Apesar de já ter havido uma boa evolução na área de odontologia, ainda há um longo caminho a percorrer. As doenças orais podem afetar todos os órgãos daí que seja crucial a inclusão de disciplinas da especialidade nos cursos universitários para preparar melhor os futuros médicos veterinários. Os que já exercem podem começar por fazer a sua parte e incluir a profilaxia dentária no exame físico de rotina. Pela prevenção. Por um diagnóstico precoce. Por um tratamento mais eficaz. E por uma melhor qualidade de vida.
As consultas de estomatologia começam a ser cada vez mais regulares, o que demonstra uma maior sensibilização por parte dos tutores para os cuidados de saúde oral dos seus animais de companhia. O Hospital Veterinário Escolar, pertencente à Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Lisboa (FMV-ULisboa), tem ao dispor consultas que incluem os procedimentos mais avançados. Não obstante, é frequente chegarem casos de cuidadores que procuram ajuda especializada para implementarem medidas de profilaxia, aplicar cuidados de higiene em casa, agendar reavaliações, entre outros. "Os cuidados dentários são muito importantes na medida em que grande parte das doenças orais provocam dor e morbilidade, com implicações no bem-estar e na qualidade de vida do animal", começa por explicar Lisa Mestrinho, professora auxiliar da FMV-ULisboa no Departamento de Clínica.
Enquanto investigadora na área de odontologia, procura estar sempre atualizada e, em resposta à VETERINÁRIA ATUAL, destaca os avanços importantes na área da avaliação da dor, nomeadamente com a criação e validação de escalas de dor oral. "Na instituição onde trabalho e, em particular, no Clinical Research Lab do Centro de Investigação Interdisciplinar em Sanidade Animal (CIISA), temos desenvolvido trabalhos sobre os fatores de prognóstico e novos alvos terapêuticos em tumores orais, bem como novas abordagens terapêuticas na gengivo-estomatite crónica no gato", explica a docente. Neste momento, está a decorrer um ensaio clínico sobre o benefício analgésico dos canabinoides em gatos com esta doença. "No passado, também desenvolvemos a aplicação de coroas de titânio por CAD-CAM em cães de trabalho. Esta tecnologia permite aumentar o rigor e a repetibilidade deste tipo de prótese", acrescenta.
João Requicha, professor auxiliar de Medicina Veterinária na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro (UTAD), concorda com a colega e destaca "o aparecimento, no mercado, do canabidiol. Em 2020, Polidoro e colaboradores reportaram uma sobrexpressão dos recetores de endocanabinoides na mucosa oral de gatos com o complexo gengivite-estomatite felino, suportando o interesse em estudar a sua potencial ação no controlo da inflamação oral e da dor crónica".
Sensibilizar, sensibilizar, sensibilizar
Ainda que se note alguma evolução, um dos maiores desafios continua a ser a sensibilização dos tutores para a relevância do tratamento das doenças orais que, não raras vezes, possuem sinais discretos ou silenciosos e que influenciam outras podendo afetar todos os órgãos. "É bem conhecido o efeito benéfico do tratamento das doenças dentárias no controlo dos picos de hiperglicemia em animais diabéticos", exemplifica Lisa Mestrinho. Mas os médicos veterinários também devem cumprir com a sua parte, sublinha, sobretudo "no acompanhamento dos animais na consulta de rotina e incluir a inspeção da cavidade oral como parte integrante do exame clínico, de forma a contribuir para o diagnóstico precoce destas doenças".
E se é verdade que qualquer doença crónica tem um impacto sistémico, também importa compreender que as doenças dentárias podem ser uma consequência das doenças sistémicas, como é o caso, dos gatos com FIV com FeLV e dos cães com endocrinopatias, entre outros, exemplifica Lisa Mestrinho. "Nestes casos, a imunossupressão agrava a doença dentária. Por outro lado, a doença dentária pode ter, por si só, impactos sistémicos. As alterações dentárias causam sempre uma alteração do chamado status inflamatório sistémico e este pode contribuir para a ocorrência de lesões em alguns órgãos-alvo, sobretudo no rim e no fígado", afirma.
Alguns estudos indicam que existe um aumento do risco de insuficiência renal em gatos com doenças dentárias mais graves. Também os tumores têm merecido especial destaque pelo seu mediatismo na investigação, mas também pela sua crescente incidência associada ao aumento da esperança média de vida dos animais de companhia. "No entanto, as doenças inflamatórias crónicas, que incluem a doença periodontal, mas também as estomatites crónicas, por exemplo, merecem também uma referência, pois impactam na qualidade de vida do animal, sendo uma causa de dor crónica e de alterações sistémicas associadas à inflamação", explica a docente.
"Na nossa universidade, que foi pioneira na oferta de uma unidade curricular optativa e de um serviço clínico dedicado a esta área, registamos um interesse crescente por parte dos discentes" – Carlos Viegas, UTAD
As últimas diretrizes mundiais sobre medicina dentária veterinária sublinham que a doença estomatológico-dentária tem um impacto muito negativo na qualidade de vida dos animais de companhia, destaca João Requicha. Segundo a World Small Animal Veterinary Association (WSAVA), as doenças dentárias não tratadas ou com um tratamento deficitário representam uma grande preocupação quanto ao impacto que têm no bem-estar animal. "A odontologia é uma área da medicina veterinária ainda amplamente ignorada e sujeita a muitos mitos e equívocos. O ensino eficaz de odontologia veterinária nas faculdades é a chave para o progresso neste campo da medicina veterinária e para a melhoria do bem-estar de todos os nossos pacientes em todo o mundo", pode ler-se nas guidelines mais atuais, publicadas em julho do ano passado.
A WSAVA integra mais de 200 mil veterinários de pequenos animais e representa mais de 100 associações mundiais. As diretrizes globais de odontologia permitem adotar e implementar padrões de prática clínica globais que melhoram a qualidade de cuidados dos pacientes e aumentem os níveis de confiança dos tutores de todo o mundo.
Para João Requicha, apesar de os tutores estarem cada vez mais conscientes da relevância de uma boa saúde oral, "ainda há um caminho a trilhar". O docente recorre aos resultados de um estudo para corroborar esta opinião. No âmbito do mestrado integrado em Medicina Veterinária da Universidade Lusófona da colega Patrícia Teixeira, sob a coorientação de professora Joana Tavares de Oliveira, foi avaliado o grau de conhecimento dos proprietários de cães sobre a doença periodontal. "Com base em 222 respostas, foi possível constatar que 61% dos proprietários sabe que a doença periodontal é frequente, todavia, 78% nunca fez uma higiene profissional da cavidade oral ao seu animal, 77% não sabe que existem dietas comerciais que previnam a doença e 51% não sabe com que frequência deve ser realizada a escovagem dentária".
E relativamente aos futuros profissionais do setor? Há interesse na área de odontologia? "Na nossa universidade, que foi pioneira na oferta de uma unidade curricular optativa e de um serviço clínico dedicado a esta área, registamos um interesse crescente por parte dos discentes. Aliás, temos, entre os nossos alunos de mestrado e doutoramento, estudantes internacionais e mesmo médicos dentistas", explica Carlos Viegas, professor auxiliar com agregação na UTAD.
Em colaboração com a Associação de Estudantes de Medicina Veterinária da UTAD, teve lugar, no dia 3 abril de 2021, o Seminário sobre Medicina Estomatológico-dentária de coelhos e roedores que contou com seis oradores e com mais de 100 participantes. No próximo dia 1 de maio de 2021, será realizado, via Google Meet, o primeiro Seminário sobre o papel da Medicina Veterinária na Zooarqueologia e Arqueogenética.
Centros especializados em odontologia
À semelhança do que acontece no Brasil, faria sentido ter em Portugal um CAMV dedicado exclusivamente à odontologia? Lisa Mestrinho considera que existe casuística suficiente para a implementação de um CAMV específico. "No entanto, penso que a razão para que tal ainda não tenha acontecido está relacionada com a pressão do mercado de trabalho, com demasiados CAMV generalistas que podem dispersar este tipo de casuística, e não referirem estes casos para colegas mais especializados. Por outro lado, existem ainda as questões do foro cultural relacionadas com uma menor sensibilização das pessoas para os cuidados dentários dos animais, mas também seus", salienta. Relativamente ao futuro, está segura de que estes centros vão acabar por surgir no nosso País pois tem assistido ao entusiasmo dos seus alunos com esta especialidade e, alguns deles, já estão a desenvolver uma prática mais diferenciada.
"Não existe odontologia apenas com sedação do paciente. Outro procedimento obrigatório é a realização de radiografias de todos os dentes" – Michèle Venturini, Odontovet
Michèle Venturini é médica veterinária, professora do curso de especialização em odontologia veterinária na Anclivepa-SP e sócia proprietária do grupo Odontovet, que se apresenta como o primeiro centro odontológico veterinário especializado no Brasil e na América Latina − e o segundo no mundo −, afirma que a especialidade tem crescido no país. "A procura pelos cursos de especialidade tem aumentado e, com isso, mais médicos veterinários se preocupam com a saúde oral. Os tutores também estão mais cientes da necessidade e importância dos cuidados orais. Mesmo com isso, ainda existem lacunas na formação dos veterinários na graduação pois são raras as faculdades de medicina veterinária que têm aulas sobre odontologia veterinária", afirma.
Outros desafios no Brasil prendem-se com o facto de os médicos veterinários acabarem o curso sem saber examinar a cavidade oral dos animais. "Associado à falta de conhecimento, de como deve examinar e o que examinar, fica muito por diagnosticar. E quando se apercebem de que algo está errado, muitas vezes, a condução do caso é realizada de forma incorreta", explica. Para Michèle Venturini, que também é cirurgiã dentista e trabalha na área de odontologia há 28 anos, o grande desafio para a especialidade é "formar médicos veterinários com maiores conhecimentos na área para melhor diagnosticar e orientar os tutores".
Por outro lado, não só no Brasil, como em outros países, a aposta na profilaxia para a doença periodontal também é desafiante. "Ainda temos uma odontologia baseada no tratamento. Ouvimos frequentemente os tutores afirmarem que queriam fazer uma higienização dentária ao seu animal, mas que o médico que o acompanhava disse que não era necessário. Nesse intervalo de tempo, a doença pode instalar-se de forma irreversível e só é possível controlá-la quando o ideal é apostar na prevenção." Cuidar da saúde oral é cuidar da saúde em geral. "O ideal seria que todo o tutor fosse orientado a escovar os dentes do seu pet diariamente, desde pequeno, além de realizar profilaxias com um profissional especializado para impedir que a doença periodontal [que acomete 85% ou mais dos cães e gatos] se instale.", explica Michèle Venturini.
Sabe-se hoje que a doença periodontal crónica causa um estado de inflamação sistémica que pode propiciar o surgimento de lesões degenerativas em vários órgãos. "Além disso, a doença periodontal, o dente fraturado e a reabsorção dental nos felinos causam dor ao paciente que, normalmente, o mesmo não demonstra. Assim, diante de um quadro já instalado, é importante fazer o tratamento", acrescenta a médica veterinária da Odontovet.
"É bem conhecido o efeito benéfico do tratamento das doenças dentárias no controlo dos picos de hiperglicemia em animais diabéticos" – Lisa Mestrinho, FMV-ULisboa
Marco Gioso é professor livre-docente (título atribuído no Brasil, penúltimo passo na carreira de um docente e obrigatório para quem se queira candidatar ao cargo de professor titular) do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária de Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ-USP) e tem assistido à evolução da especialidade. "No Brasil, temos cerca de dez Centros de Odontologia, de Norte a Sul, de Este a Oeste", salienta. Comparativamente ao ano em que se formou (1998), considera que os tutores estão hoje mais consciencializados também muito devido ao impacto da internet e das redes sociais nas nossas vidas. "Antigamente, não tinham tanto acesso a informações sobre doenças que afetavam os animais." A realidade de hoje é bem diferente "bastando pesquisar no Google e aceder a informações, a fotos e a vídeos", revela.
A especialidade ganhou relevo a partir dos anos 80 e Marco Gioso afirma-se como um pioneiro da mesma. "Existe uma parcela de estudantes que querem seguir odontologia e exercer nesta área e isso é reflexo do tipo de aula e do tipo de professor que leciona hoje em comparação com o que existia há 30 anos, quando iniciei a minha carreira. Quando eu referia alguns termos da área, no começo dos anos 90, ninguém entendia o que eu dizia. Hoje, os professores já incorporaram essa linguagem odontológica nas suas aulas."
Com a publicação de diretrizes mais recentes, a WSAVA espera capacitar os profissionais do setor a reconhecer e tratar as doenças orais, promover e orientar a inclusão da odontologia no currículo das universidades veterinárias e aumentar o nível e confiança na necessidade de cuidados odontológicos veterinários adequados para pacientes de todo o mundo.
A pandemia e o impacto na saúde oral
Lisa Mestrinho considera que a pandemia pode ter funcionado de duas formas. "Se, por um lado, conduziu a uma redução drástica da consulta de medicina preventiva e de procedimentos eletivos, por outro lado, os detentores de animais de companhia ficaram mais tempo em casa com maior disponibilidade para lhes dar a devida atenção", defende. Michèle Venturini e Marco Gioso têm uma opinião semelhante. "Devido à covid-19 e às medidas necessárias para o atendimento seguro para nossos colaboradores assim como tutores, tivemos de restringir alguns horários de consultas para não haver aglomeração de pessoas no estabelecimento. Hoje também pedimos aos tutores para não aguardarem pelo fim do tratamento dos seus pets. Eles trazem os seus animais, deixam-nos ficar e nós entramos em contacto para avisar quando estão prontos para voltarem para casa", explica.
"Como os tutores ficaram mais tempo em casa e muito próximos dos animais [durante a pandemia], começaram a perceber melhor a doença periodontal e a halitose, o que fez com que aumentasse a procura de tratamentos médico-dentários" – Marco Gioso, FMVZ-USP
Na Odontovet são entregues relatórios impressos em papel fotográfico com as imagens das radiografias de toda a boca com a demonstração do "Antes / Depois", de forma a explicar o tratamento com maior detalhe. Com a pandemia, os relatórios passaram a ser realizados e enviados por WhatsApp ou e-mail ao tutor e ao clínico que referenciou o paciente. A procura dos serviços da Odontovet aumentou durante este período e a pandemia teve um impacto positivo no dia-a-dia. "Isto não sucedeu apenas na odontologia, mas, em geral, na medicina veterinária. Acredito que isso se deva ao facto de as pessoas ficarem mais tempo com os seus pets em casa e aperceberem-se mais da halitose e do desconforto oral", defende Michèle Venturini. No Brasil, notou-se também um aumento da aquisição e da adoção de animais de companhia, aumentando o número de animais por domicílio. "Outra coisa que achamos que pode estar a acontecer é que as pessoas, ao gastarem menos em outras atividades, como ir ao teatro, ao cinema, ao restaurante, conseguem investir melhor nos seus animais."
Marco Gioso confirma a tendência de crescimento do setor pet no Brasil. "Como os tutores ficaram mais tempo em casa e muito próximos dos animais, começaram a perceber melhor a doença periodontal e a halitose, o que fez com que aumentasse a procura de tratamentos médico-dentários." O professor da área de gestão e empreendedorismo, fez um interregno na prática clínica para se dedicar a um ano sabático e dar cursos que "ajudam as clínicas veterinárias a não entrar em crise", algo que quer voltar a fazer nesta fase em que o Brasil está a viver um novo pico de infeções por covid-19.
O papel da anestesia nos tratamentos dentários
Os avanços da anestesia nos animais de companhia permitiram uma redução muito significativa do risco anestésico, estando mesmo ao nível do que é oferecido em medicina humana, explica Lisa Mestrinho. Cada médico veterinário deverá ponderar o risco vs benefício de cada intervenção. "Qualquer procedimento que implique alguma invasão precisa de, pelo menos, recorrer a narcose/sedação para ser realizado com segurança e ser tolerado pelo animal. No caso dos procedimentos de tratamento dentário/oral, por uma questão de segurança para o animal, deverão ser sempre realizados sob anestesia geral com intubação para minimizar qualquer risco de complicações intra e pós-operatórias, nomeadamente, a aspiração", defende a médica veterinária.
Michèle Venturini é da opinião de que não se consegue fazer uma boa odontologia veterinária sem recorrer obrigatoriamente à anestesia geral inalatória. "Não existe odontologia apenas com sedação do paciente. Outro procedimento obrigatório é a realização de radiografias integrais de todos os dentes. É usual diagnosticarmos várias alterações através de raio-x que não são identificadas a nível clínico."
Marco Gioso revela que existe um grupo pequeno de veterinários em todo o mundo a querer fazer profilaxia dentária e tratamento periodontal sem anestesia, o que considera, "absurdo". "Do meu ponto de vista, isto é, uma imprudência e imperícia, o que traz muita negligência. Sem anestesia geral, é quase impossível fazer radiografias intraorais de toda a boca. Claro que um raio-x integral da boca tem um custo para o cliente, mas é um exame essencial porque os animais não falam e os exames 'falam' por eles. Não se faz boa odontologia, muito menos, ótima, sem a administração de anestesia geral no animal e sem se fazer uma radiografia", partilha.
O docente que, tal como Michèle Venturini, também é cirurgião dentista, considera que é evidente que quem tem de fazer odontologia são os médicos veterinários e não os dentistas de medicina humana porque não têm competência legal nem técnica para fazê-lo. "Recebi muitos casos que foram mal-acompanhados por dentistas que não conheciam a anatomia, a fisiologia dos animais e a farmacologia que pode usar-se no seu tratamento."
Marco Gioso não tem dúvidas de que a qualidade de vida e a longevidade dos animais são muito afetadas – pela positiva – quando se faz odontologia e se tira a dor e a infeção por causas dentárias. "Por incrível que pareça, existe um enorme desafio e que passa por informar o público médico-veterinário de que esta especialidade pode contribuir muito para os pacientes dos veterinários generalistas."
João Requicha destaca uma das novidades recentes mais relevantes na área de Estomatologia Veterinária e que é a utilização de células estaminais mesenquimatosas adultas no tratamento do complexo gengivite-estomatite felino. "Em colaboração com a empresa Vetherapy, tem-me sido possível instituir estas terapias em gatos refratários aos tratamentos convencionais e com resultados muito positivos e promissores. Esta e outras abordagens de medicina regenerativa e imunoterapia estão a ser alvo de um crescente interesse pela comunidade científica", defende. Carlos Viegas destaca ainda que o foco nesta área de especialidade por parte da equipa de investigação da UTAD tem produzido desenvolvimentos "na área da genómica clínica e da medicina regenerativa, com inúmeras publicações em revistas com impacto e presenças nos congressos de especialidade de medicina veterinária e medicina dentária humana".
"Com base em 222 respostas, foi possível constatar que 61% dos proprietários sabe que a doença periodontal é frequente, todavia, 78% nunca fez uma higiene profissional da cavidade oral ao seu animal, 77% não sabe que existem dietas comerciais que previnam a doença e 51% não sabe com que frequência deve ser realizada a escovagem dentária" – João Requicha, UTAD
No futuro, Carlos Viegas gostaria de assistir, "à disponibilização de uma unidade de radioterapia no nosso País para tratar neoplasias da cavidade oral (odontogénicas e não odontogénicas) e/ou outras".
A tomografia de feixe cônico para a odontologia tem sido muito usada nos EUA e é destacada pela médica veterinária brasileira Michèle Venturini. "É um exame de diagnóstico amplamente utilizado na odontologia humana, de custo menor e mais rápido de ser realizado do que a tomografia computadorizada tradicional." Por outro lado, a proprietária da Odontovet destaca que em algumas universidades norte-americanas, têm sido usadas próteses nos casos de cirurgias maiores. "Aqui no Brasil, um colega nosso desenvolveu próteses impressas em impressora 3D para bicos de aves que sofreram de trauma."
Formatos para maior conveniência
A marca Purina Dentalife, lançada em Portugal em 2016, tem evoluído no sentido de responder às necessidades dos animais de companhia e dos seus tutores. "Em 2020 desenvolvemos multipacks, formatos de maior conveniência para mais de um mês de higiene oral diária para cães. E já este ano, lançámos um novo formato de 140g para gatos, que constitui uma oferta de maior conveniência para 18 dias de higiene oral", explica Ana Carolina Bartolomeu, médica veterinária e vet channel manager da Purina.
Este produto que está comprovado cientificamente que reduz a formação de tártaro em 28 dias, recebeu o selo de aprovação VOHC (Veterinary Oral Health Council), uma entidade cujos membros são nomeados pelo American Veterinary Dental College e que tem como objetivo reconhecer os produtos que cumprem os requisitos de eficácia de contacto do tártaro e placa dentária em cães e gatos. "Isto vem confirmar que, quando usados de acordo com o modo de emprego e dose diária recomendada, os nossos produtos irão reduzir a formação de tártaro e consequentemente reduzir a gravidade dos problemas periodontais em cães e gatos", sublinha a responsável.