https://doi.org/10.2223/JPED.1701
Francis S. V. T. PereiraI; Fábio BucaretchiII; Celso StephanIII; Ricardo CordeiroIV
IMestre. Departamento de Farmacologia, Faculdade de Ciências Médicas (FCM), Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP. Doutoranda, Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, Departamento de Pediatria, FCM, UNICAMP, Campinas, SP
IIDoutor. Professor assistente, Departamento de Pediatria, FCM, UNICAMP, Campinas, SP. Coordenador, Centro de Controle de Intoxicações, FCM, UNICAMP, Campinas, SP
IIIMestre, Universidade Estadual Paulista (UNESP), São Paulo, SP. Doutorando, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Colaborador voluntário, Laboratório de Análise Espacial de Dados Epidemiológicos (EPIGEO), Departamento de Medicina Preventiva e Social, FCM, UNICAMP, Campinas, SP
IVProfessor associado, Departamento de Medicina Preventiva e Social, FCM, UNICAMP, Campinas, SP. Coordenador, Laboratório de Análise Espacial de Dados Epidemiológicos (EPIGEO), Departamento de Medicina Preventiva e Social, FCM, UNICAMP, Campinas, SP
OBJETIVO: Determinar a prevalência da automedicação em crianças e adolescentes dos municípios de Limeira e Piracicaba (SP), correlacionando-a a indicadores sociodemográficos e utilização de serviços de saúde (pública ou privada).
MÉTODOS: Estudo descritivo tipo inquérito populacional domiciliar de uma amostra aleatória simples de ambos os municípios, constituída de 772 moradores procedentes de 85 setores censitários selecionados por meio de amostragem por conglomerado. Critérios de inclusão: idade < 18 anos; entrevista obrigatória com um dos responsáveis legais; ter consumido pelo menos um medicamento nos 15 dias prévios à data da entrevista. Segundo a orientação de uso de medicamentos, os participantes foram divididos em dois grupos de estudo: automedicação (orientação leiga) e prescrição médica. Foram realizados testes de associação linear, análise descritiva das variáveis e regressão logística múltipla.
RESULTADOS: A prevalência da automedicação foi de 56,6%. Os principais responsáveis e indutores da automedicação foram as mães (51%) e funcionários de farmácia (20,1%). Os principais grupos de medicamentos administrados na automedicação foram: analgésicos/antipiréticos e antiinflamatórios não-hormonais (52,9%); medicações de ação nos tratos respiratório (15,4%) e gastrointestinal (9,6%); e antibióticos sistêmicos (8,6%). As situações que mais motivaram a automedicação foram afecções respiratórias (17,2%), febre (15%) e cefaléia (14%). Indivíduos na faixa etária de 7-18 anos (razão de chances = 2,81) e usuários de serviços públicos de saúde (razão de chances = 1,52) apresentaram risco aumentado de automedicação.
CONCLUSÕES: A prevalência da automedicação em crianças e adolescentes foi alta, reforçando a necessidade de intervenção das autoridades de saúde na prevenção desses agravos.
Palavras-chave: Crianças, adolescentes, medicamentos, automedicação, farmacoepidemiologia.
Automedicação abrange as diversas formas pelas quais o indivíduo ou responsáveis decidem, sem avaliação médica, o medicamento e como irão utilizá-lo para alívio sintomático e "cura", compartilhando remédios com outros membros da família ou do círculo social, utilizando sobras de prescrições ou descumprindo a prescrição profissional, prolongando ou interrompendo precocemente a dosagem e o período de tempo indicados na receita1,2.
O consumo de medicamentos pode ser considerado um indicador indireto de qualidade dos serviços de saúde2-6, sendo que crianças e adolescentes representam um grupo fortemente predisposto ao uso irracional de medicamentos com e sem controle médico7-12 . Fatores econômicos, políticos e culturais têm contribuído para o crescimento e a difusão da automedicação no mundo13-21. Tais fatores se relacionam, dentre outros, a uma grande disponibilidade de produtos; simbolização da saúde que o medicamento pode representar; publicidade irresponsável; pressão para a conversão de medicamentos de venda condicionada à apresentação da receita em medicamentos vendidos livremente nos balcões de farmácia e supermercados; qualidade da assistência à saúde; dificuldade de acesso aos serviços de saúde em países mais pobres2-6,13-21.
Estudos sobre o padrão da utilização de medicamentos na infância e adolescência ainda são escassos, sobretudo nos países em desenvolvimento7-11. Outrossim, a prevalência da automedicação em crianças no Brasil é pouco estudada e de maneira não sistemática, com análise de diferentes grupos etários, variando de 7,1 a 53,2%7,9-11. Diante dessa situação, foi realizado um estudo epidemiológico de base populacional em crianças e adolescentes com idade < 18 anos, em duas cidades de porte médio do interior do Estado de São Paulo (Limeira e Piracicaba). O objetivo foi identificar a prevalência e o padrão de uso de automedicação, em comparação com indivíduos da mesma faixa etária que consumiram medicamentos seguindo prescrição médica, mostrando os principais grupos e tipos de medicamentos empregados e algumas variáveis que possam ter influenciado esse uso.
Foi realizado um estudo descritivo e exploratório de corte transversal, tipo inquérito populacional domiciliar, de 08/09/2003 a 07/09/2004. Os critérios de inclusão foram: idade < 18 anos, entrevista obrigatória com os responsáveis legais e ter consumido pelo menos um medicamento nos últimos 15 dias em relação à data da entrevista. Foram excluídos do trabalho os domicílios onde os responsáveis legais não estavam presentes no momento da entrevista ou se recusaram a concedê-la, quando o domicílio sorteado era estabelecimento comercial, bem como naqueles onde não havia moradores com idade < 18 anos ou se estes não haviam consumido qualquer tipo de medicamento nos 15 dias que antecederam a entrevista.
Estimando uma proporção populacional de 41,4% de automedicação em crianças11, estipulou-se o número calculado para constituição da amostra de 372 entrevistas domiciliares para as zonas urbanas de cada cidade, totalizando 744 casos (erro aceitável de 5% para uma amostra infinita). Para este cálculo, foram utilizados números do censo demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2000, que mostra um total aproximado de 80.951 e 101.800 de indivíduos com idade < 18 anos nos municípios de Limeira e Piracicaba, respectivamente (ESTATCART 1.2, IBGE, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2002).
Os domicílios foram selecionados de maneira aleatória simples, por meio de amostragem por conglomerado, utilizando como unidade de referência o setor censitário urbano (327 setores em Limeira e 482 em Piracicaba) definido pelo IBGE. De acordo com a população de crianças e adolescentes estimadas por setor, verificou-se que 60 setores, nas duas cidades, seriam suficientes para atingir o cálculo amostral. Todavia, optou-se por sortear um maior número de setores (200), estimando-se não encontrar o número mínimo de indivíduos estipulado, principalmente em setores centrais (casas comerciais) e de bairros antigos com moradores idosos. Para cada setor sorteado, imprimiu-se um mapa do IBGE (ESTATCART 1.2, IBGE, 2002), permitindo à entrevistadora encontrá-lo no campo e locomover-se nele, seguindo uma sistemática pré-estabelecida para seleção dos domicílios.
Os dados foram coletados por seis entrevistadoras previamente treinadas em estudo piloto para validação da coleta, empregando um questionário estruturado com perguntas abertas e fechadas. Nos domicílios com mais de uma criança, foi realizado apenas um questionário, sendo o indivíduo selecionado por sorteio, utilizando uma tabela de números aleatórios.
A variável dependente foi o uso de medicamentos, sendo os participantes divididos em dois grupos de estudo: automedicação, quando o consumo de medicamentos decorreu de orientação leiga; por prescrição médica, quando o consumo de medicamentos decorreu de consulta e prescrição médica para a afecção que motivou seu uso. Os medicamentos utilizados foram divididos em grupos e subgrupos de acordo com a última versão da classificação anatômica-terapêutica-química (ATC) da Organização Mundial da Saúde22.
Foram considerados dois conjuntos de variáveis exploratórias: sociodemográficas e utilização de serviços de saúde - público ou privado (planos de saúde/consulta particular). Como indicadores socioeconômicos, foram considerados: a situação de ocupação dos responsáveis (empregado ou desempregado/aposentado); a renda familiar em salários-mínimos vigentes à época; e os critérios da Associação Brasileira de Anunciantes e Associação Brasileira de Pesquisas de Instituto de Mercado (ABA/ABIPEME), considerada uma medida de potencial e hábitos de consumo23.
Para a análise dos dados, foi inicialmente realizada uma análise descritiva da variável dependente e das variáveis exploratórias, sendo posteriormente aplicados testes de associação (qui-quadrado de Pearson). As variáveis que se correlacionaram com o uso da automedicação (p < 0,2 na análise bivariada) foram posteriormente analisadas segundo um modelo de regressão logística múltipla, sendo calculadas as razões de chance (odds ratio) e os respectivos intervalos de confiança. A prova U de Mann-Whitney foi aplicada na análise das diferenças da distribuição dos valores etários dos dois grupos de estudo. As análises foram processadas utilizando os programas estatísticos Epi-Info versão 6.04 (CDC/WHO, Atlanta, GE, EUA); SPSS para Windows, versão 7.5 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e R versão 2.4.124.
O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP (parecer 510/2002). A população participante foi informada da finalidade do estudo, sendo assinado o termo de consentimento pelo responsável.
Foram visitadas 1.765 residências para a totalização do número de casos validados para o estudo (n = 772, procedentes de 85 setores censitários; Limeira, 53,6%; Piracicaba, 46,4%). As entrevistas validadas seguiram um padrão similar de distribuição nos 12 meses do estudo, tanto em Limeira (36,4±3,7 entrevistas/mês, 32-46 entrevistas) como em Piracicaba (28±3,5 entrevistas/mês, 24-38 entrevistas). A idade média dos indivíduos automedicados foi de 9,6±5,2 anos (29 dias-18 anos) e de 6,6±4,9 anos (4 dias-18 anos) naqueles que utilizaram medicamentos segundo a prescrição médica.
Considerando o uso de medicações nos últimos 15 dias, a prevalência da automedicação foi de 56,6% (n/N = 437/772), não havendo diferença estatística significativa na comparação das duas cidades (Limeira, n/N = 226/414; Piracicaba, n/N = 211/358; teste do qui-quadrado, p = 0,25). A maioria dos participantes residia em casas de alvenaria (98,4%) e possuía rede de esgoto (98,1%), rede pública de abastecimento de água (98,8%) e serviço público de coleta de lixo (98,8%).
Na análise bivariada, constatou-se que o uso de automedicação foi significativamente mais freqüente (p < 0,05) nas faixas etárias mais elevadas e naqueles que utilizaram serviços públicos de saúde (Figura 1 e Tabela 1 ). O gênero e as condições socioeconômicas analisadas não mostraram associação significativa (Tabela 1 ). Na Tabela 2 , são apresentados os resultados da análise multivariada, constatando-se que os indivíduos na faixa etária de 7-18 anos (RC = 2,81) e usuários de serviços públicos de saúde (RC = 1,52) apresentaram risco aumentado de automedicação.
As principais situações de saúde que motivaram a automedicação foram tosse, resfriado comum, gripe, congestão nasal ou broncoespasmo (17,2%); febre (15%); cefaléia (14%); diarréia, "má digestão" e cólica abdominal (9%). Na automedicação, 51% dos medicamentos foram indicados pela mãe e 7,8% pelos pais, 20,1% por funcionários de farmácia, 15,3% decorreram da utilização de prescrições médicas antigas para a criança ou outro membro da família e 1,8% por influência da mídia.
O número de medicamentos consumidos foi proporcionalmente maior na população que recebeu medicamentos seguindo a prescrição médica (Tabela 3 ). Observou-se, também, que a freqüência do uso de analgésicos/antipiréticos e antiinflamatórios não-hormonais foi significativamente mais elevada nos usuários de automedicação, ao passo que a de antibióticos sistêmicos, vitaminas/antianêmicos e antagonistas H1 da histamina para uso sistêmico foi significativamente mais elevada naqueles com prescrição médica recente (Tabela 3 ). Quanto aos princípios ativos, destacam-se as altas freqüências do uso de dipirona e diclofenaco nos indivíduos automedicados, e de amoxicilina, dipirona e diclofenaco naqueles seguindo a prescrição médica (Tabela 3 ).
Os resultados do presente estudo confirmam, à semelhança de outros, que a prevalência da automedicação em crianças e adolescentes é uma prática real e freqüente, independente do nível socioeconômico7-11,13,25.
A menor freqüência de automedicação em crianças < 7 anos de idade merece destaque. Estudo realizado na Holanda, analisando o consumo de medicamentos dispensados para indivíduos < 17 anos, demonstrou que a prevalência de consumo é bem mais elevada em crianças com idade < 1 ano, seguida da faixa etária de 2-5 anos26. Achado similar foi observado em estudo sobre a utilização de medicamentos em creches públicas de uma região da cidade de São Paulo (faixa etária de 0-7 anos). Tais dados sugerem que, embora a prevalência do consumo de medicamentos prescritos seja mais alta em lactentes e pré-escolares, quanto menor a faixa etária maior a insegurança dos cuidadores em aceitar uma orientação leiga para o uso de fármacos.
Conforme já constatado9,11,13,25, observou-se uma predominância da administração dos medicamentos não prescritos às crianças pelas mães. Tal atitude tem sido atribuída a papéis sociais tradicionalmente delegados às mães, dentre eles, o de prover a saúde da família9,11,13,25. Em 20,1% dos casos, a orientação para a automedicação decorreu da consulta na farmácia, fato comum no Brasil e em outros países3,4,6,11,19-21,25,27. Apesar de a mídia, na visão dos entrevistados, ter contribuído com somente 1,8% da automedicação, similar ao descrito em um município de porte médio do Sul do país (2,7%)25, seu poder provavelmente tem sido subestimado pelos responsáveis da automedicação14,15.
Os analgésicos/antipiréticos e antiinflamatórios não-hormonais foram os medicamentos mais consumidos na automedicação, indicando que, de maneira geral, o hábito de automedicação esteve principalmente associado ao tratamento sintomático da dor2-3,6-9,11,13,25,27,28. Embora medicamentos como acetaminofeno e dipirona sejam analgésicos e antipiréticos relativamente seguros para o uso em crianças, respeitando as doses adequadas, o uso crônico e abusivo dessas medicações deve ser coibido12. Considerando os riscos inerentes12, é inadmissível o uso excessivo de antiinflamatórios não-hormonais observado no presente estudo, tanto na automedicação (11,2%) como seguindo a prescrição médica (7,2%), quando comparado a países como Holanda, onde tal consumo é bem menor (2%)26. O ácido acetilsalicílico foi o quarto princípio ativo mais consumido na automedicação, sendo que seu uso também encerra alguns riscos, como no caso de uma criança de 2 anos com varicela, pelo risco do desenvolvimento da síndrome de Reye12. Ademais, uma vez que a maior parte das queixas que suscitou a automedicação decorreu de afecções respiratórias, indivíduos atópicos que consumiram o ácido acetilsalicílico ou outros antiinflamatórios não-hormonais também estariam em maior risco de desenvolver piora clínica de manifestações alérgicas12.
Os antibióticos sistêmicos utilizados para automedicação encontravam-se disponíveis, na maioria das vezes, em apresentações parcialmente consumidas, diversas com prazo de validade vencido. Além do seu uso de forma temporária poder contribuir para o aparecimento de efeitos adversos e desenvolvimento de resistência bacteriana9,12, a escolha destes medicamentos era baseada em prescrições médicas antigas, possivelmente para outras enfermidades.
Embora a influência do padrão de uso de serviços de saúde e automedicação seja controversa27, constatou-se que os indivíduos com acesso à medicina pública apresentaram uma maior chance de automedicação. Todavia, novos trabalhos são necessários para avaliar se tal comportamento reflete ou não um diferencial na qualidade assistencial entre os serviços de saúde pública e privada nos municípios estudados.
Foram empregados diversos esforços no sentido de evitar vieses no presente estudo. Limitações, no entanto, devem ser consideradas. Embora alguns autores considerem 24 horas como o período recordatório ideal para a obtenção de informações sobre o uso de medicamentos10, o período de 2-14 dias também tem sido empregado em estudos com crianças7,13, e de até 90 dias em adultos25. Em relação ao total de casos validados, é possível, também, que a população de estudo não seja totalmente representativa da proporção de indivíduos por faixas etárias, uma vez que foi selecionada uma amostra populacional aleatória simples. Desta forma, como em qualquer estudo desse porte, conclusões definitivas sobre a automedicação na faixa etária estudada devem ser feitas com cautela.
Os resultados apresentados reforçam a necessidade de uma política pública para a definição de intervenções e estratégias de promoção da saúde, visando à prevenção da automedicação que possa trazer riscos aos usuários e à comunidade.
Ao Fundo de Apoio à Pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba (FAP/UNIMEP, 2003-2004), pelo auxílio financeiro de parte deste trabalho; às entrevistadoras (Juliane Ananias, Viviane Souza, Maísa Gui, Maria Teresa Mayer, Caroline Sousa e Aline dos Santos) e às famílias que participaram da pesquisa.
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Artigo submetido em 30.03.07, aceito em 11.07.07.
Este estudo é parte da tese de doutorado da Profa. Francis S. V. T. Pereira, orientada pelo Prof. Dr. Fábio Bucaretchi. Prof. Celso Stephan e Prof. Dr. Ricardo Cordeiro contribuíram nas análises estatísticas do estudo.