Profº Dr. Flavio Trigo: Bexiga Hiperativa
Bexiga hiperativa é uma condição clínica caracterizada pela presença urgência miccional (necessidade urgente, inadiável de urinar) que pode estar ou não associada a outros sintomas urinários como: um aumento da freqüência miccional (a pessoa precisa urinar mais de oito vezes por dia), nicturia (necessidade de acordar a noite para urinar) e incontinência urinária de urgência (a pessoa sente um desejo súbito e intenso de urinar e se não realiza-lo imediatamente acaba perdendo urina na roupa). Além da urgência, que caracteriza o diagnóstico, os outros sintomas podem aparecer juntos ou isolados ou seja, a pessoa não precisa ter todos os sintomas para ser portadora de bexiga hiperativa. Entre os portadores de bexiga hiperativa, observamos sintomas de freqüência (mais que oito micções por dia), em 85% dos pacientes. Em 54% deles há urgência e em 36% incontinência de urgência. A nicturia (acordar a noite para urinar) pode ser incluída desde que em associação com a urgência.
Obviamente nunca devemos confundir e incluir no diagnóstico de bexiga hiperativa aqueles pacientes que urinam toda hora, porque sentem dor em baixo ventre. Esses pacientes estão excluídos do diagnóstico, pois são portadores de uma condição irritativa da bexiga, geralmente uma cistite intersticial. Da mesma forma, mulheres com cistite bacteriana também podem apresentar os mesmo sintomas da bexiga hiperativa mas como eles decorrem de uma infecção bacteriana, o tratamento é realizado por meio de antibióticos. De forma semelhante, homens idosos podem ter estes sintomas devido a problemas da próstata e o tratamento deve ser dirigido aos problemas prostáticos além da bexiga hiperativa.
A Bexiga Hiperativa é uma condição muito mais comum do que se imagina e acomete cerca de 12% a 22% da população Européia e um semelhante nos Estados Unidos. Embora não tenhamos estatísticas oficiais, estima-se que no Brasil existam pelo menos 7 milhões de pessoas afetadas por este problema.
A bexiga hiperativa é um problema que pode afetar ambos os sexos em todas as idades. Contudo, ela é mais freqüente em mulheres e em idosos (as). É uma condição bastante comum e que gera problemas na esfera psicológica, no trabalho, nas atividades domésticas, esportivas e sociais dos seus portadores. Atualmente a medicina não se preocupa apenas em prolongar a vida, mas também para melhorar a sua qualidade. Por isso, a preocupação com a bexiga hiperativa que é uma das doenças com maior impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes. Muitos pacientes relutam em discutir o problema com a família ou com o próprio médico, por vergonha ou por acharem que é uma conseqüência normal do envelhecimento, o que não é verdade. Por isso, trata-se geralmente de um problema que não é relatado pela maioria dos pacientes e nem diagnosticado pelos médicos, que costumam não atentar para a possibilidade desse problema.
O diagnóstico de bexiga hiperativa é bastante simples porque é feito com base nas queixas dos pacientes. Assim pacientes urgência associada ou não a outros sintomas como a frequência (mais de 8 micções por dia), nicturia ou urge-incontinência sem outros sintomas como dificuldade de esvaziar a bexiga, sangramento urinário, dores febre ou outros sinais de infecção urinária podem se classificados como portadores de bexiga hiperativa. Em cerca de 90% dos pacientes o diagnóstico é feito pelo quadro clínico, exames de sangue e urina e um diário miccional (gráfico onde o paciente anota o volume de todas as micções, episódios de urgência e perdas urinárias). Exames mais sofisticados como o Exame Urodinâmico que avalia a função da bexiga serão necessários apenas em poucos pacientes quando se suspeita de outros problemas ou quando o paciente não melhora com o tratamento inicial.
Normalmente o tratamento é realizado com medicamentos que relaxam a musculatura da bexiga e/ou fisioterapia do assoalho pélvico visando a melhora ou desaparecimento dos sintomas. Alguns medicamentos já foram utilizados para este tratamento porém foram abandonados por não serem eficazes ou apresentavam muitos efeitos colaterais como: tonturas, obstipação intestinal ou boca seca. Os medicamentos atuais como a tolterodina, solifenacina, darifenacina e trospium além de eficazes, são mais específico para a bexiga, e raramente apresenta tais efeitos colaterais o que melhorou a aceitação do tratamento por parte dos pacientes. Mais recentemente foi introduzido no mercado um novo medicamento denominado Mirabregon que além de melhorar os sintomas, não atrapalha o esvaziamento da bexiga.
Além dos medicamentos, outras formas de tratamento como a fisioterapia do assoalho pélvico que podem também ser utilizados no tratamento desta condição. Nos caos de falha do tratamento inicial, a implantação de um "marca-passo" vesical ou da injeção de toxina botulínica intra-vesical podem solucionar o problema. O tratamento cirúrgico da bexiga hiperativa raramente estará indicado por se tratar de grandes cirurgias e muitas vezes resultar em dificuldade de esvaziar a bexiga. Da mesma forma, mulheres que tem sintomas de bexiga hiperativa, mesmo tendo também cistocele (bexiga caída) associada, raramente vão se beneficiar de uma cirurgia de períneo para melhora de seus sintomas.
Resumindo, a bexiga hiperativa é uma condição freqüente, seu diagnóstico é simples desde que pacientes e médicos estejam alertas ao problema e seu tratamento resulta em grande melhora da vida dos pacientes acometidos.
BEXIGA HIPERATIVA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Nos Estados Unidos cerca de 17 milhões de mulheres apresentam algum tipo de incontinência urinária. No entanto, em apenas 15% das pacientes recebem algum tipo de acompanhamento médico. A incontinência urinária de esforço (IUE) constitui o tipo mais comum de perda urinária. É caracterizada pela presença de perdas urinárias decorrentes de esforços físicos tais como tosse, espirros e as perdas não são precedidas de desejo miccional. A incontinência urinária de urgência caracteriza-se pela perda de urina precedida por forte desejo miccional e constitui a segunda causa mais comum de incontinência urinária em mulheres. Deve-se considerar também a incontinência urinária mista, que constitui a associação dos dois tipos de incontinência acima descritos. Além de incontinência urinária de urgência, os portadores de bexiga hiperativa (BH) devem apresentar urgência miccional e/ou freqüência urinária aumentada além de noctúria. Vale ressaltar que, embora a presença de perdas urinárias seja o fator que leva, na maioria das vezes, as pacientes portadoras de bexiga hiperativa a procurarem o médico, a presença de perdas urinárias não é obrigatória para o diagnóstico de BH. A Sociedade Internacional de Continência em 2002 padronizou: "Urgência com ou sem urge incontinência, usualmente com freqüência e noctúria pode ser descrita como a síndrome da bexiga hiperativa". Esta condição determina um impacto importante na qualidade de vida da mulher, do ponto de vista físico e psicológico, podendo se associar com aumento de taxas de infecção urinária, como também distúrbios do sono e quadros depressivos. A bexiga hiperativa determina um comprometimento maior da qualidade de vida da mulher quando comparada à incontinência urinária de esforço.
O diagnóstico da bexiga hiperativa baseia-se na queixa clínica, exame físico (incluindo exame ginecológico) e exames laboratoriais de rotina. Tal avaliação em portadores de BH visa excluir outras condições locais que cursam com os mesmos sintomas. O estudo urodinâmico não faz parte da abordagem inicial destas pacientes estando indicado apenas em casos selecionados.
História Clínica: Tipicamente, pacientes portadores de BH apresentam-se com queixas de urgência, associada ou não a frequência, noctúria com ou sem incontinência de urgência associada. Por definição, a presença de condições fisiopatológicas locais que levem aos mesmos sintomas exclui o diagnóstico de BH. Entre estas condições podemos destacar: neoplasia vesicais, especialmente carcinoma "in situ" de bexiga, infecções do trato urinário inferior, medicações com efeitos colaterais sobre o trato urinário inferior como alguns tipos de antidepressivos, litíase vesical, obstrução infravesical (geralmente decorrentes de cirurgias para tratamento de IUE) e fatores emocionais. Todas estas condições podem ser excluídas por meio de medidas simples como uma boa anamnese, exame físico detalhado e exames laboratoriais de fácil realização.
Dentro da anamnese, além dos sintomas de BH deve-se verificar a presença de sintomas associados, a presença de disúria e dor em baixo ventre durante a micção acompanhada ou não por quadro febril, aponta para uma provável infecção do trato urinário. A presença de hematúria macroscópica associada torna obrigatória a exclusão de neoplasia vesicais. Antecedentes de cirurgia para correção de IUE, especialmente em pacientes sem sintomas de BH no pré-operatório tornam importante a exclusão de obstrução infravesical. De forma similar, alterações de marcha, fala ou de sensibilidade sugerem a coexistência de doença neurológica que pode levar aos mesmos sintomas.
Exame físico: deve-se atentar ao exame da região pélvica. A presença de globo vesical palpável aponta para uma possível incontinência paradoxal (por transbordamento). A verificação de massas palpáveis em região pélvica sugere a presença de neoplasias que podem comprometer os nervos responsáveis pelo suprimento neural da bexiga. A realização de um exame neurológico sumário onde se observa alteração de marcha, da sensibilidade perineal e do tônus do esfíncter anal também é fundamental. A normalidade destes parâmetros reflete uma integridade do centro medular sacral responsável pelo arco reflexo da micção e torna pouco provável a presença de doenças neurológicas com repercussão sobre o trato urinário inferior. Adicionalmente, a realização de exame ginecológico é mandatória e deve-se verificar a presença de atrofia urogenital, prolapso genital e vulvo-vaginites atróficas. Durante o exame físico, a realização de teste de esforço, com a paciente em pé, permite, em muitos casos, o diagnóstico de perdas aos esforços que pode estar associada aos sintomas de BH.
Diário Miccional: A realização de um diário miccional permite caracterizar de forma não invasiva e baixo custo, os sintomas da paciente bem como permite estimar o volume urinário da mesma. Tal diário deve ser preenchido durante pelo menos três dias onde a paciente anota os volumes urinados bem como a presença de eventuais perdas e seus fatores desencadeantes. Nos casos de BH, geralmente observam-se volumes urinários reduzidos, freqüência miccional aumentada e, quando ocorrem perdas, estas são precedidas por urgência miccional (figura 1).
Figura 1: Diário miccional de portadora de BH, nota-se os pequenos volumes urinados com intervalos reduzidos e as perdas precedidas por desejo miccional.
De forma diferente, portadoras de IUE apresentam volumes urinados e freqüência miccional normais e as perdas não são precedidas por desejo miccional (figura 2).
Figura 2: Diário miccional de portadora de IUE. Nota-se volumes e intervalos miccionais normais e perdas relacionadas aos esforços.
Portadoras de Incontinência urinária mista apresentam uma combinação destes dois achados (figura 3).
Figura 3: Diário miccional de portadora de incontinência urinária mista. Observa-se uma freqüência miccional aumentada e algumas perdas precedidas de desejo miccional além de outras relacionadas aos esforços.
A presença de um número de micções aumentado com pequenos volumes urinados devido à dor suprapúbica aponta para o diagnóstico de patologias irritativas tais como cistite intersticial (figura 4).
Figura 4: Diário miccional de paciente portadora de cistite intersticial. Nota-se que a paciente urina várias vezes para alívio da dor e não apresenta urgência miccional.
Além das características das micções e das perdas, o diário miccional permite avaliar a produção de urina pelas pacientes. Aquelas com uma produção exagerada, especialmente em idosas onde ocorre uma redução da reserva funcional do trato urinário inferior, podem apresentar sintomas de BH. A produção excessiva de urina pode decorrer de um excesso de ingestão de líquidos, ou de descompensação de doenças metabólicas tais como diabete melito. É importante identificar tais casos, pois a abordagem terapêutica dos mesmos se baseará na redução da produção de urina.
Avaliação Laboratorial: Exames do sedimento urinário bem como cultura e antibiograma de urina devem ser solicitados em todos os pacientes com quadro clínico de BH. A presença de infecção bacteriana pode desencadear sintomas semelhantes aos observados em portadores de BH e o tratamento se baseará na resolução do quadro infeccioso. Da mesma forma, a presença de hematúria na ausência de infecção sugerem a possibilidade de doença neoplásica ou litíase renal que deverão ser adequadamente investigadas. Dosagens séricas de creatinina e glicose são altamente recomendadas. Pacientes em fases iniciais de insuficiência renal podem ter sintomas de BH, pacientes diabéticos com glicemias elevadas produzem diurese osmótica resultando em volumes urinários elevados com conseqüente sobrecarga sobre o trato urinário inferior e sintomas de BH.
Exame Urodinâmico: Este exame não necessita ser realizado em todas as pacientes portadoras de BH uma vez que o diagnóstico inicial desta condição se baseia no quadro clínico. Adicionalmente, a ausência de contrações detrusoras durante a cistometria na exclui o diagnóstico de BH em portadoras de urgência sensorial. Este exame está indicado quando:
houve falha do tratamento inicial
a paciente apresenta resíduo pós miccional significativo
a paciente tem cirurgias prévias sobre o trato urinário inferior
quando se suspeita que os sintomas de BH decorram de doenças associadas mais graves como doenças neurológicas com comprometimento das estruturas neurais responsáveis pela inervação do trato urinário inferior.
Os sintomas parecem decorrer de quadro doloroso sugerindo afecção irritativa (cistite intersticial)
Basicamente a cistometria de portadoras de BH pode ser normal nos casos de urgência sensorial ou apresentar contrações detrusoras durante o enchimento (urgência motora). A presença de dor progressiva durante o enchimento vesical sugere o diagnóstico de cistite intersticial (figura 5).
Figura 5: Achados de cistometria em pacientes portadoras de freqüência miccional aumentada e urgência.
Em pacientes portadoras de urgência motora, durante a fase de armazenamento vesical se observa o surgimento de contrações detrusoras. Embora classicamente só se valorizasse contração de amplitude superior a 15 cm de H2O (figura 5), atualmente se aceita para o diagnóstico contrações de quaisquer amplitudes desde que associadas a desejo miccional. Em outras situações as contrações podem ser observadas apenas após manobras provocativas como aumento da velocidade de infusão e mesmo esforços físicos (figura 6). Esta segunda situação merece atenção especial, pois a sintomatologia é sugestiva de IUE e, caso o tratamento seja direcionado a esta entidade, resultará em porcentagem elevada de falhas cirúrgicas. As contrações são diagnosticadas pela cistometria, quando a pressão do músculo detrusor atinge 15cmH20, ou menos, se ocorrer na presença de urgência miccional ou perda de urina.
Figura 5 – Hiperatividade detrusora observada na cistometria sem manobras provocativas.
Figura 7 – hiperatividade detrusora desencadeada por esforço.
Em estudo realizado no Setor de Uroginecologia da Disciplina de Ginecologia do Hospital das Clínicas da FMUSP e no Hospital Universitário da USP, procurou-se correlacionar a queixa clínica com os achados urodinâmicos em 654 mulheres com sintomas urinários resumidos na figura 8
Figura 8. Correlação entre as queixas clínicas e os achados urodinâmicos.
