Percepção dos pacientes a respeito da utilidade do Ambulatório de Avaliação Pré-anestésica em um país caribenho em desenvolvimento*
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A percepção dos pacientes a respeito da utilidade do Ambulatório de Avaliação Pré-anestésica e o fluxo de pacientes não foram extensamente estudados no mundo em desenvolvimento. O objetivo deste estudo foi analisar esse aspecto.
MÉTODO: Foi realizada pesquisa aplicando-se questionário entre pacientes atendidos no Ambulatório de Avaliação Pré-anestésica de um hospital terciário de ensino em Trinidad. A título de comparação, esse questionário também foi distribuído aos pacientes atendidos no Ambulatório de Cirurgia Geral. Os parâmetros demográficos, incluindo idade, sexo, nível escolar e estado físico ASA foram anotados. Outros dados registrados incluíam o fluxo de pacientes e detalhes a respeito da equipe médica.
RESULTADOS: Dos 220 pacientes atendidos no Ambulatório de Avaliação Pré-anestésica, 92,7% participaram do estudo. A validade do questionário foi apoiada pelo coeficiente alfa de Cronbach (0,67). O tempo médio para o encaminhamento do Ambulatório de Cirurgia para a Clínica Pré-anestésica foi de 50 dias; a espera média na clínica foi de 2,7 horas e da espera pela intervenção cirúrgica após a aceitação pelo ambulatório foi de 13 dias. As opiniões dos pacientes a respeito dos benefícios da clínica e tempo de espera não foram influenciadas pela idade nem pelo nível educacional. Na opinião dos pacientes, o atendimento no Ambulatório de Avaliação Pré-anestésica foi satisfatório, mas os tempos de espera foram considerados longos.
CONCLUSÕES: Na opinião dos pacientes, a consulta no Ambulatório de Avaliação Pré-anestésica antes do procedimento cirúrgico foi útil e o atendimento foi considerado satisfatório.
Unitermos: AVALIAÇÃO, Pré-anestésica: ambulatorial.
Os pacientes que irão se submeter a procedimento cirúrgico, em geral, são encaminhados previamente para serem avaliados pelo anestesiologista. Os pacientes são vistos na enfermaria, se estiverem internados, ou encaminhados para o Ambulatório de Avaliação Pré-anestésica (APA) 1. A responsabilidade primária da consulta pré-anestésica é preparar o paciente, física e psicologicamente, para a anestesia e assegurar que ele esteja na melhor condição possível para se submeter à operação. Isso inclui, em alguns centros, o preenchimento do questionário médico, obtenção da história pregressa, avaliação dos sinais vitais, realização dos exames laboratoriais necessários e outras investigações pertinentes e discussão com o paciente sobre os tipos de anestesia e riscos envolvidos 2.
Dependendo da natureza da operação e do estado físico do paciente, o anestesiologista decide a respeito das condições físicas do paciente para a anestesia 3. Essa consulta ambulatorial desempenha papel importante na educação do paciente a respeito da anestesia, permitindo que ele participe do processo decisório 4.
Muitas doenças sistêmicas que afetam os pacientes no período perioperatório podem impactar a eficácia da utilização dos recursos do centro cirúrgico 5. Essa consulta fornece tempo suficiente para a identificação dessas doenças e otimização dos diferentes sistemas corporais antes da operação, minimizando a morbidade e mortalidade associadas ao ato anestésico-cirúrgico 6. Além disso, ela também serve para reduzir o nível de ansiedade do paciente e dá aos anestesiologistas a oportunidade de desenvolver ligação com o paciente antes da operação.
Apesar de o conceito de um ambulatório de anestesia ter sido proposto há 47 anos 7, apenas recentemente diversos centros ao redor do mundo começaram a instituí-lo. Na região de língua inglesa do Caribe o primeiro ambulatório foi inaugurado há uma década no Eric Williams Medical Sciences Complex (EWMSC), em Trinidad e Tobago. Os relatos iniciais sobre os benefícios do ambulatório de avaliação pré-anestésica abordaram, principalmente, a redução dos cancelamentos cirúrgicos de última hora, viabilidade financeira e a relação custo-benefício 8-12. Entretanto, a percepção do paciente a respeito do ambulatório de avaliação pré-anestésica ainda não foi estudada. Só recentemente um estudo validou questionário sobre as "Experiências dos Pacientes com o Ambulatório de Avaliação Pré-Anestésica (Pepac)" na Europa 13. Pelo que se sabe, não existem relatos sobre a experiência dos pacientes de outros países, especialmente naqueles em desenvolvimento.
Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a percepção dos pacientes sobre o ambulatório de avaliação pré-anestésica bem como o processo de atendimento e o fluxo de pacientes.
Local do estudo - Trinidad e Tobago é uma nação formada por duas ilhas, localizada na região de língua inglesa do Caribe e com uma população de 1,3 milhão. Apesar de ter um Produto Interno Bruto (PIB) de 13.170 per capita (PPP dólar oficial) e ser uma das ilhas mais ricas do Caribe, ainda é considerado um país em desenvolvimento (OMS, 2005). A despeito do aumento do petrodólar em virtude do desenvolvimento da exploração de petróleo em Trinidad e Tobago, o gasto total com a saúde, como percentagem do PIB, caiu de 4,2% em 1998 para 3,9% em 2003, tendo chegado a 3,6%, enquanto o gasto privado com a saúde passou de 86,4% em 1998 para 88,6% em 2003 (OMS, 2005). O Eric Williams Medical Sciences Complex é o único de três hospitais que possui ambulatório de avaliação pré-anestésica. Possui dois ambulatórios, um adulto e um pediátrico, funcionando uma vez por semana.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da University of West Indies e do Hospital Authorities of the North Central Regional Health Authority. Todos os pacientes foram atendidos no Ambulatório de Avaliação Pré-anestésica (APA) do Eric Williams Medical Sciences Complex, em Trinidad, no período de 15 semanas de duração do estudo, exceto aqueles que não concordaram em ser entrevistados. O estudo propriamente dito não exigiu nenhuma intervenção no tratamento e todos os pacientes assinaram consentimento voluntário e esclarecido explicando a natureza do questionário. A intimidade do paciente foi preservada codificando-se os dados obtidos.
Obtenção da Informação - Um questionário com 15 tópicos (Anexo 1) foi distribuído aos pacientes atendidos no APA adulto e aos responsáveis pelos pacientes vistos no APA pediátrico. Foi solicitado aos pacientes que respondessem ao questionário após a conclusão da consulta. As perguntas foram explicadas a cada um dos participantes para garantir a uniformidade das respostas. Estas se basearam na escala de 5 pontos de Likert, variando de "discordo plenamente" a "concordo plenamente". O mesmo questionário foi aplicado aos pacientes do Ambulatório de Cirurgia Geral a título de comparação.
O tempo decorrido entre o encaminhamento da unidade cirúrgica até a avaliação do paciente no APA foi chamado de T1. O tempo de permanência de cada paciente no APA foi denominado T2. O tempo transcorrido entre a avaliação no APA e a operação identificado por T3. Os prontuários médicos foram usados para obter dados como o estado físico (ASA), comorbidades e a aptidão física do paciente para anestesia. Os pacientes foram acompanhados até a operação.
O número de médicos atendendo no APA e sua posição hierárquica foram registrados. Outro questionário (Anexo 2) foi distribuído para a equipe médica do APA para obter a opinião a respeito do atendimento aos pacientes.
Os dados foram analisados pelo Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 12 (Chicago, IL, EUA). Foi estabelecido um nível de significância p < 0,05. A confiabilidade dos itens do questionário foi testada pelo alfa de Cronbach. O teste Qui-quadrado foi usado para comparar as opiniões dos pacientes, que foram agrupados de acordo com o sexo, nível educacional, etc.
Dos 220 pacientes atendidos no Ambulatório de Avaliação Pré-anestésica nesse período, 204 participaram do estudo (92,7%). Trinta por cento dos que responderam ao questionário eram responsáveis por crianças atendidas no Ambulatório Pediátrico de Avaliação Pré-anestésica.
De todos os pacientes atendidos nesse ambulatório, 33% foram classificados como ASA PS I, 55% como ASA PS II e 12% como ASA PS III.
Entre os pacientes que responderam ao questionário, 58,3% eram homens; esse era o primeiro atendimento nesse ambulatório para 49% dos pacientes, segundo atendimento para 16,2%, 3º - 5º atendimento para 17,8% e 18% já tinham sido atendidos mais de 5 vezes por esse ambulatório.
Treze residentes e um interno eram responsáveis pelo atendimento no APA, e nenhum orientador médico compareceu ao ambulatório durante o período do estudo. Nove residentes tinham mais de cinco anos de experiência em anestesia e quatro tinham menos de cinco anos de experiência.
O tempo médio de encaminhamento ao APA (T1) foi de 50 dias, o tempo médio de espera no ambulatório (T2) foi de 2,7 horas (variação interquartil 1,2 - 3,4 h) e o tempo médio de espera pela operação após o atendimento ambulatorial (T3) foi de 13 dias. Deve-se ressaltar que nenhum paciente foi referido para o ambulatório de outra especialidade durante o estudo.
O teste do Qui-quadrado, usado para analisar se a opinião do paciente quanto ao tempo de espera foi influenciado pela sua idade ou nível de instrução, não mostrou diferenças estatísticas significativas. Também não houve relação estatística significativa entre o nível educacional dos pacientes e sua opinião a respeito dos benefícios do ambulatório ou se o comparecimento ao ambulatório era custoso. Entretanto, as mulheres, mais do que os homens, disseram que o APA tinha atmosfera amigável (χ2: 14,8; df:1, p < 0,05). A opinião dos pacientes de que o ambulatório diminuía seu medo em relação à operação também independia da idade.
A tabela I mostra as diversas respostas dadas pelos pacientes atendidos no Ambulatório de Avaliação Pré-anestésica para cada questão.
A título de comparação, o questionário foi distribuído e respondido por 200 pacientes atendidos no Ambulatório de Cirurgia Geral. A figura 1 apresenta os diversos escores obtidos nos questionários do APA e de Cirurgia Geral. O APA recebeu escore de 36 e o Ambulatório de Cirurgia Geral de 37. Esses valores foram calculados pela soma dos escores de cada pergunta dividida pelo número de questionários obtidos no ambulatório.
Quatorze componentes do corpo médico e três enfermeiras responderam ao questionário. As enfermeiras estão envolvidas apenas em funções administrativas e verificação dos sinais vitais, não sendo responsáveis pela avaliação da adequação da condição física do paciente para a anestesia. Entre o pessoal médico, 62% estavam satisfeitos com os recursos humanos disponíveis e 57% disseram que os recursos materiais eram suficientes. Oitenta e dois por cento do pessoal médico concordava com a visão de que o APA evita o cancelamento de operações e 90% concordaram que ele aumenta o nível de confiança dos pacientes.
O resultado principal desse estudo foi a satisfação expressa pelos pacientes atendidos no APA. Isso é importante, pois o ambulatório de avaliação pré-anestésica é um fenômeno relativamente recente; ele existe apenas nos hospitais universitários mais importantes, mas com estruturas organizacionais diferentes 14. Em muitos deles, os pacientes são avaliados na área de espera do centro cirúrgico antes da operação e a necessidade de ambulatório próprio pode ser considerada logisticamente difícil. A opinião positiva dos pacientes a respeito do ambulatório pode ajudar a apoiar a instalação ao satisfazer os administradores hospitalares quanto a sua necessidade.
Além disso, uma pesquisa dessa natureza poderia ajudar gestores da área médica a melhorar a qualidade do ambulatório do ponto de vista do consumidor. O preparo pré-operatório necessita diversas perspectivas e estratégias para a melhoria do processo que podem exigir ferramentas com as quais os gestores médicos não estão familiarizados 15.
Um estudo anterior mostrou que, em Trinidad, muitos pacientes desconhecem o papel do anestesiologista 16. Nessa situação, é importante enfatizar que, na opinião da maioria dos pacientes, o ambulatório foi útil, as instalações eram adequadas e o comparecimento ao ambulatório era conveniente e barato. A opinião dos pacientes não foi influenciada por seu nível educacional. Apesar de alguns pacientes acharem a consulta ambulatorial inconveniente, a maioria concordou que a consulta foi útil. Também é encorajador o fato de que muitos pacientes consideraram a atitude dos médicos e enfermeiras profissional e amigável. Além disso, três quartos dos pacientes acharam que os cuidados recebidos dos médicos e enfermeiras foram satisfatórios. Um estudo recente constatou que a experiência mais positiva que os pacientes atendidos no APA no Reino Unido tiveram foi com as enfermeiras 17.
O estudo também constatou que os pacientes tiveram opiniões semelhantes a respeito do APA e do ambulatório de Cirurgia Geral. A maioria dos pacientes de ambos os ambulatórios considerou os ambulatórios benéficos, com uma atmosfera amigável e que a atenção recebida das enfermeiras, secretárias e médicos foi satisfatória. Para uma proporção substancial dos pacientes, o atendimento em ambos os ambulatórios reduziu seu medo em relação à operação.
As principais áreas de insatisfação incluíam demora em marcar consulta e longa espera no ambulatório. Estudos anteriores relataram resultados semelhantes e longos períodos de espera representam uma das maiores dificuldades associadas com a organização de um Ambulatório de Avaliação Pré-Anestésica1 8,19. No presente caso, esse fator poderia ser melhorado instituindo-se a marcação de consultas por telefone e o aumento da frequência de atendimento para mais de uma vez por semana. Um estudo anterior usou técnicas de simulação para reduzir o grande tempo de espera nos ambulatórios de avaliação pré-anestésica 20.
Em média, os pacientes tiveram de esperar duas semanas entre a avaliação ambulatorial e a realização da operação. Apenas 56% dos pacientes consultados no ambulatório foram operados durante o período do estudo. A importância da consulta ambulatorial na prevenção de cancelamentos já foi demonstrada, apesar de existirem algumas opiniões contrárias 9,10,21-23. No presente caso, muitos fatores são responsáveis por essa demora, em que a insuficiência de pessoal no centro cirúrgico é a mais frequente, apesar desse fator não ter sido analisado a fundo, uma vez que não era este o objetivo primário desse estudo.
Neste estudo, todos os pacientes atendidos no APA foram aprovados para anestesia, o que pode resultar em diversas implicações. Ou o APA desempenhou seu papel na prevenção de cancelamentos de última hora ou os residentes falharam em identificar comorbidades. Os pacientes com as piores condições físicas geralmente são encaminhados para diversas especialidades, o que também não ocorreu durante o estudo. Além disso, no decorrer do estudo, os médicos responsáveis não estavam presentes no ambulatório durante a avaliação dos pacientes. Apesar disso demonstrar que existe espaço para melhorias no processo de atendimento, há muitos ambulatórios de avaliação pré-anestésica que são responsabilidade das enfermeiras 24.
O presente estudo apresenta algumas limitações. A curta duração do estudo é a principal. Não é possível comparar o APA apresentando com qualquer outro, pois é o único do seu tipo na região de língua inglesa do Caribe. Semelhante a qualquer outra pesquisa por meio de questionário, a atitude relativa às respostas pode ter sido tendenciosa. Para evitar que isso acontecesse, a equipe explicou as perguntas individualmente para cada participante a fim de garantir certa uniformidade. Entretanto, isso pode ter causado atitude tendenciosa de "aceitação social". Sabe-se que a relação paciente-profissional de saúde desempenha papel importante na melhoria dos ambulatórios de avaliação pré-anestésica 17. Sem dúvida nenhuma, este estudo contribuiu nesse aspecto.
Resumindo, o APA mostrou desempenho satisfatório em relação à atenção ao paciente e parece estar preenchendo sua função, mas esse processo ainda pode ser melhorado.
Gostaríamos de agradecer a Dra. Lorna Merritt-Charles, Reishad Ghany, Edward Hai-Ting, Neera Ramnarine e Rajesh Ramsamooj a sua ajuda durante o estudo.