Tratamento de tumor neuroendócrino gástrico - Endoscopia Terapêutica
Felipe Paludo Salles 03/06/2015 Endoscopia Digestiva Alta 4 Comentários
Os tumores neuroendócrinos são formados por hiperplasia das células enterocromoafins, responsáveis pela produção de serotonina
As células enterocromafins que situam-se na lâmina própria (entre epitélio e a muscular da mucosa)
São classificadas como lesões de padrão subepitelial e não submucoso
Os padrões histológicos são variados e confirmam-se pela imunohistoquímica (positividade para marcadores como cromogranina A)
Incidência vem aumentando, talvez pelo maior disponibilidade de acesso a endoscopia e aos exames de imunohistoquímica
Tipo 1: mais comum (70%)
ocorre num contexto de gastrite atrófica
associado a hipergastrinemia
geralmente múltiplos
Tipo 2: são raros (5%)
geralmente menores que 1,5 cm, multifocais no corpo
Associado a síndrome neuroendócrina múltipla (NEM tipo 1) e síndrome de Zollinger Ellison
Tipo 3: segundo mais comum (25%)
esporádico e isolado
sem associação com gastrite atrófica e sem hipergastrinemia
ocorrem em qualquer local do estômago
O principal marcador para o diagnóstico dos tumores do tipo 1 é o aumento da gastrina sérica usualmente maior que 500 em pacientes que não estão usando inibidores de bomba de prótons. (2)
A classificação histológica da OMS (2010) dos TNE gástricos é feita através:
Contagem mitótica em campos de grande aumento (10 cga) e índice de Ki67, sendo assim divididos em:
Grau I (G1 – bem diferenciado, cerca de 90%): Ki67 ≤ 2% e < 2 mitoses/10 cga
Grau II (G2 – bem diferenciado): Ki67 de 3 a 20% e 2 a 20 mitoses/10 cga
Grau III (G3 – pouco diferenciado): Ki67 > 20% e > 20 mitoses/10 cga
O prognóstico deste tumores depende da junção da classificação clínica com a histológica, sendo que cerca de 80% dos tumores do tipo 1 apresentam grau histológico I e cerca de 90% dos tumores do tipo 3 apresentam grau histológico II ou III. (2).
Biópsia do pólipo para análise histológico e imunohistoquímica
Biópsia do corpo gástrico para verificar a presença de atrofia
Pesquisa de autoanticorpos para gastrite autoimune (anti-célula parietal e anti-fator intrínseco)
Ecoendoscopia nas lesões com suspeita de invasão da muscular própria (>10mm) para avaliar a possibilidade de ressecção endoscópica
Na suspeita de tumor neuroendócrino, antes de ser realizada a ressecção, o ideal é a realização de uma simples biópsia da lesão para diagnóstico especifico do tipo de tumor e seu grau histológico
Tumores de classificação clínica 1:
Tratamento endoscópico se:
– número de lesões menor que 5
– lesões menores que 1 cm
– sem suspeita de invasão da camada muscular própria (ecoendoscopia obrigatória apenas em lesões maiores que 10mm)
Tumores de classificação clínica 3:
Análise individualizada de cada caso
Pode-se considerar o tratamento endoscópico em tumores menores que 10mm
Desde que não possuam fatores de risco para metástase
Fatores de risco para metástase
Classificação histológica grau III (G3-pouco diferenciado – Ki67 > 20% e IM > 20)
Invasão da muscular própria
Em estudo publicado na World Journal of Gastroenterology em 2013 (3), foram avaliados 119 casos de tumores neuroendócrinos do tipo 3 que foram tratados e acompanhados por 46 meses. Destes 39 foram para cirurgia, 50 foram ressecados endoscopicamente e 15 foram observados clinicamente.
Dos 39 pacientes operados, 33 seguiram o acompanhamento sendo que 29 não tiveram recidiva, 4 tiveram recidivas sendo dois casos evoluíram para óbito e outros dois foram reoperados.
Dos 15 pacientes que foram observados, 14 seguiram o acompanhamento, destes 11 não tiveram evolução da doença e 3 tiveram evolução sendo que um destes foi a óbito.
Dos 50 pacientes tratados endoscopicamente, 40 tiveram ressecção completa do tumor, destes 36 fizeram o acompanhamento e nenhum teve recidiva da doença. Os 10 pacientes que tiveram a ressecção incompleta da lesão, 7 tiveram comprometimento vertical ou lateral da margem sendo apenas observados posteriormente com endoscopia. Já 3 pacientes tiveram invasão angiolinfática, sendo todos os três encaminhados para complementação cirúrgica. Todos os 10 pacientes que tiveram ressecção incompleta, inclusive o que tiveram que ser submetidos a complementação cirúrgica não tiveram recidiva da doença.
