Arq. Bras. Cardiol. vol.95 no.5 São Paulo Oct. 2010 Epub Oct 15, 2010
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010005000138
Perfil dos pacientes com hipertensão arterial incluídos em uma coorte com HIV/AIDS em Pernambuco, Brasil
Evanizio Roque de Arruda JúniorI; Heloisa Ramos LacerdaII,III; Líbia Cristina Rocha Vilela MouraII; Maria de Fátima Pessoa Militão de AlbuquerqueII,IV; Demócrito de Barros Miranda FilhoII; George Tadeu Nunes DinizIV; Valéria Maria Gonçalves de AlbuquerqueIII; Josefina Cláudia Zirpoli AmaralII; Verônica Soares MonteiroIII; Ricardo Alencar de Arraes XimenesII,III
IIIUniversidade de Pernambuco
IVInstituto Aggeu Magalhães - FIOCRUZ, Recife, PE - Brasil
FUNDAMENTO: Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é fator de risco modificável, cujo controle pode reduzir doença cardiovascular nos pacientes com vírus da imunodeficiência adquirida (HIV).
OBJETIVO: Estimar a prevalência de HAS e descrever as características dos pacientes com HAS e pré-hipertensão infectados pelo HIV/AIDS.
MÉTODOS: Estudo seccional alinhado a uma coorte de pacientes com HIV/AIDS. Considerou-se hipertensão em níveis > 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivos e pré-hipertensão em níveis > 120/80 mmHg.
RESULTADOS: Dos 958 pacientes, 388 (40,5%) eram normotensos, 325 (33,9%) pré-hipertensos e 245 (25,6%) hipertensos. Desses 245 pacientes, 172 (70,2%) sabiam ser hipertensos e 36 (14,8%) apresentavam pressão arterial controlada. Tiveram diagnóstico de HAS após o diagnóstico do HIV 62 pacientes (54,4%). Lipodistrofia ocorreu em 95 (46,1%) dos pacientes, já sobrepeso/obesidade em 129 (52,7%). Utilização de antirretrovirais ocorreu em 184 (85,9%), 89 (41,6%) com inibidores de protease (IP) e 95 (44,4%) sem IP. Utilizavam antivirais > 24 meses 74,7%. Idade, antecedentes familiares de hipertensão, circunferência abdominal, índice de massa corporal e triglicerídeos foram maiores entre pacientes hipertensos. Tempo de infecção pelo HIV, contagem de linfócitos CD4, carga viral, tempo e tipo de esquema antirretroviral foram semelhantes nos hipertensos e pré-hipertensos.
CONCLUSÃO: A elevada frequência de hipertensos não controlados e de riscos cardiovasculares nos infectados pelo HIV apontam a necessidade de medidas preventivas e terapêuticas contra HAS nesse grupo.
Palavras-chave: Hipertensão/prevenção & controle, síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), HIV, estilo de vida, fatores de risco, anti-hipertensivos.
Enquanto os pacientes com infecção pelo HIV/AIDS experimentam aumento significativo na sobrevida em virtude do controle da infecção por meio da terapia antirretroviral (TARV) potente1, uma frequência aumentada de doença cardiovascular de origem aterosclerótica tem sido evidenciada nesse grupo, provavelmente em decorrência da soma da infecção viral crônica e dos efeitos colaterais dos antirretrovirais que resultam em distúrbios metabólicos (intolerância à glicose, dislipidemia, lipodistrofia) e em dano endotelial2. Desse modo, o aparecimento de hipertensão arterial traria mais um fator de risco para o sistema cardiovascular ou, eventualmente, constituir-se-ia, por si só, uma consequência do dano vascular determinado pelo HIV.
Os dados de prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) nos pacientes com HIV/AIDS são variáveis. Embora alguns autores relatem prevalências maiores de pressão elevada3 e HAS4 nesse grupo, comparadas à prevalência da HAS em indivíduos sem a infecção, outros estudos apresentam prevalência similar da HAS entre homens e mulheres com HIV e indivíduos sem a infecção4-6. Outro aspecto que também apresenta resultados diversos é o papel dos antirretrovirais na gênese da HAS. Embora alguns autores4,7,8 tenham constatado associação da HAS ao maior tempo de utilização de antirretrovirais e ao emprego de esquemas que contenham inibidores de protease, outros estudos5,6,9 não constataram associação do aparecimento de HAS à utilização ou emprego de esquema antirretroviral . No Brasil, esses dados são ainda mais escassos, com o estudo de Diehl e cols.2, que foi realizado em Londrina, Paraná, e mostrou prevalência de 32% de hipertensão em pacientes HIV positivos atendidos em ambulatório; e o trabalho de Magalhães e cols.10, que mostrou prevalência de 41,4% de hipertensão em indivíduos com mais de 50 anos infectados pelo HIV.
O presente trabalho objetiva verificar, diagnosticar e classificar a HAS em pacientes adultos incluídos em uma coorte de pacientes que vivem com HIV/AIDS, bem como estimar a prevalência de fatores de risco e de características epidemiológicas presentes nos hipertensos.
Trata-se de um estudo seccional em andamento no Recife, Pernambuco, alinhado a uma coorte para o estudo de doença cardiovascular e distúrbios metabólicos em indivíduos com HIV/AIDS maiores de 18 anos. O estudo foi realizado no período de junho de 2007 a dezembro de 2008 e incluiu a análise basal dos primeiros 1.000 pacientes incluídos na coorte. Os indivíduos foram atendidos nos ambulatórios do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco e do Hospital Corrêa Picanço, da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco, selecionados consecutivamente. Responderam a um questionário e tiveram pressão arterial (PA), peso, altura e circunferência abdominal medidos por técnicos treinados. Foi preenchida uma ficha de coleta de dados que continha informações do tempo de infecção pelo HIV, tipo de tratamento antirretroviral, contagens de linfócitos CD4 e carga viral, obtidos do prontuário médico. Foi colhida amostra de sangue para testes de glicemia, dosagens de colesterol e triglicerídeos.
Para a aferição da PA, foi utilizado estetoscópio marca BD e esfigmomanômetro de coluna de mercúrio marca Missouri, devidamente calibrado pelo INMETRO (Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial). O diagnóstico de HAS foi confirmado em uma segunda visita, realizada com intervalo de até dois meses. Em ambas as visitas, foram realizadas duas medidas da pressão arterial em um dos membros superiores, utilizando-se, ao final, as médias das pressões sistólicas e diastólicas. A classificação da HAS foi realizada de acordo com a classificação do Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),11 que considera quatro níveis, em mmHg: normal (PA sistólica < 120 e PA diastólica < 80); pré-hipertensão (PA sistólica entre 120 e 139 ou PA diastólica entre 80 e 89); hipertensão estágio 1 (PA sistólica entre 140 e 159 ou PA diastólica entre 90 e 99) e hipertensão estágio 2 (PA sistólica > 160 ou PA diastólica > 100)11.
O cálculo do índice de massa corporal (IMC) foi realizado de acordo com a fórmula IMC = [peso (kg)]/[altura (m)2]. Atividade física regular foi definida como a prática de exercícios físicos laborais ou lúdicos, calculado pelo equivalente metabólico na última semana da entrevista, de acordo com o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ)12. Considerou-se tabagista todo indivíduo que declarou ser fumante no momento da entrevista, independentemente da quantidade de cigarros. O consumo de bebida alcoólica foi classificado de acordo com o questionário padronizado para esse fim.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco.
A análise estatística dos dados foi feita com o software de estatística "R" (The R Project for Statistical Computing: www.r-project.org). Para a análise comparativa entre as variáveis categóricas foi aplicado o teste qui-quadrado, e, quando necessário, o teste de Fisher. Para a análise comparativa das variáveis contínuas, foi utilizado o teste t-student. Os valores de p < 0,05 indicam significância estatística13.
Foram avaliados, consecutivamente, 1.000 indivíduos com HIV/AIDS. Houve perda de três pacientes (0,3%) por estarem grávidas e a exclusão de 39 pacientes (3,9%) por possuírem apenas uma medida da PA. Assim, o universo do presente estudo foi composto de 958 sujeitos. Desse total, 584 pacientes (61%) eram do sexo masculino e 374 do sexo feminino (39%); 50% tinham até 40 anos, e a outra metade, mais do que 40 anos de idade. A média de idade dos indivíduos da coorte foi de 39,58 ± 10,03 anos.
A Figura 1 apresenta a distribuição dos entrevistados de acordo com a classificação dos níveis de PA e as categorias de hipertensão. Entre os avaliados, 388 (40,5%) apresentaram pressão arterial dentro da faixa normal; 325 (33,9%) foram considerados pré-hipertensos; e 245 (25,6%), hipertensos. Cento e setenta e dois pacientes (70,2%) sabiam ser portadores de hipertensão e 95 deles (38,8%) faziam uso contínuo de medicação anti-hipertensiva. Apenas 36 (20,9%), que sabiam ser hipertensos, estavam com os níveis tensionais controlados.
Do total de hipertensos, 156 (63,7%) eram homens; 145 (59,2%), pardos; 63 (25,7%), brancos; e 28 (11,4%), negros; 174 (71,0%) tinham história familiar de HAS. O tabagismo ocorreu em 56 (23,1%), consumo diário de frutas em 139 (57,7%) e de verduras em 171 (71,2%) (Tabela 1).
Lipodistrofia estava presente em 95 pacientes (46,1%); sobrepeso, em 95 (38,8%); e obesidade, em 34 (13,9%). A circunferência abdominal estava aumentada, segundo os critérios do NCEP-ATP III, em 72 (29,5%) e, segundo os critérios do IDF, em 126 (51,6%). A Tabela 2 mostra que, em relação à dislipidemia, o colesterol total > 200 mg% ocorreu em 43 (30,9%), a fração LDL-colesterol > 130 mg% em 24 (22,0%), HDL-colesterol < 40 mg% em 75 (52,1%), triglicerídeos > 150 mg% em 84 (60,0%) e glicemia > 110 mg/dl em dez pacientes (7,1%).
A carga viral estava indetectável ou < 10.000 cópias em 54 (80,6%), e os níveis de linfócitos CD4 estavam > 350 cel/mm3 em 80 (63,5%). Utilizaram-se antirretrovirais em 184 pacientes (85,9%) e inibidores de protease (IP) em 89 (41,6%). Porém, não se fez uso de IP em 95 pacientes (44,4%). Cerca de 127 pacientes (74,7%) utilizavam TARV por mais de 24 meses (Tabela 3).
A comparação entre os hipertensos e pré-hipertensos mostrou semelhança na maioria dos fatores de risco, exceto na idade, antecedentes familiares de hipertensão, circunferência abdominal, IMC e dosagem dos triglicerídeos, que foram maiores nos hipertensos do que nos pré-hipertensos. A atividade física foi mais intensa nos pré-hipertensos (Figura 2 e Tabelas 1, 2 e 3). Os parâmetros relacionados à infecção pelo HIV e ao tratamento, tais como a carga viral, a contagem de linfócitos CD4, a utilização de antirretrovirais, o tipo de esquema antirretroviral e a duração de sua utilização, não diferiram entre os hipertensos e os pré-hipertensos (Tabela 3).
O presente estudo incluiu 958 indivíduos infectados pelo HIV, na maioria pacientes com diagnóstico prévio de AIDS e uso de TARV há mais de 24 meses, e revelou uma prevalência de 25,6% de hipertensão e de 33,9% de pré-hipertensão. Apesar de a maioria dos pacientes incluídos no estudo já ter desenvolvido a AIDS, a média de linfócitos CD4 foi de 470 células, e 80,6% dos pacientes apresentavam carga viral indetectável ou baixa, dados que sugerem fortemente o uso efetivo da TARV. Ao contrário, em relação à hipertensão, apenas 14,7% dos hipertensos estavam com a HAS controlada.