Houve significativa correlação entre as queixas clínicas de bexiga hiperativa com os achados urodinâmicos, o que comprova que o tratamento inicial pode ser baseado nos dados de história, exame físico, diário miccional e avaliação laboratorial mínima. Contudo, caso não haja melhora com o tratamento inicial, a paciente deverá recorrer a um especialista no sentido de ampliar a investigação diagnóstica.
Especial atenção merecem as pacientes com sintomas de BH e antecedente de cirurgias para tratamento de IUE. Nestas pacientes é importante a realização do estudo urodinâmico, pois poderiam tratar-se de pacientes portadoras de incontinência mista, pacientes portadoras de IUE que desenvolveram hiperatividade detrusora após a correção da IUE ou ainda pacientes que se tornaram obstruídas e desenvolveram hiperatividade secundária a obstrução (figura 9).
Figura 9. Traçado de hiperatividade do detrusor secundária à obstrução-
Embora diversas condições possam simular quadro clínico de BH, os principais diagnósticos diferenciais são a cistite intersticial e as infecções não complicadas do trato urinário. Outros diagnósticos diferenciais incluem carcinoma "in situ" de bexiga, litíase vesical e alterações miccionais da paciente idosa. Devemos ainda colocar como diferencial a presença de IUE uma vez que muitos pacientes e mesmo médicos não diferenciam adequadamente as perdas urinárias decorrentes de BH e IUE.
Infecção do trato urinário: A infecção urinária não complicada apresenta como quadro clínico disúria, urgência miccional, freqüência, sensação de esvaziamento vesical incompleto,dor suprapúbica e em algumas situações a hematúria. Nas pacientes idosas e diabéticas o quadro clínico é atípico. Para o diagnóstico comumente solicita-se o sedimento urinário (urina tipo I). Mesmo com coleta adequada e asséptica, este exame isolado não é suficiente para o diagnóstico devido a sua baixa sensibilidade e especificidade. Na coleta deve-se ter em mente que leucorréias, litíase renal e menstruação comprometem a sua interpretação. O diagnóstico definitivo é dado pela cultura de urina com os seguintes valores para positividade, urina de jato médio: >105 UFC/ml, cateterismo vesical: >102 UFC/ml e punção suprapúbica: qualquer quantidade de UFC/ml.
Cistite intersticial: Trata-se de uma síndrome vesical dolorosa de origem multifatorial. Admite-se que decorra de uma permeabilidade anormal da mucosa vesical devido a uma interrupção da integridade da camada de glicosaminoglicanas na superfície do epitélio vesical, determinando uma absorção anormal de substância presentes na urina como os íons potássio, levando a um porocesso inflamatório em nível da muscular da bexiga, resultando em alterações da inervação vesical (neuroplasticidade) e aumento na síntese de neurotransmissores dolorosos (figura 10). Seus portadores apresentam também alterações psicológicas que, no entanto, podem decorrer do grau de desconforto provocado por esta doença.
Figura 10: Etiopatogenia da cistite intersticial
Os sintomas incluem urgência, freqüência, noctúria, dor suprapúbica e ao enchimento vesical, e geralmente esta dor é aliviada pela micção. O paciente típico é mulher de 20 a 40 anos, branca, com sintomatologia prolongada. O estudo urodinâmico destas pacientes é altamente sugestivo observando-se, durante a fase de enchimento uma dor progressiva sem aumento da pressão intravesical ou hiperatividade detrusora. O teste do KCl que consiste no preenchimento de uma escala dolorosa (figura 11) após a instilação intravesical de 40 ml de água destilada e, após a instilação de solução contendo 40 ml de água destilada e 100 mEq de KCl. Considera-se um teste positivo quando o paciente tem uma alteração da pontuação superior a dois ou mais pontos após a instilação de KCl.
Figura 11. Escala de dor utilizada antes e após a instilação de solução de KCl 100 mEq dissolvido em 40 ml de água destilada.
Outro importante procedimento diagnóstico é a cistoscopia sob narcose com hidrodistensão vesical (80 a 100cm-H2O) pela visualização de glomerulações na parede vesical difusas, presentes em 3 quadrantes e mais de 10 glomerulações por quadrante e úlcera de Hunner, seguida de biópsia e histológico identificando mastocitose na submucosa (figura 12). Um dos critérios deve estar presente: dor vesical e urgência miccional. A bexiga deve ser distendida duas vezes antes da avaliação. O exame de urina tipo I e cultura são negativos.
Figura 12 – Aspecto cistoscópico de cistite intersticial
Constituem critérios de exclusão para cistite intersticial: capacidade vesical superior a 350ml, ausência de imperiosidade para urinar devido a dor durante enchimento, contrações involuntárias do detrusor à cistometria com velocidade de infusão de 30 a 100ml/min, duração dos sintomas inferior a nove meses, ausência de noctúria, alívio dos sintomas com antimicrobianos, anti-sépticos, anticolinérgicos e antiespasmódicos, freqüência urinária inferior a 8x / dia, diagnóstico de cistite bacteriana nos últimos três meses, cálculo vesical ou ureteral, herpes genital ativo, câncer de colo uterino, vagina ou uretra, divertículo de uretra, uso de ciclofosfamida ou outro quimioterápico, cistite por tuberculose, cistite actínica, tumor de bexiga, vaginite e idade inferior a 18 anos.
Carcinoma "in situ de bexiga": Pacientes portadoras de carcinoma "in situ" podem apresentar sintomas de freqüência, urgência e incontinência de urgência. Geralmente estes sintomas aparecem associados a disúria e hematúria na vigência de culturas de urina estéreis. Portanto, pacientes acima de 50 anos portadoras de sintomas de BH associados a hematúria, especialmente se acompanhada de coágulos, devem obrigatoriamente se submeter a cistoscopia com biópsias vesicais ao acaso a fim de se excluir este diagnóstico.
Litíase vesical: Pacientes portadoras de cálculos vesicais podem simular sintomas de BH. A suspeita diagnóstica é feita a partir de antecedentes de cólicas nefréticas, infecções por bactérias desdobradoras de amônia tais como Proteus mirabilis, Pseudomonas auriginosa, etc., bem como histórico de litíase. A presença de hematúria macro ou microscópica ou leucocitúria na ausência de infecções também sugere o diagnóstico que pode ser comprovado por meio de ultrassonografia.
Incontinência Urinária de Esforço e Bexiga Hiperativa: Embora os sintomas sejam diferente, em muitos casos a BH pode coexistir com IUE ou, em algumas outras situações a BH simular IUE. O não reconhecimento desta condição pode levar a um diagnóstico errôneo de IUE. Nestas ocasiões, quando se opta por tratamento cirúrgico o mesmo se acompanha de maus resultados. Estima-se que 30% das pacientes com falha no tratamento cirúrgico de IUE sejam portadoras de BH. Por esta razão, quando se cogita o tratamento cirúrgico em portadoras de incontinência mista, bem como em casos recidivados é importante a realização de estudo urodinâmico.
São quatro os tipos de instabilidade vesical que se tenta identificar nessas pacientes durante a avaliação urodinâmica. Na incontinência de urgência, a falta de uma capacidade vesical adequada é um achado típico. Outro tipo que se conhece é a chamada instabilidade fásica, que ocorre logo no início da fase de enchimento, devido ao desencadeamento de uma contração vesical. Em alguns casos as pacientes relatam que a perda de urina ocorre quando ela tosse ou realiza exercícios, sugerindo um diagnóstico de incontinência de esforço. No entanto, ao fazer uma avaliação urodinâmica, observa-se que nestas situações há uma contração vesical desencadeada pelo esforço com perda urinária posterior. Portanto o que a paciente apresenta é uma urge-incontinência urinária induzida por esforço. Finalmente tem-se a instabilidade tônica, onde existe uma diminuição da complacência vesical, talvez em função de lesões radioterápicas ou neurológicos. Em todos os casos mencionados, a realização de um procedimento para tratamento de incontinência de esforço, além de não proporcionarem melhora da sintomatologia, podem levar a uma deterioração do trato urinário superior.
Incontinência Urinária no idoso: Seja qual for a causa, geralmente os fatores que levam a sintomas urinários no idoso não aparecem isolado. Deve-se avaliar o idoso da mesma forma que outros pacientes portadores de incontinência urinária: a anamnese, o exame físico, os testes laboratoriais, a medida do resíduo pós miccional, doenças concomitantes e a função cognitiva devido a maior comorbidade.
O termo mnemônico DIAPPERS resume as causas transitórias na incontinência urinária nos idosos. São causas reversíveis que vão do delírio à obstipação intestinal:
I: infecção sintomática
A: atrofia vaginal
P: psicológicas (depressão)
P: pharmacologica
E: excessiva produção de urina
R: restrição de mobilidade
S: stool impaction (obstipação)
São condições que se deve ter em mente quando se avalia um paciente idoso. Outro fator é a presença de medicação concomitante, muitos pacientes utilizam três a quatro drogas diferentes. O paciente idoso deve ser questionado quanto a todas as causas de incontinência transitória uma vez que se não afastadas podem manter a incontinência por período de tempo indefinido de tempo.
Muitas vezes admite-se que a incontinência urinária pode estar associada a doenças do trato urinário, não sendo necessariamente verdade, pois pode ser resultado da comorbidade. Como exemplo, pode-se citar os pacientes diabéticos o controlados, levando a uma diurese osmótica. Da mesma forma os hipertensos em uso de diuréticos. São fatores que devem se considerados para o idoso para um planejamento terapêutico.
O diagnóstico diferencial da BH abrange diversas afecções. Contudo, medidas simples como uma boa anamnese, exame físico, incluindo exame uro-ginecológico, a elaboração de um diário miccional e exames laboratoriais de fácil execução permitem um diagnóstico adequado na maioria dos pacientes e também identificar aqueles que necessitam avaliação complementar antes do tratamento conforme mostra a figura 13:
Figura 13. Algoritmo para avaliação da bexiga hiperativa
1. Blaivas JG: Defining words: overactive bladder. Neurourol Urodyn 1999;18(5):417-8
2. Wein AJ, Rovner ES: The overactive bladder: an overview for primary care health providers. Int J Fertil Womens Med 1999 Mar-Apr;44(2):56-66
3. Sullivan J, Abrams P: Overactive detrusor. Curr Opin Urol 1999 Jul;9(4):291-6
4. Van Kerrebroeck PE: A treatment algorithm for the overactive bladder. BJU Int 1999 Mar;83 Suppl 2:29-30
5. Messelink EJ: The overactive bladder and the role of the pelvic floor muscles. BJU Int 1999 Mar;83 Suppl 2:31-5
6. Andersson, K.E. The overactive bladder: pharmacologic basis of drug treatment. Urology, 50: 74, 1997.
7. Anderson, K.E. Advances in the pharmacological control of the bladder. Exp. Physiol., 84: 195, 1999.
8. Andersson, K.E. Treatment of overactive bladder: other drug mechanisms. Urology, 55 (5A. Suppl. ): 51, 2000.
9. Baldessarini, K.J. Drugs in the treatment of psychiatric disorders. In: The pharmacological basis of therapeutics. Edited by A.G. Gilman, L.S. Goodman, T.W. Rall, and F. Murad, London: McMillan Publishing Co. pp. 387-445,1985.
10. Raezer, D.M., Benson, G.S., Wein, A.J., and Duckett, J.W.J.: The functional approach to the management of the pediatric neuropathic bladder: a clinical study. J. Urol., 117: 649, 1977.