CAPTULO 9 Rastreamento de anomalias congnitas ? distrbio na populao a ser testada, ... mulher
Rastreamento de anomalias congnitas
1 Introduo2 Aconselhamento gentico3 Mtodos de rastreamento e diagnstico
3.1 Ultra-sonografia3.2 Tcnicas citogenticas
3.2.1 Amniocentese3.2.2 Bipsia de vilosidade corinica
3.3 Alfafetoprotena srica4 Concluses
O rastreamento pr-natal de anormalidades congnitas e dis-trbios genticos tornou-se cada vez mais importante e com-plexo, desde a introduo da amniocentese em 1969. Diver-sos fatores devem ser considerados no planejamento de um pro-grama de rastreamento gentico, incluindo a prevalncia dodistrbio na populao a ser testada, a gravidade do distr-bio, o sucesso dos testes disponveis para separar as mulheresportadoras e no-portadoras do distrbio (sensibilidade e es-pecificidade) e os custos.
Os custos no so exclusivamente financeiros. igualmenteimportante avaliar os custos humanos. Embora os programasde rastreamento possam tranqilizar algumas mulheres tes-tadas, em outras podem causar ansiedade pelo simples levan-tamento da questo de anormalidade. As conseqncias dosdiagnsticos errados, tanto positivos quanto negativos, devemser avaliadas com especial cuidado.
2 Aconselhamento gentico
A preveno e o tratamento de doenas genticas ainda so umramo novo da medicina, mas o aconselhamento gentico estse tornando um componente cada vez mais importante da aten-o sade. A lista de distrbios passveis de diagnstico pr-natal continua a crescer, principalmente com os avanos dagentica molecular.
O aconselhamento antes do teste pr-natal importante.Evidentemente, o ponto central o risco. Qual o risco de seter um filho anormal? Qual o risco do procedimento de in-vestigao? Como se pode explicar mais claramente o risco
mulher que deve tomar a deciso final? Um indivduo podeinterpretar dados de risco de forma muito diferente de outro.As decises dos pais podem depender no apenas do nvel realde risco, mas de eles conseguirem ou no se imaginar lidandocom as conseqncias de ter um filho anormal.
A deciso de realizar rastreamento, e a medida tomada emvirtude de um teste de rastreamento, deve ser determinadapelos indivduos envolvidos, aps tomarem completo conhe-cimento dos potenciais riscos, efeitos adversos e possveis be-nefcios. Portanto, todo programa de rastreamento deve per-mitir tempo adequado para aconselhamento completo quan-do necessrio. A prtica, comum em alguns centros, queas mulheres submetidas a amniocentese recebam aconselha-mento no mesmo dia da realizao do procedimento. Seriaprefervel, via de regra, que o aconselhamento fosse feito an-tes, para dar tempo aos casais de pensarem cuidadosamentesem se sentirem pressionados para tomar uma deciso.
As crenas pessoais ou religiosas influenciaro at a reali-zao ou no do rastreamento. Raramente h qualquer indi-cao de realizao de diagnstico pr-natal por estudos cro-mossomiais quando o casal recusaria a interrupo da gravi-dez em quaisquer circunstncias. Todavia, no se deve levarningum a acreditar que aps a realizao do rastreamento serobrigado a seguir um curso rgido de ao. O casal deve sen-tir-se livre para escolher a opo que desejar.
Os testes de rastreamento gentico freqentemente forne-cem informaes relevantes para outros membros da famlia.Geralmente no h barreira para uma livre troca de informa-es na famlia, mas algumas vezes as pessoas desejaro man-ter sigilo sobre os resultados. Isso coloca o conselheiro emposio difcil. Ele deve preservar o sigilo, mas ao mesmo tem-po pode estar preocupado com parentes sob risco de doenagentica que devem ser identificados e testados. A prefern-cia da mulher deve ser respeitada.
