Vale a pena fazer anticoagulação em idoso com fibrilação atrial?
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Todos os profissionais médicos que trabalham em serviços de emergência testemunham diariamente uma verdadeira epidemia de idosos com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi). Sabe-se que 20% de todos os AVCi são devidos à fibrilação atrial (FA) e que 70% dos pacientes com FA têm entre 65 a 85 anos. A incidência de FA em idosos acima de 80 anos chega a 10%. Além de importante causa de AVCi e outros eventos tromboembólicos, estudos observacionais sugerem uma correlação entre FA e decréscimo cognitivo devido a eventos microembólicos subclínicos. O AVCi secundário à FA tende a ser mais grave e matar mais do que os eventos secundários a outras causas.
A anticoagulação oral (ACO) é a medida mais importante em pacientes com FA para se reduzir o risco de AVCi. Por outro lado, a prescrição de ACO nessa população de idosos aumenta o risco de eventos hemorrágicos, tanto de eventos menores, quanto da temível hemorragia intracraniana. Há também, o risco de quedas sempre presente nesta população.
Como decidir sobre a anticoagulação?
A decisão sobre a anticoagulação deve ser feita de maneira honesta, responsável, pró-ativa, com a participação do paciente e familiares, utilizando-se os escores CHA2DS2VASc e HASBLED conforme sugerido pela Diretriz Européia de FA, European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962. O medo da ACO deve ser substituído pela prevenção.
O ACO mais utilizado no Brasil, neste cenário, é a varfarina, mas lembre-se que os novos anticoagulantes orais (NACO), quando comparados a varfarina, tiveram uma menor taxa de sangramento intracraniano. Quando se optar pelos NACO, a função renal deve ser monitorada regularmente e as doses ajustadas pelo clearance de creatinina, peso e idade dos pacientes. Quando se optar pela varfarina, as orientações sobre interações da medicação e controle regular do TP são fundamentais. É muito importante reduzir o risco de quedas fazendo ajustes necessários no apartamento do paciente e nos seus calçados. O fortalecimento muscular e a correção de déficits visuais ajudam muito neste cenário.
Concluímos que a ACO é a medida mais importante no tratamento da FA e a principal estratégia para redução de eventos tromboembólicos.
Se o seu paciente idoso tem um CHA2DS2VASc ≥ 2 (ou ≥ 3 em mulheres) e um HASBLED ≤ 3 considere fortemente a ACO.
Se o CHA2DS2VASc ≥ 2 (ou ≥ 3 em mulheres) e o HASBLED ≥ 3 individualize a conduta.
Como o risco de fenômenos tromboembólicos é maior no idoso em relação ao jovem, o seu benefício com o uso de ACO também é maior. Já existem boas evidências que corroboram a ACO no idoso,Lancet 2007;370:493–503, Circulation 2015;131:157–164, Lancet 2014;383:55–962. Portanto, um real envolvimento de todos na ACO do idoso é fundamental.