Dennis McCullough: Slow Medicine e o uso de Medicamentos na Velhice - Slow Medicine
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Em seu artigo "Medication Use in Late Life and at End of Life: a Slow Medicine Approach", publicado no Journal of American Society on Aging, em fevereiro de 2012, o professor Dennis McCullough (1944-2016), um dos pioneiros da Slow Medicine, comenta a questão do uso de medicamentos em idosos. O artigo vale a leitura, não só pela expertise de seu autor, mas também por tratar de um dos assuntos centrais em Geriatria.
McCullough aponta para a questão do papel assumido pelos cuidados médicos e medicações em nosso mundo "fast": se outrora ou em outras culturas a saúde e a longevidade associam-se a hábitos e práticas saudáveis, hoje é senso comum que ir a consultas médicas com frequência, fazer exames e tomar determinadas substâncias é fundamental para a saúde, para além de abster-se de vícios e daqueles "velhos conselhos" sobre dieta saudável e atividade física. Na verdade, sabemos que a eficácia e a segurança dos velhos conselhos são muito maiores que das práticas mais modernas. Em termos técnicos, equivale a lembrar que há uma hierarquia nas medidas de prevenção: a prevenção primária é mais eficaz que a secundária, e assim por diante.
Os medicamentos, conforme o professor, durante a maior parte da história puderam ser divididos entre os curativos e os sintomáticos, estes sempre mais comuns que aqueles; nas últimas décadas, entretanto, trabalhamos com medicamentos preventivos, cujos efeitos só podem ser apreciados (ou inferidos) após longo tempo de uso. Hipolipemiantes, agentes para controle estrito da glicemia, antiagregantes e tantos outros fármacos visam à prevenção de desfechos no longo prazo, mas, em Geriatria, precisamos saber de qual longo prazo estamos falando – em idosos frágeis ou portadores de doença terminal a ideia de longo prazo é descabida, por definição.
Diante da heterogeneidade da população idosa, torna-se fundamental que tanto o planejamento terapêutico e a promoção de saúde levem em conta o prognóstico do indivíduo, o que demanda uma avaliação atenciosa e detalhada. Para além do bom senso, podemos contar com ferramentas como o índice de Suemoto, desenvolvido pela Profa. Cláudia Suemoto, da Faculdade de Medicina da USP . (1)
O uso de medicamentos em idosos envolve outras questões que o professor McCullough recorda em seu artigo, como a já citada heterogeneidade da população e a maior exposição ao uso de medicamentos e, portanto, maior risco de efeitos adversos e interações medicamentosas. Com efeito, possivelmente a Geriatria é a única especialidade que estabeleceu critérios para classificação de medicamentos como potencialmente inapropriados, como os de BEERS (2), ou os critérios STOPP/START. Estes últimos, além de contemplarem potenciais omissões terapêuticas, mostraram-se eficazes na redução de eventos adversos associados a drogas e a menor tempo de internação quando sistematicamente aplicados em internações (3).
É interessante lembrar que Sir William Osler (1849-1919), reputado como o pai da Medicina moderna, no século XIX já alertava para o potencial perigo representado pela crescente confiança no uso de medicamentos, tanto por médicos como pela sociedade. Osler chegou mesmo a afirmar que "O desejo de tomar medicamentos talvez seja o principal aspecto que distingue o homem dos animais. Como esse apetite se desenvolveu, como poderia ter chegado às suas dimensões atuais, aonde finalmente alcançará, são problemas interessantes na psicologia." Isso bem antes de 1940, quando se iniciou a introdução maciça de novas drogas (sobretudo para enfermidades infecciosas), o que certamente representou grande avanço para a Medicina, mas contribuiu significativamente para chegarmos à situação atual de excessiva confiança na eficácia e segurança dos fármacos.
Acredito que todos os bons geriatras têm em mente que o que se lhes apresenta como sintoma frequentemente pode ser efeito adverso de medicamento. Isso não significa, em absoluto, que quem atende idosos deva evitar usar medicamentos, trata-se apenas de sempre lembrar da importância das intervenções não farmacológicas e de elaborar as prescrições médicas com critério, ponderando sempre o risco e o benefício (e o custo) do que se receita.
Para pacientes terminais vale o mesmo, afinal são indivíduos em geral num estado de maior fragilidade e que pouco têm a ganhar com propostas terapêuticas mais agressivas. Não chega a ser surpreendente, pois, que já se demonstrou que pacientes com neoplasias em estágio avançado em cuidados paliativos precocemente instituídos tiveram maior sobrevida quando comparados a pacientes clinicamente similares que se submeteram ao tratamento curativo (4). O grande sonetista Bocage (que, pelo que se depreende de sua obra, não tinha grande apreço pelos médicos), compôs uma famosa quadra que vem a calhar aos resultados desses estudos, e com sua característica ironia se alinha à reflexão que propomos:
1 – Suemoto CK, Ueda P, Beltrán-Sánchez, Lebrão ML, Duarte YA, Wong R, Danaei G. Development and Validation of a 10-Year Mortality Prediction Model: Meta-Analysis of Individual Participant Data From Five Cohorts of Older Adults in Developed and Developing Countries. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016 Aug 13. pii: glw166.
2 – The American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Pannel. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 63:2227–2246, 2015.
3 – O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, O'Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing (2014) 44 (2): 213-218.
4 – Temel, J.S., Greer, J.A., Muzikansky, A. et al, Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363:733–742.