Infertilidade Masculina - Causas e Tratamentos - Dr. Eduardo Barros
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Etiologia ou Causas
Deficiência Testicular
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), infertilidade é a incapacidade de um casal sexualmente ativo, sem o uso de métodos contraceptivos, de obter uma gravidez espontânea em 1 ano.
Cerca de 15% dos casais não atingem a gravidez natural no período de 1 ano e buscam tratamento para infertilidade. Um em cada oito casais encontram dificuldade para conceber o primeiro filho enquanto um em cada seis casais apresentam a mesma dificuldade para a concepção do segundo filho.
A infertilidade afeta tanto homens como mulheres. Em 50% dos casais inférteis, o fator masculino vem associado a parâmetros anormais do líquido seminal. A existência de uma parceira fértil pode compensar o problema de infertilidade masculino, por isso a falha da gravidez natural, normalmente, manifesta-se quando tanto o homem quanto a mulher apresentam alterações que levam a redução de sua fertilidade.
Os principais fatores prognósticos para fertilidade masculina são:
• Duração da Infertilidade
• Infertilidade Primária (quando nunca houve gravidez) ou Secundária (quando já houve gravidez)
• Resultado da Análise Seminal
• Idade e status fértil da parceira
A taxa de gravidez em casais inférteis com mais de 2 anos de seguimento e com oligozoospermia (concentração de espermatozóides por mL menor que o limite mínimo aceito) como causa primária da infertilidade é de 27%. A idade feminina é o fator isolado de maior relevância sobre o sucesso da reprodução assistida. Comparado com mulheres de 25 anos, mulheres com 35 anos têm seu potencial fértil diminuído para 50%, 25% aos 38 anos e 5% quando acima dos 40 anos.
A história médica e o exame físico bem realizados fazem parte da primeira fase de investigação da infertilidade masculina, assim como sua análise seminal. Os resultados da análise seminal são os que irão definir o melhor tratamento para o homem e consequentemente para o casal. Daí a necessidade da realização do exame em centros de referência e especializados na avaliação de tal exame.
De modo geral, a análise seminal deve seguir os seguintes parâmetros segundo a OMS:
Volume Seminal 1,5 – 5 mL
Concentração (espermatozóides/mL) > 15 milhões/ mL
Motilidade (% espermatozóides progressivos) > 32%
Vitalidade (% espermatozóides vivos) > 58%
Morfologia (% formas normais) > 4%
Se o resultado da análise seminal é normal, segundo a OMS, apenas um espermograma é suficiente. Se os valores do espermograma forem alterados, pelo menos 2 espermogramas devem ser realizados. Dentre as principais alterações que podemos encontrar na análise seminal temos:
Oligozoospermia – Concentração espermatozóides < 15 milhões/ mL
Astenozoospermia – < 32% de espermatozóides móveis progressivos
Teratozoospermia – < 4% de formas normais
Oligozoospermia Severa – Concentração espermatozóides < 5 milhões/ mL
Azoospermia – Ausência de espermatozóides (Líquido estéril)
Em 30-40% dos casos, nenhum fator de infertilidade masculino é encontrado, caracterizando-a como idiopática ou de causa desconhecida. Esses homens não apresentam história prévia de doenças que afetam a fertilidade e têm exame físico e parâmetros endocrinológicos normais, além de ausência de alterações genéticas e laboratoriais.
Dentre as principais causas que podem levar a infertilidade masculina temos:
• Anormalidades no trato urogenital congênitas ou adquiridas
• Infecções do trato geniturinário prévias ou vigentes
• Aumento da temperatura escrotal
• Distúrbios endocrinológicos
• Fatores Imunológicos
A deficiência testicular tem como uma de suas consequências a falha na produção de espermatozoides. Ela pode apresentar diferentes etiologias tendo como consequência alterações na qualidade e concentração de espermatozoides no líquido seminal.
Dentre as principais causas da deficiência testicular, temos:
Fatores Causas
Congênito Anorquia
Adquirido Trauma
Inflamação/ Infecção Testicular
Fatores Exógenos (Uso de drogas, anabolizantes, radiação, calor intenso)
Idiopáticas Sem Causa definida
Homens com concentração de espermatozóides muito baixa, ou seja com oligozoospermia severa apresentam maiores chances de apresentar alterações genéticas que justifiquem tal situação. Esses por sua vez, devem ser investigados devido ao risco de tais alterações poderem ser transmitidas a seus filhos, que por sua vez, poderão ser inférteis ou apresentar diversas outras alterações. Outro motivo para sua investigação está no fato de que de acordo com a alteração genética, caso ela exista, poderemos saber quais seriam as chances de sucesso para uma eventual cirurgia de recuperação de espermatozóides.
Dentre as principais alterações genéticas, temos:
Cromossômicas – Numéricas (Trissomias) ou Estruturais (Inversões e Translocações). Ex: Sd. Down, Klinefelter e suas variáveis
Genéticos (ligados ao cromossomos X e Y). Ex: Síndrome de Kallman e Microdeleções do Cromossomo Y
Autossômicas. Ex: Mutação do Gene da Fibrose Cística
Varicocele é a dilatação e tortuosidade do plexo pampiniforme, que é uma rede de veias responsável pela drenagem venosa testicular. Essa dilatação se dá devido a uma deficiência nesse processo de drenagem, levando a um represamento sanguíneo e aumento da temperatura testicular. Tal condição pode levar a diversas manifestações, como:
Diminuição do volume testicular e do seu desenvolvimento
Dor e desconforto testicular
Falência Testicular
A principal forma de se fazer o diagnóstico da varicocele é o exame físico, podendo ser auxiliado por meio de métodos diagnósticos como a ultrassonografia com doppler venoso.
Varicocele x Fertilidade
Varicocele é uma anormalidade física presente em 11,7% dos homens adultos e em 25,4% dos homens com alterações do padrão seminal. A exata associação entre a redução da fertilidade masculina e a presença de varicocele ainda não é bem definida, porém uma recente meta-análise mostrou que a sua correção melhora a qualidade seminal. Por outro lado, existem homens que apresentam varicocele e padrão seminal normal o que não acarretará em dificuldades para engravidar sua parceira.
Criptorquidia – Testículo Não Descido
Criptorquidia é a ausência do testículo no escroto, devido a não descida do mesmo durante o desenvolvimento do feto, podendo estar localizado no trajeto de descida testicular ou até mesmo ausente.
Criptorquidismo é a anormalidade genital masculina mais comum e pode ser encontrada em 2 a 5% dos recém-nascidos, dependendo de sua idade gestacional (sendo mais comum em bebês prematuros). Aos 3 meses de idade a incidência de criptorquidia cai para 1 a 2%, devido a descida testicular espontânea.
A etiologia da criptorquidia é multifatorial, podendo estar relacionada desde a alterações hormonais até defeitos genéticos graves.
Degeneração das Células Germinativas e Infertilidade
A destruição das células germinativas testiculares se dá principalmente caso o testículo não seja colocado na bolsa testicular em um período máximo de 1 ano. Essa degeneração também varia de acordo com a localização do testículo ectópico. A partir do segundo ano de ectopia, o número de células germinativas testiculares sofre um declínio. Por isso, o tratamento precoce é o mais indicado para preservar a espermatogênese, ainda mais se a criptorquidia for bilateral.
A respeito da fertilidade, a criptorquidia unilateral pode reduzir o potencial fértil do paciente aumentando assim o tempo para atingir a gravidez. Em homens com criptorquidia bilateral a oligozoospermia pode ser encontrada em 31% dos pacientes enquanto a azoospermia em 42%.
O tratamento da varicocele é indicado principalmente para pacientes com graus mais avançados (II e III) ou se existe alguma alteração do padrão seminal. Ele é necessariamente cirúrgico e se dá por meio da ligadura das veias de maior calibre.
É interessante, que seja utilizada a microscopia para auxiliar na identificação dos vasos e também facilitar as ligaduras, além do mesmo ser realizado por profissional com experiência na técnica utilizada.
O uso de hormônios para estimular a descida natural dos testículos foi algo muito utilizado no passado. No entanto, 15 a 20% dos pacientes não respondem ao tratamento e cerca de 1/5 dos pacientes têm uma nova subida do testículo para o local de origem com o decorrer da vida. Atualmente, o uso de terapia hormonal é pouco utilizada.
A orquidopexia, que seria a realocação do testículo na bolsa testicular seguido de sua fixação, tem um sucesso que varia entre 70 e 90%. O melhor período para sua realização é antes do primeiro ano de vida. Isso por sua vez, garante um efeito benéfico na preservação testicular e em seu crescimento.
Se você acredita apresentar dificuldades para engravidar sua esposa ou apresenta alterações em sus parâmetros seminais procure um profissional qualificado para lhe orientar.