Notes on the second external evaluation of the training program in epidemiology applied to the services of brazil's national health system - EPISUS: potentialities of the qualitative-participatory approach
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-12902009000300018
PARTE III- NOTAS
Notas sobre a segunda avaliação externa do programa de treinamento em epidemiologia aplicada aos serviços do sistema único de saúde do Brasil - EPISUS: potencialidades do enfoque qualitativo-participativo1
Maria Lúcia Magalhães BosiI; Ricardo José Soares PontesII
IDoutora em Saúde Pública. Coordenadora do Doutorado em Saúde Coletiva - Associação Ampla UFC/UECE. Professora Associada do Departamento de Saúde Comunitária, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará (UFC). Endereço: Rua Prof. Costa Mendes, 1608, 5º andar, Rodolfo Teófilo, CEP 60430-140, Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: malubosi@ufc.br
IIDoutor em Saúde Pública. Professor Associado do Departamento de Saúde Comunitária, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará (UFC). Endereço : Rua Prof. Costa Mendes, 1608, 5º andar, Rodolfo Teófilo, CEP 60430-140, Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: rjpontes@fortalnet.com.br
Palavras-chave: Avaliação de programas; Pesquisa qualitativa; Metodologia; Saúde pública.
Keywords: Program Evaluation; Qualitative Research; Methodology; Public Health.
Com o intuito de fornecer respostas rápidas a surtos e epidemias (Brasil, 2007), o Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de Saúde - EPISUS - vem respondendo a uma realidade social, epidemiológica e organizacional do SUS, bem como se afirmando como um programa de formação em epidemiologia dirigida aos serviços, não se justapondo a outros disponíveis no país. Trata-se de um Programa direcionado a distintas especialidades da área da saúde, com dois terços da sua carga horária preenchidos por atividades práticas, nas quais os alunos realizam investigações epidemiológicas in loco. Tais equipes desenvolvem trabalhos relativos ao levantamento de dados e planejamento de estratégias de ação voltadas ao controle de doenças e à promoção da saúde, em qualquer região do país (Brasil, 2007).
A implantação do EPISUS efetivou-se com o ingresso da primeira turma, em julho de 2000. A partir daí, cinco outras turmas compuseram o programa, sendo que três delas ainda se encontravam em processo de formação no momento da avaliação aqui relatada. Após aproximadamente três anos da realização da primeira avaliação externa do EPISUS, levada a cabo em 2003, uma segunda avaliação ocorreu, com o objetivo de continuar provendo a SVS e seus parceiros (Banco Mundial, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta/EUA, Secretarias Estaduais de Saúde) com informações e recomendações necessárias para a tomada de decisão. Tal fato merece ser mencionado haja vista que, embora a prática avaliativa esteja prevista no âmbito do SUS, ela representa, em realidade, uma conduta relativamente rara, ainda não suficientemente institucionalizada.
A segunda Avaliação do EPISUS, por demanda da SVS/MS, foi realizada dentro do acordo de Cooperação Técnica com o CDC, desenvolvendo-se as etapas iniciais no ano de 2006. A equipe de avaliadores compõe o Núcleo de Estudos em Política, Gestão e Avaliação em Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC), uma das Universidades públicas que compõem a rede de pós-graduação em Saúde Coletiva brasileira, grupo ao qual se somou um representante do CDC/Atlanta.
Fruto da experiência positiva anterior de avaliação do EPISUS, em 2003, na qual se deu a incorporação de aspectos próprios da metodologia qualitativa, embora ainda de forma restrita, na segunda avaliação, a equipe da UFC encontrou espaço para uma ênfase na metodologia qualitativo-participativa e dialógica. Dessa forma, incluíram-se os atores institucionais participantes dos diversos componentes do programa: formuladores, no caso, gestores da SVS, alunos e ex-alunos, coordenadores, representantes das áreas técnicas e de alguns laboratórios de referência, além de representantes das Secretarias Estaduais de Saúde e do próprio CDC.
Desde o início, a equipe de avaliadores manteve parceria com os atores demandantes da avaliação (gestores da SVS/MS, representante do CDC, coordenações), no sentido de se construir o percurso metodológico, incorporando de forma mais intensa o referencial qualitativo-participativo ou de quarta geração (Guba e Lincoln, 1989).
