Reajuste por faixa etária em contratos de plano de saúde 2 | Cincinato Advocacia
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Não é segredo para ninguém a situação caótica da saúde pública no país. Por tal razão, quem reúne possibilidades opta por celebrar contrato de plano de saúde (ou seguro saúde).
A respeito dos contratos de planos de saúde, a especialista Cláudia Lima Marques explica que "(…) o Superior Tribunal de Justiça, para lá das discussões dogmáticas sobre a natureza do contrato, como seguro ou plano que envolvem inclusive uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI 1.931-8), tem decidido impor a este importante tipo contratual de consumo de massas uma boa-fé extremamente qualificada, exigindo de todos os fornecedores (operadoras, seguradoras e outros) o cumprimento do dever de informação, cooperação e cuidado. Esta exigência de boa-fé qualificada, em face da massificação deste contrato que atinge mais de 46 milhões de consumidores, reflete-se em uma interpretação conforme a boa-fé e sempre a favor do consumidor ex vi do art. 47 do CDC (…)" – sublinhei. In Contrato no Código de Defesa do Consumidor – Ed. RT, S. Paulo, 2002, 4ª ed., pág. 400.
Em relação à boa fé qualificada que deve permear tais contratos aduz que "Os contratos de planos de assistência à saúde são contratos de cooperação, regulados pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, onde a solidariedade deve estar presente, não só enquanto mutualidade (típica dos contratos de seguros, que já não mais são, ex vi a nova definição legal como 'planos') mas enquanto cooperação com os consumidores, enquanto divisão paradigmática-objetiva e não subjetiva da sinistralidade, enquanto cooperação para a manutenção dos vínculos e do sistema suplementar de saúde, enquanto possibilidade de acesso ao sistema e de contratar, enquanto organização do sistema para possibilitar a realização das expectativas legítimas do contratante mais fraco… Aqui está presente o elemento moral, imposto ex vi lege pelo princípio da boa-fé, pois solidariedade envolve ideia de confiança e cooperação.
Confiar é ter a 'expectativa mútua, de que', em um contrato 'nenhuma parte irá explorar a vulnerabilidade da outra.' Em outras palavras o legislador consciente que este tipo contratual é novo, dura no tempo, que os consumidores todos são cativos e que alguns consumidores, os idosos, são mais vulneráveis do que os outros, impõe a solidariedade na doença e na idade e regula de forma especial as relações contratuais e as práticas comerciais do fornecedores…" – destaquei – Ob. Cit., pág. 417.
Desta forma, aquele que contrata plano de saúde tem a justa expectativa de resguardar-se para quando chegar o momento da vida em que efetivamente precisará dos serviços contratados.
Assim, pela lógica do sistema, os consumidores mais jovens, que, em regra, utilizam menos os serviços contratados, equilibram o plano – trata-se da ideia de cooperação intergeracional.
Contudo, as operadoras de planos de saúde não compartilham de tal ideia, pois não lhes é interessante manter pessoas idosas em sua carteira de clientes, em vista dos custos que acarretam.
Não será demais anotar que antes da regulamentação do sistema através da Lei nº 9.656/98 os contratos de plano de saúde continham cláusula que permitia a ambas as partes rescindir o contrato imotivadamente.
Na prática, significava que se um consumidor utilizasse serviços em valor superior ao das mensalidades, poderia ser sumariamente excluído. E esta atitude era avalizada pela jurisprudência da época, pois antes da evolução jurisprudencial que temos hoje, o brocardo pacta sunt servanda era absoluto.
Após a edição da Lei nº 9.656/98, que acabou com a possibilidade de exclusão unilateral imotivada por parte das operadoras de planos de saúde, a tática para exclusão dos consumidores idosos sofreu alterações.
Com efeito, a exclusão passou a ser através de discriminação financeira, com a utilização de aumentos abusivos quando o consumidor ingressava na última faixa etária.
Estes aumentos que em muitos casos ultrapassava os 100% inibia a permanência no plano por parte dos mais idosos.
Por sorte, a evolução jurisprudencial, com fundamento nos princípios instituídos pelo Código de Defesa do Consumidor, acabou por mitigar princípio do pacta sunt servanda, de forma a reconhecer a abusividade dos reajustes discriminatórios em planos de saúde.
E em 2004, com a entrada em vigor do Estatuto do Idoso, os reajustes por mudança de faixa etária para idosos foi abolido.
Com isso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, agência criada pelo Lei nº 9.961/00 para regulamentar a Lei dos Planos de Saúde estipulou novas faixas etárias onde o último reajuste possível ocorre aos 59 (cinquenta e nove) anos de idade, de forma a não violar, em tese, o Estatuto do Idoso.
Ocorre que as operadoras de planos de saúde mantiveram a estratégia de exclusão dos idosos, utilizando reajustes abusivos quando os consumidores completam 59 (cinquenta e nove) anos de idade.
Entretanto, tal estratégia não vingou, pois os tribunais continuaram a reconhecer a abusividade de reajustes desarrazoados, com claro propósito discriminatório. Neste sentido:
"Plano de saúde. Reajuste de mensalidade. Abusividade. Aplicação do CDC à relação entre as partes. Plano coletivo do qual o aderente é consumidor final. Aumento abusivo de 131,73% por mudança de faixa etária, aos 59 anos – Abusividade em face do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC. Tentativa de burlar o Estatuto do Idoso. Estudos atuariais e de viabilidade que deveriam ser mais bem planejados. Restituição de valores pagos como determinado na r. Sentença – Sentença confirmada, nos termos do artigo 252 do Regimento Interno do TJSP. Recurso não provido. (Ap. Nº 0010932-15.2012.8.26.0006, 8ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. HELIO FARIA, j. Em 22/05/2013).
Ademais, há uma série de pressupostos exigidos tanto pela Lei dos Planos de Saúde como pela ANS para que os reajustes por mudança de faixa etária sejam considerados legais.
Os reajustes para consumidores idosos (mais de sessenta anos de idade) são vetados por entendimento sumulado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.
Já o reajuste aplicado aos 59 (cinquenta e nove) anos de idade, apesar de não violar diretamente o Estatuto do Idoso pode ser invalidado se for utilizado índice discriminatório ou não seguir estritamente as regras da Lei dos Planos de Saúde e da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.