https://doi.org/10.5123/s1679-49742016000200023
Países de renda baixa ou média têm pouca tradição em análises de custos, o que se reflete na produção incipiente de estudos sobre avaliação econômica.1 No Brasil, verifica-se um aumento recente das publicações de análises de custo-efetividade e de custo-utilidade, a partir de 2006.2 O objetivo deste artigo é fornecer orientação sobre os procedimentos para estimar custos em avaliação econômica.
A perspectiva indica o contexto em que se dá a tomada de decisão e precisa estar explicitada no estudo. Existem potenciais pagadores, como o paciente, o hospital, o Sistema Único de Saúde (SUS), a saúde suplementar ou mesmo toda a sociedade.3 Ao optar por uma dessas perspectivas, o escopo da estimação dos custos restringe-se ao que efetivamente é de responsabilidade financeira do pagador selecionado. Tomando o SUS como referência, apenas os insumos disponibilizados por ele são incluídos na análise, bem como suas respectivas quantidades e valores praticados. Esse procedimento é feito para que as características do modelo se aproximem ao contexto da tomada de decisão.
Entende-se por horizonte temporal o período no qual são coletados os dados de custos e os desfechos em saúde. Para definir o horizonte temporal do estudo, procede-se à análise detalhada das consequências que as tecnologias (ou estratégias) sob investigação exercem sobre os custos e os desfechos em saúde. O período deve ser longo o suficiente para que nenhum evento relevante deixe de ser contemplado na análise.4 No Brasil, tem-se adotado a duração de toda a vida quando se lida com doenças crônicas. Para as doenças agudas, esse período varia em relação ao tempo que dura o evento sob consideração.
Nesta etapa, é necessária uma descrição, a mais completa possível, dos recursos econômicos utilizados, os quais devem ser compatíveis com a perspectiva adotada. Há três tipos de custos em avaliação econômica: diretos, indiretos e intangíveis.5 O primeiro diz respeito aos insumos usados para prover as intervenções sob análise, levando em consideração o ambiente médico-hospitalar, como recursos humanos, instalações físicas, medicamentos, internações e diagnósticos. Também são incluídas as ações complementares, sendo exemplos transporte, dieta específica, adaptação de ambiente domiciliar e cuidadores. A segunda modalidade de custo refere-se aos relacionados à perda de produtividade no mercado de trabalho, tais como presenteísmo, absenteísmo e morte precoce. A terceira modalidade de custo diz respeito às perdas em qualidade de vida, particularmente relacionadas à dor, ao sofrimento e à exclusão social.
A unidade de medida dos itens de custos pode ser expressa em termos unitários ou percentual do custo agregado. Dependendo do grau de detalhamento desejável ou disponível, as unidades de medida podem variar.1 Se for possível obter dados de consumo por indivíduo, podem-se adotar medidas de tendência central para um determinado período. Por exemplo, em um ano, os pacientes sob determinada intervenção utilizaram em média seis consultas, duas ecografias e uma internação. No caso da ausência de dados individuais, usam-se percentuais. Por exemplo, os pacientes com doenças cardiovasculares consomem 5% dos custos hospitalares ao longo de seis meses. Neste caso, é preciso conhecer o custo total do hospital ou de uma amostra de hospitais.
Para os custos diretos, há dois métodos de valoração, ou seja, abordagem de microcusteio ou bottom-up e de macrocusteio ou top-down.5 O primeiro focaliza indivíduos e, por isso, é recomendável trabalhar com amostra representativa para que haja poder de extrapolação. O segundo refere-se a dados agregados, que fornecem uma visão do todo. Neste caso, divide-se o custo agregado pelo número de pacientes atendidos. A título de ilustração, suponha-se que o objetivo seja estimar os custos diretos da artrite reumatoide no SUS ao longo de um ano. É possível obter esta estimativa por bottom-up via coleta de dados em amostra de prontuários de pacientes em um hospital. Alternativamente, pode-se usar a abordagem top-down por meio de registros nacionais, como os sistemas de informação hospitalar (SIH/SUS) e ambulatorial (SIA/SUS) do Ministério da Saúde.
Para os custos indiretos, podem-se obter estimativas por intermédio dos métodos de capital humano ou de fricção.6 O primeiro usa o salário como forma de estimar os custos de produtividade, ao se multiplicar o número de dias afastados das atividades laborais e habituais pelo valor do salário por dia. A abordagem de custos friccionais não leva em consideração o salário, mas sim os custos relacionados à substituição do trabalhador afastado, tais como custos de publicidade para atrair novos trabalhadores, de recrutamento e de treinamento. Sob este método, multiplica-se a quantidade de indivíduos que foram substituídos pelos custos per capita de publicidade, de recrutamento e de treinamento.
Para os custos intangíveis, a estimação é obtida por meio do método de disponibilidade a pagar (em inglês, willingness to pay).7 Cenários hipotéticos sobre situações adversas da doença são desenvolvidos e aplicados a um grupo de indivíduos, que expressam sua disponibilidade de pagar para evitar eventos de dor, sofrimento e exclusão social.
Se o horizonte temporal for superior a um ano, é necessário ajustar os valores futuros, empregando-se taxa de desconto - por exemplo, 5% ao ano, a contar do segundo ano. A taxa é aplicável aos custos e aos desfechos de saúde.3 Outro ajuste que necessita ser feito diz respeito ao uso de dados de custos provenientes de estudos em anos anteriores à elaboração da avaliação econômica, os quais devem ser ajustados pela inflação correspondente.
1. Hendriks ME, Kundu P, Boers AC, Bolarinwa OA, Te Pas MJ, Akande TM, et al. Step-by-step guideline for disease-specific costing studies in low- and middle-income countries: a mixed methodology. Glob Health Action. 2014 Mar;7:23573. [ Links ]
2. Moraz G, Garcez AS, Assis EM, Santos JP, Barcellos NT, Kroeff LR. Estudos de custo-efetividade em saúde no Brasil: uma revisão sistemática. Cienc Saude Coletiva. 2015;20(10):3211-29. [ Links ]
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