https://doi.org/10.1590/S0365-05962010000600004
Aspectos clínicos de pacientes com pitiríase versicolor atendidos em um centro de referência em dermatologia tropical na cidade de Manaus (AM), Brasil*
Patrícia Motta de MoraisI; Maria da Graça Souza CunhaII; Maria Zeli Moreira FrotaIII
IEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia; mestranda em Patologia Tropical pela Universidade Federal do Amazonas (Ufam); dermatologista da Fundação Alfredo da Matta (Fuam) - Manaus (AM), Brasil
IIDoutora em Medicina pela Universidade Federal de Ribeirão Preto (Uferp); orientadora do Mestrado em Patologia Tropical pela Universidade Federal do Amazonas (Ufam); dermatologista da Fundação Alfredo da Matta (Fuam) - Manaus (AM), Brasil
IIIMestre em Ciências Biológicas (Microbiologia) pela Universidade de São Paulo (USP); atua em Biologia e Fisiologia de Micro-organismos, com ênfase em Micologia; professora assistente da Universidade Federal do Amazonas (Ufam) - Manaus (AM), Brasil
Palavras-chave: Epidemiologia; Manifestações cutâneas; Tinha versicolor
A pitiríase versicolor é uma infecção fúngica superficial e crônica, causada por leveduras do gênero Malassezia spp. Hoje se conhecem 13 espécies do gênero, comensais da pele humana e de animais de sangue quente, como porcos, macacos, cabras, cavalos, cachorros, gatos e outros, que podem provocar dermatoses e infecções sistêmicas no homem, além de lesões na pele e otite externa nos animais.1
As lesões de pitiríase versicolor foram inicialmente descritas por Willan (1801), mas a natureza fúngica do organismo foi reconhecida em 1846 por Eichstedt.2 Por mais de 100 anos, outras nomenclaturas foram atribuídas ao gênero e espécie. Contudo, a terminologia "leveduras do gênero Malassezia" foi consagrada pela prioridade taxonômica, para os fungos lipofílicos que fazem parte da microbiota normal da pele.
A pitiríase versicolor é uma dermatose frequente nas regiões tropicais, onde a umidade elevada e a alta temperatura aumentam sua prevalência. Pode atingir 40% a 50% dos indivíduos de determinadas regiões geográficas e grupos étnicos.3 É uma dermatose comum no Amazonas, onde o clima e a umidade a maior parte do ano aumentam sua frequência.
É normalmente assintomática, porém, não são raras as recidivas. Apesar de não ser uma doença que comprometa a função ou a vida e, na maioria dos casos, com boa resposta ao tratamento, o aspecto clínico das lesões e a hipocromia ou acromia residual que a doença pode ocasionar acabam determinando grande estigma social. A patogênese das lesões e os fatores considerados responsáveis pelo rompimento do equilíbrio entre as leveduras do gênero Malassezia e o hospedeiro ainda são incertos.
Antigamente, acreditava-se que só a Malassezia furfur fosse o agente da pitiríase versicolor. Hoje se conhecem 13 espécies de Malassezia, e agora, principalmente, com a evolução de novas tecnologias como a biologia molecular, estudos de identificação dessa levedura vêm adquirindo maior importância.4
Além da pitiríase versicolor, outras dermatoses podem estar associadas a essa levedura, como a dermatite seborreica, a foliculite por Malassezia, a psoríase, a dermatite atópica, a papilomatose confluente e reticulada de Gougerout e Carteaud, a onicomicose, a otite e a pustulose neonatal.5
Sem tratamento, a doença torna-se crônica. É recidivante e tende a ocorrer novamente em torno de 60% dos casos em um ano após o tratamento e em 80% após dois anos.6,7
Realizou-se um estudo descritivo, em que se detalharam as características clínicas e epidemiológicas de pacientes atendidos na Fundação Alfredo da Matta (Manaus) com diagnóstico de pitiríase versicolor. O protocolo desse estudo e o termo de consentimento livre e esclarecido foram aprovados pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação Alfredo da Matta.
No período de janeiro a agosto de 2008 foram avaliados 116 indivíduos com diagnóstico clínico e exame micológico direto positivo para pitiríase versicolor. Ao paciente incluído no projeto aplicou-se um questionário e avaliou-se seu perfil clínico e epidemiológico. Os pacientes que entraram no projeto foram os da demanda espontânea e os casos encaminhados por médicos dermatologistas de outras unidades de saúde.
Os indivíduos selecionados preenchiam os seguintes critérios: clínica sugestiva; exame micológico direto positivo (presença de blastosporos agrupados em "cacho de uva" e/ou pseudo-hifas curtas e grossas; blastosporos agrupados em "cacho de uva" e blastosporos isolados e em brotamento) e concordância em participar do estudo mediante consentimento livre e informado. Não foram selecionados indivíduos que fizeram uso prévio de antifúngicos tópicos e orais nos últimos 30 dias do atendimento, pacientes em uso de medicações tópicas no dia da coleta e gestantes.
Coletaram-se os dados epidemiológicos e o perfil dos pacientes do estudo em relação às variáveis sexo, idade, cor, ocupação e características clínicas. Os pacientes responderam a perguntas referentes a seus hábitos pessoais e estilo de vida, como uso de óleos na pele e de protetor solar, sudorese excessiva, uso de roupas oclusivas, história familiar, características do ambiente de trabalho, prática de esportes, higiene pessoal, história passada da doença e outras.
Em relação aos dados clínicos, avaliou-se o tipo das lesões quanto à cor (hipocrômicas, hipercrômicas, eritematosas ou associadas), à forma (numulares, circinadas, papulosas, foliculares e confluentes) e à sintomatologia. O grau de envolvimento das manchas foi dividido em: pacientes com pitiríase versicolor de envolvimento único (uma das seguintes localizações: cabeça, pescoço, tronco, abdome, região lombar, membros superiores ou membros inferiores); pacientes com pitiríase versicolor com envolvimento parcial do corpo (duas a três regiões acometidas) e pacientes com pitiríase versicolor com envolvimento extenso (quatro ou mais regiões acometidas).
Realizou-se análise descritiva, com apresentação dos dados em tabelas de frequência.
A tabela 1 mostra a distribuição da pitiríase versicolor em relação a sexo, idade, cor e tipo de pele nos indivíduos estudados no período de janeiro a agosto de 2008.
Dos 116 casos estudados, 51,7% (60/116) pertenciam ao sexo masculino e o sexo feminino correspondeu a 48,3% (56/116) dos indivíduos do estudo. A distribuição da pitiríase versicolor quanto à faixa etária no decorrer do período estudado mostrou que a faixa etária mais acometida foi a de 10 a 20 anos de idade, com 33,6% (39/116) de pacientes acometidos. Em segundo lugar, em igual frequência, encontrou-se a faixa de 20 a 30 e a de 30 a 40 anos, com 18,1% (21/116). Nas demais faixas etárias houve menos ocorrência. A média de idade foi de 30,9 ± 17,3. Em relação à raça, 66,4% (77/116) eram pardos e 33,6% (39/116), brancos. A pele normal foi a mais comum do estudo, encontrada em 39,7% (46/116) dos casos; a pele seca foi observada em 36,2% (42/116) e a oleosa, em 24% (28/116).
No que se refere à profissão, os estudantes predominaram em 37,1% (43/116) dos casos, o que condiz com a faixa etária mais prevalente do estudo (1120 anos). Os profissionais liberais ficaram em segundo lugar, com 16,4% (19/116) e os profissionais do lar ficaram em terceiro lugar em frequência, com 12,9% (15/116). As demais categorias foram menos comuns (Tabela 2).
