Idisa - Domingueiras - 2013 - 27 - 660 - DOMINGUEIRA - FINANCIAMENTO 218 - pt 204
2013 - 27 - 660 - DOMINGUEIRA - FINANCIAMENTO 218 - pt 204
PELA REVOGAÇÃO DA PT 204 E IMPLANTAÇÃO DO COAPS
Em 2006, em mais uma das tacadas ilegais e inconstitucionais, foram editadas pelo Ministério da Saúde váriasportarias instituindo um "modus gerencial" denominado Pacto Pela Saúde. Foi comemorado por gregos e troianos pois, era melhor do que a NOAS em vigor à época. As NOASs infringiam mais ainda o bloco de constitucionalidade. Como se tornasse alguma coisa melhor o fato, puro e simples, de ferir a lei de forma mais ou menos intensa!!!
A portaria mãe do financiamento do pacto era a 204/2007 ponto fulcral de qualquer ação de saúde. O que tem de errado na PT 204 (ainda em vigor):
1) inventa critérios de distribuição de recursos financeiros da União para Estados e Municípios, contrariando CF e leis;
2) desobedece o rito previsto na definição dos critérios;
3) cria categorias de transferência de recursos que pecam pelo primeiro princípio lógico da categorização: as categorias têm que ser mutuamente excludentes e não nos cinco, depois seis, blocos de financiamento (tem que haverassistência farmacêutica, vigilância, gestão e investimentos tanto na atenção básica, como na média e alta complexidade...);
4) jogou por terra o critério dos 50% das transferências obrigatoriamente, serem feitas per capita (como dizia a lei: quociente da simples divisão dos valores pela população) o que embasa a equidade que, necessariamente, tem que passar pela igualdade;
5) transferência de no mínimo 15% de todos os recursos do Ministério da Saúde per capita, para os municípios, para a atenção básica, como rezava na CF (a contradição do contraditório: o discurso de precedência e relevância da atenção básica, correndo solto enquanto era sufocada pela inconstitucionalidade do financiamento!).
Por estas e por outras o Ministério da Saúde por iniciativa própria, sem a possibilidade de responsabilização do TCU, CGU, Ministério do Planejamento e Fazenda, descumpre acintosamente constituição e leis. Os agentes instrumentalizadores ocupam cargos de segundo e terceiro escalões do MS. São de reconhecida competência técnica e credibilidade política mas que pensam invencionices até procedentes, por vezes, mas em geral ilegais. Outro fator é a fraqueza técnica de todos os Ministros da Saúde que nada entendem e, pelo jeito, nunca entenderão dos preceitos técnicos do bloco de constitucionalidade do SUS e acabam se fiando nos seus agentes técnicos.
Em julho de 2012 a PT 1580 do MS/GM revogou várias portarias que traçavam a lógica do pacto: Afasta a exigência de adesão ao Pacto pela Saúde ou assinatura do Termo de Compromisso de Gestão, de que trata a Portaria nº 399/GM/MS, de 22 de fevereiro de 2006, para fins de repasse de recursos financeiros pelo Ministério da Saúde a Estados, Distrito Federal e Municípios e revoga Portarias." Sonhávamos que na lista estivesse extinta e revogada a PT 204. Sonho de inverno! Perguntaram-me porque razão não comemorei. Impossível comemorarquando tiraram apenas a periferia e mantiveram o núcleo duro e a essência doPacto que é seu financiamento estruturado ilegalmente em blocos.
Entretanto nem tudo estava definitivamente perdido. Um Ministro novo, dando continuidade a um projeto do Ministro demissionário, prioriza a regulamentação da Lei 8080. Coisa raríssima na saúde que teima em mudar nomes e programas sob pretexto de deixar marcas de governo! Neste particular relembro a existência de excelentes técnicos instrumentalizando os sonhos mercadológicos de governos. De governo em governo, de marca em marca, quem sai "marcado pela ineficiência e insuficiência", é o SUS.
Depois de seis meses saiu o Decreto 7508 que regulamenta a lei 8080, 22 anos após sua publicação. Aborda: região de saúde, hierarquização, planejamento em saúde, assistência à saúde com a RENASES, RENAME , articulação interfederativa dentro da CIB-CIT e COAPS que é o Contrato Organizativo da Ação Pública em Saúde. Ainda uma vez pouco aconteceu de concreto. Conceito, elaboração e execução do COAPS se arrasta num sem fim.
Nesta dinâmica, 12 anos depois do início de sua tramitação veio a LC 141 em janeiro de 2012. O fracasso redondo do objetivo não atendido de melhorar o financiamento federal da saúde é um atestado inconteste de que o governo não tem interesse de resolver a questão do financiamento da saúde. A presidência do Governo deu as cartas e virou a própria decisão do parlamento para que fosse mantida a forma injusta de financiamento federal para a saúde, criada em 2000 e marca de outro governo.
A injustiça é patente quando o único ente a quem é permitido arrecadar recursos diretamente para a saúde, dá menos recursos enquanto estados e municípios, arcam com mais ônus, tirando recursos de suas receitas gerais para a saúde não sucumbir de vez. Alguns artigos entretanto regem pontos importantes: definição do que pode ou do que não pode ser feito com o dinheiro da saúde (90% já definido na CF de 88 e na Lei 8080 de 90!!!); montantes dos recursos de cada esfera de governo (repete o sempre criticado e praticado pela oposição – ex situação); repasse e aplicação dos recursos mínimos (metodologia, rateio, montante); movimentação dos recursos da união; movimentação dos recursos dos estados; disposições gerais da aplicação recursos; transparência e visibilidade da gestão; escrituração e consolidação de contas; prestação de contas; fiscalização da gestão.
É de grande importância na LC 141 a definição do rateio pelos critérios legais, obrigatórios e inarredáveis descumpridos desde janeiro de 2012 são os abaixo citados contidos na LC 141 e na Lei 8080. Da LC 141, 17: necessidades de saúde, epidemiologia, demografia, espacial, socioeconômico, capacidade de oferta de ações de saúde, investimento do plano anual para diminuir as desigualdades. Da Lei 8080,35 recepcionados explicitamente pela LC 141: Previsão no PPA, epidemiologia, demografia, desempenho técnico, econômico e financeiro do ano anterior, cumprimento dos mínimos financeiros da LC 141, características da rede, ressarcimento por serviços prestados a outra esfera de governo, municípios com processo de migração os critérios demográficos terão outros parâmetros.
Sempre disse e repito que estes critérios, abrangentes como ficaram, dão margem a todas as formas de partilha, até mesmo a manter as atuais. Estas para chegarem a ser legais passaram por 12 anos de inconstitucionalidade. Tiveram que mudar constituição e leis na marra, sob vara, para se tornarem legais. Agora, ainda que inúmeros não concordemos, é lei e temos que cumprir como está até que outra sobrevenha.
O mais importante, nestascircunstâncias, é que foi estabelecido um ritual de 3 tempos, para o estabelecimento da metodologia e da partilha de recursos. Um tempo com o executivo, outro com estados e municípios e outro com o Conselho Nacional de Saúde. Tem chance de diminuir os erros e equívocos, mas também tem possibilidade de cooptação pelo ente que detém como posse o dinheiro, não como garantidor da partilha equitativa , mas sim da casuística.
Este é o processo resumido de rateioe transferências da União para Estados e Municípios:
1) identificar os 14 (16) critérios de rateio (14+2: investimento: redução das desigualdades e garantia da integralidade);
2) definir na CIT a metodologia para uso dos critérios;
3) aprovar no Conselho Nacional de Saúde a metodologia;
4) aplicar, pelo MS, a metodologia definindo montante de recursos para cada município e estado;
5) divulgar, pelo MS, este montante;
6) fazer constar do Plano Nacional de Saúde e no termo de compromisso de gestão (UEM);
6) divulgar, pelo MS, este montante a conselhos a tribunais de contas.
Nada aconteceu, demonstrando, sobejamente, que não havia, nem há convicção, nem desejo do Ministério da Saúde de entrar no estado de legalidade. Desconhece explicitamente que cumprir as leis é a única opção de órgão e servidores públicos, principalmente daqueles que ocupam transitoriamente cargos de confiança.
