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Fernanda Estrela Paixão
3 As Condições de Cegueira e a Saúde Ocular no Brasil Baixa Visão AGRADECIMENTO Esta publicação reúne informações relevantes para todos os que se dedicam à promoção da saúde ocular no Brasil. Ela é fruto não apenas do trabalho dos autores, mas também e principalmente à luta diária de cada um dos mais de 15 mil oftalmologistas brasileiros, ávidos por eliminar em nosso país a cegueira e as deficiências visuais evitáveis e previníveis. Ela também é uma resposta, uma prestação de contas, a cada Deputado e Senador que está atento às condições de saúde ocular de nosso povo, e a elas se dedicam. Alexandre Taleb Marco Rey de Faria Marcos Ávila Paulo Augusto de Arruda Mello
5 As Condições de Saúde Ocular no Brasil ÍNDICE Cegueira e Baixa Visão 08 Cegueira e Baixa Visão no Brasil 38 A Oftalmologia brasileira 74 Acesso aos cuidados com a saúde ocular no Brasil 122 A legislação brasileira e o exercício da oftalmologia 134 Desafios: compromisso com o futuro 160
8 As Condições de Sa ú d e Oc u l a r n o Br a s i l Definições Existem quatro níveis de função visual, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças CID-10 (atualização e revisão de 2006): visão normal; deficiência visual moderada; deficiência visual grave; cegueira. Deficiência visual moderada combinada com deficiência visual grave são agrupadas sob o título baixa visão. Baixa visão, em conjunto com a cegueira, representam a deficiência visual. O que é cegueira? Dois componentes da função visual são usados como parâmetro para avaliar a deficiência visual: a acuidade visual (a maior capacidade de discriminar dois pontos a uma determinada distância) e campo visual (a amplitude do espaço percebido pela visão). O termo cegueira reúne indivíduos com vários graus de visão residual. Ela não significa, necessariamente, total incapacidade para ver, mas o prejuízo dessa aptidão em níveis incapacitantes para o exercício de tarefas rotineiras. Assim, os termos cegueira parcial ou cegueira legal são usados para classificar a deficiência visual de indivíduos que apresentam uma de duas condições: (1) a visão corrigida do melhor dos seus olhos é de 20/400 ou menor, ou (2) se o ângulo em relação ao eixo visual que limita o campo visual apresenta medida inferior a 20 graus de arco, ainda que sua acuidade visual nesse estreito campo possa ser superior a 20/400. Este campo visual restrito é muitas vezes chamado de visão em túnel. A cegueira total ou simplesmente AMAUROSE, pressupõe completa perda de visão. Nela, a visão é nula, isto é, nem a percepção luminosa está presente. Em novembro de 1972, a Organização Mundial de Saúde (OMS) reuniu em Genebra o Grupo de Estudos da Prevenção à Cegueira, que criou as categorias de deficiência visual atualmente utilizadas em todo o mundo. De acordo com essa definição, o termo visão subnormal aplica-se às categorias 1 e 2 do quadro a seguir, enquanto o termo cegueira relaciona-se às categorias 3, 4 e 5 e à perda de visão sem qualificação da categoria 9.
10 Em 2003 a consultoria da OMS para a Padronização da Definição de Perda de Visão e Funcionamento Visual propôs uma alteração nesta definição da cegueira, como mostra o texto a seguir, disponível no site da Organização ( Mudança na definição de cegueira legal INTRODUÇÃO A categorização de deficiência visual atualmente usada em todo o mundo é baseada na 1ª e 2ª edições da 10ª revisão do Código Internacional de Doenças (CID), que deriva do grupo de estudo da OMS em Prevenção de Cegueira que se reuniu em 1972 para criar uma definição padronizada. Isso foi feito para facilitar a coleta de dados populacionais sobre a prevalência de deficiências visuais e cegueira de uma maneira uniforme e comparável. Durante essa reunião, quatro causas principais da perda de visão foram identificadas: Tracoma, Oncocercose, Xeroftalmia e Catarata. Não foram levados em consideração os erros de refração como uma causa das deficiências visuais, quando não da cegueira em si. Justificativa para a revisão Há cinco pontos que determinam a necessidade de uma consideração sobre a revisão da definição e categorização atuais. São eles: A definição das categorias de deficiência visual baseadas na melhor correção visual possível ; A nomenclatura; A categorização de cegueira; As inconsistências dentro das subcategorias H 54; A resolução do Conselho Internacional de Oftalmologia (ICO) para revisão do CID 10. Recomendações da consultoria Definição de deficiência visual e cegueira A definição atualmente utilizada inclui o termo melhor correção visual no melhor olho. A metodologia seguida para medição da acuidade visual, particularmente nos estudos populacionais, é o uso de um orifício estenopeico (pin hole) em pacientes cuja visão aparente está abaixo de um determinado ponto de corte (atualmente 20/60). Muitos estudos recentes mostram que o uso da melhor correção visual despreza uma grande quantidade de pessoas com deficiência visual, incluindo cegueira, em função de erros de refração não corrigidos, uma ocorrência comum em muitas partes do mundo. Erros de refração não corrigidos são agora considerados a maior causa de deficiência visual, e estimativas estão sendo feitas para calcular as perdas em termos de deficiência (em anos de vida) decorrentes dessa causa. A correção dos erros de refração é uma ação valiosa, sendo uma das prioridades do Grupo de Controle de Doenças do Programa uma Iniciativa Global para a Eliminação de Cegueiras Evitáveis (Programa Visão 2020, o direito à visão). Nomenclatura O CID atual usa as palavras visão subnormal para as categorias 1, 2 e 3 das deficiências visuais. Na prática dos cuidados visuais, visão subnormal tem um significado específico, definido pela OMS, que é o seguinte: A pessoa com visão subnormal é aquela que possui uma deficiência da
11 Cegueira e a Baixa Visão função visual mesmo após tratamento e/ou correção refrativa, apresentando acuidade visual de 20/60 ou menos e percepção de luz, ou um campo visual inferior a 10 graus de campo visual central, mas que usa sua visão, ou é potencialmente capaz de usá-la para o planejamento e/ou execução de uma tarefa. 13 Por essa definição, pessoas que poderiam se beneficiar de tratamentos de baixa visão estão atualmente categorizadas como cegas. Isso levou a erros de cálculos de estimativas de pessoas que necessitam de tratamento para visão subnormal. Definição de cegueira A definição atual não faz distinção entre aqueles que possuem cegueira irreversível (sem percepção de luz) e aqueles que possuem percepção de luz, mas ainda possuem menos de 20/400 no melhor olho. A condução dos pacientes dessas duas categorias é diferente, e uma classificação baseada nessa distinção seria útil. Inconsistências nas subcategorias H54 As subcategorias do H54 possuem inconsistências quando descrevem deficiência visual monocular e cegueira monocular ; sem que o outro olho tenha que ser necessariamente normal. Para tornar mais claras essas subcategorias se propõem a alteração da tabela atual (CID 10ª revisão). Nota: o quadro a seguir mostra a Classificação da Gravidade de Deficiência Visual recomendada pela Resolução do Conselho Internacional de Oftalmologia (2002) e as Recomendações da Consultoria da OMS para a Padronização da Definição de Perda de Visão e Funcionamento Visual (Setembro de 2003) Para a caracterização de deficiência visual nos códigos H54.0 a H54.3, a acuidade visual deverá ser medida com ambos os olhos abertos com a correção óptica utilizada, se houver. Para a caracterização de deficiência visual nos códigos H54.4 a H54.6, a acuidade visual deverá ser medida monocular (em um só olho) com a correção óptica utilizada, se houver. Se a extensão do campo visual for levada em consideração, pacientes que apresentarem, no melhor olho, campo visual central não maior do que 10 graus de raio, devem ser classificado como categoria 3. Para cegueira monocular (H54.4), esse grau de perda de campo visual deve estar presente no olho afetado. Proposta de revisão das categorias de deficiência visual * Ou contagem de dedos (CD) a 1 metro. Nota: O termo deficiência visual na categoria H54 engloba a Categoria 0 para deficiência visual leve ou sem deficiência, Categoria 1 para deficiência visual moderada, Categoria 2 para deficiência visual grave, Categorias 3, 4 e 5 para cegueira e Categoria 9 para deficiência visual indeterminada. O termo visão subnormal existente na revisão anterior foi substituído pelas Categorias 1 e 2 para evitar confusão em relação à classificação daqueles pacientes que necessitam de tratamento para visão subnormal.
12 As Condições de Sa ú d e Oc u l a r n o Br a s i l VISÃO MONOCULAR Visão monocular é definida como a presença de visão normal em um olho e cegueira no olho contralateral acuidade visual inferior a 20/400 com a melhor correção visual. A visão monocular interfere com a estereopsia (percepção espacial dos objetos) permitindo examinar a posição e a direção dos objetos dentro do campo da visão humana em um único plano, ou seja, apenas em duas dimensões. Assim, pacientes com visão monocular reconhecem a forma, as cores e o tamanho dos objetos, mas têm dificuldade em avaliar a profundidade e as distâncias, características da visão tridimensional.
14 Deficiência Visual e Cegueira no Mundo
15 Cegueira e a Baixa Visão 17 A primeira estimativa global sobre deficiência visual, em 1975, indicou que havia 28 milhões pessoas cegas. Na década de 1990, estimou-se que a população mundial cresceria de 5,8 bilhões em 1996 para 7,9 bilhões até 2020, sendo a maior parte desse crescimento populacional prevista para os países em desenvolvimento. Essas projeções de crescimento populacional foram usadas, por sua vez, para estimar o aumento no número de pessoas cegas.
16 As Condições de Sa ú d e Oc u l a r n o Br a s i l As estimativas com base na população mundial em 1990 indicaram que havia 38 milhões de pessoas cegas e quase 110 milhões com baixa visão. Esta estimativa foi revista em 1996 (45 milhões de cegos e 135 milhões de pessoas com baixa visão) e para a população projetada para 2020 (76 milhões de cegos). Essas projeções indicam que a extensão global da deficiência visual pode dobrar no período A prevalência estimada de cegueira em 1990 variou de 0,08% para crianças e de 4,4% de pessoas acima de 60 anos, com uma prevalência geral global de 0,7%. Na época foi também estimado que pelo menos 7 milhões de pessoas fiquem cegas a cada ano e que o número de pessoas cegas em todo o mundo aumente entre um e dois milhões por ano. Dos estimados 45 milhões de casos de cegueira em 1996, aproximadamente 60% seriam devido à catarata (16 milhões de pessoas) ou erros de refração. Outros 15%, devido ao tracoma, à deficiência de vitamina A ou à oncocercose e mais 15% devido à retinopatia diabética ou ao glaucoma. Os restantes 10% dos casos foram atribuídos aos problemas relacionados ao envelhecimento, como a DMRI (Degeneração Macular Relacionada à Idade) e outras doenças. Tendo em conta a proporção de doenças oculares ou de causas tratáveis de cegueira, como o tracoma, catarata, oncocercose e algumas doenças oculares em crianças, foi estimado que 75% de toda a cegueira no mundo poderiam ter sido evitadas. Desde os anos 1990, novos dados sobre a deficiência visual têm sido divulgados pela OMS. Em 2002, mais de 161 milhões de pessoas no mundo eram deficientes visuais devido a doenças dos olhos (erros refrativos como causa de deficiência visual não foram incluídos nesta estatística), 124 milhões dos quais tinham baixa visão e 37 milhões eram cegos. Em todo o mundo, para cada pessoa que se torna cega devido a uma doença ocular, uma média de 3,4 pessoas têm baixa visão, com variações regionais e nacionais da ordem de 2,4 a 5,5. Em 2006, a OMS divulgou novas estimativas globais, que pela primeira vez incluíram a magnitude global de deficiência visual devido a erros de refração não corrigidos, o que representou um adicional 153 milhões pessoas. Pelo menos 13 milhões de crianças e adolescentes (com idades entre 5-15) e 45 milhões de adultos em idade ativa (com idade entre 16-49) foram afetados em termos globais. Em 2011, a OMS tornou a estimar globalmente e por região a magnitude da deficiência visual, da cegueira e de suas causas, a partir de dados reunidos em Globalmente o número de pessoas de todas as idades com deficiência visual é estimado em 285 milhões, dos quais 39 milhões são cegos. 82% dos cegos têm 50 anos ou mais. Essa estatística não inclui a presbiopia não corrigida, cuja prevalência é desconhecida. De acordo com o IAPB (Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira), os padrões globais de causas de cegueira diferem substancialmente entre os países, mas é possível associar sua prevalência às condições econômicas e de desenvolvimento humano, já que quase 90% dos casos de cegueira estão em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Por exemplo, a proporção de cegueira devido a catarata é de 5% em economias de mercado estabelecidas, mas chega a 50% nas regiões mais pobres do mundo. Portanto, o progresso no combate à cegueira evitável não pode ser medido apenas pela existência de medidas preventivas e curativas: depende da disponibilidade e aplicação efetiva de soluções apropriadas para melhorar as condições de vida em regiões menos favorecidas. As principais causas de cegueira incluem catarata (39%), erros refrativos não corrigidos (18%), glaucoma (10%), DMRI - Degeneração Macular Relacionada à Idade (7%), opacidades corneanas (4%), retinopatia diabética (4%), tracoma (3%), doenças oculares em crianças (3%) e oncocercose (0,07%).
17 Cegueira e a Baixa Visão Causas de Cegueira e Deficiência Visual no mundo (%) 19 Fonte: Global initiative for the elimination of avoidable blindness - action plan World Health Organization 2007 Em 2010, a OMS considerou a deficiência visual um grave problema de saúde global, e chamou atenção para o fato de que com o conhecimento e tecnologias atuais, 80% das deficiências visuais advêm de causas evitáveis. Apesar disso, milhões de pessoas continuam em risco de perda visual devido à falta de cuidados dos olhos. População (milhões) Cegos (milhões) Visão Subnormal (milhões) (A + B) Deficientes visuais (milhões) 6, Fonte: Global initiative for the elimination of avoidable blindness - action plan World Health Organization 2007
18 As Condições de Sa ú d e Oc u l a r n o Br a s i l Principais fatores de risco para deficiência visual devido a doenças oculares Idade A deficiência visual é desigualmente distribuída entre os grupos etários. Mais de 82% de todas as pessoas cegas tem 50 anos de idade ou mais. Pessoas nessa faixa etária representam 19% da população mundial. Embora a prevalência de cegueira entre as crianças seja cerca de 10 vezes menor do que entre os adultos, a cegueira infantil continua a ser uma alta prioridade por causa do número de anos a serem vividos na cegueira. Cerca de metade dos estimados 1,4 milhões de casos de cegueira em crianças com menos 15 anos de idade poderia ter sido evitado. Sexo Estudos indicam consistentemente que as mulheres em todas as regiões do mundo e de todas as idades têm um risco significantemente mais alto de deficiência visual do que os homens, principalmente por causa de sua expectativa de vida maior e, nas sociedades mais pobres, por causa de sua falta de acesso aos serviços de saúde. Condições socioeconômicas Mais de 90% das pessoas com deficiência visual no mundo vivem em países pobres ou em desenvolvimento. Outros fatores de risco incluem o uso do tabaco, a exposição à radiação ultravioleta, a deficiência de vitamina A e distúrbios metabólicos. Informações gerais 90% dos casos de cegueira ocorrem nas áreas pobres do mundo; 60% das cegueiras são evitáveis; 40% das cegueiras têm conotação genética (são hereditárias); 25% das cegueiras têm causa infecciosa; e 20% das cegueiras já instaladas são recuperáveis. Prevalência da cegueira 0,3% da população em regiões de boa economia e com bons serviços de saúde; 0,6% da população em regiões com razoável economia e com razoáveis serviços de saúde; 0,9% da população em regiões pobres e com serviços de saúde restritos; 1,2% da população em regiões muito pobres e com serviços de saúde precários. Baixa visão Os serviços de baixa visão são destinados a pessoas que têm visão residual que pode ser utilizada e melhorada por meio do uso de recursos especiais. Baixa visão é definida como a acuidade visual de <6 / 18 para baixo e incluindo 3 / 60 no melhor olho, independente da causa. Serviços especializados para o atendimento de portadores de visão subnormal e recursos ópticos não estão disponíveis em muitos países, particularmente países em desenvolvimento, ou são localizado apenas nas grandes cidades. Estima-se que menos de 5% das pessoas que necessitam de atendimento especializado para visão subnormal tenham acesso a ele, mas há uma variação considerável entre regiões e países. Projeções da extensão e causas da deficiência visual Dados da OMS sobre deficiência visual devido a doenças oculares, publicados em 2004, colocaram as estimativas em uma perspectiva diferente dos números projetados com base na popu-
19 lação de Em muitos países foi documentado um declínio considerável na prevalência de cegueira. Esse declínio foi associado ao desenvolvimento socioeconômico e à melhor prestação de serviços oftalmológicos. No entanto, um número crescente de pessoas estarão em risco de desenvolver deficiência visual em função do crescimento populacional e do envelhecimento. Atualmente, não existem estimativas globais do número de pessoas com baixa visão funcional. É provável, no entanto, que hoje o problema alcance entre 40 e 65 milhões em todo o mundo. Como a prevalência de doenças sistêmicas que afetam os olhos (por exemplo, diabetes mellitus) também continua a aumentar, mais e mais pessoas terão condições potenciais de ficarem cegas, seja em função da DMRI (Degeneração Macular Relacionada à Idade), da retinopatia diabética ou do glaucoma, doenças oculares crônicas que requerem cuidados de longa duração e representam custos tanto na adesão ao tratamento, quanto em sua manutenção. Programa visão 2020: O Direito à Visão Em 1999, por uma iniciativa conjunta da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira (IAPB), foi lançado o Programa, que tem por finalidade reduzir a cegueira evitável em todo o mundo até o ano de Ele foi desenvolvido não apenas porque dois terços dos casos de cegueira são evitáveis, mas também porque existiam medidas economicamente viáveis que poderiam ser implementadas em países em desenvolvimento para oferecer melhores condições de saúde ocular às populações menos favorecidas, como a cirurgia de catarata, a distribuição de vitamina A e a imunização contra o sarampo. O Programa Visão 2020 conta com a participação de entidades internacionais, instituições de atenção oftalmológica, organizações não governamentais (ONGs) e corporações.
20 As Condições de Sa ú d e Oc u l a r n o Br a s i l
21 Cegueira e a Baixa Visão OMS: plano de ação para a prevenção de causas de deficiência visual e cegueira 23 Durante a 61ª Assembleia Mundial de Saúde, realizada em 2008, os Estados-Membros estabeleceram um plano de ação para a prevenção da cegueira evitável e deficiência visual. O plano, aprovado em 2009, define cinco objetivos, que deverão ser alcançados durante o período 2009 a Eles foram determinados a partir de experiências internacionais e trabalhos realizados sobre prevenção da cegueira evitável nas últimas décadas. A fim de intensificar e coordenar as atividades existentes, especialmente em países de baixa e média renda, o plano busca: Aumentar o compromisso político e financeiro para eliminar a cegueira evitável; Facilitar a preparação de normas e diretrizes baseadas em evidências e a utilização dos projetos e programas já existentes, para reduzir custos e obter resultados mais efetivos; Analisar a experiência internacional e compartilhar lições aprendidas e melhores práticas na implementação de políticas, planos e programas para a prevenção da cegueira e da deficiência visual; Reforçar as parcerias, colaboração e coordenação entre as partes envolvidas na prevenção da cegueira evitável; e Coletar, analisar e divulgar informações sistematicamente sobre as tendências e os progressos realizados na prevenção da cegueira evitável a nível global, regional e nacional. O plano centra-se sobre as principais causas evitáveis de cegueira e deficiência visual, conforme definido no projeto da 11ª revisão do CID Classificação International de Doenças. O plano não trata de categorias mais leves de deficiência visual ou condições para as quais não exista ainda tratamento disponível; mas esses casos vão exigir medidas adequadas de reabilitação que permitam às pessoas com deficiência conquistar e conservar o máximo de independência, plena inclusão e participação em todos os aspectos da vida. Número de pessoas (em 1000) com deficiência visual por milhão de habitantes por região (OMS) e país, 2010 Fonte: em 02/01/12
23 Cegueira e baixa visão na criança Estima-se que há 1,4 milhão de crianças cegas no mundo, das quais, segundo o Plano de Ação do Programa Visão 2020 para 2006/2011, um milhão vivem na Ásia e na África. A prevalência varia de 0.3/1000 crianças de 0-15 anos em países desenvolvidos para 1.5/1.000 crianças em países muito pobres. Embora o número de crianças cegas seja relativamente baixo, elas têm uma longa expectativa de vida. Se multiplicarmos o número de crianças pela sua expectativa de vida, chegaremos a uma estimativa de 75 milhões de anos-cego, um número menor apenas do que o número de anos-cego da catarata em idosos. Cegueira e a Baixa Visão 25 O mesmo relatório mostrou que crianças ficam cegas por ano (quase uma por minuto). Muitas morrem na infância por causa do problema que levou à cegueira (sarampo, meningite, rubéola, doenças genéticas, lesões neurológicas ou prematuridade). A maioria das crianças cegas ou nascem cegas ou ficam cegas em seu primeiro ano de vida. Devido a diferenças demográficas, o número de crianças que são cegas por 10 milhões de habitantes varia de cerca de 600 em países desenvolvidos para cerca de em países muito pobres. Cerca de 40% das causas de cegueira infantil são evitáveis ou tratáveis. As causas de cegueira na infância variam, mas as principais causas evitáveis são: Cicatrizes corneanas (notadamente na África e nos países mais pobres da Ásia); Catarata (independente das condições econômicas); Glaucoma (independente das condições econômicas); Retinopatia da prematuridade (em países de renda alta e média e em algumas cidades na Ásia); Erros de refração (em todos os lugares, mas especialmente no Sudeste da Ásia); e Baixa visão, que engloba a deficiência visual e cegueira por causas intratáveis (em todas as regiões do mundo). As principais causas de cegueira em crianças mudam com o tempo. Como consequência dos programas de sobrevivência infantil (por exemplo, a gestão integrada das doenças da infância), cicatrizes corneanas devido ao sarampo e à deficiência de vitamina A, estão em declínio em muitos países em desenvolvimento, enquanto que a proporção devido à catarata está aumentando. Retinopatia da prematuridade está emergindo como uma importante causa nos países da América Latina e da Europa Oriental, e provavelmente se tornará uma importante causa de cegueira na Ásia ao longo da próxima década. A prevalência de erros refrativos, especialmente miopia, está aumentando em crianças em idade escolar, especialmente no Sudeste da Ásia. Os conhecimentos médicos atuais permitem prevenção ou tratamento efetivo de pelo menos 60% das causas de cegueira e severo comprometimento visual infantil. Dentre as causas prevalentes de cegueira infantil está a ambliopia (olho preguiçoso), relacionada a erro refracional não corrigido, à privação de imagem na retina (por obstrução nos meios oculares até os seis anos de idade) ou ao estrabismo, que levam ao não desenvolvimento da visão no cérebro. A cegueira por ambliopia pode ser prevenida com o exame oftalmológico das crianças com até três anos de idade. A incidência de ambliopia varia entre 0 e 5% da população geral. De modo geral, mais da metade das crianças cegas do mundo são cegas devido a causas evitáveis (15% tratáveis e 28% preveníveis). Nos países em desenvolvimento, a proporção de cegueira por causas evitáveis é maior que nos países desenvolvidos. Principais causas de cegueira infantil por etiologia Categoria Hereditária Infância Perinatal Intrauterina Desconhecida Principais causas Distrofia retiniana, catarata, aniridia, albinismo Deficiência de vitamina A, sarampo, meningite, trauma Retinopatia da prematuridade, oftalmia neonatal, cortical Rubéola, álcool, toxoplasmose Anomalias, início desconhecido
24 As Condições de Sa ú d e Oc u l a r n o Br a s i l Deficiência visual por erros de refração na infância e na adolescência Na faixa etária entre 5 e 15 anos, muitos erros refrativos não são corrigidos devido à falta de triagem e à falta de disponibilidade e acessibilidade ao atendimento. Contudo, aspectos culturais também desempenham um papel importante nessa questão, como mostrado em pesquisas realizadas em países onde os exames de rotina e de prestação de correções são gratuitos ou de fácil acesso, mas a correção de erros refrativos continua a ser baixa (S. Wedner, observações não publicadas, 2006). Talvez uma das conclusões mais notáveis neste estudo é que, mesmo nas sociedades economicamente favorecidas, os erros de refração em crianças podem passar despercebidos ou não serem corrigidos. Nesse grupo etário, a prevalência de deficiência visual por erros de refração não corrigidos em algumas regiões parece ser mais alta nas áreas urbanas do que nas áreas rurais, apesar de haver maior facilidade de acesso aos serviços de saúde. A prevalência de miopia relatada em estudos que utilizaram as mesmas definições e níveis de corte, varia de 3% a 35%, hipermetropia de 0,4% a 17%, astigmatismo de 2,2% para 34%, dependendo da região e no cenário urbano / rural. A OMS estima em 153 milhões o número de pessoas com deficiência visual devido à erros de refração não corrigidos, dos quais oito milhões são cegos (essa estimativa não considera os portadores de presbiopia). Globalmente, os erros de refração não corrigidos são a principal causa de deficiência visual em crianças e adolescentes. Vários fatores podem ser apontados para explicar a gravidade da questão da deficiência visual entre crianças e adolescentes, inclusive a inconsistência de alguns dados: em muitas regiões, falta sensibilização dos pais e da comunidade sobre medidas preventivas e sobre as possibilidades de melhoria das condições visuais de crianças que apresentam baixa visão. As famílas de baixa renda também enfrentam barreiras no acesso aos serviços, incluindo distância, custo, medo e outras demandas por seus recursos escassos.
26 Causas das deficiências visuais em adultos e idosos
27 Cegueira e a Baixa Visão A maior parte das doenças que causam deficiências visuais acomete os idosos. Na população adulta, algumas das maiores causas de cegueira são: catarata, erros de refração não corrigidos, glaucoma, retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade (DMRI), tracoma e opacidades de córnea. 29
28 As Condições de Sa ú d e Oc u l a r n o Br a s i l Catarata Estimativas da OMS em 2010 apontavam que há quase 18 milhões de pessoas no mundo bilateralmente cegas por catarata, o que representa quase metade de toda a estimativa de cegueira devido a doenças oculares. A proporção de cegueira devido à catarata em relação a todas as outras doenças oculares varia de 5% na Europa Ocidental, América do Norte e nos países mais desenvolvidos da Região Oeste do Pacífico, a 50% ou mais em regiões mais pobres. O principal fator de risco para o desenvolvimento da catarata é o envelhecimento (catarata senil). A prevalência de catarata senil é de 17,6% nas pessoas com menos de 65 anos; 47,1% no grupo entre anos e 73,3% nos indivíduos acima de 75 anos. Outros fatores de risco frequentemente associados são lesões nos olhos, certas doenças (por exemplo uveíte), radiação ultravioleta, diabetes e tabagismo. A perda da capacidade laborativa por catarata é mais frequentemente nos países em desenvolvimento que nos países industrializados, e as mulheres estão em maior risco do que os homens, pois tem menor acesso aos serviços de saúde. A cirurgia de catarata com a inserção de lente intraocular é altamente eficaz, resultando em quase imediata reabilitação da visão. Em unidades de saúde bem gerenciadas, é possível realizar um alto volume de cirurgias de catarata, com ótimos resultados. De acordo com a OMS, um médico oftalmologista é capaz de realizar entre e cirurgias em um ano, desde que haja infraestrutura adequada. Erros de refração Erros refrativos (miopia, hipermetropia, astigmatismo, presbiopia) não corrigidos afetam pessoas de todas as idades e grupos étnicos, e são a principal causa de deficiência visual. Eles podem resultar em perda de oportunidades de educação e emprego, baixa produtividade e comprometimento da qualidade de vida. A OMS recomenda que o atendimento prioritário para identificação e correção de erros refrativos deve centrar-se sobre as crianças, os pobres e adultos com idade acima de 50 anos, e que a correção deve ser fornecida a preços acessíveis, de boa qualidade e culturalmente aceitáveis. A avaliação de indivíduos que têm erros de refração, particularmente aqueles com 50 anos ou mais, oferece a oportunidade de identificar outras condições potencialmente cegantes antes que elas venham a causar a perda visual (como a retinopatia diabética e o glaucoma). A estatística mundial de prevalência de miopia e astigmatismo estima que até 30% dos indivíduos com menos de 40 anos de idade necessitam ou necessitarão de óculos, o que inclui parte dos casos de hipermetropia. Após os 40 anos de idade 100% da população mundial tende a apresentar presbiopia, interferindo na visão para perto, com consequente piora da leitura, escrita e outras atividades que exijam boa visão em curta distância. O número de pessoas com idade entre anos com deficiência visual por erros de refração não corrigidos é de 27 milhões, uma prevalência global de 1,1%. Quase 95 milhões de pessoas com 50 anos ou mais são deficientes visuais em função de erros de refração não corrigidos: a prevalência é entre 2% e 5% na maioria das regiões do mundo, mas chega a quase 10% na China e a 20% na Índia. Dos 95 milhões de pessoas com 50 anos ou mais com deficiência visual por erros de refração não corrigidos, 6,9 milhões são cegos. Com base nisso, estima-se que 1,3 milhões de pessoas na faixa etária de anos são cegas em virtude de erros de refração não corrigidos. As opções mais utilizadas para corrigir erros de refração são: óculos (o método mais simples, mais barato e mais amplamente utilizado); lentes de contato (que não são adequadas para todos os pacientes ou ambientes); e cirurgia refrativa (remodelação da córnea por laser).
29 Tracoma O tracoma é uma doença infecciosa provocada pela Chlamydia tracomatis. Acomete o segmento anterior dos olhos, levando à inflamação (ceratoconjuntivite) crônica, que pode evoluir para cicatrização, retração palpebral, triquíase e entrópio. Endêmico em 55 países, especialmente os em desenvolvimento com más condições de saneamento básico e superpopulação, o tracoma acomete 80 milhões de pessoas em suas formas mais brandas e 5,9 milhões de pessoas apresentam quadro mais avançado, com potencial risco de cegueira. A OMS estima em 1,6 milhão o número de pessoas cegas bilateralmente por tracoma em todo o mundo. Oncocercose A oncocercose é causada por infecção com o parasita Onchocerca volvulus. A grande maioria dos 37 milhões de pessoas infectadas vivem na África (Ocidental, Central e Oriental), com focos menores na América Latina e no Iêmen. Além de doenças oculares e cegueira, a oncocercose também provoca uma série de doenças de pele e sistêmicas. Atualmente, cerca de 300 mil pessoas são cegas por oncocercose. Medidas de controle incluem a pulverização de larvicida e tratamento de comunidades endêmicas. O Programa da OMS para o Controle da Oncocercose, que operou entre 1974 e 2002 e cobriu 11 países, foi altamente eficaz: a oncocercose deixou de ser um problema de saúde pública, exceto em Serra Leoa e algumas áreas do Benin, Gana, Guiné e Togo. Atividades de controle continuaram intensas nessas áreas até o final de 2007, e a vigilância continuou em todos os países anteriormente abrangidos pelo programa. Devido a conflitos civis, a incidência da doença se agravou em alguns países do continente africano. A doença ainda é endêmica em 30 países da África e há focos espalhados em seis países da América Latina (Brasil, Colômbia, Equador, Guatemala, México e Venezuela). Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) É a causa mais comum de cegueira nos países industrializados. Seis a 10% da população entre 65 e 74 anos e de 19 a 30% da população acima de 75 anos são afetados, em alguma extensão, pela DMRI. Como consequência do envelhecimento da população, a prevalência da doença deve aumentar em números absolutos a nível mundial. A DMRI tem duas formas: a forma seca ou atrófica, que representa 90% dos casos, e a forma úmida ou exsudativa, que se caracteriza pelo desenvolvimento de novos vasos sanguíneos anormais na retina, que podem vazar ou sangrar, levando à perda acentuada da visão central. Em até um ano após o início da DMRI exsudativa em um dos olhos, 15% das pessoas desenvolvem o problema em seu segundo olho. Além da idade, outros fatores de risco são associados à DMRI: sexo (as mulheres são mais afetadas), hereditariedade (entre 10 e 20% dos afetados têm histórico familiar da doença), pigmentação ocular (a DMRI acomete mais indivíduos brancos e, entre eles, os que têm íris azuis), tabagismo, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, hipermetropia e fatores ambientais, como fotoxidade (luz branca e ultravioleta) e nutrição. A DMRI é responsável por 8,7% de toda a cegueira ( de pessoas), devido à doenças oculares, que variam de cerca de 0% na África subsaariana e 50% nos países industrializados.
30 Estimativas apontam que o número de afetados deve dobrar até o ano de 2020 como resultado do envelhecimento da população mundial. Os principais fatores de risco são idade, raça, tabagismo, histórico familiar da doença, hipertensão, colesterol elevado, a ingestão de gordura e índice de massa corporal elevado. Nos últimos anos, a evolução da terapêutica com uso de drogas antigiogênicas, favorece o tratamento dos pacientes com DMRI, possibilitando a redução dos casos de cegueira legal provocados por esta doença. Retinopatia diabética A retinopatia diabética é uma complicação da diabetes mellitus. Estudos clínicos têm mostrado que um bom controle do diabetes e da hipertensão arterial reduzem significativamente o risco de retinopatia diabética, e há evidências de estudos conduzidos durante mais de 30 anos de que o tratamento da retinopatia estabelecida pode reduzir o risco de perda visual em mais de 90% dos casos. Embora algumas formas de retinopatia possam ser tratadas por cirurgia vítreo-retiniana, uma vez que a visão tenha sido perdida devido à doença, ela não pode ser restaurada. Programas de triagem para a detecção de retinopatia diabética, em estágio em que o tratamento possa prevenir a perda visual, e programas de educação sanitária, são o sustentáculo de prevenção de cegueira devido à retinopatia diabética. O tratamento é relativamente caro e requer cuidados profissionais específicos (oftalmologistas com especialização em retina e vítreo). Por isso, as decisões tomadas por cada país são adaptadas aos seus recursos, as expectativas sociais e infraestrutura sanitária disponíveis. A prevenção e o tratamento da retinopatia diabética requerem a disponibilização de serviços médicos adequados para pacientes com diabetes mellitus. A retinopatia diabética é responsável por 4,8% dos 37 milhões de casos de cegueira devido a doenças oculares em todo o mundo (isto é, 1,8 milhão de pessoas). A proporção de cegueira causada pela retinopatia diabética varia de cerca de 0% na maioria da África, para 3-7% em grande parte do Sudeste da Ásia, para 15-17% nas regiões mais ricas das Américas e Europa. Pelo menos 171 milhões de pessoas em todo o mundo têm diabetes, e é provável que o número de portadores da doença cresça mais de duas vezes até 2030, para 366 milhões. Cerca de 50% das pessoas com diabetes não sabem que têm o problema, embora aproximadamente 2 milhões de mortes todos os anos sejam atribuídas a complicações do diabetes. Depois de 15 anos, cerca de 2% das pessoas com diabetes tornam-se cegos, e 10% desenvolvem perda visual grave. Depois de 20 anos, mais de 75% dos pacientes têm alguma forma de retinopatia diabética. No geral, os custos do diabetes se situam numa faixa entre 2,5% e 15% dos orçamentos anuais de cuidados com a saúde, dependendo da prevalência da diabetes e da sofisticação dos serviços disponibilizados. Os custos da perda de produção em virtude da deficiência visual podem ser tão grandes que chegam a superar em cinco vezes o custo com os cuidados de saúde diretos, de acordo com as estimativas provenientes de 25 países latino-americanos. Em alguns países, os portadores de diabetes são registrados em programas que permitem um melhor acompanhamento de possíveis evoluções da doença. Glaucoma Glaucoma não é uma doença, mas um grupo de condições caracterizadas por danos ao nervo óptico e perda do campo visual. Os dois principais tipos de glaucoma são conhecidos como glaucoma
31 Cegueira e a Baixa Visão de ângulo aberto e glaucoma de ângulo fechado. O glaucoma de ângulo aberto é mais frequente em brancos e afro-caribenhos, enquanto o glaucoma de ângulo fechado é mais comum no Sudeste da Ásia. O glaucoma é incomum entre as pessoas com idade inferior a 40 anos, mas a prevalência aumenta com a idade. Outros fatores de risco incluem pressão intraocular elevada, histórico familiar e inclusão em um grupo étnico suscetível. O glaucoma de ângulo aberto não pode ser evitado, mas as crises agudas do glaucoma de ângulo fechado podem ser prevenidas com a detecção precoce, seguida de tratamento a laser ou cirúrgico. Como as fases iniciais dos dois tipos de glaucoma são muitas vezes assintomáticas, varios pacientes buscam o tratamento em fase já bastante adiantada da doença, particularmente nos países em desenvolvimento. Uma vez que a visão foi perdida, independentemente do tipo de glaucoma, ela não pode ser restaurada. 33 A OMS estima que 4,5 milhões de pessoas são cegas devido ao glaucoma. Projeções indicavam que 4,5 milhões de pessoas ficariam cegas devido a glaucoma de ângulo aberto e 3,9 milhões devido ao glaucoma de ângulo fechado em Além disso, cerca de 60,5 milhões de pessoas teriam glaucoma até o ano 2010 (44,7 milhões com glaucoma de ângulo aberto e 15,7 milhões com glaucoma de ângulo fechado). Dado o envelhecimento da população mundial, este número pode aumentar para quase 80 milhões até As projeções publicadas também indicavam que quase metade da cegueira bilateral atribuível ao glaucoma em 2020 será causada por glaucoma de ângulo fechado (11,2 milhões de pessoas). O glaucoma de ângulo aberto pode ser controlado pelo uso contínuo de colírios para reduzir a pressão intraocular ou por meio de cirurgia (trabeculectomia, por exemplo) e deve ser seguido por monitoramento no longo prazo do campo visual e da pressão intraocular. Retinose pigmentar A retinose pigmentar é uma doença degenerativa, transmitida geneticamente, que produz perda progressiva do campo visual. A incidência da doença na população geral é de 0,025% (em média 1 para cada a indivíduos). Como se trata de uma doença de transmissão genética, é importante considerar também o número de portadores, que chega a 1,25% da população. Prevalência das Principais Causas de Cegueira no mundo de acordo com a idade Prevalência X Idade Catarata glaucoma DMRI anos 2,5% 0,7% 0,1% anos 6,8% 1,0% 0,4% anos 20,0% 1,8% 0,7% anos 42,8% 3,9% 2,4% 80 anos ou mais 68,3% 7,7 11,8%
32 Avaliação econômica nos serviços de saúde
33 Cegueira e a Baixa Visão A cegueira tem profundas consequências humanas e socioeconômicas. Os custos de perda de produtividade, da reabilitação e da educação dos cegos constituem um fardo econômico significativo para o indivíduo, a família e a sociedade. Os efeitos econômicos da deficiência visual podem ser divididos em custos diretos e indiretos. Os custos diretos são aqueles do tratamento das doenças oculares, incluindo as proporções relevantes de custos de serviços médicos, produtos farmacêuticos, pesquisa e administração. Os custos indiretos incluem a perda de ganhos de pessoas com deficiência visual e seus cuidadores e os custos para recursos visuais, equipamentos, modificações nas casas, reabilitação, perda de receita fiscal, dor, sofrimento e morte prematura que podem resultar do problema visual. 35 A pobreza conduz à perpetuação de problemas de saúde, incluindo a saúde ocular. Além disso, impõe barreiras ao acesso aos cuidados. Em seu Relatório de Desenvolvimento Mundial de 1993, o Banco Mundial introduziu o conceito de Deficiência Ajustada aos Anos de Vida (DALY). Com base no padrão DALY, pode ser avaliada a carga imposta à sociedade por mortes prematuras e anos vividos com incapacidades, geralmente físicas, que podem ser temporários ou permanentes. O DALY mede os anos de vida perdidos seja por morte prematura (YLL years of life lost) seja por incapacidade (YLD years lived in disability), em relação a uma esperança de vida ideal, cujo padrão utilizado foi o do Japão, o detentor da maior expectativa de vida (80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres). O YLL é o componente que mede o efeito da mortalidade no DALY e corresponde a esperança de vida do indivíduo. O YLD compreende os anos vividos com incapacidade relacionados a um indivíduo acometido por certa condição de comprometimento da saúde, como a cegueira. Os custos da doença (COI Cost of Ilness) são obtidos por meio da combinação entre dados epidemiológicos e dados econômicos, com consequente geração de valores monetários que determinam o custo da doença. Os custos podem ser agrupados em: Custos diretos: aqueles que incidem diretamente sobre o serviço, o bem ou a atividade quando da operacionalização de determinado programa de saúde, como despesas com pessoal, medicação, internação, etc. Custos indiretos: custos que não estão diretamente relacionados à intervenção, ficando associados às consequências do problema de saúde e, em particular, associados à perda da produção econômica, causada pela redução ou perda total de produtividade do paciente, em função da doença, incapacidade física temporária ou permanente, e custos relativos a mortalidade precoce. No relatório Saúde nas Américas (2007) a OPAS afirma que no ano 2000 se calculou que a perda anual no PIB devida à cegueira e à diminuição da acuidade visual na América Latina e Caribe foi de US$ milhões, e que estima-se que para o ano de 2020, a perda anual de PIB na América Latina e Caribe por cegueira e diminuição da acuidade visual possa ser de US$ milhões, em contraste com US$ milhões se programas de prevenção da cegueira forem colocados em prática em todos os países da Região. Custos intangíveis: são custos mais difíceis de serem mensurados ou valorados haja vista que são pertinentes ao custo do sofrimento físico e ou psíquico do paciente portador de determinada doença. São custos que dependem da percepção que o paciente tem sobre seus problemas de saúde e de suas consequências sociais como o isolamento. Embora haja metodologias quantitativas para medi-los, esses custos geralmente não são inclusos nas análises, haja vista que ainda existe grande controvérsia sobre a metodologia para a obtenção deles. O indicador QALY: O QALY (quality-ajusted life years), ou, em português, AVAQ (anos de vida ajustados pela qualidade) é um indicador mais amplo e de medida mais complexa do que o DALY, pois incorpora o conceito de qualidade de vida além da incapacidade física. Para cada ano de perfeita saúde é estabelecido o valor 1.0 (um). O valor 0.0 (zero) é dado para a morte. Para a vida com cegueira é usualmente dado o valor de 0.4, ou seja, perda de 0.6 ponto. A vida com baixa visual representa perda de 0.2 ponto, ou seja, obtém um valor de 0.79.
34 As Condições de Sa ú d e Oc u l a r n o Br a s i l Apesar do avanço conceitual desse índice, ele não considera o impacto da perda da saúde do indivíduo em sua família. Na Índia, por exemplo, estima-se que cada pessoa cega leve à remoção de um membro da família do mercado de trabalho para fornecer cuidados em tempo integral ao cego. O peso de valores de 0.0 a 11.0 é determinado por métodos como time trade-off, standard gamble e visual analogue scale. No último, são os pacientes que graduam um estado de doença particular em uma escala de 0 a 100. Outro modo de avaliar o peso de um determinado estado de ausência de saúde são os sistemas descritos EuroQol e os questionários EQ 5D. Contudo, há importantes variações das medidas segundo a população estudada. Aqueles que não sofrem da afecção avaliada tendem a subestimar o impacto comparado àqueles afetados. A despeito de tudo, o QALY é considerado, até aqui, a melhor opção. Vale ressaltar que essas técnicas, embora se apropriem do instrumental microeconômico de apuração de custos e respectivas análises, destinam-se fundamentalmente a subsidiar análises de natureza microeconômica. Isto é, propõem-se a responder questões acerca da melhor forma de alocação dos recursos da sociedade entre diferentes programas. São técnicas destinadas a responder no âmbito da racionalidade econômica, à questões de natureza absolutamente distintas, embora todas de caráter alocativo. Exemplo disso é a cegueira causada pela Retinopatia da Prematuridade, que é uma importante causa de cegueira evitável na infância. Na Oftalmologia, a retinopatia da prematuridade tem uma das mais altas pontuações no QALY (82 pontos), visto que o recém nascido tem expectativa de vida de mais sete ou oito décadas. Os idosos formam o grupo mais afetado pela baixa visão, o que indica forte agravamento do problema acompanhando a transição demográfica da população. Os custos globais diretos com a cegueira são estimados em 25 bilhões de dólares. Este total é, no mínimo dobrado, quando levamos em conta os custos indiretos. A previsão é que o número atual de cegos no planeta alcance 76 milhões em Uma intensa conjugação de esforços, e a injeção de recursos adicionais, podem desacelerar este crescimento, de modo que cheguemos a 2020 com 24 milhões de cegos, evitando, ainda, que a cegueira inutilize 429 mil pessoas/ano.