A síndrome de Williams está associada a uma aparência e comportamento característicos, vários sintomas físicos e deficiência intelectual com um perfil cognitivo distinto e desigual.
A síndrome leva o nome do neozelandês J. C. P. Williams, um dos médicos que descreveu a doença em 1961. No ano seguinte, a descrição foi complementada pelo cardiologista alemão Alois Beuren.
A síndrome de Williams ocorre em 5-10 indivíduos por 100.000 habitantes. Uma estimativa aproximada do número de bebês suecos nascidos com a síndrome é de 5 a 10 por ano. A síndrome de Williams é igualmente comum em meninos e meninas.
A causa da síndrome de Williams é uma deleção no braço longo de um dos dois cromossomos do par cromossômico 7 (7q11.23). Como falta material genético de um cromossomo, os indivíduos com a síndrome têm apenas uma cópia de certos genes, em vez dos dois usuais.
A deleção geralmente compreende 25 genes. Embora muito se saiba sobre a função desses genes, a associação entre genes e sintomas individuais ainda não está clara. À medida que os genes individuais interagem, é possível que genes fora da região deletada sejam afetados, o que complica o mapeamento de associações entre genes e sintomas individuais. Sabemos, por exemplo, que as funções dos genes na proximidade da região deletada são freqüentemente afetadas, embora esses genes permaneçam estruturalmente intactos.
O primeiro gene identificado na região deletada foi o gene ELN. Este gene regula a produção de elastina, uma proteína que fornece elasticidade aos tecidos conjuntivos, por exemplo, no coração e nos principais vasos sanguíneos. A deleção do gene ELN pode contribuir para o envelhecimento precoce da pele e, provavelmente, também para o aumento do risco de pressão alta (hipertensão) associada à síndrome. Vários outros genes, por exemplo, LIMK1, RFC 2 e STXA, isoladamente ou em combinação, têm sido associados às várias manifestações da síndrome. Em casos raros, a deleção compreende um segmento maior do cromossomo 7, no qual os sintomas se tornam mais pronunciados. Pesquisas recentes mostram que uma duplicação do segmento deletado pode causar um padrão complicado de sintomas semelhantes aos associados à síndrome de Williams. A ocorrência de deleções e duplicações nessa região em particular é uma consequência do fato de que ela é delimitada por seqüências genéticas quase idênticas (duplicações segmentares), o que aumenta o risco de pareamento anormal de cromossomos na formação de gametas (óvulos e espermatozóides). Deleções ou duplicações podem ocorrer como conseqüência do cruzamento cromossômico.
A estenose aórtica supravalvar congênita (EVA), a mesma anomalia cardíaca associada à síndrome de Williams, pode ser causada por uma deleção que compreende apenas o gene ELN. Pessoas com essa forma de SVAS não apresentam nenhum dos outros sintomas associados à síndrome.
Na maioria dos indivíduos, a deleção subjacente à síndrome de Williams é causada por uma nova mutação. Isso significa que a mutação genética ocorre em um indivíduo pela primeira vez e não é herdada de nenhum dos pais. Consequentemente, os pais com uma criança com uma nova mutação geralmente não têm um risco aumentado de ter outra criança com o transtorno. No entanto, a nova mutação genética será hereditária e um adulto com essa mutação corre o risco de transmitir o gene mutado para seus filhos. Nesses casos, o padrão de herança é autossômico dominante, o que significa que um dos pais tem a doença e, portanto, tem um gene normal e um gene mutado. Filhos e filhas desse pai têm um risco de 50% de herdar a doença. Apenas raramente, no entanto, as pessoas com síndrome de Williams se tornam pais.
A síndrome de Williams é caracterizada por uma combinação de características físicas distintas que podem ser mais ou menos proeminentes, anomalias congênitas que afetam principalmente o sistema cardiovascular e deficiência intelectual com um perfil de desenvolvimento desigual característico. Indivíduos com a síndrome muitas vezes têm uma notável semelhança, tanto em termos de aparência e personalidade.
O aparecimento de indivíduos com síndrome de Williams é mais fácil de reconhecer do que descrever em palavras. As características tendem a se tornar mais distintivas com a idade, mas às vezes são perceptíveis até mesmo em recém-nascidos. Os olhos podem estar amplamente fixados (hipertelorismo), e os indivíduos de olhos azuis frequentemente têm um padrão visível de "explosão de estrelas" ao redor da íris. O nariz é de base ampla e as narinas podem estar levemente invertidas. A boca é grande e os lábios podem estar cheios e ligeiramente amuados. O sulco da linha média que vai do topo do lábio superior até o nariz (o filtro labial) é longo. Os dentes geralmente são pequenos com defeitos de esmalte e geralmente são muito espaçados, embora em alguns casos possam estar lotados. O queixo é freqüentemente pequeno. Nos meninos, o pomo de Adão tende a se tornar muito proeminente. Pessoas com síndrome de Williams são geralmente esbeltas e graciosas com ombros inclinados. Pode ser difícil detectar esses recursos no bebê jovem. No entanto, crianças e adolescentes com síndrome de Williams são muitas vezes muito bons em reconhecer a síndrome em seus pares.
Mais da metade de todas as pessoas com síndrome de Williams apresentam anormalidades cardiovasculares. O defeito mais comum é o estreitamento da aorta, de onde sai o ventrículo esquerdo, logo acima da válvula aórtica (estenose aórtica supravalvar, EVA). Se o bloqueio for menor, não causará problemas. Se for grave, no entanto, o ventrículo esquerdo deve trabalhar mais para gerar aumento da pressão, o que pode ser prejudicial ao longo do tempo. A alta pressão aumenta o risco de dano nas artérias coronárias. Outra anomalia cardíaca congênita comum é o defeito da válvula aórtica (válvula aórtica bicúspide). Coarctação da aorta também pode ocorrer, caso em que há um estreitamento da aorta, próximo ao coração. Em muitos casos, há uma combinação dessas anomalias. Meninos com a síndrome são mais propensos a ter problemas cardiovasculares do que meninas.
Vários outros grandes vasos sanguíneos podem estar obstruídos, por exemplo, artérias que fornecem sangue para os pulmões ou rins. Muitas vezes há pequenas obstruções dos ramos da artéria pulmonar. Como resultado da diminuição da elasticidade, todas as artérias tendem a ser estreitas, com paredes espessas. Essa condição pode levar à pressão alta, às vezes até na infância.
O tórax é freqüentemente malformado e hérnias inguinais ou umbilicais são comuns. Anormalidades nos rins e ureteres também ocorrem com frequência, mas raramente causam problemas graves. Os divertículos intestinais, às vezes associados à constipação, são comuns e podem exigir avaliação e tratamento.
A combinação de baixo tônus muscular na boca e garganta e uma cavidade oral sensível contribui para problemas de alimentação em bebês com síndrome de Williams. Dificuldades de mastigação e deglutição podem persistir.
Algumas crianças podem ter altos níveis de cálcio no sangue nos primeiros anos de vida. A condição geralmente se normaliza mais tarde na vida, mas ocasionalmente o metabolismo do cálcio é afetado em adultos e precisa ser avaliado.
Indivíduos com síndrome de Williams têm um risco aumentado de desenvolver diabetes. Tolerância à glicose prejudicada, um sintoma precoce de diabetes, muitas vezes apresenta na infância. Um estudo demonstrou que 75% tinham uma forma de pré-diabetes ou necessitavam de tratamento para diabetes. Ainda não está claro se a condição é causada por produção de insulina prejudicada ou resistência à insulina celular.
Outros estudos mostram que 10-15 por cento de todos os indivíduos com a síndrome têm deficiência de hormônio tireoidiano (hipotireoidismo manifesto), às vezes até na infância. Acredita-se que a condição resulte de uma glândula tireóide incomumente pequena (hipoplasia). Se os níveis de tiroxina (hormônio da tireoide) são apenas ligeiramente diminuídos, o corpo é capaz de compensar a deficiência (hipotireoidismo subclínico). Deficiências mais pronunciadas são sintomáticas e devem ser avaliadas quanto ao tratamento apropriado.
O desenvolvimento motor fino e grosso está atrasado em crianças com a síndrome. O tônus muscular também é muito baixo (hipotonia). No entanto, o tônus muscular tende a melhorar com a idade e pode eventualmente se tornar muito alto (hipertonia). Adolescentes e adultos com síndrome de Williams frequentemente se movem desajeitadamente, e podem ter dificuldades em andar em terreno irregular. Mobilidade articular prejudicada é um problema que pode piorar, comprometendo a mobilidade. A capacidade de torcer o antebraço é particularmente afetada, o que pode ser observado até mesmo em crianças. A maioria das pessoas com a síndrome tende a ficar com os joelhos e as articulações do quadril levemente dobradas e com a postura rebaixada.
Crianças com síndrome de Williams tendem a ser pequenas para a idade e atingir a altura adulta final mais cedo. Um estudo descobriu que a altura média nas fêmeas era de 152 cm e nos machos de 165 cm. O início precoce da puberdade é relativamente comum, particularmente em meninas.
A hipersensibilidade ao som (hiperacusia) é comum e pode ser muito estressante. Às vezes, esse sintoma está associado à menor perda auditiva de alta frequência. Problemas de visão estrábicos e refratários também são comuns.
A aquisição de fala e linguagem é mais lenta que em crianças normais. Mais tarde, torna-se evidente que a criança tem comprometimento cognitivo leve a moderado. Algumas crianças têm comprometimento cognitivo grave, mas há uma variação considerável e algumas estão dentro da faixa intelectual normal. Muitos têm uma voz rouca e profunda.
A maioria dos indivíduos com a síndrome tem um perfil cognitivo muito desigual. Eles se saem muito melhor em testes verbais do que em testes não-verbais (performance). No entanto, a capacidade de compreender a fala e a linguagem é menos desenvolvida do que o uso de linguagem muitas vezes relativamente avançado sugere. Eles tendem a usar palavras e expressões que não entendem completamente. Testes não verbais quase sempre indicam dificuldades no manuseio de informações visuais, revelando uma tendência a observar detalhes e particularidades enquanto desconsidera todo o quadro. A percepção visuoespacial pode ser ruim e pode causar problemas em encontrar o caminho em novos lugares. Muitas crianças têm dificuldades em iniciar atividades e trabalham lentamente em tarefas que exigem atenção.
A integração visuomotora, a capacidade de coordenar a visão e as habilidades motoras, é freqüentemente prejudicada, o que causa problemas ao desenhar, escrever e fazer matemática. Insegurança e falta de jeito fazem com que subir escadas e caminhar em terrenos irregulares sejam difíceis de administrar.
A síndrome também está associada a características comportamentais características. As crianças com a síndrome tendem a ser extremamente falantes, usando muitas palavras e um vocabulário avançado para o seu nível cognitivo. Frequentemente são bons em falar ou imitar línguas estrangeiras. Seu nível de compreensão, no entanto, pode ser limitado. Seu prazer geral em falar é acompanhado por uma personalidade extrovertida e amigável, geralmente percebida como um ativo. Às vezes, eles podem ser super amigáveis com estranhos, ultrapassando limites sociais convencionais. Um interesse notável na música é comum, incluindo sensibilidade ao ritmo e à melodia, e eles podem aprender a tocar um instrumento. Mas há também outros aspectos de sua personalidade, incluindo sentimentos de ansiedade e insegurança, que podem se aprofundar ao longo dos anos e causar depressão ou transtorno obsessivo-compulsivo, especialmente em mulheres com a síndrome. Ansiedade e fobias são comuns em crianças e adultos.
As crianças com a síndrome são frequentemente percebidas como exigentes e contraditórias, e, portanto, difíceis de orientar e fornecer estimulação adequada, mesmo em comparação com outras crianças com o mesmo grau de deficiência intelectual. No entanto, tanto as crianças quanto os adultos com a síndrome são, na maioria das vezes, percebidos como muito sociáveis, genuinamente interessados em pessoas que conhecem e com uma notável capacidade de reconhecer e lembrar rostos e outras pessoas. Outros têm dificuldades com interação social, comunicação verbal e não verbal e comportamento, na medida em que os critérios diagnósticos para transtornos do espectro do autismo (síndrome autista, transtornos do tipo autismo) são preenchidos. Um estudo relatou que 10 por cento dos pré-escolares com síndrome de Williams tinham autismo.
Crianças e adolescentes com a síndrome muitas vezes apresentam problemas graves de concentração, na medida em que podem ser considerados como portadores de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Os adultos também podem ter dificuldade em se concentrar, mas raramente são hiperativos.
O diagnóstico pode ser suspeitado quando as características físicas e o perfil comportamental distintivos aparecem em combinação com a deficiência intelectual.
Os primeiros sinais de defeitos cardíacos incluem sopros cardíacos, insuficiência cardíaca e falta de oxigênio. A estenose aórtica supravalvular (SVAS) é muito rara, exceto na síndrome de Williams. A SVAS é diagnosticada e avaliada em um eletrocardiograma por ultrassonografia, mas tanto o cateterismo cardíaco como a angiografia podem ser necessários, bem como a ressonância magnética (RM). As obstruções da artéria coronária ou sintomas de insuficiência cardíaca aguda podem ser condições de risco de vida, por vezes, necessitando de cirurgia precoce.
Como a síndrome pode ser difícil de reconhecer em crianças muito pequenas, o diagnóstico geralmente é estabelecido relativamente tarde. Se a criança tem SVAS, muitas vezes é o cardiologista pediátrico quem primeiro suspeita do diagnóstico. Como a estenose aórtica supravalvar ocorre mais comumente em meninos, é provável que sejam diagnosticados mais precocemente do que as meninas. É provável que um número considerável de adultos deficientes intelectuais tenha síndrome de Williams, mas não tenha sido diagnosticado com precisão.
O diagnóstico é confirmado por análise de DNA, utilizando ferramentas de diagnóstico sensíveis, como FISH, MPLA e array CGH.
No momento do diagnóstico, é importante que a família receba aconselhamento genético. O diagnóstico de portador e pré-natal, assim como o diagnóstico genético pré-implantação (PGD) em associação com fertilização in vitro, estão disponíveis, mas geralmente não são necessários, pois na maioria dos casos o risco de recorrência é baixo.
É importante que a avaliação e o tratamento sejam coordenados por um pediatra que tenha uma visão geral da condição da criança. O tratamento se concentra em aliviar os sintomas e compensar as deficiências funcionais.
Crianças com estenose aórtica supravalvar geralmente são diagnosticadas precocemente na vida. Casos graves de SVAS requerem intervenção cirúrgica o mais rápido possível. Em casos moderados, a cirurgia pode ser adiada até a criança ficar mais velha. Outros grandes vasos também podem estar obstruídos e, ocasionalmente, necessitam de cirurgia. O seguimento em longo prazo é necessário e deve ser realizado por um cardiologista pediátrico ou adulto. Alguns hospitais universitários suecos criaram divisões especiais conhecidas como unidades de gripe congênita (Grown Up Congenital Heart disease), fornecendo tratamento e monitoramento para pessoas com anomalias cardíacas congênitas.
Se a criança tiver níveis elevados de cálcio no sangue, pode ser necessário ajustar a dieta para reduzir a ingestão de cálcio. Esta mudança deve ser realizada com atenção, com a ajuda de um nutricionista.
Como o diabetes é comum na síndrome de Williams e pode se desenvolver na infância, o monitoramento regular é essencial para detectar e controlar os sintomas o mais cedo possível.
A produção prejudicada de hormônios tireoidianos (hipotireoidismo) é tratada diariamente com pílulas sintéticas de hormônios tireoidianos. O nível de tiroxina no sangue é verificado regularmente.
Crianças com problemas de alimentação e fala (disfagia) devem receber estimulação motora oral e treinamento em um estágio inicial. Grandes hospitais têm equipes especializadas em disfagia para o controle de distúrbios da deglutição.
Em casos raros, podem persistir problemas alimentares graves, em cujo caso os fluidos nutricionais podem ser administrados através de um tubo de alimentação no estômago. O procedimento cirúrgico para fornecer acesso ao estômago através da parede abdominal é conhecido como gastrostomia endoscópica percutânea (PEG).
Pode ser difícil para essas crianças escovar os dentes adequadamente e precisam de cuidados odontológicos preventivos regulares para manter a higiene bucal. Entre as idades de 7 e 9 anos, um ortodontista deve ser consultado para avaliar o desenvolvimento da dentição e mordida e planejar o tratamento em potencial. Precauções especiais devem ser tomadas, pois certos procedimentos dentários podem causar infecção valvular em indivíduos com problemas cardíacos. Nestes casos, antibióticos preventivos devem ser usados.
Se a criança é hipersensível ao som, a audição deve ser avaliada e a visão deve ser avaliada em casos de estrabismo, de modo que qualquer problema refratário possa ser resolvido.
A primeira avaliação do desenvolvimento da criança deve ser feita nos anos pré-escolares. O acompanhamento deve ser realizado, antes de a criança começar a escola e depois, por exemplo, na transição entre a escola primária e a secundária. Essa avaliação é realizada por um psicólogo e fornece informações sobre o nível de desenvolvimento e o perfil de habilidades desiguais da criança, ajudando os pais e professores a determinar o nível de demandas que podem ser impostas à criança. De outro modo, há um risco considerável de aumentar as expectativas muito alto, pois é fácil superestimar a capacidade da criança com base em habilidades sociais e lingüísticas bem desenvolvidas, negligenciando outros lados muito mais fracos. Também é importante determinar se a criança é autista ou tem traços autistas, pois isso influenciará a escolha da pedagogia. A maioria dessas crianças, não apenas aquelas com traços autistas, exige rotinas estáveis em suas vidas cotidianas para manter um senso de estrutura e ordem.
Algumas crianças com a síndrome têm problemas de atenção e hiperatividade, na medida em que o tratamento médico deve ser considerado. Um cardiologista deve ser consultado se um estimulante do sistema nervoso central, como o metilfenidato, for prescrito para uma criança com defeito cardíaco.
A ansiedade e a vulnerabilidade psicológica associadas à síndrome de Williams podem se transformar em depressão na adolescência e na idade adulta. Em adultos com a síndrome, as depressões são muito comuns, muitas vezes com um forte elemento de ansiedade e, por vezes, medos fóbicos, interferindo gravemente no funcionamento diário. O apoio psicológico e o tratamento médico podem ser benéficos. A hipersensibilidade ao som e às fobias pode, em muitos casos, ser efetivamente tratada com terapia cognitivo-comportamental.
Adultos com a síndrome necessitam de monitoramento regular, por exemplo, para detectar anormalidades cardiovasculares. Estes exames devem ser realizados aproximadamente a cada dois anos. Estenose aórtica supravalvar leve que não tenha sido tratada cirurgicamente na infância, às vezes, piora e pode causar sintomas de insuficiência cardíaca, necessitando de tratamento. Outras lesões vasculares podem apresentar, causando uma variedade de sintomas dependendo da localização. O risco de pressão alta tem atraído uma atenção especial nos últimos anos, e a pressão deve ser medida regularmente. É particularmente importante medir a pressão sanguínea nos braços e nas pernas, a fim de detectar quaisquer bloqueios arteriais.
Um clínico geral pode realizar muitos desses check-ups, mas é essencial que ele ou ela receba informações detalhadas especificando quais exames são particularmente importantes. Algumas avaliações devem ser realizadas por um especialista médico, por exemplo, em casos de pressão alta, que podem ser difíceis de avaliar e tratar em indivíduos com síndrome de Williams.
Muitos adultos com a síndrome têm problemas com divertículos no cólon, causando dor abdominal e, às vezes, inflamação (diverticulite). Para evitar esta condição, é importante manter uma dieta saudável e evitar a constipação. O apoio e aconselhamento de um nutricionista pode ser útil. Em casos de dor abdominal recorrente ou constipação grave, é necessário um exame completo do cólon.
Vários estudos mostram que o perfil comportamental e cognitivo característico associado à síndrome de Williams, em certa medida, permanece consistente na vida adulta.
Crianças com síndrome de Williams requerem habilitação inicial. Uma equipe de habilitação inclui profissionais com especialização em como a deficiência afeta a vida cotidiana, a saúde e o desenvolvimento. A ajuda está disponível nos campos médico, educacional, psicológico, social e técnico. A habilitação pode incluir avaliações, tratamento, assistência na escolha de auxílios, informações sobre deficiências e aconselhamento. Pode também incluir informações sobre o apoio oferecido pela autoridade local, bem como conselhos sobre a forma como a casa e outros ambientes podem ser adaptados às necessidades da criança. Pais e irmãos também podem receber apoio. Além disso, a família também pode precisar de ajuda para coordenar diferentes formas de assistência.
As medidas se concentram nas necessidades existentes, podem variar ao longo do tempo e ocorrem em colaboração com indivíduos próximos à criança. O apoio de um fisioterapeuta estimulará o desenvolvimento motor da criança. Muitas crianças requerem contato com um fonoaudiólogo para avaliação e para estimular o desenvolvimento de habilidades de linguagem e comunicação, bem como habilidades motoras orais.
Uma avaliação do desenvolvimento estabelece a base para fornecer orientação sobre como entender e abordar a criança, levando em conta seus recursos e limitações individuais. Se a criança é autista ou tem traços de autismo, é particularmente importante estabelecer rotinas estáveis em sua vida cotidiana e fornecer apoio adaptado às suas necessidades. O perfil de desenvolvimento da criança também determina a escolha da escolaridade. A maioria das crianças com a síndrome requer educação especial.
A autoridade local pode oferecer diferentes formas de apoio para facilitar a vida cotidiana da família. Os cuidados de repouso podem, por exemplo, ser prestados, sob a forma de uma família de contacto ou alojamento de curta duração fora de casa.
Os adultos com a síndrome geralmente requerem intervenções habilitativas continuadas e suporte de vida diária, por exemplo, na forma de alojamento especial, oferecendo assistência no gerenciamento de habilidades de vida diária e atividades de organização. A fisioterapia deve ser continuada para evitar rigidez articular e mobilidade restrita.
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