9 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 - Distribuição das equipes de Saude da Familia e Saude Bucal, de acordo com as unidades basicas de saude, AP 5.1, município do Rio de Janeiro,
10 LISTA DE ABEVIATURAS E SIGLAS ASB Auxiliar de Saúde Bucal ACS Agente Comunitário de Saúde AP Área Programática CAP Coordenação de Área Programática CAPs Caixas de Aposentadorias e Pensões CEO Centro de Especialidades Odontológicas CD Cirurgião-dentista CNS Conferência Nacional de Saúde CNSB Conferência Nacional de Saúde Bucal ESB Equipe de Saúde Bucal ESF Equipe de Saúde da Família GAT Grupo de Apoio Técnico IAPs - Institutos de Aposentadorias e Pensões IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDA Integração Docente Acadêmica IMS Instituto de Medicina Social IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada LDB Lei de Diretrizes e Bases MEC Ministério da Educação e Cultura MS Ministério da Saúde PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PNAB Política Nacional de Atenção Básica PNAD Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílio PSF Programa de Saúde da Família
11 SB Saúde Bucal SESP Serviço Especial de Saúde Pública SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica SUS Sistema Único de Saúde TSB Técnico em Saúde Bucal TRA Tratamento Restaurador Atraumático UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro USF Unidade de Saúde da Família
12 SUMÁRIO Página APRESENTAÇÃO 13 1 A ODONTOLOGIA NO BRASIL: CONTEXTOS HISTÓRICOS 14 2 MERCADO DE TRABALHO E FORMAÇÃO PROFISSIONAL: DESAFIOS PARA O CIRURGIÃO-DENTISTA? 2.1 O mercado de trabalho Formação Atribuições do CD no PSF Impressões prévias acerca da interação do CD com as ESF na área pesquisada 25 3 OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos 28 4 MÉTODOS E PROCEDIMENTOS Caracterização da área de estudo Critérios para seleção da área Caracterização do estudo, dos sujeitos e coleta de dados Pré-teste e piloto Análise dos dados Questões éticas 32 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Do inquérito Das entrevistas individuais Dados gerais Atividades desenvolvidas e participação da equipe Das atividades Do cronograma Da referência e contrarreferência Da reunião de equipe Da participação em práticas educativas Formação Inserção do CD na equipe 46 6 CONCLUSÃO 51 REFERÊNCIAS 53 APÊNDICES 59 ANEXO 64 21
13 13 APRESENTAÇÃO A inserção do cirurgião-dentista (CD) na equipe de saúde da família (ESF) é um assunto relevante na discussão do trabalho interdisciplinar. Foi uma política importante que ampliou o leque de ações de promoção, prevenção e curativas, de forma a garantir atendimento integral às famílias acompanhadas pela Estratégia de Saúde da família. O presente trabalho se propõe a identificar e avaliar as impressões dos cirurgiõesdentistas (CD) que atuam na Estratégia de Saúde da Família (ESF) da Área Programática (AP) 5.1 do município do Rio de Janeiro, sobre a inserção dos mesmos nas Equipes de Saúde da Família. Os caminhos percorridos para o alcance dos objetivos do trabalho estão descritos em seis capítulos. No primeiro, buscamos contextualizar a odontologia no Brasil, por meio de um breve histórico dos modelos assistenciais em saúde bucal, passando pela criação do Programa de Saúde da Família (PSF), na década de 1990, e pela inserção do CD no programa, no início da atual década. No segundo capítulo, apresentamos um panorama da odontologia no mercado de trabalho através dos tempos. Também abordamos a formação acadêmica do CD como um possível entrave para a consolidação da interdisciplinaridade e, consequentemente, para sua inserção na Equipe de Saúde da Família. Seguindo esta lógica, comentamos, resumidamente, as diretrizes nacionais para os cursos de graduação propostas pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC), como forma de adequar os currículos dos cursos de graduação à formação de profissionais aptos a desenvolverem e participarem de processos de trabalho condizentes com a realidade da população e do serviço público. O terceiro capítulo traz os objetivos do trabalho, e o quarto, os caminhos metodológicos percorridos para alcançá-los. No quinto capítulo são apresentados os resultados e discussão do inquérito e das entrevistas individuais. A seguir, no sexto capítulo, são colocadas nossas conclusões e sugestões.
14 14 1 A ODONTOLOGIA NO BRASIL: CONTEXTOS HISTÓRICOS A precariedade das condições de saúde bucal é um grande flagelo para o cidadão e para a sociedade, constituindo significativos indicadores de exclusão social. Os distúrbios de ordem física e psicológica causados pelas doenças bucais (dor, perda de função, noites sem dormir, limitação da alimentação com prejuízos à nutrição, vergonha de sorrir, dentre outros) levam a grandes prejuízos ao cidadão e à sociedade, considerando-se o desconforto e absenteísmo profissional e escolar causados por essas condições (PONTES, 2007). Martins (2009) salienta que os índices das principais doenças bucais na década de 90 mostraram a falência do modelo curativista, de alto custo e baixa resolutividade. A odontologia vem assumindo ao longo dos últimos anos, e frente à consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS), um papel social mais relevante. Com o incentivo do Ministério da Saúde (MS), em 2000 ocorreu a introdução das ações em saúde bucal no Programa de Saúde da Família (PSF) (BRASIL, 2000a; SOUZA, 2007), apesar de a participação da Equipe de Saúde Bucal ter sido proposta desde a criação do programa e incorporar-se ao PSF desde 1995 em Curitiba-PR (PONTES, 2007). Assim, a reorganização da prática odontológica passa a ser cada vez mais necessária frente a essas duas deliberações (MATOS; TOMITA, 2004). Dado esse cenário, surgiu a demanda pela formação generalista e humanista dos profissionais de saúde, incluindo-se o cirurgião-dentista. As novas diretrizes curriculares para os cursos de graduação orientam esta demanda e sugerem que as faculdades de odontologia alterem seus currículos de forma a priorizar a formação generalista do profissional, com cunho social e humanista, a fim de que o dentista cumpra seu papel perante a sociedade (BRASIL, 2002). Os modelos assistenciais em odontologia, de certa forma, acompanharam a evolução das políticas públicas de saúde no Brasil (RONCALLI, 2003; AGRIPINO et al., 2007; NICKEL et al., 2008). As tentativas de resolução dos problemas de saúde por parte do Estado, até os anos 1980, tinham estreita relação com o modelo econômico vigente. Como exemplos podemos citar o Programa de Saneamento do Rio de Janeiro em 1902, e as Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPs) no início dos anos 1920, com sua posterior transformação em Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) na década de 30 (RONCALLI, 2003). O
15 15 plano de saneamento preocupava-se com os espaços de circulação de mercadorias de agroexportação, em especial nos portos de Santos e do Rio de Janeiro, e com o combate à febre amarela urbana em São Paulo, objetivando a manutenção de condições salubres nesses espaços. Já o surgimento das CAPs coincidiu com o início (tardio) da industrialização brasileira, e a preocupação era com a preservação de mão de obra saudável para a manutenção da produção industrial (RONCALLI, 2003). Nesse contexto, a assistência odontológica estruturava-se na livre demanda nas unidades de saúde e consultórios particulares (NICKEL et al., 2008; SERRA, 1998), característica do modelo hegemônico, em que o indivíduo, por iniciativa própria, procura o serviço de saúde quando se sente doente. Esse modelo era baseado na prática privada, fosse por desembolso direto ao profissional, ou pela compra de serviços através das CAPs e, posteriormente IAPs. Caracterizava-se como flexeneriano, cirúrgico-restaurador e mutilador. (SERRA, 1998). Em 1942 foi criado o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), com a finalidade de realizar ações sanitárias em localidades de difícil acesso. Nos anos 50, a Fundação SESP preconizou modelos de assistência a escolares. A partir desse momento, a odontologia passou a adotar o sistema incremental de assistência, baseado no atendimento programado e sistemático, visando ao tratamento das necessidades acumuladas, para posterior controle. No entanto, o sistema incremental mostrou-se excludente e de baixo impacto sobre os índices de doença, pois se restringia a escolares de 6 a 14 anos e colocava as ações preventivas, limitadas a fluoretação das águas de abastecimento e aplicações tópicas de flúor, em segundo plano (AGRIPINO et al., 2007; NICKEL et al., 2008). A despeito de suas limitações, o sistema incremental manteve-se hegemônico por mais de 40 anos. Após o golpe militar de 64, ocorreu a fusão dos IAPs para a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Logo depois, já na década de 1970, a odontologia integral surgiu como uma alternativa ao sistema incremental, diferindo do último por dar maior ênfase às ações preventivas (RONCALLI et al., 1999; RONCALLI, 2003; NICKEL et al., 2008). Ao fim dos anos 1970, concomitante ao processo de abertura política e com a insatisfação popular com a assistência em saúde, surgiu o movimento sanitário, conduzido por intelectuais e profissionais de saúde e cujo ponto alto de articulação foi a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS) (RONCALLI, 2003). A VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), ocorrida em 1986, representou um marco na história da saúde pública no Brasil (BRASIL, 1986). As discussões da conferência
16 16 influenciaram o texto da Constituição de 1988, que instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS) (RONCALLI, 2003). No entanto, devemos salientar a importância da VII CNS de 1980, visto que a participação da odontologia ocorreu de forma direta e expressiva. Durante essa conferência, foi posto que a odontologia deveria ser parte integrante de um programa nacional baseado em atenção primária à saúde, e não estar caracterizada como uma especialidade à parte que, com isso, devesse ser estruturada em um subgrupo de atenção odontológica. O grupo de trabalho da VII Conferência já apontava a desvinculação da formação superior em odontologia da realidade epidemiológica da população. Nesse evento, a odontologia fez parte da organização da mesma, trabalhando de forma coesa e participando das discussões sobre problemas de saúde como um todo (BRASIL, 1980; SERRA, 1998). Já na VIII CNS houve a dissociação da odontologia do corpo das discussões com a realização da I Conferência Nacional de Saúde Bucal (CNSB), em Brasília, concomitante ao evento. A odontologia volta a ser discutida em um ambiente separado, como especialidade, fora do corpo da CNS (BRASIL, 1986). Apesar disso, o texto de seu relatório final, que discute a saúde como um direito de todos e dever do Estado, afirma que a saúde bucal é [...] parte integrante e inseparável da saúde geral do indivíduo, está diretamente relacionada às condições de alimentação, moradia, trabalho, renda, meio ambiente, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso aos serviços de saúde e à informação (RELATÓRIO DA I CNSB, p. 3), em uma clara alusão ao conceito ampliado de saúde, enfatizado na Declaração de Alma Ata de 1978, resultante da Conferência Internacional Sobre Cuidados Primários de Saúde realizada naquele ano: [...] estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde, o que foi ratificado nas três CNSB seguintes.
17 17 A I CNSB foi balisada em quatro temas de discussão: (a) A saúde como direito de todos e dever do Estado, (b) Diagnóstico de saúde bucal no Brasil (que não se restringisse à compilação de dados, mas fizesse relação com fatores sociais, econômicos e políticos), (c) Reforma Sanitária: inserção da odontologia no Sistema Único de Saúde e (d) Financiamento do setor de saúde bucal. que não se restringisse à compilação de dados, mas fizesse relação com fatores sociais, econômicos e políticos. (BRASIL, 1986; SERRA, 1998). Ao fim dos anos 1980, surgiu o Programa Inversão da Atenção, elaborado pelos professores Loureiro e Oliveira da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, contrapondo as ações curativas dos outros modelos de atenção odontológica e incorporando avanços da odontologia integral. Baseado no controle epidemiológico da cárie e ampliação da cobertura populacional, obteve sucesso em alguns municípios de Minas Gerais por estar em maior consonância com o SUS (RONCALLI et al., 1999; AGRIPINO et al., 2007; NICKEL et al., 2008). No início dos anos 1990, foram promulgadas as Leis nº (Lei Orgânica da Saúde) e nº 8142, que regulamentaram as diretrizes e formas de financiamento do SUS. A primeira afirma em seu texto a saúde como um direito do cidadão e dever do Estado, além de dispor sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, organização e funcionamento dos serviços correspondentes. Traz também os princípios e diretrizes que devem reger o Sistema Único de Saúde e aponta, baseado no conceito ampliado de saúde, fatores determinantes e condicionantes para a manutenção das boas condições de saúde (BRASIL, 1990a). Já a lei nº complementa a de nº 8.080, regulamentando as formas de financiamento do SUS e a participação popular através dos Conselhos de Saúde (BRASIL, 1990b). Na verdade, a Lei nº resgata alguns vetos feitos à Lei nº pelo então Presidente da República, Fernando Collor de Melo. Os referidos vetos foram direcionados a artigos da lei que tratavam da participação popular e do financiamento do sistema. Em 1991, a primeira equipe do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) começou a atuar no Ceará, como tática para a redução da mortalidade infantil e materna. A
18 18 família passou a ser o foco das ações e, com o PACS, segundo Albuquerque (2004), introduziu-se a noção de território. 1 Em 1993 aconteceu, também em Brasília, a II CNSB, tendo como tema central a saúde bucal como um direito de cidadania. Destacamos dessa conferência o reconhecimento da falência do modelo de saúde bucal, tido como ineficaz, elitista, mutilador, iatrogênico, de alto custo e baixo impacto social, demonstrada pelos vergonhosos índicadores de saúde e morbidade bucal existentes. A necessidade de formação de profissionais capazes de trabalhar em nível comunitário, desenvolvendo ações coletivas de saúde também foi apontada como fundamental para garantir impacto positivo na cobertura e nos índices epidemiológicos. O ponto central da II CNSB foi a discussão acerca do controle social e participação popular, a fim de por em prática os princípios do SUS (BRASIL, 1993). Com base no PACS de 1991 surgiu, em 1994, o Programa de Saúde da Família (PSF) como estratégia para a reorganização da atenção básica e consolidação das diretrizes do SUS (ALBUQUERQUE, 2004; XAVIER, 2007). De acordo com Albuquerque (2004 apud MASCARENHAS; ALMEIDA, 2002). A proposta do PSF consiste na superação do modelo assistencial (caracterizado como médico-privatista e hegemônico) com o objetivo de facilitar o acesso aos serviços de saúde e prestar um atendimento individualizado. A assistência se dá então de forma mais acolhedora, que permite a criação de vínculos com a comunidade e estabelece uma responsabilidade de manutenção de saúde daquela clientela. (ALBUQUERQUE, 2004, p. 29). A prioridade de implantação do programa seguiu o mapa da fome do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) e respeitava fatores como necessidades locais e estudo de demanda (ALBUQUERQUE, 2004). O PSF se constitui na principal estratégia para a ordenação da atenção básica e tem como objetivo consolidar as diretrizes do SUS, além de buscar uma ruptura com o modelo hegemônico de atenção à saúde (SANCHEZ, 2006). Dentro dessa nova proposta, as Equipes de Saúde da Família (ESF) trabalham sob a ótica do território, vínculo usuário-profissional e atenção integral à família. Para tal, a equipe mínima de um PSF é formada por um enfermeiro, um médico, um auxiliar/técnico em enfermagem e seis a sete agentes comunitários de saúde 1 Território: espaço delimitado onde coexistem lugares (fixos casas, ruas, praças) e espaços (fluxos movimentação de pessoas e coisas circulação) (GOLDSCHIMIDT, 2006). Ultrapassa o conceito de espaço político-operativo. O território tem um perfil demográfico, epidemiológico, administrativo, tecnológico, político, social e cultural, o que o caracteriza como um território em permanente construção. (MONKEN; BARCELLOS, 2005, p ).
