A tireoide é uma glândula endócrina que sintetiza hormônios essenciais para o desenvolvimento e crescimento de diversos órgãos e sistemas em seres humanos.
O principal hormônio produzido pela tireoide é a tiroxina (T4), mas o hormônio metabolicamente ativo é o tri-iodotironina (T3) produzido, principalmente, por meio de desiodação de T4 em tecidos periféricos.
O hipotireoidismo ocorre quando há diminuição ou ausência de hormônios tireoidianos e pode ser classificado em primário e central. No hipotireoidismo primário a deficiência se deve à incapacidade parcial ou total da glândula tireoide de produzir hormônios, e no central a deficiência de hormônios tireoidianos ocorre por falta de estímulo do hormônio tireotrofina produzido pela hipófise (TSH) ou do hormônio liberador da tireotrofina produzido pelo hipotalâmico (TRH).
O hipotireoidismo também pode ser classificado como congênito (deficiência hormonal com início nos dois primeiros anos de vida) e adquirido (deficiência que ocorre depois dos dois anos).
O hipotireoidismo congênito representa uma das causas mais frequentes de retardo mental, que pode ser prevenida com o diagnóstico precoce e tratamento adequado. No país, a incidência é de aproximadamente 1 caso para 2.500 nascidos vivos. As principais causas são ectopia tireoidiana (60%), agenesia tireoidiana (15%) e deficiência na síntese hormonal (15%). Os casos de hipotireoidismo congênito central são mais raros, ocorrendo em cerca de 1 para 25.000-100.000 nascidos vivos.
O hipotireoidismo congênito pode apresentar-se com hipotonia muscular, dificuldade respiratória, cianose, icterícia prolongada, constipação, hipotermia, bradicardia, anemia, sonolência excessiva, livedo reticular, choro rouco, hérnia umbilical, alargamento de fontanelas, mixedema, sopro cardíaco, macroglossia, dificuldade na alimentação, crescimento ponderoestatural deficitário, atraso na dentição, retardo na maturação óssea, pele seca e sem elasticidade, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e retardo mental.
As manifestações dependem da intensidade, da época de instalação e da duração da deficiência hormonal. Em geral, elas são tardias, por isso é fundamental realizar o diagnóstico precoce por meio de triagem neonatal.
Programa de triagem neonatal (PTN)
O Ministério da Saúde instituiu no SUS, em 2001, o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), por meio da portaria GM/MS nº 822, criando os Serviços de Referência em Triagem Neonatal (SRTN) para a gestão do cuidado de pessoas com fenilcetonúria, hipotireoidismo, doença falciforme e outras hemoglobinopatias, e fibrose cística. O processo envolve várias etapas: realização do exame laboratorial, busca ativa dos casos suspeitos, confirmação diagnóstica, tratamento e acompanhamento multidisciplinar especializado desses pacientes.
Em virtude da diversidade de características das regiões brasileiras definiu-se que o PNTN seria implantado em fases conforme a amplitude de cobertura das doenças:
• Fase I — fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito
• Fase II — fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme e outras hemoglobinopatias
• Fase III — fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose cística
O Estado de São Paulo iniciou, em 2010, a fase III do PTN. O fluxograma do PTN em todos os estabelecimentos de saúde, da rede privada, filantrópica e do Sistema Único de Saúde no Estado de São Paulo foi publicado na Resolução SS-25, de 04/02/2010.
A estratégia de triagem neonatal para hipotireoidismo congênito é eficaz e realizada por meio de medição de:
• TSH em amostra de sangue colhida em papel filtro (teste do pezinho), seguida de medição de T4 (total ou livre) em amostra de soro quando TSH for > 20 mUI/l por radioimunoensaio ou > 15 mUI/l por ensaios imunométricos;
• T4 em amostra de papel filtro (valor > 6 mg/dl), seguida de medição de TSH quando o valor de T4 for baixo.
Os resultados positivos dessas medições devem sempre ser seguidos de dosagem de T4 (total ou livre) e de TSH em amostra de sangue venoso, com a maior brevidade possível, para confirmação diagnóstica.
A realização dos exames nesta sequência permite a detecção da maioria dos casos.
A coleta de sangue no teste do pezinho deve ser realizada preferencialmente entre o terceiro e o quinto dia de vida nos berçários ou nos postos de coleta credenciados pelo SRTN da área de abrangência.
Crianças com concentrações séricas de TSH inferiores a 4,5 µUI/mL e com T4 Livre normal são consideradas sem a doença e recebem alta do SRTN.
Crianças com TSH entre 4,5 e 10µUI/mL serão acompanhadas clínica e laboratorialmente, uma vez que não se recomenda tratamento para casos com TSH < 10µUI/mL e dosagens normais de T4 Livre.
Crianças com concentrações séricas de TSH superiores a 10µUI/mL ou de T4 Livre inferiores a 0,9ng/dl devem iniciar imediatamente tratamento com administração oral de levotiroxina sódica.
Devem ser utilizados comprimidos de tiroxina, uma vez que não existe aprovação de soluções líquidas do hormônio. Os comprimidos podem ser macerados e dissolvidos com pequena quantidade de leite materno ou água e administrados pela manhã, em jejum. Recomenda-se manter 30 minutos sem alimentação e, quando ocorrem vômitos imediatamente após a administração do fármaco, deve-se repetir a mesma dose.
A levotiroxina tem boa absorção por via oral e meia-vida de aproximadamente 7 dias, por isso é administrada em dose única diária. A dose de levotiroxina varia de acordo com a idade e o peso corporal. Crianças mais jovens necessitam de doses maiores do que as mais velhas. A dose do fármaco deve ser ajustada periodicamente de acordo com os controles laboratoriais.
As doses iniciais de reposição de levotiroxina são:
• Crianças de 0 a 28 dias: 10-15 µg/kg/dia
• Crianças de 1 a 6 meses: 7-10 µg/kg/dia
• Crianças de 7 a 11 meses: 6-8 µg/kg/dia
• Crianças de 1 a 5 anos: 4-6 µg/kg/dia
• Crianças de 6 a 12 anos: 3-5 µg/kg/dia
Quanto mais precoce o início do tratamento, melhor é o prognóstico para o desenvolvimento global da criança. Por isso, deve-se iniciar preferencialmente nas duas primeiras semanas de vida.
O acompanhamento dos pacientes inclui avaliação clínica do desenvolvimento ponderoestatural e neuropsicomotor e controle laboratorial da função tireoidiana. O tratamento é monitorado laboratorialmente por meio da determinação das concentrações plasmáticas de TSH.
A frequência do monitoramento deve-se basear em dados clínicos e laboratoriais, sugerindo-se sua realização:
• 2 a 4 semanas depois de iniciar o tratamento com levotiroxina
• a cada 1-2 meses, nos primeiros 6 meses de vida
• a cada 3-4 meses, dos 6 meses aos 3 anos de vida
• a cada 6-12 meses, depois dos 6 anos de vida
• 4 semanas depois de qualquer mudança na dose
O tratamento deve ocorrer sem interrupção nos três primeiros anos de vida. Nos casos em que há suspeita de hipotireoidismo neonatal transitório, depois dos 3 anos de idade o tratamento pode ser suspenso por um curto período de tempo com o objetivo de reavaliar a função tireoidiana. Nessa ocasião, parte dessas crianças mantém função tireoidiana normal, configurando o diagnóstico de hipotireoidismo congênito transitório.
As causas mais frequentes de hipotireoidismo transitório são: tratamento materno com drogas antitireoidianas, uso de soluções iodadas, passagem placentária de auto-anticorpos maternos bloqueadores da tireoide fetal e prematuridade.
Para determinar a etiologia do hipotireoidismo são indicadas ultrassonografia ou cintilografia da tireoide. No entanto, essas avaliações não são indispensáveis e recomenda-se que sejam realizadas depois da suspensão do tratamento com levotiroxina. Nos casos mais raros, de hipotireoidismo central, pode ser necessária a avaliação com teste funcional de estímulo com TRH.
Mesmo com o PTN, cerca de 5% dos recém-nascidos com hipotireoidismo congênito podem não ser detectados. Por isso, recomenda-se pesquisar a doença, por meio da determinação sérica de TSH e T4 (livre ou total), em todo lactente que apresente hipotonia, hipoatividade, atrasos de desenvolvimento, icterícia prolongada, anemia, bócio, crescimento menor que 4 cm no primeiro mês de vida ou fontanela posterior maior que 0,5 cm.
