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A Medicina sofre de uma abundância de meios e de uma pobreza de finalidades.
Pellegrino & Thomasma (A Philosophical Basis of Medical Practice)
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Há Cirurgias Desnecessárias?
por José Antonio Diniz de Oliveira
Novembro de 2008. Inconformado com um desconforto persistente havia 3 meses, que iniciava na coluna lombar e refletia até a panturrilha direita, procurei um neurocirurgião. O incômodo já não me impedia apenas as corridas - esporte que praticava 4 vezes por semana - mas me atrapalhava o simples caminhar.
Como é praxe, infelizmente, nos protocolos atuais, o médico ouviu minha queixa e, sem exame físico e mesmo uma anamnese mais completa (só soube o que eu contei), pediu uma ressonância nuclear magnética (RNM), ao final da consulta.
Dezembro de 2008. De posse do resultado do exame, retorno à consulta. Diagnóstico: "compressão radicular evidente (por hipertrofia das facetas articulares)". Prognóstico: "necessita ser submetido a descompressão radicular lombar e estabilização nos níveis L4-L5 e L5-S1, CID M.48 estenose de coluna lombar". "Código AMB 52.01.001-5" Artrodese de coluna vertebral via posterior.
Inconformado com o desconforto e com a impossibilidade de correr, e principalmente determinado a resolver o problema, concordei em marcar a cirurgia para o dia 23.1.2009, como se não soubesse, já velho gestor de planos de saúde, que o primeiro tratamento nunca deve ser o mais complexo.
O médico informou que eu ficaria 3 dias internado, com um dia na UTI (protocolo conservador, razão para eu não me preocupar). Receitou os exames e avaliações de praxe e demandou ao meu plano de saúde a internação e a lista de materiais (parafusos, capacete haste, conector transversal, broca cortante e enxerto), que totalizou na primeira cotação R$ 76.706,40.
Quando os médicos da central de regulação do plano de saúde em que trabalho souberam da cirurgia, imediatamente me lembraram que não devia começar com o tratamento mais invasivo, já que nem fisioterapia eu havia feito. Caí na real e me dispus a uma segunda opinião.
Fevereiro de 2009. O Dr. Wanderley Carlos Resende, ortopedista que me foi recomendado por amigos de trabalho, fez um exame físico/clínico, olhou a ressonância magnética e vaticinou: "seu caso não é de cirurgia; com 10 sessões de RPG (Reeducação Postural Global) certamente você voltará a correr". Saí do consultório entre incrédulo e esperançoso. Por indicação de uma amiga, comecei a RPG com a fisioterapeuta Isabela Azeredo Laurini. Ela também estudou a RNM e definiu os exercícios que poderiam me livrar do desconforto e me devolver a capacidade de voltar a correr.
Julho de 2009. Concluídas as 10 sessões de uma hora, fui liberado para voltar às corridas. Caminhada e corrida leve no início, observando se o desconforto se manifestaria, antes de ir progredindo na carga e no ritmo.
31.12.2009. Depois de 4 meses de treino de corrida progressiva, estimulado pelo Dr. Renato Tidei, médico corredor que trabalha comigo, me inscrevi e arrisquei a correr a São Silvestre. Quando cruzei a linha de chegada, com o tempo (nada honroso, é verdade!) de 1 hora, 47 minutos e 48 segundos, confesso que senti um travo de emoção que se juntou à respiração ofegante após os 15 quilômetros da prova. Pequeno choro, menos de superação, mais de agradecimento e alegria.
Aprendi que em medicina um caso não é evidência de nada. Para se constatar práticas de boa ou má conduta, bom ou mau tratamento, é necessária a observação de várias condições e premissas.
Recentemente, a Dra. Isabella Vasconcellos de Oliveira, médica especializada em Avaliação de Tecnologia em Saúde, grande estudiosa do assunto, me apresentou um trabalho1 realizado nos EUA com beneficiários do Plano de Saúde WellPoint, cujo resumo apresento a seguir:
- o estudo incluiu 172.377 indivíduos com lombalgia, diagnosticados entre 1.1. e 31.12.2005.
- mais de 35.000 pessoas fizeram exames de imagem desnecessários e quase 1.000 foram submetidos a cirurgias de coluna inapropriadas, em até 6 semanas após o diagnóstico.
- tais achados foram consistentes com estudos prévios que indicavam que a maioria dos pacientes com lombalgia melhorava após 6 semanas.
- cerca de metade (52%) dos pacientes com lombalgia foram tratados por seis semanas ou menos.
- entre os pacientes de baixo risco tratados no período, 7% realizaram RNM, a um custo médio de US$ 600 por exame. Cerca de US$ 1,8 milhões poderiam ter sido poupados ao sistema de saúde se a metade destes beneficiários não tivesse realizado a RNM.
- embora menos de 1.000 pacientes com lombalgia (ou 1%) tivessem sido submetidos à cirurgia dentro das primeiras seis semanas após o diagnóstico, os custos totais neste período, somente para este grupo de pacientes, excederam US$ 18 milhões.
A Dra. Isabella me mostrou ainda um outro estudo2, publicado recentemente no Journal of the American Association (JAMA), em que o número de pessoas sofrendo de lombalgia está aumentando, assim como os custos para tratá-las. Em 2005, 15% dos adultos nos EUA relataram problemas de dores nas costas, em comparação com os 12% relatados em 1997.
O mesmo estudo encontrou que os americanos gastaram US$ 85,9 bilhões em idas ao consultório, radiografias, tomografias, RMN e medicamentos para alívio de dores lombares e cervicais, contra os US$ 52,1 bilhões gastos em 1997.
Do ponto de vista da economia da saúde, meu caso mostrou que um tratamento de R$ 800,00 resolveu um problema cuja prescrição médica inicial apontava um gasto aproximado de R$ 85.000,00 (custo do material mais despesa estimada com a internação). Mais de 100 vezes o que eu gastei, portanto. Sem contar os dias de trabalho que teria perdido, o tempo de recuperação e inatividade com os demais tratamentos para recuperação do ato cirúrgico.	
Minha experiência pessoal certamente não tem valor científico. Quis dividi-la, no entanto, porque - além de chamar a atenção para os custos evitáveis - certamente é grande a quantidade de pessoas que na busca da solução de seus problemas de saúde aceitam se submeter a todo e qualquer tipo de tratamento, muitos deles complexos e altamente invasivos, com riscos e possibilidade de importantes efeitos colaterais e, muitas vezes, desnecessários.
Resta por fim uma última reflexão que vale a pena deixar a muitas operadoras de planos de saúde que pagam as cirurgias de coluna, mas não cobrem os tratamentos de RPG. Além de não contemplarem, nas coberturas que oferecem, uma técnica importante que reeduca e cura, podem não estar fazendo bom negócio.
José Antonio Diniz de Oliveira é mestre em Saúde Pública, Superintendente Comercial da U.N. Soluções em Saúde da CRC/Tempo Assist e coordenador do MBA Gestão de Planos de Saúde da Universidade Corporativa da UNIDAS/LFG/Anhanguera.
(1) WellPoint Institute of Health Care Knowledge - março de 2009
(2) Martin, brook, Deyo, Richard, Mirza, Sohail. Expenditures an Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008: 299(6): 545-664