A tabela 3 mostra os principais hábitos, atividades, uso de medicações e características individuais dos 116 pacientes estudados com diagnóstico de pitiríase versicolor. Os fatores possivelmente relacionados com o surgimento da doença foram encontrados nas seguintes frequências: uso de óleos ou cremes no cabelo - 63,8% (74/116); exposição solar - 53,4% (62/116); sudorese excessiva - 49,1% (57/116); casos de "pano branco" na família - 44,8% (52/116); prática de esportes foi referida por 39,7% (46/116); 34,5% (40/116) trabalhavam ao ar livre; 29,3% (34/116) usavam óleos ou hidratantes na pele e 23,3% (27/116) usavam roupas oclusivas.
História passada de pitiríase versicolor foi referida por 52,6% (61/116) dos indivíduos estudados, enquanto 47,4% (55/116) referiam primeiro episódio da doença no momento da entrevista. Dos 61 indivíduos que já tinham apresentado quadro de pitiríase versicolor no passado, 50,8% (31/61) tinham história há mais de 10 anos; 31,7% (19/61), de dois a cinco anos e 18,0% (11/61), de cinco a dez anos. Quanto ao número de recidivas, 68,9% (42/61) apresentavam uma ao ano; 26,2% (16/61), duas a três e 4,9% (3/61), quatro ou mais ao ano. Pacientes que já haviam feito tratamento anterior para a doença corresponderam a 57,8% (67/116) (Tabela 4).
Indivíduos assintomáticos corresponderam a 50,9% (59/116) dos casos. Observou-se presença de prurido em 48,3% (56/116). Em relação à cor, lesões hipocrômicas corresponderam a 62,9% (73/116); 29,3% (34/116) apresentavam mais de uma cor; 5,2% (6/116) eram lesões exclusivamente hipercrômicas e 2,6% (3/116), eritematosas. Quanto à forma clínica, 91,4% (106/116) apresentavam lesões numulares; 48,3% (56/116) tinham lesões confluentes; 24,1% (28/116), lesões foliculares e 0,9% (1/116), lesão circinada. Nenhum indivíduo apresentou lesões papulosas (Tabela 5).
Dos pacientes acometidos, 52,6% (61/116) apresentavam quatro ou mais regiões do corpo comprometidas; 37,1% (43/116) tinham duas a três regiões acometidas e 10,3% (12/116), apenas uma localização. A média de regiões acometidas foi de 3,73 ± 1,74. Quanto à localização, 80,2% (93/116) tinham lesões no tronco; 74,1% (86/116), nos membros superiores; 51,7% (60/116), no abdome e nos membros inferiores; 44% (51/116), na região lombar; 38,8% (45/116), no pescoço e 32,8% (38/116), na cabeça (Tabela 6).
A pitiríase versicolor é uma infecção fúngica superficial e crônica, causada por leveduras do gênero Malassezia spp. É uma dermatose frequente nas regiões tropicais, onde a umidade elevada e a alta temperatura aumentam sua prevalência.3
A colonização pela levedura começa na puberdade, porém o agente já foi isolado em crianças. Nos idosos, a quantidade da levedura diminui, talvez devido a um decréscimo dos lipídios na pele.6 A prevalência em idades mais precoces parece ser mais comum nas regiões tropicais, onde o clima é quente e úmido.3
As lesões apresentam-se na forma de manchas ovais ou arredondadas, pápulas ou placas isoladas, podendo coalescer e cobrir grandes áreas do corpo, separadas por áreas saltadas de pele normal.
Apresentam cores variadas - manchas hipocrômicas, eritematosas ou hipercrômicas. Segundo Lacaz, as manchas da pitiríase versicolor possuem coloração parda ou amarelada e, quando raspadas com a unha, observa-se descamação furfurácea ("sinal de Besnier" ou "sinal da unhada").8 O sinal se Zireli corresponde à descamação observada quando se estira a pele.6,9
Os fatores envolvidos na transformação da levedura na sua forma miceliana patogênica são incertos. Fatores endógenos e exógenos têm sido implicados como: herança genética, imunossupressão congênita ou adquirida, má nutrição, uso de anticoncepcionais orais, uso de corticosteroides, hiper-hidrose, desordens endócrinas, temperatura elevada, umidade do ar, roupas oclusivas, uso de óleos ou hidratantes na pele e até composição química do sebo.9 A presença desses fatores pode explicar as frequentes recidivas e a cronicidade da doença após o tratamento.7
O diagnóstico baseia-se, primeiramente, na característica clínica típica em combinação com fluorescência amarelo-brilhante sob luz de Wood e, em especial, o exame micológico direto. Pode-se utilizar o método de raspagem das lesões ou o da fita adesiva para a coleta de material e observação ao microscópio óptico. Utiliza-se o hidróxido de potássio (10% a 20%) acrescido de azul de metileno a 1% ou de tinta azul ou preta Parker para melhor visualização das estruturas fúngicas. Ao exame direto, a presença de células leveduriformes e pseudo-hifas é facilmente identificada. Deve-se considerar como diagnóstico diferencial vitiligo e pitiríase alba.7
O tratamento da pitiríase versicolor, na sua maioria, é eficaz. O uso da medicação pode ser tópico, oral ou combinado. O tratamento tópico é indicado em praticamente todos os casos como terapia única ou combinada. Inclui queratolíticos e azólicos como: sulfeto de selênio, ácido salicílico associado com enxofre, propilenoglicol em água, piritionato de zinco, ciclopirox-olamina, bifonazol, clotrimazol, fluconazol, cetoconazol, miconazol, econazol e terbinafina. A terapia sistêmica é primeiramente indicada para lesões extensas, para as resistentes ao tratamento tópico e nas recidivas. O tratamento oral é feito com azólicos e inclui cetoconazol, itraconazol ou fluconazol. O cetoconazol e o itraconazol podem ser utilizados na profilaxia das recorrências.9
Este estudo mostrou maior frequência da doença no sexo masculino. Vários trabalhos na literatura estudaram pitiríase versicolor em relação ao gênero e muitos mostram maior prevalência da doença no sexo masculino,10-13 enquanto que, em outros estudos, o sexo feminino foi o mais acometido, não parecendo haver predominância entre os sexos.14,15
Observou-se maior acometimento da doença na faixa etária jovem, que condiz com a maioria dos trabalhos publicados e pode ser explicado pelo estímulo androgênico visto na adolescência e em adultos jovens, determinando maior desenvolvimento das glândulas sebáceas, com maior secreção de sebo na pele, o que favorece o crescimento das leveduras do gênero Malassezia.10,13 Os extremos etários são os menos acometidos pela doença, pela diminuição da atividade sebácea.6 A maioria dos casos da doença ocorre em adultos jovens e afeta, especialmente, o tronco e os membros superiores, porém, em regiões de clima quente, o acometimento parece ser mais extenso e acometer indivíduos de menor idade do que em países de clima temperado.10,16
Os estudos referentes à raça mostram variação quanto à prevalência. No Brasil, um estudo conduzido por Belém, no estado da Paraíba, encontrou uma frequência maior da doença na raça branca (46,2%), seguida da parda (33%) e da negra (20,8%).15 Framil (2006) encontrou maior ocorrência dessa dermatose na raça branca (77,4%) e justifica esse achado pela maior prevalência dessa cor na população atendida na clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo. A população do presente estudo foi formada, sobretudo, por pardos, que representam a raça mais prevalente na Região Norte.
Quanto ao tipo de pele, encontrou-se frequência maior de pitiríase versicolor na pele normal em 39,7% dos indivíduos estudados, porém a pele seca foi referida por 36,2%. Alguns trabalhos relatam uma possível associação entre composição química do sebo e pitiríase versicolor. Como as leveduras causais são dependentes de lipídios, acredita-se que a oleosidade da pele possa desempenhar um papel importante na indução das lesões.9 Esses dados não concordam com os presentes achados. A minoria dos indivíduos estudados refere pele oleosa. A dificuldade em uma classificação-padrão para tipo de pele, pela ausência de critérios clínicos específicos, pode sugerir resultados equivocados.
