Analgesic efficacy of dexmedetomidine as compared to sufentanil in intraperitoneal surgeries: comparative study
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000100003
Eficácia analgésica da dexmedetomidina comparada ao sufentanil em cirurgias intraperitoneais. Estudo comparativo*
Eficacia analgésica de la dexmedetomidina comparada al sufentanil en cirugías intraperitoneales. Estudio comparativo
Marco Aurélio MarangoniI; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSAII; Tiago Pechutti MedeirosIII
IPós-Graduando do Departamento de Anestesiologia da FMB - UNESP
IIProfessora Titular do CET/SBA da FMB - UNESP
IIIME2 do CET/SBA da FMB - UNESP
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dexmedetomidina, agonista a2-adrenérgico com especificidade a1:a2 1:1620, não determina depressão respiratória, sendo utilizada no intra-operatório como sedativo e analgésico. Esse fármaco tem sido empregado com os opióides em anestesia de procedimentos com elevado estímulo doloroso, como os abdominais intraperitoneais, não havendo referências sobre seu uso como analgésico único. Comparou-se a dexmedetomidina ao sufentanil em procedimentos intraperitoneais, de pacientes com mais de 60 anos de idade.
MÉTODO: Foram estudados 41 pacientes divididos aleatoriamente em dois grupos: GS (n = 21), que recebeu sufentanil, e GD (n = 20), dexmedetomidina, ambos na indução e manutenção da anestesia. Os pacientes receberam etomidato (GS e GD) com midazolam (GD) na indução, isoflurano e óxido nitroso na manutenção da anestesia. Foram avaliados os atributos hemodinâmicos (pressão arterial média e freqüência cardíaca), tempos de despertar e de extubação ao final da anestesia, locais onde os pacientes foram extubados - sala de operação (SO) ou sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), tempo de permanência na SRPA, necessidade de analgesia suplementar e antiemético na SRPA, complicações apresentadas na SO e SRPA, índice de Aldrete-Kroulik na alta da SRPA e a necessidade de máscara de oxigênio na alta da SRPA.
RESULTADOS: Não houve diferença quanto à estabilidade hemodinâmica e GD apresentou menor tempo de permanência na SRPA e menor necessidade de máscara de oxigênio na alta da SRPA.
CONCLUSÕES: A dexmedetomidina pode ser utilizada como analgésico isolado em operações intraperitoneais em pacientes com mais de 60 anos, determinando estabilidade hemodinâmica semelhante à do sufentanil, com melhores características de recuperação.
Unitermos: ANALGÉSICOS: dexmedetomidina, sufentanil; ANESTESIA, Geriátrica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La dexmedetomidina, agonista a2-adrenérgico con especificidad a1:a2 1:1620, no determina depresión respiratoria, siendo utilizada en el intra-operatorio como sedante y analgésico. Ese fármaco ha sido empleado con los opioides en anestesia de procedimientos con elevado estímulo doloroso, como los abdominales intraperitoneales, no habiendo informes sobre su uso como único analgésico. Se comparó la dexmedetomidina al sufentanil en procedimientos intraperitoneales, de pacientes con más de 60 años de edad.
MÉTODO: Fueron estudiados 41 pacientes divididos aleatoriamente en dos grupos: GS (n = 21), que recibió sufentanil, y GD (n = 20), dexmedetomidina, ambos en la inducción y mantenimiento de la anestesia. Los pacientes recibieron etomidato (GS y GD) con midazolam (GD) en la inducción, isoflurano y óxido nitroso en el mantenimiento de la anestesia. Fueron evaluados los atributos hemodinámicos (presión arterial media y frecuencia cardíaca), tiempos de despertar y de extubación al final de la anestesia, locales donde los pacientes fueron extubados - sala de operación (SO) o sala de recuperación pos-anestésica (SRPA), tiempo de permanencia en la SRPA, necesidad de analgesia suplementar y antiemético en la SRPA, complicaciones presentadas en la SO y SRPA, índice de Aldrete-Kroulik en la alta de la SRPA y la necesidad de máscara de oxígeno en la alta de la SRPA.
RESULTADOS: No hubo diferencia en cuanto a la estabilidad hemodinámica y GD presentó menor tiempo de permanencia en la SRPA y menos necesidad de máscara de oxígeno en la alta de la SRPA.
CONCLUSIONES: La dexmedetomidina puede ser utilizada como analgésico separado en operaciones intraperitoneales en pacientes con más de 60 años, determinando estabilidad hemodinámica semejante a la del sufentanil, con mejores características de recuperación.
A dexmedetomidina é um a2-agonista com seletividade a1: a2 1:1620 1 não associado à depressão respiratória dose-dependente como observado com os opióides 2, podendo diminuir a necessidade intra-operatória destes fármacos 3-5 e dos anestésicos inalatórios. É um composto imidazol com um centro quiral, o d-enantiômero da medetomidina (anestésico veterinário potente e amplamente utilizado). Clinicamente, suas infusões apresentam propriedades ansiolítica, analgésica e simpatolítica que, na totalidade, produzem estado de "tranqüilidade" 6. Pode ser seguramente administrada em pacientes com elevado risco de eventos cardiovasculares 7. Concentração-alvo plasmática de 0,45 ng.mL-1 de dexmedetomidina resultou em menor incidência de isquemia miocárdica intra-operatória em pacientes com doença coronariana, submetidos à cirurgia vascular.
Assim, a dexmedetomidina proporciona estabilidade hemodinâmica intra-operatória por meio da redução, dependendo da dose, na pressão arterial e na freqüência cardíaca, evitando taquicardia e hipertensão arterial durante seu uso 8 e reduzindo a necessidade de oxigênio pelo miocárdio, especialmente em pacientes hipertensos e taquicárdicos 9, sendo empregada em cirurgia para revascularização do miocárdio, com esta finalidade 5. Entretanto, se administrada rapidamente por via venosa, desencadeia aumento fugaz na pressão arterial, em decorrência do estímulo dos receptores a da musculatura lisa vascular, além de bradicardia reflexa 10,11. A dose inicial de dexmedetomidina deve ser administrada em cerca de 10 minutos.
O sufentanil é o mais potente agonista do receptor opióide µ disponível 12, mas, devido às suas características farmacocinéticas, apresenta lento despertar, quando utilizado em infusão contínua. Proporciona analgesia intensa e menor resposta hormonal ao estresse, porém pode causar depressão respiratória, bradicardia, liberação de histamina, rigidez muscular, prurido, retenção urinária, diminuição do peristaltismo, náusea e vômitos 13.
O objetivo deste estudo clínico foi comparar a dexmedetomidina e o sufentanil, utilizados como analgésicos em anestesia para cirurgias intraperitoneais de pacientes com mais de 60 anos, avaliando-se as características hemodinâmicas, período de tempo decorrido até o despertar, momento da extubação e de alta da SRPA.
Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP e o consentimento por escrito dos pacientes, foram estudados 41 pacientes estado físico ASA I e II, com idade entre 60 e 87 anos, peso entre 38 e 87 kg e altura entre 1,40 e 1,76 m, que foram submetidos à anestesia geral para a realização de procedimentos cirúrgicos intraperitoneais (colecistectomia, gastrectomia, hemicolectomia ou retossigmoidectomia)
Os pacientes não receberam medicação pré-anestésica. Na chegada à SO, foram monitorizados com eletrocardioscópio na derivação DII, oxímetro de pulso, aparelho de pressão arterial não-invasiva, capnógrafo, após intubação orotraqueal (IOT) e sondagem vesical.
Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos de estudo, sendo grupo sufentanil (GS), constituído por 21 pacientes, que receberam sufentanil durante a indução e a manutenção da anestesia, e grupo dexmedetomidina (GD), constituído por 20 pacientes, que receberam dexmedetomidina durante a indução e a manutenção da anestesia.
O agente anestésico escolhido para a indução venosa da anestesia, em ambos os grupos, foi o etomidato (0,3 mg.kg-1), sendo que no grupo cujo agente analgésico foi a dexmedetomidina (GD), houve associação de midazolam (0,1 mg.kg-1).
As doses de analgésicos utilizadas por via venosa, antes da administração do etomidato foram, sufentanil (1 µg.kg-1) em GS, e dexmedetomidina (1 µg.kg-1), dose administrada em infusão contínua durante 10 minutos, em GD.
Foi utilizado o besilato de atracúrio como bloqueador neuromuscular (0,5 mg.kg-1), alcançando-se relaxamento adequado para oxigenação e intubação traqueal.
Para a manutenção da anestesia, foram administrados oxigênio e óxido nitroso, em partes iguais, e isoflurano nas concentrações necessárias ao bom andamento do procedimento, tendo sido anotada a quantidade total utilizada deste agente para comparação de seu consumo entre os grupos. Em ambos os grupos o volume total de gás diluente foi padronizado em 1,5 L.min-1. A analgesia foi realizada com sufentanil (0,01 µg.kg-1.min-1), em GS, dose ajustada conforme a necessidade, e com dexmedetomidina (entre 0,4 a 0,8 µg.kg-1.h-1), em GD, conforme a necessidade, ambos em infusão contínua por via venosa (bomba Samtronic®).
Para facilitar a manutenção da ventilação artificial e a realização do procedimento cirúrgico, foram utilizadas doses intermitentes do agente bloqueador neuromuscular iguais a 1/5 da dose inicial, a cada 30 minutos. Os pacientes foram submetidos à ventilação controlada mecânica, sendo que a freqüência respiratória e o volume corrente foram ajustados de forma a manter valores da PETCO2 entre 35 e 45 mmHg na capnometria.
A infusão de sufentanil foi interrompida cerca de 80 minutos antes do final da cirurgia (sempre que se iniciava o fechamento da cavidade abdominal), enquanto a de dexmedetomidina foi finalizada cerca de 10 minutos antes do final da operação. O isoflurano continuou a ser administrado em ambos os grupos, mesmo após a interrupção da infusão do sufentanil e da dexmedetomidina.
Previamente ao término do procedimento cirúrgico, foram administrados a todos os pacientes tramadol (100 mg) e dipirona (1 g), ambos por via venosa, para analgesia pós-operatória.
Os atributos avaliados em ambos os grupos foram as características antropométricas (idade, sexo, peso, altura e estado físico ASA), a média dos valores de pressão arterial média (PAM) durante o procedimento, a relação entre a média da PAM e a PAM inicial, a relação entre a PAM após IOT e a PAM inicial, a média dos valores da freqüência cardíaca (FC) durante o procedimento, a relação entre a média da FC e a FC inicial, a relação entre a FC após IOT e a FC inicial, o tempo de cirurgia, o tempo de anestesia, a quantidade utilizada de isoflurano, o tempo para despertar após o final da anestesia, o tempo para extubação após o final da anestesia, o local de extubação, se SO ou SRPA, o tempo de permanência na SRPA, a necessidade de analgesia suplementar na SRPA, a necessidade de administração de antiemético na SRPA, a necessidade de máscara de oxigênio na alta da SRPA, as complicações observadas na SO e na SRPA e o índice de Aldrete-Kroulik modificado na alta da SRPA. O paciente era encaminhado para sua enfermaria de origem com máscara de oxigênio, quando estivesse com SpO2 entre 90% e 92%, em ar ambiente, e com as outras condições que constam do índice de Aldrete-Kroulik modificado com valores de alta.
Os dados hemodinâmicos (FC e PAM) foram observados para aplicação de análise estatística, nos seguintes momentos: antes do início da administração dos analgésicos (M1), após a IOT (M2), 10 minutos após a IOT (M3), 30 minutos após a IOT (M4), 60 minutos após a IOT (M5) e 120 minutos após a IOT (M6). Diminuição de 30% no valor da PAM foi considerada como hipotensão arterial e redução da freqüência cardíaca para valores inferiores a 50 bpm foi considerada como bradicardia.
A PAM foi calculada utilizando-se a seguinte equação: (pressão arterial sistólica + 2 x pressão arterial diastólica) x 3-1. O valor encontrado foi então analisado nos momentos M1, M2, M3, M4, M5 e M6, comparativamente, entre os grupos, com o intuito de analisar o perfil hemodinâmico conferido por ambos os fármacos. Calculou-se a média da PAM mantida pelos pacientes durante o procedimento, somando-se todas as pressões aferidas e dividindo-se o resultado pelo número de medições. O resultado foi novamente dividido pela PAM inicial, conferindo um valor que significou a relação entre a média da PAM do procedimento e a PAM inicial. Outro cálculo realizado foi o da relação entre o valor da PAM após a IOT e o da PAM inicial, de modo que o resultado foi tratado como uma inferência a respeito da possível proteção conferida contra as alterações hemodinâmicas ocasionadas pela manipulação traqueal, comparando-se os dois agentes. Foram realizados os mesmos cálculos para a FC.
Os pacientes foram considerados despertos quando atendiam ao chamado de seu nome, abrindo pronta e vigorosamente os olhos. Foram extubados quando em condições ventilatórias apropriadas, freqüência respiratória entre 16 e 24 movimentos por minuto e valores de capnometria entre 35 e 45 mmHg, além de adequada força muscular (determinada por aperto de mão ou pelo levantar da cabeça, sustentando-a). Foram extubados na SO, se apresentavam condições até 20 minutos após o término da anestesia. Caso contrário, foram extubados na SRPA.
Para a análise estatística dos resultados, foi utilizado o teste t de Student, para amostras independentes, para a comparação das variáveis quantitativas entre os dois grupos, e o teste Exato de Fisher, para variáveis categóricas, comparando-se as proporções das variâncias nos dois grupos. O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo e considerou-se tendência quando p se situou entre 0,10 e 0,05, sendo p a probabilidade de se concluir pela significância de forma equivocada. O número mínimo de pacientes em cada grupo foi determinado para detectar (com poder de teste de 0,95 e a de 0,05) uma diferença de 70 minutos entre os dois grupos no tempo para extubação, após a interrupção da infusão dos dois analgésicos.
As características antropométricas dos pacientes de GS e GD não apresentaram diferenças estatisticamente significativas, determinando que as amostras foram homogêneas (Tabela I).
Os resultados de tempo de cirurgia e anestesia (apresentados como média ± DP) de GS (respectivamente, 175 ± 58,1 e 211,9 ± 67,9 min) e GD (respectivamente, 187,8 ± 77,6 min e 238,5 ± 91,7 min) eqüivaleram-se sob o aspecto estatístico (Tabela II).
Os pacientes de GS despertaram 105,5 ± 41,5 min após a interrupção do sufentanil e os de GD, 40,8 ± 20,7 min após a interrupção da dexmedetomidina.
O tempo para despertar após o final do procedimento anestésico não apresentou diferença significativa (GS = 19,1 ± 23,6 min e GD = 17,9 ± 11,4 min) (Tabela II).
O intervalo entre o final da infusão dos fármacos analgésicos e a extubação foi de 126,9 ± 51,5, min em GS, e de 59,3 ± 29,7 min, em GD. O tempo decorrido entre o final do procedimento anestésico e a extubação foi estatisticamente semelhante entre os grupos (GS = 40,8 ± 31,1 min e GD = 47,4 ± 21,4 min) (Tabela II).
A comparação entre o consumo de isoflurano por hora entre os grupos demonstrou não haver diferença estatística significativa, com valores em mL.h-1 (média ± desvio-padrão) em GS de 7,23 ± 3,13 min, e em GD de 6,92 ± 2,45 min.
Não houve diferença entre os grupos quanto ao local de extubação do paciente, se na SO ou na SRPA (Tabela II).
Não houve diferença significativa entre os grupos, considerando-se a necessidade de analgesia suplementar e de máscara de oxigênio na alta da SRPA. Já os pacientes de GS apresentaram maior necessidade de antieméticos.
O critério de alta da SRPA foi a avaliação do paciente segundo o índice de Aldrete-Kroulik modificado. Os pacientes de GD apresentaram tendência a obter maior valor deste índice (10) que os de GS.
A avaliação hemodinâmica dos grupos nos tempos padronizados demonstrou que existe correspondência entre eles quanto ao comportamento da PAM e da freqüência cardíaca. A análise da relação entre a PAM após IOT e a PAM inicial de GS e GD não mostrou diferença significativa. A mesma análise, comparando a relação entre a média da PAM durante o procedimento e a PAM inicial, resultou em igual correspondência. Compararam-se, ainda, com análise estatística, os valores da média da PAM inicial (M1), após IOT (M2), e 10 (M3), 30 (M4), 60 (M5) e 120 minutos (M6) após IOT de GS e de GD. Não houve diferença estatisticamente significativa (Figura 1). As mesmas análises descritas foram realizadas para os valores de FC, com resultados semelhantes aos da PAM (Figura 2).
O tempo de permanência na sala de recuperação para os pacientes do GS foi de 174,0 ± 99,2 min e de GD, de 119,7 ± 55,9 min, sendo o tempo de GD significativamente menor que o de GS (Tabela II).
Os efeitos adversos que ocorreram nos pacientes de GS e GD nos dois ambientes (SO e SRPA) constam da tabela III. Não houve diferença estatisticamente significativa quanto à sua incidência nos dois grupos de estudo.
Neste estudo, observou-se estabilidade hemodinâmica, em ambos os grupos, comprovada estatisticamente pelos valores da freqüência cardíaca e da pressão arterial média, apesar da expectativa de que o grupo da dexmedetomidina (GD) apresentasse resultados menores de pressão arterial e possível bradicardia 7. Isto sugere que os fármacos utilizados foram capazes de bloquear a resposta cardiovascular simpática após estímulo nociceptivo peritoneal.
Considerando-se o resultado obtido com relação ao valor da pressão arterial média inicial e o da pressão arterial média imediatamente após a intubação, que comprovou, estatisticamente, similaridade de comportamento nos dois grupos, pode-se afirmar que, para a população avaliada, a dexmedetomidina exibiu capacidade semelhante à do sufentanil em bloquear as alterações hemodinâmicas usualmente observadas durante a intubação traqueal, característica demonstrada previamente em cirurgias ginecológicas e oftalmológicas 3,14.
Sendo a sedação proporcionada pela dexmedetomidina mais superficial 15,16 e com depressão respiratória desprezível 2, pode-se compreender a tendência para obtenção de melhores índices de Aldrete-Kroulik alcançados pelos pacientes na alta da SRPA, além do menor tempo de extubação apresentado por aqueles que utilizaram o a2-agonista (GD), em relação àqueles do grupo do sufentanil (GS). Deve-se considerar que mesmo a associação de midazolam ao grupo da dexmedetomidina, tendo em vista a sedação superficial que ela proporciona, não impediu que a recuperação deste grupo demonstrasse melhores características, quando comparada àquela dos pacientes do grupo do sufentanil.
A hipótese do efeito analgésico da dexmedetomidina, combinada com o propofol, já foi demonstrada para pacientes jovens submetidos a cirurgias otorrinolaringológicas, proporcionando adequado plano anestésico para realização de tais procedimentos 17. Nesta pesquisa, não se observou diferença estatisticamente significativa no consumo de isoflurano entre os grupos, confirmando tal capacidade, mesmo em cirurgias com potencial doloroso mais intenso, como as intraperitoneais. Vale ressaltar que se utilizou o a2-agonista como único agente analgésico. Como conseqüência, pode-se inferir o excelente potencial analgésico da dexmedetomidina.
A redução da necessidade de anestésico inalatório e de opióides, quando a dexmedetomidina é utilizada como medicação adjuvante, já foi amplamente descrita na literatura e reforça o resultado analgésico encontrado neste estudo 3,18.
Considerando a amostra de pacientes idosos desta pesquisa, observou-se que a dexmedetomidina pode promover analgesia intra-operatória, com estabilidade hemodinâmica comparável estatisticamente à do grupo do sufentanil.
Administraram-se a todos os pacientes, previamente ao fim da cirurgia, tramadol e dipirona como analgesia preventiva, tendo-se em vista que os procedimentos cirúrgicos em questão são de grande intensidade dolorosa no pós-operatório imediato (procedimentos de grande porte). Observou-se, a seguir, a necessidade de analgesia adicional nos dois grupos. Não foi constatada diferença entre os grupos, neste quesito, de tal forma que se pode atribuir eficácia semelhante na analgesia residual existente após a administração contínua de sufentanil e dexmedetomidina, corroborando dados de literatura que conferem à dexmedetomidina eficácia analgésica considerável 17. A administração de dose fixa de tramadol, independentemente do peso dos pacientes, não influiu no resultado, uma vez que não houve diferença significativa entre os grupos quanto a este atributo.
Não se constatou diferença na incidência de náusea e vômitos na SRPA, assim como também não houve diferença no número de pacientes que apresentaram efeito colateral entre os grupos. Os tempos de permanência na SRPA foram significativamente diferentes, sendo os pacientes do grupo da dexmedetomidina aqueles que menos tempo necessitaram para a recuperação da anestesia.
Assim, pode-se concluir que, nas condições deste estudo, a dexmedetomidina foi uma alternativa ao sufentanil, como analgésico, quando utilizada em associação ao isoflurano, óxido nitroso e midazolam, em anestesia para cirurgias intraperitoneais de pacientes com mais de 60 anos.
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R. Onze de Agosto, 812/82
18275-000 Tatuí, SP
E-mail: natalmarangon@ig.com.br
Apresentado em 03 de março de 2004
Aceito para publicação em 21 de setembro de 2004
* Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, FMB UNESP, Botucatu, SP