SciELO - Brazil - Síndrome de Netherton com 20 anos de acompanhamento Síndrome de Netherton com 20 anos de acompanhamento
Caso Clínico • An. Bras. Dermatol. 81 (6) • Dez 2006 • https://doi.org/10.1590/S0365-05962006000600008 copiar
Ictiose; Mutação; Retinóides
Ichthyosis; Mutation; Retinoids
Síndrome de Netherton com 20 anos de acompanhamento* * Trabalho realizado no Serviço de Residência Médica de Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Rio Grande do Sul (RS), Brasil.
Rodrigo Pereira DuquiaI; Hiram Larangeira de Almeida JrII; Paulo Ricardo Martins SouzaIII; Gerson VettoratoIV
IPreceptor da Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre - (RS), Brasil e Mestre em Epidemiologia
IIProfessor Adjunto de Dermatologia da Universidade Federal de Pelotas e do Mestrado de Saúde e Comportamento da Universidade Católica de Pelotas.- Pelotas - (RS), Brasil
IIIPreceptor do Serviço de Dermatologia da Santa Casa, Mestrando da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Rio Grande do Sul (RS), Brasil
IVMicologista e Preceptor do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre - (RS), Brasil
Palavras-chave: Ictiose; Mutação; Retinóides
A síndrome de Netherton é doença autossômica recessiva rara, caracterizada por eritema difuso, com áreas de descamação policíclicas e migratórias, atopia e alteração específica nos pêlos da cabeça, denominada tricorrexe invaginada. Os autores apresentam o caso de paciente acompanhada durante 20 anos, com melhora importante dos cabelos após uso de acitretina.
Paciente do sexo feminino, 43 anos, branca, apresenta desde o nascimento descamação difusa no tegumento, prurido constante e, a partir do segundo ano de vida, alopecia intensa nas regiões temporais e occipital. Consultou no serviço, há mais de 20 anos, acompanhada de sua irmã que também apresentava os mesmos sinais e sintomas, sendo diagnosticada a síndrome de Netherton. Na ocasião, os casos foram publicados, e as pacientes apresentaram no primeiro exame alterações típicas, como cabelos em bambu, atopia com lesões eczematizadas, algumas exudativas, principalmente nas dobras, acompanhadas de prurido, que levaram ao diagnóstico.1
Antecedentes familiares: pais consangüíneos, primos-irmãos.
Durante essas duas décadas as pacientes receberam tratamento tópico com emolientes e corticóides, com melhora moderada e temporária das lesões eczematosas, e recidivas após alguns dias da suspensão do tratamento. Após um ano, apenas uma paciente continuou o acompanhamento.
No decorrer destes 20 anos, a paciente apresentou leve melhora dos cabelos, mas a descamação e o prurido não apresentaram alterações.
Ao exame, lesões eritêmato-serpiginosas e policíclicas, com margens apresentando dupla borda escamosa (Figura 1), xerodermia importante, com leve liquenificação nas flexuras cubitais e poplíteas. Rarefação do cabelo acometendo principalmente a nuca e região frontal, e também foi observada madarose.
Exames clínicos sem alterações.
Ao exame histológico da pele havia hiperqueratose com paraceratose focal, hiperqueratose folicular e acantose com padrão psoriático.
O exame dos cabelos por microscopia óptica, em 100x, demonstrou típica alteração em bambu, caracterizando a tricorrexe invaginada (Figura 2).
O tratamento teve início com apenas acitretina 25mg/dia, tendo a paciente apresentado melhora importante das lesões cutâneas após 15 dias, com diminuição importante do eritema, da descamação, do prurido e, principalmente, com a melhora dos cabelos, os quais cresceram com boa aparência e sem ocorrer fratura.
Atualmente a paciente está em uso de 25mg em dias alternados, sem recidiva das lesões cutâneas ou piora dos cabelos.
As figuras 3 e 4 demonstram a melhora do cabelo e sobrancelhas após o uso da acitretina.
