Especialista defende bariátrica para controle de diabetes tipo 2 em obesos: 80% de sucesso - Diabetes, Vida e Comunidade
29/03/2016 - BN Saúde
Recente relatório da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) apontou um aumento de 6,25% no número de procedimentos realizados no país em 2015, com relação a 2014 (veja aqui). Para Marcus Lima, especialista em Cirurgia Bariátrica e Videolaparoscopia, o dado está ligado a três principais fatores: crescimento da obesidade no mundo, inclusão da cirurgia no rol de procedimentos das seguradoras de saúde e a popularização de novas técnicas. Em entrevista ao Bahia Notícias, o médico elencou uma série de benefícios, além da perda de peso, que o paciente ganha ao realizar a bariátrica. Desconhecido por muitos, um dos benefícios é a possibilidade de controle do diabetes tipo 2 sem o uso de medicamentos. "O que a gente começou a perceber é que existiam outros fatores, além da perda de peso, que determinavam uma melhora no controle glicêmico, na resistência à insulina, no metabolismo do indivíduo", explicou. De acordo com Lima, é possível até mesmo falar em cura do diabetes tipo 2 com a realização de cirurgia bariátrica, mas é necessário compreender que o problema vai continuar controlado apenas com a ajuda do paciente, que deve seguir uma série de recomendações médicas. Como o procedimento só pode ser realizado em pessoas obesas, já que gera grande perda de peso, pesquisadores têm buscado uma alternativa para pessoas magras com princípios similares. "O desafio da cirurgia no magro é conseguir dar ao paciente diabético o ganho metabólico sem que ele tenha, associado, a perda de peso que o obeso tem", avaliou. Para o especialista, já é fato que "um indivíduo com obesidade severa e diabetes deve se submeter à intervenção" cirúrgica para resolução da enfermidade.
Quando a cirurgia bariátrica é indicada para um paciente? Quais são os pré-requisitos?
Pessoas que têm indicação de cirurgia são aquelas que têm Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 35 e alguma doença associada à obesidade ou IMC acima de 40. O que é o Índice de Massa Corpórea? É uma relação que se faz entre o peso da pessoa e sua superfície, em metros quadrados. O peso por si não é critério de eleição para realização da cirurgia. A gente precisa saber em que superfície corpórea aquele peso está distribuído e se existe ou não a presença de doenças associadas. A partir daí, a gente estabelece o índice. Existindo doenças associadas, o índice de 35 indica cirurgia ou acima de 40 sem doenças associadas. É importante frisar também que esse paciente já deve estar sob tratamento médico dessa obesidade há pelo menos dois anos e não possuir nenhuma contraindicação absoluta, nada que o impeça de ser submetido ao processo cirúrgico.
Quais seriam essas complicações?
Doenças clínicas não compensadas, tumores endócrinos ou doenças endocrinológicas, transtornos psiquiátricos não compensados ou aquele paciente que não atende ao critério para indicação da cirurgia.
Um relatório recente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) indicou um crescimento de 6,25% no número de cirurgias em 2015, com relação ao ano anterior. A que o senhor atribui esse número?
Esse crescimento se deve a alguns fatores. O principal deles seria o crescimento da obesidade no mundo de uma forma geral. Os hábitos de vida, o modo como a população vem se comportando, com alimentação mais rápida, fast food, pouco saudável, pouca atividade física, tem determinado de modo geral um ganho de peso na população. Isso aumenta a incidência da obesidade. Hoje, no Brasil, a gente já sabe que mais de 50% da população está acima do peso e cerca de 1/3 dessa população já atinge níveis de obesidade. Isso por si já aumenta o "n", o número de pessoas com indicação para ser submetida à cirurgia. Um outro fator importante é que desde 2011 a gente teve a cirurgia bariátrica inclusa no rol de cirurgias da ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar]. Isso faz com que as seguradoras de saúde, assim como o SUS [Sistema Único de Saúde], tenham o dever de prestar atendimento aos pacientes que têm indicação de cirurgia bariátrica. Em terceiro lugar, eu poderia citar o surgimento de novas técnicas e sua popularização. Hoje nós temos procedimentos que são realizados basicamente por via laparoscópica, minimamente invasiva, com tempo de hospitalização reduzido e com técnicas mais simples, com resultados mais reprodutíveis por diversas equipes de cirurgia bariátrica, fazendo com que a gente possa aumentar o acesso ao procedimento.
O senhor acredita que uma busca por um padrão estético também influencia nesse número?
Não influencia muito na indicação, mas talvez na procura por parte de algumas pessoas. Existem algumas pessoas que confundem a cirurgia bariátrica com procedimentos plásticos ou estéticos. Hoje a sociedade mudou de nome. A sociedade da qual faço parte se tornou a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Essa mudança de nome se dá principalmente pelo entendimento que o impacto maior da cirurgia não se dá apenas no peso, no baros da pessoa, mas no metabolismo daquele indivíduo. O indivíduo obeso tem uma série de alterações metabólicas e essas alterações que são responsáveis pelo desenvolvimento dessas doenças que estão comumente associadas à obesidade. Com a perda de peso, de modo geral, há um ganho no metabolismo do indivíduo, fazendo com que ele tenha uma melhora nas doenças, na qualidade de vida e na sobrevida. De modo geral, um paciente que faz a cirurgia vive mais e de modo melhor que aquele que não faz. Então quando um cirurgião bariátrico indica aquele procedimento, ele está pensando essencialmente na qualidade de vida e na sobrevida daquele indivíduo. A gente está pensando no controle das doenças associadas, em uma vida, melhor, mais saudável e mais longeva. Muitas vezes, a motivação inicial é estética, e eu não estou aqui contestando essa motivação. Mas, seguramente, a indicação está ligada à saúde, não a um processo estético. Ainda assim, não há como negar que o ganho é muito grande.
Por haver os pré-requisitos para realização do procedimento, há caso de pessoas que engordam para ter uma indicação. Como o senhor enxerga isso?
Eu diria a você que nenhum profissional sério incentiva isso. Entretanto, alguns pacientes buscando entrar no rol de indivíduos capazes de realizar o procedimento junto ao SUS ou seguradoras que eventualmente não têm esse índice acabam se desleixando e chegando a esse peso para fazer a cirurgia. Isso não é uma coisa indicada por nenhum profissional sério da área, já que nosso objetivo é combater o excesso de peso e sob nenhuma hipótese estimular o ganho de peso.
O senhor falou sobre o impacto na saúde que essa cirurgia tem. Com relação ao diabetes tipo 2, há uma chance de que os pacientes parem até mesmo de tomar medicamentos para controle da doença. Como isso funciona? Qual a relação entre a bariátrica e o diabetes tipo 2?
Eu posso dizer que esse é um dos principais focos de estudo no mundo. A gente descobriu, com a realização da cirurgia bariátrica, que os pacientes que eram portadores de diabetes e que faziam a cirurgia bariátrica, mesmo antes de ter a perda de peso que gostariam, tinham uma grande melhora, quiçá uma resolução no caso de diabetes que apresentavam. Essa melhora se dava dias ou semanas após o procedimento. O que a gente começou a perceber é que existiam outros fatores, além da perda de peso, que determinavam uma melhora no controle glicêmico, na resistência à insulina, no metabolismo do indivíduo. A partir disso, com diversos estudos, a gente começou a perceber que o intestino é um órgão endócrino, que produz uma série de hormônios, e que esses hormônios intestinais muitas vezes são os principais responsáveis pelo controle glicêmico, pela sensibilidade ou resistência à insulina de indivíduos obesos que desenvolvem diabetes. A partir daí, a gente começou a expandir a indicação para indivíduos mais leves, com IMC acima de 35, e que tinham diabetes. A gente percebeu um controle ou resolução duradoura do quadro de diabetes, com pacientes que ficavam sem medicamento, em até 80% dos casos. Existem estudos mostrando que, ainda que esse paciente venha a ganhar peso futuramente, o controle desse diabetes é melhorado, mesmo por períodos longos de tempo. Estudo que acompanham indivíduos por 15, 20 anos mostram que aqueles que realizaram a bariátrica têm um controle melhor do que aqueles que só fazem tratamento com medicação. Hoje a gente já sabe que o paciente que tem obesidade grau 2, obesidade severa e diabetes é indicado a intervenção cirúrgica. Além da perda de peso e do ganho metabólico, ele tem uma chance elevada de resolver o diabetes dele. Hoje diversos grupos, a exemplo da Unicamp [Universidade Estadual de Campinas], estudam técnicas que possam ser aplicadas também em indivíduos magros. Isso eu diria que poderá vir a ser um novo boom de cirurgia e talvez a gente virá a concluir que diabetes é uma patologia de tratamento cirúrgico. Ainda é um desafio, a gente ainda não tem uma técnica que reproduza nos magros o mesmo índice de sucesso que a gente vem obtendo nos pacientes obesos, mas a gente já tem algumas técnicas que se aproximam e que mostram avanço com relação ao tratamento apenas químico. Esse é um campo ainda em desenvolvimento, mas uma coisa já é fato: um indivíduo com obesidade severa e diabetes deve se submeter à intervenção para que, com isso, ele possa melhorar muito a resolução do diabetes dele.
Esses estudos para resolver o diabetes cirurgicamente em magros tem procedimento similar ao realizado em pacientes obesos?
O desafio da cirurgia no magro é conseguir dar ao paciente diabético o ganho metabólico sem que ele tenha, associado, a perda de peso que o obeso tem. A gente não vai dizer que é o mesmo procedimento, mas que teriam princípios similares no que diz respeito ao entendimento do intestino como órgão endócrino. Quando a gente desvia o trânsito do alimento no intestino, promove essas alterações metabólicas e hormonais. Não pode ser o mesmo procedimento porque, se for idêntico, ele vai acabar agregando uma perda de peso excessiva em um paciente que não é obeso.
É possível falar em cura do diabetes?
Eu diria que sim. Eu diria que é possível falar de cura se a gente entende como uma cura o indivíduo que tem sua glicemia normalizada sem o uso de qualquer medicação. No entanto, isso não impede que, no decorrer dos anos, ele volte a desenvolver o diabetes se ganhar peso ou por outras questões metabólicas ainda não completamente compreendidas. Mas, naquele momento sim, a gente pode dizer que ele está curado. O termo mais utilizado é improvement, melhora, controle, porque a palavra "cura" pode levar ao entendimento de uma resolução vitalícia. A gente não tem como garantir isso, porque o paciente pode ganhar peso, desenvolver alterações... Quando o paciente faz o procedimento, ele já desenvolveu uma insuficiência pancreática, então eventualmente ele pode voltar a desenvolver a doença.
Quais são os cuidados que um paciente que realizou a cirurgia bariátrica deve tomar para evitar o ganho de peso ou eventuais alterações?
Com o aumento das indicações, fala-se muito do reganho de peso após o procedimento. A gente sabe que nas melhores séries há um percentual de reganho de peso. A depender da técnica empregada, a gente pode ter de 20% a 50% de reganho de peso. Para evitar esse reganho, é preciso que o paciente entenda que a cirurgia é parte do processo. A cirurgia não é mágica, não faz milagre. É parte do tratamento, que envolve um acompanhamento multidisciplinar com médico endocrinologista, nutricionista, psicólogo, preparador físico. O paciente precisa seguir as orientações de seus médicos e aproveitar aquela oportunidade que a cirurgia está trazendo para melhorar e mudar seus hábitos de vida. Costumo dizer que o paciente que faz a cirurgia recebe uma nova oportunidade de transformar o seu viver. Se ele continuar vivendo e fazendo as coisas da mesma forma que fazia antes, está sujeito a voltar a ganhar peso. É preciso utilizar aquela oportunidade dada pela cirurgia para melhorar seu modo de vida no geral. É preciso procurar fazer uma atividade física regular, mudar o estilo de vida e fazer o acompanhamento multidisciplinar.
É possível – e o senhor já viu casos – que um paciente realize a cirurgia, volte a ganhar peso e faça a cirurgia novamente?
É possível. Também é um tema bastante discutido o resgate de pacientes que tiveram falha no primeiro procedimento. Às vezes, houve algum problema na indicação do primeiro procedimento. Pode ter sido usado um procedimento que não era harmônico com o hábito alimentar ou hábito de vida do paciente. Nesses casos, é preciso utilizar outra técnica que pode determinar um ganho não encontrado no primeiro procedimento. É possível também que haja algum problema técnico no procedimento, então a gente pode reparar isso no segundo procedimento. Sim, é possível fazer uma segunda e, eventualmente, até uma terceira cirurgia, chamada de cirurgia revisional, para tentar promover uma melhora na perda de peso. Lembrando sempre que a cirurgia é parte do processo e que o paciente também precisa contribuir para que se obtenha sucesso no resultado.
De forma bem simples, como se diferem as técnicas utilizadas?
De forma simples, basicamente a gente vai separar as técnicas em três grupos: procedimentos restritivos, que diminuem o volume de alimento ingerido; procedimentos disabsortivos, que diminuem a capacidade de absorção de nutrientes do alimento ingerido; e procedimentos mistos, que agregam componentes restritivos e disabsortivos. Dentro desse último grupo, a gente tem um rol de procedimentos, alguns experimentais e outros já utilizados na prática clínica e comprovados por bastante tempo, que a gente pode lançar mão no critério para escolha, que envolve as necessidades do paciente e os hábitos alimentares e comportamentais. Se o paciente tem doença metabólica, se é um beliscador, se é um comedor de doces, se tem uma demanda maior ou menor de perda, o quanto ele deseja e pode contribuir com o procedimento. A partir disso, a gente define a melhor técnica a ser utilizada.
Para finalizar, gostaria que o senhor analisasse como a Bahia está com relação ao cenário da cirurgia bariátrica, tanto em instituições particulares quanto públicas.
Na Bahia, a gente tem diversos serviços de excelência realizando cirurgia bariátrica, muitos profissionais bem qualificados e com volume elevado. Não saberia dizer qual a demanda exata, porque não tenho acesso a esses dados. No serviço público, a gente teve uma parada no ano passado, mas já vem retomando no Hospital da Bahia e agora o Hospital Roberto Santos vem se preparando para realizar essa cirurgia pelo SUS, mas a cirurgia acontece basicamente nos serviços privados, através dos planos de saúde ou particular.