Análise dos efeitos da injeção subtenoniana posterior de triancinolona: série de casos
Arq. Bras. Oftalmol. vol.69 no.4 São Paulo July/Aug. 2006
http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27492006000400010
Effects of analysis of posterior subtenon injection of triamcinolone: a case series
Moysés Eduardo ZajdenweberI; Remo Turchetti MoraesII; Cristina MuccioliIII
IDoutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil; Colaborador do Setor de Úvea e AIDS do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP; Setor de Uveítes do Instituto Brasileiro de Oftalmologia - IBOL - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil
IIMestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil; Setor de Retina do IBOL - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil
IIIProfessora Livre Docente da UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil; Chefe do Setor de Úvea e AIDS do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil
OBJETIVO: Avaliar os efeitos da injeção subtenoniana posterior de acetato de triancinolona em pacientes com inflamação intra-ocular.
MÉTODOS: Série de casos em que foram avaliados 24 pacientes (26 olhos) submetidos a injeção subtenoniana posterior de acetato de triancinolona para o tratamento de inflamação intra-ocular. Em todos os pacientes foi associado o maleato de timolol 0,5% por 30 dias.
RESULTADOS: Foi observado melhora da acuidade visual em 81% dos pacientes após injeção única de acetato de triancinolona. Não foi observado aumento significativo da pressão intra-ocular em nenhum dos olhos tratados.
CONCLUSÃO: O acetato de triancinolona sob a forma de injeção subtenoniana posterior mostrou ser uma forma eficaz e segura de tratamento para as inflamações intra-oculares.
Descritores: Corticosteróides; Inflamação; Triancinolona; Pressão intra-ocular; Acuidade visual
PURPOSE: To evaluate the effects of posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide in patients with intraocular inflammation.
METHODS: Case series enrolling 24 patients (26 eyes) submitted to posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide for intraocular inflammation treatment. Maleate timolol at 0.5% was prescribed for all patients for 30 days.
RESULTS: Improvement of visual acuity was observed in 81% of the patients after a single injection of triamcinolone acetonide. Increase in the intraocular pression was not observed in the treated eyes.
CONCLUSION: Posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide proved to be a safe and effective way of treating intraocular inflammations.
Keywords: Adrenal cortex hormones; Inflammation; Triamcinolone; Intraocular pressure; Visual acuity
Os corticosteróides são drogas freqüentemente utilizadas em oftalmologia, tendo suas principais indicações no tratamento das uveítes de diferentes etiologias. A escolha entre as diversas vias de administração dos corticosteróides vai depender do tipo e localização da uveíte, assim como da intensidade da inflamação e das características clínicas do paciente(1).
O acetato de triancinolona é um corticosteróide de depósito muito utilizado por via subtenoniana, que atinge concentrações intra-oculares terapêuticas após a sua absorção transescleral(1), ao mesmo tempo que sua pequena absorção sistêmica minimiza os inúmeros efeitos adversos extra-oculares. Os efeitos colaterais locais incluem o aumento da pressão intra-ocular(2-3), catarata(3), oclusões vasculares(4), necrose conjuntival(5), leucoderma adquirido(6), além da penetração acidental do globo ocular.
A injeção periocular de corticosteróides de depósito é utilizada há vários anos(7), sendo uma opção terapêutica que permite ação contínua da droga evitando, assim, a necessidade de injeções subconjuntivais sucessivas de corticosteróides de curta ação. Além disso, o seu uso local minimiza os inúmeros efeitos adversos extra-oculares da corticoterapia sistêmica.
O presente estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da injeção subtenoniana posterior de triancinolona em pacientes com inflamação intra-ocular.
Série de casos onde 24 pacientes (26 olhos) foram examinados e submetidos a injeção de acetato de triancinolona (Kenalog® 40 mg) para tratamento de inflamação intra-ocular no período de março de 2000 a agosto de 2003. Todas as aplicações, injeção de 1 ml (40 mg) de triancinolona utilizando seringa e agulha de insulina, foram feitas pelo mesmo especialista (M.E.Z.) sob anestesia tópica, no quadrante temporal superior. Todos os pacientes utilizaram maleato de timolol 0,5% tópico durante 30 dias a partir da data da injeção. Nenhum paciente apresentava história pregressa de aumento da pressão intra-ocular assim como nenhum paciente apresentava pressão intra-ocular maior que 16 mmHg no momento da indicação do tratamento.
Foram medidas a acuidade visual (tabela de Snellen) e pressão intra-ocular nos dias 1, 7, 30, 90 e 180.
Todos os pacientes receberam injeção única de acetato de triancinolona, sendo que dois pacientes se submeteram a injeção, não simultânea, em ambos os olhos.
Quanto ao sexo 8 eram do sexo masculino e 16 do sexo feminino. A idade variou de 18 a 81 anos com média de 25 anos.
