http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00041717
A imunização consiste em uma das intervenções de saúde pública mais seguras, econômicas e efetivas para prevenir mortes e melhorar a qualidade de vida, especialmente de populações de maior vulnerabilidade social, a exemplo daquelas em situação de pobreza 1. A imunização contribui de maneira importante para o cumprimento de um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), no caso, a redução da mortalidade infantil, visto que crianças não vacinadas estão suscetíveis à maior morbimortalidade infantil 2.
No Brasil, o acesso às vacinas é gratuito, por meio do Programa Nacional de Imunização (PNI) 3, que estabelece parâmetros de cobertura vacinal para as vacinas do Calendário Nacional de Vacinação da Criança, de 90% para as vacinas BCG (bacilo de Calmette-Guérin) e rotavírus humano; 95% para as vacinas hepatite B e poliomielite, tetravalente (vacina adsorvida difteria, tétano, coqueluche e Haemophilus influenzae b), meningocócica C, pneumocócica 10 valente, tríplice viral (vacina sarampo, caxumba e rubéola); e 100% para a vacina febre amarela 4. O monitoramento das coberturas vacinais é essencial para se verificar se esses parâmetros estão sendo alcançados 3.
O aumento expressivo e autossustentável no número de vacinas incorporadas pelo PNI na última década 3 foi possível pelo fato de que a vacinação está entre as ações de saúde pública de melhor custo-efetividade 2.
Estimativas de um inquérito vacinal, realizado nas 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal, no período de agosto de 2007 a maio de 2008, com crianças de 18 a 30 meses de idade, mostraram os seguintes percentuais de cobertura para vacinas do Calendário Nacional de Vacinação da Criança (2006): BCG (97%), poliomielite (96%), DTP (difteria, tétano e coqueluche) (94%), hepatite B (91%) e tríplice viral (vacina sarampo, caxumba e rubéola) (91%), indicando que apenas as duas primeiras alcançaram os parâmetros recomendados pelo Ministério da Saúde 5, e 17,4% das crianças não receberam todas as vacinas recomendadas até os 18 meses de idade. Nesse inquérito, foi estimado 28,3% de incompletude vacinal infantil para São Luís, Maranhão 6, percentual semelhante (28,1%) ao encontrado em um inquérito domiciliar nesse município, no ano de 2006 7.
Estudos apontam fatores demográficos e socioeconômicos associados a percentuais mais elevados de incompletude vacinal infantil, dentre eles: sexo masculino 7, maior ordem de nascimento da criança 6,8, trabalho materno fora do lar 9, baixa escolaridade materna 8,9, filhos de mães adolescentes 8, que são chefes de família 9, cor de pele preta da mãe 9 e do chefe de família 7, e classes econômicas menos favorecidas 1,7. Contudo, outros autores divergem com relação à situação socioeconômica ao identificar maiores percentuais de incompletude na vacinação de crianças pertencentes aos estratos econômicos mais ricos 5,6.
Este estudo consiste em uma coorte prospectiva (BRISA - Estudo de Coortes Brasileiras de Nascimento de Ribeirão Preto e São Luís), realizado nas duas cidades, em dois momentos: nascimento e seguimento no segundo ano de vida 10. Para a realização do presente estudo, utilizaram-se os dados da cidade de São Luís, nos dois momentos.
Em São Luís, a coorte de nascimento BRISA foi constituída pela amostra probabilística de crianças e suas respectivas mães que tiveram partos no ano de 2010 em dez unidades hospitalares públicas e privadas com mais de 100 partos/ano, o que correspondeu a 94,7% dos partos desse ano 10.
A seleção da amostra foi sistemática e estratificada proporcionalmente ao número de partos por hospital. Foi sorteado um início casual de um a três para cada hospital, sendo elegíveis apenas os recém-nascidos de famílias residentes no município 10.
Foram sorteados 7.133 nascimentos, dos quais 5.475 eram elegíveis por serem residentes no município. Desses, foram realizadas 5.236 entrevistas, com 239 (4,4%) perdas por recusas e alta hospitalar precoce. O número de nascidos vivos cujas mães foram entrevistadas foi de 5.166, dos quais 3.308 retornaram ao momento do seguimento no segundo ano de vida, e 1.858 (36%) não retornaram por recusa, não comparecimento ou não localização das mães 10 (Figura 1).
Para o presente estudo, estimou-se que uma amostra mínima de 3.030 crianças teria poder de 90% para identificar razões de prevalência (RP) significantes a partir de 1,2 entre os fatores associados e a incompletude vacinal, com razão de 1:1 entre expostos e não expostos, considerando-se a prevalência esperada de incompletude vacinal de 39% 1,5,6,7,8,9, diferença mínima entre as prevalências de 6% e probabilidade de erro tipo I de 5%.
O modelo de análise hierarquizada foi baseado em um modelo teórico dos fatores associados à incompletude vacinal infantil 1,5,6,7,8,9,11, no qual considerou-se a relação hierarquizada entre as variáveis associadas à incompletude vacinal (Figura 2) 1,6,7.
A variável EVNV foi construída com base nas duas vacinas incorporadas no ano de 2010 ao Calendário Nacional de Vacinação da Criança. Considerou-se esquema completo, conforme preconizado pelo PNI: duas doses para a vacina meningocócica C e três para pneumocócica 10 valente 12. Foi considerado EVNV incompleto não ter recebido o número de doses recomendadas para pelo menos uma das duas vacinas.
A variável EVAV foi obtida com base nas sete vacinas que constavam do Calendário Nacional de Vacinação da Criança do Ministério da Saúde, desde o início do ano de 2010. O esquema vacinal de cada uma delas preconizado pelo PNI foi categorizado em completo e incompleto. Considerou-se como completo: uma dose para a vacina BCG, três para hepatite B, duas para rotavírus humano, três para poliomielite, três para tetravalente (vacina adsorvida difteria, tétano, coqueluche e Haemophilus influenzae b), uma para febre amarela e uma para tríplice viral (vacina sarampo, caxumba e rubéola) 12. Foi considerado EVAV incompleto não ter recebido o número de doses recomendadas para pelo menos uma das sete vacinas.
(1) Nível distal - composto por variáveis socioeconômicas e demográficas do questionário do nascimento: idade da mãe em anos (adulta: > 19 ou adolescente: ≤ 19); cor da pele da mãe autorreferida (branca, parda ou preta); classe econômica da família segundo critério da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa - ABEP 13 (A/B, C ou D/E); quem é o chefe de família (companheiro, mãe/pai da entrevistada, entrevistada ou outro); escolaridade da mãe em anos de estudo (≤ 4, 5-8, 9-11 ou ≥ 12); número de atividades desenvolvidas pela mãe (0, 1, 2 ou 3), sendo essas: estudo, atividade remunerada e afazeres domésticos; número de irmãos da criança residentes no domicílio (0, 1, 2-3 ou > 3). O nível distal também foi composto por variáveis do questionário do seguimento no segundo ano de vida: sexo da criança (masculino ou feminino); idade da criança em meses (13-18, 19-24 ou 25-35); cadastro da criança no Programa Bolsa Família (criança não cadastrada, família cadastrada antes do nascimento da criança, criança cadastrada de 0-6 meses de idade, 7-12 ou > 12).
(2) Nível intermediário - composto por características maternas - comportamentais e reprodutivas do questionário do nascimento: situação conjugal (casada, união consensual ou sem companheiro); planejamento da gravidez (sim ou não), nascimento com baixo peso e/ou pré-termo (sim ou não). Classificou-se nascimento pré-termo como aquele que ocorreu com menos de 37 semanas de gestação, e baixo peso ao nascer como < 2.500g. A idade gestacional (IG) foi baseada na data da última menstruação (DUM) referida pela mãe. O dia 15 foi levado em conta quando o dia era desconhecido, mas o mês da DUM era conhecido. Pesos de nascimento considerados incompatíveis com a IG foram recodificados como ignorados. Casos de IG implausível (menos que 20 e mais de 43 semanas) também foram reclassificados como ignorados 10. No nível intermediário, também foram incluídas variáveis do questionário do seguimento: hábito de fumar materno (não fuma ou fuma atualmente); consumo de bebida alcoólica pela mãe (não ingere ou ingere atualmente); nova gestação no primeiro ano após o nascimento da criança em estudo (não ou sim).
Análises bivariadas e multivariáveis foram realizadas por meio de regressão de Poisson com variância robusta e modelagem hierarquizada, a fim de estimar RP entre as variáveis independentes e cada um dos tipos de incompletude vacinal 14. Foram incluídas no modelo em cada nível as variáveis pertencentes ao seu respectivo nível, que apresentaram valor de p menor que 0,20 na análise bivariada. No modelo ajustado para cada nível, permaneceram somente aquelas que tiveram o nível de significância menor que 0,05. Para cada nível hierarquizado, introduziram-se simultaneamente apenas variáveis de um mesmo nível, além daquelas dos níveis anteriores que foram significantes. Consideraram-se as estimativas de cada variável obtidas no modelo de seus respectivos níveis hierárquicos. Realizaram-se ajustes para a idade da criança em todos os níveis hierarquizados, pois as oportunidades de vacinação não foram as mesmas para todas as crianças, de acordo com as idades, já que foi considerada a vacinação até o momento da entrevista.
# Classe econômica segundo Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) 13;
Dentre as limitações do estudo, destaca-se a indisponibilidade de informações sobre as datas de realização das doses de vacina, impossibilitando análises de doses válidas e/ou oportunas. Empregou-se apenas o critério de doses aplicadas, não se considerando a data de realização da vacina 3. As perdas amostrais foram ponderadas pelo inverso da probabilidade de comparecimento no seguimento no segundo ano de vida, e tal probabilidade foi estimada pelas variáveis que se associaram ao seguimento, buscando-se reduzir viés de seleção e aumentar a validade externa dos achados.
Por outro lado, são pontos fortes do estudo o desenho longitudinal prospectivo, a amostragem aleatória dos nascimentos de crianças de mães residentes em 2010 em São Luís e o grande tamanho amostral, que tende a aumentar a precisão das estimativas. A amostragem probabilística foi utilizada a fim de reduzir viés de seleção, e as informações referentes à vacinação foram obtidas por intermédio da Caderneta de Saúde da Criança, o que pode reduzir possível viés de aferição. Optou-se pela regressão de Poisson com ajuste robusto da variância, em razão da alta prevalência de ambos os desfechos, o que poderia levar a superestimativa do risco 14. Empregou-se abordagem hierarquizada para facilitar a interpretação das associações encontradas 15 e minimizar viés de confundimento. Investigaram-se associações com a vacinação infantil, pouco exploradas na literatura, como algumas características maternas comportamentais (tabagismo e planejamento da gravidez) e reprodutivas (engravidar no primeiro ano após o nascimento da criança em estudo); além da utilização de serviços de saúde relacionada ao pré-natal (menos de seis consultas pré-natais e início do pré-natal no terceiro trimestre) e à saúde da criança (indisponibilidade de atendimento ambulatorial e/ou internação hospitalar e de vacina nos serviços de saúde). Aspecto não encontrado em outros estudos consiste na avaliação da incompletude de esquema de vacinas recém-incorporadas à vacinação infantil.
Verificaram-se maiores incompletudes para as vacinas meningocócica C e pneumocócica 10 valente, que em 2010 passaram a fazer parte da vacinação infantil 12. Isso pode estar relacionado a diversos aspectos como: descontinuidade no abastecimento dessas novas vacinas 3, demora na realização de capacitações dos profissionais e não indicação dessas novas vacinas pelos profissionais, por desconhecimento sobre elas 16. Além disso, como as aplicações são injetáveis, pode ter havido resistência dos pais em vacinarem os filhos, especialmente com a vacina pneumocócica 10 valente, pois ela, no período de sua implantação, tinha a terceira dose coincidente com mais duas vacinas injetáveis 12. O desconhecimento dos pais quanto a essas novas vacinas também pode ter prejudicado a procura e adesão a elas. Pais podem deixar de vacinar os filhos por receio de muitas injeções 17 e de reações adversas 18.
As vacinas BCG e poliomielite apresentaram menores estimativas de incompletude 6,7,19,20. A vacina BCG é administrada ainda na maternidade e em dose única. A administração da vacina poliomielite, no primeiro ano de vida, era oral 3, fato que facilitava a adesão, e essa vacina ainda conta com campanhas anuais de vacinação, nas quais as crianças têm a vacinação atualizada 5.
Estudos de base populacional e que obtiveram informações da Caderneta de Saúde da Criança, realizados em São Luís, anteriores a esta pesquisa, demonstraram diferentes incompletudes para o EVAV, tendo no ano de 1994 a mais elevada (47,3%) 19, reduzindo nos anos de 2006 (28,1%) 7, 2007 (28,3%) 5 e no ano desta pesquisa. Essa redução pode ter ocorrido por influência da atuação da ESF, implantada em São Luís em 1996, e do Programa Bolsa Família, criado em 2003, porque ambos podem contribuir para melhora das coberturas vacinais infantis 20,21.
Quando comparado a outros estudos realizados no Brasil, este apresentou maior incompletude do EVAV (33%) 6,7. Inquérito vacinal realizado nas 26 capitais e no Distrito Federal, no ano de 2007, apresentou estimativas de incompletude aos 18 meses de idade bem menores para Teresina, Piauí (5%), Cuiabá, Mato Grosso (6%), Brasília (6%) e Curitiba, Paraná (2%), e maiores em Recife, Pernambuco (41%) e Macapá, Amapá (38%) 5. Estudos internacionais também mostram menor incompletude, como na Austrália (6%), para crianças de até 12 meses de idade 22, e em países menos desenvolvidos, como Moçambique (28,3%) 23 e Quênia (23,3%) 24, em crianças menores de dois anos. Baixas coberturas vacinais podem levar ao acúmulo de suscetíveis e maiores riscos para a disseminação das doenças imunopreveníveis 2.
Dos fatores associados à incompletude vacinal apenas para EVNV, verificaram-se maiores percentuais nas crianças pertencentes às classes D e E. Isso pode ser explicado pela "hipótese da equidade inversa" proposta por Victora et al. 25, que sugere que uma nova intervenção em saúde pública favorece inicialmente os mais ricos e só depois alcança a população mais pobre. Pode ainda ser por causa de uma maior probabilidade de utilização dos serviços de saúde pelas pessoas das classes econômicas mais favorecidas 26, o que pode potencializar o encaminhamento das crianças para a realização de vacinas. Como acessam menos os serviços de saúde, as mães das classes menos favorecidas podem também não ter procurado espontaneamente essas novas vacinas, por desconhecê-las.
Também associado à maior incompletude na vacinação somente para EVNV, identificou-se a faixa etária de 25 a 35 meses de idade das crianças, o que sugere provável dificuldade para as crianças receberem essas vacinas no seu período de implantação. Possivelmente, devido ao fato de que as vacinas pneumocócica 10 valente e meningocócica C, no momento da sua implantação, eram disponibilizadas apenas para crianças de até 24 meses de idade e depois de 12 meses a criança recebia apenas uma dose 3.
Contudo, para os fatores associados à incompletude vacinal apenas para EVAV, constatou-se que mães com baixa escolaridade (0 a 4 anos de estudo) tendem a ter filhos menos vacinados. Silva et al. 19 encontraram esse resultado em São Luís, em 1994. Quase duas décadas depois, essa barreira ainda não foi superada. Outros estudos também demonstram esse achado 8,9.
Dentre os fatores pouco explorados nos estudos e associado apenas à incompletude do EVAV, identificou-se a dificuldade da mãe em conseguir atendimento ambulatorial e hospitalar para a criança, tendo em vista que a dificuldade de utilização de serviços de saúde pode levar a oportunidades perdidas de vacinação e com isso comprometer o cumprimento da vacinação infantil 27. Tais variáveis não se associaram ao EVNV, possivelmente, por conta do provável desconhecimento inicial dos profissionais de saúde quanto a elas.
Outro aspecto pouco explorado e que foi associado somente à incompletude do EVAV foi a falta de vacina nos serviços de vacinação. O desabastecimento e descontinuidade no serviço de vacinação também podem implicar oportunidade perdida de vacinação 3. A não associação com EVNV pode ter sido decorrente do provável desconhecimento inicial das mães quanto a elas.
Relacionado aos fatores associados à incompletude vacinal comuns ao EVNV e EVAV, identificou-se menor vacinação entre os filhos de mães adolescentes, o que corrobora com outros estudos 8,28. Engravidar na adolescência pode ser desfavorável à saúde dos filhos 29,30, tendo em vista a imaturidade emocional 31 e pouca experiência da adolescente em cuidar do filho 32.
Este estudo sugere que quanto maior o número de filhos que mora com a mãe, maior é a probabilidade de incompletude vacinal para a criança, para os dois desfechos. Achado semelhante ao estudo de Barata et al. 6 no Brasil e estudos internacionais 8,9,28. Provavelmente, a mãe com muitos filhos tem menos tempo disponível e mais dificuldade para se deslocar até a unidade de saúde ou não tem com quem deixá-los para realizar a vacinação de outra criança.
Das características maternas, um aspecto pouco explorado nos estudos consiste no hábito de fumar, que neste estudo se mostrou associado tanto à incompletude para EVAV, quanto para EVNV. O hábito de fumar da mãe pode indicar comprometimento do autocuidado, e esse comportamento parece refletir em menor cuidado com a criança, incluindo a vacinação. O autocuidado se revela na prática de atividades que os indivíduos desempenham de forma consciente, voluntária e intencional em seu próprio benefício, com o propósito de manter a vida, a saúde e o bem-estar 33, da mesma forma, a vacinação em relação à saúde da criança.
Outro aspecto pouco explorado nos estudos é o de crianças nascidas de uma gestação não planejada, que apresentaram maiores percentuais tanto de incompletude para EVAV quanto para EVNV. Pode haver dificuldade de algumas mães em aceitar a gestação não planejada, situação que pode refletir menor cuidado com a saúde da criança 34, incluindo a vacinação.
Uma nova gestação após o nascimento da criança em estudo, característica também pouco encontrada em outros estudos, também se associou a menores percentuais de incompletude vacinal pelos dois desfechos. Após o nascimento de um novo filho, a mãe necessita realizar todas as demandas que o pré-natal requer e, ademais, ela passa a ter de cuidar de duas crianças menores de três anos de idade, o que demanda ainda mais tempo. Já se constatou que quanto mais irmãos a criança tem, provavelmente, menor será a possibilidade de ela ser vacinada 1.