Prevalence of glaucoma in a screening program in São Paulo
Cristine Araújo Póvoa1
Marcelo Teixeira Nicolela2
Ana Letícia Siqueira Leão Valle3
Luís Eduardo de Siqueira Gomes4
Isaac Neustein5
Descritores: Glaucoma de ângulo aberto/diagnóstico; Glaucoma de ângulo aberto/epidemiologia; Hipertensão ocular/fisiopatologia; Promoção da saúde; Saúde ocular
O glaucoma é uma doença que cursa com lesão progressiva do nervo óptico e perda característica do campo visual, podendo levar à cegueira. Estima-se que, no ano 2000, cerca de 66,8 milhões de pessoas sejam portadoras de glaucoma e, dessas, 6,7 milhões sejam bilateralmente cegas(1).
Em decorrência da evolução insidiosa e assintomática do glaucoma nos estágios iniciais, o seu diagnóstico é geralmente realizado tardiamente. Para diagnóstico precoce da doença é fundamental a conscientização da população e dos profissionais de saúde envolvidos no atendimento oftalmológico. Mesmo nos países desenvolvidos, estudos populacionais mostram que aproximadamente metade dos pacientes identificados com glaucoma desconhecia ser portador da doença(2-3). Considerando as condições precárias de assistência à saúde nas nações em desenvolvimento, essa situação pode ser pior em países como o Brasil.
Estima-se que a prevalência de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) em povos de origem européia seja de 2,42% (DP ± 2,10%) em pacientes acima de 40 anos, tendo associação positiva e exponencial com a idade. Nos povos de origem africana a prevalência de glaucoma é muito maior, e apresenta relação linear com a idade(1). Nos países da América Latina, incluindo o Brasil, as estimativas sobre prevalência de glaucoma não são totalmente fidedignas, principalmente pela dificuldade de submeter-se uma amostra populacional significativa a todos os exames necessários para o diagnóstico da doença(4-5).
Este estudo tem a finalidade de descrever os achados de um programa de detecção de glaucoma em São Paulo, dando-se ênfase para os dados de prevalência de glaucoma e de doenças associadas na população estudada.
De 27 a 31 de agosto de 1997 realizou-se no Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo (HSPE-SP) uma campanha de detecção de glaucoma na população geral. O protocolo do estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital. Utilizou-se como critério de inclusão idade igual ou superior a 40 anos.
Os indivíduos examinados tomaram conhecimento da campanha através dos meios de comunicação (rádio, televisão, jornais), e compareceram voluntariamente para exame.
O exame oftalmológico foi dividido em duas etapas: uma de triagem e outra de confirmação do diagnóstico dos pacientes identificados como suspeitos.
Na fase de triagem cada indivíduo preencheu um questionário fornecendo dados de identificação (nome, idade, sexo, cor); dados quanto aos antecedentes patológicos (história prévia de diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, doença coronariana, enxaqueca, glaucoma); dados quanto aos antecedentes familiares de glaucoma. Não foram realizados exames comprobatórios das doenças investigadas.
A seguir, realizou-se medida da pressão intra-ocular (PIO) com pneumotonômetro das marcas Nidek NT 2000 e Reichert e fundoscopia direta. Caso o valor medido da PIO fosse maior ou igual a 21mmHg em um dos olhos, era novamente aferida em tonômetro de aplanação de Goldmann.
Todos os pacientes, avaliados na fase de triagem, cuja PIO medida em tonômetro de Goldmann apresentasse valor maior ou igual a 21 mmHg e/ou disco óptico com pelo menos uma das seguintes características à fudoscopia direta, foram encaminhados para a segunda fase do exame:
• relação escavação sobre disco (E/D) igual ou superior a 0,5;
• e/ou assimetria de disco igual ou superior a 0,2;
• e/ou presença de afinamento de rima localizada;
• e/ou hemorragia de papila;
• e/ou palidez localizada ou difusa.
