Capítulo 5 – Avaliação da eficiência de programas de controle de infecções | MedicinaNET
PADRÃO CI.5.10
Os programas de controle avaliam a eficiência das intervenções no controle de infecções e, se necessário, redesenham as intervenções.
Este padrão é uma evolução natural dos padrões CI.1.10 a CI.4.10. Depois da análise de risco, da definição das metas e dos objetivos e da implementação das estratégias, é de extrema importância determinar os respectivos níveis de eficiência (ver Fig. 5-1). Essas atividades são semelhantes ao processo planejar-fazer-verificar-agir (PFVA*), que faz parte da rotina dos projetos de melhoria da qualidade.1
A avaliação da eficiência das intervenções ajuda a identificar atividades bem-sucedidas dos programas de controle de infecções e atividades que precisam ser modificadas para melhorar os resultados. Os próximos parágrafos mostram os sete elementos de desempenho (EDs) em geral utilizados para comprovar a adesão a esse padrão:
ED 1: As organizações são obrigadas a avaliar e a revisar formalmente as metas e os programas (ou partes dos programas) pelo menos uma vez por ano e quando houver alterações significativas nos riscos.
A intenção deste elemento de desempenho é orientar as equipes de controle de infecções para revisar as metas e estratégias anuais a fim de verificar se as metas foram atingidas ou se é necessário dar continuidade aos trabalhos. Muitos objetivos de determinado ano podem ainda ser importantes no ano seguinte. Entretanto, é imprescindível reavaliar os riscos e rever as prioridades dos pacientes, das equipes, dos ambientes de tratamento, das ameaças externas e de outras variáveis, pelo menos uma vez por ano, e revisar as metas de acordo com a necessidade. As metas e os objetivos dos programas de controle de infecções devem ser alinhados com as estratégias organizacionais.
ED 2: As avaliações são aplicadas às mudanças no escopo dos programas de controle de infecções (p. ex., inclusão de novos serviços ou de novos locais de atendimento).
Quaisquer alterações nas práticas ou nos serviços podem resultar em novas atividades a serem executadas durante o ano. O registro dessas alterações nas avaliações anuais ajuda as equipes a identificar ações que foram executadas e quais atividades precisam ser incorporadas aos programas de controle de infecções do ano seguinte. Quando as organizações passam a incluir serviços importantes, como cirurgia cardiovascular ou tratamento neonatal intensivo, ou um novo local de atendimento, como uma filial para tratamentos domiciliares, essas alterações afetam o escopo dos programas de controle de infecções. Os processos de avaliação devem contemplar a revisão dessas alterações.
FIGURA 5-1 Processo de programas anuais de controle de infecções.
Este diagrama mostra os passos de um programa de controle de infecções eficiente.
Fonte: Barbara M. Soule, R.N., M.P.A., C.I.C. Utilizada com autorização.
ED 3: As avaliações são aplicadas às alterações nos resultados da análise de risco dos programas de controle de infecções.
As análises anuais de risco ajudam a identificar mudanças necessárias nos programas de controle de infecções (ver o Cap. 3 – "Análise de Risco e Estabelecimento de Metas e Objetivos em Programas de Controle de Infecções").
ED 4: As avaliações são aplicadas aos problemas emergentes e reemergentes na assistência à saúde das comunidades com potencialidade para afetar as organizações (p. ex., agentes altamente infecciosos).
As avaliações devem definir atividades relacionadas a surtos nas comunidades, educação, desenvolvimento de políticas, planejamento e respostas a catástrofes e administração de agentes infecciosos emergentes ou reemergentes.
ED 5: As avaliações são aplicadas ao sucesso ou fracasso de intervenções para evitar e controlar infecções.
É importante documentar todas as realizações mensuráveis. Por exemplo, comprovação da eficiência das intervenções mediante redução na taxa de infecções na corrente sangüínea associadas a cateter central, desde o período antes da implementação das intervenções até o período pós-implementação (Tab. 5-1).
ED 6: As avaliações são aplicadas às respostas aos problemas levantados pelas lideranças e por outros indivíduos dentro das organizações.
Os problemas ou assuntos registrados durante o ano pelos líderes ou por outros indivíduos devem ser incluídos nas avaliações. Esses problemas ou assuntos passam a fazer parte integrante da análise anual de risco, e as avaliações definirão se tais questões devem ou não se transformar em objetivos do programa de controle de infecção do ano seguinte.
TABELA 5-1 Relatório do Comitê de Controle de Infecções
RELATÓRIO ANUAL DE 2004
SUCESSO NO ATENDIMENTO DOS OBJETIVOS DO PROGRAMA
Infecção na corrente sangüínea em pacientes da UTI
Redução na taxa de infecção na corrente sangüínea no 25º percentil do relatório do National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS)
• Equipe treinada em procedimentos com clorexidina (CHG) durante o mês de janeiro de 2004
CHG foi usado para preparar locais de inserção em março de 2004
• Taxa para 2004: 4,1 infecções na corrente sangüínea/1.000 cateteres/dia (a meta não foi atingida).
• O 25º percentil do NNIS é 3,4.
• Considerando que as intervenções não foram instituídas até a primavera, esse objetivo continuou sendo foco para melhorias em 2005.
Pneumonia em pacientes ventilados
Redução na taxa de incidência de pneumonia associada a uso de ventiladores (PAV) para o 25º percentil do NNIS
A equipe foi treinada nos procedimentos em junho de 2004:
- Manter a cabeceira da cama no ângulo de 30°
- Usar os equipamentos de acordo com orientações do Centro de Prevenções e Controle de Doenças (CDC)
Taxa para 2004: 6,8 PAV/1.000 ventiladores/dia.
25º percentil do NNIS = 6,0.
A meta foi atingida.
Considerando que as intervenções não foram instituídas até a primavera, esse objetivo continuou sendo foco para melhorias em 2005.
Infecções de sítio cirúrgico após fixação interna de redução aberta
Redução na taxa de incidência de infecções de sítio cirúrgico após fixação interna de redução aberta para < 2%
CHG foi usada para preparar sítios cirúrgicos em janeiro de 2004
Os pacientes começaram a tomar banho de chuveiro com CHG antes do procedimento, em março de 2004
Taxa para 2004: 1,1% (a meta foi atingida).
Ventriculite em pacientes com ventriculostomia
Redução na taxa de ventriculite em 20%
Foram desenvolvidos padrões especiais de inserção
A equipe foi treinada em abril de 2004
Taxa para 2004: 3,5 infecções/1.000 cateteres/dia.
Média em 2002 a 2003: 4,6 infecções/1.000 cateteres/dia.
Redução: 23%.
Tuberculose na equipe
Evitar transmissão de tuberculose pelos pacientes
Os pacientes com suspeita de tuberculose foram isolados imediatamente
Realização de testes de tuberculose nas equipes novas
100% das equipes novas fizeram teste de tuberculose.
Não ocorreu qualquer caso de tuberculose em membros da equipe no ano anterior.
Contaminação cruzada: pacientes e equipe
Assegurar a higiene adequada das mãos aumentando em 25% o uso de álcool
O álcool para esfregar as mãos foi colocado à disposição dos usuários em setembro de 2003
Taxa para 2004: 89 recipientes comprados/1.000 pacientes/dia.
Média em 2002 a 2003: 40 recipientes comprados/1.000 pacientes/dia.
O uso de álcool para higienizar as mãos duplicou.
Gripe na equipe
Aumento nas taxas de vacinação contra gripe na equipe em 20%
A vacina contra gripe foi oferecida para a equipe no outono
As "clínicas" de gripe disponibilizaram a vacina diariamente durante a última semana de outubro
Taxa para 2004: 70% da equipe recebeu a vacina.
Taxa de 2003: 50% da equipe recebeu a vacina.
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÕES
Fatores como riscos identificados, objetivos, estratégias e avaliações podem ser colocados em uma tabela para facilitar a elaboração de relatórios anuais (ver página 100).
Grupos de micobactérias atípicas isoladas em broncoscópios – Aumentos nos grupos de micobactérias isoladas anteciparam a revisão dos dados. Aumentos na tendência de grupos atípicos foram observados no início de 2005. A investigação dos aumentos resultou em mudanças no sistema de abastecimento de água dos equipamentos de desinfecção. Os trabalhos nos sistema de abastecimento de água iniciaram em março de 2005. As mudanças ainda estão em andamento. Todos esses microrganismos podem ser encontrados nos sistemas de abastecimento de água.
Vírus sincicial respiratório na unidade pediátrica – A equipe foi informada sobre um foco de infecções sinciciais respiratórias na unidade (quatro casos em leitos adjacentes no período de duas semanas) e recebeu treinamento nos métodos para evitar recorrências. Não foram identificados outros casos.
C. difficile no quarto andar – Três casos de C. difficile foram identificados em 10 dias. Toda a equipe e os médicos receberam um e-mail com instruções sobre o uso de alvejantes em vez de produtos sanitários à base de álcool para a higiene das mãos, em desinfecções nos casos de pacientes com diarréia. A unidade e o departamento de Serviços Sanitários concordaram com o uso de alvejantes para desinfetar todos os quartos de pacientes. A freqüência de microrganismos isolados reduziu de forma drástica.
A política para uso de cateteres intravenosos foi atualizada em resposta às orientações do CDC.
Foi desenvolvida uma política para uso de tecidos, com base nos padrões da Joint Commission e nos regulamentos da Food and Drug Administration (FDA).
Eventos-sentinela
Foi desenvolvido um novo protocolo – Eventos Adversos/Sentinelas Relacionados a Controle de Infecções – como decorrência de preocupações sobre eventuais falhas no envio de informações sobre infecções associadas à assistência à saúde para a Joint Commission. Esse protocolo consiste nas seguintes atividades: triagem inicial realizada pela equipe de controle de infecções, revisão de qualquer evento adverso pelo epidemiologista do hospital e, se necessário, revisão pelo chefe da equipe. No caso de eventos-sentinela, o processo deve seguir a política aplicável da instituição.
A área de controle de infecções intensificou as atividades na última estação de gripe em razão da preocupação com o aumento no número de crianças com a doença. A equipe enviou informações para o Departamento de Saúde, incluindo dados laboratoriais e demográficos completos, logo após o reconhecimento da doença.
Cumprimento das políticas de controle de infecções, especialmente higiene adequada das mãos. O uso de álcool para higienizar as mãos aumentou durante o ano. Entretanto, observações feitas durante os turnos registraram que a equipe não está seguindo de forma consistente a política de higiene das mãos. Intervenções para abordagem desse assunto foram incorporadas no plano de 2006.
Emergência e disseminação de microrganismos resistentes a antibióticos. O número de novos casos de Enterococcus resistente à vancomicina aumentou durante o ano. O objetivo relativo a esse assunto foi incluído no Plano de Controle de Infecções de 2005.
Implementação de dispositivos de segurança nas salas de cirurgia. O pessoal dessas salas avaliou os novos produtos que surgiram no mercado em 2004.
Um novo serviço – cirurgia bariátrica – foi incluído em junho de 2005. As lideranças solicitaram a avaliação dos estudos e temas relacionados ao controle de infecções. Essas providências foram tomadas por meio do processo de avaliação anual de risco e integradas no Plano de Controle de Infecções de 2005.
Em resposta às novas orientações do CDC, a área de controle de infecções trabalhará em conjunto com o comitê de catástrofes para melhorar os procedimentos emergenciais, em especial aqueles relacionados a agentes biológicos e outras infecções emergentes.
Será dada continuidade ao processo de conscientização da higiene das mãos e monitoramento da eficiência das intervenções. Essas metas foram identificadas como necessidade pelo processo de avaliação e serão complementadas com os resultados de análises atualizadas de risco.
ED 7: As avaliações são aplicadas à evolução de orientações relevantes sobre prevenção e controle de infecções com base em evidências ou, na ausência delas, com base no consenso de especialistas.
A descrição das revisões de políticas e de procedimentos realizadas durante o ano é imprescindível. Orientações, artigos e recomendações devem ser usados nos processos de tomada de decisão e referenciados nos termos do Capítulo 4.
O planejamento de qualquer tipo de avaliação geralmente exige respostas a algumas perguntas básicas, como:
• Que decisões precisam ter tomadas como resultado da avaliação?
• Qual é o público principal da avaliação?
• Que tipo de informação precisa ser incluído?
• Onde encontrar as informações e como acessá-las?
• Como registrar as informações?
A finalidade das avaliações é verificar se os programas de prevenção e controle de infecções estão atingindo as metas e os objetivos preestabelecidos. A pergunta básica que deve ser respondida é: O programa está funcionando e os resultados desejados estão sendo atingidos? Os seguintes componentes devem ser considerados nos processos de avaliação:
1. Avaliação do progresso do programa no cumprimento das metas e dos objetivos.
2. Avaliação sobre possíveis alterações nos objetivos. É necessário incluir ou modificar algum objetivo? Por quê?
3. Avaliação dos sucessos e fracassos do ano anterior. Essas informações serão usadas no processo de análise de risco do ano subseqüente.
Estratégias para atender ao padrão CI.5.10
Os quadros-resumo são ferramentas excelentes para as avaliações anuais. As organizações em geral possuem comitês de controle anual de infecções ou relatórios departamentais que podem servir como meios de avaliação. As avaliações podem ser realizadas conjuntamente por indivíduos, grupos de depositários ou comitês, como, por exemplo, os comitês de controle anual de infecções.
Levando em consideração a importância da revisão de atividades e da avaliação de objetivos, esses relatórios devem conter os seguintes componentes:
1. A descrição de mudanças organizacionais que influenciam o escopo dos programas de controle de infecções.
2. A revisão de cada objetivo dos programas de controle de infecções vinculado ao escopo e às metas.
É importante incluir atividades que permitam atingir as metas e dados que comprovem como os objetivos mensuráveis estão sendo alcançados:
a) Os dados podem ser apresentados em tabelas ou gráficos. É necessário incluir todos os dados relacionados ao controle de infecções, apresentados no quadro de controle da qualidade da instituição.
b) Os objetivos que não puderem ser avaliados com base em dados poderão ser examinados por métodos quantitativos ou por feedback dos pacientes. Por exemplo, se o objetivo for educar as equipes sobre determinado tópico, as avaliações podem ser feitas ou descritas antes e depois do programa de educação.
c) A observação é outro método de avaliação de objetivos. Os resultados podem, por exemplo, ser usados para medir práticas de higiene das mãos. Um método substituto pode ser a quantidade de produtos utilizada na higiene das mãos.
3. O resumo de todos os assuntos ou as atividades importantes que não fizeram parte de objetivos específicos. Esses itens poderão ser incluídos nos objetivos do ano seguinte. Os exemplos mais comuns são catástrofes biológicas e atividades de construções, investigação de práticas em instalações novas, projetos especiais, etc.
4. O resumo das investigações realizadas durante o ano.
5. A descrição dos desafios enfrentados durante o ano e as ações que foram implementadas. Essas informações influenciarão o planejamento do ano seguinte.
As avaliações formais dos programas de controle de infeções devem ser incorporadas aos planos de controle de infecções e divulgadas para as equipes. Nos casos em que houver um Comitê de Controle de Infecções, os respectivos membros devem receber uma cópia. Além disso, o Chief Executive Officer (CEO), os chefes de equipes, os chefes de enfermagem e outros líderes organizacionais e indivíduos selecionados também devem receber cópias.
Os formatos dos processos e dos relatórios de avaliação variam de acordo com as necessidades das organizações e dos programas.
1. Bower J., Segarra-Newnham M., Tice A.,: Selecting change implementation strategies. In Mayhall C.G. (ed.): Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed. Lippincott-Williams & Wilkins, Philadelphia: 2004, pp. 162-163.
As ferramentas e os recursos mencionados a seguir mostram exemplos úteis sobre como avaliar a eficiência de programas de controle de infecção.
FIGURA 5-2 Avaliação do controle de infecções – metas de desempenho em 2004.
AVALIAÇÃO DO CONTROLE DE INFECÇÕES – METAS DE DESEMPENHO EM 2004
Estudo, Prevenção e Controle de Infecções
Atingida/Não Atingida
CI.2, CI.3
Coleta de dados para procedimentos-alvo que apresentam risco de infecção nosocomial, usando taxas do NNIS como benchmark e avaliando os resultados para evitar infecções futuras e reduzir riscos.
CABG: Reduzir as infecções totais em 14% (de 7 para 6). (Resultados: 5 infecções – redução de 29%.)
PAV (pneumonia associada a uso de ventiladores): Redução de 16% (de 6 para 5) nesse tipo de infecção na UCC. (Resultados: 5 infecções para a taxa de 3,80 em 2004, contra a taxa de 4,91 em 2003.)
Fusão espinal: Reduzir as infecções em 25% (de 8 para 6 infecções).
Infecção na corrente sangüínea: redução de 50% (de 2 para 1) na UCC. (Aumento de 1 infecção: 33%.)
Não-atingida
PICC: Coletar e rastrear dados sobre todas as infecções PICC. Coordenar a coleta de dados com Diana Tilton.
CI.2, CI.3, CI.5
Enviar informações sobre infecções para todas as áreas internas e para os órgãos de saúde pública.
100% de todas as doenças conhecidas, reportáveis por força de lei, e/ou significativas para a área demográfica, ou por solicitação de órgãos normativos ou pelo NNIS, devem ser informadas periodicamente para o respectivo órgão. Os relatórios de incidentes relacionados a infecções e doenças transmissíveis devem ser arquivados no setor administrativo da área de controle de infecções.
Colaboração das áreas de saúde dos funcionários e controle de infecções e avaliação de exposições e doenças entre associados.
- O envio de relatórios de dados agregados para o Comitê de Controle de Infecções deve ser trimestral ou quando necessário.
Desenvolvimento de uma política para administração da SARG
Desenvolvimento de um Plano para Administração de Emergência que inclua o manejo de doenças causadas pelo bioterrorismo. (Resultado: o processo continua na medida em que aumentam os riscos para o Estado e os órgãos locais.)
CI.4, CI.6.2
Ações para reduzir o risco de incidência de infecções e deflagração de doenças.
Implementação do protocolo respiratório e da campanha "Cover Your Cough", do CDC, em áreas públicas de espera e em instalações externas.
A área de controle de infecções deve monitorar a higiene das mãos e enviar relatórios de cumprimento dos padrões para os gestores, a administração e os funcionários de assistência à saúde. O cumprimento dos padrões deverá aumentar 10% em relação à taxa geral. (Resultado: média de 66% em 2004; 54% em 2003; aumento de 12%.)
Desenvolvimento de novos avisos de precauções de isolamento e implementação das orientações de isolamento do CDC. (Resultado: no aguardo da orientação final; ainda na forma de MINUTA com data de 01/01/05.)
Registro e rastreamento de 100% de todos os casos de SARM, Enterococcus resistente à vancomicina e C. difficile nas internações e altas de pacientes.
CI.6, CI.6.1, CI.6.2
A área de controle de infecções deve rastrear e verificar a tendência de bactérias resistentes a antibióticos e o uso de antibióticos para reduzir o risco de transmissão de organismos resistentes entre pacientes e funcionários.
Cursos sobre o Clostridium difficile para os funcionários da área de assistência à saúde, incluindo isolamento de pacientes, EPIs, limpeza e modos de transmissão.
Infection Control: Word; ICC; 04 Evaluation of ICC PI Plan – Prepared for 1/21/05 ICC Meeting.
Essa tabela apresenta uma lista de padrões de controle de infecções, de metas de desempenho e cumprimento ou não das metas durante o ano.
Fonte: Shawnee Medical Center, Shawnee Mission, KS. Utilizada com autorização.
Framework for Program Evaluation in Public Health MMWR Morb Mortal Wkly Rep 48, 1999. Available at www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4811a1.htm.
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