Este estudo mostra a efetividade do tratamento endoscópico mesmo nos tumores do tipo 3, desde que sigam as indicações e contra-indicações do procedimento e principalmente se os tumores forem ressecados completamente.
Por isto as técnicas ideais para a ressecção de tumores neuroendócrinos, são aquelas que tem o potencial de fazer ressecção profundas (mucosa e submucosa) tendo em vista que o tumor cresce na lâmina própria e o comprometimento da submucosa nestes casos é esperado.
Técnicas de polipectomia simples ou mucosectomia tem altos índices de ressecção incompleta, principalmente de comprometimendo vertical da margem pois geralmente não conseguem ressecar completamente a submucosa. (4)
Técnicas de ressecção endoscópica profunda (mucosa + submucosa):
Ligadura elástica + Polipectomia (assista vídeo da técnica)
Ressecção com alça monofilamentar (assista vídeo da técnica)
Dissecção endoscópica da submucosa (ESD)
TRATAMENTO EM CASOS ESPECIAIS
Tumores neuroendócrinos que apresentam fator de risco para metástase, está indicada a gastrectomia com linfadenectomia.
Pacientes com TNE tipo 1, que não responderam ou tiveram recorrência após tratamento endoscópico, pode-se tentar terapia para supressão da gastrina sérica com análagos da somastotastina (ex: octeotride) ou antrectomia
Nos casos de metástases, há opções como técnicas de radiologia intervencionista, radioterapia para disseminação óssea sintomática e quimioterapia em doença metastática irressecável.
Os tumores neuroendócrinos gástricos constituem um espectro de neoplasias com características clínico-patológicas, mecanismo patogênico e prognóstico diferentes do adenocarcinoma podendo ser mais indolentes ou se comportar como tal
O conhecimento deste complexo tema com suas classificações e apresentações é de fundamental importância para a condução adequada de tumores desta linhagem
Antes de ser realizado o tratamento endoscópico, deve ser feito o correto diagnóstico do tipo de tumor neuroendócrino em questão, com simples biópsia da lesão, exames laboratoriais e de imagem para estadiamento
VEJA AQUI ALGUNS CASOS CLÍNICOS SOBRE TUMOR NEUROENDÓCRINO GÁSTRICO
Link dos artigos originais:
1- Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. WHO Classification of Tumours 2010. p. 53-57
2 – Oldrich Louthan, Neuroendocrine neoplasms of the stomach. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2014 Sep; 158(3):455-460
3- Kwon YH et al .Long-term follow up of endoscopic resection for type 3 gastric NET. World J Gastroenterol 2013 December 14; 19(46): 8703-8708
4- Beata Kos-Kudła et al., Diagnostic and therapeutic guidelines for gastro-entero-pancreatic neuroendocrine neoplasms Endokrynologia Polska 2013; 64 (6)
5- David A. Crosby , Gastric Neuroendocrine Tumours , Dig Surg 2012;29:331–348
Matheus Franco	 03/06/2015, 09:36	 Faça login para responder
Felipe, parabéns pela revisão sobre esse tema. Ficou muito didática e completa. Existe alguma recomendação sobre o intervalo de acompanhamento dos pacientes com TNE após ressecção encoscópica completa?
Felipe Paludo Salles	 03/06/2015, 12:51	 Faça login para responder
Como trata-se de um tumor mais raro e especialmente pela confusão diagnóstica que se tinha no passado (por isto eram chamados de carcinóides) não existem muitos trabalhos prospectivos realizados e nenhum guideline específico do assunto. Um dos melhores trabalhos é este apresentado sobre tumores neuroendócrinos do tipo III. Neste o seguimento pós ressecção foi feito nos intervalos de 3/ 6 / 12 meses e depois anualmente. Também anualmente foram realizados exames laboratoriais e tomografia. Este seguimento foi feito por 5 anos e sendo negativo o paciente foi considerado curado. Acho que este pode ser um bom método a ser aplicado, principalmente nos tumores no tipo III que costumam ser mais agressivos.
Luciana Lopes	 19/07/2017, 13:22	 Faça login para responder
Excelente revisão, que método recomenda para rastreamento de metástases ? Devido a dificuldades de acesso para o USE (ainda), além da avaliação p/ critérios de ressecabilidade endoscópica, em que outras circunstancias o considera indispensável?
Felipe Paludo Salles	 20/07/2017, 19:28	 Faça login para responder
Luciana, a ecoendoscopia deve ser realizada em lesões maiores que 10mm, principalmente ser forem de classificação clinica 3 e/ou grau histológico III. O melhor método para estadiamento locoregional é a ecoendoscopia mas também pode ser realizado por ressonância magnética. Para pesquisa de metástase a distância pode-se realizar tomografia ou ressonância magnética. O PET-SCAN também está indicado principalmente nos pacientes que possuem maior risco de mestastases.