Transfusão de Plaquetas | dos Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento | MedicinaNET
Última revisão: 15/12/2017
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A hemostasia é dependente de um número adequado de plaquetas funcionais e um sistema de coagulação intacto e funcionante. Cerca de 2,5 milhões de concentrados de plaquetas são transfundidos anualmente nos EUA. Um número significativo das transfusões plaquetárias é realizado para reduzir o risco de sangramento espontâneo em pacientes que são trombocitopênicos secundariamente à quimioterapia (Qt) ou ao transplante de medula óssea.
Ao contrário de outros componentes do sangue, as plaquetas devem ser armazenadas a temperatura ambiente, pois o frio altera os receptores de von Willebrand nas plaquetas. O armazenamento em temperatura ambiente limita a vida útil de unidades de plaquetas a apenas 5 dias. Portanto, a manutenção de estoques de concentrados plaquetas no hospital é complicada logisticamente.
A Transfusão de Plaquetas está associada com vários riscos, incluindo reações alérgicas e reações hemolíticas não febris. A complicação infecciosa mais frequente associada à transfusão de componentes sanguíneos é a sepse por contaminação dos derivados de sangue, o que não é diferente com a Transfusão de Plaquetas.
As plaquetas podem ser obtidas a partir de uma unidade de sangue doado através de centrifugação, o que resulta em uma unidade de plaquetas, e por aférese, que é obtida de um doador único; nesse caso, as plaquetas são retiradas e os outros componentes do sangue retornam para o doador através de um sistema coletor fechado. Uma unidade de concentrado de plaquetas aumenta em cerca de 7 mil plaquetas a concentração sérica delas. Uma aférese de plaquetas equivale à transfusão de, aproximadamente, 6 unidades de plaquetas.
As plaquetas podem ser transfundidas de forma terapêutica em pacientes com sangramento ativo ou em preparação para um procedimento invasivo, em que é esperado algum sangramento, ou de forma profilática para prevenir sangramentos espontâneos ? por exemplo, em pacientes trombocitopênicos em Qt.
Devem ser considerados, ainda, outros aspectos que interferem no risco de sangramento em pacientes trombocitopênicos, como:
Defeitos cirúrgicos ou anatômicos
Alterações plaquetárias funcionais
Em pacientes com sangramento agudo e trombocitopênicos, o objetivo é manter a contagem de plaquetas acima de 50.000 células/mm3; caso o paciente esteja apresentando coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou sangramento do sistema nervoso central (SNC), o número de plaquetas deve ser mantido acima de 100.000 células/mm3.
Em relação aos procedimentos invasivos, de acordo com a literatura, são feitas as seguintes recomendações quanto ao número-alvo de plaquetas:
Neurocirurgia ou cirurgia ocular: >100.000 plaquetas/mm3;
Outras grandes cirurgias: >50.000 plaquetas/mm3;
Procedimentos endoscópicos: >50.000 plaquetas/mm3;
Cateter venoso central (CVC): >20.000?30.000 plaquetas/mm3;
Punção lombar: >50.000 plaquetas/mm3; em pacientes sem malignidades hematológicas, o ponto de corte pode ser acima de 20.000 plaquetas/mm3 (alguns autores consideram aceitável 10.000 plaquetas/mm3);
Procedimentos com anestesia epidural: >80.000 plaquetas/mm3;
Punção de medula óssea: >20.000 plaquetas/mm3.
Para a discussão, é importante graduar os sangramentos espontâneos dos pacientes; para isso, pode ser usada a escala de sangramento da World Health Organization, conforme o Quadro 1. As recomendações em relação à Transfusão de Plaquetas constam das diretrizes da American Association of Blood Banks (AABB).
ESCALA DE SANGRAMENTO DA WORLD HEALTH ORGANIZATION
Sangramento orofaríngeo <30min
Epistaxe <30min em 24h
Petéquias em mucosa oral ou cutânea
Púrpura <2,5cm de diâmetro
Hematúria ou hemoglobinuria microscópica
Sangramento vaginal discreto
Epistaxe >30min em 24h
Púrpura >2,5cm de diâmetro
No cenário clínico de pacientes hospitalizados em terapia que induz plaquetopenia (Qt), a AABB recomenda que as plaquetas devem ser transfundidas de forma profilática para reduzir o risco de sangramento espontâneo em pacientes adultos hospitalizados com trombocitopenia induzida pela terapia hipoproliferativa.
O ponto de corte proposto é de uma contagem de plaquetas abaixo de 10.000 células/mm3 para reduzir o risco de sangramento espontâneo em pacientes afebris; nos febris, um ponto de corte de 20.000 plaquetas/mm3 é mais apropriado; em pacientes sépticos, alguns autores consideram usar um ponto de corte de 30.000 plaquetas/mm3 para indicar a trasnfusão. A AABB recomenda transfundir-se a uma aférese ou a um número de concentrado de plaquetas equivalente. Doses maiores não são mais eficazes, e doses mais baixas, iguais à metade de uma unidade de aférese padrão, parecem ser igualmente eficazes.
Três ensaios clínicos randomizados (n = 1047) compararam o sangramento em pacientes hospitalizados com trombocitopenia induzida por radioterapia e/ou Qt. Todos os pacientes tinham malignidade hematológica tratada com Qt ou transplante de medula óssea. As transfusões de plaquetas reduziram bastante o risco de sangramento espontâneo. A maioria dos eventos hemorrágicos foi classificada como grau 2.
Nos dois maiores estudos, sangramento grau 2 ou maior em pacientes que não realizaram a transfusão profilática foi mais frequente. O limiar para indicação da transfusão indicado pela literatura são plaquetas abaixo de 10.000 células/mm3; alguns estudos com mais de 650 pacientes combinados compararam a indicação em limiar mais conservador de plaquetas abaixo de 20.000 células/mm3, não encontrando benefícios adicionais, não ocorrendo no grupo com limiar de transfusão de 20.000 células/mm3 redução de sangramento grau 2 ou mortalidade relacionada ao sangramento. O único potencial de benefício foi a diminuição de dias com sangramento.
Outro fator avaliado é se a dose menor de plaquetas na transfusão teria efeito hemostático similar. Assim, quatro estudos randomizados com 1.132 pacientes comparam o uso de uma aférese (equivalente a 6 concentrados de plaquetas) e meia aférese de plaquetas; o risco de sangramento grau 2 e mortalidade associada ao sangramento foi similar nos dois grupos.
Alguns fatores influenciam o risco de sangramento espontâneo. São eles:
contagem plaquetária com a qual o paciente sangrou previamente;
petéquias e equimoses não são preditivas de sangramento severo, já o sangramento de mucosa e a epistaxe podem ser preditivos;
condições associadas ? por exemplo, o limiar para a transfusão profilática em pacientes em Qt para neoplasia hematológica não pode ser aplicado em outras situações; em púrpura trombocitopência imune, contagens de plaquetas menores que 5.000 células/mm3 podem ser toleradas, por exemplo;
presença de inflamação, infecção ou febre, o que aumenta o risco de sangramento;
crianças têm um risco maior de sangramento com número similar de plaquetas comparado a adultos;
alterações plaquetárias associadas a um número de plaquetas abaixo de 20.000 células/mm3.
Outro cenário estudado na literatura e nas diretrizes da AABB é com relação aos pacientes submetidos à Qt para leucemia aguda, comparados com os receptores de transplante de medula óssea autólogo. O que se pode verificar é que, antes de a transfusão profilática de plaquetas rotineira ser introduzida, a hemorragia grave era uma causa comum de morte entre os pacientes submetidos à Qt. Hoje em dia, a hemorragia grave é rara nesse contexto.
Os estudos originais de profilaxia com Transfusão de Plaquetas foram realizados décadas atrás; a Qt e os cuidados de suporte para pacientes com câncer mudaram de forma drástica ao longo do tempo. Os estudos randomizados compararam uma estratégia de transfusão profilática a uma de Transfusão de Plaquetas terapêutica. No estudo de Wandt e colaboradores, um sangramento grau 2 maior foi observado em 42% no grupo de transfusão terapêutica, em comparação com 19% no grupo de transfusão profilática.
No subgrupo de pacientes com leucemia mieloide aguda, o sangramento intracraniano foi mais frequente no grupo terapêutico em comparação o grupo de profilaxia. Nesses casos, sempre que a cefaleia e os sintomas neurológicos estão presentes, a tomografia computadorizada deve ser indicada, tendo sido necessária quase que exclusivamente em pacientes alocados para o grupo de transfusão terapêutica.
O sangramento grau 2 ou maior ocorreu em 50% dos pacientes designados para o grupo terapêutico, em comparação com 43% dos que receberam transfusões profiláticas. Em pacientes submetidos à Qt, houve um aumento considerável na hemorragia grau 2 ou maior. Houve também uma tendência não significativa para o aumento de sangramento graus 3 e 4.
Assim, os estudos mostram benefício em pacientes com plaquetopenia e transfusão profilática. Nessa população, a recomendação para transfusão profilática de plaquetas é uma contagem de plaquetas menor que 10.000 células/mm3 ou menos. Alguns dados sugerem que o risco de hemorragia espontânea não aumenta até que a contagem de plaquetas diminua para menos de 6.000 células/mm3.
A recomendação para a transfusão profilática de plaquetas é quando a contagem for menor que 10.000 células/mm3, e só se aplica a pacientes hospitalizados. A transfusão profilática de plaquetas usando limites mais liberais pode ser apropriada em pacientes ambulatoriais devido ao acompanhamento mais distante.
Um outro cenário estudado é em pacientes submetidos a procedimentos invasivos menores; nesses casos, a AABB recomenda transfusão profilática de plaquetas para pacientes submetidos à colocação do CVC eletivo com uma contagem de plaquetas inferior a 20.000 células/mm3.
Em relação a esse assunto, foram publicados oito estudos observacionais de Transfusão de Plaquetas em pacientes que foram submetidos à colocação de CVC e apresentavam plaquetopenia. As taxas de complicação e sangramento foram baixas, variando de 0 a 9%. Na análise multivariada, apenas os pacientes com pré-procedimento e contagem de plaquetas inferior a 20.000 células/mm3 apresentaram risco aumentado de hemorragia comparados com aqueles com contagem de plaquetas superior a 100.000 células/mm3.
Noventa e seis por cento dos eventos hemorrágicos foram de grau 1, e os restantes 4%, de grau 2, necessitando apenas de compressão local. Em outro estudo unicêntrico, o risco aumentado de complicações ocorreu apenas em pacientes com contagem de plaquetas menor que 50.000 células/mm3.
Em relação à punção lombar, de acordo com os dados de sete estudos observacionais em crianças ou adultos que estavam trombocitopênicos e tiveram punção lombar diagnóstica ou terapêutica, o risco de complicações hemorrágicas foi de 1,75% para contagens plaquetárias menores que 20.000 células/mm3 e 0,37% para pacientes com contagens plaquetárias menores que 50.000 células/mm3.
Portanto, graves complicações hemorrágicas após a colocação de CVC são raras e, quando ocorrem, não costumam ser relacionadas com a contagem de plaquetas (como punção arterial acidental). Em conjunto, os dados existentes suportam o uso de um limiar de 20.000 células/mm3 para indicação de Transfusão de Plaquetas profilática antes do procedimento.
Os estudos relatados incluíram pacientes com uma ampla gama de diagnósticos primários; essa recomendação se destina a ser amplamente aplicável a pacientes adultos com trombocitopenia hipoproliferativa como a induzida por Qt.
As complicações hemorrágicas são raras nas punções liquóricas, mas hemorragias do SNC têm o potencial de serem devastadoras. Na ausência de dados de melhor qualidade, um limiar seguro para o procedimento é um número de plaquetas maior que 50.000 células/mm3.
Comforme já mencionado, existem pontos de corte utilizados para avaliar a indicação de Transfusão de Plaquetas em adultos que serão submetidos a cirurgias eletivas grandes não neurológicas. A AABB sugere a transfusão profilática de plaquetas em pacientes com contagens de plaquetas inferiores a 50.000 células/mm3. Por outro lado, não recomenda a transfusão profilática de plaquetas de rotina para os pacientes não trombocitopênicos e que têm indicação de cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC).
A AABB sugere a Transfusão de Plaquetas para pacientes submetidos à CEC que apresentam sangramento intraoperatório com trombocitopenia e/ou com evidência de disfunção plaquetária. Os estudos avaliando essas duas situações mostraram que o sangramento intraoperatório superior a 500mL ocorreu em apenas 7% das cirurgias, e não houve mortes devido ao sangramento.
A contagem de plaquetas pré-operatória não foi significativamente associada com sangramento perioperatório. Em uma metanálise de seis ensaios clínicos randomizados e um estudo-piloto único, em pacientes que receberam ou não transfusões profiláticas, a Transfusão de Plaquetas foi identificada como um preditor independente de resultados adversos, incluindo morte. É possível que a Transfusão de Plaquetas seja um marcador para pacientes mais graves nessa análise, e não uma causa direta de resultados adversos.
A opinião consensual é que a contagem de plaquetas de 50.000 células/mm3 ou mais é segura para grandes cirurgias não neurológicas. Não há nenhuma evidência de hemorragia perioperatória em pacientes com contagem de plaquetas superior a 50.000 células/mm3.
A recomendação é que não seja realizada transfusão em pacientes sem sangramento caso a contagem de plaquetas seja superior a 50.000 células/mm3 e não exista nenhuma evidência de coagulopatia. Em contraste, as recomendações sugerem que a Transfusão de Plaquetas deve ser considerada em pacientes cirúrgicos cardíacos com sangramento intraoperatório e trombocitopenia e/ou suspeita de alterações qualitativas plaquetárias.
Outro assunto estudado é a respeito da indicação de transfusões plaquetárias em pacientes adultos com hemorragia intracraniana traumática ou espontânea. Em relação a esse tópico, as diretrizes da AABB não conseguiram uma posição consensual para se posicionar a favor ou contra a Transfusão de Plaquetas para pacientes que recebem terapia antiplaquetária que têm hemorragia intracraniana (traumática ou espontânea).
Cinco estudos observacionais (n = 635) analisaram os resultados clínicos em pacientes recebendo agentes antiplaquetários que têm traumatismo crânio. Um estudo relatou uma taxa de mortalidade mais elevada para aqueles que receberam transfusões de plaquetas, e outro relatou menor taxa de mortalidade para os que receberam plaquetas. Três estudos mostraram nenhum efeito significativo sobre as taxas de mortalidade em doentes que receberam transfusões de plaquetas.
Um estudo observacional (n = 88) relatou que pacientes com traumatismo craniencefálico e trombocitopenia moderada, 50.000 células/mm3, que foram transfundidos profilaticamente tiveram pior sobrevida do que aqueles que não foram transfundidos com plaquetas. Em todos esses estudos, não foi possível estabelecer uma relação causal entre a Transfusão de Plaquetas e os desfechosos clínicos.
Portanto, em pacientes com hemorragia intracerebral que são tratados com agentes antiplaquetários, a decisão de Transfusão de Plaquetas requer uma decisão clínica individual com base em vários fatores clínicos, incluindo o tamanho do sangramento e nível de consciência do paciente. Para cirurgias que envolvem o SNC, é recomendada a transfusão profilática de plaquetas pré-procedimento para atingir a contagem de plaquetas maior que 80.000 células/mm3.
Em comparação com outras, as diretrizes da AABB para fornecer a transfusão profilática de plaquetas em uma contagem de plaquetas de 10.000 células/mm3 ou menor para os pacientes com plaquetopenia induzida por Qt é consistente com o padrão da prática clínica atual.
A recomendação do uso de um ponto de corte de plaquetas de 50.000 células/mm3 ou maior, como um nível seguro para realizar punção lombar, cai dentro do espectro de outras diretrizes publicadas, que normalmente recomendam limiares de plaquetas entre 20.000 e 50.000 células/mm3.
A recomendação é de um limiar de 50.000 células/mm3 para indicar transfusão antes de cirurgias neuroaxiais. A sugestão de transfundir plaquetas para pacientes com CEC, com sangramento e plaquetopênicos ou com suspeita de disfunção plaquetária é concordante com a orientação da Society of Thoracic Surgeons.
Em pacientes com púrpura trombocitopência trombótica (PTT) ou síndrome hemolítico-urêmica, em que a fisiopatologia da plaquetopenia é por consumo aumentado delas, não existe indicação de transfusão profilática, sendo esta realizada somente em pacientes com sangramento ativo.
Em doenças hepáticas com CIVD associada, a transfusão é indicada apenas em sangramentos. Os pacientes com PTT, em geral, têm indicações de transfusão apenas quando há sangramento ativo, mas em plaquetas abaixo de 5.000 células/mm3, e em caso de febre.
A leucemia aguda pró-mielocítica (M3) costuma ser associada à CIVD e a sangramentos; assim, a maioria dos autores recomenda transfusão com plaquetas abaixo de 30.000 células/mm3. Em outras formas de leucemia aguda, em geral, o limiar para transfusão profilática de plaquetas é um número de 10.000 plaquetas/mm3. Em tumores sólidos, alguns autores usam um limiar de 20.000 plaquetas/mm3 para indicar a transfusão plaquetária.
As reações febris ocorrem em 1 a cada 15 transfusões; por sua vez, reações alérgicas são descritas em 12% dos pacientes; as unidades de plaquetas podem estar infectadas em 1 a cada 2.000 unidades. O risco global para a reação pulmonar aguda associada à transfusão (Trali) com a utilização de todos os produtos derivados do sangue que contêm plasma está, atualmente, estimada em cerca de 1/10.000; outras complicações relevantes incluem aloiminuzação, púrpura transfusional e riscos de infecção como hepatites B e C e vírus da imunodeficiência aquirida (HIV), além de reações urticariformes e alérgicas.
1-Kaufman RM et al. Platelet transfusion: A clinical practice guideline from AABB. Ann Intern Med 2015; 162: 205 a 213.
5-Kumar A, Mhaskar R, Grossman BJ, et al. Platelet transfusion: a systematic review of the clinical evidence. Transfusion 2015; 55:1116.