Estenose Lombar: tudo o que você precisa saber - Instituto Pilates
O que é a estenose lombar: principais conceitos
A estenose espinhal lombar, ou simplesmente estenose lombar, é uma condição usada para descrever pacientes com sintomas relacionados à estenose, ou redução, do canal espinhal na região da coluna lombar, que pode ser causada por diversos tipos de doenças de base.
A definição dessa condição é puramente anatômica, ou seja, baseada na estrutura do corpo. Se existe uma redução do canal espinhal na lombar, temos uma estenose lombar.
O problema disso é que, embora o diagnóstico seja facilmente definido, ele por si só não determina a gravidade dos sintomas, muito menos os prejuízos funcionais, dos pacientes portadores dessa doença. Isso porque, na grande maioria dos casos, são os sintomas que levam o paciente a buscar o tratamento.
Muitos pacientes com estenose lombar grave, por exemplo, são completamente assintomáticos, ou seja, não experimentam nenhum sintoma relaciona à condição.
Nesse texto, iremos abordar um pouco mais a fundo o que é a estenose lombar, as formas de fazer o seu diagnóstico, suas principais causas, os sintomas, e as opções de tratamento disponíveis atualmente.
A primeira descrição clínica da estenose lombar foi feita lá em 1954, e é atribuída ao médico chamado Verbiest. Porém, até hoje não existe definição precisa e geral aceita para essa condição, pois critérios diagnósticos fechados, ou critérios de classificação para a estenose lombar ainda não foram estabelecidos na literatura.
Essa falta de dados homogêneos faz com que cada estudo utilize um tipo de definição, impedindo que exista uma generalização como existe para outras doenças que foram mais bem estudadas, e são mais bem compreendidas hoje em dia, como a hérnia de disco.
O que é mais aceito, no entanto, é que a estenose lombar é uma condição altamente debilitante, e é a causa mais comum que leva os pacientes a realizarem cirurgias de coluna.
A doença se torna mais comum na medida em que a idade avança, e vamos entender o porquê disso mais pra frente no texto.
Causas da estenose lombar
A estenose lombar pode ser dividida em duas grandes categorias, de acordo com a sua origem. Ela pode ser tanto uma estenose lombar primária, o que significa que ela tem causa congênita, ou seja, surgiu durante o desenvolvimento inicial do indivíduo, ou ser uma estenose lombar secundária, que é aquela que foi adquirida ao longo da vida.
A estenose lombar secundária pode ser causada por diversas condições ou doenças de base, dentre elas uma infecção local na coluna lombar, um trauma ou pancada no local, ou mesmo como complicação de outra cirurgia ou procedimento que envolva a coluna.
No entanto, a causa mais comum da estenose lombar é degenerativa, sendo resultado de um processo lento e progressivo que vai causando a redução do canal espinhal lombar.
A degeneração dos discos intervertebrais, que são aqueles discos gelatinosos que protegem as vértebras contra impacto, tem como conseqüência inicial uma relativa instabilidade e hipermobilidade das articulações da coluna vertebral. Essa instabilidade e essa hipermobilidade podem levar ao aumento das facetas articulares das vértebras, que são as partes das vértebras em contato uma com as outras.
Esse aumento ocorre devido à fricção constante de um osso no outro, que inicia um processo de deposição óssea, como se fosse a formação de um calo ósseo mesmo, parecido com o que acontece na artrite que vemos no joelho, por exemplo.
Esse processo de deposição óssea que faz com que a vértebra, que é o osso da coluna, aumente em tamanho para dentro, consequentemente diminuindo o tamanho do canal vertebral.
E qual o problema dessa redução do canal vertebral? O problema é que isso gera uma compressão na medula óssea e nas estruturas nervosas que passam por esse canal. Essa compressão de nervos irá resultar em uma série de sintomas, que serão descritos em detalhes mais para frente.
Outra classificação aceita para a estenose lombar é a de estenose lombar central ou estenose lombar lateral, e diz respeito apenas à área da coluna lombar afetada, o que pode interferir um pouco nos sintomas da doença também.
Além desse processo degenerativo, que como dissemos, é lento e ocorre após anos de desgaste da coluna – por isso a doença é mais comum em pessoas mais velhas – a estenose lombar possui uma origem dinâmica, nome que é usado quando o problema aparece, ou piora, com o movimento.
Isso porque o espaço no meio das vértebras, por onde passa a medula espinhal, ou seja, os nervos da coluna, chamado de canal espinhal ou canal medular, já diminui de tamanho quando uma pessoa adiciona alguma carga à coluna, pegando um peso, por exemplo.
Por outro lado, o canal espinhal aumenta em movimento que nos fazem dobrar o corpo para frente, ou esticar a coluna.
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Principais sintomas e manifestações clínicas da estenose lombar
Apesar de o diagnóstico conclusivo da estenose lombar depender de características anatômicas da coluna, como explicado anteriormente, o diagnóstico clínico dessa condição, bem com a definição de sua gravidade e impacto na qualidade de vida, parte do relato do paciente, dos sinais e sintomas apresentados, e de um exame físico rigoroso feito pelo médico, geralmente um especialista com o neurologista ou o ortopedista.
A investigação dessa condição por exames de imagem é especialmente importante quando alguma intervenção cirúrgica está sendo planejada.
O sintoma mais comum da estenose lombar é o que chamamos de claudicação neurogênica, também conhecida como pseudoclaudicação, ou falsa claudicação.
A claudicação neurogênica corresponde a sintomas na perna envolvendo as nádegas, a virilha, a parte da frente da coxa, e pode se estender até a parte de trás da perna, a batata da perna, e até mesmo para o pé.
Esses sintomas apenas incluem a dor, mas não estão restritos à ela. Além da dor, pacientes com claudicação neurogênica por estenose lombar podem sentir cansaço muscular nas pernas, peso nas pernas, fraqueza, ou mesmo redução de sensibilidade ou de capacidade de se movimentar.
Câimbras noturnas também podem estar presentes, e sintomas relacionados à bexiga neurogênica, como a incontinência urinária – dificuldade ou incapacidade de segurar o xixi quando a bexiga se enche.
A dor nas costas pode estar associada, porém, a dor e os sintomas na perna são muito mais fortes e incomodam bem mais.
Os sintomas podem aparecer apenas em uma perna, mas muito mais comum é o quadro onde os sintomas aparecem nas duas pernas, de forma simétrica, ou seja, bem parecida.
Um fator determinante para indicar a presença de claudicação neurogênica é a postura. Na claudicação neurogênica, quando o paciente dobra o corpo para frente, a dor usualmente diminui, e quando inclina o corpo e a coluna para trás, a dor aumenta consideravelmente.
Além disso, os sintomas aumentam de forma progressiva ao caminhar, e diminuem quando a pessoa se senta.
Como dobrar o corpo para frente alivia a dor, pacientes com estenose lombar frequentemente assumem uma postura encurvada, às vezes com o joelho dobrado, chamada e postura simiesca, a mesma adotada por indivíduos com Doença de Parkinson.
Outro sinal encontrado em pacientes com estenose lombar se refere à redução de mobilidade da coluna lombar, avaliada através de testes específicos.
O exame neurológico é frequentemente normal e alguns sintomas encontrados podem ser uma redução leve da força muscular nas pernas, e uma perda de sensação nas pernas, também leve. Em casos mais graves da doença, esses sintomas podem estar mais exacerbados.
Estudos apontaram alguns fatores relacionados ao diagnóstico da estenose lombar, dentre eles encontram-se: idade avançada, dor na coxa com menos de 30 segundos após a realização de uma extensão de coluna (movimentar o corpo para trás), ausência de dor quando sentado, e uma marcha alargada com flexão de coluna, como descrito acima.
Diagnóstico da estenose lombar
Como dissemos acima, o diagnóstico definitivo da estenose lombar é feito através de exames que possam constatar a redução do canal vertebral, pois a definição básica da doença é basicamente estrutural.
No entanto, como foi exposto na seção anterior, os sintomas da estenose lombar são bem característicos, e determinantes da doença, e de sua gravidade e impacto na vida do paciente.
Logo, os métodos diagnósticos da doença são vários, e abordam desde a estrutura até a função, incluído questionários, exames de imagem, entre outros. Discutiremos mais sobre os métodos diagnósticos da estenose lombar a seguir.
Diagnóstico da estenose lombar através de questionários:
Questionários padronizados podem ser utilizados para identificar e classificar pacientes com sinais e sintomas que podem ser atribuídos à estenose lombar. Alguns desses questionários são preenchidos pelos próprios pacientes, relatando seus sintomas, e auxiliam na identificação da estenose lombar, bem como na definição dos seus tipos e causas.
Diagnóstico da estenose lombar através de estudos de imagens radiológicas:
Estudos recentes feitos com populações de pacientes com estenose lombar indicaram que boa parte deles possui os mesmos achados nos exames de imagem, que podem estar relacionados com a doença. A relação entre o sintomas apresentados pelo paciente, o exame físico feito pelo médico, e os resultados dos exames de imagem, é fundamental para o fechamento do diagnóstico definitivo, e para a definição do melhor tratamento, especialmente quando uma intervenção cirúrgica está sendo considerada. Exames como a Ressonância Magnética e a Tomografia Computadorizada são utilizados como ferramentas de diagnóstico da estenose lombar.
Diagnóstico da estenose lombar através de estudos de eletrodiagnóstico:
Apesar de pacientes que já possuem os sintomas, já passaram por um exame médico, e fizeram um exame de imagem, sendo que todos eles deram positivos para estenose lombar, não precisarem de nenhum exame adicional para comprovar a presença da doença, outros exames estão disponíveis para a avaliação dessa condição. Um caos onde testes adicionais podem ser necessários é aquele em que algum dos exames foi contraditório ao resto das informações, ou se o médico ainda possuir alguma dúvida em relação ao diagnóstico. Para esses casos, o eletrodiagnóstico vem sendo estudado como uma opção, e alguns parâmetros foram definidos para a sua aplicação na identificação da estenose lombar.
Tratamento da estenose lombar
A progressão natural da estenose lombar pode variar muito de paciente para paciente. A progressão da condição, com piora dos sintomas ao longo do tempo, como podemos observar em condições como a hérnia de disco, nem sempre ocorre nos pacientes com estenose lombar.
Em alguns casos, a doença piora, sim, com o tempo. Mas em outros se mantém estável, ou pode mesmo melhorar com o passar dos anos, reduzindo a intensidade dos sintomas.
O tratamento da estenose lombar é indicado para aqueles pacientes que possuem sintomas, até mesmo porque os pacientes sem sintomas dificilmente serão diagnosticados, pois eles nem chegam a procurar o serviço de saúde com queixas específicas.
Existem diversos tipos de tratamento para a estenose lombar, e vamos passar brevemente por cada um deles, para exemplificar algumas das opções terapêuticas para pacientes portadores dessa enfermidade.
A grande maioria dos pacientes é indicada a realizarem o tratamento conservador. O tratamento conservador consiste em medidas terapêuticas não invasivas, ou seja, envolve o uso de medicações, exercícios, controle alimentar, e tudo o que não envolve a realização de procedimentos ou cirurgias. Como pouco ainda é conhecido sobre a doença, faltam estudos específicos sobre os tratamentos conservadores nessa população, então muito do que se tem como recomendação hoje é baseado em tratamentos para outras condições que geram dores nas costas, e que acometem a coluna lombar.
Medicações: o uso de medicações como analgésicos, antiinflamatórios não esteróides, relaxantes musculares, ou mesmo opióides, são comumente indicados para pacientes com estenose lombar, sendo que a evidência para o seu uso vem de estudos feitos com pacientes com outras condições lombares. Importante lembrar que todo medicamente oferece risco de uso para o paciente, e deve ser indicado caso a caso por um médico especialista, que acompanhe o paciente e saiba de todas as duas condições.
Fisioterapia, exercícios e dispositivos de suporte para a coluna: um programa de reabilitação com foco individualizado nas necessidade do paciente envolvendo diversas técnicas de fisioterapia como terapia manual, alongamentos, e fortalecimento da musculatura da coluna lombar e estabilizadora do tronco tem sido mostrado como eficaz e fundamental no controle dos sintomas em pacientes com estenose lombar. Os exercícios, além de corrigir padrões posturais que possam piorar a lesão, atrasam os efeitos negativos e deletérios da imobilidade gerada pela dor na doença. Recursos fisioterapêuticos como a eletroterapia, ou mesmo o uso de órteses de posicionamento para a coluna, podem ser utilizados com adjuvantes na terapia, e auxiliam na redução dos sintomas e melhora da qualidade da caminhada.
Injeções epidurais: injeções de anestésico ou corticódeis diretamente no espaço epidural, que envolve a medula espinhal e todo o sistema nervoso, podem ser utilizadas, porém, estudos recentes demonstraram pouca eficácia de sua aplicação em pacientes com estenose lombar, apesar de serem técnicas efetivas para outras condições lombares. No entanto, como o tratamento deve sempre ser individualizado, cada caso deve ser analisado, e podem existir benefícios para determinados pacientes com a aplicação desse tratamento.
Diferentes técnicas cirúrgicas são usadas para tratar pacientes com estenose lombar, e são mais indicadas para aqueles pacientes com sintomas em níveis mais graves, limitantes, e que já tentaram os tratamentos mencionados acima, ditos tratamentos conservadores, sem sucesso.
O procedimento cirúrgico mais comum realizado em pacientes com estenose lombar envolve a descompressão das estruturas apontadas como responsáveis pela compressão da medula espinhal ou de raízes de nervos, e que estão de fato causando os sintomas apresentados pelo pacientes. Esse é o procedimento que vem sido apontado como tendo maior eficácia e melhores resultados em longo prazo.
O risco e as complicações relacionadas à cirurgia para correção de estenose lombar são relativamente baixos, sendo as complicações sérias e a mortalidade relacionadas a essa cirurgia bem baixas.
Mesmo após a cirurgia, o paciente deve passar por um programa de reabilitação e por algumas sessões de fisioterapia, para recuperação das funções, e para prevenir o retorno dos sintomas, e que a coluna entre no mesmo ciclo de desgaste e degeneração, iniciando novamente a sintomatologia da doença.
É importante estar informado sobre cada passo
Os pacientes com estenose lombar, principalmente aqueles que irão passar por uma cirurgia, tendem a achar que a cirurgia é sempre a resolução de todos os seus problemas, algo milagroso e definitivo. Fundamental ressaltar, nesse momento, que não, não é.
A cirurgia, além de envolver riscos, como todo procedimento, envolve a participação ativa do paciente na recuperação para que ela tenha sucesso, seja no seguimento das orientações, seja na adesão à um programa de exercícios físicos orientados seja em mudanças no estilo de vida necessárias para o sucesso do procedimento.
Ter em mente que a cirurgia em si não é responsável pela sua melhora, e sim todas as suas ações, é fundamental para que você tenha sucesso com seu tratamento!
De uma forma geral, a estenose lombar ainda é uma condição pouco estudada. Faltam estudos e evidências para direcionar o seu tratamento de forma robusta. Tentamos trazer para você, nesse texto, uma reunião de que tem de mais novo na literatura sobre o tema, certos de que as informações aqui contidas contém um resumo do que é importante saber sobre essa condição, que pode ser bastante debilitante, podem tem sim tratamento!