14 - avaliação fonoaudiológica - 14 - AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
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~AAOt"OItFRANCISCO G.ÁU~
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 283
Desde 1839,com Le Foulon, vários pesquisadores vêm se dedicando ao estudo das relações existentes entre a presença da má oclusâo dental e'as anomalias anatomofuncionais da cavidade bucal,
Pode-se afirmar que o desenvolvimento muscular e ósseo estão em íntima relação. A ação modeladora dos músculos sobre os arcos dentais quando bem equilibrada e harmoniosa, pode favorecer uma oclusão adequada, Concluise que qualquer alteração no mecanismo funcional poderá determinar desvios e conseqüentes deformações ósseas. Os músculos, ao exercerem sua função, mo- delam os ossos e. de certo modo dirigem o seu crescimento.
Segundo Graber, apesar de ser o tecido ósseo um dos mais duros do corpo, é um dos mais plásticos e que mais respondem ãs forças funcionais.
Por isso, é necessário que todos os profissionais que de alguma maneira se relacionam com esta área, os ortodontistas em particular, saibam iden- tificar alterações musculares e funcionais orofaciais. O tratamento destas alterações favorece a es- tabilidade dos casos tratados ortodonticamente. A ele deu-se o nome de terapia miofuncional e aqui no Brasil é realizada pelo fonoaudiólogo. Os objetivos deste tratamento são não só evitar as recidivas oclusais após a retirada do aparelho, como também, favorecer o tratamento ortodôntico retirando as forças musculares contrárias à terapia.
Este capítulo pretende fornecer ao ortodontista dados para que possa identificar alterações musculares e funcionais.
A avaliação da musculatura oral deve ser precedida de uma anamnese, com o objetivo maior de averiguar se o paciente é portador de algum hábito bucal inadequado como sucção do dedo (Figs. 14.1 e 14.2) ou chupeta (Fig. 14.3) - reportar ao Capítulo 13 - pois sabe-se que eles podem interferir no padrão regular de cresci- mento facial sendo por isso a etiologia de muitas más oclusões . Além do mais, a permanência do hábito inadequado impedirá a automatização das posturas bucais corretas e afetará a fisiologia oral.
Portanto, identificar o hábito bucal inade- quado é fundamental para assegurar a estabilidade da correção ortodôntica.
Fig. 14.1 A e B - Paciente portador do hábito bucal inadequado de sucção do polegar. Notar a má posição dos lábios e mandíbula quando o polegar está dentro da boca,
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Fig. , 4.2 - Conformação do palato duro decorrente da sucção do polegar.
2- INTER-RELAÇÃO FORMA EFUNÇÃO
Há muito se admite a importância da interrelação forma e função e pergunta-se: são as alterações funcionais que causam a má oclusão ou o inverso?
Através de pesquisas foi observado que: aqueles que acreditam que a má oclusão causa alterações funcionais preconizam que a forma anatômica determina a função, bastando, por-
Fig. , 4.1 C e D - Efeitos do uso inadequado da sucção do polegar: eversão do lábio inferior e mordida aberta anterior.
Fig. 14.3 - Hábito de sucção da chupeta. Notar o número de chupetas indicando que o seu uso é contínuo.
tanto, conigir a má oclusão para que a função normalize-se espontaneamente. -,
Isso pode ocorrer? Sim, mas não se pode prever se ocorrerá.
Como também há outros que acreditam que a função determina a forma.
Na verdade ainda não se chegou a uma conclusão exata do que é primário: Forma ou Função.
O importante é não dicotomizar forma e função. Ambos os aspectos devem ser avaliados
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 285 concomitantemente, sem priorizações, de um sobre o outro. O avaliador deverá realizar um esforço no sentido de tratar o problema na sua totalidade, permitindo todas as possibilidades. É fundamental manter-se aberto à análise das inter-relações variadas entre a oclusão dental e as funções, pois forma e função estão em íntima relação.
Recentemente, Bianchini ressaltou a importância da análise cefalométrica como complemento à avaliação fonoaudiológica. Ocorre que alguns componentes anatõmicos são bastante difíceis de serem obtidos sem a observação de radiografias. Os dados da análise cefalométrica devem ser fornecidos pelo ortodontista e auxiliam o diagnóstico. Para o fonoaudiólogo os ângulos mais importantes são aqueles que fornecem os dados para a classificação do tipo facial do paciente, espaço nasofaríngeo e a inclinação dos incisivos.
"A visualização dos espaços orgânicos e mensuração da quantidade de crescimento ós- seo, principalmente em relação à maxila e à mandíbula (plano sagital), pode prever ou esta- belecer padrões posturais de língua e lábios específicos para aquele indivíduo, assim como pode prever também as dificuldades para o es-
tabelecimento destes padrões posturais" (Bianchini).
Para a fonoaudiologia, o trabalho de Bianchini. foi um passo importante em busca de se estabelecer com maior precisão a relação forma e função que deverá ser a base de toda a avaliação.
3- POSTURAS NORMAIS DE REPOUSO
Sabe-se que os dentes são mantidos em alinhamento pelo equilíbrio de forças musculares antagônicas que, internamente, estão representadas pela ação dos músculos da língua e externamente pelos músculos orbicular, mentoniano e bucinador (periorais).
Segundo Winders, a força da língua sobre os dentes é maior que a exercida pelos músculos periorais.
A ação modeladora destes músculos é exercida tanto em repouso como em ação, ou seja, durante as funções. Portanto, a ação da musculatura em repouso é ativa no equilíbrio ósseo.
Para mover os dentes são necessárias forças leves e contínuas. As pressões de repouso da língua e lábios atuam desta forma e, portanto, podem influenciar na posição dos dentes. Especialmente considerando que, em freqüência, fica-se mais tempo com a musculatura em repouso do que em ação.
A postura normal de repouso dos lábios é fechados sem esforço (Fig. 14.4). Para isso, o lábio inferior deve cobrir os incisivos superiores em mais ou menos 2mm.
Fig. 14.4 - Postura normal de repouso dos lábios. Observar "que os lábios estão ocluídos sem esforça.
A posição de repouso dos lábios superior e inferior pode ser influenciada pela posição anteroposterior dos incisivos superiores e in- feriores." Conseqüentemente, é importante que os i~cisivos estejam alinhados e colocados corretamente neste sentido para possibilitar postura labial adequada. Outros quatro fatores podem influenciar o comportamento labial: altura labial com relação ao processo alveolar, força, comprimento e espessura dos lábios.
Encontra-se, na literatura, duas formas de definir a postura normal de repouso da língua:
a) Toque de toda a porção anterior da língua na região da papila palatina; ela está sempre elevada, conforme Altmann (Fig. 14.5A).
b) O dorso da língua toca o palato de leve enquanto a ponta normalmente está em repouso na fossa lingual ou sulco dos incisivos inferiores, segundo Moyers (Fig. 14.5B).
Ocorre que a língua possui uma infinidade de movimentos. É muito versátil adapt/ndo-se facilmente às irregularidades da cavidade bucal.
Por isso, sua postura geralmente está relacionada com as alterações presentes no meio bucal. A posição normal da ponta da língua tem relação com a dimensão anteroposterior e vertical da cavidade oral, conforme Bianchini.
14.5A 286 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
1-TÓPICOS DA AVALIAÇÃO I-OBSERVAÇÃO INFORMAL
Antes do exame clínico propriamente dito, considera-se importante que seja feita uma observação informal, ou seja, uma observação onde o paciente não saiba que está sendo avaliado. Informações preciosas são captadas a par-. tir desta etapa da avaliação.
Constata-se que algumas situações são muito comuns de ocorrerem:
a) durante o exame clínico o paciente mantém os lábios fechados, enquanto que em situação espontânea fica com eles abertos.
b) o paciente pode repetir corretamente uma palavra que em fala espontânea emite alterada.
Por isso, sugere-se que sejam feitas observa- ções em sala de espera ou durante conversa informal.
2 - EXAME CLíNICO o exame clínico deve ser feito com o paciente sentado na cadeira, de modo que ua coluna esteja ereta e sua cabeça bem posicionada.
Fig. 14.5. A - Postura de repouso da língua elevada, com sua porção anterior tocando a papila palatina, (Segundo Altmann). B - Postura de repouso da língua com a-pomo repousando no sulco dos incisivos inferiores ou na fossa lingual (Segundo Moyers).