Abordagens de Psicoterapia para Pessoas com Deficiência: Revisão da Literatura – Cognvox
Escrito por: Severo; Santos; Severo; Pereira; Oliveira; Monteiro; Bastos; Laskoski; Hauck
Quinze por cento da população mundial apresenta algum tipo de deficiência. Isso pode ser caracterizado por vários tipos de condições, cada uma com sua complexidade específica. Assim sendo, esta revisão da literatura objetiva identificar recentes estudos científicos, no quinquênio 2014-2019, que descrevem cuidados psicoterapêuticos com pessoas com deficiência. Foram consultados: PubMed, EMBASE, Web of Science, PsycINFO (APA), BVS (Bireme/LILACS) e SciELO. Encontrou-se um total de 1.330 artigos. Após dois processos de seleção, 26 pesquisas corresponderam aos critérios de inclusão. A metodologia de pesquisa predominante foi ensaio clínico randomizado, seguido por estudos de caso e estudos descritivos/qualitativos. Pessoas com deficiência intelectual e/ou física, deficiência visual e/ou auditiva e autismo foram as populações mais estudadas. As técnicas comportamentais prevalecem nos estudos incluídos, com menor incidência de técnicas psicodinâmicas. A psicoterapia favorece inclusive o enfrentamento de situações adversas impostas na vida de qualquer ser humano. Pessoas com deficiência também podem apresentar necessidades psicoterápicas, uma vez que, na realidade de suas vidas, incluem complexidades além de sua deficiência. Existem fortes evidências para o uso da psicoterapia como recurso eficaz para a elaboração terapêutica de problemas relacionados à saúde, à educação e à vida social de pessoas com deficiência, independentemente do tipo de intervenção psicoterápica.
Segundo o Relatório Mundial sobre Deficiência, da Organização Mundial da Saúde [OMS] (2011), 15% da população mundial tem algum tipo de deficiência. Isso pode ser caracterizado por vários tipos de condições, cada uma com sua complexidade específica. A Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência define dinamicamente as pessoas com deficiência como aquelas que apresentam deficiências físicas, intelectuais ou sensoriais que, em interação com várias barreiras, podem dificultar sua participação plena e efetiva na sociedade (Resende & Vital, 2008). Como parte dessa complexidade, associada ou não a prejuízos sociais, ocorrem sensações, emoções, pensamentos e comportamentos que podem acarretar problemas pessoais, dificultando o convívio social. Essas dificuldades tornam-se necessidades psicológicas e/ou sociais que, se não atendidas, podem resultar em comportamentos crônicos que comprometem a saúde e o bem-estar.
Uma das possíveis modalidades de intervenção nesses casos é a psicoterapia, definida como qualquer método de tratamento de distúrbios psíquicos ou corporais que utilize meios psicológicos e, mais precisamente, a relação entre terapeuta e paciente (Laplanche & Pontalis, 1988). Terapia significa "cuidado" para criar algum benefício para o sujeito. Isso se traduz em alcançar mudanças que criam ações para melhorar e proteger e, por meio desse processo, transformar (Mezan, 1996). Refere-se a um tipo especial de interação, exclusivo da espécie humana, que tem o objetivo de curar o sofrimento psíquico. Essa interação ocorre no contexto de um arcabouço teórico da estrutura e comportamentos da personalidade expressos nas relações interpessoais (Cordioli & Grevet, 2018; Thomé, 2005).
Ao longo dos anos, é possível identificar revisões sistemáticas e metanálises que destacam resultados bem-sucedidos de terapias psicológicas com pessoas com deficiência (Flynn et al., 2017; Koslowski et al., 2016; Vereenooghe et al., 2018), bem como analisam métodos utilizados para avaliar o resultado dessas terapias (Vlissides et al., 2016). Existem alguns relatórios e manuais que investem em diretrizes para mudanças terapêuticas para essas pessoas (Ahmadi et al., 2017; Beail, 2017). Nesse sentido, também existem pesquisas realizadas com psicoterapeutas que reforçam a necessidade e a eficácia de tratamentos psicológicos para a população com deficiência, incluindo crianças e adolescentes (Metaxas et al., 2014; Marwood et al., 2018; Stünkel-Gree, 2018). No entanto, esses estudos tendem a registrar descobertas e diretrizes exclusivamente para pessoas com deficiência intelectual (DI), e pesquisas direcionadas a outras deficiências não são claramente descritas.
Esta revisão tem, portanto, como objetivo identificar recentes pesquisas científicas disponíveis na literatura sobre cuidados psicoterapêuticos para pessoas com deficiência intelectual e outras deficiências. Pretendemos desenvolver uma visão geral que identifique os tipos de pesquisa disponíveis na literatura sobre os diferentes tipos de deficiência, tipos de psicoterapia, faixa etária e gênero dos participantes. A partir desses resultados, o objetivo é identificar possibilidades de expansão de recursos terapêuticos, gerando conhecimento e ferramentas para os prestadores de cuidados e serviços de assistência à pessoa com deficiência.
O presente estudo foi catalogado no Registro Internacional Prospectivo de Revisões Sistemáticas – PROSPERO (ID 154642). Utilizamos algumas diretrizes descritas na declaração Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis-PRISMA (Moher et al., 2015). Consultamos BVS (Bireme/LILACS), EMBASE, PsycINFO (APA), PubMed, SciELO e Web of Science, utilizando os seguintes descritores: ("Disabled Person" OR "Personas discapacitadas" OR "Personas con Discapacidad" OR "Intellectual Disability" OR "Educación de Intellectually Disabled" OR "Persons con Hearing Impediments" OR "Mentally Disabled Persons" OR "Blindness" OR "Visually Impaired Persons" OR "Personas con Daño Visual" OR "Amaurosis" OR "Deaf-Blind Disorders") AND ("Psychotherapy" OR "Psychotherapies" OR "Psicoterapia") AND ("Research" OR "Investigación" OR "Study Characteristics"). Esses termos foram pesquisados no Medical Subject Heading (MeSH) da base PubMed e os no Emtree terms da base EMBASE.
Foram determinados os seguintes critérios de inclusão: o período de cinco anos 2014-2019 (1 de janeiro de 2014 a 31 de dezembro de 2019); qualquer metodologia de pesquisa incluindo pessoas com deficiência de qualquer tipo como participantes, recebendo algum tipo de psicoterapia como intervenção; descrição das metodologias utilizadas, bem como os resultados encontrados. Incluímos apenas artigos em inglês para esta pesquisa. Quanto aos critérios de exclusão, definimos estudos teóricos, revisões sistemáticas e metanálises. Também pesquisamos as listas de referências dos estudos incluídos para enriquecer a fundamentação. Dois avaliadores examinaram e independentemente selecionaram títulos e resumos para inclusão de texto completo. Em caso de discordância, estas seriam mediadas por um terceiro pesquisador do grupo; no entanto, não houve discordâncias entre os dois avaliadores.
No total, 1.330 artigos foram encontrados sobre o tema, dos quais 518 foram duplicados e 812 foram avaliados no primeiro screening. Desses, 101 estudos foram lidos na íntegra no segundo screening. Nesse conjunto de estudos, ainda encontramos várias pesquisas que não correspondiam fielmente aos critérios de inclusão; por exemplo, estudos que confundiam os conceitos de pessoas com deficiência e pessoas com doença mental, ou estudos relativos à experiência do profissional e não à da população estudada. Com a confirmação dos critérios de inclusão, 26 estudos compõem esta revisão.
O processo do presente estudo pode ser identificado na Figura 1 (Fluxograma). A Figura 2 resume os principais dados das pesquisas incluídas. As tabelas 1, 2, 3 e 4 descrevem, respectivamente, os tipos de deficiência, os tipos de psicoterapia, os tipos de intervenções considerando trabalhos individuais e em grupo e os tipos de análises de dados.
Tabela 1: Tipos de deficiência
Deficiência Quantidade Artigos
Intelectual Leve 14 Baum, 2018; Clapton et al., 2017; De Tord & Bräuninger, 2015; Hartley et al., 2015; Jahoda et al., 2015; Kouimtsidis, Bosco, et al., 2017; MacMahon et al., 2015; McGillivray & Kershaw, 2015; McInnis, 2016; McQueen et al., 2018; Raftery et al., 2017; Roeden et al., 2014; Schwantes & Rivera, 2017; Wood et al., 2018.
Intelectual Moderada 2 Blankestein et al., 2019; McManus et al., 2014
DILeve e DIModerada 5 Hardiman et al., 2018; Jahoda et al., 2017; Kouimtsidis, Scior, et al., 2017; O'Malley et al., 2019; Schuurmans et al., 2018
Autismo 2 Drury & Alim, 2014; Parent et al., 2016
Ramsden et al., 2016
Van Der Aa et al., 2015
Auditiva/Surdez 1 Ahmadi et al., 2017
Tabela 2: Tipos de intervenções
Intervenção Quantidade Artigo
TCC 4 (Hartley et al., 2015; MacMahon et al., 2015; McManus et al., 2014; Parent et al., 2016)
Ativação Comportamental 2 (Jahoda et al., 2017; Jahoda et al., 2015)
Terapia Grupal Focada na Compaixão-CFT 3 (Clapton et al., 2017; Hardiman et al., 2018; McQueen et al., 2018)
Terapia Breve Focada em Solução-SFBT 1 (Roeden et al., 2014)
Pense Feliz, Sinta-se Feliz, Seja Feliz 1 (McGillivray & Kershaw, 2015)
Tratamento Individual Escalonado/Stepped Care 1
(Van Der Aa et al., 2015)
Intervenção Breve Estendidas-EBI 1 (Kouimtsidis, Bosco, et al., 2017)
Terapia de Aperfeiçoamento Motivacional-MET 1
(Kouimtsidis, Scior, et al., 2017)
Assertividade 1
(Ahmadi et al., 2017)
Psicoterapia do Esquema 1 (Wood et al., 2018)
DOJO 1 (Schuurmans et al., 2018)
Abordagem Intensiva de Suporte Personalizado (IPS) 1
(Raftery et al., 2017)
REBT-terapia comportamental emotiva racional 1 (Ramsden et al., 2016)
Abordagem Integrativa (TCC + Psicodinâmica) 1
(Drury & Alim, 2014)
Dançaterapia 2 (Baum, 2018; De Tord & Bräuninger, 2015)
Psicoterapia Eidética 1 (O'Malley et al., 2019)
Psicoterapia Sistêmica 1
(Wood et al., 2018)
Terapia Multissistêmica – MST/ID 1
(Blankestein et al., 2019)
(Schwantes & Rivera, 2017)
Psicodinâmica: Modelo Frankish da Psicoterapia da Deficiência 1 (McInnis, 2016)
Tabela 3: Tipos de intervenções considerando abordagens individuais e em grupo
Intervenção Artigos Total
Individual (Blankestein et al., 2019; Drury & Alim, 2014; Jahoda et al., 2017; Jahoda et al., 2015; Kouimtsidis, Bosco, et al., 2017; Kouimtsidis, Scior, et al., 2017; McInnis, 2016; McManus et al., 2014; O'Malley et al., 2019; Parent et al., 2016; Raftery et al., 2017; Ramsden et al., 2016; Schuurmans et al., 2018; Van Der Aa et al., 2015; Wood et al., 2018). 15
Grupo (Ahmadi et al., 2017; Baum, 2018; Clapton et al., 2017; De Tord & Bräuninger, 2015; Hardiman et al., 2018; Hartley et al., 2015; MacMahon et al., 2015; McGillivray & Kershaw, 2015; McQueen et al., 2018; Roeden et al., 2014; Schwantes & Rivera, 2017). 11
Tabela 4: Análise de dados
Tipo Quantidade Artigos
Estatística * Ahmadi et al., 2017; Blankestein et al., 2019; Hardiman et al., 2018; Hartley et al., 2015; Jahoda et al., 2017; Jahoda et al., 2015; Kouimtsidis, Bosco, et al., 2017; Kouimtsidis, Scior, et al., 2017; McGillivray & Kershaw, 2015; McManus et al., 2014; Raftery et al., 2017; Ramsden et al., 2016; Roeden et al., 2014; Schuurmans et al., 2018; Van Der Aa et al., 2015
Análise Temática no nível semântico (Braun e Clarke) 3 O'Malley et al., 2019; Schwantes & Rivera, 2017; Wood et al., 2018
Grupo Focal 3 Baum, 2018; Clapton et al., 2017; McQueen et al., 2018
Fenomenologia Interpretativa (IPA-Smith e Osborn) 2 Hardiman et al., 2018; MacMahon et al., 2015
Psicodinâmica /Psicanalítica 2 Jahoda et al., 2017; McInnis, 2016
Linha de Base Múltipla de Caso Único 1 Parent et al., 2016; Ramsden et al., 2016
Aprimoramento motivacional (Análise Conteúdo – Potter e Donnerstein) 1 Kouimtsidis, Scior, et al., 2017
Descritiva factual e análise conceitual (O'Malley) 2 O'Malley et al., 2019
Fenomenologia Idiográfica (Wagstaff) 1 Hardiman et al., 2018; Ramsden et al., 2016
Medida de Viabilidade e Aceitabilidade da sessão 1 Clapton et al., 2017
Medidas de crenças irracionais (IBs) 2 Ramsden et al., 2016
Medidas repetidas em metas de comportamento 1 Blankestein et al., 2019; Parent et al., 2016
Modelo "5 Ps" (Dudley e Kuyken) 1 Drury & Alim, 2014
Perspectivas dos participantes (Moustakas e Creswell) 1 O'Malley et al., 2019
QSR NVivo 1 McQueen et al., 2018
Teoria Fundamentada (Alexander Lowen) 1 De Tord & Bräuninger, 2015
Teoria do Aterramento com base na Bioenergética (Rudolf Laban) 1 De Tord & Bräuninger, 2015
Triângulos de Insight (Malan) 1 Drury & Alim, 2014
Encontramos pesquisas de todos os continentes: predominaram estudos realizados na Europa (73%), seguidos pela América do Norte (15,3%), África, Oceania e Ásia (3,8% cada). Em apenas um dos estudos selecionados (McGillivray & Kershaw, 2015) é descrito o conceito de pessoa com deficiência como definido na Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (Resende & Vital, 2008). Também em somente um artigo é utilizado um conceito geral de psicoterapia, definida como técnica terapêutica para abordar o psiquismo humano, considerando as relações entre sensações, comportamentos, pensamentos e emoções (McInnis, 2016). Nos demais, esse conceito é definido de acordo com objetivos do estudo e com a intervenção utilizada ou mesmo subentendido nas informações registradas. Por exemplo, a técnica de dançaterapia (Baum, 2018; De Tord & Bräuninger, 2015), a musicoterapia (Schwantes & Rivera, 2017), a terapia multissistêmica (Blankestein et al., 2019) apresentam fundamentação conceitual e técnicas próprias. Em comum, esses conceitos equivalem aos critérios teóricos/metodológicos científicos que correspondem ao conceito de psicoterapia.
Os estudos identificados nesta revisão registram um total de 961 participantes. Estão incluídos homens e mulheres, adultos ou idosos, com vários estados civis, estudantes de Ensino Médio, bem como universitários, atletas, pessoas institucionalizadas ou dependentes de cuidadores ou familiares e, ainda, pessoas que, mesmo com alguma deficiência, são independentes. Durante as buscas de dados, as pesquisas que incluíram crianças com deficiência como participantes não contemplaram os critérios de inclusão específicos do presente estudo. Enquanto outros tipos de deficiência também são descritos, os participantes com deficiência intelectual ainda predominam como a população mais estudada (Tabela 1).
Várias modalidades de terapias evidenciaram um impacto positivo na qualidade de vida dos participantes dos estudos, reduzindo danos psicológicos e elevando a autoestima. São predominantes estudos com intervenções derivadas da teoria Cognitiva Comportamental, incluindo também técnicas que enfocam a percepção do corpo como um possível instrumento para experimentar sensações e emoções e consequente reflexão sobre elas (Tabela 2). A predominância desses estudos sugere tentativas de otimização de tempo para alcance de resultados, como, por exemplo, modificação de comportamentos desadaptativos (Clapton et al., 2017; Hartley et al., 2015; Macmahon et al., 2015; Parent et al., 2016; Roeden et al., 2014; Schuurmans et al., 2018).
Além dos ensaios clínicos randomizados (Ahmadi et al., 2017; Blankestein et al., 2019; Hartley et al., 2015; Jahoda et al., 2017; Kouimtsidis, Bosco et al., 2017; Kouimtsidis, Scior et al., 2017; McGillivray & Kershaw, 2015; Schuurmans et al., 2018; Van Der Aa et al., 2015), outra característica possível a ser registrada nesta revisão é o uso robusto de estudos de caso (Baum, 2018; Drury & Alim, 2014; Hardiman et al., 2018; O'Malley et al., 2019; Parent et al., 2016; Raftery et al., 2017; Wood et al., 2018) e de estudos qualitativos/descritivos (Clapton et al., 2017; Macmahon et al., 2015; Ramsden et al., 2016) como metodologia de pesquisa.
A análise estatística foi usada para explicar os resultados em um pouco mais da metade dos estudos incluídos nesta revisão. No restante, predominam vários tipos de análise de conteúdo e, em várias pesquisas, mais de um método de análise de dados é usado simultaneamente (Tabela 4).
Essa revisão narrativa objetivou compilar estudos disponíveis na literatura, no quinquênio 2014-2019, que envolveram alguma modalidade de psicoterapia com pessoas com deficiência. A partir da leitura dos 26 artigos incluídos, percebeu-se que, sendo consideradas as barreiras impostas por uma deficiência, a técnica psicoterápica é viável à realidade dessas pessoas, pois está associada a ganhos expressivos em relação à qualidade de vida e bem-estar dessa população. O amplo número de estudos gerado a partir da busca nas bases de dados (mais de mil estudos) pode ser considerado uma evidência da relevância do tema (Fluxograma).
