https://doi.org/10.1590/1413-812320172211.20042017
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato2
1Escola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz. R. Leopoldo Bulhões 1480, Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro RJ Brasil. vaitsman@ensp.fiocruz.br
2Escola de Serviço Social, Universidade Federal Fluminense. Niterói RJ Brasil.
Palavras-chave Benefício de Prestação Continuada; Implementação; Barreiras de acesso; intersetorialidade; cooperação; Coordenação
The 1988 Constitution approved the Continuous Cash Benefit (BCP) directed to elders and disabled persons with a household per capita income of 25% of the minimum wage, and around 4 million people received this benefit in 2015. The design of BPC for disabled persons involves organizations of social security, social welfare and health. This paper discusses how some intersectoral coordination mechanisms gaps between these areas produce access barriers to potential beneficiaries. Results stem from a qualitative study performed with physicians, administrative staff and social workers from the National Institute of Social Security (INSS) and of the Social Welfare Reference Center (CRAS) in three municipalities of different Brazilian regions. Intersectoral coordination and cooperation are more structured at the Federal level. At the local level, they rely on informal and horizontal initiatives, which produce immediate but discontinuous solutions. The role of the CRAS remains contingent on the implementation. The need to establish institutionalized mechanisms for coordination and cooperation between social welfare, health and social insurance to improve the implementation and reduce barriers to access to the BCP is apparent.
Key words Continuous Cash Benefit; Implementation; Access barriers; intersectoriality; cooperation; Coordination
Desde 1988, as definições de deficiência para a concessão do BPC vêm passando por várias mudanças positivas. Até 2007, a concepção de deficiência inscrita na lei era estritamente biomédica. Os critérios de elegibilidade se baseavam na concepção de deficiência vista como incapacidade para a vida independente e para o trabalho decorrentes de anomalias/lesões corpóreas. Como resultado de um forte questionamento ao modelo biomédico da deficiência, envolvendo movimentos sociais, organizações da sociedade civil e organismos internacionais, um novo modelo de avaliação da deficiência para a elegibilidade ao BPC foi instituído em 20071 e implantado em 2009. Com base na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da Organização Mundial de Saúde (OMS), esse novo modelo passou a considerar as deficiências como problemas nas funções ou nas estruturas do corpo, porém dentro de um contexto social e pessoal. Funcionalidade e incapacidade passaram a ser vistos como resultado da interação entre estados de saúde, contextos ambiental, sociofamiliar e participação na sociedade. A pessoa com deficiência é considerada elegível ao benefício se apresentar (além de renda familiar per capita de ¼ do salário mínimo) impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas2. Como critério de impedimento de longo prazo, a lei considera o período mínimo de dois anos.
Apesar dos avanços na concepção e operacionalização da avaliação, a concessão do benefício ainda depende bastante do caráter subjetivo implícito a qualquer julgamento. É difícil definir parâmetros uniformes3 ou critérios claros para que cada indivíduo seja tratado do mesmo modo no processo de requerimento4. Isso se estende para a caracterização do grau de incapacidade da pessoa com deficiência. A avaliação pericial deve considerar não só a gravidade, mas o tempo que ela pode persistir, fundamental para a concessão do benefício e que não é necessariamente uma preocupação do médico que assistiu àquela a pessoa.
A avaliação também depende dos valores, percepções e mesmo do viés profissional dos envolvidos nas várias etapas do processo de concessão. A diversidade de valores, sobretudo os relacionados às diferentes culturas profissionais, podem dificultar a comunicação ou envolver concepções divergentes sobre incapacidade. Profissionais de saúde envolvidos com o diagnóstico sobre incapacidade, vida independente e participação possuem distintas compreensões, sobretudo quando se trata de pessoas com alguma deficiência física ou mental5,6. Há também diferenças entre profissionais médicos e assistentes sociais. Embora os médicos reconheçam a importância da avaliação social no processo de concessão, expressam maior resistência a essa parceria, assim como quanto aos objetivos do BPC5,7.
O acesso aos serviços envolve características culturais, geográficas, econômicas, organizacionais e individuais. Em nosso estudo, tomamos acesso como acessibilidade – ou seja, os componentes que facilitam ou dificultam a entrada no serviço que presta os cuidados8-10. A acessibilidade está relacionada com as características dos serviços que permitem o seu alcance e utilização, tais como sua organização, disponibilidade geográfica, capacidade de pagamento e aceitabilidade8. Além disso, influenciam o acesso fatores como idade, sexo, valores; condições de chegar e entrar nos serviços; necessidades percebidas pelo paciente ou diagnosticadas11.
O estabelecimento de ações para se alcançar um objetivo de política pública é tratado pela ciência política como um problema de ação coletiva12-14. Isso implica que a provisão de um bem público não ocorre voluntariamente, mas depende de mecanismos de cooperação e de coordenação, sem os quais é improvável que se alcance resultados sustentáveis15,16.
No caso de políticas ou programas com interfaces em diferentes setores, coordenação e cooperação são ainda mais cruciais para que se alcance resultados17. Peters17 define coordenação como a necessidade de se garantir que as várias organizações envolvidas em prestar algum serviço público em conjunto não produzam redundâncias ou lacunas. Os níveis de coordenação podem ser mínimos ou máximos. Nos mínimos, as organizações simplesmente conhecem as atividades de todos os envolvidos e procuram não duplicar ou interferir. Nos níveis máximos, há controles mais rígidos sobre as atividades das organizações e meios para fazer com que as lacunas nos serviços sejam supridas17. Mecanismos de coordenação permitem ajustar políticas e programas intersetoriais para aumentar suas interconexões horizontais, com o possível compartilhamento de fontes financeiras18,19.
Cooperação é a ação em conjunto de um grupo de indivíduos para alcançar um objetivo comum14. Trata-se de uma interação entre setores para se conseguir maior eficiência em suas ações, envolvendo a otimização de recursos ao mesmo tempo que se estabelecem formalidades nas relações de trabalho. O compartilhamento de informação é o primeiro passo para a cooperação18,19.
Ainda que dentro de um arcabouço jurídico-normativo, as atividades relacionadas à implementação de uma política podem ser organizadas de diferentes maneiras. Os mecanismos e os processos podem conformar distintos arranjos, dependendo do contexto local15,20. O modo como os atores envolvidos agem e criam soluções, a partir das regras, produzem as formas locais de implementação.
Ainda que dependentes de relações top-down que seguem as hierarquias setoriais, a implementação de políticas intersetoriais no nível local podem, em maior ou menor grau, se aproximar das formas horizontais de gestão, cuja coordenação pode ser mais ou menos frouxa e a cooperação ultrapassa as fronteiras entre órgãos e organizações. Sobretudo no nível local, as relações horizontais são respostas aos processos de implementação nos quais o cidadão tem que se relacionar com órgãos de diferentes setores sociais. Hopkins et al.21 argumentam que, embora difusa, a gestão horizontal pode ser um meio crucial para se administrar questões transversais relacionadas a certas políticas ou na prestação de alguns serviços. Podem envolver diferentes tipos de vínculos entre os atores e as organizações envolvidas: vínculos informais que facilitam as trocas mútuas; coordenação para reduzir ou eliminar a sobreposição e a duplicação e colaboração por meio de recursos, o trabalho ou os processos decisórios estão integrados em todas as organizações envolvidas. Mecanismos de gestão inadequados produzem importantes barreiras, enquanto iniciativas mais adequadas produzem sinergias e minoram os problemas de implementação, favorecendo tanto as agências implementadoras quanto os requerentes. Os resultados a seguir apresentam barreiras de acesso ao BPC relacionadas a lacunas na cooperação/coordenação intersetoriais.
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