Eficácia do CPAP em paciente com edema agudo de pulmão cardiogênico
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Eficácia do CPAP em paciente com edema agudo de pulmão cardiogênico [1]
Marcela Katharine Santana Silva Costa
RC: 19039 - 23/08/2018
COSTA, Marcela Katharine Santana Silva [2]
COSTA, Marcela Katharine Santana Silva. Eficácia do CPAP em paciente com edema agudo de pulmão cardiogênico. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 08, Vol. 09, pp. 100-104, Agosto de 2018. ISSN:2448-0959
O Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico (EAPC) é considerado é uma das causas mais comuns de insuficiência respiratória nas emergência e unidades de terapia intensiva, pois é uma patologia que apresenta descompensações cardíacas, devido ao nível da gravidade patológica. As principais intervenções terapêuticas para este tratamento é a administração de oxigênio, vasodilatadores, diuréticos e inotrópicos, este artigo abordará sobre sucesso ou insucesso da técnica da utilização da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) sendo utilizado para a melhorar o conforto respiratório do paciente decorrente a EAPC.
Palavras Chaves: Ventilação Não-Invasiva (VNI), Edema Agudo Pulmonar, Pressão Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)
O Edema Agudo Pulmonar (EAP) é classificado em dois tipos: O edema agudo pulmonar cardiogênico, consecutivo de uma insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de ventrículo esquerdo ocorrendo subsequentemente o aumento da pressão nos capilares pulmonar, permitindo a entrada de líquido, este é a principal causa de insuficiência respiratória aguda e o não cardiogênico, resultante Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) por lesão da Malformação Adenomatóide Cística de Pulmão (MAC) que permite a entrada de líquido.
O EAP Cardiogênico possui varias causas, sendo que as mais comuns são a insuficiência ventricular esquerda, a obstrução da valva mitral, arritmias cardíacas, hipovolemia, insuficiência cardíaca congestiva descompensada (ICC), infarto agudo do miocárdio (IAM) e crises hipertensivas; seu quadro clínico depende da fase em que o paciente se encontra, podendo apresentar dispneia associada à taquipnéia sibilos expiratórios, ansiedade, uso da musculatura acessória, palidez cutânea, agitação psicomotora, podendo surgir também obnubilação e o torpor, ou até mesmo situações mais graves como a carbonarcose, que pode levar ao óbito devido à parada respiratória. O tratamento do EAP Cardiogênico consiste no uso de administração de O2, vasodilatadores, diuréticos, posicionamento adequado com os membros pendentes e ventilação não-invasiva (VNI) podendo chegar ao uso da ventilação mecânica invasiva (KNOBEL, 1998, GOLDMAN; BENNETT, 2001, CASTRO, 2003). (1)
A presença de congestão pulmonar ocasiona alterações nas trocas gasosas e na mecânica pulmonar. O aumento da impedância do sistema respiratório determina o aumento do trabalho respiratório e uma maior variação das pressões intratorácicas durante a inspiração. Essa variação, por sua vez, leva a uma sequência de alterações hemodinâmicas que podem ser atenuadas com a instalação de ventilação não-invasiva (VNI) (2).
Desde 1936, tem-se a descrição do uso da VNI no EAP com o intuito de melhorar o conforto do paciente e de reduzir as taxas de intubação traqueal e de mortalidade. Atualmente, essa técnica é categorizada com nível de evidência A pelo Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Acute Heart Failure (3).
Já está estabelecido que o uso da CPAP leva à diminuição dos componentes elásticos e resistivos do trabalho respiratório, assim como atenua as variações inspiratórias das pressões intratorácicas em pacientes com congestão pulmonar. A técnica é simples e pode ser realizada com um gerador de fluxo conectado a uma fonte de oxigênio e máscara com válvula expiratória para manter constante a pressão positiva intratorácica. (4)
Em relação às interfaces, as mais utilizadas são: a máscara nasal, a máscara oronasal e a facial total. A escolha da modalidade e da interface adequadas e a presença de equipe bem treinada aumentam a chance de sucesso da VNI. (5)
Este trabalho foi realizado através da revisão bibliográfica, nacional e internacional, a partir de uma coleta de bibliografias em bases de dados como a Scielo, MedLine e Lilacs, que contribuíram para os avanços das pesquisas na área de Ventilação Não-Invasiva com a utilização do CPAP no Tratamento do Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico, tentando analisar a eficácia ou ineficiência do tratamento nesta patologia. Para a seleção das escolhas das literaturas estudo não seguiu critérios estatísticos de amostragem e nem critérios de data.
