ANEXO NORMA TÉCNICA QUE REGULAMENTA A COMPETÊNCIA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NO CUIDADO ÀS FERIDAS - PDF
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Marco Sabala Barreto
1 ANEXO NORMA TÉCNICA QUE REGULAMENTA A COMPETÊNCIA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NO CUIDADO ÀS FERIDAS I. OBJETIVO Regulamentar a competência da equipe de enfermagem, visando o efetivo cuidado e segurança do paciente submetido ao procedimento. II. GLOSSÁRIO Para efeito desta norma técnica serão utilizadas as seguintes definições: 1. Abrasão erosão da pele através de algum processo mecânico (fricção ou traumatismo). 2. Abscesso coleção de pus na derme e tecidos profundos adjacentes. 3. Celulite inflamação dos tecidos indicando uma infecção local, caracterizada por vermelhidão, edema e sensibilidade. 4. Cisalhamento deformação que sofre um corpo quando sujeito à ação de forças cortantes. 5. Cicatrização é a cura de uma ferida por reparação ou regeneração dos tecidos afetados evoluindo em fases distintas. 6. Classificação das feridas De acordo com o comprometimento tecidual as feridas são classificadas em quatro estágios: Estágio I - caracteriza-se pelo comprometimento da epiderme apenas, com formação de eritema em pele íntegra e sem perda tecidual. Estágio II - caracteriza-se por abrasão ou úlcera, ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas. Estágio III - caracteriza-se por presença de úlcera profunda, com comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, entretanto a lesão não se estende até a fáscia muscular. Estágio IV - caracteriza-se por extensa destruição de tecido, chegando a ocorrer lesão óssea ou muscular ou necrose tissular. 7. Deiscência Separação das bordas da ferida. 8. Desbridamento autolítico processo seletivo de remoção da necrose (preserva o tecido vivo) pela ação dos neutrófilos, eosinófilos e basófilos; e das enzimas digestivas do próprio organismo do paciente. É promovido pelo uso de produtos que garantam a umidade adequada na ferida. 9. Desbridamento instrumental conservador pode ser realizado à beira do leito ou ambulatorial, em lesões cuja área de necrose não seja muito extensa. Nestes casos, a analgesia local geralmente não é necessária visto que o tecido necrótico é desprovido de sensação dolorosa. Nos casos de lesões extensas ou úlceras em estágio IV, o paciente deverá ser encaminhado ao centro cirúrgico. 10. Desbridamento mecânico consiste na aplicação de força mecânica diretamente sobre o tecido necrótico a fim de facilitar sua remoção, promovendo um meio ideal para a ação de cobertura primarias. Pode ser fricção, irrigação com jato de solução salina à 0,9%, irrigação pulsátil,
2 hidroterapia, curativo úmido-seco, enzimático e autólise. 11. Desbridamento químico processo seletivo de remoção da necrose (preserva o tecido vivo) por ação enzimática. 12. Escoriação arranhões lineares na pele. 13. Estoma - É a abertura cirúrgica que permite a comunicação entre um órgão interno e meio exterior. 14. Exsudato acúmulo de líquidos em uma ferida. 15. Ferida As feridas são modificações da pele ocasionadas por: traumas, processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, por distúrbios do metabolismo ou por defeito de formação. É o rompimento da estrutura e do funcionamento anatômico normal, resultante de um processo patológico que se iniciou interna ou externamente no(s) órgão(s) envolvido(s). 16. Ferida aguda aquela que é resultado de cirurgia ou lesões ocorridas através de acidentes. 17. Ferida contaminada ou suja ocorrida com tempo maior que 6 horas entre o trauma e o atendimento, sem sinal de infecção. 18. Ferida crônica que têm um tempo de cicatrização maior que o esperado devido a sua etiologia. São feridas que não apresentam a fase de regeneração no tempo esperado, havendo um retardo na cicatrização. 19. Ferida infectada são aquelas em que houve a proliferação de microrganismos, levando a um processo infeccioso, de início localizado, mas que pode sob determinadas condições, estender-se aos tecidos vizinhos, formar novos focos a distância ou generalizar-se por todo o organismo. 20. Ferida limpa aquela produzida voluntariamente no ato cirúrgico, em local passível de assepsia ideal e condições apropriadas, não contendo microrganismos patogênicos. 21. Ferida ulcerativa feridas escavadas, circunscritas na pele (formadas por necrose, sequestração do tecido), resultantes de traumatismo ou doenças relacionadas com o impedimento do suprimento sanguíneo. As úlceras de pele representam uma categoria de feridas que incluem úlceras por pressão, de estase venosa, arteriais e diabéticas. 22. Fricção atrito que causa traumatismo mecânico a pele. 23. Granulação formação de tecido conjuntivo e vários novos capilares em uma ferida. 24. Necrose degeneração de um tecido por morte de suas células. Apresenta aspecto amarelado ou enegrecido. 25. Pus fluido espesso composto por leucócitos, bactéria e debris celulares. 26. Úlcera por pressão é uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão e cisalhamento, causado pela fricção. III. COMPETÊNCIA DO ENFERMEIRO NO CUIDADO ÀS FERIDAS 1. Geral: a) Realizar curativos, coordenar e supervisionar a equipe de enfermagem na prevenção e cuidado às feridas. 2. Especificas:
3 a) Abertura de consultório de enfermagem para a prevenção e cuidado às feridas de forma autônoma e empreendedora, preferencialmente pelo enfermeiro especialista na área. b) O procedimento de prevenção e cuidado às feridas deve ser executado no contexto do Processo de Enfermagem, atendendo-se às determinações da Resolução Cofen nº 358/2009 e aos princípios da Política Nacional de Segurança do Paciente, do Sistema Único de Saúde. c) Estabelecer prescrição de medicamentos/coberturas utilizados na prevenção e cuidado às feridas, estabelecidas em Programas de Saúde ou Protocolos Institucionais. d) Realizar curativos de feridas em Estágio III e IV. e) Os curativos de feridas em Estágio III, após sua avaliação, poderão ser delegados ao Técnico de Enfermagem. f) Executar o desbridamento autolítico, instrumental, químico e mecânico. g) Participar em conjunto com o SCIH (Serviço de Controle de Infecção Hospitalar) da escolha de materiais, medicamentos e equipamentos necessários à prevenção e cuidado às feridas. h) Estabelecer uma política de avaliação dos riscos potenciais, através de escalas validadas para a prevenção de feridas, elaborando protocolo institucional. i) Desenvolver e implementar plano de intervenção quando um individuo é identificado como estando em risco de desenvolver úlceras por pressão, assegurando-se de uma avaliação completa e continua da pele. j) Avaliar estado nutricional do paciente através de seu IMC e se necessário utilizar-se de indicadores nutricionais como: hemoglobina, albumina sérica, aporte de zinco, vitaminas B12 e D. k) Participar de programas de educação permanente para incorporação de novas técnicas e tecnologias, tais como coberturas de ferida, laser de baixa intensidade, terapia por pressão negativa, entre outros. l) Executar os cuidados de enfermagem para os procedimentos de maior complexidade técnica e aqueles que exijam tomada de decisão imediata. m) Garantir com eficácia e eficiência o reposicionamento no leito (mudança de decúbito), devendo estar devidamente prescrito no contexto do processo de enfermagem. n) Coordenar e/ou participar de testes de produtos/medicamentos a serem utilizados na prevenção e tratamento de feridas. o) Prescrever cuidados de enfermagem aos Técnicos e Auxiliares de Enfermagem, observadas as disposições legais da profissão. p) Solicitação de exames laboratoriais inerentes ao processo do cuidado às feridas, mediante protocolo institucional. q) Utilização de materiais, equipamentos e medicamentos que venham a ser aprovados pela Anvisa para a prevenção e cuidado às feridas. r) Utilização de tecnologias na prevenção e cuidado às feridas, desde que haja comprovação científica e aprovação pela Anvisa. s) Efetuar, coordenador e supervisionar as atividades de enfermagem
4 relacionadas à terapia hiperbárica. t) Quando necessário, realizar registro fotográfico para acompanhamento da evolução da ferida, desde que autorizado formalmente pelo paciente ou responsável, através de formulário institucional. u) Registrar todas as ações executadas e avaliadas no prontuário do paciente, quanto ao cuidado com as feridas. IV. ATUAÇÃO DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM FERIDAS a) Realizar curativo nas feridas em estágio I e II. b) Auxiliar o Enfermeiro nos curativos de feridas em estágio III e IV. c) Realizar o curativo nas feridas em estágio III, quando delegado pelo Enfermeiro. d) Orientar o paciente quanto aos procedimentos realizados e aos cuidados com a ferida. e) Registrar no prontuário do paciente a característica da ferida, procedimentos executados, bem como as queixas apresentadas e/ou qualquer anormalidade, comunicando ao Enfermeiro as intercorrências. f) Executar as ações prescritas pelo Enfermeiro. g) Manter-se atualizado participando de programas de educação permanente. V. ATUAÇÃO DO AUXILIAR DE ENFERMAGEM EM FERIDAS a) Realizar o curativo de feridas em estágio I. b) Auxiliar o Enfermeiro nos curativos de feridas em estágio III e IV. c) Orientar o paciente quanto aos procedimentos realizados e aos cuidados com a ferida. d) Registrar no prontuário do paciente a característica da ferida, procedimentos executados, bem como as queixas apresentadas e/ou qualquer anormalidade, comunicando ao Enfermeiro as intercorrências. e) Executar as ações prescritas pelo Enfermeiro. f) Manter-se atualizado participando de programas de educação permanente. VI. REFERÊNCIAS - BLANCK, M.; GIANNINI, T. Ulceras e feridas - As feridas tem alma. Di livros editora ltda, BORGES, E. L. et al. Feridas Como Tratar. Coopmed Editora Médica, BORGES, E. L. Feridas Úlceras de Membros Inferiores. Editora Guanabara Koogan, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Procedimentos / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília : Ministério da Saúde, 2011
5 - BRASIL. Protocolo para prevenção de úlcera por pressão. Ministério da Saúde/Anvisa/Fiocruz, Conselho Federal de Enfermagem COFEN (BR). Lei do Exercício Profissional, nº 7.498/86; Decreto nº /87 e Código de Ética dos profissionais de enfermagem. - Conselho Federal de Enfermagem COFEN (BR). Resolução 311 de 2007, que aprova o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. - Conselho Federal de Enfermagem COFEN (BR). Resolução 358 de 2009, que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem. - Conselho Federal de Enfermagem COFEN (BR). Resolução 429 de 2012, que dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente. - Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo COREN SP. PARECER COREN SP CAT Nº 011/2009. Uso do laser de baixa intensidade pelo profissional enfermeiro no tratamento clínico de feridas. - Conselho Regional de Enfermagem de Rondônia COREN RO. Parecer nº 06/2013, referente à solicitação de esclarecimentos sobre as competências dos Enfermeiros no tratamento de feridas, bem como o direito de atender consultas em estabelecimentos privados e o direito de usar lâmina de bisturi no desbridamento conservador. - CUNHA, N. A. Sistematização da Assistência de Enfermagem no Tratamento de Feridas Crônicas. Monografia. Fundação de Ensino Superior de Olinda. Olinda, ERNANDES, L. R. A. Fisiologia da cicatrização: feridas e curativos Disponível em URL: Acesso em 3 abril EPUAP/NPUAP. Prevenção de Úlceras de Pressão - Guia de consulta rápido. Disponível em: - MORAIS, G. F. da C.; OLIVEIRA, S. H. dos S.; SOARES, M. J. G. O. Avaliação de feridas pelos enfermeiros de instituições hospitalares da rede pública. Texto contexto - enferm., Florianópolis, v. 17, n. 1, p , mar OLIVEIRA, Adriana Cristina. Infecções Hospitalares: Epidemiologia, Prevenção Controle. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A PEREIRA, A. L. Revisão sistemática de literatura sobre produtos usados no tratamento de feridas. Goiânia, Dissertação de mestrado. Disponível em: ra.pdf. - SANTOS, J. B. et al. Avaliação e tratamento de feridas: orientações aos profissionais de saúde. Hospital de Clínicas de Porto Alegre RS. Disponível em: - SANTOS, I. C. R. V.; OLIVEIRA, R. C. de; SILVA, M. A. da. Desbridamento cirúrgico e a competência legal do enfermeiro. Texto contexto - enferm., Florianópolis, v. 22, n. 1, p , mar