Planos de saúde devem cobrir tratamento experimental? Veja! - Elton Fernandes - SP
Planos de saúde devem cobrir tratamento experimental? Veja!
Tratamento experimental pelo plano de saúde: cuidado com a pegadinha dos convênios
Saiba como obrigar um plano de saúde a cobrir um medicamento ou tratamento que foi considerado "experimental"
Medicamento fora do rol da ANS, mas registrado na Anvisa deve ser custeado pelo plano de saúde;
A Justiça entende que o tratamento off-label não pode ser considerado como um simples "tratamento experimental";
Entrar com uma ação contra um plano de saúde pode garantir o seu direito a um medicamento negado pelo plano de saúde;
Mesmo que seu plano de saúde alegue que o tratamento é experimental, havendo justificativa médica e registro na Anvisa a recusa em fornecer este medicamento é abusiva;
Medicamentos e tratamentos com comprovação científica devem ser pagos pelos planos de saúde;
Medicamento de uso experimental ou tratamento experimental são aqueles que ainda não possuem qualquer eficácia e que estão em fase de teste ou experimentação e, portanto, não podem ser empregados em seres humanos, salvo raras hipóteses de pesquisas clínicas, por exemplo.
Contudo, o que planos de saúde não contam é não pode ser considerado como tratamento experimental aqueles remédios que tem evidências científicas de que podem ser úteis ao tratamento de determina doença, sobretudo se estiverem registrados na Anvisa.
Portanto, saiba que medicamentos registrados pela Anvisa e tratamentos validados pelo Conselho Federal de Medicina ou com evidencias científicas de seu funcionamento são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Acompanhe as respostas abaixo.
O que é um medicamento de uso experimental?
Um medicamento de uso experimental é apenas aquele que tem o objetivo de tratar determinada doença que não eficácia comprovada pela ciência.
Um exemplo disso são os florais de Bach, fosfoetanolamina sintética ou a simples "água com açúcar", posto que embora muitos aleguem trazer benefícios, a ciência não possui qualquer evidência de que este tipo de tratamento de fato traga alguma melhora.
Meu médico indicou um remédio para mim e o plano de saúde disse que é experimental, será que eles tem razão?
O primeiro grande critério para separar o joio do trigo é saber se este remédio indicado pelo seu médico tem registro sanitário na Anvisa, pois se ele tiver registr na Anvisa nenhum plano de saúde pode recusar o custeio, ainda que o remédio não faça parte do rol da ANS ou ainda que não conste na bula do medicamento a possibilidade de tratar sua doença (a isto a medicina chama de "tratamento off-label", ou numa tradução livre "tratamento fora da bula".
O medicamento de uso "off label" pode ser considerado como tratamento experimental?
Não. Sempre que um remédio estiver registrado na Anvisa e possuir comprovação científica, este remédio não pode ser considerado como um medicamento experimental, ainda que se pretenda tratar com o medicamento uma doença não listada na bula.
Quem determina qual medicamento deve ser prescrito para tratar uma enfermidade é o médico de confiança do paciente e o plano de saúde não pode intervir na prescrição.
Medicamentos com comprovações científicas podem ser negados para os consumidores?
Não, desde que haja registro na Anvisa. Os tribunais já decidiram que a ausência de registo do medicamento na Anvisa desobriga o plano de saúde a fornecer o medicamento, mas o simples fato do remédio não estar previstos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não impede que o plano de saúde seja obrigado a custear o tratamento na Justiça.
Todavia, infelizmente, casos onde os planos de saúde alegam que um medicamento com comprovação científica é experimental e, recusam a cobertura do medicamento é comum.
O posicionamento da Justiça sobre a alegação dos planos de saúde sobre medicamentos registrados na Anvisa ser considerado experimental é amplamente favorável aos consumidores.
Os planos de saúde ao negar o fornecimento de um medicamento ou tratamento, geralmente alegam que não são obrigadas a custear o tratamento por não estar no rol da ANS ou por ser de uso experimental, mas, lembre-se que se houver registro do medicamento na Anvisa e prescrição médica justificando a necessidade do remédio, o consumidor pode obter este direito na Justiça, mesmo qe o remédio não esteja no rol da ANS..
Porque a ANS não ajuda os consumidores contra estas recusas abusivas dos planos de saúde que alegam que muitos tratamentos são experimentais?
A ANS é a reguladora do setor da saúde, ela fiscaliza ou ao menos deveria ficalizar seriamente as condutas dos planos de saúde. Contudo, o fato é que ela tem pouco ajudado os consumidores.
Apesar de ser a reguladora de saúde, se a ANS falar que você não tem direito a determinado medicamento, não confie, procure um advogado no Direito da Saúde.
O advogado especialista em ação contra plano de saúde irá avaliar eu caso e pode te ajudar a conseguir seu medicamento e garantindo o seu direito ao tratamento, sobretudo se ele se enquadradar nas condições acima.
Meu plano de saúde diz que meu tratamento é experimental, mas meu médico diz que há evidência científica. Quem tem razão?
Provavelmente, seu médico. Se for um tratamento que não dependa de registro na Anvisa, como é o caso de medicamentos que dependem de aprovação do órgão sanitário, peça que seu médico faça um bom relatório clínico justificando a necessidade do tratamento e, se possível, que deixe claro haver literatura científica em seu favor, pois iso pode te ajudar muito em eventual ação judicial contra seu plano de saúde.
Quem determina o medicamento que devo usar no meu tratamento: o médico ou meu plano de saúde?
Segundo o advogado especialista no Direito da Saúde, a indicação de um determinado medicamento é de exclusiva escolha do médico e o plano de saúde não tem poder de intervir.
A determinação do médico se sobrepõe à imposição dos planos de saúde e, com um bom relatório clínico informando que este medicamento ou tratamento é essencial para garantir a sua saúde, é possível exigir na Justiça o forneciment do tratamento que, neste caso, não deve ser visto como um simples tratamento experimental.
Meu plano de saúde alegou que o meu tratamento é experimental e negou a cobertura, mas meu plano de saúde é empresarial e não sei se isto muda algo em meu direito. Será que muda?
Não, não muda nada. Seja qual for a sua modalidade do plano de saúde, sendo individual/familiar, coletivo por adesão ou mesmo no caso de um plano de saúde empresarial, o plano de saúde tem que fornecer o melhor método para tratar a doença do paciente.
Todas as categorias dos planos de saúde tem direito a medicamentos para tratar a sua doença, a lei está maior que qualquer cláusula de contrato. A função dos planos de saúde é garantir a saúde do segurado, muitos planos não respeitam essa determinação e isto é ilegal.
Há casos de pacientes que conseguiram na Justiça medicamentos que eram considerados como experimentais pelo plano de saúde?
Sim, há muitos casos de pacientes que venceram na Justiça e conseguiram obrigar o plano de saúde a fornecer tratamentos que foram considerados por eles como experimentais.
Veja casos onde a Justiça determinou o custeio de medicamentos para consumidores:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Decisão que antecipou os efeitos da tutela, para determinar que a agravante custeasse o medicamento utilizado no tratamento quimioterápico da agravada. Alegação de que o contrato exclui de cobertura tratamentos experimentais. Impossibilidade de interpretação extensiva da restrição contida no contrato. Previsão de cobertura para tratamento quimioterápico, que basta, no momento, para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela e determinação de fonecimento do medicamento pelo plano de saúde. Princípio da proporcionalidade. Presença dos requisitos previstos no art 273 CPC. Recurso improvido.
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a ré ao fornecimento do medicamento "Atezolizumabe" – Sentença de procedência para determinar que a ré forneça ao autor, portador de câncer de bexiga, o medicamento pleiteado – Inconformismo da ré – Alegação da ré de inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese dos autos e ausência de previsão contratual para tratamento não previsto no rol editado pela ANS – Descabimento – Caso em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Tratamento que não pode ser considerado como experimental uma vez que o medicamento indicado tem registro na Anvisa - Recurso desprovido.
Sobre tratamento que era considerado experimental por ser de uso "off label" e não ter previsão na bula para tratar a doença, a Justiça assim já decidiu:
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com esclerose múltipla. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento "Rituximab/Mabthera®". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Ministração domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Impostura evidenciada. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato.
Também, no caso abaixo, o plano de saúde se negou a fornecer um medicamento ao paciente e o convênio médico foi condenado por meio de uma liminar o custeio de um medicamento:
Plano de Saúde - Ação de obrigação de fazer - Tutela antecipada requerida com a finalidade de obrigar a ré a arcar com os custos do tratamento do autor, em especial as aplicações do medicamento "Avastin" - Elementos de instrução até o momento colhidos que não permitem segura conclusão sobre se tratar de tratamento experimental - Medicamento reconhecido e registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e que foi prescrito por centro oftalmológico de renome - Decisão que deferiu a antecipação da tutela mantida.
O que é um medicamento off-label?
Um medicamento off-label é um medicamento que embora esteja registrado na Anvisa, a bula deste remédio não prevê tratamento para uma doença que o médico pretende empregar este medicamento.
Contudo, como vimos nas decisões acima, quem determina a forma de tratamento é o médico de confiança do paciente.
O advogado especialista no Direito da Saúde Elton Fernandes afirma que, caso o plano de saúde recusar fornecer um medicamento registrado na Anvisa afirmando que o simples fato do medicamento da indicação ser off-label o tratamento então experimental, a afirmação é ilegal e você tem direito de procurar a Justiça.
Os planos de saúde tem que custear medicamentos não registrado na Anvisa?
Neste caso, infelizmente não mais. Se não há registro sanitário na Anvisa o plano de saúde não estará obrigado a cobrir o remédio.
Lembre-se que o principal critério é que o medicamento tenha registro na Anvisa.
Vale à pena entrar com uma ação contra um plano de saúde para buscar um tratamento que foi considerado experimental pelo convênio médico?
Sim. Entrar com uma ação contra um plano de saúde pode garantir o seu direito a um medicamento negado pelo plano de saúde. Com o auxilio de um advogado especialista no Direito da Saúde, você pode entrar com uma ação contra o plano de saúde e garantir seu medicamento.
O que é uma liminar? Como uma liminar pode ajudar no meu caso?
Uma liminar é uma decisão judicial que pode ser obtida rapidamente pelo seu advogado especialista em plano de saúde a fim de garantir seu tratamento médico, por exemplo.
Embora seja uma decisão provisória, se deferida a "liminar" pelo juiz, isto pode permitir que o paciente inicie o tratamento imediatamente, sem precisar esperar o término da ação judicial.
Geralmente, no Estado de São Paulo, por exemplo, essa análise costuma ocorrer rapidamente pela Justiça e há casos onde em 02 dias o paciente teve uma decisão judicial em seu caso.
Portanto, fale com seu advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito. Se você quer saber mais sobre liminar clique aqui e veja as explicações em vídeo do próprio Dr. Elton Fernandes.
Meu plano de saúde negou o tratamento afirmando que era experimental e eu paguei. Posso conseguir o ressarcimento?
Sim, você pode conseguir o ressarcimento, mas tenha cuidado para não deixar passar muito tempo, pois toda ação judicial possui um determinado prazo para seu ingresso na Justiça.
Procure neste caso separar a negativa do plano de saúde e, também, os comprovantes de gastos e notas fiscais do tratamento. Com tudo em mãos procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e veja abaixo os demais documntos que também podem ser úteis ao seu caso.
Saiba, contudo, que não é ideal que você pague nada, pois como dissemos neste texto, é possível conseguir rapidamente uma decisão judicial na Justiça e você pode conseguir o direito ao tratamento custeado integralmente pelo plano de saúde.
Se ficou com dúvidas ou se tem preocupações, fale sempre com um advogado que conheça especificamente a área de planos de saúde como é o caso do nosso escritório, por exemplo.
Qual documento preciso para entrar com uma ação contra um plano de saúde para conseguir um medicamento?
Os documentos mais importantes na hora de entrar com uma ação contra um plano de saúde são:
Último comprovante de pagamento se for possível (não se preocupe com isto se seu plano for empresarial);
Negativa do plano de saúde preferencialmente por escrito
Saiba que é seu direito exigir que o plano de saúde entregue por escrito relate o motivo na qual ele negou o seu medicamento. Exija isto, pois a lei te garante este direito.
Munido com a negativa por escrito e do relatório elaborado pelo médico, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito.