Infecções por Staphylococcus aureus: mudança do perfil epidemiológico no Hospital Universitário Pedro Ernesto
Júlio C. D. Correal1, Elizabeth de Andrade Marques2, Werneck Loureiro Guilherme3, Robson de Souza Leão4, Paulo Vieira Damasco5
Júlio C. D. Correal1
Elizabeth de Andrade Marques2
Werneck Loureiro Guilherme3
Robson de Souza Leão4
Paulo Vieira Damasco5
2. Departamento de Microbiologia, Imunologia e Parasitologia. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
3. Departamento de Epidemiologia. Instituto de Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
4. Departamento de Microbiologia. Faculdade de Ciências Médicas. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
5. Departamento de Medicina Interna. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Laboratório 02, Departamento de Medicina Interna, FCM, UERJ
Boulevard 28 setembro, 87, fundos
E-mail: jucedelco@hotmail.com
Correal JCD, Marques EA, Guilherme WL, Leão RS, Damasco PV. Infecções por Staphylococcus aureus: mudança do perfil epidemiológico no Hospital Universitário Pedro Ernesto. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2013;12(3):31-46
The healthcare-associated infections (HAIs) represent an increasing problem due to the consequences on patient mortality and the high associated-costs of the medical assistance. Currently, Staphylococcus aureus is considered one of the most important microorganisms in the context of worldwide HAIs. The methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) was first described as a pathogen associated with infections related to health care, but a clone of MRSA, the community-associated (CA) CAMRSA emerged in the community leading cause serious infections such as skin and soft tissues infections, necrotizing fasciitis, intra-abdominal abscesses, bloodstream infection, sepsis, septic arthritis, osteomyelitis, endocarditis, meningitis, infections related to intravascular catheters or bladder catheters and pneumonia (community-acquired and healthcare-associated, with or without mechanical ventilation) and is currently prevalent in many Brazilian hospitals. The aim of this article was to describe issues of the epidemiology of infections due to CA-MRSA in the Pedro Ernesto University Hospital of Rio de Janeiro City, focusing in risk factors related with infections due to this pathogen. For this purpose was done a retrospective study of the infections/colonization from February 2005 to July 2011. In the temporal analysis on presentation of MRSA phenotypes were observed a decreasing trend of presence of multidrug-resistant (MDR) MRSA clones (HA-MRSA like) (p<0.05) and a slightly increase in the non-MDR MRSA (CA-MRSA like), but without reaching statistic significance (p = 0.06). There was no association between a specific S. aureus phenotype and the fatal outcomes in infectious episodes. Aging (above 70 years-old) (OR: 2.46, IC95%: 0.99 - 6.11), healthcare-associated pneumonia (OR: 4.94, IC95%: 1.65 -14.8), chronic obstructive pulmonary disease (OR: 6.09, IC95% 1.16 - 31.98) and leukemia (OR: 8.2, IC95%: 1.25 - 54.7) were risk factors associated with mortality in this patient settings.
Keywords: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; Cross infection; Epidemiology; Risk factors; Retrospective studies.
