Informações ANS: Atendimentos, coberturas assistenciais, contratualização e padrão TISS | FEHOESP
Informações ANS: Atendimentos, coberturas assistenciais, contratualização e padrão TISS
O Departamento de Assistência à Saúde da FEHOESP fez um compilado com as principais ações promovidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no enfrentamento à Pandemia da COVID-19 para a mais adequada prestação possível de serviços médicos e hospitalares.
Acompanhe os itens abaixo:
1) ROL DE PROCEDIMENTOS: COBERTURA ASSISTENCIAL DOS ATENDIMENTOS NÃO PRESENCIAIS. NOTA TÉCNICA Nº 7/2020/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO.
Segundo a ANS, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente pela Resolução Normativa nº 428/2017, já contempla entre as coberturas obrigatórias o fornecimento de consultas médicas, incluindo todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
Também constam no Rol de Procedimentos as consultas ou sessões com outros profissionais de saúde indicados pelo médico assistente, atendendo os requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização - quando houver.
Os atendimentos realizados à distância não se caracterizam como novos procedimentos e não configuram em atendimento domiciliar.
2) ALTERAÇÃO E SUSPENSÃO DOS PRAZOS DE ATENDIMENTOS. Resolução Normativa – RN n° 259, de 17 de junho de 2011. / Nota Técnica nº 10/2020/DIRAD-DIFIS/DIFIS
A flexibilização dos prazos de atendimentos previstos na resolução normativa n° 259/11 não implica na suspensão dos serviços de saúde. Os atendimentos médico-hospitalares contratados pelos beneficiários devem ser garantidos aos usuários e pacientes. É relevante que o atendimento aos casos graves da Covid-19 sejam priorizados sem prejuízo de atendimento aos demais pacientes, sobretudo, àqueles que não podem ter seus tratamentos adiados ou interrompidos.
Os prazos previstos nos incisos de I a XI do art. 3º da Resolução Normativa nº 259, de 2011, passarão a ser os seguintes:
Serviços Prazos máximos de atendimento (em dias úteis) Prazos excepcionais em razão da COVID-19 (em dias úteis )
I - Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia 07 14
II – Consulta nas demais especialidades
III – Consulta/sessão com
IV – Consulta/sessão com nutricionista 10 20
V – Consulta/sessão com psicólogo 10 20
VI – Consulta/sessão com terapeuta ocupacional
VII – Consulta/sessão com
VIII – Consulta e procedimentos
realizados em consultório/clínica com
IX – Serviços de diagnósticos por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial
X – Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial
XI – Procedimentos de alta complexidade – PAC
XII – Atendimento em regime de hospital-dia
10 prazo suspenso
XIII – Atendimento em regime de
21 prazo suspenso
XIV – Urgência e emergência
imediato prazo mantido
A prorrogação de prazos de atendimento não é aplicável aos:
- Casos de urgência e emergência, quando o atendimento deve ser imediato;
- Casos em que o médico assistente justifique por meio de atestado que determinado procedimento não poderá ser adiado;
- Tratamentos que não podem ser interrompidos ou adiados por colocarem em risco a vida do paciente: atendimentos relacionados ao pré-natal, parto e puerpério; doentes crônicos; tratamentos continuados; revisões pós-operatórias; diagnóstico e terapias em oncologia, psiquiatria e aqueles tratamentos cuja não realização ou interrupção coloque em risco o paciente, conforme declaração do médico assistente.
Os prazos fixados pela agência reguladora são obrigações da operadora de planos de saúde aos usuários.
3) ADEQUAÇÕES DO PADRÃO TISS (TROCA DE INFORMAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR PARA TELESSAÚDE). Nota Técnica Nº 3/2020/DIRAD-DIDES/DIDES
Conforme entendimento exposto em nota técnica, os códigos e nomenclaturas necessários para a troca de informações relacionadas ao atendimento de consultas e sessões realizados pelos profissionais da área da saúde já estão contemplados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS (tabela 22 - terminologia de procedimentos e eventos em saúde). No entanto, evidenciou-se a necessidade de codificação para identificação do Tipo de Atendimento, natureza obrigatória nas principais guias-TISS (SP/SADT e Internação). Atendendo a essa necessidade, a ANS promoveu alteração no Padrão TISS, incorporando o termo "Telessaúde" na Terminologia de Tipo de Atendimento da TUSS - tabela 50, com vigência a partir de 03 de abril de 2020.
Acesse as atualizações do Padrão TISS – Abril/2020.
4) PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA REMOTA À SAÚDE Nota Técnica Nº 3/2020/DIRAD-DIDES/DIDES
A orientação é para que nos casos em que não haja a necessidade de atendimento de emergência, o aconselhamento médico seja realizado por telefone ou outras tecnologias que possibilitem de forma não presencial o diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças. As operadoras de planos de saúde devem providenciar as adequações necessárias em suas redes para disponibilização do atendimento remoto aos beneficiários deixando acessíveis, ainda, canais de atendimento específicos para prestar esclarecimentos e informações sobre o Coronavírus aos usuários.
Para a realização dos atendimentos deverão ser observadas as recentes medidas anunciadas pelo Ministério da Saúde (1), e pelos conselhos profissionais de saúde, em especial o Conselho Federal de Medicina (2).
1 - Ministério da Saúde: PORTARIA Nº 467, DE 20 DE MARÇO DE 2020. Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional previstas no art. 3º da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de COVID-19.
2 - Conselho Federal de Medicina:
OFÍCIO CFM Nº 1756/2020 – COJUR. Reconhece possibilidade de atendimento médico a distância durante o combate à COVID-19. RESOLUÇÃO CFM nº 1.643/2002 : Define e disciplina a prestação de serviços através da Telemedicina. RESOLUÇÃO CFM nº 2.227/2018 : Define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias.
5) CONTRATOS DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ENTRE PRESTADORES E OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. Nota Técnica Nº 4/2020/DIRAD-DIDES/DIDES
Os regulamentos vigentes na Saúde Suplementar dispõem que os contratos de prestação de serviços entres prestadores e operadoras de planos de saúde devem estabelecer com clareza todas as condições para a sua execução, incluindo o regime de atendimento e os serviços contratados compreendidos como hospitalar, ambulatorial, médico-hospitalar e urgência 24h.
Dessa forma, haveria então a obrigatoriedade de adequações contratuais entre as operadoras de planos de saúde e suas respectivas redes credenciadas ou referenciadas, integrando à prestação de serviços o regime de teleatendimento. No entanto, em carácter excepcional, a ANS aplicou o entendimento de que a utilização da telessaúde não dependerá de alteração contratual em atendimento às conformidades regulatórias, enquanto perdurar a situação de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) no país.
Os acordos extra instrumentos jurídicos poderão ser realizados por qualquer meio comprobatório, como troca de e-mails ou mensagem eletrônica no site da operadora, desde que evidenciem o consenso entre as partes sobre os serviços que poderão ser prestados por telessaúde; os valores de remuneração neste tipo de atendimento e os ritos a serem observados para faturamento e pagamento destes serviços.
Após o período de ESPIN, caso os atendimentos feitos por telessaúde continuem autorizados pela legislação e regulação nacional, será necessário ajustar os instrumentos contratuais que definem as regras para o relacionamento entre operadoras e prestadores de serviços de saúde.
ANS informa:
As medidas propostas têm o intuito de permitir que as operadoras possam, neste momento de gravidade extrema, organizar e administrar as suas redes prestadoras de serviços em saúde, priorizando os casos graves da infecção pelo novo Coronavírus para conter a sua disseminação e, principalmente, evitar óbitos.
Entende-se por organizar e administrar a rede prestadora de serviços todo o esforço e gestão necessários na distribuição e alocação de profissionais de saúde e de todo o aparelhamento médico-hospitalar para atendimento dos casos do novo Coronavírus sem que haja a descontinuidade dos atendimentos de urgência/emergência e dos demais casos.