Dr. Pedro Luiz Mangabeira Albernaz A partir deste ponto,
o exame passa a ser documentado através da electronistagmografia (ENG), com registro dos movimentos oculares que são produzidos por estímulos visuais específicos e por estímulos labirínticos (rotatórios e calórico). Esta forma de avaliação faz uso de electródios de superfície que são colocados no campo periorbitário para a captação da diferença de potencial elétrico entre a córnea (positiva) e a retina (negativa) quando os olhos se movimentam. Esse sinal elétrico, da ordem de milivolts , pelo fato de ser muito pequeno, passa por
um sistema de pré-amplificação incorporados no electronistagmógrafo, onde é codificado e depois transformado em gráfico, que é executado por uma pena inscritora. Uma limpeza prévia da pele com solução de álcool-éter é
necess ária no local onde os electródios serão fixados . Na ENG são utilizados dois electródios ativos e um indiferente (terra). Dos electródios ativos um é colocado no canthus externo do olho direito e o outro no canthus externo do olho esquerdo e o electródio indiferente é fixado na fronte. Os dois electródios ativos formam uma derivação bipolar horizontal,
onde será registrada a projeção horizontal dos movimentos oculares , já que os movimentos mais importantes para a investigação do sistema vestibular ocorrem no plano horizontal. Porém, dessa maneira perdem-se informações sobre os movimentos verticais e oblíquos , ou seja, da verdadeira direção do nistagmo. Já existe, em nosso meio, a vecto-nistagmografia que possibilita o registro da projeção horizontal e vertical e assim a indentificação da real direção do movimento ocular. Por convenção,
na ENG, o equipamento é ajustado de tal forma, que quando o deslocamento dos olhos se faz para a direita, a pena de inscrição movimenta-se para cima,
e quando o deslocamento ocular é para a esquerda,
o registro é para baixo. Isso permite a identificação da direção do movimento ocular à simples observação do traçado desenhado no papel de gravação.
O nistagmo é um movimento ocular involuntário com uma fase lenta e uma rápida de direção contrária, que se sucedem alternadamente. A sua direção é determinada através do movimento que os nossos olhos enxergam. Portanto, quando no registro a componente rápida for ascendente, o nistagmo é para a direita; componente rápida descendente, nistagmo para a esquerda. A utilização da ENG possibilita o registro do nistagmo de olhos fechados , permitindo o estudo comparativo do registro de olhos fechados /olhos abertos , onde se pode verificar a presença ou aus ência do efeito inibidor fixação ocular. O efeito de fixação ocular deve estar sempre presente nos indivíduos normais e nos pacientes com disfunções vestibulares periféricas , sendo que em determinadas afecções de origem central, a fixação ocular pode ou
não estar presente. Outro benefício da ENG
é permitir o cálculo da velocidade angular
da componente lenta do nistagmo (VACL) e a contagem da freqüência nistágmica (número de batimentos ). Elas constituem os parâmetros quantitativos mais importantes na avaliação do sistema vestibular, tornando o método mais preciso.
1.Calibração dos movimentos oculares -
A primeira etapa do exame vestibular, após a colocação dos electródios , é
a calibração dos movimentos oculares , que é fundamental para a padronização dos exames , tornando-os comparáveis entre si. O paciente fará um desvio dos olhos de 10º (graus ) no plano horizontal. A esse desvio, faz-se corresponder na pena de inscrição a amplitude de 10 mm. Para que o movimento ocular executado seja de 10º (da direita para a esquerda e vice-versa), a seguinte fórmula precisa ser aplicada:
x=2y tg 5o onde x corresponde a distância entre os pontos ou
as luzes que estarão àfrente do paciente e y é a distância entre o paciente e a parede onde estarão fixados os pontos ou as luzes . O valor
da tangente de 5o é de 0,087.
Esse procedimento uniformiza e facilita o cálculo da VACL. Para o cálculo da VACL, uma primeira reta deve ser traçada sobre a componente lenta do nistagmo selecionado. Em qualquer ponto desta reta, uma linha horizontal (segunda reta) é traçada, e a partir da intersecção com a primeira reta, a extens ão em milímetros é determinada pela velocidade do papel (distância percorrida em um segundo). Se a velocidade do papel for
de 10mm/s , essa distância devera ser de 10mm. A altura vertical entre o externo da linha horizontal e o encontro com a primeira reta apresentará um certo número em milímetros que corresponderá ao número de graus por segundo,devido á calibração prévia realizada. A morfologia da calibração dos movimentos oculares pode ser útil no diagnóstico dos comprometimentos da função vestibular.
A calibração do tipo irregular poderá
estar presente nas s índromes centrais , principalmente nas les ões cerebelares . Nos pacientes cegos e com comprometimento na coordenação dos movimentos oculares , onde há a impossibilidade dos olhos para a calibração, os aparelhos possuem recursos ,
onde ao sinal elétrico de 100 m V a excurs ão da pena inscritora poderá ser ajustada em 10mm de amplitude, proporcionando uma calibração eletrônica que independe do paciente. A análise dos exames reaalizados com este recurso não poderá adotar os padrões normativos de VACL existentes , que foram determinados através da calibração biológica dos movimentos oculares .
2 . Nistagmo espontâneo - O nistagmo espontâneo é pesquisado no olhar de frente, de olhos abertos e fechados . O indivíduo normal nunca apresentará
nistagmo espontâneo de olhos abertos , mas poderá
apresentá-lo de olhos fechados com VACL até
7º/s , de várias direções (horizontal,
oblíqua, vertical e até alternante). Porém,
a real direção do nistagmo s ó poderá
ser reconhecida e registrada através da vecto-nistagmografia.
Nas s índromes vestibulares periféricas , o paciente em crise labiríntica poderá apresentar
nistagmo espontâneo de olhos abertos , porém este sempre será menor que o nistagmo que estará
presente de olhos fechados . Na fase crônica, o nistagmo espontâneo ausente de olhos abertos , e de olhos fechados poderá comportar-se como no indivíduo normal.
Os nistagmos adquiridos horizontais , horizonto-rotatórios ,
oblíquos , verticais , rotatórios , dissociados ,
alternantes , cíclicos , retractórios , de rebote,
vis íveis a olho nu, são sempre de origem central (tronco encefálico ou cerebelo), sendo que geralmente de olhos fechados eles estão abolidos , ou seja, o efeito inibidor da fixação ocular está
ausente, fato que não ocorre com os indivíduos normais e nas s índromes vestibulares periféricas .
É importante, entre os nistagmos de olhos abertos ,
mencionar o nistagmo congênito, cujo diagnóstico diferencial com o nistagmo adquirido é feito somente através da história do paciente (apresenta esse movimento ocular desde que nasceu). Quando o paciente que apresenta nistagmo congênito necessita passar
por uma investigação vestibular, torna-se necess ário verificar, através do registro do nistagmo de olhos abertos e fechados , se com os olhos fechados há uma diminuição significativa da intensidade do nistagmo, pois se ele se apresentar mais intenso ou apenas ligeiramente diminuído, o exame todo sofrerá a influência desse nistagmo, impedindo a analise do exame. 3.Nistagmo semi-espontâneo - Este nistagmo também é chamado de nistagmo direcional ou
de fixação e é pesquisado no olhar
para a direita a esquerda, para cima e para baixo, sendo que os olhares extremos devem ser evitados , porque podem ocasionar o aparecimento do nistagmo de acomodação,
que é fisiológico e esgotável, portanto desprovido de valor diagnóstico. O indivíduo normal também nunca apresentará nistagmo semi-espontâneo de olhos abertos , porém de olhos fechados poderá
apresentá-lo com as mais variadas direções ,
fato esse que não exige o registro desse nistagmo com os olhos fechados rotineiramente, a não ser apenas em algumas situações . O paciente que se encontrá próximo à
fase aguda da doença labiríntica, poderá
apresentar nistagmo semi-espontâneo unidirecional e sua diferenciação com o nistagmo unidirecional de origem central deverá ser feita através da história (onde nos casos periféricos há
relato de presença de vertigem com ou sem manifestação neuro-vegetativa), da presença nistagmo espontâneo de olhos fechados , cuja direção, nas s índromes periféricas , é a mesma da direção do desvio dos olhos e do nistagmo semi-espontâneo,
da presença do efeito inibidor da fixação ocular nos periféricos (que nesta situação exige o registro de olhos fechados ) e da aus ência de outros sinais de comprometimento central no resto do exame. O nistagmo semi-espontâneo bidirecional (no olhar para a direita, nistagmo para a direita; no olhar
para a esquerda, nistagmo para a esquerda) ou múltiplo (em várias direções do olhar) sempre indicam envolvimento do sistema nervoso central. 4. Rastreio pendular - Nesta prova o paciente deve acompanhar o movimento de um pêndulo com os olhos ,
sem mover a cabeça. Existem quatro tipos de rastreio pendular. Os indivíduos normais poderão apresentar
rastreio de tipo I (curva sinusoidal) ou de tipo II, com uma reentrância de um dos lados da curva. Os pacientes com alterações e centrais também podem ter o rastreio semelhante ao do individuo normal. Nesses casos , as alterações que indicam o comprometimento central ou periférico estarão em outras provas do exame vestibular. O tipo III poderá aparecer em alterações periféricas ou centrais .
Ele ocorre em função da superposição de um nistagmo espontâneo de olhos abertos na curva do rastreio. O tipo IV será sempre de origem central,
onde o paciente não consegue seguir o movimento do pêndulo. 5. Nistagmo optocinético - Este nistagmo é
pesquisado com um tambor que possui faixas pretas e brancas ,
cuja rotação apresenta velocidades programáveis ,
no sentido anti-horário, no plano e horário,
no plano horizontal. No sentido do horário do tambor,
o nistagmo produzido é horizontal para a direita e no sentido anti-horário, nistagmo horizontal para a esquerda. Na pesquisa deste nistagmo, é importante verificar a presença e a simetria das respostas .
Quando a assimetria se fizer presente, é fundamental observar se o nistagmo optocinético está sofrendo influência de um nistagmo espontâneo de olhos abertos .
As respostas optocinéticas serão simétricas quando a PND estiver abaixo de 20%. Os indivíduos normais , assim como os pacientes com alterações vestibulares periféricos , sempre deverão apresentar
o nistagmo optocinético simétrico, porque a única situação em que os pacientes periféricos poderiam apresentar assimetria optocinética seria na ocorrência de nistagmo espontâneo de olhos abertos . Isso s ó aconteceria na fase aguda vertiginosa com manifestação neurovegetativas e nessa fase a realização do exame vestibular
é totalmente desaconselhada. Nas doenças vestibulares em que há afecção do sistema nervoso central, podemos encontrar assimetria optocinética na presença de nistagmo espontâneo de olhos abertos , porém, quando a assimetria ocorrer
na aus ência de nistagmo espontâneo, temos que suspeitar de uma les ão supratentorial. Em algumas les ões de tronco encefálico e/ou cerebelo,
o nistagmo optocinético poderá estar abolido nos sentidos de rotação do tambor. Quando o paciente apresenta nistagmo espontâneo congênito,
as vezes esse nistagmo poderá provocar invers ão de direção do nistagmo optocinético,
que é desprovido de significado topodiagnóstico.
6.Nistagmo per-rotatórios - Nesta prova o paciente, que está sentado numa cadeira com barra de torção ou mola, é submetido à
prova rotatória pendular decrescente (PRPD), onde a amplitude inicial de rotação deve ser de aproximadamente 180(graus ). O paciente pendulará
ora no sentido horário e ora no anti-horário,
com aceleração progressivamente decrescente,
até a parada da cadeira. Para a estimulação dos canais semicirculares laterais , a cabeça do paciente deve ser inclinada 30 (graus ) para a frente. Nessa posição da cabeça, os canais semicirculares laterais ficam no plano horizontal, ideal para a produção do nistagmo horizontal. Esse exame é feito com os olhos fechados e o nistagmo apresenta direção alternante, nistagmo para a direita no sentido horário de rotação da cadeira, e para a esquerda no sentido anti-horário. A sensação de vertigem geralmente não está presente nesta pesquisa.
Para o nistagmo per-rotatório a fórmula de PDN, já mencionada no nistagmo optocinético,
também deve ser aplicada. Para esse cálculo é usada a freqüência nistágmica.
Na impossibilidade de contagem do número de batimentos ,
a VACL deve ser medida. O indivíduo de simetria é
até 33(graus ) de preponderância direcional,
tanto para a VACL como para a freqüência dos batimentos oculares . Antes da estimulação rotatória, torna-se imprescindível a pesquisa do nistagmo pré-rotatório, que em alguns casos pode estar presente mesmo na aus ência de nistagmo espontâneo de olhos fechados . Tanto o nistagmo espontâneo como o nistagmo pré-rotatório devem provocar
preponderância direcional para o lado desses nistagmos .
Quando essa interferência não ocorre, há
um sinal evidente de acometimento do sistema vestibular
centra. A assimetria per-rotatória pode acontecer na aus ência de nistagmos espontâneos e/ou pré-rotatório,
cujo significado é a influência do nistagmo espontâneo latente sobre a PRPD. Se este for o único achado em toda a avaliação vestibular, o exame estará essencialmente normal.
A PRPD tem seu poder diagnóstico aumentado quando ela é confrontada com o nistagmo pós -calórico e o nistagmo pós -rotatório (prova de Báràny).
No inicio desta prova a VACL do nistagmo é mais intensa que o nistagmo pós -calórico. A abolição da resposta per-rotatória com presença de resposta calórica é sugestiva de comprometimento central (decrutamento rotatório-calórico),
porém esse sinal s ó será valorizado como alteração central se na pesquisa do nistagmo pós -rotatório horizontal tivermos também uma arreflexia. Isso porque à PRPD o paciente poderá,
através da inibição cortical, diminuir
ou fazer desaparecer o nistagmo. Por isso, em todas as provas do exame vestibular que são realizadas com os olhos fechados é importante manter uma conversação através de perguntas ou cálculos , para evitar
que as respostas sejam inibidas .
7. Nistagmo pós -calórico - A prova calórica pode ser realizada com água ou ar.
A prova clássica de Fitzgeral e Hallpike é
a mais usada sendo empregada água nas temperaturas de 44o C (prova quente) e 30o C (prova fria), com tempo de irrigação de 40 segundos com volume aproximado de 240ml. A utilização do ar é recomendada nos casos em que doenças da orelha externa ou média estão presentes . Com ar, a duração do estímulo deve ser de 80s e as temperaturas deverão ser de 42o C e 20o C. Nessa etapa do exame, o paciente que estava sentado deve ter seu tronco inclinado 60o para trás (posição 1 de Brünnings ), a fim de que os canais semicirculares laterais fiquem verticalizados ,
com a ampola voltada para cima, posição ideal para a sensibilização das células ciliadas dos canais semicirculares laterais , pela formação das correntes de convecção da endolinfa com os estímulos quente e frio. Ele é orientado para manter os olhos fechados e antes da excitação quente-fria é aconselhável registrar o nistagmo pré-calórico. Na irrigação calórica,
o período de culminância das respostas ocorre entre 70s e 90s após o início da estimulação.
Geralmente esta prova provoca vertigem, dependendo da intensidade do estímulo. Quando a sensação de tontura rotatória começar a diminuir, o paciente é
solicitado a abrir os olhos , sendo que em situações normais de fixação ocular, o nistagmo reduzir-se à ou extinguir-se-à. Quando a fixação ocular não ocorre, ou seja, há um aumento na amplitude ou a amplitude do nistagmo permanece inalterada,
evidencia-se um comprometimento de origem central. A prova calórica é a única em todo o exame labiríntico que permite o estudo de cada labirinto separadamente. A seqüência da estimulação pode ser padronizada temperatura quente e fria à
direita. Nesta ordem, sempre provocamos um nistagmo com direção contraria a ultima estimulação.
Quando a temperatura do estímulo for quente, a direção do nistagmo devera ser para o lado da orelha estimulada (orelha direita - estímulo quente- nistagmo para a direita), quando o estímulo for frio, a direção nistágmica será para o lado oposto á
orelha sensibilizada (orelha direita - estimulo frio - nistagmo para a esquerda). Portanto, torna-se importante verificar
a direção nistágmica durante o registro do nistagmo calórico. Diante da invers ão de sua direção, o paciente deve ser colocado na posição IV de Brünnings (com a testa encostada no joelho). Se a direção do nistagmo permanecer a mesma nessa posição, estaremos diante de um nistagmo espontâneo latente que pode ocorrer nas afecções vestibulares periféricas .
Porem, se houver mudança de direção (nova invers ão) nessa posição, estará
caracterizado o nistagmo invertido. Para que ele seja de origem central, a invers ão deverá ocorrer
nas temperaturas quente e fria. Quando ao topodiagnóstico,
o nistagmo invertido assim como o nistagmo pervertido indicam les ão nos núcleos vestibulares , no soalho do IV ventrículo. O nistagmo pervertido é
um nistagmo que aparece em direção que não é a esperada (nistagmo vertical que surge quando o canal semicircular lateral é estimulado; nessa estimulação, esperamos a presença do nistagmo horizontal e não do vertical). Durante a excitação calórica, os olhos são desviados na direção da componente lenta e retornam à posição inicial sucessivamente. Na abolição parcial da componente rápida, enquanto o efeito do estimulo térmico estiver presente, os olhos ficarão desviados para o lado da componente lenta e o retorno dos olhos à
linha média ocorrerá somente após o término da excitação vestibular, isso poderá ser observado nas s índromes degenerativas com les ão na formação reticular.
Além de todo esse estudo qualitativo, a prova calórica permite também a análise quantitativa do comportamento labiríntico através da VACL do nistagmo pós -calórico.
Na prova térmica, a faixa e normalidade para os valores da VACL oscila entre 3o/s e 51o/s . Os de VACL que estiverem acima de 51o/s , por si s ó, caracterizam a hiper-reflexia,
e abaixo de 3o/s a hiporreflexia. Quando as medidas nistágmicas estiverem na faixa de normalidade , será necess ário fazer um estudo comparativo entre os valores obtidos , para se determinar a PDN ou o predomínio labiríntico (PL).
As resposta serão consideradas simétricas quando os valores de PDN e de PL estiverem abaixo de 33%.
Nas s índromes vestibulares periféricas ou
centrais , a hiper-reflexia (VACL>51o /s e a PDN>33%
na aus ência de nistagmo espontâneo de olhos fechados e/ou pré-calórico indicam a presença de um processo irritativo, ao passo que a hiporreflexia (VACL<3o /s , ou PL>33%) e a arreflexia (aus ência de respostas nas provas quente, fria e gelada a 10o C) mostram um comprometimento deficitário, sendo importante relatar que o processo deficitário geralmente representa um prognóstico pior que a alteração de tipo irritativo. A aus ência de influência do nistagmo espontâneo de olhos e/ou do pré-calórico como na PRPD) indicam comprometimento do sistema vestibular
central. 7. Nistagmo pós -rotatório (prova de Bárány)
- A realização da prova de Bárány
é recomendada quando o paciente apresenta sintomas e/ou sinais de comprometimento do sistema nervoso central.
O nistagmo pós -rotatórios é pesquisado em três da cabeça: 1)Com a cabeça inclinada 30o para a frente de olhos fechados , o paciente sentado na cadeira giratória sofre 10 rotações , devendo apresentar nistagmo horizontal, à sua parada ao abrir os olhos . 2)Com a cabeça inclinada 90o para trás de olhos fechados , 10 rotações , o nistagmo será rotatório, à sua parada ao abrir
os olhos . 3)Com a cabeça inclinada 90o lateralmente de olhos fechados , 6 rotações , o nistagmo será vertical, à sua parada ao abrir os olhos .
O sinal de Eagleton (presença de nistagmo horizontal e abolição do nistagmo rotatório e/ou
vertical) é o que mais freqüentemente ocorre nesta prova, e é sempre de origem central. A sisssociaçao nistagmo - vertiginosa (presença de nistagmo intenso com aus ência de vertigem) também deve ser valorizada nesta prova. Sua presença indica afecção do sistema vestibular central.
Nistagmografia Computadorizada
Com a nistagmografia computadorizada, é poss ível aumentar a sensibilidade diagnóstica dos diversos testes à equilibriometria, principalmente devido á precis ão da medida automática dos vários parâmetros que comparam os estímulos com as respostas . A nistagmografia computadorizada podemos analisar nistagmo espontâneo, movimentos oculares sacádicos randomizados e fixos , nistagmo optocinético alternado e fixo e prova calórica.