Jornal Médico - Fernando Mota: "A telemedicina veio para ficar"
12/07/2021 09:23:02
Jornal Médico (JM) |O que motivou a APT a realizar o "Estudo da Opinião dos Médicos sobre o Uso da Teleconsulta no Serviço Nacional de Saúde durante a 1ª fase da Pandemia COVID-19"?
Fernando Mota (FM) | A APT é uma associação no âmbito das ciências da vida e da saúde, sem fins lucrativos, que congrega profissionais diferenciados, todos eles empenhados na promoção e desenvolvimento da prestação de cuidados de saúde mediada pelas tecnologias de comunicação, de acordo com as orientações da Organização Mundial da Saúde. Neste contexto, somos um observador muito atento da evolução e implantação da telemedicina no País. Ora, a verdade é que os profissionais de saúde em geral, e os médicos em particular, têm mostrado uma enorme capacidade de adaptação à crise pandémica que a infecção por SARS-CoV-2 nos impôs, lançando mão de vários modelos de apoio aos seus doentes através da prática de consultas por via remota (consultas telefónicas, vídeoconsultas e mesmo por mensagens ou via e-mail). Contudo, na grande maioria das instituições, a teleconsulta não era uma atividade usual e organizada, não existindo, portanto, instalações, plataformas ou tecnologias próprias, nem a experiência prática de médicos, enfermeiros e demais profissionais para assegurar apoio técnico. Assim, esta atividade partiu, quase sempre, de um esforço individual, criativo e algo experimental de todos os intervenientes, utilizando da melhor forma possível os meios existentes, constatando-se que a esmagadora maioria destes profissionais o fez pela primeira vez, sem que lhes tenha sido fornecida previamente formação específica para a prática deste tipo de consultas. Esta realidade, aliada ao muito baixo índice regulatório da telemedicina em Portugal justificou o interesse para investigar a situação tentando caracterizar a actividade de teleconsulta/ consulta médica sem a presença do doente. Pretendia-se também identificar as motivações e dificuldades sentidas pelos profissionais na adoção da teleconsulta, para melhor caracterizar o desenvolvimento desta atividade de telemedicina. O interesse da APT neste estudo convergiu com o interesse entretanto manifestado pelas nossas associadas, as investigadoras Catarina O'Neill e Margarida Matias, que, em boa hora, o desenvolveram com a Associação.
JM | Das conclusões obtidas, quais as que chamaram mais a atenção da APT?
FM | Há sentidos opostos nas conclusões obtidas: umas são motivo de alguma preocupação, outras são de teor muito positivo e animador para o futuro da telessaúde. E decerto a maioria é reveladora de indicadores essenciais para levar a bom porto não apenas a prática da teleconsulta, mas as demais atividades que compõem a telemedicina. Assim: destacaria 85% dos médicos inquiridos não realizava teleconsultas antes do período pandémico e 94% que as efetuou durante a 1.ª fase da pandemia. Além disso, de entre estes, quase 99% usou o telefone e apenas 8% recorreu à videochamada para teleconsulta; portanto, cerca de 91% apenas terá usado o telefone como meio de contacto com o doente! Ora, é absolutamente compreensível que, perante o impacto da situação, (uma situação desconhecida pela ciência em que a aprendizagem sobre a infeção provocada pelo SARS-CoV-2 era realizada ao vivo, à medida que se ia observando a evolução da pandemia), o recurso à chamada telefónica tivesse sido o meio disponível mais à mão para manter o acompanhamento dos doentes. Porém consideramos que, de futuro, este não é o meio adequado para efetuar uma teleconsulta. É de destacar ainda o nível de satisfação global com a teleconsulta (num intervalo entre 84,4% e 49,5%) e os indicadores de motivação para continuar a optar por esta via: é muito expressivo o facto de 70% dos médicos dar indicações de pretender continuar esta prática, dos quais 53,26% considera que deve ser sempre usada a vídeo-consulta e 29% a equacionar fazê-lo em algumas circunstâncias, perfazendo uma ampla maioria de 81,9% de médicos que pretende usar a vídeo-consulta. Citando o presidente da APT, Eduardo Castela, "contactos telefónicos não são teleconsultas e os inquiridos são claros quando, ao pretenderem manter esta modalidade de consulta, sustentam a necessidade de recorrer ao suporte vídeo nas teleconsultas. Poderá estar assegurado, nestas circunstâncias, o futuro da teleconsulta, exibindo assim sinais muito positivos para a afirmação da telessaúde no SNS, designadamente para incrementar do Estado capacidade de resposta após o surto pandémico".
JM | Antes da pandemia qual era a posição (utilização, conhecimento, consultas mensais) da telemedicina em Portugal?
FM | Os dados que se conhecem são os que são fornecidos pelo portal da transparência do SNS (e a quem cabe a respetiva monitorização): em 2020 as consultas de telemedicina totalizaram 44.475 com uma variação homóloga de 49,36% (em 2019 foram realizadas 29.778). E confirma, em absoluto, os dados do estudo de opinião dos médicos sobre o uso da teleconsulta. Realce-se também que, até abril de 2021, o referido portal regista um total de 138.360 teleconsultas, representando uma variação homóloga de 815,87%, demonstração clara do recurso exponencial ao uso desta modalidade de consulta à distância pelos médicos das instituições do SNS. O que o portal não nos diz é o número de teleconsultas efetuadas nos cuidados de saúde primários [CSP], uma lacuna informativa relevante. Com efeito, os dados encontram-se agregados, mas quando se acede ao detalhe não se encontram referenciadas quaisquer unidades de saúde dos CSP (AceS [Agrupamento de Centros de Saúde], USF [Unidades de Saúde Familiar] — etc.), pelo que nos falta este tópico de análise. O portal esclarece que os dados exibidos "apresentam o número de consultas em tempo real realizadas com recurso à utilização de comunicações interativas, audiovisuais e de dados, recolhidos na presença do doente." Porém, observando em pormenor, esses mesmos dados suscitam algumas dúvidas em relação às tipologias, designadamente no tipo de teleconsulta ou de outra atividade de telemedicina. Para esta realidade, muito contribui, do nosso ponto de vista, a ausência de rigor e clareza da Administração Central do Sistema de Saúde [ACSS] na definição da "consulta sem a presença do utente/ consulta não presencial" a que alude nos "Termos de Referência para contratualização de cuidados de saúde no SNS", seja em 2021, 2020 ou 2019, para referir apenas os três últimos anos.
JM | Da amostra do estudo, qual a especialidade que mais se adaptou à telemedicina?
FM | As três especialidades mais representadas no estudo foram a Medicina Geral e Familiar, a Medicina Interna e a Pediatria (que inclui a Cardiologia Pediátrica). Destaco a representatividade da amostra, quer do ponto de vista do número de respostas – cerca de 7,2% dos médicos que exerce funções no SNS (são escassíssimos os inquéritos com este nível de respostas), quer do ponto de vista do género, da idade e da distribuição geográfica! Concretizando, 68% pertence ao género feminino, 65% tem idade inferior a 45 anos e 32% entre os 46 e os 65 anos. Quanto à distribuição geográfica, a comparação entre a amostra e os dados do Instituto Nacional de Estatística e do Serviço Regional de Estatística da Região Autónoma dos Açores exibe uma grande coincidência de valores. É de assinalar que obtivemos respostas de 38% da ARS [Administração Regional de Saúde] Norte, 16% da ARS Centro, 37% da ARS LVT, 2% da ARS Alentejo, 3% da ARS Algarve, 2% do Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira e 2% do Serviços de Saúde da Região Autónoma dos Açores; e a distribuição oficial dos médicos por região de saúde é, respetivamente, de 36,7%, 17,8%, 32,7%, 3,3% 3,6%, 3,7% e 2,2%. A amostra confirma, pois, uma boa representatividade dos médicos por região de saúde.
JM | A Medicina Geral e Familiar foi "enfartaria" da primeira fase da COVID-19. Qual o efeito das teleconsultas na área de MGF na 1.ª fase da pandemia?
FM | O estudo denota o grande interesse dos médicos de família [MF] na questão da teleconsulta. Contudo apenas se poderão fazer extrapolações ponderando os resultados obtidos com a representatividade deste universo médico em concreto. Acresce que esta análise é suscetível de sofrer de desvios estatísticos dificilmente quantificáveis. Os resultados denotam que poderá vir a ser considerada a realização de um estudo específico para esta área profissional.
JM | Além deste estudo, que outras ações estão a pensar colocar em prática?
FM | Lançámos, agora, o primeiro volume da coleção "Cadernos APT", com o título "Telemedicina, Telesaúde e Transformação Digital na Saúde – Conceitos e Práticas | Regulação e Ética", que apresenta uma breve resenha histórica da telemedicina em Portugal como enquadramento para abordar as dimensões da literacia, da elegibilidade clínica e da revisão da estrutura curricular da formação médica. De pendor ensaístico, o livro propõe ainda uma reflexão sobre regulação e ética e, por fim, deduz conclusões e recomendações para um desenvolvimento sustentado da telemedicina. Posso adiantar que as recomendações se dirigem ao Ministério da Saúde – onde se inclui a Direção-Geral da Saúde, à Ordem dos Médicos [OM], aos colégios de especialidade e às sociedades científicas e, finalmente, às Faculdade de Medicina. Paralelamente, as investigadoras do "Estudo de Opinião" estão a desenvolver a componente final do trabalho, a vertente da análise da opinião dos utentes que foram objeto de teleconsulta durante a 1.ª fase da pandemia. Os resultados, que se espera venham a ser obtidos em meados do segundo semestre deste ano, permitirão retirar conclusões do impacto da teleconsulta entre os utentes. Por outro lado, a APT está a desenvolver uma política de parcerias com o objetivo de dar origem à elaboração de estudos, seminários ou outros trabalhos de aprofundamento e divulgação do conhecimento em torno da telessaúde e da transformação digital no setor, como é o caso dos protocolos de colaboração recentemente assinados com a Secção Regional do Centro da OM, com o Instituto de Higiene e Medicina Tropical e com a Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, entre outros.
JM | Estão a fazer algum estudo para avaliar o uso qualitativo e quantitativo da telemedicina?
FM | De momento, não. Estão há muito elencadas, na literatura nacional e internacional, as vantagens – e os inconvenientes — do uso das atividades da telemedicina. O uso qualitativo e quantitativo remete para duas áreas que tratamos no Caderno APT 1, que já referi, designadamente nos capítulos da elegibilidade clínica e da literacia.
JM | O cânone da medicina que conhecemos assenta no exame objetivo do doente. Como é que a telemedicina se vai posicionar relativamente à formação dos jovens médicos? E como se perfila no horizonte o ensino dos jovens no pós-pandemia?
FM | A APT defende a adequação da estrutura curricular da formação médica de modo a contemplar formação específica para a prática da telemedicina. De novo, esta matéria é desenvolvida no Caderno APT número 1 – "Telemedicina, TeleSaúde e Transformação Digital na Saúde", onde consta uma recomendação específica às Faculdades de Medicina relativa à formação médica, respeitante, entre outras, às dimensões ético-legal e de comunicação interpessoal. A telemedicina, desde logo, a teleconsulta é um complemento à consulta médica em que o exame objetivo do doente é essencial, como refere o Código Deontológico da Ordem dos Médicos. Citando o Caderno APT número 1: "A Telemedicina, por inerência da natureza da sua atividade, lança mão das mais recentes tecnologias de comunicação para permitir um contacto fácil e de qualidade entre diferentes profissionais de saúde ou entre estes e os seus doentes. Com o objetivo de otimizar a relação médico-doente, profissional de saúde-doente, neste contexto de uma ligação por via digital e remota, torna-se fator central que todos os intervenientes reforcem as suas competências digitais. (...) Doentes melhor informados serão seguramente doentes melhor controlados."
JM | Como antevê o posicionamento da telemedicina no pós-pandemia? Cuidador, há lugar?
FM | A telemedicina veio para ficar! A pandemia fez com que inúmeros profissionais tenham experimentado esta técnica. E o resultado da experimentação é que a querem manter em determinadas circunstâncias e em diversas tipologias. O desafio coloca-se no modo de a usar, quer do ponto de vista ético, quer do ponto de vista da regulação, seja pelo Ministério da Saúde e suas instituições, seja pela Ordem dos Médicos (OM). Designadamente à ACSS, compete fazer um esforço de introdução de maior rigor na definição das "consultas não presenciais" no âmbito dos contratos-programa ora com as instituições hospitalares, ora com as instituições dos CSP, nomeadamente AceS e USF. Do ponto de vista operacional, há também uma inquietação que o "Estudo de Opinião" levanta. Refiro-me essencialmente, por um lado, ao desconhecimento generalizado das ferramentas tecnológicas disponibilizadas pelos SPMS [Serviços Partilhados do Ministério da Saúde] para a realização de teleconsultas, mas, por outro lado, a exclusividade com que essa entidade ignora outras plataformas de telemedicina – em uso no SNS – que oferecem funcionalidades que o RSE-live não contempla, como por exemplo a realização de exames complementares de diagnóstico em tempo real. E, neste campo, há muito trabalho a fazer, tanto na divulgação e experimentação, como na definição das funcionalidades necessárias a cada especialidade. Acreditamos que uma certificação das plataformas adequadas, por especialidade, incluindo o RSE-live, seria um caminho importante e necessário para dar confiança a profissionais e utentes na utilização, com segurança, privacidade e confidencialidade, das plataformas que servem as atividades que compõem a telessaúde. Resta-me acrescentar que, do ponto de vista prático, o cuidador é um elemento essencial na telemedicina uma vez que é um interlocutor insubstituível do processo clínico junto do doente. Ora, nesta circunstância, qualquer serviço de telessaúde, neste contexto, tem obrigatoriamente de ter a presença do cuidador do doente, sempre que tal se justifique.
JM | Considerando que grande parte da população é envelhecida, de baixa literacia em saúde e com dificuldades a nível digital, como é que se enquadra a segunda pessoa (acompanhante do doente) para melhor articular a conversa entre médico-doente?
FM | O acompanhante é uma figura fundamental. Contudo, prefiro a designação de cuidador informal (ou, circunstancialmente, formal) com capacidade de estabelecer uma comunicação eficaz entre profissional de saúde e paciente, de modo a assegurar que a mensagem clínica é transmitida com rigor e eficácia. Neste âmbito, queria salientar a iniciativa dos SPMS na criação do Balcão SNS 24, cujo conceito me parece muito interessante na minimização das dificuldades da literacia, designadamente digital, que a telemedicina coloca. O recurso às juntas de freguesia, que são o órgão de maior proximidade envolvendo as populações, tem um enorme potencial de aproximação dessas mesmas pessoas ao SNS.
JM | Na teleconsulta há partilha de dados confidenciais entre medico-doente. Em termos de proteção de dados/privacidade, o enquadramento atual é adequado ou considera que a lei tem de ser melhor trabalhada?
FM | Relativamente a esta questão penso que, de momento, o problema maior está ainda mais relacionado com as plataformas tecnológicas do que com o suporte legislativo propriamente dito, que surge adequado e suficiente; em conformidade, aliás, com o Regulamento Geral sobre a Proteção de Dados da União Europeia [RGPD]. Da tecnologia requer-se uma certificação que garanta a cibersegurança – a segurança e a confidencialidade. Do ponto de vista legislativo, para além da nomeação dos Encarregados de Proteção de Dados [EPD], que parecem estar designados nas instituições hospitalares, mas dos quais desconhecemos a realidade no âmbito, por exemplo, dos CSP ou dos cuidados paliativos, importava auditar e analisar a atividade, no sentido de assegurar o escrupuloso e rigoroso cumprimento do regulamento e evitar situações que afetem a proteção de dados pessoais dos nossos concidadãos.