O carcinoma das células de Merkel (CCM) é um "tumor neuroendócrino indiferenciado, agressivo, com rápido crescimento e elevada mortalidade", explicou a Dr.ª Telma Costa, do serviço de Oncologia do Centro Hospital de Vila Nova de Gaia. Os principais fatores de risco são a infeção pelo poliomavírus e a radiação ultravioleta (U.V). Em termos estatísticos, "ao diagnóstico, cerca de 26% dos doentes têm doença localizada, 27% apresentam envolvimento ganglionar loco-regional e 7% são metastizados".
Relativamente ao tratamento de 1.ª linha da doença avançada, a quimioterapia (QT) é uma das opções disponíveis. A análise dos estudos retrospetivos demonstrou "taxas de resposta global (ORR) de 30-55%, mas com sobrevivências modestas (sobrevivência livre de progressão (PFS) a rondar os 4 meses e sobrevivência global (OS) de 10 meses". A nível da imunoterapia (I-O), existem três fármacos estudados em 1.ª linha, um anticorpo anti-PD-L1 (avelumab) e dois anticorpos anti-PD1 (nivolumab e pembrolizumab). Atualmente, apenas o avelumab está aprovado pela FDA e EMA. A análise dos estudos prospetivos (fase II) não controlados (braço único) dos diversos inibidores de checkpoint revelaram dados mais animadores: "ORR de 56-71%, PFS de 9,1-16,8 meses e OS ainda não alcançada". Assim, os resultados de eficácia evidenciam uma vantagem da I-O em relação à QT. Quanto ao perfil de segurança, a I-O induz um perfil de toxicidade imune, "habitualmente melhor do que o da QT", esclareceu a especialista. Contudo, "os custos diretos para o Sistema Nacional de Saúde associados à I-O serão superiores aos da QT, o que não pode deixar de ser tido em consideração".
No que respeita ao tratamento da doença avançada em 2.ª linha ou linhas subsequentes, a nível da QT, "a escolha dos fármacos depende da 1.ª linha utilizada", porém, sabe-se que "a evidência para escolher um esquema de quimioterapia de 2ª linha é muito escassa e com dados de eficácia que não ultrapassarão os 10% de ORR e com OS a rondar os 5 meses", explicou a oradora. Quanto ao tratamento com I-O, os resultados atualizados do ensaio clínico JAVELIN 200 coorte A (apresentados na ASCO 2018) com um follow-up mediano de 29.2 meses, mostraram que: "a ORR foi de 33%, com 11% de respostas completas (RC) e 22% de respostas parciais (RP), algumas destas de longa duração, e a OS foi bastante animadora [13 meses]". A especialista salientou ainda que a "ORR da I-O em 2.ª linha é superior à de 3.ª linha ou subsequentes", verificando-se que "quanto mais precoce for o uso da I-O, maior será a sua eficácia". Adicionalmente, "as curvas de PFS e OS associadas à I-O vão decaindo ao longo do tempo até atingirem um plateau, já conhecido desta classe de fármacos, indiciando a existência de long survivors, que não se verificava com a utilização da QT clássica". Em termos de segurança, os resultados do ensaio clínico revelaram "76% de eventos adversos (EA) de qualquer grau, sendo os mais frequentes a fadiga (25%) e as reações relacionadas com a perfusão (21%); apenas 11% de EA foram de grau 3-4; não ocorreram mortes associadas ao avelumab". Para além do ensaio clínico, existem dados da vida real, através de um programa de acesso precoce (PAP) que disponibilizou o avelumab a 402 doentes a nível mundial, "onde Portugal também está incluído com três doentes". A oradora elucidou que "a análise dos resultados do PAP, que incluiu 157 doentes para já, tem uma ORR de 52%, um perfil de segurança semelhante ao reportado nos ensaios clínicos de 1.ª e ≥ 2.ª linhas e a PFS e a OS ainda não foram alcançadas". Deste modo, "o avelumab tem solidez de resultados tanto nos ensaios clínicos como na vida real".
Relativamente à sequenciação das opções terapêuticas, atendendo aos dados apresentados, "o vencedor de 1ª linha será a I-O e em 2.ª linha a QT", partilhou a oradora, acrescentando que também estão a ser realizados estudos para se analisar a eficácia da I-O tanto na adjuvância como na neo-adjuvância, "havendo já alguns resultados promissores na neo-adjuvância".
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