https://doi.org/10.1590/S1516-44462011000500003
Denise RazzoukI; Bruno NogueiraII; Jair de Jesus MariII
ICentro de Economia em Saúde Mental (CESM), Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil
OBJETIVO: Esta revisão visa identificar as evidências dos estudos de países da América Latina e do Caribe para a inclusão das síndromes transculturais na versão da Classificação Internacional de Doenças para sua 11ª Edição.
MÉTODO: Os estudos foram identificados nas bases do Medline, LILACS e EMBASE, no período de 1992 a 2008, e classificados segundo o tipo de estudo, tipo de transtorno, país e número de publicações por ano.
RESULTADOS: Foram selecionadas e classificadas 163 publicações: 33 no Medline, 90 no EMBASE e 40 no LILACS. A percentagem das síndromes transculturais ("culture bound-syndrome") correspondeu a 9% no Medline, 12% no EMBASE e 2,5% no LILACS. Dos 15 estudos sobre síndromes transculturais, dois eram sobre "nervios e ataque de nervios", dois sobre "susto", quatro sobre a relação entre crenças religiosas, "feitiçaria", transe e apresentação dos transtornos mentais, um sobre proposta de uma nova categoria diagnóstica, três artigos teóricos e três sobre psicopatoplastia dos transtornos mentais.
CONCLUSÃO: A escassez de estudos sobre síndromes transculturais pode ter ocorrido pela dificuldade em rastrear os estudos por problema de indexação das publicações, falta de interesse em publicar tais estudos em periódicos indexados e a dificuldade de acesso às publicações. Dentre os estudos identificados, não há uma evidência clara que aponte quais modificações são necessárias nas classificações diagnósticas atuais.
Descritores: América Latina; Região do Caribe; Classificação Internacional de Doenças; Transtornos mentais; Comparação transcultural
A Organização Mundial de Saúde (OMS) indicou uma força-tarefa para a revisão do capítulo de transtornos mentais da Classificação Internacional de Doenças (CID-10)1. A classificação dos transtornos mentais tem sido alvo de críticas no que refere à sua elaboração pautada predominantemente nos estudos e consensos entre os especialistas dos países desenvolvidos2. A tendência para a elaboração da versão CID-11 é evitar o predomínio da hipótese de universalidade, ou seja, a pressuposição de que os transtornos mentais, em sua maioria, descritos e classificados a partir de estudos de países europeus e norte-americanos, são universais, independentemente dos fatores culturais envolvidos na apresentação dos transtornos mentais1. O intuito, portanto, é o de possibilitar que as evidências de estudos sobre as síndromes transculturais em países de diferentes culturas sejam incorporadas na nova versão.
Neste contexto, incluem-se as síndromes transculturais ("culture bound-syndrome")3-5, que constituem um conjunto de sintomas psíquicos e comportamentos disfuncionais que se expressam de uma forma peculiar em uma cultura específica e que podem ou não representar variações de transtornos mentais já descritos em outros países6, ou ainda, podem constituir uma síndrome distinta e particular daquela cultura em questão. Além disso, adiciona-se a questão da comorbidade entre os transtornos mentais e tais síndromes. Por exemplo, há relatos de maior prevalência de transtornos mentais em portadores de síndromes transculturais como, por exemplo, demonstrou um estudo em Porto Rico, no qual 63% de um grupo de pessoas com "ataque de nervios" apresentavam pelo menos um diagnóstico psiquiátrico7.
Na América Latina, foram realizadas iniciativas para desenvolver critérios e classificações psiquiátricas específicas para a região, como o Glossário Cubano de Psiquiatria (GCP) e o Guia Latino-Americano de Diagnóstico Psiquiátrico (GLDP)8. Este último foi desenvolvido a partir de 1994 pela Associação Psiquiátrica da América Latina (APAL), sob a liderança de Carlos Berganza (Guatemala), Miguel Jorge (Brasil), Angel Otero (Cuba) e Juan Mezzich (Peru), com o intuito de formular a primeira adaptação regional da CID-102,8,9. Este guia foi baseado em um estudo realizado com 572 psiquiatras para estabelecer padrões de práticas diagnósticas e clínicas. No GLDP, foram descritas as características regionais da apresentação dos transtornos mentais e as principais síndromes transculturais da América Latina e Caribe, como o "susto", o "ataque de nervios" e o "mal de ojo"8.
Estes esforços na elaboração do GLDP são promissores para deflagrar uma ampla discussão sobre classificações psiquiátricas; porém, é necessário que se estimule pesquisas científicas regionais que abordem mais especificamente essas questões culturais8-10. Esta revisão visa caracterizar os estudos da América Latina e Caribe sobre as classificações dos transtornos mentais, com ênfase nas síndromes transculturais, visando identificar as evidências que sustentam a inclusão destas síndromes nos sistemas de classificação diagnóstica no período de 1992 a 2008. Serão apresentados neste artigo os resultados preliminares da pesquisa baseados em três bases dados. Ao término da pesquisa teremos dados complementares de outras bases (PycInfo, ISI) e de handsearch.
Foram desenvolvidas estratégias específicas para as bases de dados do Medline, EMBASE e LILACS, visando identificar estudos latino-americanos em diagnóstico, classificação de transtornos mentais e síndromes transculturais. Todas as estratégias utilizadas e as referências selecionadas estão no Apêndice (disponível em www.scielo.br/rbp). Foram utilizados como limites: "período de 1992 a 2008" e "em humanos".
A seleção dos estudos baseou-se nos seguintes critérios de inclusão: 1) trabalhos relacionados à classificação diagnóstica dos transtornos mentais que tenham sido conduzidos na América Latina ou por pesquisadores afiliados a uma instituição latino-americana, cujos estudos tenham sido conduzidos em amostra local; 2) estudos de validade de instrumentos diagnósticos, estudos epidemiológicos, sobre comorbidade, sistemas classificatórios e síndromes transculturais; 3) estudos que abordam as questões culturais dos transtornos mentais diretamente ligadas às classificações diagnósticas em que a América Latina tenha sido incluída, 4) artigos em inglês, espanhol, português, francês ou italiano. Foram excluídos estudos de caso não focados diretamente em classificação; revisões sobre etiologia, determinantes de transtornos mentais não diretamente relacionados com classificação; estudos de avaliação de tratamento, prognóstico, práticas clínicas e manuais de tratamento; estudos sobre classificação de doenças físicas com sintomas mentais; estudos relacionados à imigração e aculturação; editoriais e comentários. As referências foram classificadas baseando-se nos resumos e quando na ausência ou total incompletude dos dados avaliou-se o texto completo. Foram criadas sete categorias para classificá-las: 1) Estudos de validade/confiabilidade de instrumentos diagnósticos; 2) Estudos epidemiológicos focados em rastreamento diagnóstico e prevalência de transtornos mentais na América Latina; 3) Estudos sobre comorbidade entre os transtornos psiquiátricos; 4) Estudos sobre classificação (estrutura e comparação entre os sistemas classificatórios); 5) Estudos sobre critérios e novas categorias diagnósticas; 6) Estudos transculturais que incluem as síndromes transculturais ("cultural bound syndrome") e os fatores culturais importantes para a classificação dos transtornos mentais; e 7) Outros - nesta categoria foram incluídos estudos que abordavam temas relacionados com a classificação dos transtornos mentais, mas que não se encaixavam nas categorias acima descritas. Após a seleção e a classificação das referências foi feita a avaliação da concordância entre os pesquisadores, sendo que as discordâncias observadas entre eles foram discutidas até obter-se um consenso.
Análise: foi realizado o cálculo do kappa para a mensuração da concordância entre os pesquisadores e uma análise descritiva da frequência de estudos por base de dados, sua caracterização segundo o tipo de estudo, tipo de transtorno psiquiátrico e país de origem, e de dados cienciométricos, como número de publicações por ano, por base, fator de impacto e periódicos publicados.
O conjunto de estratégias de busca gerou 521 referências no Medline, 325 no EMBASE e 116 no LILACS. Foi necessário realizar mais de uma estratégia por base, uma focada nas classificações e outra nas síndromes transculturais. Foi realizada a seleção dos artigos por dois pesquisadores, sendo que o cálculo do kappa para as bases Medline, EMBASE e LILACS variou de 0,41 a 0,66. Após a seleção e a classificação dos artigos, as referências duplicadas observadas dentro de cada uma das bases foram excluídas, resultando na seguinte distribuição das 163 referências: 33 no Medline, 90 no EMBASE e 40 no LILACS (Tabela 1). Excluindo-se as duplicidades de artigos entre as três bases, o número final de referências é de 147.
Tanto no Medline quanto no EMBASE, cerca de 90% da produção foi oriunda de seis países da América Latina e Caribe, enquanto que no LILACS toda a produção concentrou-se em quatro países (Tabela 1). Pode-se observar na Tabela 1 que mais da metade dos estudos oriundos do Medline eram do México, enquanto que nas bases do LILACS e EMBASE, mais da metade das publicações eram do Brasil.
Aproximadamente 80% de todas as publicações foram oriundas do Brasil, México e Chile. Os países que mais publicaram estudos sobre aspectos culturais dos transtornos mentais foram o Brasil (34,4%) e o México (25,0%). Cerca de metade dos estudos transculturais eram específicos para as síndromes transculturais ("culture bound-syndrome").
Na Tabela 2, observa-se que mais da metade das publicações no Medline e EMBASE eram estudos epidemiológicos e de validade e tradução de instrumentos diagnósticos. Entretanto, no LILACS, mais de 70% das publicações referiam-se às questões sobre classificações dos transtornos psiquiátricos. Os estudos sobre os aspectos culturais dos transtornos mentais foram mais frequentes nas bases do Medline e EMBASE.
Quanto aos tipos de transtornos psiquiátricos abordados nos estudos, observa-se na Tabela 3 que os transtornos depressivos e alimentares constituíram 15 a 25% das publicações do EMBASE e Medline, respectivamente. No LILACS, 30% das publicações foram sobre os transtornos depressivos, ansiosos e esquizofrenia. Vale ressaltar que na categoria "outros", a maioria dos estudos era sobre prevalência de transtornos mentais em populações específicas e com diferentes versões do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) e CID.
Embora uma proporção entre 20-27% dos estudos do Medline e EMBASE abordassem algum aspecto cultural diretamente ligado ao diagnóstico dos transtornos mentais (Tabela 2), um parcela ao redor de 10% dos estudos tratava especificamente das síndromes transculturais (Tabela 3).
Na Figura 1, pode-se observar que o número de estudos epidemiológicos, de validade e tradução de instrumentos diagnósticos vem crescendo na última década, principalmente após 2004. Os estudos que abordaram os aspectos culturais, apesar de um pico de crescimento ao redor do ano 2004, vêm apresentando uma queda em número de publicações.
Dos 15 estudos sobre síndromes transculturais ("culture bound syndrome"), dois eram sobre "nervios ou ataque de nervios"11,12, dois sobre "susto"13,14, quatro sobre a relação entre crenças religiosas, espiritismo, "feitiçaria", transe e apresentação dos transtornos mentais15-18, um sobre a proposta de uma nova categoria diagnóstica intitulada "fetal and early trauma syndrome"19, três artigos teóricos3,20,21 e três sobre a psicopatoplastia dos transtornos mentais22-24. Todos estes estudos descreviam síndromes transculturais baseando-se em poucos casos clínicos ou descreviam fatores culturais que pudessem estar relacionados com o aparecimento dos transtornos mentais. As síndromes mais comuns na América Latina e Caribe são o "susto" e o "ataque de nervios". O "ataque de nervios" é mais frequente em mulheres acima de 45 anos, com baixa escolaridade e que sofreram alguma perda afetiva (divórcio) ou estresse agudo, caracterizado por frequentes episódios de perda de controle, ataques de choro, tremores, extrema ansiedade e tristeza, com posterior somatização, que inclui dores musculares e cefaleia, náuseas, perda de apetite, insônia, fadiga e agitação. São quadros agudos que remitem rapidamente (poucas horas a uma semana), em geral quando recebem apoio e suporte emocional de seus familiares. O "susto" (ou espanto) é a designação de um padecimento somático crônico, relacionado a acontecimentos emocionalmente traumatizantes ou a ser testemunha dos mesmos acontecimentos com outras pessoas que se "assustam". Os sintomas incluem agitação psicomotora, anorexia, insônia, febre, diarreia, confusão mental, apatia, depressão e introversão.
Esta revisão identificou cerca de 150 estudos latino-americanos e caribenhos que abordavam tópicos sobre as classificações diagnósticas dos transtornos psiquiátricos, sendo que uma parcela de 10% das publicações focava nas síndromes transculturais ("culture-bound syndrome").
Este resultado constitui um paradoxo se levarmos em conta a demanda de incorporar os aspectos culturais nas novas versões dos sistemas classificatórios, partilhada tanto pelo comitê de revisão da CID como pelas recomendações feitas pelos expertos da América Latina no GLDP3,8,10.
Algumas hipóteses podem ser aventadas para justificar a escassez destes estudos. A primeira é a dificuldade de elaborar estratégias de busca adequadas para a identificação dos estudos. Isso se deve a uma indexação heterogênea das publicações, com uma terminologia variável e sem correspondência entre as bases de dados. Por exemplo, o termo "culture bound" no Medline não está disponível como descritor, mas o termo "estudos transculturais" está contido no descritor "comparação transcultural", que por sua vez está contido no descritor "cultura". Porém, o uso destes descritores não foi suficiente para identificar estudos sobre o tema. Nas outras bases, os descritores são mais genéricos, como "aspectos culturais, cultura". Outro problema foi a incapacidade de a "máquina de busca" ("search engine") identificar algumas publicações indexadas com os termos usados na estratégia. Encontramos, por exemplo, 19 estudos indexados no Medline e no EMBASE por meio da busca manual (handsearch) no Google Schoolar que não foram recuperados pelas máquinas de busca destas bases. Observamos que no caso das síndromes transculturais como "susto" e "nervios", os termos "aspectos culturais" ou "comparação transcultural" não eram usados para indexar tais publicações, mas o nome de cada síndrome era utilizado para a indexação das mesmas, sem, contudo, constituir um descritor. Em outros casos, nenhum descritor relacionado aos aspectos culturais foi utilizado. Portanto, uma parcela de perda de publicações pode ter ocorrido neste rastreamento por classificação incorreta dos descritores.
A segunda hipótese estaria relacionada a um direcionamento das pesquisas em prol de temas que tenham interesse aos países de alta renda. Nesta revisão, observou-se que houve uma diminuição no número de estudos transculturais nos países latino-americanos e caribenhos nos últimos 5-7 anos e um aumento dos estudos epidemiológicos e estudos de validade de instrumentos diagnósticos. Essa predominância também foi observada em um estudo sobre o mapeamento da pesquisa em saúde mental em 114 países de baixa e média renda25 e em outro sobre os países da América Latina, no qual o número de estudos epidemiológicos dobrou em um período inferior a três anos26. Isto nos sugere que boa parte da pesquisa produzida na América Latina e Caribe está focada na tradução e validação de instrumentos internacionais sob influência direta do sistema classificatório norte americano (DSM); porém, com pouca produção de conhecimento voltado para o contexto cultural e particularidades dos transtornos mentais dos países latino-americanos.
Outra possível explanação para o baixo número de estudos transculturais é o viés de publicação e a baixa visibilidade dos mesmos. O alto índice de rejeição (85-99%) às publicações de países de baixa e média rendas nos periódicos de alcance internacional tem sido reportado por vários autores, em parte explicado pela baixa qualidade dos estudos, baixo índice de submissão de artigos, mas também pelo menor interesse em temas específicos destes países27. Há relatos na literatura que mostraram que 25% dos países da América Latina e Caribe não apresentavam nenhuma publicação indexada no Medline e PsycInfo em saúde mental no período de dez anos26. Uma das limitações deste trabalho foi a não inclusão de outras bases importantes no rastreamento dos estudos como, por exemplo, o PsycInfo. É possível que uma parte dos estudos não identificados nesta revisão esteja em fontes não indexadas, em periódicos regionais e na "literatura cinzenta" ("grey literature")28,29.
