The relationship between neighborhood empowerment and dental caries experience: a multilevel study in adolescents and adults
http://dx.doi.org/10.1590/1809-4503201400060002
A relação entre empowerment de vizinhança e experiência de cárie: um estudo multinível em adolescentes e adultos
Bianca Marques Santiago I II
Ana Maria Gondim Valença II
Mario Vianna Vettore III
IEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz - Rio de Janeiro (RJ), Brasil
IIDepartamento de Clínica e Odontologia Social, Universidade Federal da Paraíba - João Pessoa (PB), Brasil
IIIUnit of Dental Public Health, School of Clinical Dentistry, University of Sheffield - Sheffield, South Yorkshire, England, United Kingdom
Investigar a relação entre capital social contextual (empowerment de vizinhança) e individual (rede e apoio social) com a experiência de cárie dentária em adolescentes e adultos.
Estudo multinível de base populacional, envolvendo 573 indivíduos de 15 a 19 e 35 a 44 anos, realizado em 30 setores censitários de três municípios no Estado da Paraíba, Brasil. A amostragem foi por conglomerados em dois estágios, considerando-se setores censitários e domicílios como unidades amostrais. Aferiu-se a experiência de cárie dentária pelo índice CPOD (dentes cariados, perdidos e obturados), sendo os participantes divididos em dois grupos segundo a mediana desse índice: baixa e alta experiência de cárie dentária. Informações demográficas, socioeconômicas e comportamentais, uso de serviços odontológicos e medidas de capital social coletivo e individual foram coletadas por meio de entrevistas, obtendo-se o empowerment de vizinhança pela média dos escores individuais de cada setor censitário. A análise logística multinível multivariada foi empregada para testar a associação entre empowerment de vizinhança e experiência de cárie.
A alta experiência de cárie foi inversamente associada com empowerment de vizinhança (OR = 0,58; IC95% 0,33 - 0,99). Não foi observada relação entre capital social individual e experiência de cárie. Os demais fatores associados à cárie foram idade (OR = 1,15; IC95% 1,12 - 1,18) e sexo feminino (OR = 1,72; IC95% 1,08 - 2,73).
A associação entre empowerment de vizinhança e experiência de cárie dentária sugere que a percepção das características do local de residência devem ser consideradas nas ações de promoção de saúde bucal.
Palavras-Chave: Cárie dentária; Saúde bucal; Iniquidade social; Capital social; Fatores socioeconômicos; Análise multinível
A redução das iniquidades em saúde bucal é um dos principais desafios impostos aos formuladores de políticas públicas em saúde1, sendo a identificação dos determinantes sociais da saúde bucal um dos caminhos possíveis para superar tal dificuldade2 , 3. Os fatores socioeconômicos são considerados determinantes para as condições de saúde nas populações4 e, mais recentemente, tem ocorrido um crescente interesse em entender como as características das sociedades e as diferentes formas de organizações sociais influenciam a saúde e o bem-estar de indivíduos e grupos5 , 6. Existem evidências de que a saúde individual varie em contextos sociais distintos e que muitas medidas de nível individual sejam fortemente condicionadas por processos sociais que operam em nível de grupo7.
Estudos epidemiológicos realizados no Brasil revelam que menor renda, baixa escolaridade, cor da pele não branca e local de moradia inadequado são determinantes socioeconômicos individuais da cárie dentária8 - 12. Além disso, determinantes sociais contextuais foram associados com a experiência de cárie dentária. O acesso à água encanada, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) e o Índice Gini, que avalia desigualdade de renda, foram relacionados com a cárie em adolescentes e crianças8 , 12.
A epidemiologia vem, ao longo dos anos, incorporando conceitos e teorias da sociologia no estudo dos determinantes sociais da saúde. Há algumas décadas, observa-se o uso do "capital social" como possível característica associada às condições de saúde, apesar de não haver um consenso quanto a sua definição e mensuração. Bordieu13 e Coleman14 definem capital social como a reciprocidade nas relações sociais, enquanto para Putnam15 ele é o conjunto de normas e redes da estrutura social que habilita os indivíduos a agirem juntos e mais efetivamente na busca de objetivos comuns. Portanto, o conceito abrange a cultura cívica, a confiança entre os membros da comunidade, o envolvimento nas questões comunitárias e a boa relação entre vizinhos, e diz respeito a normas e redes que favorecem a ação coletiva com vistas ao bem comum16 - 18.
