Epidemiologia: homens, alta energia, idosos, baixa energia (geralmente subtipo coluna/parede anterior com hemitransversa posterior.
Padrão de fratura: depende de como é feito o impacto.
Força na diáfise em flexão: sempre lesão posterior.
Força na diáfise em extensão: adução neutra = posterior; abduzido = transversa
Força no colo do fêmur: adução neutra, RI = posterior, RE = anterior, abduzido ou aduzido + RI = transverso.
Lesões associadas: 50%; membros 35%, crânio 19%, tórax 18%, nervos 13%, abdome 8%, coluna 4%.
Imagens: AP; Alar (ACP – Coluna posterior, parede anterior); obturatriz (OCA – Coluna anterior, parede posterior).
Classificação de Judet e Letournel:
5 tipos básicos: parede posterior, parede anterior, coluna anterior, coluna posterior, transversa.
5 tipos combinados: T, parede posterior e coluna posterior, transversa e parede posterior, parede/coluna anterior + hemitransversa posterior, dupla coluna.
Parede posterior: tipo mais comum (35%).
Coluna posterior: 3-5%; pode lesar feixe neurovascular do glúteo superior em fraturas com grandes desvios.
Parede anterior (1-2%)
Coluna anterior (3-5%)
Transversas (5-19%), rompem borda anterior e posterior do inominado.
Coluna posterior + parede posterior: 3-4% – luxação frequente, fragmento da parede posterior pode impedir redução.
Transversa + parede posterior: 20%; luxação da cabeça do fêmur frequente.
Coluna/parede anterior + hemitransversa posterior: idosos, 7%. Sinal da asa de gaivota = prognóstico ruim (impactação do teto medial do acetábulo). Via ilioinguinal.
Fratura em T: 7%; fratura transversa associada a fratura do ramo isiquiático/púbico (bizu no RX: sempre que houver fratura transversa, procurar fratura do ramo púbico ->T). pior prognóstico de todas!
Dupla coluna: 23%; acetábulo completamente desconectado do esqueleto axial. Sinal do esporão (obturatriz): patognomônico. Via iliofemoral estendida.
Conservador: sem desvio, ou desvio mínimo <2mm. Duas colunas com congruência secundária: pode ser tratada conservadoramente, mas é a de pior prognóstico.
Critérios de Mata: arco tectal >45 no AP, > 70 no Alar (Setentalar), >25 na obturatriz.
Tratamento cirúrgico emergencial: luxação irredutível; déficit progressivo; lesão vascular com necessidade de reparo; fratura exposta; fratura do colo femoral ipsilateral; luxação recorrente após redução apesar da tração. Luxação tem de ser reduzida imediatamente pois o risco de ON aumenta muito após 12 horas.
Tração: fratura luxação instável após redução; aguardo pré-operatório.
Tratamento cirúrgico: após 3-5 dias da fratura; sequencia: reduzir e estabilizar colunas; depois, paredes; fixação definitiva dos fragmentos reduzidos; placa de suporte para toda a estrutura.
Artrose: principal complicação.
Infecção pós op: 5% (no IOT é mais alto!); Köcher langebeck = pior prognóstico. Ilioinguinal = melhor prognóstico.
Sempre que no corte axial houver um traço contínuo, deve-se diferenciar a transversa (traço vertical, anteroposterior) da duas colunas (traço horizontal, medial-lateral). Se houver fratura do ramo púbico, será uma fratura em T, mas não há.
A incidência obturatriz avalia parede anterior; a alar, posterior; AP, medial. Lembrar: setentalar AP.
Mecanismo: alta energia; colisão entre motocicletas.
Epidemiologia: homem jovem.
Sangramento: maioria venoso; se arterial, artéria glútea superior e pudenda (ramos da ilíaca interna).
Lesões associadas: 63% lesão torácica; 50% fraturas de ossos longos; 40% vísceras sólidas; 25% coluna; 15-20% TGU. Se lesão do TGI = fratura exposta -> desvio do trânsito gastrintestinal.
Imagem: AP – fratura do processo transverso de L5 pode indicar fratura do anel pélvico por cisalhamento! (ligamento iliolombar). Acima disso, pode ser por tração do iliopsoas, mas não tem relação com pelve. Inlet (rotação da pelve; abertura da SI); Outlet (desvio vertical).
Classificação de Tile:
Tipo A: estável rotacional e verticalmente. Tratamento conservador.
A1: fraturas sem envolvimento do anel
A2: fraturas do anel com mínimo desvio
Tipo B: rotacionalmente instável e verticalmente estável
B1: livro aberto – CL3
B2: por compressão lateral, ipsilateral – CL1 ou 2
B3: por compressão contralateral ou em alça de balde – CL3
Tipo C: instável rotacional e verticalmente – tratamento cirúrgico
C3: associada a fratura acetabular
Classificação de Young e Burgess
CL1 (Mais comum): fratura sacral impactada ipsilateral – conservador
CL2: fratura em crescente ipsilateral – conservador
Cl3: lesão tipo 1 ou 2 associada à rotação externa da hemipelve contralateral – ligamento sacral posterior íntegro – corresponde a TILE B1
APC 1: pequena abertura da sínfise <2,5cm – conservador
APC2: abertura sequencial do ST, SE< SI anterior – cirúrgico
APC3: ruptura completa dos SI (oblicurtos – resistem a rotação; vertilongos – resistem ao cisalhamento) – cirúrgico.
APC 2 e 3: são os que mais sangram (lesão do plexo venoso).
CV – associado a fratura dos processos transversos de LC
MC – Combinado
Fratura de Malgaine: fratura vertical dupla (fratura dos ramos anteriores e fratura ou luxação da sacroilíaca).
Lesão do anel pélvico anterior: 4 indicações de RAFI: abertura da sínfise púbica >2,5cm; reforço da fixação posterior em lesões instáveis e com deslocamento vertical cefálico; sínfise travada; dor e impossibilidade de se movimentar.
Lesão do anel pélvico posterior: fraturas da asa do ilíaco com deslocamento que entram e saem da crista ilíaca, da incisura isquiática maior, ou da articulação SI; suptura dos ligamentos SI posteriores; fraturas sacrais não impactadas, cominutas, e com deslocamento;
qualquer lesão posterior com propensão a deslocamento vertical cefálico; fraturas sacrais em U com dissociação espinopélvica.
Fraturas do sacro
Mecanismo indireto de trauma.
Classificação de Dennis:
Zona 1 – lateral aos forames; 50% das fraturas, 6% lesão neurológica
Zona 2 – traço passa pelos forames; 36% das fraturas de sacro, 30% lesão neurológica
Zona 3 –medial aos forames, 16% frequência, 60-80% lesão neurológica
Critérios de instabilidades: Lesão da articulação L5-S1; fratura cominuta transforaminal; fraturas Dennis 1 e 2; fraturas com desvio; instabilidade vertical.
Indicações cirúrgicas: cisalhamento vertical; fratura da asa do sacro, cominuta, com RE da hemipelve; fratura por CL com impacção e RI excessiva.
Epidemiologia: >60 anos; mulheres brancas.
Fatores de risco: osteoporose, IMC baixo, baixa atividade física, história materna de fratura do quadril, pouca exposição solar, tabaco, corticoide.
Classificação de Garden:
1: incompleta ou impactada em valgo
2: completa impactada sem desvio
3: completa em varo
4: desvio completa da cabeça e acetábulo
Classificação de Pauwells
Angulação da fratura em relação a linha horizontal que passa pela cabeça
I: <30
II: 30-50
III: 50-70
31B: B1: subcapitais não desviadas (Garden 2); B2: transcervicais; B3: subcapitais desviadas (Garden 3 ou 4).
Classificação de Singh: (para osteoporose)
6: todos os grupos trabeculares visíveis
5: ausência do trocantérico; triângulo de Ward acentuado
4: trabéculas tênseis principais presentes (secundárias ausentes)
3: Quebra das trabéculas tênseis principais (aqui vira patológico)
2: perda das trabéculas de compressão secundárias
1: quase nenhum grupo trabecular visível
No Rockwood antigo, dizia-se que os vasos do retináculo mais importantes derivam da circunflexa medial; na oitava edição, afirma que a lateral e medial são igualmente importantes na nutrição da cabeça.
Estabilizadores articulares:
-> Ligamento isquiofemoral controla a rotação medial (flexão/extensão).
-> Ligamento iliofemoral controla a rotação lateral em flexão e medial em extensão (MELF).
-> Ligamento pubofemoral controla a rotação lateral em extensão.
Fraturas não desviadas: tratamento conservador com indicações muito limitadas. Fixação interna com parafusos canulados em construção de Pauwells ou DHS (placa de dois furos).
Fraturas desviadas: <60 anos = fixação interna; > 80 anos = artroplastias; 60-80 anos – variação considerável. Redução com tração e rotação suave.
Avaliação da redução: S de Lowel no AP e Perfil; índice de Garden: ângulo formado entre o eixo central do sistema trabecular medial na cabeça e a cortical no AP (160 ); eixo trabecular central da cabeça em linha com o colo do fêmur formando 180 no perfil. 155-180 nas duas incidências.
ATQ: indicados para pacientes com movimentação independentes e sem problemas cognitivos; IRC e AR (respondem mal a FI); <60 anos se uso de corticoides, alcoolismo e outras condições associadas a osteoporose.
Pseudoartrose em jovens: fazer osteotomia valgizante, deixar em 150 graus o ângulo. Enxerto ósseo vascularizado é outra opção; o enxerto de Meyers usa o quadrado femoral, com 95% de sucesso na consolidação.
A maior parte do sangramento é venosa. Contudo, quando arterial, deve-se a sangramento das artérias glútea superior e pudenda (GPS).
Fraturas e luxações da cabeça femoral
Lesões associadas em 95%
Complicações comuns: ON, artrose, lesão neurológica, OH, reluxação.
Mecanismo de trauma: alta energia (AVA -> Joelho X painel; queda, atropelamentos, acidentes industriais, lesões esportivas).
Flexão, adução, rotação interna -> luxação posterior sem fratura.
Flexão parcial, adução parcial e RI -> fratura-luxação posterior
Extensão, hiperabdução, RE -> luxação anterior.
Luxação posterior 9 vezes mais frequente que anterior.
Imagem: Bacia AP antes de reduzir; excluir com certeza fratura do colo de fêmur. Após reduz, AP, inlet outlet, Alar obturatriz. TC ajuda a pesquisa fragmentos intra-articulares.
Descritiva: Anterior (superior – púbica ou espinhosa; inferior – obturatoria, tiroidea, perineal) ou posterior.
Thompson e Epstein: (luxação posterior)
Tipo 1: sem fratura ou com pequena fratura
Tipo 2: com fratura isolada da borda posterior
Tipo 3: fratura cominuta
Tipo 4: fratura do teto do acetábulo
Tipo 5: fratura da cabeça
Classificação de PIpkin:
Subdivide tipo 5 de Epstein
Tipo 1: fratura abaixo da fóvea
Tipo 2: fratura acima da fóvea
Tipo 3: fratura no colo
Tipo 4: fratura no acetábulo
Stewart e MIlford (para luxação posterior, após redução)
Tipo 1: luxação simples sem fratura
Tipo 2: luxação com fratura, reduz e fica estável
Tipo 3: luxação com fratura, reduz e fica instável
Tipo 4: luxação com fratura da cabeça ou colo femoral
Classificação de Brumback:
Tipo 1: luxação posterior com fratura da cabeça envolvendo porção inferomedial da cabeça
1A: com mínima ou nenhuma fratura da borda acetabular e articulação estável após redução
1B: com fratura significativa da borda acetabular e articulação estável após reconstrução
Tipo 2: luxação posterior com fratura da porção superomedial da cabeça femoral
2A: mínima ou nenhuma fratura da borda acetabular e articulação estável após redução
2B: com fratura significante e instabilidade articular
Tipo 3: luxação do quadril com fratura do colo do fêmur
3A: sem fratura da cabeça
3B: com fratura da cabeça
Tipo 4: luxação anterior da cabeça femoral
4A: tipo endentação. Depressão da superfície súperolateral da caebaç femoral
4B: tipo transcondral: fratura cisalhamento osteocartilaginosa da superfície de carga da cabeça femoral
Tipo 5: fratura luxação central do quadril com fratura da cabeça femoral.
30 A1: luxação anterior
A2: luxação posterior
A3: luxação central
A4: luxação obturatória
Anatomia cirúrgica: nervo ciático pode ser lesado na luxação posterior, e o obturatório, na anterior. Circunflexa femoral medial é a mais lesada na luxação posterior.
Anterior/Anterolateral: luxação anterior; fratura da cabeça femoral que necessita ser reduzida e estabilizada.
Posterior: luxação posterior irredutível, redução não concêntrica com interposição posterior. Luxação associada a fratura da parede posterior que necessite de reparo. Via de Köcher Langenbeck. O quadril pode não ser reduzido por interposição do tendão do piriforme, glúteo máximo, ligamento redondo, lábio, inserção capsular ou fragmento ósseo.
Lateral: necessário realizar osteotomia do trocanter maior e luxação controlada para acesso às fraturas da cabeça e lesões associadas. Luxação segura em relação a ON.
Conservador: redução congruente sem fraturas associadas; fratura da parede posterior com redução estável e congruente; pipkin 1 com redução congruente, pipkin 2 com redução anatômica e articulação congruente. Não tentar reduzir mais do que duas vezes pelo risco de ON.
Redução aberta: luxação irredutível; redução incongruente; lesão do ciático na tentativa de redução.
-> Causas de luxação irredutível: anterior – abotoamento através da capsula, reto femoral, capsula, lábio, psoas. Posterior: piriforme, glúteo máximo, lábio, ligamento redondo, cápsula, parede posterior, fragmento ósseo, ligamento iliofemoral.
Redução aberta e fixação interna: fraturas do colo femoral associadas (fixa e reduz); pipkin 2 desviadas.
População geriátrica: 22%. H:M 56:44. Idade 18-44, média 45 anos. Redução anatômica e estabilização de fraturas desviadas melhoram resultados de morbimortalidade.
Luxação posterior é mais comum que anterior e mais associadas a lesões do nervo ciático. Ocorrem em 10 a 15% das luxações do quadril. O ramo fibular é mais acometido que o tibial por estar mais fixo na pelve e no colo femoral. Também, os fascículos fibulares são em menor número, de maior tamanho e protegidos por menos tecido conjuntivo. Retorno parcial ocorre em mais da metade dos pacientes afetados.
Pela classificação de Tile, as tipo A são estáveis, sendo que:
A1 – sem envolvimento do anel
A2 – com mínimo desvio
AS tipo B são instáveis rotacionalmente, mas estáveis verticalmente, sendo:
B1 – livro aberto (CL3)
B2 – CL ipsilateral (CL 2 ou 3)
B3 – CL contralateral (alça de balde – CL3)
As tipo C são instáveis rotacional e verticalmente, sendo:
C3 – com fratura acetabular
Em uma lesão em livro aberto leve, a princípio só há lesão da sínfise púbica.
Como as lesões tipo B não incluem nenhum mecanismo de APC, os ligamentos sacroilíacos permanecem intactos.
Indicações de tratamento conservador na fratura do acetábulo:
Fraturas que não se estendem à área de carga, fraturas baixas da coluna anterior, pequenas fraturas da parede posterior não associadas a uma luxação ou envolvendo a porção posterossuperior do acetábulo, fraturas transversas baixas com ângulo de arco de teto maior que 45 nas 3 incidências radiográficas, fratura de ambas as colunas com congruecia secundaria em pacientes cm baixa demanda funcional (Manual AO).
DHS é o implante de escolha para fraturas estáveis; permite impacção secundária dos fragmentos e alta taxa de consolidação. Em ossos osteoporóticos, deve-se evitar o canto súperolateral para fixação, para não ocorrer cut-out.
Em fraturas instáveis, não é recomendado que a haste seja dinâmica.
No caso de artrose pré-existente, recomenda-se que primeiro seja tratada a fratura e, caso haja dor persistente, considere-se o tratamento da artrose. (Manual AO)
A classificação AO de fratura da cabeça do fêmur é como segue:
C1: Split (Pipkin) – subdividida em: C1.1 – avulsão do redondo; C1.2 – Ruptura do redondo; C1.3 – grande fragmento.
C2: com depressão
C3: com fratura do colo
As C3 são as que mais apresentam comprometimento do suprimento sanguíneo pela fratura do colo.
Fraturas da cabeça do fêmur frequentemente estão associadas a fratura do colo e acetábulo. Fragmentos ósseos da cabeça, mesmo que reduzidos, devem ser operados para fixação ou ressecção. Os tipos C3.2 e C3.3 são os que apresentam os piores prognóstico.
É difícil de achar no texto do manual AO, mas lesões C3.1 seriam osteocondrais, e C3.2 e .3 com fragmentos ósseos.
Lesões tipo B, portanto, apresentam apenas instabilidade rotacional. Lembrar que a alça de balde na verdade é uma CL1-2 de um lado e uma APC2 do outro.
Maioria tratada de modo conservador, com repouso no leito.
Indicações de redução cirúrgica são: significativa discrepância de comprimento dos MMII ou deformidade persistente em RI; em politraumatizados, fixação externa pode ser considerada.
Placa parafuso deslizante não oferece estabilidade, pois o traço de fratura ficaria paralelo e o deslizamento pioraria o cisalhamento. As outras angulações são aceitáveis.
Em paciente com fraturas sem desvio, com boa redução, bom estoque ósseo e técnica adequada de fixação, os parafusos canulados são equivalentes ao DHS, porém mais baratos e de menor morbidade cirúrgica.
Hemiartroplastia é indicada para pacientes de baixa demanda e com expectativa curta de vida, em fraturas desviadas. ATQ é direcionada para pacientes ativos, com boa expectativa de vida, em fraturas desviadas.
A posição do parafuso deve respeitar o TAD, sem o qual se predispõe ao cut-out.
Os clamps pélvicos aplicam um vetor de força que translada toda a hemipelve para medial. Os pinos são colocados na fossa ilíaca externa posteriormente e, desta forma, não depende de um anel posterior intacto para dobradiça. Em situações em que não se pode fixar definitivo imediatamente, o clamp C é superior aos outros fixadores para controle da lesão posterior.
Fraturas da parede anterior + hemitransversa posterior e coluna anterior isolada são comuns em idosos. O padrão de fratura geralmente é complicado pela impacção do teto medial do acetábulo e foi chamada de sinal da asa de gaivota pela aparência na incidência anteroposterior. É um sinal de mau prognóstico.
Lesões em cisalhamento são geralmente resultado de luxação posterior que ocorra com menos adução e rotação interna, forçando a cabeça contra a borda da parede posterior. Nestes casos, a cabeça falha em cisalhamento mais do que fratura da parede posterior.
Por causa do mecanismo, o fragmento da fratura é cisalhado da cabeça anteromedial, com a linha de fratura correndo de anterolateral para posteromedial. Estes fragmentos da cabeça podem estar presos ao ligamento redondo e permanecer em uma posição relativamente normal, ou podem estar soltos dentro da articulação.
A linha de fratura da cabeça femoral geralmente é de 25 a 45 graus a partir do eixo coronal, com o fragmento livre localizado anteromedialmente.
Com a força do trauma aplicada através do eixo do colo femoral, rotação lateral provocará fratura da parede anterior, e rotação medial, da parede posterior.
Em geral, nas forças aplicadas pela diáfise do fêmur, com o quadril em extensão, há fratura posterior do acetábulo; contudo, se houver adução, ocorre luxação.
Basta pensar mecanicamente: um ponto de entrada levará haste a uma inclinação mais em varo. Na hora da pescar o fragmento distal, ela entrará no canal alavancando o colo para varo. No final das contas, na hora da marcha, o colo terá de valgizar e inevitavelmente levará a um varo do fêmur.
Sangramento arterial geralmente se origina de ramos do sistema ilíaco interno, com a glútea superior e a pudenda sendo as mais comumente identificadas.
Indicações de osteossíntese com placa na fratura de diáfise do fêmur:
Canal medular estreito; fraturas ao redor ou adjacentes a não união anterior; fraturas estendendo proximalmente ou distalmente na região pertrocantérica ou metafisária; lesão vascular associada que requeira reparo; fraturas ipsilatearis do colo; fraturas de ou próximo a implantes; imaturidade esquelética.
É possível ou pode ser considerada para qualquer fratura diafisária do fêmur.
Indicações de haste retrógrada:
Politrauma; fratura de fêmur bilateral; obesidade mórbida; fraturas metafisárias distais; gravidez; lesão vascular associada; fratura vertebral associada; fratura ipsilateral do colod o fêmur, acetábulo, patela, tíbia, de desarticulação prévia do joelho.
Fratura subtrocanterica; movimentação limitada do joelho (se ponto de entrada inacessível); patela baixa.
Luxações anteriores do quadril são incomuns, ocorrendo em 12% dos casos. Ocorrem com rotação externa e abdução do quadril.
Dissociação da lágrima e linha ilioisquiática indica ou rotação da hemipelve, ou fratura da superfície quadrilátera.
A lágrima consiste de um membro medial e um lateral e representa um achado radiográfico, e não uma estrutura anatômica de verdade. O membro lateral representa o aspecto inferior da parede anterior no canal e a porção anteroinferior da superfície quadrilátera. Como a lágrima e a linha ilioisquiática resultam em parte da tangencia do raio em uma porção d asuperfície quadrilátera, são sempre superpostas na visão AP da pelve do acetábulo normal.
Embora a NAV seja uma complicação bem conhecida, a maioria das reoperações são realizadas por falhar precoce de fixação em osso osteroporótico e não união.
Um paciente obeso mórbido levaria a indicação de haste retrógrada – se fosse fratura diafisária. Fratura subtrocantérica é mais bem tratada com HIM anterógrada, independentemente da gordice do paciente.
Flexão: iliopsoas
Rotação externa: rotadores curtos
Abdução: abdutores.
As fratura por endentação associam-se a fratura acetabular e resultam da luxação central com impacção da cabeça do fêmur no fragmento acetabular. As fraturas da cabeça do fêmur ocorrem em 10% das luxações posteriores (fraturas cisalhamento) e em 25-75% das luxações anteriores (fraturas por endentação).
Segundo classificação de Tile:
A – estáveis
B – instáveis rotacionalmente – não há lesão do complexo ligamentar posterior, que é verificado somente nas tipo C.
C – instáveis vertical e rotacionalmente
Livro aberto: B1 – sem lesão do ligamento sacroespinhoso e sacroilíaco anterior, que só ocorrem com abertura acima de 2,5cm.
B2: compressão lateral ipsilateral.
B3: compressão lateral contralateral ou em alça de balde.
No segundo estágio da compressão anteroposterior, ocorre diástase maior que 2,5cm com ruptura do ligamento sacrotuberoso, sacroespinhoso e sacroilíaco anterior.
A manobra de Leadbetter é realizada da seguinte forma: abdução da perna com tração lateral e rotação externa; retorno à posição neutra; leve rotação interna; diminuição da tração para impacção dos fragmentos.
É uma manobra para redução de fratura do colo do fêmur.
Na fratura subtrocanteriana com o trocanter menor ainda inserido, os rotadores externos e abdutores permanecem inseridos no trocanter maior, gerando, portanto, o desvio clássico em abdução e rotação externa.