Câncer de Pulmão – BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo
Entendendo o câncer de pulmão
No Brasil, o câncer de pulmão é o segundo mais incidente entre os homens e o quarto entre as mulheres. Mesmo não sendo o mais frequente, é o responsável pelo maior número de mortes. No mundo todo, em 2018, 2 milhões de pessoas foram diagnosticadas com a doença e 1,7 milhão morreram em razão dela. Apesar dessa estatística tão desfavorável, o câncer de pulmão pode ser completamente curado quando detectado nas fases iniciais e tratado de maneira adequada. Quanto à prevenção, todos nós sabemos qual é o melhor caminho: não fumar.
Para entender o câncer de pulmão, é importante conhecer o funcionamento desse órgão responsável pela nossa respiração.
O câncer de pulmão acontece com o surgimento de células anormais que vão crescendo de maneira desordenada. As células cancerosas podem se espalhar pela via linfática ou pelos vasos sanguíneos. Às vezes, se espalham por dentro das vias aéreas.
Os especialistas dividem o câncer de pulmão em dois tipos principais:
Carcinoma de células não pequenas
É o tipo de câncer mais frequente, correspondendo a cerca de 85% dos casos. Ele tem dois subtipos principais: o adenocarcinoma, que é o mais comum, e o carcinoma de células escamosas. Há outros subtipos (carcinoma de grandes células, carcinoma sarcomatoide e sarcoma adenoescamoso, entre outros), mas são mais raros.
Esse tipo de câncer de pulmão é menos comum que o anterior, respondendo por aproximadamente 15% dos casos.
Para identificar o tipo de câncer, o médico solicita que o paciente faça uma biópsia. Esse procedimento serve para coletar o material que será analisado por um especialista – o médico patologista.
Nas fases muito iniciais, o câncer de pulmão costuma ser silencioso, sem apresentar qualquer sintoma. Em geral, esses casos só costumam ser diagnosticados incidentalmente num exame realizado por outros problemas de saúde ou num programa de rastreamento (check-up).
Quando a doença passa dessa fase muito inicial, começam a aparecer sintomas que merecem atenção, principalmente se você é ou foi fumante. Os principais são:
Tosse com ou sem catarro com sangue
Dor no tórax ao respirar
Esses sintomas são comuns a várias outras doenças, como pneumonia e outros problemas pulmonares. Mesmo em fumantes, eles podem estar relacionados com bronquite crônica ou enfisema pulmonar e não a câncer. Assim, se você perceber um sintoma novo, que não melhora espontaneamente, o melhor a fazer é procurar o seu médico para uma avaliação cuidadosa. Como você sabe, diagnóstico correto é o primeiro passo para o tratamento correto, qualquer que seja a doença. E, se o caso for de câncer de pulmão, quanto mais precoce o diagnóstico, melhores as chances de sucesso no tratamento.
O diagnóstico preciso depende da realização de uma biópsia. Normalmente, o médico a solicita depois de detectar uma imagem suspeita em um exame de tomografia ou radiografia do tórax. Imagens suspeitas podem, sim, ser um tumor. Mas também podem estar relacionadas com um processo benigno, como uma infecção ou até mesmo uma cicatriz.
Em geral, as biópsias são realizadas em ambulatório, com sedação do paciente e anestesia local. Seu médico indicará a forma que considera mais adequada para o seu caso. As biópsias podem ser feitas por meio de:
Broncoscopia (endoscopia respiratória)
Utilizando um aparelho de endoscopia fino e flexível que possui uma câmera com lente de aumento e uma luz em sua extremidade, esse procedimento permite inspecionar as vias aéreas de maior calibre (traqueia e brônquios até a terceira ou quarta subdivisões). O equipamento possui também um canal interno que permite a passagem de pinças para a biópsia de lesões mais centrais.
Biópsia via transtorácica
Nesse procedimento, é feita uma incisão por meio da qual uma agulha é inserida na lesão através da parede do tórax, em geral guiada por imagem de tomografia. Esse recurso é mais eficiente nos casos de tumores localizados nas porções mais externas do pulmão.
Esse procedimento envolve a introdução de um pequeno tubo, que permite chegar ao mediastino (parte central do tórax) para coleta de material para biópsia. A mediastinoscopia costuma ser recomendada pelo médico quando existe a suspeita de que o câncer invadiu os linfonodos próximos ao pulmão afetado pelo tumor ou na região do mediastino.
EUS e EBUS
São avançados equipamentos de ultrassom endoscópico. Indicados para a realização da biópsia de linfonodos do mediastino, esses recursos estão disponíveis apenas em centros especializados como a BP. No EUS (Endoscopic Ultrasound), o procedimento é feito através do esôfago; no EBUS (Endobronchial Ultrasound), através de brônquios grandes que estão no mediastino.
Médicos ou leigos, todos nós sabemos qual é o mais importante fator de risco para o câncer de pulmão: tabagismo. Mais de 80% das pessoas que desenvolvem essa doença fumam ativamente ou fumaram no passado.
O risco é progressivo. Quanto maior o número diário de cigarros e o número de anos em que houve exposição ao tabaco, maior o risco. Os fumantes passivos – indivíduos que não fumam, mas convivem com fumantes – também possuem um risco aumentado de ter câncer de pulmão, embora menor do que o dos fumantes ativos.
Outros fatores de risco incluem: poluição ambiental atmosférica, exposição à radiação, ao gás radônio (proveniente de minas de urânio) e aos asbestos, que são fibras usadas como isolantes térmicos em alguns países (amianto). Quem trabalha com esses materiais e também fuma corre um risco ainda maior.
Por outro lado, cerca de 20% dos indivíduos diagnosticados com câncer de pulmão nunca fumaram. A medicina ainda desconhece a causa dessas ocorrências, que são mais comuns em mulheres do que em homens.
De acordo com o tamanho do tumor, o comprometimento dos linfonodos (gânglios) do mediastino e a existência de metástases em órgãos ou tecidos mais distantes, o câncer de pulmão é classificado em quatro estágios (chamados de estádios na linguagem técnica), com gradações em cada um deles. O conhecimento da abrangência da doença é fundamental para que seu médico possa definir o tratamento mais adequado para o seu caso.
A gama de recursos para tratamento do câncer de pulmão tem avançado de maneira acelerada. Mas só uma análise criteriosa, por profissionais especializados, permitirá escolher os caminhos mais adequados para cada caso. Abaixo, você pode conhecer as abordagens mais indicadas conforme o tipo de câncer e o estágio da doença.
Doença Limitada ao tórax
Quimioterapia combinada com radioterapia de tórax são os recursos que os especialistas costumam adotar nesses casos. O objetivo é a cura. Em geral, a radioterapia é feita em conjunto com os primeiros dois ciclos de quimioterapia, seguida de mais dois ciclos de quimioterapia isolada. Após o término da quimioterapia, o médico poderá indicar a radioterapia cerebral profilática, a fim de prevenir um risco associado a esse tipo de câncer: a metástase no cérebro. A radioterapia profilática visa a destruir eventuais focos microscópicos de células tumorais no cérebro, invisíveis mesmo nos exames de imagem mais sofisticados.
A cirurgia raramente é realizada nesse cenário, embora possa ter um papel importante em casos muito selecionados de doenças bem iniciais.
Doença extensa (com metástases na pleura e/ou fora do tórax)
Nesses casos, o tratamento tem por objetivo controlar a doença, a fim de melhorar a qualidade de vida e aumentar o tempo de sobrevida.
Para os pacientes que apresentam condição clínica adequada, a quimioterapia é o tratamento padrão. Normalmente, são de quatro a seis ciclos de quimioterapia. Em alguns casos específicos, o médico poderá recomendar, na sequência, a radioterapia para o tórax e/ou para o cérebro.
A cirurgia é a principal etapa do tratamento. Em geral, o cirurgião de tórax remove todo o lobo do pulmão em que se localiza o tumor, além dos linfonodos hilares, peribrônquicos e mediastinais. Em tumores muito pequenos e em pacientes com pequena reserva pulmonar pode ser indicada a ressecção sublobar, que poupa parte do lobo pulmonar.
A gama de abordagens possíveis aumentou com as novas tecnologias: além da cirurgia aberta, podem ser usadas técnicas minimamente invasivas, tais como videotoracoscopia e cirurgia robótica.
Em alguns casos, o médico pode recomendar a quimioterapia adjuvante (pós-cirurgia), com o intuito de reduzir o risco de recorrência da doença no futuro e aumentar as chances de cura.
E quando o paciente não pode fazer a cirurgia, como acontece com pessoas com muitas comorbidades (com outras doenças, além do câncer), ou muito idosos e frágeis, ou com baixa reserva pulmonar? Mais uma vez a tecnologia entra em cena: a radioterapia estereotática (mais avançada e eficiente que a radioterapia convencional) pode ser realizada no lugar da cirurgia, com ótimos resultados.
Várias modalidades de tratamento podem ser recomendadas, dependendo das características de cada caso. Quando o comprometimento linfonodal é mais restrito, a cirurgia pode ser realizada, em associação com a quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante) ou pós-operatória (adjuvante). Alguns pacientes também podem receber radioterapia adjuvante.
No cenário em que há comprometimento linfonodal mais extenso, a quimiorradioterapia seguida de consolidação com imunoterapia é o tratamento padrão.
No caso de pacientes muito frágeis e com condições clínicas limitadas, o médico poderá indicar o tratamento de radioterapia exclusiva ou tratamento sistêmico exclusivo (com quimioterapia e/ou imunoterapia, ou terapia-alvo), com o objetivo de controlar a doença e retardar o seu avanço.
Nos últimos anos, tivemos avanço extraordinário no tratamento medicamentoso do câncer de pulmão, algo particularmente importante para pessoas com a doença no estádio IV. Embora os tratamentos para a doença mais avançada não tenham intenção curativa, eles têm proporcionado maior sobrevida e melhor qualidade de vida aos pacientes. Além disso, esses medicamentos apresentam menor potencial de toxicidade.
Hoje, entre os importantes aliados, estão as novas modalidades de tratamento: terapia-alvo, quimio-imunoterapia e imunoterapia.
A quimioterapia convencional isolada ainda tem um papel muito importante no câncer de pulmão avançado, especialmente após falha aos tratamentos com terapia-alvo ou imunoterapia.
Os principais agentes são: carboplatina ou cisplatina, pemetrexede, paclitaxel, docetaxel, gencitabina, etoposídeo e vinorelbine, entre outros. Em alguns casos, a quimioterapia pode ser combinada com agentes anti-angiogênicos (atuam nos vasos do tumor), como bevacizumabe, nintedanibe ou ramucirumabe.
Os efeitos colaterais diferem entre os agentes, mas podem ser controlados com medicamentos de suporte de modo bem mais eficaz do que no passado, proporcionando melhor qualidade de vida e reduzindo complicações relacionadas à quimioterapia. A maior parte dos quimioterápicos pode causar mielossupressão (diminuição da atividade da medula óssea), fadiga, alteração de paladar, náuseas e vômitos. Alguns causam alopecia, neuropatia, alterações de pele, dentre outros efeitos.
Vivemos nos últimos anos uma positiva resolução na abordagem do câncer de pulmão. Da cirurgia robótica e tecnologias diagnósticas como o ultrassom endoscópico aos novos medicamentos, há avanços muito importantes em todas as frentes. Para os pacientes, isso significa tratamentos mais eficientes, com mais segurança, menos toxicidade e efeitos colaterais, mais qualidade de vida e melhores prognósticos.
Dentre os novos tratamentos, merecem destaque:
A avaliação molecular do câncer de pulmão se tornou etapa obrigatória para a indicação do tratamento mais adequado nos casos mais graves da doença. A descoberta de alterações genômicas ativadoras nas células tumorais e o desenvolvimento de medicamentos que atuam de modo seletivo nesses alvos permitem um tratamento personalizado: a terapia-alvo. Essa modalidade de tratamento, geralmente na forma de comprimidos ministrados por via oral, tem a capacidade de interferir positivamente na história natural da doença, por ser altamente eficaz.
A avaliação molecular é realizada no material de biópsia feita anteriormente para confirmar o diagnóstico. Em alguns casos selecionados, pode ser realizada também pela análise de DNA de células tumorais circulantes no plasma (sangue) ou por biópsia líquida. Essas análises são feitas por laboratórios altamente especializados.
No Brasil, várias terapias-alvo estão disponíveis para o tratamento de câncer de pulmão: erlotinibe, gefitinibe, afatinibe, osimertinibe, crizotinibe, alectinibe e dabrafenibe combinado com trametinibe.
Assim, rotineiramente, devem ser avaliadas mutações genéticas no tumor: EGFR, ALK, ROS1 e BRAF, entre outras.
De acordo com cada tipo de terapia-alvo, podem ocorrer efeitos colaterais como dermatite acneiforme, diarreia ou constipação, edema periférico e pneumonite, entre outros.
Com um mecanismo de ação inovador, a imunoterapia revolucionou o tratamento de vários tipos de câncer, dentre eles o de pulmão. Ao contrário da quimioterapia, que tem ação direta na destruição do tumor, a imunoterapia estimula o melhor funcionamento do sistema imunológico do paciente, para que ele próprio destrua e elimine as células tumorais.
Pacientes com câncer de pulmão avançado que não são candidatos a terapia-alvo (com EGFR, ALK negativos) e cujos tumores apresentam alta expressão (≥50%) de PDL-1 (proteína diretamente envolvida na ativação do sistema imunológico) podem ser tratados com imunoterapia isoladamente, com maior chance de controle da doença e maior perspectiva de sobrevida e de qualidade de vida do que a quimioterapia convencional.
O perfil de efeitos colaterais da imunoterapia é altamente favorável. Ainda assim, é fundamental o acompanhamento por equipe especializada, já que os raros casos com efeitos colaterais mais graves requerem intervenção imediata para que o paciente continue usufruindo do benefício do tratamento.
Os agentes aprovados no Brasil para tratamento de câncer de pulmão são: nivolumabe, pembrolizumabe, atezolizumabe e durvalumabe.
Quimio-imunoterapia
Para muitos pacientes com câncer de pulmão avançado, a combinação da imunoterapia com a quimioterapia convencional traz mais benefícios do que esta última isoladamente e vem se tornando o tratamento padrão. Observa-se maior taxa de resposta objetiva, maior perspectiva de sobrevida e um bom perfil de efeitos colaterais. Quanto maior a expressão da proteína PDL-1 no tumor, maior a chance de se ter o benefício, embora os pacientes com PDL-1 negativo ou <1% também se beneficiam do tratamento.
Dois importantes estudos científicos comprovaram que é possível fazer um exame preventivo de câncer de pulmão em pessoas que foram tabagistas ou que são fumantes ativas: trata-se de uma tomografia computadorizada especial, com baixa dose de radiação. Esse exame pode ajudar na detecção de tumores pequenos e iniciais, o que aumenta a chance de cura após o tratamento adequado. Por outro lado, os estudos mostraram que o exame de raio X ou radiografia de tórax não é capaz de alcançar este efeito, e não se mostrou útil como exame preventivo.
Nem todas as pessoas com histórico de tabagismo devem fazer a tomografia computadorizada de baixa dose. As indicações são precisas e restritas a um grupo específico de pacientes, a partir de critérios como faixa etária e quantidade de cigarros consumidos. Cabe ao médico, após avaliação clínica, recomendar a realização do exame.
Apesar de todos os avanços tecnológicos, a principal medida preventiva é a que conhecemos: não fumar. Isso vale para pessoas de todas as idades, mas nos lembra a importância de educar os jovens, uma vez que a maior parte dos fumantes inicia o vício ainda na adolescência.
Como cuidamos do câncer de pulmão
Na BP você será cuidado por um time multidisciplinar, abordagem adotada nos principais centros de referência, porque ela faz toda a diferença para o sucesso do tratamento. Na nossa equipe, temos profissionais das mais diversas especialidades: oncologia clínica, cirurgia torácica, cirurgia robótica, radioterapia, patologia, radiologia, medicina nuclear, radiologia intervencionista e pneumologia, entre outras. A eles, soma-se outro grupo igualmente importante: a equipe multiprofissional, que inclui enfermagem, nutrição, psicologia, farmácia, fisioterapia, profissionais encarregados do controle de sintomas, etc. A partir de um atendimento humanizado, nossos profissionais atuam de maneira integrada e com um único propósito: garantir que você tenha o melhor tratamento, o melhor resultado, a melhor qualidade de vida possível.
Para isso, também contamos com os mais avançados recursos tecnológicos como sistema para cirurgias robóticas, endoscopia por ultrassom (Endoscopic Ultrasound e Endobronchial Ultrasound) e equipamentos de radioterapia de última geração; e os tratamentos mais avançados, como imunoterapia e terapia-alvo.