http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015213.08182015
Cristiane Lopes Simão Lemos1
1Instituto de Ciências Biológicas, Universidade Federal de Goiás. Campus Samambaia. 74001-970 Goiania GO Brasil. professoracristi@gmail.com
Palavras-Chave: Educação em saúde; Recursos humanos em saúde; Políticas de saúde
Key words: Education in health; Human resources in healthcare; Healthcare policies
O termo educação permanente aparece pela primeira vez na França em 1955 e foi oficializado no ano seguinte em um documento do Ministro Educacional sobre o prolongamento da escolaridade obrigatória e a reforma do ensino público1. No final da década de 1960, passa a ser difundida pela UNESCO, fundamentada na teoria do capital humano2, que compreende a qualificação do fator humano como um dos mais importantes meios para a produtividade econômica e o desenvolvimento do país. Paiva3 analisa a produção teórica e o contexto de implantação da educação permanente no país neste período e a compreende como uma ferramenta ideológica do Estado para inculcar nos trabalhadores novas formas de trabalho com centralidade às necessidades do capitalismo tardio.
A denominada Educação Permanente em Saúde (EPS) surge em meados da década de 1980, tendo sido disseminada pelo Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da Organização Pan Americana de Saúde (OPAS)4,5.
A OPAS cria uma diferenciação entre os termos educação permanente e educação continuada, considerando a última mais reducionista. No entanto, esta distinção não tem unanimidade no meio acadêmico. Em total oposição ao conceito da OPAS, Marin6 entende que educação continuada seria mais completa por incorporar a ideia de formação no próprio local de trabalho, sem interrupção ou fragmentação, dependendo dos objetivos que se quer alcançar. De outro modo Haddad et al.7, admite que a educação permanente inclui a educação continuada e a educação em serviço. Ramos8 assevera que, em um contexto mais amplo, educação continuada, educação permanente, aprendizagem ao longo da vida, educação de adultos podem ser considerados sinônimos.
Vieira et al.9 consideram que para além das controvérsias da nomenclatura a EPS começa a ser estruturada pela OPAS, em virtude da necessidade de utilizar um "novo vocábulo" para implantar as mudanças que o setor enfrentaria perante as novas demandas da reestruturação do capital.
Se requiere una revisión conceptual y metodológica y la creación y adaptación de instrumentos distintos de los utilizados hasta hoy, porque son situaciones con otro ritmo, otra intensidad, otros requisitos y en consecuencia, otros fine. [...] se hace necesario promover estudios e y desarrollar procedimientos que posibiliten una utilización más racional del personal existente asegurando la educación permanente de los recursos humanos ya incorporados a la fuerza de trabajo sectoral5.
Lemos10 compreende que as situações com outro ritmo, outra intensidade, outros requisitos estão ligadas à implantação do novo modelo de reestruturação produtiva do capital. Baseada no modelo de produção toyotista, a intenção da OPAS foi construir um novo referencial pedagógico, a "educação permanente", no qual o trabalhador tenha maior envolvimento no processo produtivo da saúde, superando o "trabajo actual (fragmentado, deshumanizado, conflictivo, alienante por efectos de la lógica tayloriana imperante), [...] orientadas a la mejoría de la calidad"11 (grifos nossos).
No Brasil, com o SUS e os novos desafios assumidos, a formação dos trabalhadores da saúde passa a ter maior ênfase. No texto da Constituição Federal (Artigo 200), fica estabelecido que "ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei, ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde"12. A formação profissional passou a ser reconhecida como fator essencial para o processo de consolidação da Reforma Sanitária Brasileira13. Somente em 2003 é criada, no Ministério da Saúde, a Secretaria de Gestão de Trabalho e da Educação em Saúde (SGTES), que assumiu a responsabilidade de formular políticas orientadoras da gestão, formação, qualificação e regulação dos trabalhadores da saúde no Brasil.
Em 2004, foi implantada a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS) pela Portaria 19814 qual o Ministério da Saúde assume a responsabilidade constitucional de ordenar a formação seus recursos humanos.
