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Comuns na infância, as fraturas nasais precisam ser corretamente identificadas e tratadas, evitando problemas graves no desenvolvimento da criança
Dra. Janaina Resende 26 de fevereiro de 2019
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Diferenças entre crianças e jovens
Tipos de lesões e consequências
O nariz é constituído por ossos, cartilagens e partes moles. Muitos traumas nasais são assintomáticos, mas é importante estar atento pois os microtraumatismos recorrentes são acumulativos e comprometem o desenvolvimento nasal. Além da fratura nasal, também podem ocorrer luxação e lesão do pericôndrio da cartilagem nasal. 1
"A lesão do pericôndrio da cartilagem nasal pode comprometer o crescimento e desenvolvimento nasal, acelerando ou retardando-o"
O septo nasal da criança é constituído fundamentalmente por cartilagem, a qual se ossifica, gradualmente, a partir da idade pré-escolar. A cartilagem nasal possui estrutura elástica, capaz de amortecer o golpe sofrido pelo paciente. Porém, o efeito do traumatismo e suas consequências têm relação direta com a intensidade com que o impacto ocorre, a direção do golpe e o local do trauma. 1
Após um trauma na face, caso haja edema dos tecidos moles perinasal e do nariz, há grande suspeita de fratura nasal; nesses casos, é importante investigar. A lesão do pericôndrio da cartilagem nasal pode comprometer o crescimento e desenvolvimento nasal, acelerando ou retardando-o, por estimular ou inibir a atividade celular.
As principais causas de fraturas faciais em crianças com até 18 anos de idade incluem quedas e acidentes com algum tipo de veículo (velocípede, bicicleta, patins, patinete, skate, acidente automobilístico), além de outros como violência, acidentes domésticos, fratura patológica e golpes durante prática de algum esporte. 2
LESÕES NASAIS: DIFERENÇAS ANATÔMICAS E ESTRUTURAIS ENTRE CRIANÇAS E JOVENS
A relativa falta de pneumatização dos seios paranasais, principalmente antes dos 5 anos de vida, e as linhas de sutura craniofacial tendem a tornar o esqueleto pediátrico mais elástico, flexível e estável. Além disso, as crianças têm almofadas de gordura maiores, que amortecem o impacto e diminuem a força transmitida à arquitetura óssea. Porém, à medida que as crianças crescem, a proeminência frontal diminui e a mandíbula passa a ocupar uma posição mais vulnerável a lesões traumáticas. Com a maturação óssea, os seios paranasais crescem e se pneumatizam, tornando a face intermediária mais suscetível a fraturas. 1, 2
TIPOS DE LESÕES COMUNS E SUAS CONSEQUÊNCIAS
Lesões frontais que ocasionam fraturas tendem a alargar e aplainar a ponte nasal. Golpes intensos podem resultar em fraturas do tipo cominutiva (vários fragmentos), em que os ossos nasais se afastam do osso frontal, se separam das cartilagens e do complexo nasoetmoidal. Nestes casos, pode haver acometimento da dura mater com perda de liquor, além do alargamento nasal. A redução clínica da fratura não é algo simples e a redução cirúrgica se torna o tratamento adequado, devido ao grande risco das complicações, como fístula líquórica, disfunção oftalmológica e acometimento do desenvolvimento nasal. 1, 3
Traumas de golpes laterais podem lateralizar a pirâmide nasal para o interior da narina, luxar o septo nasal e afasta-lo da crista maxilar. Geralmente, a lâmina perpendicular do etmoide carrega a cartilagem septal no sentido do golpe e o septo caudal se desloca no sentido oposto. Como consequência, forma-se o esporão e o desvio septal, produzindo inflamação e obstrução nasal. Esses casos não requerem abordagem cirúrgica de urgência, porém é importante um acompanhamento, pois o septo nasal tem papel importante no desenvolvimento da pirâmide nasal, e, a médio e longo prazo, pode haver comprometimento da estética do nariz. 1, 4
Traumas com golpes inferiores tendem a fraturar ou luxar o septal nasal. Cada ponto de traumatismo pode desencadear uma crista nasal pela consolidação. Em casos graves, há retração da columela, devido à ruptura entre a crista maxilar, e da espinha nasal, com encurtamento do septo nasal. 1 , 4
O traumatismo nasal pode descolar o mucopericôndrio da porção cartilaginosa do septo e formar um hematoma septal, que é doloroso, além do edema das estruturas moles. O hematoma, quando não diagnosticado, pode se infectar com bactérias e originar um abscesso septal. O abscesso septal é uma urgência médica, com necessidade de drenagem cirúrgica precoce devido ao comprometimento da nutrição da cartilagem, risco de originar o nariz em sela, além do risco das complicações clínicas de uma infecção. 1
edema nasal;
retração da columela;
epistaxe pós-trauma;
EXAMES COMPLEMENTARES DO DIAGNÓSTICO
Diante uma suspeita de fratura nasal, exames complementares de imagem devem ser realizados. Mas o que solicitar? Quando solicitar?
Trauma simples, estado geral bom, sem deformidade evidente na avaliação física e rinoscopia: Solicitar radiografia de ossos nasais, em 2 incidências (perfil e ântero-posterior)
Traumas complexos (história de golpe mais severo), deformidade evidente: solicitar tomografia de ossos nasais com seios da face. O estado geral pode ser bom (a grande maioria) ou não (dependendo do tipo de traumatismo).
Em casos de traumas faciais com fraturas maxilofacial e de órbita, é fundamental a avaliação com cirurgião bucomaxilar ou plástico e com oftalmologista. Se houver suspeita de traumatismo craniano, há a necessidade de realizar tomografia de crânio. 4
Após a realização do exame de imagem, se houver fratura nasal, deve-se decidir entre a abordagem (redução) ambulatorial ou a cirúrgica de urgência ou não.
O tratamento de fratura nasal pode ser clínico, expectante, com seguimento ambulatorial ou cirúrgico (de urgência, dentro de até 72 horas após a história do trauma, ou após 30 dias do ocorrido, que é quando já haverá melhora do edema de partes moles).
Estudo mostra que tanto a abordagem cirúrgica precoce (em até 7 dias) quanto a tardia (após um mês do trauma) têm resultados estéticos semelhantes e bons.
Fraturas não cominutivas;
Uso de compressa fria (gelo) dentro das primeiras 48 horas, uso de soro fisiológico para higiene nasal e se edema, uso de anti-inflamatório não hormonal;
Poderá ser necessário ou não uma leve redução manual pelo médico especialista, otorrinolaringologista, com esparadrapagem ou uso de aquaplast (gesso nasal).
Fraturas cominutivas;
Deve ser realizada redução da fratura em centro cirúrgico com paciente em sedação geral.
"O responsável e a criança precisam estar cientes da necessidade de um maior cuidado para não haver novas quedas ou novos traumas dentro dos próximos 30 dias"
Em casos de fraturas discretas ou severas, após o atendimento da criança no pronto socorro, é importante que se faça um seguimento ambulatorial com o otorrinolaringologista, para uma reavaliação do tratamento proposto pela equipe médica. O responsável e a criança (quando capaz de ser orientada) precisam estar cientes da necessidade de um maior cuidado para não haver novas quedas ou novos traumas dentro dos próximos 30 dias – tempo para consolidação da fratura. A compressa fria nas primeiras 48 horas auxilia na diminuição do edema. Se houver formação de equimose, evitar exposição ao sol e usar protetor solar, para não ocorrer formação de manchas na pele. 1, 3
Crianças que não recebem atenção adequada após um trauma nasal poderão apresentar obstrução nasal e deformidades externas, com acometimento da estética nasal e/ou facial. O diagnóstico de fratura nasal e o tratamento médico adequado são essenciais para o desenvolvimento normal e adequado do nariz.
É aconselhável que pelo menos seja realizada uma avaliação com especialista (o otorrinolaringologista) na primeira semana após o trauma nasal. Por fim, note-se que, segundo a literatura, não há diferença na conduta terapêutica do adulto e da criança.
Chrcanovic, Bruno Ramos, Abreu, Mauro Henrique Nogueira Guimarães, Freire‐Maia, Belini, Souza, Leandro Napier. (2010). Facial fractures in children and adolescents: a retrospective study of 3 years in a hospital in Belo Horizonte, Brazil. Dental Traumatology, 26 (3), 262-270. June, 2010. Disponível em: https://doi.org/10.1111/j.1600-9657.2010.00887.x
Lee, Dong Hwan, Jang, Yong Ju.(2013). Pediatric nasal bone fractures: does delayed treatment really lead to adverse outcomes? Int J Pediatr Otorhinolaryngol; 77(5): 726-31. May, 2013.Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2013.01.027.