Oportunidades Perdidas da Atenção Integral ao Adolescente: Resultado do estudo-piloto
RESUMO: Com o objetivo de estudar as oportunidades perdidas de atenção integral ao adolescente de uma amostra de usuários de serviços selecionados da Argentina, Brasil, Chile e Colômbia procedeu-se a análise dos resultados de 296 questionários do estudo-piloto realizado entre 1993 e 1994, de um instrumento desenvolvido pela Organização Panamericana de Saúde. A média de idade dos participantes foi de 15,4 anos, sendo a maioria (63,5%) do sexo feminino, 35,5% foram atendidos pela primeira vez nos serviços e para apenas 50,5% o motivo foi alguma doença. Entre outros resultados, a análise estatística por componentes principais evidenciou que o atendimento médico, embora prestado por profissionais treinados em atendimento integral, apresentou forte correlação positiva com exame físico e correlação negativa com promoção de saúde. Conclui-se que, no que tange à atenção integral, os adolescentes que participaram do estudo-piloto não receberam - ou não perceberam - a atenção preconizada. Esta comprovação indica a necessidade do uso de instrumentos como o de "Avaliação sobre Oportunidades Perdidas de Atenção Integral do Adolescente" para o monitoramento dos objetivos dos serviços que têm como proposta a prestação deste tipo de atenção.
Palavras-chave: Adolescência, atenção integral, oportunidades perdidas.
ABSTRACT: With the purpose of studying the lost opportunities in the adolescent comprehensive health care, 296 questionnaires (Pan American Health Organization's instrument) of a pilot study carried out in selected adolescent services of Argentina, Brazil, Chile and Colombia, between 1993 and 1994, were analyzed. The mean age was 15.4 years, 63.5% of the adolescents were females, 35.5% were first time patients and only half of them complained of a specific medical problem. Although the physicians of those services had been trained in adolescent comprehensive health care, results of the principal component analysis evidenced that medical attention had strong positive correlation with physical examination and negative with health promotion. Despite of the service of the comprehensive health care attention, the results suggest that the participant adolescents did not receive - or noticed - a broad attention. This conclusion indicates the necessity of using instruments like "Evaluation of the Lost Opportunities in the Adolescent Comprehensive Health Care" to monitor the adolescent services with this kind of proposal.
Key words: Adolescence, comprehensive health care, lost opportunities.
A adolescência é a etapa da vida compreendida entre a infância e a fase adulta marcada por um complexo processo de crescimento e desenvolvimento bio-psico-social. Em geral, adolescência e juventude são os períodos mais saudáveis do ser humano, apresentando os menores índices de morbi-mortalidade. No entanto, torna-se um momento crucial na atenção à saúde porque, nesta época, se estabelecem todo um aprendizado ligado a condutas e comportamentos futuros.
Dentro do enfoque de risco, algumas situações vivenciadas pelos adolescentes podem originar estilos de vida perigosos; entretanto, através de medidas preventivas, as mesmas situações podem levar a decisões saudáveis. Entre as condutas de risco, que poderiam ser evitadas com medidas de prevenção, podemos citar: uso de bebidas alcoólicas, cigarros ou maconha; prática sexual desprotegida; delinqüência e atitudes antisociais (Neinstein, 1998).
Em termos numéricos, em 1990, a proporção de adolescentes e jovens, isto é, indivíduos na faixa etária de 10 a 24 anos era de, aproximadamente, 31% da população total da América Latina e Caribe, representando 137 milhões. Estima-se que, no ano 2000, alcançará 172 milhões, dos quais 80% estarão residindo em cidades, superando a atual distribuição de 75% de adolescentes que vivem no perímetro urbano. Entende-se que este crescimento vai representar um aumento de demanda nos serviços de saúde, educação e trabalho (OPAS, 1990).
Nesta perspectiva, os profissionais que atuam nos programas de atenção a saúde da população devem estar atentos a este grande contingente populacional buscando, em seus serviços, a maior efetividade possível. Para tal, devem desenvolver atividades de promoção, prevenção e atenção, levando em conta suas necessidades, as diferenças socioculturais entre gêneros e o padrão de morbi-mortalidade (Moreno, 1995).
Para que este amplo espectro da atenção seja coberto sugere-se o atendimento integral por equipes multidisciplinares; todavia, não existe uma fórmula pré-estabelecida de atenção, em que o atendimento dos vários membros da equipe se complemente, sem fragmentá-la. Silber (1998) aponta que hábitos pouco saudáveis, detectados precocemente, isto é, antes de se tornarem consolidados, podem ser tratados eficazmente com intervenções médicas breves. Acrescenta, ainda, que em poucos minutos o médico poderia explorar vários temas, de acordo com as necessidades de cada adolescente e do tempo disponível.
No sentido de melhorar a prestação de serviços a este grupo populacional, nas últimas duas décadas, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) vem fazendo esforços para a implementação de serviços de qualidade (OPAS, 1977). No entanto, o número de serviços ainda é escasso e não atinge a demanda de forma efetiva, observando-se um aumento do registro de complicações devidas a problemas de saúde evitáveis (Sell et al., 1996).
Dentro deste panorama, a OPAS, através do Programa Materno-Infantil, passou a desenvolver um instrumento de avaliação dos serviços de atenção ao adolescente, baseado no processo de avaliação que já estava em curso nos programas de atenção à mulher e à criança. Este instrumento foi publicado em 1995, após a realização de um estudo-piloto, denominando-se "Avaliação sobre Oportunidades Perdidas de Atenção Integral do Adolescente" (OPAS, 1995).
O objetivo deste artigo é apresentar os resultados do referido estudo-piloto, com vistas a fazer uma reflexão sobre as oportunidades perdidas de atenção integral nos atendimentos prestados aos adolescentes participantes do estudo.
O INSTRUMENTO DE OPORTUNIDADES PERDIDAS
A idéia de avaliar as oportunidades perdidas de atenção à saúde partiu do Programa Ampliado de Imunizações da OPAS que buscava entender em que medida e por que motivos as crianças imunizáveis, que iam aos serviços de saúde, não eram vacinadas (Cutts, 1991). A partir desta experiência o Programa Materno Infantil da OPAS passou a desenvolver instrumentos de avaliação que buscassem as oportunidades perdidas de atenção à mulher e à criança. Posteriormente, um instrumento também foi desenvolvido avaliando a atenção ao adolescente.
O objetivo do questionário de "Avaliação sobre Oportunidades Perdidas na Atenção Integral do Adolescente" é o de "avaliar a qualidade da atenção dada pelos serviços de saúde aos adolescentes, mediante a identificação das ocasiões em que estes entram em contato com os serviços de saúde e NÃO recebem as ações de promoção, proteção e recuperação que lhes cabe, de conformidade com a fase de maturação que estejam atravessando"(OPAS,1995, p.2).
O questionário é aplicado depois do adolescente ser atendido em um serviço de saúde, podendo ser auto aplicável ou utilizado como guia de entrevista individual por um pesquisador alheio ao serviço. A amostra pode ser aleatória ou sistemática, nesta última seleciona-se a cada n adolescentes um para participar da pesquisa. Procura-se cobrir da melhor maneira possível as variações de pessoal por especialidade e categoria profissional e as oscilações de fluxo de atendimento.
O uso do instrumento determina "as oportunidades perdidas" segundo normas previamente estabelecidas, mediante a seguinte avaliação: informações dadas ao adolescente sobre as atividades desenvolvidas no serviço; execução de antropometria mínima e exame físico completo; execução de anamnese completa; determinação do motivo, do tipo da consulta e da duração; determinação da existência da caderneta e do registro de atendimentos nela efetuados.
Além disso, as informações sobre temas relevantes para a tomada de decisão de condutas saudáveis pelo adolescente, a forma e o momento em que estes temas são abordados, possibilitam estabelecer as oportunidades perdidas de promoção de saúde. O questionário, também, procura saber sobre a disponibilidade de material educativo na sala de espera para o adolescente. Em suma, busca as áreas de deficiência no atendimento ao adolescente para ajudar os coordenadores dos serviços a aprimorarem o funcionamento dos mesmos.
