Coma - Etiologias e Avaliação pela Escala de Glasgow
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No resumo de hoje irei comentar um pouco sobre um tema super importante dentro da Neurologia e necessário para a prática médica de todo o profissional em pronto atendimento – a Avaliação do Paciente em Coma. Essa é uma das urgências médicas mais frequentes e uma evolução boa depende do correto diagnóstico e abordagem inicial básica.
Revisão da Anatomia do SNC
Fonte: Ocularis.es
O que é Coma? Revisão de Neuroanatomia e Neurofisiologia
Do grego, a palavra Coma significa "sono profundo". Clinicamente, dizemos que a pessoa com alteração de consciência está em Coma quando fica mais de 6 horas inconsciente, tal estado também pode ser conhecido como Torpor e é diferenciado da Síncope (pois se caracteriza pela permanência) e do Sono (pois sua reversão é muito mais difícil). O nível de consciência depende da vigília que é o que permite o indivíduo estar alerta e interagir com o meio externo.
Os sistemas neurais que controlam a vigília são o SARA (Sistema Ativador Reticular Ascendente), localizado no tegumento do tronco cerebral, esse sistema tem projeções para o Tálamo onde modula aumentando ou inibindo a influencia sob o cortex. O SARA altera o efeito dos estímulos sensitivos ascendentes e a influencia cortical descendente.
Todas as conexões do Sistema Reticular com o sistema nervoso central controlam, portanto, a atividade elétrica cortical, sendo o sono e vigília, a sensibilidade como a atenção seletiva, atividades motoras somáticas complexas que envolvem centros reflexos como o respiratório, o vasomotor e o locomotor, o sistema nervoso autônomo (SNA) e o eixo hipotálamo-hipófise, controlando o sistema neuro-endócrino.
Principais Etiologias do Coma
Dentre as maiores causas de Coma estão os Traumas crânio-encefálicos (força física externa que causa uma lesão anatômica e/ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo) e as condições Metabólicas (drogas, insuficiência hepática, hipoglicemia, hipóxia, distúrbios hidroeletrolíticos). Segundo a classificação de Plum, os mecanismos que produzem coma são:
Lesão Estrutural – que pode ser supratentorial (Nos hemisférios e diencéfalo) ou infratentorial (No tronco cerebral), isso por ocorrer por trauma ou doenças cerebro vasculares, por exemplo.
Distúrbio tóxico ou metabólico – causando uma lesão ou disfunção difusa
Psicogênica – pseudocoma (Transtorno dissociativo-conversivo) é raro, de origem psiquiátrica.
Como fazer a Avaliação do paciente em Coma?
O exame clínico tem como objetivo determinar a etiologia do coma, a localização, extensão e intensidade da lesão, permitindo assim um diagnóstico e tratamento adequados. Assim, a identificação do tipo de lesão pode ser feita pela concentração do exame neurológico na avaliação: das respostas motoras aos estímulos, do padrão respiratório, do tamanho e respostas pupilares e da movimentação ocular. Alguns passoas essenciais do exame neurológico são:
Tabela de Escore Glasgow
Escala de Glasgow – foi desenvolvida para traumatismo craniano e possui limitações de avaliação do tronco cerebral e regiões corticais, por isso a importância do exame dos nervos cranianos o qual permite uma avaliação do córtex cerebral e de estruturas do tronco encefálico, sendo complementar na avaliação do paciente comatoso. Na foto acima estão descritos os critérios e escore correspondentes da Escala de Glasgow que vai de 3 (mais baixo e de prognóstico sombrio) a 15 (bom prognóstico).
Avaliação do padrão da Respiração
Fundo de Olho – pesquisar papiledema, um sinal de Hipertensão intracraniana;
Reflexos Pupilar – devem ser pesquisados tamanho, forma e reatividade a estímulo luminoso, em testes uni e bilaterais. Os distúrbios metabólicos que provocam coma não alteram o reflexo pupilar ao estímulo luminoso.
Provas Oculocefálicas
Onservação da Apresentação Clínica: O Coma do tipo metabólico não apresenta sinais localizatórios nas fases inicias, por exemplo: as pupilas são normais e fotorreagentes; com o avançar do acometimento encefálico podem ocorrer distúrbios motores e tremores, e em fases finais há sintomas localizatórios. Já no coma por lesão estrutural há anormalidade pupilar e/ou sinais de localização e /ou Alteração dos movimentos oculares.
As condutas iniciais são identificação e tratamento de qualquer condição que produza risco iminente à vida, por exemplo hemorragia, obstrução de vias aéreas etc, além disso deve ser feita a coleta de exames laboratoriais (eletrólitos, glicemia, ureia e creatinina, transaminases, coagulograma e toxicológicos). Costuma-se administrar glicose hipertônica mesmo se os exames de glicose sanguínea não tiverem sido determinados, se os valores forem baixos no dextro a administração intravenosa é necessária. A Tiamina e outras vitaminas devem ser administradas junto com a glicose, para evitar a da síndrome de Wernicke-Korsakoff (frequentemente associada a abuso de álcool e má alimentação). Se houver suspeita de intoxicação por opioides, a naloxona deve ser administrada.
Se houver suspeita de traumatismo é preciso considerar a posibilidade de lesão de órgãos internos ou cervical – solicitar exames de imagem como Tomografia computadorizada. Em caso de suspeita de meningite e o paciente estiver piorando, deve-se começar o tratamento antibiótico de imediato e realizar Tomografia antes da punção lombar do líquor. A gasometria arterial tem papel fundamental na avaliação de pacientes com coma de etiologia metabólica, identificando acidose metabólica, cetoacidose entre outros.
Diagnósticos diferenciais do Coma e Conduta Clínica
Conceito de Morte Encefálica x Coma
A Morte encefálica é a definição legal de morte, é a completa e irreversível parada de todas as funções do cérebro. Nessa situação o paciente não consegue respirar sem ventilador, diferentemente do Coma no qual há uma diminuição das funções e respostas nervosas, mas o indivíduo ainda consegue respirar sozinho. Os únicos reflexos persistentes são os mediados pela medula espinhal. A morte encefálica evolui em alguns dias em colapso circulatório.
Algumas drogas e anestésicos podem mimetizar os achados característicos da morte encefálica, por isso é importante avaliar bem a história clínica, exame físico e complementares para certificar-se de estar diante de um caso de para das funções cerebrais.
Síndrome do Cativeiro ou Locked In x Coma
São diagnósticos diferenciais um do outro, na síndrome do Locked in há uma tetraplegia e paralisia dos nervos cranianos baixos. O paciente apresenta imobilidade total, mas não está em coma, pois consegue manter-se alerta e comunicar-se através de códigos envolvendo os movimentos oculares preservados. Por isso é importante fazer o exame neurológico completo e tentar estabelecer contato.
Espero que tenham gostado do resumo sobre Coma, deixem dúvidas e comentários sobre o tema aqui no Blog ABC da Medicina