IUFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil
IIDepartamento de Fisioterapia da UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil
Descritores: acidente vascular cerebral; seguimentos; evolução clínica; atividade motora.
A crescente expectativa de vida observada mundialmente ao longo dos anos acarretou um aumento expressivo no número de indivíduos sobreviventes pós-doenças crônicas, dentre elas o Acidente Vascular Encefálico (AVE)1. Saposnik e Del Brutto2 reportaram dados sobre a incidência e prevalência do AVE na América do Sul, onde taxas de prevalência variaram de 1,74 a 6,51 por 1.000 habitantes; já as taxas de incidência variaram anualmente de 0,35 a 1,83 a cada 1.000 habitantes. Com o aumento dessa população, novas demandas relacionadas aos serviços de saúde pública são requeridas e em especial focando na melhoria da sua qualidade de vida. Estudos relatam que gastos relacionados à hospitalização, reabilitação e demais cuidados de longo prazo com essa população geram custos consideráveis para a sociedade3,4. Estima-se que aproximadamente 3 a 4% do gasto total com saúde em países ocidentais sejam destinados ao tratamento do AVE5.
Após o AVE, os indivíduos geralmente apresentam hemiparesia contralateral à lesão, além de outros déficits motores. Hemiparéticos geram um grande impacto social e econômico não só para sistemas de saúde, mas também para as famílias e cuidadores em termos de comorbidades e incapacidades em longo prazo6. Além disso, um terço dos hemiparéticos crônicos possuem déficits motores remanescentes7,8, prejudicando a sua reinserção na comunidade.
Estudos demonstram que tanto fatores não modificáveis (hipercolesterolemia e presença de doenças cardíacas)9, quanto fatores modificáveis (como fraqueza muscular e redução do condicionamento cardiorrespiratório), impactam diretamente na morbidade e mortalidade dessa população10. Entretanto, a literatura falha em apontar como variáveis relacionadas aos fatores modificáveis, ou seja, aquelas que podem ser manipuladas com estratégias preventivas, impactam ou se comportam ao longo do tempo em hemiparéticos.
Diante da expectativa do aumento da incidência e recorrência de AVE no Brasil11, esforços devem ser feitos tentando compreender os déficits observados e as variáveis modificáveis relacionadas à morbidade e mortalidade, para um adequado manejo e prevenção. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi caracterizar e analisar variáveis relacionadas à função motora em uma população de hemiparéticos crônicos brasileiros, após um período médio de acompanhamento de sete anos. Hipotetizou-se que pioras da função motora poderiam ser observadas com o decorrer do tempo.
Realizou-se um estudo longitudinal no Laboratório de Avaliação e Pesquisa em Desempenho Cardiorrespiratório da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Hemiparéticos crônicos de clínicas, hospitais e centros de reabilitação da cidade de Belo Horizonte (MG), que foram inicialmente avaliados a partir do ano de 2003, foram recrutados por telefone para fazer parte da amostra.
Os critérios de inclusão do estudo para a avaliação presencial foram: compreender e executar comandos, identificados pelo Mini Exame do Estado Mental com pontos de corte para a população brasileira12,13; ser capaz de deambular e apresentar ausência de outras deficiências neurológicas ou ortopédicas. Foram excluídos os incapazes de entender e/ou realizar os procedimentos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFMG e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Tentou-se entrar em contato via telefone com todos os 101 indivíduos que participaram da primeira avaliação a partir de 2003 e, por meio deste contato, foram coletados, para fins de caracterização da amostra, dados demográficos e clínicos, tempo entre as avaliações, prática de atividade física e hospitalizações. Todos os participantes, com quem o contato foi possível, foram convidados a participar de uma reavaliação presencial.
Seguindo os mesmos procedimentos e padronizações adotados no momento da primeira avaliação, todas as medidas foram realizadas novamente. Foram coletados dados referentes ao nível de atividade física (Perfil de Atividade Humana – PAH14), desempenho funcional (velocidades de marcha habitual e máxima15), força da musculatura respiratória (manovacuometria: pressão inspiratória máxima – PImáx e pressão expiratória máxima – PEmáx16,17) e capacidade física (teste de caminhada de 6 minutos – TC6min18,19).
O nível de atividade física foi obtido pelo questionário de desempenho autorrelatado PAH14, sendo classificados pelo escore ajustado de atividade (EAA) como segue: inativos (EAA<53), moderadamente ativos (53<EAA<74) e ativos (EAA>74)14. O escore máximo de atividade (EMA) também foi calculado.