Em sua forma final o questionário está dividido nas seguintes seções: Seção I - Dados gerais sobre o estabelecimento; Seção II - Questionário para adolescentes - A) Registros, B) Atenção Integral; C) Educação em Saúde; Seção III - Questionário para profissionais de saúde; Seção IV - Questionários para chefes de estabelecimento, departamentos ou serviços.
Na presente investigação são analisados os dados do estudo-piloto da Seção II do instrumento "Avaliação sobre Oportunidades Perdidas na Atenção Integral do Adolescente" conduzido pelos coordenadores dos Programas da Criança e do Adolescente da OPAS, Washington D.C., em alguns serviços selecionados da América Latina.
Devido ao fato de que o questionário pode ser tanto auto-aplicável quanto preenchido por meio de entrevistas, segundo orientação da OPAS, optou-se, também, por selecionar serviços que atendessem aos dois critérios metodológicos. Além disso, foram selecionados países que tivessem serviços que atendessem os adolescentes de maneira diferenciada, com horários exclusivos, que contassem com equipes multidisciplinares e que tivessem, como norma, a prestação do atendimento integral. Segundo Serrano (1995), entende-se por atenção integral "a resposta que dão os setores e a sociedade às necessidades psicossociais, biológicas e ambientais dos grupos humanos, de acordo com sua idade, período do ciclo vital e do ciclo familiar, níveis de cultura, bem-estar social e desenvolvimento".
Com relação à composição das equipes, para o estudo piloto, não foi definida a complexidade das mesmas, já que este aspecto foi considerado irrelevante como exigência de participação ou exclusão do estudo. Acredita-se que, com treinamento, as equipes deveriam estar preparadas para prestarem a atenção integral de acordo com as necessidades de sua clientela. No entanto, todos os serviços participantes contavam, no mínimo, com médicos, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais.
Solicitou-se, aos coordenadores da pesquisa nos países, que aplicassem cinqüenta questionários a uma amostra de adolescentes usuários de serviços com as características citadas, de preferência por profissionais ou investigadores não integrantes da equipe do atendimento.
Apesar da solicitação a cada serviço de pelo menos cinqüenta questionários, a Argentina participou com apenas quarenta e oito usuários de quatro instituições de saúde (três de área urbana e uma rural), que auto aplicaram os questionários. O Brasil enviou cinqüenta questionários aplicados por estudantes de graduação (bolsistas de pesquisa), de um serviço urbano de atenção secundária. O Chile participou com cento e cinqüenta questionários auto aplicados por adolescentes usuários de dois serviços urbanos de atenção primária. A Colômbia enviou cinqüenta questionários obtidos a partir de entrevistas com adolescentes de três serviços urbanos de atenção primária.
Para a análise estatística, foi utilizado o programa SYSTAT (Evanston, 1990). Os dados foram primeiramente apreciados sob a forma de gráficos e tabelas de contingências.
Para analisar em conjunto os vários temas abordados no questionário, utilizou-se uma análise estatística de componentes principais (Green, 1978). Este tipo de metodologia tem por objetivo reduzir o espaço multivariado, aglomerando as diversas variáveis em um número reduzido de fatores, denominados de "componentes principais". Cada novo fator passa a descrever um grupo de variáveis que são fortemente correlacionadas. As correlações de cada variável original com os componentes principais são chamadas de "cargas" variando de -1 a 1. Quanto maior o valor absoluto da "carga", maior é a representatividade da variável no novo fator: cargas positivas representam associações diretas e cargas negativas associações inversas.
Após uma análise preliminar de todo o conjunto de informações, constatou-se várias inconsistências. Desta forma, só foi possível analisar algumas perguntas dos seguintes conjuntos de informações: A) Registros, B) Atenção Integral; C) Educação em Saúde.
Dado o objetivo do estudo, a amostra foi estudada de uma forma global, isto é, sem estratificação por serviço de saúde partícipe. Da amostra total de 298 questionários, 2 não puderam ser analisados devido a erros de preenchimento. A média de idade dos participantes foi de 15,4 anos sendo que, aproximadamente, a metade estava na faixa etária entre 13 e 16 anos. A maioria (63,5%) era do sexo feminino predominando, principalmente, adolescentes entre 13 e 19 anos.
Quanto à procura do serviço, a análise revelou que 35,5 % vieram pela primeira vez e 64,5 % eram de retorno. Já para a questão sobre qual o motivo de procura, 50,5% declarou doença e 33,3% exame de rotina ou controle. Nota-se que, nos motivos da consulta, os problemas atribuídos à alguma doença foram em maior proporção nas consultas de primeira vez do que nas de retorno (tabela 1).
Tabela 1: Distribuição dos participantes segundo o motivo da procura do serviço
Exame Clínico de Rotina
No conjunto de perguntas correspondente ao atendimento integral por equipe multidisciplinar, observou-se que a grande maioria teve atenção médica (77,8% dos atendimentos); em segundo lugar, o atendimento foi efetuado pela enfermagem ou obstetriz (15,6%); em terceiro, por assistentes sociais (14,6%), e, em quarto, por psicólogos (14,2%). As menos freqüentes foram: consultas odontológicas, com 8 atendimentos (2,6%) e terapia ocupacional com somente 3 atendimentos. Observa-se que os percentuais não totalizam 100% na medida em que um participante pode ter sido atendido por especialistas de mais de uma categoria profissional.
Procurou-se verificar as oportunidades perdidas de funcionamento do serviço através de algumas perguntas selecionadas como indicadores deste componente. Pelos dados disponíveis na tabela 2, observa-se que 39,3% dos atendimentos não foram registrados na caderneta do adolescente e 33,1% dos entrevistados negaram terem sido informados sobre o serviço.
Tabela 2: Distribuição dos participantes segundo aspectos relacionados ao funcionamento do serviço
Teve registro do atendimento na caderneta?
Recebeu informações sobre o funcionamento do serviço?
Perguntaram na anamnese
sobre sua situação familiar?
sobre sua situação econômica?
Por ocasião do exame físico seu peso foi verificado?
A sua pressão arterial foi verificada?
Abordaram algum tema de promoção de saúde na consulta?
Abordaram o tema prevenção do uso de fumo (tabaco)?
Recebeu informação sobre saúde oral?
Na anamnese observou-se que 31,1% da amostra negaram terem sido indagados sobre a situação familiar e 48,6% sobre a situação econômica. Quanto ao exame físico, não foi verificado o peso em 26,1% e a pressão arterial em 33,3% dos entrevistados. Na abordagem sobre algum tema de promoção de saúde, por qualquer elemento da equipe, verificou-se a ocorrência em apenas metade da amostra. Deste conjunto de informações, dois ítens foram escolhidos como marcadores de situações de oportunidades perdidas: tabagismo e saúde oral. Para estes, respectivamente, 90,3% e 94,8% dos entrevistados negaram que tivessem recebido quaisquer informações.
Os dados que descrevem as oportunidades perdidas por atendimento profissional evidenciam que 92,9% dos adolescentes atendidos por médicos negaram que estes tivessem prestado informações sobre os riscos e prevenção de acidentes, o mesmo ocorrendo com 94,4% dos atendidos por enfermeiros. Sobre violência familiar e sexual, elevadíssimos percentuais de ausência de comunicação foram encontrados: 94,9% dos atendidos pelos médicos e 91,2% dos atendidos pelos enfermeiros. Um pouco menores, mas bastante expressivos, foram as respectivas proporções para os temas sexualidade, doenças sexualmente transmissíveis (DST) e drogas (Tabela 3).
Tabela 3: Proporção de oportunidades perdidas na promoção de saúde segundo temas não abordados e categoria profissional
Medicina (n = 170)
Enfermagem (n = 37)
Violência Sexual e Familiar
No que se refere à análise multivariada, na Tabela 4 são apresentadas as cargas das variáveis originais (correspondentes às diferentes perguntas do questionário) nos quatro primeiros componentes principais, compostos após rotação da matriz de cargas visando obter a denominada "estrutura simples".
Tabela 4: Resultados da análise estatística por componentes principais, cargas das variáveis originais nos 4 fatores selecionados
Variáveis Originais
Inform. Serv.
Pressão Art.
Sit. Familiar
Sit. Econôm.
Sit. Escolar
Ex. de saúde
At.Enferm
Aten.Ass.Soc.
Aten.Psi.
Adol. Normal
O fator 1 foi denominado de "Atendimento Médico" por representar, predominantemente, o conjunto de variáveis relacionadas ao atendimento por médico. Nota-se que forte e positivamente correlacionados estão os dados de exame físico: peso, altura e pressão arterial (PA). Por outro lado, as cargas grandes e negativas correspondentes aos dados de promoção de saúde como informações prestadas sobre adolescência normal, drogas e violência sexual e familiar, indicam oportunidades perdidas no atendimento médico.
O fator 2 representa o conjunto de variáveis relacionadas ao atendimento por assistente social e, consequentemente, levou esta denominação. Apresenta expressivas correlações positivas com promoção de saúde nas áreas de: acidentes, doenças sexualmente transmissíveis (DST), drogas, fumo e violência. Vale destacar que as cargas referentes às variáveis peso, altura e PA foram muito próximas de zero, expressando a ausência de correlação entre exame físico e o atendimento por este profissional.
Observando as cargas no terceiro componente principal, sobressaem as informações de anamnese, tais como situação familiar, econômica e escolar e as questões sobre o serviço. Em relação ao tipo de atendimento profissional, o mais correlacionado a este eixo foi o atendimento feito pelo psicólogo. Seguindo a mesma lógica de denominação dos fatores anteriores, este último foi chamado de "Atendimento por Psicólogo".
No que se refere ao fator 4, carga grande (em valor absoluto) e negativa foi encontrada para atendimento por enfermagem. Neste fator, idade e sexo mostraram-se também como variáveis relevantes, porém, inversamente correlacionadas. A interpretação das correlações inversas reside no fato de que o atendimento de adolescentes do sexo feminino, sobretudo em grupos etários mais velhos, foi realizado mais freqüentemente por enfermeiros. Isto foi verificado sobretudo no Chile, possivelmente porque as consultas de pré-natal são realizadas, em sua grande maioria, por enfermeiras obstetrizes.
A complexidade da atenção ao adolescente se coloca como um desafio para as equipes de saúde porque não existe uma fórmula pré-determinada que possa ser considerada de sucesso. O adolescente, como qualquer ser humano, deve ser considerado uma unidade biológica, psíquica e social (Conselo, 1991). Porém, diferente das outras fases da vida, pela rapidez com que os eventos ligados ao desenvolvimento ocorrem, a vinda a um serviço de saúde poderá representar uma oportunidade única para o profissional de saúde interferir em um processo que poderá vir a ser desastroso para o sujeito. Neste contexto, a atuação junto a esta clientela de equipes multidisciplinares tem sido preconizada como mais efetiva, não devendo, portanto, ser subestimada a importância do desempenho adequado de cada membro das mesmas. Segundo Evans (1990), "o sistema de saúde deve, também, ser implicado nos vários determinantes da saúde".
O papel dos diferentes integrantes de uma equipe multidisciplinar, em programas de atenção integral aos adolescentes, tem sido tema de debate entre os profissionais que se dedicam a busca de um modelo efetivo do atendimento. Maddaleno (1995) aponta que os membros da equipe interdisciplinar deveriam interagir mudando o foco da atenção de aspectos específicos da própria disciplina para a prestação de serviços coordenados, centrados no problema, sem, portanto, se preocupar com limites disciplinários definidos.
Na presente investigação verificou-se, no conjunto de informações a respeito da procura do serviço, que um grupo significativo de adolescentes procurou os serviços sem que houvesse um problema evidente de doença. Segundo Hulka (1985), os seguintes fatores influenciam um sujeito a tonar-se paciente e utilizar o sistema de saúde: condição de saúde e necessidade sentida; características demográficas; disponibilidade de médicos; características organizacionais do sistema de saúde e financiamento da atenção, entre outros.
