Departamento de Neurologia | Casos Clínicos
Home » Ensino » Estágio em PS de Neurologia » Casos Clínicos
Mulher de 45 anos sem antecedentes mórbidos relata ter recebido alta hospitalar há 7 dias, quando foi submetido a colecistectomia não complicada por colelitíase. Dois dias após a alta relata que iniciou parestesias em ambos os pés, que inicialmente não a incomodaram. No dia seguinte o quadro havia piorado, tendo apresentado parestesias até nível de joelhos e certa dificuldade a marcha, que ficou mais evidente no dia subseqüente. No terceiro dia passou a apresentar também certa fraqueza em membros superiores, deixando cair objetos com freqüência. Já com grande limitação a marcha procurou o cirurgião, que orientou consulta com neurologista, que foi marcada para o início da próxima semana. Há 1 dia restrita a cadeira de rodas, com disfagia, disfonia, desvio de rima bucal para a esquerda e dificuldade para fechar o olho direito. Hoje dá entrada com desconforto respiratório. Sem alterações urinárias no período. Nega dor muscular.
Ao exame paciente em franco desconforto respiratório, com paresia de musculatura diafragmática, sendo colocada em ventilação mecânica. PA=130×90, FC=84, ritmo sinusal ao monitor. Sem alterações à propedêutica cardíaca, pulmonar e abdominal. Ao exame neurológico, após IOT paciente permaneceu consciente e responsiva a estímulos todo o tempo, colaborativa. Tetraparesia com força grau II em MMII e grau III em membros superiores. Reflexos profundos globalmente abolidos. Cutâneo plantar não obtido bilateralmente. Sensibilidade aparentemente sem alterações (palestesia não realizada). Paresia de musculatura de mímica da face em andar superior e inferior à direita. Demais nervos cranianos avaliáveis sem alterações.
Homem de 32 anos, cirurgião geral, dá entrada no pronto-socorro por ter apresentado quadro de possível crise epiléptica tônico-clônico generalizada há cerca de 2 horas. Ao exame clínico e neurológico não se constatam alterações.
Mulher de 29 anos em seguimento neurológico por epilepsia do lobo temporal, em uso de carbamazepina 1200 mg/dia. Relata que próximo ao período menstrual geralmente apresenta episódios de crises parciais simples autonômicas, caracterizadas por sensação de desconforto retro-esternal, e às vezes crises parciais complexas, caracterizadas por crises de olhar parado com automatismos manuais e orais. Contudo, não apresentava crises tônico-clônico generalizadas há 3 anos, após aumento da dose de carbamazepina para a dose atual. Hoje pela manhã teve no metrô episódio que foi caracterizado por funcionários como episódio de crise tônico-clônico generalizada. O exame clínico e neurológico são normais.
Homem de 24 anos dá entrada no pronto-socorro trazido por paramédicos do resgate apresentado crise epiléptica tônico clônico generalizada, que cessa espontaneamente antes que qualquer medida seja tomada. O paciente foi encontrado há cerca de 25 minutos próximo ao hospital apresentando abalos nos 4 membros que duravam cerca de 2 minutos, alternando-se com episódios em que ficava sonolento e ofegante.
Mulher de 29 anos sem antecedentes mórbidos há dois dias iniciou quadro de cefaléia holocraniana intensa, progressiva, pulsátil, acompanhada de náuseas, vômitos e fotofobia. Inicialmente acreditava tratar-se de mais uma de suas crises habituais de enxaqueca, mas há um dia procurou outro serviço, pois teve piora dos vômitos e não obtivera melhora com suas medicações habituais. Naquela ocasião foi orientada a tomar antiinflamatório, sem melhora. Hoje procura nosso pronto socorro referindo sensação de febre não medida.
Ao exame, paciente em bom estado geral, temperatura 37.4 graus, sem alterações ao exame clínico. Ao exame neurológico sem alterações. Interrogada rigidez de nuca terminal.
Homem de 35 anos sem antecedentes mórbidos há 3 dias passou a queixar-se de cefaléia holocraniana, náuseas, vômitos e febre não medida. Procurou outro serviço onde recebeu o diagnóstico de sinusite, sendo orientado que tomasse sintomáticos. Naquele mesmo dia sua esposa relata que ele apresentou alguns episódios de alteração de comportamento, nos quais durante alguns minutos ficava confuso e com dificuldade para falar. Desde aquele dia diz que seu esposo ficou estranho, perguntando muitas vezes a mesma coisa. Hoje vem ao pronto-socorro por quadro de crises epilépticas tônico-clônico generalizadas reentrantes, no momento sem abalos.
Ao exame inicial o paciente está em regular estado geral, febril (38 graus), eupneico. PA 135×90. Sem alterações no restante do exame clínico. Ao exame neurológico o paciente encontrava-se sonolento (pós-crise), porém abria os olhos ao estímulo verbal. Localizava estímulos dolorosos à esquerda mas tinha movimentação mais débil em hemicorpo à direita. Sinal de Babinski à direita. Murmurava sons incompreensíveis. Reflexo óculo-cefálico sem alterações. Fundo de olho sem alterações. Pupilas isocóricas e fotorreagentes.
Homem de 29 anos em acompanhamento infectológico por SIDA em uso de anti-retrovirais. Relata de longa data quadro de crises recorrentes de cefaléia holocraniana pulsátil acompanhada de náuseas, fono e fotofobia, a qual cedia com analgésicos simples em algumas horas. Há cerca de 10 dias relata o aparecimento de cefaléia holocraniana pulsátil com náuseas sem vômitos, sem melhora nos últimos dias com analgésicos. Procura hoje pronto-socorro, onde dá entrada sem alterações ao exame físico ou neurológico.
Homem de 64 anos com antecedente de IAM aos 52 anos, revascularizado na ocasião, hipertenso em uso de hidroclortiazida, diabético em uso de diabinese, dislipidêmico controlado com dieta e tabagista de 2 maços de cigarro ao dia dá entrada no pronto socorro referindo história de déficits neurológicos recorrentes na última semana. Há 7 dias apresentou quadro de instalação ictal e de duração de cerca de 10 minutos de perda visual em olho esquerdo. Segundo ele foi como se "uma cortina tivesse baixado à frente de meus olhos". Na ocasião procurou oftalmologista que prescreveu óculos, que ainda não mandou aviar. Há 2 dias apresentou segundo a esposa episódio de confusão mental e fraqueza no braço direito. Segundo ela subitamente na hora do jantar seu marido passou a falar palavras desconexas, entortou a boca e deixou cair o garfo que segurava com a mão direita. Notou, então, que não conseguia movimentar o membro superior direito. Em cerca de 15 minutos o déficit se resolveu espontaneamente e, como era final de semana, aguardaram o início da semana para procurar o médico. Desde hoje pela manhã apresentou outros 4 episódios semelhantes a este, com duração, progressivamente maior, sendo o último a caminho do hospital.
À entrada o homem encontrava-se bastante ansioso. Ao exame clínico estava em bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril e eupneico. Pulsos periféricos e carotídeos presentes, simétricos e sem sopros. A freqüência cardíaca era de 110 bpm e a PA= 190×120 mmHg. As propedêuticas cardíaca, pulmonar e abdominal foram normais, assim como o exame neurológico.
Homem de 59 anos, hipertenso em uso irregular de nifedipina dá entrada no PS com quadro de rebaixamento de nível de consciência. Prontamente atendido na sala de emergência, foi necessária colocação sob ventilação mecânica pois o paciente encontrava-se comatoso e com respiração ruidosa. A ausculta pulmonar mostrava roncos em ambos os hemitórax, especialmente à direita e a saturação de oxigênio na oximetria de pulso pré-IOT mostrava 75%. O pulso era ritmico e não havia alterações à ausculta cardíaca. PA=240x180mmHg e o monitor cardíaco não mostrava arritmias. O abdome era flácido e inocente. A dextro era de 185. A avaliação neurológica mostrou paciente sem abertura ocular, mesmo aos estímulos dolorosos, sob ventilação mecânica. À estimulação dolorosa retirava os estímulos à esquerda, porém não apresentava resposta motora à direita. Os reflexos eram nitidamente assimétricos, sendo observada hiperreflexia e sinal de Babinski à direita. Não fazia mímica de dor ao ser estimulado em hemicorpo à direita. As pupilas eram isocóricas e fotorreagentes e o fundo de olho mostrava exsudatos e hemorragias, porém não havia papiledema. Havia desvio forçado dos olhos para a esquerda parcialmente suprimível pelo reflexo oculocefálico. O córneo palpebral era simétrico e o paciente apresentava drive ventilatório.
Enquanto isso, do lado de fora da sala de emergência, detalhes da história foram obtidos com a esposa. O paciente apresentara há cerca de 1 hora episódio de forte cefaléia e vômito, ao qual se seguiu fraqueza em hemicorpo à direita e sonolência importante. Vendo seu esposo desacordado chamou vizinhos, que o trouxeram ao hospital.
Mulher de 84 anos com antecedente de diabetes é internada para realização de cirurgia de colocação de prótese total de quadril. A cirurgia foi sem intercorrências, tendo recebido, no pós-operatório, opiáceos para analgesia. Ainda na UTI houve dificuldade no controle glicêmico. Após a extubação, no segundo pós-operatório, a paciente evoluiu sonolenta, com pouco contato e febril, sendo diagnosticada pneumonia. Como evoluiu com maior rebaixamento de nível de consciência foi solicitada avaliação neurológica. Os exames nesta época mostravam-se normais, com exceção de hipoxemia à gasometria em ar ambiente, que era corrigida com máscara de oxigênio. À avaliação neurológica a paciente estava bastante sonolenta, porém despertava aos chamados verbais. Não obedecia a ordens simples, porém à estimulação dolorosa xingava o médico, dirigindo o olhar para o estímulo doloroso, que retirava vigorosamente com as duas mãos. Os reflexos profundos eram presentes e simétricos, com exceção dos aquileus, que estavam abolidos. O reflexo cutâneo plantar era em flexão bilateral. Quando de olhos abertos pelo estímulo doloroso apresentava blinking simetricamente e seguia a face do examinador por alguns segundos, não sendo observada paresia de movimentos oculares. Os reflexos córneo-palpebral e oculocefálico eram normais e as pupilas eram isocóricas e fotorreagentes. O fundo de olho não foi visualizado devido a opacificação bilateral de cristalino e não havia assimetria de sulco nasogeniano observada quando a paciente fazia mímica de dor. Também não foi observada rigidez nucal.
Homem de 62 anos com antecedente de hipertensão tratada irregularmente apresenta episódio súbito de cefaléia seguido de rebaixamento de nível de consciência. Dá entrada no PS com respiração agônica e é posto sob ventilação mecânica. A avaliação clínica inicial não mostrou alterações além de pressão arterial de 230×140, sendo prescrito nitroprussisato. À avaliação neurológica o paciente estava de olhos abertos, porém não atendia a ordens simples. À estimulação dolorosa apresentava postura em descerebração bilateralmente. Os reflexos eram globalmente exaltados e havia sinal de Babinski bilateralmente. O fundo de olho não foi visualizado, pois as pupilas estavam bastante mióticas, embora fotorreagentes. Havia paralisia completa dos movimentos oculares horizontais à manobra oculocefálica. Havia bobbing intermitente. O córneo palpebral e o reflexo de piscamento estavam abolidos bilateralmente. Discreta rigidez de nuca.
Indigente do sexo masculino de cerca de 45 anos é trazido ao pronto socorro por ter sido encontrado desacordado na rua.
Mulher de 28 anos dá entrada no pronto socorro com história de fortes crises de cefaléia há 4 dias. A paciente apresenta antecedente de desde os 13 anos de idade apresentar episódios geralmente perimenstruais de cefaléia intensa, holocraniana, pulsátil, associada a náuseas, fono e fotofobia e raramente vômitos. Ultimamente suas crises haviam se tornado mais freqüentes, mas ainda assim eram completamente responsivas a analgésicos simples ou ao sono, nunca durando mais que 24 horas. Negava outras patologias e vinha em uso de contraceptivo oral há 6 anos. Há 4 dias iniciou pela manhã episódio progressivo de cefaléia bitemporal que rapidamente progrediu para holocraniana, pulsátil, associada a náuseas, fono e fotofobia. Inicialmente achou ser a dor a mesma que anteriormente, porém não houve melhora até a manhã do dia seguinte, quando procurou outro serviço, que a orientou a fazer uso de comprimidos de diclofenaco, que conferiram melhora apenas parcial. Há um dia, contudo, vem apresentando vômitos pós prandiais e queixa-se de intensa epigastralgia, que atribui ao antiinflamatório. Refere intenso mal estar e não se alimentou adequadamente nas últimas 24 horas, pois mesmo água lhe provocava vômitos importantes.
Ao exame clínico a paciente estava pálida, porém corada, hidratada, afebril, eupneica. FC=120. PA=110×70. Sem alterações no restante do exame clínico ou neurológico. Não havia rigidez nucal ou papiledema.
Homem de 45 anos, tabagista, etilista dá entrada no pronto-socorro de madrugada, extremamente agitado, com forte dor em olho direito. Relata que há um dia, após ingestão de sua dose usual de Jhonnie Wakker 12 anos (Keep walking), apresentou forte dor em olho direito. Segundo ele, era como se um ferro em brasa estivesse fincado no fundo de seus olhos. Sua esposa, que o acompanhava, acrescentou que ele ficara muito agitado e que seu olho estava muito vermelho, levando-o imediatamente ao oftalmologista. Lá chegando, cerca de 1 hora após o início do quadro, a dor já havia cessado, não sendo detectadas alterações à avaliação oftalmológica (mesmo a tonometria). Hoje acordou há cerca de 30 minutos com o mesmo quadro, procurando imediatamente o serviço de emergência.
Ao exame FC=120. PA 160×100, sem alterações ao exame clínico. Ao exame neurológico: olho direito congesto apresentando semiptose desta pálpebra e pupila miótica deste lado.
Mulher de 65 anos dá entrada no pronto-socorro com quadro de dores lancinantes, de curta duração, em asa do nariz à esquerda. Há cerca de 15 dias passou a apresentar as referidas dores, inicialmente quando mastigava ou tocava a gengiva próxima a seu canino superior esquerdo, o que a levou a procurar um dentista, que recomendou alguns bochechos. O quadro foi progressivo, sendo que hoje está insuportável. Mesmo quando ela fala, é como se um agulha fincasse junto à asa do seu nariz. Ao exame clínico e neurológico não se evidenciam alterações significativas, com exceção da sensibilidade da face, que não pode ser pesquisada, pois a paciente referia desencadeamento de suas dores ao tocar sua face.