Anquilose intencional dos caninos decíduos como reforço de ancoragem para a tração reversa da maxila: estudo cefalométrico prospectivo
Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial vol.11 no.6 Maringá Nov./Dec. 2006
http://dx.doi.org/10.1590/S1415-54192006000600006
Anquilose intencional dos caninos decíduos como reforço de ancoragem para a tração reversa da maxila. Estudo cefalométrico prospectivo
Intentional ankylosis of the deciduous canines to enhance maxillary protraction. A prospective cephalometric analysis
Omar Gabriel da Silva FilhoI; Terumi Okada OzawaI; Celeste Hiromi OkadaII; Helena Yuko OkadaII; Luciana DahmenIII
IOrtodontista do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP
IIProfessora do Curso de Ortodontia Preventiva e Interceptiva da Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal - PROFIS
IIIAluna do Curso de Ortodontia Preventiva e Interceptiva da Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal - PROFIS
OBJETIVO: o presente trabalho de pesquisa analisou os efeitos da tração reversa da maxila associada à anquilose intencional dos caninos decíduos superiores, mediante o emprego da cefalometria.
METODOLOGIA: o protocolo de tratamento incluiu: 1) anquilose intencional dos caninos decíduos superiores; 2) expansão rápida da maxila e 3) tração reversa da maxila, imediatamente após o término da fase ativa da expansão. A amostra foi composta de 18 crianças nos estágios de dentadura decídua e dentadura mista, com idade média inicial de 7 anos e 1 mês. O intervalo médio de tratamento com a tração reversa da maxila foi de 1 ano e 1 mês. As telerradiografias laterais foram obtidas na documentação inicial e após a correção da Classe III.
RESULTADOS E CONCLUSÕES: os resultados demonstram que os ângulos representativos da convexidade facial, NAP e ANB, aumentaram de 0º para 6,6º e 3,5º, respectivamente. Isso significa dizer que a face transformou-se de reta ou côncava, peculiar na Classe III, para uma face convexa, característica de normalidade no estágio avaliado. Essa melhora na convexidade facial é atribuída ao avanço da maxila, registrado tanto na região alveolar (ângulo SNA e as distâncias Co-A e NPerp-A) como na região basal (ângulo SN.ENA). A maxila deslocou-se para frente, enquanto a redução do ângulo SNB de 80,56º para 79,61º demonstrou um retroposicionamento mandibular. Além da mudança no sentido sagital, houve rotação da mandíbula no sentido horário, com aumento dos ângulos SN.GoGn e SN.Gn. Somado aos efeitos ortopédicos, houve inclinação vestibular dos incisivos superiores.
Palavras-chave: Má oclusão de Classe III de Angle. Maxila. Cefalometria.
AIM: the current article analyses the effects of maxillary protraction associated to the intentional ankylosis of the deciduous canines on the basis of cephalometric measurements.
METHODS: the treatment protocol included: 1) intentional ankylosis of the upper deciduous canines; 2) rapid palatal expansion and 3) maxillary protraction performed immediately after the end of the expansion. The sample was comprised of 18 patients equally divided according to gender, in the primary and mixed dentition. The mean treatment time with maxillary protraction was 1 year. The lateral radiographs were taken in the beginning of the treatment and after correction of the Class III malocclusion.
RESULTS AND CONCLUSION: the results show that the facial convexity angles - NAP and ANB - increased from 0º to 6.6º and 3.5º, respectively. This means that the patients' profile changed from straight or concave, which is typical in the Class III malocclusion, to convex, which is typical in normal occlusion. Such an improvement in the facial convexity is due to the maxillary advancement, evidenced both in the dentoalveolar (SNA angle and Nperp-A measurement) and in the basal areas (SN.ANS angle). The maxilla was anteriorly displaced while the reduction of the SNB angle from 80.56º to 79.61º demonstrated a mandibular retropositioning. Besides the sagittal alterations, the mandible presented a clockwise rotation, with increase in the SN.GoGn and SN.Gn angles. Dental compensation was also noticed, represented by the buccal inclination of the upper incisors.
Key words: Angle Class III malocclusion. Maxilla. Cephalometry.
Desde a divulgação da máscara facial por Delaire8, o emprego da tração reversa da maxila como forma de tratamento da má oclusão de Classe III é quase convenção, tamanha a freqüência com que é usada e publicada na literatura1,2,6,7,9,11,13,14,15,17,19,20,22,23,24,27,28,29,30,31,32,33,34,35, 37,38,39,40,42,43 (Quadro I). A pretensão primeira de tal abordagem é ortopédica e consiste em estimular o crescimento sutural da face média para corrigir a discrepância sagital com o avanço da maxila. A comprovação de sua possibilidade vem dos estudos com animais. Os efeitos provocados pela máscara facial em macacos demonstram avanço da maxila com abertura e remodelação das suturas circumaxilares. Isto implica em estiramento das fibras do tecido conjuntivo, remodelação das suturas e neoformação óssea10,17,18,26,27. Os modelos fotoelásticos e biomecânicos tornam compreensíveis os efeitos mecânicos imediatos induzidos pela tração reversa da maxila25.
A circunstância da tração reversa da maxila ser ancorada no arco dentário superior, portanto, longe do centro de resistência da maxila, compromete os propósitos da Ortopedia de avanço maxilar e justifica o grau variável, mas importante, de compensação dentária. Para potencializar a ancoragem, a expansão rápida da maxila usando o aparelho expansor fixo com parafuso14,22,23,42 tem sido usada associada à tração reversa da maxila, com o intuito de: 1) romper a sutura palatina mediana durante o acionamento do parafuso expansor, imediatamente antes da tração reversa; 2) unir dentes e base óssea numa unidade, sobretudo quando o aparelho é dento-muco-suportado e 3) estabelecer pontos de inserção intrabucais para a ação ortopédica sagital; tudo isso visa potencializar o efeito ortopédico durante a tração reversa da maxila14. O efeito ortopédico induzido pela tração reversa da maxila é mais significativo quando a expansão rápida da maxila antecede o uso da máscara facial2, com conseqüente redução da compensação dentária21.
A literatura e a prática têm mostrado que a Ortopedia mecânica usada para avanço da maxila induz efeitos ortopédicos e ortodônticos que melhoram em graus variados a oclusão e a estética facial. Esses efeitos poderiam ser resumidos em: 1) deslocamento anterior do complexo maxilar1,2,11,12,19,20,24,29,30,35,39,40; 2) deslocamento anterior dos dentes superiores3,12,16,20,35,41; 3) rotação da mandíbula para baixo e para trás11,20,35 e 4) inclinação dos incisivos inferiores para lingual2,6,11,19,30,35. Os efeitos ortopédicos são mais expressivos em estágios mais precoces do desenvolvimento da oclusão, com avanços significativos dos pontos A, ENA e ENP1,19,31,38,40.
A anquilose intencional de caninos decíduos tem sido usada com o propósito de potencializar os efeitos ortopédicos e reduzir os efeitos ortodônticos da tração reversa da maxila34.
O objetivo do presente estudo consistiu em avaliar os efeitos ortodônticos e ortopédicos imediatos induzidos por um protocolo de tratamento ortopédico do Padrão esquelético III nos estágios de dentadura decídua e mista, que inclui: anquilose intencional dos caninos decíduos, aparelho expansor fixo dento-muco-suportado (tipo Haas) e tração reversa da maxila com máscara facial.
A casuística do presente trabalho consistiu de 18 crianças, na faixa etária compreendida entre 5 anos e 8 anos e 11 meses, sendo 8 do gênero feminino e 10 do gênero masculino, regularmente matriculadas no curso de Ortodontia Preventiva e Interceptiva da PROFIS - Bauru. Todas elas se encontravam no estágio de dentadura decídua ou mista e apresentavam Padrão esquelético III, com mordida cruzada anterior ou de topo acompanhada ou não de mordida cruzada posterior.
O protocolo de tratamento obedeceu os seguintes passos operacionais: 1) anquilose intencional dos caninos decíduos superiores (procedimento já descrito em artigo prévio34); 2) ativação do aparelho expansor fixo tipo Haas, na velocidade de uma volta completa por dia, até a ruptura da sutura palatina mediana (4 voltas completas) ou até o descruzamento da mordida cruzada posterior; 3) tração reversa da maxila com máscara facial tipo Delaire, a partir de ganchos soldados na região dos caninos decíduos. O período de uso diário da máscara facial foi de 14 horas, até completar um ano ou até a esfoliação dos caninos decíduos anquilosados.
Duas telerradiografias foram usadas para avaliar os efeitos da tração reversa da maxila, uma obtida na documentação ortodôntica inicial e outra ao final da tração reversa da maxila. As seguintes grandezas cefalométricas representadas nas figuras 1 a 4 foram empregadas: grandezas esqueléticas sagitais angulares (SN.ENA, SNA, SNB, ANB, NAP); grandezas esqueléticas lineares (N-PerpA, N Perp-Pog, Co-A, Co-Gn, AFAI); grandezas esqueléticas verticais angulares (SN.PO, SN.GoGn, SN.Gn) e grandezas dentárias angulares (1.PP, IMPA).
A tabela 1 exibe as estatísticas descritivas com os valores médios e os desvios-Padrão para as grandezas pré-tratamento e pós-tratamento, bem como a diferença entre os valores pré e pós-tratamento. Os testes t pareados foram aplicados para verificar se existiam diferenças entre os resultados iniciais e finais. Para as grandezas representativas do comportamento dentário (IMPA e 1.PP) foram aplicados os testes t não pareados, pois em algumas crianças não foi possível mensurar essas medidas na telerradiografia inicial, pela ausência dos incisivos permanentes em oclusão.
O tratamento ortopédico precoce da Classe III associada ao Padrão III é, sem dúvida, bastante complexo, pensando-se em termos de estabilidade, pelo fato do resultado em longo prazo não refletir necessariamente o resultado imediato. O prognóstico difere da Classe II com Padrão II, onde os efeitos ortodônticos e ortopédicos conseguidos com a ancoragem extrabucal4 mostram uma certa estabilidade. Não se pode ignorar que o mais fundamental para o comportamento da oclusão e da face após o tratamento de uma má oclusão Classe III é o potencial de crescimento facial. A mudança esquelética e principalmente a compensação dentária conseguidas com a Ortopedia Mecânica têm chance de serem preservadas ao longo dos anos somente se o crescimento facial permitir, o que significa dizer se o crescimento facial manifestar-se como Padrão I. Se o crescimento facial comportar-se como Padrão III, o tratamento precoce estará comprometido. Isso implica necessariamente em um tempo prolongado de contenção e acompanhamento, com a possibilidade de ser necessário desfazer as compensações adquiridas, com vistas à cirurgia ortognática na maturidade esquelética5. Independentemente da influência que o crescimento facial exerce na estabilidade pós-tratamento, o que se pretende de imediato, em um tratamento ortopédico para o Padrão III, é o máximo de mudanças esqueléticas com o mínimo de compensação dentária.
O presente estudo avaliou os efeitos imediatos da tração reversa da maxila, usando como ancoragem a anquilose intencional dos caninos decíduos, associada ao aparelho expansor fixo tipo Haas, para o tratamento da má oclusão Classe III. Essa abordagem ortopédica, representada na figura 5, trata o Padrão III na maxila, já que esta encontra-se deficiente em grande parte dos indivíduos com esse Padrão III36. As crianças encontravam-se no estágio de dentadura decídua e mista precoce, já que a integridade radicular dos caninos decíduos é exigência primeira para a realização da anquilose intencional desses dentes. O uso médio da máscara facial foi de 1 ano e 1 mês e nenhuma das crianças exibiu incômodo que obrigasse a suspensão antecipada do tratamento. A presente pesquisa não faz análise comparativa entre a ancoragem convencional (tração reversa da maxila ancorada no aparelho expansor fixo tipo Haas) e a ancoragem reforçada com a ruptura do ligamento periodontal (anquilose intencional dos caninos decíduos). Comparar o modelo ortopédico convencional com a adição da anquilose intencional dos caninos decíduos constitui proposta futura. No entanto, levando-se em consideração os dados de pesquisa prévia da mesma instituição, envolvendo tração reversa da maxila ancorada no aparelho expansor fixo tipo Haas35, pode-se deduzir que a ancoragem biológica potencializa o efeito esquelético nas maxilas. Pelo menos isso é o que sugerem os valores referentes às medidas cefalométricas SNA, ANB, NAP, N-PerpA na abordagem sem anquilose intencional dos caninos decíduos (Tab. 2), quando comparados com os dados da tabela 1.
Na presente amostra, a maxila deslocou-se para frente durante o período de tratamento (Tab. 1). De fato, esse é o efeito específico e singular esperado pelo emprego da tração reversa da maxila. Essa supremacia da Ortopedia Maxilar, pela rapidez com que promove o avanço da face média, em relação à mentoneira, explica-se provavelmente por não ir contra o fluxo espontâneo do crescimento maxilar. Na faixa etária aqui estudada, dentadura decídua e início da dentadura mista, o deslocamento do ponto A para frente tende a manifestar-se em cerca de 90% dos pacientes9, o que incentiva o uso dessa abordagem terapêutica. A tabela 1 mostra que os ângulos SN.ENA e SNA aumentaram cerca de 2,5º, refletindo o deslocamento da base óssea e do alvéolo, respectivamente. O único trabalho onde o aumento do ângulo SNA superou o do presente artigo foi o de Göyenç e Ersoy12, onde o valor do SNA aumentou cerca de 3º. Kapust et al.19, Kiliçoglu e Kirliç20 registraram a mesma magnitude de comportamento para o ângulo SNA. Mermigos et al.24 constataram um aumento de 1,7º. Sung e Baik39 assinalaram aumentos para o ângulo SNA entre 1º e 2,1º, na dependência da faixa etária. Chong et al.6 e Gallagher et al.11 também observaram comportamento idêntico, porém em menor magnitude, próximo de 1º, ou entre 0,73º e 1,57º 31, sem significância quando comparado com um grupo controle6.
O aumento do ângulo SNA é conseqüência do deslocamento do ponto A para frente. O avanço do ponto A foi menor quando a maxila foi tracionada sem o uso da anquilose intencional dos caninos decíduos. A comparação com a tabela 2 sugere que o deslocamento do ponto A duplicou com a ancoragem biológica. As grandezas cefalométricas lineares NPerp-A e Co-A reafirmam o comportamento do ponto A, ao mostrarem aumentos significativos, de 2,5mm e 4,5mm, respectivamente, principalmente levando-se em consideração o pouco tempo de acompanhamento, por volta de 1 ano. Esses valores ratificam o deslocamento do ponto A induzido pela tração reversa da maxila. A literatura tem confirmado o deslocamento anterior linear do ponto A, com avanço de 1 a 2mm11,23, 1,76mm24, 2mm30, 2,2mm40, 2,3mm19, 2,4mm16,33, 2,5mm35, 3mm20 e variações de 1,7mm a 2,8mm, em faixas etárias que oscilarem entre 7 e 12 anos39. Esse deslocamento reflete o aumento do comprimento do corpo maxilar. Sung e Baik39 mediram o comprimento do corpo maxilar entre os pontos ENA e ENP e chegaram à conclusão que a tração reversa da maxila induz aumento do comprimento maxilar, em comparação com um grupo controle sem tratamento. O aumento no comprimento maxilar no grupo com tração reversa da maxila variou de 1,2mm a 1,5mm, em comparação com o grupo controle de 0,5mm a 0,9mm. Mermigos et al.24 relataram um aumento do comprimento maxilar de 2,4mm.
O ângulo SNB mostrou uma redução aproximada de 1º, sem significância estatística (Tab. 1). Essa redução pode ser reflexo geométrico da rotação da mandíbula no sentido horário, já relatada na literatura2,31 e comprovada pelo aumento estatisticamente significante dos ângulos SN.GoGn e SN.Gn e pela ausência de significância na medida Nperp-Pog. Kapust et al.19, Sung e Baik39 observaram uma redução média do ângulo SNB em torno de 1,5º. Chong et al.6 não encontraram alteração no ângulo SNB. Mas, quando comparado com um grupo controle sem tratamento, encontraram um menor comprimento do corpo mandibular no grupo tratado. Bacetti et al.1 encontraram incrementos anualizados significantemente menores de crescimento mandibular nos pacientes tratados com a máscara facial no início da dentadura mista, em comparação com um grupo controle. Esses resultados levantam a polêmica se a reação da máscara facial é suficiente para influenciar o crescimento mandibular.
Os ângulos de convexidade, NAP e ANB, sofreram impacto significativo com a mecânica ortopédica de tração reversa da maxila e isso é importante para delinear uma nova face ao paciente. A repercussão clínica dessas mudanças na face é importante, pois reflete na estética facial. As mudanças angulares foram de 6,64º e 3,5º, para os ângulos NAP e ANB, respectivamente, maiores que os 4,14º e 2,06º registrados em trabalho prévio sem a anquilose intencional dos caninos decíduos35, como se observa na tabela 2. Chong et al.6 e Kiliçoglu e Kirliç20 conseguiram aumentos de apenas 2º e 4,34º no ângulo ANB. No entanto, esses autores não usaram aparelho expansor como ancoragem. O arco palatino substituiu o aparelho expansor em crianças de 4,5 a 8,2 anos de idade, com um tempo médio de uso da máscara de 12 meses.
Os dois ângulos que registram o comportamento vertical da mandíbula (SN.GoGN e SN.Gn) denunciam rotação mandibular no sentido horário, resultado semelhante ao registrado em trabalhos prévios35,40,43. Chong et al.6 mencionaram que o principal responsável pela melhora na relação sagital entre as bases apicais foi essa rotação mandibular para baixo e para trás. A rotação horária da mandíbula contribuiu também para o aumento na altura facial ânterior-inferior (AFAI) de 2,9mm.
A angulação do plano oclusal (SN.PO) mudou pouco durante a tração reversa da maxila, um pouco mais que 0,5º. Essa mudança estatisticamente insignificante deve-se ao ponto de inserção do elástico de tracionamento, na região dos caninos, diretamente no aparelho expansor fixo tipo Haas. A tração maxilar a partir da região posterior favorece o abaixamento da parte posterior das maxilas16, enquanto a tração a partir dos caninos tende a reduzir esse efeito rotacional durante a protração maxilar17, 25,26,39.
Uma das pretensas intenções da anquilose intencional dos caninos decíduos é eliminar a compensação dentária superior. Não que a compensação dentária terapêutica seja intolerável, mesmo porque é inevitável em um tratamento ortopédico. No entanto ela deve estar dentro do limite de aceitação periodontal. Como não se consegue eliminar por completo a compensação dentária, uma ancoragem reforçada poderia reduzir a participação dentoalveolar na tração reversa da maxila. Os efeitos dentoalveolares no presente estudo foram avaliados mediante o emprego de duas grandezas: os ângulos 1.PP e IMPA. O comportamento desses ângulos expressa algo instigante, ou seja, os incisivos superiores inclinaram para vestibular cerca de 3,5º e os incisivos inferiores mantiveram suas posições iniciais. Esses dados discordam dos de Chong et al.6, Kapust et al.19, Silva Filho et al.35 e Wisth et al.43, os quais encontraram compensação apenas no arco dentário inferior. O comportamento do ângulo 1.PP sublinha a propensão para a compensação dentária superior nos pacientes com anquilose intencional de caninos decíduos. Esse resultado deixa claro que a anquilose intencional dos caninos decíduos pode até potencializar o efeito ortopédico induzido pela tração reversa da maxila, mas não evita a compensação dentária superior, representada pela vestibularização dos incisivos superiores.
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