Análise sobre o uso de alinhadores na infância - Revista OrtodontiaSPO
Exemplo de uso de alinhadores para a correção de mordida aberta com guias de erupção para incisivos laterais superiores e attachments otimizados de retenção e de extrusão dentária.
Com o objetivo de restabelecer o crescimento e desenvolvimento normal da face e da dentição, o tratamento ortodôntico na infância ganha a opção dos alinhadores.
Vemos em muitos pais a dúvida sobre o momento certo de começar um tratamento ortodôntico nos filhos. É muito cedo? Vale a pena o investimento de tempo e dinheiro em correção dos dentes de leite? Segundo a ortodontista Nelly Sanseverino, o principal motivo para tratar ortodonticamente uma criança diz menos respeito à correção da angulação de dentes e mais sobre a correção das bases ósseas. "É durante a infância que ocorre o processo de crescimento e desenvolvimento, ou seja, é o momento mais importante para a realização de um tratamento ortopédico, funcional e preventivo. Ao tratar uma criança que está em fase de crescimento, garantimos uma boa relação maxilomandibular: bases ósseas e espaços adequados para a erupção dos dentes permanentes em posição correta e funcional. Isso garante um prognóstico muito mais favorável do que em adultos ou adolescentes, que já não têm crescimento e apresentam uma relação maxilomandibular inadequada. Também é relevante lembrar que, caso seja necessária uma terapia ortodôntica em uma segunda fase, ela será muito mais rápida e com resultados mais previsíveis e estáveis", explica.
Para o ortodontista Márcio Antonio de Figueiredo, as crianças são os melhores pacientes porque o profissional não fica restrito a corrigir ou harmonizar apenas as bases ósseas. "Analisamos os fatores que induzirão a uma função normal da língua e dos lábios, de forma que ela possa ter a oclusão mais perfeita possível. Como as crianças apresentam grande potencial de crescimento esquelético e maior plasticidade do tecido ósseo, é possível promover mudanças ortopédicas significativas, principalmente na maxila, o que seria inviável na dentição permanente", afirma.
O tratamento ortodôntico na infância tem o objetivo de restabelecer o crescimento e desenvolvimento normal da face e da dentição e, para cumprir esta meta, é necessário que a criança respire livremente pelo nariz, posicione e movimente a língua adequadamente, sele os lábios ao deglutir e respirar e mastigue dos dois lados da boca até que o alimento se transforme em uma pasta (bolo alimentar). Todas essas funções dependem do equilíbrio entre as bases ósseas, maxila e mandíbula, tanto no sentido horizontal como no sentido transversal e vertical.
Os pais sempre demonstram preocupação quanto ao conforto e resultado. Assim, o alinhador transparente para crianças é uma opção que garante estética, conforto e resultados excelentes. "Além de ser uma modalidade de tratamento altamente tecnológica, pois é realizada por meio de planejamento digital, outra grande vantagem é a possibilidade de entregar os alinhadores para troca em casa, o que ajuda na flexibilização das consultas", esclarece Nelly. Para Figueiredo, as vantagens desse recurso são muitas: a não interferência na rotina (por exemplo, na alimentação, prática de esportes etc.) e fala, além do conforto e de não atrapalhar a higiene bucal.
Principais vantagens do uso de alinhadores na infância
A técnica permite trabalhar conjuntamente a Ortodontia e a Ortopedia Facial. Antes dessa técnica, normalmente realizava-se primeiramente um tratamento ortopédico funcional com aparelhos removíveis e, posteriormente, o ortodôntico com aparelho fixo ou alinhadores. "Agora, conseguimos conjugar ambos. Por meio de dispositivos e técnicas adicionais, trabalhamos angulação de dentes e direção de crescimento ósseo, por exemplo com os bite wings (as asas posteriores para avanço mandibular). Essa conjugação permite obter não apenas um resultado mais favorável e otimizado, como também mais eficiência e rapidez no tratamento", pontua Nelly.
2. Previsibilidade digital
O planejamento virtual favorece o controle do caso e a mecânica do tratamento. Nelly explica que a tecnologia dos alinhadores propicia controlar a aplicação de força de forma muito mais precisa, o que é uma vantagem também em termos biológicos. "É possível, por exemplo, selecionar a não movimentação de um elemento específico, como de um dente traumatizado", diz. Além disso, essa tecnologia exclui a necessidade de moldagem.
Por serem removíveis, os alinhadores diminuem o acúmulo de placa, que poderia levar à gengivite, doença periodontal, cárie e mancha no dente.
Figueiredo explica que, do ponto de vista mecânico e biológico do movimento dentário, a resposta é mais precisa e biológica por conta da pressão exercida – calculada por meio do espaço do ligamento periodontal, ou seja, 0,25 mm por alinhador, como velocidade máxima de movimento. Os attachments otimizados também são colocados pelo algoritmo e projetados para controlar o ponto de aplicação da força, a direção e a magnitude, que é individualizada para cada dente e tipo de movimento. Outro importante benefício é a movimentação dentária dentro dos alinhadores sem que ocorra influência da língua ou da musculatura peribucal.
Vale destacar que dentre os mecanismos auxiliares estão os precision rings (para avanço mandibular), precision cuts (para uso de elásticos), powers ridges (saliências criadas para aplicar movimento de torque nos dentes), precision bite ramps (para otimizar a extrusão dos pré-molares e molares ou a intrusão dos incisivos) e áreas de pressão e pontos de pressão, para colocar a força no longo eixo do dentes em casos de intrusão e/ou durante o controle de torque.
Figueiredo revela que é possível iniciar o tratamento no período da dentadura mista, entre seis e dez anos de idade. Para se enquadrar nesta modalidade, a criança deve estar entre o período inicial e final da dentadura mista. Ele explica que a fase inicial compreende pelo menos seis dentes permanentes (quatro primeiros molares e dois incisivos com 2⁄3 da coroa clínica erupcionada). Já no período final, também é preciso ter pelo menos seis dentes decíduos ainda presentes (dois em pelo menos três quadrantes) ou seis dentes permanentes ainda em processo inicial de irrupção (dois pré-molares em pelo menos três quadrantes).
Nelly adiciona ainda o fato de a criança ter os primeiros molares permanentes com no mínimo 4 mm de coroa erupcionada. "Assim, os critérios estão relacionados às condições clínicas dos dentes e não à idade da criança. Porém, generalizando, pode-se dizer que esse quadro descrito atende à faixa dos seis anos de idade", conclui.
Os alinhadores são produzidos a partir de um único escaneamento dos dentes e sem a necessidade das moldagens. Por se tratar do público infantil, a realização instantânea do escaneamento, assim como o planejamento digital, permite ao profissional trabalhar com eficiência e precisão. "Como as crianças estão em fase de crescimento e troca de dentes, as arcadas estão em constante alteração, o que pode levar a um replanejamento do caso.
Para tanto, realizamos um novo escaneamento para fazer outro planejamento e a solicitação de novos alinhadores. A presença do fluxo digital em consultório acelera consideravelmente o processo. Ao realizar o escaneamento e as fotos em consultório, em 15 minutos já tenho todos os dados do paciente disponíveis para o planejamento", comenta Nelly.
Com o software de planejamento digital, é possível prever, por exemplo, quantos alinhadores serão utilizados durante o tratamento e por quanto tempo.
O tratamento com alinhadores durante a infância deve respeitar cada etapa desde o diagnóstico até a finalização.
1. Diagnóstico: tudo começa com anamnese, exame clínico e coleta de exames – incluindo o escaneamento da boca;
2. Envio do caso: preenchimento da prescrição do aparelho, onde deve-se incluir fotos extra e intrabucais, além do envio do escaneamento dos dentes. Geralmente, todo esse processo é on-line e realizado em poucos minutos. Entre um e três dias, o ortodontista recebe o arquivo com os movimentos realizados pelos técnicos a partir das informações e preferências clínicas enviadas anteriormente;
3. Planejamento: o ortodontista movimenta os dentes com ferramentas 3D, com acesso a dados instantâneos. Por fim, um set up virtual é montado, permitindo a visualização final do tratamento antes do seu início;
4. Confecção dos alinhadores: quando aprovado o planejamento, os alinhadores começam a ser produzidos;
5. Tratamento e protocolo de visitas: o ortodontista conduz o tratamento da forma que achar mais apropriada. Nelly, por exemplo, afirma que a troca de alinhadores é semanal, porém, costuma fazer consultas de controle e ajustes mensais, quando ela instala o alinhador e entrega outros três para a manutenção em casa. Já nos casos de Figueiredo, durante o uso dos três primeiros alinhadores, as crianças vão semanalmente ao consultório. "Entregamos um alinhador, agendamos um feedback uma semana depois e, se tudo está bem, damos mais um alinhador. A partir do terceiro alinhador e com a criança totalmente comprometida, entregamos oito alinhadores que devem ser trocados a cada sete dias e agendamos novamente dentro de dois meses";
6. Tempo de uso: deve-se utilizar o máximo possível – no mínimo, 22 horas por dia, com a criança removendo apenas para se alimentar e para higiene bucal.
Indicações e desafios
Hoje, os alinhadores são indicados para a maioria das situações clínicas. "A exceção é para as crianças que necessitam de disjunção palatina ou avanço da maxila, quando é preciso corrigir essas questões antes de iniciar o uso dos alinhadores", frisa Nelly. Essa terapia é muito eficiente para casos que precisam de avanço ou reposicionamento mandibular, desenvolvimento dos arcos com expansão, fechamento/abertura de espaços, apinhamentos, correções anteroposteriores, alinhamento estético, protrusões dentárias e interferências oclusais. É ótima também para casos que necessitam de movimentos dentários em conjunto com movimentos ortopédicos.
Segundo Figueiredo, esse tipo de aparelho é uma alternativa para casos sagitais (classes I, II e III), verticais (mordidas profundas, abertas e assimetrias) e transversais (mordida cruzada uni ou bilateral, mordida cruzada vestibular, síndrome de Brodie).
Para ambos os profissionais, os principais benefícios desse recurso são o movimento rápido dos dentes e sem desconforto, adesão total ao tratamento por parte das crianças e dos pais e ausência de consultas de emergências.
Por outro lado, os maiores desafios dizem respeito à previsão do crescimento maxilofacial e da erupção dos dentes. "O planejamento dos alinhadores é feito de acordo com as radiografias e fotos, mas nem sempre os dentes erupcionam da forma como foi previsto, o que pode ocasionar uma desadaptação do alinhador", detalha Nelly.
Outra limitação está relacionada aos dentes que estão esfoliando e que, por estarem moles, podem eventualmente dificultar a adaptação do aparelho. Estas questões muitas vezes podem ser resolvidas com pequenas manobras nos alinhadores com alicates de detalhamento, cortes ou dobras.
Do adulto à criança
O material do aparelho e as forças utilizadas são os mesmos para tratamentos em adultos e crianças. "A diferença está na metodologia e nos recursos específicos para dentição decídua e dentes em erupção. Os aparelhos infantis são desenvolvidos prevendo o crescimento e desenvolvimento da criança de acordo com os materiais colhidos no diagnóstico", observa Nelly, exemplificando com um acessório chamado de guia de erupção, que é um espaço previsto no alinhador no local e com o tamanho de erupção para o dente permanente.
O tamanho do arco também altera de acordo com o crescimento da criança. Portanto, temos uma expansão previsível do arco dentário aplicada a padrões de estagiamento aprimorados e suporte de attachments otimizados para a expansão. Outro mecanismo essencial para esse tratamento são os indicadores de uso, que evidenciam se a criança está realmente usando o alinhador.
Específico para casos infantis, os guias de molar terminal ajudam a prevenir a suprairrupção dos molares terminais – primeiros e segundos molares permanentes. "As precision wings são asas bucais incorporadas ao alinhador, colocadas entre os primeiros molares e segundos pré-molares ou entre os primeiros molares e segundos molares decíduos. Elas têm a mesma ação dos aparelhos funcionais para avanço mandibular e são indicadas para pacientes que apresentam má-oclusão de classe II com retrognatismo mandibular, com dentadura permanente ou dentadura mista tardia, e que ainda não passaram ou estão passando pelo surto de crescimento da puberdade", explica Figueiredo. Ele pontua que a grande vantagem é a possibilidade de corrigir a mordida profunda, rotacionar os primeiros molares superiores para distal, expandir o arco e avançar a mandíbula – tudo isso em um único aparelho.
Paciente apresenta atresia maxilar com desvio mandibular, com a necessidade de expansão e reposicionamento mandibular. O não tratamento implicaria em um crescimento assimétrico, o que poderia gerar discrepâncias ósseas definitivas e, muito provavelmente, assimetria facial e alterações articulares – além de uma possível necessidade de extração de dentes permanentes por falta de espaço nas arcadas.
Márcio Antonio de Figueiredo
Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial – Unisanta; Mestre em Ortodontia – Umesp; Doutorando em Odontopediatria – Forp/USP; Programa de minirresidência em Advanced Orthodontics – Universidade de Michigan (Estados Unidos); Professor no curso de especialização em Ortodontia – Unoeste.
Orcid: 0000-0001-6071-2286.
Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial – Universidade São Francisco; Especialista em Dor e Disfunção da Articulação Temporomandibular – CFO; Mestre em Laser – Fousp; Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente – Unicamp.
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