RBCP - Retalho plantar medial: uma série de casos
Macedo JLS, Rosa SC, Filho Neto AVR, Silva AA, Amorim ACS, Barbosa IM. Retalho plantar medial: uma série de casos. Rev. Bras. Cir. Plást.2017;32(2):256-261
A reconstrução do terço distal da perna continua sendo um desafio para os cirurgiões plásticos. As características anatômicas, como escassez de tecidos moles e pele delgada, levam a grande dificuldade no tratamento de lesões de partes moles nessa localização.
O uso de retalhos fasciocutâneos na reconstrução de lesões do terço inferior do membro inferior, especialmente do pé, é bem indicado devido às semelhanças com os tecidos da região. Dentre esses retalhos, destaca-se o retalho plantar medial em ilha1,2.
O retalho plantar medial foi inicialmente descrito por Harrison e Morgan, em 19813. Ele é baseado na artéria plantar medial e consiste em um retalho fasciocutâneo usando pele do arco plantar do pé, tecido ideal para cobertura de defeitos da região do calcâneo e de outras regiões do pé pela sua semelhança estrutural. A inervação desse retalho é preservada, o que lhe confere sensibilidade, sendo esse fator de proteção ao mesmo4.
O objetivo deste estudo é apresentar uma série de casos de pacientes com lesões de pé, submetidos à reconstrução com o retalho plantar medial, no período de 2001 a 2013.
Trata-se de um estudo retrospectivo de todos os pacientes internados no Serviço de Cirurgia Plástica de Hospital Público, e que no período do estudo foram submetidos à reconstrução de membros inferiores por perda de cobertura cutânea, com a utilização do retalho plantar medial. Foram avaliadas as seguintes variáveis: gênero, idade, etiologia do trauma, presença e local da fratura, características da perda de substância e presença de exposição óssea.
Os critérios de inclusão foram: pacientes atendidos no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Regional da Asa Norte, em Brasília, DF, com trauma de membros inferiores no período do estudo, submetidos à reconstrução com retalho plantar medial. Todos os pacientes foram avaliados com Doppler do sistema arterial do pé. A artéria dorsal do pé e a artéria tibial posterior estavam patentes em todos pacientes.
Os critérios de exclusão foram: pacientes hemodinamicamente instáveis, lesões de nervo tibial ou com lesão na área doadora plantar.
Após o preparo do sítio receptor, só então o defeito foi mensurado e transferido para o sítio doador. O retalho deve ser ligeiramente maior do que a área receptora.
No período do estudo, foram atendidos 12 pacientes com feridas geradas por trauma de membros inferiores que necessitaram do uso do retalho plantar medial para cobertura dessas lesões. Esses pacientes foram admitidos por via ambulatorial, após controle clínico/cirúrgico de suas feridas por outras especialidades, tais como ortopedia e cirurgia geral. A média de idade dos pacientes por ocasião do atendimento inicial foi de 32 anos, variando de 2 anos a 53 anos, com predominância do grupo etário de 20 anos a 29 anos. Houve predomínio do sexo masculino, representando 83,3% da amostra (Figura 1).
Figura 1. A: Paciente de 53 anos, vítima de acidente motociclístico com perda de substância em região posterior do calcâneo; B: Área doadora do retalho; C: Retalho plantar medial cobrindo o tendão de Aquiles com três meses de pós-operatório.
Quanto à etiologia dos traumas, destacou-se o acidente motociclístico (50%), seguido do atropelamento (33,3%) e acidente automobilístico (16,7%). Quanto à localização das lesões, destacaram-se as perdas de substância na região de calcâneo anterior de apoio plantar (58,3%), no calcâneo posterior sobre o tendão de Aquiles (25,0%) e no dorso do pé (16,7%). Quanto à presença de fratura, 83,3% dos pacientes não apresentaram fratura, 16,7% sofreram fratura de metatarso (Figura 2). A exposição óssea estava presente em 58,3% dos pacientes e os outros 41,7% apresentaram perda de tecidos moles, sem exposição óssea ou tendínea. Quanto ao tratamento cirúrgico, em 83,3% dos casos o retalho plantar medial foi elevado em ilha.
Figura 2. A: Criança de 5 anos, vítima de atropelamento, com perda de substância em dorso do pé com fratura exposta de metatarsos; B: Retalho plantar medial, em ilha, com seu pedículo neurovascular; C: Retalho posicionado na área receptora, no dorso do pé; D: Área doadora do retalho plantar medial com enxerto de pele, 4 meses de pós-operatório; E: Retalho posicionado no dorso do pé com 4 meses de pós-operatório.
Em todos os casos, foi realizada enxertia de pele parcial na área doadora, no mesmo tempo cirúrgico. As complicações cirúrgicas encontradas foram perda parcial do enxerto de pele em um (8,3%) caso e perda parcial do retalho em um (8,3%) caso. Neste último caso, o paciente foi submetido posteriormente a retalho fasciocutâneo sural de fluxo reverso, sem intercorrências. Nos demais casos, o uso do retalho plantar medial foi suficiente para a cobertura da lesão, possibilitando bom resultado tanto estético como funcional (Figuras 1 a 5). A sensação cutânea foi preservada em todos retalhos. Nenhuma disestesia foi detectada.
Figura 3. A: Paciente de 26 anos, vítima de acidente motociclístico, com perda de substância de calcâneo; B: Marcação da área doadora do retalho plantar medial; C: Pós-operatório imediato de posicionamento do retalho plantar medial na área do calcâneo; D: Visão lateral da reconstrução do calcâneo com retalho plantar medial.
Figura 4. A: Paciente de 35 anos, vítima de acidente automobilístico, com perda de substância em calcâneo; B: Marcação do retalho plantar medial na área doadora; C: Mobilização do retalho plantar medial da área doadora; D: Posicionamento do retalho plantar medial na área receptora e enxerto de pele parcial na área doadora.
Figura 5. A: Paciente de 31 anos, vítima de acidente motociclístico, marcação do retalho plantar medial para reconstrução do calcâneo; B: Sétimo dia pós-operatório do posicionamento do retalho plantar medial no calcâneo; C: Visão do enxerto de pele parcial na área doadora do retalho plantar medial no sétimo dia pós-operatório; D: 4 meses de pós-operatório.
A primeira opção para a reconstrução da região plantar do pé e calcâneo deve ser pelo uso de retalhos fasciocutâneos, e o retalho plantar medial ocupa uma posição de destaque, pois proporciona uma cobertura cutânea resistente, com aparência mais próxima do normal por se tratar de retalho regional5. Desta forma, permite uma reconstrução de tecido semelhante com tecido semelhante (like tissue with like), ou seja, levando para a região da reconstrução, pele globrosa com um coxim gorduroso e septos fibrosos de fixação à pele resistentes ao trauma de cisalhamento e apoio5,6.
O retalho plantar medial é relativamente de fácil execução, com grande versatilidade, baseado em um padrão de anatomia vascular bem definida7. Esse retalho tem sido usado mesmo em pacientes com diabetes mellitus8.
Quanto à reconstrução de partes moles do calcâneo, é importante, do ponto de vista prático, que ele seja dividido em região exposta ao peso (anterior ou plantar) e região não exposta ao peso (posterior, sobre o tendão de Aquiles)9. A pele do calcanhar e do arco plantar do pé tem as mesmas características; dessa forma, é a principal razão para a utilização preferencial do retalho plantar medial para as lesões da região anterior do calcâneo.
É muito importante também o fato de se tratar de um retalho inervado pelo ramo cutâneo do nervo plantar medial que atribui sensibilidade, importante para a deambulação do paciente. O retalho é confeccionado um pouco maior ou do mesmo tamanho do defeito, pois não ocorre uma contração primária significativa do retalho devido às suas características fibroadiposas específicas.
O retalho plantar medial também tem sido indicado para pacientes com neuropatia diabética, com úlceras crônicas em áreas de pouca sensibilidade, com baixa taxa de recidiva das úlceras a longo prazo. Como os pacientes diabéticos podem ter problemas vasculares, esse retalho só pode ser indicado para os pacientes diabéticos com bom fluxo vascular para a região do retalho8.
Os retalhos fasciocutâneos locorregionais oferecem uma alternativa aos retalhos livres para a reconstrução em membros inferiores, especialmente tratando-se do calcâneo. Os retalhos livres seriam indicados para casos mais complexos, quando nenhum dos retalhos locorregionais estivessem disponíveis9. A microcirurgia pode demandar maior tempo cirúrgico que os retalhos locorregionais e necessita de uma equipe especializada10.
Nas reconstruções de calcâneo, o retalho sural reverso também é uma boa alternativa11,12. Tal retalho foi utilizado com sucesso em um caso de perda parcial do retalho plantar medial na reconstrução do calcâneo. O inconveniente do retalho sural reverso é a perda da sensibilidade no maléolo lateral, face lateral do pé e quito pododáctilo devido à ligadura do nervo sural.
Neste trabalho, não foram feitos retalhos da artéria plantar medial de fluxo reverso, baseados distalmente. Esse tipo de retalho está indicado para a reconstrução de defeitos distais da região plantar, nas cabeças dos metatarsos. Estes retalhos são baseados no fluxo sanguíneo retrógrado da artéria plantar medial distal para artéria dorsal do pé por meio de vasos comunicantes dos primeiros metatársicos dorsais. A desvantagem desse retalho é sua deficiência em sensibilidade13.
Os retalhos livres baseados na artéria plantar medial também são uma boa opção para reconstrução de defeitos distais da região plantar e podem ser inervados14,15. Além disso, o retalho plantar medial pode ser usado cruzado, com a região doadora do retalho no pé contralateral16.
No espaço retromaleolar medial, a cerca de 3 cm distalmente ao topo do maléolo medial, ocorre a divisão da artéria tibial posterior nas artérias plantares medial e lateral. A artéria plantar medial é geralmente menos calibrosa que a artéria plantar lateral (81% dos casos), mas pode ser mais calibrosa (3% dos casos) ou do mesmo calibre (16% dos casos)5.
Depois de emergir da artéria tibial posterior, a artéria plantar medial entra no compartimento plantar sob o músculo abdutor do hálux. Abaixo desse músculo, na altura da articulação talus-navicular, a artéria plantar medial (APM) apresenta três padrões de ramificação: a) Tipo A (54%), com a APM dividindo-se em dois ramos com predominância do superficial; b) Tipo B (38%), com a ausência de ramo profundo e a APM continua como artéria única (APM superficial); e Tipo C (9%), com ramo profundo calibroso alcançando o hálux e um ramo superficial menos calibroso5. O ramo superficial da artéria plantar medial continua distalmente no septo muscular entre o músculo abdutor do hálux e o flexor curto dos dedos. Cerca de três a quatro ramos septocutâneos são enviados para nutrir a pele da região, desta forma, constituindo a base anatômica do retalho plantar medial5-7.
Uma desvantagem do retalho baseado na artéria plantar medial é o sacrifício de uma artéria do pé. Entretanto, o principal arco plantar de irrigação do pé é o profundo, que é formado principalmente pela artéria plantar lateral, que propicia a formação de uma rede anastomótica entre as duas principais artérias do pé (dorsal do pé e plantar lateral)17.
O arco plantar profundo também origina quarto artérias metatársicas plantares e algumas artérias perfurantes. A contribuição da artéria plantar medial para o arco plantar profundo é pequena e limita-se ao ramo lateral do seu ramo profundo17.
Outra desvantagem do retalho plantar medial é sua limitação em tamanho e de preenchimento de defeitos profundos e cavitários extensos. Portanto, retalhos musculares ou fasciocutâneos maiores devem ser usados para cobertura de tais defeitos.
As alternativas de reconstrução nas lesões complexas são inúmeras, mas é fundamental que se adote um planejamento cirúrgico adequado que depende da idade, do gênero e profissão do paciente; assim como, do tamanho e localização da perda tecidual. Além disso, não podemos esquecer da presença de traumas e lesões associadas, especialmente nos traumas causados pelo impacto de alta energia. A preocupação com a área doadora e a qualidade dos resultados na área receptora vem crescendo a cada dia.
O retalho plantar medial demonstrou ser uma boa opção de tratamento para feridas de calcâneo e dorso de pé, apresentando baixo percentual de complicações.
JLSM Análise e/ou interpretação dos dados; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
SCR Análise e/ou interpretação dos dados; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
AVRFN Análise e/ou interpretação dos dados; aprovação final do manuscrito; realização das operações e/ou experimentos.
AAS Aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos.
ACSA Aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos.
IMB Aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos.