Análise de Comportamento Aplicada e Distúrbios do Espectro do Autismo: revisão de literatura
CoDAS vol.25 no.3 São Paulo 2013
https://doi.org/10.1590/S2317-17822013000300016
Laboratório de Investigação Fonoaudiológica nos Distúrbios do Espectro do Autismo, Curso de Fonoaudiologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil
OBJETIVO: Realizar uma revisão sistemática da literatura envolvendo as propostas de terapia baseada na análise de comportamento aplicada (ABA) dirigida a pessoas portadoras de distúrbios do espectro do autismo (DEA), contribuindo, dessa forma, para uma prática efetivamente baseada em evidências.
ESTRATÉGIA DE PESQUISA: As bases de dados Web of Science, Medline, SciELO e Lilacs foram consultadas para o levantamento das referências bibliográficas publicadas nos últimos cinco anos.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO: Foram selecionados os artigos publicados em periódicos com revisão por pares. Foram utilizados como critérios de exclusão o idioma, o tipo de artigo, o tema e os artigos repetidos. Essa seleção resultou em 52 artigos, que foram analisados na íntegra.
ANÁLISE DOS DADOS: Foram consideradas as informações referentes a autor, periódico e data; título; tema e abordagem; casuística; critérios de inclusão e exclusão e conclusões.
RESULTADOS: Os artigos abordam processos de intervenção, revisões de literatura, formação profissional e a contribuição dos pais no processo de intervenção. Apenas quatro artigos relatam a contribuição dos pais na aplicação dos princípios da ABA no ambiente doméstico. Os estudos sobre formação profissional enfatizam a valorização da formação especializada. A maioria das revisões de literatura conclui que os processos de intervenção são controversos, caros e dependentes de fatores externos. Embora artigos que relatam processos de intervenção envolvam 663 participantes, não é possível a realização de meta-análise devido à ausência de critérios de inclusão e caracterização comparáveis.
CONCLUSÃO: Não há evidência suficiente para corroborar a preponderância da ABA sobre outras alternativas.
Descritores: Transtorno autista; Fonoaudiologia; Terapia comportamental; Terapia de linguagem
As abordagens terapêuticas e educacionais dirigidas a pessoas com distúrbios incluídos no espectro do autismo (DEA) têm sido objeto de debates frequentemente contaminados por ideologias, modismos e política, muitas vezes desconsiderando ou desvalorizando as evidências científicas a respeito de sua eficiência e validade social(1,2). Propostas de intervenção baseadas no modelo da análise de comportamento aplicada (Applied Behavior Analysis - ABA) têm sido frequentemente mencionadas como o único modelo com resultados cientificamente comprovados(2-4).
Programas baseados na ABA exigem a verificação detalhada dos fatores ambientais e de sua interferência nos comportamentos da criança com DEA, buscando a identificação dos determinantes do comportamento e dos fatores que provavelmente resultarão na sua repetição. Essas informações são essenciais para o delineamento e acompanhamento dos processos de intervenção(2,3). Os programas frequentemente incluem as habilidades verbais e de comunicação em níveis de intensidade da intervenção semelhantes aos destinados às habilidades cognitivas e acadêmicas e às dificuldades de comportamento(2,3). Além disso, a utilização estrita dos princípios da ABA e a formação específica e consistente dos terapeutas também são consideradas elementos essenciais para o sucesso da proposta(4,5). A participação dos pais, proporcionando uma estimulação mais intensiva no ambiente doméstico, frequentemente é mencionada como um dos pontos a favor da utilização das abordagens de ABA(6,7).
Recentemente alguns estudos admitem a necessidade de mais pesquisas a respeito dos resultados de processos de intervenção direcionados a "comportamentos de níveis superiores" (como a fala e a insistência na mesmice)(8,9). Nesse sentido, a terapia "cognitivo-comportamental" tem sido proposta como uma alternativa para a continuidade do processo de intervenção comportamental estrita(10).
A inclusão dos "comportamentos comunicativos", como parte dos objetivos das intervenções baseadas na ABA para crianças com DEA(11), tem levado profissionais de outras áreas a abordarem a fala, de forma frequentemente antagônica ou conflitante com a terapia de linguagem(12). Por outro lado, alguns fonoaudiólogos têm utilizado fundamentos da ABA na terapia fonoaudiológica dirigida a crianças com DEA. Dessa forma, é relevante que a literatura que relata os resultados desse tipo de intervenção seja revisada criticamente.
Realizar uma revisão sistemática da literatura envolvendo as propostas de terapia baseada na ABA dirigida a pessoas portadoras de DEA, contribuindo dessa forma para uma pratica efetivamente baseada em evidências.
As bases de dados Web of Science, Medline, SciELO e Lilacs foram consultadas, utilizando os termos "autism, ABA"; "autism, applied behavior analysis"; "autismo, ABA" e "autismo, análise de comportamento aplicada", para o levantamento das referências bibliográficas publicadas nos últimos cinco anos.
