Insuficiência Cardíaca | EndoCardio - Clínica médica
Cardiologia » Insuficiência Cardíaca	A insuficiência cardíaca, ou insuficiência cardíaca congestiva, é uma condição grave na qual a quantidade de sangue que o coração é capaz de bombear a cada minuto (débito cardíaco), é insuficiente para suprir as necessidades de oxigênio e nutrientes de todo o organismo.
A insuficiência cardíaca tem muitas causas, incluindo as doenças cardiológicas ou doenças de outros órgãos que afetem o funcionamento do coração. Atualmente com as opções de tratamento possíveis, os indivíduos com insuficiência cardíaca podem viver muitos anos. No Brasil, segundo os dados do DATA-SUS, a insuficiência cardíaca é a principal causa de hospitalização em nosso país.
A insuficiência cardíaca pode surgir a partir de qualquer doença que afete o coração e interfira na circulação. Certas doenças podem afetar seletivamente o músculo cardíaco, chamado de miocárdio. São as doenças do músculo cardíaco ou miocardiopatias, que comprometem a capacidade de contração e relaxamento do coração. Estas miocardiopatias costumam ser divididas em 3 grandes grupos: dilatada (exemplo: miocardiopatia causada pela doença arterial coronariana), restritiva (exemplo: endomiocardiofibrose) e a hipertrófica (exemplo: miocardiopatia hipertrófica).
A causa mais comum de dilatação e disfunção do músculo cardíaco é a doença arterial coronariana (miocardiopatia dilatada isquêmica), a qual limita o fluxo sangüíneo por placas de gordura, podendo ainda acarretar angina do peito ou um infarto do miocárdio, outras manifestações comuns da doença. A miocardite (infecção do miocárdio causada por bactéria, vírus ou outros microrganismos) também pode lesar o músculo cardíaco levando a uma insuficiência cardíaca .
Doenças das válvulas cardíacas também levam a insuficiência cardíaca. Um estreitamento da válvula (exemplo: estenose mitral ou aórtica) poderá obstruir significativamente o fluxo sangüíneo entre as câmaras cardíacas ou entre o coração e as artérias principais. Alternativamente, uma válvula insuficiente (exemplo: insuficiência mitral ou insuficiência aórtica), poderá acarretar um refluxo significativo do sangue, impedindo que este siga seu caminho normal. Esses distúrbios valvulares aumentam a carga de trabalho do miocárdio, o que acarreta uma diminuição da força de contração cardíaca e, conseqüentemente, o quadro de insuficiência cardíaca.
Outras doenças que afetam principalmente o sistema de condução elétrica do coração, resultando em batimentos cardíacos lentos, rápidos ou irregulares (arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração), prejudicando o bombeamento do sangue no coração, também podem levar a insuficiência cardíaca.
A hipertensão arterial pode fazer com que o coração trabalhe mais vigorosamente, tornando inicialmente a musculatura cardíaca mais espessa (hipertrofia ventricular), dificultando a capacidade de relaxamento cardíaco.
Com o tempo, poderá surgir uma dilatação cardíaca, diminuição da força de contração e o quadro de insuficiência cardíaca. Algumas pessoas podem desenvolver um enrijecimento do pericárdio (membrana fina que reveste o coração), como uma conseqüência de certas doenças do pericárdio, como por exemplo, a pericardite tuberculosa. Esse enrijecimento, chamado de pericardite constritiva, impede que o coração expanda completamente entre os batimentos e encha de sangue de forma adequada.
Embora com freqüência muito menor, doenças sem causa cardiológica podem levar a insuficiência cardíaca. Nestes casos, apesar do coração ser normal, este se torna insuficiente por não receber oxigênio e nutrientes adequados (exemplo: cor anêmico, causado por uma anemia profunda) ou por não conseguir suprir uma demanda aumentada por parte do organismo (exemplo: tireotoxicose no hipertireoidismo).
As causas da insuficiência cardíaca variam nas diversas regiões do mundo, segundo as diferentes doenças que ocorrem em cada país. Por exemplo, nos países tropicais, certos parasitas podem alojar-se no miocárdio, como é o caso da doença de Chagas, geralmente causando em pessoas muito mais jovens do que nos países desenvolvidos.
Os pacientes com insuficiência cardíaca descompensada apresentam falta de ar, cansaço e fraqueza. A adrenalina e a noradrenalina liberadas em excesso, fazem com que o coração trabalhe mais vigorosamente, ajudando-o a aumentar o débito sangüíneo até certo ponto, compensando o problema de bombeamento temporariamente. O débito cardíaco pode retornar ao normal, embora, geralmente, à custa de um aumento da freqüência cardíaca e de um batimento cardíaco mais forte. No indivíduo sem cardiopatia que necessita de um aumento momentâneo da função cardíaca, essas respostas são benéficas.
No entanto, naquele com cardiopatia crônica, essas respostas podem gerar, em longo prazo, demandas maiores a um sistema cardiovascular que já se encontra lesado. No decorrer do tempo, essa demanda acarreta uma deterioração da função cardíaca. Outro mecanismo corretivo consiste na retenção de sal (sódio) pelos rins, para manter constante a concentração de sódio no sangue, Neste contexto, ocorre uma retenção de água concomitantemente. Essa água adicional aumenta o volume sangüíneo circulante e, a princípio, melhora o desempenho cardíaco. Uma das principais conseqüências da retenção de líquido é que o maior volume sangüíneo promove a distensão do miocárdio.
Esse músculo distendido contrai com mais força, da mesma maneira que o fazem os músculos distendidos do atleta antes do exercício. Esse é um dos principais mecanismos utilizados pelo coração para melhorar seu desempenho em atividades físicas, pois os seus músculos não recebem um aporte adequado de sangue. O edema (acúmulo de líquidos) também provoca muitos sintomas. Além da influência exercida pela força da gravidade, a localização e os efeitos do edema são influenciados pelo lado do coração que apresenta maior comprometimento. Freqüentemente, existe um predomínio dos sintomas da doença que são provenientes de um dos lados do coração afetado. A insuficiência cardíaca direita tende a produzir acúmulo de sangue que flui para o lado direito do coração.
Esse acúmulo acarreta edema dos pés, tornozelos, pernas, fígado e abdômen. A insuficiência cardíaca esquerda acarreta um acúmulo de líquido nos pulmões (edema pulmonar), causando uma dificuldade respiratória intensa. Inicialmente, a falta de ar ocorre durante a realização de um esforço, mas com a evolução da doença, ela também ocorre em repouso.
Algumas vezes, a dificuldade respiratória manifesta-se à noite, quando a pessoa está deitada, em decorrência do deslocamento do líquido para o interior dos pulmões (ortopnéia).Freqüentemente, o indivíduo acorda com dificuldade respiratória ou apresentando sibilos ou chio de peito (dispnéia paroxística noturna). Ao sentar-se, o líquido é drenado dos pulmões, o que torna a respiração mais fácil. Os indivíduos com insuficiência cardíaca podem ser obrigadas a dormir na posição sentada para evitar que isso ocorra. Um acúmulo exagerado de líquido (edema agudo de pulmão) é uma emergência potencialmente letal.
A descrição dos sintomas de insuficiência cardíaca geralmente é suficiente para o diagnóstico de insuficiência cardíaca. Os eventos a seguir podem confirmar o diagnóstico inicial: pulso fraco e acelerado, hipotensão arterial, determinadas anomalias nas bulhas cardíacas, aumento do coração, dilatação das veias do pescoço, acúmulo de líquido nos pulmões, aumento do fígado, ganho rápido de peso e acúmulo de líquido no abdômen ou nos membros inferiores.
O peptídeo natriurético tipo-B (BNP) é um hormônio produzido no miocárdio (músculo cardíaco) dos átrios e ventrículos, que são as câmaras cardíacas superiores e inferiores do coração. É um indicador de um aumento das pressões intracardíacas (dentro dessas câmaras do coração). A dosagem do peptídeo natriurético tipo-B estará aumentada na insuficiência cardíaca com disfunção sistólica (diminuição da contração do coração) e/ou diastólica (diminuição do relaxamento do coração). O exame é útil não só para avaliação da gravidade da insuficiência cardíaca, mas também para o seu acompanhamento clínico. O eletrocardiograma poderá demonstrar um aumento das câmaras do coração, presença de alterações do ritmo cardíaco e ainda fornecer indícios sobre a causa da insuficiência cardíaca.
Uma radiografia de tórax também poderá revelar um aumento do coração e o acúmulo de líquido nos pulmões. Freqüentemente, o desempenho cardíaco é avaliado através de outros exames, como o ecocardiograma, que utiliza ondas sonoras para gerar uma imagem do coração. Este exame fornece indícios sobre a causa da insuficiência cardíaca, bem como o tipo de disfunção cardíaca existente: alteração de relaxamento, diminuição da força de contração ou ambos. O ecocardiograma ainda fornece elementos para uma estimativa da gravidade do quadro. Outros exames de laboratório e cardiológicos poderão ser realizados para se determinar a causa subjacente da insuficiência cardíaca.
Chamamos de classe funcional, a avaliação do grau de limitação física, causada pela doença. A classificação mais aceita é a da New YorK Heart Association (NYHA):
São pacientes com disfunção cardíaca observada no ecocardiograma, no entanto não há falta de ar ou esta só surge com grandes esforços.
São pacientes que apresentam falta de ar aos mínimos esforços como pentear os cabelos.
Nos pacientes com insuficiência cardíaca, muito pode ser feito para tornar a atividade física mais confortável, para prolongar e melhorar a qualidade de vida do paciente. No entanto, não existe uma cura para a maioria das pessoas com insuficiência cardíaca. Os médicos abordam a terapia através de alguns ângulos: medidas gerais, tratamento da causa da insuficiência cardíaca, remoção dos fatores que contribuem para o agravamento da insuficiência cardíaca e tratamento da insuficiência cardíaca propriamente dita.
Os médicos podem recomendar um programa de suporte para a interrupção do tabagismo, para a realização das alterações dietéticas adequadas, para a interrupção do consumo de bebidas alcoólicas ou para a realização regular de exercícios físicos, leves a moderados, visando melhorar o estado físico geral. A manutenção de um peso corporal próximo ao ideal é fundamental.
Para os indivíduos com insuficiência cardíaca mais grave, o repouso ao leito por alguns dias pode ser indicado como uma parte importante do tratamento. O excesso de sal (sódio) na comida pode provocar retenção de líquido, complicando o tratamento clínico. Geralmente, a quantidade de sódio no organismo diminui quando o sal nos alimentos e os alimentos salgados são totalmente evitados. Os indivíduos com insuficiência cardíaca grave devem receber informações detalhadas sobre como limitar a ingestão de sal.
Os indivíduos com insuficiência cardíaca deverão verificar o conteúdo de sal dos alimentos industrializados lendo as embalagens cuidadosamente. Um modo simples e confiável de controlar a retenção de líquido pelo organismo consiste no controle diário do peso corpóreo. Variações superiores a 1 kg por dia quase que seguramente são decorrentes a retenção de líquido.
Um ganho de peso rápido e constante (1 kg por dia) é um indício de que a insuficiência cardíaca está se agravando. Por essa razão, os médicos freqüentemente solicitam aos pacientes que eles controlem o peso diariamente com o máximo de acurácia possível, basicamente pela manhã (após urinar e em jejum). Em casos mais graves de insuficiência cardíaca IC a restrição da ingestão de líquidos também poderá ser necessária.
Uma cirurgia pode corrigir uma válvula cardíaca estreitada ou insuficiente, uma conexão anormal entre as câmaras cardíacas (cardiopatias congênitas como as comunicações entre os átrios ou ventrículos, CIA ou CIV, respectivamente) ou ainda uma obstrução coronariana, através de uma cirurgia de ponte de safena. Algumas vezes a causa pode ser totalmente eliminada sem necessidade de uma cirurgia. Tratamentos medicamentosos, cirúrgicos ou radioativos podem corrigir a hiperatividade da glândula tireóide (hipertireoidismo).
A miocardiopatia alcóolica poderá desaparecer totalmente após a cessação da ingestão de álcool. De modo similar, algumas drogas podem reduzir e controlar a hipertensão arterial, desaparecendo assim o quadro de insuficiência cardíaca. Um marca-passo artificial definitivo poderá compensar um bloqueio cardíaco e, desta forma, fazer desaparecer o quadro de insuficiência cardíaca.
