Licença médica e gerenciamento de pessoal de enfermagem*
IEnfermeiro Graduado pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Bolsista de Iniciação Científica Santander. São Paulo, SP, Brasil. puliesi@yahoo.com.br
IIProfessora Titular do Departamento de Orientação Profissional da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. pkurcg@usp.br
DESCRITORES: Equipe de enfermagem; Licença médica; Absenteísmo; Indicadores de qualidade em assistência à saúde; Administração de recursos humanos em hospitais.
DESCRIPTORES: Grupo de enfermería; Ausencia por enfermedad; Absentismo; Indicadores de calidad de la atención de salud; Administración de personal en hospitales.
A realidade tem demonstrado que as ausências não previstas da equipe de enfermagem exigem do enfermeiro ações de correção imediata, na tentativa de garantir as condições mínimas para uma assistência de qualidade e de menor risco ao usuário(1).
A temática licenças vem sendo trabalhada pela literatura sob diversas denominações e definições, dificultando o resgate de referenciais de apoio necessários para sua análise, como por exemplo, absentismo, afastamentos e ausências. Há estudos que abordam aspectos do adoecimento dos profissionais afastados(2-5). Outros, tratam o tema no contexto do dimensionamento de pessoal e determinação do índice de segurança técnica (IST) para sua cobertura(6-11).
Pesquisadora, com o objetivo de obter maior clareza sobre o tema, adota a classificação que separa as ausências em dois grandes grupos: ausências previstas e ausências não previstas. As ausências previstas são aquelas de direito do trabalhador, como férias, folgas por descanso remunerado semanal e dias de feriado; as ausências não previstas são as faltas abonadas, justificadas, injustificadas, as suspensões, as licenças de direito do trabalhador, como maternidade, paternidade, gala, nojo e licença médica(12).
É importante ressaltar que esses direitos constam da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 e, a depender do contrato de trabalho, se privado ou público, exigem para sua efetivação um conjunto de leis diferentes. Para os trabalhadores da iniciativa privada, há o Decreto-Lei Nº 5.452, de 1º de maio de 1943 - Consolidação das Leis do Trabalho e para os servidores públicos, a Lei Nº 8112, de 11 de dezembro de 1990 - Regime Jurídico Único dos Servidores Públicos Civis da União.
Entre as diversas atribuições diárias, o dimensionamento e a escala da equipe é, sem dúvida, a que mais evidencia a atuação do enfermeiro no processo gerencial, explicitando (direta e indiretamente) sua postura profissional, no que diz respeito à resolução do problema e ao processo de tomada de decisão frente aos seus colaboradores.
As teorias mais recentes sobre Administração de Recursos Humanos em Saúde consideram
que a dimensão humana, no âmbito da qualidade, deve estar no centro da discussão uma vez que os anseios, as expectativas e a satisfação das pessoas responsáveis em concretizar esses propósitos são vitais para o alcance das metas institucionais(13).
O conceito de Qualidade em Saúde é definido classicamente como o conjunto de atributos:
nível de excelência profissional, uso eficiente de recursos, mínimo risco e um alto grau de satisfação por parte dos usuários, considerando-se essencialmente os valores sociais existentes(14-15).
Por outro lado, indicadores são unidades de medida quantitativa que podem ser usados como um guia para monitorar e avaliar a qualidade nas instituições de saúde(16).
São, geralmente, construídos mediante uma expressão matemática onde o numerador representa o total de eventos predefinidos e o denominador a população de risco selecionada, observando-se a confiabilidade, a validade, a objetividade, a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo dos dados(17).
A caracterização e monitoramento das ausências não previstas já fazem parte de Programas de Qualidade de alguns hospitais do Estado de São Paulo, servindo como um indicador do gerenciamento e é denominado de taxa de absenteísmo. Os dados são coletados mensalmente e comparados interna e externamente a dados de outras instituições. Devido ao caráter multifatorial das causas que geram o absenteísmo, seu estudo deve estar contemplado nas políticas de Recursos Humanos da Instituição(18).
Considerando a importância dos Recursos Humanos na implementação da proposta assistencial; a necessidade de um quanti-qualitativo de pessoal de saúde para efetivação dessa proposta e, considerando a qualidade como um fator que norteia as decisões gerenciais, propõe-se neste estudo caracterizar as ausências do pessoal de Enfermagem por licença médica em um Hospital Universitário e avaliar sua pertinência para a construção de um indicador de qualidade do processo gerencial em enfermagem.
Este estudo é de caráter descritivo-exploratório e foi realizado no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), localizado na cidade de São Paulo, SP. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o número - SISNEP CAAE: 0042.0.198.000-08, em julho de 2008, como extensão do Projeto de Pesquisa Construção de indicadores de qualidade para avaliação de Serviços de Enfermagem de hospitais universitários e de ensino - CEP-HU/USP: 601/05.
O Hospital é de nível de atenção secundário, dispondo de 258 leitos de capacidade instalada e capacidade ocupacional, 14 leitos de Unidade de Terapia Intensiva - Adulto, seis leitos de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e sete leitos de recuperação pós-anestésica. Apresenta ainda nove salas de centro cirúrgico e quatro salas de centro obstétrico, além de 57 consultórios de atendimento ambulatorial, 13 consultórios de pronto atendimento, cinco consultórios de triagem, 11 leitos de observação - adulto, 12 leitos de observação pediatria e dois leitos de observação obstétrica.
A direção executiva é realizada pela Superintendência, estando ligados diretamente a ela o Departamento de Medicina e o Departamento de Enfermagem. A administração conta ainda com o Conselho Deliberativo (órgão de administração superior) e outras comissões específicas: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, Comissão de Farmácia e Terapêutica, Comissão de Cultura e Extensão Universitária, Comissão de Ética Médica e a Comissão de Residência Médica.
O Departamento de Enfermagem é constituído de quatro divisões: Divisão de Clínica Médica, Divisão de Clínica Cirúrgica, Divisão Materno-Infantil e Divisão de Pacientes Externos e pelo Serviço de Apoio Educacional (SED).
O quadro da equipe de enfermagem no período da coleta de dados contava com aproximadamente 635 (100%) colaboradores, desses 183 (28,8%) auxiliares, 277 (43,6%) técnicos e 175 (27,6%) enfermeiros, segundo dados do Serviço de Pessoal da instituição.
O número de licenças médicas do período de 2003 a 2007 dos integrantes da equipe de enfermagem: enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem lotados nos 12 setores que compõem as 4 Divisões de Enfermagem desse Hospital.
Os 12 setores estudados serão denominados segundo as siglas utilizadas pelo Serviço de Pessoal e correspondente ao organograma oficial do HU-USP em 2008, conforme a seguinte denominação: SCBERCA: Seção de Berçário; SCCENMA: Seção de Central de Material; SCCECIR: Seção de Centro Cirúrgico; SCCEOBST: Seção de Centro Obstétrico; SCCIRAE: Seção de Cirurgia, Ambulatório e Endoscopia; SCEMERG: Seção de Emergência; SCPAIMC: Seção de Pacientes Internos (Divisão de Enfermagem Cirúrgica); SCPAICL: Seção de Pacientes Internos (Divisão de Enfermagem Clínica); SCPAIEP: Seção de Pacientes Internos (Divisão Clínica Materno-infantil); SCPAIMI: Seção de Pacientes Internos (Divisão de Enfermagem Pacientes Externos); SCUTIEP: Seção de UTI e Semi Intensivo (Divisão de Enfermagem Materno Infantil) e SCUTICL: Seção de UTI e Semi Intensivo Clínico.
A investigação das licenças médicas foi realizada pela coleta e análise dos dados obtidos junto ao Serviço de Pessoal em julho de 2008, após aprovação do Projeto.
Os dados coletados foram armazenados em planilha eletrônica Microsoft Excel. As variáveis quantitativas Licença médica e Dias perdidos foram apresentadas em números absolutos, porcentagem e média, segundo o ano de ocorrência, a categoria profissional, setor de lotação e a duração da licença médica (dias perdidos).
A duração da licença médica foi dividida e analisada segundo os períodos de 1 a 2 dias, 3 a 15 dias e acima de 15 dias. A classificação justifica-se pelos diferentes significados que sua ocorrência acarreta ao processo Gerencial e ao processo de tomada de decisão na busca de sua resolução.
Os dados assim obtidos identificaram o quantitativo de profissionais que se afastaram no período estudado, porém, não foi possível acessar o quadro total de profissionais por setor retrospectivo para melhor análise proporcional por categoria profissional.
O número de licenças médicas da equipe de enfermagem registradas no período de janeiro de 2003 a dezembro de 2007 envolveu 499 funcionários, totalizando 3.207 afastamentos, correspondendo a 32.022 dias perdidos de trabalho, conforme apontado na Tabela 1.
A categoria Técnico de enfermagem apresentou o maior número de profissionais envolvidos em afastamentos por licença médica (216), a categoria Auxiliar de enfermagem representou a maior porcentagem de dias perdidos de trabalho (55%) e ambas as categorias registraram 84% do total de licenças médicas no período.
Observou-se que a categoria Auxiliar de enfermagem apresentou maior média de licenças médicas (mLic=8,0) e dias perdidos em relação às outras categorias (mDp=13). A categoria Técnico de enfermagem apresentou níveis intermediários (mLic=6,1; mDp=8,4) e a categoria Enfermeiro apresentou os menores valores nas variáveis analisadas.
A Tabela 2 apresenta o número de licenças médicas ano a ano, segundo a categoria profissional no período estudado.
Observou-se que o número de licenças médicas aumentou no decorrer do período estudado, chegando a 785 licenças em 2007. Os anos de 2006 e 2007 apresentaram os maiores percentuais de afastamento do período nas três categorias profissionais: Auxiliar: 20% e 23%; Técnico: 23% e 27%; Enfermeiro: 23% e 22%. A categoria Técnico de enfermagem apresentou um aumento expressivo no número de licenças médicas, passando de 13% em 2003 para 27% em 2007.
A Tabela 3 mostra o número de dias perdidos de trabalho em decorrência das licenças médicas, segundo a categoria profissional e ano de ocorrência.
O número de dias perdidos de trabalho pela equipe de enfermagem em 2007 triplicou em relação ao inicio do período estudado (de 10% a 32%), porém com intensidade diferente a depender da categoria: para Auxiliar de enfermagem o aumento foi de 3,7 vezes (de 10% a 37%), Técnico de enfermagem 2,7 vezes (de 9% a 25%), e Enfermeiro de 2,0 vezes (de 16% a 32%).
A classificação das licenças médicas segundo sua duração justifica-se pelos diferentes significados que a sua ocorrência acarreta ao processo gerencial na busca de sua resolução. A Tabela 4 apresenta a distribuição das licenças médicas e dias perdidos de trabalho, segundo a categoria profissional, entre os anos de 2003 a 2007.
As licenças médicas de 1 a 2 dias foram as mais frequentes (54%), representando apenas 2.279 dias perdidos (7%); licenças de 3 a 15 dias totalizaram 1.319 (41%), correspondendo a 8.707 (27%) dias perdidos; licenças acima de 15 dias, embora menos frequentes (5%), representaram 21.036 (66%) dias perdidos.
A categoria Auxiliar de enfermagem apresentou o maior percentual (8%) de licenças médicas acima de 15 dias, o dobro em relação às outras categorias, o que representou 12.738 dias perdidos (73%).
A Tabela 5 apresenta a média de licença médica por profissional (mLic) e a média de duração de dias perdidos por licença médica (mDp) segundo o setor de lotação.
Em relação à categoria Auxiliar de enfermagem, os setores que apresentaram menor média de licenças foram: SCCEOBST (mLic=4,8), SCPAIMI (mLic=5,4) e SCPAIEP (mLic=5,8). Já entre as maiores médias de licenças destacaram-se SCUTIEP (mLic=15,3), SCEMERG (mLic=10,8) e SCCIRAE (mLic=10,2).
A média de dias perdidos (mDp) por licença também apresentou grande oscilação de acordo com o setor, destacando-se aqueles de menor valor: SCCEOBST (mDp=5,0), SCCECIR (mDp=5,2) e SCBERÇA (mDp=6,1). Os setores que apresentaram maior mDp foram: SCUTIEP (mDp=24,8), SCPAIMI (mDp=22,0) e SCPAICL (mDp=20,5).
Quanto à categoria Técnico de enfermagem, os setores que apresentaram menor média de licenças foram: SCCENEMA (mLic=3,4), SCPAIEP (mLic=4,4) e SCPAIMI (mLic=4,6). Já os setores com maior mLic foram: SCCIRAE (mLic=12,2), SCPAIMC (mLic=9,6) e SCBERÇA (mLic=7,7).
As maiores médias de dias perdidos foram registradas nos setores SCCIRAE (mDp=24,2) e SCPAICL (mDp=23,2) e as menores médias em SCCEOBST (mDp=3,0), SCCECIR (mDp=3,5) e SCCENEMA (mDp=4,2).
A categoria Enfermeiro apresentou a menor média de licenças e menor média de duração na maioria dos setores em comparação às categorias de nível médio. Os setores com menores médias de licença médica foram: SCPAIMI (mLic=2,3), SCPAICL (mLic=2,8) e SCBERÇA (mLic=3,1). As maiores mLic foram: SCPAIEP e SCUTIEP (mLic=6,3); e SCEMERG (mLic=5,8).
A maior média de dias perdidos foi registrada no SCPAIMI (mDp=26,4), seguido do SCPAIMC (mDp=8,7) e SCEMERG (mDp=7,8) e as menores médias em SCCPAIEP (mDp=3,0), SCPAICL (mDp=3,2) e SCCECIR (mDp=3,6).
Neste estudo evidenciou-se que a categoria Auxiliar de enfermagem afasta-se com maior frequência e por mais tempo em comparação à categoria Técnico de enfermagem, apesar de não haver diferenciação das atividades desenvolvidas entre as duas categorias nesta instituição. A categoria Enfermeiro representou 23% do total de profissionais afastados, 16% do número de licenças médicas e 10% dos dias de trabalho perdidos.
Estudo realizado em um Hospital Universitário do interior de São Paulo(4) apontou que profissionais de nível médio (auxiliar e técnico) registram maior número de licenças médicas e de maior duração em relação aos profissionais de nível superior (enfermeiro). Os autores consideram que o número menor de afastamento de enfermeiros pode se dar pela maior responsabilidade de permanência no trabalho, pela maior probabilidade de arranjos na escala e pela obtenção de folga para descanso e tratamento em domicilio.
Considerando que os enfermeiros têm atribuições majoritariamente administrativas na maioria dos setores, é esperado que os índices em estudo, para esta categoria, sejam menores em comparação aos auxiliares e técnicos de enfermagem, que estão expostos a cargas de trabalho com maior desgaste físico e ergonômico, justificando a maior frequência e duração dos afastamentos.
No presente estudo, observou-se um aumento nas licenças médicas entre os anos de 2003 e 2007, tanto em incidência (de 551 para 785 licenças médicas) quanto em duração (de 3.317 para 10.344 dias perdidos de trabalho), porém com intensidade maior sobre a categoria Auxiliar de enfermagem, seguida da categoria Técnico de enfermagem e por último a categoria Enfermeiro, o que justifica os dados descritos na Tabela 1, na qual observa-se um quantitativo de 34% de Auxiliar de enfermagem responder por 55% do número de dias perdidos.
A Tabela 3 evidencia a maior intensidade no aumento de dias perdidos, ao longo do período estudado, para a categoria Auxiliar de enfermagem, seguida da categoria Técnico de enfermagem e Enfermeiro, respectivamente. Os dados apresentados revelaram a importância do monitoramento e análise das licenças médicas não apenas em quantidade, mas também em sua duração.
Estudo(19) realizado no HU-USP constatou que a licença médica (até 15 dias e licença INSS) é a principal e mais frequente causa das ausências não previstas entre técnicos e auxiliares de enfermagem na maioria dos setores estudados nesta instituição. No período do estudo (2001 a 2005), chamou atenção o aumento do número de licenças INSS para estas categorias. Entre os enfermeiros, a licença médica, as faltas e a licença maternidade apresentaram pequena diferença e licença médica, acima de 15 dias (INSS), foi rara.
Os dados da Tabela 4 caracterizam dois aspectos distintos e importantes para o processo gerencial do fenômeno licença medica: O primeiro é a frequência com que os funcionários se ausentam, o que acarreta medidas imediatas de correção (redistribuição da escala entre a equipe presente, o exercício do processo assistencial pelo enfermeiro-chefe, empréstimo de funcionários de outros setores, entre outras).
O segundo aspecto é a duração desse afastamento, pois se observa que o afastamento de longa duração (acima de 15 dias), o menos frequente (5%), é responsável por 66% dos dias perdidos, o que exige outras medidas gerenciais além da revisão da escala mensal, da negociação com superiores para empréstimo de funcionários de outra área da instituição, contratação temporária, entre outras.
Estudo sobre o absenteísmo, que engloba as licenças médicas como um de seus componentes, identificou que atestados de um ou dois dias de dispensa ao trabalho representaram 79,% das ausências não previstas. A justificativa das autoras é que estes atestados dispensam perícia médica e a partir do 3º dia o trabalhador deve se apresentar para perícia médica junto ao Instituto de Previdência do Estado (IPE) sendo, então, fornecido o laudo médico(3).
Estudo recente(2) correlacionou ausências por licença e taxa de ocupação no HU-USP e identificou que a frequência mensal de licenças foi inversamente proporcional à taxa de ocupação, sugerindo que os profissionais podem ter adoecido após ritmos mais intensos de trabalho. Foi identificado que licenças médicas até 15 dias foram as mais frequentes (81,9%) no absenteísmo-doença, mas contribuiu, apenas, com 20,7% dos dias perdidos no ano de 2007.
Os dados referentes à Tabela 5, Número de licenças médicas (mLic) por profissional afastado e a média de sua duração - Dias perdidos (mDp) por licença médica, apontam para diferentes realidades de acordo com os setores estudados.
Há setores em que as variações por categoria segundo o setor são mais expressivas: SCPAICL: Auxiliar de enfermagem: mLic=6,9; mDp=20,5 / Técnico de enfermagem: mLic=6,9; mDp=23,2 / Enfermeiro: mLic=2,8; mDp=3,2; ou em outro exemplo: SCPAIMI: Auxiliar de enfermagem: mLic=5,4; mDp=22,0 / Técnico de enfermagem: mLic=4,6; mDp=4,6 / Enfermeiro: mLic=2,3; mDp=26,4.
Por outro lado, há setores em que essas variações são menores: SCCEOBST: Auxiliar de enfermagem: mLic=4,8; mDp=5,0 / Técnico de enfermagem: mLic=5,3; mDp=3,0 / Enfermeiro: mLic=3,4; mDp=7,5.
Em pesquisa(11) realizada em unidades de internação do HU-USP, foram identificadas diferenças significativas em relação aos afastamentos por licença médica entre estes setores e as categorias profissionais, confirmando as tendências observadas neste estudo.
O cálculo utilizado pelas autoras(11) levou em consideração a média de dias perdidos por profissional (em porcentagem) ao longo do ano para determinar a cobertura no atendimento. Entre os enfermeiros, a licença médica até 15 dias apresentou pequena variação (de 0,45% a 2,07%); licenças médicas acima de 15 dias (Licença INSS) foi observada apenas na UTI Médica, no valor de 0,55%. Entre os profissionais de nível médio (auxiliar e técnico de enfermagem), licenças médicas até 15 dias variaram de 0,9% a 2,06% e as licenças INSS foram observadas em sete dos oito setores analisados, com percentual expressivo, sendo na UTI Pediátrica: 7,42%, UTI Médica: 4,06% e Berçário: 2,24%.
Este estudo aponta, ainda, para a necessidade de novos trabalhos que correlacionem as causas dos afastamentos com as condições sociais dos trabalhadores e com as condições e processos de trabalho nessas unidades(11). Enfatiza-se a necessidade de serem monitoradas e avaliadas as licenças médicas da equipe de enfermagem, tanto as licenças de um a dois dias de duração, que geram sobrecarga à equipe, quanto as licenças acima de 15 dias, que prejudicam, sensivelmente, o dimensionamento de pessoal, causando sofrimento ao trabalhador afastado e custo para toda sociedade(20).
Fica evidente que este fenômeno deve ser analisado com mais especificidade, segundo o setor e a categoria profissional, pois estas variáveis implicam em diferentes processos de trabalho e, como consequência, é esperado que os índices de licenças médicas apresentem diferenças para os trabalhadores de cada setor.
O estudo permitiu caracterizar as licenças médicas, sua ocorrência, duração, setor e evolução ao longo de cinco anos em um Hospital Universitário.
Demonstrou que as licenças médicas constituem importante elemento a ser considerado na qualidade do gerenciamento dos Serviços de Enfermagem merecendo destaque, em particular, as categorias de nível médio. Este fenômeno tem sido abordado na dimensão da saúde do trabalhador, na identificação dos aspectos dos agravos à saúde do profissional, bem como no contexto do dimensionamento de pessoal para determinação do índice de cobertura para o atendimento.
O monitoramento e a avaliação sistemática deste evento podem subsidiar a tomada de decisão gerencial, bem como o aperfeiçoamento de Políticas de Recursos Humanos, os Programas de Prevenção à Saúde do Trabalhador e a melhoria da Qualidade de Vida no Trabalho.
Este estudo aponta para possíveis formas de se monitorar as licenças médicas, com maior atenção àquelas de longa duração (superior a 15 dias) e sua reincidência ao longo dos anos.
Nesse contexto, acredita-se ser pertinente utilizá-lo como indicador para avaliação da Qualidade do Gerenciamento, conjuntamente com outros indicadores como Rotatividade, Taxa de Acidente de Trabalho, Índice de Treinamento, Taxa de Ocupação de internação.
A análise diferencial para cada categoria profissional mostrou-se necessária, devido às semelhanças existentes nas atividades desenvolvidas pelas categorias Auxiliar de enfermagem e Técnico de enfermagem.
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* Extraído do Projeto de Pesquisa "Indicadores de Qualidade para Avaliação de Serviços Saúde: construção de indicadores de qualidade para avaliação de Serviços de Enfermagem", Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 2007-2010.