http://dx.doi.org/10.1590/0100-6991e-20192059
Leonardo Dantas da Silva Pereira1
Estevão Bassi1
Bruno Martins Tomazini1
Vinicius Luiz Menezes Jesus1
Paulo Fernando Guimarães Morando Marzocchi Tierno1
Luiz Marcelo Malbouisson2
1Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Departamento de Cirurgia, Divisão de Cirurgia Geral e Trauma, São Paulo, SP, Brasil.
2Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Departamento de Anestesiologia, São Paulo, SP, Brasil.
avaliar epidemiologia, características anatômicas, manejo e prognóstico de pacientes críticos com fraturas de esterno.
análise retrospectiva de pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) de emergências cirúrgicas e trauma de um centro de trauma Tipo III em São Paulo, Brasil.
foram admitidos 1552 pacientes traumatizados no período de janeiro de 2012 a abril de 2016. Desses, 439 apresentavam trauma torácico e 13 apresentavam fratura de esterno, configurando 0,9% das admissões de trauma e 3% dos traumas torácicos. Desses pacientes, três apresentavam tórax instável e dois foram submetidos à conduta cirúrgica para fixação da fratura. A mortalidade de pacientes com fratura de esterno foi de 29% (três pacientes). Em um dos óbitos pôde-se atribuir a fratura do esterno como contribuinte principal para o desfecho.
a fratura de esterno foi diagnosticada em 0,9% dos pacientes críticos vítimas de trauma em UTI especializada. Somente 15% dos pacientes necessitaram de conduta cirúrgica específica na fase aguda e a mortalidade foi decorrente das outras lesões na maior parte dos casos.
Descritores: Traumatismos Torácicos; Cuidados Críticos; Parede Torácica; Unidades de Terapia Intensiva
Lesões da caixa torácica são um tipo comum de injúria em pacientes vitimas de trauma1 e sua presença está relacionada a um aumento da morbimortalidade, com taxas que chegam a 60% nessa população2. O mecanismo de trauma mais comum é o acidente automobilístico e o trauma de tórax fechado o tipo predominante de lesão1. Dentro desse subgrupo de pacientes, fraturas de esterno eram consideradas incomuns, com uma incidência variando entre 0,3% e 3,7%3. Entretanto, essa incidência vem aumentando nas últimas décadas, o que pode estar relacionado ao maior uso de cintos de segurança4.
A tomografia computadorizada (TC), nesse contexto, aumentou a precisão diagnóstica, já que até 94% de todas as fraturas de esterno não são diagnosticadas no exame de radiografia simples de tórax inicial5. O uso de protocolos de TC de corpo inteiro permite o diagnóstico acurado de traumas associados e outras complicações6. As lesões associadas mais comuns nesses pacientes são fratura de arcos costais, traumatismo cranioencefálico (TCE), lesões de coluna e contusões pulmonares4. Dados dos Estados Unidos mostram que, em pacientes com fratura isolada de esterno, a taxa de mortalidade é baixa (2,4%). Entretanto, essa taxa pode aumentar para até 8,8% na presença de outras lesões associadas7. Nessa população, os fatores de risco independentes associados com mortalidade são lesão torácica, contusões pulmonares, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), idade e dias de ventilação mecânica.
A literatura descreve uma divisão topográfica do esterno em quatro regiões anatômicas distintas e, ainda, uma subdivisão específica para as fraturas de manúbrio4,8,9 (fraturas tipo A, B e C, dependendo da instabilidade gerada, respectivamente, sagital, rotacional ou combinada), e corpo esternal, dividido em porções superior (Parte I), médio (Parte II) e distal, incluindo o processo xifoide (Parte III). Essa divisão se torna relevante, pois fraturas em determinadas áreas do esterno são mais relacionadas à lesões associadas específicas4. Notavelmente, fraturas do manúbrio esternal são associadas à lesões da coluna torácica, escapulares e TCE, enquanto fraturas da Parte III estão mais relacionadas à fraturas da coluna lombar.