O primeiro levantamento de dados identificou 672 artigos; dentre esses, foram selecionados mecanicamente apenas aqueles publicados em periódicos com revisão por pares, resultando em 427 artigos. A partir daí, a revisão manual, pela leitura do título e do resumo de cada artigo, utilizou como critérios de exclusão o idioma (incluindo apenas as publicações em inglês, português e espanhol), o tipo de artigo (excluindo resenhas, resumos, editoriais, cartas ao editor e tutoriais) e o tema (excluindo artigos direcionados a financiamento do tratamento, recursos dos sistemas de saúde, acesso ao atendimento, oferta de atendimento a familiares de militares, questões legais, modelos animais e outros temas em saúde mental). Nesse processo foram também excluídos os artigos repetidos. Essa seleção resultou em 52 artigos, que foram analisados na íntegra.
Os artigos selecionados para esta revisão foram sintetizados em uma planilha, para o registro de informações referentes a autor, periódico e data; título; tema e abordagem; casuística; critérios de inclusão e exclusão quando apropriado; e conclusões do estudo.
Os 52 artigos analisados foram publicados em 25 diferentes periódicos. A distribuição dessa publicação está apresentada no Quadro 1 e revela uma abrangência expressiva, que inclui periódicos especializados em autismo, pediatria, estudos comportamentais, distúrbios de comunicação, psicologia e até odontologia. A análise do fator de impacto revela que 64% dos periódicos têm esse índice calculado e que há grande variação nos indicadores. Enquanto o maior fator de impacto identificado é superior a 9, o menor deles está abaixo de 0,5. Há 20 artigos publicados nos seis periódicos com fator de impacto superior a 2, quatro artigos em periódicos com fator de impacto acima de 1 e 13 artigos publicados em periódicos com índice de impacto inferior a 1. Esses resultados revelam, mais uma vez, a abrangência e o interesse despertados por essa área de estudo.
No Quadro 2, pode-se observar que 43% dos artigos abordam a análise de processos de intervenção, 32% são revisões de literatura, 19% referem-se à análise da formação e atuação de profissionais e 6% estão focalizados na atuação e na contribuição dos pais para o processo de intervenção.
Pode-se observar também que não existe uma repetição significativa nos nomes de autores ou de grupos de pesquisadores. O nome de apenas um autor aparece em quatro artigos, outro pesquisador é autor de três artigos e outros quatro estão entre os autores de dois artigos cada um. Isso parece indicar, mais uma vez, a abrangência do tema e dos grupos de pesquisa envolvidos com essa proposta.
Embora diversos estudos apontem para a importância da contribuição dos pais na aplicação dos princípios da ABA no ambiente doméstico(2,4,5,8,13), esta revisão da literatura encontrou poucos resultados científicos dessa proposta. Uma pesquisa(9) com 53 pais de crianças com DEA relatou que todos foram positivos quanto aos resultados de uma proposta de dois anos de intervenção intensiva. Um trabalho recente(14) investigou a opinião de pais e irmãos de crianças com DEA a respeito dos resultados de um programa de intervenção no lar. A autora concluiu que os resultados foram predominantemente neutros, sendo que os pais se mostraram mais otimistas do que os irmãos em relação aos resultados da proposta, mas mesmo eles não verificaram benefícios para os irmãos que pudessem ser associados à intervenção comportamental junto às crianças com DEA. O outro artigo revisado(7) relata a experiência de seis mães que optaram por estudar profundamente a metodologia ABA, tornando-se terapeutas credenciadas para essa atividade; mas não é possível generalizar o significado dessa experiência para todas elas, nem antecipar esse significado para outros pais que optem por esse caminho.
Os artigos referentes à educação profissional abordam reflexões a respeito de educação à distância, adaptação de programas a contextos linguísticos diferentes, uso de vídeos para modelagem de comportamentos e supervisão. O número de participantes em todos esses estudos chega a 253 profissionais (terapeutas e educadores), mas a única posição que pode ser generalizada envolve a valorização da formação especializada(3,7). A forma de coleta de dados inclui a aplicação de questionários e entrevistas, mas em geral há pouca informação a respeito da formação do grupo de profissionais pesquisados.
O segundo maior grupo de artigos envolve os que realizaram uma revisão da literatura. Destes, dois apresentam meta-análises que somam 200 participantes e ambos concluem que não há evidencia nítida de que a ABA apresente uma vantagem relevante em relação a outras propostas de intervenção(1). Um terceiro estudo(15) revisou cinco estudos de meta-análise a respeito de intervenção comportamental intensiva e identificou limitação nesses estudos devido às descrições inconsistentes dos participantes, métodos, critérios de inclusão e processos de intervenção. As posições resultantes das revisões de literatura analisadas também não são consistentes. Os resultados dos processos de intervenção são apontados como controversos, caros e dependentes de fatores externos (como o ambiente, a quantidade de treinamento oferecido e a interação com medicamentos) por sete artigos, que também chamam a atenção para a necessidade de estudos mais controlados a respeito dos resultados desses processos de intervenção(2,13). Outras três revisões da literatura(10) apresentam posições nitidamente contrárias à utilização da ABA como o principal programa de intervenção direcionado a indivíduos com DEA, considerando essa abordagem ineficiente e sem sustentação científica.
