A saúde do Sistema Único - Sind-Saúde/MG
O título embute uma saudável provocação: SUS: o desafio de ser único
Fonte: Revista do Ipea – Desafios do Desenvolvimento
Apesar de resultar do processo democratizante dos anos 1980, o SUS, consagrado na Constituição Federal, não consegue concretizar seu projeto inicial: o de fornecer assistência de saúde universal e eficiente a todos os brasileiros. Segundo livro de técnico do Ipea, fortes interesses privados prejudicariam desempenho do setor público, que padece de falta de recursos por parte do Estado.
Ocké-Reis ressalta que a defesa do Sistema vai muito além da área da saúde: "Sem projeto estratégico para fortalecer o SUS, uma visão fiscalista, em que o fomento ao mercado de planos aparece como solução pragmática para desonerar as contas públicas, passa a fazer parte do ideário de setores economicistas no Estado e na sociedade. (…) O subfinanciamento do SUS e a captura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) revelam uma opção, consciente ou não, pelo crescimento e pela autorregulação do mercado de planos, valorando positivamente o subsistema privado, a estratificação de clientela e a não unicidade do SUS."
No capítulo "Dilemas para a constituição do Sistema Único de Saúde", Ocké-Reis examina algumas contradições:
"Para começar, constata-se existência de sistemas público e privado paralelos. Apesar de a Constituição designar que a assistência à saúde é direito social e que os recursos devem ser alocados com base na necessidade de utilização e não pela capacidade de pagamento, parte dos cidadãos pode ser coberta por planos privados de saúde e, ao mesmo tempo, utilizar os serviços do SUS, resultando na dupla cobertura para aqueles que podem pagar ou podem ser financiados pelos empregadores: trabalhadores de média e alta rendas, executivos e funcionários públicos."
Mais à frente, ele destaca que: "Os planos de saúde foram patrocinados pelo padrão de financiamento público (isenções fiscais) desde 1968, seguindo, nesse aspecto, o modelo liberal dos Estados Unidos, o qual se fundamenta em subsídios e em benefícios do empregador."
Paulo Capel Narvai, professor titular da Faculdade de Saúde Pública da USP, reforça os argumentos do pesquisador. "O diagnóstico é correto. O SUS é, efetivamente, uma notável conquista da cidadania brasileira que, já nos estertores da Guerra Fria, conseguiu sepultar um sistema público dual, construído ao longo do século XX, no qual conviviam instituições vinculadas aos setores de saúde e de previdência em nível nacional, com superposição de atribuições e graves conflitos de competências em todos os níveis de governo", explica.
"O SUS derivou, politicamente, da campanha das 'Diretas Já' para a Presidência da República, cujo impulso renovador, democrático, popular, produziu efeitos importantíssimos sobre o Congresso constituinte. Apenas essa força, originada da organização popular e dos atos públicos que levaram milhões de brasileiros às ruas e praças do País, explica que um punhado de deputados e senadores (em torno de cem) tenha conseguido obter votos majoritariamente favoráveis ao SUS, num Congresso constituinte de 559 membros".
Na interpretação de Narvai, a "esmagadora maioria desses constituintes não queria o SUS, pois não queriam nem ouvir falar de um Estado de Bem-Estar Social no Brasil", nisso consistindo "a principal contradição do período do nascimento do SUS", o qual, com toda a sua generosidade, "emergiu num contexto internacional marcado pelo fim da União Soviética, queda do Muro de Berlim e pela avalanche neoliberal que varreu o mundo produzindo efeitos devastadores sobre os sistemas de proteção social universais, que incluíam o direito à saúde". Assim, o SUS, tal como delineado na CF, jamais se efetivou, conclui o professor da USP.
"Prevaleceram, nos anos que se seguiram à sua aprovação, as forças políticas que não tinham compromisso com sua efetivação. Todos os governos federais desde então deram sua contribuição para sepultar o 'SUS constitucional', começando com o governo Collor, que se recusou a descentralizar o sistema, manietando Estados e municípios, centralizando decisões e impondo um tremendo subfinanciamento cujos efeitos se fazem sentir até hoje. Nem Lula, nem Dilma conseguiram reverter esse cenário. Não obstante o avanço de várias políticas sociais na última década, o financiamento do SUS, como proporção do PIB, segue inferior a muitos países da América Latina, como Argentina, Chile e México".
Há uma lacuna na obra. SUS: o desafio de ser único menciona apenas en passant as organizações sociais (OSs) que hoje são parte ativa do processo de privatização do SUS. Também não aborda a ação de fundações privadas ditas "de apoio" e "filantrópicas" (as quais credenciam-se como OS), que cobram "taxa de gestão" sobre as verbas SUS e implantaram a "segunda porta" – a cessão de determinada porcentagem de leitos e serviços a pacientes de planos privados – em alguns dos hospitais públicos mais importantes do país.
Edifício escolar abandonado em São Paulo, ocupado por integrantes do Fórum Popular de Saúde, em setembro de 2012. O movimento reivindica sua readequação para funcionar como hospital públicoSUS Ze Carlos Barretta Folhapress
Agência mais forte
Uma das principais propostas de Ocké-Reis diz respeito à ANS, instituída pela lei 9.961/2000 com a finalidade de "promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país" (artigo 3°). Ele propõe "redefinir os marcos administrativos de gestão da ANS e o modelo regulatório vigente, com o intuito de afirmar e valorizar o preceito normativo da agência reguladora no tocante ao interesse público".
Há enormes dificuldades pela frente, pondera o professor Narvai. "O Estado brasileiro está capturado pelos interesses que querem acumular e reproduzir capital no setor saúde". Em suas palavras, esses interesses fazem valer sua vontade nos três poderes da República. No Legislativo, dois em cada três deputados tiveram parte de suas campanhas eleitorais financiadas por empresas que operam no mercado de 'planos de saúde'. Assim, pode não ser necessário alterar a Constituição quanto ao que dispõe sobre saúde. Por outro lado, a proibição do financiamento privado de campanhas eleitorais faria um bem enorme à saúde dos brasileiros.
Desde as primeiras páginas do livro, o autor combate a falta de recursos para o Sistema e a renúncia fiscal que favorece as operadoras de planos de saúde e outros agentes particulares. Ele enfatiza que "a expansão do setor privado se realizou mediante o patrocínio de incentivos governamentais, dentre os quais a renúncia de arrecadação fiscal, tendo como contrapartida o subfinanciamento e o sucateamento dos serviços públicos de saúde".
Recepção do pronto-socorro do Hospital Regional do Gama, em Brasília/ foto: Marcelo Casal Jr.
Tecnocracia e modelo
Entre as medidas apontadas pelo autor encontra-se a criação de operadoras-modelo, as benchmarks, que poderiam servir como "um farol para ancorar as ações da ANS quanto à regulação de preços, à cobertura, à qualidade da atenção médica" etc., e assim "contribuir para superar a cultura tecnocrática mais ou menos presente nas ações da ANS e para integrar o mercado ao SUS, resistindo à captura dos oligopólios privados". A exemplo das anteriores, esta proposta parece abrir uma polêmica conceitual e política.