Pneumonia na criançaimunodeprimida e na desnutrida - PNEUMONIA NA...
Pneumonia na criançaimunodeprimida e na desnutrida
Os achados clínicos da pneumonite por P. cariniiforam classificados em dois tipos. Um é a pneumonite intersticial de células plasmáticas que se apresenta em lactentes de forma endêmica e que ocorre como surtos nas creches européias, e o outro é o tipo adulto, que ocorre em hóspedes imunocomprometidos com câncer, transplantes de órgãos, em transtornos de imunodeficiência congênita e adquirida, e em pacientes sob tratamento com imunosupressores. A forma infantil foi observada em lactentes debilitados de 2 a 6 meses de idade. O início deste tipo é sutil, com progressão à taquipnéia, tosse e retrações intercostais, dentro de um intervalo que vai de uma semana a um mês. Escutam-se estertores bilaterais e geralmente não há febre. No tipo de adultocriança da pneumonite por P. carinii, o início é abrupto, com febre, taquipnéia, batimento das asas do nariz e retrações intercostais. Não se escutam estertores na auscultação. Em alguns pacientes, especialmente naqueles com AIDS, as manifestações clínicas podem variar entre as do tipo adulto-criança e as do tipo infantil.
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A radiografia de tórax revela infiltrado alveolar difuso sem adenopatia perihilar. A anormalidade mais precoce é uma opacificação crescente nas regiões hilares com zonas claras periféricas. Tem sido descrita uma variedade de lesões típicas causadas por P. cariniiporém não são comuns. Estas incluem lesões lobares, miliares, numulares, cavitárias e nodulares. Pode-se observar derrame pleural porém, habitualmente, é pequeno. Com o tratamento, as radiografias podem mostrar aclaramento parcial dos infiltrados, mas isto freqüentemente não começa senão até depois de duas ou três semanas, tempo durante o qual a doença pode progredir. Durante os primeiros dias de tratamento a resposta clínica é observada melhor por meio de gases arteriais (PaO2, gradiente alvéolo-arterial, PaCO2e pH). A radiografia de tórax é menos precisa para revelar melhora ou piora da pneumonite.
A identificação do microorganismo é essencial para o diagnóstico, porém seu isolamento por meio de cultura é difícil. Raramente é possível identificá-lo no escarro. Pode ser coletado a partir de secreções ou de tecido do trato respiratório inferior. As amostras de tecido pulmonar obtidas por meio de biópsia aberta ou transbronquial proporcionam os achados mais sensíveis e específicos. No entanto, os espécimens obtidos por meio de broncoscopia e lavado broncoalveolar (LBA) ou por meio de procedimentos para induzir escarro, são muitas vezes suficientes para diagnosticar pneumonites por P. carinii. Se estes procedimentos relativamente simples e seguros não são suficientes para se estabelecer o diagnóstico, teria que ser usada a biópsia pulmonar aberta. As amostras devem ser coradas com o corante de nitrato de prata metenamina de Gomori- Grocott, o corante de Giemsa ou de toludueno O.
Uma vez que o P. cariniié evidente na radiografia de tórax e por sinais clínicos, o desenlace é fatal em aproximadamente 100% dos casos se não se administrar um tratamento. O trimetoprimsulfametoxazol (TMP-SMX) é o medicamento preferido para o tratamento da pneumonite por P. carinii. A dose é de 15 a 20 mg/kg/dia de trimetoprim e 75 a 100 mg/kg/dia de sulfametoxazol, por via IV, divididos em três a quatro doses. Em todos os casos, exceto nos mais leves, as doses iniciais devem ser por via intravenosa. Uma vez que a pneumonite está se resolvendo, o TMP-SMX pode ser administrado por via oral, em doses de 20 e 100 mg/kg/dia, respectivamente, dividido em três a quatro doses por duas a três semanas. Ao completar o tratamento, os medicamentos são reduzidos a doses profiláticas, as quais podem continuar sendo administradas indefinidamente.
No estudo de Bernstein e col. (38)informou-se que, de 18 crianças com AIDS e pneumonites por P. carinii, 60% –1– requereram intubação; sete deles morreram durante a hospitalização inicial e dos 1 que sobreviveram o episódio de pneumonite, cinco faleceram no transcurso do primeiro ano de recuperação. Seis daqueles 1 (5%) se recuperaram do primeiro episódio de pneumonite no transcurso dos 15 meses seguintes à doença inicial. Esta indiscutível alta taxa de recorrência evidencia a necessidade das quimioprofilaxias.
Aos pacientes que apresentam reações adversas ao TMP-SMX ou que não respondem ao mesmo, deve-se administrar pentamidina em uma só dose, a 4,0 mg/kg IV. A duração do tratamento é a
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Infecções respiratórias em crianças316 mesma que para o TMP-SMX. Por razões desconhecidas, as taxas de reações adversas ao TMP-SMX e a pentamidina são maiores nos pacientes com AIDS. Para os pacientes que não toleram nenhum dos medicamentos, existem drogas experimentais disponíveis através de centros experimentais.
A pneumonite por P. cariniié prevenida em pacientes de alto risco com a administração de
TMP-SMX a doses de 5 mg/kg/dia de trimetoprim e 25 mg/kg/dia de sulfametoxazol, sob forma oral, divididos em duas doses. A profilaxia é efetiva quando se dá diariamente ou mesmo durante três dias consecutivos na mesma semana. A pentamidina em aerosol é utilizada com êxito em adultos, porém não se tem estudos que informem acerca do uso em crianças.
A tuberculose é a principal causa infecciosa de morte a nível mundial (39-42). Entre 20 a 3% da população mundial se encontra infectada e aproximadamente três milhões de pessoas morrem por causa da tuberculose a cada ano. O aumento da tuberculose em muitas áreas do mundo tem se sobreposto à emergência da epidemia de AIDS. Isto ocorre na África, em muitas regiões da Ásia, nas Américas Central e do Sul, assim como nos Estados Unidos. Estima-se que atualmente 100.0 indivíduos se encontram infectados conjuntamente com o HIV e o M. tuberculosis e estão portanto em maior risco de desenvolver a doença ativa (39). Os números desta associação mortal são todavia mais dramáticos na África, com a grande maioria dos indivíduos com AIDS infectados pelo bacilo da tuberculose.
a) Patogênese
A imunidade desempenha um papel central para controlar o curso da tuberculose em indivíduos imunocompetentes. Foram detectados e clonados vários antígenos do M. tuberculosis. Todavia, permanece incerto quais antígenos e quais respostas imunológicas são essenciais para proteger ao hóspede. Está claro, no entanto, que a deficiência imunológica induzida pelo HIV aumenta a susceptibilidade à tuberculose.
A tuberculose se desenvolve em pacientes afetados por HIV devido a três diferentes padrões. 1.Reativação de uma infecção latente adquirida no passado distante, meses ou anos atrás, antes ou depois da infecção por HIV; 2. Progressão imediata da doença devida ao M. tuberculosis adquirida depois da infecção por HIV; 3. Superinfecção com uma nova cepa de bacilo em pacientes com prévia infecção ou doença devida ao M. tuberculosis.
b) Achados clínicos
Os achados clínicos mais evidenciados de tuberculose em pacientes com infecção por HIV se incluem dentro de uma grande diversidade de manifestações clínicas e da freqüência do comprometimento extrapulmonar. Há tal variedade de manifestações atípicas que o M. tuberculosisdeve ser parte do diagnóstico diferencial de virtualmente qualquer processo febril e uma consideração importante quando se avalia qualquer condição pulmonar nestes pacientes.
Infecções respiratórias em crianças316 aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 316 c) Diagnóstico
Os pacientes podem ser assintomáticos com radiografias normais de tórax enquanto que amostras de escarro e das broncoscopias revelam a presença de M. tuberculosis. A tomografia axial computadorizada (TAC) e a imagem por ressonância magnética (MRI3 ) podem mostrar lesões que às vezes não são visíveis com radiografias de tórax de rotina. Não existe uma distinção clara entre as manifestações clínicas e radiológicas em relação às apresentações típicas de outros processos comuns como a pneumonia por P. carinii(43,4). As manifestações radiológicas podem apresentar-se como a tuberculose primária atípica, a reativação típica ou mesmo sem manifestação alguma.
Os achados mais destacados de tuberculose são cavidades, adenopatia hilar ou derrames pleurais. A pneumonia por P. carinii, o linfoma o o sarcoma de Kaposi, também podem apresentar-se com algumas destas manifestações, assim como também a criptococose, a coccidioidomicose ou a histoplasmose.
Os esfregaços de escarro continuam sendo as melhores provas iniciais para investigar tuberculose. A microscopia fluoroscópica aumenta a sensibilidade dos esfregaços de esputo em 15 a 20% comparada com corantes convencionais; a especificidade estaria próxima de 100%. Se não houver escarro disponível ou ainda persiste dúvida quanto ao diagnóstico, há outras opções à mão: aspirados gástricos, lavado broncoalveolar, mas em crianças, as biópsias não são usadas geralmente para o diagnóstico.
O M. tuberculosispode também crescer em hemoculturas. Normalmente são necessárias umas três a seis semanas para detectar qualquer crescimento. Duas técnicas novas podem encurtar este processo. Uma se baseia na detecção de CO2marcado radioativamente a partir do precursor marcado proveniente de um meio especial (BACTEC®); e a outra é um sistema de lise por centrifugação que desintegra aos eritrócitos em uma amostra de sangue, permitindo a cultura do sedimento que estes deixam no meio líquido. A detecção de vários antígenos ou do ácido tebérculoesteárico é feita em um bom número de laboratórios. Estuda-se também as reações em cadeia de polimerase.
As reações maiores de 5 m ao PPD4 são consideradas evidência de infecção tuberculosa entre a população infectada pelo HIV, motivo pelo qual os Centros para o Controle das Doenças (CDC), assim como a Sociedade Norte-Americana de Tórax recomendam que estes pacientes recebam profilaxia com isoniazida (INH) independente de seu estado de vacinação com BCG. Muitos estudos têm mostrado que os pacientes infectados pelo HIV podem ter deprimida a reação à prova da tuberculina préviamente ao desenvolvimento dos sintomas relacionados com a infecção pelo HIV. As provas de anergia (como na caxumba, no toxóide tetânico ou na candidíase), devem ser feitas nestes pacientes com risco aumentado pela exposição à tuberculose porém com tuberculina negativa.
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3Do inglês MRI= Magnetic Resonance Imaging 4 Da tradução do inglês para "Derivado Proteico Purificado" que se aplica através da prova subcutânea da tuberculose.
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Infecções respiratórias em crianças318 d) Tratamento
Os mesmos medicamentos usados para tratar pacientes adultos infectados pelo HIV com tuberculose parecem ser os mais apropriados para as crianças. Toda pessoa infectada pelo HIV e exposta à tuberculose deve ser considerada para receber profilaxia com isoniazida. Contatos que habitam na casa, companheiros de quarto de hospital de pacientes com tuberculose ou outras pessoas com exposição prolongada a pessoas infectadas em ambientes fechados, encontram-se em maior risco de infecção que as pessoas com exposição breve a estes pacientes.
O regime de medicação mais usado em indivíduos imunologicamente normais é o de isoniazida, rifampicina e pirazinamida por dois meses; depois isoniazida e rifampicina por quatro meses. Em pacientes infectados com HIV, a isoniazida e a rifampicina devem ser administradas por sete meses (para fazer um total de 9 meses) e pelo menos 6 meses depois da conversão negativa das culturas (42, 43). Quando se suspeita de resistência a estes medicamentos, deve ser adicionado ao regime outros medicamentos aos quais o microorganismo seja susceptível. A tuberculose extrapulmonar deve ser tratada com o mesmo regime e pelo mesmo tempo que a tuberculose pulmonar.
A figura 1 pode ser usada para tomar decisões com respeito ao tratamento. O quadro 2 mostra a dose recomendada dos medicamentos para o tratamento da tuberculose em pacientes menores de 12 anos com HIV.
Trata-se de uma doença parenquimatosa severa, conhecida como LIP ou PIL, em português, que se acha associada à infecção com o vírus da imunodeficiência humana, HIV, em lactentes e crianças. É a forma mais freqüente de pneumonite difusa em pacientes pediátricos com AIDS (45).
a) Fisiopatologia
A causa da PIL não é conhecida e não se chegou à conclusão de que seja um processo infeccioso. Existe evidência que vincula a PIL com o HIV e o vírus de Epstein Barr (VEP) ou com outros microorganismos oportunistas. No estudo realizado por Rubstein (38), encontrou-se em quatro de cinco crianças com AIDS e PIL, o DNA específico para VEB em amostras de pulmão, em contraste com o grupo de crianças com AIDS e pneumonites por P. carinii, nos quais não se encontrou o DNA específico para VEB. A aparência histopatológica usual é de nódulos formados por cachos de células mononucleares, incluindo linfócitos e células plasmáticas. Estas lesões estão localizadas ao redor do epitélio bronquiolar e na trabécula intra-alveolar adjacente. Também se encontra um infiltrado linfocítico intersticial difuso.
O início é a princípio sutil com um curso lento e leve hipoxemia. Os pacientes se encontram habitualmente sem febre e têm linfadenopatia generalizada e aumento das glândulas salivares. Pode haver dedos em baqueta de tambor evidentes. A taquipnéia, a tosse e a retração torácica aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 318