Conceitos e definições da ANS (Agencia Nacional de Saúde) - PDF Free Download
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Renata Salgado Benke
1 Conceitos e definições da ANS (Agencia Nacional de Saúde) Demonstrativo de retorno: modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre o pagamento dos eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado, e enviado da operadora para o prestador; Estrutura da transação eletrônica: modelo eletrônico formal das transações correspondentes das guias e do demonstrativo de retorno do padrão TISS; Eventos assistenciais: consultas médicas ou de quaisquer outras especialidades de nível superior; utilização de serviços profissionais e de apoio diagnóstico e/ou terapêutico; solicitação e autorização de internação hospitalar; internação hospitalar e tratamento odontológico; Guias: modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado e enviado do prestador para a operadora; Informação de saúde identificada individualmente: qualquer informação sobre o beneficiário, incluindo dados demográficos, coletada ou armazenada sobre os eventos assistenciais pela operadora de plano privado ou pelo prestador de serviços de saúde; Operadoras de plano privado de assistência à saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de plano privado de assistência à saúde; Padrão de comunicação: define os métodos para se estabelecer comunicação entre os sistemas de informação das operadoras de plano privado e os sistemas de informação dos prestadores;
2 Padrão de conteúdo e estrutura: modelo de apresentação dos eventos assistenciais realizados no beneficiário, que compreendem as guias, o demonstrativo de retorno e a estrutura da mensagem a ser compartilhada de forma eletrônica; Padrão de representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados no padrão TISS; Padrão TISS: Troca de Informação em Saúde Suplementar - define o padrão para a troca de informação sobre o atendimento prestado aos beneficiários, entre operadoras de plano privado e prestadores. O objetivo do padrão TISS é atingir a compatibilidade e interoperabilidade funcional e semântica entre os diversos sistemas independentes para fins de avaliação da assistência à saúde (caráter clínico, epidemiológico ou administrativo) e seus resultados, orientando o planejamento do setor. O padrão TISS se divide em 4 categorias: conteúdo e estrutura, representação de conceitos em saúde, comunicação, e segurança e privacidade; Plano privado de assistência à saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica e a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do beneficiário; Prestadores de serviços de saúde: pessoa física ou jurídica, autorizada por entidade de classe regulamentada a executar ações e/ou serviços de saúde, coletiva ou individual, que prestam serviços às operadoras de plano privado de assistência à saúde;
3 Demais conceitos e definições elaborados pelo Plano de Saúde Santa Casa de Santos Número da guia: A numeração das guias deve seguir uma seqüência com 12 caracteres numéricos. A seqüência e controle serão conforme determinação da operadora e/ou prestador. Data de emissão da guia: Data em que a guia é entregue ao usuário para providenciar a autorização e/ou realização do procedimento. Em caso de guia de consulta é a data da consulta. Validade da carteira: Este campo não é obrigatório, se a operadora exigir deverá constar na carteira do usuário. Para o Plano de Saúde será obrigatório quando se tratar de Plano Empresarial. Número do Cartão Nacional de Saúde: No momento, este campo não é obrigatório e não poderá ser, pois não há obrigatoriedade do cidadão brasileiro possuir este cartão. Dados do contratado: São todos os dados do contratado. Contratado é o prestador pessoa física ou jurídica credenciado pela operadora para realização dos serviços. Nome do Contratado: É o nome da entidade (prestador) contratado (credenciado) como pessoa física ou jurídica. Código na Operadora / CNPJ / CPF: Este código é o número de registro do contratado na operadora. No Plano de Saúde, quando se tratar de pessoa física o Código na Operadora será o seu número de Conselho. Quando se tratar de pessoa jurídica o código de identificação foi gerado pelo sistema, estaremos informando.
4 Código do CNES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde: Visa disponibilizar informações das atuais condições de infraestrutura de funcionamento dos Estabelecimentos de Saúde em todas as esferas, ou seja, - Federal, Estadual e Municipal. É obrigatório para todos os Hospitais existentes no país, assim como a totalidade dos estabelecimentos ambulatoriais vinculados ao SUS e, ainda, os Estabelecimentos de Saúde ambulatoriais não vinculados ao SUS. A operadora poderá solicitar obrigatoriedade para Estabelecimentos cadastrados como Pessoa Jurídica todos possuem CNES. T.L.: Tipo de logradouro conforme tabela de domínio (3.1). Nome do profissional executante: É o profissional que executa o serviço, seja ele credenciado ou não. Pode ser pessoa física ou jurídica. Código do CBO-S - Classificação Brasileira de Ocupações: O código poderá ser encontrado na tabela de domínio 3.25 CBO-S (especialidade). CID: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Para preenchimento deste campo será utilizado o CID 10 conforme consta em legenda. Código da tabela: Código da tabela utilizada para os procedimentos. Verificar tabela de domínio (3.5). Código do procedimento: Código do procedimento conforme tabela utilizada. Verificar tabela acordada.
5 Tipo de consulta: Primeira: Refere-se a 1ª consulta de um tratamento. Ex.: Paciente apresentou uma enfermidade qualquer teremos a 1ª consulta, como inicio de tratamento e as demais até o final serão consultas de segmento. Seguimento: Consulta realizada para continuidade de tratamento. Pré-Natal: Consultas realizadas durante a gravidez. Tipo de saída: Retorno: O paciente deverá retornar pelo mesmo diagnóstico. Retorno SADT: O Paciente deverá retornar ao consultório com os resultados dos exames solicitados. Referência: Encaminhamento para outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento. Internação: Paciente está sendo encaminhado para internação eletiva ou de urgência/emergência. Alta: Paciente teve alta do tratamento. Nº. da guia Principal guia de SP/SADT. Número da guia que gerou esta guia, que poderá ser: de consulta, de internação ou outra de SP/SADT. Nº. da guia de solicitação guia de Resumo de Internação: Número da guia de internação. Nº. da guia de solicitação/senha guia de Honorário Individual: Número da guia de internação ou o nº. da senha fornecida pela operadora. Deverá ser colocado conforme acordo entre operadora e prestador. Nº. Guia Referenciada guia de Outras Despesas: Número da guia principal, que poderá ser Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação.
6 Senha: Nº. de autorização fornecido pela operadora ao prestador de serviço. Data da autorização: Data em que a operadora liberou a guia Data de validade da senha: Quando a operadora utiliza o sistema de senha deverá constar na guia a data da validade. Esta data aparece nas guias de SP/SADT e todas relacionadas a internação (Guia de solicitação de internação, Guia de resumo de internação, Guia de outras despesas, Guia de Honorário individual). Data de Procedimentos e Exames realizados: Data em que o procedimento foi realizado. Data e assinatura de procedimento em série: Procedimentos realizados em seqüências fisioterapias, hemodiálises, curativos, etc. A guia deverá ser datara e o usuário deverá assinar a cada procedimento realizado (Guia de SP/SADT campo 63). Data e assinatura do solicitante: O solicitante poderá ser um contratado/prestador (credenciado) ou não na operadora. EX. Em Policlínicas o contratado é pessoa jurídica e o solicitante é pessoa física. Data e assinatura do responsável pela Autorização: Responsável pela autorização na operadora ou conforme acordo entre as partes nos caso de autorização por telefone ou fax. Data e assinatura do beneficiário ou responsável: Usuário ou responsável por ele, em caso de menores de idade. Data e assinatura do prestador executante: Aquele que executou o serviço. Data e assinatura do médico (Guia de consulta): É assinatura do médico que realizou a consulta.
7 Data e assinatura do médico solicitante: O médico que solicita o procedimento, independente de ser contratado pela operadora ou não. Data e assinatura do contratado (Guia de resumo de Internação): Responsável / Representante do Hospital. Data e assinatura do(s) auditor (s) da operadora (Guia de resumo de Internação): Guias com pré-análise. Data e assinatura do Prestador (Guia de honorário individual): É a assinatura do médico contratado. Nome do profissional solicitante: É o profissional que solicita o procedimento, independente de ser contratado ou não pela operadora. Data/hora da solicitação: Este campo não é obrigatório, mas refere-se à data e hora da solicitação do procedimento. Hora inicial e Hora final: Refere-se a cobranças relacionadas em tempo / hora. Como por exemplo: Tempo de permanência em Pronto Socorro taxa de observação. Cobrança de gases medicinais que normalmente é por hora. Via = Via de acesso: Conforme verificamos na tabela de domínio (3.17) teremos: Via única para um único procedimento. Mesma via para cobrança de procedimentos cirúrgicos realizados no mesmo ato pela mesma via de acesso. Diferentes vias para cobrança de procedimentos cirúrgicos realizados no mesmo ato por vias diferentes.
8 % de Red / Acresc. = Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor de um procedimento realizado. Conforme consta nas tabelas da Associação Médica Brasileira, dependendo da via de acesso há redução nos valores e dependendo do horário/dia há acréscimo. Radiologia de múltiplas áreas. Tec = Técnica utilizada: Conforme tabela de domínio (3.18) (convencional ou videolaparoscopia). Seq.Ref = Seqüencial referência: Encontra-se na identificação da equipe. É o nº seqüencial que relaciona a equipe executante do procedimento. Gr.Part. ou Grau Part. = Grau de participação: É o tipo de participação do profissional durante a realização do procedimento, que poderá ser: Cirurgião, 1º Auxiliar do procedimento, Anestesista, Perfusionista, etc. Verificar na tabela de domínio (3.19). CD = Código da despesa: Encontrado na Guia de Outras Despesas. Conforme legenda: Gases Medicinais. Medicamento. Material. Taxas diversas. Diárias. Aluguéis. Troca eletrônica de informações: comunicação entre Operadoras, Prestadores e ANS, através de sistemas de informação compartilhados de forma eletrônica em padrão XML. Padrão XML: extensible Markup Language, é linguagem de marcação de dados (meta-markup language) que provê um formato para descrever dados estruturados.
9 As definições abaixo se referem ao demonstrativo de análise da conta médica que é documento exclusivo da operadora. Número da fatura (contabilização de contas): Número identificador das faturas que compõem o lote (conjunto de itens). Número do lote: Número do lote (conjunto de faturas) processado. Data de envio do lote: Data em que o lote foi enviado à operadora Número do protocolo: Número do protocolo de recebimento do lote. Valor do protocolo: Valor total do protocolo. Valor glosa protocolo: Valor total da glosa do protocolo. Código glosa protocolo: Código de glosa de protocolo Tabela de domínio 3.26 Esta definição refere-se ao demonstrativo de pagamento que é documento exclusivo da operadora. Data do pagamento: Data para previsão do pagamento fornecida pela operadora.