Dr. José Eduardo Amarante | Saiba mais - Fraturas e luxações
As fraturas da extremidade proximal do fêmur ocorrem com maior frequência em pessoas idosas do sexo feminino, com exceção das que se localizam na cabeça femoral. Estima-se que cerca de 3% das mulheres em torno dos 70 anos de idade venham a sofrer fratura no fêmur proximal, aumentando a incidência para mais de 12% acima dos 85 anos.
A ocorrência de tais fraturas está relacionada à fragilidade estrutural desse segmento ósseo, decorrente de osteoporose associada à maior tendência que os idosos apresentam para sofrer quedas. Na maioria das vezes, essas fraturas são provocadas por traumas de baixa energia, como, por exemplo, quedas simples no ambiente doméstico.
Diversos fatores estão relacionados à ocorrência maior de quedas nos idosos, tais como os distúrbios neurológicos que afetam a estabilidade e o equilíbrio, o uso de medicamentos, como hipotensores e psicotrópicos, a redução da força muscular e as artropatias. O ambiente onde transita o idoso também constitui um importante fator na ocorrência de quedas. Os obstáculos domésticos (tapetes, fios, degraus, etc.), os pisos escorregadios e, principalmente, a iluminação insuficiente são causas frequentes de acidentes nessa população.
Os avanços da medicina, tanto na prevenção como no tratamento das doenças, vêm ampliando a expectativa de vida da população em escala mundial, aumentando o contingente de pessoas sujeitas a esse tipo de fratura. Uma ideia da dimensão do problema pode ser observada em estatísticas da última década do século passado nos Estados Unidos, onde ocorreram em torno de 250 mil casos de fraturas do fêmur proximal por ano, acarretando altos custos financeiros e atingindo cerca de 300 mil casos/ano na virada do milênio, com previsão de aumento da incidência em 2 a 3 vezes até o ano de 2040.
As fraturas da cabeça do fêmur são menos frequentes. São causadas, na maioria das vezes, por traumas de alta energia, com incidência em uma faixa etária mais ampla, que inclui os adultos jovens. As luxações coxofemorais, também causadas por traumas de alta energia, nem sempre ocorrem de forma isolada, visto que, com frequência, estão associadas a fraturas da cabeça do fêmur e do acetábulo.
Fraturas do fêmur proximal em idosos
Ocorrendo, de forma predominante, em idosos, as fraturas da extremidade proximal do fêmur merecem destaque pela sua gravidade, caracterizada pelo elevado índice de complicações a elas associadas, apesar dos atuais avanços da medicina. Na faixa etária de maior incidência, por volta dos 75 anos, a maioria dos pacientes apresenta algum ou até mesmo vários problemas que afetam sua saúde por ocasião da ocorrência da fratura. As morbidades associadas, como diabete, hipertensão arterial, cardiopatia, demência e outros distúrbios cognitivos e neurológicos, predispõem a variadas complicações no decurso do tratamento. Mesmo na atualidade, observa-se alto índice de mortalidade após a ocorrência dessas fraturas, em torno de 25 a 30% em um ano. Estima-se que, entre os pacientes idosos que sofrem fraturas desse tipo, além dos que vêm a falecer, conforme referido nos índices anteriormente mencionados, cerca de um terço desenvolve algum tipo de incapacidade, do qual metade necessita de assistência institucional e apenas um terço recupera sua condição funcional prévia.
Os pacientes com tais fraturas apresentam quadro clínico caracterizado por dor no quadril após a ocorrência de trauma simples, impotência funcional impedindo a locomoção e membro encurtado e em rotação lateral. Os graus de encurtamento e rotação são proporcionais ao nível de desvio da fratura.
As radiografias são essenciais para estabelecer o diagnóstico da fratura. Há situações em que a fratura não é identificada na radiografia simples inicial. Essa condição, observada em 2 a 9% dos casos, é conhecida como "fratura oculta". Em casos suspeitos, deve-se recorrer a outros métodos de diagnóstico por imagem, como a tomografia computadorizada e, em especial, a ressonância magnética, cujo índice de positividade é de praticamente 100%.
O tratamento dessas fraturas é cirúrgico na maioria dos casos, com raras situações em que se opta pela abordagem conservadora. Além do índice de complicações clínicas ser maior nos idosos, que têm de permanecer imobilizados de alguma forma quando submetidos a tratamento não cirúrgico, as complicações ortopédicas, como o retardo e a falta de consolidação ou a consolidação viciosa, também tendem a incidir em maior número nessas condições.
A luxação coxofemoral isolada não é tão frequente, podendo estar associada a fraturas da cabeça femoral e do acetábulo, passando despercebidas na avaliação inicial. É mais comum a luxação posterior (85 a 90% dos casos), produzida por forte impacto indireto sobre o quadril fletido em acidentes automobilísticos, apresentando-se o paciente com o membro encurtado, em posição aduzida e em rotação medial.
A luxação coxofemoral deve ser considerada urgência ortopédica, indicando-se a redução incruenta imediata sob anestesia. Obtida a redução, deve ser feita uma avaliação cuidadosa das radiografias de controle, a fim de pesquisar a eventual presença de fragmentos osteocartilaginosos interpostos, principalmente se a posição da cabeça não for concêntrica. Em caso de dúvida, deve-se recorrer à tomografia computadorizada para confirmação. A presença desses fragmentos provoca dor e limitação articular, com tendência a evolução para artrose coxofemoral. A remoção dos fragmentos é necessária, de preferência por via artroscópica, pois é menos agressiva.