SUS pós-30 anos: proposições para implantação desde já - Instituto Humanitas Unisinos - IHU
Recursos federais adicionais por etapas: vinculados ao cumprimento de metas de atenção Integral e Equitativa á saúde na realização da Universalidade - por Região de Saúde.
O artigo é de Nelson R. dos Santos, doutor em Medicina e especialista em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo - USP, foi professor de Saúde Coletiva, atuou como consultor da Organização Pan-Americana da Saúde - Opas/OMS e atualmente é professor da Unicamp e presidente do Instituto de Direito Sanitário Aplicado - Idisa, publicado por Cebes do Brasil, 24-07-2018.
Deixamos claro desde já o reconhecimento de que os esforços permanentes para a realização do SUS constitucional vem se dando há 30 anos no espaço contra-hegemônico de um Estado ainda predominantemente patrimonialista, capturado pela acumulação do grande capital, onde predominam os cargos públicos de livre provimento, entre eles os mais estratégicos na ordenação de despesas, assumidos pelas representações hegemônicas e/ou corporativistas, anti-públicas e com lastro pré-republicano. Ainda assim, mesmo sob os limites da contra-hegemonia, está dado que:
a) a vitória constitucional da Ordem Social há 30 anos perdura apesar de arranhada na prática traída em flancos fundamentais,
b) a tenacidade, os avanços e competência acumulados pela militância das entidades da Reforma Sanitária, pelos trabalhadores do SUS, pelos gestores descentralizados e pelas áreas de pesquisa e ensino em Saúde Coletiva, vem construindo decisivo patamar estratégico ao futuro do SUS, e c) os constrangimentos e crescentes embates nos países que desenvolveram bons sistemas públicos para os direitos de cidadania, permanecem importante referência á nossa mobilização social e política.
Prossegue o desafio de avançar na informação, debate e mobilização em nossa sociedade, com vistas ao cumprimento do modelo de atenção á saúde inscrito em nossa Constituição Federal, o mesmo implementado e testado nas sociedades onde mais avançou o processo civilizatório. Prossegue também decisiva nesse debate, a pedagogia do modelo de atenção á saúde com a) atenção simultânea a fatores de vida saudável, aos riscos de adoecer e aos enfermos, e b) Atenção Básica ou Primária á Saúde de qualidade e fácil acesso com farta evidência científica de resolução de 80 a 90% das necessidades de saúde da população, além de ordenar a instalação e funcionamento do atendimento assistencial especializado aos 10 a 20% que dele necessitam. Amplas evidências científicas demonstram ainda que os sistemas de saúde capazes contemplar os preceitos acima, organizam sua unidade ou célula sistêmica de atenção integral á saúde ao nível de Regiões de Saúde, cada uma com suas peculiaridades geográfica, social, epidemiológica, e de infraestrutura de serviços e acesso. Não por outro motivo, nosso debate constitucional há 30 anos contemplou no caput do Art. 198 da CF/88, a vinculação da Unicidade do sistema á rede Regionalizada e Hierarquizada, daí remetendo para as diretrizes da Descentralização com direção única em cada esfera de governo, da Integralidade e da Participação da Comunidade. As proposições a seguir terão Justificativas abordadas em três constatações expostas ao final.
1 – Levantar e Ampliar a Bandeira da Regionalização Atrelada á Realização do Direito á Saúde:
Elevação por etapas da parcela federal no financiamento do SUS, suficiente para obtenção de resultados comprováveis na cobertura da atenção integral e equitativa á população da Região de Saúde-RS, também por etapas, com a implementação efetiva do modelo "SUS" de atenção á saúde. Lembremos a não casual postergação ou não priorização do princípio da Regionalização desde as Normas Operacionais-Básicas e de Assistência á Saúde (NOBs e NOAS) até nossos dias. Essa bandeira de mobilização deve obter avanços e benefícios possíveis em curto prazo, e já em 2018 enriquecer o debate eleitoral para, em prazo médio e longo, avançar na perspectiva de vitórias estruturais maiores. Suporte fundamental será a retomada dos competentes e importantíssimos avanços legais ainda pouco ou nada implementados, como o Art.10 da Lei 8090/1990 que prescreve a aplicação aos consórcios administrativos intermunicipais, o princípio da direção única em cada esfera, assim como o Art.21 da Lei 141/2012, o Art.1 da Lei 12.466/2011 e o Decreto 7508/2011 que remetem ao espaço de formatos legais para a gestão regional intermunicipal.
2 - Fortalecer e Resgatar a Responsabilidade e Competências das Esferas Estadual e Municipal na Formulação e Efetivação de Estratégias de Estado na Implementação do SUS
A Regionalização deve ser assumida como desenvolvimento contínuo de articulação, pactuação e organização, onde os processos de municipalização e regionalização sejam sinérgicos e complementares para a efetivação da atenção integral à saúde com equidade e universalidade. A construção da Regionalização deve fazer sentido á vida das pessoas na região, com desenvolvimento da consciência do direito de cidadania no espaço municipal e intermunicipal; implementando Atenção Básica-AB de qualidade, resolutiva, acolhedora e acessível, inclusive aos segmentos médios e médio-altos da sociedade, assim como ordenadora das redes regionais em todos os níveis de complexidade, com o necessário apoio matricial. A Comissão Intergestores Regional - CIR, assumida efetivamente pelas direções municipais e representação estadual, revela-se espaço institucional privilegiado a ser valorizado para a cooperação, confiança, transparência e decisão política consistente para avançar na construção das diretrizes do SUS, inclusive nas articulações com os poderes Legislativo e Executivo municipais e estadual. Devem ser inabdicáveis: a formulação pactuada dos eixos estratégicos e legais para elaboração dos projetos regionais com transparência e participação da população regional, a implementação por etapas, a qualidade e acessibilidade da AB, a hierarquização das referências micro e macrorregionais, o ordenamento das redes regionais, a estratégia de desenvolvimento dos recursos humanos públicos concursados com planos de carreiras, cargos e salários e educação permanente, a ampliação e qualificação da capacidade instalada pública, os indicadores de eficiência, eficácia e resultados perante a diretrizes constitucionais, e a avaliação pela população. Os parâmetros gerais nacionais com a Comissão Intergestores Tripartite/Conselho Nacional de Saúde-CIT/CNS, os estaduais com as Comissões Intergestores Bipartites/Conselhos Estaduais de Saúde-CIBs/CESs e os regionais com as Comissões Intergestores Regionais/Conselhos Municipais de Saúde-CIRs/CMS da região, conforme disposto na Lei 12.466/2011, entre outras definições, deverão contemplar equiparações com equidade nos salários e carreiras entre os entes federados, com vistas á fixação dos trabalhadores de saúde nos municípios e regiões de saúde de acordo com as necessidades e direitos da população. Deverão também selecionar indicadores estruturais, funcionais e de resultados a serem debatidos e avaliados pelos gestores e conselhos de saúde, com transparência á população em cada Estado para troca de experiências e correções de rumo.
3 - Ensaiar uma "Imagem-Objetivo" do Processo Proposto e Antevendo Algumas Questões
A gestão e/ou intergestão regional deverá ser legalmente formatada em Resolução da CIT e Deliberação do CNS ou definida em Lei nacional que assegure o caráter rigorosamente público e transparente, tanto para o bom desempenho no cumprimento das metas quali-quantitativas e prioridades do planejamento-orçamentação ascendente loco-regional, como nas licitações para edificações e aquisições de materiais e nos processos seletivos de trabalhadores de saúde com carreiras, educação permanente e demais exigências constitucionais. Mas sem a reprodução do atavismo burocratizado, patrimonialista e corporativista na administração pública nacional que torna a lentidão das atividades-meio, um pesado fator adicional na desumana repressão de demanda nos serviços de saúde.
Os esforços combinados entre Estados e Municípios para a estratégia de construção da Regionalização, no modelo "SUS" de atenção á saúde, foram secundarizados nestes 30 anos pela hegemonia federal de Estado. A dependência financeira, política e estratégica á esfera Federal retardou ou distorceu inestimável espaço político-institucional na construção de parceria e sinergismo entre Estados e Municípios. Inclusive ofuscando o papel da Regionalização de alternativa á polarização entre o verticalismo normativo federal versus interpretação basista do planejamento e orçamentação ascendente pulverizado entre 27 Estados e 5.570 Municípios. Mas a militância pela Reforma Sanitária e pelo SUS reconhece que essa construção é possível, já testada em várias situações ainda pontuais. Temos pela frente o desafio da adesão e implementação da Regionalização em mais de 400 Regiões de Saúde no território nacional com imensa diversidade geográfica, sócio-econômica, epidemiológica, política e de infraestrutura de saúde, e por isso com características próprias nas etapas e cronogramas de implementação.
Em cada CIB/CES e em cada CIR/CMSs, como e quanto tempo demandaria a adequação e mobilização em torno das proposições aqui apresentadas e outras? Haveria projetos de implementação que avançariam e se visibilizariam entre 1 e 2 anos e outros em 5 a 10 anos ou mais? E quanto á vontade e prioridade política da esfera federal, tanto para valores adicionais ás fontes orçamentárias usuais, como para retrações progressivas na farta renuncia fiscal ás operadoras privadas de planos e seguros de saúde? São exemplos de questões para a "militância SUS", dos gestores descentralizados e suas entidades, dos Conselhos de Saúde, da sociedade, dos partidos e parlamentares.
4 – Vislumbrar Reorientação da Esfera Federal para Reorientação da Política de Estado na Saúde: Debate Eleitoral e Cobrança aos Empossados
Caberá á esfera federal realizar, por etapas pactuadas na implementação da Regionalização, a correção da sua retenção de recursos e responsabilidades desde 30 anos. Os recursos federais adicionais, junto aos recursos estaduais e municipais, deverão possibilitar que dentro de certo prazo (duas décadas?), o financiamento do SUS esteja na faixa média do mantido nos países com respeitados sistemas públicos de saúde defendidos e mantidos pela sociedade? -- pelo menos 70% de origem pública no financiamento do setor saúde; pelo menos 7% do PIB para o SUS; Atenção Básica universal de qualidade nos bairros residenciais, nos bairros que concentram locais de trabalho e nos locais de trabalho de grande número de trabalhadores; retirada gradativa dos subsídios públicos ás empresas privadas de planos e seguros de saúde e aos consumidores, que assumirão gradativamente as leis de mercado, competindo nos preços e qualidade dos serviços; 80 a 90% da população optando pelo SUS e, na realidade brasileira, a participação federal no financiamento do SUS passando a corresponder no mínimo á retenção da arrecadação total nessa esfera ou 10% da Receita Corrente Bruta, permanecendo o financiamento estadual e municipal com as porcentagens das suas arrecadações com que vêm participando hoje.
Três constatações vivenciadas nos 30 anos do SUS
Primeira Constatação - Esta é tipicamente brasileira: refere-se ao significado dos Municípios na concepção e implementação do modelo "SUS". Nos anos 70, sob a ditadura civil-militar, foram a esfera de governo compelida a absorver o grande impacto da explosão demográfica na periferia das cidades médias e grandes(algumas quase dobrando a população), causada pela intensa pauperização nas áreas rurais e mini-municípios, impingida á sociedade pela intensa concentração de renda. Entre as várias iniciativas de atenuação de tensões sociais nas periferias urbanas, a esfera municipal facilitou a criação e implementação de estratégias de baixo custo de atendimento á saúde, que passaram a ser gradativamente qualificadas por sanitaristas conhecedores dos resultados da AB em países com governos mais voltados para os direitos básicos da população. Entre os anos 70 e 80 sucederam-se inúmeros encontros regionais e nacionais de Secretarias Municipais de Saúde-SMS para trocas de experiências, pressão por mais recursos e adoção da atenção integral, equitativa e universal á saúde, com apoio das Prefeituras Municipais.
Perante a população, as unidades municipais de saúde destacavam-se na preferência e evoluía o pleito da municipalização das unidades estaduais e federais. Ao enriquecer e legitimar os debates na 8ª Conferência Nacional de Saúde, Comissão Nacional da Reforma Sanitária e Assembleia Nacional Constituinte, as SMS, já organizadas em colegiados ou conselhos estaduais, já se encontravam emponderadas no processo de aplicação das diretrizes aprovadas. Ao final dos anos 70 as esferas estadual e nacional concentravam a quase totalidade dos leitos hospitalares e empregos públicos na saúde: daí até 2005, 93% dos novos estabelecimentos públicos de saúde foram municipais e entre 1992 e 2005, os leitos municipais cresceram em 95%. Em 2005, 69% dos empregos públicos de saúde já eram municipais, assim como 47% dos leitos hospitalares. Ficou constatado que: a) a maior proximidade levou ao maior acesso da cidadania á esfera municipal do poder, esfera essa com a menor retenção da arrecadação, que passou a destinar maior % da sua receita para a saúde, hoje perto de 30%, e b) a maior acumulação de conhecimentos novos, gestão local e micro-gestão de processos de trabalho multiprofissional na atenção integral á saúde, na AB, na saúde mental, saúde do trabalhador, controle da AIDS, Imunizações, assistência especializada, urgência/emergência e outras. Entre outras repercussões, cresceu nos Estados a escolha para as secretarias estaduais de saúde, de nomes bem sucedidos nas secretarias municipais, o mesmo se dando nos vários escalões do MS.
