Effects of treatments in dental physiotherapists and patients with temporomandibular disorders
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-51502012000100012
Flavia TorresI; Ludmila Guterres CamposII; Helena Fetter FillipiniIII; Karen Loureiro WeigertIV; Giovana Formolo Dalla VecchiaV
IGraduada em Fisioterapia pela Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Cachoeira do Sul, RS - Brasil, e-mail: flaviaschmidtorres@hotmail.com
IIMestre em Ciencias Aplicadas a la Atividad Física y Deporte pela Universidade de Córdoba, Espanha, professora do curso de Fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Cachoeira do Sul, RS - Brasil, e-mail: benefisio@terra.com.br
IIIMestre em Endodontia pela Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), professora do curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Cachoeira do Sul, RS - Brasil, e-mail: endofil@brturbo.com.br
IVMestre em Periodontia, pela Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), professora do curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Cachoeira do Sul, RS - Brasil, e-mail gvecchia@hotmail.com
VDoutora em Estomatologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, professora do curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Cachoeira do Sul, RS - Brasil, e-mail: kweigert@piq.com.br
OBJETIVOS: Verificar os efeitos dos tratamentos odontológico e fisioterapêutico na redução da dor em pacientes com disfunção temporomandibular (DTM).
MATERIAIS E MÉTODOS: A amostra foi composta por dez pacientes (idade média de 34,3 anos) com DTM. Foram utilizados como instrumentos de coleta de dados o índice clínico de severidade para DTM, a escala visual analógica de dor (EVA) e a versão brasileira do Questionário McGill de Dor (Br-MPQ). Cinco pacientes realizaram o tratamento fisioterapêutico, com dez sessões (três semanas) de aplicações de estimulação elétrica nervosa transcutânea (Tens), ultrassom, massoterapia e alongamento; e cinco pacientes realizaram o tratamento odontológico com procedimentos farmacológicos e a confecção de uma placa miorrelaxante, usada por três semanas.
RESULTADOS:Comparando-se as médias dos resultados diários pré e pós-tratamento fisioterapêutico, houve redução significativa (p < 0,05) do quadro álgico em 69,3%. Analisando-se a dor inicial e final, observou-se redução de 96,5% no tratamento fisioterapêutico (p < 0,05) e de 30,9% no tratamento odontológico (p > 0,05). No Br-MPQ a média de redução no tratamento fisioterapêutico, por categorias, foi de 92,5% na categoria sensorial, 80% na afetiva, 80% na avaliação subjetiva e 92% na mista; e no tratamento odontológico foi de 40,1% na categoria sensorial, 51,9% na afetiva, 34% na avaliação subjetiva e 55,9% na mista. Quanto à intensidade, no tratamento fisioterapêutico houve diminuição de 83,6% (p < 0,05) e no odontológico foi de 43,75 (p > 0,05).
CONCLUSÕES:Ambos os tratamentos demonstraram ser positivos para o alívio da sintomatologia dolorosa em pacientes com DTM, sendo a fisioterapia, neste caso, um tratamento indicado, com melhora significativa da dor a curto prazo
Palavras-chave: Articulação temporomandibular. Fisioterapia. Odontologia.
OBJECTIVES: To investigate the effects of dental treatments and physical therapy in reducing pain in patients with temporomandibular disorder (TMD).
MATERIALS AND METHODS: The sample consisted of ten patients (mean age 34.3 years) with TMD. Used as instruments for data collection index clinical severity for TMD, visual analog scale for pain (VAS) and the Brazilian version of the McGill Pain Questionnaire (Br-MPQ). Five patients underwent physical therapy, with 10 sessions (three weeks) application of transcutaneous electrical nerve stimulation (Tens), ultrasound, massage and stretching, and five patients underwent dental treatment with pharmacological procedures and the making of a plate miorelaxante, used for three weeks.
RESULTS: Comparing the mean daily results before and after physical therapy, decreased significantly (p < 0.05) of pain in 69.3%. Analyzing the initial and final pain, there was a decrease of 96.5% in physical therapy (p < 0.05) and 30.9% in dental treatment (p > 0.05). In the Br-MPQ the mean reduction in physical therapy, by category, was 92.5% in the sensory category, 80% in affective, 80% in the subjective evaluation and 92% in mixed and dental treatment was 40.1% in the sensory category, 51.9% in the affective, 34% in the subjective evaluation and 55.9% in mixed. As for intensity, physical therapy decreased from 83.6% (p < 0.05) and in dentistry was 43.75 (p > 0.05).
CONCLUSIONS: Both treatments proved to be positive for the relief of painful symptoms in patients with TMD physiotherapy in this case a recommended treatment, with significant improvement in short-term pain.
Keywords: Temporomandibular joint. Physiotherapy. Dentistry.
Segundo a American Association of Orofacial Pain (1), a disfunção temporomandibular (DTM) é um termo designado a um subgrupo das dores orofaciais, cujos sinais e sintomas incluem dor ou desconforto na articulação temporomandibular (ATM); nos ouvidos; músculos mastigatórios e cervicais, de um ou ambos os lados; estalidos; crepitação; amplitude de movimento mandibular limitada; desvios; e dificuldade de mastigação.
Conforme a literatura, os sinais e sintomas clássicos dessas disfunções compreendem dor de ouvido, dor facial, cefaleia, neuralgias, zumbidos, travamentos, dores musculares e articulares, limitações e desvios da trajetória mandibular, ruídos articulares durante a abertura e o fechamento bucal, dores de cabeça, nuca e pescoço (2, 3). Esses sinais e sintomas não são necessariamente estados de doença ou de necessidade de tratamento, porém, estima-se que 5% a 20% dos indivíduos precisarão ser tratados de alguma forma (4, 5).
A dor é um dos sintomas mais comuns na DTM, podendo haver variação com relação ao seu grau. Podem aparecer fadiga muscular e espasmos, derivados da hiperatividade muscular, que causam incoordenação ou disfunções dos músculos mastigatórios, dos músculos da cabeça e pescoço (6, 7).
Segundo a Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (8), a escala visual analógica (EVA) é utilizada para avaliar a dor em diversas patologias, incluindo as DTMs. Ela permite mensurar subjetivamente desde a ausência de dor até o mais alto grau de dor. Além da EVA, foi desenvolvido um instrumento validado para avaliação da dor, que consiste na versão brasileira do Questionário McGill de Dor (Br-MPQ), que além de mensurar as diferentes qualidades da dor, fornece medidas quantitativas, que podem ser tratadas estatisticamente e tem índices de validade e confiabilidade estabelecidos, com poder discriminativo entre os diversos componentes da dor (9, 10).
O índice anamnésico (IA) proposto por Fonseca et al. (11) é um dos instrumentos disponíveis na língua portuguesa para a caracterização dos sintomas de DTM e foi desenvolvido para classificar os pacientes de acordo com a severidade desses sintomas. Recomenda-se que serviços de saúde pública e de triagem utilizem o IA para rastreamento dos portadores de DTM em razão de sua simplicidade, rapidez e baixo custo, atuando como uma ferramenta para rastreamento preliminar da DTM (12, 13).
Em razão da etiologia multifatorial, as DTMs exigem uma abordagem terapêutica interdisciplinar, mediante uma equipe formada por vários especialistas (cirurgião-dentista, fisioterapeuta, psicólogo e fonoaudiólogo) ou pelo menos uma estreita colaboração entre eles, uma vez que o tratamento bem-sucedido das DTMs deve envolver uma abordagem transdisciplinar e individualizada para cada paciente (14, 15).
Os pacientes reagem de formas diferentes às diversas terapias, e o profissional deve adequar o tratamento ao paciente para obter os melhores resultados possíveis. Portanto, apesar de os dentistas serem os profissionais envolvidos primeiramente no tratamento das DTMs, frequentemente os pacientes apresentam problemas posturais, tornando necessária a ação conjunta com o fisioterapeuta (16, 17).
O tratamento fisioterapêutico baseia-se, de uma forma geral, em exercícios, massagens, alongamentos, terapia de liberação posicional (TLP), estimulação elétrica nervosa transcutânea (Tens), ultrassom e laser. Nos casos em que a DTM está relacionada com alterações posturais, a fisioterapia mostra-se efetiva nos objetivos de evitar a cirurgia, reposicionar a mandíbula, minimizar a dor muscular, melhorar a amplitude de movimento, melhorar a postura, reduzir a inflamação, reduzir a carga na ATM e fortalecer o sistema musculoesquelético (18-21).
No tratamento odontológico, é feita inicialmente uma avaliação e, de acordo com o quadro clínico, poderá ser realizado o aconselhamento do paciente, a prescrição de medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios, relaxantes musculares ou reposição vitamínica. Além disso, poderão ser confeccionadas placas oclusais para o tratamento da DTM (22, 23).
Um claro senso de diagnóstico diferencial, para sentir o momento correto de indicar o paciente para outro profissional, permite a responsabilidade compartilhada na avaliação e no tratamento de cada situação clínica, além da aplicação combinada de equipamentos e técnicas especiais (24, 25).
