Allocation of leprosy patients for multidrugtherapy: correlation between the classification according to number of skin lesions and the skin smears examination
http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962003000400003
Alocação do paciente hanseniano na poliquimioterapia: correlação da classificação baseada no número de lesões cutâneas com os exames baciloscópicos*
Allocation of leprosy patients for multidrugtherapy: correlation between the classification according to number of skin lesions and the skin smears examination*
Maria Eugenia Noviski GalloI; Luiz Alberto Novaes Ramos JúniorII; Edson Cláudio Araripe de AlbuquerqueIII; José Augusto da Costa NeryIV; Anna Maria SalesV
IPesquisador Titular - Instituto Oswaldo Cruz -FIOCRUZ
IIProfessor Substituto. Departamento de Saúde Coletiva-UFC
IIITecnologista - Instituto Oswaldo Cruz-FIOCRUZ
IVPesquisador Adjunto - Instituto Oswaldo Cruz-FIOCRUZ
VTecnologista - Instituto Oswaldo Cruz - FIOCRUZ
FUNDAMENTOS: A integração das ações de controle da hanseníase às estratégias dos Programas de Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde, na conformidade do processo de reorganização da atenção básica, fundamentou a atualização das normas da legislação sobre o controle da doença no Brasil. A classificação operacional adotada, para alocação do paciente na poliquimioterapia, foi adaptada da sugerida pela Organização Mundial de Saúde, essencialmente clínica, baseada no número de lesões cutâneas. De acordo com essa recomendação, são considerados paucibacilares (PB) os casos com até cinco lesões e multibacilares (MB) os com mais de cinco lesões cutâneas.O que se discute é a validade desse método de classificação, que toma como referência apenas aspectos clínicos.
OBJETIVOS: Avaliar o método clínico de classificação baseado no número de lesões cutâneas correlacionando-o com os resultados dos exames baciloscópicos de esfregaços da pele.
MÉTODOS: A fonte de informações foi o banco de dados no qual são registradas informações clínicas, epidemiológicas e laboratoriais dos pacientes. Foram selecionados 837 registros do período de 1986 a 1999, e os critérios avaliados foram o número de lesões cutâneas e o resultado do exame baciloscópico, ambos no momento do diagnóstico. Estabeleceu-se a comparação e calcularam-se a sensibilidade e especificidade relativa e os valores preditivo positivo e negativo do critério lesão cutânea e determinou-se a concordância entre o número de lesões e a baciloscopia por meio do cálculo do índice Kappa (k).
RESULTADOS: Dos 837 casos avaliados, 652 apresentavam baciloscopias positivas, e 185, negativas. Dos positivos, 68 (11.4%) apresentavam menos de cinco lesões, e dos negativos 30 (16.0%) apresentavam mais de cinco lesões cutâneas. A sensibilidade e a especificidade do critério clínico foram de 89.6% e de 83.8% respectivamente, e o valor preditivo positivo de 95.1%, e o negativo de 69.5%.
CONCLUSÃO: o método clínico baseado no número de lesões cutâneas para classificação dos pacientes hansenianos apresenta limitações que não invalidam sua operacionalidade, porém novos critérios devem ser desenvolvidos possibilitando uma melhor acurácia na alocação dos pacientes nos esquemas poliquimioterápicos.
Palavras-chave: classificação; hanseníase.
BACKGROUND: The integration of leprosy control programs into the basic health system led to the updating of norms in legislation regarding control of the disease. The operational classification adopted for allocating patients for an appropriate multidrug therapy is the one recommended by the World Health Organization (WHO); it is essentially clinical, based on the number of skin lesions. Cases with up to 5 skin lesions are considered paucibacillary (PB) and with more than 5 skin lesions are multibacillary (MB).
OBJETIVES: The results of skin smears were correlated to the number of skin lesions, with the objective of evaluating the clinical method of classification.
METHODS: The source of information was the data bank where detailed epidemiological, clinical and laboratory information on patients is kept. Data referring to the skin smears of 837 cases from 1986 to 1999 were collected. The criteria were to analyze, using the standard reference method, the number of lesions compared to the results of the skin smear exams. From this comparison, a calculation was made of the relative sensitivity and specificity as well as the positive and negative predictive values using the criterion of cutaneous lesions to evaluate the agreement between the number of lesions and the skin smear calculated by means of the kappa index (k).
RESULTS: Of the 837 cases evaluated, 652 presented positive skin smears and 185 negative. Thirty (16.0%) of the patients with negative skin smears presented more than 5 skin lesions. Among the 652 patients with positive skin smears, 68 (11.4%) presented less than 5 skin lesions. Regarding sensitivity and specificity of the clinical method, we found the negative predictive value was 69.5% while the positive predictive value was 95.1%.
CONCLUSION: The clinical method based on the number of skin lesions presents limitations that do not invalidate its usefulness, although there is a need for new criteria that allow more accuracy in the allocation of patients to multidrug regimens.
Key words: classification; leprosy.
A diversidade das formas clínicas da hanseníase, resultantes da interação entre o ser humano e o Mycobacterium leprae, expressa-se por mecanismos fisiopatológicos diversos com peculiaridades nos sinais e sintomas, na contagiosidade, na evolução e no prognóstico, originando, desde as primeiras referências à doença1 até os dias atuais,2 numerosas classificações. Essas classificações, quando analisadas comparativamente, apresentam importantes diferenças em relação à sensibilidade e especificidade, o que implica a necessidade de uma análise crítica tomando-se como referência os objetivos dos programas de controle e a realidade das diferentes áreas endêmicas. Em 1936, Rabello Jr.3 definiu, de maneira brilhante, a preocupação com o tema: "O desenvolvimento histórico do problema da classificação da lepra está intimamente relacionado com a seqüência cronológica das diferentes concepções patogênicas defendidas nas diversas épocas por numerosos autores". Nessa perspectiva, amplia-se o entendimento para as novas classificações e reconhece-se a dificuldade em se estabelecer uma classificação adequada e que possa ser utilizada na atenção básica.
No Brasil, as classificações que têm sido mais freqüentemente utilizadas são a proposta no VI Congresso Internacional de Leprologia realizado em Madri em 1953, baseada nos critérios de polaridade definidos por Rabello Jr.,4 a que tem como critério básico o resultado do exame baciloscópico5 e a elaborada por meio de critérios clínicos e imunopatológicos por Ridley e Jopling, amplamente utilizada em pesquisas.6
Em 1982 a Organização Mundial de Saúde (OMS) definia que pacientes paucibacilares (PBs) eram representados por aqueles com a forma indeterminada (I), tuberculóide (TT) ou tuberculóide borderline (BT) com índice bacteriológico menor do que dois em qualquer sítio avaliado. Já os pacientes multibacilares (MBs) eram definidos como os borderline-borderline (BB), borderline-lepromatoso (BL) e os lepromatosos (LLs) ou os que apresentassem índice bacteriológico maior ou igual a dois.7 Posteriormente modificou-se essa classificação definindo que um paciente seria considerado MB quando tivesse baciloscopia positiva em qualquer sítio examinado.8
Entretanto, tendo em vista a dificuldade, em determinadas regiões, de se estabelecer uma avaliação baciloscópica de qualidade, a estratégia sugerida foi a simplificação do método de classificação dos pacientes com hanseníase. Dessa forma, em 1995, a OMS recomenda, para os países endêmicos e para as regiões sem acesso a exames laboratoriais complementares para o diagnóstico, uma classificação simplificada, essencialmente clínica, que utiliza o número de lesões cutâneas e/ou de troncos nervosos acometidos para classificação e alocação do paciente nos esquemas poliquimioterápicos. De acordo com essa recomendação são considerados PBs os casos de hanseníase com até cinco lesões cutâneas e/ou com apenas um tronco nervoso acometido, e MBs os casos com mais de cinco lesões cutâneas e/ou mais de um tronco nervoso acometido.2
No Brasil a partir de 1998 o Sistema Único de Saúde (SUS) introduziu o método de descentralização da questão da assistência à saúde da população. O Ministério da Saúde ampliou a atenção básica por intermédio do Programa de Saúde da Família (PSF), cujas propostas estão fundamentadas no trabalho em equipe e na abordagem integral dos problemas de saúde. Segundo informações do Ministério da Saúde, em 1994, quando o PSF foi implantado, os primeiros 55 municípios colocaram em ação 328 equipes de saúde da família (ESFs). Já em 2001 existiam mais de 12 mil ESFs atuando em mais de 4.500 municípios, correspondendo ao alcance de 38 milhões de pessoas (cobertura de 23% da população brasileira).9
