Prescrição social: projeto contra o isolamento I DECO PROTESTE
Movimento em expansão na Europa, a prescrição social procura uma resposta na sociedade civil para o isolamento, agravado em ano e meio de pandemia.
A solidão, ou o isolamento social, como se convencionou descrever desde o início da pandemia, é o mal maior que a prescrição social tenta combater, alimentando uma rede social analógica. Dias, semanas e meses com parco contacto humano podem esbater-se no abrir de portas. De uma associação, uma universidade ou até... de um teatro, para levar alguém, já na idade dourada, a ver uma peça pela primeira vez. A semente da prescrição social germinou em Londres. O Bromley By Bow Centre, originalmente uma paróquia, que evoluiu para um híbrido - centro social e de saúde -, foi um dos pioneiros da metodologia que une a medicina à comunidade. O conceito multiplicou-se pelo Reino Unido. Em 2019, já reconhecido na terminologia médica, foi integrado no serviço nacional de saúde britânico.
Cristiano Figueiredo, médico de família na Unidade de Saúde Familiar (USF) da Baixa, em Lisboa, trouxe, da sua passagem pelo centro de saúde City and Hackney Clinical Commissioning Group, igualmente em Londres, a vontade de implementar a prescrição social em Portugal. E fê-lo, com a ajuda de colegas. Movimento espontâneo que emergiu das bases, mereceu o apoio das cúpulas do Agrupamento de Centros de Saúde e da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo. Sónia Dias, professora na Escola Nacional de Saúde Pública, da Universidade Nova de Lisboa, aliou-se ao projeto, assegurando a sua avaliação, no âmbito do Grupo de Investigação para a Implementação e Avaliação da Prescrição Social (NOVA PSOA). Nos primeiros 15 meses, o projeto captou 147 utentes, dos quais 61% foram encaminhados para os parceiros sociais, como juntas de freguesia, Santa Casa da Misericórdia, instituições governamentais, associações e organizações não-governamentais. Metade dos utentes tinham, no mínimo, duas doenças crónicas, sobretudo mentais e cardiovasculares. A maioria são mulheres. Os migrantes representam 42%, de mais de 17 nacionalidades.
Cristiano Figueiredo: É a metodologia que permite dar resposta às necessidades não-médicas dos utentes, muito variáveis e complexas, nos cuidados de saúde primários. Para lhes dar resposta, é preciso fazer parcerias com o setor comunitário e solidário, que tem soluções para problemas aos quais o sistema de saúde não é capaz de responder, sejam situações de isolamento social, desemprego, dificuldades financeiras, algum tipo de aconselhamento… Durante a consulta, o médico identifica uma necessidade social, emocional ou prática, a que a medicina em si é incapaz de dar resposta. O médico reconhece isso, mas não tem tempo para aprofundar, nem conhece os recursos da comunidade, porque estes são muito diversos e mutantes ao longo do tempo. O assistente social é o agente que faz a ligação à comunidade. Não é o médico que efetiva a prescrição social, mas referencia-a, faz a primeira identificação, desencadeia o processo. A metodologia da prescrição social permite criar ferramentas que, no dia-a-dia dos profissionais de saúde, permitem ter um percurso do utente um pouco diferente. Ou seja, há um interesse pela dimensão social dos problemas de saúde ou pela dimensão social da qualidade de vida das pessoas. A prescrição social cria respostas difíceis de abordar se o sistema de saúde estiver fechado sobre si próprio. O isolamento social e a insatisfação com situações de vida não se combatem com um medicamento. Em Portugal, até se encontrou uma grande vontade de diálogo entre setores.
Reino Unido foi precursor na prescrição social. Há resultados visíveis?
C.F.: Tem havido, no geral, resultados interessantes ao nível do bem-estar e da qualidade de vida dos pacientes. Os profissionais de saúde, médicos e enfermeiros, referenciam uma boa aceitação. Acham que acrescenta algo ao sistema e que ajuda no seu trabalho, porque passam a ter a capacidade de responderem a problemas que antes não eram capazes, ou a problemas a que tentariam responder, mas, se calhar, ficariam sempre com a sensação de que não tinham feito tudo o que era possível. Ao nível do sistema como um todo, tem-se investigado muito sobre o impacto na utilização do serviço. Nalguns projetos, o número de episódios de falsas urgências diminuiu, houve redução de gastos em medicação ou em número de consultas com o médico de família. Nuns estudos, vamos encontrar evidência, noutros não. Por isso, é tão importante investigar e contextualizar na nossa dimensão.
