RBCP - Exorrinoplastia Para Tratamento da Ponta Nasal Bulbosa
Exorrinoplastia Para Tratamento da Ponta Nasal Bulbosa
Costa LF, Muñoz AM, López D, Melo JC, Nahon MA. Exorrinoplastia Para Tratamento da Ponta Nasal Bulbosa. Rev. Bras. Cir. Plást.2005;20(2):72-81
Anísio Marinho Muñoz
Mário André Nahon
Luiz Fernando da CostaI, Anísio Marinho MuñozII, Daniel LópezII, Juan Carlos MeloII, Mário André NahonIII
O uso de incisões externas em rinoplastia estética foi iniciado em 1887 por Roe, quando não havia uma preocupação com a colocação destas cicatrizes. A partir de 1931, Joseph1, considerado pai da rinoplastia moderna e Aufricht, em 1943, ampliaram o arsenal de técnicas para o tratamento de deformidades alares e columelares com o acesso endonasal. Rethi2, em 1931, descreveu o acesso transcolumelar e incisão nasal marginal bilateral para exorrinoplastia, que é atualmente utilizada por nós, com pequena variação com o uso do "V" columelar.
Amplamente usada como opção para rinoplastias secundárias3, nas quais o manejo prévio causando fibrose e distorções da anatomia osteocartilaginosa nasal, alteraria e dificultaria a abordagem pela via fechada.
O nariz bulboso, caracterizado por uma ponta globosa, excesso de cartilagens alares e aumento da espessura do tecido mole (pele e tecido celular subcutâneo, ligamentos e músculos)4, era tratado inicialmente por nós por meio da incisão intercartilaginosa endonasal e marginal, formando uma alça, com ressecção cefálica das cartilagens alares, sem conseguir uma boa definição da ponta nasal. Então, introduzimos o uso da sutura interdomal, com a qual observávamos que o efeito de projeção da ponta nasal não persistia.
Baseado em estudos de Sperli5,6, temos utilizado a exorrinoplastia primária para tratamento da ponta nasal bulbosa, com a qual conseguimos uma melhor definição da ponta nasal, com ressecções cartilaginosas precisas, montagem do domus nasal com sutura (Figura 1) e uso de enxerto de cartilagem autógena sobre o domus cartilaginoso (enxerto de Peck), associado a enxerto autógeno perpendicular entre as cruzes mediais ("strut"), formando o chamado "umbrela graft", descrito pelo mesmo autor7,8 (Figura 2).
Figura 1 - Sutura interdomal.
Foram operados 44 pacientes no período de 2000 a 2003, cujas características da ponta nasal eram: pele grossa, ponta globosa e mal definida (Figuras 3,4,5,9,10,13,14,15,19,20,23,24,27,28).
Figura 3 - Paciente 1, pré-operatório.
Figura 4 - Paciente 1, pré-operatório.
Figura 5 - Paciente 1, pré-operatório.
Figura 9 - Paciente 2, pré-operatório.
Figura 10 - Paciente 2, pré-operatório.
Figura 13 - Paciente 3, pré-operatório.
Figura 14 - Paciente 3, pré-operatório.
Figura 15 - Paciente 3, pré-operatório.
Figura 19 - Paciente 4, pré-operatório.
Figura 20 - Paciente 4, pré-operatório.
Figura 23 - Paciente 5, pré-operatório.
Figura 24 - Paciente 5, pré-operatório.
Figura 27 - Paciente 6, pré-operatório.
Figura 28 - Paciente 6, pré-operatório.
Acesso de Rethi modificado: incisão na columela em "V" e marginal bilateralmente a 2 mm da borda livre da narina, seguindo da cruz medial prolongando-se pelo domus cartilaginoso e cruz lateral até próximo à implantação da asa nasal.
Descolamento da pele com tesoura curva de ponta romba, com ampla exposição das cartilagens alares e triangulares. Ressecção do excesso de tecido mole sobre as cartilagens alares. Ressecção médio-cranial do excesso de cartilagem alar.
Separação das cruzes mediais com exposição da cartilagem quadrangular (septo), que é liberado de sua mucosa superiormente até a junção com as cartilagens triangulares, que serão separadas da cartilagem septal, preservando-se a mucosa e ressecção cartilaginosa precisa, se necessário.
Pontos de montagem com nylon branco 6-0 agulha cilíndrica de 1,5 cm nas alares e sutura interdomal com 2 ou 3 pontos.
Enxerto de Peck e "strut" para sustentação, formando o chamado "umbrela graft" com melhor projeção e definição da ponta nasal. Rotação da asa nasal, quando necessário.
A colocação dos enxertos de cartilagem auricular associado à sutura interdomal para o tratamento da ponta nasal foi introduzida por nós ao observarmos que as simples suturas não traziam resultados duradouros, mostrando certa queda da ponta evidenciada em médio prazo (6 meses a 1 ano) em 60% dos casos. O uso de enxertos cartilaginosos auriculares se mostrou eficaz em longo prazo em 90,9% dos casos, com manutenção dos resultados e melhor definição da ponta nasal (Figuras 6,7,8,11,12,16,17,18,21,22,25,26,29,30). Em 4 casos foram necessários pequenos retoques, sendo que em um dos pacientes se associou o enxerto de Sheen9 (enxerto em forma de escudo sobre a deflexão anterior da cruz medial).
Figura 6 - Paciente 1, pós-operatório 2 anos.
Figura 7 - Paciente 1, pós-operatório 2 anos.
Figura 8 - Paciente 1, pós-operatório 2 anos.
Figura 11 - Paciente 2, pós-operatório 2 anos.
Figura 12 - Paciente 2, pós-operatório 2 anos.
Figura 16 - Paciente 3, pós-operatório 1 ano.
Figura 17 - Paciente 3, pós-operatório 1 ano.
Figura 18 - Paciente 3, pós-operatório 1 ano.
Figura 21 - Paciente 4, pós-operatório 3 meses.
Figura 22 - Paciente 4, pós-operatório 3 meses.
Figura 25 - Paciente 5, pós-operatório 2 meses.
Figura 26 - Paciente 5, pós-operatório 2 meses.
Figura 29 - Paciente 6, pós-operatório 40 dias.
Figura 30 - Paciente 6, pós-operatório 40 dias.
Hoje, a nossa primeira opção para os narizes com ponta bulbosa é a exorrinoplastia primária com tratamento das cartilagens alares, triangulares, quadrangular, sutura interdomal (Figura 1), colocação de enxerto de cartilagem autógeno tipo "strut" e o enxerto de Peck, configurando o "umbrela graft" (Figura 2).
A exorrinoplastia permite um acesso direto às estruturas nasais e uma fixação segura dos enxertos cartilaginosos, possibilitando melhor definição da ponta nasal com resultados duradouros em longo prazo.
1. Joseph J. Nasenplastic und sonstige. Gesichtsplastik, Kabitsch; Leipzing;1931;90.
2. Rethi A. Right and wrong in rhinoplasty operat. Plast Reconstr Surg. 1948;3:371.
3. May H. The Rethi incision in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1951;8(2):123-31.
4. Rohrich RJ, Adams Jr. WP. The boxy nasal tip: classification and management based on alar cartilage suturing techniques. Plast Reconstr Surg. 2001;107(7):1849-68.
5. Sperli AE. Exorrinoplastia. Comunicação regional. Rio de Janeiro:Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica;1987.
6. Sperli AE. Exorrinoplastia. Rev Soc Bras Cir Plást. 1988;3(2):126.
7. Peck GC. Techniques in aesthetic rhinoplasty. 2nd ed. Lippincott;1927.
8. Peck GC. Basic primary rhinoplasty. Clin Plast Surg. 1988;15(1):15-27.
9. Sheen JH. Achieving more nasal tip projection by the use of a small autogenous vomer or septal cartilage graft. A preliminary report. Plast Reconstr Surg. 1975;56(1):35-40.
I. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médico Preceptor da Residência Médica do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Municipal de Ipanema.
II. Membro Aspirante da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Municipal de Ipanema.
III. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médico Preceptor da Residência Médica e Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Municipal de Ipanema.