Bases do tratamento da artrose (osteoartrite) com ácido hialurônico:
A injeção de ácido hialurônico no interior de articulações, tecnicamente chamada de viscossuplementação, é um dos principais tratamentos medicamentosos para artrose (osteoartrite) realizados em todo o mundo. Se destaca por ser uma intervenção com amplos benefícios nessa enfermidade articular crônica e por sua alta segurança.
O ácido hialurônico é uma molécula grande do grupo dos açúcares, com alta capacidade de reter água, ocupando grandes volumes e formando géis.
O líquido sinovial, também composto por ácido hialurônico, tem função de nutrir a cartilagem, lubrificar a articulação e absorver choques mecânicos.
A artrose (osteoartrite) é a principal doença articular do ser humano, e pode surgir sempre que houver estímulos nocivos contra a cartilagem.
O líquido sinovial de articulações artrósicas apresenta menor concentração e menor peso molecular do ácido hialurônico, o que reduz sua lubricidade (menor resistência ao cisalhamento \ artrito) e sua elasticidade (menor capacidade de absorção de carga).
A infiltração articular com ácido hialurônico pode ajudar no tratamento da artrose (osteoartrite) por diferentes mecanismos:
1) Efeito viscoelástico:
Melhora da lubrificação e viscoelasticidade do líquido sinovial, resultando em ganho de amplitude de movimento articular e maior capacidade de absorção de impacto.
2) Efeito viscoindutor:
O ácido hialurônico exógeno (medicamento) é capaz de interagir com células da membrana sinovial (reveste internamente a articulação) através de receptor chamado CD 44, e estimular a produção do próprio ácido hialurônico, reduzir produção de substâncias catabólicas que destroem a cartilagem (metaloproteases) e citocinas inflamatórias (interleucinas IL1 e TNF-alfa), além de também diminuir concentração de substâncias que geram dor (prostaciclina, óxido nítrico).
A proteção da cartilagem pode ser demonstrada pela regeneração da camada superficial, melhora da qualidade da matriz e densidade de condrócitos (evidência de biópsia com estudos em animais e também humanos - VER AQUI ), efeito positivo em retardar a perda de volume da cartilagem (evidência de imagem de RNM quantitativa - VER AQUI), e melhora do aspecto visual da superfície da cartilagem (evidência de artroscopia - VER AQUI).
* Cortes histológicos da cartilagem: quanto mais azulada, maior o conteúdo de glicosaminoglicanos (componente da martiz da cartilagem) e mais "saudável" o tecido
3) Efeito analgésico:
Também ocorre por ação direta em receptores de dor. O grande diferencial do ácido hialurônico é o efeito prolongado de alívio da dor.
Através de punção articular com seringa e agulha, após limpeza e antissepsia cuidadosa da pele e anestesia local. É indolor ou com dor extremamente aceitável. As articulações mais frequentemente abordadas são joelho e quadril. É realizada em consultório, guiada ou não por imagem. O ácido hialurônico é injetado na cavidade articular, que pode ser procedimento único ou uma sequência de 3 a 5 infiltrações semanais, a depender do tipo do produto utilizado.
Os principais tipos de ácido hilurônico utilizados são o hilano e os hialuronanos.
Há um grande número de produtos comerciais disponíveis no mercado nacional e internacional compostos por hilano ou hialuronato de sódio. Esse é um ponto sensível do sucesso do tratamento da viscossuplementação: a escolha do produto. Entenda as principais diferenças:
1) Origem: há produtos de origem animal e os de síntese química.
2) Concentração: há um bom consenso entre os especialistas de que quanto maior a concentração do ácido hialurônico, melhor o seu efeito viscoindutor, resultando em maior proteção da cartilagem e de ação antiinflamatória.
3) Peso molecular: os hilanos são de alto peso molecular, enquanto os hialuronanos podem ser de alto, médio ou baixo peso molecular. Há algumas dúvidas quanto aos resultados práticos dessa diferença. Os de alto peso molecular têm efeito maior em aliviar a dor se comparados com os de baixo peso molecular, e apresentam melhor efeito viscoelástico ("capacidade de funcionar como amortecedor"). Por outro lado, tudo indica que os produtos de médio peso molecular, situados entre entre 500 e 4.000 KDa, tenham maior efeito viscoindutor, ou seja, maior eficácia em tratar a cartilagem e bloquear a inflamação (ainda não comprovado definitivamente).
