Prática Cardiológica
Márcio Gonçalves Souza
Médicos da Seção de Hipertensão Arterial e Nefrologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Eduardo de Souza Pimenta
Médico residente do Terceiro Ano de Cardiologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Chefe da Seção de Hipertensão Arterial e Nefrologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Endereço para correspondência: Oswaldo Passarelli Júnior - E-mail: passarellijr @superig.com.br
Unitermos: síndrome plurimetabólica, diabetes
Unterms: metabolic syndrome, diabetes
Numeração de páginas na revista impressa: 04 à 10
Não existe até agora uma definição universal da síndrome metabólica. As três propostas existentes apresentam pontos divergentes importantes e valorizam diferentes aspectos da síndrome metabólica (hipertensão, obesidade, níveis de HDL, triglicérides, glicemia, entre outros). Apesar de conhecida há décadas, seu diagnóstico só foi estabelecido recentemente, através de critérios, por três entidades: Organização Mundial da Saúde, Programa Nacional de Educação do Colesterol, Associação Americana de Endrocrinologistas Clínicos. São apresentados esses critérios e discutido o tratamento.
A humanidade vive um processo de transição epidemiológica, estando mais avançada nos países desenvolvidos e menos avançada nos países em desenvolvimento. Esta transição epidemiológica é caracterizada por mudanças do estilo de vida, um processo de urbanização, um aumento da expectativa de vida e alterações dos fatores de risco que levam a alterações metabólicas importantes, cujo resultado final é um aumento da prevalência de doenças associadas ao risco cardiovascular.
Estamos vivendo uma verdadeira epidemia de:
·	Diabetes mellitus;
·	Hipertensão arterial;
·	Obesidade;
·	Dislipemia.
Em virtude de uma expectativa de crescimento da população dos países em desenvolvimento e de uma diminuição da população dos países desenvolvidos, para as próximas décadas, este problema atinge em cheio as populações mais carentes com importantes implicações sociais.
O relato da hipertensão arterial associada a alterações metabólicas remonta a década de 20 do século passado(1), porém foi com Reaven, em 1988, que atribuindo a resistência à insulina, caracterizada por níveis elevados de insulina no sangue, que se estabeleceu o elo de ligação entre um conjunto de anormalidades metabólicas e hemodinâmicas em um mesmo indivíduo.	Inicialmente a esse conjunto de anormalidades se denominou síndrome X, vários foram os nomes atribuídos a esse conjunto de anormalidades metabólicas, hoje denominados síndrome metabólica.
A hipertensão arterial é uma entidade clínica que freqüentemente se associa a outros fatores de risco ou alterações metabólicas. A síndrome metabólica representa um novo marco na história das doenças cardiovasculares, pois a presença de qualquer dos seus componentes indica obrigação na pesquisa dos demais, para que possamos estratificar o risco cardiovascular. Sabemos também hoje que os diferentes fatores de risco, ao se associarem multiplicam o risco cardiovascular, sendo necessário uma atitude agressiva, não só para detectá-lo, mas também para atingirmos as metas associadas aos menores riscos de eventos cardiovasculares.
O nível plasmático da glicose regula e controla a secreção de insulina. Quando a liberação de uma quantidade normal de insulina não é capaz de manter os níveis normais da glicose plasmática, para compensar ocorre um aumento da secreção da insulina, até que os níveis plasmáticos da glicose voltem aos valores normais, dizemos então que existe uma resistência à insulina. Temos então instalado um quadro de hiperinsulinemia. A sensibilidade dos receptores da insulina variam em indivíduos normais, não diabéticos e não hipertensos, aproximadamente dez vezes, quanto maior a sensibilidade, menor a quantidade de insulina necessária para se manter o nível normal de glicemia plasmática.
A insulina exerce uma série de funções fisiológicas no organismo que se relacionam com muitas ações metabólicas. A insulina promove uma reabsorção do sódio pelo rim, associa-se a um aumento da atividade do sistema simpático, está envolvida com ações intracelulares relacionadas ao crescimento e proliferação celular. A insulina exerce ações em nível endotelial que podem influenciar a pressão arterial, como a dilatação das arteríolas. Dessa maneira um aumento da resistência à insulina, levando a um quadro de hiperinsulinemia, pode associar-se à hipertensão arterial. Estima-se que de 30% a 50% dos pacientes hipertensos sejam portadores da resistência à insulina aumentada, e esses indivíduos são os que apresentam o maior risco cardiovascular. Dentro da população diabética, aproximadamente 85% são portadores da resistência à insulina aumentada e os que não a apresentam representam uma população de menor risco cardiovascular, embora não existam estudos populacionais de grande porte que confirmem estes dados(2).
Numerosos fatores podem estar envolvidos na resistência à insulina, em parte dependentes de um componente genético e em parte desencadeados pelo estilo de vida das pessoas. Na Tabela 1 podemos encontrar as principais causas e conseqüências da resistência à insulina.
O padrão-ouro para o diagnóstico da resistência à insulina é o clamp euglicêmico hiperinsulinêmico, técnica de investigação difícil, demorada e de difícil realização na prática clínica, o que limita a sua utilização como exame diagnóstico. Embora também não utilizado na prática clínica, o método mais utilizado em estudos é o índice de resistência de HOMA, que consiste na dosagem em jejum da glicemia e da insulina. A partir daí se pode gerar uma fórmula que permite o cálculo da resistência à insulina (HOMA- IR)
A síndrome metabólica e a resistência à insulina não são sinônimos, embora ambas se correlacionem ao risco cardiovascular aumentado e com o aumento da incidência do diabetes mellitus, a importância da sua detecção precoce é a oportunidade da prevenção primária de eventos cardiovasculares.
Os critérios diagnósticos da síndrome metabólica utilizados pelo NCEP ATP III se apresentam com excelente especificidade para detecção da resistência à insulina, porém com baixa sensibilidade, quando se adota apenas um ou dois em vez de três variáveis se aumenta à sensibilidade, porém com prejuízo da especificidade(3). A Tabela 2 nos mostra a sensibilidade e a especificidade, conforme o número de variáveis envolvidas, para a detecção da resistência à insulina, utilizando os critérios diagnósticos do NCEP ATP III.
Existem pacientes que não preenchem os critérios diagnósticos da síndrome metabólica, porém apresentam resistência ainsulina aumentada e risco aumentado de doenças cardiovasculares e/ou diabetes tipo II. Alguns desses casos podem ser explicados por etnias diferentes, pacientes de raça negra, como regra tem maior resistência à insulina, embora apresentem níveis mais elevados de HDL colesterol e níveis mais baixos de triglicérides. A população asiática costuma apresentar resistência à insulina sem obesidade, dificultando o diagnóstico da síndrome metabólica tanto nos pacientes asiáticos como nos da raça negra.
Critérios para o diagnóstico da síndrome metabólica pela OMS: Diabetes tipo 2 ou tolerância à glicose diminuída e mais dois outros critérios citados acima (diante de pacientes com tolerância a glicose normal, três outros critérios).
Critérios para o diagnóstico da síndrome metabólica pela NCEP ATP III: a associação de pelo menos três dos critérios acima.
Não existem critérios definidos para o diagnóstico pela AACE, ficando a julgamento clínico.
Não existe, até o momento, uma definição universal da síndrome metabólica e seria muito importante que houvesse, para que fosse possível comparar os dados de sua prevalência e implicações clínicas. As três propostas existentes apresentam pontos divergentes importantes e valorizam diferentes aspectos da síndrome metabólica. Apesar de conhecida há décadas, o diagnóstico da síndrome metabólica só foi estabelecido recentemente por meio dos seus critérios diagnósticos, por três entidades. Seu diagnóstico é simples e depende de dados do exame físico e de exames laboratoriais.
As três entidades que estabeleceram critérios para o seu diagnóstico são:
1.	Organização Mundial da Saúde (OMS)(4);
2.	Programa Nacional de Educação do Colesterol (NCEP ATP III)(5);
3.	Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE)(6).
A proposta da OMS enfatiza a importância das alterações glicêmicas e/ou da resistência à insulina, porém na prática clínica é difícil caracterizar a resistência à insulina, já que seria necessário a realização de um clamp euglicêmico. Por outro lado, a proposta da NCEP ATP III não exige obrigatoriamente que haja alterações glicêmicas para o seu diagnóstico. Sabemos que a presença da síndrome metabólica é um excelente preditor do diabetes tipo 2, o quanto existe de sensibilidade e especificidade na proposta de cada entidade é motivo ainda de especulação, embora em um estudo com os índios PIMA(7), os critérios da OMS foram mais sensíveis e específicos do que os critérios da NCEP para a previsão do diabetes tipo 2.
O AACE, embora cite uma série de variáveis que se associam à síndrome metabólica, não estabelece critérios diagnósticos, alegando que uma definição precisa não é necessária, nem possível, devendo o médico estar atento às várias expressões clínicas da síndrome e a sua variabilidade.
Das três entidades que estabeleceram critérios diagnósticos da síndrome metabólica, os critérios mais utilizados são os da NCEP ATP III, que são os utilizados também pelo VII Joint. A presença do LDL aumentado não faz parte dos critérios diagnósticos da síndrome metabólica, não porque a sua elevação não seja importante, mas sim porque normalmente não está elevada, mas alterada em sua composição, com partículas de LDL menores e mais densas, que possuem um potencional aterosclerótico maior.
Estudos realizados, comparando os critérios utilizados pelo WHO e NCEP ATP III, concluíram que ambas identificam os mesmos pacientes, com uma discordância entre elas ao redor de 15% a 20%, conforme a população estudada(8). Tanto a AACE como a WHO preconizam a utilização do teste oral de tolerância à glicose (TOTG) em pacientes com glicemia normal, mas não a NCEP ATP III, pois a divergência em termos de diagnóstico seria de apenas 5% e elevaria demais os custos, além dos inconvenientes na prática clínica. O estudo de Framinghan não demonstrou que o teste de tolerância à glicose tivesse um valor preditivo para a doença cardiovascular, apenas o tem para o desenvolvimento do diabetes tipo 2.
A dislipemia aterogênica é caracterizada por um aumento dos níveis de triglicérides, diminuição dos níveis de HDL colesterol e LDL colesterol com aumento da densidade e diminuição de seu tamanho, formando uma tríade aterogência que caracterizam a síndrome metabólica. Em relação aos critérios diagnósticos do WHO e da NCEP ATP II ambas as entidades utilizam os mesmos valores em relação aos triglicérides, porém os valores do HDL colesterol diferem, sendo mais baixos pelo WHO, ambas não incluem o LDL colesterol como critério diagnóstico.
Os critérios diagnósticos para a obesidade diferem também entre as entidades, o WHO utiliza o IMC e o NCEP ATP III utiliza a circunferência abdominal, sendo esta última a que mais se relaciona com a obesidade visceral(9).
A microalbuminúria é um critério diagnóstico pelo WHO, mas não pelo NCEP ATP III, sua presença está associada a risco cardiovascular aumentado, sua dosagem é preconizada de rotina em pacientes diabéticos, mas não em hipertensos não diabéticos pelo VII Joint, limitando dessa maneira a sua aplicabilidade como componente diagnóstico.
Um nível pressórico mais elevado é utilizado pelo WHO em relação ao do NCEP ATP III, pelo fato do VII Joint(10) relatar que, a partir de valores pressóricos de 115/75 mmHg, existe risco cardiovascular aumentado e chamar de pré-hipertensão valores pressóricos entre 120/80 mmHg e 140/90 mmHg, valores menores poderão ser utilizados, futuramente, dentro desta população chamada de pré-hipertensas. Devemos em primeiro lugar nos conscientizar que a população pré-hipertensa apresenta um risco cardiovascular aumentado e que apresenta um risco cardiovascular diferente, conforme a estratificação de risco, para os que apresentam risco cardiovascular alto, como nos mostrou os estudos clínicos HOPE, PROGRESS e EUROPA, que randomizaram metade de pacientes não hipertensos. A utilização de fármacos pode diminuir eventos cardiovasculares, não sabemos se o mesmo ocorreria nesta população de pré-hipertensos, estratificados como baixo ou médio risco cardiovascular adicional, pois nenhum estudo clínico foi realizado até hoje nesta população.
Embora faça parte da síndrome metabólica um quadro pró-inflamatório e pró-trombótico, a dosagem de marcadores sangüíneos não faz parte dos critérios diagnósticos, nem da prática clínica, limitando sua utilização. Entre os marcadores inflamatórios o mais promissor é o a proteína C reativa de alta sensibilidade.
A American Heart Association realizou, em 2002, uma convenção para avaliar o papel atual dos marcadores inflamatórios para as doenças cardiovasculares(11).
A proteína C reativa de alta sensibilidade foi um dos marcadores analisados, cujos valores foram padronizados para se definir o risco cardiovascular. Embora seja considerado hoje um marcador de risco e não um fator de risco, a sua alteraçãopode ajudar na estratificação de risco, dos pacientes que tenham um risco cardiovascular adicional intermediário, identificando uma população que pode beneficiar-se de uma prevenção primária.
Não existe ainda uma recomendação para a sua utilização de rotina, limitando a sua aplicabilidade clínica. Esta recomendação da sua não utilização de rotina se baseia na falta de estudos epidemiológicos consistentes, falta de padronização, falta de dados de que os novos marcadores de risco cardiovascular adicionem valor preditivo aos tradicionais fatores de risco cardiovascular. Em pessoas com evidência de infecção aguda, processos inflamatórios sistêmicos ou traumatismos, devemos aguardar a resolução destes problemas, para realizarmos a sua dosagem. Quando encontrarmos valores de proteína C reativa de alta sensibilidade maior que 10 mg/L, devemos repetir a sua dosagem após 15 dias, para confirmação, além da verificação de doenças associadas que possam interferir. Os valores que foram padronizados e associados ao risco cardiovascular são:
O conceito de síndrome metabólica nos trouxe a conscientização de realizar uma abordagem global nos pacientes portadores de qualquer uma das suas variáveis, no sentido de diagnosticar os fatores de risco presentes e, dessa maneira, estratificar o risco cardiovascular global. A Tabela abaixo nos mostra a classificação atual dos fatores de risco(12).
A avaliação clínica dos pacientes portadores da síndrome metabólica envolve dados da anamnese, do exame físico e de exames complementares, dirigidos à detecção das variáveis que a compõem.
Em virtude de se identificar seis componentes da síndrome metabólica(13) que são:
·	Obesidade abdominal;
·	Dislipemia aterosclerótica;
·	Pressão arterial elevada;
·	Resistência à insulina com ou sem tolerância diminuída a glicose;
·	Estado proinflamatório;
·	Estado protrombótico.
O manuseio clínico da síndrome metabólica visa detectar sinais e alterações laboratoriais destas variáveis, para que se possa estabelecer uma estratégia de tratamento, quer seja, por uma mudança do estilo de vida e/ou tratamento farmacológico. É importante comentarmos que nem todos os componentes da síndrome metabólica são variáveis que fazem parte dos seus critérios diagnósticos e a verificação destes componentes não faz parte da prática clínica.
Os procedimentos que devemos realizar e que fazem parte da prática clínica são:
·	Verificação do IMC e/ou circunferência abdominal;
·	Aferição correta da pressão arterial;
·	Dosagem da glicemia de jejum;
·	Dosagem dos triglicérides;
·	Dosagem do HDL colesterol.
A dosagem do LDL colesterol faz parte da prática clínica e deve sempre ser realizada, embora não esteja aumentada na síndrome metabólica, mas níveis aumentados aumentam o risco cardiovascular e podem modificar a estratificação de risco.
O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) deve ser realizado de rotina, se houver alteração da glicemia de jejum, não sendo habitual na prática clínica a sua realização de rotina diante de pacientes com glicemia de jejum normal. O estudo de Framinghan mostrou que o teste de tolerância à glicose, tem um valor preditivo para o diabetes mellitus tipo 2, mas não para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares. Nos pacientes que têm diabetes diagnosticado pelo TOTG, em curto espaço de tempo haverá também alteração da glicemia de jejum, não havendo até o momento nenhuma comprovação de prejuízo clínico ao paciente neste curto período de não diagnóstico.
Em todos os pacientes portadores da síndrome metabólica devemos verificar se existe sobrepeso/obesidade, e caso exista, estes indivíduos devem ser orientados e estimulados a fazer uso de uma dieta hipocalórica, com uma redução média de 500 a 1000 calorias por dia, em relação a sua ingestão calórica prévia. Uma meta realística é propor uma perda de 7% a 10% do seu peso em um período de 6 a 12 meses. Dietas extremas para proporcionar perda de peso rápida não se mantêm, sendo o grande desafio a manutenção da perda de peso. Os melhores resultados são obtidos quando se inclui a dieta uma programação regular de atividade física(14).
Devido a uma correlação entre sedentarismo e síndrome metabólica, uma atividade física regular deve fazer parte do tratamento independente do peso do paciente. As diretrizes de atividade física recomendam exercícios físicos diários, por períodos de 30 min, que podem ser divididos em até três períodos de 10 min por dia.
A atividade física regular melhora a sensibilidade à insulina, com um programa de redução de peso ajuda à prevenção primária do diabetes mellitus tipo 2 e é importante na manutenção da perda de peso.
Se a redução de peso e a atividade física regular, diminuem eventos cardiovasculares, não foi ainda verificado em estudos clínicos randomizados, embora estudos epidemiológicos sugiram este benefício.
Pelo fato de uma dislipemia aterogênica ser um dos componentes da síndrome metabólica, devemos promover uma modificação na dieta, recomendando alimentos com baixo teor de gorduras saturadas, redução da ingestão de carboidratos simples e complexos e aumento da ingestão de frutas, vegetais e cereais.
Embora a mudança do estilo de vida seja fundamental nos pacientes portadores da síndrome metabólica, freqüentemente se faz necessário a administração de fármacos, para que as metas ideais de suas variáveis sejam atingidas.
O NCEP ATP III estabeleceu que o LDL colesterol é o objetivo primário na abordagem da dislipemia aterogênica. Dispomos hoje de várias opções farmacológicas, as estatinas podem ser utilizadas por serem eficazes em se atingir as metas do LDL colesterol, bem como as do colesterol não HDL.
Os fibratos também são eficazes na redução da dislipemia aterogência, e devem reduzir o risco cardiovascular, a utilização em combinação com estatinas tem uma ação sinérgica, embora aumente o risco de miopatia. A utilização do ácido nicotínico é especialmente eficaz no aumento dos níveis do HDL colesterol, porém doses elevadas podem aumentar o nível plasmático da glicose.
Embora até o momento não se tenha identificado fármacos hipotensores, como preferências no tratamento farmacológico para pacientes hipertensos portadores da síndrome metabólica, os diuréticos e os beta-bloqueadores em doses elevadas podem piorar a resistência à insulina e a dislipemia aterogência. Os diuréticos e os beta-bloqueadores também estão associados a um aumento da incidência do diabetes mellitus tipo 2 em estudos clínicos randomizados, porém essas duas classes de fármacos são cardioprotetoras e tem a sua eficácia comprovada na redução de eventos cardiovasculares. Também são sinérgicas na associação com outras classes de fármacos hipotensores e, freqüentemente, para termos as metas pressóricas atingidas devemos associar diferentes classes de fármacos, sendo os diuréticos em doses baixas, a classe de fármacos que tem melhor custo efetividade. Os antagonistas dos canais de cálcio, os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II têm um perfil metabólico mais favorável e estão associados em alguns estudos clínicos, mas não todos, com uma diminuição do diabetes mellitus tipo 2.
Não temos até hoje estudos clínicos randomizados, com a população hipertensa portadora de síndrome metabólica, que comparem a eficácia na diminuição de eventos cardiovasculares com diferentes classes de fármacos hipotensores. A meta pressórica a ser atingida, que tenha a maior proteção cardiovascular, também ainda não foi definida, embora seja recomendável atingirmos valores pressóricos inferiores a 130/85 mmHg, que são os valores referendados pelo NCEP ATP III, como uma das variáveis dos critérios diagnósticos.
Existe um grande interesse, com a possibilidade de se utilizar fármacos que reduzam a resistência à insulina na população portadora da síndrome metabólica, pois poderíamos reduzir a incidência do diabetes tipo 2 e o risco cardiovascular. O estudo Diabetes Prevention Program (DPP) nos mostrou que a metformina pode prevenir ou adiar o desenvolvimento do diabetes mellitus. Faltam ainda estudos clínicos que nos forneçam evidências científicas de fármacos que realmente exerçam este efeito benéfico, para que possamos recomendar a sua utilização de rotina na população portadora da síndrome metabólica.
O ideal até o momento é mantermos uma glicemia ideal e uma hemoglobina glicosilada A1C abaixo de 7%, com um estilo de vida adequado, ficando a critério clínico do médico a utilização ou não de fármacos para este objetivo.
A American Heart Association recomenda que em pacientes que apresentem risco cardiovascular em 10 anos maior que 10%, a aspirina deve ser utilizada, a não ser que haja contra-indicação. Os pacientes portadores da síndrome metabólica apresentam um risco cardiovascular em 10 anos entre 10% e 20%, e se forem portadores de diabetes mellitus ou hipertensão arterial estágio 3, este risco cardiovascular é maior que 20% em 10 anos.
A American Heart Association recomenda que em pacientes com risco cardiovascular intermediário (10% a 20%) seja recomendado a dosagem da proteína C reativa de alta sensibilidade e, se maior que 3 mg/L, devemos considerar esses pacientes como portadores de um fator de risco emergente, podendo desta maneira identificar, uma população com um risco cardiovascular maior, elevando estes indivíduos para uma categoria superior de alto risco cardiovascular.
A aplicabilidade clínica dessa medida é intensificarmos a mudança do estilo de vida, introduzirmos aspirina e estabelecermos metas mais baixas a serem atingidas do LDL colesterol.
Ainda é motivo de controversa se devemos utilizar rotina nos portadores da síndrome metabólica estatinas, com a finalidade de reduzirmos o nível sérico da proteína C de alta sensibilidade.
Sobre uma influência genética, que é fundamental para o desenvolvimento da síndrome metabólica, e perante a qual nada podemos fazer, já que é herdada independente da nossa vontade, um estilo de vida inadequado desencadeia o aparecimento das variáveis que associadas permitem estabelecermos os critérios diagnósticos da síndrome metabólica. Pelo fato de ser incomum o aparecimento da síndrome metabólica nos indivíduos que não sejam sedentários e obesos, a grande conseqüência que nos trouxe a transição epidemiológica foi uma epidemia de obesos, hipertensos e diabéticos, epidemia esta que aumenta à medida que a população envelhece. Para revertermos esta situação, em primeiro lugar, devemos estar conscientes de que devemos mudar o estilo de vida, sendo a redução de peso associada a uma programação de atividade física regular, a pedra angular do tratamento da síndrome metabólica. A utilização de fármacos pode ser necessária, para que as metas de suas variáveis sejam atingidas e, dessa maneira, reduzirmos o risco cardiovascular e a incidência do diabetes mellitus.
Não podemos evitar a morte, única certeza da vida de todos nós, mas podemos adiá-la com qualidade de vida e este é o objetivo maior na abordagem dos portadores da síndrome metabólica.
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