identificar fatores de risco para óbito em pacientes submetidos à laparotomia exploradora após trauma abdominal contuso.
estudo retrospectivo, caso-controle, no qual foram revisados prontuários dos pacientes vítimas de trauma contuso submetidos à laparotomia. Foram avaliados: variáveis epidemiológicas, mecanismo de trauma, lesões anatômicas das vísceras abdominais, lesões associadas, necessidade de operação para controle de danos reoperação e desfecho.
dos 86 pacientes, 63% foram curados, 36% foram a óbito e um paciente foi excluído do estudo. Ambos os grupos possuíam epidemiologia e mecanismo de trauma semelhantes, predominantemente adultos jovens do sexo masculino, vítimas de acidente automobilístico. A maioria dos casos que evoluíram a óbito teve instabilidade hemodinâmica como indicação de laparotomia - 61% contra 38% do outro grupo. A presença de lesão de víscera maciça foi maior no grupo óbitos - 80% vs. 48%, e 61% destes tinham outra lesão abdominal associada contra 25% dos curados. Dos pacientes que faleceram, 96% apresentavam lesões graves associadas. Pacientes que necessitaram de cirurgia de controle de danos tiveram maior taxa de mortalidade. Apenas um de 18 pacientes com lesão de víscera oca isolada evoluiu a óbito. A média do escore de trauma TRISS dos curados (91,7%) foi significativamente maior do que a dos óbitos (46,3%).
os fatores de risco para óbito encontrados para vítimas de trauma abdominal fechado que necessitam de laparotomia exploradora são: instabilidade hemodinâmica como indicação para laparotomia, presença de lesão de víscera maciça, múltiplas lesões intra-abdominais, necessidade de cirurgia de controle de danos, lesões graves associadas e índice de trauma baixo.
Descritores Traumatismo Múltiplo; Traumatismos Abdominais; Ferimentos e Lesões; Fatores de Risco
O manejo do trauma abdominal contuso (TAC) é desafiador, as lesões intra-abdominais são menos óbvias e as indicações para laparotomia não são tão claras quanto no trauma penetrante 1. O tratamento conservador para lesões de vísceras maciças em pacientes estáveis hemodinamicamente é padrão-ouro atualmente. A suspeita ou confirmação de lesão de víscera oca exige intervenção cirúrgica 2.
O diagnóstico preciso e oportuno de lesão intraabdominal contusa é um dilema. A precisão do exame físico tem sido questionada por muitos, enquanto outros têm sugerido que o melhor método de diagnóstico é feito através de exames seriados realizados por cirurgião experiente 3. O abdômen é a terceira região mais acometida no trauma contuso e lesão traumática importante pode não ser reconhecida de forma suficientemente rápida, tornando-se uma causa de morte evitável 4.
A fim de minimizar a mortalidade em casos de trauma abdominal, fatores de risco para mortalidade devem ser identificados e sistematicamente estudados. Nos últimos anos, fatores de risco, incluindo sexo, a duração do intervalo entre a lesão e a cirurgia abdominal, choque no momento da admissão e traumatismo craniano foram demonstrados 5.
Verifica-se na literatura uma escassez de dados relacionados ao trauma abdominal contuso que necessitou de laparotomia. O objetivo do nosso trabalho foi, portanto, identificar fatores de risco relacionados com a mortalidade em pacientes submetidos à laparotomia exploradora após trauma abdominal contuso.
Trata-se de um estudo retrospectivo realizado em pacientes vítimas de trauma abdominal fechado submetidos à laparotomia exploradora no Hospital do Trabalhador (HT) - centro de referência no atendimento ao paciente traumatizado 6. Foram selecionados todos os pacientes vítimas de trauma que tiveram intervenção cirúrgica (laparotomia exploradora), no período de março de 2013 a janeiro de 2015, identificados a partir do registro de operações. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital do Trabalhador (protocolo 44364215.6.0000.5225).
Foram excluídos do estudo todos os pacientes vitimados por trauma penetrante. Foi realizado um estudo analítico, caso controle comparando o resultado do grupo de pacientes que evoluíram para o óbito (grupo óbitos) com o resultado do grupo de pacientes que receberam alta hospitalar (grupo curados). Analisamos e comparamos entre os grupos as variáveis epidemiológicas, mecanismo de trauma, lesões anatômicas abdominais intraoperatórias, lesões associadas, indicações de laparotomia, índices de trauma (Trauma and Injury Severity Score - TRISS), necessidade de cirurgia de controle de danos e reintervenção cirúrgica e desfecho. Os dados foram avaliados por estatística descritiva com exposição de médias e desvio-padrão. Utilizamos o teste qui-quadrado para avaliar as variáveis categóricas e o teste T de Student para comparação de variáveis contínuas. Consideramos p<0,05 como estatisticamente significativo.
Um total de 86 pacientes foi selecionado para o estudo. Destes, 54 foram curados (63%), 31 evoluíram a óbito (36%) e um paciente foi transferido e excluído do estudo. Em relação à epidemiologia, a idade dos pacientes variou de três a 82 anos (média 32,72 anos ± 15,93); no grupo óbitos, a média foi 33,2 anos (±16,23) e no grupo curados, 32,4 anos (±16,22). Do total de pacientes, 66 (77%) eram do sexo masculino ( Tabela 1). Em ambos os grupos a maioria dos pacientes era do sexo masculino, curados com 42 homens e 12 mulheres e óbitos 24 homens e sete mulheres, e na quarta década de vida. O principal mecanismo de trauma tanto no grupo de curados quanto no de óbitos foi acidente automobilístico (83% vs. 87% e p=0,84) - incluindo pacientes vítimas de acidentes com automóveis (carros, caminhonetes, caminhões), motociclistas e atropelamentos. Foram relatados também: quedas de nível (3 vs. 4 e p=0,08) e trauma abdominal direto em seis dos pacientes curados e em nenhum do grupo dos óbitos (6 vs. 0 e p=0,027). A média de dias de internamento no grupo dos óbitos foi 4,6 (±6,71), estatisticamente menor do que aqueles pacientes curados, estes permaneceram internados em média 19 dias (±23,6) (p=0,000791).
A principal indicação para abordagem cirúrgica nos pacientes que evoluíram a óbito foi instabilidade hemodinâmica - 61% vs. 38% (OR=2,4, IC95% 1,005-6,1 e p=0,02). Nos pacientes curados, as alterações na tomografia computadorizada (TC) foram o parâmetro essencial 50% vs. 31% e p=0,47) para indicação de laparotomia - sendo o principal achado líquido livre na cavidade abdominal sem lesão de víscera maciça (70% das TC). Outros achados na TC foram presença de lesão de víscera maciça e pneumoperitônio ( Tabela 2). Dor abdominal e sinais de peritonite não foram indicação para intervenção cirúrgica em nenhum paciente no grupo de óbitos, mas foi indicativo em 9% dos pacientes curados (OR=0,03, IC95% 0,005-16 e p=0,04).
A presença de lesão de víscera maciça foi maior no grupo óbitos - 80% vs. 48% (OR=4,4, IC95% 1,599-13,48 e p=0,001), e 61% destes tinham outra lesão intra-abdominal associada contra 25% do outro grupo (OR=3,0, IC95% 1,18-7,816 e p=0,01). Todos os seis pacientes com lesão vesical isolada foram curados (OR=0, IC95% 0,0-13,5 e p=0,02), outros 11 pacientes deste grupo apresentavam lesão apenas de intestino e apenas um entre os 18 pacientes com lesão de víscera oca isolada (lesão de duodeno, intestino delgado, cólon ou bexiga) evoluiu a óbito (OR=0,07, IC95% 0,003-0,4 e p=0,0001).
