Paciente que teve internação negada por período de carência deve ser ...- Migalhas
A 2ª câmara de Direito Privado do TJ/SP condenou uma operadora de plano de saúde a autorizar a internação de urgência de uma paciente que se encontrava em período de carência, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Para o colegiado, a situação de aflição psicológica a qual a paciente foi submetida ficou evidenciada, eis que estava sofrendo de patologia grave quando teve o tratamento negado.
Consta nos autos que a paciente foi diagnosticada com pielonefrite aguda, sendo solicitada pelo médico responsável a internação de urgência para tratamento, porém, o pedido de internação foi recusado pela operadora de plano de saúde sob a justificativa de que ainda existia um período de carência, fato que impossibilitaria a cobertura.
O juízo de 1º grau condenou a operadora à cobertura integral da internação de urgência, porém negou a indenização por danos morais.
Em apelação, a paciente requereu a reforma da sentença para incluir os danos morais e a operadora aduziu a legalidade da negativa de cobertura contratual, eis que a autora se encontrava em período de carência contratual de 180 dias para internações e procedimentos especiais.
Ao analisar o caso, o relator, desembargador José Joaquim dos Santos, ressaltou que, conforme parecer médico, a internação seria urgente devido a quadro infeccioso agudo. Para o magistrado, diante disso, ficou configurada a abusividade da negativa de cobertura.
"Configurada a situação como de urgência/ emergência, à luz dos artigos 12, V, "c" e 35-C, da lei 9.656/98, a recusa de cobertura da ré não se mostra justificada. Ora, o texto legal é claro no sentido de que o prazo máximo de carência para situações como essa não ultrapassa 24 horas."
Para o magistrado, se trata de matéria sumulada e, sendo pacífica a jurisprudência no sentido da necessidade de cobertura em casos emergenciais, o dano moral ficou configurado. Além disso, ressaltou o relator, que a situação de aflição psicológica a qual a paciente foi submetida ficou evidenciada, eis que estava sofrendo de patologia grave quando teve o tratamento negado.
Assim, condenou a operadora a autorizar a internação e a indenização por danos morais em R$ 10 mil. O colegiado seguiu o voto do relator por maioria.
A paciente é representada pelo escritório Vasconcelos e Fernandes Sociedade de Advogados.
Processo: 1015498-37.2019.8.26.0008
Atualizado em: 30/9/2020 16:05
Paciente teria sido cobrada em R$ 20 mil após internação por uso de medicamento cuja cobertura foi negada pela seguradora.
Liminar garante que plano de saúde cubra internação de bebê em UTI
Bebê apresenta quadro de Bronquilite aguda; internação havia sido negada porque plano se encontra em período de carência.
Para o magistrado, a dispensa da carência indistinta acarretaria contratação em massa, sem que tivesse havido a contraprestação respectiva.