Segundo Kawachi et al.19, existem três tipos principais de capital social: bonding (vínculos), bridging (conexões) e linking (ligações). Os vínculos são representados pelos relacionamentos horizontais próximos entre indivíduos ou grupos com características demográficas similares, tais como relações entre membros da família e amigos próximos. Esses vínculos influenciam a qualidade de vida das pessoas por intermédio da promoção do apoio e entendimento mútuo. As conexões constituem as redes mais amplas de relacionamentos com outros indivíduos e comunidades, sendo vitais para ligar indivíduos e comunidades a recursos ou oportunidades que estão fora das suas redes de relacionamentos pessoais. Por fim, as ligações se referem às alianças com indivíduos em posições de poder, isto é, aqueles que detêm os recursos necessários para o desenvolvimento social e econômico, podendo ser caracterizadas como percepção política enquanto integração com outras comunidades.
Em geral, o capital social pode ser considerado tanto em nível individual quanto em nível contextual. O capital social individual é definido como recursos e diferentes formas de apoio que se encontram dentro das redes sociais dos indivíduos20. Dessa forma, medidas de rede e apoio social têm sido utilizadas para avaliar o capital social individual21 , 22. Por outro lado, o capital social contextual ou coletivo enfatiza os recursos que podem ser construídos coletivamente por indivíduos que estão socialmente interligados com o propósito de atingir objetivos coletivos, e tem sido avaliado e estudado tanto em níveis locais de agregação, como vizinhanças, setores censitários ou bairros, quanto em níveis mais amplos, como municípios, Estados ou países20. O capital social de vizinhança está ligado às relações entre indivíduos e grupos sociais inseridos em vizinhanças e é um produto oriundo da contínua interação entre vizinhos23. Vizinhanças podem ser definidas geograficamente e correspondem a estruturas sociais que incluem, além das redes sociais individuais, normas compartilhadas e confiança mútua que favorecem a cooperação por um benefício mútuo24 , 25. A mensuração do capital social de vizinhança pode ser uma medida agregada obtida a partir de respostas individuais. Algumas dimensões usadas incluem confiança social, controle social, empowerment, eficácia política e segurança na vizinhança26.
Apesar do número crescente de pesquisas que associaram o capital social à saúde bucal21 , 22 , 26 - 30, ainda são poucos os trabalhos realizados com adultos e aqueles que avaliam simultaneamente o efeito do capital social individual e coletivo18 , 21 , 22 , 30. Especificamente para o desfecho cárie dentária, Patussi et al.26, em estudo multinível realizado no Distrito Federal, Brasil, encontraram associação negativa entre empowerment da vizinhança e experiência de cárie em adolescentes. Em estudo ecológico realizado em 39 municípios japoneses, verificou-se que a variância da distribuição da experiência de cárie em crianças de 3 anos de idade foi explicada em 6,6% dos casos por variáveis individuais e em 47,2% casos por aquelas no nível da comunidade, sugerindo que o contexto da comunidade afeta a distribuição da cárie29. Portanto, observa-se escassez de estudos sobre capital social e cárie dentária na população brasileira adulta e ausência de pesquisas que avaliem de forma simultânea o capital social individual e contextual. O objetivo deste estudo foi investigar a relação de capital social contextual (empowerment de vizinhança) e individual (rede e apoio social) com experiência de cárie dentária em adolescentes e adultos.
Um estudo seccional de base populacional foi conduzido com indivíduos nas faixas etárias de 15 a 19 e 35 a 44 anos entre 2010 - 2011 em três cidades, selecionadas aleatoriamente, da Primeira Macrorregional de Saúde no Estado da Paraíba, região Nordeste do Brasil. A Paraíba foi escolhida em virtude da carência de estudos sobre determinantes sociais e saúde bucal na região Nordeste do País. O Estado é dividido administrativamente em quatro Macrorregionais de Saúde, e a amostra procurou representar a Primeira Macrorregional, por ser a mais populosa (1.513.173 habitantes, Censo 2008. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE).
A amostragem foi por conglomerados em dois estágios. Primeiramente, selecionou-se uma amostra aleatória de 30 setores censitários (unidade amostral primária). Em seguida, procedeu-se ao arrolamento das quadras e domicílios em cada setor de modo a orientar a seleção dos indivíduos com Probabilidade Proporcional ao Tamanho (PPT) do setor censitário. Os domicílios (unidade amostral secundária) foram então selecionados a partir de amostragem sistemática com intervalo proporcional ao número de domicílios existentes no setor censitário e, dentro desses, todos os indivíduos que se enquadravam na faixa etária de interesse foram convidados a participar do estudo.
O critério de inclusão se restringiu a idade (nascimento entre os anos de 1991 e 1995 e entre 1966 e 1975) e o de exclusão foi residência fora da área territorial do setor censitário selecionado.
A variável "experiência de cárie dentária", medida pelo índice CPOD (número médio de dentes permanentes afetados - cariados, perdidos e obturados - por indivíduo), foi usada para o cálculo amostral. Estimou-se o tamanho amostral mínimo em 571 indivíduos selecionados proporcionalmente a partir dos 30 setores censitários, assumindo-se 5% de significância, 80% de poder do teste e um efeito de desenho de 1,5 para detectar uma diferença de 10% para a prevalência de alta experiência de cárie (CPOD > mediana) entre os setores censitários com empowerment alto e baixo.
Os dados individuais foram obtidos a partir de exames clínicos odontológicos realizados nos domicílios e de entrevistas individuais estruturadas para aferição do capital social individual e empowerment de vizinhança, além das covariáveis.
EXPERIÊNCIA DE CÁRIE DENTÁRIA
O desfecho de interesse consistiu na experiência de cárie dentária avaliada pelo índice CPOD. O exame clínico foi realizado por três examinadores previamente calibrados (Coeficientes de Kappa intra e interexaminador para o índice CPOD maiores que 0,93 e 0,89, respectivamente). O escore final foi transformado em uma variável dicotômica usando a mediana como ponto de corte: baixa experiência de cárie (CPOD ≤ 9) e alta experiência de cárie (CPOD > 9)26.
MENSURAÇÃO DE VARIÁVEIS DE NÍVEL INDIVIDUAL
As variáveis individuais incluíram capital social individual, características sociodemográficas, comportamentais e uso de serviços odontológicos.
Apoio social (vínculos) e rede social (conexões) foram usados para aferir o capital social individual. A escala de apoio social utilizada no presente estudo consistiu em 19 itens que representam 5 dimensões de apoio funcional: material, afetivo, emocional, de informação e interação positiva31 , 32. A rede social foi avaliada com 5 questões referentes à relação do indivíduo com seus familiares e amigos e da sua participação em grupos sociais32.
As covariáveis individuais coletadas incluíram características demográficas e socioeconômicas (idade, sexo, grupo étnico, escolaridade, renda familiar e condições sanitárias), comportamentos de risco relacionados à saúde bucal (frequência de ingestão de doces e de escovação dentária) e uso de serviços odontológicos (realização de pelo menos uma consulta odontológica e tempo decorrido desde a última).
MENSURAÇÃO DE VARÁVEIS DE NÍVEL DE VIZINHANÇA
A variável de vizinhança foi a percepção de empowerment na área de residência pelos participantes, definindo-se empowerment de vizinhança como os processos de interação social que permitem às pessoas melhorarem suas habilidades individuais e coletivas e exercerem melhor controle sobre suas vidas26 , 27. O instrumento de coleta utilizado foi previamente elaborado e utilizado em uma população brasileira com boas propriedades psicométricas26 , 27. Ainda assim, o questionário foi pré-testado em um estudo piloto envolvendo 20 indivíduos da mesma população e que não participaram do estudo principal, com o objetivo de aferir a confiabilidade do mesmo. Obteve-se um Coeficiente de Correlação Intraclasse (intervalo de 7 dias) de 0,808 e o α de Cronbach de 0,887, revelando uma boa confiabilidade temporal e uma ótima consistência interna. O empowerment foi mensurado com uma escala de 5 itens relacionados à possibilidade referida com que cada indivíduo, caso julgasse necessário, assinaria uma petição ou abaixo-assinado, faria queixas formais, entraria em contato com autoridades locais, participaria de reuniões e se reuniria em grupos para falar sobre problemas que afligem seu bairro, no intuito de melhorar a sua área de residência33. Três opções de resposta foram fornecidas: "Não concordo" (código = 0), "Concordo mais ou menos" (código = 1), "Concordo" (código = 2), permitindo, pela soma dos itens, obter um escore que variasse de 0 (menor empowerment) a 10 (maior empowerment) para cada indivíduo. Posteriormente, o escore final de cada participante foi agregado no nível do setor censitário (área), uma vez que os itens escolhidos traduzem a ideia de que empowerment é uma característica ecológica19, caracterizando neste estudo uma dimensão representativa do setor censitário26 , 27. Os trinta setores foram então categorizados em baixo, intermediário e alto empowerment de vizinhança, de acordo com os tercis da distribuição do escore dos setores22 , 26.
Um modelo logístico multinível foi usado para estimar a associação entre capital social contextual, mensurado na presente pesquisa pelo empowerment de vizinhança (variável nível área), capital social individual (apoio e rede social) e cárie dentária, controlando para possíveis fatores de confusão.
Realizou-se uma análise bivariada, testando-se a associação bruta entre as covariáveis e a experiência de cárie dentária. Nessa etapa, foi utilizada a estimativa das Razões de Chance (OR) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). As variáveis que apresentaram valor de p inferior a 0,10 (Teste Estatístico de Wald) foram selecionadas para entrar na modelagem multinível. A colinearidade entre variáveis foi detectada para idade e escolaridade; escolaridade e renda familiar; frequência de ingestão de doces e frequência de escovação dentária; frequência de ingestão de doces e de visita ao dentista; realização de pelo menos uma consulta odontológica e tempo decorrido desde a última. O critério de escolha para incluir a variável na análise multivariada foi o grau de significância estatística obtido na bivariada. Assim, as covariáveis consideradas na análise multivariada foram idade, sexo e frequência de ingestão de doces.
Como a experiência de cárie dentária foi dicotomizada, utilizou-se um modelo logístico multinível baseado no logaritmo das chances ('logit'). Os modelos multiníveis permitem estimar o efeito contextual de uma variável mensurada no nível da área, considerando o agrupamento espacial dos indivíduos no interior das áreas. A estrutura de um modelo com dois níveis de interceptos aleatórios e dois ângulos fixos foi adotada para agrupar os indivíduos nos setores censitários e estimar a probabilidade da distribuição cumulativa dos grupos sob comparação. As estimativas dos parâmetros fixo e aleatório dos dois modelos de logaritmo ordenados foram calculadas pelos procedimentos preditivo/penalizado de quase-probalilidade ('predictive/penalized quasi-likelihood' - PQL), com uma expansão de Taylor de segunda ordem.
A estratégia adotada na modelagem consistiu em estimar primeiramente a associação bruta entre empowerment de vizinhança e experiência de cárie dentária e, então, gradualmente ajustar para fatores que poderiam explicar tal associação. A associação não ajustada do empowerment de vizinhança (Modelo 1) foi sequencialmente ajustada para o capital social individual no Modelo 2, para variáveis demográficas (idade e sexo) no Modelo 3 e para frequência de ingestão de doces no Modelo 4. O nível de significância adotado para a análise multinível foi de 5%.
As análises estatísticas foram realizadas nos softwares SPSS 17.0 (Statistical Package for the Social Sciences for Windows(r), SPSS Inc., Chicago, IL, USA) e MLwiN 2.24 (Centre for Multilevel Modeling, Bristol, UK).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Secretaria de Saúde do Estado da Paraíba, protocolo no 0001.0.349.000-09.
Inicialmente, 685 indivíduos foram convidados a participar do estudo e 583 (taxa de resposta de 85,1%) concordaram mediante a assinatura do termo de consentimento livre e pós-esclarecido. Participantes sem informação para o desfecho de interesse ou para qualquer das variáveis selecionadas para a modelagem multinível foram excluídos (n = 10), obtendo-se uma amostra final de análise de 573 indivíduos. A média do índice CPOD foi de 10,5 (± 7,6), variando de 0 a 32, sendo a mediana igual a 9,0, com apenas 4,5% dos indivíduos livres de cárie (CPOD = 0).
Na Tabela 1, estão dispostas a distribuição das características individuais da amostra e a associação não ajustada entre essas variáveis (nível 1 - individual) e a experiência de cárie dentária. Considerando o nível de significância de 10%, foi observada associação não ajustada entre idade, sexo, escolaridade (anos de estudos completos), renda familiar e a experiência de cárie. Todas as variáveis dos blocos de comportamentos relacionados à saúde bucal e uso de serviços odontológicos foram associadas à experiência de cárie (p < 0,10).
Tabela 1 Distribuição da amostra segundo as características individuais e Odds Ratio brutas, com respectivo intervalo de confiança de 95%, estimados a partir das variáveis para Experiência de Cárie Dentária.
Alta n = 271 n (%)
Baixa n = 302 n (%)
Idade& 31,3 ± 11,1 18,2 ± 6,1 1,14 1,12 – 1,17 < 0,001
Masculino 75 (27,7) 136 (45,0) 1
Feminino 196 (72,3) 166 (55,0) 2,14 1,51 – 3,04 < 0,001
Branco 64 (23,6) 72 (23,8) 1
Pardo 188 (69,4) 210 (69,5) 1,01 0,68 – 1,49 0,971
Negro 19 (7,0) 20 (6,6) 1,07 0,52 – 2,18 0,855
Anos de estudos completos& 6,6 ± 3,4 7,9 ± 2,4 0,86 0,81 – 0,92 < 0,001
≤ R$250 15 (10,3) 23 (9,2) 1
R$251 – 500 70 (28,9) 68 (27,2) 0,95 0.49 – 1,83 0,871
R$501 – 1.500 128 (52,9) 120 (48,0) 0,98 0,53 – 1,82 0,952
> R$1.500 19 (7,9) 39 (15,6) 0,45 0,20 – 0,99 0,046
Condições sanitárias de moradia**
Água encanada dentro de casa 240 (88,6) 277 (92,0) 1
Água não encanada/fora de casa 31 (11,4) 24 (8,0) 1,49 0,85 – 2,61 0,162
Comportamentos relacionados à saúde bucal
Frequência de ingestão de doces
≤ 3 vezes por semana 188 (69,4) 163 (54,0) 1
≥ 4 vezes por semana 83 (30,6) 139 (46,0) 0,52 0,37 – 0,73 < 0,001
Frequência de escovação dentária**
≥ 3 vezes por dia 162 (60,0) 197 (65,2) 1
2 vezes por dia 89 (33,0) 95 (31,5) 2,31 1,04 – 5,11 0,039
1 vez por dia 19 (7,0) 10 (3,3) 1,14 0,80 – 1,63 0,473
Consulta pelo menos 1 vez
Não 2 (0,7) 17 (5,6) 1
Sim 269 (99,3) 285 (94,4) 8,02 1,84 – 35,05 0,006
Tempo desde a última consulta
Nunca foi atendido 3 (1,1) 17 (5,6) 1
Menos de 1 ano 161 (59,4) 168 (55,6) 5,43 1,56 – 18,88 0,008
1 ano ou mais 107 (39,5) 117 (38,7) 5,18 1,48 – 18,18 0,010
*n = 492
**n = 572
&média±desvio padrão.
A distribuição da experiência de cárie de acordo com as variáveis de capital social está disposta na Tabela 2. Não foi observada associação bruta entre o empowerment e a experiência de cárie dentária; todavia, considerando o objetivo deste estudo, optou-se por introduzi-lo na modelagem. Nenhuma das dimensões do apoio social atingiu a significância para ser selecionada e somente um item da rede social (frequência de atividades esportivas ou artísticas no último ano) foi associado à experiência de cárie dentária.
Tabela 2 Distribuição das Variáveis relacionadas ao Capital Social: Contextual (Empowerment do setor censitário) e Individual (Ligações e Conexões). Odds Ratio brutas, com respectivo intervalo de confiança de 95%, estimados por análise multinível para Experiência de Cárie Dentária.
Alta n = 271
Baixa n = 302
Empowerment do setor censitário
Baixo 83 (30,6) 87 (28,8) 1
Intermediário 77 (28,4) 109 (36,1) 0,74 0,48 – 1,13 0,157
Alto 111 (41,0) 106 (35,1) 1,10 0,73 – 1,65 0,644
Apoio social*&
Apoio afetivo 92,7 ± 13,5 92,4 ± 13,6 1,02 0,91 – 1,15 0,786
Apoio emocional 85,0 ± 19,2 82,6 ± 20,1 1,06 0,98 – 1,15 0,148
Apoio de informação 86,7 ± 18,1 86,3 ± 17,4 1,01 0,92 – 1,11 0,805
Interação positiva 87,6 ± 17,4 87,7 ± 16,3 1,00 0,91 – 1,10 0,939
Apoio material 88,4 ± 16,3 88,7 ± 14,8 0,99 0,90 – 1,09 0,811
Atividades esportivas e artísticas no último ano
≥ 1 106 (39,1) 175 (57,9) 1
0 165 (60,9) 127 (42,1) 2,14 1,54 – 3,00 <0,001
Reuniões no último ano
≥ 1 40 (14,8) 32 (10,6) 1
0 231 (85,2) 270 (89,4) 0,68 0,42 – 1,12 0,135
Trabalho voluntário no último ano**
≥ 1 52 (19,2) 66 (22,0) 1
0 219 (80,8) 234 (78,0) 1,19 0,79 – 1,78 0,408
Parentes***
≥ 1 245 (90,7) 275 (91,1) 1
0 25 (9,3) 27 (8,9) 1,04 0,59 – 1,84 0,895
Amigos**
≥ 1 184 (68,1) 214 (71,1) 1
0 86 (31,9) 87 (28,9) 1,15 0,80 – 1,64 0,444
*Apoio social: estimativas de OR avaliadas a cada aumento de 10 pontos na escala
**n = 571
***n = 572
&média±DP.
