A família na terapia comportamental infantil - Edwiges Silvares
Psicologia | terça-feira, 17 março 2020
Os terapeutas comportamentais geralmente consideram que a grande maioria dos comportamentos infantis é controlada pelas contingências ambientais familiares. Nessa medida, ao tentarem auxiliar uma criança emocionalmente desajustada, tais profissionais buscam a alteração dessas contingências, atuando sobre a família. A proposta do texto é apresentar e discutir um caso clínico, representativo do trabalho da autora de modo a ilustrar a complexidade da ação terapêutica comportamental, no sentido da promoção de cuidadosa análise funcional do sistema comportamental familiar para que intervenção clínica com a criança possa vir a ser eficaz e eficiente.
A Terapia Comportamental infantil, desde o seu início, quase sempre envolveu os pais no processo terapêutico de uma criança em virtude de três pontos principais, a saber :
1) tal direção no processo é uma decorrência quase lógica das premissas da abordagem comportamental ;
2) é inegável a grande influência parental - positiva ou negativa- sobre a criança;
3) a grande proporção de tempo que a criança despende em sua casa faz com que esse ambiente seja onde suas dificuldades psicológicas tenham maior expressão e conseqüentemente o mais propício também para se iniciar qualquer mudança de comportamento infantil.
O objetivo desse trabalho é discutir, a partir dos pontos acima, as razões pelas quais tem havido crescente envolvimento da família com o tratamento das crianças encaminhadas para atendimento psicológico(Harris,1983), conforme pode se atestar com base em diferente revisões de literatura sobre o tratamento comportamental dos distúrbios infantis(e. g. Franks,1984,a e b, Harris, 1983, 1986 e McMahon,1996, Williams&Matos,1984).
Faz sentido trabalhar com os pais, objetivando-se alterar os comportamentos de seus filhos, quando se acredita que o comportamento infantil - anormal ou não - é resultado da interseção do organismo infantil com variáveis históricas e ambientais relativas à criança (premissa primeira da abordagem comportamental), sendo as contingências ambientais-familiares o que o mantêm(premissa segunda). Faz mais sentido ainda, quando se crê serem eles(os pais) principalmente, por estarem a maior parte do tempo com as crianças e serem seus responsáveis, os que têm mais condições de alterar as contingências controladoras desses comportamentos, por disporem, quase sempre, dos reforçadores envolvidos com as referidas contingências (premissa terceira da abordagem).Como os terapeutas comportamentais geralmente tem aceito as premissas anteriores, não é de se estranhar que ao tentarem auxiliar uma criança comportamantal ou emocionalmente desajustada, tais profissionais busquem a alteração dessas contingências, atuando diretamente sobre a família.
Outro ponto, além da lógica acima, diretamente ligado às premissas anteriores, têm permitido a inclusão dos familiares no tratamento do distúrbio infantil. Conforme já apontado por vários autores, entre eles Silvares(1989): a utilização dos pais como mediadores da intervenção terapêutica de seus filhos é uma forma encontrada para contornar dificuldades com a generalização(manutenção de ganhos derivados da atuação psicológica e extensão dos ganhos de um ambiente para outros).
Tais considerações, parecem levar quase necessariamente ao reconhecimento dos outros dois pontos antes colocados, isto é : 1) há grande influência positiva ou negativa dos pais sobre os filhos; 2) o lar se constitui no ambiente mais propício para a criança dar expressão suas às dificuldades psicológicas; e decorrentemente, a atuação sobre a criança através da família ser quase automática.
As ideias, até agora expostas, poderão ser melhor apreciadas se ilustradas com um estudo de caso de uma criança encaminhada à clínica por diversos comportamentos, entre eles: falta de concentração (ou dispersividade, ou tempo de atenção curto), falta de segurança e dificuldades de aprendizagem, comportamentos estes que contribuíam para o seu mau desempenho escolar.
O terapeuta ao tentar ajudá-la, com base na lógica acima, poderá concluir que os pais contribuem para a manutenção do comportamento inseguro da criança. Assim, poderá atribuir responsabilidade aos pais pelo fato dela afirmar constantemente: " não consigo ", e, de fato, não demonstrar ter habilidades para desempenhar uma série de atividades de rotina familiar ou mesmo acadêmicas, cujo desempenho é esperado para crianças de sua idade. Isto porque, a criança que diz " não consigo" e deixa de fazer uma série de coisas, pode ser constantemente auxiliada pelos pais a fazer tais coisas em casa, inclusive aquelas que poderia perfeitamente bem fazer sozinha e para as quais não solicitou ajuda dos pais.
Na mesma linha de raciocínio, os pais são considerados responsáveis por outras tantas dificuldades da criança associadas a esta primeiramente colocada(como por exemplo : sua dispersividade ou tempo de atenção curto ). O peso dessa responsabilidade entretanto é, em geral, considerada relativa pelos terapeutas comportamentais por considerarem os comportamentos infantis problemáticos como decorrentes da falta de habilidades de ensino dos comportamentos adequados pelos pais. Nessa medida o terapeuta iria considerar seu comportamento " inseguro " e os demais a ele associados (mantidos pelos familiares) como passíveis de mudança a partir do treino desses pais no sentido da superação adequada das dificuldades da criança ..
Tem sido crescente na literatura psicológica comportamental, o relato de um grande número de pais que se inscrevem em programas nos quais aprendem a lidar melhor com os comportamentos inadequados de seus próprios filhos e são bem sucedidos no controle destes comportamentos após tal trabalho chamado de Treino de pais.
Mc Mahon(1996) ao rever os pontos essenciais que definem o Treino de pais, indicou existirem mais trabalhos desse tipo, voltados para alterar comportamentos infantis manifestos (como: birras, desobediência excessiva e comportamento agressivo) do que para outros tipos de comportamentos inadequados da criança encaminhadas para as clínicas psicológicas Além disso Mc Mahon reconhece ser essa forma de intervenção a que obteve mais êxito sobre diferentes formas de comportamento infantil, até a presente data. Por outro lado, tem sido grande também o reconhecimento de que nem todas as famílias são bem sucedidas com esse treino (Silvares, 1996).
Se de um lado a lógica do modelo, acima delineada, é inquestionável, de outro, a experiência clínica e os dados empíricos têm apontado dificuldades inesperadas para o mesmo.
Quando se propõe que a família esteja envolvida com o trabalho de intervenção terapêutica para a criança, muitas vezes ignora-se que o distúrbio infantil em si pode ser, e na maioria das vezes, o é, extremamente reforçador para todos os elementos da família. Conseqüentemente, apenas o Treino de pais pode não ser suficiente para ajudar a criança a superar suas dificuldades.(Harris, 1983).
Esse último ponto nos reporta a uma das premissas da abordagem comportamental, muitas vezes negligenciada, e que poderá nos colocar em condições de justificar melhor o trabalho comportamental desenvolvido na clínica-escola do Instituto de Psicologia da Universidade de S. Paulo, Brasil
Segundo a premissa acima referida se acredita que a criança com problemas psicológicos está tentando resolver um problema no meio onde está inserida, e não criar, ali, um problema.(premissa quatro )
A última premissa embora julgada de muita pertinência é, como já dissemos, lembrada na área menos amiúde do que se poderia desejar. A veracidade de tais colocações pode ser reconhecida na apreciação de Franks (1984,a)sobre a demora de " um quarto de século" para a aceitação mais corrente da noção do modelo de solução de problema, proposta por Senn, em 1959, (apud Franks,1984a) e que forneceu as bases para Herbert afirmar sabiamente que :
"A "criança-problema" está invariavelmente tentando solucionar um problema, ao invés de criar um. Seus métodos são grosseiros e sua concepção do problema pode ser incompleta, mas até que o médico tenha pacientemente procurado, e de forma simpatética descoberto o que a criança está tentando fazer... ele não estará em condições de lhe oferecer ajuda "(Hebert, 1981, p.5 apud Franks,1984a)
Retomando-se o caso da criança insegura, antes descrito, poder-se-ia perguntar : qual problema está a criança tentando resolver ? Pela análise do caso, anteriormente proposta, julgou-se que o comportamento da criança deveria ser visto como decorrente da ação incompetente dos pais (e portanto, a merecer um Treino de pais). Além disso, poder-se-ia incluir um fator a mais de compreensão da problemática infantil : o que diz respeito ao sistema familiar da criança em questão. Isto é, a ação dos pais parecia decorrer também das dificuldades maritais por eles vividas ou seja , manter o comportamento inseguro parecia ser reforçador para os pais, na medida em que favorecia o relacionamento difícil do casal. Parecia haver por parte do pais uma necessidade de se fazerem necessários para a criança . Isto porque na medida em que os pais se envolviam com o auxílio à criança, havia menos espaço para discussões sobre a inclinação paterna para arrumar casos extraconjugais, inclinação esta por ele justificada em virtude de sua carência sexual.
Para a mãe também, ter uma criança insegura em casa podia ser reforçador pois garantia a presença de um pai solícito de modo a escapar dos conflitos verbais com ela. Esta mãe, aliás, parecia desejar a permanência do marido no lar mas se esquivava do contato sexual com ele, como se estivesse a puni-lo por sua infidelidade(ou seja, usava uma forma ineficiente de escapar da mágoa que experimentava por sua infidelidade, visto que também ela se privava de uma interação, por ela considerada, muito agradável).Para a criança, dizer " não consigo", parecia ser reforçador , não só por tornar a realização dos deveres escolares mais fácil mas também porque garantia a presença do pai em casa, presença esta que assegurava sua taxa de atenção recebida do pai, o qual era grandemente valorizado por ela.
Em outras palavras, o comportamento inseguro da criança parecia ser funcional para manutenção do sistema de relações familiares que se encontrava deteriorado. Nessas condições, o mero treino de pais não parecia ser suficiente para o processo de auxílio terapêutico da criança. Foi julgado então mais procedente também trabalhar com as relações conjugais.
As colocações anteriores não devem veicular a idéia de se assumir que a criança com problemas psicológicos provenha, necessariamente, de um lar onde o conflito conjugal é uma constante. A literatura psicológica já demonstrou a improcedência de se assumir temas maritais como inevitavelmente importantes para se trabalhar psicologicamente com a criança(Oltmanns, et al., 1977 ).Por outro lado, não se pode ignorar a possibilidade de um conflito marital quando se promove avaliação comportamental infantil (Harris,1984), e, uma vez concretizado o conflito, este deve receber a devida atenção. Assim, quando ocorre de serem identificadas dificuldades de relacionamento nos pais de uma criança encaminhada para atendimento, essas dificuldades deverão ser vencidas, paralelamente à superação das apresentadas pela criança a qual, por vezes, com seu comportamento tenta resolver a situação conflituosa de seus pais.
Na medida que a terapia da criança supõe esse cuidado adicional com o relacionamento de seus pais, o processo terapêutico implicará num envolvimento ainda maior da família que o suposto Treino de pais sempre exigiu, tal como sugerido por Harris (1988) e antes já referido.
Além disso, é também sabido que apesar do Treino de pais se apresentar como uma forma de intervenção criada para superar as dificuldades com generalização, estas nem sempre são vencidas e os ganhos terapêuticos, além de não se estenderem para outros ambientes alem do lar infantil, também não dão mostras de estabilidade temporal.
Esses três pontos é que talvez tenham contribuído para se dar uma outra direção no trabalho de terapia comportamental infantil sem implicar no envolvimento tão intenso da família quando se promove a terapia comportamental de uma criança.
Sem ferir as premissas colocadas no início deste trabalho , porém sem lhes dar a ênfase costumeira, o terapeuta comportamental, nesse caso, poderia considerar o comportamento da criança cliente como se caracterizando principalmente como um excesso ou déficit no repertório social e/ou intelectual dela a merecer o uso direto de estratégias interventivas com ela própria, visando seu desenvolvimento em áreas específicas. Tal déficit ou excesso poderiam até serem vistos como decorrência da falta(intencional ou não)de habilidades dos pais mas a forma de superação das dificuldades não estaria centrada no comportamento dos pais e sim, no da criança.
Voltando-se ao caso da criança que constantemente diz: "não consigo", a intervenção do psicólogo, de acordo com a segunda estratégia, poderia se concentrar no uso de recursos psicológicos que levassem à supressão das afirmativas de profecia auto-destruidora("Não consigo") visto que a emissão delas bloqueia todas as ações infantis de independência futura. Assim, a intervenção se voltaria principalmente para a criança e a família entraria como apoio à ação promovida pelo psicólogo.
Essa parece ser a racional do trabalho do Treino auto-instrucional de Meichembaum (1979) e de outros seguidores tais como Kendall e Braswell (1989), cujos esforços no sentido de obtenção de autocontrole em crianças tem sido reconhecido pela literatura comportamental.