Com a PNEPS criou-se Polos de Educação Permanente em Saúde (PEPS) que foram eficazes na difusão da proposta da EPS pelos diferentes municípios brasileiros. É importante situar que no ano de 2005 houve troca do ministro da saúde, e alterações no quadro de trabalhadores e gestores SGTES e em agosto de 2007, a PNEPS foi alterada pela Portaria GM/MS nº 199615. Com isso inicia a segunda fase da PNEPS (que não será analisada neste estudo) com mudanças conceituais e metodológicas em relação à condução da PNEPS. As Comissões Integração Ensino Serviço (CIES) e os Colegiados de Gestão substituem os PEPS na gestão da EPS.
A metodologia baseou-se na análise de documentos do Ministério da Saúde relativos à primeira fase da PNEPS (2003-2005). Foram investigados os documentos14,16-19. Também foram utilizadas as publicações dos gestores/consultor do Departamento de Gestão e Educação na Saúde (DEGES) que estiveram envolvidos na implementação da PNEPS neste período. Destaca-se a produção de Ceccim20,21, Merhy22, Ceccim e Feuerwerker23, Merhy et al.24, autores/gestores que, de 2003 a 2005, participaram da implantação e condução da PNEPS.
O referencial teórico do estudo apoiou-se nas contribuições de autores que se aproximam do enfoque marxista de educação e trabalho. A opção por este referencial teórico também reitera a importância da retomada do marxismo para refletir acerca dos objetos da saúde coletiva25.
Com implantação da PNEPS pela Portaria nº 198/GM/MS de 13 de fevereiro de 200414 a EPS passa a ser amplamente difundida. Na visão da SGTES os cursos tradicionais focados na proposta da educação continuada não são suficientes, pois "Capacitam-se profissionais" que "ao retornarem aos seus serviços não conseguem 'aplicar' o que 'aprenderam' ou constatam que o que 'aprenderam' não lhes fornece elementos suficientes para enfrentar as problemáticas da realidade concreta"16.
Pela análise dos documentos relacionados à PNEPS, percebe-se que a proposta ministerial é tributária de alguns referenciais da OPAS. A ideia da Educação Permanente como "aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho"5 sustentada pela OPAS também está presente na PNEPS. Também se adotam os referenciais construtivistas (problematização e aprendizagem significativa) da educação como possibilidade de transformação do SUS.
Contudo, é importante destacar que não houve uma transposição sistemática do ideário da EPS da OPAS para o Brasil10,26. Embora reconheçamos uma filiação da ideia do organismo internacional, percebemos que, no contexto brasileiro, houve novos contornos e desenhos na proposta que serão analisados a seguir.
Na primeira fase da PNEPS há um grande diferencial que é o referencial do quadrilátero da formação17, que amplia o âmbito da atuação da EPS da tradicional parceria ensino/serviço já previsto na OPAS para outros segmentos. A ideia é de retirar o planejamento dos órgãos centrais e promover uma gestão da educação descentralizada e de forma democrática pelos PEPs ou "Rodas de Gestão" compostos por diversos setores envolvendo, agora, na elaboração do planejamento da EPS: trabalhadores, gestores, usuários (controle social), professores/acadêmicos.
Sem a intenção de aprofundar nas diferenças entre OPAS e PNEPS, que fogem ao escopo deste trabalho e estão melhor analisadas nos estudos de Bravin26 e Lemos10, é possível constatar por meio da análise documental e de artigos relacionados à implantação da PNEPS (2003-2005) que o eixo central da proposta de EPS da PNEPS é o trabalho como fundamento educativo e transformador da realidade.
A PNEPS tem o trabalho como elemento central e transformador da realidade. No entanto, a relação entre a educação e trabalho foi compreendida por Marx como uma relação dialética, podendo ser marcada por uma positividade ou negatividade, a depender do contexto histórico-social em que ela se desenvolve. Na perspectiva ontológica marxista, o trabalho é o elemento fundante de todas e quaisquer relações e constitui em elemento de transformação humana. Contudo, na particularidade histórica do capitalismo, o trabalho carrega em si uma negatividade. Ao invés de criação, torna-se alienação. O homem deixa de ser "homem", desumaniza-se ocorrendo um processo de "coisificação" da essência que vai repercutir nas suas relações sociais que se tornam embrutecidas e desumanizadas27.
No mundo do trabalho, a responsabilidade dos serviços de saúde no processo de transformação das práticas profissionais e das estratégias de organização da atenção à saúde, levou ao desenvolvimento da proposta da educação permanente, considerada um recurso estratégico para a gestão do trabalho e da educação na saúde16.
A micropolítica do trabalho vivo reconhece o mundo do trabalho como espaço de criação de novas subjetividades essenciais para a mudança institucional. Micropolítica é um termo utilizado por Guattari, que tem influência de Deleuze. Refere-se aos efeitos da subjetivação, conjunto de fenômenos e práticas capazes de ativar estados e alterar conceitos, percepções e afetos (modos de pensar-sentir- querer). "Toda problemática micropolítica consiste, exactamente, en intentar agenciar los procesos de singularización en el propio nivel en el cual emergen"28.
Na perspectiva da micropolítica, a educação deve ser um instrumento permanente, que estimule os trabalhadores a novas posturas para um melhor cuidado com a saúde. Segundo Merhy et al.24:
É preciso explicitar que na micropolítica do trabalho vivo não se concebe a noção de trabalho discutida por Marx27,29. A ideia da micropolítica é trabalhada por Merhy30 na perspectiva da mudança institucional nos serviços de saúde. O autor30 identifica na área da saúde a existência de uma "maleta tecnológica" com três tipos de tecnologias: duras, leve-duras e leves. As tecnologias duras estão relacionadas aos equipamentos tecnológicos do tipo máquinas, normas e estruturas organizacionais. As tecnologias leve-duras seriam as intermediárias, como, por exemplo: os saberes estruturados que operam no processo de trabalho em saúde. As tecnologias leves dizem respeito aos processos relacionais no encontro entre o trabalhador de saúde e o usuário.
A mudança de postura é fundamental para o trabalho vivo em ato e é aí que estratégia da EPS se articula, impelindo os trabalhadores a reduzir a dimensão centrada no profissional ou nos procedimentos (tecnologia leve-duras e duras) e enfatizar o eixo das tecnologias leves, levando os profissionais, quando do encontro com seus pacientes, a ser mais humanizados e ter maior compromisso com a ação de cuidar do usuário. "Lo que confiere vida al trabajo en salud son justamente las tecnologías "blandas", que posibilitan al trabajador actuar sobre las realidades singulares de cada usuario en cada contexto, utilizando las tecnologías "duras" y "blanda-duras" como una referencia24.
É no constructo teórico/prático das tecnologias leves é que a PNEPS compreende sua principal estratégia, tese reconhecida no estudo9. A micropolítica do trabalho vivo atribui ao trabalhador uma potência que lhe permitiria confrontar e superar a alienação do trabalho no sistema capitalista. Tudo estaria condicionado ao trabalhador da saúde adotar uma nova postura relacional, ter maior comprometimento e intencionalidade em estabelecer uma relação mais humanizada no atendimento e no trabalho de equipe, oferecer bem-estar aos usuários e em consequência tornar a sua atividade válida e reconhecida para ele mesmo.
Ao contrário do trabalho fabril, admite-se uma relação positiva entre educação e o trabalho na saúde por ser relacional, na relação entre profissional e usuário. No entanto, Lukács31 partindo da tese da práxis interativa, compreende que o capital não deforma o sujeito apenas no seu trabalho propriamente dito, mas, de forma contínua e constante, vai se entremeando nas relações familiares, na escola, na igreja, em todos os espaços interativos que são determinados pela objetividade do sistema capitalista. Nesta mesma visão Mészáros32 considera que o capitalismo é estruturado de maneira mutuamente antagônica das menores células ou "microcosmos" que o constituem às mais abrangentes unidades globais de intercâmbio econômico e político e por isto, não se dá apenas no trabalho propriamente dito mas em todas as interações humanas e por isto se situa em uma "complexidade insuperável".
Esta complexidade é banalizada pela a micropolítica do trabalho vivo ao dar grande peso à intencionalidade do sujeito na superação do capitalismo. Para Lucacks31 não se pode separar os atos relacionais dos processos de alienação do capital. O trabalhador da saúde não é um fragmento descolado da história e por isso sujeita-se e é sujeitado à lógica do capital. Constitui-se, assim, em meio a uma tensão entre subjetividade/objetividade, que não é reconhecida na lógica da PNEPS.
