Continuous epidural analgesia: analysis of efficacy, side effects and risk factors
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000300010
Analgesia peridural contínua: análise da eficácia, efeitos adversos e fatores de risco para ocorrência de complicações*
Analgesia peridural continua: análisis de la eficacia, efectos adversos y factores de riesgo para ocurrencia de complicaciones
Leonardo Teixeira Domingues Duarte, TSAI; Maria do Carmo C. Barreto FernandesII; Marcelino Jäger Fernandes, TSAI; Renato Ângelo Saraiva, TSAIII
IIEnfermeira do Grupo de Dor do Hospital Sarah, Brasília
IIICoordenador de Anestesiologia da Rede SARAH de Hospitais do Aparelho Locomotor
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A analgesia promovida pela infusão peridural de anestésico local com analgésicos opióides é reconhecidamente de boa qualidade e com poucos efeitos adversos. O objetivo deste estudo foi determinar o número, formas e gravidade das complicações pós-operatórias relacionadas à analgesia peridural e à inserção do cateter peridural.
MÉTODO: Foram avaliados, retrospectivamente, 469 pacientes submetidos à analgesia peridural pós-operatória entre 18/10/1999 e 18/10/2001. A analgesia peridural foi conduzida usando-se solução de bupivacaína a 0,1% com fentanil (1 a 5 µg.ml-1), iniciando-se a infusão de 3 ml.h-1. A velocidade de infusão era ajustada de acordo com a queixa álgica do paciente. Foram analisadas as seguintes variáveis: a duração da infusão peridural; a ocorrência de efeitos adversos e complicações, relacionando-os aos dados demográficos, tipo de cirurgia e posição do cateter peridural; e a qualidade da analgesia obtida com a técnica (escala analógico-visual de dor e índice de satisfação do paciente).
RESULTADOS: Os cateteres peridurais permaneceram implantados uma média de 2,2 dias, variando de 6 horas a 10 dias, e o índice global de complicações relacionadas à técnica foi de 46,3%, sendo que a maioria foi de pequena magnitude, sem repercussão clínica. Destas, 13,9% estavam relacionadas diretamente ao cateter peridural (desconexão, exteriorização, dor lombar, inflamação e infecção local). Outras complicações mais comumente encontradas foram vômitos e retenção urinária. A analgesia pós-operatória foi efetiva com 97,2% dos pacientes referindo satisfação com a técnica. Pacientes sem dor ou com dor leve, no primeiro, segundo e terceiro dias de pós-operatório, constituíram, respectivamente, 80,1%, 92,8% e 93,3% da população estudada.
CONCLUSÕES: A analgesia peridural contínua é efetiva e segura. As complicações ocorridas não foram consideradas graves. Todavia, não se pode dispensar rigorosa vigilância a fim de se obter analgesia satisfatória e diminuir as complicações.
Unitermos: ANALGESIA: Pós-Operatória; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La analgesia promovida por la infusión peridural de anestésico local con analgésicos opioides es reconocidamente de buena calidad y con pocos efectos adversos. El objetivo de este estudio fue determinar el número, formas y gravedad de las complicaciones pós-operatorias relacionadas a la analgesia peridural y a la inserción del catéter peridural.
MÉTODO: Fueron evaluados, retrospectivamente, 469 pacientes sometidos a la analgesia peridural pós-operatoria entre 18/10/1999 y 18/10/2001. La analgesia peridural fue conducida usándose solución de bupivacaína 0,1% con fentanil (1 a 5 µg.ml-1), iniciándose la infusión a 3 ml.h-1. La velocidad de infusión era ajustada de acuerdo con la queja álgica del paciente. Fueron analizadas las siguientes variables: la duración de la infusión peridural; la ocurrencia de efectos adversos y complicaciones, relacionándolos a los datos demográficos, tipo de cirugía y posición del catéter peridural; y la calidad de la analgesia obtenida con la técnica (escala analógico-visual de dolor e índice de satisfacción del paciente).
RESULTADOS: Los catéteres peridurales permanecieron implantados por una media de 2,2 días, variando de 6 horas a 10 días, y el índice global de complicaciones relacionadas a la técnica fue de 46,3%, siendo que la mayoría fue de pequeña magnitud, sin repercusión clínica. De estas, 13,9% estaban relacionadas directamente al catéter peridural (desconección, exteriorización, dolor lumbar, inflamación e infección local). Otras complicaciones más comunes fueron encontradas: vómitos y retención urinaria. La analgesia pós-operatoria fue efectiva con 97,2% de los pacientes refiriendo satisfacción con la técnica. Pacientes sin dolor o con dolor leve, en el primero, segundo y tercero días de pós-operatorio, constituyeron, respectivamente, 80,1%, 92,8% y 93,3% de la población estudiada.
CONCLUSIONES: La analgesia peridural continua es efectiva y segura. Las complicaciones ocurridas no fueron consideradas graves. Todavía, no se puede dispensar rigurosa vigilancia a fin de obtenerse analgesia satisfactoria y diminuir las complicaciones.
O alívio completo da dor pós-operatória tem sido um dos objetivos do anestesiologista. Entretanto, este objetivo nem sempre é completamente atingido. A analgesia é importante, não só para reduzir o sofrimento do paciente e promover bem-estar, mas também porque a dor pode levar a complicações cardiovasculares e respiratórias.
Foi demonstrado que a analgesia pós-operatória pela via peridural resulta em permanência mais curta nas unidades de terapia intensiva 1; melhoria da função pulmonar 2-4; menos complicações tromboembólicas e cardiovasculares 1,5; mobilização e retorno da função intestinal mais precoces 6,7; e tempo de internação hospitalar mais curto 3,8. A hipótese para estes resultados seria que a analgesia peridural bloqueia a resposta ao estresse, seja pelo alívio da dor, seja pelo bloqueio da atividade simpática 9. O conjunto destes fatores junto a outras medidas como mobilização pós-operatória ativa e o retorno precoce da alimentação por via oral 10-12 levaram à proposta de que a analgesia peridural melhoraria a evolução destes pacientes 7,13 e poderia reduzir a morbidade e a mortalidade 10,14,15.
Estes benefícios não são obtidos sem riscos ou efeitos adversos. Entre eles, o risco de depressão respiratória, que acompanha o uso de opióides espinhais, preocupa a muitos anestesiologistas que, assim, optam por não utilizar a técnica no tratamento pós-operatório 16. Alternativamente, muitos profissionais, por segurança, limitam o uso de opióides pela via peridural a pacientes que ficarão sob rigorosa monitorização em unidades de terapia intensiva ou unidades intermediárias durante o período pós-operatório 16,17. Outras complicações que podem acompanhar a analgesia peridural e colocar em risco as condições físicas do paciente incluem hipotensão arterial, migração do cateter peridural para os espaços intravascular e subaracnóideo, a formação de abscessos e hematomas peridurais 18.
Por outro lado, ocorrem mais freqüentemente efeitos adversos sem gravidade clínica, mas que podem ser bastante incômodos ao paciente. Estes efeitos adversos referem-se à tolerabilidade da analgesia peridural, destacando-se as náuseas e vômitos, prurido, sonolência e retenção urinária.
O presente estudo é uma revisão de todos os pacientes que receberam infusão peridural contínua de bupivacaína, adrenalina e fentanil como técnica de analgesia pós-operatória no período compreendido entre 18 de outubro de 1999 e 18 de outubro de 2001 no Hospital Sarah do Aparelho Locomotor em Brasília. Os objetivos do presente estudo foram avaliar a eficácia da analgesia pós-operatória; identificar a freqüência, a gravidade das complicações e dos efeitos adversos decorrentes do uso da técnica analgésica, e relacionados ao cateter peridural; e identificar os possíveis fatores de risco para a sua ocorrência.
Como o estudo teve a proposta de avaliar continuamente a qualidade da assistência prestada pelo Grupo de Tratamento da Dor Pós-Operatória, foi obtida a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do hospital.
Foi feita análise retrospectiva de todos os pacientes submetidos à analgesia peridural contínua no período pós-operatório. A partir das visitas realizadas pelo Grupo de Tratamento da Dor Pós-Operatória aos pacientes em uso de infusão peridural contínua, foi construído um banco de dados contendo os dados demográficos; o tipo de cirurgia realizada; a solução analgésica utilizada; a dor pós-operatória e os efeitos adversos, bem como, o tratamento a eles aplicado. Como o objetivo principal do estudo era avaliar a efetividade da analgesia peridural contínua em uma população heterogênea de pacientes, representativa da rotina diária, foram incluídos todos os pacientes, que, a critério do anestesiologista responsável pelo caso, se beneficiariam em receber analgesia peridural contínua pós-operatória. Foram, então, incluídos adultos e crianças, homens e mulheres, inclusive pacientes com lesão cerebral e dificuldades cognitivas. Estes pacientes, entretanto, foram excluídos da análise da analgesia pós-operatória uma vez que não eram capazes de utilizar a escala analógico-visual de dor. Para análise das demais variáveis do estudo, foram usados critérios clínicos e, também, consulta a familiares acompanhantes.
Técnica de Analgesia
Após anti-sepsia da região lombar ou torácica, conforme o local da cirurgia, com solução de clorexidina alcoólica a 0,5%, utilizando agulha peridural tipo Touhy 18G, e técnica de perda de resistência com ar na identificação do espaço peridural, um cateter peridural 20G, multiorificial (Perifix® B.Braun - com orifícios a 5, 9 e 13 mm da ponta cega) foi introduzido imediatamente antes da cirurgia, cerca de 4 a 6 cm no espaço peridural. O local de inserção do cateter era escolhido pelo anestesiologista responsável pelo caso, de forma que a ponta do cateter se situasse no ponto médio dos dermátomos envolvidos na lesão cirúrgica. Filtro antibacteriano de 0,2 µm era adicionado no momento da colocação do cateter peridural e mantido até o término da infusão peridural pós-operatória. O cateter peridural foi fixado na pele do paciente com curativo adesivo transparente, permitindo uma pequena volta do cateter entre o ponto de inserção e a fixação pelo adesivo, visando diminuir a possibilidade de mobilização do cateter peridural 19.
Controle Pós-Anestésico
Após a chegada do paciente à sala de recuperação pós-anestésica, aguardava-se que o bloqueio motor regredisse até que o paciente fosse capaz de flexionar os joelhos e/ou as coxas sobre o quadril. Neste momento, o anestesiologista responsável, utilizando uma bomba de infusão Abbott Pain Management Provider®, iniciava infusão peridural contínua de solução de bupivacaína a 0,1% com adrenalina (1 µg.ml-1) e fentanil sem conservante a uma velocidade de infusão de 3 ml.h-1. Apesar de a maior parte dos pacientes estudados ter usado a concentração de 3 µg.ml-1, a concentração de fentanil usada na solução analgésica peridural variou de 1 a 5 µg.ml-1 devido a alterações na rotina diária de tratamento ao longo do período de estudo e, também, na dependência do peso do paciente. A solução analgésica peridural era preparada pelo próprio anestesiologista com cuidados estritos de assepsia.
A prescrição da analgesia pós-operatória ficava a cargo do anestesiologista da sala de recuperação e incluía o tratamento da dor pós-operatória, de náuseas e vômitos pós-operatórios e da depressão respiratória. Além da analgesia peridural contínua, outras formas de analgesia limitaram-se à administração de horário de dipirona 20 a 30 mg.kg-1 e tenoxicam 20 mg ao dia por via venosa. Nenhum opióide sistêmico foi administrado concomitantemente à infusão peridural. O tratamento de náuseas e vômitos pós-operatórios era feito com metoclopramida e, se necessário, ondansetron por via venosa. A equipe de enfermagem era orientada a administrar naloxona por via venosa e a chamar imediatamente o médico de plantão quando a freqüência respiratória caísse abaixo de 8 irpm. A escolha do fármaco para tratamento do prurido ficava a cargo do anestesiologista atendente, durante as visitas pós-operatórias. Entretanto, a escolha mais freqüente foi a dexclorfeniramina.
Cada paciente era visitado, pelo menos, duas vezes ao dia por um anestesiologista e uma enfermeira do Grupo de Tratamento da Dor Pós-Operatória. Em cada visita, eram anotados escores de dor, geralmente em repouso, usando uma escala analógico-visual de 10 cm, variando de zero (nenhuma dor) a 10 (pior dor imaginável). Era avaliada a ocorrência de sonolência a partir do relato do paciente ou de seu acompanhante responsável, que se queixava, no dia seguinte à cirurgia, de "muito sono" ou "dormindo demais". O paciente era, ainda, ativamente argüido sobre a ocorrência e intensidade de náuseas, vômitos (dois ou mais episódios) e prurido, bem como de retenção urinária (necessidade de cateterismo vesical de alívio), dor lombar e constipação. O local de inserção do cateter peridural era inspecionado diariamente em busca de eritema, edema e secreção, serosa ou purulenta. Durante as visitas aos pacientes, a ocorrência de efeitos adversos e complicações relacionadas à infusão peridural e ao cateter peridural eram anotados.
Utilizando-se de técnica asséptica, o curativo do local de inserção do cateter peridural era trocado pela enfermeira do Grupo de Tratamento da Dor Pós-Operatória em dias alternados, ou quando ocorria sangramento no ponto de inserção ou desprendimento do curativo. Nos casos em que se notavam sinais inflamatórios, o cateter peridural era retirado. Antes da remoção do cateter, era feita rigorosa anti-sepsia da pele à volta do local de inserção com clorexidina sabão, seguida de clorexidina alcoólica a 0,5% com, pelo menos, três aplicações. O lavado peridural e a ponta do cateter peridural eram submetidos a estudo microbiológico em busca de colonização do cateter peridural. Inflamação do local de inserção do cateter peridural foi definida como a presença de eritema, edema, ou secreção serosa ou purulenta, enquanto para o diagnóstico de infecção/colonização, era necessário o isolamento de bactéria no lavado peridural ou na ponta do cateter.
A qualidade da técnica analgésica foi avaliada no final do tratamento, quando cada paciente, ou seu acompanhante, foi questionado sobre sua satisfação, ou não, acerca do tratamento recebido, e se aceitaria receber novamente a técnica empregada, caso fossem submetidos novamente à cirurgia.
Considerou-se analgesia inadequada quando o escore de dor referido pelo paciente era maior ou igual a quatro. Diante destes casos, eram administrados bolus da solução peridural e/ou a infusão peridural era aumentada a critério do anestesiologista do Grupo de Tratamento da Dor Pós-Operatória.
A decisão de interromper a analgesia peridural ficava a cargo do anestesiologista do Grupo de Tratamento da Dor Pós-Operatória, segundo os seguintes critérios: (1) eletiva, quando a analgesia era efetivamente alcançada (escores de dor entre zero e dois) por pelo menos 24h após a introdução de analgésicos orais. Nos casos de pacientes com deficits cognitivos e de crianças pequenas, incapazes de referirem o escore de dor, foram considerados no processo de decisão de interromper a analgesia peridural critérios clínicos como sinais vitais, padrão respiratório e tranqüilidade no leito, sendo também consultada a opinião do familiar acompanhante; (2) se surgiam problemas relacionados ao cateter peridural como desconexão, exteriorização, ou sinais de inflamação ou infecção no ponto de inserção do cateter peridural; (3) se os efeitos adversos não podiam ser controlados com o ajuste da infusão peridural ou com medicação específica; ou (4) se mantinha a queixa de dor apesar de ajuste da infusão peridural, caracterizando falha da analgesia.
Foram avaliados a idade, peso e sexo do paciente; a posição do cateter peridural, se lombar ou torácico; e o tipo de cirurgia a que foi submetido, a fim de determinar se constituíam fatores de risco para a ocorrência de efeitos adversos e complicações da infusão peridural contínua e da presença do cateter peridural.