Dos pacientes que evoluíram a óbito, 96% tinham lesões extra-abdominais graves associadas (trauma crânio encefálico, trauma grave de tórax, fraturas pélvicas, de fêmur ou de coluna em qualquer segmento), enquanto no grupo de curados, esse número representou 51% (OR=7,3, IC95% 2,132-33,49 e p=0,0003). O resultado também foi estatisticamente significativo quando comparado o escore de trauma TRISS do grupo curados, média de 91,7% e óbitos, 46,3% com p=0,002.
Houve diferença estatística no desfecho comparando a necessidade ou não de cirurgia de controle de danos com confecção de peritoneostomia - 34% dos pacientes necessitaram de peritoneostomia na primeira intervenção cirúrgica, destes 45% evoluíram com cura e 55% a óbito (OR=3,3, IC95% 1,29-8,72 e p=0,0099) ( Tabela 3).
A maioria absoluta dos casos de trauma e, especificamente de trauma abdominal, tem como vítimas homens jovens, sendo acidente automobilístico o mecanismo de trauma mais prevalente. No presente estudo ambos os grupos, curados e óbitos, possuíam epidemiologia semelhante e em concordância com a literatura, predominantemente adultos jovens do sexo masculino 3 7, resultado se melhante ao encontrado em Porto Alegre por Espino et al. 8e, em Santa Catarina, por Kruel et al. 9, que também avaliaram trauma abdominal submetido à laparotomia. Sabe-se que idade de 55 anos ou mais é um fator de vulnerabilidade em pacientes do trauma 10 11. No entanto, não encontramos associação entre a média de idade ou idade superior a 55 anos e mortalidade nesta amostra. Acidente automobilístico, acidentes com motociclistas e atropelamentos foram os principais mecanismos de trauma, apesar de não haver relação estatística com a mortalidade. Farrath et al. apontam para uma maior frequência de lesões abdominais nas vítimas de atropelamentos, enquanto que, nas vítimas de queda da própria altura, esta incidência foi menor 4. Verificamos uma associação negativa entre traumas abdominais diretos, como agressão e quedas de nível, e óbitos. São mecanismos de ação mecânica de menor energia, consequentemente com menos lesões associadas extraabdominais, proporcionando menor gravidade na visão global do paciente.
Fonte: Banco de dados do Hospital do Trabalhador.
Tabela 2 Indicação para laparotomia, lesões encontradas.
† Lesões associadas importantes: TCE, traumatismo torácico, fratura de coluna (qualquer segmento), fratura de pelve ou fêmur; * Tomografia como indicação de laparotomia; presença de pneumoperitônio ou líquido livre intra-abdominal sem instabilidade hemodinâmica ou dor abdominal importante.
Tabela 3 Fatores que influenciam no prognóstico de pacientes vítimas de trauma abdominal fechado submetido à laparotomia.
OR: Odds Ratio; * Lesão de bexiga ou de intestino; † Lesões associadas importantes: TCE, traumatismo torácico, fratura de coluna (qualquer segmento), fratura de pelve ou fêmur; ‡ TRISS.
No presente estudo, os pacientes que não sobreviveram tiveram uma média de internamento menor do que aquela dos pacientes que foram curados. Os doentes submetidos à laparotomia exploradora após trauma abdominal fechado falecem mais rapidamente porque são mais graves e, em sua maioria, com graves lesões associadas, o que reflete menor tempo de internamento.
Na avaliação do paciente com suspeita de trauma abdominal, o quadro clínico mais frequente é a presença de choque hemorrágico sem causa aparente, e a principal causa de morte é hemorragia e choque hipovolêmico 12 13. A conduta para pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal é exploração cirúrgica imediata 12. Verificamos que os pacientes, vítimas de trauma abdominal contuso, que vão para laparotomia exploradora instáveis hemodinamicamente tem 2,4 vezes maior chance de óbito do que aqueles sem alterações circulatórias, sendo um fator de risco para mortalidade. Segundo Gad et al., os pacientes instáveis hemodinamicamente, com lesão abdominal ou suspeita de lesão abdominal, que necessitaram de laparotomia têm uma mortalidade acima de 56%, especialmente aqueles com pressão arterial sistólica menor que 60mmHg 11. Estes pacientes, portanto, necessitam de manejo rápido e eficiente no pré-hospitalar e no atendimento inicial, assim como maior atenção no pós-operatório, uma vez que a conduta cirúrgica agressiva em pacientes com sinais de choque deve ser mantida.
Pacientes com sinais clínicos de lesão intra-abdominal - dor e sinais de peritonite - como indicação para abordagem cirúrgica têm relação significativa com alta hospitalar. Em geral, são pacientes com lesão de víscera oca, sem sangramento importante. Jones et al. demonstraram que pacientes sem indicação imediata de laparotomia e passíveis de acompanhamento com exame físico seriado que necessitaram de intervenção, após trauma contuso, apresentaram sinais ou sintomas da lesão dentro de nove horas, e, a maioria, nos primeiros 60 minutos após a chegada à sala de emergência 14. Podemos concluir que quando presente, alterações no exame físico no paciente são justificativas confiáveis para intervenção, assim como, sinal de melhor prognóstico ao paciente. Ausência destes sinais, porém, não exclui lesão intra-abdominal 15.
A maioria dos óbitos, neste estudo, está relacionada às múltiplas lesões intra-abdominais, com predominância de lesão de vísceras maciças, sendo que 80% dos óbitos possuíam outra lesão intra-abdominal associada, a maioria de víscera maciça. Estes achados estão de acordo com o estudo de Hildebrand et al., que avaliou uma série de 342 traumas abdominais fechados submetidos à laparotomia, e todos os pacientes que evoluíram a óbito possuíam lesão hepática ou esplênica, mesmo que em menores graus de gravidade 16. O trauma abdominal fechado com múltiplas lesões de vísceras maciças apresenta maior mortalidade, maior necessidade de UTI, mais dias de internamento, e maior necessidade de transfusões sanguíneas, o que está de acordo com nosso estudo. A presença de qualquer lesão de víscera maciça no intraoperatório aumenta a chance de óbito em 4,4 vezes. O padrão-ouro para tratamento de lesões de vísceras maciças é conservador e, geralmente, aqueles que necessitam de intervenção cirúrgica possuem lesões mais graves, que conferem maior mortalidade.
Verificamos que lesão de víscera oca isolada é fator de bom prognóstico após trauma abdominal contuso. Mesmo que a conduta obrigatória na suspeita de lesão de víscera oca seja a intervenção cirúrgica, a ausência de outras injúrias intra-abdominais concomitantes no trauma condiz com um risco significativamente menor de mortalidade. Apesar de raras no trauma fechado, o diagnóstico e o manejo rápido de pacientes com lesões de vísceras ocas continuam sendo imperiosos, uma demora, maior que 24 horas, para intervir está associada com maior mortalidade do que naqueles com reparo imediato 17 18.
Há uma diferença estatisticamente significativa entre lesão vesical isolada entre os grupos estudados nesta amostra. Nenhum paciente que faleceu possuía lesão vesical isolada. Um estudo, de 2012, sobre lesões vesicais associou que aqueles pacientes que necessitaram de reparo cirúrgico de outros órgãos abdominais além da bexiga, tinham maior risco de mortalidade, principalmente, os idosos 19. É recomendado que lesões vesicais intraperitoneais tenham reparo cirúrgico imediato e as extraperitoneais, se houver laparotomia exploradora por outras lesões abdominais. Extraperitoneais não complicadas podem ser manejadas com cateter vesical 20.