3 Mtodos de rastreamento e diagnstico
3.1 Ultra-sonografiaA ultra-sonografia pode ser empregada de trs formas paraajudar na identificao de malformaes fetais: para visuali-zar diretamente a malformao; para facilitar outras tcnicasde diagnstico, como amniocentese e bipsia de vilosidade
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corinica; e para permitir a medida do feto (maximizandoassim o desempenho de outros testes que exigem conhecimen-to preciso da idade gestacional).
Um nmero grande e crescente de anormalidades pode serdetectado pela ultra-sonografia moderna. Alguns defeitos,como anencefalia, so facilmente identificados, enquanto aidentificao de outros, como algumas anomalias cardacas,pode ser muito difcil. A presena de um defeito pode sugerira presena de outros e/ou uma anormalidade cromossomial.Algumas vezes podem ser identificadas caractersticas que noso propriamente malformaes, mas identificam um aumentodo risco de doenas genticas. As taxas de deteco podemvariar com a qualidade do equipamento, a experincia do ultra-sonografista e o tempo disponvel para o exame. provvelque haja mais tempo e experincia quando a ultra-sonografia realizada devido a caractersticas de alto risco (como um bebanterior malformado ou elevao dos nveis de alfa-fetoprotena) do que quando realizada como rastreamentode rotina. A ultra-sonografia pode ser particularmente til parademonstrar aos pais que j tiveram um beb malformado queo feto da gravidez atual no tem o mesmo defeito.
A interrupo da gravidez ser aceitvel para muitos casaisquando o feto tiver uma anormalidade letal, como anencefalia,ou um defeito que provavelmente resultar em grande defici-ncia, como espinha bfida com hidrocefalia. Podem surgirdificuldades quando os defeitos tiverem seqelas menos pre-visveis, e tambm porque pode haver erros de diagnstico. Aconsulta prvia a colegas cirurgies deve ajudar a reduzir oparto precoce eletivo desnecessrio (e a morbidade resultanteda imaturidade iatrognica) de bebs com distrbios que nosero beneficiados pela cirurgia precoce.
A crescente sofisticao da tecnologia de ultra-sonografiapode levar ao diagnstico de muitos pequenos defeitos, designificado incerto. fundamental que a ultra-sonografia noleve a um diagnstico de anormalidade em um beb normal-mente formado. Esses diagnsticos falso-positivos so par-ticularmente trgicos se levarem interrupo de uma gravi-dez normal desejada.
O achado de uma malformao no exige interrupo dagravidez. O diagnstico de uma malformao pode ajudaralguns pais a se prepararem para o nascimento de uma cri-ana com algum tipo de comprometimento. Por outro lado,alguns pais podem sofrer uma perturbao prolongada e de-vastadora por causa dessa informao. necessrio aconse-lhamento hbil para ajud-los a planejar os cuidados com acriana. A comunicao de defeitos importantes requer sen-sibilidade pessoal e disponibilidade de pessoas que possamoferecer apoio.
Provavelmente, o uso de ultra-sonografia durante a amni-ocentese pode minimizar o risco de contato com a placenta eo feto durante a introduo da agulha na cavidade amnitica.Alm disso, pode ser identificada a presena de uma gravidezmltipla, confirmada a vida fetal e estimada a idade gestaci-onal. Tanto a gestante quanto o profissional podem ser tran-qilizados vendo que o feto no foi afetado pelo procedimen-to.
3.2 Tcnicas citogenticasEstudos com lactentes recm-nascidos mostram uma freqn-cia mundial de distrbios cromossomiais de aproximadamente6 por 1.000 nascidos. A incidncia total de anormalidadescromossomiais na populao ainda muito maior, pois a mai-oria dos embries afetados abortada espontaneamente noincio da gravidez. Mais da metade de todos os abortamentosespontneos clinicamente reconhecveis apresenta anormali-dades cromossomiais.
