Plano de saúde poderá ter uma franquia com o mesmo valor da mensalidade – HealthCO
18 de abril de 2018 by HealthCO	in artigos
A ideia de regulamentar, nos contratos em convênios médicos, a adoção de franquia e coparticipação (quando o cliente arca com uma parte dos custos do procedimento toda vez que usa o plano de saúde).
Ambas as modalidades já estavam previstas em resolução do setor de 1998, mas não tinham normas bem definidas. A coparticipação já vem sendo praticada, mas os atuais critérios de cobrança dependem de negociação entre a operadora e o cliente. A franquia, por falta de regras específicas, ainda não é adotada na prática.
Mensalidade é limite máximo
A partir da publicação da nova norma, que está em fase final de análise pelo departamento jurídico da ANS, as operadoras poderão vender planos com franquia e com coparticipação. A parte a ser paga pelo cliente no ano todo referente a franquia e coparticipação não poderá superar o valor que ele pagou por 12 meses de mensalidade do plano.
Por exemplo, se o valor total pago no ano for de R$6.000 (mensalidade de R$500), este será o limite para os gastos extras do cliente com franquia e coparticipação.
"Existem procedimentos que custam milhares de reais. Por isso, incluímos na norma um limite a ser pago vinculado ao valor da mensalidade, para que o usuário saiba o máximo que pagará por mês", explica Rodrigo Rodrigues Aguiar, diretor de desenvolvimento setorial da ANS.
Os valores extras não seriam cobrados todos de uma vez no ano – seriam diluídos mensalmente, com limite máximo restrito ao valor da mensalidade.
Mensalidade será mais barata, diz diretor da ANS
Para as operadores e a ANS, esses mecanismos são importantes para conter os custos excessivos e evitar a realização de procedimentos desnecessários pelos clientes. Isso implicaria, para o cliente, um valor de mensalidade mais baixo.
"A ideia é evitar situações em que o paciente vai a um médico, faz exames, decide ir a outro médico para uma segunda opinião e repete todos os exames", diz.
Empresas criticam limite de preço
Embora defendam a norma, as duas entidades que representam as companhias de seguros queriam ainda mais liberdade na definição dos critérios para cobranças extras. Eles criticam a definição do limite máximo por parte da ANS.
"Se cria muitas regras complicadas, fica difícil de operacionalizar", afirma Novais. Para Cechin, a própria competição de mercado daria conta de evitar valores abusivos. "Se a ANS definir um fator moderador muito baixo, não vai adiantar para barrar o desperdício', diz.
Prejuízo aos consumidores, diz professor
Na visão de entidades de defesa do consumidor, no entanto, a coparticipação e a franquia trazem, na maioria das vezes, prejuízo aos consumidores, principalmente aos que usam os serviços de planos de saúde com mais frequência, como idosos e pacientes com doenças crônicas ou graves.
"Essas opções acabam sendo vantajosas para quem não usa muito o convênio médico", diz Mario Scheffer, membro do conselho diretor do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).
Para o diretor da ANS, o consumidor estará protegido pelo limite máximo de cobrança estipulado pela agência e também pela isenção de alguns procedimentos que não terão cobrança extra, como consultas com médicos generalista, exames preventivos e tratamentos para doenças crônicas, como hemodiálise.