Quiz: mulher com dor abdominal e sem outros sintomas; qual a hipótese diagnóstica? - PEBMED
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Paciente sexo feminino, 35 anos, queixando-se de dor abdominal na fossa ilíaca esquerda há uma semana, com melhora parcial após uso de analgésicos comuns. Nega febre, diarreia, vômitos ou outros sintomas. Nega a possibilidade de gravidez, referindo ausência de relações sexuais nos últimos seis meses. A partir dos achados de imagem e exames, qual a principal hipótese diagnóstica? Responda abaixo em nosso quiz!
Paciente sexo feminino, 35 anos, queixando-se de dor abdominal na fossa ilíaca esquerda há uma semana, com melhora parcial após uso de analgésicos comuns. Nega febre, diarreia, vômitos ou outros sintomas. Refere evacuações e micções normais, sem queixas. Nega a possibilidade de gravidez, referindo ausência de relações sexuais nos últimos seis meses. Procurou emergência para melhor avaliação do quadro.
Ao exame físico: hidratada, corada, acianótica e anictérica. Dor abdominal no flanco e fossa ilíaca esquerdas, sem sinais de defesa abdominal.
Exames laboratoriais: normais.
Foi solicitada tomografia computadorizada do abdome (pedido médico interrogava ureterolitíase à esquerda).
Diante dos achados de imagem qual sua hipótese diagnóstica?
Ureterolitíase esquerda
Teratoma ovariano esquerdo
Figura 1. Tomografia computadorizada do abdome estudo pré e pós contraste (fase portal). Observamos lesão heterogênea, bem definida, com nível líquido-gorduroso e foco de calcificação (seta branca) ("sinal da pokebola"). A gordura é identificada por uma densidade negativa. Estas características de imagem permitem que o diagnóstico de teratoma ovariano maduro possa ser sugerido.
O teratoma cístico ovariano maduro representa 11-20% da totalidade de todos os tumores do ovário na vida adulta, sendo mais frequente na população pediátrica (cerca de 50% dos casos). É um tumor cístico bem diferenciado, contendo tecido maduro derivado de duas ou três linhagens germinativas: ectoderme, mesoderme e endoderme.
Em geral, são tumores assintomáticos e acabam sendo descobertos acidentalmente quando a paciente realiza exame de imagem por outros motivos. Apesar de raro, eles podem complicar com torção ovariana e nestes casos, a paciente apresentará dor pélvica aguda.
São de fácil detecção nos exames de imagem por serem lesões mistas e na maioria dos casos, apresentam componente gorduroso e áreas de calcificação, que auxiliam na suspeita diagnóstica. Na ultrassonografia caracteriza-se por lesão predominantemente cística com nódulo parietal ecogênico. Podem-se observar ainda calcificações e gordura no interior da lesão.
A tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve deve ser realizada antes e após a administração do contraste venoso. A TC, no caso específico do teratoma maduro, possui uma sensibilidade bastante elevada (98% dos casos). Nela observamos áreas com densidade negativa (gordura), calcificações e na maioria dos casos, o nódulo mural (Rokitansky) no interior da formação cística.
Na ressonância magnética as sequências com supressão de gordura (T1 fat-sat) são úteis para diferenciar componente gorduroso e hemático (ambos apresentam sinal elevado no T1).
Lembrando que diante da suspeita de lesão ovariana ou uterina os exames de imagem a serem solicitados preferencialmente, são ultrassonografia ou ressonância magnética da pelve. A TC tem seu papel estabelecido como no caso acima, no contexto de urgência/emergência, pela sua maior disponibilidade, fácil acesso e rápida realização.
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