Sinusite Bacteriana - quais são os tratamentos recomendados? | PortalPed
Início/Especialidades da Pediatria/Infectologia/Sinusite Bacteriana — Quais São os Tratamentos Recomendados?
InfectologiaUrgência & Emergência
Dr. Breno Nery 21 de setembro de 2017
38.333 13 minutos para ler
2ª parte de nossa análise do mais recente guideline da Academia Americana de Pediatria sobre Sinusite Bacteriana.
A sinusite bacteriana aguda é, muitas vezes, confundida com infecções das vias aéreas superiores de curso mais arrastado. A utilização de antibióticos para tratamento de simples infecções de vias aérea superiores é uma prática desaconselhada, mas executada com frequência nos Prontos-Socorros Infantis. A Academia Americana de Pediatria publicou um Guideline sobre o tema e você pode utilizá-lo para melhorar sua prática diária. Para saber mais, acompanhe a 2ª parte da revisão de artigo da semana do PortalPed.
O Guideline foi dividido em 2 revisões de artigo: diagnóstico e tratamento. Na semana passada, falamos sobre o diagnóstico (veja no link abaixo). Hoje abordaremos o tratamento da sinusite.
Veja também: Sinusite Bacteriana: Quais são os Critérios para Diagnóstico?
RELEMBRANDO O DIAGNÓSTICO DA SINUSITE BACTERIANA…
Antes de discutirmos o tratamento, é importante relembrar do diagnóstico de sinusite bacteriana aguda. Isso porque, a depender do critério que utilizarmos para fechar o diagnóstico, poderemos adotar abordagens terapêuticas diferentes.
O diagnóstico presuntivo de sinusite bacteriana aguda é feito quando uma criança ou adolescente apresentar infecção viral das vias aéreas superiores (IVAS) aguda e, também, (Recomendação B) :
Piora na evolução, ou seja, piora ou novo início da secreção nasal, tosse diurna ou febre após uma melhora inicial do quadro;
Início grave, ou seja, febre concomitante (temperatura ≥39 °C) e secreção nasal purulenta durante pelo menos 3 dias consecutivos.
QUAIS SÃO OS TRATAMENTOS PARA A SINUSITE BACTERIANA?
3A. Em casos de sinusite bacteriana aguda de início grave ou piora dos sinais e/ou sintomas na evolução, indica-se a antibioticoterapia (Evidência B).
O guideline recomenda a antibioticoterapia para casos de sinusite bacteriana aguda grave ou piora da sintomatologia, por causa dos benefícios revelados em trabalhos controlados e randomizados e, também, por um risco teoricamente maior de complicações supurativas nas crianças que apresentaram sintomas persistentes.
As complicações orbitais e intracranianas da sinusite bacteriana aguda não foram observadas em trabalhos controlados e randomizados, mesmo quando o placebo foi administrado, mas o tamanho das amostras foi inadequado e algumas crianças com sinusite bacteriana aguda grave foram excluídas.
3B. Em casos de sinusite bacteriana aguda com doença persistente (secreção nasal de qualquer qualidade ou tosse [ou ambas] durante pelo menos 10 dias sem evidência de melhora), está indicada a antibioticoterapia OU a observação ambulatorial adicional por 3 dias (Evidência B).
A diretriz recomenda antibioticoterapia ou um curto período de observação adicional de 3 dias como estratégias iniciais de manejo para crianças com sinusite bacteriana aguda com sintomas persistentes. Isso porque, embora haja benefícios para terapia antibiótica (número necessário para tratar — NNT: 3–5), algumas crianças evoluíram com melhora espontânea. Além disso, o risco de complicações supurativas foi baixo.
Escolher entre antibioticoterapia ou observação adicional para o tratamento inicial de sinusite com sintomas persistentes apresenta uma oportunidade para a tomada de decisões compartilhadas com as famílias. Os fatores que podem influenciar nesta decisão incluem:
a gravidade dos sintomas,
a qualidade de vida da criança,
o uso recente de antibióticos,
prévia experiência ou resultados com sinusite bacteriana aguda,
custo dos antibióticos,
preocupações do cuidador sobre potenciais efeitos adversos dos antibióticos,
persistência dos sintomas respiratórios e
desenvolvimento de complicações.
A escolha entre antibioticoterapia ou observação adicional […] apresenta uma oportunidade para a tomada de decisões compartilhadas com as famílias.
A Equipe PortalPed também inclui neste tópico a facilidade ou não de acesso ao atendimento médico, visto que, no nosso meio, a reavaliação em 3 dias nem sempre é possível.
Devem receber antibioticoterapia crianças com sinusite bacteriana aguda com sintomas persistentes e que receberam terapia antibiótica nas 4 semanas anteriores, crianças com infecção bacteriana concomitante (por exemplo, pneumonia, adenite cervical supurativa, faringite estreptocócica do grupo A ou otite média aguda), aquelas com complicações reais ou suspeitas de sinusite bacteriana aguda ou aquelas com condições subjacentes (asma, fibrose cística, imunodeficiência, cirurgia sinusal anterior ou anormalidades anatômicas do trato respiratório superior).
Limitar o uso de antibióticos em crianças com sinusite bacteriana aguda com sintomas persistentes e que podem melhorar espontaneamente reduz eventos adversos comuns relacionados a esses medicamentos (incidência pode chegar a 44%), como diarreia, dermatite de fralda e erupção cutânea. A utilização menor de antibióticos também pode reduzir a prevalência de patógenos bacterianos resistentes.
4. A antibioticoterapia de primeira linha para sinusite bacteriana aguda é amoxicilina, com ou sem clavulanato (Evidência B).
Apesar de infrequente como causa de sinusite, o S. aureus é um agente patogênico significativo nas complicações orbitais e intracranianas da sinusite.
Os principais agentes etiológicos responsáveis pela sinusite bacteriana aguda são: S. pneumoniae, H. influenzae não tipável e M. catarrhalis. As estimativas mais recentes da microbiologia da sinusite aguda foram baseadas principalmente na etiologia da otite média aguda, uma condição com acesso relativamente fácil ao fluido infeccioso através da timpanocentese e com uma patogênese semelhante à sinusite bacteriana aguda. Com a introdução da vacina 7-valente para pneumococo e, mais recentemente, a vacina conjugada 13-valente (PCV-13), houve uma diminuição na incidência do S. pneumoniae e aumento relativo da incidência de infecções atribuíveis ao H influenzae. Assim, com base nas proporções de bactérias encontradas nas infecções do ouvido médio, estima-se que S. pneumoniae e H. influenzae, atualmente, são responsáveis cada um ​​por aproximadamente 30% dos casos de sinusite bacteriana aguda em crianças, e a M. catarrhalis por aproximadamente 10%. O Staphylococcus aureus raramente é isolado de aspirados de sinusite em crianças com sinusite bacteriana aguda, e com a exceção da sinusite maxilar aguda associada às infecções de origem dentária, os anaeróbios respiratórios também são raramente isolados.
Veja também: Otite Média Aguda: Qual Antibiótico Escolher para Tratamento?
Os fatores de risco para a presença de organismos resistentes à amoxicilina incluem crianças com cuidados especiais, uso de antimicrobianos nos 30 dias anteriores e idade inferior a 2 anos.
Os padrões de susceptibilidade antimicrobiana para S. pneumoniae variam consideravelmente de local para local. Nos Estados Unidos, de 10% a 15% dos S. pneumoniae não são susceptíveis às penicilinas. Entre os organismos que são resistentes, aproximadamente metade são altamente resistentes à penicilina, e a metade restante tem resistência intermediária. Entre 10–42% dos H. influenzae e cerca de 100% das M. catarrhalis são β-lactamase positivos e, portanto, não sensíveis à amoxicilina. Devido às variações geográficas dramáticas na prevalência da H. influenzae β-lactamase-positiva, é extremamente desejável o conhecimento da susceptibilidade no local em que o médico atue.
O guideline afirma que a amoxicilina continua a ser o agente antimicrobiano de primeira linha para sinusite bacteriana aguda sem complicações em situações nas quais a resistência antimicrobiana é baixa. Esta recomendação baseia-se na eficácia da amoxicilina, na segurança, no gosto aceitável, no baixo custo e no espectro microbiológico relativamente estreito.
Para crianças com idade igual ou superior a 2 anos com sinusite bacteriana aguda sem complicações, de leve a moderado grau de gravidade, que não necessitam de cuidados especiais e que não receberam antimicrobiano nas últimas 4 semanas, a amoxicilina é recomendada numa dose padrão de 45 mg/kg por dia, dividida em 2 doses.
Em comunidades com alta prevalência de S. pneumoniae não sensível (>10%, incluindo resistência intermediária e alto grau), o tratamento pode ser iniciado entre 80 a 90 mg/kg por dia, dividido em 2 doses, com máximo de 2 g por dose.
Como o mecanismo de resistência do S. pneumoniae é a alteração nas proteínas de ligação à penicilina, a utilização de doses mais elevadas de amoxicilina permite atingir altas concentrações no sítio de ação para superar essa resistência, baseado em dados derivados de pacientes com otite média aguda. Se, no futuro, após a utilização da PCV-13, houver uma diminuição na incidência do S. pneumoniae (incluindo uma diminuição do S. pneumoniae resistente à amoxicilina) e um aumento do H. influenza produtor de β-lactamase, a dose padrão de amoxicilina-clavulanato (45 mg/kg por dia) pode ser mais apropriada.
A Equipe PortalPed relembra que o S. pneumoniae NÃO produz β-lactamase, portanto a utilização de amoxicilina-clavulanato não trará nenhuma ação nos S. pneumoniae com resistência intermediária, somente ampliará o espectro de ação para Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Essas, por sua vez, são produtoras de β-lactamase .
Os pacientes com doença moderada a grave, <2 anos, que receberam antibióticos recentemente (<4 semanas) ou que necessitem de cuidados especiais podem receber doses elevadas de amoxicilina-clavulanato (80–90 mg/kg por dia do componente amoxicilina com 6,4 mg/kg por dia de clavulanato, divididas em 2 doses com máximo de 2 g por dose).
Os 3 principais agentes etiológicos responsáveis pela sinusite bacteriana aguda são suscetíveis à ceftriaxona em 95% a 100% dos casos. Crianças que vomitam, incapazes de tolerar a medicação oral ou que não aderem às doses iniciais do antibiótico podem utilizar dose única de 50 mg/kg de ceftriaxona, administrada por via intravenosa ou intramuscular. Se houver melhora clínica em 24 horas, um antibiótico oral é prescrito para completar o tratamento. Crianças que permanecerem muito sintomáticas ou com febre persistente após 24 horas podem necessitar de doses parenterais adicionais antes de mudar para terapia oral.
Pacientes com alergia presumida à penicilina, tanto tipo 1 (imediata ou anafilactoide) como não tipo 1 (tardia, >72h), podem ser tratados seguramente com cefalosporina de 2ª geração: cefdinir (não disponível no Brasil), cefuroxima ou cefpodoxima. Publicações recentes mostram que o risco de uma reação alérgica grave às cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração em pacientes com alergia à penicilina ou amoxicilina parece inexistente, e não é maior do que o risco nos pacientes sem alergia.
Os médicos podem referenciar os pacientes a um alergologista para determinara a tolerância individual à penicilina e/ou às cefalosporinas.
A susceptibilidade de S. pneumoniae às cefalosporinas de 2ª geração varia de 60–75%, e a do H. influenzae está entre 85–100%. Em crianças pequenas (<2 anos) com hipersensibilidade grave de tipo 1 à penicilina e sinusite moderada ou grave, pode ser prudente usar uma combinação de clindamicina e cefixima para obter uma cobertura mais abrangente contra a S. pneumoniae resistente e H. influenzae. Alternativamente, uma quinolona, ​​como a levofloxacina, que tem um alto nível de atividade contra S. pneumoniae e H. influenzae, pode ser prescrita. Embora o uso de quinolonas seja geralmente restrito devido às preocupações com a toxicidade, o custo e a resistência emergente, seu uso nesta circunstância pode ser justificado.
O S. pneumoniae e o H. influenzae possuem elevada resistência à azitromicina e ao sulfametoxazol-trimetoprim, não sendo indicados esses medicamentos para utilização em pacientes com sinusite bacteriana aguda com hipersensibilidade à penicilina.
DURAÇÃO DO TRATAMENTO ANTIMICROBIANO
Não houve estudo sistemático para determinar a duração ideal da terapia antimicrobiana para pacientes com sinusite bacteriana aguda. As recomendações baseadas em observações clínicas variaram amplamente, de 10 a 28 dias de tratamento. Uma sugestão alternativa é manter a terapia com antibióticos por 7 dias após o paciente tornar-se assintomático, com duração total mínima de 10 dias.
Os pacientes que estão agudamente doentes e parecem toxemiados quando vistos pela primeira vez podem ser gerenciados de duas formas:
1 – Avaliação do otorrinolaringologista para consideração da aspiração do seio maxilar, a fim de se obter uma amostra para coloração Gram, cultura e teste de susceptibilidade. Assim, a terapia antimicrobiana pode ser ajustada com precisão;
2 – Internação com cefotaxima intravenosa ou ceftriaxona, com encaminhamento para um otorrinolaringologista se a condição do paciente piorar ou deixar de melhorar em 48 horas.
Cultura de nasofaríngeas pode ser útil para auxiliar na elucidação da etiologia e ajudar nas recomendações no futuro.
Uma diretriz recente, publicada pela Sociedade de Doenças Infecciosas da América para rinossinusite bacteriana aguda em crianças e adultos, recomenda como terapia antimicrobiana empírica inicial para a sinusite bacteriana aguda em crianças a amoxicilina-clavulanato, baseada na preocupação da prevalência crescente de H. influenza como causa de sinusite desde a introdução das vacinas conjugadas pneumocócicas e uma crescente prevalência de produção de β-lactamase entre essas cepas. Em contraste, a orientação da AAP permite amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato como terapia empírica de primeira linha. A etiologia da sinusite bacteriana aguda após vacinação pneumocócica conjugada 13-valente ainda necessita de mais estudos.
5A. Reavaliar o tratamento inicial se houver piora relatada pelo cuidador (progressão dos sinais / sintomas iniciais ou aparência de novos sinais / sintomas) OU falha na melhora (falta de redução em todos os sinais / sintomas) dentro de 72 horas após tratamento inicial (Evidência C)
Os paciente com sinusite bacteriana que não melhoram após tratamento inicial devem ser reavaliados para se certificar do diagnóstico correto e considerar o início de terapia alternativa para acelerar a resolução dos sintomas e evitar complicações.
A "piora" é definida como progressão dos sinais de sintomas de sinusite ou início de novos sinais e sintomas. Falha na melhora é definida pela não diminuição dos sinais ou sintomas de sinusite após 72 horas do diagnóstico e tratamento. Pacientes sintomáticos, mas que melhoram, não se encaixam nesta definição. Os médicos devem enfatizar a importância da reavaliação em 72 horas nos pacientes cujos sintomas estão piorando, tanto para aqueles em que a terapia foi prescrita quanto não prescrtia. A reavaliação pode ocorrer antes de 72 horas se a piora for importante, pois pode indicar o início de complicações ou necessidade de terapia parenteral.
5B. Se o diagnóstico de sinusite bacteriana aguda for confirmado em uma criança com piora dos sintomas (ou não melhora) em 72 horas, pode-se alterar o esquema antibiótico inicialmente administrado OU iniciar o tratamento antibiótico na criança manejada inicialmente com observação (Evidência D).
Se os cuidadores relatam piora dos sintomas a qualquer momento em um paciente para quem a observação foi a intervenção inicial, o médico deve iniciar o tratamento antibiótico. Já para os pacientes que apresentam sintomas leves e que não evoluíram com melhora, mas também não pioraram, o início de antimicrobianos ou a observação contínua (até 3 dias) são estratégias razoáveis.
Se os cuidadores relatam piora dos sintomas após 3 dias em um paciente que inicialmente recebeu antibiótico, os sinais e sintomas atuais devem ser revisados ​​para determinar se a o diagnóstico é realmente sinusite bacteriana aguda. Se a sinusite for realmente a principal hipótese diagnóstica, a existência de bactérias resistentes aos medicamentos é provável, e então a troca por agente antimicrobiano alternativo pode ser feita. S. pneumoniae multirresistente, H. influenzae e M. catarrhalis produtores de β-lactamase são mais comumente isolados após exposição prévia aos antibióticos. Não há estudos em crianças que tenham investigado a microbiologia nos pacientes que falharam ao tratamento inicial ou que tenham analisado taxas de cura usando agentes antimicrobianos de segunda linha. Consequentemente, extrapolações de estudos de otite média aguda em crianças e de sinusite em adultos, usando os resultados de dados gerados in vitro, foram utilizados para orientar a cobertura antibiótica para as bactérias resistentes. O guideline sugere o esquema abaixo como esquema antibiótico nas crianças que evoluem com piora após 72 horas.
TRATAMENTOS QUE NÃO SÃO RECOMENDADOS
A terapia adjuvante (corticoides intranasais, irrigação ou lavagem nasal com solução salina, descongestionantes tópicos ou orais, mucolíticos e anti-histamínicos tópicos ou orais) poderia teoricamente trazer benefícios no tratamento da sinusite, porém trabalhos não conseguiram provar a sua eficácia. Uma revisão recente da Cochrane sobre descongestionantes, anti-histamínicos e irrigação nasal para sinusite aguda em crianças não encontrou estudos adequadamente concebidos para determinar a eficácia dessas intervenções.
Teoricamente, a utilização de um anti-inflamatório poderia reduzir o edema em torno dos óstios dos seios paranasais e auxiliar na drenagem de secreção, acelerando a recuperação. Há dados limitados sobre a quantidade de inflamação presente, se a inflamação responde aos esteroides e se há diferenças de responsividade de acordo com a idade. Tanto em crianças como em adultos, os trabalhos apresentaram grandes problemas metodológicos. No entanto, existem vários trabalhos controlados e randomizados em adolescentes e adultos, e a maioria mostrou diferenças significavas em favor da utilização dos esteroides intranasais na redução dos sintomas e na melhora geral dos pacientes
Em revisão da Cochrane em 2013 sobre o uso de corticoide nasal, os autores concluíram: "Há evidências limitadas, mas favoráveis, ao uso dos corticoides nasais como adjuvantes aos antibióticos ou como monoterapia (quando a terapêutica escolhida for a observação) na sinusite aguda. Ao prescrever, os médicos devem comparar os benefícios modestos, mas clinicamente importantes, com os potenciais efeitos adversos menores."
Em revisão da Cochrane de 2104, os autores concluíram: "Os corticosteroides orais como monoterapia parecem ser ineficazes para pacientes adultos com sinusite aguda. Os dados atuais sobre o uso de corticoides orais como terapia adjuvante para antibióticos orais são limitados. Evidência limitada sugere que os corticoides orais, em combinação com antibióticos, podem ser modestamente benéficos para o alívio de curto prazo dos sintomas da sinusite aguda. São necessários mais estudos para determinar se os corticoides orais oferecem benefícios adicionais em relação aos antibióticos no tratamento da sinusite aguda".
Anti-histamínico, lavagem nasal com soro fisiológico e descongestionante nasal
Em revisão da Cochrane de 2014, os autores concluíram: "Não há evidências para determinar se o uso de anti-histamínicos, descongestionantes ou irrigação nasal é eficaz em crianças com sinusite aguda".
Tratamento das Complicações da Sinusite Bacteriana Aguda
Nos casos com complicações, com acomentimento orbitário e ou do sistema nervoso central, está indicado início imediato de antibióticos intravenosos. O guideline sugere para complicações intraorbitárias a vancomicina (para cobrir possíveis S. aureus resistentes à meticilina ou S. pneumoniae resistente à penicilina) e ceftriaxona, ampicilina-sulbactam ou piperacilina-tazobactam. Dada a natureza polimicrobiana dos abscessos que se originam dos seios paranasais, a cobertura para anaeróbios (ou seja, metronidazol) também deve ser considerada para complicações intraorbitárias e deve ser iniciada em todos os casos de complicações intracranianas se a ceftriaxona for prescrita.
A Equipe PortalPed lembra que o padrão de sensibilidade nos EUA é diferente do encontrado no Brasil e considera este esquema inadequado para terapêutica inicial aqui no país. O tratamento das complicações das sinusites agudas foge ao tema deste post e será abordado de forma separada em futuras revisões do PortalPed, de forma mais completa.
Pacientes com pequenos abscessos orbitais, subperiosteais ou epidurais com mínimas anormalidades oculares e neurológicas podem receber tratamento antibiótico por via intravenosa durante 24 a 48 horas, enquanto reavalia-se frequentemente o estado visual e mental. Em pacientes que desenvolvem sinais e sintomas progressivos, como diminuição da acuidade visual, oftalmoplegia, elevação da pressão intraocular (>20 mm), proptose severa (>5 mm), alteração do estado mental, dor de cabeça ou vômito, bem como aqueles que não melhoraram em 24 a 48 horas enquanto receberam antibióticos, a intervenção cirúrgica imediata e a drenagem do abscesso devem ser realizadas. Os antibióticos podem ser adaptados aos resultados de cultura e aos estudos de sensibilidade, quando estão disponíveis.
Há escassos dados para embasamento das recomendações. Por conseguinte, as áreas para pesquisa futura incluem o seguinte:
Determinar a duração ideal da terapia antimicrobiana para crianças com sinusite bacteriana aguda; https://at-casinos.com/
Avaliar uma estratégia de "espera vs prescrição de antibiótico" para crianças com apresentação persistente de sintomas de sinusite aguda;
Determinar o agente antimicrobiano ideal para crianças com sinusite bacteriana aguda;
Determinar as causas e o tratamento ideal da sinusite bacteriana subaguda, recorrente aguda e crônica;
Determinar a eficácia da profilaxia com agentes antimicrobianos para prevenir sinusite bacteriana recorrente;
Determinar os efeitos da resistência bacteriana entre S. pneumoniae , H. influenzae e M. catarrhalis no resultado do tratamento com antibióticos;
Determinar o papel das terapias adjuvantes (anti-histamínicos, corticoides nasais, mucolíticos, descongestionantes, irrigação nasal etc) em pacientes com sinusite bacteriana aguda;
Determinar se o tratamento precoce de sinusite bacteriana aguda previne complicações orbitais ou do sistema nervoso central;
Determinar o papel das estratégias de medicina complementar e alternativa em pacientes com sinusite bacteriana aguda;
Desenvolver novas vacinas bacterianas e virais para reduzir a incidência de sinusite bacteriana aguda;
Este guideline foi publicado em 2013 e alguns pontos são baseados ainda em poucos estudo. A revisão das diretrizes é feita a cada 5 anos; assim, em 2018 haverá novo guideline sobre este tema pela Academia Americana de Pediatra e a Equipe PortalPed deixará você informado assim que ele for lançado.