Publicado em: 11/06/2018 às 11h40
Diego Klee apresenta caso clínico em que as modificações nos contornos crítico e subcrítico na prótese de transição aperfeiçoaram a estética tecidual peri-implantar.
Em casos esteticamente desafiadores no setor anterior, para obter uma prótese sobre implante ideal após a correta colocação do implante, um parâmetro recomendado inclui o uso de prótese de transição para remodelar a mucosa peri-implantar. Posteriormente, uma técnica de impressão para transferir com precisão o contorno protético ao modelo de trabalho e garantir que o conjunto pilar/coroa permanente seja uma réplica precisa da restauração temporária personalizada.
Na etapa de transição, a estética tecidual em torno das próteses sobre implantes pode ser melhorada por meio de modificações no contorno da coroa suportada por implante.
Os efeitos dessas modificações variam dependendo de onde as alterações de contorno são aplicadas. Com base na resposta tecidual, duas áreas podem ser identificadas (Figura 1)1:
Figura 1 – Contorno crítico é uma área que se estende da margem tecidual (linha vermelha) em direção ao implante e corresponde a uma faixa de aproximadamente 1 mm (até a linha azul). O contorno subcrítico é a área localizada apicalmente ao contorno crítico, desde que haja altura tecidual suficiente até a plataforma do implante (linha verde). O deslocamento da margem tecidual ocorrerá quando o contorno crítico se mover no sentido vestibular ou lingual.
Contorno crítico: área localizada imediatamente apical à margem tecidual, segue a circunferência de 360 graus da restauração e corresponde a uma faixa de aproximadamente 1 mm;
Contorno subcrítico: área localizada apicalmente ao contorno crítico, desde que haja altura tecidual suficiente da plataforma do implante à margem tecidual, permitindo assim o estabelecimento do contorno cervical da restauração artificial.
Nos casos em que a colocação do implante é ideal, a alteração do contorno crítico e subcrítico pode otimizar o resultado clínico, criando um melhor perfil da mucosa peri-implantar. Claramente, as dimensões e o volume adequados do tecido mole são necessários antes que o efeito de qualquer modificação de contorno possa ser observado.
Clinicamente, o desenho do contorno crítico em próteses implantossuportadas deve ser correlacionado com a anatomia da coroa e a arquitetura tecidual desejada. O perfil vestibular do contorno crítico é importante na determinação do nível da margem vestibular da mucosa (colo clínico), com impacto direto no comprimento clínico da coroa. Quando o contorno crítico se move no sentido vestibular, a margem migrará apicalmente (aumento da coroa clínica). Por outro lado, quando o contorno crítico é deslocado para a lingual, a migração coronal da margem tecidual deve ser prevista (redução da coroa clínica). Também é possível controlar a localização do zênite alterando-se o vértice do contorno crítico para mesial ou distal.
O contorno subcrítico pode ser projetado como uma superfície convexa, plana ou côncava (Figuras 2). O aumento da convexidade do contorno crítico e subcrítico interdental pode comprimir a papila, causando aumento de 0,5 mm a 1 mm na altura, desde que haja suficiente espaço e mucosa interdental (de 2 mm a 3 mm de tecido interproximal). No entanto, em certas situações em que não é desejável alterar a forma da coroa do implante, o contorno crítico interproximal não deve ser alterado, uma vez que determina se irá apresentar uma forma triangular ou quadrada. O aumento da convexidade do contorno crítico interproximal conduz a uma forma quadrada; o inverso torna a coroa triangular. Modificar apenas o contorno subcrítico pode comprimir a papila, causando aumento de altura e preservando a forma ideal da coroa. Deve-se ter cuidado para evitar o contato com o osso alveolar adjacente enquanto se altera o contorno subcrítico interproximal. Entre implantes adjacentes, a manipulação dos contornos críticos e subcríticos pode também aumentar a altura da papila.
Figuras 2 – O contorno subcrítico nas faces proximais poderá ser projetado como uma superfície côncava (vermelho), plana (verde) ou convexa (azul), dependendo do resultado desejado. O aumento da convexidade pode comprimir a papila, causando seu aumento em altura, preservando a forma da coroa. As alterações do contorno crítico nesta região irão modificar a forma final da coroa.
Pequenos defeitos na aparência vestibular de um processo alveolar reabsorvido podem ser corrigidos pela ampliação do contorno subcrítico vestibular dentro de uma faixa fisiologicamente aceitável, fornecendo suporte para o tecido mole sem alterar a posição da margem vestibular. Um contorno subcrítico convexo pode melhorar a aparência vestibular do processo alveolar e reduzir os efeitos de sombra nessa área. O excesso de compressão poderá induzir um edema tecidual e, em última análise, a recessão poderá ocorrer.
Sob o ponto de vista da cor tecidual, a seleção do material para o pilar personalizado definitivo pode ter uma influência mais significante na determinação da cor da mucosa vestibular, especialmente nos casos de tecidos moles finos.
Em termos da altura tecidual vestibular, que é a distância entre o nível do implante para a margem da mucosa peri-implantar, valores em torno de 3 mm a 4 mm são suficientes para permitir que alterações do contorno subcrítico não modifiquem o nível da margem vestibular. No entanto, se a colocação do implante for muito superficial, esse contorno não existirá.
É importante salientar que durante a fase inicial de cicatrização, o desenho do contorno crítico deve ser correlacionado à anatomia da coroa e à arquitetura tecidual desejada, e um contorno subcrítico côncavo deve ser fornecido para obter o máximo volume de tecido. Qualquer modificação dos contornos crítico e/ou subcrítico deverá ser realizada com cuidado, aproximadamente três meses após a colocação do implante, quando teremos um tecido saudável e estável.
No caso clínico que segue (Figuras 3 a 6), após o correto posicionamento do implante, modificações nos contornos crítico e subcrítico na prótese de transição aperfeiçoaram a estética tecidual peri-implantar e otimizaram o resultado final. Observe a beleza e a saúde tecidual resultantes do correto condicionamento da mucosa.
Figuras 3 – Imagens iniciais do caso. Observe o escurecimento e o desgaste incisal do dente 11 e uma prótese temporária no dente 21. Após a remoção da prótese, constatou-se a presença de uma raiz fraturada com grande invasão do espaço biológico.
Figuras 4 – A extração do dente 21 foi realizada e o implante foi instalado no local da extração. No mesmo momento, procedeu-se à osteotomia para aumento de coroa clínica do elemento 11. Coroas de transição foram temporariamente cimentadas. Após três meses, modificações nos contornos crítico e subcrítico permitiram otimizar o resultado. Observe a beleza e a saúde tecidual resultantes de um correto condicionamento. (Cirurgia realizada por Leonardo Bez e Gustavo Sella).
Figuras 5 – Uma impressão precisa transfere ao modelo de trabalho o contorno protético, para que o conjunto pilar/coroa permanente seja uma réplica fiel da restauração temporária. O pilar protético foi fabricado com tecnologia CAD/CAM em zircônia tetragonal estabilizada por ítria (Y-TZP). Em uma coroa sobre implante cimentada como esta, o contorno crítico pode estar na coroa, no pilar ou em ambos, dependendo da localização da linha de término cervical. Nesse caso, perceba que o contorno crítico ficará na coroa e o subcrítico no pilar.
Figura 6 – Coroas cerâmicas posicionadas em boca. Observe a perfeita interação com os tecidos moles e com os dentes naturais da paciente. (TPD Carlos Augusto Maranghello).
1. Su H, Gonzalez-Martin O, Weisgold A, Lee E. Considerations of implant abutment and crown contour: critical contour and subcritical contour. Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30(4):335-43.