ESC 2021: novas diretrizes para o uso de marca-passo e ressincronizador - PEBMED
Home / Cardiologia / ESC 2021: novas diretrizes para o uso de marca-passo e ressincronizador
Mais uma diretriz foi lançada no congresso da European Society of Cardiology (ESC 2021), agora abordando a terapia com marca-passo e ressincronizador. As novidades da diretriz de maneira resumida você encontra em primeira mão aqui, no Portal PEBMED.
Diretrizes para uso de marca-passo e ressincronizador
Avaliação de pacientes com bradicardia suspeita, ou documentada, ou com doença do sistema de condução
Pacientes que apresentem síncope, com frequência igual ou maior que 1 vez por mês ou sintomas que possam ser atribuídos a bradicardia, a indicação de monitorização prolongada do ritmo com dispositivo implantável ganha indicação classe I com nível de evidência A.
Já o holter ganha indicação em pacientes com sintomas suspeitos de bradicardia, com o intuito de correlacionar os sintomas com a arritmia.
A massagem do seio carotídeo, após exclusão de obstrução do vaso, é recomendada na avaliação de pacientes com síncope ou sintomas de baixo débito por mecanismo reflexo ou relacionados a manipulação da área. É desejável que a manobra seja realizada em local apropriado, com o paciente monitorado.
O TILT teste é recomendando para avaliação de pacientes com síncope reflexa recorrente (classe IIa).
Para pacientes com suspeita de bradicardia após o exercício o teste ergométrico tem indicação I na avaliação do quadro. Já em doentes com suspeita de insuficiência cronotrópica (incapacidade de incrementar a FC ao exercício) o teste acaba sendo de grande utilidade. Já as recomendações para bloqueios de condução intraventricular ou bloqueio AV, a recomendação do teste fica como IIb para exposição de um bloqueio infranodal.
Após a documentação de bradicardia sintomática, exames de imagem estão indicados com o intuito de diagnosticar alguma doença estrutural, avaliar a fração de ejeção e função sistólica e diagnostica potenciais doenças causadoras de distúrbio de condução. O modelo de imagem multimodal (RM, TC, PET) deve ser indicado em situação em que haja doença do tecido miocárdico em determinadas patologias específicas, podendo inclusive, indicar implante de marca-passo, especialmente em pacientes abaixo dos 60 anos de idade.
A investigação laboratorial de bradicardia com pesquisa de possíveis causas (hormônios da tireoide, doença de Lyme, PH sanguíneo, níveis séricos de cálcio, potássio e digital) é indicada antes do implante do marca-passo. Caso estejam alterados o tratamento é indicado antes de se colocar o dispositivo.
O screening de síndrome apneia obstrutiva do sono (SAOS) é recomendada em pacientes suspeitos com bradicardia e, ou bloqueio atrioventricular.
Em pacientes com síncope e bloqueio bifascicular, o estudo eletrofisiológico é indicado nos casos em que a investigação não invasiva não é capaz de gerar diagnóstico e o implante de marca-passo é necessário devido a gravidade da doença, a menos que esteja indicado a implante de marca-passo empírico (principalmente em idosos frágeis). Caso não haja urgência no implante do marca-passo o estudo eletrofisiológico perde grau de indicação (IIb).
Os testes genéticos ganham força em pacientes com bradicardia de inícios precoce (<50 anos) e em seus familiares caso seja diagnosticada alguma doença.
Indicações de implante de marca-passo em casos de bradicardia e distúrbios de condução
Em pacientes com bradicardia-taquicardia por doença do nó sinusal para tratar a bradicardia e permitir o uso de drogas para o tratamento da taquicardia;
Pacientes com arritmia atrial (principalmente FA) e BAV total ou BAV de terceiro grau intermitente, independente dos sintomas;
Minimizar a necessidade da estimulação ventricular desnecessária através de programação para pacientes com doença do nó sinusal e marca-passo DDD;
Implante de marca-passo dupla câmara em pacientes com síncope, imprevisível e grave com idade > 40 anos nas seguintes situações:
Pausa (s) assistólicas assintomáticas espontâneas documentadas > 3 s ou pausa (s) assintomática > 6 s por parada sinusal ou BAV;
Síndrome do seio crotídeo com resposta cardioinibitória;
Síncope assistólica no tilt teste;
Deve ser considerada em pacientes com quedas inexplicáveis e recorrentes (IIa);
A ablação da FA deve ser considerada como uma estratégia para evitar o implante de marca-passo em pacientes com bradicardia relacionada à FA ou pausas pré-automáticas sintomáticas, após a cardioversão da FA, levando em consideração a situação clínica.
