Avaliação do controle glicêmico por meio da A1c, glicemia média estimada e glicemia de jejum em pacientes diabéticos - Revista RBAC
Evaluation of glycemic control by A1c, estimated average glycemia and fasting glycemia in diabetic patients
Dhenner Hevilacio Fernandes de Freitas1
Monyelle Caetano Dias1
Sérgio Henrique Nascente Costa2
Antonio Márcio Teodoro Cordeiro Silva3
1Acadêmico(a). Pontifícia Universidade Católica de Goiás – Goiânia-GO, Brasil.
2Doutor. Pontifícia Universidade Católica de Goiás – Goiânia-GO, Brasil.
Instituição: Pontifícia Universidade Católica de Goiás – Goiânia-GO, Brasil.
Artigo aprovado em 03/04/2019
DOI: 10.21877/2448-3877.201900798
O termo Diabetes Mellitus (DM) expressa uma desordem metabólica de inúmeras origens, caracterizado por hiperglicemia crônica derivada de distúrbios na secreção e/ou ação da insulina, ou em ambos, gerando complicações a longo prazo.(1) O DM vem sendo um grande problema de saúde pública, sendo a glicemia elevada o terceiro fator de causa de mortalidade prematura, superada apenas pela pressão arterial aumentada e uso de tabaco.
Em 2015, a Federação Internacional de Diabetes (International Diabetes Federation, IDF) constatou que 8,8% da população mundial entre 20 e 79 anos (415 milhões de pessoas) apresentavam diabetes. Se as tendências atuais continuarem, o número de diabéticos passará a ser superior a 642 milhões em 2040. O Brasil ocupa a 4º posição no ranking mundial de pessoas com diabetes, totalizando cerca de 14,3 milhões e estima-se que, em 2040, possa chegar a 23,3 milhões.(2) Tal aumento está relacionado com vários fatores, como: aumento da urbanização, alteração na alimentação, aumento do sedentarismo e do sobrepeso, crescimento e envelhecimento populacional e, também, à maior sobrevida dos indivíduos diabéticos.(3)
O DM divide-se em Diabetes Tipo 1, Tipo 2, gesta­cional e outros tipos específicos. Em grande parte dos casos, o DM tipo 1 (DM1) é uma enfermidade autoimune (1a) ou idiopática (1b) caracterizada pela destruição de células beta sintetizadoras de insulina, responsável por 5% a 10% de todos os casos de DM. O DM1 é bem mais comum na infância e na adolescência, mas pode ser encontrada em adultos, que podem desenvolver uma forma lentamente progressiva da doença.(2)
Por outro lado, o Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) representa 90% a 95% de todos os casos de DM.(2,4) O DM2 é uma doença metabólica caracterizada por resistência à insulina e disfunção das células b,(5) relacionada à inflamação gerada pela supernutrição e outros fatores como história familiar da doença, avançar da idade, obesidade, seden­tarismo, diagnóstico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG) e presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipi­demia.(6)
Segundo a diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), os exames laboratoriais para o diagnóstico de DM são: glicemia de jejum, glicemia duas horas após teste oral de tolerância à glicose (TOTG) e hemoglobina glicada (A1c). O individuo é considerado diabético se apresentar os seguintes resultados: Glicemia de jejum ³ 126 mg/dL, Glicemia de duas horas após TOTG com 75 g de glicose ³ 200 mg/dL, hemoglobina glicada ³ 6,5%. A SBD tem recomendado a utilização da A1c para o diagnóstico de diabetes desde 2010.(2)
A hemoglobina glicada também conhecida como HbA1c e, mais recentemente, apenas como A1c, é o produto da glicação não enzimática da hemoglobina A circulante. A porcentagem de hemoglobina é estabelecida pelo fato de a glicose sanguínea entrar nos eritrócitos e ligar-se de forma irreversível à hemoglobina durante o período de vida média de tais células, que é cerca de 120 dias. Portanto, a A1c permite ponderar quão elevada a glicemia permaneceu nos últimos três a quatro meses. Essa particularidade faz dela um modelo vantajoso para diagnosticar a situação metabólica dos pacientes. Esse método não necessita do jejum e pode ser dosado em qualquer hora do dia. Com isso, a A1c é considerada um padrão-ouro na avaliação do controle glicêmico.(2)
Propõe-se então que a A1c seja feita a cada três a quatro meses em crianças e adolescentes em, no mínimo, duas vezes anuais. Para adultos, com a glicemia estabilizada, recomenda-se duas dosagens de A1c ao ano.(7) Nathan MD et al. determinaram uma forma de estabelecer a relação entre a A1c e a glicemia média estimada (GME) utilizando um cálculo que possibilita um melhor entendimento para o paciente do que realmente a A1c está expressando, que é realizada por meio da seguinte fórmula: GME = 28,7 x A1c – 46,7.(8)
Dessa forma, a quantificação da A1c é o método utilizado para avaliar a controle glicêmico, sendo seu equilíbrio considerado como um dos maiores objetivos no tratamento do DM.(9-11) Sabendo dos efeitos danosos que a hiper­glicemia pode causar, o presente estudo teve como objetivo avaliar os níveis glicêmicos de indivíduos diabéticos e não diabéticos, por meio da A1c, glicemia média estimada e glicemia de jejum.
