O diabetes tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune com destruição das células pancreáticas produtoras de insulina. Está invariavelmente associado a outras doenças autoimunes podendo levar a uma condição chamada síndrome poliglandular autoimune. A deficiência de B12 pode aparecer caso o indivíduo apresente anemia perniciosa secundária a gastrite autoimune. Outro motivo para a deficiência de B12 nesta população é a doença celíaca que é outra condição autoimune onde o indivíduo tem intolerância ao glúten e má absorção.
No DM1, o rastreamento de doenças autoimunes deve ser realizado com dosagem de B12 e marcadores para gastrite autoimune como PCA e AIF, especialmente em DM1 com anti GAD e antiperoxidase positivos1.
Por outro lado, há discussão sobre a eficácia da reposição da vitB12 na população diabética usuária de metformina 3. A vitB12 sérica pode estar baixa, porém caso seu nível intracelular for capaz de manter sua atividade intercelular normal, as dosagens de MMA e homocisteína estarão normais e especula-se que não haveria necessidade de reposição.
A metformina é um medicamento chave no tratamento do diabetes tipo 2 (DM2). Apresenta diversos efeitos benéficos como diminuição da glicemia, atuando na resistência insulínica, portanto facilitando a ação da insulina. Além disto, tem efeitos extra glicêmicos como melhora da função endotelial, diminui estresse oxidativo, melhora perfil lipídico e redistribuição de gordura, além de ter baixa incidência de hipoglicemia4. Por este motivo a metformina ainda é considerada a droga de primeira escolha no tratamento do DM2, salvo contra indicado. No entanto, esta medicação pode diminuir os níveis de vitB12 em 30% dos pacientes, aumentar os níveis de homocisteína e eleva o risco cardiovascular5.
Interessante notar que um dos mecanismos propostos para a deficiência de B12 secundária ao uso de metformina é a redução da absorção, pois a metformina bloqueia a absorção intestinal mediada ao cálcio desta vitamina. Um dos tratamentos propostos é justamente a reposição 1,2 g de cálcio por dia6.
Não há protocolos para rastreamento de deficiência de vitB12. Sugere-se que a dosagem sérica em pacientes com DM2, esteja entre 200-400 pg/ml. Nos casos suspeitos e com alteração hematológica, a dosagem de homocisteína (5-15 umol/l) e MMA (<0,28umol/l) são mais especificas e sensíveis1.
Da mesma forma, não há consenso quanto tratar ou não a deficiência de B12. A decisão pode se basear no conjunto de queixas clínicas do paciente, da dosagem laboratorial de vitB12, MMA e homocisteína, e da própria experiência do endocrinologista.
Caso opte por repor a vitB12, recomenda-se 1000ug/d por uma semana e depois 1000ug por semana por 4 semanas. No caso de jovens com DM1 e deficiência de B12, a reposição se ajusta para 100ug por semana e depois mensalmente. Em casos graves, repõe-se similar ao DM2. Pode-se repor via oral ou parenteral.
Recomenda-se repor concomitante de acido fólico 5 mg/d por 1 a 4 meses. Não se deve corrigir o folato antes da correção de vitamina B12, pois pode piorar os sintomas neurológicos.
Quer saber mais? Separei estas referências bibliográficas que valem a pena ler!
1. Kibirige D, Mwebaze R. Vitamin B12 deficiency among patients with diabetes mellitus: is routine screening and supplementation justified. J Diabetes Metab Disord. 2013;12(17):2-7.
2. Moore EM, Mander AG, Ames D, et al. Increased risk of cognitive impairment in patients with diabetes is associated with metformin. Diabetes Care. 2013;36(10):2981-2987. doi:10.2337/dc13-0229.
3. Obeid R. Metformin causing vitamin B12 deficiency: a guilty verdict without sufficient evidence. Diabetes Care. 2014;37(2):e22-e23. doi:10.2337/dc13-2278.
4. Rojas LBA, Gomes MB. Metformin: an old but still the best treatment for type 2 diabetes. Diabetol Metab Syndr. 2013;5(1):6. doi:10.1186/1758-5996-5-6.
5. Wulffele MG, Kooy A, Lehert P, et al. Effects of short-term treatment with metformin on serum concentrations of homocysteine, folate and vitamine B12 in type 2 diabetes mellitus: a randomized, placebo-controlled trial. J Intern Med. 2003;254:455-463.
6. Bauman W, Shaw S. Increased intake of calcium reverses vitamin B12 malabsorption induced by metformin. Diabetes Care. 2000;23(9):1227-1231.