As doenças cardiovasculares figuram entre a maior preocupação global, dada sua prevalência, incidência, mortalidade, cenário hospitalar e impacto econômico.
A angina é a principal manifestação clínica da insuficiência coronariana crônica. Dentre as classificações de gradação de angina, a mais aceita mundialmente é a da Sociedade Cardiovascular Canadense (CCSAC), sendo a mais reprodutível.
Classificação da angina pectoris (CCSAC), de acordo com a Sociedade Cardiovascular Canadense.
Classe Definição
I - Atividades físicas corriqueiras (ex. andar, subir escadas) não provocam angina, esta só ocorre após esforço rápido, prolongado e extenuante durante o trabalho ou recreação.
II - Ligeira limitação às atividades corriqueiras. A angina ocorre ao subir escadas e caminhar rapidamente, caminhar em subidas, andar ou subir escadas após as refeições, no frio, vento ou sob stress emocional; ou durante as primeiras horas após acordar, quando andar mais do que dois quarteirões em superfície plana, ou subir mais do que um lance de escadas em ritmo e condições normais.
III - Limitação considerável da atividade física corriqueira. A angina ocorre ao andar um ou dois quarteirões em superfície plana ou subir um lance de escadas em ritmo e condições normais.
IV - Inabilidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto, os sintomas de angina podem estar presentes no repouso.
A despeito da identificação, diagnóstico, estratificação e tratamento adequados, um subgrupo de pacientes com doença coronariana apresenta sintomas isquêmicos refratários e intratabilidade de seu quadro clínico, irresponsíveis tanto a terapia farmacológica convencional quanto as técnicas de revascularização disponíveis.
Angina Refratária - Definição
A Sociedade Européia de Cardiologia, em comissão de consenso, definiu a angina pectoris refratária como uma "condição crônica caracterizada pela presença de angina causada por insuficiência coronariana, na presença de doença arterial coronariana, a qual não pode ser controlada pela combinação de tratamento farmacológico, angioplastia e cirurgia de revascularização miocárdica. A presença de isquemia miocárdica reversível deve ser clinicamente estabelecida como sendo a causa dos sintomas. A cronicidade da angina é definida como duração acima de 3 meses."
Dois critérios necessitam ser preenchidos antes dos pacientes serem diagnosticados como portadores de angina pectoris refratária: Isquemia miocárdica objetiva deve produzir sintomas anginosos graves; e todas as terapias convencionais conhecidas foram exaustivamente tentadas e esgotadas.
A literatura científica os denomina "no-option patients".
Como resultado dos avanços científicos e tecnológicos constantes na área cardiovascular, este subgrupo de pacientes com angina refratária cresce rapidamente.
Mais de 100.000 pacientes anualmente são diagnosticados como tendo angina refratária. De 500 angiografias consecutivas realizadas na "Cleveland Clinic" em 1998, 59 (12%) apresentavam evidências de isquemia e não eram candidatos às técnicas de revascularização convencionais. A Sociedade Européia de Cardiologia estima que 15% dos pacientes que já apresentaram angina podem ser caracterizados como apresentando-a na forma refratária. Dados da "Mayo Clinic" de 2005 indicam que aproximadamente 150.000 a 250.000 pacientes, diagnosticados por ano com angina classe III e IV, são considerados refratários.
Surpreendentemente, e de suma importância para a proposição de quaisquer modalidades de tratamento, a função ventricular dos pacientes com angina refratária permanece relativamente preservada, a despeito da refratariedade de sua doença.
Podemos concluir, então, pelo exposto, que o maior desafio para os pacientes com angina refratária é a própria angina persistente e a péssima qualidade de vida.
O tratamento farmacológico sempre apresenta-se como opção inicial e coadjuvante a despeito da adição de quaisquer outros tipos de tratamentos. Primordial e indispensável a utilização de ácido acetilsalicílico (AAS), betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos canais de cálcio e os nitratos de longa duração, nas maiores doses toleradas. A administração de nitratos sublinguais (nitroglicerina) reserva alívio imediato dos sintomas anginosos agudos. As estatinas também estão indicadas, uma vez que melhoram a função endotelial, além de possuírem atividade anti-inflamatória.
Os "guidelines" da "American Heart Association/American College of Cardiology" fornecem poucas informações a respeito do tratamento para a angina refratária. Dentre as recomendações, temos revascularização cirúrgica transmiocárdica com "LASER" (Classe IIa, Nível de Evidência A); contrapulsação externa maximizada (Classe IIb, Nível de Evidência B) e estimulação medular – neuromodulação (Classe IIb, Nível de Evidência B). Nenhum destes tratamentos apresentam eficácia sustentada em trabalhos randomizados.