Análise do perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos de bactérias isoladas de amostras de urina em um hospital do sudeste de Minas Gerais - Revista RBAC
Análise do perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos de bactérias isoladas de amostras de urina em um hospital do sudeste de Minas Gerais
Analysis of the antimicrobial susceptibility profile of bacteria isolated from urine samples at a hospital in the southeast of Minas Gerais
Ana Paula Ferreira2
Patrícia Guedes Garcia3
1Farmacêutica. Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF); MBA em Gestão de Saúde, Acreditação e Auditoria – UFJF; Especialista em Microbiologia pela Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora – Suprema – Juiz de Fora-MG, Brasil.
2Mestre. Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Doutoranda em Ciências da Reabilitação – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Docente da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora – Suprema – Juiz de Fora-MG, Brasil.
3Mestre em Saúde. Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF); Doutora em Saúde – UFJF; Coordenadora do Programa de Pós-Graduação Latu Senso em Microbiologia da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora – Suprema – Juiz de Fora-MG, Brasil.
Instituição: Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora – Suprema – Juiz de Fora-MG, Brasil.
Recebido em 08/05/2018
Artigo aprovado em 11/07/2018
DOI: 10.21877/2448-3877.201800699
Objetivo: Investigar o perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos de cepas bacterianas de uroculturas de indivíduos provenientes das UTI adulto e UTI neonatal e pediátrica de um hospital privado do sudeste mineiro. Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo de natureza descritiva que objetivou analisar uroculturas positivas das Unidades de Terapia Intensiva Adulto e Neonatal e Pediátrica realizadas em um hospital privado do sudeste de Minas Gerais, de setembro de 2016 a agosto de 2017. Resultados: O trabalho investigou 212 amostras positivas (34,47%) das quais 116 eram de pacientes do sexo feminino (54,7%). Os micro-organismos mais prevalentes foram K. pneumoniae (18,0%), E. coli (17,6%), P. aeruginosa (9,5%) e E. faecalis (6,3%). As penicilinas, cefalosporinas, quinolonas e sulfas foram os antimicrobianos que apresentaram maior grau de resistência dentre os Gram negativos. Já entre os Gram positivos, a eritromicina foi a droga menos efetiva. Conclusão: O presente estudo alerta para o elevado grau de multirresistência aos antimicrobianos das cepas provenientes das UTIs demonstrando o preocupante cenário atual e a necessidade emergente do desenvolvimento de novas drogas e novas medidas de controle.
Farmacorresistência bacteriana; Testes de sensibilidade; Urina
A infecção do trato urinário (ITU) é a causa mais comum de infecções comunitárias e causa importante de infecções relacionadas à assistência em saúde (IRAS), o que gera grande impacto para a saúde pública e alto custo para as instituições hospitalares.(1-3) As ITUs são caracterizadas pela presença de microrganismos desenvolvendo-se nos rins, ureteres, bexiga e uretra, e acomete indivíduos de ambos os sexos, sendo mais frequente no sexo feminino.(1,2)
As recomendações da Sociedade Brasileira de Urolo­gia para o diagnóstico rotineiro de ITU baseiam-se na história clínica, exame físico e análise de urina, sendo a uro­cultura considerada o método laboratorial de referência para o diagnóstico.(1,2,4) O agente etiológico mais comumente encontrado em uroculturas é a Escherichia coli, sendo a sua prevalência tanto em pacientes ambulatoriais quanto em pacientes hospitalizados.(2,4-6)
Sob o ponto de vista clínico, em algumas situações, os resultados do antibiograma ou Teste de susceptibilidade aos antimicrobianos (TSA) são considerados mais importantes do que a própria identificação do microrganismo envolvido no processo infeccioso, o que é justificado pelo aumento mundial de microrganismos multirresistentes.(4) Alguns estudos recentes demonstram o aumento da resistência desses micro-organismos aos antimicrobianos disponíveis no mercado e a importância da terapia empírica na evolução clínica do paciente.(4-12)
A resistência aos antimicrobianos de cepas bacte­rianas isoladas de urina, tanto em ambiente comunitário quanto hospitalar, é um assunto de preocupação mundial, apresentando-se como um problema de saúde pública.
Desta maneira, o presente estudo teve por objetivo investigar o perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos de cepas bacterianas de uroculturas de indivíduos provenientes das Unidades de Terapia Intensiva Adulta (UTI adulto) e Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica (UTI neonatal e pediátrica) de um hospital privado do sudeste mineiro.
Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, que objetivou avaliar as uroculturas positivas de indivíduos provenientes de UTI adulto e UTI neonatal e pediátrica, realizadas em um hospital privado do sudeste de Minas Gerais, Brasil, no período de setembro de 2016 a agosto de 2017.
Como critério de inclusão foram consideradas todas as amostras de urina positivas com contagem de colônias maior ou igual a 105 unidades formadoras de colônia por mililitros (UFC/mL); entretanto, para as formas fúngicas, não foi realizado teste de susceptibilidade aos antimicro­bianos, sendo esse o critério de exclusão.
Os dados que fazem parte da pesquisa foram obtidos através dos arquivos digitais do software laboratorial Shift Lis® utilizado pelo laboratório do referido hospital onde as amostras foram analisadas. Para a realização das uro­culturas foi utilizado sistema semiautomatizado, com semeadura primária em meio Cled com posterior identificação e antibiograma no sistema Vitek® 2 Compact da Biomérieux com os cartões de identificação GN para Gram negativos, e seus respectivos cartões para antibiograma de fermen­tadores e não fermentadores AST-N238 e AST-N239, GP para Gram positivos e seu cartão de antibio­grama complementar AST-P585, além do YST para identificação de leveduras.(13)
Esse estudo foi previamente aprovado por um Comitê de Ética Institucional de acordo com a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde sob o parecer número 2.277.643.
As análises descritivas foram apresentadas por fre­quências absolutas e relativas. O software utilizado para análise dos dados foi o SPSS versão 19.
Foram coletadas 615 amostras de urina, sendo 565 (91,87%) da UTI adulto e 50 (8,13%) da UTI neonatal e pediátrica. Do total de amostras coletadas, 212 (34,47%) apresentaram crescimento positivo.
Dentre as amostras estudadas, 116 (54,7%) eram de pacientes do sexo feminino e a idade média dos indivíduos foi de 75,7±18,7 (média ± desvio padrão) anos, sendo a amplitude na UTI adulto de 12 e 97 anos e na UTI neonatal e pediátrica de 1 mês e 10 anos. Cabe destacar que 80% dos pacientes possuíam 70 anos ou mais.
Na UTI neonatal e pediátrica apenas seis amostras apresentaram-se positivas, correspondendo a 2,8% do total de amostras analisadas. O restante das amostras foi proveniente da unidade coronariana (33/15,6%) e da UTI adulta (163/76,9%).
Das 212 amostras estudadas, dez apresentaram crescimento concomitante de dois microrganismos, totalizando 222 microrganismos isolados. Desses, 64 (28,8%) apresentaram-se como formas fúngicas, 139 (62,6%) são classificados morfotintorialmente como bastonetes Gram negativos e 19 (8,6%) como cocos Gram positivos.
As bactérias mais prevalentes foram: Klebsiella pneu­moniae (40/18,0%), Escherichia coli (39/17,6%), Pseudo­monas aeruginosa (21/9,5%), Enterococcus faecalis (14/6,3%), Serratia marcescens (10/4,5%), Proteus mirabilis (8/3,6%), Enterobacter cloacae complex (6/2,7%) e Klebsiella oxytoca (4/1,8%).
Os isolados pertencentes à família Enterobacteriaceae foram os mais prevalentes (114/51,4%), seguidos pelos fungos (64/28,8%), bastonetes Gram negativos não fermen­tadores (25/11,3%), cocos Gram positivos do gênero Entero­coccus sp. (16/7,2%) e, finalmente, pelos pertencentes ao gênero Staphylococcus sp. (3/1,4%).
No teste de susceptibilidade aos antimicrobianos os microrganismos pertencentes à família Entero­bac­te­riaceae apresentaram um alto índice de resistência, 63,2% das bactérias isoladas apresentaram resistência a pelo menos três classes diferentes de antibióticos. Em relação à sensibilidade, 69,6% das cepas isoladas foram susceptíveis a pelo menos um dos carbapenêmicos e 71,0% a pelo menos um dos aminoglicosídeos, apresentando-se ainda sensíveis a tigeciclina (82,9%), a nitrofurantoína (82,9%) e a colistina (77,1%).
Das 114 enterobactérias isoladas 31,6% (36/114) apresentaram-se positivas para a pesquisa de beta lacta­mase de espectro estendido (ESBL), sendo, dessas, 37,5% (15/40) E. coli e 45,7% (21/46) Klebsiella sp.
O perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos para o grupo dos bastonetes Gram negativos não fermentadores não foi diferente, todas as cepas estudadas apresentaram resistência a pelo menos três classes diferentes de antimi­crobianos e somente três antibióticos dos 16 utilizados apresentaram-se sensíveis em pelo menos 50,0% das cepas testadas: amicacina (50,0%), piperacilina com tazobactam (66,7%) e colistina (96,0%). Em relação aos carbapenê­micos, apenas 36,4% dos isolados eram sensíveis a mero­penem e 40,0% a imipenem.
Dentre os estafilococos, uma cepa, das três isoladas, apresentou resistência a pelo menos três classes de antimi­crobianos, além de 66,7% dos isolados serem resistentes a oxacilina e 100,0% a eritromicina. Entretanto, em relação à sensibilidade, os antimicrobianos vancomicina, linezolida, teicoplanina e rifampicina foram eficazes em 100% dos isolados.
Já entre as 31 cepas de enterococos isolados, 31,3% apresentaram resistência simultânea a pelo menos três classes de antimicrobianos, contudo 100,0% apresentaram-se sensíveis a vancomicina, linezolida e tigeciclina.
No presente estudo, a maioria das bactérias isoladas foi proveniente de pacientes do sexo feminino (54,7%), corroborando os achados de diversos estudos similares e explicado anatomicamente.(5,6,8-11,14-17) A prevalência de identificação nas amostras foi de Klebsiella pneumoniae (18,0%), Escherichia coli (17,6%) e Pseudomonas aerugi­nosa (9,5%), sendo semelhante à prevalência reportada por Derbie et al.,(16) Rezaee et al.,(11) Gilani et al.,(17) Bitencourt et al.(5) e Yoon et al.,(6) o que chama a atenção por serem bactérias Gram negativas com grande probabilidade de desenvolverem rapidamente mecanismos de resistência a múltiplos antibióticos.(12)
É interessante observar que na maioria dos trabalhos referenciados encontra-se pelo menos um desses microrganismos mais prevalentes como agente principal de ITU, independente da população analisada, o que demonstra a ampla disseminação desses microrganismos.(5,6,8-11,14-17)
O coco Gram positivo mais isolado foi o Enterococcus faecalis, mesmo microrganismo descrito no estudo de Rezaee et al.(11) e Yoon et al.,(6) o que se torna coerente já que o público alvo de ambos também era de pacientes hospitalizados. Entretanto, Haque et al.(14) e Reis et al.(10) demonstraram como mais prevalente entre os cocos Gram positivos o Staphylococcus saprophyticus, apesar do primeiro trabalhar com amostras hospitalares.
Quanto ao perfil de sensibilidade, as enterobactérias apresentaram maior sensibilidade aos carbapenêmicos, aminoglicosídeos, nitrofurantoína, tigeciclina e colistina, sendo pelo menos 69,6% das cepas sensíveis. Já os não fer­mentadores apresentaram um perfil mais alarmante, sendo apenas 36,4% das cepas sensíveis ao meropenem e 41,6% à gentamicina. Nesse grupo, os antimicrobianos com maior sensibilidade foram piperacilina com tazobactam (66,7%) e colistina (96,0%), resultado similar ao encontrado por Yoon et al.,(6) Gilani et al.(17) e Derbie et al.(16)
O perfil de sensibilidade aos antimicrobianos dos Gram negativos mostra-se preocupante considerando que 63,2% dos fermentadores e 100,0% dos não fermentadores apresentaram resistência a pelo menos três classes de antibióticos. Além disso, 31,6% dos fermentadores apresentaram positividade para ESBL, sendo 37,5% das cepas de E.coli e 45,7% das Klebsiella sp. positivas para esse importante marcador de resistência, o que diferiu do estudo de Rossignol et al.,(8) onde apenas 1,6% das cepas de E. coli foram positivas para pesquisa de ESBL em amostras comunitárias.
É importante ressaltar que os dados estudados não evidenciaram a produção das carbapenemases pelas ente­robactérias, porém, com a observação dos perfis de susceptibilidade das diferentes cepas, é possível perceber um número considerável de isolados resistentes a todos os carbapenêmicos testados (28,1%), o que faz levar-se em consideração a presença dessas enzimas, que são importantíssimas como mecanismo de resistência e, consequen­temente, fator de virulência.
Para os estafilococos, a susceptibilidade aos antimi­crobianos apresentou-se mais otimista, sendo apenas a eritromicina resistente a todas as cepas, e clindamicina e oxacilina sensíveis apenas em 33,3% dos casos. É prudente ressaltar que tal resultado pode estar falseado, visto que apenas três isolados se enquadram nesse grupo, apesar da alta sensibilidade à vancomicina e teicoplanina, e a baixa sensibilidade à eritromicina terem sido relatadas em outros estudos.(6,15)
Entre os enterococos, os antimicrobianos vanco­micina, linezolida e tigeciclina apresentaram 100% de sensibilidade, enquanto que a eritromicina apresentou baixo índice de sensibilidade (18,7%), o que coincide com os resultados de Bitew et al.(15) e Yoon et al.,(6) porém deve-se ressaltar que 31,3% dos enterococos apresentaram resistência múltipla a três classes de antimicrobianos, o que serve de alerta.
As análises do perfil de resistência encontrado em todos os grupos bacterianos vão ao encontro das descrições realizadas por todo o mundo, o que gera preocupação principalmente em relação as terapias empíricas, já que os níveis de resistência estão aumentando independentemente da espécie bacteriana.
Mediante o exposto, foi possível verificar que as cepas bacterianas isoladas mostraram nível importante de resistência à grande maioria dos antimicrobianos utilizados na clínica médica, principalmente os Gram negativos, que são os mais prevalentes.
O resultado do presente estudo alerta para a multirre­sistência aos antimicrobianos próximos a nós, o que serve como incentivo ao uso racional de medicamentos por todos os profissionais de saúde além da população. O cenário atual é preocupante, e o desenvolvimento de novas drogas e novas medidas de controle se faz cada vez mais importante num mundo globalizado onde todas as áreas da microbiologia se fazem presentes.
Objective: To investigate the antimicrobial susceptibility profile of bacterial strains of urocultures of individuals from ICUs adult and ICU neonatal and pediatric from a private hospital in the southeast of Minas Gerais. Methods: This is a descriptive, retrospective study aimed at analyzing positive urine cultures of the Adult and Neonatal and Pediatric Intensive Care Units (ICUs) performed in a private hospital in the southeast of Minas Gerais, from September 2016 to August 2017. Results: The study investigated 212 positive samples (34.47%), of which 116 were female patients (54.7%). The most prevalent microorganisms were K. pneumoniae (18.0%), E. coli (17.6%), P. aeruginosa (9.5%) and E. faecalis (6.3%). Penicillins, cephalosporins, quinolones and sulfas were the antimicrobial agents that presented the highest degree of resistance among Gram negative. Among Gram positive, erythromycin was the least effective drug. Conclusion: The present study warns of the high degree of antimicrobial multiresistance of strains coming from ICU adult and ICU neonatal and pediatric, demonstrating the current worrisome scenario and the emerging need for the development of new drugs and new control measures.
Bacterial drug resistance; Sensitivity tests; Urine
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