Cadastro - Serviço de Apoio Psicológico - Campus Oiapoque/UNIFAP Formulário | Altera Ficha | Imprimir Formulário
Sr./Sra. Solicitante,
O presente formulário tem o objetivo de ser o ponto de partida para demandas direcionadas ao Serviço de Apoio Psicológico do Campus Binacional do Oiapoque/UNIFAP.
Você verificará que alguns campos do formulário não são de preenchimento obrigatório, sendo possível enviar sua solicitação sem preenchê-los. Entretanto, o fornecimento de mais informações poderá auxiliar na análise e planejamento de seu caso, bem como garantir direitos a que determinados usuários façam jus.
Visando a resguardar seu direito constitucional de inviolabilidade da intimidade, privacidade, honra e imagem, bem como suas liberdades e garantias individuais, suas informações pessoais coletadas serão usadas somente para fins profissionais em psicologia e para a organização administrativa do serviço, sendo mantidas sob sigilo profissional em registro documental, conforme disposto pela Resolução CFP nº 1/2009. O acesso a estas informações será restrito ao psicólogo e à pessoa a quem se referirem, bem como nos casos previstos na Lei nº 12.527/2011, regulamentada pelo Decreto nº 7.724/2012.
Você é responsável pela veracidade e autenticidade das informações prestadas.
O psicólogo entrará em contato com você, para agendar atendimento, solicitar ou prestar maiores informações, por meio de seu e-mail pessoal informado e/ou sua caixa postal do SIG (SIGAA, SIGRH ou SIPAC). Certifique-se de esses canais de comunicação estejam funcionando adequadamente.
Em caso de dúvidas, sugestões ou reclamações, entre em contato com o psicólogo responsável, Renan Netto de Matos Vieira, CRP 10/04640, SIAPE 1782116, e-mail rnnnmv4@unifap.br.
Conforme seu Registro Civil
2) Nome Social:
Esta opção é direcionada às pessoas da comunidade LGBT+ que desejem informar seu Nome Social, em cumprimento ao que dispõe o Decreto nº 8.727, de 28 de abril de 2016.
3) RG: *
4) CPF: *
5) Data de Nascimento: *
6) Idade: *
Sua idade em anos.
7) Estado civil: *
Solteiro/SolteiraCasado/CasadaDivorciado/DivorciadaViúvo/Viúva
8) Nacionalidade: *
9) Naturalidade: *
10) Celular:
11) E-mail: *
Certifique-se de informar um e-mail pessoal ao qual você tenha acesso
12) Sexo: *
13) Identidade de gênero:
Refere-se ao gênero com que a pessoa se identifica, o qual pode concordar (cis) ou não (trans) com o sexo que lhe foi atribuído ao nascer. Também pode ser a pessoa que não se identifica com nenhuma identidade de gênero ou com variadas identidades (identidade não binária).
14) Orientação sexual:
15) Expressão de gênero:
É a forma como uma pessoa se manifesta, seja por meio de seu nome, características físicas, vestimenta, ou outras formas de expressão.
Não binária (androginia)
16) Autodeclaração étnico-racial ou de cor: *
17) Se Indígena, informe Etnia e língua falada:
18) Membro de Povo ou Comunidade Tradicional? *
Conforme o Decreto nº 6.040/2007, povos ou comunidades tradicionais são grupos culturalmente diferenciados e que se reconhecem como tais, que possuem formas próprias de organização social, que ocupam e usam territórios e recursos naturais como condição para sua reprodução cultural, social, religiosa, ancestral e econômica, utilizando conhecimentos, inovações e práticas gerados e transmitidos pela tradição. Por exemplo, povos indígenas, comunidades quilombolas, povos ciganos, ribeirinhos, dentre outros.
19) Se SIM, informe de qual Povo ou Comunidade Tradicional você é membro.
20) Nível de escolaridade mais alto concluído: *
Ensino MédioEducação de Jovens e AdultosEducação Profissional Técnica de Nível MédioGraduaçãoEspecializaçãoMestradoDoutorado
21) Informe se atualmente está frequentando algum curso regularmente: *
Não estou frequentando qualquer curso
22) Categoria universitária: *
23) Qual o motivo para a procura pelo serviço de apoio psicológico? *
24) Que resultado você espera obter a partir do serviço de apoio psicológico? *
25) Informe se você se enquadra em uma ou mais de uma das condições abaixo especificadas.
Lactante (mulher em condição de amamentação)
Pessoa com superdotação/altas habilidades
Vítima de violência interpessoal
Vítima de violência autoprovocada
26) Horário Preferencial para Atendimento: *
Dentre as possibilidades de horário de atendimento, informe aquele(s) mais adequado(s) a sua necessidade.