Lesão do manguito rotador | Dr João Hollanda | lesões no esporte
A lesão do manguito rotador é uma das principais causas de dor e limitação funcional do ombro. Atinge mais de 20% da população adulta e 50% da população com mais de 80 anos. São lesões bastante diferentes umas das outras, de forma que as queixas e o tratamento também variam.
Aqui, abordaremos tudo o que você precisa saber para entender melhor o que é esta lesão, como é feito o diagnóstico e as opções de tratamento.
O manguito rotador é um conjunto de quatro tendões que envolvem o ombro: supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor. Estes tendões ajudam a manter o ombro no lugar e contribuem para o movimento da articulação, sendo que cada um deles movimentam o ombro de uma forma diferente:
A lesão caracteriza-se pela ruptura das fibras de um ou mais tendões do manguito rotador. As lesões bastante diferem-se umas das outras, pois:
Podem ser parciais ou completas;
Podem acometer apenas um tendão ou uma associação deles;
O tendão pode permanecer no seu lugar original, ou pode sofrer uma retração;
O tendão e o músculo que forma o tendão podem estar normais ou desgastados;
Podem ser isoladas ou estar associadas a outros problemas no ombro.
Cada tendão do manguito rotador é forçado em um determinado movimento. Assim, identificar o movimento que está causando a dor ajudará o médico a identificar qual o tendão mais provável de estar acometido pela lesão.
Os sintomas variam de acordo com as características da lesão. Ainda assim, devem chamar a atenção para uma ruptura do manguito rotador:
Dor na região do ombro e braço, podendo irradiar para o pescoço ou escápula;
Dor mais intensa à noite, ao se deitar ou durante o sono, muitas vezes acordando o paciente;
Dificuldade para levantar ou carregar objetos (perda de força);
Dificuldade ao movimentar o ombro, especialmente ao erguer o braço acima da cabeça;
Alívio da dor é mais eficiente com compressas quentes do que com analgésicos comuns.
​Entre as três as principais causas deste tipo de lesão estão:
O desgaste do tendão, provocado pelas atividades cotidianas (incluindo esportes) e o envelhecimento, que é a causa mais comum da lesão. Isso explica o porquê de as pessoas com mais de 40 anos serem mais suscetíveis a ela. Também estão acidentes, quedas e traumas, durante atividades cotidianas ou esportivas, especialmente quedas sobre os ombros ou com as mãos usadas como proteção e esforço repetitivo, principalmente com atividades que requerem a elevação do braço acima da cabeça.
Como é feito o diagnóstico da lesão do manguito rotador?
A ressonância magnética é o melhor exame para diagnosticar as lesões do manguito rotador. No entanto, é importante considerar que o fato de se encontrar uma lesão do manguito rotador na ressonância magnética não significa que essa seja a causa da dor no ombro.
A história clínica e o exame físico realizado pelo médico são fundamentais para o diagnóstico correto e a escolha do tratamento mais adequado. Isso porque existem diversas causas para as dores no ombro que podem se confundir com a ruptura do manguito rotador, incluindo tendinites, mialgias, bursites e artrose.
Mais do que isso, existem casos em que o ombro se torna dolorido sem que haja qualquer lesão, mas simplesmente em decorrência de uma sobrecarga e desequilíbrio muscular, da mesma forma que existem lesões nas quais o paciente não apresenta qualquer tipo de queixa relacionada ao manguito rotador.
Através da ressonância magnética, é possível obter as principais informações que o médico precisará para indicar o tratamento:
Qual ou quais os tendões acometidos?
A lesão é completa ou incompleta?
Existe retração do tendão?
O músculo já se encontra degenerado / desgastado?
Existem outras lesões além dos tendões do manguito rotador?
A lesão do manguito rotador pode ser tratada tanto cirurgicamente como sem cirurgia, a depender das características da lesão e do paciente. A escolha do tratamento depende, fundamentalmente, dos seguintes fatores:
Demanda física;
Doenças como diabetes, hipertensão arterial e distúrbios pulmonares;
Extensão da lesão e número de tendões afetados;
Intensidade da dor e da perda de função;
Tipo da lesão (aguda ou crônica, traumática ou atraumática);
Intensidade da degeneração dos músculos e tendões.
O objetivo do tratamento não cirúrgico é fazer com que o paciente consiga conviver bem com a lesão, não devendo esperar a cicatrização do tendão rompido. Ao contrário do que o senso comum poderia dizer, nem todas as roturas do manguito rotador causam dor; lesões parciais pequenas e até mesmo alguns casos de lesões completas podem ocorrer sem que o paciente tenha qualquer tipo de queixa.
Um estudo populacional demonstrou que até 65% das lesões completas do manguito rotador em pessoas com mais de 50 anos não causam dor.
O tratamento sem cirurgia deve ser considerado, principalmente, no caso de pacientes mais velhos, com menor demanda, que apresentem poucos sintomas e uma boa função do ombro. 75% dos casos de lesão completa tratados sem cirurgia, neste perfil de paciente, continuaram assintomáticos e com bons índices de qualidade de vida após 5 anos de acompanhamento.
Nos primeiros dias após a lesão, o tratamento envolve o controle da dor e a recuperação do movimento; em um segundo momento, visa à recuperação da força e da função muscular.
Ainda que grande parte dos pacientes evolua bem, existe o risco de piora da lesão, sendo que esta piora pode se dar de diferentes formas:
No tamanho da lesão;
No grau de retração (calculado pela distância do tendão até seu local original);
No grau de atrofia dos músculos envolvidos (que podem estar preenchidos por gordura).
Devemos ter atenção especial a alguns casos, nos quais este risco de progressão da lesão é maior:
Lesões completas, de tamanho médio (com retração de 1 a 3 cm);
Pacientes tabagistas;
Lado dominante;
Lesões decorrentes de trauma.
A dor não é um bom parâmetro para acompanhar a progressão da lesão, pois, como já vimos, em muitas pessoas a lesão ocorre de forma assintomática e a progressão pode ocorrer sem que o paciente sinta dor acima do "normal".
Quando começa a doer, a lesão já está muito pior e o prognóstico de uma eventual cirurgia pode ficar bastante prejudicado. Assim, é importante que, ao se decidir pelo tratamento não cirúrgico, seja feito um acompanhamento regular com exames de ressonância magnética de controle e, caso se perceba uma piora da lesão, a cirurgia deve ser indicada.
Os riscos envolvidos com a insistência de um tratamento não-cirúrgico envolve as seguintes situações:
Pequenas rupturas podem se tornar extensas, reduzindo as chances de sucesso cirúrgico, por exemplo;
Retração e degeneração maiores, elevando o risco de uma cicatrização inadequada, que resulta numa piora da função, redução da força do ombro e possibilidade de aumento da dor;
Desenvolvimento de desgaste da cartilagem do ombro, conhecido como artropatia do manguito rotador. Nestes casos, há uma limitação significativa da força do ombro e dor, com possibilidade de indicação cirúrgica (prótese reversa).
Tratamento cirúrgico da lesão do manguito rotador
O tratamento cirúrgico deve ser a primeira escolha no caso de pacientes com lesão completa de um ou mais tendões do manguito rotador. Além disso, a cirurgia poderá ser indicada nas seguintes situações:
Algumas lesões parciais (abordaremos mais à frente);
Pacientes sem melhora dos sintomas com o tratamento não-cirúrgico inicial;
Pacientes mais velhos e assintomáticos, mas nos quais se observe uma piora da lesão ao longo do acompanhamento.
Nas situações descritas acima, é importante que se avalie as condições do tendão. Lesões extensas em tendões muito degenerados e com retração significativa podem ser consideradas irreparáveis, e, neste caso, ou se mantém o tratamento sem cirurgia, ou será preciso considerar outras possibilidades, como a prótese reversa do ombro.
As técnicas cirúrgicas evoluíram muito nas últimas décadas. O objetivo da cirurgia é recolocar o tendão rompido em sua inserção original e repará-lo junto ao osso, com a introdução de pequenas âncoras de material metálico ou absorvível.
Em geral, a cirurgia da lesão do manguito rotador é feita por artroscopia, sob anestesia geral. Neste procedimento, uma micro-câmera de vídeo e os instrumentais são introduzidos no ombro por pequenas incisões.
Os métodos de sutura (pontos cirúrgicos), por sua vez, também foram aprimorados, possibilitando melhor resgate da força e da função, redução da dor e melhor cicatrização do tendão.
Cuidados pós-operatórios e resultado da cirurgia
Após a cirurgia, o paciente geralmente permanece internado por 24 horas. Na alta, recebe a indicação de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios, além da imobilização com tipoia por 4 a 6 semanas, dependendo do procedimento realizado.
Durante o período com tipoia, o paciente deverá usá-la o tempo todo, inclusive para dormir, e somente deverá retirá-la para o banho ou para a realização de exercícios específicos de reabilitação, de acordo com a orientação do médico ou fisioterapeuta. Isso é necessário para garantir a cicatrização do tendão.
Atividades leves, como levantar o braço, podem ser realizadas após 6 semanas da cirurgia. Grande parte das atividades rotineiras do dia a dia é liberada após o terceiro mês. O paciente deverá permanecer afastado de esportes e demais atividades físicas por, ao menos, seis meses.
O resultado da cirurgia depende de diversos fatores, mas, de modo geral, grandes lesões e com desgaste do tendão apresentam cicatrização pior na comparação com as lesões menores e sem degeneração.
Lesões parciais do manguito rotador
Uma ruptura parcial de um tendão do manguito rotador é aquela que acomete apenas parte da espessura do tendão. São lesões bastante variáveis, uma vez que podem acometer apenas 10% da espessura do tendão, ou podem acometer 90% dele.
São lesões bastante comuns e que, muitas vezes, não causam dor. Nos casos sintomáticos, a queixa mais comum é a dor para levantar a mão acima do nível dos ombros ou com o braço afastado do corpo.
As rupturas parciais do manguito rotador observadas nas ressonâncias magnéticas só devem ser valorizadas se os sintomas e o exame forem consistentes com esse diagnóstico. Muitas vezes, o achado da lesão na ressonância magnética não tem nada a ver com o problema do paciente.
Mais do que isso, a leitura de uma lesão parcial na ressonância magnética deve ser feita com cautela. Diferenciar uma lesão parcial do manguito rotador de uma tendinite ou de uma lesão total não é fácil. Estudos em serviços de excelência mostram que 20% dos pacientes com diagnóstico de uma lesão parcial pela ressonância magnética não tiveram o diagnóstico confirmado na cirurgia.
Se não houver dor, nenhum tratamento será necessário. Se o ombro estiver dolorido, deve-se iniciar o tratamento não cirúrgico como descrito acima para as lesões completas do manguito rotador.
A indicação cirúrgica nas lesões parciais do manguito rotador é incomum. Em casos de lesões com mais de 90% do tendão acometido, em pacientes bastante ativos e que não apresentem melhora com o tratamento não cirúrgico, a cirurgia poderá ser considerada.
Ainda assim, estudos mostram que os resultados insatisfatórios são comuns nestes casos, sugerindo que existam outros fatores associados a estas dores.
Lesões maciças do manguito rotador
As rupturas maciças do manguito rotador são aquelas que se estendem por mais de 5 cm de tamanho e envolvem pelo menos os tendões supraespinal e infraespinal do manguito rotador. Em alguns casos, podem se estender para o subescapular e redondo menor.
Lesões maciças são incomuns em pacientes jovens, com menos de 60 anos de idade, sendo muito mais comuns em pessoas mais velhas. Geralmente, estão associadas à degeneração significativa do tendão e do músculo.
O reparo cirúrgico de grandes lesões do manguito rotador não é tão bem-sucedido quanto as pequenas ou moderadas (<5cm), sendo que, quanto pior a qualidade da musculatura e do tendão, quanto maior a retração do tendão e maior a atrofia da musculatura, pior o prognóstico. Em muitos casos, as lesões são consideradas irreparáveis.
Mesmo nos casos em que o tendão pode ser, tecnicamente, reparado pelo cirurgião, o reparo pode não curar e a função do ombro pode não melhorar. No caso de pacientes ativos e com boa função do ombro antes da ruptura do manguito rotador, é recomendável que o reparo seja feito o mais rápido possível, antes que ocorram alterações irreversíveis no músculo.
Nos casos em que o tendão for considerado irreparável, devemos considerar as seguintes opções de tratamento:
Tratamento não-cirúrgico: Não se deve esperar melhora significativa da função do ombro. É uma opção, principalmente, em pacientes com estado geral já mais debilitado.
Transferências tedíneas: transfere-se um tendão bom para substituir o tendão que foi rompido, buscando substituir a função do tendão rompido;
Prótese reversa: Prótese de ombro destinada a pacientes sem uma boa função do manguito rotador.
A articulação acromioclavicular está localizada na parte superior do ombro, sendo que a artrose desta articulação é relativamente comum em pacientes com lesão do manguito rotador, principalmente em pacientes mais velhos, podendo contribuir para a dor que o paciente sente.
O diagnóstico pode ser feito por meio de radiografias, ou da ressonância magnética, mas a interpretação destes exames deve ser feita com cuidado: a artrose acromioclavicular, muitas vezes, se desenvolve sem que o paciente tenha qualquer tipo de dor, e, nestes casos, ela não precisa ser tratada.
A dor da artrose acromioclavicular é localizada na parte superior do ombro, piorando com movimentos em que o braço é cruzado na frente do corpo. Colocar o cinto de segurança é um movimento que, frequentemente, desencadeia a dor.
O tratamento sem cirurgia envolve a modificação de atividades, evitando-se os movimentos que cruzem o braço na frente do corpo e a fisioterapia. Ao melhorar a mecânica do movimento e as musculaturas ao redor do ombro, a fisioterapia ajuda a tirar parte da sobrecarga sobre a articulação acromioclavicular.
O tratamento cirúrgico envolve a ressecção da parte final da clavícula, junto à articulação acromioclavicular. O espaço de onde a clavícula foi ressecada levará à formação de um tecido fibroso, que é um tipo de tecido cicatricial. Este procedimento é denominado, no meio ortopédico, como cirurgia de Mumford. Este procedimento, quando indicado, pode ser realizado junto ao reparo da lesão do manguito rotador.
A lesão SLAP está frequentemente associada à lesão do manguito rotador. O termo SLAP deriva da língua inglesa, do termo "Superior Labrum Anterior and Posterior". Em outras palavras, representa uma lesão na parte superior do labrum, um anel de cartilagem de formato oval, que envolve toda a borda da cavidade glenoidal e ajuda na estabilização do ombro.
Em muitos casos, a lesão SLAP não provoca sintomas e não precisa ser tratada. Quando existe instabilidade do labrum, este deve ser abordado no momento de uma cirurgia para tratamento da lesão do manguito rotador.