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O Sistema Único de Saúde como forma de dirimir as iniquidades sociais
O presente artigo busca precipuamente abordar as concepções do direito à saúde, se adentrando ao surgimento do SUS, a sua importância para a sociedade civil, seus desafios e avanços, bem como princípios norteadores desta política pública de saúde.
O presente artigo busca precipuamente abordar as concepções do direito à saúde, se adentrando ao surgimento do SUS, a sua importância para a sociedade civil, seus desafios e avanços, bem como princípios norteadores desta política pública de saúde, que apesar das melhorias que ainda deve ser feita, conseguiu diminuir as iniquidades sociais.
PALAVRAS-CHAVE: Direito à saúde; Sistema Único de Saúde; Garantia Constitucional; Reforma Sanitária; Desafios;
A saúde é um direito de todos e dever do Estado, sua concepção como direito humano surgiu desde quando a Organização Mundial de Saúde (OMS) elencou em sua constituição a saúde como um direito fundamental inerente a todo e qualquer cidadão. A conquista do direito à saúde pública acarretou no Brasil o sentimento de se consolidar um sistema de saúde que conseguisse alcançar a justiça social para com a saúde pública. O Sistema Único de Saúde (SUS) é resultado da reforma sanitária no Brasil, pode-se dizer que sua instituição representou para a sociedade, o alcance da saúde pública enquanto direito fundamental.
A Declaração Universal dos Direitos Humanos já consagrava a saúde como um direito humano, de lá pra cá essa concepção fora ainda mais expandida em que pese o reconhecimento da relevância que a saúde assume para os assuntos econômicos e sociais. Vale ressaltar que o direito a saúde não engloba somente o direito a prestação médica, mas a todos os meios necessários para qualidade da saúde populacional. A sociedade como todo precisa ter em mente que a saúde é para todos e a responsabilidade pela sua democratização é do Estado. O SUS fora uma forma encontrada de diminuir as desigualdades sociais e ampliar a cidadania dos brasileiros.
Apesar do SUS ser considerado um dos modelos de atendimento à saúde mais democrático do mundo, este enfrenta grandes dificuldades, pois não consegue efetivar um serviço de saúde adequado para todos, apesar da sua política se pautar na igualdade. Visto que a saúde não alcança toda sociedade, o que pode-se constatar que o esse sistema de saúde tem um longo caminho a percorrer e que a sua construção é diária, devendo sempre melhorar para que se alcance a justiça social em saúde.
O artigo 196 da Carta Política Brasileira promulgada em 1988, institui que: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. De acordo com Plaat (2004, p.28),
Direitos humanos e saúde é a abordagem da proteção e promoção da saúde como forma de justiça social. Reconhecendo a saúde como completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de doenças e enfermidades. Reconhece também a importância dos determinantes sociais na saúde das pessoas. É a inclusão de justiça social na saúde pública.
Em contrapartida a Declaração Universal dos Direitos Humanos promulgada em 1948, menciona em seu artigo 25 que:
I Toda pessoa tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar, a si e a sua família, saúde e bem estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis, e direito à segurança em caso de desemprego, doença, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistência fora de seu controle. A maternidade e a infância têm direito a cuidados e assistência especiais.
II Todas as crianças nascidas dentro ou fora do matrimônio gozarão da mesma proteção social
Visto que o direito à saúde é pressuposto para a realização dos demais direitos humanos, abordando uma grande quantidade de aspectos socioeconômicos que possibilitam os indivíduos a terem uma vida saudável, reforçando os determinantes de saúde, tais como condições de trabalho, ambiente saudável, alimentação, moradia e etc. Agendar a saúde como um direito humano significa considerar que a saúde é uma prerrogativa de todo cidadão não se tratando de um bem ou serviço.
A doutrina pátria e internacional em forma pacifica entende que o direito à saúde é uma crucial ferramenta para se combater as iniquidades sociais. Imprescindível é a cooperação econômica entre os países para que se permita a utilização adequada dos recursos existentes para atingir a plena realização dos direitos a saúde, cumprindo metas e monitorando a promoção da saúde. A cooperação internacional adentra a saúde como direito humano e também coloca os direitos humanos dentro do trabalho no desenvolvimento de programas de saúde. Nesta esteira, argumentou Leal (2009, p.109),
[...] os Direitos Fundamentais Sociais dizem mais de perto ao tema da liberdade fática do que jurídica, eis que esta perde o sentido quando não pode ser exercida materialmente. A partir daqui, o objeto típico dos Direitos Fundamentais Sociais seria construído pelo chamado mínimo de existência material, como medida de menor grau de proteção (dimensão fisiológica e psíquica).
Superado isto, faz-se necessário trazer à baila a ideia de que a condição socioeconômica, bem como a educacional influencia para o desencadeamento de doenças no ser humano, assim como os fatores ambientais e biológicos contribuem para acentuar o risco de se contrair uma patologia. A pobreza de fato priva o homem de alcançar alguns direitos sociais que influencia diretamente na saúde deste. Diante desse entendimento fica nítido que a saúde não se trata somente de ser analisada na perspectiva física e biológica, mas, deve-se levar em consideração também os fatores socioeconômicos, pois inúmeros problemas de saúde são desencadeados pela injustiça social.
A Estratégia de Saúde da Família (ESF) ação desenvolvida pelo Sistema Único de Saúde tem sido de grande valia para melhorar os indicadores de saúde tendo em vista o enfrentamento dos determinantes sociais da saúde. A ESF se tornou uma estratégia bastante viável, pois promove cuidados básicos a saúde, resgatando também a relação afetiva entre os profissionais e usuários do serviço, melhorando a autoestima das pessoas.
Diante da perspectiva de que o direito à saúde é direito constitucional, asseverou Leal (2009, pp. 154-155).
De qualquer sorte, quero sustentar que o Direito à Saúde, enquanto direito fundamental constitucionalizado, dever do Estado, em primeiro plano, que é a todos garantido, configura-se como verdadeiro direito subjetivo, outorgando, fundamento para justificar o direito a prestações, mas que não tem obrigatoriedade como resultado de uma decisão individual.
Tendo em vista a saúde como garantia fundamental e a reforma sanitária, no Brasil fora instituído o Sistema Único de Saúde (SUS) que reconheceu a saúde como um direito a ser assegurado e efetivado pelo Estado. O SUS tem como princípios a universalidade, equidade, integralidade e possui uma organização descentralizada, hierarquizada e com participação da coletividade. O surgimento desse programa de saúde mudou totalmente o setor de saúde até então vigente.
O Sistema Único de Saúde nasce trazendo um novo conceito do processo saúde-doença e abriga os princípios doutrinários da universalidade, equidade e integralidade para o conjunto das ações em saúde que abrangem um ciclo completo e integrado entre a promoção à saúde, a proteção e a recuperação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1991).
O movimento da Reforma Sanitária fora desenvolvido nos finais da década de 80 teve o apoio dos movimentos sociais, da mídia e diversas forças organizadas da sociedade civil, como por exemplo, sindicatos, associações de classe e profissionais de saúde. Pode-se afirmar que o Movimento da Reforma Sanitária fora responsável por concretizar um projeto nacional democrático com vistas no respeito à vida e na igualdade.
Fora preciso duas décadas para que o SUS se consolidasse na condição de política pública de saúde. O SUS deve ser relacionado ainda com todas as forças políticas que busquem a proclamação da cidadania, haja vista que uma única política de saúde por melhor que ela seja não consegue dar cabo as necessidades sociais da população, pois a pobreza assim como as doenças crescem mais rapidamente do que os serviços de saúde.
As reformas sanitárias realizadas no século XX tiveram como base o direito à saúde que fora assegurado por rede de serviços públicos, ordenados e organizados de maneira a assegurar atenção integral. Diante disso o SUS adora este modelo, mas o aprimora, pregando a descentralização, participação popular e controle social. De acordo com Costa (2009, p.115),
O Sistema Único de Saúde (SUS), tal e como o conhecemos hoje, é produto de um grande esforço coletivo de mobilização no País, que culminou com a sua oficialização no ano de 1988, ao ser decretada a nova Constituição Brasileira, que reza que a saúde é direito do cidadão e dever do Estado. A experiência brasileira de edificação do SUS é, sem dúvida, emblemática na construção democrática que o País retomou, no fim da década de 80, no que concerne ao campo da responsabilidade social. Olhando este processo no contexto das relações Estado-sociedade, verifica-se a realização de vigorosas mudanças na estruturação das forças do Estado e na configuração de novas práticas políticas que culminaram com o decreto da nova Carta Constitucional do Brasil, no ano de 1988. Como adverte Vilaça (1993), o Brasil atravessou o século XX, do ponto de vista da política de saúde, por um complexo diferenciado de formas de organização da assistência à saúde. Partiu de modelos "campanhistas" com forte inspiração higienista, passando pelo modelo médico-assistencial privatista, característico da década de 70, no marco das estratégias de desenvolvimento, culminando no modelo neoliberal que se confronta com o projeto da Reforma Sanitária, no final da década de 80.