Este trabalho objetiva relatar o emprego desse enfoque (qualitativo-participativo) na segunda avaliação externa do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de Saúde - EPISUS, tomando como base a participação dos autores na referida avaliação. Pretende-se, ainda, discutir alguns fundamentos e potencialidades do referido enfoque na avaliação de serviços e programas de saúde, com foco na experiência dessa segunda avaliação do EPISUS, cujos contornos foram brevemente delineados e os achados serão objeto de comunicação futura.
Potencialidades do Enfoque Qualitativo-Participativo
Dentre suas premissas de base, o enfoque qualitativo-participativo assume que, para avaliar e entender um processo, se deve necessariamente incorporar quem está implicado. O fundamental nessa abordagem é precisamente abrir espaço para o diálogo e a expressão da produção subjetiva. Nesse sentido, o setting avaliativo buscou garantir que cada participante, no processo avaliativo em questão, pudesse expressar seu entendimento e suas vivências quanto à evolução do programa de treinamento; aos entraves de operacionalização; à relação com a coordenação e com as equipes das áreas técnicas; à sustentabilidade político-financeira, dentre outras dimensões demarcadas.
A opção pela inserção da abordagem qualitativa, em diálogo com a tradição quantitativa, sustenta-se, antes de tudo, na natureza das questões a serem desveladas (Bosi e Mercado, 2006; Tesch, 1990). Parte da premissa de uma insuficiência dos modelos tradicionais quando o que se pretende é a compreensão de processos que escapam aos instrumentos estruturados, dado incorporarem dimensões subjetivas.
Em termos operacionais e ético-políticos, algumas questões-chave foram, logo de início, demarcadas pelos avaliadores: Para que se avaliaria? Quais decisões aqueles dados pretendiam fundamentar? Para que eles seriam usados? Quais os possíveis desdobramentos para os distintos atores implicados?
Além dessas demarcações de natureza estratégica, a serem exploradas em outro espaço, reflexões de cunho teórico-metodológico também se impuseram. Isso porque a pesquisa avaliativa, sendo uma prática sistemática, exige os mesmos cuidados, o mesmo rigor epistemológico e metodológico da prática científica, e as mesmas precauções no que tange aos aspectos éticos. Tal complexidade, no que diz respeito ao enfoque qualitativo-participativo, impõe, de imediato, três demarcações conceituais concernentes aos termos que o nomeiam: O que é avaliar? O que é qualitativo? O que é participativo?
Demarcando conceitos
Quanto ao primeiro termo/conceito (avaliação), a partir dos anos 1990 a literatura evidencia uma reconfiguração do processo avaliativo a partir do que se convencionou nomear de proposta avaliativa de quarta geração (Guba e Lincoln, 1989). Nesse enfoque, a avaliação só se justifica se visa a uma transformação, evidentemente, para melhor, transitando, portanto, de um caráter punitivo para um caráter construtivo e propositivo (Patton, 1997).
Para tanto, na segunda avaliação do EPISUS visou-se à construção de um processo de negociação envolvendo todos os segmentos implicados, identificando-se as múltiplas construções no entorno do programa. Pactuou-se, logo de início, que para retroalimentar o processo não bastaria avaliar o EPISUS na perspectiva apenas da coordenação, dos alunos ou do CDC, porque isso não promoveria o aperfeiçoamento do processo. Em uma perspectiva dialógica, a inclusão dos atores implicados é necessária, visando à construção de agendas, apontando para a negociação dos pontos identificados como obstáculos e dos pontos promotores para que, por meio de processos contínuos e de reaproximações sucessivas, se possa reconfigurar o programa a partir de aspectos ainda não contemplados.
Nesse contexto, o segundo conceito (participativo) aponta para a necessidade de se considerar diferentes sentidos conferidos à participação e aqui o tomamos no sentido decisório, entendido como uma abertura a diferentes olhares, conforme já assinalávamos, afastando-se de meros procedimentos deliberativos que alienam os atores. Foi nessa perspectiva que se deu o processo avaliativo aqui desencadeado. Essas perspectivas - grosso modo rotuladas construtivistas - envolvem uma realidade em construção que necessita de interpretação. Essa interpretação nos exige transitar para um terceiro conceito implicado nesse enfoque que é o conceito de qualitativo.
Qualidade é um conceito polissêmico; mais que isso, traz em si uma tensão já que engloba dimensões ora objetiváveis, ora não admitindo objetivação. Assim, quando se fala em avaliação de qualidade, deve-se demarcar o que se entende por qualidade e por qualitativo, sem o que sua identidade perde força (Bosi e Uchimura, 2007).
Qualitativo é aqui definido na interface com a subjetividade, referindo-se àquele conjunto de procedimentos voltados para a obtenção de informações que não se submetem à quantificação.Visa, assim, a revelar o que se oculta nos números e nas generalizações abstratas que não dão conta das relações humanas que constroem os processos no cotidiano das práticas, no caso, de um programa de formação.
A metodologia também é plural, já que uma avaliação de qualidade tem de, necessariamente, abordar aspectos formais de quantidade - exigindo a colaboração da tradição quantitativa -, mas há também que focalizar processos sociais, ou seja, as relações que ao fim e ao termo constituem um programa espaço da avaliação qualitativa (Denzin e Lincoln, 2006). Além disso, há que exercitar a complementaridade, ou seja, uma integração entre diferentes perspectivas sem perda da clareza de que se está em campos epistemológicos distintos (Creswell, 1998; Creswell e col., 2007; Serapioni, 2000).
O material construído com base na relação dialógica estabelecida ao longo do processo avaliativo desenvolvido em Brasília, entre 2006 e 2007, impôs a necessidade de devolução desse material, com a finalidade de construir novos processos e práticas, mais condizentes com as expectativas dos participantes, adotando-se o círculo hermenêutico-dialético (Guba e Lincoln, 1989). Isso porque optar pela abordagem qualitativa implica em várias rupturas que se dão nos planos epistemológico, metodológico e, também, no político-institucional (Mercado e Bosi, 2006). Implica, ainda, em romper com o paradigma normativo - positivista ou formal - preponderante no setor saúde, que precisa ser superado para que se possa efetivamente adentrar o que supõe o enfoque de quarta geração.
Percorreu-se toda essa ordem de questões para pensar o processo de avaliação do EPISUS no Brasil, e todas as técnicas se fundamentaram, dentre outras premissas, apontando para a associação das potencialidades da técnica de grupos focais (Cotrin, 1996; Morgan e Kruger, 1998), com entrevistas individuais e observações sistemáticas, abrangendo um conjunto de 52 informantes. A logística facilitada pela coordenação foi um aspecto decisivo, facilitando e garantindo o bom curso do trabalho.
Salientamos que esta avaliação foi complementada na perspectiva de estabelecer uma triangulação (Denzin e Lincoln, 1994), de modo a dialogar com a dimensão da quantidade em um movimento de complementaridade metodológica, por meio da aplicação de questionários estruturados/semiestruturados próprios da abordagem quantitativa (não sendo essa abordagem o foco da presente discussão metodológica).
Ao se orientar uma avaliação de serviços e programas de saúde pelo enfoque qualitativo-participativo, especialmente em um programa de treinamento para epidemiologistas, constatamos, mais uma vez, que o uso exclusivo de questionários não expressaria toda a riqueza de concepções, bem como de experiências que conformam um dado programa.
Interessante assinalar que, apesar de a totalidade dos atores participantes da avaliação ser formada na tradição da epidemiologia hard, houve consenso acerca do rigor e da adequação da perspectiva de quarta geração - fundada no referencial das ciências humanas e sociais - como ferramenta para avaliação de programas. Inegavelmente, a opção pela inserção desse tipo de abordagem possibilitou não apenas uma apreensão em profundidade do objeto em estudo, na perspectiva da pesquisa avaliativa, mas, sobretudo, o aporte de subsídios para a tomada de decisões por parte dos gestores e coordenadores do EPISUS, tendo, como ponto de partida, as distintas perspectivas dos atores implicados. Tais achados e outros aspectos serão focalizados mais detalhadamente em comunicação futura.
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Reapresentado em: 06/03/2009
Aprovado em: 13/04/2009
1 Apoio financeiro da Secretaria de Vigilância em Saúde e Center for Diseases Control (CDC/Atlanta).