Tratamento para o endométrio "inadequado" (fino) em pacientes submetidas à fertilização in vitro | IPGO
Tratamento para o endométrio "inadequado" (fino) em pacientes submetidas à fertilização in vitro
Plasma rico em plaquetas autólogo promove o crescimento do endométrio e melhora o resultado da gravidez na fertilização in vitro (FIV)
Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi e Dr. Rogério de Barros Ferreira Leão
"O IPGO realiza esta técnica na rotina de suas pacientes"
Os tratamentos de fertilização in vitro
Fertilização in vitro em mulheres maduras
Fertilização em mulheres com FSH elevado
Tratamentos que podem melhorar a fertilidade da mulher
Biópsia embrionária, PGS e CGH
"Amazenamento" de embriões
Uma nova opção de tratamento pode melhorar os resultados das pacientes submetidas a tratamento de FIV que não conseguem um endométrio com espessura adequada (superior a 7mm), mesmo com os tratamentos hormonais. Não há duvidas que uma das fases mais importantes deste tratamento, talvez a mais importante, é a transferência e implantação dos embriões que, para ser bem sucedida requer além de um embrião competente, um endométrio receptivo e com um desenvolvimento adequado da espessura. Considera-se que a espessura do endométrio mínima necessária para a transferência do embrião é de 7 mm, para que se tenha uma boa chance de ocorrer a implantação. Um endométrio fino que não responde aos tratamentos hormonais padronizados ou ciclos naturais é um desafio frequente na decisão da transferência embrionária, levando algumas vezes a repetidos adiamentos e em alguns casos, levando à criopreservação de embriões, não planejada nem desejada. Várias estratégias têm sido desenvolvidas para a tratamento de endométrio fino, incluindo o uso de altas doses de estrogênio exógeno , doses baixas de aspirina, vitamina E,arginina, citrato de sildenafil vaginal (Viagra), acupuntura, aplicação do fator de crescimento de colônias de granulócitos (G-CSF) e injúria endometrial, entre outros . No entanto, muitas mulheres com este problema permanecem resistentes a esses medicamentos e o problema continua.
O plasma rico em plaquetas (PRP) é uma nova alternativa. É produzido a partir do sangue da própria paciente em que será utilizado (sangue autólogo). O método é notavelmente simples e fácil de executar. A amostra é processada em uma centrífuga para aumentar as plaquetas, separando vários componentes de sangue, as células brancas e vermelhas do plasma e plaquetas.
As plaquetas são ricas em vários fatores de crescimento diferentes que vão atrair outras células de reparação, (neutrófilos, monócitos, fibroblastos), também chamadas de células "trabalhadoras",que permitem a proliferação tecidual.Este processo de preparação leva cerca de 45 minutos no total. O tempo e o número de centrifugações e a velocidade interferem na concentração final das plaquetas. Através desta ativação, as citocinas e fatores de crescimento tornam-se bioativos e são segregadas dentro de 10 minutos após a coagulação. Estes fatores incluem o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de transformação do crescimento beta(em inglês: transforming growth factor beta – TGF-β)) que controla a proliferação e diferenciação celular, e outras funções na maioria das células, fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e Fator de crescimento epidermal (ou em inglês Epidermal Growth Factor – EGF).
Um estudo relizado na China por Yajie Chang, Jingjie LI do Centro de Medicina Reprodutiva do Hospital da Universidade de Sun Yat-sen avaliou a eficácia do PRP no tratameto de casais inférteis com endométrio fino (≤ 7 mm). Avaliaram cinco mulheres que já tinham sido submetidas a fertilização in vitro (FIV) mas não haviam transferido os embriões devido à espessura endometrial inadequada (≤ 7 mm), mesmo com o tratamento hormonal padrão (Valerato de estradiol : Primogyna). Todos as cinco pacientes apresentavam endométrio fino e inadequado no dia da administração de progesterona, resultando em ciclos cancelados.
Neste tratamento com PRP, além das doses padrão do valerato de estradiol que receberam nos primeiros dias do ciclo, foi realizado infusão intrauterina de PRP, que foi preparado com o o próprio sangue materno, conforme já descrito no início deste texto. Foi infundido na cavidade uterina e 0,5-1 ml de PRP no 10º dia do ciclo.Se a espessura do endométrio não atingisse os 7mm, a infusão era repetida 72h mais tarde. A infusão de PRP pode ser feita 1-2 vezes em cada ciclo. Os embriões foram transferidos quando a espessura do endométrio atingiu> 7 mm.
A expansão do endometrio bem sucedida e gravidez foram observadas em todos os pacientes após a infusão de PRP e todas obtiveram gravidez.
Exemplo 1: Uma paciente de 32 anos nos procurou para tratamento de Fertilização in Vitro devido ao fator masculino. Seu marido tinha uma concentração pequena de espermatozoides (25 milhões) o que impossibilitava uma gravidez natural. Foi realizada a estimulação ovariana com sucesso, mas o endométrio foi inadequado para a transferência no mesmo ciclo. Por isso os embriões foram congelados (vitrificados) para serem transferidos em outra oportunidade.
Várias tentativas foram realizadas para o preparo do endométrio: estradiol em altas doses, injuria endometrial, Viagra, Cialis e G-CSF (fator estimulante de colônias de granulócitos) sem sucesso. O endométrio não alcançava a espessura ideal de 7 mm, nem o aspecto trilaminar ideal para a implantação dos embriões. Como última tentativa optou-se pelo tratamento com PRP ( Plasma Rico em Plaquetas).
No 8° dia do preparo a paciente coletou seu sangue que foi preparado para duas aplicações intrauterinas . A primeira no 8° dia e a segunda dois dias depois. No 12° dia o endométrio alcançou a espessura de 7/8 mm e aspecto trilaminar. Foram transferidos dois embriões (blastocistos) e uma gestação única com desenvolvimento normal.
Exemplo 2: Tratamento de PRP sem sucesso: Nem sempre o tratamento com PRP é bem sucedido. Em outra situação, uma paciente de 42 anos veio ao IPGO para Fertilização in vitro para engravidar com óvulos doados, era receptora. Tinha um histórico de abortos repetidos seguidos, muitas vezes de curetagem uterina. Contou que seu endométrio não atingia a espessura ideal mesmo com altas doses de estradiol.
Foi realizada a videohisteroscopia que detectou sinéquias uterinas ( aderências dentro do útero) e pontos de fibrose espalhados pela cavidade endometrial. Depois ter realizado a intervenção cirúrgica por videohisterocopia para solucionar este problema, iniciamos o preparo do endométrio com as técnicas habituais de reposição hormonal. Mesmo com três aplicações de PRP o endométrio não se desenvolveu, permanecendo com a espessura de 3mm. Foi indicado o útero de substituição (barriga solidária).
Exemplo 3: Uma outra paciente de 36 anos, sem filhos nos procurou desesperada, pois tinha o diagnóstico de adenomiose grave ( mais de 50% do útero comprometido) e outros médicos definiram como impossível a gestação em seu próprio útero – alguns médicos haviam indicado útero de substituição e outros até histerectomia (retirada do útero), pois tinha hemorragias violentas. Optamos pela estimulação ovariana e congelamento (vitrificação dos embriões). A adenomiose foi tratada clinicamente por 6 meses com uma redução significativa da doença.
Iniciou-se o preparo endometrial para a transferência embrionária. Varias tentativas foram realizadas seguindo a seqüência dos protocolos habituais, estradiol, injúria, Viagra, mini-estimulação ovariana e G-CSF, sem sucesso. O endométrio não atingia o seu aspecto ideal mínimo para a transferência dos embriões. Somente após a aplicação do PRP o endométrio atingiu este aspecto. Não era muito espesso, pois atingiu somente 6.5 mm, mas tinha o aspecto trilaminar. Os embriões foram transferidos, os dois implantaram, mas só um deles se desenvolveu e uma gestação normal .
Segundo este artigo, a infusão de PRP intrauterino pode representar um novo método para o endométrio fino com má resposta, uma vez que foi capaz de promover o crescimento endometrial e melhorar o resultado da gravidez de pacientes com endométrio fino.
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