A Medicalização das Crianças Diagnosticadas com Transtorno de Conduta: O que diz a Psicanálise? – RedePsi – Psicologia
A Medicalização das Crianças Diagnosticadas com Transtorno de Conduta: O que diz a Psicanálise?
Posted on 29 de novembro de 2018 by redepsi in Trabalhos de Conclusão de Curso ou de Disciplina Psi
Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial para conclusão do curso de Psicologia da Faculdade Maurício de Nassau, sob orientação da professora Ms. Márcia Candelaria da Rocha
Este artigo objetiva apresentar reflexões sobre a medicalização das crianças diagnosticadas com Transtorno de Conduta. Para tanto, é pautado na pesquisa bibliográfica que busca compreender os discursos que levam ao diagnóstico do Transtorno de Conduta como patologia infantil e seus possíveis tratamentos. Os dados levantados foram categorizados em dois temas que se destacaram na literatura: o uso excessivo da medicação em crianças e as contribuições da Psicanálise. Os mesmos foram divididos em duas tabelas, das quais trazem a ideia principal de alguns artigos, no intuito de comparar e sintetizar os dados. Este estudo concluiu que alguns comportamentos infantis, considerados como "desviantes" para a clínica médica e que trazem como tratamento principal a medicação vista como a solução idealizada, podem ser compreendidos pelo discurso psicanalítico como a singularidade de cada sujeito questionando e ressignificando o saber biologizante, que faz calar o sujeito que sofre.
Palavras-chave: Transtorno de Conduta; Medicalização; Diagnóstico; Psicanálise.
This article aims to present reflections on the medicalization of children diagnosed with Conduct Disorder. Therefore, it is based on the bibliographic research that seeks to understand the discourses that lead to the diagnosis of Conduct Disorder as a child's pathology and its possible treatments. The data collected were categorized into two themes that stood out in the literature: the excessive use of medication in children and the contributions of Psychoanalysis. They were divided into two tables, which bring the main idea of ??some articles, in order to compare and synthesize the data. This study concludes that some children's behaviors, considered as "deviant" for the medical clinic and that have as main treatment the medication seen as the idealized solution, can be understood by the psychoanalytic discourse as the singularity of each subject in the sense of questioning and resignifying the Biologist, that makes silence the subject who suffers.
Keywords: Conduct Disorder; Medicalization; Diagnosis; Psychoanalysis.
Diante das diferentes nomenclaturas para designar e diferenciar os diversos tipos de transtornos mentais, tendo os sintomas como critérios para facilitar o diagnóstico, observa-se uma patologização da infância, a partir da prática médica, tendo o mesmo delineamento dado na clínica com adultos, ou seja, a intervenção através de medicamentos.
Tendo em vista o imediatismo e uma conduta imposta socialmente aos comportamentos infantis, nossa discussão gira em torno do Transtorno de Conduta, visto que é o diagnóstico mais comum na infância durante o período escolar (Kamers, 2001; Arzeno, 1995; Corrêa, 2010). Geralmente este tipo de diagnóstico é fornecido pelo saber médico entrelaçado pela via do discurso biomédico, que se coloca como agente do saber da doença, como também parte de outras esferas de convivência da criança, surgindo do saber advindo do senso comum. Diante deste fato, faz-se necessário entender os discursos envolvidos no diagnóstico, sejam eles médico, escolar, familiar e psicanalítico. O estudo foi pautado no pensamento psicanalítico e sua visão de infância, a partir da leitura freudiana e autores contemporâneos.
Sendo assim, o estudo objetiva analisar os discursos envolvidos no diagnóstico e a possível medicalização na infância, visando identificar os critérios utilizados para diagnosticar o Transtorno de Conduta através do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais: DSM-V, bem como, compreender a partir da Teoria Psicanalítica a utilização da medicação como disciplina social, e ainda verificar o lugar da escola, da família e da sociedade na construção da patologização da infância, observando a variação entre o normal e o patológico na identificação do comportamento infantil.
Percebe-se que, diante às diversas tentativas de um enquadramento do sujeito às demandas sociais, os comportamentos vistos como fora do padrão são passíveis de um olhar clínico, na busca de um tratamento para os sintomas apresentados. Sendo assim, na tentativa de encontrar a gênese do problema, as instituições responsáveis pela as crianças buscam tratamento para alívio desses sintomas. Segundo Kamers (2013), isso ocorre quando "as crianças são encaminhadas pela escola para o psicólogo, que por sua vez encaminha ao neuropediatra, que prescreve a medicação" (p. 154). Desta forma, a partir de uma compreensão psicanalítica, podemos pensar como o discurso médico-psiquiátrico é convocado a responder quando algo não parece certo no comportamento infantil.
Visto que o Transtorno de Conduta é classificado pelo DSM-V (2014) como transtornos disruptivos do comportamento, ou seja, transtornos que envolvem problemas de autocontrole de emoções e de comportamentos que violam os direitos dos outros, é este um dos transtornos psiquiátricos mais identificados na infância, em que os sintomas são descritos como alterações de comportamentos, que atrapalham o meio ambiente e o seu convívio social, portanto, não correspondendo ao que se espera dela, desviando assim dos padrões de normalidade impostos socialmente.
Entretanto, sob a ótica da Psicanálise, esses comportamentos são compreendidos a partir da história de vida de cada sujeito, trazendo a criança como ser único e singular, onde são pensadas as subjetividades infantis dentro dos espaços que estas circulam, como a família e a escola. Diante do quadro diagnosticado por Transtorno de Conduta, o prognóstico médico visa o tratamento medicamentoso na tentativa de controle dos impulsos, o enquadramento da criança ao meio social e a busca de uma psicoterapia individual, visando apenas o controle de conduta, feito pela via do discurso do mestre, atravessado por um saber biológico. Para a Psicanálise, esse discurso não leva em conta a subjetividade e a história de vida do sujeito, ele advém de um lugar onde um sabe e outro não, o saber parte apenas do campo psiquiátrico, sendo assim, considera-se que deve haver uma escuta da criança, visto que é através da linguagem que o sujeito se constitui, indo além dos sintomas, além de comportamentos desadaptativos, além de um corpo adoentado. Por conseguinte, podemos então afirmar a ciência médica como a ciência do olhar, da objetividade enquanto que a Psicanálise estaria na posição de ciência da escuta, de onde se capta a subjetividade.
Observamos que a fascinação pelos anos da infância, um fenômeno relativamente recente, fez com que o conceito de infância sofresse alterações significativas ao longo da história. Compreender o que foram esses conceitos, analisando a infância do ponto de vista histórico, pode nos revelar muito sobre a sua situação nos dias atuais (Heywood, 2004).
Para Philippe Ariès (1973/1981), famoso historiador francês, a infância foi uma invenção da modernidade, constituindo-se numa categoria social construída recentemente na história da humanidade. Na verdade, sua afirmação deixa claro que a infância que conhecemos hoje foi uma criação de um tempo histórico e de condições socioculturais determinadas, sendo um erro querer analisar todas as infâncias e todas as crianças com o mesmo referencial.
Na Idade Média, a noção de infância que se tem hoje não existia, e "o processo de descoberta da infância foi longo, tendo início de fato, no século XIII e estendendo-se pelos séculos XV e XVI". Segundo Ariès (1973/1981), a imagem da criança se confundia à do adulto, eram adultos em miniatura. As crianças carregavam todo legado parental, desde os hábitos até o nome, se vestiam como adultos e deveriam se comportar como tais. A educação nesta época era por conta da família, que resumia seus cuidados aos ensinos de boas maneiras e afazeres domésticos. Aos de pouca idade, os cuidados ficavam por conta das amas de leite, que os proviam nas suas necessidades básicas.
Mesmo as imagens reproduzidas da época, ao representar a criança, o faziam semelhantes aos adultos, algumas possuindo também um cunho erótico, pois eram imagens com crianças seminuas e corpos de adultos. A semelhança com os adultos era algo também visto nos assuntos sexuais, onde, diferente da atualidade, não era um assunto restrito à criança, este aspecto pode ser percebido nessa citação,
Fica confuso diante da liberdade com que se tratavam as crianças, da grosseria das brincadeiras e da indecência dos gestos, cuja publicidade não chocava ninguém, ao contrário, pareciam perfeitamente naturais. Nenhum outro documento, poderia dar-nos uma ideia mais nítida da total ausência do sentimento moderno da infância nos últimos anos do século XVI e início do XVII (Ariès, 1973/1981, p. 106).
Fica claro, que não havia espaço para a criança na Idade Média, a noção de privacidade era algo que praticamente não existia, bem como, o hábito de proteger as crianças de certos assuntos que eram pertinentes aos adultos, confirmando assim, que a infância, tal qual concebemos nos dias atuais, era inexistente.
A partir do século XIV, algumas particularidades infantis semelhantes ao que conhecemos na atualidade, passam a ser retratadas, como a "infância sagrada", tendo como principal imagem a do menino Jesus, sublimando assim, a criança, vista agora como um ser sagrado. A respeito disso Ariès (1973/1981), enfatiza
O tema da infância sagrada, a partir do século XIV, não deixariam mais de se ampliar e de se diversificar: sua fortuna e sua fecundidade são um testemunho do progresso na consciência desse sentimento da infância, que apenas um observador atento poderia isolar no século XIII, e que não existia de todo no século XI (p. 54)
Surge assim, segundo este autor, "uma nova imagem da criança, ligadas à pureza e a religião, uma nova concepção de criança estava sendo formada, educadas para ajudarem na missa e serem 'pequenos clérigos', pequenos anjos, semelhante a Jesus" (Ariès, 1973/1981, p. 40).
O surgimento da Idade moderna trouxe consigo muitas transformações, e a ideia de infância é modificada. Com a transição do feudalismo para o capitalismo, a criança passa a ser considerada um indivíduo proativo, que ao ser moldada socialmente se torna o cidadão de amanhã. A educação das crianças deixa de ser apenas de responsabilidade da família e estas passam a frequentar instituições escolares, que ficaram responsáveis pela formação de caráter, o ensino pedagógico e a formação religiosa. Mas apesar de uma educação rigorosa nessa época, a criança passa a ter seu lugar, o brincar passa a fazer parte do seu dia-a-dia, os jogos e brincadeiras eram direcionados de acordo com suas idades, retirando-as assim do mundo adulto, "a família passa a investir na educação de suas crianças" (Formigoni, 2013, p. 23), os preparando para a passagem da vida adulta, redescobrindo assim, a infância.
No Brasil, as crianças também passaram por momentos de exclusão/inclusão, iniciados já na época da escravidão em que viveram abusos e abandono, uma época em que se registrava um alto índice de mortalidade infantil, devido aos maus tratos. Durante o Brasil Colônia, o abandono foi algo vivenciado pelas crianças da época, que eram excluídas e privadas do convívio familiar, o que é relatado por Poletto (2012) "no século XVII, o número de crianças abandonadas nas portas das casas, das igrejas, nas ruas e até mesmo em montes de lixo, tornou-se um problema" (p. 1).
Posto isso, a partir do século XX, com as transformações sociais, políticas e econômicas, surge a sociedade contemporânea, trazendo com ela novos interesses, e uma nova concepção de infância. A criança passa a ser vista como um pequeno ser que necessita de cuidados e atenção, uma educação que garanta seu desenvolvimento pleno e leis que a protejam e que lhes garantam segurança e saúde. Diante disso, Formigoni (2013) afirma que "a criança é um ser em desenvolvimento, que necessita de cuidados e proteção para garantir seu desenvolvimento e a infância é uma etapa da vida" (p. 31). Segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente "considera-se criança, para os efeitos desta Lei, a pessoa até doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade" (Art. 2º p. 4). Considerando que o Estatuto da Criança e do Adolescente foi criado em 13 de julho de 1990, observa-se do ponto de vista jurídico que o conceito de criança é algo recente, especialmente no Brasil (Digiácomo & Digiácomo, 2013). Assim, a infância passa ser reconhecida socialmente e politicamente, tendo-se uma necessidade de se criar leis de proteção e cuidados para com as crianças. Uma das leis mais importantes é o ECA – o Estatuto da Criança e do Adolescente, criado em 13 de julho de 1990. E que segundo Polleto (2012), "surgiu objetivando mudar a Política Nacional de Bem-estar do Menor ao Brasil, tendo como base doutrinária a Proteção Integral a todas as crianças e jovens do país, que passaram a ser considerados sujeitos de direitos, não mais 'objeto de proteção' e intervenção do Estado (p. 8).
Apesar de ter sido uma longa trajetória da infância, com diferentes concepções, é importante ressaltar, que há semelhanças da infância medieval e da infância contemporânea, visto que, algumas concepções permanecem nos dias atuais, principalmente a de que a criança é inferior ao adulto, frágil e que não sabe, não pensa e necessita sempre do outro e que "(…) fundamenta-se no conceito de que elas funcionam como receptáculos naturais dos desejos e das demandas adultas" (Corrêa, 2010, p. 104). Considerando que o sujeito se constituí no laço com o Outro, é a partir desse Outro que a criança constrói sua subjetividade, através da influência dos pais e da sociedade elas vão sendo introduzidas no campo da linguagem
No século XX surge o discurso psicanalítico para pensar um novo lugar para a infância dado pelo saber científico, Freud ao iniciar os estudos em Psicanálise se encontrava em uma sociedade puramente conservadora e alguns conceitos desenvolvidos por ele, não eram muito aceitos. Em seu livro "Conferências Introdutórias à Psicanálise" (1916-1917), Freud afirma que seus estudos podem ser considerados uma ameaça e que parte da sociedade, "não tolera o já referido resultado da pesquisa psicanalítica, o qual preferiria estigmatizar como esteticamente repugnante, moralmente repreensível ou perigoso" (p. 30). E enfatiza, "é da natureza humana, porém, que as pessoas tendam a considerar incorreto aquilo de que não gostam, e então se torna fácil achar argumentos contrários" (p. 30).
