Helicóptero do INEM. Relatório confirma falhas na operação de socorro – Observador ",s='
18 dez 2018, 09:42
O relatório preliminar do inquérito aberto pela Autoridade Nacional da Proteção Civil (ANPC) à operação de socorro ao helicóptero do INEM que se despenhou na tarde de sábado concluiu que houve falhas na mobilização de meios e que há correções a fazer.
O documento, divulgado na manhã desta terça-feira, aponta problemas na atuação do 112 e na NAV, a empresa que gere a navegação aérea. Essas conclusões são retiradas de uma espécie de fita do tempo, que junta e cruza as informações do registo de comunicações da Proteção Civil, do 112,
A NAV desenvolveu as próprias diligências durante vinte minutos, violando as regras de resposta a acidentes com aeronaves — que obrigavam a lançar um alerta de imediato para a Força Aérea para para a Proteção Civil nacional;
O 112 não alertou o Centro Distrital de Operações de Socorro do Porto, preferindo encaminhar o alerta de um morador da freguesia de Campo para a PSP e para a GNR, nem pediu dados à Proteção Civil para restringir a área de buscas;
Além disso, a fita do tempo confirma que o Comandante Operacional Distrital, tenente-coronel Carlos Alves, só chegou ao local do posto de comando às 23h44 (mais de três horas depois de ter começado, no terreno, a operação de busca e salvamento da Proteção Civil). E só já às 00h08 assumiria o controlo formal das operações.
Em comunicado, o Ministério da Administração Interna já tinha dito que, perante as conclusões do relatório preliminar, tinha ordenado que todas as forças envolvidas se sentassem à mesma mesa para discutirem e apurarem com rigor o que aconteceu, para, depois, proporem formas de corrigir os procedimentos que for necessário alterar.
"O Ministro da Administração Interna determinou ainda à ANPC que, em articulação direta com a Força Aérea, a NAV, a PSP, a GNR, a Comissão Distrital de Proteção Civil do Porto e a Câmara Municipal de Valongo, aprofunde as circunstâncias que rodearam a comunicação da ocorrência e a mobilização de meios de socorro visando a plena caraterização dos factos e a apresentação de propostas de correção de procedimentos e normativos aplicáveis", diz a nota do MAI.
NAV: 20 minutos a fazer contactos sem lançar o alerta
São dois os problemas apontados à atuação da NAV, ambos relacionados com a demora na comunicação de que o helicóptero de INEM tinha desaparecido dos radares. Depois do último sinal da aeronave, às 18h55 (segundo a própria NAV), os controladores aéreos esperaram cerca de 30 minutos, como mandam as regras, antes fazerem a primeira tentativa de contacto com a tripulação.
O problema, segundo o relatório, é que, perante o silêncio total que vinha do helicóptero, a NAV optou por fazer contactos adicionais, antes de comunicar o caso à Força Aérea e ao Comando Nacional de Operações de Socorro da Proteção Civil. Assim, entre as 19h21 e as 19h40, segundo explica na nota enviada ao jornalistas no domingo, a NAV ligou para o Aeródromo de Baltar, o Aeródromo de Macedo de Cavaleiros, o Heliporto de Massarelos, através de contacto com a PSP, os bombeiros e a PSP de Valongo, fazendo também "tentativas de contacto" com a Proteção Civil do Porto, de Braga e de Vila Real.
O relatório concluiu que essas diligências violaram as regras definidas pela Diretiva Operacional Nacional n.º 4 – Dispositivo Integrado de Resposta a Acidentes com Aeronaves — que implicam que, de imediato, tivesse contactado a Força Aérea, através do Centro Coordenador de Busca e Salvamento Aéreo (RCC), e o Comando Nacional de Operações de Socorro (CNOS) — a sede da Proteção Civil, em Carnaxide.
Diz essa diretiva que, "sendo o RCC a entidade máxima responsável pelas operações de busca e salvamento a desencadear após informação de possível acidente envolvendo aeronaves, importa garantir que todas as entidades recetoras de um alerta para uma situação desta natureza informem, em respeito pela cadeia hierárquica própria, pelos meios mais expeditos e no mais curto espaço de tempo, aquele Centro". Isso mesmo só seria cumprido às 19h40 — hora a que, segundo a própria Navegação Aérea de Portugal, foi feita a comunicação com o RCC.
O relatório, nas conclusões preliminares, diz mesmo que o facto de a NAV (e também o 112, como veremos) não terem comunicado o desaparecimento do helicóptero do radar "com a necessária tempestividade" pode "ter comprometido o tempo de resposta dos meios de busca e salvamento".
Nessas conclusões, fica registada também uma informação que poderá pôr em causa as declarações da NAV que provocaram maior polémica — as de que a Proteção Civil do Porto, de Braga e de Vila Real não atenderam as sucessivas chamadas que a empresa gestora da navegação aérea diz ter feito.
"O CDOS do Porto, segundo os registos de chamadas fornecidos pela RNSI [Rede Nacional de Segurança Interna], foi alvo de 6 tentativas de contacto telefónico, sendo que apenas uma delas foi abandonada antes do atendimento."
Ou seja, as outras cinco foram atendidas. Fontes garantem ao Observador que nenhuma delas foi da NAV, mas não há informações sobre se seria aquela outra, que foi "abandonada antes do atendimento". Contactada pelo Observador, a NAV recusou fazer qualquer declaração adicional, dizendo que é preciso esperar pelos esclarecimentos que trará o relatório final do inquérito.
112: a opção de comunicar à PSP e à GNR — e não à Proteção Civil e à Força Aérea
Tal como à NAV, também ao Centro Operacional do Norte (CONOR) do 112 são apontados erros nas opções tomadas após o primeiro alerta, feito por uma morador da freguesia de Campo. O registo no sistema, feito às 18h57, diz que a "origem informa que ouviu um helicóptero ou aeronave na zona da Serra de Santa Justa e Serra da Pia. Entretanto ouviu um estrondo, uma explosão, não sabe dar mais dados."
A chamada, porém, não chegaria à Proteção Civil, ao INEM ou à Força Aérea. O operador que a atendeu, optou por encaminhar as informação para a PSP. Em resposta recebeu que aquela área não era da competência territorial da Polícia de Segurança Pública, mas sim da GNR. Assim, reencaminhou a situação para o posto da Guarda em Valongo. Com isto, já estavam perdidos, pelo menos, 19 minutos.
A informação só chegaria à Proteção Civil bastante depois — às 19h57, através da Força Aérea, que pedia "informação sobre aeronave HELISUL 203 (INEM) com rota de Massarelos para Baltar, que não reporta desde as 18h30", segunda a informação que tinha recebido minutos antes da NAV.
Também o 112 estava obrigado a comunicar de imediato à Força Aérea a possibilidade de acidente com uma aeronave, pela mesma Diretiva Operacional Nacional n.º4. E é por isso que, nas conclusões do relatório preliminar, também no caso do 112 é dito que isso pode ter prejudicado o socorro.
"O contacto com o Rescue Cordination Center (RCC), da Força Aérea Portuguesa, para a identificação de um possível acidente com uma aeronave, tanto por parte da NAV Portugal como do CONOR (112), não foi efetuado com a necessária tempestividade, podendo ter comprometido o tempo de resposta dos meios de busca e salvamento", lê-se no documento.
No relatório preliminar, a Proteção Civil cruza as informações de várias entidades para tentar chegar a um desenho do que cada um fez e em que momento. Essa espécie de fita do tempo junta tanto os registos do Sistema de Apoio à Decisão Operacional (SADO) — que é, na prática, o registo interno das comunicações e decisões —, os registos do 112 ou, por exemplo, o comunicado de imprensa enviado pela NAV aos jornalistas.
Foi a partir do cruzamento desses dados que chegou às primeiras conclusões sobre o que pode ter corrido mal no socorro ao helicóptero do INEM.
Perda de sinal do helicóptero no radar.
Dois minutos depois de o helicóptero desaparecer no radar, o 112 regista uma chamada onde um morador da freguesia de Campo "informa que ouviu um helicóptero ou aeronave na zona da Serra de Santa Justa e Serra da Pia". A mesma pessoa informa que "ouviu um estrondo, uma explosão" e acrescentou que "não sabe dar mais dados". À mesma hora, a informação é transmitida à PSP.
Nesta altura, o 112 refere que há uma "indefinição acerca da área de atuação" para a ocorrência em causa. Depois de transmitida a informação à PSP, esta disse que a ocorrência seria da competência da GNR — e por isso, às 19h14, a GNR foi informada da queda do helicóptero.
GNR destaca meios para atender à ocorrência.
Enquanto isso, a NAV tenta entrar em contacto com o helicóptero do INEM, de acordo com a nota de imprensa emitida pela entidade responsável pela gestão do tráfego aéreo. Tenta fazê-lo de várias formas: liga para o Aeródromo de Baltar, onde estava prevista uma paragem para abastecimento de combustível; liga para os telemóveis dos tripulantes; contacta o Aeródromo de Macedo de Cavaleiros, onde o helicóptero deveria ter chegado; liga para o Heliporto de Massarelos, através da PSP; chega também à fala com os bombeiros e a PSP de Valongo. Há ainda três tentativas de contacto que, segundo o comunicado da NAV, não passaram apenas de tentativas, todas com Centro Distrital de Operações de Socorro (CDOS) da Proteção Civil: Porto, Braga e Vila Real.
