http://dx.doi.org/10.1590/1678-4162-10400
A.A. Ferreira1
N.N. Kano2
L. Ozório3
P.F. Freitas3
R. Carareto4
J.L.C. Castro5
T.R. Froes 4
P.T. Dornbusch4
1Aluna de Pós-graduação - Universidade Federal do Paraná - Curitiba, PR
2Aluna de graduação ˗ Universidade Federal do Paraná ˗ Curitiba, PR
3Residente ˗ Universidade Federal do Paraná ˗ Curitiba, PR
4Universidade Federal do Paraná ˗ Curitiba, PR
5Pontifícia Universidade Católica do Paraná ˗ Curitiba, PR
Palavras-chave: stent endovascular autoexpansível; uretra prostática; disúria
Keywords: endovascular self-expanding stent; prostatic urethra; dysuria
O primeiro relato do uso de stent vascular para tratamento de estenose uretral em cães foi feito por Milroy et al. (1988), que o implantaram na uretra de quatro cães e demostraram tratar-se de um tratamento viável para estenose uretral. O stent pode ser implantado de forma temporária ou permanente (Latal et al., 1994; Liatsikos et al., 2007), sendo considerado o tratamento de escolha para estenose uretral (Choi et al., 2007). Os self-expanding metallic stent (SEMS) de nitinol são compostos por uma liga de níquel e titânio que permite mudanças em suas estruturas sob a influência da temperatura corporal, têm sua pressão de expansão predefinida, são flexíveis o suficiente para se adaptarem à parede uretral, altamente resistentes à corrosão e têm excelente biocompatibilidade na uretra canina (Weisse et al., 2006). O stent é formado por um único fio de nitinol o que diminui o risco de lesão uretral (Ko et al., 2002).
O stent uretral é implantado por uma técnica inicialmente descrita sob a orientação fluoroscópica, porém a radiografia digital é uma opção facilmente disponível na prática de pequenos animais e pode ser utilizada como alternativa à fluoroscopia, permitindo maior disponibilidade para esse procedimento (Choi et al., 2009; Radhakrshnan, 2017).
O diâmetro do stent deve ser 10% mais largo que a uretra adjacente à obstrução, e no comprimento é indicado que o stent ultrapasse 0,5 a 1cm para estar em contato com o tecido normal cranial e caudal à região estenosada (Weisse et al., 2006; Choi et al., 2009;; Brace et al., 2013; Hill et al., 2014; Radhakrishnan, 2017).
Em estudo realizado por Hill et al. (2014), os autores demonstram as complicações que podem ocorrer após a implantação do stent uretral, sendo a principal e mais comum a incontinência urinária, que é relatada em diversos estudos. Outras complicações seriam as obstruções recorrentes em caso de estenose por neoplasia ou por formação de tecido de granulação exacerbante no lúmen do stent, a migração do stent para a bexiga urinária ou a fratura do stent (Ko et al., 2002; Hill et al., 2014). Também podem estar relacionados, após a colocação do stent uretral, quadros de hematúria persistente, polaquiúria, estrangúria e disúria (Radhakrishnan, 2017). Em alguns casos, são necessárias novas intervenções, com substituição ou remoção do stent e ressecção do tecido de granulação, quando houver (Ko et al., 2002).
Quando ocorrem essas complicações, o stent deve ser rapidamente removido; caso haja necessidade de uso permanente, eles devem ser trocados. Os fatores de risco para complicações podem ser minimizados com manejo clínico adequado, como aumento da ingestão hídrica, avaliação imediata mediante as queixas clínicas e tratamento correto quando identificada infecção do trato urinário (Dyer et al., 2002).
Segundo Milroy et al. (1988), a técnica de inserção do stent uretral é simples, embora o tamanho do stent tenha que ser bem avaliado para que não haja complicações como migração. O procedimento cirúrgico relatado foi rápido e efetivo, mas o acompanhamento da radiografia digital em diversos momentos foi de fundamental importância para que o stent pudesse ser implantado no local correto.
No momento da implantação, Radhakrshnan (2017) confirma que a fluoroscopia é o melhor método de imagem para se utilizar, porém o procedimento pode ser realizado com sucesso pela radiografia digital, assim como foi feito no caso descrito. A radiografia trouxe um excelente auxílio e possibilitou a aferição do diâmetro uretral, bem como a aplicação do stent sem a necessidade da fluoroscopia. A sua principal limitação é a necessidade de múltiplas radiografias, desde a uretrocistografia de contraste, o posicionamento do fio guia até a implantação do stent. Essas limitações podem aumentar o risco de complicações e, por isso, devem ser realizadas com imagem adequada e progressão cuidadosa para se ter um bom resultado.
Para assegurar uma posição correta do stent, ele foi implantado sendo 10% mais largo do que o diâmetro da uretra adjacente cranial e caudal à regiao estenosada. O comprimento do stent se estende 1cm cranialmente e 1cm caudalmente à área estenosada, como relatado por Weisse et al. (2006), sendo o ideal para evitar migrações. Esses pesquisadores realizaram um estudo com 12 cães, e 90% deles foram capazes de urinar de modo voluntário, imediatamente após a implantação do stent uretral, assim como no paciente relatado, que urinou no pós-cirúrgico imediato, função essa que não conseguia realizar sem o auxílio da sonda há 30 dias. O sinal de incontinência urinária na primeira semana pode estar relacionado com a localização da estenose na uretra prostática, pois essa região de terço proximal da uretra é composta pela membrana prostática, que, segundo Weisse et al, (2006), é considerada a zona de continência da uretra. Essa incontinência pode ser temporária ou permanente, e, no caso relatado, o paciente voltou a urinar normalmente em uma semana de pós-operatório.
Latal et al. (1994) mostram que o stent de nitinol tem uma excelente biocompatibilidade. Ko et al. (2002) relatam riscos de complicações, como fratura do stent, e migração sendo menos frequente, porque ele exerce uma força radial sobre a parede da uretra e o material do stent é formado de um único fio de nitinol. No presente relato, houve a migração do stent devido à falha no posicionamento inicial, porém o segundo stent, que foi devidamente posicionado, permaneceu fixo, sem sinais de migração, até o presente momento (quatro meses de pós-operatório). Choi et al. (2007) relatam que a migração é o maior obstáculo para se alcançar a duração adequada do stent, sendo a implantação a parte mais crítica para que sejam obtidos bons resultados.
Hill et al. (2014) descreveram um acompanhamento em longo prazo, por dois anos, de cães com estenose uretral e comprovaram o sucesso do tratamento, ao verificarem ser este seguro, eficaz e duradouro. Nesses pacientes, 82% dos cães apresentaram cistite bacteriana no momento do diagnóstico, o que enfatiza a necessidade de urinálise e urocultura para todos os cães que irão ser submetidos a tal procedimento. Esses cães passaram por tratamento com antibióticos baseados no antibiograma por um período de quatro a seis semanas. Latal et al. (1994) relatam boa biocompatibilidade e ausência de infecções em um estudo realizado a curto prazo.
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