As lesões do tornozelo são frequentes durante as atividades esportivas. Cerca de 40% de todas as lesões esportivas são lesões ligamentares do tornozelo.
O tornozelo é uma articulação complexa e a estabilidade depende de sua estrutura óssea e ligamentar. A estabilidade óssea é máxima com o tornozelo posicionado em dorsiflexão, enquanto que os ligamentos exercem sua função máxima durante a posição de flexão plantar.
A estrutura ligamentar compreende os complexos ligamentares lateral e medial. A grande maioria das lesões ligamentares abrangem o complexo ligamentar lateral, formado pelos ligamentos talo-fibular anterior, calcâneo-fibular e talo-fibular posterior.
O ligamento talo-fibular anterior é um ligamento importante na estabilização ântero-posterior, prevenindo a subluxação anterior do tálus. O ligamento calcâneo-fibular é um ligamento extra-capsular, apresenta uma inserção oblíqua à margem póstero-lateral do calcâneo e apresenta fibras dispostas perpendicularmente ao eixo horizontal da articulação subtalar. Funciona como um estabilizador primário das articulações tíbio-talar e sub-talar, sobretudo na posição de dorsiflexão e apresenta uma força quatro vezes superior ao ligamento talo-fibular anterior. O ângulo formado entre os ligamentos talo-fibular e calcâneo-fibular favorece o risco de lesões com o tornozelo posicionado em inversão.
O mecanismo de lesão mais freqüente no esporte é a flexão plantar e inversão forçadas do tornozelo e o ligamento talo-fibular anterior é o mais frequentemente lesado.
Durante a torção, pode-se ouvir um estalido ou apenas sentir dor intensa, geralmente localizada na região lateral do tornozelo. Após alguns minutos observa-se inchaço localizado (edema), formação de hematoma, limitação de movimentos e dificuldades em apoiar o pé no chão.
A história clínica é de extrema importância na elaboração do diagnóstico clínico. O exame físico revela pontos de dor, edema, equimose, hematoma e testes especiais permitem avaliar a estabilidade do tornozelo, como os testes da gaveta anterior e o tilt talar.
O teste da gaveta anterior é realizado com o joelho flexionado para relaxar os músculos gastrocnêmios. A tíbia distal é estabilizada com uma das mãos e o calcanhar é tracionado anteriormente com a outra mão do examinador. Uma translação igual ou maior do que 5mm indica lesão do ligamento talo-fibular anterior. A ausência de um ponto final firme durante o movimento indica a rotura completa do ligamento.
O teste do tilt talar (inclinação talar) avalia a integridade do ligamento calcaneofibular. A tíbia distal é estabilizada com uma das mãos e com a outra mão do examinador o tálus é rodado em inversão. O grau de inclinação do tilt talar são comparados ao outro lado.
Clanton e McBryde classificaram as lesões ligamentares do tornozelo em quatro graus baseando-se no tipo e número de ligamentos lesados. As lesões grau 4 representam maior instabilidade ligamentar.
Grau1 – ligamento talo-fibular anterior
Grau 2 – Ligamentos talo-fibular anterior e calcâneo-fibular
Grau 3 - Ligamentos talo-fibular anterior, calcâneo-fibular e talo-fibular posterior.
Grau 4 – Ligamentos deltóide e tíbio-fibular.
As lesões grau 1 representam 30% dos casos e são geralmente benignas, sem promover instabilidade residual.
As lesões grau 2 podem ser identificadas através dos testes positivos de Gaveta Anterior e Tilt talar (inclinação talar).
As lesões grau 3 desencadeiam instabilidade em varo e representam 40% dos casos encontrados no esporte.
As lesões grau 4 ocorrem durante movimentos de eversão, rotação externa e dorsiflexão do tornozelo e representam 15% dos casos. Alguns casos apresentam lesão da sindesmose tíbio-fibular, que pode necessitar de reparação cirúrgica.
A preocupação do tratamento adequado das lesões ligamentares do tornozelo deve-se em parte à incidência de instabilidade residual, que pode comprometer a prática esportiva. A literatura registra cerca de 20% de incidência de instabilidade funcional nos tornozelos que sofreram lesões ligamentares.
As radiografias sob estresse não são utilizadas com freqüência nos casos agudos, mas são geralmente utilizadas nas lesões crônicas para registrar a positividades dos testes da gaveta anterior e do tilt talar.
Os exames diagnósticos de ressonância magnética e de tomografia computadorizada são úteis no diagnóstico de patologias associadas nas torções agudas do tornozelo agudas e nas instabilidades crônicas.
Tratamento das lesões agudas
O tratamento inicial se faz através do programa PRICE, que são inicias em língua inglesa (Protection, rest, ice, compression, elevation), que significam proteção (órteses e muletas), repouso relativo da articulação, gelo, compressão e elevação.
Imediatamente após a torção do tornozelo, uma rápida compressão elástica e a utilização de compressas de gelo (crioterapia) de forma intermitente pode auxiliar no controle da dor e do edema.
As órteses semirígidas são indicadas no tratamento das lesões ligamentares do tornozelo e devem ser combinadas com os métodos de controle do edema (bandagens elásticas, crioterapia) para melhor evolução da lesão.
Medicamentos antinflamatórios e analgésicos estão indicados na fase aguda, a fim de conter a inflamação e o controle da dor.
O reparo cirúrgico de lesões agudas é raramente indicado.
O tempo de tratamento das lesões deve seguir a biologia do reparo ligamentar, o que significa um tempo de proteção ligamentar de no mínimo quatro semanas, o que corresponde às fase de proliferação e maturação do colágeno.
Na fase de maturação do colágeno, a mobilização passiva da articulação favorece a orientação das fibras de acordo com a direção do estresse e reduzem os efeitos colaterais da imobilização prolongada.
A reabilitação funcional após a imobilização é preferivel ao reparo cirúrgico no manejo das lesões agudas. A reabilitação após o período de imobilização compreende técnicas de cinesioterapia, propriocepção e ganho de força. A utilização de tornozeleiras elásticas ou órteses funcionais para a prática de esportes está indicada por semanas a alguns meses.
O treinamento neuromuscular pode contribuir na prevenção da recidiva das lesões ligamentares do tornozelo, embora haja controvérsias na literatura quanto às diferenças de evolução entre os casos tratados com exercícios orientados em clínicas especializadas ou quando realizado pelo próprio paciente em seu domicílio.
A recuperação completa das lesões ligamentares do tornozelo pode levar tempo e a grande maioria dos casos são benignos, embora 10 a 15% dos casos evoluam para instabilidade.
As falhas do tratamento conservador podem requerer tratamento cirúrgico, sendo a instabilidade e a dor, os principais fatores que levam ao tratamento cirúrgico.
Muitas técnicas cirúrgicas são descritas na literatura abrangendo reparos anatômicos, reforços ligamentares e reconstruções não anatômicas.
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Dor lateral Crônica no Tornozelo - As Lesões dos Tendões Fibulares
As lesões dos tendões fibulares são frequentes na prática esportiva e muitas vezes não são diagnosticadas, mas devem ser consideradas em todo paciente que apresentar dor crônica na região lateral do tornozelo.
As torções do tornozelo são consideradas as lesões esportivas mais freqüentes e mais de 40% dos indivíduos, que sofreram torções, apresentarão dor lateral crônica no tornozelo.
A PRONAÇÃO por sua vez é composta de movimentos em três planos diferentes e que permitem que o pé se adapte às superfícies do terreno durante a fase de médio apoio.
Os movimentos que compõem a pronação são:
1.Abdução do antepé: movimento caracterizado pelos dedos do pé apontando para fora da linha de progressão da corrida
2.Dorsiflexão do tornozelo: movimento caracterizado pela região anterior do pé angulada para cima, gerando uma aproximação do dorso do pé com a face anterior da perna
3. Eversão do retropé.
Durante a corrida, estamos sujeitos a acidentes de várias formas. A entorse do tornozelo é uma situação acidental que pode atrapalhar a continuidade da corrida ou mesmo interrompê-la.
A entorse do tornozelo é muito frequente na prática esportiva, apresenta –se com gravidades diferentes e atinge principalmente os esportes que apresentam movimentos com mudanças de direção.
Durante a corrida, podemos torcer o tornozelo numa passada mal feita ou ao pisarmos dentro de um buraco ou num terreno irregular. O ato de torcer o tornozelo significa realizar um movimento amplo e maior do que o permitido pela articulação, o que provoca lesões nas estruturas estabilizadoras, começando pela cápsula, e seguindo pelos ligamentos.
A maioria das lesões provocadas pela entorse afeta os ligamentos do complexo lateral do tornozelo, mas pode haver lesões na parte interna (medial) ou nos ligamentos do pé. Os ligamentos são bandas de tecido fibroso, que conectam ossos na articulação e ao serem rompidos podem provocar mudanças na estabilidade da região atingida.
Alguns fatores são predisponentes como, problemas na percepção de posição do pé e tornozelo (propriocepção), frouxidão ligamentar, lesões anteriores dos ligamentos, terrenos irregulares (tipo de superfície, aderência do piso) e o tipo de calçado.
Durante a entorse, pode-se ouvir um estalido ou apenas sentir dor intensa, geralmente localizada na região lateral do tornozelo. Após alguns minutos observa-se inchaço localizado (edema), formação de hematoma, limitação de movimentos e dificuldades em apoiar o pé no chão.
A história do paciente é de extrema importância na elaboração do diagnóstico clínico, pois através dela saberemos com realmente ocorreu o acidente.
O exame físico revela pontos de dor, graduação do inchaço (edema), mudança da cor da pele (hematoma), e testes especiais poderão revelar sinais de instabilidade do tornozelo.
As radiografias simples em pelo menos duas posições informam sobre possíveis fraturas associadas ou deslocamentos de ossos do pé ou tornozelo, que muitas vezes não conseguimos identificar no primeiro exame do atleta.
O exame de ressonância magnética é capaz de mostrar detalhes da lesão, identificar o(s) ligamentos lesados e mostrar lesões adicionais, trazendo ao especialista maiores informações sobre a gravidade da entorse.
Logo após a entorse procuramos aplicar gelo sobre o local por 20 a 30 minutos, mantendo o tornozelo imóvel e numa posição elevada em relação ao solo. Procurar não apoiar o pé no chão e repetir a aplicação de gelo a cada 3 a 4 horas, até que se tenha uma avaliação por especialista e se inicie o tratamento definitivo.
A dor e a inflamação podem ser controladas com analgésicos e antiinflamatórios a critério médico.
A imobilização após indicação médica pode ser feita com aparelhos de gesso, talas ou órteses especiais que permitem a realização de fisioterapia simultaneamente.
A gravidade da lesão e as formas de tratamento determinam o tempo de recuperação e o retorno ao esporte.
Alguns casos apresentam maior gravidade e associados às características do atleta podem ser de tratamento cirúrgico.