Os sistemas de saúde contemporâneos têm o desafio comum de garantir qualidade associada à sustentabilidade econômica. Ainda que seja impossível comparar países com diferentes níveis de desenvolvimento ou importar mecanicamente uma experiência bem-sucedida, tal exercício permite interessantes reflexões sobrevários aspectos de uma realidade local. Nesse sentido, quais são as características do sistema de saúde canadense que tornam esse país uma constante referência e uma direção a ser seguida?
Serviços enfatizam a integração e a continuidade
Em terceiro lugar no ranking dos países de alto Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), atrás apenas da Islândia e Noruega, o Canadá gasta em saúde, por ano, cerca de 3.100 dólares por habitante (10% do PIB) – dos quais 70% dos recursos são públicos. Todos seus indicadores situam-se acima da média de países que compõem a Organization for Economic Co-Operation and Development (OECD). De perfil epidemiológico característico dos países centrais, a expectativa de vida gira em torno de 80 anos, com baixa mortalidade infantil. Doenças do aparelho circulatório, câncer, enfermidades respiratórias e fatores externos estão entre as principais causas de mortalidade.
Os governos de cada uma das dez províncias canadenses têm autonomia sobre a organização dos serviços de saúde – regidos por quatro grandes princípios e controlados pelo governo federal. São eles, a universalização das garantias, a gestão pública, a integralidade ou o caráter completo da atenção e a portabilidade (validade de direitos em todo o território canadense). O sistema é definido como um seguro público ou nacional e financiado por fontes fiscais compartilhadas entre os governos federal e provincial. A prestação de serviços fica a cargo de prestadores privados, com diversas formas de credenciamentos e contratos.
A partir dos anos 80, expandiram-se os serviços para idosos
A maior parte dos médicos atua como profissional liberal, atendendo em suas clínicas, consultórios particulares ou em hospitais. Eles são remunerados pelos serviços prestados por meio de agências provinciais que gerenciam o seguro saúde. Cerca de 10% trabalham como assalariados em centros de saúde ou ambulatórios hospitalares.
Do total de hospitais do país, 95% funcionam como instituições sem fins lucrativos, administradas por organizações comunitárias, religiosas ou autoridades provinciais. Na província de Quebec, os estabelecimenos – inclusive os centros de reabilitação e clínicas de repouso – pertencem à rede pública, com orçamento anual e funcionamento regulamentados por lei. O seguro privado tem papel limitado no país: apenas pode operar serviços não cobertos pelo sistema público, por exemplo, cirurgias estéticas, hotelaria especial em hospitais, tratamentos dentários e home care. A partir dos anos 80, expandiram-se os serviços privados sob contrato governamental nas áreas de nursing homes, day care centers e home care para idosos, principalmente nas províncias de Ontário e Colúmbia Britânica.
A história da implantação do sistema de saúde canadense pode ser dividida em três grandes períodos. Para contá-la de forma sucinta, o enfoque será a província de Quebec, considerada uma das mais inovadoras.
Inicialmente restrita aos cuidados hospitalares, a universalização começou a ser implantada a partir do final da década de 1960, estendendo-se gradativamente a todas as províncias. O Quebec destacou-se ao estabelecer regiões sócio-sanitárias com uma rede hierarquizada de estabelecimentos públicos e Centros Locais de Serviços Comunitários, ou Centres Locaux des Services Communautaires/CLSC. O período foi marcado por fortes mudanças no sistema, com a nacionalização dos hospitais e intensas negociações com os médicos. Os especialistas concordaram com o credenciamento universal que estabelecia o pagamento por procedimento médico, desde que mantida a autonomia. Os generalistas foram estimulados a participar da experiência dos CLSC. Essa modalidade demonstrou viabilidade da atenção mais integral – com serviços médicos, preventivos, sociais e comunitários. No entanto, as atividades de porta de entrada consolidaram-se por diversas formas de complementaridade entre os CLSC e as policlínicas constituídas por grupos de generalistas credenciados, além de ambulatórios e serviços de emergência de hospitais. Não há nenhum tipo de barreira para acesso a qualquer um desses serviços aos usuários.
Indicadores de saúde da população situam-se acima da média
A década de 1980 foi marcada por ajustes, mas com a preservação dos direitos. No entanto, a manutenção dos grandes princípios numa conjuntura de restrições orçamentárias levou à busca de soluções, como a criação de comissões de estudos e propostas de ajustes em algumas províncias – Nova Escócia, Quebec, Ontário, Saskatchewan e Colúmbia Britânica.
Embora tenha reduzido o repasse de verbas ao sistema de saúde, o governo federal mostrou-se intransigente no monitoramento de suas diretrizes, devido às denúncias de práticas de copagamento (quota complementar paga pelos usuários) em algumas províncias. Assim, elas passaram a ter menos recursos, mas não conseguiram permissão para o copagamento.
A partir de 1995, no Quebec, intensifica-se um processo de descentralização, fusões de estabelecimentos e fechamento de hospitais, implementando-se a chamada “virada ambulatorial” – com o estímulo à cirurgia ambulatorial, aumento de disponibilidade nos CLSC, informações por telefone 24 horas, seguro para medicamentos e integração de hospitais universitários, entre outros. Foram criadas as agências de desenvolvimento de redes locais de serviços de saúde e sociais. Essas instituições passaram a ter um departamento de medicina geral, que estabeleceu remunerações diferenciadas para a prática médica em locais específicos – regiões distantes, visitas em hospitais, cuidados em domicílio e urgências. Com a fusão dos CLSC e hospitais de cuidados de curta e longa duração, surge um novo estabelecimento de serviços integrados para melhorar o acesso, a continuidade e o uso racional de recursos às doenças crônicas e clientelas vulneráveis. No âmbito das clínicas privadas, são constituídos Grupos de Medicina de Família (Groupes de Médècine de Famille/GMF) com subvenção governamental para infraestrutura e pessoal. Eles passam a responder por uma lista de pacientes inscritos. Como parte do contrato para credenciamento, o conjunto de seus serviços inclui atendimento domiciliar e fora de horário.
Essas ações são coerentes com os acordos que foram celebrados com o Poder Público. Aliás, o governo federal vem liberando recursos adicionais para estimular a melhoria do acesso e a continuidade dos cuidados pela reorganização da atenção primária e maior suporte tecnológico.
Ainda que persistam problemas, é importante destacar alguns dos vários aspectos positivos do sistema canadense: 1) A excelente avaliação pela população e o apoio de diferentes partidos políticos fazem com que a opção por um sistema solidário e menos segmentado seja motivo de orgulho, de coesão e de integração nacional; 2) A coerência dessa decisão com o nível de financiamento e a gestão pública profissionalizada, com pouca descontinuidade política. O sistema tem a tradição de realizar mudanças e ajustes a partir de comissões, fóruns e consultas públicas, acatando suas recomendações. Nesse modelo descentralizado, o governo federal mantém o papel regulador com indução de políticas nacionais comuns, monitoramento de informação e de resultados; 3) O modo de organização dos serviços, com ênfase na integração, na continuidade e na atenção primária, com um importante papel do generalista ou médico de família e da equipe de saúde.
*Eleonor Minho Conill é médica, doutora em Políticas Públicas, consultora da Rede de Investigação de Serviços e Sistemas de Saúde/RISSS, professora e pesquisadora da Fiocruz e professora aposentada do Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina.
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