Baixas doses de bupivacaína hipobárica para raquianestesia unilateral
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000500004
Baixas doses de bupivacaína hipobárica para raquianestesia unilateral*
Low hypobaric bupivacaine doses for unilateral spinal anesthesia
Dosis bajas de bupivacaína hipobárica para raquianestesia unilateral
Luiz Eduardo Imbelloni, TSAI; Lúcia Beato, TSAI; M A Gouveia, TSAII
IAnestesiologista da Casa de Saúde Santa Maria e Clínica São Bernardo. Rio de Janeiro
IIChefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital Central do IASERJ, Rio de Janeiro
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Para evitar alterações hemodinâmicas, obter recuperação mais rápida e limitar a dispersão cefálica da raquianestesia apenas no membro operado foi realizado este estudo com bupivacaína a 0,15%, com objetivo de se obter raquianestesia unilateral.
MÉTODO: Raquianestesia com 3,3 ml de bupivacaína hipobárica a 0,15% (5 mg) foi realizada através de agulha 27G Quincke em 20 pacientes estado físico ASA I e II submetidos a cirurgias ortopédicas. A punção subaracnóidea foi realizada por via lateral com o paciente em decúbito lateral, com o membro a ser operado voltado para cima, e 3,3 ml de bupivacaína hipobárica foram injetados na velocidade de 1 ml a cada 15 segundos. Bloqueios sensitivo e motor (picada de agulha e escala de 0 a 3) foram comparados entre os lados a ser operado e o contralateral.
RESULTADOS: Os bloqueios motor e sensitivo entre o lado operado e o contralateral foram significativamente diferentes em todos os tempos avaliados. Raquianestesia unilateral foi obtida em 75% dos pacientes. Estabilidade hemodinâmica foi observada em todos os pacientes. Nenhum paciente desenvolveu cefaléia pós-raquianestesia.
CONCLUSÕES: A bupivacaína hipobárica a 0,15% na dose de 5 mg proporciona um predominante bloqueio unilateral. Vinte minutos são suficientes para a sua instalação. A principal vantagem da raquianestesia unilateral é a estabilidade hemodinâmica.
Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The possibility to achieve unilateral spinal anesthesia with 0.15% bupivacaine was studied with the purpose of minimizing hemodynamic changes, limiting the cephalad dispersion of the anesthetic and promoting a faster recovery.
METHODS: Twenty ASA I - II patients undergoing orthopedic surgeries were given spinal 0.15% hypobaric bupivacaine through a 27G Quincke needle. Dural puncture was performed with patients in the lateral position, with the limb to be operated upwards, and 3.3 ml (5 mg) hypobaric bupivacaine were injected at the rate of 1 ml.15 s-1. Sensory and motor block (pinprick and 0 to 3 scale) were compared between operated and contralateral sides.
RESULTS: Motor and sensory block in operated and contralateral sides were significantly different in all evaluated times. Unilateral spinal anesthesia was achieved in 75% of patients. All patients remained hemodynamically stable, and no one developed post-dural puncture headache.
CONCLUSIONS: Hypobaric bupivacaine (5 mg) is able to provide a predominant unilateral block with the patient being kept twenty minutes in the lateral position. Major unilateral spinal anesthesia advantage is hemodynamic stability.
Key Words: ANESTHETICS, Local, bupivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: spinal block
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Para evitar alteraciones hemodinámicas, obtener recuperación más rápida y limitar la dispersión cefálica de la raquianestesia apenas en el miembro operado fue realizado este estudio con bupivacaína a 0,15%, con objetivo de obtenerse raquianestesia unilateral.
MÉTODO: Raquianestesia con 3,3 ml de bupivacaína hipobárica a 0,15% (5 mg) fue realizada a través de aguja 27G Quincke en 20 pacientes estado físico ASA I y II sometidos a cirugías ortopédicas. La punción subaracnóidea fue realizada por via lateral con el paciente en decúbito lateral, con el miembro a ser operado vuelto para arriba, y 3,3 ml de bupivacaína hipobárica fueron inyectados en la velocidad de 1 ml a cada 15 segundos. Bloqueo sensitivo y motor (picada de aguja y escala de 0 a 3) fueron comparados entre los lados que serian operados y el contralateral.
RESULTADOS: Los bloqueos motor y sensitivo entre el lado operado y el contralateral fueron significativamente diferentes en todos los tiempos evaluados. Raquianestesia unilateral fue obtenida en 75% de los pacientes. Estabilidad hemodinámica fue observada en todos los pacientes. Ningún paciente desarrolló cefalea pos-raquianestesia.
CONCLUSIONES: La bupivacaína hipobárica a 0,15% en dosis de 5 mg proporciona un predominante bloqueo unilateral. Veinte minutos son suficientes para su instalación. La principal ventaja de la raquianestesia unilateral es la estabilidad hemodinámica.
A raquianestesia é um dos mais antigos métodos de alívio da dor em pacientes cirúrgicos. Freqüentemente são realizados procedimentos cirúrgicos envolvendo apenas um membro inferior, particularmente em pacientes ambulatoriais e cirurgias ortopédicas. Nestas situações, a raquianestesia unilateral apresenta algumas vantagens em relação à raquianestesia convencional que são redução da hipotensão arterial 1, recuperação mais rápida do bloqueio 1 e aumento da satisfação do paciente 2. Existem diversas razões para se controlar o nível do bloqueio sensitivo máximo. Cirurgias de membros inferiores necessitam de baixos níveis de bloqueio sensitivo, resultando em maior estabilidade cardiocirculatória 3. Com pequenas doses de anestésicos locais podem ser evitados efeitos indesejáveis, como bloqueio motor prolongado, instabilidade hemodinâmica e retenção urinária 4,5. O decúbito lateral, baixas doses de anestésico local, orientação da agulha ponta de lápis e injeção lenta de anestésico têm sido sugeridos para facilitar a obtenção de raquianestesia unilateral 6,7. Em estudo prévio 2 foi demonstrado que a solução hipobárica de bupivacaína a 0,15%, agulha ponta cortante e retirada de um volume de 3 a 5 ml de líquido cefalorraquidiano (LCR) produziram raquianestesia unilateral em 71% dos pacientes.
O objetivo desta investigação foi avaliar a tentativa de distribuição assimétrica do bloqueio entre o membro a ser operado e o contralateral e a influência na incidência de hipotensão arterial durante a raquianestesia para procedimentos ortopédicos de membros inferiores com baixas doses de bupivacaína 0,15% hipobárica sem retirada de LCR.
Após aprovação da Diretoria de Publicação e Divulgação das Clínicas e consentimento informado, participaram deste estudo 20 pacientes estado físico ASA I e II, com idades entre 21 e 79 anos, submetidos à raquianestesia para cirurgias ortopédicas eletivas e de urgências envolvendo apenas um dos membros. Critérios de exclusão foram hipovolemia, distúrbios de coagulação, infecção e recusa do método proposto. A monitorização incluiu avaliação da pressão arterial por método não invasivo, freqüência cardíaca e oximetria de pulso. Não foi administrada nenhuma medicação pré-anestésica. Após a chegada à sala de operação foi instalada venóclise com solução de Ringer com lactato e injetados 25 a 50 µg de fentanil.
O paciente foi colocado em decúbito lateral com o membro a ser operado voltado para cima. A coluna vertebral foi posicionada horizontalmente antes da punção subaracnóidea e a mesa nivelada na posição horizontal (zero) durante o procedimento. A punção subaracnóidea foi realizada no espaço L3-L4 com agulha 27G tipo Quincke pela via paramediana e injetados 5 mg de bupivacaína hipobárica a 0,15% (preparada a partir de 7,5 mg da bupivacaína a 0,5% isobárica acrescida de 3,5 ml de água bidestilada) (Tabela I) na velocidade de 1 ml a cada 15 segundos com a ponta orientada para o membro superior. O paciente foi mantido nesta posição por 20 minutos e em seguida colocado em decúbito dorsal horizontal.
O nível sensitivo foi avaliado pela perda da sensação de frio (gelo) e picada de agulha 27G, enquanto que o bloqueio motor foi avaliado pela escala modificada de Bromage (0 = sem bloqueio motor a 3 = bloqueio motor completo). A avaliação dos bloqueios sensitivo e motor foi realizada em ambos os membros aos 20, 40 e 60 minutos e ao final da cirurgia. Os parâmetros hemodinâmicos foram avaliados a cada três minutos durante os primeiros 15 minutos após a punção subaracnóidea e posteriormente a cada cinco minutos até o final da cirurgia.
A hipotensão arterial foi definida como a diminuição de 30% dos valores basais, enquanto que bradicardia foi definida como FC menor que 50 bpm. A hipotensão arterial seria tratada com 1 mg de etilenofenilefrina e bradicardia com 0,5 mg de atropina, por via venosa. Durante o procedimento, um garrote pneumático foi inflado 100 mmHg acima da pressão arterial sistólica. Um fluxo de 2 L.min-1 de oxigênio foi administrado através de cateter nasal ou máscara de Hudson. Midazolam (1,5 a 3 mg) foi administrado após a segunda avaliação (40 minutos).
Os pacientes foram acompanhados até o terceiro dia de pós-operatório para se obter informação sobre sua satisfação com a técnica e para pesquisa de cefaléia pós-punção ou sintomas neurológicos transitórios (SNT), e até o 30º dia com relação às complicações neurológicas definitivas.
As variáveis quantitativas foram analisadas em termos de estatística descritiva, sendo as comparações feitas com o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e as comparações dos bloqueios nos dois membros pelo teste não paramétrico do sinal. O nível de significância adotado foi de 5%.
Os dados demográficos dos pacientes estão apresentados na tabela II.
Bloqueio unilateral completo foi observado em 75% dos pacientes. A regressão completa do bloqueio ocorreu, em média, com 2,32 h. Não houve diferença significante na regressão completa do bloqueio quanto ao sexo (valor p = 0,21), nem na duração da cirurgia (valor p = 0,88).
A dispersão do bloqueio sensitivo do lado do membro operado variou de T7 a L1 sendo a moda igual a T12. No membro contralateral aos 20 minutos, quatro pacientes apresentaram bloqueio sensitivo que variou de T10 a L1. Aos 40 minutos, mais um paciente relatou bloqueio sensitivo em T12. Portanto, o bloqueio sensitivo unilateral ocorreu em 15 pacientes (75%) e em ambos os membros em 5 pacientes (25%). O bloqueio no membro operado foi significativamente maior .
Em todos os pacientes ocorreu bloqueio motor completo no membro operado. Um paciente apresentou bloqueio motor completo no membro contralateral. Ocorreu bloqueio motor grau 2 em 2 pacientes e grau 1 em 2 pacientes (Figura 1). O bloqueio motor unilateral ocorreu em 15 pacientes (75%). O bloqueio motor no membro operado foi maior que no membro contralateral em cada avaliação.
Em todos os pacientes, a raquianestesia foi satisfatória para o procedimento e nenhum paciente necessitou de complementação com anestesia geral. Um paciente referiu dor ao torniquete aos 85 minutos de cirurgia. Não ocorreram alterações da pressão arterial e da freqüência cardíaca em nenhum paciente. Não se observou retenção urinária nos pacientes estudados e nenhum paciente desenvolveu cefaléia pós-raquianestesia. Não houve relato de dor nas costas, nádegas ou pernas que pudessem ser classificados como sintomas neurológicos transitórios, nem ocorreram complicações neurológicas tardias.
Não ocorreu falha da anestesia. Todos os pacientes ficaram satisfeitos com a técnica. Os 15 pacientes que apresentaram raquianestesia unilateral relataram sensação agradável em permanecer sentindo o membro contralateral.
Baixas doses de bupivacaína hipobárica (5 mg) na velocidade de 1 ml a cada 15 segundos através de agulha 27G Quincke produziram bloqueio unilateral completo em 75% dos pacientes. A raquianestesia unilateral demonstrou ser segura e efetiva em cirurgias ortopédicas de um membro, reduzindo o impacto hemodinâmico dos bloqueios realizados no neuro-eixo 1,2,8 e aumentando a satisfação dos pacientes com a técnica.
A densidade da bupivacaína a 0,5% a 37 ºC é 0,9993 g.ml-1 10. A solução de bupivacaína a 0,15% foi selecionada por assegurar a hipobaricidade da solução 11. Por definição, a baricidade é a relação entre a densidade da solução injetada e a densidade do LCR. A densidade média do LCR é de 1,00059 ± 0,00020 g.ml-1 12. A baricidade dos anestésicos locais pode ser diminuída pela diluição com água 11. A densidade da bupivacaína a 0,15% foi de 0,9954 g.ml-1 a 37 ºC; portanto, hipobárica em todos os pacientes. Escolhemos a solução hipobárica pelo potencial perigo do acúmulo de solução hiperbárica na cauda eqüina 13.
A utilização da raquianestesia unilateral tem aumentado bastante nos últimos anos, por produzir bloqueio motor de menor duração e em apenas um membro, proporcionando conforto do paciente, além de evitar as alterações hemodinâmicas. A bupivacaína a 0,5% isobárica é um anestésico local de longa duração de ação e, normalmente, emprega-se em sobredose para cirurgias ortopédicas de curta duração. A dose de 7,5 mg de bupivacaína a 0,15% hipobárica associada ao fentanil proporcionou um tempo de recuperação de 2,94 horas 2, semelhante ao 2,96 horas obtido com 6,1 mg de bupivacaína a 0,18% 9. Neste trabalho, ao reduzirmos a dose para 5 mg de bupivacaína a 0,15% hipobárica, o tempo de recuperação foi de 2,32 horas, portanto 20% menor.
Diversos autores preferem a agulha ponta de lápis por direcionar o fluxo do anestésico com objetivo de produzir raquianestesia unilateral 1,5,9,14-16. Entretanto, outros 2,11,17,18 preferem a agulha ponta cortante (Quincke) pelo potencial perigo da injeção lenta em sentido caudal proporcionar altas concentrações de anestésicos hiperbáricos.
A agulha tipo Quincke proporciona um rápido aparecimento do LCR 19, não causa má distribuição do anestésico local 13 e cursa com baixa incidência de cefaléia 20. O tempo médio para atingir o nível máximo de analgesia com 5 ml de bupivacaína a 0,5% foi de 17,3 minutos 21. O nível da analgesia da bupivacaína a 0,5% isobárica aumenta acima de 4 segmentos quando o paciente é colocado em cefaloaclive de 30º por 80-115 minutos 22. Neste estudo, os pacientes permaneceram na posição lateral por 20 minutos e com a mesa cirúrgica horizontal. O nível sensitivo no membro operado variou de T7 a L1 e alguns pacientes apresentaram um certo grau de bloqueio no membro contralateral. Em trabalho com 7,5 mg associado ao fentanil e permanecendo pelos mesmos 20 minutos em decúbito lateral o nível variou de T8 a T12.
A raquianestesia unilateral pode ser realizada com soluções hipobáricas, isobáricas e hiperbáricas e a incidência de raquianestesia unilateral varia de trabalho para trabalho. Com soluções hipobáricas, a incidência de raquianestesia unilateral varia de 43% 9 a 71% 2. Com soluções isobáricas, sua incidência é de 37% 5. Com soluções hiperbáricas, depende da velocidade de injeção, sendo 33% 15 com injeção rápida e 44% com injeção lenta 15, havendo relatos de incidência de 83% 5. No presente trabalho, a incidência de raquianestesia unilateral foi de 75%.
Um dos objetivos da raquianestesia unilateral é a diminuição da hipotensão arterial que pode ocorrer com a raquianestesia, fato confirmado quando se comparou a raquianestesia convencional com a raquianestesia assimétrica 1. O uso de soluções hiperbáricas para obtenção de raquianestesia unilateral proporciona uma incidência de 10% 17 a 20% 15 de hipotensão arterial independentemente da velocidade de injeção. Já a utilização de soluções hipobáricas 2,9,23,24 resulta numa menor incidência, o que foi confirmado neste trabalho. Da mesma forma, a incidência de hipotensão arterial foi significativamente maior após anestesia peridural quando se comparou com raquianestesia unilateral 25.
A regressão de dois segmentos com baixas doses de bupivacaína a 0,5% hiperbárica oscila entre 67 1 e 99 16 minutos. Já com o uso de bupivacaína hipobárica a regressão ocorreu em 53 minutos e a liberação do paciente entre 180 e 190 minutos 26. No presente estudo, não foi avaliada a regressão de dois segmentos, mas sim o desaparecimento completo do bloqueio, que variou de 129 a 148 minutos. Desta forma, o uso de 5 mg de bupivacaína hipobárica pode ser uma boa indicação para cirurgia ambulatorial.
Agulha ponta de lápis e injeção lenta são fatores que contribuem para o aparecimento de sintomas neurológicos transitórios, principalmente quando lidocaína hiperbárica é utilizada 27. Usando agulha ponta cortante e bupivacaína hipobárica nenhum caso de sintomas neurológicos transitórios foi observado neste estudo, que está de acordo com outros autores 4,28 que avaliaram a influência da velocidade da injeção de bupivacaína hiperbárica a 0,5% em distribuição lateral.
A agulha ponta cortante cursa com uma baixa incidência de cefaléia 20, fato confirmado neste estudo sem retirada de LCR, onde não ocorreu nenhum caso de cefaléia, da mesma forma em estudo anterior com retirada de 3 a 5 ml 2.
Alguns autores 2,11,29 acreditam que um volume igual de LCR deva ser retirado para injeção de anestésico local hipobárico e obtenção de raquianestesia unilateral. Neste trabalho, foi demonstrado que não há necessidade de retirada de LCR, pois a incidência de 75% foi praticamente igual a obtida (71%) 2 quando se retirou um volume de 3 a 5 ml de LCR.
Concluindo, este estudo demonstrou que a raquianestesia unilateral com 5 mg de bupivacaína a 0,15% resulta num bloqueio motor intenso com regressão total de 139 minutos no lado operado e que não há necessidade de retirada de LCR. A principal vantagem desta forma de raquianestesia é a grande estabilidade cardiocirculatória, a satisfação do paciente em permanecer com um membro sem bloqueio e sua regressão rápida, podendo ser uma nova opção para cirurgia ambulatorial.
02. Imbelloni LE, Beato L, Gouveia MA - Raquianestesia unilateral com bupivacaína hipobárica. Rev Bras Anestesiol, 2002;52: 542-548. [ Links ]
03. Imbelloni LE - O Uso Racional da Raquianestesia, em: Imbelloni LE - Tratado de Anestesia Raquidiana, Medidática Informática Ltda, Curitiba, 2001;8:74. [ Links ]
04. Pittoni G, Toffoletto F, Calcarella G et al - Spinal anesthesia in outpatient knee surgery: 22-gauge versus 25-gauge Sprotte needle. Anesth Analg, 1995;81:73-79. [ Links ]
05. Kuusniemi KS, Pihlajamäki KK, Pitkänen MT - A low dose of plain or hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med, 2000;25:605-610. [ Links ]
06. Tanasichuk MA, Schultz EA, Matthews JH et al - Spinal hemianalgesia: An evaluation of a method, its applicability, and influence of the incidence of hypotension. Anesthesiology, 1961;22:74-85. [ Links ]
07. Casati A, Fanelli G, Cappelleri G et al - Low dose hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anaesthesia. Can J Anaesth, 1998;45:850-854. [ Links ]
09. Kuusniemi KS, Pihlajamäki KK, Pitkänen MT et al - Low-dose bupivacaine: a comparison of hypobaric and near isobaric solutions for arthroscopic surgery of the knee. Anaesthesia, 1999; 54:540-545. [ Links ]
10. Cangiani LM - Determinação da densidade e da baricidade das misturas para anestesia subaracnóidea. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:92-94. [ Links ]
11. Gouveia MA, Labrunie GM - Raquianestesia hipobárica com bupivacaína 0,15%. Rev Bras Anestesiol, 1985;35:519-521. [ Links ]
12. Lui ACP, Polis TZ, Cicutti NJ - Densities of cerebrospinal fluid and spinal anaesthetic solutions in surgical patients at body temperature. Can J Anesth, 1998;45:297-303. [ Links ]
13. Holman St J, Robinson RA, Beardsley D et al - Hyperbaric dye solution distribution characteristics after pencil-point needle injection in a spinal cord model. Anesthesiology, 1997;86: 966-973. [ Links ]
14. Enk D, Prien T, Van Aken H et al - Success rate of unilateral spinal anesthesia is dependent on injection flow. Reg Anesth Pain Med, 2001;26:420-427. [ Links ]
15. Casati A, Fanelli G, Cappelleri G et al - Effects of speed of intrathecal injection on unilateral spinal block by 1% hyperbaric bupivacaine. A randomized, double-blind study. Minerva Anestesiol, 1999;65:5-10. [ Links ]
16. Fanelli G, Borghi B, Casati A et al - Unilateral bupivacaine spinal anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Can J Anaesth, 2000;47:746-751. [ Links ]
17. Esmaoglu A, Boyaci A, Ersoy Ö et al - Unilateral spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand, 1998;42:1083-1087. [ Links ]
18. Iselin-Chaves I, Van Gessel EF, Donald F et al - The effects of solution concentration and epinephrine on lateral distribution of hyperbaric tetracaine spinal anesthesia. Anesth Analg, 1996;83:755-759. [ Links ]
19. Imbelloni LE, Carneiro ANG, Sobral MGC - Tempo de gotejamento de líquido cefalorraquidiano com agulhas espinhais de fino calibre. Rev Bras Anestesiol, 1995;45: 155-158. [ Links ]
20. Imbelloni LE, Sobral MGC, Carneiro ANG - Cefaléia pós-raquianestesia e o desenho das agulhas. Experiência com 5050 casos. Rev Bras Anestesiol, 2001;51:43-52. [ Links ]
21. Cameron AE, Arnold RW, Ghoris MW et al - Spinal analgesia using bupivacaína 0.5% plain. Anaesthesia, 1981;36:318-322. [ Links ]
22. Niemi L, Tuominen M, Pitkänen M et al - Effect of late posture change on the level of spinal anaesthesia with plain bupivacaine. Br J Anaesth, 1993;71:807-809. [ Links ]
23. Kuusniemi KS, Pihlajamäki KK, Pitkänen MT et al - A low-dose hypobaric bupivacaine spinal for knee arthroscopies. Reg Anesth, 1997;22:534-538. [ Links ]
24. Kuusniemi KS, Pihlajamäki KK, Kirvelä OA et al - Spinal anesthesia with hypobaric bupivacaine for knee arthroscopies: Effect of posture on motor block. Reg Anesth Pain Med, 2001;26:30-34. [ Links ]
25. Kuusniemi KS, Pihlajamäki KK, Irjala JK et al - Restricted spinal anesthesia for ambulatory surgery: a pilot study. Eur J Anesth, 1999;16:2-6. [ Links ]
26. Ben-David B, Levin H, Solomon E et al - Spinal bupivacaine in ambulatory surgery: the effect of saline dilution. Anesth Analg, 1996;83:716-720. [ Links ]
27. Beardsley D, Holman S, Gant R et al - Transient neurologic deficit after spinal anesthesia: Local anesthetic maldistribution with pencil-point needles? Anesth Analg, 1995;81:314-320. [ Links ]
28. Casati A, Fanelli G, Cappelleri G et al - Does speed of intrathecal injection affect the distribution of 0.5% hyperbaric bupivacaine? Br J Anesth, 1998;81:355-357. [ Links ]
29. Gouveia MA, Labrunie GM - Raquianestesia hipobárica com tetracaína 0,1%. Rev Bras Anestesiol, 1985;35:232-233. [ Links ]
Aceito para publicação em 11 de janeiro de 2003
* Recebido da Casa de Saúde Santa Maria, Clínica São Bernardo e Hospital do IASERJ, Rio de Janeiro, RJ