Study on pragmatic assessment data reliability in children with typical language development
http://dx.doi.org/10.1590/S2179-64912012000300014
Estudo sobre a fidedignidade de dados na avaliação pragmática em crianças com desenvolvimento típico de linguagem
Andreza Carolina Bretanha; Simone Aparecida Lopes-Herrera
Departamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo - USP - Bauru (SP), Brasil
O objetivo desse estudo foi verificar o momento com maior fidedignidade de dados do processo de avaliação da linguagem, para realizar o levantamento do perfil pragmático infantil. Participaram cinco crianças, com desenvolvimento típico de linguagem, e idades entre 7 anos e 1 mês e 8 anos e 11 meses. Foram realizados 150 minutos de gravação, em uma situação de interação da criança com a pesquisadora, divididas em cinco sessões individuais de 30 minutos. Houve análise posterior dos dados, segundo o protocolo de habilidades comunicativas verbais (HCV), sendo delineado o perfil pragmático individual de cada filmagem (30 minutos) e de toda a amostra (150 minutos), para a comparação (sessões 1 a 5 x total geral das sessões) dos índices de fidedignidade (IF) e status de confiabilidade (SC). Para o cálculo do IF e do SC, respectivamente, foram realizadas as análises individuais interobservador e intraobservador. Os resultados apresentados pelas crianças 1 e 2 alcançaram maior IF na sessão 2; os da criança 3 apresentaram valores semelhantes de IF nas sessões 3, 4 e 5; os da criança 4 obtiveram o maior IF nas sessões 1 e 3; e os da criança 5 alcançaram o mesmo valor de IF em todas sessões. Com relação ao SC, a sessão 2 apresentou maior porcentagem de altíssima confiabilidade para a maioria das crianças, seguida da sessão 3. Na análise realizada por categoria de HCV, a sessão 3 apresentou maior SC para as habilidades dialógicas, narrativo-discursivas e total geral de HCV. No geral, observa-se que as sessões 2 e 3 foram as que permitiram alcançar maior IF e SC na análise realizada para delineamento do perfil pragmático infantil.
Descritores: Fonoaudiologia; Comunicação; Linguagem infantil; Avaliação; Desenvolvimento infantil
A pragmática refere-se à correspondência entre os conhecimentos linguísticos e os princípios que regem o uso funcional da linguagem, incluindo as condições sociais e as regras que determinam o uso da linguagem em uma interação comunicativa(1). Na Fonoaudiologia, estudos sobre o desenvolvimento das habilidades pragmáticas são recentes quando comparados aos estudos do desenvolvimento morfossintático, semântico e fonológico(2).
Na década de 70, incorporou-se aos estudos da linguagem a abordagem pragmática, que enfatiza os fatores comunicativos da linguagem devido à necessidade de relacionar esta ao contexto. Essa abordagem veio modificar a maneira de realizar a avaliação de linguagem da criança, pois o interesse passou a ser pelas habilidades comunicativas de forma geral (englobando atos de fala, intenções comunicativas do falante e suas funções comunicativas), demonstrando que as palavras e frases apresentavam mudança de significado em função do contexto em que eram produzidas(3).
Uma parte da análise de pragmática se debruça sobre o uso das habilidades comunicativas; sua descrição possibilita delinear o perfil pragmático do indivíduo, contribuindo para um conhecimento mais eficaz da capacidade comunicativa que este utiliza em diferentes contextos e com interlocutores diversos(3).
Amostras de linguagem proporcionam uma descrição clara das habilidades comunicativas que o indivíduo utiliza e permite realizar a análise pormenorizada de suas dimensões e processos. A análise da comunicação espontânea é o procedimento de avaliação que oferece uma descrição mais exata do nível de desenvolvimento linguístico, além de permitir uma grande variedade de análises (pragmática, fonológica, sintática, semântica, etc.), diminuindo o risco de interpretações subjetivas ou de perda de informação(4).
Alguns trabalhos demonstram que 30 minutos de gravação de amostra de linguagem já se mostram suficientes para delinear o perfil pragmático de crianças tanto com desenvolvimento típico de linguagem(2), quanto de crianças com alterações de linguagem das mais variadas etiologias, como autismo(4,5), síndrome de Asperger(4,5), síndrome de Down(6) e deficiência auditiva(7). Há estudos na literatura(1,8,9) que relatam tempo de gravação inferior a 30 minutos, com amostras de até cinco minutos de gravação(9), porém utilizando para a análise pragmática protocolos que apenas classificam as habilidades como apropriadas ou inadequadas - diferindo do instrumento utilizado no presente estudo, ou em populações com alterações específicas de linguagem(1,8,9).
Entretanto, para clínicos e pesquisadores que trabalham com o delineamento do perfil pragmático de crianças, fica a dúvida sobre qual o melhor momento para se realizar esta análise, principalmente quando se trata das sessões iniciais (quando normalmente se realiza a avaliação fonoaudiológica). Sendo assim, o objetivo deste estudo foi verificar o momento com maior fidedignidade para realizar o levantamento do perfil pragmático infantil, em termos de obtenção da maior confiabilidade possível nos dados.
A pesquisa aqui apresentada se caracteriza como estudo de casos múltiplos. Todos os procedimentos foram submetidos e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa em da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo (FOB-USP), sob protocolo nº 060/2009. Esse estudo foi realizado na Clínica de Fonoaudiologia da referida instituição.
Participaram deste estudo cinco crianças, sendo três meninos e duas meninas, selecionadas segundo os seguintes critérios: (a) crianças com desenvolvimento típico de linguagem, excluindo as que apresentaram suspeita de alterações de linguagem na triagem fonoaudiológica realizada pela pesquisadora e (b) crianças na faixa etária de 7 anos e 1 mês a 8 anos e 11 meses.
Optou-se pela faixa etária de 7 a 8 anos, na tentativa de minimizar a interferência do processo de aquisição de linguagem no levantamento do perfil pragmático proposto, visto que crianças com desenvolvimento típico de linguagem com idade maior que 7 anos já desenvolveram habilidades pragmáticas. Além disso, é esperado que as crianças dessa faixa etária utilizem, predominantemente, a linguagem verbal em detrimento de outras formas de comunicação.
Para a verificação do desenvolvimento típico de linguagem, foi realizada uma triagem fonoaudiológica. Esta foi composta por um questionário com perguntas sobre o desenvolvimento da criança, que foi aplicado com os pais, e por um checklist elaborado especificamente para este trabalho, com dados a respeito da linguagem oral da criança, que foi preenchido pela pesquisadora, após a sessão de interação com a criança, com duração aproximada de 30 minutos. Nesta triagem, caso houvesse qualquer queixa/suspeita ou fatores de risco de alterações de fala, linguagem (expressiva e/ou receptiva) ou audição, a criança não faria parte da pesquisa e seria encaminhada para os procedimentos clínicos necessários de que dispõe a Clínica de Fonoaudiologia FOB-USP (avaliação fonoaudiológica e/ou audiológica completa, visando o diagnóstico fonoaudiológico).
Foram coletados 150 minutos de gravação com cada criança, em cinco sessões de 30 minutos (sessões de interação da criança com a pesquisadora), totalizando 750 minutos de gravação. As filmagens foram realizadas em situação de interação espontânea entre a criança e a pesquisadora, com a utilização de materiais lúdicos, previamente selecionados. As crianças do estudo não tiveram nenhum contato anterior com a pesquisadora, para evitar a influência da variável familiaridade com o interlocutor. Os materiais lúdicos foram selecionados de acordo com a idade e o gênero das crianças, sendo que cada sessão foi planejada no sentido de deixar disponível, no espaço de interação, materiais e brinquedos adequados não somente à faixa etária e ao gênero, mas que facilitassem a interação verbal, de forma que todas as habilidades comunicativas propostas pelo protocolo(5), pudessem ser utilizadas pelas crianças da amostra.
Posteriormente, cada gravação foi transcrita e transferida para o Protocolo de Habilidades Comunicativas Verbais - HCV(5) para registro e análise das habilidades pragmáticas verbais. Conforme descrito no protocolo, são consideradas habilidades comunicativas verbais (HCV) as habilidades dialógicas (HD) (que são as habilidades básicas para iniciar e manter um diálogo), habilidades de regulação (HR) (que correspondem às emissões, cujo objetivo é regular algum comportamento), habilidades narrativo-discursivas (HND) (que são relatos reais ou imaginários, baseados em narrativas e argumentação) e habilidades verbais não-interativas (HNI) (como o uso da metalinguagem). A descrição mais detalhada de cada categoria encontra-se no Anexo 1.
Para se traçar o perfil pragmático, depois de transcritas as gravações e categorizadas as HCV utilizadas a cada turno dialógico por ambos os interlocutores (adulto e criança), foi realizada a análise quantitativa de cada habilidade da criança, para cálculo da porcentagem de uso de cada habilidade em relação ao total de habilidades utilizadas. Por exemplo, de 100 habilidades comunicativas verbais da amostra, 10 foram de início de turno, isto é, 10% do total.
Foram analisadas, separadamente, as HCV utilizadas por cada criança, para se traçar o perfil pragmático individual, em cada uma das sessões, e verificar o nível de fidedignidade de dados, pela análise interobservador e intraobservador.
Análise interobservador
Foi realizada a avaliação interobservadores em todas as gravações, como uma forma de controlar a fidedignidade dos dados, por dois observadores independentes, sendo a pesquisadora o observador 1 e uma fonoaudióloga treinada na análise das categorias consideradas no protocolo utilizado, o observador 2.
O observador 1, por já ter conhecimento prévio das categorias utilizadas pelo protocolo, realizou um treinamento com o observador 2, para que se dirimissem as possíveis dúvidas na análise.
Foram categorizadas todas as HCV do protocolo, por ambos os observadores (1 e 2) e, em seguida, foi realizada a comparação entre as análises dos observadores, de cada uma das gravações, turno por turno, tendo como base a análise da pesquisadora (considerada como base de comparação), a fim de se calcular a concordância.
A concordância entre os observadores foi analisada em cada uma das sessões, para cada criança, e calculada pela técnica ponto-a-ponto. Foram considerados fidedignos os dados com, no mínimo, 75% de concordância(10), segundo a fórmula:
Para cada um dos participantes foi calculado o índice de fidedignidade (IF), por meio de comparações dos valores gerados pela fórmula, apresentado entre as cinco sessões e a média geral das sessões. Desta forma, possibilitou-se que os dados das cinco crianças fossem analisados comparativamente, de forma individual e pela média, permitindo a definição de qual(quais) sessão(ões) havia(m) proporcionado o maior IF dos dados, no delineamento do perfil pragmático infantil.
Quanto ao resultado do IF, ocorreu uma variação de 75,2% na sessão 1 da criança 2, a 100% nas sessões 3, 4 e 5 da criança 3, nas sessões 1 e 3 da criança 4 e em todas as sessões da criança 5.
Com relação ao resultado da média do IF de cada criança, houve uma variação de 86,7%, apresentada pela criança 2, a 100% obtido pela criança 5. É interessante notar que para as crianças 3, 4 e 5 os resultados do IF das sessões apresentaram-se acima de 99%; já para a criança 1, os resultados apresentaram-se acima de 85% e, para a criança 2, esses valores foram acima de 75%.
No que se refere ao maior valor do IF sessão a sessão, os resultados apresentados pelas crianças 1 e 2 alcançaram o maior valor na sessão 2; os da criança 3 apresentaram valores semelhantes nas sessões 3, 4 e 5; os resultados da criança 4 apresentaram maior IF nas sessões 1 e 3, e os da criança 5 alcançaram o mesmo valor de IF em todas as sessões. Nota-se que as sessões 2 e 3 apresentaram maior IF para 60% das crianças, correspondendo a três, do total de cinco crianças.
No geral, para todas as crianças, os valores de IF passaram a ser maiores já a partir da sessão 2, aproximando-se de 100% (com índices variando de 99,5% a 100%).
Análise intraobservador
Foi realizada também uma análise individual intraobservador (modelo base foi o observador 1), verificando-se os valores percentuais calculados para as habilidades analisadas, sessão a sessão (sessões de 1 a 5) e para o total geral das sessões (soma dos valores das cinco sessões) de cada uma das crianças. Para cada um desses valores percentuais encontrados, foi atribuído um grau e um nível de confiabilidade. O grau variou de A a F, e o nível variou de A1 a F2 (Quadro 1).
Em seguida, foi realizada a comparação dos graus e níveis das porcentagens de uso de cada habilidade comunicativa verbal, em cada uma das sessões, com o total geral das sessões para cada criança, para verificar o parâmetro de confiabilidade (status de confiabilidade - SC). Quanto mais próximos esses graus e níveis fossem, maior seria o status de confiabilidade da comparação. A padronização deste tipo de análise de confiabilidade foi baseada e adaptada de um manual(11).
O SC (Quadro 2) variou em diferentes gradações, sendo que o dado de comparação entre as sessões foi considerado de altíssima confiabilidade quando as letras eram do mesmo grau e do mesmo nível (Ex: C1 e C1); de alta confiabilidade quando as letras eram do mesmo grau, porém de níveis diferentes (Ex: C1 e C2); de média confiabilidade quando houve diferença de um grau e um nível (Ex: C2 e D1); de baixa confiabilidade quando houve diferença de dois graus e dois níveis entre as letras (Ex: C2 e D2); de baixíssima confiabilidade quando houve diferença de dois graus entre as letras (Ex: C2 e E2); e foi considerado não-confiável quando houve diferença maior que dois graus entre as letras (Ex: C2 e F2).
Esse cálculo por faixas de porcentagem é uma proposta já utilizada por trabalhos realizados na área de saúde coletiva, baseado em dados já padronizados(11) e que dispensa a aplicação de testes estatísticos para sua validação.
Para verificar qual sessão permitiu alcançar maior porcentagem de altos graus de confiabilidade pela análise proposta, serão descritos os dados referentes à porcentagem do SC em cada um dos graus e níveis possíveis (variando de altíssimo grau de confiabilidade até dados não-confiáveis).
Para todas as crianças, o SC altíssimo apresentou maior porcentagem, com variação de 57,1% na sessão 5 da criança 4, a 82,1% na sessões 3 e 5 da criança 5.
Os valores da porcentagem do status de confiabilidade altíssimo de cada sessão, para cada criança, podem ser observados na Tabela 1.
Para verificar qual sessão permitiu alcançar a maior porcentagem de SC para o total geral de HCV e para cada categoria de HCV analisada no protocolo utilizado, realizou-se a comparação deste valor para cada uma das sessões, com o total geral das sessões, por categoria de HCV e pelo total geral destas habilidades (Tabela 2).
Com relação ao total geral das HCV utilizadas (todas as categorias somadas: HD, HR, HND E HNI), a sessão 3 apresentou maior SC para três crianças, correspondendo a 60% da amostra. A sessão 5 apresentou maior SC para duas crianças (40%) e as sessões 1 e 4 apresentaram maior SC para uma criança cada, correspondendo a 20% da amostra.
De forma geral, no delineamento do perfil pragmático infantil da amostra analisada, as sessões 2 e 3 permitiram alcançar os maiores valores de índice de fidedignidade, indicando que essas sessões tiveram as análises mais similares pelos dois observadores, considerando que a avaliação da pragmática é subjetiva. Os maiores valores de status de confiabilidade, na análise geral das habilidades comunicativas verbais, também foram obtidos nas sessões 2 e 3, sendo que a sessão 3 foi a que obteve os valores mais altos de status de confiabilidade, na análise das habilidades por categoria . Isso demonstra que nas sessões 2 e 3, o número de HCV foi mais próximo do total geral das sessões, indicando uma situação mais próxima da realidade.
O presente estudo teve o objetivo de identificar qual o momento de maior fidedignidade para se realizar uma análise pragmática confiável e pontual, com base em uma análise de 750 minutos de gravações, com situações planejadas e fidedignidade comprovada pelos dados, isto é, sem inferências. Um alto índice de fidedignidade mostra que os dados analisados são confiáveis, mesmo tratando-se de uma situação em que pode haver interpretações subjetivas, como é o caso da análise pragmática.
No estudo aqui apresentado, pôde-se observar um alto índice de concordância entre os dois observadores, sendo tal fato evidenciado pela alta porcentagem dos índices de fidedignidade em todas as sessões, para todas as crianças e pelo fato de que nenhuma sessão apresentou o referido índice abaixo do valor mínimo de concordância que, pela fórmula adotada, era de 75%. Uma hipótese para o aparecimento de um alto índice de fidedignidade nas avaliações pode ser o treinamento dos observadores. O conhecimento e a experiência prévios em relação às habilidades avaliadas , independente de qual for o protocolo adotado, é imprescindível para que se obtenha uma análise mais confiável.
No entanto, o treinamento dos observadores só pôde ser realizado porque houve o planejamento prévio das sessões. No delineamento de um perfil pragmático, é necessário que haja o planejamento de cada uma das sessões, para que seja proporcionado o aparecimento de todas as habilidades comunicativas verbais a serem avaliadas. A literatura deixa clara a importância de atividades programadas e de situações estruturadas, apontando ainda que o sucesso da reabilitação dependerá de um planejamento correto do processo de avaliação(4,12). O perfil pragmático encontrado no presente estudo foi variado e pode-se atribuir essa diversidade ao planejamento das sessões com materiais lúdicos (brinquedos variados) que permitissem o uso das habilidades analisadas.
Os maiores valores de índice de fidedignidade e de status de confiabilidade encontrados nas sessões 2 e 3 no estudo aqui apresentado indicam que, no delineamento de um perfil pragmático infantil, desconsiderando-se a sessão inicial, as demais sessões já possibilitam que se obtenha dados confiáveis, pois os dados mostram-se consistentes nas sessões observadas, mesmo não havendo familiaridade com o interlocutor. Em trabalho realizado com crianças com alterações específicas de linguagem, também foi colocado que a análise de pragmática deve ser realizada com amostras mediais ou finais, pois o momento inicial apresentou valores diferentes no que diz respeito ao meio comunicativo utilizado(9).
Como a literatura(13) aponta que situações familiares proporcionam a ocorrência de mais iniciativas comunicativas e maior responsividade ao interlocutor, propiciando um desempenho mais próximo das habilidades reais de cada indivíduo, levanta-se aqui a hipótese de que, caso - no estudo aqui apresentado - o interlocutor fosse familiar (pai, mãe ou cuidador), os altos índices de fidedignidade e confiabilidade de dados já pudessem ter sido obtidos a partir da primeira sessão.
Ressalta-se que os dados aqui apresentados são embasados em uma amostra extensa de dados - totalizando 750 minutos de análise das habilidades comunicativas verbais - mesmo tratando-se de estudo de casos, em que há um número restrito de participantes. Toda área de conhecimento necessita de dados que comprovem as evidências empíricas e as observadas na prática cotidiana. Desta forma, um trabalho pautado em amostras extensas, contribui para o constructo da área.
Os dados do estudo aqui apresentado indicam que as sessões 2 e 3 foram as que proporcionaram, em relação às demais sessões (sessões 1, 4 e 5), os maiores valores de fidedignidade e confiabilidade dos dados.
O momento com maior fidedignidade, então, para delinear o perfil pragmático de crianças com desenvolvimento típico de linguagem é proximo ao início do contato - não a sessão inicial, mas as sessões consecutivas.
Dado o rigor da metodologia apresentada, ficam aqui sugestões para que se replique este estudo numa amostra maior e também com interlocutores variados, de forma que, cada vez mais os clínicos e pesquisadores que trabalham com aspectos pragmáticos possam basear suas análises em dados confiáveis.
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