Agora, a grande novidade. O Ministério da Saúde decidiu republicar, em nome da governabilidade, a portaria 204. Vi a primeira versão da reformada e reagi. Fui criticado pois, juravam que não seria aquilo, mas uma discussão da metodologia e da aplicação dos critérios legais da LC 141. A realidade mostrou o que minha intuição e prática apontavam como sendo o caminho ilegal que estava sendo utilizado pelo Ministério da Saúde. Até quanto eu saiba não foi republicada sob o argumento de estar no jurídico que todos sabemos nunca entrou nestes méritos técnicos legais. Existe até a hipótese da minuta sair do jurídico com a recomendação que deva se adequar a alguma portaria ilegal jáexistente!
Quando levantei estas questões, tive três respostas emblemáticas. A primeira foi de que o CONASEMS e o CONASS tinham aprovado na Tripartite a simples revisão da PT 204 sem grandes inovações, deixando para outro tempo a regulamentação da LC 141. A pergunta que não cala: onde está escrito que CONASEMS e CONASS sempre cumprem a legislação, mesmo que seja a seu favor? O fato das 3 esferas de governo atentarem contra a lei, decumprindo-a pública e abertamente, não torna documentos ilegais em legais! Quem inventou esta falácia justificativa? Não se está defendendo uma esfera contra a outra. Estou reafirmando que as três estão erradas. Aproveito: enquanto a relação de poder-dinheiro estiver assimétrica entre estas três esferas muitos percalços acontecerão.
A segunda resposta de interlocutor diferente apelou para a "governabilidade", o "processo," a "impossibilidade de ser". Nosso passado depõe contra nós. Não regulamentamos a 8080 em 22 anos. Não regulamentamos a EC-29 em 12 anos. Não cumprimos o Decreto 7508 em 18 meses. Descumprimos a LC 141 já há 12 meses. Pode alguém me afirmar que esta 204 reeditada é transitória? Mais a frente se regulam critérios de rateio? A memória curta precisa ser reativada pois a portaria 204 diz textualmente que seis meses após sua edição acabaria a compartimentalização dos blocos de financiamento!!! Seis anos depois da promessa e do escrito, continua tudo na mesma. Vão dizer-me agora de transitoriedade desta reedição?
A terceira resposta que recebi foi de que outros governos anteriores descumpriram a CF e leis. Provocativamente citaram aquele do qual participei. Continuam as injustificativas. Errei, erro e errarei, mas nada me justifica os erros ao dizer que outros erram. Os de boa memória lembrarão que o discurso e prática seguidos à época foi o de "ter a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei." As transferências federais, a estados e municípios, foram feitas de forma global sem caixinhas, nem blocos!
Refutavam-se as caixinhas da época do Serra. Chegavam à época a 130. Os blocos da PT 204 sepultariam as caixinhas! Falácia pois, hoje, com a PT 204, são 230 caixinhas, dentro dos blocos.
Um apelo final, eivado de emoção: NÃO REEDITEM A PT 204. Sua reedição com pequenas alterações nada altera de sua essência e retarda o processo de cumprimento da Lei. Arregaçar as mangas e trabalhar na definição do rateio da LC 141 e no COAPS do Decreto 7508.
RATEIO DE RECURSOS NA SAÚDE: breves considerações
O rateio de recursos da União para os Estados e Municípios e dos Estados para o seu conjunto de municípios, que deve ser realizado nos termos do disposto na LC 141, encontra seu ponto de força no contrato organizativo de ação pública como a única maneira capaz de promover a transição das políticas e programas de saúde, fundadas em portarias do Ministério da Saúde, para o modelo definido pela LC 141.
No âmbito do Ministério da Saúde é importante discutir como o contrato se relaciona com as políticas e os programas de saúde federais e sua forma de financiamento ditada pela LC 141. Duas são as clássicas maneiras de discriminar recursos na lei orçamentária: recursos de investimentos e recursos de custeio.
No âmbito dos recursos de investimentos, as prioridades definidas pelo governo federal deverão, doravante, guardar consonância com os mapas das regiões de saúde do Estado, os quais devem demonstrar as necessidades de saúde e as metas prioritárias a serem alcançadas. A LC 141 é clara ao dizer que o fundamento para se planejar a saúde (planejamento, mapa e plano de saúde) são as necessidades de saúde da população vistas sob determinadas dimensões.
No âmbito do custeio devem ser definidos na estrutura de um sistema constitucional que adota como diretriz organizativa do sistema a hierarquia de complexidade de serviços, uma divisão de baixa, média e alta complexidade, e no âmbito de cada uma delas, vigilâncias, medicamentos, gestão, investimento, recursos humanos etc. A partir dessas macro-atividades, importa definir o montante de recursos que irão custeá-las de forma tripartite (União, Estado e Municípios), não se esquecendo de que a atenção básica, ordenadora do sistema cuja meta é ser resolutiva em 80% dos casos, merece recursos correspondentes às suas finalidades.
Definido o montante de recursos por macro-pilares, impõe-se encaixar as políticas e os programas de saúde dos entes federativos (considerados prioritários e de acordo com o processo do planejamento local, regional, estadual e federal) nas metas a serem pactuadas no contrato organizativo deação pública, previsto no Decreto 7.508. É pelo contrato que os compromissos e as responsabilidades de cada ente irão organizar o SUS na região.
Nesse sentido, todos os recursos que hoje são transferidos pelo MS aos demais entes da Federação mediante um conjunto de portarias, deverão encontrar no contrato seu espaço de negociação. Ao Ministério cabe no âmbito de sua competência para legislar sobre normas gerais, definir critérios básicos, gerais, de alcancenacional e cunho técnico, os quais deverão ser observados nas pactuações contratuais. Detalhamentos, especificidades, o como fazer, são de competência dos entes federativos que podem definir internamente de acordo com suas realidades locais e regionais. Os recursos transferidos deverão ser monitorado, controlado e avaliado pelo Ministério da Saúde.
O contrato passa a ser uma nova forma de interação entre os entes federativospara organizar suas ações e serviços de saúde em uma região de saúde (funções comuns dos entes federativos), definindo responsabilidades mediante metas sanitárias decorrentes do planejamento.
Na realidade será pelo contrato que se regulamentarão as regras técnicas e políticas do SUS. O planejamento por sua vez deve ser fundado nas necessidades de saúde da população, avaliadas sob as dimensões epidemiológica, demográfica, socioeconômica, geográfica e de organização de serviços.
Quanto ao critério de rateio dos recursos fundado no desempenho alcançado pelo ente no ano anterior devera significar que aquele que atingir certo nível de desempenho deve ter mais pontos na metodologia que ser fixada para o rateio dos recursos.
Outros dois critérios legais devem ser discutidos no âmbito do contrato. São eles:municípios com população sazonal e ressarcimento de um ente para outro que deve ter como parâmetro as referências acordadas e os recursos que as financiarão.
Contudo, urge redefinir-se o que são ações e serviços da atenção básica, uma vez que na média complexidade há muito a ser revisto. A atenção básica pode compreender uma série de ações e serviços que hoje estão classificadas como de média complexidade. Essa reclassificação é urgente para que se organize de maneira atual o sistema hierárquico de complexidade de serviço e consequentes referências. E tudo o que for considerado como atenção básica deve contaminar as políticas e projetos de todas as secretarias do Ministério da Saúde, independentemente de suas atribuições. Isso é integração de ações e serviços que deverá se consolidar no contrato.
A partir dessa reorganização, definir qual o mínimo desses serviços que devemestar numa região de saúde e quais os serviços de alta complexidade tecnológica que ficará em algumas regiões, devendo o sistema de referência ser altamente eficiente para cumprir com seu papel de garantir às pessoas que por ele trafegar, a necessária resolubilidade, conformando assim a integralidade preconizada pelo SUS e prevista na Renases.
Essa organização desse ser estruturada no âmbito da CIT, a quem cabe definir a metodologia do cálculo para o rateio dos recursos da União para os demais entes federativos, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde.
O contrato tem que ser reconhecido como o elemento final desse processo de organização e definição de responsabilidades, o qual deve se impor como o acordo firmado entre os entes federativos numa região de saúde, dotado de segurança jurídica e consoante aos regramentos da LC 141.
O que não se pode mais é postergar seja o SUS alicerçado e estruturado para enfrentar sua permanentemente dificuldade inerente à sua própria atividade que é prevenir agravos à saúde, salvar vidas e minorar o sofrimento humano, fatos complexos, dado os elementos que o envolvem. A cada resolução de um problema outro virá como consequência e novos fatos sempre surgirão por serem intrínsecos à manutenção da vida humana