IMD. Programa de Transtornos de Ansiedade na Infância e Adolescência (PROTAIA), Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. Instituto Nacional de Psiquiatria do Desenvolvimento para a Infância e Adolescência (INPD), Brasil. Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Psiquiatria, HCPA, UFRGS, Porto Alegre, RS.
IIPhD. Department of Health Services, University of Washington, Seattle, Washington, EUA.
IIIMD. PROTAIA, HCPA, UFRGS, Porto Alegre, RS. Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Psiquiatria, HCPA, UFRGS, Porto Alegre, RS.
IVMD. PROTAIA, HCPA, UFRGS, Porto Alegre, RS. INPD, Brasil. Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Psiquiatria, HCPA, UFRGS, Porto Alegre, RS.
VMD, PhD. Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Psiquiatria, HCPA, UFRGS, Porto Alegre, RS.
OBJETIVO: Testar algumas propriedades psicométricas da versão brasileira do Youth Quality of Life Instrument-Research (YQOL-R) em uma amostra comunitária de adolescentes brasileiros.
MÉTODOS: Este é um estudo transversal comunitário realizado em seis escolas localizadas na área de abrangência de uma unidade de saúde da família. De uma população original de 2.754 estudantes com idade entre 10 e 17 anos, selecionamos aleatoriamente 419 para responder à versão brasileira do YQOL-R. Testamos a confiabilidade, as diferenças já conhecidas entre os grupos (utilizando sintomas de ansiedade e envolvimento em episódios de bullying) e a estrutura fatorial.
RESULTADOS: O YQOL-R apresentou boa consistência interna, e as diferenças já conhecidas entre os grupos mostraram-se adequadas e estiveram dentro do esperado tanto com relação ao bullying quanto à ansiedade. A estrutura fatorial do modelo conceitual foi em parte fundamentada por nossa análise.
CONCLUSÕES: A versão brasileira do YQOL-R apresentou propriedades psicométricas suficientemente boas. São necessários mais estudos a fim de melhor investigar configurações alternativas da estrutura fatorial.
Palavras-chave: Qualidade de vida relacionada à saúde, resultados relatados pelo paciente, qualidade de vida, ansiedade, bullying, validade.
A validação das medições da qualidade de vida (QV) e da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) tem sido considerada uma área prioritária de pesquisa no que se refere a saúde mental da criança e do adolescente1. O Youth Quality of Life Instrument – Research Version (YQOL-R)2 é um instrumento que foi construído levando em conta o que os próprios adolescentes dizem acerca do que é importante para a QV deles. A elaboração do instrumento envolveu modelos de pesquisa qualitativa centrados nos jovens, baseados no autorrelato subjetivo e adequados ao nível de desenvolvimento dessa população, utilizando uma abordagem baseada na teoria fundamentada nos dados (grounded theory)2. Além disso, dados quantitativos de validação demonstraram propriedades psicométricas preliminares que encorajam futuras3, e o instrumento já vem sendo utilizado para mensurar a QVRS em amostras pediátricas4-6. No entanto, não existem estudos com o objetivo de demonstrar suas propriedades psicométricas em amostras brasileiras.
O principal objetivo deste estudo foi testar algumas propriedades psicométricas da versão brasileira do YQOL-R em uma amostra comunitária de adolescentes brasileiros.
Este é um estudo transversal comunitário realizado em seis escolas públicas da área de abrangência de uma unidade de saúde da família do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Convidamos para participar do estudo todos os estudantes com idade entre 10 e 17 anos. Os critérios de inclusão envolveram ser um estudante de uma das escolas incluídas que frequentasse regularmente as aulas naquela escola durante o período de realização da pesquisa. A população original dessas escolas era de 2.754 adolescentes; 217 (7,9%) não foram abordados pelos pesquisadores para responder ao questionário devido a abandono escolar ou transferência para outra escola, ou ainda porque haviam faltado às aulas nos dias em que foram coletadas as respostas aos questionários e em que foi realizada uma segunda visita, e 80 (3,2%) se recusaram a participar e/ou assinaram um formulário de recusa, que foi distribuído a todos os pais e adolescentes 2 semanas antes da aplicação dos questionários. Dos 2.457 estudantes que restaram, 419 foram selecionados aleatoriamente para participar desta pesquisa, e não houve mais recusas. As escalas foram aplicadas na sala de aula, sob a supervisão cuidadosa da equipe de pesquisa. Maiores detalhes sobre os procedimentos de amostragem podem ser encontrados em outra publicação7. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
O YQOL-R é um instrumento autoaplicável composto por 41 itens e foi elaborado para avaliar a QV autopercebida em adolescentes, abrangendo quatro domínios: pessoal (14 itens), relacional (14 itens), ambiental (10 itens) e QV geral (três itens)2,3. A escala de respostas apresenta 11 pontos e tem como âncoras os valores zero ("De maneira nenhuma") e 10 ("Em grande parte ou completamente"). Escores mais elevados representam melhor QV. Todos os domínios demonstraram bons índices de consistência interna (alfa de Cronbach 0,77-0,96) e confiabilidade teste-reteste (coeficientes de correlação intraclasse = 0,74-0,85)3. A validade discriminatória para as medidas de depressão, prejuízo e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade demonstrou ser adequada5.
O Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) é um instrumento de autorrelato composto por 41 itens que mede o nível de ansiedade de crianças e adolescentes durante os últimos 3 meses. Os itens são computados utilizando uma escala de três pontos. Os escores totais variam de 0 a 82, e escores mais elevados refletem níveis maiores de ansiedade. Essa escala demonstrou boas propriedades psicométricas8.
Da mesma forma que em estudos anteriores9, a frequência do envolvimento em episódios de bullying e vitimização durante o último ano foi avaliada após uma definição prévia do termo bullying9, seguida de exemplos de comportamentos considerados bullying e da seguinte pergunta: "Considerando a definição e os exemplos, você já se sentiu vítima de bullying na escola?".
O tamanho da amostra foi definido utilizando uma razão sujeito-variável de aproximadamente 10:110. O teste Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) foi utilizado para avaliar a adequação da amostragem e o teste de Bartlett de esfericidade para observar se as variáveis estiveram altamente correlacionadas, a fim de fornecer uma base razoável para a análise fatorial. Testamos a consistência interna por meio do alfa de Cronbach e a validade do constructo por meio da validade em grupos conhecidos através dos percentis da escala SCARED e da frequência do envolvimento em episódios de bullying. A análise dos componentes principais com rotação varimax foi utilizada para a solução fatorial exploratória, utilizando um gráfico scree plot para definir graficamente o número de fatores. Também utilizamos a análise fatorial confirmatória (AFC) para a solução fatorial de quatro fatores da escala conceitual de origem, utilizando o teste qui-quadrado de aderência do ajuste, o Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) e o índice de Tucker-Lewis (TLI)11 como índices de ajuste. Para que os índices indicassem um modelo com bom ajuste, foram sugeridos os seguintes pontos de corte: teste qui-quadrado > 0,5, RMSEA < 0,6, e TLI > 0,8-0,9. Foi realizada a análise de variância (ANOVA) para comparar os escores do YQOL-R em relação aos quartis de sintomas de ansiedade avaliados de acordo com o SCARED e às categorias de envolvimento em episódios de bullying. Todos os testes foram bicaudais (two-tailed), com um valor alfa de 0,05 e intervalo de confiança de 95%.
Dos 419 estudantes, 209 (49,9%) eram do sexo feminino. A idade média foi de 13,9 anos (desvio padrão = 2,45 anos). A análise fatorial foi realizada para os sujeitos com dados completos num total de 412 indivíduos. As frequências e variações indicaram que todas as opções de resposta foram utilizadas e seguiram uma distribuição normal. Os efeitos mínimo/máximo foram inferiores a 50% em todos os itens.
Os testes KMO e de Bartllet satisfizeram o pressuposto necessário para a análise fatorial. O alfa de Cronbach para os 41 itens foi 0,931 (0,803 para o domínio pessoal, 0,885 para o domínio relacional, 0,851 para o domínio ambiental, e 0,779 para o domínio QV geral da escala YQOL-R). A análise dos componentes principais com rotação varimax foi realizada para avaliar a estrutura subjacente dos 41 itens que compõem o YQOL-R. Foram necessários quatro fatores, com base na análise do gráfico scree plot. Os resultados das cargas fatoriais de cada item e a explicação da variância são descritos na Tabela 1.
A AFC da escala original revelou resultados variados: enquanto o teste qui-quadrado indicou falta de ajuste (qui-quadrado = 1834,8, grau de liberdade = 768; p < 0,001), outros índices parecem demonstrar um modelo minimamente aceitável (RMSEA = 0,058, TLI = 0,834).
Além disso, foi realizada uma análise de componentes principais para os escores dos quatro domínios, a fim de avaliar a validade de um escore total. Os resultados dessa análise demonstraram que o fator único proveniente dessa análise explicou 74,8% da variação total nos escores dos domínios, com um eigenvalue de 2,99, embasando, portanto, o uso de um escore total do YQOL-R.
A comparação com os percentis dos sintomas de ansiedade dos grupos conhecidos e os comportamentos de bullying pode ser observada na Tabela 2. Podemos verificar um efeito dose-resposta linear na comparação entre as variáveis sintomas de ansiedade e envolvimento em episódios de bullying e os escores do YQOL-R em todos os domínios analisados.
