A Importância da Fisisoterapia no Tratamento da Incontinência Urinária Masculina
The Importance of Physical Therapy in the treatment of male urinary incontinence
Adão Rodrigues dos Santos.
Contato: arssantos1@hotmail.com
Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado ao curso de graduação em Fisioterapia da Universidade Paulista – UNIP, como requisito para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Instituto de Ciências da Saúde. Goiânia - 2014.
Professor Doutor em Medicina Tropical, professor titular do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista, Campus Goiânia Flamboyant.
Cristina Sousa Dias.
Professora Especialista em Análise e Terapêutica do Movimento Humano Aplicado à Fisioterapia, Professora auxiliar do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista, Campus Goiânia Flamboyant.
A Incontinência Urinária (IU) é uma perda involuntária de urina objetivamente demonstrável, que constitui um problema social (Sociedade Internacional de Continência), tem maior incidência em mulheres. Em homens, ocorre com maior frequência no adulto e idoso. A principal causa da incontinência urinária IU no homem está relacionada ao tratamento do câncer de próstata localizado por cirurgia radical é uma condição que afeta a qualidade de vida, comprometendo dessa forma o bem-estar físico, social e emocional do paciente e de quem está ao seu redor. Estima-se que uma em cada 25 pessoas apresente sintomas de incontinência urinária, atingindo cerca de 10% dos homens idosos, ela pode decorrer de uma prostatectomia ou de patologias neurológicas. Existem quatro tipos de incontinência urinária: A de esforço, de urgência, a mista, e transbordamento, onde a mista representa a união dos sintomas da urgência e de esforço. O tratamento depende do diagnóstico preciso e pode ser não cirúrgico através de fisioterapia especializada e drogas como os anticolinérgicos ou cirúrgicos. O esfíncter artificial é padrão ouro, entretanto alternativas mais acessíveis aos nossos pacientes têm surgido com resultados satisfatórios. Com tratamento fisioterapêutico possibilita o restabelecimento da qualidade de vida, onde o sucesso do tratamento dependerá de forma individualizada de cada caso e determinação precisa da etiologia da incontinência. A incontinência urinária tem grande impacto negativo na qualidade de vida do homem e deve ser sempre tratada e nunca negligenciada.
Descritores: Saúde do homem; Incontinência urinária; Prostatectomia.
The urinary incontinence (UI) is an objectively demonstrable involuntary loss of urine, that turns into a social problem (International Continence Society), has a higher incidence in women. In men, most often occurs in adults and elderly. The main cause of urinary incontinence (UI) in men is related to the treatment of localized prostate cancer by radical surgery, is a condition that affects the quality of life, therefore jeopardizing the physical, social and emotional well-being of the patient and who is around. It is estimated that one in every 25 people have symptoms of urinary incontinence, affecting about 10% of older men, it can result from a prostatectomy or neurological pathologies. There are four types of urinary incontinence: The one caused by effort, the urgency and mixed, and the overflow, where mixed represents the union of the symptoms of urgency and effort. The treatment depends on accurate diagnosis and can be nonsurgical through specialized physiotherapy and drugs such as surgical or anticholinergics. The artificial sphincter is a gold standard, however more affordable alternative to our patients have come up with satisfactory results. With physical therapy enables the restoration of quality of life, where the success of treatment depends on each case individually and accurate determination of the etiology of incontinence. Urinary incontinence has a huge negative impact on the quality of human life and should always be treated and never neglected.
Descriptors: Men's health; Urinary incontinence; Prostatectomy.
A incontinência urinária IU é uma condição em que ocorre perda de urina de forma involuntária. Sua incidência é subestimada pela falta de estudos epidemiológicos no Brasil³. Hiperatividade detrusora, deficiência de sustentação dos órgãos pélvicos, disfunção vesical e insuficiência do esfíncter uretral, levam a perda involuntária da urina pela uretra, à incontinência urinária, com maior incidência em mulheres. Entre os homens, ocorre no adulto e com maior frequência em homens idosos.
Segundo Hunskaar et al., as mulheres têm maior probabilidade que os homens de apresentarem essa condição, porém a quantidade exata de pessoas acometidas pode ser superior as estimativas atuais, pois muitas pessoas não procuram ajuda no tratamento por ter vergonha ou por acharem que o problema é consequência normal do envelhecimento e ainda por acharem que não existe tratamento.
Com o avançar da idade, o suporte do colo vesical, o comprimento funcional da uretra e a competência do assoalho pélvico, que oferece um suporte adicional à uretra, tendem a diminuir, bem como, a força de contração muscular detrusora, gerando assim a perda involuntária de urina.
