1Departamento de Cirurgia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil
2Departamento de Cirurgia Geral e Oncológica, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, Brasil
determinar variáveis clínicas que possam predizer a necessidade de secção dos vasos gástricos curtos (VGC), baseado na tensão do fundo gástrico, avaliando os resultados pós-operatórios em pacientes submetidos ou não à secção destes vasos.
foram analisados os dados de 399 pacientes consecutivos submetidos à fundoplicatura total laparoscópica para a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). A secção dos VGC foi realizada de acordo com a avaliação do cirurgião, baseado na tensão do fundo gástrico. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos: sem necessidade de secção dos VGC (grupo A) ou com necessidade de secção dos VGC (grupo B).
A secção não foi necessária em 364 (91%) pacientes (Grupo A) e necessária em 35 (9%) pacientes (Grupo B). O Grupo B tinha proporcionalmente mais pacientes do sexo masculino e maior estatura média. Os parâmetros endoscópicos foram piores para o Grupo B, com maiores hérnias hiatais, maior proporção de hérnias com mais de quatro centímetros, esofagite mais intensa, maior proporção de esôfago de Barrett e esôfago de Barrett longo. O sexo masculino e as esofagites graus IV-V foram considerados fatores preditivos independentes na análise multivariada. A disfagia transitória e os sintomas de DRGE foram mais comuns no Grupo B.
A secção dos vasos gástricos curtos não é necessária rotineiramente, porém o sexo masculino e as esofagites graus IV-V são fatores preditivos independentes da necessidade da secção destes vasos.
Palavras-Chave: Fundoplicatura; Cirurgia Vídeoassistida; Refluxo Gastroesofágico; Fundo Gástrico
A fundoplicatura total laparoscópica é um procedimento eficaz para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)1. Entretanto, alguns pontos técnicos ainda são controversos, principalmente a necessidade de secção dos vasos gástricos curtos (VGC)2. Apesar de alguns autores acreditarem que este passo técnico permite melhores resultados pós-operatórios3 - 5, outros mostraram resultados similares independentemente da secção ou não dos VGC e até mesmo complicações atribuídas a esta secção2 , 6 - 9.
O objetivo deste estudo é determinar variáveis clínicas que possam predizer a necessidade de secção dos VGC, baseado na tensão do fundo gástrico, avaliando os resultados pós-operatórios em pacientes submetidos ou não à secção destes vasos.
Foram estudados retrospectivamente os dados de 399 pacientes consecutivos (50% homens, média de idade de 49 anos) mantidos em um banco de dados prospectivo. Estes pacientes foram submetidos à fundoplicatura total laparoscópica para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética (CEP 0742/11).
Os pacientes foram questionados, no pré-operatório, quanto à presença de sintomas. Estes foram separados em sintomas esofágicos (pirose e regurgitação), sintomas extraesofágicos (dor torácica, sintomas respiratórios, como tosse e asma, e sintomas otorrinolaringológicos) ou disfagia. Variáveis antropométricas também foram anotadas. Os pacientes com fundoplicaturas parciais, hérnias paraesofágicas, operações gastroesofágicas prévias ou convertidas à laparotomia foram excluídos da análise.
Todos os pacientes foram submetidos à endoscopia digestiva alta para avaliar a presença de hérnia hiatal (HH), esofagite e esôfago de Barrett. A HH foi classificada de acordo com o tamanho em <4cm ou >4cm. A classificação endoscópica de Savary-Miller modificada10 foi utilizada para graduar a esofagite. O esôfago de Barrett foi definido pela presença de metaplasia intestinal e classificado como curto (<3cm) ou longo (>3cm). A manometria esofágica foi realizada em 283 (71%) pacientes. A pHmetria esofágica de 24 horas foi realizada apenas nos pacientes sem esofagite ou com sintomas atípicos. Sessenta e dois pacientes (15%) foram submetidos a este exame.
A técnica operatória utilizada foi previamente descrita2. Em resumo, uma extensa mobilização da parede posterior do fundo gástrico foi realizada após a dissecção do esôfago distal e da crura diafragmática em todos os pacientes. A secção dos vasos gástricos curtos (VGC) foi realizada de acordo com a avaliação do cirurgião, baseado na tensão do fundo gástrico após a realização de uma manobra específica (drop-test - Figura 1). Uma fundoplicatura total curta e frouxa (short-floppy) foi realizada sem a utilização de sonda para calibração. Todas as operações foram realizadas por um único cirurgião experiente ou sob a supervisão e orientação deste. Os pacientes foram agrupados de acordo com a necessidade de secção dos VGC (Grupo A - sem secção; Grupo B - com secção).
Figura 1 - Fundo gástrico transposto sem necessidade de tração por pinças (setas).