A Ventilação Não-Invasiva por Pressão Positiva vem sendo utilizada como um dos recursos fisioterapêuticos para o tratamento de pacientes cardiopatas, sendo discutível o seu benefício no Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico sobre as condições ventilatórias e hemodinâmicas (OLIVEIRA, 2006). (6)
O uso da CPAP é seguro e diminui a necessidade de intubação traqueal para pacientes com EAP Cardiogênico, devendo ser aplicada precocemente e em conjunto com a terapia medicamentosa convencional.
Estudos randomizados mostraram uma grande melhora na hipoxemia, na hipercápnia e na taxa de intubação endotraqueal nos pacientes com EAP Cardiogênico tratados com CPAP comparados com os tratados convencionalmente. O impacto da CPAP na mortalidade dos pacientes com EAP Cardiogênico, foi reduzido em alguns casos, mas não em outros (PARK e LORENZI FILHO, 2006). (7)
Em estudos com 40 pacientes, comparando o uso da CPAP com a terapia convencional de oxigenoterapia em pacientes com EAP de origem cardiogênica, os pacientes foram divididos em dois grupos de 20 pacientes cada, onde no grupo da CPAP foi utilizada uma pressão de 10 cm/H2O e o grupo da oxigenoterapia foi ofertado O2 em pressão ambiente, onde verificaram que no grupo da CPAP houve uma melhora rápida da hipoxemia, das trocas gasosas e do trabalho ventilatório e da necessidade de ventilação invasiva em comparação com o outro grupo (SCARPINELLA-BUENO et al., 1997; III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2006).
No estudo de Ferrari G. at al (2007), objetivou-se avaliar comparativamente a aplicação de BiPAP e CPAP no aumento da taxa de IAM no Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico. Dos 52 pacientes randomizados, 27 foram tratados com CPAP e 25 com BiPAP. Nenhum paciente do grupo CPAP e 1 do grupo BiPAP foi intubado. Dois pacientes do grupo CPAP e três do grupo BiPAP morreram. Constatou-se que ambas as técnicas foram igualmente eficazes no tratamento da insuficiência respiratória aguda secundária ao EAPC, e não foi observada diferença significativa na taxa de IAM entre os grupos. Devido à facilidade de uso e o custo mais baixo, foi sugerido que o CPAP deve ser considerado como primeira opção de escolha no tratamento ventilatório do EAPC.
Os resultados diferentes obtidos entre os dois estudos de Park e Lorenzi Filho (2006), podem ser relacionados à metodologia, incluindo a seleção de pacientes e níveis de CPAP. Um ponto interessante está na primeira experimentação randomizada, que os pacientes registrados eram severamente hipercápnicos. Após a aplicação de 30 minutos de CPAP, percebia-se uma melhora significativamente maior dos níveis da PaCO2 de 58 ± 8 para 46 ± 4 mmHg em comparação com o grupo tratado com o mesmo tempo por oxigenoterapia através de máscara de macronebolização, onde os resultados foram de 64 ± 17 para 62 ± 14 mmHg de melhora. Os níveis de CPAP usado nas experimentações variaram, mas a maioria delas usaram 10 cmH2O. Park et al., mostrou que 5 cmH2O de CPAP não eram superiores à terapia convencional nos termos da intubação traqueal. Feito exame junto, a pressão da CPAP alvo para pacientes com EAP deve ser 10 cmH2O para a maioria de pacientes.
Em estudos controlados e randomizados, demonstrou que o uso da CPAP é uma terapia efetiva nos casos de EAP Cardiogênico, melhorando sua oxigenação e a hipercápnia, diminuindo o trabalho ventilatório e reduzindo a taxa de intubação endotraqueal, melhora a fração de ejeção ventricular esquerda, diminuindo a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e consequentemente a melhora no débito cardíaco (OLIVEIRA, 2006).
