MarcioR4 updated 'Fraturas expostas ' 1 mês, 2 semanas atrás
São aquelas nas quais uma ruptura da pele e dos tecidos moles subjacentes se comunica diretamente com o osso fraturado e o hematoma subjacente. A área da lesão poderá ser contaminada por bactérias provenientes do meio externo. A falta da cobertura pelos tecidos moles sonega ao foco de fratura (fx) a sua habitual contribuição para o processo de consolidação do osso. O prognóstico das fx expostas será determinado principalmente pelo volume de tecidos moles desvitalizados e pelo nível e tipo de contaminação bacteriana (2 principais determinantes do resultado do tratamento).
Exame clínico das partes moles
Diagnóstico e manejo inicial
Clínico e radiográfico. Nem todos os diagnósticos são evidentes. O paciente deverá ser avaliado segundo os princípios do ATLS. Deve-se documentar a função neurovascular do membro. Uma vez documentado o estado das funções neurovasculares dos membros, todas fx e/ou luxações deverão ser alinhadas e reduzidas e corretamente entaladas. Caso o membro continue apresentando sinais de insuficiência vascular, deverá ser verificada a hipótese de lesão vascular. Os restos de tecido e corpos estranhos (folhas, cascalho, grama) deverão ser manualmente removidos com pinças estéreis. Se o paciente for passar por cirurgia, os ferimentos poderão ser cobertos por bandagens estéreis até o debridamento definitivo. Se a cirurgia for demorar + 2h, prefere-se irrigar os ferimentos com 1 a 2 litros de solução salina, antes do curativo estéril. Culturas pré-desbridamento tem pouca utilidade. Assim que aplicado o curativo estéril, não deverá ser realizado nenhum exame adicional das lesões até a cirurgia. Fotografias são úteis do ponto de vista jurídico. Pacientes com lesões pélvicas ou abdominais deverão ter o períneo examinado (toque retal e vaginal). A presença de crepitação (enfisema subcutâneo causado pelo ar aprisionado, devido a ferimentos expostos ou gangrena gasosa) e flutuação, decorrentes da dilaceração de tecidos moles ou desenluvamento, constituem sinais de lesões mais extensas, capazes de envolver todo membro. A hipótese de haver penetração intra-articular poderá ser descartada injetando-se solução salina ou azul de metileno, para distender a cápsula articular e observar se extravasa fluído do ferimento exposto. A presença de terra no ferimento deverá chamar atenção para infecção por clostrídios (gram + anaeróbios). Deverá ser verificado se o paciente foi vacinado contra o tétano. Pacientes que tiverem sido vacinados no máximo 5 anos antes da lesão não precisarão de nova vacina; aqueles que tiverem sido vacinados há + de 5 anos do acidente deverão ser novamente vacinados; aqueles que nunca foram vacinados ou não conseguem lembrar a data da vacinação, deverão receber vacina + soro. São necessárias pelo menos radiografias em AP e Perfil, incluindo uma articulação proximal e uma distal. Pacientes que apresentam membros gravemente deformados e articulações luxadas não deverão ficar esperando pelas radiografias, antes de serem reduzidas ou realinhadas. A presença de ar ou gases nos tecidos moles, revelada no RX inicial, constitui forte evidência de fx exposta.
