/Conteúdos para VocêHarmonização facial
Fonte: Prof. Dr. Reinaldo Tovo Filho - CRM 55.136, Profa. Dra. Silmara Cestari - CRM: 36.770, Dra. Daniela Petri - CRM: 98.993, Dra. Luciana Zattar - CRM: 159.103 e Prof. Dr. Antonio Sergio Marcelino - CRM: 75.662
Com o número crescente de procedimentos cosmiátricos conhecidos como preenchimentos, bioestimulação e popularmente como harmonização facial, cresce também o número de complicações que incluem as necrose cutâneas, as deformidades faciais, mais de 200 casos de cegueira comprovados e casos já relatados de reações inflamatórias no local do preenchimento pós vacinação de covid.
Entre as substâncias mais utilizadas como preenchedores cutâneos estão o ácido hialurônico reticulado e não reticulado, hidroxiapatita de cálcio, gordura autóloga e policaprolactona. Algumas substâncias embora não indicadas para realização destes procedimentos, como por exemplo o polimetilmetacrilato e o silicone, ainda são infelizmente utilizadas.
Entre os bioestimuladoresos os mais comumente utilizados estão a hidroxiapatita de cálcio, que pode ser associada ao ácido hialurônico e o ácido poliláctico.
Aperfeiçoar a técnica de infiltração, bem como reconhecer precocemente as complicações e dominar o manejo, são fundamentais para todos que fazem esses procedimentos. As complicações do preenchimento podem ser classificadas de diferentes maneiras. Podem ser classificadas quanto ao órgão envolvido, por exemplo a pele e o tecido celular subcutâneo, o sistema nervoso central ou ocular, quanto ao tipo de substância usada no preenchimento ou bioestimulação ou quanto ao tempo de complicação: complicações imediatas, precoces ou tardias. As complicações imediatas são aquelas que ocorrem em até 24 horas, as precoces entre 24 e trinta dias e as tardias após 30 dias.
Entre as principais complicações imediatas precoces são as complicações vasculares. As intercorrências vasculares por oclusão são graves podendo evoluir com necrose tecidual das áreas afetadas, perda de visão e acidentes vasculares cerebrais.
O conhecimento anatômico da face também se faz necessário. Conhecer a inervação e vascularização são fundamentais e evitam complicações. Na face a irrigação arterial se dá basicamente por ramos da artéria carótida externa e interna. Um dos ramos da artéria carótida externa, a artéria, é extremamente importante para a boa irrigação sanguínea da face. Na região do sulco nasogeniano entre o lábio superior e o nariz a artéria facial passa a receber o nome de artéria angular e ao subir pelo nariz, seus ramos superficiais passam a receber o nome de artérias nasais sendo estas bastante superficiais.
Nestes locais estes ramos podem ser lesados facilmente durante procedimentos realizados inadequadamente. Outra artéria, a artéria temporal é ramo da artéria facial, corre da região anterior da orelha em direção a região temporal irrigando áreas importantes da fronte e couro cabeludo. Estes ramos nasais e temporais, oriundos da carótida externa se comunicam com as artérias supratrocleares e supraorbitais.
Estas artérias se localizam na região superior da orbita e são ramos da artéria oftálmica que por sua vez é ramo da carótida interna. Conhecer e localizar estas comunicações arteriais são de suma importância ao se realizar um preenchimento cutâneo. Os acidentes vasculares causados em todos estes vasos recebem o nome de síndrome de Nicolau, que é resultante da injeção intra-arterial, peri-arterial ou peri-neural promovendo estímulo doloroso intenso e vaso-espasmo secundário à estimulação simpática.
A injeção intra-arterial pode provocar oclusão embólica de pequenas artérias cutâneas, a embolia medicamentosa cutânea. A injeção vascular ou perivascular pode produzir marcada reação inflamatória e necrose progressiva da íntima vascular da parte mais interna do vaso causando destruição vascular e subsequente necrose cutânea. Outra complicação é a embolia medicamentosa, isto é o deslocamento do preenchedor até as artérias supratrocleares e supraorbitais que ao se comunicar com a artéria oftálmica pode oclui-la causando então a cegueira.
Entre as complicações tardias, merecem destaque os biofilmes, granulomas, despigmentações e cicatrizes que também requerem maior atenção e acompanhamento, devido ao alto potencial de sequelas.
Abcessos cutâneos com a presença de germes de difícil identificação podem ser também resultantes de complicações pela utilização de preenchedores, entre estes estão as micobactérias atípicas que devem ser pesquisadas por culturas e métodos de biologia molecular como por exemplo a reação de polimetrização em cadeia, PCR.
A interrupção da evolução em direção às complicações graves e sequelas permanente depende da rápida atuação médica.
