De dores de cabeça a derrames, o estranho conjunto dos sintomas causados por coronavírus intriga cientistas – Scientific American Brasil
Coágulos sanguíneos e inflamação podem estar por trás de muitas das complicações observadas
O novo coronavírus que infectou milhões de pessoas ao redor do globo pode afetar muito mais que os pulmões apenas. Alguns dos sintomas que a doença causa são previsíveis, como tosse, febre e dores de cabeça. Mas os efeitos do patógeno não param por aí e podem se fazer sentir em quase todos os órgãos, incluindo cérebro, coração, rins, trato gastrointestinal e pele.
Os médicos estão sendo pegos de surpresa com o que chamam atualmente de hipóxia silenciosa, um fenômeno no qual, surpreendentemente, as pessoas com níveis muito baixos de oxigênio não estão tendo dificuldade em respirar. Além disso, também existem casos de "dedo de COVID", uma inchação dolorosa na pele como uma frieira. Em casos raros, crianças — que até então acreditava-se estarem relativamente seguras de casos mais greves— foram hospitalizados com sintomas similares aos da Síndrome de Kawasaki, que causa inflamação nos vasos sanguíneos do corpo. Complicações associadas a coágulos sanguíneos, como derrame ou embolia pulmonar (bloqueio de vasos sanguíneos nos pulmões) também foram apresentadas. "É interessante que um vírus respiratório cause tal diversidade de sequelas clínicas", diz Peter Hotez, reitor da National School of Tropical Medicine na Baylor College of Medicine.
Um dos motivos para essas manifestações incomuns de COVID-19 pode estar simplesmente atrelado aos 4 milhões de casos confirmados pelo mundo de uma doença completamente nova. Alguns desses sintomas apareceram em outras infecções virais — por exemplo, pesquisadores observaram coágulos sanguíneos em alguns pacientes infectados com o coronavírus original da SARS e o vírus da influenza H1N1. "Existem tantos casos no mundo agora que talvez nós estamos observando uma minoria de variações", diz Stanley Perlman, um professor de microbiologia e imunologia na Universidade de Iowa. "Isso levanta o questionamento: se, em se tratando de outras infecções, observarmos dois [milhões] a três milhões [de casos], quantos desses eventos iriam ocorrer. Ou [a situação] há algo realmente especial na COVID-19?".
Os cientistas ainda estão tentando localizar o mecanismo exato por trás dessa grande variedade de complicações. Entretanto, duas possibilidades parecem saltar aos olhos. A primeira é a resposta defensiva inflamatória do sistema imunológico a invasores estranhos como viroses e bactérias. Essa reação pode levar ao segundo culpado: a coagulação sanguínea. O impacto da doença nos vasos sanguíneos aparenta estar por trás de alguns dos efeitos mais desconcertantes sofridos pelos doentes com COVID-19.
Relatos de complicações relacionadas à coagulação como embolia pulmonar e derrames, entre os pacientes de COVID-19 em unidades de tratamento intensivo, apareceram em diversos países, como China, França, Itália e nos Estados Unidos. A frequência geral de tais doenças permanece incerta, mas alguns estudos sugerem que podem acometer até 30% do pacientes em estado crítico. Em casos raros, pessoas com idade entre 30 e 40 anos também sofreram derrames, alertam médicos.
"Nós estamos observando muitas anormalidades diferentes relacionada à coagulação" nos pacientes admitidos na UTI, diz Margaret Pisani, um professor associado especialista em medicina de cuidado intensivo e pulmonar na Escola de Medicina de Yale. "Nós observamos coágulos de derrames, ataques cardíacos e embolismo pulmonar em pacientes que estavam saudáveis e foram admitidos com uma infecção viral".
Problemas relacionados a coagulação não são exclusividade da COVID-19, diz Yvonne Maldonado, uma professora de doenças infecciosas na pediatria na Universidade de Stanford. Uma condição conhecida como coagulação intravascular disseminada, onde a coagulação anormal ocorre através dos vasos sanguíneos, já foi relatada em pacientes com doenças infecciosas que vivenciaram sepse (uma resposta imunológica à uma contaminação que ameaça a vida). "O que é inusitado aqui é que parece ocorrer mais com essa doença do que com outras", ela diz.
Além dos coágulos vistos em grandes vasos de sangue, pesquisadores observam a coagulação afetar vasos menores, conhecidos como capilares. A COVID-19 "é um problema vascular", diz Frank Ruschitzka, um cardiologista no Hospital Universitário em Zurich. "O pulmão é onde está o principal campo de batalha, mas é uma doença de vasos sanguíneos".
Os cientistas ainda precisam entender a causa da coagulação. Entretanto, a inflamação aparenta ser um provável culpado. Por exemplo, estudos mostraram a presença de proteínas do sistema de complemento — moléculas envolvidas na ativação da resposta imunológica — nos vasos de sangue onde houve coagulação. O mecanismo comum dentre os diversos sintomas de COVID-19 parece ser a inflamação do endotélio, a camada de células que produz o revestimento dos vasos sanguíneos, diz Luciano Gattinoni, um professor visitante no departamento de anestesiologia e tratamento intensivo no Centro Médico Universitário de Göttingen na Alemanha. "Como o endotélio está presente em todo lugar, isso pode explicar o porquê de os sintomas serem tão diferentes".
Alguns dos sintomas misteriosos ligados à COVID-19 começam a fazer sentido quando vistos como manifestações de um desequilíbrio vascular. Usando a hipóxia silenciosa como exemplo, Gattinoni alertou nas últimas semanas que ela não estaria relacionada à capacidade de oxigenação do pulmão, mas sim ao fluxo de sanguíneo prejudicado no órgão.
Muitas outras manifestações estranhas da COVID-19, incluindo os problemas renais que requerem diálise (em alguns casos, coágulos sanguíneos entupiram filtros em máquinas de diálise), frieiras em dedos e sintomas como as de síndrome de Kawasaki em crianças, foram associadas a complicações vasculares também. "Esse é um campo de constante evolução, mas o componente vascular da doenças é óbvio", diz Ruschitzka — mas ele alerta que "nunca há um único mecanismo".
Ainda permanece indefinida a questão de os problemas vasculares associados a COVID-19 serem causados por efeitos diretos do vírus ou pela resposta imunológica do corpo. Algumas evidências sugerem que o SARS-CoV-2, o coronavírus por trás da COVID-19, pode atacar diretamente as células endoteliais. Em abril, Ruschitzka e seus colegas publicaram uma pesquisa que observou três autópsias no Lancet que encontraram a presença de partículas virais no endotélio dos rins e uma acumulação de células imunológicas no endotélio de vários órgãos, incluindo rim, coração e pulmões. Ruschitzka, entretanto, diz que a resposta imunológica do corpo, não o vírus em si, é a explicação mais provável para a coagulação excessiva. "O que nós vemos em todo lugar é uma inflamação pronunciada", ele acrescenta.
Ainda assim, é muito cedo para descartar a hipótese de efeitos diretor do vírus. "Existem muitas condições que causam inflamação onde não se veem esses tipos de transtornos de coagulação", diz Hotez, levando a ideia de que o vírus possa estar diretamente envolvido, estimulando anormalidades sanguíneas. A diversidade de sintomas, ele sugere, pode estar relacionada aos receptores ACE2 aos quais se conecta o SARS-CoV-2. Esses receptores estão presentes nas células de órgãos múltiplos afetados pela COVID-19.
Alex Richer, um imunologista na Universidade de Birmingham na Inglaterra, nota que o momento em que surge o sintoma pode dar pistas se foi causado pelo vírus em si ou pela resposta imunológica do corpo a ele. Um sintoma inicial frequente — a perda de paladar e olfato — tem mais probabilidade de ser um efeito direto do vírus do que as complicações por coagulação ou aos sintomas semelhantes aos da doença de Kawasaki, que aparecem posteriormente. "Existe quase uma linha do tempo de como as pessoas apresentam estes sintomas e a probabilidade de que sejam um efeito direto do vírus ou de uma resposta imunológica", ela diz.
Richter nota que o que é particularmente estranho nos sintomas similares à doença de Kawasaki visto em crianças é que se apresentam diversas semanas após a exposição inicial ao vírus. Ela e sua equipe estão investigando atualmente amostras de crianças afetadas para localizar como o sistema imunológico pode estar gerando esses efeitos. Até agora, eles encontraram evidências de que esses indivíduos possuem anticorpos sugestivos de uma resposta imunológica bem desenvolvida, indicando que a infecção provavelmente ocorreu semanas antes a esses sintomas. Richter diz que essa observação é diferente da que foi observada em casos adultos, onde o sistema imunológico aparenta estar reagindo muito mais imediatamente ao contágio.
Apesar do alcance amplo dos sintomas de COVID-19, a compreensão que está se formando sobre a infecção aponta para um conjunto de fatores comuns. "Pode ser que, na verdade, sejam poucos os mecanismos em ação mas, dependendo de onde eles estiverem se manifestando, observe-se esses sintomas tão diferentes", diz Perlman. "Então a questão é: por que se manifesta de forma tão diferente em pessoas diferentes?". A maioria das pessoas que estão infectadas pelo SARS-CoV-2 não precisarão ser admitidas na UTI, mas aqueles que são hospitalizados enfrentam uma doença que continua a surpreender a comunidade médica. Fatores de risco claros prescrevem casos graves, incluindo idade, obesidade e condições cardíacas. Mas os cientistas ainda buscam por marcadores biológicos de inflamação e outras sinalizações bioquímicas que ajudem os médicos a prever quem irá melhorar por si só e quem ficará gravemente doente, diz Maldonado. "Todo mundo está tentando entender isso."