Marcos Carlos Santana Pereira
1 Universidade Federal de Viçosa Pró Reitoria de Assuntos Comunitários QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO PARA SELEÇÃO DE PROGRAMAS DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL FOTO 3X4 1 - SOLICITAÇÃO SERVIÇO DE MORADIA (ALOJAMENTO) SERVIÇO DE ALIMENTAÇÃO AUXÍLIO CRECHE/PRÉ-ESCOLA AUXÍLIO TRANSPORTE BOLSA PERMANÊNCIA (para estudantes do curso de Medicina) 2- IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE Nome completo: Curso: Matrícula: Data de nascimento: / / Estado civil: Ano de Ingresso na UFV: Identidade: CPF: Sexo: F M Nacionalidade: Naturalidade: UF: Cor: Preta Parda Branca Amarela Indígena 2.1 ENDEREÇO ATUAL DO ESTUDANTE Rua/Av. Número: Complemento: Bairro: CEP: Cidade: UF: Tel. Contato do Estudante: Celular: 2.2 FILIAÇÃO E ENDEREÇO DA FAMÍLIA Nome do Pai: Nome da Mãe: Rua/Av. Número: Complemento: Bairro: CEP: Cidade: UF: Tel. De contato do estudante: Celular:
2 3 INFORMAÇÕES SOBRE O ESTUDANTE 3.1 INSTITUIÇÃO DE ENSINO NA QUAL CURSOU A MAIOR PARTE DO: ENSINO FUNDAMENTAL Escola Pública Escola Particular Escola Particular com Bolsa Parcial Escola Particular com Bolsa Integral ENSINO MÉDIO Escola Pública Escola Particular Escola Particular com Bolsa Parcial Escola Particular com Bolsa Integral 3.2 CURSO NA UFV Horário Integral Noturno Diurno Parcial Período que irá cursar: 3.3 FORMA DE INGRESSO NA UFV SISU AMPLA CONCORRÊNCIA SISU POLÍTICA DE COTAS PASES 3.4 OUTRO CURSO SUPERIOR: INTERROMPIDO CONCLUÍDO Curso: Instituição: 4 INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA DO ESTUDANTE 4.1 Situação dos Pais ou Responsáveis 4.2 O Aluno vive com Casados Os Pais Amasiados Somente um dos pais Nunca foram casados O cônjuge/companheiro (a) Pai desconhecido Em casa de familiares/casa de amigos Pai e/ou mãe falecidos Em República/Quarto ou Pensão Separados Judicialmente Outra situação. Qual? Separados não judicialmente Se separados, valor da pensão alimentícia: R$ Se separados, tem companheiro (a)?
3 4.3 Existem problemas de saúde entre as pessoas que moram com sua família, inclusive você? Preencha o quadro abaixo: NOME DOENÇA Incapacitação para o trabalho Dependente de outras pessoas para as atividades diárias Gastos Mensais Sim Não Sim Não 4.4 A família ou o estudante possui Plano de Saúde? Qual? Valor da mensalidade: R$ 4.5 A família reside em 4.6 Condição do Imóvel Casa Alugado Valor do Aluguel: R$ Apartamento Próprio (Quitado) Imóvel Rural Próprio (herança ou concessão de família) Financiado Valor Mensal: R$ Cedido (de favor) Por quem? 4.7 O Bairro e a casa onde mora a família tem Rede de Esgotos Água tratada Iluminação Pública Coleta de Lixo Ruas Pavimentadas 4.8 A Família possui outros imóveis além da moradia? Quantidade Lote ou Barracão Casa ou Apartamento Loja Sala Comercial Chácara (lazer/sem produção rural) Sítio (até 50 ha Sítio (51 até 100 ha)
4 4.9 Informações sobre outras rendas Não possui Aluguel de imóveis Pensão por morte Pensão Alimentícia Ajuda de Terceiros Benefícios Sociais Outro. Qual? Valor 4.10 Propriedade Rural no grupo familiar Proprietário Grau de parentesco Área (ha) Cidade/Estado Atividade Principal Veículos Proprietário Marca/Modelo Ano Valor do veículo pela tabela FIPE Observação: A Tabela FIPE está disponível no endereço:
7 5.6 - Justifique sua solicitação (Opcional): Estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas acarreta o cancelamento do benefício, podendo ser responsabilizado (a) criminalmente por isso. Autorizo a UFV a utilizar as informações prestadas para fins de pesquisa ou estudos acadêmicos, desde que a identidade seja preservada. Florestal, de de. Assinatura do (a) estudante