Relationship between cardiac adrenergic image and exercise testing in heart failure
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000044
Relação entre imagem adrenérgica cardíaca e teste ergométrico na insuficiência cardíaca
Leandro Rocha MessiasI; Maria Ângela M. de Queiroz CarreiraI; Sandra Marina Ribeiro de MirandaI; Jader Cunha de AzevedoI,II; Isabela Ambrósio GavaI; Ronaldo Campos RodriguesI; Elizabeth MarósticaI; Antônio Claudio Lucas da NóbregaI,II; Claudio Tinoco MesquitaI,II
IIHospital Procardíaco, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
FUNDAMENTO: Na insuficiência cardíaca, o teste ergométrico (TE) avalia capacidade funcional, um determinante de prognóstico. A cintilografia com I¹²³ MIBG mostra a ativação simpática cardíaca.
OBJETIVO: Avaliar a associação entre as variáveis do TE e as alterações da cintilografia com I¹²³ MIBG.
MÉTODOS: Foram submetidos 23 pacientes (FEVE < 45%) à cintilografia com I¹²³ MIBG e separados em: G1) taxa de Washout < 27%; G2) > 27%. Esses pacientes realizaram TE, onde foram analisadas: pressão arterial sistólica no pico do esforço (PASP), frequência cardíaca no pico do esforço (FCP), variação da pressão arterial sistólica intraesforço (Δ PAS), reserva cronotrópica e capacidade funcional em METs. Utilizaram-se para a análise estatística, o teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney, o coeficiente de Spearman e o coeficiente de regressão linear.
RESULTADOS: A PASP (G1: 181,00 ± 28,01; G2: 153,27 ± 27,71, p = 0,027), a Δ PAS [G1: 64 (47,5-80,5); G2: 36 (25-47) mmHg, p = 0,015], a FCP (G1: 136,91 ± 19,66; G2: 118,45 ± 13,98 bpm, p = 0,018), a reserva cronotrópica (G1: 70,42 ± 17,94; G2: 49,47 ± 14,89%, p = 0,006) e a capacidade funcional [G1: 8,37 (6,47-10,27); G2: 4,42 (2,46-6,38) METs, p = 0,003] foram menores no G2. Houve correlação negativa entre taxa de Washout com PASP (r = -0,505, p = 0,014), Δ PAS (r = -0,493, p = 0,017) e capacidade funcional (r = -0,646, p = 0,001). Após regressão linear, PASP (r = -0,422, p = 0,016) e capacidade funcional (r = -0,804, p = 0,004) foram associadas com taxa de Washout.
CONCLUSÃO: Em pacientes com insuficiência cardíaca, PASP e capacidade funcional foram as varáveis mais associadas com a taxa de Washout.
Palavras-chave: MIBG, teste de esforço, insuficiência cardíaca.
Na insuficiência cardíaca (IC), o teste ergométrico (TE) é indicado para avaliar capacidade funcional, presença de sintomas e a terapêutica1. Alguns dos parâmetros empregados no TE são o comportamento da pressão arterial sistólica (PAS) intraesforço e a reserva cronotrópica, que são reconhecidos preditores de prognóstico2-4. A hiperatividade adrenérgica, característica da IC, pode levar à incompetência cronotrópica, à queda da resposta contrátil cardíaca às catecolaminas e à diminuição da reserva simpática durante o exercício. Uma inadequada resposta da PAS e da frequência cardíaca (FC) tem sido associada a um risco duas vezes maior de mortalidade e eventos cardiovasculares adversos2,5-7. Tanto para a população geral8, quanto na população com IC2,9, a capacidade funcional é um importante preditor de prognóstico e não está relacionada com medidas da função ventricular em repouso e tampouco com a fração de ejeção ventricular esquerda10.
A atividade e a inervação simpática cardíaca podem ser avaliadas pela cintilografia com metaiodobenzilguanidina marcada com iodo 123 (I123 MIBG)11-13. Estudos demonstraram13-16 que a imagem precoce representa a integridade dos terminais nervosos pré-sinápticos e a densidade dos betarreceptores. A captação neuronal pré-sináptica contribui para a imagem tardia, combinando informações da função neural, incluindo captação, liberação e estocagem da noradrenalina nas vesículas pré-sinápticas. A taxa de Washout é um parâmetro que avalia o grau de atividade simpática. Pacientes com IC podem apresentar: (1) reduzida captação do traçador devido à perda de neurônios simpáticos e/ou distúrbios na captação primária de noradrenalina; e (2) aumento da taxa de Washout, refletindo o transbordamento de noradrenalina para a corrente sanguínea11,14,17-19. Taxa de Washout menor que 27% é descritor de forte preditor de sobrevida20.
Até o momento, não há evidências se a hiperativação adrenérgica em repouso se associa com alterações hemodinâmicas no exercício, ou se as variáveis do TE se associam com as variáveis da cintilografia. Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar se as variáveis do TE convencional na IC podem detectar pacientes que apresentam disfunção simpática na cintilografia com I123 MIBG. Esses achados poderiam permitir a avaliação do risco com uma técnica mais disponível no nosso meio, selecionando os pacientes com maior probabilidade de apresentarem alterações à cintilografia.
Foram selecionados 23 pacientes consecutivos atendidos no ambulatório especializado em IC do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense. Os pacientes selecionados apresentavam IC e fração de ejeção ventricular esquerda menor ou igual a 45%, mensurada através da ecocardiografia, pela técnica de Simpson. Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam: fibrilação atrial, diabéticos, portadores de dispositivo de estimulação ventricular, endocrinopatias, doença de Parkinson, mulheres grávidas ou em período de amamentação. Não foi suspensa nenhuma medicação para realização do estudo e todos se encontravam em tratamento com doses otimizadas dos medicamentos padrão para IC, incluindo o uso de betabloqueador (carvedilol). Os voluntários assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido concordando em fazer parte do projeto. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital Universitário Antônio Pedro, sob o número 011/09.
Os pacientes realizaram TE sintoma-limitado (software ErgoPC 13 versão 2.2) em esteira, marca Imbramed, devidamente calibrada conforme orientações do fabricante, em protocolo de Rampa. Foram avaliados o comportamento da pressão arterial sistólica (PAS), da frequência cardíaca (FC) intraesforço e a capacidade funcional. A medida da pressão arterial foi realizada por método indireto com utilização de esfigmomanômetro com coluna de mercúrio, devidamente calibrado, aferida no braço esquerdo do pacientes em posição ortostática. A medida da frequência cardíaca foi feita através do intervalo RR do traçado do eletrocardiograma (ECG) através do próprio software. Avaliaram-se a PAS e a FC no pico do esforço, a variação da PAS no pico do esforço em relação ao repouso (Δ PAS), o índice de reserva cronotrópica, através da fórmula: ("{[FC no pico do esforço - FC de repouso / (220 - Idade) - FC de repouso] x 100}")4. A capacidade funcional foi estimada pelo software de acordo com a carga de trabalho alcançada.
Os pacientes realizaram a cintilografia miocárdica com I¹²³ MIBG, para avaliar a inervação adrenérgica cardíaca, através da captação do radiotraçador, com estudo da relação coração/mediastino (C/M) para as imagens precoces (30 minutos) e tardias (4 horas), além do cálculo da taxa de Washout {[(C/M precoce - C/M tardia) / (C/M precoce)] x 100}11. Todos os exames cintilográficos foram realizados no Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Pró-Cardíaco do Rio de Janeiro, em câmara de cintilação tipo Anger tomográfica digital (Single Photon Emission Computed Tomography) da marca Siemens, modelo E-Cam de detector duplo, com colimador de baixa energia e alta resolução.
Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a taxa de Washout (WO): Grupo 1 (G1), taxa de Washout < 27% (normal); Grupo 2 (G2), taxa de Washout > 27% (alterado)21. Para a análise estatística, foi utilizado o software SPSS versão 15. Para avaliação das variáveis qualitativas, foi utilizado o teste qui-quadrado. Para avaliação das variáveis quantitativas foi utilizado o teste t de Student ou teste U de Mann-Withney, conforme a distribuição dos dados. Foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman para avaliar a correlação das variáveis do exercício com a WO. Empregamos a regressão linear stepwise para identificar as variáveis associadas com hipertonia simpática avaliada pela taxa de Washout. Foi considerado com significância estatística o valor de p < 0,05.
As características dos pacientes são mostradas na Tabela 1. Não houve diferenças significativas na idade, sexo, índice de massa corporal, etiologia da IC, fração de ejeção ventricular esquerda, uso de medicações e dose do carvedilol, entre os grupos.
Os grupos se mostraram semelhantes em repouso. No pico de esforço, houve diferença significativa entre o G1 e o G2, sendo que este último apresentou menores valores absolutos de PAS e da FC, menor variação da PAS intraesforço, menor índice de reserva cronotrópica e uma menor capacidade funcional. Os parâmetros do exercício são mostrados na Tabela 2, e a Figura 1 apresenta as diferenças no comportamento da PAS durante o esforço.
Apesar de divididos pela taxa de Washout, não houve diferença significativa na relação C/M precoce de I123 MIBG (G1: 1,78 ± 0,25 vs G2: 1,74 ± 0,22; p = 0,710) e na relação C/M tardia (G1: 1,74 ± 0,20 vs G2: 1,60 ± 0,22; p = 0,129). A Figura 2 ilustra a imagem cardíaca com I123 MIBG de um paciente com IC que apresenta parâmetros de exercício normais (capacidade funcional de 8,23 METs, variação da PAS intraesforço de 65 mmHg e índice de reserva cronotrópica de 68%). A captação do MIBG foi normal e a taxa de Washout foi de 21%.
Quando analisamos a correlação entre as variáveis do exercício e a taxa de Washout, observamos uma significativa correlação negativa entre a taxa de Washout e as seguintes variáveis: PAS no pico do esforço, variação da PAS intraesforço e a capacidade funcional (Tabela 3). Não foi observada significância estatística na correlação com a FC no pico do esforço e do índice de reserva cronotrópica com WO (Tabela 3).
Após regressão linear stepwise, as variáveis associadas com disautonomia pela taxa de Washout foram: a PAS no pico do esforço (r = -0,422; p = 0,016) e a capacidade funcional em METs (r = -0,804; p = 0,004).
Em nosso estudo, observamos que em pacientes com IC a PAS no pico do esforço e a capacidade funcional, medida através do número de METs atingido, estão associadas a alterações na inervação adrenérgica cardíaca, conforme evidenciado pela taxa de Washout obtida através da cintilografia miocárdica com I123 MIBG. Durante o TE, nos pacientes com taxa de Washout alterada (estado de hipertonia adrenérgica em repouso), verificamos que a PAS no pico do esforço e o número de METs apresentaram menores valores quando comparados com os dos pacientes com taxa de Washout normal. Não há, até o presente momento, descrição na literatura dessa associação entre tal comportamento anormal da PAS e alterações na inervação adrenérgica cardíaca pelo I123 MIBG.
A variação da PAS durante o exercício associa-se diretamente com o débito cardíaco durante o esforço: uma menor elevação da PAS intraesforço pode ser resultado de déficit inotrópico durante o exercício, que é um fenômeno comum em pacientes com disfunção ventricular, sendo este achado associado com pior prognóstico2. Fargard e cols.22, em uma amostra de pacientes candidatos a transplante cardíaco, demonstraram que uma variação inadequada da PAS em resposta ao exercício submáximo é preditora de eventos cardíacos.
Willians e cols.23 avaliaram pacientes com IC de diferentes classes funcionais, demonstrando que simples parâmetros obtidos no teste, como a duração e a PAS no pico do esforço, são fortes preditores de prognóstico através de análise multivariada, superando a fração de ejeção ventricular esquerda e fração N terminal proBNP (NT-proBNP).
Nishiyama e cols.2 avaliaram a resposta da PAS durante o exercício como preditor de prognóstico em pacientes com IC. Por análise univariada, PAS e FC no pico do esforço, além de suas variações durante o exercício (Δ PAS/Δ FC = pico do esforço - repouso) foram preditores de mortalidade. Nesse estudo, o grupo não sobrevivente apresentou menores valores de tais variáveis. Após análise multivariada, o Δ PAS e a capacidade funcional, obtida através do número de METs atingido, foram os melhores preditores de mortalidade, independente do uso de betabloqueador.
O consumo de oxigênio (VO2) máximo é um parâmetro utilizado para avaliar, em pacientes com IC, candidatos ao transplante cardíaco24, sendo também um poderoso preditor de prognóstico24-26. Willens e cols.27, estudando 40 pacientes com IC, classe funcional II e III da New York Heart Association (NYHA), demonstraram que o VO2 máximo, tanto por medida indireta (de acordo com o tempo do exercício), quanto por medida direta, através do Teste Cardiopulmonar do Exercício, é um importante preditor de sobrevida, promovendo informações úteis para o acompanhamento dos pacientes. Outra forma de avaliar o VO2 máximo por medida indireta é através do número de METs atingido no TE2.
Em um estudo envolvendo indivíduos saudáveis, Snader e cols.8 demonstraram que a capacidade funcional foi um poderoso preditor de mortalidade cardiovascular. Nesse trabalho, a taxa de mortalidade cardiovascular foi maior no grupo que não conseguiu alcançar 06 METs no TE, e sua associação com defeitos diagnosticados na perfusão pela cintilografia miocárdica com tálio, colocou esses pacientes em um patamar de risco ainda maior para eventos adversos.
Jeng e cols.28 avaliaram a influência da tolerância ao exercício sobre a qualidade de vida em pacientes com IC. Os pacientes que obtiveram uma capacidade funcional maior ou igual a 05 METs, ou um tempo de TE maior ou igual 180 segundos, apresentavam uma melhor qualidade de vida, mostrando que o TE é seguro, disponível e efetivo para avaliar a tolerância ao exercício nesta população. Rubim e cols.29 demonstraram que o número de METs atingido no TE correlaciona-se significativamente com a mortalidade.
Myers e cols.30, avaliando escores de qualidade de vida, teste da caminhada dos 06 minutos e números de METs atingido no TE em pacientes com IC, e correlacionando essas variáveis com VO2 máximo obtido através do Teste Cardiopulmonar do Exercício, concluíram que ambos refletem, à sua maneira, o estado clínico do paciente e têm sua importância nesse contexto clínico, sem, no entanto, um substituir o outro. Quando comparado com a distância percorrida no teste da caminhada dos 06 minutos, a capacidade funcional determinada pelo número de METs no TE correlacionou-se significativamente melhor com o VO2 máximo obtido por medida direta.
Chandrashekhar e cols.31 analisaram a capacidade das variáveis comumente empregadas no TE em predizer o VO2 máximo. Após análise de regressão stepwise, o melhor preditor do VO2 máximo foi o número de METs alcançado. Apesar dos autores afirmarem que o número de METs não tenha uma precisão elevada, mesmo assim ainda é melhor preditor clínico que as outras variáveis obtidas, como por exemplo, o comportamento da FC durante o esforço.
Uma das mais significativas modificações no tratamento da insuficiência cardíaca foi à introdução dos betabloqueadores. Parikh e cols.32, em pacientes com IC, classe funcional do NYHA III e IV, avaliaram o efeito do betabloqueador metoprolol sobre o número de METs atingido no TE, concluindo que a otimização do betabloqueador melhora o desempenho no exercício, avaliado tanto pelo tempo de exercício, quanto pelo número de METs.
Alguns estudos sugerem que a melhora, que não é universalmente observada, pode ser, em parte, decorrente da melhora da função endotelial, devido ao uso dos betabloqueadores associado com inibidor da enzima conversora de angiotensina33.
Outra vertente de marcadores de risco na IC é através da imagem neuronal. A cintilografia com I123 MIBG tem sido validada como uma marcadora de prognóstico, conforme metanálise com 1.755 pacientes, publicada por Verbene e cols.19, que demonstrou que uma redução da relação C/M na imagem tardia ou aumento da taxa de Washout na cintilografia miocárdica com I123 MIBG associa-se a pior prognóstico quando comparado com pacientes que apresentam normalidade destes parâmetros. Em recente publicação, Jacobson e cols.34, em um estudo multicêntrico com pacientes com classe funcional II e III do NYHA e fração de ejeção ventricular esquerda menor que 35%, demonstraram que a avaliação adrenérgica direta do coração, através da cintilografia miocárdica com I123 MIBG, foi preditora de maior mortalidade cardíaca e de eventos arrítmicos, de modo independente de fatores prognósticos conhecidos como a fração de ejeção ventricular esquerda, peptídeo natriurético cerebral e da classe funcional do NYHA.
Analisando as informações funcionais obtidas pela imagem neuronal com as do Teste Cardiopulmonar do Exercício, Cohen-Solal e cols.14 correlacionaram o VO2 máximo com a captação de I123 MIBG e diversas outras variáveis (fração de ejeção ventricular esquerda, parâmetros hemodinâmicos, como índice cardíaco e pressão capilar pulmonar). Observaram uma significativa correlação entre os achados cintilográficos adrenérgicos no I123 MIBG e o VO2 máximo no exercício. Analisando seus desfechos (morte cardiovascular e transplante cardíaco), o maior determinante do prognóstico foi o VO2 máximo. O VO2 máximo se correlacionou melhor com a relação C/M para imagem tardia do que com a relação C/M para imagem precoce e com a taxa de Washout. Em contrapartida, o nosso estudo encontrou uma maior correlação da taxa de Washout com o número de METs atingido, e não com a relação C/M tardia, como no estudo de Cohen-Solal e cols.14.
Entretanto, existem significativas diferenças entre os estudos: na nossa casuística, avaliamos o VO2 máximo por medida indireta através do número de METs atingidos, enquanto Cohen-Solal e cols14 utilizaram medida direta do VO2. No estudo de Cohen-Solal e cols14, apenas 13% dos pacientes estavam em uso de betabloqueadores, enquanto no nosso todos os pacientes estavam em uso desta medicação. Os betabloqueadores têm como uma das suas ações a ressensibilização dos betarreceptores, o que pode influir na relação C/M, fato que explicaria as divergências dos achados5,35.
A principal limitação do estudo foi o número reduzido de pacientes. Porém, através de um estudo-piloto com 16 pacientes, foi realizado um cálculo amostral e o número de 23 pacientes tem um poder estatístico de 90% para identificar 50% de diferença na capacidade funcional e um poder estatístico de 80% para identificar 50% de diferença na PAS no pico do esforço.
Outra significativa limitação foi termos empregado da capacidade funcional pelo número de METs atingido, e não o VO2 máximo calculado diretamente através do Teste Cardiopulmonar do Exercício, pois não dispúnhamos do equipamento necessário em nossa instituição, à época da realização deste estudo. Entretanto, como o TE é uma ferramenta simples e amplamente presente no nosso meio, acreditamos que as informações derivadas deste exame possam ser úteis para os cardiologistas envolvidos com a prática clínica de pacientes com IC, uma vez que se correlacionaram com a sofisticada análise da inervação cardíaca. Outra importante variável observada como significativa no nosso estudo, que foi a PAS no pico do esforço, também é derivada do TE e não requer complexas metodologias para análise.
Os pacientes com IC e taxa de Washout alterada na cintilografia miocárdica com I123 MIBG apresentaram menor resposta inotrópica, cronotrópica e uma menor capacidade funcional. A PAS no pico do esforço e o número de METs atingidos foram as variáveis do TE que mais se associaram com esta hipertonia adrenérgica avaliada pela cintilografia. O TE convencional, através da avaliação dessas duas variáveis, pode ser utilizado como uma forma de prever a presença de hiperatividade adrenérgica cardíaca em pacientes com IC.
Agradecimento à FAPERJ e ao CNPq pelo apoio dado aos projetos de pesquisa da Universidade Federal Fluminense.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Leandro Rocha Messias pela Universidade Federal Fluminense.
1. Meneghelo RS, Araújo CGS, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra SM, et al. / Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretrizes sobre teste ergométrico. Arq Bras Cardiol. 2010;95(5 supl 1):1-26. [ Links ]
2. Nishiyama Y, Morita H, Harada H, Katoh A, Adachi H, Koga Y, et al. Systolic blood pressure response to exercise as a predictor of mortality in patients with chronic heart failure. Int Heart J. 2010;51(2):111-5. [ Links ]
3. Arena R, Myers J, Abella J, Peberdy MA, Bensimhon D, Chase P, et al. The prognostic value of the heart rate response during exercise and recovery in patients with heart failure: influence of beta-blockade. Int J Cardiol. 2010;138(2):166-73. [ Links ]
4. Kallistratos MS, Dritsas A, Laoutaris ID, Cokkinos DV. Chronotropic and neurohumoral markers for the evaluation of functional capacity in patients with impaired left ventricular function. Hellenic J Cardiol. 2008;49(1):26-32. [ Links ]
5. Colucci WS, Ribeiro JP, Rocco MB, Quigg RJ, Creager MA, Marsh JD, et al. Impaired chronotropic response to exercise in patients with congestive heart failure: role of postysynaptic beta-adrenergic desensitization. Circulation. 1989;80(2):314-23. [ Links ]
6. Freeman JV, Dewey FE, Hadley DM, Myers J, Froelicher VF. Autonomic nervous system interaction with the cardiovascular system during exercise. Prog Cardiovasc Dis. 2006;48(5):342-62. [ Links ]
7. Maddox TM, Ross C, Ho PM, Masoudi FA, Magid D, Daugherty SL, et al. The prognostic importance of abnormal heart rate recovery and chronotropic response among exercise treadmill test patients. Am Heart J. 2008;156(4):736-44. [ Links ]
8. Snader CE, Marwick TH, Pashkow FJ, Harvey SA, Thomas JD, Lauer MS. Importance of estimated functional capacity as a predictor of all-cause mortality among patients referred for exercise thallium single-photon emission computed tomography: report of 3,400 patients from a single center. J Am Coll Cardiol. 1997;30(3):641-8. [ Links ]
9. Guimarães GV, Silva MS, d'Avila VM, Ferreira SM, Silva CP, Bocchi EA. VO2 pico e inclinação VE/VCO2 na era dos betabloqueadores na insuficiência cardíaca: uma experiência brasileira. Arq Bras Cardiol. 2008;91(1):42-8. [ Links ]
10. Hanson P. Exercise testing and training in patients with chronic heart failure. Med Sci Sports Exerc. 1994;26(5):527-37. [ Links ]
11. Turpeinen AK, Vanninen E, Magga J, Tuomainen P, Kuusisto J, Sipola P, et al. Cardiac sympathetic activity is associated with inflammation and neurohumoral activation in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Clin Physiol Funct Imaging. 2009;29(6):414-9. [ Links ]
12. Giubbini R, Milan E, Bertagna F, Mut F, Metra M, Rodella C, et al. Nuclear cardiology and heart failure. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009 Aug 12. [Epub ahead of print] [ Links ].
13. Agostini D, Carrio I, Verberne HJ. How to use myocardial 123I-MIBG scintigraphy in chronic heart failure. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009;36(4):555-9. [ Links ]
14. Cohen-Solal A, Esanu Y, Logeart D, Pessione F, Dubois C, Dreyfus G, et al. Cardiac metaiodobenzylguanidine uptake in patients with moderate chronic heart failure: relationship with peak oxygen uptake and prognosis. J Am Coll Cardiol. 1999;33(3):759-66. [ Links ]
15. Diakakis GF, Parthenakis FI, Patrianakos AP, Koukouraki SI, Stathaki MI, Karkavitsas NS, et al. Myocardial sympathetic innervation in patients with impaired glucose tolerance: relationship to subclinical inflammation. Cardiovasc Pathol. 2008;17(3):172-7. [ Links ]
16. Dae MW, De Marco T, Botvinick EH, O'Connell JW, Hattner RS, Huberty JP, et al. Scintigraphic assessment of MIBG uptake in globally denervated human and canine hearts-implications for clinical studies. J Nucl Med. 1992;33(8):1444-50. [ Links ]
17. Ji SY, Travin MI. Radionuclide imaging of cardiac autonomic innervation. J Nucl Cardiol. 2010;17(4):655-66. [ Links ]
18. Ando M, Yamamoto T, Hino A, Sato T, Nakamura Y, Matsuzaki M. Norepinephrine spillover during exercise as a novel parameter to evaluate the severity of heart failure. J Nucl Cardiol. 2010;17(5):868-73. [ Links ]
19. Verberne HJ, Brewster LM, Somsen GA, van Eck-Smit BL. Prognostic value of myocardial 123I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) parameters in patients with heart failure: a systematic review. Eur Heart J. 2008;29(9):1147-59. [ Links ]
20. Carrió I, Cowie MR, Yamazaki J, Udelson J, Camici PG. Cardiac sympathetic imaging with mIBG in heart failure. JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3(1):92-100. [ Links ]
21. Ogita H, Shimonagata T, Fukunami M, Kumagai K, Yamada T, Asano Y, et al. Prognostic significance of cardiac (123)I metaiodobenzylguanidine imaging for mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: a prospective study. Heart. 2001;86(6):656-60. [ Links ]
22. Fagard R, Pardaens K, Vanhaecke J. Prognostic significance of exercise versus resting blood pressure in patients with chronic heart failure. J Hypertens. 1999;17(12 Pt 2):1977-81. [ Links ]
23. Williams SG, Jackson M, Ng LL, Barker D, Patwala A, Tan LB. Exercise duration and peak systolic blood pressure are predictive of mortality in ambulatory patients with mild-moderate chronic heart failure. Cardiology. 2005;104(4):221-6. [ Links ]
24. Costanzo MR, Augustine S, Bourge R, Bristow M, O'Connell JB, Driscoll D, et al. Selection and treatment of candidates for heart transplantation: a statement for health professionals from the Committee on Heart Failure and Cardiac Transplantation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation. 1995;92(12):3593-612. [ Links ]
25. Shakar SF, Lowes BD, Lindenfeld J, Zolty R, Simon M, Robertson AD, et al. Peak oxygen consumption and outcome in heart failure patients chronically treated with beta-blockers. J Card Fail. 2004;10(1):15-20. [ Links ]
26. O'Neil JO, Young JB, Pothier CE, Lauer MS. Peak oxygen consumption as a predictor of death in patients with heart failure receiving beta-blockers. Circulation. 2005;111(18):2313-8. [ Links ]
27. Willens HJ, Blevins RD, Wrisley D, Antonishen D, Reinstein D, Rubenfire M. The prognostic value of functional capacity in patients with mild to moderate heart failure. Am Heart J. 1987;114(2):377-82. [ Links ]
28. Jeng C, Yang MH, Chen PL, Ho CH. The influence of exercise tolerance on quality of life among patients with heart failure. Qual Life Res. 2004;13(5):925-32. [ Links ]
29. Rubim VS, Drumond Neto C, Romeo JL, Montera MW. Valor prognóstico do teste de caminhada de seis minutos na insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2006;86(2):120-5. [ Links ]
30. Myers J, Zaheer N, Quaglietti S, Madhavan R, Froelicher V, Heidenreich P. Association of functional and health status measures in heart failure. J Card Fail. 2006;12(6):439-45. [ Links ]
31. Chandrashekhar Y, Anand IS. Can common exercise indices determine peak exercise oxygen consumption and anaerobic threshold during stress testing in patients with chronic congestive heart failure? Indian Heart J. 1993;45(6):493-5. [ Links ]
32. Parikh KH, Hetal A, Milan C, Urmil G, Hemang A, Anish C, Ajay M, et al. Effect of Metoprolol CR/XL on pulmonary artery pressure in chronic heart failure patients assessed by an implanted ultrasonic device with special emphasis on diurnal variation and exercise capacity. Indian Heart J. 2009;61(1):34-9. [ Links ]
33. Poelzl G, Frick M, Lackner B, Huegel H, Alber HF, Mair J, et al. Short-term improvement in submaximal exercise capacity by optimized therapy with ACE inhibitors and beta blockers in heart failure patients is associated with restoration of peripheral endothelial function. Int J Cardiol. 2006;108(1):48-54. [ Links ]
34. Jacobson AF, Senior R, Cerqueira MD, Wong ND, Thomas GS, Lopez VA, et al. Myocardial iodine-123 meta-iodobenzylguanidine imaging and cardiac events in heart failure: results of the prospective ADMIRE-HF (AdreView Myocardial Imaging for Risk Evaluation in Heart Failure) study. J Am Coll Cardiol. 2010;55(20):2212-21. [ Links ]
35. Kasama S, Toyama T, Hatori T, Sumino H, Kumakura H, Takayama Y, et al. Evaluation of cardiac sympathetic nerve activity and left ventricular remodelling in patients with dilated cardiomyopathy on the treatment containing carvedilol. Eur Heart J. 2007;28(8):989-95. [ Links ]