Psicanálise e o uso de aplicativos para saúde mental | SBPSP
Por Rogério Lerner
Home Blog inteligência artificial Psicanálise e o uso de aplicativos para saúde mental
Nesta entrevista cedida à jornalista Tatiana Abreu, da revista VEJA, publicada em 12/05/21 (edição nº 2737), Rogério Lerner, psicólogo, mestre, doutor e professor associado (livre-docente) do Instituto de Psicologia da USP e psicanalista pela SBPSP, fala sobre psicanálise e inteligência artificial e o uso de aplicativos de psicoterapia digital. Confira a seguir a entrevista na íntegra.
Veja: Qual a relação entre Psicanálise e Inteligência Artificial
Rogério Lerner: Em primeiro lugar, é preciso saber o que se entende por Inteligência Artificial. Vou iniciar apresentando uma síntese de resultados de pesquisas sobre o assunto. A favor do uso de aplicativos orientados por inteligência artificial na área de saúde mental, temos resultados de pesquisas, como a da Universidade de Cambridge (leia aqui), mostrando que apps podem ser úteis como coadjuvantes no trabalho psicoterapêutico que conta com a pessoa como profissional, embora não de maneira significativa, nem como seu substituto. Ainda, aplicativos podem ser usados para aumentar a consciência de usuária(o)s sobre algumas emoções e indicarem a busca por ajuda profissional.
O uso como substituto da pessoa que é psicoterapeuta não tem respaldo na literatura e é contraindicado. Há limitações na capacidade dos aplicativos em detectar emoções e a dinâmica entre elas, considerada a complexidade do funcionamento psíquico que envolve pensamentos, reações conscientes e não conscientes e relações sociais.
Nossa espécie evoluiu na direção de nossa capacidade de elaborar emoções, chamada em Psicologia de autorregulação, construir-se na relação com as pessoas que desde o começo da vida cuidam de nós. Ainda que, ao longo do desenvolvimento, construamos a capacidade de elaborar emoções com certo grau de autonomia, continuam ocorrendo funcionamentos psíquicos como os do começo da vida. Nessa medida, nosso sistema nervoso continua com a expectativa e a necessidade de que seja uma pessoa, com os diferentes níveis de funcionamento mental agindo de forma simultânea e se influenciando mutuamente, a nos ajudar com a complexidade que nossa experiência psíquica requer.
Segundo o neurocientista Karl Friston, a psicanálise tem ajudado a formular uma compreensão organizada e dinâmica da complexidade do funcionamento cerebral neurológico, detectado em exames de neuroimagem (em cujos estudos ele é uma das mais importantes referências mundiais), consideradas, além da cognição, as condições chamadas de não ordinárias, como estados psicóticos ou situações de consciência alterada por drogas. A psicanálise não usa diretamente os padrões cerebrais no seu trabalho clínico ou teórico. Porém, há grupos em neurociências que estudam padrões cerebrais que usam a psicanálise como o modelo mais abrangente em comparação com outros da área de psicologia (como a abordagem cognitiva ou a cognitivo comportamental).
Veja: Os aplicativos com tecnologia de inteligência artificial embarcada podem ajudar ou substituir o trabalho de terapia?
Rogério Lerner: Quando falamos em terapia, precisamos pensar que é uma palavra extremamente polissêmica, que diz um monte de coisas. Tem gente que chama de terapia a aromaterapia, a terapia com cristais e vários outros tipos de terapia. E tem gente que chama o trabalho clínico que faz com psicanálise como terapia. Primeiro precisamos perguntar o que estamos chamando de terapia.
Não se pode dizer que tudo que o significado da palavra terapia engloba pode ser substituído por um aplicativo de inteligência artificial embarcada. Quando se fala especificamente do trabalho com psicanálise, não se tem notícia de um aplicativo que seja capaz de abranger as diferentes modalidades de eventos psíquicos, porque uma coisa é o sistema nervoso, outra coisa é o que acontece a partir da ação do sistema nervoso. O sistema nervoso enseja o funcionamento psíquico, mas o funcionamento psíquico não se reduz a uma expressão unívoca do sistema nervoso. Existe uma complexidade e autonomias relativas do funcionamento psíquico em relação ao sistema nervoso. É uma via de duas mãos. A cultura, por exemplo, não está previamente inscrita no sistema nervoso, mas ela precisa que ele funcione de algumas determinadas maneiras para acontecer e, por sua vez, o sistema nervoso, é transformado pela ação da cultura, pela maneira como cada ser humano se relaciona com os outros desde o começo da vida. Essa é a perspectiva da psicanálise.
A Psicanálise está preocupada com o seguinte: quando um bebê nasce, ele tem afetos que o impactam desde o começo da vida, mas não está pronta, é apenas incipiente, a sua capacidade de perceber, processar, tolerar o impacto da ocorrência desses afetos e o emprego de um sistema de representação, que quando se sofistica chamamos de pensamento, para transformar o afeto no relacionamento com outros seres humanos. Esse processo se dá no contato com quem cuida do bebê.
Quando o bebê nasce, ele não tem essa capacidade de autorregulação, essa função reflexiva própria, ele vive uma impulsionalidade afetiva extrema, e a partir do contato com as pessoas que cuidam dele, ele começa a sofrer a influência da capacidade de quem cuida dele em processar esses afetos, então é uma regulação emocional vincular, e aí o sistema nervoso da criança se transforma a partir dessas experiências que ela vive com quem cuida dela, e ela se transforma de maneira a incorporar alguns dos atributos que ela vive nesse vinculo, e passa a agir no mundo e consigo mesma a partir desses atributos que são a capacidade de reagir de maneira mais primitiva ou mais sofisticada à intensidade das suas emoções. Ainda não se tem notícia de um aplicativo que seja capaz de reproduzir essa diversidade de experiências simultâneas que vivemos desde o nascimento com outros seres humanos e que precisamos viver ao longo de nossa vida com outros seres humanos e que está no cerne do trabalho psicanalítico, qualquer que seja a abordagem psicanalítica considerada.
Veja: Qual a sua opinião sobre esses aplicativos que "ensinam" as pessoas a se autoanalisarem e quais as consequências disso para o indivíduo?
Rogério Lerner: Depende do que você chama de se autoanalisar. Se uma pessoa pode ganhar, em alguma medida, uma consciência de alguma emoção que ela tenha, e que isso seja útil para que ela se dê conta da existência daquela emoção e, a partir dessa consciência, ela se dê conta de que ela precisa tomar providências melhores das que estava tomando antes, isso é bom. Se um app for capaz disso, isso pode ser útil. Ainda que seja para ela procurar uma ajuda profissional com um (a) psicólogo (a) ou psicoterapeuta, porque o trabalho clínico não se trata de detectar uma ou algumas emoções, como é o que até agora os aplicativos têm sido capazes de fazer. O trabalho clínico trata de detectar as emoções na sua diversidade simultânea e de aumentar a capacidade de percepção da pessoa de qual é o impacto dessa diversidade nela, não só do ponto de vista do comportamento observável, manifesto, mas do ponto de vista das próprias reações mentais que não são manifestas, que são não conscientes. Para isso os aplicativos ainda não são capazes de contribuir.
Todo nosso sistema nervoso está envolvido em tudo o que a gente faz, mas algumas partes do sistema nervoso são mais proeminentes em nossas ações do que em outras. Quando você usa a palavra ensinar, a gente dirige a nossa atenção para áreas responsáveis para um tipo de trabalho que é diferente do trabalho da psicanálise. Não é que não haja alguma forma de ensino que o paciente acaba obtendo ao longo do seu trabalho de análise, mas esta dimensão do ensino não é a prioridade, nem a razão principal do trabalho.
O que se busca na psicanálise é uma transformação a partir das experiências emocionais e psíquicas que o paciente tem no momento presente de sua vida, considerando as diversas dimensões que o envolvem (social, familiar, profissional, pessoal). Ensinar é um recorte bastante mais estreito disso. Se a pessoa é capaz de detectar uma ou outra emoção, ou de localizar um conjunto de ações e emoções mentais ou comportamentais, num quadro maior que levanta uma preocupação e, a partir disso, ela procurar uma ajuda profissional, aí o aplicativo pode estar ensinando alguma coisa que pode ser útil para a pessoa. Se o aplicativo está ensinando algo útil para a pessoa, isso é bom. Mas, quando falamos em ensinar, é ensinar a fazer uma espécie de triagem/trabalho prévio, para sensibilizar a pessoa para um aprofundamento num trabalho profissional. Até o momento, não dá para substituir o profissional, que pensa e sente coisas, por um aplicativo. A nossa transformação psíquica é bastante complexa e depende em alguma medida do quanto a gente espera se deixar transformar por alguém com quem a gente compartilha aquela experiência. É assim que a espécie evoluiu ao longo de muitos e muitos anos e é assim que a gente se desenvolve desde bebês. Nosso sistema nervoso empurra a gente a viver emoções e comportamentos na relação com quem cuida de nós, e sentimos que é na relação com as pessoas que transformamos aquilo que a estamos vivendo, tanto do ponto de vista emocional, como do ponto de vista da capacidade de perceber e refletir sobre aquelas emoções na experiência que a com outras pessoas.
Veja: Ainda existem pessoas que vão defender esse uso de app e pessoas que vão defender o ponto que foi tocado de buscar a terapia depois de usar o aplicativo. A partir disso, quais os lados positivos e negativos do uso da inteligência artificial na psicanálise? Onde a psicanálise e esses aplicativos de inteligência artificial conversam?
Rogério Lerner: Tem pouco trabalho sobre inteligência artificial e psicanálise especificamente falando; se fizermos um levantamento da literatura, não são muitos os trabalhos de discussão de psicanálise e inteligência artificial, isso ainda é incipiente. Não há uma massa crítica para fazer um debate muito profundo.
Quando se fala em inteligência artificial, em geral, está se falando de mais de uma coisa simultaneamente. Está se falando de operar grandes quantidades de dados, que é a ciência da big data, e está se falando também de usar a inteligência artificial para formular diretrizes de programação de máquinas (de softwares). Isso também depende de qual é a grande diretriz/escola de inteligência artificial da qual se parte, porque existem diferentes escolas de inteligência artificial na história do conhecimento, desde a metade do século passado. Da mesma maneira que existem diferentes escolas de psicanálise, diferentes escolas de psicologia, diferentes escolas de filosofia.
Existem psicanalistas que têm contribuído com diversas pesquisas envolvendo pacientes que também são submetidos a estudos com imagens do seu cérebro. Isso tem muito! Se você quiser, eu tenho um levantamento da literatura com esses estudos. Os estudos mostram que o trabalho da psicanálise leva a transformações no sistema nervoso, detectáveis por exames de neuroimagem associadas a melhoras do quadro clínico do paciente, tanto em avaliações sistemáticas estritamente voltadas aos sintomas, como para outras dimensões da vida. Então, a gratificação pessoal, o sentimento de pertencimento mais favorável às comunidades a que a pessoa escolhe pertencer, a satisfação com o trabalho, são algumas dimensões que o trabalho psicanalítico tem demonstrado em grandes estudos em escala grupal, muitos deles com randomização dos pacientes (RCT – Randomized Control Trials – ensaios clínicos randomizados). Essas mudanças e melhoras têm se mostrado nos estudos continuadas e incrementadas ao longo do tempo, ou seja, o trabalho psicanalítico continua promovendo efeitos benéficos para o paciente, inclusive após a interrupção do trabalho e, em alguns estudos, esses resultados até melhoram. Muitos dos estudos são feitos em comparação com outras linhas de trabalho clínico, por exemplo, cognitivo comportamental ou comportamental propriamente dita e, em algumas dimensões, o trabalho clínico psicanalítico tem se mostrado mais vantajoso do que o trabalho cognitivo-comportamental e o trabalho comportamental; isso tudo está documentado, isso tudo é produto de metanálise.
Explicando brevemente o que é metanálise: uma coisa é fazer um estudo com um determinado número de pacientes que é aleatorizado para que um receba uma coisa e outro receba outra, e as pessoas que vão avaliar esses grupos antes e depois não sabem a qual grupo cada pessoa pertence, ou seja, essa avaliação é às cegas e independente. A partir do momento em que há muitos estudos assim, começa-se a buscar quais são os elementos comuns, os métodos comuns desses estudos, que os tornam comparáveis entre si. Então uma coisa é um estudo com 100, 200, 300 pacientes; ele vai ter uma determinada força estatística, uma determinada capacidade de generalização de seus resultados. Quando há vários estudos assim e podemos determinar quais critérios metodológicos desses estudos são comparáveis, amplia-se o poder estatístico de tais resultados. Isto é o que chamamos de metanálise. É um grau além, tanto no rigor metodológico como na sofisticação e na generalização dos resultados.
Então nós temos hoje resultados de metanálise de ensaios clínicos randomizados de psicanálise, inclusive na comparação com outros métodos psicoterapêuticos, que mostram vantagens importantes da psicanálise, tanto do ponto de vista estritamente sintomático, como do ponto de vista de outras dimensões da personalidade e da vida, com associação em achados de neuroimagem e avaliação parametrizada às cegas e independente.
Isso quer dizer, então, que a gente deve pegar esses resultados e, a partir deles, prescrever, impor aos pacientes qual vai ser a abordagem melhor ou qual vai ser pior? Não! Não se deve fazer isso. Os resultados em larga escala não permitem prever os efeitos que o o trabalho de psicoterapia entre um profissional e seu cliente terão pois estamos tratando de um fenômeno tão complexo como o psíquico; influenciam o resultado a maneira como a pessoa vive suas experiências, os significados que têm para si. Então, a gente precisa tomar muito cuidado, especificamente na área da psicoterapia, da experiência clínica que alguém tem com o seu trabalho de psicoterapia que escolhe fazer. A gente não pode fazer uma imposição apressada de um determinado método pelos resultados em escala grupal, para uma pessoa individualmente, porque a resposta a cada caso tem que ser verificada a partir do que interessa a cada pessoa naquele momento. Então, o fato de que uma pessoa possa se beneficiar de uma psicanálise, não quer dizer que ela seja obrigada a fazer psicanálise, nem que ela esteja apta a fazer psicanálise num determinado momento; apesar de haver indicações para aquele tipo de caso de que ela faça uma psicanálise, pode ser que ela prefira uma outra coisa, inclusive a experiência com um determinado aplicativo, o que está no direito da pessoa. As pessoas têm o direito de escolher. Mas a gente precisa ser capaz de discriminar o que é o direito da pessoa escolher, o que ela quer fazer a cada momento da vida, de quais são os resultados que a gente tem em estudos metodologicamente bem orientados em escala grupal, e também isso vale pro resultado acumulado da psicanálise já há mais de um século na abordagem dos pacientes individualmente. Então temos que considerar que, o fato de que tem muita gente que se beneficia não quer dizer que deve ser imposto à pessoa que ela faça um tipo de trabalho e não outro. Existem diferentes benefícios que diferentes tipos de trabalho podem prover para as pessoas e as pessoas têm que exercer o seu direito a escolha.
Veja: É por que os aplicativos acabam não tendo isso, a psicanálise acaba avaliando cada caso como um caso, sem uma regra pré-estabelecida, já os aplicativos vão optar por um caminho mais objetivo?
Rogério Lerner: Vamos por partes. Não é que a psicanálise não tenha nenhuma regra. A psicanálise tem diretrizes teórico-metodológico-clínicas muito claras, que abrangem o fenômeno psíquico na interação entre diferentes dimensões da sua ocorrência, o que faz com que seja uma abordagem complexa. Os aplicativos não conseguem abarcar a complexidade dessa abordagem que instrumentaliza as diretrizes teórico-metodológico-clínicas da psicanálise, os aplicativos não são feitos para considerar a diferença, a diversidade de ocorrência simultânea e o impacto sobre os diferentes níveis do funcionamento mental, desde os mais primitivos, os mais instintivos, até os mais sofisticados. A gente funciona dessas maneiras simultaneamente, e é um conjunto que acaba surgindo como um vetor resultante que os psicanalistas vão considerar na sua prática. Isso o algoritmo não alcança.
Veja: Alguns poucos estudiosos vão acabar defendendo esse uso de aplicativos por uma questão de democratização do atendimento para as pessoas, tanto na quebra de tabu, de buscar um psicólogo, quanto na questão financeira. E, aí, eu queria saber as consequências positivas e negativas na hora de 'colocar na balança' do uso do aplicativo.
Rogério Lerner: Se existe um tabu, ele deve ser trabalhado culturalmente. Precisamos fazer campanhas de educação para que as pessoas façam seus exames de próstata por exemplo, campanhas para que as pessoas falem de suas dificuldades emocionais, para que as pessoas busquem ajuda quando ocorre violência doméstica. A gente não deve apenas contornar o tabu pretendendo facilitar o acesso. Ele deve ser enfrentado, principalmente, com políticas públicas. Eu trabalho muito fortemente com políticas públicas, principalmente voltadas a atenção à primeira infância e parentalidade. Porque apenas pretender contornar o tabu leva a uma situação que só o incrementa. Trata-se de uma negação da ocorrência de uma situação que só a intensifica. Aquilo que é tabu se torna pior ao longo do tempo. Por exemplo, é um tabu falar que existe racismo no Brasil, mas existe racismo no Brasil, ele é fortíssimo. Se existe tabu, ele tem que ser encarado com educação, políticas publicas, inclusive por causa dos mecanismos de memória que subjazem a ocorrência do tabu e a aprendizagem de sua transformação. Nós temos memórias não declarativas de longo prazo que são ativas e inconscientes e que a experiência mostra que são mais provavelmente transformáveis quanto mais conscientes se tornarem, portanto nós temos memórias de longo prazo não declarativas procedurais que servem ao racismo estrutural, que servem à violência domestica, que servem à violência intergeracional, ao assassinato de crianças, e que precisam ser tornadas conscientes para transformarem as suas bases neurofisiológicas que fazem com que continuem e se incrementem ao longo do tempo, e ainda mais em uma circunstância de estresse tóxico aumentado como a gente tem na Pandemia.
Sou a favor que se democratizem os meios, temos que democratizar os meios! A Sociedade Brasileira de Psicanálise tem um dispositivo clínico que serve à população e visa a democratizar o acesso do atendimento psicanalítico para quem não poderia pagar preços que não lhe fossem acessíveis. Eu faço parte do Comitê de Pesquisa da Federação Psicanalítica da América Latina e nós temos feito diversos levantamentos das nossas federadas mostrando uma série enorme de iniciativas lançadas na América Latina como um todo neste momento pra colaborar com a população, tornando democrátizável, acessível, inclusive do ponto de vista de honorários. Há muitos atendimentos gratuitos sendo oferecidos à população, orientação a pais, orientação a casais, orientação a mulheres, em diversos meios, buscando democratizar o acesso ao trabalho especificamente psicanalítico.
Se o aplicativo pode prover uma determinada ajuda às pessoas, ele deve ser usado na medida da ajuda que ele pode prover; o que a gente não pode pretender é o emprego do aplicativo para aquilo que ele não é capaz de substituir nesse momento. Não há contraindicação do uso do aplicativo para aquilo que os estudos sérios mostrarem que o aplicativo seja capaz de ajudar. Por enquanto, os estudos não mostram que os aplicativos são capazes de substituir uma pessoa que trabalha em psicanálise. Muitas atividades clínicas que um psicólogo faz, o aplicativo não substitui. Isso quer dizer que o aplicativo é inútil? Não. Mas isso não significa contornar tabu nem democratizar o acesso a outras dimensões para as quais o aplicativo não é útil. Para aquilo que o aplicativo não for útil, devemos ter políticas públicas de democratização de acesso. É a mesma situação da vacinação que estamos vivendo; aquilo que não substitui a vacinação não deve ser propalado como capaz de substituir a vacinação pretensamente democratizando o acesso porque não democratiza nada.
Veja: Sei que é um assunto muito complexo e profundo. Agradeço o seu tempo paraajudar a decifrá-lo.
Rogerio Lerner é psicólogo, mestre, doutor e professor associado (livre-docente) do Instituto de Psicologia da USP. Membro associado da SBPSP, do Comitê Científico da FEPAL e da IPA.