Um questionamento muito comum que recebemos de pacientes que buscam este nosso escritório de advocacia especializada em saúde é se tem direito à cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora pelo convênio.
Embora normalmente o convênio médico costume negar a cobertura de cirurgia plástica, a verdade é que em muitos casos a cobertura é devida e a negativa é considerada abusiva.
Assim, quando o convênio nega a cobertura de cirurgia plástica, é conveniente sempre buscar a orientação de um advogado especialista em planos de saúde para melhor avaliação do caso e orientação adequada sobre os direitos da paciente para obter a cirurgia de mamoplastia redutora pelo convênio.
Convênio cobre Mamoplastia redutora e outros tipos de cirurgia plástica?
A cirurgia plástica é uma das especialidades da medicina reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina que tem por objetivo o tratamento de doenças, traumas e melhorarias de aspectos estéticos dos pacientes por meio de diversas técnicas.
Basicamente, pode-se dizer que existem dois tipos de cirurgia plástica:
Cirurgia Plástica Estética
A cirurgia plástica estética é aquela realizada com finalidade estritamente embelezadora. O paciente não tem nenhum déficit funcional ou deformidade, mas busca o aperfeiçoamento de algum aspecto físico por uma questão de vaidade ou autoestima. São exemplos clássicos os procedimentos de lipoaspiração, rinoplastia ou mesmo o implante de próteses de silicone para aumento dos seios.
Cirurgia Plástica Reparadora
Ao contrário da cirurgia plástica estética, a cirurgia plástica reparadora tem como objetivo prioritário corrigir deformidades congênitas (de nascença) ou adquiridas (traumas, alterações do desenvolvimento, pós cirurgia oncológica, acidentes e outros), ou ainda quando existe déficit funcional parcial ou total cujo tratamento exige recursos técnicos da cirurgia plástica, sendo considerada tão necessária quanto qualquer outra intervenção cirúrgica.
Também são comuns as cirurgias plásticas reparadoras pós bariátrica, para retirada de excesso de pele.
Por meio de intervenções cirúrgicas ou não, as cirurgias plásticas reparadoras procuram aprimorar ou recuperar as funções, e ainda restabelecer a forma mais próxima possível do normal.
Ou seja, o procedimento não é realizado apenas por uma questão de vaidade mas, sim, para restaurar uma condição de normalidade.
O que é a mamoplastia redutora?
A cirugia de redução de mama, ou mamoplastia redutora é um procedimento cirúrgico destinado a corrigir deformidades no tamanho dos seios. Por meio da cirurgia, são retirados excesso de gordura, pele e tecido glandular, visando atingir tamanho proporcional de acordo com o biotipo e estrutura corporal da paciente.
Existem os casos de mamoplastia redutora onde a paciente pode necessitar de próteses de silicone, principalmente quando há “espaços vazios” nos seios.
Tudo depende de diversos fatores. Pode-se dizer que, na Mamoplastia, cada caso é um caso e deve ser tratado de forma singular tanto pela paciente quanto pelo cirurgião responsável.
É possível conseguir a cobertura de mamoplastia redutora pelo convênio?
Sim. Sempre que houver indicação médica acerca da necessidade da cirurgia de redução de mamas e que não se trata de finalidade meramente estética, existe o dever de cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora pelo convênio e a negativa é considerada abusiva.
Ou seja, deve haver a cobertura da mamoplastia redutora pelo convênio quando o quadro clínico cause problemas à saúde da paciente como:
Dor nas costas, coluna, ombro e pescoço causados pelo excesso de peso dos seios;
Irritação na pele devido caimento dos seios, comum em pacientes pós-bariátrica;
Depressão nos ombros devido uso de sutiã.
Nesses casos, a cirurgia de redução de mama deve ser custeada pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
Como conseguir mamoplastia pelo convênio?
Em muitos casos, a paciente recebe a negativa de cobertura da mamoplastia redutora pelo convênio. Quando isso acontece, a paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde munido de relatório médico, com o a indicação expressa e justificada da cirurgia e a negativa de cobertura do plano de saúde.
O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.
Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especializado em saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa é indevida, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada rapidamente em uma ação contra o convênio para conseguir a liberação da cirurgia.
Veja algumas decisões em que a Justiça reconheceu o dever de cobertura da cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde:
“PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. DEVER DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. As cirurgias plásticas são, em geral, divididas em dois tipos de procedimentos: os procedimentos estéticos e os reparadores. Na hipótese, caracterizado o caráter reparador do procedimento quando a ressecção de tecido mamário retirou aproximadamente 1000g de fragmentos de cada mama, sendo de fundamental relevância a cirurgia para melhora da qualidade de vida da paciente com gigantomastia, cervicalgia e dorsalgia crônica. 2. O rol dos procedimentos estipulados pela Resolução número 387 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado. 3. Considerando que o procedimento de mamoplastia redutora foi realizado pela paciente de forma particular, antes do ajuizamento da pretensão, as despesas médicas devem ser reembolsadas nos limites do contrato. 4. Recurso conhecido e provido em parte.“
A importância de um advogado especialista em plano de saúde
Caso seja necessário entrar com um processo para o plano de saúde cobrir cirurgia plástica, é fundamental contar com o suporte de um advogado especializado em ações contra plano de saúde.
Um advogado especializado em causas de direito da saúde garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em uma ação para conseguir medicamento aumentam bastante.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.
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