A mais nova edição do JNC 711 categorizou a pressão arterial em normal, pré-hipertensão, hipertensão estágio 1 e hipertensão estágio 2. A nova estratificação em "pré-hipertensão" é um alerta aos médicos e pacientes, pois se constatou que a morbidade e a mortalidade cardiovasculares iniciam-se com esses valores ou até mesmo com valores menores11. Em nossa coorte, uma grande parcela dos indivíduos vivendo com o HIV/AIDS, ou seja, 325 (33,9%), apresentou níveis pressóricos dentro da faixa de pré-hipertensão, o que sinaliza a importância da orientação sobre hábitos de vida saudáveis nessa população.
Quanto à prevalência da HAS, dois estudos importantes foram realizados no Brasil para avaliar a prevalência da HAS na população em geral. O primeiro trata da compilação de estudos sobre prevalência de hipertensão em diferentes sexos e faixas etárias em diversas regiões do Brasil, realizados entre 1993 e 200414. O segundo, denominado "Corações do Brasil" e realizado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, avaliou prospectivamente 2.550 indivíduos, de diferentes faixas etárias, em várias cidades do Brasil a partir de 200515. Nesses dois estudos, verificou-se uma prevalência geral de hipertensão em cerca de 28,5%, sendo mais alta no Nordeste, onde atingiu 31,8%. Pode-se, assim, concluir que a prevalência da HAS nos pacientes com HIV/AIDS que contabilizaram 25,6% nesse estudo não foi diferente daquela constatada na população brasileira.
Em um estudo italiano que arrolou 287 pacientes HIV positivos, em uso de TARV, verificou-se uma prevalência de 34,2% contra 11,9% nos pacientes do grupo-controle (p < 0,0001)9. No Estudo Data Collectionon Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD, 2005), importante coorte internacional, concluiu-se que a PA elevada em indivíduos infectados pelo HIV está associada a fatores de risco tradicionais para hipertensão9. Não houve evidências de um risco associado a nenhuma das classes de drogas antirretrovirais9, embora o uso de NNRTI esteja "tradicionalmente" associado a um baixo risco de desenvolvimento de hipertensão. No estudo africano (Women's Interagency HIV Study, 2007)6, realizado em uma coorte composta apenas de mulheres HIV positivas, a prevalência de hipertensão foi similar entre as 1.266 mulheres HIV positivas e 368 HIV negativas (26 versus 28%, p = 0,3800). Recente estudo em 20084, em uma coorte norueguesa de 542 indivíduos com HIV/AIDS, a prevalência de HA foi de 36,5%, semelhante à da população em geral. Um estudo realizado na Espanha16 detectou uma alta prevalência de hipertensão no grupo HIV (25% versus 15%; p < 0,001), quando comparado a pacientes controles HIV negativos.
Quanto ao tratamento da infecção pelo HIV/AIDS no presente estudo, observou-se que a prevalência do uso de esquemas contendo IP nos hipertensos foi de 41,6%, e de esquemas sem IP foi de 44,4%. Quanto ao tipo de esquemas ARV (contendo IP ou ITRNN) envolvidos na gênese da HAS, apesar de a proporção do uso de IP ter sido maior entre os hipertensos do que na população geral de infectados, o desenho de estudo utilizado não permite conclusões sobre o tema. Observa-se também que a utilização de esquemas antivirais dos mais variados, ou seja, simples ou complexos, não impede a aderência aos antirretrovirais, enquanto o tratamento da hipertensão, em geral, desperta menos interesse por parte do paciente e mesmo do médico assistente, refletindo-se em apenas 14,7% pacientes com a HAS controlada. Trata-se de uma doença geralmente oligo/assintomática que, pela elevada prevalência na população, certamente desencadeia menores receios e fantasias de morte que as geradas pelo HIV.
Vários fatores de estilo de vida devem influenciar diretamente os níveis pressóricos, tanto em uma dimensão individual quanto populacional. Desses, os fatores de estilo de vida mais importantes são gordura corporal em excesso (sobrepeso/obesidade), consumo de álcool, atividade física insuficiente, tabagismo, estresse e uma variedade de componentes da dieta17, como inadequado consumo de frutas e verduras18.
Sabendo-se que o tabagismo é um fator de risco já definido para hipertensão, observando a Tabela 1, nota-se uma prevalência de tabagismo de 23,1% na casuística, próxima de valores encontrados por outro estudo na população brasileira14. Um estudo em indivíduos com HIV/AIDS e portadores de angina de peito19 detectou prevalência total de fumantes de 24% em Pernambuco, enquanto Pupulin e cols.20 verificaram uma taxa de 35% no Paraná.
A elevada prevalência de excesso de peso (sobrepeso/obesidade) (52,7%) nessa população de hipertensos com HIV/AIDS está de acordo com os preocupantes índices de sobrepeso apresentados na literatura, que demonstrou uma prevalência de 53,7 a 58% de indivíduos com IMC acima de 25 em diferentes populações21,22. Entre trabalhadores brasileiros, verificou-se uma prevalência elevada de excesso de peso de, aproximadamente, 46% e de HAS de, aproximadamente, 30%, principalmente no sexo masculino23.
De acordo com as diretrizes do JNC 711, é recomendado realizarem-se, no mínimo, trinta minutos de atividade física na maioria dos dias da semana. Na nossa casuística de 245 hipertensos, 129 dos entrevistados (52, 6%) referem não realizar exercícios físicos (inativos/pouco ativos), e apenas 106 do total (47,4%) praticam atividade física regular (alta/moderada). Outros autores também encontraram altas prevalências de sedentarismo em nosso meio, variando de 31,8% para adultos e 58,0% para idosos na população em geral24. Observou-se diferença significante na prática de atividade física entre os hipertensos e pré-hipertensos no presente estudo, sinalizando que a atividade física poderia estar protegendo, também nessa população, do aparecimento de níveis pressóricos mais elevados.
No presente trabalho, o consumo de bebidas alcoólicas considerado pesado/dependente foi referido por 27 dos pacientes hipertensos (11,8%) e 45 dos pré-hipertensos (14,8%), sem diferença entre os grupos. O uso excessivo de bebidas alcoólicas está associado à HAS e a restrição da ingesta alcoólica pode diminuir a pressão arterial25,26, o que é uma modificação do estilo de vida recomendada pelo JNC 711.
Quanto ao momento do diagnóstico da hipertensão, mais da metade (54,4%) descobriu-a após o diagnóstico do HIV, e muitos (29,8%) não sabiam possuir esse diagnóstico até a realização do presente estudo. Além disso, apenas 21% dos pacientes que sabiam ser hipertensos tinham os níveis pressóricos adequadamente controlados. Esses achados parecem indicar que os pacientes não foram avisados pelos médicos infectologistas da presença da hipertensão ou que ambos não tomaram conhecimento do diagnóstico de HAS, em decorrência da "ditadura virológica", ou seja, todas as preocupações estão voltadas ao controle do HIV. Ou, ao contrário, a utilização prolongada dos antirretrovirais poderia ter sido o fator determinante ao aparecimento da hipertensão, aspecto que parece pouco provável diante dos dados aqui apresentados.
Finalizando, a avaliação de uma população com HIV/AIDS por meio da nova classificação internacional do JNC 7 revelou prevalência de pré-hipertensão e hipertensão arterial em mais da metade da população. Cabe alertar ao clínico que atende ao portador do HIV/AIDS que ele não é tão somente um indivíduo infectado por um vírus potencialmente fatal, mas um paciente que, apesar do benefício das novas terapias antirretrovirais, poderá ter o prognóstico prejudicado por comorbidades, como a hipertensão arterial.
O presente estudo foi financiado pelo Programa Nacional de DST/AIDS - Ministério da Saúde.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Evanízio Roque de Arruda Júnior pela Universidade Federal de Pernambuco.
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