AVALIAÇÃO MACULAR NO GLAUCOMA, POR GUSTAVO DE MORAES - Oftalmologia em Foco
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A Oftalmologia em Foco entrevistou o oftalmologista Gustavo de Moraes, que estuda avaliação macular no glaucoma.
Ele compartilhou os pontos mais importantes de seu aprendizado em mais de uma década de pesquisa. "Atualmente é indispensável a avaliação macular através do uso da Tomografia de Coerência Óptica (TCO) na propedêutica do glaucoma", disse ele. Confira.
Oftalmologia em Foco: Há mais de uma década você participa de estudos que contemplam avaliação macular em pacientes com glaucoma, inclusive eles fizeram parte da evolução da tecnologia time-domain para spectral-domain, a qual realmente nos abriu os olhos para o papel da região macular no glaucoma, principalmente pela melhor resolução. Dê-nos um sumário da anatomia da mácula e o porquê ela é importante no glaucoma.
Gustavo de Moraes: A mácula é definida histologicamente como a região onde a camada de células ganglionares da retina tem a espessura de ao menos duas células. Representa os 8 graus centrais da visão e somente 2% da superfície retiniana. Mas o fato mais importante é que de 30% a 50% de todas as células ganglionares estão localizadas nessa região, e como o glaucoma consiste na morte dessas células, se faz justificada a importância do estudo dessa região. Além disso, 60% de todo córtex visual occipital recebe estímulos captados na mácula, o que, conforme previamente demonstrado, mostra a importância e o porquê a morte das células dessa região representa queda na qualidade de vida dos pacientes.
OF: Quais seriam os principais aprendizados desse período?
Gustavo de Moraes: Poucos sabem, mas, antes dos algoritmos de segmentação, pouco se sabia sobre o papel do dano macular, mais especificamente sobre as camadas de células ganglionares no glaucoma. Nosso grupo foi um dos primeiros a avaliar isso através da segmentação manual, em 2009. Dano macular pelo glaucoma é comum, de forma que ele pode ocorrer já em fases iniciais da doença, mesmo quando o dano ainda pode não ser percebido ou mesmo não ser valorizado de forma adequada quando analisado somente com a estratégia 24-2 do campo visual. Por isso, é importante a análise da estratégia 10-2, em casos específicos, na análise do dano funcional macular. Ademais, e creio ser essa a mensagem mais importante, hoje em dia é imprescindível a avaliação das camadas de células ganglionares em conjunto com a camada de células nervosas peripapilar na avaliação e seguimento dos pacientes com glaucoma.
OF: O grupo de vocês já demonstrou em trabalhos anteriores a concordância entre o dano central no glaucoma, demonstrado pelo afinamento das células ganglionares, e o defeito na camada de células nervosas peripapilar, inclusive sua correlação com a perda campimétrica progressiva. Você poderia descrever como avaliar essas duas variáveis em conjunto?
Gustavo de Moraes: Creio que a principal importância reside na correlação topográfica entre as camadas de células ganglionares e a camada de fibras nervosas peripapilar. Dito isso, muitas vezes, ao avaliar o gráfico de pizza, ou seja, a avaliação por setores no printout dos aparelhos, como ele realiza a média dos setores, pelo afinamento ser, muitas vezes, localizado, ele não atinge significância estatística para aparecer nas cores amarela (95% de significância) e/ou vermelha (99% de significância). O correto é avaliar o OCT como um radiologista, principalmente avaliando a segmentacão e depois as regiões que possam apresentar afinamentos localizados. Portanto, o importante é correlacionar todos os exames estruturais que temos em mãos (retinografia/OCT macular/OCT peripapilar) e avaliar se existe e correlação estrutural entre eles, a qual justifique o defeito glaucomatoso apresentado. Pela anatomia e entrada das fibras maculares no disco óptico, nem sempre que tiver um defeito inferior na camada de fibras nervosas peripapilar estará presente um defeito macular correspondente, mas, quando ele for na região temporal inferior do disco, a suspeita é maior, dada a anatomia com aspecto arqueado das fibras e região de entrada no disco óptico. Já na região superior do disco, mesmo quando o defeito é na região temporal, pode não se encontrar o defeito macular associado. Em adição, não é incomum ocorrer uma discordância na análise estrutura- estrutura (CFN e CCG). Sua concordância aumenta a certeza em relação à presença de dano e/ou progressão. No entanto, quando eles não concordam, é importante correlacionar estrutura-função, principalmente com a estratégia 10-2 para avaliação do dano macular, e avaliar outros parâmetros, como erros de segmentação, qualidade da imagem, alterações não decorrentes do glaucoma, entre outros.
Professor associado do departamento de Oftalmologia da Universidade de Columbia. Nova York, NY, EUA. Doutor em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo.