IDivisão de Reumatologia, Departamento de Clínica Médica, Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, Santa Catarina, SC, Brasil
IIDivisão de Pneumologia, Departamento de Clínica Médica, Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, Santa Catarina, SC, Brasil
Palavras-chave: Esclerose sistêmica; Etiopatogênese; Sistema imune; Angiopatia; Matriz extracelular
A Esclerose Sistêmica (ES) é uma doença do tecido conectivo de natureza autoimune, caracterizada por alterações vasculares e por fibrose cutânea e visceral progressivas envolvendo principalmente os pulmões, o trato gastrointestinal, o coração e os rins.1 A enfermidade é extremamente heterogênea em sua expressão fenotípica, sendo seu prognóstico determinado pelas manifestações clínicas predominantes, especialmente no que se refere ao envolvimento visceral.2-4
Apesar dos avanços nos conhecimentos acerca dos mecanismos responsáveis pelo aparecimento da doença, ainda estamos longe de compreender como o processo patogênico é iniciado e sofre amplificação em cada subgrupo de pacientes, levando às diferentes expressões clínicas. Como nas demais doenças autoimunes, especialmente naquelas não órgão específicas, sabe-se que o processo resulta da interação de múltiplos fatores, tanto do próprio indivíduo quanto do ambiente que o cerca.5 No entanto, os mecanismos que desencadeiam a doença no indivíduo geneticamente suscetível ainda não foram elucidados. Neste artigo apresentamos uma revisão dos principais fatores potencialmente implicados na etiopatogênese da ES. Revisitamos os conhecimentos atuais sobre os mais importantes mecanismos envolvidos no desenvolvimento das lesões características da ES e listamos os potenciais tratamentos dirigidos a alvos celulares e moleculares que vêm emergindo de recentes pesquisas.
Etiologia da esclerose sistêmica: fatores ambientais
Na grande maioria dos casos, a ES é considerada uma doença idiopática. Entretanto, em algumas situações, fatores ambientais muito provavelmente exercem papel importante no seu desenvolvimento. Essas associações têm sido reconhecidas há muitas décadas, sendo as mais importantes aquelas relacionadas à exposição à sílica e aos solventes orgânicos. A estimativa de risco relativo combinado (ERRC) para a sílica, calculada em uma metanálise, foi de 3,20 (IC 95% 1,89-5,43) para os homens. Em relação à exposição a solventes orgânicos, a ERRC encontrada em uma metanálise foi de 2,91 (IC 95%:1,60, 5,30),6 e, segundo outra metanálise mais recente,7 esse último é um fator associado ao risco aumentado de ES em homens.
A possível associação entre implantes mamários de silicone e doenças do tecido conectivo, especialmente a esclerodermia, tem sido motivo de grande controvérsia, gerada por relatos de casos que sugeriram essa associação.8 Entretanto, uma metanálise9 e uma recente e extensa revisão sistemática10 das evidências epidemiológicas disponíveis não confirmam tal associação.
Outros fatores ambientais que têm sido implicados na etiologia da ES são as exposições a agentes infecciosos, principalmente os vírus. Entre eles, o parvovírus B19 é um exemplo de infecção muito prevalente em pacientes com ES.11 Em relação ao vírus Epstein-Barr, foi demonstrado que a imunidade adaptativa específica contra ele (ativação de linfócitos T supressores) era deficiente em pacientes esclerodérmicos.12 O citomegalovírus (CMV) infecta células endoteliais e monócitos, levando à produção de citocinas profibróticas, causando lesões vasculares e ativando fibroblastos, podendo portanto desencadear processos patogênicos relacionados ao desenvolvimento da ES.13 Foi relatada uma associação entre positividade aos anticorpos anti-CMV e prevalência de autoanticorpos específicos em pacientes com ES.14 Esses dados sugerem uma associação entre fatores infecciosos e ambientais, e a doença, sendo ainda necessários mais estudos para determinar o possível papel causal de agentes externos no desencadeamento da ES.
