Cirurgia Refrativa Para que a visão se dê é necessário que os estímulos luminosos gerados por tudo que está á nossa volta se transformem em estímulos nervosos e cheguem ao cérebro.
Para que os estímulos luminosos cheguem à retina, e de lá sejam encaminhados ao cérebro, é preciso que a córnea, o humor aquoso, o cristalino e o vítreo (meios que os estímulos têm que atravessar no olho) estejam em perfeitas condições.
Quando a imagem não é focalizada sobre a retina, a acuidade visual fica comprometida. Esses problemas são conhecidos como erros de refração (miopia, hipermetropia,astigmatismo e presbiopia). De acordo com o ponto no interior do olho onde a imagem é focalizada, temos um erro refrativo diferente.
Miopia: Dificuldade para enxergar longe. Normalmente, a miopia ocorre devido a um globo ocular muito comprido. Dessa maneira, as imagens dos objetos localizados à distância, convergem para um ponto focal antes de alcançar a retina e formam-se de maneira borrada.
Hipermetropia: Dificuldade para enxergar de perto. É o contrário da miopia, ou seja, a imagem dos objetos é focada atrás da retina.
Astigmatismo: O astigmatismo é uma deformidade na curvatura da córnea, por isso o portador deste problema tem dificuldade para enxergar de longe ou de perto (vê imagens distorcidas).
Presbiopia: Dificuldade para enxergar de perto, ocasionada pelo envelhecimento. Com o passar dos anos, a musculatura responsável pela acomodação dos olhos (mudança no foco de visão, para enxergar objetos próximos ou distantes) perde sua elasticidade. O problema é conhecido popularmente como vista cansada.
Os erros refrativos podem ser corrigidos com o uso de lentes corretoras (óculos ou lentes de contato), ou ainda por meio da cirurgia refrativa.
A cirurgia refrativa é indicada para pessoas maiores de 18 anos, que busquem independência do uso de lentes corretoras para o desempenho de suas atividades diárias.
O avanço técnico e tecnológico da cirurgia refrativa nos últimos anos foi surpreendente. Hoje, diferentes técnicas e equipamentos estão disponíveis. Por isso, é muito importante que o paciente busque informação sobre as possibilidades mais indicadas para o seu caso com um oftalmologista especializado.
A córnea se assemelha a um vidro de relógio, não só pelo seu aspecto, mas também pela função que desempenha. Ela é uma camada fina e transparente que protege o olho. Se estiver arranhada ou danificada, prejudica a visão. Quando isso acontece, uma cirurgia de reposição (transplante de córnea) pode ser indicada.
Para mais informações acesse: femtolaser-rio.com.br
Como e por que fazer uma cirurgia totalmente personalizada
O primeiro tratamento foto-ablativo personalizado com base nas aberrações ópticas totais, medidas por meio de aberrometria ou análise da frente de onda (wavefront), foi realizado pelo professor Theo Seiler em Dresden (Alemanha), em 12 de junho de 1999. Utilizou-se o aberrômetro de Tscherning que estuda a fase de entrada de um quadro de pontos projetados na retina (Figura 1) e o excimer laser Allegretto (Alcon-Wavelight). Os resultados nestes primeiros três olhos de três pacientes foram absolutamente excelentes, com todos os casos obtendo acuidade sem correção melhor que 20/15 e uma redução média de 27% das aberrações de alta ordem. Em seguida, diversas outras plataformas de excimer laser seguiram esta tendência, utilizando outras formas de aberrometria, como o sistema de Hartmann-Schack. Desde 2002, diversas plataformas de excimer laser foram aprovadas pelo FDA (Food and Drug Administration) para tratamentos personalizados com base na aberrometria total (wavefront-guided), o que corrobora com a tendência mundial de evolução para as cirurgias de correção visual a laser.
A estratégia de tratar as aberrações ópticas do olho almeja proporcionar um resultado com mínimo de aberrações ópticas residuais, assim permitindo que o paciente obtenha o máximo do potencial de acuidade visual da mácula. Estando a acuidade visual limitada por difração, bem como pela resolução dos cones da mácula, "super visão" seria possível. A "meta" designada lançada no final do século passado por alguns pesquisadores pioneiros na área do wavefront era a de proporcionar visão de 20/10 ou melhor, no ano de 2010: 20/10 by 2010. Entretanto, em 2011, podemos verificar uma visão mais amadurecida de como este maravilhoso desenvolvimento tecnológico realmente impactou o mercado e a cirurgia refrativa e, com isso, desenvolver estratégias para explorar o máximo desta evolução para benefício dos pacientes.
O advento da aberrometria clínica permitiu entendermos objetivamente as queixas de alguns pacientes que apresentavam um resultado de sucesso com base nos parâmetros tradicionais. Tipicamente tais casos se apresentam com baixos níveis de ametropia residual (de baixa ordem) e com acuidade visual igual ou melhor que 20/20. A aberrometria é método complementar de diagnóstico que permite quantificar as aberrações de ordens mais elevadas e com isso podemos confirmar uma causa para a insatisfação do paciente. Por exemplo, um paciente que apresenta refração manifesta plana, tem na aberrometria uma medida das aberrações de alta ordem (RMSh) superior a 0,3 micra para uma pupila de 6,5mm (Figura 2), com presença importante coma, tem suas queixas bem fundamentadas apesar da acuidade visual de 20/15 com trocas pós-Lasik tradicional realizado por um cirurgião experiente sem quaisquer intercorrências no procedimento.
De forma paralela, houve um fantástico desenvolvimento do conhecimento sobre os diversos fatores que influenciam o resultado dos procedimentos refrativos realizados na córnea. Além das respostas cicatricial e biomecânica, variáveis cada vez mais bem compreendidas, mas ainda não totalmente controladas, dificuldades no registro do tratamento no estroma se mostraram como limitantes para a "perfeição" almejada com as cirurgias personalizadas. Uma das questões mais estudadas é a perda de energia do laser na periferia da córnea (Figura 3).
Mrochen desenvolveu extensos estudos que permitiram compensar a perda de energia na periferia da córnea de acordo com sua asfericidade normal, o que possibilitou o desenvolvimento das ablações optimizadas (Wavefront-optimized- WFO) pela Wavelight. Desde os primeiros resultados obtidos, observou-se que os resultados com o WFO eram superiores que os até então conseguidos com as ablações sem esta compensação. Foi verificada maior consistência na correção das ametropias e menor indução de aberração esférica entre outros benefícios clínicos relacionados. Numa decisão, que pessoalmente eu admiro muito, os tratamentos tradicionais foram retirados da plataforma Allegretto. Tal atitude mostra o compromisso com qualidade e respeito pelos pacientes e mercado de cirurgia refrativa da Wavelight. Outras empresas seguiram esta tendência e desenvolveram algoritmos asféricos para compensar a perda de energia na periferia e ter uma transição mais suave entre o leito tratado e o estroma não ablado. Entretanto, infelizmente o tratamento padrão sem esta compensação foi mantido por muitas empresas e em algumas situações, o novo perfil de foto-ablação foi possibilitado com taxas mais caras para o usuário do laser. Os algoritmos considerados pela optimização do tratamento são também considerados no laser em modo PTK (phototherapeutic keratectomy), e também nas cirurgias personalizadas, seja por aberrometria total, ou por ablação guiada pela topografia.
100% personalizada com Allegreto
Considerando que o WFO seria o "menos sofisticado" tratamento possível com o Allegretto e este algoritmo já traz uma compensação com base no controle da indução da aberração esférica, procede a colocação de que todos os casos são personalizados com esta tecnologia. Além disso, o pulso de excimer laser trabalha da mesma forma em todos os tipos de ablação possíveis, sendo tipo perfect pulse, com formato gaussiano e menos que 0.7mm de diâmetro tanto para o modelo de 200Hz como de 400Hz.
A Tabela 1 resume os tipos de ablação que podemos realizar com o Allegreto hoje. A plataforma de diagnóstico influi a aberrometria total com sistema de Tscherning (Analyzer), topografia de Placido (Topolyzer), tomografia de Scheimpflug rotacional (Oculyzer) e recentemente a biometria ocular com interferometria óptica (Biograph).
Os tratamentos com base na topografia de superfície da córnea (T-CAT) podem ser realizados com base nos exames de topografia de Placido ou tomografia de Scheimpflug. Neste último, apenas os dados da face anterior são considerados. Tais tratamentos são especialmente indicados para córneas irregulares com cicatrizes, pós cirurgias e para ceratocone e ectasias, no protocolo de Atenas juntamente com o crosslinking do colágeno.3-4 Outra indicação de T-CAT é na ablação para hipermetropia, uma vez que o tratamento vai ser centralizado no ápice da córnea, permitindo uma criação de zona óptica mais fisiológica e eficiente. Adicionalmente, os estudos recentes do FDA americano mostram que o T-CAT possibilita excelentes resultados em astigmatismo miópico.
O F-CAT permite um ajuste para a asfericidade, que permite controlar a aberração esférica e com isso estratégias para proporcionar uma maior profundidade de foco no "Presby-Lasik". Um tratamento que combina todas as medidas está em fases avançadas de desenvolvimento.
Tabela 1 - Perfis de foto-ablação com o Allegretto Eye Q
- PTK (phototherapeutic keratectomy)
- WFO (Wavefront-optimized- WFO)
- A-CAT (Aberrometry-guided Custom Ablation Treatment)
- T-CAT (Topography-guided Custom Ablation Treatment)
Os estudos do FDA mostraram que o tratamento com WFO apresentam resultados tão eficazes quanto o com A-CAT, com 93% dos casos atingindo 20/20, ou melhor, de acuidade visual (Figura 4). Neste estudo, observou-se que mais casos com A-CAT ganharam linhas de visão não corrigida após a cirurgia em comparação com a corrigida pré-operatória. Entretanto, observou-se que os casos com RMSh maior apresentavam mais chances de benefício com o A-CAT.
Como decidir qual o melhor tratamento
Em minha experiência, para decidir o tipo de tratamento é preciso considerar todos os dados do paciente, incluindo o diâmetro pupilar em condições mesópicas baixas, a ametropia de baixa ordem, a arquitetura e biomecânica da córnea, os aspectos topométricos e finalmente a aberrometria total. Retratamentos, ou presença de cicatrizes na córnea requerem T-CAT ou A-CAT, se a aberrometria foi possível. A comparação da aberrometria clínica obtida com sustema de ray tracing de pontos individuais (iTrace) é interessante para verificar consistência no que está sendo medido. Em casos sem cirurgias prévias, se o paciente tem grande desvio do ápice da córnea e do centro pupilar, a ablação por T-CAT pode ser a melhor opção. Tal pode ser bem observado no Pentacam ou Oculyzer (Figura 5). A qualidade do exame de aberrometria total e a correlação dos achados do Analyzer e iTrace é interessante para decidir optar-se pelo A-CAT.
Personalizar, verbo transitivo de origem latina, significa tornar pessoal, adaptar à personalidade de ou aludir especificamente a alguém. No caso do tratamento refrativo, o planejamento personalizado não deve significar usar um cartão mais caro. Adicionar parâmetros que sejam características individuais do olho tratado e as necessidades do paciente é como devemos agir para buscar os melhores resultados para cada um, de forma individualizada.