Histopathological study of erythema chronicum migrans cases diagnosed in Manaus
http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962003000200004
Estudo histopatológico de casos de eritema crônico migratório diagnosticados em Manaus*
Histopathological study of erythema chronicum migrans cases diagnosed in Manaus*
Itelvina Suriadakis de MeloI; Alcidarta dos Reis GadelhaII; Luiz Carlos de Lima FerreiraIII
IMestre em Patologia / Patologista da Fundação Alfredo da Matta
IIDoutor em Dermatologia, Professor titulado em dermatologia pela Universidade Federal de Amazonas
IIIDoutor em Patologia, Professor titulado na Universidade Federal do Amazonas
FUNDAMENTOS: O estudo das alterações histopatológicas em relação ao eritema crônico migratório (doença de Lyme) e a demonstração do agente etiológico em tecidos são pouco divulgados no Brasil e na Região Norte.
OBJETIVOS: Descrever as principais alterações histopatológicas existentes nas biópsias cutâneas de pacientes com diagnóstico clínico de eritema crônico migratório (ECM). Demonstrar a Borrelia sp em cortes histológicos.
MATERIAL E MÉTODOS: Biópsias da pele de 31 pacientes foram incluídas em parafina para obtenção de cortes histológicos que foram corados em hematoxilina eosina (HE) pelo Warthin Starry e Warthin Starry modificado pH 4.0 (pirocatecol), visando investigar as principais alterações histopatológicas e demonstrar Borrelia sp respectivamente.
RESULTADOS: As principais alterações verificadas foram: na epiderme, espongiose em 15 casos (44,12%); na derme, infiltrado constituído por linfócitos, histiócitos e eosinófilos em oito casos (15,69%)s. O infiltrado na derme foi encontrado em torno de vasos com disposição em manguito em nove casos (29,04%). A Borrelia sp foi detectada em um caso (3,22%) pela técnica de coloração de Warthin Starry.
CONCLUSÕES: Os infiltrados na derme, constituídos por linfócitos, histiócitos e eosinófilos apresentavam as seguintes disposições: em torno de vasos em forma de manguito e no interstício; em torno de vasos e no interstício. Essa composição e distribuição foram consideradas de maior relevância para o diagnóstico de ECM. Pela primeira vez, na região amazônica brasileira foi demonstrada a presença de Borrelia sp em biópsia de paciente com suspeita diagnóstica de ECM em corte histológico corado pela técnica de Warthin Starry.
Palavras-chave: Borrelia; doença de Lyme; Eritema migrans crônico; histologia.
BACKGROUND: The study of histopathological alterations in relation to Erythema chronicum migrans (Lyme disease) and the demonstration of its etiological agent in tissues have been little divulged in our Country and region.
OBJECTIVES: To describe the main histopathological alterations in the cutaneous biopsies of patients with clinical diagnosis of Erythema chronicum migrans (ECM). To demonstrate Borrelia sp in the histological section.
MATERIAL AND METHODS: Skin biopsies were taken from 31 patients and embedded in paraffin to prepare the histological section. These sections were stained with Hematoxylin and Eosin (HE) to investigate the main histopathological alterations and with Warthin-Starry silver stain and modified Warthin-Starry stain, at pH 4.0 (pyrocatechol), to demonstrate Borrelia sp.
RESULTS: The main alterations verified were: in the epidermis, spongiosis in 15 cases (44.12%); in the dermis, an infiltrate comprised of lymphocytes, histiocytes and eosinophils in 8 cases (15.69%). The infiltrate in the dermis was found to be perivascular and angiocentric in 9 cases (29.04%). Borrelia sp was detected in 1 case (3.22%) using Warthin-Starry silver stain. However with modified Warthin-Starry stain, at pH 4.0 (pyrocatechol), no case tested positive out of the 31 cases investigated.
CONCLUSION: The infiltrations in the dermis were composed of lymphocytes, histiocytes and eosinophils presented the following arrangement: angiocentric and interstitial infiltrate; perivascular and interstitial infiltrate. Composition and arrangement were considered of major relevance for the diagnosis of ECM. For the first time in the Brazilian Amazon region, the presence of Borrelia sp was demonstrated in the biopsy of a patient with diagnostic suspicion of ECM using histological sections colored by Warthin-Starry silver stain.
Keywords: Borrelia; Lyme disease; Erythema chronicum migrans; histology.
A doença de Lyme (eritema crônico migratório) é moléstia infectocontagiosa sistêmica, causada por espécies bacterianas pertencentes ao gênero Borrelia e transmitida pela picada de carrapatos do gênero Ixodes e, provavelmente, dos gêneros Amblyoma e Dermacentor.1
No estudo histopatológico do eritema crônico migratório, Steere et al. em 1983 usando a coloração pela hematoxilina eosina (HE) verificaram na derme um infiltrado em forma de manguito constituído por linfócitos, histiócitos, células plasmáticas e mastócitos em biópsias do centro das lesões cutâneas, bem como um infiltrado constituído por linfócitos e histiócitos em torno de vasos em biópsias da borda das lesões.18
Berger em 1984, usando a coloração HE, observou na derme superior e profunda um infiltrado perivascular e intersticial composto principalmente de linfócitos ou linfócitos, células plasmáticas e/ou eosinófilos.5
Em 1997 Crowson et al., por meio da mesma técnica, demonstraram um infiltrado na derme superficial e profunda em manguito, constituído principalmente por linfócitos com mistura variável de células plasmáticas e eosinófilos.10
Os aspectos histológicos do ECM devem ser diferenciados principalmente dos produzidos pelo eritema marginatum (figuratum); reação à picada de insetos e eritema anular centrífugo,2 que apresentam algumas alterações capazes de diferenciar do ECM, tais como: no eritema figuratum e no eritema anular centrífugo não há plasmócitos, eosinófilos e/ou envolvimento intersticial do infiltrado, como no ECM.5,9,2 Na reação à picada de insetos existe degeneração do colágeno na derme, e o infiltrado é em forma de cunha, o que não é observado no ECM.2
Uma das formas de esclarecer o diagnóstico seria mediante a visualização da Borrelia sp nos achados histopatológicos. Entretanto, os resultados obtidos pelos estudiosos, utilizando diversas técnicas de coloração, são bastantes variáveis. Para alguns autores a dificuldade de detecção da Borrelia sp nos tecidos biopsiados deve-se à escassez dos microorganismos nas lesões.4,6 Para Picken et al. (1997) a dificuldade de detecção das borrélias deve-se à não homogeneidade de sua distribuição nas biópsias cutâneas.14
Em 1983, Berger evidenciou Borrelia sp em lesões de ECM em 12 pacientes do total de 30 examinados, usando a técnica de Warthin Starry.5 Posteriormente e pela mesma técnica, Berger et al. (1985) relataram a visualização da Borrelia sp em apenas dois casos de 11 biópsias de pacientes com ECM.6
Em 1986, De Koning et al. demonstraram Borrelia sp usando a técnica de impregnação pela prata de Bosma Steiner em 14 biópsias de pacientes com a doença de Lyme.11
No Brasil, Briggs et al. (1993) apresentaram no XLVIII Congresso de Dermatologia, em Curitiba, um caso de demonstração da Borrelia sp em paciente de seis anos, residente no Estado do Rio de Janeiro.8
No Estado do Amazonas os três primeiros casos da doença foram relatados por Talhari et al. (1987), por meio da epidemiologia, da clínica e das alterações histopatológicas.19 Posteriormente, um levantamento em Manaus mostrou que no período de 1987 a 1990 havia 13 casos com características clínicas sugestivas de ECM, sendo que uma paciente com a idade de 70 anos apresentou lesões cutâneas e sintomas articulares sugestivos da doença de Lyme.20
Visto que a doença pode proporcionar alterações sistêmicas com graus variáveis de seqüela, os autores consideram de interesse médico e de saúde pública realizar uma revisão dos casos da doença, diagnosticados no período de 1986 a 1996, buscando contribuir com uma possível definição dos padrões histopatológicos, seja por tipo de lesão tecidual, seja pela pesquisa de Borrelia sp.
O presente estudo foi feito por meio do levantamento de prontuários de pacientes com eritema crônico migratório registrados na Fundação de Dermatologia Tropical e Venereologia Alfredo da Matta, Fundação de Medicina Tropical do Amazonas e Laboratórios Reunidos, abrangendo o período de fevereiro de 1986 a junho de 1996.
Propondo-se os objetivos do trabalho, foram selecionados para o estudo e nele incluídos 31 casos de ECM. Desses, 27 já tinham sido examinados por outros patologistas, dos quais três casos já haviam sido apresentados no XLII Congresso Brasileiro de Dermatologia em 1987, realizado em Goiânia, 13 haviam sido publicados com o diagnóstico de Lyme por Talhari et al. (1992) e quatro surgiram no decorrer deste estudo.
Foram utilizados 31 blocos de parafina com fragmentos de pele, retirados de lesões de pacientes com suspeita clínica de ECM. Antes do emblocamento em parafina, as biópsias foram fixadas em formol a 10% por período de 24 horas. Foram feitos cortes histológicos com espessura de até seis micra e corados pela técnica de hematoxilina eosina (HE) visando investigar as principais alterações histopatológicas.15
Visando demonstrar Borrelia sp os cortes histológicos foram corados pelas técnicas de Warthin Starry e Warthin Starry modificado pH 4.0 (pirocatecol).17,16 Num e noutro procedimento foi utilizada uma lâmina para cada caso estudado com cortes tissulares que variavam de quatro a 12.
Os resultados foram apresentados em tabelas, e as comparações, feitas por meio de percentuais.
As principais alterações histopatológicas observadas na epiderme e derme estão representadas nas tabelas 1 e 2; a disposição do infiltrado encontrado na derme, na tabela 3 e na figura 1.
De acordo com os cortes histológicos corados pelo Warthin Starry modificado pH 4.0 (pirocatecol) (Figura 2) não houve positividade para Borrelia sp nos 31 casos examinados. Pela técnica de Warthin Starry, a Borrelia sp foi detectada em um caso (3,22%) (Figura 3).
As alterações histopatológicas do ECM com infiltrado de linfócitos ou linfócitos e plasmócitos; linfócitos, histiócitos, plasmócitos e/ou eosinófilos descritas por vários autores,5,11,18 têm suas limitações por não serem específicas do ECM; porém, pelo aspecto em forma de manguito e comprometimento intersticial do infiltrado, podem ajudar no esclarecimento do diagnóstico.3,10,18 Por isso foram investigadas nos 31 casos a composição e disposição do infiltrado nos cortes teciduais.
Quanto à composição do infiltrado, os resultados referentes ao presente estudo com 11,76% dos casos (Tabela 2) de infiltrado de linfócitos, histiócitos e plasmócitos na derme e na epiderme, acantose em 32,35% e espongiose em 44,12% dos casos (Tabela 1), também foram vistos por Steere et al. (1983), que verificaram na derme infiltrado constituído por linfócitos, histiócitos e plasmócitos em 15,60%. Na epiderme verificaram moderada acantose e espongiose,cujos percentuais, porém não especificaram.18
Crowson et al. (1997) descreveram em biópsias do centro da lesão infiltrado de linfócitos, eosinófilos e plasmócitos, e, na periferia da lesão, infiltrado de linfócitos e plasmócitos. Os autores não especificaram as percentagens dos achados.10
Neste estudo foi encontrado infiltrado constituído por linfócitos, plasmócitos e eosinófilos em 5,89% dos casos (Tabela 2), porém não foi conseguida informação sobre a localização das biópsias, se do centro ou da borda da lesão.
Berger (1984) constatou na derme infiltrados em torno de vasos e intersticial com predomínio de linfócitos; linfócitos mais células plasmáticas ou linfócitos mais células plasmáticas e eosinófilos em 61% dos casos. Nas biópsias da periferia da lesão constatou a predominância de plasmócitos e, nas do centro da lesão, a predominância de eosinófilos. Em 38,23% verificou na derme superficial e profunda infiltrado de linfócitos e histiócitos.5
Neste estudo observou-se infiltrado de linfócitos e plasmócitos associados a histiócitos em 11,76% dos casos e de linfócitos e histiócitos em 9,80% dos casos (Tabela 2). A disposição do infiltrado em torno de vasos e no interstício foi encontrada em total de 45,17% dos casos (Tabela 3).
Em relação a De Koning et al. (1986) que descreveram em biópsias do centro da lesão infiltrado na derme composto por linfócitos, histiócitos, plasmócitos e eosinófilos em 42,85% dos casos, observou-se nos resultados deste trabalho a mesma composição dos autores em 7,84% dos casos (Tabela 2). Essa diferença em percentual pode estar associada ao local biopsiado ou ao tempo de evolução da doença.
Quanto à disposição do infiltrado inflamatório, os resultados histopatológicos mostrados neste estudo com infiltrado principalmente de linfócitos, histiócitos e eosinófilos; linfócitos, plasmócitos e eosinófilos com disposição em torno de vasos em forma de manguito em 29,04% dos casos (Tabela 3), foi superior ao encontrado por Steere et al. (1983) que apresentaram infiltrado de linfócitos, histiócitos e plasmócitos em forma de manguito em 15,60% dos casos.18
Crowson et al. (1997) também observaram infiltrado inflamatório de linfócitos, plasmócitos e eosinófilos com disposição em forma de manguito, porém não especificaram a percentagem dos achados.10
A disposição do infiltrado em torno de vaso e no interstício, neste trabalho constituída principalmente de linfócitos, histiócitos, plasmócitos e eosinófilos; linfócitos, histiócitos e eosinófilos, foi encontrada em 19,35%. E a disposição em torno de vasos em forma de manguito e no interstício, constituída principalmente de linfócitos, histiócitos e eosinófilos, e de linfócitos e histiócitos, alcançou o total de 25,82% (Tabela 3). A soma desses dois resultados em que existe comprometimento do interstício pelo infiltrado foi 45,17% dos casos, resultado de valor significativo no presente estudo para o diagnóstico de ECM, pois o comprometimento do interstício pelo infiltrado inflamatório no ECM tem sido descrito por alguns autores,3,5,9,10 que destacaram a importância desse achado histológico no diagnóstico do ECM.
Com a identificação de apenas um caso positivo para Borrelia sp neste trabalho, observa-se que o diagnóstico histopatológico de ECM com o achado do agente etiológico é difícil, muitas vezes pela escassez da Borrelia sp nas lesões, como relatado por Berg et al. (1991) e Florião (1994).4,13 O encontro do parasita requer exame minucioso em lâminas coradas pela técnica da prata sem interferência de artefatos, como descrito por De Koning et al. (1986).
Neste trabalho, utilizando-se a técnica do Warthin Starry modificado pH 4.0 pirocatecol,16 não se detectou a presença de Borrelia sp em nenhum dos cortes histológicos examinados nem se observou a coloração amarelo-pálido ou marrom-claro terroso dos tecidos examinados, nem a impregnação do agente etiológico pela prata. No corte em que se demonstrou o agente etiológico do ECM, usou-se a técnica do Warthin Starry, sem modificações.17 Observaram-se com essa técnica coloração amarelo-pálido do tecido e impregnação pela prata de Borrelia sp em preto.
Neste trabalho, a demonstração da Borrelia sp em apenas um caso está em concordância com os achados da borrélia no Brasil, uma vez que Filgueira et al. (1989)13 a demonstraram em um caso e, em 1993, em outro,8 embora não tivessem especificado a quantidade de exames pesquisados. Aproxima-se também dos achados de Berger et al. (1985), que identificaram dois casos (18,18%) de 11 biópsias de pacientes com ECM.
A literatura especializada confirma a dificuldade do encontro da Borrelia sp, pois Florião (1994) em sua tese de doutorado em dermatologia, defendida no Rio de Janeiro, examinando cortes histológicos de 92 casos suspeitos de borreliose, corados pelo método de Warthin Starry, não evidenciou caso algum positivo para o agente etiológico. Também Steere et al. (1983), nos EUA, em exame de 20 biópsias de ECM, empregando o método de Dieterle, não detectaram caso algum positivo para Borrelia sp.18
De Koning et al. (1986, 1987) fizeram uso da técnica da impregnação pela prata, segundo modificações de Bosma Steiner (1984) e demonstraram a presença de Borrelia sensu lato em lesões de ECM em 42,85% e em 43,48% dos casos respectivamente.7,11,12 Quanto à diferença de percentagem em relação aos achados de Koning et al. (1986, 1987) e os do presente estudo, supõem os autores que possa ter sido pelo uso de método de coloração mais aprimorado, pois fizeram uso da prata modificada de Bosma Steiner, em que empregaram a substância amilase com o objetivo de remover o material mucóide do tecido e com isso facilitar a impregnação do agente etiológico pela prata. Outras explicações seriam o local da biópsia e o tempo de evolução da lesão.
Neste estudo não foi possível empregar o mesmo método de De Koning et al., pois as substâncias para coloração compradas foram retidas pela alfândega e posteriormente extraviadas.
Neste estudo os achados histológicos que melhor caracterizam o ECM sem a demonstração da Borrelia sp são: infiltrado constituído por linfócitos, histiócitos e eosinófilos; linfócitos, histiócitos, plasmócitos e/ou eosinófilos e linfócitos, plasmócitos e eosinófilos com disposição em torno de vasos em forma de manguito e no interstício; em torno de vasos e no interstício são fortes indicações de ECM. Contudo, para melhor avaliação histológica, sugeriram os autores aos dermatologistas que informassem junto com os dados clínicos dos pacientes a localização das biópsias efetuadas: se o centro ou a borda da lesão.
De acordo com essas composição e disposição do infiltrado descritas, concluíram eles que 23 casos (74,19%) seriam realmente ECM e que, em oito casos (25,81%) dos 31 examinados, os achados não foram tão característicos de ECM pelo seguintes aspectos: disposição do infiltrado só em torno de vasos e pela composição do infiltrado associado a neutrófilos e melanófagos.
Foi verificado que a técnica de Warthin Starry é útil para o diagnóstico histopatológico de ECM no Brasil. Novas técnicas além das utilizadas neste estudo deverão, contudo, ser testadas visando aumentar o índice de detecção do agente etiológico nos cortes histológicos.
O exame histopatológico de ECM poderá auxiliar no diagnóstico diferencial com outras dermatoses.
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Itelvina Suriadakis de Melo
Av. Constantino Nery, 233 / 104
Manaus AM 69010-160
Tel: (92) 233-0834 / (92) 9984-1389
Recebido em 30.03.2000.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 05.11.2002.
* Trabalho realizado na Fundação de Dermatologia Tropical e Venerologia Alfredo Da Matta; Fundação de Medicina Tropical do Amazoas e Laboratórios Reunidos.