A Interdisciplinaridade na Clínica do Autismo: onde está o sujeito? - PDF
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Fernando Malheiro Varejão
1 1 A Interdisciplinaridade na Clínica do Autismo: onde está o sujeito? Introdução Este trabalho tem como objetivo apresentar discussões preliminares da pesquisa em andamento na Universidade Federal do Pará (UFPA) intitulada Psicanálise na Interdisciplinaridade: análise das demandas dos profissionais para atuação do psicólogo no tratamento do autismo e das síndromes neurológicas da infância. Forjada a partir da experiência e dos resultados de outra pesquisa desenvolvida anteriormente sobre a Psicanálise, o Sujeito e a Instituição, na Clínica-Escola da UFPA, o projeto atual tem como foco possibilitar uma escuta que abranja a estrutura, a organização e o funcionamento do Serviço Caminhar, desenvolvido no Ambulatório de Desenvolvimento do Hospital Universitário Betina Ferro (UBFS), que atende crianças com síndromes neurológicas graves, incluindo, além disso, também aquelas que são diagnosticadas como autistas, com o objetivo de envolver o atendimento psicoterapêutico às crianças e seus cuidadores. Pretendemos, em primeiro lugar, investigar e analisar as demandas dos profissionais inseridos no Serviço Caminhar, surgidas durante a pesquisa anterior, visando a atuação do psicólogo em atividades de assistência, ensino e pesquisa no Hospital Universitário. Isso possibilitará a posterior construção de projetos clínicos de natureza clínica interventiva, que articulem assistência, ensino e pesquisa, aumentando as chances de resolubilidade dos problemas diagnosticados e, consequentemente, a qualidade dos serviços oferecidos. Por outro lado, vislumbramos na demanda dos profissionais a necessidade de desenvolver uma pesquisa em torno da temática de crianças com disfunções neurológicas graves e crianças diagnosticadas como autistas inseridas em trabalhos institucionais e que recebem atendimento multiprofissional. Estes dois aspectos nos motivam a fazer um trabalho aliando pesquisa e atendimento. Acreditamos que essa proposta venha fertilizar a compreensão de achados clínicos à luz da psicanálise e implementar ações a partir dos resultados da pesquisa anterior, pois pretendemos também observar a equipe e propor ações que permitam que um trabalho interdisciplinar se firme como rotina. Seguindo a argumentação de que nas fronteiras entre saberes situados em diferentes áreas, a clínica nesses casos pode ser apreendida de modo complexo,
2 2 apostamos na efetivação de um projeto de pesquisa que, tomando como referencial epistemológico-metodológico a interdisciplinaridade, vise à construção de estratégias de intervenção, no campo da saúde mental, junto a crianças com graves entraves ao seu desenvolvimento. Particularmente nos interessa investigar as questões implicadas com a constituição subjetiva destes sujeitos e seu tratamento. Na pesquisa mencionada acima, nosso foco foi a clínica psicanalítica na interface com a medicina e com o campo da saúde a partir do recorte metodológico do sintoma no corpo. Esta clínica é concebida como atravessada por práticas discursivas interdisciplinares e temos nos empenhado em demonstrar a importância de destacar os pontos de convergência e divergência entre os campos em questão e, sobretudo, como afirmam Winograd e Sollero-de-Campos (2011), a importância da manutenção de seus contornos epistemológicos. Segundo as autoras, o diálogo não deve conduzir à hibridação, mas à interlocução, onde os campos de saber devem manter suas identidades, suas metodologias e seus objetos específicos, a fim de preservar a riqueza que a variedade de pontos de vista impõe à pesquisa e à construção de conhecimento sobre o psiquismo (pag. 253). Nessa perspectiva, as pesquisas nas instituições em geral e no Hospital Bettina Ferro em particular, fizeram surgir várias questões relativas às dificuldades de sustentação do trabalho clínico nesses espaços, particularmente no que se refere aos limites e a competência de cada uma das especificidades de tratamento. Enquanto a medicina oferece uma resposta, mesmo que em forma de um diagnóstico a ser encaminhado para outro especialista, a psicanálise convoca o paciente a falar sobre o que ele acha que tem. Ressaltamos que os resultados demandaram investigação no sentido de pensar estratégias de intervenção em equipe, onde cada profissional tem uma explicação própria para o mal que acomete o paciente. Em relação à presença da psicologia no hospital, conforme pudemos observar, ela está mais vinculada ao discurso da ciência e da pedagogia, ou seja, de forma atrelada ao significante educação, determinando rotinas de atendimento desenvolvidas por alguns setores da clínica, no intuito de proporcionar o bem-estar do paciente. Nossa proposta é fazer uma interlocução com os médicos e demais profissionais, procurando-os para discutir os casos e seus tratamentos, visando incluir o tratamento psicológico. Pensamos que isso é possível a partir de reuniões de discussão de casos e oferta de escuta aos familiares das crianças na Clinica de Psicologia, caso seja necessário.
3 3 Isso, de certa forma, terá um efeito sobre os tratamentos dos pacientes e família, pois ao serem convocados a falar, eles se implicam e se responsabilizam pelo tratamento. Se partirmos de uma resposta ou de um diagnóstico, só conseguimos estancar a fala e evitar qualquer questionamento sobre seu sofrimento, pois o paciente já tem descritas as características de seu mal, formulado pelo saber médico. Constatamos ainda que, ao receberem explicações por parte dos profissionais, principalmente um diagnóstico, constituem laços com o saber da medicina e, portanto, pela via do Discurso do Mestre, que é aquele ao qual os médicos, de um modo geral, estão afiliados. A posição do médico diante do doente é de quem possui um saber sobre a doença. Em nome do bem-estar, apresenta, em seu discurso, significantes como proteção, assistência e prevenção e acaba por se colocar como agente do saber que move a verdade, nos moldes do que Lacan ( /1992) identifica com o discurso do mestre. Esse discurso faz calar o sujeito, sua história singular e seu saber próprio a respeito de sua condição desejante. Como fazer furo no saber médico para permitir ao sujeito construir um saber sobre a sua verdade é a questão que nos move a propor o desdobramento da pesquisa que fizemos no Hospital Bettina Ferro. Na conclusão, restos de indagações que levantamos ao longo do nosso trabalho permanecem: Como se dão os encontros e desencontros entre o discurso médico e o discurso psicanalítico? Como podemos pensar a direção do tratamento no espaço coletivo? Além disso, outras surgem das tentativas de responder com a pesquisa intervenção na abordagem do sofrimento: que idéias embasam as noções sobre saúde e doença, sobre o sofrimento humano, sobre a forma de abordá-lo? Estariam incluídas aí as questões subjetivas? Como é possível a ocorrência de um trabalho interdisciplinar que transcenda a teoria para de fato se tornar uma rotina que venha atender as necessidades de tratamento? Resolvemos responder à medida que desenvolvemos o trabalho clínico psicoterapêutico com os pacientes e familiares inseridos no Serviço Caminhar, atendimento proposto ao término da pesquisa anterior. Este Serviço funciona desde 2002 no HUBFS, contando com uma equipe multidisciplinar na qual o psicólogo está inserido e onde de fato observamos a possibilidade de um trabalho articulado. O objetivo deste serviço é diagnosticar e realizar acompanhamento clínico em crianças de até 12 anos de idade com alterações de crescimento e desenvolvimento, síndromes genéticas, epilepsias, autismo, ataxias e mucopolissacaridoses. Vislumbramos ai um solo interessante para realizar o diálogo entre psicanálise e medicina, pois a
4 4 coordenadora da equipe e a coordenadora do setor de atendimentos a autistas, demandaram um trabalho com os pacientes e seus familiares. Assim, embora a pesquisa no HUBFS nos tenha confrontado com uma instituição que é referência nas áreas de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Crescimento e Desenvolvimento Infantil, esta última, onde o Projeto Caminhar está inserido, nos permitirá observar alguns dos conjuntos de processos psíquicos em operação nesses casos, bem como considerar e elaborar as particularidades técnicas desse tipo de atendimento. Ressaltamos, entretanto, que nossas pesquisas possibilitaram avanços em investigações teóricas em diversas frentes, que nos autorizam a trabalhar em outras especialidades onde sujeitos afetados pela angústia são atravessados em seus corpos. Outro aspecto que nos faz propor a pesquisa intervenção é que o Hospital Bettina, embora conte com equipes multidisciplinares em seus setores, a prática entre vários descrita pro Abreu (2008) acaba por não funcionar, principalmente pela inexistência de discussões de casos, onde os profissionais possam dar impressões acerca do caso advindas de sua escuta. Os profissionais entrevistados relataram não existir discussões de casos em nenhum setor do Hospital Bettina Ferro, entendendo discussão de caso no sentido de um grupo multidisciplinar reunir-se e debater um caso em comum, conforme explica Andrade (2005). Ao contrário disso, os técnicos atuam de acordo com a sua especificidade, com o seu entendimento sobre o caso, a partir de um saber pronto. Em contrapartida, foi relatado um movimento informal de consulta entre profissionais, sempre que há uma intercorrência (um caso fora do comum). Excetuando esses casos, o contato é via prontuário ou em programas como o Caminhar. A proposta de atendimento no local da pesquisa e não apenas na Clínica de Psicologia é fruto da constatação de que os encaminhamentos à psicologia são raros, a não ser em casos de nervosismo exacerbado que impeça um procedimento cirúrgico. Mais raros ainda são os encaminhamentos para centros externos de psicologia como a Clínica de Psicologia da UFPA e o Hospital de Clínicas. O fato de existir, segundo os profissionais, uma demanda reprimida de encaminhamentos para núcleos externos nos motiva a fazer um trabalho aliando pesquisa e atendimento clínico. Ressaltamos ainda que participamos do GT da ANPEPP Dispositivos Clínicos em saúde Mental, cujo foco é pesquisar equipamentos e dispositivos clínicoinstitucionais na saúde mental, tomando a filosofia da clínica ampliada como norteadora
5 5 das investigações que já se constituem em intervenções e vice-versa. Isso nos orienta em nossas pesquisas. À procura do sujeito na instituição: por uma ética da psicanálise De início, pode-se colocar a seguinte questão: qual o lugar da psicanálise na instituição? Se considerarmos que o discurso do mestre moderno é o que impera como modelo de trabalho nesse contexto, tem-se que a lógica é a da eficácia produtiva: trabalhar mais, em menos tempo (BITTENCOURT, 2013). Assim, indaga-se: como a psicanálise se inseriu nesse campo, já que opera pela via contrária a esse discurso, se ocupando do particular de cada sujeito, enquanto que as políticas públicas visam o universal? E como pensar no caso específico desse tratamento com crianças? Para tanto, é necessário analisar, historicamente, essa entrada. As criadoras de serviços para o atendimento de crianças com graves comprometimentos, que eram consideradas débeis, foram alunas de Freud. A primeira a ocupar o lugar de diretora de um centro para adolescentes foi Hermine Von Hug Helmutt, nomeada pelo próprio pai da psicanálise. Além disso, temos como precursoras dessa abordagem, Melanie Klein e Anna Freud, ocupadas, respectivamente, com a psicose infantil e com a perspectiva educativa, o que teve grande influência sobre a psiquiatria infantil. Os hospitais-dia criados na Europa na década de 1960, em sua maior parte na França, tinham o objetivo de tratar crianças psicóticas em um lugar institucional que serviria como uma substituição da mãe, ocupando a função de continente materno, a partir da abordagem de Donald Winnicott, denotando que o objetivo era pedagógico e adaptativo. Esse foi o período de surgimento da antipsiquiatria, pois, já que deu-se início a ideia de que o psicótico sofria de repressão social, essa perspectiva pretendeu promover a liberdade dos pacientes. Assim, evitava-se a internação, pois a causa da patologia era fruto da sociedade. Esse movimento foi fortemente influenciado pela psicanálise, especialmente pelo ensino de Lacan, pois manteve a prática de apresentação de pacientes em hospitais psiquiátricos, sempre mantendo proximidade com estas instituições. No entanto, a tentativa de suprir a mãe suficientemente boa somou-se a primazia da introdução dessas crianças no registro do simbólico, desconsiderando o que havia de
6 6 real na estrutura e que é constitutivo do sujeito. Assim, esses profissionais direcionavam o seu tratamento na tentativa de estabelecer uma lei que não se inscreveu, de instituir regras, com a pretensão de também substituir um lugar paterno, iniciando-se uma ideologia da palavra, de acordo com Bittencourt (2013), muito por conta da banalização da psicanálise. Além disso, o psicanalista começou a ser posicionado no lugar de analista da instituição, isto é, daquele que iria ouvir o sintoma coletivo da equipe, esquecendo-se de dar lugar ao singular do sintoma de cada um. Lacan tentou subverter essa prática, lembrando-nos que a escuta dos psicóticos deveria estar associada ao discurso analítico, ou seja, que o inconsciente deve ser escutado sempre considerando o laço social determinado pela psicanalise, conforme apresenta em Televisão (1974/2003). Assim, como bem colocou, não devemos recuar diante da psicose. Em Notas sobre a criança (1968/2003 apud BITTENCOURT, 2013), Lacan pontua que o desejo do sujeito não pode se fundir com o que se esperar em uma comunidade, pois ocorre uma transmissão irredutível que depende, primordialmente, do casal parental. Aqui, Lacan pretende conversar com analistas que estavam acometidos pelo desejo de promover uma coalescência entre a mãe e a criança. Além disso, ele introduz a importante relação entre o sujeito do significante e o campo do gozo, situando o sujeito como objeto do gozo do Outro. Esse texto nos traz a conclusão de uma jornada sobre a psicose infantil. Esse escrito está em diálogo com o Seminário O avesso da psicanálise ( /1992), onde o analista formaliza sua teoria dos discursos, apresentando o discurso como aparelhado pelo gozo, situando o sujeito no laço social. Pode-se destacar o discurso do mestre, formalizado nesse Seminário, como aquele que prevalece na instituição, no caso do recorte de nosso trabalho, a instituição que trabalha com crianças psicóticas ou com graves comprometimentos no desenvolvimento, e que não oferece uma escuta a esses sujeitos, de modo a silenciá-los com medicações e intervenções norteadas pelo furor sanandi. O discurso analítico opera pela restauração do real em jogo para o sujeito psicótico, um sujeito a supor. É uma ética pautada pelo desejo do analista, que subverte a lógica da instituição e só assim pode se inserir, propondo outra direção ao tratamento de crianças psicóticas, ao ouvir o inconsciente deste sujeito que não está no laço social, mas está na linguagem. O analista pode dirigir o tratamento no sentido de permitir a esse sujeito uma suplência, como por exemplo, a escrita, a arte ou até mesmo um sintoma, (Bittencourt,
7 7 2013) como secretário de um gozo que precisa ser cingido pelo próprio analisante, mesmo que a instituição não ofereça um lugar para a psicanálise, a qual, mesmo diante desse contexto, se insere por um ato decidido de cada analista. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BITTENCOURT, M. V. Qual o lugar da psicanálise na instituição? In: O que tem a dizer o psicanalista sobre o autismo? Caderno de Stylus /AFCL-Brasil, n. 2, Rio de Janeiro, LACAN, J. ( ). O seminário - livro 17: o avesso da psicanálise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, p. (1974). Televisão. In:. Outros escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, pp