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Teste ergométrico: como interpretar os resultados?
O teste ergométrico é, sem sombra de dúvidas, uma ferramenta de avaliação do paciente cardiológico com uma das maiores utilidades na prática diária do clínico e cardiologista. Recheado de informações, o teste é de fácil acesso, baixo custo e de fácil reprodutibilidade, o que o torna um grande aliado na tomada de decisão de condutas ou mesmo na elucidação de alguns casos duvidosos. Mas você sabe extrair todas as informações deste teste? Sabe interpretar os resultados corretamente? Não se preocupe, esse guia tem a intenção de apresentar, de maneira simples e didática, as variáveis do teste ergométrico e como interpretá-las.
O objetivo do teste ergométrico é colocar o paciente em uma esteira ou cicloergômetro e submetê-lo ao exercício incremental até o ponto de exaustão. Existem vários protocolos de exercício como o de Bruce, que visa incrementos programados na carga do esforço (velocidade e inclinação na esteira) com o intuito de atingir um número de METs (ver mais adiante) pré-estipulado. A principal limitação para esse protocolo é o fato de ser engessado e não se alterar de paciente para paciente, sendo bastante prejudicado por indivíduos com capacidade funcional ou mecânica limitadas.
Já o protocolo em rampa é mais flexível, os incrementos no exercício são definidos pelo médico examinador antes do exame. Sendo assim, o profissional pode levar em conta as limitações do paciente e executar um exame mais adequado. Existem outros protocolos para esteira como os de Ellestad, Balke, Naughton, esses menos utilizados na prática clínica.
Teste ergométrico: como funciona
Durante o teste serão monitorados pressão arterial, a frequência cardíaca, o traçado eletrocardiográfico e os sintomas do paciente. Os registros serão realizados no pré-procedimento, a cada dois minutos e no primeiro minuto da recuperação. As fases de exercício e recuperação sãos partes indispensáveis do exame não podendo ser menosprezadas ou encurtadas de maneira fútil.
Uma vez iniciado o teste com o paciente na devida posição, devidamente monitorado com os registros pré-teste já realizados, inicia-se a fase de esforço que se encerra somente na exaustão do paciente, ou caso surja algum critério de interrupção do esforço. Em linhas gerais, podem ser considerados critérios relativos para sugerir o término do exercício:
Elevação da pressão arterial diastólica (PAD) até 120mmHg nos normotensos;
Elevação da PAD até 140mmHg nos hipertensos;
Queda persistente da PAS maior que 10mmHg com o incremento de carga, elevação acentuada da PAS até 260mmHg;
Manifestação clínica de desconforto torácico, exacerbada com o aumento da carga ou associada a alterações eletrocardiográficas de isquemia, ataxia, tontura, palidez, cianose e pré-síncope;
Dispneia desproporcional à intensidade do esforço;
Infradesnível do segmento ST de 0,3 mV ou 3 mm, adicional aos valores de repouso na presença de DAC suspeita ou conhecida;
Supradesnível do segmento ST de 0,2mV ou 2 mm em derivação que observe região sem presença de onda Q;
Arritmia ventricular complexa;
Aparecimento de taquicardia supraventricular não sustentada e sustentada, taquicardia atrial, fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus;
Sinais sugestivos de insuficiência ventricular esquerda, com atenção especial no indivíduo idoso, uma vez que o achado de estertores crepitantes à ausculta pulmonar não é infrequente, mesmo na ausência de sintomas;
Falência importante dos sistemas de monitorização e/ou registro.
Durante o teste, algumas variáveis devem ser avaliadas, elas serão apresentadas a seguir com seu significado e valor, tanto na fase de esforço quanto na fase de recuperação.
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Como interpretar o teste ergométrico
Qualquer sinal ou sintoma observado pelo examinador ou relatado pelo paciente deve ser anotado no laudo do exame. O principal sintoma relatado no exame é o cansaço por parte do paciente, que não deve ser menosprezado em hipótese alguma, sendo uma variável responsável por cessar a fase de esforço. Como o cansaço é algo subjetivo, o médico pode lançar mão da escala de Borg (figura abaixo) a fim de objetivar ao máximo esse sintoma.
Sinais e sintomas como palidez, lipotimia, cianose, vertigem, dores nos membros inferiores devem ser anotados e avaliados conforme a situação. A dor precordial relatada pelo paciente deve ser minunciosamente analisada quanto localização, característica, intensidade e ser relacionada ao ECG, pressão arterial e frequência cardíaca. A dor precordial típica por si só é critério para isquemia no teste ergométrico.
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Durante o exercício é normal que a pressão arterial sistólica suba de acordo com o incremento do esforço, enquanto a pressão arterial diastólica permanece estável ou cai. Conceitua-se resposta hiperreativa ao esforço o achado de valores de PAS >220 mmHg e/ou elevação de 15 mmHg ou mais de PAD, partindo-se de valores normais de pressão em repouso.
