A questão discutida neste trabalho diz respeito ao surgimento cada vez maior de novos procedimentos avaliativos com a fi nalidade de administrar medicação psicotrópica a crianças de todas as idades, que apresentam um quadro do que se nomeou como hiperatividade. O que se espera do uso indiscriminado de tal medicação, um controle de comportamento? Esse é um assunto que preocupa o psicanalista que sustenta a clínica com crianças e adolescentes. Des-subjetivadas, elas não têm a chance de serem ouvidas em seus sintomas.
hiperatividade; medicação na infância; psicanálise com a criança; sintoma.
1 S. Gross. "Le marché de la guérison et le médicin".
2 S. Gross,. op. cit., p. 8.
3 Para o controle da hiperatividade, existe uma medicação cujo nome é Concerta, Laboratório Janssen, Brasil.
4 B. Liseta, Diagnóstico precoce em saúde mental. Tese (Doutorado em Saúde Mental) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2007.
5 B. Janin, Los ninõs desatentos y los hiperativos: algunas reflexiones. Trabalho enviado pela autora, por e-mail, em novembro de 2007. Buenos Aires, Argentina.
6 S. Freud, "Algumas reflexões sobre a psicologia do escolar" (1914), p. 286.
7 S. Freud, op. cit., p. 288.
8 J. Lacan, "Os complexos familiares", in Outros escritos, p. 67.
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he question discussed in this essay concerns the appearance of newer evaluation procedures with the purpose of administering psychotropic medication to children of all ages who show signs of a condition entitled hyperactivity. What is expected of the indiscriminate use of such medication, a control of behavior? This is a subject that concerns the clinic psychoanalyst of children and teenagers. De-subjected, they have not the chance to be heard in their symptoms.
hyperactivity; childhood medication; children psychoanalysis; symptom.
O que será da atividade das crianças?
(Notas sobre a hiperatividade)
What will the activity of children become?
(Notes on hyperactivity)
A clínica sempre foi o terreno privilegiado de trocas e debate entre a Psicanálise e a Psiquiatria, já que esses dois saberes compartilhavam o mesmo campo psicopatológico. Entretanto, a transformação pela qual o saber psiquiátrico vem passando tem modificado a relação que a clínica psicanalítica mantinha com a clínica psiquiátrica.
Não é possível desconsiderar que a posição tomada por aqueles que trabalham com o paciente torna-se bastante problemática quando vem acompanhada do apagamento do sujeito, como uma parte da Psiquiatria tem feito atualmente. Quanto a isso, a Psicanálise toma uma posição discordante por recusar toda avaliação terapêutica que tenta reduzir a clínica aos comportamentos descritivos dos Manuais.
A hegemonia dos Manuais Diagnósticos (dsm iii e iv) tem um enfoque operatório-unidimensional, sob forte influência da Psiquiatria americana, que se baseia no behaviorismo e na concepção biológica dos distúrbios psíquicos. Esses catálogos, numerados segundo os distúrbios, não levam em conta o sujeito, na medida em que não atendem a avaliação dos problemas psíquicos nem consideram a compreensão dos mecanismos clínicos de cada patologia. Produz-se, a partir dos manuais, uma clínica sintomático-descritiva que elimina as referências teóricas tanto da Psiquiatria clássica quanto da Psicanálise. Será que a clínica freudiana estaria deixando de interessar à Psiquiatria? [1]
Que leitura faz hoje um jovem psiquiatra quando confrontado com os distúrbios psíquicos tanto da neurose quanto da psicose? Faria sentido convidar um psiquiatra para nos esclarecer sobre a nosografia da neurose obsessiva (hoje denominada toc), da fobia, da histeria, da psicose, ou estamos falando linguagens tão diferentes que já não há interlocução?
Se o pensamento de um bom número dos psiquiatras apresenta-se unificado pelo método escolhido como um consenso, supõe-se que não tem havido necessidade de confrontação nem de discussão diagnóstica com os referentes da Psicanálise e da Psiquiatria clássica. Uma vez eliminado o sujeito de sua doença, o que resta é organizar os sintomas num sistema para indicar qual medicamento será mais adequado a esse ou àquele sintoma.
No âmbito geral da Psiquiatria biológica, observa-se um desinteresse pela Psicanálise. Vemos as neurociências tentando nivelar o psíquico a neurotransmissores, propondo um adestramento de fora para dentro. Ou de dentro para fora com a medicação. O diagnóstico que se atém à semiologia faz um corte transversal que enfoca o contexto do momento, mas omite as questões que marcam o sujeito na construção de sua singularidade.
Mais que isso, os manuais ou catálogos (DSM – CID 10) não deixam de ser uma resposta da Psiquiatria biologizante à economia de mercado. Neles transmite-se a idéia de que na medicação se encontram as soluções para o que aflige o sujeito, criando-se, ao preço de desconhecê-lo, uma inquietante ideologia. É por outra via que a Psicanálise aborda essa questão. Embora possa haver casos em que a medicação seja pertinente, seu uso indiscriminado é extremamente danoso. Diante das tentativas do apagamento do sujeito pela medicação, cria-se um paradoxo, porque o sujeito do inconsciente insiste: o que vemos na maior parte das vezes é um acirramento do sintoma, aquele mesmo ou outro, muitas vezes a doença orgânica ou impulsões nas quais o sujeito se apresenta diretamente, sem mediação psíquica.
A questão de maior complexidade que essa corrente da Psiquiatria atual encampa – e é o que queremos discutir neste trabalho – diz respeito à clínica com crianças. A cada momento, surgem novos procedimentos avaliativos com a finalidade de ministrar medicação psicotrópica a crianças de todas as idades, tirando-lhes a oportunidade de se fazer escutar em seus sintomas. E esse é um assunto que preocupa os psicanalistas que sustentam a clínica com crianças.
O que se espera do uso indiscriminado da medicação psicotrópica na infância? Um controle do comportamento? Estaríamos sedando crianças em vez de ouvir suas questões, encobertas pelo sintoma? Haveria aí também o perigo de abrir para a criança ou para o adolescente uma via perigosa, que é buscar aplacar o mal-estar através de uma substância química, ainda que no momento ela seja lícita, vendida em farmácia e receitada por um médico? Todas essas questões merecem ampla discussão.
Os distúrbios de ansiedade e de humor ocupam um lugar preponderante, e novas entidades clínicas têm sido amplamente divulgadas nos consultórios, em revistas especializadas e até mesmo na mídia. É assim que as fobias sociais, os transtornos obsessivos compulsivos (TOC), a hiperatividade (TDAH) têm ganhado cada vez mais visibilidade. A cada um deles corresponde um novo medicamento sempre saído da mais recente pesquisa que atesta sua eficácia.
Do ponto de vista da Psicanálise, o sintoma (que para alguns é um fenômeno observável que incomoda os pais e a escola) é fruto de um trabalho psíquico bastante elaborado, que aparece diante do mal-estar que acomete o sujeito e, no mais das vezes, tem a função essencial de sustentar a estrutura do aparelho psíquico. Quando se trata de uma criança, um sujeito em constituição, ainda estreitamente ligado aos pais, o sintoma tem também outra função: enlaçar o par parental ou, em certos casos, responder diretamente à subjetividade (fantasia) da mãe. Portanto, o que está em jogo no sintoma é também a família, como a cena em que o sujeito se constitui, em que o drama edípico se realiza. A cena em que estão presentes os desejos inconscientes que a compõem e abrangem o sujeito (a criança); o Outro primordial (que faz a função materna acolhendo o sujeito em sua subjetividade, onde circulam os objetos pulsionais e se transmite a linguagem); a função paterna (que se aloja na maneira particular pela qual cada um pode ocupar a função do pai e o operador fálico que movimenta a estrutura).
Diante disso, já se nota que é grave medicar indiscriminadamente o sintoma, já que, ao tentar calá-lo, a droga tira o sujeito de campo. Ao amordaçá-lo, dificulta a mobilização de seus recursos para o trabalho psíquico.
Aos analistas que atendem crianças, soa de forma estranha o fato de se atribuir uma importância exagerada à hiperatividade da criança. Algumas apresentam certa instabilidade psicomotora, o que não justifica atribuir-lhes um rótulo nem inseri-las numa categoria diagnóstica. A ansiedade muitas vezes é diretamente descarregada no movimento e, embora possa ser um sintoma, seu significado é particular para cada sujeito e só é alcançado no particular de cada caso.
Assim, o psicanalista examina cada caso em que se apresenta a agitação, uma dificuldade de atenção ou de aprendizagem e o conduz de acordo com a singularidade de cada sujeito. Procede a uma escuta das questões que a criança apresenta como sujeito e intervém se necessário for. Essa forma é diferente da avaliação e da intervenção da Psiquiatria biológica, para a qual a hiperatividade da criança constitui uma entidade clínica, freqüentemente observada e cujas conseqüências escolares e sociais são graves, portanto passíveis de intervenções para sua eliminação.
A partir de 1968, nos EUA, passou-se a considerar a síndrome hipercinética como sinônimo de distúrbio de aprendizagem. Nos anos 1970, a prioridade recaiu sobre as dificuldades de atenção, associadas a deficits perceptivos e cognitivos para justificar o quadro da hiperatividade. A síndrome de deficit de atenção, com ou sem hiperatividade, foi substituída pelo transtorno do deficit de atenção e hiperatividade (TDAH), descrito como um modo persistente de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade. Chama-nos a atenção que o lugar reservado no DSM IV (1995) [2] para essa síndrome, nomeada de distúrbio de atenção/hiperatividade, seja o mesmo reservado para os distúrbios do desenvolvimento referentes à psicose infantil. Ao psicanalista parece absurdo relacionar o diagnóstico de autismo e de psicose com os fenômenos ou comportamentos observados e nomeados como co-morbidades da TDA, ou seja, o deficit de atenção.
Segundo descrevem atualmente os psiquiatras infantis, o TDA, com ou sem hiperatividade, é um nome atual de um problema antigo que dificulta a vida de crianças, de suas famílias, das escolas e da sociedade. Temos assistido a um fenômeno que gostaríamos de trazer à discussão.
Muitos pais têm buscado no saber médico formas de controlar o filho, e educá-lo e adequá-lo ao esperado pela sociedade. De fato, exercer certo controle sobre o pulsional é papel da educação, como nos dizia Freud em seu texto "O mal-estar na civilização". Na falta dessa função, no entanto, vemos a medicação sendo buscada como uma maneira de consertar [3] a criança.
Atualmente nota-se também que não é pequeno o número de pais de crianças (em torno de sete anos) que têm sido chamados à escola por causa de comportamentos indesejados do filho. Muitas vezes os pais já saem desses encontros com o diagnóstico de que seu filho é hiperativo. Assim, eles têm sido compulsoriamente orientados a buscar a confirmação desse diagnóstico junto ao neurologista ou ao psiquiatra infantil, sob pena de a escola não se responsabilizar pela permanência do aluno em suas instalações.
Pois bem, cabe ressaltar que, até o momento, ainda não se conhecem as causas de tal síndrome e há uma profusão de publicações sobre a suposta ação dos psicoestimulantes receitados. As crianças têm sido regularmente medicadas com Ritalina e anfetaminas. O modo de administração dessas drogas não deixa de ser significativo: indica-se às crianças em idade escolar; geralmente fora do período de férias, de feriados ou fins de semana.
Cabe lembrar que o substrato anatomopatológico para a doença mental buscado pelas neurociências ainda não foi encontrado, mas incentiva-se cada vez mais a pesquisa sobre o mecanismo e a ação das drogas [4]. Em 2004, a Sociedade Americana de Pediatria organizou um estudo sobre o índice de possibilidade de atos impulsivos e suicídios em crianças e adolescentes. (Em inúmeros trabalhos se afirma que a Ritalina não deve ser usada em crianças depressivas ou psicóticas, pois sua administração exacerba comportamentos perturbados) [5].
O deslizamento nas definições dessa síndrome indica claramente a ligação que se faz entre o educativo, o pedagógico e o médico. Um fato chama a atenção: preponderantemente no meio escolar, a criança passou a ser diagnosticada como hiperativa. Em muitos casos, por indicação da escola, os pais são convocados à consulta médica e, se medicada, a criança poderá se reintegrar à sala de aula. Já se começam a difundir manuais educativos para os pais de crianças hiperativas que recebem aconselhamento paralelo ao tratamento medicamentoso do filho. Além disso, inúmeros sites na Internet sugerem questionários diagnósticos.
Será que a TDAH não estaria se tornando um sintoma escolar, nem tanto da criança, mas da escola, na medida em que a instituição tem se tornado cúmplice do saber médico no que refere à medicação do sintoma da criança?
Sabemos que a escola tem um papel importante junto à família, justamente em uma de suas funções primordiais: a regulação, ou seja, em sua contribuição para o processo civilizatório. Freud aponta a importância da escola na vida de uma criança em seu texto "Algumas reflexões sobre a psicologia do escolar" [6], escrito em 1914, para a comemoração do jubileu da escola onde havia estudado. Ele nos mostra que a ligação do sujeito com seus professores é uma transferência de sua ligação com a figura paterna, com a autoridade, ou seja, o sujeito transfere para os professores a qualidade da relação que teve e tem com os pais. "O comportamento dos alunos para com os professores é o reflexo do comportamento com os pais, e comportamo-nos com nossos colegas de escola como irmãos e irmãs" [7], diz Freud. E essa relação, tal como a relação original com aqueles, também é ambivalente. Nesse texto Freud aponta a existência, na relação com os mestres, de um intenso amor e de uma grande idealização, características das experiências com o pai, porém adverte os educadores sobre o momento em que o sujeito faz descobertas que abalam as boas opiniões que tem sobre o pai e o reflexo disso na vida escolar. Essa é uma passagem necessária a todo sujeito para apressar o desligamento da autoridade, adquirir crítica e sustentar outro posicionamento, mais autônomo, frente aos pais.
Assim, o que está em jogo no sintoma da criança tem a ver com todas essas questões, a partir de sua ligação com as figuras parentais. Poderíamos, então, dizer que em nosso tempo os sintomas apresentados na escola são outros, porque a família já não é a mesma?
Na sociedade contemporânea, vemos aquilo que Lacan apontou como o "declínio social da imago paterna" [8], um fenômeno que acomete a família moderna, em que o pai já não encarna a lei como aquela figura de autoridade que lhe cabia outrora. E isso se reflete no âmbito social, na educação dos jovens, na transmissão de valores e, conseqüentemente, nas dificuldades com a lei. Esses efeitos atingem muito particularmente a escola, que sempre foi a parceira da família.
Mais pertinente ao esclarecimento do educador é a observação de Freud quando diz que, quanto mais avançava na experiência analítica, mais ele tendia a achar que o recalcamento precedia a repressão. Melhor dizendo: é o recalcamento que produz a repressão social. É o recalcamento que cria todas as formas de cultura e civilização, e isso é fruto das primeiras experiências do sujeito com as figuras parentais. Lacan pontua, inclusive, que a família e a própria sociedade são criações edificadas a partir do recalcamento inicial, e não o contrário, pois não é a repressão que cria a civilização.
Diante disso, colocam-se questões sérias: estaríamos assistindo a essa medicação da infância como expressão de uma impotência da sociedade, particularmente da escola, em lidar com a transferência que lhe tem sido endereçada nos dias atuais? A prática analítica demonstra bem que a relação do sujeito com o mundo é algo do particular: nada tem de natural nem de harmônica; é plena de percalços. Reconhece-se um mal-estar que faz parte da experiência da vida e com o qual é necessário conviver, sem que se possa sempre nomear como patologia as diferenças, as possibilidades ou os limites de desempenho de cada um. Pelo exercício de nossa prática em Psicanálise, sabemos o quanto a angústia na criança é estruturante para que ela possa se constituir. Pavores noturnos, medos, inibições, fobias, enfim, os sintomas precisam ser ouvidos, e não calados.
Um fato não tem sido incomum: pais solicitam à escola que ensine a seus filhos a importância da família ou tendem a delegar à escola o lugar da família. O pedido vem do próprio lugar, que tem sido falho em desempenhar essa função.
Estamos em um novo tempo. Entendê-lo e lidar com ele exige formas diferentes das descrições de comportamentos. Podemos nos abrir ao diálogo para encontrar caminhos em que os impasses e os sintomas recebam outro tratamento: em vez de calá-los ou suprimi-los, fazê-los falar para avançar em sua solução.
Como psicanalistas, concordamos que haja um deficit de atenção, que não se tem dado a devida atenção aos sintomas que as crianças manifestam. As crianças, mais do que hiperativas, estão sendo hipermedicadas.
Na clínica psicanalítica com a criança, encontramo-nos todos os dias face a face com pais angustiados com o desempenho de seus filhos, que fazem ou demais, ou de menos. Esses pais, convocados a se manifestar de um lugar a partir do qual não conseguem responder, expressam sua impotência e demandam ajuda. Alguma palavra do analista poderia encaminhar essas questões.
A Psicanálise nos ensina não apenas que é preciso deixar o sintoma falar para que se possa escutá-lo, mas também que as tarefas de educar, analisar e governar sempre esbarram na dimensão do impossível. O que temos de levar em conta nesses ofícios é isto: estamos o tempo todo tentando tornar possível o que é impossível. Por isso mesmo, a criação e a invenção são instrumentos para estarmos à altura de viver num mundo em que nem garantias nem modelos prévios estão mais a nosso dispor.