Reabilitação estética com próteses dentárias em crianças. - Luís Gustavo Leite - dentista especialista em prótese dentária em Porto Alegre
postado em 08.03.2016 Luis Gustavo Morato Leite
As fraturas ou perdas dentárias precoces em crianças, quer por tramas, cáries ou problemas congênitos, são motivos para ansiedade e sofrimento para pais em busca da reabilitação estética de seus filhos. E é exatamente para ajudá-los que este post traz informação técnica precisa sobre o uso de próteses dentárias em crianças, e suas interrelações com a deglutição, fonação, mastigação e crescimento ósseo facial.
Crianças frequentemente estão expostas a riscos para as trocas naturais (exfoliação) dos dentes de leite. Fraturas e perdas dentárias precoces por traumas ou cáries, infelizmente, fazem parte da vida de muitas delas – e quando acontecem na região anterior, a desinformação sobre o assunto e a possibilidade de que a criança permaneça anos a fio sem dentes anteriores traz ansiedade e muitas noites sem dormir. E, muitas vezes, acompanhados de muita culpa.
E, na verdade, as preocupações desses pais não vêm à toa, já que o tratamento com próteses dentárias em crianças é bem mais complexo do que em adultos, e precisa ser muito cuidadoso para não interferir no crescimento saudável e harmônico dos ossos da face, e na fonação e deglutição desses pequenos indivíduos. É que já a partir dos 2 anos de idade, tecnicamente, já é possível instalar alguns dispositivos específicos com função de prótese dentária para crianças. E, quanto mais cedo ocorre a perda dentária precoce, maiores podem ser os problemas envolvidos.
Prótese dentária em crianças : tratamento para manutenção da raiz é fundamental para evitar novas perdas ósseas.
3 pontos essenciais que interferem no sucesso do tratamento com próteses dentárias em crianças.
O tratamento com próteses dentárias em crianças exige muita atenção. É preciso saber que tratamento odontológico pediátrico difere em muitos pontos do atendimento adulto, e que podem interferir na saúde e bem estar da criança.
Os tratamentos pediátricos para reposição de dentes perdidos ou fraturados com próteses dentárias levam em consideração fatores essenciais e peculiares às crianças: o crescimento ósseo das arcadas, as sequências de trocas dentárias e a característica provisória de muitas dessas próteses dentárias – mesmo para as próteses fixas em porcelana para crianças.
As fraturas e perdas dentárias precoces em crianças na região anterior podem compartilhar muito das técnicas utilizadas em próteses dentárias para adultos, e uma gama de dispositivos intraorais removíveis pode repor com competência o dente perdido com boa aceitação estética. O sucesso do tratamento com próteses dentárias em crianças, fixas ou removíveis, sejam elas em porcelana ou resina, depende de três pontos fundamentais:
1) a possibilidade de condicionamento emocional da criança;
2) importância estética das ausências dentárias;
3) o estágio do crescimento dos ossos da face.
A avaliação e planejamento da reabilitação estética com próteses dentárias em crianças.
A primeira consulta clínica da criança com fratura ou perda dentária precoce é acompanhada por tomadas radiográficas. É também de suma importância a apresentação do ambiente clínico à criança, já que um contato agradável e seguro é fundamental para o sucesso do tratamento, já que as consultas emergenciais para trauma dentário em crianças, com quadros de choro, dor e sangramento, geram experiencias traumáticas que implicam no sucesso do tratamento.
O importante mesmo é ter em mente que o tratamento dentário com próteses dentárias em crianças, independente do tipo e técnica, envolve um número de consultas e procedimentos muitas vezes difíceis de execução mesmo em adultos. Assim, baseado nos 3 pontos essenciais para o sucesso e insucesso do tratamento com próteses dentárias em crianças, dá-se o planejamento do caso.
1) O condicionamento psicológico da criança.
O tratamento odontológico pode gerar algum tipo de ansiedade mesmo em pacientes adultos. Em crianças com fratura e, em especial com perdas precoces, o condicionamento emocional para o tratamento com próteses dentárias exige maior dedicação. Embora indolores, os procedimentos odontológicos que envolvem moldagens em crianças são difíceis de serem realizados.
Em algumas situações o uso de medicações ansiolíticas deve ser considerado. Consultas iniciais sem a realização de procedimentos odontológicos invasivos ou de moldagens podem ser necessárias até que uma relação de total confiança entre a criança e o dentista seja estabelecida, mesmo que a proposta implique em maiores custos financeiros.
2) A necessidade estética.
Crianças convivem bem com ausências de dentes porque as trocas dentárias fazem parte da vida delas. Já para os pais a aceitação do déficit estético dos filhos pode ser difícil, pois a erupção dos dentes permanentes no local das perdas precoces podem precisar de muitos anos para terem início.
Os incisivos centrais superiores permanentes, por exemplo, podem aparecer em boca apenas aos oitos anos de idade, enquanto os incisivos laterais superiores permanentes erupcionam até os nove anos. Quanto mais cedo ocorre a perda ou fratura do dente, maior é a ansiedade e frustração dos pais frente ao longo período em déficit estético da criança.
Alguns pais relatam preocupações sobre privações de seus filhos nos contatos escolares e com amigos – principalmente em idades maiores. Esta é uma questão muito importante, e são muitos os pontos que precisam ser levados em consideração na hora de estabelecer a necessidade de tratamento com algum tipo de prótese dentária em criança, fixa ou removível.
3) A limitação imposta pelo crescimento dos ossos da face
A maior limitação técnica aos tratamentos odontológicos para reabilitação estética com próteses em crianças é o crescimento das arcadas e ossos da face. O princípio do tratamento com próteses dentárias em crianças é não limitar o crescimento desses ossos, deixando-os livres para o crescimento normal esperado.
Existem trabalhos – poucos – que indicam o uso de próteses dentárias com algum tipo de contenção fixa óssea sem danos ao crescimento ósseo facial em crianças já a partir dos 3 anos de idade. Nos casos de fraturas unitárias ou perdas, o tratamento com prótese dentária fixa pode ser mais simples, sem a necessidade de apoio ou contenção que limite algum tipo de crescimento ósseo.
Próteses dentárias em crianças: a interferência no crecimento facial livre pode incorrer em problemas nas trocas dentárias.
Fonação e deglutição, e problemas que podem decorrer da ausência prolongadas de dentes em perdas precoces
O maior problema relativo à perda dentária precoce de dentes decíduos em crianças é o estético. Trabalhos científicos sobre as consequências dessas ausências precoces tem apontado para nenhuma sequela à criança, enquanto outros demonstram algum tipo de problemas fonéticos e de deglutição para crianças com perdas muito precoce – antes dos 3 anos de idade. Após essa idade parece não haver danos de fala ou deglutição para as perdas precoces dos dentes decíduos.
Ao contrário da perda óssea significativa que acontece após a perda dos dentes permanentes, nas crianças as perdas precoces dos dentes decíduos não determinam perdas ósseas importantes que mereçam maior atenção, independente da época da perda do dente. Essa situação, por si só, já deve servir de conforto para pais com relação a problemas de fonação, deglutição e formação normal dos ossos da face em crianças.
Saúde e harmonia do sorriso e face em crianças e a importância do crescimento ósseo facial livre
O crescimento dos osso da face se dá de forma integrada e complexa até mesmo com osso que podem parecer distantes ao rosto, como vértebras e ossos do ombro. O entendimento complexo da integração e harmonia do crescimento ósseo é importante para que pais de crianças com perdas dentárias precoces, e interessados no tratamento com próteses dentárias, levem em consideração durante o tratamento de seus filhos.
Dependendo da forma como a prótese dentária em crianças é ancorada aos dentes, pode haver limitação ao crescimento facial livre dos ossos maxilares e da face desses pequenos indivíduos. Como os estudos sobre próteses dentárias em crianças e limitações ao crescimento facial são poucos – e inconclusivos, é preciso controlar a ansiedade e fazer um check-list completo de todos os pontos do tratamento que podem trazer riscos ao crescimento saudável e harmônico dos ossos da face em crianças. Realmente, é uma situação que não é fácil para pais, crianças e dentistas.
As próteses dentárias fixas em crianças com dentes fraturados ou cariados, sem perda da raiz.
O tratamento com próteses dentárias em crianças com coroas fraturadas (quebradas) ou extensamente cariadas difere do tratamento realizado em adulto. A utilização de pinos fixados internamente às raízes é um procedimento comum e que confere resistência e suporte para as coroas protéticas – como as coroas tradicionais em porcelana.
Em dentes decíduos (de leite) ou permanentes em crianças as raízes não podem ser utilizadas para esse suporte – apesar dos relatos científicos sobre a possibilidade de instalação desses pinos em dentes decíduos, opinião esta que o autor desse blog não compartilha.
Os dentes permanentes em crianças não possuem as raízes completamente formadas para receber um pino intra-radicular; além disso, o esmalte e a dentina em dentes decíduos são menos espessos que o de dentes permanentes, dificultando a colocação dessas próteses pelo enorme risco de atingir a polpa dentária. Os desafios não são poucos nos tratamentos com próteses dentárias em crianças.
1) facetas em resina composta ou porcelana.
As facetas em resina composta para tratamento em crianças são derivadas das antigas coroas em acetato. As resinas compostas são satisfatoriamente resistente e com excelentes propriedades estéticas, e são ótimas escolhas para muitos tipos de fraturas e destruições extensas da coroa dentária por cárie dentária.
As facetas em porcelana, técnica utilizada em tratamentos estéticos para grandes transformações de cor e forma, também podem ser utilizadas em tratamentos em crianças, tanto em dentes decíduos quanto em dentes permanentes. Tratamento mais oneroso, as facetas em porcelana precisam ser bem indicadas e planejadas e devem ser utilizadas apenas nos casos aonde a sua indicação oferece vantagens muito superiores às técnicas convencionais.
2) colagem do fragmento dentário quebrado ou fragmento produzido em porcelana.
As fraturas dentárias por trauma podem gerar fragmentos dentários passíveis de reaproveitamento e colagem. Os resultados, na maioria dos casos, são efetivos e com resultados estéticos e funcionais bons, tanto para dentes decíduos quanto para dentes permanentes.
Os fragmentos devem ser recolhidos e armazenados em local adequado e a criança conduzida imediatamente para o dentista – situações envolvendo trauma em outras partes do corpo ou sangramentos mais intensos requerem a condução da criança primeiro a um serviço de emergência hospitalar.
Já a utilização dos fragmentos cerâmicos, técnica recente que evolui das facetas em porcelana, podem ser utilizadas para reparar apenas a parte fraturada do dente. É uma técnica mais sofisticada, segura e com os melhores resultados estéticos, porém mais onerosa ao tratamento.
3) prótese dentária fixa em porcelana.
Os dentes decíduos possuem uma camada muito fina de esmalte e dentina que dificultam os desgastes necessários para a adaptação de coroas protéticas, seja em resina ou porcelana. O avanço das porcelanas para as próteses dentárias – porcelanas puras – permite a confecção de coroas em porcelana muito finas e transparentes, ideais para tratamentos com próteses dentárias em crianças.
O tratamento com próteses dentárias em crianças com a técnica metalocerâmica, que ainda é a técnica mais difundida nos tratamentos para adultos devido ao seu baixo custo, não é bem indicada para o tratamento em crianças.
Prótese dentária em criança : fratura parcial com possibilidade de colagem do fragmento fraturado.
A prótese dentária fixa em crianças com perda de raiz em dente decíduo (dente de leite).
Perdas dentárias impõe desafios maiores porque nessas condições inexistem a coroa ou raiz dentária, tradicionais ancoragens para restaurações ou próteses dentárias. Em adultos, implantes dentários e dentes laterais à perda dentária são soluções de ancoragem eficientes. Já em crianças, cujo tratamento com prótese dentária não pode dispor de implantes dentários devido ao crescimento dos ossos faciais, outras alternativas precisam ser encontradas.
1) prótese fixa em porcelana.
As próteses fixas em porcelana utilizadas em crianças que perderam a coroa e a raiz dentária do dente decíduo podem ser confeccionadas pela técnica cantilever, que é uma prótese unida a apenas um dente e que não impõe nenhum tipo de limitação ao crescimento ósseo livre.
As indicações das próteses tipo cantlever são restritivas, com uso limitado a casos que garantam excelente retenção e união junto ao dente de apoio – por ser um dispositivo protético pequeno, há o risco de a criança engolir o artefato se ocorrer o desprendimento da prótese. As próteses tipo cantlever podem ser fixadas por aletas (foto abaixo) ou por coroas completas (mais resistentes).
As próteses tipo cantlever para crianças são confeccionadas com zircônia, livres de metais, e são excelente solução estética com possibilidade de correções e cortes na estrutura que permitem o livre acesso para a erupção do dente permanente. Nessa técnica a maior dificuldade é o condicionamento psicológico da criança para os procedimentos necessários à confecção da prótese.
Prótese dentária fixa em criança tipo cantilever, apoiada por haletas: indicada para crianças acima de 8 anos.
2) prótese fixa em resina.
As próteses fixas em resina são unidas aos dentes de forma diferente à técnica em porcelana. Enquanto as próteses em porcelana utilizam apenas um dente como suporte, as próteses fixas em resina necessitam de dois ou mais dentes para suportar toda a estrutura que irá reabilitar a região em déficit estético.
Como já vimos, as próteses dentárias em crianças não deveriam, a princípio, estar presas a mais do que um dente por representar um risco ao crescimento livre da arcada – com relação a esse tipo de dispositivo, essa é uma visão do autor e, além disso, as pesquisas científicas não são conclusivas sobre se esse tipo de próteses pode causar algum tipo de dano à criança.
Tratamento com prótese dentária fixa em acrílico na região anterior precisa de planejamento intenso para não prejudicar o crescimento dos ossos da face.
As próteses dentárias fixas em crianças com perda de raiz em dente permanente.
As próteses dentárias para crianças que perderam a coroa e a raiz de dente permanente são do tipo provisórias. O tratamento de eleição para essas crianças é aguardar o crescimento ósseo dos osso da face compatível com o tratamento com prótese dentária em porcelana sobre implantes – 17 anos nas meninas e 18 anos nos meninos. Não se utilizam próteses fixas apoiadas sobre outros dentes permanentes em crianças.
As crianças com perdas dentárias precoces podem conviver com próteses removíveis provisórias até o período de instalação dos implantes dentários – e que oferecem boa solução estética e a maioria dos pacientes tem boa aceitação e adaptação do dispositivo.
O uso do fio ortodôntico em aparelhos dentários para o suporte para de dentes provisórios é uma alternativa interessante e muito utilizada em crianças com fraturas de raízes em dentes permanentes, e que aguardam a formação óssea facial se completar para a instalação de implantes dentários. Essa técnica pode ser adaptada para perdas precoces em dentes decíduos (outra técnica não compartilhada pelo autor deste blog dado os perigos de limitação ao crescimento ósseo facial em crianças).
As prótese dentárias removíveis em crianças.
As próteses dentárias em crianças podem ser do tipo removível apenas para a reabilitação estética de dentes permanentes perdidos. As crianças com ausências dentárias de dentes decíduos ainda não estão aptas a se adaptar a esse tipo de prótese – além disso, a proximidade de erupção do dente permanente contra-indica o uso das próteses removíveis. Existem relatos clínicos de uso de dentaduras para pacientes com problemas congênitos com ausência total de dentes – casos raros e que fogem ao propósito desse texto.
Exemplo de prótese removível que repõe esteticamente dentes perdidos até o tratamento definitivo : este modelo também pode ser utilizado em crianças acima de 6 anos.
O mantenedor de espaços.
O mantenedor de espaço é um dispositivo cuja função é manter o espaço deixado pela perda precoce de um dente para que as trocas dentárias se dêem de forma natural e espontânea, possibilitando boa função mastigatória, posicionamento estético aceitável dos dentes e, alguns casos, prevenir o aparecimento de distúrbios fonéticos.
Existem mantenedores fixos ou removíveis, tanto para dentes decíduos como permanentes. Embora não seja o foco deste artigo, deve-se chamar a atenção dos pais quanto à necessidade do uso do mantenedor de espaços em muitas situações, mesmo diante da impossibilidade técnica ou mesmo a ausência de necessidade de tratamentos com próteses dentárias em crianças com perdas dentárias precoces.
Princípio de funcionamento do mantenedor de espaços : preservando o espaço para o futuro dente permanente no esquema acima.
A manutenção da raiz dentária para preservação óssea e instalação futura de implantes.
Os traumas dentários em crianças podem provocar fraturas tão intensos e profundos que o tratamento com prótese dentária pode não mais ser passível de execução.
Quando a raiz em dente decíduo precisa ser removida, o tratamento consiste no planejamento para a reposição – ou não – da coroa do dente perdido. Já quando as raízes condenadas pertencem a dentes permanentes, em crianças e adolescentes ainda em fase de crescimento dos ossos da face, a indicação é a manutenção intra-óssea dessas raízes no local (sepultamento de raízes) para evitar a perda do osso necessário para suporte de um futuro implante dentário.
A técnica é um pouco complexa e exige serviço especializado. O procedimento odontológico lacra a entrada do canal dessa raiz e então a coloca totalmente submersa em gengiva em procedimento cirúrgico para fechamento gengival. Após a maturação do crescimento ósseo do paciente, a gengiva é então reaberta e parte-se para a remoção da raiz ali alojada para a instalação apropriada do implante dentário.
A remoção da raiz dentária fraturada em crianças, em tempo muito anterior à instalação do implante ósseointegrado, traz perdas ósseas severas que interferem nos resultados estéticos e funcionais que, em algumas situações, são tão intensos que os recursos técnicos para enxertos ósseos e gengivais podem não ser suficientes para a reabilitação estética do sorriso.
A reabilitação estética para perdas dentárias precoces é de interesse da criança – e não dos pais!
Para a maioria das situações de perdas dentárias precoces em crianças, a não abordagem é a melhor escolha. É difícil convencer pais e familiares de que o déficit estético incomoda mais a eles do que propriamente às crianças. Felizmente, esses pequenos indivíduos tem prioridades maiores a suas vidas, e as preocupações estéticas interferem muito pouco em suas vidas.
A observação para o bulling escolar é uma preocupação frequentemente relatada pelos pais durante as consultas. Essa questão merece uma atenção especial, já que questões econômicas, sociais e educacionais estão implicadas no problema e determinam a extensão real do risco para uma vida escolar e social mais saudável para crianças. De qualquer forma, a importância da reabilitação estética do sorriso, seja ela na forma de próteses dentárias em crianças, precisa, sim, ser considerada.