As consultas de acompanhamento pós-operatório foram agendadas para 15, 30, 90, 180 e 360 dias após a operação e depois, anualmente, independentes da presença de sintomas; a endoscopia digestiva alta era realizada anualmente ou, dependendo da evolução pós-operatória, antes deste período.
Para a análise estatística foram utilizados, quando necessários, os testes qui-quadrado, t de Student e a regressão logística. Um valor de p foi considerado significativo se <0,05. As variáveis foram expressas como média ± desvio-padrão.
A secção dos vasos gástricos curtos (VGC) não foi necessária em 364 pacientes (91%) (Grupo A), enquanto que 35 pacientes (9%) necessitaram deste passo técnico (Grupo B). O Grupo B teve proporcionalmente mais homens e uma maior estatura. Parâmetros endoscópicos foram piores para o Grupo B, com hérnias hiatais maiores, maior proporção de hérnias de hiato com mais de quatro centímetros, esofagites mais graves (graus IV e V), maior proporção de esôfago de Barrett e maior proporção de pacientes com esôfago de Barrett longo (Tabela 1). Os parâmetros manométricos também foram piores no Grupo B, com menor média da pressão basal do esfíncter esofágico inferior. Apenas as variáveis "sexo masculino" e "esofagite grau IV-V" foram consideradas fatores preditivos independentes para a necessidade de secção dos VGC na análise multivariada (Tabela 2).
Tabela 1 - Dados demográficos, distribuição de sintomas, dados endoscópicos e manométricos.
Sem secção VGC(n = 364)
Com secção VGC(n = 35)
Sexo masculino 47,3% 80% <0,001 X 2
Razão masculino: feminino 0,89:1 4:1
Média de idade (dp), anos 49,77 ± 13,05 51,15 ± 13,46 0,564t-S
Peso médio (dp), Kg 74,56 ± 12,85 79,76 ± 16,86 0,084t-S
Estatura média (dp), m 1,67 ± 0,10 1,72 ± 0,08 <0,001 t - S
IMC médio (dp), Kg/m2 26,9 ± 4,39 26,86 ± 5,02 0,969t-S
Sintomas típicos 96,7% 100% 0,275X2
Sintomas atípicos 29,7% 14,3% 0,054X2
Disfagia 2,7% 8,6% 0,064X2
Duração media dos sintomas (dp), meses 66 ± 51,17 65 ± 41,63 0,921t-S
Hérnia hiatal 79,4% 71,4% 0,137X2
Tamanho médio da hérnia hiatal, cm 3 ± 2-9 3 ± 2-10 0,004 t - S
2-4 cm 68,7% 48,6% 0,016 X 2
> 4cm 10,7% 22,9% 0,033 X 2
Esofagite 85% 94% 0,129X2
I-II-III (Savary-Miller) 58 37 0,019 X 2
IV-V (Savary-Miller) 27 57 <0,001 X 2
Esôfago de Barrett 23,9% 42,9% 0,014 X 2
Tamanho médio do Barrett (dp), cm 2,17 ± 1,68 3,13 ± 2,29 0,056t-S
Barrett curto 18,1% 22,9% 0,492X2
Barrett longo 5,8% 20% 0,002 X 2
Pressão média do EIE (dp), mmHg 8,74 ± 4,98 6,01 ± 3,50 0,012 t - S
VGC: vasos gástricos curtos; dp: desvio-padrão; EIE: esfíncter inferior do esôfago; X2: qui-quadrado; t-S: teste T de Student.
Tabela 2 - Análise multivariada.
Sexo masculino 28,3 (2,25-355,22) 0 , 0 1 0
Peso 1,03 (0,98-1,09) 0,216
Tamanho da hérnia de hiato 1,64 (0,75-3,59) 0,213
Esofagite graus IV-V 19,5 (2,08-182,26) 0 , 0 0 9
Esôfago de Barrett e tamanho 0,11 (0,01-1,06) 0,056
Pressão do EIE 0,79 (0,62-1,01) 0,063
EIE: esfíncter inferior do esôfago; IC: intervalo de confiança.
O tempo de acompanhamento médio foi 13,8 meses. Os resultados deste acompanhamento evidenciaram que a disfagia transitória e os sintomas de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) foram mais frequentes nos pacientes do Grupo B (Tabela 3).
Tabela 3 - Acompanhamento clínico.
Sem secção VGC
Secção VGC
Disfagia transitória 6 (1,6%) 4 (11,4%) 0 , 0 0 7
Disfagia persistente 12 (3,3%) 1 (2,8%) 1
Sintomas de refluxo 6 (1,6%) 3 (8,5%) 0 , 0 4
Sintomas Sexo masculino, esofagite IV-V, Outros pacientes P
sem secção VGC n = 3 4 1
Disfagia transitória 4 (6,9%) 8 (2,3%) 0,08
Disfagia persistente 1 (1,7%) 11 (3,2%) 1
Sintomas de refluxo 1 (1,7%) 8 (2,3%) 1
VGC: Vasos gástricos curtos.
Quando os pacientes com maior risco de tensão no fundo gástrico, ou seja, os pacientes com esofagite grave que não foram submetidos à secção dos VGC, foram comparados com os demais pacientes, não houve diferença na incidência de sintomas pós-operatórios.
Os resultados deste estudo mostram que o sexo masculino e a esofagite grave são fatores preditivos independentes para a necessidade de secção dos vasos gástricos curtos (VGC) e que a secção deles pode levar a maior incidência de disfagia transitória e sintomas de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).
Os efeitos da secção dos VGC nos resultados da fundoplicatura laparoscópica foram avaliados em cinco estudos prospectivos randomizados2 , 6 - 9 e em suas metanálises11 - 14. Estes estudos mostraram maior tempo operatório, maior sangramento intraoperatório2 , 6 , 8 , 9 , 11 - 14, maior incidência de disfagia transitória2 e da síndrome gasosa (gas-bloating)7 quando os VGC são seccionados. Os resultados deste estudo também evidenciaram maior incidência de sintomas de DRGE. Nenhum benefício foi atribuído à secção dos VGC15. Apesar disso, os autores que não dividem os VGC como rotina necessitam da secção destes vasos durante a fundoplicatura devido à tensão exagerada do fundo gástrico, em até 33% dos pacientes16. Isto ocorre mesmo após mobilização adequada do fundo gástrico após a secção das aderências entre o estômago e o diafragma2 , 6.
Neste estudo, 8,8% dos pacientes (35/399) necessitaram da secção dos VGC para a realização de uma fundoplicatura total curta e frouxa (short-floppy). A causa provável desta menor necessidade de seccionar os vasos é a extensa mobilização do fundo gástrico empregada em todos os pacientes, como preconizada por Farah et al.2 e Chrysos et al.6. Acreditamos que quando este passo operatório é realizado, o cirurgião pode dispor de uma maior extensão do fundo gástrico para a confecção de uma fundoplicatura sem tensão ao redor do esôfago. Então, mesmo naqueles casos em que existe um esôfago dilatado e um cárdia alargado, esta manobra diminui a probabilidade da necessidade de secção dos VGC.
Alguns autores tentaram identificar parâmetros anatômicos que pudessem predizer a tensão no fundo gástrico e a consequente necessidade de secção dos VGC. Szor et al.16 identificaram níveis variados de tensão em metade dos casos ao estudar fundoplicaturas em cadáveres, mas nenhum parâmetro anatômico pôde predizer esta tensão. Huntington et al.17 encontraram necessidade de seccionar os VGC, em alguns pacientes, baseados no comprimento do fundo gástrico e na circunferência esofágica. A presença de esofagite grave como fator preditivo da tensão do fundo gástrico, em nosso estudo, pode estar relacionada à circunferência esofágica, já que uma dilatação progressiva do diâmetro esofágico é observada à medida que a gravidade da esofagite aumenta18 , 19. O sexo masculino pode ocasionar uma maior probabilidade de tensão no fundo gástrico, provavelmente devido a uma maior proporção de gordura visceral em relação ao sexo feminino. Além disso, sabe-se que a gravidade da DRGE é maior nos homens, o que pode colaborar para maior dilatação esofágica e do cárdia e, consequente, tensão na fundoplicatura. Até onde sabemos, nenhum outro estudo avaliou parâmetros clínicos para predizer a tensão do fundo gástrico.
Este estudo avaliou um grande número de pacientes; entretanto, ele tem as limitações de uma análise retrospectiva de uma série de casos. Assim, alguns parâmetros que poderiam ajudar a entender os resultados deste estudo não foram avaliados, como a gordura visceral. Além disso, o tempo de acompanhamento pós-operatório é pequeno para afirmar com certeza que a secção dos VGC não altera os resultados em longo prazo. Considera-se também que, apesar de um único cirurgião experiente ter operado ou orientado as operações de todos os casos, a avaliação da tensão do fundo gástrico foi baseada em parâmetros algo subjetivos.
Concluímos que a secção dos vasos gástricos curtos não é necessária em todos os casos, mas o sexo masculino e as esofagites graus IV e V são fatores preditivos independentes para a necessidade de secção destes vasos. Entretanto, nem todos os pacientes nestas condições necessitam da secção dos vasos, já que uma subanálise dos pacientes desta população, que não foram submetidos a este passo técnico, não mostrou resultados piores comparados a outros pacientes. A tensão do fundo gástrico ainda deve ser avaliada baseando-se em parâmetros subjetivos por cirurgiões experientes.
Fonte de financiamento: Dr. Alexandre Chartuni recebeu bolsa da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior).
Recebido: 28 de Setembro de 2014; Aceito: 20 de Outubro de 2014
Endereço para correspondência: Alexandre Chartuni Pereira Teixeira E-mail: alexandrechartuni@gmail.com