Acompanhamento telefônico de pacientes pós-prostatectomia radical: revisão sistemática1
2Doutoranda, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Bolsista do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)
3Aluna do curso de graduação em Enfermagem, Universidade Federal de São João del Rei, Divinópolis, MG, Brasil
4PhD, Professor Associado, Escola de Psicologia, Universidade do Minho, Braga, Portugal
5PhD, Professor Titular, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, SP, Brasil
A educação do paciente no pós-operatório é fundamental para prover conhecimento adequado ao indivíduo para o autocuidado no ambiente domiciliar e, assim, reduzir a ocorrência de complicações após a alta e melhorar a sua recuperação e qualidade de vida( 1 ).
As intervenções educativas relacionadas ao preparo do indivíduo para a alta hospitalar devem ter como prioridades: aumento do conhecimento do indivíduo sobre o autocuidado e promoção de mudança de comportamento para o estímulo ao autocuidado( 1 ).
O diagnóstico de câncer de próstata pode resultar em angústia e estresse ao paciente, principalmente em relação à incerteza quanto ao tratamento e à recuperação( 2 - 3 ). A prostatectomia radical é o procedimento mais utilizado dentre os diferentes tratamentos para esse tipo de câncer, contudo, pode levar a mudanças na qualidade de vida, uma vez que o paciente pode apresentar incontinência urinária e impotência sexual, dentre outros sintomas, decorrentes do procedimento cirúrgico( 3 - 4 ).
Educação e aconselhamento são itens regulares e indispensáveis na prestação do cuidado a homens submetidos a esse tipo de cirurgia, tanto no pré quanto no pós-operatório. Esses itens devem ser direcionados para o fornecimento das melhores informações referentes ao preparo dos pacientes para os cuidados relacionados à ferida operatória e ao manuseio da sonda vesical de demora, no domicílio, como, também, para o enfrentamento dos efeitos colaterais físicos, como incontinência urinária e disfunção erétil, e o consequente sofrimento psicológico que esses efeitos trazem ao homem e à sua esposa( 3 - 5 ).
A diminuição da permanência hospitalar faz com que haja poucas oportunidades para orientação dos pacientes e respostas às suas preocupações( 3 , 6 - 7 ). Além disso, grande parte das complicações ocorre no domicílio( 1 ). Dessa forma, o acompanhamento após a alta hospitalar é essencial para que o paciente e sua família estejam preparados para o autocuidado e para mudanças no estilo de vida. Outro benefício é a criação de vínculo entre a equipe de saúde e os pacientes, o que pode propiciar maior confiança nos profissionais e sentimento de segurança diante de preocupações e dúvidas( 2 , 8 ).
Informação escrita, lista de itens de ensino aplicados no hospital, a fim de assegurar a consistência do ensino ao paciente, envolvimento do parceiro em sessões de ensino e o acompanhamento por telefone, após sua saída do hospital, têm sido identificados como estratégias importantes para o desenvolvimento de programas educativos( 9 ), inclusive para alta( 1 ).
Intervenções relacionadas ao ensino no pós-operatório de prostatectomia radical, inclusive o acompanhamento por telefone, podem potencializar a recuperação física do indivíduo, o bem-estar emocional e a adesão ao autocuidado após a alta hospitalar, pois, tendo ciência do que irá enfrentar e como fazer para minimizar os efeitos, o paciente se sentirá mais seguro( 3 ). A estratégia de acompanhamento e ensino realizado por profissionais de saúde via telefone fornece valioso apoio aos pacientes e permite o reforço das orientações para a alta, manejo de sintomas, troca de informações, identificação prévia de sinais de complicações, além do esclarecimento de dúvidas e preocupações. O principal objetivo desse tipo de intervenção é aumentar a adesão aos cuidados pós-alta e facilitar a transição entre o hospital e o retorno para casa. Isso diminui o estresse e aumenta o conhecimento dos pacientes para lidar com os sintomas, o que resulta em aumento da confiança na relação paciente/profissional e da qualidade do serviço, após a alta hospitalar( 7 - 8 ).
O método de acompanhamento por telefone tem sido usado principalmente como uma forma de seguimento daqueles pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, não caracterizados como pacientes de grande risco, permitindo que tenham vida tão normal quanto possível e longe do ambiente hospitalar. É uma estratégia de cuidado considerada melhor para o serviço, ao reduzir a carga de trabalho no sistema convencional de acompanhamento ambulatorial, permitindo que os profissionais concentrem-se no cuidado a pacientes que realmente necessitam de atendimento hospitalar( 6 , 10 ), o que, consequentemente, também reduz os gastos com possíveis readmissões( 10 - 11 ).
Há uma variedade de aspectos que envolvem o seguimento por telefone, por exemplo, a frequência, a duração e o momento da alta em que se inicia a chamada, o profissional que a realiza, o objetivo dos contatos telefônicos, o formato e o conteúdo abordado( 7 - 8 ).
Diante dessas considerações, achou-se pertinente avaliar e sintetizar as melhores evidências científicas sobre o acompanhamento telefônico de pacientes pós-prostatectomia radical e obter informações sobre como as chamadas telefônicas são realizadas e os efeitos clínicos e psicológicos para os indivíduos que receberam essa intervenção.
Trata-se de pesquisa de revisão sistemática da literatura que busca reunir todas as evidências disponíveis, conforme os critérios de elegibilidade pré-especificados, para responder a uma questão de pesquisa específica. Utiliza método sistemático, proporcionando resultados mais confiáveis, a partir do qual é possível tirar conclusões e tomar decisões( 12 ).
Com base no método para revisão da Cochrane, as etapas percorridas nesta revisão sistemática foram: definição da questão de pesquisa e dos critérios de inclusão, busca e seleção dos estudos, coleta de dados, avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos, análise dos dados, identificação de vieses, sumarização e apresentação dos resultados em tabelas, interpretação dos resultados e apresentação das conclusões( 12 ).
Dessa forma, a questão norteadora para o alcance do objetivo proposto foi: "quais os efeitos do uso do telefone no seguimento de pacientes após prostatectomia?".
Os critérios de inclusão dos artigos foram: ensaios clínicos (incluindo estudos não controlados, estudos controlados e ensaios clínicos randomizados e controlados)( 13 ), publicados em inglês, português ou espanhol, realizados com pacientes submetidos à prostatectomia radical e que utilizaram a chamada telefônica como a intervenção para o acompanhamento pós-alta. A busca não teve seu tempo de publicação limitado por se tratar de um desenho de estudo específico, aumentando, assim, sua força de evidência científica.
A busca dos estudos foi realizada em seis bases eletrônicas: Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE), Web of Science, Excerpta Médica (Embase), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature(CINAHL), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e no Cochrane Central Register of Controlled Trials da Cochrane Library.
Foram utilizados os descritores controlados do vocabulário MeSH do U.S. National Library of Medicine (NLM) "prostatectomy", "telenursing", "telephone" e "hotlines". Utilizou-se o operador booleano AND para combinações restritivas do descritor "prostatectomy" com os demais. A partir das referências dos artigos selecionados, foi realizada a busca manual de artigos que não foram encontrados nas bases de dados.
Por meio dos descritores citados acima, foram encontrados 368 artigos. Entretanto, desses, 363 foram excluídos: tema diferente (179); duplicidade (143); telefone para coleta de dados (30); desenho de estudo diferente - quatro descritivos, dois qualitativos e uma revisão narrativa (7); editorial (1); protocolo de pesquisa (1); idioma - japonês (1) e acompanhamento telefônico em homens com câncer de próstata sem especificar tratamento (1). Ressalta-se que, a partir da estratégia de busca de estudos pelas referências dos artigos selecionados, nenhum ensaio clínico foi encontrado. A Tabela 1 descreve os motivos da exclusão dos artigos e suas respectivas bases de dados.
Tabela 1 Seleção de publicações de bases de dados, de acordo com os critérios estabelecidos para a exclusão de estudos. Brasil, 2013
LILACS (n=3)
Não tem relação com tema 50 3 22 102 0 2 179
Telefone para coletar dados 16 3 4 7 0 0 30
Duplicidade 0 5 54 74 9 1 143
Protocolo de pesquisa 1 0 0 0 0 0 1
Estudo descritivo 4 0 0 0 0 0 4
Estudo qualitativo 2 0 0 0 0 0 2
Revisão narrativa 0 1 0 0 0 0 1
Acompanhamento câncer 0 0 1 0 0 0 1
Total de artigos excluídos 75 12 81 183 9 3 368
Amostra 1 1 3 0 0 0 5
Para extração dos dados, foi utilizado um instrumento baseado no Manual Cochrane de Revisões Sistemáticas de Intervenções, que identifica os seguintes dados: título, revista, banco de dados, ano de publicação, local de coleta de dados, objetivo, detalhamento metodológico, intervenções, medidas de desfecho e análise estatística, resultados, implicações para a prática, nível deevidência e escore de Jadad( 14 ).
O escore de Jadad avalia a qualidade metodológica do estudo(14). Um ponto é atribuído para cada resposta positiva, caso o estudo seja descrito como randomizado, se é duplo-cego e se há a descrição das exclusões e perdas da amostra estudada. Adicionalmente, atribui outro ponto para cada item caso a randomização e o cegamento sejam adequados. Contudo, se considerados inadequados é retirado um ponto de cada item. O total pode variar entre zero e cinco. Escore maior ou igual a três revela estudo com qualidade metodológica adequada.
Dos cinco artigos selecionados, um foi encontrado na base de dados PubMed( 15 ); um na CINAHL( 16 ); e três na Web of Knowledge( 17 - 19 ). Os periódicos em que os estudos foram publicados são: Urologic Nursing( 16 ); Urology( 15 ); Cancer( 18 - 19 ) e International Journal of Urological Nursing( 17 ). A Figura 1 descreve detalhadamente todos os estudos em relação ao objetivo, amostra, dados sobre a intervenção por telefone, resultados e implicações.
Figura 1 Características dos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática quanto ao acompanhamento telefônico, após prostatectomia radical
Ao avaliar os estudos por meio da escala de Jadad, três( 15 , 17 - 18 ) apresentaram pontuação três, pois eram randomizados, descreviam de forma satisfatória o processo de randomização e relatavam as perdas amostrais; dois( 16 , 19 ) obtiveram pontuação dois, pois não descreveram a forma de randomização. Ressalta-se que nenhum dos cinco estudos era duplo-cego.
Dois artigos( 18 - 19 ) testaram, por meio do acompanhamento telefônico, intervenções direcionadas ao apoio psicológico. Um testou o gerenciamento da incerteza, decorrente da falta de conhecimento e preocupações, intervenção realizada diretamente com o paciente e ampliada a um familiar( 18 ) e o outro um treinamento de habilidades para enfrentamento dos efeitos adversos do tratamento( 19 ).
Os demais estudos( 15 - 17 ) testaram intervenções direcionadas aos efeitos físicos do tratamento, como o treina-mento muscular do assoalho pélvico para a incontinência urinária( 15 ) e o reforço das informações fornecidas na alta para gerenciamento do cuidado no domicílio( 16 - 17 ).
Conteúdo das chamadas
Em dois estudos( 18 - 19 ), o conteúdo das chamadas foi composto por informações sobre câncer de próstata, os sintomas advindos do tratamento, métodos para gerenciá-los e o ensino de habilidades para melhora da comunicação. Um deles( 19 ) também ensinou técnicas de relaxamento e formulou um plano para enfrentamento da doença e tratamento.
Outros conteúdos abordados foram o treinamento muscular do assoalho pélvico associado com informações sobre manuseio da Sonda Vesical de Demora (SVD), prevenção de infecção do trato urinário, medicação, disfunção erétil, recuperação emocional e aconselhamento( 15 ).
Alguns autores descreveram a utilização de um protocolo para o acompanhamento telefônico, com questões sobre o gerenciamento do cuidado no domicílio e sobre dúvidas ou preocupações( 16 - 17 ).
Profissionais responsáveis e duração das chamadas
As chamadas telefônicas direcionadas aos efeitos físicos foram realizadas por enfermeiras urológicas( 15 - 17 ). Em dois estudos foi realizada uma chamada, três a cinco dias após a alta, com duração entre 10 e 15 minutos( 16 - 17 ); outro estudo iniciou as chamadas quatro semanas após a cirurgia, com duração média de 15 minutos e frequência semanal nos três meses iniciais, posteriormente, mensais, durante um ano, totalizando 21 chamadas( 15 ).
Já as intervenções por telefone relacionadas a fatores psicológicos foram realizadas por enfermeiras que receberam treinamento( 18 ) e por psicólogos( 19 ), com frequência semanal, num total de seis a oito chamadas. A duração das chamadas foi citada somente em um dos estudos( 19 ), em que psicólogos realizavam a intervenção em uma hora. Ressalta-se que os autores de ambos os estudos não citaram o período inicial das intervenções.
Os resultados mensurados foram incontinência urinária( 15 ); qualidade de vida( 15 , 19 ); preocupações/incertezas( 16 , 18 ); controle dos efeitos adversos do tratamento( 18 ); autoeficácia( 19 ); gerenciamento do cuidado no domicílio( 16 ); uso de recursos médicos no período pós-operatório( 16 ); satisfação( 16 - 17 ); segurança quanto aos cuidados a serem realizados em casa( 17 ) e reabilitação em relação ao manejo do cateter, tratamento de feridas, dor, função intestinal e atividades da vida diária( 17 ).
Para avaliação da incontinência urinária foram utilizados o 24 Hour Pad e o Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7)( 15 ). Os resultados não foram significativos entre os grupos, contudo, detectou-se que o período de maior incontinência são os quatro meses iniciais.
Para avaliar a incerteza/preocupações, utilizaram-se as escalas Mishel Uncertainty in Illness Scale e Self-Control Scale com suas subescalas "reformulação cognitiva" e "resolução de problemas", associadas a uma entrevista semiestruturada( 18 ), além de autorrelato( 16 ). A incerteza declinou significativamente (p=0,01), com diferenças entre os grupos para reformulação cognitiva (p=0,005) e resolução de problemas (p=0,009), principalmente nos quatro meses iniciais (p=0,05)( 18 ). As preocupações relatadas foram os efeitos colaterais do tratamento, como incontinência e problemas de ereção( 18 ), além de espasmos na bexiga, inchaço escrotal, dor, constipação, nível de atividade física( 16 ) e a comunicação com o profissional( 18 ) (Figura 1).
A qualidade de vida foi avaliada por meio do International Prostate Symptom Score - IPSS( 15 ), Expanded Prostate Cancer Index Composite - EPIC (com seus domínios sobre a função urinária, função intestinal, função hormonal, entre outros) e o Physical Function and Mental Health Scales of the Short Form-36 Health Survey SF-36 ( 19 ). Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos nos estudos analisados, contudo, constatou-se que, após um ano, a incontinência urinária não interferia mais na qualidade de vida (p=0,001)( 15 ), e que a função intestinal demonstrou efeito significativo, pois houve declínio no incômodo decorrente do tratamento (p=0,042)( 19 ).
Por meio do instrumento Symptom Distress Scale, avaliou-se o controle dos efeitos adversos do tratamento( 15 ). De acordo com itens específicos sobre câncer de próstata, homens do Grupo de Intervenção demonstraram melhor controle do fluxo urinário (p=0,03), principalmente nos primeiros quatro meses de estudo (p=0,01) (Figura 1).