Terapia com ressincronizador
Pacientes com indicação de implante de desfibrilador que se encaixam nos critérios de ressincronização, devem receber os aparelhos combinados (ressincronizador + desfibrilador). Nos pacientes sem indicação de desfibrilador deve-se avaliar individualmente o implante dos dois aparelhos combinados.
Em pacientes com FA e indicação de ablação do nó AV, independente do tamanho do QRS, a terapia de ressincronização é preferível ao marca-passo isolado em câmara direita caso os pacientes sejam portadores de IC com fração de ejeção reduzida.
Marca-passo sem eletrodo
Ganha força a indicação de marca-passo sem eletrodo em pacientes que não possuem acesso na parte superior do corpo, ou que a chance da infecção da loja da unidade geradora é alta (pacientes renais que infectaram acessos, por exemplo).
BAVT pós-IAM
Pacientes com BAVT pós IAM que não se resolve em 5 dias, ganham indicação de marcapasso com as mesmas recomendações da população em geral.
Cinco dias também é o período a se esperar em pacientes que evoluam com bloqueio ventricular de alto grau no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Entretanto, caso não haja ritmo de escape, ou perceba-se que o bloqueio não será resolvido, pode-se encurtar esse período.
Já para doença do nó sinusal após cirurgias cardíacas transplante ou incompetência cronotrópica pós transplante cardíaco, o período de observação sobe para 6 semanas.
Outras novidades em relação a cirurgia cardíaca e marca-passo envolve pacientes com endocardite e cirurgia de valva tricúspide, onde o marca-passo epicárdico é preferível. É contraindicado marca-passo transvalvar com valva tricúspide mecânica.
Veja também: Marca-passo pode ser usado como tratamento da síncope cardioinibitória grave?
Marca-passo na TAVI
Pacientes pós TAVI com BAV total após 24 – 48 horas após o procedimento devem receber marca-passo definitivo, assim como os pacientes que desenvolvem bloqueio de ramo alternante.
O marca-passo deve ainda ser considerado em pacientes com bloqueio de ramo direito prévio que desenvolvem qualquer outro distúrbio de condução após a TAVI. Já em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo e QRS> 150 ou PR >240 após 48 horas da TAVI podem ser submetidos ao holter ou estudo eletrofisiológico.
Alterações relacionadas ao procedimento
A diretriz ainda traz algumas alterações relacionadas ao procedimento como a antbioticoprofilaxia 1h antes, o uso preferencial de clorexidina, dos acessos (veia cefálica ou axilar), dos cabos quadripolares para implante no seio coronariano, múltiplas fluoroscopias para posicionamento de cabos ventriculares e a lavagem da unidade geradora antes do fechamento da pele.
Não é recomendada a ponte com heparina para pacientes anticoagulados, em pacientes com febre o implante do dispositivo deve ser protelado até 24 horas após a defervescência.
O guideline também foca nos dispositivos remotos para pacientes com dificuldade de locomoção, ou em marca-passos que sofrem recall.
O marca-passo transvenoso está indicado em pacientes com bradicardias e comprometimento hemodinâmico se não houver resposta a drogas cronotrópicas, como ponte para implante de marca-passo definitivo, quando ele não está disponível ou mesmo quando há alguma infecção em curso ou causa reversível. Em casos em que se espera que o marca-passo transvenoso perdure por um tempo maior orienta-se fixá-lo a pele.
Mudanças em relação a diretriz de 2013
Pacientes que receberam desfibrilador e evoluíram com disfunção ventricular e fração de ejeção menor que 36% a despeito da terapia médica otimizada, que recebem muita estimulação do cabo de marca-passo, podem receber um upgrade para ressincronização, entretanto a indicação caiu de I para IIa. Entretanto, pacientes que evoluem com disfunção ventricular e necessitam de estimulação por marca-passo por bloqueio AV de alto grau tem indicação de implante de ressincronizador para reduzir a morbidade da doença, independente da classe da NYHA (indicação classe I).
Outra mudança da indicação do ressincronizador e a queda de indicação para paciente que tem o QRS entre 130 e 149 ms (de classe I para IIa).
O marca-passo cai também de indicação para pacientes com cardiopatia congênita no período pós-operatório com bloqueio bifascicular e BAV intermitente.
Marca-passos preparados para ressonância ganham indicação I em relação aos exames de ressonância caso todas as instruções sejam seguidas.
Em pacientes com marca-passo não preparados para ressonância, a ressonância magnética deve ser considerada se nenhum modo de imagem alternativo estiver disponível e se não houver cabos, cabos sepultados ou danificados, ou adaptadores ou extensores de cabos.