http://dx.doi.org/10.5935/0034-7167.20140017
Microbial contamination of cuffs lab coats during health care
Contaminación microbiana de los puños de batas de laboratorio durante la atención a la salud
Carla Auxiliadora MargaridoI
Tamires Monteiro Villas BoasI
Valeria Siqueira MotaI
Cristiane Karina Malvezzi da SilvaI
Vanessa de Brito PovedaII
IFaculdades Integradas Teresa D'Avila, Curso de Enfermagem. Lorena-SP, Brasil
O estudo objetivou avaliar a contaminação bacteriana em jalecos de acadêmicos de enfermagem após a sua utilização em práticas assistenciais à saúde. Realizou-se estudo quantitativo e descritivo, no qual os jalecos dos acadêmicos foram recolhidos, lavados e passados de forma padronizada e usados durante quatro horas em atividades assistenciais. Subsequentemente, coletaram-se amostras dos punhos com hastes de algodão estéreis para serem incubadas; analisando-se posteriormente o crescimento microbiano por meio de análise morfológica pelo método Gram e antibiograma. Observou-se crescimento bacteriano dos microrganismos Staphylococcus aureuse Staphylococcus epidermidis em 50% das amostras coletadas, sendo que o Staphylococcus aureus, encontrado no ambulatório de atendimento a portadores de feridas, apresentou resistência aos antibióticos Vancomicina, Cloranfenicol e Sulfonamidas. Os dados demonstraram que os jalecos utilizados durante as atividades assistenciais, mesmo em curtos períodos, são contaminados por cepas resistentes a antibióticos e que potencialmente podem ser causadores de infecção relacionada a assistência à saúde
Palavras-Chave: Staphylococcus aureus ; Enfermagem; Infecção Hospitalar
Key words: Staphylococcus aureus ; Nursing; Cross Infection
Palabras-clave: Staphylococcus aureus ; Enfermería; Infección Hospitalaria
Existe contaminação por microrganismos nos diferentes artigos utilizados pelos profissionais de saúde durante a assistência, entre eles, estão respectivamente segundo a presença de microrganismos patogênicos, as canetas, estetoscópios, telefones celulares e aventais(1).
O uso de jalecos e/ ou aventais é prática comum entre a equipe de saúde. Contudo, reconhece-se que estes são progressivamente contaminados durante os atendimentos realizados aos pacientes, tornando os uniformes veículos potenciais para a transmissão de microrganismos, o que poderia contribuir para o aumento das infecções associadas aos cuidados de saúde(2).
Ressalta-se também que essas vestimentas não constituem apenas risco para a transmissão de microrganismos aos pacientes, pois os profissionais de saúde, de forma geral, realizam a higienização de suas vestimentas em seus domicílios, o que potencialmente gera riscos para a família e comunidade onde estão inseridos(3).
Grande parte dos profissionais de saúde acredita que as roupas podem ser veículos de transmissão de infecções hospitalares, o que é suportado por evidências científicas frágeis. Assim, para comprová-las, é necessário que sejam testadas e examinadas, quantificando-se e qualificando-se os microrganismos presentes nas vestimentas(2). Portanto, este estudo procurou avaliar a contaminação bacteriana em jalecos de acadêmicos de enfermagem, antes e após a sua utilização em campos de práticas assistenciais em serviços de saúde.
Trata-se de um estudo quantitativo e descritivo, no qual se avaliou a contaminação bacteriana presente em jalecos após a sua utilização em práticas de assistência a saúde. O estudo foi realizado com uma amostra por conveniência, que incluiu os jalecos utilizados por acadêmicos de enfermagem de uma instituição de ensino superior paulista, durante as práticas assistenciais em serviços de saúde.
Todos os sujeitos que concordaram em participar da investigação assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após receberem explicações quanto aos objetivos da pesquisa, liberdade de desistirem de sua participação a qualquer momento e a garantia de ausência de ônus financeiro.
Para se prevenir uma contaminação exagerada por falta de higienização ou utilização em diferentes atividades, além das hospitalares, os jalecos dos acadêmicos de enfermagem foram coletados com 24h de antecedência, para realização da lavagem com detergente em pó, em máquina de lavar doméstica e secagem em secadora elétrica. Posteriormente, os jalecos foram passados a ferro elétrico, dobrados e colocados em sacos plásticos individuais, lacrados.
Nesse momento, coletou-se uma primeira amostra das vestimentas para verificar a contaminação inicial.
Os jalecos higienizados foram entregues aos seus proprietários que os usaram durante quatro horas em atividades de assistência a saúde em diferentes setores de uma instituição hospitalar, após esse período foram submetidos a nova coleta de microrganismos.
Para a análise dos microrganismos presentes nas vestimentas, nos dois momentos de coleta foram empregadas as mesmas técnicas, conforme descrito a seguir.
As amostras das vestimentas foram coletadas com hastes de algodão estéreis, umedecidas em solução salina a 0,9% estéril, através de rolamento na circunferência dos punhos do jaleco e alocadas em tubos de ensaio estéril, contendo cinco mililitros (ml) de solução salina a 0,9%, devidamente identificados e armazenados em caixa de isopor, sendo então encaminhadas ao laboratório de Microbiologia.
No laboratório de Microbiologia, um ml de cada amostra foi transferido para tubos de ensaio estéril contendo quatro ml de caldo BHI (Brain Heart Infusion) e incubadas em estufa bacteriológica a 37ºC por 24 horas. Todas as amostras foram feitas em triplicata.
Após o período de incubação, foi realizada a verificação visual do crescimento microbiano e análise morfológica após coloração, pelo método Gram.
Depois do período de incubação, as amostras foram semeadas por esgotamento em Agar Manitol e novamente incubadas em estufa durante 48 horas. O Staphylococcus aureus (S. aureus) tem a capacidade de fermentar o Manitol em meio contendo 7,5% de cloreto de sódio. Este meio contém o indicador de pH vermelho de fenol, indicando reação negativa quando permanece avermelhado; e reação positiva para S. aureus quando o meio ao redor das colônias se torna amarelo(4).
Após as 48 horas de incubação, as colônias positivas para S. aureus foram submetidas a análise bioquímica para confirmação da identificação, por meio da prova da catalase e da coagulase. Na prova da catalase, foi acrescentado peróxido de hidrogênio a 3% sobre as colônias de microrganismos em lâmina de microscopia a serem testadas, onde se observou a produção de bolhas de gás (prova positiva). A prova da coagulase foi realizada colocando-se uma alça de cultura de estafilococos em 0,5ml de plasma humano, contendo anticoagulantes e citrato de sódio, e a seguir incubada por 24 horas onde ocorreu a coagulação, o que indica prova positiva(4).
O antibiograma dos Staphylococcus aureus foi realizado com Cloranfenicol 30mcg; Vancomicina 30mcg e Sulfonamidas 300mcg. As colônias foram colocadas em um meio líquido (caldo BHI) e mantidas em estufa a 37ºC por 24 horas, após um ml do caldo foi colocado com pipeta eletrônica em Agar manitol e 1ml transferido para placa petri com pipeta eletrônica e espalhada com alça de Drigalski esterilizada. Os quatro antibióticos em discos de papel filtro impregnados separadamente com quantidade de 300μmg, foram distribuídos ordenadamente nas placas, e levados a estufa por 24 horas a 37ºC. Os halos de inibição aos antibióticos foram verificados e medidos com uma régua, sendo que a inibição foi considerada a olho nu. Os resultados foram descritos com base na tabela de medidas de referencia dos diâmetros do halo de inibição(5).
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Integradas Teresa D'Ávila (FA-TEA), sob o número de parecer 64/2010.
Foram coletadas 38 amostras, em ocasiões diferentes, de 22 participantes. Ressalta-se, mais uma vez, que todos os jalecos foram higienizados de forma padronizada antes das coletas.
Os dados que caracterizam os entrevistados, bem como, seus hábitos em relação à utilização e higienização do jaleco estão descritas na Tabela 1.
Tabela 1 Distribuição das variáveis sociodemográficas dos participantes. SP, 2012.
