Avaliação de Pacientes com Nódulo Pulmonar Solitário | dos Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento | MedicinaNET
O nódulo pulmonar solitário (NPS) é um problema clínico comum. Estudos de rastreamento de câncer de pulmão de fumantes com mais de 30 anos/maço, portanto de alto risco, relatam uma prevalência de NPSs tão alta quanto 50%, com estudos epidemiológicos adicionais relatando uma prevalência de nódulos incidentes identificados na tomografia computadorizada (TC) em 31%. Nesses nódulos, é necessário determinar a probabilidade de doença maligna para o manejo dos pacientes.<?xml:namespace prefix = "o" ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
As lesões malignas representam 10 a 70% dos NPSs; dependendo da população estudada, as lesões tumorais benignas representam cerca de 5% dos casos. Um NPS é classicamente definido como uma lesão radiográfica simples, pequena (=3,0cm), também denominada lesão em moeda, em geral bem circunscrita, que é cercada completamente pelo parênquima pulmonar. Os pacientes costumam ser assintomáticos e, comumente, não há características associadas na imagem como derrame pleural ou adenopatia hilar que sugiram patologia maligna.
Radiograficamente, as lesões que medem =3cm são consideradas nódulos e aquelas >3cm são consideradas massas. Quando os pacientes apresentam um NPS, o foco é a avaliação da probabilidade de malignidade e a seleção de pacientes para TC, biópsia cirúrgica ou não cirúrgica. Pacientes com NPS sem sintomas e outros achados com menos de 30 anos de idade raramente apresentam lesão maligna, mas esse risco aumenta com a idade e a exposição ao tabaco.
Entre os carcinomas de pulmão, o adenocarcinoma é o subtipo histológico do câncer de pulmão primário que mais comumente se apresenta como NPS, seguido de carcinoma epidermoide e carcinoma de células grandes. Tanto o adenocarcinoma como o carcinoma de células grandes compartilham uma tendência a se originarem como lesão periférica, enquanto que o carcinoma epidermoide se apresenta mais comumente como uma lesão central do que um nódulo periférico. Raramente, os linfomas primários extranodais primários podem apresentar-se como NPS.
As causas comuns de NPS benigno incluem granulomas infecciosos e tumores benignos, como um hamartoma; as menos comuns incluem lesões vasculares e inflamatórias. Os granulomas infecciosos representam cerca de 80% dos nódulos benignos. Os fungos endêmicos como histoplasmose, coccidioidomicose e micobactérias são as principais causas de granulomas. Em geral, nesses casos, tem-se um NPS bem delimitado e totalmente calcificado. Quadros infecciosos podem cursar com abscessos que podem confundir-se com nódulos pulmonares, que, por vezes, podem cavitar.
Um dos principais diagnósticos diferenciais são os tumores benignos, entre eles os harmatomas, que representam cerca de 10% dos nódulos benignos encontrados no pulmão. Ocorrem tipicamente na meia-idade; crescem lentamente ao longo dos anos e são histologicamente heterogêneos. O aspecto característico de um hamartoma em uma radiografia de tórax é um NPS com calcificação em “pipoca”, embora esse padrão seja observado em menos de 10% dos casos.
A TC de alta resolução da lesão pode demonstrar áreas focais de gordura, ou calcificação alternada com gordura, que são praticamente diagnósticos de um hamartoma. As malformações arteriovenosas pulmonares podem ser confundidas com NPS, mas a TC com contraste pode demonstrar uma artéria e veia de alimentação, que irá distinguir lesões vasculares de tecidos moles.
Outros diagnósticos diferenciais de NPS incluem amiloidomas, nódulos reumatoides e processos pulmonares cicatriciais. Também pode haver alterações congênitas como o cisto broncogênico e atresia brônquica com impactação mucoide. Quadro de tromboembolismo pulmonar também pode se apresentar com imagem de nódulo pulmonar.
A poliangeíte com granulomatose, anteriormente denominada de granulomatose de Wegener, também pode evoluir com nódulos pulmonares, mas, em geral esses apresentam cavitação, e outras lesões pulmonares estão presentes. As neoplasias malignas pulmonares com mais de 16mm de espessura têm maior chance de serem malignas.