PACIENTE COM CÂNCER - PLANO DE SAÚDE | Rosenbaum Advogados
Home • Artigos e notícias • PACIENTE COM CÂNCER – PLANO DE SAÚDE
O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde para tratamento de câncer
Cabe a cobertura pelo plano de saúde para o tratamento oncológico mesmo em período de carência?
Liminar para liberação de tratamento de câncer pelo plano de saúde
Quanto tempo demora um processo contra plano de saúde em caso de negativa de cobertura de tratamento oncológico?
É essencial que pacientes acometidos com câncer saibam de seus direitos e que poderão acionar a Justiça para combater atitudes abusivas praticadas pelo plano de saúde em caso de negativa para seu tratamento oncológico.
A intenção ao contratar e manter um plano de saúde é para contar com um
serviço de excelência e ter tranquilidade para realizar suas consultas e
tratamentos nos momentos de necessidade.
Ocorre que, ao serem diagnosticados com algumas doenças, especialmente o câncer, após apresentarem o pedido médico ao plano de saúde para requerer a liberação do tratamento, os segurados se deparam com a negativa de cobertura, justamente neste momento tão difícil.
A preocupação aumenta ao considerar que tratamentos oncológicos, na
maioria das vezes, apresentam um preço inacessível ao consumidor, pois
envolvem medicamentos de alto custo, sessões de quimioterapia, radioterapia, etc., sendo que nestes casos certamente há a necessidade de buscar a orientação de advogado especializado em planos de saúde para a defesa dos direitos em juízo.
As justificativas para a negativa de cobertura são as mais variadas, entre elas estão o fato do medicamento não constar no rol da ANS, não se enquadrar nas diretrizes de utilização técnica da ANS ou ser de uso off label, quando há a prescrição para uma situação diferente do que prevê a bula.
Contudo, se o paciente possui o relatório médico com a indicação do tratamento e o medicamento já é registrado na ANVISA, referidas alegações do plano de saúde não devem prevalecer, devendo inclusive o plano dar cobertura ao tratamento de quimioterapia.
Isto porque nossos Tribunais já tem entendimento praticamente pacificado de que é o médico, credenciado ou não do plano de saúde, que determina o melhor tratamento a ser seguido, não podendo o plano de saúde impor restrições, uma vez que o que deve ser protegido é a manutenção da vida.
De acordo com a legislação em vigor, as doenças preexistentes, em que a pessoa já tem conhecimento do diagnostico no momento da assinatura do contrato, seja ela câncer ou outra doença, o prazo de carência a ser cumprido é de até 2 (dois) anos, ainda que surjam situações de urgência ou emergência com relação a esta doença.
O plano de saúde deve informar o beneficiário, através de identificação em documento por escrito ou na carteirinha sobre estas carências para doenças preexistentes, conhecidas como "cobertura parcial temporária ou CPT"
Contudo, caso o paciente venha a receber o diagnóstico após a contratação do plano de saúde, não lhe pode ser exigido o cumprimento de carência para realização de qualquer tratamento. Caso haja uma negativa por parte do plano de saúde neste sentido, é possível buscar a proteção do judiciário para a cobertura do tratamento.
Em ações relacionadas à garantia de tratamento oncológico, é comum incluir na ação o pedido liminar, a julgar pela importância de iniciar o tratamento o quanto antes.
O paciente pode reverter a negativa de cobertura judicialmente.
Ao demonstrar a urgência do caso, com um relatório médico completo, contendo as informações de diagnóstico e a escolha do tratamento, é possível pedir a liminar, normalmente concedida em até 48 horas, para que o juiz determine a liberação do tratamento, sem a necessidade de aguardar o fim do processo ou a manifestação do plano de saúde para que o tratamento seja iniciado.
Tal medida é possível, pois atualmente nossos Tribunais, através de súmulas e jurisprudência tem o entendimento predominante de proteção ao consumidor para enfrentar posturas abusivas comuns por parte dos planos de saúde.
Abaixo, segue decisão que ilustra o entendimento geral dos Tribunais:
"[…] Plano de saúde. Fornecimento de medicamentos. Tratamento de câncer. Tratamento experimental. Inocorrência. Medicamento registrado na ANVISA e indicado para câncer. Médico tem a prerrogativa de direcionar o tratamento. Aplicação do teor das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Rol da ANS não é taxativo. Relação de consumo. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. […]" (Processo 1011159-26.2019.8.26.0011)
O processo em média demora um ano, já o prazo para a concessão da liminar contra a operadora do plano de saúde é muito menor, afinal se trata de um caso de urgência, dessa forma os pedidos costumam levar alguns poucos dias (24 horas a 48 horas e às vezes menos) para serem analisados e respondidos garantindo o atendimento urgente.
Assim, em situações em que o plano de saúde nega a cobertura de tratamentos oncológicos, munido de um bom relatório médico, através de um escritório especializado é possível contar com a justiça para que faça valer seus direitos enquanto beneficiário.