Reforma do Estado e reforma de sistemas de saúde: experiências internacionais e tendências de mudança
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81231999000200004
1)	a centralização e insulamento político do controle da política macroeconômica, particularmente no que concerne às decisões referentes aos gastos públicos e à política monetária, com subordinação das políticas sociais a esses ditames;
2)	a descentralização e privatização das burocracias encarregadas da provisão de serviços sociais;
3)	a introdução da competição entre provedores de bens e serviços (públicos e privados) como forma de aumentar a eficiência e, supostamente, a qualidade;
4)	a delegação de funções regulatórias a agências independentes encarregadas de monitorar os prestadores de serviços e de lidar com as externalidades associadas à privatização, flexibilização, desregulação e outras reformas orientadas ao mercado;
5)	a criação de um quadro restrito de funcionários públicos "essenciais", mais capazes, com considerável poder operacional, que seriam recrutados através de critérios meritocráticos e avaliados segundo específicos padrões de desempenho.
1)	flexibilidade gerencial, promovida através de diferentes formas, mas centrada fundamentalmente na quebra dos monopólios estatais, na diminuição do quadro de funcionários públicos e na dispensa da força de trabalho "supérflua";
2)	remoção das "barreiras burocráticas" (normas, procedimentos e estruturas do aparelho de Estado), numa perspectiva pragmática, privilegiando a idéia de "gerenciamento da qualidade total" em oposição à de "controle burocrático hierarquizado";
3)	atendimento das demandas do consumidor (cidadão/cliente), em oposição às "conveniências dos burocratas e políticos";
4)	introdução de mecanismos de competição de mercado como "verdadeiros" incentivos para atingir maior eficiência e construir uma gerência mais competente;
5)	terceirização e investimentos em novas tecnologias de informação, tornando as organizações mais leves;
6)	foco na mudança de procedimentos e nos processos e não da estrutura organizacional.
1)	Consumidor visto como quem recebe os serviços aponta para a questão da responsabilização (accountability), isto é, no nível macro, para o "dever" do Estado, a prestação de contas ao cidadão.
2)	Consumidor visto como o administrador dos partners na provisão de serviços, tal como na proposta de separação entre financiamento e provisão de serviços, onde o "consumidor" é o gerente, a autoridade ou agência que compra o serviço em nome do paciente, superando as assimetrias de informação, etc. Esta estratégia busca maior eficiência e efetividade nas ações, articulando os "parceiros" públicos e privados na distribuição de serviços à população.
3)	Consumidor visto como o contribuinte, que racionalmente deseja pagar menos e receber mais, cobrando do Estado eliminar o desperdício e operar com maior eficiência. O paradoxo que emerge é que como usuário de serviços o consumidor sempre acha que recebe pouco e como pagador de impostos que paga muito. Paralelamente, a pressão para a eficiência, centrada no stress fiscal e na contenção, incita cortes orçamentários, que cria situações de difícil administração.
4)	Consumidor como lideranças eleitas, que atuam como "supervisores" do desempenho governamental e dos policy makers, respaldados pelos votos do eleitorado. Obviamente aponta para a questão da democracia e das relações entre representantes eleitos, burocratas e cidadãos. A contradição está posta na definição das formas de incorporar a participação social.
1)	introdução de várias medidas racionalizadoras da assistência médica, na tentativa de diminuir a ênfase no gasto hospitalar e redirecionar para as práticas extra-hospitalares (atenção ambulatorial, atendimento domiciliar, privilegiamento da atenção primária ou da atenção básica) e de saúde pública (prevenção);
2)	separação entre provisão e financiamento de serviços (ou entre compradores e prestadores), com fortalecimento da capacidade regulatória do Estado;
3)	construção de "mercados regulados ou gerenciados", com a introdução de mecanismos competitivos (assistência gerenciada - managed care -, competição administrada - managed competition -, mercado interno, competição pública);
4)	utilização de subsídios e incentivos os mais diversos (tanto pelo lado da oferta quanto da demanda) visando a reestruturação do mix público e privado, com a quebra do "monopólio" estatal.
1)	integração de seguradoras e prestadores de serviços em grandes organizações para venda de planos de saúde, com redução do pagamento por unidade de serviços e gerenciamento estrito da prática médica, com a finalidade de controlar custos e enfrentar os interesses organizados de médicos e hospitais;
2)	emergência de grandes organizações compradoras de seguros, como "responsáveis organizacionais" que funcionariam como "compradores inteligentes", tomando decisões sobre preço e qualidade dos serviços;
3)	uniformização dos benefícios, isto é, provisão de um pacote de cobertura básica, definidos pelos decisores, em parte com base em resultados e efetividade dos serviços;
4)	redução das deduções no imposto de renda (seja das empresas seja dos indivíduos) para os gastos com assistência médica que ultrapasse aqueles previstos no "pacote" negociado, de forma a induzir a diminuição do consumo.
1)	asseguramento do financiamento público (criação de um fundo) e busca da eqüidade, através de uma combinação entre filiação compulsória (para os que podem pagar), através do pagamento de contribuição segundo renda a um sistema de pré-pagamento, e subsídio (para os pobres), com garantia de acesso a um pacote essencial e universal de serviços, diferenciado para essas duas diferentes "categorias" de cidadãos;
2)	promoção da competição na provisão integrada de pacotes de serviços de saúde por prestadores autônomos articulados por novas entidades e mecanismos de assignação de recursos públicos que controlem o gasto global e
3)	respeito ao consumidor com a institucionalização da "livre-escolha" dessas entidades provedoras.
1)	subsídios à demanda, isto é, são pagos vouchers, diretamente aos usuários, para que se filiem ao sistema, mais subsídio à oferta, através de co-financiamento (federal e municipal), pagos a serviços que atendam aos mais pobres, recebendo por capitação (US$ 70 per capita);
2)	mudança do financiamento de nível de atenção para pacotes de intervenção;
3)	criação de entidades articuladoras especiais para acelerar a configuração do sistema para a população mais pobre (tais como cooperativas e/ou Empresas Solidarias de Salud).
1)	estruturam modalidades de competição concentradas no âmbito onde os mercados de saúde podem ter menos falhas, isto é, na provisão de serviços;
2)	minimizam a competição no financiamento, fortalecendo seu caráter público, e
3)	minimizam a atomização dos serviços de saúde ou a segmentação dos mercados integrando os serviços (através das organizações articuladoras) e considerando a família como objeto central de intervenção.
1)	Definição dos pacotes de benefícios: no caso do plano universal seria feita com base nas intervenções custo-efetivas e, no plano básico, segundo DALY-Disability-Adjusted Life Years utilizado para o "cálculo da carga de doenças". Segundo Londoño (1995), no primeiro caso - no plano universal - a metodologia demonstrou ser pouco útil à tomada de decisões, uma vez que os critérios técnicos não levavam em consideração elementos tais como os impedimentos legais para exclusão de determinados procedimentos, dada a universalidade instituída na Constituição; as dificuldades para estabelecer padronizações das intervenções, que implicam em árduas negociações com os profissionais; as variações de custo dos procedimentos entre diferentes serviços etc. Já no segundo caso, no plano básico, a metodologia permitiu estabelecer parâmetros de efetividade internacionalmente aceitáveis e obtiveram-se dados empíricos de custos bastante razoáveis. Vale a pena ressaltar, porém, a exigüidade do conteúdo dos pacotes15.
2)	Definição do valor de capitação: falta de informação adequada tanto para o cálculo dos riscos e definição do valor do pagamento por capitação, quanto para a estimativa de custo dos pacotes e predição de renda dos consumidores, sendo necessária a geração de um sistema de informação específico para esses procedimentos, que significou considerável investimento.
3)	Definição das organizações articuladoras: houve dificuldade de consenso sobre o papel das organizações articuladoras, fundamentalmente no que diz respeito ao alcance da função de articulação e à necessária estabilidade empresarial das organizações para diminuir o risco dos filiados; às formas de regulação para impedir a seleção adversa e todos os problemas já vivenciados pelas HMOs norte-americanas no que tange à contenção/controle de custos16.
4)	Identificação da população subsidiada: na perspectiva da focalização foi criado um Sistema de Identificação de Beneficiários (Sisben), através de enquetes domiciliares para avaliar a intensidade e incidência da pobreza17.
1)	Intensificação da descentralização, flexibilizando os critérios de habilitação dos estados e municípios, fixados através das Normas Operacionais (NOB, 1996), e clareando a definição das atribuições e do poder decisório em cada nível.
2)	Montagem de um Sistema de Atendimento de Saúde constituído de dois sub-sistemas: de Entrada e Controle (atenção básica) e de Referência Ambulatorial e Hospitalar (atenção especializada e hospitalar).
3)	Montagem de um sistema de informação que permita gerar indicadores para avaliar resultados e qualidade da atenção; desempenho dos serviços; custos e gastos; assim como para vigilância epidemiológica.
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