Comunicado PDE nº 36/2006 UNIMED AES NOVAS CONDIÇÕES DE COBERTURA - PDF
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Thomas Barros Furtado
1 São Paulo, 28 de dezembro de Comunicado PDE nº 36/2006 UNIMED AES NOVAS CONDIÇÕES DE COBERTURA Informamos que, conforme correspondência datada de 14/12/06, o plano vigente desde 01/04/1998 entre a AES e a Federação das Unimeds do Estado de São Paulo, será rescindido, a partir de 31/01/2007, de acordo com a Cláusula do contrato - Disposições Finais, a qual prevê que: O contrato poderá ser rescindido a qualquer momento, por qualquer das partes, mediante aviso prévio, por escrito, com antecedência de 30 (trinta) dias. A UNIMED baseou-se nesta cláusula para encerrar nosso contrato, tendo como principal justificativa o alto índice de sinistralidade (excesso de utilização) o qual se refletiu no prejuízo de R$ ,00 (hum milhão e sessenta e nove mil reais) no período de novembro/2005 a setembro/2006. Esta situação trouxe um grave problema: teríamos que ratear esse prejuízo entre os associados do plano para reequilibrar o contrato. Conforme tem sido divulgado periodicamente em nossos informativos, o plano de saúde que a AES que mantinha com a UNIMED apresentava limitações e exclusões de cobertura, em relação aos planos baseados na lei 9656/98, que regulamentou os planos de saúde contratados a partir de junho de Em razão da rescisão do contrato, a AES, pesquisou outras operadoras de assistência médica na busca de alternativas. Entretanto, o grande desafio para se firmar um novo plano regulamentado, é o perfil do grupo, constituído na sua grande maioria por usuários com mais de 60 anos de idade gerando estudos com preços elevados e perda dos prazos de carências já cumpridos. Visando garantir a continuidade das coberturas para nossos associados, concentramos esforços, inclusive com o suporte de Consultoria especializada no assunto, e negociamos um novo plano regulamentado, com vigência a partir de 01/02/2007, com a Federação das Unimeds do Estado de São Paulo. NOVO PLANO DE SAÚDE UNIMED / AES A partir de 1 de Fevereiro de 2007, a AES oferecerá o novo Plano de Saúde regulamentado baseado na Lei 9656/98. PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS O novo plano passa a ter uma expressiva ampliação de atendimento e coberturas - vide COMPARATIVO DE LIMITES E COBERTURAS ANEXO I; Os valores negociados são inferiores aos praticados entre operadoras consideradas de primeira linha no mercado de saúde. Representam importantes avanço para viabilizar a CONTINUIDADE dos atendimentos da AES - ANEXO II; O novo plano tem a CO-PARTICIPAÇÃO dos usuários, ANEXO III; O novo plano oferece SEM custos adicionais, BENEFÍCIOS EXCLUSIVOS voltados para a Proteção Pessoal e Familiar do Associado da AES - ANEXO IV; Abrangência do novo plano passa a ser ESTADUAL para atendimentos de rotina e nacional para situações de urgências/emergências.
2 COMO VOCÊ DEVE PROCEDER PARA ADERIR AO NOVO PLANO Leia com atenção o Anexo I onde constam os benefícios oferecidos no novo plano, principalmente no que diz respeito ao aumento de coberturas, procedimentos médicos e limites para atendimento, atentando também para a correspondente mudança na tabela de idades e preços, Anexo II; Analise todas as informações a respeito do novo plano e faça sua opção através do TERMO DE ADESÃO, Anexo V; O TERMO DE ADESÃO é de preenchimento obrigatório pelo associado titular, que deverá respondê-lo e se responsabilizar pela sua opção, assim como de cada um dos seus dependentes e agregados, cadastrados no plano antigo da UNIMED. PRAZOS PARA GARANTIR SUA ADESÃO AO NOVO PLANO O TERMO DE ADESÃO, constando sua opção (adesão ou não adesão ao novo plano) deverá ser assinado e encaminhado à AES, até o dia 15 de janeiro de 2007, IMPRETERIVELMENTE; No caso de adesão ao novo plano, os usuários terão atendimento garantido, inclusive das novas coberturas, com isenção total de carências, a partir de 01/02/2007. Por isso, é importante devolver o Termo de Adesão para a Secretaria da AES, dentro do prazo acima estabelecido; Aqueles que optarem pela não adesão ao novo plano, terão que devolver a respectiva carteirinha dos usuários até então cadastrados no plano antigo, junto com o Termo de Adesão, e deverão estar cientes que a cobertura do contrato atual com a UNIMED se encerrará em 31 de janeiro de A AES não se responsabilizará por atendimentos prestados após esta data. LOCAIS E FORMAS PARA ENTREGA DO TERMO DE ADESÃO Sede da AES à Alameda Barão de Limeira, 539 São Paulo SP - CEP Pessoalmente ou pelo Correio. NÃO SERÃO ACEITAS RESPOSTAS POR FAX! O Serviço Social da AES fica à disposição para esclarecer quaisquer dúvidas, no telefone (11) , Ramal 107, diariamente, das 08h às 17h. Atenciosamente, Mário Zanoni A. Cintra Presidente da Diretoria Executiva
3 I.COMPARATIVO DE LIMITES E COBERTURAS ANEXO I 1.1 COBERTURAS PROCEDIMENTOS PLANO NOVO (Lei 9656/98) PLANO ANTIGO Acupuntura Com cobertura Sem cobertura AIDS / Infecto Contagiosas Com cobertura Sem cobertura Angiologia Com cobertura Sem cobertura Biópsia Com cobertura Sem cobertura Câmara Hiperbárica Com cobertura Sem cobertura Distúrbios Visuais (Cirurgia p/miopia, Com cobertura para pessoas com Sem cobertura Hipermetropia e Astigmatismo). grau de miopia igual ou superior a 07 Doenças ou Lesões Pré-Existentes Com cobertura Sem cobertura Fonoaudiologia Com cobertura para 20 sessões / ano Sem cobertura Mamoplastia Com cobertura Sem cobertura Obesidade Mórbida Com cobertura, para as técnicas Sem cobertura convencionais Próteses/Órteses/Sínteses Com cobertura no ato cirúrgico Sem cobertura Psicoterapia de crise Com cobertura para 12 sessões/ano Sem cobertura Punção Com cobertura Sem cobertura Remoção Remoção inter-hospitalar Sem cobertura Transplantes Transplante de córnea e rim Sem cobertura Transtornos mentais/psíquicos 30 dias de internação por ano Sem cobertura Transtornos psíquicos álcool/drogas 15 dias de internação por ano Sem cobertura NOVOS LIMITES PROCEDIMENTOS PLANO NOVO (Lei 9656/98) PLANO ANTIGO Consultas Sem Limite Sem limite Densitometria óssea Sem limite 01 por ano Diálise e Hemodiálise Sem limite 06 sessões por ano Ecocardiografia Sem limite 01 por ano Endoscopia Sem limite 02 por ano Fisioterapia Sem limite 20 sessões por ano Holter Sem limite 01 por ano Internação (clínica/cirúrgica) Sem limite Sem limite Mamografia Sem limite 01 por ano Provas de função pulmonar Sem limite 01 por ano Radioterapia e quimioterapia, Sem limite 20 sessões por ano Ressonância magnética Sem limite 01 por ano Teste ergométrico Sem limite 01 por ano Tomografia computadorizada Sem limite 01 por ano Ultrassonografia Sem limite 03 por ano UTI Sem limite 30 dias por usuário/ano
4 1.3 - ITENS SEM COBERTURA DE ACORDO COM A LEI 9656/98 Os itens que não têm cobertura pela UNIMED são: Tratamentos / internações, clínicos ou cirúrgicos, com finalidade estética ou social; Internações em caso senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescência ou emagrecimento estético; Assistência médica domiciliar e / ou remoção para consulta; Despesas de acompanhantes e despesas extraordinárias em internação hospitalar; Serviços de enfermagem em caráter particular, em regime hospitalar ou domiciliar; Materiais e medicamentos importados não nacionalizados; Materiais e medicamentos para tratamento domiciliar; Instrumentador (a); Vacinas preventivas, medicamentos e material cirúrgico, excetuando-se nos casos de internação e de atendimento em pronto-socorro; Check-up médico e investigação diagnóstica eletiva por iniciativa do usuário; Tratamento odontológico, exceto em caráter traumatológico; Aluguel de equipamentos hospitalares ou similares; Procedimentos diagnósticos e tratamentos, clínicos ou cirúrgicos, sem consagração universal da comunidade médica; Medicamentos não reconhecidos pelo S.N.F.M.F. (Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina e Farmácia); Cirurgias de conotação religiosa; Lesões sofridas no exercício de competições desportivas com risco de morte, tais como asa delta, competições automobilísticas, etc; Medicina ocupacional; Medicina ortomolecular; RPG Reeducação Postural Global; Lipoaspiração; Exame de paternidade. II. QUADRO COMPARATIVO DE CUSTOS ANEXO II No novo plano, teremos dois padrões de acomodação, divididos em 10 faixas etárias, conforme prevê a Lei 9656/98. A cobrança a partir de 01/02/2007, será baseada na faixa etária de cada usuário inscrito no plano: Faixa Etária Plano A - Enfermaria Plano B - Apartamento 1-00 a ,96 133, a ,96 133, a ,02 146, a ,68 154, a ,54 169, a ,67 204, a ,07 235, a ,27 262, a ,65 316, / acima 266,05 345,83 III. CO-PARTICIPAÇÃO / ENTENDA MELHOR ANEXO III A co-participação se dará SOMENTE quando o Associado for realizar CONSULTAS e EXAMES de ROTINA; A forma de aplicação da co-participação é a cobrança de 20% (vinte por cento) sobre os valores constantes na tabela da UNIMED, a qual estará à disposição na Central da UNIMED; Os valores serão cobrados no prazo de 30 a 90 dias APÓS a realização de consultas e/ou exames. O detalhamento constará em EXTRATO INDIVIDUAL. Programe seu orçamento! No extrato constarão: data, local, procedimento efetuado, valor da tabela e o respectivo valor de CO- PARTICIPAÇÃO a ser cobrado JUNTO com a mensalidade do plano;
5 A conferência do extrato é FUNDAMENTAL para a gestão, fiscalização e transparência do plano. Fique atento! Quando internado ou em prontos socorros, o associado NÃO terá co-participação. ALGUNS EXEMPLOS DE CO-PARTICIPAÇÃO (20%) Procedimento Valor UNIMED (R$) Co-Participação (R$) Consulta de Rotina 33,60 6,72 Hemograma Completo 8,10 1,62 Colesterol Total 3,78 0,76 Trigliceridios 5,40 1,08 PSA (Próstata) 40,50 8,10 Eletrocardio - ECG 16,20 3,24 Ecodoppler Vascular 102,60 20,52 Mamografia 87,03 17,41 Rx. Tórax P.A 15,41 3,08 Densitometria Óssea 83,70 16,74 Ultra-som Pélvico 57,69 11,54 Ultra-som Abdômen 105,19 21,04 Tomografia Tórax 274,77 54,95 Tomografia Crânio 224,12 44,82 Ressonância Cervical 585,36 117,07 Ressonância Crânio 577,26 115,45 IV. SERVIÇOS DE COBERTURAS MÉDICAS ADICIONAIS SEM CUSTOS ANEXO IV PCA - Plano de Continuidade Assistencial Cobertura social de grande importância, a qual na ocorrência de falecimento do titular, garante aos dependentes inscritos no plano, a continuidade dos atendimentos por mais 03(três) anos. Esta cobertura passa vigorar a partir do 7º mês deste plano; Unifly - TRANSPORTE AEROMÉDICO / ÂMBITO NACIONAL Este serviço garante a remoção médica entre hospitais via aérea em casos de emergência, devidamente comprovados e avaliados pelo médico da Central de Atendimento Especializada, a qual irá prestar todas as orientações necessárias. ALGUNS EXEMPLOS: Acidente Vascular Cerebral; Traumatismo Crânio- Encefálico; Embolia Pulmonar; Fratura do Colo do Fêmur; Insuficiência Respiratória Aguda; Coma Diabético; Infarto Agudo do Miocárdio; UNIMED GARANTIA FUNERAL (TITULAR E FAMÍLIA INSCRITA) Auxílio financeiro no montante de R$ 2.000,00(dois mil reais), em caso de falecimento do titular e/ou dependentes. Obs: Carência de 30(trinta) dias após a inclusão para morte natural - cobertura para titular e cônjuge até 65 (sessenta e cinco) anos e filhos menores que 24(vinte e quatro) anos.