MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA - PDF
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Luiz Gustavo Melgaço Coimbra
1 MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA Dra. Maria Paula Richter Martins Biomédica Membro Técnico da Gerência de Gestão de Risco Coordenadora da CEGERES - Coordenação Estadual de Gerenciamento de Resíduos em Estabelecimentos de Saúde
2 As Bactérias Reino Monera seres vivos unicelulares e procariontes, isto é, sem núcleo organizado, individualizado por membrana. Célula bacteriana membrana plasmática, hialoplasma, ribossomos e cromatina, no caso, uma molécula de DNA circular, que constitui o único cromossomo bacteriano.
3 As Bactérias Externamente à membrana plasmática existe uma parede celular (chamada membrana esquelética). Essa membrana esquelética é constituída de uma substância química exclusiva das bactérias conhecida como mureína. É comum existirem plasmídios - moléculas de DNA não ligadas ao cromossomo bacteriano - espalhados pelo hialoplasma. Os plasmídios costumam conter genes para resistência a antibióticos.
4 As Bactérias
5 As Bactérias Algumas espécies de bactérias possuem, externamente à membrana esquelética, outro envoltório, mucilaginoso, chamado de cápsula. É o caso dos pneumococos (bactérias causadoras de pneumonia). Descobriu-se que a periculosidade dessas bactérias reside em sua cápsula onde, em um experimento, ratos infectados com pneumococo sem cápsula tiveram a doença, porém não morreram, enquanto pneumococos capsulados causaram pneumonia letal.
6 As Bactérias A forma desses organismos pode variar:
7 As Bactérias As bactérias, de modo geral, necessitam de condições físicoquímicas favoráveis ao seu crescimento e reprodução. Exemplos da importância das bactérias: - na decomposição de matéria orgânica morta tanto na forma aeróbia, quanto na forma anaeróbia; - como agentes que provocam doença no homem; - em processos industriais, como por exemplo, os lactobacilos, utilizados na indústria de transformação do leite em coalhada; - no ciclo do nitrogênio, em que atuam em diversas fases, fazendo com que o nitrogênio atmosférico possa ser utilizado pelas plantas; - em Engenharia Genética e Biotecnologia para a síntese de várias substâncias, entre elas a insulina e o hormônio de crescimento.
8 Gram-positivas e Gram-negativas Em 1884 Hans Christian Gram, um bacteriologista dinamarquês, estudou e definiu a técnica para corar bactérias, a coloração Gram. Nesta ocasião, experimentalmente, corou lâminas com esfregaços com violeta de genciana e percebeu que as bactérias existentes nestes esfregaços uma vez coradas, não desbotavam com álcool, se previamente fossem tratadas com iodo.
9 Gram-positivas e Gram-negativas Avançando e aprimorando o método, adicionou ainda outros corantes denominados contra-corantes, tais como safranina e fucsina. As bactérias contidas no esfregaço podem ser classificadas como Gram-positivas, que aparecem coradas em roxo, ou Gram-negativas, que aparecem coradas em vermelho, isto dependerá da parede celular da bactéria.
10 Gram-positivas e Gram-negativas Gram-positivas: bactérias que possuem parede celular com uma única e espessa camada de peptidioglicanas (sinônimos: mureína, mucopeptídeo) situada entre a membrana plasmática e a cápsula, que fica mais externamente. Pelo emprego da coloração de Gram, tingem-se na cor púrpura ou azul e conseguem reter esse corante mesmo sendo expostas a álcool.
11 Gram-positivas e Gram-negativas Gram-negativas: bactérias que possuem uma parede celular mais complexa, onde internamente possui uma camada de peptidioglicanas, mais delgada que a das Gram-positivas, uma camada de lipoproteínas, uma camada de lipopolissacarídeos (LPS) que são endotoxinas que conferem a propriedade da patogenicidade, sendo a membrana externa de estrutura trilaminar. No processo de coloração o lipídio dessa membrana mais externa é dissolvido pelo álcool e libera o primeiro corante: cristal violeta. Ao término da coloração, essas células são visualizadas com a tonalidade rosa-avermelhada do segundo corante, que lhes confere apenas a coloração vermelha.
12 Gram-positivas e Gram-negativas
13 Gram-positivas e Gram-negativas
14 ANTIMICROBIANOS E SEU MECANISMO DE AÇÃO O tratamento de infecções bacterianas é cada vez mais difícil devido à habilidade das bactérias desenvolverem resistência aos agentes antimicrobianos. Esses são frequentemente classificados de acordo com seu mecanismo de ação principal. Esses mecanismos incluem a interferência com a síntese da parede celular (beta-lactâmicos e glicopeptídeos), a inibição da síntese de proteínas (macrolídeos e tetraciclinas), a interferência com a síntese de ácidos nucléicos (fluoroquinolonas e rifampicina), a inibição de uma via metabólica (sulfametoxazol-trimetoprima) e o rompimento da estrutura da membrana bacteriana (polimixinas e daptomicina).
15 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA As bactérias gram-positivas e gram-negativas possuem características estruturais diferentes que determinam os mecanismos de resistência inicial. Os alvos da maioria de agentes antimicrobianos são localizados na parede celular, membrana citoplasmática ou dentro do hialoplasma. As bactérias podem ser intrinsecamente resistentes a um antibiótico ou adquirirem resistência por meio da aquisição de genes plasmidiais ou por mutações. A resistência adquirida reflete uma mudança na composição genética de uma bactéria, que pode resultar em atividade antimicrobiana diminuída, mas não a perda completa da eficácia da droga.
16 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA Os principais mecanismos de resistência bacteriana incluem: - a limitação da concentração intracelular do antimicrobiano pelo influxo diminuído ou pelo efluxo aumentado; - neutralização do agente antimicrobiano por enzimas; - alteração do sítio de ligação do antibiótico e; - eliminação do alvo pela criação de vias metabólicas novas. As bactérias podem ter um ou múltiplos mecanismos de resistência contra um único agente ou classes de agentes ou uma única mudança pode conduzir à resistência a diversos agentes antimicrobianos diferentes ou da mesma classe.
17 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA Um primeiro mecanismo de resistência está relacionado com a inativação do antimicrobiano por enzimas existentes no meio intracelular bacteriano que são denominadas β-lactamases, as quais alteram a estrutura química da molécula do antibiótico, alterando sua atividade sobre o micro-organismo.
18 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA Uma segunda estratégia utilizada por muitas bactérias é a alteração do sítio de ação dos antimicrobianos através de mutações espontâneas que resultam na alteração da proteína-alvo em que se liga o agente antibacteriano. Essas mutações resultam na modificação ou eliminação do sítio de ligação, como ocorre com a proteína ligadora de penicilina, resultando em uma proteína modificada, porém funcional. Também pode ocorrer um aumento da produção de enzimas que modificam os agentes antimicrobianos, uma diminuição ou alteração de canais proteicos da membrana externa ou a presença das bombas de efluxo que expelem o antimicrobiano do meio intracelular.
19 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA Um terceiro mecanismo de resistência se dá por meio de intercâmbio de elementos genéticos móveis, que possuem genes que codificam enzimas capazes de inativar os antimicrobianos antes mesmo que eles possam exercer sua atividade antibacteriana. Isso é chamado de evolução horizontal e pode ocorrer entre micro-organismos da mesma espécie ou entre espécies não correlacionadas. Os mecanismos de troca de material genético incluem conjugação, transdução e transformação, que são mecanismos de reprodução.
20 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA A conjugação ocorre quando há contato direto entre duas bactérias em que uma cópia do plasmídio da bactéria doadora é transferida para a bactéria receptora. Na transdução, genes de resistência são transferidos através de bacteriófagos. A transformação bacteriana resulta do processo de incorporação do DNA bacteriano de fragmentos genômicos dispersos no meio ambiente. Esse DNA está normalmente presente no ambiente externo devido à excreta contínua de material genético decorrente de morte e lise de outra bactéria. Mutação e seleção, juntamente com os mecanismos de intercâmbio genético, permitem que muitas espécies de bactérias se adaptem rapidamente ao meio ambiente.
21 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA Embora uma única mutação, em um gene bacteriano chave, só pode reduzir ligeiramente a suscetibilidade para o agente antibacteriano específico, essa mutação pode ser apenas o suficiente para permitir a sua sobrevivência inicial até que ela adquira mutações adicionais ou informações genéticas extras resultando em resistência total ao agente antibacteriano. Em raros casos, uma única mutação pode ser suficiente para conferir alto nível de resistência. Uma vez que os genes de resistência tenham se desenvolvido, eles são transferidos diretamente para todos os descendentes da bactéria durante a replicação do DNA.
22 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA O uso de antimicrobianos não ocorre somente em humanos, mas também em animais e na agricultura e esses medicamentos acabam se dispersando no meio ambiente e contaminando alimentos, redes de água e esgoto, expondo as bactérias ambientais a essas drogas, promovendo a seleção de bactérias resistentes. De grande preocupação é o uso de antibióticos como aditivos para a alimentação fornecida aos animais para promover o crescimento e para prevenir infecções. O uso de um antibiótico, dessa forma, contribui para o aparecimento de patógenos resistentes e reduz a eficácia dos mesmos no combate às infecções humanas.
23 MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA Micro-organismos multirresistentes são aqueles resistentes a diferentes classes de antimicrobianos testados em exames microbiológicos. Micro-organismos pan-resistentes, como aqueles com resistência comprovada in vitro a todos os antimicrobianos testados em exame microbiológico.
24 MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA Embora o controle do fenômeno da resistência microbiana tenha aspectos que envolvem ações intersetoriais que não se restringem ao âmbito do sistema de saúde, medidas devem ser dirigidas à prevenção e contenção de micro-organismos multirresistentes no âmbito dos Serviços de Saúde. A identidade do organismo causador da infecção por multirresistente pode fornecer alguma indicação em relação à sua fonte.
25 MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA O uso dos antimicrobianos de uma maneira indiscriminada exige medidas urgentes para combater o surgimento de novas cepas bacterianas multirresistentes, inclusive aos medicamentos antimicrobianos recentemente comercializados, levando a consequências importantes, com efeitos diretos na problemática das infecções hospitalares. É importante ressaltar que a racionalização de antimicrobianos, oferece a oportunidade de determinar seu apropriado uso nos casos para os quais estão indicados, e, assim, identificar situações na qual seu uso seria impróprio.
26 MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA Fonte: Prevenção de Infecções e Unidade de Terapia Intensiva Módulo 4 IrAS, UNIFESP, Anvisa, 2000.
27 MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA * Principais fatores associados à transmissão de bactérias multirresistentes: Risco intrínseco de transmissão de agentes infecciosos entre pacientes; Uso excessivo de antimicrobianos. * Medidas recomendadas para prevenção Identificar precocemente o paciente colonizado ou com infecção; Identificação do isolamento por meio de placa ilustrativa; Respeitar as medidas de isolamento de contato preconizadas pela SCIH.
28 MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA * Medidas de contenção do surto Precauções de Contato Infecção (ou suspeita de infecção) ou colonização por bactérias multirresistentes ou micro-organismos epidemiologicamente importantes passíveis de transmissão por contato direto. Internação de paciente: quando possível, em quarto privativo ou em quarto com paciente que apresente infecção pelo mesmo micro-organismo (coorte). Nota: Todos os portadores deverão ter o prontuário e o leito visivelmente identificados, com informações objetivas e claras sobre a colonização/infecção e as respectivas medidas de precaução.
29 MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA Profissionais: por turno de trabalho, que atendam as determinações da vigilância sanitária local, obedecendo as orientações dos respectivos conselhos de classe e das comissões de infecção, para a situação específica. Os profissionais da limpeza, previamente treinados, deverão ser devidamente instruídos quanto às medidas de precaução. Higienização das mãos: deve ser enfatizada a importância desta ação. Utilizar antisséptico como o álcool-gel ou soluções degermantes. Devem ser higienizadas após cada troca de luvas e seguindo as orientações técnicas da ANVISA com álcool 70% gel ou antisséptico degermante. A higienização das mãos é uma precaução fundamental!.
30 MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA Luvas: todas as pessoas que tiverem contato com o paciente devem usar luvas de procedimento limpas, ao entrar no quarto durante o atendimento ao paciente; trocar de luvas após contato com material biológico; retirar as luvas antes de deixar quarto. Avental: usar avental limpo ao entrar no quarto durante o atendimento ao paciente e retirá-lo antes de deixar o quarto. Jamais transitar com o avental para outra unidade! Equipamentos de cuidado ao paciente: estetoscópio, esfignomanômetro e termômetro devem ser de uso individual. Caso não seja possível, devem ser limpos e desinfetados com álcool a 70%, entre pacientes..
31 MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA Ambiente: itens com os quais o paciente teve contato e superfícies ambientais devem ser submetidos à desinfecção com álcool a 70% (ou produto compatível com a natureza da superfície), a cada plantão. As medidas de transporte de qualquer tecido (roupa de cama, roupa do paciente e outro) até a lavanderia deverão se realizadas seguindo protocolo específico da SCIH. Visitante e Acompanhante: restrita e reduzida. Deverão, obrigatoriamente, ser instruídos verbalmente e por escrito com recomendações expressas quanto à restrição de locomoção sua e do paciente, higienização das mãos e limpeza de todos os objetos e pertences pessoais do portador. Utilizar a mesma paramentação indicada para os profissionais de saúde. A adoção das instruções, por parte dos visitantes e acompanhantes, deverá ser supervisionada pela equipe de saúde.
32 MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA Transporte do paciente: limitado. Evitar o deslocamento do paciente para outras áreas da instituição. Quando for indispensável, as precauções deverão ser cumpridas em todo o trajeto a ser percorrido, incluindo o elevador. Este deverá ser, no momento do uso, destinado exclusivamente ao transporte do paciente, não sendo admitida a presença de outros pacientes no mesmo elevador. Utilizar luvas para auxiliar na locomoção, mas com o cuidado de não tocar em superfícies com as mãos calçadas. - As macas, cadeiras e outros utilizados, assim como os locais onde o paciente teve contato, devem ser desinfetados com solução alcoólica 70% ou conforme a recomendação do fabricante para os materiais.
33 MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA Objetos e superfície: os equipamentos utilizados na assistência devem ser desinfetados com álcool 70% antes e após o uso. Todos os itens potencialmente contaminados devem ser descontaminados diariamente ou desprezados. Cuidado especial deverá ser tomado quantos aos objetos pertencentes ao serviço de nutrição e dietética. Desinfetar superfícies planas com hipoclorito de sódio a 0,2% ou álcool a 70%. Outros: Na identificação do primeiro paciente infectado/colonizado por micro-organismos transmitidos por contato direto ou indireto, deverá ser implantada a rotina de frequência, padronizada pela SCIH. Nenhum hospital poderá recusar-se em atender aqueles pacientes transferidos que comprovadamente são infectados/colonizados.