As infecções relacionadas à assistência em saúde (IRAS) representam um crescente problema pelas consequências na mortalidade dos pacientes e pelos altos custos na assistência a estes enfermos. Atualmente, o Staphylococcus aureus é considerado um dos micro-organismos mais importantes mundialmente no contexto das IRAS.1
S. aureus é uma bactéria anaeróbia facultativa, descrita pela primeira vez por Alexander Ogston, em 1880. É um coco gram-positivo imóvel, não esporulado que produz coagulase e frequentemente é não encapsulado ou tem uma cápsula limitada. Também mostra resultado positivo no teste da proteína A ligada a fibrinogênio (fator clumping).2 O primeiro passo na patogênese do S. aureus é a colonização; os indivíduos colonizados assintomáticos são o principal reservatório para a disseminação inter-humana e, mais recentemente, zoonótica. Para iniciar uma infecção por S. aureus, este primeiro deve se aderir aos tecidos ou aos dispositivos protéticos e, para conseguir isso, usa uma grande variedade de proteínas de superfície conhecidas como moléculas adesivas da matriz reconhecedoras de componentes da superfície (microbial surface components recognizing adhesive matrix molecules - MSCRAMMS).3 Uma vez fixado à superfície, o S. aureus aproveita seus recursos para escapar do sistema imune do hospedeiro e obter tempo suficiente para desenvolver a infecção. Um desses mecanismos é a formação de biofilmes, que são coleções extracelulares de polímeros produzidas pela bactéria e que garantem as condições de proteção contra as defesas imunológicas e a ação dos antimicrobianos. Uma vez as circunstâncias sendo favoráveis, ocorre a invasão tecidual, para a qual o S. aureus desenvolve vários mecanismos dependentes de proteínas de superfície para sobreviver ao sistema imune do hospedeiro. A cápsula antifagocítica é o mecanismo primário contra a atividade fagocítica de neutrófilos, monócitos e macrófagos.4 Além da cápsula, estudos moleculares têm demonstrado que o S. aureus usa proteínas ligantes de fibronectina (um tipo de MSCRAMM) para evadir-se da fagocitose. Especificamente, para encontrar proteção, esta bactéria cria pontes de fibronectina com a célula endotelial do hospedeiro usando as integrinas β-1 e assim conseguindo sua internalização e proteção das células do sistema imune extracelular.5 Para evitar a imunidade mediada por anticorpos, o S. aureus utiliza uma proteína de superfície chamada proteína A (codificada pelo gene spa). Uma vez ligada à região Fc das imunoglobulinas do hospedeiro, a proteína A inibe a opsonização e a fagocitose. O S. aureus também utiliza secreção de proteínas para sua defesa do sistema de fagocitose do sistema imune. Aproximadamente 50% dos isolados de S. aureus secretam uma substância chamada proteína inibitória de quimiotaxia (chemotaxis inhibitory protein of S. aureus - CHIPS), a qual limita o recrutamento de neutrófilos. Estas bactérias também produzem leucocidinas, que são fatores que podem atacar e destruir as membranas dos leucócitos mediante a formação de poros. Um tipo particular de leucocidina é a toxina de Panton-Valentine (PVL), cujos genes estão codificados em um bacteriófago integrado ao genoma bacteriano.6
Outros fatores secretados incluem: β-lactamases, proteases, lipases, nucleases, liases de ácido hialurônico, fosfolipase C e metalo-proteinases, que também são importantes na disseminação da infecção e na destruição tissular. Além dos mecanismos descritos, numerosas cepas produzem toxinas com capacidade de criar distúrbios fisiológicos específicos. As toxinas classificadas como superantígenos produzem uma tormenta de citoquinas, assim como aumento na proliferação clonal de células T. Um destes superantígenos é a toxina da síndrome de choque tóxico estafilocóccico (Toxic Shock Syndrome Toxin-1 - TSST-1), configurando um quadro clínico agressivo e devastador denominado síndrome de choque tóxico. A toxina esfoliativa induz eritema assim como esfoliação da pele, fenômeno observado na síndrome de pele escaldada. Uma vez atravessando as barreiras naturais o S. aureus consegue evadir-se do sistema imune e pode causar infecções graves, tais como infecções de pele e anexos, fasceíte necrotizante, abscessos intra-abdominais, infecção da corrente sanguínea ou bacteremia, sepse, artrite séptica, osteomielite, endocardite, meningite, infecções relacionadas a uso de cateteres intravasculares ou cateteres vesicais e pneumonia (comunitária e hospitalar, associada ou não à ventilação mecânica), e mais recentemente a fístula carótido-cavernosa após bacteremia por S. aureus.7
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA DO S. AUREUS À METICILINA
A parede bacteriana é importante para manter a forma da célula e é o principal mecanismo para evitar a lise osmótica. Assim, agentes farmacológicos que destroem os componentes bacterianos críticos podem ser bactericidas. A penicilina, um antibiótico β-lactâmico, une-se em forma covalente e inibe a ação das proteínas ligantes de penicilina (Penicillin-Binding Proteins - PBPs), as quais são as responsáveis pela construção, manutenção e regulação da porção de peptidoglicanos da parede celular.
O S. aureus normalmente tem quatro PBPs (PBP1-4); as PBP1, PBP2 e PBP3 são essenciais e exibem grande afinidade por antibióticos β-lactâmicos, entretanto as PBP4, que favorecem o enlace externo cruzado do peptidoglicano bacteriano, têm baixa afinidade por estes antimicrobianos.8
Figura 1. Paciente encaminhado ao ambulatório de doenças infecciosas e parasitárias do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ) na policlínica Piquet Carneiro com abscesso cutâneo por Staphylococcus aureus de perfil comunitário (CA-MRSA)
Fonte: Imagem cedida pelo Dr. Damasco
Em 1959 foi introduzida no mercado a meticilina. Desafortunadamente, os primeiros casos de S. aureus resistente à meticilina (Meticillin-Resistant Staphylococcus aureus - MRSA) apareceram um ano após e em menos de uma década foi observado o primeiro surto no hospital de Boston em quase 20 pacientes, com evidência de disseminação hospitalar. O principal mecanismo de resistência à meticilina em S. aureus envolve a presença cromossômica do elemento mecA, um fragmento de DNA externo de 40-60 kilobases que codifica para as PBPS com baixa afinidade aos antibióticos β-lactâmicos.
Adicionalmente, o S. aureus produz quatro tipos de β-lactamases (A, B, C e D) que podem hidrolisar as penicilinas, penicilinas naturais e semissintéticas e cefalosporinas.9
O CASSETE ESTAFILOCÓCICO CROMOSSOMAL MEC (SCCMEC)
O gene mecA codifica uma proteína de 76 kDa chamada PBP2a. São descritos 12 tipos de PBPs (PBP1-PBP12) e em S. aureus são descritos os tipos PBP1-PBP4. A resistência a β-lactâmicos no MRSA é mediada pelo tipo PBP2a (ou PBP2') e no CA-MRSA adicionalmente pelo PBP4. Esse gene é carreado em um elemento genético identificado como elemento genético móvel estafilocócico (Staphylococcal cassette chromosome mec - SCCmec). Para facilitar sua mobilização o SCCmec contém genes de enzimas recombinases específicas denominadas recombinases cromossomais do SCCmec (cassette chromosome recombinases - ccr, que podem ser do tipo ccrA, ccrB ou ccrC). Atualmente são conhecidos 11 tipos de SCCmec (tipo I - XI) em MRSA, sendo que os SCCmec tipo IV ao XI estão associados com menor resistência aos antibióticos não β-lactâmicos que os SCCmec tipo I ao III.10
HA-MRSA E CA-MRSA
O MRSA foi inicialmente descrito como um patógeno associado à infecção hospitalar; caracteristicamente com maior resistência aos antimicrobianos não β-lactâmicos, também chamado MRSA tradicional ou MRSA adquirido no ambiente hospitalar (hospital-acquired MRSA ou HA-MRSA). Ao final da década de 90 foi documentado na Austrália o surgimento de uma nova variedade de MRSA, o clone USA 300 que inicialmente foi descrito como MRSA adquirido na comunidade (Community-Adquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus e hoje denominado na literatura como Community-associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus - CA-MRSA), de acordo com critérios epidemiológicos definidos pelo Centro para o Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (Center for Disease Control and Prevention - CDC).11 Devido a sua disseminação nos hospitais e serviços de saúde, a definição de CA-MRSA está atualmente em debate e outras denominações como, MRSA de perfil comunitário (community-like MRSA) ou MRSA não multirresistente (non-multiresistant MRSA) tem sido sugeridas e utilizadas na comunidade científica. CA-MRSA tem várias características que os tornam distinguíveis das amostras hospitalares (HA-MRSA). As cepas CA-MRSA são sensíveis a uma variedade importante de antibióticos não β-lactâmicos, enquanto os HA-MRSA são tipicamente resistentes a múltiplos antibióticos. As cepas CA-MRSA no setor comunitário possuem até em 90% dos isolados, a toxina PVL, que é codificada pelos genes lukS-PV e lukF-PV.12 A disseminação destas cepas e seu caráter epidêmico estão relacionados com as mudanças relacionadas à prestação dos serviços de saúde com ênfase em programas ambulatoriais para tratamento de pacientes crônicos (hemodiálise, diálise peritoneal, terapia antimicrobiana ambulatorial, programas de hospital dia e asilos de longa permanência entre outros), que favoreceram a disseminação dos clones na comunidade. As condições próprias do meio comunitário podem ter selecionado os clones de CA-MRSA. A heterogeneidade das cepas CA-MRSA e o pequeno tamanho dos SCCmec tipo IV ao XI, sugerem que esses alótipos têm maior facilidade para se transmitir (o SCCmec tipo IV tem um tamanho de apenas 20,9-24,3 kb) comparado com os grandes e pesados SCCmec tipo I ao III (54-67 kd).13 Estas características conferem ao CA-MRSA vantagens competitivas relacionadas com duplicação celular e capacidade de disseminação nos ambientes comunitários e nos serviços de saúde.14
Figura 2. Classificação esquemática dos tipos de cassete estafilocócico cromossomal mec (SCCmec) por tipo de complexo ccr e gene mec
