Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL : REsp 1053810 SP 2008/0094908-6 - Inteiro Teor
ADVOGADOS : ARMANDO RIBEIRO GONÇALVES JUNIOR E OUTRO (S)
AMAURI ALONSO IELO E OUTRO (S)
- O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia ; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença , sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.
- Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos.
- Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de "seguro-saúde"; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para a o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado.
- A negativa de cobertura de transplante apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente , sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual.
- Com vistas à necessidade de se conferir maior efetividade ao direito integral à cobertura de proteção à saúde por meio do acesso ao tratamento médico-hospitalar necessário , deve ser invalidada a cláusula de exclusão de transplante do contrato de seguro-saúde, notadamente ante a peculiaridade de ter sido, o segurado, submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade e não a certeza da necessidade do transplante, procedimento que, ademais, foi utilizado para salvar-lhe a vida , bem mais elevado no plano não só jurídico, como também metajurídico.
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por maioria, negar provimento ao recurso especial, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Sidnei Beneti, Vasco Della Giustina e Paulo Furtado votaram com a Sra. Ministra Relatora. Votou vencido o Sr. Ministro Massami Uyeda.
Número Registro: 2008/0094908-6 REsp 1053810 / SP
Números Origem: 179299 200702569716 3274024003 3274024104 7410199
PAUTA: 25/11/2008 JULGADO: 25/11/2008
ASSUNTO: Civil - Contrato - Plano de Saúde
Após o voto da Sra. Ministra Relatora, conhecendo do recurso especial, mas lhe negando provimento, pediu vista o Sr. Ministro Massami Uyeda. Aguarda o Sr. Ministro Sidnei Beneti.
VOTO-VISTA VENCIDO
Ao relatório da eminente Ministra-Relatora, elaborado com grande esmero, acrescenta-se que o feito foi levado a julgamento pela egrégia Terceira Turma, ocasião em que, após a prolação do voto da ilustre Ministra-Relatora, conhecendo do recurso especial, mas negando-lhe provimento, esta Relatoria pediu vista para melhor análise dos autos.
Apreciando a controvérsia trazida a esta Corte, ousa-se discordar, data maxima venia , do voto da respeitável Relatora .
Da análise acurada dos autos, constata-se que a ação de cobrança cumulada com pedido de indenização, subjacente ao presente recurso especial, funda-se na negativa da Seguradora, MARÍTIMA COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS - MARÍTIMA SAÚDE, com lastro em cláusula contratual, de arcar com os custos decorrentes do tratamento hepático e posterior transplante e retransplante de fígado ao qual o segurado, JOSÉ ANTÔNIO GOMES DA SILVA, foi submetido em Miami , no Jackson Memorial Hospital, na importância de U$ 967.218,75 (novecentos e sessenta e sete mil, duzentos e dezoito dólares americanos e setenta e cinco centavos) e outros gastos que se seguiram;
O busílis da quaestio centra-se, assim, no reconhecimento ou não da abusividade de cláusula limitativa, inserida em contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar, consistente na exclusão de cobertura para transplante de fígado.
De início, impende assentar que o contrato de seguro tem natureza jurídica assentada na mutualidade. Vale dizer, os riscos devem estar claramente especificados, pois o custeio, representado pelo prêmio a ser pago pelo segurado, há de corresponder ao benefício.
A observância dessa relação de custo e de contraprestação é de extrema relevância, em face da necessidade de se conferir a tais planos de saúde efetiva sustentabilidade.
Não é por outra razão que os serviços médicos-hospitalares, previstos em determinado contrato de seguro de saúde, são custeados pelos próprios participantes do grupo, em regime de contribuição que deverá atender a um equilíbrio financeiro e atuarial. Do financeiro, deflui que os valores mensais pagos por todos os segurados de determinado grupo deverão fazer frente aos custos dos serviços médico-hospitalares contratados (e apenas em relação a estes, ressalte-se). Do atuarial, decorre a necessária estipulação de cálculos matemáticos, que levem em consideração as alíquotas de contribuição, a taxa de reposição, o período de duração dos benefícios, etc, a fim de viabilizar, é certo, a consecução do primeiro (equilíbrio financeiro).
Bem de ver, assim, que os serviços médico-hospitalares expressamente excluídos da cobertura prevista no plano de saúde, em razão de sua natureza e principalmente por conta de seus custos, por desbordarem do conjunto de contribuições do grupo, não devem ser suportados pela Seguradora.
Nesse ínterim, assinala-se que não se deve descurar do fato de que as entidades privadas que prestam serviços afetos à saúde desempenham serviços de natureza pública e, pela relevância destes, devem sim ser regulamentadas e fiscalizadas pelo Poder Público, sofrendo, inclusive, intervenções decorrentes de lei, para que ofereçam tais serviços, nos estritos termos em que se vincularem, da melhor forma possível.
Entretanto, ainda que a Seguridade Privada de Saúde preste serviços de natureza pública, de maneira alguma se pode imputar-lhe a responsabilidade por serviços que efetivamente não se comprometeram, quando, eventualmente, o Estado não atue. Impor tal ônus seria o mesmo que frustrar, em última análise e sob o enfoque macro-sistêmico, a satisfatória prestação dos serviços de saúde, bem como a iniciativa privada na consecução de seus fins, também legal e constitucionalmente protegida.
Nesse ínterim, oportuno trazer à lume excerto de julgado desta a. Corte que, ao abordar a legalidade de determinadas cláusulas consideradas restritivas nos contratos de seguro de saúde, assim dispôs:
" constitui dever do Estado proporcionar amplo e eficaz atendimento à população na área da saúde, nos termos e na forma estabelecida na legislação em vigor, custeada por intermédio de impostos e contribuições fiscais. De outra parte, a seguridade privada, proporcionada mediante participação voluntária em planos de saúde oferecidos pela rede particular, há que se conformar às regras do contrato, porquanto tais serviços são resultado de uma contraprestação financeira necessária ao equilíbrio econômico da avença, viabilizadora da própria higidez e continuidade da assistência em comento. Destarte, salvo as hipóteses expressamente vedadas em lei ou regulamentos baixados para o setor, à época da contratação inexistentes a respeito, válidas são as limitações impostas nos contratos..."(Recurso especial conhecido pela divergência e provido - REsp 242550/SP Relator Ministro Ruy Rosado de Aguiar, Relator p/ Acórdão Ministro Aldir Passarinho Junior, DJ 18/02/2002
É certo, também, que esta a. Corte, nas oportunidades em que se manifestou sobre o tema, conforme, inclusive, consta do voto da eminente Ministra Relatora, decidiu que a cláusula contratual que exclui o transplante de fígado da cobertura do plano de saúde, não se revela abusiva (Resp n. 635.975/SP, Relator Min. Carlos Alberto Menezes de Direito, DJ. 2.5.2006; Resp n. 378.863/SP, Rel. Ministro Humberto Gomes de Barros; DJ. 8.5.2006; Resp n. 319.707/SP, REsp 319707/SP, Relator para Acórdão Ministro Castro FIlho, DJ 28/04/2003). Conclusão, a qual se adere, em face dos fundamentos ora delineados.
Outros argumentos, ainda, corroboram com o posicionamento ora adotado.
No caso dos autos, o contrato de seguro de saúde entabulado entre as partes restou aderido pelo ora recorrido em 30 de junho de 1995 e o transplante de fígado ao qual foi submetido, no Jackson Memorial Hospital, em Miami, deu-se em 21.5.1998.
Desde logo, constata-se que as disposições da Lei 9.656/98 não têm aplicação à espécie, já que incidem aos contratos celebrados a partir de sua vigência e aos contratos que, ainda que anteriores, foram adaptados para seu regime ( ut REsp n. 735.168/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, unânime, DJU de 26.03.2008), o que não parece ser o caso dos autos, ou, ao menos, não há qualquer discussão nesse sentido.
A despeito disso, não é despiciendo registrar que o regime jurídico atual que disciplina os contratos de plano de saúde expressamente preceitua a possibilidade de haver, em tais pactos, a exclusão de cobertura de transplantes de órgãos, que não o de rins e o de córneas (vide artigo 10, 4º, da Lei n. 9.656/98 c.c artigo 5º da Resolução n. 10 do CONSU). Em se tratando de Lei que surgiu para aprimorar e regular o setor em que atuam as entidades privadas de saúde, o referido preceito, ao menos, sinaliza a admissão da exclusão da cobertura sob comento, desde que assim contratada.
O regime jurídico anterior, por sua vez, no qual está inserido o Código de Defesa do Consumidor e pelo qual o contrato de seguro de saúde engendrado entre as partes é regido, por certo, não veda tal exclusão.
Conforme anteriormente assentado e pelos fundamentos outrora delineados, a existência de cláusula que prevê a exclusão de cobertura para a hipótese de transplante de órgãos, desde que se encontre redigida de forma de forma clara, atendendo ao dever de informação, não se revela abusiva.
Restou incontroverso nos autos que a cláusula de exclusão de transplantes de fígado encontra-se redigida no contrato de seguro de saúde entabulado entre os litigantes de forma expressa e suficientemente clara, restando, por isso, atendido o dever de informação, constante do artigo 54, 4º, do Código de Defesa do Consumidor.
No ponto, aliás, mostra-se oportuno transcrever o entendimento esposado pelo Tribunal de origem, que, mesmo considerando abusiva cláusula excludente da cobertura de transplante de fígado, afastou a caracterização do dano moral, sob o argumento de que era absolutamente previsível, diante dos termos contratados, que o segurado somente poderia obter êxito em sua cobrança com a intervenção do Poder Judiciário. É o que se colhe do seguinte excerto:
" Nesse caso, a grave doença do autor, certamente, afligiu-o muito, mas, considerados os termos do contrato que assinou, a recusa da ré já era previsível. O autor, como empresário, já desde o início devia prever que sua pretensão não seria atendida sem a intervenção do Judiciário. Por isso, não se pode imaginar que a recusa da ré lhe acarretasse sofrimento intenso que merecesse reparação"(fl. 2691).
Verifica-se, ainda, no caso dos autos, que o Tribunal de origem, após consignar que, havendo cobertura, no contrato de seguro, de determinada doença, não se afiguraria razoável, nem lícito, que o tratamento para tal patologia, como o é o transplante, restasse excluído da cobertura, sob pena de restar frustrado o próprio objetivo do contrato.
Porém, constata-se que, a Corte Estadual, ao aplicar tal entendimento à espécie, assentou que a patologia hepática do recorrido não se encontra excluída do contrato entabulado entre as partes. É o que se extrai do seguinte excerto
"Esta Câmara vem entendendo que, se existe cobertura no contrato de prestação de serviços de saúde para uma determinada doença, não pode haver exclusão de tratamento que a vise curar"[...] Nesse caso, se o tratamento de hepatopatia não está excluído pelo ajuste e se o transplante de fígado é meio de curar essa doença, aplica-se o mesmo raciocínio no julgamento referido"(fl. 2688).
Tem-se, contudo, que a cobertura e a exclusão de determinado risco devem estar devidamente especificadas no contrato de seguro de saúde, e não, simplesmente, presumir que o risco que não foi expressamente excluído, encontrar-se-ia automaticamente incluído na cobertura.
O Tribunal de origem, no ponto, para confirmar tal tese, assentou, ainda, que o a Seguradora vinha efetuando o reembolso dos custos até então efetuados.
Dessume-se, da própria narrativa do recorrido em sua peça inicial, que tais reembolsos referiam-se, tão-somente, aos exames que detectaram a doença, bem como suas internações decorrentes da complicação de seu quadro de saúde, serviços médicos dos quais efetivamente a Seguradora se responsabilizou contratualmente, não se podendo concluir, por isso, que houve reconhecimento por parte da empresa recorrente quanto à cobertura do risco sub examen.
Tal conclusão, como visto, deve decorrer dos termos contratados.
Assim, pedindo-se vênia a Ministra Nancy Andrighi, vota-se no sentido de conferir provimento ao recurso especial, para julgar improcedente a ação de cobrança c.c pedido de indenização. Os ônus sucumbenciais deverão ser integralmente suportados pelo ora recorrido, arbitrando-se os honorários advocatícios, com base no artigo 20, 4º, do Código de Processo Civil, no valor de R$(dez mil reais).
Prosseguindo no julgamento, após o voto-vista do Sr. Ministro Massami Uyeda, dando provimento ao recurso especial, e do voto do Sr. Ministro Sidnei Beneti, acompanhando a relatora no sentido de negar provimento ao recurso especial, verificou-se inexistência de quorum. O julgamento será renovado com reinclusão em pauta.
PAUTA: 19/11/2009 JULGADO: 19/11/2009
Após o voto da Sra. Ministra Relatora, negando provimento ao recurso especial, e do voto do Sr. Ministro Massami Uyeda, conhecendo do recurso especial e dando-lhe provimento, pediu vista o Sr. Ministro Sidnei Beneti .Aguardam os Srs. Ministros Vasco Della Giustina (Desembargador convocado do TJ/RS) e Paulo Furtado (Desembargador convocado do TJ/BA).
1.- O autor aderiu em 30.6.1995, a "Cartão Proposta Seguro Grupal Assistência Médico e ou Hospitalar Individual/Familiar", tornando-se segurado, juntamente com seus dependentes, passando a receber reembolsos de exames de rotina e internações e, registrando enfermidades, com sucessivos atendimentos em São Paulo reembolsados normalmente pela ré, terminou, por recomendação de médico de São Paulo, indo tratar-se com o especialista brasileiro, Dr. José R. Nery, no hospital público denominado Jackson Memorial Hospital, em Miami, nos Estados Unidos, diagnosticando-se caso mórbido, Cirrose de Laennec, realizando depósitos, à custa de numerário obtido com venda de automóveis e empresa e venda de casa por sua sogra, começando a tratar-se até que, em meio a tratamento, no dia 21.5.1998, começou a passar mal, terminando por ter de ser submetido a transplante de fígado e a outras cirurgias, realização de biópsia e novo transplante devido à rejeição após o primeiro, inclusive com internações, mesmo em casa por sistema "home care ", passando a tomar medicamentos caríssimos e restando, em virtude de tudo, sob cobrança do Hospital e Universidade de Miami, além de haver despendido o valor de US 297.040,30, estando ainda a dever US 670.178,36, tendo, ainda, perdido seu estabelecimento comercial no Shopping D&D. de modo que pleiteou o pagamento de R$de danos materiais e R$de danos morais, ante a recusa de reembolso e pagamento dos gastos de cobertura securitária pela seguradora ré.
2.- A sentença (fls. 2.468/2.483), no preciso Relatório da E. Minª Relatora, julgou a ação procedente em parte para: "(a) declarar nulas, por abusivas, as cláusulas contratuais nºs 4.1.1 (prevê reembolso apenas de despesas representadas por documentos originais devidamente quitados), 4.1.3 (estabelece que o reembolso de despesas realizadas no exterior será feito mediante apresentação de documentos originais com tradução para a língua portuguesa, em moeda nacional com base no câmbio oficial de venda e sujeito aos limites de cobertura da categoria do plano contratado, seguindo-se tabelas de serviços hospitalares e honorários médicos) e 7, m (que exclui da cobertura do seguro-saúde despesas relativas a tratamento cirúrgico para transplante de fígado); (b) condenar a recorrente a reembolsar ao recorrido o valor de US 670.178,36 (...), convertidos pelo câmbio da data do pagamento; (c) condenar a recorrente a ressarcir todas as despesas efetuadas pelo recorrido na seqüência de seu tratamento; (d) condenar a recorrente compensar os danos morais sofridos pelo recorrido no valor de R$ 860.824,68 (...), corrigidos monetariamente, acrescidos de juros de mora iguais a 0,5% ao mês".
O Acórdão da Apelação (fls. 2.691, rejeitados Embargos de Declaração, fls. 2.739 e mantido em Embargos Infringentes por julgado do 5º Grupo de Câmaras de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Rel. o Des. CARVALHO VIANA, Revisor Des. HÉLIO HELENE, com os votos dos Des. JOAO CARLOS SALETTI e IVAN MARQUES, vencido o Des. MAURÍCIO VIDIGAL, deu provimento em parte à apelação da ora Recorrente, para "afastar a declaração de abusividade das cláusulas contratuais referidas (4.1.1. e 4.1.3.), submeter à liquidação e aos limites contratuais o valor do reembolso ordenado, afastar a condenação ao pagamento dos danos morais e distribuir os ônus da sucumbência".
3.- O voto da E. Relatora, Min. NANCY ANDRIGHI, nega provimento ao Recurso da seguradora, ao passo que o voto do E. Min. MASSAMI UYEDA diverge, dando provimento e julgando improcedente a ação.
4.- Meu voto concorda com o voto da E. Min. Relatora, no sentido de reconhecer a abusividade de cláusula que afasta a cobertura de transplante -- no caso, de fígado -- necessário como prescrição no prosseguimento de tratamento médico a que submetido o segurado.
Coberto o tratamento da enfermidade hepática, não é razoável que esse tratamento se interrompa diante de prescrição médica dele integrante, como o transplante.
Bem lembrou a E. Relatora que outrora realmente prevaleceu o entendimento excludente do transplante (REsp 635975/RS, Rel. Min. CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, DJ 2.5.2006; REsp 378863/SP, Rel. Min. HUMBERTO GOMES DE BARROS).
Mas, data venia , o entendimento restritivo não mais se sustenta. Como exposto com clareza que fala por si em Voto proferido no REsp 319707/SP pelo E. Min. ANTONIO DE PÁDUA RIBEIRO, acompanhando a ora Relatora, então vencidos, "as doenças não podem ser fracionadas: uma vez feito o seguro, isso envolve todas as formas de tratamento, sejam elas cirúrgicas ou terapêuticas" , de modo que a cobertura deve estender-se ao transplante, decorrente "de circunstâncias derivadas do próprio tratamento da moléstia do segurado, que estava com uma grave patologia no fígado".
Transplante e, ainda, retransplante, necessários como parte do tratamento, devem, pois, ser cobertos, pena de em verdade não se realizar a cobertura de tratamento de enfermidade, pois, evidentemente, só se pode considerar tratamento o que o for por inteiro, não o sendo o que se restrinja a apenas parte. Parece redundante e acaciano, mas é necessário lembrar que a cobertura é para o tratamento e não somente para parte do tratamento . E não se teria tratamento, senão apenas parte, se dele se excluísse o transplante necessário.
Daí se seguem a abusividade e a nulidade da cláusula restritiva, como bem julgou o Tribunal de origem, após debate cuja qualificação honra o grande renome jurisdicional dos E. subscritores dos votos proferidos -- inclusive o não acolhido pela maioria.
5.- Note-se que essa matéria, passado o momento inicial e respeitado o entendimento ainda existente em sentido diverso -- inclusive o do E. Min. MASSAMI UYEDA, ora divergente -- claramente tende a consolidar-se.
Observe-se, com efeito, que, embora nem sempre proclamada de expresso, vem subjacente à orientação que mais recentemente se registra nos julgamentos deste Tribunal, preservada, como conseqüência concreta, conquanto não declarada tese, mas afastada a pretensão restritiva de contratos atinentes a Planos de Saúde.
É o que se vê, por exemplo, nos seguintes julgados: REsp 264562/SE, 3ª T., Rel. Min. ARI PARGENDLER; REsp 311509/SP, 4ª T., Rel. Min. SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA; Agr 963389/RS, 3ª T., Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, Agr. 15285/GO, 4ª T., Rel. Min. FERNANDO GONÇALVES; Agr. 833891/AC, Dec. Min. SIDNEI BENETI; Edcl.no AgRg no Ag. 803166/PR, 3ª T., Rel. SIDNEI BENETI; Ag. 855534/RS, Dec. SIDNEI BENETI; Agr 930987/RJ, 3ª T., Rel. NANCY ANDRIGHI.
6.- O julgamento cinge-se à abusividade da cláusula de exclusão de transplante integrante de tratamento de enfermidade coberta pelo Plano de Saúde, não enfrentando questão contratual atinente a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia realizada no exterior.
O SR. MINISTRO VASCO DELLA GIUSTINA (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/RS): Eminentes Colegas, pelo que vejo, há inúmeros precedentes citados em prol dessa tese, primeiramente. Em segundo lugar, V. Exa., Sr. Presidente, lembrou o aspecto de que os transplantes, hoje em dia, integram praticamente o tratamento. Finalmente, o aspecto social, também, deve ser levado em conta.
Assim, pedindo a máxima e respeitosa vênia ao Sr. Ministro Massami Uyeda, acompanho V. Exas., no sentido de negar provimento ao recurso especial.
Prosseguindo no julgamento, após o voto-vista do Sr. Ministro Sidnei Beneti, a Turma, por maioria, negou provimento ao recurso especial, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Sidnei Beneti, Vasco Della Giustina (Desembargador convocado do TJ/RS) e Paulo Furtado (Desembargador convocado do TJ/BA) votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Votou vencido o Sr. Ministro Massami Uyeda.
Documento: 842856 Inteiro Teor do Acórdão - DJe: 15/03/2010
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RECURSO ESPECIAL Nº 1.053.810 - SP (2008/0094908-6) RECORRENTE : A MARÍTIMA COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS ADVOGADO : AMAURI ALONSO IELO E OUTRO (S) RECORRIDO : JOSÉ ANTÔNIO GOMES DA SILVA ADVOGADO :…