Como salvar vidas em uma pandemia de Covid-19? – Saúde em Público
19.mar.2020 às 8h00
Como salvar vidas em uma pandemia de Covid-19?
(By: Miguel A. Pariñán)
Cyrus Shahpar, Amanda McClelland, Tom Frieden e Pedro de Paula
O ritmo do Covid-19, o novo surto de coronavírus em andamento, tem sido surpreendente e era inevitável que se tornasse uma pandemia, como confirmou a Organização Mundial da Saúde no início deste mês de março. Quando uma doença é uma pandemia, é considerada uma ameaça contínua para pessoas de todo o mundo. O vírus já se espalhou amplamente, não foi contido em muitas áreas e houve cadeias de transmissão desvinculadas em vários países. Sem dúvida, existem muitos outros casos em muitos países; estima-se que dois terços dos casos de Covid-19 exportados da China continental podem ter permanecido não detectados.
Felizmente, temos as lições da gripe Influenza, também pandêmica, que podem guiar nossas ações. Um protocolo permite a avaliação inicial e contínua de quão infeccioso e grave é um vírus, o que informa a tomada de decisão. Aplicar os protocolos da Influenza ao Covid-19 pode ajudar a estimar impactos e identificar estratégias de mitigação apropriadas, incluindo intervenções não farmacêuticas.
Embora os dados sobre o Covid-19 sejam escassos e marcados por uma incerteza substancial, atualmente a doença está entre 3 e 5 em uma escala de cinco pontos para transmissibilidade e entre 3 e 6 em uma escala de sete pontos para gravidade. Isso sugere uma pandemia moderada ou grave, como mostrado abaixo.
Intervalo estimado de gravidade pandêmica do Covid-19 com base na provável transmissibilidade viral e gravidade dos sintomas, em comparação com eventos históricos sazonais e pandêmicos da influenza. APÓS Inf. Emergente Dis. (2013) 19: 85-91
À medida que a pandemia progride, uma categorização mais precisa será possível. As pandemias de gripe comparáveis mais recentes podem ser H2N2 em 1957 e H3N2 em 1968, que resultaram em cerca de 1,1 milhão e 1 milhão de mortes em todo o mundo, respectivamente, mas em um contexto global muito diferente. Vacinas e medicamentos podem ser desenvolvidos mais rapidamente do que meio século atrás. Os cuidados intensivos são mais eficazes agora, mas hoje as doenças podem ter maior impacto devido ao aumento de viagens e urbanização, populações maiores de idosos e com comorbidades e grandes disparidades entre os países mais e menos preparados do mundo. Embora agora haja acesso mais oportuno às informações, também há uma disseminação mais rápida de informações erradas.
No Brasil, o número de casos cresce com mais força no Sudeste, onde segundo o Ministério da Saúde, a transmissão já não tem relação com pessoas que viajaram ao exterior e acontece no nível comunitário. Com mais de 200 casos registrados na primeira quinzena de março, o número de infecções confirmadas deve aumentar rapidamente. Neste momento, o distanciamento social é visto como a medida mais eficaz para reduzir a propagação, achatando a curva e reduzindo a carga sobre o sistema de saúde.
Encontrando o que não sabemos
No entanto, a aplicação dessa estrutura ao Covid-19 é limitada pela falta de informações robustas sobre transmissibilidade e gravidade. As estimativas de transmissão podem ser infladas se os casos secundários surgirem de casos de índices não reconhecidos e subestimados ou se os casos secundários leves ou assintomáticos não forem diagnosticados.
As medidas de transmissibilidade disponíveis ao público com base na taxa reprodutiva básica estimada (R0) estão entre aproximadamente 1,4 e 3,3, o que significa que é provavelmente mais contagiosa que a gripe sazonal, mas é muito menor quando comparada a algo como o sarampo. Para entender melhor a transmissibilidade, investigações epidemiológicas detalhadas devem ser realizadas nos países quando o vírus é identificado pela primeira vez, incluindo estudos de sua "taxa de ataque" em residências, escolas, unidades de saúde e comunidade em geral. É necessário fazer uma contabilidade de todas as consultas ambulatoriais para qualquer doença semelhante à gripe e quantas pessoas carregam o vírus ao longo do tempo em comunidades com infecções por Covid-19 conhecidas.
Nosso entendimento atual de quão grave é o Covid-19 pode ser superestimado, pois é mais fácil detectar pessoas que sofrem severamente do que casos leves ou assintomáticos. Algumas das medidas disponíveis que podemos aplicar para avaliar sua gravidade incluem taxas de letalidade/mortalidade, taxas de mortalidade/hospitalização e a proporção de internações em unidades de terapia intensiva (UTI).
Novamente, o que sabemos agora pode ser impreciso. A taxa de mortalidade por casos de Covid-19 documentada de 2 a 3% está provavelmente superestimada. Para corrigir erros na subnotificação de casos leves e o tempo decorrido entre os casos e as mortes, podemos usar uma medida diferente, conhecida como taxa de mortalidade da infecção. Essa é a proporção de todas as pessoas com infecções que morrem por causa delas, que a OMS estimou em 0,3-1 por cento para o Covid-19. Uma estimativa de óbitos por hospitalização foi documentada em uma única revisão em que 6 dos 138 (4,3 por cento) pacientes confirmados morreram. No mesmo estudo, 36 de 138 (26 por cento) necessitaram de cuidados em UTI. Essas estimativas são baseadas em um pequeno número de pacientes e as estimativas futuras provavelmente serão mais precisas e generalizáveis.
Como avançamos? Para determinar com precisão a gravidade da doença, devemos estabelecer estudos longitudinais que monitorem os resultados de pacientes infectados, estratificando por variáveis como idade, sexo e comorbidades médicas. Em lugares ao redor do mundo que têm a vantagem de possuir fortes programas de saúde pública, devemos estabelecer vigilância para rastrear tendências e impacto dessas variáveis na mortalidade geral.
Como as diferenças de severidade se desdobrariam
No melhor cenário, a pandemia afetaria apenas 1% da população global, com uma taxa de fatalidade de casos semelhantes à influenza de 0,1%. Uma pandemia de Covid-19 como essa ainda causaria tragicamente milhares de mortes a mais, mas um desastre humano muito maior seria evitado.
Um cenário de pior caso com um coronavírus mais transmissível e grave afetaria 10% da população global com uma taxa de mortalidade de 1%, causando milhões de mortes. Provavelmente a verdade está em algum lugar no meio desses cenários. As evidências atuais sugerem que o Covid-19 se tornará uma pandemia moderada ou grave. Embora exista provavelmente pouca ou nenhuma imunidade da população ao vírus (denominado SARS-CoV-2), com planejamento e implementação proativos, o impacto dessa pandemia pode ser mitigado para evitar o pior cenário possível.
Esse planejamento deve começar olhando para os planos de pandemia de Influenza e adaptando-os rapidamente para se preparar e responder a um Covid-19. Países, estados e comunidades precisam se preparar para implementar contramedidas individuais, de saúde, sociais e farmacêuticas.
Os tratamentos comprovados estão provavelmente a meses de distância e as vacinas eficazes estão a pelo menos um ano, portanto as estratégias de curto prazo devem se concentrar na mitigação dos impactos à saúde, econômicos e sociais. O núcleo dessa estratégia é implementar intervenções não farmacêuticas – especialmente em grupos de risco e com acesso limitado a cuidados e serviços – para reduzir o número de pessoas infectadas.
Como são essas intervenções não farmacêuticas? Eles incluem coisas como cobrir a boca quando tossir ou espirrar, higiene das mãos e isolamento doméstico voluntário quando uma pessoa estiver doente. Também inclui limpeza de rotina de superfícies frequentemente tocadas em casa, trabalho, escolas e em locais de assistência médica. Uma grande parte da implementação dessas intervenções é a educação – comunicando-se com frequência e eficácia ao público e treinando os trabalhadores sobre como reduzir a propagação da infecção.
Também devemos considerar quando adicionar intervenções não farmacêuticas pessoais e comunitárias mais perturbadoras, incluindo quarentena voluntária de lares para famílias inteiras e uso obrigatório de máscaras faciais por pessoas doentes. A contenção ou mitigação do Covid-19 pode exigir o fechamento de escolas, cancelamento de reuniões em massa, teletrabalho obrigatório e outras medidas de distanciamento social.
