Qual o melhor período para a realização do doppler das artérias uterinas na predição de complicações da gestação?*
MATERIAIS E MÉTODOS: Foi conduzido estudo prospectivo em 45 pacientes primigestas, sem história de doenças crônicas. O Doppler das artérias uterinas foi realizado entre 18–20, 24–26, 28–30 e 34–36 semanas, com determinação do índice de resistência, índice de pulsatilidade, relação A/B e a presença ou ausência de incisura na onda de velocidade de fluxo, assim como o resultado da gestação.
RESULTADOS: Os índices Doppler apresentaram decréscimo com o decorrer da gestação, mais pronunciado nas gestações normais quando estas foram comparadas com aquelas que tiveram complicações, de maneira mais acentuada no exame realizado entre 24–26 semanas. A melhor relação entre sensibilidade e especificidade para a detecção de complicações durante a gestação foi obtida no exame realizado entre 24–26 semanas.
CONCLUSÃO: O melhor período para a realização do Doppler das artérias uterinas na predição de complicações da gestação é o intervalo entre 24–26 semanas.
A incisura diastólica, que está presente nas artérias uterinas desde o início da gravidez, desaparece ao redor da 20ª semana; eventualmente, pode ser detectada até a 24ª–26ª semana(13). O trabalho original de Campbell et al.(12), utilizando Doppler pulsátil, estabeleceu a relação entre OVF de alta resistência e pré-eclâmpsia e o potencial uso do Doppler das artérias uterinas como um preditor precoce de subseqüente desenvolvimento da doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) e da RCIU.
Estudo recente, com realização do Doppler entre 18–20 semanas, mostrou presença de incisura bilateral em 27,7% dos casos. A sensibilidade da incisura bilateral para a pré-eclâmpsia foi de 100%, mas o valor preditivo positivo (VPP) foi de apenas 19,0%. Combinando a presença de incisura bilateral e a relação A/B > 2,6, foi observada pequena diminuição da sensibilidade (87,5%), mas aumento expressivo no VPP para 67,7%(16).
As pacientes foram avaliadas sempre pelo mesmo observador, após micção espontânea, em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada 45°. O equipamento utilizado foi da marca ATL (Advanced Technologies Laboratories, USA), modelo HDI 3000, acoplado de transdutor convexo de 2–5 MHz (banda larga), dotado de Doppler pulsátil, "color" Doppler e Doppler de amplitude ("power" Doppler), e o filtro foi fixado em 100 Hz. O estudo Doppler foi realizado em quatro períodos da gestação: 18–20 semanas, 24–26 semanas, 28–30 semanas e 34–36 semanas. Os vasos avaliados, pelo método Doppler, foram as artérias uterinas direita e esquerda em seus ramos ascendentes. Para a realização do exame, o transdutor foi colocado no quadrante inferior lateral do abdome e angulado medialmente. O "color" Doppler foi utilizado para identificar a artéria uterina homolateral ao transdutor, no ponto que cruza a artéria ilíaca externa, e a amostra de volume foi colocada aproximadamente a 1 cm do ponto de cruzamento (Figura 1). As medidas dos índices Doppler foram realizadas quando se obtiveram cinco OVF similares e de qualidade satisfatória, calculadas pela média das cinco ondas, e a presença ou ausência de incisura nas artérias uterinas foi observada.
A presença de incisura bilateral nas artérias uterinas entre 24–26 semanas apresentou-se fortemente associada ao surgimento de complicações na gestação, diferindo dos exames realizados nos outros períodos. Nove pacientes apresentaram doenças, representando 75% do total de complicações. Todos os casos de pré-eclâmpsia, um caso de recém-nascido PIG, três casos de PPT e um caso de presença de mecônio espesso no momento do parto apresentaram essa alteração da OVF. A normalidade da OVF não esteve associada com o surgimento de doenças na gestação. Das 21 pacientes que não apresentaram incisura nas artérias uterinas entre 24–26 semanas, somente um caso evoluiu com complicação no período perinatal.
A eficácia da incisura bilateral no exame realizado entre 24–26 semanas para a definição do resultado da gestação é apresentada na Tabela 2.
Usando a incisura bilateral como critério de anormalidade no exame realizado entre 24–26 semanas, a sensibilidade na detecção da pré-eclâmpsia e pré-eclâmpsia ou PIG foi de 100%, porém a especificidade foi de 62,5% e 60,6%, respectivamente, o que resultou um baixo VPP. A detecção de qualquer complicação da gestação também revelou elevada sensibilidade (90%), com discreta elevação do VPP.
Quando comparamos os três índices Doppler das pacientes normais com aquelas que desenvolveram qualquer doença, observamos diferença estatisticamente significativa no exame realizado entre 24–26 semanas (Figuras 3, 4 e 5). Esse fato nos leva a acreditar que índices Doppler aumentados nessa idade gestacional podem prever complicações que irão ocorrer no final da gestação.
O perfil das OVF das artérias uterinas, quando se utiliza o Doppler pulsátil, é característico. Uma onda com um alto pico sistólico, com incisura protodiastólica proeminente e fluxo diastólico final baixo, é um perfil normal da artéria uterina na primeira metade da gestação(31). A placenta, por sua implantação e desenvolvimento, modifica a circulação uterina, de baixo fluxo com alta resistência para alto fluxo e com baixa resistência(32). Essas modificações fazem desaparecer a incisura protodiastólica das artérias uterinas por volta da 24ª–26ª semanas de gestação. O estudo Doppler das artérias uterinas é considerado anormal na persistência da incisura diastólica nas OVF e/ou índices Doppler com valor elevado, após a 20ª semana, ambos caracterizando alta resistência ao fluxo(13).
Nosso estudo obteve resultados semelhantes aos da literatura, com a melhor sensibilidade e especificidade observadas no exame realizado entre 24–26 semanas de gestação. Quando consideramos o surgimento de qualquer complicação da gestação, a sensibilidade foi de 90,0%, a especificidade foi de 62,5%, o VPP foi de 42,9% e o VPN foi de 95,2%. A presença de IR elevado entre 24–26 semanas de gestação apresentou sensibilidade e especificidade semelhantes às anteriores, com melhora muito discreta no VPP.
Nossos dados demonstram a importância da realização do estudo Doppler das artérias uterinas mesmo em populações de baixo risco e que a melhor época para a sua realização, tanto avaliando a presença de incisura bilateral quanto índices de impedância elevados, se encontra entre 24–26 semanas de gestação.
* Trabalho realizado no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP.