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Apesar de existir uma enorme variedade de explicações teóricas para as causas da dependência de álcool, nicotina e outras drogas, há um conceito unânime: dependência é uma relação alterada entre um indivíduo e seu modo de consumir uma substância. Essa relação alterada é capaz de trazer problemas para o seu usuário. Muitos indivíduos, porém, não apresentam problemas relacionados ao seu consumo. Outros apresentam problemas, mas não podem ser considerados dependentes. Por último, mesmo entre os dependentes, há diferentes níveis de gravidade.
Não é preciso ser dependente para ter problemas
Portanto, buscar um conceito sobre dependência a substâncias psicoativas não se completa pela constatação de sua presença ou ausência. Mais do que saber se ela está lá, é preciso identificar e determinar seu grau de desenvolvimento. Além disso, é preciso entender como os sintomas observados são moldados pela personalidade dos indivíduos e pelas influências sócio-culturais.
O conceito atual dos transtornos relacionados ao uso de álcool e outras drogas rejeitou a idéia da existência apenas do dependente e do não-dependente. Existem, ao invés disso, padrões individuais de consumo que variam de intensidade e gravidade ao longo de uma linha contínua.
Não existe um consumo absolutamente isento de riscos. Quando este é comedido e cercado de precauções preventivas, é denominado consumo de baixo risco. Quando o indivíduo apresenta problemas sociais (brigas, faltas no emprego), físicos (acidentes) e psicológicos (heteroagressividade) relacionados estritamente àquele episódio de consumo, diz-se que tais indivíduos fazem uso nocivo da substância.
Por fim, quando o consumo se mostra compulsivo e destinado à evitação de sintomas de abstinência e cuja intensidade é capaz de ocasionar problemas sociais, físicos e ou psicológicos, fala-se em dependência.
Critérios diagnósticos de uso nocivo
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), uso nocivo é "um padrão de uso de substâncias psicoativas que está causando dano à saúde", podendo ser esse de natureza física ou mental (quadro 1). A intoxicação aguda ou 'ressaca', dependendo de sua intensidade, por si só, não é considerada dano à saúde. A presença da síndrome de abstinência ou de transtornos mentais relacionados ao consumo (p.e. demência alcoólica) exclui esse diagnóstico.
:: Quadro 1 - Critérios do CID-10 para uso nocivo (abuso) de substância
O diagnóstico requer que um dano real deva ter sido causado à saúde física e mental do usuário.
Padrões nocivos de uso são freqüentemente criticados por outras pessoas e estão associados a conseqüências sociais diversas de vários tipos. O fato de um padrão de uso ou uma substância em particular não seja aprovado por outra pessoa, pela cultura ou possa ter levado a conseqüências socialmente negativas, tais como prisão ou brigas conjugais, não é por si mesmo evidência de uso nocivo.
A intoxicação aguda ou a "ressaca" não é por si mesma evidência suficiente do dano à saúde requerido para codificar uso nocivo.
O uso nocivo não deve ser diagnosticado se a síndrome de dependência, um transtorno psicótico ou outra forma específica de transtorno relacionado ao uso de drogas ou álcool está presente.
Indivíduos que fazem uso nocivo não desenvolveram síndrome de abstinência, tampouco tem um padrão diário de consumo, visando a evitar sintomas de mal-estar e desconforto. No entanto, quando usam drogas se comprometem socialmente (acidentes automobilísticos ou de trabalho, brigas, faltas no emprego ou escola no dia seguinte).
A dependência possui sinais e sintomas específicos. Portanto não se fala em intuição, tampouco em achismos quando se identifica alguém com problemas de dependência. De modo geral, há alguma perda do controle sobre o uso, associado com sintomas de abstinência e tolerância. Para evitar o surgimento de tais sintomas, os usuários passam a consumir a substância constantemente e a privilegiar o consumo a outras coisas que antes valorizava. Os sinais e sintomas da dependência serão discutidos de maneira mais detalhada nesta mesma sessão (Dependência), dentro do texto Sinais e sintomas da dependência química (quadro 2).
:: Quadro 2 - Critérios diagnósticos da dependência de substâncias psicoativas
:: Compulsão para o consumo A experiência de um desejo incontrolável de consumir uma substância. O indivíduo imagina-se incapaz de colocar barreiras a tal desejo e sempre acaba consumindo.
:: Aumento da tolerância A necessidade de doses crescentes de uma determinada substância psicoativa para alcançar efeitos originalmente obtidos com doses mais baixas.
:: Síndrome de abstinência O surgimento de sinais e sintomas de intensidade variável quando o consumo de substância psicoativa cessou ou foi reduzido.
:: Alívio ou evitação da abstinência pelo aumento do consumo O consumo de substâncias psicoativas visando ao alívio dos sintomas de abstinência. Como o indivíduo aprende a detectar os intervalos que separam a manifestação de tais sintomas, passa a consumir a substância preventivamente, a fim de evitá-los.
:: Relevância do consumo O consumo de uma substância torna-se prioridade, mais importante do que coisas que outrora eram valorizadas pelo indivíduo.
:: Estreitamento ou empobrecimento do repertório A perda das referências internas e externas que norteiam o consumo. À medida que a dependência avança, as referências voltam-se exclusivamente para o alívio dos sintomas de abstinência, em detrimento do consumo ligado a eventos sociais. Além disso passa a ocorrer em locais onde sua presença é incompatível, como por exemplo o local de trabalho.
:: Reinstalação da síndrome de dependência O ressurgimento dos comportamentos relacionados ao consumo e dos sintomas de abstinência após um período de abstinência. Uma síndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar em poucos dias, mesmo o indivíduo tendo atravessado um longo período de abstinência.
Baseada nos critérios da dependência química, a Organização Mundial da Saúde (OMS) elaborou suas diretrizes diagnósticas para a síndrome de dependência de substâncias psicoativas (quadro 3).
:: Quadro 3 - Critérios do CID-10 para dependência de substâncias
F. persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de conseqüências manifestamente nocivas. Deve-se fazer esforços claros para determinar se o usuário estava realmente consciente da natureza e extensão do dano.
Critérios de gravidade da dependência química
Os critérios diagnósticos de dependência possuem níveis de gravidade distintos para cada caso. Dessa forma, após identificar a presença destes critérios no padrão de consumo de um indivíduo, o segundo passo é determinar sua gravidade. Esta análise é fundamental para individualizar o diagnóstico e coletar subsídios para o tratamento.