Recomendação - Realizar o controle adequado da diabetes, do hipotireoidismo e da insuficiência suprarrenal.
Comentário - A obesidade pode ser um fator a mais para o desmame prolongado, pois cursa com aumento do consumo de O2 (VO2) e da produção de CO2 (VCO2), diminuição da complacência estática, da CV, da CPT e de possível aumento da PIA e da Rva.
Recomendação - Realizar monitorização, diagnóstico e tratamento dos estados de hiper-hidratação, que se associam a aumento de morbidade, mortalidade e tempo de permanência na UTI. Identificar e resolver casos de alcalose metabólica que têm por causas mais comuns a acidose respiratória crônica e o uso de diuréticos. A alcalose metabólica está associada com: aumento de mortalidade, diminuição do estímulo respiratório, da oferta de O2 (DO2), desvio da saturação da oxihemoglobina para a esquerda, distúrbio ventilação/perfusão (V/Q) e vasoconstricção sistêmica. Realizar o adequado processo de nutrição (vide tema específico nestas recomendações), visando evitar a desnutrição, o aumento do catabolismo proteico, a diminuição da massa muscular corporal e da bomba torácica, com diminuição da força e resistência e aumento da VO2, e perpetuando a dependência ao ventilador. Diminuição da albumina está associada com desmame prolongado e deve ser monitorizada.( 114 - 130 )
Recomendação - Tratar o máximo possível as doenças de base cardíacas, pulmonares, psiquiátricas e infecciosas, e manter nutrição adequada para o quadro clínico.
Sugestão - Se disponível, no desmame prolongado, transferir o paciente para uma unidade especializada em retirada da ventilação mecânica.
Recomendação - Indicar traqueostomia em pacientes que falharam repetidamente em TRE, a partir do 10º dia de VM, como parte de um protocolo de retirada e de acordo com especificações no tema relativo a esse tópico nestas Recomendações.
Sugestão - Realizar TRE com uso de colar ou peça T diariamente. Na tolerância (f<35/minuto ou acima de 35/minuto por menos de 5 minutos consecutivos; SaO2 >90%; FC<140/minuto ou alteração sustentada em qualquer sentido de 20%; 90mmHg>PA<180mmHg com ausência de ansiedade e diaforese), aumentar progressivamente o tempo de uso da peça T, realizar repouso noturno em ventilação assisto-controlada e, nos casos de falha, retornar para modos assistido-controlados para repouso e visando à nova tentativa em 24 horas.( 123 )
Sugestão - Caracteriza-se como ventilação mecânica de longo prazo quando houver falha de todo processo de retirada, especialmente em pacientes com trauma raquimedular (TRM), DPOC em estágio terminal, demência avançada, fibrose pulmonar e doença neuromuscular em evolução irreversível. Nessas situações, conceituar tratamento fútil e paliativo para o paciente e familiar, concluindo em conjunto a melhor conduta.( 114 )
Recomendação - A fisioterapia precoce e a mobilização passiva devem ser realizadas nos pacientes em ventilação mecânica e também durante o processo de retirada. Essas atividades são consideradas seguras e estão associadas a melhores resultados funcionais e menor tempo de ventilação mecânica( 121 , 130 ) (vide tema específico nestas recomendações).
Sugestão - O treinamento muscular inspiratório pode ser considerado em pacientes que falharam no desmame, com o objetivo de elevar a PImax e facilitar a retirada do suporte ventilatório.( 130 , 131 )
Comentário - Os efeitos cardiovasculares da ventilação mecânica com pressão positiva estão descritos no quadro 8.
Recomendação - A ressuscitação da perfusão tecidual se inicia com a fase aguda precoce, na qual se deve realizar a ressuscitação o mais rápido possível objetivando saturação venosa mista de O2 (SvO2) >65%, ou saturação venosa central (SvcO2) >70%, lactato arterial <2mmol/L (18mg/dL) e adequação da DO2/VO2.( 132 - 135 ) O processo deve seguir na fase pós-ressuscitação (quando se atingir perfusão tecidual adequada), sendo que se deve realizar restrição hídrica para manter balanço hídrico menor ou igual a zero.( 136 )
Sugestão - Em paciente com SDRA utilizando PEEP ≥15cmH2O e <20cmH2O, fazer ecocardiograma pelo menos uma vez e, se necessário, monitorar débito cardíaco.( 137 , 138 ) Em paciente com SDRA e PEEP ≥20cmH2O ou instabilidade hemodinâmica, monitorar com ecocardiograma seriado e/ou com CAP volumétrico, se disponível.( 137 , 138 )