https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.020
Luciana N. NobreI,*; Joel A. LamounierII; Sylvia do C.C. FranceschiniIII
IDoutora. Departamento de Nutrição, Universidade Federal Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), Diamantina, MG, Brasil
IIDoutor, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São João Del-Rei (UFJS), Divinópolis, MG, Brasil
IIIDoutora, Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Viçosa (UFV), Viçosa, MG, Brasil
OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi investigar os determinantes de dislipidemia em pré-escolares.
MÉTODOS: A partir de um desenho transversal, foi avaliado um total de 227 pré-escolares com 5 anos de idade residentes em uma área urbana da cidade de Diamantina, Minas Gerais, Brasil. Foram avaliados: variáveis bioquímicas, antropométricas, condição socioeconômica e comportamental, a partir de um questinário; e ingestão alimentar, a partir de um questionário de fequência de consumo de alimentos. Os padrões alimentares denominados "dieta mista", "fast food" e "não saudável" foram identificados por meio de análise de componentes principais. Os determinantes de dislipidemia foram examinados através da análise de regressão de Poisson.
RESULTADOS: A prevalência de dislipidemia, neste estudo, foi de 65,19%. Os pré-escolares que consumiam com menos frequência alimentos do padrão "dieta mista" tiveram um risco maior de concentrações mais altas de lipoproteína de baixa densidade (PR = 2,30; p = 0,004), em comparação com aqueles com um consumo mais frequente do padrão "dieta mista". Os pré-escolares cujas mães apresentaram uma escolaridade mais baixa tiveram menor risco de concentrações mais altas de lipoproteína de baixa densidade (PR = 0,43; p = 0,003), e os pré-escolares que estavam com sobrepeso/obesos apresentaram maior risco de concentrações mais altas de lipoproteína de baixa densidade (PR = 2,23; p = 0,003).
CONCLUSÃO: Os determinantes de dislipidemia identificados neste estudo foram o consumo menos frequente de alimentos do padrão "dieta mista", índice de massa corporal mais alto e um maior nível de escolaridade materna. Este estudo mostra que, apesar da baixa idade do grupo em estudo, já estão apresentando alta prevalência de dislipidemia, que é um fator de risco importante para doença cardiovascular.
Palavras-chave: Hipercolesterolemia; Índice de massa corporal; Comportamento alimentar
A dislipidemia é um transtorno do metabolismo das lipoproteínas que resulta em elevação dos níveis plasmáticos de lípides, como o colesterol total (CT) alto, lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) e triacilgliceróis (TG) e níveis diminuídos de liproproteína de alta densidade (HDL-c).1 Em crianças e adolescentes, a dislipidemia também é definida como tendo um nível de CT, LDL-C e/ou TG superior ao percentil 95, ou um nível de HDL-C inferior ao percentil 10 para a idade e o gênero.2
A prevalência de dislipidemia em crianças e adolescentes é elevada na maioria dos países. De acordo com Al-Shehri,3 a prevalência desse problema varia no mundo todo de 2,9% a 33% quando se define a doença como tendo um nível de CT acima de 200 mg/dL. Estudos conduzidos com crianças e adolescentes no Brasil, entre 2000 e 2010, observaram taxas de prevalência variando de 10% a 60,6%.4-10
Níveis anormais de lípides e lipoproteínas se associam a marcadores indiretos de aterosclerose, incluindo disfunção endotelial avaliada pela dilatação fluxo-mediada na artéria braquial e aumento da espessura íntima-média da carótida (EIMc).11 Elevações pediátricas do CT, LDL-C, TG e da proporção CT/HDL-C se correlacionam com aumento da EIMc e com cálcio na artéria coronária durante a idade adulta.12
A maior parte dos casos de dislipidemia em crianças e adolescentes se associam à obesidade,13-17 elevada relação cintura-quadril, antecedentes familiares de dislipidemia17 e fatores do estilo de vida, como alto consumo de padrões alimentares não saudáveis,18-20 refeições ricas em colesterol e carboidratos e baixo consumo de ácidos graxos insaturados.21
Ainda não foi conduzida pesquisa sobre determinantes de dislipidemia em pré-escolares brasileiros que tivessem sido incluídos padrões alimentares como uma variável explicativa. Desse modo, o objetivo do presente estudo foi investigar os determinantes de dislipidemia em pré-escolares, incluindo padrões alimentares, uma vez que eles podem predizer melhor o risco de doenças que alimentos ou nutrientes isolados ja que é possível identificar o efeito cumulativo de vários nutrientes sobre a saúde simultaneamente.
Este estudo usou um desenho transversal aninhado numa coorte de crianças nascidas em área urbana da cidade de Diamantina, Minas Gerais, Brasil, e que residiram ali entre setembro de 2004 e julho de 2005.22 Este estudo23 objetivou acompanhar o crescimento e desenvolvimento desta coorte no primeiro ano de vida. Foi feito contato com os pais dos recém-nascidos em suas casas durante as primeiras semanas de vida. O recrutamento foi conduzido usando a Declaração de Nascido Vivo registrada nos dois hospitais da cidade de Diamantina.
Diamantina é um município localizado no Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais, Brasil, e tem uma taxa de mortalidade de 32,8 óbitos por 1.000 nascimentos entre as crianças abaixo de um ano de idade, uma taxa de alfabetização de 83,4%, um índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,748 e um IDH para renda de 0,752.23
Sujeitos e protocolo do estudo
No começo do presente estudo, todas as crianças tinham 5 anos de idade ± 5 meses. Elas foram recrutadas depois de obtido o termo de consentimento livre e esclarecido dos pais/responsáveis. A pesquisa foi conduzida de julho de 2009 a julho de 2010, e a coleta de dados foi conduzida por 4 nutricionistas e uma discente do Curso de nutrição. Cada pré-escolar foi visitado em seu domicílio.
Para identificar padrões alimentares, 5 indivíduos são necessários para cada grupo de alimentos listados no questionário de frequência de consumo (QFA).24 No presente estudo, foram identificados 24 grupos de alimentos, sendo necessário portanto 120 indivíduos (5 x 24) para esta pesquisa. Foram obtidos dados de 227 pré-escolares, o que foi considerado amostra satisfatória para o presente estudo.
Considerando que além de identificar padrões alimentares esta pesquisa teve como objetivo estudar os fatores associados à dislipidemia nós calculamos o poder da amostra a posteriore. Para esta análise foi utilizado a estimativa de risco para a variável sobrepeso/obesidade e dislipidemia obtida pela regressão de Poisson (RP= 2,11). O poder estatístico obtido foi de 99%, usando-se o software de estatística G*Power.25
Esta pesquisa foi conduzida de acordo com as diretrizes apresentadas na Declaração de Helsinque, e todos os procedimentos envolvendo os sujeitos foram aprovados pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais (ref. nº ETIC 545/08). Foi obtido consentimento livre e esclarecido dos pais dos pré-escolares.
As condições antropométricas de cada criança foram avaliadas por medida do peso e altura para obter o índice de massa corporal (IMC). O peso foi aferido numa balança digital eletrônica portátil, com capacidade para 150 kg, e que media incrementos de 50 g. A altura foi medida usando um estadiômetro portátil com um grau de precisão de 0,1 cm. Os procedimentos adotados para essas medidas seguiram os protocolos recomendados por Jelliffe.26
Essas medidas foram tomadas em um laboratório do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (FUVJM), pela manhã, com as crianças em jejum, e todas as medidas foram realizadas em uma única ocasião.
O ponto de corte > 1 escore-z identificou pré-escolares com índice de massa corporal elevado (com sobrepeso ou obesos) para a idade usando IMC/idade.27 Para identificar os escores-z para cada criança, usamos os softwares Antro e Antro plus da OMS versões 3.0.1 e 1.0.3, respectivamente (OMS, Genebra).
Os padrões alimentares (PA) foram identificados a partir de informações coletadas em um Questionário de Frequência de Alimentos (QFA) criado por Sales et al.28 Antes de seu uso, foi conduzido um teste-piloto para avaliar a adequação do QFA para a pesquisa. Os alimentos não mencionados pelas famílias dos pré-escolares foram excluídos, e outros foram acrescentados ao QFA depois do piloto. Os detalhes do agrupamento dos alimentos e da análise de componentes principais para identificação dos padrões alimentares foram descritos anteriormente.29
Os padrões alimentares são apresentados como variável discreta. Inicialmente, calculou-se a soma da frequência do consumo de alimentos contidos em cada grupo. Depois, os participantes foram categorizados por uma variável dicotômica (0 ou 1) de acordo com terem um valor acima (1) ou abaixo (0) do primeiro quartil de frequência de consumo para cada grupo de alimentos.
Foram coletadas amostras de sangue venoso para quantificação de CT, LDL-C, HDL-C e TG no soro por um profissional treinado, entre 7 e 9 horas da manhã, após um período de jejum de 10 a 12 horas. Foram observados os princípios de biossegurança para essa coleta.
Os valores de TC, HDL-C e TG foram obtidos utilizando um dispositivo Cobas Mira Plus, e foram analisados por meio de fotometria de absorção usando o método enzimático. O LDL-C foi determinado por meio de cálculo usando a fórmula de Friedwald, observando-se as limitações dessa metodologia.
Os valores de corte usados para avaliar os níveis de CT, TG, LDL-C e HDL-C se basearam em recomendações nacionais.30 Níveis elevados de CT e de LDL-C foram definidos como > 170 mg/dL e > 130 mg/dL, respectivamente. Níveis de TG > 130 mg/dL foram considerados elevados, e os níveis de HDL-C < 45 mg/dL, baixos. Definiu-se dislipidemia naquele pré-escolar que apresentou níveis anormais de qualquer desses parâmetros.
Foram obtidas informações sobre fatores possivelmente associados a alterações do perfil lipídico por um questionário respondido pela mãe ou cuidadora da criança, o que foi feito no domicílio. Esse questionário forneceu informações sobre a renda mensal da família, escolaridade materna e características comportamentais da criança, como tempo passado assistindo TV.
Usou-se a regressão de Poisson para avaliar os determinantes de dislipidemia. As variáveis que mostraram um valor p < 0,2, na análise bivariada, foram incluídas em uma análise multivariada e se considerou um valo p < 0,05 associado à dislipidemia na análise multivariada. A análise seguiu uma abordagem hierárquica de determinação31 (fig. 1). O banco de dados foi construído em Excel. A análise estatística foi realizada usando o sistema de software SPSS (SPSS Inc., Chicago, IIL, EUA) Windows versão 19.0.
Dos 227 pré-escolares avaliados, 147 (64,7%) apresentaram dislipidemia. Entre esses, 121 (81,7%) tinham baixos níveis de HDL-C. Estavam presentes altos níveis de CT, de LDL-C e de TG em 73 (49,3%), 45 (30,4%) e seis (2,6%) pré-escolares, respectivamente.
Foram identificados os padrões alimentares: "dieta mista", consistindo em grupos de alimentos típicos da dieta brasileira; "Lanches", composto por alimentos de padaria e que não requer preparação para o consumo e "Não saudáveis", que continham doces e alimentos ricos em lípides e carboidratos. O padrão "dieta mista" explicou maior porcentagem da variância e foi o padrão que representou melhor o consumo alimentar da amostra analisada.
A tabela 1 mostra as razões de prevalência brutas para dislipidemia de acordo com as características socioeconômicas, antropométricas, comportamentais e padrões alimentares. Essa tabela demonstra que o LDL-C foi o lípide associado ao maior número de variáveis, seguido pelo HDL-C e o CT. A hipertrigliceridemia isolada não se associou a nenhuma variável estudada e, por isso, os resultados não foram apresentados.
Vale a pena mencionar que, no padrão "dieta mista", que pode ser considerado protetor contra alteração do perfil lipídico, "ingestão baixa" foi categorizada como 1. Para os outros padrões, que podem ser considerados de risco para alterações do perfil lipídico, "consumo alto" foi categorizado como 1.
A análise de regressão, ajustada para fatores associados à dislipidemia, é apresentada na tabela 2. Considerando a estrutura hierárquica proposta, que examina os determinantes de dislipidemia entre os pré-escolares estudados, foram extraídos dois modelos. No modelo 1, foi encontrada uma associação significativa para níveis mais altos de LDL-C, menor escolaridade materna e baixa frequência de ingestão do padrão alimentar "dieta mista".
No modelo 2, altos níveis de LDL-C se associaram a menor escolaridade materna (PR = 0,43; p = 0,003), maior IMC (PR = 2,23; p = 0,003) e baixa frequência de consumo do padrão alimentar "dieta mista" (RP = 2,30; p = 0,004). Nesta análise, altos níveis de CT e baixos de HDL-C não se associaram a nenhuma variável.
Das 281 crianças na coorte original, 232 (82,56%) foram incluídas no estudo. A perda de 17,33% durante o seguimento se deveu a famílias que se mudaram da área (n = 37; 75,51%), endereços incorretos (n = 8; 16,33%) e recusa da família em participar (n = 4; 8,16%). Cinco pais não permitiram que seus filhos fornecessem amostras de sangue e, portanto, este estudo apresenta resultados para os 227 pré-escolares restantes.
Os achados do presente estudo são sinalizadores de que a dislipidemia faz parte de uma realidade preocupante e precisa ser investigada em idade precoce, como em pré-escolares. Além disso, esses achados corroboram com estudos que mostram um aumento do número de casos desse transtorno em crianças e adolescentes brasileiros.4-10 É importante mencionar que algumas publicações4-6 sobre alterações dos perfis lipídicos em crianças e adolescentes brasileiros usaram pontos de corte propostos pelo NCEP32 e recomendações das Diretrizes Brasileiras III para Dislipidemias,1 e outros7-10 usaram a 1ª Diretriz para Prevenção de Aterosclerose na Infância e Adolescência (DIPAIA)30 no Brasil.
Algumas publicações internacionais sobre esse assunto têm descrito como alterações dos perfis lipídicos em crianças já são uma realidade em outros países,13-14,17,33-36 mas com prevalência inferior à identificada em pesquisas publicadas no Brasil e no presente estudo.
Neste estudo, a maior prevalência de alterações do perfil lipídico foi encontrada para os baixos níveis de HDL-c e alta de LDL-c. Essas lipoproteínas estão envolvidas, respectivamente, na proteção e formação de aterosclerose. Indivíduos com baixos níveis de HDL-C têm um risco mais alto de desenvolver aterosclerose porque essa lipoproteína é responsável por várias ações que contribuem para a proteção contra aterosclerose.1 O LDL-C é a principal lipoproteína aterogênica; sua oxidação é o mecanismo fundamental na fisiopatologia de um ateroma. As pessoas com altos níveis de LDL-C podem apresentar manifestações clínicas precoces de aterosclerose.
Vale mencionar que o perfil lipídico das crianças deste estudo foi classificado de acordo com a categoria "aumentado" na IDPAIA,30 o que favoreceu uma prevalência mais alta de HDL-C baixo. A IDPAIA usa um ponto de corte elevado para essa lipoproteína. Esse ponto de corte pode ser impróprio para a faixa etária em estudo, porque maiores níveis de HDL-c ocorrem na presença de aumento do consumo de frutas e hortaliças e atividade física, que são características difíceis de ocorrer nessa faixa etária.
Entre as variáveis avaliadas, três se associaram à dislipidemia (níveis elevados de LDL-C) nos pré-escolares: consumo menos frequente do padrão alimentar "dieta mista" (níveis elevados de LDL-C) nos pré-escolares: consumo menos frequente do padrão alimentar "dieta mista", com sobrepeso/obesidade e ter mãe com níveis mais altos de escolaridade. O padrão "dieta mista" representa uma dieta balanceada porque consiste em alimentos de todos os grupos de alimentos e segue os princípios de uma dieta saudável. Portanto, o consumo menos frequente pode representar um fator de risco para níveis elevados de LDL-C. Alguns alimentos contidos nesse padrão alimentar supostamente dão proteção maior contra a alteração do perfil lipídico,30 podendo ser citados os vegetais folhosos e as frutas. Os vegetais folhosos (r = 0,656) e as frutas (r = 0,618) mostraram correlações mais altas com essa lipoproteína, o que provavelmente explica por que o consumo menos frequente deles se associou significativamente a aumento dos níveis de LDL-C.
É interessante observar que alguns estudos18,20,37-39 que avaliaram a relação entre padrão alimentar e dislipidemia verificaram que esse problema se associou ao consumo mais frequente de um padrão alimentar "ocidental". Esse padrão geralmente é composto por alimentos como carne vermelha, ovos e grãos refinados, salgadinhos, lanches, maionese, biscoitos, bolos, tortas, chocolate e refrigerantes. No entanto, embora este estudo tenha também identificado padrão "Não saudável", este não foi associado com dislipidemia.
A associação entre estar com sobrepeso/obesidade e dislipidemia foi identificada em vários estudos.4,9,10,14-16 O Bogalusa Heart Study,15 conduzido nos Estados Unidos com crianças e adolescentes, verificou que crianças obesas tinham 2,4 e 7,1 vezes mais chances de apresentar níveis mais altos de colesterol total e triglicerídeos, respectivamente, do que as crianças que não eram obesas. Em um estudo conduzido no Brasil, Coronelli et al.16 observaram que crianças obesas tinham um risco 2,17 vezes mais alto de hipercolesterolemia do que as crianças não obesas. Alcântara Neto et al.9 observaram uma associação positiva significativa entre dislipidemia e estar com sobrepeso (OR = 3,40) em crianças e adolescentes na cidade de Salvador, Bahia.
No entanto, em um estudo com crianças em idade escolar também residentes na cidade de Diamantina/MG, Barbosa et al.10 observaram fraca correlação entre perfil lipídico (CT, TG e HDL-C) e parâmetros antropométricos e de composição corporal. Esses achados ocorreram apesar do fato de o CT ter se correlacionado positivamente com a porcentagem de gordura corporal, enquanto que o HDL-C se correlacionou negativamente com a relação cintura-quadril em meninos e meninas.
De acordo com Asayama et al.,14 a associação entre massa corporal e dislipidemia tem múltiplas causas metabólicas: resistência insulínica, hiperinsulinemia, hiperglicemia e aumento da proteína para transferir ésteres de colesterol secretados por adipócitos, entre outros fatores.
Outra variável associada à dislipidemia, neste estudo, foi a baixa escolaridade materna, que exerceu um efeito protetor. Esse resultado pode ser contraditório se considerarmos que as mães com menor escolaridade podem ter renda mais baixa e menor acesso a informações sobre uma dieta balanceada, o que poderia levá-las a deixarem seus filhos mais expostos a uma dieta não saudável. No entanto, observou-se que os pré-escolares cujas mães tinham nível de escolaridade mais baixo costumavam consumir o padrão alimentar "dieta mista" mais frequentemente, e esse padrão foi considerado protetor contra dislipidemia.
Além disso, quando realizamos uma análise mais deta-lhada para compreender essa relação, observamos que o fator que realmente influenciou essa análise foi a renda per capita mais baixa e se a criança frequentava escola, ou seja, a baixa escolaridade materna manteve-se associada a um consumo mais frequente do padrão alimentar "dieta mista" para os pré-escolares que frequentavam escolas (OR = 4,27) e aqueles com renda per capita mais baixa (OR = 3,56).29 Isso significa que as crianças cujas mães têm menor escolaridade também têm rendas mais baixas e frequentam escolas e acabam tendo menos acesso a alimentos processados ricos em gorduras e açúcares e a fast food, os quais são conhecidamente relacionados a maior risco de dislipidemia. Além disso, as crianças que frequentam escolas estão recebendo refeições mais balanceadas e, provavelmente, se exercitam mais.
Há algumas limitações deste estudo. A mais importante se refere à avaliação do consumo habitual de alimentos dos pré-escolares e o tempo passado assistindo televisão. Obter informações acuradas sobre esses assuntos foi complicado, porque a maioria das mães trabalha fora de casa (62,5%), e seus filhos frequentam escolas (88,79%). É difícil para as mães relatarem com precisão o que seus filhos comem durante o dia e o tempo que passam em cada atividade. No entanto, é provável que estudos com crianças pequenas levem em consideração esses fatores.
Os determinantes de dislipidemia identificados neste estudo foram o consumo menos frequente de alimentos no padrão alimentar "dieta mista", índice de massa corporal mais alto e maior escolaridade materna. Este estudo mostra que, apesar da baixa idade do grupo em estudo, já estão apresentando alta prevalência de dislipidemia, que é importante fator de risco para doença cardiovascular. Esse achado indica a necessidade de se estimular mudança de comportamento, o que pode incluir políticas públicas para combater os padrões alimentares inadequados e a prevenção das doenças que acompanham tais práticas. As crianças devem ser o grupo-alvo dessas políticas, porque hábitos alimentares são formados na infância, e quando hábitos alimentares inadequados são mantidos na adolescência e vida adulta pode elevar o risco para aparecimendo de doenças na vida adulta.
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais – Fapemig (Número do processo: APQ-00428-08).