Merecem destaque os deslocamentos de mais de um terço dos residentes da AP 3.3 para unidades de saúde de outras áreas programáticas, com dispersão em busca de atendimento para quase todos os bairros do município do Rio de Janeiro (104 de 160 bairros). Embora a maior quantidade de fluxos tenha sido para áreas mais distantes, o quantitativo de residentes notificados por fluxo foi menor, sendo observados fluxos com maior quantitativo de residentes para bairros localizados em áreas programáticas próximas à AP 3.3. Apesar dessa diversidade de deslocamento por atendimento, os residentes da AP 3.3 possuem fluxo com maior relevância dentro da própria área de residência.
A qualidade da assistência hospitalar prestada aos casos graves de dengue foi avaliada em duas capitais brasileiras onde foi verificado que a maior parte dos óbitos ocorreu no dia da internação, o que pode ser atribuído à gravidade com que os pacientes chegaram à unidade de saúde. A inadequação na aplicação do protocolo de classificação de risco de dengue, o desconhecimento do protocolo pela equipe de saúde, a falta de adequado manejo clínico e a limitação da atenção primária para evitar as formas graves da doença foram apontados 36,37 . Os profissionais de saúde devem estar aptos para reconhecer a evolução à gravidade, sobretudo em crianças, já que o quadro inicial pode ser pouco sintomático. A garantia do monitoramento clínico adequado e oportuno, em todos os níveis de atenção, é extremamente relevante para uma doença que, até o momento, não dispõe de tratamento específico ou esquema de vacinação implementado.
Nossos dados revelam que 90% dos residentes da AP 3.3 que evoluíram ao óbito, foram notificados diretamente na rede de saúde da atenção secundária e terciária, tanto os atendidos na própria AP 3.3 como fora da área, sugerindo que os pacientes podem ter chegado ao hospital tardiamente. Este quadro reforça a importância da organização da rede de serviços de saúde e o papel da atenção básica na evitabilidade do óbito, sendo necessária a avaliação do deslocamento da população e do acesso aos serviços de saúde.
Esses resultados podem sugerir a existência de barreiras no acesso aos serviços de saúde da área. Contudo, este perfil de deslocamento deve ser analisado, pois pode representar a visão “hospitalocêntrica” da população ou a busca por atendimento próximo aos locais de trabalho e estudo, ou ainda sugerir que existam dificuldades de acesso dos residentes da AP 3.3 à Atenção Primária. Estas reflexões extrapolam nossos estudos, por se tratar de um estudo ecológico. Devem ser realizados estudos de base populacional para determinar a causalidade destes deslocamentos dos residentes da AP 3.3 em busca de atendimento. Vale ressaltar que o uso de mapas de fluxo se mostrou uma estratégia importante, mesmo não reproduzindo a rota de deslocamento pelas ruas e estradas utilizadas pela população.
Embora tenham sido observados esforços para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde na AP 3.3, ainda se verifica a distribuição desigual do SUS, impulsionando a população a buscar opções de acesso ao atendimento qualificado, igualitário, equânime e universal.
A gestão da saúde local, apoiada pelas demais esferas governamentais, deve estabelecer fluxos, com apoio das redes de atenção à saúde, sendo necessário adequar o número de unidades de saúde ao número da população da área de abrangência, aumentando o quantitativo de unidades de saúde e adequando-as com o objetivo de fornecer subsídios para melhor integração inter e transetorial para a melhora da qualidade dos serviços de saúde ofertados à população.
1. Brasil . Ministério da Saúde (MS) . Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) . Diretrizes Nacionais para Preveção e Controle de Epidemias de Dengue . Brasília : MS/SVS ; 2009 .
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