A maioria das fraturas de esterno é estável e sem desalinhamentos óbvios, e têm manejo conservador10. Em pacientes com fraturas instáveis de esterno, controle não satisfatório da dor a despeito de tratamento clínico otimizado ou dificuldade de desmame ventilatório atribuído à fratura, opções cirúrgicas podem ser consideradas. Uma estratégia de abordagem cirúrgica tardia pode ser útil em casos de pacientes com dor crônica, não consolidação da fratura ou razões estéticas11. Entretanto, em um grupo selecionado de pacientes, como naqueles com derrame pericárdico e possíveis lesões vasculares devido ao trauma de esterno, a estabilização cirúrgica de emergência é indicada.
Foi realizada uma análise retrospectiva dos pacientes adultos vítimas de trauma admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de emergências cirúrgicas e trauma de um centro de trauma Tipo III em São Paulo, Brasil, entre janeiro de 2012 e abril de 2016. Esse estudo observacional teve o objetivo de descrever a epidemiologia, características e desfechos de pacientes com fratura de esterno nessa população.
Variáveis contínuas foram descritas como mediana e intervalo interquartil (IQR) ou média e desvio padrão, conforme apropriado. Dados categóricos foram expressos como porcentagens e valores absolutos. Devido à natureza descritiva epidemiológica do estudo nenhuma outra análise estatística foi efetuada.
Este trabalho foi aprovado previamente pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, tendo o parecer número 63077116.6.0000.0068.
No período do estudo, um total de 2667 pacientes foi admitido em nossa UTI, dos quais 1522 eram vitimas de trauma. Destes, 439 pacientes tiveram lesões da caixa torácica, sendo 13 com fratura de esterno, o que representou 0,9% de todos os casos de trauma e 3% de todas as lesões torácicas. As fraturas de esterno foram mais comuns em homens (84,6%), com mediana de idade de 32 anos. Os mecanismos de trauma mais comuns foram acidente com veículo automotor (46%), queda de altura (38%) e atropelamento (15%). Associado às lesões torácicas, 38% dos pacientes tiveram TCE, 38% trauma de pelve, 38% trauma de extremidades, 31% trauma de coluna e 23% trauma abdominal. As características de admissão desses pacientes se encontram na tabela 1. A mediana do Simplified Acute Physiology Score (SAPS III) foi 54, do Injury Severity Score (ISS) foi 34 e do New Injury Severity Score (NISS) foi 43. A duração da ventilação mecânica nesses pacientes teve mediana de seis dias, com a duração da internação em UTI mediana de dez dias e hospitalar de 29 dias. A mortalidade hospitalar foi de 23%.
Idade, mediana (IQR) 32 (27-38) anos
Homem 84,6%
SAPS III*, mediana (IQR) 54 (35-65)
Acidente automobilístico 46%
Queda de altura 38%
Atropelamento 15%
TCE** 38%
Trauma de pelve 38%
Trauma de extremidades 38%
Lesões de coluna 31%
Trauma abdominal 23%
ISS***, mediana (IQR) 34 (25-43)
NISS****, mediana (IQR) 43 (41-50)
Internação em UTI (dias), mediana (IQR) 10 (5-22)
Internação hospitalar (dias), mediana (IQR) 29 (13-36)
Mortalidade hospitalar 23%
*SAPS III: Simplified Acute Physiology Score III;
**TCE: traumatismo cranioencefálico;
***ISS: Injury Severity Score;
****NISS: New Injury Severity Score.
A maioria das fraturas acometeu o manúbrio esternal (62%), seguido do corpo (30%) e junção esterno-clavicular (8%). Somente três pacientes (23%) tiveram tórax instável atribuído à fratura esternal, e dois foram submetidos à fixação cirúrgica da fratura. Ambos os pacientes tiveram desfechos satisfatórios na alta hospitalar (Tabela 2).
Tabela 2 Localização da fratura, tórax instável e fixação cirúrgica.
Fixação cirúrgica
Manúbrio NÃO NÃO
Corpo NÃO NÃO
Junção esterno-clavicular NÃO NÃO
Corpo SIM SIM
Corpo SIM NÃO
Manúbrio SIM SIM
Três pacientes com fratura de esterno morreram durante o período de observação, dois por complicações não respiratórias. Um desses pacientes teve diagnóstico de morte encefálica no 12º dia de internação na UTI devido à TCE, e um paciente faleceu nove dias após a internação devido à encefalopatia anóxica-isquêmica após parada cardiorrespiratória na cena. O terceiro paciente apresentou hematoma retroesternal causado pela fratura de esterno e faleceu no primeiro dia de internação devido ao choque e insuficiência respiratória (Tabela 3).
Tabela 3 Pacientes com lesões fatais.
SAPS III*
Manúbrio + Hematoma retroesternal 50 50 Morte cerebral (TCE***) 12
Corpo + Hematoma retroesternal 63 50 Choque + Insuficiência respiratória 1
Corpo (fratura) 65 41 Encefalopatia anóxica (parada cardíaca na cena) 9
**NISS: New Injury Severity Score;
***TCE: traumatismo cranioencefálico.
Existe uma escassez de estudos nacionais sobre a epidemiologia de fraturas de esterno em pacientes críticos vítimas de trauma. Em nossa série a prevalência de fraturas de esterno foi de 0,9% do total de traumas, o que está em concordância com a literatura internacional, na qual a prevalência varia entre 0,3% e 3,7%3. Nossos dados não nos permitem avaliar possíveis tendências históricas de aumento na incidência dessas fraturas. Esse aumento da incidência nas últimas décadas descrito na literatura estrangeira se deve tanto a uma maior acurácia diagnóstica como a obrigatoriedade da utilização de cinto de segurança de três pontos para os motoristas e passageiros dianteiros, o que ocasiona ponto de maior pressão na região anterior do tórax durante a desaceleração.
As características epidemiológicas de nossa série também seguem em consonância com a literatura internacional, em que a maioria das lesões é de corpo do esterno, com mecanismo de trauma predominante o acidente com veículo automotor. Entretanto, uma parcela considerável de nossos pacientes teve outros mecanismos de trauma de alta energia como agente causal, notavelmente queda de altura e atropelamento. Isso reforça que tais mecanismos não devem ser subestimados como fatores de risco para lesão traumática de esterno, principalmente tendo em vista a alta prevalência desse mecanismo de trauma, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento12,13.
Como nosso estudo tinha como critérios de inclusão somente pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva, os índices de gravidade e escores prognóstico, como SAPS III, ISS e NISS, foram mais altos do que os encontrados na literatura, mesmo motivo pelo qual a mortalidade em nossa população foi mais alta que em outras séries. Entretanto, a maioria dos óbitos ocorreu em pacientes com outras lesões associadas, que tiveram contribuição direta na causa de óbito. De fato, somente em um paciente a causa da morte foi atribuída diretamente à fratura do esterno. Consideramos, assim, que fraturas de esterno são um marcador de gravidade em pacientes admitidos em UTI. Pelo mecanismo de trauma de alta cinemática, na maioria das vezes estas fraturas se associam a outras lesões de alta gravidade, como TCE e trauma de pelve e abdome.
Para uma população muito selecionada de pacientes com trauma de esterno, principalmente aqueles com instabilidade clínica da fratura e tórax instável, a fixação cirúrgica, embora pouco estudada em ensaios clínicos, parece trazer benefícios para esses pacientes, sendo o principal deles a facilitação do desmame da ventilação mecânica invasiva.
Nossa série de caso apresenta algumas limitações: trata-se de estudo retrospectivo, sem uma análise individual da realização de tomografia de corpo inteiro na nossa população, o que pode aumentar a prevalência de lesões. O número baixo de eventos não permite nenhuma análise de associação de fatores de risco ou preditores prognóstico em nossa população. Esta é a primeira série histórica nacional, de que temos conhecimento, que avalia a prevalência de fraturas de esterno em população de pacientes vítimas de trauma. A presença de fratura de esterno e, principalmente, de lesões associadas pode estar relacionada ao desfecho desses pacientes. Para um grupo muito específico, a fixação cirúrgica pode ser indicada e benéfica, entretanto, mais estudos nesse tópico são necessários.
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