ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL DE SAÚDE MENTAL. 1º Relatório - PDF
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL DE SAÚDE MENTAL. 1º Relatório
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Bruna do Amaral Cesário
1 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL DE SAÚDE MENTAL 1º Relatório
2 COORDENAÇÃO DO ESTUDO - José Miguel Caldas de Almeida (PI), Miguel Xavier EQUIPA DE INVESTIGAÇÃO - José Miguel Caldas de Almeida, Miguel Xavier, Graça Cardoso, Manuel Gonçalves Pereira, Ricardo Gusmão, Bernardo Corrêa, Joaquim Gago, Miguel Talina, Joaquim Silva EQUIPA DO CESOP (Trabalho de campo) - Pedro Magalhães (Coordenador), Jorge Cerol, Leonor Costa, Tânia Correia, João António, M. Maia PROJECT MANAGER - Catarina Pedro O Estudo é parte da World Mental Health Surveys Initiative (WMHSI), coordenadada por Ronald Kessler (Harvard Medical School), tendo sido realizado pela Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, com a colaboração do CESOP (Universidade Católica Portuguesa) no desenvolvimento do trabalho de campo. ISBN: EDITOR: Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Campo dos Mártires da Pátria 130, Lisboa, Tel De acordo com as regras do WMHSI não é permitida a utilização dos dados incluídos neste Relatório sem autorização prévia dos Coordenadores do estudo. medical school faculdade de ciências médicas 2
3 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL DE SAÚDE MENTAL 1º Relatório INTRODUÇÃO ANTECEDENTES METODOLOGIA Preparação para o estudo Seleção e constituição da amostra Instrumentos de avaliação Estudo piloto Trabalho de campo Avaliação da gravidade das perturbações psiquiátricas e da adequação de cuidados Ponderadores e análise estatística RESULTADOSS Dados sociodemográficos da população do estudo Prevalência anual e gravidade Relação entre fatores sociodemográficos e ocorrência de perturbações psiquiátricas nos últimos 12 meses Prevalência de vida (lifetime prevalence) Utilização de serviços CONSIDERAÇÕES FINAIS PUBLICAÇÕES RESULTANTES DO ESTUDO REFERÊNCIAS S
4 INTRODUÇÃO Este é o primeiro Relatório do Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental. Nele descrevemos os antecedentes do estudo, os seus objetivos e a metodologia utilizada, e apresentamos os resultados gerais sobre a prevalência de perturbações psiquiátricas em Portugal e a utilização de serviços por parte das pessoas que sofrem destas perturbações. Um segundo relatório, dedicado à análise dos resultados específicos de cada tipo de perturbação psiquiátrica e à análise dos resultados relacionados com o impacto das doenças mentais no nosso país, será publicado no decurso do próximo ano. O projeto que levou à realização deste estudo teve como principais objetivos avaliar as taxas de prevalência de perturbações psiquiátricas na população adulta residente em Portugal continental, determinar o grau de incapacidade associada a estas perturbações, estudar a sua história natural, identificar possíveis fatores associados a esta história, e obter dados sobre a utilização de serviços de saúde por parte das pessoas que sofrem destas perturbações psiquiátricas. A sua finalidade última é a de contribuir para o estabelecimento de novas estratégias de prevenção e tratamento das perturbações psiquiátricas em Portugal, bem como para fundamentar a elaboração de políticas mais adequadas à realidade do país e apoiar o planeamento de serviços de saúde que respondam às necessidades das populações. Este projeto é parte de uma iniciativa internacional, a World Mental Health Survey Initiative (WMHSI), coordenada pela Universidade de Harvard e pela Organização Mundial de Saúde, que tem vindo a levar a cabo estudos epidemiológicos de morbilidade psiquiátrica em países de todos os continentes, com base numa metodologia comum. Dada esta vinculação internacional, o projeto tem ainda a finalidade adicional de contribuir para comparações transculturais entre sociedades com diferentes níveis de desenvolvimento. A necessidade de se desenvolver um estudo epidemiológico nacional de morbilidade psiquiátrica em Portugal começou a ser reconhecida por alguns em meados dos anos 90, altura em que os resultados dos primeiros grandes estudos nacionais realizados nos Estados Unidos e no Reino Unido começaram a ser conhecidos entre nós. Os poucos estudos levados a cabo até então em Portugal tinham sido realizados em populações pouco numerosas, não garantindo uma evidência sólida de representatividade estatística. A verdade é que os dados existentes, na altura, sobre a prevalência, impacto e custos das doenças mentais eram extremamente reduzidos. Esta escassez de dados disponíveis tornou-se particularmente evidente no decurso do grande debate nacional sobre a saúde mental em Portugal, promovido pelo Ministério da Saúde em 1995, tornando-se então óbvio que só obtendo muito mais informação sobre as necessidades das populações em termos de cuidados de saúde mental e sobre a utilização de serviços seria possível implementar com rigor uma política nacional de saúde mental. Foi neste contexto que, em 1997, começámos a trabalhar, no Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, no desenvolvimento de um estudo epidemiológico nacional de morbilidade psiquiátrica. Desde esse momento até àquele em que, finalmente, foi possível juntar os recursos indispensáveis à sua concretização, decorreram quase dez anos. Foram tempos atravessados por muitas dificuldades 4
5 e frustrações, mas que serviram para consolidar conhecimentos e desenvolver novas parcerias que se viriam a revelar fundamentais para a dimensão internacional que o projeto acabou por ter. As questões fundamentais que se nos colocavam, nos anos 90, ao iniciarmos o projeto, tinham a ver sobretudo com a obtenção de financiamento, a garantia de obtenção de uma amostra representativa da população portuguesa, a seleção das metodologias e instrumentos de investigação e a constituição de uma equipa capaz de realizar com segurança e rigor o trabalho de campo. Em relação aos aspetos metodológicos, havia que optar entre dois modelos possíveis: o modelo pouco antes adotado no Reino Unido (Jenkins et al.,1997), baseado num desenho com duas fases e na utilização do GHQ e do CIS como instrumentos de screening e diagnóstico psiquiátrico, e o modelo usado nos Estados Unidos, baseado na utilização do WHO-CIDI numa única fase. As vantagens do modelo inglês pareciam significativas na altura. A equipa inglesa, coordenada pela Prof. Rachel Jenkins, garantia um apoio técnico sólido, alguns profissionais do nosso Departamento tinham já sido certificados na aplicação dos instrumentos usados no estudo inglês, e parecia muito mais fácil trabalhar em conjunto com uma equipa baseada em Londres, que já conhecíamos há muitos anos, do que iniciar uma colaboração com uma equipa sedeada nos Estados Unidos, com a qual não tínhamos tido qualquer colaboração anterior. A concessão de um subsídio financeiro pelo Ministério da Saúde, embora reduzido, encorajou-nos a prosseguir os nossos esforços, pelo que se começou a trabalhar no desenvolvimento do protocolo e na procura de outras fontes de financiamento, enquanto se estabeleciam contactos com o Instituto Nacional de Estatística, a entidade que oferecia melhores garantias de colaborar na colheita de dados representativos. No entanto, a incapacidade de angariar financiamentos adicionais acabaria por inviabilizar esta primeira tentativa, e levar-nos a concluir que seria necessário esperar por uma nova oportunidade. Esta nova oportunidade acabaria por surgir em 2002, na sequência do envolvimento de um de nós na coordenação da WMHSI nos países da Região das Américas, em representação da Pan American Health Organization. Nesta circunstância conjuntural, colocou-se a possibilidade de incluir Portugal no grupo dos países europeus participantes na WMHSI, o que permitiria realizar o estudo nacional com base na metodologia desenvolvida pela OMS e pela Universidade de Harvard. As vantagens da utilização desta metodologia e da inclusão na WMHSI eram então indiscutíveis. O envolvimento da OMS e o apoio científico assegurado pela Universidade de Harvard tinham levado à adesão de um número crescente de países e criado uma dinâmica poucas vezes vista em iniciativas científicas internacionais semelhantes. Cedo se percebeu, contudo, que a complexidade da metodologia usada na WMHSI e os padrões de qualidade exigidos por este consórcio internacional colocavam vários problemas a nível financeiro e a nível técnico-científico, para os quais não era fácil encontrar resposta em Portugal. A resposta aos primeiros só viria ser encontrada em 2007, quando, na sequência de um primeiro apoio da Fundação Champalimaud, foi possível criar um consórcio reunindo a Fundação Champalimaud, a Fundação Calouste Gulbenkian, o Ministério da Saúde e a Fundação para a Ciência e Tecnologia, que permitiu assegurar os meios financeiros necessários. A resposta aos segundos, por seu turno, resolveu-se 5
6 também no mesmo ano, com o envolvimento no projeto do Centro de Estudos e Sondagens (CESOP), da Universidade Católica Portuguesa, que garantiu a qualidade técnico-científica e a capacidade operacional para a realização do trabalho de campo. Esta breve descrição do longo caminho percorrido neste processo mostra que a obtenção dos dados que o leitor irá poder começar a apreciar neste primeiro Relatório só foi possível através da conjugação dos esforços de um grande número de pessoas e instituições. O Departamento de Saúde Mental da FCM/UNL dedicou a este projeto, durante largos períodos, uma boa parte dos seus esforços na área da investigação. Enquanto coordenadores do estudo, contámos sempre com a colaboração de Catarina Pedro, Project Manager do estudo, que teve um papel importante na sua gestão quotidiana. Graça Cardoso, Ricardo Gusmão, Manuel Gonçalves Pereira, Bernardo Corrêa, Joaquim Gago, Miguel Talina e Joaquim Silva tiveram um papel fundamental em vários passos do estudo, nomeadamente no desenvolvimento da versão portuguesa do CIDI. O CESOP, da Universidade Católica Portuguesa, assegurou com um rigor e um profissionalismo inexcedíveis à realização do trabalho de campo. Sob a coordenação geral de Pedro Magalhães e Jorge Cerol, apoiados por Leonor Costa e Tânia Correia, a equipa do CESOP executou as inúmeras tarefas relacionadas com a informatização da entrevista WMHS-CIDI, a constituição da amostra, a realização e supervisão das entrevistas, o controlo de qualidade e a gestão da base de dados. A nível internacional, o projeto contou, em todas as fases, com o apoio incondicional da equipa da Universidade de Harvard. Tanto Ronald Kessler, chefe da equipa de Harvard, como Alison Hoffnagle e Nancy Sampson, entre outros colaboradores, prestaram uma colaboração essencial na preparação do estudo, na limpeza dos dados e na sua análise. Carmen Lara, do Instituto de Psiquiatria do México, foi responsável pela condução dos primeiros cursos de formação de entrevistadores do estudo, enquanto Laura Andrade, da Universidade de São Paulo, e Carmen Viana, da Universidade de Espírito Santo, Brasil, conduziram as ações de formação na utilização do SCID. Sérgio Aguilar-Gaxiola, da UCL- Davies, por seu turno, teve um papel importante como conselheiro na preparação do estudo, na fase inicial do projeto. Finalmente, Jordi Alonso, do IMIM, Barcelona, coordenador do projeto EU Contribution to the WMHS in Europe, teve um papel decisivo no desenvolvimento deste projeto, que permitiu a criação de uma base de dados a nível europeu. Todos estes esforços de nada teriam servido se não tivesse sido possível contar com o apoio das instituições que reconheceram o valor do projeto e decidiram apoiá-lo financeiramente. A Dra. Leonor Beleza, Presidente da Fundação Champalimaud, e a Dra. Isabel Mota, Administradora da Fundação Calouste Gulbenkian, tiveram neste capítulo um papel decisivo, ao decidir juntar os esforços das duas Fundações no apoio ao projeto. Foi esta decisão que levou à formação do consórcio, integrando também o Ministério da Saúde, que acabaria por viabilizar o projeto. A participação do Ministério da Saúde foi altamente facilitada pela compreensão da importância e oportunidade do projeto por parte de António Correia de Campos, Ministro da Saúde na altura, mas beneficiou também do apoio de Maria do Céu Machado, Alta Comissária da Saúde, Rita Magalhães Colaço, Alta Comissária Adjunta da Saúde, e Maria João Heitor, Diretora de Serviços de Saúde Mental. A aprovação pela FCT do projeto, finalmente, veio proporcionar a componente financeira adicional que faltava para podermos concretizar com sucesso a sua implementação. 6
7 A todos queremos aqui manifestar o nosso profundo reconhecimento, que gostaríamos de estender aos muitos outros que, de uma forma ou outra, ajudaram a realizar o primeiro estudo de morbilidade psiquiátrica a ser realizado em Portugal numa amostra probabilística da população geral, representativa a nível nacional. Esperamos que os resultados deste estudo contribuam para um conhecimento muito mais rigoroso das necessidades reais de cuidados de saúde mental no nosso país, bem como para identificar as principais insuficiências dos nossos serviços de saúde mental. Esperamos igualmente que este novo conhecimento possa ajudar a melhorar significativamente a qualidade dos cuidados de saúde mental em Portugal. José Miguel Caldas de Almeida Miguel Xavier 7
9 Os estudos de epidemiologia psiquiátrica têm sido fundamentais para compreendermos a distribuição, frequência e determinantes das perturbações mentais a nível das diferentes populações, assim como para avaliar a qualidade e a efetividade dos serviços de saúde mental. Têm também sido extremamente úteis para a elaboração e implementação de políticas, planos e serviços de saúde mental, na medida em que permitem obter dados que ajudam a determinar as necessidades de cuidados de saúde mental das populações e fornecem informações importantes para apoiar decisões de saúde pública sobre a prevenção, tratamento e custos das doenças mentais. A partir dos anos 70 verificaram-se avanços significativos na definição dos critérios de diagnóstico das perturbações psiquiátricas, que viriam mais tarde a ser incorporados nos dois principais sistemas de classificação das doenças mentais (ICD e DSM). Com base nestes critérios foi possível desenvolver entrevistas estruturadas, permitindo a avaliação de sintomas e a elaboração de diagnósticos através do uso de algoritmos, de uma forma padronizada. Graças a estes progressos, a obtenção de dados que demonstram a real magnitude dos problemas de saúde mental tem vindo a registar-se com rigor crescente, sabendo-se hoje que as perturbações mentais não só têm uma prevalência muito elevada, como estão associadas a níveis de incapacidade mais altos do que a maioria das doenças físicas crónicas e afetam uma percentagem significativa das pessoas que não recebem os tratamentos de que necessitam. A idade, o género e vários fatores sociais podem influenciar a incidência das perturbações mentais. Contudo, nenhum grupo está imune. As perturbações mentais podem afetar a vida de crianças e adultos, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, causam enorme sofrimento e invalidez, e são responsáveis por custos elevados para os indivíduos, as famílias e as sociedades. Ao mesmo tempo, passou a haver cada vez mais evidência de que a saúde mental é a base de um desenvolvimento equilibrado durante a vida, desempenhando um papel importante nas relações interpessoais, vida familiar e integração social. É um fator importante da inclusão social, bem como da plena participação comunitária e económica. Na verdade, a saúde mental é muito mais que a mera ausência de doença mental: é uma parte indissociável da base do bem-estar e funcionamento eficiente dos indivíduos. Refere-se à capacidade de adaptar-se a mudanças, enfrentar crises, estabelecer relações satisfatórias com outros membros da comunidade e descobrir um sentido para a vida. O Global Burden of Disease Report (Murray & Lopez, 1996), produzido pela OMS, o Banco Mundial e a Universidade de Harvard, veio demonstrar dois factos que mudaram radicalmente a perceção pública da real importância das doenças mentais. Primeiro, que as perturbações psiquiátricas e as relacionadas com a utilização de álcool e outras substâncias estão entre as principais causas da carga global das doenças, medida através do número de anos vividos com incapacidade e o número de anos perdidos por morte prematura como consequência da doença. Segundo, que entre as dez primeiras causas de incapacidade, cinco são doenças mentais - a depressão major, a esquizofrenia, a doença bipolar, as perturbações pela utilização de álcool e a perturbação obsessivo compulsiva. Os progressos registados a nível da classificação das doenças mentais e do desenvolvimento de novos instrumentos padronizados de diagnóstico psiquiátrico, particularmente os que possibilitaram a condução de estudos baseados em entrevistas estruturadas de amostras representativas da população geral, tiveram um papel fundamental na obtenção de toda esta informação. A realização, nos Estados Unidos, do Epidemiological Catchment Area Study (ECA; Robins & Regier, 1991) e do National Comorbidity Survey (NCS; Kessler et al., 1994), desenvolvidos com esta metodologia, mostrou que as perturbações 9
10 mentais e as perturbações relacionadas com o abuso/dependência de álcool e outras drogas afetavam, neste país, quase 30% da população. O desenvolvimento de estudos com metodologias semelhantes noutros países mostrou, por seu lado, que prevalências elevadas se encontravam também em países de outras regiões do mundo (Henderson et al., 2000; Kringlen et al., 2001). A criação, sob a coordenação de Ronald Kessler, da Universidade de Harvard, e o apoio da OMS, do International Consortium in Psychiatric Epidemiology (ICPE; Aguilar-Gaxiola et al., 2000), que juntou investigadores envolvidos no desenvolvimento de estudos epidemiológicos em vários países com base no mesmo instrumento de diagnóstico, o Composite International Diagnostic Interview CIDI (Robins et al., 1988), permitiu a comparação de dados entre países de diferentes níveis de desenvolvimento económico. Esta comparação, embora evidenciando algumas diferenças importantes entre países, mostrou que em todos eles se encontram prevalências elevadas de doenças mentais e percentagens elevadas de pessoas com doença mental sem acesso a qualquer tipo de tratamento. Foi possível ainda demonstrar que a maior parte das doenças mentais se manifestam geralmente antes dos 24 anos de idade (Kessler, 2005), estimando-se que 1 em cada 5 jovens apresentem perturbações mentais, o que representa elevados custos para os indivíduos e as famílias, bem como para os setores da saúde, educação, justiça e segurança social. No final dos anos 90, a evidência disponível sobre a magnitude da prevalência e impacto das doenças mentais, em conjunto com a crescente informação sobre a escandalosa dimensão do treatment gap, que se pode traduzir por brecha de tratamento, destas doenças, mostravam que era urgente colocar a saúde mental entre as prioridades da agenda de saúde pública, a nível nacional e internacional. Estavam assim criadas as condições que acabariam por levar a OMS a dedicar o World Health Day e o World Health Report (WHR) de 2001 ao tema da saúde mental. O subtítulo do WHR, Mental Health a new understanding, a new hope (WHO, 2001), sublinhava com clareza o reconhecimento de que só o desenvolvimento de novo conhecimento sobre a natureza, as causas e a epidemiologia das doenças mentais, e uma nova compreensão da efetividade das intervenções e serviços de saúde mental, poderia abrir caminho a uma nova esperança em relação à diminuição do treatment gap das doenças mentais. A aquisição de novo conhecimento sobre a epidemiologia psiquiátrica pressupunha, no entanto, a superação de algumas insuficiências reveladas em estudos anteriores, tanto a nível do controlo da qualidade dos dados, como na medição do impacto das doenças mentais em termos de incapacidade e na avaliação da utilização de serviços. A fim de resolver estas e outras questões que dificultavam a obtenção de dados fiáveis e comparáveis, a OMS e a Universidade de Harvard lançaram, em conjunto, no princípio do novo milénio, uma iniciativa mundial a World Mental Health Survey Intiative (WHO World Mental Health Surveys Consortium, 2004; harvard.edu/wmh/), cujo principal objetivo era implementar estudos rigorosos de epidemiologia psiquiátrica a nível da população geral de países das várias regiões do mundo que permitissem: (1) estimar a prevalência das perturbações mentais, (2) avaliar os fatores de risco e os fatores de proteção associados às diferentes perturbações, (3) estudar os padrões e barreiras encontradas na utilização de serviços, e (4) validar as estimativas da carga das doenças mentais a nível mundial (Demyttenaere, 2004.) O Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental nasceu e desenvolveu-se no contexto desta iniciativa mundial, tendo adotado, no essencial, os seus objetivos e a sua metodologia. 10
11 METODOLOGIA 11
12 I. PREPARAÇÃO PARA O ESTUDO Com base no protocolo original, elaborado pela Universidade de Harvard, o Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (FCM-NOVA) desenvolveu um plano de trabalho detalhado, em colaboração com o Centro de Estudos e Sondagens de Opinião da Universidade Católica Portuguesa (CESOP), o qual ficou responsável pela constituição da amostra e pelo trabalho de campo. A escolha do CESOP como parceiro deveu-se à circunstância da significativa complexidade do estudo e à necessidade de manter o rigor metodológico e a padronização de condutas comum a todos os países envolvidos no projeto. Para cumprir este desiderato, considerou-se que todo o trabalho de campo, desde a seleção dos domicílios às entrevistas com os indivíduos selecionados, teria de ser realizado por uma equipa com vasta experiência na condução de estudos de base populacional, como é o caso do CESOP. Após estabelecimento do plano geral de atividades, do modelo de coordenação e do formato de articulação entre as duas Instituições, foi efetuada uma extensa revisão bibliográfica nas áreas de epidemiologia psiquiátrica e de utilização de serviços de psiquiatria e saúde mental em Portugal, e simultaneamente foi submetido o protocolo do estudo à Comissão de Ética da FCM-NOVA, o qual recebeu aprovação em Junho de Posteriormente, o estudo foi submetido e aprovado pela Comissão Nacional de Proteção de Dados. II. SELEÇÃO E CONSTITUIÇÃO DA AMOSTRA POPULAÇÃO-ALVO A população-alvo foi definida como o conjunto dos indivíduos de nacionalidade Portuguesa, com mais de 18 anos de idade, residentes no Continente em morada privada, não-institucionalizados. Desta forma, foram à partida excluídos os indivíduos com as seguintes características: Residentes em casas/apartamentos privados, mas não do próprio; Residentes em lares, hospitais e instituições psiquiátricas; Militares, residindo em instituição militar; Indivíduos presos; Indivíduos não fluentes em Português; Indivíduos sem capacidade de participar na entrevista; 12