Etiologia da esclerose sistêmica: fatores hormonais e genéticos
Considerando a marcante predominância do acometimento de ES nas mulheres (7:1), levantou-se a hipótese de que fatores hormonais teriam relevância no seu desenvolvimento. Entretanto, tal hipótese não tem sido confirmada pelas pesquisas . Por exemplo, não foi observado aumento de incidência da doença em mulheres que usam contraceptivos orais.15
Entre os fatores do hospedeiro envolvidos na etiopatogênese das doenças autoimunes, a suscetibilidade genética é talvez o de maior relevância e, portanto tem sido alvo de extensa investigação. Na ES, como em quase todas as demais doenças reumáticas sistêmicas, polimorfismos do sistema principal de histocompatibilidade (HLA, Human Leukocyte Antigen) têm sido ligados ao desenvolvimento da doença, sendo as principais associações com os antígenos HLA de classe II. Um recente estudo que incluiu uma amostra bastante significativa mostrou a associação positiva dos haplótipos HLA-DRB1_1104, DQA1_0501, DQB1_0301 e, ao contrário, o fator protetor dos haplótipos HLA-DRB1_0701, DQA1_0201, DQB1_0202 e DRB1_1501 em brancos e hispânicos com ES, enquanto em negros a associação foi com os alelos HLA-DRB1_0804, DQA1_0501 e DQB1_0301.16 Além disso, também tem sido estudada a associação do sistema HLA com a especificidade dos autoanticorpos na ES. O mesmo estudo mencionado acima revelou a associação dos anticorpos anti-Scl70 com os antígenos HLADPB1_1301, dos anticorpos anticentrômero (ACA) com os HLADQB1_0501 e DQB1_26, e dos anticorpos anti-RNA polimerase com os alelos HLA-DRB1_0404, DRB1_11 e DQB1_03,16 o que ilustra as múltiplas influências que esse sistema gênico pode exercer sobre a ES e seu perfil clínico e imunológico.
Muitos outros genes têm sido implicados na suscetibilidade à ES, em sua grande maioria genes codificadores de proteínas responsáveis pela regulação e pela transdução de sinais que compõem os mecanismos de autoimunidade e inflamação envolvidos na patogênese da ES. Uma das principais associações encontradas em diferentes populações foi com o gene codificador da transdução do sinal e ativação da transcrição quatro (STAT4),17 que promove a diferenciação dos linfócitos auxiliadores do tipo TH1 e regulam negativamente os do tipo TH2. Também foi confirmada a associação com a proteína de ancoragem de célula B com repetições de anquirina (BANK1) - a qual liga o receptor da célula B às proteínas de sinalização intracelular, como as quinases18 - e com o fator regulador de interferon cinco (IRF-5), regulador da transcrição de genes do interferon tipo I.19 Além disso, foram também relatadas associações positivas com a ES dos genes candidatos do receptor da interleucina 23 (IL-23R), envolvido na expressão da IL-23, citocina que expande a população de linfócitos TH17, tendo sido associado somente a ES com positividade para o autoanticorpo antiesclero 70 (anti-Scl70) e atuando como fator protetor em relação à hipertensão pulmonar.20 Outro gene relacionado à suscetibilidade à ES foi o fator de crescimento do tecido conectivo (CTGF), o qual induz proliferação celular, aumento da produção de MEC e quimiotaxia de células mesenquimais.21
Recentemente, descobriu-se que interações entre os genes também são importantes, como o aparente efeito aditivo na ES exercido pela presença simultânea do STAT4, IRF-5 e BANK1 na suscetibilidade e no desenvolvimento de forma clínica difusa e fibrose pulmonar.17,22 Outra descoberta interessante foi o compartilhamento de fatores de risco genéticos entre diferentes doenças autoimunes, bem exemplificado pelo gene não receptor 22 da proteína tirosina fosfatase (PTPN22), implicado na suscetilidade à ES,23 assim como a diabetes melito tipo I,24 lúpus eritematosos sistêmico (LES)25 e artrite reumatoide (AR).25 Outros genes compartilhados, como o BANK1, IRF5 e STAT4, também foram apontados como envolvidos na suscetibilidade ao LES e à AR.26-28
Outro fator genético de suscetibilidade à ES foi demonstrado muito recentemente em populações europeias caucasianas.29Trata-se do fator de inibição da migração dos macrófagos 173 (MIF-173), uma citocina com funções imunorregulatórias e mediadora da imunidade inata e adaptativa, que tem sido implicada na patogênese da vasculopatia da ES.30 Além da associação com suscetibilidade, o alelo MIF-173C foi associado com a forma difusa da doença.29
Mecanismos fisiopatogênicos da esclerose sistêmica
O conhecimento atual acumulado a respeito da fisiopatogênese da ES deriva de extenso trabalho de pesquisa em diferentes áreas e indica que o processo patológico decorre da complexa inter-relação entre três componentes principais: a disfunção vascular, a desregulação da imunidade inata e adaptativa e o excesso de ativação dos fibroblastos e células afins, que culmina no desenvolvimento de fibrose31 (fig. 1).
