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Marcos Thomaz Valgueiro Henriques
1 Avaliação Fisioterapêutica do Punho e da Mão Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João 1. Anatomia Aplicada Articulação Radioulnar Distal É uma artic. de eixo uniaxial que possui um grau de liberdade; Posição de repouso: 10 de supinação; Posição de aproximação máxima: 5 de supinação. Articulação Radiocarpal (punho) É uma articulação elipsóidea biaxial. Posição de repouso: neutra com leve desvio ulnar Posição de aproximação máxima: extensão Articulações Intercarpais (Articulação do Carpo) Incluem as articulações entre os ossos individuais da fileira proximal de ossos do carpo e as artic. entre os ossos individuais da fileira distal de ossos do carpo; Posição de repouso: neutra ou leve flexão; Posição de aproximação máxima: extensão. Articulações Mediocarpais Formam uma articualção composta entre as fileiras proximal e distal de ossos do carpo com exceção do osso pisiforme; Posição de repouso: neutra ou leve flexão com desvio ulnar; Posição de aproximação máxima: extensão com desvio ulnar. Articulações Carpometacarpais No polegar, a artic. carpometacarpal é selar com 3 graus de liberdade, enquanto a 2 º a 5º artic. carpometacarpais são planas; Posição de repouso: polegar, meio caminho entre abdução e adução, e meio caminho entre flexão e extensão. Demais dedos, meio caminho entre flexão e extensão. Posição de aproximação máxima: polegar, oposição completa, demais dedos, flexão completa.
2 Articulações Intermetacarpais / Metacarpofalângicas / Interfalângicas As articulações Intermetacarpais planas têm somente uma pequena amplitude de movimento de deslizamento entre elas e não incluem a articulação do polegar. As articulações Metacarpofalângicas são cotilóideas. A 2 º e 3 º articulações tendem a ser imóveis enquanto que a 4 º e 5 º são mais móveis. A posição de repouso é leve flexão As Articulações Interfalângicas são articulações de dobradiça uniaxiais, cada uma tendo um grau de liberdade. A posição de repouso é a leve flexão. Figura 1 - Pregas Cutâneas (face palmar) 2. História Clínica Qual é a idade do paciente? Qual é a profissão do paciente? Qual o mecanismo de lesão? O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente? Quando é que ocorreu a lesão ou seu início, e quanto tempo o paciente esteve incapacitado? Qual é a mão dominante do paciente? O paciente alguma vez lesou o antebraço, punho ou mão? Que parte do antebraço, punho, ou mão está lesada? 3. Observação e Triagem Exame das outras articulações adjacentes, acrescentando uma avaliação postural global; Observação Geral: evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitação. 4. Inspeção
3 Exame das faces palmar e dorsal da mão; Contornos ósseos e de tecidos moles do antebraço, punho e mão devem ser comparados em ambos os membros superiores, e qualquer desvio deve ser observado; Estão presentes as pregas normais da pele; Observar qualquer atrofia muscular, tumoração localizada; Figura 2 Derrame articular e espessamento sinovial são mais evidentes nas faces dorsal e radial; Verificar alterações vasomotoras, sudomotoras, pilomotoras e tróficas; Observar qualquer hipertrofia dos dedos, a presença de nódulos de Heberden ou de Bouchard; Observar deformidades rotacionais ou anguladas dos dedos; Observar as unhas. 4.1 Deformidades Comuns das Mãos e dos Dedos Deformidade em pescoço de cisne; Deformidade em botoeira; Dedos em garra; Desvio ulnar; Nódulos de Heberden / Nódulos de Bouchard. 4.2 Posição de Função da Mão A posição funcional do punho é a de extensão entre 20 e 35 com desvio ulnar de 10 a 15 ; Essa posição reduz ao mínimo a ação restritiva dos tendões extensores longos e permite flexão completa dos dedos.
4 4.3 Posição de Imobilização da Mão É a posição de extensão do que se observa na posição de repouso, com as articulações metacarpofalângicas mais flexionadas e as articulações interfalângicas estendidas; Quando as articulações são imobilizadas, o potencial para contratura é mantido em um mínimo. Figura 3 - Posição de Imobilização da Mão 5. Palpação Para palpar o antebraço, punho e mão, o fisioterapeuta começa proximalmente e trabalha distalmente, primeiro na superfície dorsal e em seguida na região palmar; Os músculos do antebraço são palpados primeiro em busca de sinais de dor; Superfície Dorsal Tabaqueira anatômica; Ossos do Carpo; Ossos Metacarpais e Falanges. Superfície Anterior Pulsos; Tendões; Fáscia Palmar e Músculos Intrínsecos; Pregas de Flexão da Pele; Arco Transverso do Carpo;
5 Arco Longitudinal. Figura 4 - Ossos do Punho e da Mão 6. Mobilidade dos Segmentos Triagem para amplitude de movimento: Consiste em determinar onde e se é necessária uma avaliação goniométrica específica; Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações. 6.1 Mobilidade Articular Movimentos Ativos: Quantidade de movimento articular realizada por um indivíduo sem qualquer auxílio. Objetivo: o examinador tem a informação exata sobre a capacidade, coordenação e força muscular da amplitude de movimento do indivíduo.
