http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942008000500013
Em resposta à carta enviada pelo Dr. Fernando Squeff Nora sobre o artigo de nossa autoria, gostaria de agradecer seus comentários e críticas, bem como responder a alguns tópicos no sentido de aprofundar a discussão de tão apaixonante e intrincado tema.
Realmente, a relação de potência entre dois fármacos é descrita por meio da concentração plasmática (Cp) capaz de gerar um efeito clínico mensurável, dentre eles a perda da consciência, redução da concentração alveolar mínima dos anestésicos inalatórios e prevenção de movimento à incisão da pele. Mesmas massas de opióides administradas da mesma maneira podem gerar diferentes concentrações plasmáticas, sobretudo quando a população em questão apresenta grande variabilidade individual; jovem-idoso, gordo-magro, etc. Porém, em nosso estudo, as características demográficas (idade, sexo, peso e altura) nos dois grupos foram muito semelhantes, o que elimina ou minimiza esse fator de discrepância.
É muito esclarecedora a simulação das concentrações plasmáticas (Cp) obtidas para o sufentanil (modelo de Bovill) e remifentanil (modelo de Minto), levando-se em consideração os consumos médios descritos pelo estudo. Estamos de acordo com relação à Cp máxima de sufentanil atingida (0,6 ng.mL-1). Entretanto, entendemos que a Cp máxima de remifentanil atingida foi de 12,6 ng.mL-1, em vez de 7,8 ng.mL-1 sugerida pelo Dr. Nora. Em nosso estudo, a infusão de remifentanil foi baseada no peso real do paciente. Então, para o cálculo da média de remifentanil, utilizou-se a quantidade total de remifentanil empregada dividida pelo peso real do paciente e pela duração em minutos da infusão, chegando-se a uma média de 0,29 µg.kg-1.min-1. Entretanto, sabemos que o modelo farmacocinético de remifentanil por Minto utiliza, em seu algoritmo, o peso de massa magra do paciente. Se utilizarmos o valor de peso real como o peso de massa magra, então, a Cp máxima de remifentanil atingida foi de 12,6 ng.mL-1, e não de 7,8 ng.mL-1 como prevista pelo colega. Conseqüentemente, a relação de potência entre os dois opióides teria sido de 1:21, bem mais próxima da relação de 1:18 indicada no estudo como relação de potência com base em diferenças de massas administradas. Por isso, continuamos afirmando que o esquema de infusões dos opióides utilizados não foram equipotentes, o que justificaria maiores valores de PAM obtidos no grupo do sufentanil.
2. O conceito de sinergismo entre dois fármacos envolve mecanismos de adição (1 + 1 = 2) e de potencialização (1 + 1 > 2), este último ocasionando um efeito resultante superior à adição dos efeitos causados por eles isoladamente. A nosso ver, a crítica do colega leva em conta apenas a possibilidade do efeito aditivo de depressão do EEG entre opióides e hipnóticos, desconsiderando a possibilidade de efeito potencializador. Entre depressores do SNC, temos diversos fármacos que isoladamente não apresentam determinado efeito em doses clínicas, mas que "potencializam" esse mesmo efeito exercido por outro fármaco se usados concomitantemente. Realmente, necessita-se de Cp elevadas de remifentanil (10 a 15 ng.mL-1) e sufentanil (0,5 a 0,75 ng.mL-1) para ocorrer alterações no EEG. Porém, acreditamos no efeito sinérgico potencializador quando associamos opióides ao propofol. Mesmo isoladamente, a Cp máxima obtida com o sufentanil foi de 0,6 ng.mL-1, exatamente dentro da faixa capaz de causar depressão do EEG em 50% dos pacientes. Como utilizamos proporcionalmente mais remifentanil com relação ao sufentanil e obtivemos o mesmo consumo de propofol em ambos os grupos para manter o BIS entre 40 e 50, sugerimos que o sinergismo de sufentanil-propofol é maior que remifentanil-propofol.
3. Com relação à recuperação, estamos de acordo que o termo correto seria analgesia "de fato" ocasionada pelo sufentanil, uma vez que analgesia residual é conceitualmente inferida para concentrações abaixo de 0,05 ng.mL-1. Entretanto, não altera o fato de que, em nosso estudo, os pacientes do grupo de sufentanil tiveram menos dor no pós-operatório e com isso o tempo de permanência na sala de recuperação foi menor com relação ao grupo do remifentanil.
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