Medicamento NEULASTIM não pode ser negado pelo plano de saúde, mesmo fora do rol da ANS, diz Justiça - Elton Fernandes - SP
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Medicamento NEULASTIM não pode ser negado pelo plano de saúde, mesmo fora do rol da ANS, diz Justiça
Planos de saúde devem fornecer medicamento NEULASTIM, assim como qualquer outro medicamento quimioterápico prescrito pelo médico, decide Justiça
Os medicamentos quimioterápicos devem ser custeados pelos planos de saúde, ainda que não estejam listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS), tem reiterado a Justiça, adotando tese há muitos anos defendida pelo especialista em plano de saúde e professor de Direito Médico e Hospitalar, Elton Fernandes.
O medicamento Neulastim, apesar de possuir registro na ANVISA, tem sido negado pelos planos de saúde sob a alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, em sua Súmula 95, prevê que:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
O professor e advogado Elton Fernandes lembra que este entendimento é válido para medicamentos de qualquer tratamento, já que os planos de saúde não podem negar o fornecimento de um tratamento essencial para vida do paciente.
No último dia 17/03/2017, o Tribunal de Justiça de São Paulo condenou um plano de saúde a reembolsar os gastos que uma paciente teve com a compra do medicamento.
Vejamos a decisão:
“(...) Se a quimioterapia constitui procedimento coberto e a droga prescrita é medicamento associados a tal fim, consoante relatório médico, não há como negá-lo por não estar indicado para tal fim no rol da ANS. Assim é que, se o contrato não restringe a cobertura quimioterápica, sua interpretação logicamente será a mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio ajuste (a garantia à saúde). (...)
Logo, é de se concluir que tal modalidade de material é de suma importância para a continuidade do tratamento da autora bem como da preservação da sua vida. Daí a necessidade de cobertura, caracterizando, assim, o cumprimento da função social do contrato.
O reembolso em questão deve se dar de forma integral, uma vez que a ré deveria, desde a solicitação, ter arcado com os custos do medicamento. Ressalte-se que não se trata de reembolso contratual, mas em razão de decisão judicial após injustificada negativa.
PLANO DE SAÚDE – Fármaco associado a tratamento quimioterápico – Negativa de fornecimento em razão de não haver indicação no rol da ANS do medicamento para o caso da autora – Irrelevância – Súmulas nºs 95 e 102 da Corte – Danos morais – Cobertura já prevista em Súmula da Corte – Má-fé evidenciada – 'Quantum' indenizatório arbitrado em R$ 10.000,00 – Sentença reformada somente em relação aos danos morais – Recurso da autora provido em parte e da ré não provido.
O paciente deve ter sempre em mente que se a doença está coberta pelo contrato, a operadora de saúde não pode excluir o tratamento, sob pena de ser interpretado como má-fé do plano de saúde que se presta a receber prestações regulares do consumidor, mas afasta sua responsabilidade ao precisar dar cobertura ao tratamento.
Antes de gastar qualquer valor, procure sempre um advogado especializado em planos de saúde, ja que este tipo de ação judicial pode garantir rapidamente o fornecimento do remédio, não raramente em até 48 horas.