Do conceito à prática: Caminhos para uma só saúde - Veterinaria Atual
Do conceito à prática: Caminhos para uma só saúde
Por Ricardo R. Santos*
O projecto de constituição de uma One Health pressupõe um esforço de interdisciplinaridade, de cooperação e de integração dos saberes. Com a especialização da ciência, ganhou-se muito em profundidade, em detalhe, justamente porque se tornou possível ver mais dentro, à escala do órgão, do tecido, da célula, da molécula (eis o tempo da medicina molecular). A evolução técnica e tecnológica teve, aqui, um papel decisivo. Sem dúvida. Mas este movimento de especialização teve custos. Com ela perdeu-se o horizonte, a referência, a perspectiva global, a paisagem. Uma perda que está relacionada com a falência, ou pelo menos a limitação, da metodologia analítica da ciência moderna, que nos diz que perante a impossibilidade de estudar o todo de uma só vez, este é metodicamente cindido em pequenas partes para assim ser estudado mais convenientemente. Ora, hoje somos confrontados com algo insuspeitável: o todo é mais do que a soma das partes. Precisamente por isso a ciência não foi ainda capaz de criar vida em laboratório – uma simples célula que seja –, embora disponha de todos os "ingredientes". A dificuldade tem sido em captar justamente o efeito relacional que as partes têm umas sobre as outras, não porque haja qualquer interferência paranormal, mas porque a vida é, de facto, complexa e, por vezes, contraditória. Daí que, confrontada com a complexidade, a medicina tenha sentido a necessidade de encetar um diálogo com as ciências da complexidade, as ciências dos sistemas e das redes, a ciência dos dados, a inteligência artificial, a robótica, a engenharia ou a bioinformática.
A concretização de uma One Health depende, portanto, tanto da capacidade de saber mais sobre cada vez menos, isto é, da especialização, como da capacidade de saber integrar esses conhecimentos específicos numa verdadeira acção interdisciplinar, senão mesmo transdisciplinar, de convergência desses conhecimentos para uma compreensão do todo, isto é, da generalização. Trata-se, assim, de uma tarefa com movimentos sucessivos de zoom in e zoom out. Um movimento, aliás, que não é estranho à medicina actual. Perante um problema renal, por exemplo, já não há apenas o médico, o vulgarmente designado "clínico geral". Agora há também o urologista. E já não há apenas o urologista, mas há também o nefrologista. E há também o patologista clínico, o imagiologista, o anátomo-patologista, o cirurgião geral, todos eles lançando olhares especializados, particularizados, e por isso deslaçados do todo, sobre um determinado aspecto do fenómeno. A tarefa essencial do "clínico geral" consiste em reunir a informação recolhida pelas partes para depois reconstruir, na medida do possível, o todo.
Em medicina veterinária esta transformação está, na verdade, em curso. Nas faculdades, os estudantes são hoje ensinados em disciplinas gerais de Clínica de Pequenos Animais ou Clínica de Espécies Pecuárias. Fora dos muros das faculdades, os médicos veterinários procuram, por necessidade (uma necessidade imposta pelo "mercado"), uma formação mais diferenciada, mais especializada, porquanto é entendida (uma vez mais pelo "mercado") como sinónimo de maior competência e de maior qualidade do serviço prestado. Eis então o aparecimento ad hoc dos especialistas veterinários, de marca registada, em diferentes áreas do saber. À semelhança do que aconteceu com a medicina humana, podemos adivinhar que os currículos dos cursos de medicina veterinária acabarão por ceder, mais cedo ou mais tarde, às exigências do mundo real e, em breve, os estudantes de medicina veterinária acabarão por ter, no seu currículo, disciplinas autónomas como cardiologia, oncologia, urologia, neurologia, gastroenterologia, ortopedia, e por aí fora.
One Health: uma novidade histórica?
One Health surgiu no princípio deste século, em resposta à epidemia da síndrome respiratória aguda grave provocada pelo SARS-CoV, em 2003 [1]. São muitas as suas definições, mas a Organização Mundial da Saúde define-a como "uma abordagem em que múltiplos sectores comunicam entre si e trabalham em conjunto no sentido de promoverem o desenvolvimento e a implementação de programas, políticas, legislação e investigação que visem alcançar melhores resultados de saúde pública" [2]. Como tal, as áreas em que a One Health é particularmente relevante são a segurança alimentar, o controlo de doenças infecciosas zoonóticas e a resistência aos antibióticos. Neste cenário, a saúde pública, isto é, a saúde dos humanos, é encarada como um fim. A saúde animal é apenas um meio que precisa ser policiado, vigiado, monitorizado, justamente para que não comprometa aquele fim (a saúde humana). Assim, esta "nova" abordagem tem por especial tarefa pôr diferentes sectores a comunicar entre si e a trabalhar em conjunto no sentido de reforçar a saúde pública, isto é, de melhorar a segurança dos alimentos de origem animal que são consumidos pelos humanos, de melhorar a vigilância, a monitorização, a prevenção e a avaliação do risco de doenças infecciosas transmissíveis dos animais para os humanos e, finalmente, implementar medidas que reduzam a aplicação de antibióticos em animais para evitar problemas graves de antibiorresistência em humanos. Ora, este policiamento sanitário da fronteira inter-espécies, sempre no sentido animal-humano, é feito tanto por médicos como por médicos veterinários, mas é um policiamento que tem como primado, em ambos os casos, a saúde pública. Mas, o que tem sido o médico veterinário senão um "polícia sanitário"? Em Portugal, a criação de uma escola de medicina veterinária, em 1830, designada Real Escola Veterinária Militar, e da qual é herdeira a actual Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Lisboa, atesta bem a missão prioritária da medicina veterinária daquele tempo, isto é, a "conservação e criação de toda a espécie de gado cavalar, vacum e lanígero", competências essas que viriam a constar no regulamento geral de saude pecuaria, policia hygienica e sanitaria dos animais, de 1889. Neste regulamento, o médico veterinário é, acima de tudo, um funcionário que integra os serviços de polícia sanitária animal, tratando-se, portanto, de um técnico que tem o dever superior de policiar a saúde dos animais, de modo a prevenir a transmissão de doenças dos animais domésticos para os humanos. Curiosamente, neste mesmo regulamento, surge um capítulo dedicado à raiva, enquanto «moléstia contagiosa» de cariz especial, em que se evidencia que "incumbe a qualquer auctoridade administrativa ou de policia mandar abater todo o animal, seja qual for a sua especie, que se damnar, ou o carnivoro domestico mordido por cão damnado, sem que seja licito, sob qualquer pretexto, adiar a execução d'esta providencia sanitaria". O cão entra, então, no âmbito da medicina veterinária, não como um fim em si mesmo, ou seja, como doente, mas como um risco para a saúde pública, isto é, como doença. A luta contra a raiva animal constituía-se, assim, como um meio para atingir um fim, isto é, a profilaxia da raiva humana [3].
É, pois, justamente com este propósito que é decretada, em 1925, a obrigatoriedade da vacinação antirrábica dos cães, em supremo benefício público e com o objectivo prático de estabelecer, ao nível municipal, um conveniente regime de polícia relativa aos cães. Sessenta anos depois, o Programa Nacional de Luta e Vigilância Epidemiológica da Raiva, cujo sucesso é hoje inegável, veio actualizar e inovar as medidas sanitárias dispersas em sucessivos diplomas publicados nas últimas décadas, mas manteve intacto o princípio subjacente à sua pertinência: vacinar obrigatoriamente os cães, e também os gatos, contra a raiva para prevenir o contágio de humanos. É até hoje a única vacina obrigatória, não para benefício exclusivo da saúde do animal, mas para benefício primeiro da saúde pública.
Qual então a novidade da One Health? Em bom rigor, não há propriamente uma novidade. O que há, isso sim, é o reconhecimento de que a optimização da saúde pública depende, por um lado, de um rearranjo das instituições e dos serviços que, dispersamente, trabalham para o mesmo fim, e, por outro, a necessidade de um trabalho colaborativo e de uma coordenação e comunicação mais sintónica entre as diferentes partes interessadas. Em 2019, a senhora Directora-Geral da Saúde, Dr.ª Graça Freitas, relatava, numa conferência pública, a propósito da resistência aos antibióticos, um caso eloquente. Contava a senhora Directora-Geral que, há uns anos, numa reunião que juntou médicos de saúde pública e médicos veterinários, ao entrarem na sala, espontaneamente, os médicos sentaram-se todos num lado e os médicos veterinários sentaram-se todos no outro. Ora, isto representa bem o desafio da One Health, o qual só se declarará superado no dia em que, numa reunião, médicos e médicos veterinários se misturarem, espontaneamente, isto é, quando passarmos da segregação (disciplinaridade) para a inclusão (interdisciplinaridade).
Fig.1 – Modelo de organização das instituições em função do seu objecto de estudo, tanto na perspectiva clássica como na perspectiva One Health.
