04.06.2015 às 16h37
Sim, mas há uma certa subjectividade, os seres humanos são todos diferentes. E por vezes aproveitou-se um pouco - no passado aproveitou-se bastante - essa subjectividade para tomar uma decisão mais fácil que é fazer uma cesariana. Tendo-se passado também a mensagem, e por algumas pessoas com bastante influência a nível nacional, de que a cesariana tinha vantagens porque era possível programar o parto, escolher a equipa que ia fazer a cesariana, enquanto que no parto normal isso não acontecia. Isso são de facto vantagens claras da cesariana e ninguém está em desacordo com isso. O problema é o que está no lado oposto a isto, que são os riscos de saúde que estão associados a uma técnica cirúrgica, que envolve todos os riscos acrescidos de uma anestesia, riscos acrescidos de uma cirurgia em que às vezes há lesões dos órgãos à volta, há mais hemorragia, há mais infecção, as pessoas estão mais tempo deitadas e têm mais possibilidade de fazerem êmbolos e trômbolos nas veias. Depois há os riscos para a gravidez subsequente, que são placentas com inserções anormais, ou seja, a implantação da placenta em local anormal na gravidez seguinte, porque há ali uma cicatriz. E os problemas também para o recém nascido.
A indução tem riscos. E é importante que as pessoas saibam que, se vão ter um trabalho de parto com um determinado profissional, num hospital privado, ou se têm num público com uma equipa preparada, mas não são as pessoas que conhecem, o casal tem que ter a noção dos riscos. Há três aspectos a ter em conta quando se pensa num parto induzido: primeiro, é francamente mais doloroso e mais demorado para a mãe - estamos a provocar contrações que são artificiais, não naturais - o risco de baixa oxigenação do bebé também é maior - depende do método de indução, há uns mais agressivos que outros, mas o risco está lá. E depois tem risco acrescido de o parto terminar numa cesariana, que é duas ou três vezes superior em relação a um parto não provocado. Se as pessoas quiserem correr esses riscos correm, mas têm de estar bem informados.
A indução, sem patologia nenhuma não deve ocorrer antes das 41 semanas. Mas se o casal, juntamente com o seu médico, decidir uma indução sem motivo nenhum de saúde - não estou a dizer que eu recomende - mas se decidir, não deve ocorrer antes das 39 semanas. Isso está bem demonstrado. Se antes das 39 induzimos um trabalho de parto, o risco de aquele bebé necessitar de ir para uma incubadora, necessitar de cuidados intensivos, é muito maior. Todas as sociedades científicas do mundo inteiro estão de acordo neste aspecto: induções sem motivo clínico, nunca antes das 39. E mesmo cesarianas sem motivo de saúde nunca antes das 39, porque se fizermos uma cesariana programada, sem motivo nenhum, às 37 semanas, o bebé tem vinte vezes mais riscos de acabar nos cuidados intensivos, por problemas respiratórios.
A evidência científica mais recente veio questionar muitas práticas obstétricas, algumas implementadas há anos. Uma delas foi a questão do trabalho de parto estacionário, aquilo que as mães justificam como: "Eu não dilatava". O que se sabe agora?
O trabalho de parto estacionário é a causa mais frequente de cesariana em quase todo o mundo. Durante muitos anos, nós usámos as chamadas "curvas de Friedman", que indicavam o que seria a progressão normal de um trabalho de parto. Eram baseadas num estudo dos anos 50, realizado numa população americana. O que mudou e que fez com que se ponha em causa este estudo? Há muito mais epidural, mais intervencionismo na sala de partos e a população também mudou. Há estudos mais recentes nos EUA, sugerindo que o trabalho de parto afinal é muito mais lento do que se pensava nos anos 50. Tudo isso fez com que os americanos tivessem revisto completamente os critérios do que é o trabalho de parto estacionário e algumas dessas evidencias passaram para Europa. Se acho suficiente? Não. Eu gostava de ter um estudo na nossa população, pelo menos europeia, para saber como é na Europa. Em Portugal temos uma média de taxa de epidurais muito acima da média europeia, temos à volta de 90%, alguns países europeus tem apenas 40%, outros apenas 30%, porque as senhoras não pedem epidural, porque acham que é uma dor que se tolera, que é fisiológica, que desaparece. É uma coisa cultural, nós somos um bocado diferentes. Mas gostava de ter essa evidencia na nossa população. Neste momento não estamos em condições de o fazer mas acho que daqui a um ou dois anos, porque entretanto temos muitos dados em programas informáticos, já vamos ter muitos dados sobre a população portuguesa.
