RBCP - Comparação de resultado estético em cicatrizes com uso de fios cirúrgicos e Prineo®
Cammarota MC, Moura LG, Ribeiro Junior I, Lima RQ, Almeida CM, Daher LMC, et al. Comparação de resultado estético em cicatrizes com uso de fios cirúrgicos e Prineo®. Rev. Bras. Cir. Plást.2017;32(1):101-108
Cicatrização de ferida é um processo bem organizado que tem como finalidade a reparação tecidual em que as plaquetas, queratinócitos, macrófagos, microcirculação e fibroblastos desempenham papéis fundamentais na restauração da integridade tecidual. O objetivo final da reparação de ferida é de restaurar a integridade estrutural e funcional da pele. E essa está diretamente relacionada às características pessoais nas quais não podemos interferir, mas também na dependência de boa técnica de síntese da mesma1.
A finalidade dos materiais de síntese deve ser primordialmente uma boa coaptação das bordas até o reparo tecidual. Falhas prematuras nos diversos tipos de síntese podem resultar na separação das bordas, podendo levar a cicatriz esteticamente desagradável2. O posicionamento incorreto das bordas da sutura ou excesso de tensão na mesma pode promover o desenvolvimento de um tecido fibroso causada pelo crescimento de epiderme no interior da ferida ao longo da faixa de sutura. Outra alteração da ferida pode ser causada pela perda de força de tração do fio (degradação) antes do tempo adequado para consolidação da cicatriz3.
Colas e adesivos tópicos oferecem uma alternativa não invasiva, tendo como vantagens: retirada fácil e espontânea do sistema, o que leva conforto ao paciente; boa força tênsil; propriedade de barreira antimicrobiana; procedimento não invasivo e menor tempo de aplicação; diminuição de dor, edema e hiperemia pós-operatória por menor trauma na derme4,5.
O cianocrilato foi primeiramente utilizado em 1959 para síntese de ferida sendo aprovado pela Food and Drugs Administration (FDA), Estados Unidos (EUA), no ano de 2008, modificando-o da classe III para classe II, podendo assim antecipar sua comercialização nos EUA5. Esse material apresenta força equivalente a fios não absorvíveis ou sutura intradérmica de monocryl 4-06, com sua tensão e maleabilidade dependente do comprimento das cadeias de álcalis.
O Prineo® é um sistema duplo de malha de poliéster associado a cola do subtipo Octyl-2-cianocrilato, em que esta última apresenta cadeias mais longas, determinando uma superior flexibilidade e resistência a ruptura, com menor toxicidade6. Quando aplicado na ferida, o cianoacrilato inicia uma intensa reação molecular na qual seus monômeros se organizam e polimerizam rapidamente e se ligam ao estrato córneo quando entram em contato com traços de água, prendendo-se aos queratinócitos7.
Complicações como infecção, deiscência e cicatrização retardada continuam a ser um problema, com significativa morbidade associada, e custos elevados no tratamento8. Dessa forma, o presente estudo visa comparar o resultado cicatricial de feridas operatórias em cirurgia plástica relacionada ao uso de suturas convencionais com fios cirúrgicos e o uso de Prineo®, analisando fatores intrínsecos e extrínsecos relacionados ao processo cicatricial.
Comparar resultado cicatricial de pacientes submetidos à abdominoplastia e mamoplastia utilizando suturas com fios cirúrgicos ou de sistemas de 2-octilcianocrilato (Prineo®), no período de 2012 a 2014, por um mesmo cirurgião, após 1 ano de cirurgia.
Trata-se de um estudo transversal retrospectivo com análise de 101 procedimentos cirúrgicos de abdominoplastia e mamoplastia, realizadas pelo mesmo cirurgião, no período de 2012 a 2014, no Hospital Daher Lago Sul (HDLS), em Brasília, DF, por meio da análise de prontuários e fotos, comparando dois grupos de pacientes: ambos os grupos tiveram o plano subdérmico fechados com náilon 4-0 pontos simples.
Porém, a síntese da ferida cirúrgica no plano intradérmico, superficial, ocorreu com uso de Prineo® no grupo 1 e com sutura de fio monocryl 4-0 no grupo controle. O curativo com Prineo® foi retirado sempre com 21 dias. Foram analisados qualidade da ferida operatória e complicações como hipercromia, alargamentos e hipertrofia, deiscência, necrose, dentre outros por meio de prontuários e fotos pré e pós-operatórias. Investigou-se também comorbidades associadas como diabetes mellitus e tabagismo. Idade, sexo, cor da pele e características da mesma foram estudadas e analisadas investigando os fatores associados a uma boa e má cicatrização, nos dois grupos.
Foi aplicado um estudo estatístico nos resultados obtidos nesse estudo e a análise das variáveis feitas pelos testes de Qui-Quadrado (χ2), Test-T, Teste Exato de Fisher e nível de significância com valor de p, sendo os resultados e discussões apresentados a seguir.
Para que os dois grupos se tornassem homogêneos, organizou-se os mesmos considerando semelhanças de biótipo físico como cor da pele pela classificação de Fitzpatrick, Índice de Massa Corporal (IMC), textura de pele e comorbidades associadas.
O estudo não apresenta conflitos de interesses. O presente trabalho seguiu os princípios da Declaração de Helsinque, adotada pela 18a Assembleia Médica Mundial, Helsinque, Finlândia, em junho de 1964, e corrigida pelas 29a Assembleia Médica, Tóquio, Japão, em outubro de 1975, e 35a Assembleia Médica Mundial Veneza, Itália, em outubro de 1983, e pela 41a Assembleia Médica Mundial Hong Kong, em setembro de 1989.
Dados demográficos gerais do trabalho detalham 101 procedimentos cirúrgicos realizados de 2012 a 2014, com 48 abdominoplastias e 53 mamoplastias, sendo o fechamento cirúrgico realizado com Prineo® ou com sutura de fio cirúrgico Monocryl®, distribuídos homogeneamente em todos os procedimentos do mesmo (Tabela 1).
As cirurgias ocorreram em mulheres com idade mais prevalente entre 31 a 40 anos. A frequência de comorbidades como diabetes mellitus e tabagismo em atividade foram baixas, 3% e 2%, respectivamente, não influenciando estatisticamente no resultado estético final da cicatriz. Tal fato pode ser atribuído por considerar somente os casos de doença em atividade.
A maioria dos pacientes encontravam-se com IMC entre 25 a 29,9 (63%), configurando-se como pré-obesos (Tabela 1). Em relação à cor da pele, relacionada à classificação de Fitzpatrick, não houve diferença estatística entre os grupos, não demonstrando interferência no resultado final da cicatriz (Tabela 2).
A espessura da derme, outra variável descrita no estudo, teve significância estatística como fator essencial para o resultado final da cicatriz (p = 0,01) (Tabela 3). O estudo apresentou resultado com significado estatístico nas complicações cirúrgicas de ambos os grupos, com seis casos de alergia nos que utilizaram a malha associado ao cianocrilato (p = 0,042) (Figura 1), ao passo que o alargamento cicatricial foi maior naqueles que o fechamento da ferida ocorreu com fios cirúrgicos, sem uso de Prineo®, em oito procedimentos. (p = 0,042) (Tabela 4 e Figura 2).
Figura 1. Gráfico demonstrando que o processo alérgico ao uso do Prineo® ocorreu em 6% de todos os pacientes operados, com significado estatístico.
Figura 2. Gráfico demonstrando que o alargamento cicatricial ocorreu em sua maioria nos pacientes onde realizou-se a síntese da ferida com fios cirúrgicos de náiylon 4-0.
Apesar de não presenciar diferença estatística no resultado estético final da cicatriz, ambos os grupos, Prineo® e sutura convencional com fios cirúrgicos, apresentaram resultados bons a excelentes (18% e 69%, respectivamente) na aparência estética final da cicatriz depois de um ano de pós-operatório (Tabela 5).
Os materiais de sutura caracterizados como ideais devem apresentar: facilidade de manipulação, reação tecidual mínima, resistência adequada à tração, não apresentarem reações alérgicas, além de baixo custo9. O Prineo® é uma tecnologia que consiste em dois componentes: uma malha de poliéster para aproximar as bordas da ferida e uma cola cirúrgica líquida, composta por octil-2-cianocrilato, que dará adesão ao conjunto.
Os adesivos tópicos oferecem vantagens como: fácil e rápida aplicação; boa força tênsil ao longo da ferida; barreira antimicrobiana e menor dor durante sua remoção10,11.
No presente estudo, todos pacientes foram do sexo feminino (n = 101), com idade entre 31 e 40 anos, momento no qual as mulheres já constituíram sua prole e preocupam-se com o início do envelhecimento (Tabela 1). Não houve diferença estatística nas comorbidades relacionadas ao tabagismo e diabetes, apesar de serem fatores negativos determinantes no processo de cicatrização (Tabela 1).
Uma boa cicatriz depende das características raciais de cor e espessura de sua derme, normalmente com melhor resultado estético cicatricial em pacientes com pele mais clara12. No estudo a cor da pele e sua espessura foram homogêneas para os dois grupos: com adesivo e sem adesivo (Tabelas 2 e 3 e Figura 3). Não houve diferenças na qualidade final da cicatriz, entre os diferentes tipos de sutura (Tabela 5), no que se refere à hiperemia, hipercromia, depressões, seromas e deiscência (p>0,05). Todavia, a espessura da derme da ferida operatória teve significância estatística, influenciando o resultado final da cicatriz (p = 0,001) (Tabela 3).
Figura 3. Os pacientes dos dois grupos foram agrupados de forma homogênea pela cor de pele na classificação de Fitzpatrick.
A infecção de ferida é uma grave complicação e estudos sugerem que a tela afere proteção antibacteriana in vivo e in vitro de até 75%9. Neste trabalho, não houve diferença estatística entre os dois grupos da pesquisa, podendo ser justificada pelos cuidados de antissepsia e antibioticoprofilaxia administrada a todos os pacientes (Tabela 4).
O Prineo® mostra-se mais bem indicados em feridas com maior tensão e maior comprimento, distribuindo a força de tensão e mantendo uma tração equivalente ao Monocryl 4-0®9. A análise estatística demonstrou que o uso desse sistema diminuiu a taxa de alargamento cicatricial (p < 0,05) (Tabela 4 e Figuras 4 e 5), corroborando com a literatura.
Figura 4. A, B, C: Paciente em pré-operatório; D, E, F: Paciente em 1 ano de pós operatório de abdominoplastia, com uso do Sistema Prineo®, sem alartamento cicatricial.
Figura 5. A, B, C: Paciente em pré-operatório; D, E, F: Paciente em 1 ano de pós-operatório de abdominoplastia, onde a síntese da ferida operatória ocorreu com uso de fios de náiylon, demonstrando alargamento cicatricial em ferida no pós-operatório.
O contato do cianocrilato com a pele gera reação de polimerização, liberando formaldeído, que se supõe ser o responsável pelas dermatites causadas em alguns pacientes4. Neste estudo, seis pacientes apresentaram dermatite de contato ao uso do Prineo® com significância estatística (p = 0,042), porém com melhora após tratamento clínico, sem prejuízo no resultado final da cicatriz (Tabela 4 e Figuras 1 e 6).
Figura 6. A, B, C: Paciente em pré-operatório; D, E, F: Paciente em pós-operatório de mamoplastia com uso do Sistema Prineo®, fase inicial de hiperemia (acima) e fase tardia de hipercromia (abaixo), após reação alérgica da pele com o produto.
O presente trabalho não apresentou diferença estatística (p = 0,068) na qualidade da cicatriz entre os pacientes que utilizaram Prineo® em relação ao grupo controle, demonstrando que em ambos os grupos o resultado cicatricial foi de excelente (87%) a bom (27%) na sua maioria (Tabela 5 e Figura 7).
Figura 7. Gráfico demonstrando que, apesar das complicações em cada grupo, o resultado estético da cicatriz ao longo de um ano foi semelhante, sem diferença estatística entre os dois grupos.
Conclui-se no estudo que os pacientes que utilizaram o sistema de octil-2-cianocrilato associado a malha, Prineo® apresentaram menores índices de alargamento cicatricial, dependente de uma espessura de derme satisfatória, e maiores taxas de dermatites por contato em relação àqueles que a ferida foi encerrada com fios cirúrgicos. Os dois grupos demonstraram qualidades cicatriciais excelentes a bons, sem diferença estatística em tais resultados estéticos cicatriciais.
MC Análise e/ou interpretação dos dados; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
LGM Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
IRJ Análise e/ou interpretação dos dados; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
RQL Análise e/ou interpretação dos dados; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
CMA Análise e/ou interpretação dos dados; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
LMCD Análise e/ou interpretação dos dados; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
JCD Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.