A estratégia de triagem neonatal para hipotireoidismo congênito não é tão eficaz para recém-nascidos prematuros ou gravemente enfermos. Não há consenso na literatura sobre o momento ideal para a coleta dos testes de triagem nessas crianças. Para os prematuros recomenda-se a repetição da triagem após cerca de 4 semanas. Recomenda-se também que nos casos em que há indicação de transfusão de sangue total, os testes de triagem sejam coletados antes da transfusão.
Parte das crianças com disormonogênese ou disgenesias tireoidianas só vão apresentar deficiente produção hormonal após os dois primeiros anos de vida não tendo, portanto, alterações graves no desenvolvimento psicomotor. Outra etiologia frequente de hipotireoidismo adquirido é a tireoidite linfocítica crônica ou de Hashimoto. Sua evolução é lenta, podendo levar a atrofia da glândula ou progredir para cura espontânea. Outras causas são: bócio endêmico pela deficiência de iodo na dieta ou consumo de alimentos que bloqueiam sua metabolização, hipotireoidismo hipotalâmico-hipofisário, secundário a meningites, traumas, irradiação do sistema nervoso central, tumores e doenças granulomatosas, uso de medicações antitireoidianas (propiltiouracil, metimazol, tiocianato, perclorato, litium).
Algumas cromossomopatias (síndrome de Down, Turner, Klinefelter), assim como pacientes com Diabete Mellitus tipo 1, apresentam maior frequência de hipotireoidismo e devem ser avaliados periodicamente com dosagens de TSH e T4 Livre.
O que mais chama atenção no quadro clínico do hipotireoidismo adquirido é a baixa estatura com diminuição da velocidade de crescimento e atraso na maturação óssea. Também se pode observar constipação intestinal, bradicardia, anorexia, anemia, pele e cabelos secos, unhas quebradiças, extremidades frias, intolerância ao frio, hipoatividade, dificuldade escolar (geralmente por sonolência e desatenção) e, em meninas púberes, irregularidade menstrual.
É importante salientar que a obesidade não é uma característica frequente do hipotireoidismo; devemos pensar neste diagnóstico nos casos em que o ganho de peso se acompanha de retardo de crescimento.
As dosagens de TSH e T4 livre (T4L) ou T4 total (T4T) devem ser solicitadas em crianças com bócio ou mais de um dos sintomas clássicos de hipotireoidismo.
Por outro lado, o diagnóstico é pouco provável nas seguintes situações isoladas: crianças pequenas, saudáveis e com boa velocidade de crescimento; crianças com história familiar de doença tireoidiana; investigação de fadiga, sem bócio ou outros sintomas de hipotireoidismo; puberdade precoce ou atrasada; irregularidade menstrual.
Uma condição relativamente comum na infância e adolescência é o hipotireoidismo subclínico, definido como concentração de TSH sérico acima do limite superior determinado pelos valores de referência, acompanhado de valores normais de T4.
Na suspeita de hipotireoidismo deve-se solicitar apenas TSH e T4L ou T4T. Avaliação de T3 e T3 livre só aumentam os custos sem adicionar informações relevantes.
Na presença de bócio ou TSH maior que 10 mU/L o tratamento está indicado, mesmo que o T4 esteja normal.
Concentração normal de T4 com TSH entre 5 e 10 mU/L não constitui hipotireoidismo e não causa nenhum dos sintomas citados acima. Deve-se repetir TSH e T4 em seis a doze meses, já que intervalos de tempo muito curtos levam a resultados semelhantes, que não trarão novas informações e acompanhar atentamente a velocidade de crescimento. Poderá ser mais útil pesquisar os anticorpos tireoidianos já que o diagnóstico de tireoidite de Hashimoto aumenta a chance de distúrbios tireoidianos.
O tempo que a criança deve ficar sob monitoramento pelo risco de evoluir para hipotireoidismo ainda não está bem estabelecido, mas propõe-se que o TSH seja periodicamente reavaliado durante 2 anos. Se neste período ele se mantiver entre 5 e 10 mU/L, só há necessidade de novos exames se aparecer bócio ou outros sintomas sugestivos de hipotireoidismo.
Recomenda-se pesquisar sempre o uso de substâncias interferentes endócrinas, geralmente presentes em alimentos industrializados, utensílios plásticos, além das isoflavonas, que podem interferir no funcionamento adequado do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide.