Eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas dirigidas a adolescentes con comportamiento suicida: revisión integradora de la literatura
http://dx.doi.org/10.12707/RIV18027
Effectiveness of psychotherapeutic interventions targeted at adolescents with suicidal behavior: an integrative literature review
Rosa Maria Pereira Simões*
https://orcid.org/0000-0002-6861-4928
José Carlos Pereira dos Santos**
https://orcid.org/0000-0003-1574-972X
Maria Júlia Costa Marques Martinho***
http://orcid.org/0000-0002-5233-8324
* MSc., Enfermeira, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, 3000-075, Coimbra, Portugal [rosasimoes18@gmail.com]. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, seleção dos artigos para a revisão integrativa e escrita do artigo. Morada para correspondência: Estrada Espírito Santo das Touregas, nº 98, 3045-059 Coimbra, Portugal.
** Ph.D., Professor Coordenador, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851 Coimbra, Portugal [jcsantos@esenfc.pt]. Contribuição no artigo: revisão dos artigos selecionados, elaboração do quadro de artigos e revisão final.
*** Ph.D., Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072, Porto, Portugal [julia@esenf.pt]. Contribuição no artigo: revisão final
Enquadramento: A prevenção da recorrência de comportamentos suicidários em adolescentes é fundamental dada a sua dimensão, natureza repetitiva e o risco acrescido de morte por suicídio.
Objetivos: Identificar a evidência científica atual e disponível sobre as intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamentos suicidários e conhecer a e?cácia dessas intervenções ao nível da ideação suicida, depressão e repetição do comportamento suicidário.
Metodologia: Revisão integrativa da literatura, através de pesquisa em bases de dados bibliográficas online, com os descritores de pesquisa selecionados, no período de publicação de janeiro de 2007 a dezembro de 2016, em inglês, com referências disponíveis e artigos em texto integral.
Resultados: Dos 1.847 artigos encontrados, foram incluídos 10 estudos com adolescentes com comportamento suicidário, alvo de intervenção psicoterapêutica, com resultados positivos com a intervenção cognitivo comportamental com psicoeducação para adolescentes e familiares, intervenção comunitária, terapia dialético comportamental e terapia da mentalização ao nível dos outcomes definidos.
Conclusão: Identificaram-se intervenções psicoterapêuticas com e?cácia, mas a heterogeneidade dos estudos exige uma análise e comparação cuidadas das amostras, metodologias e intervenções avaliadas.
Palavras-chave: prevenção primária; suicídio; adolescente; revisão
Background: The prevention of recurrent suicidal behaviors in adolescents is crucial given their size and repetitive nature, and the increased risk of death by suicide.
Objectives: To identify the current and available scientific evidence on the psychotherapeutic interventions targeted at adolescents with suicidal behaviors and to assess the effectiveness of these interventions at the level of suicidal ideation, depression, and repetition of suicidal behavior.
Methodology: Integrative literature review, through research in online bibliographic databases, with the selected search descriptors, during the publication period from January 2007 to December 2016, in English, with available references and full-text articles.
Results: Of a total of 1,847 papers found we included 10 studies on adolescents with suicidal behavior, targets of psychotherapeutic intervention, with positive results in cognitive-behavioral intervention with psychoeducation for adolescents and their families, community intervention, dialectical-behavioral therapy, and mentalization-based therapy at the level of the defined outcomes.
Conclusion: We identified psychotherapeutic interventions with effectiveness, but the heterogeneity of the studies requires thoughtful analysis and comparison of evaluated samples, methodologies, and interventions.
Keywords: primary prevention; suicide; adolescent; review
Marco contextual: La prevención de la recurrencia de comportamientos suicidas en adolescentes es fundamental dada su dimensión, naturaleza repetitiva y riesgo adicional de muerte por suicidio.
Objetivos: Identificar la evidencia científica actual y disponible sobre las intervenciones psicoterapéuticas dirigidas a adolescentes con comportamientos suicidas y conocer la e?cacia de dichas intervenciones al nivel de la ideación suicida, la depresión y la repetición del comportamiento suicida.
Metodología: Revisión integradora de la literatura, a través de una búsqueda en bases de datos bibliográficas en línea, con los descriptores de búsqueda seleccionados, en el período de publicación de enero de 2007 a diciembre de 2016, en inglés, con las referencias disponibles y los artículos en el texto integral.
Resultados: De los 1.847 artículos encontrados, se incluyeron 10 estudios con adolescentes con comportamiento suicida, objeto de intervención psicoterapéutica, con resultados positivos con la intervención cognitivo-comportamental con psicoeducación para adolescentes y familiares, la intervención comunitaria, la terapia dialéctico comportamental y la terapia de mentalización al nivel de los resultados definidos.
Conclusión: Se identificaron psicoterapias con e?cacia, pero la heterogeneidad de los estudios exige un análisis y una comparación cuidadas de las muestras, las metodologías y las intervenciones evaluadas.
Palabras clave: prevención primaria; suicidio; adolescente; revisión
Os comportamentos suicidários em adolescentes são um problema de saúde pública e abrangem todo e qualquer ato através do qual um indivíduo causa uma lesão a si próprio, independentemente do grau de intenção letal e conhecimento do verdadeiro motivo desse ato. A ideação suicida engloba os pensamentos e cognições sobre o acabar com a própria vida, os atos suicidas correspondem à tentativa de suicídio e ao suicídio consumado e os comportamentos autolesivos são comportamentos sem intencionalidade suicida, mas envolvendo atos autolesivos intencionais (Direção-Geral da Saúde, 2013). O suicídio é a segunda causa de morte em adolescentes dos 15 aos 19 anos e a natureza repetitiva dos comportamentos suicidários levam a que sejam os maiores preditores de comportamentos futuros e de eventual morte por suicídio com um risco de repetição acrescido nos 3 a 6 meses seguintes ao comportamento (Ougrin, Tranah, Stahl, Moran, & Asarnow, 2015). As estimativas do risco de repetição no primeiro ano, após comportamento suicidário variam entre 5 e 15% ao ano, sendo que nos 9 anos após uma tentativa de suicídio cerca de 3 a 12% dos indivíduos terão morrido por suicídio (Wright-Hughes et al., 2015).
O período pós comportamento suicidário é crucial para a implementação de estratégias de prevenção de comportamento futuro por ser um período em que o indivíduo apresenta um risco elevado de morte por suicídio e em que a ausência de acompanhamento está associada a um risco aumentado de retentativa e morte por suicídio (Centre of Research Excellence in Suicide Prevention [CRESP], 2015). Ainda assim Mehlum et al. (2014) constataram que apenas 10% a 20% dos adolescentes com comportamentos autolesivos receberam algum tipo de tratamento subsequente e ainda menos relatam ter recebido tratamento em serviços psiquiátricos especializados para crianças e adolescentes.
As evidências científicas internacionais disponíveis permitem-nos constatar a existência de uma vasta gama de estudos que visam reduzir os comportamentos suicidários nos adolescentes, nos quais se verificou a existência de uma grande disparidade de resultados. Estes resultados justificam a presente revisão integrativa, uma vez que se pretende compilar o conhecimento sobre as intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamento suicidário. Desta forma, pretende-se aumentar o corpo de conhecimento existente e gerar evidências para a implementação destas mesmas intervenções na prática clínica, uma vez que em Portugal não se conhecem estudos que implementem e avaliem programas estruturados em prevenção do suicídio em adolescentes, nem se conhecem evidências de estudos de eficácia.
Para alguns autores as intervenções mais promissoras são a terapia cognitivo comportamental, a terapia dialético comportamental e a terapia baseada em mentalização (Hawton et al, 2015; Hvid et al, 2011; Ougrin et al., 2015). Green et al. (2011) consideram que os melhores resultados foram obtidos através da terapia de resolução de problemas e cartão de contacto de urgência. Contrariamente, para Gonzales e Bergstrom (2013) as intervenções psicoterapêuticas que testaram, algumas das quais anteriormente mencionadas, apresentaram resultados comparáveis aos tratamentos habituais. Assim, e cientes de toda a complexidade inerente ao fenómeno em análise, procura-se encontrar consensos através de uma revisão integrativa da literatura, a partir da qual se pretende desenvolver um programa de intervenção psicoterapêutica de prevenção do suicídio.
Neste sentido, para a prossecução deste trabalho e de acordo com Higgins e Green (2011) formulou-se a pergunta de partida segundo a estratégia PICO: "Que intervenções psicoterapêuticas (I) apresentam eficácia na prevenção da ideação suicida, depressão e repetição de comportamentos suicidários, (O) em adolescentes (P)?", e definiram-se os seguintes objetivos: identificar a evidência científica atual e disponível sobre as intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamentos suicidários e conhecer a e?cácia dessas intervenções psicoterapêuticas.
Método de revisão integrativa
Para a presente revisão integrativa foram definidos os seguintes critérios de inclusão: adolescentes com idade entre os 10 e os 19 anos de idade com comportamento suicidário (participantes), intervenções psicoterapêuticas após comportamento suicidário (tipo de intervenção(s)/fenómenos de interesse), estudos primários com desenhos quantitativos e com resultados descritos relativos à eficácia da implementação das intervenções psicoterapêuticas, no que diz respeito à ideação suicida, depressão e repetição do comportamento suicidário (outcomes). Usaram-se como critérios de exclusão: estudos que não se referiam a adolescentes ou estudos referentes a adolescentes com problemas de doença física crónica; não serem relativos à implementação e avaliação de intervenções psicoterapêuticas e serem estudos de revisão de literatura.
A pesquisa bibliográ?ca foi concretizada exclusivamente em bases de dados bibliográficas online: Embase, PsycINFO, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, CINAHL Plus e Nursing e Allied Health Collection Comprehensive. Os descritores da pesquisa foram: self-injurious behavior, self-mutilation, self-harm, attempted suicide, suicidal ideation, adolescents, psychotherapeutic intervention, psychosocial intervention e talking therapies. As conjugações boleanas utilizadas foram "adolescent" AND "self-injurious behavior" OR "self-mutilation" OR "self-harm" OR "attempted suicide" OR "suicidal ideation" AND "psychotherapeutic intervention" OR "psychosocial intervention" OR "talking therapies".
Para a seleção dos estudos e tendo como objetivo identificar a evidência científica atual, foi considerado o período de publicação compreendido entre janeiro de 2007 e dezembro de 2016 (últimos 10 anos, à data da pesquisa, para garantir a atualidade da informação colhida), em inglês, com referências disponíveis, de forma a saber como citar o artigo (How to cite this article), e artigos em texto integral.
A pesquisa e identificação dos estudos a incluir na revisão integrativa da literatura foi realizada por dois revisores, de forma independente, durante o mês de janeiro de 2017. A triagem foi concretizada através da validação dos critérios de elaboração da questão de investigação: participantes, intervenção, resultado e desenho do estudo.
Os dados foram extraídos por dois revisores de forma independente, após construção de um instrumento de extração de dados e uma tabela de documentação de dados padronizada (The Joanna Briggs Institute, 2014) que incluiu informações sobre: autores, ano, título, local onde foi desenvolvido o estudo, características dos participantes, método do estudo, descrição da intervenção, e resultados pertinentes obtidos através da implementação da intervenção e comparação dos resultados.
A síntese dos dados foi realizada nos meses de março e abril de 2017 após a elaboração de duas tabelas, em que uma descreveu os estudos incluídos por título, país, ano, periódico e instituição de origem do estudo e a outra fez a síntese dos resultados encontrados nos estudos em análise, tendo em conta a amostra, a intervenção e objetivos, a avaliação e os resultados. As tabelas síntese foram construídas em conjunto pelos investigadores e a síntese com resumo narrativo para dados quantitativos foi realizada de forma independente pelos dois investigadores.
A estratégia de pesquisa adotada permitiu a identi?cação de 1.847 artigos, como se constata na análise da Figura 1, dos quais 908 da base de dados Embase, 81 da base de dados PsycINFO, 229 da base de dados Cochrane Central Register of Controlled Trials, 351 da base de dados MEDLINE, 174 da base de dados CINAHL Plus e 104 da base de dados Nursing e Allied Health Collection Comprehensive. Destes, 861 foram automaticamente eliminados por se encontrarem duplicados e/ou não apresentarem publicação em texto integral. Foram selecionados 986 artigos para leitura dos títulos e destes foram triados 130 artigos para leitura dos resumos. Após esta leitura foram selecionados 47 artigos para leitura integral e para análise segundo os critérios de elegibilidade. Destes 47 excluímos 37 artigos por não cumprirem os critérios de inclusão, sendo que 15 foram excluídos por incluírem participantes de outras faixas etárias, três por se referirem a intervenções não psicoterapêuticas, quatro por não existir implementação das intervenções, dois por não relatarem resultados e 13 por serem revisões narrativas e sistemáticas da literatura. Foram incluídos 10 estudos, nos quais se verificou grande heterogeneidade pelo que não foi realizada metanálise.
Na Tabela 1 são apresentados os estudos que compuseram esta revisão, apresentado o autor, ano, país e título. Referem-se a artigos publicados entre 2009 e 2015 sendo que quatro estudos foram publicados nos Estados Unidos da América, dois no Reino Unido, e os restantes na Austrália, Irão, Dinamarca e Noruega. Com a apresentação de dados através de tabelas pretende-se sintetizar e clarificar os resultados obtidos, por forma a facilitar o entendimento dos estudos selecionados, mediante a informação disponível.
Na Tabela 2 são identificados os participantes, a intervenção e comparação quando existente, os resultados e desenhos dos estudos relativos à e?cácia das intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamento suicidário.
Tratando-se de estudos clínicos experimentais e maioritariamente randomizados controlados com várias avaliações, foi possível avaliar a eficácia de diversas intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamento suicidário. Na análise particular dos estudos selecionados verificou-se alguma homogeneidade no desenho dos estudos, mas uma grande heterogeneidade relativamente aos objetivos formulados, às variáveis estudadas, ao tipo de intervenção psicoterapêutica e ao tipo de amostra.
A amostra dos estudos incluídos integra adolescentes dos 10 aos 19 anos de idade, tendo-se verificado uma tendência para o estudo dos adolescentes dos 12 aos 18 anos. Na generalidade os estudos avaliaram a e?cácia das intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamento suicidário, antes e após a intervenção e em alguns estudos, 3, 6 e/ou 12 meses após a intervenção. Maioritariamente as intervenções psicoterapêuticas foram avaliadas em comparação com o tratamento habitual e utilizaram como método de avaliação os questionários aplicados em diferentes momentos.
Quanto ao tipo de intervenções psicoterapêuticas implementadas foram maioritariamente do tipo cognitivo comportamental com psicoeducação (diferindo entre si no tipo e metodologia das sessões, temas abordados e pessoas envolvidas) mas também terapia familiar, terapia de grupo, intervenções breves, intervenções de continuidade de cuidados, terapia dialético comportamental e psicoterapia baseada em mentalização.
No que concerne aos resultados obtidos pela implementação das intervenções psicoterapêuticas, constatamos que em seis estudos analisados os resultados foram positivos, em três foram nulos e em dois foram mistos. Nos estudos que apresentaram resultados positivos houve uma melhoria relativamente às variáveis específicas do comportamento suicidário, sendo apenas estes os resultados que passamos a sintetizar: no estudo 1 (E1) realizado por Ali Alavi, Sharifi, Ghanizadeh, e Dehbozorgi (2013) foi concluído que o programa de terapia cognitivo-comportamental para a prevenção do suicídio, incluindo intervenções psicoeducativas e módulos de treino de habilidades individuais e familiares, se revelou eficaz na redução da ideação suicida e desesperança nos adolescentes deprimidos com tentativas anteriores de suicídio. Também Asarnow, Berk, Hughes, e Anderson (2015) ao implementarem o programa Safety (E3), concluíram a eficácia do programa, constatando melhorias estatisticamente significativas nas medidas de comportamento suicida, desesperança, ideação suicida, depressão de adolescentes e pais e apoio social dos adolescentes. Na investigação desenvolvida por Esposito-Smythers, Spirito, Kahler, Hunt, e Monti (2011), concluiu-se que os adolescentes alvo do programa apresentaram menos comprometimento global, menos tentativas de suicídio, menos episódios de cuidados hospitalares psiquiátricos, menos idas aos serviços de urgência e prisões, com diferenças estatisticamente significativas (E4). Resultados positivos foram ainda encontrados no programa de intervenção comunitária desenvolvido e implementado por Hvid et al. (2011) que permitiu concluir que existiram menos comportamentos suicidas no grupo de intervenção em comparação com o grupo de controlo. Estas diferenças foram estatisticamente significativas, sendo este programa implementado por uma equipa constituída por um psiquiatra e duas enfermeiras especialistas em enfermagem de saúde mental e psiquiatria (E7). Também Mehlum et al. (2014) concluíram que a terapia dialético comportamental foi mais eficaz perante o cuidado habitual, reforçado na redução da automutilação, ideação suicida e sintomas depressivos (E9). O último estudo que apresentou resultados positivos foi o estudo 10 (E10) desenvolvido por Rossouw e Fonagy (2012) onde se concluiu que a terapia baseada em mentalização foi mais eficaz do que o tratamento habitual na redução de auto-agressão e depressão.
Os estudos com resultados mistos não encontraram diferenças significativas nas variáveis relativas ao comportamento suicidário, mas encontraram diferenças significativas a favor do grupo de intervenção, noutras dimensões psicológicas. Um destes estudos, desenvolvido por Hazell et al. (2009), mostrou que a terapia de grupo apresenta melhores resultados que os cuidados habituais na prevenção da recorrência de comportamento autolesivo em adolescentes com pelo menos dois episódios autolesivos anteriores (E6). Constatou que apesar de uma maior tendência de melhoria ao longo do tempo nos índices de sintomas globais entre o grupo experimental em comparação com o grupo de controlo, não se verifica diferença estatisticamente significativa na proporção de repetição do comportamento autolesivo após 6 meses e no intervalo de 6 a 12 meses. Relativamente à proporção de adolescentes que utilizaram a sobredosagem/overdose pelo menos uma vez ou mais que uma vez não se verificaram diferenças entre o grupo de tratamento e o grupo de controlo relativamente ao tempo para a primeira repetição de comportamento suicidário. Também King, Gipson, Horwitz, e Opperman (2015) ao examinarem a viabilidade e a eficácia a curto prazo das opções de mudança para adolescentes, através de uma intervenção breve implementada no serviço de urgência, concluíram que apesar dos adolescentes alvo da intervenção apresentarem reduções nos sintomas depressivos estatisticamente significativas em relação aos adolescentes do grupo de tratamento habitual, a intervenção breve não teve impacto significativo na ideação suicida e na utilização dos serviços de saúde mental após o episódio no serviço de urgência (E8).
Os estudos que foram considerados nulos apresentaram resultados em que não melhoraram variáveis específicas do comportamento suicidário, nem outras em análise e incluímos neste grupo dois estudos. O estudo realizado por Asarnow et al. (2011) em que concluíram que a intervenção familiar não conduziu a reduções significativas nas tentativas de suicídio, ideação suicida, depressão, outros problemas de saúde mental/funcionamento, depressão dos pais e funcionamento da família (E2). Também, Green et al. (2011) concluíram que apesar das melhorias globais, não foram observadas vantagens adicionais do programa de terapia de grupo sobre os cuidados de rotina habituais (E5).
Os resultados obtidos contrariam os resultados da revisão sistemática da literatura publicada por Gonzales e Bergstrom (2013) uma vez que em todas as intervenções psicoterapêuticas estudadas foram encontrados resultados comparáveis aos obtidos com os tratamentos habituais. As intervenções comuns, incluindo técnicas de relaxamento, têm evidências extremamente limitadas, sugerindo que elas podem ser percebidas como prejudiciais pelos clientes. Ougrin et al. (2015) na revisão sistemática da literatura em que analisou 19 ensaios clínicos randomizados, onde incluíram intervenções psicológicas e sociais e não intervenções farmacológicas, concluiu que a proporção de adolescentes autolesionados durante o período de seguimento foi menor nos grupos de intervenção (28%) do que nos grupos de controlo (33%) e as intervenções psicoterapêuticas com os maiores tamanhos de efeito foram a terapia dialético comportamental, terapia cognitivo comportamental e terapia baseada em mentalização. Para Hawton et al. (2015) há pouco suporte para a eficácia da psicoterapia em grupo para adolescentes com múltiplos episódios de comportamento suicidário. E tal como o autor anterior, os resultados para a terapia de mentalização e para a terapia dialético comportamental indicam que estas abordagens justificam uma avaliação mais aprofundada.
Verificou-se que existem limitações metodológicas que dificultam o consenso relativamente à eficácia das intervenções psicoterapêuticas na prevenção do suicídio em adolescentes, o que condiciona os esforços de implementação das melhores práticas clínicas. Torna-se fundamental a realização de ensaios clínicos controlados acerca dos efeitos deste tipo de intervenções e o desenvolvimento de novas intervenções psicoterapêuticas em colaboração com os adolescentes e os seus familiares, atendendo às suas representações sociais do fenómeno, para assegurar que o modelo de intervenção implementado seja suscetível de satisfazer as suas necessidades e expectativas (CRESP, 2015).
Os dados epidemiológicos existentes comprovam a alta prevalência de comportamentos suicidários recorrentes entre adolescentes, não existindo evidências científicas consensuais que comprovem a efetividade das intervenções psicoterapêuticas. Desta forma, os objetivos desta revisão foram identificar a evidência científica atual e disponível sobre as intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamentos suicidários e conhecer a sua e?cácia.
Identificamos 1.847 artigos e foram incluídos nesta revisão integrativa da literatura 10 artigos. Na generalidade, os estudos avaliaram a ideação suicida, a repetição, e o risco de comportamento suicidário, mas também a desesperança, os sintomas depressivos, o apoio social e a autoestima, avaliados em vários momentos consoante o desenho do estudo. Foi possível verificar que estes estudos apresentam grande heterogeneidade nos objetivos, metodologia, tipo de intervenção psicoterapêutica e tipo de amostra.
Os estudos que apresentaram resultados positivos foram, na sua maioria, relativos a intervenção unifamiliar, do tipo cognitivo comportamental, com psicoeducação e treino de habilidades individuais e familiares, intervenção comunitária, terapia dialético comportamental e terapia da mentalização ao nível da ideação suicida, depressão e repetição do comportamento suicidário. Como limitações deste estudo foram consideradas a existência de estudos com grandes diferenças metodológicas que dificultaram a comparabilidade e generalização de resultados, o critério de inclusão de idioma de escrita (apenas o inglês) e a utilização de poucos termos relacionados com os participantes (apenas adolescent) o que pode ter contribuído para a perda de potenciais estudos. O período temporal selecionado, o filtro de texto completo, a não clarificação das adaptações realizadas para as diferentes bases de dados consultadas e a não atualização da pesquisa à data atual também se apresentam como limitações.
Os resultados encontrados permitem responder à questão de investigação e perceber que existem intervenções psicoterapêuticas com eficácia na prevenção da repetição de comportamentos suicidários e apresentam resultados promissores na redução da ideação suicida, da depressão e da repetição do comportamento. Contudo, não é possível comparar os estudos incluídos, uma vez que não são homogéneos na amostra, nas medidas de comportamento suicidário nem nas intervenções implementadas.
Como implicações para a investigação, reforçamos a necessidade de promover mais investigação sobre o tema em análise com validação e avaliação de intervenções psicoterapêuticas que demonstrem eficácia na prevenção da repetição de comportamentos suicidários em adolescentes, com metodologias semelhantes, por forma a aumentar a capacidade de comparação e possibilidade de criação de recomendações das evidências clínicas. Quanto às implicações para a prática, podemos afirmar que nesta faixa etária parece ser evidente que uma intervenção estruturada e sistémica apresenta resultados mais eficazes sendo, por isso, uma prática a seguir.
Ali Alavi, M. D.,…Sharifi, B., Ghanizadeh, A., & …Dehbozorgi, G. (2013). Effectiveness of cognitive-behavioral therapy in decreasing suicidal ideation and hopelessness of the adolescents with previous suicidal attempts. Iranian Journal of Pediatrics, 23(4), 467-72. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3883378/
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