Débora Sintra Macedo
1 Seguro de Saúde Resumo / Manual do Utilizador Anuidade 2014/2015 Plano GC4 - Complementar Manual válido para o período de 01/10/2014 a 30/09/2015 O presente manual não substitui as Condições Gerais, Especiais e Particulares aplicáveis nos presentes contratos. Rua Castilho, nº39-12ª, Lisboa Telef.:
2 1. Plano de coberturas Garantias, comparticipações e limites máximos por Pessoa Segura / anuidade: FORMAS DE UTILIZAÇÃO DO SEGURO EDUCAÇÃO COMPLEMENTAR - GC4 ADSE AdvanceCare Fora das Redes / Regime Livre CAPITAIS LIMITE Utilizando convenção com a Utilizando prestadores com Fora da Rede / Regime Livre: após ADSE obtém um Reembolso de: convenção AdvanceCare ADSE tem um Reembolso de OUTRAS CONDIÇÕES Hospitalização (*) ,00 100% 100% 80% Funciona exclusivamente em regime de reembolso após comparticipação ADSE Paga com desconto e prestadores com envia para a ADSE Copagamento: 100,00 (Na 1ª anuidade: 250,00 ) convenção ADSE, a reembolsar. MGEN paga depois 100% do remanescente após remanescente após desconto do (*) Sujeito a validação clínica AdvanceCare remanescentes após desconto o copagamento. Limite de Parto 1.250,00 100% descontar o 100% copagamento 80% k: 7,00 Funciona exclusivamente em regime de reembolso após comparticipação ADSE copagamento Copagamento: 100,00 (Na 1ª anuidade: 250,00 ) Assistência Ambulatória 1.250,00 100% Co-pagamentos: 80% / 50% (b) Consulta 20,00 Consultas ao Domicilio 17,50 Consulta Atendimento Permanente prestadores com 40,00 Exames - TAC convenção ADSE, a 30,00 Exames - Ressonância Magnética 45,00 Fisioterapia, Terapia da Fala, Cinesioterapia 400,00 remanescentes 20% Medicinas Alternativas (a) 150,00-20,00 co-pagamentos. - - (a) Sub-limite de 150 disponível apenas na rede AdvanceCare (a) Funciona em regime de reembolso Outros Exames e Tratamentos 20% Medicamentos 250,00 Com comparticipação SNS % Franquia por Receita: 2,50 Sem comparticipação SNS % Próteses e Ortóteses 1.000,00 100% 80% / 50% (b) Auditivas 300,00 - prestadores com Armações 100,00 convenção ADSE, a - Franquia anual Rede e Fora de Rede: 25,00 Lentes de Contacto 100,00 - remanescente Lentes Correctivas 100,00 remanescentes - Outras Próteses 500,00 - Rede de Bem Estar Acesso à Rede Bem-Estar a preços convencionados Assistência Médica Nacional prestadores com convenção AdvanceCare, paga o copagamento e envia o recibo para reembolso pela ADSE. MGEN não irá reembolsar estes remanescente. Limite máximo de reembolso por consulta: 35,00 Estomatologia 250,00 100% Co-pagamentos: 80% / 50% (b) prestadores Consultas e Tratamentos 20,00 com convenção Aparelhos e Próteses estomatológicas prestadores com 50,00 AdvanceCare, paga o Rede: Co-pagamento de 20,00 por visita convenção ADSE, a copagamento e envia o remanescente recibo para reembolso pela ADSE. MGEN não remanescentes irá reembolsar estes co-pagamentos. 2. Procedimentos gerais de utilização Quando tiver que utilizar o seguro, o que devo fazer? 2.1. Redes ADSE e Advancecare Antes de recorrer a qualquer prestador deve certificar-se previamente: 1. se os cuidados de saúde que necessita estão garantidos pelo seu Plano; 2. se aqueles cuidados necessitam de pré-autorização; 3. quais os respetivos copagamentos; 4. se existe, ainda, capital disponível Rede ADSE 1. Deve verificar se os cuidados que necessita estão garantidos pelas regras da ADSE e disponíveis na sua rede de prestadores; 2
3 2. Após o pagamento da consulta/ato médico efetuado na Rede ADSE, deve enviar o respetivo recibo para a MGEN/Advancecare para reembolso ao abrigo das condições da sua apólice, de acordo com os procedimentos adiante referidos Rede Advancecare Caso necessite de recorrer a outros prestadores que não pertençam à Rede ADSE pode optar pelos prestadores da Rede Advancecare, usufruído de descontos significativos: 1. Escolha o prestador consultando o Diretório Clínico em ou através da Linha de Assistência a Clientes MGEN/Advancecare ( ); 2. No prestador, deve apresentar o seu Cartão MGEN/Advancecare que identifica o seu nome, apólice e plano no sistema Advancecare; 3. Após a consulta/ato médico, deve assinar o documento emitido pelo prestador que confirma o serviço e regularizar o valor que fica a seu cargo (co-pagamento). As coberturas de Hospitalização e Parto funcionam exclusivamente em regime de reembolso após comparticipação da ADSE (paga com desconto e envia para a ADSE para reembolso). A o remanescente de acordo com o quadro de garantias. 4. Os recibos de co-pagamentos efetuados dentro da Rede Advancecare podem ser enviados para comparticipação por parte da ADSE Fora das Redes (ADSE ou Advancecare) 1. Antes de recorrer a um prestador fora das redes convencionadas deve certificar-se previamente: Se os cuidados de saúde que necessita estão garantidos pelo seu plano; Se aqueles cuidados necessitam de pré-autorização; Das respetivas percentagens de comparticipação e franquias; Se existe, ainda, capital disponível; 2. Após a escolha do prestador e a realização da consulta/ato médico, efetue o pagamento do valor total e recolha toda a informação clínica (recibo das despesas efetuadas, prescrição médica e relatório médico). 3. O recibo dos atos médicos efetuados deve ser enviado para reembolso por parte da ADSE. O remanescente pode ser alvo de posterior reembolso pela apólice Pedido de Reembolso de Despesas 1. Após realização da consulta/ato médico pode enviar o valor remanescente, após comparticipação da ADSE, à MGEN/Advancecare com toda a documentação necessária para efeitos de reembolso (deve guardar cópia de toda a documentação entregue); 3
4 2. A documentação deve conter cópia da prescrição médica (de exames, tratamentos, medicamentos, etc.) e o recibo das despesas efetuadas, agrafadas ao Impresso de Reembolso; 3. O impresso necessário está disponível no Portal de Clientes MGEN/Advancecare disponível em ou através da Linha de Assistência a Clientes MGEN/Advancecare ( ); 4. No caso de exames auxiliares de diagnóstico e tratamentos recomenda-se que seja sempre solicitado relatório médico justificativo da realização dos mesmos. Este relatório deve ser enviado em conjunto com a prescrição e o recibo. Caso se trate de acidente, deve ser também enviada uma descrição do mesmo para enquadramento contratual; 5. Nos atos médicos sujeitos a pré-autorização (consultar Condições Gerais e Especiais da sua apólice), uma vez que os mesmos tenham sido efetuados fora das redes, ficam sujeitos a validação clinica e contratual; 6. No caso dos medicamentos, estes devem estar registados no Infarmed, ser prescritos por um médico credenciado e destinarem-se a tratamento exclusivo da pessoa segura no que respeite a doenças, afeções ou acidentes; 7. As despesas deverão ser apresentadas para reembolso no prazo de 180 dias a contar da data de realização do ato médico; Nota: Existem situações em que a Advancecare pode ter necessidade de esclarecer a informação clinica apresentada, podendo para tal solicitar informação clinica adicional. Aprestação de qualquer serviço (consulta ou ato médico) por parte da ADSE não garante, automaticamente, que todas as despesas serão reembolsadas, carecendo as mesmas de validação clínica e contratual posterior. 8. As despesas deverão ser enviadas para efeitos de reembolso para: AdvanceCare Gestão de Serviços de Saúde, S.A., Apartado 2227, Lisboa IMPORTANTE Deve manter sempre cópia de toda a documentação enviada 3. Conselhos importantes para que tudo corra bem 1. Para qualquer esclarecimento tem ao seu dispor uma linha de atendimento personalizada, todos os dias úteis, das 8h30 às 18h30 ( ), número que consta no verso do seu cartão; 4
5 2. Conheça a Rede Médica e a Rede de Bem Estar, permanentemente atualizadas em 3. Pode solicitar a password e aceder à sua Área de Cliente através do link Portal de Clientes, disponível na homepage do Portal AdvanceCare, em preenchendo o seu número de cartão. Através do Portal pode visualizar um conjunto de informações relacionadas com o seu plano de saúde, tais como: Coberturas incluídas; Consumos efetuados; Estado dos pedidos de termos de responsabilidade ou dos sinistros; Acesso aos documentos e formulários necessários à gestão diária da sua apólice (pedidos de reembolso, pré-autorizações, etc.); 4. O cartão de saúde é o seu passaporte de acesso, pelo que deve apresentá-lo sempre que se dirija a um Prestador Convencionado da Rede AdvanceCare; 5. Indique sempre que possui um seguro de saúde no momento da marcação e confirme se o ato médico que vai realizar está contratado junto do médico/clínica que escolheu. Procure certificar-se que tem capital disponível (plafond) no seu seguro, antes de recorrer ao seu médico. Pode obter esta informação através da linha de atendimento ; 6. Alguns atos precisam de ser previamente autorizados pela AdvanceCare: internamento hospitalar, as cirurgias, os tratamentos de fisioterapia, os tratamentos de quimioterapia, a terapia da fala e o parto. a. Dentro da Rede: procure garantir, junto do seu médico, que o seu Termo de Responsabilidade é por ele pedido à AdvanceCare com uma antecedência mínima de 10 dias úteis; b. Fora da Rede: terá de solicitar a emissão do Termo de Responsabilidade à AdvanceCare pelo e proceder de acordo com as instruções (para uma rápida resposta disponibilize de imediato toda a informação clínica necessária à avaliação do processo como cópias de exames médicos e relatórios); 7. Porque nem todas as situações clínicas estão abrangidas pela apólice, procure informar-se mediante consulta das suas Condições Gerais e Especiais, ou através da linha de atendimento , antes de utilizar o seguro; 8. O seu cartão permite usufruir de valores contratados AdvanceCare sempre que o ato clínico não esteja coberto pela apólice (dentro das coberturas contratadas), se encontre em período de carência ou tenha esgotado o seu plafond; 9. A sua apólice inicia-se no dia 1 do mês seguinte ao pedido de inclusão. O Cartão de Saúde ser-lhe-á enviado tão breve quanto possível, no entanto, se necessitar de recorrer à Rede AdvanceCare mesmo antes de ter na sua posse qualquer documentação, pode recorrer para a linha (opção 3) e ser-lhe-á facultado o seu número de Cartão de Saúde. 5