Lesões Ligamentares do Tornozelo
A torção do tornozelo é, sem dúvida, uma das ocorrências traumáticas mais freqüentes no dia-a-dia do ortopedista. Nos países desenvolvidos calcula-se que ocorra uma torção de tornozelo para cada 10.000 habitantes por dia! Essa proporção demonstra a importância desta ocorrência que, a cada dia, torna-se mais complexa à medida que lhe conhecemos as nuances e características. A esmagadora maioria dos entorses de tornozelo ocorrem em inversão (pé é forçado a ficar com a sola virada para dentro) e rotação da perna. Em virtude deste mecanismo, a lesão mais freqüente ocorre do lado externo (lateral) do tornozelo onde contamos com três ligamentos, principais responsáveis pela estabilidade daquela articulação.
As torções são graduadas em leves, moderadas e graves. Nas torções leves, os ligamentos laterais e a cápsula articular do tornozelo são estirados e distendidos sem que haja ruptura. Apesar da dor no momento do trauma não ocorre lesão anatômica e os tecidos - mesmos ofendidos pelo movimento brusco - podem cicatrizar completamente retornando à perfeita normalidade. Destes eventos não decorre qualquer lesão ou seqüela futura.
Nas torções moderadas e graves, a lesão é mais intensa e já se percebe alteração das estruturas anatômicas. Os ligamentos são distendidos acima de sua capacidade elástica e algumas (várias ou todas) de suas fibras se rompem. Além da lesão ligamentar, rompe-se a cápsula articular e sofre também a cartilagem articular.
Quando apenas o ligamento fíbulo-talar anterior e a cápsula articular são lesados, classificamos a lesão como moderada.
Quando se somam às lesões descritas anteriormente, a lesão do ligamento fíbulo-calcâneo e/ou do fíbulo-talar posterior, as torções são consideradas graves. Quanto maior for a intensidade do trauma e a violência do movimento que deu origem às lesões, maiores as chances de ocorrer lacerações da superfície artilagínea do talo. Estas lesões complicam substancialmente a evolução do quadro e são denominadas Fraturas Osteocondrais do Talo.
Outra ocorrência associada muito freqüente é a lesão dos ligamentos que unem os ossos da perna próximos ao tornozelo - sindesmose tibio-fibular distal. Quando estas lesões não são identificadas e tratadas pode se instalar o quadro de "dor crônica do tornozelo".
Diferentemente da articulação do joelho, as lesões ligamentares do tornozelo são menosprezadas e tratadas inadequadamente pelo paciente que não procura auxílio médico e quando o faz, raramente segue à risca o tratamento que foi preconizado. Esse fenômeno causa o aumento substancial do número de portadores de "instabilidade crônica" do tornozelo, quadro incapacitante e doloroso que é considerado como um dos precursores da artrose do tornozelo.
O diagnostico clínico deve ser cuidadoso palpando-se delicadamente o trajeto de cada ligamento. As manobras auxiliares (gaveta anterior, stress em varo, rotação do talo, compressão lateral da fíbula, etc...) permitem ao médico estabelecer hipóteses diagnósticas mais acuradas.
As radiografias simples afastam a possibilidade de fraturas do tornozelo e as radiografias sob "stress" ajudam a identificar e definir o grau de lesão dos ligamentos colaterais laterais do tornozelo. Algumas vezes é necessária a obtenção de ressonância magnética para dirimir dúvidas.
O tratamento das lesões ligamentares do tornozelo depende de sua graduação e pode ser conservador ou cirúrgico. As lesões leves são obrigatoriamente de tratamento conservador. As lesões moderadas e graves podem ser discutidas e seu tratamento modulado para cada caso em particular.
Os paciente desportistas ou todos os que necessitam de tornozelos estáveis, competentes e seguros, mesmo em condições de extrema solicitação, devem considerar seriamente a reparação cirúrgica de suas lesões. É através da cirurgia que a anatomia local pode ser restaurada e os melhores padrões de tecido de reparação podem ser obtidos.
Atualmente, além do método convencional de cirurgia aberta para o tratamento destas lesões, podemos contar com a reparação artroscópica que, por resultar em menor agressão cirúrgica à região, determina melhores taxas de recuperação. Quando a opção recai sobre o tratamento conservador, indica-se o processo conhecido como "funcional" através do qual combina-se a imobilização leve e flexível com a fisioterapia e cuidados especiais.
O tratamento funcional é unanimemente considerado como a melhor opção para o tratamento conservador das lesões ligamentares de tornozelo em todo o mundo.
Seja qual for o método de tratamento escolhido, é imperativa a realização de programa sério de reabilitação onde seja buscada a recuperação da força, do arco de movimento e, principalmente, do equilíbrio e controle automático do tornozelo (e de todo o corpo). Só após o retorno destas habilidades o paciente estará apto a reassumir plena e seguramente suas atividades normais, especialmente as desportivas.
Estudos recentes demonstraram a alta incidência de lesões associadas ao entorse de tornozelo com lesão ligamentar : 18% dos pacientes apresentam fraturas osteocondrais do talo e mais de 35% apresentam lesões concomitantes do ligamento inferior e anterior da sindesmose tibio-fibular distal.
Estes achados explicam, em parte, o grande número de pacientes que permanecem com dor após entorses típicos de tornozelo.
Além de aprimorar nossa observação no sentido de detectar estas e outras possíveis lesões que costumam acompanhar as lesões ligamentares do tornozelo, é importantíssimo difundi-las, discuti-las e propor soluções práticas e eficazes para seus portadores.