13 AMOSTRAGEM Efetuou-se um procedimento de amostragem de probabilidade com estratificação em quatro etapas (stratified four-stage probability sampling). Inicialmente foi feita a seleção das localidades, que constituíram as unidades primárias de amostragem. As localidades são delimitações territoriais definidas pelo Instituto Nacional de Estatística, consistindo em agrupamentos populacionais com um número mínimo de 10 moradas e com uma denominação própria.de acordo com o Censo de 2001, existiam em Portugal continental localidades, com uma população residente de indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos. Deste universo, 262 localidades foram selecionadas de forma aleatória, com uma probabilidade proporcional à dimensão populacional. A seleção foi estratificada por região (Norte, Centro, Lisboa, Alentejo e Algarve) e por dimensão populacional (1- <2.000 habitantes; habitantes; habitantes; habitantes; habitantes.). ETAPA 1: Seleção de 262 localidades. As localidades com menos de habitantes foram selecionadas aleatoriamente de forma proporcional à dimensão populacional. As localidades com mais de habitantes foram todas incluídas. QUADRO 1 NÚMERO DE LOCALIDADES SELECIONADAS POR DIMENSÃO POPULACIONAL NÚMEROS DE RESIDENTES NA LOCALIDADE REGIÃO < NORTE CENTRO LISBOA ALENTEJO ALGARVE TOTAL 262 ETAPA 2: Seleção dos pontos de partida da random-route. Através de mapas aéreos, foram aleatoriamente selecionadas cinco coordenadas em cada localidade, que constituíram os pontos iniciais do passo (trajetória prédefinida que os angariadores de moradas/entrevistadores tiveram de percorrer e ao longo da qual selecionaram as residências). QUADRO 2 - PONTOS DE PARTIDA DA RANDOM-ROUTE. POPULAÇÃO DA LOCALIDADE REGIÃO < NORTE CENTRO LISBOA ALENTEJO ALGARVE
14 ETAPA 3: Seleção inicial das residências. Utilizando a informação do Censo 2001 sobre o número de residências existente em cada localidade, estas foram selecionadas aplicando intervalos proporcionais à dimensão populacional, divididos pelo número de coordenadas de random-route definidos para cada localidade. Ao longo da random-route, foi recolhida de forma sistemática informação sobre a morada, contactos telefónicos e composição dos residentes (género, idade) de cada residência selecionada. Foram selecionadas moradas. QUADRO 3 NÚMERO DE INDIVÍDUOS POR LOCALIZAÇÃO POPULAÇÃO DA LOCALIDADE REGIÃO < NORTE CENTRO LISBOA ALENTEJO ALGARVE TOTAL 8253 ETAPA 4: Seleção da amostra. Com base na informação coletada na etapa 3, os constituintes da amostra foram selecionados pela ausência de critérios de exclusão e pelo método do último aniversário. Selecionaram-se indivíduos, pressupondo uma taxa de recusa não superior a 50%. A proporção de indivíduos selecionados para o estudo era sobreponível à distribuição de residentes da localidade, de acordo com os dados do Censo 2001, como se pode constatar no quadro seguinte. QUADRO 4 - PERCENTAGEM DE INDIVÍDUOS POR LOCALIZAÇÃO (ESTUDO versus CENSO 2001,>18 ANOS) ESTUDO POPULAÇÃO DA LOCALIDADE REGIÃO < NORTE 18.7% 5.4% 3.1% 6.4% 3.7% CENTRO 15.9% 3.1% 1.7% 2.0% 1.0% LISBOA 4.1% 5.8% 3.7% 6.4% 7.3% ALENTEJO 3.7% 2.7% 0.5% 0.8% ALGARVE 2.0% 0.5% 0.7% 0.7% CENSO POPULAÇÃO DA LOCALIDADE REGIÃO < NORTE 18.6% 5.2% 3.2% 6.5% 3,9% CENTRO 16.1% 2.9% 1.7% 2.0% 1,0% LISBOA 4.1% 5.8% 3.6% 5.9% 7,5% ALENTEJO 3.8% 2.6% 0.5% 0.9% ALGARVE 2.1% 0.5% 0.8% 0.6% 14
15 III. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO As entrevistas aos participantes no estudo foram realizadas com a versão computadorizada (CAPI) do Instrumento de Avaliação do World Mental Health Survey (IA-WMHS), constituído pelos seguintes componentes: A. MÓDULO DE DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO A parte diagnóstica da entrevista, que avaliou a morbilidade psiquiátrica, era composta por módulos desenvolvidos a partir do Composite International Diagnostic Interview (CIDI), um instrumento desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela divisão de saúde mental do National Institute of Health (NIMH, USA). Este instrumento permite a classificação nosológica de acordo com os critérios da décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10; OMS, 1993) e da quarta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV; APA, 1994), gerando índices de prevalência no último mês, nos últimos 12 meses e na vida prévia (lifetime). O CIDI é um instrumento estruturado, construído para ser aplicado por entrevistadores leigos, adequadamente treinados no seu manejo. A versão preparada para o protocolo World Mental Health Survey, e que foi utilizada no estudo em Portugal, é uma expansão da versão original do CIDI 2.1, designado por WHO-CIDI 3.0 (World Health Organization Composite International Diagnostic Interview). O WHO-CIDI é constituído por um módulo inicial de rastreio e por um conjunto de secções específicas (ver Quadro 5), que procuram identificar a ocorrência de morbilidade psiquiátrica. O módulo de rastreio permite recolher informação básica acerca do entrevistado, e de acordo com as respostas a diversas questões sobre elementos psicopatológicos, determina o formato posterior da entrevista, no sentido de uma entrevista mais longa ou mais curta (a opção é feita automaticamente pelo algoritmo informático do sistema CAPI, não dependendo da vontade do entrevistado nem do entrevistador). Relativamente às secções específicas, que são respondidas por todos os entrevistados com algum item positivo no rastreio, assim como por 25% dos entrevistados com rastreio negativo (selecionados aleatoriamente), foram avaliadas as seguintes entidades: QUADRO 5 ENTIDADES NOSOLÓGICAS AVALIADAS PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE PERTURBAÇÃO DE PÂNICO PERTURBAÇÃO DA ANSIEDADE GENERALIZADA FOBIA SOCIAL FOBIAS ESPECÍFICAS PERTURBAÇÕES DO HUMOR DISTIMIA PERTURBAÇÃO BIPOLAR PERTURBAÇÕES DE CONTROLO DOS IMPULSOS PERTURBAÇÃO DE OPOSIÇÃO PERTURBAÇÃO DA CONDUTA PERTURBAÇÕES PELA UTILIZAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS ABUSO DE ÁLCOOL PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR PSICOSES NÃO-ORGÂNICAS AGORAFOBIA SEM PERTURBAÇÃO DE PÂNICO PERTURBAÇÃO PÓS-STRESS TRAUMÁTICO PERTURBAÇÃO OBSESSIVO-COMPULSIVA PERTURBAÇÃO DE ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA MAJOR DÉFICE DE ATENÇÃO / HIPERATIVIDADE PERTURBAÇÃO EXPLOSIVA INTERMITENTE DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL 15
16 B. INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADES ( WHO DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE/WHO-DAS ) É um instrumento desenvolvido pela OMS para operacionalizar os critérios diagnósticos da versão revista da Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (WHO,1980;1999;2001). O WHO-DAS avalia o estado de saúde geral, autonomia de movimentação, capacidade de relacionamento, capacidade de realização de tarefas da vida diária e de participação em atividades sociais, caracterizando o grau de incapacidade ou deficiência. O módulo utilizado no estudo recebeu a denominação de 30-Day Functioning, e permitiu avaliar o impacto dos problemas de saúde de cada indivíduo no seu funcionamento quotidiano nos 30 dias anteriores à data da entrevista. Todos os indivíduos entrevistados foram submetidos a este módulo, incluindo os que não reportaram qualquer problema de saúde. C. MÓDULO DE DOENÇAS CRÓNICAS Questões padronizadas sobre uma lista de problemas crónicos de saúde, visando a obtenção de informação sobre a sua prevalência, idade de início e recorrência nos últimos 12 meses. Foram investigadas doenças que ocorrem com alguma frequência na população geral na faixa etária do estudo (ex: neoplasias, doenças cardiovasculares, diabetes, cólon irritável, fadiga crónica, etc.). D. MÓDULO DE UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS E DE FÁRMACO-EPIDEMIOLOGIA O IA-WMHS fornece dois diferentes tipos de avaliação de serviços de saúde. O primeiro é específico para cada perturbação psiquiátrica identificada, enquanto que o segundo é uma investigação global e detalhada da utilização de serviços de saúde nos últimos 12 meses. Este módulo explora também as barreiras à obtenção de cuidados de saúde e tratamento adequado, e permite identificar padrões de abandono do tratamento. O módulo de fármaco-epidemiologia faz uma caracterização do consumo individual de fármacos, fornecendo informações potencialmente importantes para a aferição da prática de prescrição corrente com as guidelines baseadas na evidência científica. E. MÓDULO SOBRE A INFÂNCIA O IA-WMHS inclui uma avaliação retrospetiva detalhada sobre experiências ocorridas durante a infância, com o intuito de investigar o papel de vivências traumáticas na ocorrência de perturbação psiquiátrica. Foram coletados dados sobre eventos adversos na infância, relacionamento com os pais e entre eles, assim como a eventual doença mental nos pais. F. MÓDULO DE CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA Dirigido para a recolha de informações detalhadas sobre diversas dimensões tais como matrimónio, atividade laboral, filhos, aspetos financeiros, para além das informações sociodemográficas básicas sobre o sexo, idade, escolaridade, etc. G. MÓDULOS PARA AVALIAÇÃO DE FATORES DE RISCO E DE CONSEQUÊNCIAS DE DOENÇA MENTAL Para além dos módulos já mencionados, foram utilizados outros módulos para a investigação de fatores eventualmente determinantes de doença mental, tais como rede de suporte social e personalidade. Foram igualmente avaliadas as consequências da ocorrência de doença mental sob diferentes aspetos, através do seu impacto em esferas como a vida familiar e conjugal, o trabalho, os aspetos financeiros, e ainda a sobrecarga familiar causada pela perturbação psiquiátrica. 16
17 H. DESENVOLVIMENTO DA VERSÃO PORTUGUESA DO IA-WMHS A versão portuguesa do IA-WMHS resultou de um processo de adaptação da versão previamente desenvolvida pelo Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Hospital das Clínicas, Brasil), tendo sido utilizada como referência padrão a versão original em inglês. A adaptação baseou-se em cinco dimensões orientadoras de equivalência: semântica, de conteúdo, técnica, conceptual e de critério. A metodologia desenrolou-se em sete passos sucessivos, executados por um comité de peritos com conhecimentos de português e de inglês, todos com experiência clínica na área da psiquiatria. 1º Passo revisão global de todas as secções da versão brasileira, identificando as palavras, frases e expressões idiomáticas não utilizadas habitualmente em Portugal, elaborando uma tabela com sugestões de equivalentes de linguagem. 2º Passo - revisão especializada de cada secção por dois peritos, de acordo com a sua área de maior experiência clínica. Foi realizado um aprofundamento do processo efetuado no 1º passo, incluindo já as recomendações de modificação do texto, de acordo com os princípios consensualizados de equivalência, utilizando também a versão original como fonte de referência. 3º Passo todas as secções foram revistas (item por item) por um grupo formado pelos coordenadores (JCA + MX) e pelo perito responsável por cada secção particular, com o objetivo de alcançar consensos acerca das modificações propostas. 4º Passo o mesmo grupo reviu novamente todas as secções, tendo os peritos avaliados em cross-check as secções previamente revistas por outros membros do comité. 5º Passo com base em todos os contributos, foi elaborada uma nova versão consensualizada do IA-WMHS. 6º Passo - esta nova versão foi aplicada no estudo piloto a 71 participantes, de modo a caracterizar as reações, dificuldades e problemas surgidos no terreno. 7º Passo elaboração da versão final, incorporando as modificações decorrentes da análise dos resultados do estudo-piloto. I. FORMAÇÃO NA ENTREVISTA DOS FUTUROS COORDENADORES E SUPERVISORES O primeiro curso de formação na entrevista foi dirigido aos candidatos a coordenadores e supervisores do trabalho de campo, num total de 18 pessoas. O treino, com uma carga de 30 horas, decorreu na FCM-UNL, coordenado pela Dra. Carmen Lara, do Instituto de Psiquiatria do México. Os materiais de treino incluíram os manuais e apresentações do protocolo original, a versão portuguesa do IA-WMHS, em suporte computorizado (CAPI), assim como as apresentações dos procedimentos sobre o trabalho de campo. A metodologia de treino incluiu seminários teóricos e sessões práticas com entrevistas. Nos seminários teóricos foi apresentado o protocolo do estudo, descritos os procedimentos do trabalho de campo e abordadas detalhadamente todas as secções do CAPI. Foram também aprofundados vários aspetos relativos ao recrutamento de casos, à técnica de entrevista e à utilização do programa informático, este último a cargo de elementos do CESOP. A seguir a cada seminário realizou-se uma sessão prática em pequenos grupos, coordenados por elementos da equipa de investigação e do CESOP, para rever e consolidar os conteúdos teóricos. No último dia de treino, os treinandos, divididos em grupos de dois elementos, realizaram a primeira entrevista completa (simulada), sob observação dos formadores respetivos, ficando com a incumbência de realizar mais 3 entrevistas nas 2 semanas seguintes, para posterior supervisão. 17
18 IV. ESTUDO PILOTO O estudo piloto teve como objetivos gerais testar a adequação dos instrumentos, a compreensibilidade dos itens e a deteção de problemas informáticos; simultaneamente, permitiu obter uma estimativa do tempo médio de duração da entrevista, obter o feedback dos participantes e testar os procedimentos de seleção e recrutamento. Os participantes foram selecionados no distrito de Lisboa, tendo em atenção o sexo, a idade e o grau de escolaridade (ver quadro 6). A distribuição dos participantes na amostra foi baseada na distribuição da população portuguesa descrita no Censo QUADRO 6 AMOSTRA DO ESTUDO PILOTO GÉNERO MASCULINO GRAU DE ESCOLARIDADE FEMININO GRAU DE ESCOLARIDADE 4º ANO 9º ANO 12º ANO > 12º ANO 4º ANO 9º ANO 12º ANO > 12º ANO TOTAL As entrevistas foram conduzidas pelos futuros coordenadores e supervisores do trabalho de campo (10 elementos), previamente treinados na FCM. Foram realizadas 71 entrevistas completas, tendo sido identificados os seguintes aspetos: A. A duração média das entrevistas foi de aproximadamente 3 horas. Ainda que esse tempo se possa parcialmente explicar em função da relativa inexperiência dos entrevistadores na utilização do CAPI, tal facto suscitou desde logo uma tomada de atenção especial para aspetos como o recrutamento, a motivação e concentração durante a entrevista, a fidedignidade das respostas nas entrevistas mais demoradas, assim como a eventual necessidade de mais que um contacto para completar a entrevista, com o risco associado de drop-outs. B. Alguns participantes reportaram dificuldades na compreensão de algumas questões, distribuídas ao longo do CAPI. Algumas questões foram consideradas confusas, repetitivas ou demasiado longas (frequentemente foi necessário repetir questões, uma vez que o participante não conseguia seguir a pergunta na sua totalidade). O ficheiro de dados foi posteriormente enviado para a Universidade de Harvard, para a realização do primeiro exercício de data cleaning, o qual permitiu aferir em detalhe o funcionamento do sistema CAPI e detetar erros em alguns saltos entre questões, tanto na mesma como em diferentes secções. Com base no relatório recebido de Harvard, foram introduzidas várias modificações no sistema, de que resultou a versão portuguesa final do CAPI. 18
19 V. TRABALHO DE CAMPO O trabalho de campo começou em Outubro de 2008, e terminou em Novembro de 2009, com uma amostra final de entrevistas completas (taxa de resposta: 57,3%). Os ficheiros intermédios com as entrevistas foram enviados para a Universidade de Harvard em Dezembro de 2008 e Abril de 2009, para data cleaning, tendo sido certificadas como válidas em Maio de Em seguida, descrevem-se os componentes e passos que constituíram a implementação do protocolo no terreno. A. TREINO DOS ENTREVISTADORES O processo de treino dos investigadores foi programado como uma sequência de passos, com um formato suficientemente flexível para poder ser replicado sempre que necessário (por exemplo, em situações de saída inesperada de entrevistadores, algo que é sempre expectável em projetos desta natureza, complexidade e duração). O primeiro passo correspondeu à formação dos formadores, os quais foram escolhidos a partir do pool de coordenadores e supervisores de campo. Esta formação, com duração de cinco dias, teve como objetivos dotar os futuros coordenadores e supervisores de perícias de treino e monitorização de entrevistadores, assim como na gestão da recolha e processamento das entrevistas informatizadas. O passo seguinte correspondeu à formação dos entrevistadores, em cursos intensivos de 5 dias, com um limite de 15 candidatos por curso. Neste treino, os futuros entrevistadores adquiriram informação detalhada sobre o protocolo do estudo, e desenvolveram perícias na técnica de entrevista estruturada, no levantamento das unidades residenciais através da random-route, no estabelecimento de contacto com os potenciais entrevistados, nos métodos de maximização do recrutamento e no manuseio do sistema informático. O treino foi dividido em duas partes sequenciais. Nos primeiros dias, foi feita toda a formação em técnica geral de entrevista, abordando tópicos como a colocação das questões, o processo de exploração do contraditório (crossexamination), o manejo de situações difíceis na entrevista e o retorno de informação ao entrevistado (feedback). Simultaneamente, foi feita toda a formação sobre a utilização do sistema CAPI, sobre a gestão de ficheiros e as normas de envio dos dados para o CESOP. No fim da 1ª fase, os candidatos foram avaliados, como condição para prosseguir para a segunda fase do treino, através dos seguintes métodos: cotação individual de uma entrevista-padrão (em que o caso era o treinador ou um dos supervisores), observação direta da técnica de entrevista, testes escritos e exercícios de role-playing. Aos candidatos admitidos para a segunda fase do treino foi dada informação específica sobre o projeto WMHS, sobre os procedimentos do consentimento informado, sobre o processo de seleção das unidades residenciais e sobre o recrutamento das pessoas a entrevistar. Para além da apresentação dos conteúdos, todos estes aspetos foram extensamente praticados em exercício de grupo, predominantemente através de role-playing. Os entrevistadores tiveram de obter um certificado final de aproveitamento para poderem ir para o terreno. Para os indivíduos que não lograram obter o certificado, foi dada a possibilidade de frequência de nova formação. Em termos quantitativos, foram efetuadas 11 ações de formação durante todo o tempo de duração do projeto, nas quais foram certificados como entrevistadores 171 candidatos destes, 145 foram integrados no trabalho de campo, tendo os restantes desistido pelos mais diversos motivos, nomeadamente pela obtenção de um emprego remunerado. 19
20 B. PROCESSO DE RECRUTAMENTO DE PARTICIPANTES Como se referiu na secção Amostragem, as unidades residenciais foram selecionadas através do método de random-route, supervisionado pelo CESOP. Nas unidades residenciais selecionadas em que não se conseguiu um contacto direto com pelo menos um dos moradores, foi estabelecido um número mínimo de 9 visitas até se catalogar a unidade residencial com a designação de com ocupação desconhecida. Nas unidades em que se estabeleceu contacto com os moradores, foram entregues folhetos com informação sobre o estudo, incluindo os objetivos gerais, descrição da equipa de investigação e número telefónico gratuito para contacto com coordenador/supervisor de trabalho de campo, assim como uma carta de apresentação, assinada pelo investigador principal, solicitando a participação no estudo. Em seguida, foi recolhida informação sociodemográfica sobre todos os moradores, através de ficha individualizada. O objetivo de recolher informação, a um nível pessoal, de todos os membros do agregado familiar, foi o de alargar a unidade do agregado familiar à população de indivíduos elegíveis. Para tal, foi necessário garantir que cada uma das pessoas elegíveis dentro de cada agregado familiar tivesse uma hipótese igual de ser selecionada e entrevistada, através de processo de aleatorização conduzido pelo CESOP. Uma vez selecionado o residente a entrevistar, o contacto para marcação da entrevista foi efetuado pelos coordenadores de trabalho de campo. Para os casos em que não se conseguiu falar com a pessoa selecionada, foi estabelecido um número mínimo de 5 contactos telefónicos e 4 visitas domiciliárias até se desistir desse recrutamento (não sendo possível qualquer substituição por outro morador da mesma unidade residencial, independentemente da sua disponibilidade). Nas entrevistas que ficaram acordadas com a pessoa selecionada, foi estabelecido um limite de 3 não-comparências até se considerar o caso como uma recusa. C. REALIZAÇÃO DAS ENTREVISTAS - Do ponto de vista informático, o sistema CAPI disponibiliza duas formas de conduzir a entrevista, designadas respetivamente por entrevista longa e entrevista curta. A existência de duas versões procura otimizar a alocação de recursos em termos de tempo útil de entrevista, sem impor limitações metodológicas ao estudo, nem perda de informação relevante. A entrevista longa, com uma duração média de 2 horas, é composta pela secção inicial de rastreio, por todos os módulos diagnósticos centrais a cujas perguntas de rastreio o entrevistado respondeu afirmativamente na secção de rastreio, pelos módulos diagnósticos não-centrais e ainda por todos os módulos não-diagnósticos (sociodemográficos, utilização de serviços, fármaco-epidemiologia). O sistema CAPI seleciona automaticamente esta entrevista sempre que na secção de rastreio o entrevistado preenche critérios de diagnóstico de qualquer uma das perturbações psiquiátricas consideradas centrais. Nos casos em que na secção de rastreio não são preenchidos tais critérios, o sistema informático seleciona a versão curta da entrevista, com uma duração média de 45 minutos, que não incluí os módulos diagnósticos não-centrais e alguns dos módulos não-diagnósticos. No entanto, para corrigir eventuais enviesamentos de seleção, o sistema redireciona para a versão mais longa 25% dos casos com rastreio negativo. Os ficheiros eletrónicos com as entrevistas foram posterior e regularmente enviados aos coordenadores do trabalho de campo, e depois de revistos foram analisados em reunião para codificação das questões em aberto e para identificação de possível causalidade orgânica para os sintomas reportados. D. CODIFICAÇÃO DAS QUESTÕES EM ABERTO E DE EXCLUSÃO ORGÂNICA - O CAPI recolhe e armazena dados em diferentes formatos. Um desses formatos, designado por dados de respostas abertas (a partir do original open-ended data ), decorre da resposta a questões não previamente codificadas, as quais se encontram distribuídas por diversas secções do instrumento (o exemplo mais comum ocorre na resposta a uma questão que inclui a opção Outros especifique ). Nestas situações, foi necessário em reuniões periódicas de coordenação recodificar as respostas em categorias 20