Doença Renal Crônica em Gatos - Vet Smart Bulário
Por que Devemos nos Preocupar com as Doenças Renais Crônicas em Gatos?
A doença renal crônica (DRC) é uma afecção bastante frequente na clínica de pequenos animais, principalmente em gatos. Enquanto que a prevalência estimada de DRC é de 0,5 a 7% em cães, a mesma é de 1,6 a 60% na espécie felina.
A doença renal é definida pela presença de anormalidades estruturais e/ou funcionais em um ou ambos os rins. Já a doença renal crônica é caracterizada pela persistência de doença renal por mais de 3 meses.
A DRC pode ter origem familiar ou ser adquirida; porém, na maioria das vezes, não é possível identificar o que desencadeou a lesão renal. Uma vez que os néfrons apresentam interdependência funcional, uma lesão inicial em determinado néfron acaba por comprometer posteriormente as demais estruturas renais, estabelecendo o caráter autoperpetuante e progressivo da DRC.
A perda gradativa de néfrons culmina em fibrose do rim - quando isso ocorre, utiliza-se o termo "insuficiência renal". A forma histopatológica mais comum de DRC em gatos é a nefrite intersticial, presente em 71% dos casos. Todavia, outros tipos de lesões histopatológicas também podem ser encontrados, como, por exemplo, a glomerulonefrite (15%), o linfoma (11%) e a amiloidose (2%).
Fatores que Podem Desencadear, Perpetuar e Agravar a DRC
Embora geralmente a causa da lesão renal inicial seja desconhecida, é fundamental que o médico veterinário conheça os fatores que podem desencadear, perpetuar e agravar a DRC. Dentre eles, destacamse a hiperfosfatemia, a hipopotassemia, a hipertensão sistêmica, a proteinúria e a hipóxia.
A hiperfosfatemia predispõe à mineralização, inflamação e fibrose renal. Elevados níveis de fósforo sérico levam à calcificação vascular, o que por sua vez resulta na alteração funcional das células endoteliais. Com isso, ocorre hipoxia do rim, inflamação e fibrose.
Pesquisas recentes têm destacado o possível uso da concentração plasmática de FGF23 (fator de crescimento de fibroblasto-23) como indicador de prognóstico de gatos com DRC. O FGF23 é secretado por osteócitos e osteoblastos em resposta a hiperfosfatemia e ao aumento das concentrações de calcitriol.
A concentração de FGF-23 parece ser um indicador independente dos níveis de creatinina e de fósforo séricos, e está negativamente associada ao tempo de sobrevivência de gatos com DRC, aumentando com a progressão da doença renal.
Estudos mostram que dietas contendo acidificantes e pobres em potássio podem reduzir a taxa de filtração glomerular em 20% e causar DRC em gatos. Destaque-se ainda que a hipopotassemia é um importante agravante da DRC. Cerca de 20 a 30% dos gatos doentes renais apresentam níveis reduzidos de potássio sérico.
A hipopotassemia nos gatos com DRC é o resultado de uma combinação de fatores, como, aumento da excreção de potássio secundária a poliúria, diminuição de sua reabsorção tubular, hiporexia ou anorexia e da ativação do sistema renina-angiotensina. As manifestações clínicas associadas a hipopotassemia nos gatos são: letargia, inapetência, constipação e fraqueza muscular com possível ventroflexão de pescoço.
Embora a hipopotassemia comprometa a qualidade de vida do gato com DRC, a diminuição do potássio sérico não parece afetar a progressão da DRC. O objetivo é tentar manter o nível de potássio sérico desses gatos entre 4-5mmol/L.
Hipertensão Sistêmica:
Em humanos, a hipertensão arterial sistêmica está relacionada ao desenvolvimento e progressão da DRC. Em gatos, o papel da hipertensão na progressão da doença renal ainda não está totalmente esclarecido; todavia, de 20 a 65% dos felinos nos Estágios 3 - 4 de DRC apresentam hipertensão sistêmica. A hipertensão pode ser tanto causa quanto consequência da DRC, sendo que gatos hipertensos apresentam alterações histológicas renais mais significativas (Quimby, 2016).
Os principais fatores relacionados a hipertensão no paciente felino com DRC são: diminuição da excreção de sódio, a ativação do sistema renina-angiotensina, aumento do tônus simpático e a disfunção (Jepson, 2011). A pressão arterial (PA) sistêmica deve ser aferida regularmente em todos os gatos com DRC, isso ajudaria a prevenir lesões em órgãos-alvo, como rins e olhos. Valores de PA inferiores a 150mmHg são considerados de baixo risco para lesão em órgãos-alvo, ao passo que valores superiores a 180mmHg impõe alto risco de lesão nesses órgãos (Tabela 3)(Brown et al., 2007).
Em humanos, a proteinúria promove um declínio rápido da taxa de filtração glomerular e, consequentemente, a progressão para estágio final da DRC. A proteinúria em gatos com DRC, por sua vez, é pouco comum; quando a mesma aparece, está associada a uma diminuição da expectativa de vida.
A terapia com inibidores da ECA diminui a proteinúria e, consequentemente, aumenta a expectativa de vida do paciente com DRC, no entanto, em gatos, a utilização do inibidor da ECA (benazepril) é capaz de reduzir a proteinúria mas isso não parece exercer nenhuma influência na expectativa de vida desses gatos (King et al., 2006).
A inflamação e a fibrose renal promovem hipóxia tecidual, resultando na geração de radicais livres. Tais radicais livres causam mais danos celulares. Faria sentido, então, o uso de antioxidantes, substâncias que doam elétrons para os radicais livres na prevenção da progressão da doença renal. De fato, estudos sugerem que a utilização de antioxidantes específicos (Vitamina E, luteína e carotenoides) na dieta de cães e gatos poderia prevenir ou retardar a progressão da DRC.
Além disso, um estudo retrospectivo de gatos com DRC e que foram alimentados com diferentes dietas terapêuticas, os que receberam dietas com maiores índices de ômega 3 foram os que apresentaram maior ganho na expectativa de vida.
Classificação dos Estágios da DRC
Visando facilitar o tratamento e o monitoramento do paciente, a International Renal Interest Society (IRIS) dividiu a evolução da doença renal crônica em quatro estágios. A classificação é baseada primeiramente no valor de creatinina, a qual deve ser mensurada em pelo menos duas ocasiões e quando o gato está hidratado. A subclassificação leva em conta a proteinúria e a pressão arterial sistêmica.
Tabela 1 - Classificação da DRC em gatos segundo a IRIS
Tabela 2 - Subclassificação da IRIS segundo a proteinúria
Tabela 3 - Subclassificação da IRIS segundo a hipertensão arterial sistêmica
Uma vez que nos estágios 1 e 2 da DRC os gatos geralmente são assintomáticos, é essencial a realização do diagnóstico precoce. Isso pode ser obtido não somente pela mensuração da creatinina, como também, do SDMA (dimetil-arginina simétrica). Há indícios de que a concentração do SDMA no plasma ou soro sanguíneo possa ser um biomarcador mais sensível da função renal. Portanto, atualmente a IRIS propõe que a concentração do SDMA seja interpretada da seguinte maneira:
SDMA > 14 µg/dl sugere redução da função renal e pode indicar que um gato com valor de creatinina menor que 1,6 mg/dl esteja no Estágio 1;
SDMA ≥ 25 µg/dl em pacientes no estágio 2 com baixo escore corporal indica que o grau de disfunção renal pode ter sido subestimado. Considerar o tratamento para o Estágio 3 para tal paciente; e
SDMA ≥ 45 µg/dl em pacientes no estágio 3 com baixo escore corporal indica que o grau de disfunção renal pode ter sido subestimado. Considerar o tratamento para o Estágio 4 para tal paciente.
O diagnóstico da DRC deve ser realizado por meio da análise conjunta do exame clínico, dos exames laboratoriais e dos exames de imagem. Os achados do exame clínico incluem poliúria, polidipsia, desidratação, perda de peso, anorexia, vômito e halitose.
Os exames laboratoriais mais relevantes são a dosagem de uréia e creatinina, SDMA, cálcio (total e iônico), fósforo, potássio, sódio, albumina, hematócrito e/ou hemograma, hemogasometria, exame de urina e razão proteína creatinina urinária. Já a avaliação ultrassonográfica dos rins permite a análise das dimensões, arquitetura e estrutura renal, além da pesquisa de cálculos que, eventualmente, poderiam agravar a doença renal.
O paciente com DRC deve ser monitorado constantemente, para avaliar a progressão da DRC e permitir que o tratamento seja adaptado de acordo com a resposta obtida. Tal monitoração envolve a realização de exames na seguinte periodicidade:
DRC sem azotemia (Estágio 1): a cada 6 meses;
DRC com azotemia (Estágios 2 ou 3): a cada 2 a 4 meses;
DRC com uremia (Estágios 3 ou 4): a cada 1 a 3 dias ou semanal ou mensal;
Uma vez que a identificação da causa primária da DRC é pouco provável, o tratamento tem como foco minimizar os efeitos relacionados a diminuição funcional dos rins e obter ganho na qualidade e expectativa de vida do animal (Korman, 2013).
Embora o tratamento para DRC deva ser sempre individualizado, algumas recomendações podem ser úteis como ponto de partida para a maioria dos animais. Assim, para animais no Estágio 1, recomenda-se:
Evitar a desidratação, deixando água fresca sempre à disposição (fontes, bebedouros, etc);
Monitorar e corrigir a proteinúria;
Monitorar e corrigir a pressão arterial sistêmica;
Para os animais nos estágios 2 a 4, o tratamento é o mesmo indicado para o estágio 1 acrescido das seguintes recomendações:
Monitorar e corrigir a hiperparatireoidismo secundário;
Monitorar e corrigir a acidose metabólica;
Monitorar e corrigir a hipopotassemia;
Monitorar e corrigir a anemia;
Utilizar alimento coadjuvante – dieta renal;
A Importância da Dieta Terapêutica no Controle da DRC em Gatos
O alimento coadjuvante visa auxiliar no controle da DRC e possui como características:
Restrição em proteína;
Restrição em fósforo e sódio;
Inclusão de anti-oxidantes e ômega 3;
Manutenção do equilíbrio ácido-base;
Suplementação de potássio;
Os alimentos coadjuvantes para gatos com DRC demonstraram contribuir significativamente na diminuição das manifestações clínicas associadas a uremia e em prolongamento na expectativa de vida.
No entanto, a diferenciação dos benefícios associados a diminuição de proteína e fósforo na dieta é complexo e nem sempre possível. A restrição de proteína pode ajudar na redução das crises urêmicas mas não existem evidências de que isso seja suficiente para alterar a progressão da DRC. Por outro lado, a hiperfosfatemia está associada negativamente ao prognóstico da DRC sendo a restrição do fósforo acompanhada de aumento na expectativa de vida dessas gatos.
A indicação do alimento coadjuvante para gatos com DRC deve ser individualizado, isso quer dizer que nem todo gato com DRC colherá benefícios com o emprego desse tipo de dieta. Acima de tudo, devese considerar os benefícios da dieta para o paciente. Nos gatos idosos, com sarcopenia, a restrição proteica pode não ser benéfica, uma vez que isso poderia contribuir para a perda de massa magra e impactar negativamente na qualidade de vida desses animais.
Portanto, são necessárias mais pesquisas para esclarecer definitivamente o tema. De qualquer forma, a dieta ideal para um gato com doença renal, deve buscar o equilíbrio entre qualidade de vida, palatabilidade, manutenção do peso e escore corporal e manutenção do paciente no mesmo estágio da doença renal.
O momento de iniciar a dieta renal deve ser escolhido pelo veterinário levando em consideração diversos aspectos. A recomendação é que a introdução ocorra nos gatos durante os estágios 2/3 a 4 da DRC.
Por fim, cabe destacar que a manutenção do peso é fundamental no tratamento da DRC, pois a perda de peso tem impacto na expectativa de vida do gato com DRC. A perda de peso pode ser decorrente de dieta pouco palatável, da progressão da doença ou da existência de comorbidades. Se o motivo da perda de peso for uma dieta pouco palatável, o médico veterinário dispõe das seguintes opções:
Tentar outras opções de ração renal terapêutica;
Usar uma dieta convencional (em conjunto com quelante de fósforo);
Usar estimulantes do apetite;
Controlar a náusea com medicamentos; e/ou
Colocar sonda esofágica.
Graduado em Medicina Veterinária pela FMVZ - USP em 1987;
Residente de Clínica Médica no HOVET - USP de 1988 a 1990; • Médico Veterinário do HOVET - USP de 1990 a 1992; • Mestre em Clínica Veterinária pela FMVZ - USP em 1993;
Pesquisador na Universidade de Ohio - EUA de 1995 a 1997;
Doutor em Clínica Veterinária pela FMVZ - USP em 1998;
Professor doutor no Departamento de Clínica Médica da FMVZ - USP;
Autor de capítulos de livros em medicina interna felina;
Proferiu mais de 700 palestras no Brasil e no exterior;
Linhas de pesquisa: infecção pelo vírus da imunodeficiência em felinos (FIV) e doenças do trato urinário inferior dos felinos;
Atendimento exclusivo a felinos na Clínica de especialidades veterinárias - VETmasters – São Paulo.
Formada pela FMVZ-USP em 2017;
Atualmente cumpre o programa de residência no HOVET-USP
A Farmina
Somos uma empresa de origem italiana e por isso o cuidado e o carinho com a família, com os animais e com os alimentos estão em nossa essência. Acreditamos que a nutrição é a chave para garantir a qualidade de vida dos pets e por isso desenvolvemos os melhores alimentos para cães e gatos. Pets saudáveis e felizes trazem tranquilidade e alegria às famílias.
O Grupo Farmina Vet Research é formado por médicos veterinários e zootecnistas, de diferentes nacionalidades e especialidades, que tem como objetivo a busca contínua de soluções nutricionais para cães e gatos.
Isso se dá através de uma estreita colaboração com o Departamento de Ciências Zootécnicas e Inspeção de Alimentos da Faculdade de Medicina Veterinária de Nápoles (Itália) - "Università degli Studi di Napoli Federico II", sob a coordenação da Prof. Dr.a Monica Isabella Cutrignelli.
O intercâmbio com profissionais da área se faz também de maneira frequente, levando conhecimento e diferentes experiências para médicos veterinários de todo o mundo. Farmina Vet Research faz parte de uma área científica da empresa que integra-se aos demais departamentos propondo e viabilizando inovações nutricionais na forma de novos produtos, sempre com o desafio de oferecer saúde e bem estar aos nossos mais fiéis companheiros.
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