Número atual: Junho 2017 - Volume 24 - Número 2
Renata Tiemi Okuro
Maria Ângela Gonçalves de Oliveira Ribeiro
Renata Pedrolongo Basso-Vanelli
Parazzi PLF, Okuro RT, Ribeiro JD, Ribeiro MÂGO, Basso-Vanelli RP, Schivinski CIS. Teste de caminhada de seis minutos em pediatria: discutindo evidências em situações específicas. Acta Fisiátr. 2017;24(2):92-97
Teste de caminhada de seis minutos em pediatria: discutindo evidências em situações específicas
Six minutes walk test in pediatrics: discussing evidence in specific situations
Paloma Lopes Francisco Parazzi1; Renata Tiemi Okuro2; José Dirceu Ribeiro3; Maria Ângela Gonçalves de Oliveira Ribeiro4; Renata Pedrolongo Basso-Vanelli5; Camila Isabel Santos Schivinski6
DOI: 10.5935/0104-7795.20170018
1. Fisioterapeuta, Doutoranda em Ciências, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP
2. Fisioterapeuta, Doutoranda em Ciências Biológicas, Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
3. Professor Titular, Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas - Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP
4. Coordenadora de Pesquisa do Laboratório de Fisiologia Pulmonar do Centro de Investigação em Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP
5. Fisioterapeuta, Hospital Universitário da Universidade Federal de São Carlos -UFSCar
6. Professora Adjunta, Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC
Barão Geraldo Campinas - SP CEP 13083-970
E-mail: paloma.francisco@hotmail.com
Recebido em 19 de Julho de 2016
Aceito em 19 Setembro de 2016
Teste de caminhada de seis minutos (TC6) tem se mostrado uma ferramenta bem tolerada, confiável e de baixo custo para monitorar a capacidade funcional de crianças e adolescentes saudáveis e em diferentes situações clínicas. Objetivo: Verificar e discutir as evidências científicas do TC6 utilizado em 4 situações específicas da criança com: 1) asma; 2) fibrose cística 3) obesidade e 4) higidez. Método: A busca nas bases de dados foi conduzida utilizando-se as palavras-chaves: teste de caminhada de seis minutos, crianças, adolescentes, obesos, fibrose cística e asma. Consultou-se as bases Pubmed (Medline), Lilacs e PEDro. Foram considerados os ensaios clínicos em português, inglês e espanhol, publicados no período de 2005 a 2016 e incluídos os estudos que abordam o TC6como método de avaliação, monitorização e prognóstico de crianças e adolescentes saudáveis, com diagnósticos de asma, fibrose cística e obesidade. Resultados: Identificou-se 97 artigos, sendo 48 duplicados. Conduziu-se a pré-seleção de 43 estudos dos quais 6foram excluídos, pelo título ou resumo, por não atenderem aos critérios de inclusão. A seleção final totalizou 39 manuscritos para a apreciação na íntegra e discussão na presente revisão. Conclusão: TC6 é reprodutível e validado para a população pediátrica, sendo considerado um instrumento importante para avaliar as implicações das doenças crônicas na capacidade funcional. 1) TC6 tem se mostrado útil pra identificação do prejuízo das atividades de vida diária durante a crise de asma e fora dela, assim como do comprometimento da capacidade funcional diante do hábito de vida sedentário. 2) É adequado para avaliação de programas de reeducação alimentar na obesidade. 3) Na fibrose cística é uma boa ferramenta para avaliação de programas de reabilitação pulmonar e acompanhamento da progressão da doença. 4) Entre os saudáveis observa-se a busca por valores de referência e falta de um consenso sobre a forma de aplicabilidade do teste.
Palavras-chave: Teste de Caminhada, Pediatria, Asma, Fibrose Cística, Obesidade
Independentemente da idade, os benefícios sistêmicos do exercício físico no aparelho cardiovascular e musculoesquelético são indiscutíveis. Na faixa etária pediátrica, acentua-se ainda a melhora no desenvolvimento motor, psicológico e social.1 Por isso a importância da avaliação e detecção precoce do comprometimento das habilidades motoras, capacidade de exercício e do desempenho nas atividades da vida diária (AVD) se fazem tão relevantes e necessárias.2
Devido as AVD serem, em sua maioria, atividades denominadas submáximas, surgiram testes específicos com essa mesma denominação. Estes testes têm se tornado essenciais para avaliação da capacidade física.2 Em crianças e adolescentes, vários destes testes podem ser reproduzidos e estão sendo considerados a melhor opção atualmente, por serem de mais baixo custo e de fácil compreensão e consequente colaboração dos participantes, sejam eles saudáveis ou não.
As principais indicações da aplicabilidade desses testes na população pediátrica são:
-	avaliação cardiorrespiratória pré e pós-operatória;
-	avaliação do impacto de doenças cardíacas e respiratórias, assim como predizer seu prognóstico;
-	avaliação de intervenções terapêuticas diversas;
-	avaliação clínica e monitorização da resposta de diversos tratamentos, inclusive fisioterapêutico;
-	ferramenta complementar para o diagnóstico clínico da capacidade de exercício.1-3
Os principais testes de capacidade funcional submáximos indicados em pediatria são: teste de caminhada de seis minutos (TC6), teste do degrau (TD) e, mais recentemente, teste de AVD-Glittre (TGlittre-P).4 Dentre eles, o TC6 vem sendo considerado um teste de boa reprodutibilidade, que avalia globalmente a interação entre os sistemas: respiratório, cardíaco e muscular.5
O primeiro estudo que avaliou sua confiabilidade e validade em crianças saudáveis foi realizado por Li et al.6 Os autores observaram correlação entre a distância percorrida no teste, por 74 escolares (média de idade de 14,2 ± 1,2) e o volume de oxigênio exalado (VO2 máximo) em uma esteira, validando então, o TC6 na população pediátrica. Dois anos depois, outro grupo de autores apoiou a ideia de que o TC6 contribui para se traçar um perfil mais completo da capacidade funcional dos indivíduos, devendo ser realizado na avaliação e na triagem de pacientes pediátricos com doença cardiopulmonar, especialmente com fibrose cística (FC) e bronquiolite obliterante.7
Muito se tem discutido e evidenciado sobre a acurácia e a eficiência de quantificar a tolerância ao exercício por meio do TC6, especialmente no tratamento de pacientes com comprometimento cardiovascular, respiratório ou ambos. Entretanto, a padronização do TC6 e o treinamento para seu uso, essenciais aos profissionais de saúde, bem como seus principais achados em relação a forma de utilização, nem sempre tem sido evidenciado da mesma forma nos estudos que utilizaram essa ferramenta tão valiosa.4,5
Desde então sua aplicação em ensaios clínicos vem se expandindo, principalmente em condições cardiorrespiratórias crônicas, quando a capacidade de exercício e o nível de atividade são limitados, como pacientes com FC e asma, e ainda, na obesidade.
Verificar as evidências científicas do TC6 utilizado em 4 situações específicas da criança com: 1) asma; 2) fibrose cística 3) obesidade e 4) higidez; e discutir seus resultados.
Para seleção dos trabalhos, conduziu-se uma pesquisa nas bases de dados PEDro - Physiotherapy Evidence Database, MEDILNE - Medical Literature Analysis and Retrieval System Online / PubMed e Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Foram selecionados artigos publicados de 2005 a 2016, nos idiomas: inglês, português e espanhol, que correspondessem aos critérios de inclusão pré-estabelecidos. Foram considerados critérios de inclusão para essa revisão todos os ensaios clínicos envolvendo indivíduos menores de 25 anos, que abordassem o TC6 como método de avaliação, monitorização ou prognóstico em situações especificas da criança 1) saudável; 2) obesa; 3) asmática e 4) com fibrose cística. Para isso, elaborou-se uma estratégia de busca original para cada uma das bases de dados, conforme Quadro 1.
Diante dos títulos encontrados, dois avaliadores fizeram um levantamento inicial quanto à compatibilidade com os critérios de inclusão. Dessa primeira pesquisa, elegeram os estudos para análise dos resumos. Após essa segunda avaliação do conteúdo do resumo, os manuscritos foram selecionados para leitura na íntegra e possível inclusão na revisão. Os casos duvidosos foram discutidos até que houvesse um consenso quanto a sua seleção.
Identificou-se 97 artigos sobre o tema nas bases de dados consultadas, sendo 48 duplicados. Dos 49 restantes,6 foram excluídos na fase de leitura dos títulos e dos resumos, por não atenderem aos critérios de inclusão. Deste modo, foram pré-selecionados 43 estudos para a revisão na íntegra. Dentre os 43 artigos pré-selecionados para a etapa de apreciação crítica quanto a aplicabilidade do TC6 em situações especificas da pediatria, 5 são sobre crianças e adolescentes com asma, 9 sobre fibrose cística, 10 de TC6 em obesos e 19 sobre TC6 em crianças e adolescentes saudáveis. As sínteses sobre esses estudos estão descritas sequencialmente nas tabelas a seguir.
Nos 5 estudos incluído sobre asmáticos, a composição das amostras variou de 14 a 40 crianças e adolescentes, com idades entre 6 e 21 anos. Um dos estudos é do tipo experimental controlado, com o período de intervenção de 6 semanas.8 Os outros quatro estudos têm caráter transversal.9-12 Todos os autores relataram que o TC6 foi realizado de acordo com a padronização da American Thoracic Society (ATS)13 seguindo a recomendação de um corredor com no mínimo 30 metros. Somente em um artigo14 o corredor foi de 20 metros (Quadro 2).
Na obesidade, cinco ensaios clínicos15-19 apresentaram um programa de redução de massa corporal e exercícios, em associação ou isolados, praticados por crianças e adolescentes. Quatro estudos conduziram o TC6 em um corredor de 30m15-18 e outros seguiram as normas da ATS, porém realizaram em corredores de 20 metros19,20 e até mesmo uma quadra.21 Além disso, Nunez-Gaunaurd et al.19 realizaram o TC6 em um dispositivo com rodas (Quadro 3). Os estudos sobre obesos incluíram indivíduos entre 4 e 18 anos.
Dos 7 estudos incluídos sobre fibrose cística, um é prospectivo experimental23 no qual crianças e adolescentes participaram de um programa de treinamento físico com duração de 4 a 6 semanas. Os outros seis são do tipo transversal.24-29 A faixa etária incluída nos trabalhos é de 3 a 21 anos. Quanto a padronização do TC6, seis deles seguiram as normas da ATS, porém houve variação quanto ao tamanho do corredor utilizado, conforme Quadro 4.
Até o momento, todos os estudos envolvendo saudáveis são de caráter transversal.30-37 Seis artigos citam as normas da ATS, porém realizaram o teste em corredores de diferentes comprimentos, como 20m;36 22m;34 70m;35 em uma quadra37 (Quadro 5). O único estudo que comparou o comprimento do percurso para a realização do teste foi de Aquino et al.30 o qual observou que a DP foi maior, em menos de 10%, na pista de 30m em relação a de 20m. Os autores consideram então esta metragem uma segunda alternativa para o teste.
Devido à grande difusão, validade e reprodutibilidade, oTC6 é o teste de avaliação da capacidade de exercício submáximo mais utilizado em adultos e crianças, principalmente em afecções respiratórias como fibrose cística e asma, bem como em obesos, nos pré e pós-operatórios.1,5,15 Sua difusão tem como base seu caráter simples, prático, ser de fácil realização, baixo custo e reprodutível na prática clínica.3,6,35 Além de sua utilidade como um preditor de morbidade e mortalidade, é considerado o que melhor se relaciona com o desempenho nas AVDs em relação a outros testes. Tem sido reconhecido como uma alternativa potencial para substituir o teste de exercício máximo que, apesar de padrão ouro para estimar a tolerância ao exercício, muitas vezes é de difícil execução em pediatria, pois demanda equipamentos de alto custo e recrutamento de pessoal especializado.5
Diante da análise dos estudos selecionados, observa-se que o TC6, juntamente com a prova de função pulmonar, deve ser aplicado rotineiramente para avaliar a capacidade funcional de crianças e adolescentes, sendo amplamente utilizado nas situações especificas elencadas: obesidade, asma e fibrose cística.
Na asma, o TC6 se mostrou uma opção viável para avaliar o desempenho de crianças e adolescentes durante o exercício, refletindo o desconforto e as consequências da crise nas atividades da vida diária.10 Poucos estudos têm sido realizados sobre os efeitos do exercício aeróbio nesse grupo, especialmente no componente inflamatório. No entanto, os trabalhos aqui analisados apontaram para um fator protetor da prática de atividade física, refletida por menos episódios de crise e menor sensação de dispneia,9 em comparação a asmáticos sedentários. A distância percorrida (DP) no teste tem refletido a repercussão de intervenções e terapêuticas. No estudo de Gunay et al.14 a DP aumentou em 77m após um programa de controle dos sintomas da asma moderada em crianças. Também houve correlação direta entre a DP e o questionário de controle da asma.12 No único estudo experimental selecionado, verificou-se que um treinamento aeróbio de 3 vezes na semana por seis semanas, aumentou a DP daqueles que treinaram em 99,7m.8 Na comparação do desempenho de crianças com asma em relação aos saudáveis, uma pesquisa que envolveu um grupo de asmáticos intermitentes e persistentes leves não identificou diferença na DP entre eles. Também não constatou nenhum episódio de broncoespasmo induzido pelo exercício no grupo de asmáticos.10 Na mesma linha, crianças com asma moderada e grave caminharam 71% do que seria previsto para crianças saudáveis de mesma faixa etária, em um trabalho que também evidenciou uma maior DP quanto maior a idade das crianças. Neste estudo, os pacientes que apresentaram maiores valores de frequência cardíaca ao final do teste tiverem pior desempenho no TC6, representado pelos menores valores da DP, demonstrando maior limitação nas atividades físicas.9
O estudo que avaliou a influência da obesidade na asma observou que os asmáticos obesos caminharam uma menor distância em relação aos outros 3 grupos: asmáticos eutróficos, obesos não asmáticos e não asmáticos com peso normal.11 Bem como em indivíduos com sobrepeso,17quando comparados a eutróficos, sendo ainda menor entre os meninos que as meninas. A DP apresenta-se maior após a redução de massa corporal nessa população17 e com treinamento por exercícios aeróbios.15,16 O aumento da DP indica melhora da aptidão física e diminuição da demanda metabólica durante as AVDs.17 No estudo de Mendelson et al.18esse aumento foi em média de 64,5m. Para aqueles que associaram o treinamento aeróbio com dieta esse aumento foi maior, em média 72m.16 Os treinamentos de força muscular por 3 meses também levaram ao aumento da DP em obesos.22 Os resultados divulgados pelos estudos selecionados reforçam a relevância clínica do TC6 para avaliar a tolerância ao exercício e a capacidade funcional desse grupo específico.15,22
O TC6 na fibrose cística apresentou-se como um teste reprodutível e fácil.24,27,29 Em todos os estudos a DP foi relacionada com as variáveis clínicas como sexo, idade, peso e altura,23-29 devendo ser considerada um parâmetro adicional na determinação da capacidade física. As crianças e adolescentes doentes manifestam menor capacidade de exercício em relação aos saudáveis, sendo a DP diretamente influenciada pela idade. Uma maior DP foi observada entre os meninos e com aumento progressivo até os 14 anos. Nas crianças acima de 11 anos, a DP aumentou após um programa de treinamento físico,23 reforçando a importância do exercício físico. Segundo os estudos analisados nessa doença,24,26-29 observou-se que o TC6 é reprodutível na doença de obstrução moderada. O teste pode estimar a aptidão aeróbia nessa população, uma vez que se relaciona com o VO2máx. Além disso, o TC6 parece ser uma boa ferramenta para monitorar a gravidade da doença, visto que se relaciona também com o escore de Schwamman.27
Dentre os saudáveis, o TC6 se mostra um teste reprodutível.30-37 Na maioria das pesquisas incluindo essa população, a DP tende a aumentar com a idade até aproximadamente 11-12 anos.30-34 e depois se estabiliza, havendo certa concordância entre os valores previstos para DP entre os adolescentes. Há diferença na DP entre meninos e meninas, sendo maior nos meninos30-37 e correlacionando-se com a massa corporal, altura e idade.30-35 Segundo Ben Saad et al.38 essas variáveis explicam 60% da DP. Os estudos avaliaram crianças saudáveis e apresentaram equações referenciais para o teste7,35 Enquanto crianças orientais foram avaliadas no estudo de Li et al.6 Priesnitz et al.35 avaliaram a população brasileira. Esses estudos identificaram diferentes resultados de correlação entre DP e parâmetros antropométricos. No estudo de Goemans et al.32 a DP no teste realizado por crianças saudáveis entre 5e 12 anos variou em média de 478,0± 44,1m a 650,0±76,8 em relação a idade, e de 468,6±46,5 a 651,2±88,3 em relação à altura. No estudo de Ulrich et al.37 observou-se correlação entre a DP e idade e altura, bem como com FCar, massa corporal e pressão arterial. A idade foi o melhor preditor, principalmente entre as crianças de menor idade.
Diante do exposto, o TC6 pode ser considerado um teste adequado para avaliação da capacidade funcional, monitoramento de evolução de doenças crônicas e da repercussão de diferentes terapêuticas. É um teste confiável, fácil de ser realizado, de baixo custo, válido e reprodutível, com grande aplicabilidade em diferentes situações clínicas e de alta aceitação entre as crianças. Na corrente revisão, observou-se que nem todos os estudos seguem as normas e diretrizes da ATS para a realização do teste. Além disso, existem diferentes equações de predição da DP durante sua execução, com divergências entre as variáveis que melhor explicam a variação da mesma.
O desempenho das crianças asmáticas no TC6 é menor do que os valores previstos para saudáveis da mesma idade, e é diretamente influenciado pelo estilo de vida sedentário.
O TC6 é de fácil aplicação em crianças e adolescentes com fibrose cística, além de amplamente tolerável, sendo uma ferramenta para avaliar a evolução, a deterioração progressiva da função pulmonar e a resposta a diferentes tipos de terapêuticas. Tem sido considerada o útil e confiável para avaliação e acompanhamento das respostas cardiorrespiratórias de crianças obesas durante programas de perda de peso. Apesar da ampla difusão, reprodutibilidade, validade, protocolo estabelecido e algumas equações de referência propostas, ainda não existe um consenso quanto a melhor aplicação do TC6em pediatria, o que compromete a comparação dos resultados obtidos nas diferentes situações clínicas.
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