Todos os anos, milhões de pacientes vão aos hospitais para receber atenção e melhorar seu estado de saúde. Infelizmente, alguns desses pacientes são infectados durante a internação e sofrem consequências graves. Embora as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRASs) possam ser apenas inconvenientes para alguns pacientes, para outros, podem representar risco de morte.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 1,4 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem com IRASs. Nos Estados Unidos, 1 a cada 136 pacientes hospitalizados adoece gravemente ao adquirir uma IRAS,1 e 99 mil pacientes morrem todos os anos.2
As boas notícias? Grande parte das IRASs é evitável. De fato, alguns especialistas acreditam que pelo menos 20 a 30% dessas infecções podem ser evitadas.3
Embora existam várias formas para interromper a disseminação de infecção em um hospital, incluindo a disseminação de IRASs, uma atividade fundamental na qual todos no hospital devem se engajar é a vigilância estruturada, proativa e resiliente. De acordo com os Centers for Disease Control and Prevention (CDCs), a vigilância "é a coleta, a análise e a interpretação contínuas e sistemáticas de dados sobre saúde essenciais para o planejamento, a implementação e a avaliação da prática de saúde pública, intimamente integrados com a divulgação oportuna de tais dados a quem possa precisar".4 Quando conduzida de forma eficaz, a vigilância pode reduzir a probabilidade de infecção e prevenir sua transmissão a pacientes, profissionais de assistência à saúde (PASs; incluindo equipe de horário integral e profissionais independentes licenciados) e visitantes. Esse efeito foi demonstrado em um estudo recente que documentou que hospitais com programas ativos de prevenção e controle de infecções (PCI) que incluíam a vigilância tinham redução de 32% nas IRASs em comparação a hospitais que não tinham tais programas.5
A vigilância é um elemento fundamental em um programa de PCI geral do hospital. Ela permite que a equipe identifique potenciais riscos de infecção e áreas para melhorias, estabeleça iniciativas para reduzir infecções e monitore o progresso a fim de reduzir as ocorrências e a disseminação de infecções dentro de uma instalação. Permite também que a equipe do hospital consiga:
Estabelecer taxas endêmicas de IRASs. A maioria das IRASs é endêmica, ou seja, não é parte de um surto identificado. Dessa forma, o programa de vigilância deve identificar a taxa endêmica de IRASs em um hospital e ajudar com intervenções para reduzi-la.6
Identificar surtos. O recente aparecimento do H1N1 e o crescente número de casos de Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido na comunidade (C-MRSA, ver Cap. 4) demonstram que um hospital deve ter vigilância suficientemente intensa para a rápida identificação do surgimento de novos patógenos bacterianos e virais. Com uma ação rápida, a equipe do hospital pode trabalhar com os departamentos de saúde a fim de conter a disseminação da infecção e aumentar a segurança de pacientes e visitantes.
Pesquisar casos de uma doença específica. Os programas de vigilância podem monitorar incidência e disseminação de uma doença em particular, como micro-organismos multirresistentes (MULTIR) ou tuberculose. Ao estabelecer as taxas iniciais dessas doenças, os funcionários do hospital podem identificar rapidamente quando ocorre um aumento no número de casos que justifique uma investigação.
Determinar se os processos usados para prevenir e controlar infecções estão funcionando de forma correta. Por exemplo, um programa de vigilância pode avaliar a eficácia de um programa de higiene das mãos e áreas específicas para melhorias.
Verificar o sucesso de qualquer mudança feita em um sistema ou processo. Por exemplo, se os PASs implementarem um grupo de medidas preventivas de pneumonia associada a ventilação mecânica (PVM), a vigilância pode ser feita para verificar a adesão de cada um dos componentes do grupo.
Monitorar a ocorrência de eventos adversos para identificar potenciais fatores de risco. Os PASs podem analisar e investigar qualquer lesão grave ou morte que possa estar relacionada a uma infecção considerada um evento sentinela.[*] Esses profissionais devem usar o programa de vigilância para monitorar eventos desse tipo. Isso pode ajudar não apenas no reconhecimento, mas também na determinação das principais causas de tais eventos e na identificação de suas tendências. Ao identificar as principais causas, os PASs podem desenvolver iniciativas para direcionar e controlar seus efeitos.
Garantir a conformidade com os regulamentos federais e estaduais e as exigências de acreditação. Inclui, entre outros, os regulamentos da Occupational Safety and Health Administration (OSHA), dos Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), os regulamentos estaduais e da Joint Commission.
Monitorar as lesões e identificar os fatores de risco para acidentes ocupacionais com PASs. Por exemplo, coletar informações sobre o número de acidentes com agulha ou outros objetos perfurocortantes pode ajudar a chamar atenção para essas questões e identificar áreas de melhorias. (Ver Cap. 3 para mais informações sobre acidentes com perfurocortantes e prevenção.)
Ajudar com os esforços de educação dos profissionais de assistência à saúde e apoio. Convencer a equipe do hospital a adotar práticas de prevenção e controle de infecções pode ser um dos aspectos mais difíceis dos esforços de PCI do hospital.6 Um programa de vigilância pode fornecer dados para ajudar a apoiar os esforços na educação e convencer os PASs a adotar práticas fundamentais, mudar seu comportamento e reduzir os riscos de infecção.
Embora todos os programas de vigilância envolvam coleta, análise e resposta aos dados sobre infecções, alguns são mais eficientes que outros. Um programa de vigilância eficaz leva em consideração os riscos de infecção específicos do hospital e baseia-se em princípios epidemiológicos e estatísticos seguros.7 Cada programa tem métodos simples para coleta, manejo, análise e disseminação de dados e é capaz de lidar com novos problemas, novas tecnologias e novos desenvolvimentos no campo.5
Este capítulo dedica-se a explicar como criar e implantar um programa de vigilância eficiente, incluindo, para tanto, as seguintes atividades:
Avaliar os riscos de infecção
Desenvolver um plano de vigilância
Implantar uma estratégia para coleta de dados
Reportar os dados
Usar os dados para oportuna melhoria de desempenho
As seções a seguir destacam as diferentes atividades envolvidas em um programa de vigilância e incluem dicas e estratégias sobre como envolver os PASs em tais atividades.
Embora os hospitais em um país sejam semelhantes em vários aspectos, cada hospital é único graças a sua população de pacientes, seu escopo de serviços, sua localização geográfica, sua diversidade de equipe e sua cultura organizacional. Por exemplo, um grande hospital universitário, na área urbana, terá fatores de risco de infecção muito mais diversos do que um hospital comunitário, de médio porte, na zona rural.
