Diante do diagnóstico inequívoco de esofagite erosiva, aspectos importantes do tratamento devem ser considerados. O tratamento visa a melhoria dos sintomas, cicatrização da mucosa esofágica, tratamento e prevenção das complicações e manutenção da remissão clínica. É possível que uma conduta terapêutica inadequada ou tardia em casos de DRGE aumente o risco de outras manifestações da doença, tal como as estenoses esofágicas. O tratamento farmacológico da esofagite ancora-se nos inibidores da secreção ácida.
A experiência científica com os inibidores H2 em crianças com DRGE é proveniente, principalmente, dos inúmeros relatos de séries de casos. Até o momento, apenas a cimetidina25 e a nizatidina26,27 foram avaliadas em crianças em relação à evolução clínica da DRGE através de estudos controlados e randomizados. A cimetidina apresenta um grande número de interações medicamentosas. A experiência clínica com ranitidina em crianças é superior a qualquer outro IH2. O uso de ranitidina em crianças apóia-se nos vários relatos de séries de casos e na literatura de adultos, que é mais rica em estudos controlados e randomizados com a droga28,29.
Simeone et al. realizaram o primeiro estudo controlado, randomizado e duplo cego com nizatidina. Vinte e quatro crianças com esofagite leve ou moderada foram tratadas com nizatidina (10 mg/kg/dia) ou placebo. A nizatidina foi mais eficaz que o placebo em aliviar os sintomas e cicatrizar a esofagite26.
Em um estudo multicêntrico, randomizado e aberto, a nizatidina foi administrada a 210 crianças cuja idade variou de 5 dias a 18 anos com diagnóstico clínico de DRGE. Trinta e dois por cento dos pacientes alcançaram melhora total dos sintomas após 8 semanas de uso da droga27. Apesar do número significativo de pacientes envolvidos, esse estudo sugere uma eficácia limitada da droga, ou, mais provavelmente, uma dificuldade em avaliar a DRGE a partir de sintomas clínicos. Ademais, em relação à segurança da droga, vários efeitos adversos, como infecção do trato respiratório superior, vômito, diarréia, pneumonia, lesão cutânea, fadiga e tremor foram observados. Por outro lado, estudos em adultos comprovaram a superioridade dos IBP sobre os IH2 na cicatrização de esofagite grave30,31. Séries de casos com essa classe de drogas em crianças têm selecionado pacientes a partir da falha terapêutica com IH2, alcançando grandes taxas de alívio de sintomas e cicatrização de mucosa esofágica32-35.
Cucchiara et al. compararam as duas classes de drogas em crianças. Pacientes que não responderam a uma terapia inicial com a dose habitual de ranitidina (4 mg/kg/dia, duas vezes ao dia) e cisaprida (0,2 mg/kg/dia, três vezes ao dia) por 8 semanas foram randomizados para receber omeprazol 40,0 mg/1,73 m2 ou dose elevada de ranitidina (20 mg/kg/dia) por mais 8 semanas33. Os autores não encontraram nenhuma diferença significativa na taxa de cicatrização, 75% e 83%, e na taxa de melhora dos sintomas, 62% e 69%, respectivamente nos pacientes tratados com omeprazol e ranitidina. Note-se que estudos posteriores têm demonstrado um número significativo de pacientes que não cicatrizam esofagite com a dose de omeprazol usada por Cucchiara et al32. Além disso, a dose administrada de ranitidina foi muito alta, não existindo estudos que comprovem a segurança da mesma em crianças.
Estudos em crianças têm evidenciado que o omeprazol em doses a partir de 0,7 mg/kg/dia contribui para a cicatrização de erosões esofágicas. Hassal et al. estudou 57 crianças de 1 a 16 anos com esofagite erosiva e índice de refluxo maior que 6% à pHmetria. Cinqüenta por cento dos pacientes eram portadores de problemas neurológicos ou atresia de esôfago. A pHmetria esofágica foi realizada a cada 5 a 14 dias até a obtenção de um índice de refluxo < 6%, sendo o tratamento mantido por mais 3 meses após a determinação da dose de cicatrização. A dose de cicatrização variou de 0,7 a 3,5 mg/kg/dia. A dose de 0,7 mg/kg/dia cicatrizou a esofagite de 44% dos pacientes e 28% cicatrizaram com dose de 1,4 mg/kg/dia. Houve cura 90±30 dias após ter sido atingida a dose de cicatrização. A melhora dos sintomas ocorreu nas 2 semanas iniciais do tratamento32. Três pacientes necessitaram de um segundo curso de tratamento e demoraram até 325 dias para atingir a cura. Apesar da grande carência de estudos randomizados e controlados do uso de IBP, a experiência clínica com omeprazol é cada vez maior. Os cursos de tratamento podem ser repetidos.
Lansoprazol é o segundo IBP liberado para uso pediátrico pela Food and Drug Administration (FDA). Porém, ensaios terapêuticos com a droga em crianças são ainda mais escassos do que com o omeprazol. Em uma série de casos, 35 pacientes de 3 a 15 anos com esofagite refratária ao uso de IH2 foram tratados com lansoprazol por 12 semanas. Os pacientes foram submetidos a endoscopia digestiva e pHmetria esofagiana de 24 horas. O ajuste da dose foi realizado com pHmetria. Endoscopia digestiva foi repetida ao final do tratamento. Doze pacientes foram tratados inicialmente com dose de 1,3 a 1,5 mg/kg/dia e 23 com dose de 0,8 a 1,0 mg/kg/dia. No primeiro grupo, a dose foi eficiente para a maioria dos pacientes (75%), porém apenas 53,5% dos pacientes do segundo grupo cicatrizaram as erosões esofágicas36. Em um estudo multicêntrico, 64 adolescentes com DRGE não erosiva e 22 com esofagite erosiva receberam 15 mg de lansoprazol uma vez ao dia por 8 semanas. Os sintomas de refluxo foram reduzidos (com significância estatística) de 91% para 51% nos pacientes sem esofagite erosiva. Nos pacientes com esofagite erosiva, a taxa de cicatrização da mucosa foi de 95% após 8 semanas de tratamento com a droga37.