FUNDAMENTO: A doença cardiovascular aterosclerótica inicia seu processo na infância precoce e é influenciada ao longo da vida por fatores genéticos e exposição ambiental a fatores de risco potencialmente modificáveis.
OBJETIVO: Investigar a prevalência de fatores de risco para aterosclerose com ênfase nos hábitos alimentares em uma cidade de colonização predominantemente italiana.
MÉTODOS: Estudo transversal de base populacional, envolvendo 590 estudantes do ensino fundamental com idades entre 9 e 18 anos, com amostra por conglomerado. Foram coletados: dados de identificação, história familiar e história pregressa, além das informações referentes à alimentação dos estudantes. Os hábitos alimentares considerados inadequados incluíram: consumo de fast food, guloseimas, bebidas açucaradas e gorduras de origem animal por quatro ou mais vezes por semana e frutas, hortaliças e leguminosas por menos de quatro vezes por semana.
RESULTADOS: A prevalência de excesso de peso entre os estudantes foi 24,6% (n=145); pressão arterial elevada, 11,1% (n=65); tabagismo passivo, 35,4% (n=208); estilo de vida sedentário, 52,3% (n=306); história familiar doenças 1º grau: hipertensão arterial sistêmica, 21,4% e obesidade, 36,5%. Alimentos consumidos por quatro ou mais vezes por semana: fast food, 70,3% (n=411); guloseimas, 42,7% (n=252); bebidas açucaradas, 71% (n=419); e gorduras de origem animal, 24,4% (n=143). Alimentos consumidos por menos de quatro vezes por semana: frutas, 36,8% (n=215); hortaliças, 49,5% (n= 292) e leguminosas, 63,7% (n=374).
CONCLUSÃO: São necessárias intervenções que promovam mudanças nos hábitos alimentares dos estudantes: maior consumo de frutas, hortaliças e leguminosas e aumento do nível de atividade física.
Palavras-chave: Hábitos alimentares, fatores de risco, aterosclerose, estudantes, Bento Gonçalves (RS), Brasil.
A doença aterosclerótica inicia na infância e progride na adolescência e na vida adulta, e a presença e a gravidade das lesões ateroscleróticas correlacionam-se positiva e significativamente com os fatores de risco cardiovascular. Dentre os fatores de risco incluem-se: sobrepeso e obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial, resistência a insulina, sedentarismo e dieta aterogênica1-6.
O excesso de peso na infância pode aumentar a possibilidade de ocorrência da doença cardíaca na vida adulta, como resultado do estabelecimento precoce desses fatores de risco, e o controle dos fatores de risco é a maior estratégia para prevenir a doença aterosclerótica2,7.
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), as doenças cardiovasculares são a primeira causa de mortes em todo o mundo. Estimou-se que 17,5 milhões de pessoas morreram por essas doenças em 2005, representando 30% de todas as mortes do mundo. A previsão para 2015 é de que 20 milhões de pessoas morrerão a cada ano por doença cardiovascular. Em torno de 80% dessas mortes estão ocorrendo em países de renda média e baixa, e as principais causas são o tabagismo, a inatividade física e a dieta inadequada8.
No Brasil, no ano de 2004, ocorreram 86.791 óbitos por doenças isquêmicas do coração, sendo 7.940 no Rio Grande do Sul9.
Conhecer os fatores de risco para aterosclerose nos estudantes é fundamental para avaliar a necessidade de projetos que promovam a saúde da população.
Este estudo é de suma importância, uma vez que não existe em Bento Gonçalves (RS) dados atualizados sobre fatores de risco nessa faixa etária e, principalmente, pela primeira vez são investigados os hábitos alimentares dessa população.
Assim, o objetivo deste estudo é investigar os fatores de risco para aterosclerose, enfatizando os hábitos alimentares, na cidade de Bento Gonçalves (RS), uma cidade de colonização predominantemente italiana no sul do Brasil, com hábitos alimentares e fatores culturais específicos.
Trata-se de um estudo transversal de base populacional, no qual foi selecionada uma amostra probabilística por conglomerados, em escolas públicas e privadas da zona urbana do município de Bento Gonçalves (RS), a partir de sorteio da listagem de todas as escolas das redes municipal, estadual e particular. Foram avaliados escolares de 5ª a 8ª séries do ensino fundamental. Com auxílio do programa EPI INFO (Statcalc), estimou-se que, para uma prevalência de 9,8% de obesidade, observada em Porto Alegre (RS), em estudo anterior do nosso grupo10, com um nível de confiança de 95% e margem de erro de 2,7%, seria necessária uma amostra de 415 escolares. Considerando as possíveis perdas, esse número foi acrescido de 30%, totalizando 539 estudantes.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa institucional. Todas as escolas sorteadas foram contatadas para esclarecimento do projeto com detalhamento dos objetivos, atividades planejadas e entrega da minuta do projeto à direção e ao corpo docente. Uma escola foi sorteada para realização do estudo piloto que possibilitou ajustes no instrumento de coleta de dados. Após o consentimento informado dos pais e/ou responsáveis e dos estudantes, foi enviado um questionário com perguntas referentes a história familiar, história da gestação e amamentação, hábitos alimentares e hábitos de vida. Com o retorno do questionário preenchido, foi realizada a avaliação antropométrica e verificação da pressão arterial dos estudantes na escola.
Para avaliação do peso corporal, utilizou-se balança eletrônica portátil calibrada, com capacidade para 120 kg. Os escolares foram pesados vestindo apenas roupas leves e descalços, permanecendo eretos, no centro da balança, com os braços esticados ao lado do corpo, sem se movimentar. Para medida da estatura utilizou-se uma fita métrica inextensível, com precisão de 0,1 cm fixada em paredes lisas sem rodapé e esquadro. Os escolares foram colocados em posição vertical, eretos, com os pés paralelos e calcanhares, ombros e nádegas encostados na parede. Para a medida da pressão arterial, foram utilizados aparelhos de pressão do tipo aneroide, manômetro com graduação de 0 a 300 mmHg. A medida da pressão arterial foi verificada de acordo com a I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência11.
O Índice de Massa Corporal (IMC) foi obtido por meio da razão peso corporal e altura elevada ao quadrado, dado em kg/m2. A avaliação do estado nutricional foi feita por meio das curvas padrão de IMC para a idade preconizadas pela Organização Mundial da Saúde (WHO,2007- www.who.int/childgrowth) e os pontos de corte utilizados para a classificação de sobrepeso (entre os percentis 85 e 97) e obesidade (acima do percentil 97), de acordo com as orientações da Organização Mundial da Saúde de 2007. Para a apresentação e discussão dos resultados, o sobrepeso e a obesidade foram agrupados em excesso de peso.
Para investigação dos hábitos alimentares, foi aplicado um questionário de frequência alimentar elaborado para essa população.
Foram coletadas informações referentes a número de refeições diárias, local da realização do almoço, origem do lanche escolar, alimentos consumidos nesse lanche, frequência de consumo de gorduras de origem animal (manteiga, banha, bacon), margarina, maionese e óleos vegetais, frequência de consumo de fast food (empanados, hambúrgueres, pizza, cachorro-quente, batata frita, pastel frito, cheeseburguer e sopas de pacote), hortaliças (verduras/legumes), frutas, alimentos com alto teor de carboidratos (arroz, massas, aipim, batata, polenta, pães, biscoitos), carnes/ovo, leite e derivados, leguminosas, bebidas açucaradas (refrigerantes comuns, sucos em pó, sucos concentrados e sucos naturais). Foi considerado como hábitos inadequados o consumo de fast food, guloseimas (doces, biscoitos recheados, chocolate e salgadinhos), bebidas açucaradas, margarina, maionese e gorduras de origem animal por quatro ou mais vezes/semana, e o consumo de frutas, hortaliças e leguminosas menor de quatro vezes/semana.
O estilo de vida foi avaliado com base nas horas sedentárias (tempo de TV, videogame, computador) e horas semanais de prática de atividade física (soma das horas semanais dedicadas ao exercício físico regular com acompanhamento e atividade física sem acompanhamento). Considerou-se inadequada a prática de atividade física por menos de três vezes por semana e a permanência acima de cinco horas com TV/videogame e computador11.
Os dados foram armazenados no banco de dados SPSS versão 15.0. As variáveis qualitativas foram descritas a partir da frequência absoluta e relativa, e as variáveis quantitativas por meio de média e desvio padrão ou mediana e intervalos interquartis. Considerou-se um intervalo de confiança de 95% para conglomerados. Os grupos foram comparados por meio dos testes do qui-quadrado e t de Student, considerando um erro alfa crítico de 0,05.
Foram avaliados 590 estudantes, de dez escolas das redes pública e privada. A amostra foi composta por 41,5% (n=245) de meninos e 58,5% (n=345) de meninas, com idades entre 9 e 18 anos. A maioria dos estudantes, 93,2% (n=550), frequentava a escola no turno da manhã, sendo 9,8%(n=58) de escola particular, 35,8% (n=211) de escola municipal e 54,4% (n=321) de escola estadual. A maioria dos pais tinha ensino fundamental incompleto: mães 42,9% (n=240) e os pais 45,1% (n=332) (tab.1).
Quanto aos hábitos alimentares, a média do número de refeições que os estudantes realizavam por dia foi de 4,4 (DP: 0,9), e 72,2% (n=426) deles realizavam café da manhã. A frequência semanal de consumo do lanche fornecido pela escola foi de três refeições (1;5).
Dos 590 estudantes avaliados, 75,9% (n=443) almoçavam em casa. Leguminosas, hortaliças e frutas tiveram uma mediana de frequência de consumo de 3 (1;5), 2 (4;7) e 5 (3;7), respectivamente. A carne mais consumida foi a de gado com uma freqüência de 3 (2;4). Em relação às gorduras, 50% dos estudantes consumiam óleos vegetais até cinco vezes por semana e 25% informaram não consumir margarinas, gorduras de origem animal e maionese. Leite e derivados foram consumidos por 50% dos estudantes numa frequência semanal de até cinco vezes. Dos estudantes que participaram do estudo, 25% deles não consumiam ovo. Alimentos não saudáveis, como fast food, guloseimas e bebidas açucaradas, apresentaram uma frequência semanal de 5 (3;8), 5 (3;7) e 3 (2;5), respectivamente (tab.2).
Dentre os fatores de risco para aterosclerose, foram observadas as seguintes prevalências: excesso de peso, 24,6% (n=145), sendo 16,3% sobrepeso e 8,3% obesidade; tabagismo ativo, 0,5% (n=3); tabagismo passivo, 35,4% (n=208); enquanto 52,3% (n=306) dos estudantes praticavam atividade física menos de três vezes por semana, e 57,5% (n=335) permaneciam mais de cinco horas/dia com TV/videogame/computador. Níveis elevados de pressão arterial ao exame foram constatados em 11,1% (n=65) dos estudantes. A frequência de consumo de fast food igual ou superior a quatro vezes por semana foi referida por 70,3% (n=411) dos estudantes. Adicionalmente, foi observado consumo igual ou superior a quatro vezes por semana para guloseimas, 42,7% (n=252); bebidas açucaradas, 71% (n=419); gorduras de origem animal, 24,4% (n=143); margarina, 37,5% (n=218) e maionese, 17,1% (n=99).
Em relação à história familiar de doenças em 1º grau, hipertensão e obesidade tiveram as maiores prevalências: 21,4% (n=126) e 36,5% (n=196), respectivamente (tab.3).
Este estudo transversal de base populacional investigou a prevalência de fatores de risco para aterosclerose com ênfase nos hábitos alimentares em uma região de colonização predominantemente italiana e observou altas prevalências de fatores de risco nessa população. A prevalência de excesso de peso na amostra estudada foi de 24,6% (16,3% sobrepeso e 8,3% obesidade). Esse resultado é semelhante ao de um estudo realizado em Capão da Canoa (RS) com 719 estudantes de 11 a 13 anos de idade, em que a prevalência de excesso de peso foi de 24,8%12. Em outras pesquisas nacionais, os resultados mostram prevalências de excesso de peso que variam de 7,8% a 26,3%: em Recife (PE), 7,8%; em João Pessoa (PB), 19,9%; em Piracicaba (SP), 21%; em Florianópolis (SC), 22,1% a 26,2%; e em Pelotas (RS), 26,3%13-17. No município de Bento Gonçalves (RS), a prevalência de obesidade de 1990 a 1991 foi de 6,33%; se comparada com a prevalência atual, houve aumento de 1,97%, porém esse estudo não foi de base populacional18. Em Porto Alegre (RS), a prevalência de excesso de peso foi de 27,6% (17,8% sobrepeso e 9,8% obesidade)10, superior à do presente estudo.
Um estudo internacional relacionando o IMC na infância e o risco de eventos coronarianos na vida adulta mostrou que cada unidade aumentada no IMC eleva a probabilidade da ocorrência de eventos coronarianos futuros, e essa associação aumenta com a idade2.
Outro trabalho sobre excesso de peso e doença cardíaca coronariana avaliou dados dos adolescentes do ano de 2000 quando a prevalência de excesso de peso era de 16,7% em meninos e 15,4% em meninas, para projetar a proporção de homens e mulheres obesas em 2020. A prevalência de obesos foi estimada em 30% a 35% para homens, e em 34% a 44% para mulheres, se comparada com a do ano do estudo, que era de 25% e 32%, respectivamente. Em decorrência desse aumento de excesso de peso, o excedente anual na incidência de doença cardíaca coronariana foi estimado em 15% para o ano de 2020, sem que a prevalência de obesidade aumente5. Essas estimativas são preocupantes se pensarmos numa projeção futura utilizando a prevalência de excesso de peso de 24,3% na amostra estudada. Este resultado mostra a necessidade de estratégias emergenciais para essas crianças e adolescentes, bem como o desenvolvimento de programas de prevenção de sobrepeso e obesidade e das doenças associadas.
Níveis de pressão arterial aumentados estiveram presentes em 11,1% dos estudantes avaliados; valor superior ao encontrado no estudo de 1990 a 1991, realizado por Gerber e Zielinski18, que foi de 5% para níveis de pressão arterial sistólica e de 3,2% para pressão arterial diastólica. Em Cuiabá (MT), no ano de 2005, foi observada uma prevalência de pressão arterial elevada de 6,1% e, em Recife (PE), em 2004 a 2005, uma prevalência de 11,1%13,19. Estudos epidemiológicos sobre hipertensão primária na infância e na adolescência realizados no Brasil demonstraram uma prevalência que variou de 0,8% a 8,2%11, indicando que os escolares de Bento Gonçalves (RS) estão com os níveis de pressão arterial acima da faixa observada por estudos epidemiológicos prévios realizados no Brasil. No entanto, é importante destacar que, em nosso estudo, foi realizada somente uma avaliação dos níveis pressóricos, não sendo possível, portanto, estabelecer o diagnóstico de hipertensão, mas apenas apontar para a elevação desses níveis.
O estudo "Tendências de Aumento na Pressão Arterial em Crianças e Adolescentes", 1963 a 2002, avaliou crianças e adolescentes de 8 a 17 anos participantes dos estudos NHES, HHANES e NHANES realizados nesse período, e concluiu que os níveis de pressão arterial sistólica e diastólica estão em ascensão e esses novos achados têm implicações para as doenças cardiovasculares e representam ônus para a saúde pública20.
A elevada prevalência de 52,3% de estudantes com atividade física inferior a três vezes por semana e o número de horas destinadas a comportamentos sedentários (assistir TV/videogame/computador), 57,5%, observada no presente estudo são outros fatores de risco importantes que podem contribuir para a obesidade. Pesquisas mostram que a TV pode influenciar a dieta das crianças e adolescentes como observado em um trabalho realizado com crianças de 2 a 11 anos e adolescentes de 12 a 17 anos. No estudo observou-se que do total de calorias dos alimentos anunciados pela TV, 46,1% a 49,1% delas originavam-se do açúcar21.
Em um estudo realizado em Recife (PE), a prevalência de sedentarismo foi de 41,5%, abaixo da aqui encontrada. Atividades sedentárias, como assistir TV/ vídeo/jogos eletrônicos por mais de três horas/dia, foram prevalentes em 43% numa amostra de crianças no Rio de Janeiro (RJ). Em Pelotas (RS), a média de horas de TV foi de 3,5h (+2,6h); quase 30% das crianças e adolescentes assistiam TV por quatro ou mais horas diárias13,17,22.
A Academia Americana de Pediatria recomenda limitar o tempo de TV para crianças para até uma ou duas horas diárias de programas de qualidade23.
Estudo longitudinal realizado com pré-adolescentes e adolescentes nos Estados Unidos mostrou que, tanto para meninos como para meninas, o aumento, em um ano, no IMC foi maior naqueles que referiram mais tempo assistindo programas de TV, vídeo e jogos durante aquele ano24.
Histórico de doenças na família também pode ser considerado um fator de risco para aterosclerose. Na população avaliada, observou-se uma elevada prevalência de doenças em familiares de 1º grau, com destaque para hipertensão arterial, obesidade e hipercolesterolemia. Apesar de diabete melito e cardiopatia isquêmica terem apresentado menores prevalências, deve-se salientar que os pais dos estudantes eram, na maioria, adultos jovens, e que essa prevalência poderia ter valores maiores se os pais pertencessem a uma faixa etária mais elevada.
Vários estudos indicam que o risco de diabetes tipo II e doença cardiovascular é detectável na infância, e que essas doenças parecem partilhar fatores de risco, incluindo obesidade e dislipidemia. Uma maneira simples de detectar qualquer risco para ambas as doenças é examinar o histórico familiar. A história familiar pode ser parte da abordagem de rastreamento para crianças em risco de diabetes e doença cardiovascular e sua investigação deve integrar campanhas destinadas a reduzir seus fatores de risco25.
A prevalência de tabagismo encontrada entre os estudantes foi de (0,5%) e o fumo passivo foi prevalente em 34,5%, e esse é um dado preocupante pelos efeitos nocivos causados pela fumaça do cigarro. Estudo realizado na Região Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ) mostrou prevalência de fumo passivo de 57,3%22. Em Recife (PE), a prevalência foi de 27,7%13. Apesar de os eventos relacionados à aterosclerose não ocorrerem na infância e adolescência, há inúmeros dados que sugerem que o uso regular do cigarro está associado com o início da aterosclerose crônica26.
No Brasil, trabalhos mais recentes demonstram que o tabagismo está presente em 3% a 12,1% dos adolescentes11.
Os fatores de risco apresentados anteriormente tornam-se mais relevantes quando confrontados com os hábitos alimentares dos estudantes da amostra, que demonstraram elevada frequência de consumo de fast food, bebidas adoçadas açucaradas e guloseimas, e uma frequência menor no consumo de frutas, hortaliças e leguminosas. É sabido que o consumo de frutas e hortaliças deveria ser diário e, mesmo considerando uma média de quatro vezes por semana como ideal para esse estudo, observou-se que a frequência do consumo desses alimentos foi inferior a essa média para muitos estudantes da amostra.
Resultados semelhantes foram observados em estudos anteriores15,27-30.
Pesquisa realizada nos Estados Unidos, usando dados nacionalmente representativos para examinar a dieta habitual de crianças, testou a hipótese de que o consumo de fast food afeta adversamente fatores dietéticos ligados à obesidade. O fast food permaneceu positiva e significativamente associado com energia total, gordura total, gordura saturada, carboidratos totais, açúcar adicionado, bebidas açucaradas e densidade energética de bebidas alcoólicas31.
Quanto ao consumo de bebidas açucaradas, observou-se que a grande maioria, ou seja, 71% dos estudantes, consumia quatro ou mais vezes por semana essas bebidas.
Estudos mostram que o consumo de bebidas açucaradas está associado com aumento do ganho de peso. Um estudo piloto controlado randomizado com adolescentes de 13 a 18 anos concluiu que a redução no consumo dessas bebidas tem efeito benéfico sobre o peso corporal32. O Estudo de Bogalusa avaliou, dentre outros, as mudanças no padrão de consumo de bebidas açucaradas ao longo de duas décadas, em crianças de 10 anos, e concluiu que a porcentagem das que consumiam esse tipo de bebida diminuiu de 1973 a 1994, particularmente refrigerantes e café com açúcar. Entretanto, o consumo de chá com açúcar, suco de frutas, refrigerantes e café com açúcar aumentou significantemente33.
Ainda em relação aos hábitos alimentares dos escolares pesquisados, podem-se citar dois pontos positivos importantes: a maioria deles realizava o café da manhã e almoçava em casa.
Estudo realizado em Pelotas (RS) demonstrou que o número de refeições esteve diretamente associado ao sobrepeso, ou seja, quanto menor o número de refeições realizadas, maior a frequência de sobrepeso, resultado semelhante ao do presente estudo17.
Pesquisadores acreditam que o hábito da café da manhã pode ser um importante marcador de um padrão de estilo de vida totalmente saudável em jovens, e que seu consumo frequente pode conceder importante efeito na prevenção do ganho de peso. Esse fato foi observado no estudo prospectivo e seccional, que relacionou a frequência de consumo do café da manhã às mudanças no peso corporal em adolescentes34.
No presente estudo transversal de base populacional, devem-se considerar algumas limitações. Esse tipo de estudo não envolve acompanhamento no tempo, o que poderia estabelecer melhores associações entre hábitos alimentares e demais fatores de risco. Também não permite avaliar eventuais mudanças no comportamento alimentar e no estilo de vida. Outra possível limitação de estudos transversais e do próprio instrumento utilizado é a omissão de informações ou informações incorretas a respeito, especialmente, dos hábitos alimentares, uma vez que o questionário foi respondido em domicílio, sem a presença do pesquisador.
Finalmente, é dever de todos - pais, educadores e profissionais da saúde - zelar pela saúde das crianças e adolescentes por meio de atitudes coerentes com as diretrizes estabelecidas, a fim de promover a saúde e diminuir a morbimortalidade em nosso meio, revertendo, assim, as preocupantes previsões feitas pela Organização Mundial da Saúde.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Hosana Maria Speranza Cimadon pelo Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia.