Quadro 1 – Transcrever ipsis litteris somente o(s) agente(s) de risco(s) do(s) ambiente(s) no qual o servidor realiza suas atividades, conforme o Laudo Técnico utilizado (vigente).
Anexar cópia física do Laudo utilizado na fundamentação desta declaração Individual.
Em relação aos Laudos externos, de ambientes não pertencentes à UFSC como órgãos municipais, estaduais ou federais, a copia física deverá conter, além do nome legível do engenheiro ou médico do trabalho signatários do Laudo, obrigatoriamente servidor publico e o seu CPF. O Laudo externo deverá ter sua autenticidade e validade atestada por declaração do gestor da unidade externa, local de trabalho do servidor da UFSC, que deverá informar ser este o Laudo mais recente, atual.
Quadro 2– O servidor deverá declarar, na primeira pessoa do singular, se realiza ou não atividade insalubre:
Exemplo: Declaro realizar atividade com exposição ao(s) agentes(s) de risco(s) identificado(s) no quadro 1 por tempo igual ou superior a metade da minha carga horária mensal de trabalho.
A declaração deverá ser datada e assinada pelo servidor interessado, pela chefia imediata e pelo diretor da unidade da UFSC de localização do servidor. Nos casos em que a chefia imediata for o próprio diretor da unidade, solicitar ao vice-diretor que assine a declaração. A data da declaração não deverá ser anterior à data de emissão do Laudo Pericial do(s) ambiente(s) de trabalho do servidor ou conter data de feriados e finais de semana. Para as concessões suspensas em Janeiro de 2019, a Declaração deverá receber a data de 02/01/2019.
As assinaturas deverão estar acompanhadas dos carimbos dos signatários com os números do SIAPE e/ou portarias.
A elaboração e liberação do Laudo Individual ficarão condicionadas ao envio da cópia física da Declaração e do Laudo Pericial utilizado na fundamentação da concessão para publicação na página da DSST.