De acordo com Suárez-Ojeda (1995), os serviços de atenção ao adolescente, por atenderem uma população que está iniciando seu processo de independência junto à família, devem ter suas normas e condutas claras para conhecimento e utilização de seu jovem usuário. Entretanto, observou-se que grande parte dos entrevistados não recebeu (ou não compreendeu) as informações sobre o serviço e não teve seus atendimentos registrados na caderneta.
Quanto ao atendimento pela equipe multidisciplinar constataram-se oportunidades perdidas de atenção na medida em que a grande maioria dos entrevistados foi atendida somente por médicos, sendo que os outros profissionais foram menos utilizados. Considerando que quase a metade dos entrevistados não referiam enfermidades clínicas, sem dúvida outros profissionais poderiam ter dado uma atenção mais adequada aos adolescentes, já que todos os serviços escolhidos contavam com equipes multidisciplinares.
Pelo estudo de componentes principais observou-se que o atendimento prestado pelos médicos configurou um estilo clássico de atenção, englobando: verificação de peso, altura e pressão arterial. Estes resultados levam a reflexão sobre o papel do médico de adolescente na atenção integral. Se, por um lado, a participação no atendimento é menor para os profissionais das demais categorias, por outro, os médicos nem sempre estão preparados ou dispõem de tempo para atender adolescentes com outros problemas que não sejam estritamente clínicos.
Neste âmbito, se os adolescentes procuram os serviços sem queixas clínicas específicas, mas encontram um estilo de atenção médica que privilegia procedimentos clássicos de anamnese e exame físico, dificilmente pode-se esperar que estes adolescentes retornem para outra consulta ambulatorial, já que suas demandas não estão sendo atendidas. Uma anamnese automatizada com perguntas referentes à família sem uma contextualização e correlação com outros problemas - como violência sexual e familiar, entre outros - se mostra como uma oportunidade perdida de se intervir em um processo que poderia ser, ou vir a ser, o problema central da vida do adolescente.
Em relação ao atendimento observa-se que, apesar do baixo percentual na abordagem de assuntos, tais como: acidentes, doenças sexualmente transmissíveis (DST) e uso de drogas; os assistentes sociais foram os que melhor trabalharam estes conteúdos. Assim como os assistentes sociais, os psicólogos, mesmo tendo tido uma participação muito reduzida nos atendimentos, demonstraram capacidade de apoiar o adolescente em sua orientação dentro do serviço. Estes achados demonstram a potencialidade do trabalho interdisciplinar.
Um dos quesitos da maior relevância foi a quase inexistência de dados positivos sobre promoção de saúde oral, apesar dos serviços terem em suas propostas este componente da atenção integral. Alguns autores têm referido a vulnerabilidade dos adolescentes para problemas de saúde bucal, encontrando-se cáries e gengivites, praticamente, na totalidade desta população (Carvalho, 1995, Igra et al., 1996). Contudo, a grande maioria dos adolescentes que participaram do estudo negaram ter recebido informações sobre este componente da saúde. A análise de questões específicas como esta, possibilita que os profissionais dos serviços revejam o modo de como estão trabalhando suas prioridades de promoção e prevenção de saúde.
Finalmente, apesar da importância dos dados encontrados com relação aos usuários envolvidos no estudo, deve-se mencionar as seguintes limitações da pesquisa: o pequeno número da amostra; a falta de uniformidade na seleção da amostra; diferentes formas de aplicação dos questionários (auto-aplicação e entrevista); participação de serviços de diferentes níveis de atenção: primária e secundária; diferentes composições das equipes multidisciplinares. Devido a estes aspectos, os resultados não podem ser generalizados a todos atendimentos dos serviços participantes e, muito menos, aos atendimentos prestados a adolescentes nos países envolvidos no estudo.
Todavia, pode-se concluir que os adolescentes que participaram do estudo piloto não receberam - ou perceberam - o atendimento integral preconizado e que um instrumento como o de "oportunidades perdidas" é de grande utilidade para o monitoramento de um serviço que tenha como proposta a prestação deste tipo de atenção.
Considerando a relevância do tema, os autores procuram não perder a oportunidade de alertar aos coordenadores de serviços de situações que envolvam a proposta de atenção integral e que, muitas vezes, podem não estar sendo praticadas mesmo em serviços que têm esta proposta como norma.