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Hérnia discal
O que é a hérnia discal?
A hérnia discal ou hérnia de disco é um deslocamento de parte do disco intervertebral para fora da sua localização anatómica normal, podendo comprimir as estruturas nervosas vizinhas, causando dor e alterações neurológicas.
Os discos intervertebrais constituem articulações entre as vértebras permitindo o movimento da coluna vertebral e a absorção de choques. Cada disco é formado por uma camada externa firme (ânulo fibroso), envolvendo um centro gelatinoso (núcleo pulposo). No centro da coluna encontra-se um canal, o canal vertebral, onde estão a medula e os nervos espinhais.
O aparecimento de uma fenda no ânulo permite a passagem de material do núcleo para o canal vertebral, constituindo a hérnia discal, que vai provocar sintomas ao pressionar a medula ou os nervos.
Designa-se por abaulamento discal as situações em que o conteúdo do núcleo não se exterioriza para o canal, mas todo o disco está saliente. Quando essa saliência é muito focalizada, mas a fissura do ânulo não é completa estamos perante uma protrusão discal. Na hérnia discal extrusa, o conteúdo do núcleo atravessa totalmente o ânulo, e em algumas situações separa-se do resto do disco ficando livre dentro do canal, designando-se por sequestro.
Conforme a localização na coluna vertebral designamos a hérnia por hérnia discal cervical, dorsal ou torácica, e lombar.
Hérnia discal cervical
A hérnia discal cervical, ou simplesmente hérnia cervical ocorre habitualmente entre a 5ª e 6ª (hérnia discal C5C6) ou 6ª e 7ª vértebras cervicais (hérnia discal C6C7), comprimindo os nervos que emergem da coluna nestes segmentos. Manifesta-se por uma dor irradiada ao longo do braço, braquialgia ou cervicobraquialgia, acompanhada de alterações neurológicas variáveis.
Hérnia discal lombar
A hérnia discal lombar, ou simplesmente hérnia lombar ocorre habitualmente entre a 4ª e 5ª vértebras lombares (hérnia discal L4L5) ou entre a 5ª vértebra lombar e 1ª vértebra do sacro (hérnia discal L5S1), comprimindo os nervos que emergem da coluna nestes segmentos.
Manifesta-se por uma dor irradiada ao longo da face lateral ou posterior da perna até ao pé, ciática, acompanhada de alterações neurológicas variáveis. Mais raramente podem ser afetados outros níveis lombares, sendo que nestes casos a dor irradia pela face anterior da coxa e habitualmente não ultrapassa o joelho.
Hérnia discal dorsal ou torácica
A hérnia discal dorsal ou torácica é muito mais rara e o diagnóstico nem sempre fácil. Manifesta-se por perturbações da sensibilidade, perda de força do tronco e membros inferiores, alteração do padrão de marcha, e disfunção urinária ou intestinal.
Causas de hérnia discal
Na infância e adolescência os discos são bem hidratados, mas à medida que envelhecemos, o conteúdo de água vai diminuindo, tornando os discos menos elásticos e mais suscetíveis a lesões, sendo o aparecimento de hérnias discais mais frequente entre os 30 e os 50 anos de idade.
Predisposição genética, pegar em pesos de forma inadequada, tabaco, peso excessivo, pressão súbita ou esforços repetitivos são fatores de risco para o aparecimento de uma hérnia de disco, mas é comum que o doente não se recorde de nenhuma atividade ou acontecimento particular que tenham desencadeado os sintomas.
Sintomas de hérnia discal
Os sintomas são provocados pela compressão e inflamação dos nervos ou da medula, e variam conforme a localização da hérnia discal.
Hérnia discal cervical - sintomas
A hérnia discal cervical manifesta-se por dor irradiando ao longo do braço, por vezes até à mão (braquialgia), acompanhada ou não de dor cervical (cervicalgia ou cervicobraquialgia). A compressão e inflamação do nervo provoca espasmo e dor dos músculos do pescoço, ombro e braço, descrita como ardência, queimor ou pontada.
