Equilíbrio hidroeletrolítico e acido-base - Conceitos e a clínica de disturbio...
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Lorene Ferreira | comentários
Paulo Roberto B. Évora1; Celso Luís dos Reis2; Marcus A. Ferez2; Denise A. Conte2 & Luís Vicente Garcia3Livre Docente em Cirurgia Torácica e Cardiovascular e Coordenador do Laboratório de Função Endotelial da Divisão de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental; Médicos Assistentes do Centro de Tratamento Intensivo (Campus) do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto; Docente da Disciplina de Dor e Anestesiologia, Diretor do Serviço de Anestesiologia. Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP. CORRESPONDÊNCIA: Paulo Roberto B. Evora – Rua Rui Barbosa, 367, 7º Andar – CEP: 14015-120 – Ribeirão Preto, SP
EVORA PRB; REIS CL; FEREZ MA; CONTE DA & GARCIA LV.Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e do equilíbrio acidobásico – Uma revisão prática. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 451-469, out./dez. 1999.
RESUMO: O equilíbrio hidroeletrolítico e o equilíbrio acidobásico são assuntos de importância para todas as especialidades. Porém, seu entendimento prático é, por vezes, revestido de variados graus de dificuldades.
No presente texto apresenta-se o assunto apenas como uma visão prática, adquirida em mais de vinte (20) anos de ensino para estudantes, médicos residentes e médicos pósgraduandos. O texto tem apenas a pretensão didática, sem nenhuma preocupação acadêmica.
UNITERMOS: Água. Eletrólitos. Acidose. Alcalose. Equilíbrio acidobásico. Equilibrio hidroeletrolítico.
2.Reconhecer os efeitos da permeabilidade e tonicidade nas diferenças de composição entre os líquidos intracelular e extracelular. 3.Ter noções de equilíbrio hídrico. 4.Reconhecer a importância das chamadas perdas para o terceiro espaço. 5.Reconhecer e tratar os principais distúrbios do equilíbrio hídrico (desidratação, edema e intoxicação hídrica). 6.Reconhecer e tratar os principais distúrbios do equilíbrio eletrolítico (hipo e hipernatremia, hipo e hiperpotassemia, hipo e hipercalcemia, hipo e hipermagnesemia).
Os principais objetivos relativos ao EAB, a serem atingidos pelo leitor, podem ser enumerados como a seguir: 1.Reconhecer os dois mecanismos básicos que os sistemas orgânicos utilizam para a manutenção do
Medicina, Ribeirªo Preto, 32: 451-469, out./dez. 1999REVISˆO
Este é um texto de revisão que representa um estilo adotado para o ensino dos equilíbrios hidroeletrolítico (EHE) e acidobásico (EAB) por mais de duas décadas (1975 a 1998). Do ponto de vista acadêmico, a maneira como o assunto é apresentado pode estar sujeita a muitas críticas, mas esta foi a melhor maneira encontrada para ensinar médicos residentes e estudantes. Incluir os dois assuntos em um texto de revisão, sem estendê-lo excessivamente, foi outro desafio. Assim, temos consciência de que a manutenção de uma fluência de estilo pode ter deixado a desejar, uma vez que, em determinados momentos, sempre com a preocupação da extensão do texto, ele se torna mais próximo do estilo que se lê em manuais.
Os principais objetivos relativos ao EHE, a serem atingidos pelo leitor, podem ser enumerados como a seguir: 1.Reconhecer os compartimentos hídricos e a água total do organismo.
PRB Évora; CL Reis; MA Ferez; DA Conte & LV Garcia
EAB: cota fixa de ácidos da dieta e destino do CO2 gerado como produto final do metabolismo. 2.Deduzir a Equação de Henderson-Hasselbalch
(Tampão bicarbonato, componente metabólico ou não respiratório/função renal; componente respiratório/função pulmonar).
4.Reconhecer as evidências de que o organismo animal possui mecanismos naturais de defesa contra a acidose mais eficientes do que os mecanismos de defesa contra a alcalose. 5.Conhecer os principais sistemas tampões além do tampão bicarbonato. 6.Conceituar "Base-Excess" e Reserva Alcalina. 7.Entender as interrelações entre o EAB e EHE através do conceito do "Anion Gap". 8.Saber interpretar uma gasometria, diagnosticando os desvios do EAB. 9.Reconhecer os fatores que podem influenciar os resultados de uma gasometria. 10.Conhecer as causas mais comuns dos desvios do
EAB: alcalose respiratória, acidose respiratória, Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA), acidose metabólica e alcalose metabólica. 1.Saber tratar os distúrbios do EAB. 12.Conhecer os efeitos deletérios da acidose aguda. 13.Conhecer os efeitos deletérios da alcalose aguda.
1. EQUIL˝BRIO HIDROELETROL˝TICO E SEUS DESVIOS
1.1COMPARTIMENTOS H˝DRICOS E TONICIDADE
1.1.1 `gua total do organismo
Embora a concentração dos íons de uma solução seja rapidamente determinada laboratorialmente, é bom ressaltar que os volumes dos vários compartimentos hídricos têm uma importância ainda maior no tratamento cirúrgico. Embora a extensão e as distorções presentes nestes volumes hídricos não sejam prontamente determinadas por medida direta, é essencial um conhecimento das várias subdivisões da água total do organismo para compreender e tratar os problemas hidroeletrolíticos mais complexos.
A água tritiada foi utilizada como isótopo para determinar a água do organismo. A água representa 50 a 60% do peso corporal, estando presente, em maior quantidade, nas pessoas magras, e, em menor quantidade, nas obesas. As mulheres têm uma percentagem menor de água total no organismo devido à maior quantidade de tecido adiposo subcutâneo. A água do organismo pode ser dividida em compartimentos:
a)Intracelular - 40% do peso corpóreo, b)Extracelular - 20% do peso corpóreo (Intersticial 5% e Intravascular 15%).
O líquido intersticial não pode ser medido diretamente por isótopos usados nas dosagens de diluição do indicador, porém consiste na diferença entre o líquido extracelular total e o volume localizado no espaço intravascular.
Os três compartimentos que compõem a água total do organismo também diferem em composição. O potássio (K+), o cálcio (Ca2+) e o magnésio (Mg2+) representam os principais cátions na água intracelular, e os fosfatos e as proteínas, os principais ânions. Grande parte do sódio (Na+) é eliminada desse compartimento por processos que requerem energia (Bomba Na+-K+ ou Na+-K+ ATPase). Por outro lado, o sódio é o principal cátion do líquido extracelular (LEC), enquanto o Cl- e o HCO3- representam os principais ânions. A importância do Na+ está relacionada com o controle que ele exerce na distribuição da água em todo o organismo. O número de moléculas de Na+ por unidade de água determina a osmolalidade do LEC. Se o Na+ é perdido, a água é excretada na tentativa de manter a osmolalidade normal, e se o Na+ é retido, a água também deve ser retida para diluí-lo. A quantidade total de Na+ existente no organismo é de aproximadamente 4000 mEq, porém, a maior parte dessa quantidade encontra-se no esqueleto.
Para fins didáticos, as composições iônicas do plasma e do líquido intersticial podem ser consideradas idênticas, embora possa haver pequenas diferenças, resultantes da concentração desigual de proteína. O plasma tem um conteúdo muito maior de proteína, e esses ânions orgânicos exigem um aumento na concentração total de cátions. A concentração dos ânions inorgânicos é algo menor no plasma do que no interstício. Essas relações são estabelecidas pelo equilíbrio de Gibbs-Donnan.
1.1.2 Permeabilidade e tonicidade
As diferenças na composição entre o líquido intracelular (LIC) e o LEC são mantidas ativamente pela membrana celular. Essa é uma membrana semipermeável, uma vez que é totalmente permeável à água, porém é seletivamente permeável a outras substâncias. Embora o número total de osmoles seja igual em ambos os lados da membrana celular, a pressão osmótica efetiva é determinada por substâncias
EAB e EHE que não podem passar através da membrana semipermeável. Isso é bem estabelecido no limite da célula capilar, entre o plasma e o líquido intersticial. A passagem limitada das proteínas plasmáticas é responsável pela pressão osmótica eficaz, geralmente, conhecida como pressão coloidosmótica desse compartimento. Analogamente, as substâncias cuja passagem é limitada pela membrana celular, tais como o sódio, contribuem para a pressão osmótica eficaz do LEC. É importante ter em mente que a água atravessa livremente todas as membranas celulares. Isso significa que o movimento da água através da membrana celular equalizará sempre a pressão osmótica eficaz no interior e no exterior da célula. Se houver alteração da pressão osmótica eficaz no LEC, haverá uma redistribuição de água entre os compartimentos. Esses desvios da água orgânica resultam de alterações na composição, e não alterações no volume, de maneira que a água intracelular é muito menos afetada pelos aumentos ou diminuições do LEC do que pela pressão osmótica.
A pressão osmótica de uma solução é referida em termos de osmoles ou miliosmoles, e está relacionada com o número de partículas osmoticamente ativas, presentes na solução. Portanto, 1 mMol de NaCl, que se dissocia em Na+ e Cl-, contribui com dois miliosmoles. Assim, 1 mMol de uma substância não ionizada, tal como a glicose ou a uréia, contribuirá com um mOsm. Quando se consideram os problemas hidroeletrolíticos, os termos tais como osmol ou miliosmol não são tão freqüentemente empregados como o são o equivalente e o milequivalente. O equivalente de um íon é o seu peso atômico, expresso em gramas, dividido pela sua valência. Quando se trata de íons univalentes, 1 mEq é igual a 1 mMol. No caso dos íons divalentes, (um) mMol é igual a dois mEq. Esses conceitos são importantes para o entendimento do equilíbrio eletrolítico corpóreo, uma vez que, em qualquer solução, o número total de cátions expressos em mEq deve ser igual ao número de ânions, também expressos em mEq.
1.1.3 Balanço hídrico
O peso corporal tornou-se uma medida bastante importante, porque as alterações agudas refletem aumentos ou diminuições na água total do organismo. Como foi observado anteriormente, a água total do organismo representa 50 a 60% do peso corporal. Em um adulto de 70 quilos essa fração seria de 35 a 42 litros de água, uma ampla faixa que está relacionada com a idade, o sexo e as diferenças na composi- ção do organismo existentes entre adultos normais. Assim, uma única medida do peso corporal, geralmente, tem pouco valor no cálculo da água total. No entanto, no contexto da unidade de tratamento intensivo, as mudanças do peso a curto prazo devem-se, em grande parte, mais às alterações na água total do organismo, mesmo se o valor absoluto da água total permanecer incerto; o conhecimento da direção e da intensidade da alteração desse parâmetro pode revestir-se de grande importância no diagnóstico e tratamento de distúrbios complexos do EHE. Quando não se dispõe de camas-balanças, ou quando não se podem fazer pesagens fiéis devido à condição do paciente, tornase necessário fazer determinações do balanço hídrico (BH). O BH diário, incluindo uma estimativa das perdas por evaporação, pode ser acrescentado ou subtraído, sendo que o BH cumulativo resultante, reflete as alterações da água total do organismo.
O BH teve aplicação clínica limitada devido às dificuldades em se medir o conteúdo hídrico dos alimentos sólidos e das fezes, a água e as perdas pela evaporação. Na verdade, alguns desses problemas são simplificados no pós-operatório (PO), uma vez que quase todo o aporte de água é intravenoso, sendo facilmente medido. Devido à ausência de ingestão por via oral, as fezes não são freqüentes e o débito urinário pode ser medido com facilidade. As perdas por evaporação são inferiores a 1000 ml/dia nos pacientes afebris e ainda menores, quando se umidificam as vias aéreas com vapor aquecido, e nos pacientes febris existem cálculos que possibilitam avaliar as perdas aproximadas. No ambiente com ar condicionado, muitos pacientes febris ainda perderão menos que dois litros por dia através da pele e da respiração. A hiperventilação dos pacientes com febre elevada pode eliminar até três litros de água por dia, porém isso é incomum. As queimaduras graves são uma exceção óbvia, porém, à exceção desse grupo de pacientes, podem ser feitas aproximações razoáveis da perda evaporativa de água que, por sua vez, possibilita o cálculo do BH diário e cumulativo, a partir da ingesta de líquidos e de registros de débito.
Uma vez que as pesagens seriadas ou o BH geram informações principalmente sobre as alterações na água total do organismo, outros meios são importantes para diagnosticar um decréscimo ou um excesso no volume absoluto. O volume plasmático é a única medida de volume clinicamente disponível, porém pode ter um valor limitado, uma vez que os valores normais previstos variam consideravelmente. O
PRB Évora; CL Reis; MA Ferez; DA Conte & LV Garcia exame clínico do paciente é essencial, e certos sinais e sintomas indicam a existência de anormalidade no volume hídrico do organismo.
O sistema cardiovascular é o indicador mais sensível, e uma Pressão Venosa Central (PVC) abai- xo de 3 cmH20, taquicardia e até mesmo hipotensão indicam um déficit de volume. Na Unidade de Tera- pia Intensiva (UTI) o excesso de volume é mais comum, uma vez que os pacientes recebem, durante a ressuscitação, grandes volumes de líquido por via endovenosa. São sinais bem reconhecidos de sobrecarga hídrica: a PVC aumentada, o Débito Cardíaco (DC) elevado, ritmo de galope cardíaco, uma segunda bulha pulmonar hiperfonética, a congestão pulmonar e algumas vezes o edema.
O Sistema Nervoso Central (SNC) pode fornecer evidências de déficit na água total do organismo, tais como apatia, reflexos tendinosos, profundos e diminuídos, estupor ou coma. Porém, os excessos isotônicos exercem pouco ou nenhum efeito na função do SNC.
Os sinais teciduais são tradicionalmente usados para avaliar a hidratação, porém podem aparecer lentamente. O turgor cutâneo diminuído, os olhos encovados e a língua seca são sinais tardios de déficit de líquido, assim como o edema subcutâneo é um sinal tardio de sobrecarga.
Finalmente, deve-se salientar que o conhecimento da composição das várias secreções orgânicas pode ser de grande valia para um raciocínio mais dirigido diante de alterações do EHE. Essas composições podem ser obtidas em tabelas próprias, ou pela análise bioquímica de alíquotas dessas secreções.
1.1.4A importância das perdas para o terceiro espaço
É possível ocorrer uma desidratação por seqüestro interno de líquido. Como já se descreveu, os compartimentos normais são o LEC (IV + INT) e o LIC. Quando ocorrem lesões, como as queimaduras, trauma acidental e cirurgia, o LEC é seqüestrado na área de lesão, formando um "terceiro" espaço líquido anormal. Esta perda se faz a expensas do LEC normal e reduz o seu volume efetivo, produzindo hemoconcentração e hipovolemia. A terapêutica imediata com soluções salinas ou balanceadas em sais e plasma, restaura os volumes plasmático e do interstício. As perdas para o terceiro espaço devem ser repostas como uma perda externa, uma vez que o líquido seqüestrado não tem nenhum valor do ponto de vista volêmico do paciente. À medida que este espaço di- minui ("resolução do terceiro espaço"), após a estabilização do paciente, ocorre uma auto-infusão de líquido que, se não for eliminada por uma função renal adequada, pode transformar-se em edema intersticial com conseqüente quadro de SARA. Este problema tem grande importância na mortalidade de pacientes traumatizados após 48 a 72 horas de estabilizado o quadro inicial de choque hipovolêmico. Se o paciente não apresentar boa diurese, deve-se restringir líquidos, usar diuréticos e até processos dialíticos.
1.2DISTÚRBIOS DO EQUIL˝BRIO H˝DRICO
1.2.1 Desidrataçªo a) Definiçªo
A desidratação é uma diminuição na quantidade total de água corpórea com hiper, iso ou hipotonicidade dos fluidos orgânicos.Os testes de laboratório mostram Hb e Ht, uréia, creatinina, proteínas e densidade específica da urina elevados, e sódio urinário baixo (a não ser que haja doença renal primária).
Perdas gastrintestinais (diarréia, vômitos, aspiração gástrica); perdas geniturinárias (poliúria de qualquer etiologia, doença de Addison, diabetes, terapêutica com diuréticos, etc.); perdas pela pele (sudorese abundante, queimaduras, etc.); ingestão insuficiente (numerosas etiologias).
Sede (com perda de 2% do peso corpóreo); precoces (mucosas secas, pele intertriginosa seca, perda da elasticidade da pele, oligúria); tardios (taquicardia, hipotensão postural, pulso fraco, obnubilação, febre, coma); morte (com perda de 15% do peso corpóreo) d) Conduta
1) corrigir o problema primário; 2) a diferença entre o peso prévio ao processo mórbido e o peso atual (na possibilidade de obtenção), corresponde ao grau de desidratação e o volume a ser reposto; 3) se não for possível a utilização do peso como parâmetro, estimar o grau de desidratação, combinando a história com os sinais e sintomas e exames de laboratório; classifica-se, deste modo, a desidratação em: Leve (perda de 3% do peso corpóreo); Moderada (perda de 5 a 8%) e; Grave (perda de 10%); 4) reponha o volume perdido, representado pela perda do peso corpóreo, dando 1/2 do volume total a repor nas primeiras doze horas, dependendo do estado clínico; 5) determine o estado iônico do paciente e reponha sal de acordo com
EAB e EHE as necessidades, utilizando soluções eletrolíticas adequadas; 6) quando houver desidratação grave, use soluções eletrolíticas em grandes quantidades, não espere pelos resultados das determinações eletrolíticas.
1.2.2 Edema
O edema não é, por si só, uma emergência. A sua presença, no entanto, é indicativa de doença de base, cuja natureza deve ser elucidada. As causas cardíacas, hepáticas ou renal são as mais comuns. Não se deve dar diuréticos até que se tenham analisados os múltiplos fatores que podem levar ao edema. Os diuréticos empregados sem critério podem induzir distúrbios eletrolíticos, coma hepático, azotemia e arritmias.