Elaboração do relatório neuropsicológico Professora: PRISCILA COVRE - PDF
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Luiz Fernando Valverde Peres
1 XVI CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICOLOGIA (ANO 2015) Elaboração do relatório neuropsicológico Professora: PRISCILA COVRE REALIZAÇÃO: Divisão de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP Direção: Drª Mara Cristina Souza de Lucia Relatório neuropsicológico Pra quem escrever? Como escrever? O que escrever? 1
2 Texto O mais claro e simples possível independentemente de quem o solicitou Jargões psicológicos e siglas devem ser evitados Termos técnicos devem ser explicados Uma pessoa leiga educada deve ser capaz de compreender as principais ideias, conclusões e recomendações (familiares e paciente) Estilo e extensão O propósito do relatório é responder à pergunta que levou ao motivo da avaliação O relatório neuropsicológico varia em formato, conteúdo, extensão Nenhum formato fixo é apropriado para todos os propósitos Em alguns contextos, um relatório de uma única página pode ser perfeitamente adequado 2
3 Estilo e extensão Deve ser mantido o mais breve possível evitando informações irrelevantes ou redundantes Princípio para inclusão de uma informação: é relevante para os fins do relatório? contribui para uma visão mais clara da compreensão dos resultados dos testes, interpretações e recomendações Seções do relatório Identificação Motivo do encaminhamento Medicamentos História relevante Revisão de relatórios anteriores (outros exames: e.g. neuroimagem) Observações durante a avaliação Funções cognitivas avaliadas função executiva Atenção Memória Linguagem Habilidades visuo-espaciais Conclusões Recomendações Apêndice: Testes administrados 3
4 Identificação Nome: Data de Nascimento: Escolaridade: Médico Responsável: Período da avaliação: Idade: Estado civil: Motivos do encaminhamento Por que a avaliação foi conduzida e quem a solicitou Avaliação para diagnóstico diferencial Avaliação de Follow-Up Avaliação pós-cirúrgica Avaliação de rastreio Exemplo: Investigação das queixas de memória solicitada pelo próprio paciente 4
5 Medicação atual Lista de medicamentos Importante para que o leitor possa identificar medicamentos com efeitos na cognição Histórico Prepara o palco para a interpretação dos resultados do teste e fornece o contexto para as conclusões e recomendações 5
6 Histórico Informações relevantes sobre a história pessoal e familiar Situação atual História ocupacional (nível prévio) Uso de álcool e uso de drogas Descrição das queixas atuais em termos de gravidade, abrangência, duração e curso Impacto na funcionalidade Contribuições genéticas Histórico Quem forneceu as informações da história? Paciente e familiar? Só familiar? Qual o grau de parentesco e proximidade Forma e fonte das informações A Sra Joana relatou ser muito deprimida durante a adolescência A Sra Joana foi diagnosticada com depressão aos 14 anos, fazendo tratamento através de medicamento e terapia, com remissão total dos sintomas. Não houve reincidência 6
7 Histórico Exemplo de caso As informações constantes neste item do relatório foram fornecidas pela filha, quem tem pouco contato diário com a mãe. A Sra. Maria tem uma filha e mora sozinha em XXXX, cidade onde moram seu irmão e suas duas irmãs. Foi casada por 40 anos e ficou viúva há aproximadamente 10 anos Histórico Exemplo de caso Segundo a filha, a Sra. Maria era muito ativa, prendada e organizada. Estudou até a 4 série do primário, mas lia constantemente e fazia muitos cursos de atualização cultural. Pintava quadros, bordava, costurava e cozinhava. Dava aulas de pintura e cursos de economia doméstica na igreja. Mantinha a casa, os armários e os documentos sempre em ordem 7
8 Histórico Exemplo de caso Por morar sozinha, detalhes de sua rotina não podem ser fornecidos, mas tanto seus os irmãos quanto a filha dela notaram que ela tem apresentado esquecimentos constantes. Histórico Exemplo de caso Esquece o que já fez e o que ia fazer, faz as mesmas perguntas repetidamente. Necessita de auxílio para lembrar de tomar a medicação. Não tem cozinhado, alegando que não vale a pena fazer comida para uma pessoa só, portanto não é possível saber se ela ainda consegue cozinhar. Em geral, come fora ou lanches simples que ela mesmo prepara. A filha relata que a mãe emagreceu bastante nos últimos 2 anos. 8
9 Revisão (BREVE) de relatórios anteriores Resumo (com data e especificando a fonte): Relatórios do neurologista Resultados de exames de neuroimagem (RM, TC, EEG) Resultados de outros relatórios importantes (outros profissionais de saúde) Resultados de outras avaliações neuropsicológicas Observações durante a avaliação Informações observadas que sugerem pistas do funcionamento do dia a dia aparência pessoal, pontualidade, cooperativismo, relacionamento com o examinador e com as tarefas, compreensão das instruções, reação ao fracasso, grau de esforço, etc 9
10 Observações durante a avaliação Preocupações de que avaliação resultados podem não ser confiáveis No segundo dia da avaliação estava resfriada, os restes podem subestimar suas capacidades Motivação Observações durante a avaliação Exemplo de caso A Sra. Maria é bastante comunicativa e durante as sessões manteve bom contato interpessoal e foi colaborativa. Contudo, mostrou-se bastante ansiosa por não entender o que estava fazendo num consultório psicológico. O motivo das consultas foi lembrado diversas vezes durante cada uma delas, o que pareceu acalmá-la 10
11 Observações durante a avaliação Exemplo de caso A paciente fazia repetidamente os mesmos comentários e demonstrou ter pouco insight sobre as próprias dificuldades. Quando notava que não conseguia fazer algo, argumentava que não estava com cabeça naquele momento e ressaltava suas habilidades anteriores ao longo da vida Funções cognitivas avaliadas As informações devem ser organizadas por funções O domínio avaliado deve ser descrito e não o teste especificamente A velocidade de processamento motor e cognitivo mostrou-se alterada (mais lenta), mesmo em tarefas simples. Nestas situações, além da lentidão, comete erros por distração (trilhas A) A paciente apresentou lentidão no teste de trilhas A paciente apresentou capacidade inferior à média para testes de rastreamento visuo-motor de estímulos coloridos 11
12 Funções cognitivas avaliadas Funções preservadas devem ser citadas, mas não necessariamente descritas Exemplo: processos de atenção focada e concentrada mostraram-se adequados para idade e escolaridade Descrição mais detalhada das funções prejudicadas e relevantes para o motivo do encaminhamento Funções cognitivas avaliadas Qualquer adaptação feita ao teste por conta de dificuldades visuais, motoras ou auditivas do paciente (por exemplo) deverá ser citada bem como as limitações da interpretação do resultado Devido às dificuldades motoras da paciente, alguns testes tradicionais das baterias neuropsicológicas não puderam ser aplicados ou foram alterados e adaptados para que não fosse necessária resposta motora. Portanto, os resultados descritos abaixo muitas vezes referem-se à descrição qualitativa do desempenho da paciente ou observação comportamental em situações controladas. 12
13 Funções cognitivas Exemplo de caso Orientação A paciente estava orientada espacialmente e com relação a si mesma, mas desorientada com relação ao tempo (não sabia o dia, mês ou ano em que estávamos). Foi incapaz de lembrar quem são o atual presidente do Brasil e o governador do estado de São Paulo, o que pode estar relacionado à desorientação temporal. Mostrou-se desorientada também quanto ao contexto, perguntando repetidamente o que estava fazendo num consultório psicológico Funções cognitivas Exemplo de caso Funções executivas Apresentou prejuízo com relação ao controle mental, demonstrando acentuada dificuldade na inibição de respostas automáticas. Interrompe diversas atividades fazendo comentários que lhe vêm à mente. E, em tarefas que exigem divisão da atenção (trilhas B), tem extrema dificuldade, comete erros, fica ansiosa e irritada, e a partir do meio da tarefa passa a fazer somente uma das atividades solicitadas, sem perceber que deveria estar fazendo duas coisas simultaneamente (não inibe o comportamento, não há controle mental das diversas instruções na cabeça, dificuldade de alternar a atenção entre atividades) 13
14 Apêndice resultado dos testes Opcional Avaliação mais precisa dos resultados Z-score ou percentil Tabela, gráfico ou descrição MÉDIA SUPERIOR MÉDIA MÉDIA INFERIOR 14
15 Relatórios breves Tabela com nome dos testes e resultados Conclusões integrando história e resultados Conclusões Resumo do motivo da avaliação Integração da história e resultado dos testes 15
16 Recomendações Devem ser práticas e realísticas Dicas para cuidadores e outros profissionais de saúde Recomendações Exemplo de caso Sugere-se retorno e acompanhamento com o médico responsável, ficando a propedêutica medicamentosa a critério do mesmo. Reavaliação cognitiva prospectiva, com janela a ser determinada pelo clínico, a fim de acompanhar a evolução do caso 16
17 Recomendações Exemplo de caso Devido à habilidade superior para lidar, prestar atenção e recordar imediatamente itens apresentados de forma visual, é recomendável que lembretes e notas sejam dados à paciente nesta modalidade Sintomas de ansiedade e confusão mental são acentuados em situações que fogem à rotina da paciente, descrever repetidamente o que está acontecendo é importante e pode acalmá-la e deixá-la menos confusa Recomendações Exemplo de caso Em função dos importantes déficits cognitivos aqui descritos, é importante que a paciente seja auxiliada em suas atividades da vida diária, a fim de supervisionar principalmente auto cuidado e alimentação 17