AVALIAÇÃO DOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA NACIONAL 1 - PDF
AVALIAÇÃO DOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA NACIONAL 1
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Amália da Silva Back
1 AVALIAÇÃO DOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA NACIONAL 1 Fabiani Cabral Lima 2 Daniela Ribeiro Schneider 3 RESUMO Trata-se de um artigo de revisão da literatura, com pesquisa na base de dados SciELO, sobre o tema da avaliação dos Centros de Atenção Psicossocial. A estratégia de busca utilizou como descritores as palavras avaliação, serviços, saúde mental. A cobertura temporal abrangeu os artigos publicados entre os anos de 2004 e Objetiva realizar uma espécie de estado da arte das pesquisas de avaliação desses serviços, identificando quais os modelos e perspectivas avaliativas têm sido mais utilizados e que resultados vêm produzindo. Foram encontrados inicialmente, 66 artigos, sendo que, ao serem aplicados os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 19 artigos para análise. O método utilizado foi o da revisão integrativa, que se propõe a realizar uma síntese das produções de um determinado tema ou área e indicar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas. Nota-se um aumento gradual da produção científica sobre avaliação dos CAPS na literatura nacional, sendo que o ano mais produtivo foi o de O levantamento dos artigos científicos revelou que a avaliação qualitativa dos serviços foi a de maior prevalência. De maneira geral, os estudos avaliativos analisados demostram que os CAPS vêm cumprindo sua função de construção de um novo modelo de atenção psicossocial, que vem revertendo, aos poucos, o modelo chamado de manicomial. É importante que novas avaliações incorporem os indicadores já produzidos nas pesquisas anteriores, assim como, possam replicar modelos e técnicas avaliativas. Palavras-Chave: Revisão Integrativa; Avaliação de Serviços; Centros de Atenção Psicossocial. ABSTRACT This is a review article of the literature, with research in SciELO database, on the topic of evaluation of Psychosocial Care Centers. The search strategy used the descriptors: assessment services, mental health. The temporal coverage included articles published 1 Artigo de Revisão de Literatura, relacionado à dissertação de mestrado de uma das autoras. 2 Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Psicologia da UFSC, Mestre em Psicologia (UFSC), Psicóloga. Contato: 3 Professora do Programa de Pós-graduação em Psicologia da UFSC, Psicóloga, Mestre em Educação, Doutora em Psicologia Clínica, Pós-Doutora pela Universidad de Valencia Espanha. Contato: 39
2 between the years 2004 and Aims at a kind of state of the art of research to evaluate these services, identifying prospects and evaluative models. Were initially found, 66 articles, and when applied the inclusion and exclusion criteria, 19 articles were selected for analysis. The method used was the integrative review, which aims to achieve a synthesis of the productions of a certain topic or area and indicate gaps in knowledge that need to be filled. Note that a gradual increase in the production of scientific evaluation of CAPS in the national literature, and the most productive year was The qualitative assessment method was the most prevalent. Overall, the evaluation studies analyzed show that the CAPS are fulfilling their role of building a new model of psychosocial care, is gradually reversing the model called asylum. It is important that new assessments incorporate the indicators already produced in earlier research as well as to replicate models and evaluative techniques. Keywords: Integrative Review, Assessment Services, Psychosocial Care Centers. INTRODUÇÃO O movimento da Reforma Psiquiátrica Brasileira produziu alterações na concepção sobre o modelo de atenção à saúde destinado às pessoas com sofrimento psíquico. Esse movimento promoveu uma ruptura da perspectiva de hospitalização desses usuários, que vigorava hegemonicamente até o final dos anos 1970, ao introduzir conceitos como a produção social da loucura, os direitos de cidadania dos chamados, até então, de pacientes psiquiátricos e promoveu a busca da autonomia no tratamento em saúde mental. Esse movimento ganhou corpo de política pública a partir da aprovação da aprovação da Lei no , que versa sobre a transformação da assistência no campo da saúde mental (BRASIL, 2002). Esse movimento da Reforma foi gerado no bojo do movimento sanitário, que promoveu transformações mais amplas no campo da saúde e consolidou-se na criação do Sistema Único de Saúde (SUS) (TENÓRIO, 2002). Assim sendo, o campo da saúde mental passou a incorporar os princípios do SUS, convergindo para um atendimento integral e humanizado com vistas a promover a reinserção social dos usuários (BRASIL, 1990). Organiza-se em forma de rede, com diferentes dispositivos de saúde interligados e constituídos de forma hierarquizada, indo desde a atenção básica, passando pela atenção de 40
