Cirurgia refrativa: plano de saúde deve cobrir? Confira agora! - Elton Fernandes - SP
É muito comum encontrar consumidores em dúvida se o plano de saúde deve cobrir cirurgia refrativa, um procedimento oftalmológico que pode ser indicado para a correção de problemas de visão como a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo.
"Este procedimento está previsto no rol da ANS. Porém, nem todos os pacientes atendem ao critério que a ANS estabeleceu para que possam, então, acessar o tratamento médico", destaca Elton Fernandes, advogado especialista em
Segundo o advogado especialista em plano de saúde e liminares, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde) são exemplificativos, ou seja, apresentam orientações mínimas aos planos de saúde.
O que fazer caso o plano se negue a pagar pela cirurgia?
Como os tribunais de Justiça costumam decidir nesses casos?
Esse tipo de ação judicial demora muito para obrigar a cobertura?
Se você possui prescrição médica indicando a necessidade da cirurgia refrativa PRK ou da cirurgia refrativa Lasik, continue a leitura deste artigo e saiba quais são os seus direitos no que diz respeito à cobertura do procedimento pelo seu plano de saúde!
Meu plano de saúde nega a cobertura da cirurgia refrativa. O que fazer?
Seu plano de saúde deve cobrir cirurgia refrativa mesmo que o seu quadro clínico não preencha às diretrizes da ANS, que costumam limitar a cobertura do procedimento para casos específicos, considerando o grau de miopia, hipermetropia e/ou astigmatismo.
"Mesmo fora do rol de procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao tratamento na Justiça", afirma o advogado Elton Fernandes.
Lembre-se: o rol da ANS e suas diretrizes de utilização devem ser entendidos como orientações mínimas sobre medicamentos e procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. A ausência do rol ou o não preenchimento das diretrizes não podem impedir o acesso dos consumidores aos serviços custeados pelos planos de saúde.
Você deve consultar um advogado especialista em ação contra planos de saúde que possa orientá-lo e representá-lo em uma ação judicial que, em poucos dias, pode garantir a você a cobertura do procedimento prescrito pelo seu médico de confiança.
Quais tipos de cirurgia refrativa o plano de saúde deve custear?
O plano de saúde deve cobrir cirurgia refrativa pelas técnicas PRK e Lasik. Vale ressaltar que a indicação do procedimento e da técnica mais adequada cabe ao médico de confiança do paciente. O plano de saúde NÃO PODE INTERFERIR na prescrição médica.
Nos casos abaixo, as decisões destacam que as normas editadas pela ANS elencam uma cobertura mínima e que não servem de impedimento para que o plano de saúde ofereça o custeio de um tratamento não listado ou que não preencha às diretrizes de utilização.
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Irresignação do autor contra a r. sentença que julgou improcedente o pedido seu pedido - Necessidade de o autor em ser submetido à cirurgia "delaminação corneana com fotoablação estromal - lasik" – Recusa de cobertura – Alegação de que o procedimento não preenche os critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT nº 387/2015) do rol da ANS para o grau da patologia ocular que acomete o autor – Normas editadas pela ANS que elencam uma cobertura mínima, não servindo de impedimento para o custeio de tratamento listado para fim diverso - Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde, não significando que estes estão desobrigados a custear eventuais cirurgias e ou outros procedimentos que não constem naquele - Indicação da cirurgia em questão que é de exclusiva competência médica e é o profissional que assiste diretamente o autor quem detém o conhecimento sobre a necessidade de prescrição - Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP – Dano morais incontestes ante a negativa injustificada e abusiva - Frustração da legítima expectativa de o autor em se ver protegido pelo plano de saúde contratado e de ser atendido com a diligência e presteza necessárias - Recusa da ré abusiva, não podendo ser considerada como mero descumprimento contratual - Reembolso devido do valor gasto pelo autor na realização da cirurgia em caráter particular - Sentença reformada - Inversão dos ônus da sucumbência - RECURSO PROVIDO.
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de tratamento e indenização por dano moral – Autora diagnosticada com astigmatismo – Prescrição médica para realização de cirurgia refrativa Excimer Laser (PRK) – Negativa de cobertura da ré - Abusividade - Súmula nº 102, deste E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Obrigação de custeio pelo plano de saúde – Redução do "quantum" indenizatório por dano moral – Cabimento – Redução para o valor de R$10.000,00 quantia que se mostra razoável e proporcional e de acordo com os precedentes desta Colenda 8ª Câmara – Reforma parcial da sentença – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.
Sendo assim, não importa o tipo de cirurgia refrativa (PRK ou Lasik) indicada para o tratamento da sua patologia ou o fato do seu quadro clínico não preencher às diretrizes de utilização da ANS, o procedimento deve ser coberto pelo seu plano de saúde.
Em quanto tempo uma ação judicial pode garantir a cobertura?
Uma ação judicial com pedido de liminar pode garantir em poucos dias que o plano de saúde deve cobrir cirurgia refrativa. Para que isso seja possível, você deve apresentar dois documentos fundamentais: a negativa de cobertura e um relatório médico detalhado.
O relatório deve indicar a importância e, se for o caso, a urgência que você possui em realizar esse procedimento. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo sobre o tema:
Vale lembrar que, além de garantir a cobertura da cirurgia refrativa pelo plano de saúde, a ação judicial pode determinar que o plano seja obrigado a ressarcir os seus gastos, caso você tenha optado por custear o tratamento após a negativa de cobertura.
Ainda tem dúvidas sobre o assunto ou precisa de orientação profissional? Então, entre em contato com um profissional especializado em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde, explique o seu caso e lute pelo seu direito!
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está preparado para atender clientes em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, casos de reajuste abusivo no plano de saúde e demais questões relacionadas aos Direitos dos Pacientes e consumidores.