-SÍNTESE DE UM ESTUDO-
Os pulmões estão situados dentro da cavidade torácica, com um pulmão de cada lado do esterno. Cada pulmão é dividido em uma ápice, que é ligeiramente pontiagudo e eleva-se acima da primeira costela; uma base, que é larga e côncava e passa sobre o diafragma em forma de cúpula; e um corpo, que é dividido em lobos. O pulmão direito tem três lobos: o superior, o médio e o inferior. O pulmão esquerdo tem apenas dois lobos, o superior e o inferior, devido ao espaço ocupado pelo coração.
Os sons respiratórios são mais bem ouvidos se a criança inspirar profundamente. Nos pulmões, os sons respiratórios são classificados como vesiculares, broncovesiculares ou brônquicos.
Ruídos respiratórios vesiculares: ouvidos sobre toda a superficie pulmonar com exceção da área sob o manúbrio.
Ruídos respiratórios broncovesiculares: ouvidos sobre o manúbrio e nas regiões intra-escapulares superiores, onde a traquéia e os brônquios bifurcam-se. A inspiração é mais intensa e mais aguda que na respiração vesicular.
Ruídos respiratórios brônquicos: ouvidos apenas sobre a traquéia, próximo á incisura supra-esternal. A fase inspiratória é curta, e a fase expiratória é longa.
A ausência ou diminuição dos sons respiratórios é sempre um achado anormal que denuncia a necessidade de investigação. A presença de líquido, ar ou massa sólidas no espaço pleural interfer com a condução dos sons respiratórios.
SONS ADVENTICIOS:
Som:crepitações (estertores)- que resultam da passagem de ar através de liquido ou umidade.
Características: sons de estalidos intermitentes, agudos e suaves auscultados ao final da inspiração indicam líquido nos alvéolos.
Causa: pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva, tuberculose.
A TB é causada por Mycobacterium tuberculosis. Embora o agente causal seja o bacilo da tuberculose, outros fatores influenciam o grau em que o microrganismo é capaz de produzir um estado alterado no hospedeiro, incluindo a hereditariedade ( a resistência á infecção pode ser geneticamente transmitida), o sexo ( maior nas meninas adolescentes), a idade ( resistência menor em lactentes, incidência mais elevada durante a adolescência), o estresse ( emocional ou físico), o estado nutricional e a infecção intercorrente ( especialmente sarampo e coqueluche). Atualmente, a infecção por HIV é o fator de risco mais importante para que a infecção por TB progrida para doença ativa.
A origem da infecção em crianças é, em geral, um adulto ou adolescente infectado, tipicamente um membro de grupo familiar. O pulmão é a porta de entrada usual nos seres humanos; os microrganismos entram menos amiúde por ingestão. Nos pulmões, uma proliferação das células epiteliais circunda e encapsula os bacilos em multiplicação, na tentativa de aprisionar os agentes invasores, formando, assim, o tubérculo típico. A extensão da lesão primária no sítio original causa a destruição tecidual progressiva à medida que ela se dissemina para dentro do pulmão, libera material de focos para outras áreas dos pulmões (p.ex: brônquios ou pleural) ou produz pneumonia. A erosão dos vasos sanguíneos pela lesão primária pode provocar ampla disseminação do bacilo da tuberculose para sítios próximos e distantes ( TB miliar). As áreas que são frequentemente afetadas incluem linfonodos, meninges e osso.
O diagnostico baseia-se na informação derivada do exame físico, da história, da reação aos testes tuberculínicos, dos exames radiográficos e das culturas de microrganismo. Além disso, deve-se determinar se a lesão está ativa ou não, quiescente ou em estágio curado.
O teste tuberculínico é o mais importante teste para detectar se uma criança foi infectada pelo bacilo da tuberculose.
O controle clínico das lesões por TB em crianças consiste em nutrição adequada, quimioterapia, medidas de suporte geral, prevenção da exposição desnecessária a outras infecções que comprometam adicionalmente corporais, prevenção da reinfecção e,por vezes, procedimentos cirúrgicos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA TB
Extremamente variáveis. Pode ser assintomática ou produzir uma vasta gama de sintomas: febre, indisposição, anorexia, perda de peso, a tosse pode ou não estar presente ( progride lentamente durante semanas a meses), dor contusa e aperto no tórax, hemoptise rara.
