Regra de reembolso do plano de saúde - É possível aumentar o valor recebido? - Elton Fernandes - SP
Regra de reembolso do plano de saúde - É possível aumentar o valor recebido?
É possível aumentar o valor do reembolso?
A Justiça de São Paulo tem determinado que quando existir reembolso ínfimo do valor efetivamente gasto pelo paciente e quando não houver clareza suficiente no contrato acerca dos percentuais de reembolso ou da fórmula de cálculo, é possível obter o ressarcimento integral das despesas.
O advogado e professor Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde, explica que em alguns casos os percentuais não chegam a 10% ou 20% do que foi pago em tratamentos, consultas e exames, o que por si só é abusivo.
Neste sentido, vale colacionar algumas recentes decisões acerca do tema:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE COBRANÇA – REEMBOLSO – Contradição. Limites estabelecidos com base em cláusula genérica e de fatores complexos, que não permitem compreender com clareza o método adotado para cálculo do reembolso devido ao segurado. Violação dos deveres de transparência e informação. Abusividade reconhecida. Reembolso integral devido. EMBARGOS ACOLHIDOS.
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – REEMBOLSO – DESPESAS COM MATERIAIS CIRÚRGICOS – (...) PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – REEMBOLSO – DESPESAS COM MATERIAIS CIRÚRGICOS – Autora submetida à cirurgia para correção da fratura lombar – Recusa de cobertura dos materiais necessários à cirurgia sob a justificativa de exclusão contratual e deque o contrato da autora é antigo e não está adaptado à Lei 9.656/98 - Inadmissibilidade - Aplicação do teor da Súmula nº 100 deste E. Tribunal - Custeio dos materiais cirúrgicos pelo irmão da autora, comprovados pelos recibos juntados aos autos - Abusiva a exclusão da cobertura de materiais se a sua utilização decorre de ato cirúrgico coberto pelo plano de saúde - Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva - Momento delicado pelo qual passava a autora - Restituição devida das despesas com materiais utilizados na cirurgia - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Reembolso. Sentença de procedência, condenando a ré a reembolsar a autora o valor referente ao tratamento prescrito por seu médica assistente. Redistribuído por força da Resolução 737/2016 e Portaria nº 02/2017. Apela a ré, alegando que o reembolso deve se dar nos termos do contrato, não podendo ser irrestrito. Descabimento. Opõe-se a ré ao reembolso integral, batendo-se pela necessidade de se respeitar a previsão contratual. Incabível a pretensão da demandada, já que a previsão do contrato não é clara o suficiente, afrontando a legislação consumerista. A autora faz jus ao reembolso integral, majorando-se os honorários advocatícios para 20% da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. Recurso improvido.
Como podemos ver, o Poder Judiciário tem dado especial atenção a dois casos muito comuns que acontecem com o reembolso do plano de saúde:
Reembolso muito pequeno - Algumas empresas ofertam reembolsos em valores ínfimos, não raramente em 10%, 20%, 30% do valor que o consumidor pagou, o que é ilegal, posto que o reembolso não corresponde à finalidade da cláusula e onera excessivamente o usuário do plano de saúde;
Ausência de correção do índice de reembolso - algumas empresas ofertam reembolso de acordo com a "US" - Unidade de Serviço, e estes índices não tem sido corrigidos, o que é ilegal.
Assim sendo, a devolução de valores deve ocorrer de forma justa, não deixando o consumidor em desvantagem excessiva, já que paga a mensalidade do plano de saúde esperando retorno adequado sempre que precisar.
Portanto, caso o beneficiário esteja diante de uma situação como essa, é necessário reunir toda a documentação que possui, incluindo os recibos e notas fiscais das despesas, e procurar um advogado com experiência em processo contra planos de saúde para buscar os seus direitos na Justiça.