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Contratos - Saúde - Adesão à plano de saúde (02)
A contratada se obriga a prestar serviços de assistência médico hospitalar, de diagnóstico e terapia, na forma e condições que seguem, aos usuários regularmente inscritos na respectiva proposta de adesão.
CONTRATO PLANO DE SAÚDE FAMILIAR .......................
TIPO INDIVIDUAL / FAMILIAR
Produto provisoriamente registrado na ANS (Agência Nacional de saúde suplementar) sob nº .........
Instrumento Particular de Contrato de Adesão ao Plano de Saúde tipo INDIVIDUAL / FAMILIAR, da ......, estabelecida na rua ...... nº ........, ..... andar, bairro ....... CEP: ......, em ........., estado do ........, inscrita no CNPJ sob o nº ..........., registrada na ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR) através do registro nº ......., designada como CONTRATADA, e como CONTRATANTE o identificado na Proposta de Adesão.
São partes integrantes do presente contrato, além da CONTRATADA e do CONTRATANTE, os usuários relacionados na proposta de adesão, o manual de utilização, a respectiva proposta de adesão, a declaração de saúde e resultado de perícia médica, caso tenha sido realizada.
1- OBJETO DO CONTRATO
1.1. A CONTRATADA se obriga a prestar serviços de assistência médico hospitalar, de diagnóstico e terapia, na forma e condições que seguem, aos usuários regularmente inscritos na respectiva proposta de adesão.
2.1. São considerados usuários, o titular e os respectivos devidamente inscritos na proposta de adesão, bem como agregados sujeitos a aprovação pela CONTRATADA, na época da assinatura do contrato, ou incluídos posteriormente, observados os requisitos para a inclusão dos mesmos, indicados a seguir, e após devidamente comprovada a situação através de documentos hábeis.
2.2. Serão considerados dependentes para efeito deste contrato, o(a) cônjuge ou o(a) companheiro(a), como tal designado(a) por escrito na forma da Lei Orgânica da Previdência Social ou na forma da Lei 9278.96 (União Estável em vigor), os filhos naturais ou adotivos, solteiros, até 18 anos, e quando universitários até 24 anos, e os tutelados, devidamente comprovado, e no limite de idade acima:
2.3. Serão considerados Agregados os filhos ou tutelados não enquadrados como dependentes, ou não incluídos no ato da inscrição do titular, ou 30 dias após a data do evento aquisitivo do direito, outros dependentes legais, assim considerados pelo Imposto de Renda e/ou Previdência Social.
3 - INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE USUÁRIOS
3.1. As inclusões e exclusões deverão ser feitas pelo CONTRATANTE em formulário próprio fornecido pela CONTRATADA, que deverá ser protocolada, em original, na sede da CONTRATADA, sendo que a mensalidade era cobrada proporcionalmente ao tempo que o usuário, incluído ou excluído, permanecer no contrato. O usuário incluído após a data de assinatura do presente instrumento, também deverá submeter-se integralmente as carências previstas neste contrato.
3.2. Os filhos nascidos na vigência deste contrato e com seu parto coberto pela CONTRATADA, e se incluídos até 30 (trinta) dias após o seu nascimento ficam isentos do cumprimento de carências, desde que a mãe já tenha cumprido integralmente, caso contrário, cumprirá pelo período faltante.
3.3. Em caso de inclusão de filhos adotivos, menores de 12 (doze) anos, ficam consideradas as carências cumpridas pelo titular.
3.4. Fica a critério e ônus da CONTRATADA a realização a realização de perícia médica nos usuários.
3.5. A CONTRATADA fornecerá ao CONTRATANTE formulário de declaração de saúde, a ser devidamente preenchido, disponibilizando inclusive médico para orientar o seu correto preenchimento, caso solicitado pelo CONTRATANTE.
3.6. Sendo constatada a doença ou lesão preexistente, pelo preenchimento da declaração de saúde , a ser devidamente preenchido, disponibilizando inclusive médico para orientar o seu correto preenchimento, caso solicitado pelo CONTRATANTE.
3.6.1. Doença ou lesão preexistente é aquela, inclusive as congênitas, que o CONTRATANTE / usuários sabia ser portador ou sofredor, na época da assinatura do contrato.
3.7. Em caso de exclusão do usuário titular, considerar-se-á também excluídos automaticamente todos os seus dependentes, que poderão, no prazo de até 30 (trinta) dias da exclusão, optar pela contratação individual, respeitando-se as carências já cumpridas.
3.8. Em caso de falecimento do titular, os dependentes terão um prazo de 30 (trinta) dias, contados do óbito, para efetuarem a contratação de plano individual, respeitando-se as carências já cumpridas.
4.1. A CONTRATADA fornecerá aos usuários o cartão de cliente de identificação, constando o plano de atendimento em que está inscrito, com prazo de validade, cuja apresentação será exigida, juntamente de documento de identidade, sempre que os serviços forem utilizados.
4.2. O CONTRATANTE, em caso de exclusão de usuários ou cancelamento deste contrato, deverá devolver os cartões de cliente e quaisquer outros documentos fornecidos pela CONTRATADA, respondendo pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos, não cabendo à CONTRATADA qualquer responsabilidade em relação ao uso indevido dos mesmos.
4.3. Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos usuários excluídos ou por terceiros que não sejam usuários.
4.4. Ocorrendo a perda ou extravio do cartão de cliente, o CONTRATANTE deve comunicar, por escrito e de imediato, o fato a CONTRATADA. Não havendo comunicação, o CONTRATANTE se responsabilizará pelo seu uso indevido, ficando a CONTRATADA autorizada a cobrar, juntamente com a próxima mensalidade, o valor correspondente aos serviços prestados.
4.5. Para emissão de segunda via do cartão de cliente extraviado, será cobrado uma taxa de R$ ............. (..........).
5. LOCAL DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
5.1. Os serviços ora contratados serão prestados pelos médicos, clínicas e hospitais próprios da CONTRATADA, ou por aqueles credenciados, constantes no Manual de Utilização.
5.2. A área de abrangência dos serviços contratados será na cidade de ........ e nas demais cidades em que a CONTRATADA mantenha unidade própria ou credenciamento, conforme relação constante no manual de utilização, e registrada junto a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
6. SERVIÇOS COBERTOS - PLANO HOSPITALAR
6.1. Os usuários terão direito, cumpridas as carências, á cobertura no plano HOSPITALAR de consultas e procedimentos de diagnóstico e terapia, internamento hospitalar dentro das especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina às Doenças relacionas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, conforme estabelecido no Rol de procedimentos da lei 9656/98 e resoluções complementares, e em especial:
6.1.1. Consultas com médicos pertencentes a rede própria e credenciada, sem limites e dentro das especialidades reconhecidas pelo conselho federal de medicina.
6.1.2. Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.
6.1.3. Atendimento caracterizados como de urgência e emergência.
6.1.3.1. Entende-se para fins do presente contrato, e nos termos da lei, por emergência, todos aqueles casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração do médico assistente; e por urgência, todos aqueles caso resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
6.1.2.1. Quando o atendimento de emergência ou de urgência for decorrente da condição gestacional ou ainda, que envolva acordo de cobertura parcial temporária, este terá a cobertura igualmente aquela fixada para o plano ambulatorial, conforme rol de procedimentos previstos na resolução nº 10 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), não garantindo , portanto, cobertura para internação e limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Quando necessária, para a continuidade do atendimento previsto neste item, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor de 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do CONTRATANTE.
6.1.4. Remoção, dentro da área de abrangência, após atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao usuário ou pela necessidade de internação para os casos previstos no item 6.1.3.2. Quando o usuário ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento diferente daquela definida pela CONTRATADA, a mesma estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
6.1.5. Os procedimentos a seguir, considerados especiais:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD
c) radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.,)
e) cirurgia oftalmológicas ambulatoriais.
