Nas voltas que a vida nos reserva, direcionei meu olhar para a saúde coletiva.
Mais uma vez observo um marco, ano de 1990, onde foi promulgada a Lei 8080, que dispõe sobre as condições para a promoção/proteção/recuperação da saúde – criação do SUS. Outra característica da minha jornada, é que à medida que ia trabalhando como enfermeira, sempre voltava à escola. Dessa forma, inicio minhas reflexões mais aprofundadas na saúde coletiva, com a especialização em 1991.
Apesar de datar do ano de 1994, a criação pelo Ministério da Saúde do
Programa de Saúde da Família, lembro-me do contato oficial com esta política no ano de 96, numa palestra em que David Capistrano falava com muita emoção do Qualis. Nessa época, já colaborava em cursos de graduação de enfermagem, sempre na disciplina de saúde pública, e embrionava um projeto de mestrado. Iniciei então, em 1998, essa nova etapa, onde procurei compreender a tríade família-idoso-serviço de saúde. Buscava conhecer as representações sobre o papel da família na adesão de pacientes idosos às consultas e ao tratamento da doença crônica. Verifiquei, dentre outras coisas, que a família tem um papel reconhecido como importante por todos os componentes da tríade, mas faltava clareza de como incluí-la na organização do cuidado.
Verifico como a relação entre o mundo profissional e o mundo do usuário, individualmente ou como família, tem marcado minha trajetória com questionamentos. São mundos claramente distintos, uma vez que são duas realidades históricas, construídas socialmente, com diferentes sentidos ao longo dos tempos, e é o encontro entre eles que me leva agora a querer aprofundar outros aspectos sobre a prática junto às famílias. Entendo que são dois sistemas de cuidado, com símbolos, códigos, formas peculiares de agir buscando a saúde, num território pela primeira vez conhecido para a família e "estranho" para a equipe: o espaço do domicílio.
Não posso deixar de associar toda esta trajetória a importância da vivência com os alunos, os campos de estágio, os PSF's que brotam lentamente na região que trabalho as dificuldades políticas, a compreensão do SUS pelos dirigentes, as discussões das diretrizes curriculares, diretrizes do SUS, o novo perfil exigido do egresso, enfim, toda a bagagem de coordenar um curso seguindo a direção de um projeto político que nos move, ou seja, o projeto de construção da saúde como direito de cidadania. É, portanto, a somatória do ensino de enfermagem, da assistência aos indivíduos e familiares, da preocupação com o corpo docente e discente, das experiências humanas no geral e, mais especificamente, das questões relacionadas à família, que me leva a adentrar de vez nesse campo já trabalhado por alguns enfermeiros, mas de tão vasto, infinito.
Ao procurar compreender a interface entre a equipe de saúde e a família no espaço assistencial da visita domiciliar, escolho o PSF como cenário do estudo, por exigir uma reconfiguração desse encontro, que nele se torna distinto daquele característico do modelo biomédico. Uma primeira diferenciação pode ser percebida pelo fato do programa ter a integralidade como eixo norteador de sua organização. Esse aspecto se faz mais evidente quando analisamos os movimentos e formas de vinculação construídas entre os dois pólos da assistência: no PSF há uma reorganização do processo de trabalho que objetiva desfocar a atenção do recurso à intervenção especializada, voltando-a para a construção de laços entre a equipe de saúde e a comunidade assistida, laços a partir dos quais se objetiva construir a assistência. Além disso, o PSF pode ser encarado como uma modelagem, uma vez que incorpora elementos de outros modelos assistenciais, visando um reforço e uma reafirmação na medida em que se estabelecem vínculos sociais,
transformando os espaços públicos em "lugares de encontro" de pessoas cuidadoras de si e dos outros.
Na perspectiva de uma reestruturação do modelo assistencial, acredito que a assistência domiciliar à família seja um dos pontos mais sensíveis e complexos na proposta do PSF e também, como têm revelado diversos estudos, onde os profissionais estão encontrando grandes desafios. Dessa maneira, meus questionamentos se dirigem ao espaço assistencial representado pela visita domiciliar, talvez porque aí exige-se uma razão sensível de quem interage com as famílias, ou porque a família, com toda sua ambigüidade de existir, insiste em viver, e não apenas em sobreviver.
1- INTRODUÇÃO 39
Atualmente, com a reorganização do sistema de saúde no nosso país, o
Programa de Saúde da Família surge como uma estratégia de atenção básica voltada à comunidade, que busca priorizar as ações de proteção e promoção da saúde dos indivíduos e da família, de forma contínua e integral. Esse programa tem conduzido os profissionais de saúde a buscar uma aproximação com a família através do cadastramento e do planejamento das ações de saúde. Conforme Souza (1999) este assume importantes compromissos, como:
"entender a família, o seu espaço social como núcleo básico da abordagem e não mais o indivíduo isoladamente; assistência integral, resolutiva, contínua e de boa qualidade; intervenção sobre os fatores de risco; humanização das práticas de saúde; criação de vínculos de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e a comunidade; desenvolvimento de ações setoriais através de parcerias; democratização do conhecimento do processo saúde doença, da organização, do serviço e da produção social da saúde; reconhecimento da saúde como um direito de cidadania e organização da comunidade para efetivo exercício do controle social".
A abordagem centrada na família como uma unidade constitui-se na perspectiva de atuação dos diversos profissionais da saúde. Apesar de se buscar um avanço nessa compreensão, isso tem sido um desafio não só para a enfermagem, mas para as demais áreas do conhecimento com interesse na saúde da família. O desafio se amplia também quando queremos entender o que é saúde da família. A literatura tem nos mostrado que o termo saúde da família não está claramente formulado. A saúde da família pode ser definida tanto como um estado quanto como um processo. Na primeira idéia, leva-se em consideração a ausência de sintomas no funcionamento da família ou a evidência de características de família ideal dentro de um determinado paradigma. A saúde da família vista como um processo está baseado na integração, na manutenção e no crescimento do sistema familiar em relação às demandas sociais e temporais (Loveland-Cherry, 1989). A saúde da família é considerada, por vezes, como resultante das condições de saúde individuais dos membros da família, ou das condições de vida dos sujeitos no domicílio (Hanson e Boyd, 1996).
Famílias são parte integrante da intervenção em saúde em todas as fases do atendimento, em todos os contextos de assistência, independentemente do grupo etário do paciente. A relevância da conexão existente entre o cuidado do indivíduo e o contexto familiar tem sido apontada como algo indispensável para o cuidado integral da pessoa.
De qualquer forma podemos afirmar que vem ocorrendo uma silenciosa revolução nos cenários de cuidado, influenciada por iniciativas solitárias a princípio, de cuidar da família, norteada pela fidelidade à verdade principal, de que nenhuma família consegue existir sem algum tipo de apoio, pelos conceitos sobre família que têm sido desenvolvidos, e agora, por uma emergente política pública destinada à saúde da família.
A ênfase crescente na família tem resultado na modificação da maneira como ela é percebida no contexto de saúde, ultrapassando-se, sobretudo, as definições utilitárias que se atribuía à família, quando era vista exclusivamente como um bem para o paciente. Por anos, a enfermagem tem dirigido sua prática com famílias para ações basicamente de orientação e busca de informações. A família fica, neste sentido, restrita a ser fonte e receptáculo de informações (Elsen, 2002).
Se, no Brasil, as famílias vêm se transformando como parte do processo de modernização, esse processo, apesar de ter se traduzido em maior liberdade, não tem produzido maior igualdade social ou equidade. Assim, para se avançar na compreensão do modo como a "família" se expressa e se desenvolve em situações específicas, constituindo uma rede de relações que o profissional de saúde deve levar em conta para entender as várias dimensões dos processos envolvendo saúde e doença, é crucial ter em mente que todos os fenômenos sociais são construídos a partir de relações entre sujeitos em contextos socioculturais específicos, portanto com distintos significados e implicações pessoais e sociais.
Outro aspecto inerente a todo este processo de escuta, apreensão e encontro de cada usuário/família com suas necessidades, é que a assistência prestada no novo modelo vem ocorrendo, na maioria das vezes, no próprio domicílio, trazendo inúmeras possibilidades para os profissionais.
A discussão no domicílio permite ao profissional conhecer a dinâmica familiar e respeitá-la. Não existe resposta pronta para todos os procedimentos e acontecimentos, principalmente no ambiente domiciliar, quando estão envolvidos valores, moralidade e situações éticas particulares e peculiares à família. No domicílio é mais fácil aceitar a vontade do paciente porque acredita-se que ele tem direitos, autonomia e competência ou porque o espaço físico é dele e lá "quem manda" é ele, e na instituição "quem manda" são os profissionais.
Acreditamos que uma interação profissional - cliente- cuidador/família, aonde as intervenções propostas pretendem colaborar para a construção da autonomia do cliente no processo de tomada de decisões sobre seu cuidado, deva se constituir num princípio orientador daquele encontro assistencial.
O conceito de controle sobre a tomada de decisões pode ser visto como um continuum do não controle para o controle absoluto.
"Controle Compartilhado"
Cliente / cuidador (Controle absoluto)
Profissional (controle absoluto)
FIG.1- Modelo de controle compartilhado sobre tomada de decisões, adaptado de Kholer, 1998.
