REsp 1022354-14.2014.8.26.0001 SP 2018/0108646-1
Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1739747_94a35.pdf
RECURSO ESPECIAL Nº 1.739.747 - SP (2018/0108646-1) RELATOR : MINISTRO LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO) RECORRENTE : FUNDAÇÃO CESP ADVOGADO : FRANCO MAURO RUSSO BRUGIONI - SP173624 RECORRIDO : MARIA CELINA VIEIRA ADVOGADOS : LEONARDO SOBRAL NAVARRO - SP163621 ELIZABETH PRISCILLA NAMUR NAVARRO - SP245728 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça Eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: PLANO DE SAÚDE. Aplicação do CDC a despeito da natureza jurídica da entidade prestadora de serviços, que, embora sem caráter lucrativo, mantém plano de saúde remunerado. Entendimento STJ. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA. Negativa de cobertura, sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Inadmissibilidade. Procedimento médico devidamente prescrito pelo médico que acompanha a paciente para tratamento de sua moléstia. Súmula nº. 102, TJSP. Consumidora não pode ser privada de usufruir dos avanços da medicina, sob pena de violação da finalidade do contrato de assistência à saúde. VERBA HONORÁRIA. Exasperação. Cabimento, sobretudo ao se considerar a sucumbência recursal. Apelo da ré improvido. Recurso da autora provido. (e-STJ, fl. 209) Nas razões do recurso especial, a recorrente aponta violação aos arts. 4º da Lei 9.961/2000; 422 do Código Civil; e 10, § 4o , da Lei 9.656/98. Sustenta, em síntese: a) não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas existentes entre os beneficiários e operadoras de saúde que operem na modalidade autogestão; e, b) não há previsão contratual de cobertura do procedimento pleiteado pela recorrida, não podendo ser considerado, assim, abusiva a recusa pela insurgente. Contrarrazões apresentadas às fls. 293/299, e-STJ. É o relatório. Passo a decidir. A irresignação não prospera. Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, ao caso em voga, incide a Súmula 608 deste Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Inobstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. Além disso, na hipótese, o Tribunal de origem adotou posicionamento consentâneo com a jurisprudência desta Egrégia Corte, que se orienta no sentido de considerar que, em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor bem como devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos. Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. Não há ofensa aos artigos 458, II, e 535 do CPC, se o Tribunal dirimiu as questões que lhe foram submetidas e apresentou os fundamentos nos quais suportou suas conclusões, e manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. 2. Firmado no acórdão estadual que a Seguradora não se incumbiu de "demonstrar as datas em que, inequivocamente, a segurada teve seus pedidos de pagamentos de despesas negados", termo a partir do qual se iniciaria o lapso prescricional, o exame da irresignação recursal esbarra na Súmula 7 do STJ. 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo regimental não provido. (AgRg no Ag 1325939/DF, de minha Relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014, grifou-se) AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2.- 'É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar.' (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido. (AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/4/2013, DJe 7/5/2013, grifou-se) Outrossim, observa-se que o Eg. Tribunal a quo seguiu a jurisprudência desta Corte no sentido de considerar que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008). O saudoso Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, no julgamento do Resp 668.216/SP, expôs com clareza o ponto nodal da questão, ora controvertida, conforme trecho a seguir transcrito: "Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor. (...) Nesse sentido, parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor". Diante do exposto, nos termos do art. 255, § 4º, II, do RISTJ, nego provimento ao recurso especial. Com supedâneo no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios devidos à recorrida de 10% sobre o valor da causa para 11% do respectivo valor. Publique-se. Brasília (DF), 26 de junho de 2018. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO) Relator
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