Os resultados da análise de regressão logística multinível entre empowerment e experiência de cárie dentária podem ser visualizados na Tabela 3. Apesar de o empowerment não apresentar associação com a experiência de cárie no modelo não ajustado (Modelo 1), ele foi mantido durante toda a modelagem em virtude do objetivo do estudo. No segundo modelo (Modelo 2), o capital social individual (rede social) foi introduzido, observando-se sua associação com o desfecho. Em seguida, o modelo foi gradativamente ajustado para variáveis individuais, consideradas possíveis fatores de confusão, como as demográficas (Modelo 3) e comportamentos relacionados à saúde bucal (Modelo 4).
Tabela 3 Modelagem Multinível de Regressão Logística para associação entre Empowerment e Experiência de Cárie Dentária, controlando por fatores de confusão.
Variáveis nível individual
Idade 1,15 (1,12 – 1,18) 1,15 (1,12 – 1,18)
Feminino 1,63 (1,02 – 2,61) 1,62 (1,01 – 2,58)
≤ 3 vezes por semana 1
≥ 4 vezes por semana 0,93 (0,60 – 1,46)
Capital social individual
Rede social/Atividades Esportivas e artísticas
≥ 1 1 1 1
Não 2,27 (1,59 – 3,12) 1,45 (0,89 – 2,36) 1,42 (0,87 – 2,31)
Variável nível área Empowerment
Baixo 1 1 1 1
Intermediário 0,73 (0,48 – 1,13) 0,68 (0,44 – 1,05) 0,60 (0,34 – 1,04) 0,57 (0,33 – 0,99)
Alto 1,10 (0,73 – 1,65) 1,05 (0,69 – 1,59) 1,05 (0,63 – 1,76) 1,02 (0,60 – 1,71)
aModelo 1 Não ajustado
bModelo 2, Modelo 1 ajustado para capital social individual (Rede social)
cModelo 3, Modelo 2 ajustado para variáveis de confusão sociodemográficas (idade e sexo)
dModelo 4, Modelo 3 ajustado para frequência de ingestão de doces.
De acordo com o modelo final, indivíduos residentes em setores censitários com empowerment intermediário tiveram uma chance 43% menor de apresentar alta experiência de cárie do que aqueles oriundos de setores censitários com baixo empowerment (OR = 0,57; IC95% 0,33 - 0,99). Adicionalmente, não foi observada relação entre o capital social individual e a experiência de cárie (OR = 1,42; IC95% 0,87 - 2,31). Dentre os demais fatores individuais, idade (OR = 1,15; IC95% 1,12 - 1,18) e sexo feminino (OR = 1,62; IC95% 1,01 - 2,58) foram associados com a experiência de cárie dentária (Tabela 3).
Neste estudo, a variação da experiência de cárie dentária entre os setores censitários foi explicada pelos níveis de empowerment percebidos pelos residentes. Adolescentes e adultos residentes em áreas com empowerment intermediário apresentaram menor experiência de cárie do que aqueles que moravam em vizinhanças com baixo nível de empowerment. No entanto, o capital social individual não esteve associado à cárie. Observou-se, ainda, que a experiência de cárie foi relacionada à maior idade e ao sexo feminino. Tais achados sugerem que a percepção sobre as características do contexto de residência do indivíduo são importantes para a experiência de cárie.
Esses resultados estão de acordo com estudos prévios que colocam o capital social como um possível fator contextual que influencia a cárie dentária26 , 29 , 34. A relação entre capital social e saúde bucal pode ser explicada por três mecanismos. Primeiro, o capital social gera benefícios para a saúde por influenciar comportamentos a partir da difusão de informações sobre a saúde e de uma maior probabilidade de a população adotar esses comportamentos positivos27. De acordo com Turrel et al.35, vizinhanças com alto capital social são possivelmente caracterizadas por normas compartilhadas e um consenso geral sobre o que seriam práticas "apropriadas", não apenas ao benefício do indivíduo, mas da vizinhança como um todo. Essa dimensão "moral" do capital social poderia influenciar o comportamento das pessoas, já que aprovaria algumas atitudes como consultas odontológicas regulares de check-up, e desaprovaria outras, tais como o hábito de fumar em ambientes públicos, produzindo, dessa forma, um impacto positivo sobre a saúde.
Uma segunda explicação é que vizinhanças com alto capital social podem promover e proteger a saúde psicossocial, já que seriam comunidades nas quais se observa maior confiança, reciprocidade e preocupação mútua entre as pessoas. Portanto, residir nesse contexto poderia implicar menores níveis de medo, ansiedade e estresse, além de aumentar a autoestima dos indivíduos, sendo esses alguns dos fatores mediadores de comportamentos relacionados à saúde bucal27 , 35. Como terceiro mecanismo, tem-se que altos níveis de capital social na vizinhança geralmente são acompanhados de um maior número de redes sociais entre as pessoas, com formação de grupos e organizações que contam com a participação dos seus residentes não apenas em atividades cívicas, mas também em processos políticos relacionados a diversos campos do bem-estar social, tais como educação, segurança, transporte e lazer35. Com isso, o capital social pode influenciar a saúde pela criação de um sistema de atenção à saúde mais participativo, humano, eficiente, apropriado e mais bem coordenado27. Existem evidências de que comunidades com valores comuns e um forte senso de pertencimento conseguem se organizar melhor, são mais bem-sucedidas na estruturação de processos que visem modificar o sistema de saúde de forma consistente com os padrões locais de comportamento, os valores compartilhados e os objetivos comunitários36. Pattussi et al.27 acrescentam que, nessas circunstâncias, o capital social ainda auxiliaria as comunidades ou populações a fazerem uma utilização mais eficiente dos recursos físicos disponíveis localmente.
No presente estudo, o empowerment foi empregado para mensurar o capital social em nível coletivo, uma vez que é considerado uma dimensão do capital social26 , 27. Os itens utilizados na sua mensuração abrangeram uma série de atitudes que poderiam ser tomadas pelos indivíduos para melhorar sua vizinhança. Tais ações requerem que as comunidades tenham e percebam suas metas como algo coletivo, em oposição a interesses individuais. Elas estão relacionadas à vontade de agir pelo bem comum, uma condição que, por sua vez, implica confiança mútua e solidariedade entre os moradores. Assim, comunidades coesas têm mais capacidade de organização para decidir seus interesses comuns e exigir a prestação de serviços locais apropriados37. Nessa perspectiva, nossos resultados podem ser explicados pela influência do capital social de vizinhança sobre o maior acesso e a melhor organização dos serviços de saúde.
A ausência de associação entre comportamentos individuais relacionados à saúde bucal e à experiência de cárie dentária na análise ajustada corrobora com o mecanismo que relaciona capital social de vizinhança com a difusão de comportamentos favoráveis à saúde, ou seja, um efeito contextual. Ao contrário do observado por Pattussi et al.26, em estudo realizado no Distrito Federal e restrito a adolescentes, a presente pesquisa não conseguiu relacionar a experiência de cárie dentária com a frequência de ingestão de doces e com a realização de consulta odontológica. Essas discordâncias podem ser resultado de diferenças metodológicas na mensuração das variáveis comportamentais ou de variações quanto ao grupo etário investigado e ao local do estudo.
São escassos os trabalhos que avaliaram a relação entre o capital social contextual e o individual com a saúde bucal em adolescentes e adultos por meio de uma abordagem multinível. Os achados do presente estudo são concordantes com os anteriores sobre o efeito independente do capital social contextual na ocorrência de cárie dentária. No entanto, as pesquisas prévias foram conduzidas com crianças e adolescentes26 , 29 , 34. A inclusão da análise simultânea do capital social coletivo e individual foi planejada para verificar se a provável influência desse determinante social na ocorrência de cárie dentária seria atribuída ao seu efeito contextual ou ao seu efeito composicional. Sabe-se que o local onde as pessoas residem influencia sua saúde, mas essa influência pode ser explicada pelo efeito do contexto em si ou atribuída às características individuais de seus residentes38 , 39. Dessa forma, buscou-se investigar o que seria mais importante para a experiência de cárie: o empowerment de vizinhança onde o indivíduo reside (capital social contextual) ou seus vínculos e conexões sociais na vizinhança (capital social individual). A resposta a essa pergunta é que as características da área desempenham um papel mais importante que a rede e o apoio social. Esse tipo de avaliação só é possível pela utilização da análise multinível, ainda pouco explorada em estudos sobre as iniquidades em saúde bucal35. Essa abordagem permite distinguir o efeito contextual do composicional, uma vez que considera a influência das variáveis mensuradas em diferentes níveis35 , 38 , 39.
O delineamento seccional do presente estudo representa uma de suas limitações, uma vez que não é possível estabelecer uma relação de causalidade entre exposições e desfecho26 , 34. Além disso, há que se considerar a possibilidade de uma causalidade reversa, pois a concentração dos indivíduos com mais cárie nas áreas com menor capital social ocorreria em consequência de sua baixa condição socioeconômica. Apesar de a inclusão de adolescentes e adultos ser positiva em função da carência de estudos que considerem esses grupos etários, não é possível descartar a possibilidade de viés residual da idade, visto que tanto a cárie quanto a idade foram analisadas como variáveis dicotômicas e são fortemente relacionadas entre si. Outro aspecto relevante que deve ser comentado é a não investigação da exposição ao fluoreto sistêmico como possível variável de confusão entre a associação entre empowerment de vizinhança e cárie, conforme realizado em estudos anteriores26 , 29. Isso ocorreu porque não há fluoretação da água de abastecimento nos municípios selecionados para compor a amostra deste estudo.
Nas pesquisas sobre capital social e saúde, não há consenso sobre a unidade geográfica utilizada para definir vizinhança. No presente trabalho, a utilização do setor censitário como vizinhança foi uma opção baseada na conveniência do processo de amostragem, visto que o setor censitário é considerado, pelo IBGE, como a menor unidade territorial, havendo disponíveis mapas e informações dessas áreas. No entanto, tal definição pode não corresponder à percepção que os indivíduos têm de vizinhança, tanto do ponto de vista geográfico em si quanto em relação à sensação de pertencimento àquela área35. A média de 19 respondentes por setor censitário em nosso estudo pode ser considerada aquém da ideal, pois se recomenda a alocação de 25 a 35 indivíduos por unidade de agregação em estudos multiníveis40. No entanto, a associação encontrada entre empowerment de vizinhança e cárie sugere que a média de indivíduos por setor neste estudo atingiu poder suficiente para testar a hipótese. A variação do número de respondentes por setor censitário pode ainda explicar a associação somente do nível intermediário de empowerment e cárie. Por fim, apesar da baixa taxa de não resposta (14,9%), não foi possível estimar a sua variação entre os 30 setores censitários. Pattussi et al.26 relataram que, apesar das áreas com menor taxa de resposta exibirem medidas do empowerment de vizinhança menos precisas e válidas, esse aspecto não afetou os resultados.
Os achados do presente estudo apresentam implicações para os formuladores de políticas públicas e gestores da área da saúde. Em geral, os principais questionamentos enfrentados por eles dizem respeito aos níveis aos quais as ações e programas devem ser direcionados. Ou seja, diante do questionamento: em que nível é mais adequado intervir para a melhoria da saúde bucal: nos indivíduos ou nos locais onde eles residem? A resposta a esta pergunta é: em ambos. Medidas de promoção da saúde não devem se restringir apenas aos indivíduos, pois são ineficazes na modificação de seus comportamentos relacionados à saúde. Novas perspectivas neste sentido ressaltam que a adoção de comportamentos saudáveis é vinculada às modificações ambientais onde as pessoas moram e trabalham, pois permitem criar condições em que as escolhas saudáveis sejam as mais fáceis de serem tomadas1 , 2. Esse seria um dos caminhos viáveis para lidar com as causas das causas, denominadas 'upstream social conditions', que originam as iniquidades em saúde na sociedade moderna1. Futuras pesquisas prospectivas são necessárias para confirmar as hipóteses levantadas e também para melhor orientar as políticas públicas de saúde bucal.
Ao Grupo de Pesquisa em Odontopediatria e Clínica Integrada (GPOCI), em especial a toda a equipe de pesquisadores do Núcleo de Estudos em Odontopediatria (NEO), que participou do trabalho de campo. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo financiamento da presente pesquisa (Processo número 402312/20008-2).
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Fonte de financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Edital MCT-CNPq/MS-SCTIE-DECIT/MS-SAS-DAB No 32/2008 Saúde Bucal (Processo no 402312/20008-2).
Recebido: 08 de Março de 2012; Revisado: 18 de Novembro de 2012; Aceito: 12 de Junho de 2013
Autor correspondente: Bianca Marques Santiago. Rua Silvino Chaves, 1061/1401, Manaíra, CEP: 58038-420, João Pessoa, PB, Brasil. E-mail: bianca.santiago@yahoo.com.br