À mesma hora, a PSP informa que destaca meios para esta ocorrência.
O 112 recebe a informação da PSP, que diz ter percorrido a sua "área de jurisdição" e que "nada de anormal foi detetado".
Quando já passam 45 minutos depois de ter perdido o sinal do helicóptero no seu radar, a NAV entra em contacto com o Rescue Coordination Center (RCC) da Força Aérea.
O 112 regista um segundo despacho de meios da PSP. À mesma hora, o Sistema de Apoio à Decisão Operacional (SADO, sigla para o sistema interno de informações da Proteção Civil), regista um contacto do RCC de Lisboa a pedir informações sobre o helicóptero do INEM ao Centro Nacional de Operações de Socorro (CNOS), da Proteção Civil. O RCC refere que a aeronave já não reporta desde as 18h30. O CNOS responde que o helicóptero não pertence à Proteção Civil.
O CNOS entra em contacto com o CDOS do Porto, perguntando se há informação de o helicóptero ter aterrado em Baltar ou Massarelos.
O CDOS do Porto confirma que o helicóptero não está nos heliportos de Baltar ou de Massarelos, ambos afetos aos bombeiros. Além disso, acrescenta que os bombeiros de Valongo não têm informação relativa ao desaparecimento do helicóptero do INEM. Ao 112, o Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU, do INEM) informa que não sabe nada do helicóptero desde as 18h00.
O CNOS tenta procurar mais informação com o CODU, de acordo com os registos da Proteção Civil. O CODU explica que o helicóptero estava a fazer uma "evacuação de Macedo [de Cavaleiros] para Baltar" e acrescenta que desconhecia o paradeiro da aeronave. (Nota: Esta é uma informação confusa, já que nesta altura a equipa tinha feito o transporte de uma mulher de 76 anos do Hospital de Bragança para o Hospital de Santo António (Porto) e tinha comunicado que ali ficaria estacionado à espera de melhores condições atmosféricas.)
O registo da Proteção Civil refere ainda que, tendo em conta a informação do RCC, foi aberta uma ficha de ocorrência para o desaparecimento do aeroporto do INEM, com o número 2018000000262. À mesma hora, o CNOS informa o Comandante de Assistência (Proteção Civil), dizendo que está em contacto com o Comandante Operacional Distrital (CODIS) do Porto para avaliar a situação.
O 112 dá conta de um novo alerta, que refere que o helicóptero do INEM estaria entre a Serra de Pias e Santa Justa — informação já referida na primeira chamado. Porém, neste segundo registo, acrescenta-se que a explosão terá sido na entrada ao pé do Hospital de S. Martinho de Campo. A localidade mais próxima será a Aldeia de Couces.
Nos registos da Proteção Civil, a Torre de Controlo do Aeroporto Sá Carneiro informa que o helicóptero do INEM saiu de Massarelos às 18h37 e que foi visto no radar às 18h50 a sobrevoar a zona Sul de Valongo. A partir daí, os contactos — tanto por rádio como por telemóvel — deixaram de ser possíveis.
O CODU do Porto entra em contacto do CNOS, para dar conta de um cidadão que diz ter visto o helicóptero e, depois, ter ouvido um estrondo perto do Hospital de São Martinho, perto da aldeia de Couce e entre a Serra de Pias e a Serra de Santa Justa.
O Oficial de Operações e Emergências (OFOPE), do CNOS, entra em contacto com o Oficial de Ligação do INEM para que este lhe reportasse o que soubesse da ocorrência. Porém, de acordo com o sistema de informações da Proteção Civil, o Oficial de Ligação do INEM disse que não estava a par da ocorrência.
O CDOS faz novo contacto, desta vez para o Centro Operacional do Norte do 112 (CONOR 112). O objetivo era o de entender se havia algum alerta para a queda da aeronave. O CONOR confirma a existência de um alerta e assegura que vai passar a informação que tem sobre a ocorrência para o sistema de interno de informações da Proteção Civil.
Quando a informação é passada do CONOR para o CDOS, é criada de forma automática uma nova ficha de ocorrência no SADO, desta vez com o número 2018130201045.
A descrição inicial da ocorrência refere a necessidade de serem envolvidas três agências (GNR, PSP e a Autoridade Marítima Nacional). São também ali registados alguns elementos do que já se sabia à altura. Além da chamada inicial para o 112 onde se fala de "um estrondo, uma explosão". Referindo que a ocorrência será em Valongo, explica-se ainda que a ocorrência será na "área" da GNR e que a PSP, tendo percorrido a sua área de jurisdição, não detetou "nada de anormal". A ficha de ocorrência informa ainda que, segundo o CODU, o helicóptero estava desaparecido desde as 18h00, altura em que se sabia que estava programado abastecer em Baltar.