Um estudo caso-controle, retrospectivo e transversal foi realizado, com base em um levantamento de dados realizados a partir de indivíduos atendidos no Hospital do Policial Militar do Estado de Goiás (HPM-GO), localizado na cidade de Goiânia, no período de abril de 2017 a abril de 2018.
Um total de resultados de 570 indivíduos de ambos os sexos foi obtido nesse período, nos quais foram incluídos apenas dados em que constavam exames de glicemia de jejum e A1c em seu pedido médico, além de dados antro­pométricos e sexo. Foram considerados como portadores de DM (casos) aqueles que apresentaram glicemia de jejum ³ 126 mg/dL, e A1c ³ 6,5%, além da informação sobre uso de hipoglicemiantes orais e/ou insulina. Para o grupo de indivíduos não diabéticos (controle), consideraram-se aqueles que apresentavam glicemia de jejum < 100 mg/dL, e A1c < 5,7%, e sem relato do uso de hipoglicemiantes e/ou insulina.
O levantamento de dados foi obtido por meio do software Multilab®. As amostras coletadas após jejum foram dosadas pelo método enzimático, por meio do equipamento A-15 (marca Biosystems). A A1c foi quantificada a partir do método de turbidimetria, padronizado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), em um laboratório terceirizado. A glicemia média estimada foi calculada por meio da fórmula GME = 28,7 x A1c – 46,7 (8). Os resultados foram tabulados por meio do software Excel 365 e analisados no software BioEstat 5.3.
A análise antropométrica foi feita a partir de informações sobre peso (kg) e altura (m) fornecidas pelo próprio paciente ou obtidos na hora da coleta utilizando fita métrica e balança própria do HPM-GO. A partir desses dados, foi utilizada a fórmula (IMC = peso/altura²) para calcular o IMC de cada indivíduo.
O presente estudo faz parte de um projeto que foi aprovado pelo comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Pontifícia Universidade Católica de Goiás sob o nº 235.376/2013.
Foram coletados dados de 570 indivíduos do Hospital do Policial Militar de Goiás, sendo que 52,3% (298/570) eram homens e 47,7% (272/570) mulheres, tendo p>0,05. Destes, 432/570 foram considerados diabéticos (casos) e 138/570 não diabéticos (controle). Em relação ao grupo caso, 54,2% (234/432) eram do sexo masculino e 45,8% (198/432) do sexo feminino (p>0,05).
Os indivíduos casos foram caracterizados quanto à idade £ 60 anos (216/432) e > 60 anos (216/432). Assim, a idade média do grupo caso foi 60,8 ± 10,4 anos e do grupo controle foi 51,6 ± 8,7 anos (p<0,05).
Quanto à glicemia de jejum, 36,3% (157/432) dos indivíduos do grupo caso apresentaram glicemia £ 130 mg/dL e 63,7% (275/432) uma glicemia > 130 mg/dL, sendo que a glicemia de jejum média do grupo caso foi 164,8 ± 64,7 mg/dL. Do grupo controle 100,0% (138/570) apresentaram glicemia £ 130mg/dL, com média 90,7 ± 6,9 mg/dL (p<0,05).
Em relação a A1c, foi classificada em £ 7,0% e > 7,0%, equivalendo a 30,8% (133/432) dos indivíduos e 69,2% (299/432) dos indivíduos do grupo casos, respectivamente. No grupo controle 100,0% (138/138) dos indivíduos apresentaram A1c £ 7,0%. Para a glicemia média estimada foi considerada £154 mg/dL e > 154 mg/dL. Por ter relação com a A1c, apresentaram valores similares.
Em relação ao uso ou não de medicamentos para o controle de diabetes, 22,2% (96/432) fazem uso de insulina e 79,6% (344/432) usavam algum tipo de hipoglicemiante oral. Os hipoglicemiantes orais relatados pelos pacientes foram: Glifage, Januvia, Metformina, Trayenta, Diamicrom, Glucovance, Onglyza, Betes, Forxiga, Galvus, Xigduo, Glibenclamida, Kombiglyze XR, Pioglitazona, Amaryl, Victoza, Azukon, Stanglit, Meritor, Nesina e Glimepirida.
A caracterização amostral, dados antropométricos e resultados de exames dos grupos caso e controle de indivíduos estão apresentados na Tabela 01.
O DM é considerado uma das causas principais de mortalidade, além de várias complicações, como: insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular.(12) De acordo com Villela et al., muito embora tenha havido progressos na terapêutica do diabetes, essas desordens continuam sendo consideradas mundialmente um importante causador de taxas de morbidade e mortalidade, e leva a uma perda gradativa na qualidade de vida.(13)
O DM é um distúrbio progressivo que requer verificação contínua do controle glicêmico, com o intuito de regular a orientação no tratamento para proporcionar melhor equilíbrio dos parâmetros glicêmicos, adequadas às necessidades de cada paciente.(14)
A prevalência de indivíduos com diabetes foi predominante em homens com 54,2%, apesar de não apresentar diferença significativa em relação às mulheres (p>0,05). Isso pode ser justificado pelo fato de o Hospital do Policial Militar receber mais pacientes do sexo masculino, os quais representam a maior parte do efetivo. Dessa forma, esse dado contradiz a pesquisa realizada por Rossaneis MA, et al., na qual foi observado que 67,6% dos participantes da pesquisa eram do sexo feminino, relacionando isso ao fato de que as mulheres possuem um maior zelo com a própria saúde, ou, ainda, um maior acesso à assistência médica, fato que torna possível o diagnóstico mais precoce que os homens.(15,16)
A pesquisa de Rossaneis MA et al. corrobora com estudo realizado por Kogani M et al. no qual se verificou que a maioria dos homens, mesmo apresentando doença crônica, não procurava por serviço de saúde e os principais pretextos eram tempo escasso devido à carga de trabalho, diferença entre seu horário e o atendimento dos serviços de saúde, inexistência de manifestações graves e por encontrarem maiores obstáculos para atendimento do que as mulheres.(17) Contudo, estudos mostram que quem realiza mais atividades físicas regulares são os homens. Este dado está relacionado com outros estudos em que as mulheres com DM indicavam ser mais sedentárias do que os homens.(18,19)
Com relação à faixa etária dos indivíduos, a idade média foi de 60 anos tendo quantidades iguais de pessoas com idades £ 60 e > que 60 anos. Resultado que contradiz a pesquisa de Medeiros LSS et al., cujo estudo observou uma maior predominância do DM2 em pessoas com idade acima dos 60 anos. Isso pode ser justificado pelo fato de que, ao envelhecer, há elevação e redistribuição do tecido adiposo, resultando em uma intensificação gradativa dos níveis de gordura abdominal, o que leva o indivíduo a maiores problemas metabólicos, pois ocorre uma menor retirada de insulina pelo fígado, aumento na produção hepática de glicose e diminuição da captação de glicose pelos tecidos periféricos.(20,21)
A média da glicemia de jejum do grupo caso foi de 164,8 mg/dL; 63,7% apresentaram valor > 130 mg/dL. Comumente, as avaliações com base na medida da glicose, glicemia de jejum (GJ) e o teste oral de tolerância a glicose (TOTG) têm sido os testes aconselhados para o diagnóstico do DM, sendo a GJ o teste de escolha.(3,22) Estes parâ­metros separam consideravelmente um grupo com mortalidade antecipada aumentada e com maior ameaça para complicações microvasculares e cardiovasculares.(3)
Quanto à hemoglobina glicada, 69,2% apresentaram A1c > 7,0% com média de 8,3% entre os indivíduos. As dosagens de glicemia de jejum e de A1c são utilizadas no auxílio para o controle de DM, pois proporcionam informações diversas sobre os níveis de glicemia. Os valores de A1c refletem principalmente a glicemia média no período aproximado de 12 semanas anterior à coleta, enquanto que a glicemia de jejum representa a glicemia do período próximo da coleta da amostra de sangue.(23) A glicemia média estimada juntamente com a A1c apresentaram resultados idênticos, uma vez que a GME é um cálculo utilizado para converter os valores da A1c em mg/dL.(8)
A American Diabetes Association (ADA) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) também recomendou recentemente A1c (³ 6.5%) para o diagnóstico de diabetes.(2,3) Além disso, a ADA caracterizou a A1c quanto à classificação de indivíduos em alto (A1c 5,7% – 5,9%) ou muito alto risco de diabetes (A1c de 6,0% a 6,4%), também referido como pré-diabetes.(2,24)
Os testes de A1c devem ser efetuados, no mínimo, duas vezes ao ano para todos os pacientes, entretanto, quando o individuo não obtém um controle adequado, aconselha-se fazê-los de três em três meses. A dosagem de A1c é recomendada tanto para os pacientes com diabetes tipo 1 como para os de tipo 2, sendo que o objetivo para se estabelecer o controle eficaz, nas duas situações, é inferior a 7%, tanto no adulto como no adulto jovem.(25)
Após a normalização da glicose no sangue, os níveis de A1c, ao contrário da glicemia de jejum, não voltam ao normal instantaneamente. O intervalo para que a A1c alcance os níveis satisfatórios após um caso de descontrole é cerca de dez semanas. Sendo assim, a repetição do exame de A1c para analisar a efetividade da terapêutica deve ser feita de dois a três meses após o início ou a mudança no tratamento. Antes desse período, os níveis de A1c, de fato, não indicarão informações úteis.(25)
O nível elevado de A1c está relacionado à progressão de problemas microvasculares (neuropatias, nefropatias, retinopatias) e macrovasculares (doenças coronarianas, doenças vasculares periféricas, acidente vascular ence­fálico) que diminuem a perspectiva de vida em sete a oito anos.(2) Além disso, estudos apontam que o aumento de 1% na A1C foi relacionado a um aumento de 26% no risco de morte sem relação com a idade, pressão arterial, colesterol sérico, IMC e tabagismo.(26)
Alguns pacientes relataram o uso de medicação para o controle do diabetes, correspondendo a 22,2% em uso de insulina e 79,6% usando algum tipo de hipoglicemiantes orais. De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, a associação de diferentes fármacos com diferentes mecanismos de ação apresentou benefício confirmado na terapêutica e deve ser empregada no tratamento do Diabetes.(23) O tratamento do DM, a partir da insulinoterapia, pode ser instituído em fases prévias quando apenas mudanças no estilo de vida juntamente com os hipoglicemiantes orais forem incapazes de manter o controle glicêmico ideal.(2,27) Todavia, a insulinoterapia e o uso de hipoglicemiantes orais de forma isolada não demonstraram ser capaz de fazer um controle glicêmico adequado.
No presente estudo, através do IMC, no grupo caso foi observado que 31,5% (136/344) dos indivíduos apresentaram sobrepeso e 30,1% (130/344) obesidade. A elevação do IMC e dos lipídios aterogênicos no pré-diabetes e no diabetes tipo 2 faz com que haja um estresse metabólico que afeta na síntese de HDL, aumentando a disfunção das células pancreáticas e a resistência à insulina.(28) Essa diminuição dos níveis de HDL pode, consequentemente, prejudicar o controle glicêmico e adiantar o desenvolvimento para o diabetes tipo 2 em indivíduos pré-diabéticos. Com isso, os níveis aumentados de triglicérides evidenciaram a capacidade de modificar a secreção de insulina ao longo das vias metabólicas dos ácidos graxos livres inflamatórios e interferir na função e a sobrevida das células beta pancreáticas.(29)
Mesmo sem ter relações com outras variáveis, a obesidade também evidenciou vínculo com a alteração nos níveis glicêmicos. Um dos aspectos decisivos para a preservação da hiperglicemia é o excesso de peso, que ocorre a partir de vários processos, como o aumento dos ácidos graxos livres circulantes, a diminuição da adiponectina e secreção de citocinas pelo tecido adiposo, que, em último caso, intensifica a resistência à insulina.(2)
Além de utilizar medicamentos de maneira adequada, ter um bom controle do diabetes mellitus e a prevenção de seu surgimento, é preciso também mudanças no estilo de vida que abrange principalmente dieta e atividade física, além de outras causas mediadas pela autoestima, estresse, atitudes psicológicas e necessidade de cuidar de si próprio.(30)
Ao observar os níveis glicêmicos elevados dos pacientes diabéticos, o presente estudo revelou que, mesmo ao fazer uso de medicamentos hipoglicemiantes, os indivíduos não apresentaram um bom controle glicêmico. Deve-se lembrar que a permanência dos níveis glicêmicos entre 100 e 125 mg/dL e A1c £ 7,0 % é o ideal para pacientes diabéticos.
O estudo também mostrou que a prevalência maior de indivíduos diabéticos foi do sexo masculino, contrastando com diversos outros estudos que mostram que o maior acometimento de diabetes ocorre no sexo feminino,(15,16) sendo justificado, porém, pelo fato de o estudo ocorrer no Hospital do Policial Militar, onde a maioria do efetivo da corporação é do sexo masculino.
Além disso, os testes de glicemia de jejum, A1c e glicemia média estimada mostraram ser úteis no diagnóstico da Diabetes Mellitus. Mesmo havendo outros testes para a avaliação do controle da glicose, essa tríade se revelou imprescindível tanto para o diagnóstico como para o acompanhamento dos níveis glicêmicos em pacientes diabéticos.
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