ENVELHECIMENTO E SAÚDE 12(4) - 200624
Emilio H. Moriguchi1, José Luiz da Costa Vieira2
1 - Professsor de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Chefe do Centro de Geriatria e Gerontologia do Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre 2 - Professor Adjunto do Instituto de Geriatria e Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
Instituição: Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - CAISM - Centro de Atenção Integrada a Saúde Mental - UNID - Unidade de Idosos
Endereço de correspondência: Av. Carlos Gomes, 1000, Conj. 401 Porto Alegre, RS - CEP: 90480-001 - E-Mail: moriguch@terra.com.br
Em pacientes idosos, a decisão sobre o tratamento ou não da dislipidemia não se deve basear somente na análise objetiva do risco através da simples utilização de diagramas de risco preconizadas pelas diretrizes vigentes. Somente pacientes idosos com boa saúde que, na ausência de um evento coronariano, tem um prognóstico bom de sobrevida longa com boa qualidade de vida devem ser considerados para o tratamento da dislipidemia. Certamente, em muitas situações, não haverá indicação para um tratamento. Estes casos seriam: pacientes com doenças concomitantes graves como quadros demenciais, neoplasia maligna, doença cerebrovascular severa, insuficiência cardíaca severa e pacientes terminais. O grau de agressividade do tratamento deve depender de uma avaliação cuidadosa dos fatores de risco para evento coronariano. Pacientes com DAC estabelecida ou múltiplos fatores de risco devem ser considerados mais precocemente para tratamento medicamentoso além das medidas higieno-dietéticas. Aqueles com baixo perfil de risco devem ser tratados prudentemente com dieta adequada e programa adequado de atividade física. A terapia ideal deve restringir o período de morbidade para prolongar a vida sem sintomas e sem doença e abreviar o tempo entre a morbidade e a morte e não apenas prolongar a vida.
Descritores: Dislipidemia, Idoso, Colesterol, Triglicerídeos, LDL, HDL, Estatinas, Fibartos.
A decisão sobre o tratamento da dislipidemia em indivíduos idosos é um dilema freqüente na prática clínica. Segundo dados do Estudo de Framingham, a hipercolesterolemia nos idosos é mais prevalente em mulheres do que em homens sendo mais freqüente na faixa etária dos 65 - 74 anos. Em
Artigo de Revisão Dyslipidemia in the Elderly idades superiores a 75 anos a freqüência de hipercolesterolemia declina gradativamente (Tabela 1)1. Apesar do papel das dislipidemias na patogênese da aterosclerose e da doença arterial coronariana ter sido amplamente demonstrado em estudos observacionais e experimentais, estas evidências foram demonstradas em estudos que até recentemen-
In the elderly patients, the decision on the treatment for dyslipidemia must be based not only on the classic cardiovascular risk stratification from published guidelines. The treatment must be aimed only for those elderly that, with the intervention on the lipid disorders will benefit having less probability of cardiovascular events with the perspective of longer and healthy life with quality of life (QOL) that will warrant and justify longer survival. In many cases, the treatment of dyslipidemia will have no sense. Among those cases, we could exemplify: patients with concomitant dementia, malignancies, advanced cerebrovascular diseases, severe heart failure and terminal patients. The aggressiveness of the intervention depends on the careful risk factor evaluation for the risk for future cardiovascular events. Patients already with coronary events in the past or uncontrolled multiple risk factors must be considered readily for the pharmacological intervention besides the lifestyle modification. Oh the other hand, those with the profile for low risk must be challenged firstly with adequate orientation on diet, physical activity and weight management. The ideal therapy must reduce the time of dependency and prolong the active years of life without symptoms of the disease, leading to the shorter period of morbidity (compression of morbidity) maintaining the QOL and not only prolong the years of life with dependency.
Keywods: Dyslipidemia, Elderly, Cholesterol, Triglycerides, LDL, HDL, Statins, Fibrates.