A avaliação de risco é um processo no qual uma pessoa considera os riscos associados a populações específicas, procedimentos, processos ou locais dentro de um hospital e determina o nível de estado crítico associado a esses riscos. Especificamente, uma avaliação de risco de PCI envolve revisar com atenção os riscos de infecção que poderiam causar danos a pacientes, PASs, familiares, visitantes e instituição. Ao engajar-se nesse processo, os PASs se familiarizam com os riscos de infecção em sua organização e estruturam, portanto, seu programa de vigilância. Por exemplo, se um hospital tem diversas salas de cirurgia (SCs) onde são realizados vários procedimentos, o processo de avaliação de risco deve identificar os potenciais riscos de infecção associados aos procedimentos e à SC. O programa de vigilância pode incluir o monitoramento de dados de infecção relacionados a esses procedimentos e um local no hospital para identificar aumentos na infecção ou monitorar os resultados de qualquer iniciativa para reduzir infecções. (A Fig. 1.1 apresenta a amostra de uma das abordagens do hospital para uma avaliação de risco abrangente.)
Figura 1.1. Amostra de avaliação de prevenção e controle de riscos de infecção.
Para obter uma cópia personalizável (em inglês) da avaliação de risco, visite www.jcrinc.com/GICH09/extras
Como conduzir uma avaliação de risco de prevenção e controle de infecções
Quando considerar os fatores de risco de infecção durante uma avaliação, o profissional deve dar atenção às características específicas do hospital, como localização geográfica, ambiente da comunidade, população de pacientes e tipo de cuidado, tratamento e serviços prestados.
Em qualquer hospital, existem populações de pacientes e procedimentos médicos que são mais suscetíveis a risco de infecção do que outros (ver Destaque 1.1). Essas áreas podem representar locais para iniciar o processo de avaliação de risco. Outras questões a serem consideradas em uma avaliação de risco incluem:8
Tipos de infecção, inclusive organismos de importância epidemiológica
Riscos aos PASs
Riscos de materiais e equipamentos
Questões sobre a prontidão para emergência
Após os riscos gerais serem identificados, os PASs devem considerar riscos mais específicos dentro de cada categoria. Por exemplo, sob uma categoria geral de "riscos aos PASs", riscos mais específicos podem incluir acidentes com materiais perfurocortantes, exposição a tuberculose, meningite, gripe ou outras infecções e pouca adesão à higiene das mãos.8
Destaque 1.1
Riscos de infecção específicos associados a pacientes e procedimentos
Certos pacientes possuem maior risco para desenvolver IRASs do que outros. Por exemplo, os pacientes submetidos a procedimentos ou intervenções com as características a seguir podem ter maior risco:9
Presença de dispositivos invasivos
Permanência na unidade de terapia intensiva (UTI)
Longo período de hospitalização
Vários exames/procedimentos realizados por PASs
Os próprios pacientes também podem ter riscos que aumentem sua chance de desenvolver IRASs. Os fatores dos pacientes que podem aumentar o risco de adquirir uma infecção incluem:10
Condições de comorbidade, como asma, diabetes, doença cardíaca, vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Doenças e distúrbios imunossupressores
Distúrbios malignos
Quadro de subnutrição
Idade (populações de idosos e neonatos têm risco particular para infecções)
Os PASs devem considerar os riscos associados a intervenções médicas específicas e a características do paciente, bem como determinar a natureza, a gravidade e a prevalência desses riscos no hospital.
Outro aspecto potencial de risco que a equipe do hospital deve considerar é sua infraestrutura. Dependendo do hospital, o grau de apoio da liderança para os esforços do PCI; o grau de responsabilidade do PAS para com os processos de PCI; a disponibilidade de materiais e equipamentos necessários; a limpeza adequada do ambiente físico; a limpeza, a desinfecção e a esterilização adequadas do material médico-hospitalar reutilizável; a preparação da educação e o nível de experiência do profissional; e a proporção de pacientes por profissionais podem impactar de forma positiva ou negativa o nível de infecções em um hospital. Os PASs devem ter em mente esses riscos de infraestrutura quando executarem suas avaliações.
Uma avaliação de risco deve incluir os riscos mais importantes associados a assistência, tratamento e serviços destinados aos pacientes. A avaliação não deve incluir riscos que não estão presentes. Em outras palavras, os PASs devem evitar coletar dados sobre risco "só por precaução" ou porque outros hospitais o fazem. Por exemplo, o hospital que rastreia infecções associadas com a cirurgia de artroplastia total do joelho, mesmo que seja um tipo raro de cirurgia para esse hospital. Incluir tais elementos desnecessários em um programa de vigilância pode ser uma perda de tempo e levar a imprecisões nos dados de vigilância do hospital.11
Utilização de uma abordagem de equipe multidisciplinar para conduzir uma avaliação de risco
Para garantir uma avaliação de risco abrangente, o líder do hospital deve formar uma equipe de pessoas familiarizadas com os vários aspectos dos riscos de infecção no hospital. Essa abordagem cria múltiplas perspectivas sobre os riscos de infecção e garante que grande parte da avaliação de risco abrangente seja possível. Embora os membros de uma equipe de avaliação de risco de PCI variem dependendo da organização, algumas pessoas devem ser incluídas:
Prevencionistas de infecções – pessoas que têm a responsabilidade ou estão envolvidas nos esforços de PCI dentro do hospital
Profissionais de cuidados ambientais familiarizados com riscos de infecção no ambiente
Equipe médica, incluindo enfermeiros, médicos e profissionais independentes licenciados
Membros do departamento de engenharia clínica familiarizados com os riscos de infecção associados aos equipamentos médicos
Equipe da hotelaria
Liderança do hospital
Contratados (se o hospital tiver um importante projeto de construção em andamento)
Como parte da avaliação de risco, a equipe deve consultar os dados internos e externos. Dados internos podem incluir informações sobre infecções relacionadas a populações específicas de pacientes, procedimentos, departamentos, turnos, etc. Os PASs também devem revisar as informações e o feedback do paciente, os dados de análise de causa raiz das infecções e dados sobre saúde dos trabalhadores. A observação direta também pode ser benéfica quando considerados potenciais riscos de infecção internos. Os membros da equipe devem observar as práticas de PCI para avaliar os riscos associados a esses processos. Por exemplo, os dados coletados a partir do monitoramento dos processos a seguir podem auxiliar na avaliação dos riscos de infecção internos:8
Conformidade com as atividades de limpeza para o ambiente e materiais médico-hospitalares reutilizáveis
Usar precauções de contato
Fazer a higiene das mãos
Usar o máximo de barreiras estéreis durante a inserção de linhas centrais
Manter a cabeça do leito elevada para pacientes que usam ventiladores mecânicos
As fontes externas de dados são outra forma de destacar áreas de potencial risco de PCI e, muitas vezes, podem oferecer informações mais atualizadas desses riscos. Tais fontes externas podem incluir agências governamentais, sociedades de profissionais, literatura sobre PCI e dados de irmãos, pais ou hospitais semelhantes em um âmbito local ou nacional. O Destaque 1.2 apresenta uma lista resumida das potenciais fontes de dados que os PASs podem usar ao conduzir uma avaliação de risco de PCI.
Destaque 1.2
Fontes externas de dados para riscos de infecções nos Estados Unidos
National Healthcare Safety Network (NHSN): www.cdc.gov/nhsn/
Centers for Disease Control and Prevention (CDCs): www.cdc.gov/ncidod/dhpq/healthDis.html
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC): www.apic.org
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC): www.cdc.gov/hicpac/index.html
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): www.shea-online.org/
Infectious Diseases Society of America: www.idsocienty.org/
Os departamentos de saúde pública federal e estadual também podem ser fontes inestimáveis de informações e dados relevantes dentro de uma comunidade ou estado em particular. Os PIs devem estabelecer uma relação com o departamento de saúde pública de sua comunidade para garantir a mútua comunicação sobre os riscos de infecção.
Uma forma de manter uma via aberta de comunicação com o departamento de saúde pública é registrar por e-mail os alertas enviados pelo departamento de saúde para os profissionais e as organizações de assistência à saúde. Esses alertas fornecem informações sobre doenças e tendências da comunidade, como tuberculose na população de moradores de rua, a ocorrência de gripe sazonal e a incidência de sarampo, caxumba e outras doenças comunicáveis.8
Existem várias estratégias que os PIs podem usar para priorizar os riscos de infecção. Por exemplo, usar critérios para classificar a probabilidade e a gravidade das ameaças é uma forma de priorizá-los. Nessa abordagem, cada risco é classificado usando um sistema de escore numérico baseado em definições ou critérios. A probabilidade ou ocorrência de um risco ou evento específico é classificada em uma escala como "alta, média ou baixa" ou em uma escala de cinco pontos Likert (concordo totalmente, concordo, não concordo nem discordo, discordo, discordo totalmente). A gravidade do evento é, então, classificada de "extremamente grave" a "não grave". Os valores numéricos para cada variável podem ser adicionados ou multiplicados para obter o escore total para cada fator de risco. Esses escores são classificados e avaliados para selecionar as maiores prioridades para vigilância. Cada valor numérico deve ser claramente definido; em outras palavras, o que significa alto, médio ou baixo? Quanto maior a precisão das definições, mais consistentes e válidas são suas classificações, mesmo quando avaliadas por diferentes pessoas.8
Outra forma de priorizar os riscos de infecção é usar um método mais qualitativo, como uma análise de intervalo. Isso envolve fazer perguntas sobre os atuais riscos e metas e determinar o intervalo entre os dois. A liderança do hospital e os PIs podem estabelecer prioridades com base na aproximação entre as questões atuais e as ideais.
Seja qual for o método escolhido pela equipe do hospital para priorizar os riscos de infecção, os PASs devem sentir-se confortáveis com seu uso. Se os membros da equipe não compreendem os processos e os métodos para priorização, é possível que sejam propensos a adiar a avaliação para outros, em vez de serem participantes ativos. No entanto, um método e uma ferramenta de uso confortável e fácil podem estimular o envolvimento.8
A avaliação do risco é um exercício contínuo
Novos riscos de infecção surgem todos os dias nos hospitais, e os riscos que parecem estar sob controle podem subitamente mudar e exigir um redirecionamento no foco da organização. Devido à natureza inconstante dos riscos de infecções, é importante revisar a avaliação de risco pelo menos uma vez ao ano e sempre que um problema surgir para reavaliar, remover ou adicionar riscos à avaliação e repriorizar os riscos. Por exemplo, se um hospital que presta assistência a casos graves e complexos recebe um novo grupo de neurocirurgiões que executam procedimentos de alto risco, esses procedimentos devem ser adicionados à avaliação de risco. Da mesma forma, uma redução significativa na proporção enfermeiro-paciente pode levar a uma reavaliação de risco, já que essa proporção pode ter um risco de infecção maior para os pacientes. Além disso, se existe um influxo de pacientes infectados, como no caso de um surto na comunidade, os riscos selecionados do hospital precisam ser repriorizados.8 Embora haja muitas formas de conduzir uma avaliação de risco de PCI, a Tabela 1.1 fornece uma possível abordagem.
Tabela 1.1. Etapas para conduzir uma avaliação de prevenção e controle de riscos de infecções
1. Criar uma equipe de avaliação de risco ou um grupo de orientação
Parcerias benéficas
Equipe-chave, por exemplo, enfermagem, medicina, qualidade/segurança do paciente, farmácia, laboratório, serviços de apoio, gerenciamento de risco, saúde do funcionário, serviços ambientais e da instalação
Líderes de opinião no hospital
Liderança administrativa e clínica para apoio e endosso
2. Estabelecer uma linha de tempo
Considerar o planejamento estratégico e os ciclos de orçamento e reuniões da equipe
Um processo anual, no mínimo
3. Obter dados
Revisar relatórios importantes no hospital para conduzir a avaliação de risco, por exemplo, serviços fornecidos, populações atendidas, características, volumes, questões ambientais especiais, relatórios de microbiologia e dados de uso de antibióticos pela farmácia (ver Fig. 1.1)
Revisar os dados de vigilância do programa de PCI, incluindo taxas de MULTIR e tendências
Revisar os eventos adversos
Conferir os dados hospitalares (prontuários médicos, registros laboratoriais, números de internação e alta), se for o caso
Revisar os relatos relacionados à infecção, relatos de risco, dados de mortalidade e outros relatos e dados
Revisar os custos institucionais de infecções MULTIR
Revisar a literatura médica para novas tendências; os exemplos incluem: Journal of the American Medical Association, The New England Journal of Medicine, Clinical Infectious Diseases, Pediatrics, Infection Control and Hospital Epidemiology, American Journal of Infection Control
Acessar endereços eletrônicos importantes; os exemplos incluem: CDC, OMS, APIC, SHEA, Infectious Diseases Society of America
Entrar em contato com os departamentos de saúde locais para identificar as tendências que podem afetar o risco de infecção por MULTIR nas instalações
Coletar dados sobre patógenos emergentes
Examinar as informações sobre populações da comunidade de alto risco
4. Desenvolver métodos e modelos sistemáticos
Montar uma equipe multidisciplinar para classificar os dados a fim de determinar prioridades
Desenvolver uma sistemática para coletar e analisar dados de risco _ Transformar os dados qualitativos em informação quantitativa quando for possível (ver Fig. 1.1)
Desenvolver um esquema de classificação para determinar as principais prioridades
5. Envolver e educar outros participantes para auxiliar na avaliação de risco
Fornecer apoio e orientação para outros envolvidos avaliarem o risco relacionado a MULTIR
Fornecer sessões de educação a públicos específicos
Compartilhar dados de PCI relacionados a vigilância, surtos, morbidade e mortalidade; destacar a incidência e as consequências de MULTIR
Planejar um modelo simples para a avaliação de risco
6. Executar a avaliação de risco
Apresentar o modelo
Completar o modelo
Orientar a discussão e o debate
Obter o consenso e selecionar as principais prioridades
Apresentar as prioridades a equipes e líderes adequados para apoio e aprovação
7. Usar as prioridades para desenvolver os objetivos e o plano de PCI
Desenvolver metas para cada prioridade selecionada
Criar um plano de ação e um processo de avaliação
8. Disseminar a informação
Comunicar a importância da avaliação de risco e compartilhar resultados
Desenvolver relatórios concisos e claros, com pontos-chave destacados
Agradecer a todos que participaram do processo
Tornar claras as expectativas dos PASs na redução das infecções
Fonte: Adaptada de Arias K.M., Soule B.M. (eds.): The APIC/JCR Infection Prevention and Control Workbook, 2ª ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2010.
Desenvolvimento de um plano de vigilância de prevenção e controle de infecções
Após os líderes e os PIs do hospital identificarem os riscos de infecção aos quais devem se dedicar, eles devem voltar suas energias para a criação de um plano de vigilância – esse plano deve incluir um modo de coleta e uma análise dos dados eficientes. Um plano escrito fornece uma base sólida para as atividades de vigilância, devendo destacar metas, objetivos e elementos importantes no processo de vigilância, de modo que os recursos possam ser disponibilizados conforme necessário.
Um recurso importante que deve ser incluído no plano de vigilância é a equipe envolvida. As pessoas devem ser as adequadas para o tipo de vigilância a ser executado e a equipe deve incluir profissionais treinados que entendam de epidemiologia e vigilância. Outras pessoas necessárias para a implantação de programas de vigilância eficientes devem estar envolvidas com:
Serviços de informação e tecnologia, para ajudar a planejar e implantar ferramentas automáticas que ajudem na coleta e na análise de dados
Serviços de escritório, para ajudar a gerenciar os dados
Apoio de liderança ativa, para manter um programa de qualidade12
Implementação de uma estratégia para coleta de dados
Além de alocar os recursos, os líderes e os PIs do hospital devem determinar o tipo de metodologia de vigilância que pretendem usar para coletar, analisar e interpretar os dados. Em geral, existem três tipos de metodologias de vigilância:7,11
1. Vigilância global. Nesse método, todas as infecções por todo o hospital são monitoradas para chegar a uma taxa de infecção geral. O método consome tempo, é oneroso e não fornece taxas ajustadas ao risco, impedindo a medida contínua das tendências.
2. Vigilância por objetivos. Essa metodologia concentra-se em unidades particulares e infecções relacionadas a dispositivos médicos, procedimentos invasivos e tipos específicos de infecções. Como a vigilância é direcionada para coletar dados sobre os maiores riscos identificados na avaliação, esse tipo de programa centra-se em procedimentos de alto risco, alto volume e infecções relacionadas a organismos importantes do ponto de vista epidemiológico.
3. Vigilância combinada. Esse tipo envolve combinação da vigilância global e da vigilância por objetivos, o que permite que os PASs dêem especial atenção às causas mais prováveis de infecção enquanto monitoram o resto do hospital.
Destaque 1.3
Avaliação de risco de um hospital e medidas de vigilância
St. James Hospital é um centro de assistência médica terceirizado com 1.200 leitos que oferece um amplo espectro de serviços hospitalar e ambulatorial. Possui seis unidades de assistência: médica, cirúrgica, coronariana, neurocirúrgica, pediátrica e neonatal. O hospital também tem programas bem conceituados de cirurgia cardíaca aberta e cirurgia ortopédica, assim como importantes serviços de obstetrícia e ginecologia.
Ao realizar a avaliação de risco do hospital, a equipe considera a localização geográfica da instituição, a população de pacientes, a demografia da comunidade, a assistência, o tratamento e os serviços fornecidos pelo hospital. Outra pesquisa mostrou que as cirurgias de enxerto de artéria coronária, artroplastias e histerectomias são os procedimentos cirúrgicos mais comuns. Outra análise dos dados dos pacientes internados revelou que o hospital possui grandes populações de pacientes pediátricos e geriátricos.
Com base na avaliação de risco, a liderança e os PIs do hospital criaram o seguinte plano de vigilância:
Medida dos desfechos – todos os pacientes na UTI serão monitorados para dois tipos de infecções associadas a dispositivos: pneumonia associada a ventilação mecânica (PVM) e infecções da corrente sanguínea associadas a cateter central (ISCCs). As medidas serão compatíveis com os bancos de dados de comunicação pública para ajudar a garantir que o pessoal do hospital possa aferir seus dados.
Medida dos processos – os PIs medirão a conformidade do PAS com as melhores práticas para evitar PVM e ISCC.
Medida dos desfechos – as infecções nos sítios cirúrgicos (ISCs) serão monitoradas quanto aos três principais tipos de procedimentos cirúrgicos (cirurgias de enxerto de artéria coronária, artroplastias e histerectomias). As cirurgias de enxerto de artéria coronária e artroplastia envolvem maior risco de infecção e a alta frequência de todos esses três procedimentos expõe os pacientes a infecções.
Medida dos processos – profilaxia com antibióticos será monitorada como uma medida de processo na população de pacientes submetidos a cirurgias para os três procedimentos cirúrgicos mais frequentes.
Medida dos processos – as taxas de imunização serão monitoradas em pacientes ambulatoriais e internados, como nas clínicas pediátricas. Atenção especial será dada nas vacinações para gripe e pneumococo entre as populações de alto risco, como idosos, crianças e imunossuprimidos.
Fonte: Adaptado de Lee T.B., et al.: Recommended practices for surveillance: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), Inc. Am J Infect Control 35:427-440, Sep. 2007.
Independentemente da metodologia de vigilância empregada no hospital, seu plano de vigilância deve tratar sobre os dados a serem coletados e como eles devem ser coletados para garantir a consistência contínua. As seções a seguir discutem esses dois importantes tópicos.
