CEFALEIA – Sintomas, Tratamentos, Causas – Medicina
CEFALEIA – Sintomas, Tratamentos, Causas
A cefaleia é um dos sintomas mais frequentes atendidos pelas equipes da atenção primária e serviços de emergências pelo país.
Dentro do universo das cefaleias, aqui implicando mais ou menos 156 tipos e subtipos diferentes, dois grandes grupos são encontrados: as cefaleias primárias e as secundárias. A causa mais comum é a do tipo primária, principalmente a cefaleia tensional, responsável pela maioria dos casos, seguida pelas cefaleias tipo migrânea (enxaqueca) e as causadas por infecções sistêmicas agudas, tais como a gripe. Em menos de 1% dos casos a cefaleia está associada a doenças intracranianas graves como tumores ou infecções cerebrais.
Aqui abordaremos as casos agudos de cefaleia mais comuns, evidenciando as principais causas e formas de tratamento, possibilitando a identificação de casos que precisam ser encaminhados para atenção secundária ou terciária.
De acordo com a classificação de cefaleias da International Headache Society, a cefaleia tipo tensional é caracterizada como uma dor de qualidade não pulsátil, em aperto ou pressão, geralmente bilateral, de intensidade leve a moderada e que não piora com atividade física rotineira. A dor pode durar minutos, horas ou permanecer constante durante dias. A presença de sintomas associados à dor, tais como fotofobia, náuseas e vômitos, é rara. Não é associada a sintomas premonitórios ou aura.
De acordo com a classificação de cefaleias da International Headache Society, os principais tipos de migrânea são a sem aura e a com aura. A primeira é conhecida como a enxaqueca comum, em que a dor costuma apresentar duração, características e fenômenos associados típicos, porém não é acompanhada de sintomas ou sinais neurológicos focais transitórios, como ocorre na migrânea com
A crise migranosa divide-se em quatro fases: fase premonitória, aura, cefaleia e fase de resolução.
Essas fases não estão necessariamente presentes em todos os casos.
Os sintomas premonitórios ocorrem até 48 horas antes da crise em 60% dos pacientes. Os sintomas mais comuns são: alteração do humor, irritabilidade, hiperatividade, sonolência, dificuldade de concentração, bocejar excessivo, hiperosmia, foto e fonofobia, diarreia ou constipação, sede, poliúria, retenção de fluidos, anorexia e apetência por alimentos específicos.
Na migrânea com aura, estão presentes os sintomas neurológicos focais que se instalam de forma gradual, geralmente em 5 a 20 minutos, durando 60 minutos ou menos, ocorrendo, na maioria das vezes, antes da fase de dor. Os sintomas mais comuns são os fenômenos visuais positivos (cintilações, linhas em zigue-zague) e ou negativos (estocomas), seguidos por hemiparestesias e por disfasia.
A cefaleia geralmente é de localização unilateral, de intensidade moderada a forte, de caráter pulsátil e que piora com as atividades físicas rotineiras. Pode ter início em qualquer momento do dia, estendendo-se por horas a dias.
Na maioria dos casos de cefaleia, a história clínica é o principal fator para a elaboração do diagnóstico correto, complementada pelo exame físico. A seguir serão listados alguns elementos fundamentais a serem abordados em casos agudos de cefaleia:
TIPO DE CRISE: as cefaleias primárias tais como a migrânea e a tensional costumam ser cronicamente recorrentes, seguindo sempre um mesmo padrão nos episódios de exarcebação. Uma mudança nesse padrão deve alertar a possibilidade de alguma patologia estrutural intracraniana subjacente.
LOCALIZAÇÃO: a cefaleia tipo tensional é habitualmente generalizada, descrita na maioria dos casos como uma dor em aperto ou "como uma faixa em torno da cabeça". Na migrânea é mais comum a dor unilateral, como já descrito anteriormente.
INTENSIDADE DA DOR: é importante na classificação do tipo de cefaleia e, por isso, para o tratamento mais adequado. Para classificar a intensidade da dor, podem ser utilizadas diversas escalas consagradas, tais como:
– Escala de expressão facial: usada principalmente para crianças, pessoas com baixo nível de escolaridade ou com baixa capacidade cognitiva. Por meio de uma escala de expressões faciais, a pessoa escolhe a que mais a representa naquele momento, confome figura abaixo:
Figura 3 – Escala de expressão facial e sua representação numérica
– Escala numérica: é a mais utilizada, quando o médico assistente pergunta ao paciente, numa
escala de 0 a 10, significando zero ausência de dor e 10, dor incapacitante. Essa escala também pode ser utilizada para o acompanhamento de pacientes com quadros álgicos crônicos.
MODIFICAÇÃO COM ATIVIDADES ROTINEIRAS: dor da migrânea costuma ser pulsátil e piorar com atividade física rotineira, enquanto a cefaleia tipo tensional não piora, na maioria dos casos.
HORÁRIO DE INÍCIO: as crises de migrânea podem ocorrer em qualquer hora do dia, mas ocorrem mais no início da manhã ou pela madrugada, acordando o paciente. Já a crise de cefaleia tensional tem início no período da tarde, durando até a noite, sem acordar o paciente.
FENÔMENOS ASSOCIADOS: podem estar presentes fatores associados ao desencadeamento da crise de migrânea, tais como: estresse, insônia ou hipersonia, estímulos sensoriais, ingestão de alimentos gordurosos, menstruação e esforço físico. No caso da cefaleia tipo tensional, o estresse pode estar associado.
SINTOMAS ASSOCIADOS: nas crises de migrânea, é muito comum encontrar náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. Caso ocorram vômitos em jato, sem náuseas, pode ser um caso de hipertensão intracraniana qualquer que seja a etiologia. Nos processos infecciosos do sistema nervoso central, temos náuseas, vômitos, fotofobia e irritabilidade.
FATORES DE MELHORA: na migrânea e nas cefaleias que têm como mecanismo fisiopatogênico uma dilatação das artérias cranianas, todos os procedimentos que diminuem o aporte de sangue para o segmento cefálico (escalda-pés, compressão digital da artéria carótida externa ou da temporal superficial, aposição de gelo no local da dor) melhoram a intensidade da dor.
FATORES DE PIORA: a dor da migrânea acentua-se com os esforços físicos, o balanceio brusco da cabeça, o pisar forte, bem como com quaisquer procedimentos que aumentem o fluxo sanguíneo cerebral, o que acontece também nas cefaleias que têm como causa um aumento da pressão intracraniana.
INFLUÊNCIA HORMONAL: nas pacientes do sexo feminino, as crises de migrânea habitualmentese iniciam na puberdade, só ocorrem ou são mais intensas nas fases menstruais, podem se agravar com o uso de anticoncepcionais orais e de reposição hormonal e melhoram ou mesmo desaparecem com a gravidez.
ANTECEDENTES PESSOAIS: na migrânea encontra-se história pregressa de vômitos cíclicos quando criança, vertigem paroxística benigna e enjoo de viagem. Crises convulsivas, principalmente se ocorrendo durante esforço físico ou cefaleias abruptas mal diagnosticadas, sugerem a presença de uma malformação vascular intracraniana. A existência de traumas cranianos, da coluna cervical ou do pescoço é a chave para o diagnóstico das várias formas clínicas das cefaleias pós-traumáticas.
Antecedentes de infecção sinusal ou do ouvido podem levar à suspeição de uma tromboflebite de veias ou seios venosos encefálicos ou de abscesso cerebral. Por fim, os hábitos de vida, alimentares e higiênico-dietéticos devem ser pesquisados, pois podem permitir o correto diagnóstico.
ANTECEDENTES FAMILIARES: a história familiar de cefaleia é referida por cerca de 70% dos casos de migrânea, percentual que chega a 100% quando se trata de migrânea hemiplégica familiar.
O exame físico no caso de cefaleias agudas é importante para detectar ou excluir anormalidades estruturais. As respostas fisiológicas da dor podem apresentar-se no exame físico e permitir direcionar o diagnóstico e avaliar a real intensidade da dor. Assim, deve-se avaliar: pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, dilatação da pupila, lacrimejamento, sudorese, além do próprio exame neurológico, que é de fundamental importância para a detecção de patologias intracranianas.
Na atenção primária é necessário fazer o exame neurológico, com a priorização da realização de um exame de fundo de olho, pesquisa de rigidez de nuca e um exame da integridade dos pares cranianos e dos sistemas motor e sensorial. Qualquer anormalidade encontrada deve ser referida para avaliação da neurologia.
Mesmo sendo as cefaleias tensional e migrânea as mais incidentes no atendimento da demanda espontânea na APS, o médico assistente deve estar atento a outros diagnósticos que se apresentam com quadros cefaleicos agudos, alguns deles graves. Entre os quais podemos citar:
Quadro 1 – Sinais de alerta do paciente com queixa de cefaleia
– Cefaleia em salvas: apresenta-se com paroxismo agudo, unilateral e em salvas (repete de duas a seis vezes ao dia); intensidade lancinante; crises que duram em média 30 minutos; localizada geralmente na região periorbitária ou retro-orbitária ou temporal anterior; associada a rubor, sudorese facial, lacrimejamento unilateral, congestão nasal, congestão ocular, rinorreia unilateral. Geralmente acomete homens de 30 a 60 anos. Pode ser desencadeada por uso de álcool e nitratos e pode acordar o paciente.
– Hipertensão intracraniana: causada por AVC, arterites, hematomas ou hemorragias subaracnoides, crise hipertensiva ou piora aguda da hipertensão arterial em tratamento, entre outras causas. É de intensidade variável e pode ser descrita como cefaleia em opressão ou pulsátil; contínua e persistente. O paciente deve ser encaminhado para o serviço de urgência.
– Tumoral: geralmente a dor é constante e tem piora progressiva, acompanhada de sinais focais progressivos, que se traduzem por alteração durante o exame neurológico; a dor pode ser pulsátil ou surda. O paciente deve ser encaminhado para o serviço de urgência.
– Meningite ou meningismo por trauma ou hemorragia: a cefaleia apresenta-se de forma intensa, universal e acompanhada por sinais de irritação meníngea (rigidez da nuca, sinal de Brudzinski positivo, sinal de Kerning positivo), febre e sinais de toxemia, nos casos de meningite infecciosa (vírus e bactérias). À suspeição de meningite, a equipe de saúde da APS deve encaminhar o paciente para o serviço de urgência imediatamente, tomando algumas providências:
• Fornecer máscara ao paciente e deixá-lo em uma sala ou consultório isolado do contato com outros pacientes. Deve-se proceder à desinfecção concorrente em relação às secreções nasofaríngeas e aos objetos contaminados por elas.
• Os profissionais que tiverem maior contato (menos de 1 metro) com o paciente também devem usar máscara.
• Ligar para serviço de remoção (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – Samu) para o encaminhamento do paciente e para a vigilância epidemiológica do município.
• Após a transferência e admissão do paciente, entrar em contato com o hospital de referência para informar-se da confirmação (ou não) do caso. Caso haja confirmação de caso de meningite bacteriana, devem-se adotar medidas de controle eficazes para casos secundários.
• Está indicada a quimioprofilaxia para os contatos íntimos* de casos de doença meningocócica e meningite por Haemophilus influenzae. A droga de escolha é a rifampicina, devendo ser administrada para os contatos íntimos, no prazo de 48 horas da exposição à fonte de infecção.
*Contato íntimo: moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório, comunicantes de creches e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente. A quimioprofilaxia não está indicada para pessoal médico ou de enfermagem que tenha atendido pacientes com meningites bacterianas, a menos que tenha havido exposição às secreções respiratórias durante procedimentos como respiração boca a boca e/ou entubação.
Quadro 2 – Esquema de rifampicina indicado por etiologia
Obs.: criança com o esquema vacinal completo contra Haemophilus influenzae tipo B não precisa receber quimioprofilaxia, exceto nos casos de ser imunocomprometida.
• Notificação: a meningite faz parte da Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória, de acordo com a Portaria MS/GM nº 2.325, de 8 de dezembro de 2003. É de responsabilidade do serviço de saúde notificar todo caso suspeito às autoridades municipais de saúde, que deverão providenciar, de forma imediata, a investigação epidemiológica e avaliar a necessidade de adoção das medidas de controle pertinentes.
– Sinusite: as sinusopatias causam cefaleias com diversas características, dependendo do seio sinusoidal acometido. A mais comum é a sinusopatia frontal, caracterizada por dor intensa frontal e retro-orbitária, com sensação de pressão ou latejante que piora com a movimentação da cabeça. Esses casos devem ser tratados na própria UBS e somente serem encaminhados se houver sinais de celulite periorbitária.
Tratamento das crises agudas de cefaleia
1. O tratamento da crise de cefaleia começa com medidas gerais, tais como: evitar, quando possível, fatores referidos pelos pacientes como desencadeantes de suas crises; tratar de doenças concomitantes, particularmente hipertensão arterial e depressão do humor; aconselhar atividades físicas moderadas; regular o padrão de sono.
4. A utilização de um diário para o registro das crises deve ser encorajada, pois pode ser importante para o diagnóstico e também para o automonitoramento das crises.
5. Tratamentos não farmacológicos (acupuntura, técnicas de relaxamento, biofeedback, psicoterapia) e homeopatia também têm sido considerados, porém só algumas dessas técnicas têm evidência de sua eficiência.
6. No tratamento farmacológico, deve ser levado em consideração a eficácia, os efeitos adversos, a terapêutica prévia e as contraindicações, assim como a intensidade e frequência das crises, a presença de sintomas e sinais associados e o tempo necessário para que o medicamento atinja a eficácia máxima.
Tratamento da crise leve
Nas crises fracas, é recomendado tentar repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possível, conciliar o sono. Medidas como o uso de bolsas de gelo e/ou compressão das artérias temporais podem ser úteis. Nas crises fracas, que não cedem com as medidas gerais, sugere-se o uso de analgésicos comuns (ácido acetilsalicílico, paracetamol, dipirona), anti-inflamatórios não esteroidais (naproxeno sódico, ibuprofeno, diclofenaco de sódio, ácido tolfenâmico e clonixinato de lisina).
Além disso, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona quando sintomas de náusea ou vômito estão associados. Essas drogas podem ser usadas 30 minutos antes dos medicamentos propostos para a dor, mesmo quando o paciente não apresenta náusea, para obter-se efeito gastrocinético ou mesmo impedir a progressão da crise. A presença de intensa sedação ou história prévia de distonia, ou outras manifestações extrapiramidais, deve contraindicar o uso de metoclopramida. Associações de fármacos, tão frequentemente encontradas no comércio, são desaconselhadas em virtude da somatória de possíveis efeitos colaterais e das doses inadequadas habitualmente encontradas nessas formulações.
A seguir, estão apresentadas as medicações mais usadas por via oral (Quadro 3).
Nas crises moderadas, fora a possibilidade do emprego de analgésicos e anti-inflamatórios, podem ser recomendados derivados ergóticos (tartarato de ergotamina ou mesilato de dihidroergotamina) ou triptanos, salvaguardando as suas respectivas restrições de uso.
A escolha do triptano e sua via de administração deve levar em consideração peculiaridades da crise, tais como: total do tempo necessário para chegar ao auge da intensidade da dor e presença de náusea e/ou vômito. Exceto com o uso dos triptanos, o emprego de gastrocinéticos e antieméticos é sempre recomendado. O emprego de ergóticos deve ser o mais precoce possível, pois não tem efeito quando tardiamente usados. Os triptanos, por outro lado, podem ser utilizados em qualquer momento da crise.
Na recorrência frequente da cefaleia após uso de triptano, é recomendada a associação com Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINES) (por exemplo, ácido tolfenâmico ou naproxeno sódico). Ver Quadro 4.
Nas crises fortes recomenda-se o uso de triptanos, indometacina ou clorpromazina. O uso de dexametasona ou de haloperidol pode também ser recomendado. Na vigência de recorrência da cefaleia, após uso de triptanos, deve-se associar AINES. Segue a relação das medicações utilizadas nas crises fortes (Quadro 5).
Antes do tratamento da migrânea com aura ser iniciado, dois pontos devem ser considerados:
1. Presença de fatores de risco para complicações vasculares (hipertensão arterial, Diabetes Mellitus, dislipidemia, doença vascular periférica ou coronariana, uso de anticoncepcionais orais e tabagismo associado) deve ser levada em consideração no tratamento abortivo das crises de migrânea, especialmente naquelas de migrânea com aura.
2. Drogas vasoconstritoras, como os ergotamínicos, o isometepteno e os triptanos, devem ser evitadas em algumas subformas da migrânea com aura, como na migrânea basilar, na migrânea hemiplégica e na migrânea com aura prolongada. Sua utilização deve ser feita de forma judiciosa na presença dos fatores de risco supramencionados. Não há consenso sobre o tratamento da aura migranosa.
Na literatura médica, são relatados resultados efetivos com domperidona (20-40mg VO) na fase premonitória. A nifedipina, frequentemente referida na literatura, demonstrou ser ineficaz no tratamento da aura migranosa, causando até mesmo piora da cefaleia. O tratamento da fase álgica, que geralmente ocorre posteriormente à ocorrência da aura, é similar ao tratamento da migrânea sem aura.
Acompanhamento e profilaxia
Naqueles casos em que se identificar que a migrânea é recorrente e leva a prejuízos na qualidade de vida das pessoas, deve-se pensar em fazer o acompanhamento ambulatorial, com consultas agendadas periodicamente, e iniciar a profilaxia das crises. Para isso, podem ser utilizadas drogas como o propranolol (40mg) ou amitriptilina (25mg), conforme avaliação médica.
Algumas crises leves de cefaleia tensional aliviam quando o paciente relaxa ou pratica algum exercício físico. As demais devem ser tratadas com analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não esteroidais. Acombinação de paracetamol com cafeína (1.000mg + 130mg, respectivamente) e ibuprofeno com cafeína (400mg + 200mg, respectivamente) aumenta a eficácia das medicações.
Quadro 3 – Analgésicos para o tratamento agudo das cefaleias de fraca intensidade
Quadro 4 – Analgésicos para o tratamento agudo das cefaleias de moderada intensidade
*associar metoclopramida parenteral na vigência de vômito.
Quadro 5 – Analgésicos para o tratamento agudo das cefaleias de forte intensidade
O uso de analgésicos deve ser limitado a 3g de ácido acetilsalicílico ou analgésico equivalente por dia e no máximo de três vezes na semana (50g de ácido acetilsalicílico ou equivalente por mês). Já no caso de ergóticos, 2mg a 4mg por dia, no máximo duas vezes na semana (8mg-10mg/semana), no intuito de prevenir o aparecimento da cefaleia crônica diária ou de manifestações sistêmicas dessas drogas (ergotismo, fibrose retroperitoneal, hemorragia gastrointestinal).
A escolha do triptano deve levar em conta a presença de doenças associadas (hipertensão arterial sistêmica, doença coronariana ou vasculopatias). O seu uso é contraindicado nas 24h subsequentes ao uso do ergótico.
O uso recorrente de analgésico pode levar ao desenvolvimento de cefaleia por abuso de medicação.
Esse diagnóstico deve sempre estar dentro dos diagnósticos diferenciais e quando realizado merece acompanhamento cuidadoso da equipe até que o paciente melhore e entenda a relação do abuso de medicação com a sua dor.
Dar sempre preferência aos medicamentos que estão disponíveis na farmácia da UBS (ver Relação
Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME ou Relação Municipal de Medicamentos Essenciais – REMUME), para a maior certeza de que o paciente terá acesso ao tratamento.
Quadro 6 – Medicamentos usados na crise de migrânea em crianças e adolescentes
Critérios para encaminhar ao serviço de urgência e de emergência
O paciente deve ser encaminhado a um serviço de urgência e de emergência diante das seguintes situações ou suspeitas:
a. Hipertensão intracraniana: a cefaleia pode ser descrita como opressão ou pulsátil, contínua e persistente.
b. Tumor: geralmente a dor é constante e tem piora progressiva, acompanhada de sinais focais progressivos, que se traduzem por alteração durante o exame neurológico; pode ser pulsátil ou surda.
c. Meningite ou meningismo por trauma ou hemorragia: a cefaleia apresenta-se de forma intensa, universal e acompanhada por sinais de irritação meníngea (rigidez da nuca, sinal de Brudzinskipositivo, sinal de Kerning positivo), febre e sinais de toxemia, nos casos de meningite infecciosa (vírus e bactérias).
d. Cefeleia de forte intensidade que não cessa com o uso de analgésicos administrados.
e. Cefaleia que apresente sinais de alerta (ver Quadro 1).
Figura 4 – Fluxograma para o atendimento com classificação de risco/vulnerabilidade dos pacientes que procuram o atendimento devido a quadro de cefaleia