Pini D. Gaisiner
Os motivos das consultas que, por sua frequência e hierarquia, levam o paciente ao oftalmologista são:
1) distúrbios visuais; 2) vermelhidão dos olhos; 3) dor e 4) anormalidade observada pelo paciente em frente ao espelho ou relatada por seus familiares.
Perturbações visuais
A existência de uma visão normalmente requer o funcionamento adequado do olho, bem como das partes do sistema vascular e nervoso a ele relacionadas.
Uma diminuição na acuidade visual pode indicar:
1) Uma doença ocular que pode ser tratada com possibilidades de recuperação visual (catarata, uveíte).
2) Uma doença sistêmica importante para detectar e tratar (diabetes, hipertensão).
3) Vícios de refração, que sem ameaçar a visão ou a vida do paciente permitirão, uma vez corrigidos, uma melhor qualidade de vida (miopia, astigmatismo, presbiopia).
O teste de visão em cores não é tão importante, pois quase todas as alterações desse tipo são herdadas e não podem ser corrigidas. No entanto, é útil registrá-los em relação a certas atividades, inclusive militares.
Diante de uma diminuição da visão relatada pelo paciente, algumas perguntas são necessárias:
1) Se é uma diminuição repentina ou lenta.
2) Se a alteração for central, pericentral ou periférica.
3) Que caráter ele tem e em que outros elementos consiste (distorção da imagem, deformação, nuvens, moscas voando).
4) Idade do paciente.
Do ponto de vista anatômico e fisiológico, é útil lembrar a existência de três elos na cadeia de eventos visuais:
a) A luz proveniente de um objeto é focada através do olho para formar uma imagem na retina. Uma imagem defeituosa pode ser devido a erros de refração não corrigidos ou opacidades da mídia transparente.
b) Um impulso neural se origina da retina que passa pela via óptica até o cérebro. Qualquer patologia da via óptica alterará a visão.
c) O objeto é reconhecido e causa uma resposta por meio das funções cognitivas adquiridas do cérebro. Se por algum motivo (estrabismo não tratado prontamente) os estímulos não chegam ao cérebro desde os primeiros meses de vida, ocorre perda visual permanente (ambliopia)
Na presença de um olho e um sistema visual que parecem normais.
Perturbação visual repentina.
O paciente percebe cedo seu aparecimento quando é monocular ou quando ocorre no olho com o qual enxerga melhor.
A perda visual mais rápida se deve à oclusão, geralmente por embolia, da artéria retiniana central, que é confirmada pela imagem oftalmoscópica característica: mancha vermelho-cereja na área macular contrastando com fundo pálido.
A perda bilateral causada pela mesma causa é excepcional e é mais provável que se deva à presença de retinopatia por toxemia gravídica ou a uma hemorragia vascular cerebral ou oclusão.
A perda menos repentina e não total da visão é causada pela oclusão da veia central da retina, quase sempre por trombose, que oferece uma imagem oftalmoscópica caracterizada por múltiplas hemorragias na chama da vela que reveste a retina e com um prognóstico um pouco menos grave do que a oclusão arterial.
A neurite óptica, em qualquer uma das suas formas, pode produzir diminuição acentuada da acuidade visual em poucas horas, para a qual são úteis as alterações fundoscopias e campimétricas e o estudo dos potenciais visuais evocados.
Outra causa frequente de perda aguda e súbita da acuidade visual é devido à hemorragia vítrea. O fato de os detalhes do fundo não poderem ser visualizados e a história de diabetes, hipertensão arterial ou miopia, favorecendo a formação de soluções de continuidade retiniana que começam com hemorragia retinovitreal, irão guiar o diagnóstico conectado, que pode ser confirmado por estudo ultrassonográfico.
Quando o paciente relata ter notado diminuição de horas para dias de sua visão, com antecedentes de ter observado previamente o aparecimento de relâmpagos (fotopsias) ou moscas voadoras (miodesopsias). Deve-se suspeitar de descolamento de retina, o que é confirmado por exame oftalmoscópico.
Medir a acuidade visual: É realizada colocando o paciente em frente a um pôster de optótipos, ocluindo alternadamente cada olho. Para determinar se a diminuição da visão é devido a um vício de refração, a acuidade visual é examinada interpondo um oclusor com um orifício central muito pequeno (orifício).
Exame do fundo de olho
Reflexos papilares
Exame do campo visual
Encaminhamento ao oftalmologista
Distúrbio visual progressivo:
A origem usual deste sintoma são os vícios de refração. Em uma pessoa jovem * que não enxerga bem de longe, será uma miopia, um astigmatismo ou uma hipermetropia de alto grau. Se for uma pessoa com mais de 40 anos com boa visão para longe, que começa a ter dificuldade de visão para perto, será devido a alterações fisiológicas de acomodação conhecidas como presbiopia.
Um segundo grupo de causas são opacidades da mídia transparente do olho. O mais comum é a catarata senil (opacificação do cristalino). Inflamações da úvea, ao despejar exsudatos na cavidade vítrea, turvam a visão. Com menos frequência, a causa é um leucoma (opacidade da córnea) secundário a trauma ou ceratite.
Um terceiro grupo de causas de diminuição progressiva da acuidade visual reside nas retinopatias (vascular, metabólica, degenerativa), neuropatias (inflamatórias, vasculares) e coroidopatias, geralmente como parte da uveíte.
O glaucoma merece uma menção particular como causa da diminuição progressiva da visão; é irreversível quando se deve à ação da hipertensão ocular sobre o nervo óptico; por outro lado, é reversível aquela causada pelo edema corneano e que se manifesta pela observação de halos iridescentes.
Medir a acuidade visual
Exame de iluminação focal
Outros distúrbios visuais. Uma causa de consulta é aquela referida pelo paciente como deformação da imagem (metamorfopsia), que geralmente é acompanhada de redução do tamanho (micrópsia) e diminuição da visão central, que se deve a doenças da mácula (vascular, degenerativa, inflamatório).
Às vezes, o paciente reclama de visão dupla (diplopia). Isso ocorre quando o paralelismo dos eixos oculares que focalizam diferentes objetos é perdido e origina-se na paralisia de um músculo ocular. É acompanhada por dores de cabeça, náuseas e torcicolo compensatório e desaparece quando um dos olhos é ocluído. Seu aparecimento pode indicar a presença de uma doença neurológica ou orbitária.
Mais raramente, a diplopia é monocular e devido a alguma opacidade da córnea ou do cristalino, que modifica a passagem dos raios de luz, formando duas imagens em recuo, ou devido à subluxação do cristalino. A diplopia desaparece cobrindo o olho afetado.
Exame com iluminação focal
Exame da motilidade ocular extrínseca monocular e binocular
Vermelhidão dos olhos (Tabela 23-1)
agudo Iridociclite aguda
+ a ++
Injeção ciliar
Injeção conjuntival
Turbidez corneana
+ a +++
Normal ou miose
Profundidade da câmara anterior
Tensão intraocular
Diante de um paciente que consulta por olho vermelho, deve-se estabelecer se é uma irritação leve ou se é a manifestação de uma doença ocular grave.
Além do avermelhamento das bordas palpebrais (blefarite, chiqueiro), que geralmente não apresenta patologia grave, fala-se bem de olho vermelho quando a área que adquire essa cor é a área visível da esclera e da conjuntiva que recobre ele, que normalmente é branco.
Uma das causas é a hemorragia subconjuntival, que alarma o paciente e no qual, se repetida, é necessário medir a pressão arterial e estudar a permeabilidade capilar.
A hiperemia, a causa da maior quantidade de vermelhidão ocular, requer diferenciação qualitativa importante para o diagnóstico diferencial.
Hiperemia conjuntival: há ingurgitamento dos vasos mais superficiais da conjuntiva bulbar, que diminui da periferia para o centro. Eles se movem junto com a conjuntiva. Esse distúrbio é observado em quase todos os processos inflamatórios do olho. N
Hiperemia ciliar: pode-se observar dilatação dos vasos intraescleral profundo, que se formam como dentes ao redor do limbo córneo-escleral. Eles não se movem com a conjuntiva. Mostra uma importante patologia, geralmente localizada na córnea ou na úvea.
Hiperemia mista: compromete os vasos superficiais e profundos. Quando um vasoconstritor é instilado, a hiperemia conjuntival desaparece e revela o pericarpo. É encontrada em inflamações significativas do segmento anterior do olho e no glaucoma agudo.
Uma causa menos comum de vermelhidão ocular é causada pela vascularização da córnea, que geralmente é avascular. É reconhecida uma vascularização superficial, que vem da conjuntiva e continua com os vasos da conjuntiva e que aparece nas inflamações superficiais da córnea * e uma vascularização profunda - como tufos de arborização - vinda dos vasos esclerais e que é observada nas inflamações profundamente. Além disso, e geralmente devido a trauma, o olho vermelho é devido à formação de um hypema (sangue na câmara anterior).
Agora podemos resumir os sintomas e sinais das causas mais importantes do olho vermelho: a) glaucoma agudo (doença grave); b) iridociclite aguda (grave); c) ceratite (potencialmente grave); d) episclerite (rara e geralmente alérgica); e) os scleans (raros e que podem indicar o início de uma doença sistêmica, por exemplo, doença do colágeno); í) conjuntivite (comum, geralmente não seria); e g) outras condições tais como hemorragia subconjuntival, inflamação ou infeção do folículo, pterígio.
Para chegar ao diagnóstico diferencial de um olho vermelho, é essencial estudar os sintomas e os sinais que os acompanham.
Visão turva que não desaparece com o piscar indica uma patologia ocular grave, como ceratite, irite, glaucoma. Nunca aparece na conjuntivite simples.
A dor sinaliza ceratite, irite ou glaucoma. A conjuntivite pura se manifesta apenas por sensação de corpo estranho.
Fotofobia (hipersensibilidade à luz) é um terceiro sintoma de alarme que aparece na irite e na ceratite.
A presença de halos iridescentes ao redor de um lúmen costuma ser um sintoma de edema corneano, associado ao aumento da tensão endo-ocular e, portanto, sugere que se trata de glaucoma agudo.
A secreção é tipicamente um sintoma de conjuntivite e menos comumente de blefarite.
O prurido geralmente está presente na conjuntivite alérgica.
Sinais associados
A injeção ciliar é um sinal de alerta observado nas principais inflamações oculares, como córnea, iridociclite ou glaucoma agudo. Não é visto na conjuntivite.
Opacidades da córnea em um olho vermelho sempre indicam doença.
Corpo estranho superficial da córnea.
Erosão ou úlcera da córnea que ocorre em inflamações ou após trauma.
Anormalidades papilares. Na iridociclite, a pupila é menor em diâmetro do que a contralateral e pode ser distorcida na irite crônica por aderências inflamatórias da íris ao cristalino. No glaucoma agudo, a pupila geralmente está dilatada e oval.
Uma câmara anterior plana, em um olho avermelhado, sempre sugere a presença de glaucoma agudo.
Uma exoftalmia abrupta sugere uma condição orbital grave ou doença do seio cavernoso.
Secreção. Se for purulento, nos faz suspeitar de conjuntivite bacteriana. Quando é aquoso, sugere etiologia viral.
Metodologia de estudo.
Isolamento de um colírio vasoconstritor
Exame da córnea com instilação de corantes vitais (por exemplo, solução de fluoresceína de sódio)
Exame da pupila
Encaminhamento para oftalmologista
III. Dor
Pode ser difícil de interpretar, já que o olho recebe a inervação sensorial do nervo trigêmeo e, portanto, existem várias condições oculares e intracranianas que podem causar dor no olho ou na área orbital. Portanto, é necessário criar uma história detalhada em que as seguintes questões sejam essenciais: 1) localização da dor; 2) características da dor; 3) tempo de início da dor.
Localização da dor. A dor na pálpebra se deve ao chiqueiro, enquanto, quando se localiza na comissura palpebral interna e se espalha em direção à base do nariz, sugere um processo inflamatório dos ductos lacrimais. Quando a dor se localiza na base do nariz ou nas regiões supra ou infraorbital e aumenta ao inclinar a cabeça para frente, indica a possibilidade de sinusite.
As dores do segmento anterior do olho são devidas a patologias da córnea (corpo estranho superficial, ceratite) ou da esclera (episclerite, scierite) e aumentam com a compressão do globo ocular.
A dor intraocular é geralmente causada por iridociclite ou glaucoma. Nesta doença, a dor irradia por todo o território do primeiro ramo do trigêmeo.
A dor retroocular se origina de inflamações, hematomas e tumores da órbita.
Características da dor. Sensação de corpo estranho, queimação, picada ou picada geralmente é causada por inflamação da pálpebra, conjuntiva ou córnea. A ceratite "Sicca" (doença de Sjógren) gera sensações semelhantes.
A fotofobia é frequentemente acompanhada por lacrimejamento e blefaroespasmo e é observada em doenças da córnea e iridociclite.
Quando o paciente relata dor profunda, é devido a inflamações iridociliares ou acesso de glaucoma agudo; neste caso, a dor é particularmente violenta e irradiada e geralmente é acompanhada por náuseas e vômitos.
Às vezes, a dor torna-se intensa ao mover o olho, principalmente para as posições extremas do olhar, o que é observado na tenonite, em algumas esclerites e nos pródromos de neurite retrobulbar.
Um motivo muito comum para consulta é a dor de cabeça. Alguns vícios de refração - hipermetropia, astigmatismo e anisometropia - podem causar dores de cabeça localizadas ao redor dos olhos, mas nunca se tornam incapacitantes e são diagnosticadas quando desaparecem com uma prescrição óptica adequada. Os sintomas que acompanham todas as dores de cabeça devem sempre ser avaliados cuidadosamente.
Horário de início da dor. Quando o paciente relata dor, fotofobia e lacrimejamento ao acordar, deve-se suspeitar de erosão da córnea recorrente.
As dores de cabeça que aumentam com o trabalho visual sugerem a presença de alguma ametropia. Da mesma forma, pequenas dores intraoculares que se manifestam nas primeiras horas da manhã sugerem hipertensão ocular mais pronunciada durante essas horas, em que a tensão endo-ocular é maior.
Metodologia do exame
Iluminação focal
Exame da córnea com corantes vitais (solução de fluoresceína de sódio, por exemplo)
Exame da motilidade ocular extrínseca
Anormalidade observada pelo paciente em frente ao espelho ou relatada por seus familiares
Exoftalmia. Quando unilateral, deve-se ao aumento do conteúdo orbital devido a exsudatos inflamatórios, patologia vascular, hemorragias ou tumores. Dependendo de sua origem, pode ser acompanhada de dor, vermelhidão do olho, limitação da motilidade, diminuição da visão, comprometimento do campo visual, alteração dos reflexos papilares.
Quando a proptose é bilateral, geralmente é decorrente da doença de Basedow e costuma ser acompanhada por outros sinais musculares e palpebrais.
Encaminhamento para o oftalmologista.
Estrabismo. Em condições normais, as linhas de visão dos globos oculares são paralelas, o que é conhecido pelo nome de ortoforia.
Às vezes, há uma tendência latente de desvio que é neutralizada pelo mecanismo de fusão e é chamada de heteroforia latente ou estrabismo.
Estrabismo manifesto é uma falta permanente de paralelismo em ambos os olhos, de modo que apenas um olho é direcionado para o objeto sendo observado.
Estrabismo concomitante é referido quando o ângulo de desvio é o mesmo, independentemente da direção do olhar, o que o diferencia do estrabismo paralítico. Como geralmente começa na infância, apresenta sequelas sensoriais, como ambliopia (visão defeituosa em um olho aparentemente normal).