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Molusco Contagioso – Uma Revisão
Dr. Breno Nery 9 de outubro de 2017
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Aprimore seus conhecimentos sobre o molusco contagioso: virologia, diagnóstico diferencial, tratamentos e mais informações em nosso artigo de revisão.
Lesões papulares, da cor da pele e com umbilicação central, geralmente sem outras manifestações clínicas: essas são as características clínicas do Molusco Contagioso. Leia nosso artigo de revisão e relembre o que é, além de quando e como tratar.
MOLUSCO CONTAGIOSO — ASPECTOS GERAIS
É uma doença viral benigna e autolimitada que acomete principalmente a faixa etária pediátrica. Causada pelo vírus do molusco contagioso, é motivo frequente de atendimento médico nos ambulatórios devido a sua elevada incidência.
A infecção por molusco contagioso foi relatada em todo o mundo, sendo que a incidência global varia de 2 a 8% [1].
A doença afeta predominantemente crianças, adultos com vida sexual ativa e imunodeprimidos [Lancet]. Dentro da faixa etária pediátrica, acomete principalmente aqueles entre 3 e 16 anos de idade.
Na população norte americana, onde o registro dos casos é feito de maneira mais sistemática, menos de 5% das crianças apresentam diagnóstico clínico da infecção. Dentre os casos estudados, o subtipo 1 predomina e representa 90% dos casos [2].
O agente etiológico é o Molluscum contagiosum, vírus pertencente à família dos Poxviridae. Semelhante ao vírus que causa a varíola, o único hospedeiro conhecido para o molusco é o ser humano [UpToDate: atualização de julho/2017].
O vírus do molusco é de DNA (ácido desoxirribonucleico), que se multiplica no citoplasma das células usando as suas próprias enzimas de replicação de ácidos nucleicos e, também, os ribossomos e o restante da maquinaria de síntese proteica da célula hospedeira.
Existem 4 subtipos do vírus, sendo os subtipos 1 (mais frequente) e 4 os mais prevalentes, seguido pelo subtipo 2, mais encontrados nos pacientes portadores do HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) [Lancet].
FISIOPATOLOGIA DO MOLUSCO CONTAGIOSO
A replicação viral ocorre somente na epiderme, provocando o aumento da mitose e perturbando a diferenciação das células epidérmicas [Lancet].
Fisiopatologia Molusco Contagioso (Fonte: The Lancet)
A replicação viral do molusco contagioso ocorre somente na epiderme.
Há relatos de contágio com a utilização de piscinas, porém essa forma de transmissão é mais rara [3 , Lancet].
O único hospedeiro conhecido do Molluscum contagiosum é o ser humano, portanto a infecção pode ocorrer a partir do próprio indivíduo, já infectado, ou de terceiros. A transmissão ocorre por contato direto de pele a pele e, portanto, pode ocorrer em qualquer lugar do corpo. O vírus pode ser transmitido via autoinoculação, ao raspar ou tocar uma lesão. A infecção pode disseminar-se pelo uso de esponjas ou toalhas de banho ou por meio do contato com a pele durante a participação em esportes de contato [UpToDate: atualização de julho/2017].
A doença é classificada como DST (doença sexualmente transmissível) quando ocorre na região genital em indivíduos sexualmente ativos. Em crianças, a maioria das lesões anogenitais ocorre por autoinoculação, em vez do contato sexual [4]. Casos de transmissão vertical também podem ocorrer.
O período de incubação varia de uma semana a seis meses, mas geralmente ocorre entre duas e seis semanas [UpToDate: atualização de julho/2017, Lancet].
FATORES DE RISCO PARA O MOLUSCO CONTAGIOSO
Participação em esportes de contato
Dermatite atópica (incerta)
Geralmente, a única manifestação clínica é a lesão de pele, que aparece de 14 dias até 6 meses após a exposição, com regressão espontânea em alguns meses.
