Cirurgia de varizes dos membros inferiores em pacientes receptores de transplante hepático: relato de caso
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492009005000004
Jorge R. Ribas TimiI; Carlos Eduardo Del ValleII
IChefe, Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR. Cirurgião vascular e endovascular, Núcleo Integrado de Cirurgia Endovascular do Paraná (NICEP), Curitiba, PR
IIMestre, Clínica Cirúrgica, UFPR, Curitiba, PR. Cirurgião, Serviço de Cirurgia Vascular Prof. Dr. Elias Abrão, Curitiba, PR
O transplante hepático vem progressivamente apresentando melhores resultados e maior preocupação com a qualidade de vida dos pacientes. As varizes dos membros inferiores são comuns na população e causam sintomas em boa parte dos casos, comprometendo a qualidade de vida. Em pacientes com boa condição clínica e funcionamento normal do enxerto, o tratamento cirúrgico das varizes de membros inferiores pode ser a opção com resultado mais eficaz e duradouro. Os autores relatam dois casos de pacientes que haviam sido submetidos a transplante hepático e apresentavam varizes sintomáticas de membros inferiores, e foram submetidos a cirurgia de varizes após liberação pela equipe de transplante hepático. As operações ocorreram sem intercorrências, com bom resultado no seguimento. A cirurgia de varizes dos membros inferiores pode ser realizada com segurança em pacientes receptores de transplante hepático, sendo uma opção eficaz e duradoura no tratamento da insuficiência venosa crônica nesses pacientes.
Palavras-chave: Varizes, membros inferiores, transplante hepático, insuficiência venosa.
O transplante hepático tem apresentado constante evolução nas últimas décadas, tendo se tornado o tratamento de escolha para um grande número de pacientes acometidos por insuficiência hepática das mais variadas causas. A sobrevida dos pacientes transplantados tem melhorado, atingindo, em algumas séries, 67 a 72% em 4 e 5 anos1-3, graças a melhoras na técnica cirúrgica, na seleção dos pacientes e nos cuidados pós-operatórios. Um estudo de coorte mostrou uma sobrevida média de 22 anos após o procedimento4. Além dos índices de sobrevida, outro fator importante que vem sendo cada vez mais valorizado é a qualidade de vida dos pacientes que foram submetidos a transplante de fígado5-7.
As varizes de membros inferiores são comuns na população em geral, apresentando sintomas clínicos em uma parcela significativa dos casos8-12. À medida que os sintomas vão se tornando mais significativos, vai ocorrendo uma piora proporcional na qualidade de vida do paciente.
Alguns tratamentos medicamentosos para os sintomas da insuficiência venosa crônica são inadequados para uso por pacientes receptores de transplante hepático. Isso decorre da toxicidade hepática de certos agentes flebotrópicos orais, mais notadamente a cumarina, que pode causar aumento das enzimas hepáticas13. A cumarina é encontrada no mercado na forma purificada, em combinação com troxerrutina, e como componente ativo em extratos vegetais, tais como Melilotus officinalis.
Uma parcela significativa dos pacientes que receberam transplante hepático reúne condição clínica para ser submetida ao tratamento cirúrgico das varizes de membros inferiores. Essa é uma modalidade de tratamento que tem um caráter mais definitivo, com melhora ainda mais significativa na qualidade de vida.
Paciente feminina, 52 anos, submetida a transplante hepático, com enxerto retirado de doador cadáver, por cirrose hepática decorrente de infecção por vírus da hepatite B (HBV). Já apresentava varizes de membros inferiores antes de passar pelo transplante. Após 50 meses do transplante, que havia evoluído sem intercorrências, apresentava sintomas de dor, peso, cansaço e edema, com comprometimento em sua qualidade de vida. Não havia contraindicação clínica para ser submetida à correção cirúrgica das varizes, e não havia refluxo do sistema venoso profundo. Foi realizada, então, a safenectomia magna direita parcial em coxa e retirada de colaterais, sob anestesia peridural, sem intercorrências e utilizado paracetamol para analgesia pós-operatória. Não houve alteração na função do enxerto. A paciente encontra-se com 18 meses de acompanhamento pós-operatório, sem apresentar sintomas de insuficiência venosa ou hepática.
Paciente masculino, 52 anos, 48 meses após transplante hepático, por cirrose decorrente de vírus da hepatite C, de doador cadáver. Apresentava varizes de grosso calibre em membros inferiores, previamente ao transplante. Não havia acometimento do sistema venoso profundo. Os sintomas de insuficiência venosa estavam sendo responsáveis por comprometimento da qualidade de vida, sendo optado pelo tratamento cirúrgico pelos motivos citados anteriormente. O procedimento foi autorizado pela equipe de transplante hepático, uma vez que o paciente não havia apresentado intercorrências e o enxerto tinha função adequada. O paciente necessitou de safenectomia magna total à esquerda e extração bilateral de colaterais varicosas. O procedimento foi realizado sob anestesia peridural, e o paracetamol foi utilizado para analgesia pós-operatória. O paciente teve evolução satisfatória, tanto sob o ponto de vista do enxerto hepático como dos sintomas em membros inferiores, estando atualmente com 60 meses de seguimento após a cirurgia de varizes.
Os autores fizeram ampla revisão da literatura nacional e internacional e não encontraram relatos de pacientes receptores de transplante hepático que tenham sido submetidos a tratamento cirúrgico de varizes dos membros inferiores. Os pacientes tinham indicação para cirurgia de varizes por apresentarem sintomas significativos e pela intervenção ser de baixa morbidade, e tinham liberação da equipe de transplante. O procedimento pode ser realizado sob bloqueio regional peridural, apresentando bons níveis de segurança, pouco sangramento e pouca dor pós-operatória. Considera-se que o paciente cujo enxerto apresenta boa função não deve ter sua operação contraindicada. A analgesia pós-operatória foi feita com paracetamol, devido a seu menor risco de lesão hepática em relação aos anti-inflamatórios não-hormonais e opioides14. A toxicidade do paracetamol é dose-dependente, sendo seguro em doses baixas15,16, enquanto os anti-inflamatórios não-hormonais podem apresentar reações idiossincráticas17. Não houve intercorrências nos dois procedimentos. Não houve modificação da técnica operatória, em relação aos não-transplantados, sendo retirados segmentos parciais de safena conforme avaliação clínica e eco-Doppler, como habitual. A alta hospitalar foi dada 12 horas após o término do procedimento, como na maioria dos pacientes. A operação é planejada conforme os achados do eco-Doppler colorido, realizando-se a safenectomia segmentar ou total de acordo com a topografia do refluxo. Com isso, a veia safena magna pode ser preservada caso esteja competente, porque seu segmento proximal, adjacente à junção safeno-femoral, pode ser usado como shunt peritônio-venoso no caso do paciente voltar a apresentar ascite refratária no futuro18-20.
Liberada pela equipe de transplante, a cirurgia de varizes melhora a qualidade de vida dos pacientes transplantados, não sendo o transplante hepático bem-sucedido uma barreira para a realização do procedimento.
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