Enxaqueca: Diagnóstico e tratamento em 10 etapas - PEBMED
Home / Colunistas / Enxaqueca: Diagnóstico e tratamento em 10 etapas
A enxaqueca é um distúrbio de cefaleia primária altamente incapacitante com uma prevalência em 1 ano de ~ 15% na população em geral. De acordo com o Global Burden of Disease Study, a enxaqueca é o segundo distúrbio neurológico mais prevalente em todo o mundo, responsável por mais incapacidades do que todos os outros distúrbios neurológicos combinados.
Ela se manifesta clinicamente com ataques recorrentes de cefaleia e uma variedade de sintomas associados. Em aproximadamente um terço um terço dos indivíduos, a cefaleia é às vezes ou sempre precedida ou acompanhada por distúrbios neurológicos transitórios, denominados de aura. Além disso, existe a possibilidade de uma evolução para enxaqueca crônica, na qual as crises se tornam altamente frequentes.
Acredita-se amplamente que a patogênese da enxaqueca envolve a ativação periférica e central do sistema trigeminovascular, e que a depressão alastrante cortical seja o substrato neurofisiológico subjacente da aura da enxaqueca. No entanto, muito permanece desconhecido sobre processos patogênicos específicos e poucas opções de tratamento baseadas em mecanismo existem atualmente.
Os tratamentos incluem medicamentos agudos e preventivos e uma variedade de terapias não farmacológicas. Apesar dessas opções de tratamento e dos critérios diagnósticos abrangentes, o atendimento clínico permanece abaixo do ideal – diagnósticos errôneos e subtratamento são desafios substanciais para a saúde pública.
Dados de base populacional da Europa indicam que a medicação preventiva para enxaqueca é usada por apenas 2–14% dos indivíduos elegíveis, uma descoberta alarmante. Uma abordagem abrangente é necessária para facilitar o diagnóstico preciso e o manejo baseado em evidências.
Estudo sobre o diagnóstico e tratamento da enxaqueca
A Danish Headache Society, European Headache Federation (EHF) e European Academy of Neurology desenvolveram uma abordagem em dez etapas para o diagnóstico e tratamento da enxaqueca. O objetivo da abordagem é apoiar os cuidados e a tomada de decisão clínica por médicos generalistas, neurologistas e especialistas em cefaleia.
Etapa 1: Quando suspeitar de enxaqueca
Suspeite de enxaqueca sem aura em uma pessoa com cefaleia recorrente moderada a intensa, principalmente se a dor for unilateral e / ou pulsante e quando a pessoa apresentar sintomas associados, como fotofobia, fonofobia, náusea e / ou vômito.
Suspeite de enxaqueca com aura em uma pessoa com os sintomas acima e distúrbios visuais e/ou hemissensoriais recorrentes e de curta duração.
Suspeita de enxaqueca crônica em uma pessoa com ≥15 dias de dor de cabeça por mês.
A suspeita de enxaqueca deve ser reforçada por uma história familiar e se o início dos sintomas ocorrer na puberdade ou próximo a ela.
Etapa 2: Diagnóstico de enxaqueca
Faça um histórico médico cuidadoso, aplicando os critérios da ICHD-3.
Utilize ferramentas de diagnóstico validadas e de triagem, como diários de cefaléia, o questionário de "three-item ID-Migraine questionnaire" e "the five-item Migraine Screen Questionnaire (MS-Q).
Considere diagnósticos diferenciais, incluindo outros transtornos de cefaleia primários e secundários.
Use neuroimagem apenas quando houver suspeita de um distúrbio de cefaleia secundária.
Etapa 3: Educação e "foco" no paciente
Forneça a cada paciente uma explicação completa da enxaqueca como uma doença e dos princípios de seu tratamento.
Considere os fatores predisponentes e desencadeadores.
Cumpra os princípios do cuidado escalonado para alcançar a terapia individualizada ideal.
Medicações de primeira linha (AINES + antieméticos, se necessário) > Três ataques sem sucesso no tratamento. > Medicações de Segunda linha (Triptanos, considerar combinações com AINES) > Três ataques consecutivos sem sucesso no tratamento > Trocar para outro triptano. > Falha em todos os triptanos > Drogas de terceira linha ("ditans"ou "gepans")
Etapa 4: Tratamento agudo
Ofereça medicação para fase aguda a todas as pessoas que tenham crises de enxaqueca.
Aconselhe o uso de medicamentos agudos no início da crise de enxaqueca, pois a eficácia depende do uso oportuno com a dose correta.
Aconselhe os pacientes que o uso frequente e repetido de medicamentos agudos corre o risco de desenvolver cefaleia por uso excessivo de medicamentos
Use AINEs (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno ou diclofenaco de potássio) como medicamento de primeira linha.
Use triptanos como medicação de segunda linha.
Considere combinar triptanos com AINEs de ação rápida para evitar recidivas recorrentes.
Considere "ditanss" e "gepants" como medicamentos de terceira linha.
Use antieméticos procinéticos (domperidona ou metoclopramida) como medicamentos orais adjuvantes para náuseas e / ou vômitos.
Evite alcalóides de ergotina, opioides e barbitúricos.
Etapa 5: Tratamento preventivo
Considere o tratamento preventivo em pacientes que são afetados pela crise de enxaqueca em ≥ 2 dias por mês, apesar do tratamento agudo otimizado.
Use betabloqueadores (atenolol, bisoprolol, metoprolol ou propranolol), topiramato ou candesartana como medicamentos de primeira linha.
Use flunarizina, amitriptilina ou (em homens) valproato de sódio como medicamentos de segunda linha.
Considere os anticorpos monoclonais CGRP como medicamentos de terceira linha.
Considere os dispositivos neuromoduladores, a terapia biocomportamental e a acupuntura como adjuvantes da medicação aguda e preventiva ou como tratamento preventivo autônomo quando a medicação for contra-indicada.
Etapa 6: Gerenciando a enxaqueca em populações especiais
Em pacientes com enxaqueca de início tardio aparente, suspeite de uma causa subjacente.
Em pessoas mais velhas, considere os maiores riscos de cefaleia secundária, comorbidades e eventos adversos com a idade avançada.
Em crianças e adolescentes com enxaqueca, apenas o repouso na cama pode ser suficiente; caso contrário, use ibuprofeno para tratamento agudo e propranolol, amitriptilina ou topiramato para prevenção.
Em mulheres grávidas ou amamentando, use paracetamol para tratamento agudo e evite medicação preventiva sempre que possível.
Em mulheres com enxaqueca menstrual, considere a terapia preventiva perimenstrual com um AINE de ação prolongada ou triptano.
Etapa 7: Acompanhamento, resposta ao tratamento e falha
Avalie as respostas ao tratamento logo após o início (após 2–3 meses) ou uma mudança de tratamento e regularmente a partir de então (a cada 6–12 meses).
Avalie a eficácia do tratamento avaliando a frequência dos ataques, a gravidade dos ataques e a incapacidade relacionada à enxaqueca.
Quando os resultados são abaixo do ideal, reveja o diagnóstico, a estratégia de tratamento, a dosagem e a adesão.
Se todo o tratamento falhar, questione o diagnóstico e considere o encaminhamento a um especialista.
Etapa 8: Gerenciando complicações
Eduque os pacientes com enxaqueca sobre o risco de cefaleia por uso excessivo de medicamentos.
Gerencie a cefaleia por uso excessivo de medicamentos por meio de explicação e retirada do medicamento usado em excesso; a retirada abrupta é preferida, exceto para opioides.
Reconhecer e, quando possível, modificar os fatores de risco para a transformação da enxaqueca episódica em enxaqueca crônica.
Encaminhe pacientes com enxaqueca crônica para atendimento especializado.
Uma vez que a hipótese de cefaleia por uso excessivo de medicamentos foi descartada, inicie a terapia medicamentosa preventiva para enxaqueca crônica; as opções de tratamento baseadas em evidências são topiramato, onabotulinumtoxinA e anticorpos monoclonais CGRP.
Etapa 9: reconhecer e gerenciar comorbidades
Certifique-se de que as comorbidades sejam identificadas em pacientes com enxaqueca, pois podem afetar a escolha do tratamento e os resultados.
Ajuste os tratamentos de acordo e considere as possíveis interações entre os efeitos adversos relacionados ao medicamento e o perfil de comorbidade do paciente.
Leia também: Você sabe identificar o que é uma enxaqueca vestibular?
Etapa 10: Acompanhamento de longo prazo
A atenção primária deve ser responsável pelo manejo de longo prazo dos pacientes com enxaqueca.
O encaminhamento de um especialista de volta à atenção primária deve ser oportuno e acompanhado por um plano de tratamento abrangente.
O paciente pode ser encaminhado de volta ao atendimento primário assim que a eficácia sustentada com terapia preventiva por até 6 meses for obtida sem efeitos adversos substanciais relacionados ao tratamento.
Eigenbrodt, A.K., Ashina, H., Khan, S. et al. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nat Rev Neurol 17, 501–514 (2021). https://doi.org/10.1038/s41582-021-00509-5