Sem categoria – Advocacia em Saúde
14 horas ago · Henrique Bussolari · 0 comments
RIO – A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser abusiva uma cláusula em contratos antigos de planos de saúde – anteriores à Lei 9.656/1998 – que exclui a cobertura de lentes intraoculares em cirurgias de catarata. Com isso, os clientes da SulAmérica Companhia de Seguro Saúde que gastaram com a compra das lentes para a realização da cirurgia nos últimos cinco anos poderão pedir reembolso dos valores.
A decisão confirma acórdão do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3), após o Ministério Público Federal, a SulAmérica e a União terem apresentado recursos o questionando-a.
De acordo com o relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, excluir da cobertura do plano a prótese essencial para a operação de catarata impediria que os segurados que sofrem da doença restabelecessem a visão e a saúde mediante cirurgia.
Os desembargadores da 1ª Câmara Cível do TJ/MS, por unanimidade, negaram recurso de casal contra um plano de saúde que se negou a arcar com as despesas da fertilização in vitro.
De acordo com o processo, os dois arcaram com a primeira tentativa, de R$ 30 mil, mas sem recursos para pagar o segundo procedimento, recorreram ao convênio.
O plano de saúde se negou a pagar pela fertilização, alegando que o tratamento não está na lista da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e nem no contrato com os conveniados.
Já o casal, argumentou que a conduta da empresa era abusiva e ilegal. A defesa do plano de saúde expôs que a fertilização in vitro é mais complexa que a fecundação em laboratório e que o médico solicitou ao menos inseminação artificial, logo, a negativa foi para o procedimento mais complexo.
Para o relator do processo, o juiz Luiz Antônio Cavassa de Almeida, a exclusão de inseminação artificial pela técnica da fertilização in vitro não viola nenhuma lei.
O magistrado entende ainda que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas ao custeio de todo e qualquer procedimento.
Cinquenta e um planos de saúde de 11 operadoras tiveram a comercialização proibida a partir desta sexta-feira (14). A decisão da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), anunciada no último dia 7, impede que esses planos recebam novos clientes até que sejam comprovadas melhorias no atendimento
A cirurgia em questão em nada tem a ver com procedimentos estéticos ou elitistas, sendo necessária à devolução da função da visão ao cidadão segurado e, por isso, deve estar coberta no todo compreensivo da prestação de serviços de saúde contratada, sob pena de se negar o conteúdo principal do negócio celebrado – explicou o ministro.
TJMG mantém decisão que obriga operadora de plano de saúde a arcar com cirurgia bariátrica de paciente em Divinópolis
A operadora de plano de saúde SMV Serviços Médicos Ltda terá que arcar com as despesas da cirurgia bariátrica de uma paciente em Divinópolis. A decisão é da 18ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que manteve sentença da Comarca de Divinópolis.
A empresa responsável pelo plano de saúde disse ao G1, na sexta-feira (17), que o processo ainda está em andamento e, por esta razão, não irá comentar o caso.
Conforme o TJMG, a paciente ajuizou a ação buscando autorização judicial para a realização do procedimento, com o argumento de que os tratamentos convencionais – dieta associada a atividades físicas e medicamentos antiobesidade – não resultaram em perda de peso.
Além disso, a paciente recebeu um diagnóstico médico de obesidade mórbida associado a um quadro de hipertensão arterial e de pré-diabetes, o que coloca a saúde dela em risco e justifica a necessidade com urgência da bariátrica.
Em primeira instância, o juiz Marlúcio Teixeira de Carvalho, da 1ª Vara Cível de Divinópolis, autorizou, em fevereiro, a realização do procedimento. Na ocasião, o plano de saúde recorreu.
Para justificar a não autorização do procedimento, a empresa alegou que o caso desta paciente não estava prevista no rol de procedimentos obrigatórios da Lei 9.656/98, que regulamenta e determina os casos de urgência e emergência previstos para a realização da bariátrica, conforme a Agência Nacional de Saúde (ANS).
Além disso, a prestadora do plano disse que não existe indicação do procedimento nos relatórios médicos e nutricionais dela, e citou ainda o fato de o parecer técnico ter concluído que a cliente não se enquadrava nas hipóteses de cobertura obrigatória.
O relator, desembargador Mota e Silva, observou que os relatórios médicos da paciente recomendavam a realização da cirurgia, apontando o elevado risco cardiovascular, e que os laudos da fisioterapeuta, nutricionista e psicóloga apontavam que a paciente estava apta para passar pelo procedimento.
O relator ressaltou também que, no caso, era aplicável o expresso no Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de uma relação de consumo estabelecida entre as partes, e destacou a ausência de taxatividade do rol de procedimentos previstos pela ANS, "sendo totalmente imprópria a negativa de cobertura de tratamento com base nesse fundamento".
Empresa é condenada a pagar indenização por não custear remédio de paciente, na PB
Uma empresa de plano de saúde foi condenada a pagar R$ 15 mil, como indenização por danos morais, por se recusar a custear o tratamento de um paciente com câncer com o medicamento Avastim, conforme divulgado nesta segunda-feira (6), pelo Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB). O homem morreu no dia 15 de novembro de 2018. A decisão foi da juíza em substituição Giuliana Madruga Batista, da 3º Vara Cível da Comarca de João Pessoa.
A assessoria de imprensa da Unimed João Pessoa informou, por meio de nota, que respeita e cumpre as decisões judiciais, mas afirmou que atende rigorosamente todos os procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o previsto nos contratos firmados com os clientes e a legislação atual. Na nota, destacou também que preza pela qualidade no atendimento e respeito aos direitos dos usuários.
Após ser diagnosticado com tumor no sistema nervoso central, o paciente passou por um tratamento cirúrgico no cérebro, no dia 22 de novembro de 2017, em um hospital em São Paulo, segundo o TJPB.
Apesar disso, conforme o Tribunal, o homem teve uma piora clínica, realizou uma nova ressonância e foi constatado o retorno da doença. Ele foi encaminhado para um médico oncologista, que prescreveu a medicação Bevacizumabe (Avastim) na dose de 10 miligramas por quilo, a cada 14 dias, mas a solicitação foi negada pela empresa do plano de saúde.
De acordo com o TJ, a operadora afirmou que a cobertura do tratamento e do contrato são previstas pela Agência Nacional de Saúde, que apresenta limitações aos planos. Além disso, ressaltou que a lista de procedimentos estabelecida na resolução deve ser observada e que a medicação encontra-se fora das diretrizes de utilização, não sendo obrigatório o fornecimento.
Na análise, a juíza salientou que, como o autor da ação morreu, não havia mais objeto, no sentido de obrigar a empresa a fornecer o medicamento. No entanto, em relação ao dano moral, entendeu que houve falha na prestação do serviço e que a operadora deveria ser penalizada com o pagamento de indenização dos herdeiros do paciente.