Distrofia muscular de Duchenne – Traumatologia e Ortopedia
Conhecimentos Osteometabólica Distrofia muscular de Duchenne
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)Descrição da doençaAspectos genéticosA herança recessiva ligada ao XCritérios da herança recessiva ligada ao XDistrofinaDesenvolvimento da doençaDiagnósticoTratamentoVigilância RespiratóriaPrognóstico
O tipo Duchenne afeta essencialmente o sexo masculino. Também é a forma mais severa de distrofia muscular, até a idade adulta, o paciente estará profundamente debilitado, tanto fisicamente devido à fraqueza estabelecida pela fragilidade óssea, quanto psicologicamente, já que ocorre um aparente desânimo devido ao próprio estado de saúde.
O homem com esta doença não tem como se reproduzir e esta é a razão principal de as mulheres não apresentarem a Distrofia Muscular de Duchenne. A transmissão se faz por traço recessivo ligado ao sexo e a taxa de mutação é alta. Geralmente, o quadro só é notado quando a criança começa a andar. As primeiras características são o aumento do volume das panturrilhas, decorrente do grande esforço que os gastrocnêmios são submetidos para compensar o déficit dos músculos ântero-laterais das pernas, para auxiliar o equilíbrio na marcha que estes pacientes apresentam.
A distrofina, cuja ausência ou alteração causa as distrofias musculares de Duchenne/Becker (DMD/DMB), faz parte de uma família de proteínas relacionadas, que incluem a utrofina, codificada por um gene autossômico, a merosina, componente da matriz extra-celular e o complexo composto por diferentes glicoproteínas associadas à distrofina (DAGs). O bom funcionamento do complexo seria responsável por um correto mecanismo de contração muscular, e alterações em diferentes proteínas do complexo têm sido observadas em diversas doenças neuromusculares.
Os meninos afetados são normais até 1 ou 2 anos de vida, mas desenvolvem fraqueza muscular por volta dos 3 anos (cerca de metade das crianças adquirem marcha independente até os 18 meses de idade), quando começam a ter dificuldades para subir escadas, correr, levantar do chão, quedas freqüentes e aumento característico do volume das panturrilhas. Embora existam variações na evolução do quadro clínico, normalmente os portadores de DMD não são capazes de continuar deambulando após os 16 anos de idade, pois freqüentemente a habilidade de andar é perdida entre 12 e 17 anos de idade.
Devido à natureza insidiosa, a DMD é normalmente suspeitada na época em que a criança começa a andar. As crianças podem apresentar déficit de equilíbrio, demora para deambular, dificuldades em subir escadas, fraqueza progressiva em membros inferiores, quedas freqüentes, bem como atraso do desenvolvimento psicomotor.
compensação alargando sua base de sustentação, que por sua vez induz a uma marcha do tipo anserina.
As deformidades ortopédicas são devidas às posições viciosas em nível de várias articulações. Tais posições viciosas levam freqüentemente à retrações músculo-tendinosas, envolvendo vários grupos musculares, agindo numa mesma articulação. As deformidades são progressivas e as alterações ósseas não são decorrentes da falha genética, mas decorrentes exclusivamente do desuso, incluindo a rarefação óssea encontrada nas extremidades dos ossos longos e chatos. Em estágios tardios, ocorre descalcificação e distorções grosseiras com desorganização do sistema esquelético. Essas alterações tornam os ossos desses pacientes bastante susceptíveis a fraturas por pequenos traumas.
A deformidade em tronco que gera conseqüências clínicas relevantes é o desvio lateral da coluna (escoliose) que, geralmente, aparece associado a uma rotação de tronco. Acreditava-se que a escoliose surgisse após a perda da marcha, relacionada com a postura inadequada em cadeiras de rodas. Contudo, alguns estudos descreveram o aparecimento de escoliose em crianças que ainda não haviam perdido a capacidade de deambular.
O comprometimento cardíaco ocorre em aproximadamente 50% a 85% dos casos de DMD. Os achados patológicos em músculo cardíaco incluem envolvimento da contratilidade ventricular, fibrose miocárdica focal localizada principalmente na parede ventricular esquerda e, eventualmente, taquicardia associada, embora os estudos de ecocardiografia demonstrem função miocárdica relativamente preservada.
Alguns autores afirmam que há também um comprometimento da musculatura lisa, paralelamente à degeneração da musculatura esquelética. Os principais sintomas relacionados são vômitos, diarréia, dilatação gástrica e distensão de cólon, sugerindo hipomobilidade gastro- intestinal, quadro que pode levar ao óbito.
Quanto ao comprometimento do Sistema Nervoso Central (SNC), os portadores de DMD apresentam discreta atrofia cerebral em 65% dos casos. Há freqüentemente um déficit intelectual destas crianças, com aproximadamente 75% apresentando coeficiente de
As crianças com DMD também apresentam retardo no desenvolvimento do sistema locomotor e cognitivo, déficit de linguagem e de memória, bem como dificuldades de atenção. A prevalência de retardo mental moderado ou grave tem sido descrita em 30 a 50% dos casos.
A pseudo-hipertrofia das panturrilhas, o resultado de infiltração do músculo por gordura e tecido conjuntivo são vistos geralmente desde cedo. Alterações da coluna e dos tendões são conseqüência das alteraçoes musculares das pernas. Com o progredir da doença ocorre comprometimento dos músculos dos membros superiores. Há ainda amiotrofias predominantemente na cintura pélvica e escapular. Há progressão lenta com retrações tendíneas e perda da ambulação entre 8 e 12 anos.
1- se o paciente afetado apresenta uma deleção de DNA, podemos pesquisar diretamente a mesma deleção no DNA da mulher em risco na família. Em caso positivo, ela terá risco de 50% de ter filhos afetados e, se desejar, poderá se submeter a um diagnóstico pré-natal em uma futura gravidez.
As distrofias musculares são um grupo de distúrbios musculares hereditários que provocam fraqueza muscular de gravidade variável. Outros distúrbios musculares hereditários incluem as miopatias miotónicas, as doenças de depósito de glicogênio e a paralisia periodica.
A idade do óbito não está relacionada com a idade de início da manifestação da doença, e sim correlacionada com a idade em que a criança fica confinada à cadeira de rodas, ou seja, quanto mais cedo a criança parar de andar, pior o prognóstico.
A causa de óbito é freqüentemente relacionada às complicações cardiomiopáticas ou complicações respiratórias. Os problemas respiratórios decorrentes da DMD são relacionados a defeito restritivo causado por fraqueza dos músculos diafragmático, intercostais e acessórios, que irá levar a uma falência respiratória. Estima-se que 55 a 90% dos pacientes com DMD morrem por falência respiratória entre 16 e 19 anos e raramente após
os 25 anos de idade. A infecção pulmonar e/ou insuficiência respiratória são as causas mais freqüentes de óbito, ocorrendo em 75% dos casos. O óbito acontece entre a 2ª e 3ª décadas de vida, freqüentemente antes dos 21 anos de idade.