Citaçao: Sa Junior IM, Mateos JCP, Mateos JCP, Vargas RNA. Avaliaçao da Taxa de Resposta à Terapia de Ressincronizaçao: o Super-Respondedor. Arq Bras Cardiol 32(1):43. doi:10.24207/jac.v32i1.441_PT
Recebido: Outubro 24 2016; Aceito: Julho 07 2017
A insuficiência cardíaca (IC) representa um grande problema para a saúde pública mundial. Na Europa e nos Estados Unidos representa importartante causa de hospitalizaçao em pacientes com idade igual ou superior a 65 anos1,2. Essa doença tem grande impacto social, econômico e, sobretudo, humano, pois impoe importante limitaçao física aos pacientes, resultando em aposentadorias precoces, com altos custos governamentais3.
Apesar dos avanços das terapêuticas farmacológicas disponíveis, essas nao atendem completamente às necessidades dos pacientes com falência cardíaca4. Terapias nao farmacológicas, como os dispositivos mecânicos de assistência ventricular esquerda e o transplante cardíaco, sao reservadas para um pequeno grupo de pacientes que apresenta IC5,6. Somando-se a essas, a terapia de ressincronizaçao cardíaca (TRC) e os cardiodesfibriladores implantáveis surgiram como boa opçao para os pacientes com IC refratária ao tratamento medicamentoso4-7.
A base fisiopatológica da TRC é a presença de dessincronia associada ao distúrbio de conduçao. Com o implante de eletrodos no átrio direito (AD), ventrículo esquerdo (VE) e ventrículo direito (VD) e programaçao adequada do dispositivo alcançaríamos a ressincronizaçao atrioventricular e ventrículo-ventricular e melhora esperada do paciente. A TRC está indicada em portadores de IC com distúrbio de conduçao, principalmente com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE), classes funcionais (CFs) II, III, IV NYHA e tratamento clínico otimizado8,9.
A taxa de resposta à TRC historicamente se aproxima de 70% dos casos. Com a melhoria da seleçao dos pacientes, ou seja, duraçao QRS > 150 ms e morfologia BRE10, ausência de fibrose pela ressonância magnética (RM) na regiao posterolateral11, bem como carga de fibrose total < 20%12, melhora da técnica cirúrgica, programaçao adequada do dispositivo, observamos um incremento recente e considerável na taxa de resposta à TRC.
A seguir relatar-se-á o caso de um paciente considerado super-respondedor à TRC. Serao discutidos, também, quais as variáveis importantes na seleçao desses pacientes, bem como os critérios para serem considerados super-respondedores.
MJS, 72 anos, natural do estado da Paraíba, portador de IC desde 2010, sem outras comorbidades. Admitido em um hospital terciário em 2015 para otimizaçao e investigaçao da etiologia IC.
Nesse período, em CF III, otimizaram-se as doses de carvedilol, enalapril, espirinolactona e furosemida. O paciente teve melhora considerável da CF, agora CF II. Foram feitos todos os exames necessários para elucidar a etiologia da IC (Chagas, ecocardiograma, RM do coraçao, cintilografia miocárdica), permanecendo, como diagnóstico definitivo, IC idiopática.
Por ser portador de BRE e ainda estar sintomático a despeito do tratamento clínico, foi encaminhado à equipe de marcapasso para decidir quanto à TRC. Com base nas atuais evidências, optou-se pelo implante do ressincronizador cardíaco, realizado 13/12/2015.
Definiram-se cinco passos essenciais para o sucesso na utilizaçao da TRC como modalidade de tratamento. Foram seguidos rigorosamente.
De acordo com as atuais evidências, IC com fraçao ejeçao < 35% e BRE com duraçao do QRS > 150 ms talvez sejam uma das únicas indicaçoes consideradas CF IA de TRC8,9. No presente caso, esses critérios foram satisfeitos.
A dessincronia cardíaca gerada pelo BRE tem como a regiao mais lenta, mais atrasada, a conduçao na parede posterolateral do VE13. Esse deve ser o local de implante do eletrodo de VE. A veia cardíaca de eleiçao deverá ser aquela que se dirige à regiao posterolateral do VE (Fig. 1). Além disso, a realizaçao de RM do coraçao pré-implante descarta a presença de fibrose nessa regiao, evitando, assim, possível estimulaçao em regiao nao viável11. No presente caso, todos esses cuidados foram observados.
Figura 1. Anatomia seio coronário.
Raio X e comparaçao dos eletroencefalogramas (ECGs) (< um mês de pós-operatório)
Pode-se certificar da posiçao correta dos eletrodos, principalmente do eletrodo do seio coronário VE, em regiao posterolateral (Fig. 2). Em caso de deslocamento, deverá ser reabordado cirurgicamente para reposicionamento. No presente caso, manteve-se o eletrodo VE estável no pós-operatório.
Figura 2. Posiçao eletrodo VE parede póstero lateral
Além disso, uma reduçao considerável na duraçao QRS pré e pós-implante fornece boas perspectivas em relaçao a chances de resposta à TRC (Fig. 3). No presente caso, houve reduçao de 18,75% da duraçao QRS.
Figura 3. (a) ECG pré e (b) ECG pós impante.
Programaçao adequada do ressincronizador
Deverá ser confirmada a estimulaçao biventricular (> 90% captura pela telemetria, idealmente 100%14 (Fig. 4), bem como os limiares de estimulaçao. Atençao especial a outros fatores que diminuem a resposta TRC, como, por exemplo, presença de fibrilaçao atrial e extra-sístoles ventriculares frequentes e outros associados à piora da qualidade de vida, a saber, estimulaçao frênica (ausentes no caso relatado).
Figura 4. 100% captura de VE.
Sugere-se o ajuste do intervalo atrioventricular (IAV) em torno de 120 ms15(Fig. 5). A programaçao do intervalo de estimulaçao entre os ventrículos (VV) deverá ser aquela em que se produz o menor QRS na estimulaçao bivetrincular no ECG de 12 derivaçoes, de forma geral, intervalo VV programado entre 0 ms ou -30 ms VE > VD (Fig. 5). No presente caso, adotaram-se esses conceitos.
Figura 5. IAV 120MS e VV-30MS.
Avaliaçao da taxa de resposta TRC
Por último, avaliar-se-á se de fato nosso paciente respondeu à TRC. De acordo com os principais estudos, seis meses seria o tempo suficiente para se ter essa resposta. Por meio de critérios clínicos (CF), ecocardiográficos [funçao ventricular (FV), volume sistólico final (VSF)] e outros podemos concluir a respeito. No presente caso, após avaliaçao, concluiu-se tratar-se de um super-respondedor. Pelos dados ecocardiográficos, a FV de 28% foi para 55% (normalizaçao), O VSF de 173 para 79 mL, reduçao de 54,4%, atingindo remodelamento reverso do VE. Por fim, a CF II foi para CF I da NYHA, permanecendo praticamente assintomático.
Conceito de super-respondedor à TRC
Pacientes sem cardiopatia estrutural e com BRE quando comparados aos sem cardiopatia estrutural e sem BRE apresentam, em média, 7% a menos da FV, considerando-se ambos dentro da faixa da normalidade16. Em cerca de três anos, aproximadamente 16% dos pacientes com coraçao normal e BRE poderao evoluir com IC17. Essa condiçao será definida como cardiopatia elétrica primária18-20.
Quando atuamos na causa da cardiopatia em questao, de forma geral, temos as melhores taxas de resposta ao tratamento. Acredita-se que esses pacientes sao os que apresentam a maior taxa de resposta à TRC - os super-respondedores. É claro que muitos outros pacientes, das mais diversas etiologias de IC, podem evoluir com BRE e beneficiarem-se com a TRC, mas acredita-se que as taxas de resposta sejam mais modestas.
Apesar de nao haver consenso em relaçao ao melhor critério a ser considerado na avaliaçao da taxa de resposta à TRC, parâmetros clínicos com melhora de pelo menos uma CF da NYHA, aumento de 10 a 15% no teste de caminhada de seis minutos, elevaçao de 10 a 15% do pico de consumo de oxigênio (VO2 pico) na ergoespirometria, melhora do questionário de vida Minnesota e ecocardiográficos, como a melhora FEVE > 5% e a reduçao do VSF maior que 10 a 15%, sao os mais utilizados. Outros critérios, como melhora da pressao arterial e da reduçao peptídeo natriurético, também podem ser considerados.
Semelhantemente, por nao se ter consenso na literatura médica em relaçao ao conceito do super-respondedor, constam da Tabela 1 alguns dos principais critérios ecocardiográficos utilizados nos grandes estudos sobre o assunto.
Tabela 1. Parâmetros e pontos de cortes usados na definiçao de super-respondedor.
Funçao Ventricular19 > 50% e recuperaçao funcional
Funçao Ventricular20 > 2x a funçao de base ou > 45%e > 1 Classe funcional NYHA
Volume Sistólico Final21 Reduçao > 30%
Volume Diastólico final21 Reduçao > 20%
Funçao Ventricular21 Aumento > 10%
Volume Sistólico Final22 Reduçao > 30%
Funçao Ventricular23 > 50%, reduçao Volume Sistólico Final> 25% e > 1 Classe funcional NYHA
Funçao Ventricular24 Aumento > 20%
A seleçao cada vez melhor dos candidatos à TRC, a técnica cirúrgica correta, a programaçao adequada do dispositivo e o seguimento regular têm contribuído para o aumento da taxa de resposta à TRC. Nesse contexto, destaca-se o conceito do super-respondedor. No caso aqui relatado, elucidamos que quando se sistematiza a abordagem à TRC, aproxima-se cada vez mais dos super-respondedores, atingindo, assim, os melhores resultados que essa modalidade de tratamento pode proporcionar.