Terapia nutricional hospitalar em oncologia - Nutritotal PRO
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O ICESP (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo) é um hospital especializado em tratamento oncológico. Inaugurado em maio de 2008, foi criado pelo Governo do Estado, em parceria com a Fundação Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), para ser o maior hospital especializado em tratamento de câncer da América Latina.
A nutricionista Thais Cardenas fez parte do processo de implantação da EMTN (equipe multiprofissional de terapia nutricional) dessa instituição. Em entrevista exclusiva ao Nutritotal, Thais Cardenas, mestre em Nutrição Humana Aplicada pela Universidade de São Paulo, conta sua experiência como coordenadora administrativa da EMTN do ICESP.
1. Como foi o processo de estabelecimento da EMTN em hospital recém inaugurado?
Um processo nada fácil. Toda implantação é um processo complexo, principalmente se considerarmos um hospital como o ICESP, que também estava e está em fase de implantação (hoje pouco mais de 50% ativado). Iniciamos com a formação de uma equipe estruturada que trabalhou conjuntamente para mostrar, dia a dia, a importância da presença de um trabalho interprofissional em benefício ao paciente. Criamos regimento interno da comissão, convocamos membros, preenchemos formulários, recebemos visitas para credenciamento, tudo em pouco mais de um ano.
2. Como os pacientes com câncer podem fazer para ter o acompanhamento da EMTN do ICESP?
O paciente pode ser acompanhado através de solicitações de interconsulta durante hospitalização, como uma solicitação médica, do nutricionista ou outro profissional da EMTN. Além disso, todo paciente em terapia nutricional parenteral deve ser obrigatoriamente acompanhado pela nutrologia da EMTN.
3. Qual o papel da nutrição no contexto do paciente oncológico?
Essencial. Desde a internação hospitalar até acompanhamento ambulatorial, o paciente no ICESP é cercado de atendimento assistencial da nutrição. Temos um campo extenso para atuação, promovendo terapias específicas para complementar aporte calórico-protéico, incentivando aumento da ingestão alimentar e alívio de sintomas decorrentes do tratamento empregado. O atendimento individualizado deve proporcionar terapia adequada e com chances de sucesso muito maior.
4. Qual a importância da EMTN no acompanhamento do paciente oncológico?
A atuação de uma equipe multidisciplinar e especializada em terapia nutricional contempla o conhecimento amplo do paciente em diversos campos profissionais, garantindo a indicação adequada da terapia nutricional bem como seu acompanhamento, avaliação e manutenção segundo critérios nutricionais, sociais, psicológicos, entre outros.
5. Qual o fluxograma de acompanhamento nutricional desde a internação até a alta hospitalar?
Todo paciente admitido no ICESP deve ser triado em 48h através da ferramenta de triagem nutricional NRS 2002 (Kondrup, 2003), sendo classificado como paciente em risco ou sem risco nutricional. Todo paciente em risco nutricional deve ser avaliado através da Avaliação Subjetiva Global – ASG (Detsky, 1987). Todo paciente desnutrido é visitado e evoluído de 48h em 48h durante a semana. O paciente sem risco nutricional no momento da admissão hospitalar ou em risco, porém não desnutrido, deve ser reavaliado após 7 dias. O fluxo é seguido até a alta hospitalar.
6. Todos os pacientes conseguem receber orientação nutricional na alta hospitalar?
Não, hoje ainda não conseguimos que todos os pacientes sejam orientados até o momento da alta. Priorizamos o paciente em terapia nutricional enteral ou oral.
Estamos em fase de implantação de um projeto de orientação de alta para pacientes em terapia nutricional enteral, trabalhando as recomendações diariamente e não somente no momento da alta. Consideramos importante enxergar a alta hospitalar como um processo a ser amadurecido e trabalhado durante toda a internação hospitalar, uma atividade de educação nutricional desenvolvida especificamente para as necessidades do paciente, para sua capacitação e/ou de seu cuidador até o momento de sua alta.
7. Quais são as principais recomendações nutricionais na alta hospitalares?
Todos os pacientes são orientados a manter uma dieta saudável segundo recomendações internacionais para prevenção do câncer, recomendações estas também estendidas ao "sobrevivente de câncer". Também são orientados segundo especificidades relacionadas a um pós-operatório, estomas ou terapia enteral/oral. A dieta ou complemento nutricional é fornecido ao paciente no momento da alta, segundo critérios de dispensação pré-estabelecidos pelo Serviço de Nutrição.
8. Os pacientes também são acompanhados ambulatorialmente? Como é feito esse tipo de assistência nutricional?
Sim, a maioria dos pacientes em alta hospitalar são encaminhados pelo nutricionista da enfermaria a um dos ambulatórios de nutrição, principalmente aqueles em terapia nutricional: onco-clínica geral (tratamento oncológico), cirúrgico, paliativos, radioiodoterapia ou onco-hematológico. Em toda consulta ambulatorial o paciente é avaliado pela Avaliação Subjetiva Global pelo Próprio Paciente (ASG-PPP; Ottery, 1993), que posteriormente recebe continuidade do tratamento iniciado nas enfermarias ou é preparado para uma cirurgia eletiva. Da mesma forma, segue-se critério para dispensação de dieta enteral e complemento nutricional para todos os ambulatórios, incluindo o ambulatório de cuidados paliativos.
9. Quais são as principais dificuldades que os nutricionistas enfrentam no manuseio destes pacientes quanto à aceitação da terapia instituída?
A principal dificuldade em terapia nutricional oral é a aceitação alimentar, na maioria das vezes difícil de ser contornada e incentivada. Convivemos com questões importantes, como náuseas, vômitos e inapetência, que são muitas vezes resultantes do próprio tratamento. A baixa ingestão alimentar, dessa forma, não é facilmente corrigida pela simples oferta de complementos nutricionais, mesmo que variados. Na terapia nutricional enteral convivemos com a recusa do paciente por condições não favoráveis do pós-operatório: ascite importante e gastroparesia, bastante comuns nesse grupo de pacientes. Ainda podemos encontrar impedimentos físicos como sub-oclusão e oclusão intestinal, decorrentes do diagnóstico oncológico primário ou metástases.
10. Qual a terapia nutricional mais indicada para estes pacientes?
É difícil resumir a terapia mais adequada. Entendemos que a terapia mais adequada será aquela que conseguirá conciliar benefícios nutricionais reconhecidos e proporcionará melhor qualidade de vida ao paciente oncológico.
11. Quais as novidades terapêuticas nesta área em relação aos farmaconutrientes?
Esta área ainda tem muito a crescer e nós temos muito a aprender. O que temos trabalhado bastante, tanto no atendimento ambulatorial quanto nas enfermarias, é a terapia imunomoduladora, tanto enteral quanto parenteral e oral. Os resultados são encorajadores e nos incentivam para desenhos e análises de estudos para esse grupo de pacientes. Tenho certeza que vamos contribuir com muitos resultados nesta área.
12. Quais dicas podem ser dadas aos nutricionistas que trabalham na EMTN de um hospital?
Estudar e conhecer seu paciente. Se envolver. Trabalhar em uma equipe como esta, proporciona um grande crescimento profissional, mas temos que conhecer nosso papel em benefício do paciente, principalmente. A promoção do conhecimento através de educação continuada, auditoria de processos e atendimentos, criação de protocolos e discussão em equipe proporcionam qualidade na assistência e beneficiarão a instituição e o paciente, sem dúvida alguma. Esse é o conceito que acreditamos aqui no ICESP.