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16 - análises cefalométricas tweed e steiner
Arquivado no curso de Odontologia na UFPA
ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS: TWEED ESTEINER 3
As análises cefalométricas descritas nos Capítulos 15 e 17 visam, assim como as demais análises existentes, verificar a relação entre os principais componentes do esqueleto craniofacial. Em uma visão bidimensional, elas avaliam linear ou angularmente a posição relativa de dentes, ossos da face e do crânio, fornecendo um "mapa" do indivíduo. De grande importância para o ortodontista, independentemente da idade ou tipo de má oclusão do paciente, é o posicionamento ideal dos incisivos inferiores frente ao conjunto. Este fornecerá o limite vestibular do arco dental mandibular, para que, no sentido antero-posterior, os dentes harmo- nizem-se com a estética facial e com a função mastigatória e estabilizem-se nesta posição,
Charles Tweed e Cecil Steiner estudaram exaustivamente métodos cefalométricos para a definição daquele que seria o posicionamento ideal do incisivo inferior, e suas análises vêm sendo utilizadas até os dias de hoje.
Denomina-se meta cefalométrica, o exato ponto onde o incisivo inferior deve situar-se quando avaliado em um cefalograma lateral, e discrepância cefalométrica (DC) a diferença entre a posição ideal do incisivo inferior e aquela apresentada pelo paciente.
A discrepância cefalométrica é nula quando a posição real coincidir com a ideal. Positiva nos
casos em que o incisivo inferior está lingualizado em relação à meta cefalométrica, e portanto para sua correção ele é vestibularizado, aumentando o espaço disponível no arco.
A discrepância cefalométrica negativa indica que o incisivo inferior está vestibularizado em relação à posição ideal, prejudicando a estética facial, recebendo as cargas mastigatórias de forma mais oblíqua e apresentando menor estabilidade ao longo do tempo. Sua correção implica lingualização da coroa, o que diminui o perímetro do arco e conseqüentemente, o espaço disponível para acomodar os demais elementos dentais (Fig. 16.1).
Como vimos, a discrepância cefalométrica indica a magnitude da má posição do incisivo inferior, assim como a direção da anomalia, determinando como ele deve ser movimentado.
Contudo a correção ortodôntica depende de outro importante fator: a disponibilidade ou falta de espaço no arco dental, para que ela possa ser efetuada. Esta característica é detectada pela análise de modelo, explicada no Capítulo 8. Steiner sugere que além da discrepância cefalo-
Fig. /6./ - Discrepância cefalométrica positiva (A) na qual o dente encontra-se /ingua/izado; nula (8), quando a posição do incisivoinferior coincide com a meta cefalométrica; e negativa (C) na qual o dente está projetado para vestibular.
métrica e discrepância de modelo outras variá- veis como expansão, curva de Spee e ancoragem sejam levadas em conta, para que se estabeleça com exatidão o saldo ou déficit de espaço.
A seguir explicaremos o modo pelo qual cada autor desenvolveu sua análise e a importância clínica de cada uma delas.
dontia clínica sem falarmos de Charles Henry c: {It
em Odontologia na Universidade da Califórnia o ? 1>' como c lOlCO geral em Ray, no Arizona. : 9 r
Três anos mais tarde tenta ingressar na con- ~ ~~ ~~ ceituada "Angle School of Orthodontia", sendo ~ ';' porém rejeitado. ova tentativa, desta vez bem 8 C) -,
Angle preconizava que o equilíbrio e harmonia'~ ,..
ed completa o curso de Ortodontia. A escola de 5f !';;.
funcional, assim como a estética facial, somente seriam obtidos com todos os dentes, cada qual ocupando sua posição normal no arco.
