CHEST 2021: o Escore VExUS - PEBMED
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Tradicionalmente, durante o manejo de pacientes com instabilidade hemodinâmica, damos mais importância à restauração do débito cardíaco (DC) e da pressão arterial média (PAM), do que a avaliação da pressão venosa central (PVC). No entanto, essas variáveis isoladamente não garantem uma boa perfusão orgânica. Para garantir um fluxo sanguíneo adequado, é fundamental uma PVC baixa o suficiente para haver gradiente de pressão entre os sistemas arterial e venoso.
Pacientes críticos podem apresentar congestão venosa significativa na vigência de falência de ventrículo direito (VD), hipertensão pulmonar (HP), e/ou hipervolemia. A congestão venosa acaba acarretando edema intersticial, com aumento da pressão dentro de órgãos encapsulados. Assim como a pressão de perfusão cerebral é determinada pela PAM subtraída a pressão intracraniana (PIC), todos os órgãos encapsulados dependem do gradiente entre a PAM e a pressão venosa, afim de terem fluxo sanguíneo adequado (Pressão de perfusão do órgão encapsulado = PAM – [PVC + Pressão intersticial]). De forma mais acurada, a pressão de perfusão de um órgão é dada pela Pressão arteriolar pré-capilar menos a Pressão venular pós-capilar, que possuem magnitudes bem menores que a PAM. Para uma PAM de 90 mmHg, por exemplo, a Pressão arteriolar pré-capilar gira em torno de 35-40 mmHg, de forma que pequenas elevações da Pressão venular pós-capilar (ex: causadas por PVC elevada), têm grande impacto na redução do fluxo sanguíneo do órgão.
Figura 1 (retirada da referência 2): Pressão em diferentes pontos no sistema circulatório. Note que a pressão da arteríola pré-capilar é substancialmente menor que as pressões arteriais.
No entanto, a avaliação da presença de congestão venosa é desafiadora. A sua determinação com base na PVC isoladamente possui diversas limitações na UTI. O balanço hídrico cumulativo, variação do peso, e avaliação de edema periférico também estão sujeitos a erros, variação interobservador, e não estão diretamente associados com a pressão venosa sistêmica. Qualquer veia possui uma determinada capacitância, de forma que a adição de volume adicional além desse limite causa rápida elevação da pressão venosa. Esse fenômeno pode ser avaliado na veia cava inferior (VCI), veia porta, e veias renais. A avaliação desses vasos individualmente, no entanto, também apresenta limitações.
Nesse sentido, o Dr. Philippe Rola (Canadá) desenvolveu, em conjunto com sua equipe, um escore para determinar o grau de congestão venosa sistêmica, cuja avaliação é fundamental no cuidado de pacientes críticos. O escore VExUS se baseia na avaliação integrada com ultrassom (USG) e doppler pulsátil (PW) da VCI, veia hepática, veia porta, e veias renais, de modo a transpassar as limitações da avaliação desses vasos individualmente.
Inicialmente avaliamos a VCI e, se esta tiver diâmetro > 2 cm, prosseguimos com a avaliação das veias hepática, veia porta, e veias intrarrenais com o PW. A análise do doppler em cada um desses territórios nos permite avaliar a gravidade da congestão venosa. O fluxo de cada uma dessas veias é graduado em: normal, alteração leve, ou alteração grave.
Figura 2 (retirada da referência 1): Padrões normais e alterados do fluxo venoso das veias hepáticas, veia porta, e veias intrarrenais. Os fluxos são classificados como: normais, alteração leve, ou alteração grave.
No ciclo cardíaco, quando a pressão venosa supera a pressão no átrio direito (AD), o sangue flui na direção do coração. Quando a pressão no AD supera a pressão venosa, ocorre fluxo inverso. No doppler pulsátil (PW), ondas são positivas (acima da linha de base) quando o fluxo vai em direção ao probe, e negativas (abaixo da linha de base), quando o fluxo "foge" do probe.
Veia Hepática
O doppler pulsátil (PW) normal das veias suprahepáticas é caracterizado por uma onda inicial positiva (onda A), causada pela contração do AD, seguida de duas ondas negativas: as ondas S e D.
A onda S é causada pelo relaxamento do AD e sístole do VD, que provoca movimento do ânulo tricúspide em direção ao ápex cardíaco. A onda D é gerada pelo relaxamento do VD, com abertura da válvula tricúspide, de modo que o sangue flui passivamente do AD para o VD. A onda S normal é de amplitude superior à onda D. A onda A da veia hepática corresponde à onda A do pulso venoso da veia jugular, assim como a onda S corresponde ao descenso X, e a onda D ao descenso Y.
Quando as pressões atriais direitas aumentam progressivamente, a onda A se torna mais proeminente. A onda S, no entanto, diminui de amplitude, e se torna menor que a onda D. Eventualmente, pode até ocorrer o fluxo reverso da onda S, que se torna positiva, e funde-se com a onda A (conforme observado na Figura 2).
