Aneurisma verdadeiro de artéria carótida interna – Relato de Caso - SBACV-RJ
Autor: Dr. Daniel Falcão P. da Fonseca
Residente de Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Hospital Federal da Lagoa;
Cirurgião Vascular do Hospital Estadual Adão Pereira Nunes
Coautores: Drs. Leandro Tavares B. de Matos1, Cristiane Vieira2, Filipe Cardoso3, Bernardo Chimelli4, Hélder Vilela4, Roberta Rocha5, Ana Hototian6, Marise Muniz7, Patrícia Guerra8, Atila Di Maio9 e Vasco Lauria da Fonseca Filho10
1- Cirurgião Vascular do Hospital Salgado Filho
2- Cirurgiã Vascular
3- Residente de Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Hospital Federal da Lagoa
4- Residente de Cirurgia Vascular do Hospital Federal da Lagoa
5- Cirurgiã Vascular do Hospital Federal da Lagoa; Cirurgiã Vascular do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro;
6- Médica do Hospital Municipal Miguel Couto, Departamento de Cirurgia Vascular; Médica do Hospital Federal da Lagoa,
7- Membro Efetivo SBACV-RJ; Membro da Comissão de Trauma da SBACV-RJ; Cirurgiã Vascular do Hospital Federal da Lagoa
e Hospital Municipal Lourenço Jorge
8- Cirurgiã Vascular do Hospital Federal da Lagoa; Cirurgiã Vascular do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro;
9- Membro Efetivo da SBACV-RJ; Médico do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Federal da Lagoa; Preceptor da Residência
Médica do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Federal da Lagoa
10- Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e do Setor de Hemodinâmica do Hospital Federal da Lagoa; Membro Titular da SBACV;
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões; Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela SBACV; Especialista
em Cirurgia Endovascular pela SBACV e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia
Os aneurismas das carótidas extracranianas são muito pouco frequentes, tanto em relação àqueles das carótidas intracranianas como em relação aos aneurismas do sistema arterial de uma forma geral. Em decorrência da sua raridade, é difícil definir a evolução natural, bem como sua real incidência e se ela tem aumentado ultimamente. É possível que um pequeno aumento seja devido ao uso mais frequente e de melhores métodos de imagem.
Pela raridade do tema, o presente trabalho tem por objetivo relatar o único caso de aneurisma de carótida interna operado no Hospital Federal da Lagoa (HFL) nos últimos 12 anos. Em outubro de 2013, foi encaminhada ao ambulatório de Cirurgia Vascular do HFL a paciente Z.M., 71 anos, sexo feminino, viúva, aposentada, natural do Rio de Janeiro, com queixa de sensação de "caroço no pescoço" associada a dor e latejamento com cerca de 9 meses de evolução. A paciente referia piora progressiva no período. Na consulta de admissão, trouxe USG cervical que sugeriu "dilatação aneurismática em trajeto carotídeo". Dispneia, disfagia e alterações neurológicas não estavam associadas ao quadro. Como comorbidades, Z.M. apresentava apenas hipertensão arterial leve.
Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, lúcida, eupneica em ar ambiente, portando massa pulsátil de aproximadamente 3 cm em região cervical direita. Pulsos carotídeos, dos membros superiores e inferiores, amplos e simétricos. No exame do abdome, nada digno de nota.
Fig. 1 – Massa cervical.
Foi solicitada, então, uma angiotomografia de carótidas que evidenciou aneurisma de 1,5 cm associado a kinking de artéria carótida interna direita. De acordo com a literatura, a localização mais encontrada é a carótida comum, particularmente em sua bifurcação; em seguida vem a carótida interna e, com frequência bem menor, a externa.
Fig. 2A – AngioTC corte coronal
Fig. 2B – AngioTC corte sagital.
Apesar de poucos, os estudos disponíveis acerca do tema são unânimes em apontar o alto índice de complicações (embolização seguida de AVE ocorre em até 50% dos casos) nos pacientes não tratados cirurgicamente. Por esta razão, após discussão do caso na sessão clínica do Serviço, optou-se pela abordagem cirúrgica do aneurisma em questão. A presença de importante tortuosidade no vaso-alvo do tratamento nos fez decidir pela cirurgia convencional.
A paciente foi submetida à ressecção e anastomose primária, sob anestesia geral e sem shunt, no dia 16/09/2014, que ocorreu sem intercorrências. Permaneceu em unidade fechada por um dia, tendo alta para enfermaria. No 1º dia de pós-operatório, queixou-se de rouquidão e disfagia importante. No 6º dia, já apresentava melhora significativa da fala e da deglutição, tendo recebido alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial conjunto com o Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Fig 3A – Per-op (dissecção).
Fig. 3B – Per-op (anastomose).
Fig. 3C – Per-op (aspecto final).
Na consulta de acompanhamento com 30 dias de pós-operatório, a paciente apresentava recuperação subtotal da fonação e melhora parcial da disfagia, ainda com certa dificuldade em deglutir alimentos pastosos. Dessa forma, foi solicitada pelo Cirurgião de cabeça e pescoço uma videoendoscopia da deglutição, que revelou "disfagia faríngea leve por atraso no reflexo da deglutição", sendo então sugerida fonoterapia.
Fig. 4A – Pré-op.
Fig. 4B – Pós-op. (60 dias).
Concluímos, com isso, que pelo alto índice de complicações (principalmente embólicas) associado ao tratamento conservador, os aneurismas de carótida devem, sempre que possível, ser abordados cirurgicamente. O principal objetivo do tratamento é a prevenção de déficits neurológicos definitivos, o qual foi alcançado pelo presente estudo.
Não foi possível definir um fator etiológico relacionado ao caso, já que a paciente tinha poucos fatores de risco e nenhuma evidência que apontasse para aterosclerose sistêmica (principal causa) e nada que sugerisse relação com displasia fibromuscular, infecção, dissecção ou qualquer outro fator conhecido.
A presença frequente de redundância das artérias possibilita a ressecção com anastomose primária em mais de 50% dos casos, sendo, por outro lado, uma das contraindicações relativas à técnica endovascular.