Endoprótese ramificada de artéria ilíaca interna no tratamento de aneurisma aórtico associado a aneurisma bilateral das artérias ilíacas comuns
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492006000300011
Branched stent-graft to the internal iliac artery for treatment of aortic aneurysm associated with bilateral common iliac artery aneurysm
Marcelo Martins da Volta Ferreira; Luis Fernando Capotorto; Giafar Abuhadba Rondon; Marcelo Wiliams Monteiro; Cyntia de Moraes Rego Soares; Luiz Lanziotti AzevedoI
IServiço Integrado de Técnicas Endovasculares (SITE), Rio de Janeiro, RJ
A embolização das artérias ilíacas internas é usualmente realizada durante a correção endovascular dos aneurismas aorto-ilíacos, visando prevenir a ocorrência de endoleak. Entretanto, é freqüente a associação desse procedimento com inúmeras seqüelas pós-operatórias, em decorrência da diminuição do fluxo sangüíneo pélvico. Em virtude disso, torna-se necessário o desenvolvimento de dispositivos e estratégias para a preservação das artérias ilíacas internas durante a correção endovascular dos aneurismas aorto-ilíacos. Descrevemos aqui o emprego pioneiro de uma endoprótese ramificada Helical Sidebranch (Cook) para a artéria ilíaca interna, realizado com sucesso técnico imediato e controle pós-operatório satisfatório.
Palavras-chave: Aneurisma aórtico, artéria ilíaca, cirurgia.
Embolization of internal iliac arteries is usually performed during endovascular repair of aortoiliac aneurysms, with the aim of preventing occurrence of endoleaks. However, the association of this procedure with several postoperative sequelae is frequent, due to reduced pelvic blood flow. For this reason, there is the need to develop devices and strategies to preserve internal iliac arteries during endovascular repair of aortoiliac aneurysms. In this study, we describe a pioneering use of a Helical Sidebranch (Cook) branched stent-graft to the internal iliac artery, which was performed with immediate technical success and satisfactory postoperative control.
Key words: Aortic aneurysm, iliac artery, surgery.
O aneurisma da artéria ilíaca, isoladamente, é uma patologia rara, consistindo em menos de 2% de todos os tipos de aneurismas arteriais1. Seu tratamento, eminentemente cirúrgico naqueles de diâmetro superior a 3 centímetros, associa-se a taxas de mortalidade entre 7 e 11% nos procedimentos eletivos e de até 70% na vigência de rotura2. Segundo diversos autores, a técnica atualmente recomendada para o tratamento dos aneurismas da artéria ilíaca é a endovascular2-4.
Sua associação aos aneurismas da aorta abdominal (AAA), que ocorre em até 20% destes5, traz à tona o potencial das complicações devido à diminuição do fluxo sangüíneo pélvico, uma vez que freqüentemente emprega-se a embolização, ligadura e/ou exclusão da artéria ilíaca interna (AII), seja pelo emprego de coils como prevenção de endoleak, seja pelo ramo ilíaco da endoprótese, ou diretamente, na cirurgia convencional.
A freqüência dessas complicações está diretamente relacionada ao tipo de oclusão, se uni ou bilateral, e ao ponto de oclusão da AII, se proximal ou distal, sendo mais grave na embolização bilateral e distal. Esta cursa com incidência de claudicação limitante em até 70% dos pacientes6. Em um estudo prospectivo da embolização das artérias ilíacas internas na correção endovascular dos aneurismas aorto-ilíacos, Lin et al. encontraram correlação significante entre esta e a diminuição do índice de pressão braquial-peniano, com conseguinte disfunção erétil7. Outros sintomas assemelham-se aos do próprio aneurisma de artéria ilíaca, quando presentes, e são: claudicação glútea, com até 42% de incidência, colite isquêmica em diversos graus, impotência sexual e déficit neurológico dos membros inferiores5,8.
Considerando-se esses fatores, somados à atual fase de constante evolução da técnica endovascular, é imperativo estabelecer parâmetros e condutas para a preservação de ao menos uma AII nos casos de aneurisma bilateral das artérias ilíacas comuns. Atualmente, isso pode ser obtido sem aumentar o risco do procedimento e diminui significativamente a incidência das complicações descritas6.
Paciente do sexo masculino, 65 anos, ex-tabagista, hipertenso, não-diabético. Embora assintomático, diagnosticou-se o AAA associado a aneurisma bilateral das artérias ilíacas comuns em exames de controle de revascularização miocárdica realizados há 2 anos. Diâmetros: AAA - 5,49 cm; AII esquerda - 2,9 cm; AII direita - 4,1 cm (Figura 1).
Foi indicada a correção endovascular com o emprego de endoprótese aorto bi-ilíaca Zenith (Cook), associado ao sistema Helical Iliac Sidebranch (Cook), que consiste numa endoprótese ramificada, com um design helicoidal para a AII (Figura 2). Diferentemente de sistemas anteriormente relatados, este possui a vantagem de dispensar o acesso braquial, uma vez que possui o ramo ilíaco interno pré-cateterizado, para ser acessado através do lado contra-lateral.
Seguiu-se o preparo de rotina, com hidratação e N-acetil-cisteína na véspera e bicarbonato de sódio e antibiótico-profilaxia 2 horas antes do procedimento. Os níveis séricos de uréia, creatinina e o débito urinário mantiveram-se normais durante toda a internação.
Através de dissecção femoral bilateral, realizou-se arteriografia de todo o leito arterial aorto-ilíaco, via cateter pig-tail introduzido pela artéria femoral esquerda. Pela artéria femoral direita, implantou-se o sistema Helical (Cook); no momento da introdução deste, o guia pré-instalado no sistema foi capturado com um laço inserido pelo lado esquerdo, para a conseguinte introdução de bainha de 12 French, possibilitando a cateterização da ilíaca interna direita, já através do ramo da endoprótese. Um stent de nitinol auto-expansível, encapsulado com ePTFE tipo Fluency (Bard), foi usado para a fixação do ramo ilíaco na AII direita, associado a um stent de nitinol auto-expansível Zilver (Cook) no interior deste, para obtenção de maior força radial e menor chance de deslocamento.
Após controle angiográfico satisfatório do sistema Helical (Cook), implantou-se um dispositivo aorto-bi-ilíaco Zenith (Cook) para a correção do AAA, com o ramo ilíaco ocluindo a origem da AII esquerda, sem necessidade de embolização desta, por estar ocluída após sua origem. Entre o ramo contra-lateral da endoprótese aórtica e o corpo principal da endoprótese ramificada, implantou-se uma extensão cilíndrica, integrante do conjunto Helical (Cook).
Os controles angiográficos foram satisfatórios (Figura 3), demonstrando ausência de endoleak, perviedade dos dispositivos e exclusão completa dos aneurismas. O paciente obteve alta no segundo dia pós-operatório, sem intercorrências e assintomático.
Diversos tipos de endopróteses e estratégias têm sido projetados nos últimos anos, visando a preservação da AII, com bons resultados iniciais9,10.
Em 2005, Roy Greenberg relatou a experiência mundial de 36 implantes da endoprótese ramificada para AII, com 90% de sucesso técnico, 92% de perviedade em curto prazo e apenas um caso de endoleak tipo III6. Relatamos, aqui, o uso pioneiro em nosso país de uma endoprótese ramificada para AII em um paciente portador de AAA, associado a aneurisma bilateral das artérias ilíacas comuns.
Em casos com características anatômicas semelhantes às aqui relatadas, se empregadas as endopróteses até então disponíveis, seria necessária a oclusão bilateral das AII, com alta probabilidade de seqüelas pós-operatórias decorrentes da isquemia pélvica e glútea11.
O emprego com sucesso desse novo dispositivo comprova a importância crescente da cirurgia endovascular na correção das patologias arteriais e aumenta as possibilidades do cirurgião vascular na busca por um tratamento que seja cada vez mais eficaz e, ao mesmo tempo, pouco invasivo, em benefício dos pacientes.
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