Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul TJ-RS - Apelação Cível: AC 70035776889 RS
Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul TJ-RS - Apelação Cível: AC 70035776889 RS - Inteiro Teor
AC 70035776889 RS
Diário da Justiça do dia 22/03/2011
Maria José Schmitt Sant Anna
Inteiro TeorAC_70035776889_RS_1357324782481.doc
Nº 70035776889
APELAÇões CÍVEis. RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO declaratória de inexistência de débito cumulada com INDENIZAÇÃO POR DANOS materiais. plano de saúde. ausência de cobertura de procedimento hospitalar. responsabilidade do plano de saúde. possibilidade do hospital cobrar os débitos da unimed.
I- O contrato de seguro de assistência médica e/ou hospitalar é característico como sendo contrato de trato sucessivo. No entanto, nesse contexto é imperativa a incidência da Lei 9656/98, reguladora dos planos de saúde, até porque a referida internação e necessidade de cirurgia se operaram após a sua entrada em vigor.
A legislação possibilita a cobertura de prótese que esteja ligada a procedimento cirúrgico, nos termos do art. 10º.
II- Somente foi declarada a inexistência de dívida da autora em face da ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR MOINHOS DE VENTO, e inexigível a duplicata mercantil, uma vez que não existiria débito entre a parte autora e a requerida, o débito seria entre esta e o plano de saúde UNIMED, conforme reconhecido pelo magistrado singular. Ainda que o Hospital estivesse agindo no exercício regular de um direito, sem culpa, esta argumentação não é suficiente para afastar a declaração de inexistência de débito e a decisão atacada não teve qualquer eficácia condenatória contra o Hospital.
Por mais que o débito tenha sido declarado inexistente em relação à demandante, não impede que o hospital requerido cobre os valores do verdadeiro devedor.
RECURSOS DESPROVIDOS, À UNANIMIDADE.
ELCY ARIZIO DE MEDEIROS
Acordam os Desembargadores integrantes da Décima Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO aos apelos.
Participaram do julgamento, além da signatária, os eminentes Senhores Des. Paulo Roberto Lessa Franz (Presidente e Revisor) e Des. Túlio de Oliveira Martins.
DES.ª MARIA JOSÉ SCHMITT SANT'ANNA,
Des.ª Maria José Schmitt Sant'Anna (RELATORA)
Trata-se de recursos de apelação interpostos por UNIMED PORTO ALEGRE SOCIEDADE COOP TRABALHO MÉDICO LTDA e ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR MOINHOS DE VENTO, contra a sentença proferida na ação declaratória de descumprimento contratual, inexistência de débito, desconstituição de título e indenização por danos materiais proposta por ELCY ARIZIO DE MEDEIROS.
A demanda se fundou na internação da demandante, no segundo demandado, com a necessidade de colocação de STENT – marcapasso, procedimento que não restou coberto pelo primeiro réu. Em razão disto, a autora efetuou os pagamentos dos procedimentos emergenciais, recebendo, ainda, cobrança do hospital de despesas diversas, que sustentou serem de responsabilidade do plano de saúde.
A demanda foi julgada procedente nos seguintes termos:
Ante o exposto, confirmo a tutela concedida à fl. 86, e julgo procedente o pedido deduzido por ELCY ARIZIO DE MEDEIROS, para declarar a inexistência de dívida da autora em face da ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR MOINHOS DE VENTO, e inexigível a duplicata mercantil no valor de R$ 14.136,32, e condenar a codemandada UNIMED PORTO ALEGRE – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA ao ressarcimento dos valores despendidos pela demandante e comprovados nos autos (fls. 65/75) em razão da negativa da cobertura, devidamente corrigidos a contar da data do respectivo desembolso e acrescidos de juros legais a contar da citação, bem como declarar a obrigação da cooperativa ré ao pagamento do valor relativo ao procedimento realizado pela autora junto ao hospital demandado, R$ 14.136,92 (quatorze mil, cento e trinta e seis reais e noventa e dois centavos), atualizado pelo IGP-M desde o respectivo vencimento (fl. 78), agregando-se juros de mora na base legal (1% a.m., art. 406, CC/02 c/c art. 161, § 1º, CTN) a contar da citação, art. 405 do novel diploma civil.
Aos demandados, o encargo das custas processuais por igual repartidas, e honorários advocatícios, em prol do patrono da parte autora, que fixo em 10% da condenação, à razão, também, de metade para cada ré, atendidos os parâmetros do § 3º do art. 20 do CPC.
Em suas razões, a UNIMED repisou os argumentos expostos na contestação, alegando que disse que o contrato firmado pelo requerente nas cláusulas terceira e oitava, inciso VI, que regulamenta os serviços não assegurados, prevê na sua letra d a exclusão da cobertura do procedimento ora postulado. Disse que o Marcapasso caracteriza-se como excluído da cobertura contratual. Sustentou que o contrato de plano de saúde, por se caracterizar como ato jurídico perfeito, não poderia sofrer imposições restritivas de lei posterior. Defendeu a validade e regularidade da restrição imposta.
Já a requerida ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR MOINHOS DE VENTO apelou sustentando que a dívida perante o hospital sempre existiu, estando agindo em exercício regular de um direito quando da cobrança do débito. Defendeu a inexistência de culpa no seu agir.
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao seu julgamento.
Do apelo da UNIMED:
Restou como incontroverso no feito a relação contratual de plano de saúde firmada entre as partes, através da proposta de nº 001242, que teve sua vigência iniciada em 19 de agosto de 1993 (fls. 46/48) e a negativa da requerida na cobertura referente ao custo do Marcapasso necessário para a realização de cirurgia de emergência na demandante.
Acerca da responsabilidade da ré pelo pagamento das despesas hospitalares, a sentença analisou a questão de forma aprofundada e com acerto. Portanto, pare evitar tautologia, transcrevo parte do julgado de lavra da eminente Dra. Maria Thereza Barbieri:
Como demonstram os documentos acostados aos autos, a autora, portadora de cardiopatia congênita, foi submetida à intervenção cirúrgica para a correção da coarctação da aorta com a colocação de stent, procedimento este que, segundo declarações dos médicos que atenderam a demandante, constituía a única alternativa terapêutica viável, haja vista o estado de saúde da paciente (fls. 62/63).
Entretanto, a cooperativa de saúde requerida negou-se a cobrir a realização do procedimento, razão pela qual a demandante teve de arcar com os custos daí decorrentes. Além disso, recebeu a demandante cobrança no valor de R$ 14.136,92 (fl. 78), duplicata mercantil sacada pela associação hospitalar requerida, referente a serviços e despesas não cobertos pelo plano de saúde, dentre os quais os medicamentos e materiais necessários à realização de angiografia e o stent implantado na autora (fls. 80/83).
Veja-se que a cobrança foi endereçada à demandante porque a UNIMED se negou a ressarcir o hospital réu pelos gastos com os aludidos materiais, sob o fundamento de que inexistente cobertura contratual para tanto e alegando que stent é considerado prótese e, dessa forma, não está abrangido pela cobertura do plano de saúde, conforme previsão expressa do contrato.
Assente-se, o contrato telado se submete, sim, ao disposto pela Lei 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não obstante julgamento proferido pelo Supremo Tribunal Federal. Primeiramente, porque a ré não demonstrou (art. 333, II, do CPC) que ofereceu à contratante qualquer proposta para que ocorresse a adaptação do contrato em análise. Ao depois, incide a automática e anual renovação contratual, não se cogitando de eventuais ofensas à Constituição Federal de 1988, sobretudo ao princípio da irretroatividade legal (art. 5º, XXXVI).
Não se olvida que, à luz do disposto na Lei nº 9.656/98, há permissão, em seu artigo 10, para a vedação de cobertura na hipótese de utilização de próteses em procedimentos para fins estéticos (art. 10, inciso II) ou de utilização de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (art. 10, inciso VII).
No entanto, em que pese a cláusula contratual excluir pagamento de indenização ao segurado em caso de colocação de "prótese", a disposição legal, a toda evidência, a essa se sobrepõe, e se torna potestativa e abusiva a cláusula que nega cobertura à prótese de outra natureza. Salvo melhor entendimento, stent coronário (de sustentação intraluminal arterial) não se implanta em pacientes para fins estéticos e sua utilização é ligada ao ato cirúrgico.
Mais: há entendimento jurisprudencial do nosso Egrégio Tribunal de Justiça, ao qual me filio, assentando que "STENT, segundo a melhor exegese, não é, em medicina, prótese, por não substituir, total ou parcialmente, mas servir apenas de reforço de estrutura de órgão afetado por moléstia que exija cirurgia, como ocorre com os vasos sangüíneos. Hipótese em que não encontra eco jurídico a negativa da seguradora em dar cobertura ao procedimento cirúrgico".
Nesse sentido, em que pese haver cláusula expressa no sentido de excluir da esfera de responsabilidade da ré UNIMED os gastos com colocação de próteses, não se pode aplicar a referida disposição ao caso em exame, uma vez que tal material não pode ser assim caracterizado, já que
"'A prótese consiste em aparelho mecânico que substitui artificialmente todas as funções de órgão ou membro do corpo humano, não se enquadrando o stent em referido conceito, porquanto destinado tão-somente a auxiliar na dilatação de artéria obstruída.".(Ap. Cív. n. 70 019 417 161, 5ª CC do TJE/RS, Rel. Des. PAULO SERGIO SCARPARO, j. 16/05/2007).
Além disso, impõe-se a aplicação, no caso, do art. 12, I, 'b', e II, 'd', da Lei nº 9.656/98, segundo o qual o contrato deve garantir, tanto em situação de atendimento ambulatorial, como na hipótese de internação hospitalar, cobertura de serviços de apoio diagnóstico e cobertura para exames complementares indispensáveis, razão pela qual deve a cooperativa requerida arcar com as despesas referentes à realização de angiografia pela autora, constantes da conta hospitalar emitida pela associação requerida (fls. 81/83).
Em face do exposto, superada a discussão a respeito da natureza do material e evidenciada a ilegitimidade da negativa de cobertura, vai acolhido o pedido da autora para atribuir à entidade de convênio demandada a obrigação de ressarcir à demandante os valores pagos em decorrência dos serviços médicos prestados (fls. 65/75) e a pagar as despesas correspondentes ao procedimento realizado, conforme documentos de fls. 78/83. Declaro, de conseqüência, a inexistência da dívida da autora com relação ao hospital requerido, e inexigível a duplicata mercantil sacada (fl. 78).
O contrato de seguro de assistência médica e/ou hospitalar é característico como sendo contrato de trato sucessivo, recebendo renovação após 12 meses de vigência da contratação original, a partir de quando passou a ser por prazo indeterminado. No entanto, nesse contexto é imperativa a incidência da Lei 9656/98, reguladora dos planos de saúde, até porque as referida internação e necessidade de cirurgia se operaram após a sua entrada em vigor (2007).
Ademais ao se considerar que as adaptações dos contratos anteriormente à sua entrada em vigor deveriam ser formalizadas em termos próprios pelo contratante, o que não restou demonstrado no caso dos autos.
O contrato vigente entre as partes demonstra o trato sucessivo da prestação, cuja renovação se deu automaticamente. Não houve alegação e nem restou provado de modo eficaz a negativa da autora de adaptação do contrato.
Nesse mesmo sentido, colaciono precedente jurisprudencial da minha lavra:
"AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9656/98. APLICAÇÃO DA NOVA NORMA, OBSERVADO O CASO CONCRETO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, RELATIVO AO EXAME DE TOMOGRAFIA REALIZADO PELO AUTOR. CABIMENTO. Tratando-se de contrato de plano de saúde, que se renova anualmente, embora celebrado anteriormente à Lei 9656/98, incide a regra da nova norma, bem como o Código de Defesa do Consumidor em face disto. Não restando demonstrado a falta de cobertura do exame de tomografia, conforme as novas regras, cabível a indenização por danos materiais, consistente no valor pago pelo autor para a realização do exame, devidamente corrigido. RECURSO PROVIDO em parte. - Grifei - (Recurso Cível Nº 71000739482, Segunda Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Maria José Schmitt Santanna, Julgado em 21/09/2005)
Portanto, de ser afastada a cláusula contratual terceira e oitava, inciso VI, letra d (fl. 170) que exclui da cobertura do plano de saúde as despesas oriundas de implante e prótese, já que nulas de pleno direito, revogadas por lei especial posterior.
Ainda, a legislação possibilita a cobertura de prótese que esteja ligada a procedimento cirúrgico, nos termos do art. 10º.
Portanto, considero que a legislação especial apenas veio ratificar expressamente direitos já consagrados pela legislação consumerista, sendo caso de não acolher a pretensão veiculada no apelo pela parte ré.
Do apelo do Hospital:
Conforme se depreende da leitura da inicial, a parte autora veicula pretensão de declaração de inexistência de débito junto ao Hospital, uma vez que os valores cobrados deveriam ser arcados pelo plano de saúde.
E, nos termos da sentença, somente foi declarada a inexistência de dívida da autora em face da ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR MOINHOS DE VENTO, e inexigível a duplicata mercantil no valor de R$ 14.136,32, uma vez que não existiria débito entre a parte autora e a requerida, o débito seria entre esta e o plano de saúde UNIMED, conforme reconhecido pelo magistrado singular.
Ainda que o Hospital estivesse agindo no exercício regular de um direito, sem culpa, esta argumentação não é suficiente para afastar a declaração de inexistência de débito e a decisão atacada não teve qualquer eficácia condenatória contra o Hospital.
Esta somente afastaria eventual dever indenizatório, nos termos da jurisprudência da Câmara, o que não se verifica no julgado atacado:
APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROTESTO. DÉBITO EXISTENTE. DANO NÃO CONFIGURADO. Demonstrado nos autos que a instituição hospitalar demandada, ao efetuar o protesto do título, agiu no exercício regular de um direito, tendo em vista a efetiva prestação do serviço de internação e a existência de débito em aberto, a princípio, não coberto pelo plano de saúde, inexiste o dever de indenizar. Caso em que a autora, notificada a pagar o débito e, ciente da procedência da demanda proposta contra a Unimed, objetivando a cobertura das despesas hospitalares, permaneceu inerte, permitindo o protesto. Prova de que após o pagamento do débito, pelo plano de saúde, o réu procedeu, de imediato, à baixa do protesto, informando nos autos a exclusão da dívida. Ilícito civil não configurado. Dever de indenizar que não se reconhece. Sentença de improcedência mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. APELAÇÃO IMPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70014593594, Décima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Paulo Roberto Lessa Franz, Julgado em 23/11/2006)
Ainda, por mais que o débito tenha sido declarado inexistente em relação à demandante, não impede que o hospital requerido cobre os valores do verdadeiro devedor, a UNIMED. Neste sentido, transcrevo parte do acórdão da lavra do Eminente Des. Umberto Guaspari Sudbrack, quando do julgamento da Apelação Cível de nº 70017636275:
Declarada a abusividade de cláusula contratual em comento, a declaração de inexistência da dívida constitui-se em decorrência lógica. Cumpre frisar que a decisão recorrida declarou inexistente a dívida entre o autor e o nosocômio, registrando expressamente no dispositivo a condenação da Unimed em ressarcir o valor do débito à instituição. Em outras palavras, o que resta reconhecido é o fato de o autor não dever a quantia relativa às despesas ao hospital, o que não afasta o dever da Unimed de adimplir tal valor.
Desprovido o apelo por este fundamento – abusividade da cláusula limitativa –, suficiente para o juízo de procedência da ação principal, resta prejudicada a análise da reconvenção do apelante.
Diante desses fundamentos, nego provimento ao apelo, mantidos os comandos sentenciais.
O prequestionamento quanto à legislação invocada fica estabelecido pelas razões de decidir, o que dispensa considerações a respeito, uma vez que deixo de aplicar os dispositivos legais tidos como aptos a obter pronunciamento jurisdicional diverso do que até aqui foi explanado.
Ainda, não há necessidade de se enfrentar todos os argumentos trazidos pelas partes conforme a decisão no Ag.Rg. 169.073, 1ª T. STJ, da relatoria do Min. José Delgado, pois os fundamentos constantes da decisão recorrida são suficientes para sua fundamentação.
Diante do exposto, o VOTO é no sentido de NEGAR PROVIMENTO aos recursos.
DES. PAULO ROBERTO LESSA FRANZ - Presidente - Apelação Cível nº 70035776889, Comarca de Porto Alegre: "NEGARAM PROVIMENTO AOS APELOS, À UNANIMIDADE."
Julgador (a) de 1º Grau: MARIA THEREZA BARBIERI
Disponível em: https://tj-rs.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/22946771/apelacao-civel-ac-70035776889-rs-tjrs/inteiro-teor-111191071
Tribunal de Justiça de Santa Catarina TJ-SC - Apelação Cível: AC 20110955967 Mafra 2011.095596-7
Apelação Cível n. 2011.095596-7, de Mafra Relator: Des. Júlio César Knoll APELAÇÕES CÍVEIS. RESPONSABILIDADE CIVIL. INDENIZAÇÃO POR ERRO MÉDICO. PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE. PRÉ-NATAL QUE NÃO ATENDEU AS…