Segunda Constatação - A área de política econômica da esfera federal definiu desde o início não assumir sua contrapartida no financiamento do SUS conforme o estipulado e indicado na Constituição, a de computar todas as fontes do Orçamento da Seguridade Social-OSS na base de cálculo do financiamento do SUS e iniciar com o mínimo de 30% do OSS, assim como não neutralizar o adicional da Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira-CPMF e nem desviar para a Desvinculação das Receitas da União-DRU. Assim sendo, com apenas 1/3 a ½ do estipulado e indicado, a esfera federal priorizou os princípios da Universalidade e Descentralização que, em poucos anos, realizaram impactante e muito bem vinda inclusão social, mas acompanhada de angustiante lentidão ou paralisia na implementação do princípio da Regionalização com Igualdade e Integralidade, pouco avançando na efetivação do modelo "SUS" de atenção á saúde.
As NOBs/NOAS foram, por exclusão, a forma encontrada para a articulação da esfera federal com os Estados e Municípios, de 1991 a 2005, que reproduziram, em linguagem compatível com as diretrizes constitucionais, a prática do atavismo federal de grande fragmentação dos repasses com baixíssimos valores unitários, condicionados ao cumprimento de ações e serviços de saúde na maioria pagos por produção com controle extremamente burocratizado. Permanecia a pressão federal sobre os Municípios e Estados ao perfil mais de prestadores de serviços e de contas, do que de gestores construtores de sistema de saúde. Nos debates e eventos dos gestores descentralizados assim como nas reuniões da CIT, tornaram-se repetitivos os sofridos relatos dos gestores municipais, de como, com os parcos recursos repassados, mal conseguem socorrer e assistir as urgências e os doentes graves, pouco sobrando para financiar as ações preventivas e tratamentos precoces efetivos, o que evitaria a maior parte das urgências e agravamento das doenças.
O volume dos recursos subtraídos do SUS pela esfera Federal é tal, que, se o mesmo houvesse ocorrido nos países europeus, Canadá, Japão e outros, não haveria hoje, na prática, modelos a serem referência a nós. Já em 1995, preocupados com o rumo do SUS, o CONASS e OPAS, com vistas a oferecer suportes efetivos á implementação do modelo "SUS", organizaram com o CONASEMS, MS e entidades da Reforma Sanitária, duas oportunas oficinas de trabalho sob as temáticas da Regionalização, Gestão de Recursos Humanos no SUS e Modernização da Gestão Pública nas unidades do SUS. A implementação das suas recomendações foi sumariamente desconsiderada pelos gestores federais que optavam pelo mero cumprimento das NOBs.
O modelo NOBs/NOAS esgotou-se em 2005 durante crise na gestão do MS, o que gerou, a partir de 2006, o alvissareiro Pacto pela Vida, de Gestão e em Defesa do SUS, com 5 blocos de repasses financeiros federais e apoio do MS á elevação do financiamento federal para 10% da Receita Corrente Bruta-RCB. Contudo, ao final do primeiro ano da vigência do Pacto foram ressurgindo no MS as "caixinhas" (mais de 2 centenas), negociadas uma a uma, pulverizando os repasses financeiros e por outro lado, silenciado o posicionamento do MS favorável aos 10% da RCB. Prossegue assim a estratégia federal de normatividade centralizada e burocratizante acompanhada de sub-financiamento: a)a parcela federal no financiamento do SUS caindo de 72% em 1993 para 42% em 2018, b)a retenção na esfera federal de 60% da arrecadação total, mas com participação federal no financiamento total do SUS, de só 43%, contrastando com a esfera municipal que retém somente 16%, mas com participação de 27% no financiamento do SUS, c)estabilização entre 3,8/3,9% do nosso PIB para o sistema público de saúde, contra a média de 7,2% nos vários países com os melhores sistemas públicos, e d)estabilização em 43% de gastos públicos no total dos gastos com saúde, contra a média nos citados países, de 71%.