3 média complexidade até a de alta complexidade. Nesse contexto, os Centros de Atenção Psicossocial CAPS, tornam-se um dos principais serviços da atenção em saúde mental, objetivando-se, como alternativa, ao tratamento hegemonicamente centrado nas internações psiquiátricas antes vigente (Faria & Schneider, 2009). Estes devem ser territorializados, ou seja, inseridos nos espaços da cidade e próximas às comunidades em que os usuários vivem, para facilitar a sua (re)integração com sua rede social e comunitária, evitando o modelo anterior do isolamento social como estratégia de tratamento. Os CAPS passam a assumir papel relevante como equipamentos estratégicos na estruturação da rede de cuidado em saúde mental (BALLARIN; MIRANDA; FUENTES, 2010). Ao CAPS cabe a tarefa de articulação dessa rede, acompanhando, através de matriciamento, as ações da saúde mental na atenção básica, estabelecendo vínculos com serviços comunitários, assim como, as ações de atenção à crise, passando inclusive pelo acompanhamento das internações, quando estas se fazem necessárias, seja nos serviços de atenção psicossocial 24 horas, ou em leitos psiquiátricos em hospital geral, ou ainda, no caso de usuários de drogas, nas comunidades terapêuticas (Ministério da Saúde, 2004a). A rede deve, assim, ser estruturada de maneira integral, intersetorial e descentralizada, conforme as demandas dos usuários, visando garantir o acesso universal a serviços públicos de qualidade e humanizados (SCANDOLARA et al., 2009). Entre os principais objetivos dos CAPS figuram o acompanhamento clínico, atividades de prevenção, promoção de saúde e a reinserção social dos usuários do serviço. Esta última configurase como um dos diferenciais dessa nova proposta de atenção à saúde mental, e pode ocorrer pelo fortalecimento e retomada de seus vínculos familiares e comunitários, do acesso ao trabalho, lazer e do exercício da cidadania (BRASIL, 2004b). Outro fator inovador nesta proposta é o projeto terapêutico, construído dentro de uma ótica individualizada, de evolução contínua, dando atenção às especificidades de cada caso, promovendo um cuidado diferenciado para cada paciente. Considerando que a reformulação do modelo de atenção à saúde mental no Brasil ainda é recente, estratégias de avaliação desse modelo têm sido necessárias para acompanhar sua implantação e funcionalidade, seguindo a tendência de outras instituições de saúde, que já consideram 41
4 a avaliação dos serviços como parte fundamental do seu planejamento estratégico. A questão da avaliação dos serviços de saúde, ao investigar as dimensões dos custos, da acessibilidade, da qualidade do cuidado prestado e de sua efetividade, deve estar na ordem do dia das preocupações de diferentes países, na medida em que as demandas em saúde vêm crescendo e os indivíduos começam a reivindicar o direito à saúde como uma conquista de cidadania (PITTA et al., 1995). A Organização Mundial de Saúde (WHO) considera que a avaliação de serviços tem se tornado um importante mecanismo de controle social, em função do aumento significativo de serviços de tratamento, sendo que, muitas vezes, os recursos financeiros são destinados para tratamentos ineficientes. Daí indicar a avaliação como o melhor modo de utilização dos recursos disponíveis em termos de pessoal, de material e de dinheiro, sendo que representa a solução mais segura para o problema da melhora dos serviços existentes e, ao mesmo tempo, para obter recursos adicionais para desenvolver novos programas (WHO, 2000; FORMIGONI, 2000). Na saúde pública, o modelo sistêmico de avaliação, proposto por Donabedian, em 1966, baseado na análise de vários níveis: estrutura, processo e resultado, tem apresentado grande aceitabilidade e, por isso, tem sido amplamente difundido (UCHIMURI; BOSI, 2004; HARTZ; SILVA, 2005). A estrutura envolve as características estáveis de seus provedores, instrumento, recursos e condições físicas e organizacionais, ou seja, diz respeito aos recursos materiais, humanos, organizacionais. Por sua vez, o processo equivale ao conjunto de atividades e dispositivos utilizados na relação entre equipe e usuários, enquanto que os resultados correspondem ao produto das ações em saúde (consultas, exames, visitas) e às mudanças verificadas no estado de saúde dos pacientes, as quais possam ser atribuídas às diferentes formas de atenção, além de mudanças ligadas aos conhecimentos e comportamento e satisfação do usuário em decorrência do cuidado prestado (DONABEDIAN, 1980; SILVA; FORMIGLI, 1994, HARTZ; SILVA, 2005). Assim, segundo Fidelis e Escorel (2001) a avaliação deveria ser um mecanismo que fizesse parte da gestão dos serviços, os quais deveriam estar preocupados em produzir parâmetros avaliativos e indicadores de qualidade que possibilitassem aferir resultados e impactos na alteração 42
5 da qualidade de vida da população beneficiária, visando retroalimentar ações, repensar opções políticas e programáticas, pois assim, a questão do financiamento em saúde e a qualidade dos serviços se colocariam em outro patamar. Porém, conforme Wetzel e Kantorski (2004), de forma geral, a avaliação no campo da Saúde Mental não se constitui ainda uma tradição, apesar da tendência internacional de incorporação dos processos avaliativos neste campo, especialmente relacionados à questão da redução de custos. Os serviços de saúde mental, entre eles os que atendem usuários de drogas, quando necessitam de avaliação, utilizamse geralmente de critérios de cunho quantitativo e burocrático, como número de consultas e altas, diagnósticos realizados, medicamentos prescritos, extensão da cobertura, etc. No entanto, esses critérios, por si sós, não parecem satisfazer critérios de boa qualidade em saúde mental (PITTA et al.,1995). Sugere-se a inclusão também de critérios mais qualitativos: acompanhamento pós-alta, inserção da família no trabalho terapêutico, modificações do paciente na vida social e laboral, satisfação dos usuários, familiares e equipes técnicas, critérios que não são facilmente mensuráveis (FIDELIS; ESCOREL, 2001). A decisão de usar qualquer um dos critérios não ocorre no vazio; em um primeiro momento deve considerar a natureza do objeto de estudo, os atores envolvidos e certos fatores do contexto social, cultural, técnico e ideológico. Segundo Formigoni (2000), a escolha dos indicadores qualitativos ou quantitativos deve ser feita, considerando as medidas que melhor avaliam se os objetivos propostos foram ou não atingidos, sua facilidade de obtenção, confiabilidade e validade dos instrumentos de pesquisa. Hartz e Silva (2005) chamam a atenção para que a escolha da estratégia, na avaliação, relacione-se com a delimitação do foco e com a construção do seu objeto. Por outro lado, uma avaliação desses serviços precisa considerar o ponto de vista dos diferentes atores envolvidos no processo, desde os gestores até os usuários, além de verificar diferentes indicadores que possam fornecer dados sobre a qualidade do trabalho realizado. A partir dessa perspectiva, é possível constatar um interesse consistente pela incorporação de dimensões como subjetividade, alteridade e participação dos distintos personagens envolvidos no processo avaliativo, que até então eram excluídos da prática avaliativa (UCHIMURI; BOSI, 2004). 43
6 Diversas pesquisas relacionadas com esse tema de avaliação de serviços apontam a convicção de que a satisfação dos usuários (pacientes e familiares) é uma variável importante e relevante no processo de cuidado e na determinação da qualidade desse cuidado, constituindose um desafio improrrogável explorar o conhecimento dessa dimensão para que possamos incluí-la, de modo sistemático, na relação com outras variáveis avaliadoras, compondo um sistema mais amplo de práticas de planejamento, execução, monitoramento e avaliação dos serviços de saúde (PITTA et al., 1995). Essa incorporação da visão dos sujeitos envolvidos nos processos de saúde foi reforçada com o advento do Sistema Único de Saúde (SUS), que pressupõe a coparticipação no tratamento e a busca da autonomia do usuário. Através da implementação desse sistema, houve o fortalecimento do controle social com a participação da comunidade nos processos de planejamento e avaliação dos serviços oferecidos à comunidade (ESPIRIDIÃO; TRAD, 2006). No campo da saúde mental, mais especificamente, a inclusão dos usuários na avaliação dos serviços foi ratificada, por exemplo, através da Resolução nº 448 (BRASIL, 2011), que determina que o controle social, a participação dos familiares e da comunidade nos serviços de saúde e informações sobre a opinião e satisfação do usuário sejam fatores permanentes de crítica, proposição e orientação para o avanço da Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas, assim como para a organização e atuação dos serviços da Rede de Atenção Psicossocial. Dessa forma, incluir a percepção dos usuários na avaliação dos serviços oferecidos pode contribuir no aumento do sentimento de controle e no empoderamento (empowerment) e na sua autoestima (BANDEIRA et al., 2011). Essa avaliação pode elevar sua satisfação com os serviços, o que tem sido associado com uma melhor adesão ao tratamento e maior utilização dos serviços, diminuindo a taxa de abandono (COSTA et al., 2011). Considerando o acima exposto, o presente artigo tem como objetivo realizar um levantamento sobre as publicações de artigos científicos referentes à avaliação dos Centros de Atenção Psicossocial, realizando uma espécie de estado da arte das pesquisas de avaliação desses serviços, identificando quais os modelos e perspectivas avaliativas têm sido mais utilizadas e que resultados vêm produzindo. 44
7 MÉTODO Realizou-se uma pesquisa na base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), fruto da cooperação entre a FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, BIREME - Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde, instituições nacionais e internacionais relacionadas com a comunicação científica e editores científicos. Optou-se por essa base por ter indexada a maioria das revistas nacionais e latino-americanas na área da saúde, na medida em que o objetivo era analisar as publicações sobre avaliação de CAPS e da rede de atenção psicossocial, dispositivos típicos da rede de saúde mental brasileira, sendo, assim, com maior produção a partir de autores nacionais. A estratégia de busca utilizou como descritores as palavras avaliação, serviços, saúde mental, conectados pela algorismo booleano and. A cobertura temporal abarcou os artigos publicados entre os anos de 2004 e 2011, sendo que o primeiro ano escolhido foi aquele em que se detectou o início da produção mais intensa de artigos sobre os CAPS. A pesquisa foi realizada em janeiro de 2012, sendo que foram encontrados, inicialmente, 66 artigos por meio da combinação dos descritores acima citados. Foram analisados somente artigos originais e de revisão, sendo excluídos os resumos de comunicação a congressos, as notícias, as correções, para centrarmos os estudos nos trabalhos de pesquisa em sentido estrito. Foram também excluídos artigos que retratavam avaliações realizadas em outros serviços de atenção à saúde mental, como hospitais e comunidades terapêuticas, que não CAPS, foco desta pesquisa. Também foram eliminados manuscritos em que a avaliação não tinha como foco os serviços de saúde, mas sim, sujeitos ou processos, como as avaliações psicológicas realizadas no âmbito da atenção psicossocial, ou validação de instrumentos e de técnicas de avaliação, etc. Após uma verificação criteriosa dos resumos dos artigos, com base nos indicadores de inclusão e exclusão acima indicados, foram selecionados 19 artigos para análise. O método utilizado foi o da revisão integrativa, que implica a 45
8 análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria de ações clínicas, realizando uma síntese das produções de um determinado tema ou área e indicando lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas. Neste método, podem-se analisar tanto dados de literatura teórica ou empírica, quanto diferentes tipos de pesquisas: etnográficas, observacionais, experimentais e/ou quase-experimentais. Permite, assim, a síntese de diferentes tipos de estudos publicados e possibilita conclusões gerais a respeito de uma área ou tema de estudo (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). RESULTADOS E DISCUSSÃO Nota-se um aumento gradual da produção científica sobre avaliação dos CAPS na literatura nacional (tabela 1), sendo que primeiramente aparece um artigo em 2004 e outro em 2006, ambos de caráter teórico. No ano 2005, não encontramos publicações. Os artigos que se seguem nos próximos anos, boa parte deles, já se refere a pesquisas avaliativas nos serviços. O ano mais produtivo foi o de 2009, em que apareceram oito publicações. Este número mais elevado se deve a uma edição suplementar da Revista de Saúde Pública, que reuniu cinco dos artigos elaborados a partir de projetos selecionados em edital conjunto do CNPq e Ministério da Saúde, para financiamento de projetos em cinco linhas definidas a partir da subagenda de saúde mental, entre eles sobre a temática de avaliação de serviços (BARATA; CASTILHO, 2009). Interessante pensar nessa relação entre o investimento público em pesquisas e o aumento da produção científica, que pode ser um indicador positivo da consolidação de políticas científicas relacionadas com outras políticas, como as de saúde. Alguns autores discutem a importância da relação entre pesquisa e desenvolvimento do país e mostram como países desenvolvidos, como Estados Unidos, Canadá, União Europeia, vêm, há muito tempo, investindo nessa relação, considerado como elemento importante de sua política nacional. Já na América Latina essa preocupação é bem mais recente, do início dos anos 2000, sendo que o Brasil é o país latino-americano que desponta nos últimos anos como mais emergente nessa área (ALBARNOZ, 2001). 46
9 Tabela 1 Evolução das publicações por ano. Ano Nº Publicações A revista mais produtiva, que se relaciona com a explicação sobre o ano de 2009, foi a Revista de Saúde Pública (5), seguida de Cadernos de Saúde Pública (4). Assim sendo, as revistas da área da saúde pública foram as que tiveram maior número de publicações, com 12 artigos. Já as da área de enfermagem tiveram quatro artigos e a da psicologia três publicações. O grupo institucional com maior número de trabalhos publicados em avaliação de CAPS foi o da enfermagem da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL), liderado pela Drª. Luciane Prado Kantorski, com seis publicações, relacionados à pesquisa Avaliação de Centros de Atenção Psicossocial da Região Sul do Brasil. Esse grupo incluiu outras pesquisadoras também produtivas, como Agnes Olschowsky (4) e Christine Wetzel (3), entre outros. Há também mais um grupo institucional forte, com três publicações no período estudado, que foi o da saúde coletiva da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), liderado pela Drª. Rosane Tereza Onocko-Campos. Aqui também podemos retomar a discussão acima, indicando a produtividade da área relacionada à elaboração de projetos de pesquisa bem sustentados e que, com isso, obtêm financiamento de órgãos de fomento ou órgãos governamentais. Entre as publicações selecionadas, nove se referem aos CAPS de maneira geral, outras sete abordaram pesquisas desenvolvidas em CAPS II, sendo que CAPS I, CAPS III e CAPS i foram abordadas em um artigo cada. Ressalta-se a ausência de pesquisas em CAPSad, que não teve nenhuma publicação em específico no período. 47
10 Nesses artigos apareceram como participantes de pesquisa diversos atores presentes no cotidiano desses serviços. Cinco artigos referem a pesquisas realizadas somente com os profissionais, sendo que incluídos com outros participantes foram encontrados mais seis artigos, totalizando 11 trabalhos. Com usuários foram elaboradas oito pesquisas, sendo duas delas somente com esses sujeitos. Com familiares foram sete artigos, sendo que em um deles foi realizada investigação somente com esses sujeitos. Os gestores foram incluídos em duas pesquisas. Assim sendo, a maioria das pesquisas fez investigações com diferentes tipos de sujeito, o que é um bom indicador do desafio de enfrentar a complexidade das ações em saúde. Como vimos acima, considerar a voz de diferentes atores envolvidos no tratamento é um importante recurso dos processos avaliativos de serviços, pois tal variabilidade permite aferir os diferentes pontos de vista e verificar a condição da coparticipação no ato de saúde (UCHIMURI; BOSI, 2004). O levantamento dos artigos científicos revelou que a avaliação qualitativa dos serviços foi a de maior prevalência, utilizada em 11 trabalhos, sendo que nela os instrumentos mais utilizados foram as entrevistas (9), seguidas de observações (6), geralmente combinadas entre si, e grupo focal (2). O método quali-quanti foi usado em cinco trabalhos e o quantitativo somente em um artigo. Ainda houve três trabalhos de revisão da literatura. Quatro dos trabalhos produzidos pelo grupo supramencionado da UFPEL, utilizaram a avaliação de quarta geração, método que propõe um tipo de avaliação responsiva, baseada no referencial construtivista. Esta se caracteriza como um processo interativo e de negociação que envolve os grupos de interesse como foco organizacional. Dessa forma, os sujeitos da pesquisa são os que determinam as questões que são colocadas e quais as informações a serem buscadas, sendo que os parâmetros e limites são definidos de forma interativa (KANTORSKI et al., 2009; GLANZNER et al., 2011). Interessante notar que as pesquisas avaliativas em saúde mental no Brasil têm um predomínio da abordagem qualitativa, ou ainda, mostram sua evolução para a triangulação de métodos, com a mescla de métodos quali e quantitativos, hoje como um dos modelos mais recomendados de avaliação (MINAYO; ASSIS; SOUZA, 2005). Assim sendo, as pesquisas consideram a subjetividade como um importante aspecto a ser considerado na avaliação desses serviços. Tal ênfase 48
11 pode estar relacionada com a história do movimento da Reforma Psiquiátrica, que culminou na nova política de saúde mental no Brasil, por ter produzido um corte epistemológico com o modelo anterior, de caráter biomédico, sustentado na concepção da doença mental como determinação biológica, seja hereditária, seja neuroquímica, e centrado na avaliação e controle de sintomas. Aquele modelo era, portanto, mais ligado aos métodos de avaliação quantitativos e epidemiológicos. Já na nova perspectiva, compreende-se o sofrimento psíquico como socialmente construído, portanto, fruto da relação do sujeito com os outros que o cercam, com sua cultura, sua comunidade. Assim sendo, a clínica ampliada, que os CAPS devem implementar, deve ser a clínica do sujeito e não a clínica da doença (CAMPOS, 2003). Nesse sentido, tal concepção exige métodos qualitativos, na qual a dimensão da subjetividade é central na avaliação, desenvolvendo-se, inclusive para a quarta geração em avaliação, em que os sujeitos participam da elaboração das questões avaliativas e da discussão de seus resultados, saindo de uma posição passiva, bem de acordo com as prerrogativas do SUS e da Reforma Psiquiátrica, que preconizam a necessidade do fortalecimento da autonomia dos usuários. Por outro lado, verificase a introdução da triangulação dos métodos, superando, aos poucos, a dicotomia quali-quanti e assumindo que a mensuração de algumas variáveis dos processos em avaliação, ao buscar objetivá-los, também é um aspecto importante. Os vários artigos analisados abordam a avaliação dos CAPS de diferentes ângulos, sendo muitos deles complementares entre si, produzindo indicadores para se consolidarem caminhos avaliativos para esses tipos de serviços. Olschowsky et al. (2009), mediante pesquisa qualitativa e a avaliação da quarta geração investigaram a ambiência como espaço de conforto e subjetividade de um CAPS II. Para isso, foram utilizadas entrevistas com usuários, familiares e profissionais da equipe, além de observação de campo. Wetzel et al. (2011) entrevistaram usuários, familiares e equipe e realizaram observações, a fim de investigar a forma, cotidiano e dinâmica de um CAPS, além dos sentidos produzidos pelos participantes referentes à própria prática. A inclusão da família também foi tema de outro trabalho (DUARTE; KANTORSKI, 2011) que visou avaliar 49
12 qualitativamente a atenção oferecida a esse grupo em um Centro de Atenção Psicossocial por meio da identificação de atividades e espaços de suporte oferecidos a eles. Para investigar critérios de admissão, encaminhamento e continuidade de tratamento de pacientes de três CAPS, Cavalcanti et al. (2009) consultaram prontuários, informações da equipe, dos usuários e/ ou familiares, com base em 30 casos atendidos naquele serviço e selecionados previamente. A organização do trabalho nos CAPS, a partir da perspectiva da gestão, também foi tema de pesquisa, realizada através de entrevistas, observação, análise de registros do serviço pesquisado, documentos das três esferas governamentais além de relatórios e publicações de dados da citada pesquisa (SILVA et al., 2009). Já com o objetivo de analisar a efetividade de um CAPS, Tomasi et al. (2010) investigaram se usuários de CAPS apresentavam mudanças devido à exposição terapêutica nos serviços. Para isso, eles desenvolveram um estudo de coorte prospectivo, metodologia que implica designar um grupo de usuários que têm em comum um conjunto de características e que são observados durante um período de tempo com o intuito de analisar a sua evolução. Foram utilizadas entrevistas com pacientes e familiares em duas etapas, com visitas domiciliares, envolvendo 1013 deles na primeira etapa do estudo e 875 na segunda. Com base nos dados verificou-se que os CAPS estão cumprindo seu papel de agentes substitutivos aos hospitais psiquiátricos. Essa afirmação decorre da diminuição da ocorrência de crises observadas em todos os usuários pesquisados. Também houve uma redução nas internações hospitalares, restritas, porém, àqueles usuários do regime intensivo de tratamento e com maior tempo de frequência ao serviço. Outro trabalho citado para ilustrar a dimensão política presente na avaliação qualitativa descreveu o percurso metodológico de uma pesquisa avaliativa de CAPS da região sul do Brasil, mediante a realização de cinco estudos de caso envolvendo familiares, usuários e equipe nesse processo. A obtenção dos dados ocorreu via observação e entrevistas, numa perspectiva avaliativa de quarta geração. Os autores destacam que a inclusão desses diferentes grupos na elaboração e discussão da pesquisa objetivava não só capturar os diferentes significados relacionados ao serviço, como também potencializar as 50
13 ações desses grupos, numa esfera política de atuação (KANTORSKI; WETZEL et al; 2009). Os modelos de gestão, de atenção e de formação de trabalhadores de um CAPS também figuram entre os temas de interesse em pesquisa. Esta avaliação consistiu na realização de 20 grupos focais, envolvendo usuários, familiares, gerentes e profissionais desses serviços. Esses encontros serviram de base para oficinas de construção de dispositivos e parâmetros avaliativos para monitoramento dos serviços obtidos através da técnica de criação de consenso. Nessa etapa do estudo, também participaram outros agentes da rede de saúde. As temáticas trabalhadas nas oficinas envolveram a formação e o sofrimento dos profissionais, a gestão, a atenção à crise, a concepção do CAPS e o projeto terapêutico e práticas grupais (ONOCKO-CAMPOS et al., 2009). Neste trabalho, além do envolvimento de diversos atores e de seus discursos e significações, destaca-se a tentativa de construção de dispositivos e parâmetros avaliativos para esses serviços, tarefa desafiadora e de grande importância para a avaliação de serviços de saúde mental. Ao aproximar abordagens quantitativa e qualitativa na avaliação da satisfação de usuários de um CAPS da Região Sul do Brasil, Kantorski e Jardim et al. (2009) relataram haver uma consonância entre os critérios que obtiveram os maiores escores na escala SATIS-BR e os temas que descreveram os motivos de satisfação no estudo qualitativo realizado conjuntamente. Na etapa quantitativa, a amostra foi composta por 1162 usuários e o instrumento utilizado foi a Escala Brasileira de Avaliação da Satisfação (SATIS-BR). Na etapa qualitativa optou-se pela observação e por entrevistas, totalizando 57 usuários. Dessa forma, a triangulação de métodos, a partir da combinação de diferentes metodologias, permitiu avaliar vários aspectos do fenômeno de forma complementar já que, na etapa qualitativa, os usuários puderam descrever pontos específicos de fragilidade do serviço, ampliando a dimensão avaliativa do processo. Essa combinação metodológica também possibilitou levantar pontos a serem melhorados no serviço, apesar de a avaliação da satisfação ter sido positiva. Esses autores ressaltam que, embora os usuários tenham demonstrado resultados positivos com relação à satisfação, foram referidos por eles pontos de fragilidade do serviço tais como carência de 51
14 profissionais, escassez de capacitação e de apoio às equipes, dificuldades de circulação na rede de serviços de saúde mental do município, falta de materiais para as oficinas, pouca variedade de atividades, fornecimento irregular de medicamentos e pouco diálogo com os gestores, entre outros (KANTORSKI e JARDIM et al., 2009). Em um estudo qualitativo realizado com dez profissionais de um CAPS no município de Cascavel entre os três temas indicados como possibilidade de melhoria do serviço oferecido, também estavam a organização dos serviços, a capacitação profissional e a qualidade (SCANDOLARA et al., 2009). Em outra avaliação de serviços de saúde mental, foram analisadas as atividades desenvolvidas, a estrutura física e os recursos humanos de 21 CAPS, envolvendo diferentes participantes. Para investigar os processos de cuidado foram realizadas observações etnográficas e entrevistas com os profissionais dos serviços. Por sua vez, para avaliar os resultados do cuidado realizou-se um estudo de coorte com os usuários da modalidade intensiva de tratamento. Por meio de um instrumento padronizado, foram investigadas variáveis como procedimentos de entrada, recursos humanos, estrutura física, acompanhamento e alta e atividades realizadas dentro e fora dos serviços de saúde mental. Os CAPS pesquisados apresentaram grande variedade tanto de organização quanto de funcionamento (NASCIMENTO; GALVANESE, 2009). Já no estudo desenvolvido por Costa et al. (2011), foram utilizados como instrumentos, a Escala de Mudança Percebida na versão dos pacientes (EMP - pacientes) e na versão dos familiares (EMP-familiares) e o questionário de avaliação das variáveis sociodemográficas e clínicas. O artigo compara a percepção de pacientes e a de familiares sobre os resultados do tratamento oferecido por um serviço de saúde mental, considerando a importância de os processos avaliativos englobarem as perspectivas dos diferentes atores envolvidos no tratamento. Os autores destacam que, apesar dessa importância, são poucos os estudos publicados que levam em conta essa diversidade das perspectivas, enfocando, em sua maioria, apenas a visão do paciente (COSTA et al., 2011). Entre os temas pesquisados no Brasil na área da avaliação em saúde mental, conforme o presente estudo, encontra-se a avaliação dos profissionais em diversas modalidades como o prazer e a satisfação no trabalho. A equipe de um Centro de Atenção Psicossocial, no município 52
15 de Foz do Iguaçu, foi avaliada com relação ao prazer no trabalho por Glanzner et al. (2011), sendo que os trabalhadores demonstraram satisfação e realização com seu trabalho, em função da sensação de estarem ajudando a construir a atenção psicossocial. Essa pesquisa teve a participação de dez profissionais, sendo realizada observação e entrevistas individuais. O artigo de Miranda e Onocko-Campos (2010), que utilizou grupos focais com instrumento metodológico para avaliação junto aos profissionais, chegou à conclusão de que o arranjo equipes de referência foi considerado a principal instância de organização do processo de trabalho e assistência nos CAPS. Portanto, desempenha importante função na gestão da clínica desses serviços, sendo base das ações em saúde junto aos usuários e à rede. Em outro trabalho, também desenvolvido com os profissionais, buscou-se compreender quais eram as representações sociais sobre as práticas de inclusão social de pessoas com a experiência do sofrimento psíquico, no intuito de verificar como se efetiva essa tarefa precípua dos CAPS e, assim, contribuir para a avaliação do serviço (Leão; Barros, 2008). Outra publicação referiu-se à avaliação de como as equipes técnicas constroem e avaliam os projetos terapêuticos, estratégia essencial dentro da clínica psicossocial (SANDUVETTE, 2007). Selecionaram-se, ainda, dois artigos de caráter mais teórico, que discutem a importância da realização de avaliação em saúde mental e suas especificidades (WETZEL; KANTORSKI, 2004), mostrando a interlocução necessária entre a área da saúde mental e a área da saúde coletiva e os princípios e estratégias do SUS (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006). Também foi estudado o artigo de revisão de literatura sobre CAPS, considerando publicações nas bases Lilacs e Scielo, entre os anos de 1997 e 2008 (BALLARIN; MIRANDA; FUENTES, 2010). O artigo mostra a diversidade temática de publicações sobre os CAPS, com diferentes sujeitos, perspectivas e formatos de discussão, sendo que os artigos de avaliação dos serviços, como é a especificidade deste nosso artigo, cobrem uma pequena parte das publicações. 53
16 CONCLUSÕES Com base neste estudo foi possível verificar que, a partir do ano de 2009, houve um incremento significativo nas publicações referentes à avaliação dos Centros de Atenção Psicossocial. Esse incremento foi gerado pela publicação de pesquisas de avaliação dos Centros de Atenção Psicossocial das Regiões Sudeste e Sul do Brasil. Esses dados podem indicar uma nova forma de pensar a gestão dos Serviços de Saúde Mental no Brasil mais voltada para o atendimento da demanda dos usuários e comprometida com a qualidade dos serviços prestados à população. Os trabalhos de Wetzel e Kantorski (2004) e de Campos e Furtado (2006) serviram como precursores das avaliações no nível da prática em saúde mental uma vez que trouxeram para o campo científico a reflexão sobre o tema da avaliação dos CAPS no contexto brasileiro. A avaliação qualitativa foi a mais utilizada entre os artigos pesquisados, que consideraram o processo de atenção em saúde mental em sua complexidade, trazendo um olhar ampliado sobre as práticas assistenciais e suas significações. Para Bosi e Uchimura (2007) esse tipo de avaliação envolve necessariamente os sujeitos implicados nesse processo e suas questões de ordem subjetiva. Pode-se perceber também que as pesquisas na área estão evoluindo para a perspectiva da avaliação da quarta geração, incluindo a participação na formulação e discussão da avaliação por usuários, familiares e profissionais na avaliação dos serviços, ou ainda, para abordagens de triangulação de métodos (MINAYO; ASSIS; SOUZA, 2005). Dessa forma, justifica-se o caráter desafiador de produção de indicadores em saúde mental. Levando em conta a complexidade do objeto de pesquisa em saúde mental, é útil considerar, em uma avaliação, a possibilidade de associação de indicadores tanto de fenômenos objetivos quanto de fenômenos subjetivos mediante a combinação de diferentes técnicas. Segundo Fidelis (2002) a própria OMS e a OPS reconhece que, ainda que considere que preferencialmente os critérios para uma avaliação em saúde deveriam ser quantitativos, que na prática nem sempre é possível, visto que existem critérios sociais no setor de saúde mental, não facilmente permeáveis à quantificação, possibilitando ao avaliador a utilização de determinações qualitativas. 54
17 Os pesquisadores da área, conforme mostra a literatura analisada, têm enfrentado o desafio de buscar a superação das dificuldades dos processos avaliativos, considerando as particularidades desse campo, não se detendo apenas ao uso de descritores quantitativos de qualidade, incluindo o caráter subjetivo como elemento de análise, buscando ser o mais criterioso possível nessas inovações metodológicas. O momento de validação e negociação com o grupo de usuários, nas metodologias de quarta geração, reforça a importância de avaliações que se proponham a constituir espaços de liberdade, de reposicionamentos e de exercício de cidadania, segundo Kantorski, Jardim et al. (2009). Outra dimensão da avaliação, que pode oferecer informações que auxiliem na obtenção de melhores resultados do tratamento, refere-se à percepção de mudanças ocorridas na vida do paciente (COSTA et al., 2011). Assim, entre as alterações provocadas pela reestruturação da assistência psiquiátrica no Brasil situa-se o reconhecimento da família com um agente ativo no processo de cuidado e reinserção social de pessoas com transtorno mental (DUARTE; KANTORSKI, 2011). Além disso, devido a essa participação no tratamento, os familiares transformam-se em agentes com competência para auxiliar na avaliação dos serviços de saúde mental. Esses dados corroboram com o exposto no presente artigo com relação ao ganho político possibilitado pela avaliação qualitativa de serviços de saúde mental, que permite um empoderamento dos participantes desse processo, através da validação de seus discursos e do exercício da cidadania. A construção de um projeto institucional, com foco na mudança da cultura prevalente no serviço com relação aos seus usuários, constitui-se como um desafio para os CAPS, em função do modelo de organização do trabalho nesses serviços que, muitas vezes, sustentamse mais em acordos internos e nas condições dadas de execução do trabalho do que em função do modelo epistemológico e metodológico que gerou os serviços, conforme Silva et al. (2009). A avaliação realizada por Silva et al. (2009), aponta a análise subjetivista dos profissionais como sendo um dos principais critérios de definição dos processos avaliativos e sua execução no campo da saúde mental. Esse aspecto, somado a outros, entre os quais a falta de definição de parâmetros da clínica ampliada, implica dificuldades 55
18 na qualificação do serviço, sustentadas na baixa confiabilidade dos diagnósticos, dificuldade na definição e precisão de vários aspectos das psicopatologias, na medicalização excessiva dos usuários (WETZEL; KANTORSKI, 2004). A articulação com a rede básica de saúde, a inclusão dos familiares nas políticas e no serviço, o fortalecimento de redes de apoio social e comunitário, também devem ser enfrentados como novos desafios que se configuram como um importante pilar de sustentação do novo modelo de assistência à saúde mental no Brasil (TOMASI et al., 2010). Dessa forma, é preciso que dos diferentes serviços de atenção à saúde mental, especializados ou não, estejam articulados a fim de que o sistema de referência e contra referência funcione de forma adequada (SCANDOLARA et al., 2009). Considerando que o trabalho em rede é um dos pilares de sustentação da atenção em saúde mental, os resultados destas pesquisas apontam para a necessidade de uma revisão da gestão das práticas de atenção, visando ao fortalecimento do trabalho em rede a fim de promover a reinserção social de seus usuários, resgatando sua autonomia e cidadania. A função de organização da rede local dos serviços de saúde mental requerida dos CAPS ainda constitui-se numa meta a ser alcançada (CAMPOS e FURTADO, 2006). A dificuldade de se estabelecer um trabalho em rede apareceu como uma das principais dificuldades referidas pelas equipes de saúde mental (KANTORSKI et al., 2009; SCANDOLARA et al., 2009; NASCIMENTO; GALVANESE, 2009; CAMPOS et al., 2009, SILVA et al., 2009, CAVALCANTI et al., 2009, TOMASI et al., 2010; CAMPOS; FURTADO, 2006). Vários técnicos entrevistados relataram a precariedade da articulação entre os serviços de reabilitação psicossociais e outros dispositivos de atendimento de saúde. Essa precariedade foi indicada como uma das principais dificuldades para a efetivação de alta dos pacientes do serviço pesquisado. A ausência de um projeto político que invista na consolidação da rede de cuidados em saúde mental contribui para a ideia de permanência do hospital psiquiátrico ainda considerado fundamental para o cuidado do usuário nos momentos de crise (WETZEL et al., 2011). Outra questão a ser abordada no processo avaliativo em saúde mental é a atenção à crise. São nesses momentos de crise que a fragilidade da rede psicossocial aparece, pois a oferta do cuidado nestes momentos 56
19 ainda é prevalentemente a da internação psiquiátrica tradicional. No campo dos problemas relacionados com o uso de álcool e outras drogas, esta situação da atenção psicossocial tem se mostrado ainda mais frágil, com a retomada da internação compulsória em muitos estados brasileiros, a partir da chamada epidemia do crack. As situações que levam o usuário, muitas vezes, à internação, provocam rupturas no processo de vinculação do sujeito com o serviço, assim como, rupturas de seus laços sociais e a retomada do estigma de paciente psiquiátrico. Portanto, urge a necessidade de capacitar esses novos serviços para lidarem com o surto, buscando novos enfrentamentos à crise que não o modelo tradicional da internação, sendo que estes deveriam aparecer como critérios entre os indicadores da avaliação em saúde mental (WETZEL; KANTORSKI, 2004). São essas as razões que fazem com que a incidência de internações se constitua como um importante parâmetro nos estudos de avaliação de qualidade de serviços de saúde mental, para avaliar a alteração do enfoque da atenção psiquiátrica baseada na internação para serviços ambulatoriais (WETZEL; KANTORSKI, 2004). De maneira geral, os estudos avaliativos analisados demostram que os CAPS vêm cumprindo sua função de construção de um novo modelo de atenção psicossocial, que vem revertendo, aos poucos, o modelo chamado de manicomial. É interessante notar o grau de satisfação dos atores envolvidos no processo (profissionais, usuários, familiares, gestores), ainda que estabeleçam críticas pontuais ao sistema. No entanto, as dificuldades estão presentes no cotidiano e os desafios estão colocados para os sujeitos destes cenários e para os pesquisadores que se dedicam a sua avaliação. O objetivo desta revisão de literatura era oferecer uma síntese reflexiva das publicações sobre avaliação de CAPS, a fim de identificar modelos e perspectivas avaliativas mais utilizadas e os resultados produzidos, facilitando aos pesquisadores, profissionais e a outros interessados, o acesso mais direto a essas informações. Verificou-se que há uma tendência de incremento das atividades avaliativas desses serviços, sendo importante que elas incorporem os indicadores já produzidos nas pesquisas anteriores, assim como, possam replicar modelos e técnicas avaliativas, que estão apresentando validade e efetividade, para que se possa comparar resultados e, assim, 57
20 fornecer melhores dados para repensar serviços, a rede psicossocial e a política nacional de saúde mental. Reforça-se também a sugestão de que a incorporação da avaliação como um mecanismo de gestão dos CAPS tende a qualificar os serviços, na medida em que retroalimenta suas práticas cotidianas. As limitações deste estudo referem-se, principalmente, ao fato de a pesquisa ter sido realizada em uma única base de dados (Scielo), que não abarca necessariamente todas as revistas da área, o que pode ter produzido aquilo que se costuma chamar de silêncios, ou seja, a possibilidade de que alguns trabalhos realizados sobre o tema, no período estudado, não terem sido selecionados. No entanto, os dados fornecidos já oferecem um bom retrato das questões avaliativas dos serviços de saúde mental nos últimos anos para quem tiver interesse no tema. REFERÊNCIAS ALBORNOZ, M. Política científica y tecnológica: una visión desde América Latina. Ver Iberoam Cienc Tecnol Soc Disponível em < Acesso em 15 de dezembro de 2011>. BALLARIN, M. L. G.; MIRANDA, I. M. S.; FUENTES, A. C. R. Centro de Atenção Psicossocial: Panorama das Publicações de 1997 a Psicologia, Ciência e Profissão, 30 (4), , BARATA, R. B.; CASTILHO, E. A. Editorial. Rev. Saúde Pública [online]; vol.43, suppl.1, pp. 1-2, Disponível em: < org/ /s >. Acesso em 22 de janeiro de BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Legislação em saúde mental. 2a Ed. Brasília: Ministério da Saúde, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde Mental no SUS: os 58
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