O tabagismo é um dos principais fatores de risco para as doenças crônicas não transmissíveis 1,2 e a principal causa global prevenível de morbidade e mortalidade, responsável por cerca de 6 milhões de mortes ao ano. Projeções apontam que, em 2020, esse número será de 7,5 milhões, ou seja, 10% de todas as mortes ocorridas no mundo 1.
A evidência epidemiológica disponível aponta uma relação de causalidade entre o tabagismo e cerca de 50 doenças, das quais se destacam as cardiovasculares, respiratórias e cânceres. Estudos apontam que 45% dos óbitos por doença coronariana (infarto agudo do miocárdio – IAM), 85% por doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 25% por doenças cerebrovasculares e 30% por câncer podem ser atribuídos ao consumo de derivados do tabaco 3,4,5. O tabagismo passivo também é um grave problema de saúde pública, já que globalmente 40% das crianças, 35% das mulheres e 33% dos homens não fumantes estão expostos à fumaça dos derivados do tabaco. Agrava este quadro a estimativa de 603 mil mortes anuais, das quais 47% em mulheres, 28% em crianças e 26% em homens 6.
A magnitude dos custos relacionados ao tabagismo impõe uma carga importante tanto para o indivíduo quanto para os sistemas de saúde. Estimativas conservadoras indicam que os custos em saúde atribuíveis às doenças tabaco-relacionadas alcançam em termos globais cerca de USD 500 bilhões por ano, devido à redução da produtividade, adoecimento e mortes prematuras 4. Estes custos podem variar de 0,1% a 1,5% do Produto Interno Bruto (PIB) em países de alta renda. Ademais, tais custos variam de 6% a 15% das despesas nacionais com saúde 7. Nas economias menos desenvolvidas essas informações estão pouco disponíveis, porém estima-se que proporcionalmente os custos da assistência médica são tão elevados quanto os verificados nas economias industrializadas 8.
No Brasil, Monteiro et al. 9 concluíram que houve uma redução da prevalência do tabagismo de 34,8% em 1989 para 22,4% em 2003. Resultados de um inquérito nacional indicam que em 2008 a prevalência era de 18,5%, o que representou uma redução importante quando comparada com os dados de 1989 10. Os avanços no controle do tabagismo no Brasil observados nas últimas décadas são positivos, porém observa- se que a prevalência entre mulheres jovens está em crescimento superior a dos homens da mesma idade 11, a mortalidade ainda é elevada 12,13 e os custos são subestimados 14. Neste cenário, verifica-se que o cálculo da carga das doenças tabaco-relacionadas ainda não é realizado com frequência no país.
Trata-se de um modelo econômico que utilizou a técnica de Monte Carlo de primeira ordem (microssimulação probabilística de indivíduos) que incorpora a história natural, os custos da assistência médica e a perda de qualidade de vida associados às principais doenças tabaco-relacionadas. As doenças selecionadas foram: doenças cardíacas isquêmicas, angina instável, outras doenças cardíacas, DPOC (consideradas a bronquite crônica e o enfisema pulmonar), pneumonia e influenza, acidente vascular cerebral (AVC) e os seguintes tipos de câncer: pulmão, boca e faringe, esôfago, estômago, pâncreas, rins e pélvis renal, laringe, bexiga, colo do útero e leucemia mielóide. Maiores detalhes do desenvolvimento metodológico do modelo e a codificação das doenças pela 10a revisão da Classificação Internacional das Doenças (CID-10) podem ser encontrados em Pichon-Riviere et al. 15,16.
Os indivíduos foram seguidos em coortes hipotéticas durante ciclos anuais até o fim da vida. Para cada ciclo estimou-se o risco individual de ocorrência de desfechos, que poderiam ser eventos relacionados à doença, sua progressão ou morte e ao custo da assistência médica. A partir do cálculo do risco individual obteve-se resultados agregados para os desfechos. A probabilidade de ocorrência baseou-se em dados demográficos (sexo e idade) (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Contagem da população 2007. http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/contagem2007/, acessado em 10/Out/2011), tábuas de vida (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Tábuas completas de mortalidade, 2010. http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/tabuadevida/2010/, acessado em 10/Nov/2011), condição do indivíduo em relação ao uso do tabaco (fumante, ex-fumante, não fumante) 10, condições clínicas e equações de risco. A Figura 1 apresenta os eventos agudos, estados crônicos e causas de morte utilizados no modelo, bem como as equações para o cálculos das suas probabilidades de ocorrência.
O cálculo dos riscos dos eventos agudos foi estimado a partir de um risco específico individual por idade e sexo em não fumantes (incidência basal) por ciclo anual. Multiplicou-se este risco pelo risco relativo (RR) da doença em fumantes obtido através da ferramenta Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos). Considerou-se para a DPOC o risco de adoecimento e de progressão para estádios mais graves de acordo com a condição de uso do tabaco 10. Estimou-se a incidência de câncer a partir do risco por idade e sexo em não fumantes multiplicado pelo RR associado ao tabagismo de cada câncer 15,16.
Os riscos basais para cada condição de saúde em não fumantes foram estimados através da incidência populacional de cada doença calculada a partir dos dados de mortalidade. Devido à ausência de informação de boa qualidade sobre a incidência populacional das doenças incorporadas ao modelo, definiu-se uma metodologia apoiada no SIM-SUS. Esta opção metodológica, que relaciona dados de incidência com mortalidade, é adotada com frequência em modelos econômicos e epidemiológicos 17,18,19,20,21,22. Assim, há diferentes perspectivas para a estimativa dos riscos para os eventos agudos ou crônicos. Para cada evento agudo, obteve-se o risco absoluto por idade e sexo, em função da sua taxa de mortalidade e letalidade, dado por:
Onde Rmorte é a mortalidade específica por idade e sexo e L é a letalidade. Uma vez obtido esse risco absoluto, calculou-se o risco em indivíduos não fumantes a partir da prevalência específica por condição de uso do tabaco, conforme a idade e o sexo 10. O RR de fumar específico para cada doença foi definido pela seguinte equação:
Onde Rnãofum é a incidência anual do evento de referência nos indivíduos não fumantes, Rpop.event é obtido através da Equação 1 e RRfum e RRexfum são os RR de o evento ocorrer em fumantes e ex-fumantes comparados com os não fumantes. Os parâmetros ffum, fexfum e fnãofum são as proporções específicas por idade e sexo de fumantes, ex-fumantes e não fumantes 10.
No caso do câncer de pulmão, obteve-se a estimativa da probabilidade de diagnóstico por idade e sexo através da taxa de mortalidade anual fornecida pelo SIM-SUS e a taxa anual estimada de sobrevida a partir do momento do diagnóstico 22,23. O risco específico do diagnóstico por idade e sexo foi dado por:
Onde Rdxi é o risco de se ter o diagnóstico da doença na idade i; Rmi+n é o risco de morte da população geral pela doença na idade i+n; Pn é a probabilidade condicional de o indivíduo morrer em um determinado ano n após o diagnóstico em um período de dez anos; e S10 é a proporção dos indivíduos que sobrevivem após dez anos. Adotou-se a premissa de que os indivíduos que sobrevivem dez anos após o diagnóstico retornam ao mesmo risco de morte da população em geral. A partir dos resultados obtidos através do cálculo dos riscos, foi desenvolvido um modelo de transição entre estados de saúde (modelo de Markov), com o objetivo de ajustar tais estimativas. Em seguida, foi aplicada a Equação 2 para obter o risco basal nos indivíduos não fumantes. Para os outros tipos de câncer decidiu-se utilizar os dados de incidência e prognósticos específicos por idade e sexo advindos do Globocan 22,23,24. Optou-se por usar o Globocan pela sua vantagem de fornecer os dados para os tipos de câncer para o Brasil e por ser uma fonte comum a todos os países participantes do projeto.
É reconhecido internacionalmente que as estatísticas nacionais subestimam a mortalidade por DPOC 25,26, por isso as estimativas de risco, de incidência e de progressão da doença basearam-se na literatura internacional 25,27,28.
O tabagismo passivo e as principais causas perinatais associadas ao tabagismo (baixo peso ou baixo tamanho ao nascer, síndrome da angústia respiratória e síndrome da morte súbita em recém-nascido) foram incluídos na análise, porém não foram avaliados pelo modelo de forma direta. Utilizou-se uma aproximação baseada na literatura para o cálculo da mortalidade, anos de vida perdidos (AVP) e custos 29. A carga adicional considerada para essas causas foi de 13,6% em homens e 12% em mulheres.
Foram adotados os critérios sugeridos pela International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) 30 para o desenvolvimento de modelos e sua apresentação em pesquisas e relatórios.
As taxas de mortalidade específicas para cada doença preditas pelo modelo foram comparadas com as estatísticas nacionais obtidas junto ao SIM-SUS. Foram selecionados 16 parâmetros 16, com exceção da mortalidade por DPOC que, como já mencionado, é subestimada em estatísticas nacionais. Os resultados para idade e sexo também foram comparados com as taxas obtidas em fontes de informação originais e procedeu-se com a análise dos desvios. As taxas médias de eventos simulados pelo modelo que se encontravam entre +/- 10% da taxa média dos eventos de referência (estatísticas e bases nacionais) foram consideradas aceitáveis. Em caso de desvios maiores, a equação de risco desse evento específico foi modificada (os valores de letalidade e sobrevida foram variados entre +/- 15%) para proporcionar um melhor ajuste dos resultados. Somente quando as taxas se encontravam no limite esperado de 10%, o ajuste era finalizado.
O processo de cálculo dos parâmetros do risco basal e a variação permitida durante a calibração pode ser verificado em Pichon-Riviere et al. 16.
No processo de validação externa, os resultados gerados pelo modelo foram validados através de comparação com estudos epidemiológicos e clínicos 23,31,32,33,34,35,36 que não utilizaram as mesmas fontes de informação para a estimativa das equações.
Foi realizada uma análise das diferenças de ocorrência de eventos, mortes e custos diretos associados a uma coorte hipotética de não fumantes e ex-fumantes comparada à coorte na qual a prevalência de fumantes e ex-fumantes foi incorporada. Como um dos objetivos do estudo era avaliar AVP atribuíveis ao tabagismo em nível populacional, estimaram-se dois componentes: anos potenciais de vida perdidos por morte prematura (APVP) e AVP por viver com qualidade de vida reduzida (AVP-QV). Os APVP foram calculados através de uma metodologia padronizada 37 e utilizaram-se medidas de utilidade dos estados de saúde para cada doença a fim de se estimar os AVP-QV. A soma destes componentes integra o total de AVP. Aplicou-se uma taxa de desconto de 5% 38.
Os parâmetros epidemiológicos utilizados no modelo estão apoiados na estrutura demográfica brasileira e no risco individual de morte por causa, idade e sexo. Esses dados foram complementados pela letalidade, por idade e sexo, estimada a partir da razão entre as mortes por doença e as hospitalizações dessa mesma condição. O Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) (Departamento de Informática do SUS; http://www.datasus.gov.br) forneceu o quantitativo de hospitalizações. A letalidade gerada pelo modelo para determinadas doenças, como IAM, angina e AVC, foi comparada com estimativas nacionais disponíveis de doença isquêmica coronariana ou de doenças cerebrovasculares. Como a análise de custo considerou também o setor de saúde suplementar e, dada a ausência do quantitativo de hospitalizações anuais, realizou-se a correção proposta por Azambuja et al. 39 para que se pudesse estimar todas as hospitalizações ocorridas no Brasil em 2011.
Para o cálculo dos AVQ-QV, devido à insuficiência de dados locais sobre as medidas de utilidade dos estados de saúde, utilizamos fontes da literatura internacional 15.
Para a valoração dos recursos, consultaram-se a tabela SIGTAP (Departamento de Informática do SUS. Sistema de gerenciamento da tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS. http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.js, acessado em 20/Dez/2011) e o Banco de Preços em Saúde (Ministério da Saúde. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=939, acessado em 20/Dez/2011). O custo para o SUS da assistência ao câncer de pulmão, laringe e esôfago foi obtido na literatura 14. O custo da saúde suplementar foi obtido junto ao mercado de planos e seguros de saúde em capitais selecionadas. O custo incorporado ao modelo refere-se ao custo médio unitário da assistência médica e é apresentado em Reais (R$) de 2011. Não foram realizados ajustes inflacionários e não foi aplicada taxa de desconto.
*O modelo matemático não inclui os eventos associados às causas não isquêmicas, somente os óbitos.
As mulheres fumantes têm uma expectativa de vida de 4,47 anos menor que as mulheres não fumantes, enquanto que na comparação com ex-fumantes a diferença é de 1,32 ano. Os homens fumantes possuem uma expectativa de vida 5,03 anos menor que aqueles que não fumam. Na comparação com os ex-fumantes, os fumantes vivem 2,05 anos a menos. Além do impacto na expectativa de vida, as doenças tabaco-relacionadas também interferem na qualidade de vida dos indivíduos. Em razão disso, a redução da expectativa de vida é mais significativa quando avaliada em termos de AVAQ. Nos homens, esta diferença é de 6,25 anos entre fumantes e não fumantes e nas mulheres de 5,72 anos. A Figura 2h mostra a sobrevida dos indivíduos fumantes e não fumantes em comparação com os resultados do estudo de Doll et al. 34 para uma coorte de médicos britânicos.
*Inclui o custo com tabagismo passivo.
Os resultados deste trabalho indicam que o tabagismo é um grave problema de saúde pública no Brasil, em termos de morbidade, mortalidade e custos gerados para o sistema de saúde. O país é signatário da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco da OMS desde 2005 40, decisão que legalmente fortalece a política pública para o controle da epidemia. Nesse sentido, pesquisas que gerem informações sobre a carga do tabagismo podem contribuir com os formuladores da política na tomada de decisão acerca das ações a serem implementadas.
Nossos achados mostraram que a mortalidade atribuível ao tabagismo no Brasil é elevada, destacadamente, entre os homens e estava concentrada nas doenças cardíacas, DPOC, AVC e câncer de pulmão. Esses resultados também foram encontrados no estudo realizado na Argentina, onde o tabagismo foi responsável por 926.878 AVP a cada ano e que representaram 40.591 mortes que poderiam ser evitadas anualmente 15.
Nossos resultados também apontaram para uma significativa carga do tabagismo passivo em termos de morte e adoecimento. Costa et al. 41 verificaram que a exposição à fumaça do tabaco é responsável por 2.655 mortes anuais e, segundo os próprios autores, tais estimativas são conservadoras.
Os resultados do custo direto entre os homens foi cerca de três vezes superior ao custo entre as mulheres, o que ratifica em conjunto com os outros resultados, que a carga do tabagismo está concentrada naquela população. Destaca-se ainda o custo do tabagismo passivo e das causas perinatais, especialmente o primeiro, que tem sido incorporado nos últimos anos no cálculo da carga econômica em diversos países 42,43. A comparação de nossos achados com outras pesquisas que estimaram os custos para o sistema de saúde é limitada e concorrem para isso aspectos mencionados em pesquisa realizada anteriormente 44. Entretanto, é possível afirmar que vários estudos convergem para resultados similares ao revelarem a elevada carga econômica do tabagismo para os países 45,46,47. Um dos parâmetros para medir essa magnitude é o PIB. Na China, o impacto econômico do tabagismo representou 0,7% do PIB em 2008 47. Nossos resultados indicam que no Brasil esse impacto correspondeu a 0,5% do PIB em 2011. Também é importante ressaltar que a arrecadação de impostos federais do setor Tabaco em 2011 alcançou R$ 6,3 bilhões, logo o custo total representou quase quatro vezes o montante arrecadado 48.
Algumas limitações devem ser consideradas na interpretação dos resultados deste trabalho. A correção uniforme da mortalidade para todo o Brasil pode acarretar diferenças no número de mortes para determinadas doenças, uma vez que em alguns estados os registros de óbitos são mais acurados e, em outros, pode ocorrer a subnotificação. A correção das hospitalizações para o setor suplementar por um fator único de ajuste 38 também se configura como uma limitação. Mas dada a escassez de informações, incluindo a insuficiência de dados baseados na CID-10, essa foi a alternativa metodológica encontrada para que os cálculos de letalidade e custos pudessem ser realizados de maneira mais abrangente. O modelo utilizou dados populacionais de 2007, corrigidos para 2008, devido à indisponibilidade do censo de 2010 no momento da definição dos parâmetros. Porém, o crescimento da população brasileira entre 2007 e 2011 não foi significativo a ponto de afetar os resultados.