USG - Abdome | Synapse
VANT. E DESVANTAGENS
Para dar continuidade à sequência de posts de Radiologia, chega o momento de falar de um exame muito comum na prática médica: a Ultrassonografia de Abdome! No entanto, para podermos entendê-lo direito, precisamos nos apropriar de alguns pontos relacionados à técnica da ultrassonografia.
Apesar de ser um exame bastante moderno, a tecnologia empregada nas USGs começou a surgir há muito tempo atrás, em 1912. Esse foi o ano em que ocorreu o naufrágio do navio Titanic por conta de um iceberg e foi justamente isso que incentivou os cientistas a produzirem um equipamento chamado "sonar" - que até hoje é muito importante para as navegações. De maneira prática, a função do sonar é emitir ondas sonoras de alta frequência (ultrassons) no oceano e daí, quando "bate" em alguma coisa, ela retorna na forma de eco. A partir disso, levando em consideração o tempo de propagação da onda e o tempo que ela levou até retornar como eco, a gente consegue calcular a profundidade de uma região e também identificar a presença de estruturas como a de um iceberg, por exemplo.
Depois de muito tempo - por volta de 1942 - essa mesma tecnologia começou a ser utilizada na medicina diagnóstica, mas a ideia é a mesma: emitir ondas sonoras e esperar pelo eco, só que aqui nós utilizamos um aparelho específico que transforma essa informação do eco em cores, permitindo a formação das imagens.
Os tecidos conseguem conduzir o som em velocidades diferentes e é justamente isso que faz com que eles se apresentem de forma diferente nas imagens ultrassonográficas. Dessa forma, como acontece em todos os métodos de imagem, existem termos específicos para que possamos nos referir a escala de cinzas desse exame:
Hiperecoica: mais esbranquiçado (gordura, cortical óssea)
Hipoecoica: mais escurecido (vísceras, músculos)
Anecoica: preto (líquido)
Em algumas situações pode acontecer da USG mostrar uma estrutura com uma ecogenicidade que não corresponde à composição daquele tecido e quando isso acontece, nós dizemos se tratar de um "artefato", sendo que os mais comuns são de 2 tipos:
A sombra acústica é uma imagem hipoecoica e alongada que se encontra profundamente a uma estrutura que não permite a passagem do som (como é o caso de cálculos e ossos, por exemplo). Mas vamos entender melhor olhando para a seta verde da imagem: a onda sonora tá vindo lá de cima, do transdutor, e passa por essa estrutura hipercoica e redonda indicada pela seta branca. Pois bem… isso provavelmente é um cálculo e a sua estrutura sólida não permite que a onda sonora prossiga atravessando o tecido, de modo que toda a região profundamente a ele acaba ficando mais escurecida - ou seja, mais hipoecoica - do que se esperava para aquele tecido. É como se a estrutura estivesse realmente fazendo sombra naquela área.
Já o reforço acústico, por sua vez, é justamente o oposto! Ele consiste em uma área mais hiperecoica do que o esperado por conta da passagem da onda sonora por uma estrutura que a conduz de forma mais rápida, como é o caso dos líquidos. Nessa mesma imagem aí de cima a gente vê esse artefato sendo indicado pela seta azul. Perceba que a onda passa por uma estrutura cística (líquida) indicada pela letra 'c' e isso faz com que toda a região profundamente a ela se apresente mais esbranquiçada do que o normal, sendo, portanto, um reforço acústico.
Uma vez tendo entendido essa parte mais técnica da Ultrassonografia, a gente pode começar a pensar na aplicabilidade desse exame na prática e aí, temos que ter em mente as vantagens e desvantagens de seu uso.
Pois bem… as principais vantagens da USG é que se trata de um exame muito barato, não invasivo e que não usa radiação ionizante, de modo que ele pode ser repetido quantas vezes for necessário. Além disso, uma outra vantagem é que se trata de um exame dinâmico, em que a gente consegue visualizar o interior do paciente em tempo real!
Por outro lado, as desvantagens dessa técnica é que ela é operador-dependente (ou seja, a qualidade das imagens obtidas dependem da qualidade técnica do profissional), ela não fornece imagens com um detalhamento anatômico tão bom quanto a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética e também não serve para avaliar todas as regiões do corpo. Por fim, é importante salientar ainda que esse não é um exame muito bom para avaliar pacientes obesos, uma vez que o tecido adiposo atrapalha a progressão do som e, portanto, a produção das imagens.
Por fim, a última coisa que precisamos aprender sobre a aplicabilidade geral da USG é que existe uma série de fatores que limitam a formação da imagem e conhecê-los é importante pois nos ajudam a definir quando vamos indicar esse exame e o que poderemos fazer para driblar esses fatores.
A primeira limitação é o tecido ósseo, uma vez que sua estrutura sólida acaba impedindo a passagem do som e, com isso, gera aquela sombra acústica de que falamos lá em cima. Assim, usar a USG para avaliar regiões abaixo de ossos (como o crânio, por exemplo) não é uma opção boa.
A mesma coisa acontece com o ar: ele também atrapalha a passagem do som e forma uma série de artefatos na imagem. Assim, a USG acaba não sendo um bom método para avaliar pulmões, por exemplo.
Por fim, uma última limitação, mas que é tão importante quando as outras, é a presença de alterações na pele, bem como feridas e cicatrizes, uma vez que essas acabam afetando o contato do equipamento (chamado "transdutor") com a pele, o que atrapalha a condução das ondas sonoras.
Pois bem… agora que a gente já se apropriou da técnica por trás da ultrassonografia, vamos começar a ver melhor a aplicação desse exame na avaliação da região abdominal e para isso, a primeira coisa que precisamos ter em mente é que pedir uma USG de Parede Abdominal é diferente de pedir uma USG de Abdome Total. Mas qual é a diferença? É o que se está avaliando!
Uma USG de Parede Abdominal, como o nome já deixa bem claro, tem o objetivo de avaliar as estruturas mais superficiais e que compõem a parede dessa cavidade, ao passo em que uma USG de Abdome Total foca em avaliar os órgãos. E ter isso em mente é muito importante pois além de mudar as indicações do exame, também muda o equipamento utilizado.
A questão é a seguinte: quanto maior for a frequência do transdutor, menor é a profundidade alcançada por ele, mas, em contrapartida, a qualidade da imagem acaba sendo superior. E o inverso também é verdadeiro: quanto menor a frequência, a profundidade visualizada será maior e a imagem terá uma menor qualidade. Visto isso, quando nosso objetivo é avaliar a parede abdominal, nós vamos precisar de um transdutor de alta frequência!
Investigação de nódulos superficiais
Suspeita de hérnia
Avaliação de processo inflamatório em partes moles
Pré-operatório de cirurgia abdominais
Como já vimos, a USG de Abdome Total é um exame que faz uma avaliação mais minuciosa da cavidade abdominal, abordando mais especificamente os órgãos ali presentes, de modo que aqui precisa ser utilizado um transdutor de baixa frequência! Mas associado a isso, a gente precisa se atentar para duas coisas muito importantes: a) no abdome tem ar, o que pode atrapalhar a visualização dos órgãos; e b) se a bexiga não estiver cheia, ela estará na pelve menor, uma estrutura óssea.
Vamos com calma… pensando primeiramente na questão do ar: para driblar esse problema a gente pode pedir para o paciente ficar em jejum por um determinado período antes do exame - e isso ainda é bom pois dilata a vesícula biliar com bile, o que melhora a sua visualização. Mas além disso, ainda podemos investir em medicamentos antigases, caso seja necessário.
Já com relação à bexiga, o que acontece é que se ela estiver distendida, vai acabar se projetando para a cavidade abdominal e isso melhora a sua visualização, já que vazia ela repousa na pelve menor, que é um anel ósseo. Assim, a nossa saída será pedir para o paciente beber bastante água até ele sentir que a bexiga está bem cheia.
Guiar biópsias e drenagens
Investigação de litíase biliar e calcificações
Para finalizar esse post, vamos conhecer um pouco mais de um exame que sempre ouvimos falar, o Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST).
O FAST surgiu no final da década de 70 como um novo método para avaliar pacientes politraumatizados e com um objetivo bastante prático: buscar líquido livre em cavidade! É isso aí. Nessa modalidade, a gente não vai se preocupar com a qualidade da imagem, ou com a anatomia dos órgãos… nada disso, vamos apenas tentar identificar se tem líquido livre na cavidade abdominal. Nesse contexto, o FAST entra para substituir o procedimento de Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD), de modo que hoje ele é a primeira opção na avaliação de pacientes instáveis na emergência.
E como no Trauma, o ATLS também propõe uma sistematização específica para a realização do FAST e isso envolve a utilização de um transdutor de baixa frequência (3,5 MHz), que deve ser posicionado em regiões cuja anatomia propicia o acúmulo de líquidos, como é o caso do pericárdio, dos recessos subfrênico, hepatorrenal, esplenorrenal, etc.
Iniciar pela janela pericárdica posicionando o transdutor abaixo do processo xifoide e direcionado para a esquerda
Avaliar o quadrante superior direito posicionando o transdutor na linha axilar média, mais ou menos ao nível do 10º-11º espaço intercostal. Feito isso, nós conseguiremos ver a relação do fígado tanto com o diafragma, quanto com o rim - dois espaços potenciais para acumular líquido
Repetir o mesmo só que no quadrante superior esquerdo, de modo a visualizar agora a relação do baço com o diafragma e com o rim, que também são espaços com potencial para cumular líquido
Avaliar a região suprapúbica posicionando o transdutor logo acima do púbis e voltado para o interior da pelve, sendo que é importante obter imagens com o transdutor na transversal e na longitudinal
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago - IL: 2012.
BRANT, William; HELMS, Clyde. Fundamentos de Radiologia: Diagnóstico por Imagem. 3ª ed. Vol 1.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
HOFER, Matthias. Ultrassonografia: Manual Prático de Ensino. 6ª ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2011.
JUNIOR, Carlos. Radiologia Básica. 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2010.
WERLANG, Henrique; BERGOLI, Pedro; MADALOSSO, Bem. Manual do Residente de Radiologia. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.