Existem quatro tipos de IU: a de esforço, de urgência, a mista, e por transbordamento. A por esforço ocorre quando a pessoa levanta peso, espirra, tosse ou ri. A de urgência é um sinônimo de bexiga hiperativa, ocorrendo quando há uma vontade súbita de urinar e a pessoa não consegue chegar a tempo ao banheiro. O terceiro tipo de perda involuntária de urina, mista, mistura esses dois sintomas¹, e transbordamento, quando apresenta problema vesical associado com a contratilidade detrusora, onde ocorre o déficit de complacência pode ser instituído o cateterismo intermitente para esvaziamento periódico da bexiga evitando assim o transbordamento¹. A fisiologia da micção está compreendida em duas fases: enchimento vesical ou armazenamento e esvaziamento ou expulsão, que envolvem funções antagônicas da bexiga e uretra.
As utilizações da fisioterapia nos exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico podem ocasionar diminuição no tempo de recuperação esfincteriana, diminuindo o período de incontinência e auxiliando na resposta de tratamento na prevenção e complicações futuras. O exercício consiste na contração muscular do assoalho pélvico por 10 segundos e o relaxamento. O tipo de movimento deve ser repetido 10 (dez) vezes, ao menos 3 (três) vezes ao dia. Esta musculatura fortalecida torna-se importante para o controle da micção.
Conhecer as causas e formas de tratamento com recurso fisioterapêutico da IU no homem e a incidência de acometimento na população foco representa o principal objetivo do artigo.
Esse estudo trata-se de uma revisão da literatura, onde segundo Rother, os artigos de revisões narrativas são publicações amplas apropriadas para apresentar e discutir o desenvolvimento de um determinado assunto, pelo ponto de vista teórico.
A IU é definida pela Sociedade Internacional de continência (ICS), como uma condição em que ocorre perda de urina de forma involuntária ou "qualquer queixa de perda de urina". Fisiologicamente ocorre um aumento da pressão intravesical em relação à pressão uretral máxima quando a força de contração do músculo detrusor encontra-se ausente, segundo Metring et al.
A IU tem origem multifatorial. Estudos realizados demonstraram a sua ocorrência associando-se a cirurgias ginecológicas e ao sexo feminino, à idade avançada e paridade no caso das mulheres, à hipertensão arterial, diabetes mellitus, partos domiciliares sem acompanhamento médico e infecção do trato urinário. Alguns tipos de medicamentos também foram citados, como os diuréticos, vasodilatadores, anti-histamínicos, sedativos, tranquilizantes e narcóticos.
O diabetes mellitus também constitui com um dos fatores importantes para o surgimento da IU, sendo confirmado nos estudos de Santos et al..
A IU é um estado anormal e, não depende somente da integridade do trato urinário inferior, mas de alterações da motivação pessoal, da destreza manual, da mobilidade, da lucidez, e a existência de doenças associadas estão entre os fatores que podem ser responsáveis.
Segundo Woiciechoski, a IU, bexiga hiperativa e outros sintomas do trato urinário inferior são altamente prevalentes e representam condições que causam grande impacto na qualidade de vida, tanto pela saúde do paciente quanto pelo impacto social, uma vez que a incontinência urinária gera diversos problemas psicossociais, como a perda da autoestima, o isolamento social e embaraço.
Os sintomas da incontinência urinária masculina objetivamente demonstrável se constituem de gotas de urina que ficam na cueca depois de urinar, perda de urina frequente e irregular, com perda de urina em momentos de esforço como rir, tossir, ou espirar e uma vontade incontrolável de urinar. Esses sintomas podem surgir em qualquer idade, embora sejam mais comuns após os 40 anos. A perda do controle dos músculos envolvidos, principalmente nos idosos, alterações neurológicas, problemas na inervação da bexiga, infecção ou inflamação da próstata, são frequentes no homem com incontinência urinária após cirurgia da próstata, que é chamada de prostatectomia, pois na cirurgia os músculos que envolvem no controle da urina podem ser lesionados.
A incidência de IU pós-prostatectomia é alta e representa a causa mais frequente de IU no homem adulto. O adenocarcinoma de próstata é o tumor mais frequente no homem em idade adulta e a cirurgia de prostatectomia radical é o tipo de tratamento padrão para este tipo de afecção. A incontinência causada pela cirurgia de prostatectomia radical pode ser decorrente de lesão esfincteriana, sendo a Incontinência urinária por esforço; Com alterações no funcionamento da bexiga, sendo Incontinência urinária de urgência ou podem ocorrer ambas as situações concomitantes, sendo a incontinência mista. Pode ocorrer perda da complacência vesical, e por fim, a incontinência pode ser decorrente de uma hiperatividade do detrusor secundária a uma obstrução infravesical (esclerose do colo vesical, área de anastomose entre a uretra e a bexiga). Estas situações podem estar associadas, levando à incontinência mista com lesão esfincteriana e esclerose de colo vesical.
Apesar de muitas vezes estarem associadas, três situações (tipos) podem ser identificadas clinicamente; IUE Incontinência urinária de esforço, IUU Incontinência urinária por urgência, IU mista e por transbordamento, segundo Ferreira. Incontinência urinária de esforço IUE: é conceituada como a perda de urina ao esforço físico, como tosse, corrida e pulo. Incontinência urinária por urgência acontece devido a uma deficiência no suporte vesical e uretral que é feito pelos músculos do assoalho pélvico e ou por fraqueza ou lesão do esfíncter uretral¹. A Incontinência urinária por urgência é um sinônimo de bexiga hiperativa, é caracteriza pela perda de urina ligada a uma intensa vontade súbita de urinar, independente se a bexiga está cheia ou não. Seus sintomas estão relacionados às contrações involuntárias do músculo detrusor. A hiperatividade detrusora (HD), quando o músculo detrusor apresenta contração involuntária. Para a preservação da continência urinária é fundamental que a bexiga apresente função normal e a pressão intravesical deve permanecer relativamente baixa e constante durante todo o enchimento.
O terceiro tipo de perda involuntária de urina, mista, é combinação da IUE e IUU, ou seja, uma insuficiência uretral associada à hiperatividade detrusora.
A IU por transbordamento ocorre quando a bexiga não é esvaziada por períodos longos, ficando tão cheia que a urina simplesmente transborda. Isso pode acontecer quando existe diminuição da sensibilidade ou da contratilidade vesical ou, ainda, quando existe uma obstrução uretral crônica¹. A principal causa de incontinência por transbordamento está associada ao aumento prostático (hiperplasia prostática benigna), com consequente obstrução uretral, por essa razão, esse tipo de incontinência é mais comum no homem. A fraqueza do detrusor e diminuição da sensibilidade podem ocorrer em ambos, homens e mulheres, mas isso é mais comum à retirada da sonda vesical acelera a recuperação da continência.
No Brasil, estudo realizado em Porto Alegre, como base a população em geral, identificou a Hiperatividade detrusora (HD) em 18,9 dentre 448 pessoas, com idade entre 15 e 55 anos. O estudo verificou a maior incidência em mulheres, embora, igualmente nos mesmos segmentos etários.
Pesquisa realizada por Santos revelou certa insegurança masculina em falar sobre o assunto, levando à baixa adesão a pesquisa, limitando assim o estudo e resultado. Outra questão levantada foi com relação à medicação, que principalmente em idosos, com o grande fluxo de utilização, alguns medicamentos aumentam a frequência urinária, aumentando a ida ao banheiro. Dessa forma acabam reduzindo a ingestão líquida, aumentando o índice de infecção urinária, piorando a IU.
As utilizações da fisioterapia nos exercícios para fortalecimento do assoalho pélvico podem diminuir o tempo de recuperação esfincteriana, diminuindo o período de incontinência e auxiliando na resposta de tratamento na prevenção e complicações futuras. Esta musculatura fortalecida torna-se importante para o controle da micção.
O treinamento dos músculos do assoalho pélvico é um tratamento não invasivo para a incontinência urinária em pacientes prostatectomizados, de acordo com Raiane et. al . Outra opção de intervenção para o tratamento da IU é instruir a elaborar e interpretar um gráfico de controle urinário, que possibilita ao paciente acompanhar a evolução de sua IU, percebendo assim ao longo do seu cotidiano os eventos que precipitam ou agravam a incontinência, de forma a controlá-la mais ativamente. Além do monitoramento do volume/frequência de micção, o paciente é orientado quanto ao treinamento da musculatura do assoalho pélvico mediante a estimulação elétrica.
Floratos et al. e Bales et al., por meio de seus estudos concluíram que o biofeedback também pode ser eficaz na redução dos sintomas urinários, concluindo ainda que esse não intensifica os efeitos dos exercícios para a musculatura pélvica quanto à melhora da IU quanto ao tempo de recuperação.
O tratamento com fisioterapia na incontinência urinária IU, pós-prostatectomia depende essencialmente do tipo e do seu mecanismo, da sua importância e do tempo pós- operatório de acordo com Almeida et al.
Já Zermann et al, cita que o tratamento com a fisioterapia deve ser iniciado um dia após a retirada da sonda vesical para a obtenção da continência de forma mais rápida. Também seria importante iniciar os exercícios antes mesmo da retirada da sonda vesical. Além disso, um estudo urodinâmico é importante para uma avalição detalhada da IU pós-prostatectomia e um exame retal digital também é necessário para avaliar o trabalho da musculatura pélvica. Eles também reportam a importância do estadiamento do tumor, pois o tamanho anatômico da próstata afeta o procedimento cirúrgico podendo causar uma possível lesão da musculatura estriada.
Nenhum dos estudos citados acima especificou qual o tipo de incontinência foi apresentada pelos pacientes. O período pós-cirúrgico, em que foi realizada a primeira avaliação e iniciou-se a terapia, variou entre os estudos; alguns logo após a retirada da sonda vesical e outros, semanas após o procedimento cirúrgico. A idade média dos pacientes também diferenciou entre os estudos. Quanto aos critérios de avalição, apenas Bales et al, consideraram o estadiamento do tumor como critério de inclusão no estudo, Wille et al, utilizaram testes urodinâmicos como forma de avaliar a incontinência de forma mais objetiva e não somente os pad tests e questionários sobre os sintomas urinários, que são mais subjetivos. Nenhum estudo avaliou a força muscular do assoalho pélvico antes ou após a cirurgia.
O período de acompanhamento dos pacientes pós-prostatectomia foi diversificado, e o número de participantes dos estudos também variou no estudo de Kakihara, até 139 no estudo de Wille et al. Por sua vez, Almeida, explicam quais e como foram aplicados os exercícios para a musculatura pélvica, e nenhum estudo especificou qual a técnica cirúrgica foi utilizada. Somente Bales et al. e Parekh et al. relataram que foi o mesmo cirurgião o que fez as prostatectomia do estudo e Floratos et al. relataram que (4) quatro cirurgiões realizaram as cirurgias radical de Prostatectomia.
Ao realizar este trabalho, notou-se a carência de publicações sobre o tema, tanto arquivos atualizados, publicados recentemente, como em português. As publicações existentes tratam em sua grande maioria somente da incontinência urinária feminina, demonstrando assim a necessidade de um estudo mais aprofundado sobre o assunto, com foco no sexo masculino, objetivando trazer maiores informações e orientações para esse público.
Além disso, vale destacar a necessidade de criação de novas formas de acompanhamento e melhor orientação aos acometidos com a IU, seja por problemas neurológicos ou pós-cirúrgicos. A má orientação faz com que pessoas que apresentam sintomas da IU não busquem auxilio, convivendo com o problema, por entenderem que não terão tratamento ou até mesmo pelo incômodo de falar sobre o assunto com familiares ou profissionais de saúde, prejudicando e comprometendo seu bem estar físico e social.
Em contra partida, a incidência da IU masculina ainda é alta, e precisamente, pode ser ainda maior, demonstrando assim a necessidade de mais estudos controlados e randomizados para ampliar o conhecimento do tema e dessa forma proporcionar ao paciente a melhor opção de tratamento e aumento da alto-estima, melhorando sua qualidade de vida.
Esta pesquisa visou demonstrar a importância da fisioterapia no tratamento da incontinência urinária, focando no público alvo masculino. No homem é um problema complexo, necessitando ainda de avanços importantes. O tratamento fisioterapêutico com exercícios fortalecimento para o assoalho pélvico auxilia na reabilitação da incontinência urinária ou após prostatectomia radical.
Foi possível constatar a eficácia da utilização da fisioterapia quanto aos sintomas urinários como: a diminuição da perda urinária devido ao aumento da força de contração da musculatura pélvica, aumento do intervalo entre as micções, consequentemente diminuindo a frequência urinária, e diminuição do grau de incontinência, além de proporcionar maior satisfação dos pacientes quanto à qualidade de vida e bem estar promovendo melhorias tanto fisicamente quanto socialmente. A detecção da IU deve ser realizada e estudada de forma que possibilite um tratamento eficaz e prévio, amenizando assim as reações e consequências que os problemas venham acarretar. Quanto mais rapidamente for identificada a IU, melhor os resultados no tratamento, especificando de forma individualizada, de acordo com o tipo e gravidade, além de identificar ainda qual a origem.
Estudos posteriores com métodos avançados e voltados de forma mais aprofundada ao homem, poderão proporcionar melhores formas de prevenção ou tratamento da IU, com a utilização do apoio de um profissional em Fisioterapia acompanhado ao tratamento médico na valorização do bem estar e melhor qualidade de vida dos pacientes, proporcionando melhorias tanto aos acometidos pela IU quanto aos familiares.
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- Publicado em 09/02/2015.
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