O uso de recursos médicos no período pós-operatório( 16 ) foi verificado a partir do autorrelato. Sessenta por cento dos homens do Grupo Controle utilizaram recursos não planejados, como visitas ao médico, contra 47% do Grupo Intervenção, sendo que, desses, quatro (28,5%) utilizaram os recursos antes de receber a intervenção. Quanto à reabilitação( 17 ), reduções foram clinicamente relevantes nos domínios controle da dor (23%), manejo do cateter (18%) e tratamento de feridas (13%).
O tratamento do câncer e seus efeitos adversos implicam em incertezas e sofrimento psicológico aos indivíduos. Intervenções que visem reduzir esses efeitos são válidas para a melhora da qualidade de vida do paciente. Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos, com pacientes submetidos a transplante de células-tronco, averiguou a efetividade de uma terapia cognitivo-comportamental via telefone, realizada por psicólogos, e obteve como resultado a redução no estresse pós-traumático, gerado pelo procedimento e sua consequente angústia e depressão( 20 ). Melhoras significativas também foram observadas em um estudo da amostra onde foi possível reduzir a incerteza e, consequentemente, a angústia gerada pela prostatectomia radical (p=0,01)( 18 ).
Em relação às complicações de ordem física, a incontinência urinária é a que ocorre com maior frequência e afeta a autoestima do paciente, favorecendo a ocorrência de dermatites e constantes infecções urinárias( 5 ). Para correção dessa alteração existem diferentes tipos de tratamento, classificados em conservativos e invasivos. A forma mais comum de tratamento conservativo é o treino da musculatura do assoalho pélvico, que consiste em repetidas e progressivas contrações da musculatura para reforço do assoalho pélvico e consequente melhora da função vesical. Evidências mostram que pacientes que realizam sessões desse treinamento revertem esse quadro mais rapidamente, comparados àqueles que não recebem qualquer tipo de intervenção( 21 ).
Não há consenso na literatura quanto ao período inicial do treinamento ou quantos exercícios ou sessões são necessárias. Também não há relatos sobre o benefício do acompanhamento telefônico adicionalmente a essa intervenção. Um dos estudos da amostra utilizou o acompanhamento telefônico como adicional a um único treino da musculatura do assoalho pélvico, realizado quatro semanas após a prostatectomia radical( 15 ) e constatou que essa junção se mostrou tão eficaz quanto o treinamento realizado diretamente ao paciente, além de gerar menor ônus e propiciar a resolução de suas dúvidas.
Um ponto relevante apontado por um dos estudos( 15 ) foi o período de maior criticidade para a incontinência urinária, que foram os quatro meses iniciais após a cirurgia. Esse achado foi reafirmado por outro artigo da amostra que considerou esse período como o mais pertinente para uma intervenção psicoeducativa( 18 ).
A incontinência urinária e a disfunção sexual, decorrentes da cirurgia, também afetam negativamente a relação conjugal e a qualidade de vida do casal, com o desenvolvimento de sofrimento psíquico, fadiga e mudanças na vida social e sexual, sendo necessárias intervenções que minimizem esses efeitos( 5 ).
Com esse propósito, um estudo da amostra testou habilidades de enfrentamento relacionadas à doença em pacientes e esposas( 19 ), constatando que, mesmo sem obter diferenças significativas entre os grupos, houve melhora da depressão e fadiga das mulheres que sofreram a intervenção, aumentando o vigor do casal. Pesquisadores americanos corroboram esse achado após verificar que uma intervenção realizada por enfermeiras, através de visitas e contato telefônico, utilizando um protocolo padronizado, obteve modesta melhora na função sexual e na relação conjugal do casal, apesar dos resultados não mostrarem significância estatística( 3 ).
Outra questão importante abordada nos estudos da amostra é a relação entre o acompanhamento telefônico e a diminuição da busca por recursos de saúde( 16 ). Embora resultados significantes não tenham sido encontrados, os pacientes do Grupo Intervenção utilizaram menos recursos no período pós-operatório, reduzindo o número de readmissões e, consequentemente, gerando economia para o setor da saúde. Um hospital nos Estados Unidos, após experenciar o acompanhamento telefônico de seus pacientes, principalmente aqueles submetidos a cirurgias cardíacas, constatou decréscimo nas readmissões e aumento na satisfação de seus clientes( 11 ).
O reforço das orientações fornecidas durante a alta hospitalar também é viabilizado por meio do contato telefônico, facilitando o difícil processo de transição entre a alta e o cuidado domiciliar. Pesquisadores chineses constataram a viabilidade do acompanhamento telefônico por enfermeiras especialistas no cuidado a pacientes pós-ostomias intestinais( 22 ). Além de reforçar as informações que foram concedidas no período da alta, esse foi um momento oportuno para resolução de problemas, como a correção do manejo inadequado da ostomia. Um dos estudos da amostra também reafirma essa viabilidade, e identificou que os pacientes prostatectomizados, mesmo recebendo informações orais e escritas na alta hospitalar, esquecem-se das orientações e vivenciam outras preocupações no domicílio que não foram esclarecidas durante a internação( 16 ).
Ao analisar os cinco estudos da amostra é possível sumarizar o uso do telefone como estratégia de acompanhamento pós-alta com a finalidade de avaliar o conhecimento do paciente, discutir as preocupações e oferecer ajuda para enfrentá-las, monitorar sintomas físicos e psicológicos, bem como incentivar mudanças comportamentais e do estilo de vida.
Apenas o estudo que testou uma intervenção psicoeducativa para o gerenciamento da incerteza referente à doença e ao tratamento apresentou evidências estatisticamente significativas relacionadas ao acompanhamento telefônico pós-prostatectomia, com redução significativa do nível da incerteza e da angústia gerada por essa.
Foi possível, contudo, identificar que o uso do telefone no seguimento de pacientes após prostatectomia, quando comparados aos avanços do Grupo Controle, também reduziu a procura por serviços de saúde, auxiliou no controle dos efeitos adversos como a incontinência urinária, reforçou informações que foram fornecidas na alta, sanou as dúvidas advindas da experiência do cuidado domiciliar, reduziu alterações psicológicas como ansiedade e depressão nos pacientes e esposas e ensinou habilidades para o gerenciamento da disfunção sexual.
A diversidade das intervenções realizadas e os diferentes desfechos mensurados nos estudos da amostra impossibilitaram a análise estatística dos resultados encontrados. Tal diversidade também dificultou inferir sobre qual o melhor momento, quantidade e frequência para realização das chamadas telefônicas.
Considerou-se, porém, importante a realização do presente estudo para determinar os efeitos benéficos do acompanhamento telefônico nessa modalidade cirúrgica. Com a redução do período de internação, o tempo para fornecimento de orientações para a alta tem sido diminuto, e, assim, o acompanhamento telefônico torna-se ferramenta útil para que enfermeiros e demais profissionais possam atuar nesse período de transição, a fim de proporcionar melhoria da qualidade de vida em saúde dos pacientes e de seus familiares.
1 Artigo extraído da tese de doutorado "Efetividade de um programa de ensino para o cuidado domiciliar de pacientes submetidos à prostatectomia radical: ensaio clínico randomizado" apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo nº 141377/2010-0
Recebido: 29 de Maio de 2013; Aceito: 23 de Setembro de 2013
Endereço para correspondência: Emilia Campos de Carvalho Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Departamento de Enfermagem Geral e Especializada Av. Bandeirantes, 3900 Bairro: Monte Alegre CEP: 14040-902, Ribeirão Preto, SP, Brasil E-mail: ecdcava@usp.br