Revista Brasileira de Ortopedia - Lesão condral do fêmur tratada com sutura óssea após luxação aguda de patela: um relato de caso
Camila Maftoum Cavalheiroa,*, Riccardo Gomes Gobbia, Betina Bremer Hinckela, Marco Kawamura Demangea, José Ricardo Pécoraa, Gilberto Luis Camanhob
Osteochondral fracture after acute patellar dislocation in teenagers is relatively common (up to 60% of cases of patellar dislocation), but poorly diagnosed. There are several treatments proposed for this type of injury, but none well defined in the literature.A male patient, 13 years old, with a diagnosis of osteochondral fracture of the lateral femoral condyle after acute dislocation of the right patella. He underwent surgical treatment of the chondral injury, which consisted of suturing of the chondral fragment to the cartilage defect and, in a second approach, reconstruction of the medial patellotibial ligament and medial patellofemoral ligament with autologous flexor graft. Currently, the patient has been followed up for 16 months postoperatively for the suture of the chondral fragment and for 8 months for the ligament reconstruction. He has been evaluated through functional scores and T2 weighted magnetic resonance imaging. Acute fixation through direct bone suturing of a purely chondral fragment can be considered in special situations.
Keywords: Bone fractures; Patellar dislocation; Articular ligaments; Osteochondritis.
Citação: Cavalheiro CM, Gobbi RG, Hinckel BB, Demange MK, Pécora JR, Camanho GL. Lesão condral do fêmur tratada com sutura óssea após luxação aguda de patela: um relato de caso☆. 53(5):636. doi:10.1016/j.rboe.2017.04.008
Nota: ☆ Trabalho desenvolvido na Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Grupo de Joelho, São Paulo, SP, Brasil.
Recebido: February 25 2017; Aceito: April 17 2017
A luxação patelofemoral lateral é uma lesão relativamente comum em crianças e adultos jovens e que frequentemente se associa a lesões condrais ou osteocondrais do fêmur e/ou da patela.1,2 Essas lesões podem ocorrer em até 60% dos casos3 e normalmente estão localizadas em áreas que não suportam o peso, como a região lateral da tróclea ou do côndilo femoral lateral ou face medial da patela, ocorre por impacção.4,5 Menos comumente, podem ocorrer na área de carga do côndilo femoral lateral quando a luxação ocorre com o joelho em flexão.1,6
A lesão com fragmento osteocondral tem diversos tratamentos propostos, como fixação com síntese metálica ou absorvível, transplante osteocondral autólogo e debridamento simples.1,7,8 Porém, existem alguns casos raros em que as lesões são apenas cartilaginosas, ou com osso subcondral subjacente mínimo, impede o uso de fixações ósseas. Além da dificuldade técnica de fixação existe um menor potencial de cicatrização da cartilagem com o osso do que cicatrização óssea. Existem poucos casos de sucesso de reintegração do fragmento relatados para esse tipo de lesão.2,6,9
Apresentamos, portanto, um caso de luxação aguda da patela associada a uma fratura predominantemente condral na área de carga do côndilo femoral lateral, fixada com sutura transóssea e bons resultados funcionais. No conhecimento dos autores, esse é o primeiro relato caso de reinserção de fragmento condral extenso com essa técnica de fixação.
Um menino de 13 anos, sem história clínica pregressa e sem comorbidades, sofreu entorse do joelho esquerdo ao apoiar o membro inferior durante partida de futebol com queda. Referiu deslocamento do joelho e dor intensa. Foi levado ao pronto atendimento, onde, na avaliação inicial, se constataram dor e edema importante do joelho esquerdo e posição fixa em flexão do joelho. Após radiografias iniciais anteroposterior e perfil, que demonstraram um fragmento ósseo articular e sugeriam um diagnóstico de luxação patelofemoral aguda. Foi então encaminhado ao ambulatório de joelho do Hospital das Clínicas para condução do caso.
No exame físico no serviço de referência (três dias após o trauma), o paciente mantinha dor à palpação do joelho, principalmente na região lateral, derrame e ainda uma restrição de movimento (arco de movimento de 20 a 110o), com um bloqueio para fazer a extensão completa. Teste de apreensão patelar se apresentava positivo. Não havia outras instabilidades ligamentares, o tônus muscular era normal e o mecanismo extensor íntegro. As radiografias evidenciavam esqueleto imaturo sem fechamento fisário e um fragmento ósseo na articulação. Uma tomografia computadorizada do joelho foi feita para avaliação complementar e excluir lesões associadas. Confirmou-se a presença de um fragmento osteocondral proveniente da área de carga do côndilo femoral lateral (fig. 1A), além de observarmos uma inclinação patelar aumentada (29o) e uma displasia troclear grau B de Dejour (fig. 1B).
Figura 1. A, corte coronal, mostra o fragmento ósseo livre na articulação, proveniente do côndilo femoral; B, corte axial evidencia a tróclea rasa e o tilt patelar aumentado.
O membro foi imobilizado com tala gessada inguinomaleolar em extensão máxima para aguardar a intervenção cirúrgica indicada de forma absoluta pelo fragmento osteocondral livre e bloqueio articular.
O paciente foi operado 15 dias após o trauma, em 14 de abril de 2015, com o plano de primeiramente avaliar e tratar a lesão da cartilagem. A via usada foi parapatelar lateral, que permitiu a retirada dos fragmentos destacados e uma boa visualização do leito de fratura. A lesão ocupava quase toda a área de carga do côndio femoral lateral (fig. 2A) e tinha extensão de 3,0 cm de comprimento por 1,5 cm de largura e profundidade de 0,3 cm (profundidade da cartilagem). Os corpos livres retirados (fig. 2B) tinham diminuto osso subcondral fixado a eles, predominantemente condrais. Pelo tamanho e pela localização do defeito condral, pelo aspecto dos fragmentos saudáveis e pela idade do paciente, optou-se pela redução e fixação da cartilagem destacada no leito de origem.
Figura 2. A, lesão condral em área de carga do côndilo femoral; B, fragmentos osteocondrais com mínima quantidade de osso fixada aos mesmos.
Foi feito o debridamento das partes moles do leito da fratura. Como cartilagem livre na articulação se torna edemaciada em contato com o líquido sinovial, o fragmento excedia o tamanho da lesão. Assim esse teve de ser cortado para ficar compatível com o leito da lesão. A fixação do fragmento foi feita com pontos transósseos e fio do tipo PDS II (polydioxanone, Ethicon) e sua periferia selada com cola de fibrina (fig. 3).
Figura 3. Resultado final após sutura do fragmento condral.
A correção da instabilidade patelofemoral foi estagiada para um segundo tempo para diminuir risco de rigidez articular, uma vez que a sutura condral exige período prolongado de imobilização.
No pós-operatório, o joelho foi mantido em extensão com uso de imobilizador por quatro semanas e proteção da carga no membro por seis semanas. Após quatro semanas foi iniciada fisioterapia motora para ganho de amplitude de movimento. No terceiro mês pós-operatório, o paciente apresentava uma amplitude de movimento limitada (0 a 60o) e que não progredia mais, apesar de fisioterapia adequada. Foi indicada, portanto, uma liberação articular por via artroscópica e manipulação do joelho.
Antes da cirurgia foi feita uma RNM de controle para verificar a integração do fragmento. O exame revelou uma boa congruência da superfície articular e sem líquido entre o fragmento e o côndilo femoral, sugeriu integração adequada (fig. 4A e B). Durante o procedimento foram retiradas traves de fibrose do recesso suprapatelar e atingiu-se uma amplitude de movimento de 0 a 140o no intraoperatório. A inspeção da cartilagem mostrou que a maior parte do fragmento se encontrava estável e congruente com o restante do côndilo. A porção mais anterior da lesão apresentou uma aparência degenerada, com uma área de 1,0 cm2. Por estar fora da área de carga, na transição com a tróclea, a lesão remanescente não foi abordada (fig. 4). A fisioterapia motora para ganho de amplitude de movimento e fortalecimento muscular foi iniciada no pós-operatório imediato.
Figura 4. A, ressonância magnética com boa consolidação radiológica do fragmento suturado; B, aspecto do fragmento na videoartroscopia.
Seis meses após a liberação artroscópica (nove meses após o primeiro procedimento), o paciente não tinha queixas álgicas, não apresentava edema ou crepitação do joelho e tinha uma amplitude de movimento de 0 a 140o ativamente, porém mantinha queixa de instabilidade patelofemoral. Não relatava outro episódio de luxação, mas apresentava insegurança para fazer atividades com rotação. Ao exame físico, apresentava o sinal do J invertido, apreensão patelar, glide test e tilt patelares anormais, dor à compressão patelar e à contração quadriceptal. Além do exame físico alterado, também apresentava alguns fatores de risco para desenvolver uma instabilidade patelofemoral, tais como: TAGT aumentado de 26 mm; altura patelar de 1,4 pelo índice de Caton-Dechamps; tróclea rasa; e tilt patelar de 30o.
Foi então feita a correção da instabilidade patelofemoral. Como as fises de crescimento ainda estavam abertas, optou-se pela estabilização da articulação sem procedimentos ósseos. Foi proposta a reconstrução dos ligamentos patelofemoral e patelotibial mediais, com enxerto autólogo. A técnica e indicação respeitaram as publicadas previamente pelos autores.10
Primeiramente foi feita a coleta do enxerto por uma pequena via anteromedial clássica e retirado o tendão do grácil. O acesso à articulação foi feito através de uma via parapatelar medial, pela qual era possível visualizar o local da reinserção condral. A cobertura condral estava restabelecida em cerca de 80% da lesão original, mantinha um defeito condral de cerca de 1,0 cm por 0,5 cm na porção mais anterior do côndilo e fora da área de carga. Como o paciente estava assintomático, optou-se pela não intervenção. A reconstrução ligamentar foi feita com fixação do grácil com auxílio de âncoras na face medial da patela em dois pontos distintos,10 um para o LPFM e outro para o LPTM. Também com âncoras, fixaram-se as pontas do enxerto no fêmur e na tíbia, respectivamente. Buscou-se o ponto anatômico ideal de cada um deles com auxílio de fluoroscopia10 (fig. 5). Foi definido o local de fixação de acordo com o descrito por Hinckel et al.,10 sendo no fêmur o ponto de inserção na epífise distal e na tíbia em um ponto logo acima da fise de crescimento de forma que tivesse 20 a 25o com o tendão patelar. Após o fechamento da ferida, o joelho foi mantido em extensão por 6 semanas com imobilizador, que era retirado para ganho de movimento nas sessões de fisioterapia, sem restrição de carga.
Figura 5. A, reconstrução dos ligamentos patelofemoral e patelotibial medial; B, radiografia final após a reconstrução ligamentar.
Atualmente, o paciente se encontra com 16 meses da lesão inicial, sem dor ou instabilidade, deambula sem dificuldades, faz todas as atividades diárias, inclusive as atividades esportivas prévias, e com uma amplitude de movimento total (0-140o). Nesse momento foram feitos os escores Kujala e Tegner, apresentaram resultados bastante satisfatórios, melhorou de 55 para 94 e nível 3 para nível 7, respectivamente.
A RNM controle de um ano de pós-operatório mantém a mesma imagem de continuidade condral e sem sinais de necrose ou lise entre a cartilagem suturada e o côndilo (fig. 6).
Figura 6. Ressonância magnética atual, mantém boa integração radiológica do fragmento.
Dentre as indicações para tratamento cirúrgico de uma primoluxação patelar, a única considerada absoluta é a presença de lesão condral ou osteocondral com fragmento livre articular.11 As lesões são mais frequentemente localizadas na patela e na tróclea.3 Em alguns casos também pode ocorrer na área de carga do côndilo femoral lateral em posições de maior flexão e são três vezes mais frequentes em meninos.4
Portanto, ao tratar desses pacientes, o ortopedista precisa estar habituado com cirurgia para instabilidade patelar e também para lesões de cartilagem. Esse é um desafio especialmente em nosso meio, no qual as opções de reparação de defeitos condrais são limitadas. O Brasil atualmente não dispõe de terapias de cultivo celular de forma ampla e comercialmente disponíveis como transplante autólogo de condrócitos.12 O transplante alógeno13,14 e membranas de colágeno também têm disponibilidade limitada. O instrumental para o transplante osteocondral autólogo não está disponível na maioria dos centros do Sistema Único de Saúde. E a microfratura, apesar de amplamente disponível e de baixo custo, apresenta resultados insatisfatórios principalmente em lesões mais extensas (> 2 cm2) e na articulação patelofemoral.15,16
Dessa forma, a dificuldade encontrada pelos autores certamente se repete em muitos países ou regiões que por qualquer motivo não têm todo o arsenal de tratamento de lesões condrais disponível. Este relato de caso apresenta uma opção bastante razoável em situações específicas, com baixíssimo custo e sem necessidade de instrumental especial.
Não existem estudos que mostrem resultados de sutura condral direta e nem sobre a integração de cartilagem suturada ao osso subcondral. Em vista disso, só se justifica considerar esse procedimento em situações de alta probabilidade teórica de integração e de maior viabilidade dos condrócitos. Portanto, baseados na própria experiência, os autores acreditam que a sutura direta deve ser considerada em casos que atendam a todos os seguintes critérios:
- lesão condral completa pura ou osteocondral sem apoio ósseo suficiente para fixação rígida tradicional com parafusos;
- localização em área de carga tíbio femoral ou patelofemoral;
- lesão maior de 1 cm2;
- lesão aguda com menos de três semanas de evolução;
- lesão traumática;
- leito para fixação adequado (osso saudável) e aspecto da cartilagem viável;
- pacientes jovens (menos de 20 anos preferencialmente).
Em relação à técnica cirúrgica, a sutura usada deve ser preferencialmente absorvível e com rigidez mantida pelo maior tempo possível. Por esse motivo foi escolhido o fio PDS II (Ethicon), que mantém a resistência por mais tempo do que o Vicryl (Ethicon). A sutura pode ser facilitada com fios de Kirshner delicados para perfuração na periferia da lesão que permita a passagem óssea das agulhas. Os pontos podem ser deixados na superfície condral por serem absorvíveis. A cola de fibrina pode auxiliar na estabilização do fragmento. Os autores sugerem algumas semanas de imobilização por não ser uma fixação tão estável, o que pode aumentar o risco de artrofibrose e de necessidade de manipulações e liberações artroscópicas no seguimento. O período exato deve ser individualizado com base na estabilidade obtida, idade do paciente, confiança no paciente e adesão às recomendações médicas.
Neste caso, os autores também fizeram para o tratamento da instabilidade patelar a reconstrução do LPTM, além da já consagrada reconstrução do (LPFM). Os autores acreditam que a estabilização adicional fornecida pelo LPTM auxilia nos casos de jovens com fises de crescimento abertas com fatores de risco maiores ósseos não passíveis de correção antes do término do crescimento (displasia tróclea, patela alta e ângulo Q aumentado). As opções técnicas descritas usam os tendões quadricipital e patelar como enxertos; ou os tendões flexores. Nesse caso usou-se o tendão grácil, pois como o tendão quadriciptal já havia sido violado durante a artrotomia prévia, acreditamos que esse teria cicatrizes e não seria adequado. O posicionamento das inserções femoral e tibial, bem como o posicionamento do joelho e tensão para a sua fixação, foram os descritos por Hinckel et al.10,17
Apesar de não ter ocorrido integração total da cartilagem suturada, a área total foi reduzida a uma lesão com melhores opções de tratamento caso seja necessário. Ao se considerar a idade do paciente, reduzir uma lesão de 3 cm de extensão para 1 cm com cartilagem hialina autóloga é muito interessante. A área residual se encontra na transição entre área de carga do côndilo femoral lateral e a tróclea, região pouco sintomática, é até área usada para retirada de cilindros osteocondrais para transplante osteocondral autólogo. Apesar da recomendação ainda ser a fixação rígida com implantes de lesões osteocondrais, a ausência de osso subcondral suficiente neste caso levou os autores a usar a sutura direta.
O excelente resultado funcional do paciente foi motivação para o presente relato e para divulgação de uma opção técnica que pode ser considerada nas situações especiais descritas.
Fixação aguda através de sutura óssea direta de um fragmento puramente condral pode ser considerada em situações especiais, principalmente em pacientes jovens em que se deseje evitar a ressecção do fragmento por falta de opções técnicas para fixação rígida.
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