Bursite Trocantérica X Acromial E LOMBOCIATALGIA
Bursite Trocantérica X Acromial
No derredor de algumas articulações existem pequenas estruturas com o formato de bolsas que armazenam líqüidos sinoviais. São as chamadas bursas, que têm funções de proteção e amortecimento, destinando-se a reduzir o atrito entre os ossos e a evitar que os tecidos moles circunvizinhos (musculaturas, ligamentos e tendões) sofram pressão excessiva.
Em decorrência de variados motivos, as bursas podem sofrer inflamações, instalando-se, assim, as denominadas bursites. O termo bursite significa, justamente, bursa inflamada. Dentre as principais causas das bursites destacam-se os traumatismos locais, o excesso de movimentos repetidos, as lesões por esforços musculares, as artroses e demais problemas articulares.
Quando ocorre uma bursite, as paredes da bursa atingida tornam-se mais espessas e passam a produzir mais líqüido. Isso resulta em inchaço local, rigidez, irritação da pele, compressão das estruturas adjacentes e dores, sentidas principalmente ao movimentar-se a região afetada.
O corpo humano possui mais de uma centena de bursas, distribuídas em locais estratégicos. Algumas delas apresentam maior incidência de inflamações, tais como as situadas na região dos ombros (bursite subacromial e subdeltóide), dos cotovelos (bursite do olécrano), dos joelhos (bursite da pata de ganso e pré-patelar anterior), dos quadris (bursite trocantérica, isquiotibial e do íleopsoas) e dos calcâneos (bursite na inserção do tendão de aquiles).
O diagnóstico da bursite pode ser realizado por meio da história clínica do paciente, de testes específicos, de radiografias, de ultra-sonografias, de ressonâncias magnéticas, e também por exames laboratoriais, a depender do nível de infecção.
A anatomia da cintura escapular permite mobilidade do membro superior. Como resultado, a mão pode ser colocada quase em todo o lugar dentro de uma esfera de movimento, sendo limitada primariamente pelo comprimento do braço e o espaço tomado pelo corpo. A mecânica combinada das suas articulações e músculos permite e controla a mobilidade.
1- Articulações sinoviais:
Articulação gleno-umeral (GU): Articulação triaxial, incongruente, com uma cápsula articular frouxa. É suportada pelos tendões da bainha rotadora e ligamentos gleno-umerais (superior, médio e inferior) e coraco-umeral. A cavidade glenóide (parte óssea côncava), localiza-se na margem supero-lateral da escápula. O lábio glenóide (fibrocartilaginoso), aprofunda a cavidade para dar maior congruência.
A parte óssea convexa é a cabeça do úmero. Somente uma pequena porção da cabeça fica em contacto com a cavidade.
Com os movimentos do úmero (movimentos fisiológicos), a cabeça convexa desliza na direcção oposta ao úmero.
Movimentos fisiológicos do úmero: Flexão, Extensão, Abdução, Adução, Rotação interna, Rotação externa, Abdução horizontal e Adução horizontal.
Se o úmero é estabilizado e se a escápula se mover, a cavidade glenóide côncava desliza na mesma direcção em que se move a escápula.
Articulação acromio clavicular (AC): Articulação triaxial deslizante, plana, que pode ou não ter um disco. A fraca cápsula é reforçada pelos ligamentos acromioclaviculares superior e inferior e a estabilidade é dada primariamente pelo ligamento coracoclavicular.
A parte óssea convexa é uma faceta na extremidade lateral da clavícula e a côncava é uma faceta no acrómio da escápula.
Com os movimentos da escápula, a superfície do acrómio desliza na mesma direcção desta, uma vez que a superfície é côncava.
Articulação esternoclavicular (EC): Articulação em formato de sela, tiaxial, incongruente, com um disco. È suportada pelos ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior e pelos ligamentos interclavicular e costoclavicular.
A extremidade interna da clavícula é convexa no sentido de superior para inferior e côncava de anterior para posterior enquanto que a porção supra-lateral do manúbrio e da primeira cartilagem costal é côncava de superior para inferior e convexa de anterior para posterior.
Com os movimentos antero-superiores da clavícula, a superfície articular desliza na mesma direcção e com os movimentos e com os movimentos supera-inferiores a superfície desliza para o lado oposto.
Os movimentos da clavícula ocorrem como resultado dos movimentos escapulares de elevação, depressão, protração e retração. A rotação da clavícula ocorre como um movimento acessório quando o úmero é elevado acima da horizontal e a escápula roda para cima; não pode ocorrer como um movimento voluntário isolado.
2- Articulações Funcionais:
Escapulo-Torácica: Os movimentos da escápula requerem deslizamento da mesma sobre o tórax. Normalmente existe flexibilidade considerável de tecido mole, o que permite que a escápula participe de todos os movimentos do membro superior.
Temos como movimentos da escápula, a elevação, depressão, protração e retração, vistos com movimentos claviculares na articulação EC, movimentos de rotação para cima e para baixo, vistos com movimentos do úmero e também colocação alar do bordo medial e inclinação do ângulo inferior, vistos com movimentos na articulação AC simultaneamente com movimentos do úmero.
Supra-umeral: Inclui o arco coracoacromial, composto pelo acrómio e pelo ligamento coracoacromial, situando-se sobre a bolsa subacromial ou subdeltóideia. Esta bolsa fica sobre o tendão do supra-espinhoso e uma porção do próprio músculo.
Estas estruturas permitem e participam da função normal do ombro. O comprometimento desse espaço, uma mecânica deficiente, ou lesão dos tecidos moles nessa região, leva a síndromes de compressão.
3- Cápsula Articular e Membrana Sinovial :
A cápsula articular fibrosa do ombro, envolve toda a articulação gleno-umeral. Esta cápsula é frouxa e laxa e para além da função mecânica de manutenção das superfícies articulares em contacto, constitui uma barreira à progressão de infecções para a articulação.
A laxidão da cápsula articular permite uma amplitude de movimento considerável, que é característica desta articulação.
A cápsula articular possui duas aberturas. Uma delas, na união da mesma com o úmero, permitindo que a longa porção do bicípite se introduza na goteira bicipital deste osso, por meio de uma extensão da membrana sinovial que funciona como uma bainha para o tendão da porção do bicípete. A outra abertura localiza-se abaixo do tendão subescapular permitindo a saída da membrana sinovial que dá origem a uma bolsa extracapsular, a bolsa subcoracóide.
A membrana sinovial envolve toda a superfície interior da cápsula articular fibrosa, bem como, as estruturas que penetram na cápsula.
As bolsas sinoviais são pequenas estruturas saculares, envolvidas por uma membrana sinovial semelhante à que recobre uma articulação verdadeira. A sua finalidade é facilitar o deslizamento dos músculos ou tendões sobre ossos ou superfícies ligamentosas.
Sobre o tendão da coifa dos rotadores do ombro encontra-se a grande bolsa subacromial. A sua extensão externa pode designar-se por "bolsa subdeltoideia", pois situa-se debaixo do músculo deltóide.
A bolsa subacromial facilita o movimento entre a grande tuberosidade do úmero, onde se inserem o supra-espinhoso, o infra-espinhoso e o pequeno redondo e o acrómio, durante a abdução do braço, movimento este que provoca a sua compressão.
Principais Músculos: Alguns músculos que movem a cintura escapular têm origem na coluna vertebral ou nas costelas, e fixam-se na escápula.
Agindo como um todo, o Deltóide abduz o braço, sendo auxiliado nessa função pelo Supraespinhoso. A acção combinada do Trapézio com o Grande Dentado permite a rotação da escápula na direcção posterior.
No início da abdução é necessário evitar o deslizamento da cabeça do úmero na cavidade glenóide. Isso é conseguido pelas acções do Infra-espinhoso e Pequeno Redondo, os quais têm fixação nas faces posteriores da escápula e do úmero e que são também rotadores externos do braço, e do Subescapular que se estende da face anterior da escápula à face anterior do úmero (que é um rotador interno do braço).
Assim, da coifa dos rotadores do ombro fazem parte, o Supra-espinhoso, o Infra-espinhoso, o Pequeno Redondo e o Subescapular.
A cintura escapular é grandemente solicitada em situações de trabalho, quer de uma forma dinâmica quer de uma forma estática.
As mudanças de intensidade ou duração da atividade são muitas vezes suficientes para o aparecimento de sintomas bem como de fadiga por uso excessivo do sistema musculo-esquelético.
Os ombros são bastante solicitados, quer em situações laborais como no próprio dia-a-dia e devido à complexidade desta articulação os problemas tornam-se complicados.
As tarefas repetitivas podem influenciar as fibras dos ligamentos produzindo-se uma instabilidade articular aumentando o risco de lesão, sendo o período de recuperação prolongada, devido à fraca irrigação que possuem.
Na articulação do ombro, na área sujeita a repetidas pressões durante o movimento existe uma estrutura designada por bolsa subacromial que, tal como já foi referido, tem como principal função almofadar a região sujeita a atrito (tendão do rotador da coifa, mas essencialmente o tendão do Supra-espinhoso) reduzindo a fricção entre as partes móveis.
Por excesso de utilização o tendão pode tornar-se rígido, podendo caminhar para uma situação crónica ao afectar a bolsa subacromial adjacente provocando uma reacção inflamatória designada por Bursite Subacromial. Eventualmente, com a inflamação ocorre depósito de cálcio nesse tendão, e mais tarde interfere no movimento do ombro. Se a bursite persiste, os músculos poderão atrofiar ou degenerarem.
Referiu-se anteriormente que o movimento de abdução do braço irá provocar compressão na bolsa, bem como, a exagerada flexão. A elevação dos braços é considerada agressiva, em especial se for realizada durante longos períodos de tempo e envolver um trabalho muscular estático. Ora, por exemplo, um operador fabril ou um empregado de grandes armazéns, que tenha de realizar repetidamente estes movimentos para empilhar caixas em prateleiras elevadas, estará sujeito ao aparecimento de uma bursite. Também no desportista, o ombro está sujeito a uma infinidade de lesões traumáticas, quer provocadas por microtraumatismos directos por contusão ou indirectos por quedas em apoio palmar, quer ainda pelos stress gestuais repetitivos nas modalidades onde a utilização dos membros superiores é fundamental para o desenrolar harmonioso do gesto desportivo. Podemos dar o exemplo do jogador de Volleibool. Deste modo, conclui-se que os efeitos no corpo humano dos movimentos realizados dependem da postura adoptada, da força exercida para a realização do gesto e o número de vezes que é executado.
A inflamação da bolsa subacromial manifesta-se por um quadro agudo, caracterizado por dores intensas ao nível do ombro, podendo irradiar à região cervical, ao braço e inclusive ao antebraço e dedos, acompanhando-se de uma incapacidade funcional marcada. O quadro poderá confundir-se facilmente com uma nevralgia cervico-braquial ou mesmo até com uma artrite séptica, pois poderá haver uma tumefacção, com calor local, ligeira febrícula e aumento da velocidade de sedimentação.
O exame radiográfico mostra com freqüência áreas de calcificação.
— aspirar a bursa quando o sangramento ou a efusão forem acompanhados de dor;
— prescrever medicação analgésica e antiinflamatória;
— recomendar exercícios de mobilidade;
— em casos de inflamamção crónica, administrar uma injeção de esteróide e recomendar repouso;
— usar cirurgia transartroscópica, se necessário;
— remover a bursa cirurgicamente em alguns casos crónicos, incluindo-se a ressecção do ligamento coracoacromial.
Cicatrização : Quando a bursite é tratada prontamente, os sintomas usualmente se resolvem em 2 a 3 semanas, após o que, as atividades esportivas podem ser reassumidas.
Para aliviar a dor e promover cicatrização, é necessário repouso da parte afectada pelo processo inflamatório, colocando a tipóia para evitar irritação contínua da bolsa. Contudo, uma imobilização completa pode levar à aderência de fibrilhas em desenvolvimento de tecido vizinho, enfraquecimento do tecido conectivo e alteração na cartilagem articular, pelo que, é importante serem realizados períodos intermitentes de movimento controlado para manter amplitudes e inibir a dor.
Devem ser utilizadas técnicas leves (movimentos passivos) de mobilização articular na articulação gleno-umeral dentro do limite da dor e exercícios pendulares
Precaução: Se o movimento causar aumento de dor ou uma resposta inflamatória, provavelmente a dosagem estará a ser excessiva ou o movimento não deveria ser executado. É necessário cuidado extremo com os movimentos nesta fase.
Fase subaguda :
Nesta fase a função deve ser recuperada sem se irritar a bolsa. É um período de transição durante o qual o movimento activo pode iniciar e progredir com cuidado. Se a actividade é mantida dentro de dosagem e freqüência seguras, os sintomas de dor e edema irão diminuir progressivamente a cada dia. A resposta do paciente é o melhor guia para saber com que velocidade e intensidade deve ser a progressão.
Devido ao uso restrito da região lesada, ocorre certo enfraquecimento muscular, pelo que, inicialmente se devem aplicar movimentos isométricos dentro da tolerância do paciente, começando cautelosamente com resistência leve e ir progredindo para exercícios isotónicos com resistência conforme for tolerado.
Precaução: Se os sinais de inflamação aumentarem, a intensidade do exercício e da actividade deve ser diminuída.
Alguns mecanismos causadores de lesão musculo-esquelética são o aumento de cargas estáticas e dinâmicas. O músculo responde mal a carga estática porque este tipo de contracção limita o aporte sanguíneo para a respectiva área implicando alterações do desequilíbrio químico da mesma. Como conseqüência observamos sensação de dor e desconforto.
A ausência de conforto tem como conseqüência:
- Aumento dos erros
- Diminuição da efectividade do trabalho
- Aumento dos acidentes
• A longo prazo:
- Doenças do sistema músculo-esquelético;
- Inflamação dos tecidos moles.
As cargas estáticas que resultam da manutenção do corpo ou de partes deste em posições estáticas durante grandes períodos de tempo são mais fatigantes que as cargas dinâmicas produzidas através do movimento.
Por outro lado tarefas que requerem movimento freqüentes e repetitivos de certas partes do corpo durante longos períodos de tempo podem ser igualmente causa de sobrecarga muscular.
Por isso, o melhor desenho do posto de trabalho é aquele que tem em conta a estrutura esquelética e muscular do corpo e a sua afinidade para o movimento e a necessidade para minimizar a carga estática.
Os problemas músculo-esqueléticos estão na maioria das vezes associados a uma inadequada posição e uma inadequada ajustabilidade dos distintos elementos constituintes dos postos.
Os estudos feitos mostram que as exigências músculo-esqueléticas do trabalho estão dependentes do conteúdo das tarefas realizadas. Estas tendem a diminuir quando o trabalho tem uma natureza menos repetitiva ou há possibilidade de pausas freqüentes. As pessoas com menor probabilidade de problemas músculo-esqueléticos são aqueles cuja tarefa é de natureza variada e não são obrigados a permanecerem todo o tempo na mesma posição.
Uma das afecções musculares causadas pelo esforço repetitivo, ou seja, pela execução contínua de determinados movimentos que afectam ombros braços antebraços pulsos mãos dedos e regiões escapulares é designada pela expressão "Repetitive Strain Injury" ou "lesões por esforço repetitivo". Esta expressão é utilizada para danos dos músculos, tendões e nervos e outros tecidos moles como resultado não só de uso excessivo mais também de um mau uso.
Os anatomistas do século XVIII utilizaram o termo bursa (do latim, pequena bolsa) para designar pequenas quantidades de fluidos embolsados entre tendões e osso. A natureza exata e sua função não são bem definidas, mas acredita-se que servem para diminuir o atrito entre os tendões e músculos sobre proeminências ósseas.
Existem dois tipos de bursas: as constantes, presentes desde o nascimento e de localização anatômica definida, que são estruturas sacoliformes, revestidas de tecido fibroso e apresentando uma membrana semelhante a sinovia; e as bursas adventícias, que se formam em áreas de hiperpressão ou trauma (p.ex.: hálux valgo), elas não apresentam endotélio verdadeiro ou revestimento sinovial.
A região do quadril é formada por aproximadamente 14 a 21 bursas, sendo as de maior interesse a trocantérica, a iliopectínea e a isquioglútea(8,10). Das quatro bursas geralmente presentes na região do grande trocânter três são constantes: subglútea máxima, média e mínima.
A bursa subglútea máxima, localiza-se profundamente às fibras convergentes do tensor da fascia lata e do glúteo máximo que se agrupam para formar o trato iliotibial. Pode apresentar-se como cavidade única, separada ou não, ou estar dividida em duas partes. Tem forma de amêndoa de 4 a 6 cm no comprimento e 2 a 4 cm na largura. Esta bursa funciona como um mecanismo deslizante para a parcela anterior do tendão do glúteo máximo enquanto passa sobre o trocânter maior.
A bursa subglútea média, está interposta entre o tendão do glúteo médio e a parte ântero-superolateral do grande trocânter. Já a subglútea mínima, entre o tendão do glúteo mínimo e a parte ântero-medial do grande trocânter. Toda a inflamação ou irritação destas bursas pode resultar nos sintomas da bursite trocantérica.
A causa mais freqüentemente associada à bursite trocantérica é o microtrauma repetitivo causado pelo uso ativo dos músculos que se inserem no grande trocânter, resultando em mudanças degenerativas dos tendões, dos músculos, ou de tecidos fibrosos.
As alterações na biomecânica da extremidade inferior conjuntamente com a mudança dos mecanismos dos músculos do quadril podem predispor ao desenvolvimento da doença.
Embora o trauma seja uma das causas conhecidas, somente 23% a 64% dos pacientes recordam um evento traumático específico.
A calcificação na região do trocânter maior na associação com bursite foi observada desde os relatórios iniciais. Desconhece-se que estas calcificações estejam relacionadas a um processo degenerativo nos tendões devido ao trauma, idade do paciente ou a outras variações biomecânicas possíveis. É mais provável que a inflamação do local associada com a calcificação tendínea seja um fenômeno secundário.
As doenças músculo-esqueléticas comuns associadas com a bursite trocantérica incluem a artrite degenerativa do quadril, doenças na coluna, discrepância nos membros inferiores, doença reumatóide, infecção, gota, obesidade, fibromialgia, osteoartrose das articulações inferiores, síndrome da banda iliotibial, pós-operatório de artroplastia, entre outras. Embora muitas destas circunstâncias fossem casualmente relacionadas, nenhuma foi bem estudada e conseqüentemente a natureza exata deste relacionamento é incerta.
A dor é de característica crônica, intermitente sobre o aspecto lateral do quadril. Ocasionalmente, o início da dor é agudo ou subagudo, podendo ser intensa. Normalmente a dor piora a noite e o paciente tem dificuldade para dormir. A localização da dor é atrás e posteriormente ao trocânter maior, podendo se estender no aspecto lateral da coxa em 25 a 40% dos casos, e até a perna e tornozelo, mas não até o pé. Pode ser localizada também na região lombar baixa e, em alguns casos, ser acompanhada de parestesia na face lateral da coxa mas sem localização de dermátomo específico. A dor pode ser ainda provocada ficando-se na mesma posição por muito tempo ou quando o paciente deita-se contra o lado afetado.
A dor localizada na palpação em cima do grande trocânter pode ser encontrada em todos os pacientes sintomáticos. Tipicamente, esta área estará no local da inserção do glúteo médio. A dor pode ser reproduzida pela abdução ativa resistida e pela rotação externa e é provocada ocasionalmente pela rotação interna. Raramente a dor é reproduzida pela extensão do quadril. A ausência do movimento doloroso na flexão e da extensão do quadril ajuda distinguir a bursite trocantérica da doença intra-articular do quadril.
Mais da metade dos pacientes tem dor ao teste de Patrick-Fabere do quadril. O edema óbvio, como o perceptível no olécrano e na bursite pré-patelar, é incomum porque as bursas trocantéricas são estruturas relativamente profundas abaixo de alguns dos músculos mais volumosos no corpo. O exame físico pode também revelar a evidência de condições associadas tais como as doenças da coluna, artrite do quadril, a discrepância do comprimento dos membros inferiores, que devem ser sempre avaliadas.
Nenhum exame radiológico específico é diagnóstico da bursite trocantérica. As radiografias do quadril, da pelve e da coluna lombar podem mostrar a evidência de uma ou mais das circunstâncias musculoesqueléticas geralmente associadas. As calcificações em torno do grande trocânter podem ser evidentes em 40% dos pacientes. Variam na forma e no tamanho, de alguns milímetros a 3 a 4 cm no diâmetro. Aparecem como massas lineares ou pequenas, arredondadas que são separadas ou agrupadas, e sua densidade varia.
A cintilografia óssea pode mostrar uma hipercaptação na região do trocânter maior, que é geralmente linear.
A imagem de ressonância magnética (RM) pode mostrar um hipersinal em seqüências curtas na região do grande trocânter. Pode oferecer ainda a informação valiosa a respeito de outras patologias no nível do quadril como lesões na cartilagem, fraturas de estresse, necrose avascular, osteoartrose, lesões musculares e a osteodistrofia.
Estes estudos de imagem não são necessariamente diagnósticos porque os pacientes podem ter radiografias, cintilografia ou RM com alterações sugestivas de bursite, mas podem não ter os sintomas clínicos. Desta forma o diagnóstico se faz principalmente pela história e o exame físico.
A maioria dos tratamentos para bursite do quadril são conservadores incluindo seis a oito semanas de medicamentos antiinflamatórios não esteróides e, associadamente, gelo (num primeiro momento). Recomenda-se também o uso do contraste térmico (gelo e calor), repouso e fisioterapia com a utilização de ultra-som em nível do trocânter maior e do triângulo femoral, associado a alongamento muscular da banda iliotibial e do tendão do iliopsoas.
Outro fator importante é tentar descobrir se a doença é a manifestação de uma causa secundária como relatado anteriormente (p. ex.: encurtamento do membro inferior).
Nos casos em que não ocorra uma melhora significativa da dor do paciente, está indicada a realização de infiltração local com corticóide associado à substância anestésica (lidocaína 2%) em proporções iguais. Estudos recentes relataram que as taxas de resposta variam de 70% a 100% após uma ou mais injeções do corticóide. A recorrência é de 8,3% em 17 meses. Na prática, as complicações desta injeção são incomuns, mas os seguintes eventos adversos podem ocorrer: abscesso, reação granulomatosa, lesões no local da entrada, lesões nervosas e atrofia da pele, especialmente com injeções repetidas.
Embora a grande maioria dos pacientes apresente resposta favorável às medidas conservadoras e à infiltração, nos casos refratários a esses tratamentos (depois de afastada todas as outras fontes possíveis de dor), está indicada a cirurgia.
Uma grande variedade de técnicas cirúrgicas foi descrita variando de bursectomia aberta a fasciotomia da banda iliotibial, retirando-se toda e qualquer tipo de calcificação local. Atualmente com a evolução das técnicas cirúrgicas esses procedimentos podem também ser realizados por via artroscópica possibilitando, desta forma, a recuperação pós-operatória mais rápida do paciente.
A dor lombar constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade é uma das queixas mais comuns da população, e uma das mais ouvidas queixas de dor em consultórios.
Em maior ou menor grau, um dia quase todos serão vítimas desse incômodo que compromete a qualidade de vida sob diversos aspectos, entre eles físicos, emocionais e até sociais, uma vez que as crises de dor nas costas são uma das causas mais comuns de faltas ao trabalho nos países desenvolvidos, provocando, além do problema médico, também um problema econômico.
Caracterizada por um desconforto que afeta a região inferior da coluna vertebral (ou seja, da última costela até o início dos glúteos), a dor nas costas pode ter inúmeras causas como excesso de peso, tabagismo e avanço da idade, além de má postura (pequenos erros de postura ao executar tarefas comuns do dia-a-dia como sentar, levar ou deitar) e sedentarismo. Há vários tratamentos medicamentosos que podem aliviar a dor de forma rápida e segura, colocando um ponto final na lombalgia. Deve-se apenas ter em mente que a automedicação pode causar problemas sérios à saúde. Para evitar complicações, é importante sempre ter acompanhamento médico.
Ciatalgia é a dor provocada pela irritação de uma ou mais raízes nervosas da coluna lombar, irradiando-se pelo membro inferior, geralmente com um trajeto bem definido. O nervo ciático é formado por raízes nervosas que nascem na medula espinhal e se unem na altura da região glútea formando um nervo calibroso, que segue seu trajeto na parte posterior da coxa, emitindo ramificações à semelhança de uma rede elétrica. Pelo tipo de dor e pela zona que ela atinge podemos determinar qual a raiz nervosa lesionada.
A coluna é a estrutura que sustenta o homem, bípede e ereto, permite sustentação estática e a funcionalidade dinâmica. É formada por 33 vértebras sendo 7 Cervicais, 12 Torácicas, 5 Lombares, 5 Sacrais e 4 Coccígenas.
Estas peças isoladas, se empilhadas umas sobre as outras, ficariam instáveis como uma pilha de tijolos sem cimento.
O disco intervertebral é uma estrutura que se situa entre as vértebras, semelhante a uma almofada arredondada, elástica e abaulada que tem o feitio de um rim, ficando intimamente colado às vértebras. O disco na periferia ou parte mais externa é firme e é chamado anel fibroso. No seu centro, de consistência mais mole, fibro-gelatinosa, encontramos o núcleo pulposo.
O disco intervertebral age como amortecedor de choques, ajudando na estabilidade da coluna, permitindo movimentos, até um certo limite, entre uma vértebra e outra.
Os ligamentos são estruturas ricas em fibras esbranquiçadas e elásticas muito resistentes à tração, que fazem a ligação de um segmento ósseo a outro, como o próprio nome sugere. A direção destas fibras e a sua espessura dependem da função que exercem, sempre se colocando em oposição às forças que agem entre os ossos, impedindo que as articulações sofram com deslocamentos ou movimentos excessivos.
A musculatura que se fixa na região lombossacra é muito potente e diversificada.	Pra um melhor entedimento vamos dividí-las em 3 grupos: flexores, que fazem as flexões; extensores que fazem a extensão e rotadores que fazem os movimentos de giro.	Os músculos flexores fazem parte da parede abdominal, os extensores estão no dorso da região lombar e os rotadores são oblíquos, estando alojados nas laterais do abdômen. Estudos mais recentes levaram os pesquisadores a idealizar um segmento motor de coluna ou Unidade Funcional Espinhal (UFE) ou Funcional Spine Unit (FSU) em inglês, que se repetiria em toda a sua extensão, segmento por segmento. Esta unidade seria constituída por duas vértebras adjacentes mais o disco intervertebral, formando um conjunto de três partes: o disco na frente e duas articulações facetárias atrás. Mudança em uma parte teria repercussão nas outras duas. A degeneração do disco ocasiona uma diminuição do espaço entre as vértebras e um processo de esclerose nas superfícies ósseas, mais sobrecarga nas facetas articulares.
Lombalgia é a dor que ocorre na parte posterior do tronco, desde a cintura até a região glútea (nádegas), variando de forma e intensidade de acordo com a causa que a originou e a gravidade da mesma. Ciatalgia é a dor provocada pela irritação de uma ou mais raízes nervosas da coluna lombar, irradiando-se pelo membro inferior, geralmente com um trajeto bem definido. O nervo ciático é formado por raízes nervosas que nascem na medula espinhal e se unem na altura da região glútea formando um nervo calibroso, que segue seu trajeto na parte posterior da coxa, emitindo ramificações à semelhança de uma rede elétrica. Pelo tipo de dor e pela zona que ela atinge podemos determinar qual a raiz nervosa lesionada.
•	Mecânicas, por esforço exagerado; mau estado da musculatura; sedentarismo;
•	Traumáticas; acidentes;
•	Hérnia de disco, ruptura da parte posterior do disco com a saída do núcleo pulposo que vai comprimir uma ou mais raízes nervosas do nervo ciático ( lombociatalgia);
•	Doenças degenerativas, reumatismo, calcificações ( bicos de papagaio), instabilidade vertebral;
•	Tumores: destroem ou comprimem as estruturas da coluna;
•	Endócrinas, metabólicas: diabetes, hipertireoidismo;
•	Neurológicas e psiquiátricas;
•	Dor referida, doenças que se irradiam atingindo outros órgãos produzindo dor lombar como ovários, útero, próstata, intestino e doenças circulatórias.
A dor pode ser classificada de duas maneiras:
1) Dor química:
• É sempre constante, não é afetada por movimentos ou posições. • Devido à irritação química dos nocioceptores ( estruturas sensíveis a dor ) provocada por inflamação ou infecção. • Possue como sinais clássicos: dor, calor, rubor ( vermelhidão ), edema ( inchaço ), perda da função.
2) Dor mecânica:
• É intermitente ou constante, pode ser afetada por posição ou movimento.
• Dor mecânica constante necessita de deformação mecânica constante.
• Devido às forças mecânicas que tencionam, deformam ou lesionam o tecido.
• Pode causar dor sem causar lesão ou ser patológica.
A lombalgia pode ser dividida em 2, aguda ou crônica de acordo com sua causa:
1) Estiramentos agudos (lombalgia aguda):
• Atividade não habitual
• Maneira incorreta para se levantar • Posições inadequadas para trabalhar • Tônus muscular ruim • Síndrome miofascial:
A dor é localizada em áreas circunscritas de músculo ou grupos musculares e estão presentes os pontos gatilhos ( próxima coluna ). Pontos gatilhos são nódulos hiper-irritáveis em um músculo ou fáscia, que resultam do trauma repetido do local que, muitas vezes, são insignificantes. A compressão do ponto provoca dor intensa, com área de dor referida, típica daquele músculo e que não está localizado na área de intervenção do músculo.
2) Estiramento crônico:
• Obesidade: O excesso de peso produz maior pressão sobre os discos intervertebrais, as raízes nervosas, as articulações e os ligamentos, causando dor. Outro fator importante que contribui para lombalgia no paciente obeso é a flacidez e a distensão da parede abdominal que impede um suporte adequado para a coluna. (Abdominal Fraco ).
• Flacidez geral	• Doença • Postura ruim
DOR DE ORIGEM MECÂNICA
1) Distensão ligamentar:
• Pode ser aguda ou crônica.	• Causa similar a dor de coluna miogênica ( muscular ) • Fraqueza ou fadiga dos músculos resultará em stress excessivo aplicado sobre os ligamentos levando a lesão desses.
2) Doença do disco:
Aqui entra toda as patologias que podem acometer as vértebras, a mais comum é á Hérnia Discal ( hérnia de disco ) que leva a um extravasamento do líquido que fica dentro do disco e causa um pinçamento de raízes nervosas, causando as dores irradiadas para o membro inferior.	DOR DE ORIGEM PSICOSSOMÁTICA: Depressão e ansiedade, Histeria E fingimento.	Esta causa de dor é muito comum nas clínicas de reabilitação esportivas, falaremos mais sobre os fatores psicológicos da dor em outra ocasião.
O repouso absoluto é contra indicado, porém o repouso relativo, de dois a quatro dias, com orientação postural melhora o conforto do paciente. O mesmo deve ser posicionado em decúbito dorsal, com os joelhos fletidos em 90 graus, bem como os quadris. Alguns pacientes preferem o decúbito lateral, com um travesseiro entre as coxas. A extensão dos quadris e das pernas reproduzindo a manobra de Lasègue) agrava os sintomas, principalmente nas lombociatalgias e nesses casos com sinais clínicos evidentes de compressão radicular, o repouso pode ser estender até 10 dias.	Os pacientes devem ser orientados a não carregar peso, e evitar subir e descer escadas. O retorno gradual às atividades cotidianas deve ser estimulado. Podem ser úteis para o tratamento da lombalgia e lombociatalgia, sendo utilizados analgésicos comuns, antiinflamatórios não hormonais, relaxantes musculares e antidepressivos tricíclicos. As drogas devem ser prescritas sempre por médico e utilizadas por curto período de tempo, com monitoração dos seus efeitos colaterais. Analgésicos comuns (não narcóticos).	Os medicamentos devem ser ministrados de forma gradual, iniciando-se com drogas menos potentes. Este fator é importante, pois permite avaliar a resposta clínica do paciente e ajustar os analgésicos e sua potência de acordo com a sua necessidade de seu quadro clínico.
Infiltração de corticóide no espaço peridural: Consiste na punção do espaço peridural (à semelhança da anestesia peridural) para a administração de antiinflamatórios esteróides diretamente às raízes nervosas que saem da medula espinhal. É indicada nos pacientes com hérnia de disco que apresentem dor com irradiação para membros inferiores, que já tratados de maneira convencional por mais de uma semana, não apresentaram melhora significativa e ainda em pacientes submetidos à cirurgia da hérnia de disco e que não obtiveram melhora da dor ou quando ocorrer regularização da mesma.	A infiltração de corticóide peridural apresenta resultados pobres quando a dor é só lombar, dor irradiada para membros inferiores por período superior a 30 dias, e nas hérnias de disco foraminais.	O tratamento cirúrgico é realizado baseado no diagnóstico clínico e nos exames por imagens. Cada vez é indicada com menor freqüência, sendo que a única indicação emergencial corresponde a síndrome da compressão da cauda eqüina. Existem outras indicações a destacar a falha do tratamento clínico , adequadamente conduzido, por no mínimo de oito a doze semanas, crises recidivantes de lombociatalgias intratáveis que promovem incapacidade para o trabalho,sempre levando em conta os fatores psicosociais e a participação ativa do paciente após ser informado de todos os aspectos, inclusive das possíveis complicações (infecção hospitalar, neuropraxia e recidivas).
Os dois métodos mais comuns para tratar lombalgia são os métodos propostos por Willians.	Willians recomenda a realização de exercícios e a obediência aos princípios posturais que servem para reduzir ao mínimo a lordose lombar tendo introduzido um conjunto de exercícios denominados exercícios de flexão de Willians. Tratamento preventivo: Alongamento da muculatura posterior de tronco, reforço muscular, boa postura ao sentar, carregar objetos corretamente, não ficar mais de duas horas de pé sem sentar.
Exercícios de Willians: Flexão bilateral das pernas: Paciente deitado em decúbito dorsal ( barriga para cima ) realiza flexão bilateral de quadril e joelhos (abraçar os joelhos) e sustenta a posição por 20 segundos. Flexão alternada das pernas: Paciente em decúbito dorsal ( barriga para cima ) realiza flexão de quadril e joelhos alternadamente (abraça uma perna de cada vez) por 20 vezes consecutivas. A atuação da fisioterapia vai desde a aplicação de gelo até técnicas como RPG (Reeducação Postural Global) e Osteopatia. Na fisioterapia convencional pode-se utilizar aparelhos como ondas curtas, TENS e ultrasom infra vermelho (proporcionando os efeitos analgésicos, antiinflamatórios, relaxamento muscular). Alongamentos, fortalecimentos, e treino de propriocepção destacam-se entre as técnicas mais utilizadas.
O RPG avalia os músculos responsáveis pela postura observando quais alterações estão interferindo e causando sintomas. O tratamento consiste na realização de posturas específicas, que são mantidas por um determinado tempo. Durante a realização das posturas procura-se obter um melhor alinhamento corporal, o que proporciona um trabalho muscular de alongamento e fortalecimento, bem como o melhor posicionamento das articulações. No decorrer do tratamento o paciente gradualmente consegue melhorar naturalmente a sua postura para realização das atividades habituais.	A osteopatia é muito efetiva no tratamento imediato da dor e na prevenção. É um tratamento holístico e global onde a forma diagnóstica e terapêutica visa garantir a perfeita mecânica de todas estruturas do corpo, com isso garante condições para o corpo atuar na sua auto-regulação e cura. O osteopata utiliza uma técnica específica para cada tecido (osso, ligamento, fascias, músculo, víscera e crânio) a partir das constatações feitas na avaliação (técnicas manuais e manipulativas). A osteopatia controla todos os elementos que compõe a lesão no esportista, reconhece e interpreta a mecânica inadequada e ausente.	A acupuntura é uma técnica que vem auxiliando atletas no tratamento da dor, possibilitando o retorno precoce ao esporte, bem como na realização da fisioterapia. Técnicas de massagem auxiliam no relaxamento muscular bem como a técnica Rolfing. As tensões musculares podem aparecer como reflexo de proteção do corpo, e o alívio das tensões reduz a dor muscular.
ALMEIDA, Andréia; STEFANOVA, Billiana . Bursite subacromial. Disponível em: Acesso em: 02 de junho de 2008
Bursite Subacromial. Disponível em: Acesso em: 31 de maio de 2008
DANI Soltau; AZEVEDO, Elaine. Bursite trocantérica- elementos básicos de diagnóstico. XV CONGRESSO SUL-BRASILEIRO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA – Disponível em Acesso em: 04 de junho de 2008
Lombalgia - Dor nas costas. Disponínel em < http://www.bangsports.com.br.htm> Acesso em: 02 de junho de 2008