Avaliação audiológica em crianças com baixo nível de exposição cumulativa ao chumbo
Rev. CEFAC vol.16 no.2 São Paulo mar./abr. 2014 Epub 26-Nov-2012
http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462012005000096
Kátia de Freitas Alvarenga 1
Daniela de Oliveira Manoel 2
Fernanda Zucki 3
Lilian Cássia Bórnia Jacob-Corteletti 4
Andrea Cintra Lopes 5
Mariza Ribeiro Feniman 6
1Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru/Universidade de São Paulo - FOB/USP, Bauru, São Paulo, Brasil.
2Departamento de Fonoaudiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru/Universidade de São Paulo - FOB/USP, Bauru, São Paulo, Brasil.
3Departamento de Fonoaudiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru/Universidade de São Paulo - FOB/USP, Bauru, São Paulo, Brasil
4Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru/Universidade de São Paulo - FOB/USP, Bauru, São Paulo, Brasil.
5Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru/Universidade de São Paulo - FOB/USP, Bauru, São Paulo, Brasil.
6Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru/Universidade de São Paulo - FOB/USP, Bauru, São Paulo, Brasil.
verificar a ocorrência de perda auditiva sensorioneural em crianças com baixo nível de exposição cumulativa ao chumbo.
156 crianças intoxicadas por chumbo, 94 do sexo masculino e 62 do sexo feminino, na faixa etária entre 18 meses a 14 anos e 5 meses, foram submetidas a análise longitudinal do nível de Plumbemia em sangue, bem como audiometria tonal liminar e emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente.
a população pesquisada apresentou um valor médio de Plumbemia estimada de 12,2±5,7mg/dL (faixa entre 2,4-33mg/dL); todas as crianças apresentaram resposta normal na audiometria tonal liminar em 20 dBNA nas frequências testadas, 0,5; 1; 2 e 4 kHz, para ambas as orelhas; as emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente estiveram presentes para todas as frequências bilateralmente, nas 79 crianças pesquisadas.
não foi constatada perda auditiva sensorioneural em crianças com histórico de baixo nível de exposição cumulativa por chumbo, assim como não foi encontrada lesão de células ciliadas externas na cóclea, mesmo que subclínicas.
Palavras-Chave: Chumbo; Perda Auditiva; Células Ciliadas Auditivas Externas
O chumbo, um dos contaminantes mais comuns do ambiente, é um conhecido agente neurotóxico, cuja vasta gama de efeitos a ele associados e os milhões de pessoas afetadas em todo o mundo, independentemente do grau de desenvolvimento das nações, transformam-o em um problema de saúde pública1.
A exposição ambiental a este metal também passou a ser alvo de maior preocupação, a medida que os resultados de estudos desenvolvidos na área demonstraram alterações neurofisiológicas e neurocognitivas em crianças e adultos, mesmo em baixos níveis de contaminação2.
Neste sentido, o Center for Disease Control 3 descreveu efeitos adversos para a saúde que níveis de chumbo no sangue considerados baixos (10mg/dL) podem ocasionar. Desde então, as normativas referentes ao controle ambiental do chumbo foram revistas, e o nivel de chumbo em sangue preconizado para determinar a intervenção foi reduzido de 25 mg/dL para 10 mg/dL3 , 4.
Pesquisas vêm apontando que níveis de chumbo no sangue entre 10 e 20 mg/dL não são considerados seguros, haja vista a possibilidade da ocorrência de distúrbio no sistema nervoso central, de modo especial em crianças, alterando as habilidades de raciocínio, concentração e aprendizagem, déficits na atenção e vigília, prejuízos cognitivos, alterações na função psicomotora, memória de curto prazo, habilidades visoespaciais e disfunção de linguagem, além de dores de cabeça, convulsões, diminuição de QI, perda de audição, comportamento agressivo, retardamento mental5 - 7.
Contudo, distúrbios de cognição, atenção e comportamento têm sido verificados em crianças cujo nível de chumbo no sangue encontra-se em níveis tão baixos quanto 3 a 5mg/dL, o que demonstra que mesmo estes níveis podem ser considerados indutores de alterações comportamentais, sendo nesse aspecto, também prejudiciais à saúde8 , 9.
Considerando especificamente o sistema auditivo, a literatura apresenta estudos clínicos e experimentais com resultados contraditórios. Até o momento, não existe um consenso quanto ao efeito do chumbo no sistema auditivo e sobre as possíveis estruturas que estariam alteradas pela contaminação, independente da taxa de concentração dessa substância no sangue.
Assim, a ocorrência de perda auditiva como consequência da contaminação por este metal vem sendo questionada. Os estudos voltados à ação do chumbo no sistema auditivo iniciaram-se na década de 70. A figura 1 apresenta uma compilação dos estudos apresentados na literatura da área que realizaram avaliação auditiva de adultos e crianças por meio de métodos comportamentais. Outro aspecto importante a ser destacado a respeito desta compilação é que apenas dois estudos demonstraram a ausência de lesão coclear10 , 11.
Figura 1 – Efeitos do chumbo no sistema auditivo de adultos e crianças
Em virtude da falta de consenso da literatura quanto a ação do chumbo no sistema auditivo, o objetivo deste estudo é o de verificar a ocorrência de perda auditiva sensorioneural em crianças com baixo nível de exposição cumulativa ao chumbo.
A casuística foi constituída por 156 crianças intoxicadas por chumbo, 94 do sexo masculino e 62 do sexo feminino, na faixa etária entre 18 meses a 14 anos e 5 meses (6a8m±3a2m). Estas crianças pertenciam a região vizinha de uma fábrica de baterias da cidade de Bauru/SP, que no ano de 2002 ocasionou um acidente ecológico contaminando com chumbo o solo e rios da região.
Acompanhamento da Plumbemia
O monitoramento da Plumbemia foi realizado de forma longitudinal por meio da coleta de sangue periódica, onde todas as crianças apresentaram no mínimo duas e no máximo quatro coletas. A coleta das amostras esteve sob a responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde e a Divisão Regional de Saúde (DIR) de Bauru/SP, e as análises sob a responsabilidade do laboratório Adolfo Lutz/SP. A técnica analítica utilizada para medir a dosagem de chumbo em sangue foi a Espectrometria de Absorção Atômica com Forno de Grafite.
Inicialmente as crianças tiveram sua audição verificada por meio da audiometria tonal liminar (ATL) nas frequências de 0,5; 1; 2 e 4 kHz, sendo pesquisada a presença de resposta na intensidade de 20 dBNA, nível que determina audição social normal. Para tanto, o tom puro foi apresentado nas intensidades de 40 e 20 dB, onde no caso da não obtenção de resposta em 20 dB, realizaria-se pesquisa do limiar auditivo. A ATL foi realizada em cabina acústica, por meio de audiômetro da Madsen, modelo MD622, fone TDH-39 e coxim MX-41, com calibração segundo norma ISO 8253/ IEC 645/ ISSO 389.
Nas crianças com idade inferior a 2 anos e ½ com o intuito de avaliar a cóclea, pesquisou-se a funcionalidade das células ciliadas externas por meio da pesquisa das emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente, na faixa de frequência de 1 a 5 kHz utilizando equipamento Otodynamics Ltda ILO92 Research OAE System. Considerou-se presença de emissões otoacústicas quando a reprodutibilidade apresentasse valor ≥ a 50% e relação sinal/ruído ≥ a 3 dB. O estímulo aplicado foi do tipo clique, não linear, com intensidade em torno de 80 dB. A estabilidade da sonda foi sempre superior a 80% e a calibração foi diária.
O presente estudo foi realizado na Clínica do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru e Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, ambos da Universidade de São Paulo, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru 133/2003.
Serão apresentadas a seguir as análises estatísticas descritivas realizadas da plumbemia (média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo), da plumbemia estimada considerando o sexo feminino e masculino, bem como os dados obtidos no acompanhamento da avaliação do sistema auditivo por meio da audiometria tonal liminar e das emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente.
A Tabela 1 apresenta a análise estatística descritiva (média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo) considerando a data da coleta de cada plumbemia; os valores de plumbemia obtidos e a data da avaliação audiológica, considerando as 156 crianças avaliadas.
Tabela 1 – Análise estatística descritiva (média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo) considerando a data da coleta de cada plumbemia; os valores de plumbemia obtidos; plumbemia estimada e a data da avaliação audiológica, considerando o sexo feminino e masculino
Feminino D1 (meses) 62 4,2 1,2 4,2 1,2 8,7
D2 60 7,1 2,0 6,8 3,7 13,5
D3 57 23,5 3,6 22,4 10,5 32,9
D4 46 32,6 1,4 32,1 31,0 35,5
P1 62 16,5 11,0 14,0 10,0 90,0
P2 60 14,8 10,7 12,5 4,9 81,6
P3 57 9,3 9,1 7,4 2,0 68,2
P4 46 7,5 3,9 6,3 0,0 18,1
Plumbemia estimada 50 11,2 4,6 9,6 2,4 23,0
Data avaliação (meses) 62 15,1 9,2 11,3 4,1 41,2
Masculino D1 (meses) 94 4,0 1,0 4,2 1,3 7,9
D2 93 6,9 2,4 6,4 3,1 19,1
D3 87 23,4 2,9 22,0 12,6 32,2
D4 65 33,2 1,8 33,1 27,5 36,0
P1 94 17,1 6,7 15,1 10,0 44,2
P2 93 14,5 6,2 13,0 4,9 33,0
P3 87 9,0 4,8 7,8 0,0 26,5
P4 65 8,3 4,8 7,3 2,1 27,1
Plumbemia estimada 80 12,8 6,2 10,9 4,4 33,0
Data avaliação (meses) 94 15,1 9,9 11,3 4,1 41,2
Total D1 156 4,1 1,1 4,2 1,2 8,7
D2 153 6,9 2,2 6,6 3,1 19,1
D3 144 23,5 3,2 22,0 10,5 32,9
D4 111 33,0 1,6 32,9 27,5 36,0
P1 156 16,9 8,6 14,6 10,0 90,0
P2 153 14,6 8,2 12,6 4,9 81,6
P3 144 9,1 6,8 7,6 0,0 68,2
P4 111 8,0 4,5 6,7 0,0 27,1
Plumbemia estimada 130 12,2 5,7 10,2 2,4 33,0
Data avaliação (meses) 156 15,1 9,6 11,3 4,1 41,2
Foi realizada audiometria tonal liminar em 125 crianças (80%), sendo em todas encontrada resposta normal em 20 dBNA para as frequências de 0,5; 1; 2 e 4 kHz, para ambas as orelhas. Da mesma forma, as emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente estiveram presentes em 31 crianças (20%), com amplitude >3dB e reprodutiblidade >75% nas bandas de frequências 1 a 5 kHz.
Considerando o fato de não se ter clareza sobre o efeito cumulativo do chumbo no sistema auditivo, ou seja, sua influência em longo prazo, decidiu-se por calcular o valor de plumbemia estimada na data da avaliação audiológica. Para tanto, foi assumido como referência a data em que foi realizada a primeira coleta na população. É possível constatar na mesma tabela 1, que a plumbemia estimada foi calculada para 130 crianças, tendo sido excluídas 26 crianças do total, devido ao fato das mesmas terem realizado a avaliação audiológica posterior a data da última coleta, não permitindo assim o cálculo proposto. O valor de plumbemia estimada foi de 12,2±5,7mg/dL.
A preocupação com o efeito do chumbo na saúde tem permitido a realização de diversos estudos experimentais e clínicos com trabalhadores de indústrias, adultos e crianças com histórico de contaminação por este metal, mesmo em níveis próximos a 10mg/dL, inicialmente considerados seguros3.
Com relação ao sistema auditivo, de fato, ainda não existe clareza sobre o efeito tóxico do chumbo. Na análise cuidadosa da metodologia utilizada nos diversos estudos aqui pesquisados, alguns pontos parecem sugerir certa discrepância dos achados, o que será discutido a seguir.
Inicialmente, observa-se que não há consenso quanto ao índice a ser utilizado para determinar o grau de contaminação das diversas populações pesquisadas; ou seja, qual seria o nível de chumbo a ser considerado nas análises: o nível de chumbo em sangue no momento da avaliação, o nível cumulativo ou outra proposta de cálculo?
Considerando os estudos que utilizaram o nível de chumbo em sangue na época de realização do exame, não houve concordância quanto à possibilidade de haver associação significante com os parâmetros utilizados na avaliação da função auditiva. Alguns estudos demonstraram que o aumento do limiar auditivo estava correlacionado com os níveis de chumbo em sangue12 , 13 - 15 enquanto outros não confirmaram este achado16 , 17.
Apenas um único estudo considerou o nível de chumbo acumulado, obtido por meio do cálculo do índex de exposição por longo tempo ao metal, semelhante ao proposto no presente estudo. Como resultado, os autores não encontraram correlação com os limiares auditivos observados nos trabalhadores expostos ao chumbo e ruído12.
No presente trabalho, foram realizadas de duas a quatro coletas nas crianças para o controle de Plumbemia, sendo obtidos valores de 16,9±8,6mg/dL (faixa entre 10-90mg/dL); 14,6±8,2mg/dL (faixa entre 4,9-81,6mg/dL); 9,1± 6,8mg/dL (faixa entre 0-68,2mg/dL); 8,0±4,5mg/dL (faixa entre 0- 27,1mg/dlL (tabela 1).
Foi possível constatar, então, que houve uma diminuição no nível de chumbo em sangue, sendo que, nas duas últimas coletas, o valor médio já se encontrava abaixo de 10mg/dL, considerado como limite para definição da intervenção. Este fato justifica-se pelas medidas assumidas pelo governo municipal e pela empresa responsável pelo acidente ecológico junto à comunidade da área ao redor da fábrica, como: tratamento medicamentoso da criança quando necessário; asfalto nas casas e ruas; orientação da população para o não consumo de alimentos produzidos na região, conscientização quanto aos cuidados com as crianças, entre outros.
É importante ressaltar que, apesar do presente estudo ter obtido um acompanhamento rígido do nível de chumbo em sangue, não foi possível realizar a avaliação audiológica na mesma semana da coleta de sangue para todos os indivíduos. Desta forma, houve uma diferença de 15,1±9,6 meses entre a coleta de sangue e a avaliação audiológica. Por este motivo, foi calculada a Plumbemia estimada. Este fato dificulta a análise comparativa entre os estudos, visto que não existe um direcionamento quanto ao parâmetro de chumbo a ser utilizado. Assim, optou-se neste estudo por utilizar o valor de Plumbemia estimada, pois a mesma considera a variável tempo de exposição e, consequentemente, o efeito cumulativo do chumbo no organismo. Como resultado, obteve-se como valor médio 12,2±5,7mg/dL (faixa entre 2,4-33mg/dL).
Na audiometria tonal liminar foi encontrada em todas as crianças resposta para a intensidade mínima pesquisada, 20dBNA. Considerando que as crianças apresentaram, em algum momento, nível de chumbo em sangue >10 mg/dL, com valor máximo de 90 mg/dL na primeira coleta, apesar do valor de plumbemia estimada ser considerado baixo (12,2±5,7mg/dL, faixa entre 2,4-33mg/dL), poderia se supor a ocorrência de perda auditiva sensorioneural, caso o chumbo realmente tivesse efeito ototóxico.
Entretanto, todas as crianças avaliadas pela audiometria tonal liminar apresentaram resposta normal, demonstrando que, independente do nível de chumbo encontrado, não foi constatada perda auditiva, achado que vem corroborar com alguns estudos da literatura10 , 18.
É importante realizar uma análise crítica dos estudos que encontraram aumento do limiar auditivo com correlação significante com o nível de chumbo em sangue, pois é possível constatar algumas fragilidades metodológicas dignas de nota12 , 13 , 19 - 21 ,.
Nos estudos envolvendo exposição ao chumbo e trabalhadores, o que se tem percebido é a não adoção de grupos controle em suas metodologias, nem a apresentação de informações sobre a exposição concomitante ao ruído e sua intensidade, aspectos consideravelmente relevantes para o real entendimento dos efeitos do chumbo na função auditiva. Esta argumentação está baseada em estudo11 que ao utilizar um grupo controle com equiparação aos demais nos fatores idade e nível de exposição ao ruído, encontrou alterações auditivas, porém não houve diferença na amplitude das emissões otoacústicas evocadas produto de distorção entre o grupo exposto ao chumbo associado ao ruído e o grupo exposto apenas ao ruído.
Já no que se refere às pesquisas realizadas com crianças, autores discutiram pequenas mudanças nos limiares encontrados em intensidades £10dBNA; ou seja, limiares auditivos que não representam clinicamente a perda auditiva19 , 20. Por outro lado, este achado permite questionar se esta variação no limiar não estaria refletindo alterações iniciais no sistema auditivo, como por exemplo, nas células ciliadas externas, primeira estrutura geralmente lesada na ototoxicidade. No presente estudo, as crianças submetidas à pesquisa das emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente, apresentaram resultado normal bilateralmente, demonstrando que não houve lesão de células ciliadas externas na cóclea, mesmo que subclínicas. Considerando a sensibilidade do procedimento para detectar esse tipo de alteração, é possível supor que o chumbo não causou alteração coclear na estrutura especificamente analisada, achado que corrobora com o descrito na literatura10 , 11.
Não foi constatada perda auditiva sensorioneural em crianças com histórico de baixo nível de exposição cumulativa ao chumbo, assim como não foi encontrada lesão de células ciliadas externas na cóclea, mesmo que subclínicas.
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Fonte de auxílio: Bolsa de Iniciação Científica – PIBIC - CNPq
Recebido: 18 de Outubro de 2011; Aceito: 05 de Fevereiro de 2012
Endereço para correspondência: Kátia de Freitas Alvarenga, Faculdade de Odontologia de Bauru, Departamento de Fonoaudiologia (in care of Professora Doutora Kátia de Freitas Alvarenga), Alameda Doutor Otávio Pinheiro Brizola, Nº 9-75 - Vila Universitária Bauru - SP, CEP: 17043-101, E-mail: katialv@fob.usp.br