O compartimento venoso é altamente complacente, e possui grande capacitância, de modo que as ondas do pulso venoso são progressivamente amortecidas, quanto maior a distância das veias em relação ao AD. Assim, o fluxo venoso esplâncnico é ondulante e fásico, ao contrário do fluxo pulsátil típico das artérias. A veia porta normal, segue esse mesmo padrão de fluxo, com velocidade em torno de 20 cm/seg, em direção ao AD, e sempre positivo no PW.
Em estados de sobrecarga volêmica, como na falência de VD, é atingido o limite da capacitância venosa, de modo que as ondas do pulso venoso são menos amortecidas, sendo integralmente transmitidas a veias distais. Isso faz com que o fluxo da veia porta se torne progressivamente mais pulsátil. O índice de pulsatilidade avalia exatamente esse fenômeno, sendo tanto maior quanto pior for a congestão venosa. Em situações mais graves pode ser observado fluxo reverso na veia, com uma fase positiva e outra negativa (vide Figura 2).
O fluxo das veias intrarrenais (IRVF), interlobares ou arqueadas, é de difícil obtenção, especialmente pela variação respiratória do posicionamento dos rins. Assim, é mais facilmente obtido com o paciente realizando uma pausa expiratória. Inicialmente, usamos um doppler color sobre o parênquima renal, com posterior interrogação das regiões de maior fluxo com o doppler pulsátil (PW). Podem ser obtidos traçados isolados das artérias ou veias renais, ou ambos podem ser visualizados no mesmo traçado do PW, com o fluxo arterial acima da linha de base, e o fluxo venoso abaixo da linha de base. O fluxo venoso normal é contínuo e monofásico.
Com o aumento da congestão venosa, o fluxo das veias intrarrenais se torna pulsátil, progredindo para um fluxo bifásico, com diástole "zero", correspondendo às mesmas ondas S e D das veias hepáticas. Com a progressão da congestão venosa, a onda S se torna menor, até desaparecer, enquanto a onda D se torna mais pronunciada, se tornando a única onda visível no traçado do PW.
Graduação da Gravidade da Congestão Venosa
Após a análise de cada um desses territórios e avaliação do fluxo como: normal, alteração leve, ou alteração grave, juntamos todas as informações para avaliar o grau de congestão venosa sistêmica.
Podemos classificá-la em grau 0 (sem congestão), grau 1 (congestão leve ou sob risco), grau 2 (congestão moderada), ou grau 3 (congestão grave).
Grau 0: VCI < 2 cm;
Grau 1: VCI ≥ 2 cm, com ou sem alterações leves nos territórios;
Grau 2: VCI ≥ 2 cm, com alteração grave em 1 dos territórios (v. hepática, porta, ou renal);
Grau 3: VCI ≥ 2 cm, com alteração grave em ≥ 2 dos territórios.
Figura 3 (retirada do site pocus101.com): Esquema demonstrando os padrões normais e alterados do fluxo venoso nos territórios venosos, assim como a interpretação dos achados para graduação do escore VExUS.
Devem ser salientadas as limitações que algumas das janelas acústicas apresentam. A ideia de uma avaliação integrada de todos esses territórios é justamente reduzir essa interferência. No entanto, o bom senso do examinador deve sempre prevalecer.
A VCI pode permanecer com diâmetro pequeno em situações de hipertensão intra-abdominal, independente da pressão atrial direita (AD). Em situações de hipertensão pulmonar crônica, ela também pode apresentar remodelamento importante.
A veia hepática pode apresentar-se sem alterações significativas, mesmo na vigência de insuficiência tricúspide grave, se a complacência do AD for normal.
A veia porta pode apresentar fluxo pulsátil em indivíduos saudáveis magros, mesmo sem congestão venosa, assim como em pacientes com malformação arteriovenosa. De forma contrária, em pacientes com cirrose ou NASH, ocorre maior amortecimento da transmissão das ondas do pulso venoso. Desta forma, esses pacientes podem apresentar fluxo "normal" na veia porta a despeito de congestão venosa grave.
As veias intrarrenais são tecnicamente mais difíceis de serem visualizadas, com imagens frequentemente subótimas. Além disso, a doença parenquimatosa renal pode alterar as ondas do doppler pulsátil.
A avaliação do status volêmico com base no exame físico é limitada. A avaliação complementar através do VExUS pode auxiliar o médico a beira leito no manejo volêmico, orientando o momento de interromper a administração de fluidos (fluidotolerância), e no ajuste do balanço hídrico (ex: titulação de diuréticos). Além disso, pode auxiliar no diagnóstico do tipo de síndrome cardiorrenal (baixo débito de ventrículo esquerdo x congestão sistêmica).
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Principais artigos do ano — Neurointensivismo
Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, Bouchard J, Lamarche Y, Spiegel R, Denault AY. Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 2020 Apr 9;12(1):16. doi: 10.1186/s13089-020-00163-w.
Rola P, Miralles-Aguiar F, Argaiz E, Beaubien-Souligny W, Haycock K, Karimov T, Dinh VA, Spiegel R. Clinical applications of the venous excess ultrasound (VExUS) score: conceptual review and case series. Ultrasound J. 2021 Jun 19;13(1):32. doi: 10.1186/s13089-021-00232-8.