Esse repúdio social se dá ainda mais quando Freud formula sua teoria sobre a sexualidade infantil, ao afirmar que existia de fato um desejo sexual inconsciente na infância, pondo em jogo, assim, a imagem pura e inocente da criança. Afirma em "Os Três Ensaios sobre a Teoria da Sexualidade" (1905), a respeito da infância que "é errôneo supor que sua vida sexual só comece na puberdade" (p. 79). Com isso, Freud traz à tona uma das questões mais importantes para a Psicanálise, a de que algumas das patologias existentes nos adultos são formadas na infância, a partir de uma neurose instaurada nesse período. Outro conceito discutido por Freud (1905) é o da constituição infantil Perverso Polimorfa, segundo ele,
É instrutivo que a criança, sob a influência da sedução, possa tornar-se perversa polimorfa e ser induzida a todas as transgressões possíveis. Isso mostra que traz em sua disposição a aptidão para elas; por isso sua execução encontra pouca resistência, já que, conforme a idade da criança, os diques anímicos contra os excessos sexuais – a vergonha, o asco e a moral – ainda não foram erigidos ou estão em processo de construção (p. 115).
Freud explica assim, uma sexualidade infantil que não conhece lei nem proibição, uma sexualidade que espera por satisfação e que todos os objetos são passíveis do desenvolvimento da libido.
Atendo-se um pouco à Psicanálise, no que se refere à Psicopatologia infantil, esta mostra ser uma tentativa de busca da loucura existente no adulto, cabendo assim, uma patologia na criança. Contudo, a atualidade traz consigo um novo conceito sobre o desenvolvimento infantil, muito embora, estas ainda estão sendo tratadas como adultos, e tendo ainda algumas de suas necessidades desprezadas. Porém, a lógica do desenvolvimento infantil, traz também um excesso de cuidados e proteção, defendendo a máxima de que a criança deve ser/estar saudável para desenvolver-se plenamente. Caso a criança apresente alguma característica que fuja à normalidade, esta deve ser avaliada através de um saber médico, a quem é apresentado os sintomas, a partir do discurso dos pais.
O diagnóstico da criança com Transtorno de Conduta
De acordo com o DSM-V (2014), o Transtorno de Conduta se caracteriza como,
Um padrão de comportamento repetitivo e persistente no qual são violados direitos básicos de outras pessoas ou normas ou regras sociais relevantes e apropriadas para a idade, tal como manifestado pela presença de ao menos três dos 15 critérios seguintes, nos últimos 12 meses, de qualquer uma das categorias adiante, com ao menos um critério presente nos últimos seis meses (p. 470).
Estes critérios dos quais o Manual diagnóstico e estatístico de Transtorno Mental, o DSM-V se refere são os principais fatores para o diagnóstico do Transtorno de Conduta. Dentre eles, agressão a pessoas e animais, destruição de propriedades, falsidade ou furto, violações graves de regras, ou seja, são descrições de comportamentos desadaptativos, considerados como sintomas, e por conseguinte, devem ser eliminados com medicamentos, segundo a clínica médica. Diante dos sintomas, o médico diagnostica e prescreve o tratamento de acordo com a patologia diagnosticada. O diagnóstico é uma ferramenta importante na avaliação médica, e estabelecer um diagnóstico precoce é uma das formas de se obter sucesso no tratamento de algumas patologias. Segundo Quinet (1951), "os manuais de diagnóstico são deliberadamente ateóricos, voltando-se para uma descrição que seja partilhada pela maioria dos psiquiatras do mundo (p. 12).
No que se trata de diagnóstico, a Psicanálise afirma que diagnosticar é rotular o sujeito, e "todo diagnóstico é uma classificação" (Vieira, 2001, p. 171). Para a Psicanálise é delimitar o sujeito em nomes, títulos, os classificando de acordo com sua sintomatologia, diante disso, Dor (1991), afirma,
Um diagnóstico é um ato médico mobilizado por dois objetivos. Primeiramente, um objetivo de observação, destinado a determinar a natureza de uma afecção ou uma doença, a partir de uma semiologia. Em seguida, um objetivo de classificação, que permite localizar um estado patológico no quadro de uma nosografia (p. 13).