Nessa fase, os pacientes suspeitos foram submetidos ao exame oftalmológico completo (incluindo gonioscopia e biomicroscopia de papila), e mantendo-se a suspeita de glaucoma, realizou-se exame de campo visual automatizado e estereofotografia de papila. A campimetria foi realizada com perímetro Haag-Streit Octopus 1-2-3, programa 1Gx (Interzeag AG,CH 8952 Schlieren), ou com perímetro Humphrey Field Analyser II (San Diego-California), programa C 24-2. A estereofotografia de papila foi realizada com retinógrafo marca Zeiss Germany.
Ao final da avaliação, os pacientes foram orientados quanto à doença e seu controle. Caso houvesse sido diagnosticado glaucoma, a medicação inicial foi fornecida e o paciente referido para acompanhamento. Suspeitos de glaucoma e hipertensos oculares foram também encaminhados para acompanhamento. Indivíduos normais foram liberados com orientação.
As fichas clínicas de todos os indivíduos atendidos na campanha, campos visuais e estereofotos de papila foram posteriormente revistas por dois examinadores experientes. A avaliação das estereofotos do disco óptico foi realizada de forma simultânea pelos dois observadores, obtendo-se consenso entre eles quanto à presença de dano glaucomatoso.
Os pacientes foram então classificados em um dos quatro grupos definidos abaixo, de acordo com os seguintes critérios:
• Normais: indivíduos com PIO normal e disco óptico sem características de glaucoma;
• Hipertensos oculares: pacientes com PIO maior ou igual a 21 mmHg com disco óptico normal e com campo visual sem alterações compatíveis com glaucoma, segundo critérios definidos abaixo;
• Suspeitos de glaucoma: pacientes com disco óptico suspeito de apresentar dano glaucomatoso (relação E/D ³ a 0,7 ou assimetria de escavação > que 0,2 sem outras alterações de anel neuroretiniano sugestivas de glaucoma), porém com campo visual normal, independentemente dos níveis de PIO;
• Glaucoma: pacientes com disco óptico francamente glaucomatoso, com ou sem defeito de campo visual, independente dos níveis de PIO ou paciente com disco óptico inicialmente suspeito cujo defeito se confirmou por alteração campimétrica compatível;
O disco óptico foi considerado francamente glaucomatoso quando apresentava:
• relação E/D ³ a 0,8, com rima neural não homogênea;
• relação E/D > 0,5 com ausência completa de tecido nervoso estendendo-se até a borda do disco (notch).
O campo visual foi considerado anormal de acordo com o seguinte critério: presença de pelo menos três pontos do mesmo hemicampo, agrupados, com "pattern deviation" alterado (p < 2%), sendo que pelo menos um dos pontos apresentava p < 1%. Esses pontos alterados deveriam estar localizados em áreas compatíveis com defeito no feixe de fibras nervosas.
Os dados obtidos foram analisados estatisticamente utilizando o programa informatizado SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL). A análise entre grupos foi realizada por meio dos testes do Qui-quadrado (X2) para variáveis nominais e análise de variância com correção para comparações múltiplas de Bonferroni para variáveis contínuas. Valores de p< 0,05 foram considerados significantes.
Durante a campanha de detecção de glaucoma, 1438 indivíduos com idade acima de 40 anos foram examinados. Desses, 442 (30,74%) eram do sexo masculino e 996 (69,26%) do sexo feminino. A idade variou entre 40 e 87 anos, com média de 58,24 anos (DP ± 10,88 anos). Os demais dados demográficos de acordo com os 4 grupos diagnósticos, estão dispostos na tabela 1. Pode-se observar que houve diferença significante na distribuição dos pacientes quanto à raça nos 4 grupos, com prevalência significantemente maior de indivíduos da raça negra entre os suspeitos de glaucoma. Também no que diz respeito à idade média, pacientes com glaucoma eram significantemente mais velhos que indivíduos normais e pacientes suspeitos de glaucoma.
Foram diagnosticados 105 pacientes (7,3%) como portadores de glaucoma, sendo que 92 desses (87,6% dos diagnosticados como portadores de glaucoma ou 6,4% do total examinado) não tinham diagnóstico prévio da doença. Somente 13 pacientes portadores de glaucoma (12,4% dentre os diagnosticados) estavam cientes de sua patologia. Dos pacientes com glaucoma, 91 (6,3%) eram portadores de glaucoma primário de ângulo aberto (GPPA) sendo que 56 (3,9%) apresentavam PIO de triagem abaixo de 22mmHg e somente 7 estavam em uso de medicação hipotensiva. Oito (0,6%) pacientes apresentavam glaucoma de ângulo fechado e 6 (0,4%) glaucoma secundário. Outros 65 pacientes (4,5%) foram classificados como suspeitos de glaucoma e 49 pacientes (3,4%) foram classificados como hipertensos oculares. A prevalência dos grupos diagnosticados encontra-se na tabela 2.
Em relação à prevalência de doenças associadas, 161 (11,4%) relatavam diabetes melito (DM) e 538 (38,0%) relatavam hipertensão arterial sistêmica (HAS). A prevalência dessas e outras patologias nos pacientes com ou sem glaucoma pode ser verificado na tabela 3. Não houve diferença significante na prevalência de DM, HAS, enxaqueca, doença coronariana e história familiar entre pacientes com ou sem glaucoma.
Como se esperava, a média da PIO foi significantemente maior nos pacientes com GPAA em relação aos indivíduos normais (19,9 ± 6,9 versus 15,0 ± 3,4 mmHg no olho direito e 19,6 ± 5,2 versus 14,9 ± 3,3 mmHg no olho esquerdo, respectivamente - p < 0,001).
A prevalência e o tipo de glaucoma variam consideravelmente de acordo com a população estudada. Diversos estudos relatam uma maior prevalência de GPAA em pacientes da raça negra, que também apresentam doença mais grave(3). Por outro lado, o glaucoma de ângulo fechado é muito mais prevalente em determinadas populações, como por exemplo chineses e esquimós(6). Já em escandinavos, o glaucoma pseudoesfoliativo supera o GPAA em termos de prevalência em indivíduos idoso(7).
Estudos populacionais realizados nos EUA e em países da Europa, revelaram uma prevalência de glaucoma de aproximadamente 2,0%, em pacientes acima de 40 anos(1). Em nosso estudo, encontramos 7,3% de pacientes afetados. Esta diferença decorre, muito provavelmente, de não se tratar de um estudo populacional, mas sim de uma campanha de detecção da doença, com uma população que procurou de forma espontânea nosso Serviço durante a campanha. Supõe-se, portanto, que pacientes com mais fatores de risco conhecidos viriam mais prontamente ao exame e pacientes com diagnóstico suspeito ou confirmado de glaucoma estariam mais predispostos a comparecer e avaliar o estado de sua doença, o que poderia explicar esta tendenciosidade. Contudo, do total de indivíduos examinados durante a campanha, somente 20 pacientes (1,4%) reportaram ter glaucoma, embora o diagnóstico não tenha sido confirmado em 7 (35%) desses casos.
Ghanem, em campanha realizada em Joinville, encontrou uma prevalência de 1,75% na população estudada acima de 40 anos. Entretanto, esse estudo abordou uma população com forte descendência européia e pouca miscigenação racial se comparada com a população de São Paulo. Além disso, não foram realizadas biomicroscopia do disco óptico ou estereofoto, o que pode subestimar algumas alterações no disco. Dos pacientes portadores de glaucoma, somente 7,29% sabiam ser portadores da doença, sendo que apenas 3,12% estavam em uso de medicação(4).
Em estudo da morbidade ocular em idosos (65 anos ou mais) realizado pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, em três subdistritos da cidade, o glaucoma foi a quarta principal causa de deficiência visual(5).
