Com relação ao número de filhos, observou-se um perfil diferente entre os entrevistados de DSEI e de municípios. Nos municípios, 52% das pessoas entrevistadas relataram possuir até dois filhos e 26,3% não terem filhos. Nos DSEIs, apenas 15,8% não tinham filhos, 38,5% teriam de um a dois filhos, 34,1% de três a cinco, e 11,5% responderam ter mais de seis filhos. A pesquisa encontrou respostas de até 14 filhos (0,3%). Esses dados, possivelmente, indiquem mais do que somente elementos de natalidade, dadas as variadas noções de parentesco e filiações existentes nas diferentes sociedades indígenas17.
Outro dado trazido pela pesquisa foi de que 70,3% das pessoas entrevistadas em DSEI afirmaram ser beneficiárias do Programa Bolsa Família, um número bastante superior ao da população entrevistada em municípios, onde somente 38,6% afirmaram receber o benefício. Nas respostas das populações quilombolas, vistas também como vulneráveis pelo PMM, somente 47% dos entrevistados afirmaram receber o Bolsa Família, número significativamente inferior ao da população indígena entrevistada. Este dado na população indígena traz um elemento relevante, por indicar o acesso a diferentes serviços e programas sociais do Estado pelas comunidades indígenas.
Quando questionados, 69,8% dos indígenas entrevistados responderam ter acesso a alguma fonte de renda. Destes, 31,8% responderam que trabalham como agricultor familiar ou trabalhador rural; 14,5% aposentado ou similar; 15% artesão; 3% agente indígena de saúde; 1,9% professor; 0,7% empregada doméstica; 33% teriam outras ocupações ou outras origens de renda.
Estas perguntas sinalizaram que parte significativa dos entrevistados estabelece relações monetárias, acessa programas de renda e benefícios sociais e mantém relações comerciais com os municípios e sociedades em que está inserida. Embora não exista um detalhamento maior desse aspecto, os dados apontam elementos para o diálogo com outros estudos que têm analisado a inserção de programas e benefícios sociais em comunidades indígenas e a processos de mudança nas dinâmicas de relações sociais.
A inserção de profissionais médicos nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas pelo Projeto Mais Médicos para o Brasil
A pesquisa de opinião de que tratamos neste artigo traz elementos que sinalizam uma ampliação do acesso ao atendimento em saúde por profissional médico nas comunidades entrevistadas. A magnitude desse fenômeno é especialmente significativa para o perfil DSEI, quando comparamos os resultados da pesquisa com os perfis de municípios.
47% dos indígenas afirmaram que a equipe de saúde que atende a comunidade não era composta de médico antes do início do PMM. Quando observamos os dados absolutos da pesquisa (todos os perfis de entrevistados), notamos que somente 31% afirmaram ter ficado sem médico.
Os dados sinalizam uma mudança na composição das Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI) com a incorporação dos médicos. Teixeira3 apontou, em revisão sobre pesquisas em saúde indígena, que os profissionais de enfermagem eram a figura-chave desta política. Esses dados são corroborados por Silva12, no contexto de pesquisa sobre o atendimento em saúde na região do DSEI Rio Tapajós, e Souza18, ao tratar do processo de supervisão e das mudanças a partir do Programa Mais Médicos em área indígena, no contexto do Amazonas.
Adicionalmente, 28% dos entrevistados do perfil comunidades indígenas afirmaram ter ficado mais de um ou de dois anos sem médico. A mesma resposta nos outros perfis foi de, no máximo, 11%, inclusive no recorte com populações quilombolas e municípios com mais de 20% de pobreza. Estes dados sinalizam que apesar de o quantitativo médico em DSEI ser numericamente inferior ao número de participantes do PMM, representando somente 1,8% do total em agosto de 2015, foi nesse território que o programa parece ter atingido, de forma mais expressiva, o seu objetivo original de prover médicos em regiões com escassez ou ausência desse profissional.
Os dados trazem, ainda, elementos que se relacionam a outros atributos da atenção primária à saúde, em especial, a continuidade do cuidado e a construção de vínculo. A pesquisa desenvolvida indicou que 56,2% dos indígenas entrevistados foram atendidos três ou mais de três vezes pelo mesmo médico, e somente 18,1% uma única vez. 73,2% dos entrevistados relataram que o médico realizava visitas nas casas dos pacientes. Outro aspecto interessante é que 79,4% dos entrevistados afirmaram não ter dificuldades em se comunicar com o médico, apesar de quase a totalidade dos médicos em DSEI naquele momento ser estrangeira, em especial, cubanos.
Na literatura sobre o tema, esses atributos estão relacionados ao modelo de atenção preconizado pela Estratégia de Saúde da Família19, que prevê o reconhecimento das condições de vida e necessidades da população de forma a permitir uma compreensão ampliada do processo de saúde e doença20. Outra questão importante é com relação à construção e manutenção de vínculos para uma melhor atenção à saúde. Estas competências também se relacionam ao conceito de atenção diferenciada que deve ter como base a competência cultural.
Não podemos afirmar, a partir dos dados produzidos pela pesquisa, que estes atributos estejam presentes na atuação dos profissionais do programa. Porém, eles apontam aspectos que poderiam ser melhor desenvolvidos em outros estudos, especialmente de caráter etnográfico.
Neste contexto em que a cobertura de profissionais médicos em área parece deixar de ser um problema significativo para a saúde indígena, emerge uma série de novos desafios que não são menores e devem ser considerados. Entre eles estão: a formação desses profissionais para atuação em contexto intercultural (debate bastante importante na literatura sobre o tema e igualmente relevante para a consolidação da PNASPI21,22); a sustentabilidade da experiência do Projeto Mais Médicos, considerando a continuidade do cuidado e do vínculo, e a avaliação dos impactos do Programa na saúde indígena. Devem-se, ainda, avaliar as mudanças produzidas e seus significados nas dinâmicas sociais a partir da maior presença de médicos nas comunidades indígenas, considerando-se as assimetrias de poder estabelecidas na relação médico-paciente e na relação entre a biomedicina e outras formas de atenção à saúde.
Outro aspecto que foi abordado pela pesquisa diz respeito à percepção dos indígenas entrevistados sobre o PMM. Observou-se que somente 54% dos entrevistados em DSEI afirmaram conhecer ou ter ouvido falar do Programa antes da realização da investigação. Esse dado é menor em comparação com o universo geral da pesquisa, na qual se identificou que 74% dos entrevistados afirmaram conhecer o programa.
Um elemento que parece ter sido relevante para esse conhecimento prévio foi o acesso aos meios de comunicação de massa. A televisão teve destaque e foi apontada como sendo o principal veículo de difusão de informação em todos os casos: 90,6% em municípios e 87,6% em DSEI.
Também foi sinalizado, na pesquisa, o alto nível de satisfação com o médico do PMM que atua nas comunidades indígenas. A nota média dada aos médicos foi 8,7 (numa escala de um a dez), sendo que 93,1% dos entrevistados teriam relatado estarem satisfeitos ou muito satisfeitos com o trabalho destes profissionais, e apenas 4,1% estariam insatisfeitos.
Como apontamos anteriormente, esses números refletem respostas pontuais dos entrevistados em um momento de questionamento do entrevistador. Ainda assim, eles parecem indicar uma percepção bastante positiva que não deve ser desconsiderada. Tal percepção pode estar relacionada à satisfação com a ampliação do acesso, nas aldeias, aos serviços biomédicos – que é uma demanda do movimento indígena para concretização do direito à saúde8,23 –, e, também, pela forma como os indígenas interagem com a biomedicina e com seus agentes, como apontado anteriormente.
Quando cruzamos os dados da pesquisa, observamos uma relação entre as respostas de satisfação com o médico e de conhecimento prévio do programa. As respostas apontam que quanto mais o conheciam, maior era a chance de estarem satisfeitos com o profissional vinculado a eles. Podemos observar esta relação na Tabela 1.
Os dados da pesquisa sugerem uma tendência a maior satisfação com o profissional por parte dos indivíduos que conheciam o programa anteriormente e que possuíam previamente alguma expectativa com relação a ele. Por outro lado, não podemos observar uma diferença numericamente significativa entre os que responderam estar simplesmente satisfeitos.
Elementos sobre a relação entre as práticas de saúde biomédicas e indígenas no contexto do Projeto Mais Médicos
No questionário aplicado para comunidades assistidas de DSEI, incluiu-se a seguinte pergunta: “Além do médico, o (a) senhor (a) busca cuidar da sua saúde com pessoas da sua comunidade, como, por exemplo, o pajé, parteira, raizeiro, curandeiro, xamã?”. As alternativas possíveis para este questionamento eram “sim”, “não” e “não respondeu”.
As respostas foram assim distribuídas: 61,5% dos entrevistados afirmaram que, além do médico, buscam também cuidar da sua saúde com especialistas indígenas; 37,7% responderam negativamente; e 8% não responderam. Considera-se relevante que mais de 60% dos entrevistados tenham reconhecido, nos termos da pergunta, que, além da atenção biomédica, busquem, também, outras estratégias terapêuticas indígenas.
Esse dado, porém, deve ser tratado com cautela, pois não se pode aferir que 37,7% dos indivíduos entrevistados cuidem da sua saúde exclusivamente acessando os serviços biomédicos ofertados pelo DSEI, apesar de terem respondido negativamente a pergunta. Da mesma forma, não podemos afirmar que esses sujeitos/comunidades não possuam sistemas terapêuticos próprios. É preciso ponderar que as formas como os grupos indígenas entendem seus sistemas de saúde são diversas, e nem sempre as informações sobre a busca por outros serviços (além dos biomédicos) são relatadas, visto as relações de hegemonia estabelecidas com os serviços do Estado.
A forma de nomeação e de produção de significado sobre os especialistas e/ou os modelos e práticas de cuidado indígenas podem variar significativamente. Os dados apresentados no parágrafo anterior apontam que um número significativo de entrevistados afirmou buscar outras técnicas/ especialistas, entretanto, não sabemos o que eles entendem quando questionados sobre isso.
O reconhecimento da eficácia da biomedicina pelos povos indígenas tem sido analisado por diversos pesquisadores8,9,23. Esses autores apontam que os serviços biomédicos, quando acessíveis, em geral fazem parte dos itinerários terapêuticos dos indígenas. A biomedicina é, em grande medida, apresentada como alternativa ou “coexistência complementar”8 que é utilizada pelos indígenas a partir das suas concepções dos processos de saúde e doença. Langdon23 indica que a escolha sobre as terapias depende do estágio e do tipo da doença, e se baseia em vários aspectos, como a percepção sobre o prognóstico, causa e experiências individuais e grupais.
Alguns cruzamentos dos dados da pesquisa de opinião reforçam a percepção de não haver uma relação excludente entre o acesso ao atendimento pelo serviço médico e a coexistência de sistemas terapêuticos indígenas. Dos entrevistados que afirmaram a presença de médicos atendendo na comunidade antes do programa, 44,6% responderam positivamente a pergunta sobre a busca de cuidados em saúde com especialistas indígenas. A mesma resposta positiva ocorreu em 41,1% daqueles que afirmaram que a comunidade teria ficado sem atendimento médico. Identificamos, portanto, não haver uma diferença significativa que relacione a resposta positiva a esta pergunta com a existência ou não de atendimento médico na comunidade antes do programa.
Assim, os dados sugerem não haver escolhas únicas nas ações em saúde. Ou seja, a presença ou não de médicos com maior ou menor frequência não impactaria, necessariamente, na busca por recursos terapêuticos indígenas. Assim, parece não existir uma relação excludente entre os recursos terapêuticos indígenas e o tempo sem atendimento médico na comunidade, pois mesmo os indivíduos que tiveram acesso ao serviço biomédico afirmaram utilizar outras práticas de cuidado à saúde não restritas a este modelo. Os dados reforçam o argumento que defende não haver uma perspectiva antagônica entre os modelos de atenção à saúde, que, ao invés de se excluírem, tenderiam a ser utilizados pelas comunidades de forma integrada10,11.
A pesquisa de opinião discutida neste artigo teve o mérito de fazer emergir questões relevantes para o debate sobre saúde indígena no Brasil. Os dados apresentados devem ser pensados à luz das críticas possíveis sobre as noções subjetivas dos sujeitos quando da resposta de um questionário estruturado, especialmente em um contexto de diferença étnico-cultural, como é o caso dos indígenas. Entretanto, as reflexões possíveis obtidas a partir da leitura das respostas dos indígenas, com o auxílio das discussões teóricas do campo, apresentam um potencial disparador de outras análises. Mais do que respostas previamente delimitadas, a pesquisa de opinião aqui apresentada é vista como um lócus importante para a produção de outras perguntas, passíveis de serem respondidas com pesquisas qualitativas.
A pesquisa apontou que a dificuldade de prover o acesso ao atendimento médico na saúde indígena foi, em parte e emergencialmente, suprida com o Projeto Mais Médicos para o Brasil. No entanto, apesar da significativa ampliação na cobertura de profissionais médicos, mantém-se, como desafios para o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, a consolidação de um modelo de atenção médica diferenciada que considere a articulação com os saberes e práticas indígenas de saúde. Além disso, também configura-se como um desafio a avaliação dos seus impactos e a sustentabilidade dessa experiência, considerando as limitações temporais estabelecidas pelo programa.
Os dados sugerem uma percepção positiva entre os indígenas sobre o Projeto Mais Médicos para o Brasil, que se relaciona à satisfação com o médico e à expectativa prévia daqueles que conheciam ou ouviram falar do PMM. Essa percepção possivelmente esteja relacionada com a perspectiva positiva dos indígenas sobre o acesso aos serviços biomédicos, entendido como um direito, além do prestígio simbólico que possui a profissão médica, estabelecido a partir das dinâmicas próprias de poder da biomedicina.
Os dados mostraram não haver uma relação excludente entre a busca pelos serviços ofertados pelo sistema biomédico e as práticas e sistemas terapêuticos indígenas. Apontam, ainda, para a necessidade de se aprofundarem as reflexões sobre o Projeto Mais Médicos, por meio de estudos etnográficos que possam ampliar a compreensão sobre os significados que ele adquire no contexto indígena, além das mudanças nas dinâmicas das equipes e na relação dos indígenas com os serviços biomédicos.
1. Lei nº12.871, de 22 de Outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e no 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 23 Out 2013.
2. Ministério da Saúde (BR). Fundação Nacional de Saúde. Política nacional de atenção à saúde dos povos indígenas. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.
3. Teixeira CC, Silva CD. Antropologia e saúde indígena: mapeando marcos de reflexão e interfaces de ação. Anu Antropol. 2013; 1:35-57.
12. Silva CD. Cotidiano, saúde e política: uma etnografia dos profissionais de saúde indígena [tese]. Brasília: Universidade de Brasília; 2010.
14. Ferreira LO. Saúde e relações de gênero: uma reflexão sobre os desafios para a implantação de políticas públicas de atenção à saúde da mulher indígena. Cienc Saude Colet. 2013; 18:1151-59.
16. Travassos C, Viacava F, Pinheiro R, Brito A. Utilização dos serviços de saúde no Brasil: gênero, características familiares e condição social. Rev Panam Salud Publica, 2002; 11:365-73.
18. Souza MLP. Apontamentos sobre as especificidades da supervisão acadêmica em área indígena no âmbito do Programa Mais Médico para o Brasil: o caso do estado do Amazonas. Tempus. 2015; 9:191-7.
19. Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.