Contribuições Autor: Moreno Chulilla JA, Romero Cols MS e Gutirrez Martn M contribuíram igualmente parágrafo este Trabalho.
Palavras-chave: Anemia, anemia microcítica, ferro, Doenças de Deficiência, anemia macrocítica, normocítica anemia
Eritrócitos e do Sistema digestivo estao Ligados intimamente desde o Início da vida. O saco vitelino e A Origem da Primeira Geração de Precursores de eritrócitos. Gema de Células progenitoras derivadas de-saco PODE semear o Fígado em Desenvolvimento atraves da a Circulação e Produzir Globulos Vermelhos maduros Que São Necessários Para satisfazer como Necessidades metabólicas do feto. Na semana 8, Células Vermelhas derivadas do Fígado São evidentes e o Fígado E um Única fonte de eritrócitos Até Ao 18 Semanas de Gestação. Posteriormente, o baço e medula óssea assumir, mas Uma Pequena percentagem da eritropoiese hepática permanece Até um semana pós-natal 6.
Varias Doenças do esôfago PODE Produzir sangramento crónico OU agudo: varizes, divertículos, diafragmática hérnia, Tumores, úlceras, esofagite e síndrome de Mallory-Weiss. O Estômago TEM UM papel decisivo na Protecção de vitamina B12 Até Que seja absorvida na parte final, do íleo, e contribui parágrafo Uma Absorção Óptima de Redução de ferro Fe 3+ a Fe 2+. O Estômago PODE TAMBÉM Ser Uma Fonte Do sangramento não péptica úlcera, e Tumores gastrite, e o Tratamento com ácido acetilsalicílico e fármacos anti-Inflamatórios NÃO Esteroides. A Absorção de ferro e Um Processo sofisticado e Especializadas localizadas principalmente no duodeno. A Integridade da mucosa do intestino delgado E essencial Para a Absorção de folato. Absorção de vitamina B12 ocorre principalmente no íleo. Em consequencia, Varias Doenças gastrointestinais, hereditárias UO adquiridas, incluíndo um Cirúrgica ressecção, PODE Produzir anemia POR Deficiência nutricional. Faça intestino delgado Doença inflamatoria E UMA causa generalizada de chronic anemia de Doença. hemorragia crónica e Um Sinal Importante nenhum diagnóstico de lesões malignas e benignas (such Como divertículos) no cólon e no recto.
Esplenomegalia E UMA causa relativamente Comum de hemólise chronic e síndrome Zieves E UMA causa Frequente de crise hemolítica aguda. Por Ultimo, mas NÃO Menos Importante, o Fígado desempenha hum papel essencial no Controle do metabolismo do ferro atraves da via hepcidina, e representação de uma maioria das Lojas de vitamina B12, ácido fólico e ferro.
Como anemia ligações between e Sistema digestivo São fortes e Múltipla. Devido a ISSO, hematologista e Especialista em Sistema digestivo devem Trabalhar Juntos para Obter hum profundo Conhecimento dos Processos patogênicos Comuns.
Um de Fazer Uma FIM Abordagem generalizada PARA O diagnóstico de anemia, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu hum Intervalo de Referência Para um Concentração normais de hemoglobina no sangue, dependendo da Idade e sexo [1]. De according com este Critério, uma anemia ESTÁ Presente se uma Concentração sem sangue de hemoglobina cai Abaixo de 130 g / L em HOMENS OU 120 g / L Mulheres em. This Regra Não se aplica a bebés, Crianças e Mulheres gestantes, Que Tem OS SEUS PROPRIOS Quadros de limites Mais Baixos de Concentração de hemoglobina. O Critério da OMS TEM SIDO amplamente Aceito Para o diagnóstico e Publicação, mas um SUA Aplicação universal TEM SIDO questionada, principalmente Por Causa das Diferenças raciais. Beutler propos hum limite inferior de hemoglobina (1-2 g Menos) em afro-Americanos fazer that em caucasianos. O Intervalo de Referência da Concentração de hemoglobina no sangue PODEM variar dependendo da População analisada, Idade, sexo, condições Ambientais e Hábitos Alimentares [2, 3].
