Direito-ao-reembolso-quando-ele-e-possivel-nos-contratos-de-plano-de-saude
13/02/2019 09h00 - Atualizado em 01/02/2019 11h52 por Nelson Advocacia
Quem busca se precaver contra emergências de saúde e garantir atendimento preventivo investe na contratação de um plano de saúde. O serviço tornou-se essencial na promoção da qualidade de vida dos brasileiros. O que fazer, no entanto, quando os profissionais escolhidos não fazem parte da rede credenciada? Esta é uma das situações que pode dar direito ao reembolso.
Todas as hipóteses envolvidas neste caso devem atender às particularidades contratuais do plano. Devemos lembrar que nos contratos de Seguro Saúde este é um direito do consumidor, que deve ser respeitado pelas operadoras de saúde. Na prática, o reembolso devolve o valor integral ou parcial do atendimento fora da rede. Entenda a seguir quando ele é possível nos contratos de plano de saúde.
Conheça a Legislação envolvida
Antes de tudo, é importante visitar a legislação que trata desta forma de contrato. A cobertura de custos de assistência médico-hospitalar é regida pela Lei nº 9.656/98. Entre os direitos garantidos, somente para os contratos de seguro saúde, está a alternativa da livre escolha. Ou seja, o cliente não precisa ir sempre aos médicos referenciados pelo plano.
Portanto, esta prática é reconhecida por lei. Ao escolher o seu prestador de serviço o usuário será reembolsado pelo valor gasto, dentro dos limites pactuados. Muitos preferem esta relação, seja por já usarem os serviços de um profissional específico, ou pela liberdade que proporciona. Assim podem agir e tratar com os médicos sem nenhuma forma de intermediário.
Já os contratos de plano de saúde com medicinas de grupo ou cooperativas, a oferta de reembolso no contrato é facultativa. Por isso a importância de verificar antes da assinatura do contrato.
Quando o direito ao reembolso é possível?
Isto posto, cabe definir em quais momentos o reembolso para contratos de seguro saúde está garantido nos contratos de plano de saúde. Normalmente, o que temos é uma cobertura para os procedimentos da rede credenciada que ocorram dentro de certa abrangência geográfica. O antedimento realizado aqui deve ser feito dentro dos prazos limites estabelecidos pela ANS.
Quando o usuário busca um médico particular não-credenciado o plano é obrigado a fazer o reembolso. Embora a princípio este não precise ser integral. Contudo, se o referido prazo máximo para atendimento for ultrapassado o quadro muda. Neste caso o usuário poderá escolher o profissional de sua preferência e ainda assim receberá o valor integral.
Como funciona este reembolso?
Outros casos que podem incorrer no direito ao reembolso são a ausência de profissionais credenciados no município e as emergências. Desde que, no último caso, o paciente não consiga o atendimento de que precisa na rede. Resumindo o funcionamento deste sistema: o benefício estará disponível em casos urgentes e situações onde não seja possível o atendimento.
Se a livre escolha estiver prevista em contrato, os reembolsos parciais estarão previstos em qualquer circunstância. Há ainda um detalhe a se frisar com relação à ausência de hospitais e médicos da rede. Esta situação é aplicável tanto aos planos de cobertura nacional, quanto regional. Excluídos os casos aqui listados, o plano não estará obrigado a cobrir as despesas.
Para finalizar, uma informação de grande relevância são os prazos para solicitação dos reembolsos. Este detalhe estará previsto em contrato. Em alguns planos é de até 30 dias após a comprovação do custo arcado. Não obstante, esta prática é considerada ilegal e a operadora não pode se recusar ao pagamento. Para garantir o direito ao reembolso vale analisar detalhadamente as cláusulas do seu contrato.