6.1.6. Internações hospitalares, incluindo:
a) diárias de internação hospitalar, sem limites de prazo, em quarto coletivo, desde que justificado pelo médico assistente;
b) unidade de terapia intensiva ou isolamento, sem limites de prazo, desde que justificado pelo médico assistente;
c) exames complementares necessários para diagnóstico e controle do tratamento e da evolução da doença que tenha motivado a internação;
d) honorários médicos através de médicos próprios e credenciados;
e) medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões de sangue e derivados e demais materiais necessários;
f) taxas hospitalares e serviços gerais de enfermagem;
g) despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos.
6.1.7. Despesas com remoção do usuário entre hospitais, quando comprovadamente necessária ao atendimento coberto, respeitada a área de abrangência da CONTRATADA;
6.1.8. Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD, quimioterapia, radioterapia incluindo radiomoldagem e braquioterapia;
6.1.9. Nutrição parenteral e enteral como complemento de tratamento realizado em regime de internação;
6.1.10. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
6.1.11. Embolizações e radiologia intervencionista;
6.1.12. Exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos;
6.1.13. Fisioterapia;
6.1.14. Acompanhamento clínico no pós operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de Rim e Córnea, exceto medicação de manutenção;
6.1.15. Cirurgias odontológicas buco maxilo facial que necessitem de ambiente hospitalar;
6.1.16. Tratamentos de transtornos psiquiátricos, conforme a seguir:
a) atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto agressão) e/ou risco de danos morais e patrimoniais;
b) Psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo da área mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas;
c) consultas, serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais;
d) internamento em hospital psiquiátrico, limitados a 30 (trinta) dias por ano de contrato, não cumulativos, para usuários portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;
e) internamento em hospital geral, limitados a 15 (quinze) dias por ano de contrato, não cumulativos, para usuários portadores de quadros de intoxicação, ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitam de hospitalização;
7. SERVIÇOS EXCLUÍDOS:
7.1. Estão excluídos da cobertura do plano hospitalar os serviços relativos a:
1) todos os procedimentos e tratamentos clínicos e cirúrgicos não previstos neste contrato;
2) tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda não reconhecidos pelo conselho federal de medicina - CFM.
3) procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim.
4) inseminação artificial.
5) tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética. Tratamento em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
6) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados.
7) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.
8) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgicos.
9) procedimentos odontológicos.
10( tratamento ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecida pelas autoridades competente.
11) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
12) consultas e tratamentos médicos e hospitalares antes do inícios da cobertura ou do cumprimento das carências previstas.
13) procedimentos de medicina ocupacional e acidente de trabalho.
14) procedimentos ou exames realizados no exterior, ainda que a coleta do material seja feita no Brasil.
15) enfermagem e atendimentos médicos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência.
16) atendimentos com médico que não fazem parte da rede própria e credenciada da
CONTRATADA, com exceção para casos de atendimentos emergenciais, quando o usuário terá ressarcimento pela tabela praticada pela CONTRATADA, conforme item 14.9. a seguir:
17) despesas não relacionas diretamente com o tratamento médico hospitalar, como medicamentos não prescritos pelo médico assistente, produtos de toalete e higiene pessoal, alimentos que não sejam servidos pela entidade e ligações telefônicas.
18) transplantes, exceto os de rins e córneas.
19) emprego de aparelhagem, exames especiais, métodos e processos de diagnóstico, terapia e tratamento inexeqüíveis na área de abrangência da CONTRATADA;
20) fornecimento de óculos, lentes de contato, aparelhos de surdez, implantes de lentes, aparelhos ortopédicos em geral.
21) atendimento realizados fora da área geográfica de abrangência de atendimento previstos neste instrumento, e no manual de utilização, exceto para os previstos no item 9.1.1.;
22) procedimento obstétricos (parto).
7.2. Os usuários em que for constatada a doença ou lesão preexistente, deverão cumprir a cobertura parcial temporária pelo período de 24 meses, conforme estabelecido na resolução nº 02 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) e na resolução - RDC nº 68 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para efeito deste contrato, são adotadas as seguintes definições:
a) cobertura parcial temporária - é a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionada á doença ou lesão preexistente.
b) procedimentos de alta complexidade - são os relacionados no anexo I da resolução - RDC nº 68, de 07 de maio de 2001, junto ANS, e disponíveis para consultas na CONTRATADA.
8. CARÊNCIAS
8.1. Os usuários farão jus aos serviços contratados, respeitando as carências indicadas a seguir, contando a partir da vigência do contrato ou seja, a partir da sua assinatura e do efetivo pagamento da taxa de adesão.
a) 24 (vinte e quatro) horas -atendimento de urgência e emergência;
b) 30 (trinta) dias - consultas e Inaloterapia;
c) 60 (sessenta) dias - patologia clinica, raio X simples, eletrocardiograma, anatomia patológica e eletroencefalograma;
d) 120 (cento e vinte) dias - ultra-sonografia, audiometria, impedanciometria e eletroneuromiografia;
e) 180 (cento e oitenta) dias - radiologia contrastado, endocospia digestiva, fisioterapia, testes oftalmológicos, testes de otorrinolaringologiticos, tomografia computadorizada, ressonância magnética, quimioterapia, hemodiálise e demais exames e procedimentos;
f) 180 (cento e oitenta) dias - tratamentos dos transtornos psiquiátricos, previstos no item 6.1.16;
g) 180 (cento e oitenta) dias - internamentos clínicos e cirúrgicos e todos os demais serviços cobertos neste contrato;
8.2. qualquer solicitação pelo CONTRATANTE para inclusão de coberturas adicionadas para os seus usuários, ocasionará a assinatura de novo contrato, com o cumprimento de novas carências, para os procedimentos não cobertos pelo contrato vigente daquele usuário, sendo respeitadas as carências já cumpridas para as coberturas existentes no contrato anterior./
9.1. A CONTRATADA assegurará aos usuários os serviços médicos, ambulatoriais, hospitalares e auxiliares de diagnóstico e terapia previstos neste contrato, obedecida a cobertura contratada. Conforme especificado abaixo e no manual de utilização:
a) consultas eletivas: os usuários serão atendidos pelos médicos pertencentes a rede própria e credenciada, com hora marcada, através de teleconsultas ou outro sistema de marcação de consultas previsto no manual de utilização;
b) emergência ou urgência: os usuários serão atendidos pela CONTRATADA na sua unidade própria, 24 horas por dia ou nos serviços de emergência credenciados conforme manual de utilização;
b.1) quando comprovadamente não for possível pelo usuário a utilização dos serviços, e em casos de emergência ou urgência, na rede própria ou credenciada, terá direito ao reembolso, pelo valor da tabela vigente da CONTRATADA conforme previsto no item 14.9 a seguir;
c) exames complementares e serviços auxiliares: serão realizados nos serviços próprios da CONTRATADA ou credenciados, mediante solicitação dos médicos da rede própria e credenciada. Os exames e serviços não existentes nas unidades da CONTRATADA, serão encaminhados pela mesma aos serviços auxiliares: mediante autorização prévia junto a administração da CONTRATADA.
d) internamente clínicos e cirúrgicos: serão realizados nos serviços próprios da CONTRATADA, sujeito ainda a perícia mediante solicitação dos médicos da rede própria e credenciada e liberação junto a administração da CONTRATADA, sujeito ainda a perícia prévia realizada por médico perito.
9.1.1. o atendimento fora da área de abrangência de atendimento somente poderá ser realizada em situações de trânsito e desde que sejam casos de urgência ou emergência.
9.1.2. as condições de atendimento podem variar de acordo com o local de atendimento, estando estas diferenças detalhadas no manual de utilização.
9.2. os usuários com mais de 65 anos, as gestantes, lactentes e crianças até 5 (cinco) anos, possuem privilégio no atendimento.
9.3. para ter acesso a qualquer atendimento, o usuário obriga-se a apresentar o cartão de cliente válido e um documento de identidade.
9.4. será distribuído ao CONTRATANTE o manual de utilização, informando a relação dos médicos e dos hospitais, clínicas e laboratórios próprios e credenciados bem como todas as orientações para atendimento.
9.5. no caso de não haver disponibilidade de acomodação hospitalar do nível contratado, é garantido ao usuário a acomodação em nível superior sem ônus adicional, até que haja disponibilidade da acomodação contratada.
9.6. o usuário, na impossibilidade de comparecer as consultar previamente marcadas, deverá comunicar a contratada com antecedência mínima de 3 (três) horas. Caso não o faça, estará o CONTRATANTE sujeito á cobrança de uma taxa de R$ ....... (.........) por consulta que o usuário tenha faltado, a ser cobrada juntamente com a mensalidade.
10. PREÇOS/
10.1. O CONTRATANTE pagará a CONTRATADA os valores relacionados na proposta de adesão para:
a) taxa de adesão
b) mensalidade, de acordo com o valor definido no plano escolhido e a respectiva idade do usuário no mês do respectivo vencimento, cujo valor original consta na proposta de adesão.
c) valor do agravo por doenças e lesões preexistentes, quando existir por opção do CONTRATANTE.
10.2. As faixas etárias de que trata este contrato são as seguintes:
a) 0 (zero) a 17 (dezessete) anos de idade;
b) 18 (dezoito) a 29 (vinte e nove) anos de idade;
c) 30 (trinta) a 39 (trinta e nove) anos de idade;
d) 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos de idade;
e) 50 (cinqüenta) a 59 (cinqüenta e nove) anos de idade;
f) 60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos de idade;
g) 70 (setenta) anos de idade ou mais.
10.3. os usuários que mudarem de faixa etária terão sua mensalidade automaticamente reajustada a partir de seu aniversário, conforme os percentuais da tabela abaixo:
FAIXA ETÁRIA 0 A 17 18 A 29 30 A 39 40 A 49 50 A 59 60 A 60 70 OU MAIS
REAJUSTE ............ 28,75% 10,63% 26,30% 77,32% 83,09% 0%
10.4. os usuários com mais de 60 (sessenta) anos e que há mais de 10 (dez) anos contribuem á CONTRATADA ininterruptamente, mesmo que através de planos sucessivos da CONTRATADA, não sofrerão reajustes por alteração de faixa etária.
10.5. os usuários que forem incluídos posteriormente a assinatura do contrato, também farão um pagamento inicial referente a Taxa de Adesão.
11.1. as mensalidades serão pagas pelo sistema de aviso bancário, débito em conta corrente, ou contra recibo na administração da CONTRATADA, cujo vencimento será o previsto na proposta de adesão. Caso o usuário não recebe o bloqueto de cobrança até a data de vencimento, deverá efetuar o pagamento na administração.
11.1.1. caso seja incluído ou excluído algum dependente durante a vigência do contrato, o pagamento da mensalidade será feito proporcional ao tempo de permanência do usuário no contrato.
11.2. as mensalidades não pagas no vencimento serão acrescidas de multa de 2% (dois por cento) e juros de mora de 1% (um por cento) amo mês, calculado sobre o valor cobrado no dia do pagamento, podendo a CONTRATADA, após 60 (sessenta) dias de atraso, mediante notificação até o 50º (qüinquagésimo) dia de atraso, excluir o CONTRATANTE e seus usuários do plano, bem como incluir seu nome no banco de dados dos órgãos de restrição ao crédito.
11.3. caso o vencimento da mensalidade cair em dia em que não haja expediente bancário, o CONTRATANTE poderá efetuar o pagamento no primeiro dia útil subsequente.
11.4. correrão por conta do CONTRATANTE no caso de inadimplência, as despesas com os honorários de advogados que serão devidos caso iniciado o processo judicial, os juros, as despesas relativas a cobrança de débito, e multa de lei sobre o valor em atraso.
11.5. no caso de utilização de serviços aos quais o associado não tenha direito, serviços não cobertos, os valores dos serviços prestados serão cobrados juntamente com a próxima mensalidade.
11.6. A CONTRATADA não se responsabiliza por qualquer acordo ajustado particularmente pelos usuários com os hospitais, entidades e médicos filiados ou não. Tais despesas correm por conta exclusiva do usuário.
11.7. no caso de opção por acomodação de internamento superior á contratada, o usuário deverá arcar com a diferença de preço e a complementação de honorários médicos, conforme negociação direta com os médicos assistentes e o serviço hospitalar.
11.8. a CONTRATADA não se responsabiliza pelo pagamento de despesas extraordinárias realizado pelo usuário internado e de seu acompanhante, tais como medicamentos não prescritos pelo médico assistente e de toalete. O pagamento destas despesas deverá ser realizado diretamente pelo usuário ao hospital.
11.9. no caso do CONTRATANTE solicitar a mudança na data de vencimento da mensalidade, deverá pagar a diferença equivalente entre a data anterior e a nova data programada.
12. REAJUSTES
12.1. as mensalidades constantes na proposta de adesão serão corrigidas conforme índice de correção autorizado pena ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
12.2. caso nova legislação venha a autorizar a correção em período inferior a 12 (doze) meses ou índice diferente do previsto no item anterior, a mesma terá aplicação imediata. Ficando acordado entre as partes, caso isto ocorra, a adoção do índice do IGPM (Índice Geral de Preços de Mercado - Segmento de Saúde) da Fundação Getúlio Vargas, para correção das mensalidades. Caso o índice ora convencionados deixe de existir, será adotado o índice que o substitua, ou outro que, dentro dos mesmos parâmetros mantenha o equilíbrio econômico do contrato.
12.3. fica estabelecido que os valores relativos a inclusões de dependentes ou mudança de plano, sofrerão o primeiro reajuste proporcional na data de aniversário de 1 (um) ano do contrato do CONTRATANTE, unificando-se as respectivas datas base.
12.4. fica expresso que além do reajuste anual, a mensalidade sofrerá por faixa etária, conforme previsto no item 10.3.
13 - RESCISÃO
13.1. O presente contrato será rescindido, sem prejuízo de outras penalidades previstas em lei, nas seguintes hipóteses:
a) se houver atraso no pagamento das mensalidades por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, mediante notificação até o 50º(qüinquagésimo) dia de atraso.
b) utilização indevida do cartão de cliente;
c) se ocorrer qualquer ato ilícito, fraude ou dolo, devidamente comprovado, praticado pelos usuários;
d) por opção do CONTRATANTE, mediante comunicação por escrito com antecedência de 30 (trinta) dias;
13.2. O CONTRATANTE reconhece como dívida líquida e certa, em favor da CONTRATADA, quaisquer valores referente a mensalidades em atraso e despesas decorrentes de uso indevido ou atendimento prestado aos seus usuários após a rescisão do contrato.
14.1. o presente contrato terá validade a partir da data de sua assinatura e vigorará por no mínimo 12 (doze) meses, prorrogando-se automaticamente por tempo indeterminado.
14.2. o CONTRATANTE reconhece que, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da LEI 9.656/98, está obrigado a informar a CONTRATADA a condição sabida de Doença ou Lesão Preexistente, previamente à assinatura deste contrato, sob pena de imputação de fraude, sujeito a suspensão ou denúncia deste contrato e à cobrança de prejuízos causados.
14.3. os casos omissos e eventuais dúvidas deste contrato serão resolvidos entre as partes e serão objeto de aditivo ao presente contrato quando couber.
14.4. as informações prestadas na proposta de adesão e declaração de saúde são confidenciais e exclusivas da CONTRATADA.
14.5. fazem parte integralmente do presente contrato como se nele estivessem transcritos:
a) proposta de adesão;
b) recibo de pagamento da taxa de adesão;
c) manual de utilização;
d) declaração de saúde;
e) resultado de exame pré admissional, caso tenha sido realizado;
f) declaração de concordância com os termos do contrato.