Em relação aos bebés muito grandes - a chamada macrossomia fetal - o que deve ser feito? A margem de erro nas ecografias é grande?
É um tema difícil de estudar ao nível científico. Portanto, o que acontece é que grande parte da evidência sobre se se deve fazer ou não uma cesariana eletiva [marcada] em bebés de alto peso, vem apenas da opinião de peritos e não é baseada em evidência muito forte. Nós sabemos que a ecografia tem uma margem de erro na estimativa do peso e essa margem aumenta nos bebés que são maiores, portanto não é de estranhar uma diferença entre o que é uma estimativa de peso e um peso real que ronde os 20% de diferença. Sabemos que as grávidas diabéticas têm bebés maiores, sobretudo as não controladas, e que muita dessa gordura se acumula nos ombros. Nessas situações há um risco particular que é a distocia de ombros, que é quando sai a cabeça mas não saem os ombros. Passou a tomar-se por rotina que a partir de um certo peso o risco do parto com uma distocia de ombros é tão grande, que não vale a pena tentar sequer. Isso está generalizado. Agora, a grande controvérsia é qual é esse peso estimado. Nalguns países europeus, aos 4,500 kg ninguém tem dúvida que se deve fazer a cesariana, os americanos passaram dos 4,250 kg para os 5 kgs, mas não é baseado em grande ciência....
A maior parte dos partos em Portugal dá-se nas instituições públicas - cerca de 85% ou até mais, e tem-se mantido sempre assim. Se nós conseguirmos reduzir as cesarianas nos hospitais públicos atacamos grande parte do problema. Ficamos com os restantes 15%. O facto de termos conseguido reduzir valores que andavam à volta dos 33% nos hospitais públicos e agora andam à volta dos 28%, é algo que nos deve dar alguma satisfação e não desvalorizarmos só pelo facto de o problema não estar totalmente resolvido. Deve orgulhar-nos. Isto teve uma repercussão na taxa nacional, que andava à volta dos 36%, agora anda à volta dos 33%. Continuamos ainda na cauda da Europa, mas já não tão afastados do pelotão. Não estamos tão mal como estávamos. Mas ainda é preciso fazer mais coisas. Eu acho que podemos reduzir ainda um bocadinho nos hospitais públicos porque as medidas propostas pela comissão não foram todas implementadas ainda.
E restam-nos as taxas dos hospitais privados: 67,5% de cesarianas, em 2012 houve uma ligeira descida. A comissão está muito mais limitada naquilo que pode propor para os hospitais privados. Aquilo que nós propomos é usar alguma desta experiência que tem a ver com financiamento, que tem a ver com alguma divulgação dos riscos, com o treino dos profissionais de saúde... Nós sabemos que, informando a população, serão as próprias grávidas a dizer não, não quero ter cesariana, porque sei que tem riscos acrescidos e talvez tenha sido isso que já tenha afectado um pouco a descida nos hospitais privados.
Falou de envolver as seguradoras...
Nós sabemos que as cesarianas têm um risco acrescido de complicações, portanto é natural essas complicações gerem custos acrescidos. Para as seguradoras acho que é importante - e é o que se passa na maior parte dos países europeus - que haja um pagamento muito diferente consoantes seja um parto normal ou uma cesariana e haver um pagamento maior no caso de o parto ser normal. Funciona a favor das seguradoras.