Tension pneumothorax in post-anesthetic care unit: case report
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000500010
Pneumotórax hipertensivo na sala de recuperação pós-anestésica. Relato de caso*
Pneumotórax hipertensivo en la sala de recuperación pos-anestésica. Relato de caso
Ana Claudia Chiaratti MegaI; José Mário Mangaravite EncinasI; Natasha Pinheiro BlancoII; Tatiane Mury MartinsII
IAnestesiologista do CET/SBA Hospital Municipal Souza Aguiar
IIME1 do CET/SBA Hospital Municipal Souza Aguiar
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Há 100% de prevalência de pneumotórax nos casos de trauma penetrante torácico, sendo que o pneumotórax hipertensivo pode ser desencadeado, entre outras causas, por uma lesão pulmonar não diagnosticada inicialmente, ou associado à ventilação mecânica, apresentando alta taxa de mortalidade. O objetivo deste relato é apresentar um caso de pneumotórax hipertensivo diagnosticado na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA).
RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 34 anos, estado físico ASA I E, vítima de lesões por arma de fogo. Foi submetido a laparotomia exploradora e exploração de artéria e veia femorais à direita, sob anestesia geral balanceada com indução em seqüência rápida, com estabilidade hemodinâmica durante todo o procedimento cirúrgico. Na SRPA, apresentou instabilidade hemodinâmica, com insuficiência respiratória, sudorese, taquicardia e hipertensão arterial. A tomografia computadorizada de tórax evidenciou hemopneumotórax à direita, sendo imediatamente drenado. Foi transferido para o Centro de Terapia Intensiva, apresentando melhora progressiva do quadro, com alta hospitalar, sem seqüelas, após 22 dias.
CONCLUSÕES: O pneumotórax hipertensivo é uma doença letal que pode ser facilmente reconhecida através dos exames clínico e radiológico; devendo ser sempre suspeitado na presença de traumatismo torácico, e neste caso, deve-se realizar imediatamente a drenagem de tórax antes da ventilação mecânica e de procedimentos cirúrgicos.
Unitermos: CIRURGIA, Trauma; COMPLICAÇÕES: pneumotórax
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Hay 100% de prevalencia de pneumotórax en los casos de trauma penetrante torácico, siendo que el pneumotórax hipertensivo puede ser desencadenado, entre otras causas, por una lesión pulmonar no diagnosticada inicialmente, o asociado a la ventilación mecánica, presentando alta tasa de mortalidad. El objetivo de este relato es presentar un caso de pneumotórax hipertensivo diagnosticado en la Sala de Recuperación Pós-Anestésica (SRPA).
RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 34 años, estado físico ASA I E, víctima de lesiones por arma de fuego. Fue sometido a laparotomía exploradora y exploración de arteria y vena femoral a derecha, sobre anestesia general balanceada con inducción en secuencia rápida, con estabilidad hemodinámica durante todo el procedimiento quirúrgico. En la SRPA, presentó instabilidad hemodinámica, con insuficiencia respiratoria, sudoresis, taquicardia e hipertensión arterial. La tomografía computadorizada de tórax evidenció hemoneumotórax a la derecha, siendo inmediatamente drenado. Fue transferido para el Centro de Terapia Intensiva, presentó mejora progresiva del cuadro, con alta hospitalar, sin secuelas, después de 22 días.
CONCLUSIONES: El pneumotórax hipertensivo es una enfermedad letal que puede ser fácilmente reconocida a través del examen clínico y radiológico; debiendo ser siempre sospechado en la presencia de traumatismo torácico, y en este caso, se debe realizar inmediatamente el drenaje de tórax antes de la ventilación mecánica y de procedimientos quirúrgicos.
As complicações pulmonares do pós-operatório ainda são problemas significativos na prática anestésico-cirúrgica, pois estão associadas a maior permanência hospitalar 1. As complicações decorrentes da anestesia apresentam índice de morbiletalidade de 7,6% a 10,6% durante o ato operatório, e de 3,1% a 5,9% na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) 2; podendo ser diretamente relacionadas à anestesia ou secundariamente à ela 3.
Pacientes vítimas de trauma podem vir a apresentar complicações inerentes ao próprio trauma ou desencadeadas pela interação entre deteriorações agudas do estado físico, com instalação imediata ou tardia, e manifestações agudas ou insidiosas 4. Portanto, é provável que existam lesões não diagnosticadas na abordagem inicial resultando em complicações intra ou pós-operatórias importantes. Pode-se diagnosticar na SRPA, cerca de 90% de lesões significativas não diagnosticadas anteriormente 5. A análise destas complicações deve ser criteriosa para que elas não sejam confundidas com complicações anestésicas 3.
O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as pleuras parietal e visceral, levando ao aumento da pressão intratorácica, com colapso do tecido pulmonar ipsilateral, resultando em grave anormalidade da relação ventilação-perfusão, redução da capacidade vital, do volume-minuto e do retorno venoso, levando à hipóxia por aumento do shunt pulmonar 6,7.
O pneumotórax hipertensivo desenvolve-se a partir da entrada de ar no espaço pleural através de uma válvula unidirecional no pulmão ou parede torácica. Conseqüentemente, a pressão interpleural aumenta de forma progressiva, colabando o pulmão ipisilateral e deslocando o mediastino e a traquéia contralateralmente, comprimindo o pulmão sadio e reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco, com rápida deterioração dos sinais vitais. Um pneumotórax simples pode se transformar em hipertensivo quando é instituída a ventilação mecânica com pressão positiva 4,6,7.
A possibilidade de pneumotórax sempre deve ser considerada após acesso venoso central, bloqueio de plexo braquial, bloqueio intercostal, fratura de costelas, traqueostomias, nefrectomias e outros procedimentos retroperitoneais ou intra-abdominais, laparoscopias, e após trauma pulmonar fechado ou penetrante; sendo que neste caso apresenta 100% de prevalência 7,8.
O objetivo deste relato é apresentar um caso de pneumotórax hipertensivo diagnosticado na SRPA em paciente vítima de lesões por arma de fogo na região supramandibular esquerda e região inguinal direita.
Paciente do sexo masculino, 34 anos, negro, 90 kg, 190 cm, estado físico ASA I E, vítima de lesão por arma de fogo na região supramandibular esquerda e região inguinal direita; submetido a laparotomia com exploração cirúrgica de artéria e veia femoral direita, sem diagnosticar lesões de vasos femorais e/ou de vísceras abdominais.
Na avaliação pré-operatória encontrava-se lúcido e orientado, sudoréico, normocorado, acianótico, eupnéico, hidratado, com pulsos periféricos cheios e enchimento capilar satisfatório. Apresentava-se hemodinamicamente estável, com PA 130 x 90 mmHg, freqüência cardíaca de 90 bpm e saturação arterial de oxigênio 96%. Não havia nenhum exame laboratorial ou radiológico.
A monitorização constou de eletrocardioscopia contínua, pressão arterial não-invasiva, capnometria, capnografia e débito urinário. Foram puncionadas duas veias periféricas com cateter venoso 16G e iniciada hidratação com solução de Ringer com lactato. Optou-se por técnica anestésica geral balanceada, com indução em seqüência rápida. Após pré-oxigenação, foi iniciada indução venosa com 150 µg de fentanil, pré-curarização com 5 mg de atracúrio, 150 mg de propofol e 100 mg de succinilcolina. Foi realizada manobra de Sellick, após a perda do reflexo ciliar, e procedida a intubação orotraqueal com tubo 8,5 mm com balonete na primeira tentativa. A manutenção da anestesia foi feita com enflurano, atracúrio e fentanil. A ventilação foi controlada mecanicamente com os seguintes parâmetros: VC 750 ml, FR 12 irpm, relação I:E de 1:2, FAG de 2 l com oxigênio a 100%. Não houve instabilidade hemodinâmica, nem necessidade de hemotransfusão durante todo o procedimento cirúrgico. Ao término da cirurgia foi revertido o bloqueio neuromuscular com 1 mg de atropina e 2 mg de neostigmina, observando-se a presença de sangue vivo no tubo orotraqueal durante a aspiração das vias aéreas. Optou-se então por manter o paciente sob intubação traqueal, sedado e com bloqueio neuromuscular.
Ao ser admitido na SRPA, foi instalada prótese ventilatória com Narcolog em sistema circular com absorvedor de CO2, canister duplo, com VC 750 ml, FR 12 irpm, relação I:E de 1: 2 com FAG de 2 l e FiO2 de 1,0 e monitorizado com ECG, oximetria de pulso e pressão arterial não-invasiva. Após 40 minutos, começou a apresentar diminuição da saturação arterial de oxigênio (94%-90%), sudorese, taquicardia, hipertensão arterial (150 x 90 mmHg) e pressão inspiratória acima de 40 cmH2O. A ausculta pulmonar apresentava diminuição do murmúrio vesicular à direita e crepitação em ambas as bases; sendo solicitada radiografia de tórax em AP, no leito. Houve rápida evolução do quadro com piora da hipóxia antes da realização da radiografia. Resolveu-se transportar imediatamente o paciente para o Setor de Imagens.
Durante o transporte a monitorização foi feita por oximetria de pulso e freqüência cardíaca, e a ventilação, com oxigênio a 100%, 10 l.min-1, em sistema aberto com válvula de Ruben. Houve piora progressiva do quadro clínico, com sudorese intensa, taquicardia, aumento da resistência da via aérea (dificuldade de ventilação), saída de secreção sanguinolenta pelo tubo orotraqueal e saturação de oxihemoglobina em torno de 70% a 60%. A tomografia computadorizada de tórax evidenciou hemopneumotórax extenso à direita, com desvio do mediastino contralateral, e projétil localizado na gordura infra-hepática (Figura 1A e Figura 1B). Foi realizada imediata drenagem do hemitórax direito, com saída de grande quantidade de ar e 100 ml de sangue. Logo após, o paciente foi transferido para a Unidade de Terapia Intensiva.
Ao ser admitido no CTI, o paciente apresentava instabilidade hemodinâmica, hipóxia, hipercarbia e choque hipovolêmico. Houve melhora do quadro com reposição volêmica com cristalóides e duas unidades de concentrado de hemácias, e ventilação mecânica com aparelho Bird® (FiO2 0,6, 14 irpm, PEEP de 5 cmH2O). Dreno de tórax mostrou drenagem inferior a 70 ml.h-1, não necessitando de nova intervenção cirúrgica. Houve melhora progressiva e, após 22 dias, o paciente obteve alta hospitalar sem seqüelas.
O caso mostra a evolução de uma complicação respiratória na SRPA, desencadeada pela associação entre lesão pulmonar aguda por projétil de arma de fogo, não diagnosticada na avaliação inicial, e ventilação mecânica com pressão positiva, desencadeando quadro de pneumotórax hipertensivo, comprovando que há risco aumentado de complicações pós-operatórias nos casos de lesões não diagnosticadas previamente 9.
A insuficiência respiratória na SRPA costuma ser do tipo hipoxêmico-hipercárbica, de causa ventilatória. A hipóxia ocorre por hipoventilação e/ou aumento do shunt pulmonar direito-esquerdo, com alteração da relação ventilação-perfusão, como se pode observar no pneumotórax hipertensivo. Porém, a hipóxia pode ser de difícil reconhecimento em pacientes graves, pois os sinais/sintomas podem estar mascarados ou ser imputados a outras causas 5. A cianose não é um bom índice de avaliação do grau de hipóxia, pois é necessário que a saturação de oxihemoglobina atinja valores abaixo de 75% para se tornar evidente 4. A gasometria arterial irá demonstrar sinais de falência respiratória, hipóxia e hipercarbia, porém o oxímetro de pulso associado ao exame clínico e a história é melhor, em termos de diagnóstico 5,7,9. O pneumotórax não produz sintomas graves, a menos que comprometa mais de 40% do volume pulmonar, ou ocorra em paciente com pneumopatia preexistente; ou ainda, que seja um pneumotórax hipertensivo 7.
O pneumotórax hipertensivo pode estar presente em 50% dos casos de hemotórax com história clínica de trauma (contundente ou penetrante de tórax), dispnéia, cianose, agitação, taquicardia, diaforese, distensão de veia jugular, desvio de traquéia e mediastino contralateral 5. Geralmente há concomitância entre pneumotórax e hemotórax; sendo que o hemotórax ocorre em 70% dos casos de grandes lesões pulmonares, e para ser visível radiologicamente, precisa haver acúmulo de mais de 500 ml ou 20% de comprometimento do volume pulmonar. A tomografia computadorizada é melhor para confirmar o diagnóstico 5,7. O sangramento pode ser proveniente de vasos do parênquima pulmonar, ou de vasos intercostais, subclávia, ou outros grandes vasos, levando a hipovolemia, diminuição dos sons pulmonares, desvio de traquéia e mediastino. Em 80% dos casos de hemotórax não há necessidade de intervenção cirúrgica 7, sendo a toracotomia ou videotoracotomia indicada apenas na presença de hipotensão arterial persistente à reposição volêmica, sangramento superior a 300 ml.h-1 por quatro horas, hemorragia maciça contínua maior que 2000 ml e hemotórax à esquerda com alargamento de mediastino 10.
Entre as várias causas de alterações ventilatórias após o trauma, o pneumotórax hipertensivo é extremamente grave, podendo levar ao óbito, sendo considerado urgência cirúrgica. Uma vez diagnosticado, não importando sua extensão, deverá ser tratado com drenagem de tórax previamente à intubação orotraqueal e ventilação com pressão positiva 3,5,7. Conclui-se então que a avaliação clínica do paciente vítima de trauma é de extrema importância quanto à evolução e prognóstico, deve-se levar em consideração a possibilidade de lesões ocultas, que podem ser letais.
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