Por outro lado, algumas respostas referentes à avaliação da competência deixaram emergir um núcleo de sentido que articula construção da competência com processos de avaliação formativa (com o apoio de multimétodos). Esta inclui diferentes sujeitos (pares, docentes, o próprio aluno e os pacientes), assumindo que estes terão diferentes olhares sobre o objeto avaliado. Nas palavras de um entrevistado: "a avaliação de desempenhos reflete claramente o modelo de cuidado priorizado; a pactuação de critérios de avaliação é um momento de reflexão relevante para reavaliação de práticas profissionais". Essa ótica aponta para maior valorização da concepção construtivista, sendo coerente com as narrativas que enfatizam a importância do contexto e dos sujeitos na ação. Destacam-se elementos de valor, conferido por alguns dos entrevistados, às dimensões técnica, política e ética, envolvidas na prática profissional e ligadas ao processo de construção de competência. Os entrevistados fazem referência à competência como "mais do que habilidade de resolver problemas, é a capacidade de lidar e tomar decisões no manejo de problemas complexos", envolvendo o contexto, sujeitos, subjetividades e valores. Essas considerações denotam o reconhecimento, por alguns dos entrevistados, do contexto social da ação envolvida na construção da competência:
a competência é sempre referente a um sujeito e, portanto, deve-se levar em conta que esta tem a ação como objeto, em determinado contexto. [...] Não deve se restringir a um simples saber-fazer, para que não resulte numa prática burocrática, automatizada, que exclua a subjetividade, reflexão e criatividade daquele que a realiza.
Ainda sob essa mesma abordagem, tratando-se de competências profissionais, foi citado que o processo de ensino-aprendizagem precisa ocorrer nos ambientes de trabalho, o que implicaria atividades multiprofissionais e conhecimentos interdisciplinares. Destaca-se, aqui, o reconhecimento pelos entrevistados da importância da diversidade de experiências e cenários na construção da competência. Mais uma vez, expressam uma concepção de competência que não a resume a um conjunto de habilidades que poderiam ser construídas sem a dimensão de contexto.
Chama a atenção o fato de que, na análise das narrativas sobre avaliação, alguns elementos que emergem não guardam, necessariamente, coerência com as noções de competência apresentadas. A hipótese, a ser mais bem investigada, é que o conceito de desempenho, central sob a perspectiva da avaliação de competência, reteve uma faceta comportamental (dissociada do contexto social da ação), mas caminha em paralelo à construção, em âmbito coletivo, de uma visão de avaliação mais elaborada, que incorpora a importância das diferenças de valores e atribui aos sujeitos da avaliação papel de destaque.
O estudo buscou articular o debate sobre competência com aquele relativo à construção da integralidade na formação e na prática em saúde. A análise dos resultados utilizou duas dimensões da integralidade assinalados por Mattos19: competência e integralidade aparecem subjacentes às práticas profissionais e à organização dos serviços. Para um dos entrevistados:
É preciso que a integralidade da atenção esteja compreendida entre os objetivos do currículo, que no processo de ensino-aprendizagem as capacidades que compõem esta competência estejam bem definidas, que os cenários de prática privilegiem a vivência com o paciente, a comunidade, a realidade social. Neste caso, as estratégias de avaliação formativa, desenhadas para permitir a reflexão sobre a ação, vão poder integrar a aquisição da competência.
Outro entrevistado enfatiza a dimensão educativa da competência, associada potencialmente à integração entre prevenção e tratamento: visaria à "construção do sujeito, via esfera educativa, na qual estariam presentes as dimensões técnica, política, ética e estética, que incluem um pensamento crítico". Atitude, emoção e aprendizagem são também articuladas: "a integralidade na atenção resgata a concepção do cuidado, no qual as diferentes dimensões da aprendizagem precisam ser contempladas: a teórico-conceitual, a psicomotora e a afetiva. Não é possível uma integralidade na atenção separando estas partes". Um dos respondentes citou Epstein e Hundert23 para definir competência de modo abrangente, análogo a componentes do debate sobre integralidade: "uso habitual e criterioso da comunicação, conhecimento, habilidades técnicas, raciocínio clínico, emoções, valores e capacidade de refletir sobre a prática diária para o benefício do indivíduo e comunidade que está sendo atendida" (p. 226, tradução nossa).
Uma entrevistada associa duas dimensões da integralidade com a competência: "comunicar-se efetivamente com pacientes e colegas (função relacional) e usar estas habilidades de forma criteriosa e humana com vontade, paciência, de forma consciente (função afetivo/moral)", abarcando a relação com pares e colegas de equipe (o que, segundo Mattos, abrangeria a dimensão da integralidade como organização da prestação de serviços).
Esta dimensão da integralidade está afeita à problematização da relação teoria-prática. Foi lembrado que:
O processo de ensino-aprendizagem deve estar inserido no mundo do trabalho. Além dos cenários, os professores (orientadores, tutores, supervisores, profissionais de serviço) deverão estar capacitados para o ensino e avaliação de habilidades e competências, para o trabalho interdisciplinar [...] Um dos princípios da organização curricular recomendado pelas diretrizes é a articulação teórico-prática e a ação nos diversos níveis de atenção, fundamentais para o desenvolvimento almejado.