Cryptococcal panniculitis in a renal transplant recipient
http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962008000300007
Paniculite criptocócica em transplantado renal*
Cryptococcal panniculitis in a renal transplant recipient*
Beatriz M. TropeI; Ana Luiza C. FernandesII; Márcia HalpernIII; Juan P. MaceiraIV; Maria da Glória C. BarreirosV
IDoutorado em Dermatologia, médica responsável pelo Ambulatório de Pele e Imunossuprimidos do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF / UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
IIMédica residente do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF / UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
IIIMestrado em Doenças Infecciosas e Parasitárias, médica consultora do Programa de Transplante de Órgãos Sólidos do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF / UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
IVProfessor-associado da Faculdade de Medicina, Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF / UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
VEspecialização em Microbiologia, Laboratório de Micologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF / UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Os autores relatam um caso de paniculite criptocócica em paciente transplantado renal inicialmente tratado como celulite bacteriana. O diagnóstico definitivo só foi possível pela impressão clínica dermatológica confirmada pelo exame micológico. O tratamento foi realizado a princípio com anfotericina B e posteriormente com fluconazol, considerando-se as interações das drogas imunossupressoras utilizadas para evitar rejeição. A regressão clínica foi alcançada no sexto mês de tratamento, que, no entanto, foi mantido por 12 meses. São feitas considerações a respeito dessa forma rara de criptococose cutânea em transplantado de órgão sólido e suas implicações diagnósticas e terapêuticas.
Palavras-chave: Criptococose; Fungemia; Imunossupressão; Paniculite; Transplante de rim
The authors report a case of cryptococcal panniculitis in a renal transplant recipient,which was initially mistaken for bacterial cellulitis. Dermatological evaluation and laboratory studies led to the definitive diagnosis. Treatment was started with amphotericin B, followed by oral fluconazol, taking into consideration their interactions with the immunossupressive drugs. Even though clinical improvement was attained after six months, treatment was maintained during a whole year. We discuss this rare presentation of cutaneous cryptococcosis in a solid organ transplant recipient, as well as its diagnosis and therapy.
Keywords: Cryptococcosis; Fungemia; Immunosuppression; Kidney transplantation; Panniculitis
A criptococose é infecção fúngica de comportamento oportunista, pouco comum em pacientes imunocompetentes, mas freqüente em imunocomprometidos , especialmente naqueles com deficiência predominante da imunidade celular. Assim, os portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) e os transplantados de órgãos sólidos podem ser considerados integrantes da população de risco.1-3
O sítio mais acometido é o pulmonar, já que a via inalatória é a principal porta de entrada da infecção, podendo haver posterior disseminação para outros órgãos. Nos pacientes de criptococose disseminada, o acometimento da pele pode ocorrer em 10-15% dos casos,2,4 com apresentação variável incluindo paniculite.5,4
Nos transplantados renais, a criptococose ocorre em 0,8 -5% dos pacientes, na dependência do tipo e da intensidade da imunossupressão.3 A infecção é geralmente observada no pós-operatório tardio, cerca de quatro meses após a introdução das drogas imunossupressoras. 3
Paciente do sexo masculino, branco, de 41 anos, submetido a transplante renal de doador cadáver há 33 meses. Estava em uso regular de prednisona 10mg/dia, tacrolimus 2mg/dia e micofenolato de mofetil 2g/dia quando foi internado com disfunção do enxerto e infecção urinária. Apresentava ainda eritema e edema no membro superior esquerdo, interpretados como celulite, sendo tratado com vancomicina pela gravidade do caso.
Após 11 dias de antibioticoterapia, surgiram novas lesões semelhantes ao longo do mesmo membro, tendo sido solicitado parecer dermatológico. Ao exame, apresentava-se afebril, com lesões eritêmatonodulares de limites mal definidos, com calor e dor, localizadas no terço inferior do braço, próximo ao punho esquerdo (Figura 1). Com a suspeita clínica de infecção fúngica ou micobacteriana, foi realizada biópsia da lesão cutânea para estudo micológico, histopatológico e micobacteriológico.
A pesquisa de micobactérias foi negativa. O exame micológico direto com tinta nanquim evidenciou células leveduriformes capsuladas, isoladas e gemuladas (Figura 2), e a cultura identificou Cryptococcus neoformans (Figura 3). O exame histopatológico confirmou a impressão clínica de paniculite específica, com presença de estruturas fúngicas sugestivas de criptococos, evidenciadas pelas técnicas de HE, Grocott e mucicarmim (Figuras 4, 5 e 6).
Com o diagnóstico de criptococose cutânea, realizou-se investigação de doença fúngica disseminada. A radiografia de tórax evidenciou infiltrado intersticial bilateral, sendo solicitada tomografia torácica, que mostrou opacidades difusas em "vidro fosco" e derrame pleural. O exame de látex qualitativo para Criptococcus no sangue foi positivo. O mesmo agente foi isolado tanto na cultura do sangue quanto do escarro. A punção lombar não pôde ser realizada devido às condições clínicas do paciente.
Foi inicialmente medicado com anfotericina B em formulação lipídica, na dose de 3mg/kg/d por 17 dias, posteriormente substituída por fluconazol. Recebeu alta hospitalar em uso de fluconazol oral na dose de 400mg/dia, que foi reduzida no segundo mês de tratamento para 200mg/d, devido à interação com as drogas anti-rejeição. Entretanto, por volta do quarto mês de tratamento, a dose teve que ser aumentada novamente para 400mg/d devido ao recrudescimento das lesões cutâneas, confirmado por nova biópsia de pele; o exame micológico direto mostrou estruturas fúngicas gemulantes. Nessa mesma época, o paciente evoluiu com perda definitiva da função do enxerto, retornando à hemodiálise. A involução completa do quadro clínico foi observada a partir do sexto mês de tratamento, programado para ser mantido por 12 meses.
O Cryptococcus neoformans var. neoformans, agente da maioria das criptococoses cutâneas, é transmitido por via inalatória, com posterior disseminação para outros órgãos, sendo o sistema nervoso central o mais temido. O acometimento cutâneo ocorre por disseminação hematogênica, tendo sido descritos poucos casos por inoculação direta.3,6 Nas formas disseminadas, as lesões cutâneas podem ocorrer em 10 -15% dos casos, de modo polimórfico, como pápulas, pústulas, abcessos ou ulcerações, sendo rara a ocorrência de paniculite.3-5,7 Para alguns autores, o acometimento cutâneo é sinal de mal prognóstico.7 Se não tratada, a criptococose apresenta mortalidade de 86%.1
O presente caso demonstra a importância do diagnóstico diferencial dos quadros infecciosos em transplantados renais. Deve-se considerar a possibilidade da etiologia bacteriana, fúngica e micobacteriana com muita cautela, já que esses pacientes podem não apresentar os sinais clássicos de sepse, como febre e relevante comprometimento do estado geral. Nos casos em que se observam sinais cutâneos localizados sugestivos de celulite ou erisipela, não responsivos aos esquemas antibióticos convencionais, o diagnóstico de paniculite de etiologia fúngica deve ser considerado. Ressalte-se que a infecção criptocócica é geralmente insidiosa e que o grau de imunossupressão do paciente pode alterar seu curso e gravidade. Se o diagnóstico de paniculite criptocócica não for lembrado, ela não será investigada e confirmada.
Neste relato, destaca-se, ainda, a importância do exame micológico direto, de fácil execução, alta sensibilidade e baixo custo, para a introdução precoce da terapêutica específica.
O tratamento da criptococose é padronizado,8 utilizando-se anfotericina B, 5-fluorocitosina (atualmente não disponível no Brasil) e fluconazol, de forma isolada ou em associação. No entanto, já existem pequenas séries de caso com o uso de voriconazol, com resposta moderada.9 Para o tratamento de pacientes transplantados renais em uso de drogas imunossupressoras, as interações medicamentosas e os efeitos colaterais devem ser especialmente considerados, principalmente o aumento do nível sérico do tacrolimus em associação com o fluconazol e a nefrotoxicidade intrínseca da anfotericina B. Sobre o ajuste das doses, tempo e duração do tratamento, bem como a necessidade de terapia de manutenção, ainda não há consenso na literatura. Por se tratar de paciente com a forma disseminada, optou-se por uma dose de indução com anfotericina B, seguida de fluconazol oral na dose de 400mg/d, que tem eficácia comparável à primeira em algumas séries,1 pelo período de 12 meses. Alguns autores recomendam, sempre que possível, tentar reduzir as doses dos imunossupressores e manter o fluconazol por tempo prolongado, em média 6-12 meses após a resolução dos sintomas.8
Nos pacientes imunossuprimidos, o acometimento cutâneo representa indício de disseminação da infecção fúngica, que deve ser prontamente rastreada com finalidade de otimizar o tratamento e diminuir a morbi-mortalidade. □
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Beatriz M. Trope
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Recebido em 04.03.2008.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 05.05.2008.
* Trabalho realizado no Curso de Pós-Graduação em Dermatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF / UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.