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Parte I - Principais conceitos e aspectos clínico-terapêuticos na Tuberculose
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Octavio Bacelar Neto
1 1 Tuberculose CID-10: A16, A16.0; A16.1, A16.2, A16.3, A16.4, A16.5, A16.7, A16.8, A16.9 Parte I - Principais conceitos e aspectos clínico-terapêuticos na Tuberculose 1. Definição Doença infectocontagiosa, de evolução crônica, causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch, com comprometimento pulmonar e/ou extrapulmonar. No complexo Mycobacterium, são ainda importantes as espécies M. bovis e M. avium intracelulare, esta última em imunodeprimidos. 2. Epidemiologia Estima-se que um terço da população mundial esteja infectada pelo Mycobacterium tuberculosis (WHO, 2007), sendo 95% dos casos e 98% dos óbitos concentrados nos países em desenvolvimento (MS,SVS,2009). O Brasil está entre os 22 países responsáveis por esses casos, porém, até o ano de 2007, apresentou uma queda de 26% na incidência e 32% na mortalidade pela doença, que se tornou expressiva a partir de 1999 com a implantação da estratégia de tratamento diretamente observado (DOTS = Directly Observed Treatament Strategy) SBPT, Problema adicional é o surgimento de cepas resistentes - tuberculose multirresistente (MDR-TB) em decorrência (UNAIDS, 2006) de tratamentos incompletos ou mal supervisionados, comprometendo o controle da doença. A DOTS objetiva não só reduzir essas ocorrências, como também contribuir para as metas do milênio pactuadas pela Organização das Nações Unidas, de reduzir em 50% as taxas de incidência e mortalidade pela doença até 2015 CONDE, ET AL, Neste contexto, destaca-se a infecção pelo HIV, como o mais potente fator de risco para a conversão de tuberculose latente em tuberculose doença, e também a presença do bacilo como acelerador da evolução do portador assintomático para a AIDS (UNAIDS, 2006). 3. Transmissão Ocorre preferencialmente por via aérea ou digestiva, de forma direta gotículas de Flügge ou beijo); ou indireta aspiração de poeira contaminada, gotículas desidratadas suspensas no ar (núcleos de Wells) (MS,SVS,2009). O meio ambiente é extremamente hostil ao bacilo, onde não se reproduz, sendo o indivíduo bacilífero a principal fonte de contaminação. Apesar do perfil da tuberculose no Brasil ser mais de transmissão comunitária, foram observadas elevadas taxas de transmissão da doença em escolas médicas, hospitais universitários, serviços de emergência, prisões e casas de saúde psiquiátricas. Neste sentido, a utilização conjunta de medidas administrativas, ambientais e de proteção respiratória, é fundamental para reduzir o risco de infecção nos ambientes com SBPT, 2009 maior concentração de doentes. 4. Classificação Período de infecção (Primoinfecção) MS,SVS,2009 Lesão inicial pulmonar associada à adenopatia perihilar ou paratraqueal, que caracteriza o complexo primário de Hanke. Pode ocorrer, neste momento, uma disseminação linfohematogênica sistêmica. Cerca de 90% dos indivíduos conseguem bloquear o avanço do processo, permanecendo apenas como infectados.
2 MS,SVS,2009; CONDE, et al, 2009; CAVALCANTI, Tuberculose latente ou infecção latente pelo M. tuberculosis Corresponde ao período compreendido entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da tuberculose doença. É passível de intervenção medicamentosa, hoje denominada tratamento da tuberculose latente, em substituição ao termo quimioprofilaxia, anteriormente utilizado. MS,SVS,2009; FAUCI et al, Tuberculose primária Decorre da progressão da lesão inicial para doença clínica, a partir do foco pulmonar e/ou ganglionar ou em consequência de disseminação hematogênica. Ocorre em 5% dos primoinfectados. MS,SVS,2009; FAUCI et al,2010; CONDE, et al, 2009; CAVALCANTI, Tuberculose pós-primária Decorre do recrudescimento de algum foco já existente no organismo (reativação endógena) ou de exposição a nova carga bacilífera (reinfecção exógena), em geral, tempos depois da primoinfecção. 5. Formas clínicas Tuberculose pulmonar MS,SVS,2009; FAUCI et al,2010; CONDE, et al, 2009; CAVALCANTI, 2010 Dependendo da fase evolutiva da doença, pode apresentar distúrbios ventilatórios restritivos, obstrutivos, de difusão e/ou de perfusão. Sinais e sintomas inespecíficos surgem de forma insidiosa, tais como, febre, em geral baixa e vespertina, sudorese noturna, perda de peso, anorexia, mal estar geral e astenia. A maioria dos casos apresenta tosse, inicialmente seca e posteriormente produtiva, com expectoração purulenta, algumas vezes com hemoptóicos, ou mesmo franca hemoptise. Dor pleurítica pode ocorrer em indivíduos com lesões parenquimatosas subpleurais. Pode evoluir com dispnéia e, em situações mais graves, com franca insuficiência respiratória. MS,SVS,2009; FAUCI et al, Tuberculose miliar Decorre da disseminação hematogênica do bacilo. Embora mais frequente em crianças, em sequência à primoinfecção, pode acometer adultos imunocomprometidos, tanto a partir de uma infecção recente, como da reativação de um foco preexistente. O aspecto miliar decorre da formação de pequenos granulomas (1 a 2 mm) disseminados em pulmões e diversos órgãos. As manifestações sistêmicas são graves e inespecíficas, podendo estar presentes sinais e sintomas respiratórios, digestivos, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenomegalias, entre outros Tuberculose extrapulmonar ( Corresponde a 5 a 10 % de todos os casos ) MS, FUNASA, CENEPI, 2004; NUNES et al, 1998a; NUNES et al, 1998b Sistema Nervoso Central: Pode acometer meninges ou o parênquima cerebral. Manifesta-se como meningoencefalite de evolução subaguda, cursando quase sempre com febre, irritabilidade, sinais clínicos de hipertensão intracraniana e irritação meníngea, paralisia de pares cranianos e letargia, podendo evoluir para estado comatoso. Tem alta taxa de letalidade e resulta em até 30% de sequelas neurológicas graves e incapacitantes. Pleural É comum ocorrer na tuberculose primária, podendo resultar de propagação contígua à inflamação do parênquima ou, na fase pós-primária, em decorrência de ativação de foco bacilífero no espaço pleural. A intensidade do derrame pode variar de leve, com resolução espontânea, a mais intenso, com macicez à percussão e ausência de sons respiratórios, acompanhando-se de febre, dor torácica e dispnéia. Pericárdica Frequente em imunodeprimidos, se deve à progressão direta de um foco primário dentro do pericárdio, à reativação de um foco latente ou à ruptura de um linfonodo adjacente. As taxas de letalidade chegam a 40%. O início pode ser subagudo, embora forma aguda, com dispnéia, febre, dor retroesternal e atrito pericárdico, seja possível. Pode ocorrer derrame pericárdico, com 2
3 sintomas cardiovasculares e sinais de tamponamento cardíaco. Sem tratamento, a tuberculose pericárdica geralmente é fatal. Mesmo tratada, pode evoluir com complicações, dentre as quais se inclui pericardite constritiva crônica. MS, FUNASA, CENEPI, 2004; PAES et al, 2006 Ganglionar: Acomete com frequência cadeia cervical, sendo geralmente unilateral. Pode também acometer primariamente gânglio(s) de cadeia axilar, inguinal, supraclavicular ou submandibular. A evolução é lenta, superior a três semanas, com gânglios de consistência endurecida, podendo ou não fistulizar (escrófula ou escrofuloderma). Genitourinária Pode envolver qualquer porção do trato urinário e mais de 1/3 dos pacientes apresenta doença pulmonar concomitante. Os principais sintomas são: aumento da frequência urinária, disúria, nictúria, hematúria, dor abdominal e em flancos. Em alguns casos, no entanto, a tuberculose urinária pode evoluir sem sintomas, sendo descoberta apenas quando já existe extensa lesão destrutiva. A tuberculose genital é mais frequente em mulheres, acometendo principalmente as trompas e endométrio, podendo acarretar infertilidade, dor pélvica e alterações menstruais. Em homens acomete o epidídimo, produzindo massa ligeiramente macia que pode fistulizar, além de orquite e prostatite. Cerca de metade dos casos cursa com doença concomitante no trato urinário. Osteoarticular Além das manifestações sistêmicas da doença, tende a apresentar dor no segmento atingido, atitude antálgica, alterações da marcha, limitação de movimentos, paraplegias e gibosidade. Geralmente é secundária à localização pulmonar e quase sempre ocorre a partir do primeiro ano (MS, FUNASA, CENEPI, 2004; CABRAL et al, 2005) após a primo-infecção, por via linfo-hematogênica. Acomete mais frequentemente a coluna vertebral (Mal de Pott), quase sempre com envolvimento de dois ou mais corpos vertebrais adjacentes. Pode haver também comprometimento de articulação coxofemoral e joelho. Gastrointestinal Forma incomum. Embora qualquer parte do trato gastrintestinal possa ser afetado, o íleo terminal e ceco são os locais mais envolvidos. Dor abdominal (às vezes semelhante ao associado à apendicite), edema, obstrução, hematoquesia e massa palpável no abdome são achados comuns, assim como febre, perda de peso, anorexia e sudorese noturna. Cutânea As manifestações cutâneas da tuberculose incluem a infecção primária, devido à inoculação direta, além de abscessos, úlceras crônicas, escrofuloderma, lúpus vulgar (doença latente com nódulos, placas e fissuras), lesões miliares, e eritema nodoso. Ocular Pode cursar com coriorretinite, uveíte, panoftalmite e hipersensibilidade dolorosa relacionada a conjuntivite flictenular. Otorrinolaringológica Forma rara, mas que pode cursar com otorréia, perfuração da membrana timpânica e perda auditiva ou nasofaringite de duração prolongada, que não responde às medidas terapêuticas habituais. Outras localizações possíveis (mamária, nasal, laríngea, entre outras). 3