São poucos os trabalhos que analisaram pitiríase versicolor em relação à profissão. Belém et al. estudaram uma amostra de 515 pacientes do estado da Paraíba e demonstraram resultados similares aos encontrados em nossa amostra, com os estudantes representando a maioria (38,5%), seguidos dos profissionais do lar (26,4%) e dos profissionais liberais (12%).15
Quanto ao questionário aplicado, observaramse alguns hábitos mais comuns da população do estudo. A exposição solar foi um fator associado encontrado em elevada frequência e pode tornar mais aparentes as lesões descamativas dessa micose, principalmente, quando são hipocrômicas.9 A sudorese excessiva também é um fator predisponente, segundo alguns trabalhos, ao desenvolvimento de pitiríase versicolor.9 Verificou-se que a prática de atividades físicas é hábito da população mais jovem do estudo. Além disso, pacientes jovens apresentam maior atividade androgênica, com maior secreção sebácea. Esse fato, associado à regular prática de esportes, estimula a sudorese; a temperatura elevada da região durante todo o ano aumenta a chance de recorrências da doença. Poucos trabalhos relacionam fator genético e pitiríase versicolor. Hafez et al. fizeram um estudo prospectivo de 300 pacientes com pitiríase versicolor e encontraram história familiar positiva em 39%, especialmente, em parentes de primeiro grau.17 Terragni et al., durante um período de dez anos, encontraram nas crianças do estudo história familiar positiva em 43,8% dos casos.18 He, em 2008, identificou nos indivíduos com pitiríase versicolor história familiar em 21,1% dos casos, principalmente, em parentes de primeiro grau. Esses autores acreditam que há uma herança poligenética e multifatorial e que, nesses casos, a doença ocorre mais precocemente, apresenta longa duração e as recorrências são mais frequentes.13 Outros fatores predisponentes foram uso de óleos ou hidratantes na pele e o uso de roupas oclusivas. Esses hábitos podem predispor ao desenvolvimento das lesões.4,9
Os indivíduos com história de pitiríase versicolor há mais de dez anos corresponderam à metade dos pacientes atendidos em nosso estudo, demonstrando a natureza crônica e recidivante dessa patologia.7,8,9,19 Ingordo, ao estudar um grupo de marinheiros italianos, encontrou nos que apresentavam pitiríase versicolor associação significativa com história passada da doença, o que corrobora a hipótese de que fatores constitucionais podem ter um papel importante na patogênese dessa dermatose.20
No que diz respeito aos sintomas, a frequência de indivíduos assintomáticos e com queixa de prurido foi semelhante. Esse dado condiz com a maioria dos trabalhos publicados, que definem a doença como assintomática ou oligoassintomática e o prurido, quando presente, é leve ou moderado, o que foi observado no presente estudo e referido por outros autores.7,9
Este estudo mostrou maior incidência de lesões hipocrômicas, prevalência que também foi encontrada por Chetty em 1979.21 Thoma descreveu uma variante denominada alba para pitiríase versicolor.22 Uma variante maculosa eritematosa (pitiríase versicolor rubra) e outra com lesões negras (pitiríase versicolor nigra) foram descritas, bem como sua transformação de uma para outra forma ou até mesmo para a forma alba ou hipocrômica.23 Difonzo e Faggi falam da associação de duas cores em um mesmo indivíduo. A explicação, segundo os autores, poderia ser idade das lesões, resposta inflamatória do hospedeiro à levedura, exposição solar ou tipo de pigmentação da pele do paciente.24 A despigmentação observada nas lesões da pitiríase versicolor pode resultar de uma diminuição da atividade da tirosinase devido aos ácidos dicarboxílicos produzidos pelo agente, como o ácido azelaico, ou por um efeito citotóxico direto aos melanócitos.25
A pitiríase versicolor no estudo afetou jovens de ambos os sexos, pardos e com fatores predisponentes. A maioria apresentava história passada da doença e já havia feito tratamento. A maior parte das lesões era extensa, envolvendo todas as regiões anatômicas estudadas e com predomínio de manchas hipocrômicas, numulares e confluentes.
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