Com progressão: a freqüência respiratória aumenta, expansão pulmonar deficitária no lado afetado, sons respiratórios diminuídos e estertores, maciez á percussão, a febre persiste, manifestam-se sintomas generalizados, desenvolve palidez, anemia, fraqueza e perda de peso.
A maioria das crianças com TB pulmonar quase tem a doença não-infecciosa; portanto, elas raramente precisam ser isoladas. Existem poucos bacilos no escarro, a quantidade de escarro produzida é bastante pequena, e o escarro é deglutido, em vez de expectorado. A hospitalização raramente é exigida, exceto para os exames diagnósticos necessários; a maior parte das crianças é controlada satisfatoriamente em casa.
O único meio certo para prevenir a TB é evitar o contato com o bacilo da tuberculose.
A ICC é a incapacidade do coração de bombear uma quantidade adequada de sangue para a circulação sistêmica para preencher as necessidades metabólicas do corpo. Nas crianças, a ICC mais frequentemente ocorre secundariamente a anormalidades estruturais que resultam em aumento de volume e pressão do sangue. A ICC é mais comum nos lactentes.
A insuficiência cardíaca muitas vezes é dividida em duas categorias, insuficiência do lado direito e do lado esquerdo. Na insuficiência do lado direito, o ventrículo direito não consegue bombear sangue eficazmente para a artéria pulmonar, resultando num aumento da pressão no átrio direito e na circulação venosa sistêmica. A hipertensão venosa sistêmica causa hepatoesplenomegalia e, ocasionalmente, edema. Na insuficiência do lado esquerdo, o ventrículo esquerdo não consegue bombear o sangue para a circulação sistêmica, resultando em aumento da pressão no átrio esquerdo e nas veias pulmonares. Os pulmões se tornam congestionados com sangue, causando elevação das pressões pulmonares e edema pulmonar.
Cada tipo de insuficiência cardíaca produz sinais e sintomas diferentes, cada lado do coração depende de uma função adequada do outro lado, a insuficiência de uma cavidade causa uma alteração recíproca na cavidade oposta.
Se as anormalidades deflagradoras da ICC não forem corrigidas, o músculo cardíaco fica lesado.
Os sinais e sintomas da ICC podem ser divididos em três grupos: 1-distúrbio da função miocárdica; 2- congestão pulmonar; e 3-congestão venosa sistêmica.
1- Distúrbio da função miocárdica
Diminuição da debito urinário
Extremidades pálidas e frias
2- Congestão pulmonar
Retrações (recém-nascidos)
Batimento das asas das narinas
3-congestão venosa sistêmica.
Edema periférico, especialmente periorbital
Distensão das veias do pescoço (crianças)
O diagnóstico da ICC é feito através das manifestações clinicas. Raios X de tórax revelam cardiomegalia e aumento das marcas vasculares pulmonares causadas pelo aumento do fluxo sanguíneo pulmonar. A hipertrofia ventricular aparece no eletrocardiograma (ECG).
As metas do tratamento são 1- melhorar a função cardíaca, 2-remover líquidos e sódio acumulados, 3-diminuir as necessidades cardíacas e 4-melhorar a oxigenação tecidual e diminuir o consumo de oxigênio.
A criança deve ser posicionada de modo a ter uma ventilação ideal e receber oxigênio pelo meio mais eficaz. É estabelecido um acesso IV, e as funções cardíacas e respiratórias devem ser monitorizadas continuamente, usando-se um motivo cardíaco e oxímetro de pulso para monitorar a saturação de oxigênio. O débito urinário e os eletrólitos séricos devem ser calculados frequentemente.
SINAIS INICIAIS DE ICC SÃO OS SEGUINTES:
· Taquicardia, especialmente durante o repouso e com leve atividade fisica;
· Intensa sudorese no couro cabeludo, especialmente em lactentes;
· Fadiga e irritabilidade;
· Ganho repentino de peso;
· Angústia respiratória;
A pneumonia, inflamação do parênquima pulmonar, é comum durante toda a infância, mas ocorre com maior freqüência no período da lactância e no início da infância. A pneumonia pode acontecer como uma doença primária ou como uma complicação de alguma outra doença. A pneumonia é reconhecida da seguinte forma:
PNEUMONIA LOBAR- totalidade ou grande parte de um ou mais dos lobos pulmonares é atingida. Quando ambos os pulmões são afetados, isto é conhecido como pneumonia bilateral ou dupla.
BRONCOPNEUMONIA- começa nos bronquíolos terminais, que se tornam obstruídos por exsudato mucopurulento, de modo a formar placas consolidadas nos lóbulos próximos; denominada pneumonia lobular.
PNEUMONIA INTERSTICIAL- o processo inflamatório fica mais ou menos confinado dentro das paredes alveolares ( interstício) e dos tecidos peribrônquicos e interlobulares.
A pneumonite é uma inflamação aguda localizada do pulmão sem a toxemia associada á pneumonia lobar.
A pneumonia é classificada, de acordo com a morfologia, forma clínica e o agente etiológico: viral, atípica (por micoplasma), bacteriana ou por aspiração de substâncias estranhas. O agente causal é identificado, em grande parte, a partir da história clínica, da idade da criança, da história geral de saúde, do exame físico, da radiografia e do exame laboratorial.
As pneumonias virais ocorrem mais comumente do que as pneumonias bacterianas e são observadas em crianças de todos os grupos etários.
A pneumonia causada por M. pneumoniae. Ela acontece principalmente nos meses de outono e de inverno, sendo mais prevalente há aglomerações populacionais.
A maioria das pessoas afetadas recupera-se da doença aguda em 7 a 10 dias com o tratamento sintomático, seguido por uma semana de convalescença. A hospitalização raramente é necessária.
As crianças com pneumonia bacteriana aparentam estar doentes, exibindo achados físicos gerais e localizados. Os sintomas e sinais incluem febre, indisposição, respirações rápidas e superficiais, tosse e dor torácica, a qual é frequentemente exacerbada pela respiração profunda. A dor pode ser referida no abdômen e confundida com apendicite. Os calafrios ocorrem com freqüência.
MANIFESTAÇOES CLÍNICAS DAS PNEUMONIAS VIRAL E ATÍPICA
· PNEUMONIA VIRAL: Pode ser aguda ou insidiosa. Sintomas variáveis: * leves: febre baixa, tosse discreta, indisposição; * graves: febre alta, tosse intensa, prostração; tosse usualmente improdutiva no inicio da doença; alguns sibilos ou estertores percebidos na ausculta.
· PNEUMONIA ATÍPICA: Pode ser súbita ou insidiosa. Sintomas sistêmicos gerais: febre, calafrios ( criança com mais idade), cefaléia, indisposição, anorexia, mialgia, seguida por renite, faringite, tosse seca e metálica, inicialmente não-produtiva, em seguida escarro seromucóide, até mucopurulento ou tinto de sangue. Estertores crepitantes de bolhas finas sobre varias áreas pulmonares.
Os cuidados de enfermagem á criança com pneumonia são principalmente de suporte e sintomáticos, porém exigem a avaliação respiratória completa e a administração de oxigênio e de antibióticos. A freqüência e o estado respiratório da criança, são constantemente avaliados.
Som: crepitações (estertores)
Características: sons intermitentes, úmidos, intensos, não-crepitantes, de totalidade média. Auscultados no início ou meio da inspiração. Desaparecem com a tosse. Indicam líquido nos bronquíolos e brônquios.
O edema pulmonar é o acumulo anormal de líquido nos pulmões. O líquido pode acumular-se nos espaços intersticiais ou nos alvéolos.
Embora existam causas não-cardíacas, o edema pulmonar geralmente é provocado por um distúrbio, como o infarto agudo do miocárdio, hipertensão arterial ou doença valvular, que diminui a capacidade de bombeamento do ventrículo esquerdo. Quando o ventrículo esquerdo não pode bombear o sangue para fora, a pressão no ventrículo aumenta.
