Ângelo da Fonseca de Oliveira
1 ADMINISTRACIÓN GESTIÓN - CALIDAD A CONCEPÇÃO DO ENFERMEIRO SOBRE GERENCIAMENTO DO CUSTO HOSPITALAR LA CONCEPCIÓN DEL ENFERMERO SOBRE GERENCIAMIENTO DEL COSTO HOSPITALARIO *Da Silva, DG, **Dos Reis, LB, ***Marinho Chrizóstimo, M., ****Carvalho Alves, EM. *Enfermeira. **Enfermeira. Mestre em Administração. ***Enfermeira. Mestre em Educação. ****Mestre em Enfermagem. Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense. Brasil. Palavras-chave: Gerenciamento; Custo hospitalar; Enfermeiro. Palabras-clave: Gerencia; Costo hospitalario; Enfermero. RESUMO Estudo trata do conhecimento que o enfermeiro tem sobre o gerenciamento de custo hospitalar pelo enfermeiro. Objetiva identificar o papel do enfermeiro no gerenciamento de custo hospitalar e sua concepção deste processo; verificar a tendência das ações do enfermeiro neste gerenciamento; identificar as facilidades encontradas pelos enfermeiros na implantação do controle de custos. Pesquisa de abordagem qualitativa; usou o questionário como instrumento para coleta de dados. Os participantes são enfermeiros do Hospital Universitário Antonio Pedro (Niterói/RJ). Utilizou-se o método de análise de conteúdo com categorização dos temas. Concluiu-se que a concepção do enfermeiro sobre o gerenciamento do custo hospitalar é muito restrita e desestruturada. À medida que os enfermeiros aperfeiçoarem e compreenderem o processo de controle de custo, suas ações no gerenciamento deste processo, elevará o padrão de qualidade da assistência. RESUMEN Este estudio trata del conocimiento que el enfermero tiene sobre la gerencia de costo hospitalario por el enfermero. Objetiva identificar el papel del enfermero en la gerencia de costo hospitalario y su concepción de este proceso; verificar la tendencia de las acciones del enfermero en esta gerencia; identificar las facilidades encontradas por los enfermeros en la implantación del control de costos. Estudio de abordaje cualitativo; se usó el cuestionario como instrumento para colecta de datos. Los participantes son enfermeros del Hospital Universitario Antonio Pedro (Niterói/RJ). Se utilizó el método de análisis de contenido con categorización de los temas. Se concluyó que la concepción del enfermero sobre la gerencia del costo hospitalario es muy restringida y desestructurada. A medida Página 1
2 que los enfermeros perfeccionen y comprendan el proceso de control de costo, sus acciones en la gerencia de este proceso, elevará el patrón de calidad de la asistencia. INTRODUÇÃO Atualmente o Sistema Único de Saúde (SUS), legitimado pela Constituição de 1988, ainda se encontra em construção. A participação da sociedade; o comprometimento dos atores sociais que representam gestão, comunidade, órgão formador dos profissionais de saúde e a implementação da ação regulamentada legalmente pelo Poder Público faria com que o SUS se tornasse realidade. Por isso, a atenção à saúde, com alto padrão de qualidade, é um direito a ser conquistado. Um dos desafios da política pública de saúde, para o gestor, é ofertar atendimento de qualidade a população respeitando preceitos preconizados pelo SUS, a universalidade, igualdade e eqüidade. Para isso sabe-se que a gerência da assistência em saúde é constituída pelas categorias administrativa e assistencial. E, que o conceito de administrar consiste em tomar decisões sobre os objetivos a serem alcançados pela organização e sobre a utilização de seus recursos. Essas decisões classificam-se em quatro tipos principais: planejamento, organização, direção e controle 1-3 O processo administrativo na saúde tem como principal função à assistência de qualidade que proporcione satisfação do cidadão, através de projetos definidos e estruturados pela instituição e que possam ser alcançados mediante o trabalho dos profissionais da saúde. Gerência é a arte de pensar, de decidir e de agir; é a arte de fazer acontecer, de obter resultados. Resultados que podem ser definidos, previstos, analisados e avaliados, mas que têm de ser alcançados através das pessoas e numa interação humana constante 3 A assistência multiprofissional, na saúde, possui como centro o paciente, e é orientada pelo planejamento, pela direção, e avaliação de atividades desenvolvidas pelo pessoal auxiliar e a supervisão, todos visando ao atendimento das necessidades apresentadas pelos pacientes. Abrange ainda a coordenação das atividades desenvolvidas com os clientes de sua unidade por pessoas de outros serviços 4 Para o desenvolvimento das ações assistenciais e em meio às condições sócio-econômicas em que o país está inserido, resultante da política governamental vigente, saber gerenciar os recursos disponíveis tem sido a principal atividade das organizações, sejam familiares ou empresariais como a instituição hospitalar. Portanto, para compreensão desta gestão um dos pontos a ser considerado é o perfil da assistência oferecida pelo enfermeiro e o financiamento das ações de cada unidade dentro do Sistema. Gerenciar custos, dentro de orçamentos restritos, é manter equilíbrio entre despesas, custos e receitas, garantindo a sobrevivência da organização, podendo visualizar a unidade hospitalar como uma empresa 5. Os custos podem ser classificados em indiretos e diretos, fixos e variáveis. Os custos indiretos são comuns a diversos procedimentos ou serviços, não podendo ser atribuídos, exclusivamente, a um setor ou produto. Sua apropriação se faz por meio de critérios ou fórmulas de rateio, baseados em algum fator volumétrico para serem debitados a um produto ou serviço 5. Os custos diretos são despesas efetuadas diretamente à população ou atendimento. Os custos fixos são os que permanecem constantes dentro de certo intervalo de tempo, Página 2
3 independentes das variações ocorridas no volume de produção e vendas durante esse período. E, custos variáveis são aqueles cujo valor total aumenta ou diminui direta e proporcionalmente com as flutuações ocorridas na produção e vendas 6-7. Nos ambientes hospitalares, a contabilidade de custos é um instrumento gerencial importante para a determinação, controle e análise dos gastos (custos e despesas), permitindo o confronto desses custos e despesas com os preços dos procedimentos realizados, que são definidos pelo mercado, composto de seguradoras, cooperativas de saúde, governo e outros 8. Entretanto o controle de custo hospitalar é, ainda, um processo desvalorizado por muitos profissionais da equipe da saúde dificultando a implementação e aprimoramento do gerenciamento de custos. A gerência de qualidade tem como princípio atender perfeitamente, de forma confiável, de forma acessível, de forma segura e no tempo certo as necessidades do cliente 9 Afinal o processo de gerenciamento de custo tem o propósito de qualificar, gradativamente e de forma constante, o trabalho da equipe de enfermagem. A execução responsável desta atribuição otimiza a assistência em saúde, na medida em que direciona, de forma pertinente, os recursos disponíveis e prioriza o controle dos gastos através de atividades de supervisão desenvolvidas pelo enfermeiro. Neste contexto, pretende-se compatibilizar a qualidade do serviço com o orçamento, à despesa e o financeiro da instituição, para que se construam práticas humanizadas, eficientes e eficazes no processo de trabalho da equipe de saúde, gestão do sistema hospitalar e a administração dos recursos financeiros, sejam estes oriundos do sistema público ou privado, evitando gastos exorbitantes e aplicação inadequada do recurso monetário disponível. O interesse pelo desenvolvimento deste estudo surgiu através da vivência de profissionais ligados direta e indiretamente à execução da assistência no Sistema Público de Saúde onde lidam diariamente com a carência de recursos materiais, humanos e financeiros. As questões que nortearam a referida pesquisa foram: Qual o conhecimento do enfermeiro sobre o custo da assistência prestada ao paciente? A quem compete controlar os custos dentro de uma unidade hospitalar? Existe um controle de estoque para itens usados e armazenados nas unidades? Quais são as atividades do enfermeiro que desenvolve, participa e/ou colabora para o controle dos custos da assistência? Quais as ações deveriam ser desenvolvidas para facilitar e/ou colaborar com o controle dos custos da assistência? Assim este estudo teve como objetivos: identificar o papel do enfermeiro no processo de gerenciamento de custo hospitalar e sua concepção sobre o gerenciamento do custo da assistência ao paciente; verificar a tendência das ações do enfermeiro no gerenciamento de custo hospitalar e identificar as facilidades encontradas pelos enfermeiros gestores na implantação do controle de custos. Página 3
4 METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa de campo com abordagem qualitativa na qual a interação entre o pesquisador e o sujeito é essencial 10. Para o desenvolvimento do estudo foram atendidos os requisitos da Resolução 196/96. Os sujeitos pesquisados foram doze enfermeiros e três enfermeiros gerentes do Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense. A coleta de dados ocorreu no primeiro semestre de Para a coleta foi utilizado o questionário, como instrumento, o qual é um meio de obter respostas às perguntas que o próprio informante preenche; contêm um conjunto de questões, todas logicamente relacionadas com um problema central 11. É possível afirmar que houve pré-categorização na elaboração do questionário. Foi explicado ao enfermeiro, antes da coleta de dados, os objetivos da pesquisa bem como a possibilidade de, em qualquer momento, solicitar sua desistência. Após os esclarecimentos necessários, o participante assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido descrito na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa. Para avaliação das informações foi utilizada uma aproximação ao método de análise de conteúdo que visa tornar evidentes e significativamente plausíveis à corroboração lógica dos elementos ocultos da linguagem humana, além de organizar e descobrir o significado original dos seus elementos manifestos 12. Na discussão dos dados, as informações obtidas com o questionário foram transcritas utilizando nomes fictícios de flores, para garantir o anonimato dos enfermeiros. ANÁLISE DOS RESULTADOS Após a coleta dos dados para análise do conteúdo, foi utilizada a categorização dos temas conforme pré-estabelecidas no questionário: Conhecimento; Responsabilidade; Controle do Material Sob a Guarda do Enfermeiro; Ações para o Controle dos Custos e Ações que Deveriam Ser Desenvolvidas para o Controle dos Custos da Assistência. Conhecimento Foi perguntado ao enfermeiro qual o seu conhecimento sobre o custo da assistência prestada ao paciente. Dentre os 15 enfermeiros entrevistados 6,6% definiram custo como sendo a força de trabalho envolvida nas ações do cuidar. Outros 6,6% descreveram elementos que podem ser enquadrados como custos diretos e indiretos. Aproximadamente 13% não souberam responder. Foi um total de 33,3% participantes que apresentaram diversas opiniões, tais como: só sabia o que era caro e o que era barato ; respostas evasivas que demonstravam conhecimento muito restrito sobre o tema questionado. Finalizando 40% que definiram como sendo principalmente o gasto com material. O valor do material e qualidade dos mesmos, a relação entre eles e a forma que utilizamos este material interfere na aquisição de outros. Orquídea É todo material permanente, de consumo e as atividades assistenciais cliente. Margarida prestadas ao Página 4
5 Responsabilidade O segundo questionamento foi: de quem é a responsabilidade e quais os profissionais que devem estar envolvidos no controle de custos? Houve 6,6% dos enfermeiros que responderam como sendo do enfermeiro; 6,6% relataram ser do enfermeiro, do médico e da administração; 6,6% disseram ser do médico, do enfermeiro e sua equipe e 80% afirmaram que todos são responsáveis. Todos devem estar envolvidos desde o pessoal que providencia a compra, até o profissional que utiliza o material. Violeta Toda equipe multidisciplinar; muitos problemas assistenciais poderiam ser minimizados se toda equipe tivesse consciência dos custos assistenciais. Margarida Controle do Material Sob a Guarda do Enfermeiro Foi interrogado: existe controle de estoque para itens utilizados e armazenados nas unidades? Da totalidade dos enfermeiros que participaram da pesquisa 6,6% disseram que existe um controle que está em fase inicial. Outros 13% afirmaram que, geralmente, não há controle de estoque. Que existe um controle foi relatado por 20% dos entrevistados, mas não explicaram como é executado. A existência do controle foi informada por 26,6%, porém dizem que é realizada de forma inadequada. Dentre os respondentes 33% disseram que existe um controle do material e descreveram que é desenvolvida através da verificação do estoque da unidade e solicitação ao almoxarifado. Sim. Verifico o consumo gasto no estoque e solicito a reposição. Hortência O armazenamento na unidade ocorre por uma semana e alguns itens por mais tempo. Controle de estoque já foi tentado, porém não permaneceu devido a não adesão de outros enfermeiros da unidade. Orquídea Ações para o Controle dos Custos Para discutir esta categoria foi questionado sobre quais as ações que são desenvolvidas, que participam e/ou colaboram para o controle dos custos da assistência. Cerca de 6% dos profissionais relataram que promovem a solicitação de material e a utilização do material com zelo; 6,6% afirmaram que fazem a utilização do material com zelo; 6,6% relataram responder parecer técnico, participar de pesquisas e promover orientação das equipes; 6,6% disseram participar da assistência e controlar o material da unidade; 6,6% afirmaram que fazem o controle da produção; 6,6% relataram não desenvolver nenhuma ação; 13,3% disseram apenas orientar as equipes e 46% afirmaram responder parecer técnico e desenvolver o controle do material. Participo, fazendo controle de estoque de materiais utilizados nos procedimentos. Rosa Página 5
6 Na verdade, por se tratar de uma instituição pública as ações são mais no sentido de controlar o material (consumo) existente, do que os custos em si. Cravo Ações que Deveriam ser Desenvolvidas para o Controle dos Custos da Assistência Finalizando as categorias, foi perguntado: quais ações que o enfermeiro acredita que deveriam ser desenvolvidas para facilitar e/ou colaborar com o controle dos custos da assistência. Nesta pergunta as respostas foram quantificadas conforme o número de vezes em que os itens foram citados, diferentemente das categorias anteriores onde houve a quantificação dos enfermeiros. A elaboração de protocolos foi citada duas vezes; o Parecer Técnico e o Processo Licitatório, concomitantemente, foram citados duas vezes; evitar o desperdício, três vezes; disponibilização de material de qualidade foi citado três vezes; as atividades de Educação Continuada foram referidas cinco vezes e o controle de material seis vezes. Educação contínua em todos os níveis com palestras, vídeos, propagandas, etc. Copo-de-leite Sensibilizar os funcionários para a importância dos gastos hospitalares, envolvê-los no gerenciamento para que os mesmos percebam como eles são parte fundamental do processo de gastos. Processo de Licitação (Pregão) que gera concorrência entre os fornecedores, diminuindo os preços dos produtos. Azaléia CONSIDERAÇÕES FINAIS A carência de recursos materiais necessários à assistência reflete o contexto filosófico, político, econômico e social vigente no mundo globalizado. Somos regidos por um sistema econômico capitalista, de crescimento contínuo da tecnologia que reflete no aumento dos gastos. Sendo necessária a utilização dos recursos financeiros com consciência e responsabilidade para evitar o uso indevido dos recursos. Com a carência de recursos financeiros no setor hospitalar há necessidade de gerenciar adequadamente o processo da assistência, através do exercício efetivo do enfermeiro no controle dos custos dentro da unidade que gerencia. No decorrer da pesquisa ficou evidenciada que a concepção do enfermeiro sobre o gerenciamento do custo da assistência ao paciente é muito restrita pelo desconhecimento do processo de controle de custos, sua relevância, e provavelmente pelo fato da instituição não priorizar esta prática pelos enfermeiros. Constatou-se que o papel do enfermeiro no processo de gerenciamento de custo hospitalar se restringe, principalmente, ao controle dos materiais da unidade; item que consideram como o mais importante no custo da assistência. Evidenciou-se na análise, que a maioria dos respondentes tem o conceito claro de que todos os profissionais são responsáveis pelo controle dos custos. Os enfermeiros afirmaram ainda, que realizam algum controle no estoque de materiais. Contudo ao descreverem esse processo pode-se perceber que os mesmos desconhecem as etapas de previsão, provisão, organização e controle que compõe o processo de controle de materiais de uma determinada unidade. Página 6
7 A gerência de material nas unidades de enfermagem abrange as funções de previsão, provisão, organização e controle. Com isso, a equipe de enfermagem encontra dificuldade em otimizar o controle dos gastos e proporcionar uma assistência com alto padrão de qualidade. Entretanto, verificou-se que os enfermeiros compreendem algumas das atividades que devem ser desenvolvidas para facilitar suas ações no controle dos custos da assistência: resposta aos Pareceres Técnicos que integram o Processo Licitatório; evitar o desperdício de materiais; disponibilidade de materiais de qualidade e atuação efetiva do serviço de Educação Continuada os capacitaria para o gerenciamento do processo de custo hospitalar. À medida que os enfermeiros aperfeiçoarem e compreenderem o processo de controle de custos na sua totalidade, suas ações no gerenciamento de custo hospitalar tendem a se ampliar. Independente dos hospitais serem públicos ou privados é necessário que haja o provimento adequado dos recursos materiais, humanos e financeiros. Com isso as instituições do sistema de saúde, têm procurado ampliar e aperfeiçoar o controle e gerenciamento dos custos hospitalares, que são extremamente elevados. Afinal se os recursos são insuficientes, seja pela razão que for, e as instituições precisam funcionar com o montante disponível, é preciso saber aplicá-los de forma racional para que todas as unidades da instituição hospitalar possam atuar oferecendo assistência com maior padrão de qualidade. Neste processo o enfermeiro é um elemento indispensável, pois vivencia a assistência diretamente e 24 horas dentro do hospital. Evidentemente todos os profissionais devem estar capacitados para o gerenciamento dos custos e ao mesmo tempo são responsáveis pelo uso racional dos recursos e pelos gastos na assistência. No universo pesquisado o processo de implantação dos centros de custos está ainda em andamento. Entretanto, o enfermeiro precisa compreender que, por fatores já citados, ele deve estar capacitado para assumir o papel de gerente dos custos de sua unidade quando este processo gerencial for implantado. A procura da informação pautada no gerenciamento de custos e seu aproveitamento na prática assistencial e gerencial estabelece transformação na qualificação dos profissionais de saúde no que se refere, principalmente, à valorização dos aspectos financeiros da assistência à saúde e ao entendimento de que a finalidade de gerenciar os aspectos econômicos na saúde está fundamentada na otimização dos recursos, na garantia de acesso e eqüidade aos usuários e na manutenção da qualidade do atendimento. REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO 1- MAXIMIANO, A.C.A. Introdução à administração. 3 ed. São Paulo: Atlas, BOCCHI, S.C.M.; FÁVERO, N. O processo decisório do enfermeiro no gerenciamento da assistência de enfermagem em um hospital universitário. Separata de: Texto e Contexto Enfermagem, Florianópolis: UFSC, v. 5, n. 2, p , jul./dez FAVERI, F.; FERNANDES, M.S. Função administrativa do enfermeiro: administração da assistência ou administração dos serviços? Separata de: Enfermagem Atual, Rio de Janeiro: EPUB, ano 3, n. 18, p , nov./dez MOTTA, P.R. Gestão Contemporânea: a ciência e a arte de ser dirigente. 11 ed. Rio de Janeiro: Record, Página 7
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