Por esse motivo dissemos que constitui questão assaz complexa a colheita dos dados semiológicos que terão de ser utilizados para tal fim. É imperativo da própria psicologia normal – que depende de tantos níveis de integração, funcional, estrutural e também gregária – além disso, acrescida em complexidade pela incidência dos fatores morbígenos.
Resumindo as revisões que deveremos fazer nas aulas subseqüentes, enumeramos os setores a que terá de aplicar-se a semiologia:
1º - Anamnese – Esta pode ser tomada diretamente do paciente – anamnese subjetiva – ou colhida objetivamente, isto é, baseada na informação da família ou dos que convivem com o examinando. Raríssimas vezes não consegue o psiquiatra que o próprio doente mental forneça dados aproveitáveis. A prática demonstra que na maioria dos casos a alegação de que o paciente não coopera ou não sabe informar deriva da atitude cética ou apressada daquele e não da incapacidade deste. Mesmo dados subjetivos falseados ou contraditórios são úteis e instrutivos: e não raro a investigação da anamnese desperta a cooperação de doentes até ali aparentemente alheados. É sempre elucidativo comparar a anamnese subjetiva com a objetiva. Em ambas temos que colher dados não apenas como se faz na clínica geral – para estabelecer em que época começou a doença atual, quais os antecedentes mórbidos da família, que doenças ocorreram anteriormente e qual a respectiva correlação. Cumpre que o psiquiatra se habitue a verificar principalmente os dados heredológicos, com técnica especial.
É com essa técnica – à qual consagraremos alguns tópicos oportunamente – que devemos caracterizar os antecedentes pessoais, o ambiente psicológico em que viveu o examinando, a maneira como se verificou o início da moléstia. Desejamos ainda frisar este dado importante: o paciente deve também ser registrado em ficha especial quanto à anamnese e aos traços da personalidade, de maneira que tenhamos posteriormente ao nosso contato direto com ele um resumo clínico-heredológico preciso. A súmula dos dados relativos ao paciente no respectivo ambiente doméstico e social quando egresso deverá ser anotada nesse mesmo registro, constituindo a catamnese. Como na anamnese as anotações catamnésticas obtidas no meio social – seja depois da remissão, seja em fase residual – devem focalizar de preferência as relações genealógicas no sentido colateral e descendente.
2º - Dados diretos de ordem objetiva – A inspeção já pode, de início, fazer suspeitar de condições herdadas, mas estas não devem fazer pressupor que o quadro clínico também o seja. Exemplo: em algumas ocorrências a deficiência mental congênita se acompanha de má conformação somática, de tipo disgenético; mas os distúrbios psicóticos que trazem a nós dado paciente com disgenesias somáticas podem ser relativos, tanto quanto toxi-infecciosos ou devidos à neoplasia intracraniana.
De qualquer forma, tanto as condições somáticas endógenas quanto o estado físico atual ou a aparência estrutural tipológica do indivíduo, devem ser pesquisados à luz dos dados de laboratório clínico, completados por meios paraclínicos, que permitam avaliar em que condições se encontra o organismo realmente. Constituem elementos semiológicos indispensáveis e por isso mesmo devem ser interpretados com objetividade.
Cumpre considerar os dados neurológicos – discretos como os que decorrem da encefalite na infância, ou mais grosseiros, que podem estar ligados a destruições mais extensas do tecido cerebral. Ainda aqui, a finalidade é obter mais exata compreensão do feitio clínico em apreço e não excluir diagnósticos ou atribuir os sintomas psíquicos à mesma gênese lesional.
Força é recorrer aos dados subsidiários, principalmente o exame neuro-oftamológico, sem o qual muitas vezes não podemos estabelecer diagnose correta e portanto intervenção terapêutica adequada. Muitas vezes são os resultados deste precioso exame especializado que permitem distinguir entre transtornos funcionais e por outro lado a encefalite, ou manifestação de tipo epileptóide, ou mesmo condições cerebrais tardiamente adquiridas, como por exemplo a arteriosclerose cerebral. Igualmente aqui, porém, cabe o raciocínio clínico ao psiquiatra, que não deve apelar para o colega oftalmologista como quem apela para o do laboratório bacteriológico. Lembremos o caso de um paciente de cinqüenta anos que examinamos com o Dr. W. de CARVALHO neste hospital. Apresentava alterações características no setor neuro-ocular, a confirmar os sinais clínicos; entretanto, o quadro mental correspondia a reações obsessivo-ansiosas que datavam de uns trinta anos e que foram agravadas por problemas atuais – estes ligados à arteriosclerose encefálica – os quais determinaram o episódio reativo de situação.
Dentre os exames paraclínicos, é indispensável para nossa especialidade o exame de líquor.
Também a bioquímica do sangue nos revela uma série de condições importantes, quer ligadas à própria gênese do quadro, quer de tipo ocasional. Citemos a dosagem do colesterol e suponhamos uma eventualidade que ocorre com freqüência: a de um epilético com crises espaçadas, as quais em dado momento se intensificaram; o exame clínico faz suspeitar de hipertireoidismo, o qual se confirma ante a bioquímica pela baixa do colesterol sanguíneo – o qual a seu turno representa elemento protetor contra convulsões, até ali compensadas, e permitiu assim restabelecer – com a correção do hipertireoidismo – o nível de resistência eficiente às tendências convulsivas.
Igualmente valioso é o concurso de hematologia, que ao denunciar as várias modalidades de anemia ou ao revelar desvios de tipo tóxico, agudo ou crônico, no hemograma pode com isso atestar a etiologia geral de determinadas ocorrências psiquiátricas. Mas não é somente como auxiliar na interpretação patogenética do quadro clínico, e sim para avaliar as condições somáticas em que se encontra o paciente, e que urge sejam corrigidas, que devemos recorrer à hematologia.
Os elementos diagnósticos da radiologia neurológica e o eletrencefalograma fornecem ao psiquiatra importantes ensinamentos de aplicação diária.
3º - Em seguida, como parte central do exame psiquiátrico, há a considerar os dados subjetivos que compõem a observação direta. Como questão de método e de importância semiológica vem em primeiro lugar a orientação psíquica do paciente: constituem modalidades independentes a noção de tempo, de ambiente, de local e o reconhecimento da própria personalidade. O indivíduo pode, por exemplo, estar perfeitamente orientado quanto ao meio e aos dados cronológicos e no entanto não se identificar como o mesmo indivíduo que anteriormente, por ter perdido ou falseado a noção subjetiva da personalidade. Isto deve ser levado em conta como elemento prognóstico, porquanto a perda das noções referentes à personalidade subjetiva indica tratar-se de processo mais grave do que nos casos em que ocorre perda da orientação no mundo objetivo ou no tempo.
Outro dado diferencial importante, a noção de doença: é comum o doente apresentar alterações psicóticas graves e entretanto ter consciência do próprio estado mórbido, podendo revelar esta eventualidade de duas maneiras: quer referindo-o ao médico, explicitamente ou mediante alegações que denotem reconhecer as modificações, quer fazendo alusões evasivas e tentando sonegar por meio de justificativas os dados correspondentes.
Deve-se pesquisar em seguida os distúrbios de percepção, setor esse no qual a semiologia terá de aplicar-se com esmero. Deveriam ser objeto de várias revisões, pois abrangem gama extensa e cada tipo de distúrbio oferece significado diagnóstico e prognóstico diverso; além do mais são possíveis – e infelizmente mesmo freqüentes – apreciações errôneas dos fatos nesse domínio. Não obstante, devido à exigüidade do tempo, teremos que resumi-los em duas aulas apenas.
Ao examinar o trabalho mental, cumpre que se analisem separadamente os dois aspectos: o formal, isto é, como se processa o trabalho elaborativo; e o que entende com a elaboração, intrinsecamente, a qual independe de haver ou não distúrbios no raciocínio e mesmo do nível intelectual. Verificamos então como se estabelecem os pensamentos: se a construção dos conceitos obedece à "lógica racional" peculiar ao adulto, ou à "lógica afetiva", impropriamente – a nosso ver – denominada "pensamento mágico".
Finalizando o grupo das manifestações ligadas com as funções intelectuais em sentido aferente há a considerar a evocação e a identificação como funções paralelas, entrelaçadas tão intimamente que no estado normal só artificialmente podem ser estudadas em separado. Por efeito do processo patológico darão margem a distúrbios variáveis, desde a desorientação, o falso reconhecimento, até a fabulação, a estranheza, a própria despersonalização.
A expressão, atributo intelectual eferente com relação ao mundo externo, pode ser alterada – em qualquer das modalidades, mímica, verbal e gráfica – em conseqüência de transtorno intrínseco, o que como regra indica lesões focais do cérebro. O que é mais comum, porém é que os distúrbios expressivos decorram de desmantelo em outras funções: na percepção – tal como a mudez secundária à surdez congênita; na elaboração, o que se exemplifica com o "agramatismo"; na conação como, a nosso ver, é o caso da parafasia.
O exame subjetivo deve apurar em seguida como se comporta o paciente sob o aspecto da afetividade e da emotividade, da mesma forma que pelo aspecto conativo. De fato nossa função imediata, como psiquiatra, é conhecer-lhe a personalidade integral. Não podemos ater-nos apenas à maneira como o doente raciocina, às concepções que emite, ou aos distúrbios que acaso apresente na esfera perceptiva. Temos que julgar de que modo e até que ponto dá vazão à necessidade de agir; e a justificativa das próprias ações – não só a concordância ou a discordância destas – põe por vezes a descoberto sistemas delirantes ou desvios relacionáveis a outros distúrbios, como os afetivos, de outra forma não evidenciáveis.
4º - Finalmente, havemos de levar em conta na observação clínica, o comportamento explícito do paciente no meio objetivo: constituem dado de particular relevância, as reações desencadeadas pelo estímulo externo, quer no meio pregresso social, quer no ambiente hospitalar.
Se não levarmos em consideração todos os dados que passamos em revista e aos quais pretendemos analisar no decorrer destas reuniões, não estaremos praticando a semiologia adequadamente. Aplicando-os sistematicamente na prática hospitalar verificaremos que a semiologia como meio de acesso à personalidade nos conduz mais a fundo aos problemas mesmo somáticos do examinando. Ela fornece ao psiquiatra dados mais compreensíveis e em conjunto muito mais complexos do que, infelizmente, nos outros setores de medicina. Dizemos infelizmente, porque o clínico geral, ainda hoje, imbuído do espírito da especialização mal compreendida, tende a considerar o paciente como máquina em que há peças desarranjadas cujo funcionamento deve ser corrigido. O internista, ou o cirurgião, comumente não leva em consideração na prática, embora o admita em tese, que distúrbios mesmo orgânicos na vida vegetativa podem ser conseqüência de perturbações psicológicas não suspeitadas. Esquece-se, via de regra, de que por trás de sintomas clínicos pode haver problemas domésticos – não reveláveis porque o médico não cogita deles – ou situações angustiantes de fundo sociogênico em geral. Não recorre por isso ao trabalho da assistente social, como não cuida de investigar no paciente o comportamento psicológico que lhe é peculiar. Daí a grande messe de clientes que "não reagem à terapêutica" embora adequada ao diagnóstico clínico. É que os sintomas em tais casos não mais representam que defesas inconscientes para com problemas "psicogênicos". Não no sentido habitual de conflitos psíquicos acessíveis ao próprio ambiente, mas na acepção de causa psicológica profunda, que somente desmontada analiticamente pode ser conhecida e eliminada.
Portanto, deve partir da Psiquiatria, coroamento indispensável ao conhecimento da Medicina, o movimento orientado para a modificação do pensamento médico geral. Torna-se indispensável que o psiquiatra amplie o raio de ação e colabore com o clínico geral no sentido de que este possa incluir na observação de rotina os dados relativos ao mundo psíquico. É tempo de cooperarmos todos para a compreensão da Medicina como arte que focalize a personalidade humana integral.