Justiça paulista cancela plano de saúde por uso de notas falsas – Blog Abramge
By Abramge / 03 abril 2019
A Amil obteve decisão da Justiça de São Paulo para rescindir contrato com um usuário do plano de saúde que apresentou notas falsas em pedidos para o reembolso de despesas médicas. Na sentença, a juíza Camila Borges de Azevedo, da 19ª Vara Cível da capital paulista, entendeu a interrupção do serviço como possível porque o contratante não agiu de boa-fé.
Essa discussão se deu na fase de cumprimento de sentença de uma ação ajuizada pelo usuário do plano para a Amil arcar com todo o tratamento de um de seus dependentes, diagnosticado com autismo. A empresa, segundo consta no processo, teria autorizado apenas parte do prescrito pelo médico, que incluía terapia ocupacional, fonoterapia, psicologia comportamental e acompanhamento terapêutico.
O usuário obteve decisão favorável ao pagamento tanto na primeira instância como no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP). A fraude foi constada porque a Amil, ao receber os recibos para efetuar o reembolso, entrou em contato com os profissionais que constavam nos documentos. Eles informaram que não conheciam o paciente e também não reconheciam a assinatura e o carimbo como sendo seus.
A juíza de São Paulo, depois de analisar os documentos que foram apresentados pela empresa, entendeu que houve "quebra da boa-fé objetiva" por parte do contratante do plano de saúde. "Que impõe uma conduta de acordo com os ideais de honestidade e lealdade", afirmou na decisão (processo nº 0066815-43.2018.8.26.0100). Ela levou em conta ainda o fato de a empresa ter notificado o beneficiário do plano sobre a rescisão.
A quebra do contrato teve como base a Resolução Normativa nº 195, de 2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No artigo 18 da norma consta que as operadoras podem excluir ou suspender o serviço de assistência à saúde dos beneficiários, de forma unilateral, em casos de fraude ou nas situações em que há perda de vínculo do titular do plano (como a idade dos dependentes, por exemplo).
Representante da Amil no processo, a advogada Thais Matallo Cordeiro Gomes, do escritório Siqueira Castro, diz que as empresas dos planos de saúde estão cada vez mais atentas a esse tipo de situação. "Elas vêm se organizando desde a fraude das órteses, próteses e materiais especiais de saúde, em 2016", afirma. "E quando essa demanda chega ao escritório abre-se uma multidisciplinaridade no assunto."
É feito um trabalho conjunto da área cível com a penal, contextualiza a advogada, e o processo não se encerra com a rescisão do contrato. Existem, segundo ela, duas possibilidades: pedir na própria ação que seja oficiada a autoridade policial ou apresentar uma notícia-crime contra o usuário – e, nesse caso, utilizar todas as provas já apresentadas na esfera cível em âmbito penal.
"Nós vamos a fundo. Vamos atrás de todos aqueles que estão envolvidos, inclusive com instauração de processo administrativo na OAB [Ordem dos Advogados do Brasil] para apurar se existe envolvimento por parte de advogados. O objetivo é fazer com que essa situação não volte a acontecer", destaca Thais.
Especialista na área de relações de consumo, Fabíola Meira, do escritório Braga Nascimento e Zilio Advogados, entende que decisões nesse mesmo sentido valeriam para qualquer outro tipo de contrato que tenha cláusula de rescisão prevista para casos de fraude.
"São importantes, inclusive, porque alertam outros consumidores sobre o risco de adotar esse tipo de conduta. Ele não será protegido pelo Código de Defesa do Consumidor e certamente enfrentará problemas até mesmo para contratar um outro serviço de uma outra empresa", diz.