Intervenções não farmacêuticas específicas podem variar de acordo com o local, mas a eficácia depende da efetividade da implementação.
Essas medidas não são familiares, são difíceis de aplicar e podem causar perturbações significativas. O engajamento e a comunicação em torno de seu uso serão vitais para uma implementação eficaz. Se não comunicadas adequadamente, as intervenções não farmacêuticas da comunidade podem levar ao medo, estigmatização, violência e desconfiança no governo, mídia e instituições de saúde, e, com isso, a adesão às recomendações pode ser baixa.
Também é importante transmitir dicas práticas, incluindo o planejamento por longos períodos em casa, solicitando medicamentos a longo prazo, acessando serviços de telemedicina, adquirindo itens essenciais e conectando-se a amigos e familiares vulneráveis para garantir que eles sejam apoiados. As decisões de viagens pessoais e de negócios devem ser adiadas o máximo possível, pois melhores informações levarão a decisões mais informadas. As empresas devem desenvolver planos para manter operações críticas se a equipe estiver doente ou incapaz de trabalhar. As unidades de saúde devem se preparar para identificar e tratar com segurança os casos leves e graves que aumentarão, proteger a equipe e garantir a capacidade de tratar casos graves, mantendo os serviços básicos de saúde.
No nível nacional e global, o trabalho deve continuar a fortalecer os sistemas centrais para encontrar, interromper e prevenir ameaças à saúde. Isso inclui melhorar a detecção oportuna de casos e os cuidados críticos para os pacientes mais graves. Os países também devem compartilhar todos os dados e informações sobre seu progresso para ajudar a preparação nos países que sofrem ondas posteriores de doenças.
O financiamento para apoiar as operações Covid-19 na OMS está inadequado, e uma proposta de US$ 2,5 bilhões do governo Trump para o Covid-19 empalidece em comparação com as dotações anteriores dos EUA para as ameaças à saúde muito menos graves da gripe H1N1 (US$ 7,6 bilhões) e Ebola (US$ 5,4 bilhões). O Covid-19 é um lembrete sério do valor de investir em preparação. O Covid-19 afetou alguns dos países mais preparados do mundo e ainda precisa se estabelecer (tanto quanto sabemos) nos países menos equipados para lidar com isso. Para solucionar as lacunas na segurança global da saúde e encerrar o ciclo de pânico e negligência, dezenas de bilhões de dólares devem ser urgentemente mobilizados para mitigar os efeitos do Covid-19.
Por um investimento de aproximadamente US$ 1 por pessoa por ano em países de baixa renda – uma pequena fração das centenas de bilhões de dólares em custos econômicos já atribuídos ao Covid-19 – o mundo poderia tanto responder melhor à pandemia presente como prevenir a próxima crise na saúde. Bilhões de dólares gastos em preparação economizariam centenas de bilhões de dólares gastos em resposta e potencialmente salvar milhões de vidas – talvez até impeçam a próxima pandemia.
O Covid-19 é uma ameaça histórica à saúde global e uma pandemia era inevitável. O completo desastre, no entanto, não é. Nossa preparação é fundamental para salvar vidas e mitigar os impactos na saúde, na sociedade e na economia, e os passos que tomamos agora são de extrema importância.
Cyrus Shahpar é diretor da equipe de prevenção de epidemias da Resolve to Save Lives, uma iniciativa da Vital Strategies, que trabalha com países para prevenir 100 milhões de mortes e tornar o mundo mais seguro contra epidemias.
Amanda McClelland é vice-presidente sênior da equipe de prevenção de epidemias da Resolve to Save Lives.
Tom Frieden é o Presidente e CEO da Resolve to Save Lives. Frieden foi diretor do Centro de Controle de Doenças (CDC, na sigla em inglês) dos Estados Unidos e secretário de saúde da cidade de Nova York, no mesmo país. Também é membro sênior do Global Council of Foreign Relations norte americano.
Pedro de Paula é o diretor nacional da Vital Strategies Brasil, responsável pela supervisão de todos os projetos da organização no país. Pedro é advogado pela Universidade Federal de Juiz de Fora e Mestre em Direito Econômico e Economia Política pela Faculdade de Direito da Universidade de São Paulo, onde atualmente é doutorando. Também leciona na faculdade de Direito na Fundação Getúlio Vargas (FGV).