Radiologia Brasileira - Acometimento suprasselar isolado por tuberculose: achados na ressonância magnética
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Acometimento suprasselar isolado por tuberculose: achados na ressonância magnética
Autho(rs): Bernardo Carvalho Muniz1,a; Bruno Niemeyer de Freitas Ribeiro2,b; Nina Ventura3,c; Emerson Leandro Gasparetto4,d; Edson Marchiori5,e
Paciente com dois anos de idade, feminina, encaminhada com cefaleia holocraniana, letargia e queda do estado geral há aproximadamente um mês. Ressonância magnética (RM) do crânio demonstrou lesão expansiva suprasselar, lobulada, heterogênea, predominantemente isointensa em T1 e hipointensa em T2, sem restrição à difusão e com realce intenso pelo meio de contraste, às vezes com áreas de captação anelar, notando-se ainda importante ectasia dos ventrículos laterais por provável obstrução do terceiro ventrículo (Figura 1). Tomografias computadorizadas do tórax e do abdome não demonstraram alterações. Realizado estudo histopatológico, que demonstrou processo inflamatório crônico granulomatoso com necrose caseosa, sendo individualizados, ainda, bacilos álcool-ácido resistentes, confirmando o diagnóstico de tuberculose suprasselar.
Figura 1. RM. A: T2, plano axial, demonstrando lesão suprasselar hipointensa (seta) e redução volumétrica do lobo temporal direito. B: Sequência funcional pesada em difusão, plano axial, demonstrando ausência de difusibilidade restrita da lesão (seta). C: T1, plano sagital, pós-contraste, mostrando intenso realce pelo meio de contraste da lesão, às vezes apresentando áreas com captação anelar (seta). Observar, ainda, dilatação do ventrículo lateral (asterisco). D: Perfusão, plano axial sobreposto sob T1 pós-contraste, mostrando aumento do volume sanguíneo cerebral.
A literatura radiológica brasileira vem, recentemente, ressaltando a importância dos exames de RM no aprimoramento do diagnóstico do sistema nervoso central(1-4). A tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que ainda é frequente em países subdesenvolvidos, como o Brasil. Os pulmões são os principais órgãos acometidos, seguidos das pleuras, linfonodos e sistema osteoarticular. O sistema nervoso central é acometido em 0,15-5%, sendo a meningite a sua principal forma de manifestação, ocorrendo em 95% dos casos(5,6). O envolvimento selar e parasselar é ainda mais raro, sendo na maioria dos casos proveniente de disseminação hematogênica a partir de uma fonte primária, geralmente pulmonar(5). Clinicamente, pode manifestar-se com defeitos de campo visual, hipopituitarismo e diabetes insipidus central(7).
Na RM, a maioria das lesões apresenta-se com iso/hipointensidade em T1 e hiperintensidade em T2, porém, há relatos de lesões com hipointensidade em T2, sendo justificado pela variação no grau de hidratação da lesão(5-8). Além disso, o grau de celularidade e do conteúdo dessas lesões permite encontrar ausência ou presença de difusibilidade restrita nas sequências funcionais em difusão. Após a administração intravenosa do meio de contraste, é comum captação, às vezes assumindo aspecto anelar(5-8). Aumento do volume sanguíneo cerebral na perfusão por RM pode ocorrer, com redução gradativa deste achado depois da instituição de tratamento medicamentoso(9).
O diagnóstico é feito pela identificação de bacilos álcool-ácido resistentes na amostra da lesão, entretanto, achados histopatológicos típicos (processo inflamatório granulomatoso e necrose caseosa), em áreas endêmicas, são o suficiente para a definição diagnóstica(5,8). O diagnóstico diferencial é amplo, no entanto, nessa faixa etária e localização, os principais são: craniofaringiomas, astrocitomas, germinomas, histiocitose de células de Langerhans e vasculite associada a infartos(8).
O tratamento é realizado com esquema antituberculoso diferenciado, composto por dois meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, seguido de sete meses de rifampicina e isoniazida associadas a corticosteroides(10). Cirurgia descompressiva pode ser necessária em casos de hidrocefalia ou compressão de estruturas nobres, como o quiasma óptico(5,7).
Concluindo, apesar de raro, o diagnóstico de tuberculose deve ser considerado nas lesões suprasselares, em especial quando há realce anelar pelo meio de contraste na RM, em zonas endêmicas da doença.
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2. Duarte SBL, Oshima MM, Mesquita JVA, et al. Magnetic resonance imaging findings in central nervous system cryptococcosis: comparison between immunocompetent and immunocompromised patients. Radiol Bras. 2017;50:359-65.
3. Leite CC, Valente KDR, Fiore LA, et al. Proton spectroscopy of the thalamus in a homogeneous sample of patients with easy-to-control juvenile myoclonic epilepsy. Radiol Bras. 2017;50:279-84.
4. Jugpal TS, Dixit R, Garg A, et al. Spectrum of findings on magnetic resonance imaging of the brain in patients with neurological manifestations of dengue fever. Radiol Bras. 2017;50:285-90.
5. Joshi VP, Agrawal A, Mudkanna A, et al. Supra-sellar tubercular abscess. Asian J Neurosurg. 2016;11:175-6.
6. Singh J, Kharosekar H, Vernon Velho MC. An unusual intraventricular lesion - septum pellucidum tuberculoma. J Spine Neurosurg. 2014;3:1-3.
7. Garg K, Gurjar H, Chandra PS, et al. Suprasellar tuberculoma. Br J Neurosurg. 2014;28:562-3.
8. Behari S, Shinghal U, Jain M, et al. Clinicoradiological presentation, management options and a review of sellar and suprasellar tuberculomas. J Clin Neurosci. 2009;16:1560-6.
9. Kim JK, Jung TY, Lee KH, et al. Radiological follow-up of a cerebral tuberculoma with a paradoxical response mimicking a brain tumor. J Korean Neurosurg Soc. 2015;57:307-10.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.
1. Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer - Departamento de Radiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; a. https://orcid.org/0000-0003-1483-2758
2. Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer - Departamento de Radiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; b. https://orcid.org/0000-0002-1936-3026
3. Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer - Departamento de Radiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; c. https://orcid.org/0000-0003-2364-1612
4. Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer - Departamento de Radiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; d. https://orcid.org/0000-0001-5764-6724
5. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil; e. https://orcid.org/0000-0001-8797-7380