Revista Brasileira de Medicina do Trabalho - Prontuário em Odontologia do Trabalho: um modelo para uso na especialidade
Dental records in Occupational Dentistry: a model for specialists
Sueli de Souza Costa1; Antonia de Mesquita Silva2
CONTEXT: Occupational Dentistry (OD) aims at the constant search for compatibility between labor activity and the maintenance of the worker's oral health, requiring, among other things, complete anamnesis, a scenario that involves the construction of a specific dental record developed specifically for this purpose. The new Code of Dental Ethics deals with the dental records issue comprehensively. No publication regarding the proposed issue was found in the research on BIREME.
OBJECTIVE: To assess the literature and present an OD model record, contributing for the accomplishment of the law.
METHOD: Search in BIREME, which provides access to MEDLINE, LILACS, BBO, LIS, PAHO, among others, using the keywords "dental records", "Occupational Dentistry" and "dental legislation". Besides, there was a search for legal guidelines of the Code of Dental Ethics, Federal Council of Dentistry, Code of Consumer Rights and legislation in occupational health for the construction of a specific record in OD.
RESULTS: No publications regarding the issue were found in BIREME, a situation that emphasizes the presentation of a model record in OD proposed in this article.
CONCLUSION: It is necessary to adopt a model record for Occupational Dentistry, so that all professionals working in the field can understand and follow-up the actions inserted therein, highlighting the information consistency and making it an obligatory document. The dental record presented in this article will meet the needs of OD, complying with the current legislation.
Keywords: Occupational Dentistry; legislation; Occupational Health
A Odontologia do Trabalho (OT) é especialidade reconhecida pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO), por meio da resolução 22/20011, e tem como objetivo a busca permanente da compatibilidade entre a atividade laboral e a preservação da saúde bucal do trabalhador. Um ano após seu reconhecimento, o CFO publicou a resolução 25/20022, estabelecendo as áreas e competência da OT, entre as quais estão a organização de estatística de morbidade e mortalidade com causa bucal e a investigação de suas possíveis relações com as atividades laborais, além da realização de exames odontológicos para fins trabalhistas.
Tais situações requerem, entre outras ações junto ao trabalhador, a anamnese completa, fato que implica na elaboração de um prontuário desenvolvido especificamente para esse fim. Entretanto, até o presente momento, não foi possível encontrar publicado, na literatura consultada, um modelo que atenda às necessidades.
Foi realizada pesquisa (Quadro 1) no portal BIREME3, que dá acesso às bases de dados MEDLINE, LILACS, BBO, LIS, PAHO e outras, com o termo "prontuário odontológico", encontrando-se como resultado 184 publicações, distribuídas em MEDLINE – 109, LILACS – 35, BBO – 33, LIS – 3, CENTRAL – 2 e Resposta em Atenção Primária – 2. Quando filtrado pelo assunto principal, são apontados: Odontologia legal – 4, documentação – 3, registros odontológicos – 1. Filtrado por país: Brasil – 5 publicações, sendo 2 do ano 2008 e uma de cada nos anos 2007, 2009 e 2012. Repetiu-se a pesquisa com o termo "Odontologia do Trabalho", encontrando-se 1.275 publicações e, quando filtrado por saúde do trabalhador, são apontadas 6 publicações; com o filtro "Odontologia legal", são 3 e com o filtro "Odontologia do trabalhador", mais 3 publicações.
Novamente, repetiu-se a pesquisa, agora com o termo "legislação odontológica", que aponta 11.312 publicações, sendo que, com o filtro "Brasil", são apontadas 136 e, novamente filtrado com o termo "legislação odontológica", há 18 e com o termo "Odontologia legal", 3.
Também foram consultadas a legislação em Odontologia e publicações relacionadas ao prontuário e à OT, a fim de elaborar-se um modelo de prontuário odontológico específico para uso em OT.
Das cinco encontradas com o termo "prontuário odontológico", nenhuma se refere à OT. Das 1.275 encontradas com o termo "Odontologia do Trabalho", nenhuma se refere a prontuário em OT. E das 11.312 publicações com o termo "legislação odontológica", também nada foi encontrado com o tema em destaque.
Em Medicina ocupacional, os dados obtidos nos exames médicos, incluindo avaliação clínica e exames complementares, as conclusões e as medidas aplicadas, devem ser registrados em prontuário clínico individual, que é da responsabilidade do médico coordenador do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) ou seu sucessor, sendo que os registros devem ser mantidos por período mínimo de 20 anos após o desligamento do trabalhador4. Em Odontologia, o Código de Ética Odontológico (CEO)5, que entrou em vigor em janeiro de 2013, em seu artigo 17, esclarece que a responsabilidade pela guarda do prontuário odontológico é do cirurgião-dentista. E o Código de Defesa do Consumidor6 informa que "a pretensão à reparação pelos danos causados por fato do produto ou do serviço" prescreve após cinco anos contados a partir da data em que o trabalhador tomou conhecimento do dano e de sua autoria. Assim, a recomendação é a de que o prontuário seja guardado de forma a atender a legislação em vigor.
O CEO5, referencial normativo para cirurgiões-dentistas (CD) que atuam no País, trata do tema prontuário em um capítulo inteiro (cap. VII), demonstrando a preocupação com a correta manutenção e guarda da documentação odontológica. Entretanto, o faz de forma abrangente, informando que o mesmo deve ser atualizado em cada consulta e redigido de forma clara e legível, devendo ser conservado em arquivo próprio (artigo 17). Também informa que o paciente ou periciado pode ter acesso a seu prontuário e ter direito a uma cópia quando solicitada (artigo 18).
Outro ponto importante do CEO5, em seu artigo 5º, inciso I, diz respeito aos exames de diagnóstico por imagem, que devem ser solicitados por profissionais que saibam interpretá-los corretamente, pois "Constituem direitos fundamentais dos profissionais inscritos, segundo suas atribuições específicas: I- diagnosticar, planejar e executar tratamentos, com liberdade de convicção, nos limites de suas atribuições, observados o estado atual da ciência e sua dignidade profissional". Solicitações indevidas de radiografias, tomografia, ressonância ou outros são consideradas antiéticas, pois o inciso V do artigo 11 do mesmo diploma legal informa ser infração ética "executar ou propor tratamento desnecessário ou para o qual não esteja capacitado".
O Ministério da Saúde7, percebendo a necessidade dos profissionais quanto à necessidade de um prontuário do trabalhador, lançou a Ficha Resumo de Atendimento Ambulatorial em Saúde do Trabalhador, "elaborada como um instrumento passível de utilização como prontuário eletrônico e de informação", porém sem espaço específico para a área odontológica.
Ainda na literatura, há parcas notícias sobre prontuário em OT, sendo que a maioria não traz um modelo norteador. E o que se constata é a necessidade de tal documento, pois a saúde do trabalhador se apresenta como uma prática de buscas de explicações entre o adoecer e o morrer das pessoas, estudando-se os processos de trabalho em que estão inseridos8.
A OT tem um grande campo de ação dentro da Gestão da Saúde e Segurança no Trabalho, sendo capaz de evidenciar sinais e sintomas precoces de doenças profissionais e de doenças do trabalho, contribuindo, assim, para a melhoria da qualidade de saúde e de vida dos trabalhadores e, em consequência, reduzindo a taxa de absenteísmo por causa odontológica e aumentando a produtividade das organizações9.
Os problemas de saúde dos trabalhadores são relevantes dentro da perspectiva humana e não apenas quanto aos riscos de doenças e acidentes vinculados a trabalhos específicos. Os cuidados com a saúde do trabalhador são fundamentais para a proteção contra os agentes físicos, químicos, biológicos e psicossociais que os agridem em seus ambientes de trabalho e, além disso, servem para contribuir com o crescimento da empresa e da sociedade como um todo10.
Para medir tais condições, é necessário que se façam registros, sendo o ideal o uso de prontuários para esse fim.
Ainda hoje, em relação à saúde bucal do trabalhador, existem apenas exames admissionais, processados por Odontologia de grupos ou empresariais, de acordo com determinações dos empregadores11.
Nas empresas, há realização de cinco diferentes exames médicos: admissional, periódico, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissional. Estão entre as ações do PCMSO, obedecendo a periodicidade anual ou bianual, de acordo com a exposição a riscos e consequente desencadeamento ou agravamento de doenças ocupacionais. Da mesma forma, os exames em OT deveriam acompanhar o esquema implantado pela saúde ocupacional, visando examinar, diagnosticar e complementar as informações a respeito da saúde do trabalhador11.
Nogueira12, com base nos estudos de Burket, didaticamente classificou as doenças ocupacionais da cavidade bucal e estruturas adjacentes em dois grupos: doenças devidas às ações diretas do agente causal sobre as estruturas da boca e doenças bucais surgidas a partir de uma doença sistêmica. Assim, o prontuário torna-se mais uma vez necessário, tendo em vista a necessidade de se estabelecer a relação causal.
Midorikawa13 compartilha a necessidade dos registros, ao informar que, entre os objetivos da OT, estão os da prevenção dos efeitos nocivos das condições de trabalho e suas influências sobre a saúde; os do diagnóstico precoce das enfermidades específicas e das sistêmicas com repercussões bucais, como forma de prevenção aos agravos, permitindo prognóstico favorável; os da reparação, minimização e reabilitação dos danos à saúde instalados; e os da contribuição com os demais profissionais da área de saúde e segurança do trabalho em ações que visem preservar a integridade do trabalhador.
Problemas de saúde bucal nos trabalhadores podem estar relacionados a fatores externos e também a exposições a substâncias em determinadas atividades. E, por isso, as informações sobre o local de trabalho devem fazer parte do prontuário. "Muitas situações ocorrem em razão do trabalho, faltando um olhar para enxergar o foco da incapacidade"14.
No prontuário, devem ser anotados todos os dados encontrados, incluindo condições de trabalho, pois estas interferem na qualidade de saúde oral e geral dos trabalhadores, e a presença do trabalhador em ambientes com a existência de agentes patogênicos pode levar ao aparecimento de dermatoses ocupacionais com consequentes manifestações bucais15-17.
Para compor o prontuário18-20, é necessário exame sistemático, ordenado e completo, de forma bem elaborada e redigida, sendo que cada profissional ou instituição tem a liberdade de utilizar um prontuário ou ficha clínica que julgar conveniente. O prontuário odontológico faz parte, de forma irrefutável, do arsenal diagnóstico dos CD, onde fotografias, modelos, radiografias e outros elementos também devem compor esse prontuário18-20. Historicamente, o prontuário foi desenvolvido por médicos e enfermeiros como forma de anotação para garantir que as informações sobre fatos e eventos clínicos de cada indivíduo fossem lembradas de forma sistemática e viessem facilitar os dados a todos os demais profissionais evolvidos no processo de atenção de saúde8,21.
O prontuário de papel22,23 tem sido utilizado desde o século V, quando Hipócrates estimulou os médicos a fazerem registros escritos. O CEO, no artigo 175, faz menção ao prontuário digital, que também deve seguir as mesmas normas do prontuário impresso.
O prontuário deve ser uma construção coletiva, implicando múltiplas ações de registro especializado dos saberes e das práticas dos profissionais que integram as equipes de saúde, no sentido de dar transparência aos procedimentos realizados na assistência aos usuários dos serviços, melhorando a qualidade e a eficácia da atenção ao paciente24. Assim, não devem ser considerados apenas os aspectos dos locais de trabalho, mas também a influência de agentes psicológicos ou emocionais, fatores ergonômicos e organizacionais, insatisfação com as condições de trabalho, pressões por produtividade, falta de reconhecimento profissional e discriminação por parte dos colegas ou da chefia, itens que podem ser inseridos em espaço como observações25.
A criação de um prontuário odontológico para a área de saúde ocupacional inseriria tal documento junto ao prontuário médico, favorecendo o cruzamento de informações pessoais e do local de trabalho, auxiliando no desenvolvimento de uma lista de verificação de possíveis doenças por função16 e facilitando ainda a decisão pericial.
Até o momento, não existe um prontuário em OT, oficial e específico para a área. O CFO tem publicado, em sua página na internet, um modelo de prontuário geral, onde condições de trabalho e outras inerentes à saúde do trabalhador não são lembradas. Müller10 propôs um modelo de prontuário em OT, deixando espaço para observações a fim de que o CD possa anotar quanto ao exame do trabalhador.
Porém, as condições de trabalho interferem na qualidade de saúde bucal dos trabalhadores16, e a presença do trabalhador em ambientes com a existência de agentes patogênicos pode levar ao aparecimento de dermatoses ocupacionais com consequentes manifestações bucais, as quais devem estar descritas no prontuário dos trabalhadores, a fim de se evitarem conclusões errôneas, erros de diagnóstico, atestados e declarações de saúde que não condizem com a realidade8.
Além disso, certos cuidados jurídicos devem ser tomados quanto aos exames admissionais, periódicos e demissionais, como não incluir em OT a expressão "não apto" ao trabalho, pois qualquer deslize pode levar empresa e CD aos tribunais, gerando tempo perdido e despesas processuais que poderiam ser evitadas8.
O desenvolvimento de um prontuário ideal em OT deve abranger e conter todos os dados relevantes em relação a informações pessoais, história de saúde geral e bucal, passada e atual, história do local de trabalho e de suas condições, além de anotações de observações feitas pelo profissional da saúde, assim como resultados de exames físicos realizados. Os questionamentos devem ter como ponto norteador uma pergunta básica: "Quais informações necessárias e relevantes devem ser anotadas no prontuário, a fim de atender à assistência ao trabalhador, além de servir de fonte de pesquisa e, em algumas situações, de fonte do apoio administrativo, e de cumprir as exigências ético-legais?"
Assim, mesclando-se o que já existe de orientação no prontuário publicado pelo CFO com as necessidades de responder aos questionamentos específicos da OT, surge o prontuário proposto (Anexo 1).
O roteiro da elaboração do prontuário deve iniciar com o preenchimento das informações pessoais do trabalhador, como nome, endereço, telefone, data de nascimento e estado civil. Segue-se com as informações relativas à área profissional: profissão, função, empresa, tempo de empresa, uso de quais equipamentos de proteção individual (EPI), emprego anterior, função anterior, tempo na atual função, que tipo de trabalho executa, como executa, em que local executa e quantas vezes executa. A continuação do preenchimento do prontuário em OT deve seguir com a anotação dos dados de história de saúde e história familiar do trabalhador: problemas cardíacos, pressão arterial, diabetes, doenças sexualmente transmissíveis (tais como síndrome da imunodeficiência adquirida, cancro sifilítico, papiloma vírus e outras), uso de medicamentos, alergias, distúrbios endócrinos, neurológicos, cardiovasculares, respiratórios, gastrointestinais, renais, entre outros. Há ainda questões sobre atendimentos odontológicos passados e presentes, condições de saúde oral e uso de próteses. Devem ser anotadas também as condições do local de trabalho, tais como a presença de agentes físicos, químicos, biológicos, situação ergonômica, presença de ruídos, entre outros, capazes de determinar afastamentos do trabalhador26. Essas informações são relevantes especialmente para estabelecer nexo causal, quando do diagnóstico estabelecido, e ainda para se desenvolverem programas de prevenção14.
A segunda etapa do preenchimento do prontuário é o exame físico em Odontologia, o que não exclui um atento olhar sobre marcha, postura e hábitos18-20. Devem ser anotadas todas as informações quanto a olhar, palpar e auscultar. Em relação ao exame bucal, é importante anotar o estado inicial da cavidade oral e, a cada novo exame, inserir em outro odontograma não apenas as alterações das condições dentais daquele trabalhador, mas também os registros da situação dos tecidos moles intraorais.
Além disso, todos os exames auxiliares ao diagnóstico, sejam exames de imagem, laboratoriais, modelos de gesso ou outros, quando solicitados, devem estar anexados ao prontuário — da mesma forma, atestados, licenças para tratamentos de saúde e cópia dos exames anteriores.
O prontuário em OT, além de registrar o acompanhamento completo da saúde geral e bucal do trabalhador, é capaz de fornecer dados para estudo epidemiológico, para elaboração de programas de prevenção e controle em saúde ocupacional.
O fato de poder ser utilizado também na forma eletrônica possibilita o acesso por profissionais da área da saúde mesmo em outros locais, quando necessário. No caso de ser realizado de forma eletrônica, uma cópia deve ser impressa, datada e assinada pelo trabalhador, ou conter assinatura digital do trabalhador4,11.
Não há, até o momento, na literatura, nenhum prontuário específico e oficial para uso em OT.
O prontuário em OT deve conter informações pertinentes ao local de trabalho, ao tipo de atividade e ao tempo de profissão, bem como informações sobre história pregressa de saúde do trabalhador e de seus familiares.
Enfatiza-se a necessidade de adoção de modelo de prontuário em OT, de forma que todos os profissionais que atuam na área possam compreender e acompanhar as ações nele inseridas, destacando-se a uniformidade das informações que dele devem constar e tornando-o documento obrigatório na especialidade.
O prontuário apresentado neste artigo vai ao encontro das necessidades da OT, atendendo às boas práticas de registros em serviços de saúde, projetadas nas atividades dessa área da Odontologia.
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