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Valvopatias e esportes competitivos
Desmistificando a prática de atividade física
As valvopatias normalmente decorrem de processos degenerativos, principalmente afetando indivíduos após a quinta década de vida. Por outro lado, com o avanço dos métodos de investigação e realização de avaliações cardiológicas preventivas em ampla escala, o número de diagnósticos em jovens aumentou de forma considerável e suas principais etiologias diferem da população mais idosa, predominando o prolapso da valva mitral, a valva aórtica bicúspide e as sequelas de doenças reumáticas.
Dentro do universo de portadores de doenças valvares, há uma significante parcela com interesse na realização de esportes competitivos. Sabe-se que a atividade física na população geral reduz o risco de diversas doenças cardiovasculares e metabólicas, além de proporcionar melhor qualidade de vida, devendo, portanto, ser encorajada. Contudo, a realização de exercícios em alta intensidade pode promover aumento da pré e pós-carga, predispondo ao remodelamento cardíaco, hipertensão pulmonar e arritmias, o que pode interferir na evolução e prognóstico de doenças de base.
Nesse contexto, há uma recorrente dúvida sobre o impacto da atividade física (especialmente a competitiva) na evolução das doenças valvares, e se os mesmos benefícios encontrados na população geral também se aplicam a essa população específica. Sendo assim, a Associação Europeia de Cardiologia Preventiva (EAPC), baseada predominantemente em opiniões de especialistas e experiências clínicas, criou um documento no qual são descritas recomendações para a prática esportiva neste grupo.
Importante ressaltar que, para adequada conduta clínica, o diagnóstico correto da valvopatia e sua classificação são de suma importância e podem ser desafiadores, já que a maioria dessa população é assintomática. Assim, o exame físico detalhado, com cuidadosa ausculta cardíaca para avaliação de bulhas, sopros e desdobramentos é essencial. Quando a doença se apresenta avançada, os principais sintomas relatados são: desconforto torácico e dispneia desproporcional durante o esforço, tonturas, palpitações e, em casos mais graves, síncope. Interessante notar que, conforme detalhado na tabela 1, as estenoses são mais graves que as insuficiências, gerando mais sintomas, limitação funcional e impondo maior restrição à atividade física competitiva.
Após o exame físico, o próximo passo é a avaliação com exames de imagem. Habitualmente, por seu fácil acesso, custo-efetividade e precisão para avaliação valvar, utiliza-se o ecocardiograma transtorácico como exame de primeira linha. Porém, conforme indicação, podem ser solicitadas ressonância magnética de coração, ecocardiograma transesofágico, ecocardiograma com estresse, teste ergométrico, TCPE (teste cardiopulmonar de esforço) e Holter 24 horas para avaliação complementar.
Após estabelecida a gravidade da valvopatia, deve-se analisar outros parâmetros, como: sintomatologia, desempenho em teste funcionais, pressão da artéria pulmonar (PSAP) e arritmias complexas para estabelecer a conduta (vide tabela 1). Em condições ideais, todos os atletas devem realizar o TCPE com protocolo que se assemelhe ao esforço esperado em suas práticas, avaliando capacidade funcional, resposta da pressão arterial no exercício, presença de isquemia e arritmias.
A tabela a seguir sumariza as condutas sugeridas pelo EAPC de acordo com valva acometida e sua gravidade:
PVM = prolapso da válvula mitral // HAS = hipertensão arterial sistêmica // PSAP = pressão sistólica da artéria pulmonar // DDVE = diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo // FE = fração de ejeção // VD = ventrículo direito// VE = ventrículo esquerdo // DSVE = diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo //
*Para consultar a tabela classificando os diferentes tipos de esportes, clique no LINK
Particularidades além da tabela:
Pacientes anticoagulados estão liberados para prática de atividade física, desde que não tenha contato físico, pelo risco de sangramento.
Indivíduos com endocardite prévia, valvas protéticas ou doença cardíaca congênita, pelo alto risco para endocardite devem receber antibioticoprofilaxia e a sua manutenção sistemática deve ser estritamente observada.
São marcadores de risco para morte súbita no Prolapso de Valva Mitral (independente do grau de regurgitação): prolapso de dois folhetos, disjunção mitral anular, fibrose miocárdica nos músculos papilares, inversão de onda T em derivações inferiores e extra-sístoles ventriculares com morfologia de bloqueio de ramo direito ou eixo superior.
O acometimento multivalvar ocorre principalmente como consequência de febre reumática, doenças valvares mixomatosas ou endocardite infecciosa. Nestes casos, as recomendações de exercício são governadas pela doença valvar de maior severidade.
Nos casos de troca de valva, se a função ventricular estiver normal e PSAP dentro do limite, devem-se assumir as mesmas limitações de exercício como assintomáticos com doença moderada.
Na valva aórtica bicúspide o acompanhamento é semelhante ao trivalvular, sendo indicado acompanhamento regular para avaliação de progressão em casos de dilatação. Casos especiais como raiz aórtica ≥ 43 mm em homens altos e ≥ 39 mm em mulheres altas é aconselhável desencorajar atividades dinâmicas, devido maior correlação destas atividades com o aumento do diâmetro aórtico, medidas de 45-50 mm apenas a prática de esportes de resistência qualificados, mistos ou de baixa intensidade são recomendados.
A dilatação do VE é uma alteração fisiológica muitas vezes observada em atletas, sendo mais comum em homens e esportes de resistência. Para avaliação de sobrecarga do VE é importante considerar outros fatores: PSAP, capacidade funcional e reserva do miocárdio.
1 – VAN BUUREN, Frank et al. Athletes with valvular heart disease and competitive sports: a position statement of the Sport Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology, 2021.
Podcast#247 – Click Valvar | Valvopatias e Esportes Competitivos https://thevalveclub.com.br/wp-content/uploads/2021/09/Click-Valvar-Valvopatias-e-Esportes-Competitivos_FINAL.mp3