4 4 6. Diagnóstico (MS, SAS,DAB, 2008, Bacha, 2005, MS,SVS,2009, CONDE, et al, 2009, CAVALCANTI, 2010) História e exame físico Quadro febril a esclarecer (febre vespertina, em geral baixa ) Tosse produtiva por 3 semanas ou mais ( com ou sem hemoptóicos ) Emagrecimento, sudorese noturna e/ou dor torácica Comunicantes de casos de tuberculose História de tratamento anterior para tuberculose Confinamento em instituições; doenças debilitantes; imunossupressão Uso de drogas; moradores de rua; trabalhadores da área de saúde Exame físico variável de acordo com a forma clínica Exames complementares Exame bacteriológico (MS, SAS,DAB, 2008, Bacha, 2005, MS,SVS,2009) Materiais: escarro, lavado brônquico, lavado gástrico, líquido pleural, líquido pericárdico, líquido peritoneal, fragmento de biópsia de tecidos diversos, líquor, urina e fezes. Baciloscopia direta para pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), com sensibilidade de 75%. Indicada para todos os sintomáticos respiratórios, assim como para contatos de tuberculose pulmonar e indivíduos com alterações radiológicas. Destina-se também ao acompanhamento evolutivo dos casos, preferencialmente mensal e, obrigatoriamente, ao término do 2º, 4º e 6º mês de tratamento. Cultura do bacilo Indicada quando a baciloscopia direta é persistentemente negativa, para diagnóstico de formas extrapulmonares da doença, nos casos com suspeita de resistência às drogas e nos casos de suspeita de infecção por outra espécie da micobactéria Exame radiológico - Pode ser normal, suspeito (imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo), com sequelas ou com imagens sugestivas de outras doenças (MS,SVS,2009) Alterações radiológicas mais frequentes na Tuberculose Pulmonar Primária: CAVALCANTI, 2010) (CONDE, ET AL, 2009; radiografia normal em até 15% dos casos; opacidades parenquimatosas frequentemente unifocais, predominantemente no pulmão direito; opacidades arredondadas persistentes (tuberculomas), mais comuns em lobos superiores, podendo estar associadas à calcificação de linfonodos hilares; linfadenomegalia, na maioria das vezes unilateral. As regiões mais comprometidas são a hilar e a paratraqueal direita. Frequentemente está associada a opacidades parenquimatosas e atelectasia segmentar ou lobar. atelectasia decorrente da compressão extrínseca das vias aéreas por linfadenomegalias. padrão miliar, com pequenas opacidades nodulares, na maioria da vezes distribuídas de forma simétrica, podendo ser acompanhadas por linfadenomegalias. derrame pleural, manifestação tardia da tuberculose primária, ocorre em 25% dos casos. Alterações radiológicas mais frequentes na Tuberculose Pulmonar Pós-primária: CAVALCANTI, 2010) (CONDE, ET AL, 2009; alterações parenquimatosas nodulares agrupadas, de limites imprecisos, nos ápices pulmonares e regiões infraclaviculares e intercleido-hilares; linhas e faixas de permeio a opacidades parenquimatosas; cavidade, única ou múltipla, localizada preferencialmente em segmentos apicais e dorsais, é o padrão clássico da tuberculose pós-primária. Raramente tem nível líquido em seu interior; após a cura, as lesões tornam-se fibróticas, eventualmente calcificadas, associadas com distorção da arquitetura parenquimatosa, bronquiectasias de tração, desvio das estruturas mediastinais e tuberculomas;
5 apresentações atípicas se localizam em segmentos anteriores dos lobos superiores e em segmentos basais, sobretudo em imunossuprimidos; presença de atelectasias. (CONDE, ET AL, 2009; CAVALCANTI, 2010) Tomografia computadorizada de Aparelho Respiratório Indicada em sintomáticos respiratórios com baciloscopia negativa no escarro ou incapazes de fornecer material para exames micobacteriológicos, quando a radiografia é insuficiente para o diagnóstico. No atual contexto epidemiológico, o aspecto de árvore em brotamento é fortemente indicativo de tuberculose pulmonar. (MS, SAS,DAB, 2008, Bacha, 2005, MS,SVS,2009, CONDE, et al, 2009; CAVALCANTI, 2010) PPD (Derivado Proteico Purificado) Indicado como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, sobretudo em pessoas não vacinadas com BCG-Id ou indivíduos infectados pelo HIV. Isoladamente, quando positivo, indica apenas a presença de infecção, ou seja, tuberculose latente, não sendo suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença. O resultado é expresso em milímetros de endurecimento, não sendo mais utilizada a classificação forte ou fraco reator. A tendência cada vez maior tem sido valorizar o ponto de corte de 5 mm no PPD, para diagnóstico de tuberculose latente, conforme se segue: 0 a 4 mm - indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida; > 5 mm - indivíduo infectado pelo M. tuberculosis (doente ou não), ou indivíduo infectado por outras micobactérias, ou ainda indivíduo vacinado com BCG-Id nos últimos dois anos Outros recursos diagnósticos Na suspeita de tuberculose extrapulmonar e tuberculose pulmonar não diagnosticada pelos métodos anteriores, outras técnicas podem ser utilizadas: broncoscopia com lavado e/ou biópsia, colonoscopia com biópsia; trânsito de delgado; exame liquórico ou de líquidos pleural, peritoneal, pericárdico e sinovial; ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética; exames citológicos e histopatológicos amplificação de ácidos nucléicos (AAN) ou reação de polimerase em cadeia (PCR); adenosina deaminase (ADA) (Morisson & Neves,2008) ; determinação do interferon gama. 7. Tratamento da tuberculose doença ( MS, SVS, DVE, PNCT, 2009, MS,SVS,2009, CONDE et al, 2009, CAVALCANTI, 2010) Apesar de potencialmente grave, a tuberculose é passível de cura através de tratamento quimioterápico ambulatorial, que permite anular em poucos dias ou semanas (MS,SVS,2009) as fontes de infecção, representadas pelos indivíduos bacilíferos. A hospitalização é excepcional, estando restrita às seguintes situações: meningite tuberculosa; indicação cirúrgica; intolerância medicamentosa incontrolável ambulatorialmente; intercorrências clínicas ou cirúrgicas graves; estado geral que não permita tratamento ambulatorial; casos de exclusão social, como ausência de residência fixa; grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente em retratamento ou falência. Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) do Ministério da Saúde alterou o protocolo de tratamento de indivíduos com 10 anos ou mais, com previsão de introdução de novo esquema básico, já utilizado mundialmente. Ocorrerão mudanças também no retratamento de casos e no tratamento da tuberculose resistente. Tal protocolo encontra-se em vias de implantação, na dependência da capacitação dos profissionais envolvidos e disponibilização das drogas nas apresentações preconizadas. As drogas em formulações individualizadas continuarão disponíveis para utilização em esquemas especiais. 5
6 7.1 - Esquema básico para adultos e adolescentes - Indicações: Casos novos * de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou não pelo HIV. * Caso novo = indivíduo que nunca usou medicamentos antituberculose ou usou por menos de 30 dias. Retratamento **: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno após abandono com doença ativa. ** Preconiza-se cultura, identificação e teste de sensibilidade em todos os casos de retratamento. Fase intensiva ( 2 meses ) R + H + Z + E (Comprimidos em dose fixa combinada) Fase de manutenção ( 4 meses ) R + H (Associados em uma única cápsula) R (Rifampicina); H (Isoniazida); Z (Pirazinamida); E (Etambutol) Para maiores detalhes quanto ao esquema terapêutico, vide Nota Técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes - MS, SVS, DVE, PNCT, Esquema para meningoencefalite para adultos e adolescentes (*) Fase intensiva ( 2 meses ) R + H + Z + E (Comprimidos em dose fixa combinada) Fase de manutenção ( 7 meses ) R + H (Associados em uma única cápsula) R (Rifampicina); H (Isoniazida); Z (Pirazinamida); E (Etambutol) (*) Utilizado em associação com corticoterapia, por 4 a 8 semanas. Para maiores detalhes quanto ao esquema terapêutico, vide Nota Técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes - MS, SVS, DVE, PNCT, Esquema para multirresistência - Indicado nos casos de: resistência à rifampicina + isoniazida; resistência à rifampicina + isoniazida e outro(s) fármaco(s) de primeira linha, falência* do esquema básico ou impossibilidade do uso do esquema básico por intolerância a dois ou mais fármacos. * falência = persistência de baciloscopia positiva ao final do tratamento; baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) no início do tratamento, mantendo essa situação até o quarto mês de tratamento; ou positividade inicial seguida de negativação e nova positividade a partir do quarto mês de tratamento. Fase intensiva ( 2 meses ) Fase intensiva ( 4 meses ) S + E + L + Z + T (Formulações individualizadas, com estreptomicina 5 vezes por semana) S + E + L + Z + T (Formulações individualizadas, com estreptomicina 3 vezes por semana) Fase de manutenção E + L + T ( 12 meses ) (Formulações individualizadas) S (Estreptomicina); E (Etambutol); L (Levofloxacina); Z (Pirazinamida); T (Terizidona) Para maiores detalhes quanto ao esquema terapêutico, vide Nota Técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes - MS, SVS, DVE, PNCT,
7 Esquemas Especiais para adultos e adolescentes Nos casos de intolerância moderada a grave, hepatotoxicidade ou hipersensibilidade, mantém-se a recomendação de reintrodução fármaco a fármaco, para a avaliação da necessidade de substituição de algum deles. 1. Doença Hepática prévia: Doença hepática, sem cirrose e com exames basais Cirrose hepática Doença hepática crônica estabelecida ALT (TGP) > 3 vezes o normal ALT (TGP) 3 vezes o normal ALT (TGP) 3 vezes o normal e sem evidências clínicas de doença ALT > 3 vezes o normal e com evidências clínicas de doença R + H + E (2 meses) e R + H (7 meses) R + H + Z + E (2 meses) e R + H (7 meses) R + E + L ou M ou O ou C (12-18 meses) R + H + Z + E (2 meses) e R + H (4 meses) R + H + E + S (2 meses) e H + E (6 meses) ou R + H + E (2 meses) e H + E (6 meses) ou R + H + E (2 meses) e H + E (10 meses) ou S + E + O ou L (3 meses) e E + O ou L (9 meses) 2. Hepatoxicidade após início do tratamento ALT > 5 vezes o normal (com ou sem icterícia) ou icterícia (com ou sem aumento de ALT) ou sintomas hepáticos Reintroduzir os fármacos quando ALT < 2 vezes o normal Em casos graves e até que se detecte a causa da anormalidade ou em casos em que as enzimas e/ou bilirrubinas não normalizam após 4 semanas sem tratamento Suspender o esquema e investigar abuso de álcool, doença biliar ou uso de outras drogas hepatotóxicas. Reiniciar R + H + Z, um a um, nesta ordem, monitorando com dosagem de ALT. S + E + O ou L (3 meses)* E + O ou L (9 meses)* * acrescidos ou não de H 3. Intolerância a um fármaco Rifampicina H + Z + E + S (2 meses) H + E (10 meses) Isoniazida R + Z + E + S (2 meses) R + E (7 meses) Pirazinamida R + H + E (2 meses) R + H (4 meses) Etambutol R + H + Z (2 meses) R + H (4 meses) 4. Tuberculose extensivamente resistente, resistência a RH + qualquer fluoroquinolona + um dos três fármacos injetáveis de segunda linha: Amicacina, Kanamicina e Capreomicina R (Rifampicina); H (Isoniazida); Z (Pirazinamida); E (Etambutol); S (Estreptomicina); M (Moxifloxacina); O (Ofloxacina); C (Cicloserina) Para coinfecção Tuberculose/HIV-AIDS, em terapia antirretroviral incompatível com Rifampicina, este fármaco poderá ser substituído por Rifabutina. Fonte: Adaptado de Nota Técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes - MS, SVS, DVE, PNCT, Reações indesejáveis ao uso dos tuberculostáticos A maioria dos indivíduos consegue completar o tratamento recomendado, sem qualquer efeito colateral relevante. Os efeitos colaterais dos principais tuberculostáticos são classificados em menores e maiores, os quais, dependendo da intensidade, podem ser temporariamente incapacitantes.
8 8 Efeitos Menores (ocorrem em 5% a 20% dos casos, mas não implicam em modificação imediata do tratamento preconizado) Efeitos Maiores (ocorrem em 2% a 8% dos casos e implicam em interrupção ou alteração do tratamento preconizado) Irritação gástrica (náusea, vômitos) R, H, P Exantemas S, R Epigastralgia e dor abdominal R, H, P Trombocitemia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, R, H vasculite Suor e urina cor de laranja R Nefrite intersticial R Prurido cutâneo H, R Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica e coma H Febre R, H Neurite ótica E, H Artralgia ou artrite P, H Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal P Neuropatia periférica (queimação das extremidades) H, E Hipoacusia S Cefaléia e mudança de comportamento (euforia, insônia, ansiedade e sonolência) H Vertigem, nistagmo S Hiperuricemia (como ou sem sintomas) P, E R (Rifampicina); H (Isoniazida); Z (Pirazinamida); E (Etambutol); S (Estreptomicina) Fonte: Adaptado de MS, SAS,DAB, 2008; MS,SVS,2009 Hepatotoxicidade (vômitos, hepatite, alteração das provas de função hepática) Todas as drogas 8. Tratamento da tuberculose latente: (MS,SVS,2009; CONDE, et al, 2009) Está indicado para indivíduos que apresentem PPD > 5 mm, história epidemiológica de contato, desde que afastada a possibilidade de tuberculose doença. O tratamento com isoniazida, administrada em um período de 6 a 9 meses (mínimo de 180 doses), reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento. Pelo elevado risco de hepatotoxicidade, a indicação do tratamento leva em conta a idade do indivíduo, a probabilidade de infecção latente e o risco de adoecimento. Esse risco está na dependência da presença de comorbidades e/ou outras situações, classificadas como: Alto risco : HIV / AIDS; transplantados em terapia imunossupressora; silicose; insuficiência renal em diálise; neoplasia de cabeça e pescoço; contatos de bacilíferos; infecção latente adquirida recentemente (há menos de 2 anos); alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB; uso de inibidores do TNF-α1; indígenas. Risco moderado : uso de corticosteróides (>15mg de prednisona por >1 mês); diabetes mellitus; crianças que adquiriram infecção latente até os 4 anos. Risco leve : baixo peso (<85% do peso ideal); tabagistas (1 maço/dia); calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia. Risco muito baixo : Indivíduo com infecção latente, sem fatores de risco e com Rx de tórax normal. Assim, são elegíveis para receber o tratamento da tuberculose latente: indivíduos com mais de 65 anos e alto risco de adoecimento; indivíduos entre 50 e 65 anos e risco de adoecimento moderado ou alto; indivíduos com menos de 50 anos e risco de adoecimento leve, moderado ou alto.
9 9 Parte II - Considerações Médico-Periciais na Tuberculose A incapacidade laborativa na tuberculose, para fins de estabelecimento ou prorrogação de prazos de afastamento, está na dependência da eliminação de bacilos, com potencial risco para terceiros, localização e gravidade da doença, intolerância aos tuberculostáticos, estado geral do indivíduo e exigências físicas para a atividade exercida. Neste sentido, a forma pulmonar bacilífera é incapacitante nas fases iniciais, por curto prazo, mesmo que a tosse produtiva seja a única manifestação, sem outros comprometimentos debilitantes. Para as formas pulmonares não bacilíferas e extrapulmonares, a intensidade das manifestações clínicas, quando relevante, determinará a incapacidade laborativa, também em geral por curto prazo. Quando o requerente fizer jus a benefícios previdenciários ou assistenciais, uma das condições para a concessão e manutenção, atendidos os demais critérios clínicos e legais, deve ser o cadastro e acompanhamento regular no Programa de Controle de Tuberculose e/ou serviços por ele referenciados, passíveis de serem confirmados através da SIMA (Solicitação de Informações ao Médico Assistente). Esses serviços de referência estão habilitados a informar sobre os casos, recidivas e resistências, em tratamento. Destaque-se que o controle da negativação do exame bacteriológico é responsabilidade da área assistencial. A persistência da positividade deve estar comprovada, mediante relatório detalhado da Programa de Controle de Tuberculose e/ou serviços por ele referenciados, não sendo suficiente a simples apresentação da baciloscopia positiva para fins de prorrogação de prazos do benefício. O mesmo entendimento é válido para os efeitos adversos surgidos no decorrer do tratamento. 1 - Conduta médico-pericial na tuberculose AUSÊNCIA DE INCAPACIDADE E/OU INVALIDEZ Ausência de manifestações clínicas (ex. tuberculose latente; algumas formas de tuberculose extrapulmonar), sem efeitos adversos pelo esquema terapêutico. Conclusão = T1 DATA DA CESSAÇÃO DO BENEFÍCIO DCB Conclusão = T2 Ausência de manifestações clínicas (ex. tuberculose latente; algumas formas de tuberculose extrapulmonar), com efeitos adversos pelo esquema terapêutico 15 a 30 dias. Manifestações clínicas leves de tuberculose doença, bom estado geral e sem efeitos adversos pelo esquema terapêutico 30 dias. Manifestações clínicas moderadas a graves de tuberculose doença, com ou sem efeitos adversos pelo esquema terapêutico 30 a 90 dias (considerar o grau de esforço exigido para a atividade exercida). Bacilíferos, com forma multirresistente ( ) : 90 a 180 dias ou mais, na dependência da negativação do exame bacteriológico. (*) Mediante relatório do Programa de Controle da Tuberculose ou serviço por ele referenciado.
10 10 REABILITAÇÃO PROFISSIONAL Conclusão = T4 REVISÃO EM 2 ANOS Conclusão = R2 LIMITE INDEFINIDO (LI) Casos com negativação do exame bacteriológico e melhora clínica, mas impossibilitados de serem mantidos na mesma atividade laborativa, em razão do risco de exposição a novas cargas bacilíferas (situação rara, mais afeita a indivíduos imunodeprimidos). Casos em que as sequelas da doença impeçam a manutenção na atividade laborativa, em razão das exigências físicas do trabalho, mas não sejam impeditivas para o exercício de outra(s) atividade(s). Casos com grave comprometimento funcional, passível de resposta ao esquema terapêutico e outras intervenções, com possibilidade de retorno à mesma atividade ou à atividade diversa, a longo prazo. Casos com grave comprometimento funcional do(s) órgão(s) afetado(s), baixa perspectiva de recuperação da capacidade laborativa com os tratamentos disponíveis e considerados inelegíveis para reabilitação profissional. Encaminhar para reabilitação profissional Afastamento por 2 anos, sujeito à homologação superior e reavaliação no limite, para conclusão do caso ( DCB, RP ou LI ), na dependência de sua evolução no período. Aposentadoria por invalidez, sujeita à homologação superior e, conforme previsão legal, à revisão em 2 anos. ISENÇÃO DE CARÊNCIA Exige que a doença esteja em atividade. A data do início da doença (DID) deve ser fixada no surgimento das manifestações que levaram à busca de atendimento médico. Se essa iniciativa foi tardia, mas existem elementos comprobatórios das primeiras manifestações clínicas, essas devem ser consideradas para a fixação da DID. A data do início da incapacidade (DII) será fixada no momento em que as manifestações clínicas passaram a impedir o exercício das funções laborativas. Para fins de isenção de carência, a DID e DII devem recair no 2º dia do primeiro mês da filiação para que o requerente tenha direito ao benefício, ou seja, é necessário que o acometimento pela doença tenha se dado após a filiação ao Regime Geral de Previdência Social. Fundamentação: Art. 26 inciso II da Lei , Art. 30 inciso III do Dec
11 11 ACRÉSCIMO DE 25% Em casos excepcionais, que resultem em grave sequela, passível de enquadramento nos itens 7, 8 ou 9 do Anexo I do Decreto 3.048/99: Alteração das faculdades mentais com grave perturbação da vida orgânica e social; (casos excepcionais de grave sequela após meningoencefalite tuberculosa) 2. Doença que exija permanência contínua no leito; 3. Incapacidade permanente para as atividades da vida diária. A tuberculose está prevista como doença profissional ou relacionada ao trabalho, nas listas A, B e C do anexo II do Regulamento da Previdência Social, Decreto 3.048/99, para fins de reconhecimento das diferentes modalidades de nexo técnico previdenciário ( * ). NEXO TÉCNICO PREVIDENCIÁRIO Na Lista A, que se refere a Agentes ou fatores de risco de natureza ocupacional relacionados com a etiologia de doenças profissionais e de outras doenças relacionados com o trabalho, ela está presente no item XXV.1. Na lista B, referente às Doenças infecciosas e parasitárias relacionadas com o Trabalho, está mencionada no item I. Na lista C, relativa ao Nexo Técnico Epidemiológico, a tuberculose encontra-se relacionada a 50 códigos CNAE, para fins de estabelecimento do citado nexo. ( * ) Destaque-se que a tuberculose também faz parte da lista de Doenças infecciosas e parasitárias relacionadas ao trabalho, estabelecida pela Portaria/MS n.º 1.339/1999, do Ministério da Saúde. AUXÍLIO-ACIDENTE Situação excepcional, requerendo a conjugação do reconhecimento de nexo técnico com o trabalho e evolução com sequela definitiva, decorrente de quadro grave de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, passível de enquadramento em um dos quadros do Anexo III, do Regime Geral de Previdência Social, Decreto 3.048/99. Proventos decorrentes de afastamento por incapacidade temporária (auxíliodoença) e de indenização por sequela (auxílio-acidente de qualquer natureza) no Regime Geral de Previdência Social isentam de imposto de renda, independentemente do diagnóstico. ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA A Tuberculose faz parte da lista de doenças que isentam do imposto de renda os proventos decorrentes de aposentadoria ou reforma, devendo, no entanto, estar em atividade e ser comprovada mediante laudo pericial emitido por serviço médico oficial da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios, que deve fixar o prazo de validade do laudo pericial, no caso de moléstias passíveis de controle. Prevista mesmo nos casos em que a doença tenha sido contraída após a aposentadoria ou reforma do requerente. Com relação ao ponto de corte para considerá-la sob controle, é razoável fixálo no término do prazo previsto para completar o tratamento, na dependência da forma clínica. Indivíduos com sequelas definitivas incapacitantes, em decorrência da doença, são passíveis de isenção por tempo indeterminado. Fundamentação: Lei ; a IN SRF nº 15/01.