Os princípios que organizam o SUS, são a regionalização, a hierarquização, a resolubilidade, a descentralização e a participação social, o que significa dizer que cada vez mais pessoas estarão envolvidas na formulação de políticas públicas e no controle social por meio dos Conselhos de Saúde e das Conferencias de Saúde instancias necessárias para a pactuação social. Diante disso, discorreu Costa (2009, pp. 115-116),
Os princípios organizativos do sistema são a regionalização, a hierarquização (níveis de complexidade crescente em termos da tecnologia e das modalidades de assistência), a resolubilidade, a descentralização (redistribuição de responsabilidades nas diversas esferas de governo), levando ao fortalecimento da municipalização e à participação social, que significam a representação das pessoas no controle social e na formulação de políticas públicas por meio dos Conselhos de Saúde e das Conferências de Saúde, que constituem instâncias deliberativas e de pactuação social. A gestão participativa é, portanto, elemento central na orientação da gestão das políticas e inclusão dos setores organizados da sociedade. Notável exemplo desse processo de compromisso com a discussão dos grandes problemas de saúde do País é constituído pelas Conferências Nacionais de Saúde (Ministério da Saúde 1990 e 1991). De eventos burocráticos desde sua criação nos anos 40, transformaram-se, a partir dos anos 80, em um verdadeiro fórum de debate entre a sociedade civil e os organismos de Estado para a questão da saúde. Destacada menção merecem a VIII e a IX Conferências pelas suas respectivas repercussões na instauração do regime democrático e pela guinada social e política que implicou a conceituação doutrinária da saúde como direito civil, ou seja, como dever do Estado e como uma conquista da cidadania.
Nestas duas décadas o SUS avançou profundamente, dois exemplos reforça essa ideia, são elas a institucionalização e sistematização da participação social. As normas básicas do SUS atribuíram responsabilidades mais especificas para com a descentralização. Tais normas são fundamentais ferramentas para operacionalizar e regular o sistema. O Sistema Único de Saúde compõe o sistema da seguridade social brasileira, neste interim discorreu Costa (2009, p. 117),
O Sistema Único de Saúde é componente do sistema da seguridade social brasileira. De acordo com seus fundamentos legais, estabelecidos na Constituição de 1988, em seu Título VII, denominado "Da Ordem Social", traz em seu Capítulo II que a Seguridade Social constitui "um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social". O sistema de seguridade social, na sua origem, exibe um propósito fundamental que é o de desvincular o usufruto de muitos de seus benefícios e serviços em relação à obrigatoriedade da contribuição individual. O intento de criar um sistema de caráter universalista e democrático, sob gestão do Poder Público, transparece nos princípios que o legislador constituinte definiu para a implementação de nossa seguridade social, quais sejam, os que estão declarados no artigo 194:
VII - caráter democrático e descentralizado da gestão administrativa, com a participação
da comunidade, em especial de trabalhadores, empresários e aposentados (CF, 1988).
Diante do mencionado, vale ressaltar que o financiamento da seguridade social se pauta nas contribuições de empregados e empregadores, contribuições do COFINS, CSLL e CPMF, arrecadações fiscais que são de certa forma geradas por toda sociedade por meio de orçamentos dos diferentes entes federativos.
Imprescindível destacar dois aspectos fundamentais que possibilitaram o processo de reforma e originou o SUS, foram eles:
O fortalecimento da participação social na gestão do sistema, nas três instâncias de governo, através das Conferências de Saúde e dos Conselhos de Saúde;
O estabelecimento do exercício da direção do Sistema Único de Saúde por um único órgão central em cada esfera – Ministério da Saúde, no plano federal, e Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, nos Estados e Municípios, respectivamente. (Costa, 2009, p. 119).
Essa adoção fora fundamental para a implementação dos demais princípios que norteiam o SUS e este seria inviável caso não tivesse adotado um órgão central em cada esfera, haja vista que as diversas redes públicas de atendimento de forma separada, não integradas e não complementares como era até então se mostrava inviável, por isso a importância da descentralização, onde cada uma das instâncias gestoras tiveram atribuições mais precisa, de acordo com o disposto na lei orgânica que define o Sistema Único de Saúde, de acordo com esse documento, compete:
Ao nível federal: a formulação da política nacional de saúde; a regulação nacional do Sistema Único de Saúde; a elaboração de normas técnicas, o financiamento e cooperação técnica com estados e municípios; a regulação da relação público-privado; regulação de padrões e registro de produtos destinados à assistência médico-hospitalar e de bens de consumo que se relacionam com a saúde; coordenação nacional do sistema de informações, o acompanhamento e avaliação das tendências da situação sanitária nacional e do desempenho do sistema nacional de saúde; apoio ao desenvolvimento científico e tecnológico e ao de recursos humanos; regulação de aspectos éticos de pesquisas e articulação intersetorial no plano federal;
À gestão estadual: a formulação da política estadual de saúde; o planejamento, a coordenação e o estabelecimento de modelos de atenção à saúde; a supervisão, financiamento e cooperação técnica com as secretarias municipais de saúde; a execução de serviços especializados e a responsabilidade pelo desenvolvimento de recursos humanos;
Ao nível municipal: a formulação da política local, o planejamento, contratação (quando for o caso), avaliação e controle dos estabelecimentos de saúde e a execução direta dos serviços. (COSTA, 2009, pp, 119-120).
Segundo Costa (2009), a associação entre a União, Estado e Municípios enquanto entes federativos politicamente autônomos e sem condição hierárquica gerou grandes discussões, acordos e ajustes entre essas três esferas do governo, face disso, fora criada a câmara de negociação sendo representada pelos órgãos gestores dos três entes federativos, foi formalizada em 1993 pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT), essa comissão passou a ser responsável pela definição de normas relacionadas as relações entre as esferas de governo e aos instrumentos utilizados para a sua operacionalização, sobretudo em que pese aos aspectos da organização do sistema de saúde e critérios e instrumentos de transferência dos recursos federativos para as instâncias subnacionais de governo
Não se pode duvidar que o Sistema Único de Saúde na condição de política pública representou um grande avanço para os ideais de cidadania, democracia e direito à saúde, visando concretizar os direitos sociais até então conquistados pela sociedade civil e abarcado pela lei maior, os direitos declarados e assegurados na Constituição só possui efetividade por meio de políticas públicas que se operacionalizam por via de programas, projetos e serviços.
O SUS enquanto coisa pública deve se nortear pelo princípio do interesse comum e soberania popular, pois visa satisfazer as necessidades sociais. O SUS hoje é considerado com um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo em face dos avanços alcançados, tendo em vista a sua política nacional descentralizada que fortaleceu a autonomia e atribuição dos níveis locais, de modo a ampliar o controle democrático das ações e serviços que de acordo com Costa (2009, p.123), possui o número de:
63.662 Unidades Ambulatoriais e 5.864 Unidades Hospitalares, com um total de 441.591 leitos, responsáveis por mais de 900 mil internações por mês, perfazendo um total de 12 milhões de internações/ano. Com uma estratégia de atenção básica, realizou mais de um bilhão de procedimentos ambulatoriais e outro um bilhão de procedimentos especializados, com uma cobertura de 97% em algumas áreas como hemodiálise e a realização de doze mil transplantes, sendo considerado um dos maiores sistemas públicos de transplante de órgão do mundo (Ministério da Saúde, 2007).
A constituição dos conselhos gestores possibilitou o controle democrático pela sociedade, ampliando também os mecanismo de democracia participativa semidireta. Pode-se afirmar que as necessidades de financiamento e gestão da política de saúde, constitui hoje, desafios colocados nesse embate. É necessário frisar que o Estado muitas vezes não efetiva os direitos sociais, comprometendo o princípio da justiça social e as diretrizes que norteiam a consolidação do SUS.
O exaustivo debate ora fomentado acerca do direito à saúde, influenciou para que se consolidasse o Sistema Único de Saúde (SUS) que possibilitou a diminuição das desigualdades sociais, contudo, muito ainda deve ser feito, por fora visto na pesquisa de campo realizada nos hospitais do interior da Bahia que a saúde ainda não alcança sua plena efetivação, seja por falta de equipamentos, seja por falta de estrutura, seja por falta de atendimento médico. Portanto, diante essa estatística, o SUS deve buscar diariamente a consolidação de uma política cada vez mais viável e efetiva diante os desafios para promoção da saúde pública para que consequentemente se reduza as desigualdades sociais fruto de uma sociedade capitalista e um Estado omisso.
Visto que a injustiça social atribui forças para as iniquidades na saúde, por isso é imprescindível o acesso igual a todos para com os serviços e tratamentos da saúde. Portanto, é tarefa precípua do SUS, tratar as desigualdades na medida da sua desigualdade. Fora visto que um dos princípios que norteia o SUS é a participação social, portanto, a sociedade deve sempre está presente no planejamento das atividades a serem desenvolvidas para que estas atendam de fato as necessidades da sociedade. Se ela participa ativamente no processo de saúde do governo, as chances de terem suas necessidades atendidas são ainda maiores.
Requer, portanto, a participação da sociedade civil nas decisões relacionadas a saúde, para que a qualidade de vida seja cada dia mais reforçada pelo SUS. Importante dizer que a construção do direito a saúde é algo incessante, uma verdadeira eterna construção. É inegável os avanços obtidos com a implantação desse sistema de saúde no Brasil, contudo, ainda há muito a ser feito para que se alcance em níveis de igualdade o conceito mundial de saúde.
Na égide de um Estado Democrático pós-ditadura, a promoção da saúde é algo largamente reconhecido pelo ente maior sendo essencial para o desenvolvimento da condição humana. A saúde enquanto direito de todos deve dirimir as iniquidades sociais e aumentar o desenvolvimento socioeconômico do país já que a efetivação do direito à saúde é pressuposto para o gozo dos demais direitos sociais. O direito à saúde e o direito à vida é por vez algo bastante confundido, pois se entrelaçam, não há vida sem saúde.
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