A terceira hipótese refere-se a uma baixa produção científica na maioria dos países e a uma concentração da pesquisa em menos de um terço dos países da América Latina e Caribe, sobretudo Brasil, México e Chile. Em parte, este resultado pode ser devido à falta de recursos humanos, financeiros e de infraestrutura para pesquisa na maioria dos países latino-americanos25,26. Nesta revisão, a representatividade dos países da América Latina foi ainda menor em se tratando de síndromes transculturais, com concentração das publicações no Brasil e México. A concentração nestes dois países não é surpresa, na medida em que constituem os países mais produtivos em pesquisa em saúde mental da América Latina e Caribe26. Porém, estudos de outros países de projeção científica da América Latina, como Argentina, Colômbia e Venezuela, raramente foram identificados. Apesar do Glossário Cubano de Psiquiatria ter sido uma iniciativa cubana na década de 70-80, nenhuma publicação deste país foi identificada nesta revisão.
Uma quarta hipótese sobre a escassez destes estudos refere-se aos critérios de exclusão desta revisão. Foram excluídos todos os estudos realizados em imigrantes ou relacionados ao fenômeno da aculturação. A maioria destes estudos foi desenvolvida nos Estados Unidos com amostra de latinos imigrantes ou seus descendentes. Esse interesse em desenvolver tais estudos nos Estados Unidos se explica pelo número crescente de latinos que migram para este país e pela tendência de ser tornarem um grupo majoritário na população norte-americana30. A nossa decisão em excluí-los da amostra baseou-se no fato de que a imigração tem características e efeitos peculiares e que esta população pode ser diversa da população do país de origem.
Além da escassez dos estudos sobre as síndromes transculturais, pode-se observar que os estudos identificados eram em sua maior parte etnográficos ou estudos descritivos baseados em casos clínicos ou em uma compilação comparativa dos conceitos descritos na literatura. Não há referências sobre a prevalência destas síndromes ou de estudos naturalísticos que descrevam seu curso e prognóstico.
Ainda mais escassos são os estudos de comorbidade que poderiam explorar a relação entre tais síndromes e os transtornos psiquiátricos. Há pesquisas que apontam que o "susto" e o "ataque de nervios" seriam uma categoria diagnóstica diversa31 dos transtornos ansiosos e depressivos, enquanto outros afirmam que os sintomas do "susto" são variações culturais da expressão dos sintomas de ataque de pânico6. Dentre os transtornos psiquiátricos mais estudados, observou-se uma predominância de estudo focados nos transtornos depressivos nas três bases de dados, com a predominância de transtornos alimentares no Medline, dos transtornos ansiosos no EMBASE e LILACS e dos transtornos psicóticos no LILACS. Essa predominância provavelmente ocorreu porque há dados na literatura mostrando uma forte correlação entre os aspectos culturais e tais transtornos. Em resumo, a falta de padronização dos descritores nas diferentes bases de dados pode ter reduzido o número real de artigos sobre as síndromes transculturais na região. Apesar desta limitação, pode-se concluir que a produção científica nesta área é escassa, irregular, de pouca visibilidade e de difícil acesso. Não há uma evidência clara oriunda dos estudos identificados nesta pesquisa que aponte quais modificações são necessárias nas classificações diagnósticas atuais. Esses dados devem ser considerados com cautela, na medida em que representam dados preliminares que não incorporaram os dados de outras bases indexadas e de handsearch.
Além da caracterização e descrição sintomatológica das síndromes transculturais, é importante explorar a sua relação com os transtornos mentais, sua influência no curso da doença, na busca por tratamento e no seu perfil epidemiológico. Isso tem implicações não apenas para a revisão das classificações diagnósticas, mas também para o planejamento e adequação de intervenções em serviços comunitários de saúde.
JJM é pesquisador I-A do Conselho Nacional de Pesquisa. Nós agradecemos os comentários e sugestões do Dr. Luiz Augusto Rohde que contribuíram para aprimorar o artigo. Este projeto foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo nº 2009/53868-2.
137. Ulloa RE, Ortiz S, Higuera F, Nogales I, Fresan A, Apiquian R, Cortés J, Arechavaleta B, Foulliux C, Martínez P, Hernández L, Domínguez E, de la Peña F. Interrater reliability of the Spanish version of Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children—Present and Lifetime version (K-SADS-PL). Actas Esp Psiquiatr. 2006;34(1):36-40. [ Links ]