Doença Diverticular dos Cólons | Colono - Clínica do Aparelho Digestivo
A Doença Diverticular dos Cólons tem como principal característica a presença do divertículo associado aos sinais e sintomas.
Ocorrem no local de penetração dos vasos sangíneos do cólon, os quais penetram a parede intestinal de fora para dentro.
É mais comum no cólon esquerdo (cólon sigmoide: cerca de 95% dos casos). Pode ser classificado como: hipotônico (colo curto, largo e parede intestinal adelgaçada) e hipertônico (colo estreito, longo e parede intestinal espessada).
A diverticulose apresenta-se com divertículos no cólon, de modo assintomático, e apresenta divertículos mais numerosos com o avançar da idade.
Já a doença diverticular dos cólons seria a presença de divertículos associados a todo espectro de sinais e sintomas. A diverticulite define-se como inflamação ou infecção diverticular.
Há dois tipos de divertículos: os falsos (mucosa e muscular da mucosa, mais comuns no cólon sigmoide medindo entre 5 a 10 mm) e o verdadeiros (com todas as camadas da parede cólica e, raramente, podem se situar no reto. Podem ser encontrados no cólon direito, onde são comumente únicos).
A doença diverticular é mais prevalente nos países ocidentais industrializados, em que há deficiência de fibras na dieta, alterações na pressão e da motilidade cólica bem como alterações estruturais da parede dos cólons.
Com relação ao distúrbio da motilidade, há áreas segmentadas de altas pressões que levam à herniação da mucosa do cólon. Os portadores de doença diverticular dos cólons apresentam um retardo do trânsito intestinal do cólon.
Com relação ao acometimento na população, é incomum acontecer em menores de 40 anos. Há semelhança entre os sexos mas, em homens com menos de 65 anos, existe mais chance de evoluir com doença sintomática e complicada.
A prática de atividade física diminui o risco de desenvolver a doença. O uso de antiinflamatórios não-estereoidais está relacionado com maior incidência de complicações da doença, assim como a obesidade.
A apresentação da doença diverticular dos cólons não complicada se estabelece como dor no lado esquerdo do abdome, diarreia, náuseas, constipação e flatulência. O seu tratamento inicial consiste em dieta rica em fibras e no uso de antibióticos quando há a documentação do diagnóstico, o que costuma ser feito com tomografia computadorizada.
A orientação dietética com aumento na ingestão de fibras e líquidos se justifica pelo fato de formar fezes mais volumosas, ocorrendo maior hidratação destas, melhorando a velocidade do trânsito e reduzindo a formação de áreas de alta pressão dentro do cólon.
A utilização de Mesalazina, que é uma droga imunomoduladora, com mecanismo de ação tópico, é eficaz no tratamento das formas não-complicadas da doença, entretanto estudos com maior tempo de seguimento ainda são necessários. Parece ainda ter um papel promissor na prevenção de crises recorrentes de diverticulite.
Os probióticos supostamente regularizam a microflora alterada dos portadores de DD (Lactobacillus casei) e previnem contra a recidiva dos sintomas, porém há poucos estudos que permitam conclusões com relação a sua eficácia em longo prazo.
A inflamação do divertículo seria decorrente do estreitamento de seu colo ou da presença de fecalito.
Ocorre em 10 a 25% dos pacientes e, com relação aos diagnósticos diferenciais, podem-se citar síndrome do intestino irritável, gastroenterite, obstrução intestinal, doença inflamatória intestinal, apendicite, colite isquêmica, câncer colorretal, infecção do trato urinário, cálculos urinários e doenças ginecológicas.
Eis a razão pela qual é indicada uma videocolonoscopia de controle cerca de seis semanas após uma crise. Afinal, mesmo uma crise documentada por tomografia pode descortinar outras causas subjacentes.
No exame físico, no caso de doença não complicada, o paciente apresenta uma sensibilidade dolorosa localizada à palpação abdominal.
Já na doença complicada, pode ocorrer a presença de tumor palpável, fístula (comunicação anormal entre orgãos, sendo, no caso da diverticulite, mais comum entre o cólon e a bexiga), obstrução intestinal e peritonite difusa, que pode ser devida à contaminação da cavidade abdominal por pus ou mesmo fezes.
A tomografia de abdome e pelve com contraste venoso é o melhor exame para se fechar o diagnóstico, superando o ultra-som e a ressonância nuclear magnética. Nesta fase, a realização de exames endoscópicos é evitada devido ao risco de perfuração intestinal.
O tratamento conservador, ou seja, o não-cirúrgico, dá-se nas seguintes condições (conforme a Classificação de Hinchey, que correlaciona as características tomográficas numa crise de diverticulite com a gravidade):
Hinchey I (abscesso pericólico ou flegmão), cujo o tratamento seria o uso de antibióticos com cobertura de bactérias gram-negativas e anaeróbias, por via oral ou endovenosa a depender da situação do paciente. A modificação na dieta é sempre indicada.
Hinchey II (abscesso intra-abdominal ou retro-peritoneal). O tratamento consiste em drenagem dos abscessos guiada por exames de imagem, em que: abscessos menores que dois centímetros o tratamento é clínico e ambulatorial (ou seja, o paciente não precisa ser internado).
Nos abscessos de dois a cinco centímetros, o tratamento é clínico, porém é preconizada internação hospitalar. Por fim, nos abscessos maiores que 5cm, deve-se ser realizada uma drenagem percutânea guiada.
A cirurgia é reservada para os casos de falha do tratamento clínico e nos casos de abscesso não passível de drenagem guiada pela tomografia ou ultrassom.
Hinchey III e IV (peritonite por pus ou fezes, respectivamente): deve ser realizada cirurgia de emergência para resolução do problema. Entretanto as técnicas dependem do paciente, do achado intra-operatório e da preferência do cirurgião.
Podendo estas ser um Hartmann (colostomia terminal e fechamento do coto retal), anastomose primária (emenda do intestino) com ileostomia de proteção, ou simplismente anastamose primária após ressecção do segmento acometido.
A colonoscopia deve ser realizada com 6 a 8 semanas após o tratamento da diverticulite a fim de excluir diagnósticos diferenciais.
Há uma outra modalidade de tratamento que seria a cirurgia laparoscópica, em que se realiza uma lavagem laparoscópica na peritonite purulenta, a fim de tornar um Hinchey III em um Hinchey I, e posteriormente, numa cirurgia eletiva, realizar a remoção do cólon doente.