Desnutrição, caquexia ou sarcopenia? « Isabel Correia
Desnutrição, caquexia, sarcopenia, qual será a melhor nomenclatura para a condição que o paciente apresenta em relação ao estado nutricional? Ou será que as três definições se aplicam ao mesmo doente?
Certamente, esta pergunta tem sido repetida por inúmeros profissionais. Em especial, aqueles não tão afeitos ao mundo da terapia nutricional e, que confusos trafegam na penumbra da definição exata, buscando incansavelmente atualizar-se na correta nomenclatura, para consequentemente, melhor oferecer a terapêutica adequada. De fato, até em publicações científicas de alto nível, há a utilização intercambiada dessas terminologias, o que aponta para a dificuldade do entendimento do assunto. Idealmente, dever-se-ia evitar a multiplicidade de definições. Assim, ao analisar-se criticamente as mesmas, veremos que:
desnutrição – síndrome de deficiência nutricional, contemplada por três possibilidades: 1 – desnutrição relacionada a deficiência crônica de ingestão, sem a presença de inflamação; 2 – desnutrição relacionada com doença crônica, em que há inflamação crônica de leve a moderada; 3 – desnutrição aguda ou relacionada a trauma, em que há inflamação aguda e grave (1);
caquexia – síndrome metabólica multifatorial complexa, associada a doença de base e caracterizada por perda de massa muscular com ou sem perda de tecido adiposo e resistente à terapia nutricional convencional (2);
sarcopenia – síndrome caracterizada por perda progressiva e generalizada da massa muscular esquelética e da função muscular (força ou desempenho) (3).
Em comum, há a palavra síndrome, que segundo o dicionário é estado mórbido caracterizado por conjunto de sinais e sintomas e, que pode ser produzido por mais de uma causa.
De fato, as três palavras caracterizam um estado mórbido de déficit nutricional, ou seja, em que as necessidades nutricionais (macro e/ou micronutrientes) não são alcançadas. Por tal, o indivíduo apresenta, em geral, perda de peso. No caso das deficiências de microelementos (p. ex. anemia ferropriva), a perda de peso não é observada. Por outro lado, afirmar que a deficiência é somente proteica/calórica é desconsiderar que os micronutrientes são aportados em conjunto com a maiorias dos macronutrientes, e por tal, quase impossível de haver deficiência isolada desses últimos.
A perda de peso é, via de regra, tanto de massa magra como de massa gorda. A predominância da primeira sobre a outra está, essencialmente, associada à gravidade da inflamação e à imobilidade. Consequentemente, está relacionada à magnitude da resposta orgânica ao estresse, com concomitante mais ou menos liberação de hormônios do trauma e, de todas as vias metabólicas associadas, ademais da permanência no leito.
Assim, com a exceção da desnutrição relacionada à deficiência crônica de ingestão, sem a presença de inflamação (o que ocorre, a maioria das vezes, em desastres naturais ou casos de pobreza extrema, por falta de alimento) é rara esta condição. Mesmo assim, em geral, também há concomitante associação com enfermidades decorrentes de surtos de doenças infecto-contagiosas e parasitárias, logo inflamação. De sorte que todas as outras síndromes são marcadas por inflamação. Por sua vez, a inflamação sendo crônica, aguda, ou ainda, crônica acutizada permitirá, ou não, adequada adaptação do organismo à agressão. Esse é o aspecto que norteará a magnitude do estresse orgânico (metabólico, inflamatório e imunológico) e, logo, perda de compartimentos corporais mais específicos, como o músculo.
A perda de massa muscular é, indubitavelmente, associada à maior gravidade, uma vez que, a capacidade funcional do indivíduo é afetada causando diminuição de funções básicas como respiração e deambulação, dentre outras muito mais específicas. De sorte que mais importante do que seguir pelos caminhos do caos semântico e, de certa maneira, elitista, o mundo da terapia nutricional deveria simplificar definições de tal forma que fossem universais e lograssem atingir as massas. Assim, deficiências nutricionais seriam mais facilmente entendidas e diagnosticadas. Ademais, seria percebidas como fatores de alto risco para maior morbimortalidade, determinantes do tempo de internação prolongado e do incremento de custos da saúde. Mais ainda, na tentativa de se fazer o diagnóstico dessas síndromes, envereda-se pela necessidade de exames complementares de alto custo.
Dosagens de citoquinas e realização de tomografia computadorizada ou outros instrumentos de avaliação da composição corporal não estão disponíveis na prática clinica diária e, jamais substituirão a avaliação clínica. Saber questionar sobre variações de peso, alterações da ingestão alimentar, presença de sintomas ou sinais que aumentem perdas nutricionais (p. ex. diarreia e vômitos), mudanças de funcionalidade (p. ex. caminhar, estar acamado etc) e, exame físico dirigido para aspectos nutricionais de fácil observação, em conjunto, com o estresse associado à enfermidade, são capazes de predizer a evolução do doente. Neste sentido, seria muito mais produtivo que se estimulasse o ensino destes aspectos e, se usassem alguns instrumentos, talvez um pouco mais objetivos para mensurar a repleção nutricional. Sim, porque essa é possível, desde que algumas premissas sejam respeitadas.
Porém, ressalta-se que reverter estado de deficiência nutricional, não necessariamente, significa aumentar peso, ou massa muscular. Melhorar o estado clínico, seja pela mudança de humor do paciente, pela melhor resposta ao tratamento proposto, ou por incremento da capacidade funcional, com concomitante diminuição do risco de mortalidade, representam certamente a solução almejada. Para que isso ocorra, a doença de base, causadora do processo inflamatório tem que ser tratada ou paliativamente controlada, concomitantemente. É inviável reverter deficiências nutricionais se não se intervém na resposta orgânica à agressão. Logo, para cada caso há diferentes formas de abordagem que podem variar, inclusive, de acordo com as distintas fases da doença. Neste sentido, muito mais que calorias, devemos avaliar proteínas, intactas ou hidrolizadas, às vezes específicas como leucina ou respectivo derivado beta hidroximetilbutirato, arginina, glutamina e citrulina entre outras. Pensar em modulação lipídica também é indicado, como diminuir a relação entre ácidos graxos Omega-6 e Omega-3 ou, oferecer maior quantidade de ácido eicosapentanóico. Prover quantidades maiores de micronutrientes como selênio ou vitamina C ou, ainda, avaliar a modulação da microbiota intestinal podem ter indicação. Ressalta-se que a microbiota é alterada não só pela doença, mas também pelos tratamentos utilizados, assim, por meio da oferta de pré e probióticos pode-se lograr melhor equilíbrio entre o hospedeiro e os milhões de bactérias que co-habitam, principalmente o trato gastrointestinal. Todas essas opções devem ser avaliadas e quando necessário e, possível, indicadas.
Contudo, é inolvidável mencionar, que há o momento de se interromper qualquer terapia quando o fim da vida está próximo e, a terapia utilizada não mais trará qualquer benefício. Mas mesmo nessas situações há que se avaliar o aspecto psicoemocional e considerar a melhor estratégia, sem ferir princípios de ética ou qualidade de vida.
1. Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, Dhaliwal R, Forbes A, Grijalba RF, et al. Adult starvation and disease-related malnutrition: a proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. 2010 Mar-Apr;34(2):156-9. PubMed PMID: 20375423.
2. Kenneth Fearon FS, Stefan D Anker, Ingvar Bosaeus, Eduardo Bruera, Robin L Fainsinger, Aminah Jatoi, Charles Loprinzi, Neil MacDonald, Giovanni Mantovani, Mellar Davis, Maurizio Muscaritoli, Faith Ottery, Lukas Radbruch, Paula Ravasco, Declan Walsh, Andrew Wilcock, Stein Kaasa, Vickie E Baracos. Definition and classsification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncoloby. 2011 2011.
3. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age and ageing. 2010 Jul;39(4):412-23. PubMed PMID: 20392703. Pubmed Central PMCID: 2886201.