Spinal anesthesia with 0.5% hyperbaric ropivacaine and 0.5% hyperbaric bupivacaine: a comparative study
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000600001
Estudo comparativo entre ropivacaína a 0,5% e bupivacaína a 0,5% ambas hiperbáricas, na raquianestesia *
Estudio comparativo entre ropivacaína a 0,5% y bupivacaína a 0,5% ambas hiperbáricas, en la raquianestesia
Afonso Cláudio dos Reis e Carvalho I; Jean Abreu Machado I; José Roberto Nociti, TSA II
IME2 (2001) do CET/SBA da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto, SP
IIResponsável pelo CET/SBA da Santa Casa de Misericórdia de Ribeir&atil;o Preto, SP
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS - Estudos clínicos e experimentais já demonstraram a eficácia e a segurança da ropivacaína aplicada a estruturas nervosas por via subaracnóidea. Por outro lado, a potência da ropivacaína em raquianestesia é aproximadamente igual à metade da potência de bupivacaína, considerando-se soluções hiperbáricas. O objetivo deste estudo foi comparar as características do bloqueio subaracnóideo com ropivacaína ou bupivacaína hiperbáricas, em doses equipotentes.
MÉTODO - Vinte pacientes com idades entre 20 e 60 anos, estado físico I ou II (ASA), programados para cirurgias eletivas de membros inferiores, perineais e herniorrafias inguinais, foram distribuídos de forma aleatória em dois grupos. No grupo R (n = 10), receberam 4 ml de ropivacaína hiperbárica a 0,5% (dose = 20 mg) e no grupo B (n = 10), receberam 2 ml de bupivacaína hiperbárica a 0,5% (dose = 10 mg) por via subaracnóidea. A punção foi praticada com agulha calibre 25G na posição sentada. Monitorização não-invasiva de PAS, PAD, PAM, FC, ECG, SpO2. Foram avaliadas características de instalação e regressão dos bloqueios sensorial e motor, a evolução dos parâmetros cardiovasculares e respiratórios, a incidência de eventos adversos.
RESULTADOS: Os grupos foram homogêneos quanto aos dados demográficos. Não houve diferenças significativas entre os grupos R e B quanto a: latência do bloqueio sensorial (174,4 ± 75,9 vs 191 ± 51,7 s); latência do bloqueio motor (373,6 ± 214,6 vs 240 ± 60 s); nível superior do bloqueio sensorial T8-T10 (90% dos pacientes no grupo R vs 70% no grupo B); bloqueio motor grau 3 (50% dos pacientes no grupo R vs 30% no grupo B); tempo para regressão completa do bloqueio sensorial (178,5 ± 65,2 vs 181 ± 26,9 minutos); tempo para regressão completa do bloqueio motor (192 ± 50,7 vs 162,5 ± 37,8 min); tempo para a primeira queixa espontânea de dor (183,9 ± 37,1 vs 206,5 ± 46,6 minutos).
CONCLUSÕES: Neste estudo as características clínicas do bloqueio subaracnóideo com ropivacaína ou bupivacaína hiperbáricas em doses equipotentes foram semelhantes. Os dados parecem confirmar observações anteriores de que nestas condições a potência da ropivacaína é aproximadamente igual à metade daquela da bupivacaína.
Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, ropivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Spinal anesthesia with ropivacaine has been proven safe both in experimental and clinical studies. On the other hand, ropivacaine is approximately half as potent as bupivacaine in spinal anesthesia when both drugs are used in hyperbaric solutions. This study aimed at comparing clinical spinal block features obtained with hyperbaric ropivacaine or bupivacaine in equipotent doses.
METHODS: Twenty ASA I or II patients, aged 20 to 60 years, scheduled for elective surgeries of lower limbs, perineum and inguinal hernioplasty, were randomly allocated into two groups . Group R (n = 10) were given 4 ml 0.5% hyperbaric ropivacaine and Group B (n = 10) were given 2 ml of 0.5% hyperbaric bupivacaine intratecally. Puncture was performed with a 25G needle in the sitting position. Monitoring consisted of SBP, DBP, MBP, HR, ECG and SpO2. Sensory and motor block onset and recovery times, hemodynamic and respiratory changes, and the incidence of adverse effects were recorded.