Gustillo e Anderson:
TipoFerimentoGrau de contaminaçãoLesões dos tecidos molesLesões ósseasI< 1 cmDesprezívelMínimaSimplesII1< ferimento<10ModeradoModeradaCominuição moderadaIIIa> 10cm
ElevadoGrave, com esmagamentoCominuídas com possível cobertura tecidualIII b> 10cm
ElevadoPerda muito grave da coberturaCominuídas com possível cobertura tecidualIIIc> 10cmElevadoPerda da cobertura + lesão vascular que necessita reparoCominuídas sem possível cobertura tecidual
Classificação de Gustilo e Anderson
Gustillo e Andersen: são consideradas tipo III as fraturas expostas segmentares, ocorridas no campo ou em ambientes altamente contaminados ou secundário a PAF (projetil de arma de fogo). Sinais que modificam a classificação das fx expostas, independentemente das lesões cutâneas iniciais: Contaminação: exposição ao solo, exposição à água (piscina, lago, rio), exposição à materiais fecais, exploração à flora bucal (mordidas), grave contaminação revelada pelo exame e demora no tto > 12h. Sinais de mecanismo de alta energia: segmentação da fx, perda óssea, síndrome (sd) compartimental, mecanismo de esmagamento, extenso desenluvamento da pele e subcutâneo e necessidade de cobertura por retalhos. Classificação de Tscherne das lesões de partes moles: As lesões são rotuladas de acordo com a gravidade em 4 categorias diferentes. Junto com isso, a fx é rotulada como exposta (O-open) ou fechada (C-closed). – Fx exposta grau I (O I): representada pela pele lacerada por um fragmento ósseo vindo de dentro. Há nenhuma ou pouca contusão da pele e as fx são resultado de trauma indireto. Fx tipo A pela AO. Fx por trauma direto, mesmo com pequena lesão de partes moles deve ser classificada como grau II. – Fx exposta grau II (O II): são caracterizadas por qualquer tipo de laceração cutânea, com uma contusão cutânea ou de partes moles circunferencial, e por contaminação moderada. A lesão pode ser acompanhada por qualquer tipo de fx. Qualquer lesão grave, sem lesão neurovascular importante entra nesse grupo. – Fx exposta grau III (O III): deve haver extensa lesão de partes moles, com lesão adicional a um vaso ou nervo importante. Toda fx acompanhada com isquemia e cominuição óssea grave pertence a esse grupo. Fx por projétil de arma de fogo (PAF) e sd compartimental também são grau III. – Fx exposta grau IV (O IV): representam as amputações subtotais ou totais. Nas amputações subtotais, a ponte remanescente de partes moles não deve exceder ¼ da circunferência do membro. Classificação de Tscherne das fx fechadas: – Fx fechada grau 0 (C 0): ausência ou pequena lesão de partes moles. As fx são simples, por mecanismo indireto. – Fx fechada grau I (C I): escoriação superficial ou contusão pela pressão do fragmento de dentro pra fora, fx simples ou mediamente graves (ex: fx-lx não reduzidas). – Fx fechada grau II (C II): escoriações profundas contaminadas e contusões localizadas na pele e no músculo por meio de trauma direto. A sd compartimental iminente pertence a esse grupo. A lesão resulta de trauma direto com fx médias a graves. – Fx fechada grau III (C III): contusões cutâneas extensas, destruição da musculatura, avulsão de tecido subcutâneo. Sd compartimentais manifestas e lesões vasculares entram nesse tipo. As fx são graves, a maioria cominutas. Escala de Hannover: Considera o tipo de fx segundo a classificação AO, a laceração da pele, as partes moles subjacentes, a vascularização, o estado neurológico, o nível de contaminação, uma sd compartimental, o intervalo entre a lesão e o tratamento e a gravidade geral da lesão no paciente são adicionados para fornecer pontuação total. A pontuação total é correlacionada com os tipos de fx exposta segundo a classificação de Tscherne. Sistema de pontuação das lesões de partes moles da AO: Lesões cutâneas abertas: IO 1: ruptura da pele de dentro pra fora IO 2: ruptura da pele de fora para dentro < 5cm, com bordas contusas IO 3: ruptura da pele de fora para dentro, > 5cm, contusão aumentada bordas desvitalizadas IO 4: considerável contusão em toda espessura, abrasão, desluvamento, perda cutânea. Lesão de músculo/tendão: MT 1: sem lesão muscular MT 2: lesão muscular circunscrita, somente 1 compartimento MT 3: lesão muscular considerável, 2 compartimentos MT 4: defeito muscular, laceração tendinosa, extensa contusão muscular MT 5: sd compartimental/sd esmagamento com ampla zona de lesão Lesão neurovascular: NV 1: sem lesão neurovascular NV 2: lesão isolada de nervo NV 3: lesão vascular localizada NV 4: lesão vascular segmentar extensa NV 5: lesão neurovascular combinada, incluindo amputação subtotal ou total Lesões de partes moles em fx fechada (IC):IC 1: sem lesão de peleIC 2: contusão, sem laceraçãoIC 3: desenluvamento circunscritoIC 4: desenluvamento extensoIC 5: necrose por contusão
Classificação Host
Determina o risco de complicações em fraturas abertas
Fraturas por PAF
– metal não promove crescimento bacteriano – remover paf se subcutâneo, mão / pé e articular (intra-articular ou intrabursal)
Três tipos distintos de PAF
Pistola ou rifle de velocidade baixa – Dano tecidual pequeno com contaminação baixa – – Desbridamento amplo não é necessário Rifle de velocidade alta – Dano extenso de partes moles – Exposição ampla e desbridamento agressivo Calibre alto a queima roupa – Dano extenso de partes moles e osso – Tratamento pode ser feito com osteossíntese definitiva
– pequena lesão tecidual – fratura simples – Antibiótico — Sem fratura não utiliza — Com fratura -> sim -> cefalosporina – Não produz cavitação – lesão restrita ao trajeto — NÃO EXPLORAR — tratar como fechada Lesão nervosa segue os mesmos critérios da fratura fechada, decorrente, em geral, da onda de choque e calor. Não tem indicação de realizar eletroneuromiografia no primeiros 30 dias.
– grave lesão de partes moles – fraturas multifragmentadas – Antibiótico — Sempre -> cefalosporina + aminoglicosídeo – LAVAGEM – DESBRIDAMENTO
Irrigação e desbridamento
Melhor irrigação é a intermitente, pulsátil, de baixa pressão. Não há diferença entre a irrigação com solução salina normal ou acrescida com antibiótico. No entanto, a adição de um detergente (sabão de Castela) provou ser mais eficaz. O uso de polvidine não deve ser usado por ser tóxico aos osteoblastos. O rockwood recomenda irrigação com 6 l de solução para fx até IIIa, acrescentando bacitracina ao último soro. Para fx IIIb e IIIc ele utiliza 10 l. O ferimento causado pelo trauma, em geral deve ser ampliado para permitir melhor avaliação da lesão. A classificação definitiva da fx só deverá ser feita no momento do desbridamento. Nas fx pélvicas expostas, complicadas por laceração do reto ou cólon deverá ser realizada uma colostomia de desvio. O torniquete só será utilizado se for necessário controle de hemorragia grave.
Deve ser feita profilaticamente na maioria dos casos, principalmente após revascularizações. A pele não deverá ser suturada após a fasciotomia formal.
Antibióticos nas fraturas expostas
Não deverão ser considerados profiláticos e sim terapêuticos. Cefalosporinas continuam sendo os antibióticos de escolha, reduzindo a incidência de infecção nas fx expostas. A bactéria mais comum é o S aureus. No caso de fx tipo III recomenda-se adicionar um aminoglicosídeo. Se houver alta suspeita de infecção por anaeróbios, deve-se adicionar penicilina ou metronidazol. O paciente deverá receber antibiótico por 5 dias após o último desbridamento. As pérolas de antibiótico são mais indicadas para lesões do tipo III.
Tratamento das fraturas expostas
Quando a ferida ocorre no mesmo segmento que a fratura, esta deverá ser considerada exposta até prova em contrário. Antes de avaliar detalhadamente as fraturas expostas, as lesões que colocam a vida em risco deverão ser diagnosticadas e tratadas conforme os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support). O médico examinador deverá documentar a função neurológica e vascular de cada extremidade. Muitos membros que apresentam sinais de insuficiência vascular antes da redução, recuperam assim que o membro é realinhado. Quando a insuficiência persistir, deverá ser verificada e afastada a hipótese de lesão arterial. Após a avaliação inicial, o ferimento deverá ser coberto com curativo estéril para realização dos exames complementares. Tscherne et al. constataram uma taxa de infecção de 4,3%, nas lesões que foram cobertas imediatamente com um curativo estéril, comparada com uma taxa de 18%, naquelas que ficaram expostas até o momento da cirurgia. As pessoas expostas a fezes ou sujeira das zonas rurais, alertam quanto a uma possível infecção causada por clostrídios e a necessidade de antibióticos adicionais (penicilina), bem como de um desbridamento cirúrgico mais agressivo.
Os tecidos moles das extremidades podem aspirar ar em decorrência de traumatismos contusos ou penetrantes. Os gases poderão ser gerados pelo Clostridium perfringens e por enteropatógenos como Escherichia coli.
Fratura grau 1: fratura simples, com pouca lesão de partes moles e pouca sujidade, pode ser feito a limpeza copiosa da ferida e osteossíntese primária, com qualquer técnica e material.Demais graus de fratura: fixação externa linear para controle de dano, após limpeza copiosa da ferida e desbridamento de tecidos desvitalizados, até cicatrização das partes moles e colocação de enxertos (pele, vasculares ou nervosos), caso necessário. Pode converter para fixação interna ou manter/trocar o fixador por um circular/Ilizarov/Orthofix para alongamento, correção de deformidades e consolidação definitiva.Conversão – Haste intramedular: melhor se não fresada e em até 2 semanas com pinos limpos – Se > 2 semanas: remover fixador, curetar trajetos e manter membro na goteira até melhora das condições de pele – Outra forma: trocar fixador externo por um pinless – Placa: pode-se manter o fixador por 1 ou 2 semanas a mais