Recomendações provisórias da SBD sobre o uso da Pioglitazona :: LAEM FMV
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Recomendações provisórias da SBD sobre o uso da Pioglitazona
Após as recentes publicações mostrando uma leve associação entre o uso prolongado da Pioglitazona e o câncer de bexiga, a agência regulatória da França determinou a suspensão da sua comercialização naquele país e a da Alemanha recomendou que esta droga não seja mais iniciada em novos tratamentos. No entanto, as agências centrais dos EUA (FDA) e da Europa (EMA) posicionaram-se de forma mais branda, mantendo a Pioglitazona no mercado, mas exigindo novas inserções nas bulas, contendo alertas sobre o problema e propondo mudanças na sua prescrição. A conclusão das agências regulatórias centrais foi de que o risco realmente existe, mas é baixo, e incapaz de eliminar a relação custo-benefício da droga nos pacientes com DM2 que dela se beneficiam.
O potencial carcinogênico das glitazonas foi aventado já na fase de desenvolvimento destas drogas, com evidências de mitogenicidade no fígado, epitélio urogenital e mucosa colônica de ratos. Esses fenômenos foram atribuídos à presença do receptor nuclear PPAR-y nestes tecidos e à resposta proliferativa causada por sua ativação, induzida pelas glitazonas.
O risco de câncer da bexiga associado ao uso da Pioglitazona está sob revisão pela EMA desde sua autorização comercial, em 2000. A Takeda, detentora da patente, vem desenvolvendo estudos epidemiológicos pós-comercialização nesse sentido, a pedido dos órgãos regulatórios, junto a uma grande prestadora de saúde norte-americana (Kaiser Permanente).
As evidências recentes surgiram de um estudo epidemiológico retrospectivo de 3 anos, conduzido pelo Instituto Estatal de Seguro-Saúde da França - a pedido da Agência Francesa de Medicamentos - em 155 mil pacientes diabéticos tomando Pioglitazona e 1,3 milhão não a tomando. Revelou-se um risco significativo [1,22 (1,05 – 1,43)] de câncer vesical nos expostos à Pioglitazona, sendo o maior risco [1,75 (1,22 – 2,50)] nos com exposição acumulada maior que 28 gramas da droga. Na seqüência, foi publicada no Diabetes Care (Abril 2011 34:923-9) uma análise interina programada do estudo em andamento na Kaiser Permanente, envolvendo 193.000 pacientes. Revelou-se uma tendência não significativa de aumento do risco [1,2 (0,9 – 1,5)] na coorte total, porém significativa (embora de pequena monta) nos pacientes sob tratamento por 2 anos ou mais. Um estudo epidemiológico na Alemanha mostrou dados semelhantes. O risco relativo de câncer de bexiga destes 3 estudos combinados foi pequeno mas significativo, variando de 1,12 a 1,33. Todos os estudos mostraram aumento particular do risco com doses cumulativas mais altas ou tratamentos mais prolongados.
As novas recomendações para prescrição incluíram o veto ao seu uso em pacientes com antecedente ou diagnóstico de câncer de bexiga, a monitorização da presença de sintomas vesicais ou hematúria durante as consultas de rotina, e a interrupção da droga a qualquer sinal clínico de problemas vesicais, ou quando houver perda da relação segurança-eficácia, a ser avaliada em cada consulta. No Brasil, a ANVISA acompanhou estas diretrizes.
A Sociedade Brasileira de Diabetes, através da sua diretoria, acata as diretrizes das agências regulatórias e recomenda, até que seja produzido um novo posicionamento oficial, que o rastreamento do câncer de bexiga seja realizado mais pro ativamente nos pacientes em uso de Pioglitazona ou nos que irão iniciá-la, incluindo exame semestral do sedimento urinário e ultrasonografia pélvica anual.