Sem entrar nos detalhes sobre o tipo de estratégia por eles propostos e desenvolvidos, seria bom esclarecer entretanto que nela o cliente, independente da idade, tem uma participação ativa no processo terapêutico durante toda intervenção. Em outras palavras, as alterações de contingências se dão por intermédio de quem é o objeto delas.
De acordo com a segunda estratégia a criança é quem é o alvo primário da atenção do psicólogo, já na primeira , a atuação sobre ela é secundária, pois a família é quem é o alvo primário da atenção psicológica.
Parece estar claro não serem tais estratégias mutuamente exclusivas do ponto de vista conceitual. Do ponto de vista prático entretanto o mesmo não ocorre: isto é, os psicólogos tem optado por uma ou outra dessas duas formas de intervenção por razões não precisamente definidas.
Webster-Stratton (1991) além de reconhecer claramente o ponto acima, recentemente, explicitou a maneira como diferentes concepções etiológicas dos distúrbios infantis estão subjacentes à formas diversas de intervenção numa abordagem comportamental com a criança com distúrbios de conduta.
No ver da autora, o trabalho com pais de crianças com distúrbios de conduta, em geral, parte do modelo desenvolvimentista dos distúrbios infantis de Patterson(1986 e Patterson et al., 1989). Dito de outra maneira, o trabalho parte do pressuposto de que os pais dessas crianças são portadores de déficit em habilidades sociais indispensáveis para o controle de seus filhos. Assim, o treino de pais é feito no sentido de equipá-lo com novas habilidades a fim de que possam melhor exercer seu papel junto a seus filhos.
Ainda segundo Webster-Stratton (1991), dentro desse modelo uma criança que constantemente agride e incomoda os colegas, o faz porque esse comportamento foi reforçado em casa por terem a criança e os pais caído na " armadilha do reforçamento negativo". Nessa armadilha há uma escalada crescente no processo coercitivo mútuo sendo os pais reforçados por seu comportamento de esquiva e a criança reforçada por seu comportamento coercitivo e exigente.
Em estudos bem cuidadosos Whaler parece ter conseguido demonstrar que além disso, em geral, a criança que passou por esse processo em casa torna-se agressiva na escola por cair na " armadilha do reforçamento positivo ".
A referida autora (Webster-Stratton) a despeito de aceitar que raciocínios fundamentados empiricamente levam a uma abordagem no tratamento dos distúrbios infantis que implicam no treino de pais para lidar mais adequadamente com suas crianças, reconhece as dificuldades inerentes ao trabalho com famílias, antes apontadas. Nessa medida, sugere para superar as dificuldades uma abordagem de contorno unificadora, a qual supõe a junção das duas formas de trabalho até agora descritas.
Também, na clínica-escola do Instituto de Psicologia da Universidade de S. Paulo, Brasil, muitas vezes é dado esse caráter ao atendimento realizado, com algumas crianças. Assim, após a avaliação comportamental do caso, intervêm-se sobre o déficit comportamental infantil, atuando diretamente com a criança, procurando simultaneamente atuar sobre os padrões impróprios de relacionamento conjugal dos pais da criança e orientá-los sobre a melhor forma de interagir com a criança no sentido da maior independência desta.
É mister que se acrescente porém para finalizar presente trabalho que não há, de nossa parte porém, uma forma preestabelecida e uniforme de ação ; esta é determinada com base numa avaliação cuidadosa e sistemática do sistema familiar da criança encaminhada para a clinica psicológica, avaliação esta que implica numa análise funcional bem elaborada desse mesmo sistema.
Edwiges Ferreira de Mattos Silvares é psicóloga e professora do departamento de psicologia clínica da USP. Possui graduação em Psicologia pela Universidade de São Paulo (1969),mestrado em Psicologia Experimental - Northeastern University (1974) doutorado em Psicologia (Psicologia Experimental) pela Universidade de São Paulo (1981), livre docencia (1998). Atualmente é professor colaborador senior da Universidade de São Paulo, onde foi professor titular, desde o ano 2000 até 2012. Continua como professor de graduação e orientador de mestrado e doutorado e na Universidade de São Paulo, no Programa de Pós-graduação em Psicologia Clinica. Tem experiência na área de Psicologia Clinica Comportamental-Cognitiva, com ênfase em Tratamento e Prevenção Psicológica, atuando principalmente nos seguintes temas: clinicas- escola, avaliacao comportamental, atendimento psicologico, enurese e comportamento infantil.