Publicações Weinmann - Tópicos de Patologia Clínica: Enterococo resistente à Vancomicina
O enterococo, habitualmente presente na flora intestinal, é reconhecido como uma importante causa de infecção hospitalar, sendo responsável por infecções urinárias, infecções em sítios cirúrgicos e bacteremias. Sua importância se deve à capacidade de desenvolver resistência aos antimicrobianos utilizados no tratamento de infecções enterocócicas, como os glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina) e, ao seu potencial de transferência da resistência à vancomicina a outras espécies bacterianas. Dentre as espécies de enterococos, o Enterococcus faecalis e o Enterococcus faecium são as de maior prevalência em infecções hospitalares.
No Brasil, o primeiro caso de enterococo resistente à vancomicina (ERV), isolado a partir de uma cultura de vigilância de um paciente submetido à transplante de medula óssea, foi relatado em 1998. Devido ao aumento progressivo na incidência de ERV e ao elevado risco de transmissão intra-hospitalar, a Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul preconizou a implantação de medidas específicas de vigilância, visando à identificação de pacientes portadores de ERV. Dentre essas medidas, destaca-se a coleta de um swab retal para pesquisa de ERV de todos os pacientes que ingressem ao hospital provenientes de outras instituições de saúde (rastreamento de admissão). Essa medida, associada à vigilância ativa em unidades consideradas de risco para a transmissão do ERV (como as de tratamento intensivo, hemodiálise e emergência) e o isolamento de pacientes infectados e colonizados, contribui para a redução da transmissão do enterococo resistente à vancomicina no ambiente hospitalar.
O gênero Enterococcus apresenta resistência intrínseca a vários antimicrobianos e resistência adquirida crescente aos antimicrobianos comumente utilizados no tratamento de infecções enterocócicas (Tabela 1).
Tabela 1 - Resistência intrínseca e adquirida dos Enterococos a antimicrobianos.
Resistência Intrínseca
Penicilinas estáveis: oxacilina e meticilina
ß-lactâmicos em altas concentrações
Aminoglicosídeos em altas concentrações
Penicilinas resistentes a penicilinases:
Glicopeptídeos (vancomicina/ teicoplanina)
Trimetroprim/sulfametazol
Aminoglicosídeos em baixas concentrações:
gentamicina e estreptomicina
O aparecimento de cepas que expressam resistência a altas concentrações de aminoglicosídeos se traduz em perda de sinergismo entre os aminoglicosídeos e ß-lactâmicos, necessário para a ação antimicrobiana frente aos enterococos.
Considerando os padrões de resistência frente à vancomicina e a teicoplanina, os entecorocos apresentam, até o momento, sete fenótipos de resistência (VanA a VanG). Dentre eles, os fenótipos VanA e VanB são os mais prevalentes e de maior impacto clínico por sua capacidade de transferência, através de plasmídios (VanA) e cromossomos (VanB), entre espécies e gêneros diferentes.
Entre os fatores de risco associados à colonização e à infecção por enterococo resistente à vancomicina citam-se: o tempo de internação hospitalar, a hospitalização em unidade de tratamento intensivo, a doença de base (particularmente insuficiência renal e neutropenia), o uso de cateter urinário ou vascular, o transplante hepático e o uso de antimicrobianos múltiplos ou de amplo espectro (como vancomicina, cefalosporinas, carbapenêmicos e antimicrobianos com ação antianaeróbica, como a clindamicina e metronidazol).
O rastreamento laboratorial de pacientes com suspeita de ERV é realizado através de métodos preconizados pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention).
O fluxograma a seguir mostra as etapas para a identificação de enterococos resistentes à vancomicina.
*CCIH: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
** MIC: Concentração Inibitória Mínima.
Os resultados informam a presença ou a ausência de enterococos resistentes à vancomicina e o MIC frente aos antimicrobianos testados (penicilina, vancomicina e aminoglicosídeos em altas concentrações) e, inclui a determinação de sinergismo entre ß-lactâmicos (penicilina) com aminoglicosídeos (gentamicina e estreptomicina).
A interação entre o laboratório de microbiologia e a comissão de controle de infecção hospitalar é fundamental para o êxito das medidas de controle destinadas a reduzir a incidência e a transmissão intra-hospitalar do enterococo resistente à vancomicina.
1) Cetinkaya Y, Falk P, Mayhall GC. Vancomycin-Resistant Enterococci. Clin Microbiol Rev. 2000; 13(4): 686 - 707. Disponível em: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=88957&tools=bot. Acessado em Junho, 2006.
2) Rossi F, Andreazzi DB. Resistência bacteriana: interpretando o antibiograma. São Paulo: Ed. Ateneu; 2005. 118p.