Novos anticoagulantes orais na prevenção de tromboembolismo em pacientes com câncer ambulatoriais - Real Instituto de Oncologia - RIO
Por Dra. Carolina Matias
Pacientes com câncer comumente apresentam tromboembolismo durante o curso do seu tratamento, o que pode levar a interrupção da terapia e hospitalização, sendo interessante uma estratégia para redução deste risco.
Já foram anteriormente publicados 2 estudos randomizados e uma metanálise com uso de heparina de baixo peso molecular comparada a placebo em pacientes ambulatoriais em quimioterapia. Os resultados mostraram uma redução de 50% na incidência de tromboembolismo venoso sintomático, porém a incidência nestes estudos foi baixa e a redução absoluta no risco foi de apenas 2,5%, não tendo portanto sido incorporada essa estratégia na prática clínica nem em guidelines internacionais.
Na edição de 21 de fevereiro de 2019 do periódico New England Journal of Medicine, foram publicados 2 estudos randomizados usando novos anticoagulantes orais para prevenção de tromboembolismo em pacientes ambulatoriais com câncer e alto risco de tromboembolismo pelo escore Khorana (leva em conta tipo de câncer, níveis hematimétricos e IMC).
No estudo AVERT, apixabana resultou em significativamente menos eventos tromboembólicos que placebo, porém com sangramentos graves mais comumente observados no grupo do anticoagulante.
No estudo CASSINI, rivaroxabana não resultou em menos eventos tromboembólicos que placebo na população intention to treat (apenas na população per protocol) e não aumentou risco de sangramento grave quando comparado ao placebo.
Na análise dos dois estudos em conjunto, o risco de tromboembolismo no grupo placebo foi de 9,3% e no grupo com anticoagulante oral profilático foi de 5,2% (redução absoluta de 4,1%), sendo este resultado estatisticamente significativo (RR 0,56 IC 95% 0,38-0,83), sem diferença significativa no risco de sangramento grave. O NNT para prevenir tromboembolismo sintomático foi de 40. Não houve benefício em redução de mortalidade.
As críticas principais aos estudos são:
A escolha do escore Khorana, que já sabidamente não é um bom escore preditor de tromboembolismo para alguns tipos de neoplasias, como câncer de pulmão por exemplo.
A diferença absoluta no risco de tromboembolismo sintomático foi baixa, de apenas 2,5%.
Por estes motivos, são necessários estudos incluindo uma população mais específica de tumor ou tipo de tratamento para demonstrar um benefício maior e justificar a indicação destas medicações na prática clínica ambulatorial.