ENVELHECIMENTO E SAÚDE 12(4) - 200625 te envolviam apenas indivíduos de meia-idade2. Até alguns anos atrás, a exclusão de idosos, em especial nos estudos de intervenção medicamentosa na hipercolesterolemia, foi responsável pelos questionamentos e falta de consenso sobre a validade de tratar a dislipidemia neste grupo. No entanto, resultados de estudos recentemente concluídos nos fornecem informações importantes que podem nortear a decisão do médico nesta área.
Dislipidemia e doença arterial coronariana em idosos A análise dos dados disponíveis de estudos epidemiológicos sugere que as dislipidemias continuam sendo fator de risco para doença coronariana em indivíduos idosos apesar de o risco relativo diminuir com a idade3. No entanto, no grupo com idade superior a 70 anos, ainda existem controvérsias sobre a existência de associação da hipercolesterolemia com um risco aumentado de doença coronariana. A análise dos dados do Estudo de Framingham mostra que a relação entre colesterol total e doença coronariana é positiva dos 40 aos 70 anos, embora atenuada com o aumento da idade, e, negativa após os 80 anos.4 Dados do estudo EPESE também não mostraram existência de associação entre hipercolesterolemia e mortalidade geral ou coronariana em indivíduos com idade superior a 70 anos5. No entanto, apesar destes estudos controlarem as variáveis associadas a comorbidades, um controle mais detalhado de possíveis fatores de confusão que poderiam determinar um aumento da mortalidade em indivíduos com baixos níveis de colesterol total demonstrou um aumento no risco relativo para doença coronariana com o aumento nos níveis de colesterol em indivíduos entre 71 - 80 anos que não era evidente após os 80 anos6. Prevenção Secundária Para indivíduos com doença coronariana pré-existente, as evidências são inequívocas quanto aos benefícios do tratamento da dislipidemia, baseadas no resultado de grandes estudos duplo-cegos randomizados que incluem indivíduos idosos. Apresentaremos, a seguir, alguns desses estudos. • Scandinavian Simvastatin Survival Study (estudo 4S):7 primeiro grande estudo clínico randomizado da era das estatinas, avaliou 4.4 participantes portadores de doença arterial coronariana (DAC), dos quais 1.021 apresentavam idade entre 65 e setenta anos. O tempo médio de seguimento foi de 5,4 anos. O uso da sinvastatina 20 a 40 mg/dia demonstrou redução de 34% na mortalidade total, de 37% em revascularização miocárdica e de 26% em sobrevida livre de eventos. A redução do risco relativo para mortalidade total e cardiovascular em idosos foi igual ou maior do que a observada nos pacientes mais jovens. Em razão do aumento de mortalidade associado com a idade, a redução do risco absoluto para mortalidade total e mortalidade CV foi duas vezes maior nos idosos em uso de estatina.
• Cholesterol and recurrent events (estudo CARE)8 - in Older Patients: esse estudo avaliou 1.283 idosos de 65 a 75 anos, que faziam parte dos 4.159 participantes originais do estudo CARE. O tempo médio de seguimento foi de cinco anos. O uso de pravastatina em idosos provocou redução do risco relativo de 32% de eventos cardiovasculares maiores (morte coronária, infarto do miocárdio não-fatal, angioplastia ou cirurgia), redução de 42% de morte coronária, e redução de 40% de AVC. Destaca-se o fato de que a redução de eventos maiores foi mais acentuada nos 1.283 idosos em comparação com os 2.876 pacientes com menos de 65 anos (32% vs. 19%, respectivamente). O mesmo ocorreu em relação à redução de AVC (40% nos idosos vs. 31% nos mais jovens).