Além da análise descritiva, foram utilizados os testes Qui-quadrado, Exato de Fisher e t de Student para verificar a associação entre os possíveis fatores de risco e a ocorrência de efeitos adversos e complicações. As associações foram consideradas significativas quando p < 0,05.
Foram incluídos no estudo 469 pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas e torácicas e que receberam infusão peridural contínua como técnica analgésica pós-operatória.
As cirurgias, a que foram submetidos os pacientes estudados, foram divididas em grupos segundo a intensidade da agressão cirúrgica e da dor pós-operatória (Tabela I). Os dados demográficos são demonstrados na tabela II. Quanto à concentração de fentanil usada na solução analgésica, 93,4% dos pacientes usaram solução contendo 3 µg.ml-1.
O tempo médio de permanência do cateter peridural foi de 2,2 dias, com moda e mediana de dois dias, variando, entretanto, de 6 horas até 10 dias. A analgesia peridural foi administrada por cateter em posição lombar (L2 a L5) em 402 pacientes (85,7%), e em posição torácica (T2 a T7) em 67 pacientes (14,3%).
A qualidade da analgesia foi, em geral, considerada plenamente satisfatória. No primeiro dia do pós-operatório, 354 pacientes (80,1%) não apresentavam dor ou se queixavam de dor leve (escores 1 a 3 na escala analógico-visual de dor). No segundo dia do pós-operatório, este índice era de 92,8%. A tabela III mostra a distribuição dos pacientes ao longo do período pós-operatório segundo os escores de dor. No primeiro dia pós-operatório, obtiveram-se os escores de apenas 442 pacientes, tendo em vista que muitos pacientes tiveram dificuldade em informar o escore de dor, enquanto outros apresentavam deficit cognitivo devido a lesão cerebral. O número de escores diminuiu nos dias pós-operatórios subseqüentes já que o número de pacientes com cateter peridural também diminuiu. Oitenta e quatro pacientes (17,9%) tiveram a velocidade de infusão aumentada nas primeiras 24 horas de pós-operatório, porque referiam escore maior que quatro na escala analógico-visual de dor. A figura 1 mostra a distribuição dos escores de dor ao longo dos dias pós-operatórios. São considerados os escores mais altos obtidos na visita ao paciente em cada dia do pós-operatório. Entre os 469 pacientes, 442 foram capazes de fornecer uma informação objetiva sobre a intensidade da dor segundo a escala analógico-visual. Por outro lado, ao final do tratamento, a informação subjetiva sobre a satisfação com a técnica analgésica pôde ser obtida de todos os pacientes, ou seus responsáveis legais, de forma que 97,2% disseram estar satisfeitos com a técnica analgésica.
Efeitos Adversos e Complicações
As complicações e efeitos adversos decorrentes do uso da técnica analgésica foram classificados como gerais, quando relacionados à infusão peridural contínua de bupivacaína, adrenalina e fentanil, ou relacionados à presença do cateter peridural. Entre os 469 pacientes, 46,3% apresentou algum tipo de complicação ou efeito adverso. Entre todos os pacientes estudados, 40,7% apresentaram complicações gerais e 13,9%, relacionadas ao cateter peridural. As tabela IV e tabela V descrevem as complicações gerais e do cateter, e suas respectivas freqüências. Os problemas gerais mais freqüentes foram o vômito, a retenção urinária e o prurido. Dentre os problemas relacionados ao cateter, a sua desconexão e exteriorização foram, de longe, os mais freqüentes. Houve um caso de depressão respiratória, ainda na sala de recuperação pós-anestésica, logo após o término da cirurgia, necessitando da administração de naloxona. Não foi necessário, entretanto, abandonar a técnica de analgesia peridural. Não houve casos de hematoma ou abscesso peridural.
Nenhum paciente teve a infusão peridural contínua interrompida devido à falha da analgesia ou a efeitos adversos relacionados ao uso da técnica. Todavia, 65 pacientes (13,9%) tiveram o tratamento interrompido, necessitando de nova modalidade de analgesia, comumente morfina por via venosa, devido a problemas com o cateter peridural. Os pacientes restantes (86,1%) tiveram a infusão peridural interrompida eletivamente.
Observou-se um equilíbrio na incidência de efeitos adversos entre os sexos masculino (47,1%) e feminino (52,9%). Não houve diferença significativa na incidência global de complicações entre as faixas etárias de crianças (< 16 anos), adultos (17 a 60 anos) e idosos (> 60 anos). O peso médio dos pacientes que apresentaram complicações não foi significativamente diferente dos pacientes que não as apresentaram. Quando os efeitos adversos foram estudados separadamente, houve associação significativa com os seguintes fatores de risco: (1) Prurido - sexo feminino (teste Exato de Fisher, p < 0,01) e cirurgias torácicas (teste Qui-quadrado, p < 0,01); (2) Náuseas e Vômitos - sexo feminino (teste Exato de Fisher, p < 0,001) e faixa etária de crianças (teste Qui-quadrado, p < 0,001); (3) Sonolência - cirurgias torácicas (teste Qui-quadrado, p < 0,01) e posição torácica do cateter peridural (teste Exato de Fisher, p < 0,02); (4) Retenção Urinária - artroplastias do quadril e joelho (teste Qui-quadrado, p < 0,001), e cirurgias dos membros inferiores (teste Qui-quadrado, p < 0,01); (5) Desconexão e Exteriorização do Cateter Peridural - sexo masculino (teste Exato de Fisher, p < 0,05), e peso do paciente acima de 70 kg (teste t de Student, p < 0,05). Os pacientes que apresentaram desconexão e exteriorização do cateter tinham peso médio de 70 kg, contra um peso médio de 62 kg dos pacientes que não apresentaram a complicação. Apesar de não ter existido significância estatística, existiu uma tendência à posição torácica do cateter peridural se associar à ocorrência de prurido. As tabela VI e tabela VII mostram a distribuição das freqüências dos efeitos adversos com o uso da infusão peridural contínua de bupivacaína, adrenalina e fentanil, segundo os fatores de risco estudados.
