Diagnóstico diferencial das lesões das regiões de fraldas | Nova Pediatria
Diagnóstico diferencial das lesões das regiões de fraldas
– Incluem: dermatite da área de fraldas ("assadura propriamente dita), lesões alérgicas, infecções bacterianas/ fúngicas e virais.
– Dermatite de contato irritativa das fraldas: acometimento eritematoso, que acomete mais áreas convexas e poupa pregas. Classico de lactente com quadro diarreico. É a mais comum. Estima-se que até 90% dos bebes apresentará esse tipo de acometimento em maior ou menor grau. Ocorre pela oclusão e umidade da região. Pode também acontecer em pré-escolares com enurese. Fraldas mais absortivas associam-se a menor risco. Trocas de fraldas frequentes e logo após a evacuação, com menor permanência de contato com as fezes favorecem a resolução do quadro. Pode ser leve, moderada ou grave, mas tem aspecto típico poupando as pregas. É importante orientar que limpeza deve ser suave (mãe ao ver a pele avermelhada tende a tentar esfregar mais).
Tratamento: troca frequente de fraldas, manter a pele exposta ao ar (deixar o máximo de tempo que conseguir sem fralda), limpar a pele adequadamente (água e algodão), aplicar cremes de barreira (dexpantenol/ oxido de zinco) ou óleo de girassol/ ácidos graxos essenciais.
Diversos outros agentes são relatados: extratos botânico, tocoferol flagrâncias, propilenoglicol, metilclorotiazolinona, metiltiazolinola que podem estar presentes em lenços umedecidos.
Pode em crianças maiores ter formato do vaso sanitário: por produtos de limpeza, pelo material do vaso, por courino em assentos almofadados.
Lesões de contato próximas ao períneo também podem ser causadas pela forma como a criança senta, pernas de "índio" ou sentada sobre as pernas – contato com sola de sapato ou meia emborrachada ("Pediatric positional sitting dermatitis")
Em casos selecionados, são realizados testes de contato.
Tratamento: remover agente causal, emolientes, cremes de barreira, corticoide de baixa ou média potencia.
– Dermatite alérgica pode ter mesma topografia, em geral causada por pigmentos presentes na fralda descartável. Tratamento: imunomodulador ou corticoide tópico, creme de barreira e afastamento do agente.
– Impetigo: pústulas, bolhas com conteúdo purulento, bolhas rotas, áreas exulceradas. Em geral se extende a abdome além do períneo. Podem adquirir aspecto mais crostoso.
Tratamento: limpeza com água e sabonete antisséptico, rotura das bolhas e remoção do pus (senão ATB falha), antibióticos tópicos ou sistêmicos. ATB tópico, 3x/dia, em quadro mais localizado: mupirocina, acido fusídico, neomicina+ bacitracina (esse último com risco de dermatite de contato). Em lesões mais disseminadas ou acometimento mais extensos: tratamento sistêmico com penicilina ou cefalosporinas de primeira geração.
Se lesão de repetição: erradicar com embrocação nasal e axiliar com mupirocina ou ácido fusidico, 2/dia, em toda a família.
– Candidíase perineal: Em geral começa na região perianal e depois se espalha no períneo, tem as clássicas lesões satélites, muito frequentemente há história de uso prévio de ATB. Normalmente um vermelho mais vivo que da dermatite irritativa. É fundamental observar a cavidade oral da criança e também tratar a cavidade oral e seio materno se for o caso. Novamente mãe deve ser orientada a ralizar a limpeza de forma suave.
Tratamento: nistatina creme 4 aplicações ao dia (é erro comum a aplicação em todas as trocas), em casos refratários miconazol ou cetoconazol.
– Acrodermatite enteropática: eritema eu pode também acometer pregas, com região mais escurecida/ acastanhada nas bordas, podendo estar associada a acometimento de pés e mãos, lesões peri-orificais, queda de cabelos. Por deficiência no carreador de zinco.
Tratamento com reposição de zinco: melhora rápida!
Deficiência de zinco adquirida pode ocorrer em desnutrição, secundária a doenças de base, ou até em aleitamento materno exclusivo de mãe com ingestão deficiente.
– Dermatite seborreica: lesões tipo úmidas, que se concentram em pregas, descamativa. Pode até fazer uma eritrodermia. Não pruriginosa. Acomete frequentemente couro cabeludo e sombracelhas. Pode também acometer região axilar. Causada por estimulo hormonal: passagem transplacentária e produção própria. Em geral melhora após 8-10 meses de vida.
Tratamento com sabonetes de ácido salicílico e enxofre. Pode se considerar o uso de hidrocortisona creme 1x/dia por 5 dias. Em casos muito extensos, pode-se eventualmente realizar o uso de corticoide sistêmico por curto período e depois manutenção com tópico.
– Histiocitose da células de Langerhans: lesão seca, em dobra, mais purpurica. As vezes é confundida com dermatite seborreica, porém difere dessa pela presença de petéquias, por persistir após 8-10 meses e por não melhorar com o tratamento típico de dermatite seborreica. Presença de hepatoesplenomegalia deve ser sinal de alarme. Pode também descamar: descamação amarelada. Diagnóstico com biópsia da região acometida. Tratamento com hematologista, podendo ser necessária quimioterapia.
– Psoríase: lesões eritemato-descamativas bem secas. Pode ter acometimento de couro cabeludo também (classicamente passando o limite de implantação), assim como cotovelos e joelhos e pitting ungueal. Diagnóstico na criança pequena pode ser difícil, pois poder haver acometimento exclusivamente perineal. Classicamente com fenômeno de Koebner: trama na região sã perto da lesão desencadeia o aparecimento de lesões semelhantes.
Tratamento tópico: hidrocortisona (não usar corticoides mais potentes!) ou inibidores de calcineurina. Também fundamental minimizar trauma. Emolientes auxiliam a hidratação da pele.
A criança pode apresentar a psoríase exclusivamente enquanto lactente ou posteriormente também apresentar psoríase na vida adulta.
– Kawasaki: descamação perineal pode acompanhar período de febre, antecedendo a descamação de pés e mãos. Outros critérios devem auxiliar o diagnóstico.
– Eritema infeccioso: lesões em nádegas tem aspecto maculo-papular rendado, criança em bom estado geral, começa com rash malar, depois dissemina para tronco e membros, aspecto variável durante o dia. Muitas vezes diagnosticado com urticária. Pelo parvovírus B19, transmissão se dá antes do início do exantema, então não há indicação de isolar quando criança apresenta rash. Surtos ocorrem na primavera.
– Mão, pé, boca: vesículas, eritema, crosta. Em pés, mãos, nádegas, e pode acometer todos os membros inferiores. Por Enterovirus ou Coxsackie. Pode ter febre, irritabilidade, anorexia, menos comumente. Enantema pode acometer língua, palato, gengiva e lábios. Vesícula é mais alongada, em formato de grão de arroz. Pode ter pápulas. Queixa da mãe pode ser apenas de febre e lesão oral, muitas vezes não percebendo lesão palmo-plantares. Tratada de forma sintomática apenas. Maioria dos casos em menores de 5 anos. Enterovirus se associam a casos mais graves, com risco de encafalite e acometem crianças maiores. Apresentações atípicas, com acometimento sistêmico são descritas. Podem acontecer queda de unhas (onicomadese) posteriormente.
Em pacientes com dermatite atópica pode ocorrer "eczema coxsackium" com lesões mais extensas.
Tratamento com penicilina ou com amoxicilina via oral por 10 dias.
Para uma boa ideia ilustrativa, recomendo ver as fotos e também ler o artigo e Differential Diagnosis of Diaper Dermatitis, de Bernard Cohen (2017): http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0009922817706982