Imunização na gravidez, puerpério e amamentação
Giuliane Jesus Lajos1 Susana Cristina Aidé Viviani Fialho2 Júlio César Teixeira1
1. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. 2. Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.
A vacinação materna representa uma ferramenta promissora na melhoria da saúde materna e infantil, para diversas condições infecciosas. A maior susceptibilidade das gestantes às condições infecciosas, assim como a capacidade da mãe transferir anticorpos através da placenta, oferecendo proteção vital a seus conceptos antes que os mesmos sejam vacinados, têm despertado atenção maior à imunização materna.
A Sociedade Brasileira de Imunizações, juntamente com a FEBRASGO e Ministério da Saúde, recomendam três vacinas de rotina às gestantes: influenza, difteria-tétano- coqueluche acelular (dTpa), além da vacina de hepatite B, todas disponíveis no sistema público. Esta revisão descreve as principais vacinas recomendadas na gestação, além de vacinas de uso específico, e outras contraindicadas na gestação e puerpério.
Aborda, ainda, estratégias de melhoria de adesão à imunização pela gestante, visando alcançar altas taxas de cobertura vacinal, uma estratégia fundamental em saúde pública: a redução da morbimortalidade infecciosa de gestantes e recém nascidos.
As doenças infecciosas representam a maior causa de morbidade e mortalidade em adultos. Estima-se que mais de 50.000 adultos morrem a cada ano por doenças infecciosas e suas complicações, que seriam evitáveis através da vacinação.(1)
As recomendações nacionais de imunização contemplam mais de 25 vacinas durante a vida útil, sendo 17 disponíveis no PNI.(2,3) Porém, a cobertura vacinal na vida adulta é muito abaixo do esperado. A incorporação da vacinação do adulto na rotina da prática clínica é uma medida efetiva e altamente recomendada nos programas de promoção de saúde.(4) Neste contexto, o Ginecologista e Obstetra tem um papel importantíssimo, através da incorporação da vacinação nas mulheres sob seus cuidados.(4)
A imunização da gestante desempenha um papel significativo na melhoria da saúde materna e neonatal para diversas doenças infecciosas. A susceptibilidade própria da gestante para condições infecciosas, assim como a capacidade do anticorpo materno oferecer proteção neonatal, através da sua transferência transplacentária, tornam a gestação um momento ímpar em que a prática vacinal deve ser garantida.(5,6)
A imunização materna é particularmente importante ao considerarmos doenças evitáveis pela vacinação, para as quais não há opções na proteção de bebês, como nos casos de influenza e pertussis.(6,7) Os anticorpos maternos podem proteger seus bebês até um pouco mais de seis meses de vida, período em que não há imunidade dos mesmos pela vacinação própria.(7)
Este capítulo apresenta as recomendações nacionais de vacinação durante a gravidez, puerpério e amamentação.
Realizou-se uma revisão bibliográfica em bases de dados de periódicos PubMed, em publicações no período de 2007 a 2017, utilizando-se as palavras-chaves: maternal immunization. A pesquisa foi restrita à língua inglesa e em humanos. Nessa consulta, foram encontrados 2406 artigos, dos quais foram selecionados 63 trabalhos potencialmente relevantes, especialmente revisões sistemáticas e recomendações de sociedades médicas representativas internacionais relevantes ao tema. As listas de referências bibliográficas mais recentes foram revistas em busca de artigos adicionais. Após esta fase, as publicações escolhidas foram obtidas na íntegra para reavaliação da metodologia e dos resultados. Além disto, foram avaliadas as recomendações nacionais de vacinação, através da busca eletrônica dos Manuais de Vacinação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetríca (FEBRASGO), da Sociedade Brasileira de Imunização (SBIm) e do Ministério da Saúde (MS).
Na lista final, foram incluídos os estudos que avaliaram aspectos da vacinação de gestantes e puérperas com metodologia adequada, consoante a critério de relevância e nível de recomendação.
As vacinas têm sido uma das ferramentas mais úteis na redução efetiva da mortalidade infantil. Contudo, o progresso na redução das mortes tem sido menor em bebês muito novos, ainda não vacinados, comparado aos bebês e crianças que já completaram seu esquema vacinal.(8)
A imunização primária não está completa em bebês antes de seis meses de vida, na grande maioria dos países desenvolvidos e em desenvolvimento, e de 14 meses de vida, na maioria dos países subdesenvolvidos.(9) Neste contexto de vulnerabilidade às infecções, de bebês cujo esquema vacinal básico ainda não se completou, a vacinação materna torna-se uma medida importantíssima de promoção de saúde infantil. Anticorpos maternos da classe IgG atravessam a placenta e conferem proteção passiva à criança até, aproximadamente, os 15 meses de vida.(10) Esses anticorpos também são transmitidos pelo leite materno.
Além disso, devido às alterações imunológicas que ocorrem durante a gravidez, sabe-se que diversas infecções são associadas a maior morbidade e mortalidade durante a gestação.(10) As alterações na imunidade celular ajudam a explicar respostas insatisfatórias a algumas infecções virais, como é o caso da influenza, que requer vigorosa imunidade celular para suprimir a replicação viral.(11) Para estas infecções, a vacinação durante o período grávido-puerperal é de grande valor na prevenção da morbidade grave.
Apesar de resultados diferentes em estudos que avaliam a imunogenicidade das vacinas administradas na gestação, não há evidências de redução da efetividade da vacinação realizada neste período.(12)
A vacinação materna, portanto, é capaz de atuar na redução da morbidade e mortalidade materna e infantil, por doenças infecciosas vacino-evitáveis, sendo um desafio atual aos ginecologistas-obstetras a promoção desta prática.
As recomendações nacionais para imunização materna incluem a vacina influenza inativada, vacina combinada difteria-tétano-coqueluche acelular do adulto (dTpa) e a vacina hepatite B. Entretanto, há outras vacinas indicadas, em situações especiais, e vacinas contraindicadas durante a gestação.(13-15)
Vacinas recomendáveis na gestação
A vacina Influenza é recomendada para toda gestante (e a cada gravidez) e pode ser administrada com segurança em qualquer idade gestacional.(13-16)
A justificativa para esta recomendação inclui as evidências, principalmente de estudos observacionais, de que a infecção pelo vírus influenza está associada ao aumento de hospitalizações e de evoluções para maior gravidade clínica em gestantes.(15) O maior número de infecções pela Influenza ocorre no período de outono-inverno, porém os casos de maior gravidade são observados nas pandemias.(17)
A vacinação de gestantes contra Influenza deve ser feita antes ou durante o inverno, não importando o tempo decorrido entre a última dose de vacina de gripe recebida, ou a idade gestacional. Sua proteção dura aproximadamente de seis a doze meses. É recomendada mundialmente para todas as gestantes(18) e o Ministé- rio da Saúde do Brasil promove campanhas anuais, com vacinação gratuita na rede básica de saúde, para todas as gestantes e puérperas até 45 dias.(13)
A vacina Influenza pode interferir na interpretação de alguns testes laboratoriais. Foram observadas reações falso-positivas nos testes sorológicos que utilizaram a técnica de ELISA para a detecção de anticorpos contra o HIV1, hepatite C e HTLV1, após vacinação Influenza, porém os resultados não são confirmados pela reação "Western Blot". Sabe-se que estas reações falso-positivas são devidas à resposta IgM induzida pela vacinação.(19)
A vacina dTpa é recomendada para toda gestante, independente de vacinação prévia, devendo ser administrada a partir de 20 semanas de idade gestacional.(13-15) Informações recentes apontam que o nível de anticorpos após vacinação em gestantes é alto e persistente a partir de 20 semanas, tanto quanto ao período preferencial anteriormente orientado (27-32 semanas),(3) sem necessidade de retardar a vacinação ou correr o risco de perder a oportunidade. Trata-se de uma vacina inativada, sem riscos teóricos para a gestante e para o feto. A mulher deverá receber esta vacina idealmente até 45 dias do puerpério, caso não tenha sido feita durante a gestação.(13-15)
As recomendações para administrarem a vacina dTpa às mulheres grávidas ocorreram em resposta a um grande surto de coqueluche que ocorreu nacional e internacionalmente, como nos Estados Unidos, especialmente a partir de 2012.(20) Mudanças epidemiológicas nos últimos anos vêm indicando a coqueluche como uma doença de todas as idades, podendo surgir como quadro atípico nos adolescentes e adultos com tosse prolongada por mais de 14 dias, sendo subdiagnosticada e não tratada. Assim, adolescentes e adultos passam a ser a principal fonte de transmissão da coqueluche para crianças que não completaram sua vacinação, particularmente as menores de seis meses.(21) A principal indicação de vacinação contra coqueluche durante a gestação, administrada de forma combinada com a vacina dTpa, é a prevenção de coqueluche em bebês menores de seis meses de vida, onde há maior prevalência e evolução desproporcionalmente mais frequente para quadros graves da doença e óbito.(22)
O tétano é uma doença aguda, frequentemente fatal, causada por uma exotoxina produzida pelo Clostridium tetani. O tétano neonatal pode ocorrer nos primeiros 28 dias de vida, através da contaminação do coto umbilical, em recém-nascidos de mães que não têm circulação suficiente de anticorpos para os proteger passivamente, pela passagem transplacentária.(23)
A difteria é uma doença aguda do trato respiratório superior. As complicações mais frequentes são obstrução respiratória, miocardite, neurite e alterações renais. Apresenta letalidade de 5 a 10% dos casos.(24)
A vacina dTpa é suficiente para proteção contra o tétano neonatal e difteria em gestantes com história prévia de vacinação dupla toxóide tetânico e difteria (dT) completa (3 doses) ou que tenham recebido duas doses de dT previamente. Em casos de história vacinal incompleta com apenas uma dose de dT, recomenda-se uma dose de dT após o primeiro trimestre e uma dose de dTpa após 20 semanas. Nos casos de vacinação não realizada ou desconhecida, recomendam-se duas doses de dT (primeira no início da gestação e segunda dose após 4 semanas) e a terceira dose deve ser realizada com a vacina combinada dTpa.(13-15)
A hepatite B é uma infecção que ocorre em todo o mundo, cem vezes mais contagiosa que a AIDS.(25) Para bebês e crianças, as duas principais formas de infecção são a transmissão através de mães infectadas (vertical) ou através do convívio domiciliar com pessoas infectadas (horizontal).(26) A vacinação durante a gestação, assim como outras vacinas, promove passagem transplacentária de anticorpos maternos contra o vírus da hepatite B, protegendo o neonato de uma possível transmissão horizontal até que sua imunização após nascimento ocorra de forma completa.(27)
O esquema vacinal para hepatite B é composto por três doses (0-1-6 meses). Na gestação pode ser iniciado a partir do primeiro trimestre, podendo-se estender até após o parto. Nos casos de vacinação prévia completa, não há necessidade de reforço vacinal e, nos casos de vacinação incompleta, recomenda-se completar as doses faltantes.(13-15)
Vacinas indicadas em situações especiais na gestação: Hepatite A, Pneumocócica, Meningocócica conjugada ACWY e Meningocócica B
Trata-se de vacinas inativadas, não havendo riscos teóricos para a gestante e para o feto.(14) Atualmente, estas vacinas são oferecidas apenas na clínica privada.
No Brasil, há diversas situações em que o risco de exposição ao vírus da hepatite A (VHA) é elevado, devendo-se nestes casos considerar a vacinação na gravidez, como é o caso de mulheres que vivem em condições de saneamento inadequado, ou daquelas que trabalham com manipulação de alimentos. Devem ser aplicadas duas doses, no esquema 0 e 6 meses.(13-15)
As gestantes de risco para doença pneumocócica invasiva, conforme "Calendário de vacinação da SBIm – Pacientes especiais", são candidatas a receberem esquema sequencial de vacina pneumocócica 13-valente e vacina pneumocócica 23-valente.(14) Da mesma forma, deve-se avaliar risco para doença meningocócica, a depender de comorbidades ou da situação epidemiológica da doença.
Vacinas contraindicadas na gestação: Febre amarela, Tríplice viral (SCR), HPV, Varicela (catapora) e Dengue
Tratam-se de vacinas atenuadas (exceto a de HPV), ou seja, compostas a partir de bactérias ou vírus enfraquecidos e, portanto, representam risco teórico de contaminação do feto pela vacina, sendo contraindicadas na gestação. Uma estratégia é a utilização destas vacinas no puerpério.(13-15)
A vacina de febre amarela, apesar de ser contraindicada, deverá ser considerada quando o risco de adquirir a doença for maior que o risco potencial da vacinação. As puérperas amamentando bebês até o sexto mês devem armazenar o leite materno antes da vacinação contra febre amarela e suspender a amamentação por dez dias após a vacinação.(14)
A vacina de Dengue é contraindicada tanto na gestação, como no puerpério.(13-15)
A vacina de Varicela (catapora) não é recomendável na gestação, podendo ser aplicada no puerpério e amamentação.(13-15)
As vacinas tríplice viral (SCR), varicela e HPV podem ser aplicadas no puerpério e amamentação, sendo este período muito oportuno para que o calendário vacinal destas mulheres seja garantido
Apesar dos elevados níveis de evidência, das orientações pelas entidades representativas nacionais e internacionais, e da disponibilização das vacinas recomendadas no calendário básico da gestante em Unidades Básicas de Saúde do Brasil, ainda há baixas taxas de adesão à vacinação no pré-natal.(28) Estudos evidenciam que a imunização é menos comum em gestantes com baixo nível socioeconômico, baixa escolaridade e alguns grupos raciais/étnicos.(28)
Alguns dos motivos pela má adesão são a falta de informação sobre a susceptibilidade e maior potencial de gravidade que algumas infecções podem acarretar na gestante, como é o caso da influenza, o receio de possíveis efeitos colaterais e prejudiciais ao feto por parte das gestantes, além da falta de informação do potencial benéfico efetivo que a vacina materna pode proporcionar ao feto.(29) Ressalta-se também a falta de orientação da paciente pelo do médico assistente, seja por desconhecimento, seja por negligência.
O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia, em seu Comitê de Integração de Imunização, sugere algumas medidas para melhorar a aceitação materna da vacinação, que incluem:(30)
• Educar: conhecimento insuficiente sobre a susceptibilidade e morbidade das doenças vacino-evitáveis, assim como sobre riscos e benefícios da vacinação, são barreiras modificáveis para melhor adesão à imunização;
• Recomendar: a comunicação verbal de um médico parece ser o maior motivador para a aceitação da vacinação pela gestante;
• Normatizar: os obstetras devem adotar como rotina ou protocolo, em sua primeira consulta de pré-natal, a abordagem de prevenção de doenças infecciosas maternas e infantis através da vacinação;
• Melhorar a conveniência: os obstetras têm a oportunidade de consultar com frequência a gestante e são vistos como fontes confiáveis de informação. Uma das formas de garantir a vacinação é oferecer as vacinas no mesmo local em que é feita a consulta de pré-natal.
A imunização materna representa uma grande promessa na melhoria da saúde, uma vez que potencialmente previne ou combate a morbidade materna e infantil. A Influenza e dTpa são vacinas especificamente recomendadas para todas as gestantes e em cada gestação, além da vacina de hepatite B, naquelas sem esquema completo desta vacina. Outras vacinas podem ser administradas, porém com indicação conforme risco de exposição e comorbidades. Apesar da segurança e efetividade bem documentados, a vacinação das gestantes e puérperas ainda está longe da abrangência esperada. Cabe aos ginecologistas e obstetras um papel ativo na educação e administração de vacinas em gestantes e puérperas.
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Fonte: Lajos GJ, Fialho SC, Teixeira JC. Imunização na gravidez, puerpério e amamentação. In: Programa vacinal para mulheres. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap.14, p.128-38. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.13/Comissão Nacional Especializada de Vacinas).