Tendo em vista essas considerações, podemos afirmar que o atendimento domiciliar é uma realidade, tanto nos serviços privados como nos serviços públicos. É preciso, no entanto, habilitar os profissionais a trabalhar neste campo, não tão novo, porém com características peculiares.
No novo modelo proposto, tomar a família como perspectiva significa, sobretudo, considerar o seu grande potencial como aliada na manutenção e restauração da saúde de seus membros, mas levando em conta que este potencial é determinado pelas suas percepções, das experiências que vivenciam e que por sua vez influenciam suas ações no manejo destas mesmas experiências.
No caso do PSF, de imediato, já podemos visualizar uma ação interativa entre dois grandes atores: as equipes multiprofissionais de saúde e as famílias de uma determinada comunidade. Em cada um desses pólos, há uma dinâmica própria que precisa ser reconhecida em suas várias dimensões interdependentes.
Acredito que essa proximidade maior da equipe com o mundo da intimidade familiar traz consigo a urgente necessidade de aprofundar os nossos conhecimentos sobre esta relação, da intimidade familiar que se mantém, ainda, perto da obscuridade na área da saúde. Esses profissionais, que através das suas práticas interventivas, transitam neste território, precisam ser instrumentalizados de maneira a não devassar, em nome da saúde, a vida íntima das famílias (Alonso, 2003, p 16).
Em sua grande maioria, os profissionais da saúde, munidos de uma pretensa autoridade que lhes é conferida pelo saber científico, institucionalizado e teoricamente requintado, incorporam geralmente, a norma como premissa das suas ações interventivas. De um outro lado, as famílias, com seus saberes particulares, locais e diferenciados, encontram o amparo deste conhecimento na credibilidade da tradição, nas suas vivências entre os seus e nos acontecimentos que diversificam as próprias leis. Assim, criando as suas próprias normas, as famílias vivem e conhecem o "mundo da vida" e criam seus espaços de resistência.
O processo de normatização da saúde vem sendo estrategicamente produzido ao longo da história através de intervenções de poder, atendendo aos interesses de um controle social. Esse processo resultou na internalização de novos valores para o mundo privado das famílias, resultando em perdas de pequenas solidariedades entre pares, em uma redução programada dos espaços de socialização, na cisão de antigas alianças e da capacidade de resistência (Caponi, 2000, p.91).
Costa (1999), aborda historicamente a transformação e normatização das relações intrafamiliares a partir de uma ordem pedagógica e higienista, que enquadra os espaços do cotidiano familiar e regulariza os afetos e comportamentos das famílias. Em seu trabalho, Costa nos mostra como as táticas manipuladoras – embutidas na prática dos profissionais – se insinuaram na intimidade da família, normatizando o seu viver e desestruturando os seus modos de vida em nome da saúde. Ele revela que essa prática normatizadora, por parte dos profissionais da saúde, se encontra muito presente nas relações destes com as famílias nos dias atuais. Com esse estudo, o autor nos leva a refletir sobre a natureza das nossas interações profissionais com as famílias no domicílio e, podemos nos questionar, o quanto nós, os profissionais e representantes do mundo público, estamos solicitando e obtendo a permissão dos sujeitos para adentrar e intervir sobre a intimidade de suas vidas, em nome da ciência. O autor alerta:
O problema começa quando percebemos que a lucidez cientifica das terapêuticas dirigidas às famílias esconde, muitas vezes, uma grave miopia política. Miopias que tendem a abolir, no registro do simbólico, o real adjetivo de classe existente em todas estas lições de amor e sexo dadas à família (Costa, 1999, p.17).
Na busca da superação do modelo tradicional, Ciapone & Peduzzi (2000, p. 146) ressaltam que uma proposta interventiva centralizada no grupo familiar tem um caráter potencializador da família, apontando para o "empoderamento dos sujeitos". Nessa perspectiva, as autoras acreditam que no espaço domiciliar, podem ser criados espaços potencialmente transformadores daquilo que está determinado a priori (instituído), com modos de ação e reação. As autoras chamam a atenção para este momento de desafios e de construção, em que cabe interrogar a própria leitura que se faz da realidade, compreendida na sua complexidade, interrogando também, os próprios saberes e experiências que integram a produção dos discursos.
Nessa perspectiva surge o Programa de Saúde da Família (PSF), com o intuito de consolidar os princípios doutrinários do Sistema Único de Saúde (SUS): universalidade, eqüidade, integralidade, bem como seus princípios organizativos que são regionalização, hierarquização, resolutividade, descentralização, participação dos cidadãos, complementaridade do setor privado (Brasil, 1990).