Caso a pressão arterial sistólica suba menos que 35mmHg pode-se pensar em doença isquêmica e dificuldade do miocárdio em contrair durante o esforço. A queda da pressão sistólica durante o exercício é sinal preocupante e está relacionada a doença cardíaca grave. Após o exercício, é normal que a pressão arterial retorne a níveis menores que os níveis basais. Casos em que a pressão arterial se mantenha alta ou aumente durante a fase de recuperação podem estar relacionados a doença isquêmica do coração.
A frequência cardíaca tende a aumentar conforme o incremento no exercício, o teste ergométrico é considerado satisfatório quando o paciente atinge mais que 85% da frequência cardíaca predita. A previsão da frequência cardíaca é feita através da fórmula: FCMAXIMA PREDITA = 220 – idade (Desvio Padrão = 11 bpm). A elevação exacerbada da FC, desproporcional à carga de trabalho, é usualmente encontrada em sedentários, em pacientes com elevado grau de ansiedade, na distonia neurovegetativa, no hipertiroidismo, nas condições que reduzem o volume vascular ou a resistência periférica, na anemia, nas alterações metabólicas, além de outras.
O uso de drogas com cornotropismo negativo, como betabloqueadores, anti-arrítmicos ou bloqueadores de canal de cálcio, bradiarritmias, hipotireoidismo e doença de Chagas podem resultar numa queda do incremento da frequência cardíaca durante o esforço. A frequência cardíaca reduzida por uso de drogas cronotópicas negativas pode ser corrigida pelo índice cronotrópico:
Assim como a pressão arterial sistólica, casos em que a frequência cardíaca cai durante o exercício demonstram doença cardíaca grave. A queda menor que 12 bpm no primeiro minuto da recuperação em relação ao pico do esforço representa baixa atividade vagal e está relacionada a maior mortalidade.
O teste ergométrico é o exame mais indicado para detectar arritmias desencadeadas no exercício, atenção especial deve ser dada a arritmias ameaçadoras a vida que levam a interrupção imediata do teste (citadas anteriormente).
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Quanto as alterações isquêmicas, essas devem ser interpretadas de maneira semelhante durante esforço e recuperação. Na detecção de isquemia miocárdica, valorizam-se as modificações do segmento ST e da onda U. As alterações do segmento ST incluem infradesnivelamento e supradesnivelamentos aferidos em relação à linha de base. Consideram-se anormais e sugestivas de isquemia induzida pelo esforço, as seguintes alterações do segmento ST, na fase de exercício ou recuperação:
Infradesnivelamento com morfologia horizontal ou descendente (>1 mm, aferido no ponto J);
Infradesnivelamento com morfologia ascendente >1,5 mm, em indivíduos de risco moderado ou alto de doença coronária; > 2 mm em indivíduos de baixo risco de doença coronária; aferido no ponto Y, ou seja, a 80 ms do ponto J.
Consideram-se anormais, mas inespecíficos para o diagnóstico de isquemia miocárdica, a ocorrência de arritmias cardíacas complexas, bloqueios de ramo, dor torácica atípica, hipotensão e incompetência cronotrópica.
Consumo de O2 e MET
O MET ou equivalente metabólico é uma unidade de medida que representa o consumo de oxigênio por unidade de tempo e quilo de peso. Por convenção um MET representa 3,5 ml/kg/min de consumo de oxigênio no corpo de um ser humano em repouso. O consumo de O2 ou VO2 é proporcionalmente equivalente a quantidade de METs, ele é estimado, no teste ergométrico, multiplicando o número de METs atingido pelo paciente por 3,5 (a quantidade de METs consumida em repouso).
Na ergoespirometria ou teste cardiopulmonar o VO2 é medido diretamente. Esta variável está relacionada a mortalidade e valores baixos de VO2 estão relacionados a um prognóstico ruim, assim como níveis elevados de VO2 podem indicar maior sobrevida. Um VO2 muito baixo pode estar relacionado a doença isquêmica importante e pode ser definidor de condutas, inclusive em avaliações pré-cirúrgicas.
Após a apresentação dos conceitos esperamos que o teste ergométrico e sua interpretação fique mais clara e simples, sem deixar passar qualquer variável e sendo capaz de ler o teste como um todo e não apenas as conclusões contidas no laudo.
LEIA MAIS: Risco cardiovascular no paciente diabético – keypoints da diretriz da ADA
HERDY, Artur Haddad et al . Cardiopulmonary Exercise Test: Background, Applicability and Interpretation. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 107, n. 5, p. 467-481, Nov. 2016.
YAZBEK JR, Paulo et al . Ergoespirometria. Teste de esforço cardiopulmonar, metodologia e interpretação. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 71, n. 5, p. 719-724, Nov. 1998.
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