Notamos que as teorias clássicas da administração não satisfazem as reais necessidades da gerência da Enfermagem. Hoje, o diálogo, a participação nas decisões, com debates e críticas construtivas, apresenta tendência de uma gerência ética e transparente.
Dessa forma, a utilização do gerenciamento participativo busca a descentralização do poder decisório. O advogar da descentralização do poder decisório é uma estratégia a ser adotada pelo Enfermeiro, na busca pela transformação do processo gerencial. Exemplo: escala de trabalho compartilhado com a equipe de Enfermagem denota a valorização dos profissionais e o resultado gera satisfação.
Segundo Cecílio (2009, p. 548), a gestão do cuidado envolve seis dimensões, dentre as quais destacaremos três, a saber:
1- A dimensão profissional do cuidado é aquela que se dá no encontro entre profissionais e usuários (dinâmica de relacionamento).
Segundo o autor, esta dimensão é regida por três elementos principais:
a. Competência técnica profissional b. Postura ética profissional c. Capacidade de construir vínculos com quem precisa de seus cuidados
2- A dimensão organizacional do cuidado é aquela que se realiza nos serviços de saúde e evidencia novos elementos como: o trabalho em equipe, as atividades de coordenação e comunicação, além da função gerencial (dinâmica em equipe).
3- A dimensão sistêmica do cuidado é aquela que trata de construir conexões formais regulares e regulamentadas entre os serviços de saúde, compondo redes ou linhas de cuidado no sentido de garantir a integralidade do cuidado (dinâmica em rede).
Vários são os instrumentos que podem ser utilizados pelo Enfermeiro, os quais destacamos: realização de diagnóstico, liderança da equipe, comunicação, realização do plano de ação, dentre outros.
Outros instrumentos indispensáveis para toda a equipe são: planejamento, avaliação do método científico ou de problema, observação, trabalho em equipe, destreza manual e criatividade.
Salientamos, ainda, a importância da comunicação para assistência de qualidade e para proteção do profissional.
• Como se faz comunicação na Enfermagem? • Qual sua importância?
• O que pode resultar com uma comunicação mal realizada?
• A comunicação na Enfermagem é registrada?
Comunicação adequada é uma contribuição importante para o cuidado de Enfermagem
Segundo Santos e Bernardes (2010), a comunicação escrita deve ser exata e descrever a realidade em que o fato ocorreu e/ou foi percebido/sentido.
Registros ou anotações são formas de comunicação escrita, de informações pertinentes ao cliente e aos cuidados realizados. Os registros são elementos imprescindíveis no processo de cuidado. É necessário que os registros sejam redigidos de forma a retratar a realidade, possibilitando uma comunicação fidedigna e a continuidade do cuidado com facilidade, constituindo registros adequados para pesquisa, auditorias, processos jurídicos e planejamentos futuros.
• Clareza e objetividade para implique uma resposta
• Precisão para que o outro compreenda o que se está pensando
• Persuasão para obter a colaboração e respeito esperados
Livros de ocorrências1. As intercorrências do período; 2. aspectos relevantes para continuidade do serviço.
Livro de reuniões de equipe de Enfermagem 1. Reuniões mensais, semanais etc.
Livro registro de ações coletivas1. Reuniões na comunidade, escolas, e outros equipamentos.
Escala de Enfermagem1. Escala de atribuições (mensal, diária); 2. escala de sítios funcionais.
Prontuário1. Do usuário: todo atendimento prestado; 2. do funcionário: da vida funcional relacionada à Enfermagem.
Fichas de produção1. Sala de vacina: estoques, vencimento imunobiológicos, ficha espelho, faltosos; 2. vigilância em Saúde: notificações realizadas, dados da visita domiciliária, dados das campanhas; 3. grupos em creche, em escolas, na unidade; 4. atendimentos: consultas campanhas; supervisões, procedimentos, visita domiciliária, outros.
Materiais de consumo da Enfermagem 1. Controle de utilização dos materiais/insumos utilizados pela Enfermagem; 2. débitos e necessidades.
Obs.: hoje todos esses dados podem ser inseridos em memória eletrônica
Esses instrumentos são de grande valia para o processo educativo e de formação, qualificando o serviço são instruções formativas, pertinentes aos objetivos do serviço, para que as tarefas e processos de trabalho sejam executados garantindo boa supervisão, treinamentos e, consequentemente, bons resultados.
ManuaisReúnem informações sistematizadas sobre normas, rotinas, procedimentos e outros documentos necessários para execução das atividades de Enfermagem. São informações escritas que orientam os profissionais no desempenho de suas funções e devem servir como instrumento facilitador das ações. Como: • Manual de normas → administrativas e disciplinares; • manual de procedimentos técnicos; • manual de rotinas dos setores.
ProtocolosProtocolo é a descrição de uma situação específica de assistência/ cuidado, que contém detalhes operacionais e especificações sobre o que se faz, quem faz e como se faz, conduzindo os profissionais nas decisões de assistência para a prevenção, recuperação ou reabilitação da saúde. Pode prever ações de avaliação/ diagnóstica ou de cuidado/ tratamento, como o uso de intervenções educacionais, de tratamentos com meios físicos, de intervenções emocionais, sociais e farmacológicas, independentes da Enfermagem ou compartilhadas com outros profissionais da equipe de saúde. Um protocolo contém vários procedimentos. (Coren-SP, 2015).
São descrições minuciosas da execução de um cuidado de Enfermagem direto (assistencial) ou indireto. Detalham os passos a serem executados e os materiais a serem utilizados. Devem ser elaborados dentro dos princípios da prática baseada em evidências. O POP deve ser de fácil entendimento para que todos possam saber o que, como e quando fazer. (Coren-SP, 2015.)
1. CECILIO, L. C. O. A morte de Ivan Llitch, por Leon Tolstoy: elementos para se pensar a múltiplas dimensões da gestão do cuidado. In: Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, supl.1, p.545-5, 2009. 2. CHIAVENATO, I. Teoria Geral da Administração. 7ª Ed. São Paulo: Editora
Campus, 2003. 3. CONSELHO REGIONAL DE Enfermagem-SP. Guia para construção de protocolos assistenciais de Enfermagem. 2015. 4. MOTTA, P. R. Gestão Contemporânea: a ciência e arte de ser dirigente. Rio de Janeiro: Record, 1998. 5. SANTOS, M.C, BERNARDES, A. Comunicação da equipe de Enfermagem e a relação com a gerência nas instituições de saúde. In: Revista Gaúcha Enfermagem, Porto Alegre (RS), 2010. 6. WILLIG, M. H.; LENARDT M. H. A prática gerencial do enfermeiro no processo de cuidar. In: Cogitare Enfermagem, v.7, n.1, 2002.
3. PROCESSO DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO BÁSICA
Neste capítulo abordaremos o Processo de Enfermagem (PE) para a prática clínica do Enfermeiro na Atenção Básica. É importante destacar a utilização da clínica ampliada para nortear a atuação do Enfermeiro, não somente na abordagem do cuidado centrado no indivíduo, mas também, no âmbito familiar e coletivo.
Segundo Barros et al, 2015, uma das dificuldades de operacionalizar o PE é [...] a visão de que o Processo de Enfermagem só pode ser bem desenvolvido em ambientes hospitalares (p. 5). Aliado a esta compreensão e à especificidade do papel do Enfermeiro na Atenção Básica, muitos poderão afirmar que não é possível realizar o PE nesse espaço.
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE): [...] organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando possível a operacionalização do Processo de Enfermagem [...]
Processo de Enfermagem (PE): [...] ferramenta metodológica que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional.
Para saber mais sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem, leia a Resolução COFEN n° 358 de 2009.
A Resolução Cofen n° 358 de 2009 dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem e dá outras providências.
Aqui, mais precisamente, queremos reiterar o que será tratado no Capítulo 5 - Registros de Enfermagem – quando se apresentarão as particularidades do atendimento na Atenção Básica. Estas particularidades são consideradas por nós como determinantes das diferenças do PE a ser desenvolvido pelo Enfermeiro na Atenção Básica.
Quais são as especificidades do atendimento na Atenção Básica?
Na Atenção Básica, não se atende somente um indivíduo doente (órgãos biologicamente adoecidos). O processo saúde-doença tem outra complexidade, que envolve o social e o subjetivo, e exige outras ferramentas, como a escuta qualificada e a clínica ampliada.
Por essa razão, o atendimento não se esgota em uma única vez (é um processo longitudinal) e não há uma alta programada no serviço. Os registros são de uma equipe multiprofissional e o Enfermeiro é um dos componentes dessa equipe, havendo uma interdependência entre os mesmos para ações coletivas e realizações de planos de cuidados, que não são, necessariamente, individuais.
Assim a abordagem será orientada por projetos terapêuticos (individuais e coletivos), uma assistência que é longitudinal (não contempla um momento único de encontro que se "faz o PE, evolui e prescreve"), além, de um trabalho realizado em equipe multiprofissional, discutido e articulado com outros setores que não somente a saúde.
Essa especificidade, no entanto, não pode ser um fator que limita o olhar deste profissional para sua utilização, como ferramenta intelectual, facilitadora do desenvolvimento do raciocínio clínico, pensamento crítico e reflexivo do Enfermeiro. Dessa forma, realizar o PE requer olhar para tal especificidade, considerar a Clínica Ampliada (BRASIL, 2016) desenvolvida pelo Enfermeiro e ser propositivo em relação ao PE na Atenção Básica.
Ao realizar o PE envolvendo abordagens de projetos terapêuticos coletivos para usuários e comunidade, é importante salientar que grupos que têm a mesma característica clínica (sem a perda da singularidade dos sujeitos) podem ser contemplados com o PE coletivo (ex: grupo de hipertensos, diabéticos, ações em território, etc.).
De modo geral, quando se pensa em clínica, imagina-se um profissional prescrevendo algum remédio ou solicitando um exame para comprovar ou não a hipótese de o usuário ter uma determinada doença. No entanto, a clínica precisa ser muito mais do que isto, pois todos nós sabemos que as pessoas não se limitam às expressões das doenças de que são portadoras.
De acordo com a Cartilha da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde (2007), a Clínica Ampliada é:
• assumir um compromisso ético profundo. (BRASIL, 2017,
• um compromisso radical com o sujeito doente, visto de modo singular; • assumir a responsabilidade sobre os usuários dos serviços de saúde; • buscar ajuda em outros setores, ao que se dá nome de intersetorialidade; • reconhecer os limites dos conhecimentos dos profissionais de saúde e das tecnologias por eles empregadas e buscar outros conhecimentos em diferentes setores, [...]; p. 12-13).
O compromisso ético com o usuário deve levar o serviço a ajudá-lo a enfrentar, ou ao menos perceber, as causalidades externas que o levaram à condição de doença.
O Histórico de Enfermagem na Atenção Básica, foge do tradicional checklist de dados do usuário, realizado em todas as consultas. Ex: onde mora, se é tabagista, se mora sozinho, etc.
Entende-se, também, que não há necessidade de que todos os dados sejam coletados no primeiro contato, como, por exemplo, dados sobre a vida sexual, pois várias informações podem ser coletadas ao longo do acompanhamento do usuário, uma vez que o cuidado é longitudinal.
Uma história clínica mais completa, sem filtros, tem uma função terapêutica em si mesma, na medida em que situa os sintomas na vida do sujeito e proporciona a ele a possibilidade de falar, o que implica algum grau de análise sobre a própria situação. A partir da percepção da complexidade do sujeito acometido por uma doença, o profissional pode perceber que os determinantes do problema não estão ao alcance de intervenções pontuais e isoladas. Fica clara a necessidade do protagonismo do sujeito no projeto de sua cura: autonomia. (BRASIL, 2007)
O exame físico na Atenção Básica também não acontece de forma completa a cada consulta e nem são abordados todos os sistemas na primeira consulta, uma vez que a clínica não é direcionada aos órgãos (corpo biológico). Por isto, o Enfermeiro trabalha outras referências para além do biológico como o social e o subjetivo, o que requer outras competências clínicas e não prioriza o exame físico necessariamente, que embasa um adoecimento físico.
Não é estranho falarmos e identificarmos no cotidiano do mundo do trabalho em saúde as práticas de cuidado orientadas pela clínica do corpo de órgãos, e a maneira com que cada uma das profissões de saúde – algumas desenhadas já no século XIX, nas sociedades ocidentais – as praticam. [...] seja na medicina, Enfermagem, psicologia, terapia ocupacional, odontologia, nutrição, fisioterapia, fonoaudiologia, e até na recente educação física, vemos que o modo como as diferentes profissões da saúde olham o campo do cuidado, onde atuam, é fundamentado pela compreensão de que a doença, enquanto processo instalado de maneira patológica no corpo biológico de órgãos, disfuncionalizando-o como normal, é uma das mais importantes causas do sofrimento individual ou coletivo. (MERHY, 2009, p. 282). Grifos nossos.
Muitas vezes, é necessário construir vínculo para realização de exames mais invasivos, respeitando a individualidade e o direito a não exposição do usuário.
Por essa especificidade, também o diagnóstico de Enfermagem na Atenção Básica direciona o cuidado à pessoa, família ou comunidade e não somente a um indivíduo doente. Ele pode ser descrito a curto, médio e longo prazo, não havendo um número mínimo ou máximo de diagnóstico a ser anotado. Recomendamos que, preferencialmente, sejam apontados os diagnósticos de curto prazo e, conforme a evolução do caso, o Enfermeiro deverá avançar para os diagnósticos de médio e longo prazo.
A prescrição de Enfermagem na Atenção Básica nada mais é do que o planejamento e implementação do cuidado, necessitando para sua descrição pactuar com o usuário as metas a serem alcançadas por ele. A prescrição não deve ser algo passivo e robotizado (esse é o momento mais ativo do Processo de Enfermagem), pois quanto mais consciência o usuário tiver do objetivo a ser alcançado, melhores serão os resultados.
A evolução ou avaliação de Enfermagem na Atenção Básica é o momento de reavaliação da efetividade do cuidado e não existe um período fechado de 24 horas para este procedimento, como no caso do hospital. O usuário é reavaliado conforme as metas pactuadas no seu último atendimento com o Enfermeiro, dentro da longitudinalidade da assistência.
Essa evolução não necessariamente é continuada pelo mesmo Enfermeiro, podendo estar intercalada com uma consulta médica e, neste caso, a evolução será a partir da consulta médica realizada, entendendo que existe uma continuidade do cuidado, independente do profissional que dará sequência ao acompanhamento.