Outros sintomas são: dor de cabeça (cefaleias), adormecimento, formigueiro, alterações da sensibilidade e fraqueza muscular do membro afetado. Em casos excecionais há perda do controle da bexiga e dos intestinos, podendo significar uma compressão grave da medula, pelo que se deve procurar observação médica urgente.
Hérnia discal lombar - sintomas
O sintoma mais comum é a ciática, uma dor aguda irradiando pela face lateral ou posterior de uma perna até ao pé, e é causada pela pressão da hérnia discal sobre os nervos L5 ou S1. A dor de costas pode estar presente, mas por si só não é suficiente para diagnosticar uma hérnia de disco. Outros sintomas são: adormecimento, formigueiro, alterações da sensibilidade e fraqueza muscular do membro afetado. Mais raramente, quando estão envolvidos outros nervos lombares, a dor irradia pela face anterior da coxa e habitualmente não ultrapassa o joelho (cruralgia).
Saiba, aqui, tudo sobre dor ciática.
Diagnóstico de hérnia discal
Para se fazer o diagnóstico é necessária uma história e um exame físico completos, incluindo um exame neurológico para determinar quais os nervos afetados. Embora o RX faça parte do estudo da dor de costas ou dos membros, e possa mostrar alterações degenerativas do envelhecimento, não é possível visualizar a hérnia discal neste exame.
O exame ideal para o diagnóstico é a Ressonância Magnética (RMN) da coluna, ou em alternativa a Tomografia Axial Computorizada (TAC). Em alguns casos pode ser útil o estudo da condução nervosa e Eletromiografia (EMG).
Saiba, aqui, o que é ressonância magnética da coluna.
Hérnia discal tem cura?
Em mais de 90% dos casos os sintomas da hérnia discal regridem ao fim de 4 a 6 semanas, podendo a hérnia desaparecer com o tempo. Na fase inicial deve ser tentado um tratamento conservador, não cirúrgico, e apenas em casos excecionais se poderá ter que recorrer à cirurgia.
Tratamento de hérnia discal
O tratamento conservador, não cirúrgico, resulta na maioria dos doentes e deve ser tentado inicialmente. Restringir a atividade física, especialmente movimentos de flexão e transporte de pesos, períodos curtos de repouso, e medicação analgésica é, por norma, suficiente. Adicionalmente podem ser prescritos medicamentos anti-inflamatórios, relaxantes musculares e colares ou cintas de imobilização.
Técnicas de relaxamento, fortalecimento dos músculos do pescoço, das costas e abdominais, caminhadas, pilates e ioga, são exercícios recomendados, juntamente com a fisioterapia, que podem ajudar a prevenir novos episódios.
No caso de falência destas medidas, as infiltrações epidurais de corticoides na coluna podem proporcionar alívio sintomático, ao reduzir a inflamação nervosa. Estas injeções, com taxas de complicações muito baixas, são feitas em ambulatório, sem necessidade de internamento. Outras técnicas percutâneas, pouco invasivas, como a nucleoplastia por coblação ou plasma, IDET e ozonoterapia, são usadas em casos muito particulares, mas os resultados não estão comprovados.
Quando operar? A cirurgia só está indicada em caso de persistência, recorrência ou agravamento de sintomas após pelo menos 6 semanas de tratamento conservador, ou em pacientes que se apresentam inicialmente com dor não controlada, alterações neurológicas significativas ou disfunção urinária ou intestinal.
Cirurgia de hérnia discal
Ao contrário do tratamento conservador que é bastante semelhante independentemente da localização da hérnia, o tratamento cirúrgico das hérnias discais cervical e lombar é muito distinto.
Cirurgia de hérnia discal cervical
A discectomia e artrodese cervical anterior é o procedimento cirúrgico mais usado e envolve a remoção de todo o disco e fragmento herniado e promoção da fusão ou união entre as vértebras com a colocação de um enxerto, habitualmente retirado do osso ilíaco e de uma placa e parafusos, ou de um dispositivo (cage) contendo um substituto ósseo.
O procedimento é realizado sob anestesia geral, por abordagem pela face anterior do pescoço e com utilização de instrumentos de aumento (microscópio cirúrgico ou lupas), e implica 1 ou 2 dias de internamento. Em casos selecionados pode, em alternativa, ser colocada uma prótese de disco cervical, por forma a manter o movimento do segmento afetado. Mais raramente é possível descomprimir as estruturas nervosas por uma abordagem pela face posterior do pescoço, sem necessidade de fusão intervertebral.
Como em qualquer outra operação há riscos e complicações, que são, no entanto, muito baixos: infeção, hematoma, lesão nervosa, lesão da medula e lesão dural (ferida no saco que envolve os nervos da coluna). Outras complicações associadas à abordagem anterior da coluna incluem: dificuldade em engolir (atinge cerca de 10-30% dos pacientes, geralmente transitória), alterações da voz, má colocação ou desvio dos implantes, lesão do esófago, dor no local da colheita do enxerto (se for usado osso ilíaco), e não união das vértebras.
Os resultados da cirurgia são muito bons em mais de 90% dos casos. Normalmente é prescrito o uso de um colar cervical por 4-6 semanas. Na fase inicial é importante manter alguma atividade ligeira, com pequenos períodos de caminhada que vão aumentando de duração e intensidade progressivamente.
Poderá ser recomendada fisioterapia, que só é iniciada 4-6 semanas após a operação. Embora a fusão intervertebral só esteja completa por volta dos 3 meses, entre a 3ª e a 6ª semana é possível retornar ao trabalho, dependendo da exigência física e da recuperação.
Cirurgia de hérnia discal Lombar
A microdiscectomia é a cirurgia de hérnia discal mais usada atualmente. Nesta técnica, realizada habitualmente sob anestesia geral e com utilização de instrumentos de aumento (microscópio cirúrgico ou lupas), é feita uma pequena incisão nas costas através da qual se acede à coluna vertebral para remoção dos fragmentos herniados do disco, descomprimindo assim o nervo. Pode ser realizada por técnicas convencionais abertas ou mini-invasivas (tubos), permitindo incisões entre 2 e 5 cm, com um pós operatório simples e rápido. Em casos excecionais pode ser feita em ambulatório, mas a maioria dos doentes tem alta no dia seguinte e os pontos são retirados entre o 10º e o 15º dia.
Embora seja uma operação comum, não está isenta de riscos e complicações, que são, no entanto, muito baixos: infeção, lesão do nervo, lesão dural (ferida no saco que envolve os nervos da coluna, que necessita de reparação intraoperatória e que não causa, habitualmente, problemas significativos para o doente) e hematoma.
Os resultados da cirurgia são muito bons em mais de 90% dos casos. Tipicamente a dor é o primeiro sintoma a melhorar, seguido das alterações da força e, finalmente, da sensibilidade, podendo manter-se uma área de adormecimento na perna ou pé.
É importante lembrar que a cirurgia é indicada pelos sintomas da perna, pelo que a dor de costas pode persistir com maior ou menor intensidade. Na fase inicial é importante manter alguma atividade ligeira, com pequenos períodos de caminhada que vão aumentando de duração e intensidade progressivamente.
Poderá ser recomendada fisioterapia, que só é iniciada 4 semanas após a operação. Entre a 3ª e a 6ª semana é habitual retornar ao trabalho, dependendo da exigência física e da recuperação.
Independentemente da técnica cirúrgica e do protocolo de reabilitação existe uma probabilidade de recidiva da hérnia discal, com recorrência dos sintomas, em cerca de 5-10% dos casos no espaço de 10 anos, podendo necessitar de nova cirurgia.
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Autor: Prof. Doutor Nuno Neves, médico Ortopedista, especialista em coluna (NOM 37602).
Data da última revisão: 13/09/2022
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