O CDOS do Porto contacta o CNOS, dizendo que já informou os bombeiros de Valongo da ocorrência e que solicitou estes começassem as operações de busca. Além disso, o CDOS entra também em contacto com o Aeroporto Sá Carneiro para que este partilhe as últimas coordenadas do último contacto de radar com o helicóptero do INEM.
Fica registado o acionamento dos bombeiros de Valongo para esta ocorrência.
Cinco minutos depois de o pedido ter sido feito, Aeroporto de Sá Carneiro partilha com a Proteção Civil as últimas coordenadas registadas para o helicóptero do INEM.
Um cidadão entra em contacto a Proteção Civil, dando conta de "possível acidente com aeronave" na zona de Campo e Valongo.
É enviado um SMS por parte da Proteção Civil a uma lista pré-definida de órgãos de destaque: o Ministério da Administração Interna, a Presidência da República, a Estrutura Operacional e a Divisão de Comunicação e Sensibilização.
A Proteção Civil regista uma nova tentativa de contacto com a tripulação do helicóptero. O contacto segue para o telemóvel do piloto, desta vez.
A Força Aérea informa que vai destacar um helicóptero EH101 para o local. E o CNOS, 24 minutos depois de ter tentado ligar para o piloto, pede à Altice que tente encontrar os telemóveis da tripulação através de tentativas de geolocalização.
O CNOS dá conta da ocorrência ao Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e Acidentes Ferroviários (GPIAAF). Este, por sua vez, refere que vai deslocar uma equipa para o Porto.
A GNR informa o CDOS que, após uma tentativa de geolocalização do telemóvel do piloto, entendeu-se que o aparelho estava no Hospital S. Francisco Xavier, em Lisboa.
A Altice não procedeu de imediato ao pedido de geolocalização dos telemóveis da tripulação, solicitando antes ao CNOS que conseguisse junto da Polícia Judiciária (PJ) autorização para proceder. 38 minutos do pedido inicial à Altice, o CNOS entra em contacto com a PJ.
No registo interno da Proteção Civil, é dito que o helicóptero EH101, da Força Aérea, tem hora estimada de chegada às 22h50 — ou seja, faltariam 35 minutos para que este chegasse.
É montado um posto de comando da Proteção Civil no Campo de Futebol da Azenha.
Para efeitos de georreferenciação, o CDOS pede ao CODU o número de identificação do rádio SIRESP do helicóptero do INEM.
O CNOS partilha a informação da georreferenciação dos telemóveis para o CODIS e o RCC. À mesma hora, o teatro de operações é setorizado.
O CODIS do Porto chega ao teatro de operações.
24 minutos depois de ter chegado ao local, o CODIS do Porto assume o Comando das Operações de Socorro (COS).
O RCC dá conta de que o helicóptero da Força Aérea — que foi disponibilizado às 21h10 e que às 22h15 estaria a 35 minutos de chegar ao local da tragédia — afinal não vai poder operar "por falta de condições meteorológicas". A previsão de melhoria é fixada à 1h00. Até haver condições, o helicóptero EH101 fica no Porto à espera.
O CDOS entra em contacto com a Redes Energéticas Nacionais (REN), para saber se há avarias na rede de distribuição da zona.
Através do SIRESP, é transmitida a informação de que foram encontrados destroços do helicóptero do INEM.
Quase uma hora depois de ter sido comunicada a localização dos primeiros destroços, é dito na comunicação interna da Proteção Civil que foi encontrada a aeronave e os corpos sem vida da tripulação.
O CNOS contacta o RCC para dar a informação de que o helicóptero já foi encontrado.
O CNOS informa a Altice e a PJ que o helicóptero já foi encontrado.
O RCC informa que o helicóptero da Força Aérea, que está no Porto, vai regressar ao Montijo assim que houver condições para que a viagem seja feita.
O CNOS partilha com o GPIAAF a localização do helicóptero e confirma que há quatro cadáveres no local.
A GNR desmobiliza os seus meios e transfere a responsabilidade para a PSP.
O CNOS contacta o Ministério dos Negócios Estrangeiros, para dizer que o médico a bordo da aeronave era de nacionalidade espanhola.
O posto de comando da Proteção Civil muda do Campo de Futebol da Azenha para a Igreja de Santa Justa.
O GPIAAF, que às 21h10 de sábado tinha deslocado uma equipa para o Porto, chega ao teatro de operações.
São retirados os dois primeiros corpos do helicóptero.
É retirado um terceiro corpo.
O quarto e último corpo é retirado do helicóptero do INEM.
Os quatro corpos são transportados para o Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses do Porto.