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SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA RESUMIDA (Professor Stênio A. Sarmento)
O encontro mais importante com o paciente neurológico é o exame inicial, durante o qual o médico deve empenhar-se para ganhar a confiança por parte do doente e encorajá-lo a comunicar-se abertamente. É através da abordagem semiológica quepodemos definir o que o paciente tem em verdade, principalmente no que diz respeito a síndromes topográficas.
A avaliação neurológica é norteada por duas questões principais: a primeira busca saber se há sintomas e sinais de lesão neurológica; a segunda, por sua vez, refere-se à topografia da lesão. Muitas vezes, a avaliação se encerra com a resposta à primeira questão, pois não existem sinais sem comprometimento neurológico.
No ambiente neurológico, não é surpresa que as técnicas de imagem como a ressonância nuclear magnética
(RM) e a tomografia computadorizada (TC) tenham substituído ou suplementado uma parte significativa do julgamento clínico. Contudo, mesmo os achados de exame mais dramáticos podem se mostrar irrelevantes sem a correlação clínica adequada. Fazer com que os pacientes sejam submetidos desnecessariamente à cirurgia, devido a achados de RM que não têm nenhuma relação com as suas queixas, pode levar a resultados trágicos.
A semiologianeurológica, assim como a abordagem semiológica de qualquer outro sistema orgânico, consiste em uma avaliação inicial bastante generalizada do paciente seguida de uma avaliação mais minuciosa evoltada para seus dados neurológicos. Esta avaliação deve constar de uma história neurológica(queixa atual, história dodistúrbio atual, antecedentes pessoais e clínicos, antecedentes pessoais e cirúrgicos, antecedentes familiares, medicamentos, históriasocial), de um exame físico generalizado (nível de orientação, grau de hidratação e nutrição, sinais vitais, etc.), de um exame físico neurológico (exame do estado mental, teste das funções dos nervos cranianos, exame da motricidade, exame da sensibilidade)e, sempre que necessário e/ou possível, exames diagnósticos complementares (tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, bioquímica do sangue, avaliação do líquor, etc.).
Todo e qualquer paciente, antes de ser submetido a qualquer exame, deve ser devidamente identificado. Na identificação do paciente, além do nome, devemos questionar sobre a sua idade, a raça, estado civil, naturalidade e atual residência, ocupações (atual e anteriores). Estes passos são importantes para conclusões que podem ser decisivas durante o exame, além de firmar um bom vínculo médico-paciente.
A história clínica, dentro da neurologia, assim como em todas as outras clínicas, se baseia na queixa principale duração da mesma (Ex: dor de cabeça,há 2 dias). A queixa principal deve conduzir toda a história clínica. Uma história acurada requer a atenção a detalhes, a leitura da linguagem corporal do paciente e a entrevista de membros da família e, às vezes, de testemunhas das dificuldades do paciente. A coleta da história clínica é uma arte que demanda mais tempo do que um exame neurológico completo, cuidadoso.
Além da queixa principal, o neurologista deve verificar a história médica anterior, a história familiare a história social, sempre buscando parâmetros que possam estar relacionados à queixa principal. A história clínica deve constar, sempre que possível, uma avaliação objetiva dos demais sistemas orgânicos.
Muitos pacientes que buscam atendimento neurológico apresentam apenas sintomas sem sinais objetivos.
Assim, em casos de cefaléias, de crises convulsivas ou de tonturas, o diagnóstico pode depender exclusivamente dos dados da anamnese.
Uma avaliação acurada do estado mental e da linguagem já pode ser obtida ouvindo-se o paciente e observando-se as suas respostas. Embora a história tome muito tempo, ela é o principal fator para um diagnóstico acurado. Na história clínica devem constar os seguintes parâmetros:
Início dos sintomas.Início agudo, subagudo, crônico ou insidioso. Dor de cabeça súbita e intensa, por exemplo, de intensidade que o paciente nunca experimentou antes, isto é, uma dor repentina,intensa e que não passou por um aumento gradativo,conduz à suspeita de hemorragia por aneurisma cerebral. Caso a dor de cabeça tenha uma evolução crônica, de modo que o paciente relateter apresentado vários episódios de dor como esta, não pode indicar um aneurisma cerebral, uma vez que é bastante improvável o rompimento repetitivo de um aneurisma (duas vezes, no máximo). Então, o modo de como o sintoma teve início, isto é, se é crônico ou se é agudo, já pode diferenciar muitas doenças. Um tumor cerebral, por exemplo, não cursa com dor aguda súbita devido ao seu caráter expansivo, o que comprime as estruturas encefálicas gradativamente, na medida em que ele cresce, de modo que a dor vai aumentando durante dias, semanas e meses. Do mesmo modo, um paciente que afirma estar perdendo a força muscular do lado direito há aproximadamente 6 meses é diferente de um paciente que afirma ter perdido a força dolado direito subitamente, da noite para o dia. Neste caso, se a fraqueza ocorreu de modo súbito, é muito mais provável um caso de AVC, enquanto que, se foi progressivo, é mais provável que seja um tumor.
Duração e o curso da doença.Se o curso da doença ocorre de modo estático, se progride ou se há remissão.
Uma paciente com 40 anos, por exemplo, refere que há 1 ano, teve perda de força nos membros mas relatou melhora; porém, há 6 meses, experimentou dos mesmos sintomas novamente, melhorou e depois, de algum tempo, sofreu novamente com o mesmo quadro. Neste caso, são sintomas que se manifestam, mas com remissão. Por esta razão, não podemos desconfiar de um AVC, a não ser em casos de pacientes adultos que sofrem de isquemia transitória (isto é, um vaso sofreobstrução e, depois, o mesmo tem a integridade de sua luz restituída por si só, mas, em seguida, obstrui novamente). Normalmente, um quadro como o exemplo em questão é mais comum na esclerose múltipla (que é caracterizada por surtos e remissões). Deve-se observar sinais ou sintomas associados à queixa principal, como dor, cefaléia, náuseas, vômitos, fraqueza e convulsão. Paciente que apresenta uma cefaléia crônica com convulsão é quase certo de ele apresentar uma lesão cerebral. Paciente que apresenta uma cefaléia pulsátil, episódica, unilateral, associado a náuseas e, às vezes, vômitos é mais provável que seja enxaqueca.
Dor. A dor é sempre um parâmetro importante na neurologia. Deve-se perguntar o local da dor, o caráter, a irradiação, o tipo de dor, a severidade, fatores precipitantes e fatores que aliviam. Por exemplo, uma dor em hemicrânio, de caráter pulsátil, intensa, que piora com determinados alimentos ou com exercício físico é muito sugestivo de enxaqueca. Já uma dor em toda a cabeça, em peso, intensa, contínua, que piora com esforço físico, que não alivia com medicações,nos faz pensar em algum processo expansivointracraniano.
Exames prévios.O neurologista não deve deixar de avaliar exames aos quais o paciente foi previamente submetido e somá-los aos achados estabelecidos durante a avaliação clínica. Contudo, é importante tomar nota que alguns pacientes já consultaram um neurologista e buscam uma segunda opinião. Para evitar uma avaliação tendenciosa, oneurologista deve evitar ler as observações do outro ou ver as neuroimagens anteriores antes de colher os dados da história e realizar o exame físico.
Medicação atuale terapia prévia.O neurologista deve questionar sobre o uso de medicamentos pelo paciente.
Alguns medicamentos podem apresentar efeitos adversos que se confundem com síndromes neurológicas. Às vezes é necessário tomar nota do uso de medicamentos para evitar uma nova prescrição.
É essencial, durante a coleta da história neurológica, fazer com que os pacientes se sintam confortáveis no consultório, particularmente estimulando uma relação interpessoal positiva. Usar o tempo para perguntar ao paciente a respeito da sua vida, educação e hábitos sociais frequentemente fornece indícios bastante úteis. Além disso, um conjunto de perguntas cuidadosas e bem embasadas que fornece uma visão geral dos sistemas pode levar a pontoschave do diagnóstico. Portanto, a relação médico-paciente deve sempre ser cuidadosamente alimentada e respeitada.
A avaliação do estado geral do paciente, da hidratação, dos sinais de insuficiência de órgãos ou sistemas é fundamental para a correta interpretação dos sintomas neurológicos.
Os dados obtidos ao exame físico podem ser mais importantes para o diagnóstico do que os do próprio exame neurológico. Por exemplo, quando um paciente refere episódios transitórios de déficit neurológico, a realização da semiológica cardiovascular pode ser mais relevante que qualquer outro procedimento.
A semiotécnica para a realização do exame neurológico é aprimorada com base na experiência clínica do profissional, embasada na observação das variáveis durante o cotidiano médico. É essencial à interpretação do exame neurológico, por exemplo, compreender o que é normal em cada faixa etária, bem como aprender como produzir sinais importantes, às vezes sutis, para o diagnóstico.
Um dos aspectos de maior desafio intelectual da neurologia se relaciona com as múltiplas fontes neuroanatômicas potenciais da queixa. Portanto, embora a síndrome do túnel do carpo seja a causa mais comum e dormência na mão, o médico deve certificar-se que alterações em outros locais, como no plexo braquial, na raiz nervosa cervical, na medula espinhal ou no cérebro,não estão sendo negligenciadas. De fato, odiagnóstico topográfico da alteração neurológica é essencial para uma atuação terapêutica objetiva e efetiva.
Para a realização do exame neurológico completo, pelo menos três instrumentos são necessários: martelo (para a avaliação dos reflexos), diapasão e um oftalmoscópio. No pronto-socorro, entretanto, eles quase não são utilizados, uma vez que um exame rápido e objetivo deve ser realizado e complementado com examesde imagem. Em contrapartida, no ambulatório, pode-se fazer uso destes instrumentos para uma melhor avaliação da patologia de pacientes eletivos.
O exame começa no momento em que o paciente caminha no corredor para entrar no consultório médico; ele continua durante a conversa necessária à coleta da história neurológica. Ao final do exame, os achados devem ser capazes de ser classificados e organizados para uma interpretação fácil e, eventualmente, para formulação diagnóstica. Concomitantemente, o neurologista deve sempre procurar sinais clínicos anormais ora mais evidentes (como tremores, inquietação, distonia, discinesia) e outros mais sutis, como o vitiligo, por exemplo, implicando um potencial para um transtorno neurológico auto-imune.
O exame é dividido em várias seções. A fala e a linguagem devem ser avaliadas durante a coleta da história.A parte cognitiva do exame é a parte que toma mais tempo, devendo ser avaliados elementos como o afeto, concentração, orientação e memória. A marcha e o equilíbrio, os campos visuais e os pares de nervos cranianos, a coordenação, a força muscular, os reflexos de estiramento muscular (REM), a estimulação plantar e as modalidades sensitivas também devem ser examinadas de forma organizada.
Em resumo, o exame neurológico consiste na avaliação minuciosa dos seguintes parâmetros: Exame do estado mental (Status mental) ou exame neuropsicológico
Exame da motricidade (avaliação da força muscular e do tônus motor)
Avaliação dos reflexos: reflexos profundos e superficiais
Avaliação da funções cerebelares Avaliação da marcha
Exame das meninges
Teste das demais funções corticais superiores
Exame das funções neurovegetativas
Existem alguns testes padronizados que podem ser empregados com essa finalidade. O Miniexame do Estado
Mental de Folstein e cols. (1975) é um dos mais utilizados devido à sua simplicidade de aplicação e interpretação (ver OBS3).
O exame completo do estado mental deve constar dos seguintes parâmetros: Aten o e concentra o (especialmenteimportante para avaliar encefalopatias tóxicas ou metabólicas, disfunções do lobo frontal, hipertensão intracraniana), Orienta o no tempo e espa o(especialmente importante para o diagnóstico da síndrome da negligência); Mem ria(imediata, recente e tardia); Capacidade de calcular; Linguagem; Pensamento abstrato (integridade do lobo frontal); "Insight" e julgamento(integridade do córtex órbitofrontal).
A avaliação aprofundada destes parâmetros é importante pois, para que o seu funcionamento esteja harmônico e íntegro, várias áreas do cérebro devem estar interligadas. Por esta razão, estas funções estarão alteradas em doenças degenerativas (como Alzheimer), grandes tumores cerebrais com sinais de hipertensão intracraniana, encefalopatias, etc. Portanto, avaliar o estado mental a partir de seus parâmetros é verificar o funcionamento cerebral como um todo.
Este parâmetro pode ser avaliado logo em que o paciente entra no consultório através do modo que ele se apresenta. A atenção e a concentração encontram-se alteradas, principalmente,nos seguintes casos: encefalopatias tóxico-metabólicas, que pode ocorrer devido ao acúmulo de substâncias como uréia nitrogenadaou metabólitos de drogas ilícitas; disfunção do lobo frontal caracterizadapor distúrbios da personalidade,do comportamentoe da atenção.
O aspecto e o comportamento interpessoal também devemser avaliadospelo neurologista, o qual deve saber diferenciar um aspecto agradável e bem-humorado de outros comportamentos como o paciente deprimido e o agressivo.
Orientação no tempo e espaço.
O paciente deve ser indagado de algumas questões rápidas e de respostas óbvias, como a data, o dia da semana, etc. Algumas vezes, é necessário questionar sobre partes de seu próprio corpo. Na síndrome danegligência, por exemplo, causada por uma disfunção no lobo parietal direito, o paciente sofre deanosognosia (não reconhece o próprio déficit;por exemplo: ele está com o lado paralisado e mesmo assim tenta andar porque não reconhece que está com paralisia e acaba caindo)e passa a negligenciar o lado esquerdo de seu próprio corpo e dos objetos. O paciente pode ser testado perguntando-se qual é o lado direito e o esquerdo da sala ou pegando em seuo braço esquerdo e questionando-o se o membro o pertence ou não.
Outra maneira de testar a noção espacial do paciente é solicitar a ele que copie um desenho previamente feito, como uma casa ou um relógio. A apraxia construcional, isto é, dificuldade de construir esquemas gráficos pode ser percebida em pacientes com lesão nas áreas motoras secundárias (área motora suplementar e área pré-motora).
Deve-se testar a mem ria imediata(operacional), a recente(de curto alcance)e a tardia(de longo alcance). Para o teste da memória imediata, diz-seum n mero ao paciente e, imediatamentedepois,pergunta-sequal foi o n mero a ele atribu do.Podemos ainda mostrar ao paciente uma sequ ncia de objetos conhecidos, pedir que ele memorize e, 5 minutos depois, solicitar que o paciente os liste. Estamodalidade demem ria usada constantemente por todos n s e exigida, por exemplo, quando algu m nos dita um n mero de celular que memorizado por algum tempo para ser anotado,mas que, depois de alguns minutos, esquecido. Acredita-se que o respons vel por esta modalidade de mem ria sejao lobo frontal. Neste caso, ohipocampon ochega a serutilizado.