Resistência Bacteriana a Antimicrobianos.
IOSHIE IBARA TANAKA Disciplinae Serviçode Microbiologia -2005
Como as bactérias vêm ao mundo?
•Por divisão binária da célula-mãe; •Tempo de geração: 20 a 30 minutos;
•Informação genética: cromossomo ou plasmídios;
•Genes de resistência bacteriana:
1. como definir bactéria sensível ou resistente?
2. para que drogas? A quantas drogas?
3. como as bactérias adquirem estes genes? Resistência natural ou adquirida? exemplos: E.coli–benzil-penicilinae ampicilina.
Mecanismos de aquisição de resistência –genes de resistência
• MUTAÇÃO (cromossomo)
•TRANSFERÊNCIA DE GENES DE RESISTÊNCIA: -genes cromossomais
-genes extracromossomais(plasmídios): conjugação, transduçãoe transformação.
Como são traduzidas as informações carreadas por estes genes de resistência?
Produção de enzimasque modificam a parte ativa da molécula do antibacteriano; produção de novas enzimasque não sofrem ação do antibacteriano(PBPsalteradas), sem perda da atividade metabólica; alteração do sítio de ação (alvo) diminuição da permeabilidade expulsão do antibacteriano-bombas de efluxo outros
FUNGOS: Penicillium penicilinas
Cephalosporium cefalosporinas
Streptomyces-estreptomicina, canamicina, neomicina, tobramicina, eritromicina, rifampicina, tienamicina, vancomicina
Bacillus polimixinas, bacitracina
Micromonospora gentamicina, sisomicina Chromobacteriumaztreonam
PENICILINAS (betalactâmicos) penicilinas naturais -penicilina G penicilinas resistentes a beta-lactamasesoxacilina, cloxacilinae meticilina aminopenicilinas-ampicilina, amoxicilina carboxipenicilinas-carbenicilina, ticarcilina
ureidopenicilinas-piperacilina, mezlocilina, OPLUSTIL et all, 2000 amoxicilina+ ácido clavulânico ampicilina + sulbactam ticarcilina+ ácido clavulânico piperacilina + tazobactam
OPLUSTIL et all, 2000
CEFENS (betalactâmicos) cefalosporinas de 1ªgeração: cefalotina, cefazolina, cefalexina cefamicinas(cefalosporinas de 2ªgeração): cefoxitina, cefotetan, cefmetazol cefalosporinas de 2ªgeração: cefuroximasódica (parenteral), cefamandol, cefaclor, cefuroximaacetil(oral) cefalosporinas de 3ªgeração: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefixima, cefpodoxima cefalosporinas de 4ªgeração: cefepima OPLUSTIL et all, 2000
MONOBACTAM (betalactâmico) aztreonam
CARBAPENENS (betalactâmico) imipenem, meropenem e ertapenem
OPLUSTIL et all, 2000 amicacina, gentamicina, netilmicina, tobramicina, estreptomicina, neomicina, canamicina clindamicina, lincomicina OPLUSTIL et all, 2000 ácido nalidíxico, ácido pipemídico ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, sparfloxacina, lomefloxacina, grepafloxacina
OPLUSTIL et all, 2000 rifampicina eritromicina, azitromicina, claritromicina, roxitromicina vancomicina, teicoplanina OPLUSTIL et all, 2000 tetraciclina, doxiciclina, minociclina cloranfenicol nitrofurantpína
NITROMIDAZOL metronidazolOPLUSTIL et all, 2000 quinupristina/dalfopristina linezolida sulfametoxazol/trimetoprima, sulfonamidas OPLUSTIL et all, 2000 penicilinas/ v a n c o m i c i n a / t e i c o p l a n i n a p e n i c i l i n a s / c e f a l o s p o r i n a s a m i n o g l i c o s í d i o s / t e t r a c i c l i n a s C l o r a n f e n i c o l / e r i t r o m i c i n a , l i n c o m i c i n a e c l i n d a m i c i n a p o l i m i x i n a s m e t r o n i d a z ol q u inolonas rif amp ic ina sulfonamidas trimet oprima
As bactérias são resistentes às drogas por:
Fenômeno biológico natural ou problema significante de Saúde Pública?
O uso inadequado de antibióticos poderosos = drogas cada vez menos efetivas;
A estratégia mais efetiva contra RB éfazer certo da primeira vez, destruindo os micróbios, derrotando a resistência antes que ela aflore.
Expansão e Desenvolvimento da Resistência Bacteriana
Falta de informaçãoÜ Ü Üpacientes consomem doses insuficientes do antibiótico, suspensão quando se sentem melhor (países em desenvolvimento);
Drogas falsificadas(5%de todos os antibióticos vendidos no mundo são falsificados -OMS -1992-1994):
51% -nenhum ingrediente ativo
17% -ingrediente errado
1% -concentrações baixas do princípio ativo
70% dessas ocorrências foram em países em desenvolvimento.
Propaganda desenfreada-TV, revistas ou jornais, internet favorece a resistência bacteriana;
Deficiência na formação dos profissionais de saúde-a RB é abordada superficialmente atémesmo nos países industrializados, ou élimitada ao ensino dos especialistas;
Profissionais em formação-carecem de supervisão em vários hospitais-escola;
Alimentos-Resíduos e presença de agentes infecciosos no que comemos e bebemos.
Profissionais de saúde:atenção no emprego de novas drogas, prescrição adequada e meios para garantir a aderência do paciente ao tratamento;
Medicamentos livremente disponíveis para os pacientes de maior poder aquisitivo: maioria recorre a produtos de qualidade duvidosa/ tratamentos truncados Ü Ü Üseleção de cepas resistentes (países subdesenvolvidos);
Prescrição desnecessária por atitude defensiva, atuação sob pressão (países desenvolvidos e subdesenvolvidos);
Carência de recursos diagnósticosÜ Ü Üatuação a partir de hipóteses diagnósticas não confirmadas Ü Ü Üprescrição inadequada (países subdesenvolvidos). ANVISA
Staphylococcus aureus/SCN
ESBL:Klebsiellapneumoniae, K.oxytoca, Proteus mirabilis, Escherichia coli
CESP:Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Providencia
RESISTÊNCIA EM S.aureus
MAIORIA RESISTENTE ÀPENICILINA –betalactamase ( p l a s m í d i o s ) ;
OXACILINA (penicilina resistente àbeta-lactamase)
S.aureusresistente àoxacilina–resistente a todos os beta- l a c t â micos; tratamento écom glicopeptídios(vancomicinae t e i c o p l a n i n a ) ; l i n e z o l i d a , q u i n u p r i s t i n - d a l f o p r i s t i n .
1996 -cepa vancomicina resistente (VISA/GISA)–Japão.
Brasil –cepa com resistência intermediária –SP, Curitiba.
E U A –cepa VRSA -2002
RESISTÊNCIA em Enterococcusspp –Terapia combinada:penicilina + aminoglicosídio
–VRE (1988) -VanA, VanB, VanC, VanDe VanE.
RESISTÊNCIA em Streptococcus pneumoniae
Resistência àpenicilina nunca se detectou produção de betalactamase; mortalidade por pneumonia pneumocócica: na
RESISTÊNCIA em Pseudomonas aeruginosa apresenta resistência naturala vários betalactâmicos, tetraciclinas, cloranfenicole outros; adquire resistênciaàs drogas eficientes no seu tratamento, como a gentamicina, amicacina, carbenicilina, e exceto para polimixina.
Alteração da porina, expressão da bomba de efluxoe metalobetalactamases.
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA EM Acinetobacter spp
–naturalmente resistentes à:penicilinas, ampicilina, cefalosporinase cloranfenicol.
–sensíveis à:quinolonas, aminoglicosídiose imipenem.
–Droga de escolha: ampicilina-sulbactam
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA EM Klebsiella pneumoniae, K.oxytoca, Proteusmirabilise Escherichia coli
-produtoras de ESBL-betalactamasesde espectro ampliado, codificadas por plasmídios.
-hidrolisa penicilinas, cefalosporinas(ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) e aztreonam (monobactâmico).
-testes laboratoriais para confirmação da presença da enzima
-opções de terapêutica: carbapenêmicos/quinolonas/aminoglicosídios
Como reportar amostras produtoras Como reportar amostras produtoras de ESBL?de ESBL?
O NCCLS sugere que todas as amostras produtoras de ESBL sejam reportadas como resistentes às penicilinas, cefalosporinas, e aztreonam.
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA EM Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Providencia -CESP produtoras de betalactamases(AmpC) mediadas por genes cromossômicos -induzidas por cefalosporinasde 3ªgeração.
resistência a todos os betalactâmicos, exceto imipenem e cefalosporinasde 4ªgeração (cefepimee cefpiroma).
De que material clínico isolamos os agentes bacterianos?
Escarro urina
Líquidos ponta de cateter
Frascos de coleta estéreis com meio de transporte fezes
S e c r e ç õ e s - r e s p i r a t ó r i a s
- g e n i t a i s
- p e l e
- f e r i d a s
Frascos de coleta estéreis com meio de cultivo líquido sangue
Frascos de coleta estéreis com meio de cultivo sólido
Cultura de líquor bacterioscopia quimiocitológico orientação bacterioscopia identificação orientação antibiograma cultura material clínico
•Isolado requer terapia antimicrobiana
•Isolado cuja susceptibilidade não é preditiva
•Isolado capaz de exibir resistência
Quando e por quê realizar o antibiograma? Quando e por quê realizar o antibiograma?
Teste de sensibilidade aos antimicrobianos Disco difusão -Procedimento
InInóó culo culo-- cultura pura cultura pura
Inocula Inoculaçç ão em salina 0,9% ão em salina 0,9% -- 4 a 5 colônias 4 a 5 colônias
In Inóó culo culo-- 0,5 de McFarland 0,5 de McFarland -- 3 x 10 3 x 10 ufc ufc /mL
Inocula Inoculaçç ão do meio Muller Hinton com ão do meio Muller Hinton com suabe suabe
• Laboratório Clínico • Infectologistas
•Comissão de Infecção Hospitalar
•Comissão de Controle de Antimicrobianos
• guidelinesNCCLS
Sele Seleçç ão dos antibi ão dos antibióó ticos ticos
Princ Princíí pio do m pio do méé todo todo discos de antimicrobianos
Teste de sensibilidade aos antimicrobianos Leitura -medida do halo de inibição
Et e st ® Et e st ®
Etest Etest
20 a 40% das prescrições no ambiente hospitalar; custam caro; efeitos colaterais; não são anti-térmicos; não são antivirais; como escolher o melhor antibacteriano? Hánecessidade de fazer associação de atb?
Via, dose, duração do tratamento;
DEF sóserve para saber o nome do medicamento;
Cuidado com o material de propaganda das empresas; melhor material de leitura: o bom e insubstituível livro (edições recentes); guidelinesNCCLS; CDC;
Considerações finais o laboratório de microbiologia ésuporte fundamental para importantes ações de controle de infecção hospitalar; na prática diária de um hospital o corpo clínico não deve dispensar o diagnóstico microbiológico, o respaldo do antibiograma; a seleção, coleta e transporte do material clínico são etapas fundamentais para não comprometer o resultado final do exame; o laboratório deve realizar levantamentos periódicos da sensibilidade e resistência das cepas; deve informar o SCIH em caso de isolamento de cepa multirresistente, para a tomada de providências.
Resistência bacteriana-um dos maiores desafios ao Controle de Infecções em Serviços de Saúde;
"...a emergênciada resistência microbiana éo sinal mais evidente que nós não temos levado a sério a ameaça das doenças infecciosas"(OMS, relatório de 2000)
Resistência às drogas -como este problema está minando a possibilidadede se tratar muitas doenças infecciosas (OMS, Relatório de 2000);