A telemedicina e a Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP)
Relatores: Ana Cristina Ribeiro Zollner, Clóvis Francisco Constantino, Mario Roberto Hirschheimer, Paulo Tadeu Falanghe e Simone Brasil de Oliveira Iglesias Departamento Científico de Bioética da SPSP Claudio Barsanti, Mônica Lopez Vazquez e Sérgio Luís Martins Vieira Departamento Científico de Pediatria Legal da SPSP Sulim Abramovici Presidência da SPSP
Devido à pandemia da COVID-19, muitas dúvidas têm surgido frente ao atendimento pediátrico. Desta forma, os Departamentos de Bioética e de Pediatria Legal da SPSP debateram, refletiram e redigiram este documento no sentido de esclarecer os pediatras do Estado de São Paulo diante das perguntas que surgiram:
1) Com a restrição para sair de casa, é possível para os médicos pediatras fazerem um atendimento a distância (telemedicina)?
O Artigo 37 do Código de Ética Médica em vigor (Resolução CFM n° 2.217, de 27/09/2018, modificada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018 e 2.226/2019) estabelece que "É vedado ao médico prescrever tratamento e outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente depois de cessado o impedimento, assim como consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa."
Atualmente está em vigor a Resolução CFM nº 1.643 de 26/08/2002 que define e disciplina a prestação de serviços por meio da telemedicina (a Resolução CFM nº 2.227/2018 foi revogada).
Essa Resolução do Conselho Federal de Medicina – CFM – '2 prevê a utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados com o objetivo de assistência e que a responsabilidade profissional do atendimento cabe ao médico assistente do paciente.
O Ofício CFM 1756/ 2020, em caráter de excepcionalidade e enquanto durar a batalha de combate ao contágio da Covid-19, reconhece a possibilidade e a eticidade da utilização da telemedicina, além do disposto na Resolução CFM nº 1.643/2002, nas modalidades de teleorientação, telemonitoramento e teleinterconsulta.
De se destacar que a normativa ética, assim como a Lei 13.989/2020 autorizam o uso da telemedicina, em caráter de exceção e enquanto durar a crise ocasionada pelo coronavírus.
Novas recomendações, diretrizes, normativas e leis deverão, posteriormente, serem editadas, para que tenhamos a adequada regulamentação da telemedicina em suas diferentes vertentes.
2) De que maneira esse atendimento pode ser feito?
O médico tem autonomia profissional para decidir de forma compartilhada com seu paciente ou responsáveis se vai utilizar telemedicina para aquela situação. A decisão de utilizar ou recusar deve basear-se somente na relação benefício/malefício para o paciente.
Importante destacar que tanto o médico quanto o paciente entendam que não são todos os casos que poderão ser atendidos pela telemedicina. E que, nem todos os médicos ou pacientes, independente do quadro clínico a ser analisado, são elegíveis para o atendimento remoto.
Quando o médico utilizar a telemedicina, ele assume a responsabilidade profissional do caso. Isto inclui o diagnóstico, opinião, tratamento e intervenções médicas.
O médico deverá informar ao paciente todas as limitações inerentes ao uso da telemedicina, tendo em vista a impossibilidade de realização de exame físico durante a consulta. Após os esclarecimentos, é absolutamente necessário o Consentimento Livre e Esclarecido, devidamente registrado no Prontuário do Paciente, cuja operacionalização pode variar de acordo com a plataforma digital que está a ser utilizada. Lembramos que há várias plataformas em elaboração por órgãos certificados. Caso não exista, o médico deve Printar o De Acordo.
A prestação de serviço de telemedicina seguirá os padrões normativos e éticos usuais do atendimento presencial, inclusive em relação à contraprestação financeira pelo serviço prestado, não cabendo ao poder público custear ou pagar por tais atividades quando não for exclusivamente serviço prestado ao Sistema Único de Saúde (SUS). Neste ponto, é importante o médico verificar as publicações atuais da ANS e, em se tratando de pacientes privados, a relação médico-paciente mediará a adequada forma ética e operacional.
O Conselho Federal de Medicina – CFM – decidiu aperfeiçoar ao máximo a eficiência dos serviços médicos prestados e, em caráter de excepcionalidade e enquanto durar a batalha de combate ao contágio da COVID-19, reconhecer a possibilidade e a eticidade da utilização da telemedicina, além do disposto na Resolução CFM nº 1.643/2002, nos estritos e seguintes termos:
Os médicos que participarem das ações de telemedicina deverão atender aos preceitos éticos de beneficência, não maleficência, sigilo das informações e autonomia, além de observar as normas e orientações do Ministério da Saúde – MS- sobre notificação compulsória, em especial as listadas no protocolo de manejo clínico da COVID-19, disponível no endereço eletrônico do MS.
De acordo com a Portaria nº 467/GM/MS, de 20/03/2020, durante o atendimento, os médicos poderão emitir atestados ou receitas médicas em meio eletrônico e a emissão dos documentos a distância será válida em meio eletrônico, mediante uso de assinatura eletrônica por meio de certificados e chaves emitidos pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileiras – ICP-Brasil, ou CRM Digital.
O Conselho Federal de Medicina (CFM), o Instituto Nacional de Tecnologia da Informação (ITI) e o Conselho Federal de Farmácia (CFF) lançaram, em 23 de abril de 2020, uma ferramenta para que os médicos brasileiros possam, com segurança, no âmbito do atendimento por Telemedicina, emitir atestados ou receitas médicas em meio eletrônico. Segundo o site do CFM " Trata-se de um site validador de prescrições e atestados, que auxiliará a relação remota entre médico, paciente e farmacêutico. O serviço consolida a possibilidade de o paciente receber prescrições diretamente no celular, sem uma via em papel, e ter o documento conferido, via plataforma, diretamente pelo farmacêutico. Na plataforma 3 '1, o médico poderá "baixar" modelos de prescrições e atestados, preencher e assinar digitalmente – com o seu certificado ICP-Brasil, atendendo às exigências legais – a prescrição com a indicação de tratamento ao paciente. Para o farmacêutico, há um espaço de verificação da assinatura e dados de registro do médico, garantindo a segurança na dispensação do medicamento. Para usufruir do serviço, o médico deve usar assinatura eletrônica, por meio de certificados e chaves emitidos pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil). O médico gera a prescrição via plataforma, assina e envia o documento para o paciente ou responsável (via e-mail, SMS, aplicativo de mensagens etc.).
3) No caso da pediatria, existem regras a serem seguidas (particularidades da especialidade)?
Um atendimento pediátrico adequado deve contemplar promoção, proteção e recuperação da saúde, levando em consideração as diversas fases do processo de crescimento e desenvolvimento da criança, com o propósito não só de fazer diagnósticos e indicar tratamentos, mas também de orientar os pais nos cuidados para com os seus filhos.
O atendimento pediátrico leva em conta múltiplos aspectos, como nutrição, evolução do crescimento, vacinação, aquisição de habilidades, sociabilização, educação e sono. Portanto, mesmo não utilizando tecnologia de custo elevado, a Pediatria é uma atividade de alta complexidade.
Torna-se muito difícil avaliar a evolução do crescimento e da capacidade de realizar funções neurológicas cada vez mais complexas sem examinar o paciente, particularmente no primeiro semestre de vida. Para isso, a consulta presencial de puericultura é muito importante, o que deve ser cuidadosamente considerado na relação com a família.
O conhecimento prévio do paciente e de sua família muito auxilia o pediatra. Diante dessa interrelação prévia, o profissional, certamente, se sentirá mais seguro para indicar o atendimento por telemedicina e a forma como poderá melhor adequar esta atenção na relação médico-paciente-família, atingindo, desta forma, o maior benefício.
4) Qual a importância do atendimento a distância neste momento em que se deve evitar hospitais e clínicas?
Considerando a situação criada pela propagação descontrolada da COVID-19, que pode ser efetivamente combatida com isolamento social e eficiente higienização, sendo estes os únicos recursos de prevenção (proteção da saúde) disponível para a COVID 19, isto deve ser incentivado por todos, incluindo a essencial proteção do próprio médico.
Assim, o CFM decidiu aperfeiçoar ao máximo a eficiência dos serviços médicos prestados e, em caráter de excepcionalidade e enquanto durar a batalha de combate ao contágio da COVID-19, reconhecer a possibilidade e a eticidade da utilização da telemedicina.
Contudo, as indicações de procura por atendimentos de urgência e emergência não mudaram em decorrência da pandemia. Em sendo possível, os pais devem estabelecer contato com o pediatra que segue seu filho e passar as suas dúvidas. Diante dessa situação, o pediatra poderá indicar a conduta e orientar se há a necessidade de consulta imediata ou se há a possibilidade de se esperar e observar a evolução clínica e dos sinais/ sintomas.
5) Este atendimento pode ser tão efetivo quanto o atendimento presencial?
Com a inclusão da família, a relação médico-paciente adquire peculiaridades singulares na Pediatria, na qual a afetividade e a empatia são determinantes para o sucesso.
O médico que utilizará a telemedicina é responsável pela qualidade da atenção que receberá o paciente e, sua opção para oferecê-la deve considerar também a segurança do atendimento em comum acordo com o desejo da família pelo atendimento remoto.
A telemedicina tem o potencial de melhorar a relação do médico com o paciente e sua família por meio de mais oportunidades de comunicação e acesso mais fácil e principalmente ágil. Deve basear-se no respeito mútuo, na independência de opinião do médico, na autonomia do paciente ou seu responsável legal e no dever da confidencialidade profissional.
É essencial que o médico já tenha realizado atendimento presencial com o paciente, com conhecimento adequado do problema, de modo que possa ter ideias claras. Numa emergência, a opinião do médico pode basear-se em informações incompletas ou resumidas e o médico é ética e legalmente responsável por suas decisões.
6) Quais as recomendações para os médicos pediatras que optarem por esse atendimento?
De acordo com a Portaria nº 467/GM/MS, de 20/03/2020, o atendimento realizado por médico ao paciente por meio de tecnologia da informação e comunicação deverá ser registrado em prontuário clínico, que deverá conter: dados necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido em cada contato com o paciente; data, hora, tecnologia da informação e comunicação utilizada para o atendimento; e número do conselho regional profissional e sua unidade da federação.
É importante para o médico manter prontuário do paciente atualizado no qual cada atendimento deve estar documentado: método de identificação do paciente; quais as informações recebidas; qualidade das informações recebidas; quais as recomendações e condutas transmitidas e parecer de como foram percebidas.
Os médicos poderão emitir atestados ou receitas médicas em meio eletrônico que serão válidos mediante: uso de assinatura eletrônica por meio de certificados e chaves emitidos pela Infraestrutura de Chaves Pública Brasileira – ICP-Brasil. O uso de dados associados à assinatura do médico deve assegurar que qualquer modificação posterior possa ser detectável.
O atestado médico deverá conter, no mínimo, as seguintes informações: identificação do médico, incluindo nome e CRM; identificação e dados do paciente; registro de data e hora; e duração do atestado.
No caso de medida de isolamento determinada por médico, caberá ao paciente enviar ou comunicar ao médico um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo à Portaria nº 356/GM/MS de 11/03/2020), além do termo de declaração contendo a relação das pessoas que residam no mesmo endereço (Anexo à Portaria nº 454/GM/MS de 20/03/2020).
Imperativa a realização de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Este documento deve ser encaminhado em momento anterior ao da consulta, para que se permita a análise por parte dos pacientes/ familiares, com a apresentação de dúvidas e questionamentos. As limitações relacionadas à modalidade de atendimento por telemedicina devem estar redigidas de forma clara e objetiva para que se evitem questionamentos e cobranças posteriores.
7) Se o pediatra perceber que o atendimento exige contato pessoal, quais orientações ele deve passar aos pais/responsáveis?
Deve assegurar que a consulta presencial seja realizada em ambiente seguro para o paciente e para o próprio médico, particularmente se houver queixa que possa sugerir doença infecciosa (do próprio paciente e de seus acompanhantes). Urgências e emergências devem ser atendidas em prontos-socorros com o uso de EPIs adequados. Importante recomendar que haja apenas um acompanhante por criança, bem como não aglomerações em salas de espera com cuidadoso agendamento bem espaçado, retirada da maior parte dos objetos que possam ser vetores de transmissão do novo coronavirus, disponibilização de métodos de higienização das mãos e de todos os objetos, bem como o uso de máscaras por todos os presentes.
A Academia Brasileira de Otorrinolaringologia –ORL- Pediátrica, em nota datada de 30/03/2020, recomenda que neste período da pandemia da COVID 19, a oroscopia (exame da boca e garganta) e a otoscopia (exame do ouvido) sejam realizadas apenas se forem essenciais para o diagnóstico clínico ou possam acarretar mudança de conduta terapêutica. Nestes casos, recomenda-se usar máscara N95, óculos ou viseira de proteção, avental de mangas longas e luvas cirúrgicas. Em nota de alerta, a Sociedade Brasileira de Pediatria publicou recomendação de que o exame da boca e garganta deva ser realizado só se essencial e com Equipamentos de Proteção Individual – EPIs adequados (enfatizando a essencialidade de preservação do profissional pediatra).
Em 19 de março último, o CFM enviou o Ofício CFM Nº 1756/2020 – COJUR ao Ministro de Estado da Saúde, reconhecendo "em caráter de excepcionalidade e enquanto durar a batalha de combate ao contágio da COVID-19" a eticidade da utilização da telemedicina nas modalidades teleorientação, telemonitoramento e teleinterconsulta.
Em 20 de março último, portanto no dia seguinte, o Ministério da Saúde publicou no Diário Oficial da União a Portaria Nº 467/2020, já mencionada neste texto, incluindo em seu artigo 2° e parágrafo único, "a consulta à distância, efetuada diretamente entre médicos e pacientes".
Em 15 de abril último, foi sancionada a Lei Nº 13.989/20 que autoriza, em caráter emergencial, o uso da telemedicina enquanto durar a crise ocasionada pelo coronavírus (SARS-CoV-2). Entendendo-se por telemedicina, o exercício da medicina mediado por tecnologias para fins de assistência, pesquisa, prevenção de doenças e lesões e promoção de saúde.
Como se pode constatar, não é assunto pacificado no meio médico no Brasil.
Infelizmente, está a ser debatida dessa forma ampla na vigência de uma emergência sanitária internacional. Estamos muito atrasados em relação aos países que já a adotam há décadas, em aperfeiçoamento constante. A Associação Paulista de Medicina – APM – aprofunda-se há alguns anos no estudo dessa modalidade de assistência médica e logo realizará seu segundo Congresso Internacional.
O CFM editará e publicará, ainda neste ano (e tal ação é fundamental), a nova Resolução devidamente atualizada, após a longa consulta pública finalizada. Acreditamos e defendemos que cada especialidade e cada área de atuação devam ter suas particularidades bem definidas em anexos a ela. A Pediatria é especialidade singular, pois cuida do ser humano em crescimento e desenvolvimento desde o nascimento até o final da adolescência.
Outrossim, cabe não deixarmos de apresentar que o presidente de nosso país ao sancionar a Lei 13.989/ 2020 vetou o artigo que determinava ao CFM a prerrogativa de regulamentar a telemedicina. Utilizou, como o argumento, que essa regulamentação se deva dar por meio de lei específica. Cabe à classe médica participar, ativa e diretamente, dessa discussão, por meio de seu Conselho de Classe, para que os aspectos éticos não sejam deixados em segundo plano com a alegação de uma falsa maior importância dos aspectos legais.
A ética da Telemedicina é a mesma ética da Medicina presencial. Os referenciais bioéticos para tomadas de decisões, isto é, Beneficência, Não Maleficência, Autonomia, Justiça, Equidade, Empatia, são os mesmos, de forma universal, em nossa milenar profissão que se atualiza e se atualizará sempre, tanto do ponto de vista científico, bem como ético e do exercício profissional.
Academia Brasileira de Otorrinolaringologia Pediátrica [homepage on the Internet]. 7ª Nota de orientação aos médicos otorrinolaringologistas em relação à doença causada pelo novo Coronavírus (COVID-19), 30 de março de 2020 [cited 2020 May 10]. Available from: https://www.aborlccf.org.br/imageBank/-_2020-03-30_7%C2%AA_nota_aborl-ccf_abope_criancas_e_neonatos.pdf
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