Tratamento Fisioterapêutico da Síndrome do Desfiladeiro Torácico
por VOLL Pilates Group | ago 1, 2017 | Fisioterapia Reumatológica | 8 Comentários
Algumas variações individuais como biotipo, idade, sexo, postura, e profissão são considerados fatores predisponentes.
O trabalho do fisioterapeuta na Síndrome do Desfiladeiro Torácico se torna indispensável pois o mais indicado inicialmente é o tratamento conservador, visando a diminuição dos sintomas, correção ergonômica e postural, modificação comportamental, dentre outros.
O desfiladeiro torácico ou desfiladeiro cervicotoracobraquial é formado pela clavícula, primeira costela, e pelos músculos escaleno anterior e médio, subclávio e peitoral menor, vasos subclávio axilares e plexo braquial, também é composto de sítios estreitos devido às estruturas musculares, neurovasculares e ósteoligamentares.
A Síndrome do Desfiladeiro Torácico se refere à compressão das estruturas neurovasculares na região do triângulo intercostoescalênico, espaço subcoracóide/retropeitoral ou triângulo costoclavicular, geralmente exercida pelo músculo escaleno anterior no triângulo intercostoescalênico. Em algumas situações, pode ocorrer devido à existência de alterações na morfologia da primeira costela, costelas cervicais, bandas musculofibróticas e músculos anômalos.
O triângulo intercostoescalênico é formado pelos músculos escalenos anterior e médio e borda superior da primeira costela, passando a veia subclávia anteriormente ao escaleno anterior, e o plexo braquial entre os escalenos.
A compressão geralmente ocorre por causa de movimentos que provocam a aproximação da clavícula com a primeira costela, como movimentos de hiperabdução contínua (realizada por professores, nadadores, violinistas, ), postura militar (devido ao abaixamento dos ombros), e ao carregar objetos muito pesados de forma prolongada.
A patologia é classificada em dois grupos: vascular e neurogênico.
O mais comum é o neurogênico sendo dividido em clássico (ou verdadeiro) e controverso (ou atípico ou inespecífico), sendo o clássico (ou verdadeiro) 95% dos casos, no qual ocorre comprometimento sensitivo e motor, de forma unilateral, relacionando-se com anormalidades ósseas como nos casos de costelas cervicais ou processos transversos da sétima vértebra cervical alongados. Acomete principalmente mulheres adultas.
Já o tipo neurogênico controverso (ou atípico ou inespecífico) ocorre bilateralmente e corresponde em mais de 90% dos casos, principalmente em mulheres jovens que apresentam sintomas sensitivos mesmosem nenhum sinal de compressão neurológica.
O grupo vascular é dividido em venoso e arterial, correspondendo a aproximadamente 5% dos casos. Ambos são raros de ocorrer e geralmente afetam adultos jovens. O tipo venoso é conhecido como trombose venosa de esforço e o tipo arterial ocorre unilateralmente em consequência de anormalidades ósseas.
A Síndrome do Desfiladeiro Torácico também pode ser causada devido a um trauma no tórax, cervical ou cintura escapular, apresentando sinais e sintomas neurogênicos chamada de Pós-Traumática. Também existem outros mecanismos que podem levar à patologia como biotipo longilíneo, posturas viciosas, profissões que exigem elevação repetitiva de membros superiores, mamas volumosas, e atividades físicas exageradas.
Nesta patologia o quadro clínico pode ser dividido em arteriais e venosos. Nos quadros venosos observam-se o acometimento da motricidade, trofismo, sensibilidade, parestesia (principalmente em mãos e dedos), fraqueza, dor com intensidade variável e localização imprecisa.
Quando acomete:
Cordão superior do plexo braquial (C5, C6 e C7) – ocorrem dores na lateral da cabeça e pescoço, músculo romboide e supraescapular, face lateral do membro superior, dorso da mão nos 1° e 2° dedos;
Cordão inferior (C8 e T1) – o paciente sente dor na nuca, supraescapular, face medial do membro superior nos 4° e 5° dedos.
Nos quadros arteriais observam-se isquemia, parestesia, fadiga, cianose, palidez, dor, diminuição da temperatura corporal, fadiga, úlceras e gangrena, fenômeno de Raynaud, e apresentam como fatores agravantes o exercício e o frio.
