Kléber Fraga Salvado
1 UNIVERSIDADE TÉCNICA DE LISBOA Faculdade de Medicina Veterinária TUMORES NASOSINUSAIS EM CÃES MARIANA SILVA MESSIAS DISSERTAÇÃO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA CONSTITUIÇÃO DO JÚRI: Professor Doutor José Ferreira da Silva Professora Doutora Maria Teresa Mendes Vítor Villa de Brito Professor Doutor António José de Almeida Ferreira Doutor Luís Miguel Amaral Cruz ORIENTADOR: Doutor Luís Miguel Amaral Cruz CO ORIENTADOR: Professor Doutor António José de Almeida Ferreira 2008 LISBOA
2 Agradecimentos: Ao meu co-orientador Professor Doutor António Ferreira e ao meu orientador Dr. Luís Cruz, pelas oportunidades de estágio que me foram dadas, pela excelência de conhecimentos que me proporcionaram e por todas as dúvidas esclarecidas e orientações dadas na escrita desta dissertação. À Dra. Joana Pontes, por todos os conhecimentos generosa e entusiasticamente transmitidos, pelo apoio e experiências partilhadas e pelo seu grande exemplo, como pessoa e como médica veterinária. Ao Dr. Hugo Pissarra, pela disponibilidade com que esclareceu algumas dúvidas que foram surgindo ao longo do trabalho e pelas sugestões dadas. A todos os médicos veterinários e auxiliares do Hospital Escolar da FMV e da Clínica Veterinária das Laranjeiras por toda a disponibilidade de partilha e de conhecimentos, e pelas oportunidades de aprendizagem criadas. A todos os meus colegas de estágio pela cumplicidade e experiências partilhadas. Aos proprietários dos animais incluídos neste estudo pela amabilidade com que colaboraram na resposta aos inquéritos realizados. À Ana Catarina, à Carina, à Joanna e à Patrícia por todo o apoio e amizade que me proporcionaram ao longo destes seis anos, e por termos conseguido ultrapassar as nossas diferenças por uma inevitável amizade. Hoje sou muito melhor pessoa do que se nunca vos tivesse conhecido! Aos meus pais e ao meu irmão por todo o apoio, paciência e incentivo não só nesta fase como durante todo o curso. Ao Dário por tudo i
4 TUMORES NASOSINUSAIS EM CÃES Resumo A dissertação aqui presente reflecte a componente prática do estágio do Curso de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária, decorrido no Hospital Escolar da Faculdade de Medicina Veterinária e na Clínica Veterinária das Laranjeiras entre Outubro de 2007 e Maio de Da casuística acompanhada durante este período foi decidido abordar a temática Tumores nasosinusais em canídeos e na sequência desta, efectuado um estudo referente a nove cães com diagnóstico histológico da doença. Foi feita uma abordagem aos seus aspectos epidemiológicas, sua caracterização clínica, métodos de diagnóstico e opções de tratamento disponíveis. Os tumores da cavidade nasal e dos seios paranasais têm uma baixa prevalência na totalidade de tumores que afectam os cães, contudo representam cerca de 59% a 82% de todos os tumores que afectam aparelho respiratório canino. Apesar de surgirem em idades tão precoces como 1 ano e tão avançadas como 16, os animais afectados têm em média 10 anos de idade e há uma maior prevalência da doença em raças dolicocéfalas e mesocéfalas. Maioritariamente malignas, estas neoplasias têm um comportamento local bastante invasivo, porém o seu índice de metástases é na generalidade baixo e tardio, sendo os locais de metastização mais frequentes os linfonodos regionais e o pulmão. A maioria dos animais apresenta-se à consulta com uma história crónica de epistaxis, espirros e descargas nasais mucopurulentas que geralmente se arrastam por um período médio de 3 meses até que a doença seja diagnosticada. De igual modo podem ocorrer outros sinais clínicos do foro respiratório, sinais oculares e sinais neurológicos por invasão respectiva da órbita e da cavidade craniana. O diagnóstico clínico da doença pode ser feito com recurso a meios de diagnóstico imagiológico como radiografia, TAC, ressonância magnética e rinoscopia, devendo este ser sistematicamente confirmado por uma análise histopatológia. A opção de tratamento com maior sucesso terapêutico é a radioterapia em associação a cirurgia excisional da massa tumoral, conquanto não havendo disponibilidade deste recurso, o emprego da quimioterapia é eficaz na redução da sintomatologia clínica e no aumento do período de vida dos animais. Palavras-chave: tumor; cavidade nasal; cão; diagnóstico; tratamento iii
6 NASOSINUSAL TUMOURS IN DOGS Abstract This thesis reflects the training of the Integrated Master s Degree in Veterinary Medicine, at the Hospital Escolar da Faculdade de Medicina Veterinária and at Clínica Veterinária das Laranjeiras between October 2007 and May From the caseload followed during this training, it was decided to advance the theme Nasosinusal tumours in dogs, and, in the sequence of it, to carry out a study including nine dogs with a confirmed histologic diagnosis of this tumours. It describes and discusses aspects concerning to the epidemiology and clinical presentation of the disease and the available diagnostic and treatment tools. The nasosinusal tumours have a low prevalence among all those that affect dogs; nevertheless, they represent about 59% to 82% of all tumours that affect the respiratory system of this species. Although the mean age of occurrence for this disease is 10 years, it can arise between the ages of one and 16. There is a higher prevalence of the disease among dolichocephalic and mesocephalic breeds. Essentially malignant, these neoplasms have expressive local invasiveness behaviour, but their metastatic index is very low, and it occurs preferential to regional lymphatic nodes and lungs. The majority of the animals are presented to the consult with a chronic history of epistaxis, sneezing and mucopurulent nasal discharge that generally extend for a mean period of three months before the disease is diagnosed. Ophthalmic and neurological signs can occur, secondarily to the invasion of the orbit and the cranial vault respectively, as well as other respiratory clinical signs. The clinical diagnosis of the disease can be done recurring to imaging methods such as radiography, CT and MRI, but it must be always confirmed by an histological examination of the mass. The most successful treatment option for this disease is radiation therapy in association with surgical excision of the tumour. However, if access to this therapy is not possible, chemotherapy is effective in reducing the clinical signs and prolonging the survival period of afflicted animals. Key-words: tumour, nasal cavity, dog, diagnostic, treatment v
8 ÍNDICE Índice geral Agradecimentos... i Resumo...iii Abstract... v Índice geral...vii Índice de tabelas...viii Índice de gráficos...viii Índice de figuras... ix Lista de abreviaturas e siglas... x I. Introdução... 1 I-1. Actividades desenvolvidas durante a componente prática do estágio... 1 I-2. Tumores Nasosinusais Anatomia e função da cavidade nasal Caracterização geral da doença Diagnóstico Anamnese e Sinais Clínicos Abordagem Inicial Diagnóstico imagiológico Radiografia Tomografia Axial Computadorizada Ressonância magnética Rinoscopia Exames do foro da Anatomia Patológica Staging Clínico Opções de tratamento Cirurgia Quimioterapia Radioterapia Terapia fotodinâmica Prognóstico II. Estudo dos casos de tumores nasosinusais caninos acompanhados durante o período de estágio curricular na Clínica Veterinária das Laranjeiras II-1. Materiais e métodos II-2. Resultados II-3. Discussão Caracterização da população Apresentação clínica dos animais Tratamentos instituídos e suas consequências sistémicas Falhas dos sistemas de staging tumoral III. Conclusões IV. Bibliografia V. Anexos Anexo Anexo Anexo Anexo vii
9 Índice de tabelas Tabela 1 Diagnósticos diferenciais a considerar...6 Tabela 2 Sistemas de staging propostos até ao momento para tumores nasosinusais.17 Tabela 3 Caracterização de raças e tipo de focinho na população estudada Tabela 4 Caracterização do período decorrido entre o início da sintomatologia e o diagnóstico da doença 30 Tabela 5 - Quadro síntese dos animais incluídos neste estudo..44 Índice de gráficos Gráfico 1 Distribuição da população por sexo e idade...29 Gráfico 2 Distribuição da população por concelho de residência Gráfico 3 Frequência absoluta dos sinais clínicos iniciais...31 Gráfico 4 Frequência absoluta dos sinais clínicos tardios...32 Gráfico 5 Distribuição por tipo histológico de tumor...32 viii
10 Índice de figuras Figura 1 Incidência ventro 10-20º rostro-dorsocaudal. Opacidade de tecido mole na porção direita da cavidade nasal...33 Figura 2 Incidência ventro 10-20º rostro-dorsocaudal. Opacidade de tecido mole na porção direita da cavidade nasal...33 Figura 2.1 Incidência rostro-caudal. Efeito de massa no seio frontal ipsilateral 33 Figura 3 Imagens de TAC (corte transversal) revelando a presença de opacidade de tecido mole na porção direita da cavidade nasal..34 Figura 4 Imagens de TAC (corte transversal) revelando a presença de opacidade de tecido mole na porção esquerda da cavidade nasal, com lise do septo nasal e extensão da opacidade para o lado direito...34 Figura 4.1 Imagens de TAC (corte coronal) evidenciando a presença de opacidade de tecido mole no seio frontal ipsilateral...34 Figura 5 Imagens de TAC (corte transversal) mostrando a presença de opacidade de tecido mole na porção esquerda da cavidade nasal..34 Figura 5.1 Imagens de TAC (corte transversal) exibindo a presença de opacidade de tecido mole na porção esquerda da cavidade nasal, com lise do septo nasal e extensão para o lado direito...34 Figura 5.2 Imagens de TAC (corte coronal) revelando a presença de opacidade de tecido mole no seio frontal ipsilateral..34 Figura 6 Imagem obtida por retronasofaringoscopia. É visível uma massa a obstruir a coana esquerda. Imagem de um sarcoma indiferenciado, 3 meses após o início da sintomatologia.35 Figura 6.1 Imagem do mesmo animal obtida por rinoscopia. Observa-se atrofia acentuada dos cornetos nasais, e a presença de tecido necrosado envolvendo a massa.35 Figura 7 Imagem de retronasofaringoscopia do animal cujo TAC está representados nas imagens 4 e 4.1. Observa-se uma massa a obstruir as coanas Figura 8 Epífora no olho direito do Speed, animal cujo exame radiográfico é referido nas figuras 2 e Figura 8.1 Foto do mesmo animal 1 mês após o início dos episódios de epífora 38 Figura 9 Foto do Web, animal a quem pertence o exame das imagens 6 e 6.1. Foto tirada cerca de 2 meses após o diagnóstico da doença, sem qualquer tratamento.38 Figura 9.1 Foto do mesmo animal nove meses depois, durante os quais foi submetido a quimioterapia, no dia em que foi eutanasiado. Verifica-se que houve extensão do tumor à porção contralateral da cavidade nasal..38 ix
11 Lista de abreviaturas e siglas ACT Tempo de coagulação activada ADN Ácido desoxirribonucleico APTT Tempo de tromboplastina parcial activada ARN Ácido ribonucleico ASC Área de superfície corporal BMBT Tempo de hemorragia da mucosa oral cgy centigray FMV Faculdade de Medicina Veterinária Gy Gray IV - Endovenoso kv - Quilovoltagem mas - Miliamperagem PT Tempo de protrombina T4 - Tetraiodotironina TAC Tomografia Axial Computadorizada TPLO Tibial plateau levelling osteothomy PAAF Punção aspirativa por agulha fina OMS Organização mundial de saúde OPLA-Pt Open-cell polylactic acid polymer SID Uma vez ao dia x
12 I. Introdução I-1. Actividades desenvolvidas durante a componente prática do estágio A presente dissertação é o culminar do estágio curricular por mim realizado na área de Clínica de Animais de Companhia. Decorreu no período de 1 de Outubro de 2007 a 11 de Janeiro de 2008 no Hospital Escolar da Faculdade de Medicina Veterinária e entre 15 de Janeiro e 2 de Maio de 2008 na Clínica Veterinária das Laranjeiras. Em ambas as instituições a carga horária foi de cerca de 40 horas semanais. Adicionalmente a estas actividades, participei em reuniões semanais organizadas pelos médicos veterinários do Hospital Escolar da FMV, em horário pós-laboral durante as quais pude assistir a apresentações do Dr. Gonçalo Vicente, do Dr. Miguel Matos, do Dr. Joaquim Henriques e dos meus colegas de estágio sobre variados temas. A apresentação feita por mim foi subordinada ao tema: Princípios básicos de endoscopia (Anexo 1). Ainda durante este período foram realizadas discussões semanais com a Dra. Joana Pontes e as suas orientandas, onde abordámos temas como o diagnóstico e maneio de doenças endócrinas e infecciosas no cão e no gato e a correcta realização de um exame neurológico. O primeiro período de estágio, no Hospital Escolar da FMV, foi integrado no Departamento de Imagiologia do Hospital, onde pude ter contacto com os meios auxiliares de diagnóstico imagiológico disponíveis nesta instituição: radiografia, TAC e ecografia. Passei de igual forma, mas durante períodos mais curtos de tempo, pelos serviços de Medicina Interna, Consultas de Especialidade e Internamentos do Hospital. O aluno estagiário neste serviço de imagiologia, tem como função colaborar no posicionamento, contenção dos animais e no processo de revelação das películas no caso da radiografia, e colaborar na preparação e monitorização dos animais durante a execução de mielografias e tomografias. Foi-me proporcionado o aprofundamento de conhecimentos relativamente ao posicionamento dos animais, constantes radiográficas adequadas a cada compartimento anatómico, interpretação das radiografias e tomografias tendo em conta a espécie e raça avaliadas, assim como medidas de rádio-protecção. Ainda neste serviço, tive oportunidade de assistir à realização de ecocardiografias, ecografias abdominais, ecografias oculares e punções aspirativas ecoguiadas, durante as quais adquiri conhecimentos relativamente à interpretação da imagem ecográfica, colocação da sonda e aparência normal de cada órgão. No serviço de medicina interna foi possível assistir a consultas de medicina geral e de referência nas áreas de Ortopedia, Neurologia, Oftalmologia, Dermatologia e Novos Animais de Companhia. 1
13 No serviço de internamento os turnos decorriam em períodos de 24 horas, durante os quais tinha como tarefa monitorizar os animais internados, fazer a preparação e administração de medicamentos, dar-lhes alimentação e prestar-lhes cuidados básicos de higiene. No período de estágio decorrido na Clínica Veterinária das Laranjeiras as actividades eram divididas pelas áreas de medicina interna, cirurgia e endoscopia, internamento e exames laboratoriais. Em semanas alternadas divididas pelos quatro estagiários da clínica, tive também como função ficar em serviço de urgência de forma a acompanhar o médico veterinário de serviço na primeira abordagem dos doentes que pudessem surgir, ficando também responsável na sua monitorização contínua em caso de internamento crítico. Quer numa instituição quer na outra, acompanhei consultas de medicina geral onde, sob supervisionamento do médico veterinário, pude estabelecer contacto com os donos dos animais, recolher a história pregressa e fazer o exame de estado geral desses animais. Após cada consulta, dependendo da disponibilidade de tempo, o diagnóstico e a terapêutica instituída eram discutidos pelo médico veterinário com os estagiários. Durante as consultas de medicina geral e no internamento pude ainda treinar a execução de uma série de procedimentos como colheita de sangue; colocação de cateteres endovenosos; realização de testes de diagnóstico rápido; administrações de vacinas e desparasitantes; algaliações; colheitas de urina por cistocentese; execução de pensos; remoção de pontos; raspagens cutâneas; colheita de amostras para citologia de ouvido; entre outros procedimentos. Aos animais a serem submetidos a cirurgia, era função dos estagiários fazer a sua preparação para o procedimento, a sua monitorização anestésica durante o mesmo e o seu acompanhamento no pós-cirurgico. Assisti durante este período a inúmeras intervenções cirúrgicas como orquiectomias e ovariohisterectomias electivas, mastectomias, enterectomias para remoção de corpos estranhos intestinais, toracotomias, redução cirúrgica de fracturas, resolução de rupturas do ligamento cruzado cranial em cães pela técnica de TPLO, ressecção do conduto auditivo externo, hemilaminectomia para resolução de hérnia discal cervical, nefrectomia, entre outras abordagens cirúrgicas. Durante os exames endoscópicos é feito um acompanhamento idêntico ao dos doentes cirúrgicos. Colaborei assim na execução de vídeo-otoscopias, rinoscopias, laringoscopias, traqueo-broncoscopias, esofagoscopias, gastroscopias para remoção de corpos estranhos, gastroduodenoscopias, colonoscopias e cistoscopias. Foi de igual forma possível assistir e acompanhar alguns animais, na realização de exames de ressonância magnética e TAC numa instituição externa à clínica. Observei e executei de igual forma algumas técnicas de diagnóstico laboratorial como: análise urinária; coloração e observação de esfregaços de sangue, punções aspirativas e citologias de ouvido; execução do teste de Knott para pesquisa de dirofilária; execução dos testes de crossmatching major e minor pré transfusões sanguíneas; observação de 2
14 raspagens cutâneas; cultura de pêlos em meio de Sabouraud para pesquisa de dermatófitos, entre outras técnicas. Na decorrência de um caso de suspeita de tromboembolismo pulmonar acompanhado na clínica, fiz ainda uma apresentação sugerida pelos clínicos sobre as opções de tratamento em situações deste processo patológico (Anexo 2). I-2. Tumores Nasosinusais 2.1 Anatomia e função da cavidade nasal A cavidade nasal compreende dois compartimentos anatómicos pares, completamente divididos entre si por um septo, excepto na sua porção caudal (o meato nasofaríngeo), através da qual se comunicam. A porção mais rostral do septo é cartilaginosa, sendo a sua porção óssea, formada pela placa perpendicular do osso etmóide e pelo vómer, caudal. Posteriormente a cavidade nasal é limitada pela placa cribiforme, que a separa anatomicamente da cavidade craniana. Cada um dos compartimentos é definido internamente pela fossa nasal, estando esta preenchida quase na totalidade pelas conchas nasais cuja função é aumentar a área de superfície da cavidade nasal. Estas estruturas desenvolvem-se a partir das paredes lateral e dorsal de cada fossa para formar dois sistemas, o etmoidal (caudal) composto por inúmeras pequenas conchas e o nasal (rostral) composto pelas grandes conchas dorsal, ventral e intermédia. As intrusões das grandes conchas na cavidade nasal vão delimitar os meatos, dorsal, medial e ventral, por onde atravessa o ar inspirado e expirado (Getty, 1989; Dyce, Sack, & Wensing, 2004). A cavidade nasal é revestida por uma mucosa cujo epitélio psuedo-estratificado colunar ciliado, contém grande quantidade de glândulas serosas, mucosas e mistas (Dobson & Gorman, 1993). Os seios paranasais, são extensões da cavidade nasal designados pelo osso no qual estão incluídos. São eles o seio frontal, o seio esfenoidal e o seio maxilar, também denominado por recesso devido à sua dimensão e localização. O seio frontal encontra-se dividido em três cavidades, medial, lateral e rostral, e é aquele com maior importância clínica no cão (Hedlund, Taboada,Merchant, Mortellaro, & White, 2002). A cavidade nasal constitui a primeira parte da poção condutora de ar do aparelho respiratório e tem as seguintes funções: aquecimento e humedecimento do ar; filtragem do ar, retendo as partículas de maior dimensão que são posteriormente eliminadas pelo tapete mucociliar; termorregulação; limitação de fixação de flora patogénica através da sua flora residente, além de que a sua mucosa constitui um importante componente do sistema 3
15 imunitário, sendo rica em plasmócitos e macrófagos (Junqueira & Carneiro; 1999). A sua principal função no cão é o olfacto. 2.2 Caracterização geral da doença Apesar de representarem apenas 1% da totalidade de tumores que afectam o cão, os tumores da cavidade nasal e dos seios paranasais compreendem cerca de 59% a 82% de todos os tumores do aparelho respiratório canino (Turek & Lana, 2007; McEntee, 2004; Malinowski, 2006). Sendo ainda, dentro dos processos patológicos crónicos com sede na cavidade nasal, aquele que parece ter maior prevalência (Bisset, Drobatz, McKnigth & Degernes, 2007; Taskers et al., 1999). A idade média de ocorrência da doença situa-se nos 10 anos de idade, apesar de terem sido referidos casos em animais entre 1 e 16 anos de idade, podendo os sarcomas surgir em idades mais precoces do que os carcinomas. Uma ligeira prevalência em indivíduos do sexo masculino é sugerida por alguns autores, apesar de não ser claramente confirmada por nenhuma investigação (Turek & Lana, 2007; McEntee, 2004). Parece haver também alguma predisposição nas raças médias a grandes e, apesar de não estar completamente esclarecido, as raças dolicocéfalas e mesocéfalas estão provavelmente sobre-representadas (as raças braquicéfalas, devido à estenose e malformação nasal, respiram tipicamente pela boca, diminuindo assim a exposição da mucosa nasal a potenciais carcinogéneos ambientais, além de terem menos extensão de mucosa nasal) (Turek & Lana, 2007; McEntee, 2004; Hayes, Wilson & Fraumeni, 1982; Goldschmidt, Bukowski, & Wartenberg, 1998). Animais que vivem em ambientes urbanos e poluídos também parecem ter maior risco de desenvolver esta doença (Turek & Lana, 2007; Hayes et al., 1982). As neoplasias nasais são na sua maioria malignas, prevalecendo a invasão local, que ocorre maioritariamente na cavidade nasal, com extensão secundária para os seios paranasais (McEntee, 2004). Segundo Tureck & Lana (2007) as metástases ocorrem geralmente numa fase tardia da doença, maioritariamente associadas a carcinomas, e com um índice baixo, 0% a 12,5%, sendo os locais de metastização mais frequentes os linfonodos regionais e o pulmão. Com menos frequência ocorrem também nos ossos, rins, fígado, pele e cérebro (McEntee, 2004). Apesar destes factos, no momento da necrópsia 46% dos animais examinados apresentam metástases (Rassnick, et al., 2006). Cerca de dois terços das neoplasias descritas são de origem epitelial, sendo estas na sua maioria adenocarcinomas, carcinomas das células escamosas e carcinomas indiferenciados. Histológicas as características de maior relevância dentro destes tipos de tumores são: - Adenocarcinomas: ocorre por diferenciação glandular maligna dos tecidos, caracteriza-se pela presença de células em paliçada; - Carcinomas das células escamosas: 4
16 desenvolve-se devido a proliferação maligna e diferenciação escamosa de células epiteliais, evidencia-se a presença cordões e pérolas de queratina. A maior parte destes tumores são moderadamente a pouco diferenciados; - Carcinomas indiferenciados: composto por células indiferenciadas poligonais de tamanho pequeno a médio com áreas de necrose central frequentes e tendência para invasão vascular e perineural; Carcinoma das células de transição (também conhecido por Carcinoma cilindróide ou Carcinoma Schneideriano): refere-se à proliferação maligna do epitélio de transição entre o epitélio colunar ciliado e as células calíciformes, as células são geralmente cilíndricas e com tendência a dispor-se em palissada. Tem um padrão de invasão expansivo. (Cardesa & Slootweg, 2006). O restante terço, representado por neoplasias de origem mesenquimatosa, inclui fibrossarcomas, condrossarcomas, osteossarcomas e sarcomas indiferenciados. Tumores de células redondas, ocorrem muito raramente nesta localização e incluem linfomas, mastocitomas e tumor venéreo transmissível ( sarcoma de Sticker ). Outras neoplasias malignas passíveis de ocorrer na cavidade nasal, apesar de extremamente raras, são o hemangiossarcoma, carcinoma neuroendócrino, histiocitoma fibroso, tumores das bainhas nervosas, rabdomiossarcoma e leiomiossarcoma. Lesões tumorais benignas como adenomas e papilomas, e outras lesões, como pólipos e fibromas, também podem ocorrer nesta localização (Turek & Lana, 2007; Malinowski, 2006). A caracterização histopatológicas destes últimos tipos de tumor não é feita, pelo facto de aparecerem com menos frequência e pela bibliografia disponível ser escassa 2.3 Diagnóstico Anamnese e Sinais Clínicos A grande maioria dos cães com tumores nasosinusais, apresenta no momento de diagnóstico uma história crónica de epistaxis (77%), espirros (67%) e descargas nasais mucopurulentas (56%) inicialmente intermitentes e progressivas, e com maior frequência unilaterais, podendo posteriormente tornar-se bilaterais (Rassnick et al., 2006; Thrall, 2002). O período de duração dos sinais clínicos antes do diagnóstico é em média 3 meses e podem estar presentes outros sinais clínicos como: diminuição do fluxo de ar no lado afectado; descargas nasais mucosas ou serosas; espirros invertidos; estertor respiratório; dispneia; deformação da face ou tumefacção e dor à palpação (Meler, Dunn & Lecuyer, 2008; Turek & Lana, 2007; McEntee, 2004). Podem ocorrer também sinais oculares como epífora, exoftalmia, prolapso da glândula da membrana nictitante e cegueira. Alguns animais, apresentam igualmente sinais neurológicos como depressão, convulsões, alterações de comportamento, deficits neurológicos, parésia e andamento em círculo. Uma pequena fracção de animais manifesta inicialmente apenas sinais neurológicos, o que se 5
17 fica a dever a tumores que se desenvolvem na porção mais caudal da cavidade nasal e invadem directamente a cavidade craniana. Porém, a ausência de sinais neurológicos não invalida a extensão do tumor à caixa craniana, pois são muitos os animais em que tal acontece sem que ocorram sinais neurológicos. Os animais afectados raramente apresentam sinais sistémicos no momento do diagnóstico, porém em situações mais avançadas pode ocorrer letargia e perda de peso (Turek & Lana, 2007; McEntee, 2004). Embora alguns destes sinais clínicos sejam fortemente indicativos de neoplasia da cavidade nasal, como a deformação da face ou epistaxis intermitente e progressiva, e apesar de cerca de 30% das doenças nasais crónicas em cães serem neoplásicas, existem inúmeras outras doenças crónicas da cavidade nasal e algumas doenças sistémicas que podem ter uma apresentação clínica semelhante. Assim deverão ser considerados os seguintes diagnósticos diferenciais (McEntee, 2004; Cooke, 2005; Forrester & Noftsinger,2002): Tabela 1 Diagnósticos diferenciais a considerar (Adaptado de Forrester & Noftsinger, 2002) Patologia Nasal Congénita Outra Patologia Dentária Patologia Sistémica * (Mylonakis et al., 2008). Fenda Palatina Disquinésia ciliar primária Fenda de Rathke quística Corpo estranho nasal Neoplasia nasal Trauma Rinite bacteriana Rinite alérgica Rinite Linfoplasmocítica Rinite micótica (Aspergillus fumigatus; Penincilium sp.; Rhinosporidium seeberi) Rinite parasitária (Linguatula serrata; Pneumonyssus caninum) Doença periodontal Abcesso periapical Fístula oronasal Coagulopatias primárias: Doença de von Willebrand; Hemofilia Coagulopatias secundárias: Intoxicação por rodenticidas; Hemoparasitoses (Ehrlichia canis, Bartonella spp*.) Vasculite por Ehrlichiose Leishmaniose Hiperviscosidade sanguínea por mieloma múltiplo; leucemia linfoide; ehrlichiose. Hipertensão arterial por: hipertiroidismo; hiperadrenocorticismo; insuficiência renal crónica; feocromocitoma. 6
18 2.3.2 Abordagem Inicial Durante o exame clínico, além de um completo exame de estado geral, deverá ser criteriosamente pesquisada a origem dos sinais clínicos. Sob sedação ou anestesia, deverão ser cuidadosamente avaliadas: - A cavidade nasal, pesquisando a presença de alterações que possam indiciar a causa subjacente. Por exemplo, a presença de ulceração nasal pode estar presente em cães com aspergilose; a presença de pólipos que fazem protrusão do nariz pode estar patente na rinosporidiose; a presença de deformações ou dor à palpação da cavidade nasal está geralmente associada a neoplasias nasais; a diminuição do fluxo de ar através das narinas unilateralmente, pode ser sugestiva de obstrução por neoplasia. - A cavidade oral, para verificar a existência de lise ou desvio do palato duro; presença de massas; doença odontológica grave como fracturas dentárias, fístulas oronasais ou doença periodontal exuberante (Turek & Lana, 2007; McEntee, 2004; Taskers, et al., 1999). Perante um quadro de epistaxis deverá ser cuidadosamente pesquisada a presença de sinais de hemorragia noutros locais, particularmente petéquias e equimoses nas mucosas e abdómen ventral (Forrester & Noftsinger, 2002). Deverá também proceder-se a alguns exames para excluir a presença de coagulopatias: exame oftalmológico para avaliar a presença de sinais de vasculite associados a infecção por riquetsia (hemorragias da retina, coriorretinite, uveite anterior) ou hipertensão (vasos tortuosos, hemorragias da retina); medição da pressão arterial; avaliação da função de coagulação, que deve incluir tempo de hemorragia da mucosa oral (BMBT), tempo de protrombina (PT), tempo de tromboplastina parcial activada (APTT) e tempo de coagulação (ACT) (Turek & Lana, 2007; McEntee, 2004; Taskers, et al., 1999). Exames laboratoriais a considerar incluem hemograma, painel bioquímico de rotina (ureia; creatinina; fosfatase alcalina sérica; alalina aminotransferase; proteínas totais) e análise urinária, que na generalidade não apresentam alterações significativas em animais com tumores nasosinusais. Excepcionalmente podem ocorrer casos de eritrocitose, trombocitopénia imunomediada ou hipercalcémia paraneoplásica (Forrester & Noftsinger, 2002; Turek & Lana, 2007). 7
19 2.3.3 Diagnóstico imagiológico Radiografia Mesmo considerando as limitações inerentes à sobreposição de estruturas, a sensibilidade da radiografia na detecção das principais alterações da cavidade nasal patentes em cães com tumores nasais é bastante semelhante à TAC, apesar de pouco sensível na caracterização da extensão da lesão. Esta afirmação é válida apenas na doença bem estabelecida, o que acontece quase invariavelmente quando os animais apresentam sintomatologia clínica (Pownder, Rose, & Crawford, 2006). As radiografias deverão ser feitas sob anestesia geral para um posicionamento perfeito, o que nunca é possível com um animal acordado mesmo que muito cooperante, e além disso permite-nos a utilização de películas de aquisição de imagem mais lentas, que melhoram o detalhe desta. Deve optar-se por kv mais baixas (65 a 70 kv) e por mas elevadas, para uma melhor distinção entre osso e tecido mole. A sobre-exposição das películas pode encobrir lesões subtis, enquanto que a sua sub-exposição pode criar falsos aumentos de opacidade em tecidos normais. Numa exposição conveniente deverá haver uma boa visualização dos turbinados etmoidais assim como dos tecidos moles que rodeiam a cavidade nasal (lábios e plano nasal). A natureza delicada e intrincada das conchas nasais poderá requerer a utilização de películas lentas ou de High detail film screen combination (Pownder et al., 2006). As incidências tipicamente utilizadas para avaliação da cavidade nasal e dos seios paranasais são dorso-ventral, dorso-ventral intra-oral, ventro-dorsal, ventro-dorsal intra-oral, latero-lateral, fontal, dorso 10º rostro-ventrocaudal (oblíqua) e ventro 10-20º rostrodorsocaudal (oblíqua) (Pownder et al., 2006; Thrall, 2002). Na incidência dorso-ventral intra-oral há uma diminuição da distorção, devido a uma maior proximidade da película em relação à cavidade nasal, porém perde-se geralmente a imagem da placa cribiforme por não ser possível colocar a cassete em profundidade suficiente. Para solucionar este problema pode optar-se por uma incidência dorso-ventral oblíqua que permite uma extensão mais caudal da imagem, porém há alguma distorção desta na sua porção caudal, porque o feixe de radiação não vai incidir perpendicularmente ao palato duro. A opção mais conveniente é a utilização de sistemas de película intra-oral dentária que facilitam a colocação mais caudal da cassete (Pownder et al., 2006). Na incidência ventro-dorsal há uma sobreposição da mandíbula com a cavidade nasal o que prejudica a avaliação da última. A alternativa oblíqua desta incidência soluciona o problema 8
20 posto pela sobreposição, porém ocorre alguma distorção da imagem na porção cranial da cavidade nasal resultante da inclinação do feixe de radiação (Pownder et al., 2006). As incidências mais úteis para avaliar a presença de alterações da cavidade nasal são a dorso-ventral intra-oral ou ventro 10-20º rostro-dorsocaudal para uma avaliação detalhada sem sobreposição da mandíbula, e a frontal rostro-caudal para uma boa avaliação dos seios frontais (Thrall, 2002). Os seios frontais, os turbinados nasais, o septo nasal e os limites da cavidade nasal (placa cribiforme, palato duro, parede naso-orbital e parede lateral da cavidade nasal) são estruturas-chave a avaliar em animais com doença nasal crónica. O envolvimento dos seios frontais é comum em doenças agressivas, levando ao aparecimento de opacidades de tecido mole nestes. Em animais dolicocéfalos a avaliação dos seios frontais é habitualmente difícil, se não impossível, pelo facto destes terem seios frontais muito pequenos (Pownder et al., 2006). A mucosa nasal reveste as conchas nasais formando um padrão característico de linhas paralelas na porção rostral da cavidade. Na porção caudal as conchas etmóides, mais densas e espessas, criam um padrão desordenado de linhas cruzadas. A presença de fluido (muco, pus ou sangue) na porção rostral pode fazer silhueta com a mucosa das conchas destruindo o seu padrão característico, enquanto que na porção caudal não alteram significativamente o padrão normal das conchas. A destruição das conchas e a sua substituição por opacidades de tecido mole são típicas das lesões agressivas (Pownder et al., 2006). A placa cribiforme tem radiopacidade de osso e forma de V ou C, de acordo com a forma do crânio, nas incidências ventro-dorsal e dorso-ventral, sendo a melhor incidência para a sua visualização a dorso-ventral. Em animais braquicéfalos esta estrutura é sempre de difícil avaliação, devido à sua sobreposição com o osso frontal. A sua destruição em algum ponto indica lesão agressiva e potencial extensão desta para a cavidade craniana. Não podemos contudo esquecer que esta estrutura é composta por inúmeros pequenos foramens e que a sua sobreposição pode dar uma falsa imagem de lise. As lesões reais da placa cribiforme têm no mínimo 3mm de diâmetro (Pownder et al., 2006; Thrall, 2002). Do septo nasal é avaliável apenas a sua porção óssea, opacidade linear que divide a cavidade nasal, e a sua erosão, deformação ou ablação e margens rugosas são indício de que estamos perante uma lesão agressiva (Pownder et al., 2006). A parede naso-orbital separa a cavidade nasal da orbitária, sendo a destruição da sua integridade de extrema importância para determinar se há extensão da lesão à órbita. Contudo, o facto de ser uma estrutura criada pela sobreposição de vários ossos do crânio, torna impossível a sua avaliação por radiografia (Pownder et al., 2006). Para uma boa avaliação da parede lateral da cavidade nasal as melhores incidências são a latero-lateral e as oblíquas. Podem ser notórias lesões líticas e fracturas da parede (visíveis 9
21 apenas quando têm pelo menos 2 mm), assim como lesões ósseas proliferativas secundárias a processos invasivos. Por vezes a sobreposição dos dentes caninos pode mascarar lesões ténues desta estrutura, o que torna necessário avaliar cuidadosamente todas as áreas suspeitas e se necessário realizar incidências perpendiculares destas (Pownder et al., 2006). As neoplasias assim como as rinites fúngicas dão origem a alterações radiográficas características de lesões agressivas, dificilmente diferenciáveis com recurso apenas a radiografias. No entanto, cada uma destas entidades clínicas possui alterações que lhe são mais características: - Ás rinites fúngicas estão associadas alterações como destruição das conchas nasais com extensão às conchas etmoidais, o que resulta em áreas de perda de detalhe dos turbinados focais ou multifocais; radiolucências focais; lesões de massa mal circunscritas; opacidade de tecido mole nos seios frontais; diminuição da densidade do septo nasal; lise dos ossos de suporte da cavidade nasal (nasal, maxilar e palatino) e opacidade mista na porção caudal da cavidade nasal (Pownder et al., 2006; Russo & Jakovljevic, 2000). - As neoplasias por sua vez provocam geralmente opacidades de tecido mole homogéneas; envolvimento unilateral (inicialmente); aumento de opacidade no seio frontal ipsilateral; destruição ou erosão do septo, do osso palatino e da maxila; perda generalizada do detalhe das conchas; massa com opacidade de tecido mole externa à cavidade nasal. Nas lesões neoplásicas, estão geralmente representadas pequenas áreas radiolucentes sobre regiões de aumento de opacidade (Pownder et al, 2006; Russo & Jakovljevic, 2002). Não deve ser esquecido que lesões não agressivas podem ter um aspecto semelhante às lesões agressivas e que numa fase inicial lesões agressivas podem exibir um aspecto aparentemente benigno (Pownder et al., 2006). Apesar das diferenças supracitadas de alterações tipicamente neoplásicas ou fúngicas, não podemos definir com base num exame radiográfico se estamos perante uma neoplasia. Assim, apesar da sua pouca especificidade, que não nos permite determinar diagnósticos definitivos, e de não nos permitir definir com segurança a extensão das lesões identificadas, a radiografia continua a ser uma boa ferramenta de diagnóstico inicial (Pownder et al., 2006). Uma vez identificadas lesões radiográficas sugestivas de neoplasia, deverá proceder-se à avaliação radiográfica do tórax, através de três incidências (latero-lateral direita, laterolateral esquerda e dorso-ventral) para rastrear a presença de eventuais metástases pulmonares. 10
22 Tomografia Axial Computadorizada A TAC obtém imagens de corte transversal das porções anatómicas avaliadas, o que contorna o problema do elevado grau de sobreposição das complexas estruturas ósseas que constituem o crânio na radiografia. Deste modo, permite-nos uma boa visualização das estruturas e das relações anatómicas entre elas. Comprovado por vários estudos está a sua superioridade em relação à radiografia na detecção de alterações da cavidade nasal, na definição da sua extensão e severidade e finalmente, na diferenciação entre doença nasal crónica neoplásica e não neoplásica (Lefebvre, Kuehn, & Wortinger, 2005). A única excepção observada, num estudo que incluiu 21 animais com neoplasia nasosinusal e talvez devido a particularidades do estudo, foi a maior sensibilidade da radiografia na detecção de opacidade dos seios frontais e destruição óssea nos mesmos. Apesar deste facto, a TAC é na verdade muito mais sensível do que a radiografia na detecção das restantes alterações nasosinusais que podem ocorrer na doença nasal crónica (Park, Beck & LeCounteur, 1992). Uma vez obtida, a imagem pode ser manipulada de várias formas para obtenção de um maior detalhe de uma área em particular, podendo ser reconstruída tridimensionalmente em outros planos (coronal ou sagital) que não o de corte (axial), sem que scans adicionais sejam necessários. É também possível ajustá-la a diferentes janelas conforme a estrutura a examinar seja óssea ou de tecido mole, de forma a avaliar com maior qualidade de imagem estruturas com diferentes densidades (Lefebvre et al., 2005). Outra potencialidade da TAC é a utilização de contraste radiográfico (administrado IV), que permite a visualização de estruturas anatómicas específicas e detectar algumas lesões que de outra forma não seriam visíveis, dando-nos informação adicional em relação ao tipo de processo patológico presente (Lefebvre et al., 2005). As alterações observadas com maior frequência na presença de neoplasias nasosinusais são: ocorrência de estrutura de densidade homogénea de tecido mole a duro, associada a uma extensa destruição dos turbinados, na maioria dos casos unilateralmente; destruição dos ossos etmoidais, septo nasal, seios frontais ou placa cribiforme (para a sua boa visualização deverá ser utilizado o plano coronal, em vez do sagital); extensão de uma densidade de tecido mole até à nasofaringe ou à região periorbital e hiperostose na maxila ipsilateral (Turek & Lana,.2007; Lefebvre et al., 2005). Apesar de não podermos estabelecer um diagnóstico definitivo a partir das alterações identificadas na TAC, obtemos uma forte suspeita clínica. Os resultados da análise histopatológica deverão assim ser sempre interpretados tendo por base esta suspeita, com a qual se devem correlacionar. Se tal não acontecer, as biópsias deverão ser repetidas (Lefebvre et al., 2005; Kuehn, 2006). Ao fornecer-nos uma informação clara acerca da extensão da lesão, a TAC determina as áreas a avaliar posteriormente por rinoscopia, assim como as áreas suspeitas a submeter a 11
23 biópsia e eventualmente a direccionar a cirurgia, nos raros casos em que pode ser necessária, para redução cirúrgica da lesão ou obtenção de um diagnóstico definitivo. Esta informação vai ser também essencial para o staging clínico da neoplasia e posteriormente no planeamento da radioterapia. As imagens da TAC podem ser analisadas por um software de planeamento, que define a localização precisa de incidência do feixe de radiação, o que favorece um maior sucesso terapêutico e permite a utilização de doses mais elevadas de radiação com maior segurança (Kuehn, 2006) Ressonância magnética Apesar de continuar a ser um método de diagnóstico dispendioso e pouco disponível, a ressonância magnética é cada vez mais utilizada na prática veterinária na investigação da patologia nasosinusal. Fornece uma excelente documentação da extensão das lesões, do envolvimento do septo nasal e da oclusão das vias aéreas, permitindo ainda uma boa diferenciação entre presença de fluído e tecido tumoral nos seios frontais e porção caudal da cavidade nasal. Um reconhecimento preciso destas alterações é de grande relevância na definição da opção de tratamento a adoptar e no estabelecimento do prognóstico (Petite & Dennis, 2006). Comparativamente à TAC, cuja grande acuidade na detecção de lesões associadas à presença de neoplasias nasosinusais já foi amplamente comprovada, em especial a capacidade de reconhecimento de destruição óssea e de envolvimento de estruturas de tecido mole, a ressonância magnética tem a vantagem de obter imagens com excelente contraste entre tecidos moles de diferentes densidades, o que facilita a diferenciação do tecido tumoral de tecido necrótico e secreções retidas. Obtém imagens com uma boa resolução espacial e formatos multiplanares directos, tendo ainda a vantagem de não utilizar radiação X e portanto de evitar a ocorrência de artefactos decorrentes da sua interacção com o osso (Avner, Dobson, Sales & Herrtage, 2008). Relativamente às alterações indicativas de tumor nasal, Miles, Dhaliwal, Moore e Reed (2008) referem que apesar da ausência de efeito de massa ser sensível e específico para o não diagnóstico de tumor nasal a sua presença é pouco específica para o diagnóstico de tumor, apesar de sensível, uma vez que tem elevada prevalência em rinites fúngicas e infecciosas. Segundo estes autores, a presença efeito de massa associado a alterações, como erosão concomitantemente do vómer e/ou da placa cribiforme, destruição dos ossos paranasais, invasão do seio esfenoidal ou invasão nasofaríngea, têm associação positiva com a presença de tumor nasal apesar de não serem completamente específicas. 12
24 Já Avner et al. (2008) determinaram que as alterações presentes no exame de ressonância magnética indicativas de tumor nasosinusal são: presença de massa de tecido mole (foi registado um animal com uma lesão cavitária atípica) no espaço das conchas e dos etmoturbinados destruídos; destruição do septo nasal; retenção de secreções nos seios frontais associada ou não à presença de massa na porção caudal; lise dos ossos nasal e frontal. No mesmo estudo de Avner et al. (2008) foram determinadas algumas limitações na utilização deste meio de diagnóstico: incapacidade de verificar a extensão do tumor ao recesso maxilar, recesso caudal, nasofaringe e ossos adjacentes à cavidade nasal. Tendo em conta que todas estas estruturas tendem a ser envolvidas ao longo do crescimento tumoral, em especial o recesso caudal que sendo um canal anatómico pode ser uma porta de entrada do tumor para a caixa craniana, a sua correcta avaliação é de extrema importância no planeamento da radioterapia. Foi também concluído que os planos que fornecem melhor informação para posterior delineação da radioterapia são os planos sagital e transverso. Ainda no mesmo estudo é referido que os carcinomas são tendencialmente hiperintensos em T1 (aquela que nos fornece um maior detalhe anatómico) e isointensos em T2 (aquela que nos fornece um melhor contraste entre estruturas de tecido mole de diferentes densidades, tendo uma excelente capacidade de diferenciar tecido normal de tecido anormal) enquanto que os sarcomas parecem ser mais hipointensos em T2 do que em T1. Uma explicação para estas diferenças de intensidade pode ficar a dever-se ao facto de os sarcomas terem uma baixa celularidade e um elevado conteúdo de colagéneo, tendo os carcinomas tipicamente uma elevada celularidade e uma quantidade moderada de secreções encarceradas na massa tumoral Rinoscopia A rinoscopia consiste na exploração das cavidades nasais com recurso a um otoscópio, um endoscópio rígido ou um endoscópio flexível, permitindo-nos a visualização das suas estruturas internas e a identificação de anomalias anatómicas ou presença de corpos estranhos (Elie & Sabo, 2006). O otoscópio pode ser utilizado para esta prática, todavia é rígido e curto permitindo apenas a avaliação da porção mais anterior da cavidade nasal, ou seja cerca de 20% da sua totalidade (Elie & Sabo, 2006). A utilização de endoscópios rígidos, como artroscópios e os endoscópios de cistoscopia, permite a visualização de uma maior extensão da cavidade nasal, contudo cerca de 50% da sua porção caudal continua inacessível (Elie & Sabo, 2006). 13
25 Os endoscópios flexíveis tipicamente utilizados para rinoscopia veterinária são os broncoscópios pediátricos. Estes permitem uma extensa visualização da cavidade nasal, porém o seu canal de irrigação é demasiado pequeno para manter um fluxo suficiente para uma boa visualização das estruturas (Elie & Sabo, 2006). O acesso à porção mais caudal da cavidade nasal só é possível por retronasofaringoscopia. É feita uma retracção do palato com auxílio de um gancho, e por retroflexão do endoscópio flexível inserido trans-oralmente é possível observarmos as coanas e a nasofaringe (Elie & Sabo, 2006). Apesar dos acessos anterior e posterior, temos que ter presente que a visualização da totalidade da cavidade nasal não é possível (Tams, 1999). Alguns autores afirmam que o exame rinoscópico pode ser pouco conclusivo devido à presença de grande quantidade de secreções nasais, de epistaxis ou de hemorragia exuberante provocada pelo atrito do endoscópio com a mucosa (Park et al., 1992; Lefebvre et al., 2005). Porém estas situações são contornáveis, quer pela lubrificação do endoscópio, diminuindo assim a possibilidade de traumatismo da mucosa, quer através de uma irrigação contínua de uma solução salina fria pelo canal de instrumentação do endoscópio (Elie & Sabo, 2006; Tams, 1999). A aparência rinoscópica dos tumores é bastante variável. A grande maioria aparece envolvida em exsudado mucoso ou muco-purulento, estando alguns envoltos em coágulos ou em hemorragias activas. A presença de alguma massa de tecido anormal nos meatos é fortemente indicativa de lesão neoplásica, e estas massas podem ter cores, contornos, texturas e níveis de vascularização variáveis. Podem desenvolver-se lesões tumorais entre os turbinados sem que estes sejam invadidos ou que a sua anatomia seja alterada, no entanto tumores de maior dimensão provocam invariavelmente uma extensa destruição dos turbinados (McCarthy, 2005). Na generalidade esta destruição não é directamente visualizável, porém existem algumas variações altamente sugestivas de destruição das conchas tais como: o aumento da dimensão dos meatos ou a possibilidade de com o endoscópio atravessar directamente toda a cavidade nasal até à nasofaringe (excepto em cães de raças grandes e gigantes); a visualização directa do ducto nasofrontal e da entrada nos seios frontais, também pouco prováveis a menos que haja uma extensa destruição dos turbinados nasais. Rinites crónicas podem igualmente provocar destruição dos turbinados, sendo a aspergilose aquela que em geral causa danos mais extensos, contudo pode ser facilmente descartada porque está habitualmente associada à presença de placas brancas caseosas na superfície da mucosa nasal e/ou seios frontal e maxilar (Tams, 1999). Lent e Hawkins (1992) ressalvam que a especificidade destas lesões micóticas depende em grande parte da experiência do operador de endoscopia, podendo acumulações focais de muco ser confundidas com placas micóticas por indivíduos mais inexperientes. 14
26 As neoplasias, quando visualizáveis, podem não o ser na sua totalidade devido à pequena amplitude da cavidade nasal (McCarthy, 2005). Quando há envolvimento do septo nasal, o sinal mais precoce é a inflamação da superfície contralateral, fomentando aderências aos turbinados adjacentes. A distorção ou desvio do septo para a cavidade normal, com ou sem penetração da mucosa também pode ocorrer. As penetrações, ao ocorrerem, podem ser ligeiras, aparecendo como pequenas lesões rosa esbranquiçadas, mais claras do que a mucosa nasal envolvente, ou apresentando-se como alterações evidentes (McCarthy, 2005). A rinoscopia é um exame complementar valioso, porém não deverá ser dissociado de um prévio exame imagiológico, para determinação das zonas a serem observadas e sujeitas a biópsia. Se houver necessidade daquele ser realizado no dia da endoscopia, é imperativo que a preceda, pois o fluido e sangue que se acumulam naturalmente na cavidade nasal após o exame rinoscópico alteram as imagens radiológicas. Antes da realização da endoscopia, já com o animal anestesiado, deverá também ser feito um exame completo da cavidade oral (McCarthy, 2005; Elie & Sabo, 2006) Exames do foro da Anatomia Patológica O exame histopatológico é um passo importante para o diagnóstico definitivo de neoplasia nasal, na medida em que as alterações encontradas nos exames imagiológicos e no exame clínico podem ser, como já referido, comuns a outras doenças nasais crónicas, em particular as rinites micóticas. A biópsia de tecidos poderá ser obtidas através de várias técnicas. Estas incluem: flushing nasal vigoroso para desalojar pedaços da lesão; biópsia cega transnasal com recurso a fórceps; biópsia endoscópica; rinotomia; punção aspirativa por agulha fina (PAAF) ou biópsia com recurso a biótomo de deformações faciais e biópsia do centro da lesão ( core biopsy ) por punção e aspiração transnasal (Turek & Lana, 2007). Nas técnicas cegas transnasais é importante assegurar que não ocorre penetração da placa cribiforme, os instrumentos de biópsia ou de aspiração deverão ser marcados a uma distância que a partir das narinas não vá além do canto medial do olho. Deve ser tido em conta que neste tipo de biópsia há o risco de colhermos amostras que não levem a um diagnóstico (Turek & Lana, 2007; Malinowski, 2006). Podemos proceder ainda a uma análise citológica com recurso a escovilhão de citologia por via endoscópica ou transnasal, porém este método na maioria das vezes não resulta num diagnóstico, não sendo por isso recomendado (Turek & Lana, 2007; Malinowski, 2006). 15
27 A análise citológica de líquido de lavagem da cavidade nasal é também na generalidade pouco conclusiva quer por não se obter um diagnóstico, quer por falha na detecção de células malignas em amostras de baixa celularidade, não sendo recomendado como meio de diagnóstico exclusivo (Malinowski, 2006). Os tumores malignos são com frequência pouco diferenciados ou mesmo anaplásicos, podendo ser difícil a identificação da origem das células tumorais (Kusewitt & Rush, 2007). Sendo esta identificação de grande importância, porque afecta o prognóstico e dita a decisão terapêutica, pode ser feita com recurso a técnicas especiais como: a microscopia electrónica, que permite uma avaliação ultra-estrutural das estruturas celulares; colorações histoquímicas, que através de reacções químicas identificam células e os seus produtos celulares; imunohistoquímica, que identifica células tendo por base a utilização de anticorpos que se ligam a proteínas estruturais específicas (Page & Misdorp, 2002); citometria de fluxo, que apesar ser pouco rigorosa na determinação do parâmetro morfológico, dá-nos uma informação precisa relativamente à quantificação do ADN. Os citómetros de fluxo têm a capacidade de analisar uma grande quantidade de células num curto espaço de tempo. A amostra de células a ser analisada poderá ser corada com fluorocromos que se fixam ao ADN celular, permitindo a sua quantificação. Uma vez que os tumores benignos e os tecidos normais são geralmente diplóides, sendo as neoplasias malignas frequentemente aneuploides, a quantificação do DNA celular pode ser útil como técnica complementar ao diagnóstico histológico e citológico, quando é necessária informação adicional para distinguir entre lesões malignas e benignas. Contudo, existem lesões tumorais que apesar de malignas são diploides, não vindo a citometria de fluxo ter um contributo significativo para o seu diagnóstico definitivo; a citometria estática comparativamente à citometria de fluxo, é utilizada com menos frequência como técnica complementar aos exames histológico e citológico. Por análise, ao contrário da técnica de fluxo avalia, um pequeno número de células, e não está vocacionada para a quantificação de parâmetros celulares fazendo no entanto uma boa análise citomorfológica das amostras (Auer, Askensten, & Ahrens, 1989). Na presença de sinais neurológicos e não sendo possível a realização de TAC, pode proceder-se à colheita de líquido céfalo-raquidiano para avaliarmos se há extensão da lesão para a dura-máter através da placa cribiforme. Aumento da pressão do líquido, da sua celularidade e das suas proteínas totais, é sugestivo de envolvimento do SNC (Turek & Lana, 2007; Malinowski, 2006). 16
28 2.4 Staging Clínico O staging clínico das doenças neoplásicas é de extrema importância para determinar qual o protocolo de tratamento a instituir e estabelecer um prognóstico para cada animal. Actualmente existem 3 sistemas de staging propostos para tumores nasosinusais (Turek & Lana, 2007). Ficou demonstrado que a extensão local da lesão baseada na adaptação do sistema de staging da Organização Mundial de Saúde (OMS) (Tabela 2) não era significativa em termos de prognóstico de tumores nasosinusais em cães e gatos. Em 1993, Théon et al. (citado por Turek & Lana, 2007 e McEntee, 2004) desenvolveram um sistema de staging modificado (Tabela 2), tendo por base as alterações identificadas nos exames radiográficos, que mostrou ser significativo no prognóstico da doença. Adams et al. (citado por Turek & Lana, 2007), em 1998, desenvolveram um novo sistema de staging (Tabela 2) baseado nas alterações tomográficas presentes (Turek & Lana, 2007). Apesar destas propostas, a significância em termos de prognóstico do staging local dos tumores nasosinusais permanece controversa. Tabela 2 Sistemas de staging propostos até ao momento para tumores nasosinusais (Adaptado de Turek & Lana, 2007). Sistema de staging TNM (OMS) T Dimensão do tumor primário T0 Não há evidência de tumor T1 Tumor ipsilateral; destruição óssea mínima ou ausente T2 Tumor bilateral e /ou destruição óssea moderada T3 Invasão tumoral dos tecidos vizinhos N Envolvimento dos gânglios linfáticos regionais N0 Não há evidência de envolvimento dos gânglios linfáticos locais N1 Gânglios linfáticos ipsilaterais móveis N2 Gânglios linfáticos contralaterais ou bilaterais móveis N3 Gânglios linfáticos fixos M Metástases à distância M0 Sem evidência de metástases à distância M1 Metástases distantes presentes Sistema de staging modificado de Théon (1992) Neoplasia unilateral ou bilateral Estádio 1 confinada às vias nasais, sem extensão para os seios frontais Neoplasia bilateral que se Estádio 2 estende aos seios frontais, com erosão de qualquer um dos ossos das vias nasais Sistema de staging modificado de Adams (1998) Confinado a uma das vias nasais, T1 seios paranasais ou seios frontais, sem envolvimento ósseo. Qualquer envolvimento ósseo, mas T2 sem evidência de massa orbitária, subcutânea ou submucosa. Massa com envolvimento orbitário, T3 subcutâneo ou submucoso. Extensão do tumor à nasofaringe ou T4 à placa cribiforme. 17
29 2.5 Opções de tratamento O tratamento de neoplasias deste tipo baseia-se no controlo local da doença, porque como já foi referido anteriormente, a invasão dos tecidos é geralmente extensa mas local e as metástases surgem numa fase tardia (Malinowski, 2006) Cirurgia Por si só a cirurgia é um tratamento ineficaz e inadequado a esta entidade clínica, porque a maioria dos tumores são localmente invasivos sendo a sua remoção completa improvável (Rassnick et al., 2006). Além disso não aumenta o tempo de sobrevivência dos animais intervencionados em relação aos que não foram submetidos a qualquer tratamento e provoca geralmente uma grande morbilidade, aumentando a predisposição para rinites crónicas e osteomielite-osteonecrose (Adams et al., 2005). Num estudo de 2005 (Adams et al.) com 53 animais, 40 dos quais tratados com radioterapia e 13 tratados com quimioterapia e radioterapia, verificou-se que a realização de cirurgia excisional da cavidade nasal pós radioterapia aumentou o tempo de sobrevivência dos animais pós tratamento e retardou a recidiva da doença. Pode também ser utilizada paliativamente de forma a melhorar a função respiratória dos animais, sem esquecer a ponderação cuidada de ganhos vs. morbilidade esperados pós cirurgicamente. Quando realizada a rinotomia, o acesso preconizado para remoção de neoplasias é o dorsal. O acesso ventral, poderá no entanto ser utilizado, com o intuito de avaliar a porção caudal da cavidade nasal até aos turbinados etmoidais, e o aspecto ventral dos turbinados nasais (Withrow & Vail, 2007; Fossum et al., 2002). Além da rinotomia, outra opção cirúrgica paliativa é a traqueostomia permanente. É utilizada em situações em que o tumor está a causar obstrução provocando stress respiratório, e não é possível recorrer com sucesso de outra hipótese de tratamento. A capacidade de vocalização dos animais submetidos a este procedimento pode ficar diminuída ou mesmo desaparecer (Fossum et al., 2002). 18
30 2.5.2 Quimioterapia Os agentes quimioterápicos podem actuar por indução de apoptose celular, por lesão do ADN celular ou podem interferir com uma fase específica da multiplicação celular. Assim, as células sensíveis à quimioterapia são aquelas que se encontram em divisão activa, sendo as células que se encontram em fase G0, que também contribuem para o volume tumoral, geralmente resistentes à acção dos quimioterápicos. Além disto, os tumores têm uma fase inicial de crescimento quase exponencial, passando depois a uma fase de crescimento mais lenta e portanto menos sensível à quimioterapia (Dobson & Gorman, 1993; Chun, Garrett & Vail, 2007). Os tumores nasais, além de serem tumores sólidos (não sistémicos) são geralmente diagnosticados numa fase avançada e portanto com um índice de multiplicação celular baixo, o que explica o facto da sua resposta à quimioterapia ser geralmente fraca. Apesar destes factos, a quimioterapia revelou ser eficiente como tratamento paliativo na redução dos sinais clínicos, melhorando a qualidade de vida dos animais tratados e aumentando o seu período de sobrevivência após o diagnóstico da doença (Langova, Mutsaers, Philips & Straw, 2004). Os efeitos adversos mais comuns consequentes à utilização destas drogas citotóxicas são: toxicidade gastrointestinal, manifestada por inapetência, náusea, vómito e diarreia; reacções anafiláticas ou de hipersensibilidade; flebites, esclerose vascular e necrose tecidular na sequência de injecção perivascular ou extravasão; alopécia, em raças com pelo de crescimento contínuo como os caniches e os terriers, mas geralmente pouco significativa; nefrotoxicidade e mielossupressão, expressa principalmente pela diminuição da concentração de neutrófilos e plaquetas, as células com semi-vida mais curta (Dobson & Gorman, 1993; Chun et al., 2007). Contudo, como as células estaminais hematopoiéticas pluripotenciais não se encontram em multiplicação activa, não são afectadas na maioria dos casos, recuperando da lesão citotóxica após a eliminação do agente quimioterápico do organismo (Dobson & Gorman, 1993). A neutropénia é o efeito tóxico limitante da dose dos quimioterápicos mais utilizados, devendo o tratamento ser adiado se a contagem de neutrófilos for inferior a 2x10 9 /L. Na maioria dos casos de neutropénia moderada, as contagens de neutrófilos aumentam dentro de três a quatro dias e o tratamento pode ser reiniciado. Os tecidos com maior proporção de células em multiplicação são aqueles que com mais frequência sofrem efeitos adversos, ou seja a medula óssea e o epitélio gastrointestinal (White & Lascelles, 2003). O doseamento das drogas utilizadas nos protocolos de quimioterapia é geralmente feito tendo por base a estimativa da área de superfície corporal (ASC), que se obtém através da seguinte expressão: ASC= 10xP 2/3, onde P corresponde ao peso do animal em quilogramas 19
31 (McKnigth, 2003; Chun et al., 2007). Este método correlaciona-se melhor do que o peso com o índice metabólico basal, o volume sanguíneo, o output cardíaco e a farmacocinética das drogas (McKnigth, 2003). Esta forma de dosagem está contudo associada ao aumento da toxicidade, de drogas como a doxorrubicina, a cisplatina e a carboplatina em cães com menos de 15 quilogramas. Assim, recomenda-se que o doseamento para estes animais seja feito com base no peso do animal (Chun et al., 2007). Nos últimos anos foram avaliados diferentes protocolos terapêuticos com respostas variáveis. Protocolos de quimioterapia que combinam agentes com diferentes mecanismos de acção, obtêm resultados mais promissores do que protocolos que incluem apenas um agente quimioterápico (Langova et al., 2004). Qualquer que seja o protocolo adoptado, devem ser tidos em consideração os princípios básicos da quimioterapia: utilizar apenas drogas com eficácia documentada para o tipo de tumor a tratar; administrar todas as drogas na dose e intervalo máximo tolerados; utilizar em conjunto vários agentes quimioterápicos com diferentes mecanismos de acção, reduzindo a sua toxicidade, aumentando a destruição de células tumorais e diminuindo o desenvolvimento de resistência às drogas utilizadas (White & Lascelles, 2003). Langova et al. (2004) aplicaram um protocolo com carboplatina 300mg/m 2 IV, doxorrubicina 30 mg/m 2 IV, alternadamente a cada 2 semanas num total de 8 doses e Piroxicam 0,3 mg/kg PO SID, a 8 animais com tumor nasal histologicamente confirmado. Foi muito bem tolerado na generalidade com apenas 2 em 8 animais a desenvolverem efeitos adversos como neutropénia, diarreia e vómito moderados. Todos os animais submetidos a este protocolo tiveram resolução dos sinais clínicos após uma ou duas doses de quimioterapia, tendo 75% destes tido uma clara resposta ao tratamento, 50% atingido a remissão completa e 25% atingido uma remissão parcial. Apesar da reduzida amostra deste ensaio foi possível concluir que a quimioterapia foi eficaz e bem tolerada, sendo deste modo uma boa alternativa à radioterapia no caso de esta não estar disponível. Num estudo retrospectivo com seis animais que apresentavam tumor venéreo transmissível intranasal (Papazoglou, Koutinas, Plevraki & Tontis, 2001) foi adoptado um protocolo de quatro a cinco ciclos semanais de vincristina endovenosa, na dose de 0.6 mg/m 2. Em quatro dos animais, cinco ciclos de tratamento (aplicados durante um mês) resolveram por completo as massas tumorais. Um dos casos foi resistente à terapêutica e o sexto animal deixou de ser acompanhado. Este estudo concluiu que o tumor venéreo transmissível com localização nasal apesar de pouco frequente, é eficazmente tratado com um protocolo de vincristina podendo ocasionalmente ocorrer casos de resistência. A utilização da quimioterapia em associação com a radioterapia melhora o controlo local da neoplasia e tendo actuação sistémica, pode ser benéfica em casos de presença de metástases, melhorando em geral o período se sobrevivência dos animais (Chun et al., 2007; Dobson & Gorman, 1993). 20
32 2.5.3 Radioterapia A radioterapia por si só ou em associação com outros regimes de tratamento é reconhecidamente a melhor forma de controlo de neoplasias nasosinusais (Adams et al., 2005 e Rassnick et al., 2006). Porém mesmo esta opção de tratamento pode ser um grande desafio devido à complexidade anatómica geralmente subjacente à localização destes tumores. As lesões tumorais podem envolver a placa cribiforme e estender-se até à nasofaringe, e a forma da cavidade nasal faz com que se estendam mais caudalalmente do que rostralmente, o que dificulta uma distribuição uniforme da dose de radiação a aplicar (LaRue & Gillette., 2007). A radioterapia pode ser aplicada recorrendo a uma fonte de radiação externa teleterapia, ou recorrendo à colocação da fonte de radiação na massa tumoral ou dentro desta, que vai libertando progressivamente radiação ionizante (o isótopo mais utilizado actualmente é o 192 Irídio) com uma distância limitada de penetração, sendo mantidos por um período limitado de tempo até que a dose desejada seja administrada braquiterapia (Forrest, 2003; Farrelly e McEntee, 2003). A teleterapia é a modalidade de radioterapia mais utilizada em medicina veterinária, havendo vários tipos de equipamento que produzem níveis de energia variáveis, e consequentemente apresentam radiação ionizante com diferentes propriedades. Baseado nestes diferentes níveis de energia, este equipamento é dividido em equipamento de ortovoltagem e equipamento de megavoltagem. A ortovoltagem produz um feixe menos energético, havendo uma deposição máxima de radiação na pele, decrescendo rapidamente à medida que o feixe vai penetrando profundamente nos tecidos. É geralmente utilizada para o tratamento de tumores superficiais. A megavoltagem, produzida com recurso a isótopos radioactivos (cobalto 60) ou aceleradores lineares, é mais energética tendo assim uma maior penetrabilidade e absorção. A unidade de dose de radiação utilizada é o Gray (Gy), e é definida como 1 J/kg (Farrelly & McEntee, 2003). Northrup et al. (2001), num estudo restrospectivo com 42 animais, submetidos à aplicação de uma dose total de 48 Gy dividida em oito fracções, obtiveram níveis de sobrevivência de 7,4 meses. A taxa de sobrevivência após um ano foi de 37% e após 2 anos de 17%. Deverá ser ressalvado que 41% dos animais submetidos à terapêutica tinham destruição da placa cribiforme na TAC, sugerindo tumores muito invasivos e/ou numa fase avançada de desenvolvimento, o que pode ter condicionado a resposta dos animais à terapêutica, influenciando negativamente o período médio de sobrevivência destes. Num estudo retrospectivo de Mellanby, Stevenson, Herrtage, White, & Dobson (2002) com 56 animais, foi aplicado um tratamento com megavoltagem, quatro doses de 9 Gy com 21
33 intervalos de 7 dias. Este protocolo terapêutico resultou num período médio de sobrevivência dos animais de 7 meses, com uma taxa de sobrevivência a 1 ano de 45% e a 2 anos de 15%. Como referido pelos autores, com este protocolo obtiveram-se níveis de sobrevivência médios semelhantes a outros protocolos com utilização exclusiva de radioterapia, porém com a vantagem de provocarem uma menor prevalência de efeitos secundários agudos ou a longo prazo devido à dose mais baixa de radiação utilizada. A aplicação de um protocolo de radioterapia (numa dose de 54 Gy divididos em dezoito fracções, uma dose diária de 3.0 Gy) associada a cisplatina (numa dose média de 80 mg/m 2 ) de libertação lenta numa amostra de 51 cães, por Lana, Dernell, Lafferty, Withrow & LaRue (2004), registou um nível médio de sobrevivência de 15 meses (450 dias). A cisplatina actua como radiopotenciador ou radiosensibilizador, reduzindo a capacidade das células recuperarem dos danos sub-letais infligidos no ADN pela radiação nos intervalos entre sessões de radioterapia (Langova, et al., 2004). A administração da cisplatina poderá ser feita endovenosamente ou com recurso a um implante intramuscular de OPLA-Pt ( opencell polylactic acid polymer ), cuja lenta absorção sistémica garante a distribuição de algum princípio activo às células tumorais durante a administração de cada fracção de radioterapia (Lana et al., 2004). A utilização destes implantes é clinicamente bem tolerada, havendo uma probabilidade mínima de toxicidade local além de uma toxicidade sistémica mais baixa do que a administração endovenosa. Desta forma não é necessária a indução da diurese para prevenção da nefrotoxicidade (Lana et al., 2004; Langova, et al., 2004) e os efeitos secundários subsequentes à radioterapia não parecem piorar nesta forma de tratamento combinada (Lana et al., 2004). Num ensaio clínico de Adams et al. (2005) ficou comprovado que a associação de radioterapia por ortovoltagem e posterior cirurgia de excisão da cavidade nasal, proporcionava um índice médio de sobrevivência superior ao dos animais tratados apenas com radioterapia, de 47,7 meses e 19,7 respectivamente. O nível de sobrevivência de três anos dos animais tratados apenas com radioterapia foi de 24% e dos animais tratados com radioterapia e cirurgia foi de 58%. Yoon, Feeney, Jessen & Walter (2008) compararam retrospectivamente dois grupos de animais com diagnóstico de tumor nasosinusal. No primeiro grupo foram aplicados protocolos de radioterapia hipofraccionada ou contínua com cobalto 60 (Co-60) em exclusivo ou associada a cirurgia (n=115) e no segundo reuniram-se os animais (n=24) que não foram sujeitos a qualquer radioterapia tendo sido ou não submetidos a cirurgia citorredudora. Tendo em conta os animais com data de morte conhecida, o tempo médio de sobrevivência para os animais tratados com radioterapia foi de 12,4 meses sendo os níveis de sobrevivência para os animais após um, dois e três anos de 27,6%, 10,5% e 5,3% respectivamente. Relativamente aos animais com tumores não irradiados a média de sobrevivência foi de 3,86 meses. Em relação ao protocolo de radioterapia instituída, os 22