A técnica ideal de analgesia peridural deve promover alívio efetivo da dor, com efeitos adversos mínimos, com grande satisfação do paciente, permitindo uma evolução favorável com um período de internação mais breve 18,20. A analgesia peridural é efetiva no alívio da dor, não apenas com o paciente em repouso, mas também durante o movimento e a tosse. No período pós-operatório, a atenuação da resposta ao estresse cirúrgico, a livre mobilização no leito, a deambulação precoce e tosse efetiva devem ser objetivos clínicos da técnica analgésica, visto que permitem a recuperação mais rápida do paciente pela redução das complicações 1,4,6,7,10-12,14,21-25.
A analgesia peridural com a associação de anestésicos locais e opióides promove analgesia de melhor qualidade que o uso de opióides isolados, seja pela via peridural ou sistêmica 6,22,26-29 e também superior ao uso peridural isolado de anestésicos locais 22,30-35. Esta associação permitiu reduzir, não apenas a concentração do anestésico local na solução analgésica peridural, mas também as doses necessárias do opióide para uma analgesia pós-operatória de melhor qualidade e com menos efeitos adversos do que aquela obtida quando usados os dois agentes isoladamente 12,21,22,30-39.
O fentanil apresenta elevada lipossolubilidade. Esta característica físico-química causa ligação mais rápida do fármaco ao tecido nervoso espinhal, gordura peridural e maior absorção pelos vasos sangüíneos peridurais. A conseqüência é uma ação segmentar e com duração de ação menor que a de outros opióides menos lipossolúveis. Desta forma, sua concentração no líquido cefalorraquidiano diminui mais rapidamente, com limitada dispersão rostral e menor risco de depressão respiratória e outros efeitos adversos 12,16,40-42. Estudos clínicos e experimentais 43-46 indicam um efeito analgésico espinhal do fentanil, apesar de outros estudos, usando doses elevadas de fentanil peridural (1 a 1,5 µg.kg-1.h-1), terem sugerido uma ação supra-espinhal a partir da sua absorção sistêmica. Este efeito espinhal do fentanil é capaz de reduzir a concentração local mínima da bupivacaína, otimizando a analgesia 42,44,47.
A concentração ótima de fentanil na solução analgésica peridural não é conhecida. Uma grande faixa de doses de opióides tem sido usada, isoladamente ou em combinação com anestésicos locais 22,30,34,48. Curatolo e col. 49, entretanto, através de métodos de otimização, estudaram a combinação ótima das doses de bupivacaína, de fentanil e de clonidina, em diferentes velocidades de infusão, na infusão peridural contínua para analgesia pós-operatória de pacientes submetidos à cirurgias abdominais altas e baixas realizadas através de laparotomia xifo-pubiana. Após diversas combinações estudadas, encontrou três regimes com eficácia semelhante - bupivacaína (0,9 mg.ml-1) e fentanil (3,3 µg.ml-1 a 9 ml.h-1); bupivacaína (1,3 mg.ml-1) e fentanil (3 µg.ml-1) e clonidina (0,7 µg.ml-1 a 7 ml.h-1); e bupivacaína (1,4 mg.ml-1) e fentanil (2,8 µg.ml-1 a 9 ml.h-1).
A adição de adrenalina à solução peridural tem a importância de reduzir a absorção de fentanil para a circulação sistêmica 47,50, disponibilizando maior quantidade do opióide para atingir a medula espinhal. Foi demonstrado, ainda, em modelos animais, que a adrenalina injetada por via subaracnóidea produz analgesia através de um mecanismo a2-adrenérgico. Assim, mesmo que o efeito analgésico da adrenalina usada na solução peridural (1 µg.ml-1) seja pequeno, pode causar um efeito analgésico sinérgico quando combinada à bupivacaína e ao fentanil 9,45,51.
O correto posicionamento do cateter peridural nos dermátomos que sofrerão a lesão cirúrgica é fundamental para garantir a qualidade da analgesia e também permitir a administração de menores doses de bupivacaína e fentanil com menor incidência de efeitos adversos 3,52 e bloqueios motor e simpático dos membros inferiores. A analgesia peridural tem um efeito segmentar, relacionado ao local de injeção, ao volume de anestésico local injetado e à lipossolubilidade do opióide administrado.
No presente estudo, a infusão peridural de bupivacaína a 0,1%, adrenalina (1 µg.ml-1) e fentanil (3 µg.ml-1) promoveu boa analgesia pós-operatória. Apesar de não ser possível uma comparação direta, devido a métodos diferentes, outros estudos mostraram resultados semelhantes 12,21,53-56. No primeiro dia do pós-operatório, 80,1% dos pacientes permaneceram sem dor ou com dor leve (escores entre zero e 3). Nos demais pacientes, 12,9% apresentavam dor moderada (escores entre 4 e 6) e 7%, dor intensa (escores maiores que 7). Estes dados mostraram um perfil superior àquele demonstrado por Dolin e col. 57 em revisão dos escores de dor relatados na literatura após cirurgias de grande porte. Apesar de não se classificar como uma metanálise, seus resultados podem representar a rotina diária dos Serviços de Tratamento da Dor Pós-Operatória. Dolin e col. 58 relataram incidências de 20,9 (17,8 - 24)% e 7,8 (6,1 - 9,5)% de dor moderada-intensa e intensa, respectivamente, usando a infusão peridural contínua como técnica de analgesia pós-operatória.
No segundo dia do pós-operatório, 92,8% dos pacientes apresentavam analgesia adequada, percentual que se manteve constante no terceiro dia pós-operatório (93,3%). Cerca de um quinto dos pacientes necessitaram aumentar a velocidade de infusão peridural nas primeiras 24 horas, caracterizando analgesia insuficiente. Este grande número de pacientes indica a grande importância de uma monitorização no período pós-operatório a fim de otimizar a analgesia pós-operatória.
O adequado controle da dor pós-operatória teve, provavelmente, peso capital no elevado índice de satisfação dos pacientes ao término do tratamento (97,2%). A análise da satisfação, entretanto, é complexa, sofrendo influência de muitos aspectos do tratamento pós-operatório, tais como a efetividade da analgesia, ocorrência de efeitos adversos e o reconhecimento pelo paciente dos cuidados que foram prestados.
Por outro lado, como demonstrado em nosso estudo, o elevado índice de sucesso no tratamento da dor pós-operatória deveu-se ao acompanhamento próximo e constante, tanto do Grupo de Tratamento da Dor Pós-Operatória quanto da equipe de enfermagem que acompanhava os pacientes na enfermaria. Este é um trabalho que demanda tempo e cuidado para a avaliação do paciente, e eventuais correções no ritmo de infusão peridural.
A boa qualidade da analgesia acompanhou-se de segurança, visto que complicações graves como depressão respiratória, hematoma ou abscesso peridurais foram raras ou não ocorreram. Apesar de, à primeira vista, a incidência de efeitos adversos e complicações parecer elevada (46,3%), a maioria foi de pequena intensidade e sem gravidade. Entre os efeitos adversos gerais, ou seja, relacionados às drogas infundidas, os problemas mais freqüentes foram retenção urinária (26,8%), náuseas e vômitos (17,7%), e prurido (7%). Apenas 8 pacientes (1,7%) apresentaram sonolência.
Em nosso estudo, houve um caso de depressão respiratória (0,2%). É provavelmente a complicação mais temida com o uso de opióides espinhais. Opióides hidrofílicos, como a morfina, são absorvidos mais lentamente e, por isso, permanecem mais tempo no líquido cefalorraquidiano e, conseqüentemente, têm maior dispersão cefálica, podendo causar depressão respiratória tardia. O risco de depressão respiratória aumenta nos idosos e nos obesos quando opióides também são administrados por outras vias, além da via espinhal 58,59. Além do tipo de opióide escolhido (se lipofílico ou hidrofílico), a dose administrada do opióide também é importante e se relaciona com a ocorrência de depressão respiratória. É uma complicação rara, cuja incidência é relatada como variando entre 0,24% e 1,6% 23,53,56,60,61. É importante ressaltar que a depressão respiratória freqüentemente vem acompanhada de sedação 53,62. Por isso, a monitorização regular da freqüência respiratória e também do nível de consciência deve ser mantida durante todo o período de analgesia peridural a fim de detectar precocemente a ocorrência de depressão respiratória.
As complicações relacionadas ao cateter peridural totalizaram 25,4% de todas as complicações associadas à técnica analgésica. A desconexão do injetor do cateter e a exteriorização da ponta do cateter corresponderam a 80% das complicações.
Nossos dados (11,1% de desconexão e exteriorização) são comparáveis aos encontrados na literatura 53,54,56,63. Scott e col. 47 e Burstal e col. 56 relataram uma incidência de 13% de deslocamento do cateter, enquanto Liu e col. 54 relataram 12%. Outros autores relataram incidências menores, variando entre 1,6% e 7,4% 60,64,65. Dolin e col. 57, em sua revisão, encontraram uma incidência de 5,7% (4 a 7,4)% de deslocamento do cateter peridural.
Não houve casos de migração do cateter peridural para o espaço subaracnóideo ou de toxicidade pelo anestésico local devido migração para veias peridurais. Entretanto, a forma de fixação do cateter peridural é importante para impedir sua migração ou saída do espaço peridural com conseqüente falha da analgesia peridural.
Os movimentos do paciente e o atrito do cateter peridural contra o leito podem resultar no seu deslocamento previamente bem posicionado. Hamilton e col. 66 demonstraram em estudo com gestantes que o cateter peridural se desloca em direção ao espaço peridural quando a paciente passava da posição sentada fletida para a de decúbito lateral sem flexão da coluna. Esse efeito foi ainda mais significativo nas pacientes obesas. Assim, se o cateter peridural é fixado com o paciente ainda na posição fletida, o cateter pode ser tracionado, saindo do espaço peridural, resultando em falha da analgesia peridural. Hamilton e col. 66 encontraram em seu estudo que o deslocamento médio do cateter peridural variou de 0,67 a 1,04 cm, tendo chegado a 4,28 cm em uma paciente obesa. Cuidado maior com o deslocamento do cateter deve ser tomado quando a punção do espaço peridural é realizada na posição lateral, tendo em vista resultados de Hamza e col. 67 que demonstraram ser a distância da pele ao espaço peridural maior quando a punção é realizada na posição lateral, comparada à posição sentada.
As taxas de infecção profunda, como meningite e abscesso peridural, associadas ao cateter peridural, variam na literatura entre zero e 0,7% 68-72. Em nosso estudo não ocorreram casos de abscesso peridural. Entretanto, julga-se que o número de pacientes estudados é pequeno demais para avaliar-se a ocorrência desta complicação rara. Por outro lado, a incidência de infecções superficiais não é conhecida, visto não serem muito estudadas. Estima-se que sua ocorrência seja semelhante à taxa de infecção das linhas venosas. No presente estudo, apenas quatro pacientes (0,9%) apresentaram sinais de inflamação, com eritema e edema, acompanhados ou não de secreção serosa ou purulenta pelo local de inserção do cateter. Esta pequena incidência pode refletir o curto período de permanência dos cateteres peridurais neste estudo (média de 2,2 dias). Entretanto, devido às graves conseqüências que podem advir da ocorrência de abscesso peridural, é conduta em nosso hospital retirar todo cateter que provocar sinais inflamatórios em seu ponto de inserção. Os sinais inflamatórios surgiram tanto no início da analgesia pós-operatória (2º dia pós-operatório - um paciente), quanto mais tardiamente (6º dia pós-operatório - um paciente; e 8º dia pós-operatório - dois pacientes). Estes pacientes apresentaram culturas positivas do lavado peridural e/ou da ponta do cateter, sem, entretanto, apresentarem sinais clínicos de abscesso peridural. Três destes pacientes haviam sido submetidos à toracotomias, tendo, então, seus cateteres inseridos na posição torácica. Todavia, as bactérias cultivadas eram organismos normalmente presentes na pele (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus e Staphylococcus aureus). Um paciente, vítima de ferimento por arma de fogo no pé esquerdo que evoluiu com infecção, apresentou crescimento de Acinetobacter calcoaceticus na ponta do cateter. A ferida infectada do pé apresentava crescimento de múltiplos patógenos que, entretanto, diferiam daquele isolado da ponta do cateter.
O cateter peridural pode agir como nicho para infecção, enquanto as bactérias podem atingir o espaço peridural por via hematogênica a partir do foco infeccioso distante. Por isso, é conveniente avaliar, caso-a-caso, a relação risco-benefício de ser usada a analgesia peridural em pacientes que apresentam infecção à distância 73. Extrema vigilância deve ser mantida para detecção precoce de infecção peridural 74.
Muitos cateteres apresentaram cultura positiva após serem removidos. A causa provável é a sua contaminação a partir da pele colonizada a volta do local de inserção do cateter. A maioria destes pacientes não apresentaram sinais clínicos de abscesso peridural, sugerindo que a cultura rotineira da ponta de cateter peridural é irrelevante para o diagnóstico de abscesso peridural.
A raridade da ocorrência do abscesso peridural não diminui a importância de que sejam tomadas rígidas medidas profiláticas. Entre outras, destacam-se: (1) O uso de técnica asséptica com uso de gorro, máscara e luvas estéreis; (2) A desinfecção adequada da pele antes da realização da punção peridural. Foi demonstrado que o uso de solução de clorexidina alcoólica a 0,5% é superior ao Povidine® iodado a 10%, de forma que a colonização do cateter peridural ocorre menos freqüentemente e menos rapidamente 75; (3) Reduzir o tempo de permanência do cateter peridural. Em alguns estudos, o tempo de permanência foi um fator de risco para infecção do cateter. Bevacqua e col. 76 encontraram que cateteres que permaneceram inseridos 96 horas, ou menos, não se associaram a infecções locais ou espinhais. Contrariamente, Kee e col. 77 e Kindler e col. 71 encontraram que a maioria dos casos de abscesso peridural por eles revisados ocorreu dentro de cinco dias de permanência do cateter peridural in situ. (4) Preparar as soluções peridurais sob rigorosa técnica asséptica, preferencialmente na farmácia do hospital; (5) Como o injetor do cateter peridural é a principal fonte de colonização do cateter 78,79, é necessário usar filtros bacterianos e limitar o número de manipulações do sistema, mantendo-o fechado durante o curso da analgesia 70,80; (6) Usar curativos adesivos transparentes e permeáveis à umidade. Assim, é possível observar regularmente o ponto de inserção do cateter em busca de sinais de inflamação 70. Shapiro e col. 81 concluíram que o uso de um curativo contendo clorexidina reduziu a taxa de colonização dos cateteres. (7) Observar diariamente o local de inserção do cateter a fim de detectar a infecção precocemente. Deve-se manter alto índice de suspeição, considerando a possibilidade de abscesso peridural no diagnóstico diferencial, retirando o cateter peridural prontamente. Kindler e col. 71 constataram que o intervalo de tempo entre os primeiros sintomas e o tratamento do abscesso peridural foi significativamente maior naqueles pacientes que apresentaram deficits neurológicos persistentes.
Sinais inflamatórios podem também surgir devido à reação alérgica ao material do cateter peridural. Apesar de os cateteres serem fabricados a partir de materiais hipoalergênicos, Mather e col. 82 relataram seis casos de reações cutâneas à presença do cateter peridural. Nestes casos, entretanto, surgiram manifestações, não apenas no local de inserção, mas também ao longo do trajeto de fixação do cateter no dorso dos pacientes.
Em nosso estudo, não houve casos de interrupção da infusão peridural devido à falha da analgesia ou pela intensidade dos efeitos adversos. Diferentes estudos na literatura mostram resultados díspares quanto à ocorrência de falha da analgesia peridural 53,55,56,63,83-87, talvez em função de diferentes métodos e definições de falha da analgesia. Nossos dados mostraram que as complicações relacionadas ao cateter peridural foram responsáveis por todas as interrupções prematuras da analgesia peridural (13,9%). Destacam-se aí a desconexão do injetor do cateter e a exteriorização do cateter em 80% das vezes.
Guias clínicos e programas de qualidade são essenciais à melhora do tratamento da dor pós-operatória 88. O Grupo de Tratamento da Dor Pós-Operatória deve ter o papel de estabelecer protocolos no tratamento da dor; educar a equipe de enfermagem de forma que a avaliação da dor pós-operatória seja tão rotineira quanto a aferição dos sinais vitais do paciente; e realizar regularmente avaliações da qualidade da analgesia pós-operatória oferecida aos pacientes 89.90.
Existem poucos estudos na literatura avaliando os fatores de risco para a ocorrência de efeitos colaterais e complicações da analgesia peridural 54,86,91. Em nosso estudo, foram identificados como potenciais fatores de risco a idade do paciente (< 16 anos), o peso do paciente (> 70 kg), o tipo de cirurgia e a posição torácica do cateter peridural.
Náuseas e vômitos ocorreram em 17,7% dos pacientes. A literatura descreve incidências bastante distintas, variando entre 2,8% e 40% 53-56,64,83,84,90. A incidência de prurido descrita em nosso estudo está provavelmente subestimada à medida que o sintoma não causasse incômodo ao paciente, apesar de serem ativamente questionados sobre sua ocorrência. Tal fato pode explicar a grande diferença nas incidências de prurido relatadas na literatura 12,53-56,60,83,84,90-92.
O sexo feminino, além de ter apresentado uma incidência de efeitos adversos levemente maior, se associou à maior ocorrência de prurido, de náuseas e vômitos. De forma semelhante, Liu e col. 54 identificaram associação significativa entre o sexo feminino e as ocorrências de sonolência e de náuseas e vômitos.
Houve também incidência significativamente maior de náuseas e vômitos entre as crianças. É provável que neste caso exista um viés quanto ao tipo de anestesia geral a que foi submetido o paciente. Enquanto as crianças receberam anestesia inalatória pura, os adultos foram submetidos, predominantemente, à anestesia balanceada.
Os diferentes estudos encontrados na literatura usam diferentes definições para avaliar a sonolência, sendo, por isso, descritas freqüências variadas 12,53,54,83,90. Nossos dados estão provavelmente subestimados, relacionando-se principalmente àqueles pacientes que apresentaram sedação mais profunda.
As cirurgias torácicas se associaram significativamente a uma maior ocorrência de prurido e de sonolência. Semelhantemente, a posição torácica do cateter peridural relacionou-se com maior incidência de sonolência, e houve uma tendência à maior ocorrência de prurido. Como demonstrado por Liu e col. 54, a explicação para estes resultados pode estar na maior dose da solução peridural necessária para analgesia das cirurgias torácicas. Diferente de Liu e col. 54, entretanto, não encontramos relação entre a ocorrência de prurido e a idade do paciente.
Retenção urinária foi significativamente mais freqüente nas cirurgias de membros inferiores e nas artroplastias de quadril e joelho. A causa provável desta associação é o maior tempo de permanência no leito, sem deambular e dependendo dos cuidados de enfermagem.
O peso do paciente (> 70 kg) e o sexo masculino, provavelmente por apresentar maior massa corporal, se associaram significativamente com uma maior incidência de desconexão e exteriorização do cateter peridural. O maior índice de massa corporal pode ocasionar maior mobilização do cateter, favorecendo seu deslocamento 66.
A analgesia peridural pós-operatória geralmente é eficaz e segura. Nosso estudo mostrou adequada analgesia em 80% dos pacientes no primeiro dia pós-operatório, atingindo elevado índice de satisfação no final do tratamento. Os efeitos adversos, apesar de freqüentes, não foram considerados graves, não ocorrendo complicações graves. Foram identificados alguns fatores de risco. Em especial, as crianças, o sexo feminino, e as cirurgias torácicas, de membros inferiores e artroplastias se associaram significativamente à ocorrência destes efeitos adversos.
Todavia, este elevado índice de sucesso depende diretamente de rigorosa vigilância e acompanhamento do paciente. Deve-se identificar e corrigir precocemente a analgesia inadequada e os efeitos colaterais da infusão peridural, além de evitar que ocorram complicações graves. O Grupo de Tratamento da Dor Pós-Operatória deve estar envolvido na melhora da qualidade do atendimento aos pacientes que estão recebendo infusão peridural, além de criar protocolos de tratamento e educar profissionais e pacientes.
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