No presente estudo, pudemos investigar algumas propriedades psicométricas do YQOL-R em uma amostra comunitária de adolescente com idade entre 10 e 17 anos. O YQOL-R demonstrou boa consistência interna e efeito dose-resposta linear com as diferenças já conhecidas entre os grupos (tanto com relação à ansiedade quanto com relação ao bullying). A estrutura fatorial apresentou resultados variados, sendo necessários futuros estudos com amostras maiores.
Há uma tendência em levar mais em consideração os resultados relatados pelo paciente, inclusive a QVRS. As medições da QV podem ser utilizadas para vários propósitos: planejar serviços, estimar a relação custo-eficácia de tratamentos, mensurar se um sistema de saúde está satisfazendo de forma adequada às necessidades de saúde de uma determinada população. Elas também podem auxiliar os gestores do serviço de saúde a terem uma perspectiva mais clara a respeito das diferenças entre grupos de pacientes, resultando em uma alocação de recursos baseada em evidências, e são consideradas por alguns pesquisadores como o padrão-ouro para decisões clínicas1.
Vários instrumentos estão sendo construídos para mensurar a QV em crianças e adolescentes. Um estudo recente encontrou pelo menos 14 medidas de QV geral para crianças e adolescentes12, mas muito poucas são totalmente validadas em diferentes culturas, e existem poucas escalas validadas para mensurar a QV de crianças e adolescentes no Brasil13-15. Decidimos utilizar o YQOL-R e validá-lo para o português brasileiro devido ao seu processo bem conduzido de desenvolvimento conceitual2 e a pesquisas quantitativas que demonstraram boas propriedades psicométricas3.
Em nosso estudo, a estrutura fatorial corroborou apenas em parte a solução conceptual original com quatro fatores (domínios ambiental, pessoal, relacional e QV geral). Tanto a análise exploratória como a confirmatória demonstraram resultados variados. Nossa análise exploratória revelou que os itens relacionados à amizade apresentam cargas mais elevadas no domínio ambiental do que no domínio relacional. Esse desajuste é razoável em se tratando de escolares, pois o domínio ambiental apresenta vários itens relacionados ao ambiente escolar. Além disso, como era de se esperar, o domínio QV geral não constitui um domínio em separado na análise da carga fatorial.
Com relação à AFC, a falta de ajuste do teste qui-quadrado deve ser minimizada, visto que um qui-quadrado significativo não é motivo, por si só, para modificar o modelo11. Portanto, são necessárias futuras pesquisas para confirmar a estrutura fatorial e investigar o uso de fatores alternativos propostos pela AFC.
Nosso estudo apresenta algumas limitações. Em primeiro lugar, avaliamos algumas propriedades psicométricas do YQOL-R, mas não todas. Em segundo lugar, a falta de uma amostra independente não nos permitiu avaliar um modelo de AFC para nossos achados provenientes da análise exploratória. Por fim, nossa faixa etária é ampla se comparada ao tamanho da nossa amostra; portanto, não pudemos avaliar se as propriedades psicométricas são estáveis entre faixas etárias diferentes.
O conceito e as medições da QDV em adolescentes ainda necessita de pesquisas mais aprofundadas. São necessários estudos que investiguem as propriedades psicométricas com a finalidade de oferecer instrumentos válidos e confiáveis para melhor integrar os dados de QV na pesquisa clínica. O YQOL-R demonstrou propriedades psicométricas suficientemente boas para encorajar futuras investigações e o uso clínico.
Giovanni Abrahão Salum Junior recebe uma bolsa de estudos de doutorado da CAPES. Luciano Isolan recebe uma bolsa de estudos de doutorado do CNPq. Gisele Gus Manfro e Marcelo Fleck recebem uma bolsa de estudos do CNPq para pesquisadores sênior. Este artigo foi parcialmente financiado pelas agências governamentais brasileiras FIPE-HCPA (08-017), FAPERGS (PRONEX 2009 – FAPERGS/CNPq 10/0018.3) e CNPq (483032/2007-7).
Tel./Fax.: (51) 3359.8094
Artigo submetido em 16.01.12, aceito em 14.03.12.
Apoio financeiro: Giovanni Abrahão Salum Junior recebe uma bolsa de estudos de doutorado da CAPES. Luciano Isolan recebe uma bolsa de estudos do CNPq. Gisele Gus Manfro e Marcelo Fleck recebem uma bolsa de estudo do CNPq para pesquisadores sênior. Este artigo foi parcialmente financiado pelas agências governamentais brasileiras FIPE-HCPA (08-017), FAPERGS (PRONEX 2009 – FAPERGS/CNPq 10/0018.3) e CNPq (483032/2007-7).
Como citar este artigo: Salum GA, Patrick DL, Isolan LR, Manfro GG, Fleck MP. Youth Quality of Life Instrument-Research version (YQOL-R): psychometric properties in a community sample. J Pediatr (Rio J). 2012;88(5):443-8.