O nome "diabetes mellitus" origina-se de uma palavra grega que significa "sifonar" e de uma palavra latina que significa "doce como mel".
É uma doença metabólica provocada pela deficiência de produção e/ou de ação da insulina. O corpo torna-se incapaz de usar e armazenar glicose, o que caracteriza em elevada taxa de glicose no sangue.
Também chamada juvenil ou insulino dependente. Ocasionado pela destruição da célula beta do pâncreas, em geral por decorrência de doença auto-imune, levando a deficiência absoluta de insulina, ou seja quando o corpo para completamente de produzir insulina (hormônio que transforma alimentos em glicose). Portadores desse tipo de diabetes necessitam tomar injeções de insulina diariamente. Apesar de ser mais comum em jovens, pode ocorrer em qualquer idade.
Também chamada de não insulino dependente. Provocado predominantemente por um estado de resistência à ação da insulina associado a uma relativa deficiência de sua secreção, ou seja, o corpo ainda produz insulina, mas insuficiente. Essa forma de diabetes normalmente ocorre em pessoas acima dos 40 anos, obesos, ou, com antecedentes familiares.
O que caracteriza o pé diabético são as alterações causadas pela tríade: neuropatia, angiopatia e infecção.
Pé diabético é a infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados com anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior.
Predisposição à infecção:
A microangiopatia e a neuropatia fazem com que o diabético esteja mais predisposto à infecção devido a má oxigenação dos tecidos decorrentes da circulação sangüínea deficiente e diminuição das defesas protetoras.
- Bolhas e calos causados por sapatos apertados ou mal ajustados;
- Infecção por fungos entre os dedos;
- Infecção nas unhas;
- Pequenos ferimentos associados a unhas alteradas;
- Dedos em garra e martelo
Esses problemas encontrados nos pés de qualquer pessoa, não acarretam maiores danos mas, no diabético, podem levar a sérias complicações. Os pequenos ferimentos se não tratados podem evoluir para celulite, abcesso e gangrena.
A formação de calosidades, comum nas partes de maior pressão na planta do pé ou do dedo, comporta-se como corpo estranho provocando esmagamento do tecido subcutâneo com extravasamento de sangue. Isso forma um meio de cultura que facilita o crescimento de bactérias que irá evoluir para um abcesso. Devido à sensibilidade diminuída, como que anestesiado pela neuropatia, nem sempre o paciente tem consciência que seu pé está com um abcesso, causando complicações futuras.
De uma forma simples e prática, podemos dizer que, quando o podólogo examinar os pés de um paciente diabético e notar a alteração da sensibilidade da pele (hipoestesia ou hiperestesia), diminuição ou ausência dos pulsos arteriais distais, esfriamento do pé (palidez ou cianose) dos dedos ou do pé, edema, deformidades ortopédicas, calos, ausência de pelos, alterações nas unhas, atrofia da pele, feridas (ulcerações) com ou sem secreção ou gangrena, estará diante de um pé diabético.
Acomete nervos sensitivos e motores e seus principais mecanismos fisiopatológicos são:
- Neuropatia sensitivo-motora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa, por exemplo, o paciente diabético poderá não sentir o incômodo da pressão repetitiva de um sapato apertado, a dor de um objeto pontiagudo no chão, da ponta da tesoura durante o ato de cortar as unhas, do calor de uma bolsa de água quente. Isto o torna vulnerável a traumas.
Acarreta também a atrofia da musculatura intrínseca do pé causando desequilíbrio entre flexores e extensores o que desencadeia deformidades ósteomusculares (dedos em garra, dedos em martelo, proeminências das cabeças dos metatarsos, joanetes) que alteram os pontos de pressão na região plantar com sobrecarga e reação da pele com hiperqueratose local, que com a contínua deambulação evolui para ulceração (ex. mal perfurante plantar).
- Neuropatia autonômica acarreta lesão nos nervos simpáticos, leva a perda do tônus vascular, promovendo uma vasodilatação com aumento da abertura de comunicações artério-venosas e conseqüentemente passagem direta do fluxo sangüíneo da rede arterial para a venosa, causando a redução da nutrição aos tecidos. Leva também a anidrose tornando a pele ressecada e com fissuras que também servem de porta de entrada para infecções.
O "pé de Charcot" é uma neuro-ósteoartropatia, acredita-se que a neuropatia autonômica com o conseqüente aumento de fluxo através das comunicações artério-venosas, promove um aumento da reabsorção óssea com conseqüente fragilidade do tecido ósseo.
Esta fragilidade óssea está associada a perda da sensação dolorosa e a traumas sucessivos, levam a múltiplas fraturas e deslocamentos ósseos (sub-luxações ou luxações), causando deformidades como desabamento do arco plantar, chegando a alterar a configuração normal do pé, que pode evoluir também para calosidade e ulceração, na fase crônica. Na sua fase aguda, caracteriza-se por sinais clássicos de inflamação (calor, rubor, edema, com ou sem dor) .