O diagnóstico é um instrumento utilizado tanto pela medicina quanto pela psicanálise e serve para orientar a condução do tratamento mais adequado ao sujeito. Para tanto, o diagnóstico psiquiátrico deve ser formulado a partir do conjunto de sintomas e sinais que o indivíduo apresenta objetivando a cura destes sintomas. Entretanto, o diagnóstico orientado pela psicanálise diferencia-se do diagnóstico médico, pois onde este vê apenas o sintoma, na psicanálise se percebe o sujeito por detrás do sintoma, objetivando não extinguir o sintoma, mas sim acolhê-lo em sua forma subjetiva, propondo um tratamento que se dá através da fala, ofertando um espaço de escuta na tentativa de fazer esse sujeito se descolar desse significante social, que o nomeia a partir do diagnóstico, nesse caso, o transtorno de conduta. O que de acordo com Quinet (1951),
Restituir a função diagnóstica no tratamento psiquiátrico a partir da clínica psicanalista é restituir a clínica do caso e retificar o processo em que se avalia, se diagnostica, para em seguida se pensar em tratamento (p. 12).
Contudo, no estágio de desenvolvimento da criança, apresentam-se diversos fatores comuns a todas. No âmbito social se enfatiza uma normalização de comportamentos que enquadra a criança em padrões saudáveis. Entretanto, alguns comportamentos são considerados como desequilíbrios, distúrbios ou transtornos, comportamentos como agressividade, isolamento, não-adaptação, ansiedade, fracasso escolar, por exemplo, são frequentemente rotulados como doença, e como tal, necessitam de um diagnóstico precoce e de um tratamento que contenha seus sintomas, pois enfatiza-se na clínica médica, a importância de se "estabelecer precocemente um diagnóstico para decidir quanto à condução da cura, enquanto a pertinência deste diagnóstico só receberá confirmação após um certo tempo de tratamento" (Dor, 1991, p. 13). O que conduz a uma inevitável psicopatologização da infância e uma medicalização da criança.
Contudo Winicott (1971), faz um alerta ao afirmar que,
Mesmo que de um ponto de vista puramente físico qualquer desvio da saúde possa ser considerado anormal, não é necessariamente verdade que a diminuição física da saúde devida à pressão e à tensão emocionais indique uma anormalidade (p. 57).
Observa-se que a medicalização da criança além de uma opção de tratamento, torna-se também uma forma de controle dos comportamentos não desejáveis pela família, bem como para o meio social em que vive. São como dispositivos sociais, que controlam seus sinais e sintomas, na tentativa de um enquadramento à normalidade, para uma convivência tranquila em sociedade.
No caso do Transtorno de Conduta, é considerado um transtorno de comportamento ou transtorno disruptivo, que se caracteriza por comportamentos que estão fora dos padrões sociais e que causam um certo incômodo as pessoas, por serem associados à transgressões de normas. Estes comportamentos apresentam intensidade, e que atrapalham o convívio da criança com o meio em que vive. É descrito por Assumpção Junior (2014) como,
O quadro clínico do transtorno é caracterizado por um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual são violados direitos individuais dos outros ou normas ou regras sociais importantes próprios da idade. Pode ser manifestado por agressão a pessoas e animais, destruição de patrimônio, defraudação ou furto, bem como por sérias violações de regras, causando o comprometimento significativo do funcionamento social, acadêmico ou ocupacional (p. 327).
Assim, o tratamento torna-se uma via direta no controle dos impulsos e na conduta infantil, a fim de torná-los normais. Porém, quais elementos podem servir de base para definir o que é um comportamento normal ou patológico? Segundo Canguilhem (1904), a relação entre normal e patológico "trata-se de uma tese segundo a qual os fenômenos patológicos são idênticos aos fenômenos normais correspondentes, salvo pelas variações quantitativas" (p.17). Ou seja, nessa visão o que difere o estado normal do patológico é apenas a quantidade e a frequência dos fenômenos apresentados.
No que se refere ao Transtorno de Conduta, pode-se definir que a anormalidade seria uma inadaptação social, visto que, o conceito de normal é subordinado à padronização dos comportamentos. Tendo em vista que, para a Psicanálise, o adoecer são construções da própria experiência e o sintoma surge como uma defesa de vivências penosas. Na criança, entretanto, esses sintomas muitas vezes, podem representar um pedido de socorro, uma forma de mostrar que ela não está bem, instalando assim a angústia e a busca de tratamento.
Família, escola, sociedade e o discurso psiquiátrico: o lugar de cada um na patologização infantil
Sabe-se que a infância é a idade de uma total dependência física e psicológica da criança em relação ao adulto. Por isso, é de responsabilidade do adulto preparar essa criança para a vida, garantindo educação, segurança e saúde. Entende-se desde os primórdios, que a família possui um papel primordial na constituição da personalidade da criança, sendo também responsável por seus sintomas, quando algo não se desenvolve de acordo com o que se espera, como afirma Arzeno (1995), "o sintoma da criança é o emergente de um sistema intrapsíquico que está, por sua vez, inserido no esquema familiar também doente" (p. 167).
Diante dos sinais apresentados pela criança, que podem ser corporais ou comportamentais, os pais começam a perceber que há algo de errado com seus filhos, vendo os sintomas como algo que acham ser uma doença. Procurando assim, na ajuda médica, um saber de alguém que poderá resolver todos os problemas da criança e, consequentemente, da família.
Como foi dito anteriormente, os sintomas da criança definem uma anormalidade da qual a impede uma adequação social. Nesse sentido, a busca por tratamento se dá a partir de encaminhamentos feitos pelos núcleos em que a criança está inserida. A escola se confronta com alguns desses sintomas, acionando assim, a família, que se vê impossibilitada diante às desordens da criança da qual se atribuiu todas as perfeições, o que, aliás, Freud (1914), discute ser investimento libidinal dos pais pelas as crianças, dizendo "o amor dos pais, tão comovedor e no fundo tão infantil, nada mais é senão o narcisismo dos pais renascido, o qual, transformado em amor objetal" (p. 108). Dessa forma, um problema de qualquer natureza presentificado nos filhos retorna para os pais como um ataque ao seu narcisismo, abrindo muitas vezes, uma profunda ferida narcísica.
Diante desta incapacidade de intervenção, a família encaminha a criança ao psiquiatra, no sentido de atestar a "deficiência" da criança como algo natural, biológico e, portanto alheio aos fatores familiares, se isentando de sua responsabilidade no plano da interação sócio afetiva.
O discurso médico por sua vez, traz um saber objetivo, a fisiologia do ser humano no plano biológico, traz a doença do corpo e é convocado a responder e dar significado as causas. Através de seus dispositivos disciplinares, os médicos, tentam recobrir os sintomas aparentes, ou que, "poderia ser pensado como a tentativa de apagar a condição pulsional da criança" (Kamers, 2013, p. 162). Ou seja, através de um processo civilizatório, o mal-estar é nomeado, classificado, e combatido através dos fármacos. Diante disso, percebe-se um crescente aumento de crianças diagnosticadas dos mais variados transtornos, nas mais diversas nomenclaturas. Um nome para cada conjunto de sintomas, que advém de uma prática médica que busca combater os excessos.
A Psicanálise refere-se ao Transtorno de Conduta como tendência antissocial, atribuindo os comportamentos a impulsos inconscientes, partindo de quadros de desorganização e de excesso, vistos como "neuroses de comportamento" (Comparato & Feliciano, 2001, p. 83), em que a criança inconscientemente obriga alguém a cuidar dela. A Psicanálise traz essa tendência como uma compulsão à repetição de agressividade e destrutividade, supostamente dotados de eventos psicossomáticos.
O que a clínica médica trata como disfunções do cérebro, ou mesmo mera indisciplina social, e que são tratadas com medicamentos, a Psicanálise discute ser a falta de esperança, o que caracteriza a tendência antissocial em que a criança é destituída de algum aspecto importante de sua vida familiar, ou seja, o ambiente falta. Nesse caso, Winicott (1971) diz "a tarefa do terapeuta é a de envolver-se com esse impulso inconsciente do paciente, e o trabalho é realizado em termos de manejo, tolerância e compreensão" (p. 409).
Diante do exposto, observa-se uma larga diferença no que se refere aos discursos envolvidos no diagnóstico do Transtorno de Conduta, de um lado o saber médico com o controle farmacológico para a diminuição ou extinção dos sintomas dos "desvios de comportamento", tendo as instituições de assistência à infância, como a família e a escola, dando à Medicina o controle regulador do normal e patológico das crianças. De outro, a Psicanálise que diz que cada sujeito é único, com sua subjetividade e singularidade, constituído por seu desejo. Levando a pensar as subjetividades infantis, bem como seus sintomas que emergem no mundo contemporâneo.
Buscando analisar a temática proposta, este trabalho foi pautado em uma revisão bibliográfica, que buscou através da literatura base para fundamentar os objetivos acima propostos, de forma a atingir a maior veracidade possível no processo de conhecimento da problemática à ser estudada, que no caso desta análise, trata-se dos discursos que envolvem o diagnóstico e a medicalização das crianças diagnosticadas com Transtorno de Conduta.
O estudo abordou de forma teórica os critérios de classificação do manual diagnóstico DSM-V (2014), utilizado na prática médica para classificar os sintomas apresentados pela criança, a problemática em questão será levantada a partir da Teoria Psicanalítica e sua visão peculiar de infância, através de uma leitura freudiana e autores contemporâneos da Psicanálise.
Esta é uma pesquisa de cunho exploratório, e "tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses" (Gil, 1946, pg. 41), a fim de aprimorar ideias e conceitos para eventuais discussões e possíveis soluções de determinados problemas. Portanto, a pesquisa utilizou-se para a coleta de dados, de textos de abordagem psicanalítica que permitiram conceituar, explicar e comparar os discursos que envolvem os fenômenos citados neste trabalho.
Também foi feito um quadro comparativo com recortes de alguns textos pesquisados no banco de dados da Scielo (Scientific Electronic Library Online), que trazem o diagnóstico e a medicalização infantil como tema, permitindo assim, analisar a produção bibliográfica dos últimos anos, facilitando a compreensão da discussão sobre a temática. Foi relevante na pesquisa a busca por artigos que traziam como tema, a medicalização excessiva de crianças. Tendo sido selecionados 11 artigos, dos quais, 8 foram incluídos na pesquisa e 3 excluídos, por se achar que estes traziam pouca contribuição para a referente pesquisa. Os textos selecionados tiveram como critério também o ano de publicação de 2001 a 2016, com exceção do texto de Lacan publicado em 1969, que foi incluído devido a relevância que a obra traz.
Como relatado anteriormente, os manuais diagnósticos possuem critérios que permitem o diagnóstico ou enquadre do sujeito em algum transtorno. Entretanto, a partir das regras impostas socialmente que distingue o que é considerado normal do que não é, observa-se uma falta de definição específica e objetiva dos critérios diagnósticos, permitindo ser possível que a partir de uma combinação de sintomas e no caso do Transtorno de Conduta, uma combinação de comportamentos, possa ser caracterizado um quadro clínico.
Para analisar os discursos utilizados no diagnóstico e tratamento do Transtorno de Conduta, é necessário perceber o que já foi escrito anteriormente pelos autores especializados no tema. Desta forma, o que se segue são os indicadores que permitem conceber tais diagnósticos enquanto uma forma de não endossar que algumas condutas específicas sejam "desviantes". Para melhor ilustrar o que traz esses autores, foi feito tabelas com recortes especificando a visão destes sobre o tema, o que nos permite ampliar a discussão, base deste trabalho.
Na tabela abaixo foram selecionados quatro artigos em que destacam-se os argumentos definidores que criticam estes processos diagnósticos, tendo como base o uso excessivo da medicação em crianças.
Títulos Autores Argumentos
Considerações sobre os movimentos de medicalização da vida.
Figueira, P. L., & Caliman, L. V., 2014 "A família medicalizada se configurou como agente de normatização da infância, como princípio de determinação, de discriminação da sexualidade e também o princípio de correção do anormal."
Estudo sobre o processo de medicalização de crianças no campo da saúde mental. Sanches, V. N. L., & Amarante, P. D. C., 2014 "A questão medicamentosa também surgiu de forma preocupante, tomando lugar não de conforto para a criança, mas de alívio para quem convive com ela através da possibilidade de contenção química."
Medicalização dos desvios de comportamento na infância: aspectos positivos e negativos. Brzozowski, F. S., & Caponi, S. N. C., 2013 "A produção de diagnósticos e de terapêuticas que simplificam os sofrimentos ocorridos na infância faz com que existam cada vez mais crianças medicadas (e cada vez mais cedo)".
Conselho Regional de Psicologia, Grupo Interinstitucional Queixa Escolar (Orgs.), 2011. "O movimento contra a medicalização e patologização de crianças e adolescentes é, portanto, essencial para romper o silêncio dos conflitos, tornando franco e aberto o debate sobre a redução de questões sociais a doenças de indivíduos".
Tabela 1: Artigos que tratam do uso em excesso de medicamentos em crianças.
A partir da leitura de algumas publicações, que trazem como tema principal o excesso de medicalização e o diagnóstico de crianças, foi apresentado fragmentos de quatro trabalhos descritos na Tabela 1.
Pode-se observar que estes autores mostram os aspectos negativos destes diagnósticos, trazendo também a ideia de que o medicamento é o principal meio de tratamento diante dos comportamentos e sintomas apresentados pelas as crianças. Diante a leitura minuciosa destes artigos, observou-se também que a maioria se coloca de forma negativa a esta forma de tratamento, e trazem críticas ao processo de medicalização. Reforçando o tema discutido neste trabalho, "a ideia de que problemas cotidianos podem ser diagnosticados e tratados pela medicina é uma tendência antiga e ao mesmo tempo cada vez mais comum na atualidade" (Figueira & Caliman, 2014, p. 1).
Outro aspecto analisado foi a contribuição da psicanálise para pensar as perspectivas terapêuticas como forma de observar o sujeito no sentido de responsabilizá-lo pelo seu sintoma.
Na tabela abaixo, destaca-se algumas contribuições da Psicanálise no que se refere ao que há de sintomático na criança.
Nota sobre a criança. Lacan, J., 1969 "O sintoma da criança acha-se em condições de responder ao que existe de sintomático na estrutura familiar"
O trabalho com os pais: da função de resíduo à surpresa. Rouillon, J. P., 2016 "O sintoma vem fazer signo do encontro com o real, ele é resposta do sujeito e, enquanto tal, devemos respeitar seu envelope formal"
Dando nomes aos bois: sobre o diagnóstico na psicanálise. Vieira, M. A., 2001 O diagnóstico não é a representação de uma categorização natural, fundado na descrição de eventos naturais, ele é uma nomeação que faz existir realidades, comportando efeitos subjetivos incontornáveis.
Diagnóstico na infância: alguma conclusão possível? Adelino, C. M., 2010 "Nessa perspectiva psicanalítica o diagnóstico não está referido a um saber externo, mas sim à verdade do sujeito"
Tabela 2: Contribuições da Psicanálise
Os textos analisados nos mostram que a clínica psicanalítica traz alguns questionamentos sobre o diagnóstico infantil e o posicionamento diante da constituição do sujeito. Visto que o diagnóstico não é algo inexistente para a Psicanálise, pois, "é a partir da definição diagnóstica que o analista poderá traçar a sua posição frente a cada sujeito" (Adelino, 2010, p. 80), este diagnóstico se distingue dos demais, posto que, para a psicanálise é o sujeito e sua singularidade, sua subjetividade que devem emergir, e não o sujeito partido, classificado ou nomeado. Para a psicanálise, o que de fato se observa não é o tipo de sintoma que se apresenta pelo sujeito, e sim, como esse sujeito se posiciona frente ao seu sintoma. Tendo através da escuta a possibilidade de se entender a demanda apresentada, na tentativa de que o próprio sujeito se implique com a sua queixa.
Sendo assim, os manuais diagnósticos fazem o caminho inverso da psicanálise, pois estes trazem classificações das quais subdividem os sujeitos a partir de sintomas ali descritos. Trazendo esse conceito para a clínica infantil, os manuais descrevem comportamentos, classificando-os em categorias patológicas, visto muitas vezes como apenas algo do desenvolvimento infantil, por ser a criança um sujeito em desenvolvimento, um indivíduo em crescimento. Diante dessas diferentes leituras, e do que cada uma traz de contribuição para se entender o possível diagnóstico precoce infantil, é possível se perguntar, por que se medica tanto?
No que diz respeito aos comportamentos infantis, sabe-se que estes possuem uma peculiaridade própria da infância, no entanto, estes comportamentos quando não seguem um padrão social, tendem a ser vistos como "comportamentos desviantes", caracterizados muitas vezes como patológicos, tendo em vista a frequência e o excesso dos sintomas que caracterizam determinada patologia. Com isso, observa-se um aumento de crianças diagnosticadas com os mais diversos tipos de transtornos.
O discurso médico traz consigo uma nova lógica advinda da modernidade, a ilusão de controle, que converteu-se em um dispositivo regulador dos comportamentos, determinando o que é ser normal ou patológico. E por sua vez, o medicamento tornou-se "apenas uma substituição das camisas de força, pela redoma medicamentosa, constituindo uma verdadeira fabricação da loucura na infância" (Kamers, 2013, p. 163).
Sabe-se que o paciente procura ajuda a partir dos seus sintomas, no caso da criança, essa procura parte dos pais ou das instituições de assistência à infância, como família e escola, que observa características nos comportamentos das crianças que não se adéquam a normalidade estabelecida socialmente. No caso do Transtorno de Conduta, visto atualmente como um dos diagnósticos mais comuns nas crianças com idade escolar, por apresentar características de comportamentos desviantes, que saem dos critérios da criança idealizada pelo projeto social, o diagnóstico médico e o tratamento tem como função a diminuição ou extinção dos sintomas, tendo em vista, a busca pelo o comportamento adequado nas crianças.
No entanto, para a psicanálise esses sintomas não precisam ser abolidos, mas sim compreendidos a partir da história de vida do sujeito e da subjetividade do ser, tendo como técnica a escuta e o acolhimento no um a um, através da investigação dos processos inconscientes, dando direcionamento ao tratamento e apreensão do sintoma.
Diante deste panorama, este estudo conclui que alguns comportamentos infantis, que podem ser considerados como comportamentos "desviantes", para a clínica médica e que trazem como tratamento principal a medicação vista como a solução idealizada, tem na psicanálise uma explicação que ultrapassa esse entendimento nos inquietando no sentido de questionar e resignificar esse saber biologizante, que faz calar o sujeito que sofre e coloca a "doença" como centro do problema. A clínica psicanalítica com crianças nos lança ao desafio de devolver a criança o seu lugar de autora e protagonista de sua vida, questionando o lugar da criança-objeto a partir do discurso médico e social, oferecendo uma aposta para o tratamento do transtorno de conduta.
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IFP – Curso de Extensão: Psicanálise com Crianças
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