Devemos associar DMARDs sintéticos convencionais aos anti-TNF no tratamento da artrite psoriásica? - PEBMED
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Os anti-TNF se tornaram uma das principais medicações no tratamento da artrite psoriásica (PsA). Apesar disso, ainda não existe consenso com relação à manutenção de DMARDs sintéticos convencionais (csDMARDs) de maneira rotineira após introdução dos anti-TNF, como acontece na artrite reumatoide.
Desse modo, apesar de frequentemente prescritos em associação, o impacto da manutenção desses csDMARDs nas taxas de retenção dos biológicos ainda é desconhecido.
Para responder essa pergunta, Lindström et al. desenvolveram um estudo para avaliar as taxas de efetividade e retenção dos anti-TNF quando usado em associação ou não com DMARDs sintéticos convencionais.
Pacientes portadores de PsA, com 18 anos ou mais, oriundos de 13 países europeus e que iniciaram o uso do primeiro anti-TNF entre 2006 e 2017 foram incluídos.
Dados das visitas correspondentes aos meses 3, 6 e 12 após o início do anti-TNF foram registrados. Os pesquisadores classificaram os pacientes de acordo com a presença ou ausência de DMARDs sintéticos convencionais de maneira concomitante aos anti-TNF, de modo a realizar as análises estatísticas.
Os seguintes csDMARDs foram considerados: metotrexato, sulfassalazina, leflunomida, hidroxicloroquina, cloroquina, ciclosporina, azatioprina, micofenolato e ciclofosfamida.
A retenção do tratamento foi avaliada em 1 ano, e o risco relativo de descontinuação dos anti-TNF considerou o grupo monoterapia como referência.
A resposta ao tratamento foi avaliada através da remissão clínica após 12 meses do início do anti-TNF. Caso o paciente não tenha completado 12 meses de tratamento com anti-TNF devido a falta de resposta ou por evento adverso, ele foi considerado como não atingindo remissão; se a troca for realizada por outras razões (como gestação), os dados foram registrados como ausentes.
Foram incluídos 15.332 pacientes (5.892 no grupo monoterapia e 9.440 no grupo comedicação). O metotrexato foi a comedicação mais frequentemente prescrita, correspondendo a 79% dos casos. Os pacientes que receberam csDMARDs tinham um DAS28-PCR um pouco maior que os com monoterapia (4,2 vs. 3,8, p < 0,001). O uso de infliximabe foi associado com uma maior chance de associação com csDMARDs; já o uso de etanercepte foi mais utilizado em monoterapia.
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As taxas de retenção variaram muito entre os países (I2 62,7%). Desse modo, não foi possível a realização de uma comparação única global. Analisando cada um dos países, a associação com csDMARDs ora aumentou ora diminuiu das taxas de retenção. Apenas em 5 dos 13 países foram identificadas diferenças estatisticamente significativas.
Já com relação às taxas de resposta, a heterogeneidade foi bem mais baixa (I2 20,8%), sem significância estatística. O uso de csDMARDs se associou com uma maior taxa de remissão clínica em 12 meses do que a monoterapia, com OR de 1,25 (1,12-1,41). Após a exclusão de 2 países considerados outliers na proporção de comedicação (21 e 99%), o OR se manteve bastante estável, com valores de 1,27 (1,11-1,44) para remissão.
Nas análises secundárias, o uso concomitante de metotrexato ao adalimumabe ou ao infliximabe aumentou a probabilidade de se atingir remissão em 50%. Associar csDMARDs ao etanercepte não aumentou a sua eficácia.
Trata-se de uma análise de registros, com diversas limitações metodológicas inerentes ao desenho do estudo.
Os autores demonstraram que a associação de csDMARDs pode aumentar a probabilidade de se atingir a remissão clínica da artrite psoríasica, especialmente com adalimumabe e infliximabe, o que justifica o seu uso corrente. Apesar disso, essas medicações não foram capazes de aumentar as taxas de retenção das medicações.
Lindström U, Di Giuseppe D, Delcoigne B, et al. Effectiveness and treatment retention of TNF inhibitors when used as monotherapy versus comedication with csDMARDs in 15 332 patients with psoriatic arthritis. Data from the EuroSpA collaboration. Ann Rheum Dis. 2021. doi: 10.1136/ annrheumdis-2021-220097