Resumo dos Sintomas da Neuropatia:
- Ressecamento e fissuras da pele;
- Hipertemia;
- Deformidades ósteo-articulares (joanete, dedos em garra ou em martelo, pé de Charcot, etc);
- Úlcera neuropática;
- Sensação de pé frio ou dormente;
- Diminuição ou ausência de reflexos.
É feito através de teste com monofilamento, a incapacidade de sentir a pressão necessária para curvar o monofilamento de 10 g em diversos pontos do pé é sinal de neuropatia sensitiva.
Com um palito podemos avaliar a sensibilidade dolorosa. O exame é feito no dorso do pé, sem penetrar na pele.
Com um chumaço de algodão alternando em água quente e fria é possível avaliar a sensibilidade táctil. O exame é feito no dorso do pé.
O paciente diabético pode apresentar a microangiopatia e a macroangiopatia.
Reduz o fluxo sangüíneo para as partes afetadas dos membros inferiores, conseqüentemente reduz o os nutrientes para os tecidos, causando inicialmente interrupções da marcha pelo surgimento da dor membro (claudicação intermitente), evoluindo para dor de repouso, alteração da coloração da pele (palidez ou , alteração da temperatura da pele (hipotermina), alterações tróficas da pele (atrofia), sub-cutâneo, músculos, pelos e unhas quebradiças.
A lesão da luz os vasos pode levar também a alteração dos pulsos periféricos (diminuição ou ausência à palpação).
- Dor (claudicação intermitente);
- Pele fina e brilhante;
- Atrofia da pele, músculos;
- Alterações de fâneros (pelos e unhas);
- Diminuição ou ausência de pulsos à palpação;
- Bolhas;
- Úlcera isquêmica;
- Necrose seca (isquêmica);
- Gangrena seca (isquêmica);
É feito com o doppler, através do índice de pressão tornozelo-braço.
A infecção no paciente diabético pode variar de uma simples celulite localizada à uma celulite necrotizante, abcesso profundo ou gangrena e são oriundas a traumas, úlceras e principalmente de lesões interdigitais e periungueais.
A neuropatia e a insuficiência vascular tornam o paciente diabético susceptível à infecção.
- secreção, pus;
- necrose infecciosa;
- gangrena úmida (infecciosa)
É feito através de cultura de amostras teciduais e antibiograma.
Classificação do Pé Diabético:
Faz-se necessário contemplar os seus principais sintomas e sinais e os seus respectivos sistemas envolvidos, a fim de possibilitar de forma racional as diversas medidas terapêuticas.
Classificação de Wagner:
Grau 0 – pé em risco por presença de doença vascular periférica, neuropatia, deformidades ortopédicas e de unhas, perda de visão, nefropatia, idade avançada;
Grau 1 – úlcera superficial;
Grau 2 – úlcera profunda que chega ao tendão, ligamento, articulação e/ou osso;
Grau 3 – infecção localizada: celulite, abcesso, osteomelite;
Grau 4 – gangrena local;
Grau 5 – gangrena extensa.
Úlcera de pressão é definida como qualquer lesão causada por pressão não aliviada, que resulta em danos nos tecidos subjacentes (tecido subcutâneo, músculo, articulações e ossos). É a lesão dos tecidos de revestimento do corpo, decorrente de um prolongado período de isquemia tissular. Quanto mais células forem atingidas, maior será a úlcera. Elas ocorrem em locais de proeminência óssea, que sofrem grande pressão.
A assistência podológica ao paciente diabético consiste em:
Identificar previamente o paciente diabético, através de anamnese, tempo da doença e grau de controle;
Inspecionar os pés: avaliar o grau de acometimento da microcirculação, avaliar a temperatura;
Inspecionar as unhas, avaliar o grau de acometimento das unhas, a presença de onicomicoses;
Inspecionar as áreas inflamadas ou com sinais de infecção, encaminhando ao médico para utilização de medicamentos;
Proceder uma higienização mais detalhada nos pés;
Proceder a manipulação dos pés e unhas com cautela evitando cortes ou ferimentos, pois são portas de entrada parta infecções de maior gravidade;
Evitar a manipulação com instrumentos pérfuro-cortantes;
A complicação em pé é uma das mais sérias e onerosas complicações do diabetes mellitus. A estratégia que inclui prevenção, educação dos pacientes, familiares e profissionais, tratamento multidiciplinar da úlcera do pé e monitorização, pode reduzir a taxa das amputações.
- Nunca usar bolsa de água quente
- Não andar descalço, nem mesmo dentro de casa
- Examinar os calçados antes de usar
- Cuidar com costuras de meias
- Examinar os pés diariamente
- Procurar um podólogo ao menor sinal de lesão
Para que possam ser beneficiados pelos progressos recentes, os pacientes com diabete precisam compreender as metas de tratamento e esforçar-se por conseguir o controle glicêmico rigoroso, tomar muito cuidado com os pés, fazer exames médicos e avaliação podológica periódicamente.