Atividade física e alimentação saudável em escolares brasileiros: revisão de programas de intervenção
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2011000800002
Physical activity and healthy eating in Brazilian students: a review of intervention programs
Evanice Avelino de SouzaI; Valter Cordeiro Barbosa FilhoII; Júlia Aparecida Devidé NogueiraI; Mario Renato de Azevedo JúniorIII
IFaculdade de Educação Física, Universidade de Brasília, Brasília, Brasil
IIPrograma de Pós-graduação em Educação Física Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Brasil
IIIEscola Superior de Educação Física, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil
This article provides a systematic literature review on physical activity and/or healthy eating interventions among Brazilian students. Complete articles published from 2004 to 2009 were searched in the SciELO, MEDLINE, and CAPES electronic databases, in the articles' references, and through contacts with authors. Six studies covered nutritional interventions, another six analyzed nutrition and physical activity, and one discussed changes in body composition. Interventions produced different results according to their objectives: increase in weekly physical activity; improvement in eating habits and knowledge on nutrition; and decrease in overweight and obesity. School health promotion programs are essential for raising awareness on the relevance of health promotion and the adoption of healthy habits. However, further longitudinal studies are needed to produce evidence on sustainability of programs and healthy habits.
Motor Activity; Public Health Nutrition; Students
Este artigo é uma revisão sistemática da literatura sobre intervenções em atividade física e/ou alimentação saudável em escolares brasileiros. Estudos completos publicados entre 2004 e 2009 foram buscados nas bases eletrônicas SciELO, MEDLINE e no portal da CAPES, nas referências dos artigos encontrados e por contato com autores. Seis estudos focaram a intervenção nos componentes alimentares, outros seis trataram tanto da alimentação quanto da prática de atividade física, e um estudo focou modificações na composição corporal. As intervenções tiveram resultados diversos de acordo com seus objetivos: aumento da quantidade semanal de atividade física; melhoria dos hábitos e conhecimentos sobre alimentação; e redução da prevalência de sobrepeso e obesidade. Programas de promoção da saúde nas escolas são fundamentais para aumentar a conscientização sobre a importância da promoção da saúde e para a adoção de hábitos saudáveis. Entretanto, há a necessidade de mais estudos longitudinais que gerem evidências sobre a sustentabilidade dos programas e dos hábitos saudáveis desenvolvidos.
Atividade Física; Nutrição em Saúde Pública; Estudantes
A infância e a adolescência são períodos extremamente importantes para o desenvolvimento de um estilo de vida saudável, uma vez que os comportamentos adquiridos nesta fase tendem a ser perpetuados por toda a vida 1. Durante a adolescência também ocorrem o aumento da independência e ganho de autonomia na tomada de decisões sobre práticas e comportamentos de vida 2. Essa situação pode ser preocupante pelo fato de que os adolescentes passam a ficar mais expostos a comportamentos de risco como etilismo, tabagismo, sedentarismo e alimentação inadequada.
Estudos nacionais e internacionais sobre fatores de risco e de proteção comportamentais relacionados à saúde em adolescentes, como o Global School-based Student Health Survey, o Youth Health Risk Beahaviour Surveillance System, o Health Behaviour in School-aged Children Study 2 e a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar 3, mostram que o estilo de vida adotado por crianças e adolescentes não é saudável, incluindo baixo consumo de frutas, inatividade física, inabilidade de manter um peso corporal saudável e consumo de bebidas alcoólicas e tabaco. Esses comportamentos de risco à saúde estão cada vez mais presentes na sociedade contemporânea e estão associados ao desenvolvimento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). As DCNT estão aumentando no público jovem, lideram as causas de morbi-mortalidade no Brasil e no mundo, e acarretam graves impactos pessoais, sociais e financeiros 4,5.
A atividade física e a alimentação são dois comportamentos considerados prioritários para a promoção da saúde e prevenção de DCNT em populações contemporâneas 4. A promoção de hábitos saudáveis em crianças e adolescentes possui relevância estratégica e deve ser encarada como prioridade por todos os setores sociais. Por congregar a maioria das crianças e adolescentes de um país, a escola representa um espaço privilegiado para o desenvolvimento dessas ações 6,7,8,9.
No Brasil, existem algumas intervenções destinadas à promoção de atividade física e alimentação saudável em escolares 4,10. Entretanto, pouco se conhece sobre a metodologia dos estudos, os tipos de intervenção, as evidências dos efeitos e os resultados na saúde dos alunos. Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi revisar sistematicamente a literatura sobre intervenções de promoção da prática de atividade física e/ou alimentação saudável, realizadas entre escolares brasileiros, e sumarizar seus principais resultados.
Esta revisão sistemática buscou identificar artigos publicados entre janeiro de 2004 e dezembro de 2009, considerando as bases de dados SciELO (http://www.scielo.org) e MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Além dessas bases de dados foi realizada busca de dissertações e teses no portal da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES (http://capesdw.capes.gov.br/capesdw/). Os seguintes descritores e suas combinações em português e inglês foram utilizados para a busca: programas de saúde, promoção de saúde, escolares, crianças, adolescentes, intervenção, atividade física, nutrição, hábitos alimentares e obesidade. Além disso, as referências bibliográficas dos estudos encontrados também foram pesquisadas a fim de localizar mais estudos sobre o tema.
Foram selecionados os estudos que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: (i) os publicados em periódicos, dissertações e teses disponíveis nas bases de dados pesquisadas; (ii) amostra que incluíssem crianças e adolescentes; e (iii) intervenções realizadas em escolas públicas e/ou privadas. Não foram incluídos estudos com: (i) amostra exclusiva de crianças e/ou adolescentes em condições específicas de saúde (obesos, hipertensos, diabéticos etc.); (ii) faixa etária que incluísse apenas crianças pré-escolares (< 6 anos) ou adultos (> 18 anos); (iii) intervenção realizada totalmente fora do ambiente escolar (clubes, comunidades, clínicas); (iv) intervenção realizada unicamente com professores; e (v) artigos com descrição exclusiva do delineamento metodológico de programas de intervenção. As características da amostra e das intervenções realizadas pelos estudos selecionados, bem como seus principais resultados, foram tabulados e analisados criticamente. Os estudos foram apresentados nas tabelas em ordem crescente do ano de publicação e, quando do mesmo ano, em ordem alfabética considerando o primeiro autor.
Dezessete estudos foram inicialmente encontrados e, destes, 13 atenderam aos critérios de inclusão desta revisão. Três estudos foram excluídos por terem sido realizados com crianças e adolescentes obesos e um foi excluído por não estar disponível na íntegra no banco de dados pesquisado e, mesmo buscando contato com o autor, não obtivemos resposta.
Dos 13 estudos revisados, foram encontrados sete artigos 11,12,13,14,15,16,17, três dissertações 18,19,20, duas teses 21,22 e um relatório 23. As características gerais dos trabalhos como autoria, local e ano de execução, faixa etária da população, número amostral e tipo da escola estudada estão descritas na Tabela 1.
Seis estudos foram realizados na Região Sudeste 11,12,14,18,20,22 (dois em Niterói, Rio de Janeiro; dois em Ribeirão Preto e dois em São Paulo, São Paulo), quatro na Região Sul 13,17,21,23 (três em Florianópolis, Santa Catarina; e um em Pelotas, Rio Grande do Sul), um na Região Norte 16 (Porto Velho, Rondônia), um na Região Centro-oeste 19 (Distrito Federal) e um estudo realizado simultaneamente nas regiões Sul e Nordeste 15 (Florianópolis e Recife, respectivamente).
Todos os estudos trabalharam com meninos e meninas simultaneamente; a faixa etária pesquisada esteve entre 6 e 24 anos de idade; o número amostral dos estudos variou entre 34 e 2.209 escolares, com a maioria 11,12,15,19,20,21,22,23 das intervenções realizada em escolas públicas. Apenas três 14,16,23 intervenções reportaram o nível socioeconômico dos participantes, onde um estudo 14 foi realizado com escolares de baixo nível socioeconômico e os demais tiveram a participação de estudantes de diversos níveis socioeconômicos, de A-C 16 e de A-E 23. Quanto ao tipo da amostra, cinco (30,8%) estudos tiveram seleção aleatória ou das escolas 11,15,23 ou das turmas de ensino 14,21 que realizaram intervenção. Entretanto, os demais apresentaram seleção dos participantes por conveniência.
Na Tabela 2 foram descritos os objetivos gerais, os principais resultados e características dos estudos inseridos nesta revisão. Verificou-se que a duração das intervenções nos estudos variou entre dois 13 a 11 16 meses. Quanto aos objetivos das intervenções, seis trabalhos 11,12,13,14,17,22 intervieram focando a mudança no conhecimento nutricional, práticas alimentares e/ou classificação do estado nutricional; outros seis 15,18,19,20,21,23 focaram tanto as mudanças na alimentação quanto na prática de atividade física, enquanto um estudo 16 realizou intervenção visando a modificações no estado nutricional (sobrepeso/obesidade) e na composição corporal. Quanto às variáveis analisadas, a maioria dos estudos 13,14,17,18,19,20,22,23 utilizou o índice de massa corporal (IMC) como indicador de sobrepeso e/ou obesidade, enquanto apenas um 21 avaliou o impacto e as ações desenvolvidas na intervenção.
Alguns resultados devem ser destacados nos trabalhos que focaram mudanças no conhecimento/prática de atividade física e nutrição, a saber: aumento na quantidade (minutos/dia) de prática semanal de atividade física 20; maior animação para a prática de atividade física 18; e redução do consumo de alimentos com alto valor calórico (doces, biscoitos, salgados) 18,19. Nos estudos que tiveram somente os componentes alimentares e/ou classificação do estado nutricional como foco da intervenção, os principais resultados foram a redução do consumo e da preferência por alimentos de alto valor calórico 11,13,14,17, melhoria no conhecimento sobre alimentação 12 e nas práticas alimentares saudáveis (consumo diário de desjejum e a ingestão de verduras no almoço e jantar) 22. O programa de intervenção 16 que focou nos indicadores antropométricos e na composição corporal verificou a redução da prevalência de sobrepeso e obesidade, como seu principal resultado.
Programas de intervenção focados na alimentação saudável e no estado nutricional
Dentre os seis programas de intervenção 11,12, 13,14,17,22 realizados com enfoque na promoção da alimentação saudável e do estado nutricional dos escolares brasileiros, podem ser destacadas três ações de intervenção como as mais utilizadas na discussão da importância da alimentação para a saúde na infância e adolescência: jogos e histórias sobre nutrição, apresentação de vídeos e palestras com os escolares, e a distribuição e/ou confecção de material educativo acerca da alimentação saudável. Essas atividades foram desenvolvidas nos seis programas de intervenção 11,12,13,14,17,22 e, juntamente com outras ações de intervenção, buscaram promover o conhecimento e/ou atitudes positivas relacionadas à alimentação, abordando temas como a importância dos alimentos em diversas funções do organismo 11,12,13,14,17, valor nutricional dos alimentos 12,13,14,17,22 e a montagem de refeições e lanches conforme recomendações alimentares para crianças e adolescentes, como as propostas pelo Guia da Pirâmide Alimentar 13,17,22.
Um importante programa de intervenção que desenvolveu essas ações foi realizado com 434 escolares (608 no grupo controle - GC) da rede pública de ensino de Niterói 14. Esse programa de intervenção teve a duração de sete meses e focou, com base na realização de jogos, quizzes, competições com músicas e desenhos, e distribuição de material personalizado, mensagens relacionadas sobre a importância da água para a saúde e a substituição de bebidas gaseificadas pelo consumo de água. A partir dessas ações de intervenção, foi verificada redução significativa do consumo de bebidas gaseificadas entre os escolares do grupo intervenção (GI) em comparação ao controle (média da diferença = -56mL; IC95%: -119; -7mL). Entretanto, o IMC e os demais componentes da alimentação analisados (consumo de frutas, adição de açúcar em bebidas, entre outros) não tiveram alterações significativas 14.
A mudança nos hábitos alimentares dos escolares foi um dos resultados mais reportados pelos programas de intervenção, principalmente com a redução do consumo de alimentos de alto valor calórico (refrigerantes, bolachas recheadas e suco artificial) 11,13,14,17 e o aumento do consumo de alimentos saudáveis (por exemplo, frutas e verduras) 11,13,22. Um programa de intervenção que caracteriza essas evidências foi realizado por Fernandes et al. 17, com 55 escolares (80 no GC) da cidade de Florianópolis. Após os quatro meses de intervenção, foi observada a redução de 4,81% (p = 0,01) da proporção de crianças que consomem frequentemente (2 ou 3 dias na semana) suco artificial na escola, produto com venda proibida por lei nos colégios do Estado de Santa Catarina. Outros alimentos proibidos, como salgadinho industrializado e refrigerante, tiveram aumento no consumo semanal entre os escolares do GC, o que não ocorreu no GI 17.
A continuidade dos hábitos alimentares saudáveis após o programa de intervenção foi avaliada somente em um estudo 22. Nesse programa, foi verificado o aumento de 30,9% (p = 0,02) e 21,5% (p = 0,02) na proporção de escolares que referiram consumir verduras cruas no almoço e no jantar, respectivamente, após seis meses de intervenção. Esses resultados continuaram elevados oito meses após o final do programa. Diante disso, os autores destacam a importância de um trabalho contínuo de educação alimentar e nutricional dentro das escolas, visando à permanência de hábitos alimentares mais saudáveis e à promoção de conhecimento sobre saúde entre os escolares 22.
Outros programas evidenciaram a importância das ações de intervenção para o desenvolvimento do conhecimento alimentar e de atitudes mais saudáveis entre os escolares, como parte de um processo cognitivo: o aumento significativo (p < 0,05) do nível de conhecimento dos estudantes acerca de hábitos alimentares saudáveis (as pontuações obtidas com o preenchimento dos questionários não foram apresentadas no estudo) 12 e o aumento da porcentagem de escolares que consomem mais frutas no cotidiano após a intervenção (21,6% e 10,5% entre meninos e meninas, respectivamente) 13.
Programas de intervenção focados na prática de atividade física, alimentação saudável e/ou estado nutricional
Os programas de intervenção que focaram a promoção da prática de atividade física, alimentação saudável e/ou estado nutricional utilizaram, de maneira geral, ações de intervenção semelhantes às dos estudos apresentados no tópico anterior; jogos e dinâmicas, apresentação de vídeos e palestras com os escolares, e a distribuição e/ou confecção de material educativo foram as ações desenvolvidas em grande parte dos programas de intervenção 15,18,19,20,21,23. Vale destacar que, em alguns programas, essas ações de intervenção também foram realizadas com professores ou funcionários das escolas 15,21,23.
Embora grande parte dos programas abordados neste tópico 15,18,19,20,21,23 tenha focado suas ações de intervenção tanto na promoção de atividade física (passeios de bicicleta, olimpíadas escolares e jogos esportivos) quanto na alimentação saudável (dinâmicas e jogos educacionais), três estudos apresentaram resultados relacionados a somente um destes comportamentos; dois apresentaram apenas os resultados relacionados à atividade física 15,20, enquanto outro estudo focou seus resultados nos hábitos alimentares e no estado nutricional 19.
