http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2012000400013
Maristela Ferreira Catão CarvalhoI; Nicolina Silvana Romano-LieberII; Gun Bergsten-MendesIII; Silvia Regina SecoliIV; Eliane RibeiroV; Maria Lúcia LebrãoVI; Yeda Aparecida de Oliveira DuarteIV
IInstituto Paulista de Geriatria e Gerontologia José Ermírio de Moraes - SES/SP
IIDepartamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo - USP
IIIDepartamento de Farmacologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP
IVDepartamento de Enfermagem Médico Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo - USP
VDepartamento de Farmácia da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo - USP
VIDepartamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo - USP
Palavras-chave: Polimedicação. Idoso. Farmacoepidemiologia. Estudo populacional. Medicamentos inapropriados. Estudo transversal.
O conceito de saúde proposto pela Organização Mundial da Saúde como o completo bem - estar físico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidade, pode não ser adequado para descrever a saúde do idoso1. Um idoso será considerado saudável quando mantiver preservada sua capacidade funcional, sendo socialmente integrado e gerenciando a própria vida.
Em todo o mundo o envelhecimento populacional é uma realidade. No Brasil, o segmento da população com 60 anos ou mais, que era 14,1 milhões em 2002, estima-se que alcançará a cifra dos 33,4 milhões em 20252. Se isso por um lado é uma grande conquista, por outro lado é um grande desafio.
Com o aumento da expectativa de vida da população, aumenta o contingente de portadores de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), que demandam assistência contínua e na qual os medicamentos têm um papel importante. Está bem documentado que elevada porcentagem de idosos utiliza medicamentos regularmente3-5. O protocolo de tratamento de várias DCNT prevê a associação de vários medicamentos, e a prescrição daqueles idosos portadores de uma ou mais DCNT tem grande probabilidade de ser classificada como polifarmácia, ou seja, uso de cinco ou mais medicamentos simultaneamente6,7.
Nos últimos anos houve aumento expressivo da polifarmácia geriátrica. Mais de 40% das pessoas com 65 anos e mais consomem cinco ou mais medicamentos por semana e 12% usam dez agentes diferentes7. A etiologia é multifatorial. Os idosos usam um numero desproporcional de prescrições de medicamentos, cerca de um terço compram em mais de uma farmácia e metade recebe prescrições de mais de um prescritor8. O número de medicamentos, a complexidade dos regimes terapêuticos, especialmente na vigência de co-morbidades, e as alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas inerentes ao processo de envelhecimento são elementos que aumentam a vulnerabilidade desse grupo etário aos eventos adversos a medicamentos (EAM), seja por reações adversas, seja por interações medicamentosas9. É fato que EAM podem comprometer a capacidade funcional dos idosos expostos a polifarmácia, além de representar um excesso de custo para o sistema de saúde10.
Dessa forma, os medicamentos podem contribuir para a manutenção da capacidade funcional, mas também podem comprometê-la. Por isso, os medicamentos a serem prescritos para pessoas idosas devem ter sua relação benefício-risco bem avaliada.
O presente estudo de base populacional quantificou a utilização de polifarmácia (5 ou mais medicamentos) e avaliou os fatores associados a essa prática entre idosos residentes no município de São Paulo.
População pesquisada
Trata-se de estudo transversal de base populacional Estudo SABE - Saúde, Bem-estar e Envelhecimento, realizado com pessoas com 60 anos e mais, que viviam na região metropolitana do Município de São Paulo, no ano de 200011.
A amostra probabilística por conglomerado e intencional foi composta por dois segmentos: o primeiro, resultante de sorteio, correspondeu à amostra de 1.568 indivíduos. O segundo foi formado por 575 residentes nos distritos em que foram realizadas as entrevistas anteriores. Esse último correspondeu ao acréscimo efetuado para compensar a mortalidade na população de maiores de 75 anos e completar o número desejado de entrevistas nessa faixa etária. Ao final, foram obtidas informações sobre 2.143 idosos.
Para garantir a representatividade da população, o tamanho amostral foi calculado ajustando-se por sexo, faixa etária e nível socioeconômico e, a partir desse cálculo, foram atribuídos pesos amostrais para possibilitar as análises da amostra complexa. Maiores detalhes sobre os procedimentos para seleção da amostra estão apresentados em Lebrão e Duarte11.
Em 2006, o estudo passou a ser lon-gitudinal e procedeu-se o primeiro segui-mento da população amostrada em 2000. Dados da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Fundação SEADE), a qual analisa dados econômicos, sociais e demográficos do Estado de São Paulo e o Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade (PRO-AIM), o qual coleta e organiza dados de mortalidade do Município de São Paulo, foram usados para identificar as pessoas que morreram entre 2000 e 2006.
Dos indivíduos entrevistados em 2000, foram reentrevistados 1.115 no ano de 2006 (as perdas referem-se a óbitos (649), recusas em participar (177), mudanças de endereço (51), institucionalização (12) e não localização (139)), os quais integraram a amostra do presente estudo e que contavam, na época, com 65 anos e mais.
O questionário SABE composto, em 2006, de 15 seções, aborda vários aspectos relativos à vida do idoso, como informações pessoais, estado de saúde e funcional, avaliação cognitiva, uso e acesso a serviços e medicamentos, suporte familiar, história de trabalho, fontes de receita, características da moradia, antropometria, flexibilidade e mobilidade. O questionário encontra-se disponível em http://www.fsp.usp.br/sabe.
A variável de interesse foi a polifarmácia, aqui definida como o uso de cinco ou mais medicamentos. A polifarmácia foi determinada a partir das Questões: "O(a) sr.(a) poderia me mostrar os remédios que atualmente está usando ou tomando?" e "O(a) sr.(a) poderia me dizer o nome dos remédios que está usando ou tomando?".
Buscou-se a associação entre a polifarmácia e as variáveis sociodemográficas, clínicas, relativas ao acesso de serviços de saúde e condições de saúde auto-referidas, extraídas do questionário a partir das seções: Informações Pessoais; Estado de Saúde; Medicamentos; Uso e Acesso a Serviços e História de Trabalho e Fontes de Receita. As variáveis incluídas na análise estão descritas no Quadro 1.
Os medicamentos foram classificados de acordo com Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)12. A estrutura da ATC é dividida em 5 níveis, sendo o primeiro subdividido em 14 grupos anatômicos principais. Os níveis 2 e 3 correspondem aos subgrupos terapêuticos/farmacológicos, o nível 4 representa o grupo terapêutico/farmacológico/químico e o último aponta a substância química (nível 5). Neste estudo, utilizou-se o 5º nível para classificar os medicamentos utilizados.
Para a análise descritiva dos dados foram estimadas médias e erros-padrão (para as variáveis contínuas) e proporções (para as variáveis categóricas). As diferenças entre os grupos foram estimadas utilizando-se o teste generalizado de igualdade entre médias de Wald e teste de Rao-Scott13, que leva em consideração os pesos amostrais para estimativas com ponderações populacionais.
Na avaliação dos fatores associados à polifarmácia, utilizou-se regressão logística pelo método stepwise forward, no qual foram selecionadas as variáveis que apresentaram valor p < 0,20 na regressão univariada, e mantendo-se as que permaneceram significantes (p < 0,05) ou que ajustaram a medida da estimativa (OR) em pelo menos 10%.
As inferências levaram em conta os pesos amostrais do desenho do estudo. A análise dos dados foi realizada utilizando-se o pacote estatístico Stata® versão 1114.
Os valores das variáveis que não obtiveram resposta (missings) foram excluídos das análises. Para evitar vieses de resposta, nos casos de questões auto-referidas, quando o idoso apresentava alguma incapacidade para responder, medida por avaliações objetivas presentes no questionário, essas respostas também foram excluídas da análise.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Processo 67/99) e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Projeto 315/99). Cada entrevistado ou Proxy assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Não há conflito de interesses.
Dentre os 1.115 idosos reentrevistados, havia 999 usuários de medicamentos, os quais correspondiam a 422.377 idosos de 65 anos e mais, residentes no Município de São Paulo, componentes da linha base da coorte de idosos do Estudo SABE. Observou-se o uso de pelo menos um até o máximo de 16 medicamentos por esse grupo, obtendo-se a média de 3,6 medicamentos.
A maioria dos indivíduos tinha idade igual ou superior a 75 anos (83,6%), era do sexo feminino (63,0%), tinha estudado entre 1 e 6 anos (64,2%), não trabalhava (79,1%), morava acompanhada (84,1%) e não teve nenhuma hospitalização no ano anterior à pesquisa (87,8%). Aproximadamente metade tinha plano de saúde privado (49,4%) e apresentava autoavaliação de saúde excelente (41,5%) ou regular (48,6%). Quanto às doenças, 67,8% relataram ser hipertensos, 23,6% diabéticos, 10,6% referiram ter doença pulmonar, 36,4% afirmaram ter doença reumática e 25% relataram problemas cardíacos. Cerca de metade (49,7%) afirmou ter tido alguma queda nos 12 meses anteriores à entrevista.
O uso de 5 ou mais medicamentos foi relatado por 36% dos entrevistados, o equivalente a 151.902 idosos.
As seguintes variáveis apresentaram associações significativas (p < 0,05) com a polifarmácia: idade, sexo, condição de trabalho, tipo de cobertura de saúde, autoavaliação de saúde, internação no ano anterior, hipertensão, diabetes, doenças reumática e pulmonar e problemas cardíacos (Tabela 1).
A regressão múltipla mostrou que os fatores que permaneceram positivamente associados à polifarmácia foram o sexo feminino, idade acima de 75 anos, maior renda, autoavaliação de saúde regular e ruim/muito ruim, autorrelato de hipertensão, diabetes, doença reumática e cardíaca e atuação no mercado de trabalho. Por outro lado, o idoso que utilizou exclusivamente o sistema público de saúde utilizou menor número de medicamentos (Tabela 2).
A Tabela 3 aponta que, dentre os 20 medicamentos mais utilizados pelos idosos na polifarmácia, dez medicamentos (50%) são de ação no Sistema Cardiovascular (Grupo C e Grupo B - AAS). A segunda classe em frequência foi dos medicamentos para o Trato Alimentar e Metabolismo (Grupo A).
O uso de 5 ou mais medicamentos foi relatado por 36% dos idosos. Esse resultado pode ter várias explicações. Em certa medida é uma consequência da maior prevalência de DCNT nesse grupo etário. Contribui, também, para a utilização de múltiplos medicamentos, a forma desarticulada como é feita a assistência à saúde do idoso, atendido em momentos próximos por diferentes especialistas, sem que o paciente seja questionado sobre quais medicamentos utiliza. Além disso, as receitas muitas vezes são repetidas indefinidamente porque os pacientes não são orientados acerca da duração do tratamento15. Por vezes, equivocadamente, reações adversas a medicamentos são interpretadas como novas entidades clínicas e tratadas com novos agentes, constituindo a cascata iatrogênica16. A propaganda dirigida ao consumidor também contribui para a polifarmácia17 por aumentar a demanda por determinados medicamentos e estimular a automedicação.
A prevalência de polifarmácia foi maior do que a verificada em outros estudos brasileiros de base populacional com idosos, que também consideraram como polifarmácia o uso de 5 ou mais medicamentos. Nestes, a prevalência variou de 14,3% na Região Metropolitana de Belo Horizonte18 a 27% em Porto Alegre19 e 32,7% entre aposentados do Rio de Janeiro10. As diferenças podem estar relacionadas às características das populações pesquisadas e à metodologia utilizada nos diferentes inquéritos18. Por exemplo, neste estudo, a maior parte da população era composta de idosos com idade igual ou superior a 75 anos de idade que utilizaram uma média de medicamentos maior do que a dos demais estudos apontados.
A análise das características sociodemográficas revelou associação entre polifarmácia e gênero feminino, idade superior a 75 anos, maior faixa de renda e atuação no mercado de trabalho (Tabela 2). Estudos prévios também apontaram que o sexo feminino foi associado a essa prática6,18-21. As razões do uso de medicamentos predominantemente entre idosas, independente da polifarmácia, parecem estar ligadas a questões de ordem biológica (as mulheres são mais expostas a problemas de saúde não fatais), psicológica (as mulheres são mais preocupadas quanto aos sintomas físicos, colocando maior atenção aos problemas de saúde) e sociocultural (ao longo da vida, utilizam mais frequentemente os serviços de saúde e estão mais familiarizadas com os medicamentos)18.
Quanto à idade, a polifarmácia foi associada à faixa etária mais avançada (75 anos e mais), o que pode estar relacionado à maior ocorrência de problemas de saúde, geralmente crônicos e de maior gravidade7,18,20.
Os idosos que apresentaram maior renda foram os que consumiram mais medicamentos. Outros inquéritos já apontavam associação positiva entre maior renda e uso de medicamentos3, em particular, de polifarmácia22. Por outro lado, o fato de o idoso utilizar apenas o Sistema Único de Saúde mostrou associação inversa com a polifarmácia. É possível que esses idosos usem apenas medicamentos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o que limitaria o número de medicamentos utilizados.
A polifarmácia foi associada ao idoso ativo. Sua manutenção no mercado de trabalho depende, em parte, de boa saúde, a qual pode ser mantida, entre outros fatores, pelo uso de medicamentos que controlem as DCNT, frequentes neste estrato etário.
As autoavaliações de saúde regular e ruim/muito ruim mostraram-se associadas à polifarmácia, como observado em outros inquéritos brasileiros18,21 e de outros países19,23. Esses achados são consistentes porque a conexão entre problemas de saúde e uso de medicamentos é óbvia uma vez que as pessoas ficam (ou se percebem) doentes e procuram solução ou alívio para seus sintomas utilizando medicamentos18.
Em consonância com outro inquérito sobre polifarmácia realizado no Brasil10, os idosos que relataram hipertensão, diabetes, doenças cardíacas e reumáticas apresentaram maior chance para a polifarmácia. O fato não surpreende, dado que essas morbidades são prevalentes entre os idosos e, geralmente, é necessária a utilização de vários medicamentos para o seu controle. Além disso, com frequência, o idoso apresenta polimorbidade, justificando a necessidade da polifarmácia.
Hospitalizações mostraram-se associadas com o uso de cinco ou mais medicamentos, o que pode estar relacionado a um pior estado de saúde.
A lista dos 20 medicamentos mais utilizados pelos usuários de polifarmácia (Tabela 3) reflete as DCNT mais prevalentes entre os idosos. Os medicamentos mais utilizados destinam-se a tratar condições cardiovasculares (hipertensão, doença arterial coronariana) e diabetes mellitus (Tipo 2, particularmente). Chama a atenção a inclusão nesta lista de dois medicamentos que reduzem a acidez gástrica, a ranitidina e o omeprazol, indicados para tratamento de doenças nas quais a fisiopatologia tem a participação da secreção ácida gástrica, como a úlcera péptica e a esofagite de refluxo. O amplo uso profilático desses medicamentos, nem sempre racional, tem sido documentado, o que talvez explique, pelo menos parcialmente, a elevada frequência de utilização no grupo estudado24.
Este trabalho apresenta limitações. Trata-se de um estudo transversal, em que, apesar do valor inerente ao desenho, há a impossibilidade de se estabelecer a temporalidade dos fatores associados. Assim, são necessários estudos longitudinais, que estão sendo realizados com os idosos do Estudo SABE. Outro aspecto que merece ser comentado é que as pesquisas de morbidades autorreferidas podem subestimar as prevalências das doenças em razão de problemas de memória ou mesmo de falta de diagnóstico. Alguns questionários foram respondidos por proxy, aspecto que poderia afetar as respostas.
Os idosos também podem superestimar a sua condição de saúde para mostrar auto-suficiência, por medo de institucionalização ou de precisar de cuidados. Ademais, as diferenças culturais associadas com menores níveis de educação e renda, assim como as expectativas mais baixas em relação ao estado de saúde do idoso, podem interferir na avaliação de saúde feita por outro informante25. Os resultados mostraram alta prevalência de polifarmácia entre os idosos do Município de São Paulo, a qual pode levar a graves consequências para este grupo etário. Considerando as particularidades da população geriátrica quanto à prevalência de DCNT e seus respectivos tratamentos, o número de medicamentos como parâmetro único para avaliar a farmacoterapia do idoso pode não ser adequado na perspectiva da saúde pública. É preciso avaliar a adequação do que é utilizado, não apenas em relação à escolha do medicamento, mas também quanto à dose empregada9,26. É importante ressaltar, ainda, que as pessoas incluídas no estrato etário idoso formam um conjunto muito heterogêneo quanto à capacidade funcional, uma vez que esta é o resultado de uma complexa interação de múltiplos fatores, tais como genética, estilo de vida, antecedentes mórbidos, qualidade da atenção à saúde, entre outros. Por isso a capacidade funcional de duas pessoas de mesma idade e sexo pode ser muito diferente27, como pode ser muito diferente a intensidade das alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas que acompanham o envelhecimento e as consequências da polifarmácia. O prescritor precisa levar essa variabilidade em consideração, tanto para ajustar as doses como para selecionar os medicamentos a serem prescritos, a fim de que o idoso não tenha a sua capacidade funcional comprometida9. O uso racional de medicamentos para a crescente população idosa é um grande desafio para a saúde pública. É um parâmetro complexo que envolve a responsabilidade de todos os elos da cadeia do medicamento, desde a indústria farmacêutica, as autoridades regulatórias e o sistema de saúde, até profissionais da saúde e pacientes. Medidas educativas e administrativas são necessárias para garantir à população geriátrica uma farmacoterapia de qualidade.
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