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ACESSO GÁSTRICO X JEJUNAL Qual o melhor posicionamento da sonda de nutrição enteral?
Postado em 10 de outubro de 2002
Gastric versus small-bowell tube feeding in the intensive care unit: a prospective comparison of efficacy. Neumann DA, DeLegge MH. Crit Care Med 2002; 30(7): 1436-8.
OBJETIVO: comparar a evolução de pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI) alimentados por sonda nasogástrica ou nasojejunal incluindo o tempo transcorrido entre a inserção da sonda e o início da alimentação, tempo até o alcance da meta nutricional e efeitos adversos. MÉTODO: 60 pacientes admitidos ou transferidos para a UTI foram randomizados para receber alimentação gástrica ou intestinal. Enfermeiro tentou inserir a sonda na posição desejada e o posicionamento foi confirmado por raio X após cada tentativa. Depois de duas tentativas sem sucesso, a sonda era inserido com ajuda de fluoroscopia. Alimentação era iniciada com 30 ml/hora e aumentada até a meta individual. LOCAL: UTI com 20 leitos. As sondas eram mantidas por duas horas se o resíduo era maior que 200 ml. Registrou-se o horário da inserção da sonda, do início da alimentação, do momento em que atingiu a meta nutricional e do término da terapia nutricional. Efeitos adversos registrados incluíram aspiração testemunhada, evidência clínica ou radiográfica de aspiração e vômito. O tempo máximo de acompanhamento por paciente foi de 14 dias. RESULTADOS: pacientes alimentados no estômago receberam a nutrição mais cedo em relação à primeira tentativa de inserção da sonda (11,2 horas contra 27 horas) e com menos tentativas (uma contra duas), quando comparados com os que receberam a dieta diretamente no intestino. Os doentes com alimentação gástrica também atingiram mais cedo as metas nutricionais (28,8 horas contra 43 horas). Não houve diferença significativa quanto aos episódios de aspiração. CONCLUSÕES: alimentação gástrica não aumenta o risco de aspiração ou outros efeitos adversos quando comparados com a jejunal numa UTI. Nutrição gástrica pode ser iniciada e continuada até o alcance das metas nutricionais mais cedo e com menos tentativas de inserção das sondas do que a nutrição jejunal.
Multicenter, prospective, randomized, single-blind study comparing the efficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients. Montejo JC, Grau T, Acosta J et al. Crit Care Med 2002;30(4):796-800.
OBJETIVO: comparar a incidência de complicações gastrintestinais relacionadas com a nutrição enteral, a eficácia da administração da dieta e a incidência de pneumonia nosocomial em pacientes alimentados no estômago ou jejuno. MÉTODOS: estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico em unidades de terapia intensiva (UTI) de 11 hospitais universitários, envolvendo doentes graves podendo receber nutrição enteral por mais de cinco dias. Nutrição enteral foi iniciada nas primeiras 36 horas após admissão. Um grupo foi alimentado por sonda nasogástrica (grupo NG) e o outro, com sonda jejunal de duplo lúmen (grupo J). MEDIDAS E RESULTADOS: eficácia da administração da dieta foi calculada usando-se a taxa de volume (expressa pela divisão entre o volume prescrito e o volume efetivamente administrado). A definição de pneumonia nosocomial utilizada foi a do "Centers for Disease Control and Prevention". Foram incluídos 110 pacientes (51 do grupo NG e 50 do J), ambos comparáveis em idade e sexo e pelos resultados dos escores Fisiologia Aguda, Avaliação de Doença Crônica II e Disfunção de Múltiplos Órgãos. Não houve diferenças quanto à duração da alimentação, tempo de estada ou mortalidade (43% contra 38%). O grupo J teve menos complicações gastrintestinais (57% contra 24%; p < 0,001), principalmente por causa de uma menor incidência de aumento de resíduo gástrico (49% contra 2%; p < 0,001). A taxa de volume foi semelhante nos dois grupos. "Anális post hoc" mostrou que o grupo J teve taxa de volume mais alta no sétimo dia (68% contra 82%; p < 0,03) em pacientes de UTIs com experiência prévia em alimentação jejunal. Ambos os grupos tiveram incidência semelhante de pneumonia nosocomial (40% contra 32%). CONCLUSÕES: complicações gastrintestinais são menos freqüentes em pacientes de UTI alimentados no jejuno. Entretanto, parece necessário haver aprendizado para se atingir melhores resultados com o acesso pós-pilórico. Nutrição enteral precoce por sonda nasojejunal parece não ser uma medida eficaz na prevenção da pneumonia nosocomial.
Randomized comparison of nasojejunal and nasogastric feeding in critically ill patients. Davies AR, Froomes PR, French CJ et al. Crit Care Med 2002;30(3):714-6.
OBJETIVO: pacientes gravemente doentes desenvolvem grandes volumes residuais gástricos durante a alimentação por sonda nasogástrica como resultado de uma motilidade gastroduodenal diminuída. A alimentação por sonda nasojejunal pode diminuir a gravidade desta complicação. O objetivo deste trabalho foi determinar se a nutrição nasojejunal melhora a tolerância à nutrição enteral por reduzir o volume de resíduos gástricos. MÉTODOS: estudo clínico randomizado, prospectivo, foi realizado numa unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital universitário. Setenta e três pacientes com indicação para nutrição enteral por pelo menos três dias foram randomizados para receber a dieta enteral por sonda nasojejunal (inserida endoscopicamente em 34 pacientes) ou nasogástrica (39). Foram tomadas medidas do volume residual gástrico, registrado qual o critério para classificação de intolerância e as tentativas de se utilizar a sonda nasojejunal em pacientes previamente alimentados pela via nasogástrica e que se mostraram intolerantes. RESULTADOS: inserção endoscópica das sondas nasojejunais teve sucesso em 98%, sem complicações da inserção. Os pacientes com sonda nasojejunal tiveram redução do volume residual gástrico total tanto nas 24 primeiras horas (197 contra 491 ml; p = 0,02) quanto nas 48 horas (517 contra 975 ml; p = 0,02). Tiveram também incidência reduzida de um único resíduo gástrico menor que 150 ml (32% contra 74%; p = 0,001) e uma tendência à redução da intolerância à dieta enteral (13% contra 31%; p = 0,09). Apenas 13% dos pacientes alimentados pela sonda nasogástrica que estiveram inicialmente intolerantes à nutrição enteral permaneceram intolerantes após a inserção da sonda jejunal e apenas 1,4% de todos os pacientes tiveram indicação para início de nutrição parenteral. CONCLUSÕES: nutrição enteral oferecida pela via nasojejunal está associada com significativa redução do volume gástrico residual, forte tendência a melhora da tolerância à nutrição enteral e extremamente baixa necessidade de nutrição parenteral.
Uma questão relativamente simples da prática clínica continua a instigar as equipes de atendimento: afinal, qual o melhor posicionamento da ponta da sonda usada na terapia nutricional enteral? Inserir a sonda até o estômago ou prosseguir até o jejuno? Estas duas atitudes têm vantagens e desvantagens, como demonstram os trabalhos apresentados nesta Newsletter, todos deste ano.
Posicionar a sonda nasogástrica é tarefa que exige prática e segurança do membro da equipe multiprofissional de terapia nutricional. No entanto, a inserção é fácil quando comparada com a sonda nasojejunal. Como vantagem, a sonda gástrica apresenta esta facilidade de inserção – provada pelo estudo de Neumann et al., que conseguiu finalizar a tarefa com poucas tentativas -, portanto a possibilidade de início mais precoce da terapia nutricional e a possibilidade de alcance das metas nutricionais em menor tempo.
No entanto, algumas das desvantagens da sonda nasogástrica fizeram com que se iniciassem tentativas de sua inserção diretamente no jejuno. Uma delas, a intolerância, evidente pela incidência de vômitos
e diarréias, ou um aumento dos resíduos não-digeridos devido à diminuição da motilidade. Davies et al. mostraram que posicionar a sonda no jejuno diminui o volume de resíduo, conseqüentemente aumentando a tolerância. Além disso, a incidência de complicações parece diminuir. Isso foi observado tanto no trabalho de Davies et al. quando no d grupo espanhol de Montejo, inclusive em relação à infecção hospitalar.
Claro que posicionar a sonda no jejuno não é tarefa tão fácil. Em geral, o que se pode observar com um raio X simples, no caso da sonda nasogástrica, na sonda inserida pela via nasojejunal exige mãos muito mais habilidosas e bem-treinadas ou, como usaram Davies et al., a ajuda de um endoscópio, nem sempre disponível. Evidentemente, essas tentativas ficam mais restritas aos centros com essa infra-estrutura.
Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP e Diretor do Grupo de Nutrição Humana – GANEP