Pensando em tudo isto, o Núcleo de Dermatologia do Hospital sírio Libanês montou um grupo multidisciplinar para dar suporte tanto aos pacientes quanto aos médicos envolvidos nestas complicações: GRUPO DE APOIO ÀS COMPLICAÇÕES POR PREENCHEDORES, com profissionais capacitados e um protocolo de prevenção e tratamento dessas intercorrências confeccionado à luz das evidências atuais, para atendimento dos pacientes e assessoria a colegas médicos que necessitarem.
Ao oferecer o grupo de apoio às complicações por preenchedores, o núcleo de dermatologia do hospital sírio libanês conta com a ultrassonografia de alta frequência. As aplicações da ultrassonografia na avaliação da pele e partes moles vêm crescendo nos últimos anos possibilitada pelo desenvolvimento de equipamentos de ultrassom que aliam transdutores de alta frequência com novas tecnologias de pós-processamento.
Tornou-se possível então a definição in vivo, não invasiva e em tempo real de estruturas superficiais com imagens, informações e detalhamento sem precedentes, muito superior a outros métodos de imagem, em especial com o uso de transdutores com frequências de 24 e 33 MHz.
A resolução alcançada com estes aparelhos permite ótima definição das camadas da pele, semelhante a cortes histológicos e de acordo com seus principais componentes. É possível avaliar detalhadamente a anatomia cutânea, incluindo seus anexos e todas as estruturas adjacentes desde nervos, vasos e cartilagens à estruturas músculotendíneas. Com correta técnica aliada à resolução submilimétrica do aparelho, a ultrassonografia vem conquistando espaço na avaliação da pele e da face, com especial aplicação na estética.
Nos últimos anos o número de procedimentos estéticos vem aumentando, desde colocação preenchedores, bioestimuladores de colágeno, fios à cirurgias plásticas, e, como não poderia ser diferente, esta crescente é acompanhada também de uma maior taxa de complicações. A ultrassonografia comprovadamente pode aumentar a segurança destes procedimentos, uma vez que permite uma avaliação antes, durante e após sua realização.
Com o ultrassom é possível realizar avaliação global da face, em busca de variantes e detalhes anatômicos relevantes, de vasos e de glândulas salivares, por exemplo, que podem diminuir a chance de punções e injeções inadvertidas ou iatrogenias. O mapeamento vascular pode ser feito no intuito de se identificar variações sobretudo nas Zonas de Perigo da face – como a glabela, nariz, lábios e região temporal –, áreas hipervascularizadas, com irrigação terminal, ou pela anastomose dos ramos arteriais das carótidas interna e externa, com maior risco de injeção intravascular que podem culminar em cegueira e acidentes isquêmicos encefálicos.
Pode-se avaliar previamente as regiões que vão ser manipuladas, em busca de outros materiais e procedimentos já realizados, uma vez que novas intervenções podem aumentar a chance de complicações. O ultrassom é o único método de imagem que permite a identificação in vivo das substâncias injetadas e utilizadas como preeenchedores e bioestimuladores, sem a necessidade de biópsias, por vezes não lembrados, não relatados ou até caluniados por pacientes. Essa caracterização é de suma importância, uma vez que interações ou coexistência de materiais e procedimentos estéticos podem aumentar a taxa de complicações.
A utilização de preenchedores semi-permanentes ou temporários em área em que já há presença de preenchedores permanentes deve ser evitada devido ao risco de exacerbação ou estimulação da formação de nódulos, e o ultrassom permite definir estas áreas, sendo considerada ferramenta de primeira linha na avaliação do local e da classe do material (temporário ou permanente).
Com visualização detalhada e em tempo real é possível guiar procedimentos injetáveis, com maior precisão e assertividade nos tratamentos, o que tem ganhado especial importância na injeção de preenchedores. É possível orientar a injeção destes materiais de forma precisa na camada e plano desejado e evitando-se estruturas importantes e otimizando-se o resultado estético.
O Ultrassom permite ainda a avaliação das complicações relacionadas aos procedimentos injetáveis, com identificação e diferenciação de suas causas. Permite investigar causas de dor, edema e nódulos, por exemplo, além de processos inflamatórios / infecciosos ou inertes / não-inflamatórios. Além da definição do processo e sua causa, é possível ainda atuar diretamente nas complicações, modificando condutas e guiando seu tratamento.
Até mesmo nas complicações vasculares, consideradas urgências médicas, o ultrassom pode atuar em casos selecionados direcionando o tratamento. O uso da hialuronidase, por exemplo, pode ser feito de maneira guiada e com resultados mais efetivos. É possível ainda orientar punções e aspirações, sejam estas diagnósticas ou terapêuticas, com melhor acurácia e melhores efeitos.
A ultrassonografia é então o melhor método para avaliação da pele, seus anexos e partes moles, é mais sensível, traz mais informações e tem melhor resolução do que qualquer outra ferramenta de diagnóstico radiológico disponível. Seupapel na cosmiatria e estética, com inúmeras aplicações e importância inegável nos mais diferentes procedimentos, deve ser conhecido e difundido, pois é um método definidor e modificador de condutas, e que melhora a condução e desfecho dos pacientes.