Hipotireoidismo subclínico: esse diagnóstico é laboratório-dependente? - PEBMED
Highlights do ENDO 2022 [podcast]
ENDO 2022: Tratar hipotireoidismo com levotiroxina é suficiente
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Hipotireoidismo subclínico: esse diagnóstico é laboratório-dependente?
A prática na endocrinologia traz diversos desafios. Como se trata de uma especialidade onde a grande maioria dos diagnósticos e condutas dependem da dosagem de hormônios, é essencial que os métodos analíticos sejam confiáveis. Há esforços constantes para que haja reprodutibilidade entre métodos em diversas áreas, até porque pequenas diferenças podem acarretar mudança em condutas. Um exemplo são os hormônios tireoideanos (HT). Em janeiro de 2021 foi publicado um estudo na revista Clinical Endocrinology cujo objetivo foi avaliar a concordância entre dois kits diferentes de TSH e T4 livre, ambos dosados por imunoensaio, para o diagnóstico de hipotireoidismo subclínico (HSC). A ideia foi baseada no fato de que 75% das dosagens de HT na Inglaterra (local do estudo) são feitas nesses kits, fabricados pela Roche e Abbott.
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Importância do hipotireoidismo subclínico
O HSC é diagnosticado quando o TSH está acima do valor de referência do método, associado a níveis normais de T4 livre. É uma condição muito comum, atingindo prevalência de 10% na população geral. Em 90% dos casos, o TSH é menor que 10 mUI/ml, valor utilizado em trials para análise de impacto do tratamento dessa condição. Em cerca de 60% dos pacientes com HSC com TSH menor que 10, há normalização dos HT sem necessidade de qualquer tratamento. No entanto, há progressão para hipotireoidismo em cerca de 2 a 4% dos pacientes ao ano, sobretudo naqueles com anti-TPO positivo. Atualmente, a conduta no HSC preconizada nos guidelines é a de monitorar os HT, e considerar tratamento se TSH > 10 mUI/ml.
Um exame falsamente positivo pode trazer um sobrediagnóstico, com indicação desnecessária de tratamento, gerando ansiedade no paciente, além de monitorizações e custos desnecessários. Isso é especialmente grave em idosos, acarretando risco de tireotoxicose iatrogênica, fibrilação atrial, e maior chance de osteoporose.
Por outro lado, não diagnosticar o HSC pode implicar na perda de oportunidade de tratamento. O HSC com TSH > 10 mUI/ml é associado a piora do perfil lipídico, aumento na espessura da camada íntima da carótida, maior risco de insuficiência cardíaca, e aumento de mortalidade cardiovascular.
Há dados mostrando que, em jovens, um TSH acima de 7 já está associado a maior risco de AVC e doenças coronarianas. Além disso, não monitorar os HT nessa condição pode retardar o diagnóstico de hipotireoidismo instalado, com suas consequências e possíveis sintomas.
O estudo teve um desenho simples, de corte transversal. Foram analisadas amostras sequenciais de participantes que apresentavam HSC em dois laboratórios independentes, onde cada um utilizava um kit diferente (Abbott ou Roche). Foram excluídos resultados de pacientes gestantes, menores de 18 anos, em uso de levotiroxina ou antitireoideanos. Ao atingir aproximadamente 40 resultados positivos, as amostras eram conservadas e enviadas para análise no outro laboratório, com intuito de que todos os exames fossem avaliados em ambas as metodologias, com os resultados comparados.
Ao final, 93 amostras foram avaliadas (53 da Roche e 40 da Abbott). Houve uma concordância no diagnóstico de HSC em apenas 44%. Os níveis de TSH foram 40% (±15%) maiores e os níveis de T4 livre 16% (±7%) maiores, quando dosados pela Roche. Dentre os 53 participantes com HSC no ensaio da Roche, apenas 13 tinham HSC no ensaio da Abbott.
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Por outro lado, entre os 40 participantes com HSC no ensaio da Abbott, nenhum apresentou HT normais quando analisados pelo kit da Roche, sendo que 12 teriam indicação de iniciar tratamento com levotiroxina (8 deles por hipotireoidismo instalado e outros 4 por HSC com TSH > 10 mUI/ml).
Os autores ressaltam que não há evidências para concluir se esses resultados significam que o kit da Roche gera sobrediagnóstico, ou se o kit da Abbott apresenta baixa sensibilidade.
Ficamos entre a cruz e a espada, pois os kits desses fabricantes são muito utilizados em nosso país. Esses dados são importantes pois revelam a necessidade de cuidado adicional ao se considerar o tratamento do HSC, sobretudo em pacientes de maior risco, como idosos. Apesar de o estudo não incluir gestantes, é provável que a divergência nos resultados dos kits se aplique a elas também.
Frente a um teste compatível com hipotireoidismo subclínico (HSC), o médico deve avaliar a repetição dos exames para confirmar resultados, além de pesar o risco versus benefício da instituição de tratamento, levando em consideração as comorbidades do paciente.
Kalaria T, Sanders A, Fenn J, Ashby HL, Mohammed P, Buch HN, Ford C, Gama R. The diagnosis and management of subclinical hypothyroidism is assay-dependent- Implications for clinical practice. Clin Endocrinol (Oxf). 2021 Jun;94(6):1012-1016. doi: 10.1111/cen.14423.