Os pacientes apresentavam inflamação intra-ocular diagnosticadas como: vitreíte e edema macular cistóide (9 pacientes), papilite (6 pacientes), coroidite (4 pacientes), uveíte intermediária (3 pacientes), vasculite (1 paciente, 2 olhos) e doença de Behçet (1 paciente, 2 olhos). A pressão intra-ocular pré-injeção média foi de 14 mmHg (variando de 10-16 mmHg) e a pressão intra-ocular pós-injeção média (180 dias) foi de 14 mmHg (variando de 10-16 mmHg) (Quadro 1). Um paciente apresentou pressão intra-ocular de 17 mmHg no 7º dia pós-injeção.
Quanto à acuidade visual, todos os pacientes apresentavam acuidade visual inicial pior ou igual a 20/40 (Quadro 1).
Avaliou-se os resultados em relação a acuidade visual através da média aritmética simples, onde se dividiu soma das observações pelo número total da amostra.
A acuidade visual melhorou, pelo menos 1 linha, em 81% dos olhos tratados. Sendo que 20% melhoraram 1 linha e 58% melhoraram pelo menos 3 linhas.
Nenhum olho apresentou diminuição da acuidade visual.
Cinco olhos não apresentaram melhora da acuidade visual, sendo que em todos os 5 a acuidade visual inicial era menor ou igual a 20/200 (Quadro 1).
Um paciente apresentou discreta blefaroptose que regrediu espontaneamente. Nenhuma outra complicação foi observada a curto, médio ou longo prazo.
O uso do acetato de triancinolona vem apresentando um crescente uso dentro da oftalmologia seja por injeção subtenoniana ou por injeção intravítrea. Porém o seu uso não é isento de riscos, várias complicações podem ocorrer, como perfuração de globo ocular, oclusões vasculares, catarata, blefaroptose, proptose, estrabismo, infecções e quemose(7-10). Dentre todas as possíveis complicações, aquela que deve-se ter um cuidado especial, seja devido a sua freqüência, seja devido a sua gravidade é o aumento da pressão intra-ocular(2).
Neste estudo não foram observadas complicações de acidentes de injeção como: perfurações ou quemose. Também não ocorreram outras complicações como: oclusões vasculares, catarata, proptose, estrabismo ou infecções. Em um caso (0,2%) ocorreu blefaroptose, que apesar de ser motivo de queixa do paciente, regrediu espontaneamente.
Finamor et al.(10) e Mueller et al.(2) encontraram em seus estudos uma freqüência de aproximadamente 35% de aumento significativo da pressão intra-ocular, sendo que no estudo de Finamor(10) este aumento foi mais freqüente em crianças.
No presente estudo não foi observado aumento significativo da pressão intra-ocular, talvez se possa atribuir este dado ao uso profilático de colírio anti-hipertensivo (maleato de timolol 0,5%).
Deve-se ainda considerar como outra possível causa a faixa etária mais elevada dos pacientes neste trabalho.
O maleato de timolol 0,5% é um colírio de baixo custo e bastante seguro. Deve-se ter um cuidado especial com indivíduos asmáticos e em algumas cardiopatias, porém em geral é uma medicação bem tolerada, sua posologia é bastante confortável (12/12 horas) e seus efeitos colaterais são pouco freqüentes.
Neste estudo nenhum paciente apresentou efeito adverso ao uso do maleato de timolol 0,5% e a aderência ao tratamento foi total. Os autores acreditam que o seu uso foi a principal causa pela qual não foi observado aumento significativo da pressão intra-ocular.
Estudos anteriores(8,11) mostram o aparecimento de glaucoma mais tardiamente, até 13 meses após a injeção. Neste estudo o acompanhamento dos pacientes foi de 6 meses, talvez um seguimento maior destes pacientes possa mostrar um resultado diferente em relação ao aumento da pressão intra-ocular no presente estudo.
Em relação a acuidade visual a injeção de acetato de triancinolona mostrou uma boa eficácia, melhora de pelo menos 1 linha em 81% dos olhos tratados e de 3 ou mais linhas em 58% dos olhos tratados, eficácia esta semelhante ao estudo de Finamor et al.(10).
Apesar de uma amostra pequena este estudo demonstra que o tratamento de inflamações intra-oculares com injeção subtenoniana de acetato de triancinolona (Kenalog®) se mostrou benéfico para os pacientes.
O uso profilático de maleato de timolol 0,5% se mostrou seguro e parece exercer uma importante função na prevenção do aumento da pressão intra-ocular.
Estudos clínicos randomizados devem ser realizados para se estabelecer uma rotina quanto ao uso destas medicações.
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E-mail: moysesz@uol.com.br
Recebido para publicação em 04.04.2005
Versão revisada recebida em 05.12.2005
Aprovação em 09.12.2005
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência dos Drs. Áisa Haidar Lani e Procópio Miguel dos Santos sobre a divulgação de seus nomes como revisores, agradecemos sua participação neste processo.