12 12 BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA (BPC) O diagnóstico de Tuberculose, por si só, não confere o direito. Este se restringe a casos com renda per capita familiar inferior a ¼ de salário mínimo, associada à presença de deficiência funcional moderada a completa que, frente a barreiras diversas, que gerem impedimentos de longo prazo (2 anos ou mais) decorrentes da síndrome e/ou suas comorbidades, com limitação para o desempenho de atividades e restrição à participação social. Casos de tuberculose com deficiência funcional leve ou ausente não fazem jus ao benefício, mesmo na presença de barreiras que limitem o desempenho de atividades e restrinjam a participação social. A avaliação social e médico pericial é realizada através de instrumentos específicos aprovados pela Portaria Conjunta MDS/INSS, nº 1, de 24/05/2011, que disciplina a matéria e estabelece os critérios para a concessão do benefício. Fundamentação: Lei 8.742/93 (alterada pela Lei /11), Decreto 6.214/07 (alterado pelo Decreto 6.564/08) e Convenção sobre os direitos das pessoas com deficiência e seu Protocolo Facultativo, aprovados pelo Decreto Legislativo nº 186/2008 e promulgados pelo Decreto nº 6.949/2009. Referências BACHA, HA. Tuberculose: Diagnóstico e Tratamento. Prática Hospitalar, Ano VII, n.42, Nov-Dez,2005. BRASIL. Decreto nº 3.048, de 6 de maio de Aprova o Regulamento da Previdência Social e dá outras providências. Brasília: DOU 7 Mai 1999, republicado no DOU de 12 Mai 1999, retificado nos DOU 18 e 21 Jun Disponível em Acessado em Ago Decreto nº 6.214, de 26 de setembro de Regulamenta o benefício de prestação continuada da assistência social devido à pessoa com deficiência e ao idoso de que trata a Lei nº 8.742, de 7 de dezembro de 1993, e a Lei n o , de 1 o de outubro de 2003, que acresce parágrafo ao art. 162 do Decreto n o 3.048, de 6 de maio de 1999, e dá outras providências. Brasília: DOU 27 Set Disponível em Acessado em Ago Decreto nº 6.564, de 12 de setembro de Altera o Regulamento do Benefício de Prestação Continuada, aprovado pelo Decreto n o 6.214, de 26 de setembro de 2007, e dá outras providências. Brasília: DOU 15 Set Disponível em Acessado em Jan Lei nº 7.713, de 22 de dezembro e Altera a legislação do imposto de renda e dá outras providências. Brasília: DOU 23 Dez Disponível em legislacao. Acessado em Jul Lei nº 8.213, de 24 de julho de Dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social e dá outras providências. Brasília: DOU 25 Jul 1991, republicada DOU 11 Abr 1996 e DOU 14 Ago Disponível em Acessada Ago Lei nº de 07 de dezembro de Dispõe sobre a organização da Assistência Social e dá outras providências. Brasília: DOU 7 Dez Disponível em Acessado em Ago Lei nº de 06 de julho de Altera a Lei nº 8.742, de 7 de dezembro de 1993, que dispõe sobre a organização da Assistência Social. Brasília: DOU 7 Jul Disponível em legislacao. Acessado em Jul BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA. Tuberculose Guia de Vigiância Epidemiológica. São Paulo: J. bras. Pneumol. Jun 2004; 204(30) suppl.1. Disponível em Acessado em 03 Dez BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE, DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA. Vigilância em Saúde: Dengue, Esquistossomose, Hanseníase, Malária, Tracoma e Tuberculose. Brasília
13 : MS, SAS, DAB, ed. rev. 195 p. : il. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n. 21) BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. Situação da Tuberculose no Brasil. Brasília: DEVEP/SVS/MS, sd. (26 slides). Disponível em: tb_2009.pdf. Acessado em 10 Jun BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE. Nota Técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes. Brasília: MS, SVS, DVE, PNCT, Disponível em: _28_de_agosto_v_5.pdf. Acessado em 31 Ago BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. Tuberculose. In: Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Disponível em: (acessado em 12 Jan 2010). BRASIL, MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE À FOME; INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL. Portaria Conjunta MDS/INSS nº 1, de 24 de maio de Estabelece os critérios, procedimentos e instrumentos para a avaliação social e médico-pericial da deficiência e do grau de incapacidade das pessoas com deficiência requerentes do Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social, revoga com ressalva a Portaria Conjunta MDS/INSS nº 01, de 29 de maio de 2009, e dá outras providências. Brasília: DOU, 26 Mai Disponível em assistenciasocial/portarias/2011. Acessado em Jul BURGESS LJ, SWANEPOEL CG, TALJAARD JJ. The use of adenosine deaminase as a diagnostic tool for peritoneal tuberculosis. Tuberculosis (Edinb). 2001;81(3): CABRAL, M.M.L. et al. Espondilite tuberculosa em adolescente. J Bras Pneumol 2005; 31(3): CAVALCANTI, E.F.A. Destaques da III Diretrizes para Tuberculose. MedicinaNet, 11 Jan Disponível em: _para_tuberculose.htm. Acessado em: 13 Jan CONDE, M.Barreto et al. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2009;35(10): FAUCI, A.S. et al. Tuberculosis. In: Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e, section 8; chapter 158. Disponível em harrisons_online.aspx. Acessado em Jan/2010. MORISSON, P. & NEVES, D.D. Avaliação da adenosina desaminase no diagnóstico da tuberculose pleural: uma metanálise brasileira. São Paulo: J. bras. pneumol. [online]. 2008, vol.34, n.4, pp ISSN NUNES, C. et al. Fatores prognósticos de letalidade na meningoencefalite tuberculosa. São Paulo: Arq. Neuro-Psiquiatr. 56(4), Dez 1998a. NUNES, C.et al. Meningoencefalite tuberculosa: avaliação de 231 casos. Rev Soc Bras Med Tropical. 31(5): , set-out, 1998b. PAES, A.L.V. et al. Tuberculose Ganglionar Periférica Aspectos clínico-epidemiológicos. Belém: Revista Paraense de Medicina, vol. 20, n.4, pp 33-37, Jul-Set UNAIDS. Frequently asked questions about tuberculosis and HIV. Acessado em 12 Jun Disponível em
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