Vasculopatia proliferativa
A ocorrência do fenômeno de Raynaud em quase todos os pacientes com ES, sendo em muitos deles bastante grave, demonstra a importância da vasculopatia no contexto patogênico da doença. Acredita-se que a vasculopatia possa ter origem após lesão e ativação das células endoteliais por fatores desconhecidos.32 A ativação endotelial foi demonstrada em diversos estudos que detectaram níveis plasmáticos elevados e aumento de expressão de fator de Von Willebrand, moléculas de adesão intercelular, endotelina-1 e trombomodulina, que também representam evidências de apoptose excessiva de células endoteliais.33-35 A lesão endotelial crônica resulta em adesão plaquetária e ativação do sistema fibrinolítico, além do aumento da permeabilidade vascular e adesão leucocitária à parede vascular.34 O aumento dos níveis de endotelina-1, um potente vasoconstrictor, foi detectado no plasma e no lavado broncoalveolar de pacientes com ES.36 Essa proteína é responsável por aumentar a adesão leucocitária ao endotélio, promover a migração e proliferação de células musculares lisas para a camada íntima dos vasos e ativar os fibroblastos. Esse processo promove a síntese e a deposição de moléculas da MEC, levando à fibrose com perda da elasticidade e redução progressiva do lúmen vascular, causando hipóxia progressiva e necrose tecidual.37
A hipóxia tecidual promove a angiogênese (formação de novos vasos a partir de vasos funcionais remanescentes) e a vasculogênese (formação de novos vasos a partir de células endoteliais progenitoras),38 com o intuito de restaurar o aporte celular de oxigênio. Devido a múltiplas causas ainda não elucidadas, esses processos são deficitários na ES, ocorrendo um desequilíbrio entre fatores angiogênicos e angiostáticos e reparo vascular ineficaz.39-40 O resultado é a formação de capilares morfologicamente aberrantes e disfuncionais, que podem ser visualizados no exame de capilaroscopia periungueal. Sabe-se hoje que a hipóxia tecidual presente na ES exerce um importante papel patogênico na doença por meio de diferentes fatores, como a produção do fator induzido por hipóxia (HIF-1), cuja produção e regulação deficitária é ineficaz em restabelecer níveis tensionais normais de oxigênio. Essa deficiência gera um círculo vicioso, com aumento da ativação das células do sistema imune, aumento da ativação dos fibroblastos, aumento dos níveis do fator de crescimento transformador β (TGFβ) e deposição de MEC, que por sua vez agravam o ambiente hipóxico. Além disso, o incremento do estresse oxidativo gerado pela hipóxia tem efeito pró-inflamatório e profibrótico, exercido pelos espécimes reativos de oxigênio.41
Um fator adicional que contribui para a microvasculopatia na ES são os pericitos, células muito próximas ao endotélio que normalmente inibem a migração e a proliferação vascular. Essas células estão hiperplasiadas e hiperativadas na ES, inibindo o processo de angiogênese e ainda se transdiferenciando em miofibroblastos, produzindo MEC em excesso, que se acumula na região perivascular, e agravando a vasculopatia proliferativa da doença.38 A tabela 1 sumariza os eventos fisiopatogênicos mais relevantes em relação à vasculopatia da ES.
Autoimunidade e inflamação
Outro importante fator implicado na patogênese da ES é o envolvimento do sistema imune, tanto humoral quanto celular, cujos mediadores representam o elo entre a vasculopatia e a fibrose tecidual, já que estão envolvidos em ambos os processos.32 O envolvimento do sistema imune humoral é em parte demonstrado pela presença de infiltrados de linfócitos B com expressão de marcadores de ativação crônica (CD19, CD85), os quais foram detectados na pele de pacientes com ES por meio de técnicas de DNA microarray.42 A homeostase dos linfócitos B circulantes encontra-se alterada, com expansão da população de células não ativadas (naïve) e redução do número, porém aumento de ativação das células B de memória.43 Esses conhecimentos têm levado à utilização de terapias dirigidas contra as células B (os anticorpos monoclonais rituximabe e belimumabe) no tratamento de pacientes com ES, assim como o bloqueio da coestimulação entre estas e os linfócitos T.44
Os autoanticorpos específicos, que representam uma das marcas registradas da doença, caracterizam suas formas clínicas e apresentam importantes associações prognósticas; é a expressão mais evidente do envolvimento do sistema imune humoral na etiopatogênese da ES. Os principais autoanticorpos cujo potencial patogênico está estabelecido, além do anti-Scl70 e do anticentrômero (ACA), são aqueles dirigidos contra células endoteliais e contra o receptor do fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF).32 Os ACA são característicos da ES limitada, que é de modo geral mais benigna do que a forma difusa, porém está associada ao desenvolvimento tardio de hipertensão arterial pulmonar, uma das complicações mais graves da doença, além de úlceras digitais e envolvimento gastrointestinal importante. Pacientes com ES limitada podem apresentar anticorpos anti-Th/To (mais frequentes em homens, com envolvimento pulmonar intersticial e mortalidade mais precoce),45 anticorpos anti-PM/Scl (associados a miosite, calcinose, acro-osteólise e pneumopatia intersticial)46 e os anticorpos anti-U1RNP (que caracterizam as formas de superposição entre ES, LES e miosite).47 Por outro lado, a presença do anti-Scl-70 está associada à forma difusa da ES, com envolvimento pulmonar intersticial e maior risco de crise renal, especialmente nos primeiros anos de doença. Complicações musculoesqueléticas, como contraturas em flexão dos dedos das mãos, são comuns e muito incapacitantes.47 Mais raramente, ocorrem na forma difusa os anticorpos anti-RNA polimerase III (POL3), cujos portadores têm alta frequência de crise renal, fibrose cutânea rapidamente progressiva e pouco envolvimento gastrointestinal e pulmonar.48 A forma difusa ainda pode apresentar anticorpos anti-U3RNP (fibrilarina), que é o mais frequente em negros e tem pior prognóstico, com fibrose pulmonar grave, hipertensão arterial pulmonar, alterações de pigmentação e contraturas articulares.49
Já o papel patogênico da imunidade celular, representada principalmente pelos linfócitos T, é evidenciado na ES pelo aumento da transmigração endotelial de células T CD4+ advinda dos infiltrados inflamatórios perivasculares e da ativação oligoclonal dessas células, com produção de citocinas profibróticas.50 A ativação oligoclonal dos linfócitos T foi demonstrada por meio do aumento dos níveis do receptor solúvel da IL-2 no soro de pacientes com ES, que apresentou forte associação com o envolvimento cutâneo (escore cutâneo de Rodnan) na doença.51 A produção predominante destas citocinas (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13 e proteína-1 quimioatrativa de monócitos, MCP-1) resulta do desequilíbrio entre os perfis de células T auxiliadoras dos tipo 1 (TH1) e 2 (TH2), sendo derivadas de células TH2, perfil predominante na ES e que promovem agravamento da fibrose tecidual.52 Os conhecimentos atuais permitem inferir que os processos deflagrados pelas citocinas profibróticas, derivados da interação entre linfócitos T e fibroblastos, desempenham um papel-chave no desenvolvimento da fibrose (tabela 2).
Desenvolvimento da fibrose: ativação dos fibroblastos
O terceiro mecanismo patogênico fundamental envolvido na ES e o mais representativo da doença é a fibrose, o qual empresta o nome à doença e acomete a pele, os pulmões, o coração, o trato digestivo, os rins e o sistema musculoesquelético. A extensão da fibrose cutânea está associada à mortalidade pela ES, conforme recentemente demonstrado tanto na população europeia quanto em pacientes brasileiros.3-4 A fibrose resulta da complexa interação entre múltiplos processos simultâneos ou em cascata, nos quais estão presentes dezenas de mediadores celulares, citocinas e seus receptores, quimocinas, fatores de crescimento e moléculas de sinalização intracelular (tabela 3). O resultado dessa interação é a produção excessiva e o acúmulo nos tecidos do material insolúvel que compõe a MEC. Estão presentes na MEC principalmente os colágenos fibrilares tipo I e II, colágeno tipo VII, fibrilas elastina e fibrilina, além de enzimas que promovem a produção das ligações cruzadas (cross-links) do colágeno.53