A anemia E UMA síndrome, NÃO Uma Doença e, portanto, uma etiologia DEVE Ser sempre investigada e terapia DEVE Ser Dirigida principalmente para á causal Doença, e NÃO APENAS Para restaurar um Concentração normais de hemoglobina. Em hum Paciente com anemia, cuja clínica e laboratorial Dados São insuficientes Pará Encontrar uma causa, o Exame do Sistema Digestivo E UMA Prioridade POR DUAS Razões. O Primeiro E a Alta Freqüência de anemia na Doença do intestino, ea Segunda E uma Oportunidade de diagnosticar Uma Doença maligna Antes Que seja Demasiado Avançada [9 -11].
Na Prática, uma baseada em classificação Parâmetros Básicos de morfologia das Células Vermelhas, o volume Como Médio corpuscular (VCM), permite Uma Abordagem Mais Rápido diagnóstico.
Anemia TAMBÉM PODEM Ser Classificados de according com uma forma de Apresentação clínica Como aguda (geralmente sangramento OU hemólise) chronic ou.
A contagem de reticulócitos E Útil Para distinguir anemia em Que Existe Uma RESPOSTA de medula óssea apropriada daquela em Que há Uma diminuição na Produção de eritrócitos. A Concentração de reticulócitos relata Sobre a RESPOSTA da medula óssea Para a anemia. This Abordagem E especialmente Útil when MCV E normal.
A diminuição na hemoglobina Estimula a eritropoiese atraves de hum aumento da eritropoietina circulante. Portanto, Quando a medula óssea Mostra Uma CAPACIDADE regenerativa normal, DEVE Haver Uma Relação inversa Entre uma diminuição da hemoglobina e o aumento do Número de reticulócitos (regenerativa anemia). A contagem de reticulócitos esperado E MUITO MAIS Elevado fazer that o parágrafo normais Compensar a anemia. No entanto, Quando a hemoglobina Diminui e uma medula óssea NÃO possuem CAPACIDADE de Regeneração, o aumento esperado nsa reticulócitos falhar, apesar do aumento no nivel de eritropoietina no plasma (anemia hipo-regenerativa) [12].
A contagem de reticulócitos E Expressa Como Uma proporção fazer Número de eritrócitos, O Que DEVE Ser Corrigida parágrafo a anemia, e parágrafo Aumentar a Vida Útil de reticulócitos sem sangue periférico. A maioria dos analisadores hematológicos fornecem diretamente o Número de reticulócitos POR mm 3. Que É Uma Melhor Estimativa da Atividade eritropoiética that Uma Porcentagem. No entanto, uma enumeração de reticulócitos absoluta POR mm 3 superestima a Atividade reais da eritropoiese, Uma Vez Que reticulócitos São liberados Mais Cedo e Permanecer Mais Tempo no sangue circulante. Para Evitar Estes eventos de Confusão, recomenda-se parágrafo Calcular o índice de reticulócitos.
Menos frequentemente, como Células progenitoras comprometidas com a Linha eritróide (-burst Unidade formadora de-eritróide e Unidade-eritróide Formação de colónias) São afetados de forma Seletiva, EO resultado E aplasia pura dos Globulos Vermelhos. QUANDO como Células progenitoras Vermelho São prejudicados de forma Seletiva, eritroblastos medula óssea São Muito Reduzido OU ausente, enquanto OUTRAS Linhas Celulares hematológicas permanecem Normais. aplasia pura dos Globulos Vermelhos, hereditária OU adquirida, E MUITO raro. No entanto, Uma alteração qualitativa da Linha de Células Vermelhas (dyserythropoiesis) E MUITAS vezes visto na Prática Clínica. Em contraste com aplasia pura dos Globulos Vermelhos, um óssea medula E rica em eritroblastos em Pacientes com dyserythropoiesis. Nestes Casos, a eritropoiese anormal E morfologicamente e funcionalmente. Eritroblastopenia Como dyserythropoiesis PODE ter Uma Origem hereditária OU adquirida. O Primeiro E Extremamente rara. Timoma E a causa Mais Comum de aplasia pura dos Globulos Vermelhos adquirido. MDS E a causa Mais Comum de dyserythropoiesis adquirido. Em Pacientes com SMD, uma lesão ESTÁ localizada no nivel de progenitores multipotentes Muito primitivas, e, Assim, como alterações morfológicas e Funcionais PODE afectar Todas como Linhas de Células sanguíneas (eritrócitos, granulócitos-monócitos e megacariócitos) [18] -20.
classificação patogénico E MUITO Importante Para Compreender OS MECANISMOS envolvidos na gênese da anemia (Tabela (Table2). 2). No entanto, na Prática Clínica diaria, e Mais Útil parágrafo Começar com OS Parâmetros Analíticos fazer hemograma. MCV nsa permite classificar anemia microcítica (MCV 82 FL), normocítica (MCV = 82-98 FL) e macrocítica (MCV 98 FL) [21, 22].
MCV TEM UM Relacionamento com Média de hemoglobina corpuscular (MCH), Que informa Sobre a mídia de hemoglobina POR eritrócitos Expressa EM picogramas (Faixa normais: 27-32 pg). Portanto, MCV e diminuição MCH (microcytic, anemia hipocrômica) OU Aumentar (macrocytic, anemia hipercrômica) em Conjunto. A Concentração de MCH (CHCM) relata Sobre a Concentração Média de hemoglobina em eritrócitos Cada Expressa Como Uma percentagem (Intervalo normal: 32% -36%), e como SUAS Variações São Muito Pequenos, MESMO na Presença de hipo. CHCM aumenta APENAS em algumas Doenças raras Tais Como esferocitose hereditária, e, portanto, A SUA Utilidade Prática E escassa.
DEVE-SE ter sempre em mente that MCV e Um valor Médio e, portanto, Não fornece INFORMAÇÕES Sobre a homogeneidade da População de eritrócitos. Para resolver este Problema, analisadores hematológicos fornecem uma curva de Distribuição de eritrócitos, com hum índice de Dispersão: Largura de sangue Vermelho Distribuição celular (RDW) (Faixa normal: 10% -14%). RDW e Um indicador aproximado da anisocitose e e Um complemento essencial parágrafo MCV (Tabela (Tabela 3 3).
Confrontados com microcítica anemia, Os Três principais Possibilidades diagnósticas incluem anemia POR Deficiência de ferro (IDA), talassemia e anemia de Doenças crónicas (ACD). Uma quarta possibilidade, sideroblástica anemia, e Tao do rara that NÃO E considerado nenhuma inicial diagnóstico, um Menos Que Haja Uma História de Contato com chumbo (Figura (Figura 1 1).
Avaliação da microcítica anemia. TSI: transferrina índice de saturação; MCV: volume de mídia corpuscular; Hb: hemoglobina.
A Deficiência de Ferro e uma causa Mais Comum de anemia, de MoDo Que O Primeiro Passo Para o diagnóstico DEVE Ser dirigido Para a confirmação OU Exclusão de IDA. ferritina sérica nsa permite Confirmar o diagnóstico. Apesar ferritina Ser hum Reagente de fase aguda, o diagnóstico de IDA E Improvável com níveis Normais OU Elevados de ferritina. Página Outros Parâmetros do metabolismo do ferro (ferro sérico, CAPACIDADE totais de transporte de ferro e transferrina) São incapazes de distinguir com certeza IDA da ACD [23].
IDA ocorre em 2% a 5% dos Homens Adultos e Mulheres na pós-menopausa sem Desenvolvido Mundo [24, 25], ê ê Uma causa Comum de Encaminhamento parágrafo hum Ambulatório de Gastroenterologia 4% -13% [26].
E Importante Notar Que microcitose sem anemia E Característica de talassemia, mas also de policitemia Associada com um Deficiência de ferro [27].
Nos Últimos anos, a importancia do receptor de transferrina de soro Solúvel foi reconhecido nenhum diagnóstico diferencial do IDA e ACD. receptor Solúvel de transferrina sérica ESTÁ Aumentada em IDA, sem interferencia não Caso ACD ESTÁ Presente [28, 29]. ferritina intra-eritrocítica e eritrócitos de zinco-protoporfirina also ajudam a diferenciar IDA de ACD. Estes Parâmetros permitem o diagnóstico de patients limítrofe Que, em momento Outro, térios SIDO submetidos à Investigação desnecessária de ferro na medula óssea [30 -32].
Em Homens e Mulheres na pós-menopausa, a Maior Preocupação DEVE Ser parágrafo Descartar a presence de sangramento oculto. Se positivo, a Primeira Exploração DEVE Ser Uma colonoscopia, principalmente EM Homens, devido à Associação Frequente de sangue oculto com adenocarcinoma [33, 34]. Se uma colonoscopia NÃO Revelar a causa da anemia, gastroscopia DEVE realizada sor. O Estudo do intestino delgado e Mais controverso, mas e conveniente ter em mente Que a Doença celíaca E UMA causa de IDA [35].
Microcitose Associada a ferritina normal, orienta o diagnóstico parágrafo Doenças hereditárias, principalmente talassemia. Se NÃO Houver Antecedentes Familiares de microcitose, E Necessário Investigar Causas adquiridas de Não-ferro microcitose Deficiência, principalmente ACD e anemia sideroblástica. RDW normal, orienta o diagnóstico Para a Primeira, E UMA Alta RDW direcção a este Ultimo.
A Questão fundamentais na anemia normocítica E reconhecer como Causas e susceptibilidade PARA O treatment o Mais Rápido Possível. Entre como Causas São Deficiência nutricional, Insuficiência hemolítica e anemia renal [21]. anemia mista nutricional Que Combina Deficiência de vitamina B12, ácido fólico e ferro E Frequente. Em consequencia, Estes Três Parâmetros devem Ser solicitados na fase inicial do diagnóstico de anemia normocrômica.
Para diferenciar Entre regenerativa (hemólise e sangramento) OU anemia hipo-regenerativa (aplasia de medula óssea, Doença chronic, Deficiência de Nutrição e hemopathy), E Necessário determinar um RPI Corrigida (Figura (Figura 2). 2). Na anemia de Insuficiência renal, alterações morfológicas no sangue São escassos e eritropoietina no ser soro PODE normal, embora indevidamente baixa PARA O grau de anemia. A Gravidade da anemia NÃO E evidenciados Até um Doença Estar Muito Avançado.
QUANDO a causa da anemia normocítica NÃO E nenhuma das Causas mencionadas anteriormente, E Necessário Para orientar o diagnóstico parágrafo Uma Doença crónica OU Doença hematológica primitiva [21, 22]. E Difícil de Chegar Ao diagnóstico definitivo. Nesta Situação, E Que fundamentais Uma Avaliação clínica cuidadosa E realizada parágrafo Descartar OUTRAS Causas de anemia normocítica: alcoolismo (MAIS frequentemente macrocítica), Efeitos de drogas (quimioterapia, imunossupressão), radioterapia, neoplasia (infiltração da medula óssea), Infecções (principalmente em Pacientes hospitalizados), Cirurgia RECENTE OU trauma (Primeira fase do sangramento). A Associação com Processos concomitantes patológicas, a Elevação da taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) ea ausencia de alterações morfológicas em esfregaços de sangue periférico suporta A Suspeita de DAC [40]. ACD E a causa Mais Frequente de APOS anemia ferropenia [41, 42]. Observa-se em patients Que estao a Agitação imune. Ativação de citocinas e do Sistema retículo-endotelial Mudanças induz NA homeostase do ferro, a proliferação precursor eritróide, a secreção de eritropoietina, e ritmo de vida dos eritrócitos [43]. Tudo ISSO contribui parágrafo a patogênese da anemia.
O hematologista DEVE rever o esfregaço de sangue se a Doença primitiva de medula óssea E Suspeita. Dependendo do resultado, um Estudo de medula óssea PODE Ser Necessário Para detectar Doenças hematológicas OU metástase. Uma biópsia, esfregaço de medula óssea, or Ambos os números informam de: a morfologia das Células hematopoiéticas, na SUA Distribuição quantitativa, especialmente a Relação mielo-eritróides (normal 3: 1); fibrose; a Presença de Células Não-hematopoiéticas; OU Possível aplasia de medula óssea. Perls mancha de ferro Específico nsa informa Sobre o estado das Reservas de ferro, e permite uma Quantificação da siderocytes e sideroblasts. Em hum Paciente com anemia e febre de Origem Desconhecida, devemos Realizar hum Exame microscópico cuidadosa da medula óssea, Alguma Coloração Seletiva e Culturas de medula óssea Para diagnosticar Doenças infecciosas subjacentes. infecciosas Algumas Doenças Parasitárias UO Que São diagnosticados com Relativa Frequência São: tuberculose, histoplasmose, kala-azar ea malária [45 -47].
Faça MESMO modo, a Deficiência de vitamina B12 ESTÁ correlacionado com OS níveis séricos de baixo, embora Haja Situações Clínicas em Que OS níveis séricos reduzidos NÃO estao correlacionados com uma Deficiência de vitamina B12 (a Gravidez, OS PACIENTES Idosos e aqueles com contagens de Globulos brancos). circunstancias Nestas, OS níveis de ácido Normais de soro metil-malónico, na ausencia de Erros congénitos de metabolismo Ou de Insuficiência renal, se opõem a Uma Deficiência de vitamina B12 [51].
Em Casos de anemia macrocítica, Os níveis séricos de vitamina B12 e de soro e / ou níveis de eritrócitos de folato Irão orientar o diagnóstico de Deficiência de Um destes. A maioria das Causas de Deficiência de ácido fólico São nutricional, embora má Absorção DEVE Ser sempre mantido em mente. Em contraste, a Deficiência de vitamina B12 E Quase sempre o resultado de má Absorção de [49, 57]. Como excepções poucas estao em Vegetarianos estritos e Deficiência de transcobalamina II hereditária (UMA Doença Muito POUCO Frequente). Entre como Causas de má Absorção de Deficiência de vitamina B12, o Mais Frequente E uma perniciosa anemia. Por conseguinte, O Primeiro Passo E determinar se OS níveis séricos de gastrina São Altamente Elevados, Porque enguias São 1.000 pg / ml APENAS nenhum tipo gastrite atrófica A (anemia perniciosa) e síndrome de Zollinger-Ellison. Na anemia perniciosa, OS níveis de pepsinogénios I São Baixos, o pH gástrico e Alta e uma secreção de ácido gástrico NÃO respondem à Estimulação com histamina OU pentagastrina. Anticorpos séricos Células contra fazer Fator e parietal intrínsecas Não São suficientemente sensíveis OU Específicos parágrafo Confirmar o diagnóstico. A Exploração that leads diretamente PARA O diagnóstico E gastroscopia, com biópsia da mucosa e Estudo dos Anticorpos de Células parietais. biópsia gástrica TEM um Vantagem Adicional de dar INFORMAÇÕES Sobre Possíveis metaplasia OU lesões pré-cancerosas [58]. Na ausencia de Doença gástrica, uma causa provável Mais de má Absorção da vitamina B12 e A Doença de Crohn, com Envolvimento do íleo terminal de [59]. Causas hereditárias de má Absorção (síndrome Immerslund) UO transporte (Deficiência de transcobalamina II) São Extremamente raras.
A Lista de Causas de anemia E Longo e complicado, mas a maioria PODE caber em hum Número Muito Pequeno de Doenças em that TEMOS de nos concentrar Como Uma Primeira Opção de diagnóstico (Tabela (Table6 6) [60 -66].
A AID E uma forma Mais prevalente de anemia em Todo o Mundo, especialmente de Mulheres e Crianças. Trinta POR cento mundial da População, cerca de 1.300 Milhões de Pessoas, sofrem de anemia. No entanto, a Prevalência de anemia em Todo o Mundo e desigual (36% em subdesenvolvidos e 8% EM countries desenvolvidos) Cerca de Metade dos patients com anemia ter IDA, Que É Mais prevalente na População e Geral em Pacientes ambulatoriais. A causa Mais provável do IDA E a desnutrição em Crianças, sangramento em Homens Adultos (especialmente gastrointestinal), menstruação UO a lactação em Mulheres férteis, e sangramento nsa Idosos. A Distribuição de anemia POR Deficiência de Nutrientes nenhum e idoso: 48% de ferro Sozinho, deficiências 19% Sozinho folato, 17% de vitamina B12 Sozinho, EO resto se combinaram. Portanto, em Jovens Adultos do sexo masculino e em Ambos OS sexos com Idade superior uns 65 anos, uma causa Mais provável do IDA E sangramento crónico, especialmente a Partir de lesões gastrointestinais [67].
O hemograma, a Concentração de ferro, ferritina e transferrina sem sangue e Investigação de sangue oculto NAS fezes São suficientes Pará se Obter hum diagnóstico na maioria dos Casos.
ACD E uma forma Mais prevalente de anemia APOS IDA na População los Geral [40, 68], mas E AINDA Mais Comum em Pacientes hospitalizados, independentemente do sexo e Idade [42, 67, 69, 70].
Como Causas subjacentes da ACD variam Muito: Infecções Agudas e Crônicas, 18% -95%; Câncer, 30% -77%; Doenças auto-imunes (incluíndo Doença inflamatoria crónica do intestino), 8% -71%; rejeição de transplante de orgão Sólido, 8% -70%; Doença renal crónica e, 23% -50%. ACD E Encontrado em 20% dos Idosos anemia com (30% excluindo Deficiência nutricional) e Mais 4,3% sofrem de ACD e Insuficiência renal. Portanto, devemos ter em mente ACD Como o diagnóstico Mais provável em Idosos e Pacientes internados, e Como o Segundo diagnóstico Mais provável em patients ambulatoriais com Menos de 65 ano de Idade [68]. Os Exames laboratoriais Necessários parágrafo Confirmar o diagnóstico incluem ferro sérico, transferrina, saturação de transferrina, ferritina, uréia e creatinina.
anemia hereditária E Extremamente rara, com Exceção de talassemia e anemia falciforme em Certas áreas Geográficas. A Doença falciforme E restrito AOS negros. QUANDO SE Suspeita de hereditária anemia, a Cooperação de hum hematologista DEVE Ser Procurado, Porque o diagnóstico E Difícil e Os testes laboratoriais devem Ser cuidadosamente Selecionada.
Mais de 100 Doenças PODEM causar anemia, MAS 90% pertencem a Três grupos: deficiências nutricionais (ferro, vitamina B12 e ácido fólico), ACD (crónica Inflamação, Tumores), e (sangramento crónico excluindo, that Produz Deficiência de ferro) sangramento. anemia hemolítica, embora Menos Frequente fazer that O Outro, E A Última Opção Antes de considerar o diagnóstico de Doenças Raras.
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