34 períodos de sobrevivência foram significativamente superiores nos animais submetidos a irradiação contínua relativamente aos animais sujeitos a um tratamento hipofraccionado, tendo sido o tempo médio de vida dos primeiros de 17,8 meses e dos segundos de 8,3 meses, mais 13,94 e 4,44 meses respectivamente, que os animais não submetidos a qualquer radioterapia. Não houve diferença significativa quanto ao período de sobrevivência entre os animais tratados apenas com radioterapia e os animais tratados com radioterapia em associação com cirurgia citorredutora. A irradiação contínua com Cobalto 60 (Co-60) aumentou significativamente o tempo de vida dos animais, com data de morte conhecida. O objectivo da radioterapia é a destruição da capacidade de multiplicação das células tumorais sem que ocorra lesão excessiva dos tecidos envolventes, não sendo contudo possível evitá-la por completo. Existem no organismo tecidos de proliferação rápida e tecidos de proliferação lenta e a sua resposta à radiação é condicionada pelos seus índices de multiplicação celular. Os tecidos de proliferação rápida são os mais sensíveis, os de resposta mais precoce, e portanto aqueles que tipicamente revelam complicações agudas. Destas, as mais frequentes afectam sobretudo: a cavidade oral, provocando estomatites; a cavidade nasal, provocando rinites; a pele, promovendo descamação; o olho, provocando blefarites e ceratoconjuntivites. Estes efeitos colaterais agudos desenvolvem-se ao longo do tratamento e geralmente resolvem-se num período de duas a oito semanas após o seu término (LaRue & Gillette, 2007; Farrelly & McEntee, 2003) Os efeitos secundários tardios são também comuns, acabando por ocorrer meses a anos após a radioterapia nos tecidos de proliferação lenta (Turek & Lana, 2007). Estes incluem fístulas oronasais (na sequência de rinite crónica e osteonecrose) potencialmente recidivantes mesmo após correcção cirúrgica; fistula nasocutânea resistente a antibioterapia; glaucoma; descemetocelo; ceratite; ceratoconjuntivite seca, neovascularização da córnea e catarata; hemorragia da retina; degenerescência da retina; uveíte; cárie dentária; alopécia da área de incidência do feixe; descamação cutânea acompanhada ou não de prurido e fibrose cutânea. Estas alterações surgem mais tardiamente, mas ao contrário das lesões agudas, são quase sempre de difícil maneio, tendendo para a cronicidade. São estas lesões secundárias que limitam as doses de radiação a serem utilizadas (Lana et al., 2004; Adams et al., 2005; Turek & Lana, 2007). As lesões nos tecidos de proliferação lenta poderão ser minimizadas através da diminuição da dose de radiação a ser administrada em cada fracção do tratamento, aumentando o seu número de fracções e logo prolongando-o temporalmente. Este prolongamento não deverá ser excessivo porque nos intervalos de tratamento ocorre proliferação de células tumorais e assim, quanto mais frequentes estes forem mais difícil é o controlo da neoplasia. Os tecidos de proliferação rápida por sua vez, têm uma cinética de crescimento análoga à do tecido 23
35 tumoral, não sendo possível controlar o crescimento tumoral sem lhes provocar lesões (Thrall, 2004). Braquiterapia Thompson, Acherman, Bellah, Beale & Ellison (1992) testaram a aplicabilidade da braquiterapia em 8 cães após cirurgia citorredutora da cavidade nasal. Um implante de polietileno contendo sementes de 192 Irídio foi colocado no espaço da cavidade nasal onde se encontrava a massa tumoral antes da excisão cirúrgica. As sementes de irídio foram removidas no final do período de irradiação. Apesar de não haver uma dose de radiação estipulada para este procedimento, os autores consideraram que uma dose de 9,4 cgy (1 Gy = 100 cgy) seria razoável para o tratamento. Esta técnica, apesar de mais invasiva, tem a vantagem de ter um período mais curto de tratamento (diminuindo significativamente o número de anestesias gerais necessárias para a aplicação de uma mesma dose de radiação ionizante) e em simultâneo de promover a exposição do tumor a uma maior dose de radiação de forma continua. Assim, há uma menor possibilidade para recrescimento e repopulação de tecido tumoral, que ocorre nos intervalos entre sessões de radioterapia, o que resulta num factor de sobrevivência do tumor inferior. Tudo isto resulta de igual forma numa diminuição da exposição à radiação dos tecidos normais envolventes (White et al., 1990). Através desta técnica é conseguida uma distribuição elevada mas não uniforme de radiação na zona nasofrontal, o que pode resultar numa irradiação insuficiente de alguma porção da cavidade nasal ou dos seios paranasais. Contudo, a maior desvantagem de todo este processo é o risco existente para a equipa técnica que manipula os isótopos radioactivos e que mantém contacto diário, apesar de mínimo, com os animais em tratamento (Thompson et al., 1992; White et al., 1990). Foram registadas algumas lesões por radiotoxicidade nos animais tratados nomeadamente: osteólise, osteonecrose e remodelação óssea; necrose dos tecidos moles envolventes; glossite; erosão do epitélio; fibrose das porções mais internas da cavidade nasal e rinite linfoplasmocítica (Thompson et al., 1992). Apesar da sua aplicabilidade estar limitada à presença de técnicos especializados e a um espaço adequado à manutenção dos animais em tratamento, a braquiterapia parece aplicável no tratamento de tumores confinados à cavidade nasal. Ensaios clínicos futuros poderão proporcionar um esclarecimento de quais as vantagens e desvantagens desta opção de tratamento, e qual o tempo médio de sobrevivência proporcionado aos animais a ele submetidos. A resposta dos animais à radioterapia é apesar de tudo variável, sendo condicionada pelas particularidades de cada doente. Os factores que aparecem associados a um maior período 24
36 de sobrevivência dos animais após radioterapia são: idade dos animais inferior a 10 anos; ausência de metástases nos linfonodos regionais; baixo staging da doença e tratamento com ortovoltagem (LaDue, 1999). A radioterapia pode também ser utilizada apenas de forma paliativa, recorrendo à administração de fracções menores de radiação durante períodos mais curtos de tempo, promovendo a desobstrução das vias respiratórias, dando assim mais conforto aos animais intervencionados (LaRue & Gillette, 2007). Animais que se encontram num estado de saúde que não lhes permite serem submetidos a várias anestesias, ou que têm outras doenças subjacentes, são fracos candidatos a radioterapia (Rassnick, et al., 2006) Terapia fotodinâmica Lucroy, Long, Blaik, Higbee, & Ridgway (2003) fizeram um curto ensaio clínico (n=4) da aplicabilidade da terapia fotodinâmica no caso de tumores nasosinusais. Nos três cães incluídos neste ensaio (o quarto animal era um gato) os períodos de sobrevivência foram de 28, 17 e 54 semanas. Em todos os animais submetidos a esta terapêutica houve diminuição dos sinais clínicos. O tratamento foi bem tolerado por todos os animais, que recuperaram rapidamente após cada sessão e não foram observados quaisquer efeitos adversos após a injecção do fotosensibilizador. Todos os animais tratados desenvolveram edema facial subsequente que desapareceu espontaneamente num período de 72 horas. Este ensaio clínico, apesar de muito pequeno para que dele possam ser retiradas conclusões significativas, sugere uma nova possibilidade de tratamento para as neoplasias nasosinusais a ser investigada. Tem a vantagem de ser seguro para quem o administra e praticamente inócuo para o animal a quem é administrado, além de que tem um mecanismo de acção mais selectivo para o tratamento de células neoplásicas do que a quimioterapia ou a radioterapia, diminuindo os efeitos adversos, quer sistémicos quer para os tecidos envolventes e eventualmente melhorando a eficácia do tratamento. De todas as opções de tratamento disponíveis, a associação de radioterapia com cirurgia excisional da cavidade nasal foi aquela que proporcionou um maior período de sobrevivência, 47,7 meses, sendo portanto a considerada mais eficiente. Porém esta opção de tratamento, além de dispendiosa, não está facilmente acessível, nomeadamente em Portugal, o que nos faz ter de considerar outras opções como a quimioterapia, que, apesar de não ser o tratamento de eleição, melhora a condição de vida dos animais pela reversão 25
37 dos sinais clínicos. Prolonga também o seu período de sobrevivência comparativamente aos animais não tratados ou tratados com recurso a cirurgia. 2.6 Prognóstico O tempo médio de sobrevivência dos animais afectados por neoplasias nasosinusais não tratados, é em média 3,1 meses (Rassnick et al., 2006), podendo várias opções de tratamento prolongar o seu período de sobrevivência, com qualidade de vida, até 47,7 meses. Estes tumores apresentam elevados índices de recorrência, excedendo os 60% na maioria dos registos (Rassnick et al., 2006) e há evidência de que podem recorrer anos após o tratamento (Adams et al., 2005). Os factores com comprovada correlação negativa com o prognóstico de sobrevivência são: idade dos animais superior a 10 anos; presença de metástases nos linfonodos regionais; elevado staging da doença (LaDue, 1999). Os animais que apresentam epistaxis no momento do diagnóstico parecem ter um pior prognóstico no que respeita ao tempo de sobrevivência (Langova et al., 2004). O tipo histológico de tumor não revelou até agora de forma conclusiva ter correlação com o período de sobrevivência (McEntee, 2004). Apesar da maioria dos animais, mesmo aqueles tratados com radioterapia, acabar por morrer ou por ser eutanasiada em consequência da progressão da doença local (Turek & Lana, 2007), as neoplasias nasosinusais quando diagnosticadas numa fase inicial têm um prognóstico moderado. Está provado que o maneio clínico adequado pode melhorar a condição clínica do animal e proporcionar-lhe mais alguns meses a anos de boa qualidade de vida. 26
38 II. Estudo dos casos de tumores nasosinusais caninos acompanhados durante o período de estágio curricular na Clínica Veterinária das Laranjeiras. II - 1. Materiais e métodos Na presente dissertação foi realizado um estudo retrospectivo da população canina, com diagnóstico de tumor nasosinusal acompanhada na Clínica Veterinária das Laranjeiras, no período de 15 de Janeiro a 2 de Maio de Este estudo teve como objectivo avaliar epidemiologicamente a população em questão, os métodos auxiliares de diagnóstico utilizados e as opções de tratamento aplicadas relativamente ao alívio de sintomas e ao aumento do período de sobrevivência dos animais. Foram incluídos 9 indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico histológico de tumor nasosinusal. A caracterização da população foi feita com recurso aos registos clínicos dos médicos veterinários assistentes em conjugação com a realização de uma entrevista telefónica (Anexo 3) aos donos dos animais em estudo, na qual foram colocadas questões relacionadas com a qualidade ambiental em que o animal viveu ou vive: localidade; nível de poluição da zona onde vive (tal como considerado por Goldsmidt et al. (1998), foram designadas zonas poluídas aquelas com presença de uma fábrica a menos de 1,60 quilómetros de distância, intenso tráfego rodoviário e ausência de zonas arborizadas a menos de 1 quilómetro de casa); tipo de alojamento; convivência frequente com fumadores; exposição a aquecedores de combustão de lenha ou de combustíveis fósseis; utilização de sprays insecticidas. Colocaram-se também questões referentes à sintomatologia clínica do animal, à sua idade, raça, sexo e esterilização ou não. O diagnóstico definitivo de tumor nasal foi efectuado com recurso a meios auxiliares de diagnóstico imagiológico, radiografia, TAC e rinoscopia, em conjugação com a análise histopatológica de amostras de tecido lesional colhidas por biópsia endoscópica e biópsia trans-oral. A análise histopatológica das amostras foi realizada pelo laboratório Gram- Laboratório de Anatomia Patológica Veterinária. Alguns dos animais foram referenciados à clínica veterinária, onde foi possível acompanhálos, pelo seu médico veterinário assistente apenas para o estabelecimento de um diagnóstico da doença, não tendo sido possível acompanhar o seu processo de tratamento. Assim os dados do seu acompanhamento foram colhidos por entrevista telefónica ao médico veterinário assistente. Relativamente aos animais acompanhados na Clínica Veterinária das 27
39 Laranjeiras a decisão da terapêutica a ser instituída foi discutida previamente com o dono do animal, onde lhe foi exposto os benefícios da quimioterapia em termos de aumento do tempo de vida e de qualidade de vida do animal doente, assim como os efeitos secundários que daí poderiam advir. A grande maioria dos donos optou por não recorrer à quimioterapia. Dos seis animais tratados, três foram submetidos a um protocolo de quimioterapia, dois foram tratados com recurso a um anti-inflamatório não esteroide inibidor da cox-2, tendo sido adicionado ao tratamento de um destes últimos, vitamina E e Aloé Vera como terapias complementares, devido a manifestação de interesse por parte do dono do animal. Um dos animais foi sujeito a uma terapia homeopática. Previamente à rinoscopia todos os animais foram submetidos a avaliação de hemograma, bioquímicas sanguíneas e exame radiográfico da cavidade nasal. Aos animais submetidos a quimioterapia foram realizadas análises sanguíneas previamente a cada ciclo de tratamento. Todos os dados recolhidos foram incluídos numa base de dados no programa Microsoft Excel sendo posteriormente feita a sua análise com recurso a métodos de estatística descritiva média, desvio-padrão, moda, mediana, intervalo, máximo, mínimo, frequência absoluta e frequência relativa. 28
40 II - 2. Resultados Foram incluídos 9 animais de ambos os sexos. Nesta população oito dos indivíduos eram do sexo masculino (89%) e um do sexo feminino (11%), não tendo nenhum dos animais sido submetido a esterilização. Os animais apresentavam idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos de idade, sendo a média de idades 9,7 anos e a moda 10 anos (Gráfico 1). Gráfico 1 Distribuição da população por sexo e idade 4 Número de animais Fêmeas Machos Idade em anos Não houve qualquer prevalência entre as raças representadas: Cão de Água Português; Cão da Serra da Estrela; Fox Terrier de pêlo cerdoso; Golden Retriever; Retriever do Labrador; Samoiedo e Yorkshire Terrier, sendo cada uma representada apenas por um indivíduo. Dois dos animais eram de raça indeterminada. Relativamente ao tipo de crânio, 2 (22%) dos animais eram mesocéfalos sendo os restantes 7 (78%) dolicocéfalos (Tabela 3). Quanto à história familiar não foi possível recolher nenhum dado, na medida em que nenhum dos donos dos animais em estudo tinha conhecimento da sua ascendência ou descendência. No que diz respeito ao ambiente externo em que os animais viviam, a distribuição da população faz-se por três concelhos: Caldas da Rainha (n=1) e Sesimbra (n=1) consideradas zonas não poluídas e Lisboa (n=7) com níveis variáveis de poluição conforme a localidade (Gráfico 2). Assim foram considerados habitantes de zona poluída quatro dos animais do concelho de Lisboa (Benfica (n=2); Saldanha (n=1); Areeiro (n=1)) e habitantes de zona com baixo nível de poluição (Alto de São João (n=1); Bairro da Encarnação (n=1); Campolide (n=1)) os demais. Isto corresponde a uma frequência relativa de 56% (5/9) dos animais a viverem num ambiente considerado não poluído e 44% (4/9) num ambiente poluído. Os animais que viviam em zonas poluídas permaneciam no exterior em média 2 horas por dia. Apenas um dos nove animais tinha convivência com indivíduos fumadores e 2 29
41 animais estavam expostos ao fumo de lareiras. Nenhum animal se encontrava exposto a aquecedores de combustão de combustíveis fósseis. Gráfico 2 Distribuição da população por concelho de residência 8 7 Número de animais Zona não poluida Zona poluida 0 Lisboa Caldas da Rainha Sesimbra O período durante o qual os animais exibiram sintomatologia clínica associado a neoplasia nasal, antes de ser estabelecido um diagnóstico definitivo, variou entre 2 e 24 meses, sendo a média de 6 meses e a moda 2 meses (Tabela 4). Tabela 3 Caracterização de raças e tipo de crânio na população estudada. Raças n Indeterminada 2 Dolicocefálos 1 Mesocéfalos 1 Determinada 7 Dolicocefálicas 6 Cão de Água Português 1 Tabela 4 Caracterização do período decorrido entre o início da sintomatologia e o diagnóstico da doença. Tempo em meses n Cão da Serra da Estrela 1 Fox Terrier de pêlo cerdoso 1 Samoiedo 1 Retriever do Labrador 1 Golden Retriever 1 Mesocéfalos 1 Yorkshire Terrier 1 30
42 A sintomatologia exibida pelos animais numa fase mais precoce (considerou-se precoce o período anterior ao diagnóstico da doença) foi exclusiva das vias respiratórias, sendo os sinais com maior prevalência a epistaxis unilateral e o espirro, que ocorreram em 100% dos casos em estudo (9/9). Outros sinais precoces evidenciados foram a descarga nasal serosa (3/9), a descarga nasal mucosa (3/9), a descarga nasal mucopurulenta (1/9) e o espirro reverso (2/9) (Gráfico 3). Gráfico 3 Frequência absoluta dos sinais clínicos iniciais Sinais Clínicos Iniciais Descarga serosa Descarga mucopurulenta Descarga mucosa Espirro reverso Espirro Epistaxis Número de animais afecatdos Gráfico 4 Frequência absoluta dos sinais clínicos tardios Sinais clínicos tardios Respiratórios Dispneia Estertor Oculares Epífora Prolapso da membrana nictitante Neurológicos Convulsões Anosmia Alterações de comportamento Outros Dor à palpação Tumefacção da face Letargia Perda de peso Diminuição do apetite Número de animais afectados 31
43 Com a progressão da doença surgiram outros sinais clínicos respiratórios e extrarespiratórios: estertor respiratório (6/9), dispneia (3/9), tumefacção da face (4/9), dor à palpação da zona afectada (2/9), epífora (3/9), prolapso da glândula da membrana nictitante (1/9), alterações comportamentais (1/9), episódios convulsivos (2/9), anosmia (1/9), letargia (4/9), diminuição do apetite (4/9) e perda de condição corporal (2/9) (Gráfico 4). A natureza histológica dos tumores diagnosticados foi em 89% (8/9) dos casos epitelial: carcinoma das células escamosas (n=2), carcinoma das células de transição (n=2) e adenocarcinoma (n=4), três dos quais pouco diferenciados. Os restantes 11% (1/9) eram de origem mesenquimatosa: sarcoma indiferenciado (Gráfico 5). Gráfico 5 Distribuição por tipo histológico de tumor Número de tumores diagnosticados Neoplasias carcinomatosas Neoplasias sarcomatosas Carcinoma das células escamosas Carcinoma transicional Adenocarcinoma Sarcoma indiferênciado Relativamente ao período de sobrevivência desta população, três dos nove animais permanecem ainda vivos e com boa qualidade de vida, na medida em que não parecem ter dor e mantêm um apetite e comportamento normal. Dentro destes, dois encontram-se a fazer tratamento paliativo apenas com piroxicam, e desde o estabelecimento do diagnóstico definitivo da doença sobreviveram ambos até agora sete meses. O terceiro animal, submetido a um tratamento de quimioterapia, sobreviveu até agora doze meses. Os restantes seis animais acabaram por ser eutanasiados, com períodos variáveis de sobrevivência. Nos três animais não tratados os tempos de sobrevivência foram de um, três e seis meses, respectivamente. Um dos animais foi tratado com recurso a medicamentos homeopáticos e teve um período de sobrevivência de dois meses e meio. Os dois animais tratados com recurso a quimioterapia já falecidos, tiverem um tempo de sobrevivência de doze e catorze meses, respectivamente. 32
44 O tempo médio de sobrevivência dos animais tratados com recurso a quimioterapia foi de 13 meses e dos animais não tratados ou tratados com recurso a outras terapias foi de 3,1 meses. O diagnóstico definitivo de tumor nasal foi efectuado com recurso a meios auxiliares de diagnóstico imagiológico, radiografia (n=2), TAC (n=3) e rinoscopia (n=9), em conjugação com análise histopatológica de amostras de tecido lesional colhidos por biópsia endoscópica (n=8) e biópsia trans-oral (n=1). Em ambos os animais avaliados radiograficamente (figuras 1, 2 e 2.1), as alterações encontradas sugeriam a existência de tumor nasal: presença de uma opacidade de tecido mole envolvendo uma das narinas, estendendo-se num dos casos até ao seio frontal ipsilateral. R R Figura 1- Incidência ventro 1020º rostro-dorsocaudal. Opacidade de tecido mole na porção direita da cavidade nasal. Figura 2- Incidência ventro 1020º rostro-dorsocaudal. Opacidade de tecido mole na porção direita da cavidade nasal. R Figura 2.1 Incidência rostrocaudal. Efeito de massa no seio frontal ipsilateral. Foram três os animais submetidos a tomografia axial computadorizada. Um destes, cuja radiografia está representada na figura 1, tinha um diagnóstico de tumor das células escamosas e apresentava sintomatologia há dois meses quando a TAC foi realizada. Evidenciava uma opacidade de tecido mole na porção caudal direita da cavidade nasal, que se estendia até ao nível do quarto pré-molar direito, associada à destruição dos turbinados nasais dessa área (figura 3). Outro dos animais a quem foi realizado este exame apresentava uma opacidade de tecido mole ocupando a porção esquerda da cavidade nasal. Estava também presente lise do septo nasal com extensão da opacidade para o lado direito mas ainda com manutenção dos turbinados desse lado. Pode ser também observada a invasão do seio frontal ipsilateral (figuras 4 e 4.1) O tumor diagnosticado neste caso foi um adenocarcinoma pouco diferenciado e provocava sintomatologia clínica há 16 meses no momento em que foi realizado este exame. 33
Tomografia nasal como meio diagnóstico no cão
Mestrado Integrado em Medicina Veterinária Ciências Veterinárias Tomografia nasal como meio diagnóstico no cão Juliana Dolores Marques Branquinho UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO VILA REAL,