The Prevalence and Risk Factors of Smoking among High School Students in a City in Northeastern Brazil
http://dx.doi.org/10.1159/000477649
Prevalência e Risco de Tabagismo entre Estudantes do Ensino Médio em Cidade do Nordeste do Brasil
Deborah Rose Galvão Dantasa; Adelmo de Souza Machado Netobc; Gilberto da Silva Matosd; Guilherme Figueiredo da Silvaa; Iurhi Henrique Guerra Pereira Pintoa; André Cavalcante Marquesa; Bruno de Souza Rodriguesa; Adelmir de Souza Machadoef
aUnidade Acadêmica de Medicina, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), Campina Grande, Brazil
bFaculdade de Tecnologia e Ciências (FTC) – Curso Medicina, Salvador, Brazil
cEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública – Fundação Bahiana para o Desenvolvimento da Ciência (FBDC), Salvador, Brazil
dUnidade Acadêmica de Estatística, Centro de Ciências e Tecnologia, Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), Campina Grande, Brazil
ePrograma de Pós Graduação em Medicina e Saúde, Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, Brazil
fDepartamento de Biomorfologia, Instituto de Ciências e Saúde, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brazil
Palavras-chave: Tabagismo Estudante Fatores de risco Estudos transversais Brasil
Keywords: Smoking · Student · Risk factors · Cross-sectional studies · Brazil
O tabagismo representa um grave problema de saúde pública e continua a ser a principal causa prevenível de morte no mundo. Atualmente, doenças associadas ao tabagismo matam quase seis milhões de pessoas por ano, 80% delas em países em desenvolvimento [1 , 2 ]. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2030, oito milhões de mortes anuais serão causadas por doenças relacionadas ao tabagismo, metade das quais em indivíduos na faixa de idade produtiva 2, a menos que sejam adotadas medidas preventivas e urgentes.
No Brasil, observou-se uma redução de 35% na percentagem de fumadores no período de 1989 a 2003 3, o que coincide com a adoção de campanhas educativas e leis antitabagismo mais numerosas e incisivas, incluindo a proibição da propaganda através dos meios de comunicação 4. No entanto, 178.000 mortes anuais em adultos com 35 ou mais anos foram atribuídas ao tabagismo em 2003 5.
Posteriormente, estudos sucessivos, realizados entre 2006 e 2011 na população acima de 18 anos em 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal, mostraram que as prevalências pouco variaram (de 16,2% em 2006 6 a 14,8% em 2011 7), embora a percentagem dos que deixaram de fumar fosse maior a cada ano [6 -9 ], o que deveria resultar numa redução continuada da prevalência nessa população.
A discreta variação da prevalência na população adulta nos últimos anos [8 -11 ], mesmo com o aumento da quantidade de pessoas que pararam de fumar, pode apontar para a manutenção ou aumento da prevalência do tabagismo entre os que se iniciam, e que as medidas governamentais consideradas eficazes na cessação do tabagismo na população adulta podem não estar a ser tão eficientes de modo a evitar que os adolescentes comecem ou continuem a fumar.
Dados de 2010 da OMS 1 mostram que a prevalência de tabagismo está a aumentar entre os adolescentes de países em desenvolvimento, devido à publicidade ao tabaco e ao crescimento populacional nesses países. Um estudo realizado em 151 países entre 2000 e 2007 12 concluiu que 9,5% dos estudantes entre 13 a 15 anos eram fumadores regulares. Entre os estudantes brasileiros de 12 a 16 anos avaliados de 2002 a 2005 em 12 capitais brasileiras 13, a prevalência do tabagismo variou de 6,0% em Salvador até 23,0% em Porto Alegre. Além disso, a prevalência do tabagismo entre crianças e adolescentes brasileiros tem sido pouco relatada através de escassos estudos com metodologia diversa e dados insuficientes 14.
O Nordeste é uma das regiões mais pobres do Brasil e apresenta a segunda maior prevalência de fumadores no país, e o estado da Paraíba é o terceiro estado brasileiro onde mais se fuma, de acordo com dados recentes 15, apesar de cumprir com a maioria das recomendações da Organização Mundial de Saúde, no que respeita à proteção contra o tabagismo ambiental 16. A cidade de Campina Grande localiza-se no estado da Paraíba, no Nordeste do Brasil, e tem uma população estimada em 389.995 habitantes, área de 594 km2; apresenta uma população e índices de desenvolvimento 17 que a podem tornar representativa de cidades de dimensão média quando comparada com outras regiões brasileiras.
O ensino no Brasil divide-se em três níveis: Ensino Fundamental, Ensino Médio e Ensino Superior. Os dois primeiros são ministrados em escolas públicas ou particulares, compreendendo oito anos e três anos, respetivamente. O ensino superior é oferecido em Faculdades ou Universidades. Entre os estudantes do ensino médio, concentra-se a faixa etária na qual são registados as maiores percentagens de experimentação e iniciação do tabagismo: dos 12 aos 19 anos [1 , 2 ] (adolescentes), facto pelo qual esses estudantes foram escolhidos para participarem neste estudo.
O tabagismo, e as suas complicações, poderão ser reduzidos através do conhecimento da prevalência e dos fatores de risco entre adolescentes, oferecendo um cenário para uma intervenção nesse grupo populacional. Simultaneamente, estes dados poderão mostrar se as medidas governamentais para a redução do tabagismo – que se intensificaram na última década e com sucesso no que respeita à população adulta – estão a ser úteis na prevenção e redução do tabagismo entre estes adolescentes. Dessa forma, este trabalho tem por objetivo descrever a prevalência e os fatores de risco associados ao tabagismo entre adolescentes na cidade de Campina Grande, PB, Brasil.
Foi realizado um estudo de corte transversal de agosto a dezembro de 2011.
A população foram estudantes do ensino médio da rede pública e particular de ensino (17.498 estudantes, segundo a Secretaria de Educação do Estado da Paraíba, 2009) e a amostra, de 781 (4,46% da população).
Entre as 54 escolas de ensino médio da cidade, 32 públicas e 22 particulares (Secretaria de Educação do Estado da Paraíba, 2009), foram sorteadas 16 – sendo duas públicas e duas particulares em cada zona (norte, sul, leste e oeste) – e retiradas aleatoriamente através de sorteio simples. Foi preservada a proporção aproximada de alunos matriculados por rede pública ou particular (70,43% e 29,57%, respectivamente) nos questionários a serem aplicados, e sorteadas turmas do primeiro ao terceiro ano do ensino médio em cada escola.
Para calcular o tamanho da amostra, utilizou-se o cálculo do teste de Hipótese para uma Proporção do Laboratório de Epidemiologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-SP, Brasil 16. A prevalência encontrada e utilizada nesse teste (10%) foi obtida através de estudos sobre prevalência do tabagismo entre adolescentes na cidade de João Pessoa 13 (capital do estado e com características semelhantes às de Campina Grande) há cerca de uma década, uma vez que não foram encontrados, à época, estudos na cidade onde foi realizada a pesquisa.
A prevalência esperada (7%), e utilizada no mesmo teste, baseou-se na redução do tabagismo na população brasileira, descrita na literatura, de aproximadamente 30% da percentagem a cada 10 anos, desde 1989 até o início da década de 2000 3. O número da amostra foi então calculado automaticamente, encontrando-se a indicação de 554 estudantes como número mínimo a ser pesquisado, com nível de 5% de significância e poder do teste de 80%.
Os critérios de inclusão foram: questionários que não fossem rasurados ou danificados, respondidos pelos estudantes que estivessem em sala de aula no momento da aplicação; estudantes que estivessem na faixa etária entre 10 a 19 anos, e que tivessem previamente assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (como também os seus responsáveis, em caso de menores de 18 anos). Foram aplicados 1.000 questionários e selecionados 781, de acordo com os critérios de inclusão. O número de estudantes entrevistados foi superior ao mínimo calculado na amostra, o que elevou o poder do teste para aproximadamente 90%.
Como instrumento de avaliação, foram utilizados questionários autoaplicáveis, adaptados de Machado Neto et al. 18 (com confiabilidade), contendo dados sociodemográficos e variáveis relacionadas ao tabagismo.
Foram definidas como variáveis dependentes (OMS, 1983) 19:
I. Fumador regular: consumidor de no mínimo, um cigarro diário por período não inferior a seis meses;
II. Fumador ocasional: consumidor de menos de um cigarro diário por período não inferior a seis meses;
III. Fumadores: fumadores regulares e ocasionais somados;
IV. Fumador atual: aquele que fez uso de algum derivado do tabaco no último mês; V. Ex-fumador: fumador regular ou ocasional que cessou há pelo menos seis meses; VI. Não-fumador: o que não se encaixa em nenhum destes conceitos;
VII. Exposto ao fumo ambiental: aquele que convive com fumadores em locais fechados, respirando o fumo lançado no ambiente;
VIII. Experimentação: utilização de pelo menos um cigarro ou um derivado do tabaco ao longo vida.
As variáveis independentes foram as seguintes: dados sociodemográficos (sexo, idade em anos, rendimento familiar, escolaridade e estado civil dos pais); consumo de tabaco e álcool pelos pais e outras pessoas da convivência do adolescente (pares, professores, familiares); tipo de tabaco utilizado; abordagem sobre tabaco, álcool e drogas pelos pais e pela escola; opinião do adolescente sobre as campanhas de atenção ao consumo de substâncias psicoativas; compra do tabaco por menores de idade e sucesso na cessação do consumo de tabaco por terceiros, observada pelo adolescente.
Para a análise estatística, utilizou-se o sistema computacional e estatístico R versão 2.15.0 20, sendo os dados inseridos em Excel. Foi aplicada a estatística descritiva (prevalência/frequência), com significância de 0,05 ou menos (p ≤ 0,05). Foram utilizados o teste qui-quadrado e análise de regressão logística com o valor de p ≤ 0,05 e o IC 95% para neutralizar potenciais confundidores.
Os aspetos éticos foram preservados por meio da concordância da Secretaria de Ensino do Município e dos diretores das escolas nas quais o trabalho foi desenvolvido; pela aprovação do Comité de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Alcides Carneiro (CEP/HUAC n° 20102912-055 em 15/06/2011) e pela assinatura do TCLE por cada estudante e se menor de 18 anos, também a dos seus responsáveis.
Os questionários conservaram o anonimato e foram entregues dentro de envelopes opacos lacrados, numerados de acordo com a numeração correspondente a cada TCLE e devolvidos dentro dos envelopes, que só foram abertos no momento da análise dos dados.
A prevalência de fumadores (regulares ou ocasionais) na amostra avaliada foi de 9,8%, sendo 2,9% regulares, 2,8% ocasionais e 4,1% responderam serem regulares e ocasionais simultaneamente. A percentagem de fumadores exclusivamente regulares (levando-se em conta a interseção) foi de 6,9%. A percentagem de experimentação foi de 31,3%. Com relação à faixa etária, 17% iniciaram-se com menos de 12 anos, 32% dos 12 aos 14 anos, 46% entre os 15 e 17 anos, 4% aos 19 e apenas 1% acima de 19 anos. De entre os que experimentaram, 31,2% continuaram a fumar.
Os cigarros industrializados foram os mais utilizados (90%), com uma frequência de 1 a 5 por dia (90%). A percentagem de fumadores atuais entre os respondentes (6%) foi maior do que a de ex-fumadores (3,8%). Observaram-se 531 estudantes (68%) expostos ao fumo ambiental na sua residência (37%), na sua escola (34%) ou em outros ambientes (47%).
O perfil dos entrevistados e a análise das variáveis associadas ao tabagismo estão descritos na tabela 1. Na tabela 2, é apresentada a opinião dos estudantes com relação às medidas de prevenção e controlo do tabagismo no Brasil, e o facto de observarem menores de idade a comprar cigarros. As Tabelas 1 e 2 foram descritas através da análise binária (teste qui-quadrado). Os fatores estatisticamente associados ao tabagismo através da regressão logística e razões de probabilidade são descritos na tabela 3.
A prevalência de fumadores regulares ou ocasionais (9,8%) e de fumadores exclusivamente regulares (6,9%), neste trabalho, foi semelhante às observadas na região Nordeste por Machado Neto e Cruz 21 entre estudantes de Salvador (BA) (9,6%) e por Nascimento et al. 22, entre estudantes do Recife dos 12 aos e 20 anos (8,3%). Bezerra et al. 23 e Carvalho et al. 24 encontraram, entre estudantes de Pernambuco dos 14 aos 19 anos, uma prevalência de 7,8 e 7,7%, respetivamente. Pode-se notar que as prevalências não apresentaram grandes modificações no período de tempo compreendido entre 2003 e 2011.
Em outras regiões brasileiras confirma-se a semelhança ou aumento da prevalência entre os adolescentes: na região Sudeste, num estudo realizado em 1975 por Stewien e Marcondes 25 na cidade de São Paulo, demonstrou 15.5% de fumadores entre os adolescentes. Num outro estudo realizado entre 2006 e 2007, realizado por Malbergier et al. 26 nas cidades de Jacareí e Diadema (SP), verificou-se uma percentagem de 13,5% de fumadores.
No Centro-Oeste, Souza e Silveira Filho 27, num estudo realizado na cidade de Cuiabá (MT) em 1998, observaram 13,6 e 11,1% de fumadores entre adolescentes trabalhadores e não trabalhadores, respectivamente; Jesus et al. 28 num estudo realizado em 2009, na mesma cidade, observaram uma prevalência de 16%, superior à observada no estudo anterior, na mesma cidade.
Prevalências semelhantes ou superiores às encontradas há décadas preocupam, pois podem indicar que, apesar dos esforços governamentais em relação ao controlo do tabagismo no Brasil e da redução observada entre adultos nos últimos anos, as medidas adotadas até agora podem não estar a ser eficazes entre os adolescentes.
A percentagem de experimentação (31,3%) neste estudo foi elevada, o que pôde também ser observado em outros trabalhos [13 , 21 , 23 ]. A idade de iniciação foi precoce, visto que entre os inquiridos, a maior percentagem de experimentação situa-se entre os 15 e os 17 anos de idade. Todavia, uma percentagem elevada de indivíduos entre 12 e 14 anos e menores de 12 anos revela que experimentaram o tabaco. De entre os que experimentaram fumar 31,3% mantiveram o hábito, o que está de acordo com os dados da literatura, que indicam que pelo menos um terço dos que experimentam tornam-se fumadores regulares [1 , 2 ].
Estes dados podem indicar o ponto-chave da adição ao tabagismo entre os jovens: a iniciação em idade muito baixa, que não está a ser solucionada através das medidas adotadas nas campanhas que visam à abstenção entre adultos. A intervenção antes da iniciação poderia não só atuar na diminuição da prevalência, como também na prevenção de doenças crónicas irreversíveis, e na morte prematura dos fumadores, que só se apresentarão décadas depois de fumado o primeiro cigarro. O tratamento do tabagismo entre adolescentes é pouco eficaz e alguns medicamentos contraindicados: a abordagem nas escolas poderia apresentar melhores resultados, principalmente as que visam orientar o adolescente a resistir às pressões sociais que o levam a fumar 29.
Neste trabalho, a prevalência de fumadores atuais foi maior do que a de ex-fumadores (6% vs 3,8%), diferindo da tendência à cessação observada em relação à população adulta no Brasil em trabalhos recentes [6 , 8 -11 ], e pode sugerir que essa tendência é questionável quando se estuda a população jovem. De modo geral, os adolescentes parecem estar pouco motivados para parar de fumar. Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, além dos problemas comuns à faixa etária, os jovens enfrentam pouca oportunidade de inserção social, desemprego, violência, desnutrição e desagregação familiar. A ampla disponibilidade, aceitação social e ausência de reações negativas a curto prazo podem também influenciar a manutenção do tabagismo 29.
A prevalência dos expostos ao fumo ambiental, encontrada neste estudo, na casa dos adolescentes (34%), na escola (37%) ou em outros locais frequentados por eles (47%) persistiu elevada, quando comparada a uma estudo anterior 13, realizado no período entre 2002 e 2003. Estes dados são também preocupantes, pois apesar da redução da prevalência do tabagismo observada nas últimas décadas no Brasil, os jovens brasileiros continuam a ser expostos ao fumo do cigarro, o que pode, por si só, influenciar na adição ao hábito e no desenvolvimento de doenças crónicas e irreversíveis [1 , 2 ].
O sexo predominante entre os fumadores foi o feminino, o que se contrapõe ao reportado em estudos recentes para os fumadores adultos brasileiros, para a região Nordeste e o estado da Paraíba [7 , 15 ], mas está de acordo com outros estudos entre adolescentes no Brasil e no mundo [3 , 12 , 13 , 22 ], que evidenciam a gradual equiparação dos sexos entre eles. Tal facto pode ser atribuído à mudança de estratégia da propaganda do tabaco, dirigida atualmente às mulheres e crianças dos países em desenvolvimento [1 , 2 ] e à maior vulnerabilidade das mulheres: apresentam maior propensão à depressão e à ansiedade, são mais impressionáveis pela publicidade do tabaco, preocupam-se mais com o controlo do peso, e nelas o metabolismo da nicotina é mais lento 30.
Mais de 80% dos inquiridos encontravam-se na faixa etária dos 14 aos 19 anos de idade: 88,2% do total, 88,8% dos não fumadores e 82,9% dos fumadores. Esta variável não apresentou diferença estatística, nem através do teste qui-quadrado, nem através da regressão logística. O rendimento familiar também não apresentou diferença estatística entre os adolescentes fumadores e não fumadores, ao contrário do observado num recente estudo multicêntrico brasileiro 15. A escolaridade do pai e estado civil dos pais não apresentaram diferença significativa entre os adolescentes fumadores e não fumadores, tanto pelo teste qui-quadrado quanto através da regressão logística. A escolaridade da mãe apresentou diferença estatística quando se utilizou o teste qui-quadrado, mas esse resultado não se confirmou quando se utilizou a regressão logística.
Tanto o convívio com outros fumadores quanto o convívio com alcoólicos foram mais frequentes entre os fumadores, mas apenas o primeiro apresentou associação pela análise de regressão logística. Estes resultados podem estar relacionados com o exemplo e imitação, comuns na fase de instabilidade da adolescência e à pressão do grupo social do qual o adolescente faz parte [2 , 28 ]. A maioria dos inquiridos afirmou nunca conversar com os pais ou responsáveis sobre o tema "drogas" e afirmou que, na escola, essa abordagem se faz uma a duas vezes por ano, o que considera insuficiente.
Uma maior percentagem conhece qualquer uma das campanhas antitabagismo no Brasil, mas as considera ineficazes, acreditando que a contrapropaganda deve ser incrementada e que a publicidade do tabaco não exerce influência sobre o consumo. Mais de 90% dos respondentes desconhecem qualquer adolescente que tenha parado de fumar devido às imagens negativas veiculadas nas carteiras de cigarros. Estes resultados sinalizam que a educação para a prevenção ao tabagismo em casa e na escola não tem sido desenvolvida de maneira satisfatória. Pode-se aqui também reforçar a ideia de que as medidas governamentais de controlo do tabagismo não têm alcançado de maneira eficiente as faixas etárias mais jovens, tanto no que respeita à contrapropaganda, quanto à publicação de advertências e imagens de pessoas doentes nas carteiras de cigarros.
A análise de regressão logística mostrou o que influenciava um adolescente a fumar tabaco: não achar necessário aumentar a fiscalização em eventos (aumento da probabilidade em 3,18 vezes), ser indiferente ao controlo da venda do tabaco (aumento da probabilidade em 2,96 vezes), e conviver com alguém que fuma (aumento da probabilidade em 2,16 vezes).
Não ver um menor a comprar cigarros exerceu uma influência negativa sobre o tabagismo. Para facilitar a compreensão desse resultado, foi invertida a razão de probabilidades, mostrando que ver um menor comprando cigarros aumentou em 2,74 vezes a probabilidade de adição e/ou manutenção do tabagismo.
Neste estudo, mais de 70% dos adolescentes observaram menores de 18 anos a comprar cigarros, e consideram necessária uma maior fiscalização sobre a venda e sobre o consumo do tabaco em eventos e locais frequentados por eles. A distribuição de produtos que causam dependência a menores de 18 anos é proibida no Brasil pela Lei Federal 8.069 desde 1990 4, e a venda, pela Lei Federal 9.294 4 desde 1996.
Apesar do facto da legislação antitabagismo ter sido incrementada na última década no Brasil 14, a venda de cigarros a menores de 18 anos continua a ser feita em larga escala. Um estudo em 30 cidades ou regiões brasileiras 31 mostrou que a maioria absoluta dos adolescentes entre 13 a 15 anos avaliados nunca foi impedida de comprar cigarros.
Assim sendo, os riscos ao tabagismo estão relacionados não apenas à pressão do grupo social em que se insere o adolescente, mas também à ausência de educação para a prevenção ao tabagismo em casa e na escola, a falhas nas medidas governamentais para o controlo do tabagismo e ao não cumprimento das leis de proteção contra o tabagismo dirigidas a essa faixa etária no Brasil.
Outros estudos fazem-se necessários para a obtenção de dados mais expressivos no que respeita ao tabagismo entre os adolescentes brasileiros.
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