O episódio típico do edema pulmonar ocorre depois que o paciente fica deitado por algumas horas. Essa posição aumenta o retorno venoso para o coração, além de aumentar a reabsorção de líquido extracelular, sobretudo aquele associado ao edema periférico nas pernas, expandindo, assim, o volume sanguíneo circulante.
Em conseqüência da oxigenação cerebral diminuída, o paciente fica cada vez mais agitado e ansioso. Juntamente com um único súbito da falta de ar e uma sensação de sufocação, as mãos tornam-se frias e úmidas, os leitos ungueais tornam-se cianóticos ( azulados) e a pele torna-se acinzentada ( cinzenta). Além disso, o pulso é fraco e rápido e as veias do pescoço mostram-se distendidas. A tosse incessante pode ocorrer, produzindo quantidades crescentes de escarro mucóide.
Consiste em terapia intensiva, sendo:
· Posicionar o paciente para promover a circulação;
· Monitorar os medicamentos.
Som: crepitações ( estertores)
- ásperas
Características: sons altos, bolhosos, de tonalidade grave. Auscultados na expiração. Desaparecem com a tosse. Indicam líquido nos bronquíolos e brônquios.
Causa: pneumonia em fase de resolução bronquite.
Características: som contínuo, de ronco, de tonalidade grave. Auscultado durante todo o ciclo respiratório.desaparece com a tosse. Indica envolvimento dos grandes brônquios e da traquéia. Também pode ser normal.
A bronquite é a inflamação das grandes vias aéreas ( traquéia e brônquios), estando quase invariavelmente associada a uma IRA. Os agentes virais constituem a causa primaria da doença, embora o mycoplasma pneumoniae seja uma causa comum em crianças com mais de 6 anos de idade. A condição caracteriza-se por uma tosse seca, metálica e improdutiva, que se agrava á noite e que se torna produtiva em 2 a 3 dias.
A bronquite é uma doença branda, autolimitada, que requer apenas tratamento sintomático, incluindo analgésicos, antitérmicos e umidade. Os sedativos de tosse podem ser úteis para permitir o repouso, mas podem interferir com a depuração das secreções. A maioria dos pacientes recupera-se, sem intercorrências, em 5 a 10 dias.
Características: som contínuo, musical, agudo. Auscultado no meio até o final da expiração. Indica edema e obstrução nas vias aéreas mais delgadas. Pode ser audível sem o estetoscópio.
Causa: asma
A asma é definida como a obstrução da via aérea ou um estreitamento que se caracteriza por irritabilidade brônquica após a exposição a vários estímulose que é reversível, quer de modo espontâneo, quer com tratamento. Quando os sintomas (dificuldade respiratória, sibilância e ou opressão torácica) se agravam, quer de maneira abrupta, quer de modo progressivo, está experimentando uma exacerbação.
A asma pode ser intermitente, na qual a criança mostra-se isenta de sintomas por longos períodos sem medicação, ou crônica, na qual a criança requer clinica freqüente ou continua. A asma é a mais freqüente doença crônica da infância, é a principal causa de absenteísmo escolar e é responsável por uma maior proporção de admissões pediátricas na emergência e em hospitais. A asma é um distúrbio extremamente complexo, envolvendo fatores bioquímicos, imunológicos, infecciosos e psicológicos.
Existe concordância geral de que a reatividade aumentada das vias aéreas é características das crianças com asma. Os motivos para isto são menos evidentes, e a maioria das teorias não explica todos os tipos e causas de asma. No entanto, os mecanismos responsáveis pelos sintomas obstrutivos da asma são os seguintes:
· Inflamação e edema das mucosas.
· Acúmulo de secreções a partir de glândulas mucosas.
· Espasmo da musculatura lisa dos brônquios e bronquíolos, o que diminui o calibre dos bronquíolos.
MANIFESTAÇOES CLÍNICAS DA ASMA
TOSSE: metálica, paroxística, irritativa e não-produtiva. Torna-se semelhante a um chocalho e produtora de escarro espumoso, claro e gelatinoso nos estágios mais avançados.
Sinais relacionados á respiração: falta de ar, fase expiratória prolongada; sibilância audível; pode exibir rubor malar e orelhas avermelhadas.; lábios com coloração avermelhada escura e intensa; pode progredir para a cianose dos leitos ungueais e ou cianose perioral. Agitação, apreensão, sudorese pode ser proeminente, á medida que a crise progride, crianças com mais idade podem sentar-se eretas com um ombro em posição arqueada, mãos sobre a cama ou cadeira e braços estirados, fala frases curtas, pausadas e ofegantes.
Hiper ressonância á percussão;
Murmúrio respiratório alto e rude;
Sibilância por todo o campo pulmonar;
Expiração prolongada;
Estertores;
Sibilância inspiratória e expiratória generalizada, cada vez mais aguda.
COM EPISODIOS REPETIDOS
Tórax em barril;
Ombros elevados;
Aspecto facial, ossos malares achatados, círculos ao redor dos olhos, nariz estreito, dentes superiores proeminentes.
A avaliação física da asma envolve observação e técnicas na avaliação física do tórax. Alem disso, algumas características físicas do envolvimento respiratório crônico são observadas e avaliadas. Estas incluem configuração do tórax, a postura e o tipo de respiração.
A avaliação psicológica consiste na avaliação do grau em que o distúrbio interfere com as atividades diárias, de como a criança e a família lidam com a condição.
-chiados audíveis
Características: som sonoro, musical. Ouve-se durante a inspiração.
Causa: obstrução alta.
-expiratórios
Características: som de assobio e suspiro ouvido durante a expiração.
Causa: obstrução baixa
INSUFICIÊNCIA RESPIRÁTORIA
Na insuficiência respiratória aplica-se duas condições: 1- as crianças com esforço aumentado da respiração, mas com troca gasosa quase normal (insuficiência ventilatória) e 2- as crianças que são incapazes de manter a gasometria sanguínea normal.
A insuficiência respiratória é definida como a incapacidade do aparelho respiratório manter a oxigenação adequada do sangue, com ou sem retenção de dióxido de carbono.
A troca gasosa pulmonar efetiva requer vias aéreas limpas, pulmões e parede torácica normais e circulação pulmonar adequada. Tudo que afete estas funções ou suas relações podem comprometer a respiração.
A insuficiência respiratória que acontece como conseqüência de obstrução aguda de uma área importante ou de para cardíaca é súbita e prontamente aparente.
MANIFESTAÇOES CLÍNICAS DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
· SINAIS INICIAIS: agitação, taquipnéia, taquicardia, diaforese.
· SINAIS INICIAIS, PORÉM MENOS EVIDENTE: alterações do humor, como euforia ou depressão, cefaléia, hipertensão, anorexia, batimento de asas do nariz.
· SINAIS DE HIPÓXIA MAIS GRAVE: hipotensão ou hipertensão, diminuição da visão, sonolência, coma, dispnéia, bradicardia, cianose periférica ou central.
Para crianças cuja apresentam uma parada respiratória, o suporte esta em manter a família informada acerca do estado da criança e em ajudá-la a lidar com uma experiência de quase morte ou com uma morte real.
SOM: chiados audíveis
- atritamento por fricção pleural
CARACTERISTICA: som rangente, de fricção intenso e agudo. Pode ser auscultado tanto durante a inspiração como na expiração.
CAUSA: superfícies pleurais inflamadas.
É caracterizado pela presença de ar na cavidade pleural, resultante tanto da vesical quanto da parietal ou concomitantemente de ambas.
As manifestações clinicas ocorrem com taquipnéia ou apnéia, roncos, batimentos de asas das narinas, retrações, ruídos respiratórios diminuídos ou ausentes, bradicardia, cianose.
No tratamento inclui evacuar o ar preso no espaço pleural através de aspiração por agulha e/ou tubos torácicos e drenagem aquática em selo dágua.
Nas considerações de enfermagem são necessários manter íntima vigilância dos recém-nascidos com angústia respiratória e/ou aqueles sob ventilação assistida. Também oferecer cuidados apropriados aos aparelhos de drenagem torácica e manter o material de emergência de aspiração com agulha ao lado do leito.
CARACTERISTICAS: sensação áspera e crepitante quando a mão passa sobre a área afetada.
CAUSA: lesão, intervenção cirúrgica.
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