Imagem da Semana: Radiografia de Tórax - PDF
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Betty Guimarães Balsemão
1 Imagem da Semana: Radiografia de Tórax Figura 1: Radiografia de tórax realizada em decúbito dorsal Enunciado MHS, sexo feminino, 63 anos, foi atendida no Centro de Saúde de seu novo bairro. Apresentava queixa de tosse seca há quatro semanas, além de dispneia a médios esforços, como subir alguns degraus, há 2 anos. Negou dor torácica, chiado, hemoptise e febre. Ex-tabagista, com história de cirurgia no tórax, indicada por complicações do cigarro (sic) há 1 ano. Ao exame físico, constatou-se retração e abolição dos sons respiratórios no hemitórax esquerdo. Para avaliação, foi solicitada radiografia de tórax. Com base na história clínica e no exame de imagem, a alteração mais provável é: a) Pneumotórax b) Pneumectomia c) Derrame pleural d) Nenhuma das anteriores
2 Análise da imagem A radiografia de tórax, feita em decúbito dorsal, evidencia achados característicos de paciente submetida a pneumectomia à esquerda, como deslocamento do mediastino em direção ao lado operado (vide deslocamento da traqueia e brônquios principais e da sombra cardíaca) e redução dos espaços intercostais neste lado. Diagnóstico A história de cirurgia torácica e de tabagismo importante, associada a uma radiografia de tórax com as alterações citadas, sugere que a paciente foi submetida a uma pneumectomia à esquerda. Entretanto, algumas condições devem ser comentadas a propósito do diagnóstico diferencial de assimetria torácica. No caso de pneumotórax, além do sintoma característico de dor torácica intensa, as alterações no exame físico e na radiografia de tórax seriam aumento do volume do hemitórax afetado, ausência das marcas vasculares do parênquima pulmonar no lado afetado, opacidade junto ao hilo, correspondendo ao colapso do pulmão ou de parte do mesmo, desvio do mediastino para o lado oposto e aumento dos espaços intercostais no lado afetado. Pode haver também algum grau de aumento da vascularização do pulmão contralateral. O derrame pleural decorre do acúmulo de líquido na cavidade pleural que ocasiona alterações clínicas diferentes das apresentadas neste caso. Dor torácica localizada e ventilatóriodependente pode estar presente no caso de derrame de natureza inflamatória. Já na radiografia de tórax, a obliteração do seio costofrênico, opacificação das porções inferiores dos campos
3 pleuropulmonares, em forma de menisco, ausência de broncograma aéreo, aumento do volume do hemitórax acometido, no caso de grandes volumes de líquido, são característicos. Discussão do caso A pneumectomia é um procedimento cirúrgico no qual se faz a remoção do pulmão. É considerada a única terapia de cura potencial para pacientes com determinados tipos de câncer de pulmão, como o carcinoma de pulmão de células não pequenas, podendo ser indicado também em certas doenças de natureza inflamatória, como sequelas de doenças granulomatosas, doenças bolhosas, dentre outras. Esse procedimento cirúrgico está associado a uma variedade de alterações anatômicas previsíveis, decrementos significativos da função pulmonar (aproximadamente 50%) e um grande número de complicações potenciais que envolvem os sistemas respiratório e cardiovascular, além daquelas próprias do espaço pleural. No entanto, é o procedimento de escolha quando há um tumor que envolve o brônquio principal próximo à carina principal ou às artéria e veias pulmonares. Idade avançada, carga tabágica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e função pulmonar limitada constituem fatores de risco preditivos de complicações pulmonares imediatas após pneumectomia. Um estudo recente demonstrou que a taxa de mortalidade em 30 dias após pneumectomia foi de 6%. Embora essa técnica possa atingir seu objetivo de tratamento oncológico, ela apresenta taxas mais altas de morbimortalidade que outras formas mais conservadoras de ressecção cirúrgica, quando analisadas as complicações de seguimento a médio e longo prazos. Uma grande parcela dos pacientes pneumectomizados sofrem de complicações respiratórias decorrentes de infecção respiratória e, na maioria dos casos, não conseguem recuperação efetiva mesmo após tratamento máximo instituído. As causas de morte por complicação são tipicamente de natureza cardiopulmonar, incluindo pneumonia, insuficiência respiratória, fístula broncopleural, infarto agudo do miocárdio e embolia pulmonar. Outras causas comuns de morte após a cirurgia são recorrência da doença inicial e insuficiência respiratória restritiva provocada pela perda de superfície alveolar. Por fim, os resultados de seguimento a médio e longo prazos da pneumectomia dependem não só da doença de base para qual a cirurgia foi indicada, mas também do estado do pulmão remanescente.
4 Aspectos relevantes - A pneumectomia é considerada a única terapia de cura potencial para pacientes com determinados tipos de câncer de pulmão, como o carcinoma de pulmão de células não pequenas. - É um procedimento cirúrgico associado a várias alterações anatômicas, decrementos significativos da função pulmonar (~ 50%) e grande número de complicações cardiopulmonares potenciais. - Idade avançada, carga tabágica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e função pulmonar limitada são fatores preditivos independentes de complicações pulmonares. - As complicações pós-operatórias são previsíveis e devem ser estimadas baseando-se no impacto da ressecção na função pulmonar pós-operatória, o que permitirá a sua execução ou não. Referências - Seok Y, Lee E, Cho S. Respiratory Complications during Mid- and Long-Term Follow-Up Periods in Patients Who Underwent Pneumonectomy for Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg. Advance Published Date: December 13, Weinberger SE. Preoperative evaluation for lung resection. Walthman (MA): UpToDate; Disponível em: - Kopec SE, Irwin RS. Sequelae and complications of pneumonectomy. Walthman (MA): UpToDate; Disponível em: - West HJ, Vallières E, Schild SE. Management of stage I and stage II non-small cell lung cancer. Walthman (MA): UpToDate; Disponível em: - Ferreira NR. Pneumectomia. Portugal: Mednet-Harvard Medical School; Disponível em: Procedimentos=AZP0037_027
5 Responsável André Aguiar Souza Furtado de Toledo, acadêmico do 7º período de Medicina da FM-UFMG. asftoledo[arroba]gmail.com Orientador Ricardo de Amorim Corrêa, professor do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG. racorrea9[arroba]gmail.com Revisores Luanna Monteiro, Glauber Eliazar e Viviane Parisotto