A média de sono em 24 horas, o percentual entre sono REM/NREM e o estabelecimento da consistência dos padrões de sono noturno e vigília diurna ocorrem em função do desenvolvimento, e estão descritos na Tabela 1 (3-7).
A apnéia do lactente é definida como pausa respiratória inexplicada, com duração de 20 ou mais segundos, ou com menor duração, mas associada à bradicardia, cianose, palidez e hipotonia, considerando-se lactente com idade gestacional mínima de 37 semanas. É o termo que vem sendo utilizado para definir lactentes nos quais nenhuma causa específica para o diagnóstico de ALTE foi identificada, isto é, aqueles com ALTE idiopático (8).
ALTE é a abreviatura utilizada para o termo americano apparent life-threatening event, amplamente utilizada na literatura mundial. Por definição, ALTE é um episódio que aterroriza o observador, e é caracterizado por uma combinação de sinais: apnéia (central ou ocasionalmente obstrutiva), alteração na coloração da pele (geralmente cianose ou palidez, ocasionalmente pletora), alteração no tono muscular (hipotonia importante), choque ou engasgo. Para o observador, parece que a criança vai morrer. Inicialmente, esses episódios eram chamados de quase morte súbita (near miss - SIDS), termo em desuso, pois implica uma relação direta com SMSL, que, na maioria dos casos, não é verdadeira. O termo ALTE refere uma queixa, não é por si só um diagnóstico, e crianças com esse tipo de episódio devem ser amplamente investigadas, no sentido de determinar a etiologia dos mesmos (8). Existem múltiplas causas de ALTE (refluxo gastroesofágico, convulsões, arritmias cardíacas), e em mais ou menos 50% dos casos, é possível determinar a etiologia. Dados de literatura demonstram que, apesar da maioria dos pacientes que evoluem para SMSL nunca apresentaram episódios prévios de ALTE, a maioria dos óbitos por ALTE parece estar associada à SMSL, isto ocorre principalmente nos casos idiopáticos (8).
Em estudo observacional, descritivo, de 56 pacientes com ALTE, investigados no HSL-PUCRS, observamos que 92% dos pacientes apresentaram o episódio nos primeiros 30 dias de vida. A incidência de ALTE sintomático na população estudada foi elevado, 71%, e as causas mais prevalentes foram refluxo gastroesofágico, seguido de causas neurológicas. Nenhum caso de SMSL foi registrado no seguimento, apesar de quatro crianças terem repetido episódios de ALTE (9).
O manejo do paciente com episódio recente de ALTE inclui internação hospitalar, para melhor observação, e monitorização cardiorrespiratória. Durante a hospitalização, deve-se observar recorrência, pesquisar evidências físicas ou laboratoriais de hipoxemia ou hipoventilação, tentar identificar a causa do ALTE. A investigação mínima consiste em hemograma, para descartar anemia e processos infecciosos, além de bicarbonato sérico, para descartar acidose metabólica. Exames adicionais devem ser solicitados quando a anamnese e/ou o exame físico indicarem necessidade (8).
A terapêutica do paciente com ALTE baseia-se em dois aspectos, tratamento específico, isto é, tratamento para etiologia do ALTE, e tratamento inespecífico, que consiste na monitorização cardiorrespiratória domiciliar. A monitorização domiciliar está indicada nos casos em que o episódio de ALTE foi severo, requerendo intensa estimulação, e manobras de ressuscitação. Nos casos menos severos, a indicação de monitorização domiciliar é controversa, devendo cada caso ser bem estudado, de forma individual. Geralmente, quando existe história prévia de SMSL na família, ou quando os episódios de ALTE são recorrentes, indica-se monitorização. O uso de metilxantinas (teofilina) como estimulante respiratório tem sua eficácia controversa após o período neonatal (8).
A SMSL é definida como a morte súbita e inesperada de lactente, que permanece inexplicada após extensa investigação, que inclui história clínica, necropsia completa e revisão do local do óbito (10). É considerada a principal causa de mortalidade infantil nos países desenvolvidos. Os fatores de risco maternos e perinatais estão bem estabelecidos na literatura, e hoje, acredita-se que a etiologia deste processo esteja relacionada à imaturidade do mecanismo de despertar, associado a fatores ambientais (posição prona ao dormir) e à idade de risco (entre dois e três meses de vida). Tabagismo durante a gestação e exposição do lactente ao fumo também têm sido considerados fatores de risco (11,12). Em nosso meio, são poucos os dados disponíveis sobre SMSL, exceto por dois estudos realizados no Rio Grande do Sul, onde foi observada prevalência de 6,3% dos óbitos no primeiro ano de vida, em Porto Alegre, e 4% em Pelotas(13,14). Os fatores de risco para SMSL em nosso meio estão intimamente relacionados a fatores maternos, tais como idade inferior a 20 anos e tabagismo. A posição prona ao dormir não parece ser fator de risco relevante, pois a maioria dos lactentes dorme preferencialmente em decúbito lateral (15,16). O melhor tratamento para a SMSL é a prevenção direcionada aos fatores de risco. Deve-se evitar o fumo durante a gestação e no domicílio, com crianças menores de um ano, melhorar cuidados perinatais e planejamento familiar, evitar posição prona ao dormir, evitar manter o lactente extremamente aquecido durante o sono, com o uso de muitos cobertores ou camadas de roupa que impeçam sua livre movimentação, ou que cubram sua cabeça.
A dificuldade de iniciar ou manter o sono apresenta características diversas durante o desenvolvimento, podendo ocorrer tanto em crianças hígidas como secundariamente a diversas doenças, que serão abordadas nos tópicos a seguir.
A queixa de insônia ou recusa de iniciar o sono é geralmente trazida de forma dramática pelos pais, que sempre dão maior ênfase à pior noite, e não à rotina das noites. É fundamental para o diagnóstico estabelecer como é a rotina da criança dentro das 24 horas, incluindo todas as atividades e intervenções dos pais ou, se for o caso, da babá. O pediatra deve estar atento para não superestimar a queixa dos pais, pois isso geralmente resulta em exames e medicações desnecessárias (1,17).