A prolongada persistência desse modelo real, mal vem bastando na assistência aos agravamentos de doenças e ás urgências, com desumana repressão nessas demandas, com a nefasta consequência dos recursos adicionais tenderem a reproduzir essas distorções. Ainda assim os esforços da militância pelo modelo "SUS Constitucional" conseguiram a aprovação de documentos legais fundamentais como o Decreto 7508/2011 e as Leis 12.466/2011 e 141/2012, que retomam, com competência acumulada até então, a implementação da Regionalização e do planejamento/orçamentação ascendente da oferta equitativa da atenção integral á saúde, isto é, do modelo "SUS" de atenção á saúde. Apesar de há quase 7 anos pouco ou nada implementados, esses diplomas legais confirmam a inarredável coerência, consistência e militância pelo modelo "SUS" até nossos dias, mesmo com a aprovação da EC-95/2016 tão prontamente implementada.
Terceira Constatação - Esta também é tipicamente brasileira: refere-se aos objetivos e métodos como vem sendo realizada a regulação do mercado dos nossos planos e seguros privados de saúde. Tem raízes na regulação do mercado de seguros privados pelo Ministério da Fazenda. Nos anos 90 a política pública "federal" de saúde pactua socialmente: a)isenção fiscal do IRPJ e IRPF á oferta e consumo de serviços de saúde providos pelas operadoras privadas de planos e seguros de saúde-OPPSS, b)co-financiamento público de planos privados de saúde aos servidores e empregados públicos do Executivo, Legislativo e Judiciário, e c)baixíssimo cumprimento do ressarcimento á gestão do SUS dos atendimentos nos serviços públicos prestados aos consumidores de planos privados. Pesquisas bem fundamentadas estimam que os recursos públicos envolvidos nesses três itens correspondem a pelo menos 40% do gasto anual do MS, bastante expressivos para as necessidades reprimidas do SUS. Pior: o valor desses 40% é várias vezes inferior ás "quebras" nos recursos indicados e consignados inicialmente pela Constituição ao SUS, apontadas na 2ª constatação.
As pactuações e sistematizações citadas nessas três constatações, consolidaram a opção das centrais e estrutura sindical pelos planos privados de saúde, que passaram á condição de pleito básico nos dissídios trabalhistas. Vale lembrar que o CNS iniciou nos anos 90, estudos/ proposições para regulação do mercado dos planos privados á luz dos princípios constitucionais, mas na fase final desses estudos/ proposições, os Ministérios da Fazenda e Saúde, sem ouvir o CNS, formularam e articularam com a bancada parlamentar da situação, a aprovação da Lei regulatória 9656/1998 e dois anos após, da Lei 9961/2000 que criou a autarquia Agencia Nacional de Saúde-ANS. Essa autarquia se desempenha com competência técnica e política para a regulação desse ramo de negócios, ramo esse que captura a indicação dos seus 5 diretores, eleva sua concentração de capital, amplia as isenções fiscais, internacionaliza-se, financia faustosas campanhas eleitorais para o Executivo e Legislativo, e formula o "arranjo público-privado" hoje vigente na saúde. Nos anos 2007/2008 o BNDES e BID iniciaram vastos empréstimos fortemente subsidiados para ampliação da edificação e equipagem de vários hospitais privados sofisticados "de ponta" e de hospitais próprios de operadoras de planos privados. O mercado de consumo das operadoras de planos privados assim definido, oscila entre 25 e 30% da população que abrange a menor parte da classe media- baixa, a classe media- media, a classe media- alta e a elite, incluindo a estrutura sindical assalariada e todas as centrais sindicais. Seu per-cápita total para a saúde é 5 a 6 vezes maior que o per-cápita dos 70 a 75% restantes da população que não compram planos privados de saúde, onde estão a maior parte da classe media-baixa, os pobres e os miseráveis.
Cinco momentosas referências dentre várias outras, de suporte a este texto.
1 – ABRASCO – "Trinta Anos do SUS" – Rev. Ciência & Saúde Coletiva, 23(6),2018
2 – CEBES – "CEBES na Luta: Transformar e Radicalizar a Democracia para Assegurar Direitos Sociais e Saúde"- Tese para 2018/2019. 3 – CEBES - "Políticas Sociais e Austeridade" – 2018
4 – APSP/COSEMS-SP – "Regionalização é o Caminho!" – Cadernos COSEMS-SP V.4, 2015
5 – CONASS Debate-"Futuro dos Sistemas Universais de Saúde": Portugal, Costa Rica, Inglaterra, Canadá e Brasil" -- 2018