RBCP - Avaliação pré-operatória por imagem da hidradenite supurativa
A hidradenite supurativa (HS), também conhecida como hidrosadenite supurativa ou acne inversa, é uma doença inflamatória crônica da pele caracterizada por apresentar nodulações subcutâneas, dolorosas e com sinais flogísticos, inicialmente enrijecidas e que evoluem para consistência amolecida. Tem como complicações a formação de fístulas e supuração.
Ocorre em 1 a 4% da população mundial, mais comumente entre a segunda e terceira décadas de vida, com maior incidência aos 23 anos de idade, sendo mais alterar para mais comum no sexo feminino (3,3M:1H), e prevalência estimada de 1 a cada 300 adultos. Nas mulheres as regiões mais acometidas são a inframamária (23%) e a inguinal (93%), enquanto nos homens é mais comum nas regiões glútea (40%) e perianal (51%), todas estas ricas em glândulas apócrinas1.
A sua etiologia ainda é pouco conhecida, sugere-se que aconteça devido à oclusão do ducto apócrino dos folículos pilosos por fatores precipitantes como fricção de tecido adiposo, higiene precária, suor excessivo, calor, vestimentas apertadas, depilação, desodorantes. Seu diagnóstico é eminentemente clínico, pela identificação de lesões típicas recorrentes em forma de nodularidades, abcessos, tratos fistulosos ou cicatrizes, de caráter supurativo e/ou doloroso1,2.
Não há testes patognomônicos, podendo haver alterações laboratoriais na contagem de leucócitos e de proteína C reativa. Dentre os possíveis diagnósticos diferenciais, cita-se abcessos, carbúnculo, linfogranuloma venéreo, inflamação da glândula de Bartholin, furunculoses, infecção de cistos epidermais, entre outros.
A HS é uma doença de evolução variável e de difícil manejo, o qual pode ser feito com terapia tópica, sistêmica ou por exérese cirúrgica. A avaliação por exames de imagem, apesar de pouco específica para firmar diagnóstico, é útil na determinação da extensão da doença, assim como na exclusão de diagnósticos diferenciais e no planejamento do ato cirúrgico. O objetivo deste trabalho é de revisar a avaliação por imagem da HS, demonstrando um caso em exame de ressonância magnética.
O presente artigo trata-se de uma revisão de literatura. Foram selecionados artigos nas bases de dados Scielo, PubMed, Bireme e Google no período de janeiro de 2017 a fevereiro de 2018 nas línguas inglesa, portuguesa e espanhola. Fez-se uso das seguintes palavras-chave: "hidradenite supurativa", "ressonância magnética", "ecografia", "acne reversa".
Embora o diagnóstico de hidradenite supurativa seja clínico, os exames complementares têm um papel importante na graduação, caracterização, avaliação de diagnósticos diferenciais e planejamento cirúrgico, sobretudo a ressonância magnética, com potencial de reduzir a recorrência pós- operatória.
A HS é uma doença crônica e de evolução lenta. Os sinais e sintomas da doença podem surgir após anos da primeira apresentação, seu diagnóstico clínico é baseado em 3 critérios2:
1. Lesões típicas (i.e. nódulos dolorosos em planos profundos): abscessos, cicatrizes em ponte, fístulas drenantes e pseudocomedões.
2. Lesões em pelo menos uma área típica: axilas, região inframamária em dobra intermamária, virilha, períneo ou nádegas.
3. Duas recorrências das lesões em um período de 6 meses.
A classificação de Hurley estratifica a doença em três estágios. O estágio I configura-se pela presença de abscesso, único ou múltiplo, sem fístulas para drenagem ou cicatrizes. O estágio II caracteriza-se por abscesso recorrente, único ou múltiplo, com fístulas para drenagem, cicatrizes e lesões bem espaçadas. No estágio III o acometimento é difuso ou com múltiplas fístulas interconectadas e abscessos em toda região2.
Não há um tratamento único efetivo ou de cura para a HS, entretanto, existe uma ampla gama de terapias no seu manejo, podendo ser feitos tratamentos variados como antibioticoterapia, imunossupressão, medicamentos inibidores da TNF-alfa, cirurgia e radiação2. A maior parte das terapias apresentadas para HS apresentam baixos níveis de evidência, entre as categorias C e D.
A abordagem cirúrgica dos casos de HS leve a moderada (estágios I e II de Hurley) é realizada com fechamento primário. Nos casos mais graves (estágio III de Hurley), a abordagem cirúrgica radical é o tratamento de escolha e tem apresentado melhores resultados, com baixas taxas de reincidência. Consiste na realização de cirurgias mais extensas com fechamento por segunda intenção2.
A avaliação somente por parâmetros clínicos, em geral, subestima a extensão e o estadiamento das lesões3. Baseando-se nos achados de ecografia, Zarchi & Jemec4 modificaram a conduta em 28 de 32 pacientes (82%), devido ao subestadiamento da avaliação clínica. Já Worstman et al.5, identificaram por meio da ecografia em 26 de 34 pacientes (76%) coleções não diagnosticadas clinicamente, além de fístulas subclínicas em 10 pacientes (29%).
Há evidências de que 64% dos pacientes com HS na região anogenital apresentam fístulas anais, sendo sua ressecção incompleta uma das maiores razões de recorrência da HS (até 25%), tornando fundamental a avaliação por método de imagem. Dentre as técnicas de imagem existentes, destaca-se a ecografia com Doppler e a ressonância magnética (RM). A ecografia é um método mais acessível e disponível, sendo uma poderosa ferramenta como exame de imagem inicial na avaliação da HS. Já a RM destaca-se na demonstração de trajetos fistulosos, principalmente nas lesões anogenitais3, apresentando boa definição da hipoderme e dos tecidos profundos, sendo muito útil quando há associação com outras doenças, como a doença de Crohn3.
Os achados de imagem incluem fístulas, granulomas, abscessos, "scar brigdes", espessamento dérmico e subcutâneo de bordos bem delimitados6. Os abscessos caracterizam-se por morfologia circunferencial, no subcutâneo, apresentando baixo sinal em T1 e alto em T2, com realce anelar evidente pelo meio de contraste e restrição à difusão (Figuras 1 a 3). As fístulas do subcutâneo para a pele quando no canal anal e na parte distal do reto podem simular a doença de Crohn ou a doença criptoglandular. Essas doenças também podem coexistir com a HS, dificultando diagnóstico6,7.
Figura 1 - Imagens da pelve, no plano axial, nas ponderações T1 pós-contraste com saturação de gordura (à esquerda) e T2 (à direita) que demonstram intenso realce pelo meio de contraste na região acometida (delimitado pela linha vermelha) e abscessos subcutâneos formando trajetos fistulosos (delimitado pela linha laranja).
Figura 2 - Imagens da pelve, no plano axial, nas ponderações T2 com saturação de gordura (canto superior esquerdo), difusão (canto superior direito), T1 pré-contraste (canto inferior esquerdo) e T1 pós-contraste (canto inferior direito), que demonstram hipersinal do tecido subcutâneo e abscessos formando trajetos fistulosos (delimitado pela linha laranja contínua), restrição à difusão na região acometida pelo edema e pelos abscessos (delimitado pela linha tracejada laranja) e intenso realce pelo contraste no tecido subcutâneo na área acometida (delimitado pela linha contínua vermelha).
Figura 3 - Imagens da pelve, no plano coronal, nas ponderações T1 pós-contraste com saturação da gordura (à esquerda) e T2 com saturação da gordura (à direita), demonstrando intenso realce do tecido subcutâneo na região acometida (delimitado pela linha vermelha) e hipersinal (que representa edema) do tecido subcutâneo, associado a abscessos formando trajetos fistulosos (delimitados pela linha laranja).
Para diferenciar a HS da doença criptoglandular, deve-se levar em consideração o tempo de evolução da doença, sendo que a última tende a apresentar duração mais breve e a se limitar à região perianal. Em relação à doença de Crohn, na HS há mais alterações inflamatórias (edema subcutâneo e granulomas), além de ocorrer maior bilateralidade, sendo menos comum a ocorrência de fístulas e o envolvimento esfincteriano. A biópsia é necessária para casos em que se tenha dúvida entre outros diagnósticos como doença de Crohn perianal atípica, carcinoma e úlcera tuberculosa.
Embora o diagnóstico de hidradenite supurativa seja eminentemente clínico, a complementação da avaliação por meio de exames de imagem tem o potencial de reduzir a recorrência pós-operatória, por meio de um melhor estadiamento e caracterização das lesões.
Dentre os métodos de imagem, os principais na avaliação da HS são a ecografia com Doppler e a ressonância magnética. Destaca-se o papel da RM, principalmente nas formas mais extensas da doença, que é uma técnica útil na HS para firmar diagnóstico, determinar extensão da lesão e planejar o manejo terapêutico ideal. Os seus achados são relativamente inespecíficos, com espessamento cutâneo e dos tecidos subcutâneos, com baixa intensidade de sinal em T1 e alta em T2 e STIR. Contudo, a presença desses achados em conjunto com fístulas, tratos sinusais e cicatrizes, especialmente no canal anal, são altamente sugestivas de HS.
Análise e/ou interpretação dos dados, aprovação final do manuscrito, concepção e desenho do estudo, metodologia, redação - preparação do original, redação - revisão e edição.
Análise e/ou interpretação dos dados, coleta de dados, concepção e desenho do estudo, redação - preparação do original.
Coleta de dados, concepção e desenho do estudo, redação - preparação do original.
Conceitualização, concepção e desenho do estudo, gerenciamento do projeto, redação - revisão e edição, supervisão.
Conceitualização, gerenciamento de recursos, gerenciamento do projeto, metodologia, supervisão.
1. Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil.
2. Universidade Católica de Brasília, Brasília, DF, Brasil.
Instituição: Clínica de imagens Digimed-Radiograph, Asa Sul, Brasília, DF, Brasil.
Autor correspondente: Arthur Ataíde Lopes, SEPS 710/910, Ed. Via Brasil, Galeria - Loja 40, Asa Sul, Brasília - DF., Brasil, CEP 70390-108. E-mail: arthurbsb@gmail.com