Oferta de Leitos na Unidade de Terapia Intensiva em Hospital do SUS
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Oferta de Leitos na Unidade de Terapia Intensiva em Hospital do SUS Utilizando Critérios Clínicos de Gravidade e Prognóstico
RC: 9395 - 31/07/2017
PINHEIRO, Renan Xavier [1], SÁ, Darla Lorena Freitas de [2], SOUZA, Débora Almeida [3]
PINHEIRO, Renan Xavier; SÁ, Darla Lorena Freitas de; SOUZA, Débora Almeida. Oferta de Leitos na Unidade de Terapia Intensiva em Hospital do SUS Utilizando Critérios Clínicos de Gravidade e Prognóstico. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Edição 04. Ano 02, Vol. 01. pp 791-802, Julho de 2017. ISSN:2448-0959
Objetivos: Este projeto visa descrever o acesso a leitos de UTI, analisando a relação oferta versus demanda por leitos de UTI em hospital público do estado de Sergipe e seus indicadores, após estabelecer critérios de admissão. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa do tipo descritiva transversal, com abordagem quantitativa. Foi avaliado a disponibilidade de leitos, de acordo com indicadores hospitalares, 06 meses antes e 06 meses após estabelecer critérios de admissão em 4 prioridades. Sendo a categoria. 1 aquela com maior prioridade de acesso à UTI e a categoria 4, menor prioridade. Resultados: Dentre as solicitações foram priorizadas as admissões da prioridade 1, que correspondeu a 95% do total de admissões. Ao comparar alguns indicadores antes e depois dos critérios de admissão percebemos que ocorreram tendências de: redução no tempo médio de permanência na UTI em 14,7%; aumento no índice de rotatividade dos leitos em 15%; aumento no número de admissões em 20%; aumento no número de pacientes-dia em 4,5%; manutenção na taxa de ocupação de leitos acima de 90%, porém, com taxas menos próxima de 100%. Conclusão: Ao comparar os dados antes e após os critérios de admissão percebemos melhora dos mesmos. Essas mudanças refletem uma melhoria na disponibilidade de leitos de UTI para os pacientes mais graves na fila de espera.
Palavras-Chave: Leitos, UTI, Admissão, Seleção de Pacientes.
A Unidade de Terapia Intensiva – UTI, surgiu no conflito da Criméia em 1854 e continua passando por transformações da medicina moderna, na qual o envelhecimento populacional, os pacientes que sobrevivem a doenças previamente fatais que se tornam crônicos e gravemente enfermos, são desafios para o equilíbrio entre a oferta de serviços e uso racional de recursos (FERNANDES, et al. 2011).
Segundo a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), a UTI adulta é uma área crítica destinada à internação de pacientes graves, com idade igual ou superior a 18 anos (BRASIL, 2010). Para KNOBEL (2010) o setor é obrigatório em todo hospital, devendo ter uma área distinta com capacidade de leitos de 6% – 10 % do total de leitos existentes no hospital.
No Brasil os leitos de UTI disponíveis para atender toda a demanda de pacientes são considerados "leitos raros", pois para a instalação de uma UTI são necessários, principalmente, pessoal capacitado e tecnologia de ponta, com equipamentos e materiais imprescindíveis para assistência, recuperação e manutenção da vida dos pacientes (GONÇALVES; PONTES, 2012).
A seleção de pacientes para ocupar os leitos de UTI tornou-se assunto relevante; principalmente, no que se refere a critérios de admissão, pela perspectiva de proporcionar vagas a pacientes com notáveis possibilidades de recuperação. Diante disso, a Sociedade Norte-Americana de Terapia Intensiva, elaborou em 1999 critérios de admissão na UTI, no intuito de priorizar o processo de triagem da admissão dos pacientes com maior potencial de benefício pelo tratamento intensivo (CALDEIRA, 2010).
As políticas públicas em saúde devem se apoiar em informações objetivas respaldadas por estas evidências científicas, que conforme descrito na Constituição de 1988, o SUS deve ser organizado de forma regionalizada e hierarquizada, garantindo os princípios de universalidade, equidade e integralidade da assistência. Nessa lógica, a proposta para a área de UTI vem sendo construída de forma a responder às dificuldades históricas, tais como, superlotação, insuficiência de leitos, precariedade da regulação de leitos, e carência de recursos humanos qualificados sem a devida incorporação à prática cotidiana (ALBUQUERQUE, 2010).
Faz-se necessário trabalhar com indicadores de uma UTI para permitir uma avaliação do cenário que está inserido, pois facilita o reconhecimento da realidade institucional e os investimentos físicos e humanos, necessários para possibilitar atendimento com mais qualidade (CIGANA, 2015).
Diante do exposto, é importante ressaltar que não basta criar novas UTIs, mas gerenciar adequadamente os leitos existentes obedecendo o princípio da equidade do SUS.
Descrever o acesso a leitos de UTI, analisando a relação oferta versus demanda por leitos de UTI em hospital público do estado de Sergipe e seus indicadores, após estabelecer critérios de admissão.
A Pesquisa é do tipo descritivo transversa com abordagem quantitativa. Foram utilizados dados do núcleo de gestão de leitos do hospital que são computados através da alimentação momentânea dos indicadores.
Os seguintes dados foram utilizados para o estudo: saídas, admissões, solicitações e admissões por prioridades. Além dos seguintes indicadores: média de pacientes-dia; média de permanência; índice de renovação de leitos; taxa de ocupação de leitos.
Foi avaliado a disponibilidade de leitos 06 meses antes da aplicação dos critérios de admissão e 06 meses após os critérios. Os critérios foram utilizados a partir de agosto de 2015 e baseados em 04 categorias de prioridades. Prioridade 1: pacientes graves e instáveis com chances significativas de recuperação. Prioridade 2: pacientes sem instabilidade, mas que podem descompensar. Prioridade 3: Pacientes instáveis com baixa probabilidade de recuperação devido a gravidade da doença ou por comorbidade. Prioridade 4: pacientes que apresentam pouco ou nenhum benefício com a internação. É importante frisar que anteriormente não existia nenhuma diretriz quanto ao preenchimento de vagas na UTI. As vagas eram destinadas ao setor de origem da solicitação e a equipe do setor selecionava qual dos pacientes que aguardavam vaga deveria ocupar o leito de UTI disponibilizado.
A amostra foi composta por todas as internações no setor de terapia intensiva adulta apresentadas no período de fevereiro de 2015 até janeiro de 2016, envolvendo internações de indivíduos do sexo masculino e feminino de faixa etária maior ou igual a 18 anos.
A população abrangeu todas as solicitações de vagas em UTI com um total de 1171 solicitações para admissão. E os critérios de inclusão da pesquisa foi ter preenchido os documentos de solicitação de vagas em UTI e ter idade maior ou igual a 18 anos.
A pesquisa não envolveu riscos, pois foram utilizados dados quantitativos do sistema de informação hospitalar não envolvendo diretamente seres humanos, havendo então a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), sem identificação dos indivíduos.
A coleta de dados foi realizada por meio de arquivos de informações eletrônicas armazenados no sistema de informação da instituição. Estes dados são computados automaticamente pelo hospital através de indicadores. Os dados coletados foram armazenados no Excel 2013, em seguida, analisados com o programa R core team 2016. Foram avaliadas as diferenças de média entre o período anterior e posterior a inclusão dos critérios de admissão através do Teste de Mann-Whitney. Observou-se a existência de tendências através do teste de Mann-Kendall. O nível de significância adotado foi de 56%.
Método de cálculo dos indicadores (SANTOS, 2011):
Média de paciente-dia: É a relação entre o número de pacientes-dia e o número de dias do período considerado
Fórmula: nº de pacientes-dia / nº de dias do período considerado
Média de Permanência (MP): é a relação entre o total de pacientes-dia e o total de pacientes que tiveram saída do hospital em determinado período, incluindo os óbitos. Representa o tempo médio em dias que os pacientes ficaram internados
Fórmula: MP = nº pacientes-dia / nº saídas
Índice de Renovação de leitos (IR): é a relação entre o total de pacientes saídos em determinado período e o número de leitos no mesmo período
Fórmula: IR = Total de saídas / nº de leitos
Taxa de Ocupação de Leitos: é a relação percentual entre o total de pacientes-dia e o total de leitos-dia em determinado período.
Fórmula: 100x n.º de pacientes-dia / nº leitos-dia
Ao analisar a tabela 01, logo abaixo, percebe-se que o total de pacientes-dia, passou de uma média mensal de 748,50 pacientes (pré-NUGATI) para 782,17 (pós-NUGATI), correspondendo a uma tendência de aumento de 4,5% após os critérios de admissão na UTI.
A taxa de ocupação de leitos durante o período de 1 ano foi de quase 100%, obtendo-se uma média de 99,23% antes dos critérios de admissão e 98,50% após os mesmos.
As saídas tiveram uma tendência de aumento de sua média de 37,50 para 44,67, o que corresponde a 19 %.
A permanência média que era de 20,91 dias, passou a ser de 17,83 dias, na qual mostrou uma tendência de redução de 14,7%. Constata-se esta redução a partir do aumento nas saídas em relação ao total de pacientes-dia.
Ao analisar o índice de renovação de leitos foi obtido uma média correspondente a 1,47, pré-SCCM, e de 1,69, pós-SCCM, resultando em um aumento de 15% nas renovações. Esse aumento se deu por um maior número de saídas, que como citado acima correspondeu a 19%.
As admissões tiveram uma tendência de aumento de 20% em relação ao período anterior aos critérios da SCCM, passando de uma média mensal de 37,00 para 44,67.
Tabela 01 – Indicadores Hospitalares de fevereiro de 2015 a janeiro de 2016. Aracaju/SE, 2016.
PRÉ NUGATI PÓS NUGATI
Total de pacientes/dia 748,50 93,99 782,17 18,04 0,945
Taxa de ocupação de leitos 99,23% 9,29 98,50% 3,02 0,537
Índice de renovação de leitos 1,47 0,33 1,69 0,21 0,535
Saídas 37,50 11,29 44,67 5,95 0,730
Permanência média 20,91 3,92 17,83 2,92 0,681
Admissões 37,00 11,12 44,67 5,20 0,837
Fonte: Censo do NIR, 2016.
NUGATI = núcleo de garantia de acesso à terapia intensiva; DP=desvio-padrão; NIR=Núcleo interno de regulação.
As solicitações da prioridade 1 foram a maioria, equivalendo a 62,3% do total das solicitações, com 56,7% delas deferidas. Já entre as admissões deferidas a maioria foi de prioridade 1, com 95% do total das admissões. A prioridade 2 teve 274 solicitações, o que corresponde a 23,4% do total de solicitações, com apenas 18 delas sendo atendidas. A prioridade 3 teve 167 solicitações, correspondendo a 14,2% do total de solicitações, com apenas 04 solicitações deferidas. Fonte: Censo do NIR, 2016.
Tabela 02 – Solicitações e admissões por prioridade na Unidade de Terapia Intensiva, de agosto de 2015 a janeiro de 2016. Aracaju-SE, 2016.
SOLICITAÇÕES 730 274 167 1171
ADMISSÕES 414 18 4 436
Solicitações P1 (M-K=0,690; p=0,085); Admissões P1 (M-K=0,200; p=0,707); Solicitações P2 (M-K=0,067; p=1,000); Admissões P2 (M-K=-0,745; p=0,074); Solicitações P3 (M-K=0,067; p=1,000); Admissões P3 (M-K=0,577; p=0,241);
O hospital dispõe de 54 leitos de UTI adulta, em um número total de 155 leitos hospitalares de internamento (enfermaria). Este número de leitos de UTI corresponde a 25,8% do total de leitos adulto. A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que os leitos de UTI correspondam de 7% a 10% do total de leitos hospitalares. No Brasil, a portaria n° 1.101 do Ministério da Saúde estabeleceu que entre 4% a 10% dos leitos hospitalares sejam de UTI (BRASIL, 2002). O que condiz com um índice de um a três leitos de UTI para cada 10 mil habitantes, onde Sergipe se encontra com 1,62/10000 habitantes, sendo 1,03 exclusivo do SUS e 4,16 não SUS que corresponde ao privado e/ou suplementar (CFM, 2016).
Os indicadores de leitos hospitalares estão ligados entre si, estes ficam relacionados à produtividade dos hospitais, pois são considerados mais produtivos, aqueles hospitais que apresentam menor tempo médio de permanência, maior índice de renovação de leitos, e maior taxa de ocupação. O indicador de leitos hospitalares verifica-se tradicionalmente pelo índice: leitos/1000 habitantes. Ele pode ser considerado como indicador de atividade de saúde e de equidade na oferta de serviços (ROTTA, 2004).
A taxa de ocupação antes e depois dos critérios de admissão se mantiveram equivalentes, com diferença discreta entre elas. Elas se mantiveram acima de 90% em relação a ocupação média mensal, valor recomendado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013). Essa taxa também oscilou com menor proximidade dos 100%. A taxa de ocupação hospitalar representa o grau de utilização dos leitos disponíveis, de maneira que, valores muito baixos é associado em geral a um menor nível de eficiência, entretanto, taxas elevadas podem ser indicador de alta prevalência de comorbidade, pouca reserva para emergências, baixa resolubilidade e ainda um desequilíbrio entre a oferta e demanda (MARINHO; MORENO; CAVALLINI, 2001).
Podemos inferir uma tendência de aumento no número médio de admissões em cerca de 20%, e consequentemente no total de pacientes-dia em 4,5%. Esta tendência ocorreu por uma maior rotatividade de leitos, melhorando então a oferta de leitos após os critérios do NUGATI.
A maioria dessas admissões teve como classificação a prioridade 1, 95% do total, correspondendo também a maioria das solicitações, 62,3%. Os pacientes prioridade 1 são aqueles gravemente doentes, instáveis, que necessitam de monitorização e tratamento intensivo e apresentam chances significativas de recuperação. Em contrapartida pacientes com prioridade 3 e 4 quando internados tem menor benefício e mortalidade maior, além de um tempo maior de permanência na UTI, o que pressupõe que grupos de prioridade 1 e 2 possuem maiores benefícios de internação na UTI, portanto categorizar a triagem de admissão é uma forma eficiente de usar os recursos disponíveis (CALDEIRA, 2010).
O aumento na taxa de saídas em 19% foi de grande influência na tendência de redução da permanência média de cerca de 14,7%, obtendo-se uma média de 17,83 dias, e no aumento do índice de rotatividade dos leitos. Porém, é importante ressaltar que muitas vezes as saídas se encontram restritas pela dificuldade de leitos nas enfermarias do hospital. O aumento da média de permanência na UTI pode ser influenciado pela indisponibilidade de leitos em unidades intermediárias e enfermarias (BRASIL, 2013).
Em estudo realizado por Szpilman (2010), no Hospital Municipal Miguel Souto – RJ, foi encontrado um índice de renovação de leitos de 2,66, valor maior do que o encontrado em nosso estudo, que obteve taxa de 1,69, apesar do aumento de 15%.
O índice de rotatividade de leitos e o tempo médio de permanência são utilizados para avaliar o desempenho de hospitais e a utilização de seus leitos. O hospital é considerado mais produtivo quando apresenta um menor tempo de média de permanência e um maior índice de renovação de leitos (AJIMURA, 2016).
A Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) preconiza um tempo médio de internação entre 4,5 a 5,3 dias (BRASIL, 2013). Segundo FEIJÓ, et al. (2006), em seu estudo, o tempo médio de internação foi cerca de 8,2 ± 7,6 dias, valor inferior ao do nosso estudo (17,83 dias após os critérios), o qual se aproximou mais do estudo de ALVES et al. (2010) onde o tempo de permanência na UTI foi mais longo, de 17 ± 14,8 dias.
É importante ressaltar que a permanência prolongada na UTI pode afetar o estado de saúde negativamente, com aumento do risco de infecções, complicações e eventualmente, da mortalidade (BEZERRA, 2013). No estudo realizado por ABELHA, et al. (2007), pacientes que mantiveram-se por mais tempo na UTI, tiveram mortalidade mais elevada tanto na UTI quanto no hospital.
Nessa perspectiva, a permanência hospitalar por tempo prolongado é um fator preocupante que contribui para redução da qualidade da assistência e aumento dos custos. Ainda, mantém o paciente no ambiente hospitalar longe do convívio familiar e da comunidade, expondo o mesmo a riscos evitáveis (SILVA, et al. 2014).
Entre as 1171 solicitações 436 foram deferidas, o que corresponde a 37,2%. Mesmo diante de um aumento nas admissões e no índice de rotatividade, a demanda reprimida ainda é bastante elevada. Em estudo prospectivo realizado por Cardoso e colaboradores (2011), no Brasil, avaliaram o impacto que a espera por vaga na unidade de terapia intensiva poderia ter na evolução dos pacientes. Das 401 solicitações por vaga na unidade, apenas 31,2% foram admitidos na UTI imediatamente (valor um pouco inferior ao nosso) e 68,8% tinham atraso na admissão.
De uma maneira geral, após os critérios de admissão do NUGATI, ocorreu redução no desvio-padrão de todas as variáveis estudadas. O que resultou em dados mais homogêneos, com melhor previsibilidade de seus resultados, todavia, sem significância estatística, sendo necessário um maior tempo de análise.
Nesse sentido, se o número de leitos na UTI é limitado, estes devem ser necessariamente seletivos, baseado em critérios. (RHODES; MORENO, 2012). Apesar do aumento de leitos de UTI nos últimos anos, a oferta de leitos no SUS, permanece precária, onde a demanda é crescente (CFM, 2016). Com isso, Granja et al. (2010) descreve que a equidade é definida como um modo de tratar cada usuário conforme suas necessidades, sendo priorizado no atendimento os pacientes que mais necessitam, obedecendo critérios clínicos, depois de garantir acesso igualitário e sem discriminação a todos.
Ao comparar os dados antes e após os critérios de admissão percebemos que ocorreram tendências de: redução no tempo médio de permanência na UTI; aumento no índice de rotatividade dos leitos; aumento no número de admissões e de pacientes-dia, além da manutenção na taxa de ocupação de leitos acima de 90% com menor proximidade de 100%, conforme recomenda a OMS.
Essas mudanças refletem uma melhoria na disponibilidade de leitos de UTI para os pacientes mais graves na fila de espera.
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