A insulina foi administrada bem depois que o nível de glicose no sangue de um paciente foi registrado (apenas 23% dos pacientes estavam recebendo insulina dentro do prazo recomendado para o registro do nível de glicose no sangue). Como resultado, a dosagem administrada provavelmente não estava correta.
Foram necessários dois enfermeiros para administrar insulina: um para administrar e outro para confirmar que a dosagem estava correta. No entanto, a enfermeira administradora normalmente teria dificuldade em encontrar outra enfermeira e, portanto, atrasava a administração.
A entrega da refeição não foi sincronizada com a entrega da insulina, atrasando assim a ingestão dos pacientes.
Os pacientes não foram monitorados o suficiente para garantir que estavam ingerindo a quantidade adequada de alimentos e recebendo a quantidade certa de atividade física.
Depois que entendemos o problema, voltamos nossa atenção para a solução. O modelo a seguir é usado pelo Grupo Kōhei para criar sistemas à prova de falhas para qualquer aspecto da prestação de cuidados: