Conferências municipais de saúde no 1o ano de mandato da gestão municipal e seus desdobramentos no planejamento ascendente: uma discussão necessária | Cebes
Por: João Felipe Marques da Silva (Docente e Apoiador do COSEMS/PR, Doutorando em Saúde Coletiva pela UEL, membro do CEBES/PR), Keullin Oliboni (Apoiadora Regional COSEMS/PR, Mestre em Agroecologia e Desenvolvimento Rural Sustentável pela UFFS), Lilian Welz (Apoiadora Regional COSEMS/PR, Mestre em Educação pela UNIOESTE, membro do CEBES/PR), Michele Straub (Apoiadora Regional COSEMS/PR, doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná, membro do CEBES/PR), Regina Ulian Peron – (Especialista em Saúde Coletiva e Saúde da Família). Revisão: Maria Lucia Frizon Rizzotto – Docente da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, membro do CEBES/PR.
Por que fazer Conferência Municipal de Saúde no primeiro ano da gestão municipal? Apesar desta discussão não ser nova, é uma questão ainda não pacificada no Sistema Único de Saúde (SUS) e com diferenças de condução entre os estados e municípios e entre municípios de um mesmo estado. Com este texto, pretende-se convergir as discussões de planejamento e participação da comunidade, promover um debate sobre planejamento ascendente e por meio dos ciclos das conferências municipais, plenárias regionais, conferências estaduais e federal, além de suscitar uma discussão sobre a necessidade de trabalho de base no SUS com os conselhos municipais de saúde, muito enfraquecidos pela pandemia.¹
Ainda que a sociedade tenha descoberto o valor do SUS, em virtude da pandemia, este processo não se converteu em conselhos de saúde fortalecidos. Parte deste processo se explica pelo papel dos conselhos de saúde estarem mais focados nos aspectos fiscalizatórios do que na construção do sistema. Além disso, a não realização de conferências municipais no primeiro ano de mandato e em especial neste ano de 2021, que deveria pautar os problemas e os aprendizados da pandemia, acabou por enfraquecer o princípio constitucional do SUS de participação da comunidade na construção dos instrumentos de gestão municipal, em especial do Plano Municipal de Saúde. Observa-se também que na gestão do SUS, entre seus gestores e órgãos representativos, há a necessidade de reforço da participação da comunidade e papel dos conselhos e conferências na construção das diretrizes/prioridades do SUS em seus instrumentos de gestão, conforme Lei Orgânica 8142/1990.
O Sistema Único de Saúde (SUS) é a maior política social brasileira e a primeira a inserir a participação da comunidade como princípio doutrinário. Esse aspecto, ficou expresso no artigo 198 da Constituição Federal de 1988, que determina as diretrizes do sistema:
I- descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III – participação da comunidade (BRASIL, 1988).
Dentre tantas outras formas de organização comunitária, a participação da comunidade na condução da política de saúde, ocorre de forma institucionalizada, por meio dos conselhos de saúde e das conferências de saúde, em cada nível de governo. A realização das conferências e a instituição dos conselhos de saúde se constituem como ações obrigatórias da gestão, e estão relacionadas também como um dos aspectos necessários ao recebimento de recursos e organização dos fundos de saúde. A Conferência de Saúde, que se reúne a cada 4 anos, com representação dos vários segmentos sociais, é necessária para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Saúde.
A garantia de participação social no SUS foi fortalecida pelas Leis Orgânicas da Saúde 8080/90 e 8142/90. O sentido organizativo constitucional, que compreende a Participação Social no SUS como um princípio, é fundamental para esta reflexão. Ao longo das práticas vividas nos territórios municipais, regionais e estaduais, se compreendeu que a participação social busca a concretização da totalidade dos princípios do SUS, ou seja: universalidade do acesso; integralidade da assistência; preservação da autonomia das pessoas; igualdade da assistência à saúde; direito à informação; adequada divulgação das informações sobre os serviços à população; utilização da epidemiologia para estabelecimento de prioridades; participação da comunidade; descentralização político-administrativa com ênfase na descentralização dos serviços para os municípios e regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde, cumprindo assim, o artigo 7º da Lei orgânica 8080/90. Ou seja, quando se institucionaliza a participação social nos instrumentos de gestão do SUS, o princípio da universalidade se fortalece. (BRASIL, 1990a). Mesmo assim, há a necessidade de melhorar a discussão dessa participação e do planejamento local e ascendente.
Efetivar a democracia participativa no SUS e fazer um trabalho com legitimidade de base popular, dado que a legislação do SUS favorece este processo, se mostra fundamental e urgente. No entanto, não se "aproveita" a legislação que já existe. O valor de uso do SUS produzido pela pandemia na sociedade precisa ser refletido pelos sanitaristas neste momento como uma estratégia de consolidação do sistema único como de fato ele é, a maior política de inclusão social do povo brasileiro. E essas reflexões nos trazem questões: como mostrar aos sujeitos históricos do SUS que a participação social como princípio organizativo do SUS na gestão é essencial para o planejamento ascendente e o futuro do sistema? O princípio da universalidade resistirá sem seu princípio irmão da participação da comunidade?
Podemos referir, além dos marcos legais já citados, o Decreto 7.508 de 2011, que em seu artigo 15 a 19, informa que:
O processo de planejamento da saúde será ascendente e integrado, do nível local até o federal, ouvidos os respectivos Conselhos de Saúde, compatibilizando-se as necessidades das políticas de saúde com a disponibilidade de recursos financeiros. § 1º O planejamento da saúde é obrigatório para os entes públicos e será indutor de políticas para a iniciativa privada. § 2º A compatibilização de que trata o caput será efetuada no âmbito dos planos de saúde, os quais serão resultado do planejamento integrado dos entes federativos, e deverão conter metas de saúde. § 3º O Conselho Nacional de Saúde estabelecerá as diretrizes a serem observadas na elaboração dos planos de saúde, de acordo com as características epidemiológicas e da organização de serviços nos entes federativos e nas Regiões de Saúde. (…) Art. 18. O planejamento da saúde em âmbito estadual deve ser realizado de maneira regionalizada, a partir das necessidades dos Municípios, considerando o estabelecimento de metas de saúde. Art. 19. Compete à Comissão Intergestores Bipartite – CIB de que trata o inciso II do art. 30 pactuar as etapas do processo e os prazos do planejamento municipal em consonância com os planejamentos estadual e nacional. (BRASIL, 2011).
Estes artigos foram reescritos na Resolução consolidada CIT n°1/2021 e aqui se tem reflexões importantes a serem observadas. A primeira delas é o primeiro ano de mandato da gestão municipal, onde as equipes obrigatoriamente farão o Plano Municipal de Saúde, e este orientará as ações de saúde do ente para o próximo quadriênio. Outra reflexão, é que o planejamento ascendente prevê a participação da comunidade por meio das conferências, e questiona-se como ele seguirá ascendente e vivo sem iniciar pelo diagnóstico local, do primeiro ano de mandato dos municípios alinhado ao programa de trabalho da gestão atual e às necessidades da população. Afinal, à gestão que assume, requer uma aproximação com a realidade do território com o propósito de definir suas prioridades sanitárias, que estão ainda mais evidentes com a pandemia.
Quais consequências deste processo não ser avaliado, e continuar a não ocorrer nos municípios? A não realização das conferências no primeiro ano de mandato causa um descolamento entre a participação da comunidade e construção dos instrumentos de gestão do SUS e do planejamento local. Os Conselhos Nacional e Estaduais devem se atentar para a necessidade do planejamento ascendente a fim de interligar as necessidades de saúde trazidas pela participação social e as metas e ações que irão compor os instrumentos de Gestão Municipal do SUS (Plano Municipal de Saúde – PMS, Programação Anual de Saúde – PAS e Relatório Anual de Gestão – RAG).
Os Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional precisam compreender a necessidade de realização das Conferências Municipais de Saúde no 1° ano do mandato da gestão municipal, mesmo que essa discussão ainda não esteja pacificada entre os mesmos. O que se observa é que existe uma preocupação válida de cada ente federativo com os seus respectivos Planos de Saúde, mas não com a construção do planejamento ascendente. Esse fato gera um descolamento da base, enfraquecimento dos conselhos locais e municipais de saúde e aumento das dificuldades no Planejamento Municipal, e em consequência, não produz a onda necessária ao planejamento no SUS.
Ainda, há que se atentar que com a pandemia, se ampliou o debate e o valor do SUS na população brasileira, os municípios melhoraram a quantidade de comunicação em saúde por meio de boletins informativos diários e/ou semanais, entrevistas, etc., mas contraditoriamente os conselhos municipais de saúde enfraqueceram.
Outro aspecto fundamental é a questão regional e o papel das Comissões Intergestores Bipartite (CIR e CIB) e tripartite (CIT) citado no Artigo 19° do Decreto 7508/2011 e ampliado na Resolução Consolidada da CIT n°01 de 30 de março de 2021. Há um descompasso aqui no fortalecimento da gestão em relação ao controle social que não é interessante ao SUS em longo prazo. Ressalta-se que a Resolução de Consolidação CIT n° 1 avança na organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS) nas macrorregiões de saúde, dando enfoque ao trabalho e papel das CIR e CIBs e os Comitês de Governança Macrorregional, onde devem ser incluídos representantes do controle social. Destaca-se os Artigos 2° e 5° da referida resolução:
Art. 2°, Inciso X – a CIB deverá instituir, nas macrorregiões de saúde, onde se organizam as RAS, observadas as realidades locais, Comitês Executivos de Governança das RAS, de natureza técnica e operacional, com o objetivo de monitorar, acompanhar, avaliar e propor soluções para o adequado funcionamento das RAS, contemplando a participação dos diversos atores envolvidos no seu funcionamento e resultados, incluindo os prestadores de serviços, o controle social e representantes do Ministério da Saúde; (Origem: Res. CIT 23/2017, art. 1º, X); (…)
Art. 5°, Inciso V – a macrorregião de saúde será referência para a alocação dos recursos financeiros dos entes federados, nas ASPS de interesse regional. (Origem: Res. CIT 37/2018, art. 2º, V).
Mas ainda que pese o avanço desta resolução em relação ao Decreto n°7508/2011 na consolidação das regiões e macrorregiões de saúde, a inserção deste princípio constitucional de participação social e seu processo ascendente de inserção ainda não está claro e precisa ser debatido. Não se deve usar o fato da região não constituir-se como um ente federativo para não se fazer plenárias e conferências regionais de saúde, compreendendo que há na legislação a existência do Plano Regional e este é um instrumento de gestão legal. Se a região de saúde é um espaço de governança para o planejamento regional porque não os presidentes dos conselhos municipais não formarem um conselho regional submetido à CIR? As diretrizes e prioridades dos Planos de Saúde continuam a ser definidas pela participação social e esta questão também não está pacificada. Municípios pequenos também conseguiriam por meio das plenárias regionais em ano de conferência estadual, ponderar de maneira mais adequada suas necessidades de saúde, ao consolidarem seus planos municipais de saúde. Conforme orientado pela Resolução CIT n° 1/2021 em seu Artigo 13°, alínea d, o planejamento regional será feito de acordo com a "definição da política de saúde de cada ente federativo, consubstanciada em seus Planos de Saúde, aprovados pelos respectivos conselhos de Saúde", mas há que se compreender que a soma de planos municipais de saúde não formam um plano regional e não produzem planejamento ascendente sem estarem de fato sendo construídos com esse objetivo. Não realizar movimento de participação social regional e devolver as pactuações e planejamento regionais para cada conselho municipal analisar e reformular seus planos municipais de saúde conforme orienta a referida resolução, não produz planejamento ascendente e complica o movimento que já se observa nas práticas regionais. O fortalecimento das CIRs, CIBs e CIT tão urgentes e necessárias ao SUS, devem se somar ao fortalecimento e legitimidade da participação da comunidade/controle social nas definições das prioridades/diretrizes elencadas.
O movimento regional precisa ganhar espaço e as experiências exitosas precisam ser relatadas, a exemplo da Conferência Regional de Saúde de Campo Mourão/Paraná, realizada em 22 de fevereiro de 2019 com o tema "Regionalizar é preciso – vencendo os vazios assistenciais", que instituiu o Conselho Regional de Saúde composto pelos 25 presidentes dos Conselhos de Saúde da região. Essa conferência, chamada posteriormente de Audiência Regional, foi pactuada pelos gestores locais em Comissão Intergestores Regional (CIR) e apesar das inúmeras resistências, foi considerada um avanço para a região de saúde com participação de mais de 200 pessoas². Esta é uma discussão importante, porque o movimento não é apenas de planejamento ascendente pela gestão, mas também de planejamento participativo, de produção da democracia via espaços democráticos de construção dos saberes do SUS. Importante lembrar que os conselhos regionais já foram citados pela Resolução CNS nº 453 de 10 de Maio de 2012:
O Conselho de Saúde é uma instância colegiada, deliberativa e permanente do Sistema Único de Saúde (SUS) em cada esfera de Governo, integrante da estrutura organizacional do Ministério da Saúde, da Secretaria de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, com composição, organização e competência fixadas na Lei no 8.142/90. O processo bem-sucedido de descentralização da saúde promoveu o surgimento de Conselhos Regionais, Conselhos Locais, Conselhos Distritais de Saúde, incluindo os Conselhos dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas, sob a coordenação dos Conselhos de Saúde da esfera correspondente. Assim, os Conselhos de Saúde são espaços instituídos de participação da comunidade nas políticas públicas e na administração da saúde. (BRASIL, 2012).
Quanto à obrigação normativa de realização das conferências municipais de saúde, a Lei Orgânica do SUS (Lei nº 8.142/90) aborda que:
a § 1° A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada quatro anos com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Saúde. (BRASIL, 1990b).
Há algum tempo o Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e os Conselhos Estaduais de Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS) orientam que as Conferências Municipais de Saúde sejam realizadas no 1º ano de mandato com a participação da comunidade e que também sejam inseridas as propostas de governo nos Planos Municipais de Saúde. Contudo, mesmo com estas orientações, não há institucionalmente um debate com os gestores para efetivação deste processo. A fim de representar o que se defende neste texto e incluindo a discussão regional, segue exemplo de como esse processo deveria ocorrer no território municipal:
2020 – Eleições municipais.
2021 – 1º ano de mandato municipal – construção do PMS (para os próximos 4 anos) e em Conferência Municipal de Saúde. Compatibilização do PMS com o Plano Plurianual (PPA), garantindo orçamento e o alcance das metas para a saúde.
2022 – Eleições estaduais e Federal. Implementação do Plano Municipal de Saúde (2022 – 2025).
2023 – 1º ano de mandato estadual e nacional – construção dos Planos Estaduais e Nacional de saúde.
Necessidade de plenárias nos municípios para avaliação do andamento do seu Plano Municipal de Saúde e encaminhamento das propostas para as conferências de âmbito estadual e nacional. Compatibilização das propostas com a PPA nacional e estadual para a garantia de orçamento do SUS.
Necessidade de Plenárias regionais organizando as demandas das plenárias municipais e dialogando sobre as necessidades regionais para a construção do Plano Regional.
2024 – Eleições Municipais. Implementação dos Planos Estaduais e Nacional em todo o território.
2025 – Reinicia-se o processo.
Esse processo fortaleceria o planejamento ascendente e o financiamento do SUS nos instrumentos de gestão da saúde de forma concreta. As concepções sobre a participação social envolvem inúmeros determinantes e condicionantes que não se esgotam nesse debate, muitos deles relacionados à política neoliberal vigente. No entanto, os aspectos mencionados até aqui convocam para algumas reflexões:
Debater a importância das Conferências Municipais no 1º ano de mandato: compreendendo que esse processo se organiza por meio de um trabalho de base e ascendente no SUS;
Ampliar a discussão com os gestores municipais de saúde, tendo a participação da comunidade como princípio constitucional. Este debate precisa ser fortalecido e aproveitado neste momento de pandemia pelo valor de uso do SUS presente na sociedade;
Promover debate com o CONASEMS e CONASS na medida em que estes órgãos compreendam que o princípio constitucional da participação da comunidade trará apoio/legitimação ao planejamento ascendente e fortalecimento da gestão municipal e regional do SUS a longo prazo e que o descompasso entre o fortalecimento da gestão e do controle social não produz a consolidação do SUS como ambos almejam;
Apoiar a organização das Plenárias Regionais nas regiões de saúde e a formação de conselhos regionais de saúde, para que esse aspecto integre de fato o PRI, e que produza a ascendência necessária aos comitês macrorregionais e a organização da RAS conforme a legislação orienta;
Fomentar a participação da comunidade por meio de maior representatividade social e paridade de gênero;
Promover o fortalecimento dos conselhos de saúde que estão muito fragilizados e ampliar o seu fortalecimento em consonância com a gestão. Ao longo do tempo a atuação do controle social e a ênfase mais no aspecto fiscalizatório provocou perdas para a construção social do SUS,
enquanto nossa maior política de inclusão social do povo brasileiro e isto precisa ser resgatado;
Analisar e adequar as leis municipais que deram origem aos conselhos de saúde, seus processos eleitorais e a realização das conferências municipais também com orientações dos Conselhos Estaduais e Nacional, organizando o processo ascendente;
A convocação, pelo Conselho Nacional de Saúde, de um evento nacional (On-line) para discutir estes aspectos pode ser uma medida importante para o fortalecimento do controle social no SUS.
1 Discussão iniciada em um grupo de trabalho sobre Conferências Municipais de Saúde no Conselho Estadual de Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS-PR), levando posteriormente o debate ao Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – CEBES/PR para ampliação do debate.
2 Essa e outras experiências regionais não entraram nas discussões do Planejamento Regional Integrado (PRI) em 2018, mesmo as resoluções da CIT prevendo a participação da comunidade em sua construção.
BRASIL. Ministério da Saúde. Lei n°8080 de 19 de setembro de 1990. Brasília, DF, 1990a. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm. Acesso dia 24 de julho de 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Lei n°8142 de 28 de dezembro de 1990. Brasília, DF, 1990b. Disponível em:http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8142.htm. Acesso dia 24 de julho de 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução Conselho Nacional de Saúde n° 453 de 10 de maio de 2012. Diário oficial da União, Brasília, DF, maio, 2012. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2012/res0453_10_05_2012.html. Acesso 01 de agosto de 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Comissão Intergestores Tripartite. Resolução Consolidada n°01 de 30 de março de 2021. Diário oficial da União, Brasília, DF, p.95, mar. 2021. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-de-consolidacao-cit-n-1-de-30-de-marco-de-2021-323572057. Acesso dia 30 de agosto de 2021.