Tweed inicia sua prática ortodôntica em
Phoenix, mudando-se após 7 anos para Tucson, também no Arizona, onde clinicou até sua morte. No consultório desenvolve sofisticadas e refinadas técnicas terapêuticas e procura documentar todos os casos, desde o início até o final do tratamento, ao longo dos anos. Este extenso material, composto de modelos de gesso e fotografias da face (a radiografia cefalométrica ainda era pouco utilizada), serve de base, para suas primeiras publicações e também para comparações e avaliações científicas.
Seu acurado senso clínico o leva a dividir os casos finalizados em dois grupos: os poucos
334 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO que apresentaram bons resultados, com equilíbrio, harmonia e beleza, tanto dos dentes como da face; e aqueles nos quais os resultados foram pobres. Nota que no primeiro grupo os incisivos inferiores estão verticalizados sobre o osso basal, algo entre 85° e 95° com relação à base da mandíbula. Este ângulo se tornaria um dos alicerces da análise de Tweed, sendo posteriormente denominado "Incisor Mandibular Plane Angle" (IMPA).
Estes achados foram relatados à Angle Society em 1936, juntamente com sugestões para que, nos casos de vestibuloversão dos incisivos, procedam-se extrações dentais para perfeita harmonização da oclusão. Esta opinião entrou em choque com os postulados de Angle, e Tweed chegou a ser considerado um traidor.
Tweed considerava objetivos básicos de um tratamento ortodôntico a obtenção da melhor estética facial, uma eficiente função do aparelho mastigador, sanidade dos tecidos periodontais e a estabilização dos dentes em suas posições finais de tratamento. Na busca de tais metas, retratou muitos de seus casos antigos, valendo-se de extrações dentais.
Neste tempo Tweed já organizava seminários, nos quais os ortodontistas que compartilhavam de suas idéias trocavam informações.
Entre os participantes estavam nomes famosos como Steiner, Nance, Downs, Strang, Margolis e muitos outros. Estes seminários culminam com a criação da "The Charles H. Tweed Foundation For Orthodontic Research", entidade que propaga suas teorias até os dias de hoje.
Em 1946, ainda baseando-se unicamente em fotografias faciaisde frente e perfil e em modelos de gesso, Tweed sugere o "Frankfurt-Mandibular plane Angle" (FMA)como auxiliar no diagnóstico,
planejamento e prognóstico do tratamento. Este ângulo, formado pelo plano de Frankfurt e plano mandibular, evidencia a direção do crescimento facial do paciente e, segundo o autor, indica claramente o prognóstico do caso:
FMA entre 16° e 28° - Prognóstico excelente FMA entre 28° e 32°- Prognóstico bom FMA entre 32° e 35° - Prognóstico regular FMA acima de 35° - Prognóstico desfavorável
Em um artigo publicado no AmericanJournal of Orthodontic em 1953, Tweed cita pela primeira vez o ângulo FMIA ("Frankfurt Mandibular Incisor Angle"), que juntamente com FMA e IMPA vem a formar o triângulo de Tweed (Fig. 16.2).
Fig. /6.2 - O triângulo formado pelos ângulos FMA, FMIA e IMPA serve como base para a análise de Tweed. Os valores normais determinados pelo autor são: FMA= 25 FMIA= 6S IMPA= B]".
Nesta época, Tweed já empregava o traçado do triângulo sobre radiografias cefalométricas para determinar a posição ideal dos incisivos inferiores no esqueleto craniofacial e com isto justificar seus métodos terapêuticos que incluíam as extrações dentais. Os valores que ele considerava normais para FMA, FMIA e IMPA estão apresentados no quadro abaixo e basearam-se na avaliação de traçados cefalométricos de indivíduos portadores de bom perfil e harmonia facial.
Entretanto Tweed observou que, dos 95 casos por ele analisados, 37 apresentavam valores de FMA·distantes dos valores ideais (25° ± 4°) e mesmo assim, havia equilíbrio facial. Nestes casos, cujo FMA era maior ou igual a 30° ou então menor ou igual a 20°, a posição dos incisivos inferiores compensava a anormalidade do padrão facial. Assim, em faces mais alongadas, com FMA~ 30°, os incisivos estavam mais lingualizados e, nos pacientes cuja face era mais curta, com FMA :::; 20°, os incisivos projetavam-se para vestibular.
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Guiado pelo FMA, que era o ângulo que sofria menor influência no tratamento ortodôntico, Tweed criou a seguinte norma de conduta terapêutica:
-Nos pacientes cujo FMAestiver próximo do valor ideal (25° ::t 4°), o incisivo inferior deve ser posicionado de tal forma que o FMIA atinja 68°.
- Quando o FMA estiver aumentado, isto é, maior ou igual a 30°, o FMIA deve ser 65°.
- Sempre que o FMA for menor ou igual a 20°, o IMPA poderá ser aumentado até 92°.
Esta norma é apresentada no quadro abaixo, que relaciona o FMA do paciente ao FMIA ou IMPA ideal para o caso:
De posse destes dados, é simples determinarse a discrepância cefalométrica segundo a análise de Tweed, a partir do traçado cefalométrico padrão USP. Os passos são descritos a seguir:
1) Determinar osvalores angulares de FMA,FMIA e IMPA a partir do cefalograrna padrão USP. 2) Dependendo do valor do FMA, definir qual será o valor angular ideal para o FMIA ou para o IMPA. Esta definição baseia-se no Quadro 1. 3) Caso o FMA seja igual a 25° ::t 4° ou tenha valor maior ou igual a 30°, determinaremos a discrepância cefalométrica, em graus, subtraindo-se do FMIA do paciente, o FMIA ideal.
De (em graus)= FMIA do paciente- FMIA ideal
4) Quando o paciente apresenta o FMA menor ou igual a 20°, determina-se a discrepância cefalométrica em graus, através da diferença entre o IMPA ideal e o IMPA do paciente.
De (em graus) = IMPA ideal- IMPA do paciente
5) Para que obtenhamos a discrepância cefalométrica em milímetros, o que indica quantos milímetros os incisivos deverão ser movidos para vestibular ou para lingual para que atinjam a meta cefalométrica, devemos dividir a
DC (em graus) por 2,5. Isto porque cada 2,5 graus de projeção ou retração representam 1mm de movimento na borda incisal.
Como a diminuição ou o aumento de espaço resultante da movimentação incisal ocorre em ambos os lados do arco inferior, o valor será multi- plicado por 2. Teremos, deste modo, a expressão:
O que pode ser simplificado para:
6) A discrepância cefalométrica (DC) é somada à discrepância de modelo (DM) a fim de se obter o total de déficit ou excesso de espaço no arco inferior do paciente. A soma é denominada discrepância total (DT).
A discrepância total orienta o planejamento clínico do caso ortodôntico. Segundo Tweed, nos pacientes cuja discrepância total apresenta valor positivo,isto é, naqueles casos em que há sobra de espaço no arco inferior para a normalização da posição dos incisivos,o tratamento deverá ser reali- zado sem extrações dentais. O mesmo procedimento seria indicado para os casos em que a discrepância total é nula e, portanto a mecanoterapia é suficiente para a correção ortodôntica.
Já a presença de uma DT negativa demons- tra a carência de espaço para o posicionamento do incisivo inferior na meta cefalométrica e o ortodontista deverá proceder cuidadoso estudo do caso. De modo geral, o diagnóstico é conservador na presença de discrepâncias totais de pequena magnitude e um bom resultado pode ser obtido através da recuperação de espaço ou de desgastes interproximais. Quando a DT eleva-se a patamares em que os desgastes ou as distalizações não são suficientes para a obtenção do espaço, freqüentemente recorrem-se às extrações dentais. A opção pela extração ou não de premo lares se dará em função de inúmeros fatores tais como padrão facial, tipo e quantidade restante de crescimento, condição oclusal, aspecto do perfil mole, etc. Contudo, no mais das vezes, pacientes com valores de discrepância total superiores a 10mm são sérios candidatos às extrações.