Radiol Bras vol.42 no.1 São Paulo jan./fev. 2009
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842009000100011
Diagnóstico por imagem nas síndromes do estalido ou do ressalto*
Henrique Ribeiro da SilvaI; Marcelo Novelino SimãoII; Jorge Elias JúniorIII; Valdair Francisco MugliaIII; Marcello Henrique Nogueira-BarbosaIII
IMédico Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRPUSP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
IIMestre, Médico Assistente do Serviço de Radiodiagnóstico do Centro de Ciências das Imagens e Física Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (CCIFM/HC-FMRPUSP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
IIIDoutores, Professores do Centro de Ciências das Imagens e Física Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (CCIFM/HC-FMRPUSP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
A síndrome do estalido ou do ressalto ocorre durante a movimentação de várias articulações e pode ser acompanhada de dor local e de crepitação ou de estalido audível. Nem sempre o estalido audível ou a crepitação articular à palpação têm significado patológico ou implicam necessidade de tratamento. Esta síndrome tem causas variadas intra-articulares e extra-articulares e os achados clínicos podem ser pouco precisos, com dificuldade para definir o melhor método de imagem que confirme o diagnóstico. O objetivo deste trabalho é discutir as causas mais comuns da síndrome do estalido em cada articulação e enfatizar a indicação e a limitação de cada um dos diferentes métodos diagnósticos em situações específicas da prática clínica.
Unitermos: Articulações; Ressalto; Ultrassonografia; Tomografia computadorizada; Imagem por ressonância magnética.
A síndrome do ressalto, ou do estalido, abrange um grupo de alterações que acometem as articulações dos membros. A apresentação clínica inclui estalido ou ressalto durante a movimentação articular. Pode estar associada ou não a outros sintomas clínicos como dor e mais raramente a alterações neurológicas(1,2). É uma condição clínica desafiadora, pois pode ocorrer por causas variadas, por exemplo, tumores, anormalidades anatômicas, corpos livres intra-articulares, cirurgia ou trauma prévio, degeneração articular e processos inflamatórios. As causas de estalido podem ser intra- ou extra-articulares. O ressalto articular pode ser encontrado sem associação com outras queixas e nestes casos não há necessidade de tratamento.
O diagnóstico é obtido basicamente com a história clínica e o exame físico. No exame físico identifica-se estalido audível ou pode-se palpar um ressalto, em geral ao realizar manobras específicas ou ao tentar reproduzir os movimentos que resultam na queixa do paciente. Os métodos de diagnóstico por imagem são utilizados para confirmar e documentar as estruturas anatômicas ou as lesões associadas e pode auxiliar na condução do caso, com informações que permitem escolher ou planejar o tratamento.
É importante conhecer as causas mais comuns desta síndrome em cada articulação para poder escolher o método de imagem adequado para avaliação.
O tratamento, se necessário, em geral é conservador. Eventualmente, há necessidade de tratamento com procedimento cirúrgico ou artroscopia, e os resultados são variáveis dependendo da etiologia(3-10).
As formas mais comuns da síndrome do ressalto nas grandes articulações dos membros serão discutidas nesta revisão e será enfatizado o papel das diferentes técnicas de imagem para cada articulação.
A forma mais relatada de síndrome do ressalto na literatura ocorre no quadril, mais frequentemente com causa extra-articular(11-14). No quadril, a síndrome do ressalto, ou coxa saltans, muitas vezes se apresenta como um estalido audível ou palpável acompanhado de dor durante a movimentação da articulação.
O ressalto medial se relaciona com o deslocamento abrupto do tendão do músculo iliopsoas sobre a eminência iliopectínea ou estruturas ósseas adjacentes. O ressalto lateral do quadril se relaciona ao deslocamento abrupto do tensor da fáscia lata ou do glúteo máximo sobre o trocanter maior do fêmur.
Às vezes, a causa do estalido ou do ressalto pode estar relacionada a fatores ou lesões intra-articulares. Dentre as causas intra-articulares podem ser citados corpos livres, osteocondromatose sinovial e as rupturas do lábio acetabular(5,6,15).
Se houver indicação clínica de investigação complementar do ressalto do quadril, podem ser utilizadas, inicialmente, as radiografias simples, que permitirão identificar exostoses ósseas ou tumores ósseos e articulares, ou ainda corpos livres intra-articulares.
No passado, a tenografia e a bursografia do iliopsoas foram utilizadas para possibilitar o estudo dinâmico e a documentação do ressalto abrupto do iliopsoas nas imagens da fluoroscopia(16) . Porém, a ultrassonografia, atualmente, é preferível, pela possibilidade da avaliação dinâmica com estudo durante as manobras que desencadeiem o ressalto e por ser método não invasivo(17). Em geral, as radiografias simples e a ultrassonografia bastam para a investigação da maioria dos casos do ressalto extra-articular no quadril.
O estudo por ultrassonografia é realizado com transdutores lineares de alta frequência, entre 5 e 12 MHz. O paciente deve ficar inicialmente em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos. Depois, o paciente é posicionado em decúbito lateral, e novamente são estudadas as regiões anteriores e laterais dos quadris, com a avaliação do trocanter maior e dos tecidos moles adjacentes nos planos transversal e longitudinal. Na pesquisa do ressalto medial o estudo deve ser direcionado para o iliopsoas, e no ressalto lateral a pesquisa é direcionada para o tensor da fáscia lata e para o glúteo máximo.
O ressalto lateral também deve ser examinado com o transdutor em posição transversal sobre o trocanter maior (Figura 1), com o paciente em pé e apoiado sobre o outro membro. Tanto na posição deitada quanto na posição ortostática o paciente deve reproduzir o movimento que causa o ressalto. A presença ou não de dor durante o ressalto deve ser questionada quando se realiza o exame. Para o ressalto medial, o transdutor deve ser posicionado transversalmente ou ligeiramente oblíquo, no plano anterior da articulação do quadril, com o paciente em decúbito dorsal, em posição de flexão com abdução e rotação lateral do quadril, na posição de rã.
Nos casos em que o diagnóstico não for esclarecido pelas radiografias e pela ultrassonografia, devem ser indicados os estudos seccionais. A ressonância magnética pode eventualmente demonstrar processo inflamatório na região do ressalto tendíneo ou identificar uma bursa que pode estar relacionada ao ressalto (Figuras 2 e 3). Para estudo do ressalto de causa intra-articular pode ser utilizada a ressonância magnética (Figura 4) ou um dos métodos seccionais precedidos de artrografia: a artrorressonância e a artrotomografia computadorizada(15).
O tratamento usualmente é clínico e conservador, com bons resultados na maioria dos casos. Para casos sem boa resposta clínica e particularmente quando a causa é intra-articular, o tratamento cirúrgico ou por artroscopia é considerado(5,6,11,12,15).
RESSALTO DA ESCÁPULA
A crepitação palpável, e às vezes audível, da articulação escapulotorácica nem sempre deve ser considerada patológica. Trata-se de fato relativamente comum e na maioria das vezes indolor.
A síndrome do ressalto entre a escápula e o gradeado costal pode ser identificada em atletas que realizam movimentos de arremesso sobre a cabeça(3). Porém, alguns autores não encontraram qualquer relação direta dos sintomas com o tipo de trabalho realizado, com os esportes praticados ou com alterações de postura, e relatam o diagnóstico mesmo em pacientes sedentários ou no membro não dominante(18).
Os pacientes geralmente se queixam de dor com o aumento de atividades que envolvem o ombro. Um dos achados mais consistentes é a crepitação ao movimentar a escápula. A inspeção no exame físico pode evidenciar assimetria escapular, sendo importante avaliar o peitoral menor, o trapézio e o elevador da escápula, com o intuito de detectar maior tensão destes músculos no lado afetado. Existem várias bursas que repousam ao redor da escápula que são causas potenciais de crepitação(3,8).
Embora elastofibromas (Figura 5), osteocondromas (Figura 6) e outros tumores sejam relatados como causas desta síndrome na região escapulotorácica, em muitas ocasiões não se identificam facilmente lesões ou tumores associados, e a causa pode ser dinâmica e relacionada a microtraumas por esforços repetitivos, bursites e variações anatômicas(3,8,9,19,20).
A investigação radiológica do ressalto da escápula deve começar com radiografias simples para excluir lesões óbvias da escápula e das costelas, como exostoses pós-traumáticas, osteocondromas ou outras lesões expansivas ósseas. A fluoroscopia pode ser utilizada para visualizar o ressalto durante o movimento. Caso não sejam encontradas anormalidades ósseas que expliquem a síndrome, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem definir melhor se há alguma lesão de partes moles, como uma bursa inflamada, um elastofibroma dorsal ou uma infecção. A ressonância magnética tem a vantagem de sua resolução de contraste para identificar anormalidades nos tecidos moles, por exemplo, processo inflamatório ou hemorragia na bursa acometida(9,18).
O estudo tridimensional por tomografia computadorizada pode ser utilizado para avaliar a incongruência entre a face anterior da escápula e a parede torácica(21).
O elastofibroma é uma lesão reativa não neoplásica e rara. Pode ser unilateral ou bilateral, mais frequentemente unilateral. Sua localização mais comum ocorre entre o ângulo inferior da escápula e a parede torácica, em plano profundo em relação aos músculos romboides e ao grande dorsal. Em razão dessa localização típica, é chamado de elastofibroma dorsal. Esta lesão se desenvolve tipicamente em pacientes de meia-idade ou idosos. Embora possa ser identificada por meio da ultrassonografia e da tomografia computadorizada, a ressonância magnética é o método de escolha, se disponível. A ressonância magnética pode sugerir um diagnóstico presuntivo, em particular quando a lesão se encontra na sua localização mais típica, ou seja, na região infra-escapular e, principalmente, quando demonstra conteúdo fibroso e gorduroso. O diagnóstico definitivo é obtido por estudo histopatológico.
O tratamento do ressalto da escápula em geral é clínico e conservador. O tratamento conservador inclui uso de anti-inflamatórios, medidas analgésicas locais, uso judicioso de infiltração com corticosteroide e, principalmente, reabilitação muscular. Nos casos em que não há melhora clínica em três a seis meses, pode ser considerado o tratamento cirúrgico(3,8,9,18). Quando um tumor é identificado, como o elastofibroma ou o osteocondroma, pode ser necessária a ressecção cirúrgica.
RESSALTO NO COTOVELO
A síndrome do ressalto no cotovelo é uma entidade clínica menos frequente e, por isso, pouco reconhecida. O ressalto pode cursar sem outros comemorativos, como dor e sintomas neurológicos(1,2,6,7). Pode ocorrer por várias causas, sendo mais frequente sua relação com as estruturas anatômicas mediais. Entre suas causas, podemos citar processos inflamatórios e alterações anatômicas, principalmente cúbito varo, que podem resultar no deslocamento do nervo ulnar, acompanhado ou não da cabeça medial do tríceps, sobre o epicôndilo medial durante a flexão do cotovelo(1,2,4,22).
Os exames de imagem mais indicados são a ultrassonografia e a ressonância magnética(2,4,22). A ultrassonografia (Figura 7), em virtude da sua disponibilidade e facilidade de realizar a avaliação dinâmica, pode ser preferida e deve ser realizada com transdutor linear de, no mínimo, 7,0 MHz. Antes da avaliação pela ultrassonografia, o olécrano e o epicôndilo medial devem ser palpados com o membro em extensão e com discreta supinação. O transdutor deve ser posicionado no eixo entre estas estruturas, quando deve ser identificada e medida a área seccional do nervo ulnar no seu sulco. Em seguida, deve-se solicitar ao paciente para flexionar o cotovelo, com o transdutor mantido na posição descrita, e o diagnóstico do deslocamento é feito quando o nervo ulnar passar o ápice do epicôndilo medial, associado ou não ao deslocamento da cabeça medial do tríceps(2). A flexão contra uma resistência facilita o diagnóstico e deve ser utilizada. Os testes dinâmicos passivo, ou ativo sem contrarresistência, podem não reproduzir o ressalto em alguns casos. Com a ressonância magnética, as sequências devem ser obtidas com o membro em extensão e flexão máximas, e é feita a avaliação das posições iniciais e finais do nervo ulnar e da cabeça medial do tríceps(4,22).
É muito importante para o radiologista diferenciar o deslocamento isolado do nervo ulnar daquele associado à cabeça do tríceps(2). Boa parte dos pacientes com ressalto do nervo ulnar é assintomática ou pelo menos não precisa de tratamento cirúrgico. Entretanto, se houver indicação de transposição cirúrgica do nervo ulnar e não tiver sido identificada a associação com o ressalto do tríceps, os sintomas podem persistir após a cirurgia.
O ressalto lateral no cotovelo é bem menos comum e pode estar relacionado à instabilidade rotatória póstero-lateral, a um menisco interposto na articulação radioumeral, ao ressalto do ligamento anular sobre a cabeça do rádio ou ainda ao deslocamento lateral do tríceps distal(1,23-25).
RESSALTO NO JOELHO
No joelho, a síndrome do ressalto é mais comumente associada a lesões do menisco, traumáticas ou não. O menisco lateral discoide, que é a anormalidade mais comum em crianças, pode ser a causa, particularmente o menisco lateral discoide tipo III ou do ligamento de Wrisberg. Esta alteração rara ocorre quando a fixação posterior entre o menisco e a tíbia está ausente, com mobilidade significativamente maior do menisco(7,26). Outras causas mais raras, como deslocamento de tendões e tumores intra-articulares, também foram descritas(10,26-28).
A investigação por métodos de imagem deve começar com a radiologia convencional. O estudo do ressalto de tendões pode ser feito com a ultrassonografia (Figura 8). Já nas suspeitas de lesões intra-articulares o emprego da ressonância magnética deve ser encorajado. A artroscopia, apesar de ser um método invasivo, também pode ser utilizada(7,26). O tratamento deve ser individualizado, podendo ser clínico, por artroscopia ou por cirurgia aberta, dependendo do caso(7,10,26-28).
RESSALTO NO TORNOZELO
O ressalto no tornozelo é raro e pode estar associado a subluxação ou luxação de tendões, e mais raramente é relatado associado com corpos intra-articulares. Dentre os relatos na literatura, a situação mais encontrada é a subluxação ou luxação dos tendões fibulares, com ou sem ruptura tendínea concomitante(29). Na maioria dos casos registrados se encontra esta anormalidade em atletas ou dançarinos. A literatura cita como fator predisponente para a luxação de tendões fibulares um sulco fibular para os tendões raso ou convexo, mas a maioria dos casos é relatada após trauma. A luxação pode ser identificada na forma aguda ou na forma crônica. O estudo dinâmico dos tendões fibulares por meio da ultrassonografia deve ser feito com cortes transversais na região retromaleolar e os tendões são observados durante a flexão e a eversão do pé, que pode ser obtida tanto passiva quanto ativamente.
Em publicação recente foram encontrados, em exames ultrassonográficos, 14 casos de deslocamento dentro da bainha sinovial; neste caso, os tendões permanecem na região retromaleolar, mas trocam de posição entre si transitoriamente, o que pode ser acompanhado de estalido e dor(30).
Mais raramente, a síndrome do ressalto pode ainda ser causada por um tendão fibular terceiro(31) ou relacionada ao tendão tibial posterior(32), neste ultimo caso com ressalto medial. Em revisão sistemática(32) da literatura publicada em 2008 os autores observaram que 58,5% das lesões com luxação do tendão tibial posterior ocorreram em traumas esportivos e que 53,1% de todas as luxações do tendão tibial posterior ficaram inicialmente sem o diagnóstico correto. Também avaliaram que 35,6% dos pacientes sentiam o ressalto recorrente do tendão. O tratamento cirúrgico com técnicas variadas foi a opção mais utilizada (83,1%) e os resultados foram considerados como excelente ou assintomático em 80% e bom em outros 12%.
Como nas outras articulações, o estudo de ressalto de tendões superficiais pode ser avaliado com eficiência por meio da ultrassonografia. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética (Figura 9) podem demonstrar a subluxação ou a luxação de forma estática e também permitem avaliar a morfologia da fíbula ou outras lesões que possam estar associadas.
RESSALTO NO PUNHO
Casos de ressalto no punho têm sido relatados raramente. Tumores, corpos livres articulares e deslocamento de tendões podem causar o ressalto(30,33-35). Também foi descrito um caso de ressalto do tendão flexor superficial do quinto dedo em relação ao hâmulo do hamato após cirurgia de descompressão do túnel do carpo(36).
O tendão extensor ulnar do carpo instável pode causar ressalto durante subluxação e luxação e tem sido a causa mais frequentemente relatada de ressalto no punho. A avaliação do ressalto deste tendão pode ser realizada por meio da ultrassonografia (Figura 10). Esta condição pode ser eventualmente confundida clinicamente ou estar presente simultaneamente com a subluxação da articulação radioulnar distal. Na artrite reumatoide o tendão pode se deslocar em direção volar, enquanto a ulna pode subluxar posteriormente em relação à articulação radioulnar distal.
É importante observar que em punhos normais há certo grau de subluxação aceitável do tendão extensor ulnar do carpo em relação ao sulco ósseo em que o tendão repousa(37). A literatura refere valores de normalidade deste deslocamento em termos de porcentagem da largura do sulco ósseo existente para o tendão. O tendão pode se deslocar em direção volar até 40% da largura do sulco ósseo na flexão do punho e em direção dorsal até 33% na extensão.
O mecanismo traumático que causa a subluxação do tendão extensor ulnar do carpo em geral corresponde a supinação forçada, flexão palmar e desvio ulnar. Com a pronação o tendão em geral é recolocado em sua posição habitual. A ressonância magnética poderá documentar o processo inflamatório na bainha sinovial e eventualmente o posicionamento inadequado do tendão. A subluxação aguda quase não foi relatada na literatura e pode ser tratada com imobilização em pronação e leve desvio radial do punho. Na subluxação crônica e sintomática a reconstrução cirúrgica pode ser necessária.
A síndrome do estalido ou do ressalto é condição clínica desafiadora, relativamente pouco comentada e de causas variadas. Na maioria dos casos se apresenta com manifestações clínicas leves, porém, eventualmente, a síndrome pode causar limitação física importante. Pelo desconhecimento de sua natureza, o diagnóstico pode não ser alcançado. O conhecimento da síndrome é importante para nortear a escolha do exame. A revisão atual discute suas principais causas e comenta a indicação dos métodos mais adequados para sua investigação de acordo com a articulação acometida e com a suspeita clínica.
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Recebido para publicação em 8/6/2008.
Aceito, após revisão, em 16/9/2008.
* Trabalho realizado no Serviço de Radiodiagnóstico do Centro de Ciências das Imagens e Física Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (CCIFM/HC-FMRPUSP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.