Remoção dos fatores contribuintes:
A ingestão excessiva de álcool, hipertensão arterial descontrolada, a presença de arritmias cardíacas descontroladas, anemia ou de distúrbios da tireóide são alguns dos fatores que agravam a IC, independentemente de sua causa. Estes fatores deverão ser corrigidos para que ocorra uma significativa melhoria dos sintomas relacionados ao quadro da insuficiência cardíaca.
Tratamento do quadro clínico da insuficiência cardíaca:
O melhor tratamento para a insuficiência cardíaca é a prevenção ou a reversão precoce da causa subjacente. Pacientes hipertensos, portadores de doença arterial coronariana (placas de gordura nas artérias do coração) e diabéticos, são de alto risco para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Entretanto, mesmo quando isso é impossível, os importantes avanços terapêuticos podem prolongar e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos com insuficiência cardíaca.
O tratamento da insuficiência cardíaca costuma envolver o uso de várias medicações de forma conjunta. Quando apenas a restrição de sal não reduz a retenção de líquido, o médico pode prescrever drogas diuréticas para aumentar a produção de urina e remover sódio e água do organismo através dos rins. Os diuréticos são normalmente tomados por via oral, em longo prazo, mas, em uma emergência, esses medicamentos são muito eficazes quando administrados por via intravenosa. Como certos diuréticos podem acarretar uma perda indesejável de potássio do organismo, um suplemento de potássio ou um diurético poupador de potássio também pode ser administrado. A digoxina aumenta a força de cada batimento cardíaco e reduz a freqüência cardíaca quando esta encontra-se muito elevada.
Irregularidades do ritmo cardíaco (arritmias), nas quais o batimento cardíaco é demasiado rápido, lento ou errático, podem ser tratadas com medicamentos ou com um marca-passo artificial definitivo. Este ainda poderá ser indicada em portadores de bloqueio de ramo esquerdo, um distúrbio da condução elétrica do coração que o faz bater de forma inadequada.
Freqüentemente, são utilizadas drogas que relaxam (dilatam) os vasos sangüíneos (vasodilatadores), como os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) ou ambos. Os betabloqueadores neutralizam os efeitos deletérios do excesso de adrenalina e noradrenalina e , costumam ser usados precocemente na insuficiência cardíaca . As câmaras cardíacas dilatadas e com contração deficiente permitem a formação de coágulos sangüíneos em seu interior. Nesse caso, o perigo é o descolamento dos coágulos para o interior da circulação, causando lesões em outros órgaos vitais, como o cérebro, e acarretando um acidente vascular cerebral (derrame cerebral). As drogas anticoagulantes são importantes porque ajudam na prevenção da formação de coágulos de sangue no interior das câmaras cardíacas.
A terapia de ressincronização cardíaca (através de um marca-passo artificial) poderá ser indicada em casos graves que apresentem bloqueio do ramo esquerdo no eletrocardiograma. O transplante cardíaco está indicado para alguns indivíduos que são saudáveis em outros aspectos e cuja insuficiência cardíaca é grave e vem se agravando, não respondendo de modo adequado as outras modalidades de tratamento. Corações mecânicos temporários, parciais ou completos, ainda encontram-se em fase experimental.
Uma terapia experimental e promissora é o transplante de células tronco. Consiste no implante de células progenitoras com a capacidade de regenerar áreas do coração lesadas, fortalecendo o músculo cardíaco e, desta forma, melhorando o quadro de insuficiência cardíaca.
Existem alguns elementos, observados no exame clínico ou em exames complementares, que indicam uma evolução desfavorável. São eles: idade (mais que 65 Anos), hiponatremia (sódio no sangue abaixo de 130meq/L), elevação progressiva da creatinina (exame que avalia a função renal), anemia (diminuição dos glóbulos vermelhos, hemoglobina < 11g/dl), sinais de hipoperfusão periférica (má circulação), caquexia cardíaca, bloqueio do ramo esquerdo completo (distúrbio da condução elétrica do coração, observado no eletrocardiograma), fibrilação atrial (arritmia cardíaca atrial), padrão restritivo no ecocardiograma com doppler, elevação persistente do BNP apesar do tratamento, congestão persistente (acúmulo constante de líquido nos pulmões), B3 persistente (presença de uma terceira bulha cardíaca anormal), taquicardia ventricular sustentada ou episódio de fibrilação ventricular (arritmias ventriculares graves).