O trabalho de Crane S. D. at al (2004) avaliou-se comparativamente o benefício da Oxigenioterapia, CPAP e BiPAP no departamento de emergência nos pacientes com Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico. Havia 20 pacientes em cada grupo de estudo. Desses, apresentaram sucesso no tratamento: 3 do grupo Oxigenioterapia, 7 no grupo CPAP, e 9 no grupo BiPAP, avaliados em um período de duas horas. Não houve diferença significativa na taxa de intubação endotraqueal entre os grupos. Os autores concluíram que os pacientes com EAPC admitidos na emergência, tem mais chance de sobreviver se tratados com CPAP ao invés de BiPAP.
Segundo Oliveira (2006), estudos randomizados realizados, com 39 pacientes com EAP Cardiogênico e quadro de Insuficiência Respiratória, divididos em dois grupos, sendo o grupo 1 com 20 pacientes tratados convencionalmente com oxigenoterapia, sendo ofertado O2 aleatoriamente afim de conseguir uma saturação ≥ 90%, já o grupo 2 com 19 pacientes tratados com CPAP de 10cmH2O e FiO2 de 60%, além do tratamento clínico, demonstrou que no grupo tratado apenas com oxigenoterapia obteve uma taxa de 35% de intubação traqueal, enquanto que o grupo tratado com a CPAP nenhum paciente teve a necessidade de intubação traqueal, apresentaram uma diminuição no trabalho ventilatório, diminuição da acidose a ponto de normalizar o pH sanguíneo e uma melhora na relação PaO2/FiO2, foi verificado também no estudo que não houve diferença na taxa de mortalidade entre os grupos.
Park et al., (2001) analisaram prospectivamente 26 pacientes com EAP Cardiogênico randomizados em um dos três modos de suporte respiratório não-invasivo. A idade foi de 69 ± 7 anos; 10 pacientes foram tratados com oxigenoterapia (15 l/min. de O2), 9 pacientes com CPAP via máscara facial (15 l/min. de O2 com pressão de 5 cmH2O a 12,5 cmH2O) e 7 pacientes com BiPAP via máscara nasal (15 l/min. de O2 com IPAP de 8 cmH2O e EPAP de 3 cmH2O). Aos 10 minutos, os pacientes do grupo da BiPAP apresentaram a PaO2 maior e a frequência respiratória menor, enquanto o grupo de oxigenioterapia apresentou a PaCO2 maior e o pH menor. Foram intubados 4 pacientes no grupo de oxigenioterapia, 3 do grupo CPAP e nenhum do grupo BiPAP. Concluíram que a BiPAP foi eficaz no EAP Cardiogênico, acelerou a recuperação dos dados vitais e gasométricos e evitou intubações.
O presente estudo permitiu concluir que a Ventilação Mecânica Não-Invasiva é de tem sido eficaz, pois diminui o desconforto respiratório e proporciona melhoras das alterações metabólicas do paciente, devido a melhora nas trocas gasosas, aumentando os valores de PaO2 e na diminuição da PaCO2, melhorando consequentemente os quadros de acidose respiratória além da complacência pulmonar e da mecânica ventilatória, resultando na melhora dos sintomas da dispneia, diminuindo consideravelmente a necessidade de intubação endotraqueal, reduzindo também notadamente a necessidade de ventilação mecânica invasiva e o tempo de internação hospitalar.
GOLDMAN, L; BENNETT, J. C. Cecil – Tratado de Medicina Interna. 21ª ed. v.1 Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, 2754p.
Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A, Antonelli M, Wyatt JC. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema — a systematic review and metaanalysis. Crit Care. 2006;10(2):R69.
Pang D, Keenan SP, Cook DJ, Sibbald WJ. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Chest.
Schönhofer B, Kuhlen R, Neumann P, Westhoff M, Berndt C, Sitter H. Clinical practice guideline: non-invasive mechanical ventilation as treatment of acute respiratory failure. Dtsch Arztebl Int. 2008;105(24):424-33
OLIVEIRA, J. L. C. O uso da Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas em pacientes com Edema Agudo de Pulmão associado à Insuficiência Ventricular Esquerda. FisioBrasil. v. 10, n. 75, p.08-13, jan/fev. 2006.
PARK, M; LORENZI FILHO, G. Noninvasive Mechanical Ventilation in the Treatment of Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. Clinics. v. 61, n. 3, p. 247-52, 2006.
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA.Ventilação Mecânica Não-Invasiva com Pressão Positiva. São Paulo, SP, 2006.