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> O diagnóstico diferencial entre experiências espirituais e transtornos mentais de conteúdo religioso
Rev. psiquiatr. clín. vol. 36 no.2 São Paulo 2009
Historicamente, desde meados do século XIX, a Psiquiatria tem desprezado e mesmo considerado patológicas as manifestações religiosas e espirituais. Freud(1) considerou a religião como uma neurose obsessiva. A experiência mística também foi vista como um episódio psicótico (2) e como uma psicose borderline (3). O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III (DSM-III) faz 12 referências à religião, todas elas associadas à psicopatologia (4).
Outros autores, entretanto, apresentaram diferentes opiniões. Jung (5) viu na experiência mística a manifestação de uma experiência psicologicamente saudável. Maslow (6) considerou as "experiências culminantes" a expressão máxima da saúde e do bem-estar psicológico. Hood (7) e Caird (8) constataram que indivíduos que relataram ter tido experiências místicas pontuam mais em escalas de bem-estar psicológico e menos em escalas de psicopatologia do que os controles.
Já no início do século XX, William James (9), investigando as experiências de êxtase místico, verificou que essas experiências, quando saudáveis, tinham duração breve e traziam efeitos benéficos para quem as vivenciava.
Buckley (10) examinou relatos autobiográficos de indivíduos que viveram experiências místicas e de indivíduos que viveram experiências esquizofrênicas. Ele identificou aspectos comuns e aspectos diferenciadores em ambas as experiências. Encontrou os seguintes aspectos comuns nas duas experiências: elevação do nível de consciência, sentir-se transportado além do próprio self, perda das fronteiras entre o self e os objetos, dilatação do sentido do tempo, sentir-se envolvido em luz e um forte sentido de comunhão com o divino. É característica do êxtase místico a preservação da estrutura do pensamento e da fala, o predomínio das alucinações visuais sobre as auditivas, um grande aguçamento dos sentidos, estabilidade das emoções e a duração da experiência limitada no tempo. São características de um surto psicótico a quebra da estrutura do pensamento e da fala, o predomínio das alucinações auditivas sobre as visuais, o embotamento dos sentidos, o esvaziamento das emoções entremeadas por rompantes agressivos ou sexuais e a duração da experiência ser extensiva no tempo.
Lenz (11) enfatizou o grau de convicção sobre a experiência vivida como critério de saúde mental: na vivência saudável existe a dúvida sobre a realidade objetiva da experiência e no transtorno mental existe certeza sobre essa realidade.
Lukoff (12) e posteriormente Greyson (13) investigaram a Experiência de Quase-morte (EQM), procurando diferenciá-las de outras experiências psicopatológicas. Nesta experiência, um indivíduo chega a se ver fora do corpo, encontra seres espirituais e depois retorna ao seu corpo. Assim, Lukoff percebeu na EQM nítidos e antecedentes estressores, um bom funcionamento psicológico prévio, uma atitude exploratória em relação à experiência e a ausência de déficits interpessoais. Já Greyson, confirmando as características saudáveis da EQM, tais como já tinham sido apresentadas por Lukoff, diferenciou a EQM do transtorno do estresse pós-traumático, vendo neste último a presença de lembranças intrusivas, a diminuição geral do interesse em diversas atividades, o estranhamento dos outros, a restrição dos afetos e um senso de futuro abreviado que não se faziam presentes na EQM.
Oxman et al.(14) também viram aspectos comuns e diferenciados nos relatos de místicos e esquizofrênicos. Eles escolheram relatos disponíveis publicamente, que o texto tivesse sido escrito logo depois da experiência, que estivesse escrito em inglês e tivesse uma extensão suficiente. De comum entre ambas as experiências, viram a abundância das fantasias e, como fatores diferenciadores, viram que os místicos tratam de encontros com Deus e de sentimentos religiosos, enquanto esquizofrênicos tratam de doenças e de fortes sentimentos de maldade.
Sims (15) propõe que uma experiência espiritual saudável é compatível com uma tradição religiosa; o indivíduo compreende a incredulidade dos outros e tem reservas em discutir sua experiência com outros que acredita que não a compreenderão, é descrita com convicção e, por fim, o indivíduo sente necessidade de efetuar alguma mudança no seu comportamento depois da experiência vivida. Já a experiência patológica se revela em resultados que são compatíveis com uma história de transtorno mental e surge sempre associada a outros transtornos psiquiátricos.
Grof e Grof (16), com base em suas experiências clínicas, criaram o conceito de "emergências espirituais". Esses autores apresentaram essas experiências com um duplo significado, possível pelos diferentes significados de Spiritual Emergence e Spiritual Emergency. Spiritual Emergence refere-se à eclosão de uma experiência espiritual que surge sem acarretar perturbação das funções psicológicas. Já a Spiritual Emergency é a ocorrência descontrolada da experiência espiritual com problemas dos funcionamentos psicológico, social e ocupacional.
Grof e Grof (16) fizeram uma ampla e detalhada diferenciação entre as manifestações de uma experiência espiritual e um transtorno mental. No primeiro caso, as experiências são suaves, não geram sensações desagradáveis, não conflitivas, são graduais, preservam a diferenciação entre o que é interno e o que é externo, geram uma atitude de expectativa positiva, favorecem uma renúncia ao controle, estimulam a aceitação de mudanças, integram-se à consciência diária, permitem uma compreensão detalhada, não geram necessidade de discutir frequentemente e possibilitam uma lenta mudança de compreensão de si mesmo e do mundo. Já as experiências ligadas a um transtorno mental são intensas, geram sensações desagradáveis, como tremores e calafrios, são conflitivas, são abruptas, não diferenciam o que é interno do que é externo, geram uma atitude ambivalente, promovem a necessidade do controle, instigam resistência às mudanças, trazem perturbações na consciência diária, sua compreensão é confusa, geram a necessidade de discutir a experiência e provocam modificações abruptas na consciência de si e do mundo.
Greenberg e Witztum(17) investigaram uma população de judeus ortodoxos, procurando diferenciar o que seria um sistema de crenças e práticas religiosas rigorosos, mas psicologicamente saudáveis, de um transtorno obsessivo-compulsivo com fundo religioso. Assim, as experiências pessoais saudáveis são compatíveis com as crenças aceitas pelo grupo religioso, seus detalhes não excedem as crenças aceitas, são moderadas, geram excitação e as habilidades sociais e os hábitos de higiene estão preservados. Já nas crenças obsessivas, as experiências são muito pessoais e divergem das crenças do grupo, seus detalhes excedem as crenças aceitas, são intensas, geram terror e as habilidades sociais e os hábitos de higiene estão comprometidos. Já os comportamentos saudáveis não excedem as prescrições, são gerais, não estão presentes condutas de limpeza e de verificação e não ocorre a desconsideração de outras práticas.
Lukoff et al. (18) propuseram para o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, na sua versão de 1994 (19), uma nova categoria de problemas psicológicos, denominada por eles "problemas religiosos e espirituais". Problemas religiosos são experiências perturbadoras, que envolvem crenças e práticas de uma igreja ou instituição religiosa, que ocorrem, por exemplo, em um momento de crise de fé ou na migração para uma nova orientação religiosa. Problemas espirituais são experiências perturbadoras, que envolvem o relacionamento do indivíduo com um ser ou força transcendente, que ocorrem, por exemplo, nas experiências místicas e nas EQM. Em uma experiência mística ocorrem uma vivência de união com um ser divino, uma grande euforia e a perda da noção de tempo e espaço, que podem ser confundidas com episódios psicóticos agudos (12). Em uma EQM, uma pessoa se vê projetada fora do seu corpo, encontra seres espirituais e alcança uma nova compreensão da vida, experiência esta que pode ser confundida com um transtorno dissociativo de despersonalização (20).
Jackson e Fulford (21) empreenderam um estudo comparando cinco indivíduos que tinham vivenciado experiências espirituais com cinco indivíduos que estavam se recobrando de surtos psicóticos, mas que interpretavam suas experiências em termos religiosos. Eles propuseram que as experiências espirituais e psicóticas não podem ser diferenciadas apenas pelos sintomas que são muito semelhantes em um caso e outro, mas seria mais importante investigar o sistema de valores e crenças com os quais o indivíduo avalia e compreende as suas experiências.
Jackson e Fulford (21) conseguiram, assim, levantar sintomas diferenciadores entre as duas experiências. Assim, a experiência espiritual geralmente é: voltada para os outros, é curta, vivida intelectualmente, existe dúvida sobre ela, preserva o insight sobre a origem interna da experiência, é controlada, não leva a perder o contato com a realidade, é emocionalmente neutra ou positiva (traz satisfação), traz consciência da não compreensão dos outros, não ocorrem falhas nas ações intencionais, não leva à deterioração da vida, seu conteúdo é aceitável pelo grupo cultural de referência do indivíduo e gera crescimento pessoal. Já a experiência psicótica geralmente é voltada para a própria pessoa, é longa, é vivida corporalmente, existe a certeza sobre ela, falta insight sobre sua origem interna, leva a pessoa a ser submergida nela, leva a perder o contato com a realidade, é emocionalmente negativa (traz sofrimento), não existe consciência da não compreensão dos outros, gera falhas em ações intencionais, leva à deterioração da vida, seu conteúdo é estranho para o grupo cultural de referência do indivíduo e ocorre um prejuízo geral na vida pessoal.
Koenig (22), procedendo a uma revisão da literatura sobre critérios diferenciadores entre experiência espiritual e transtornos mentais, propôs que as primeiras não comprometem os desempenhos social e ocupacional, preservam a compreensão do caráter incomum da experiência, não geram rupturas na relação com um grupo sociocultural de referência, não estão associadas a outras patologias mentais e geram crescimento psicológico com o tempo.
A questão da saúde mental e da psicopatologia se torna crítica diante dos fenômenos alucinatórios, que habitualmente são associados à esquizofrenia ou a outros quadros psicóticos. Segundo Esquirol, a alucinação é uma percepção sem objeto (23). A definição do DSM-IV não se afastou muito desse significado original, ao definir alucinação como uma percepção sensorial que apresenta um forte sentido de percepção real, mas ocorre sem a estimulação externa dos órgãos de sentido pertinentes (19).
Pesquisas populacionais há mais de um século vêm indicando que os fenômenos alucinatórios, mais do que uma categoria de experiências restritas aos psicóticos esquizofrênicos, ocorrem de uma forma bastante disseminada na população. No final do século XIX, Sidgwick (24), vinculado à Sociedade de Pesquisas Psíquicas, juntamente com um grande número de colaboradores, entrevistou 7.717 homens e 7.599 mulheres britânicos. Ele constatou que 7,8% dos homens e 12% das mulheres relataram ter tido pelo menos um episódio vívido de alucinação. West (25), conduzindo uma pesquisa similar, por meio da distribuição de questionários com 1.519 sujeitos, 50 anos depois, na mesma região anteriormente investigada por Sidgewick, confirmou a ocorrência de alucinações em 14% dos indivíduos investigados.
Tien (26) constatou que 10% dos homens e 15% das mulheres em uma amostra de 18.572 indivíduos, obtida em uma ampla pesquisa de sintomas psiquiátricos em uma população geral (Epidemiological Catchment Area Program), apresentavam alucinações ao longo de toda a vida sem manifestarem outros sintomas patológicos. Ohayon (27) sondou 13.057 indivíduos da Grã-Bretanha, da Alemanha e da Itália por telefone e constatou que 38,7% destes relataram ter tido alucinações e, entre estes, 5,1% apresentavam esse sintoma uma ou mais vezes por semana.
Além de as alucinações acontecerem extensivamente, Johns e Van Os (28), Serper et al. (29) e Lincoln (30) propõem que elas acontecem em um continuum no qual em um extremo estão os indivíduos saudáveis e, no outro extremo, estão os esquizofrênicos. Baseados em grandes estudos populacionais, eles propõem que, tal como a esquizofrenia não é um construto categorial, mas sim dimensional, ou seja, mais do que existir uma categoria de esquizofrênicos puros, diferentes dos normais, a esquizofrenia se estende em maior ou menor grau a toda a população. O diagnóstico patológico dependerá de uma maior frequência e intensidade da experiência alucinatória, da coexistência de outros sintomas e de prejuízos na capacidade de adaptação em geral.
Strauss (31) propôs serem indicadores de patologia a convicção sobre a realidade objetiva da vivência alucinatória, a ausência de apoio cultural para a experiência, a grande quantidade de tempo envolvido com a experiência e a implausibilidade da vivência em relação à realidade socialmente compartilhada.
Slade (32), investigando dois pequenos grupos de psicóticos (alucinadores e não alucinadores) e Richardson e Divvo(33), examinando dois grupos de alcoólatras (alucinadores e não alucinadores), utilizando testes psicológicos, verificaram que as alucinações são geralmente disparadas por estresse pessoal, em pessoas muito focadas em si mesmas, que são muito imaginativas e têm um pobre teste de realidade. Honig et al.(34) compararam grupos de não pacientes alucinadores, pacientes com transtorno dissociativo e pacientes esquizofrênicos e concluíram que as alucinações entre normais são tranquilas, não geram alarme nem perturbação e existe controle sobre elas e as alucinações dos esquizofrênicos são precedidas por eventos traumáticas, geram perturbação e não existe controle sobre elas. Serper et al. (29) compararam três grupos de pessoas, sendo 39 esquizofrênicos alucinadores, 49 esquizofrênicos não alucinadores e 363 universitários normais e assinalaram algumas características dos alucinadores esquizofrênicos: consideram que suas alucinações visuais e auditivas são percepções objetivas, têm vários impedimentos na vida, apresentam outras disfunções clínicas e têm percepções distorcidas.
Experiências dissociativas também estiveram associadas a transtornos mentais. O termo dissociação foi inicialmente criado por Pierre Janet, em 1880, para significar "desagregações psicológicas"(35). Segundo esse autor, a dissociação seria a perda da unidade do funcionamento da personalidade humana, na qual certas funções mentais atuariam de forma independente e fora de um controle consciente. A dissociação pode ocorrer naturalmente, como, por exemplo, quando uma pessoa se absorve tanto em assistir a um filme que fica totalmente alheia a tudo o mais que esteja acontecendo a si mesmo ou ao seu redor.
Na concepção original de Janet, a dissociação seria um construto categorial, ou seja, é um tipo ou categoria de experiência que só ocorreria em indivíduos mentalmente doentes, que teriam uma deficiência em integrar diferentes conteúdos psicológicos. Alguns contemporâneos de Janet, como Frederic Myers, Morton Prince e William James, apresentaram um ponto de vista diferente, pelo qual a dissociação é entendida como um construto dimensional, ou seja, é vivenciada em maior ou menor grau por todas as pessoas indo de um extremo saudável até o outro extremo patológico (36).
É necessário termos uma compreensão da extensão em que a dissociação ocorre na população em geral. Ross et al. (37) avaliaram uma amostra de 1.055 adultos não diagnosticados, extraída do total de 650.000 habitantes da cidade de Winnipeg, Canadá. Eles aplicaram nesta amostra o DES (Dissociative Experience Scale), um instrumento de autoinforme composto por 28 itens que mede experiências dissociativas, e constataram que 13% desses indivíduos apresentaram uma pontuação acima de 20, indicando a existência de um nível alto de vivências dissociativas nessa amostra.
Waller et al. (38) e Martinez-Taboas (39) propuseram que a dissociação não patológica envolve a capacidade de absorção e de envolvimento imaginativo e constitui uma experiência humana para a qual todos os indivíduos são propensos em maior ou menor grau. Tellegen e Atkinson (40) definiram a absorção como um estado de total atenção, no qual o aparelho representacional parece estar totalmente dedicado a experienciar o objeto percebido. Wilson e Barber (41), Rhue e Lynn (42) e Rauschenberger e Lynn (43) identificaram alguns indivíduos, que denominaram de "fantasiadores", como sendo muito propensos à fantasia, tendo tido na infância um maior envolvimento com jogos de fantasia do que com brincadeiras com outras crianças e sua capacidade de fantasiar representou um canal de escape para sua solidão e sua raiva.
Lewis-Fernandez (44) afirma que a dissociação não patológica ocorre com o controle pleno por parte do indivíduo, dentro de um contexto cultural que a organiza, e é significativa para a própria pessoa e para os outros. Butler (45) acrescenta que a dissociação saudável é útil em todo o processamento mental, facilita ações e atitudes automáticas, ajuda a escapar mentalmente de situações desagradáveis e a concentrar-se em atividades absorventes, não tem sua origem associada a traumas, ocorre em períodos curtos, é suave e não bloqueia o funcionamento da mente.
A propensão à fantasia, entretanto, por mais inocente que possa parecer, pode levar à dissociação patológica, quando um evento traumático faz o indivíduo buscar, na fantasia, a forma de escapar da realidade intoleráve (46).
A dissociação patológica, surgindo inicialmente como uma forma de lidar com a situação aversiva, pode se generalizar para as demais situações de vida, passando a trazer prejuízos na capacidade de adaptação do indivíduo (45). É a interação entre a capacidade natural de absorção, com as experiências traumáticas, que resultará na dissociação patológica (45).
A dissociação patológica expressa um definido mau funcionamento psicológico, gera sofrimento e incapacitação, é involuntária e é interpretada pelo grupo cultural de referência do próprio indivíduo como sendo uma doença que necessita de tratamento (44). Dissociadores patológicos mesclam as formas não patológicas com as formas patológicas de dissociação (47). A dissociação patológica está ainda associada a experiências traumáticas do passado, é crônica, grave e debilitadora para os funcionamentos psicológico e social do indivíduo (45).
Segundo Waller et al. (38) e Martinez-Taboas (39), a dissociação patológica se expressa por meio da amnésia, da despersonalização-desrealização, da confusão de identidade e da alteração de identidade.
A amnésia dissociativa compreende basicamente a perda de memória, sobretudo de eventos recentes e de informações pessoais importantes, que não pode ser atribuída a um esquecimento habitual, à fadiga ou a um sintoma de origem orgânica (48).
A despersonalização refere-se às alterações afetivas e perceptuais em relação ao self, que levam o indivíduo a estranhar a si mesmo e ao seu próprio corpo. A desrealização refere-se às mesmas alterações em relação ao seu meio ambiente, que fazem o indivíduo se sentir desconfortável nesse ambiente(48).
O transtorno de identidade dissociativa, antes chamado de transtorno de identidade múltipla, manifesta-se pela existência de duas ou mais personalidades dentro de um mesmo indivíduo, que se alternam dentro dele, com períodos de amnésia, eclipsando as personalidades que foram afastadas(48).
A alteração de identidade é vista mais evidentemente no transtorno de transe dissociativo. Cardeña et al.(48) definem transe como uma alteração temporária da consciência, da identidade ou do comportamento, com diminuição da percepção do ambiente e ocorrência de movimentos que estejam fora do controle da própria pessoa, sem substituição da própria consciência por outra. Os mesmos autores definem transe de possessão como sendo a mesma vivência, com a diferença que a alteração da consciência é atribuída a uma força ou entidade espiritual externa que se apossa da consciência daquele que vivencia a experiência.
Deve-se tomar cuidado para não considerar patológicas todas as formas de transe e possessão, pois Bourguignon(49), em uma investigação antropológica, constatou que, em 488 sociedades no mundo, 90% delas possuíam formas institucionalizadas de transe e, em 52% destas, esses estados são atribuídos à possessão por seres espirituais. Isso nos mostra que a extensão em que essa vivência acontece no mundo nos leva a tomar cuidado para não reduzi-la a um mero mau funcionamento psicológico de indivíduos mentalmente doentes.
Lewis(50) propôs alguns critérios para diferenciar a possessão saudável da patológica. A possessão não patológica, denominada por ele como central, é episódica, ocorre em um tempo delimitado, é organizada e ocorre dentro de um contexto cultural que lhe confere significado. Já a possessão patológica, denominada por ele como periférica, tende a ser crônica, ocorre de forma não controlada, não é organizada e não compatível com o contexto cultural no qual o indivíduo esteja integrado.
Beng-Yeong(51) propõe que estados de transe saudáveis sejam disparados por ações definidas, sejam curtos e gerem resultados benéficos para o indivíduo que os vivencia e serão patológicos se forem disparados por emoções estressantes, durarem muito e gerarem resultados maléficos para quem os vivencia.
Cardeña et al.(52), utilizando os conceitos de Lewis(50), afirmam que a possessão central (não patológica) vem de uma predisposição provavelmente biológica, que foi modelada por fatores socioculturais organizados, que levaram a rituais controlados de possessão. É neste sentido que poderemos compreender os transes de possessão da mediunidade, que acontecem nas religiões mediúnicas, como no Espiritismo, na Umbanda e no Candomblé. Já a possessão periférica (patológica) também decorreria de uma predisposição biológica, mas que foi impactada por traumas físicos ou sexuais, gerando alterações de identidade difíceis de controlar e organizar. Os indivíduos passam a apresentar sofrimento psicológico e prejuízos significativos nos seus funcionamentos social e ocupacional.
I - Ausência de sofrimento psicológico (10-13,14,16,17,21,32-34,44,45,52)
II - Ausência de prejuízos sociais e ocupacionais (12,16,17,21,22,28-30,44,45,52)
A saúde psicológica implica um ego estruturado gerenciando adequadamente as relações sociais, familiares, afetivas e atividades ocupacionais. Lukoff et al. (54), entretanto, comentam como indivíduos que tiveram uma experiência mística podem se sentir temporariamente desajustados em relação à sua vida cotidiana, enquanto não conseguirem compreendê-la e retomá-la.
III - A experiência tem duração curta e ocorre episodicamente (9,10,21,28-31,45,50,51)
A experiência espiritual não patológica é um acréscimo às possibilidades vivenciais do indivíduo, não se interpondo às demais experiências cotidianas da consciência. Assim, espera-se que a pessoa saudável passe por uma vivência incomum e logo retome seu estado habitual de consciência e suas atividades cotidianas. Existem casos, entretanto, de médiuns treinados que sustentam experiências espirituais por mais tempo sem comprometimento de sua saúde mental(54).
IV - Existe uma atitude crítica sobre a realidade objetiva da experiência (11,15,16,21,22,29,31-33)
A consciência saudável, surpreendida pela experiência espiritual ou religiosa, precisará refletir sobre o sentido dessa experiência para si mesmo e para sua vida. Enquanto o indivíduo não desenvolver uma nova compreensão sobre a experiência que esteja vivendo, ele precisará colocar sob suspeita essa nova experiência, até que ela possa ser compreendida. Enquanto isso, ele poderá não conseguir avaliar adequadamente o que lhe sucedeu, como ocorre, por exemplo, nas experiências místicas, como mostraram Lukoff et al.(54).
V - Existe compatibilidade da experiência com algum grupo cultural ou religioso (15,17,21,22,31,44,50,52)
A compatibilidade da experiência com as crenças e os comportamentos próprios de um grupo cultural de referência sugere o ajustamento social daquele que vive a experiência com as práticas de um grupo, conferindo legitimidade a essa vivência. Entretanto, a EQM13 e a mediunidade(54) podem surpreender indivíduos, seus familiares, bem como os grupos religiosos em que eles estejam inseridos, sem que alguém tenha qualquer compreensão sobre o que tenha ocorrido.
VI - Ausência de comorbidades (15,22,28-30)
VII - A experiência é controlada (21,34,44,50,51)
Cabe a um ego vigilante controlar suas vivências habituais e garantir um bom desempenho pessoal e social. Caberá a ele, da mesma forma, controlar as experiências espirituais e religiosas, de modo a não prejudicar suas vivências habituais. Formas orientais de meditação, por exemplo, tendem a atrair indivíduos com transtorno de personalidade borderline e narcisista, que têm uma frágil integração psicológica, podendo gerar nesses indivíduos falsas experiências de iluminação, repletas de visões aterradoras (54).
VIII - A experiência gera crescimento pessoal (15,16,21,22,51)
IX - A experiência é voltada para os outros (21,32,33)
Tart(55) já tinha apontado a inadequação da abordagem científica tradicional para abordar os "Estados Alterados de Consciência", entendidos como alterações qualitativas no padrão global de funcionamento mental que o indivíduo sente serem radicalmente diferentes do seu modo habitual de funcionamento, recomendando o uso extensivo de observações empíricas que possam ser replicadas por outros investigadores.
Heber et al.(56) e Ross et al.(37) propuseram que os estudos sejam feitos com populações não clínicas, para que seus resultados possam ser mais generalizáveis para a população não diagnosticada.
Reinsel(57) sugeriu que fossem utilizadas amostras maiores e estas fossem recolhidas de ambientes onde as experiências estudadas ocorram com maior frequência.
Almeida e Neto(58) recomendam, entre outras coisas, utilizarem-se diversos critérios de normalidade e patologia, avaliar a experiência de modo multidimensional e priorizar estudos longitudinais que permitam esclarecer as complexas relações causais entre as variáveis associadas às experiências espirituais e aos transtornos mentais.
Levin e Steele (59) também insistem em estudos longitudinais, propõem o uso de conceitos operacionais relativos às experiências e recomendam buscar respostas para as seguintes perguntas: o que, quem, onde, quando, como e por quê.
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