Casado 4 18,2
Solteiro 18 81,8
Reside com crianças
Produto usado na lavagem doméstica do jaleco
Detergente em pó 17 77,3
Sabão em barra + hipoclorito 2 9,1
Detergente + álcool 2 9,1
Detergente em pó + hipoclorito 1 4,5
Freqüência de lavagem do jaleco
Com sujidades visíveis 10 45,5
Após cada utilização 8 36,4
Raramente 4 18,1
Hábito de alimentar-se usando o jaleco
Sim 2 9,1
Não 19 86,4
Raramente 1 4,5
Uso do banheiro com jaleco
Sim 12 54,5
Não 9 40,9
Uso do jaleco em ambientes sociais
Não 22 100
Nas mãos 8 36,4
Sacolas plásticas 8 36,4
Em bolsas 6 27,2
Troca do jaleco entre o local de trabalho para e/ou estágio
Não 10 45,5
Armazenamento do jaleco no domicílio
Lavanderia 5 22,7
Cesto de roupa suja 5 22,7
Sacola plástica 5 22,7
Máquina de lavar 3 13,7
Em cima da cama 2 9,1
Carro/ outros 2 9,1
Podemos observar na Tabela 1, que 77,3% dos participantes lavam os jalecos com detergente em pó; 9,1% com sabão em barra associado ao hipoclorito; 9,1% associam detergente em pó a álcool e 4,5% associam detergente em pó a hipoclorito na lavagem (Tabela 1).
Entre os entrevistados 45,5% lavam os jalecos apenas na presença de sujidades visíveis; 36,5% o fazem diariamente e 18,1% raramente lavam seus jalecos. A maioria, ou seja, 86,4% nega alimentar-se utilizando o jaleco e 9,1% responderam que tem este hábito e 4,5% raramente o fazem (Tabela 1).
Ao serem questionados quanto ao uso do banheiro utilizando o jaleco, 54,5% responderam que sim; 40,9% não e 4,6% raramente (Tabela 1). Quanto à utilização do jaleco em ambientes sociais, como supermercados, transporte público, entre outros, 100% dos participantes responderam que não tem este hábito. Em relação ao modo que transportam os jalecos; 36,4% responderam que o carregam nas mãos; 27,2% em bolsas pessoais e 36,4% em sacolas plásticas (Tabela 1).
Metade dos participantes (50%) trocam o jaleco do trabalho para as atividades acadêmicas; 45,5% não o fazem, e 4,5% raramente o fazem. Após a utilização, os colocam respectivamente em: cesto de roupa suja (22,7%); sacolas plásticas (22,7%) ou lavanderia (22,7%); máquina de lavar (13,7%); em cima da cama (9,1%) e dentro do carro (9,1%) (Tabela 2).
Tabela 2 Distribuição das amostras com crescimento microbiano após as práticas em serviços de saúde. SP, 2012.
Amostras com crescimento
Total de amostras 38 19 50 12 31,6 7 18,4
Pronto socorro 12 6 50 3 25 3 25
UTI 14 7 50 4 28,6 3 21,4
Ambulatório de feridas 12 6 50 5 41,7 1 8,3
Antes de iniciarem o estágio, 100% das análises realizadas nos jalecos demonstraram ausência de crescimento bacteriano, ressaltando que foram lavados secados de forma padronizada pelos pesquisadores.
Na Tabela 2, observam-se os resultados obtidos das 38 amostras coletadas após a utilização dos jalecos nas práticas assistenciais, dentre elas, 19 (50%) apresentaram crescimento bacteriano, sendo 12 (31,6%) com a presença de Staphylococcus aureus e sete (18,4%) com Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) (Tabela 2).
No pronto socorro, entre as 12 amostras colhidas, houve crescimento em 50% delas, sendo 25% com presença de Staphylococcus aureus e 25% com Staphylococcus epidermidis.
Na UTI houve um crescimento em 50% das amostras, com presença em 28,6% delas de Staphylococcus aureus e em 21,4% de Staphylococcus epidermidis. No ambulatório de feridas também houve crescimento em 50% das culturas, com Staphylococcus aureus em 41,7% dos casos e Staphylococcus epidermidis em 8,3% (Tabela 2).
Neste trabalho, analisou-se a sensibilidade para os antibióticos Vancomicina, Cloranfenicol e Sulfonamidas das 12 amostras que apresentaram crescimento de Staphylococcus aureus, ambos catalase e coagulase positiva (Quadro 1).
Quadro 1 Resultado do antibiograma das colônias de Staphylococus aureus (coagulase e catalase positiva). SP, 2012.
