CONTUSÕES E ENTORSES NAS MÃOS ,DEDOS E PUNHO - Álvaro Cho
Urgências: CONTUSÕES E ENTORSES NAS MÃOS ,DEDOS E PUNHO
CONTUSÕES E ENTORSES NAS MÃOS ,DEDOS E PUNHO
Nem todo trauma na região do punho, mão e dedos provoca uma fratura. Na grande maioria dos casos, um trauma direto de intensidade leve/moderada provoca uma contusão com dor, inchaço e equimose (sangramento no subcutâneo que origina a mancha roxa). As contusões podem ser tratadas com gelo e anti-inflamatórios e normalmente a dor e o inchaço se resolvem em 2-3 dias, sem necessidade de imobilização.
Torção ou Entorse
Já os traumas indiretos ou entorses provocam ruptura de grau variável dos ligamentos que estabilizam as articulações. A gravidade destes entorses, muito comumente chamados de torções, depende se a lesão ligamentar é parcial ou total e de quais ligamentos foram afetados.
Por exemplo, os ligamentos das articulações interfalangeanas (IFs) dos dedos sofrem lesões com muita frequência durante a prática de diversas modalidades esportivas e recreativas (basquete, vôlei, judô, queimada, etc). Esses entorses raramente provocam sequelas funcionais nos dedos acometidos, além do desconforto inicial provocado pelo edema, dor e incapacidade de flexionar o dedo. A imobilização com tala metálica por 7-10 dias, seguida de uma boa reabilitação com uma Terapeuta de Mão, são suficientes para recuperar 100% da função do dedo. No entanto, um edema residual na região do ligamento lesado é comum e pode persistir por meses ou até anos, sem contudo causar qualquer limitação funcional.
Fratura-avulsão da placa volar
Outra lesão muito comum nos dedos, é a fratura-avulsão da base volar da falange média, causada por uma hiperextensão da articulação interfalangeana proximal (IFP). Em geral, essa fratura ocorre pelo estiramento da placa volar que ao invés de se romper, arranca um diminuto fragmento ósseo de sua inserção na base da FM. O fragmento costuma ser bem pequeno e pouco desviado, sendo até difícil de ser identificado no RX. Portanto, essa fratura se comporta mais como uma lesão ligamentar do que como uma fratura propriamente dita. O tratamento deve ser focado na lesão ligamentar e não na fratura.
Por outro lado, outras lesões ligamentares merecem cuidados e atenção especial por um especialista em mão, dentre elas a lesão do ligamento escafo-semilunar (ES) do punho. O ligamento ES conecta o osso escafóide ao osso semilunar e é formado por 3 porções ou componentes distintos: dorsal, membranoso e volar. A porção dorsal é a mais espessa e importante do ponto de vista biomecânico de estabilização desses ossos do carpo. A lesão desse ligamento ocorre após uma queda sobre o punho em hiperextensão e é a lesão ligamentar do punho mais frequente. As queixas mais comuns são dor, edema e limitação de movimentação do punho. A dor é mais intensa durante os movimentos de extensão do punho, quando o ligamento ES é mais solicitado. O grau de limitação e dor é proporcional ao grau de comprometimento do ligamento. Quando a lesão é leve e compromete parcialmente a porção volar e membranosa do ligamento, os sintomas podem melhorar espontaneamente ou após um breve período de imobilização do punho. Nesses casos, não há instabilidade notável do punho e as radiografias são normais. A RMN é capaz de evidenciar essas lesões e é o exame de escolha para o diagnóstico.
Nas lesões totais do ligamento ES, o cenário é outro. Em geral, os traumas são de energia maior e a dor e inchaço são mais exuberantes. O paciente procura atendimento precoce e as radiografias demonstram alterações variáveis em relação ao lado normal não lesado. É importante lembrar que as radiografias comparativas bilaterais dinâmicas dos punhos são de grande valia no diagnóstico e prognóstico dessas lesões e podem fornecer informações complementares à RMN que também é obrigatória para o preciso diagnóstico dessas lesões. Nesses casos, o tratamento conservador com imobilização por 4-6 semanas seguido de reabilitação direcionada pode ser tentado nas instabilidades dinâmicas.
Nas instabilidades estáticas e na falha do tratamento conservador das instabilidades dinâmicas, a cirurgia é a melhor opção de tratamento. O tipo de cirurgia também varia de acordo com o tipo de instabilidade e o tempo decorrido entre a lesão e o tratamento. Na instabilidade dinâmica, a artroscopia permite um desbridamento do ligamento e fixação percutânea com FK entre o escafóide e o semilunar. As vantagens da artroscopia seriam a menor agressividade cirúrgica e a reabilitação precoce do punho.
Nas instabilidades estáticas mais grosseiras, a opção mais aceita ainda é a redução aberta do ossos do carpo e a reparação do ligamento ES com mini-ancoras e FK. No entanto, mais recentemente, a artroscopia vem demonstrando resultados animadores nas lesões completas também. Em ambas as modalidades de tratamento, quanto mais precoce a intervenção, melhor o prognóstico de cicatrização do ligamento e função esperada do punho. Idealmente, o tempo decorrido entre a lesão e o tratamento não deve ultrapassar 3 meses, sob pena de degeneração irreversível do ligamento lesado.
No pós-operatório, o paciente deve permanecer imobilizado continuamente por 4-6 semanas, seguido de imobilização intermitente com órtese e reabilitação cuidadosa e dirigida por uma Terapeuta Ocupacional (TO). O retorno pleno às atividades da vida diária (AVD) e aos esportes não ocorre antes dos 2-3 meses. Isto porque os pinos deverão ser removidos apenas entre 2 e 3 meses de pós-operatório..