Para determinar o nível de desempenho funcional, avaliou-se a velocidade da marcha habitual e máxima (esta última somente na reavaliação). Os indivíduos foram solicitados a deambular, em ambas as velocidades, por uma distância de 28 metros, utilizando órteses e auxílios de deambulação se necessário. O tempo gasto para percorrer os 24 metros centrais foi registrado com um cronômetro, utilizando-se a média de três medidas para a análise15.
A manovacuometria foi utilizada para avaliar de forma indireta a força da musculatura respiratória por meio das medidas PImáx e PEmáx. O manovacuômetro utilizado, previamente calibrado, apresentou intervalo operacional de ±300 cmH2O (GeRar®, São Paulo, Brasil). Os procedimentos para a coleta foram realizados de acordo com Neder et al.16 e Teixeira-Salmela et al.17.
A capacidade física foi avaliada por meio do TC6min. Os procedimentos foram realizados seguindo o protocolo descrito por Steele18 e as padronizações desenvolvidas para o idioma Português – Brasil19. Foi solicitado ao indivíduo caminhar na maior velocidade possível, sem correr, em um corredor plano com 34 metros de extensão, durante seis minutos. A distância percorrida durante o teste foi registrada e utilizada para análise.
Foi utilizada estatística descritiva para a caracterização da amostra, utilizando-se medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis quantitativas e medidas de frequência para as variáveis categóricas. Para avaliar se houve diferenças significativas no nível de atividade física, velocidade de marcha, força da musculatura inspiratória e expiratória e distância percorrida no TC6min entre as avaliações, utilizou-se o teste t pareado ou o teste de Wilcoxon. O programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0 foi utilizado e o nível de significância considerado foi de 5%.
Dos 101 hemiparéticos inicialmente avaliados, foi possível entrar em contato com 66, sendo que apenas um deles se recusou a participar do estudo. Conseguiu-se, portanto, contato com 65 participantes ou seus familiares. Dos 57 indivíduos restantes, 35 responderam somente às questões por telefone e 22 foram avaliados presencialmente. O processo de recrutamento e os motivos para o não comparecimento na reavaliação podem ser observados na Figura 1.
A Tabela 1 reporta os dados relativos aos 22 indivíduos que foram reavaliados presencialmente e dos 35 indivíduos que tiveram seus dados coletados por telefone.
A Tabela 2 apresenta a comparação entre os escores obtidos na reavaliação em comparação com a primeira avaliação dos 22 indivíduos avaliados. Na primeira avaliação, seis indivíduos foram classificados, através do PAH, como inativos, 12 como moderadamente ativos e 4 como ativos. Na segunda avaliação 5 foram classificados como ativos, 12 moderadamente ativos e 5 inativos. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas para as variáveis PAH (EAA)(p=0,77) e PAH (EMA)(p=0,18), demonstrando que os níveis de atividade física não se alteraram entre as avaliações. Nenhuma das outras variáveis apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre as avaliações (0,08<p<0,96), exceto a PImáx (p<0,05)(Tabela 2). Os indivíduos apresentaram na reavaliação velocidade máxima de marcha de 1,40±0,6 m/s.
Este é o primeiro estudo brasileiro que analisou o comportamento de variáveis relacionadas à função motora de hemiparéticos crônicos após um longo período de follow-up. Interessantemente, embora o AVE seja considerado o maior problema na saúde pública brasileira, pouca atenção tem sido dada ao controle dos fatores de risco para novos eventos e acompanhamento dos sobreviventes pós-lesão20.
Embora André et al.1 tenham apontado a redução da mortalidade pós-AVE ao longo dos anos no Brasil, justificada, dentre outras razões, pela melhoria das condições de saúde da população, observou-se que após uma média de sete anos, 12% dos participantes faleceram. Valor esse superior ao encontrado na literatura, que reporta uma taxa de mortalidade de aproximadamente 5% para indivíduos na faixa etária de 55 a 64 anos21. Como não foi possível obter dados a respeito da gravidade da lesão dos indivíduos que faleceram no presente estudo, não se pode afirmar que essa discrepância poderia ser justificada pela gravidade da lesão observada.
Adicionalmente, observou-se uma recorrência de somente 14% de AVE, inferior às reportadas na literatura, que apontam que indivíduos em um período de aproximadamente cinco anos pós-lesão têm chance de 25 a 40% de sofrer um novo episódio22,23. Todavia, essa taxa pode ter sido subestimada, já que não se sabe se novos episódios ocorreram entre as pessoas cujo contato não foi possível.
Recentemente, Malmann et al.24 observaram em uma população de hemiparéticos que a inatividade física foi um dos determinantes para novos eventos de AVE. Os resultados do presente estudo corroboram esse achado, pois na primeira avaliação, apenas 26,5% dos participantes foram classificados como inativos, o que contribui para a baixa recorrência encontrada. Além disso, os 22 indivíduos que foram reavaliados presencialmente mantiveram os níveis de atividade e apenas um indivíduo relatou novo episódio de AVE.
Em relação ao nível funcional, não foram observadas diferenças significativas entre as avaliações. Apesar de ter sido observada uma tendência de redução dos valores da velocidade de marcha, os participantes mantiveram valores apropriados para deambulação comunitária (>0,8 m/s)25. Uma vez que medidas de velocidade de marcha são reconhecidas como indicadores de desempenho funcional, independência e participação social26, esse fato aponta para uma manutenção da integração dos indivíduos na comunidade. Além disso, observou-se que os indivíduos na reavaliação foram capazes de incrementar sua velocidade em 62% (avaliado pela velocidade de marcha máxima), sendo esse um achado relevante, já que essa capacidade está relacionada a atividades na comunidade que exijam aceleração, como atravessar ruas com segurança27.
Neste estudo observou-se um aumento da PImáx na reavaliação. Nesse sentido, a manutenção do adequado funcionamento da musculatura inspiratória pós-AVE é de extrema importância, uma vez que a fraqueza dessa pode provocar o comprometimento da função respiratória28, acarretando hospitalizações recorrentes. Teixeira-Salmela et al.17 observaram a diminuição da força dos músculos respiratórios em hemiparéticos, quando comparados com indivíduos saudáveis. O aumento da PImáx observado no presente estudo poderia ser parcialmente explicado pelo alto nível funcional observado, que poderia provavelmente estar associado ao aumento das demandas motoras ao longo dos anos (força muscular, por exemplo), que não foram avaliados no presente estudo. Fortalecem essa hipótese estudos que demonstraram correlação entre PImáx e PEmáx com a musculatura periférica em indivíduos de 20 a 80 anos16 e exclusivamente em idosos29.
Embora tenham sido encontrada diferenças entre os valores de PImáx entre as avaliações, não foram observadas diferenças entre a distância percorrida no TC6min, resultado diferente do observado por Kelly et al.30, que relataram relação entre o desempenho no TC6min de hemiparéticos agudos com o desempenho cardiorrespiratório. Esse contraponto pode ser explicado pelas diferenças entre as amostras nos estudos, como tempo pós-lesão e níveis funcionais.
Na reavaliação, somente 20% afirmaram ser praticantes de atividades físicas. Entretanto, dados relacionados à atividade física não foram coletados inicialmente, não sendo possível verificar uma mudança de comportamento em relação a essa. Estudos mostram que todas as variáveis investigadas neste estudo apresentam tendência de reduzirem ao longo do tempo14,31-34. Todavia, tal tendência não foi confirmada.
Algumas limitações podem ser apontadas no presente estudo. Os dados foram reportados pelos próprios indivíduos, o que pode ter introduzido o viés de memória nos dados. Fatores que podem ter influenciado nas variáveis estudadas não foram controlados entre as avaliações, uma vez que os indivíduos foram avaliados somente duas vezes. Além disso, não se sabe quais episódios ocorreram entre as pessoas cujo contato não foi possível. Os dados apresentados podem ser generalizados somente para populações com características similares às da amostra estudada: hemiparéticos crônicos e com altos níveis funcionais, já que somente esses tiveram condições fisicas para retornarem ao local da reavaliação.
Assim, apesar de serem esperadas reduções nos valores das variáveis avaliadas com o envelhecimento, o presente estudo evidenciou a manutenção delas ou o aumento, no caso da PImáx. Tal fato pode estar associado à manutenção dos níveis de atividade física de indivíduos pós-AVE.
CEP: 31270-901 – Belo Horizonte (MG), Brasil
Apresentação: jan. 2013
Aceito para publicação: jul. 2013
Fonte de financiamento: Agências de fomento nacionais (CAPES, CNPQ e FAPEMIG)
Parecer de aprovação no Comitê de Ética nº ETIC 05380.0.203.000-09.
Estudo desenvolvido no Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil.