Associação da doença arterial coronariana com score de cálcio coronariano - Artigo 1.%20Em%202012,%20estatísticas%20do%20DATASUS%20indicam%20que%20as%20doenças%20do%20aparelho%20circulatório%20foram%20responsáveis%20por%2031,8%%20dos%20óbitos%20no%20Brasil2.%20Estima-se%20hoje%20que,%20se%20todas%20as%20formas%20de%20DCV%20fossem%20eliminadas,%20a%20expectativa%20de%20vida%20iria%20aumentar%20em%20quase%20sete%20anos.
As%20interferências%20na%20prevenção%20primária%20são%20mais%20efetivas%20em%20termos%20de%20mortes%20evitadas,%20em%20números%20absolutos,%20quando%20comparadas%20às%20intervenções%20nas%20populações%20para%20prevenção%20secundária;%20portanto,%20ao%20levarmos%20em%20conta%20que%20a%20doença%20coronariana%20tem%20um%20longo%20período%20latente%20assintomático,%20com%20o%20processo%20aterosclerótico%20iniciando%20na%20infância%20e%20progredindo%20ao%20longo%20da%20vida%20devido%20aos%20múltiplos%20fatores%20de%20risco,%20temos%20uma%20grande%20oportunidade%20de%20interpor%20alguma%20ação%20preventiva.%20O%20"lifetime%20risk"%20para%20doença%20cardíaca%20coronária%20(DCC)%20e%20suas%20várias%20manifestações%20tem%20sido%20calculado%20pela%20população%20do%20estudo%20de%20Framingham%20em%20diferentes%20idades.%20Em%20quase%208000%20pessoas,%20inicialmente%20livres%20de%20evidência%20clínica%20de%20DCC,%20o%20"lifetime%20risk"%20de%20desenvolver%20manifestações%20clínicas%20de%20DCC%20(angina%20pectoris,%20IM,%20insuficiência%20coronariana%20ou%20morte%20por%20DCC)%20aos%2040%20anos%20foi%20de%2048,6%%20em%20homens%20e%2031,7%%20para%20as%20mulheres,%20evidenciando%20a%20dimensão%20do%20problema,%20mas%20também%20demonstrando%20que%20a%20oportunidade%20preventiva%20é%20imensa3.
Recentes%20avanços%20nas%20pesquisas%20aumentaram%20de%20forma%20significativa%20a%20compreensão%20das%20causas%20e%20mecanismos%20fisiopatolóicos%20do%20desenvolvimentos%20da%20aterosclerose%20e%20novas%20terapias%20desenvolvidas%20tem%20permitido%20retardar%20a%20sua%20progressão%20e%20reduzir%20os%20eventos%20cardiovasculates%20agudos%20na%20população%20em%20geral.
Sabe-se%20que%20a%20presença%20de%20cálcio%20na%20coronária%20proporciona%20uma%20estimativa%20da%20idade%20biológica%20vascular%20e%20é%20importante%20lembrar%20que%20a%20calcificação%20das%20coronárias%20ocorre%20quase%20exclusivamente%20no%20contexto%20da%20aterosclerose.%20A%20única%20exceção%20são%20os%20pacientes%20com%20insuficiência%20renal,%20na%20qual%20a%20calcificação%20da%20camada%20média%20(não%20aterosclerótica)%20da%20parede%20da%20artéria%20coronária%20pode%20ocorrer%20em%20adição%20à%20calcificação%20aterosclerótica.
Considera-se%20então,%20o%20escore%20de%20deposição%20arterial%20de%20cálcio%20como%20um%20método%20não%20invasivo%20que%20detecta%20a%20quantidade%20de%20cálcio%20depositada%20na%20artéria%20coronária.%20Inicialmente%20este%20índice%20era%20obtido%20por%20meio%20de%20um%20tomógrafo%20de%20alta%20velocidade,%20conhecido%20como%20tomógrafo%20por%20feixe%20de%20elétrons%20(electronbeam%20CT),%20onde%20eram%20obtidas%20imagens%20com%20três%20mm%20de%20espessura%20em%20100%20milissegundos%20durante%20a%20diástole.%20Mais%20recentemente%20a%20Tomografia%20Computadorizada%20com%20múltiplas%20fileiras%20de%20detectores%20(TC%20multi-slice)%20é%20empregada%20para%20obtenção%20do%20escore%20de%20cálcio.%20Agaston%20e%20cols,%20desenvolveram%20um%20algotítmo%20de%20escore%20de%20cálcio%20coronariano%20baseado%20na%20densidade%20de%20calcificação%20das%20placas,%20sendo%20universalmenbte%20utilizado%20para%20representar%20em%20números%20este%20índice.
Tendo%20em%20vista%20a%20relevância%20do%20assunto%20dentro%20da%20conjuntura%20atual,%20a%20presente%20revisão%20destina-se%20a%20atualizar%20as%20pesquisas%20desenvolvidas%20até%20o%20momento%20no%20intuito%20de%20investigar%20a%20associação%20entre%20a%20gravidade%20ou%20complexidade%20da%20doença%20arterial%20coronariana%20(DAC),%20avaliada%20pelo%20escore%20do%20cálcio%20arterial%20coronariano.
O%20estudo%20constitui-se%20de%20uma%20revisão%20crítica%20da%20literatura%20a%20partir%20da%20seleção%20de%20artigos%20completos,%20nos%20últimos%20dez%20anos%20(2006-2016),%20baseados%20em%20experimentos%20clínicos%20humanos%20e%20revisões,%20utilizando%20as%20bases%20de%20dados%20PubMed,%20BIREME%20(LILACS%20e%20MEDLINE)%20e%20Scielo.%20O%20levantamento%20bibliográfico%20nos%20três%20acervos%20utilizou%20os%20descritores%20"coronary%20calcium%20score"%20e%20"coronary%20artery%20disease",%20porém%20na%20base%20de%20dados%20BIREME%20foi%20acrescentado%20um%20filtro%20no%20ícone%20"assuntos%20principais"%20com%20as%20palavras%20"cálcio"%20e%20"calcificação%20vascular";%20e%20no%20ícone%20"país/região%20como%20assunto"%20a%20palavra%20"Brasil".
Após%20a%20busca%20a%20base%20de%20dados%20PubMed%20trouxe%201969%20resultados,%20que%20dentro%20dos%20critérios%20de%20seleção%20já%20descritos%20totalizaram%2046%20artigos%20e%20a%20base%20de%20dados%20BIREME%20mostrou%201883%20resultados%20com%207%20artigos%20que%20também%20atenderam%20aos%20critérios.%20Já%20a%20consulta%20realizada%20na%20base%20de%20dados%20Scielo,%20não%20ofertou%20artigos%20na%20temática.
O%20escore%20de%20cálcio%20da%20artéria%20coronária%20(CACS)%20significa%20uma%20estimativa%20da%20quantidade%20de%20placas%20calcificadas%20em%20um%20indivíduo,%20não%20correspondnedo%20a%20quantidade%20total%20de%20placas%20nem%20ao%20grau%20de%20reducção%20luminal%20da%20artéria%20coronariana.%20O%20estudo%20Multi-Ethinic%20Study%20of%20Atherosclerosis%20(MESA),%20prospectivo%20com%206.814%20pacientes%20entre%2045%20e%2084%20anos,%20sem%20conhecida%20DAC,%20conclui%20que%20a%20adição%20do%20escore%20de%20cálcio%20coronariano%20aos%20fatores%20de%20risco%20cardiovasculates%20clássicos%20melhorou%20a%20estratufucação%20de%20risco%20para%20DAC4.
A%20mensuração%20do%20cálcio%20nas%20artérias%20coronárias%20(CAC)%20tem%20emergido%20como%20teste%20não%20invasivo%20que%20pode%20estratificar%20indivíduos%20em%20grupos%20de%20baixo,%20médio%20e%20alto%20risco,%20em%20grandes%20estudos%20prospectivos.%20A%20radiação%20dispendida%20nesse%20exame%20é%20baixa,%20com%20dose%20efetiva%20típica%20<1,5mSv8.%20A%20tomografia%20computadorizada%20(TC)%20realizada%20para%20a%20confecção%20do%20escore%20de%20cálcio%20produz%20a%20quantidade%20de%20radiação%20equivalente%20a%20uma%20a%20duas%20mamografias%20executadas%20em%20cada%20mama5%20.%20Esse%20exame%20não%20deve,%20em%20geral,%20ser%20feito%20em%20homens%20<40%20anos%20e%20mulheres%20<50%20anos,%20devido%20à%20prevalência%20muito%20baixa%20de%20cálcio%20detectável%20antes%20dessas%20faixas%20etárias.
