A acidemia metilmalónica, causada pela deficiência da apoenzima metilmalonil-CoA mutase, é um erro inato do metabolismo autossómico recessivo37. Apresenta um amplo espetro clínico que varia desde morte nas primeiras semanas de vida até manifestações de início tardio com os primeiros sintomas a surgirem na segunda década de vida. Os recém-nascidos afetados podem apresentar acidose metabólica, deterioração neurológica, letargia, hipotonia, supressão da medula óssea e falência hepática e renal. Malformações congénitas, tais como microcefalia, doença cardíaca e dismorfias também têm sido descritas. As formas de início tardio podem apresentar-se como atraso mental, epilepsia, hipotonia, marcha instável, alterações da fala, retinopatia pigmentar, anemia megaloblástica, insuficiência renal e hepática ou sintomas psiquiátricos38.
Várias técnicas têm sido utilizadas no diagnóstico pré-natal da acidemia metilmalónica incluindo a determinação do metilmalonato no líquido amniótico e na urina materna, a determinação da reação da mutase e dos metabolitos da cobalamina em amniócitos cultivados, estudos de incorporação do [14C]-propionato e a determinação da atividade da metilmalonil-CoA mutase nas vilosidades coriónicas.37 Assim, o diagnóstico pré-natal utilizando abordagens genéticas molecu­lares e bioquímicas permitiu que a terapêutica pré-natal com vitamina B12 tenha sido descrita em alguns casos.39 Em três artigos três fetos com acidemia metilmalónica foram tratados desde a 21ª, 27ª e 31ª semanas de gestação até ao nascimento com hidroxicobalamina ou cianocobalamina administrada por via oral ou injeção intramuscular à mãe, verificando-se uma elevação da cobalamina no sangue do cordão umbilical, o que indicou transporte adequado para o feto. Nestes estudos, ocorreu uma diminuição da excreção de ácido metilmalónico na urina materna no terceiro trimes­tre da gravidez e as crianças nasceram sem sintomas clínicos e demonstraram desenvolvimento psicomotor normal nos primeiros meses de vida40-42. Por outro lado, noutro estudo um feto com acidemia metilmalónica foi tratado através da administração oral de 2 mg/dia de vitamina B12 (cianocobalamina) à mãe desde as 39 semanas de gestação até ao nascimento, verificando-se que esta dose e via de administração não foram suficientes para diminuir a excreção de ácido metilma­ló­nica na urina materna.39
A deficiência da holocarboxilase sintetase é a forma de início precoce da deficiência múltipla da carboxilase responsiva à biotina, um raro erro inato do metabolismo da biotina, caracterizada por taquipneia, dificuldades na alimentação, hipotonia, convulsões e letargia. As crianças com início precoce apresentam crises acidóticas com acidemia láctica, hiperamonémia e acidemia orgânica no período neonatal43,44.
Como a biotina é essencial para estes doentes, a sua administração pré-natal tem sido relatada em gestações de fetos com deficiência da holocarboxilase sintetase44. Está descrito um caso em que o feto foi tratado no terceiro trimestre da gestação, através da administração oral materna de 10 mg de biotina diariamente, e em que se demonstrou ausência completa de manifesta­ções bioquímicas ou clínicas da doença ao nascimento45. No entanto, noutro caso, em que o feto foi tratado a partir das 33 semanas de gestação, com 10 mg/dia de biotina, o peso fetal subiu de percentil e a gestação ocorreu sem intercorrências até ao parto, mas o recém-nascido apresentou acidose láctica e acidose metabólica, concluindo-se que a dose de biotina não foi suficiente para evitar as crises acidóticas neonatais44.