Uma anamnese bem detalhada é muito importante para o diagnóstico e tratamento da Síndrome do Desfiladeiro Torácico pois muitos são os fatores que podem levar à redução do espaço na região do desfiladeiro torácico, e como seus sintomas são muito complexos é necessário investigar bem para identificação do local exato em que está ocorrendo a compressão.
Observam-se que as parestesias e dormência são consequências da compressão nervosa gerada no plexo braquial, e o quadro de algia além da compressão se relaciona com alterações no equilíbrio da musculatura dos ombros, cervical, cintura escapular e região dorsal superior, portanto na anamnese ficar atento na investigação dessas regiões.
A Síndrome do Desfiladeiro Torácico é caracterizada pelos seguintes sinais e sintomas que podem ser tanto nervosos como vasculares:
diminuição de sensibilidade no antebraço e na mão;
dor intensa, constante e latejante com o movimento do membro superior ou com a elevação do membro superior durante o sono;
dormência, tumefação e formigamento no quarto e quinto dedo;
trigger points na região da cintura escapular;
pode ocorrer irradiação distal;
dedos cianóticos, pálidos e frios;
mão pálida e cianótica quando elevada;
alteração da coloração da mão de acordo com o posicionamento;
hiperestesias migratórias;
dor difusa no antebraço;
parestesias principalmente na região interna do braço, antebraço, metade cubital da mão, e quarto e quinto dedos;
sopro na artéria subclávia;
distúrbio local ou distal das funções vasculares e neurais;
em casos mais graves pode ocorrer fraqueza, principalmente na musculatura intrínseca da mão (C8-T1);
dor difusa que pode se irradiar para o braço e mão;
sensação de peso irradiando da região subclávia e ombro para todo o membro superior.
Nota-se que a queixa em relação ao agravamento dos sintomas pode ocorrer em função de água e ambiente frios, posturas inadequadas, tração sobre o braço ou membro, e em decorrência do transporte de objetos pesados.
Os sintomas da síndrome do desfiladeiro torácico podem ocorrer quando o espaço entre a clavícula e a primeira costela fica muito pequeno. Isso ocorre devido à várias causas que podem ser:
Nas causas consideradas ocupacionais observam-se:
atividades físicas ou repetitivas nas quais ocorre uma hiperabdução do ombro por tempo prolongado como nas atividades exercidas por carregadores, mecânicos, pintores, professores, digitadores, entre outros;
posturas inadequadas no trabalho;
atividades laborais que exijam esforço para carregar peso.
Não-Ocupacional
Nas causas não-ocupacionais encontram-se:
Inclinação da primeira costela causando diminuição do espaço no forame escaleno anterior na passagem da artéria subclávia e do plexo braquial;
Fatores relacionados ao biotipo do indivíduo como aqueles que possuem a cabeça projetada anteriormente e protrusão de ombros, porque nesses casos pode ocorrer uma compressão nervosa pois a alteração do ângulo de emergência dos nervos espinhais a nível de C7, C8 e T1 no nível da passagem do túnel gera um mecanismo suspensor que leva à compressão ;
Em pessoas que nascem com uma costela a mais logo acima da primeira costela, porque acaba reduzindo o tamanho do desfiladeiro torácico levando à compressão de vasos sanguíneos e nervos;
Paralisias obstétricas, traumatismos cervical e de ombro após acidente automobilístico ;
Paralisias após anestesia devido à distensão ou compressão do plexo durante a cirurgia, por ficar durante muito tempo com o membro abduzido e rotado;
Contusões na região do plexo braquial causadas por carregar objetos pesados continuamente e acidentes automobilísticos;
Indivíduos com a presença do escaleno menor e feixes fibrosos oriundos do corpo da apófise de C7 , do colo da primeira costela ou da costela cervical se inserindo posteriormente ao tubérculo do escaleno anterior;
Irritação do plexo braquial pelo aumento das fáscias fibrosas que se encontram entre os músculos escalenos e por toda a extensão do desfiladeiro torácico;
Traumatismos causados por explosão, arma ou outros objetos perfurantes;
Lesões secundárias a outra patologia como sequela de fratura de clavícula ou primeira costela torácica;
anomalias ósseas;
Fratura de clavícula consolidada de forma viciosa apresentando um calo ósseo hipertrófico, causando encurtamento ósseo e alteração da parede superior do túnel;
Lesões do plexo braquial causadas por procedimentos cirúrgicos da região torácica.
Como Diagnosticar a Síndrome do Desfiladeiro Torácico
Importante ficar muito atento porque por ser uma patologia complexa existem muitos diagnósticos diferenciais, dentre eles, Síndrome do Túnel do Carpo, Síndrome do Túnel Cubital, Distrofia Simpático Reflexa, tumores malignos pulmonares, torácicos e cervicais, hérnia de disco cervical, trombose venosa profunda, angina e neurite braquial.
O melhor teste para se diagnosticar a Síndrome do Escaleno Anterior é o de Adson, sendo considerado positivo quando é observada a obliteração do pulso radial com a reprodução das queixas. O paciente geralmente apresenta formigamento e entorpecimento do braço, mão e dedos principalmente nas primeiras horas do dia, inclusive levando a pessoa a acordar. A sensação é de dor profunda e surda, e pode haver queixa de debilidade dos dedos.
Os sintomas apresentados são semelhantes com os da Síndrome do Escaleno Anterior, apresentando como fatores etiológicos a fadiga, a estafa, a postura e alguns traumas. Sendo utilizada para um auxílio diagnóstico o Teste Costoclavicular ou Teste de Halsted.
Neste tipo de síndrome o feixe neurovascular pode estar comprimido entre a primeira costela e a clavícula num ponto onde o plexo braquial se une com a artéria subclávia cruzando sobre a primeira costela.
Podendo ser aplicado o Teste de Ross para o auxílio diagnóstico, é uma patologia que apresenta como queixa formigamento e entorpecimento da mão devido à compressão do feixe neurovascular entre o peitoral menor e a primeira costela. Vê-se que os fatores etiológicos são semelhantes aos das outras síndromes.
O tipo de tratamento vai depender da identificação do que está causando a compressão vascular ou neurológica.
Na maioria dos casos o tratamento mais indicado é o conservador atuando na mudança do estilo de vida, uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios não- esteróides e fisioterapia, tendo como objetivo o alívio dos sintomas, como a inflamação, a dor, entre outros.
Ainda, para a melhora da função atua-se na redução da pressão biomecânica, melhora da mobilidade e dos tecidos da região acometida, fortalecimento da musculatura, inclusive se recomenda um programa de diminuição de peso nos casos do paciente acima do peso.
Então no caso do tratamento convencional não eficaz poderá ser recomendada uma cirurgia pelo médico ou quando a Síndrome do Desfiladeiro Torácico decorre de anomalias ósseas sintomáticas ou complicações vasculares, sendo indicação em 15% dos casos. O procedimento cirúrgico consiste da descompressão dos pontos anatômicos como a ressecção do músculo escaleno, da primeira constela, da costela cervical, da clavícula e de bridas fibrosas, ou seja, estruturas que estejam levando à compressão.
Não é raro o retorno dos sintomas no período pós-operatório pois pode haver mais de um local com compressão no desfiladeiro torácico.
A Atuação do Fisioterapeuta no Tratamento
Então, o fisioterapeuta vai tratar a patologia com cinesioterapia (através de exercícios ativos, alongamentos, exercícios resistidos, entre outros), técnicas manuais (como exemplo a mobilização neural), reeducação postural, recomendações para os cuidados na postura durante as atividades laborais e atividades de vida diária, eletroterapia (como laser, ultra-som, infra-vermelho, TENS, entre outros), promovendo a reeducação dos padrões respiratórios diafragmáticos, propondo exercícios de relaxamento, auxiliando no reconhecimento das atividades que provocam os sintomas, promovendo mudanças referentes a maus hábitos para redução da sobrecarga local, e melhorando a percepção corporal.
Ao tratar esta patologia procurar orientar o paciente sobre a adoção de medidas com a finalidade de evitar a recidiva e promover a diminuição dos quadros álgicos, por isso é muito importante o diagnóstico preciso da causa compressiva.
Pessoas com esta síndrome devem evitar a incidência de peso nos ombros como, por exemplo, uma bolsa pesada, pois poderá ter a clavícula empurrada para baixo gerando um aumento de pressão sobre os vasos do desfiladeiro torácico.
A reabilitação motora deve ser realizada com muito critério e planejado com bastante conhecimento da fisiopatologia e etiopatogenia para não agravar os sintomas por ser uma patologia de causa complexa.
O retorno para as atividades de vida diária e atividades laborais após o tratamento vai depender de cada caso, destacando que a mudança de hábitos pode ser imperiosa, assim como as alterações no ambiente de trabalho, atividades de lazer, e alterações na rotina em muitos casos são extremamente necessárias.
No retorno do paciente para a atividade laboral anteriormente executada é fundamental não colocá-lo em atividades que exijam hiperabdução ou outro fator desencadeante da patologia.
A Síndrome do Desfiladeiro Torácico por ter causa multifatorial apresenta-se como uma patologia difícil de ser diagnosticada e muitas vezes, infelizmente, pode ser confundida com outras doenças, sendo imprescindível uma boa investigação para planejar um tratamento que atue de forma efetiva no alívio dos sintomas e ofereça uma melhora na qualidade de vida do paciente.
Como resposta a um tratamento efetivo nota-se a melhora significativa dos sintomas proporcionando o retorno normal às atividades, apresentando uma diminuição dos riscos de complicação, alívio total ou moderado dos sintomas, e restrição mínima a moderada das atividades laborais e de vida diária.
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Tatiane	no 29 de julho de 2018 a partir do 20:03
Essa compressão oferece alfum perigo para saúde além da dor?
Blog Fisioterapia	no 8 de outubro de 2018 a partir do 18:41
Olá Tatiane, não é para oferecer nenhum perigo, ao contrário, apenas melhora do paciente. Por isso é muito importante que procure um profissional de confiança para realizar o tratamento.
simone vasconcelos	no 24 de abril de 2019 a partir do 01:12
Eu sofro dessa síndrome, desde os 10 anos apresentava sintomas, eram dores que apareciam muito raramente, como pontadas no cotovelo, que irradiava para o antebraço. Durante alguns anos sofri com as dores que iam e viam, trabalhando com movimentos repetitivos, carregando peso e tendo uma má postura, procurei vários médicos ortopedistas e até neurologistas e nenhum descobriu o que eu tinha. A dor dessa síndrome é pior que a do parto. No nivel de 0a 10 de dor essa é 11. Fiz vários exames que detectaram a diminuição da força do meu braço direito e ainda assim os médicos não descobriram. Porem um dia na faculdade, estudando um outro assunto que nada tinha haver com meu problema descobri num livro o nome do meu problema. Li sobre o assunto em tudo que encontrei. Mas por ser uma síndrome rara não tinha muito conteúdo. Até muitos fisioterapeutas nunca ouviram falar dessa síndrome. Nunca fiz nenhum tratamento porque não encontrei profissionais que soubessem lidar com isso. Mas graças a Deus as dores não são constantes e eu tenho evitar ações que façam com que minha situação piore. Fico agradecida por alguém se dedicar a publicar sobre a SDTNV.
Pamela G Ribas	no 23 de junho de 2019 a partir do 16:51
Olá Simone, procure um cirurgião torácico, especialista nessa síndrome, em SP tem vários. Eu sofro a quase 3 anos. E a osteopatia me ajudou muito. O pilates tb é ótimo. Melhoras pra vc!
Sibele	no 3 de novembro de 2020 a partir do 12:00
Qual o especialista indicado para realizar esse diagnóstico? Crianças também podem desenvolver está patológica?
Nardi Nora Ribeiro	no 22 de fevereiro de 2021 a partir do 16:17
Excelente artigo,tudo isso ouvi do meu médico Dr Bento Koehler,Ortopedista, qdo me diagnosticou,há 24 anos,com Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neural, bilateral. Desde então em tratamento com crises álgicas,que vão e vêm…Agora estou tratando com laser. Muito obrigada.
Samara	no 10 de junho de 2021 a partir do 23:35
Minha mãe tem a muitos anos, ela pode fazer musculação ou apenas pilates?
Blog Fisioterapia	no 16 de junho de 2021 a partir do 08:23
É importante que um profissional especializado faça uma avaliação do caso da sua mãe e, assim, compreenda quais são as melhores possibilidades de exercício para ela 😊