Houve um aumento constante da demanda pelo diagns-tico pr-natal de distrbios cromossomiais. A maioria dosencaminhamentos para diagnstico cromossomial pr-natalconsistiu em mulheres mais velhas (a partir de 35 anos), quecorrem maior risco de ter um feto com sndrome de Down(trissomia do 21) e a maioria das outras anormalidades cro-mossomiais. At cerca de 29 anos de idade a idade maternatem pequena influncia sobre a freqncia de sndrome deDown (a incidncia varia de aproximadamente 0,5 a 1,0 por1.000 nascidos vivos). Entre 30 e 34 anos de idade, a fre-qncia comea a aumentar; aos 35 anos de 2-3 por 1.000nascidos vivos, e aos 40 anos de 8 ou 9 por 1.000. At re-centemente, a maioria dos centros utilizava a idade de 35anos como limite para oferecer diagnstico pr-natal, umadeciso parcialmente determinada pelos recursos dispon-veis. As polticas esto mudando com a introduo de no-vos testes que oferecem melhores taxas de deteco. A ava-liao do risco baseada nas medidas de uma ou mais dasalfafetoprotenas sricas, gonadotrofina corinica humana(HCG) e estriol, juntamente com a idade materna, podemelhorar ainda mais a seleo de mulheres para estudo cito-gentico.
As tcnicas invasivas usadas atualmente para o diagnsti-co pr-natal de distrbios cromossomiais so amniocentese,bipsia de vilosidade corinica e, menos freqentemente,amostra do sangue fetal (cordocentese).
3.2.1 AmniocenteseA segurana geral da amniocentese no incio do segundo tri-mestre foi bem estabelecida a partir de vrios grandes estu-
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dos, mas o procedimento no desprovido de risco. Um estu-do controlado de amniocentese gentica em mais de 4.000mulheres com baixo risco de apresentar uma anormalidademostrou que o procedimento estava associado a uma alta in-cidncia de sangramento fetal-materno, um aumento de qua-se trs vezes da taxa de abortamento e, talvez mais importan-te, um aumento significativo da incidncia de bebs com pesomuito baixo ao nascimento e com sndrome de angstia res-piratria. Em termos absolutos, o risco adicional deabortamento associado ao procedimento de aproximadamen-te 0,5-1%, e de um beb com peso muito baixo ao nascimen-to de aproximadamente 0,5%.
Os estudos cromossomiais nas clulas do lquido amniticopossuem duas importantes desvantagens. Em primeiro lugar,geralmente so necessrias 2-3 semanas a partir do momentoem que a amostra colhida at que o resultado esteja dispon-vel. Muitas mulheres consideram angustiante essa longa es-pera. Em segundo lugar, a amniocentese geralmente no realizada antes da 14.-16. semana de gravidez. Assim, se forsolicitada interrupo da gravidez, esta deve ser realizada emuma fase relativamente avanada da gravidez. A cultura falhaem cerca de 2% das amostras. Nesses casos necessrio obternova amostra, e a gravidez pode estar muito avanada quandoo resultado estiver disponvel.
Para tentar obter diagnsticos mais precocemente, aamniocentese por volta de 10-12 semanas foi estudada paraavaliar a segurana e o desempenho no diagnstico. Os resul-tados no so tranqilizadores, pois h maiores taxas deabortamento quando comparadas com a bipsia de vilosidadecorinica e a amniocentese no segundo trimestre.
3.2.2 Bipsia de vilosidade corinicaA bipsia de vilosidade corinica uma alternativa teorica-mente atraente para a amniocentese convencional, pois podeser realizada no primeiro trimestre. Envolve o uso de umacnula (cateter) ou pina de bipsia sob orientao de ultra-sonografia, para fazer uma pequena bipsia das vilosidades daplacenta em desenvolvimento. Em geral, a via transabdominalresulta em menor taxa de fracasso, menos sangramento e me-nos abortos que a via transcervical. Alguns pequenos estudostentaram avaliar diferenas entre diversos tipos de cnulas, ouentre cnulas e pinas de bipsia, para a bipsia de vilosidadecorinica; no foram mostradas diferenas claras. No foi de-monstrado benefcio da administrao betamimtica antes dabipsia de vilosidade corinica.
As vantagens do diagnstico no primeiro trimestre so evi-dentes, mas para algumas mulheres provavelmente so anu-ladas por problemas obsttricos e citogenticos. As compara-
es diretas de bipsia de vilosidade corinica no primeiro tri-mestre com amniocentese no segundo trimestre mostram queas complicaes so raras nos dois procedimentos, mas que abipsia de vilosidade corinica est associada a necessidade sig-nificativamente maior de repetio do teste, maior sangramen-to aps o teste e maior nmero de diagnsticos falso-positi-vos. A interrupo completa da gravidez (incluindoabortamento, natimortos e morte neonatal) foi mais comumnas mulheres submetidas a bipsia de vilosidade corinica, eum menor nmero dessas mulheres foi capaz de atingir umparto a termo ou de ter um beb com peso normal ao nasci-mento. Assim, o maior risco do procedimento deve ser com-parado vantagem do diagnstico precoce. Por exemplo, umcasal com um risco de 1 para 4 de ter um beb com fibrosecstica pode acreditar que o risco justificado; outros, commenores riscos de anomalia, podem no considerar o risco le-gtimo.
Foi levantada a possibilidade de que a bipsia devilosidade corinica, principalmente quando realizada muitono incio da gravidez, pode causar anormalidades de face oudos membros em raros casos. Esse risco no foi comprovado;entretanto, h preocupao suficiente para alguns especia-listas recomendarem que a bipsia de vilosidade corinicano seja usada antes de 10 semanas, reduzindo assim algu-mas de suas vantagens. As informaes sobre os riscos dosprocedimentos de diagnstico precoces (bipsia de vilosidadecorinica e amniocentese no primeiro trimestre) so dadosimportantes para orientar decises sobre a convenincia dodesenvolvimento de programas de rastreamento de sndro-me de Down no primeiro trimestre por teste bioqumico oumedida da translucncia nucal por ultra-sonografia (ver Cap.8) ou ambos.
Alm das dificuldades tcnicas, h outros aspectos impor-tantes do diagnstico pr-natal por bipsia de vilosidadecorinica que devem ser considerados. Vrios embries comdesequilbrio cromossomial so abortados espontaneamente noincio da gravidez. Assim, uma percentagem significativa dosfetos com anormalidade cromossomial detectada por bipsiade vilosidade corinica pode estar destinada a abortamentoespontneo antes da amniocentese.
3.3 Alfafetoprotena sricaA determinao da alfafetoprotena srica para a deteco dedefeitos do tubo neural tornou possvel o rastreamento dapopulao em geral. Esse rastreamento tem boa relao cus-to-benefcio nas regies onde a incidncia desse distrbio elevada. Quando o resultado de um teste srico mostra nvelelevado de alfafetoprotena, a mulher deve ser submetida a
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ultra-sonografia detalhada ou a amniocentese para permitir adeterminao mais sensvel da alfafetoprotena no lquidoamnitico. Quando h profissional com experincia apropri-ada em ultra-sonografia, a amniocentese desnecessria.
O rastreamento e o diagnstico genticos ocupam posio s-lida na obstetrcia moderna. Devem ser oferecidos como op-o s mulheres ou aos casais considerados como de risco sig-nificativo. Devem ser informados os potenciais benefcios eefeitos adversos, de forma que eles possam fazer uma escolhaapropriadamente informada.
As indicaes de rastreamento gentico exigem esclareci-mento adicional, incluindo, em especial, estudos das opiniesfemininas sobre a convenincia do rastreamento e dos efeitospsicolgicos de resultados positivos e negativos.
Os benefcios da excluso ou diagnstico precoces de algunsdistrbios fetais permitidos pela bipsia de vilosidadecorinica no primeiro trimestre, em comparao com a amni-ocentese tardia, devem levar em conta os maiores riscos daprimeira. As mulheres que consideram submeter-se ao diag-