Hemipelvectomia interna: relato de oito casos
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-36162012000600019
Alexandre Ferreira OliveiraI; Leonardo José VieiraII; Antônio Carlos Rodrigues do NascimentoIII; João Baptista de Paula FragaIV; Rómmel Ribeiro Lourenço CostaV; Luiz Gustavo Rodrigues do NascimentoV
IEspecialização em Cirurgia Oncológica pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) - RJ; Doutorado em Cirurgia pela FMUSP; Professor Adjunto de Cancerologia da Universidade Federal de Juiz de Fora - Juiz de Fora, MG, Brasil
IIEspecialização em Cirurgia Oncológica pelo Hospital AC Camargo, São Paulo, SP; Chefe do Serviço de Cirurgia Oncológica do Hospital ASCOMCER - Juiz de Fora, MG, Brasil
IIIAcadêmico de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora; Bolsista do Programa de Treinamento Profissional em Cancerologia/Cirurgia Oncológica, FM/UFJF - Juiz de Fora, MG, Brasil
IVEspecialização em Coloproctologia pelo Hospital Heliópolis, SP; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia - São Paulo, SP, Brasil
VAcadêmico de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora - Juiz de Fora, MG, Brasil
Descritores: Hemipelvectomia; Neoplasias Pélvicas/cirurgia; Quimioterapia; Radioterapia
A hemipelvectomia interna consiste na ressecção de segmentos ósseos e tecidos comprometidos da cintura pélvica, preservando-se o feixe vásculo-nervoso femoral e nervo ciático e desta forma é possível preservar o membro inferior dos pacientes(1).
Este procedimento é dividido em quatro tipos de acordo com a classificação de Enneking. O tipo I consiste na ressecção do íleo, podendo ou não incluir a musculatura glútea; o tipo II consiste na ressecção periacetabular, podendo ou não incluir a articulação coxofemoral; o tipo III consiste na ressecção do ísquio e púbis; e o tipo IV consiste na ressecção de toda a hemipelve(1-6) (Figura 1).
Relatamos oito casos de pacientes diagnosticados com tumores de cintura pélvica: três condrossarcomas, dois sarcomas de Ewing, um sarcoma pleomórfico, um fibroma condromixoide e um osteossarcoma radioinduzido; e que foram submetidos à hemipelvectomia interna pela mesma equipe de cirurgia oncológica de Juiz de Fora, MG. O trabalho em questão foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Oncológico.
Entre novembro de 2003 e dezembro de 2009, oito pacientes diagnosticados com tumor de cintura pélvica foram submetidos à hemipelvectomia interna. Seis pacientes do sexo feminino e dois, do masculino. Os pacientes apresentaram idade média de 31,12 anos (11-48). Os tipos histológicos encontrados foram o condrossarcoma, sarcoma de Ewing, sarcoma pleomórfico, fibroma condromixoide e osteossarcoma radioinduzido. Todos os pacientes em questão apresentavam indicação para a realização da hemipelvectomia interna. Em apenas um paciente foi realizada incisão em Y invertido. Nos demais, foi realizada incisão em V invertido (Figura 2). O procedimento consiste em extenso descolamento tecidual para liberação do feixe vásculo-nervoso femoral e nervo ciático (Figura 3). Em todos os pacientes foram realizadas as ligaduras da veia e artéria epigástrica e circunflexa visando diminuir o risco de lesões. Realizada ressecção óssea com serra de gigli ou serra elétrica. Em seguida, realizada hemostasia vigorosa precedendo colocação de dreno de sucção. Nenhum dos pacientes foi submetido à colocação de próteses (Figura 4). A histologia e tipos de cirurgia realizados estão evidenciados na Tabela 1.
Em seis pacientes (75%) foram obtidas margens cirúrgicas livres (ressecção R0) e em dois (25%), observou-se margens comprometidas (ressecção R1). Cinco pacientes encontram-se livres de doença e dois pacientes foram a óbito, sendo um por metástase pulmonar e o outro por recidiva locorregional. Um dos pacientes encontra-se em tratamento de metástase pulmonar. O follow-up dos pacientes, assim como os tipos de tratamento neoadjuvante e adjuvante a que foram submetidos, encontram-se evidenciados na Tabela 2.
Os principais tipos histológicos de tumores de cintura pélvica são o condrossarcoma nos adultos, osteossarcoma nos adolecentes e jovens e o sarcoma de Ewing nas crianças(1,5), o que está de acordo como nossa casuística (Figura 5).
A obtenção de margens cirúrgicas similares à de uma amputação clássica, o não acometimento pelo tumor do feixe vásculo-nervoso femoral e do ciático, a preservação de função parcial do membro inferior e o paciente apresentar expectativa de vida e condições clínicas favoráveis são fatores imprescindíveis para a realização da hemipelvectomia interna. Este procedimento fica contraindicado em casos de recorrência local após cirurgia conservadora dos membros, em tumores que se estendam posteriormente através da articulação sacroilíaca, em tumores com grande potencial infiltrativo e que se extendem para a coxa(2).
De um a três meses após a cirurgia, será formada uma área de fibrose no local da ressecção cirúrgica, dando estabilidade e sustentação à cintura pélvica, o que garantirá ao paciente a possibilidade de voltar a caminhar utilizando o membro operado, primeiramente com a ajuda de um andador, que com o tempo vai se tornando desnecessário. A preservação do nervo ciático, femoral e filamentos sacrais, garantem a manutenção, pelo menos em parte, de certos movimentos do membro inferior relacionado com a cirurgia, como flexão e extensão da coxa e da perna, dorsoflexão e flexão plantar.
O principal fator prognóstico dos pacientes com tumores de cintura pélvica, e submetidos à cirurgia em questão, é o tipo de margens cirúrgicas obtidas. Ressecções R0 interferem diretamente na morbimortalidade do paciente, aumentando sua sobrevida ou até mesmo propiciando sua cura(1,3,4). Outros fatores prognósticos são o grau de diferenciação do tumor, a histologia da neoplasia, presença ou não de metástase à distância e se a cirurgia foi realizada dentro de princípios oncológicos adequados.
É relatada na literatura, uma incidência de 27% de recidiva da doença após tratamento cirúrgico(1). Apenas um de nossos pacientes apresentou recidiva locorregional (12,5%).
São complicações importantes da hemipelvectomia interna o sangramento intra e pós-operatório, isquemia de retalhos, trombose venosa profunda, infecções, neurite do ciático dentre outras. A literatura evidencia incidência de 50% nos índices de complicações causadas pela cirurgia(1), o que não foi encontrado em nossos pacientes.
A hemipelvectomia interna representa uma alternativa terapêutica adequada em determinados casos de tumores de cintura pélvica e deve ser considerada sempre que possível, pois, de acordo com Lopes et al, este procedimento apresenta baixa taxa de recidiva comparável a outras ressecções radicais. Além disso, preserva-se o membro inferior do paciente influenciando de forma positiva em sua qualidade de vida.
1. Lopes A, Penna B, Rossi BM, Wu TC, Tanaka MK. Hemipelvectomia total interna no tratamento dos tumores malignos da regiäo pélvica. Rev Bras Ortop. 1994;29(11/12):787-90. [ Links ]
2. Sugarbaker PH. Atlas de cirurgia para sarcoma ósseos e de partes moles. São Paulo: Lemar; 2003. [ Links ]
3. Lopes A, Morini S, Vieira LJ, de Oliveira AT. Chondrosarcoma secondary to hereditary multiple exostosis treated by extended internal hemipelvectomy. Sao Paulo Med J. 1997;115(3):1440-3. [ Links ]
4. Mankin HJ, Hornicek FJ. Internal hemipelvectomy for the management of pelvic sarcomas. Surg Oncol Clin N Am. 2005;14(2):381-96 [ Links ]
5. Wirbel RJ, Schulte M, Maier B, Koschnik M, Mutschler WE. Chondrosarcoma of the pelvis: oncologic and functional outcome. Sarcoma. 2000;4(4):161-8. [ Links ]
6. Ham SJ, Schraffordt Koops H, Veth RP, van Horn JR, Eisma WH, Hoekstra HJ. External and internal hemipelvectomy for sarcomas of the pelvic girdle: consequences of limb-salvage treatment. Eur J Surg Oncol. 1997;23(6):540-6. [ Links ]