Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico. Renata Garcia Seco. Fatores estéticos na reabilitação protética: relato de caso clínico - PDF
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Orlando Camelo Canário
1 Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico Renata Garcia Seco Fatores estéticos na reabilitação protética: relato de caso clínico CURITIBA 2012
2 Renata Garcia Seco Fatores estéticos na reabilitação protética: Relato de caso clínico Monografia apresentada ao Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Orientadora: Prof.ª Halina Berejuk CURITIBA 2012
3 Renata Garcia Seco Fatores estéticos na reabilitação protética: Relato de caso clínico Presidente da Banca (Orientadora): Prof. Halina Berejuk BANCA EXAMINADORA Prof. Dra. Ivete Aparecida de Mattias Sartori Prof. Dra. Ana Cláudia Moreira Melo Aprovada em: 26/06/2012
4 À Deus, por me permitir acordar a cada novo dia e me fazer sentir Seu amor incondicional e Sua fidelidade. Razão de tudo o que somos e fazemos.
5 À minha mãe amada, pelo amor, incentivo e apoio incondicional
6 Agradecimentos Agradeço a Deus pelas oportunidades que me foram dadas na vida, principalmente por ter conhecido pessoas e lugares interessantes, vivido momentos inesquecíveis, mas também por ter vivido fases difíceis, que foram matérias-primas de aprendizado. Pela proteção de todos os dias, pelo cuidado de maneira sobrenatural, pelo amor de Pai, pela fidelidade, pela misericórdia que se renova a cada manhã. Senhor, obrigada porque sei que sempre estás presente em minha vida. Agradeço-te por ter me dado a vida e por guiar os meus passos. À minha mãe Ernestina Garcia, pelo amor incondicional e pela paciência. Por ter sentido junto comigo, todas as angústias e felicidades, acompanhando cada passo de perto. Por ter feito o possível e o impossível para me ajudar a estudar em Curitiba, acreditando e respeitando minhas decisões e nunca deixando que as dificuldades acabassem com os meus sonhos, serei imensamente grata. Às tias Eliana e Érica, pela confiança no meu trabalho, por terem me acolhido como uma filha e por sempre estenderem os braços nas horas de dificuldade, que mesmo de longe sempre estiveram presentes ajudando e torcendo para a concretização desta especialização. Sem vocês, o sonho não seria possível, a vocês minha imensa gratidão. Aos meus irmãos Guilhermme e Nattasha, que mesmo inconscientemente me incentivaram, a correr atrás dos meus objetivos, agradeço de coração. Aos meus professores, e em especial a minha orientadora Halina Berejuk, pelo empenho, paciência, compreensão, amizade e credibilidade, obrigada por tudo. À nossa monitora Luciana Mattias, que se tornou minha amiga, por me mostrar como a diferença pode ser importante em nossas vidas, pelas risadas e pela ajuda sempre e a qualquer hora. À minha prima Juliana, pela gentileza de me acolher em sua casa durante estes dois anos, com tanto amor. Serei sempre grata. Às amizades que fiz e aos amigos que participaram deste sonho desde o começo, pelo incentivo, pelo apoio e por entender a ausência necessária, obrigada de coração.
7 Ao homem pertencem os planos do coração; mas a resposta da língua é do senhor. Entrega ao senhor as tuas obras, e teus desígnios serão estabelecidos. (Provérbios 16:1 e 16:3)
9 Sumário Resumo 1. Introdução Revisão de Literatura Proposição Artigo Científico Referências Anexos... 74
10 Resumo A análise facial e dental deve ser utilizada junto a todos os tratamentos odontológicos onde a estética e a função sejam os principais objetivos, pois a face é a base do equilíbrio estético e a odontologia estética precisa estar integrada e em sincronia com ela. O proposto trabalho revisou os princípios estéticos dentários, proporções, relações com estruturas adjacentes e harmonia dental. O estudo também se deteve na avaliação e valorização do sorriso, importante ao iniciar uma reabilitação protética. Esta revisão estimou também determinar, por meio da literatura, as referências necessárias que devem ser observadas para alcançar a estética em uma reabilitação protética que, hoje é tão valorizada e solicitada pelos pacientes nos consultórios odontológicos. O proposto estudo utilizou uma revisão bibliográfica e descrição de um caso clínico. Com base no exposto, este trabalho objetiva realizar uma revisão dos fatores estéticos que são importantes numa reabilitação protética, sendo para isso, importante investigar características faciais que podem contribuir na construção de um sorriso harmônico. Palavras-chave: Sorriso, Estética Dentária, Satisfação do Paciente, Prótese Dentária.
11 Abstract The facial and dental analysis should be used with all dental treatments where aesthetics and function are the main objectives because the face is the basis of aesthetic balance and cosmetic dentistry needs to be integrated and in sync with it. The proposed work reviewed the dental aesthetic principles, proportions, relationships with adjacent structures and dental harmony. The study also stood in the evaluation and enhancement of the smile, which is important when starting a prosthetic rehabilitation. This review also estimated to determine, through literature, the necessary references that must be met to achieve an aesthetic prosthetic rehabilitation, which today is valued and sought by patients in the dental office. The proposed study used a literature review and description of a clinical case. Keywords: Smiling, Esthetics Dental, Patient Satisfaction, Dental Prosthesis.
12 12 1. Introdução Estética é a apreciação da beleza ou a combinação de qualidades que proporcionam enorme prazer aos sentidos, às faculdades intelectuais e morais. Dessa forma a identificação da beleza está relacionada a uma sensação de prazer diante da visualização de um objeto, um som, uma pessoa (KERNS, 1997). A preocupação atual com a plenitude dos lábios e a importância de um sorriso agradável são exemplos disso. Para estabelecer um plano de tratamento que satisfaça os desejos dos pacientes e forneça resultados estéticos, a avaliação da face, deve acompanhar o exame intraoral (MACK, 1996). A face é um segmento extremamente importante na composição estética de um indivíduo e os dentes antero-superiores, portanto, assumem um papel fundamental na estética da face. Apesar das diferenças de forma e tamanho entre os dentes, eles mantém entre si uma proporção, assim como a face e é notada a partir dos incisivos centrais em direção aos posteriores. A estética dental demonstra alguma relação com o comportamento do indivíduo. Assim, uma estética dental insatisfatória poderá levar à falta de autoconfiança, ocasionando desvantagem na vida social, cultural e educacional. O sorriso é uma das expressões faciais mais importantes e é essencial para expressar sentimentos de apreciação, amizade e concordância. Um sorriso atraente aumenta a aceitação do indivíduo na sociedade, uma vez que melhora a impressão inicial no relacionamento interpessoal. O profissional nos dias de hoje deve abandonar a postura tradicional de enxergar apenas o dente ou a solicitação específica do paciente e observar mais amplamente a personalidade e a expectativa do seu cliente. Certas normas, princípios ou parâmetros
13 13 são necessários para auxilia-los a tornar mais harmônico e agradável o sorriso dos seus pacientes. Estes princípios devem ser fundamentados em observações, evidências clínicas controladas e cientificamente comprovadas (FRANCISCHONE, 2005). A estética orofacial refere-se à dinâmica da expressão facial, como no sorriso e na fala. O movimento dos lábios é o fator de controle para dentes e exposição de gengiva. De acordo com os princípios de percepção visual, uma composição harmônica e simétrica dos dentes, da gengiva visível, do corredor bucal e lábios é um requisito para um estético e agradável sorriso (VAN DER GELD et al., 2011). Na odontologia estética é fundamental que o profissional desenvolva a capacidade de ter uma visão ampla (macroestética) e uma observação mais focada dos dentes (microestética), onde a primeira compreende essencialmente os fatores estéticos relacionados à face, ao periodonto e a visão dos dentes em grupo; enquanto que a microestética analisa os detalhes que compõem a estética do dente individualmente (CONCEIÇÃO et al., 2007). O impacto cumulativo visual do sorriso não pode ser associado exclusivamente com a beleza dos dentes individualmente. Faz-se necessário um melhor entendimento dos princípios estéticos. O posicionamento da linha do sorriso e da linha média, o posicionamento da borda incisal de cada dente, o contorno gengival, o ponto mais alto da gengiva marginal (zênite), o triângulo papilar, o contato interdental, a textura de superfície do dente, a forma e o contorno dos dentes e a forma dos espaços interdentais são alguns dos princípios considerados e usados no desenho do sorriso (MOSKOWITZ & NAYYAR 1995; MORLEY, 2001; SNOW, 2007). A busca por estética, muitas vezes, motiva o paciente a procurar tratamento dental. Entretanto, a beleza não é absoluta, mas sim extremamente subjetiva, sendo ditada geralmente por fatores étnico-culturais, bem como pela preferência individual.
14 14 Em Odontologia, uma aparência que geralmente é considerada estética, está relacionada aos princípios de simetria específica e relações que seguem a Proporção Áurea (LEVIN, 1978). Frente a um caso clínico com alta complexidade, nota-se a necessidade de parâmetros que possam orientar o planejamento do mesmo. Com base no exposto, este trabalho objetiva realizar uma revisão dos fatores estéticos que são importantes numa reabilitação protética, levando em consideração as características faciais, que podem contribuir na construção de um sorriso harmônico.
15 15 2. Revisão de Literatura De acordo com os artigos revisados, alguns fatores foram descritos como importantes na obtenção da estética do sorriso e serão apresentados a seguir: 2.1. Corredor Bucal Roden-Johnson et al. (2005) tiveram como objetivo em seu trabalho determinar o efeito causado pela amplitude do corredor bucal e pela forma do arco sobre a estética do sorriso na percepção de leigos, dentistas e ortodontistas. Para tanto, foram utilizadas fotografias de 20 mulheres de 15 a 30 anos, tratadas ortodonticamente. Um grupo apresentava arco estreito/cônico e outro apresentava arco largo. Fotografias de 10 mulheres que não passaram por tratamento ortodôntico serviram como amostra de controle. As fotografias foram digitalizadas e foram avaliados os espaços de corredor bucal; estas então foram alteradas, eliminando as áreas escuras triangulares, e àquelas sem o espaço de corredor bucal, foram adicionadas áreas escuras triangulares no aspecto lateral do sorriso. As fotografias alteradas foram aleatoriamente colocadas na pesquisa com 30 fotografias originais. Pediu-se aos avaliadores que marcassem 2 fotografias em diferentes momentos e comparou-se as avaliações de sorrisos. Como resultado, ortodontistas avaliaram formas mais amplas de arco como mais estéticas do que arcos cônicos/estreitos e arcos não tratados ortodonticamente. Dentistas avaliaram que a forma mais ampla é mais estética que os arcos não tratados. Leigos não demonstraram preferência de arco. A presença ou ausência do espaço do corredor bucal não teve efeito sobre as classificações do sorriso em qualquer dos 3 grupos, concluindo-se que a presença do corredor bucal não influencia no sorriso estético.
16 16 Parekh et al. (2007) propuseram em seu estudo avaliar o intervalo de aceitabilidade estética das variações geradas por computador, do arco do sorriso e corredor bucal. A amostra de avaliadores consistiu em 115 pessoas leigas (60 homens e 55 mulheres) e 131 ortodontistas (116 homens e 15 mulheres). Valores médios da pesquisa piloto foram utilizados para criar imagens para o estudo principal que, foram apresentados usando o formulário quask. Corredor bucal e arco do sorriso foi apresentado para cada imagem feminina e masculina. Corredor bucal foi apresentado como: nenhum, ideal ou excessivo. Arco do sorriso foi apresentado como: plano, ideal ou excessivo. As nove combinações do sexo feminino e masculino, como combinações variáveis, foram cada uma, apresentadas 2 vezes para avaliar a confiabilidade. Para os fins deste estudo, o limiar de confiabilidade foi fixado em 67% o que é claramente arbitrário. Houve uma ampla gama de aceitabilidade, mas leigos e ortodontistas não apresentaram diferença significativa nas variações testadas. Ortodontistas e leigos consideraram que sorrisos com corredor bucal excessivo são menos aceitáveis que aqueles com corredor bucal ausente ou ideal, mas são ainda aceitáveis 70% do tempo. Arcos do sorriso retos foram aceitáveis apenas em 50 a 60% do tempo, enquanto, sorriso com arco ideal ou excessivo foram significantemente mais aceitáveis em 84 a 95% do tempo. Um arco de sorriso plano reduziu significativamente a aceitabilidade de qualquer corredor bucal para um valor inferior ao limiar de aceitabilidade. Arco do sorriso reto é mais prejudicial para estética do sorriso do que as variações de corredor bucal. Moore et al. (2008) determinaram a influência do corredor bucal na atratividade do sorriso. A proposta foi alterar a quantidade de dentes visíveis e corredor bucal em imagens de pessoas sorrindo e submetê-las a julgamento por um grupo de pessoas leigas, de acordo com a atratividade do sorriso. Foram selecionadas 10 pessoas,
17 17 aleatoriamente, 5 mulheres e 5 homens. Todos haviam finalizado tratamento ortodôntico nos últimos 12 meses. O corredor bucal, também designado como plenitude do sorriso, foi calculado em relação à largura da comissura labial. Para produzir os diversos tamanhos de corredores bucais, foram produzidas cinco imagens alteradas para cada um dos 10 indivíduos, sendo a única diferença entre as imagens alteradas da mesma pessoa, a quantidade de corredor bucal. O júri foi constituído por 15 homens e 15 mulheres, sem formação odontológica, que foram instruídos a escolher o sorriso de sua preferência a partir de cada par e marcar o seu parecer. Um sistema de ponto, com base na resposta de cada par, foi usado para estabelecer uma pontuação. Para comparar os resultados foi usado o teste de Wilcoxon signed-rank. Como resultado observaram que quanto mais amplo o sorriso (menor corredor bucal), mais atraente julgaram ser o sorriso. Da mesma forma, quanto mais estreito o sorriso (maior corredor bucal) menos atraente. Em média a plenitude do sorriso largo (2% corredores bucal) foi avaliado o mais atrativo, seguido por meio amplo (10% corredores bucal), plenitude média (15% de corredores bucal), e plenitude média estreita (22% bucal corredores), e plenitude estreita (28% corredores bucal) que foi avaliado como menos atrativo. Os autores alertaram que, embora este estudo aponte para a importância de minimizar corredor bucal na estética do sorriso, a plenitude do sorriso é apenas uma característica que determina a atratividade sorriso. Janson et al. (2011) realizaram esta revisão para avaliar as evidências científicas da influência de algumas variáveis na atratividade do sorriso: tratamento ortodôntico, posição de linha média, angulação axial mediana, corredor bucal e arco do sorriso. Uma busca computadorizada foi conduzida no banco de dados eletrônico: PubMed, Web of Science, Embase e All EBM Reviews. A pesquisa inicial foi realizada pelo título e resumo; os critérios de inclusão do estudo: escritos em inglês e publicados entre 1979 e 2009, sobre a influência de tratamento ortodôntico, posição da linha média,
18 18 angulação axial mediana, corredor bucal e arco do sorriso num sorriso estético; e julgados por um mínimo de 10 avaliadores. Características de qualidade avaliadas foram: descrição adequada da amostra, ausência de fatores de confusão e descrição dos métodos utilizados para avaliar os sorrisos, e as análises estatísticas. Inicialmente 203 artigos foram encontrados; destes, 20 resumos preenchiam os critérios iniciais de inclusão e foram selecionados; 13 foram classificados como de alta qualidade; 7 como média e 9 como de baixa qualidade. Sem extração ou com protocolo de tratamento de extração de 4 pré-molares parecem não ter nenhum efeito previsível sobre a avaliação estética geral do sorriso; isto significa que o simples fato da extração ou não, não tem necessariamente um efeito prejudicial na estética facial. Um limite de 2,2 mm pode ser considerado aceitável para o desvio de linha média. Sobre a angulação axial da linha mediana, 10 já é muito aparente. Concluíram que estudos que lidam com sorrisos reais, o tamanho do corredor bucal e arco do sorriso sozinhos não parecem afetar a atratividade do sorriso Proporção Áurea A proporção áurea foi descrita pelo filósofo e matemático grego Pitágoras, buscando relacionar a beleza encontrada na natureza com as proporções matemáticas. Essa proporção encontra-se em arquiteturas antigas da Grécia como também em desenhos clássicos. A Escola Pitagórica defendia o princípio de que a origem de todas as coisas estava nos números, o atomismo numérico. O primeiro autor a mencionar a aplicação da Proporção Áurea à Odontologia foi Lombardi. Para ele, o equilíbrio facial não exige simetria, sugerindo que uma estabilidade era resultado do completo ajuste de todos os componentes (LOMBARDI, 1973).
19 19 A Proporção Áurea tem sido conhecida por muitos nomes, dentre eles: Seção Dourada, Seção Áurea, Proporção Dourada, Porcentagem de Ouro, Proporção Divina, Número de Ouro, Valor Dourado, Divisão Perfeita, Phi, entre outros. Pode também ser expressa por um número irracional (1,618)(PHILIPS, 1999). Levin (1978) considerou neste estudo apenas algumas das muitas manifestações da proporção na beleza natural e da arte como ela se aplica na estética dental. O autor incluíu apenas as relações de linha reta e omitiram todas as curvas, espirais e triângulos. Considerou que há muitas sutis manifestações de proporção na natureza; e que sua forma mais simples, é a proporção entre a maior parte e a parte menor (A e B). Quando a relação entre A e B está em proporção áurea, então A é 1,618 vezes maior que B. Tem-se uma progressão dos números, e chegaram a três métodos diferentes: dois geométricos e um aritmético. Os dois geométricos são efetuados multiplicando cada termo por 1,618 ou dividindo por 0,168. Comentaram que existe uma proporção entre o sorriso e a face, a largura dos lábios sorrindo de um canto da boca para o outro é equivalente a distância entre a ponta do nariz e a largura do olho. Existe também proporção entre os dentes e o sorriso. Em um sorriso esteticamente agradável, os espaços entre o canto da boca e a arcada dentária forma um cenário, em que o segmento de estética anterior é destaque, além disso, este segmento está em proporção áurea com a largura do sorriso. Afirmaram que as grades da proporção áurea tem se revelado muito útil na prótese, na detecção do que está esteticamente errado quando o olho não consegue, e que como a música é o estudo da harmonia do som no espaço, proporção é o estudo da harmonia das estruturas no espaço. Ferring et al. (2008) tiveram como objetivo neste estudo, responder as seguintes questões: 1) até que ponto as proporções faciais mudam da infância para a idade adulta em pessoas normais 2) como é que estas mudanças se relacionam com a
20 20 proporção áurea e 3) se há diferença com relação ao sexo. As mudanças da proporção facial em indivíduos normais foram analisadas com fotos faciais de 20 mulheres e 20 homens. Em cada foto, distâncias de referências foram consideradas (5 transversais e 7 verticais). As fotos faciais da infância (6,5 anos), da adolescência (17 anos) e da fase adulta (30 anos) de cada indivíduo foram comparadas. Para todas as fotos em ambos os planos (transversal e vertical) as distâncias de referência foram calculadas com um valor base na proporção áurea (1.618). Estas medidas foram então comparadas com os valores ideais e as diferenças percentuais foram calculadas. As proporções faciais transversais e verticais, mudaram, apenas ligeiramente da infância para maioridade. Houve, entretanto, grandes variações entre os indivíduos. Em comparação com a proporção áurea, as proporções faciais em ambos os sexos continuam a ser bastante constantes durante o crescimento, e o índice parece ser independente do sexo. Peixoto et al. (2010) visaram no presente estudo analisar sorrisos considerados harmoniosos, observando se os mesmos estavam ou não em proporção áurea. Segundo eles, a proporção áurea nem sempre é encontrada na composição dentária da população e, por isso, não deve ser empregada sistematicamente em todos os casos e, sim, servir como guia de diagnóstico, devendo ser adaptada para cada caso em particular. O uso da grade de proporção áurea ajuda a detectar o que está errado na relação proporcional do segmento anterior e serve para auxiliar durante as fases do planejamento. Foi selecionada uma amostra de 85 pessoas (de 15 a 40 anos) com sorrisos harmoniosos, divididas por sexo e faixa etária. Foram tomadas fotos do paciente sorrindo e do paciente em oclusão com afastador de tecidos. As fotografias foram digitalizadas e transferidas para o programa Corel Draw 10; a proporção áurea foi conferida, traçandose retas que delimitavam a largura aparente de cada dente, em vista frontal. A distância entre cada traço foi medida para que, posteriormente, fosse checado se cada dente
21 21 expunha 60% do dente anterior a ele. Comparando os valores medidos com os valores estimados, foi possível saber se os dentes estavam respeitando a proporção áurea. Na análise dos sorrisos harmoniosos, percebeu-se que a proporção áurea estava presente em pequena percentagem da amostra. Concluiu-se que a proporção áurea nem sempre é encontrada na composição dentária da população e, por isso, não deve ser empregada sistematicamente em todos os casos. Marubayashi et al. (2010) objetivaram comparar o emprego da régua dourada e a grade baseada nos estudos de Levin (1978) como métodos de mensuração da proporção áurea e avaliar a prevalência da proporção áurea em estudantes de um curso de Odontologia de uma instituição pública que fizeram ou não uso de aparelho ortodôntico fixo. Foram selecionados aleatoriamente 30 sujeitos leucodermas, que apresentavam sorriso harmonioso, do gênero feminino, com idades entres 18 e 25 anos. Dividiu-se a amostra em 2 grupos com 15 sujeitos cada: estudantes que não fizeram uso de aparelho ortodôntico e estudantes que usaram aparelho ortodôntico fixo. Modelos de gesso de cada sujeito da pesquisa foram confeccionados e posteriormente avaliados quanto a apresentação da proporção áurea, tanto pelo uso das grades de Levin quanto pela utilização da régua dourada. Como referência, para os cálculos dos resultados adotaram a proporção áurea de Pitágoras (0,618). Concluíram que a aplicação dos princípios da proporção áurea na Odontologia serve como um guia de tratamento dos dentes anteriores, para se atingir sucesso clínico estético e satisfação do paciente. No entanto, determinar apenas a largura aparente ideal dos dentes anteriores, como proposto pela proporção áurea, não é fator determinante para se chegar a um sorriso perfeito. Os resultados obtidos revelaram que a utilização das grades de Levin para determinar a proporção áurea é um método mais específico do que o uso da régua dourada; a prevalência de relações dentárias na proporção áurea em estudantes que
22 22 fizeram uso de aparelho ortodôntico ou não foi semelhante para ambos os grupos, independentemente do método de avaliação Relação dos dentes com as Estruturas Adjacentes Moskowitz e Nayyar (1995) objetivaram com este estudo capacitar os leitores para: 1) descrever quadros de referência dento-faciais e sua importância no alinhamento do sorriso com o rosto, 2) identificar os diferentes tipos de lábios e explicar como se relacionam, com avaliação e recriação de um sorriso, 3) listar os componentes individuais do sorriso e reconhecer como eles contribuem para sua formação, 4) discutir como a proporção de cada dente e os dentes como um grupo contribuem para que um sorriso seja considerado agradável. Para entender porque um sorriso com a dentição harmoniosa é considerado bonito, devemos primeiramente entender os princípios da percepção visual e então aplicá-los no ambiente dental. São os contrastes de forma, cor, linha e textura que nos permitem diferenciar objetos dentro de uma composição, isto é, um dente de outro, os dentes da gengiva, o sorriso do rosto. O alinhamento da dentição dentro de um quadro de fatores, é um requisito para se ter ou criar um sorriso ideal. Fatores discutidos: alinhamento vertical e horizontal; lábios; grau (pode ser considerada a área total do sorriso dentro dos lábios); direção (quão longe o sorriso se estende superiormente, inferiormente e lateralmente, a partir de sua posição de repouso); curvatura (descreve a forma final do sorriso, cada lábio pode exigir sua própria descrição posicional dentro desta forma). Dentro dos limites dos lábios, elementos distintos formam um sorriso: borda incisal, altura do contorno gengival, área de contato
23 23 interproximal, espaços negativos formados por áreas de contato adjacentes entre mesial e distal das curvaturas incisais e distais, cor do dente e caráter da superfície, tecidos gengivais, espaço escuro e dentição oposta. Uma análise sequencial baseada em princípios de percepção visual e os determinantes da estética dento-facial foi apresentada, proporcionando assim uma lógica, bem como a metodologia para avaliação, reconhecimento e tratamento de problemas estéticos. Mack (1996) objetivou uma avaliação abrangente, que relaciona os tecidos faciais e a forma esquelética subjacente. A relação existe, e permite a correlação das diferentes formas faciais para a anatomia dento-alveolar existente. A relação ideal entre os dentes e os tecidos moles faciais fornecem a base para a análise da beleza e da estética do sorriso. Coletivamente, proporção facial, forma tegumentar, relação dentofacial com a posição dos lábios em repouso e a relação dento-labial no sorriso, estabelecem um guia visual, que, em conjunto com a avaliação oclusal, formam a base para a concepção de restaurações dentárias de valor estético e funcional perfeito. A posição do plano oclusal é a ligação principal entre função e estética. A posição ideal do plano oclusal é bem definida pelos requisitos funcionais e anatômicos. A proporção áurea de 1,618, observada ao longo da natureza, estabelece uma base matemática e geométrica para a compreensão progressiva simétrica que é o percebido como belo. O perfil facial fornece informações importantes na avaliação de beleza no corpo humano: plano, côncavo e convexo. Destes tipos faciais, acredita-se que o perfil plano é o mais bonito. Os lábios em repouso fornecem importantes marcos para localizar a borda incisal dos dentes anteriores superiores. Depois do comprimento e posição, os dentes anteriores superiores foram avaliados com os lábios na postura relaxada, envolvendo uma avaliação de sorriso cheio. O equilíbrio proporcional dos tecidos dentários e gengivas ao sorrir, é importante para a beleza dos tecidos moles faciais. Os objetivos