14.5. A CONTRATADA se reserva o direito de, a seu critério, substituir, ampliar a rede de serviços próprios, ou credenciar novos serviços para prestação dos aqui ofertados, durante a vigência deste instrumento, nos termos da legislação aplicável, especialmente artigo 17, § 1º da lei 9656/98.
14.7. o pagamento antecipado de mensalidade não implicará redução ou eliminação de carências.
14.8. o usuário que utilizar serviços em rede não credenciada, fora da área de abrangência, ou de serviços não cobertos, assume integralmente a responsabilidade pelos custos destes serviços, que em sendo cobrado da CONTRATADA, lhe dará o direito de ressarcimento contra o CONTRATANTE.
14.9. A CONTRATADA assegurará o reembolso no limite das obrigações deste contrato, as despesas efetuadas pelo usuário regularmente inscrito, em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados e desde que o serviço tenha sido prestado na área de abrangência da CONTRATADA.
14.9.1. O reembolso de que trata o item anterior será efetuado de acordo com os valores da tabela vigente da CONTRATADA, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a apresentação dos seguintes documentos originais na administração da CONTRATADA:
a) relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, tratamento efetuado, data do início e fim do atendimento;
b) conta discriminada das despesas, incluindo relação com materiais, medicamentos e exames efetuados, com preços por unidade, juntamente com as vias originais das notas fiscais, faturas ou recibos do prestador, acompanhadas do pedido do médico assistente;
c) recibos individualizados de honorários dos médicos, de assistentes e se for o caso, de auxiliares a anestesistas em que devem constar os números do CRM, do CIC e do ISS e discriminação do serviço realizado.
14.9.2. perderá o usuário o direito ao reembolso decorridos doze meses da data do evento, ou se houver a rescisão do contrato na forma prevista neste instrumento.
14.10. O CONTRATANTE se obriga a comunicar a CONTRATADA em caso de mudança, o seu novo endereço. Caso não o faça assumirá inteira responsabilidade por eventuais danos ou transtornos que ocorrem por comunicados e cobranças que deixar de receber.
14.11. os usuários que queiram fazer sugestões ou reclamações em caso de qualquer insatisfação, terão a disposição o SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente), com discagem gratuita e no horário comercial.
14.12. o presente contrato foi elaborado de acordo com a lei 9,656/98, que dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde.
14.13. fica eleito o foro da cidade de residência do CONTRATANTE para dirimir qualquer demanda sobre o presente contrato. E, por estarem assim justos e contratados, a ........................... (CONTRATADA) e o CONTRATANTE assinam o presente em 2 (duas) vias de igual teor.
proposta de adesão nº ...............
Para um melhor entendimento do contrato, indicamos na seqüência o significado dos seguintes termos:
AGRAVO POR DOENÇA: aumento na mensalidade normalmente comercializada pela CONTRATADA, visando a cobertura para as doenças / lesões preexistente declaradas na proposta.
ATENDIMENTO AMBULATORIAL - É o atendimento que se limita aos serviços de serem realizados em consultório ou ambulatório, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnósticos ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estruturas hospitalares por período superior a 12 (doze) horas ou serviços de recuperação pós anestésica, UTI ou similares.
CARÊNCIA - É o período entre a data de vigência do contrato e a concessão em que o usuário não pode utilizar os serviços.
COBERTURAS- São os ricos cobertos de acordo com o plano contratado e mencionado no cartão de cliente de identificação.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - É a suspensão da cobertura, pelo período de 24 meses, de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionada à doença ou lesão preexistente.
CONTRATADA - Qualquer empresa que comercialize planos de assistência à saúde.
CONTRATANTE - A pessoa que contrata a empresa de assistência médica, sendo a única legitimada para exigir e/ou responder pelos direitos e obrigações decorrentes do contrato.
CONTRATO - conjunto de cláusulas contratuais que estabelece e direitos tanto da contratada como do contratante.
CO-PARTICIPAÇÃO - É a contraprestação pecuniário que o usuário necessita fazer em determinados procedimentos.
DIÁLISE PERITONIAL - processo terapêutico que consiste em introduzir e retirar da cavidade abdominal, de modo contínuo e intermitente, uma determinada solução, depurando o sangue de diversas substâncias nocivas.
DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE - é aquela, inclusive as congênitas, que o CONTRATANTE sabia ser portador ou sofredor, na época da assinatura do contrato.
EMERGÊNCIA - Situação que exige atuação médica imediata sem tempo de preparo do paciente e que implica risco de vida ou de lesões irreparáveis para o usuário.
HEMODIÁLISE - processo terapêutico em que o sangue, mediante o uso de equipamento especial, é depurado de diversas substâncias nocivas.
HEMODINÂMICA - Estudo dinâmico da circulação sangüínea.
HEMOTERAPIA - tratamento com derivados do sangue.
LEITO DE ALTA TECNOLOGIA - unidade de terapia intensiva, unidades de terapia semi intensiva, recuperação pós anestésica, unidades intermediárias, unidades coronarianas, unidades de tratamento de pacientes queimados e unidades de isolamento.
NUTRIÇÃO PARENTERAL - alimentação utilizada via endovenosa (que se aplica no interior da veia).
ÓRTESE - tipo de prótese externa.
PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE - tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas, angiografias (digital ou não), ecocardiogramas, quimioterapia, litotripsia, radioterapias, braquiterapias, eletroencefalografias, holters de pressão arterial e freqüência, hemodiálise, diálises peritoniais e hemodiafiltrações, estudos cardíacos hemodinâmicos (cateterismo), estudos de medicina nuclear (cintilográficos ou não) e demais procedimentos previstos na resolução - RDC nº 68 - da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
PROPOSTA DE ADESÃO - é o documento pelo qual o contratante expressa a intenção de contratar plano de assistência à saúde, manifestando pleno conhecimento de suas obrigações e direitos estabelecidos no contrato do produto, que esteja adquirindo.
PRÓTESE - Substituto artificial de um membro ou órgão, bem como qualquer aparelho que auxilie ou aumente uma função natural.
QUIMIOTERAPIA - tratamento com substância químicas que visa a destruição dos tumores.
RADIOTERAPIA - tratamento com radiação que visa a destruição de tumores.
SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO - serviço que visa a realização de exames para confirmação de uma doença.
TABELA VIGENTE / PRATICADA PELA CONTRATADA - utilizada para remuneração dos profissionais e serviços, e para cálculo atuaria / nota técnica registrada na ANS.
TRANSPLANTES - remoção de tecidos ou órgãos de uma parte do corpo e colocação em outra parte do mesmo organismo ou em organismo distinto.
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS - patologias apresentadas, orgânicas ou não, que comprometem a saúde mental, afetando a relação com o meio social, familiar, profissional, etc.
URGÊNCIA - situação resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
USUÁRIO - pessoa que usa ou desfruta dos serviços médicos contratados.
VIGÊNCIA DO CONTRATO - a contagem do tempo desde a data inicial de assinatura do contrato.
Declaro para os devidos fins e para que produza os seus jurídicos e legais efeitos, que me foi dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio do conteúdo do regulamento do plano de assistência médico hospitalar, tipo individual / familiar, sendo que o mesmo está de forma clara e perfeitamente legível, como prevê o art. Da lei 8,078/90 - (Código de Defesa do Consumidor).
Declaro também, que recebi um exemplar do referido contrato, cujo teor conheço e cujas condições aceito sem opor qualquer ressalva ou restrição.
Declaro, no caso de não opção pelo plano REFERÊNCIA previsto no art. 10 da lei 9,656/98, aqui denominado do plano ........., que tenho conhecimento da existência e disponibilidade do mesmo e de que este me foi oferecido, assim como da possibilidade de contratação do agravo, em caso de existência de doença / lesão preexistente.