4.1 Os problemas que levam à psicoterapia
As pesquisas descritas nesta revisão identificam a pessoa com deficiência além de suas limitações. Os autores consideram que o indivíduo pode sofrer de qualquer problema humano e não limitam sua angústia exclusivamente ao fato de ter uma deficiência. Problemas que podem acometer a população sem deficiência podem, da mesma forma, atingir a pessoa com deficiência resultando na necessidade de atendimento psicoterápico.
Nesta revisão, estudos a respeito de problemas decorrentes de condições de diagnóstico psicológico e/ou psiquiátrico associados a alguma deficiência (De Tord & Bräuninger, 2015; Raftery et al., 2017) apresentam maior incidência. A predominância de artigos sobre pessoas com deficiência com transtornos de conduta comórbidos (Baum, 2018; Blankestein et al., 2019; Clapton et al., 2017; Hartley et al., 2015; Macmahon et al., 2015; McInnis, 2016; Parent et al., 2016; Roeden et al., 2014; Schuurmans et al., 2018; Schwantes & Rivera, 2017), sintomas depressivos (Clapton et al., 2017; Drury & Alim, 2014; Hardiman et al., 2018; Hartley et al., 2015; Jahoda, et al., 2015; Jahoda et al., 2017; McGillivray & Kershaw, 2015; McQueen et al., 2018; Van Der Aa et al., 2015) e sintomas de ansiedade (Ahmadi et al., 2017; Clapton et al., 2017; Hardiman et al., 2018; McQueen et al., 2018; Raftery et al., 2017; Schuurmans et al., 2018) sugerem que esses indivíduos experimentam questões relacionadas aos contextos emocionais e sociais, e isso revela a consideração de suas personalidades como um todo, e não apenas pela visão de sua deficiência. Entretanto, identifica-se pouca especificação das origens desses quadros diagnósticos nas populações estudadas na maioria dos estudos registrados nesta revisão. Por exemplo, há referência a problemas com álcool, mas sem relação causal especificada (Kouimtsidis, Bosco et al., 2017; Kouimtsidis, Scior et al., 2017). Por sua vez, alguns quadros de ansiedade e depressão são relacionados à vivência institucional decorrente de abandono familiar (De Tord & Bräuninger, 2015) ou decorrentes de delinquência (Schuurmans et al., 2018) ou, ainda, de problemas de conduta originados de conflitos nas relações familiares (Blankestein et al., 2019).
Outras comorbidades clínicas relacionadas à deficiência também são descritas: dor crônica (McManus et al., 2014), demência (De Tord & Bräuninger, 2015) e Síndrome de Down (Baum, 2018). Nesses estudos, a autoconsciência corporal e orientações para autocontrole são indicadas. Problemas relacionados ao uso de álcool (Kouimtsidis, Bosco et al., 2017; Kouimtsidis, Scior et al., 2017) ou aspectos relacionados à sexualidade, como abuso sexual ou conduta sexual inadequada (Baum, 2018; O'Malley et al., 2019) também são considerados nos estudos, mostrando a possibilidade de desfazer o "mito" de que a pessoa com deficiência é inocente ou assexuada ou incapaz de aprender a lidar com essas sensações e sentimentos.
4.2 Eficácia da psicoterapia com pessoas com deficiência – efeitos e soluções
A eficácia psicoterapêutica também pode ser identificada na variedade de intervenções registradas (Tabela 2), sugerindo que, ao longo dos anos, podemos ver uma expansão dos recursos psicoterapêuticos pelos quais as pessoas com deficiência podem realizar e se beneficiar. Também existem pesquisas sobre abordagens psicoterapêuticas para adaptar as pessoas com deficiência intelectual ao ambiente universitário (Schwantes & Rivera, 2017) e sobre o desempenho atlético de indivíduos com deficiência física (Wood et al., 2018), revelando sua participação na vida familiar, bem como participantes ativos e representativos da sociedade.
A adaptação das técnicas existentes (Kouimtsidis, Bosco et al., 2017; Kouimtsidis, Scior et al., 2017; McQueen et al., 2018), bem como abordagens integrativas (Drury & Alim, 2014; McGillivray & Kershaw, 2015; O'Malley et al., 2019; Ramsden et al., 2016; Roeden et al., 2014) mostram um avanço nas descobertas na área da psicoterapia, evidenciando que essas modalidades de tratamento também são possíveis com a pessoa que apresenta alguma deficiência. Como um dos exemplos, a assertividade (Ahmadi et al., 2017), como ferramenta psicoterapêutica, gera alívio para a ansiedade, pois incentiva o indivíduo a referir-se a si mesmo, em vez de ser, exclusivamente, representado pelos cuidadores que muitas vezes falam em seu lugar. Isso favorece o crescimento da noção de si mesmo, tomada de decisões e melhora das percepções das experiências pessoais do indivíduo. A premissa de que pessoas com deficiência intelectual estão condenadas à imaturidade foi superada. O comprometimento cognitivo não é necessariamente sinônimo de dependência emocional.
As abordagens terapêuticas psicodinâmicas também revelam benefícios para indivíduos com alguma deficiência, incluindo DI e Autismo (Blankestein et al., 2019; Drury & Alim, 2014; McInnis, 2016; O'Malley et al., 2019; Parent et al., 2016; Ramsden et al., 2016). A interpretação psicanalítica também é viável ao ser utilizada com pessoas com deficiência. A partir de adaptações que utilizem seus recursos de reflexão, também é possível estimulá-los a pensar a respeito de si mesmos, estabelecendo conexões de causa e efeito sobre suas vidas, possibilitando novas experiências.
A relação e o vínculo terapêuticos são descritos como importantes para pessoas com deficiência, pois a maioria vivencia relacionamentos com base no apoio prático. Registra-se assim que a qualidade da comunicação estabelecida, a compreensão das limitações apresentadas, a noção de facilitadores e barreiras ao processo e o estímulo para que estes elementos possam ser referidos favorecerão a evolução psicoterapêutica (Ahmadi et al., 2017; Drury & Alim, 2014; McInnis, 2016; Parent et al., 2016; Ramsden et al., 2016).
Há uma significativa presença de estudos de caso e estudos qualitativos/descritos na presente revisão (Baum, 2018; Clapton et al., 2017; Drury & Alim, 2014; Hardiman et al., 2018; Macmahon et al., 2015; O'Malley et al., 2019; Parent et al., 2016; Raftery et al., 2017; Ramsden et al., 2016; Wood et al., 2018). Esse dado endossa a importância desta metodologia na qual também são alcançados resultados bem-sucedidos a respeito dos fenômenos psíquicos (Kroese, 2014; Macmahon et al., 2015; Meganck et al., 2017; McLeod, 2019; McLeod & Elliott, 2011).
Estudos qualitativos/descritivos e estudos de casos permitem identificar a realidade do participante por meio de aspectos relacionados à sua subjetividade e capacidade reflexiva, por meio do significado e do sentido das palavras. Como exemplo, a transcrição das sessões de psicoterapia pode ser codificada para identificar a distribuição de sentimentos e pensamentos presentes no momento, possibilitando investigar o envolvimento e a participação, ou seja, o padrão de interação terapêutica (Bardin, 2011; Flick, 2009; Turato, 2003). Esses potenciais são valorizados: a voz da pessoa com deficiência também é considerada seu representante. Dessa forma, a validade da psicoterapia também é estendida às pessoas com deficiência.
Pesquisas que integram as metodologias quantitativa e qualitativa foram pouco encontradas (Jahoda et al., 2017; McInnis, 2016). Essas investigações registram a ocorrência do problema pesquisado, a dinâmica da intervenção administrada, a compreensão dos dados identificados e seu desfecho encontrado. Esse tipo de investigação valoriza o processo estudado, de forma a ampliar o entendimento da vida do participante. Há dois estudos que identificam, inclusive, o custo-benefício da abordagem utilizada (Jahoda et al., 2017; Raftery et al., 2017), porém um apresenta resultado que ainda deve ser aprofundado (Jahoda et al., 2017).
Alguns resultados encontrados sugerem que o pesquisador busque novas abordagens terapêuticas, tais como terapias mais criativas, que dependam menos de informações cognitivas e habilidades verbais, e abordagens interdisciplinares, estabelecendo trabalho em rede com os profissionais que atendem a pessoas com deficiência (Drury & Alim, 2014; O'Malley et al., 2019; Raftery et al., 2017; Ramsden et al., 2016). Essas propostas investigativas revelam fundamentos para favorecer políticas públicas pela amplitude de seu alcance.
Identificou-se que 70% das pesquisas selecionadas são estudos de viabilidade da técnica. Em sua maioria, associados aos ensaios clínicos randomizados, seguidos de estudos de casos e estudos descritivos/qualitativos. Esse dado pode sugerir que a complexidade do mundo psíquico, em particular dessa população, pode estar contribuindo para estudos que ainda necessitem firmar a técnica psicoterápica como eficaz para essas pessoas. Sabendo disso, ampliar as metodologias de pesquisa no campo da psicoterapia com pessoas com deficiência, por exemplo, com a realização de estudos com follow-up ou estudos longitudinais, pode resultar em dados ainda mais significativos para o desenvolvimento global dessas pessoas. Dos estudos selecionados para esta revisão, somente 40% apresentam etapa de follow-up, ainda que com tempos de buscas variados. Destes, destacam-se seis estudos que indicam resultados positivos na continuidade da vida dos participantes (Blankestein et al., 2019; Jahoda et al., 2015; Kouimtsidis, Bosco et al., 2017; Roeden et al., 2014; Schuurmans et al., 2018; Van Der Aa et al., 2015).
Esta revisão identifica que não há uma intervenção psicoterápica específica para pessoas com deficiência. Observam-se diferentes técnicas que possibilitam alcançar o mesmo desfecho: abordagens psicoterapêuticas variadas que investem na elaboração de comportamentos desadaptados ou conflitos psíquicos. É possível encontrar adaptações das intervenções e, então, utilizá-las independentemente do tipo de deficiência. Por exemplo, pesquisas que objetivam elaborar ansiedade e depressão com abordagem de base cognitivo comportamental ou com terapêutica psicodinâmica, seja com pacientes surdos ou com deficiência visual ou com deficiência intelectual ou, ainda, com deficiência intelectual em comorbidade com dependência de álcool ou drogas, tanto individualmente quanto em grupo, encontram resultados positivos (Ahmadi et al., 2017; Clapton et al., 2017; Kouimtsidis, Bosco et al., 2017; Kouimtsidis, Scior et al., 2017; McInnis, 2016; McQueen et al., 2018; O'Malley et al., 2019; Van Der Aa et al., 2015).
Do mesmo modo, tipos diferentes de pesquisa com a população com deficiência no contexto da psicoterapia revelam resultados positivos semelhantes, identificando que não existe a necessidade ou obrigatoriedade de somente uma metodologia investigativa. É uma temática passível de ser investigada tanto em pesquisas quantitativas (Ahmadi et al., 2017; Blankestein et al., 2019; Hartley et al., 2015; Jahoda et al., 2015; Jahoda et al., 2017; Kouimtsidis, Bosco et al., 2017; Kouimtsidis, Scior et al., 2017; McGillivray & Kershaw, 2015; Roeden et al., 2014; Schuurmans et al., 2018; Van Der Aa et al., 2015), quanto qualitativas (Baum, 2018; Clapton et al., 2017; De Tord & Bräuninger, 2015; Drury & Alim, 2014; Hardiman et al., 2018; Macmahon et al., 2015; McQueen et al., 2018; O'Malley et al., 2019; Parent et al., 2016; Raftery et al., 2017; Ramsden et al., 2016; Schwantes & Rivera, 2017; Wood et al., 2018) e, como registrado, também em estudos mistos (McInnis, 2016; McManus et al., 2014).
4.3 Barreiras em relação à realização de psicoterapias com pessoas com deficiência
Este trabalho psicoterápico ainda implica o confronto com muitos impedimentos. Nesta revisão, as barreiras mais citadas são de natureza atitudinal, arquitetônica, urbanística, tecnológica e de transporte. Como tentativas de solução, muitos pesquisadores visitavam a população estudada, realizavam contatos telefônicos ou por meio digital. Entretanto, na dificuldade do participante falar por si, cuidadores ou familiares apresentavam as respostas (De Tord & Bräuninger, 2015; McGillivray & Kershaw, 2015; McManus et al., 2014; Schuurmans et al., 2018; Van Der Aa et al., 2015; Wood et al., 2018).
A realização de avaliações diagnósticas com instrumentos de medidas que não considerem o elemento constituinte da deficiência pode dificultar essa compreensão. Observam-se pesquisas que utilizam vários instrumentos na tentativa de compensar a carência de medida de um destes, com a viabilidade para a mesma medida em outro instrumento (Hartley et al., 2015; Jahoda et al., 2015; Jahoda et al., 2017; Kouimtsidis, Bosco et al., 2017; Kouimtsidis, Scior et al., 2017; McManus et al., 2014; Parent et al., 2016; Raftery et al., 2017; Roeden et al., 2014; Van Der Aa et al., 2015). Encontram-se três pesquisas que buscam adaptar instrumentos de medidas psicométricas e de medidas projetivas para a realidade desta população (Clapton et al., 2017; McInnis, 2016; Ramsden et al., 2016).
As barreiras atitudinal e comunicacional também são referidas como dificultadores para compreender a relação terapêutica. Muitos profissionais não sentem confiança em trabalhar com pessoas com alguma deficiência, podendo esta surgir de preconceitos, estigmas e discriminações, causando inclusive abandono terapêutico precoce do paciente (McManus et al., 2014). A carência de preparo técnico amplia essa insegurança, como, por exemplo, o desconhecimento de língua de sinais para se comunicar com surdos (Ahmadi et al., 2017), ou de abordagens para trabalhar com cegos ou, ainda, reduzido conhecimento do desenvolvimento sensorial para atendimento aos autistas (Drury & Alim, 2014; Parent et al., 2016; Schwantes & Rivera, 2017).
Alguns paradigmas institucionais, fundamentados em modelos clínicos ou na manutenção da dependência emocional em relação aos terapeutas, tendem a limitar o desenvolvimento dos atendimentos a pessoas com deficiência. O papel consciente do terapeuta em identificar essas barreiras é fundamental para assegurar o vínculo terapêutico e o investimento na autonomia (Jahoda et al., 2017; O'Malley et al., 2019; Ramsden et al., 2016; Van Der Aa et al., 2015; Wood et al., 2018). Ratifica-se com essa atitude a noção de que os investimentos na compreensão da autonomia da pessoa com deficiência, a partir da consciência do seu contexto de vida, favorece sua relação e seu desenvolvimento com a psicoterapia e, em consequência, com a sociedade.
A pesquisa a respeito da realização de psicoterapia com pessoas com deficiência ocorre mundialmente. Os estudos registrados apresentam resultados positivos de práticas psicoterapêuticas com pessoas com deficiência, reforçadas por pesquisas de validade sobre medidas de resultados. Essas evidências também revelam a possibilidade de identificar os potenciais de autonomia, independência e participação social dos participantes, mesmo que com algum tipo de deficiência. Isso reforça sua capacidade reflexiva e interativa. É positivo o alcance de estratégias de enfrentamento e resolução de problemas e conflitos psíquicos a partir do desenvolvimento de habilidades verbais e capacidades para identificar, inferir e diferenciar sensações, sentimentos e pensamentos.
As características da personalidade, bem como a capacidade de entender e reproduzir padrões sociais, identificam essas pessoas como participantes da sociedade. Como relatado em vários artigos neste estudo, as pessoas com deficiência apresentam necessidades psicoterapêuticas e, recebendo as intervenções apropriadas, podem apresentar um resultado positivo crescente. A presente revisão identifica-se como uma ilustração para também perceber a realidade, variedade e complexidade de suas vidas (criminosos, idosos, autistas, paratletas, abuso de álcool e drogas). É necessário levar isso em consideração no tratamento dessa população, pois, por exemplo, não há como tratar os idosos com deficiência, concentrando-se apenas em sua deficiência e não contemplando, também, o processo de envelhecimento. Para trabalhar com essa população, precisamos ampliar nosso ponto de vista e enxergar além da deficiência.
A psicoterapia pode favorecer inclusive o enfrentamento de situações adversas impostas na vida de qualquer ser humano, como, por exemplo, a pandemia da COVID-19, doença que se instala no mundo no período da finalização da presente revisão. Situações de ameaça como essa pandemia ampliam inseguranças, temores e ansiedades relacionados à morte. Já é possível encontrar estudos revelando que as pessoas com deficiência, durante a resposta a essa enfermidade, podem ter quatro vezes mais chances de serem infectadas ou morrer do que as pessoas sem deficiência. A causa disso não é a deficiência propriamente, mas as políticas, planejamento e práticas de saúde que não consideram as necessidades dessa população. Amparar a pessoa e possibilitar entendimento emocional do que está vivenciando favorecerá o enfrentamento de um momento como o atual (Courtenay, 2020; Macedo et al., 2020; OMS, 2020; Pineda & Corburn, 2020; Schiariti, 2020).
Revisões narrativas não abrangem toda a extensão da pesquisa realizada sobre o tema proposto. Nesse sentido, sugerimos, por exemplo, pesquisar os efeitos da psicoterapia nas relações prejudicadas de trabalho de pessoas com deficiência, tema que não foi identificado nesta revisão. Outro estudo refere-se a pesquisas sobre acessibilidade aos processos psicoterapêuticos, indicando como o espaço terapêutico é adequado para pessoas com deficiência ou em relação às causas e às consequências quanto ao tempo em listas de espera para serem atendidas. É necessário realizar pesquisas mais extensas nessa área, expandindo o conhecimento da realidade, variedade e complexidade da vida dessas pessoas.
Todos esses resultados podem apoiar a implementação, a manutenção e o reforço de políticas públicas relacionadas à saúde, à educação, à vida social e ao bem-estar das pessoas com deficiência. As leis já estão garantidas (OMS, 2011; Resende & Vital, 2008) – a expansão, a determinação e a execução de projetos de acessibilidade universal são exemplos disso. O uso da pesquisa como referência e fundamento do trabalho psicoterapêutico é essencial, pois apresenta resultados fundamentados, com base em evidências científicas. Dessa maneira, é possível incentivar a disseminação de recursos específicos de psicoterapia para pessoas com deficiência.