24 24 estéticos devem sempre acompanhar a restauração da função. Alterações na forma facial com modificação na dimensão da prótese deve ser antecipada e avaliada com uma prótese provisória; por vezes, a cirurgia pré-protética corrige a deficiência de tamanho de dente e exposição gengival. Os dentistas devem estar cientes dos aspectos estéticos, biológicos e psicológicos para prescrever os cuidados. Morley et al. (2001) concentraram-se nos princípios da macroestética, que representa a relação de múltiplos dentes com tecidos moles e com as características faciais. A teoria do desenho de um sorriso pode ser divido em quatro áreas: estética gengival, estética facial, microestética e macroestética. As considerações faciais e musculares variam entre os pacientes e existem critérios dignos de avaliação. Condições estéticas relacionadas com a saúde gengival e aparência são elementos essenciais do projeto de um sorriso eficaz. A microestética envolve elementos que compõe os dentes. Os autores categorizaram os critérios de macroestética baseada em 2 principais pontos de referência: linha média facial e quantidade e a posição de dentes revelados. A linha média envolve vários pontos: as ameias incisais (os espaços entre as arestas do dente, são conhecidos como ameias e seguem um padrão que se desenvolve entre os incisivos centrais e em seguida progridem lateralmente), os conectores (espaços em que os dentes anteriores parecem se tocar), inclinação axial (o longo eixo ou a direção dos dentes anteriores em um sorriso estético também segue uma progressão como os dentes, se movem para longe da linha média), progressão de sombra (até mesmo os padrões de sombra e cor dos dentes seguem uma progressão baseada na distância da linha média). Dentes revelados, é um termo para a quantidade de estrutura dentária e gengiva que são mostrados em vários pontos de vista e posições do lábio (posição M letra M dita repetidas vezes, deixando os lábios se tocarem, para avaliar a exposição das bordas incisais dos incisivos superiores, posição E letra E dita de forma desinibida e
25 25 exagerada, determinando a extensão máxima dos lábios, linha intercomissuras e enquadramento do lábio inferior, espaço vestibular, linha do sorriso). Consideraram que os componentes da macroestética dos dentes e suas relações uns com os outros pode ser influenciado para produzir um cuidado restaurador mais natural e esteticamente agradável e que o design do sorriso é um conceito relativamente novo da Odontologia Cosmética. Snow (2007) considerou objetivamente as alternativas possíveis de tratamento, que podem ser aplicadas para cumprir os desejos do paciente. As opções de tratamento adequadas podem ser apresentadas e a excelência em tratamento odontológico pode ser entregue. Os clínicos devem estar atentos à padrões estéticos para avaliar melhor a forma de atender às expectativas do paciente. Quanto mais os elementos da aparência se desviarem dos conhecidos princípios visuais, mais os pacientes ficarão desapontados com seus sorrisos. Os pacientes comumente concentram-se em queixas estéticas específicas, geralmente não estão conscientes da inter-relação de múltiplos fatores que se combinam para criar as deficiências que eles percebem. Princípios estéticos podem ser categorizados em três grupos: princípio de estética facial (compreendem as relações globais do esqueleto que afetam o aspecto facial), princípio de estética dental (compreendem as nuances de cor e contorno, e características dos dentes individualmente), princípio de estética dento-facial (um pouco mais complexo, pois representa uma mistura de ambas estruturas, faciais e dentárias). Enquanto cada um dos princípios dento-faciais podem ser avaliados de forma independente, todos eles são afetados por quatro fatores específicos de arranjo de dentes que afetam a aparência de um sorriso: forma do arco, posição de cada dente no sentidos vestíbulo-lingual, mesiodistal e quanto à rotação. Modalidades específicas de tratamento só podem ser consideradas quando uma correta avaliação das estruturas faciais e dentárias é