Em nossa experiência tratamos três casos com mandibulectomia regional total seguida de reconstrução por placa de 2.4 mm, um caso com mandibulectomia e enxertia livre de osso ilíaco e um com mandibulotomia segmentar. Todos seguindo o protocolo de trinta sessões de hiperbárica antes e dez depois da intervenção cirúrgica.
Existem diversas classificações para osteoradionecrose mandibular (21, 23, 24), porém, na nossa opinião o protocolo idealizado por Marx para o estadiamento e tratamento da osteoradionecrose associando cirurgia e oxigenoterapia foi encontrado como a ferramenta mais efetiva para a abordagem desses pacientes, (20,22,25) sendo adotado por nosso serviço como uma forma padronizada de abordagem.
- Estágio I - Paciente exibe exposição óssea no campo de irradiação que não cicatriza por um período mínimo de seis meses, não há presença de fatura patológica, fístula cutânea ou lise óssea na basilar da mandíbula. O tratamento para esta fase é descrito como trinta sessões de oxigenoterapia a 2.4 atm por 90 minutos. Pacientes que se beneficiam com esta abordagem apresentam um relaxamento dos tecidos irradiados, seqüestro espontâneo do osso exposto e formação de tecido de granulação. Ainda assim, serão submetidos à mais dez sessões adicionais para uma cicatrização total.
- Os pacientes que não obtiveram sucesso com esse tratamento entrarão no Estágio II - São pacientes com uma área grande de osso não vital que não foi capaz de ser reabsorvido e /ou seqüestrado pela indução da angiogênese pela oxigenoterapia. Esse osso não viável requer debridamento cirúrgico. Essa abordagem deve ser de forma que não haja um comprometimento do suprimento sanguíneo dos tecidos adjacentes, realizado de forma intra-oral com limitação da reflexão dos tecidos moles. Esse tratamento ainda inclui extração de elemento dentário envolvido e ressecção óssea até se conseguir um sangramento vivo do remanescente ósseo. O retalho cirúrgico é então fechado primariamente e o paciente submetido a mais dez sessões de oxigenoterapia. Pacientes recuperados com esse tratamento podem ser reabilitados com próteses dentárias.
- Aqueles que evoluem para deiscência da ferida cirúrgica com nova exposição óssea são considerados no Estágio III - que são aqueles pacientes com uma grande área de exposição óssea e de tecidos moles não viáveis. Esse estágio deverá ser abordado com mandibulectomia regional total, estabilização óssea, seguida de dez sessões de oxigenoterapia, com planejamento para reconstrução mandibular tardia, que normalmente deverá se dar em três meses. Por tanto, pacientes incluídos no último estágio são aqueles que não se beneficiaram com o tratamento dos estágios I e II ou aqueles que se apresentam inicialmente com fratura patológica, fístula cutânea ou osteólise na basilar mandibular.
O papel do oxigênio na homeostasia dos tecidos normais e na reparação das feridas é crítico e possibilita a restauração da integridade tanto de tecido ósseo como de tecidos duros. Síntese de colágeno, formação óssea, atividade bactericida dos leucócitos, deposição de matriz para angiogênese, tudo está sob o efeito de citocinas e sob a tensão fisiológica de oxigênio nos tecidos (26, 27).
A oxigenoterapia é a única modalidade conhecida que consegue reverter as alterações teciduais tardias causadas pela irradiação por gerar um aumento na concentração do gradiente de oxigênio e difundi-lo às áreas afetadas (28).
A osteoradionecrose do esqueleto craniofacial é uma complicação séria da radioterapia de cabeça e pescoço, podendo ser aguda ou aparecer tardiamente. As complicações principais observadas foram exposição do material de síntese, fístula extra-oral, afrouxamento e perda de parafusos de fixação. A oxigenoterapia mostrou uma melhora na cicatrização de tecidos moles em feridas irradiadas. Em nenhum caso foi observada recidiva do tumor primário. A enxertia livre em mandíbulas irradiadas deve ser indicada com cautela, pois há grande chance de reabsorção total do enxerto, porém deve ser colocado ao paciente como uma opção de tratamento em casos de menor proporção. A vantagem da organização do diagnóstico e tratamento através do protocolo estabelecido por Marx está na sua capacidade de selecionar aqueles pacientes com condições de serem submetidos a tratamentos menos agressivos, menor número de sessões de oxigenoterapia, além de preparar o paciente para um ato de reconstrução, mantendo-se o contorno facial e evitando o colapso de tecidos moles cervicomandibulares.
2. Mestre em Clínica Cirúrgica convênio FURB / UFPR. Responsável pelo Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Santa Catarina e Hospital Santo Antônio de Blumenau / SC.