Úlceras genitais não relacionadas a infecções de transmissão sexual (ITS).
Quinta, 01 Março 2018 18:08
As úlceras genitais podem ser causadas por uma série de condições e, por estarem frequentemente relacionadas às infecções de transmissão sexual (ITS), podem gerar ansiedade, principalmente quando presentes em crianças e adolescentes, sem história de contato sexual. Estabelecer o diagnóstico correto torna-se um grande desafio, sendo fundamental para a condução adequada da doença.
A presença de úlceras genitais em meninas não sexualmente ativas pode levar muitas vezes ao diagnóstico prematuro de herpes genital, sem investigação de outras etiologias. Nas crianças pré-púberes, embora menos freqüente, leva quase sempre à investigação de um suposto abuso sexual.
Entre os agentes mais comuns relacionados às doenças de transmissão sexual, encontram-se herpes simples, sífilis, linfogranuloma e cancro duro. Entre as causas não sexualmente transmissíveis de úlceras genitais, encontram-se as infecções pelo vírus de Epstein-Barr 1,2,3,4, citomegalovírus5, doença de Chron6, doença de Behçet 7, aftas 8, úlcera de Lipschutz11 e reações a drogas, principalmente aos antiiflamatórios não hormonais (AINH)9. O quadro 1 apresenta as principais etiologias das ulcerações genitais para o diagnóstico diferencial .
Diagnóstico diferencial da úlcera genital
A Úlcera de Lipschütz, ou ulcus vulvae acutum, é uma entidade rara mas provavelmente subdiagnosticada, que se apresenta como úlcera vulvar aguda dolorosa em mulher jovem, geralmente virgem. Sua etiologia é desconhecida, embora relatos recentes a tenham associado à primo-infecção pelo vírus Epstein-Barr. O diagnóstico é estabelecido após a exclusão de doenças sexualmente transmissíveis, causas autoimunes, traumáticas e outras etiologias de úlceras genitais, com resolução geralmente espontânea, em torno de duas a três semanas, sem deixar sequelas, e raramente apresentando recidiva. A biópsia da lesão não é recomentada pela inespecificidade dos resultados histológicos11.
Conduta nas lesões ulceradas:
Anamnese e exame clínico: início, sintomas associados, lesões orais, uso de medicamentos, vida sexual. Tipo de lesão (única ou múltipla), infecção bacteriana associada, linfonodomegalia, presença concomitante de úlceras orais.
Afastar herpes: iniciam com vesículas que se rompem em 2 a 3 dias e produzem pequenas úlceras dolorosas. Sintomas locais de ardência, irritação, adenopatia inguinal. Presença de sintomas sistêmicos incluindo cefaléia, mialgia e mal-estar geral.
Raspado da lesão para bacterioscopia.
Cultura para pesquisa de fungos, bactérias, vírus
PCR para vírus de Epstein-Barr, citomegalovírus, herpes.
Sorologia para: sífilis, HIV, hepatite B e C, IgM e IgG para Epstein-Barr, citomegalovírus (pode ser solicitado cultura de urina para pesquisa de citomegalovírus).
Nos casos inconclusivos: punch para histopatologia ou PCR.
Casos recidivantes: descartar doença de Behçet com avaliação reumatológica e oftalmológica.
O tratamento visa aliviar os sintomas locais e tratar a infecção associada.
Tratamento especifico para agentes identificados.
Anestésicos tópicos (xylocaina spray ou gel) cobrindo a área com filme plástico por 20 a 30 minutos.
Após banho, aplicação de pomada contendo óxido de zinco para formar uma barreira protetora. Para remover, utilizar algodão embebido em óleo suave.
Se infecção associada, proceder a antibioticoterapia.
Analgésicos e antiiflamatórios e, em casos específicos, corticoterapia local.
Halvorsen, JA, Brevig, T, Torkild AAS, Skar, A, Slevolden EM, Moi H. Genital Ulcers as Initial Manifestation of Epstein-Barr Virus Infection: Two New Cases and a Review of the Literature. Acta Derm Venereol 2006; 86: 439–442.
Barnes CJ, Alio AB, Cunningham BB, Friedlander SF. Epstein–Barr Virus-Associated Genital Ulcers: An Under-recognized Disorder. Ped Dermatology, 2007; 24 (2): 130–134.
Farhi D, Wendling J, Molinari E, Raynal J, Carcelain G; Morand P, Avril,M, Francès,C, Rozenberg F, Pelisse M, Dupin N. Non–Sexually Related Acute Genital Ulcers in 13 Pubertal Girls: A Clinical and Microbiological Study. Arch Dermatol. 2009;145:38-45
Cebesoy FB, Balat Inaloz S. Premenarchal Vulvar Ulceration: Is Chronic Irritation a Causative Factor? Ped Dermatology, 2009, 26 (5): 514–518.
Martín JM, Godoy R, Calduch L, Villalon G,Jordá E. Lipschütz Acute Vulval Ulcers Associated with Primary Cytomegalovirus Infection. Pediatr Dermatol. 2008 25(1):113-5.
Kuloğlu Z, Kansu A, Demirçeken F, Bozkir M, Kundakçi N, Bingöl-Koloğlu M, Girgin N. Crohn's disease of the vulva in a 10-year-old girl. Turk J Pediatr. 2008 Mar-Apr;50(2):197-9.
Gowri V, Nair P. Behçet's disease: a rare cause of vulval ulcer in a perimenopausal woman. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85(6):760-1
Huppert JS, Gerber MA, Deitch HR, Mortensen JE, Staat MA, Adams Hillard PJ. Vulvar ulcers in young females: a manifestation of aphthosis. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006 Jun;19(3):195-204.
Davis MDP . Unusual Patterns in Contact Dermatitis: Medicaments. Dermatol Clin. 2009; 27(3):289-97.
Huppert JS, Gerber MA, Deitch HR, Mortensen JE, Staat MA, Hillard PJ. Vulvar Ulcers in Young Females: A Manifestation of Aphthosis. Pediatr Adolesc Gynecol.,2006;19:195–204.
Brinca A, Canelas MM, Carvalho Mj, Vieira R. Lipschutz ulcer (ulcus vulvae acutum): a rare cause of genital lesion. An Bras Dermatol. 2012;87:622-4.