Pela primeira vez, as atividades de diagnóstico e de tratamento da hanseníase estão integradas no conjunto das ações da atenção básica. A grande receptividade desse novo modelo pela sociedade e pelos gestores do SUS indica que se trata de um processo irreversível. Nessa perspectiva, com o intuito de se alcançar a fase de eliminação da hanseníase, recomenda-se a descentralização das atividades e a delegação das responsabilidades pela eliminação da hanseníase em nível municipal.10
O Ministério da Saúde por intermédio da Área Técnica de Dermatologia Sanitária atualizou as normas da legislação sobre o controle da hanseníase visando à integração das ações do controle da hanseníase nas ações básicas de saúde. Com a justificativa de se implementar diagnóstico precoce, ficou estabelecido que a classificação operacional visando ao tratamento seria a simplificada, recomendada pela OMS, e que a baciloscopia da pele, quando disponível, seria utilizada como exame complementar. Definiu-se ainda que nas situações em que a baciloscopia fosse positiva dever-se-ia classificar o caso como MB, independentemente do número de lesões encontradas.11
Essas recomendações estão inseridas no guia prático para profissionais da equipe de saúde da família que visa ao controle da hanseníase na atenção básica do Ministério da Saúde e são consideradas fundamentais para a ampliação da cobertura dos programas de controle como uma das principais estratégias para atingir a meta da eliminação da hanseníase.9
Neste trabalho, tomando como referência a classificação baciloscópica, analisa-se a classificação essencialmente clínica restrita apenas ao número de lesões cutâneas para a alocação do paciente nos esquemas poliquimioterápicos no momento do diagnóstico, com o objetivo de verificar a acurácia do método clínico para essa classificação.
O estudo foi desenvolvido no Centro Colaborador em Hanseníase para o Ministério da Saúde, Laboratório de Hanseníase do Departamento de Medicina Tropical do Instituto Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro. Como referência, o serviço está capacitado para realizar exames de alto nível de complexidade, incluída a classificação de pacientes por métodos recomendados em trabalhos de pesquisa.6 Os esquemas terapêuticos utilizados são os recomendados pela OMS2 e normatizados pelo Ministério da Saúde brasileiro.11
A fonte de informações foi o banco de dados no qual são registradas informações epidemiológicas, clínicas e laboratoriais dos pacientes atendidos na unidade ambulatorial. Entre 1986 e 1999 foram realizados 1.601 registros, sendo selecionados para este estudo o total de 837. O critério de seleção foi a informação "ausência de tratamento específico prévio" por ocasião da conclusão diagnóstica de caso de hanseníase pela equipe do serviço, momento da coleta de informações e registro no banco de dados. As informações avaliadas foram o número de lesões cutâneas como critério clínico e o resultado do exame baciloscópico como critério laboratorial, ambas referentes ao momento do diagnóstico. O número de lesões cutâneas é uma das informações resultantes do exame clínico dermatológico, e o exame baciloscópico é realizado pelo exame microscópico de esfregaços de linfa cutânea proveniente de seis locais: lóbulos auriculares, pregas dos cotovelos, lesão cutânea e joelho direito, obedecendo à metodologia preconizada pelo Ministério da Saúde.11
Para avaliar a validade da recomendação de critérios clínicos para a classificação dos pacientes com hanseníase, estabeleceu-se a comparação dessa classificação exclusivamente clínica tomando-se como método padrão referência a classificação segundo o padrão da baciloscopia. A partir dessa comparação, foram calculadas a sensibilidade e a especificidade relativa, tendo em vista a não-utilização de um método de certeza como padrão, bem como os valores preditivos positivo e negativo do critério clínico. Além disso, foi avaliada a concordância entre o método clínico e baciloscópico pelo cálculo do índice Kappa (k), um indicador para avaliação quantitativa da confiabilidade entre técnicas de medidas discretas, que leva em consideração a concordância devido ao acaso.12
Dos 837 casos incluídos no estudo, 185 (22,1%) apresentaram baciloscopias negativas, e 652 (77,9%) exames baciloscópicos positivos nos esfregaços cutâneos. Em relação ao número de lesões, 223 (26,7%) tinham até cinco lesões cutâneas, e 614 (73,3%) tinham mais de cinco lesões cutâneas.
A avaliação da concordância entre o método clínico e o baciloscópico mostra que a proporção de concordâncias observadas foi de 83,8% enquanto a proporção de concordâncias esperadas foi de 63%. O índice k foi de 0,68 (z=19,92; p<0,001), correspondendo a uma boa concordância segundo a escala de concordância do Kappa. Dos 652 casos com baciloscopias positivas, 584 (89,6%) tinham mais de cinco lesões, e, dos 185 casos com baciloscopias negativas, 155 (83,8%) tinham até cinco lesões cutâneas. Em relação aos casos discordantes segundo os dois critérios, dos 185 casos que apresentaram baciloscopias negativas nos esfregaços cutâneos, 30 (16,2%), apresentavam mais de cinco lesões cutâneas, e, dos 652 casos com baciloscopias positivas, 68 (10,4%) apresentavam cinco lesões cutâneas ou menos (Tabela 1).
Tomando-se como método padrão a baciloscopia, o critério baseado em aspectos clínicos evidencia sensibilidade relativa de 89,6% (86,9 - 91,8%, com intervalo de confiança ( IC ) de 95%) e especificidade relativa de 83,8% (77,5 - 88,6%, IC de 95%). O valor preditivo positivo foi de 95,1% (93,0 - 96,6%, IC de 95%), e o valor preditivo negativo de 69,5% (62,9 - 75,4% IC de 95%) (Tabela 2).
Com a introdução da poliquimioterapia para a hanseníase na década de 1980, surgiu a necessidade de uma classificação mais acurada que possibilitasse a correta alocação do paciente no esquema terapêutico, tendo em vista as diferenças na associação dos quimioterápicos e duração do tratamento. Os esquemas foram padronizados para dois grupos de pacientes, os paucibacilares (PBs) e os multibacilares (MBs).7 Considerando-se a lógica de uma doença infecciosa, é plausível considerar que todos os casos que apresentarem baciloscopias cutâneas positivas sejam classificados e alocados no esquema preconizado para os MBs.
Entretanto, mesmo sendo técnica relativamente simples e de fácil realização, constataram-se em termos operacionais, na maioria dos programas de controle, dificuldades relacionadas com a implementação dos exames baciloscópicos seja pela baixa qualidade (baixa reprodutibilidade ou confiabilidade), seja pela inexistência desses exames nos serviços de saúde.2 Essa situação reflete uma dificuldade de articulação dos programas de controle com os serviços de assistência à saúde em nível local. Além dessas limitações, acrescenta-se o fato de que tanto a classificação baseada em parâmetros clínicos quanto a que se apóia em critérios baciloscópicos são influenciadas pela subjetividade de suas avaliações.
A OMS desde 1995 sugere, para os países endêmicos, uma classificação baseada essencialmente em critérios clínicos, que prescinda de exames laboratoriais, incluída a avaliação baciloscópica da pele, e que possa ser utilizada pelos profissionais de saúde da rede básica, permitindo a correta alocação do paciente na poliquimioterapia, imediatamente após o diagnóstico. Essa sugestão, além de ser uma das estratégias utilizadas para atingir a meta de eliminação da doença como problema de saúde pública, é de fundamental importância devido ao modelo de assistência à saúde em implantação em nosso país.
Vários estudos, em diversos países, vêm sendo realizados para a avaliação da validade dessa nova abordagem classificatória e de sua concordância com outros critérios utilizados para classificação dos casos de hanseníase. Um dos estudos pioneiros foi realizado na Etiópia, com a comparação entre a classificação clínica e a baseada nos resultados das baciloscopias cutâneas. Os resultados demonstraram que na avaliação de 730 pacientes classificados clinicamente como PBs, não houve concordância com a baciloscopia em 1,5% dos casos, e em 795 casos classificados como MBs não houve confirmação baciloscópica em 21,1%. Os autores concluíram que, mesmo com as diferenças observadas, a classificação clínica pode ser utilizada como rotina, mesmo na ausência de serviços de baciloscopia.13
Em outro estudo, utilizando um modelo de simulação computacional, avaliaram-se diferentes métodos, comparando-os com uma classificação baseada no número de áreas corporais comprometidas por lesões cutâneas e neurais. Concluiu-se que o critério de áreas corporais acometidas apresentou sensibilidade de 93% e especificidade de 39%, sugerindo que essa baixa especificidade ocorreu devido ao grande número de casos classificados como MBs.14
A necessidade do exame baciloscópico para a classificação dos casos de hanseníase no campo foi avaliada em um estudo na Índia, onde os resultados demonstraram especificidade de 98,1% com a classificação baciloscópica e de 41,3% com a baseada em critérios clínicos.15 No Brasil, Andrade e colaboradores realizaram um trabalho comparando diferentes classificações utilizadas pelas coordenações dos programas de controle em diferentes unidades da federação. Segundo esses autores, se a baciloscopia fosse o único critério para alocação dos pacientes, 20% de casos MBs seriam classificados como PBs.16 Em estudo similar, foi analisada uma coorte de 2.664 casos; comparando-se a classificação pelo número de lesões cutâneas com os resultados dos exames baciloscópicos, foi demonstrado que o método clínico apresentava sensibilidade de 89%.17 Resultados semelhantes foram obtidos por Bührer-Sékula e colaboradores, quando analisaram 264 pacientes, alcançando sensibilidade de 85% e especificidade de 80% do método clínico, bem como o valor preditivo positivo de 81% e o valor preditivo negativo de 85%. Nesse mesmo estudo o índice k foi de 0,66, correspondendo a um bom nível de concordância com a taxa de 83,03% entre as classificações clínica e baciloscópica.18
No presente estudo, optou-se por avaliar unicamente o critério clínico baseado na contagem do número das lesões cutâneas como método classificatório, uma vez que esse critério foi priorizado pelo Ministério da Saúde, conforme a Instrução Normativa 1073 da Área Técnica de Dermatologia Sanitária. Considerou-se também o fato de que os casos de hanseníase, sem lesões cutâneas, exclusivamente com comprometimento neurológico, denominados formas neuríticas,19 são raros e que em países como Índia e China foi comprovada sua baixa prevalência.20,21 Acrescente-se o fato que o diagnóstico dessas formas é extremamente difícil, implica diagnóstico diferencial com doenças de etiologias diversas, sobretudo neurológicas que dificilmente teriam resolutividade em unidades básicas de saúde.
A sensibilidade e a especificidade relativas dos critérios clínicos foram de 89,6% e de 83,8% respectivamente, o que demonstra que o método classificatório baseado no número de lesões cutâneas apresentou o percentual de falso-negativo de 10,4% e o percentual de falso-positivo de 16,2%. Dessa forma, dos casos definidos como sendo MBs pela baciloscopia, 10,4% (68 pacientes) foram classificados como paucibacilares. Esse erro na classificação dos pacientes levaria a um tratamento inadequado que aumenta o risco de recidivas e o período em que o paciente se mantém como fonte de infecção. Por outro lado, dos pacientes definidos como PBs pela baciloscopia, 16,2% (30 pacientes) foram classificados como multibacilares, sendo desnecessariamente submetidos a tratamentos que potencialmente podem resultar em efeitos adversos graves e em aumento dos gastos nos serviços de saúde, e sobrecarga para a equipe de acompanhamento desses pacientes.
Para complementar a avaliação, o valor preditivo positivo de 95,1% pode ter sido influenciado não apenas pela especificidade relativa do critério clínico, mas principalmente pela grande proporção de pacientes caracterizados pela baciloscopia como sendo MBs (77,9%). Já o valor preditivo negativo de 69,5% justifica-se não só pelo valor da sensibilidade relativa, mas também, como no caso do valor preditivo positivo, pela maior proporção de pacientes MBs na população do estudo. Considerando esses resultados, os autores podem inferir que, em áreas com baixa prevalência de hanseníase, o valor preditivo positivo tenderá a valores ainda mais baixos, enquanto o valor preditivo negativo tenderá a valores maiores. A boa concordância entre os dois critérios segundo o índice Kappa pode ter sido influenciada por essa maior proporção de casos MBs, bem como pela falta de independência na avaliação, tendo em vista a complementaridade do exame baciloscópico, já que o exame laboratorial é conduzido seguindo uma suspeição clínica.
Corroborando o presente estudo, as referências já citadas indicam que os dois métodos de classificação, o baciloscópico e o clínico, utilizados na rotina operacional pelos profissionais de saúde responsáveis pelo diagnóstico e tratamento dos pacientes apresentam limitações e diferentes percentuais de sensibilidade e especificidade. Nesse sentido, há a necessidade de se pensar novos critérios mais acurados para a classificação operacional em hanseníase. Estabelecer um referencial clínico simplificado de forma generalizada para a alocação dos pacientes nos esquemas poliquimioterápicos pode representar, em muitas situações, um retrocesso.
Uma sugestão que num primeiro momento pode parecer utópica para os países em que a hanseníase é endêmica, mas que deve ser objeto de reflexão, é a utilização da combinação de critérios clínicos e laboratoriais, mais especificamente de testes sorológicos para detecção de anticorpos específicos para o antígeno glicolipídeo fenólico do M. leprae (antiPGL1-IgM),22,23 como teste complementar para uma correta alocação do paciente com hanseníase na poliquimioterapia. Vários estudos demonstraram que a presença de anticorpos específicos aos antígenos glicolipídeos fenólicos correlacionam-se à carga de bactérias de um paciente com hanseníase. Foi demonstrado que a maioria dos pacientes multibacilares tem altos níveis de anticorpos antiPGL1, ao contrário dos paucibacilares que, em sua maior proporção, apresentam exames não reagentes, e que a monitorização dos níveis desses anticorpos correlaciona-se diretamente com a quantidade de M.leprae nos pacientes.22-25
A combinação de critérios utilizados paralela ou seqüencialmente minimizaria, portanto, os resultados falso-positivos e falso-negativos, aumentando a acurácia da classificação de pacientes com hanseníase. Esse teste pode ser simplificado, tornando-se de fácil aplicabilidade utilizando-se a coleta de sangue total por meio de punctura digital, sendo o sangue depositado em papel filtro. Essa modificação da técnica fornece resultados semelhantes aos da técnica convencional.26,27
Outra metodologia foi desenvolvida com a mesma finalidade, denominada ML Dipstick, disponibilizando um teste de execução ainda mais simples e rápida que não depende de equipamentos e cujos reagentes são altamente estáveis, não necessitando de refrigeração28 e sendo menos vulnerável à subjetividade do avaliador se comparado à baciloscopia. Em um estudo que avaliou a associação da classificação baseada no número de lesões cutâneas e esse teste, utilizando como referência o índice baciloscópico, a classificação clínica resultou em sensibilidade de 85% e especificidade de 81%. Ainda considerando-se a baciloscopia como referência, o ML Dipstick apresentou sensibilidade de 77% e especificidade de 93%, sendo a taxa de concordância desse método com a baciloscopia de 85%, e o índice k de 0,69, representando um bom nível de concordância. Com a associação do ML Dipstick à avaliação baciloscópica, a sensibilidade passou para 94%, e a especificidade, para 77%, uma melhora de 9% na sensibilidade, otimizando, dessa forma, o sistema de classificação dos pacientes para a definição do tratamento. A concordância com a associação desses critérios foi de 85%, e o índice k, de 0,71.28 A combinação de critérios utilizados paralela ou seqüencialmente minimizaria, portanto, os resultados falso-positivos e falso-negativos, aumentando a acurácia da classificação dos casos de hanseníase.
Considerando a integração do paciente com hanseníase nas atividades de rotina das unidades de saúde, agora incorporado às ações de atenção básica inserida no programa de saúde da família, a responsabilidade pelo diagnóstico, classificação e alocação na poliquimioterapia deverá ser assumida por médicos generalistas, e a implementação em larga escala de um método essencialmente clínico parece ser inevitável. Caso o método a ser utilizado como referência para a classificação seja o número de lesões cutâneas, pelos resultados demonstrados, poderá haver um número epidemiologicamente importante de casos que receberão tratamento inadequado, com conseqüências nos níveis individual e coletivo, devendo-se, portanto, considerar as novas recomendações com cautela, principalmente no Brasil, onde se observam diferentes fases de integração das ações de eliminação da doença às estratégias dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde e de Saúde da Família. Essas recomendações provavelmente serão aplicadas em áreas desprovidas de programas de controle da hanseníase estruturados com avaliação complementar laboratorial. O recomendável é que, mesmo nessas áreas, a médio e longo prazo ocorra a estruturação de meios para se estabelecer a classificação dos casos de forma acurada. A dificuldade de operacionalização de quaisquer métodos complementares à avaliação clínica torna esse objetivo difícil de ser alcançado, o que justifica ainda mais a busca de métodos acurados e mais simplificados.
Os avanços na área da terapêutica em hanseníase estão ocorrendo com grande velocidade, e as perspectivas, promissoras, sinalizam para um futuro, não muito distante, no qual, refletindo a citação de Rabello Jr., a concepção patogênica sobre hanseníase permitirá que todos os pacientes sejam submetidos a um esquema terapêutico único, independentemente de qualquer classificação.
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