19 19 (ACS). Além disso, uma unidade de PSF pode contar com uma ou mais Equipes de Saúde Bucal (ESB), que são compostas por dois ou três profissionais, dentre eles o cirurgião-dentista (CD). O Ministério de Saúde (MS) aprovou, em 2000, a Portaria nº , em 28 de dezembro, segundo a qual as ESBs passam a fazer parte do PSF na proporção de uma ESB para cada duas ESF implantadas, não estando assim o CD inserido na equipe mínima composta por enfermeiro, auxiliar ou técnico em enfermagem, médico e agentes comunitários de saúde (BRASIL, 2000a). As equipes de saúde bucal, segundo esta portaria, podem ser de modalidade I, compostas por cirurgião-dentista (CD) e auxiliar de saúde bucal (ASB), ou modalidade II, na qual se inclui o técnico em saúde bucal (TSB) (BRASIL, 2000a). Somente em 2003, com a Portaria nº 673, alterou-se a relação do número de ESB e ESF, facultando-se aos municípios a determinação do número de ESB de acordo com as necessidades locais, desde que a relação entre ESB e ESF não ultrapasse a de um para um (BRASIL, 2003). Com o aumento dos incentivos financeiros, as ESBs cresceram 106% entre dezembro de 2002 e setembro de Até 2007, existiam ESBs ( implantadas entre dezembro de 2002 a janeiro de 2007), municípios no país com ESBs implantadas, 75 milhões de pessoas cobertas por ESB e 56,6% de ESF contando com ESBs, o que representa um aumento na ordem de 257% (PEREIRA, 2007). Em março de 2004, o MS lançou a Política Nacional de Saúde Bucal (Programa Brasil Sorridente), no intuito de ampliar o acesso às ações de saúde bucal e promover melhorias nas condições de saúde bucal da população. O Brasil Sorridente vem atuando em cinco frentes de ação: (a) ampliação do atendimento na rede básica; (b) criação de centros de especialidades odontológicas (CEOs); (c) ações educativas; (d) implantação de próteses; e (e) fluoretação das águas de abastecimento público, assim como seu monitoramento (BRASIL, 2004a). Mais recentemente, em outubro de 2009, durante o 1º Encontro Nacional dos CEOs, foi apresentado o odontomóvel, consultório odontológico móvel que será usado para levar atendimento odontológico a regiões onde a cobertura populacional ainda é baixa. Ainda em 2004, entre os meses de julho e agosto, aconteceu a III CNSB tendo como tema central Saúde bucal: acesso e qualidade, superando a exclusão social. Assim como nas conferências de 1986 e 1993, o modelo de atenção em saúde bucal vigente em 2004 recebeu as alcunhas de curativo, mutilador, de alto custo, baixa cobertura e impacto epidemiológico, com exclusão de uma parcela significativa da população, a despeito das políticas implementadas citadas anteriormente. A formação profissional também voltou a ser tema de
20 20 debate, uma vez que não contemplava os requisitos para formar profissionais comprometidos com o sistema público de saúde (BRASIL, 2004b) Com todo esse incremento nos incentivos às ações em saúde bucal, houve uma ampliação de oportunidades para o CD ingressar no serviço público. As questões mercadológicas da profissão é o que veremos no próximo capítulo.
21 21 2 MERCADO DE TRABALHO E FORMAÇÃO PROFISSIONAL: DESAFIOS PARA O CIRURGIÃO-DENTISTA? 2.1 O mercado de trabalho Até a década de 1990, predominava no Brasil a prática privada na odontologia. Segundo Chaves (2006), nesse período, 89,6% dos CD brasileiros atuavam como profissionais liberais. Destes, 26,2% trabalhavam no setor público da saúde, exercendo o que o autor chama de dupla militância. Existiam sinais de insatisfação com a baixa remuneração, alta competitividade e saturação do mercado de trabalho, caracterizando um esgotamento da era de ouro da prática liberal da odontologia brasileira. Ainda segundo esse autor, nos últimos anos vem ocorrendo um encolhimento da prática privada nos moldes tradicionais (atenção individual, focada na cura da doença) e expansão dos planos privados com baixa remuneração. Considerando esses aspectos, acredita-se que os fatores citados anteriomente contribuem para atrair o CD para o setor público. Agripino et. (2007) acreditam que: [...] a esfera pública surge como uma alternativa mais concreta na reorganização da prática odontológica, especialmente considerando os múltiplos esforços governamentais dos últimos anos para diminuir as iniquidades sociais. (AGRIPINO et al., 2007, p. 215). Além disso, o número de CDs cresceu expressivamente entre 1996 e Se no fim dos anos 90 o Brasil ofertava 90 cursos de odontologia, em 2003 passou a ofertar 163 (ALBUQUERQUE, 2004). Em 2007, eram profissionais formados e a cada ano formam-se cerca de profissionais. Dentro desse cenário, o SUS constitui importante mercado de trabalho para o CD, mais ainda após a inserção da Saúde Bucal (SB) no contexto do PSF (ALBUQUERQUE, 2004). Antes mesmo de atuar no PSF, o CD se inseria no sistema público, porém de forma limitada, prestando assistência a crianças e gestantes, além de reproduzir a praxis privada nas unidades públicas de saúde. A inserção da saúde bucal no PSF representa um grande desafio para uma profissão marcada pelo isolamento e pelo distanciamento da realidade social brasileira (ALBUQUERQUE, 2004, p. 42). Como já mencionado, as ESBs passaram a integrar o PSF a partir da Portaria nº.1444/2000 (BRASIL, 2000a), que estabelece incentivo financeiro para a reorganização da
22 22 atenção à saúde bucal por meio do PSF. De acordo com esta portaria, a relação entre o quantitativo ESF e ESB em que o número de cidadãos da área adscrita supere deverá ser de uma ESB para duas ESF. Vale ressaltar que a Portaria nº 673/2003 alterou a relação numérica entre ESB e ESF e, segundo a mesma, o número de cidadãos cobertos por uma ESB passa a ser de (BRASIL, 2003). Com o Programa Brasil Sorridente, os incentivos financeiros repassados às ESB também tiveram um incremento (XAVIER, 2007). Dado que o PSF foi apresentado como estratégia de reorganização da atenção básica em 1994, percebe-se um atraso de seis anos na inserção do CD no Programa. Baldani (2005) considera que esse atraso possivelmente contribuiu para dificultar a integração dos profissionais, acarretando prejuízos à inserção do CD nas equipes. É importante que se inclua o CD na equipe mínima do PSF, mas só isso não é suficiente. Faz-se necessária uma articulação dos trabalhos dos vários profissionais que compõem a ESF com as ESBs (EMMI, 2006; PONTES, 2007). Para tal, vários autores (ALBUQUERQUE, 2004; FEUERWERKER, 2003; EMMI, 2006; AGRIPINO et al., 2007) afirmam que mudanças nos currículos dos cursos de graduação da área de saúde, inclusive da odontologia, são necessárias, uma vez que os egressos desses cursos não desenvolvem competências para o trabalho em equipe ao longo da graduação. 2.2 Formação As faculdades de odontologia formam, historicamente, profissionais tecnicistas, com ênfase no mercado de trabalho privado e priorizando ações curativas (VILARINHO et al., 2007). Prova disso, segundo Sanchez (2006), é o interesse de acadêmicos em se graduar sem considerar as necessidades da população. O modelo hegemônico fragmenta as práticas assistenciais, levando à especialização precoce, centrando-se na doença e desconsiderando determinantes socioeconômico-culturais do processo de adoecimento (ALBUQUERQUE, 2004). Segundo Matos e Tomita (2004), deve haver um processo de qualificação profissional que vise à inclusão do CD numa equipe multidisciplinar. O perfil do CD proposto pelas novas diretrizes curriculares é que tenha formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, para atuar em todos os níveis de atenção à saúde (BRASIL, 2002, p. 9). Já Feuerwerker (2003, p. 24) afirma que cada vez são mais tênues os limites entre disciplinas, entre as ciências sociais,
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