Cuidando do cliente com agravos respiratórios em urgência e emergência - Sou Enfermagem	Sou Enfermagem
Emergência	Para fundamentar sua atuação junto a clientes com agravos respiratórios em serviços de atenção às urgências e emergências, abordaremos as causas, os fatores de risco, a fisiopatologia e o tratamento, estabelecendo-se a correlação com os cuidados de enfermagem.
Dentre os agravos respiratórios destacam-se a insuficiência respiratória, a asma, a embolia pulmonar e edema agudo de pulmão. Sabemos que a incidência de problemas respiratórios é maior nos meses de inverno, principalmente em crianças e idosos. Segundo pesquisa coordenada pelo professor Saldiva, do Departamento de Poluição Atmosférica da FMUSP, nessa estação do ano a procura por pronto-socorros infantis aumenta cerca de 25% no município de São Paulo. Aponta ainda que nesse mesmo período a taxa de mortalidade de idosos acima de 65 anos aumenta em torno de 12%. Segundo o pesquisador, esses números indicam os chamados efeitos agudos da poluição, considerada um dos fatores de risco para a maior incidência de problemas respiratórios.
Em atenção às urgências, a insuficiência respiratória (IR) destacase como um dos agravos que requer atenção especial devido a sua gravidade. Está relacionada à incapacidade do sistema respiratório em manter as trocas gasosas em níveis adequados, resultando na deficiência de captação e transporte de oxigênio (O2) e/ou na dificuldade relacionada à eliminação de gás carbônico (CO2).Pode ser classificada em aguda e crônica. Esta classificação é eminentemente clínica, baseada na maior ou menor rapidez em que surgem os sintomas e sinais clínicos, acompanhados por alterações evidenciadas por meio de exames laboratoriais e outros métodos diagnósticos.
Em condições fisiológicas e repouso, o lado direito do coração envia para a circulação pulmonarcerca de 5 litros de sangue por minuto. Ao passar pelos capilares ocorre a hematose, com captaçãode oxigênio pela corrente sanguínea e eliminação de CO2 para os alvéolos. Para que estes 5litros de sangue regressem para o lado esquerdo do coração como sangue arterial, é necessárioque no mesmo intervalo de tempo circule pelos alvéolos cerca de 4 litros de ar.Em caso de diminuição da ventilação alveolar surge a hipoxemia.Esse fato pode ocorrer quando um grupo de alvéolos está parcialmenteocupado por líquido ou quando a via aérea está parcialmenteobstruída. Com o agravamento do quadro, a ventilaçãode uma área considerável do pulmão poderá entrar em colapso,originando um verdadeiro "curto-circuito" ou shunt e retençãode CO2, caracterizando a hipercapnia.
Para avaliar as condições de ventilação pulmonar do pacienteutiliza-se o exame de gasometria, cuja variação da medida dosgases e outros parâmetros podem ser analisados no sangue arterialou venoso. A gasometria arterial é mais utilizada e os valoresnormais são:Parâmetros................ Valores de normalidadepH.............................. 7,35 a 7,45PaO2........................... 80 - 90 mmHgPaCO2......................... 35 - 45 mmHgBicarbonato............... 22 - 26 mEq/LExcesso de base........ -2 a +2 mEq/LSaturação de 02......... 96 - 97%É muito importante que, ao receber o resultado da gasometria arterial, o técnico de enfermagemcomunique imediatamente o enfermeiro e o médico, pois este exame é relevante para a reavaliaçãoda terapêutica.As manifestações clínicas da IR dependem necessariamente dos efeitos da hipoxemia, da hipercapniae da ação sinérgica sobre os tecidos nobres do organismo. O sistema nervoso é o maisvulnerável a estes mecanismos fisiopatogênicos, seguido pelo rim, coração e fígado, justificandoassim o predomínio dos sintomas neurológicos na insuficiência respiratória.Podemos observar os efeitos da hipoxemia sob dois aspectos:1) Ação indireta no sistema nervoso vegetativo, por meio da produção de catecolaminas,originando:• alteração do padrão respiratório: taquipneia e polipneia;• alteração da frequência cardíaca: taquicardia, com aumento da velocidade de circulaçãoe do débito cardíaco, devido a ação sobre os centros vegetativos cardiocirculatórios;• hipertensão pulmonar: pode condicionar sobrecarga do coração direito porvasoconstrição da artéria pulmonar e dos seus ramos;• poliglobulia: por estimulação da medula óssea.2) Ação direta, depressora nos tecidos e órgãos, como:• cianose: devido ao aumento da carboxihemoglobina no sangue;• insuficiência cardíaca: ocasionando o cor pulmonale como resultado da sobrecargacardíaca direita e das lesões induzidas pela hipóxia no miocárdio;• confusão, convulsões e coma: resultantes da irritação e depressão dos neurônios;• uremia, anúria e insuficiência renal: por ação direta da hipoxemia sobre as estruturasnobres do rim.
A hipercapnia moderada determina duas ações simultâneas e contrapostas sobre o sistema nervosocentral e cardiovascular:• a elevação do PaCO2 exerce um estímulo sobre a medula suprarrenal aumentando asecreção de catecolaminas, desencadeando a vasoconstrição, hipertensão e taquicardia;• para a ação de vasoconstrição das catecolaminas é necessária a presença de terminaçõesdo sistema nervoso vegetativo, encontradas nos vasos do organismo, exceto no cérebro.Portanto, sobre a circulação cerebral, produz vasodilatação e cefaleia.O efeito estimulante da hipercapnia origina agitaçãoe agressividade. Ao deprimir o centro respiratório,determina a oligopneia e apneia, ao mesmo tempoem que atua sobre o neurônio, deprimindo-o e acarretandosonolência, confusão, coma e vasodilataçãoparalítica.O organismo tenta eliminar CO2 com uma respiraçãoprofunda e rápida, mas este tipo de respiraçãopode ser inútil, se os pulmões não funcionam comnormalidade.Em geral, a hipercapnia não ocorre durante a prática de exercícios físicos, apesar do aumentoda ventilação-minuto. No estudo em grupo, analise os fatores relacionados a esta condição.Peça auxílio ao professor.
Se a insuficiência respiratória se desenvolver lentamente, a pressão nos vasos sanguíneos dospulmões aumenta, provocando a hipertensão pulmonar. Sem um tratamento adequado, ocasionadanos aos vasos sanguíneos, dificultando a transferência de O2 para o sangue e sobrecarregandoo coração, provocando insuficiência cardíaca.Os recém-nascidos e bebês apresentam vulnerabilidade significativa para infecções virais ou bacterianasdevido à imaturidade do sistema imunológico. Essas infecções podem evoluir para infecção generalizada,contribuindo para o desenvolvimento da IR.Muitos bebês com insuficiência respiratória hipóxica têm a doença com pulmões irregulares,apresentando áreas no pulmão com um bom fluxo de ar e zonas onde há pouco ou nenhum fluxo. Nasáreas com bom fluxo de ar, a troca de gases se realiza facilmente. Porém, nas zonas onde não há fluxode ar ou este é muito pobre, a hematose não é adequada e o sangue passa pelos pulmões sem absorvero oxigênio e sem eliminar o dióxido de carbono. O óxido nítrico é um gás administrado aos pulmões,causando um aumento no fluxo local do sangue nas áreas do pulmão onde o fluxo de ar é melhor,favorecendo o processo fisiológico na hematose.O diagnóstico da IR baseia-se na anamnese, investigando a história pregressa de bronquite, asma,enfisema ou outra doença pulmonar como aquelas desencadeadas por inalações de substânciasquímicas ou relacionadas à exposição ocupacional. Associar também quadros relacionados a pulmãopolicístico, mucoviscidose ou infecção respiratória aguda grave.O exame físico realizado pela equipe médica inclui a palpação, ausculta, inspeção com o intuitode identificar possíveis lesões torácicas, abaulamento, afundamento, entre outros.A condição clínica do cliente e a análise dos antecedentes familiares têm relevância para a investigaçãodiagnóstica, como a obesidade acentuada, o diabetes e doenças cardíacas.A avaliação do resultado da gasometria arterial, ao revelara presença de hipoxemia isolada ou em combinação comhipercapnia, com ou sem acidemia, confirmará o diagnóstico.Os métodos de diagnóstico por imagem também contribuemna identificação e diferenciação por outras causas.O exame objetivo reforça a suspeita de IR, particularmente se o indivíduo apresentar dificuldaderespiratória com taquicardia e polipneia; sudorese e congestão facial; cianose; sinais auscultatóriosde obstrução brônquica; crepitações típicas de fibrose pulmonar; dedos em baqueta detambor; elevação súbita de tensão arterial (retenção brusca de anidrido carbônico); obnubilação,agitação psicomotora, pré-coma e coma.Assim sendo, inicialmente, a oxigenoterapia em alto fluxoé necessária na maioria dos casos, exceto nos cuidados aocliente portador de patologia respiratória crônica. Nessescasos, quando recebe oxigênio em demasia, a respiraçãotende a se tornar mais lenta.
A causa subjacente também deve ser tratada; antibióticos são utilizados para combater a infecçãoe outros medicamentos, como broncodilatadores, são amplamente indicados. Quandoo tecido pulmonar está gravemente afetado, os corticosteróides podem ser administrados comcautela para diminuir o processo inflamatório. O uso sistêmico destes fármacos pode causarvárias complicações, incluindo redução da força muscular. Apresentam melhor resultado naspessoas que sofrem de doenças que provocam inflamação pulmonar ou das vias aéreas, comoasma e reações alérgicas.Conforme a gravidade, alguns indivíduos necessitam de suporte ventilatório. É importantemanter o equilíbrio do pH sanguíneo, ajustando a frequência respiratória ou utilizando medicamentos para correção da acidemia. São indicados também os medicamentos para tranquilizar o cliente, reduzindo a necessidade e consumo de oxigênio do organismo, facilitando a ventilação pulmonar. O controle cuidadoso da quantidade de líquido no organismo é imprescindívelpara otimizar a função pulmonar e cardíaca. Nesse sentido, o balanço hidroeletrolítico deve serrealizado com muita cautela e atenção.
O cuidado de enfermagem seguro e livre de riscos tem implicações na saúde do cliente.Converse com os colegas, no local de trabalho e em sala de aula, sobre a importância de realizaro balanço hidroeletrolítico corretamente. Analise os fatores que influenciam nos cálculos e asconsequências decorrentes das inadequações durante o procedimento.	14