Manejo respiratório do paciente com doença de pompe: Orientações e planejamento quanto ao seguimento.
O acometimento respiratório é um dos fatores mais proeminentes na doença de Pompe (DP), com impacto na qualidade de vida e na morbimortalidade.12,31 O pneumologista com experiência em doenças neuromusculares tem papel fundamental não só no manejo dos aspectos respiratórios da doença como na antecipação e, sobretudo, na prevenção de complicações, principalmente da insuficiência respiratória.12,31 Esse acompanhamento inclui o monitoramento da função da musculatura respiratória e da ventilação durante o sono.12,31
A avaliação clínica inclui os seguintes parâmetros12:
•Presença de respiração paradoxal
•Frequência respiratória
•Saturação de pulso da oxi-hemoglobina com o paciente sentado e deitado
•Análise não invasiva do CO2, quando disponível.
•Questionamentos sobre o sono
Ela deve acontecer idealmente a cada mês nos pacientes com DP de início precoce, durante os primeiros 6 meses, depois a cada 3 meses, até os 12 meses, e em intervalos de 6 meses a partir de então.38
A frequência de avaliações dos pacientes com DP de início tardio vai depender da idade de início dos sintomas e da evolução da doença; a literatura não é específica. Na experiência da autora, os pacientes pediátricos são avaliados a cada 3 meses no primeiro ano de vida, a cada 6 meses após os 12 meses e sempre que tiverem alguma intercorrência clínica. Nos pacientes com DP de início tardio na forma adulta, a periodicidade das avaliações clínicas vai depender da velocidade de progressão dos sintomas: os quadros de progressão rápida devem ser avaliados a cada 3 a 6 meses pelo risco de evolução para insuficiência respiratória aguda, enquanto os pacientes de evolução lenta devem ser avaliados a cada 6 a 12 meses.39
Após o início do suporte ventilatório, os pacientes são avaliados a cada período de 15 dias a 1 mês até a adaptação e a segurança dos cuidadores. Após isso, a cada 3 a 6 meses.39
2. Exame de imagem
A radiografia de tórax é realizada por ocasião do diagnóstico; após, somente na suspeita de infecção respiratória baixa.12
Os pacientes com comprometimento respiratório sugestivo de pneumopatia aspirativa deveriam complementar a investigação com uma tomografia computadorizada de tórax.
Na suspeita clínica de disfagia, em avaliação conjunta com um fonoaudiólogo, uma avaliação instrumental da deglutição deve ser considerada.12
3. Provas de função pulmonar
No momento do diagnóstico e anualmente ou em intervalos menores mediante deterioração clínica ou alteração da progressão dos sintomas.40
Pico de fluxo de tosse e pressões respiratórias máximas devem ser realizados em todas as consultas.39
Os pacientes em suporte ventilatório devem repetir as provas de função pulmonar a cada 3 a 6 meses.39
A figura 1 ilustra a forma de execução do exame de espirometria e a figura 2 ilustra a curva de fluxo-volume (a), que é a representação gráfica da espirometria, além da curva de volume-tempo (b), com a obtenção do valor da capacidade vital forçada, que é uma das principais medidas utilizadas no monitoramento funcional dos pacientes com DP.
4. Gasometria arterial
No momento do diagnóstico e anualmente ou em intervalos menores mediante deterioração clínica ou alteração da progressão dos sintomas.40 O consenso argentino sobre DP de início precoce recomenda a realização de gasometria a cada 3 meses no primeiro ano de vida e após a cada 6 meses.38 Os pacientes em suporte ventilatório devem repetir a gasometria a cada 3 a 6 meses.39
A polissonografia com medida do CO2 deve ser realizada no momento do diagnóstico e após anualmente.12,17 Os pacientes com DP de início precoce devem realizá-la em intervalos menores pelo risco de hipoventilação.38
A polissonografia deve ser realizada a qualquer momento mediante a presença de sinais e sintomas sugestivos de hipoventilação, na suspeita de apneia obstrutiva do sono ou quando a capacidade vital forçada estiver abaixo de 40% a 60% do previsto.17,31
As tabelas 1 e 2 apresentam uma proposta de seguimento respiratório (consultas e exames auxiliares) dos pacientes com DP de início precoce e DP de início tardio, respectivamente.
Papel do tratamento multidisciplinar na reabilitação pulmonar dos pacientes com DP
A DP tem acometimento em diversos órgãos, razão pela qual demanda um time multidisciplinar liderado por um médico com experiência em DP.12 A equipe deve incluir um geneticista com experiência em doen­ças metabólicas, bem como outros
especialistas, o que inclui cardiologista, pneumologista, ortopedista, médico intensivista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e nutricionista.31
Todos os envolvidos devem ter o entendimento de que se trata de uma mesma doença que pode ocorrer em qualquer idade e com ampla variabilidade fenotípica, com muitos desafios, inclusive o aspecto psicológico e o impacto emocional dessa doença no paciente e em sua família.17,31
A terapia de reposição enzimática, aprovada em 2006 pela Food and Drug Administration (FDA), vem modificando a história natural da DP.42 No Brasil, a terapia de reposição enzimática com alfaglicosidade foi incorporada para tratamento da DP de início precoce, no âmbito do Sistema Único de Saúde mediante a portaria nº 48, de 16 de outubro de 2019, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde.
Crianças com a forma infantil da doença estão sobrevivendo além da primeira infância, algumas estão atingindo a capacidade de deambular de forma independente e alcançando níveis funcionais que não eram possíveis até então.43,44 Os pacientes com a forma tardia da doença estão apresentando a melhora das questões motoras e respiratórias ou ainda a estabilização com redução da progressão da evolução da doença.45,46
Definitivamente o cenário da DP mudou, e agora uma perspectiva muito mais otimista pode ser apresentada aos pacientes recém-diagnosticados, principalmente quando isso ocorre de forma precoce.47
Ao mudarmos o paradigma do manejo terapêutico, as terapias de suporte, que até então eram a única opção e buscavam conforto e sobrevida minimizando os danos, tornam-se ainda fundamentais para que o benefício máximo dos novos tratamentos seja atingido.
A reabilitação pulmonar com ênfase em atividades proativas, além da adaptação e da personalização dos cuidados de acordo com a evolução dos pacientes em tratamento, já é uma realidade.48 O manejo respiratório deve ser voltado à minimização do impacto do comprometimento da ventilação e suas consequências e também à monitorização da potencial melhora decorrente do tratamento, que por sua vez pode levar a mudanças dos protocolos agora vigentes.
Além das questões respiratórias específicas, outras questões, como o uso de órteses, cadeiras adaptadas, procedimentos ortopédicos,42 manejo nutricional, avaliação e controle da disfagia,48 avaliação cardiológica e acompanhamento dos pacientes com DP de início precoce e também dos pacientes com DP de início tardio antes de realizarem atividades físicas e exercícios aeróbicos,48,49 também precisam ser contempladas dentro de uma perspectiva de reabilitação e qualidade de vida.
1. Manejo da insuficiência respiratória aguda
A insuficiência respiratória aguda (IRA) pode ser uma manifestação precoce em pacientes com doen­ças neuromusculares de evolução rápida como a DP.39 Ao mesmo tempo, a condição da musculatura respiratória favorece a instalação de um quadro de IRA nesses pacientes.12,39 Os pacientes correm risco de vida e também de perda de habilidades motoras que nunca serão recuperadas.12,39 As situações mais comumente associadas com a IRA são infecções respiratórias, atelectasias, insuficiência cardíaca, complicações pós-cirúrgicas ou mesmo a evolução da progressão da fraqueza da musculatura respiratória.12,39
Além disso, a hipercapnia pode ser potencializada pelo uso de sedativos de efeito depressor da respiração, de diuréticos ou mesmo com o uso de oxigenoterapia suplementar sem o uso concomitante de suporte ventilatório não invasivo.12 O paciente com DP deve ser acompanhado por um time com capacidade de identificar fatores que possam levar a um quadro de IRA e também de discutir antecipadamente com o paciente e familiares como manejar o quadro caso ele ocorra.12 As cirurgias eletivas devem ser preferencialmente realizadas em centros de referência, evitando-se o risco de transferências.12
Os pacientes com quadro de insuficiência respiratória aguda devem ser manejados preferencialmente com o uso de ventilação não invasiva, devendo-se evitar o uso de opioides e de agentes paralisantes, evitar períodos prolongados de imobilização sem a realização de higiene brônquica, além de períodos longos em decúbito dorsal, pelo risco de aspiração do conteúdo orofaríngeo com potencial evolução para pneumonia.12 Além disso, o uso de antibióticos de amplo espectro deve sempre ser considerado, a reabilitação respiratória deve começar o mais precocemente possível e a terapia de reposição enzimática não deve ser suspensa.12
A prevenção de infecções respiratórias é fundamental nos pacientes com DP, e as vacinas têm papel crucial.50 O calendário vacinal dos pacientes com DP deve seguir a mesma orientação dos demais indiví­duos da mesma idade e deve estar sempre atualizado.50 Além disso, o paciente e seus contatos domiciliares devem receber a vacina anual contra influenza.50
A imunização contra pneumococo deve incluir, além da vacina pneumocócica conjugada 13-valente, a vacina polissacarídica 23-valente (que deve ser administrada após os 2 anos de vida).12,31,40
O anticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respiratório (VSR) palivizumabe deve ser utilizado em lactentes com DP durante o período sazonal do vírus.31
A higiene rigorosa das mãos deve ser reforçada como medida preventiva de infecções;31 atenção e manejo precoce de infecções respiratórias virais, mesmo as que se iniciem como um resfriado comum.31 Evitar o uso de medicamentos disponíveis sem prescrição médica para resfriado, tosse ou quadros gastrointestinais, pois esses produtos contêm agentes simpaticomiméticos que podem ter efeitos deletérios no coração.31 O uso de corticoide também sempre deve ser ponderado pelos potenciais efeitos de fraqueza muscular e osteopenia.31