Felizmente, hoje podemos observar uma crescente integração das diversas áreas da saúde, proporcionando ao paciente a cura efetiva, já que o ser humano é um "todo" em funcionamento, e não partes isoladas em ação. Um exemplo disso deve ser a atuação da fisioterapia e da odontologia no tratamento de pacientes com DTM. Entretanto, na população estudada essa integração ainda não é considerada comum entre os profissionais das referidas áreas; portanto, este estudo tem por objetivo verificar e analisar a atuação da fisioterapia e da odontologia no tratamento das DTMs (26).
O presente estudo caracterizou-se como um estudo do tipo ensaio clínico, pois comparou os efeitos pré e pós-intervenção odontológica e fisioterapêutica na redução da dor em pacientes com DTM.
Inicialmente, o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa e à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Após a sua aprovação ocorreu a seleção dos indivíduos, mediante a lista de espera da Clínica Escola de Odontologia da Ulbra, Câmpus Cachoeira do Sul, no período entre agosto e outubro de 2009, indivíduos esses que se enquadraram nos critérios de inclusão e exclusão. Eles assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e foram encaminhados para a clínica-escola do curso de Odontologia e para o laboratório do curso de Fisioterapia, onde foram realizados os tratamentos conforme o grupo a que pertenciam.
A amostra do estudo contou com dez sujeitos, divididos aleatoriamente em dois grupos, sendo o primeiro grupo composto por cinco pacientes tratados apenas com o tratamento fisioterapêutico; e o segundo composto também por cinco pacientes tratados apenas com o tratamento odontológico.
Participaram deste estudo pacientes que apresentavam dor na região da ATM, musculatura mastigatória e nas estruturas adjacentes, não sendo uma disfunção de origem articular. Tais pacientes não poderiam ter realizado nenhum tipo de tratamento para essa disfunção há pelo menos um mês, nem possuir história de lesões traumáticas ou tratamento cirúrgico na região orofacial ou ser portador de doenças sistêmicas, degenerativas e/ou neoplásicas. Todos deveriam ter disponibilidade de tempo para comparecer às dez sessões de fisioterapia e às consultas odontológicas necessárias.
Para se chegar a um diagnóstico de DTM a partir da anamnese utilizou-se, para todos os pacientes, uma ficha com dados pessoais e o IA, além do diagnóstico feito por dentistas da clínica-escola do curso de Odontologia. Utilizou-se também o Br-MPQ e a EVA para medir a intensidade da sintomatologia dolorosa.
No tratamento fisioterapêutico foram realizadas dez sessões, com duração de 50 minutos, durante um período de três semanas, com aplicação de Tens (pulso quadrado bifásico simétrico, 100 Hz, 80 µs, intensidade no limiar agradável individual de cada paciente) por 25 minutos, ultrassom (pulsado: 50%, frequência de 1 MHz, potência 4 W) por cinco minutos em cada articulação, e por último massagem na face com desativação de pontos-gatilhos de dor e manobras de alongamento e relaxamento cervical. No primeiro e último atendimentos foram realizadas as avaliações da dor segundo o Br-MPQ, EVA (em todas as sessões) e do IA.
No tratamento odontológico foram realizadas consultas em que, conforme o quadro clínico do paciente, foram feitas prescrições de medicamentos, aconselhamento e a confecção de placas miorrelaxantes, que no momento da instalação eram ajustadas em todos os pacientes, sendo que, antes e após três semanas de uso, foram aplicados o Br-MPQ, a escala analógica visual (EAV) e o IA.
Os dados foram analisados segundo os procedimentos estatísticos descritivos (valores percentuais) e interferências (teste t para as duas amostras em par para médias). O nível de significância utilizado foi de 0,05.
Entre o total de participantes que receberam tratamento fisioterapêutico (n = 05), 60% foram classificados como portadores de DTM severa, 40% como DTM moderada e 0 % como DTM leve antes do tratamento. Depois do tratamento, nenhum (0%) dos participantes foi classificado como portador de DTM severa, 40% como DTM moderada e 60% como DTM leve.
No grupo que recebeu tratamento odontológico (n = 05), 80% dos participantes foram classificados como portadores de DTM severa, 20% como DTM moderada, 0% como DTM leve e 0% como não portador de DTM antes do tratamento. Depois do tratamento, 60% foram classificados como portadores de DTM severa, nenhum (0%) como DTM moderada, 20% como DTM leve e 20% como não portador de DTM.
Na Tabela 1 pode-se perceber que todos os pacientes que realizaram o tratamento fisioterapêutico apresentaram melhora no quadro doloroso, segundo os valores da EVA, sendo essa melhora significante estatisticamente (p = 0,0445) quando comparadas as médias pré e pós-intervenção fisioterapêutica.
O Gráfico 1 apresenta a comparação de antes e depois do tratamento fisioterapêutico, em cada paciente, no que se refere ao índice de dor, sendo que o paciente A apresentou na avaliação inicial um valor de 6,7 na EVA, e esse valor caiu para 0 na avaliação final, diminuindo seu quadro doloroso em 100%. O paciente B, na avaliação inicial, apresentou o valor de 3,1, passando para 0 na avaliação final, diminuindo a dor em 100%. O paciente C apresentou o valor inicial de 0,3 e o final de 0 diminuindo a dor em 100%. O paciente D tinha como valor inicial 2,4 e diminuiu para 0,6, diminuindo a dor em 75%. O paciente E diminuiu seu valor de 4,8 para 0, diminuindo sua dor em 100%.
A Tabela 2 mostra que todos os pacientes que realizaram o tratamento odontológico apresentaram melhora no quadro doloroso, segundo os valores da EVA, entretanto essa melhora não foi significante estatisticamente (p = 0.3443) quando comparados os índices de dor pré e pós-intervenção odontológica.
O Gráfico 2 apresenta a comparação de antes e depois do tratamento odontológico, em cada paciente, no que se refere ao índice de dor, sendo que o paciente F apresentou na avaliação inicial um valor de 6,5 na EVA, e esse valor caiu para 5 na avaliação final, diminuindo seu quadro doloroso em 23%. O paciente G, na avaliação inicial, apresentou o valor de 2,5, passando para 1,0 na avaliação final, diminuindo a dor em 60%. O paciente H apresentou o valor inicial de 4,9 e o final de 3,0, diminuindo a dor em 38,8%. O paciente I tinha como valor inicial 6,7 e diminuiu para 6, diminuindo a dor em 10,4%. O paciente J diminuiu seu valor de 3 para 2,3, diminuindo sua dor em 23,3%.
As categorias do Br-MPQ mostraram diminuições nos valores encontrados pré e pós-tratamento, sendo que para o grupo que recebeu fisioterapia apenas um paciente não zerou sua dor após o tratamento; portanto, para esse grupo houve diminuição média de 92,5% na categoria sensorial, 80% na afetiva, 80% na avaliação subjetiva e 92% na mista. No grupo que recebeu tratamento odontológico, nenhum paciente reduziu totalmente seu índice de dor, sendo que esse grupo mostrou redução média de 40,1% na categoria sensorial, 51,9% na afetiva, 34% na avaliação subjetiva e 55,9% na mista, como mostra o Gráfico 3. Quanto à intensidade de dor, no grupo que recebeu fisioterapia houve diminuição de 83,6% (p = 0,0151) e no grupo que recebeu tratamento odontológico essa diminuição foi de 43,75% (p = 0,2048).
Participaram do estudo dez pacientes, sendo 10% do gênero masculino e 90% do gênero feminino, concordando com a literatura que refere que as mulheres possuem mais sintomas de DTM que os homens (27-30).
A média de idade encontrada foi de 34,3 anos, semelhante aos dados registrados por outros pesquisadores (31-33), e ainda concorda com as diretrizes apontadas pela Academia Americana de Dor Orofacial, que preconizou a prevalência entre a segunda e a quarta décadas de vida, além de outros autores que referem existir maior predisposição do gênero feminino em desenvolver a DTM na idade produtiva (34, 35).
Para o tratamento odontológico, Okeson (36) refere que o uso das placas oclusais compreende uma modalidade de tratamento com alto índice de sucesso na diminuição dos sintomas de DTMs miogênicas (37). Entretanto, embora as placas oclusais tenham demonstrado sucesso em grande número de estudos, Portero et al. (38) ressaltam que elas não devem ser usadas como única modalidade de tratamento, mas sim como parte desse ou até mesmo como coadjuvante de outras terapias, como a medicamentosa ou a fisioterapêutica, sendo necessário que se descubra a etiologia da DTM para que se obtenha sucesso a longo prazo no tratamento.
Portanto, o presente estudo concorda que as placas oclusais só serão efetivas se o paciente as estiver usando corretamente (38, 39), sendo que não existe uma placa oclusal que seja útil para tratar todas as DTMs, existindo algumas que não respondem à terapia por placas, sendo então necessária a instituição de outras modalidades de tratamento (40), como o fisioterapêutico.
Ainda no que se refere à atuação da odontologia nas DTMs, na literatura percebe-se o amplo uso das placas oclusais e a mínima utilização de aconselhamento/farmacoterapia como modalidades terapêuticas (41). O mesmo foi encontrado no grupo que recebeu tratamento odontológico, pois apenas dois pacientes foram tratados com farmacologia aliada à placa oclusal. Entretanto, Alencar, Ribeiro e Rodrigues (42), ao avaliarem 258 pacientes tratados com placas oclusais ou farmacoterapia/aconselhamento, verificaram que 24% tiveram indicação para o uso de placa oclusal com aconselhamento e 76% receberam apenas o aconselhamento e/ou farmacoterapia, contrariando a literatura.
Macedo (43), ao realizar uma revisão de literatura para verificar a efetividade das placas oclusais, percebeu que não há evidência suficiente na literatura para se afirmar que as placas oclusais são efetivas para o tratamento do bruxismo do sono, mas pode ser que haja alguns benefícios com relação ao desgaste dentário, como pode ter sido o caso do grupo que recebeu tratamento odontológico, embora esse grupo também tenha melhorado quanto à sintomatologia dolorosa.
Silva et al. (44), ao analisarem eletromiograficamente o efeito imediato da placa oclusal no equilíbrio muscular em dez pacientes com DTM, concluiram que as placas oclusais foram eficazes na manutenção do equilíbrio muscular dos portadores de DTM após 70 dias de uso. Portanto, o curto período de avaliação do presente estudo pode ter influenciado nos resultados obtidos, uma vez que não foram feitos os ajustes necessários para instituir maior equilíbrio musculoesquelético.
Assim como no grupo que recebeu tratamento odontológico neste estudo, Sima & Gil (45) compararam a severidade dos sinais e sintomas das DTMs em 25 pacientes com idade média de 30,7 anos, submetidos a tratamento por meio da utilização de placa oclusal (uso noturno), acompanhados e avaliados por um período de 30 dias após a sua instalação, concluindo que os pacientes apresentaram prevalência significantemente maior no grau de severidade antes do uso da placa oclusal.
El Fatih, Ibrahim e El Laithi (46), utilizando protocolo fisioterapêutico semelhante ao do grupo que recebeu fisioterapia neste estudo, verificaram a eficácia do tratamento fisioterapêutico em 57 pacientes com DTM, divididos em dois grupos. Um grupo recebeu aplicações de Tens e o outro grupo recebeu aplicações de ultrassom. Ao avaliar a dor com a EVA, verificou-se diminuição significativa em ambos os grupos, concordando com os resultados encontrados neste estudo.
Concordando com o recurso utilizado no grupo que recebeu tratamento com fisioterapia, Rodrigues, Siriani e Bérzin (47) avaliaram o efeito da Tens sobre a dor de 19 indivíduos com DTM e 16 normais, verificando-se que nos portadores de DTM a Tens reduziu a dor, a atividade eletromiográfica da porção anterior do músculo temporal e aumentou a atividade dos músculos masseteres durante a contração máxima voluntária, concluindo que apenas uma aplicação da Tens é efetiva para reduzir a dor em pacientes com DTM.
Guerra (48), ao avaliar a eficácia do ultrassom no alívio da dor em 26 pacientes com DTM, sendo que 61,53% destes possuíam DTM severa e 38,46% DTM moderada, segundo o IA, verificou que, após o tratamento, 15,38% possuíam DTM severa, 34,61% DTM moderada, 46,15% DTM leve e 3,84% foram classificados como não portadores de DTM, mostrando que o tratamento com ultrassom pulsado produz melhora significativa das queixas.
Biasotto (49) avaliou a eficácia da técnica de massoterapia em 60 indivíduos e verificou, por meio da EVA, diminuição significativa da dor e da atividade eletromiográfica no grupo tratado com massoterapia, confirmando a eficácia dessa técnica em portadores de DTM miogênica. Mais tarde, Eisensmith (50) investigou a eficácia da massagem terapêutica para minimizar a frequência e a intensidade dos sintomas de DTM, concluindo que técnicas de massagem podem melhorar a amplitude de movimento da mandíbula, aliviar a intensidade e reduzir a frequência da dor na ATM.
Para verificar o efeito do tratamento integrado entre fisioterapia e odontologia no quadro álgico de pacientes com DTM, Troian (51) utilizou duas abordagens de tratamento: uma por meio do atendimento odontológico e outra integrando o atendimento odontológico e fisioterapêutico, havendo, nessa última, diminuição mais evidente da intensidade de dor que nos pacientes que receberam somente o tratamento odontológico.
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