Seleção de medidas que refletem os riscos identificados
Ao considerar o tipo de dados de vigilância a serem coletados, os líderes do hospital e os PIs devem consultar sua avaliação de risco para identificar, monitorar e avaliar os riscos priorizados. Ao selecionar medidas de dados, os PASs devem considerar a coleta das medidas de processos e de desfecho. As medidas de processo geram dados que ajudam os PASs a avaliar processos que possam evitar ou controlar a infecção, como, por exemplo, se os antibióticos estão sendo administrados uma hora antes da cirurgia ou se as políticas de higiene das mãos estão sendo seguidas. Já as medidas de desfecho fornecem dados que avaliam os resultados da experiência de um paciente ao medir se ele adquiriu uma infecção durante a internação no hospital.11 Ver Destaque 1.3 para exemplo de medidas de vigilância de infecção para hospitais.
Definições claras levam a uma vigilância mais eficiente
Um dos maiores desafios para estabelecer um programa eficiente de vigilância de infecção hospitalar é a falta de definições padronizadas para a coleta de dados. É essencial ter definições padronizadas para cada medida de dados a fim de que todos os PASs possam compreendê-las.10 A aplicação sistemática de definições previamente acordadas ao processo de coleção de dados ajuda a garantir que os PASs estejam fazendo a coleta de dados, que possam ser comparados a outros dados durante a fase de análise.
Por exemplo, se os PASs estão coletando dados sobre infecções do trato urinário relacionadas a cateterização urinária, eles devem primeiro identificar os critérios que definem esse tipo de infecção e a cateterização urinária. Após formular essas definições, elas podem ser aplicadas de forma sistemática e uniforme no hospital. Em teoria, todos os membros de uma população em risco para um tipo específico de infecção seriam monitorados para verificar a presença ou ausência dos mesmos critérios.6
Para ajudar a garantir a coleta de dados adequada e consistente, os PASs devem usar definições padronizadas, previamente publicadas e validadas, disponíveis e aplicáveis. Por exemplo, os PASs podem usar definições fornecidas por órgãos reguladores ou organizações profissionais, como CDC, NHSN, HICPAC e APIC. Nas situações em que uma definição com prévia publicação ou validação não estiver disponível, os PASs devem preparar definições escritas para garantir a padronização dentro da organização.12
Quando for possível, os dados de vigilância devem ser apresentados como taxas, porcentagens ou proporções.7 Os PASs devem definir o numerador e o denominador usados nas equações para calcular tais taxas, proporções e porcentagens de infecção antes de realmente coletar e analisar os dados para garantir a padronização e a uniformidade. Em uma equação de vigilância, o numerador é o número de vezes que o evento (p. ex., uma infecção) ocorre em um intervalo de tempo definido, e o denominador é a população em risco para o evento durante o mesmo intervalo de tempo. Em alguns casos, o denominador terá base nos benchmarks externos, um número ideal, o número de dias de internação do paciente ou o número de dias de permanência do dispositivo. Por exemplo, ao calcular a taxa de PVM em um hospital, o numerador será o número de pacientes com ventilação mecânica que tenham PVM durante o período de vigilância, já o denominador será o número de dias de uso do ventilador durante o mesmo período. O resultado da divisão do numerador pelo denominador é multiplicado por uma constante, gerando uma quantidade uniforme que pode ser comparada a outros valores similares.
Quanto mais o denominador refletir a população em risco para a infecção a ser medida, mais precisa será a proporção que descreverá a verdadeira taxa de infecção. Por exemplo, um denominador paciente-dia é derivado ao adicionar o número de dias que o paciente ficou internado no hospital durante o período de vigilância. Essa medida leva em consideração o tempo de internação do paciente, e assim ajuda a corrigir a proporção para diferenças entre pacientes sobre o tempo de estada no hospital.6
Embora não exista um método padronizado para identificar, coletar, gerenciar, analisar e comunicar os dados sobre infecções, a metodologia de vigilância NHSN do CDC e seus critérios vêm sendo cada vez mais usados por uma gama de organizações e instituições de assistência à saúde no mundo.13 É pertinente salientar que quase metade dos hospitais dos Estados Unidos é obrigada por lei a usar a NHSN para comunicar as taxas de IRASs.
Determinação dos métodos de coleta
Após os líderes do hospital e os PIs identificarem os dados de PCI a serem coletados, eles podem empregar vários métodos para coletar dados, incluindo:6,14
Rounds de assistência ao paciente. Durante os rounds semanais ou diários, os PIs podem identificar as IRASs e acompanhar aquelas já identificadas. Durante esses rounds, o PI pode fazer perguntas aos médicos ou aos enfermeiros da unidade, fazer observações clínicas e revisar prontuários dos pacientes, relatórios de laboratório ou radiologia, planos de tratamento e/ou relatórios de antibióticos ou culturas. Especificamente, o PI pode revisar os prontuários dos pacientes que são submetidos a procedimentos de alto risco, dos que possuem linhas centrais, dos que estejam usando ventilação mecânica e de outros.
Formulários. Muitos PASs criam ferramentas para coletar dados sobre as medidas de vigilância. Por exemplo, o PI pode criar um formulário em que o observador registra a adequação do PAS com as orientações para higiene das mãos antes de inserir uma linha central. Os dados registrados nesse formulário podem ser agregados a uma tabela ou um gráfico que ilustrará de forma objetiva a tendência de adequação da higiene das mãos ao longo do tempo.
Relatórios do laboratório. Os dados de um laboratório de microbiologia do hospital podem ajudar a identificar micro-organismos especialmente relevantes. Os PIs podem revisar esses relatórios diários ou semanais junto com os rounds de assistência ao paciente para identificar qualquer IRAS potencial. Essa revisão requer que o PI compreenda o potencial infeccioso e epidemiológico de micro-organismos específicos.
Sistemas de vigilância. Esses sistemas permitem que os PASs liguem, mandem e-mail ou escrevam relatórios sobre pacientes com infecções. Existem dois tipos de sistema de vigilância: busca passiva e ativa. Os sistemas de vigilância passivos dependem do pessoal de assistência à saúde ou do laboratório para informar os problemas. Os sistemas de vigilância ativos usam meios proativos e oportunos para identificar e informar problemas, como a revisão de registros (p. ex., internação, saúde ocupacional ou prontuários dos pacientes) ou planos de tratamento. Também é possível que ocorra um agrupamento de infecções ou um surto que seja ignorado por outros métodos de vigilância. Tais eventos são, às vezes, descobertos por meio da comunicação entre médicos e enfermeiros, e, por esse motivo, o sistema de comunicação de uso fácil pode ser importante. Criar um correio de voz ou formulário em e-mail para documentar infecções pode ser uma forma direta de garantir a comunicação. Independentemente do método, todos os médicos devem estar cientes do sistema de comunicação e ter acesso facilitado a ele.
Revisão dos registros. Existem vários registros que contêm dados críticos sobre infecções. Os exemplos de registros incluem:
- Logs de internação
- Registros de saúde ocupacional
- Registros laboratoriais
- Registros da farmácia
- Relatos de incidentes
- Dados sobre satisfação e reclamação de pacientes e PASs
- Relatórios de autópsia
A revisão do registro pode ser feita manualmente, mas computadores e programas podem aumentar de forma significativa a facilidade para coleta e análise de dados (ver Destaque 1.4). Por exemplo, alguns PIs usam um processo de exploração de dados para ajudar na revisão de registros. Esse processo envolve o uso de programa de computador especializado para descobrir padrões e anomalias nos dados obtidos de várias fontes.
Destaque 1.4
Usando a tecnologia para ajudar na coleta de dados
A tecnologia pode ajudar muito a potencializar os esforços da vigilância de infecções. Em muitos casos, computadores e programas tornam a vigilância e a coleta de dados mais conveniente e fácil. Os programas eletrônicos podem compilar, classificar, gerenciar e analisar dados e gerar taxas, gráficos, tabelas e relatórios. O programa para PCI também pode executar análises estatísticas, como tendência e análises comparativas, estratificação ou teste de significância. Em outros casos, os dados podem até ser coletados de forma eletrônica com o uso de equipamentos como assistentes digitais personalizados ou leitores de varredura.7,9
É importante não subestimar a internet e o e-mail. A internet permite que o PI obtenha informações atualizadas sobre uma ferramenta para PCI específica, incluindo medidas de prevenção e controle. O correio eletrônico pode ser usado para participar nos sistemas de alerta e list-serves criados por organizações, como o CDC.
Acompanhamento pós-alta. Às vezes, a infecção não surge até o paciente receber alta do hospital. Por isso, é útil investigar os pacientes em risco por telefone. Durante esses rastreamentos, os PIs podem coletar informações importantes relacionadas à infecção a partir de pacientes que podem indicar a presença de uma infecção. Se o PAS suspeitar da presença de uma infecção, ele pode pedir ao paciente para retornar ao hospital para exame e confirmação ou coordenar a atenção no acompanhamento (ver Destaque 1.5).
Destaque 1.5
Fazendo o rastreamento de infecções após um paciente receber alta do hospital
Rastrear os pacientes na continuidade do cuidado pode ser muito desafiador para a equipe do hospital. Durante a internação no hospital, os pacientes, muitas vezes, são transferidos entre departamentos. Além disso, não é raro serem transferidos de um hospital para outro, dificultando o rastreamento entre as várias organizações. Como as infecções podem não ser detectadas de imediato, os dados de PCI do hospital podem não ser totalmente precisos. Podem ocorrer atrasos na detecção da infecção, especialmente nos procedimentos envolvendo pacientes de ambulatório. Para resolver esse problema os PIs devem se concentrar no compartilhamento de informações dentro dos cenários de assistência à saúde e estabelecer processos que ajudem o compartilhamento de informações entre departamentos e organizações.15
Após os dados serem coletados, a próxima etapa é consolidar, arrumar em tabelas e examinar os dados para procurar tendências, padrões, problemas, agrupamentos e surtos. Os dados não analisados são inúteis, por isso, essa parte do processo de vigilância é fundamental. Para a vigilância de rotina do hospital, os PIs podem escolher analisar os dados em quadros de frequência única variável. Eles comparam o número de infecções contra uma variável, como uma localização específica no hospital ou um local específico do corpo, tipo de paciente ou patógeno. Outra opção de análise de dados é a tabela cruzada. Ela possui uma linha que lista o número de infecções por local do corpo e o patógeno para cada unidade de assistência ao paciente.6 Após completar um quadro inicial de infecções, o PI deve ter uma boa ideia da localização dos problemas de infecção no hospital. Os resultados mostrarão as áreas nas quais a análise deve se concentrar.
Quando analisar os dados, os PIs devem considerar o uso de métodos de estratificação de risco para alcançar comparações significativas e precisas entre os pacientes. Essa estratificação envolve subdividir as populações de acordo com suas características, como idade, sexo e gravidade da doença subjacente. Sem essa estratificação, as comparações internas e externas no tempo podem ser equivocadas, porque toda a população de pacientes é tratada como uma só.12
Existem vários métodos de análise estatística adicionais que os PIs devem considerar ao analisar os dados. Para identificar essas ferramentas de análise de dados, os PIs devem trabalhar com seus departamentos de controle de qualidade e pesquisa, pois estes podem fornecer informações e sugestões sobre os tipos de abordagens que fornecerão o contexto adequado no qual analisar os dados.
Independentemente dos métodos estatísticos que os PIs escolham para fazer a análise de dados, eles precisam ser determinados antes de se iniciar a coleta de dados. O planejamento garante que o PI colete os dados necessários de forma correta e não perca tempo coletando informações erradas ou que não possam ser usadas para comparação posterior.
Após um PI analisar os dados de vigilância, pode ser útil avaliar e comparar esses dados contra fontes internas ou externas. O benchmarking interno envolve examinar os dados no período e compará-los dentro do hospital; por exemplo, comparar um departamento ou uma unidade específica com outro departamento ou outra unidade ou com o hospital inteiro. Comparar as taxas de PVM em uma UTI médica em período trimestral ou anual ou comparar a conformidade da higiene das mãos em uma UTI médica à de outros departamentos no hospital são exemplos de benchmarking interno. Se uma comparação tiver de ser feita no hospital, é imperativo que definições, procedimentos e sistemas de comunicação da vigilância sejam padronizados de uma área ou um departamento para outro.
A primeira etapa do benchmarking interno envolve estabelecer uma taxa inicial à qual todos os dados subsequentes serão comparados. Esse valor fornece uma imagem inicial de como a unidade, o departamento ou o hospital está trabalhando em relação a um desfecho ou um processo específico. Ao comparar os dados com esse valor inicial, no período de tempo, os PIs podem ver se os esforços de PCI foram eficientes na melhoria dos desfechos ou dos processos, podendo, assim, identificar áreas que ainda precisam de atenção.12
O benchmarking externo envolve a comparação dos dados de PCI do hospital com fontes externas. Essa abordagem não apenas destaca áreas problemáticas no hospital, mas também identifica áreas nas quais o hospital teve sucesso. O benchmarking externo pode envolver comparações entre tipos semelhantes de hospitais em uma área geográfica específica, comparações entre o hospital e a literatura da prática médica ou outros padrões de prática e comparações aos bancos de dados nacionais.
O benchmarking externo, com relação a outras organizações ou bancos de dados, precisa ser avaliado com cuidado para garantir que todas as suas condições necessárias sejam satisfeitas. O Destaque 1.6 fornece uma lista abrangente das condições necessárias para o benchmarking externo eficaz.
Destaque 1.6
Condições para obter um benchmarking externo eficaz
Os critérios para definir dados são padronizados e atualizados.
Os critérios são usados de forma consistente por todos os participantes e os coletores de dados.
A população e o período de tempo para estudo estão bem definidos.
A metodologia de vigilância é padronizada e usada de forma consistente por todos os participantes ao longo do tempo.
As taxas e as proporções são calculadas usando os mesmos numeradores e denominadores.
O tamanho da população estudada (denominador) é grande o suficiente para fornecer uma estimativa precisa da taxa real.
Todos os participantes usam um método de ajuste de risco padronizado.
Todos os profissionais responsáveis pela coleta de dados recebem treinamento sobre como coletar dados e usar um formulário padronizado
A instituição e a população a serem comparadas são semelhantes aos tipos de instituições e populações do banco de dados agregado usado para comparação externa.
A organização agregadora tem um mecanismo para garantir eficácia, sensibilidade e especificidade dos dados a ela submetidos.
A análise e a interpretação dos dados fornecidos pelo sistema de benchmarking são precisas e apresentam uma forma que os usuários compreendem.
Os dados fornecidos por uma organização para um sistema agregador externo são codificados para serem confidenciais, e os relatórios fornecidos para a organização ou para o público não identificam as instituições.
Após os PIs identificarem os riscos de infecção e coletarem e analisarem os dados, estes precisam ser comunicados para as partes interessadas importantes. Os dados de vigilância devem ser comunicados em âmbito interno e externo.
Os dados de vigilância são importantes porque educam líderes, PASs e as partes interessadas, que podem tomar a ação adequada e, assim, melhorar a PCI e a segurança do paciente. Um relatório periódico contendo dados apresentados em tabelas e resultados com interpretações deve ser enviado ao comitê de PCI do hospital e mantido no registro do hospital. No caso de um surto, podem ser necessários comunicados semanais ou até diários.
As informações de vigilância devem ser reportadas em um local acessível que forneça informações precisas e interpretáveis. Os dados devem ser apresentados de forma que as pessoas que os revisaram possam claramente observar as questões. Por exemplo, um mapa de controle estatístico pode ser uma ferramenta de apresentação de dados eficiente, porque fornece os limites de controle superior e inferior para a fácil identificação dos dados que estão dentro e fora dos parâmetros normais.11
Outras apresentações visuais, como gráficos, mapas e quadros, podem ser particularmente úteis para médicos e/ou administradores, porque fornecem evidência visual de problemas e são a forma mais simples de informar dados de PCI para PASs.6-12 Por exemplo, o Siriraj Hospital, em Bangkok, Tailândia, forneceu feedback trimestral sobre a conformidade com várias medidas do processo de PCI, incluindo a frequência de higiene das mãos, para seus líderes e PASs. Para garantir que a mensagem fosse realmente "transmitida", os PASs colocaram pôsteres coloridos em grande escala em áreas muito visíveis apenas para as equipes na UTI. Os pôsteres eram painéis que ilustravam de maneira rápida como a equipe da UTI estava fazendo para alcançar as metas de conformidade.16
Comunicar, no âmbito externo, os dados sobre infecção pode ajudar o hospital, a comunidade ou o estado a identificar surtos, ameaças de bioterrorismo ou novas doenças de forma mais rápida e eficiente. Embora as agências de saúde pública local e nacional conduzam suas próprias atividades de monitoramento, elas confiam nas organizações de assistência à saúde para a rápida comunicação de tendências e padrões anormais. Se a equipe do hospital não tiver um sistema eficiente para comunicar às agências de saúde pública, a probabilidade de identificar de forma rápida uma nova doença ou um surto é menor.14
Além de compartilhar informações com as agências de saúde pública, pode ser importante compartilhar dados com outras organizações de assistência à saúde. Compartilhar informações com organizações próximas pode ajudar a romper surtos e permite que os hospitais aprendam uns com os outros. Muitas regiões contam com redes de trabalho como a Duke Infection Control Outreach Network, que inclui 35 hospitais no sudeste dos Estados Unidos, que fornecem meios formais para os hospitais membros compartilharem informações.11
A comunicação externa também pode envolver compartilhamento de dados sobre taxas de IRASs. Atualmente, 28 Estados norte-americanos possuem leis que exigem a comunicação pública de taxas de IRASs, outros têm legislação em andamento e outros ainda não possuem legislação sobre a comunicação pública das taxas de IRASs. As informações atuais sobre legislação para comunicação pública nos Estados Unidos estão disponíveis nos endereços eletrônicos da APIC e StopHospitalInfections.org. Esses sites contêm descrições da legislação por Estado para comunicar taxas de IRASs e links para os documentos legislativos atuais. A falta de um banco de dados centralizado para rastrear as taxas de infecção é um importante desafio associado à comunicação de IRASs. Embora muitas pessoas, a equipe do hospital e as organizações voltadas para segurança acreditem que a revelação pública de taxas de infecção hospitalar seja benéfica, deparam-se com obstáculos como a falta de padronização nas metodologias para coleta e comunicação dos dados (ver Destaque 1.7). Há variação entre os Estados, devendo ser discutido, em detalhes, que infecções específicas devem ser monitoradas, as medidas a serem usadas e as definições exatas dessas medidas, por exemplo, a forma como o ajuste de risco para diferentes populações de pacientes deve ser feito, as várias fontes que serão usadas para coletar dados e os recursos que os hospitais precisam para fazer a coleta e a comunicação.10
Destaque 1.7
Orientação do Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee para sistemas de comunicação ao público
Em fevereiro de 2005, o Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) do CDC fez recomendações para planejar e implantar sistemas de comunicação ao público para IRASs em um esforço para orientar e estabelecer mais uniformidade. A intenção do CDC era auxiliar quem desenvolve a política, os planejadores de programas, os grupos de defesa do consumidor e outros envolvidos no planejamento dos sistemas de comunicação ao público.6 Essas recomendações incluem os quatro pontos a seguir:17
1. Usar métodos de vigilância de saúde pública estabelecidos – Essa recomendação inclui uso de medidas adequadas de processo e desfecho, uso de populações de pacientes adequados para monitoramento, uso de métodos padronizados para busca de casos e validação de dados, fornecimento de apoio e recursos adequados para vigilância, condução de ajustes de risco baseados nas populações (infecções subjacentes) e criação de comunicados que tenham mérito científico e ao mesmo tempo sejam compreensíveis e úteis para todas as partes interessadas.
2. Criar um painel orientador multidisciplinar – Uma equipe que inclui especialistas em PCI deve inspecionar o planejamento e a implementação do sistema de comunicação.
3. Escolher e implantar medidas adequadas – Medidas de processo e/ou desfecho escolhidas com base no tipo de instituição e gradualmente introduzidas. As recomendações sugerem usar medidas de processo que discutam práticas de inserção de linha central, profilaxia antimicrobiana cirúrgica e vacinação contra gripe em pacientes e PASs e medidas de desfecho para infecções associadas à cateter central, infecções primárias na corrente sanguínea confirmadas por exame laboratorial e infecções associadas ao sítio cirúrgico.
4. Fornecer feedback confidencial para prestadores de assistência à saúde – Revisões regulares dos dados do desempenho podem auxiliar os hospitais a alcançarem suas atividades de PCI em áreas problemáticas.
A versão integral do texto Guidance on Public Reporting of Healthcare-Associated Infections: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee pode ser encontrada no endereço eletrônico do CDC em www.cdc.gov/ncidod/hip/PublicReportingGuide.pdf (acessado em 15 de março de 2010).
Embora até o momento não exista uma padronização nos métodos para coleta e comunicação de dados para IRASs, muitos hospitais dos Estados Unidos já participam do NHSN voluntário administrado pelo CDC. Como já foi mencionado, o NHSN é um sistema de comunicação seguro, que, por meio da internet, permite que as instituições rastreiem os casos de infecções. Esse sistema foi construído a partir do sistema National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) do CDC, que, por mais de 30 anos, foi o principal sistema para rastrear IRASs. O sistema NHSN baseia-se em um modelo de vigilância, ou seja, os dados são coletados e tratados enquanto os pacientes ainda estão no hospital. Como tal, o sistema NHSN não é usado apenas para comunicação pública, mas pode ser usado também no esforço para melhorar a qualidade dos hospitais.18
Utilização de dados para melhorar o desempenho
Após coleta dos PIs, análise e comunicação de dados, as informações devem ser usadas para identificar áreas que precisam de melhorias. Se a equipe do hospital não usa os dados de vigilância para melhorar o desempenho, o processo de vigilância torna-se apenas um exercício oneroso na coleta e na análise de dados.
Quando utilizarem os dados de vigilância para melhorias do desempenho, líderes e PIs dos hospitais devem ter as seguintes perguntas em mente:
Quais sistemas/processos/políticas atualmente expõem pacientes, PASs e outros a risco de infecção?
Como esses sistemas/processos/políticas podem ser melhorados?
Como as informações sobre infecções podem ser comunicadas internamente?
Como os PASs estão orientados sobre processos e procedimentos de comunicação e vigilância?
As duas últimas perguntas podem ajudar a ilustrar se as tendências identificadas a partir dos dados de vigilância ocorrem devido a variações no desempenho ou a erros na coleta e na comunicação dos dados.
Além de usar o programa de vigilância para melhorar o desempenho em todo o hospital, o próprio programa deve passar por exame detalhado regular para garantir que seja realizado de forma correta e ideal. Uma avaliação periódica do programa de vigilância pode ajudar a avaliar a utilidade e a capacidade dos programas em satisfazer os objetivos do hospital, exigências estaduais e federais e os padrões de acreditação.
1. World Health Organization (WHO): The First Global Patient Safety Challenge: "Clean Care Is Safer Care." www.who.int/gpsc/background/en/print.html (acessado em 15 de maio de 2010).
2. Centers for Disease Control and Prevention: Healthcare-Associated Infections (HAIs). www.cdc.gov/ncidod/dhqp/healthDis.html (acessado em 15 de março de 2010).
3. National Quality Forum (NQF): National Consensus Standards for the Reporting of Healthcare-Associated Infection Data (NQF Project Brief). Nov. 2005. www.qualityforum.org (acessado em 15 de março de 2010).
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): CDC Surveillance Update. Atlanta: CDC, 1988.
5. Edmond M.: National and international surveillance systems for noscomial infection. In Wenzel R.P. (ed.): Prevention and Control of Nosocomial Infections, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp. 109–116.
6. Andrus M.L., Horan T.C., Gaynes R.P.: Surveillance of healthcare-associated infections. In Jarvis W.R. (ed.): Bennett & Brachman's Hospital Infections, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007, pp.73–88.
7. Arias K.: Surveillance. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 3-1–3-17.
8. Soule B.: A risk-based approach to infection prevention: Creating an infection prevention and control (IPC) plan. In Soule B., Arias K. (eds.): The APIC/JCR Infection Prevention and Control Workbook, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2009.
9. Fauerbach L.L.: Risk factors facilitating infection transmission. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 13-1–13-12.
10. Joint Commission Resources: National data report: Hospital infection reporting guidelines. The Joint Commission Benchmark 8:6, Mar./Apr. 2006.
11. The Joint Commission: Meeting the Joint Commission's National Patient Safety Goals. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2008.
12. Lee T.B., et al.: Recommended practices for surveillance. Am J Infect Control 35:427–440, Sep. 2007.
13. Centers for Disease Control and Prevention: National Healthcare Safety Network (NHSN). www.cdc.gov/nhsn/index.html (acessado em 15 de março de 2010).
14. The Joint Commission: Meeting the Joint Commission's Infection Prevention and Control Requirements: A Priority Focus Area, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2009.
15. The Joint Commission: Tools for Performance Measurement in Health Care: A Quick Reference Guide, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2008.
16. Assanasen S., Edmond M., Bearman G.: Impact of 2 different levels of performance feedback on compliance with infection control process measures in 2 intensive care units. Am J Infect Control 36:407–413, Aug. 2008.
17. McKibben L., et al.: Guidance on public reporting of healthcare-associated infections: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 26:580-587, Jun. 2005.
18. Joint Commission Resources: Participating in CDC's new infection tracking system promises to help improve patient safety. The Joint Commission Benchmark 9:8–10, Sep./Oct. 2007.
[*] Um evento sentinela é uma ocorrência inesperada envolvendo morte ou dano físico ou psicológico grave, ou o risco desses acontecimentos. O dano grave inclui especificamente perda de um membro ou uma função. "O risco desses acontecimentos" inclui qualquer variação do processo para o qual uma recorrência resultasse em uma mudança significativa de um desfecho adverso grave. Tais eventos são chamados de "sentinelas" porque sinalizam a necessidade de investigação e resposta imediatas.