As lesões extra-abdominais adicionam morbimortalidade nos traumas fechados, sendo o trauma cranioencefálico um fator classicamente relacionado como causa de mortalidade em pacientes politraumatizados com trauma abdominal fechado 21 22. As injúrias extra-abdominais e suas complicações são a principal causa de mortalidade tardia em pacientes politraumatizados submetidos à laparotomia exploradora, conforme relatado por Hildebrand et al. 16e Mohamed et al. 21. Nosso estudo mostrou resultado semelhante, uma vez que quase a totalidade de óbitos possuía lesões potencialmente graves associadas, com 7,3 vezes mais riscos de óbito. Os resultados do nosso estudo confirmam achados da literatura, indicando que a combinação de injúrias abdominais, torácicas, pélvicas ou cranioencefálicas estão associadas com maior risco de desfecho adverso.
O escore de trauma Injury Severity Score (ISS) maior que 35 é um fator relacionado com a mortalidade em traumas fechados com indicação cirúrgica 23. Em nosso estudo, utilizamos o Trauma and Injury Severity Score (TRISS), baseado no ISS e Revisited Trauma Score (RTS). O TRISS baixo também mostrou ser um fator de risco para óbito em pacientes operados após trauma abdominal fechado no nosso estudo. Apesar de ser uma análise retrospectiva da probabilidade de sobrevivência, o índice TRISS permite avaliar a qualidade do serviço prestado pelos centros de atendimento e este estudo pode servir de base para esta avaliação nesta amostra de pacientes atendidos.
Diante da necessidade de estratégia de favorecer o rápido controle da hemorragia e da contaminação causados pelo trauma, para que o paciente possa ser adequadamente ressuscitado, realiza-se cirurgia de controle de danos (CD). O objetivo do CD, no primeiro momento, é preservar a vida do indivíduo, dando tempo para que os recursos terapêuticos intensivos possam restaurar sua fisiologia, permitindo, assim, a correção cirúrgica definitiva das lesões em um segundo momento. Stalhschmidt et al. constataram que a cirurgia de controle de danos é de fato uma medida que aumenta a taxa de sobrevida dos pacientes gravemente traumatizados, desde que esses mesmos pacientes tenham uma estabilização de seu quadro fisiológico dentro das primeiras 24 horas, caso isso não ocorra, a taxa de mortalidade permanecerá elevada 24. Fatores independentes que afetam a sobrevivência desses pacientes incluem: escala de coma de Glasgow menor que oito e base excess menor que 13,9mEq/L 5. Em nosso estudo, a necessidade de cirurgia de controle de danos é um fator de risco relevante para óbito após trauma abdominal fechado. São pacientes mais graves em que foi optado por uma abordagem imediata de lesões de maior risco e uma reabordagem programada quando melhora dos parâmetros fisiológicos. A mortalidade encontrada em nosso estudo foi 36%, menor do que em estudos com amostras semelhantes, entre 38,3 e 41,9% 16 21, porém estes estudos consideraram apenas pacientes com ISS maior que 18 e excluíram pacientes com laparotomias negativas. Nosso estudo buscou os fatores de risco e de bom prognóstico para paciente vítima de trauma abdominal fechado submetido à laparotomia exploradora. Apesar de termos uma quantidade considerável de pacientes, ainda foi pequena para determinarmos com precisão todos os fatores.
Como conclusão, os grupos curados e óbitos não apresentaram diferença estatística quanto à epidemiologia e mecanismo de trauma. A partir deste estudo, podemos afirmar que fatores de risco para óbito para vítimas de trauma abdominal fechado que necessitam de laparotomia exploradora são: instabilidade hemodinâmica como indicação para laparotomia, presença de lesão de víscera maciça, múltiplas lesões intra-abdominais, necessidade de cirurgia de controle de danos, lesões graves associadas, como trauma cranioencefálico, trauma grave de tórax, fraturas pélvicas ou de fêmur, e índice de trauma baixo. Dentre os fatores de bom prognóstico notamos uma tendência a fatores, como trauma abdominal direto, dor ou peritonite como indicação cirúrgica e o achado de lesão de víscera oca isolada no intraoperatório (bexiga ou intestino delgado).