• Long term intervention with pravastatin in ischaemic disease (LIPID) study group:9 dos 9.014 participantes, 39% eram idosos (2.168 de 65 a 70 anos e 1.346 com 70 a 75 anos). O tempo médio de seguimento foi de 6,1 anos. O tratamento com pravastatina levou à redução de 28% na mortalidade coronariana e infarto não-fatal naqueles com 65 a 69 anos e de 15% naqueles com 70 a 75 anos. Essa redução foi mais acentuada nos idosos de 65 a 69 anos que no grupo com 5 a 64 anos (28% vs. 20% respectivamente).
• Veterans affairs high-density lipoprotein cholesterol intervention trial (VA-HIT):10 dos 2.531 participantes, 50% (1.266) tinham idade de 65 a 74 anos. Os participantes deveriam apresentar HDL-C abaixo de 40 mg/dL e LDL-C abaixo de 140 mg. O tempo médio de seguimento foi de 5,1 anos. O tratamento com genfibrozila levou a uma redução de 2% das mortes coronarianas ou IAM não-fatal, e à redução de 59% de episódio isquêmico transitório (EIT).
• Heart Protection Study (HPS):1 dos 20.536 participantes, 5.806 eram idosos (idade igual ou maior que 70 anos). Este foi um estudo misto de prevenção secundária + prevenção primária de alto risco. O tempo médio de seguimento foi de 5 anos. O uso de sinvastatina 40 mg/dia levou à redução da mortalidade em 18%, de incidência de primeiro infarto em 38%, de IAM nãofatal ou morte coronária em 27%, e AVC em 25%. As reduções ocorreram em todas as faixas etárias, incluindo os octogenários. O HPS foi o primeiro estudo a sugerir que os benefícios do uso das estatinas poderiam ser independentes dos níveis iniciais de colesterol (mesmo abaixo de 100 mg/dL).
• Prospective study of pravastatin in the elderly at risk (PROSPER):12 foi o primeiro estudo exclusivo de idosos que incluiu 5.804 participantes entre 70 e 82 anos, média de 75 anos, com desenho misto de prevenção secundária e primária de alto risco. O tempo de seguimento médio foi de 3,2 anos. A pravastatina 40 mg/dia levou à redução de 15% no desfecho composto de mortalidade coronária, IAM ou AVC
Tabela 1 - Prevalência de hipercolesterolemia (CT > 250 mg/dl). Estudo de Framingham.
Idade (anos) Hipercolesterolemia (%)
ENVELHECIMENTO E SAÚDE 12(4) - 200626 e redução de 24% na mortalidade coronária. Neste estudo, não foi detectada redução significativa de AVC ou disfunção cognitiva, fato atribuído à curta duração do estudo. Observou-se ainda que idosos com HDL-C < 40 mg/dL foram os que apresentaram os maiores benefícios. Eventos adversos foram relatados com igual freqüência entre o grupo placebo e o grupo pravastatina (5% vs. 56%, respectivamente). • Reversal of atherosclerosis with aggressive lipid lowering) (REVERSAL TRIAL):13 estudo angiográfico que comparou o uso de atorvastatina 80 mg/dia vs. pravastatina 40 mg/dia em 654 pacientes de 30 a 75 anos. Foi realizado ultra-som intracoronário antes do tratamento, e após dezoito meses. Os resultados obtidos em 502 pacientes demonstraram que o nível médio de LDL-C com pravastatina foi 110,4 mg/dL (redução de 25%) e com atorvastatina foi 78,9 mg/dL (redução de 46,3%). Observou-se aumento do volume total do ateroma de 2,7% com pravastatina e redução de 0,4% com atorvastatina (p = 0,002). • Pravastatin or atorvastatin evaluation and infection theraphy-thrombolysin myocardial infarction 2 (PROVE-IT-TIMI 2):14 estudo de fase aguda com participação de 4.162 pacientes, hospitalizados por síndrome coronária aguda nos dez dias anteriores. A idade média foi de 58 anos (30% acima de 65 anos). O estudo teve por objetivo comparar o nível padrão de LDL-C desejado, de 100 mg/dl, obtido com o uso de pravastatina 40 mg/dia, com diminuição mais intensa, 70 mg/dl, obtida com atorvastatina 80 mg/dia, para avaliar redução de eventos clínicos (prevenção de morte ou evento cardiovascular). O tempo de seguimento foi de 18 a 36 meses, média de 24 meses. O grupo atorvastatina 80 mg obteve redução em eventos primários (morte por qualquer causa, IAM, angina instável com hospitalização, revascularização miocárdica e AVC) de 16% comparado com o grupo pravastatina 40 mg. Na análise post-hoc deste estudo no subgrupo de idosos, os benefícios do tratamento visando redução dos níveis de LDL a < 70 mg/dl foram comparados entre os 3.150 pacientes com menos de 70 anos e 634 pacientes com mais de 70 anos. Os resultados indicaram que pacientes com idade igual ou maior que 70 anos podem apresentar benefício clínico na redução de morte, IAM ou angina instável semelhante ao encontrado em pacientes com idade inferior a setenta anos. Em pacientes com idade igual ou superior a 70 anos, a obtenção de níveis de LDL-C < que 70 mg/ dl trinta dias após episódio de síndrome coronária aguda associou-se à redução de risco absoluto de 8% (13,5% vs. 21,5%), comparado com os que não atingiram esses níveis. Essa redução de risco absoluto nos idosos foi maior que a encontrada nos pacientes com menos de 70 anos, em que a redução do risco absoluto foi 2,3% (8,1% vs. 10,4%) nos pacientes que atingiram LDL < 70 mg/dl. Daí, pode-se extrapolar que a meta de níveis de LDL-C < 70 mg/dl pode ser aplicável a idosos com idade igual ou superior a 70 anos com síndrome coronária aguda. • Treating to new targets (TNT):15,16 estudo comparando o uso de atorvastatina 10 mg/dia vs. 80 mg/dia, para avaliar se redução adicional no risco cardiovascular. Foram randomizados 10.001 pacientes com DAC estável, de 35 a 75 anos, idade média 60,3 anos. Cerca de 37% dos pacientes apresentava idade igual ou maior que 65 anos e 16,8% (1.685 pacientes) idade igual ou maior a 70 anos. Atorvastatina 80 mg provocou redução de 2% em eventos cardiovasculares maiores (morte coronária, IAM não-fatal, ressuscitação de parada cardíaca ou AVC) vs. atorvastatina 10 mg. O risco de IAM isolado foi reduzido em 2%, e o risco de AVC isolado, fatal/nãofatal em 25%. Houve elevação persistente de transaminase (0,2% no grupo com 10 mg e 1,2% no grupo com 80 mg, p < 0,001). Não houve diferença em mortalidade geral. Após os resultados dos estudos HPS, PROSPER, ASCOTLLA e do PROVE-IT, o Programa Nacional de Educação do Colesterol I (NCEP I)17 atualizou as diretrizes para a intervenção lipídica em pacientes de alto risco: • Introduziu um nível desejável mais agressivo, porém opcional, de LDL-C < 70 mg/dl em pacientes de risco muito alto, mantendo a meta de 100 mg/dl para os de alto risco. • Confirmou o benefício de redução dos níveis de LDL-C com estatinas em idosos de 65 a 80 anos com doença cardiovascular estabelecida, uma vez que a redução de risco absoluta foi significativa nesse grupo quanto nos demais e os idosos toleraram bem o uso das estatinas (HPS e PROSPER). • Os pacientes identificados como de risco muito alto são um subgrupo dos indivíduos de alto risco, caracterizados por apresentar DAC associada a: 1- Um ou mais fatores de risco de difícil correção ou que não consegue ser eliminado. 2- Presença de múltiplos fatores de risco da síndrome metabólica, particularmente quando os triglicérides forem > 200 mg/dl e/ou o HDL-C < 40 mg/dl. 3- Síndromes coronárias agudas.
Prevenção primária A eficácia das estatinas na redução significativa dos níveis plasmáticos de colesterol (um desfecho intermediário) em idosos já havia sido demonstrada no passado.18 O importante era provar a eficácia na redução de eventos com a intervenção. Em relação à situação de idosos em prevenção primária, nos últimos anos, vários estudos têm contribuído com evidências de que vale a pena tratar idosos dislipidêmicos para reduzir eventos cardiovasculares nesta faixa etária. Citemos alguns destes estudos que incluíram um número significativo de idosos entre os seus participantes: • Acute Coronary Events with Lovastatin in Men and Women with Average Cholesterol Levels (AFCAPS/TexCAPS):19 estudo de prevenção primária pura que avaliou 6.605 indivíduos de 43 a 73 anos sendo que 1.416 particpantes tinham idade igual ou superior a 65 anos no início do estudo. O estudo teve por objetivo comparar a lovastatina com
ENVELHECIMENTO E SAÚDE 12(4) - 200627 placebo na prevenção do primeiro episódio de eventos coronários agudos (IAM fatal/não-fatal, angina instável, morte súbita cardíaca) em indivíduos com níveis médios de LDL-C e níveis de HDL-C abaixo da média da população. O tempo de seguimento médio foi de 5,2 anos. Observou-se redução do risco de IAM fatal/não-fatal, morte súbita e de angina instável de 37% (29% de redução entre os idosos). • Cardiovascular Health Study (CHS):20 estudo longitudinal de idosos em comunidade comparando o uso de estatinas vs. tratamento não-medicamentoso. O objetivo primário de interesse consistiu em eventos cardiovasculares combinados de IAM fatal/não-fatal, AVC fatal/não-fatal e morte coronariana. O tempo de seguimento médio foi de 7,3 anos. O grupo que foi tratado com estatinas apresentou uma redução de 56% na incidência de eventos cardiovasculares e de 4% na redução da mortalidade por todas as causas. A redução do risco de eventos ocorreu não apenas entre participantes com idade entre 65 a 73 anos, mas também naqueles com idade igual ou maior que 74 anos.
• Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA)21: um braço de um estudo de anti-hipertensivos com 19.342 participantes, sem história prévia de eventos cardiovasculares, dos quais 10.305 apresentavam hipercolesterolemia. Os participantes tinham entre 40-79 anos, com uma média de 63 anos, sendo 64% acima de 60 anos e 23% acima de 70 anos (2.416 participantes). Os participantes foram randomizados para atorvastatina 10 mg/dia ou placebo e deveriam ser acompanhados por cinco anos. O estudo foi interrompido após 3,3 anos em razão da redução de 36% em IAM fatal/não-fatal, de 29% em eventos coronários e de 27% em AVC fatal/não-fatal. Ao contrário dos achados do PROSPER, em que não se observou redução de AVC, a redução de AVC no ASCOT foi semelhante entre os 2.416 idosos acima de 70 anos e os que tinham 70 anos ou menos (redução de 31% vs. 24%, respectivamente). O Programa Nacional de Educação em Colesterol I (NCEP I)17 atualizou as diretrizes para o manuseio do colesterol em pacientes idosos em prevenção primária, uma vez que os resultados dos estudos acima, em especial os do PROSPER e ASCOT, comprovaram a eficácia da terapia com estatinas em idosos de alto risco cardiovascular, mesmo sem doença diagnosticada. Esse fato se justifica por aumento progressivo do risco absoluto maior com a idade na prevalência de aterosclerose, diabete e múltiplos fatores de risco. Recomenda-se o uso de escore de Framingham (vide mais adiante neste capítulo) e avaliação clínica, para decidir quando iniciar estatinas em idosos sem manifestações clínicas de doença coronariana. Em idosos com idade superior a 75 anos, os quais não foram incluídos no escore de Framingham, a avaliação clínica global torna-se o instrumento norteador da recomendação ou não do uso de estatinas nesta faixa etária. O NCEP (National Cholesterol Education Program) americano, na sua terceira edição (Adult Treatment Panel I)2 recomenda uma avaliação de outros fatores de risco (idade, pressão arterial, HDL-C, tabagismo), além dos níveis de LDL-Colesterol, para se poder chegar a um cálculo aproximado de risco absoluto para eventos coronarianos nos próximos 10 anos. Conduta semelhante é recomendada pela European Atherosclerosis Society. O American College of Physicians, no entanto, desencoraja a medida do colesterol sérico após os 75 anos de idade e recomenda que se avalie de forma muito individual ("case by case") entre os 65 - 75 anos. O uso da estimativa do risco absoluto de doença arterial coronariana na tomada de decisão também é recomendada pelo comitê que integra a European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society e European Society of Hypertension.1 Um risco absoluto para eventos coronarianos de > 20% em 10 anos é recomendado pela nova diretriz americana22 e pelo comitê Europeu1 como critério para uma intervenção mais agressiva, geralmente com a utilização de medicamentos hipolipemiantes.
