Produto: E-VIDA PPRS (CONTRIBUTIVO) Nº da proposta: -
M F Lotação Eletronorte
Data de Admissão na Eletronorte*
3 - Dados dos Dependentes Declarados
4.1 – Declaro que, ao assinar a presente proposta/contrato de adesão, tomei conhecimento do regulamento, aceitando em sua totalidade.
4.2 – Declaro ainda:
i) Estar ciente de que com a assinatura no presente documento e pagamento da primeira mensalidade, meus dependentes aqui declarados e eu, passamos a ser beneficiários do plano E-VIDA PPRS;
ii) Estar ciente que com meu ingresso no E-VIDA PPRS automaticamente meus dependentes e eu não fazemos mais parte do plano PPRS;
iii)	Estar ciente que todo o histórico de utilização do PPRS contendo inclusive os limites de utilização dos serviços ou procedimentos serão migrados para o E-VIDA PPRS;
iv)	Estar ciente de que as coberturas asseguradas pelo plano E-VIDA PPRS deverão observar os períodos de carência estabelecidos no regulamento do plano;
v)	Estar ciente que para validade do presente documento, meus dependentes e eu, devemos preencher todos os requisitos estabelecidos pela Mantenedora;
vi)	Estar ciente dos valores das mensalidades e suas alterações, seja por mudança na faixa salarial e/ou na faixa de idade, bem como são passíveis de reajuste anual para fins de sustentabilidade econômico-financeiro ou atuarial do plano, respeitando o prazo inicial de 36 meses a contar do início da comercialização do plano em que os reajustes serão suportados pela Mantenedora;
vii)	Que é de meu conhecimento que parte da mensalidade será assumida pela Mantenedora, e a parte restante será descontada de acordo com cada beneficiário declarado, inclusive eu.
5 - Autorização
Autorizo a E-VIDA a proceder com desconto junto a folha de pagamento da Eletronorte dos valores decorrentes de despesas com o plano E-VIDA PPRS, incluindo os valores referentes a coparticipação na utilização do plano e a minha mensalidade e do(s) meu(s) dependente(s) aqui declarado(s).
TITULARES HABILITADOS
Dirigentes (presidente(a) e diretores(as)), restrito à vigência de seus mandatos;
Conselheiros(as), restrito à vigência de seus mandatos, não extensivo a dependentes;
Empregados(as) com vínculo empregatício ativo com a Mantenedora, exceto aqueles com contrato de trabalho suspenso sem remuneração;
Empregados(as) cedidos à Mantenedora, que aderiram ao E-VIDA PPRS, restrito à vigência de sua cessão à Empresa;
Empregados(as) cedidos(as) pela Mantenedora, com opção pelo E-VIDA PPRS.
GRAU DE PARENTESCO HABILITADOS EM RELAÇÃO AO TITULAR
Filho (a) e Enteado (a) menor de 24 anos quando universitário, limitada a primeira graduação: RG / CPF / Declaração de matrícula atualizada, naquele semestre / Pacto de convivência com o titular, emitido em cartório e declaração de IR do titular constando a dependência para o caso de enteado (a). Curatelado (a): CPF / certidão de nascimento (até 16 anos) / RG (maior de 16 anos) / termo de curatela / avaliação pela área social da Eletronorte
Filho(a), portador(a) de doença grave ou necessidade especial incapacitante: certidão de nascimento (até 16 anos) / CPF / RG / laudo comprovando a necessidade especial incapacitante / avaliação pela área social da Eletronorte/ Declaração de IR do titular constando a dependência.