Avaliação da inclinação dentoalveolar e dimensões do arco superior em mordidas cruzadas posteriores tratadas com aparelho expansor removível e fixo
https://doi.org/10.1590/S1415-54192006000400011
Evaluation of the dentoalveolar inclination and upper arch dimensions in posterior cross bite treated with removable and fixed expander appliances
Ary dos Santos-PintoI; Talita Cristina RossiII; Luiz Gonzaga Gandini Jr.III; Gustavo Mattos BarretoIV
IProfessor Livre-docente do Departamento de Clínica Infantil, Disciplina de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP
IIEstagiária do Departamento de Clínica Infantil, Disciplina de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP
IIIProfessor Assistente Doutor do Departamento de Clínica Infantil, Disciplina de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP
IVDoutorando do Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Área de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP
OBJETIVO: avaliar as diferenças produzidas nas dimensões e forma de arco pelos tratamentos com aparelho expansor fixo tipo Hyrax e aparelho expansor removível tipo Placa de Hawley com parafuso expansor palatino centralizado.
MATERIAL E MÉTODOS: foram selecionados modelos de estudo iniciais e finais de 31 crianças portadoras de mordida cruzada posterior, de ambos os gêneros, de origem étnica diversa e na fase da dentadura mista, tratadas nos cursos de Graduação e Pós-Graduação em Ortodontia do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP. Destas crianças, 15 foram tratadas com uso do aparelho expansor fixo tipo Hyrax e as demais 16 crianças foram tratados com expansão rápida da maxila efetuada com o aparelho expansor fixo. Foram realizadas medidas das distâncias intercaninos e intermolares, da inclinação do processo alveolar e inclinação dentária nas imagens escaneadas do arco superior e do contorno do palato, obtido com auxílio de um template ajustável e do programa de análises Radiocef Studio.
RESULTADOS E CONCLUSÕES: os resultados indicam uma mudança significante nas distâncias intercaninos e intermolares em ambos os grupos e uma inclinação dentária e do processo alveolar para vestibular significante no grupo tratado com o aparelho expansor fixo. A expansão conseguida pelo aparelho expansor fixo foi aproximadamente o dobro da promovida pelo aparelho expansor removível.
Palavras-chave: Expansão maxilar. Desenvolvimento da oclusão. Ortodontia.
AIM: to evaluate the differences of arch dimension and arch form obtained by treating the posterior cross-bite with the fixed expander appliance Hyrax and with the removable expander type Hawley plate with centralized screw.
METHODS: initial and final study models of thirty-one children in the mixed dentition phase, of both genders and same ethnic origin treated in the Araraquara School of Dentistry, UNESP, São Paulo, Brazil – undergraduate and graduation Orthodontic courses. Fifteen children were treated with a removable expander appliance and sixteen with the fixed expander appliance, rapid palatal expansion. Measurements of inter canine and inter molar distances, palatal and dental inclination, were taken using the images of the upper arch and the palatal contour with the aid of an adjustable template and Radiocef analyzing program.
RESULTS AND CONCLUSION: the results indicated a significant increase in the inter canines and inter molars distances in both groups, significant inclination of teeth and alveolar process toward buccal direction in the group treated with the fixed expander appliance. The expansion obtained when using the fixed expander appliance was about the double of the expansion obtained with the removable expander appliance.
Key words: Palatal expansion. Occlusion development. Orthodontics.
A mordida cruzada posterior tem sido relatada como sendo uma das mais prevalentes más oclusões em crianças na dentadura mista24 e na dentadura decídua só perde para a mordida aberta anterior23. Sua prevalência na dentadura decídua, mista e permanente varia de 8 a 16%, com predominância da mordida cruzada unilateral19. A mordida cruzada posterior é definida por Kutin e Hawes15 como sendo uma relação anormal de um dente ou grupos de dentes no arco maxilar, mandibular ou em ambos, quando em oclusão cêntrica. Acredita-se que, quando não corrigida precocemente, pode afetar o desenvolvimento da dentição permanente, assim, um plano de tratamento, o mais precoce possível, é necessário, o qual envolva a expansão da arcada superior20,25 quando esta mordida cruzada for esquelética1,2,4, 10,11,18,22,26,30,31. Tendo em vista que a sutura palatina mediana pode se ossificar antes dos quinze e após vinte e sete anos de idade, o período adequado para expansão sutural é entre os oito e quinze anos de idade18.
Os tipos de mordida cruzada posterior são: dentoalveolar ou dentária (causada pela má posição dos dentes) e óssea ou esquelética (causada pela discrepância da largura da base dos maxilares). Estes dois tipos de mordida cruzada podem estar associados a um deslocamento funcional da mandíbula, o que caracteriza o tipo funcional (causado pela desordem muscular ou movimento anormal da mandíbula).
Os aparelhos para expansão da maxila podem ser utilizados para corrigir mordidas cruzadas posteriores uni ou bilaterais que envolvam vários dentes quando a discrepância na largura entre os primeiros molares e pré-molares superiores e inferiores for maior que 4mm4. Aparelhos fixos ou removíveis com parafusos de expansão, aparelho de Porter ou em W, são recomendados para o tratamento desse tipo de mordida cruzada16.
A maior vantagem dos aparelhos removíveis é que eles podem ser removidos pelo paciente quando o ambiente social assim o indicar16. Por outro lado, suas maiores desvantagens são: possível falta de cooperação do paciente no uso do aparelho e movimentos dentários interrompidos16. A maioria dos aparelhos removíveis exige uso em tempo integral ou um certo número de horas seguidas ao dia de uso para se obter resultado, exigindo assim colaboração do paciente. Além disso, os aparelhos removíveis desempenham, sobre os dentes, um efeito principalmente de inclinação5,16. O movimento dentário em corpo (translação), quando obtido, é conseguido com aparelhos fixos.
Os aparelhos removíveis mais populares são as várias modificações dos aparelhos de Hawley. A pressão criada com a ativação do parafuso expansor nos aparelhos fixos pode gerar uma força ortopédica que abre a sutura palatina mediana4. A quantidade de abertura sutural foi relatada como igual ou menor que a metade da quantidade de expansão do arco dentário. Acredita-se que, durante a abertura ativa da sutura, os incisivos separem-se em aproximadamente metade da distância aberta pelo parafuso11. Os incisivos também verticalizam e inclinam para lingual. É possível que isto se dê pelo estiramento da musculatura peribucal10. Ao final da expansão, as fibras transeptais tensionam primeiras as coroas e depois as raízes para suas inclinações axiais originais4.
Os defensores da expansão rápida (período ativo de expansão de uma a quatro semanas) acreditam que ela seja o resultado de movimento dentário mínimo (inclinação) e deslocamento esquelético máximo (cada volta do parafuso abre o aparelho em 0,25mm). Os defensores da expansão lenta (duas a seis semanas – expansão esta diferente da expansão lenta promovida por aparelhos removíveis) acreditam que ela produza menos resistência tecidual nas estruturas contínuas à maxila e melhor formação óssea na sutura intermaxilar, e que os dois fatores ajudam a minimizar a recidiva pós-expansão4.
Segundo Odenrick et al.17, a expansão rápida da maxila (ERM) é uma técnica ortodôntica útil para correção da mordida cruzada posterior de origem esquelética. Na fase de dentadura decídua os autores indicam o uso do quadri-hélice; na dentadura mista o quadri-hélice, o expansor palatino ou até aparelhos removíveis com parafuso expansor, com boa retentividade, e na fase da dentadura permanente o disjuntor palatino acoplado em bandas nos dentes molares e pré-molares. Nos pacientes com mais idade, indicam a disjunção palatina acompanhada de cirurgia.
Silva Filho et al.25 relataram que o aparelho expansor de Haas é geralmente escolhido quando existe uma constrição esquelética da maxila nas dentaduras decídua, mista ou permanente. Mas, segundo Chaconas et al.6; Bell, Le Compte3 e Frank et al.8, o aparelho de eleição para crianças, ainda na fase da dentadura decídua é o quadri-hélice. Já para Jacobs13, os aparelhos removíveis são os aparelhos de preferência no primeiro estágio da correção da mordida cruzada posterior. Para Sakima et al.21, o tipo de aparelho a ser utilizado está na dependência da idade dos pacientes e da complexidade do caso. Para o descruzamento de um dente isolado, pode-se utilizar os elásticos cruzados ou os aparelhos removíveis com molas ou parafusos de expansão ou ainda o quadri-hélice.
Boysen et al.5 concluíram que o aparelho quadri-hélice é preferível no tratamento das mordidas cruzadas posteriores durante a fase de dentadura mista por possibilitar um ganho de expansão sem inclinação dos dentes, além de ser uma modalidade de tratamento que independe da cooperação do paciente. Além disso, o quadri-hélice é recomendado pelo menor tempo de tratamento e menor número de visitas quando comparado ao aparelho removível12, 28, e quando comparado ao expansor Hyrax, o quadri-hélice é o aparelho de menor custo de tratamento. Em relação ao quadri-hélice, o aparelho removível custa três vezes mais19, e já comparado ao Hyrax, o custo laboratorial é praticamente o mesmo.
Adkins et al.1 relatam que a expansão rápida da maxila com o expansor Hyrax produz aumentos no perímetro do arco maxilar de aproximadamente 0,7 vezes a mudança na largura do primeiro pré-molar. Em estudo realizado por Riethmueller et al.20, avaliando as conseqüências do tratamento com aparelho ortodôntico removível com parafuso expansor sobre as distâncias intermolares, intercaninos, perímetro e comprimento do arco, mostraram que este aparelho promove uma alteração na distância intermolares e perímetro do arco, que se apresentam correlacionadas positivamente (R = 0,57). Quando se promove o aumento da distância inter-molares superiores, existe uma tendência de aumento do perímetro, segundo a equação: perímetro superior = 0,52 + 0,88 x distância inter-molares superiores.
Assim, em vista das conseqüências da mordida cruzada posterior, das vantagens e efeitos do aparelho removível e da expansão rápida da maxila sobre a sutura palatina mediana e sobre a inclinação dos dentes, tem-se uma importância quantitativa desses efeitos em termos de inclinação. Frente ao exposto, avaliou-se a inclinação do processo alveolar palatino e dimensões do arco superior em pacientes que utilizaram aparelho removível de Hawley modificado com parafuso expansor palatino para tratamento da mordida cruzada posterior, e comparou-se os resultados com os apresentados na utilização do expansor fixo tipo Hyrax.
Para realização desse estudo foram selecionados modelos de estudo de 31 crianças portadoras de mordida cruzada posterior, de ambos os gêneros (Tab. 1), de origem étnica diversa e na fase de dentadura mista (Tab. 2), tratadas nos cursos de Graduação e Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP. Destas crianças, 15 foram tratadas nas clínicas de Graduação da Disciplina de Ortodontia Preventiva com aparelho expansor removível (AER) tipo placa de Hawley modificado com parafuso expansor palatino (600-010, Dentaurum) centralizado (AER) e as demais 16 crianças foram tratados com expansão rápida da maxila obtida com o aparelho expansor fixo (AEF) tipo Hyrax (65.05.013, Morelli). Com a finalidade de avaliar as diferenças produzidas pelos dois tipos de tratamento nas dimensões e forma de arco, foram realizadas medidas nos modelos de estudo iniciais e finais desses pacientes (Fig. 1).
Os pacientes tratados com AER tiveram seu parafuso ativado ¼ de volta por semana até o descruzamento da mordida com sobrecorreção de até 1mm de cada lado, pelo período médio de 8,5 meses (4 a 11 meses). Já os pacientes tratados com AEF tiveram o parafuso ativado 3/4 de volta do parafuso no ato da instalação e mais ¼ de volta pela manhã e ¼ à tarde todo dia pelo período médio de 2,5 semanas até descruzar a mordida, também com sobrecorreção de até 1mm de cada lado. Após o descruzamento da mordida, o parafuso foi estabilizado pelo período médio de 5 meses (3,5 a 8,5 meses), quando foi removido.
As dimensões do arco superior foram analisadas por meio da distância intercaninos ao nível de cúspide e cervical e da distância intermolares ao nível de cúspide mésio-vestibular e cúspide palatina nas imagens escaneadas da oclusal do modelo superior.
Analisou-se a forma de arco e inclinação dentária verificando-se o contorno do palato por meio do ângulo formado pelos hemi-arcos, pelo ângulo do processo alveolar direito e esquerdo, pela profundidade do palato e pelas inclinações dos primeiros molares permanentes superiores utilizando o ângulo oclusal direito e esquerdo. Estas medidas foram tomadas a partir da imagem do contorno do palato e dos molares, obtida com o auxílio de um template ajustável, pressionado ao nível da cúspide palatina dos primeiros molares, permanentes superiores do modelo de estudo do arco superior. O template ajustável, utilizado, da marca General, nº 837, fabricado nos EUA. tem um corpo de 15cm de comprimento onde se posicionam transversalmente um total de 180 fios redondos de aço 0,7mm de espessura que, quando pressionados no modelo de estudo ao nível das cúspides palatinas dos primeiros molares permanentes superiores, se deslocavam gerando o perfil positivo e negativo do contorno do arco superior, incluindo a oclusal de molares, processo alveolar e porção palatina (Fig. 2).
As imagens das oclusais do arco superior e imagens do contorno do arco superior, impressas no template ajustável, dos modelos iniciais e finais, foram obtidas com scanner Agfa (Snapscan 1236) e transferidas para o programa de análise cefalométrica e de modelos computadorizada – Radiocef 2000 (Radiocef Studio – versão 4.0) (Fig. 3). Este programa foi adaptado de forma a permitir a obtenção de análise de modelos individualizada para o estudo em questão, utilizando como auxílio o dispositivo MIXCEF do próprio programa.
Cada imagem foi dimensionada para o tamanho real por meio de calibragem realizada pelo programa, utilizando uma escala de tamanho padronizado, escaneada junto com os modelos e o template (Fig. 3).
Nas imagens transferidas para o programa Radiocef, foram digitalizados os pontos anatômicos (Tab. 3, Fig. 4) necessários à obtenção dos dados, utilizando a tela e o mouse do computador.
Características da amostra avaliada
O presente estudo se baseou na metodologia aplicada no estudo realizado por Klami e Horowitz14, em 1979, a qual, reformulada, foi também aplicada por Simplício et al.27, em 2001. Enquanto Klami e Horowitz14 utilizaram o template ajustável e o desenho deste para as mensurações da análise proposta. Simplício et al.27 efetuaram medições através do desenho impresso do template ajustável escaneado, com auxílio de programa cefalométrico, além de realizarem uma análise nos modelos de estudo utilizando pontos digitados nestes, com o digitizer tridimensional (Microinscribe) em planilha Excel. O template ajustável possibilita a obtenção do perfil do arco dentário, incluindo a coroa dentária, porção alveolar e palatina em qualquer posição que se deseje, de forma simples, direta e precisa, sem a necessidade de duplicação ou recorte do modelo original ou mesmo do uso de instrumentos mais sofisticados, atendendo aos objetivos propostos para o trabalho. O uso da imagem escaneada deste template para obtenção das medidas utilizadas no estudo e o programa Radiocef, reduz a possibilidade de tendenciosidades que ocorreriam numa medição manual. O uso de escala padronizada permitiu a calibragem da imagem dimensionando-a para seus valores reais.
A amostra do presente estudo consistiu de trinta e um pacientes, de origem étnica diversa, divididos em dois grupos, sendo um grupo tratado com AEF (16 pacientes) e o outro tratado com AER (15 pacientes). Na tabela 1 observa-se que a amostra do estudo foi constituída de pacientes de ambos os gêneros, masculino e feminino, em freqüência iguais para o grupo AEF e em maior número de pacientes do gênero feminino para o grupo AER.
A população do estudo se apresentou numa faixa etária ótima para o tratamento da mordida cruzada posterior, tanto o grupo tratado com AEF como o grupo tratado com AER, correspondente ao primeiro período transicional da dentadura mista. O grupo tratado com AEF apresentou uma variação de idade entre sete e dez anos de idade, enquanto o grupo tratado com AER teve uma variação entre cinco e dez anos, como podemos observar na tabela 2.
Estando a população de estudo na fase de dentadura mista, alguns casos da amostra não apresentaram o canino decíduo, portanto não sendo possível a obtenção da distância intercaninos ao nível de cúspide e ao nível cervical.
Assim, os dois grupos em termos de população se apresentaram homogêneos.
Os dados obtidos para a largura de arco (DCC, DCCE, DM, DMCP), inclinação dentária na região de primeiro molares permanentes (AOD, AOE), inclinação do processo alveolar palatino (AP, APAD, APAE) e a profundidade do palato (PP) foram analisados em função da fase do tratamento, inicial e final (Gráf. 1) e em função das diferenças produzidas pelo tratamento conforme disposto na tabela 5 (Gráf. 2).
A análise comparativa dos dados obtidos para os dois grupos ao início do tratamento está disposta na tabela 6 e nas tabelas 7, 8 e 9 a análise da diferença resultante do tratamento instituído.
Comparando os dois grupos, temos que, no início do tratamento, as médias das distâncias intercaninos e intermolares se apresentaram praticamente iguais em ambos grupos, sendo estatisticamente não significantes as diferenças nos valores iniciais destes dois grupos, com exceção da distância intermolares ao nível de cúspide palatina, como mostram as tabelas 5 e 6. Os resultados indicaram que o grupo tratado com o AEF em relação ao grupo tratado com AER apresentava distância intermolares em média 3mm menor.
Comparando o grupo tratado com o AEF e o tratado com o AER, verificamos que, no início do tratamento, a profundidade do palato se mostrou estatisticamente diferente, segundo a tabela 6. No grupo tratado com o AEF, a profundidade do palato foi maior em 1,5mm.
Estes resultados vão de encontro à indicação dos aparelhos utilizados, sendo que o AEF é utilizado em casos de maior atresia maxilar (gravidade).
Analisando o efeito do tratamento realizado nas variáveis estudadas, podemos verificar, segundo a tabela 7, que o grupo tratado com o AEF exibiu um aumento significante na distância intercaninos tanto ao nível de cúspide como ao nível cervical e intermolares ao nível de cúspide. No entanto, o aumento da distância intercaninos foi proporcionalmente menor que o da distância intermolares, como mostra a tabela 9.
Este resultado é contrário à forma de atuação do aparelho, que produz uma abertura da sutura palatina mediana, em maior intensidade na região anterior que na posterior (abertura em forma de "V")3,7,9,10,30 e pode ser explicado devido à inclinação vestibular maior dos molares (dentes de suporte do aparelho), conforme pode ser observado nas tabelas 5 e 7. Houve um aumento de 4º no ângulo oclusal direito e esquerdo, 12º de inclinação do processo alveolar (AP, APAD e APAE - Tab. 5, Gráf. 2).
Avaliando o contorno do palato e a inclinação do primeiro molar permanente superior, o grupo tratado com o AEF apresentou, segundo a tabela 7, aumentos estatisticamente significantes, indicando que houve uma inclinação para vestibular dos primeiros molares permanentes superiores durante o tratamento com o AEF (Tab. 5). A atuação do AEF gerou uma inclinação dos processos alveolares para vestibular na região dos primeiros molares permanentes superiores por uma remodelação óssea (flexão) causada pela pressão e movimento exercido sobre os molares e transferido ao processo alveolar (palato) frente à atuação do aparelho e favorecida pela tendência de reabsorção do processo alveolar por palatino e aposição pela vestibular29, que ocorre durante o crescimento da maxila.
Em estudo realizado por Simplício et al.27, o AEF ocasionou uma proporção entre abertura do molar e a inclinação do contorno palatino de 1:2 com nenhum aumento significante na profundidade palatina.
Observando o grupo tratado com AER, as diferenças na distância intercaninos ao nível de cúspide e ao nível cervical foram significantes, mostrando um aumento dessa distância. A distância intermolares desse grupo se apresentou estatisticamente significante, portanto tendo um aumento na distância intermolares tanto em nível de cúspide mésiovestibular como em nível de cúspide palatina, sendo esse aumento nas mesmas proporções que a distância intercaninos, como demonstra a tabela 9. No estudo realizado por Boysen et al.5, comparando um grupo que utilizou quadri-hélice com outro que utilizou AER, foi obtido um aumento significante em largura na região dos primeiros molares permanentes, porém em ambos grupos a distância intermolares aumentou mais que a distância intercaninos.
Segundo Riethmueller et al.20, o AER exerce uma grande influência na distância intermolares superiores e inferiores e também na distância intercaninos superiores, no sentido de promover um aumento destas dimensões.
No grupo tratado com AER, segundo tabela 7, somente a diferença do ângulo oclusal esquerdo e da profundidade do palato (PP) foram estatisticamente significantes.
Desse modo, notamos que as inclinações dos primeiros molares superiores permanentes ocasionadas pelo AER não são significantes, assim como, também, as alterações produzidas no contorno do palato (aumento do ângulo do processo alveolar direito e diminuição do esquerdo, e diminuição do ângulo do palato, observados na tabela 5). Porém, a profundidade do palato aumentou, talvez devido à erupção dos dentes permanentes superiores em função do maior tempo de tratamento.
A mudança produzida pelo tratamento, presente nos dois grupos, foi maior no grupo tratado com o AEF do que no grupo tratado com AER, tanto ao nível de distância intercaninos como ao nível de distância intermolares. Estatisticamente, a mudança produzida pelo AEF na distância intercaninos ao nível de cúspide foi significante em relação à mudança produzida pelo AER, assim como às mudanças ocorridas na DM e na DMCP; enquanto a mudança na DCCE produzida pelo AEF não foi estatisticamente significante em relação àquela produzida pelo AER, como mostra a tabela 8.
Assim, tanto o AEF como o AER produzem mudanças significantes nas distâncias intercaninos e intermolares, porém, essas mudanças são mais efetivas, em termos de quantidade, na utilização do AEF. O AER produz aproximadamente metade da expansão conseguida com o AEF, sendo respectivamente DMCP=4,2mm e DCC=3,6mm para o AER e DMCP=8,5mm e DCC=6,1mm para o AEF.
Boysen et al.5 detectaram diferenças significativas entre o grupo tratado com quadri-hélice e o grupo tratado com AER na largura de toda a maxila, com exceção da largura intermolar. O grupo tratado com quadri-hélice demonstrou maior expansão basal comparado ao grupo tratado com AER, e a expansão expressada na região de molar no grupo quadri-hélice foi principalmente devida à translação bucal do dente e no grupo de aparelho removível devida à inclinação bucal.
Analisando estatisticamente os dois grupos (Tab. 8), observamos que não existe diferença significante na inclinação produzida nos primeiros molares permanentes superiores entre os dois grupos, mas a diferença no AP e nos APAD e APAE resultante do tratamento com o AEF foram estatisticamente significantes em relação à diferença produzida pelo AER.
Portanto, notamos que o AEF promove alterações significativas e em maior intensidade no contorno do palato, quando comparado com o AER.
Os dados mostram que o AEF promove uma maior expansão da maxila e uma inclinação do contorno do palato, enquanto o AER promove expansão menor da maxila e uma alteração no contorno do palato não significante por acomodação do processo alveolar, talvez pelo apoio do acrílico, após um maior período de tempo para o tratamento, levando de quatro a onze meses para descruzar uma mordida cruzada posterior enquanto a expansão realizada pelo AEF não leva mais do que três semanas. Já a inclinação dos molares ocasionada pelos dois tipos de aparelho é praticamente em igual quantidade, porém devemos levar em consideração a inclinação associada que ocorre no contorno do palato nos casos tratados com o AEF.
1) O AEF promoveu aproximadamente o dobro de expansão (DMCP=8,5mm e DCC=6,1mm) conseguida pelo AER (DMCP=4,2mm e DCC = 3,6mm).
2) O AEF promoveu maior inclinação dos processos alveolares que o AER.
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