Não se pode descartar, entretanto, a possibilidade de que a prevalência de glaucoma na nossa população seja maior do que a de países desenvolvidos do hemisfério norte e deve-se salientar, aqui, a necessidade de realização de estudos populacionais sobre a prevalência e impacto social do glaucoma no Brasil.
Outro dado relevante obtido no estudo foi de que 56 dos 91 pacientes (61,5%) dos portadores de GPAA apresentaram PIO de triagem menor que 22 mmHg. Esses valores estão de acordo com os encontrados em diversos estudos populacionais(3,8) nos quais a PIO de triagem de aproximadamente metade dos pacientes diagnosticados com glaucoma, encontrava-se dentro da normalidade. Uma diferença, entretanto, é que nesses estudos cerca de metade dos pacientes identificados como glaucomatosos, já se encontravam utilizando medicação hipotensora, o que não ocorreu em nosso estudo, no qual apenas 12,4% dos pacientes utilizavam medicação.
A correlação entre a hipertensão arterial e diabetes em pacientes com glaucoma é discutível. Mostra-se elevada principalmente nos estudos realizados em clínicas oftalmológicas nas quais a freqüência de pacientes com diabetes e hipertensão provavelmente também é elevada pela própria tendência destes pacientes serem triados para esses centros(9-14). Estudos populacionais encontraram associação fraca ou não associação entre DM, HAS e glaucoma(8,15), com exceção do estudo de Rotterdam(16). Em nosso estudo não foi encontrada correlação entre essas afecções. Deve-se ressaltar, entretanto, que a presença ou não dessas doenças foi relatada pelos pacientes, e não foram realizados exames que comprovassem a informação obtida.
A associação de enxaqueca e glaucoma, particularmente do glaucoma de pressão normal foi relatada inicialmente por Phelps e Corbett(17). Posteriormente diversos autores confirmaram uma prevalência aumentada de enxaqueca em pacientes com glaucoma e outros distúrbios supostamente vasoespásticos(10,18). Essa associação é contestada por outros autores(19). Neste estudo não observamos diferença significante na prevalência de enxaqueca em indivíduos normais e glaucomatosos. As mesmas ressalvas feitas em relação aos dados obtidos quanto ao DM e HAS devem ser estendidas à enxaqueca: não foi realizado nenhum exame comprobatório da existência ou não de enxaqueca, sendo a informação fornecida pelo paciente.
A PIO é o principal fator de risco para o glaucoma. Vários estudos populacionais demonstram a alta prevalência de glaucoma relacionada ao aumento da PIO(3). Encontramos PIO significantemente elevada nos portadores de GPAA em comparação aos normais.
Foi detectada uma alta prevalência de glaucoma na população estudada sendo que a maior parte dos pacientes glaucomatosos apresentavam PIO normal na medida de triagem. Considerando a importância do glaucoma como segunda causa de cegueira no mundo é imprescindível a realização de estudos que caracterizem adequadamente o glaucoma em nossa população e a oriente quanto a prevenção. Não houve associação entre DM, HAS, enxaqueca e glaucoma nesta população.
Keywords: Open-angle glaucoma/diagnosis; Open-angle glaucoma/epidemiology; Ocular hypertension/physiopathology; Health promotion; Eye health.
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Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
1 Residente do 3º ano do Serviço de Oftalmologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (1997). Atualmente médica do Setor de Glaucoma do Serviço de Oftalmologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e aluna da pós-graduação da Universidade de São Paulo (USP).
2 Chefe do setor de Glaucoma do Serviço de Oftalmologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (1997).
3 Residente de 2o ano do Serviço de Oftalmologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (1997).
4 Residente do 1o ano do Serviço de Oftalmologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (1997).
5 Diretor do Serviço de Oftalmologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
Cada autor declara não possuir interesse financeiro no desenvolvimento ou marketing dos instrumentos ou medicações referidas no estudo.
Endereço para correspondência: R. Dr. Altino Arantes, 1132/94 - São Paulo (SP) CEP 04042-005. E-mail: crispovoa@uol.com.br