Na visão de Vieira et al.9 há uma visão unilateral que os formuladores da PNEPS assumem ao não tratar a relação entre infraestrutura/superestrutura como uma totalidade, o que lhes permite afirmar a possibilidade da desalienação dos trabalhadores, pela constituição de uma nova subjetividade, desconsiderando a interferência da base material na constituição da subjetividade do trabalhador e na própria relação deste com o usuário.
É preciso entender que o trabalho da saúde não está inserido numa bolha imune aos problemas do capital. O trabalhador da saúde, como qualquer outro, está submetido à lógica do capital e o seu trabalho por mais relacional ou humanizado que seja também está voltado para a lógica mercantil de acumulação. A alienação não se dá apenas no ato da produção material (no cotidiano do trabalho), se constitui a partir do um estranhamento do trabalhador consigo e com os outros, intervindo nas relações e constituição do homem para si e para os outros homens33.
O estudo de Garrafa e Cordón34 reconhece que os espaços do cuidado profissional são inevitavelmente regulados pelo capital. O trabalhador da saúde também se vê impulsionado a atingir metas de produtividade, a ter seus serviços avaliados permanentemente, a manter seus conhecimentos atualizados. Kuenzer35 assevera os trabalhadores deste setor não se diferenciam dos demais, no tocante a sua superexploração, em face da valorização do capital que o submete a mais sofrimento. O avanço da terceirização das instituições do SUS, a extinção dos concursos públicos e a criação de contratos seletivos que ampliam a precarização do trabalhado têm sido um dos sintomas mais recentes do avanço do neoliberalismo.
Ao valorizar a subjetividade, o cotidiano, a construção e desconstrução de territórios, a micropolítica do trabalho vivo coloca-se na lógica pós-moderna, chegando a considerar que nestes processos. "não há um sujeito, mas singularidades, algo parecido com a ideia de que 'um' são 'vários'"36. Nesse sentido, pode-se chegar à compreensão de que, ao invés de construção de autonomia, corre-se o risco de cair num relativismo, que dilui a história e mantém o capitalismo como sistema societal inquestionável, pois sem sujeitos históricos também não há razão para pensar a exploração do capital e os processos de luta para sua superação!
Eis uma contradição na micropolítica do trabalho vivo: efetuar uma reestruturação produtiva no trabalho do SUS em consonância com o interesse dos usuários, porém não antagônica aos interesses do capital. Sem sujeitos, sem história, de alguma forma há uma perda de sentido e também de luta pela saúde, fato favorável à consolidação do capital10.
Como acontece na tese da micropolítica do trabalho vivo, o método da roda valoriza a construção subjetiva da liberdade, ou seja, estrutura-se com base na possibilidade de expressão dos desejos, interesses e valores particulares ou singulares e se articula para a criação de espaços de diálogo e confrontos para manifestação destes. Contrapondo aos projetos tradicionais de gestão, organizados verticalmente por especialistas, buscou-se na PNEPS um método mais solidário, com interesses e valores diferentes e uso de convencimento e de negociação como instrumento37,38.
Nessa relação entre ensino e sistema de saúde, sai a arquitetura do organograma para entrar a dinâmica da roda. A noção de gestão colegiada, como nas rodas dos jogos infantis, coloca a todos como participantes de uma operação conjunta em que todos usufruem o protagonismo e a produção coletiva20.
A curta existência e as dificuldades de trabalho democrático nos PEPS26, todavia demonstram a tensão real da roda viva, pois o discurso da igualdade não suprime a desigualdade real que existe no período histórico do capital. Há de reconhecer que até mesmo nos jogos de crianças existem dificuldades de reconhecer o mesmo direito de voz.
Se não houver uma direção política para uma mudança efetiva da sociedade, corre-se o risco da roda girar sobre o próprio eixo. Mobiliza-se, desta maneira, trabalhador e usuários para mudanças circunstanciais ao trabalho, ou às demandas locais, sem se considerar a luta mais ampla de transformação, não só dos serviços como da sociedade9.
Diante das supostas ideias de igualdade frente a um mundo de base desigual cabe lembrar que "Não é a consciência que determina a vida, mas a vida que determina a consciência"33. Não se pode criar uma intencionalidade flutuante de igualdade, pois é a materialidade do capital e a mercantilização das relações sociais que são reais, enquanto a alienação do trabalho e a desigualdade se impõem como referência na realidade.
Para que a aprendizagem seja significativa, há que se trabalhar com uma pedagogia diferenciada, que considere cada aprendiz com seus potenciais e dificuldades e que esteja voltada à construção de sentidos, abrindo, assim, caminhos para a transformação e não para a reprodução acrítica da realidade social16.
Ramos39 considera que, para além da problematização e da relação dialógica, típicas do pensamento de Paulo Freire e da perspectiva cognitivista de David Ausubel, a teoria da aprendizagem significativa tem influências de Dewey, que valoriza a investigação e reflexão da experiência cotidiana e considera que o pensamento surge de uma situação vivida. Deste modo, a aprendizagem significativa vincula-se ao pragmatismo.
Ao dar destaque à problematização e à aprendizagem significativa, com desvalorização do ensino de repasse de ideias, a PNEPS enaltece o lema aprender a aprender que se incorpora à dinâmica da micropolítica do trabalho, valorizando as tecnologias leves. O lema aprender a aprender carrega em si a ideia de uma autonomia, que daria ao aprendiz a possibilidade de aprendizagem ao longo da vida13.
Assim, a SGTES assume a um embate direto com a educação continuada, que é considerada uma pedagogia tradicional, que não produz sujeitos pensantes. Segundo Ceccim20:
Há uma ênfase na construção de um saber que contribua para gestão do trabalho e colabore para a resolutividade dos serviços. Ramos39 considera haver uma aproximação da PNEPS com as teorias sobre organização qualificante, que se desenvolvem sob o preceito de que toda produção atualmente tende a assumir a lógica dos serviços, que se pauta pela imprevisibilidade como origem e ocasião de aprendizagem, adaptabilidade do conhecimento perante as situações mutantes, relevância da comunicação.
Manacorda considera que embora as metodologias novas incontestavelmente produzem uma ruptura, também se limitam pois "põem o homem frente a si mesmo e não diretamente frente ao mundo concreto das coisas e das relações sociais, substitui um processo educativo heterônomo" por um processo "autônomo" que é igualmente limitado40.
Duarte41 e Miranda42 têm considerado que o lema aprender a aprender não é tão "novo", e as propostas construtivistas disseminadas atualmente nada mais são que a velha teoria escolanovista revestida com novas roupagens, assumindo uma "retórica reformista". Porque a roupagem nova? As demandas do chamado capitalismo flexível, implicam novas formas de exploração do trabalho e faz severas críticas à educação descontextualizada desenvolvida pela escola, concebendo que os aprendizes devem educar-se na própria realidade do trabalho.
essas contradições só podem ser enfrentadas se concebermos os trabalhadores como sujeitos de conhecimento e de cultura e, com isto, compreendermos qual o sentido dos conhecimentos para os trabalhadores, no exercício profissional em saúde e na sua condição de sujeito que produz sua existência nas relações sociais em geral, num dado tempo histórico. Sendo assim, os desafios da formação de trabalhadores em saúde situam-se também num plano epistemológico, especialmente quanto aos sentidos dos saberes formais ou conhecimentos científicos e dos saberes profissionais técnicos e sociopolíticos, expressos pela histórica e difícil relação entre teoria e prática39.
É indiscutível a importância da PNEPS que trouxe à tona as discussões sobre a educação e o despertar ético-político dos sujeitos para a consolidação do SUS. No entanto, este estudo demonstra que os fundamentos da PNEPS enfrentam em seu cerne diversos limites ao dar grande peso ao sujeito/trabalhador como elemento de mudança, desconsiderando as condições estruturais que tem grande impacto na qualidade do SUS. Mesmo com a criação do Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde (DEGERTS) em 2003 que tem como objetivo atuar em melhores condições de trabalho no SUS percebe-se que a precarização tem se ampliado desde então. Destacando recentemente, nos primeiros meses de 2015, a aprovação do Projeto de Lei (PL) 4.330 na Câmara dos Deputados, ainda tramitando no Senado Federal que "dispõe sobre os contratos de terceirização e as relações de trabalho deles decorrentes"43 e a validação pelo Supremo Tribunal Superior da prestação de serviços públicos não exclusivos por organizações sociais em parceria com o poder público44.
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