Fonte: Adaptado de Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: epidemiology and clinical consequences of an emerging epidemic, 2010.14
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS INFECÇÕES POR CA-MRSA
Classicamente as infecções relacionadas ao CA-MRSA foram observadas nos pacientes ambulatoriais e em unidades de emergência, causando surtos entre atletas, crianças, presos, populações indígenas na Austrália, militares, populações indígenas da América do Norte, e homossexuais masculinos. As síndromes infecciosas variavam desde infecções de pele e tecidos moles purulentas ou necrotizantes menores até infecções sistêmicas graves, incluindo fasceíte necrotizante e pneumonia. Posteriormente, em 2004, foi demonstrado que muitas infecções de corrente sanguínea (ICS) nosocomiais foram causadas pela cepa MRSA USA300 (um clone de CA-MRSA).15
MORBIDADE E MORTALIDADE DA INFECÇÃO PELO MRSA
Diversos estudos incluindo algumas metanálises mostram maior mortalidade entre os pacientes com MRSA, quando comparados com pacientes com infecções por MSSA e muitos destes pacientes tiveram tempos de internação prolongados e maiores custos associados à terapêutica. Os indivíduos com patologias dermatológicas que alterem a função de barreira da pele como dermatite, psoríase e doenças eczematosas têm aumento da taxa de colonização e infecção pelo CA-MRSA, especialmente as populações pediátricas. Também o uso de terapias com medicamentos que afetam a imunidade (glucocorticosteroides; drogas citotóxicas tais como o metrotexato, azatioprina, ciclofosfamida, clorambucil; inibidores da calcineurina; imunossupressores como o tacrolimo, pimecrolimo e o sirulimo; os imunomoduladores biológicos ou anticorpos monoclonais), aumentam o risco de infecções graves por CA-MRSA nesse grupo de pacientes.16
No Brasil, Moreira e colaboradores avaliaram pacientes com infecção pelo MRSA em um hospital universitário e também encontraram maior número de casos de sepse e mortalidade entre pacientes com bacteremia por MRSA.17
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES POR CA-MRSA
As infecções cutâneas e de tecidos moles são as formas clínicas mais frequentes de infecção por CA-MRSA e envolvem duas terapêuticas: o uso de antimicrobianos adequados em dose, tipo e via de administração, e a drenagem das coleções purulentas precocemente.18 Os quadros infecciosos que envolvem presença de toxinas (por exemplo, na síndrome de choque tóxico) adicionalmente ao uso do antimicrobiano deve ser instituída uma terapia para o controle dos sintomas. Assim, na síndrome de choque tóxico a terapia agressiva de reposição de líquido e de controle da hipotensão é obrigatória. Alguns estudos têm demonstrado a utilidade de terapia com imunoglobulina específica.19 Nas formas clínicas potencialmente graves estão indicados: vancomicina ou teicoplanina, daptomicina, quinupristina/dalfopristina, dalbavancina, telanvancina, ornitavancina, tigeciclina e linezolida. No entanto, temos observado na revisão da literatura e no HUPE aumento crescente da CIM (concentração inibitória mínima) para vancomicina e principalmente para teicoplanina nas amostras de S. aureus (MRSA e MSSA). Associações destes antibióticos com β-lactâmicos (especialmente à oxacilina) é controversa no tratamento empírico das infecções por S. aureus. Por outro lado, a demora no início da oxacilina aumenta dramaticamente a mortalidade em pacientes com infecções por MSSA, quando só se utiliza vancomicina ou daptomicina como terapia antimicrobiana empírica inicial.20
Apesar do sinergismo observado in vitro, associações com antibióticos não β-lactâmicos, como a rifampicina e aminoglicosídeos, cada vez são menos frequentes devido aos efeitos adversos, especialmente pela nefrotoxicidade. Novos medicamentos anti-MRSA, como as cefalosporinas de 5ª geração, prometem bons resultados no tratamento de infecções graves como a pneumonia ou a endocardite. O ceftobiprole e o ceftaroline que apresentam alta afinidade pela PBP2a são alternativas interessantes a vancomicina, daptomicina ou linezolida. Os resultados dos primeiros testes in vitro no Brasil usando ceftobiprole foram satisfatórios frente a amostras de MRSA.21
Existem aspectos limitantes na terapêutica antimicrobiana das infecções graves por CA-MRSA, entre eles: o aumento da resistência a antimicrobianos potencialmente utilizáveis como a clindamicina, tetraciclinas, rifampicina, ciprofloxacina e mupirocina; e as desvantagens no uso do sulfametoxazol/trimetoprima em presença de coleções ou grandes quantidades de inóculo. Lembramos a ineficiência para atingir concentrações terapêuticas nos tecidos observada no uso de vancomicina, daptomicina e a toxicidade associada ao uso prolongado da linezolida ou a nefrotoxicidade relacionada ao uso de vancomicina, teicoplanina, daptomicina ou rifampicina.22 O esquema proposto para tratamento de infecções por CA-MRSA no HUPE aparece na tabela 1.
EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES POR MRSA
São fatores de risco para a aquisição de HA-MRSA e HCA-MRSA, o contato prévio com serviços de saúde, tais como diálise, cirurgia, internação, residência em instituições de longa permanência ou cirurgia prévia no último ano; presença de cateteres; dispositivos médicos transcutâneos ou história de infecção recente por MRSA.23 Alguns estudos têm descrito surtos de CA-MRSA na comunidade ou no período de 72 horas após a internação hospitalar. Recentes estudos têm sugerido que as cepas CA-MRSA podem estar se disseminando nos ambientes hospitalares causando infecções que podem se classificar como hospitalares.15 A potencial substituição dos HA-MRSA pelos CA-MRSA, tem várias implicações importantes no controle de infecção. As atuais recomendações têm como objetivo diminuir a taxa de transmissão do MRSA dentro dos hospitais, porém a efetividade das intervenções para controlar as cepas CA-MRSA são desconhecidas. Por exemplo, o controle na prescrição de ciprofloxacina tem sido proposto para diminuir as taxas de infecção por MRSA nos hospitais e na análise de Popovich e colaboradores, o uso prévio de ciprofloxacina três meses antes da infecção foi um fator de risco significativo para as infecções associadas a HA-MRSA e não para o CA-MRSA.24 Embora os mecanismos de colonização/infecção pelas cepas CA-MRSA sejam desconhecidos, sabe-se que podem colonizar sítios anatômicos diferentes do HA-MRSA. Assim, a efetividade no controle dos CA-MRSA usando culturas de swab nasal para a vigilância da colonização por MRSA com fins de isolamento e/ou da descolonização com mupirocina é desconhecida.25
SITUAÇÃO ATUAL DO CA-MRSA NO BRASIL
Os primeiros casos de infecções causadas por CA-MRSA no Brasil foram documentados no hospital das clínicas da Universidade de São Paulo, muitos deles com perfil não multirresistente (Non-MDR MRSA) e contendo o elemento SCCmec IV.26 A emergência no Brasil de cepas do tipo SCCmec IV, geneticamente relacionadas com o clone USA 800, foram reportadas em hospitais do Rio de Janeiro e de Porto Alegre, sem descrição dos fatores de risco associados à infecção ou colonização clássicos de 2005. O padrão epidemiológico do CA-MRSA no Brasil também está mudando. Atualmente os fatores de risco para infecções por CA-MRSA adquiridos no meio hospitalar são semelhantes aos fatores de risco clássicos descritos nas infecções por HA-MRSA.
DISSEMINAÇÃO DO MRSA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
A disseminação do MRSA nos serviços de saúde aumentou constantemente nas últimas décadas, sendo reportados surtos em unidades intensivas cirúrgicas, de neonatos, de queimados, de clínica médica e centros cirúrgicos. A transmissão cruzada entre pacientes e profissionais da saúde é uma das principais causas dos surtos. Estudo realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), publicado recentemente,27 no qual foram apresentadas as características clínicas e microbiológicas de 1.299 pacientes com 1.306 culturas positivas para S. aureus , mostrou antecedente de internação recente em 29,2% dos casos, sendo IRAS em 64,3% dos casos. Os pacientes provinham de diferentes setores do hospital: clínica médica (31%), clínica cirúrgica (20,3%), UTI adultos (21,8%), pediatria (8%), nefrologia, incluindo hemodiálise e diálise peritoneal ambulatorial (16,4%) e UTI pediátrica (2,4%). Os espécimes clínicos mais frequentes foram hemoculturas (39%), secreção/biópsia de pele e tecidos moles (23,8%), secreção traqueal/lavado broncoalveolar (17,1%) e culturas de ponta de cateter (7,1%). A resistência global dos S. aureus aos antimicrobianos foi: oxacilina (37,7%), penicilina (90%), clindamicina (34,1%), eritromicina (39,3%), ciprofloxacina (30%), sulfametoxazol-trimetoprima (10,5%), cloranfenicol (16,7%), tetraciclina (14,4%) e gentamicina (14,6%). A mortalidade geral neste grupo de pacientes foi de 30,5%. Usando uma regra de predição fenotípica baseada em estudos prévios que utilizaram comparação dos genótipos e fenótipos de 606 amostras de MRSA no Brasil, no HUPE foram observadas 276 cepas (21,1%) que corresponderam ao perfil-CA-MRSA, 216 (16,5%) ao perfil-HA-MRSA e 814 (62,3%) a S. aureus sensível à meticilina (MSSA). As principais características clínicas e demográficas dos pacientes infectados/colonizados pelos diferentes perfis de S. aureus são apresentados na tabela 2.
Para a maioria das variáveis analisadas não houve diferença significativa entre os fenótipos de S. aureus. A mortalidade foi maior nos pacientes com perfil-HA-MRSA (43,5%; OR: 1,98 IC95%: 1,4-2,6) e perfil-CA-MRSA (35,5%, OR: 1,35 IC95%: 1-1,7) comparados com o perfil-MSSA (25,4%; OR: 0,53; IC95%: 0,41-0,68). A comparação da mortalidade entre HA-MRSA e CA-MRSA pelo teste de Bonferroni não foi significativa (p = 0,25). A idade dos pacientes com perfil-HA-MRSA (54,6 ± 1,4) e perfil-CA-MRSA (50,6 ± 1,4) foi ligeiramente maior do que aqueles com perfil-MSSA (47,2 ± 0,8) (p < 0,05). Houve maior número de episódios de colonização/infecção em pacientes masculinos com MRSA (61% e 60% para HA-MRSA e CA-MRSA respectivamente) comparados com os MSSA (50%) (p < 0,05). Na análise das tendências temporais de apresentação dos fenótipos de S. aureus usando dados ajustados mostraram uma diminuição constante do número de infecções/colonizações pelo perfil-HA-MRSA, fato que foi confirmado usando o teste de Dickey-Fuller (r2 = - 0,007; p < 0,05). Apesar do aumento no número do perfil-CA-MRSA observado no estudo, essa tendência não alcançou significância estatística (p = 0,06) e a presença do perfil MSSA permaneceu estável no período do estudo (p = 0,4). Adicionalmente foi realizado um estudo de caso e controle que avaliou os diferentes fenótipos, com o objetivo principal de identificar fatores associados com a mortalidade em infecções por S. aureus. No total foram avaliados 163 pacientes com infecções verdadeiras e observada internação prévia (três meses) em 55,8% dos pacientes, sendo IRAS 71,7% dos episódios. O tipo de infecção mais frequente foi à ICS relacionada a uso de cateter venoso central (ICS-CVC) (33,7%), seguido das infecções de pele e tecidos moles (18,4%), pneumonia adquirida no hospital (PNH) (incluída a pneumonia associada a uso de ventilação mecânica - PAVM) (11%) e as infecções de ferida operatória (IFO) (18,4%). Após o episódio infeccioso, 111 pacientes receberam alta hospitalar (68,1%), a mortalidade associada à infecção por S. aureus foi observada em 38 pacientes (23,3%) e 14 pacientes (8,6%) faleceram por outras causas.27
A comorbidade mais frequente foi a insuficiência renal crônica (IRC), especialmente nos pacientes submetidos à diálise (44,2%). Também foram frequentes as doenças do tecido conectivo (22,9%), diabetes mellitus (20,2%), insuficiência cardíaca congestiva (ICC) (17,8%), doença arterial periférica obstrutiva (17,2%), tumor sólido maligno (13,5%) e acidente cerebrovascular (13,5%). Das 163 amostras de S. aureus, 73 foram do perfil MSSA, 65 do perfil-CA-MRSA e 25 do perfil-HA-MRSA. Considerando a análise das características clínicas e demográficas em relação aos diferentes perfis, foi observado aumento significativo no tempo de permanência hospitalar dos pacientes com infecções pelo perfil-HA-MRSA (32,8 ± 8,3 dias) e perfil-CA-MRSA (31 ± 4,3 dias) comparados com os que tiveram MSSA (19,3 ± 3,4 dias) (p < 0,05). Também houve mais infecções pelo perfil-CA-MRSA nas unidades cirúrgicas em relação aos outros perfis (p < 0,05). No grupo de pacientes com infecções pelo perfil-HA-MRSA a coinfecção foi mais frequente (p < 0,05). Nas outras variáveis analisadas não houve diferenças estatisticamente significativas, incluindo a taxa de mortalidade associada (p = 0,7). Na análise multivariada, foram demonstradas como fatores independentes da mortalidade dos pacientes com episódios infecciosos por S. aureus, condições próprias da idade avançada (idade maior de 70 anos, presença de pneumonia hospitalar, doença pulmonar obstrutiva crônica e leucemia (p < 0,05) e não houve diferença na mortalidade associada a um perfil particular, somente foi observada uma ligeira tendência ao aumento da mortalidade em infecções por MSSA na primeira semana (p = 0,07) (Figura 3).
Figura 3. Análises de sobrevida usando curvas de Kaplan-Meier da mortalidade relacionada à infecção por diferentes perfis fenotípicos de S. aureus
Em um subgrupo de 61 amostras MRSA do HUPE foi feita uma análise da susceptibilidade aos antimicrobianos utilizados em infecções graves por três metodologias (teste de disco-difusão, análises das concentrações inibitórias mínimas (CIM) por E-test® e microdiluição em caldo). Todas as amostras foram sensíveis à vancomicina, teicoplanina, linezolida e daptomicina independente da metodologia usada. Houve uma boa correlação entre os valores da CIM obtidos no método padrão-ouro (microdiluição em caldo) e pelo E-test® para vancomicina em amostras que apresentaram valores de CIM maior de 2 µg/ml (p = 0,02).
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO NAS INFECÇÕES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Existem várias publicações recentes que apresentam em forma detalhada estratégias para prevenção e tratamento de infecções por MRSA.28,29 Todos esses protocolos recomendam atividades de controle da disseminação do MRSA e incluem: 1) redução do uso de antibióticos, especialmente daqueles que induzem resistência em S. aureus, como as quinolonas; 2) educação dos trabalhadores da área de saúde; 3) regulamentação de protocolos de higienização das mãos; 4) sistemas de vigilância epidemiológica ativa e 5) medidas de precaução de contato para pacientes colonizados com MRSA ou com alto risco para infecção por MRSA. A vigilância ativa e os protocolos de coortes permanecem como medidas controversas, já que alguns estudos não têm demonstrado utilidade no controle da disseminação deste micro-organismo. As ações realizadas em alguns hospitais (isolamento de pacientes, higienização das mãos, racionalização no uso de antimicrobianos) têm reduzido a incidência de MRSA, como foi demonstrado recentemente.30
A dinâmica das infecções por MRSA em nosso hospital e em todos os hospitais brasileiros está mudando. Novas estratégias de controle de infecção devem ser procuradas e as antigas rotinas de prevenção devem ser reavaliadas. É imprescindível realizar estudos que caracterizem fatores de risco associados a infecções por CA-MRSA no conjunto hospitalar e no setor comunitário do Rio de Janeiro.
Agradecemos ao pessoal da comissão para o controle da infecção hospitalar do Hospital Universitário Pedro Ernesto e ao pessoal do departamento da Microbiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Também agradecemos à Dr.ª Adla Barreto e ao Dr. Sérgio Cunha, que gentilmente fizeram uma revisão do artigo.
As pesquisas aqui apresentadas tiveram o apoio da Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro - FAPERJ.
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