Problemas mais frequentes: Dedo-em-martelo
O que é dedo-em-martelo?
Pode comprometer qualquer dedo da mão, mas é mais frequente nos dedos longo, anular e mínimo.
Existem 2 tipos de dedo-em-martelo:
• Puramente tendíneo: este é o tipo mais comum e a rotura do tendão ocorre na sua interface/junção com o osso da falange distal (FD).
• Fratura-avulsão do tendão ou dedo-em-martelo ósseo: ao invés do tendão se romper, ele arranca um fragmento pequeno no aspecto dorsal da FD. A apresentação clínica é a mesma, mas ao invés do tendão falhar junto a sua inserção, ele arranca um pedaço do osso. Não se deve confundir esta lesão com a fratura-luxação da articulação interfalangeana distal (IFD) que se trata de uma entidade potencialmente mais grave. A diferenciação entre as 2 pode ser feita, a grosso modo, pelo tamanho do fragmento ósseo da FD. No dedo-em-martelo ósseo o fragmento é pequeno e não envolve significativamente a articulação IFD. Na fratura-luxação, a articulação IFD é envolvida de maneira significativa e o fragmento é maior.
A apresentação mais típica é de um paciente que deu "uma topada boba" numa porta ou mesa com o dedo e percebeu que a ponta do dedo ficou caída. O mesmo ocorre após uma bolada ou trombada no dedo durante a prática esportiva. Na maioria dos casos, os pacientes não referem muita dor no trauma e alguns pacientes até mesmo referem não ter sentido dor alguma.
Ao exame físico, o dedo acometido apresenta um leve inchaço na extremidade, mas o que chama mais atenção é a ponta do dedo caído e a incapacidade do paciente extender o dedo. Isso ocorre justamente pela perda da ação do tendão extensor que foi rompido no trauma.
É importante tentar quantificar o angulo de queda da articulação IFD, pois ele nos fornece indícios se a rotura foi parcial, subtotal ou total e isso tem implicações na escolha do tratamento mais adequado.
O tratamento, na grande maioria das vezes, pode ser conservador com uma tala metálica em extensão por 6 a 8 semanas. Mesmo nas lesões totais, com angulo de queda acentuada da articulação IFD, o tratamento conservador com tala metálica ainda é uma opção plausível. No entanto, o tratamento cirúrgico também pode ser indicado nos casos de rotura subtotal ou total. A cirurgia pode ser executada com sedação e anestesia local no dedo acometido e costuma ser rápida e com baixos índices de complicação. Consiste em fixar a articulação IFD, em extensão ou leve hiperextensão, com um fio de Kirschner (FK) por 6 a 8 semanas. Esse "pino" é removido posteriormente no consultório sem a necessidade de anestesia. O tratamento cirúrgico não dispensa a utilização de uma imobilização com tala metálica ou uma órtese removível para evitar que o pino entorte ou quebre.
No dedo-em-martelo ósseo e nas fraturas -luxações o tratamento também pode ser conservador com tala metálica ou cirúrgico com fixação com FK. Em geral, o tratamento cirúrgico é indicado quando o fragmento ósseo é grande e envolve uma porção significativa da superfície articular (> 30-40%), associado a um desvio importante entre os fragmentos (> 2 mm).
O método de escolha preferido pelo autor é a técnica de Ishiguro, onde a fratura é reduzida de forma incruenta (sem cortes) com auxílio de radioscopia (RX intra-operatório em tempo real) e o fragmento é reduzido indiretamente por um FK de bloqueio dorsal associado a um FK intra-medular fixando a IFD.
A complicação mais frequente no dedo-em-martelo é a recuperação incompleta da extensão da articulação IFD, isto é, o dedo pode continuar caído mesmo após tratamento conservador ou cirúrgico adequados.