Porteiro Aposentado
Paciente compareceu ao pronto socorro há 24h com dor abdominal súbita lancinante de intensidade 10/10, sem outras queixas.
História Patológica Prévia
HAS há 30 anos, em uso de Hidroclorotiazida e Losartana. DM há 20 anos, em uso de metformina.
Pai - HAS.
Tabagista, 60 maços/ano.
PA: 220 x 120 mmHg. FC: 90 bpm. FR: 20 irpm. Tax: 36,2ºC.
Lúcido, emagrecido, hipocorado (1+/4+), hidratado, anictérico, acianótico, afebril, eupneico em ar ambiente, perfusão capilar periférica < 2s.
Crânio atípico. Fácies de dor. Pares cranianos preservados. Ausência de linfonodos ou massas palpáveis. Tireoide palpável, de tamanho e contornos regulares. Sem alteração em carótidas e jugulares.
AP: MVUA, sem ruídos adventícios.
ACV: RCR, BNF, sem sopros ou extrassístoles.
Flácido, peristáltico, compressível, sem dor à palpação. Ausência de massas ou abaulamentos. Sem mais alterações.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS MAIS PROVÁVEIS (DUAS):
Caracteriza-se por dor torácica ou abdominal lancinante súbita, de grande intensidade, que pode irradiar para dorso. Na admissão, o paciente geralmente está com hipertensão importante. Pode haver também hipotensão, assimetria de pulso entre os membros, insuficiência aórtica aguda, déficit neurológico focal ou tamponamento cardíaco.
Na Pancreatite Aguda a dor progride gradualmente (mantendo-se por dias), em andar superior de abdome, e associada a náusea e vômitos; pode ser também caracterizada como em barra, e com irradiação para dorso. A doença é associada a alcoolismo, litíase biliar, hipertrigliceridemia, pós-CPRE e uso de certos medicamentos.
A tríade clínica do Infarto Mesentérico é de dor abdominal intensa ("desproporcional"), diarréia e fonte emboligênica. A dor é geralmente lancinante, mas não costuma irradiar para o dorso como na dissecção. O exame abdominal é "inocente", isto é, sem sinais de irritação peritoneal, de modo desproporcional à intensidade da dor. Pode haver, também, angina mesentérica, eventos cardioembólicos, cólicas, e sinais inespecíficos como taquicardia, oligúria, hemorragia digestiva baixa, diarréia, febre, náusea, e vômitos.
O quadro de IAM é de dor, desconforto ou aperto em região precordial que pode ter irradiação para região mandibular, epigástrica e face ulnar do membro superior esquerdo. A dor piora com esforço físico ou estresse emocional, alivia em repouso ou com uso de nitrato, e tende a se prolongar por mais de 20-30 min. O exame físico é, em geral, inexpressivo.
No evento de Perfuração Intestinal, a dor abdominal geralmente é importante, piora com o movimento, e há sinais claros de irritação peritoneal (sendo a descompressão dolorosa o marco principal). Pode haver vômito, febre baixa, calafrio, alteração de padrão evacuatório e dor à palpação. Chama a atenção, ao exame, o abdômen "em tábua".
Foram realizados os seguintes exames na emergência
Hemoglobina 9 13 a 18.0 g/dL
Hto 28,5 40 a 54%
Plaquetas 190.000 150.000 450.000/mm3
Leucócitos 5.300 4.000 a 11.000
LDH 198 240-480 UI/L
Uréia 95 17 a 49 mg/dL
Creatinina 1,84 0,70 a 1,30 mg/dL
Amilase 82 28-100 UI/L
Lipase 95 Até 60 UI/L
BNP 226 Até 35 pg/ml
TAP 82,9% > 60%
INR 1,12 Até 1,4
PTT 26,8 Até 35 seg
TGO 25 Até 40 U/L
TGP 22 Até 41 U/L
GGT 55 15 a 85 U/L
FA 87 40 a 129 U/L
Bb total 0,62 Até 1,2 mg/dL
Bb direta 0,12 Até 0,4 mg/dL
Bb indireta 0,5 Até 0,8 mg/dL
Albumina 4,1 3,5 a 5,0 g/dL
Antero-posterior (AP) de abdome em decúbito dorsal.
Antero-posterior (AP) de abdome em ortostase.
Póstero-anterior (PA) de tórax em ortostase.
Ritmo sinusal. Intervalo PR de 200 ms. QRS com duração ≤ 80 ms. Eixo entre 0 e -30°. QT: calcular o QTc (QT corrigido). Alteração de repolarização em V5 e V6.
Apresenta Critérios de Cornell (R-aVL+ S-V3 > 28 mm em homens) mas não os de Sokolow-Lyon (S-V1 ou V2 + R de V5 ou V6 > 35 mm). Ambos servem para avaliar a hipertrofia ventricular esquerda. Saiba mais no Whitebook.
QUAL O PRÓXIMO EXAME MAIS INDICADO (uma opção)?
Ao escolher essa opção, o exame foi realizado e não há obstrução coronariana epicárdica.
Escolhendo essa opção, o exame levou 1h para ser feito. Paciente apresentou hipotensão seguido de parada cardiorrespiratória com assistolia durante o exame.
É o exame de escolha na avaliação do Abdome Agudo em um paciente sem instabilidade hemodinâmica imediata. Na hipótese de uma causa vascular, o ideal é que seja com contraste em bomba (angioTC).
Na escolha dessa opção paciente apresentou hipotensão na indução anestésica e, ao abrir a cavidade abdominal, havia grande hemorragia. O cirurgião não conseguiu identificar a fonte do sangramento. Paciente faleceu.
Escolhida essa opção, o exame mostrou ausência de anormalidades em fígado, vesícula biliar, rins e baço. A aorta não foi visualizada devido a presença de intenso meteorismo intestinal.
É a criação de um falso lúmen na parede aórtica, decorrente de ruptura da camada íntima por estresse mecânico, expondo uma camada média doente (necrose cística da camada média). Com o acúmulo de sangue na camada média, ocorre o enfraquecimento da parte da aorta e dilatação com formação de um aneurisma. O falso lúmen pode progredir, proximal ou distalmente, dissecando a parede da aorta. Com a progressão da dissecção, pode haver compressão e oclusão de seus ramos (subclávia, renais, carótida).
A apresentação clínica clássica é de dor torácica retroesternal com irradiação dorsal, lancinante, súbita, de grande intensidade, podendo estar associada a náuseas e vômitos. Se a dissecção avançar para a aorta ascendente, o prognóstico é pior. Pode haver também síncope, síndrome da insuficiência cardíaca, tamponamento cardíaco, hemotórax, hemoperitônio, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, paraplegia, isquemia mesentérica e síndrome de Horner.
No exame físico a hipertensão é o sinal mais comum. Contudo, o médico deve estar atento aos sinais de complicações da doença, como insuficiência aórtica aguda (sopro + ICC), déficit neurológico focal (dissecção da carótida) ou tamponamento (hipotensão, abafamento de bulhas e turgência jugular).
ABORDAGEM TERAPÊUTICA NA DISSECÇÃO AÓRTICA
Dissecções agudas envolvendo aorta ascendente (tipo A) devem ser consideradas como emergências cirúrgicas. Dissecções restritas a aorta descendente (tipo B), por sua vez, são de tratamento clínico, exceto se a dissecção demonstrar progressão com isquemia de órgãos-alvo ou hemorragia (hemotórax ou hemoperitônio)
Monitorização + Oxigênio + Acesso Venoso + Analgesia, para a qual pode ser utilizada morfina, devendo estar atentos para depressão respiratória.
Controle do "duplo produto"
Reduzir FC ( < 60 bpm) e PA (< 120 x 80 mmHg) - não basta reduzir apenas a PA!! Opções: Metoprolol / Propanolol / Esmolol + Nitroprussiato de Sódio.
Dissecção Aguda Tipo A: Todos os Casos
Dissecção Aguda Tipo B: Complicada: dor persistente; propagação distal e proximal; dilatação do aneurisma; isquemia renal; isquemia intestinal; isquemia periférica.
Acompanhamento ambulatorial + TC/RM periódica. Se houver dor recorrente ou diâmetro maior que 5-6cm, há indicação para intervenção cirúrgica, que pode ser por via aberta ou uma prótese via hemodinâmica.
Assista ao vídeo de discussão do caso e abordagem ao paciente com dissecção aórtica.
Pape et al. Presentation, Diagnosis, and Outcomes of Acute Aortic Dissection. JAMA 2015; 66(4):350-8.