Maria Zélia Rouquayrol Epidemiologia & Saúde
Em meados do século passado, por ocasião de uma epidemia de cólera em Londres, John Snow (1854), considerado o pai da epidemiologia, concluiu pela existência de uma associação causal entre a doença e o consumo de água contaminada por fezes de doentes, rejeitando a hipótese de caráter miasmático da transmissão, então em voga.
parágrafo anterior, referem que " Snow desenvolveu uma teoria
Costa & Costa (1990), comentando a idéia veiculada no sobre o modo de transmissão do cólera, estudando as epidemias em Londres em meados do século XIX, que de maneira alguma pode ser lida como uma associação causal entre doença e o consumo de água contaminada. Ainda que efetivamente Snow tenha descoberto que a água é o mecanismo de transmissão do cólera, não resta também dúvida de que sua obra não se restringe a esse fato. Pelo contrário, Snow busca precisar a rede de processos que determinam a distribuição de doença nas condições concretas de vida da cidade londrina. A leitura restrita sobre o trabalho de Snow fixa a atenção nos achados a respeito dos mecanismos de transmissão em detrimento do significado do olhar do autor sobre o cotidiano, os hábitos e modos de vida, os processos de trabalho e a natureza das políticas públicas. É pensando a doença em todas as suas dimensões que o autor consegue integrar essas expressões do social em seu raciocínio sobre o processo de transmissão".
Daquela época até o início do século atual, a epidemiologia foi ampliando seu campo, e suas preocupações concentraram-se sobre os modos de transmissão das doenças e o combate às epidemias. A partir das primeiras décadas, com a melhoria do nível de vida, especialmente nos países desenvolvidos, e com o conseqüente declínio na incidência das doenças infecciosas, outras enfermidades de caráter não-transmissível (doenças cardiovasculares, câncer e outras) passaram a ser incluídas como objeto de estudos epidemiológicos, além do que, pesquisas mais recentes, sobretudo as que utilizam o método de estratificação social, enriqueceram esse campo da ciência, ensejando novos debates.
Atualmente, além de dispor de instrumental específico para análise do perfil de saúde-doença na população, a epidemiologia possibilita aclarar questões levantadas pelas rotinas das ações de saúde, gerando novos conhecimentos. Seu fim último é contribuir para a melhoria da qualidade de vida e o soerguimento do nível de saúde das coletividades humanas.
Uma definição precisa do termo epidemiologia não é fácil: sua temática é dinâmica e seu objeto, complexo. Pode-se, de uma maneira simplificada, conceituá-la como: ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde.
Esta definição pode ser aclarada pelo aprofundamento de algumas concepções nela expressas:
a) a priori, independente de qualquer análise, pode ser dito que a atenção da epidemiologia está voltada para as ocorrências, em escala massiva de doença e de não-doença envolvendo pessoas agregadas em sociedades, coletividades, comunidades, grupos demográficos, classes sociais ou quaisquer outros coletivos formados por seres humanos; b) o universo dos estados particulares de ausência de saúde é estudado pela epidemiologia sob a forma de doenças infecciosas (sarampo, difteria, malária etc.), não-infecciosas (diabetes, bócio endêmico, depressões etc.) e agravos à integridade física (acidentes, homicídios, suicídios); c) considerando o conjunto de processos sociais interativos que, erigidos em sistema, definem a dinâmica dos agregados sociais, um em especial constitui o campo sobre o qual trabalha a epidemiologia: é o processo saúde-doença. Segundo Laurell (1983), o processo saúde-doença da coletividade pode ser entendido como "o modo específico pelo qual ocorre, nos grupos, o processo biológico de desgaste e reprodução, destacando como momentos particulares à presença de um funcionamento biológico diferente, com conseqüências para o desenvolvimento regular das atividades cotidianas, isto é, o surgimento da doença".
Colocada neste contexto, a expressão saúde-doença é um qualificativo empregado para adjetivar genericamente um determinado processo social, qual seja o modo específico de passar de um estado de saúde para um estado de doença e o modo recíproco, Descontextualizada, a expressão saúdedoença refere-se a uma ampla gama que vai desde "o estado de completo bem estar físico, mental e social" até o de doença, passando pela coexistência de ambos em proporções diversas. A ausência gradativa ou completa de um destes estados corresponde ao espaço do outro e vice-versa; d) entende-se por distribuição o estudo da variabilidade da freqüência das doenças de ocorrência em massa, em função de variáveis ambientais e populacionais, ligadas ao tempo e ao espaço.
e) A análise dos fatores determinantes envolve a aplicação do método epidemiológico ao estudo de possíveis associações entre um ou mais fatores suspeitos e um estado característico de ausência de saúde, definido como doença;
da incidência zero (a varíola está erradicada desde 1977)
f) A prevenção visa empregar medidas de profilaxia a fim de impedir que os indivíduos sadios venham a adquirir a doença; o controle visa baixar a incidência a níveis mínimos: a erradicação, após implantadas as medidas de prevenção consiste na não-ocorrência de doença, mesmo em ausência de quaisquer medidas de controle; isto significa permanência
A Associação Internacional de Epidemiologia (IEA), em seu
"Guia de Métodos de Ensino" (1973), define epidemiologia como "o estudo dos fatores que determinam a freqüência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas. Enquanto a clínica dedicase ao estudo da doença no indivíduo, analisando caso a caso, a epidemiologia debruça-se sobre os problemas de saúde em grupos de pessoas – às vezes pequenos grupos – na maioria das vezes envolvendo populações numerosas".
"1. Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde nas populações humanas.
2. Proporcionar dados essenciais para o planejamento, execução e avaliação das ações de prevenção, controle e tratamento das doenças, bem como para estabelecer prioridades.
3. Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades".
Muitas doenças, cujas origens até bem recentemente não encontravam explicação, têm tido suas causas esclarecidas pela metodologia epidemiológica, que tem por base o método científico aplicado da maneira mais abrangente possível a problemas de doenças ocorrentes em nível coletivo.
Hiroshi Nakajima, diretor da Organização Mundial de Saúde, por ocasião da 12ª Reunião Científica Internacional da Associação Internacional da Epidemiologia (1990), analisando o alcance da epidemiologia e concentrando seus comentários sobre a epidemiologia na AIDS, comenta que: "O descobrimento desta enfermidade devemo-lo a epidemiologia! A AIDS foi reconhecida pela primeira vez como uma enfermidade em 1981, antes que o vírus da imunodeficiência humana, dois anos mais tarde, fosse identificado, ou que se suspeitasse que era o agente causador da AIDS.
A observação epidemiológica anotou a prevalência de uma combinação curiosa e inexplicável de manifestações clínicas de outros estados patológicos: astenia, perda de peso, dermatose, deterioração do sistema imunológico e o sarcoma de Kaposi, assim como a presença de "infecções oportunistas", como a pneumonia por Pneumocystis carinii. Ainda hoje em dia, é este complexo de sinais clínicos, em combinação com o resultado positivo da prova de HIV, o que define um "caso de AIDS". Pode ser o HIV positivo e, ainda assim, não ser portador da AIDS. Ademais, foi através da análise epidemiológica que inicialmente a síndrome foi relacionada com certos grupos de população e comportamentos de risco conexos. Se enfocamos a AIDS como um epidemia mundial, ela se nos apresenta como algo novo e súbito; porém se o nosso ponto de vista é a AIDS como doença, e o vírus como sua causa, concluímos que nenhum dos dois são novos; pelo menos datam dos anos 50. Fizeram falta as ferramentas de epidemiologia para nos dizer que enfrentávamos uma patologia discreta e letal".
Através da epidemiologia, Gregg, na Austrália, em 1941, descobriu a associação existente entre malformações congênitas e rubéola adquirida pela mãe durante os primeiros meses de gestação.
Leucemia na infância, provocada pela exposição aos raios X durante a gestação; trombose venosa relacionada ao uso de contraceptivos orais; ingestão de talidomida e o aparecimento de numerosos casos de focomelia; hábito de fumar e câncer de pulmão; cegueira em crianças nordestinas subnutridas e sua relação com a avitaminose A; mortalidade infantil e classes sociais; são alguns dentre os inúmeros exemplos de associações estudadas pelo método epidemiológico.
A epidemiologia é o eixo da saúde pública. Proporciona as bases para avaliação das medidas de profilaxia, fornece pistas para diagnose de doenças transmissíveis e não transmissíveis e enseja a verificação da consistência de hipóteses de causalidade. Além disso, estuda a distribuição da morbidade a fim de traçar o perfil de saúde-doença nas coletividades humanas; realiza testes de eficácia e de inocuidade de vacinas desenvolve a vigilância epidemiológica; analisa os fatores ambientais e sócio-econômicos que possam ter alguma influência na eclosão de doenças e nas condições de saúde; constitui um dos elos de ligação comunidade/governo, estimulando a prática da cidadania através do controle, pela sociedade, dos serviços de saúde.
Ainda, segundo Nakajima (1990): "A epidemiologia não se limita a avaliar a situação sanitária e sócio-econômica existente (ou passada). Se aceitarmos o critério mais amplo do prof. Cruiskshank, teremos que insistir na necessidade de avaliação das tendências futuras , isto é, uma epidemiologia prospectiva". A pergunta é: o que nos dizem as tendências atuais sobre a provável situação futura para a qual teremos que fazer planos e tomar (ou não tomar) medidas corretivas?Qual será o provável resultado amanhã? Por conseguinte, estamos presenciando o surgimento de uma nova dimensão na ciência da epidemiologia, que será muito importante para o planejamento, a dotação dos recursos, o manejo e a avaliação da saúde, e que poderia afetar o curso futuro da história humana".
Autores norte-americanos, europeus e latino-americanos, entre os quais se destacam Mac Mahon (1975), Leavel & Clark (1976), Barker (1976), Lilienfeld (1976), Forattini (1976), Belda
(1976), Mausner & Bahn (1977), Rojas (1978), Colimon (1978), Jenicek & Cleroux (1982), definem epidemiologia de modo bastante semelhante, tendo como ponto comum "o estudo da distribuição das doenças nas coletividades humanas e dos fatores causais responsáveis por essa distribuição".
Esse conceito toma por base relações existentes entre os fatores do ambiente – físicos, químicos e biológicos – do agente e do hospedeiro ou suscetível. Dentro desta concepção, os fatores culturais e sócio-econômicos são partes integrantes do sistema, contribuindo à sua maneira, associados a outros fatores causais, para a eclosão em massa de doenças e agravos à saúde.
Outros autores, especialmente latino-americanos, entre os quais se salientam Uribe (1975), Laurell (1976), Tambellini (1976), Arouca (1976), Cordeiro (1976), Breihl (1980), Rufino & Pereira (1982), Luz (1982), Garcia (1983), Barata (1985), Marsiglia (1985), Carvalheiro (1986), Possas (1989), Goldbaum (1990) e Loureiro (1990), avançam em direção a uma nova epidemiologia cuja visão dialética se posiciona contra a fatalidade do "natural" e do "tropical". Dá-se ênfase ao estudo da estrutura sócio-econômica fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica, mais abrangente, tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social. Essa nova epidemiologia, também chamada de epidemiologia social, no conceito de Breihl, "deve ser um conjunto de conceitos, métodos e formas de ação prática que se aplicam ao conhecimento e transformação do processo saúdedoença na dimensão coletiva ou social".
Por outro lado, mostrando ser a epidemiologia uma ciência viva, em fase de crescimento e transformação, rica internamente em diversidades criativas, alguns autores têm se dedicado à sua crítica sob o ponto de vista epistemológico, buscando estabelecer fundamentos e analisar conceitos básicos ( Almeida Filho, 1989; Gonçalves, 1990; Costa & Costa, 1990; Ayres, 1992).
"Sob o ponto de vista do bem público, uma das implicações práticas da epidemiologia é que o estudo das influências externas tornam a prevenção possível, mesmo quando a patogênese da doença concernente não é ainda compreendida. Mas isto não quer dizer que a epidemiologia seja, de alguma maneira, oposta ao estudo de mecanismos ou, reciprocamente, que o conhecimento do mecanismo não seja as vezes crucial para a prevenção". (Acheson, 1979). O autor, embora sem se referir explicitamente, opina que a prevenção se faz com base no conhecimento da história natural da doença.
História natural da doença é o nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo "as inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, até às alteração que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte". (Leavell & Clark, 1976).
A história natural da doença, portando, tem desenvolvimento em dois períodos seqüenciados: o período epidemiológico e o período patológico. No primeiro, o interesse é dirigido para as relações suscetível-ambiente, no segundo, interessam as modificações que se passam no organismo vivo.
Abrange, portanto, dois domínios interagentes, consecutivos e mutuamente exclusivos, que se completam: o meio ambiente, onde ocorrem as pré-condições, e o meio interno, locus da doença, onde se processaria, de forma progressiva, uma série de modificações bioquímicas, fisiológicas e histológicas, próprias de uma determinada enfermidade. Alguns fatores são limítrofes. Situam-se, de forma indefinida, entre os condicionantes prépatogênicos e as patologias explícitas. São anteriores aos primeiros transtornos vinculados a uma doença específica, sem se confundir com a mesma e, ao mesmo tempo, são intrínsecos ao organismo do suscetível. Em uma situação normal, em ausência de estímulos, jamais se exteriorizariam como doenças. Em presença destes fatores intrínsecos preexistentes, os estímulos externos transformam-se em estímulos patogênicos. Dentre as pré-condições internas, citam-se os fatores hereditários, congênitos ou adquiridos em conseqüência de alterações orgânicas resultantes de doenças anteriores.
O homem se faz presente em todas estas etapas. É gerador das condições sócio-econômicas favorecedoras das anomalias ecológicas predisponentes a alguns dos agentes diretamente responsáveis por doenças. Ao mesmo tempo, é a principal vítima do contexto de agressão à saúde por ele favorecido.
Na expressão história natural da doença, o "natural" não pode e não deve ser entendido como uma declaração de fé de ordem filosófica, negando o social e privilegiando o natural. Na verdade, não há como se negar que, na história da doença, o social e o natural têm, cada qual, sua hora e sua vez.
Ao tratar a história natural de uma doença em particular como sendo uma descrição de sua evolução, desde os seus primórdios no ambiente biopsicossocial até seu surgimento no suscetível e conseqüente desenvolvimento no doente, deve-se ter um esquema básico, de caráter geral, onde ancorar as descrições específicas. Este esquema geral, arbitrário, é apenas uma aproximação da realidade, sem pretensão de funcionar como uma descrição da mesma (Fig. 2-1). A história natural das doenças, sob este ponto de vista, nada mais é do que um quadro esquemático que dá suporte á descrição das múltiplas e diferentes enfermidades. Sua utilidade maior é de apontar os diferentes métodos de prevenção e controle, servindo de base para a compreensão de situações reais e específicas, tornando operacionais as medidas de prevenção.
O primeiro período da história natural (denominado por
Leavell & Clark [1976] como período pré-patogênese), é a própria evolução das inter-relações dinâmicas, que envolvem, de um lado, os condicionantes sociais e ambientais e, do outro, os fatores próprios do suscetível, até que chegue a uma configuração favorável à instalação da doença. É também a descrição desta evolução. Envolve, como já foi referido antes, as inter-relações entre os agentes etiológicos da doença, o suscetível e outros fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da enfermidade e as condições sócio-econômico-culturais que permitem a existência desses fatores.
O estudo em nível pré-patogênico da produção da doença em termos coletivos, objetivando o estabelecimento de ações de ordem preventiva, deve considerar a doença como fluindo, originalmente, de processos sociais, crescendo através de relações ambientais e ecológicas desfavoráveis, atingindo o homem pela ação direta de agentes físicos, químicos, biológicos e psicológicos, ao se defrontarem, no indivíduo suscetível, com pré-condições genéticas ou somáticas desfavoráveis. Moderadamente, os condicionantes sociais da doença considerada em nível coletivo têm sido tratados a partir de dois pontos de vista:
Segundo uma forma de ver, o componente social na prépatogênese poderia ser definido como uma categoria residual: conjunto de todos os fatores que não podem ser classificados como componentes genéticos ou agressores físicos, químicos e biológicos. Os fatores que constituem esse componente social podem ser agrupados, didaticamente, com vistas a uma melhor compreensão, em quatro tipos gerais cujos limites não se pretende que sejam claros ou finamente definidos:
c. Fatores sócio-culturais. d. Fatores psicossociais.
na estrutura social"
Segundo outra forma de ver e graças aos esforços dos novos epidemiologistas, vem se firmando uma maneira diferente de trabalhar o social. "Nesses trabalhos, o 'social' já não é apresentado como uma variável ao lado dos outros 'fatores causais' da doença, mas, antes, como um campo onde a doença adquire um significado específico. O social não é mais expresso sob a forma de um indicador de consumo (quantidade de renda, nível de instrução, etc.). Ele aparece agora sob a forma de relações sociais de produção responsáveis pela posição de segmentos da população