H.M.A.: paciente refere tosse há 60 dias com hemoptise. Refere febre vespertina e sudorese noturna. Relata emagrecimento de 10kg nesse período. Refere astenia e anorexia. Nega dispnéia.
H.P.: DM tipo 2. Nega HAS. Nega alergias.
H.F: Refere que o marido estava com um quadro semelhante, mas não sabe o que é.
H.S.: Tabagista há 20 anos (1carteira/dia)
Exame Físico:
BEG, corada, hidratada, eupneica, febril
Cabeça e pesocoço: n.d.n
AR: MV+ bilateralmente com sopro tubario em ápice de pulmão direito
ACV: BCRNF sem sopros
Abdômen: plano e flácido, indolor a palpação
MM: sp
Exames complementares:
Raio X de tórax:
Rx de tórax
Qual a principal hipótese diagnóstica? Quais outros exames podem ser solicitados para confirmação diagnóstica?
Tosse crônica associada a hemoptise, febre vespertina e sudorese noturna, emagrecimento, astenia e anorexia são sinais e sintomas compatíveis com Tuberculose Pulmonar. O principal diagnóstico diferencial no caso é o Ca de pulmão que se manifesta com uma clínica semelhante. A paciente em questão tem um histórico de tabagismo de longa data, e a hipótese de Ca não pode ser deixada de lado, mas o que nos chama a atenção é um histórico de quadro semelhante do marido.
A tuberculose se dissemina através de aerossóis expeldos quando pessoas com Tb tossem ou espirram. Contatos próximos (freqüente) têm alto risco de se infectarem.
Para fazermos a confirmação diagnóstica podemos realizar :
Escarro : com 3 amostras em dias consecutivos, coloração de Ziehl-Neelsen e cultura de BK,além de citologia a procura de células neoplásicas.
Hemograma e VHS
PPD
<5mm = não reator
5 – 9 mm = reator fraco
>10 mmm= reator forte
Além disso, em caso de dúvida, pode-se realizar PAAF ou biópsia para descartar ou confirmar o diagnóstico de câncer.
Caso clínico 2:
Identificação: MJPR, feminino, 27 anos, solteira, ensino fundamental incompleto, costureira.
Queixa Principal: “Dor na hora de fazer xixi” há 5 dias.
História da Doença Atual: Quadro se iniciou há 5 dias com disúria interna associada a polaciúria e urina de odor desagradável. A dor é intensa apenas durante a micção e são necessárias 7 a 8 idas ao banheiro durante o dia. Nega corrimento uretral ou vaginal, dispareunia ou incontinência urinária. Há 1 dia surgiram sintomas de lombalgia à direita, náuseas, vômitos, mal-estar geral e febre de 38,5ºC.
Interrogatório por Órgãos e Aparelhos: Geral: Febre, calafrios, adinamia. Cardiovascular: Taquicardia e hipotensão ortostática. Genitourinário: Disúria, polaciúria, lombalgia. Pulmonar, Gastrointestinal, Dermatológico, Osteomuscular: Nega queixas.
História Fisiológica Patológica Pregressa: Nega comorbidades, uso de medicamentos ou alergias. Nega cirurgias, traumas, internações ou transfusões prévias. Menarca aos 11 anos, ciclos regulares de 28 dias com fluxo por 4 dias. Nega gestações prévias.
História Familiar: Pai vivo aos 61 anos com Hipertensão arterial sistêmica. Mãe viva aos 60 anos com Hipertensão arterial sistêmica e Diabetes Mellitus. Irmãos hígidos.
Hábitos: Sedentária. Alimentação pobre em fibras e rica em carboidratos e gorduras. Nega tabagismo, etilismo ou outras drogas ilícitas. Sexualmente ativa em uso de preservativo.
Exame físico: Bom estado geral, febril (38,4ºC), acianótica, anictérica, normocorada, desidratada 1+/4+, eupneica, orientada, cooperativa. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros ou desdobramentos. Frequência cardíaca de 124bpm. Pressão arterial de 110x70mmHg. Murmúrio vesicular universalmente distribuído, sem ruídos adventícios. Frequência respiratória de 20irpm. SatO² 99% em ar ambiente. Abdome plano, RHA+, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias, Traube livre. Giordano positivo à direita (dor intensa à punho-percussão de flanco direito). Pulsos periféricos cheios e simétricos. Tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos. Ausência de edema periférico ou de face. Ausência de corrimento uretral ou lesões genitais. Ausência de lesões dermatológicas.
Diante da queixa principal da paciente, qual o diagnóstico inicial?
Disúria é a micção associada à dor, desconforto, queimação ou ardência. É comum principalmente em mulheres adultas sendo mais incidente entre 25 e 54 anos e entre aquelas sexualmente ativas. Nesse contexto surge, ainda, o conceito de estrangúria, em que uma inflamação vesical intensa pode provocar a emissão lenta e dolorosa de urina, que é decorrente de espasmo da musculatura do trígono e do colo vesical.
Em geral, disúria constitui evidência de inflamação/infecção do trato urinário inferior e frequentemente ocorre junto com sintomas de urgência miccional e polaciúria, sendo secundários a processos inflamatórios da bexiga, próstata ou uretra.
A causa mais frequente da infecção do trato urinário, é a infecção pela Escherichia coli. Acredita-se que bactérias tenham acesso ao meato uretral através da relação sexual ou contaminação local, e em seguida ascendam para a região afetada. Outras causas são possíveis, como malformações, infecções por fungos, vírus e protozoários, fatores neuropsiquiátricos (distúrbio de somatização, dependência química, depressão e outros) ou o efeito de agentes que causam irritação e desencadeiam respostas inflamatórias, como sangue, neoplasias e cálculos. Agentes químicos ou sabonete no meato uretral também podem causar esses sintomas, sendo observados em meninas que tomam banho de espuma com frequência. A inflamação pode ter causas mecânicas, como trauma ou atividade física, principalmente quando se trata de andar de bicicleta ou cavalgar. Outra causa é a pós-menopausa, pois a redução do estrogênio endógeno pode levar a disfunção do trato urinário inferior, causando atrofia, ressecamento da mucosa uretral e vaginal e, ocasionalmente, inflamação do epitélio vaginal, contribuindo para sintomas como disúria, frequência e urgência. É importante investigar o uso de medicações, pois alguns fármacos podem causar disúria, como ticarcilina, penicilina G, ciclofosfamida e outros.
O paciente pode descrever desconforto no pênis ou na área suprapúbica. Mulheres comumente localizam sua dor na uretra, e homens localizam na parte distal da uretra. A dor manifesta-se apenas durante a micção, desaparecendo quando a pessoa para de urinar, e pode ser mais intensa no início, no fim ou ao longo de todo o processo. A dor no início da micção indica inflamação da uretra. Quando a dor é mais intensa na bexiga logo após o final da micção, sugere-se que a causa provável é uma inflamação vesical. A dor que se irradia para o flanco durante a micção é sugestiva de refluxo vesicoureteral.
As mulheres podem, ainda, caracterizar a dor como interna ou externa. A interna refere-se à uretra propriamente dita, enquanto a externa é causada pelo contato doloroso da urina com a vulva inflamada ou mesmo ulcerada, sendo comum em doenças vulvovaginais, como herpes genital e candidíase.
O exame físico cuidadoso deve ser realizado, com foco no sistema geniturinário. A palpação e percussão do abdome pode fornecer informações importantes sobre inflamação dos rins, ureteres ou bexiga. O exame pélvico nas mulheres e o exame perineal e peniano nos homens pode identificar a presença de descarga uretral, trauma ou lesões infecciosas, como herpes ou cancro mole. As particularidades do exame físico das principais patologias causadoras de disúria serão vistas adiante.
Como visto, disúria é com frequência o primeiro sintoma sugestivo de infecção urinária, e as principais causas são cistite, prostatite, uretrite, vaginite e, mais raramente, infecção urinária alta (pielonefrite).
REFERÊNCIAS: ARAÚJO, Yuri Mota; SILVA JÚNIOR, Geraldo Bezerra da. CAPÍTULO 8 - DISÚRIA. In: SILVA, Renata Antunes Bruno da; CUNHA, Thais Aguiar; SILVA, Sônia Leite da (org.). Semiologia em Checklists: Abordando Casos Clínicos. Ponta Grossa, Pr: Atena Editora, 2019. p. 55-61. Disponível em: https://www.finersistemas.com/atenaeditora/index.php/admin/api/artigoPDF.... Acesso em: 04 mar. 2021.