As doenças reumáticas são caracterizadas pela presença de um ou mais auto-anticorpos que reagem com componentes do núcleo, citoplasma ou superfície das células.
FATORES ANTINUCLEARES (FAN, ANA ou AAN)
Método: Imunofluorescência indireta em fígado de rato (imprint) ou em células epiteliais humanas (Hep-2).
Indicação: teste de triagem para doenças autoimunes e lupus eritematoso sistêmico (LES).
A - negativo - forte evidência contra o diagnóstico de LES. B - positivo - resultado liberado em padrão de fluorescência e título.
Padrões de Fluorescência:
HOMOGÊNEO OU DIFUSO: é a expressão morfológica dos anticorpos antihistonas e antinucleoproteínas (dsDNA, ssDNA e DNP). Ocorrem em pacientes com LES, artrite reumatóide (AR), esclerose sistêmica progressiva (ESP), síndrome de Sjogren (Sj) e lupus induzido por drogas.
PERIFÉRICO: correlaciona-se com anticorpos para DNA nativo (DNA de cadeia dupla) e para desoxirribonucleoproteína. É característico do LES e nefrite lúpica.
PONTILHADO: correlaciona-se com anticorpos contra antígenos nucleares extraíveis pela salina (ENA) sendo encontrados em muitas doenças autoimunes,como o LES, ESP, doença mista do colágeno (DMTC), Sj, AR e lupus induzido por drogas.
a)Pontilhado típico (grosso ou filamentoso): sugere a presença de Sm e RNP.
b)Pontilhado atípico (fino): relaciona-se mais à presença de SSA/Ro , SSB/La e outros.
NUCLEOLAR: tem sido sugerido que este antígeno possa ser o precurssor das ribonucleoproteínas. É visto no soro de pacientes com ESP.
CENTROMÉRICO: o antígeno centromérico consiste em 3 proteínas localizadas na condensação dos cromossomos metafásicos. Padrão de fluorescência observado apenas quando se usa como substrato as células Hep-2. É visto em 70 a 80% dos pacientes com um subtipo de esclerodermia chamado CREST (calcinose, Raynaud, disfunção esofagiana e teleangectasia).
PCNA: Padrão também observado em Hep-2. Consiste de uma proteína de 3OKd (cyclina). Anticorpos para o PCNA (proliferating cell nuclear antigen) são detectados em 3% dos pacientes com LES e não mostram associação com nenhuma característica clínica. Caracterizam-se por um padrão pontilhado heterogêneo, e aproximadamente SO% dos núcleos mostram-se sem ou com pouca coloração.
Os testes devem ser iniciados em uma diluição de 1:40, porém uma pequena quantidade de pacientes com LES podem ter títulos menores que 1:40. Títulos até 1:80 indicam teste fracamente positivo e podem ser vistos em pacientes com AR, ESP, lupus discóide, vasculite necrotizante, Sj, hepatite crônica ativa, tuberculose, malignidades, idade maior que 60 anos, assim também como no LES, especialmente se a doença está inativa ou sob tratamento. Títulos de I: 160 ou mais usualmente indicam a presença de LES ativo, embora ocasionalmente outra doença autoimune possa induzir estes altos títulos.
Este teste não é específico para nenhuma doença do colágeno;
l % da população normal apresenta FAN positivo quando se usa como substrato o imprint de fígado de rato e S% quando se utiliza a célula Hep-2. Esta prevalência aumenta de 7 a 13% para pacientes maiores que 50 anos;
Vários medicamentos podem induzir a uma condição lupóide e títulos de FAN elevados que, usualmente decrescem após a retirada do medicamento. Drogas que geralmente estão associadas com FAN positivo incluem: Hidralazina, Carbamazepina, Hidantoína, Procainamida, lsoniazida, Metildopa, AAS, entre outras;
Resultados falso-positivos podem ser encontrados no FAN com fígado de rato pela presença de anticorpos heterófilos;
Este teste não é específico para LES, nem para outra doença do colágeno, pois ele detecta vários anticorpos nucleares. Os anticorpos contra os antígenos SSa/Ro, PCNA, RANA (Rheumatoid Artrites Associated Nuclear Antigen) e Ku não são detectados pelo FAN quando se usa fígado de rato como substrato, levando aos chamados pacientes lúpicos FAN negativos. Estes anticorpos são detectados quando o substrato usado é a célula Hep-2. Por isso é necessário utilizar mais de um substrato antes de decidir se o paciente é FAN negativo;
Quando se utiliza a célula Hep-2 como substrato, títulos menores ou iguais a 1:80 usualmente tem pouco significado clínico, mas podem ser vistos em pacientes com LES, AR e ESP;
Reações falso negativas podem ocorrer na presença de imunocomplexos ou baixos títulos de anticorpos e, falso positivas, por coloração inespecífica, levando geralmente à um padrão pontilhado. devido a presença de anticorpos no soro ou no conjugado contra outros antígenos teciduais. Por isso, é necessário remover o excesso de conjugado fluorescente através de sua titulação. Estes problemas ocorrem independentemente do substrato utilizado;
Uso de corticóide ou outra terapia imunossupressora também pode levar a resultados de FAN negativos. Nestes casos o exame deve ser repetido 3 meses após a retirada do medicamento;
O soro de pacientes com qualquer doença reumática pode conter muitos autoanticorpos para diferentes constituintes nucleares, sendo assim um padrão homogêneo pode obscurecer um padrão pontilhado ou nucleolar. Diferentes anticorpos no soro podem estar presentes em diferentes títulos, que pela diluição podem determinar alteração do padrão inicialmente observado;
Estabilidade dos diferentes antígenos é diferente que podem ser alterados pela fixação e denaturação.
Após o teste de triagem positivo deverá ser feita a dosagem dos autoanticorpos separadamente. Alguns destes testes são mercadores diagnóstico, enquanto outros são encontrados em várias doenças, mas com prevalências diferentes.
MARCADORES ESPECIFICOS E SUAS CARACTERÍSTICAS
l - Anti-DNA de cadeia dupla (ds-DNA, DNA Nativo):
São encontrados primariamente no LES numa frequência de 70 a 80% dos casos. A quantidade de antígenos correlacina-se bem com a atividade da doença e os títulos de anticorpos frequentemente diminuem, quando o paciente entra em remissão. Presença de anticorpos anti-DNA correlaciona-se particularmente com a atividade da nefrite lúpica.
Estes anticorpos podem ocorrer em baixos níveis e menor frequência nas outras doenças autoimunes, geralmente devido a contaminação com DNA de cadeia simples.
2 - Anti-DNA cadeia simples:
Está presente em 52% dos pacientes com LES, porém não é um teste específico para nenhuma patologia, pois mostra-se positivo em 57% dos casos de lupus induzido por drogas, 58% das hepatites crônicas ativas, 40% na mononucleose infecciosa, 60% na AR, 7% das glomerulonefrites crônicas e 15% na cirrose biliar primária. Devido a sua baixa especificidade tem pouca utilidade na avaliação das doenças autoimunes.
3-ANTI-ENA:
São antígenos nucleares extraíveis pela salina (ENA). São vários estes antígenos (RNP, Sm, SSa/Ro, SSb/La),porém o RNP e o Sm são os mais comumente denominados de ENA e são geralmente dosados em conjunto.
3.1- Anti-Sm:
O anticorpo anti-Sm (Smith, nome do primeiro paciente em que foi reconhecido), possui alta especificidade para o LES, porém sua sensibilidade nestes pacientes é de apenas 25 a 30 %, geralmente durante a fase aguda da doença. Raramente aparece em outras desordens. Alguns estudos associam a sua presença com nefrite branda de surto benigno, outros o associam com envolvimento do SNC, quando manifestação única do LES.
3.2 - Anti-snRNP:
O anticorpo anti-snRNP aparece em baixos títulos no LES, lupus discóide, artrite reumatóide, síndrome de Sjogren e lupus induzido por droga. Está presente nas formas benignas do LES. Altos títulos de RNP, na ausência de anti-Sm, são fortemente sugestivos de doença mista do tecido conjuntivo (DMTC), que se manifesta clinicamente por acometimento cutâneo do tipo esclerodérmico, miosite e sinovite tipo reumatóide, onde aparece em 100% dos casos.
3.3 - Anti-SSa/Ro:
São anticorpos contra o antígeno Ro, que é uma proteína citoplasmática pequena ligada ao RNA, cuja função é desconhecida. Este anticorpo está presente em cerca de 70% dos pacientes com síndrome de Sjogren primária. Já na Sj associada a artrite reumatóide está presente em 40% dos casos. Estes anticorpos também ocorrem em 30% dos pacientes com LES, onde marca as formas de lupus neonatal, lupus subagudo cutâneo e na síndrome do anticorpo antifosfolípide. Como o antígeno Ro não é encontrado em tecidos de rato, substrato comumente usado para realização do FAN, leva a resultados FAN negativos, tornando-se positivo apenas quando se utliza células humanas (Hep-2). Isto ocorre numa incidência de l a 2%.
3.4- Anti-SSb/La:
Também são anticorpos contra partículas protêicas do RNA que parecem participar como um co-fator para a RNA polimerase. O anti-La geralmente acompanha o anti-Ro. A presença de ambos no LES é geralmente associada a uma doença mais leve do que quando o Ro está presente isoladamente. O SSb/La ocorre em mais da metade dos pacientes com Sj e no LES em 15%. Este raramente é visto em outras doenças do tecido conjuntivo.
4 - Anti-Scl-70:
É encontrado em pacientes com esclerose sistêmica difusa. Estes anticorpos são contra uma proteína 7OKDa que foi recentemente identificada como uma Topoisomerase 1. É identificado em 75% dos pacientes com este subtipo de esclerodermia.
5 - Anti-Jo-l:
Este anticorpo é direcionado para a enzima histidyl-T-RNA sintetasell e está presente em mais de 30% dos pacientes com polimiosite. Ele é raro em pacientes com dermatomiosite (aproximadamente 10%) e em outras doenças reumáticas. Existem evidências que os títulos de anti-Jo-1 podem variar em concordância com a atividade da miosite e, tem sido sugerido, que a quantificação pode ser útil parâmetro na avaliação clínica destes pacientes. É considerado o anticorpo marcador da polimiosite, especialmente quando associado a alveolite fibrosante.
6 - Anti- RNA:
Anticorpos para o RNA estão associados a várias doenças do tecido conjuntivo: LES, AR, ESP e osteoartrite. Estes anticorpos são diferentes dos outros autoanticorpos porque seus alvos são ribocomplexos de nucleoproteínas como os antígenos Sm ou snRNP.
7 - Anti-Histona:
Estão presentes em 96% dos pacientes com lupus induzido por drogas e em 30% do LES. O LES apresenta vários outros autoanticorpos nucleares, mas o LE induzido por drogas tem, apenas anticorpos para histonas. Ocorre em 15 a 20% dos pacientes com AR. Muito pouco frequente na ESP e DMTC. As principais drogas que determinam a síndrome "Lupus-like" são: Hidralazina, Procainamida e anticonvulsivantes.
8 - Anticardiolipina:
Aparece em um subtipo de LES denominado síndrome do anticorpo antifosfolípide, cujas manifestações mais comuns são:fenômenos tromboembólicos de repetição, perda fetal, anemia hemolítica, trombocitopenia, PIT prolongado, valvulopatia e manifestações neurológicas. Geralmente apresentam FAN negativo e SSa/Ro positivo. É um anticorpo contra um fosfolípide denominado difosfatidil glicerol, que é um componente de várias membranas celulares. Geralmente é acompanhado do anticoagulante lúpico.
RELAÇAO ANTICORPO - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (Lipsmeyer, EA)
Anti-Histona - Artralgia e poliserosite
- Cerebrite (diferente da psicose induzida por esteróide)
Anti-Sm - Doença renal leve
Anti-Histona e dsDNA - Relacionadas com atividade da doença
LES com padrão pontilhado ou nucleolar - Doença mais estável
Altos títulos RNP - DMTC
Baixos títulos RNP - LES
Anti-SSA/Ro - LES com FAN negativo (fígado de rato)
-Lupus cutâneo subagudo
-Lupus neonatal ou bloqueio cardíaco completo no RN
-Síndrome do anticorpo anti-fosfolípide
Anti-SSA + SSB - menor incidência de doença renal
Anti-Centrômero - CREST, Raynaud e Cirrose biliar primária
Anti-Scl- envolvimento mais severo com acometimento pulmonar, articular da pele.
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