Oclusão venosa de membro superior em paciente dialítica - Relatos de Casos do CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192070
Diego Nicacio de Brito
Luiz Antônio Azevedo de Accioly
Daniel Barreto Gomes
Oclusão venosa de membro superior em paciente dialítica
Venous oclusion of upper limb in the hemodialysis patient
Diego Nicacio de Brito1; Luiz Antônio Azevedo de Accioly2; Daniel Barreto Gomes2
1. Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, Serviço de Cirurgia Geral, Porto Velho, RO, Brasil.
2. Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, Serviço de Cirurgia Vascular, Porto Velho, RO, Brasil.
E-mail: diegoo.nic@gmail.com
Recebido em 18/11/2018
Aceito em 20/12/2018
As complicações relacionadas ao acesso de hemodiálise são as causas mais comuns de hospitalização em pacientes com doença renal crônica. A oclusão venosa nos membros superiores resultante de estenose é uma complicação conhecida em pacientes com doença renal em estágio terminal dependentes de hemodiálise, sendo responsável por 20-30% das hospitalizações nesses pacientes. O reconhecimento oportuno e o tratamento precoce são essenciais para prevenir complicações e manter a função de acessos em longo prazo para o paciente em hemodiálise. Com o advento da cirurgia endovascular é possível à realização de um tratamento eficaz nesses pacientes, melhorando a qualidade de vida do paciente. Os autores relatam um caso de oclusão de veia braquiocefálica decorrente de estenose em paciente dialítica.
Palavras-chave: Veia Subclávia. Extremidade Superior. Diálise Renal. Procedimentos Cirúrgicos Vasculares.
As complicações relacionadas ao acesso de hemodiálise são as causas mais comuns de hospitalização em pacientes com doença renal crônica. A oclusão venosa nos membros superiores resultante de estenose é uma complicação conhecida em pacientes com doença renal em estágio terminal dependentes de hemodiálise, sendo responsável por 20-30% das hospitalizações nesses pacientes1,2. A oclusão venosa aguda pode ser um distúrbio potencialmente fatal e as implicações em relação à morbidade, mortalidade e custo são altas, devido à associação com embolia pulmonar, insuficiência renal e debilidade permanente do membro afetado3,4.O diagnóstico e o tratamento oportuno são essenciais para fornecer cuidados adequados a paciente a fim de diminuir as taxas de morbimortalidade5.
Paciente do sexo feminino, 54 anos, negra, brasileira, procedente de Ji-Paraná - RO, com histórico prévio de hipertensão arterial de longa data (desde os 25 anos de idade), com difícil controle e quadro de insuficiência renal crônica dialítica há cinco anos.
Foi encaminhada ao serviço de cirurgia vascular do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro em Porto Velho-RO, devido a quadro de edema de instalação insidiosa em membro superior esquerdo (onde apresenta fístula arteriovenosa para diálise). A paciente referia que o edema iniciou a três meses, de forma lenta e progressiva, que atingiu todo o membro superior esquerdo e face, com piora intensa nas últimas duas semanas e, surgimento de quadro álgico no membro acometido.
Na admissão, paciente encontra-se em regular estado geral, hidratada, corada, eupneica, Sat 02 97% em ar ambiente, pressão arterial 180x110mmHg, frequência cardíaca 85bpm. Face edemaciada, acometendo lábios e região orbitária. Ausculta cardiopulmonar dentro da normalidade e exame físico do abdome sem alterações patológicas. Membro superior esquerdo com presença de fístula arteriovenosa para hemodiálise em antebraço e edema ++++/4+, estendendo-se até a região peitoral e escapular esquerda, com evidente circulação colateral, perfusão do membro preservada. Membros inferiores com presença de edema maleolar +/4+. Exames laboratoriais apresentavam creatinina 3,3mg/dL, ureia 75mg/dL, troponina T 0,083mg/mL, potássio 6,2mEq/L, demais parâmetros sem alterações.
Com a hipótese diagnóstica de oclusão de veia braquiocefálica esquerda, foi realizado ultrassonografia de MSE com doppler venoso que evidenciou sinais sugestivos de oclusão proximal. Dessa forma, paciente foi submetida à flebografia por meio de punção da veia femoral direita (VFD) pela técnica Seldinger, sendo observada uma obstrução na confluência da veia cava superior (VCS) com a veia braquiocefálica esquerda (VBE) (Figura 1). Realizado punção da veia cefálica esquerda (VCE) através da fístula arteriovenosa prévia, visualizando-se obstrução da veia subclávia esquerda (VSE) na região da confluência com a veia jugular interna esquerda (VJIE), associado a grande dilatação das veias tributárias dessa região (Figura 2).
Figura 1. Flebografia: ponto de oclusão proximal a veia cava superior (VCS), na desembocadura da veia braquiocefálica esquerda.
Figura 2. Flebografia: ponto de oclusão distal da veia braquiocefálica esquerda (VBE) em sua origem, na junção da veia jugular interna esquerda (VJIE) com a veia subclávia esquerda (VSE).
Vencido a lesão oclusiva com fio guia 0,035" x 260 mm, foi realizado a passagem do laço de captura pela veia VCE. Após passagem do fio guia 0,014" x 260 MM, pela VCE até VCI (Figura 3) foi passado balão de rápida troca 3,5 x 20mm, sendo pré-balonado toda lesão que se estendia-se desde a origem da VBE até a VCS com a extensão de aproximadamente 5,0 cm. Posteriormente realizou a angioplastia com stent 8,0 x 100mm, sendo observado estenose residual em porção distal da veia braquiocefálica esquerda que foi tratada mediante dilatação com balão armada 7,0 x 80mm na região do stent, sem intercorrências durante o procedimento (Figura 4). Após nova flebografia verificou-se abertura total da lesão oclusiva tendo um resultado satisfatório (Figura 5).
Figura 3. Passagem dos fios guias com captura por SNARE e realizado trilho pela técnica do "varal".
Figura 4. Após passagem com stent, demonstrando área de oclusão aberta, com deformidade da parede do vaso.
Figura 5. Após dilatação com balão armado 7,0mm x 80mm na região do stent, verificando-se bom fluxo venoso.
Paciente foi encaminhada a unidade de Terapia intensiva cardiovascular no pós-operatório imediato para acompanhamento da evolução. No primeiro dia pós-operatório, paciente apresentava-se hemodinamicamente estável, afebril, eupneica em ar ambiente com remissão total de edema de face e parcialmente em MSE, não apresentava queixas e referiu melhora da dor no membro. No terceiro dia de internação, paciente evoluiu com melhora do quadro, recebendo alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial em uso de AAS 100mg e clopidogrel 75mg após almoço, juntamente com as medicações utilizadas previamente.
Os mecanismos precisos de desenvolvimento da oclusão venosa de veias centrais ainda não são bem esclarecidos. Acredita-se que esteja relacionado ao trauma induzido por presença de cateter central no endotélio venoso e à resposta inflamatória resultante intraluminal6. Além do trauma inicial no momento da colocação de cateter central, muitos fatores, incluindo a presença de corpo estranho no vaso, movimento de deslizamento do cateter de acordo com respiração, movimentos posturais e da cabeça, aumento do fluxo e turbulência da criação de uma fístula arteriovenosa, sozinhos ou em combinação, estimula inúmeros processos intraluminais culminando em estenose7.
Outro fator observado é que alteração do fluxo venoso pode ocasionar deposição de plaquetas e espessamento da parede venosa. O dano físico à parede do vaso pode resultar em geração de trombina, ativação plaquetária, expressão de P-selectina e resposta inflamatória6. A formação de agregados plaquetários-leucócitos e plaquetários-plaquetários e a ativação de leucócitos induz a liberação de mieloperoxidase, resultando em trombose intravascular1.
Em um estudo de autópsia de seis pacientes realizado por Forauer e Theoharis (2003)7, a veia de acesso, veia braquiocefálica e veia cava superior de três pacientes com uso de cateter de curta duração (<14 dias) mostraram áreas focais de lesão da íntima, desnudação do endotélio e coágulo aderente, refletindo lesão precoce. Os outros três pacientes com cateter de longo prazo (> 90 dias) tiveram proliferação de células musculares lisas causando espessamento da parede da veia. Essas observações e evidências similares de modelos animais refletem um padrão de lesão progressiva e resposta do vaso. Assim, logo após a colocação do cateter venoso, ocorre uma resposta inflamatória precoce com desenvolvimento de lesão intimal e criação de trombo não organizado.
Com a inflamação contínua, como no caso de um cateter de longa permanência, há organização de trombo, proliferação de músculo liso e espessamento da parede do vaso, precursores para o desenvolvimento de estenose e consequentemente oclusão venosa1. Pode ser considerada uma complicação potencialmente fatal para os pacientes em terapia renal substitutiva, pois limitam a eficiência e a duração das vias de acesso periféricas e podem causar mau funcionamento dos cateteres de diálise, reduzindo o número de veias adequadas para cateterismo2. As consequências da obstrução venosa dependem da rapidez do desenvolvimento, do local da obstrução, da presença de canais colaterais efetivos e da presença de fístula arteriovenosa e do enxerto a montante da obstrução3.
A oclusão venosa nos membros superiores por estenose é assintomática na maioria dos pacientes devido ao lento processo e a formação de colaterais ao redor do segmento venoso ocluído8. Entretanto, quando uma comunicação arteriovenosa, com fístula ou enxerto, é feita a jusante da obstrução venosa, o paciente pode apresentar edema maciço unilateral, associado ou não de dor na face interna do braço ou na axila com ou sem modificações na pele, particularmente cianose dos dedos em determinadas posições2,9. Outros sinais e sintomas incluem dilatação da rede venosa ou circulação colateral, além disso, o paciente pode referir impotência funcional, que impede a movimentação do membro afetado10,11.
A ultrassonografia com doppler é mais comumente usada como teste inicial para suspeita, indicando ausência de fluxo venoso, em casos de oclusão de membros superiores9. No entanto, a ultrassonografia é um exame limitado para avaliação de veias centrais, devido a emissão de sombra acústica pelos ossos circundantes2,5. A venografia por subtração digital pode definir melhor a anatomia venosa da extremidade superior do que a ultrassonografia; portanto, é considerado o teste padrão ouro para o diagnóstico da estenose10,12. É indicado quando os estudos ultrassonográficos não são conclusivos, principalmente nos casos com alta suspeita clínica dessa patologia12. Contudo, a necessidade de injeção de meios de contraste na técnica de imagem posterior limita seu uso em muitos pacientes4,10.
A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) são os e exames de escolha em pacientes com suspeita de oclusão em que os estudos de ultrassom não são conclusivos e a venografia por subtração digital é contraindicada. Outra vantagem da TC e RM é a capacidade de identificar anormalidades anatômicas subjacentes e outros tipos de obstrução (por exemplo, malignidade)9,10.
O tratamento da oclusão quando ocasionado por trombose pode ser realizado com administração de heparina, sendo bem-sucedido quando aplicado precocemente após o evento, mas frequentemente a condição é silenciosa e só se manifesta quando veias colaterais se tornam proeminentes na região superior do tórax ipsilateral, várias semanas após a trombose13. Por esta altura, o trombo é organizado e geralmente se mostrou resistente à terapia inicial. Outras opções terapêuticas incluem a trombectomia cirúrgica, by-pass ou angioplastia12.
A trombectomia mecânica não deve ser usada regularmente como terapia primária para oclusões venosas centrais relacionadas à diálise, principalmente devido aos ângulos agudos e paredes finas dos vasos observadas nessa região5. A angioplastia e a colocação de stents no tratamento de estenoses e oclusões de veias subclávias é uma terapia alternativa, pois as opções cirúrgicas são limitadas devido à morbidade associada à exposição e ao reparo dessas veias torácicas profundas8. A principal limitação do tratamento endovascular é o grande número de reestenoses causadas por hiperplasia neointimal8. No caso descrito, optou-se pela técnica do varal, devido à dificuldade técnica ao ultrapassar a oclusão, sendo uma indicação bem sucedida em casos similares.
A obstrução do fluxo venoso central resultante de oclusão venosa é uma complicação bem conhecida em pacientes dependentes de diálise que pode acarretar em altas taxas de morbimortalidade nesse grupo de pacientes. O reconhecimento oportuno e o tratamento precoce são essenciais para prevenir complicações e manter a função de acessos em longo prazo para o paciente em hemodiálise. Com a cirurgia endovascular, se torna possível a realização de um tratamento eficaz desses pacientes, aumentando o tempo de patência do acesso vascular para terapia renal substitutiva e melhorando a qualidade de vida do paciente com menores taxas de permanência hospitalar e morbimortalidade.
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