http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832006000100003
Clinical aspectcs of the senile dementia in long-term care facilities
IProfessor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP (FCMSCSP)
IIMédica Geriatra Assistente do Hospital Geriátrico e de Convalescentes D. Pedro II, São Paulo, SP
Pacientes com demência senil necessitam de institucionalização com freqüência. Isto se deve ao progressivo aumento de dependência física e mental de seus portadores. O presente artigo revisa peculiaridades quanto a manifestações e evoluções em quadros de infecções, desnutrição, incontinência urinária, distúrbios do comportamento e imobilidade. São asilados que exigem avaliações e atenções permanentes de equipe multidisciplinar e especializada nesse tipo de assistência.
Palavras-chave: Demência senil, idosos, instituições de longa permanência.
Elderly patients with senile dementia often need long-term, professional care in institutions. This is due to the progressive increase in the physical and mental dependence that these patients present. The present article reviews peculiarities as to the manifestations and evolutions in conditions such as infections, malnutrition, urinary incontinence, behavioral disorders and immobitility. Individuals are placed in long-term care facilities that require permanent evaluation and attention from the multi-disciplinary team specialized in this type of care.
Key-words: Senile dementia, Alzheimer's disease, elderly, long-term care facilities.
Define-se asilo (do grego ásylos, pelo latim asylu) como casa de assistência social onde são recolhidas, para sustento ou também para educação, pessoas pobres e desamparadas, como mendigos, crianças abandonadas, órfãos e velhos. Considera-se ainda asilo o lugar onde ficam, isentos da execução das leis, os que a ele se recolhem. Relaciona-se assim, a idéia de guarita, abrigo, proteção ao local denominado de asilo, independentemente do seu caráter social, político ou de cuidados com dependências físicas e/ou mentais. Devido ao caráter genérico dessa definição outros termos surgiram para denominar locais de assistência a idosos como, por exemplo, abrigo, lar, casa de repouso, clínica geriátrica e ancionato. Procurando-se padronizar a nomenclatura, tem sido proposta a denominação de instituições de longa permanência para idosos (ILPI), definindo-as como estabelecimentos para atendimento integral a idosos, dependentes ou não, sem condições familiares ou domiciliares para a sua permanência na comunidade de origem (Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Seção São Paulo, 2003).
A relação entre instituições asilares e pacientes dementados ocorre na literatura médica desde os relatos de casos em pacientes internados no Städt Heilanstalt für Irre und Epileptische (Hospital Municipal para Alienados e Epilépticos) da cidade alemã de Frankfurt am Main, por Alois Alzheimer (1864-1915). Médico-assistente e posteriormente médico-chefe (Oberrarzt) daquele asilo, Alzheimer sistematizou as primeiras descrições de demência vascular (1896) e da doença, que posteriormente receberia seu nome (1906), por sugestão de Emil Kraepelin, diretor da Königlichen Psychiatrischen Klinik (Real Clínica de Psiquiatria) da cidade alemã de Munique (Spitzer et al., 1995; Rabins, 1997; Scharnagel, 1998).
Devido ao progressivo grau de dependência, pacientes com demência senil apresentam risco de institucionalização de duas a dez vezes maior do que o de outros idosos. Encontram-se, assim, percentuais significativos de dementados residindo em instituições asilares, ocupando entre 30% a 80% do total de seus leitos (Macera et al., 1991; Severson et al., 1994 ; Rabins, 1997; Magaziner et al., 2000; Smith et al., 2000; Smith et al., 2001; Yaffe et al., 2002; Bharucha et al, 2004). Justifica-se, assim, rever criticamente os principais problemas e complicações clínicas desses pacientes durante internações em asilos.
Perfil do paciente asilado com demência senil
Dementados institucionalizados encontram-se em estágios mais avançados da síndrome, são mais velhos e mais dependentes e, normalmente, contam com pouca ou nenhuma assistência familiar. Esse padrão decorre das circunstâncias que motivaram a internação: tempo prolongado de manifestação sintomática com alto grau de dependência para atividades da vida diária; percentual significativo de distúrbios comportamentais em uso de psicofármacos, idade superior a 60 anos do familiar responsável pelos seus cuidados. Esposas ou filhas, em núcleos familiares com dois ou três componentes, muitas vezes sob alta carga física, financeira e emocional, são as pessoas que usualmente assistem a idosos em seus domicílios. O asilamento, nessas condições, torna-se a única alternativa possível em muitos casos (Severson et al, 1994; Rubenstein et al., 1988; Chaimowicz e Greco, 1999; Garrido e Almeida, 1999; Costa et al., 2000; Magaziner et al., 2000; Smith et al., 2001; Yaffe et al., 2002; Gaugler et al., 2003).
Demência em instituições asilares brasileiras
Residentes de dez instituições asilares de Belo Horizonte e cidades circunvizinhas (308 idosos, idade média de 75,6 anos – extremos de 60 e 100 anos, 84,7% mulheres), que tiveram o grau de disfunções cognitivas e comportamentais avaliado, apresentaram 73,7% de quadros demenciais (Cunha et al., 1986).
Demência foi observada em 32,1% de 28 idosos (idade média de 79 ± 8 anos – extremos de 64 e 99 anos, 89,3% mulheres) internados em um pavilhão de instituição asilar de grande porte na cidade de São Paulo (Gorzoni et al., 1995). Avaliando 145 idosas (idade média de 80,2 ± 7,9 anos) residentes no mesmo asilo, constatou-se que 49,6% eram dementadas (Valle et al., 1995). Nonagenárias (30 pacientes, idade média de 92,3 anos), também moradoras naquela instituição apresentaram o diagnóstico de demência em 53,3% (Ciochetti et al., 1996). Ainda na mesma instituição asilar, constatou-se à admissão seqüencial de 201 pacientes (idade média de 69,6 ± 14,7 anos, 62,7% mulheres), quadros demenciais em 19,9% deles (Faria et al., 1997).
A análise de 292 idosos, com idades entre 65 e 108 anos, 80,1% mulheres, moradores de uma instituição asilar na cidade do Rio de Janeiro, segundo o mini exame do estado mental de Folstein e colaboradores (Folstein et al., 1975) e suas pontuações para diferentes graus de escolaridade em brasileiros conforme definido por Bertolucci e colaboradores (Bertolucci et al., 1995), mostrou comprometimento cognitivo em 52,4% deles, com maior percentual entre os 107 idosos com idade igual ou superior a 85 anos (67,3%) do que nos 185 idosos com idade entre 65 e 84 anos (43,8%) (Engelhart et al., 1998).
Aspectos clínicos do dementado asilado
Caracterizado que idosos dementados correspondem a percentuais significativos de institucionalizados e para que cuidados assistenciais adequados a esse tipo peculiar de pacientes ocorram deve-se ter em conta vários aspectos clínicos relacionados ao ambiente asilar.
Idosos asilados freqüentemente são hospitalizados, favorecendo contato com flora bacteriana intra-hospitalar resistente a antibióticos. O ambiente confinado das instituições asilares facilita a disseminação desse tipo de bactérias a outros internados. Diante disso, deve-se colher culturas, com antibiograma, para melhor caracterização da flora bacteriana intra-asilar ou criar procedimentos semelhantes aos das comissões de controle de infecção intra-hospitalar. Devido à gravidade das doenças existentes e do grau de dependência física e mental em que se encontram, institucionalizados estão propensos a apresentar infecções, principalmente no tegumento cutâneo, trato urinário e aparelho respiratório. Aconselha-se a promoção de cuidados preventivos para infecções nesses três locais (Yoshikawa, 1989; Bentley et al., 2001; Yoshikawa, 2002; Villas-Boas e Ruiz, 2004; Boockvar et al., 2005; Ramroth et al., 2005).
O envelhecimento da pele provoca alterações, principalmente em áreas expostas à radiação solar, que a torna mais fina, seca e propensa para a formação de hematomas e soluções de continuidade, notadamente em antebraços e mãos. Recomenda-se o uso regular de sabonetes e cremes hidratantes nesses locais, como prevenção de lesões, que muitas vezes são interpretadas por familiares como sinais de abuso e maus tratos. Dementados apresentam, com freqüência, quadros comportamentais que podem gerar traumas e lesões cutâneas com infecções secundárias. Essas lesões devem ser avaliadas e, se necessário, receberem não apenas tratamento local, como sistêmico. Igualmente é comum o encontro de doenças coadjuvantes à demência senil que provoquem estase e/ou lesões venosas em membros inferiores e favoreçam a formação de erisipelas ou de tromboflebites associadas. Essas circunstâncias exigem cuidados locais e o uso de antibioticoterapia sistêmica, muitas vezes de forma profilática. Constante é a observação da ocorrência de posições semifetais em estágios avançados da demência senil. Isso favorece a formação ou o encontro à admissão asilar de úlceras de pressão. Cuidados locais com as preexistentes ou medidas como mudança periódica de posições viciosas que as favoreçam, podem impedir circunstâncias de sofrimento e reduzir o risco de bacteremias e sepse, nesses asilados. Recomenda-se ainda a vacinação antitetânica, devido ao fato de que as lesões tegumentares, descritas acima, serem potenciais portas de entrada para o Clostridium tetani (Yoshikawa, 1989; Webster, 2001; Yoshikawa, 2002; Strausbaugh et al., 2003; Laube, 2004; Theodosa, 2004).
Infecções respiratórias disseminam-se facilmente em comunidades fechadas, como as instituições asilares. Pode-se minimizar esse risco com o emprego regular de vacinas antipneumocócicas e antiinfluenzas, tanto em asilados, como no corpo de funcionários do local. Ocorre. Porém. que demências em estágio final associam-se constantemente a broncopneumonias aspirativas recorrentes. Essa relação decorre de quadros de imobilismo crônico e do uso de sondas e cateteres. O agente causador é, habitualmente, a flora bacteriana mista (agentes Gram-negativos, anaeróbios e estafilococos), muitas vezes multirresistente a antibióticos usuais. Geram-se, assim, circunstâncias propícias à sepse e à morte desses dementados. Estima-se que, enquanto idosos sem demência senil apresentem incidência de aproximadamente 90% de sobrevida após 180 dias da hospitalização por pneumonia, dementados em estado avançado têm a sobrevida reduzida para algo em torno de 50% após o mesmo período (Morrison e Siu, 2000; Bentley et al., 2001; Van der Steen et al., 2002; Yoshikawa, 2002; Strausbaugh et al., 2003; Bardenheier et al., 2004; Furman et al., 2004; Boockvar et al., 2005; Janssens, 2005).
Deve-se ainda observar que o diagnóstico de tuberculose em idosos, dementados ou não, é pouco lembrado. Freqüente em comunidades fechadas como asilos, tem-se observado aumento no número de casos nessa faixa etária e maior mortalidade devido ao percentual de casos diagnosticados em estágios mais avançados da doença (Chaimowicz, 2001; Ijaz et al., 2002; Strausbaugh et al., 2003).
Deficiências nutricionais, permanente ou transitoriamente, ocorrem entre 30% a 80% dos idosos asilados. Doenças crônicas e/ou graves alteram as necessidades orgânicas de proteínas e de calorias e podem estar acompanhadas de inapetência, provocadas por elas mesmas ou devido a medicamentos e por barreiras à alimentação, como ausência de auxílio para oferecer as refeições, falta de dentes, dieta de consistência ruim para a deglutição ou monótona ao paladar. Revisão da necessidade de fármacos, como antiinflamatórios não-hormonais e digitálicos soluciona ou minimiza, em muitos casos, quadros de anorexia. Avaliações odontológicas, fonoaudiológicas e nutricionais periódicas contribuem para a prevenção da desnutrição. Indica-se o uso de sondas enterais, quando outras medidas, citadas anteriormente, não forem eficazes ou o paciente não apresente condições de ser alimentado por via oral e esteja desenvolvendo quadro de desnutrição progressiva (Kamel et al., 2000; Sullivan, 2000; Alibhai et al., 2005).
Quadros depressivos, nem sempre de fácil diagnóstico quando associados à demência senil, podem, em muitos asilados, justificar baixa ingesta alimentar. O mesmo ocorre em dementados com outros distúrbios comportamentais, como agitação e irritabilidade. Períodos de perambulação e/ou de extrema atividade física associam aumento do consumo energético à baixa oferta calórica nessas alterações comportamentais. A perda de peso aumenta com a gravidade e a progressão da demência senil, particularmente na doença de Alzheimer, servindo como preditora de mortalidade para esses casos (Berkhout et al., 1998; White et al., 1998; Forlenza, 2000; White et al., 2004).
Causa freqüente de asilamento e de alta prevalência em idosos institucionalizados, apresenta significativa associação com quadros demenciais. Estima-se que esta prevalência chegue, aos 85 anos de idade, em torno de 43% nas mulheres e de 24% nos homens. O percentual aproxima-se a 84% quando são analisados apenas octogenários asilados. Incontinência urinária pode provocar ou agravar insuficiência renal, infecções urinárias, litíase renal, hematúria, lesões cutâneas, quedas e fraturas. A mortalidade, mesmo em idosos vivendo em comunidade e com graus graves de incontinência urinária, é de mais de 50% em aproximadamente 3,5 anos de evolução do quadro (Hellstorm et al., 1990; Nakanishi et al., 1999; Sthothers e Fenster, 2002; Durrant e Snape, 2003).
Nem sempre irreversível, deve-se estar atento a fatores controláveis como delírio, medicamentos tipo diuréticos ou hipnóticos, atrofia vulvar, fecaloma e diabetes melito. Aconselha-se também a avaliação do local onde se encontra o idoso incontinente, para que sejam retirados obstáculos que dificultem sua ida com facilidade ao sanitário. Observa-se ainda e com freqüência incontinência urinária associada a quadros como parkinsonismo ou demência com corpúsculos difusos de Lewy, seqüelas de acidentes vasculares cerebrais ou demências vasculares e hidrocefalia de pressão liquórica normal ou intermitente, situações que, em muitos casos, são passíveis de tratamento e/ou processos de reabilitação miccional (Fowler, 1999; Sthothers e Fenster, 2002; Durrant e Snape, 2003).
Percentuais entre 40% e 90% de dementados asilados apresentam períodos de depressão, psicose, agressividade ou delírio. Torna-se, assim, comum a prescrição de psicofármacos, com as reações adversas e complicações inerentes ao seu uso. Embora não se relacione ao enfoque principal do presente artigo, ? ca a referência a que esses distúrbios são passíveis de tratamento não necessariamente medicamentoso. Deve-se considerar essa opção pela necessidade de mais estudos controlados sobre o uso de psicofármacos em distúrbios comportamentais em dementados (Gorzoni, 1995; Forlenza, 2000; MacDonald et al., 2002; Tamai, 2002; Cummings, 2004).
Quadros demenciais em estágios mais avançados e psicofármacos são causas significativas de imobilidade em asilados. Circunstâncias que provocam dor, incontinência urinária, distúrbios da força muscular, alterações do equilíbrio e rigidez articular contribuem para sua instalação e progressão. Equipes de reabilitação e de enfermagem. adequadamente motivadas e treinadas para a detecção de quadros de imobilidade. podem, com boas chances de sucesso, reduzir sua freqüência e impedir quadros decorrentes, como úlceras de pressão e eventos tromboembólicos (MacLennae et al., 1987; Campbell et al., 1990; Berkout et al., 1998; Gordon et al., 1999; Carvalho e Coutinho, 2002; Durrant e Snape, 2003; Toulotte et al., 2003).
Dementados apresentam alto risco de serem institucionalizados durante a evolução do quadro sindrômico. Isso se deve ao progressivo aumento de dependência física e mental e à necessidade de cuidados profissionais. São asilados que exigem avaliações periódicas de equipe multidisciplinar quanto à prevenção e ao tratamento de infecções, distúrbios do comportamento, desnutrição, imobilidade e incontinência urinária. Cuidados sobre esses aspectos clínicos poderão propiciar a manutenção e o prolongamento de melhor qualidade de vida a esses pacientes.
Agradecemos ao Núcleo de Apoio à Publicação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (NAP-SC) o suporte técnico-científico à publicação deste manuscrito.
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