Rinite: entendendo a clínica para acertar o diagnóstico
A rinite é uma doença crônica provocada pela inflamação da mucosa nasal, sendo caracterizada pelo aparecimento de sintomas como obstrução, rinorreia, espirros, prurido e hiposmia. Pode ser aguda, subaguda ou crônica; de etiologia infecciosa (normalmente de causa viral) ou alérgica (forma mais comum). A rinite alérgica pode ser classificada de acordo com sua duração (persistente ou intermitente) e gravidade (leve, moderada ou grave), de acordo com a tabela abaixo:
Tabela para classificação da rinite alérgica. Note que o prejuízo à qualidade de vida do paciente é o principal fator para classificar a gravidade da rinite. Fonte: III Consenso Brasileiro de Rinite (2012)
A rinite é uma das doenças crônicas mais comuns no público pediátrico, tendo prevalência de 14% em crianças entre 13 e 14 anos, e de 8,5% em crianças entre 6 e 7 anos. Já nos adultos, a prevalência é de 15%.
Os principais fatores de risco são o histórico familiar de atopia (maior predisposição para desenvolver uma reação de hipersensibilidade do tipo I), exposição à fumaça do cigarro, poluição ambiental, uso de AINEs (principalmente o ácido acetilsalicílico) e os alérgenos. Desses, os mais importantes são os ácaros, animais domésticos, pólens, fungos e alimentos.
A doença é caracterizada por uma reação imune mediada por IgE (reação de hipersensibilidade do tipo I), ocorrendo em indivíduos previamente sensibilizados. É desencadeada por alérgenos, que atuam como antígenos no sistema imune do paciente. Esses antígenos se ligam aos anticorpos IgE nos mastócitos, célula imune responsável por desencadear a reação alérgica.
A ligação com os anticorpos vai provocar liberação de substâncias vasoativas e mediadores químicos, causando edema (pelo extravasamento vascular) e liberação de muco devido ao espasmo da musculatura lisa local. Após essa fase, ocorre – entre duas horas e um dia - o recrutamento de células imunes, como os eosinófilos (células predominantes na reação), neutrófilos, basófilos e monócitos, levando a uma lesão tecidual na mucosa local.
Esquema representativo de como ocorre a reação de hipersensibilidade tipo I. Fonte: Goldsy RA et al. Immunology, 5th Ed, 2003.
O quadro clínico do paciente é de extrema importância para fazer o diagnóstico. Os principais sinais e sintomas são os espirros em salva, coriza hialina e abundante, obstrução e intenso prurido nasal. Na rinite alérgica também pode ocorrer prurido no canal auditivo externo, palato e faringes. Alguns sintomas oculares como lacrimejamento, fotofobia, hiperemia conjuntival e prurido também podem estar presentes.
A obstrução nasal tende a ser mais acentuada à noite e, se for muito grave, pode interferir na drenagem dos seios paranasais e da tuba auditiva, resultando em cefaléia e otalgia. A congestão nasal crônica vai se manifestar através da respiração oral, roncos, voz anasalada e alteração do olfato.
Sintomas sistêmicos como astenia, irritabilidade e diminuição da concentração podem estar presentes. Anorexia, náusea e desconforto abdominal podem ser consequência da deglutição da secreção nasal produzida em excesso.
Fotos representando a saudação alérgica. Fonte: Reprodução/ Blog Anacris
A "saudação alérgica" é um gesto comum quando o prurido nasal é intenso. Em crianças podem ocorrer episódios frequentes de epistaxe relacionados à fragilidade da mucosa, aos espirros e ao ato de assoar o nariz com frequência. No exame físico, podem estar presentes olheiras, dupla linha de Dennie-Morgan, prega nasal horizontal e alterações musculoesqueléticas.
Dupla linha de Dennie-Morgan. Fonte: Reprodução/ Blog Pediatria em foco
O diagnóstico diferencial deve ser feito com hipertrofia da adenóide, rinosinusite, pólipos nasais, discinesia ciliar e fibrose cística. E ainda, com lúpus eritematoso sistêmico, sarcoidose, tumores nasais, corpo estranho e alterações anatômicas, como desvio de septo e atresia coanal. Além disso, é necessário averiguar o histórico de traumas e cirurgias prévias no nariz.
O diagnóstico é dado principalmente através do exame físico, da história clínica e histórico familiar de atopia. Entretanto, exames complementares, como a rinoscopia, podem ser realizados. Através dela podem ser observadas a coloração, vascularização, hidratação da mucosa e presença de rinorréia. O achado mais característico é a mucosa nasal pálida, edemaciada e com abundante secreção hialina.
Testes cutâneos de hipersensibilidade também podem ser feitos, sendo mais usados para definição de causa alérgica da rinite. Ademais, radiografias normalmente não são utilizadas, mas podem ser úteis para fazer o diagnóstico diferencial com outras comorbidades. A dosagem sérica de IgE e a contagem de eosinófilos também podem ser realizadas.
A principal medida no tratamento é evitar exposição aos fatores desencadeantes das crises. Entretanto, também podemos lançar mão do uso de medicamentos como: anti-histamínicos, descongestionantes, corticoides tópicos nasais e imunoterapias. Os descongestionantes são os medicamentos mais comumente utilizados, por diminuírem a congestão devido ao efeito vasoconstritor, sendo a pseudonefrina, efedrina e a fenilefrina exemplos dessa classe de medicamento.
Os anti-histamínicos de secunda geração (não provocam sonolência) podem ser utilizados, mas não são o tratamento de primeira linha. A ebastina, epinastina e desloratadina são exemplos de anti-histamínicos que podem ser prescritos. Já os corticosteroides são os medicamentos mais potentes para tratamento da rinite alérgica, pois diminuem o recrutamento de células como neutrófilos e eosinófilos. Alguns dos principais medicamentos utilizados nesse grupo são a beclometasona, a triancilona e a budesonida.
Akhouri S, House SA. Allergic Rhinitis. 2021 Jan 19. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 30844213.
BRASIL. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. III Consenso Brasileiro sobre Rinities. São Paulo, SP, 2013.