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Asma na criana e no adolescente: diagnstico, classificao e tratamento. Cristina Gonalves Alvim Cludia Ribeiro de Andrade Grupo de Pneumologia Peditrica do Departamento de Pediatria da FM/UFMG.
1. Definio 2. Fisiopatologia 3. Histria natural 4. Fentipos 5. Fatores de risco para o desenvolvimento de asma 6. Diagnstico 7. Classificao do nvel de controle da asma
PARTE II - Tratamento ANEXO: Caso clnico REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Objetivos do aprendizado:
1. Saber diagnosticar a asma em crianas e adolescentes; 2. Reconhecer os fentipos de asma e sibilncia na infncia; 3. Classificar a asma pelo nvel de controle; 4. Saber tratar a asma.
Asma uma doena inflamatria crnica, caracterizada por sinais e sintomas, recorrentes ou persistentes, de obstruo de vias areas, relacionados hiperresponsividade brnquica e desencadeados por fatores como exerccio fsico, alrgenos e infeces virais. Esses sintomas so tosse, chiado/chieira no peito, dor torcica e dificuldade respiratria. A obstruo ao fluxo areo difusa, varivel e reversvel espontaneamente ou com tratamento. uma condio multifatorial determinada pela interao de fatores genticos e ambientais.
O grande desafio para o diagnstico de asma se refere ao reconhecimento precoce em lactentes e pr-escolares. Aproximadamente dois teros das crianas que chiam nos primeiros anos de vida apresentam uma condio transitria e estaro assintomticas na idade escolar. Sabemos que nessa faixa etria, as infeces virais so frequentes e podem produzir sintomas relacionados asma, devido ao pequeno calibre das vias areas. 2 Fisiopatologia da asma
Antes de iniciarmos a discusso sobre o diagnstico, importante falarmos um pouco sobre a fisiopatologia da asma. A asma uma doena inflamatria das vias areas inferiores. A obstruo brnquica na asma causada por edema, hipersecreo de muco e contrao da musculatura lisa brnquica (Figura 1). A hiperresponsividade brnquica a estmulos como alrgenos, irritantes, entre outros, a caracterstica tpica da asma. Na asma atpica, o infiltrado inflamatrio predominantemente eosinoflico. Infiltrado neutroflico pode ocorrer e pode estar associado maior gravidade ou dificuldade no tratamento.
Figura 1 Fisiopatologia da asma
Nos primeiros anos de vida, os linfcitos T helper se diferenciam em TH1 e TH2. Os linfcitos TH1 esto envolvidos na resposta s infeces, com produo de interferon e ativao de macrfagos. Os linfcitos TH2 estimulam a produo de interleucinas 4 e 5, que ativam mastcitos, eosinfilos e linfcitos B produtores de IgE, responsveis pela resposta inflamatria presente na atopia (ou alergia) e, por consequncia, na asma (Figura 1). Acredita-se que nos indivduos atpicos exista um desequilbrio entre a
resposta do tipo TH1 e TH2, com excesso de produo de TH2 (Figura 2). Por esse motivo, vrios autores tentaram encontrar uma associao entre a reduo da incidncia de infeces proporcionada pelas melhores condies de higiene, vacinas e uso de antibiticos e o aumento da prevalncia das doenas alrgicas no mundo atual. Essa hiptese conhecida como teoria da higiene, mas as evidncias cientficas existentes so inconclusivas. Recentemente, tem-se demonstrado que as infeces respiratrias virais (principalmente por rinovrus) aumentam o risco de asma na infncia, o que de certa forma, contradiz a teoria da higiene.
Figura 2 Desequilbrio entre a resposta TH1 e TH2 na asma
3 - Fatores de risco para o desenvolvimento de asma
Sabemos que para uma criana desenvolver asma deve haver uma predisposio gentica. Soma-se ao fator gentico, uma variedade de determinantes ambientais que so denominados fatores de risco. A asma , portanto, uma doena de causa multifatorial.
A histria parental de asma considerada o marcador da predisposio gentica. Crianas que possuem pais com histria de asma tm maior risco de desenvolver asma. Entretanto, a interao entre gentica e ambiente na gnese da asma complexa e ainda no completamente compreendida.
A exposio a alrgenos inalados, especialmente os de dentro do domicilio (poeira, animais de estimao, baratas e mofo), constituem um fator de risco importante (Figura 3). A presena de alergia alimentar tambm considerada um fator de risco para o desenvolvimento de asma. O leite materno um fator de proteo.
Figura 3 caros e Fungos
Infeces por vrus respiratrios (vrus sincicial respiratrio, rinovrus e outros) so o principal desencadeante de sintomas na infncia. A infeco viral pode causar danos ao epitlio respiratrio, induzir inflamao e estimular reao imune e hiperresponsividade brnquica.
O tabagismo passivo um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de sibilncia/tosse recorrente ou sintomas de asma em qualquer poca da infncia. O tabagismo durante a gravidez prejudica o crescimento pulmonar do feto.
Poluio atmosfrica nociva para todos e pode precipitar asma em indivduos geneticamente susceptveis. Outros irritantes como perfume e cloro podem provocar sintomas, especialmente em ambientes onde no h boa ventilao. Exerccio fsico, mudanas climticas e estresse psicolgico da criana e dos pais podem interferir nos sintomas da asma. 4 - Histria natural da asma Histria natural se refere evoluo esperada da doena ao longo do tempo. Em relao a histria natural da asma, sabemos o seguinte:
A prevalncia de sibilncia nos primeiros 3 anos de vida pode chegar a 50% (pelo menos um episdio). Entre 60 a 70% dos lactentes que chiam nos primeiros anos de vida, no chiam mais aps os 3 anos. Metade dos casos de Asma Persistente se iniciam antes dos 3 anos e 80% antes dos 6 anos. Entre 1 e 6 anos, pode haver perda de funo pulmonar. A gravidade da asma no adulto tem correlao com a gravidade da asma na infncia.
A asma apresenta evoluo varivel, com perodos sintomticos, intercalados com perodos assintomticos. Para conhecer o que acontece quando as crianas crescem, foi realizado um grande estudo prospectivo, tipo coorte, na Austrlia. Foram acompanhadas crianas que tinham episdios recorrentes de sibilncia aos sete anos at os 35 anos de idade e observou-se que:
50% eram assintomticas aos 35 anos 15% tinham sintomas infrequentes aos 35 anos Apenas 20% tinham sintomas persistentes aos 35 anos
Logo, a chance da criana ficar livre dos sintomas de asma a medida que cresce existe e significativa. O que no significa cura porque pode haver recorrncia em outras fases da vida. No estudo australiano, os fatores de risco para persistncia dos sintomas foram:
Apresentar mltiplos episdios antes de 2 anos de idade; Historia pessoal de eczema e/ou atopia (teste cutneo +, aumento de IgE e eosinfilos) Apresentar funo pulmonar alterada; Histria familiar de atopia e asma (pais, principalmente a me)
Esses fatores de risco foram confirmados em diversos estudos. As crianas que apresentam esses fatores de risco devem receber ateno redobrada! A pergunta que surge agora deveria ser:
Como identificar entre tantos lactentes que chiam, aqueles com maior risco de persistir com sintomas de asma?
Essa pergunta importante porque vai orientar a deciso quanto ao tratamento, pois aqueles com maior risco devem ter maior cuidado com o ambiente e tem maior possibilidade de se beneficiar do uso de corticide por via inalatria. Um trabalho clssico com o objetivo de tentar predizer a chance de um lactente persistir com sintomas de asma aps os trs anos o estudo de Castro-Rodriguez et al., 2000. Nesse trabalho, o autor estabeleceu critrios maiores e menores para o risco de desenvolver asma (Quadro 1)
Quadro 1 Critrios de Predio do Risco Futuro de Asma Critrios maiores:
1. Histria parental de asma 2. Dermatite atpica
Critrios menores 1. Rinorria sem resfriado (rinite alrgica) 2. Sibilncia sem resfriado 3. Eosinofilia > 4%
Se um lactente com 3 anos ou menos apresenta sibilncia frequente (mais de 3 episdios em um ano) e 1 critrio maior ou 2 critrios menores, o risco de apresentar asma mostrado no quadro 2, na coluna identificada como OR (Odds ratio).
Quadro 2 Estimativa do risco de persistir com sintomas de asma na presenaa dos critrios de Castro-
OR Sensibilidade (Escore+/asmticos)
Especificidade (Escore-/sadios)
VPP (Asma/Escore+)
VPN (Sadios/Escore-)
6 anos 9,8 27% 96% 47% 92%
13 anos 5,7 15% 97% 51% 84%
Geral 7,1 16% 97% 77% 68%
Logo, se um lactente preenche os critrios, ele tem um risco 9,8 vezes maior de persistir com sintomas aos seis anos, quando comparado queles que no preenchem os critrios. Aos 13 anos, o risco de persistir 5,7 vezes maior. Note que os criterios apresentam alta especificidade e valor preditivo negativo, o que significa que aqueles que no apresentam os critrios tm grande chance de no persistir com sintomas. 5 - Fentipos de asma
A organizao do conhecimento a respeito da histria natural possibilitou propor a existncia de diferentes fentipos de asma. Classificar em fentipos uma forma de compreender melhor a diversidade de apresentao e evoluo da sibilncia em lactentes e orienta a melhor estratgia teraputica.
Um grande estudo americano conhecido como coorte de Tucson dividiu os fentipos em: SIBILNCIA TRANSITRIA: incio no primeiro ano de vida e remisso em torno de 3 anos. SIBILNCIA PERSISTENTE: incio an
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