Síncope: nova diretriz indica as melhores condutas para a prática - PEBMED
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Este mês fomos presenteados com uma bela diretriz da European Society of Cardiology (ESC) sobre síncope. O texto principal fala da classificação, mecanismos fisiopatológicos, atendimento na emergência, opções de tratamento e síncope em situações especiais. O material está muito bem escrito e didático e recomenda a leitura do texto completo pelos especialistas na área (cardiologia e arritmias). Como a própria ESC escreveu, o documento é prático e voltado a tomada de decisões, "our patients seek solutions, not only explanations".
1.Defina se o episódio é mesmo síncope
A síncope é uma perda transitória da consciência causada por hipoperfusão cerebral. Esta redução na perfusão pode ocorrer por alterações na frequência cardíaca, na pressão arterial ou em ambas (formas mistas). Por sua vez, a síncope pode ser reflexa ou causada por doença cardiovascular estrutural e sua missão será separar os pacientes de baixo e alto risco para recorrência e, principalmente, morte súbita.
Os principais diagnósticos diferenciais são trauma/concussão, epilepsia e conversão/histeria (causa psicológica).
Epilepsia Liberação esfincteriana
Estado pós-ictal*
Histeria ou conversão Duração excessivamente prolongada
Sabe te contar tudo que aconteceu (não há amnésia)
"Pálpebras ficam piscando"
Avaliação neurológica após despertar sugere simulação
Trauma História
Sinais de trauma**
*O estado pós-ictal é o melhor método para diferenciar síncope e convulsão. O paciente que sincopou acorda mais cedo e mais lúcido em comparação com o estado pós-ictal, no qual o paciente permanece confuso e letárgico mais tempo.
**Lembrar que a síncope, principalmente de causa cardíaca, quando ocorre sem pródromos, pode levar ao trauma na queda.
2.Atendimento inicial e triagem de risco
Toda avaliação clínica começa pela história e exame físico e, neste caso em particular, é importante obter informações de pessoas que testemunharam o evento, pois na síncope verdadeira o paciente não irá se recordar do período no qual ficou inconsciente. Além disso, o ECG é mandatório em todo paciente com síncope.
O que você deve estar atento?
Postura / posição corporal
Se foi durante ou após exercício
Como foi despertar
Histórico cardiopatia
Sinais vitais – medido supina e de pé
Sinais cardiopatia
Ao final, classifique o paciente em alto ou baixo risco. Se você ficar na dúvida, a diretriz classifica como "neither high nor low-risk" (intermediário), mas no final acaba tratando este grupo como se de alto risco fosse.
História Palpitações, dor precordial ou dispneia
Sem pródromos
Cardiopatia prévia Presença pródromos ou trigger
Ocorre com rotação da cabeça***
Ausência cardiopatia
Síncopes recorrentes em situações similares
Exame Físico PAS < 90 mmHg
Sangramento digestivo*
Sopro sem diagnóstico prévio
FC < 40 bpm em não-atletas Normal
ECG Major BRE ou BRD > 120 ms
BAV 3º grau ou 2º grau Mobitz 2
Pausa sinusal > 3 seg
TV ou TVNS
Disfunção marcapasso
QT longo > 460 ms Normal
ECG Minor BAV 1º grau ou BAV 2º grau Mobitz 1
FA ou TSV
FC 40-50 bpm
QT curto < 340 ms
Brugada atípico
Ondas T invertidas precordiais direitas** Normal
*Inclui toque retal com fezes na luva
**Levando à suspeita de displasia arritmogênica do VD
***Suspeita hipersensibilidade seio carotídeo
Quem você vai manter internado?
Risco intermediário ("neither high nor low-risk")
Baixo risco, se síncope recorrente
A diretriz diz que a internação pode ser simplesmente ficar na emergência em observação, em uma unidade especializada em síncope ou em unidade de internação. Uma vez decidido por internar, é fundamental a monitorização cardíaca contínua. Portanto, não faz sentido internar o paciente em um quarto de andar sem monitor. Um primeiro episódio de síncope em paciente de baixo risco pode ser investigado ambulatorialmente.
Da mesma forma, o documento não indica escores de risco específico para síncope, pois nenhum se mostrou, até então, superior ao julgamento clínico.
3.Exames a serem realizados após avaliação inicial
A diretriz não recomenda o Holter de rotina, mas apenas quando há suspeita de uma causa cardiogênica ou na síncope recorrente. Ainda assim, neste cenário há preferência na diretriz pelo monitor de eventos implantado (ILR – implantable loop recorder). Em estudos prévios, o uso deste dispositivo permitiu identificar arritmias com maior precisão e evitar a necessidade de estudo eletrofisiológico em muitos pacientes!
O teste funcional para pesquisa de isquemia miocárdica (ergometria, por exemplo) está indicado apenas nos casos onde a síncope ocorra durante exercício.
Dispositivos com vídeo são encorajados, como, por exemplo, filmar a pessoa durante um tilt test. O tilt test é útil não só para diagnosticar casos de síncope reflexa, quando há alteração na FC e/ou PA associada a sintomas sincopais, como também para avaliar se o mecanismo é bradicardia (cardioinibitório), hipotensão (vasodepressor) ou misto, o que orientará a escolha do tratamento, conforme explicado adiante.
Em todos os exames, só há certeza no diagnóstico se houver reprodução da síncope com identificação do mecanismo subjacente. Por exemplo, uma pausa sinusal com compressão do seio carotídeo sem sintomas é mera hipersensibilidade do seio carotídeo, ao passo que se houver pródromos ou síncope, pode-se classificar como síndrome do seio carotídeo. Isso terá importância no tratamento: quando há relação sintoma – arritmia, a chance de sucesso do tratamento é muito maior.
O tratamento dependerá do mecanismo fisiopatológico identificado. Na presença de cardiopatia estrutural, é indispensável o tratamento concomitante da mesma.
*Ao perceber pródromos, sentar ou deitar, de preferência com elevação de MMII, o que aumenta o retorno venoso e, por conseguinte, a pressão arterial. Se não for possível, acocorar-se. Há, ainda exercícios que podem ser usados para aumentar a resistência vascular periférica e reduzir a hipotensão, o chamado "physical counter-pressure manoeuvres" (PCM).
A midodrina e a fludrocortisona são as duas medicações com melhor evidência para corrigir a hipotensão. Os betabloqueadores foram usados no passado mas ensaios clínicos recentes levaram a diretriz a contraindica-los na síncope reflexa.
Já na síncope cardiogênica, o tratamento dependerá da doença cardíaca identificada.
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Michele Brignole, Angel Moya, Frederik J de Lange, Jean-Claude Deharo, Perry M Elliott, Alessandra Fanciulli, Artur Fedorowski, Raffaello Furlan, Rose Anne Kenny, Alfonso Martín, Vincent Probst, Matthew J Reed, Ciara P Rice, Richard Sutton, Andrea Ungar, J Gert van Dijk, ; 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope, European Heart Journal, , ehy037, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037