Um dos programas de intervenção 15 que analisaram sua efetividade em fatores da atividade física foi realizado em duas cidades brasileiras (Florianópolis e Recife), e teve a participação de 474 escolares (515 no GC), de turmas de ensino médio do período noturno (considerado grupo de risco para hábitos inadequados). Para tanto, o programa teve a duração de nove meses e desenvolveu ações de intervenção como a divulgação de pôsteres temáticos, cartilhas para discussões em sala de aula e oportunidades ambientais organizadas como passeios de bicicleta, dia da fruta e kits de educação física para as escolas (US$ 500 para cada colégio adquirir materiais e equipamentos selecionados pelos estudantes e o professor de educação física). Após a intervenção, os escolares do GC acumulavam 60 minutos ou mais de atividades físicas moderadas/vigorosas em menos dias da semana, quando comparados aos do GI (2,6 vs. 3,3 dias/semana; p < 0,01). A proporção de estudantes que atingiam a recomendação de atividades físicas (> 5 dias por semana com 60 minutos ou mais de atividade física moderada/vigorosa) diminuiu nos dois grupos, no entanto, a intervenção foi efetiva em minimizar estas reduções no GI (GI: 41,1 para 33,1%; GC: 37,7 para 23,7%; p < 0,01). Contudo, a efetividade dessa intervenção em comportamentos e fatores relacionados à alimentação saudável e ao estado nutricional não foi abordada neste estudo 15.
Vale destacar o programa de intervenção realizado com 995 escolares (1.146 no GC) da Cidade de Pelotas 23, que analisou sua efetividade em quatro importantes fatores da saúde: atividade física, alimentação saudável, estado nutricional e consumo de cigarros. A intervenção foi baseada no treinamento dos professores (palestras, discussões e vídeos ilustrativos), com enfoque principalmente no tabagismo, e distribuição de material didático para as escolas do GI a ser utilizado pelos professores nos seis meses seguintes. É relevante o fato de que, mesmo após essa intervenção, não foram observadas melhorias significativas nos conhecimentos e atitudes sobre alimentação, no IMC e no nível de atividade física dos adolescentes, sendo verificados resultados significativos somente com os professores (aumento do conhecimento acerca do tabagismo e redução do fumo e do consumo de gordura). A falta de efetividade dessa intervenção na prática de atividade física e na alimentação dos escolares pode ser parcialmente explicada pela ênfase das ações de intervenção nos comportamentos relacionados ao tabagismo 23.
Em contrapartida, outro programa de intervenção 18 que focou sua efetividade no conhecimento e atitudes relacionadas à atividade física e alimentação, bem como na melhoria do estado nutricional, verificou que 82,4% dos escolares relataram maior interesse para a adoção de uma alimentação mais saudável, e 83,8% disseram estar mais animados para a prática de atividade física, após os quatro meses de intervenção. Também foram identificadas mudanças significativas nos hábitos alimentares dos escolares do GI: aumento da proporção de estudantes que relataram não consumir lanches vendidos por ambulantes (36,7% vs. 50,6%; p = 0,02) e que não substituíam o almoço (44,5% vs. 65,2%; p < 0,01) e o jantar (38,4% vs. 54,3%; p < 0,01) por lanches. Contudo, esse programa de intervenção também não foi efetivo para ocasionar mudanças positivas no estado nutricional ou no IMC 18.
Apenas dois programas de intervenção promoveram a prática regular de exercícios físicos como ações de intervenção 16,20. Um desses programas 20 foi realizado em São Paulo e teve o propósito de verificar o efeito de dois tipos de intervenção no nível de atividade física de 69 adolescentes (21 no GC). A intervenção teve a duração de quatro meses, sendo constituída por dois grupos de intervenção: (1) grupo educação em atividade física e saúde: realizou encontros semanais com duração de 60 minutos cada, para discutir sobre atividades físicas e estilo de vida; (2) grupo exercício físico: participou de duas sessões semanais de exercícios físicos estruturados, com duração de 60 minutos e consistiu de exercícios aeróbios, de força e de flexibilidade. Após a intervenção, houve aumento significativo no tempo semanal despendido em esportes/exercícios físicos (302,6 para 662,0 minutos/semana; 463,2 para 1.069,6 minutos/semana) e na prática de atividade física total (430,0 para 810,2 minutos/semana; 581,2 para 1.187,0 minutos/semana) entre os escolares do grupo educação em atividade física e saúde, e do grupo exercício físico, respectivamente. Já os escolares do GC mantiveram sua prática habitual de atividade física 20.
Esta revisão sistemática verificou que existem poucos estudos científicos publicados nos últimos cinco anos sobre programas de intervenção em promoção da saúde relacionados à atividade física e/ou hábitos alimentares em escolas brasileiras. Apesar de países norte-americanos e europeus produzirem diversos estudos 8,24,25,26, principalmente Estados Unidos, Inglaterra e França, revisões sistemáticas recentes 8,27 também ressaltaram a pequena quantidade de trabalhos publicados sobre esse tema, mediante a sua relevância para a saúde pública 4,28.
Nesta revisão, também se observou que, embora os estudos possuam objetivos similares, ou seja, buscam avaliar o efeito de programas de intervenção sobre aspectos relacionados à saúde de escolares, há grande diversidade acerca da população investigada (localização geográfica, faixa etária, tipo de escola, número amostral), da metodologia de intervenção utilizada e das variáveis analisadas, o que dificulta a comparação dos resultados encontrados e suscitam questões relevantes acerca da promoção de atividade física e alimentação saudável nas escolas brasileiras.
Quanto à localização geográfica, a maioria dos estudos (84,6%) foi realizada nas regiões Sul e Sudeste do país. Esse fato pode ser reflexo das diferenças no desenvolvimento socioeconômico entre as regiões do Brasil. Estudos e intervenções necessitam de investimentos e pesquisadores qualificados para serem executados. A produção de instrumentos de avaliação e de intervenção (cartazes, cartilhas, fôlderes), a aquisição de materiais para mensurações físicas e a capacitação de profissionais para atuação em campo aumentam o custo das intervenções, podendo limitar a duração, o número amostral, o local e a qualidade metodológica da intervenção 29. Alguns trabalhos citam ainda a importância de parcerias entre instituições de pesquisa e apoio de órgãos governamentais para que as intervenções possam abranger um maior número de participantes e estender suas ações aos professores, aos familiares e à comunidade 21,23,30.
A maior parte das intervenções foi realizada em escolas públicas (76,9%), possivelmente devido à perspectiva de atenderem à população de baixo nível socioeconômico; a baixa educação e renda familiar têm sido associadas com o desenvolvimento de padrões comportamentais específicos que aumentam os riscos de obesidade e DCNT 31,32,33. Entretanto, apesar do tipo de escola (privada ou pública) poder ser usado como variável de aproximação para o nível socioeconômico, é importante que estudos futuros incluam dados sobre a condição socioeconômica da população estudada. Apenas três trabalhos desta revisão reportaram a condição socioeconômica de seus participantes 14,16,23.
Ao analisar o período de intervenção dos estudos desta revisão, observou-se que 50% das intervenções tiveram duração inferior a seis meses. Apesar do curto período de intervenção, alguns programas encontraram importantes resultados; como exemplo, Gabriel et al. 13 verificaram na escola privada redução significativa dos porcentuais de bolachas recheadas trazidas de casa pelos meninos e, na escola pública, o aumento significativo do consumo da merenda escolar e da aceitação de frutas, após os dois meses de intervenção. Por outro lado, programas de maior duração (seis meses) 12,22,23 encontraram pouca efetividade das intervenções realizadas na prática de atividade física e na adoção de hábitos alimentares saudáveis. Dessa forma, é complexo afirmar, pelos resultados dos programas aqui apresentados, a influência do período da intervenção sobre os componentes relacionados à saúde dos escolares, visto que a efetividade das intervenções foi independente da duração dos programas. No entanto, a literatura recomenda que programas de promoção com mudanças sustentáveis no estilo de vida de crianças e adolescentes tenham duração prolongada, propiciando aos participantes maiores benefícios com o programa 34,35.
Quanto ao foco das intervenções, 46,2% dos estudos intervieram somente em alimentação, 7,7% apenas em atividade física, e outros 46,2% intervieram em ambos os comportamentos; estas características dificultaram a análise mais complexa dos resultados destes estudos. Outros fatores que dificultam a comparação entre os estudos e a generalização dos resultados encontrados são: a falta de, ou a descrição insuficiente quanto ao processo de seleção e o número amostral, a distribuição não aleatória entre os GI e GC e, em alguns casos, a própria falta de GC e de pareamento quanto a variáveis intervenientes.
Além disso, outras variáveis relacionadas à prática de atividade física e hábitos alimentares, como comportamento sedentário, condições socioeconômicas e comportamento familiar, foram analisados em poucos estudos ou não foram avaliados. O IMC e o nível de atividade física (NAF) também não foram investigados em todos os estudos, sendo estas duas variáveis de suma importância para análise dos impactos de programas de intervenção 28,36,37 em promoção da saúde. Essas variáveis foram analisadas simultaneamente em apenas três estudos 12,20,23, enquanto a maioria 12,13,14,16,17,18,19,22 analisou somente o IMC.
O IMC é uma medida de fácil aplicação em estudos populacionais, mundialmente aceito como indicador antropométrico de desnutrição e de sobrepeso/obesidade 38,39,40. Contudo, dos oito trabalhos que utilizaram o IMC como indicador antropométrico, apenas um 16 apresentou redução na proporção de obesidade como um resultado significativo das ações de intervenção.
O NAF é um indicador quantitativo da atividade física habitual e pode ser estimado usando-se diversos métodos (questionários, monitoração da frequência cardíaca, acelerômetros e pedômetros), de acordo com a viabilidade de cada estudo. Iniciativas de promoção da saúde deveriam objetivar o aumento do NAF de maneira sustentável 41. Alguns programas internacionais de intervenção em escolas observaram melhoras significativas no NAF durante as aulas de educação física 42 ou na vida diária 25,27,43, principalmente em subgrupos de maior risco ao sedentarismo 44.
A mudança nos hábitos alimentares foi um dos resultados mais reportados pelos estudos com foco na alimentação saudável 11,12,13,14,17,22, pela diminuição do consumo de alimentos com alto valor calórico e/ou aumento da ingestão de frutas e verduras. Uma revisão dos programas de intervenção nutricional de diferentes países 45 também relatou importantes mudanças de hábitos alimentares utilizando-se programas de educação nutricional.
Dos estudos que tiveram atividade física e alimentação como foco da intervenção, um identificou o aumento no tempo semanal de atividade física 20, enquanto os demais estudos mostraram resultados bastante diferenciados, a saber: redução da falta de vontade e falta de energia para prática de atividade física 18, redução da inatividade física no grupo intervenção 15, não substituição do almoço e jantar por lanches 18, e a melhoria dos hábitos e informações sobre alimentação 18,19,21. Um programa 46 que investigou os efeitos de intervenções combinadas com atividade física e alimentação em 522 escolares chilenos verificou, após cinco meses de intervenção, tendência na diminuição da obesidade entre os pré-escolares e uma melhora significativa da aptidão física por meio do teste de corrida (6 minutos). Gorely et al. 25 também focaram sua pesquisa na atividade física e na alimentação, e verificaram o aumento do NAF e do número de passos diários após onze meses de intervenção. Mesmo não tendo encontrado alteração no consumo de frutas e vegetais, os autores consideraram benéficos os efeitos de programas que utilizam a atividade física e a alimentação como estratégia para mudança no estilo de vida e prevenção da obesidade em crianças e adolescentes 25.
A atividade física programada tem sido um dos procedimentos mais empregados para o tratamento da obesidade. Vízcaíno et al. 47 verificaram redução na adiposidade (IMC e dobra cutânea tricipital) de 513 crianças após seis meses em um programa de intervenção em atividade física (três aulas de 90 minutos por semana). Outro estudo 24 também verificou melhora na composição corporal, principalmente entre as crianças que apresentavam obesidade. Não obstante, trabalhos prévios que enfatizam a prática de atividade física como ações de intervenção para crianças e adolescentes obesos, também mostraram melhoria na composição corporal destes indivíduos 47,48,49. Contudo, deve-se salientar que os mecanismos de ação e otimização dos programas de atividade física necessitam de melhores esclarecimentos devido às divergências encontradas (intensidade e duração do exercício, protocolos de avaliação antropométrica e composição corporal) entre os diversos estudos 48. Nesta revisão, os trabalhos que promoveram a prática regular de atividade física como ações de intervenção evidenciaram melhoras principalmente na composição corporal 16 e na prática semanal de atividade física 20 entre os escolares.
Existem fortes evidências mostrando que a educação física escolar pode ser uma estratégia efetiva para aumentar a atividade física entre estudantes 20, principalmente no Brasil, onde a educação física escolar é obrigatória 50. Na mesma direção, a alimentação escolar é oferecida gratuitamente em grande parte das escolas públicas do país, o que poderia ser melhor aproveitado para a promoção de hábitos alimentares saudáveis 13,17. Entretanto, algumas barreiras (profissionais desmotivados e/ou despreparados, falta de recursos financeiros, físicos e materiais, e estrutura curricular desatualizada) precisariam ser superadas para que as escolas ofereçam uma educação física e alimentação de qualidade e em sintonia com os objetivos da promoção de saúde 50. Nesse contexto, a escola pode surgir como um ambiente privilegiado para o desenvolvimento e a aprendizagem de competências em saúde como um conceito estruturador, incluindo também o envolvimento de diversos níveis de gestão, a formação de professores, e adaptações curriculares, ajudando a definir uma política sustentável para a saúde na comunidade escolar.
Por fim, é também fundamental que as intervenções realizadas sejam sistematizadas, acompanhadas e avaliadas, e seus resultados disseminados. Apesar das dificuldades de natureza operacional envolvidas nesses processos (dificuldade para medir comportamentos e fatores da saúde, selecionar uma população-controle semelhante à população-alvo, acompanhar as mudanças graduais e em longo prazo, dentre outros), a superação possibilitará determinar quais as ações de intervenção podem ser mais efetivas no contexto brasileiro.
As elevadas taxas de obesidade, atividade física insuficiente e má alimentação em crianças e adolescentes brasileiros representam uma oportunidade para a realização de intervenções que buscam a modificação deste quadro e a promoção da saúde. Entretanto, essas ações, mesmo que estejam sendo desenvolvidas, não são devidamente documentadas e avaliadas. Os poucos estudos publicados de intervenção em atividade física e alimentação saudável em escolares, bem como algumas deficiências metodológicas entre os programas de intervenção, dificultaram a avaliação da efetividade destas ações. Entretanto, todos os trabalhos nesta revisão reportaram alguma alteração positiva após as intervenções, mesmo que não estatisticamente significativa, demonstrando a potencialidade destes programas para a promoção de uma vida mais saudável.
Espera-se que os resultados apresentados e as críticas produzidas nesta revisão sirvam para estimular a sistematização e publicação de informações e a melhora da qualidade metodológica de pesquisas sobre programas de intervenção em saúde nas escolas, produzindo eventualmente mais evidências científicas que auxiliem a obtenção de maior qualidade de vida e saúde na população brasileira.
E. A. Souza elaborou a proposta do estudo, participou de todas as etapas das análises de dados, interpretação e discussão dos resultados, foi responsável por toda a revisão bibliográfica e pela elaboração de todas as versões do manuscrito. V. C. Barbosa Filho participou da elaboração da proposta do estudo, colaborou no gerenciamento dos dados e em todas as etapas da análise dos dados, na discussão dos resultados e na revisão de todas as versões do manuscrito. J. A. D. Nogueira revisou o trabalho desde a sua concepção até as fases de análise e redação. M. R. Azevedo Júnior colaborou na elaboração na revisão crítica do conteúdo e na aprovação da versão final do artigo.
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