6 Movimentos Passivos: Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o auxílio do indivíduo. A ADM passiva fornece ao fisioterapeuta a informação exata sobre a integridade das superfícies articulares e a extensibilidade da cápsula articular, ligamentos e músculos (Levangie & Norkin, 1997). 6.2 Movimento Ativo O fisioterapeuta deve observar: Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; A quantidade de restrição observável; O padrão de movimento; O ritmo e a qualidade do movimento; O movimento das articulações associadas; Qualquer limitação e sua natureza. 6.3 Movimento Passivo O fisioterapeuta deve observar: Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; O padrão de limitação do movimento; A sensação final do movimento; O movimento das articulações associadas; A amplitude de movimento disponível. 7. Goniometria Método para medir os ângulos articulares do corpo; É utilizado pelos fisioterapeutas para quantificar a limitação dos ângulos articulares, decidir a intervenção fisioterapêutica mais adequada e, ainda documentar a eficácia da intervenção. 7.1 Informações dos dados goniométricos Determinar a presença ou não de disfunção; Estabelecer um diagnóstico; Estabelecer os objetivos do tratamento; Direcionar a fabricação de órteses; Avaliar a melhora ou recuperação funcional; Modificar o tratamento; Realizar pesquisas que envolvam a recuperação de limitações articulares 7.2 Amplitude Articular- Goniometria Supinação Radioulnar O movimento-teste de supinação nas artic. radioulnares ocorre no plano transverso; Amplitude articular: 0-90 (Marques,2003; Palmer & Epler,2000) e 0-85/90 (Magee, 2002).
7 Figura 5 - Goniometria - Supinação Radioulnar Precauções Manter o cotovelo próximo da parte lateral do tronco; Evitar a flexão lateral do tronco para o mesmo lado da mensuração; Evitar a adução e a rotação lateral da artic. do ombro Pronação Radioulnar O movimento-teste de pronação nas artic. radioulnares ocorre no plano transverso; Amplitude articular: 0-90 (Marques,2003; Palmer & Epler, 2000) e 0-85/90 (Magee, 2002) Precauções Manter o cotovelo próximo da parte lateral do tronco; Evitar a abdução e a rotação medial do ombro; Evitar a flexão lateral do tronco para o lado oposto. Figura 6 - Goniometria - Pronação Radioulnar
8 7.2.3 Flexão do Punho Ocorre na artic. radiocárpica, no plano sagital nas artic. radiocárpicas e intercápicas; Amplitude articular: 0-90 (Marques, 2003; Palmer & Epler, 2000) e 0-80/90 (Magee, 2002) Figura 7 - Goniometri a - Flexão do Punho Precauções Certificar-se de que os dedos permanecem relaxados durante a mensuração; Evitar os desvios radial e ulnar da artic. do punho Extensão do Punho Ocorre no plano sagital nas artic. radiocárpicas e intercápicas; Amplitude articular: 0-70 (Marques, 2003) 0-70/90 (Magee, 2002) 0-90 (Palmer & Epler, 2000). Precauções Evitar a extensão dos dedos; Evitar os desvios radial e ulnar na artic. do punho. Figura 8 - Goniometria - Extensão do Punho
9 Figura 9 - Flexão / Extensão do Punho Desvio Radial (Abdução) do Punho Na posição anatômica, o movimento de desvio radial no punho ocorre no plano frontal. Amplitude articular: 0-20 (Marques,2003) ; 0-15 (Magee, 2002) e 0-25 (Palmer & Epler, 2000). Precauções Evitar a flexão ou extensão do punho; Evitar a supinação do antebraço. Figura 10 - Goniometria - Desvio Radial Desvio Ulnar (Adução) do Punho Na posição teste, o movimento ocorre no plano frontal. Amplitude articular: 0-45 (Marques,2003) ; 0-30/45 (Magee, 2002) e 0-35 (Palmer & Epler, 2000).
10 Precauções Evitar a flexão ou extensão do punho; Evitar a pronação ou a supinação do antebraço. Figura 11 - Goniometria - Desvio Ulnar Articulação Carpometacarpal do Polegar (flexão, extensão e abdução); Articulações Metacarpofalângicas: flexão, extensão abdução e adução extensão dos dedos; Articulações Interfalângicas (flexão, extensão). 8. Movimento do Jogo Articular O teste para folga articular determina a integridade da cápsula; A folga articular deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta) na qual a frouxidão da cápsula e dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor. Extensão do eixo longitudinal no punho e dedos (artic. MCF, IFP e IFD); Deslizamento ântero-posterior no punho e dedos (artic. MCF, IFP e IFD); Inclinação lateral do punho; Deslizamento ântero-posterior nas artic intermetacarpais; Rotação nas artic. MCF, IFP e IFD; Mobilidade individual dos ossos do carpo.
11 Figura Princípios dos Testes de comprimento muscular A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações; O comprimento do músculo é determinado pela distância entre as extremidades proximal e distal do músculo, sendo medido por seu efeito sobre a ADM da articulação. 9.1 Testes de comprimento muscular Punho: Músculos flexor ulnar do carpo, flexor radial do carpo e palmar longo; Músculos extensores longo e curto radiais do carpo e músculo extensor ulnar do carpo. Dedos: Músculo flexor superficial dos dedos. Figura 13 - Teste de Comprimento Muscular - Flexores do Punho
12 10. Testes Musculares Manuais Parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares; A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento. Adutor do polegar; Abdutor curto do polegar; Oponente do polegar; Flexor longo e curto do polegar; Extensor longo e curto do polegar; Abdutor longo do polegar; Abdutor do dedo mínimo; Oponente do dedo mínimo; Flexor do dedo mínimo; Interósseos dorsais; Interósseos palmares; Lumbricais; Palmar longo e curto; Extensor do indicador e do dedo mínimo; Extensor dos dedos; Flexor superficial dos dedos; Flexor profundo dos dedos; Flexor radial e ulnar do carpo; extensor radial longo e curto do carpo; Extensor ulnar do carpo; Pronador redondo e quadrado; Supinador. Figura 14 - Teste de Oponência do Polegar
13 Figura 15 - Teste do Músculo Flexor Radial do Carpo 11. Avaliação Funcional O fisioterapeuta avalia os movimentos funcionais do paciente; Funcionalmente, o polegar é o dedo mais importante. Em termos de prejuízo funcional a perda da função do polegar afeta cerca de 40-50% da função da mão, a perda da função do dedo indicador é responsável por cerca de 20% da mão; do dedo médio, cerca de 20%; do dedo anular, cerca de 10%; e do dedo mínimo, cerca de 10%. A maior parte das tarefas diárias não requer amplitude de movimento (AM) completa. Brumfield e Champoux relataram que a AM funcional ótima no punho era 10 de flexão a 35 de extensão. Normalmente o punho é mantido em ligeira extensão (10-15 ) e leve desvio ulnar e é estabilizado nesta posição para fornecer função máxima para os dedos e o polegar. A flexão funcional das artic. metacarpofalângicas e interfalângicas proximais é de 60. A flexão funcional da interfalângica distal é aprox. 40. No polegar a flexão funcional é de 20. Teste da Força da Preensão; Teste da Força de Precisão; Outros métodos de Testagem Funcional: M.L. Palmer & M. Epler, 1990 Clinical Assessment Procedures in Physical Therapy. Formulário de avaliação funcional da mão, planejado para avaliação de mãos reumatóides e artríticas ( Swanson, 1973); Formulário para incapacidade funcional do túnel do carpo (Levine, et al, J. Bone Joint Surg. Am. 75: , 1993). Figura 16
14 11.1 Fases de Preensão 1. Abertura da mão, o que exige a ação simultânea dos músculos intrínsecos da mão e músculos extensores longos; 2. Fechamento dos dedos e polegar para agarrar o objeto e adaptar-se à sua forma, o que envolve músculos flexores e de oposição extrínsecos e intrínsecos; 3.Força exercida, a qual varia dependendo do peso, características de superfície, fragilidade e uso do objeto, novamente envolvendo os músculos flexores e de oposição extrínsecos e intrínsecos; 4.Liberação, na qual a mão se abre para largar o objeto, envolvendo os mesmos músculos utilizados para abertura da mão. 12. Testes Clínicos Especiais Testes Ligamentares; Testes de Phalen; Figura 17 - Teste para ligamentos retinaculares Teste de Allen. Figura 18 - Teste de Phalen Sinal de Tinel (no punho) - Vídeo (clique para assistir)
15 Figura 19 - Teste de Allen Referências Bibliográficas 1. Marques AP. Ângulos articulares dos membros superiores. In: Manual de Goniometria. 2 ed. São Paulo: Manole; p Magee DJ. Antebraço, Punho e Mão In: Magee, DJ, editor. Disfunção Musculoesquelética. 3 ed. São Paulo: Manole; p Palmer, LM.; Epler, ME. Punho e Mão: In: Palmer, LM.; Epler, ME. Fundamentos das Técnicas de Avaliação Musculoesquelética. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p Gardner E, Gray DJ, O Rahilly R. Anatomia. Estudo Regional do Corpo Humano. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Hoppenfeld, S. Punho e Mão. Propedêutica Ortopédica. Coluna e Extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987 pp Sobotta, J. Atlas de Anatomia. 20ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.
AVALIAÇÃO DO PUNHO E MÃO
AVALIAÇÃO DO PUNHO E MÃO 1. Anatomia Aplicada Articulação Radioulnar Distal É uma artic. de eixo uniaxial que possui um grau de liberdade; Posição de repouso: 10 de supinação; Posição de aproximação máxima: