Orientação para Psicólogas(os) conveniados com planos de saúde - Conselho Regional de Psicologia de Santa Catarina
O GT, juntamente com o Centro de Referência Técnica em Psicologia e Políticas Públicas (CREPOP) vem pesquisando e ouvindo os profissionais, representantes de Pessoas Jurídicas, usuários para mapear as principais demandas relacionadas ao trabalho da psicologia na Saúde Suplementar. Em 2015 foi realizado uma pesquisa com psicólogas (os) que atuam em Saúde Suplementar a fim de obter dados sobre a relação entre operadoras dos planos, profissionais da psicologia e beneficiário. Os resultados dessa pesquisa possibilitaram criar bases para realização dos grupos focais com os profissionais objetivando debater sobre à prática profissional e discutir sobre a atuação neste campo, bem como elucidar questões de ordem ética e técnica do exercício profissional.
Esta pesquisa também possibilitou a abertura do diálogo entre o GTSS e a Agência Nacional de Saúde – ANS. Em ofício a instituição reguladora dos planos, informamos os resultados da pesquisa e pedimos esclarecimentos sobre as demandas oriundas da categoria. Em resposta, a ANS orientou sobre as atribuições e as especificidades contratuais entre operadoras e prestadores dos serviços. Disponibilizamos o ofício na íntegra para conhecimento e realizamos abaixo os principais destaques apontados pela agência:
Contratos entre operadoras e prestadores:
As Operadoras devem atender a Resolução Normativa – RN nº 363, de 11 de dezembro de 2014, que dispõe sobre as regras para celebração de contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde. De acordo com a RN nº 363, os contratos escritos devem conter cláusulas que determinem os valores dos serviços contratados, os critérios, a forma e a periodicidade do reajuste, bem como os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados. A ANS, como órgão regulador, não estabelece preços e valores dos serviços e procedimentos, devendo estes serem negociados e estabelecidos de comum acordo entre as partes signatárias do contrato, contando, quando necessário, com a participação do Sindicato da categoria.
Ainda de acordo com a RN nº 363, é vedado qualquer tipo de exigência contratual que infrinja o Código de Ética ou que caracterize conflito com as disposições legais das profissões regulamentadas na área da saúde, a exemplo da psicologia.
A prestação de serviço sem formalização de contratos escritos ou contratos com ausência de cláusulas obrigatórias ou cláusulas com disposições contrárias à lei ou sua regulamentação, constituem infração à legislação de saúde suplementar vigente e, a ANS, no tocante aos contratos firmados entre operados e prestadores aplicará penalidades em caso de desconformidades, mediante fiscalização do cumprimento das regras estabelecidas pela RN nº 363, disciplinadora desta relação contratual.
A Resolução Normativa – RN nº 387 de 2015, em vigor desde 02 de janeiro de 2016, atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. Destaca-se que não procede a informação de que a atuação do psicólogo está restrita a 12 consultas/sessões anuais. O referido Rol prevê os seguintes procedimentos e diretrizes:
É importante ter clareza de que o Rol estabelece a cobertura mínima que as operadoras deverão ofertar, ou seja, não estabelece que sejam cobertos até o número definido de consultas/sessões, mas que sejam cobertos, no mínimo, o número estabelecido. Neste sentido, não há qualquer impedimento para que as operadoras, juntamente com seus prestadores credenciados e considerando as necessidades específicas dos beneficiários estabeleçam cobertura maior do que a definida por lei.
De acordo com a ANS, as diretrizes de utilização no Rol leva em consideração estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e de custo-efetividade das intervenções. Em regra, indicam as características e as condições de saúde, nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de avaliação de tecnologias em saúde. A ANS, para definição das diretrizes, considerou os principais guidelines internacionais que se utilizam da Medicina Baseada em Evidências.
Necessidade de encaminhamento pelo profissional da medicina:
Para fins de cobertura pelas operadoras, o Art. 5º § 1º da RN nº 387/2015 estabelece que os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, em conformidade com o disposto no artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos vinculados aos de natureza odontológica. Portanto, a operadora pode exigir o encaminhamento médico, pois o mesmo tem previsão legal. Tal situação somente será passível de alteração através da Lei pelo poder Legislativo (Congresso Nacional).
Pagamento das faltas às consultas agendadas:
Tal situação não é permitida, haja visto que o inciso IV do Art. 2º da CONSU nº 08/1998, veda o estabelecimento de mecanismos de regulação diferenciados, por usuário, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano. Ademais. O inciso VII do mesmo Art. 2º, também veda o estabelecimento de coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.
Além dessas ações, outras iniciativas foram protagonizadas pelo GTSS, a exemplo da campanha para atualização e ampliação do Rol Procedimentos para garantir acesso dos beneficiários a tratamentos e acompanhamentos que hoje não são previstos, como: psicoterapias (casal, grupo, infanto-juvenil, familiar; acompanhamento terapêutico; atendimento domiciliar; atendimento hospitalar; avaliação clínica psicológica; avaliação neuropsicológica; avaliação psicopedagógica; avaliação psicológica para cirurgia bariátrica, para adoção, para esterilização masculina e feminina, avaliação psicométrica, entre outras. Também realizamos ampla divulgação do fator de qualidade (FQ) da ANS. O FQ é o modelo de remuneração de serviços utilizado para reajustar contratos entre operadoras e prestadores, quando há previsão de livre negociação entre as partes e quando não há acordo nos primeiros 90 dias do ano.
Em 2017, em conjunto com o CREPOP um levantamento com as operadoras dos planos de saúde sobre o rol de procedimentos praticados em psicologia, valores e as demandas solicitadas e não oferecidas pelos planos. O levantamento consistiu em pesquisa online e pesquisa presencial junto a administradora dos planos. Todos estas informações estão sendo sistematizadas para produção de um caderno temático em saúde suplementar para ser disponibilizado para às(os) psicólogas(os).
Além do caderno, outras ações vêm sendo planejadas para 2018. Entre elas, a abertura de um e-mail de contato para recepcionar as demandas relacionadas a saúde suplementar. Caso tenha alguma demanda na sua região, poderá enviar para: saudesuplementar@crpsc.org.br. Além disso, disponibilizamos horários para realização de reuniões/ rodas de conversa voltadas a discussão das principais problemáticas enfrentadas na região. Caso tenha interesse, envie um e-mail para analisarmos a proposta.
Nesta perspectiva, adiantamos o convite para profissionais que possuem Pessoa Jurídica e que atuam na Saúde Suplementar participarem de um grupo focal, a ser realizado no dia 22 de fevereiro na subsede do CRP-12 em Joinville e no dia 05 de março, em Florianópolis (local a definir). O objetivo da atividade é mapear as demandas e subsidiar de informações para construção do caderno temático com orientações voltado a saúde suplementar. Convidamos ainda para participar de uma mesa redonda que será organizada pelo GT durante o III Congresso Catarinense de Psicologia: Ciência e Profissão, que acontecerá nos dias 30 de maio a 2 de junho, na grande Florianópolis. Mais informações, em breve no site do CRP-12.
Compreendemos que os serviços psicológicos mostram-se essenciais para que se ofereça um cuidado integral a saúde do usuário, notadamente em linhas de cuidado voltadas à saúde mental ou à redução de fatores de risco à saúde, ou ainda a uma melhor compreensão da subjetividade que incentive ações de cuidado do indivíduo com a própria saúde. Partindo deste pressuposto, o GT Interinstitucional sobre Saúde Suplementar mantém-se à disposição para quaisquer dúvidas relacionadas a atuação da psicologia neste campo.