4) Reticulação: estratégia chamada de "cross-link", que é a produção de ligações entre as diferentes moléculas do ácido hialurônico com intuito de aumentar a permanência do produto dentro da articulação e produzir géis mais intumescidos e elásticos.
5) Associações: alguns produtos já contém hexacetonido de triancinolona, manitol ou sorbitol. Essas substâncias bloqueiam enzimas do nosso organismo que degradam o ácido hialurônico aplicado dentro da articulação.
6) Pesos moleculares diferentes: alguns produtos comerciais são compostos por dois ácidos hilurônicos de pesos moleculares diferentes, com objetivo de oferecer possíveis efeitos viscoelásticos e viscoindutores maximizados.
7) Volume: alguns produtos podem ser de aplicação única, enquanto outros precisam se aplicados três a cinco vezes com intervalos de uma semana.
Pacientes com artrose sintomática e dano estrutural não muito avançados tem melhores resultados com a viscossuplementação. Segundo estudos, seriam os portadores de artrose de joelho grau II e III de Kellgren-Lawrence (iniciais e moderados) os candidatos ideais.
No entanto, mesmo aqueles indivíduos com artrose severa de joelhos com previsão de indicação próxima de cirurgia de prótese total podem se beneficiar da viscossuplemetação, se assim desejarem. Os dados de alguns estudos demonstram que a média desses pacientes mais graves que se submetem a cinco ciclos de aplicação de ácido hialurônico no joelho poderão se ver livres da cirurgia por 3,5 anos, enquanto a média daqueles que realizam um único ciclo já conseguem adiar a cirurgia de prótese por pouco mais de um ano.
Estudos clínicos em artrose (osteoartrite) de joelhos demonstram melhora da dor, de amplitude articular e escores de função e qualidade de vida. Tem efeito analgésico lento, notado especialmente após 4 semanas do procedimento, porém duradouro, podendo perdurar de 6 meses a até 2 anos. A critério do médico, a infiltração com ácido hialurônico pode ser combinada com a de corticóide, justamente pelo efeito imediato do último.
A infiltração articular de ácido hialurônico (viscossuplementação) para artrose de joelhos foi considerada eficaz por revisão sistemática (evidência científica de mais alta qualidade) da literatura realizada pela COCHRANE em 2006 (ACESSAR DOCUMENTO AQUI), entidade com banco de dados científicos mais respeitada internacionalmente. O tratamento de viscossuplementação também é referenciado em consenso de sociedade internacional de estudo em osteoartrite - OARSI 2019 (DISPONÍVEL AQUI), em consenso da Sociedade Eropéia para Aspectos Clínicos e Econômicos da Osteoporose e Osteoartrite - ESCEO 2019 (DISPONÍVEL AQUI) e também em consenso da Liga Panamericana de Reumatologia - PANLAR 2016 (VEJA AQUI).
Trata-se de procedimento altamente seguro. Complicação mais relatada é de sinovite reativa, evento raro, que se trata de processo de aumento de inflamação transitória da articulação. É mais comum com o ácido hialurônico reticulado. É facilmente controlada com anti-inflamatórios.
Não há nenhum tipo de preparo ou jejum para se realizar o procedimento. Após, é recomendado repouso articular relativo por 48 horas, caminhando o mínimo possível, com a finalidade de se obter melhores resultados.
Quanto custa o tratamento da artrose com ácido hialurônico (viscossuplementação)?
O custo do procedimento varia bastante de acordo com a qualidade do produto comercial utilizado. A viscossuplementação para tratamento da artrose de joelhos é considerada custo-efetiva pelas sociedades cientíticas. Nessa conta deve-se considerar a eficiência, a melhora da qualidade de vida, a melhora da funcionalidade e produtividade, a redução da necessidade de medicamentos orais (alguns bem caros, de eficiência duvidosa e de uso por tempo indeterminado) e a maior segurança da viscossuplementação em relação a outros tratamentos convencionais (especialmente anti-inflamatórios).
O joelho é a articulação mais frequentemente tratada com a infiltração articular de ácido hialurônico
A infiltração articular de ácido hialurônico para tratamento de artrose de quadril é realizada com auxílio de métodos de imagem para guiar a punção articular.