RESULTS: There were no differences between groups in demographics data, sensory block onset (174.4 ± 75.9 vs. 191 ± 51.7 s), motor block onset (373.6 ± 214.6 vs. 240 ± 60 s), upper level of sensory block T8 - T10 (90% of group R patients vs. 70% of group B), motor block grade 3 (50% of group R patients vs. 30% of group B), time to total sensory block recovery (178.5 ± 65.2 vs. 181 ± 26.9 minutes), time to total motor block recovery (192 ± 50.7 vs. 162.5 ± 37.8 minutes), and time for first spontaneous pain complaint (183.9 ± 37.1 vs. 206.5 ± 46.6 minutes).
CONCLUSIONS: No differences in spinal block clinical features were observed between hyperbaric 0.5% ropivacaine and 0.5% bupivacaine, when administered in equipotent doses. Data seem to confirm previous observations that in these conditions, ropivacaine's potency is approximately half bupivacaine's potency.
Key Words: ANESTHETICS, Local: bupivacaine, ropivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: spinal block
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Estudios clínicos y experimentales ya demostraron la eficacia y la seguridad de la ropivacaína aplicada a estructuras nerviosas por vía subaracnóidea. Por otro lado, la potencia de la ropivacaína en raquianestesia es aproximadamente igual a la mitad de la potencia de bupivacaína, considerándose soluciones hiperbáricas. El objetivo de este estudio fue comparar las características del bloqueo subaracnóideo con ropivacaína o bupivacaína hiperbáricas, en dosis equipotentes.
MÉTODO: Veinte pacientes con edad entre 20 y 60 años, estado físico I ó II (ASA), programados para cirugías electivas de miembros inferiores, perineales y herniorrafias inguinales, fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos. En el grupo R (n = 10), recibieron 4 ml de ropivacaína hiperbárica a 0,5% (dosis = 20 mg) y en el grupo B (n = 10), recibieron 2 ml de bupivacaína hiperbárica a 0,5% (dosis = 10 mg) por vía subaracnóidea. La punción fue practicada con aguja calibre 25G en la posición sentada. Monitorización no-invasiva de PAS, PAD, PAM, FC, ECG, SpO2. Fueron evaluadas características de instalación y regresión de los bloqueos sensorial y motor, la evolución de los parámetros cardiovasculares y respiratorios, la incidencia de eventos adversos.
RESULTADOS: Los grupos fueron homogéneos cuanto a los datos demográficos. No hubo diferencias significativas entre los grupos R y B en cuanto a: latencia del bloqueo sensorial (174,4 ± 75,9 vs 191 ± 51,7 s); latencia del bloqueo motor (373,6 ± 214,6 vs 240 ± 60 s); nivel superior de bloqueo sensorial T8-T10 (90% de los pacientes en el grupo R vs 70% en el grupo B); bloqueo motor grado 3 (50% de los pacientes en el grupo R vs 30% en el grupo B); tiempo para regresión completa del bloqueo sensorial (178,5 ± 65,2 vs 181 ± 26,9 minutos); tiempo para regresión completa del bloqueo motor (192 ± 50,7 vs 162,5 ± 37,8 min); tiempo para la primera queja espontánea de dolor (183,9 ± 37,1 vs 206,5 ± 46,6 minutos).
CONCLUSIONES: En este estudio las características clínicas del bloqueo subaracnóideo con ropivacaína o bupivacaína hiperbáricas en dosis equipotentes fueron semejantes. Los datos parecen confirmar observaciones anteriores de que en estas condiciones la potencia de la ropivacaína es aproximadamente igual a la mitad de aquella de la bupivacaína.
Estudos clínicos e experimentais têm demonstrado a segurança da ropivacaína no que diz respeito as estruturas nervosas, quando administrada por via subaracnóidea 1-5. Estas observações foram realizadas com soluções isobáricas, isentas de glicose. O assunto é particularmente importante quando se tem em mente a possibilidade de injeção subaracnóidea acidental durante bloqueio peridural 6.
