A morbidade e mortalidade (< 3%) da DK estão notavelmente associadas ao desenvolvimento de aneurismas arteriais coronarianos inflamatórios, que são majoritariamente assintomáticos no momento de sua formação. Os aneurismas podem ser detectados por ecocardiografia. Pode haver trombose dentro dos aneurismas, com consequente obstrução direta ou embólica da artéria coronária. Os eventos coronarianos agudos podem ocorrer em algumas semanas ou após muitos anos da doença febril. Um ecocardiograma basal deve ser obtido durante a doença aguda e repetido depois de 2 e 6 semanas. O reconhecimento e tratamento da doença ainda em fase inicial, com administração de imunoglobulina endovenosa e aspirina, diminuíram significativamente a frequência de formação de aneurismas e eventos coronarianos trombóticos.
O tratamento da DK deve ser iniciado com a administração de imunoglobulina endovenosa (uma dose única de 2 g/kg) e aspirina (80 a 100 mg/kg/dia), assim que a doença for seriamente suspeita.35 A aspirina é mais efetiva do que os corticosteroides para fins de prevenção de aneurismas. Na maioria dos casos, a terapia com corticosteroides é desnecessária, e alguns autores a consideram relativamente contraindicada. Os sintomas tendem a responder dentro de alguns dias após a instituição do tratamento com aspirina e imunoglobulina endovenosa. Contudo, nos casos resistentes, os corticosteroides com frequência são adicionados às terapias mencionadas. As crianças com aneurismas múltiplos ou amplos podem necessitar de anticoagulação por tempo prolongado.
A arterite temporal ou de células gigantes (ACG) do idoso e a arterite de Takayasu (AT) são as doenças inflamatórias mais comuns na aorta e em seus principais ramos. Um direcionamento vascular semelhante pode ocorrer na doença de Behçet, síndrome de Cogan e sarcoidose. Estas 2 últimas condições são distinguidas pelo padrão de envolvimento orgânico extra-aórtico. Ainda não foi esclarecido se a AT e a ACG constituem distúrbios distintos ou são o mesmo distúrbio apresentando expressão modificada em grupos de diferentes faixas etárias.
A ACG geralmente afeta indivíduos com mais de 50 anos de idade.36,37 Em muitos pacientes, está associada à síndrome de polimialgia reumática (SPR), a qual é caracterizada por uma dor muscular proximal, que piora à noite e no início da manhã. Pode haver uma sensação subjetiva de enfraquecimento, sem que nenhum enfraquecimento real seja detectado ao exame e sem elevação dos níveis séricos de enzimas musculares. O paciente pode apresentar uma sinovite que frequentemente dificulta a distinção entre ACG e artrite reumatoide de início na idade avançada.
A ACG está variavelmente associada ao aparecimento de febre, sensibilidade no couro cabeludo, cefaleia, claudicação da musculatura da mastigação, aneurismas aórticos inflamatórios e síndromes isquêmicas retinais. Ocasionalmente, os pacientes podem ter artrite oligoarticular, frequentemente em um membro superior, e a síndrome do túnel do carpo. Os sinais e sintomas isquêmicos podem ser clinicamente indistinguíveis daqueles observados na doença arterioesclerótica obstrutiva ou ateroembólica.
O exame de medidas discrepantes da pulsação nos 4 membros, leituras de pressão arterial, aneurismas abdominais e contusões no pescoço, abdome e membros devem fazer parte das consultas de seguimento de rotina dos pacientes com ACG ou SPR. Os achados patológicos de ACG podem ser encontrados nas artérias temporais superficiais de pacientes com SPR, mesmo na ausência de quaisquer sintomas de ACG. Entretanto, a biópsia de rotina das artérias temporais superficiais de pacientes com SPR e na ausência de quaisquer sintomas ou achados de ACG não é uma medida justificável, porque os pacientes que não apresentam achados físicos nem sintomas sugestivos de doença obstrutiva geralmente não desenvolvem perda visual.
Os níveis de reagentes de fase aguda estão aumentados em mais de 80% dos pacientes com SCG, mas não são totalmente confiáveis como marcadores de atividade da doença durante e após a terapia. Um diagnóstico definitivo de ACG geralmente é estabelecido por exame de biópsia da artéria temporal superficial. Na ACG, é comum a patologia revelar a existência de infiltrados de células mononucleares crônicos, obstrução da lâmina elástica interna e presença de células gigantes. Este último achado não é requisito para estabelecer o diagnóstico. A presença de aspectos clínicos característicos, como uma nova cefaleia e a claudicação mandibular, sobretudo acompanhada de SPR concomitante, pode permitir o estabelecimento de um diagnóstico provável na ausência de biópsia ou até mesmo quando o exame de uma biópsia da artéria temporal superficial resulta negativo. Entretanto, como existem outras condições capazes de mimetizar a SCG, incluindo a aterosclerose e a amiloidose, a tentativa de diagnosticar a ACG por biópsia é considerada justificável na maioria dos casos.38 A terapia à base de corticosteroides não produz efeitos rápidos sobre os resultados da biópsia e não deve ser suspendida em casos de pacientes com forte suspeita de ACG que estejam aguardando a realização da biópsia. O exame de uma biópsia bilateral da artéria temporal superficial parece aumentar o rendimento diagnóstico.
A AT (doença sem pulsação) é uma doença inflamatória crônica que afeta a aorta e seus principais ramos.39 Diagnosticada geralmente em pacientes jovens do sexo feminino e em idade reprodutiva, a AT também ocorre em crianças pequenas e pacientes idosos de ambos os sexos. A AT está mais comumente associada ao desenvolvimento de estenoses e aneurismas da aorta e dos vasos dos ramos aórticos, do que à ACG.
A síndrome clínica manifestada pode incluir uma doença do tipo gripe prolongada, além de um padrão de dor muscular do tipo polimialgia reumática. Muitos pacientes a princípio apresentam sintomas de isquemia cardíaca, cerebral ou nos membros na ausência de quaisquer aspectos constitutivos. Os aspectos característicos da doença refletem a isquemia resultante das estenoses inflamatórias da aorta e seus ramos principais. A isquemia renal pode provocar hipertensão associada a altos níveis de renina. Os sítios predominantes de estenose são os vasos do arco aórtico, em particular as artérias subclávias [Figura 6]. A claudicação do braço com contusões supraclaviculares ou axilares é um achado comum. A dor e sensibilidade junto à artéria superficial (p. ex., carotidinia) podem ser detectadas ao exame, mas não são diagnósticas de AT. A severa hipertensão central produzida pela estenose da artéria renal pode não ser identificada, devido à estenose coexistente da artéria do braço. Desta forma, as leituras da pressão arterial obtidas nos 4 membros devem ser avaliadas inicialmente e monitoradas com frequência. Ocasionalmente, existem estenoses em todos os principais vasos dos membros, e o monitoramento com manguito pode fornecer medidas pouco confiáveis das pressões aórticas centrais. É comum haver acidente vascular cerebral (AVC), muitas vezes relacionado a uma hipertensão central não detectada. É extremamente difícil avaliar a atividade da AT. A presença ou ausência de aspectos constitutivos ou níveis elevados de reagentes de fase aguda são medidas precárias da atividade da doença. Esta impressão é sustentada pelo exame histopatológico vascular realizado durante uma cirurgia de reconstrução. Mais de 40% das amostras vasculares obtidas de pacientes considerados em processo de remissão apresentaram inflamação ativa. Sendo assim, o monitoramento anatômico destes vasos por exame e imagens (imagem de ressonância magnética [IRM] ou angiografia) é obrigatório.
O diagnóstico de AT geralmente é estabelecido por IRM ou pelas evidências arteriográficas de lesões estenóticas. Os aneurismas são menos comumente observados. Toda a aorta e seus ramos principais devem ser avaliados. A medida rotineira da pressão arterial central no momento da angiografia é essencial, devendo ser comparada às pressões medidas simultaneamente com manguito no braço e na perna. O papel da IRM vascular sequencial e a tomografia por emissão de pósitrons na avaliação e seguimento de pacientes com suspeita de AT atualmente estão sendo investigados. O maior interesse desta investigação é descobrir se as propriedades da imagem da parede vascular podem contribuir para a avaliação da atividade da doença.40 Estas técnicas de imagem podem revelar alterações relacionadas à terapia na espessura da parede do vaso, inflamação, edema e mudanças no diâmetro do lúmen. É difícil obter a documentação patológica na AT, porém a histopatologia da AT, em geral conhecida no momento da cirurgia de revascularização, é semelhante àquela da ACG. A discussão pré-operatória com o cirurgião vascular é obrigatória para garantir a obtenção de amostras adequadas de tecido, quando possível.
Os corticosteroides constituem o tratamento inicial da AT e da ACG. A ACG costuma ser bastante responsiva à terapia com esteroides, embora a dosagem inicial mais apropriada ainda seja controversa. As doses diárias iniciais defendidas são de 20 mg e 1 mg/kg, com redução no decorrer de 8 a 12 meses. A maioria dos autores sente-se confortável em adotar uma dosagem inicial de 40 a 60 mg/dia. Em geral, recomenda-se (sem o suporte de dados fornecidos por estudos controlados) que os paciente com quaisquer sintomas de isquemia ocular sejam inicialmente tratados com altas doses de corticosteroides (pelo menos 1 mg/kg de prednisona ou equivalente, sendo que alguns autores – predominantemente os oftalmologistas – sugerem o uso de metilprednisona em doses de até 1 g/dia durante vários dias). Uma proporção significativa de pacientes com ACG requer vários anos de terapia.
A terapia com altas doses de corticosteroides, especialmente no caso dos idosos, está associada a uma morbidade significativa. A medida dos níveis de reagentes de fase aguda fornece um índice imperfeito de atividade da doença e não deve ser o único fator considerado para guiar o ajuste da dosagem de esteroides. Quando os esteroides produzem efeitos colaterais significativos ou o paciente apresenta recaídas durante a redução, um agente de 2ª linha (p. ex., metotrexato) frequentemente é administrado de modo empírico com a terapia de corticosteroides. Entretanto, o valor dos agentes poupadores de esteroides auxiliares em casos de ACG ainda não está comprovado. Um amplo estudo prospectivo e randomizado falhou em demonstrar um efeito positivo da terapia com metotrexato,41 embora um 2º estudo tenha sugerido um pequeno benefício.42 Em outro estudo recém-concluído, foi demonstrado que a terapia antifator de necrose tumoral não promoveu nenhum benefício adicional à terapia de corticosteroides.43 Foi demonstrado que a adição de aspirina em dose baixa à terapia de corticosteroide diminui a incidência de complicações isquêmicas da arterite temporal.44 Existem apenas relatos pouco confiáveis sobre o sucesso do uso adjunto de azatioprina, metotrexato e micofenolato no tratamento da AT resistente. É preciso atentar especialmente para a prevenção de infecções oportunistas, osteoporose, glaucoma, hiperglicemia e hiperlipidemia.
A cirurgia de reconstrução vascular, angioplastia e colocação de stent são opções terapêuticas auxiliares para alguns pacientes. Entretanto, experiências bastante preliminares sugerem a existência de um alto grau de falha do stent em alguns centros.45 O envolvimento frequente dos vasos subclávios na AT deve ser considerado no momento da escolha do sítio de implante do enxerto para a realização dos procedimentos de desvio coronariano ou carotídeo. A obtenção de enxertos a partir destes vasos deve ser evitada.
A doença de Behçet é uma doença multissistêmica recidivante que tipicamente se manifesta como lesões genitais e orais recorrentes, além de diferentes combinações de várias manifestações clínicas. A histopatologia é caracterizada por uma vasculite que pode afetar artérias ou veias de qualquer tamanho.
A doença de Behçet pode afetar vários sistemas orgânicos: pele, mucosas oral e genital, ocular, musculoesquelético, sistema nervoso central, gastrintestinal e pulmonar. A manifestação clínica mais frequente são as ulcerações orais dolorosas recorrentes, que ocorrem em quase todos os pacientes. As lesões genitais dolorosas estão presentes em pelo menos 75% dos pacientes e, diferente das úlceras, geralmente estão associadas à cicatrização. A doença ocular mais típica é a panuveíte, cujo tratamento pode ser difícil e que pode estar associada a uma inflamação persistente entre os episódios de exacerbação aguda. A lesão cutânea mais frequentemente observada é uma lesão acneiforme com pápulas e pústulas, que pode ser indistinguível da acne comum. Outras lesões incluem o eritema nodoso, nódulos e tromboflebite superficial. As manifestações neurológicas não são comuns e em geral envolvem o sistema nervoso central com lesões cerebrais, meningite asséptica e trombose arterial ou venosa. O envolvimento de artérias de grande calibre pode resultar na formação de aneurisma.
O diagnóstico é baseado nas manifestações clínicas, e não existem exames laboratoriais específicos. Estabelecer o diagnóstico pode ser uma tarefa bastante desafiadora no caso de pacientes em que a expressão clínica da doença não é integral. Embora o teste de patergia possa resultar positivo em casos de pacientes com doença de Behçet, é necessário usar técnica padronizada para evitar a geração de resultados falso-negativos. A patologia pode revelar a existência de vasculite, que é considerada a principal lesão associada à maioria dos aspectos clínicos. Embora a trombose em veia profunda seja observada em até 25% dos pacientes, acredita-se que a tromboembolia pulmonar seja rara na doença de Behçet. A trombose pode envolver veias intra-abdominais de grande calibre. O tratamento dos eventos trombóticos apresentados por estes pacientes é controversa, sendo adotada uma combinação de imunossupressão e anticoagulação.46
O tratamento é ditado pelo envolvimento do sistema orgânico e pela severidade das manifestações clínicas. A doença severa pode requerer o uso de altas doses de glicocorticoides e ciclofosfamida. A azatioprina apresenta certo grau de eficácia no controle da doença ocular inflamatória. Apesar da falta de estudos controlados, o infliximabe tem sido usado com algum sucesso em casos de pacientes com doença ocular severa.47 A colchicina e a pentoxifilina podem promover algum benefício em casos de pacientes com doença ulcerosa mucosa. O interferon e a talidomida apresentam maior eficácia no tratamento da doença ulcerosa mucosa, porém apresentam maior grau de toxicidade associada ao tratamento.
Alexandra Villa-Forte, MD, MPH, não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos e prestadores de serviços mencionados neste capítulo.
Brian F. Mandell, MD, PhD, FACP, recebeu apoio financeiro para fins educacionais da Abbott Laboratories, Aventis Pharmaceuticals, Inc. e da TAP Pharmaceutical Products, Inc. O autor também recebeu apoio financeiro para fins educativos e atuou como consultor ou conselheiro junto às empresas TAP, Sanofi -Aventis e Savient Pharmaceuticals, Inc.
Os fármacos citoxana, corticosteroides, metotrexato, azatioprina, pentoxi­filina, colchicina, aspirina e dapsona não foram aprovados pelo Food and Drug Administration para os usos descritos neste capítulo.

No local houve a celebração da missa com a presença do padre Luis e logo após foi liberada a pescaria, brinquedos infláveis para as crianças, além de apresentação musical, proporcionando diversão para toda família.
Você associado que ainda não conhece este seu novo espaço aproveite aos finais de semana e feriados comparecendo com seus familiares.

Para muita gente Earl Sweatshirt talvez seja apenas mais um dos estranhos integrantes do Odd Future a tentar alguma coisa em fase solo. Uma versão em miniatura daquilo que Tyler The Creator, o “perturbado” líder do coletivo, vem desenvolvendo desde a última década, quando o projeto que concentrava jovens rappers da cena californiana foi oficialmente apresentado. Quem embarcar no universo arquitetado para Doris (2013, Columbia/Tan Cressida), estreia de Sweatshirt, sob essa lógica talvez acabe surpreso com o resultado. Distante da proteção dos companheiros de “banda”, o jovem rapper não apenas busca expandir um território próprio, como parece pronto para bater de frente com outros gigantes do gênero – sejam eles parceiros do OFWGKTA ou indivíduos que escapem desse cenário.
Na contramão de quem previa uma sequência da relação com Frank Ocean, em Super Rich Kids, ou mesmo em parceria com Flying Lotus, na estreia do Captain Murphy, Earl usa do presente registro como uma imersão em um cenário próprio, obscuro, quase alinhado de forma paralela ao nosso. Como as paisagens soturnas de Chum haviam anunciado no último ano, trilhar o caminho aberto do registro é como se deparar com uma versão em preto e branco de nosso próprio cotidiano, deturpada sob a ótica torta e naturalmente solitária do rapper. Aqui não há família, não existem cores ou qualquer forma de apoio, sendo o abandono o único destino certo para os personagens que cruzam o trabalho ou mesmo para o próprio ouvinte.