Há, portanto, uma certa ambição associada à One Health. A de passarmos de uma perspectiva clássica em que a existência de escolas de medicina (humana, veterinária e dentária) assentam numa lógica de coutada, de multiplicação de recursos, de replicação de práticas, de exclusão e exclusividade, de tensões epistemológicas, de competição, para uma outra perspectiva em que passa a existir uma única escola de saúde, um único espaço coabitado pelas várias medicinas, assente numa lógica de interdisciplinaridade, de transdisciplinaridade, de convergência, de optimização de recursos, de inclusão, de cooperação, enfim, de generosidade, onde o pensar e o saber, e sobretudo o seu valor de uso, é o que mais importa (Fig.1). The Lancet One Health Commission é, a este respeito, mais contundente e chega mesmo a destacar a "importância de desmantelar os silos disciplinares e profissionais" [4].
A evolução conceptual da One Health
O conceito de One Health está em evolução. Se, numa primeira fase, se centrava quase em exclusivo nas doenças infecciosas, reclamando por isso uma maior investigação, uma maior colaboração e uma partilha mais intensa de conhecimentos entre os domínios da Saúde Humana e da Saúde Animal [5], o viveiro conceptual foi-se expandindo e integrando outras dimensões que concorrem para a saúde dos humanos para além da saúde animal, aqui entendida como risco. Talvez o evento mais relevante tenha sido a introdução do domínio da Saúde Ambiental [6], sobretudo porque reconhece que a saúde humana e animal é, ao fim e ao cabo, porventura mais ao cabo, determinada por um diálogo contínuo com o ambiente (aqui entendido no seu sentido mais lato [7]) a que humanos e animais estão expostos.
Fig.2 – Esquema representativo do conceito One Health (adaptado de [10])
Hoje, o conceito de One Health integra essencialmente três domínios – a Saúde Humana, a Saúde Animal e a Saúde Ambiental (Fig.2) – que estão fortemente interrelacionados, que actuam tanto ao nível individual como populacional, tanto ao nível local como regional e global, e em que todos eles constituem o meio, suficiente e necessário, para um futuro sustentável, por via de um planeta mais saudável (Planetary Health é também um conceito actualmente em revisão [8]). Os próprios Objectivos do Desenvolvimento Sustentável têm por base uma estratégia One Health [9]. É justamente por isso que qualquer ameaça à saúde ambiental constitui, simultaneamente, uma ameaça à saúde humana e animal; qualquer ameaça à saúde humana constitui, simultaneamente, uma ameaça à saúde ambiental e animal; qualquer ameaça à saúde animal constitui, simultaneamente, uma ameaça à saúde ambiental e humana.
Entretanto, instituições como a Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura, a Organização Mundial da Saúde Animal, a UNICEF, o G20 ou o Banco Mundial têm vindo a reconhecer e a promover, não apenas a One Health, mas também o papel determinante que outras disciplinas e outros domínios têm no conceito, nomeadamente a psicologia, a sociologia, a antropologia, a ecologia, a microbiologia e a biologia molecular, as ciências do solo, as ciências da nutrição, a economia da saúde, a toxicologia, etc. [1], o que vinca ainda mais o carácter interdisciplinar desta abordagem. Ademais, reconhece-se que a abrangência do conceito não se limita apenas às doenças infecciosas, mas aplica-se também às doenças não-transmissíveis (doenças cardiovasculares, obesidade, diabetes, cancro), valorizando assim o papel dos comportamentos humanos como um determinante de relevo do bem-estar e da qualidade de vida na interface humano-ambiente-animal.
Qual, então, o valor de uso deste conceito? Será ele realizável? Em 2019, a British Veterinary Association publicou o relatório One Health in Action [10], no qual apresenta um conjunto de situações práticas no qual o conceito pode ser aplicado. Um aspecto interessante tem a ver com a saúde mental. Esta será tanto maior quanto mais saudável for o ambiente em que os humanos estão inseridos, quer o ambiente de trabalho, o ambiente social, o ambiente familiar, o ambiente digital ou o ambiente no seu sentido mais óbvio (por exemplo, caminhar junto ao mar ou num jardim ou floresta). Ter animais saudáveis contribui também para a saúde mental, diminuindo o stresse, reduzindo a solidão ou facilitando as interacções sociais. Por seu turno, humanos saudáveis, do ponto de vista mental, terão um impacto positivo sobre o ambiente e os animais (através de comportamentos promotores da saúde desses domínios, seja através de comportamentos pro-ecológicos, como a reciclagem, ou de cuidados com os animais). É justamente por isso que a saúde mental dos profissionais de saúde animal é uma questão One Health e é por isso que ela deve ser seriamente, senão mesmo urgentemente, considerada por quem tem a competência e a responsabilidade. Assim, assumindo-se esta forte interligação, qualquer input positivo no sistema terá repercussões positivas nos outros domínios e, por conseguinte, um feedback positivo; qualquer input negativo no sistema terá repercussões negativas nos outros domínios e, por conseguinte, um feedback negativo. Uma boa imagem desta complexa interligação é dada por um simples ditado popular: "Na cama que farás, nela te deitarás."
