Uma primeira contradição diz respeito às racionalidades dos modelos de atenção e do próprio cuidado. Segundo a Paiuad, os princípios da RP brasileira e a redução de danos devem fundamentar os modelos e práticas assistenciais na área. Tal perspectiva é reforçada pela Lei nº 11.343 quando aponta que “as redes dos serviços de saúde da União, dos Estados, do Distrito Federal, dos Municípios desenvolverão programas de atenção ao usuário e ao dependente de drogas, respeitadas as diretrizes do Ministério da Saúde” (Brasil, 2006). Conforme apresentado anteriormente, a Paiuad é a política elaborada pelo MS.
Já na PNAD, perspectivas paradoxais frente às defendidas pela Paiuad são incluídas. Uma primeira contradição é observada em sua primeira diretriz sobre “tratamento, recuperação e reinserção social”, que postula a necessidade de articulação das intervenções em rede e, ao citar os serviços integrantes dessa rede, menciona, por exemplo, os hospitais psiquiátricos (Brasil, 2008). Esta dificuldade de compreensão já surgia quando, em um de seus objetivos, coloca “implantar e implementar rede de assistência integrada, pública e privada”, mas sem mencionar as distinções entre serviços públicos e privados. Ademais, serviços como os hospitais psiquiátricos e CT, juntamente com seus modelos de tratamentos asilares de média a longa duração e práticas desumanas e iatrogênicas, que violam direitos humanos, contradizem não só os pressupostos e conquistas da RP brasileira (Perrone, 2014), mas a própria Paiuad, quando afirma que a oferta de cuidados deve ser baseada em “dispositivos extra-hospitalares de atenção psicossocial” e/ou comunitários articulados com outros dispositivos da saúde e sociais. Tal preocupação com o fortalecimento e retomada de modelos asilares é corroborada em pesquisa sobre a oferta de serviços de atenção a usuários de drogas no município do Rio de Janeiro (Ribeiro et al., 2016).
Como as próprias políticas colocam, existe a necessidade de se considerar uma ampla gama de modelos de atenção e serviços, pois somente uma perspectiva seria incapaz de englobar as diferenças individuais e sociais existentes e a própria complexidade do assunto. Logo, a rede de atenção ao usuário de drogas passa a ser conformada por dispositivos que possibilitem maior abrangência e capilaridade, como os recursos da sociedade civil e da própria comunidade. No entanto, esta confluência e suas nuances devem ser melhor explicitadas pelas políticas e instrumentos normativos, de modo a clarificar possíveis contradições e dirimir questionamentos. Caso não se assentem sobre estes aspectos, os seguintes panoramas continuarão a assolar a área: o reforço de uma tradição histórica de negligência do Estado, relegando à sociedade civil grande parcela de reponsabilidade pela abordagem à temática (Machado; Miranda, 2007; Alves, 2009); a consequente complementação dos serviços não governamentais pelos públicos, cenário que deveria ser inverso (Costa et al., 2015a; Carvalho; Duarte, 2007); e antagonismos de modelos e práticas pelo mesmo serviço ou profissional (Schneider, 2010).
Em consonância, conforme foi possível observar na Paiuad, a expansão da rede restringiu-se à expansão de Caps e Caps AD no país. A partir do momento em que se postula a necessidade de diferentes níveis de cuidados, com variadas modalidades de atenção para fomentar o cuidado continuado e abarcar as necessidades decorrentes das pessoas que usam drogas, uma aposta quase que exclusiva na expansão dos Caps como resposta pública ao cenário encontrado mostra-se contraditória. A própria instituição posterior da RAPS e de outros dispositivos especializados, como as Unidades de Acolhimento Institucional, leitos específicos em hospital geral, e não especializados, como as UBS, consultórios na rua etc. contradizem este reducionismo. Ademais, a rede de atenção não se reduz a um mero conjunto de serviços e nem ao seu somatório de relações, e mesmo a ampliação desses serviços, por si só não é suficiente para uma atenção integral à saúde dos usuários (Moraes, 2008; Costa et al., 2013; 2015a; 2015b).
Outro dado relevante é sobre a suposta intersetorialidade apregoada pela Paiuad e PNAD, mas que deve ser questionada a partir do momento em que a própria Paiuad e, também, a Raps, são construções do MS e/ou estão situadas no SUS, considerando, basicamente, os dispositivos da saúde na configuração da rede. Acerca do tratamento, o Suas é citado protocolarmente na PNAD como integrante da rede. A Portaria nº 3.088, responsável por direcionar as formas de organização da Raps, não o engloba. Assim, como objetivar uma rede e trabalho intersetorial se nem o principal instrumento normativo (a Portaria) considera ou aponta como fazer isso? Cabe ressaltar que a própria atualidade do Suas (com a Lei Orgânica da Assistência Social, de 1993, mas instituído somente em 2005) pode servir como justificativa para essa ausência na Paiuad e Raps e insuficiência na PNAD.
Como possibilidade de reversão ou minimização dos obstáculos constatados, a própria Raps poderia abarcar os dispositivos do Suas por meio de uma proposta interministerial. A partir da consolidação e desenvolvimento do Suas, com a inserção cada vez maior de CRAS, CREAS etc. sobre o tema (Brasil, 2012), seria interessante a reformulação de todo esse aparato, para que compreendam as novas conformações.
Por fim, a partir dos resultados apresentados e discutidos, entende-se que, por mais que represente avanços históricos, os aparatos analisados (PNAD, Paiuad, Raps e Lei nº 11.343) carecem de reformulações e reordenações, contemplando a dinamicidade na área. Aliada a isso, está a necessidade de empregar análises que levem em consideração suas contradições e também as potencialidades, entendendo as imbricações entre papel e prática.
A partir dos achados deste estudo, conclui-se que as atuais políticas e principais mecanismos normativos-legais sobre drogas necessitam de reflexões constantes. Por isso, não devem ser assumidos de forma acrítica, o que pode reverberar em uma desconsideração ou restrição da capacidade reflexiva e da dimensão intelectual dos profissionais, assim como em concepções e práticas cristalizadas. Pelo contrário, sua utilização deve almejar compreender as dificuldades em sua efetiva concretização, o que significa constantes exercícios de ação e reflexão, repensando, inclusive, as inter-relações entre papel e prática. Logo, a famosa frase repetida quase à exaustão “no papel é bonito, mas na prática…” mostra-se problemática, ao menos, no que refere às redes de atenção aos usuários de drogas.
Não se pretende aqui deslegitimar estes instrumentos, muito menos os avanços históricos que representam. Ainda mais considerando o atual momento político, econômico e social do país e os interesses diversos que perpassam a temática do uso de drogas. Somente acredita-se que podem ser potencializados e fomentar melhorias nos processos de cuidado a partir de análises críticas, contextualizadas e históricas que não os tomem de forma naturalizada, mas a partir de um prisma dinâmico.