Questão sobre dislipidemias: consegue acertar esse desafio?
Homem, 58 anos, diabético, hipertenso e dislipidêmico, com histórico de infarto do miocárdio há 6 meses, AVC isquêmico prévio com sequela leve (disartria), doença arterial periférica sintomática e doença renal crônica (ClCr estimado de 53 ml/min). Apresentou radbomiólise em uso de atorvastatina 80 mg, tendo sido a dose reduzida com melhora do quadro. No momento em uso de atorvastatina 10 mg com dosagem de LDL colesterol de 130 mg/dL.
Resposta: Associar um inibidor de PCSK-9
A última diretriz de tratamento de dislipidemia do American College of Cardiology/American Heart Association sugere que todos os pacientes com doença aterosclerótica estabelecida devam utilizar estatina de intensidade alta (isto é, atorva 40 ou 80 mg ou rosuva 20 ou 40 mg). Nos pacientes de muito alto risco (por exemplo, pacientes com doença polivascular ou com infarto do miocárdio há menos de um ano), deve-se considerar uma meta de LDL colesterol de 70 mg/dL ou menos. A diretriz brasileira propõe alvos ainda mais agressivos (LDL < 50 mg/dL). Caso o uso isolado de estatina não seja tolerado ou não seja suficiente para atingir a meta nesta população, recomenda-se o acréscimo de outras terapias como ezetimibe ou inibidores de PCSK-9. Assim sendo, no presente caso, a única opção que permitirá ao paciente alcançar a meta de LDL é o uso do inibidor de PCSK-9, pois estes medicamentos reduzem o LDL em cerca de 60 %. Já o ezetimibe, apesar de ser uma opção muito interessante no presente caso, reduziria o LDL em cerca de 20 % somente, portando insuficiente para alcançar a meta. Já a troca por outra estatina em dose mairo, além de não evitar o risco de futura rabdomiólise, também não seria opção igualmente eficaz, já que a sinvastatina 40 mg equivaleria a utilizar atorvastatina 20 mg, opção que reduziria o LDL adicionalmente em apenas 6 % em relação a manter atorvastatina 10 mg. Já a dieta, apesar de ser muito importante como parte do tratamento, isoladamente conseguiria afetar em no máximo 10 % os níveis de LDL.