Estudo CRISP AMI: Uso rotineiro do balão intra-aórtico não reduz o tamanho do infarto no IAM com supra de ST
Introdução: Pacientes que apresentam infarto agudo com elevação do segmento ST (IAMCSST) de parede anterior tem rico maior de apresentarem complicações, a despeito da angioplastia primária. O balão intra-aórtico (BIA) é frequentemente utilizado em pacientes com IAMCSST que se apresentam ou tendem a desenvolver choque cardiogênico.
Objetivos: O presente estudo avaliou se o uso rotineiro do BIA diminui o tamanho do infarto e melhora os resultados clínicos em pacientes com infarto com supra de parede anterior sem choque cardiogênico.
Métodos: Foram incluídos pacientes com IAM com supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior e angioplastia primaria prevista para as primeiras 6 horas da apresentação clínica. Os pacientes foram randomizados para receber ou não BIA previamente à cineangiocoronariografia e foi realizada uma RMC para avaliar o tamanho do infarto 3 a 5 dias após a angioplastia. A meta primária do estudo foi a redução do tamanho do infarto pela RMC. Foram avaliados também os eventos clínicos ao final de 6 meses (morte, AVC, sangramentos maiores e complicações vasculares).
Resultados: Foram randomizados 337 pacientes com média de idade de 56 anos, sendo 161 alocados no grupo BIA e 176 no grupo controle. Durante o estudo, 15 pacientes tiveram que receber BIA (cross over) por piora clínica ou complicações/falhas do procedimento. No grupo controle, 91% dos pacientes foram submetidos a intervenção, enquanto este valor alcançou 95% no grupo intervenção. As características basais dos pacientes não diferiram significativamente entre os dois grupos, com cerca de 19% de diabéticos, 29% hipertensos e 32% de tabagistas. A média da pressão arterial à admissão foi de 131x80mmHg e a da freqüência cardíaca de 75bpm. A maioria dos pacientes tinha elevação do segmento ST de 6mm nas derivações anteriores. À cineangiocoronariografia, foram observadas lesões de DA proximal em 63% dos pacientes e 65% tinham fluxo TIMI 0. Após a angioplastia primária, o fluxo foi TIMI 3 em 94% dos pacientes. O tempo porta-balão médio foi discretamente superior no grupo que recebeu BIA (77min vs 68 min, p=0,04). O stent convencional foi utilizado em 53% dos pacientes. O uso concomitante de medicações foi semelhante entre os dois grupos, com uso de heparina não fracionada em 79% dos pacientes, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa em 47%, bivalirudina em 16%. As medicações recebidas à alta também foram semelhantes: aspirina (98%), clopidogrel (76%), prasugrel (20%), estatinas (96%).
O tamanho do infarto, avaliado pela RMC (desfecho primário), foi similar entre os dois grupos (42,1 vs 37,5%; p=0,06). A taxa de eventos clínicos também foi estatisticamente similar entre os dois grupos ao final de 30 dias, incluindo a taxa de mortalidade global (1,9% vs 4%; p=0,06), de AVC (1,9% vs 0,6%; p=0,35). A taxa de complicações (sangramentos maiores pela classificação de GUSTO e complicações vasculares) foi maior no grupo BIA, porém não estatisticamente significativas (3,1% vs 1,7%; p = 0,49 e 4,3% vs 1,1%, p = 0,09). Após seis meses, as taxas de eventos clínicos foram estatisticamente semelhantes, inclusive as taxas de mortalidade por todas as causas (1,9% vs 5,2%, p = 0,12) e do desfecho composto por morte, IAM e insuficiência cardíaca (6,3% vs 10,9%, p = 0,15). Quando avaliado o desfecho composto por morte, choque cardiogênico e insuficiência cardíaca, houve benefício do uso do BIA (5% vs 12%, p = 0,03).
Conclusões e Perspectivas: Os resultados deste estudo sugerem que o uso routineiro de BIA em pacientes com IAMCSST previamente à angioplastia não está associado à redução do tamanho do infarto ou à melhora dos resultados clínicos após 6 meses, quando comparado ao tratamento padrão. Entretanto, a necessidade do uso do dispositivo por piora clínica é relativamente comum nestes pacientes. Apesar do resultado do estudo ter sido neutro, parece haver uma tendência de benefício do uso do BIA, como demonstrado pela diferença nas taxas de mortalidade (1,9% contra 5,2%), porém sem significância estatistica. Um possível motivo para isso é a pequena amostra populacional analisada para detectar diferenças em eventos clínicos, já que o tamanho da amostra foi calculada para ter poder estatístico para detectar diferenças no tamanho do infarto pela RMC e, por conseguinte, apresentou baixo poder estatístico para diferenças de eventos clínicos. É provável que existam alguns pacientes de mais alto risco que se beneficiem do uso do BIA de forma profilática. Entretanto, até que esses pacientes sejam identificados em estudo clínicos mais amplos, não devemos indicar de forma rotineira o uso de balão intra-aórtico para pacientes que se apresentam em IAMCSST sem choque cardiogênico.
Referência: Patel MR, Smalling RW, Thiele H, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation and infarct size in patients with acute anterior myocardial infarction without shock: the CRISP AMI randomized trial. JAMA 2011;Aug 29:[Epub ahead of print].Apresentado pelo Dr. Manesh Patel no Congresso Europeu de Cardiologia em agosto de 2011, Paris, França