Gustavo Corrêa Matta(a)
Arlinda Barbosa Moreno(b)
(a)Departamento de Administração e Planejamento em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz). Rua Leopoldo Bulhões, 1.480, sala 716, Manguinhos. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 21041-210. gcmatta@ensp.fiocruz.br
(b)Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz). Rio de Janeiro, RJ, Brasil. morenoar@fiocruz.br
Palavras-Chave: Saúde global; Política de saúde; Globalização; Indicadores de saúde
Palabras-clave: Salud mundial; Política de salud; Globalización; Indicadores de salud
Key words: World health; Health policy; Globalization; Health indicators
Na última década, saúde global tem sido descrita como uma noção, um conceito, uma política e uma abordagem apropriada, pela academia, por governos e agências internacionais, por epidemiologistas, por militantes da saúde, entre outros, para indicar uma arena (ou, mesmo, um modo de relação político-social) em desenvolvimento 1.
Este trabalho, que deriva de um conjunto de estudos voltados para o papel dos organismos internacionais nas políticas nacionais de saúde, especialmente as políticas de formação de trabalhadores para atenção primária em saúde (c), tem como objetivo discutir a construção da chamada saúde global identificando seus usos políticos e epistemológicos, bem como, analisar suas relações com os processos de globalização e o uso de indicadores em saúde.
Não partiremos de uma posição monolítica do conceito de globalização. Seguiremos as trilhas abertas pelo sociólogo português Boaventura de Sousa Santos 2, para discutir alguns temas que servirão de argumentos críticos em nosso trabalho.
Uma reum conjunto devisão dos estudos sobre os processos de globalização mostra-nos que estamos perante um fenômeno multifacetado com dimensões econômicas, sociais, políticas, culturais, religiosas e jurídicas interligadas de modo complexo. Por esta razão, as explicações monocausais e as interpretações monolíticas deste fenômeno parecem pouco adequadas 2.
A globalização, em seu registro econômico, segundo Santos 2 e Fiori, 3 tem seu marco político no final da década de 1980, durante o Consenso de Washington, do qual faziam parte instituições financeiras de ajuda internacional americanas, como: o Banco Mundial, o Fundo Monetário Internacional (FMI) e o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID). Neste documento, uma série de prescrições foi realizada para a reestruturação econômica da América Latina. O ajuste estrutural monetário era o principal objetivo que devia ser alcançado através: de ajustes fiscais, da redução do papel do Estado na economia, da privatização dos serviços públicos, da liberalização dos investimentos estrangeiros, do direito à propriedade e da redução dos investimentos nas políticas sociais.
Para Santos 2, essa é a parte mais consensual e hegemônica do fenômeno da globalização. Mas como os processos de globalização não são convergentes e nem se apresentam apenas em sua face econômica, há movimentos, ou, para alguns autores como Castells 4, repercussões culturais e sociais que são percebidas como efeitos colaterais da globalização econômica.
Boaventura Santos 2 aponta para três tipos de globalização: a econômica, a política e a cultural. A primeira, já tratada anteriormente, diz respeito à nova ordem econômica mundial, onde os fluxos de capitais e investimentos não obedecem a limites nacionais ou geográficos e são controlados por empresas transnacionais que, através de seus movimentos de injeção ou retirada de investimentos, afetam profundamente a economia dos Estados-Nacionais.
[...] um conjunto de procedimentos regulados para a produção, a lei, a repartição, a circulação e o funcionamento dos enunciados [...] circularmente ligada a sistemas de poder, que a produzem e apóiam, e a efeitos de poder que ela induz e que a reproduzem. Regime da verdade. 5
Boaventura 2 parte da crítica à existência de uma única globalização, sendo ela marcada pelos mecanismos de poder econômico e político do paradigma neoliberal. A maioria dos autores vê uma globalização que se impõe ao mundo e às formas de luta contra ela.
Nos últimos anos, Boaventura Santos 2 desenvolveu conceitos que corroboram a imbricação entre epistemologia e política, tendo em vista as estratégias de colonização dos saberes e práticas do ocidente sobre o mundo em desenvolvimento. Este processo de colonização gerou o silenciamento dos saberes não reconhecidos como válidos pelo pensamento hegemônico, traço característico da racionalidade científica moderna. Esta separação entre os conhecimentos considerados válidos numa tradição paradigmática dominante e a expressão de conhecimentos construídos em outras tradições, Boaventura denominou linha abissal. De um lado, o pensamento abissal da ciência moderna, de outro, os saberes, práticas e culturas de diversas tradições tratadas como inexistentes, irrelevantes e incompreensíveis. Com a globalização hegemônica, este movimento se radicaliza, capilarizando sua influência em diversos países e culturas, desterritorializando-os.
Em resposta ao pensamento abissal do ocidente desenvolvido, Boaventura Santos 6 propõe uma ecologia dos saberes como uma defesa da diversidade epistemológica do mundo, reconhecendo suas tradições, suas culturas e suas possibilidades de tradução.
Como ecologia dos saberes, o pensamento pós-abissal tem como premissa a idéia da diversidade epistemológica do mundo, o reconhecimento da existência de uma pluralidade de formas de conhecimento além do conhecimento científico. Isto implica em renunciar a qualquer epistemologia geral. 6
Como descrevemos em outros trabalhos 1 , 7, a definição de Saúde Global permanece em disputa entre os diversos atores e instituições que defendem seu uso acadêmico e político, apresentando diversas definições atreladas às novas necessidades de saúde em todo o planeta, bem como ao entendimento de que essas necessidades e soluções constituem um desafio comum a todos os países.
Entendemos, com base em outros autores 8 , 9, que saúde global é um construto social do campo científico (d) e político em busca de estabilidade para impor-se como um novo paradigma na arena político-sanitária internacional.
Em recente artigo publicado em um periódico de grande circulação internacional, Szlezák et al. 11 definiram Saúde Global como um sistema, uma constelação de comunidades, países, organizações governamentais e não governamentais, instituições lucrativas e não lucrativas. A concepção desse sistema pressupõe harmonia, estabilidade e incremento da justiça social e sanitária para responder às necessidades de saúde global. Entre elas, prevenção de doenças, equidade no acesso aos serviços de saúde, e provisão de proteção à saúde a todas as pessoas e populações.
A entrada de outros atores institucionais, independentes de instituições tradicionais de apoio e gestão de saúde nacional e internacional, como os ministérios da saúde e como a OMS, tem ampliado as regras e os objetivos das cooperações internacionais, além de produzir arranjos financeiros independentes. Um exemplo desse realinhamento de recursos pode ser encontrado no investimento da Fundação Bill e Melinda Gates nos programas de saúde no ano de 2007, que se iguala ao orçamento anual da OMS naquele ano, cerca de três bilhões de dólares 11.
Em outra perspectiva, Frenk 12 afirma que a saúde possui três atributos com repercussões globais: um elemento-chave para o desenvolvimento econômico sustentável; como segurança global, governança efetiva e promoção de direitos humanos; e fluxo de fundos financeiros que envolvem o setor saúde. A saúde global seria uma estratégia de fortalecimento dos sistemas nacionais de saúde, elemento central para o desenvolvimento do sistema global de saúde e uma estratégia fundamental para o cumprimento dos Objetivos do Milênio (e) relacionados à saúde. Isto é, a construção de um sistema global de saúde depende do alinhamento dos sistemas nacionais de saúde, a partir do fortalecimento dos atributos destacados.
Segundo Koplan et al., 13 "o global na saúde global se refere ao escopo dos problemas, não à sua localização". Portanto há necessidade da construção de um critério para localizar as prioridades em saúde global como, por exemplo, a construção de indicadores como os de carga global de doença.
O título de um relatório do Instituto das Academias Nacionais de Medicina dos Estados Unidos ilustra bem os usos que essa noção incita na construção de oportunidades e estratégias no cenário sanitário hegemônico: "Os interesses vitais da América na Saúde Global: Protegendo nosso povo, fortalecendo nossa economia e propagando nossos interesses internacionais" 14.
Em outra parte do globo, em Bangladesh, teve lugar a I Assembléia da Saúde dos Povos em 2000, organizada a partir de um movimento popular, o People's Health Movimement , do qual fazem parte representantes de países em desenvolvimento, de organizações não governamentais e de associações de profissionais de saúde que reivindicam: uma ação ampla de atenção primária em todo o mundo, maior participação popular nas tomadas de decisão sobre saúde, a saúde pública e gratuita a todos os povos, e a monitoração das atividades de empresas e organizações transnacionais no mercado e nas políticas de saúde 15.
O Conselho trabalha para assegurar que todos aqueles que lutam para a melhoria e equidade em saúde global tenham as informações e os recursos necessários para prosperar. 16
Este último sentido de saúde global será desenvolvido por meio de uma análise da construção e do uso dos indicadores de saúde transnacionais, tendo em vista a estratégia retórica (f) para oferta de ideias 18 que tem, inclusive, conduzido à formulação de políticas baseadas em evidências.
Mas, não é possível abrir mão do fato de que estes são uma indicação, e não uma determinação. No Brasil, segundo a Ripsa – Rede Interagencial de Informação para a Saúde, um conjunto de indicadores de saúde tem como propósito produzir evidências sobre a situação sanitária e suas tendências, inclusive documentando as desigualdades em saúde 19 . Porém, é importante, desde já, enfatizar, uma vez mais, que indicar não é determinar, e que tampouco evidência significa, exclusivamente, verdade. Aliás, para este segundo termo, vale lembrar que um de seus significados é, justamente, indício, indicação da existência de algo.
Fleming et al. 20 , apesar de coadunados com a ideia de que os indicadores em saúde se propõem à produção de evidências – ou, em seu uso retórico, "produção de verdades" –, ao tratarem da contribuição que os cuidados primários em saúde promovem para o monitoramento de redes de práticas sentinelas, aproximando a possibilidade de detecção de desigualdades em saúde por meio do uso de indicadores relacionados aos objetivos desenhados na Agenda 21 (g) , ainda assim (cuidadosamente) ressaltam que:
Enfocar questões relacionadas às iniquidades em saúde, garantia da qualidade em cuidados primários e políticas baseadas em evidências para intervenções em saúde, envolve obter informações apropriadas para quantificar essas questões. 20 [grifo nosso]
Deckers et al. 21 assinalam, de maneira enfática, o uso de indicadores na atenção primária à saúde, destacando a saúde como a maior preocupação de autoridades e de governos nacionais, bem como as várias fontes de dados que podem trazer à baila as condições de saúde e de doença da população. Mas, não deixam de assinalar, também, que é compreensível que ocorra não só a inexistência de fontes de dados, como, também, limitações e especificidades nas fontes existentes.
De forma semelhante, Murnaghan 22 assinala a importância dos indicadores em saúde para a consecução de estudos transculturais, muito utilizados nas políticas e pesquisas de saúde global:
... indicadores de saúde são uma maneira excelente de promover comparabilidade estatística dentro e entre sistemas de cuidados em saúde. Sem alguma consistência e padronização em muitas ferramentas básicas de mensuração, não há como examinar diferenças e similaridades e saber se ocorreram ou não mudanças . 22 [grifo nosso]
Para se ter, em continuidade, uma ideia do que se quer aqui mencionar como confiança absoluta no que os indicadores determinam (ao invés de indicar), destaque-se o conjunto de características elencadas por Larson e Mercer 23 , para selecionar indicadores de saúde globais:
Todas as precauções razoáveis foram tomadas pela Organização Mundial de Saúde para verificar as informações contidas nesta publicação. No entanto, o material publicado é distribuído sem qualquer tipo de garantia, expressa ou implícita. A responsabilidade pela interpretação e uso do material recai sobre o leitor. Em nenhum caso a Organização Mundial da Saúde será responsável por danos decorrentes de seu uso. 24
Neste texto, vale destacar o Sistema de Informações Estatísticas da OMS – Organização Mundial da Saúde (WHOSIS), para que se tenha alguma ideia da abrangência que os organismos internacionais pretendem imputar aos indicadores de saúde globais. O WHOSIS, segundo o site da OMS, é uma base interativa que reúne estatísticas sanitárias básicas de seus 193 Estados Membros, e possui um elenco de mais de 100 indicadores que podem ser consultados de várias formas (busca rápida, por categorias, ou por critérios definidos pelos usuários). Além disso, os dados podem ser selecionados, visualizados graficamente ou baixados no computador do usuário 25 .
Esse sistema foi incorporado ao Global Health Observatory 26 , Observatório de Saúde Global da OMS, que tem como objetivo disponibilizar, aos usuários, dados, ferramentas, análises e relatórios sobre saúde global, sendo composto, basicamente, por: um repositório de dados, relatórios, estatísticas por países, galeria de mapas e padrões de registros de indicadores.
Dessa forma, o elenco de indicadores selecionados deve fornecer um sumário abrangente do estado atual de saúde e dos sistemas nacionais de saúde em nove áreas (expectativa de vida e mortalidade; morbidade e mortalidade por causas específicas; doenças infecciosas; cobertura dos serviços de saúde; fatores de risco; força de trabalho, infraestrutura e medicamentos essenciais; gastos em saúde; iniquidades em saúde; e estatísticas demográficas e econômicas) 27.
Por causa da fragilidade dos dados empíricos ocultos em muitos países, uma quantidade de indicadores está associada a uma significativa incerteza. 26
No caso do Brasil, por exemplo, todos os esforços investigativos locais apontam desigualdades e iniquidades na distribuição e conformação da força de trabalho em saúde, indicação esta que não pode ser capturada na figura em questão, uma vez que sua construção é fundamentada em perspectiva universalizante e transcultural 29.
As contribuições de Boaventura de Sousa Santos 2 , 6 para o debate sobre a constituição e estratégias de legitimação da saúde global apontam a complexidade do processo em curso, envolvendo construção do conhecimento, política e direito à saúde.
Os diferentes usos da saúde global nas políticas de saúde internacionais tentam circunscrever um conjunto de necessidades/problemas de saúde que se impõem aos Estados-nacionais e que são intermediados pelo uso que recorre ao imaginário científico de indicadores transculturais. Esse processo reproduz as formas de globalização hegemônica, conforme descreve Boaventura Santos 2, como o registro da regulação, numa perspectiva colonizadora, silenciando os saberes, as tradições e os modos de subjetivação locais.
O conhecimento abissal, descrito por Boaventura Santos 6, assume, na Saúde Global, matizes fortemente marcados pelo conhecimento biomédico ocidental e pelas estratégias de governo global esquadrinhadas por indicadores transculturais de saúde. Tanto na forma de construção desses indicadores quanto na sua apropriação retórica – pelas políticas de saúde global – há mecanismos que visam homogeneizar dados, metodologias e alcances que descaracterizam suas origens locais e especificidades territoriais.
Na perspectiva das epistemologias abissais do Norte global, o policiamento das fronteiras do conhecimento relevante é de longe mais decisivo do que as discussões sobre diferenças internas. Como consequência, um epistemicídio maciço tem vindo a decorrer nos últimos cinco séculos, e uma riqueza imensa de experiências cognitivas tem vindo a ser desperdiçadas. Para recuperar algumas destas experiências, a ecologia de saberes recorre ao seu atributo pós-abissal mais característico, a tradução intercultural. Embebidas em diferentes culturas ocidentais e não-ocidentais, estas experiências não só usam linguagens diferentes, mas também distintas categorias, diferentes universos simbólicos e aspirações a uma vida melhor. 6
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(c)Projeto financiado pelo CNPQ - Inflexões dos Organismos Internacionais sobre a formação de trabalhadores de saúde: um estudo de caso sobre a Organização Mundial da Saúde (2009-2011).
(d)Entendemos o conceito de campo científico, conforme Bourdieu 10, como uma forma de produção e relação social na busca por reconhecimento, recursos e pelo monopólio do conhecimento.
(e)Em 2000, a ONU – Organização das Nações Unidas, ao analisar os maiores problemas mundiais, estabeleceu oito objetivos do milênio – ODM, que, no Brasil, são chamados de oito jeitos de mudar o mundo, são eles: acabar com a fome e a miséria; educação básica de qualidade para todos; igualdade entre sexos e valorização da mulher; reduzir a mortalidade infantil; melhorar a saúde das gestantes; combater a aids, a malária e outras doenças; qualidade de vida e respeito ao meio ambiente; e todo mundo trabalhando pelo desenvolvimento. (http://www. objetivosdomilenio. org.br/objetivos/)
(f)Temos utilizado em nossas pesquisas a perspectiva aberta por Chaim Perelman 17 sobre a teoria da argumentação, ou Nova Retórica, para analisar políticas através da identificação das estratégias de argumentação empreendidas pelos atores sociais e institucionais presentes em documentos, discursos e outros materiais. Boaventura Santos 2 , 6 também tem se utilizado destas contribuições para discutir a produção e difusão do conhecimento científico.
(g)Agenda 21 é um plano de ação abrangente, para ser executado de forma global, nacional e local por organizações pertencentes às Nações Unidas, governantes e grupos influentes, em cada área na qual a ação humana impacte o meio ambiente. (http://www.un.org/esa/dsd/agenda21/)