Orientação prática Como foi dito no início deste texto, a decisão sobre o tratamento da dislipidemia em indivíduos idosos é um dilema freqüente na prática clínica. A maioria dos dados disponíveis na literatura oferecem informações sobre os benefícios do tratamento da dislipidemia em relação à prevenção primária ou secundária da doença arterial coronariana (DAC), alguns deles incluindo idosos na sua população de estudo como citado acima. A DAC é uma das maiores causas de morte entre a população idosa juntamente com as doenças cerebrovasculares e neoplasias malignas. Como a DAC é multifatorial na sua origem, é muito importante que, para estimar o risco de DAC para um determinado indivíduo, se considere todos os fatores de risco (FR) presentes neste indivíduo simultaneamente. Tradicionalmente, os guias de FR têm dado ênfase à avaliação de FR isoladamente, particularmente no manejo da dislipidemia. Este tipo de conduta tem resultado numa ênfase demasiada sobre o manejo de um FR isoladamente em detrimento de um manejo global dos FR. Na prática, o médico ou o profissional de saúde deve lidar com o paciente como um todo, com uma visão mais global do risco coronariano, e não apenas com uma parte do paciente tendo a visão parcial dos FR isoladamente. Pacientes com manifestações clínicas de DAC já apresentam risco elevado de eventos coronarianos subseqüentes. Nestes, o risco de um evento coronariano em 10 anos é geralmente acima de 20% e, para muitos deles, acima de 40%. Para este tipo de pacientes, aconselha-se modificação intensiva dos FR. De uma forma geral, mesmo indivíduos com baixo risco deve receber orientação para manter o seu estado de risco em níveis baixos. A orientação deve ser intensificada com o aumento do risco e, se o nível de risco for acima de 20% em 10 anos, a modificação dos FR deve ser intensiva, mesmo que sejam assintomáticos. Para auxiliar na estimativa do risco coronariano, vários grupos desenvolveram fichas de avaliação, diagramas e até softwares com tal finalidade. Neste capítulo, apresenta-
ENVELHECIMENTO E SAÚDE 12(4) - 200628 mos duas formas práticas de avaliação global de risco publicadas recentemente. A primeira delas é através da utilização de um diagrama de avaliação de risco coronariano desenvolvido pela "Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention"15 que nos parece um modelo simples, prático e de fácil utilização (Figuras 1-4). Para utilizar os diagramas de risco coronariano para prevenção primária de DAC, deve-se achar aquele apropriado para o sexo e presença ou não de diabete, localizando nele a situação do paciente quanto ao hábito de tabagismo e idade. Dentro do diagrama procurar a célula mais próxima para a sua pressão arterial sistólica e colesterol total. O efeito da exposição aos fatores de risco ao longo da vida pode ser visto seguindo o diagrama para cima. É mostrada a estimativa de risco absoluto para um evento de DAC nos próximos 10 anos. Pessoas de alto risco são definidas como aquela cujo risco de
Figura 1 - Diagrama para avaliação do risco coronariano na prevenção primária da doença arterial coronariana no homem.