Sensibilidades aos antibióticos
Clínicas Vancomicina Cloranfenicol Sulfonamidas
(30 μmg) (30 μmg) (300 μmg)
UTI Sensível Resistente Resistente
Pronto Socorro Sensível Intermediário Resistente
Ambulatóriode Feridas Resistente Resistente Resistente
O antibiograma é analisado pela formação de um halo transparente sobre a superfície do meio, ao redor de um disco de antibiótico, que indica uma região com ausência de crescimento bacteriano, revelando ação inibitória do agente antimicrobiano sobre os Staphylococcus aureus ensaiados. Podemos observar no Quadro 1, nas áreas UTI e Pronto Socorro, sensibilidade apenas à Vancomicina, sendo que o Cloranfenicol apresentou inibição intermediária no Pronto Socorro. No ambulatório de feridas, as amostras testadas demonstraram resistência a todos os antibióticos testados.
Em 2011, no estado de São Paulo, houve a publicação da Lei 14.466, que proíbe o uso de jalecos ou aventais pelos profissionais de saúde fora do ambiente de trabalho, prevendo punições financeiras aos que descumprirem a regra(6).
A recomendação brasileira parece vir ao encontro do movimento que se iniciou em 2007 no Reino Unido, com recomendações quanto à vigilância relacionada ao "dress code", ou seja, as vestimentas e acessórios utilizados pelos profissionais de saúde, objetivando reduzir quadros infecciosos associados à assistência. Entre as recomendações, estavam a abolição de mangas longas, relógios de pulso e jóias, bem como, a utilização de gravatas e jalecos(7).
Acredita-se que uniformes e jalecos tornam-se progressivamente contaminados durante atendimentos clínicos, o que os tornaria, ao invés de objetos de proteção, instrumentos que poderiam causar sérias consequências para a saúde de pacientes e profissionais devido ao uso inadequado, ou seja, fora do ambiente de trabalho(2).
Contudo, as evidências científicas que apoiam essas decisões são frágeis, pois a maior parte dos estudos falhou ao tentar provar a transmissão de infecções hospitalares através das roupas dos profissionais(8).
Nesse sentido, estudo prospectivo recente testou a combinação de quatro tipo de vestimentas, com mangas contaminadas (camisa de manga longa com gravata também contaminada, camisa de manga longa sem gravata, camisa de manga curta com gravata e camisa de manga curta sem gravata), usadas na simulação de atendimento clínico a manequins. Posteriormente, foram coletadas amostras dos manequins (bochecha, mão e abdômen), que não mostraram diferenças estatisticamente significantes quanto à presença de contaminação entre os sítios de coleta e entre os manequins atendidos pelos médicos que usavam camisas de manga curta e longa. Houve apenas diferença estatisticamente significante quanto a presença de microrganismos nos manequins atendidos pelo médico que usava a gravata contaminada(8).
Por outro lado, ensaio clínico randomizado que comparou o grau de contaminação de jalecos e uniformes-padrão de manga curta recém-lavados depois de oito horas de trabalho. Verificou que não houve diferenças estatisticamente significantes quanto aos microrganismos encontrados e grau de contaminação nos dois tipos de vestimentas após o período analisado. Apontou também que, após três horas de utilização, metade das roupas recém-lavadas, que tinham contaminação inicial igual a zero, apresentavam a mesma contaminação que teriam após oito horas de utilização(9).
Os dados acima são similares aos da presente investigação, que também não observou contaminação dos jalecos após a lavagem. Nota-se que os mesmos foram lavados de maneira padronizada, com sabão em pó convencional, em máquina de lavar doméstica e passados a ferro comum; ou seja, houve eliminação de 100% dos potenciais microrganismos transmissores de doenças (independente de como ou onde os sujeitos investigados tivessem usado ou armazenado anteriormente suas vestimentas), com a lavagem doméstica usual, disponível em grande parte dos domicílios brasileiros.
Em contrapartida, ressaltamos a recomendação do Departamento de Saúde do Reino Unido, que afirmou que a lavagem por dez minutos com água a 60 graus, seria medida suficiente para remover a maior parte dos microrganismos(3).
No Brasil, não temos uma descrição de uma forma padronizada para a higienização das vestimentas utilizadas por trabalhadores da área da saúde, embora, a NR32 afirme que o empregador deve fornecer vestimentas limpas e recolhimento das já utilizadas(10).
Ainda quanto à higienização das vestimentas, uma revisão sistemática recente apontou que, na remoção de microrganismos das roupas hospitalares, talvez o fator mais importante seja a diluição em água, independente do uso de detergente; contudo, um aspecto difícil de ser padronizado, dado que depende do número de lavagens e volume de água fornecido pelas diferentes marcas das máquinas de lavar. Por outro lado, não apontam diferenças entre o uso de água aquecida ou não para a lavagem das vestimentas. Enfatizam, também, o papel da secagem da roupa e o ato de passar a ferro, dado que o calor reduz ainda mais a contaminação presente(11).
O Staphylococcus aureus representa o patógeno mais frequentemente encontrado nos ambientes hospitalares e comunidade(12) e esteve presente nas amostras analisadas na presente investigação.
Este microrganismo está associado a importante morbimortalidade, estando relacionado a importantes processos infecciosos, que envolvem manifestações em pele e subcutâneo (impetigo, por exemplo), como também, infecções invasivas como osteomielite e endocardite(12).
Aspecto bastante preocupante observado no presente estudo, foi a resistência do Staphylococcus aureus presente no jaleco utilizado no ambulatório de feridas a todos os antibióticos testados, incluindo a vancomicina.
Ressalta-se que a vancomicina é utilizada para o tratamento de cepas de MRSA, mas infelizmente o crescimento da resistência a esse antibiótico tem sido marcante em muitos países, o que compromete as opções de tratamento, acarretando aumento da morbimortalidade e gerou a cepa conhecida atualmente como S. aureus vancomicina resistente (VRSA)(13).
Dessa forma, os aventais podem se tornar importantes veículos de transmissão de microrganismos, como foi verificado em estudo anterior que avaliou a presença de S. aureus, Enterecoco vancomicina resistente (VRE) e S. aureus meticilina resistente (MRSA), entre jalecos de 149 médicos, dos quais 23% estavam contaminados por S. aureus, entre esses 18% estavam contaminados por MRSA e nenhum estava contaminado por VRE(14).
Outro microrganismo encontrado foi o Staphylococcus epidermidis, que é a segunda espécie mais importante do gênero Staphylococcus e foi considerado muito tempo apenas como microrganismo comensal dos seres humanos. Atualmente é responsável por muitas infecções relacionadas a assistência a saúde, destacando-se por sua multi-resistência e importante papel no desenvolvimento de biofilmes(15).
Sabe-se que os jalecos tornam-se contaminados pela microbiota do usuário, principalmente abaixo da cintura e após procedimentos com risco aumentado de exposição a patógenos como, troca de curativos, por exemplo. O que poderia ser minimizado pelo uso de coberturas ou aventais plásticos descartáveis(11).
Portanto, pelos dados expostos referentes à contaminação dos jalecos em uso de apenas quatro horas em atividades hospitalares e a importância epidemiológica representada pela presença de S. aureus resistente à vancomicina, parece ser de suma importância discutir-se quais medidas podem ser desenvolvidas de maneira a minimizar o potencial patogênico representado por estas vestimentas.
Conclui-se neste estudo que os jalecos apresentaram contaminação por microrganismos de importância patogênica, destacando-se a presença de S. aureus resistente à vancomicina e Staphylococcus epidermidis, nos punhos em 50% dos casos investigados em uma utilização por um período de quatro horas.
Ressalta-se que a lavagem dos jalecos com detergente em pó em máquina de lavar doméstica, passados a ferro também doméstico, eliminou a contaminação das roupas em 100% das amostras analisadas.
Observou-se que grande parte dos Acadêmicos de Enfermagem não reconhece como importante cuidados com a lavagem, armazenamento e o uso dos jalecos em ambientes sociais.
Este estudo procurou fomentar a discussão amplamente difundida sobre o uso dos jalecos em ambientes sociais, procurando por meio da investigação científica corroborar ou refutar aquilo que tem sido difundido como verdade pelos meios de comunicação.
Percebeu-se que os jalecos podem desenvolver um papel de protagonismo na difusão de microrganismos intra-hospitalares para a comunidade, entretanto, sugere-se a necessidade de estudos mais aprofundados sobre o tema, com maior número de sujeitos e voltados à análise das práticas cotidianas.
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