Pubalgia | Fisionorte | Fisioterapia e Pilates
POSSÍVEIS MECANISMOS DE LESÃO DECORRENTES NA PUBALGIA NA MODALIDADE ESPORTIVA FUTEBOL
POSSIBLE INJURY MECHANISMS IN PUBIC PAIN SPORTING SOCCER IN MODALITIE
Camilla de Campos Basso¹
Carla Ragasson²
Flávia da Silva Figueira¹
A sínfise púbica é uma articulação do tipo anfiartrose com fina camada de cartilagem hialina separada por um disco de fibrocartilagem. Entre várias afecções que ocorrem, tem esta articulação, e pubalgia é o objetivo de estudo nesta pesquisa. A pubalgia é responsável pelo afastamento de vários atletas de diferentes modalidades da sua prática esportiva. Assim como sua etiologia, o tratamento da pubalgia continua controverso, já que alguns atletas não respondem positivamente ao tratamento conservador. Embora não haja ainda consenso entre os autores, vários mecanismos têm sido sugeridos na tentativa de explicar o desenvolvimento da pubalgia. O objetivo deste artigo é discutir estes possíveis mecanismos, correlacionando com os jogadores de futebol, os quais têm mostrado mais afetados por esta. Também será discutido quanto à prevenção e reabilitação. Para isto, foi realizado levantamento de dados por meio de artigos científicos, livros e sites, os quais nos mostraram como principais responsáveis dos mecanismos os adutores de quadris e rotadores de quadris, ísquiotibiais e a articulação sacroilíaca.
Palavras-chave: Sínfise Púbica; Pubalgia; Lesão; futebol.
The pubic symphysis is an anphiarthrosis-type joint, lined by a thin layer of hyaline, and separated by a fibrocartilagenous record. Between some affecting that occur, it has this joint, and Pubic symphysis pain is the objective of study in this research. The Pubic symphysis pain is responsible for the removal of some athletes of different modalities of its practical sportive. As well as its etiology, the treatment of the pubalgia continues controversial, since some athletes positively do not answer to the treatment conservative. Although it still does not have consensus between the authors, some mechanisms have been suggested in the attempt to explain the development of the pubalgia. The objective of this article is to argue these possible mechanisms, correlating with the football players, which they have shown more affected for this. Too will be argued how much the prevention and whitewashing. For this, data-collecting by means of scientific articles, books and sites was carried through, which in had shown as main responsible of the mechanisms the expository muscles and rotadores of hip, isquiotibiais and the sacroiliac joint to them.
Keywords: Pubic symphysis, Pubic symphysis pain, injury, Soccer.
A sínfise púbica é uma articulação do tipo anfiartrose a qual possui uma fina camada de cartilagem hialina, separada por um disco de fibrocartilagem. O movimento nesta articulação e extremamente limitado, sendo estabilizado superiormente pelo ligamento supra-púbico, inferiormente pela porção arcada do ligamento púbico e anteriormente pelo ligamento interpúbico. Além de encontrarmos estes estabilizadores no púbis, encontra-se também as inserções musculares do reto abdominal (em todo o corpo do púbis), o qual auxilia também na estabilização da articulação (BRIGGS, 1992, p. 861).
O púbis está dividido em três partes: ramo horizontal, lâmina quadrilátera do púbis e ramo descendente do púbis. A borda superior do ramo horizontal do púbis e a borda inferior do ramo descendente juntam-se, formando o ângulo do púbis. A face sagital do ângulo do púbis forma uma superfície articular ligeiramente côncava com o grande eixo oblíquo para baixo e para trás. A superfície articular e sua homóloga do púbis oposto articulam-se através das facetas laterais convexas do núcleo fibroso interpúbico (BUSQUET, 1998, p.45).
Existem várias patologias que acometem tal articulação, dentre a mais comum delas é a pubalgia, a qual se caracteriza por uma síndrome inflamatória dolorosa da sínfise púbica de etiologia variada. Seu principal sinônimo é osteíte púbica (BRIGGS, 1992, p. 861) e (GOLDEN, 1994, p. 370).
Williams (1978, p.129) relata que o termo pubalgia ou osteíte púbica tem sido utilizado ao lado de diferentes termos na literatura: síndrome do grácil, osteopatia dinâmica do púbis, síndrome do adutor pélvico, dor inguinocrural do futebol.
A sínfise púbica recebe por intermédio um bombardeio de impactos vibratórios e de trações, pois os músculos adutores são os músculos do futebolista e os músculos abdominais também participam do gesto futebolístico. Eles se unem com os adutores em um jogo de equilíbrio de forças sobre o arco interior da pelve (CANAVAN, 2001, p.266).
A pubalgia é um tipo de mioentesite, que é uma inflamação no mioentério, que é membrana que fica entre o periósteo do púbis e musculatura que ali se insere ou que se origina. Essa dor ocorre com freqüência em jogadores de futebol. É uma patologia de origem mecânica. As mioentesites podem ser causadas por esforços repetitivos dos adutores e retos abdominais causados nas corridas, chutes e atividades que requerem ação vigorosa do adutor do quadril.
Segundo PEARSON (1988, p. 69-72) "ela é comum em esportes que exigem o apoio constante sobre um membro inferior e mudança brusca de direção". Calcula-se que 5% de todas as lesões ocorridas no futebol ocorrem na região da virilha e púbis (SMICHT; MCOVADE; BARAKATT, 1997. p. 2073).
"Seu alto número de casos no futebol talvez esteja também relacionado com o alto número de praticantes deste esporte" (PO;VANUCCI; BIANCO; CALVOSAG, 1989, p. 47). (OLYMPICA, PUBLICAÇÃO DA INTERNET, 2006) explica que em conjunto com os gestos técnicos repetitivos, atuam uma série de fatores intrínsecos e extrínsecos que potencializam a sua ação sobre a bacia. Poderemos assim considerar dois grandes grupos de fatores favorecedores. No grupo de fatores intrínsecos, que estão relacionados com o próprio atleta, normalmente são atletas brevelíneos, jovens, com hipertrofia muscular, com encurtamento muscular e menor flexibilidade dos músculos dos membros inferiores, particularmente dos adutores, em contraste com a musculatura abdominal significativamente insuficiente. Podemos encontrar situações que vão exigir grandes esforços da sínfise púbica, agravadas pelos gestos esportivos repetitivos que obrigam o atleta. Assim devemos procurar causas de agravamento como: anomalias congênitas ou adquiridas da parede abdominal, sobretudo nas suas localizações mais inferiores, tal como anomalias do canal inguinal, hérnias congênitas ou adquiridas, devido estiramento das estruturas anatômicas do canal inguinal e as dismetrias dos membros inferiores, que são desigualdades no comprimento e que são situações muito freqüentes, embora inaparentes e que geram instabilidade pélvica e levam à perturbações estáticas e dinâmicas dos atletas. Os fatores extrínsecos estão diretamente relacionados com a prática desportiva e dependem de uma série de fatores como: fatores ecológicos, como a qualidade dos solos e o calçado usado, o tipo de desporto praticado, que pode ser mais ou menos agressivo para a região púbica (futebol, esgrima, tênis, rugby), excessos quantitativos e erros na coordenação e progressão do treino.
No movimento correto do chute, a perna que fica apoiada fica esticada, o reto femoral fixa o púbis em uma posição inferior, o reto abdominal abaixa o ombro e a caixa torácica do lado do apoio. A perna que realiza o chute ma maioria das vezes também fica esticado. Deste lado, o reto abdominal contrai e eleva o púbis, pois o reto femoral não está fixando o púbis. O ombro homolateral ao chute se desloca para trás e para cima potencializando a ação do reto abdominal. Os oblíquos elevam o ilíaco do lado do chute.
"A sínfise púbica, por ser uma região de baixo suprimento sangüíneo, não toleraria essas forças de cisalhamento, que diminuem ainda mais seu porte sangüíneo" (HELMS, 1997 p.711).
A pubalgia dentro do futebol tem-se caracterizado como um problema grave e crescente, preocupando atletas, treinadores, médicos e fisioterapeutas. O aumento de sua incidência é inegável, sendo justificado por algumas hipóteses: aumento da magnitude e dos valores a serem atingidos pelos atletas, aumento da carga e do volume de treinamento, inovações no treinamento da técnica e tática, baixa preparação técnica dos treinadores (PO; VANUCCI; BIANCO; CALVOSAG, 1989, p. 47).
O atleta com pubalgia apresenta como sintomas um quadro inicial de dor no músculo adutor (virilha) de um dos lados, dificuldade para correr, agachar e subir escadas. Em um estágio mais avançado, aparecerão dores na articulação do púbis, dor em abdominais inferiores e dificuldade para andar. As dores começam aparecer primeiramente no fim da partida e desaparecem após o esforço. Mas aos poucos as dores começam a surgir após um esforço mínimo e cada vez mais precocemente e elas não cedem totalmente após o repouso.
É necessária a realização de um exame físico para determinar a lesão e sua gravidade. Primeiramente é realizada uma inspeção para ver se houve um aumento de volume dos músculos adutores.
Realiza-se a palpação nos ramos dos ossos púbicos e na face superior da sínfise púbica e também fazer a palpação nos músculos adutores, onde o paciente relatará dor.
Também são realizados alguns testes para determinar a lesão nos músculos adutores: como os testes de flexão de quadril, de abdução e de adução resistida, onde o paciente com pubalgia irá sentir dor.
•	Teste passivo de flexão de quadril: o paciente em decúbito dorsal. O terapeuta coloca uma mão sobre o joelho e a outra sobre o tornozelo do paciente criando a flexão do quadril, o paciente relatará dor, pois o músculo adutor longo e adutor magno participam também da flexão do quadril.
•	Teste passivo de abdução: o paciente em decúbito dorsal. O terapeuta com uma mão estabiliza a pelve e a outra mão coloca na parte medial distal da perna.
•	Teste resistido de adução: o paciente em decúbito dorsal, o terapeuta com uma mão na pelve para estabilizá-la e com a outra mão na parte medial distal da perna faz a abdução e o paciente tenta trazer de volta a perna para a linha média. (GROSS; FETTO; ROSEN, 2000. p. 296-305).
•	Paciente em decúbito dorsal com um dos membros em extensão e o outro em abdução, rotação externa, flexão de quadril a 70º e flexão de joelho. O fisioterapeuta com um das mãos força a abdução, solicitando ao paciente flexões repetidas de abdômen. Esta manobra é considerada como positiva quando o paciente não consegue completar o movimento devido à dor no adutor ou na região púbica. Detecta a instabilidade da sínfise púbica resultante do desequilíbrio, entre os músculos adutores e reto abdominal. (SOUZA, FALLOPA, SIQUEIRA, DANTA, 2005, p.602)
BATT, ME; DILLING (1995; p.629) e SWAIN; SNODGRASS (1995; p.54) concordam que seu tratamento demanda tempo prolongado de três a nove meses, no qual a interrupção da prática desportiva deve ser essencial. No caso do futebol, a ausência do jogador por certo período tão prolongado pode determinar sua desvalorização dentro da equipe. O atleta vê-se então obrigado a escolher entre duas opções: iniciar o tratamento e arriscar-se em perder sua posição na equipe ou ignorar seu problema, continuando assim sua atividade física e esportiva sob efeito de dor e/ou medicamentos, e só então, iniciando seu tratamento em uma fase crônica da patologia a qual se caracteriza por difícil evolução.
Tal situação aumenta ainda mais a necessidade de conhecer os mecanismos relacionados ao desenvolvimento da pubalgia, possibilitando então, a utilização das medidas preventivas.
Foram realizadas pesquisas bibliográficas por meio de análise da base de dados científicos Lilacs e Pubmed, livros e sites da área da saúde. Os unitermos utilizados foram: Sínfise Púbica (Pubic symphysis); Pubalgia(Pubic pain); possíveis mecanismos de lesão (possible injury mechanisms); jogadores de futebol (soccer players). Os idiomas utilizados para a pesquisa foram português e inglês e sem restrições quanto ao ano das publicações dos livros e artigos científicos.
A escolha dos artigos foi realizada após a escolha do título e abstract. Foram selecionados aqueles que abordavam sobre pubalgia em jogadores de futebol, conceito de pubalgia, possíveis mecanismos de lesão da pubalgia e a fisiologia do púbis.
O período de realização da pesquisa foi de março/2066 à maio/2006.
De acordo com os levantamentos de dados realizados nesta revisão bibliográfica, obtivemos resultados restritos ao que diz respeito o mecanismo de lesão decorrentes na pubalgia, já que as literaturas, científicas ou não, citam déficit de pesquisas sobre a patologia em questão. Após feita a análise dos estudos encontrados, citamos neste artigo os que mais esclareciam os possíveis mecanismos de lesão.
A pubalgia tem sido um problema crescente que tem preocupado os profissionais da área esportiva, por ser uma lesão causada numa articulação importante que em muitas situações é colocada em estresse.
"Ela é comum em esportes que requerem o apoio constante sobre uma perna e mudança rápida de direção" (BATT, ME; DILLING, 1995; p.629).
Sua incidência tem aumentado em atletas de várias modalidades esportivas, sendo os jogadores de futebol os mais acometidos.
A sínfise púbica completa o fechamento do anel das articulações pélvicas do sacro e ossos inominado (ílio, ísquio e púbis), nela se inserem superiormente os músculos reto do abdome, piramidal e transverso do abdome, e inferiormente se originam os músculos adutores curto, magno e longo, o músculo pectíneo e o músculo grácil. Os músculos adutores são muitos próximos dos músculos abdominais (CANAVAN, 2001, p.262).
Segundo SING; SIBERSKI (1995, p.629), a pubalgia seria conseqüência das forças de cisalhamento criados na sínfise púbica, pela contração antagônica simultânea de adutores e abdominais durante o movimento do chute.
Como citado anteriormente, vários autores estão tentando relacionar os possíveis fatores que predispõem a instalação da pubalgia.
Alguns autores verificaram também que alguns jogadores acometidos pela pubalgia apresentavam um déficit significativo de rotadores internos de quadril, causando uma restrição do movimento articular de quadril e conseqüentemente gerando uma força de cisalhamento na articulação, devido aos movimentos compensatórios. Na opinião de BURKE; JOE; LEVINE; SABIO (1994, p. 535) e WATKIN; GALLEGOS; NOSELEY; CHARLATON (1995 p.66) é de que as principais causas da pubalgia encontram-se as seqüelas de cirurgia urológica, as infecções e atividades físicas intensas, principalmente relacionadas a esportes como atletismo e futebol.
Já segundo BUSQUET (1998. p.45)., o encurtamento dos isquiotibiais é a causa primária do desenvolvimento da pubalgia no jogador de futebol.
Um encurtamento de isquiotibiais tracionaría a tuberosidade isquiática, rodando posteriormente o ilíaco, levando a uma diminuição da lordose lombar. Essa alteração na lordose lombar leva a horizontalização do sacro e a adução dos ilíacos, comprimindo assim o anel fibroso interarticular do púbis.
Além disso, o encurtamento dos isquiotibiais faz com que os jogadores realizem movimentos compensatórios devido à limitação da flexão de quadril, o reto abdominal passa a tracionar mais fortemente o púbis, tentando aumentar a amplitude do chute e quando o quadro vai se agravando os jogadores passam a realizar outras compensações, como a utilização da adução e rotação interna, aumentando ainda mais o estresse sobre o púbis. KAPANDJI (2000; p.150) explica que a entrada em tensão dos ísquiotibiais pela flexão do quadril aumenta sua eficácia como flexores do joelho, ou seja, a extensão do joelho favorece a ação dos ísquiotibiais como extensores do quadril e a flexão do quadril favorece a flexão de joelho. Segundo ele, se produz, durante os esforços de endireitamento do tronco a partir de uma posição de inclinação para frente e também durante a escalada, quando o membro inferior, situado anteriormente, passa a ser posterior. Porém ele também explica que se o quadril estende completamente, os ísquiotibiais se alongam relativamente, é o que se explica quando a flexão do joelho seja menos intensa e isso ressalta a utilidade dos músculos monoarticulares (poplíteo e porção curta do bíceps), os quais conservam a mesma eficácia independentemente da posição do quadril. "A potência global dos flexores do joelho é de 15Kg, ou seja, um pouco mais de um terço da do quadríceps" (KAPANDJI, 2000, p.150). Isto explica a importância do trabalho de alongamento e propriocepção articular dos músculos monoarticulares nos jogadores de futebol, uma vez que estes trabalhados corretamente, irá ocorrer maior equilíbrio entre o quadril e o joelho, mantendo assim maior eficácia na hora do chute.
Outro fator que está sendo estudado como predisponente a ocorrência da pubalgia e que é de grande importância, é a articulação sacroilíaca. HELMS (1991, p.711) observara em seu estudo a relação entre problemas na articulação sacroilíaca e púbis. Segundo eles quando uma destas articulações torna-se instável, ocorre à formação de forças de cisalhamento, causando estresse nas porções do anel pélvico, podendo resultar futuramente na instalação de um problema no púbis e vice-versa. De acordo com (KAPANDJI, 2000, p.30), existem dois sistemas trabeculares principais que transmitem as forças através da faceta auricular, em direção ao cótilo por um lado ao ísquio por outro. As trabéculas sacrocotilóides formam o esporão ciático (Ec) e o esporão inominado (Ei). As trabéculas isquiáticas (7) que suportam o peso do corpo em posição sentada. E as trabéculas que se originam no esporão inominado (Ei) e no esporão ciático (Ec) se inserem no ramo horizontal do púbis, completando o anel pélvico. Sugere-se que este seja um dos fatores causadores da pubalgia já que as forças de mecanismo ílio-sacro-púbis estejam instáveis. O desequilíbrio de adutores de quadril, rotadores de quadril e ísquiotibiais, conseqüentemente irão causar desestabilização não só das trabéculas da pelve supracitadas mas também as trabéculas do colo e cabeça femoral: o feixe arciforme de Gallois e Bosquette e do leque de sustentação, os quais formam os dois sistemas trabeculares que correspondem a linhas de forças mecânicas.
BATT, ME; DILLING (1995; p.629) e SWAIN; SNODGRASS (1995; p.54) explicam que o tratamento da pubalgia caracteriza-se por tempo prolongado de três a nove meses, sendo o repouso de fundamental importância .
O tratamento proposto inicialmente é o conservador. É realizado o tratamento farmacologia, através do uso de antiinflamatórios e infiltrações de corticóides perilocais, e o tratamento fisioterapêutico, no qual são utilizados recursos de eletrotermofototerapia como o TENS, o FES, a corrente interferencial, ultra-som, crioterapia e o laser, também a cinesioterapia com exercícios de alongamento e técnicas de manipulação (como a osteopatia) e mobilização.
SOUZA; FALLOPA; SIQUEIRA; SANTA CRUZ (2005, p.601) relatam nas suas obras que alguns autores defendem a indicação do tratamento cirúrgico como, por exemplo, liberação da fáscia do reto abdominal, curetagem do disco interpúbico e cartilagem articular e tenotomia parcial dos músculos adutores. Porém tais medidas são tomadas quando o tratamento conservador não obtém resultados positivos por várias tentativas. Estudos científicos mostram que no pós operatório tardio (após 30 dias), todos os pacientes 23 pacientes) tiveram melhora da dor, voltaram à prática esportiva em tempo médio de 10,1 semanas. A maioria dos jogadores (73,9%) do estudo que referiam pubalgia atuavam em posições que solicitam muito os músculos adutores para o arranque e cruzamento (pontas, meias, lateral ou ala).
Devido ao longo período de afastamento do atleta de sua atividade esportiva para realização de um tratamento adequado, as equipes médicas e técnica da área desportiva estão elaborando programas de atividades que previnam o desenvolvimento da pubalgia.
Eles verificaram a necessidade de um treinamento de flexibilidade, treinamento de força muscular para corrigir possíveis desequilíbrios musculares, de lateralidade para os jogadores aprenderem a chutar com ambas as pernas (diminuição do estresse) e também melhorar as condições externas de treinamento, verificando o solo, a utilização adequada do calçado.
A pubalgia é uma patologia muito freqüente no futebol tornando-se necessráio maior aprofundamento da sua fisiopatologia, possíveis riscos de lesão, prevenção e tratamento da mesma. Este artigo procurou demonstrar e discutir os possíveis mecanismos de lesão, correlacionando seus achados aos trabalhos científicos já concluímos, então, que a pubalgia e conseqüências de forças geradas e cisalhamento na sínfise púbica, causada por apoio unipodal constante seguido de mudanças bruscas de direção no movimento de chute, levando assim, uma instabilidade na sínfise púbica. Segundo o levantamento de dados realizado, a instabilidade nesta articulação se deve ao encurtamento e/ou debilidade muscular de adutores e rotadores de quadris, ísquiotibiais e instabilidade da articulação sacroilíaca.
Sugerimos maior aprofundamento dos profissionais atuantes na área desportiva, uma vez que, a pubalgia é uma patologia muito freqüente no futebol sendo importante sua prevenção e diagnóstico precoce, buscando assim maior eficácia em seu tratamento.
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