Mitral Annular Calcification - MAC - Blog Ecope
26 de outubro de 2021 Por Caio Guedes
Calcificação do anel mitral – acometimento predominantemente do anel posterior
A calcificação do anel mitral (Mitral Annular Calcification – MAC) é um processo crônico degenerativo que, quando severo, pode resultar em estenose valvar acompanhada ou não de regurgitação mitral. A prevalência de estenose mitral significativa decorrente de MAC vem crescendo cada vez mais nos países desenvolvidos, com o aumento da população idosa e de pessoas com hipertensão arterial, bem como de pacientes submetidos à radioterapia.
É resultante de um processo lento e progressivo de calcificação do componente fibroso do anel mitral e tem sua prevalência estimada em 10%, sendo o anel posterior mais frequentemente acometido quando comparado com o anterior. Contudo, a evolução para estenose valvar é considerada rara, acontecendo em aproximadamente 0,2% dos pacientes submetidos à ecocardiografia transtorácica. Vale ressaltar, porém, que a prevalência aumenta se considerarmos a população > 90 anos de idade, chegando a 2,5% nessa faixa etária.
Association between mitral annular calcification and progression of mitral and aortic stenosesCsilla Jozsa MD, Balam Budwal MD, Guy Lloyd MD, Sanjeev Bhattacharyya MD
Os fatores de risco mais frequentemente associados são:
Estonse aórtica
Radioterapia na região do tórax (ex: tratamento de linfoma de Hodgkin)
Apesar de acometer predominantemente o anel valvar e o segmento proximal dos folhetos da valva mitral, a estenose valvar ocorre com mais frequência quando a calcificação se estende para os segmentos médio e distal (borda de coaptação) dos folhetos, particularmente o anterior, resultando em restrição de mobilidade.
Quando ocorre de forma isolada, a calcificação do anel mitral não interfere na mobilidade dos folhetos valvares e a dinâmica de enchimento ventricular ocorre normalmente. Contudo, com o passar do tempo, a degeneração calcífica tende a progredir para os folhetos resultando e redução de mobilidade e levando mais comumente a dupla lesão: estenose e insuficiência.
A avaliação ecocardiográfica inclui as análises qualitativas (avaliar extensão da calcificação, espessura dos folhetos, bem como sua mobilidade, ponto de coaptação) e quantitativa (área valvar, gradientes, índices de regurgitação).
Recomenda-se avaliar a extensão da calcificação (focal x circunferencial) na janela paraesternal eixo curto e fazer uma descrição detalhada do acometimento de todo o aparato valvar.
A análise através do ecocardiograma 3D permite uma melhor caraterização do acometimento valvar na MAC, além de possibilitar um planejamento terapêutico adequado quando indicado.
Na análise quantitativa, vale ressaltar que o gradiente médio da valva mitral não deve ser considerado como parâmetro único para quantificar a estenose valvar porque depende de outras variáveis como frequência cardíaca, pós carga e insuficiência mitral associada. Desta forma, recomenda-se o cálculo da área valvar através da equação de continuidade como melhor parâmetro.
A medida do PHT sofre influência de diversos fatores, motivo pelo qual tem papel "limitado" neste cenário. Complacência atrial e ventricular, relaxamento ventricular alterado e insuficiência aórtica associada podem interferir na medida da área valvar por este método (vide foto a cima).
Nos casos em que a avaliação ecocardiográfica pode não ser confiável pelas dificuldades técnicas, a ressonância e tomografia cardíacas podem ser úteis para avaliar a severidade da MAC.
Uma classificação, baseada em critérios anatômicos, foi proposta em Severe Mitral Annular Calcification: Multimodality Imaging for Therapeutic Strategies and Interventions para guiar a escolha da melhor abordagem terapêutica, tendo em vista os inúmeros desafios do tratamento da MAC associada a disfunção valvar:
Esta classificação leva em consideração o grau de acometimento (em ângulo) considerando o anel mitral como uma estrutura circunferencial avaliada no eixo curto da janela paraesternal.
Eixo curto: direita – ecocardiograma; esquerda – equivalente na tomografia;
Nesta primeira imagem, temos a classificação "grau I" (ou leve), cuja calcificação se dá em pontos não contíguos limitada à < 180 graus da circunferência do anel mitral.
Já nesta imagem, temos um exemplo de "grau II" (ou moderada), em que há uma calcificação mais densa, de forma contígua, limitada à < 270 graus da circunferência do anel mitral.
Por último, temos o "grau III" (ou severa) com calcificação densa, contígua acometendo > ou igual a 270 graus da circunferência do anel mitral (neste caso, acometimento completo do anel).
Outra forma mais prática de graduar é considerando acometimento leve aquele < 1/3 da circunferência do anel valvar, moderado entre 1/3 -1/2 do anel e severo > 1/2 da circunferência do anel mitral.
Deixo aqui o link do setor de Medical Professional Video Center do portal da Mayo Clinic com um breve video sobre MAC: https://medprofvideos.mayoclinic.org/index.cfm?objectid=4FC12AA0-0889-11E6-B9C0005056890D87
Degeneração Caseosa do Anel Mitral: um importante diagnóstico diferencial - Blog Ecope
[…] responsável por 0.5-1% das calcificações do anel mitral (sendo considerada uma variante rara de MAC). De etiologia ainda não muito bem esclarecida, acomete preferencialmente o anel posterior e […]