Bromocriptina é eficaz no tratamento da miocardiopatia periparto? - PEBMED
Bromocriptina é eficaz no tratamento da miocardiopatia periparto?
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A miocardiopatia periparto (MPP) é causa de insuficiência cardíaca (IC) em gestantes/puérperas, que pode ocorrer desde o fim da gestação (último mês) até o 5º mês do puerpério mais comumente. A causa para tal entidade cuja incidência varia consideravelmente entre diferentes países ainda não é bem estabelecida, apesar de ser mais provavelmente multifatorial.
O tratamento convencional envolve os mesmos fármacos utilizados para IC de outras etiologias, levando-se em consideração os riscos de cada um e o aleitamento materno. Há casos que evoluem com disfunção permanente do(s) ventrículo(s) e até necessidade de transplante cardíaco, e há casos que regridem totalmente.
Já vem sendo postulado um possível papel da Prolactina e seu fragmento (16kDa Prolactina) como fatores relacionados a fisiopatologia da MPP. Baseado nessa premissa, estudo publicado no European Heart Journal sobre os possíveis efeitos benéficos do tratamento com Bromocriptina, um agonista dopaminérgico que bloqueia a secreção de Prolactina na hipófise, além do tratamento convencional de IC e observado se haveria uma taxa maior de melhora da disfunção ventricular avaliados por ressonância magnética (RM), principalmente, e ecocardiografia.
De junho de 2010 a setembro de 2015 foram incluídas 63 pacientes com MPP de 12 centros diferentes e randomizadas para dois braços: tratamento Bromocriptina 1 semana X tratamento Bromocriptina 8 semanas. O desfecho primário foi a variação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).
No braço de tratamento por 1 semana, a FEVE média inicial de 28 +/- 10% variou para 49 +/- 12% no 6º mês de seguimento. No braço de 8 semanas, a FEVE média inicial de 27 +/- 10% variou para 51 +/- 10% no 6º mês de seguimento. Após 6 meses, a taxa de pacientes com recuperação total da FEVE foi de 52% (1 semana) X 68% (8 semanas).
Quanto à recuperação parcial (FEVE entre 35 e 50%), 21% (1 semana) X 25% (8 semanas); casos sem recuperação (FEVE <35%): 21% (1 semana) X 7% (8 semanas). Desfechos secundários (hospitalização, transplante cardíaco ou morte) não ocorreram em quantidades diferentes entre os 2 grupos. Não houve morte nem transplante nesses dois braços do estudo. Não houve também efeitos adversos graves pelo uso da Bromocriptina.
A esse momento, um leitor atento já deveria estar se questionando o fato de não existir um braço de controle com placebo. O comitê organizador do estudo considerou anti-ético fazê-lo, uma vez que relatos de caso/registros já sinalizavam para um provável benefício da medicação e pelo risco de mastite por se interromper o aleitamento sem bloqueio hormonal da lactação.
Para tentar compensar esse fato, os organizadores compararam os dados com o IPAC (Investigation in Pregnancy Associate Cardiomyopathy) que também envolve MPP, mas somente com o tratamento padrão de IC. No IPAC, 37% das pacientes tiveram recuperação total, mas 37% das pacientes com MPP permaneceram com disfunção grave do VE após 6-12 meses de seguimento. Além disso, 19% precisaram de transplante cardíaco ou dispositivo de assistência ventricular.
Dessa forma, o estudo sugere um possível benefício no tratamento de curta duração com Bromocriptina para MPP, com um possível benefício adicional se feito um regime prolongado quanto à taxa de recuperação total da FEVE.
1- Não houve placebo para comparação;
2- No estudo em análise aqui, há apenas uma paciente afrodescendente e acredita-se que tais pacientes têm maior risco de permanecer com disfunção ventricular. No grupo IPAC, havia 27% de afrodescendentes. Sendo assim, não seria "justo" compará-los;
3- Com a supressão da lactação, fica mais fácil lançar mão de todo arsenal terapêutico de IC, já que não há o medo de efeitos de tais medicações que eventualmente sejam secretadas no leite materno para o lactente;
4- MPP parece se tratar de uma entidade um pouco heterogênea em certas características (incidência, prognóstico, acometimento do ventrículo direito, etc) e muito cuidado deve ser tomado em se extrapolar dados envolvendo populações de etnias diferentes do seu local de atuação médica.
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Denise Hilfiker-Kleiner et al, Bromocriptine for the treatment of peripartum cardiomyopathy: a multicentre randomized study. European Heart Journal (2017). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx355