Saia Correndo Agora: os tempos do infarto com supra de ST - PEBMED
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Saia Correndo Agora: os tempos do infarto com supra de ST
Colunista Atualizado em 03/09/2018	Sala Vermelha
Domingo de sol, você está de plantão e avaliando um paciente. Trata-se de um homem, informa ter 55 anos, sua queixa é bem clara: "Dr(a), estou sentindo muita dor! É um aperto muito forte no peito, parece que tem um caminhão em cima de mim".
O alerta começa a piscar na sua mente. "Essa dor irradia ou caminha para algum lugar?", "Sim Dr(a), vai para o meu braço esquerdo, está doendo muito". A hipótese vai se tornando cada vez mais forte. "Essa dor começou há quanto tempo?", "Tem 2 horas que começou, eu fui inventar de correr com o meu filho, daí começou esse aperto". Um letreiro se acendeu na sua frente: TEMPO É MIOCÁRDIO! Definitivamente, esse paciente tinha uma alta probabilidade de apresentar uma síndrome coronariana aguda (SCA), e agora?
Quando estamos falando de dor torácica e de uma possível SCA, a máxima citada ali em cima traduz todo o sentimento de urgência dessa condição. Em última análise, quanto mais tempo, maior a mortalidade. O que eu estou tentando dizer é que cada segundo entre o momento que os sintomas começam e o momento em que a terapia definitiva é estabelecida deve ser encarado como um atraso. Esse conceito é muito importante, nós devemos tentar reduzir ao máximo esse tempo perdido.
Todo o período entre o início dos sintomas e a terapia de reperfusão pode ser dividido em dois períodos distintos, tendo como marco divisório o primeiro contato com o médico. Tudo que acontece anteriormente a esse marco está relacionado ao atraso do próprio paciente a buscar atendimento médico, seja por desconhecimento dos sintomas e da gravidade do quadro, seja por dificuldade de acesso aos serviços de saúde. O tempo transcorrido após o primeiro contato médico é chamado de atraso do sistema, estando relacionado ao atraso do sistema de atendimento pré e intrahospitalar.
Não sei se você pegou a ideia, mas nós temos como influenciar de maneira mais contundente no segundo período, após o primeiro contato com o sistema de saúde. Dentre uma das coisas mais importantes para reduzir esse tempo, é justamente a pró-atividade.
Após uma história sucinta e objetiva, a queixa de dor torácica requer algumas etapas até a terapia definitiva, a primeira delas é realizar um eletrocardiograma (ECG). O bom e velho exame idealizado por Einthoven há quase 1 século atrás continua sendo de grande importância, devendo ser realizado e analisado em MENOS de 10 minutos do primeiro contato médico. Você, eu, nós médicos devemos estar plenamente preparados para realizar e interpretar um ECG num contexto de SCA.
Esse primeiro checkpoint era moleza para você, o pessoal da Sala Vermelha já tinha martelado bastante essa história do ECG em 10 min na sua cabeça. Eletrodos posicionados, você aperta o start. Ao término da impressão do papel do exame, você inicia a análise. A conclusão não era nenhum mistério, um supra desnivelamento do segmento ST maior que 0,1 mm nas derivações DI e aVL, definindo parede lateral alta. Se antes a suspeita era grande, agora não restam mais dúvidas, a corrida pela vida já começou, e estamos 2 horas e 10 minutos atrasados (início dos sintomas até o contato + 10 minutos até o ECG).
Não há mais dúvidas, em relação a esse paciente, nos temos uma missão: reperfundir a(s) sua(s) artéria(s) coronariana(s) obstruída(s). Existe consenso na literatura de que isso deve ser feito em menos de 12 horas do início dos sintomas, mas esse é o atraso total máximo.
A escolha do método depende, dentre outras coisas como a disponibilidade de uma sala de hemodinâmica e uma equipe treinada, em grande parte do tempo até a sua realização.
Fica tranquilo que a Sala Vermelha e a PEBMED te explicam!
Diversos estudos já comprovaram a superioridade de uma estratégia de intervenção coronariana percutânea, o famoso "cate", desde que ela seja realizada dentro dos limites de tempo sugeridos pelos guidelines.
"E que tempo limite é esse?"
Os estudos apontaram que existe benefício, em relação à trombólise, na estratégia invasiva precoce quando ela é realizada com um tempo porta-balão menor que 120 minutos, idealmente menor que 90 minutos. Isso significa que o tempo entre a porta do hospital (ou o primeiro contato com o sistema num ambiente pré-hospitalar) e o balão da angioplastia ser insuflado na artéria coronariana culpada deve demorar menos que 120 minutos, idealmente menos que 90 minutos. Parece fácil? Definitivamente não, mas buscar reduzir esse atraso ao máximo!
Quer saber mais sobre estratégias para reduzir o tempo porta-balão? A Sala Vermelha fez uma transmissão ao vivo discutindo justamente esse tema. Você pode assistir a esse vídeo aqui.
"Ricardo, mas e quando eu não tenho um laboratório de hemodinâmica disponível na minha unidade, o que eu faço?"
Olha, lembra que eu disse que o divisor de aguas no atraso total era o primeiro contato médico? Se este ocorreu em uma unidade que não possui disponibilidade de intervenção coronariana percutânea, você deve se fazer a seguinte pergunta: Consigo realizar a transferência e, ainda assim, o paciente terá um tempo porta-balão menor que 120 minutos? Caso a resposta seja sim, transfira o seu paciente. O atraso agregado, ao tempo porta-balão, pela transferência é denominado de tempo de arrasto.
"Ricardo, e se eu não consigo garantir um tempo porta-balão menor que 120 minutos?"
Depois desse tempo, a superioridade da estratégia invasiva em relação à trombólise começa a desaparecer. Sendo assim, não podemos mais perder tempo! Diante da impossibilidade de realizar a angioplastia em menos de 120 minutos, devemos proceder com a administração dos trombolíticos. Desta vez, nós temos apenas meia hora. O tempo transcorrido entre o primeiro contato médico e o início da infusão, denominado tempo porta-agulha, deve ser menor que 30 minutos.
Não sei se você fez as contas, mas repara só. Nós temos 10 minutos para colher história, exame físico objetivo e realizar o ECG; depois disso temos que decidir se é possível realizar a angioplastia primária em menos de 120 minutos ou não. Em caso negativo, temos apenas 20 minutos para iniciar a infusão do trombolítico. Nossa, estou ofegante só de ler esse trecho.
Fala a verdade, Síndrome coronariana aguda deveria se chamar "Saia Correndo Agora"! rsrs
Esses são os principais tempos relacionados à abordagem de uma síndrome coronariana aguda com supra de ST. Caso tenha qualquer dúvida, pergunte a Sala Vermelha ou a PBEMED e deixe um comentário! Não seja tímido, nós não mordemos.
Até o próximo plantão.
Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA, Di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-Aviles F, Gershlick AH, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ, Mahaffey KW, Valgimigli M, van 't Hof A, Widimsky P, Zahger D. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619