Comèl, em 1949, descreveu pela primeira vez a ictiose linear circunflexa (ILC) com alterações cutâneas ictiosiformes migratórias, lineares e circunflexas. 2 Em 1958, Netherton descreveu a mesma alteração cutânea associada a alteração dos cabelos em paciente com rash eritematoso ictiosiforme, presente desde o nascimento. Posteriormente Wilkinson e colaboradores cunharam o epônimo "doença de Netherton" para a combinação de ictiose congênita, cabelos em bambu e atopia.3
A síndrome de Netherton (SN) é doença autossômica recessiva, caracterizada por tríade clássica de eritema difuso, com áreas de descamação, geralmente policíclicas e migratórias (ILC); tricorrexe invaginada que consiste na invaginação da parte distal sobre a proximal da haste pilosa, também chamada de cabelo em bambu; e manifestações de atopia. Na maioria das vezes, a primeira manifestação ocorre no período neonatal, como eritrodermia.4,5
Outro achado característico na infância é a hipotriquia, que também pode aparecer em outras dermatoses. Cabelos curtos devido às alterações pilosas são a regra na SN nos primeiros anos de vida. Entretanto, com o passar dos anos, os cabelos podem progressivamente atingir tamanhos maiores.2
Em estudo retrospectivo realizado no serviço de dermatologia do hospital Necker-Enfants Malades em Paris, França, foram avaliados 51 recém-nascidos eritrodérmicos, sendo que a SN foi a terceira maior causa, das eritrodermias neonatais, ocorrendo em 18% dos casos.6
Nesse mesmo estudo foram avaliadas algumas características desses pacientes, a saber: todos apresentavam alopecia grave, sendo que 55% deles tinham alopecia das sobrancelhas e cílios, oito dos nove pacientes com essa doença apresentavam consangüinidade entre os pais, e apenas um terço referia familiares com história de atopia. Dos achados laboratoriais, apenas um dos estudados não apresentava aumento na contagem de eosinófilos no sangue periférico, e 78% deles apressentavam aumento dos níveis séricos de IgE.6
O diagnóstico da SN é difícil, por várias razões: história familiar da doença pode não estar presente, não existe uma lesão característica, hipotriquia e estigmas de atopia são encontrados em muitos dos recém-nascidos eritrodérmicos com outras doenças, e nem todos os cabelos apresentam a tricorrexe invaginada, sendo necessária análise de vários pêlos e muitas vezes em diferentes ocasiões.7
Das manifestações da SN, a mais específica é a alteração pilosa, devendo sempre ser pesquisada em crianças eritrodérmicas. Deve-se, também, realizar a pesquisa nos pêlos das sobrancelhas, pois neles o achado de alterações em bambu é 10 vezes mais freqüente.8
Não existe uma manifestação específica de atopia relacionada com a SN. Contudo, já foram relatados lesões eczematosas, prurido, febre alta, angioedema, urticária, altos níveis de imunoglobulina E sérica e hipereosinofilia.9,10
O exame anátomo-patológico apresenta alterações inespecíficas psoriasiformes com paraceratose, acantose e depósito de material eosinofílico logo abaixo do estrato córneo, que pouco auxiliam o diagnóstico.2 Estudos ultra-estruturais e histológicos revelam queratinização incompleta da epiderme e defeito da cornificação, com infiltrado linfocítico na derme.9
Estudos de microscopia eletrônica sugerem que a tricorrexe invaginada ocorre devido à presença de um defeito transitório da queratinização na zona queratogênica. O defeito ocorre na bainha radicular interna, a qual está queratinizada, mas a haste do pêlo, não. Sugere-se que a fraqueza da região cortical do pêlo decorra da incompleta conversão sulfidril em pontes de sulfeto na região cortical. Os tonofilamentos no córtex mostram padrão marcante em ziguezague.
A região distal queratinizada é englobada pela região proximal do pêlo, em aspecto de cálice, porque o interior, mais mole, ainda não está completamente queratinizado, o que causa a invaginação.11
A alteração pilosa, embora citada em muitos livros e artigos, não é patognomônica da síndrome de Netherton, mas é freqüente nessa síndrome. Essa alteração pode ocorrer devido a trauma da haste pilosa, em cabelos normais ou não.11
O único tratamento preconizado, como em outros distúrbios da queratinização, é o uso de retinóides sistêmicos. Há relatos do controle das lesões cutâneas com doses baixas de acitretina, como 5mg ao dia, e da melhora dos cabelos com essa terapia.12,13 As alterações eczematosas podem ser controladas com corticóides tópicos.
Existe um defeito genético associado, descrito no gen SPINK 5, o qual codifica um inibidor de protease sérica, o LEKT 1. Este é expresso na pele e no tecido linfóide. Por isso existe a associação da alteração de queratinização com o quadro atópico, pois a ausência ou disfunção desses inibidores desregula a diferenciação celular. Semelhante a outras genodermatoses, é possível fazer correlações geno-fenotípicas, e os casos com ausência da LEKT 1 apresentam quadros mais graves.14
A síndrome de Netherton é doença rara e complexa, que freqüentemente apresenta complicações sérias no período neonatal, devido à desidratação hipernatrêmica, hipotermia, perda de peso importante, infecção respiratória e sepse. Nas ictioses, de uma maneira geral, a resposta obtida com o uso de retinóides sistêmicos é bem conhecida, e a melhora importante do cabelo foi descrita em duas ocasiões na literatura internacional.
O seguimento de 20 anos dessa paciente é excepcional, e até o momento não houve o desenvolvimento de múltiplas neoplasias cutâneas, como já relatado.15
Recebido em 20.05.2004.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 24.11.2006.
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Trabalho realizado no Serviço de Residência Médica de Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Rio Grande do Sul (RS), Brasil.