Equilíbrio sagital no alinhamento da coluna - Traumatologia e Ortopedia
Equilíbrio sagital no alinhamento da coluna
Escrito por MarcioR4 24/04/2021 24/04/2021
O alinhamento da coluna vertebral é essencial para manter o corpo em perfeito equilíbrio. O alinhamento pode ser separado em alinhamento coronal (afetado por exemplo pela presença de escoliose) e em alinhamento sagital (afetado por exemplo pela presença de uma hipercifose). O alinhamento ou equilíbrio sagital finais dependem da interação da lordose lombar, cifose torácica e lordose cervical. Um bom alinhamento reflete em postura do corpo que necessite pouco esforço muscular para manter a posição ortostática.
Muita atenção tem sido dada ao chamado equilíbrio sagital. Este pode ser segmentar (formado por 2 vértebras e o disco interbertebral), regional (cervical, torácico, lombar ou transição tóraco-lombar) ou global (toda a coluna).
Uma coluna desalinhada leva a um desequilíbrio do tronco para frente e gera altíssimo gasto de energia para que o indivíduo consiga ficar de pé ou deambular. Os sinais clínicos são dor lombar por fadiga muscular quando ereto ou deambulando, dor glútea e dor nas panturrilhas, perda da linha horizontal da visão, hiperlordose cervical, dificuldade de permanecer ereto ou deambular por alguns minutos. Mesmo que o indivíduo não apresente o tronco totalmente jogado à frente dos membros inferiores, ele pode sofrer sintomas clínicos se a coluna estiver descompensada. Como resultado da descompensação das curvas da coluna, o indivíduo precisa lançar mão de mecanismos compensatórios para manter-se de pé, utilizando a alteração forçada das curvas espinais vizinhas, retroversão da pelve e flexão dos joelhos. Um mau alinhamento sagital e a utilização dos mecanismos compensatórios exigem muita energia, gerando quadro incapacitante e preditor de pobre quadro clínico.
A avaliação do alinhamento sagital é feita incialmente com a observação clínica do paciente em deambulação. Os joelhos fletidos e a pelve retrovertida corroboram o quadro de desalinhamento. A avaliação em última instância é feita com radiografia panorâmica em ortostatismo em incidência lateral.
Para determinação do equilíbrio global pode ser usada uma linha que passa na porção anterior de C7 devendo passar anterior à coluna torácica, posterior à coluna lombar e tangenciar o canto póstero-superior de S1. Esse equilíbrio é considerado positivo se a linha passar anterior à S1 e negativo se passar posterior. A lordose lombar é de 20-30o maior que a cifose torácica para manter o equilíbrio normal e isso deve ser levado em conta na programação cirúrgica para que não haja uma descompensação global. A cifose torácica tem início em T1 e ápice em T6 ou T7; como T1 não é bem visualizada outras vértebras podem ser utilizadas para esta mensuração (por exemplo, de T5 a T12). O ápice da lordose lombar se dá em L3 ou L4 ou no espaço discal entre essas vértebras. Os segmentos L4-L5 e L5-S1 são responsáveis por 60% da lordose. A junção tóraco-lombar é relativamente reta.
Perfis sagitais diferentes de Roussouly: O perfil sagital de espinhas saudáveis ​​pode ser classificado em cinco subtipos: (1) inclinação sacral baixa, incidência pélvica baixa, lordose com ponto de inflexão muito baixo. A lordose lombar existe exclusivamente fora do arco inferior. As vértebras lombares superiores são cifóticas e a coluna vertebral tem uma cifose muito longa, (2) baixa inclinação sacral, baixa incidência pélvica, com uma lordose plana e pouca cifose. (3AP-pelve antevertida) Inclinação sacral moderada, mas com baixa incidência pélvica, como se a pelve estivesse constantemente antevertida. Lordose e cifose harmoniosas como tipo regular 3, (3) inclinação sacral moderada, alta incidência pélvica, com lordose e cifose harmoniosas e (4) alta inclinação sacral e alta incidência pélvica, com lordose e cifose pronunciadas.
Desenho da classificação de Roussouly da coluna assintomática em quatro tipos com base na inclinação sacral: tipo 1 com SS baixo, cifose toracolombar longa e curva lordótica lombar curta; tipo 2 com baixo SS e a coluna lombar com aparência de costas retas; tipo 3 com maior SS e comprimento quase igual das curvas cifótica e da lordose lombar; e, finalmente, o tipo 4 com um SS muito alto, ao longo da lordose lombar e uma cifose mais curta.
O impacto de avaliar o plano sagital (de perfil) no tratamento de doenças da coluna vertebral tem sido considerado de importância crítica. O mau alinhamento sagital está relacionado a um exagero ou a uma deficiência de cifose ou de lordose. A maioria dos casos na prática está relacionada à deformidade cifótica. A postura da pelve e do quadril e dos membros inferiores costuma se modificar na tentativa de minimizar a deformidade da coluna e o mau alinhamento sagital. Há várias formas de mensurar o equilíbrio ou balanço sagital, mas é sempre necessário obter radiografias panorâmicas em perfil. Em geral se convenciona que um desequilíbrio que tem a linha gravitacional de referência localizada anteriormente aos limites de normalidade é um desequilíbrio anterior ou positivo.
Se a linha gravitacional de referência estiver projetada posteriormente aos limites considerados normais se define um desequilíbrio posterior ou negativo. Dessa forma, o paciente que apresenta um desequilíbrio sagital da coluna pode sofrer com dores crônicas devido a fadiga muscular que ocorre na tentativa de manter o corpo na posição equilibrada.
O tratamento conservador com reforço muscular e alongamentos sempre é a primeira etapa. O tratamento conservador (sem cirurgia) é feito somente para aliviar contraturas musculares associadas ao posicionamento do corpo ou para outras sintomatologias associadas, porém são é possível corrigir o alinhamento se for algo estrutural.
A indicação cirúrgica para uma correção está ligada a incapacidade e dor relacionada ao mau alinhamento, corroboração dos exames de imagem e falta de resposta ao tratamento clínico, avaliação risco/ benefício, e expectativas correspondentes. O planejamento e preparação cirúrgica devem ser feitas de maneira cautelosa, e pode ser realizada através de vias anteriores, laterais e/ou posteriores com utilização de espaçadores intersomáticos hiperlordóticos, parafusos pediculares e osteotomias. Ao fazer uso desses conhecimentos e das tecnologias disponíveis no mercado, o cirurgião tem uma maior possibilidade de fornecer o melhor tratamento disponível para seus pacientes. Nos casos severos e sem melhora recorremos a artrodese da coluna com o objetivo de melhorar o alinhamento sagital.