Por outro lado, há relato de que a potência da ropivacaína em raquianestesia é aproximadamente igual à metade da observada com a bupivacaína, utilizados ambos os anestésicos locais em soluções hiperbáricas 7.
O objetivo deste estudo clínico foi comparar as características do bloqueio subaracnóideo obtido com ropivacaína e bupivacaína hiperbáricas em doses equipotentes.
Após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto, foram estudados 20 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 20 e 60 anos, estado físico I ou II (ASA), encaminhados a cirurgias eletivas de membros inferiores, perineais e herniorrafias inguinais. Foram adotados os seguintes critérios de exclusão: a) uso de anticoagulantes ou drogas que interferem na coagulação; b) pacientes ansiosos a ponto de prejudicarem a realização do bloqueio; c) pacientes sedados a ponto de não responderem corretamente às perguntas sobre as características do bloqueio.
Foi observado jejum pré-operatório de pelo menos oito horas e a medicação pré-anestésica constou de flurazepam (30 mg) por via oral, 45 minutos antes do início previsto.
Os pacientes foram distribuídos de forma aleatória em dois grupos, de acordo com a natureza da solução do anestésico local:
Grupo R (n = 10) - Ropivacaína a 0,5% hiperbárica, volume 4 ml, dose 20 mg.
Grupo B (n = 10) - Bupivacaína a 0,5% hiperbárica, volume 2 ml, dose 10 mg.
A solução de ropivacaína foi preparada com cuidado asséptico no momento do uso, conforme método descrito por Whiteside e col. 7 (Tabela I).
A solução de bupivacaína hiperbárica foi a mesma da apresentação comercial.
Antes do bloqueio, foi estabelecida linha venosa em membro superior com cateter 20G, através da qual foi administrada solução de Ringer com lactato à velocidade de 8 ml.kg-1 na primeira hora de cirurgia, e 5 ml.kg-1 a partir da segunda hora.
O bloqueio subaracnóideo foi realizado na posição sentada. Após infiltração local com lidocaína a 1%, procedeu-se à punção no espaço intervertebral L2-L3, via mediana com agulha 25G. A velocidade de injeção da solução de anestésico local foi 0,25 ml.seg-1. Adotou-se a posição supina horizontal imediatamente após a injeção.
A avaliação do bloqueio sensorial foi feita através de estimulação cutânea com pinça cirúrgica com dente. Considerou-se a latência como o tempo decorrido entre o final da injeção e a obtenção de analgesia no dermátomo correspondente ao nível da punção (L2-L3, face lateral da coxa). Considerou-se como nível superior de bloqueio sensorial aquele obtido em três estimulações sucessivas com intervalos de 1 minuto.
A avaliação da intensidade do bloqueio motor foi feita através da escala de Bromage modificada 7,8 (Tabela II).
A latência do bloqueio motor foi considerada como o tempo decorrido entre o final da injeção e a instalação do grau 3.
Foi realizada monitorização com eletrocardiografia contínua (ECG), oximetria de pulso (SpO2), freqüência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM) por método não-invasivo.
Na regressão da anestesia, foram pesquisados a cada 30 minutos a partir da injeção do anestésico local:
1. Tempo de regressão completa do bloqueio sensorial, através da estimulação com pinça cirúrgica com dente;
2. Tempo de regressão completa do bloqueio motor (grau 0);
3. Tempo da primeira queixa espontânea de dor no local operado.
Foram pesquisados os seguintes eventos adversos: a) hipotensão arterial, considerada como diminuição da PAS £ 30% do valor controle; b) bradicardia, considerada como diminuição da FC a valor £ 50 bpm; c) tremores; d) náuseas/vômitos; e) "dor nas costas".
A análise estatística dos resultados foi feita com o auxílio de: a) teste t de Student para dados demográficos (idade e peso), latência dos bloqueios sensorial e motor, tempos de regressão completa dos bloqueios sensorial e motor, tempo da primeira queixa espontânea de dor; b) teste do Qui-quadrado para dados demográficos (sexo e estado físico), nível superior de bloqueio sensorial e intensidade do bloqueio motor. Em todos os casos, foi fixado o nível de significância em 5% (p < 0,05).
Os grupos foram homogêneos do ponto de vista estatístico (Tabela III).
As médias de duração dos procedimentos foram 85,6 ± 45 minutos no Grupo R e 71 ± 23,9 min no Grupo B, sem diferença estatisticamente significativa.
Na figura 1 está representado o nível superior de bloqueio sensorial obtido. O nível mais freqüente foi T8, vindo a seguir T10, sem diferença significativa entre os dois grupos. As médias de latência do bloqueio sensorial foram 174,4 ± 75,9 s no Grupo R e 191 ± 51,7 s no Grupo B, também sem diferença significativa.
Na figura 2 está representado o grau de bloqueio motor obtido. No Grupo R, 50% dos pacientes apresentaram bloqueio grau 2 e 50% bloqueio grau 3. No Grupo B, 60% dos pacientes apresentaram bloqueio grau 2 e 40% bloqueio grau 3. As médias de latência do bloqueio motor foram 373,6 ± 214,6 s no Grupo R e 240 ± 60 s no Grupo B. Não houve diferença significativa entre os grupos com relação ao grau e à latência do bloqueio motor.
Na tabela IV estão representados os resultados da avaliação da regressão da anestesia. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos quanto aos tempos de regressão completa do bloqueio sensorial e do bloqueio motor, ou quanto ao tempo da primeira queixa espontânea de dor no local operado.
Na tabela V estão expressas as incidências de eventos adversos, que foram semelhantes nos dois grupos.
Os resultados deste estudo mostraram que as características do bloqueio subaracnóideo com soluções hiperbáricas de ropivacaína e bupivacaína a 0,5%, em doses equipotentes, são semelhantes. Estes resultados estão de acordo com os obtidos por outros autores em estudos realizados com a ropivacaína em bloqueio subaracnóideo utilizando soluções isobáricas do anestésico local 9-11. Alguns estudos identificaram menor potencial para bloqueios sensitivo e motor da ropivacaína em relação à bupivacaína quando ambas são utilizadas no bloqueio subaracnóideo em soluções de mesma concentração e em idênticos volumes 3. Outros verificaram que, comparando-se soluções de ropivacaína a 0,75% e de bupivacaína a 0,5% em volumes idênticos, e portanto em doses diferentes, as características dos bloqueios sensitivo e motor são semelhantes 5.
O menor potencial da ropivacaína para proporcionar bloqueio motor em anestesia subaracnóidea foi bem documentado por Van Kleef e col. 1, que observaram aumento significativo deste potencial quando a concentração da solução foi alterada de 0,5% para 0,75%, mantendo-se o mesmo volume 1. Em outro estudo, De Kock e col. 11 observaram que a adição de clonidina aumenta o potencial da ropivacaína para bloqueios sensitivo e motor em anestesia subaracnóidea. Não obstante, este efeito é acompanhado de manifestações sistêmicas como sedação e redução da pressão arterial.
Com base nestas observações, e principalmente nas de Whiteside e col. 7 que encontraram potência da ropivacaína aproximadamente igual à metade da observada com a bupivacaína em anestesia subaracnóidea, utilizamos neste estudo doses equipotentes de ambos os anestésicos locais em soluções hiperbáricas, mantendo a mesma concentração mas alterando os volumes administrados. Efetivamente os resultados foram semelhantes, no que diz respeito às características de instalação e regressão dos bloqueios sensitivo e motor.
A ropivacaína pode constituir, assim, uma alternativa para a bupivacaína em bloqueio subaracnóideo. Seu menor potencial para bloqueio motor pode assumir alguma importância quando se pretende praticar anestesia subaracnóidea para procedimento ambulatorial. Os resultados de todas estas observações apontam também para a segurança da ropivacaína quando injetada no espaço subaracnóideo.
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Rua Stélio Machado Loureiro 21
Apresentado (Submitted) em 13 de fevereiro de 2002
* Recebido do (Received from) CET/SBA da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto-SP, relativo ao cumprimento do Art.38 do Regulamento dos CETs-SBA