Os artigos que relatam processos de intervenção utilizando os princípios da ABA representam 44% do conjunto de artigos revisados. O primeiro aspecto considerado foi o número de sujeitos de cada estudo, que varia de estudos com apenas um participante com DEA(16,17) a outro artigo que relata os resultados de intervenções realizadas com 208 participantes(18). Embora esses artigos envolvam um total de 663 participantes, não é possível a realização de meta-análise devido à ausência de critérios de inclusão comparáveis ou mesmo de uma descrição mais completa a respeito das características de idade, quadro clínico e nível de desenvolvimento dos participantes dos processos relatados. Em relação à idade dos participantes, ocorre grande variação na faixa etária abrangida, que inclui participantes de menos de 36 meses e adolescentes. Além disso, essa característica também é descrita com diferentes graus de especificidade, com alguns artigos descrevendo faixas etárias como "entre 2 anos e 4 meses e 6 anos e 2 meses"(11) e outros que se referem apenas a "crianças"(19) ou "adolescentes"(20).
Em algumas pesquisas, os critérios de inclusão são específicos e detalhados, com a utilização de escalas de desenvolvimento, instrumentos de diagnóstico e caracterização sociodemográfica(5,11). Em outros estudos, entretanto, a inclusão dos participantes nos processos de intervenção envolveu critérios de conveniência, como frequentar uma determinada escola ou estar incluído em um programa de intervenção destinado às crianças de uma determinada cidade ou comunidade(21). Seguramente, determinar critérios de verificação dos resultados de intervenção que possam ser eficientes para avaliar processos tão diferentes é um desafio que ainda não foi solucionado.
Essa mesma diversidade pode ser observada no que diz respeito ao tempo envolvido no programa de intervenção. No Quadro 2, é possível observar que os processos descritos duraram entre três e quatro semanas, 12 semanas, oito meses, um ano ou dois anos, em programas de uma hora por semana e até 30 ou 36 horas por semana. Os processos de treinamento ocorreram principalmente na escola(21) (na própria sala de aula ou em alguma sala silenciosa), em clínicas(8) ou na casa dos participantes.
Os objetivos dos programas de intervenção variam entre imitação motora(11), habilidades adaptativas(19), treino de toalete, habilidades motoras, sociais e de linguagem(5,9,20,21). Alguns artigos(5,9,16) relatam resultados de sucesso em abordagens de ABA, com progressos relevantes para todos os participantes em diferentes áreas, especialmente em programas de intervenção precoce intensiva. Esses estudos, entretanto, em geral não incluem grupos controle. Estudos que compararam programas com abordagem ABA a modelos "naturalísticos" ou abrangentes(8,11,18,19,21) concluíram que não há diferença relevante nos resultados de ambas as abordagens, especialmente no que se refere à severidade dos sintomas de autismo.
A relação direta entre o número de horas de treinamento e os resultados do processo, relatado como bem sucedido em todos os casos, é mencionada por 12 artigos, representando um total de 182 participantes. Apenas um estudo(22), com seis participantes, concluiu que um programa com uma hora semanal de intervenção proporciona resultados satisfatórios. Os outros dez artigos, que compararam os resultados de programas de intervenção com abordagem de ABA a diferentes propostas terapêuticas, sem verificar diferenças significativas entre os resultados, somam um total de 453 participantes.
Esta revisão compilou um número relevante de artigos que descrevem estudos e outras revisões de literatura a respeito de uma proposta de intervenção que é frequentemente mencionada como a única abordagem terapêutica que apresenta resultados cientificamente comprovados para indivíduos com DEA. O número de periódicos revisados e sua abrangência temática indicam a imparcialidade do levantamento. Os estudos que compararam a abordagem de ABA a outras propostas levam às mesmas conclusões de outras revisões de literatura, ou seja, não há evidencia suficiente para corroborar a preponderância da ABA sobre outras alternativas.
A busca por procedimentos de intervenção que sejam eficazes, socialmente relevantes e economicamente viáveis é fundamental para o aperfeiçoamento do atendimento aos indivíduos com DEA. Entretanto, a análise do material indica que há necessidade de estudos controlados, com casuística relevante e critérios claros de inclusão e de avaliação dos resultados, para que qualquer proposta de intervenção possa ser considerada mais eficiente ou produtiva do que outras.
A opção por um método ou procedimento terapêutico deve ser fundamentada em informações claras a respeito de seus princípios, técnicas e expectativas de resultados e também das alternativas disponíveis. Espera-se que esta revisão contribua para que o fonoaudiólogo possa realizar escolhas que sejam cada vez mais baseadas em evidências científicas, mesmo que isso signifique a admissão de que não existem respostas únicas que se apliquem a todos os indivíduos com DEA. Esse processo deve incluir orientações e informações às famílias quanto às alternativas disponíveis, suas vantagens e limitações.
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Recebido em: 07/06/2013
Aceito em: 12/06/2013
Trabalho realizado no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica nos Distúrbios do Espectro do Autismo, Curso de Fonoaudiologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil
* FDMF foi responsável pela coleta do material e redação do texto; CAHA colaborou com a coleta do material, revisão e formatação do texto.