1.%20Em%202012,%20estatísticas%20do%20DATASUS%20indicam%20que%20as%20doenças%20do%20aparelho%20circulatório%20foram%20responsáveis%20por%2031,8%%20dos%20óbitos%20no%20Brasil2.%20Estima-se%20hoje%20que,%20se%20todas%20as%20formas%20de%20DCV%20fossem%20eliminadas,%20a%20expectativa%20de%20vida%20iria%20aumentar%20em%20quase%20sete%20anos.
.%20Em%202012,%20estatísticas%20do%20DATASUS%20indicam%20que%20as%20doenças%20do%20aparelho%20circulatório%20foram%20responsáveis%20por%2031,8%%20dos%20óbitos%20no%20Brasil2.%20Estima-se%20hoje%20que,%20se%20todas%20as%20formas%20de%20DCV%20fossem%20eliminadas,%20a%20expectativa%20de%20vida%20iria%20aumentar%20em%20quase%20sete%20anos.
Associação da doença arterial coronariana com score de cálcio coronariano
O escore de calcificação da artéria coronária (CACS) é uma modalidade de imagem amplamente utilizado para avaliação de risco cardiovascular em pacientes de risco intermediário. Estudos demonstram que o mesmo possui um papel superior predizendo eventos cardíacos futuros e taxas de sobrevivência quando combinado com outros sistemas tradicionais de pontuação de fatores de risco, como pontuação de risco de Framingham (FRS). Além disso, permite a reclassificação significativamente dos pacientes de risco moderado para categorias de risco mais baixas ou mais altas. Deste modo, a presente revisão destina-se a atualizar as pesquisas desenvolvidas até o momento no intuito de definir a importância da quantificação do cálcio coronariano associado à gravidade e complexidade da doença arterial coronariana (DAC). Após análise bibliografica dos últimos dez anos, evidencia-se a importância do escore de cálcio da artéria coronária como uma técnica com boa capacidade de discriminar pacientes de risco e de obter um diagnóstico preciso.
A alta taxa de morbidade e mortalidade devido à doença arterial coronariana (DAC) associada à evidência de que cerca da metade dos pacientes que se apresentam com coronariopatia tem sua primeira manifestação por meio do infarto do miocárdio (IM) ou morte súbita, é fundamental que tentemos identificar aqueles indivíduos assintomáticos com potencial benefício, mediante intervenções preventivas, evitando tais ocorrências catastróficas. Ilustrando melhor a magnitude desse problema, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças cardiovasculares (DCV) causam 16,7 milhões de mortes ao ano, das quais 7,2 milhões ocorrem em decorrência da doença arterial coronária1. Em 2012, estatísticas do DATASUS indicam que as doenças do aparelho circulatório foram responsáveis por 31,8% dos óbitos no Brasil2. Estima-se hoje que, se todas as formas de DCV fossem eliminadas, a expectativa de vida iria aumentar em quase sete anos.
As interferências na prevenção primária são mais efetivas em termos de mortes evitadas, em números absolutos, quando comparadas às intervenções nas populações para prevenção secundária; portanto, ao levarmos em conta que a doença coronariana tem um longo período latente assintomático, com o processo aterosclerótico iniciando na infância e progredindo ao longo da vida devido aos múltiplos fatores de risco, temos uma grande oportunidade de interpor alguma ação preventiva. O "lifetime risk" para doença cardíaca coronária (DCC) e suas várias manifestações tem sido calculado pela população do estudo de Framingham em diferentes idades. Em quase 8000 pessoas, inicialmente livres de evidência clínica de DCC, o "lifetime risk" de desenvolver manifestações clínicas de DCC (angina pectoris, IM, insuficiência coronariana ou morte por DCC) aos 40 anos foi de 48,6% em homens e 31,7% para as mulheres, evidenciando a dimensão do problema, mas também demonstrando que a oportunidade preventiva é imensa3.
Recentes avanços nas pesquisas aumentaram de forma significativa a compreensão das causas e mecanismos fisiopatolóicos do desenvolvimentos da aterosclerose e novas terapias desenvolvidas tem permitido retardar a sua progressão e reduzir os eventos cardiovasculates agudos na população em geral.
Sabe-se que a presença de cálcio na coronária proporciona uma estimativa da idade biológica vascular e é importante lembrar que a calcificação das coronárias ocorre quase exclusivamente no contexto da aterosclerose. A única exceção são os pacientes com insuficiência renal, na qual a calcificação da camada média (não aterosclerótica) da parede da artéria coronária pode ocorrer em adição à calcificação aterosclerótica.
Considera-se então, o escore de deposição arterial de cálcio como um método não invasivo que detecta a quantidade de cálcio depositada na artéria coronária. Inicialmente este índice era obtido por meio de um tomógrafo de alta velocidade, conhecido como tomógrafo por feixe de elétrons (electronbeam CT), onde eram obtidas imagens com três mm de espessura em 100 milissegundos durante a diástole. Mais recentemente a Tomografia Computadorizada com múltiplas fileiras de detectores (TC multi-slice) é empregada para obtenção do escore de cálcio. Agaston e cols, desenvolveram um algotítmo de escore de cálcio coronariano baseado na densidade de calcificação das placas, sendo universalmenbte utilizado para representar em números este índice.
Tendo em vista a relevância do assunto dentro da conjuntura atual, a presente revisão destina-se a atualizar as pesquisas desenvolvidas até o momento no intuito de investigar a associação entre a gravidade ou complexidade da doença arterial coronariana (DAC), avaliada pelo escore do cálcio arterial coronariano.
O estudo constitui-se de uma revisão crítica da literatura a partir da seleção de artigos completos, nos últimos dez anos (2006-2016), baseados em experimentos clínicos humanos e revisões, utilizando as bases de dados PubMed, BIREME (LILACS e MEDLINE) e Scielo. O levantamento bibliográfico nos três acervos utilizou os descritores "coronary calcium score" e "coronary artery disease", porém na base de dados BIREME foi acrescentado um filtro no ícone "assuntos principais" com as palavras "cálcio" e "calcificação vascular"; e no ícone "país/região como assunto" a palavra "Brasil".
Após a busca a base de dados PubMed trouxe 1969 resultados, que dentro dos critérios de seleção já descritos totalizaram 46 artigos e a base de dados BIREME mostrou 1883 resultados com 7 artigos que também atenderam aos critérios. Já a consulta realizada na base de dados Scielo, não ofertou artigos na temática.
O escore de cálcio da artéria coronária (CACS) significa uma estimativa da quantidade de placas calcificadas em um indivíduo, não correspondnedo a quantidade total de placas nem ao grau de reducção luminal da artéria coronariana. O estudo Multi-Ethinic Study of Atherosclerosis (MESA), prospectivo com 6.814 pacientes entre 45 e 84 anos, sem conhecida DAC, conclui que a adição do escore de cálcio coronariano aos fatores de risco cardiovasculates clássicos melhorou a estratufucação de risco para DAC4.
A mensuração do cálcio nas artérias coronárias (CAC) tem emergido como teste não invasivo que pode estratificar indivíduos em grupos de baixo, médio e alto risco, em grandes estudos prospectivos. A radiação dispendida nesse exame é baixa, com dose efetiva típica <1,5mSv8. A tomografia computadorizada (TC) realizada para a confecção do escore de cálcio produz a quantidade de radiação equivalente a uma a duas mamografias executadas em cada mama5 . Esse exame não deve, em geral, ser feito em homens <40 anos e mulheres <50 anos, devido à prevalência muito baixa de cálcio detectável antes dessas faixas etárias.
A quantificação da calcificação nas artérias coronárias, pelo CACS, se correlaciona com a total de carga de aterosclerose6. Os primeiros trabalhos sobre o tema procuraram correlacionar esse escore e a presença de redução luminal coronária, demonstrando que quanto maior a quantidade de cálcio, maior a chance de estenoses significativas. Entretanto, apesar da alta sensibilidade e do valor preditivo negativo (VPN) encontrados, a especificidade e o valor preditivo positivo (VPP) foram muito baixos7. Isso significa que, apesar de a ausência de calcificação coronária se traduzir numa baixa probabilidade de estenose coronária evidenciada pela angiografia convencional, especialmente em pacientes assintomáticos, a presença de calcificação não significa necessariamente a existência de estenose luminal8. Posteriormente, vários trabalhos com grande número de pacientes demonstraram que o CACS tem forte associação com risco de eventos cardiovasculares futuros de maneira independente dos fatores de risco tradicionais e da presença de isquemia miocárdica8.
O documento de consenso de experts da American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC)7, junto com vários outros ensaios clínicos prospectivos7,8,9, tem demonstrado que a área sobre a curva para predizer eventos coronários é significativamente maior com CAC do que ambos, Framingham ou PROCAM (Munster Heart Study), na estratificação de risco individual.
A recomendação segundo o ACC/AHA7 para a utilização do escore de cálcio é:
× Classe IIa – a mensuração de cálcio é razoável para avaliação de risco cardiovascular em adultos assintomáticos com risco intermediário (risco em 10 anos de 10% a 20%) – Nível de evidência B
× Classe IIb – a mensuração de cálcio pode ser razoável para avaliação de risco cardiovascular em pessoas de risco baixo a intermediário (risco em 10 anos de 6% a 10%) – Nível de evidência B
× Classe III (nenhum benefício) – Indivíduos de baixo risco (<6% em 10 anos) não devem submeter-se à medida de cálcio para avaliação de risco cardiovascular – Nível de evidência B
Em meta-análise publicada pela AHA e o ACC com 27.622 pacientes sem manifestação prévia de doença cardiovascular8, a presença de qualquer CACS coronário indicou um risco relativo de 4,3 de eventos coronários maiores (Intervalo de Confiança de 95% - IC95% = 3,5 - 5,2). Já os pacientes com CACS zero tiveram risco de morte ou infarto de 0,4% num seguimento de 3 a 5 anos (49 eventos/11.815 indivíduos). Para escores de cálcio de 400 a 1.000 e >1.000, os riscos absolutos de morte coronária e infarto agudo do miocárdio (IAM) foram de 4,6% e 7,1%, respectivamente, o que significou um risco relativo de 7,2 (IC95% = 5,2 - 9,9; p < 0,0001) e 10,8 (IC95% = 4,2 - 27,7; p < 0,0001) quando comparado a CACS igual a zero. Indivíduos considerados como de risco intermediário pela presença de dois ou mais fatores de risco ou com escore de risco de Framingham (ERF) > 10% em 10 anos, mas com CACS > 400, apresentaram risco anual de morte por DAC ou IAM de 2,4%, ou seja, passaram para categoria de alto risco8. Quando associado à estratificação de risco convencional pelo ERF, o CACS pode alterar a classificação de pacientes em todas as faixas de risco, destacando-se aqueles de risco intermediário e aquelas de baixo risco com história familiar de DAC precoce (parentes de primeiro grau, homens com idade < 55 anos e mulheres com idade < 65 anos), podendo alterar a conduta clínica10. Estudos mais recentes sugerem ainda que o CACS é preditor de eventos cardiovasculares superior a outras ferramentas de estratificação de risco, como a proteína C-reativa e o espessamento médio-intimal da carótida (EMI)11.
O CAC também tem sido comparado com outras técnicas de avaliação de risco. Ao ser cotejado com a Proteína C Reativa (PCR) em quatro estudos, as habilidades do escore de cálcio ficaram evidentes ao permanecer como preditor independente para eventos cardiovasculares, ao passo que a PCR não conseguiu manter associação significativa com a incidência de DCC, ou seja, a correlação da PCR sérica com o risco cardiovascular pôde refletir a composição e a estabilidade da placa ao invés da carga aterosclerótica total. Quando comparado com a espessura íntimo-média de carótida pelo ultrassom, o CAC também se mostrou melhor preditor para a incidência de DCC e DCV total12. A avaliação por meio desse método ecográfico mostrou-se modestamente melhor preditor de Acidente Vascular Encefálico (AVE) do que o CAC.
Os estudos publicados, em sua maioria, têm registrado que a quantidade total do cálcio coronário (escore de Agatston) proporciona informações sobre o futuro de eventos coronarianos, acima das informações provindas dos fatores de risco convencionais. Pacientes com risco intermediário e com escore de cálcio elevado (escore de Framingham intermediário e CAC>300) tiveram taxa anual de 2,8% de morte cardíaca, o IM (aproximadamente, o equivalente à taxa de 28% em 10 anos), que deveria ser considerada de alto risco13.
No Trabalho de Ekeles, the PREDICT study, ficou demosntrado uma correlação positiva entre escore de cálcio e os seguintes parâmetros: idade, sexo masculino, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes, e principalmente, na relação cintura/quadril onde para casa elevação de 0,1 nesta relação houve aumento de 1,41 no score de cálcio14.
Quanto às mulheres, com muita frequência o escore de Framingham as classifica como tendo baixo risco, mesmo quando o cálcio está presente de maneira significativa na medida do CAC. Conforme dados de um subestudo do MESA, é provável que tenhamos incremento no valor do escore de Framingham ao complementarmos com o CAC e tentarmos identificar quais mulheres assintomáticas podem beneficiar-se das medidas preventivas15.
Apesar da baixa correlação do CACS com obstrução coronária, sua utilização em pacientes sintomáticos de baixo risco encontra defensores, como algumas diretrizes como a do National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE)16. Essas recomendações se baseiam na alta sensibilidade e no VPP do método17. Em contraste, estudos mais recentes demonstraram que, particularmente em pacientes mais jovens ou em populações com alta prevalência de DAC significativa, além do VPP inadequado, o CACS também apresenta VPN insuficiente para excluir com segurança a presença de doença obstrutiva significativa. Um subestudo do CorE6418, que analisou pacientes com indicação clínica de CATE (em sua maioria sintomáticos), demonstrou que 19% dos pacientes com CACS igual a zero possuíam pelo menos uma lesão com redução luminal ? 50%; 15% apresentavam pelo menos uma lesão ? 70%; e 13% desses pacientes livres de calcificação foram revascularizados por indicação clínica. Vale mencionar ainda o fato de que, nesse estudo, 20% dos vasos completamente ocluídos não apresentaram nenhum vestígio de calcificação. Outros estudos também demonstraram que a ausência de calcificação coronária não é capaz de excluir com segurança a presença de redução luminal significativa em pacientes sintomáticos19. Dentre eles, um subestudo do registro CONFIRM20, que incluiu 10.037 pacientes sintomáticos, demonstrou que 3,5% e 1,4 % dos pacientes com CACS igual a zero apresentavam estenoses coronárias ? 50% e ? 70%, respectivamente. A sensibilidade e o VPN de um CACS maior que zero para detecção de estenose coronária ? 50% foram de 89% e 96%, respectivamente, porém a especificidade e o VPP foram bastante baixos (59% e 29%, respectivamente). Ainda mais importante, nesse grande estudo, mesmo em pacientes com CACS igual a zero, a presença de DAC obstrutiva ? 50% esteve associada a pior prognóstico cardiovascular. Dessa forma, assim como nas recentes diretrizes de síndromes coronária isquêmica estável da Sociedade Europeia de Cardiologia21 e da AHA/ACC22, essa diretriz não recomenda, de forma geral, a utilização do CACS para avaliação de DAC obstrutiva significativa em pacientes sintomáticos.
Atualmente, a principal utilização do CACS é como ferramenta para estratificação de risco cardiovascular por meio da detecção de aterosclerose subclínica, especialmente em pacientes assintomáticos de risco intermediário9. Segundo as atuais diretrizes de dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), o CACS é considerado um fator agravante que, quando presente, reclassifica o indivíduo para um risco cardiovascular mais alto23.
Ao avaliarmos sujeitos assintomáticos, sem doença arterial coronária conhecida e cientes de que a presença do cálcio nessas artérias é, na grande maioria das vezes, indicativo de aterosclerose, temos atualmente a oportunidade de avançar na melhor definição da população de risco, pois, conforme os estudos têm demonstrado, a acurácia adicionada por intermédio do escore de cálcio na coronária proporciona uma conduta mais objetiva, em especial no grupo de risco intermediário, classificado pelos escores de risco tradicionais, onde a intensidade requerida da modificação dos fatores de risco permanece incerta. Dentro desse grupo, se obtivermos um escore de cálcio coronariano elevado, com clareza estaremos identificando indivíduos de alto risco e a ausência de calcificação relevante poderá reclassificá-lo para baixo risco. Aguardamos resultados de estudos prospectivos em sujeitos randomizados para realizar ou não tomografia com o cálculo do escore de cálcio e estabelecer de maneira definitiva se a imagem de cálcio nos sujeitos de risco intermediário, em última análise, resultará numa redução de eventos coronários, proporcionando melhores resultados clínicos e de custo-efetividade.
1. CENTEMERO, M. P. et al . Doença arterial coronária e diabetes: do tratamento farmacológico aos procedimentos de revascularização. Rev. Bras. Cardiol. Invasiva, v. 17, n. 3, 2009.
2. SILVA, L. S. Avaliacao da tomografia computadorizada com 64 colunas de detectores em pacientes com síndrome coronária aguda. 2011. 141 f. Tese (Doutorado em Ciências) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2011.
3. Unal B, Critchley JA, Capewell S. Modeling the decline in coronary artery disease deaths in England and Wales, 1981–2000: comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. BMJ 2006.
4. Bild DE, Bluemke DA, Burke GC, Detrano R, Roux AVD, Folsom AR, Greenland P. Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis: Objectives and Design. American Journal of Epidemiology, Nov 2006.
5. Parker MS, Hui FK, Camacho MA, et al. Female breast radiation exposure during CT pulmonary angiography. AJR Am J Roentgenol, 2006.
6. Elkeles R. Computed tomography imaging, coronary calcium and atherosclerosis. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008.
7. Greenland P, Bonow RO, Brundage BH, Budoff MJ, Eisenberg MJ, Grundy SM, et al; American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Documenton Electron Beam Computed Tomography); Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention; Society of Cardiovascular Computed Tomography. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography). Circulation. 2007.
8. Detrano R, Guerci AD, Carr JJ, Bild DE, Burke G, Folsom AR, et al. Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. N Engl J Med. 2008.
9. Budoff MJ, Nasir K, McClelland RL, et al. Coronary calcium predicts events better with absolute calcium scores than age-sex-race/ ethnicity percentiles: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol. 2009.
10. Perrone-Filardi P, Achenbach S, Mohlenkamp S, Reiner Z, Sambuceti G, Schuijf JD, et al. Cardiac computed tomography and myocardial perfusion scintigraphy for risk stratification in asymptomatic individuals without known cardiovascular disease: a position statement of the Working Group on Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2011.
11. Yeboah J, McClelland RL, Polonsky TS, Burke GL, Sibley CT, O'Leary D, et al. Comparison of novel risk markers for improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals. JAMA. 2016.
12. Folsom AR, Kronmal RA, Detrano RC, et al. Coronary artery calcification compared with carotid intima-media thickness in the prediction of cardiovascular disease incidence: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Arch Intern Med. 2008.
13. Nasir K, Budoff MJ, Post WS, et al. Electron beam CT versus helical CT scans for assessing coronary calcification: current utility and future directions. Am Heart J. 2006.
14. Elkeles RS, Godsland IF, Feher MD, Rubens MB, Roughton M, Nugara F, Humphries SE, Richmond W, Flather MD. Coronary calcium measurement improves prediction of cardiovascular events in asymptomatic patients with type 2 diabetes: the PREDICT study. European Heart Journal Sep 2008.
15. Lakoski SG, Greenland P, Wong ND, et al. Coronary artery calcium scores and risk for cardiovascular events in women classified as "low risk" based on Framingham risk score: the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA). Arch Intern Med. 2007.
16. Yerramasu A, Lahiri A, Venuraju S, Dumo A, Lipkin D, Underwood SR, et al. Diagnostic role of coronary calcium scoring in the rapid access chest pain clinic: prospective evaluation of NICE guidance. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2016.
17. Gottlieb I, Miller JM, Arbab-Zadeh A, Dewey M, Clouse ME, Sara L, et al. The absence of coronary calcification does not exclude obstructive coronary artery disease or the need for revascularization in patients referred for conventional coronary angiography. J Am Coll Cardiol. 2010.
18. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Gottlieb I, et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. NEnglJ Med. 2008.
19. Villines TC, Hulten EA, Shaw LJ, Goyal M, Dunning A, Achenbach S, et al; CONFIRM Registry Investigators. Prevalence and severity of coronary artery disease and adverse events among symptomatic patients with coronary artery calcification scores of zero undergoing coronary computed tomography angiography: results from the CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter) registry. J Am Coll Cardiol. 2011.
20. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, et al; Task Force Members. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013.
21. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, Dallas AP, et al; American CollegeofCardiology Foundation/American Heart AssociationTask Force. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2012.
22. Greenland P, Bonow RO, Brundage BH, Budoff MJ, Eisenberg MJ, Grundy SM, et al; American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography); Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention; Society of Cardiovascular Computed Tomography. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography) developed in collaboration with the Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol. 2007.
23. Jones E, Eteiba W, Merz NB. Cardiac syndrome X and microvascular coronary dysfunction. Trends Cardiovasc Med. 2012.