Figura 2 - Diagrama para avaliação do risco coronariano na prevenção primária da doença arterial coronariana na mulher.
DAC nos próximos 10 anos exceda 20%, ou venha a exceder 20% se projetado para a idade de 60 anos. O risco de DAC é maior do que o exposto nos diagramas para aqueles com hiperlipidemia familiar, história familiar de DAC, níveis de HDL-C baixo e triglicerídeos elevados. A segunda forma de avaliação prática de risco seria através da utilização das Tabelas de risco apresentadas no relatório recentemente publicado do "Expert Panel on detection, evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults"16 que estratifica os pacientes em 3 diferentes grupos de risco com fim de definir a meta a ser atingida nos níveis de LDLC. Os dois grupos extremos, de maior e menor risco, estratificam os pacientes como alto e baixo risco por si só. O grupo de risco mais alto, chamado de Categoria 1, inclui pacientes com DAC ou risco equivalente a DAC, ou seja, um risco de evento de DAC acima de 20% em 10 anos (pacientes com diabete, múltiplos fatores de risco que confiram um risco superior a 20% em 10 anos ou com ou-
ENVELHECIMENTO E SAÚDE 12(4) - 200629 tica, que também podem ser utilizados aos idosos com boa qualidade de vida cuja a idade conste nas Tabelas de risco: Passo 1: Obtenção do perfil lipídico completo do paciente após 9 a 12 horas de jejum;
Passo 2: Identificar a presença de doença aterosclerótica clínica o que confere alto risco ou "equivalentes" de DAC (Categoria 1): 1. DAC clinicamente detectável 2. Doença arterial carotídea sintomática 3. Doença arterial periférica 4. Aneurisma de aorta abdominal
Passo 3: identificar a presença de fatores de risco maiores (além do LDL) que modificam o "LDL-C alvo": 1. Tabagismo. 2. Hipertensão arterial sistêmica (PA > 140/90 ou/e em tratamento anti-hipertensivo).
Figura 3 - Diagrama para avaliação do risco coronariano na prevenção primária da doença arterial coronariana no homem com diabete.
Figura 4 - Diagrama para avaliação do risco coronariano na prevenção primária da doença arterial coronariana na mulher com diabete.
tras formas de doença aterosclerótica como doença arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal e doença sintomática de carótida). Diabete é considerado como indicador de risco equivalente a DAC pelo alto risco de novos eventos de DAC em 10 anos que confere, em parte pela freqüente associação com múltiplos fatores de risco. O grupo de risco mais baixo (Categoria 3) consiste de pessoas apresentando 0 ou 1 fator de risco. Com raras exceções, essas pessoas têm um risco de DAC em 10 anos inferior a 10%. O grupo de risco intermediário (Categoria 2) consiste de pessoas com múltiplos (> 2) fatores de risco maiores em quem o risco de DAC em 10 anos é > 10%, mas ≤ 20%. Nesse grupo, há necessidade de uma melhor estratificação de risco, que pode ser estimado a partir do prático Escores de Pontos de Framingham (Tabela 2). A seguir adotaremos os "passos" sugeridos pelo "National Cholesterol Education Program – Adult Treatment panel I" (NCEP – ATP I)2 para abordagem e decisão terapêu-
ENVELHECIMENTO E SAÚDE 12(4) - 200630
Colesterol total mg/dl Pontos por faixa etária em anos mg/dL Pontos
PA sistólica mmHg Se não tratadaSe tratada
Total de pontosRisco em 10 anos, %
Tabela 2. Escore de pontos de Famingham para estimativa de risco de eventos coronarianos em 10 anos.