O conceito One Health é, na sua essência, antropocêntrico. O valor da saúde humana é, neste contexto, um valor absoluto. O que é curioso é que, sendo a saúde humana um valor absoluto, os meios de preservação dessa saúde (nomeadamente as crenças, as atitudes e os comportamentos) não são evidentes para a massa humana. O comportamento do fumador, por exemplo, é um comportamento patogénico, tanto para a sua saúde como para a saúde do ambiente e dos animais (em particular os de companhia, que são expostos ao fumo do tabaco). O fumador conhece esse risco, conhece esses efeitos, mas, ainda assim, continua a fumar. São, pois, as antinomias do ser humano.
No entanto, chegará o dia em que se terá de questionar se a medicina veterinária deve conformar-se com a sua condição de "assessor" da medicina humana, na vertente de saúde pública e de segurança alimentar, ou se haverá a possibilidade de haver uma cooperação entre as duas medicinas sem que nenhuma delas abdique de se preocupar, primeiramente, com a saúde dos seus respectivos doentes. Talvez a medicina translacional seja, a este propósito, um bom exemplo, sobretudo no uso de modelos animais, não laboratoriais, que desenvolvem espontaneamente doenças similares às dos humanos. O caso do cancro em cães é, aqui, exemplar, pois não apenas constituem bons modelos para a investigação do cancro em humanos, como também usufruem eles próprios dessa investigação. O caminho para uma só saúde (One Health) é, pois, um caminho longo, sinuoso, repleto de obstáculos, grande parte deles imaginários, mas, como escreveu o poeta sevilhano Antonio Machado, "al andar se hace el camino". E a cada obstáculo, recomeçar. Continuando.
* Ricardo R. Santos
EnviHeB Lab, Instituto de Saúde Ambiental, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
*Este texto é escrito ao abrigo do antigo acordo ortográfico por decisão do autor.
[1] Mackenzie JS & Jeggo M (2019). The One Health Approach—Why Is It So Important? Trop Med Infect Dis. 4(2): 88.
[2] Organização Mundial de Saúde. One Health. Disponível em https://www.who.int/news-room/q-a-detail/one-health (consultado em 7 de Fevereiro de 2021).
[3] Mestrinho L & Santos RR (2019). Uma ética clínica na veterinária. In: Maria do Céu Patrão Neves e Fernando Araújo (Coord.), Ética Aplicada: Animais. Lisboa: Edições 70, pp. 297–321.
[4] Amuasi JH, Lucas T, Horton R, Winkler AS (2020). Reconnecting for our future: The Lancet One Health Commission. Lancet 395: 1469–71.
[5] Zinsstag J, Schelling E, Wyss K, Mahamat MB (2005). Potential of cooperation
between human and animal health to strengthen health systems. Lancet 366: 2142–45.
[6] Destoumieux-Garzón D, Mavingui P, Boetsch G, et al. (2018). The One Health Concept: 10 Years Old and a Long Road Ahead. Front. Vet. Sci. 5: 14.
[7] Santos O, Virgolino A, Santos RR, Costa J, Rodrigues A, Vaz-Carneiro A (2019). Environmental Health: An overview on the Evolution of the Concept and its Definitions. In: Nriagu J (Ed.), Encyclopedia of Environmental Health. 2nd edition. Elsevier, vol. 2, pp. 466–474.
[8] Whitmee S, Haines A, Beyrer C, et al. (2015 The Rockefeller Foundation-Lancet Commission on planetary health. Lancet 386: 1973–2028.
[9] Gostin LO, Friedman EA (2015). The Sustainable Development Goals: One-Health
in the world's development agenda. JAMA 314: 2621–22.
[10] British Veterinary Association (2019). One Health in Action. Disponível em https://www.bva.co.uk/media/3145/bva_one_health_in_action_report_nov_2019.pdf (consultado em 7 de Fevereiro de 2021).