Gastrectomia vertical como opção de tratamento de uma hérnia diafragmática traumática crônica com gastrotórax estrangulado - Relatos de Casos do CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-2018692
Ana Gabriela de Queiroz Figueiredo
Bernardo Verdolin Azevedo
Alexandre Luiz Fiuza
Hospital Municipal Salgado Filho, Serviço de Cirurgia Geral, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: anagabiq@gmail.com; bernardoverdolin@gmail.com
A gastrectomia vertical mostrou-se viável, na emergência, para o tratamento da hérnia diafragmática crônica estrangulada, contendo o fundo e corpo gástricos. A hérnia diafragmática, após trauma, pode ser classificada em precoce ou tardia. Além disso, o conteúdo abdominal herniado pode apresentar comprometimento vascular devido à compressão do anel herniário, categorizando a lesão como estrangulada. As vísceras mais comumente deslocadas nas
hérnias diafragmáticas são: estômago, grande omento e cólon. Neste caso em particular evidenciamos, no intraoperatório, necrose isquêmica do fundo e corpo gástricos herniados.
Lesões do hemidiafragma esquerdo são mais frequentes devido à ausência do fator protetor exercido pelo fígado no hemidiafragma direito1,2, além de pontos de fraqueza, onde ocorre fusão durante o desenvolvimento embrionário. O difícil diagnóstico de lesões diafragmáticas traumáticas precoces ou tardias representa um desafio a cirurgiões gerais e do trauma, devido à latência e inespecificidade dos sintomas, aumentando a morbidade desta patologia1,2.
Paciente masculino, 33 anos, negro, 102 kg, foi transferido para a emergência do Hospital Municipal Salgado Filho – Rio de Janeiro, RJ, Brasil – para o serviço de Clínica Médica, com hipótese diagnóstica de pneumonia complicada refratária a diversos tratamentos convencionais prescritos em outras unidades de saúde. Sinais vitais e exames laboratoriais da admissão sugeriam quadro de sepse. Apresentava febre, sudorese, taquicardia, taquipneia, dispneia, dor ventilatório-dependente em região torácica à esquerda e náuseas.
Durante investigação diagnóstica foi evidenciada imagem tomográfica sugestiva de coleção em cavidade torácica esquerda, com derrame pleural e atelectasia de lobo inferior do pulmão associado. Após passagem de sonda nasogástrica, foi confirmada a suspeita de hérnia diafragmática. (Figuras 1 e 2)
Figura 1. Tomografia computadorizada do tórax demonstrando no corte sagital presença da porção proximal do estômago dentro da cavidade torácica esquerda, associado à atelectasia compressiva do lobo inferior do pulmão e pequeno derrame pleural.
Figura 2. Tomografia computadorizada do tórax demonstrando no corte coronal compressão do mediastino deslocado medialmente pela massa intratorácica.
Parecer foi solicitado à equipe da cirurgia geral, a quem o paciente relatou que há cinco anos havia sido vítima de ferimento de arma branca na região tóraco-abdominal, não tendo sido submetido a nenhum tratamento específico e recebendo alta hospitalar no mesmo dia àquela época.
Discutida conduta cirúrgica de emergência para controle do foco da sepse, foi decidido pela redução de hérnia diafragmática e reparo da integridade do músculo diafragma.
O paciente foi submetido à laparotomia exploradora por incisão subcostal esquerda estendida. Foi identificado anel herniário estreito, que foi ampliado por incisão transversal na hemicúpula diafragmática esquerda, permitindo a redução do conteúdo herniado. Este era composto de fundo e toda a extensão da grande curvatura gástrica, apresentando necrose, porém sem sinal de perfuração.
Optado por realizar gastrectomia vertical através de grampeamento mecânico sobre linha de isquemia evidente, associado à utilização de sonda de Foucher com objetivo de preservar a luz do órgão. Confeccionada rafia diafragmática primária sem uso de prótese, devido à inflamação e potencial de infecção local, seguida de toracostomia esquerda em selo d'água. A cavidade abdominal não foi drenada (Figuras 3, 4 e 5).
Figura 3. Redução do conteúdo herniário pelo orifício diafragmático.
Figura 4. Orifício herniário na superfície do dia-fragma à esquerda.
Figura 5. Linha de grampeamento demonstran-do delineamento da zona isquêmica no corpo e fundo do estômago.
No período pós-operatório, paciente evoluiu com estabilidade, sendo mantido em Unidade Semi-Intensiva por um dia e meio e reintroduzida a dieta oral no primeiro dia, conforme o protocolo de pós-operatório de cirurgia bariátrica seguido pelo serviço. Este protocolo se baseia em dieta líquida sem resíduo fracionada, ofertada ao paciente em 10ml de solução a cada 30 minutos nos 10 primeiro dias. O paciente teve boa aceitação da dieta, finalizou esquema antibiótico venoso sugerido pela Comissão de controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do hospital e recebeu alta hospitalar no sexto dia.
