Rev. Gaúcha Enferm. vol.37 no.spe Porto Alegre 2016 Epub Apr 06, 2017
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2016.esp.68351
Iara Sescon Nogueiraa
Giovana Aparecida de Souza Scolaria
Ana Caroline Oliveira Gomesa
Ligia Carreiraa
a Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá, Paraná, Brasil.
Palavras-Chave: Saúde do idoso; Enfermagem; Serviços de saúde; Assistência integral à saúde
Palabras-clave: Salud del anciano; Enfermería; Servicios de salud; Atención integral de salud
A Estratégia Saúde da Família (ESF) é o modelo assistencial de organização prioritária da Atenção Primária em Saúde (APS) no Brasil, cujos fundamentos e diretrizes residem, entre outros, na definição de territórios para planejamento e programação descentralizada a partir da realidade local em conformidade com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS)1.
No Brasil, 64,8% da população é assistida pela ESF2. Para os residentes fora do alcance geográfico de sua atuação acredita-se na vulnerabilidade pragmática a que são expostos, decorrente da ausência de serviços de saúde, uma vez que o planejamento da assistência não existe sistematicamente pela impossibilidade do diagnóstico populacional. Assim, torna-se imprescindível ações de alcance da APS para a assistência integral em saúde, uma das diretrizes do SUS para essa população1, especialmente para os idosos cujo crescimento populacional cresce exponencialmente e apresenta demandas particulares de saúde, cuja intervenção visa proporcionar e promover condições ao idoso desenvolver para sua autonomia, integração e participação efetiva na sociedade3.
Nesse sentido, o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um dispositivo da Política Nacional de Humanização (PNH) que possibilita a integralidade da atenção e garante o acesso ao sistema de saúde, mesmo por populações fora do alcance da ESF. Este dispositivo visa estimular a participação ativa do usuário no processo de saúde-doença, propiciando ao profissional de saúde a organização sistematizada do cuidado, considerando as especificidades do sujeito, além de identificar as necessidades de saúde, o aumento da co-responsabilização por meio da sustentação da autonomia e a construção de vínculo entre os usuários e equipe de saúde4.
Uma estratégia para a aplicação do PTS é a intervenção domiciliar que surgiu como uma modalidade alternativa de atenção à saúde da população, incluindo os idosos5. Busca garantir a humanização das ações em saúde, a promoção da saúde com suporte técnico-científico, a preservação da capacidade funcional do indivíduo por meio de intervenções no processo saúde-doença de forma a comtemplar as questões socioculturais, psicológicas e de relações familiares4.
As intervenções domiciliares são caracterizadas como tecnologia leve e leve-dura, visto que inclui, além da tecnologia das relações, o conhecimento cientifico. Compreendem uma forma de cuidado à saúde mais humana e acolhedora sobretudo ao estabelecer laços de confiança entre os profissionais e os usuários, a família e a comunidade. Sua utilização amplia o acesso da população às ações da saúde, principalmente por considerar o domicílio como um ponto da rede de atenção à saúde6.
Sabendo do crescimento da população idosa e do aumento das demandas por serviços de saúde pela alta prevalência de doenças crônicas, limitações físicas ou incapacidades e necessidades educacionais3, e da importância das intervenções domiciliares e do uso de tecnologias leves no processo de cuidado a essa população5 permeado pela qualidade7, consolidou-se um projeto de extensão universitária desde 2014, em parceria com a equipe da atenção primária, com o objetivo de ofertar assistência domiciliar aos 116 idosos residentes em uma área descoberta da ESF e, portanto, com nítida fragilidade de acessibilidade e acesso à atenção primária.
Vale salientar que os momentos do PTS são individualizados, pois são passíveis de mudanças e variam de acordo com a necessidade de cada indivíduo4. Concretiza, enfim, uma valiosa ferramenta para intervenções contextualizadas e constitui-se em terreno fértil para avaliação da qualidade. A partir de então surgiu o seguinte questionamento: quais os resultados dessas intervenções domiciliares de enfermagem na percepção dos idosos assistidos e ancorados na qualidade?
No ADEFI, inicialmente todos os 116 idosos da área foram caracterizados e estratificados por meio da aplicação de instrumentos específicos para avaliação de sintomas depressivos, capacidade cognitiva, funcional e de vulnerabilidade8. Aqueles que obtiveram valores considerados negativos nas escalas foram classificados como dependentes de cuidados e receberam intervenção domiciliar de enfermagem. Foram considerados dependentes de cuidados de enfermagem 26 idosos. Desses idosos, três mudaram-se, dois evoluíram a óbito e sete idosos não foram encontrados em suas residências após três tentativas de contato, totalizando 14 idosos.
A partir disso, e por meio de visitas domiciliares, realizaram-se intervenções domiciliares de enfermagem para os 14 idosos, com duração de quatro meses, de outubro de 2015 a janeiro de 2016, utilizando como referencial teórico o PTS que contém quatro momentos: diagnóstico, definição de metas, divisão de responsabilidades e reavaliação4.
Também foram realizadas intervenções domiciliares que envolveram o lazer, como exemplos a utilização da música terapêutica, atividades manuais e artesanais como recurso para o cuidado de enfermagem9; atividades de estímulo à cognição10, como pintura, jogos e atividades musicais instrumentais. Para os idosos que faziam uso da polifarmácia foram observadas as dificuldades com a medicação, com os horários, com as doses, armazenamento e controle do prazo de validade da medicação, intervindo com orientações e condutas auxiliadas que buscaram a participação do familiar e/ou cuidador principal nos casos aplicáveis.
As transcrições foram submetidas à análise de conteúdo temática, resultando na identificação de categorias temáticas. Dessa forma, foram submetidas às etapas de pré-análise, exploração do material, tratamento dos dados com a sua organização sistemática em unidades temáticas, construção de inferências e interpretação das categorias significativas – processo pelo qual ocorreu a classificação em grupos considerando um grau de intimidade com os resultados encontrados11.
As categorias temáticas emergentes foram submetidas à análise utilizando-se o referencial teórico analítico de avaliação da qualidade proposto por Donabedian12 que, apesar de contar com três componentes avaliativos, quais sejam estrutura, processo e resultado, nessa pesquisa apenas o componente resultado foi foco7,12.
Para tanto, foi necessário conceituá-lo no contexto dessa pesquisa e, portanto, resultado foi concebido como as consequências das intervenções domiciliares de enfermagem no que se refere às mudanças percebidas pelos idosos no seu estado de saúde ou relacionadas aos conhecimentos e comportamentos alterados, motivados pelas intervenções, bem como sua satisfação pelas intervenções realizadas. Cumpre destacar que a perspectiva avaliativa dos usuários dos serviços de saúde, que inclui sua satisfação, é uma ferramenta relevante, embora não seja a única13.
O anonimato das respostas foi garantido, bem como todos os demais preceitos éticos orientados pela Resolução nº466/2012 do Conselho Nacional de Saúde14. Todos os sujeitos da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias e para garantir o sigilo e o anonimato, as respostas foram identificadas com a letra P, referindo-se ao termo "Participante", seguidas de números arábicos correspondente à ordem de transcrição das entrevistas.
Os participantes do estudo foram 12 idosos dependentes de cuidados e que residiam em área descoberta de ESF. Quanto ao sexo, houve predominância de idosos do sexo feminino (N=11). A idade variou entre 65 e 85 anos, com a média de 74,7 anos. Quanto ao estado civil, cinco eram casados, seis viúvos e um divorciado. No que diz respeito à ocupação, 10 idosos eram aposentados, um trabalhava por conta própria e uma idosa definiu-se como do lar. Sobre a escolaridade, 10 tinham de um a quatro anos de estudos e apenas dois idosos estudaram mais que cinco anos. A renda variou de um a três salários mínimos. Quanto à religião, nove idosos definiram-se como católicos e três evangélicos. Todos os idosos se declararam ser da raça branca. No que diz respeito às doenças referidas, nove idosos tinham hipertensão arterial sistêmica, quatro foram diagnosticados com hipercolesterolemia, dois com Diabetes mellitus, três idosos com depressão e três com artrose. Outras doenças foram autorreferidas apenas uma vez, como hipotireoidismo, hiperplasia benigna prostática, labirintite, reumatismo, transtorno mental, osteoporose, Alzheimer, ansiedade, bronquite e asma. Oito idosos faziam uso de polifarmácia. Apenas um idoso tinha seus cuidados mediados por um cuidador, embora todos haviam sido classificados como dependentes de cuidados de acordo com a avaliação de sintomas depressivos, capacidade cognitiva, funcional e de vulnerabilidade8.
Diversas são as situações de solidão vivenciadas por idosos, isso se explica principalmente pelo fato de em alguns casos os idosos viverem com familiares economicamente ativos, que trabalham a maior parte do tempo, os sujeitando a passarem o dia sem companhia alguma. Em outros casos, esses indivíduos residem sozinhos, pelo fato de não terem família ou pelo afastamento ao longo da vida15, ressaltamos assim, a importância enfatizada pelos idosos acompanhados pelo projeto sobre a companhia e distração propiciada pelas visitas domiciliares.
O cuidado direcionado ao idoso pode representar uma experiência que fortalece vínculo afetivo16 e facilita a parceria entre os envolvidos por meio da construção coletiva das intervenções terapêuticas balizadas por suas necessidades.
Podemos afirmar que o vínculo verbalizado pelos idosos possibilitou a interação entre enfermeiros, familiares e idosos, proporcionando o estabelecimento de forte aliança terapêutica, fato esse que indiscutivelmente colaborou para as orientações individuais e pactuação do autocuidado16.
Vale ressaltar que a criação do vínculo permeada pela escuta ativa e acolhimento – tal qual aplicados nessas intervenções – é esperada para o efetivo cuidado e cuja construção ocorre pela visita domiciliar realizada com qualidade17. Nesse caso, a qualificação da visita domiciliar é pautada no vínculo e esse foi apreendido por esse estudo, corroborando resultados encontrados em outros trabalhos em que escuta, acolhimento e vínculo estiveram presentes e foram indicadores de qualidade17-18.
Neste contexto, percebemos subjetivamente a satisfação do usuário como indicador de qualidade, a partir das expectativas e experiências vivenciadas pelos idosos por meio das intervenções domiciliares, em que se buscou o atendimento as suas necessidades reais e simbólicas7,12. Deste modo, a formação de vínculo apresentou-se como principal determinante da satisfação e foi resultado da utilização do recurso tecnológico leve – a visita domiciliar – permitindo que as ações de saúde fossem mais acolhedoras e com isso, resolutivas5.
Uma vez que o vínculo construído foi acompanhado de sentimentos positivos, como alegria e distração, apreendemos que as intervenções alcançaram, como resultado, qualidade das relações12.
Apreendemos que a dieta e o uso correto da medicação passaram a ser valorizadas após a intervenção domiciliar. Os idosos passaram a consumir alimentos com menos carboidratos e gorduras, além da atenção aos outros constituintes alimentares na composição de uma dieta saudável, como a inclusão de saladas e frutas e o aumento do consumo de água, importantes hábitos para os idosos evitarem a desidratação e iatrogenias8.
Percebemos que os participantes do estudo adquiriram novos saberes, com destaque para o aprendizado sobre lazer e independência, favorecendo o processo de promoção da saúde, contribuindo para a transformação de seus hábitos e o fortalecimento da autonomia sobre sua própria saúde. Essa realidade também esteve presente em outros contextos, mas que igualmente impactou positivamente na saúde da população idosa19, ressaltando a importância das intervenções centradas em orientações e estratégias que coadunem para a transformação dos sujeitos.
Portanto, apreendemos que o resultado12 das intervenções de enfermagem foi benéfico, na perspectiva dos idosos, e se traduziram em mudanças significativas de seus saberes. Ainda, desvelamos que os idosos avaliaram de forma positiva os resultados das intervenções domiciliares de enfermagem, enaltecendo a melhoria no seu estado de saúde e bem-estar:
De fato o modelo de avaliação da qualidade12 do cuidado em saúde, adotado por esse estudo, aponta a importância de ações educativas, de prevenção de riscos, de promoção da qualidade e também de controle, de motivação e contato com os clientes, que possam refletir em um resultado positivo na sua avaliação7.
A intervenção domiciliar é destacada como tecnologia pertinente para o alcance dessa qualidade5. Isso foi um fato que evidenciamos pelas falas dos idosos participantes dessa pesquisa. Nessa direção, a visita domiciliar torna-se qualificada quando se propõe a intervenções distintas e, por isso, pode ser compreendida como método. Torna-se em momento rico que promove a independência dos idosos na sua própria produção de saúde20, como apreendemos em nosso estudo.
Assim, a visita domiciliar é qualificada quando favorece mudanças nos parâmetros de vida e satisfação do paciente12, como apontada nas falas dos idosos:
Um estudo realizado com pacientes cardiopatas, no qual enfermeiras realizaram intervenções, por meio de visitas domiciliares, demonstrou benefícios no autocuidado e, consequentemente, melhora nos índices de qualidade de vida, diminuição de sintomas de depressão e menores taxas de hospitalização. Esse mesmo estudo observou que o sucesso do plano terapêutico depende principalmente da adesão do paciente associada a escolha apropriada do tratamento pela equipe de saúde19. Inferência semelhante nosso estudo permite, pois os resultados benéficos das intervenções domiciliares de enfermagem foram oportunizados pelas escolhas assertivas possibilitadas pelo PTS e para o qual a adesão dos idosos foi obviamente relevante. Nesse sentido, novamente apontamos o valor do vínculo idoso-profissional para tais resultados positivos.
De forma geral, a avaliação dos idosos sobre as intervenções domiciliares realizadas tem relação com as duas dimensões do modelo de Donabedian12, sendo essas: 1) o desempenho técnico que se traduz pela aplicação do conhecimento vivenciado, de modo que foram maximizados os benefícios e foram reduzidos os riscos; 2) a melhora do relacionamento dos profissionais com os indivíduos assistidos7.
Por fim, a positividade das intervenções de enfermagem permite reforçar a necessidade de se efetivar uma assistência à saúde dos idosos com vistas à manutenção da funcionalidade, independência e autonomia tanto quanto possível, bem como ao envelhecimento ativo e saudável3, para os quais a enfermagem possui relevante papel caracterizado nesse estudo. Além disso, contribuiu para a tomada de decisão direcionada à otimização dos recursos disponíveis na APS, por meio da visita domiciliar qualificada, evidenciando resultados relevantes das intervenções realizadas12.
1. Motta LB, Aguiar AC, Caldas CP. Estratégia Saúde da Família e a atenção ao idoso: experiências em três municípios brasileiros. Cad Saúde Pública. 2011 abr [citado 2016 set 17];27(4):779-86. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2011000400017. [ Links ]
2. Ministério da Saúde (BR), Departamento de Atenção Básica [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2012- . Teto, credenciamento e implantação das estratégias de agentes comunitários de saúde, saúde da família e saúde bucal. Unidade Geográfica: Brasil. Competência: junho de 2016 [citado 2016 set 17]. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php [ Links ]
3. Drumond CH, Borges NL, Machado CH, Horta PM. Transição demográfica e atenção à saúde da pessoa idosa no âmbito da atenção primária à saúde: um estudo de revisão sobre o cenário brasileiro. Rev APS. 2014 [citado 2016 out 15];16(3):320-7. Disponível em: https://aps.ufjf.emnuvens.com.br/aps/article/view/1768. [ Links ]
4. Silva AI, Loccioni MFL, Orlandini RF, Rodrigues J, Peres GM, Maftum MA. Projeto terapêutico singular para profissionais da Estratégia de Saúde da Família. Cogitare Enferm. 2016 [citado 2016 out 17];21(3):1-8. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v21i3.45437. [ Links ]
5. Ferreira FPC, Bansi LO, Paschoal SMP. Serviços de atenção ao idoso e estratégias de cuidado domiciliares e institucionais. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2014 dez [citado 2016 set 27];17(4):911-26. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1809-9823.2014.13053. [ Links ]
6. Mendes ACG, Miranda GMD, Figueiredo KEG, Duarte PO, Furtado BMASM. Acessibilidade aos serviços básicos de saúde: um caminho ainda a percorrer. Ciênc Saúde Coletiva. 2012 nov [citado 2016 ago 12];17(11):2903-12. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012001100007. [ Links ]
7. Vituri DW, Évora YDM. Gestão da qualidade total e enfermagem hospitalar: uma revisão integrativa de literatura. Rev Bras Enferm. 2015 out [citado 2016 out 12];68(5):945-52. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2015680525i. [ Links ]
8. Moraes EN. Avaliação multidimensional do idoso. 4. ed. Belo Horizonte: Folium; 2014. [ Links ]
9. Silva LB, Soares SM, Silva MJP, Santos GC, Fernandes MTO. A utilização da música nas atividades educativas em grupo na Saúde da Família. Rev Latino-Am Enfermagem. 2013 abr [citado 2016 out 17];21(2):632-40. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000200022. [ Links ]
10. Cruz TJP, Sá SPC, Lindolpho MC, Caldas CP. Estimulação cognitiva para idoso com Doença de Alzheimer realizada pelo cuidador. Rev Bras Enferm. 2015 [citado 2016 out 10];68(3):510-6. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2015680319i. [ Links ]
12. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Michigan: Health Administration Press; 1980. [ Links ]
13. Mishima SM, Campos AC, Matumoto S, Fortuna CM. Satisfação do usuário sob a perspectiva da responsividade: estratégia para análise de sistemas universais? Rev Latino-Am Enfermagem. 2016 [citado 2016 set 25];24:1-7. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1089.2674. [ Links ]
14. Ministério da Saúde (BR). Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Resolução n. 466, de 12 de dezembro de 2012. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. 2013 jun.13;150(112 Seção 1):59-62. [ Links ]
15. Souza L, Ribeiro AP. Prestar cuidados de enfermagem a pessoas idosas: experiências e impactos. Saude Soc. 2013 [citado 2016 set 27];22(3):866-87. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-12902013000300019. [ Links ]
16. Silva KM, Vicente FR, Santos SMA. Consulta de enfermagem ao idoso na atenção primária à saúde: revisão integrativa da literatura. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2014 [citado 2016 set 25];17(3):681-7. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1809-9823.2014.12108. [ Links ]
17. Santos WJD, Giacomin KC, Firmo JOA. Avaliação da tecnologia das relações de cuidado nos serviços em saúde: percepção dos idosos inseridos na Estratégia Saúde da Família em Bambuí, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2014 [citado 2016 set 27];19(8):3441-50. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014198.14172013. [ Links ]
18. Oliveira JMM, Araújo, JPC, Lima HCF, Lucena PS, Farias PHS, Menezes RMP. O cuidado de enfermagem na visita domiciliar gerontológica: uma perspectiva humanística. Cienc Cuid Saúde. 2013 [citado 2016 out 10];12(1):170-6. Disponível em: http://dx.doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v12i1.16672. [ Links ]
19. Mantovani VM, Ruschel KB, Souza EN, Mussi C, Rabelo-Silva ER. Adesão ao tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca em acompanhamento domiciliar por enfermeiros. Acta Paul Enferm. 2015 [citado 2016 set 27];28(1):41-7. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201500008. [ Links ]
20. Tsuchihashi-Makaya M, Matsuo H, Kakinoki S, Takechi S, Kinugawa S, Tsutsui H. Home-based disease management program to improve psychological status in patients with heart failure in Japan. Circ J. 2013 [citado 2016 set 27];77(4):926-33. Disponível em: https://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/77/4/77_CJ-13-0115/_pdf. [ Links ]