Nas fases iniciais do quadro, o diagnóstico é desafiador e com aspectos clínicos que remetem a diversos diagnósticos diferenciais, dentre eles: dermatite atópica, pitiríase alba, hanseníase, vitiligo, hipopigmentação pós-inflamatória, sarcoidose, pitiríase liquenoide crônica, pitiríase versicolor, sífilis, hipomelanose idiopática gutata, líquen escleroso, dentre outros.11 O paciente do caso em questao era atópico e apresentava intensa xerose cutânea, o que contribui para fomentar as hipóteses diagnósticas iniciais de dermatite atópica e pitiríase alba. Porém, mesmo com o tratamento adequado as lesões se estenderam e se tornaram mais hipocrômicas, permitindo a formulação de uma nova hipótese que seria a MFH.
No período inicial, a clínica e a histologia também podem ser inespecíficas e evoluir por anos sem que o diagnóstico de certeza possa ser estabelecido. Além disso, pode haver a coexistência da MFH com outras patologias cutâneas hipocromiantes ou até mesmo a evolução de outras condições, como a pitiríase liquenoide crônica, para esse tipo de linfoma. Embora raras, essas situações contribuem ainda mais para o atraso diagnóstico. 4,8
Não há um critério único que seja específico para o diagnóstico, sendo firmado através da correlação clinicopatológica, com sensibilidade de 80%.11 Mesmo que a evidência histológica de uma ou mais amostras de pele seja insuficiente para fazer uma conclusão diagnóstica de MFH, o paciente deve ter um seguimento clínico cuidadoso como se fosse um potencial portador de MFH.8
Histologicamente as características da MFH são idênticas às da MF típica. A exocitose é moderada a grave, tendendo o franco epidermotropismo, sendo essa característica mais rara em MF precoce.1 São encontrados ainda, linfócitos CD8+ atípicos, grandes, com halo e núcleo convoluto, contrastando com o infiltrado dérmico leve a moderado. No entanto, os achados histológicos muitas vezes não são conclusivos e biópsias repetidas são necessárias durante o seguimento para confirmar o diagnóstico.12 No caso descrito, a biópsia demonstrou linfócitos CD8+ na epiderme, porém esses não se mostraram atípicos. De qualquer maneira, este epidermotropismo merece atenção, e biópsias futuras poderao ser realizadas no seguimento do caso.
De acordo com diversos estudos, a resposta clínica ao tratamento mostrou-se mais rápida do que na MF clássica, independentemente do tratamento utilizado, com prognóstico excelente. Recidivas após períodos de um a três anos foram freqüentes quando não se utilizava terapia de manutenção, mas responderam após restituição terapêutica e, geralmente, essas remissões não estao relacionadas a desfechos desfavoráveis.4
Na literatura estao descritas várias opções terapêuticas, como a radiação ultravioleta isoladamente, o corticóide oclusivo, a carmustina tópica, o banho de elétrons e a BCNU, mas as modalidades mais descritas e bem avaliadas foram a fototerapia com UVA e UVB, e a mostarda nitrogenada tópica.1,3,13,14 Devido à ausência de diretrizes que padronizem o uso UVA e UVB para o tratamento da MFH, há divergências entres os estudos em relação ao tipo de radiação mais segura e eficaz a ser utilizada.
No caso do uso de fototerapia por tempo prolongado, com intuito de evitar ou tratar recidivas, é importante a monitorização para que haja o diagnóstico precoce de câncer de pele, um possível risco associado a essa terapia.4 O uso de tracolimus tópico é ainda controverso, porém já foi utilizado como terapêutica em alguns estudos e teve boa resposta quando associado a outros medicamentos.13
Devido ao fato da criança do relato de caso em questao ter apenas dois anos, a utilização da fototerapia se tornaria inviável, uma vez que para a realização do procedimento é necessário a cooperação do paciente. Além disso, devido ao início precoce das lesões, o paciente seria submetido à exposição prolongada aos raios UVA e UVB, o que aumentaria o risco futuro de câncer de pele. Ainda é válido ressaltar que a indisponibilidade da fototerapia no município que criança reside também contribuiu para a escolha da helioterapia domiciliar como tratamento da MFH.
Apesar do melhor prognóstico da MFH, já foram relatados casos fatais devido a esse linfoma, por isso, a patologia deve sempre ser tratada como uma neoplasia maligna com potencial letalidade.2 Portanto, a avaliação clínica desses pacientes deve ser periódica com exame físico criterioso de linfonodos periféricos e exames de imagem para excluir metástases, exames de sangue periférico e quantificação de linfócitos T e células Sezary para estadiamento do linfoma cutâneo.15
Cabe ressaltar, assim, a importância do achado de lesões hipocrômicas em pacientes jovens para se excluir o diagnóstico de MFH, antes de se atribuir a hipopigmentação a doenças mais prevalentes. Um importante diagnóstico diferencial no caso descrito seria a eczemátide hipocromiante, porém houve agravamento do quadro apesar do tratamento proposto, além do exame histopatológico com o achado de epidermotropismo ter afastado essa patologia.
Devido a essas particularidades, a MFH é uma entidade que nos propoe um enorme desafio diagnóstico. Mesmo que a histologia não seja conclusiva, diante de uma suspeita clínica a criança deverá ser acompanhada de perto pelo dermatologista e pelo pediatra, que deverao estar sempre atentos a novos dados e novas queixas do paciente.

Em seu terceiro álbum, lançado novamente de forma independente, e masterizado por Jeff Waters (Annihilator), esses thrashers oriundos de Vancouver (a banda foi formada em 2008) demonstram que não se acomodaram, e apresentam uma evolução, tanto sonora quanto na parte lírica, com um Thrash que traz as características tradicionais de monstros como Exodus, Anthrax e Metallica, como também de grupos que representam essa nova geração, como o Arch Enemy, Machine Head e também o Mastodon, mesclando o peso com transições mais melódicas e groove.
O Thrash feroz, veloz e moderno dá espaço à influências do Metal clássico, de nomes como Judas Priest e Iron Maiden, com direito a guitarras dobradas e solos melodiosos. O groove também está presente, e em faixas como a abertura "We Defy", veloz, com as guitarras soando como verdadeiras metralhadoras e cozinha tempestuosa, se contrapõem a incursões mais melodiosas e os ditos duos guitarrísticos. Realmente bem cativante.
Esse senso melódico aparece bastante na faixa título, cuja abertura me recordou o Metallica dos tempos de "Ride The Lightning". Com peso, velocidade, groove e melodia, boas variações, saindo do Thrash e entrando em momentos praticamente NWOBHM, e destacando novamente as guitarras dobradas no melhor estilo Maiden, cortesia dos irmãos Gamblin, que apresentam um ótimo e entrosado trabalho nas seis cordas.
Nessa linha destaco também a faixa que fecha o álbum, "The Endless Light", atual, veloz e melódica, com um pé no Thrash e na NWOBHM, aliás, acho que se o James Hetfield tivesse formado uma banda de Metal Clássico nos ano 80 soaria parecido com o que ouvimos nesta faixa hehehe, brincadeiras à parte, o que quero ressaltar é essa característica do Titan's Eve, essa coesão do Thrash e Metal Clássico, com elementos mais modernos, balanceando muito bem o peso e melodia, maduro e mesclando bem esses elementos, que trazem resultados bem interessantes, como essas guitarras dobradas (Arch Enemy é uma referência boa) e também os cellos e violinos na faixa "Stranded", tema instrumental acústico muito surpreendente e com belas melodias.
São oito faixas bem coesas, com os canadenses imprimindo uma personalidade forte, fruto dessa experiência adquirida nesses três álbuns e muitos shows em seu país natal, América do Norte e na primeira tour europeia em 2013/14. Confira sem medo que vale a pena. Merecem uma atenção maior.
Se fosse dar uma nota, seria um 8,5, pela maestria de mesclar esses elementos do Thrash e Metal Clássico muito bem, além de apresentar algumas surpresas interessantes pelo álbum, mantendo o interesse do início ao fim.

- No dia em que se conhecem as condições difíceis em que se trabalha em mais uma escola pública, a entrevista a Filinto Lima, Presidente da Associação Nacional de Diretores de Agrupamentos de Escolas Públicas.

Especialista em compra, venda e troca de motor elétrico usado e redutores de velocidade, com garantia, confiança e qualidade que sua empresa merece.