Uma correlação estatística entre dois fenômenos é simplesmente isso. Isso não prova que um fenômeno causou o outro. Só porque UMA é frequentemente associado a B, não prova que A causas B. Exemplo: a incidência de cirrose hepática está associada ao tabagismo. Fuma causa cirrose? Provavelmente não. O consumo excessivo de álcool é a causa mais provável. No entanto, como os bebedores pesados ​​tendem a fumar muito, a associação estatística existe, mas neste caso é provavelmente uma variável de confusão. Como se pode estabelecer que A causa B? No laboratório, você pode configurar um experimento controlado tratando um grupo de animais com A e tendo um segundo grupo de controle sem A, mas de outra forma tratado da mesma forma (evitando assim variáveis ​​de confusão). Tal experimentação raramente é possível (ou ética) em humanos, então devemos nos voltar para os métodos e critérios da epidemiologia.
John Snow - o primeiro epidemiologista
Durante um surto de cólera em Londres em 1854, John Snow traçou em um mapa a localização de todos os casos de que soube. A água naquela parte de Londres era bombeada de poços localizados em vários bairros. O mapa de Snow revelou uma estreita associação entre a densidade de casos de cólera e um único poço localizado na Broad Street. O poço da Broad Street está marcado com um X (dentro do círculo vermelho) na figura acima. A retirada da manivela da bomba do poço Broad Street acabou com a epidemia. Isso apesar do fato de que o agente infeccioso que causa a cólera não foi claramente reconhecido até 1905.
Embora uma associação entre dois fenômenos não seja mais do que isso, pode-se aplicar vários critérios para avaliar o força da associação, e se for forte, inferir que um fenômeno causas o outro.
Os cinco critérios para avaliar a força da associação
um alto risco relativo
consistência
uma resposta graduada a uma dose graduada
uma relação temporal
um mecanismo plausível
Tabagismo: um estudo de caso
Na Tabela ( PageIndex {1} ), o quociente de mortes observadas dividido por mortes esperadas (aqueles no grupo de controle) dá o taxa de mortalidade relativa. Este valor é uma medida de risco. Embora o fumo esteja associado a muito mais casos de doenças cardíacas do que de câncer de pulmão, o câncer de pulmão é a doença com maior risco relativo para fumantes. A taxa relativa de mortalidade por câncer de pulmão é mais de 10 vezes maior em fumantes do que em não fumantes. Esta é uma forte evidência de que fumar causa câncer de pulmão. Estima-se que o tabagismo seja diretamente responsável por 80-90% de todas as mortes por câncer de pulmão (que totalizaram 160.390 nos EUA em 2007).
Esta tabela fornece o número de mortes por várias causas em um estudo prospectivo de fumantes de cigarro ("mortes observadas") em comparação com o número esperado entre não fumantes da mesma idade ("mortes esperadas"). As diferenças entre os dois representam "mortes em excesso". A contribuição de cada doença para o total de mortes em excesso é dada como "porcentagem de excesso". Observe que a doença arterial coronariana é responsável por metade das mortes em excesso no grupo de fumantes.
Tabela ( PageIndex {1} ): Mortes observadas, mortes esperadas e taxas de mortalidade relativas.
Causa da morte
Mortes Observadas
Mortes Esperadas
Excesso de mortes
Porcentagem de Excesso
Taxa de mortalidade relativa
Total de mortes (todas as causas)
7316
4651
2665
100.0
1.57
Doença arterial coronária 3361 1973 1388 52.1 1.70
Outra doença cardíaca 503 425 78 2.9 1.18
Lesões cerebrovasculares 556 428 128 4.8 1.30
Aneurisma e doença de Buerger 86 29 57 2.1 2.97
Outras doenças circulatórias 87 68 19 0.7 1.28
Câncer de pulmão 397 37 360 13.5 10.73
Câncer de boca, laringe ou esôfago 91 18 73 2.7 5.06
Câncer de bexiga 70 35 35 1.3 2.00
Outros cânceres 902 651 251 9.4 1.39
Úlcera gástrica e duodenal 100 25 75 2.8 4.00
Cirrose do fígado 83 43 40 1.5 1.93
Doença pulmonar (exceto câncer) 231 81 150 5.6 2.85
Todas as outras doenças 486 453 33 1.2 1.07
Acidente, violência, suicídio 363 385 -22 -0.8 0.94
Dividindo o número de mortes observadas pelo número de mortes esperadas, obtém-se a "taxa de mortalidade relativa" para cada doença. Isso mostra que fumantes morrem de câncer de pulmão 10 vezes mais frequente (10.73, acima) assim como os não fumantes, o que é um valor muito alto risco relativo. No entanto, em ambos os grupos, o câncer de pulmão é mais raro do que a doença arterial coronariana. (Dados de E. C. Hammond e D. Dorn, 1966.)
Consistência
Nossa confiança de que A causa B é fortalecida quando diferentes estudos usando diferentes populações mostram a mesma associação. Os primeiros estudos sobre tabagismo foram retrospectivo; ou seja, depois que uma doença foi diagnosticada, os hábitos de fumar do paciente foram determinados. Estudos posteriores foram potencial. Um estudo prospectivo seleciona uma população em boas condições de saúde e que atende a quaisquer outros critérios desejados (hábito de fumar, neste caso) e o acompanha por um período de anos para ver o que acontece com seus membros.
Este gráfico mostra essencialmente a mesma relação entre tabagismo e mortes por câncer de pulmão em três grupos diferentes (totalizando mais de um milhão de pessoas) estudados prospectivamente. Doll e Hill estudaram um grupo de médicos britânicos. Dorn acompanhou a saúde de um grupo de veteranos norte-americanos. Horn estudou 187.783 voluntários americanos do sexo masculino. Em cada caso, as taxas de mortalidade relativas são representadas graficamente como uma função do número de cigarros fumados a cada dia (de zero à esquerda a mais de um maço à direita).
Uma resposta graduada para uma dose graduada
Todos os três estudos representados no gráfico acima mostram que a taxa relativa de mortalidade por câncer de pulmão aumentou com um aumento no número médio de cigarros fumados a cada dia. Um objetivo de escolher grupos diferentes para estudar é evitar variáveis ​​confusas. Se, por exemplo, todos os grupos estudados vivessem em cidades, seria difícil distinguir entre os efeitos do tabagismo e os efeitos da poluição do ar em geral.
Este gráfico compara a incidência de câncer de pulmão entre homens mórmons e não-mórmons que vivem em áreas urbanas e rurais de Utah. Masculino não-Mórmons que vivem na cidade têm maior risco de desenvolver câncer de pulmão do que aqueles que vivem no campo. É por causa do fumo ou da poluição do ar urbano? Parece ser o primeiro porque os mórmons não mostram nenhuma diferença entre cidade e país, e fumar é proibido para os mórmons. Estudos como esses ajudam a eliminar o efeito de variáveis ​​de confusão. Provavelmente, menos de 5% do câncer de pulmão é causado pela respiração do ar poluído da cidade.
Relação Temporal
Se A causa B, então a exposição a A deve ter precedido o início de B. Estabelecer relações de causa-efeito para possíveis carcinógenos tem sido particularmente difícil porque, para cânceres, o período de latência entre a exposição e a doença costuma ser de muitos anos. No entanto, dados como os apresentados neste gráfico fornecem outro elo forte no caso contra os cigarros.
Nas últimas décadas, as vendas de cigarros nos EUA caíram, tanto em base per capita quanto em números absolutos. Enquanto metade dos homens adultos fumava em meados dos anos 60, menos de um terço o faz hoje. Essa mudança já fez com que a taxa de câncer de pulmão em homens se estabilizasse. Infelizmente, a taxa ainda está aumentando para as mulheres (e em 1987 ultrapassou o câncer de mama como a principal causa de mortes por câncer em mulheres nos EUA).
Mecanismo Plausível
Mais de 40 substâncias químicas diferentes encontradas na fumaça do cigarro causam um aumento no câncer quando administradas ao longo de vários anos em ratos de laboratório.
Então, quão forte é o caso contra os cigarros?
Os defensores da indústria do tabaco frequentemente afirmam que ninguém provado que o tabagismo causa câncer de pulmão. Em certo sentido, eles estão certos. A prova da epidemiologia difere da prova em um experimento de laboratório. O que vimos aqui é que quanto mais de perto pudermos atender aos vários critérios que ligam A e B, mais confiantes podemos ter de que A causa B.
Poucos estudos epidemiológicos atendem melhor a esses critérios do que aqueles que estudam a relação estatística entre tabagismo e saúde. O tabagismo é provavelmente a maior causa isolada de doenças evitáveis ​​nos Estados Unidos.
Regras para viver
Dificilmente se passa uma semana sem que haja notícia na imprensa e na TV de outra ligação entre um agente ambiental e uma doença humana. Morar perto de usinas nucleares aumenta o risco de câncer? morando perto de linhas de energia elétrica? Uma dieta rica em gorduras saturadas predispõe os homens dos EUA (mas, por alguma razão, não os homens franceses) à morte prematura por doença arterial coronariana?
Espero que sua capacidade de interpretar a avalanche de associações relatadas - e quaisquer ajustes que você fizer em sua vida como resultado - se beneficie de sua aplicação a tais relatórios os cinco critérios descritos aqui.