O Paciente mantém consultas regulares de rotina no ambulatório e já apresentou perda ponderal de 30 kg após seis meses de cirurgia. Segue sob supervisão de nutricionista e endocrinologista durante todo esse período.
Traumas contusos, e mais frequentemente os penetrantes, consequentes ao aumento da violência urbana, definem os mecanismos causadores desta patologia. Lesões diafragmáticas traumáticas apresentam incidência de 1 a 7% para traumas contusos e 10 a 15% para os penetrantes3.
Os sintomas precoces podem estar ausentes ou serem inespecíficos como desconforto respiratório e abdominal, e dispneia. Apresentações tardias incluem sintomas de estrangulamento como dor torácica e/ou abdominal, febre e alterações do hábito intestinal. Um quadro de sepse pulmonar pode estar associado.
A maior parte das lesões diafragmáticas é pequena e, por isso, apenas diagnosticada durante laparotomia exploradora indicada no trauma pela suspeita de lesões de outras vísceras. Todavia, deve haver alto grau de suspeição da lesão do diafragma em injúrias da transição tóracoabdominal.
Nas apresentações tardias, a tomografia computadorizada de tórax e abdome pode ser repetida após passagem de sonda orogástrica e injeção de contraste para confirmação diagnóstica. Esta manobra auxilia na elucidação de imagens que podem inicialmente ser lidas como coleções torácicas, como neste caso. Neste âmbito, as técnicas laparoscópica ou toracoscópica têm sido utilizadas como excelente ferramentas adicionais diagnóstica e terapêutica1,4,5.
As lesões traumáticas do diafragma pode ser classificadas em graus I a V, variando desde contusão muscular até lacerações maiores de 10cm com perda tecidual significativa (Tabela 1) 3,6,7. O caso apresen-tado foi classificado como lesão grau III.
Uma potencial causa de mortalidade no grupo de pacientes com hérnias diafragmáticas tardias à esquerda é o desenvolvimento de choque obstrutivo como consequência da compressão cardíaca pelo gastrotórax8.
O tratamento recomendado para hérnias diafragmáticas é a sutura interrompida com fio inabsorvível para todos os graus de lesão1. O procedimento pode ser realizado por via aberta ou laparoscópica.
O tratamento cirúrgico empregado neste caso, secundário à experiência da manutenção gástrica nos pacientes obesos, foi apresentado como uma opção segura para o tratamento da hérnia diafragmática traumática crônica com conteúdo gástrico necrótico.
Obtivemos sucesso no tratamento cirúrgico desta entidade traumática seguindo protocolos nutricionais da cirurgia para obesidade. O paciente foi submetido à acompanhamento pós-operatório multidisciplinar e apresentou excelente desfecho clínico.
1. ACS Committee on Trauma. Thoracic Trauma. In: American College of Surgeons. Manual Advanced Trauma Life Support. 9th ed. 2012; 94-112.
2. Goi G, Callegaro D, Villa R, Moroni E, Bondurri A, Danelli P. Large bowel obstruction as a result of occult diaphragmatic hernia 11 years after injury. Ann Ital Chir. 2012;83(5):425-8.
3. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni M, Jurkovich GJ, Champion HR. Injury Scoring Scale. A resource for trauma care professionals. Chicago: The American Association for the Surgery of Trauma (AAST). Availabale from: www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx#diaphragm
4. Leppäniemi A, Haapiainen R. Occult diaphragmatic injuries caused by stab wounds. J Trauma. 2003;55(4):646-50.
5. Grushka J, Ginzburg E. Through the 10-mm Looking Glass: advances in minimally invasive surgery in trauma. Scan J Surg. 2014;103(2):143-8.
6. Beltrán Marcelo A. Presentación tardía de hernia diafragmática traumática con necrosis gástrica: revisión de la literatura científica. Rev Colomb Cir. 2013;28(1):54-63.
7. Ties JS, Peschman JR, Moreno A, Mathiason MA, Kallies KJ, Martin RF, et al. Evolution in the management of traumatic diaphragmatic injuries: A multicenter review. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(4):1024-8.
8. Hoffman E. Strangulated diaphragmatic hernia. Thorax. 1968;23(5): 541-9.
Figueiredo AGQ, Azevedo BV, Fiuza AL, ACBC-RJ , Pereira EV, ACBC-RJ , et al. Gastrectomia vertical como opção de tratamento de uma hérnia diafragmática traumática crônica com gastrotórax estrangulado. Relatos Casos Cir.2018;(4):e692