As lesões são caracterizadas por pápulas firmes, em forma de cúpula, medindo 2 a 5 mm de diâmetro, superfície brilhante e depressão ou umbilicação central [UpToDate: atualização de julho/2017]. O número de pápulas varia. Geralmente, são menos de 20 em indivíduos imunocompetentes e até mais de 100 em imunossuprimidos [Lancet]. Elas aparecem em qualquer lugar do corpo, mas raramente envolvem as palmas das mãos, plantas dos pés e membranas mucosas.
As áreas mais frequentemente acometidas são:
dobras antecubitais, poplíteas e crurais.
Em pacientes imunossuprimidos, as lesões podem ser generalizadas e grandes (também conhecido como molusco gigante) [UpTodate atualização julho 2017].
Quando o vírus é transmitido por contato sexual, as pápulas envolvem a virilha, os órgãos genitais, região proximal das coxas e a parte inferior do abdômen.
O prurido pode estar presente e as lesões, às vezes, tornam-se inflamadas. Quando espremidas ou traumatizadas, um material cremoso e cinza-esbranquiçado pode ser expelido. Nos pacientes imunocompetentes, as lesões geralmente se resolvem espontaneamente em até dois meses, sem deixar cicatriz, e a infecção geralmente desaparece completamente dentro de seis a doze meses [UpToDate: atualização de julho/2017, Lancet]. Em uma minoria dos casos, a doença pode persistir por três a cinco anos.
LESÕES ASSOCIADAS AO MOLUSCO CONTAGIOSO
Dermatite do Molusco Contagioso (Fonte: UpToDate)
DERMATITE DE MOLUSCO — caracterizada pelo desenvolvimento de manchas ou placas eczematosas que envolvem lesões de molusco contagioso, é um fenômeno comum e varia entre 9–47% dos casos [JAMA].
A síndrome de GIANOTTI-CROSTI (acrodermatite papular) é uma condição cutânea inflamatória pruriginosa que pode ocorrer em associação a infecções virais em crianças. O rosto, as nádegas e as extremidades são locais comuns para o desenvolvimento da lesão [JAMA].
Exame da lesão
O diagnóstico de molusco contagioso é geralmente realizado pelas características das lesões. O exame dermoscópico pode ser útil, sendo típica a visualização de uma umbilicação central com estruturas amorfas poliglobulares, brancas a amarelas, e uma coroa periférica de vasos radiante ou puntiforme também pode estar presente [UpTodate atualização julho 2017].
Quando necessário, o exame histológico pode confirmar o diagnóstico clínico. A coloração com hematoxilina e eosina de uma lesão pelo molusco contagioso geralmente revela queratinócitos contendo grandes inclusões citoplasmática eosinofílicas (também conhecidos como corpúsculos do molusco ou corpúsculos de Henderson-Paterson).
Corpusculo de Henderson-Paterson – Fonte
As lesões cutâneas causadas por criptococose, histoplasmose ou infecção por Penicillium marneffei podem parecer lesões do molusco contagioso. Além delas, nevos, verrugas, acne, condiloma acuminado, condiloma lata, granuloma piogênico, tumores anexiais, histiocitose de células de Langerhans, carcinoma basocelular e melanoma amelanótico também são diagnósticos diferenciais. A biópsia cutânea é útil para distinguir entre essas patologias.
COMO TRATAR O MOLUSCO CONTAGIOSO
Pelo caráter autolimitado da doença e a escassez de evidências que sustentam definitivamente se a intervenção terapêutica deve ser instituída, existe debate sobre a real necessidade de tratamento.
Para crianças imunocompetentes com molusco contagioso, o tratamento é opcional. A decisão deve ser pactuada com os pais ou responsáveis, e esclarecimentos devem ser dados sobre o curso esperado da doença sem tratamento e os potenciais efeitos adversos de cada opção terapêutica.
Antes do tratamento, um exame completo de pele deve ser realizado para identificar todas as lesões, evitando, assim, o tratamento incompleto, que pode resultar em autoinoculação e falha na cura.
A decisão de tratar tem as seguintes vantagens potenciais: limitar a disseminação da lesão para outros locais, a redução do risco de transmissão para outras pessoas, a resolução do prurido (quando presente) e a prevenção de cicatrizes que podem ser resultado de lesões inflamadas, traumatizadas ou secundariamente infectadas. O tratamento também pode reduzir o estresse psicológico do paciente e dos pais sobre o aparecimento de novas lesões. É importante sempre informar que, dependendo da terapia escolhida, o tratamento pode ser demorado ou pode resultar em efeitos adversos como dor, irritação, despigmentação ou cicatrizes. Em geral, os adolescentes e adultos com molusco contagioso sexualmente transmitido devem ser tratados para evitar a propagação da doença a outros. O tratamento precoce também é indicado nos indivíduos imunocomprometidos, pelo maior potencial de gravidade [UpToDate: atualização de julho/2017]. As lesões perioculares não devem ser tratadas com métodos destrutivos ou agentes tópicos, e os casos com sintomas oculares devem ser encaminhados a um oftalmologista.
Em revisão da Cochrane de maio/2017 (Treatments for molluscum contagiosum, a common viral skin infection in children), a conclusão dos autores foi que: "Nenhuma intervenção única demonstrou ser convincentemente eficaz no tratamento do molusco contagioso. Encontramos uma evidência de qualidade moderada de que o imiquimode tópico a 5% não era mais eficaz do que o uso somente do veículo em termos de cura clínica, mas levou a mais reações no local de aplicação, e evidência de alta qualidade de que não havia diferença entre os tratamentos em termos de melhora a curto prazo. No entanto, evidências de alta qualidade mostraram um número semelhante de efeitos colaterais gerais em ambos os grupos". Como a evidência encontrada não favoreceu nenhum tratamento, a resolução natural do molusco contagioso continua sendo um método recomendado para conduzirmos esta doença.
TERAPIAS DE 1ª LINHA
Embora exista falta de forte evidência sobre a superioridade de um tratamento específico e a conduta expectante, nas indicações de tratamento ou opção em decisão conjunta com os familiares as opções são:
Curetagem – Fonte
CRIOTERAPIA — O nitrogênio líquido é usado para realizar crioterapia. Uma das formas de realizá-la é por meio de um cotonete de algodão mergulhado em nitrogênio líquido e aplicado a lesões individuais por 6 a 10 segundos. Devido à dor associada, a utilização em crianças ou em lesões múltiplas pode ser uma contraindicação relativa. O aparecimento de lesão com hipopigmentação temporária ou permanente é um potencial efeito adverso e pode ser mais proeminente em indivíduos com pele escura [UpToDate: atualização de julho/2017].
CURETAGEM — É a remoção física da lesão com uma cureta. Alguns médicos utilizam a curetagem como modalidade terapêutica de escolha pela resolução imediata das lesões. Pode ocorrer desconforto, pequeno sangramento e desenvolvimento de cicatrizes pequenas e deprimidas. Utilização de anestésicos tópicos aplicados antes do curetagem pode reduzir o desconforto [UpToDate: atualização de julho/2017].
O Ministério da Saúde publicou um manual de orientações em que descreve procedimentos e materiais necessários para a retirada do molusco contagioso:
CANTARIDINA — É um agente tópico comumente usado para o tratamento de molusco. O tratamento deve ser realizado por um médico e não se preconiza a manipulação em casa. Após a aplicação, geralmente desenvolve-se uma pequena bolha no local, seguida do desaparecimento da lesão do molusco e cicatrização sem formação de cicatrizes [Medscape]. Em um estudo retrospectivo de 300 crianças tratadas com cantaridina para molusco, 90% delas tiveram resolução da lesão e 8% demonstraram melhora. Em média, foram necessárias 2,1 aplicações para resolução da lesão [UpToDate: atualização de julho/2017]. A cantaridina é aplicada diretamente nas lesões com um cotonete, devendo-se proteger a pele ao redor para evitar a propagação inadvertida da medicação. A região deve ser lavada com água e sabão, 2–6 horas após a aplicação ou no primeiro sinal de formação de bolhas.O tratamento pode ser repetido a cada duas a quatro semanas, até que todas as lesões tenham se resolvido. O uso desta medicação deve ser ser evitado nas áreas do rosto, genital ou perianal. Pode ocorrer queimadura transitória, dor, eritema, prurido e despigmentação pós-inflamatória, sendo que esta última geralmente se resolve ao longo dos meses. Embora raras, cicatrizes podem ocorrer como consequência do tratamento.
PODOFILOTOXINA — É um agente antimitótico a 0,5%, em creme, administrado duas vezes ao dia por 3 dias consecutivos, sugerindo-se reavaliação após 4 dias para decidir sobre a necessidade de novo ciclo. Esta opção pode ser usada em adultos, mas sua segurança em crianças não foi estabelecida.
Embora não existam dados suficientes para recomendar estas medicações, em alguns centros são utilizados, por exemplo: [UpToDate: atualização de julho/2017]
Imiquimode (não liberado para <12 anos),
nitrato de prata,
retinoides tópicos (exemplo: tretinoína) .
A cimetidina foi utilizada no passado, mas sua eficácia para tratamento do molusco contagioso é incerta e não deve ser utilizada como terapia de primeira linha.
Outras intervenções físicas possíveis são:
Laser — Eficácia em relatos de casos e pequenos estudos não controlados [UpToDate: atualização de julho/2017],
Retirada manual do núcleo central, espremendo,
Remoção com pinças esterilizadas,
Penetração de agulhas em combinação com tretinoína tópica.
A eficácia e a segurança destas intervenções não foram estudadas em ensaios randomizados [UpToDate: atualização de julho/2017].
RECOMENDAÇÕES — ESCOLA E ESPORTES
Não é necessário afastar as crianças com molusco da creche ou da escola. Para evitar transmissão, alguns cuidados são recomendados:
lesões em áreas que provavelmente entrarão em contato com outras pessoas devem ser cobertas com roupas ou ataduras,
banho com outras crianças deve ser evitado,
as toalhas e esponjas não devem ser compartilhadas.
As crianças também não precisam ser afastadas de atividades esportivas, desde que as lesões possam ser cobertas com roupas ou curativos. Indivíduos com molusco contagioso podem frequentar piscinas públicas [UpToDate: atualização de julho/2017].
MOLUSCO CONTAGIOSO — RESUMO
● O Molluscum contagiosum é um poxvírus que causa infecção localizada da pele.
● O molusco contagioso é comumente visto em crianças, mas também pode ocorrer em adultos. O vírus é transmitido através de contato direto com a pele ou fômites. A infecção por molusco contagioso na região genital pode resultar da transmissão durante a atividade sexual.
● O período de incubação é incerto, mas estimado entre duas e seis semanas.
● Manifestação mais comum é a formação de pápulas pequenas, da cor da pele ou esbranquiçadas, com umbilicação central. Os imunodeprimidos apresentam risco elevado de lesões maiores e de doença disseminada e persistente.
● O diagnóstico é baseado nas características clínicas das lesões cutâneas. Quando necessário, a biópsia pode confirmar o diagnóstico. O exame histopatológico revela os corpos de inclusão citoplasmática eosinofílica nos queratinócitos.
● A infecção é geralmente autolimitada em indivíduos imunocompetentes, e não tratá-la é uma opção terapêutica adequada. Quando localizado na região genital, deve ser tratado, devido ao potencial de transmissão sexual.
● Pela falta de estudos de qualidade sobre a eficácia dos tratamentos para o molusco contagioso, quando é necessário tratamento, o UpToDate sugere: uso de crioterapia, curetagem, cantaridina ou podofilotoxina (>12 anos) sobre outras terapias (Grau 2B).
● Hipopigmentação pode ocorrer nos pacientes de pele escura tratados com crioterapia. Sendo assim, os riscos e benefícios desta técnica devem ser cuidadosamente considerados.
● As crianças com molusco contagioso não devem ser afastadas da creche ou da escola. As lesões devem ser cobertas com roupas ou curativos para reduzir o risco de transmissão para outras pessoas.
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