Sónia Dias: Começou a perceber-se, numa primeira fase, em estudos mais qualitativos, de entrevistas aos utentes, que as vantagens para a vida das pessoas eram claras: reportavam como muito satisfatória a participação no programa e sentiam melhoria da qualidade de vida e do bem-estar, e tinham um sentimento de maior integração na comunidade. Um aspeto muito importante da prescrição social tem que ver com o isolamento. As pessoas reportam sentimentos de maior coesão social, de diminuição do isolamento, muito associado a questões de saúde mental. Os dados qualitativos eram mais promissores do que uma avaliação muito objetiva, apenas com escalas. O que faz sentido, porque os indicadores que estamos a medir têm mudanças a vários níveis e, até chegar a uma mudança com expressão mais quantitativa, demora algum tempo. São indicadores de melhoria da qualidade de vida, de bem-estar e de ativação social. Já os estamos a avaliar no programa português. Existem indícios de que a prescrição ativa os determinantes sociais, indiretamente, pelo menos, associados ao estado de saúde. Quando a prescrição social atua e consegue diminuir as necessidades mais emocionais e de coesão social, a sobreutilização dos cuidados de saúde diminui, porque, muitas vezes, o utente ia buscar resposta para essas questões. De um ponto de vista económico, a prescrição social é muito interessante para a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde.
"Do ponto de vista económico, a prescrição social é interessante para a sustentabilidade do SNS", defende Sónia Dias, professora na Escola Nacional de Saúde Pública, da Universidade Nova de Lisboa, e coordenadora da equipa de avaliação do projeto de prescrição social.
Que mudanças traz a prescrição social para a visão do médico?
S.D.: A prescrição social levou os médicos a encararem a saúde de uma forma muito mais holística e biopsicossocial, não tanto biomédica. Esta é a primeira grande vantagem da prescrição social, até porque sabemos que grande parte do estado de saúde das populações tem que ver com tudo menos com o setor da saúde. A prescrição social
também provoca a reorganização dos serviços. Porque implica que os médicos de saúde familiar interajam mais com o assistente social. O médico sai do setor da saúde e interage com o setor social e comunitário, e depois estes interagem com o setor da saúde, muitas vezes pela porta do assistente social, que reporta novamente ao médico de família. E o que acontece? A reorganização dos serviços de saúde para uma resposta muito mais integrada e efetiva.
Falemos, então, do caso português.
C.F.: Quando terminei o internato, escolhi trabalhar na USF da Baixa, no centro de Lisboa, porque tem uma comunidade muito diversa, que cobre 16 mil utentes. É uma população envelhecida, portuguesa, dos bairros históricos de Lisboa, mas também diversa ao nível cultural, com cerca de 30% de migrantes. E localiza-se numa área com muitas associações, muitos recursos comunitários. Era o sítio ideal para começar um projeto deste género, porque havia muitas desigualdades e necessidades sociais complexas. No terreno, já havia a resposta, só que não estava ligada ao setor da saúde. Tínhamos uma grande vantagem: um assistente social a trabalhar na unidade. A estruturação da avaliação, pela Escola Nacional de Saúde Pública, com a Professora Sónia Dias, entrou logo no desenho do projeto. Lançámos a iniciativa em fevereiro de 2018. Enviámos uma carta aberta à comunidade a explicar o projeto. Não houve resistência. Juntámos, no Centro de Inovação da Mouraria, a Câmara Municipal de Lisboa, a Santa Casa da Misericórdia, juntas de freguesia e associações locais. Para os utentes da Baixa, a consulta começou em setembro de 2018. Houve um grande exponencial de referenciações. Os médicos estavam motivados e até tivemos dificuldade em gerir o número de referenciações, porque houve uma grande expectativa e continuávamos a ter só um assistente social. Muitas pessoas chegaram a recursos da comunidade aos quais nunca tinham chegado, como universidades seniores, programas de atividade física e associações locais. Aos sem-abrigo, houve uma série de apoios da junta de freguesia, mais ao nível da alimentação, da compra de medicamentos e do arrendamento de quarto ou de casa. O debate permitia identificar novos recursos: as instituições que compareciam às reuniões, muitas vezes, desconheciam os serviços que as outras prestavam. Criou-se uma comunidade muito interessante. A USF Almirante [da Avenida Almirante Reis] integrou o projeto a partir de maio de 2019. E há outras USF, e não só, que estão verdadeiramente interessadas.
Com a pandemia, o que sucedeu?
S.D.: Neste período de pandemia e pós-pandemia, a prescrição social pode ser uma grande ajuda na solução das enormes desigualdades sociais, que já existiam, mas que se agravaram. Tememos que sejam muitas as necessidades, que têm que ver com determinantes sociais e com impactos muito sérios que a pandemia trouxe na questão das desigualdades sociais, que acarretam desigualdades em saúde. A prescrição social pode ajudar na recuperação pós-pandemia. Portanto, estamos extremamente interessados em que esta iniciativa possa escalar para outras, em Lisboa e ao nível nacional.
"Isolamento e insatisfação com a situação de vida não se combatem com um medicamento", afirma Cristiano Figueiredo, médico de família na Unidade de Saúde Familiar da Baixa, em Lisboa, e membro da equipa do projeto de prescrição social.
C.F.: Um idoso de 75 anos, por exemplo, vem à consulta e, no meio dos vários problemas, da diabetes, da hipertensão, diz que se sente aborrecido, ou que passa o dia sozinho em casa a ver televisão, está desmotivado, começa a queixar-se da memória… Quando chegamos a estas questões, informo sobre o novo serviço. Recomendo uma conversa com o assistente social, em que pode ver o que mais se adapta ao perfil e aos desejos. Sinalizo a situação e, se o paciente concordar, referencio-o para a prescrição social. Quais os motivos? Isolamento social, problemas de saúde mental, geralmente depressões e ansiedades ligeiras, que beneficiam de algo mais, além da típica abordagem biomédica, com medicação e psicologia. Temos referenciação para programas de atividade física, de apoio ao emprego e à educação e acesso a benefícios sociais e à integração de migrantes. Antes, dizíamos ao utente para marcar a consulta com o assistente social. Com a pandemia, é este que telefona para a primeira abordagem, e depois encaminha para os recursos da comunidade mais relevantes, ou propõe uma consulta presencial. O mais importante é o utente ter 30 minutos com o assistente social para abordar as questões que o médico não tem tempo de ouvir e, muitas vezes, para que não tem uma solução eficaz. Vai poder explorar as dimensões mais psicossociais, os determinantes por detrás dos problemas de saúde e do bem-estar. E apresenta os diferentes recursos dos parceiros. Tudo isto envolve uma mudança na rotina diária, que nem toda a gente está disposta a aceitar. Mas há pessoas que surpreendem. Por exemplo, uma das utentes que referenciei - porque me dizia que passava o dia a ver televisão, e estava farta - achou muito interessante a ideia de ir ao teatro, porque nunca tinha experimentado. Oferecemos uma série de intervenções que não estariam no leque de oportunidades do sistema de saúde. E não imputa mais custos, porque geralmente já existem na comunidade.
Há um número significativo de pessoas que recusam a intervenção?
S.D.: Não é muito claro que quem é referenciado pelo médico para a prescrição social não chega lá porque não aceita. Muitas vezes, as pessoas estão tão desintegradas e isoladas que nem têm a capacidade para marcar uma consulta… Se for a própria assistente social a telefonar, desbloqueia. Estamos a encontrar soluções, o que também é muito interessante em termos da própria reorganização dos serviços e da aproximação dos serviços às pessoas. Havia muito a sensação de que, se temos oferta e as pessoas não utilizam, é porque ou recusam ou não estão interessadas. Na verdade, sabemos que isto não é assim. Há uma série de barreiras, inclusive, linguísticas...
C.F.: ... e psicológicas. Uma pessoa que esteja mais deprimida pode não se sentir muito à vontade para integrar um grupo. Se calhar, temos de ser mais proativos, para que a pessoa não desista logo.
S.D.: Quem mais precisa tende a estar mais afastado dos serviços. Isso justifica muito as desigualdades em saúde, quando o sistema [de saúde] é universal. São os que menos precisam que mais acesso têm, por níveis educacionais ou económicos, por ativação ou por literacia em saúde... Não partimos sempre do pressuposto de que quem não chega à prescrição, depois de referenciado, não está interessado. Estamos a estudar quem são estas pessoas e os mecanismos e estratégias para a elas chegar.
S.D.: Os perfis são muito diversos. Temos, por exemplo, migrantes, com barreiras muito específicas associadas à migração; temos pessoas mais idosas, muito associadas a questões do isolamento ou a piores níveis de saúde mental; há os que estão muito excluídos socialmente e se inibem, por terem receio de maior discriminação; temos pessoas socioeconomicamente muito vulneráveis, que, muitas vezes, não têm recursos para se deslocar. A prescrição social é uma área muito complexa. Estamos com muito cuidado, para não deixar ninguém para trás.
C.F.: Muitas vezes, a prescrição social é como se fosse a saúde a saltar a cerca. Se pensarmos nos 17 objetivos do desenvolvimento sustentável, a saúde só está num. Mas, se colaborarmos com outros setores da sociedade, somos muito mais eficazes, mesmo ao nível da pessoa que beneficia.
A prescrição social atenua outros sintomas de saúde, excluindo os de saúde mental?
C.F.: Muitas doenças, por exemplo, do foro cardiovascular, estão associadas ao estilo de vida e aos níveis de stresse. E as pessoas com maior privação económica, por vários motivos, também são as que têm mais doenças cardiovasculares. Mas as relações com a comunidade, onde existe oferta de atividade física, permitem intervir, por exemplo, nas doenças crónicas, com alterações no estilo de vida. Pode haver benefícios na saúde física, na medida em que torna as pessoas mais ativas. O facto de as pessoas terem um motivo para sair de casa, e encontrarem outras, sobretudo as que estão isoladas ou na fase da reforma e sem grandes projetos de vida, pode fazer toda a diferença.
S.D.: A prescrição social atua nos determinantes sociais - pobreza, isolamento, exclusão social, integração social, etc. - e na promoção de estilos de vida mais saudáveis. Além da atividade física, funciona ao nível de uma alimentação mais saudável. Pode integrar os dois níveis na mesma resposta social.
Qual a vossa opinião sobre os ministérios da solidão no Reino Unido e no Japão? Faria sentido algo idêntico em Portugal?
C.F.: Não digo que seja necessário haver um Ministério da Solidão, mas acho que o isolamento social transcende a saúde mental. É um problema de saúde mental, mas tem que ver também com toda a sociedade e, de certa forma, com a saúde social de uma comunidade. Se calhar fazem falta planos estratégicos entre diferentes setores que sejam capazes de reconhecer o isolamento social como um problema, que é, porque gera doença. Pensa-se que a solidão é um fator de risco para doenças cardiovasculares equivalente a quase 15 cigarros por dia. A solidão mata, apesar de muitas vezes não termos noção disso. Não é um tema de que se fale muito em Portugal. O sistema em si não tem respostas muito concretas, exceto, talvez, a prescrição social. Acho que seria importante trazer o assunto à conversa, até porque, muitas vezes, as próprias pessoas não têm noção de que é um problema. Não têm a noção de que estarem isoladas, não se envolverem com outras pessoas, não terem uma rede de coesão social – família, vizinhos, comunidades, associações – está a prejudicar-lhes a saúde.
S.D.: Detesto a ideia de olharmos para a covid-19 como uma oportunidade, porque foi, de facto, devastadora. Mas se quisermos ser otimistas, a covid-19 traz-nos várias questões muitíssimo importantes, que vão ficar em cima da mesa e que vão ter de ser resolvidas. O que aconteceu com as pessoas de mais idade é muito o reflexo de como a estrutura da sociedade está organizada, menos nos países do sul, porque até tivemos taxas de mortalidade menores do que os países do norte. Mas, mesmo em Portugal, foi muito visível a fragilidade na forma como nos estamos a organizar relativamente aos idosos. É muito visível que temos um problema, que a covid-19 mostrou brutalmente.