Novos anticoagulantes orais (NOACS) em portadores de bioprótese valvar cardíaca com ou sem FA - PEBMED
André Rodrigues Durães | CardiologiaColunistas 2 anos atrás
Novos anticoagulantes orais (NOACS) em portadores de bioprótese valvar cardíaca com ou sem FA
As doenças valvares cardíacas afetam mais de 100 milhões de pessoas no mundo, sendo um problema ainda em ascensão devido à elevada incidência da doença reumática nos países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, e o impacto crescente das doenças valvares degenerativas nas populações idosas, como consequência do envelhecimento populacional1,2.
Cerca de 4 milhões de próteses valvares cardíacas foram implantadas nos últimos 50 anos³, e isto permanece como o único tratamento definitivo, para a maior parte dos doentes com doença valvar avançada. A cada ano são substituídas 300.000 próteses valvares no mundo, sendo 100.000 apenas na America do Norte4, havendo-se projetado elevar-se para 850.000 por volta do ano 20505. As doenças valvares cardíacas são responsáveis por 10 a 20% de todos os procedimentos cirúrgicos cardíacos nos Estados Unidos5.
Após mais de 60 anos de experiência com uso dos antagonistas da vitamina K (AVK) em portadores de fibrilação atrial, os novos anticoagulantes orais (NOACS) surgiram como excelente alternativa devido a facilidade e praticidade do uso, ao tornar desnecessário a monitorização de algum marcador de algum nível da cascata de anticoagulação. Em publicação anterior, detalhamos as drogas disponíveis no Brasil e suas principais características e aplicabilidade clínica. Porém, não abordamos pacientes portadores de bioprótese valvar cardíaca.
Em 2016, nosso grupo de pesquisa realizou o 1º estudo mundial desenhado diretamente para comparar o uso da varfarina com a dabigatrana em portadores de fibrilação atrial e bioprótese valvar cardíaca – o DAWA Study6. Ao realizar esta comparação, os desfechos de trombose valvar ou intracardíaca, embolia para o sistema nervoso central ou periférica, após 3 meses de seguimento, foram similares entre os grupos.
Em 2017, Carnicelli et al7 publicou uma análise de subgrupo do The Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation Thrombolysis in Myocardial Infarction 48 (ENGAGE AF-TIMI 48)8 constatando que a endoxabana é uma alternativa razoável aos AVK em pacientes portadores de fibrilação atrial e bioprótese. Dos 21.105 pacientes do estudo original, apenas 191 (0.9%) eram portadores de bioprótese. Ao comparar duas doses diferentes da edoxabana (30 e 60 mg) com a varfarina, a taxa de eventos tromboembólicos e AVC foram similares. A taxa de "sangramento maior" foi similar na dose de 60 mg, sendo menor na dose de 30 mg, em comparação com a varfarina.
Apesar do baixo nível de evidência para se realizar uma recomendação formal do uso de NOACS em portadores de fibrilação atrial e bioprótese, nos principais guidelines publicados até a presente data, as evidências atuais citadas acima sugerem que os NOACS são uma alternativa razoável. Atualmente, encontra-se em andamento o estudo nacional River (ensaio clínico randomizado, fase 2, aberto, de não inferioridade, para explorar a segurança e eficácia de rivaroxabana em comparação com antagonista da vitamina K em pacientes que sofrem de fibrilação atrial e prótese de válvula mitral biológica). Apesar de não terem sido publicados resultados preliminares, acreditamos que os resultados confirmarão a não-inferioridade dos NOACS.
Em resumo, a mensagem que gostaríamos de passar aos colegas clínicos e cardiologistas é prudência. Pacientes que apresentem dificuldade em atingir níveis seguros de anticoagulação com os AVKs, ou uma qualidade de vida muito ruim com estas drogas, e não havendo limitações financeiras, cogitar a possibilidade de um NOAC não seria uma conduta errônea. Apesar de já existirem há mais de 60 anos, os AVK são drogas de difícil manejo clínico, seja pela grande interação medicamentosa e exigência de restrição alimentar, seja pela dificuldade de controle pela própria variabilidade do método de monitorização (TP com RNI). Os NOACS já têm seu espaço na prática clínica e os portadores de prótese valvar cardíaca são a próxima fronteira a ser ultrapassada.
Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN,Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006; 368: 1005–11.
Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005; 5: 685–94.
Altman LK. 4 winners of Lasker medical prize. New York Times. http://www.nytimes.com/2007/09/16/health/16lasker.htm (accessed Jan 22, 2008).
American Heart Association. Heart disease and stroke statistics—2008 update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2008. http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1200078608862HS_Stats%202008.final.pdf (accessed Jan 22, 2008).
Sun JC, Davidson MJ, Lamy A, Eikelboom JW. Antithrombotic management of patients with prosthetic heart valves: current evidence and future trends. Lancet. 2009 Aug 15;374(9689):565-76. Review.