Immunization status of risk newborns and difficulties experienced by mothers
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672013000300006
Situação vacinal de recém-nascidos de risco e dificuldades vivenciadas pelas mães
Estado de vacunación de recién nacidos de riesgo y dificultades experimentadas por las madres
Edilene Gianelli LopesI; Christine Baccarat de Godoy MartinsII; Fernanda Cristina Aguiar LimaIII; Maria Aparecida Munhoz GaívaII
IUniversidade Federal de Mato Grosso, Faculdade de Enfermagem, Curso de Graduação em Enfermagem (Graduanda). Cuiabá-MT, Brasil
IIIUniversidade Federal de Mato Grosso, Faculdade de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (Mestranda). Cuiabá-MT, Brasil
Descritores: Neonato; Grupos de Risco; Saúde Infantil; Programas de Imunização; Cobertura Vacinal.
Key words: Neonate; Risk Groups; Child Health; Immunization Programs; Vaccine Coverage.
Palabras clave: Neonato; Grupos del Riesgo; Salud de los Niños; Programas de Vacunación; Cobertura de Inmunización.
Atualmente, a imunização constitui-se uma tecnologia de grande importância para a saúde preventiva que abrange a população de forma global, conferindo proteção individual e coletiva contra sérias doenças(1-2). A vacinação, na perspectiva da organização do sistema de saúde brasileiro, é um dos serviços oferecidos pela rede pública que vem alcançando índices satisfatórios, uma vez que o Programa Nacional de Imunização (PNI) do Brasil é hoje considerado um dos mais completos dentre todos os países(2-3). Além disso, a eliminação de doenças como sarampo e poliomielite por meio de programas de imunização, foi um determinante favorável para que a política do governo brasileiro instituísse o acesso universal da população à maioria das vacinas disponíveis no mercado internacional(4).
Há que se considerar, porém, as situações especiais de saúde, que demandam uma atenção diferenciada referente à imunização, como por exemplo, o grupo de recém-nascidos (RN) de risco. Estes são considerados pelo Ministério da Saúde os que respondem a, pelo menos, um dos seguintes requisitos: residência em área de risco; os RN com menos de 37 semanas de idade gestacional; peso ao nascer menor que 2.500 gramas; asfixia grave (Apgar menor que 7 no 5º minuto de vida); hospitalização ou intercorrência na maternidade ou em unidade de assistência ao RN; necessidades de orientações especiais à alta da maternidade ou em assistência ao RN; ser filho de mãe adolescente (menos de 18 anos); ser RN de mãe com baixa instrução (menos de 8 anos de estudo) e haver histórico de mortes de crianças menores de 5 anos na família(5).
Quando falamos em recém-nascidos de risco, a vacinação desempenha um papel mais expressivo, uma vez que este grupo, do ponto de vista imunológico, encontra-se mais susceptível às doenças, exigindo um nível maior de serviços direcionados que facilitem o máximo do seu desenvolvimento e potencial(6-7).
Em função de suas peculiaridades próprias, torna-se essencial avaliar não apenas a questão da imunização entre os recém-nascidos de risco, mas também como a família acessa e percebe o serviço de saúde no momento da vacina. Desta-ca-se a importância de considerar a percepção da mãe/família neste contexto, uma vez que autores ressaltam a importância da qualidade no atendimento, seja por meio da estrutura da sala de vacinas, bem como do acolhimento e do preparo dos profissionais quando se trata de imunização infantil(1,8).
Frente a isso, este estudo teve como objetivo analisar a situação vacinal dos recém-nascidos de risco do município de Cuiabá-MT, bem como a satisfação e as dificuldades das mães em relação ao serviço de imunização.
Trata-se de um estudo descritivo, de abordagem quantitativa, referente à imunização em recém-nascidos de risco, em que a população da pesquisa foi composta por neonatos de risco nascidos em janeiro de 2011, em Cuiabá – Mato Grosso.
A primeira fonte de dados foi acessada juntamente à Secretaria de Saúde de Cuiabá, a partir da Declaração de Nascido Vivo (DN). Neste momento, os recém-nascidos foram identificados e incluídos na pesquisa de acordo com os critérios de inclusão do estudo: ter nascido em janeiro de 2011, em uma das três principais maternidades do município, a família ser residente em Cuiabá e responder a, pelo menos, um critério de classificação para recém-nascido de risco (recém-nascido com menos de 37 semanas de idade gestacional; peso ao nascer menor que 2.500 gramas; asfixia grave - Apgar menor que 7 no 5º minuto de vida; ser filho de mãe adolescente - menos de 18 anos; ser RN de mãe com baixa instrução - menos de 8 anos de estudo). Não foram considerados os demais critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde, em virtude da Declaração de Nascido Vivo (DN) não trazer estas informações.
Após seis meses do nascimento, foi realizado um inquérito domiciliar, momento em que a mãe foi esclarecida e convidada para participar da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A coleta foi realizada no segundo semestre de 2011, por uma equipe de acadêmicas de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), utilizando-se instrumento com questões fechadas e abertas, elaborado e testado previamente.
Foram realizadas análises simples com as seguintes variáveis: em quais serviços de saúde a criança faz vacinação; a situação vacinal; se apresenta atraso, qual o motivo e quais vacinas em atraso; a satisfação da mãe e quais as dificuldades mais comuns vivenciadas pelas mães no que se refere ao serviço de imunização.
Também foram realizadas análises bivariadas, considerando o valor de p < 0,05 para associação estatisticamente significativa, em que se buscou associação entre a situação vacinal da criança e as seguintes variáveis: peso atual da mesma, idade materna, ocupação da mãe, renda familiar, local de residência da família, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento na Unidade Básica de Saúde (UBS), doenças nos seis primeiros meses de vida, falta de vacinas na unidade e satisfação da mãe quanto ao serviço de imunização. Analisou-se, ainda, o local em que a mãe encaminha a criança para imunização conforme a renda familiar.
A análise de dados se deu pelo Programa EpiInfo, versão 3.5.2. O estudo faz parte da pesquisa "Avaliação da atenção à criança na Rede Básica de Saúde de Cuiabá-MT, com ênfase em sua organização e assistência e nas práticas de enfermagem", que foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller da Universidade Federal de Mato Grosso, sob o Protocolo nº 882/CEP-HUJM/2010, em 8 de setembro de 2010, cumprindo desta forma as normas da resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.
Foram estudados 113 recém-nascidos de risco, em que 46,0% (52) são filhos de mães com menos de 8 anos de estudo, 37,2% (42) são filhos de mães adolescente (idade materna inferior a 18 anos), 28,3% (32) nasceram com menos de 37 semanas gestacionais, 17,7% (20) apresentaram peso inferior a 2.500g, e 6,2% (7) tiveram asfixia grave – Apgar no 5º minuto menor que sete.
Entre os recém-nascidos estudados, 77,9% (88) realizam vacinação na Unidade de Saúde (Unidades Saúde da Família e Centros de Saúde), seguidos pelos que são vacinados em policlínicas (11,5% - 13) e outros serviços (2,7% - 3), além dos que não responderam esta questão (8,0% - 9).
Das 113 crianças, 61,1% (69) estavam com a vacinação em dia no momento do inquérito (aos 6 meses de idade), sendo que 25,7% (29) estavam com vacinas em atraso e em 13,3% (15) não foi possível verificar a situação vacinal por ausência do Cartão da Criança no momento da coleta de dados.
Entre as crianças com atraso vacinal (29), o motivo mais relatado foi a falta de vacina no serviço de saúde (50,0%), seguido esquecimento da mãe, doença da criança, falta de orientação, tempo, entre outros (Tabela 1). Necessário esclarecer que a Tabela 1 apresenta um total de 36 justificativas para o atraso vacinal, tendo em vista que as mães tiveram a oportunidade de optar por mais de um motivo.
Verificou-se que, entre as crianças com vacina em atraso (n=29), 65,5% (19 crianças) tinham mais de uma vacina em atraso, 17,2% (5) haviam atrasado apenas a vacina Pneumocócica, 13,8% (4) tinham todas as vacinas atrasadas e 3,4% (1) somente a hepatite B.
Quanto à satisfação da mãe em relação ao serviço de imunização (sala de vacina), 50,4% (57) o avaliaram como bom; 15,0% (17) como ruim; 14,2% (16) como regular; 7,1% (8) como ótimo e 13,3% (15) não responderam.
No relato de algumas mães, há uma série de dificuldades vivenciadas por elas quanto ao serviço imunização, tais como: falta de vacina, baixa qualidade no atendimento, erros no que se refere ao procedimento em si (crianças que apresentaram hematoma pós-vacinal; e estagiários que marcaram com caneta o local de administração da vacina na pele da criança), estrutura precária para a realização vacinal (falta de água e luz) e falta de orientação dos profissionais de saúde sobre as vacinas, eventos adversos, cuidados pós-vacinal e agendamento (Tabela 2).
Analisando-se a situação vacinal de acordo com o peso da criança na ocasião do inquérito, obteve-se que, entre as crianças com peso adequado, 66,3% (57) estavam com as vacinas em dia, o que não ocorreu com as crianças com peso abaixo do esperado, em que todas (100,0%) estavam com atraso vacinal (p=0,0008). Considerando o valor de p, é possível que haja associação entre o peso atual da criança e a situação vacinal da mesma.
Cruzando-se a situação vacinal com a idade da mãe, observou-se que, entre as crianças com vacinas atrasadas, 41,4% (12) eram de mães com menos de 18 anos (Tabela 3). Neste caso, o valor de p (p=0,8449) não permite sugerir associação, ou seja, a pouca idade da mãe parece não interferir na situação vacinal da criança, embora grande parte das crianças com vacina em atraso seja de mães adolescentes (idade inferior a 18 anos).
Quanto à situação vacinal da criança e situação ocupacional materna, o cruzamento dos dados mostrou que, das crianças com vacinas atrasadas, 75,9% (22) das mães não estavam inseridas no mercado de trabalho (Tabela 4). Considerando o valor de p (0,1775), não é possível sugerir associação, porém os resultados apontaram que a maioria das mães que não estavam trabalhando, atrasaram a imunização das crianças.
Cruzando-se a situação vacinal da criança com a renda familiar (salário mínimo vigente de R$ 545,00), verificou-se que das crianças com vacinas atrasadas, 72,4% (21) tinham renda de 1 a 2 salários mínimos; 10,3% (3) recebiam menos de 1 salário mínimo ao mês; 10,3% (3) recebiam de 3 a 4; 3,4% (1) recebiam mais que 6 salários mínimos; e 3,4% (1) não souberam informar. Neste caso, o valor de p (p=0,9391) não permite sugerir associação, ou seja, a renda mensal da família parece não interferir na situação vacinal. Contudo, grande parte das crianças com menor renda (famílias com renda até dois salários mínimos) estava com a imunização atrasada.
Relacionando-se a situação vacinal da criança com seu local de residência, observou-se que das crianças com atraso vacinal, 75,9% (22) residiam na periferia do município e 24,1% (7) residiam no centro. Mediante o valor de p (p=0,3773), não é possível sugerir associação, porém o resultado mostrou que o atraso na vacinação das crianças prevaleceu naquelas residentes da região periférica.
Dentre as crianças do estudo, há que considerar também, suas demandas próprias, já que os recém-nascidos de risco exigem dos serviços de saúde um acompanhamento diferenciado. Frente a isso, cruzaram-se os dados de situação vacinal da criança com o seu acompanhamento de crescimento e desenvolvimento (CD) na Unidade Básica de Saúde, e observou-se que das crianças com vacinas atrasadas, 75,9% (22) eram acompanhadas pela UBS (Tabela 5). Considerando o valor de p (p=0,0000), o fato de a criança ser acompanhada pelo serviço de saúde não impediu o atraso vacinal.
Quanto à situação vacinal segundo a ocorrência de doenças da criança diagnosticadas até os 6 (seis) meses de idade, o cruzamento destas variáveis mostrou que das crianças com vacinas atrasadas, 69,0% (20) apresentaram alguma doença. Frente ao valor de p (p=0,0000), é possível que haja associação entre atraso vacinal e a ocorrência de doenças nos seis primeiros meses de vida.
Cruzando-se as situações relatadas de falta de vacinas no serviço de saúde com as vacinas atrasadas das crianças, observou-se que das mães que responderam "faltam vacinas no serviço", 72,2% (13) estavam com mais de uma vacina atrasada; 11,1% (2) atrasaram a pneumocócica; 5,6% (1) das crianças atrasaram a hepatite B; 5,6% (1) estavam com todas atrasadas e 5,6% (1) não estavam com a caderneta da criança. Neste caso, o valor de p (p=0,0000) permite sugerir associação, ou seja, a falta de vacinas no serviço de saúde pode levar ao atraso vacinal das crianças.
Relacionando-se a percepção materna quanto ao serviço de imunização com a situação vacinal da criança, observou-se que, tanto entre as crianças com atraso vacinal quanto entre aquelas com a imunização em dia, as mães avaliaram como ruim o serviço (58,8% -10 e 41,2% -7, respectivamente). Considerando o valor de p (p=0,0000), é possível que haja associação entre a satisfação materna e o atraso vacinal, ou seja, a insatisfação da mãe pode tornar o serviço não atrativo, podendo contribuir para a não adesão da mesma ao programa vacinal da criança.
Quanto ao local em que as mães levam as crianças para vacinar e a renda familiar, observou-se que entre aquelas que vacinaram na Unidade Básica de Saúde, totalizando 88 crianças, 64,8% (57) tinham de 1 a 2 salários mínimos; 15,9% (14) recebiam de 3 a 4; 14,8% (13) apresentaram renda mensal inferior a 1 salário mínimo; seguidos de 1,1% (1) com mais de 6 salários mínimos; e 3,4% (3) que não souberam informar. Dentre aquelas que encaminharam seus filhos ao serviço de vacinação da Policlínica, totalizando 13 crianças, 84,6% (11) tinham de 1 a 2 salários mínimos, 7,7% (1) recebiam de 3 a 4, e 7,7% (1) apresentaram renda mensal de 5 a 6 salários mínimos. Das mães que optaram em vacinar seus filhos em outros serviços, totalizando 3 crianças, 33,3% (1) tinham menos de 1 salário mínimo, 33,3% (1) tinham de 1 a 2, e 33,3% (1) tinham de 3 a 4 salários mínimos mensais. Neste caso, o valor de p (p=0,5003) não permite sugerir associação, ou seja, a renda mensal da família parece não interferir na escolha do local de vacinação. No entanto, grande parte das crianças com menor renda vacina na Unidade Básica de Saúde.
O fato de grande parte das crianças serem vacinadas em uma Unidade Básica de Saúde pode ser reflexo do investimento do governo com programas e metas específicas para a imunização, incluindo as frequentes campanhas de divulgação junto à população(3), bem como a característica local em que as policlínicas também atendem ao programa de imunização. Desde que foi criado, o Programa Nacional de Imunização (PNI) tem se mostrado efetivo e avaliado como um dos melhores em todo o mundo(4,9-10), o que, de certa forma, aumenta a credibilidade das mães, além da gratuidade do serviço.
Entretanto, apesar de as mães referirem a Unidade Básica de Saúde como o serviço mais procurado para a vacinação das crianças, apenas pouco mais da metade destas estava com a vacinação em dia. Frente à importância da imunização em crianças menores de um ano, principalmente em se tratando de recém-nascidos de risco, e que a falta ou atraso vacinal relaciona-se diretamente com a morbimortalidade infantil(7,11), torna-se essencial compreender os motivos pelos quais as mães deixam de vacinar seus filhos.
A falta de vacina também é apontada por outros estudos como principal motivo de não vacinação nas unidades de saúde(11), o que se constitui importante barreira para que se atinja a cobertura vacinal infantil. Desta forma, torna-se fundamental repensar a organização dos serviços de saúde, no que se refere à imunização infantil, priorizando o planejamento, aquisição e manutenção das doses necessárias, diminuindo assim, a falta ou atraso das vacinas(12).
Outras estratégias interessantes para reduzir o atraso vacinal e minimizar as dificuldades relatadas seria a educação da comunidade quanto aos serviços de saúde e como utilizá-los, adequando também os horários de atendimento dessas Unidades às necessidades da população, além de qualificação profissional para suprir a demanda que o serviço exige. Este último visaria diminuir os erros de procedimento e a má qualidade no atendimento.
Em relação às vacinas atrasadas, chama a atenção os casos em que todas estavam atrasadas e o grande número de crianças com mais de uma vacina em atraso. Há que se considerar, neste contexto, os fatores envolvidos neste processo, tais como: modo de vida, hábitos e cultura da família, instrução educacional dos pais, dentre outros, que fazem com que pais e cuidadores não se atentem para a questão vacinal, por não acreditarem na eficiência das vacinas ou por acreditarem que seus filhos estão naturalmente protegidos(10,13-15). É preciso destacar, ainda, os fatores relacionados com a gestão e planejamento dos serviços de saúde, os quais necessitam desenvolver busca ativa sistemática, com visita domiciliar, estratégia apontada como eficaz no rastreamento das crianças que não comparecem para vacinação na data prevista(16). Acrescenta-se a importância de conscientizar a população, pais e cuidadores quanto à importância dos imunobiológicos no primeiro ano de vida.
Diante da percepção materna quanto ao serviço de imunização, outro estudo também aponta problemas relacionados à sala de vacinação, tais como má estrutura física, falta de equipamentos indispensáveis para a conservação das vacinas e realização do procedimento, administração de vacinas, a limpeza da geladeira e materiais, descarte adequado de materiais utilizados e conservação das vacinas(1). O fato de apenas metade das mães terem avaliado o serviço como bom na presente investigação, desperta para a necessidade urgente das Unidades de Saúde gerenciar as dificuldades apontadas acima, incluindo não apenas a melhoria da estrutura e da oferta dos insumos, mas sem esquecer da capacitação e educação permanente dos profissionais de enfermagem envolvidos no processo da imunização.
Na atual pesquisa, resultado relevante diz respeito ao atraso vacinal em crianças com baixo peso na ocasião do inquérito. Estudos apontam que a vacinação de recém-nascidos de risco, especialmente os de baixo peso ao nascer, deve ser cuidadosamente acompanhada, já que demandam cuidados em saúde direcionados às suas necessidades(6). Nestes casos, é aconselhado pelos autores o monitoramento destas crianças no período de 1 a 3 meses após a conclusão das vacinas, ou em casos específicos (como vacinas de hepatite B), padronizar a aplicação da quarta dose entre o 9º e 12º mês de vida de crianças que residem em locais distantes dos serviços de saúde. Este último método é recente e aponta resultados positivos, aumentando assim, a imunização deste grupo para o vírus da hepatite B(6,17-18).
Há que se pensar, para este grupo de recém-nascidos de risco, a importante questão da morbidade, a qual apresenta estreita e direta relação com a imunização, uma vez que se agravam quando a imunização sofre atraso. Ressalta-se ainda, a importância da vacinação para uma comunidade ou grupo específico, visto que, a imunização minimiza a incidência de doenças, e com isso, aumenta a prevenção e a promoção da saúde(19).
Assim como a presente casuística, estudo(9) aponta a questão da maternidade na adolescência e a importância de serviços de apoio neste sentido, capazes de orientar as mães inexperientes sobre as datas de vacinação, cuidado diário com o recém-nascido e aleitamento materno, provendo suporte não somente a elas, mas para toda a família. Outros autores discutem também o fato de mães, que não estão inseridas no mercado de trabalho atrasarem o calendário vacinal de seus filhos, o que pode ser explicado pela falta de orientações da equipe de saúde, um menor nível de compreensão das mães, excesso de tarefas domésticas, outros filhos com que se ocupe, até mesmo, dificuldade de locomoção, apesar do aumento do número de Unidades de Saúde distribuídas atualmente(14-15,19). Acrescentam-se, a este cenário, a menor renda e residência em regiões periféricas, dificuldades que contribuem para o atraso da vacinação.
Quanto ao fato das crianças que são acompanhadas em seu crescimento e desenvolvimento (CD) na Unidade de Saúde evidenciarem vacinas em atraso, é preciso refletir sobre a qualidade deste atendimento. Vale ressaltar que o programa de CD exerce extrema importância para a prevenção de doenças e promoção da saúde nos primeiros anos de vida, principalmente em grupos de risco(7). Alguns estudos revelam a necessidade de se aprimorar as ações envolvidas neste acompanhamento, destacam o cuidado de enfermagem no ato assistencial como pesar e medir o recém-nascido, o descaso com o cartão da criança no que se refere à imunização, a falta de orientação da mãe, dentre outras, não esquecendo também, das possíveis intervenções para os problemas e dificuldades encontrados nos serviços de saúde(1,8,20).
Quanto ao atraso vacinal relacionado com falta de vacinas e insatisfação da mãe, acredita-se que a percepção negativa da mãe em relação ao serviço de imunização interfere diretamente na credibilidade da mesma no serviço, acarretando abandono ou atraso do plano vacinal das crianças(9-10,13). Atualmente, há vários serviços privados que disponibilizam vacinas, porém a mãe de baixa renda depende da unidade pública de saúde, mas, ainda assim, a insatisfação constitui-se fator extremamente negativo, interferindo diretamente no cumprimento do calendário vacinal. Esta insatisfação precisa ser conhecida pelos serviços, os quais necessitam executar medidas que solucionem este problema.
Assim sendo, é preciso destacar a necessidade de minimizar as dificuldades relatadas pelas mães ao longo deste trabalho, além de aproveitar todas as oportunidades para vacinação. Destaca-se que não apenas a procura da mãe por vacina constitui-se momento e oportunidade de verificação do Cartão da Criança, mas todas as idas da criança à Unidade se fazem momentos ideais para resgatar a questão vacinal e exercer a educação em saúde, tão imprescindível quando se fala em prevenção e promoção da saúde(8).
Merece discussão o fato de um dos motivos de atraso vacinal ter sido doença da criança, o que remete à questão das falsas contraindicações para adiar ou suspender o tratamento imunobiológico, tais como: doenças infecciosas comuns ou alergias, desnutrição, prematuridade ou baixo peso ao nascer, internações hospitalares, diarreia leve ou moderada(2). Destaca-se, portanto, a vital necessidade de educação em vacinas, bem como a efetivação do Programa Nacional de Imunização, objetivando ampla cobertura vacinal, principalmente quando tratamos com recém-nascidos de risco.
O estudo teve como objetivo analisar a situação vacinal dos recém-nascidos de risco do município de Cuiabá, bem como a satisfação e as dificuldades das mães em relação à imunização. Observou-se que dos recém-nascidos com atraso vacinal, grande parte era acompanhada no seu crescimento e desenvolvimento pela Unidade Básica de Saúde, apontando para uma reflexão crítica quanto à qualidade dos serviços prestados a este grupo de risco. Entre as crianças com vacinas atrasadas, todas tinham peso inadequado para idade e dentre as dificuldades encontradas pelas mães a maioria relatou falta de vacinas como motivo do atraso vacinal dos filhos. Destaca-se que das crianças com atraso vacinal, predominou mais de uma vacina atrasada, uma parcela considerável destes recém-nascidos eram filhos de mães adolescentes, cuja renda familiar se manteve entre 1 a 2 salários mínimos, com a ocorrência de doenças nos seis primeiros meses de vida maior entre as crianças com atraso vacinal.
Os resultados apontam para a necessidade de qualificar o cuidado aos recém-nascidos de risco no que diz respeito à imunização, uma vez que demandam maior atenção que possa promover seu crescimento e desenvolvimento saudáveis.
Frente a isso, sugere-se que o preparo e atualização dos profissionais de saúde respondam às necessidades das crianças e suas famílias, bem como estratégias e ações sejam utilizadas para uma melhor cobertura vacinal, promovendo saúde e melhorando o perfil de morbimortalidade deste grupo. Destaca-se, ainda, a importância de melhor planejamento e gerenciamento do sistema no que se refere à imunização nas Unidades de Saúde, visto que são as mais procuradas para este serviço.
Espera-se que o presente estudo possa contribuir no sentido de subsidiar discussões e estratégias que visem melhorar a qualidade no atendimento e da estrutura da sala de vacinas, bem como o acolhimento e o preparo dos profissionais quando se trata de crianças, especialmente, os recém-nascidos de risco.
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