Quanto aos mediadores celulares da fibrose, o fibroblasto é a célula essencialmente responsável pela produção e pelo remodelamento da MEC, e tem sua importância fisiológica principal no processo de cicatrização de lesões do tecido conectivo, sendo seu funcionamento autolimitado, dependendo da extensão do ferimento.53 Na ES, como em outras doenças fibroproliferativas, ocorre um estado em que o fibroblasto encontra-se permanentemente hiperativado, com expressão alterada de genes que determinam produção exagerada de MEC. Na ES, um dos mecanismos responsáveis por essa hiperativação é a anormalidade da mecanotransdução, em que fibroblastos e miofibroblastos seriam capazes de perceber as forças tensionais e alterar sua sinalização intracelular em resposta, levando a uma homeostase e ao remodelamento alterados da MEC.54 Além dos fibroblastos propriamente ditos, os miofibroblastos também participam do processo de formação da fibrose na ES. Essas células contráteis e produtoras de MEC originam-se da transdiferenciação de fibroblastos, células epiteliais e pericitos.55 Ao contrário do processo normal de cicatrização, no qual os miofibroblastos ocorrem apenas transitoriamente no tecido de granulação, na ES essas células se tornam permanentes, produzindo áreas de fibrose com contratura da MEC.56
A medula óssea também contribui para o incremento do montante de células profibróticas, com a liberação de células mesenquimais pluripotentes e progenitores de fibroblastos (fibrócitos). Estes últimos repõem fisiologicamente a população dos fibroblastos mantendo a homeostase tecidual, mas também exercem papel patogênico na ES. Os precursores fibrócitos migram e se acumulam nos tecidos por meio de gradiente de receptores de quimocinas (CRs), como CCR3, CCR5, CXCR4.32 Esses receptores e seus ligantes foram encontrados em níveis elevados na pele de pacientes com ES.57 Além disso, fibrócitos infiltrando o tecido também foram implicados na patogênese da fibrose pulmonar na enfermidade.58
As principais proteínas efetoras envolvidas nos mecanismos de fibrose na ES são citocinas, quimocinas e a família dos fatores de crescimento da MEC, as quais induzem resposta celular fibrogênica por meio do aumento da expressão de genes que codificam os constituintes da MEC.59 As citocinas profibróticas desempenham um papel patogênico na ES. A mais bem-estudada e conhecida com relação a seus mecanismos na fibrose é a IL-4, que estimula a síntese de TGFβ e CTGF, além de promover a migração, a proliferação e a síntese de colágeno pelos fibroblastos. Níveis elevados de IL-4 foram encontrados no soro e nos tecidos de pacientes com ES, assim como se detectou nesses pacientes maiores números de células T produtoras dessa citocina.60-61 Sabe-se também que a IL-13 induz a expressão do gene do colágeno tipo I e que seus níveis estão elevados em pacientes com ES, mas seu possível papel na indução de fibrose não está bem-estabelecido.60 Muito recentemente, um estudo encontrou níveis aumentados de IL-6 no soro e nos tecidos de pacientes com ES difusa, que se associou com envolvimento cutâneo mais grave e maior mortalidade após três anos,62 sugerindo que o antagonismo da IL-6 seria um alvo terapêutico promissor nessa situação.
Talvez a mais importante de todas as proteínas efetoras da fibrose seja o TGFβ, considerado o orquestrador do processo fisiológico de reparo tecidual e sabidamente envolvido em desenvolvimento de fibrose patológica, como na ES.59 O TGFβ é produzido por fibroblastos, células T, monócitos e plaquetas, e liberado como um complexo latente que é ativado pela lesão tecidual à sua forma biologicamente ativa no interior da MEC, exercendo sua função por meio da ligação com o receptor específico (TGFβRII) na superfície de diversos tipos de células.37 Dessa ligação, inicia-se uma cascata de sinalização intracelular que resulta na expressão dos genes alvo, como o do colágeno tipo I, fator de crescimento do tecido conectivo (CTGF) e do inibidor do ativador do plasminogênio I, entre outros.63 O principal controle da sinalização intracelular do TGFβ é exercido pelo sistema SMAD (os ativadores SMAD2, SMAD3 e o inibidor endógeno SMAD7 e seus cofatores), cuja desregulação resulta em aumento da fibrogênese, fenômeno já demonstrado na ES.64 Recentemente, outros mecanismos regulatórios do TGFβ foram estudados e sua importância demonstrada na patogênese da ES, como a c-Abl quinase (c-Abelson, uma tirosino-quinase implicada na patogênese da leucemia mielóide crônica), um potente regulador da resposta profibrótica induzida pelo TGFβ no fibroblasto.65 O imatinibe, um inibidor da c-Abl, reduz as respostas fibróticas em modelos animais e tem se mostrado promissor no tratamento de pacientes com ES.44,66 Também relevantes como mediadores da resposta celular profibrótica ao TGFβ são os genes da família da resposta de crescimento precoce (EGR), especialmente o EGR-1, cuja expressão é induzida por lesão tecidual química ou mecânica e cujos níveis estão elevados nas lesões cutâneas da ES, conforme demonstrado em modelo murino de esclerodermia induzida por bleomicina.67
Outro mecanismo de relevância no processo de fibrose e que tem sido recentemente demonstrado, mas cujo papel ainda necessita de melhor elucidação, é a Wnt-β-catenina, via de sinalização intracelular importante no período embrionário durante a organogênese e cuja reativação posterior e aberrante está associada a doença (câncer, por exemplo), aumentando a atividade do fibroblasto e promovendo a transdiferenciação. Em biópsias de pacientes esclerodérmicos, essa via foi encontrada ativada e responsável por produzir importante produção de fibrose e lipoatrofia.68
Além do TGFβ, outros fatores de crescimento são importantes na fisiopatogenia da ES, como o CTGF, cujos efeitos são similares aos do TGFβ e cujos níveis estão aumentados em lesões de pacientes com ES. Sua expressão é estimulada pelo próprio TGFβ, pela hipóxia e pela ET-1.37 O fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) é produzido por fibroblastos, plaquetas, macrófagos e células endoteliais, com importante ação mitógena e quimioatrativa para fibroblastos, induzindo a produção pelos mesmos de colágeno, fibronectina e proteoglicanos, e a liberação de mediadores profibróticos IL6 e MCP 1. Esse é outro fator de crescimento implicado na interação com TGFβ e CTGF e que foi detectado em níveis elevados nos pulmões de pacientes com ES.69
Além de todos os mecanismos listados acima, que contribuem para promover a fibrogênese excessiva, na ES também ocorrem anormalidades nos sistemas de contrarregulação fisiológica que normalmente previnem a ocorrência de fibrose. Isso foi demonstrado no caso do SMAD7, moléculas de sinalização que exercem um papel antifibrótico por meio da regulação negativa da ação do TGFβ.64 Na busca por mecanismos antifibróticos que pudessem ser explorados com fins terapêuticos na ES, foi identificado o receptor ativado por proliferador de peroxissoma gama (PPAR-ϒ). Essa molécula é um receptor nuclear hormonal fundamental no metabolismo lipídico e da glicose, que tem sido cada vez mais associado ao remodelamento da MEC e da fibrose, capaz de modular a sinalização do TGFβ e a plasticidade das células mesenquimais. Descobriu-se que esse receptor está envolvido em um importante mecanismo antifibrótico, sendo que sua expressão e atividade foram encontradas reduzidas em pacientes com ES.70 Agonistas naturais ou sintéticos do PPAR-ϒ, como os antidiabéticos pioglitazona ou rosiglitazona, ou a estimulação tecidual da sua expressão, poderiam, portanto, ter um papel no tratamento da fibrose. A tabela 3 sintetiza os elementos envolvidos no processo fisiopatogênico de estabelecimento da fibrose na ES.
A despeito do fato de que a ES é considerada incurável, nos últimos anos intensos trabalho de pesquisa tem levado à identificação de alvos antifibróticos celulares e moleculares e ao desenvolvimento de opções terapêuticas dirigidas contra eles. A tabela 4 lista alguns tratamentos dirigidos a alvos (a maioria deles comentados acima), que vêm emergindo de estudos in vitro, modelos animais ou primeiros ensaios em humanos.44 A melhor compreensão dos mecanismos fisiopatogênicos da ES tem permitido lançar luz sobre os fatores que mais provavelmente iniciam o processo e levam à sua perpetuação. Considerando que a lesão vascular e seu reparo defeituoso são reconhecidamente eventos precoces, é possível que a expressão clínica da doença dependa mais da magnitude das alterações vasculares e de sua cronicidade do que propriamente do evento desencadeador.41 Portanto, esforços são necessários no sentido de diagnosticar precocemente a instalação da vasculopatia e instituir o tratamento, a fim de deter a progressão do processo. Além disso, a elucidação dos mecanismos moleculares envolvidos na ES poderá contribuir para a identificação de outros potenciais alvos a serem explorados na busca por tratamentos mais específicos e eficazes para essa grave e debilitante doença.