HUCFF - Programa de Hipertensão Arterial - PROHART - Quando Devo Investigar Hipertensão Renovascular?
Quando Devo Investigar Hipertensão Renovascular?
A hipertensão renovascular pode ter duas etiologias: displasia fibromuscular (que acomete principalmente mulheres jovens) e a aterosclerótica (mais comum entre hipertensos resistentes). Sua prevalência não está bem estabelecida, já que cada estudo enfoca uma determinada população. Em hipertensos em geral varia de 0,5 a 5% enquanto entre hipertensos resistentes varia de 20 a 25%.
Existem três formas de apresentação distintas:
Estenose de artéria renal: alteração anatômica muito comum (homens > 70 anos: 62% - achado de autopsia).
Hipertensão renovascular: renina dependente, conseqüente à alteração anatômica.
Nefropatia isquêmica: perda da função renal por isquemia decorrente da doença renovascular.
Indicações de investigação:
HA resistente.
Início de HA antes dos 30 anos ou após 55 anos.
HA maligna.
HA moderada a severa com doença aterosclerótica difusa.
Uremia induzida por uso de IECA ou sartan.
Assimetria renal na USG.
O padrão ouro para o diagnóstico é a arteriografia renal, porém, por se tratar de exame invasivo, outros testes de rastreamento devem ser realizados, sendo os mais comumente utilizados o doppler scan de artéria renal e a cintilografia renal basal e com captopril. Ressaltamos que este último não se limita a ser um teste de imagem, mas também um importante teste funcional capaz de orientar na escolha da terapêutica, invasiva (revascularização) ou medicamentosa.
Rotina de investigação:
O screening inicial para HA renovascular se baseia em testes funcionais (Cintigrafia renal com e sem captopril, dosagem de atividade de renina plasmática e dosagem de renina nas veias renais) ou testes de imagem (Doppler de artérias renais, angioressonância ou tomoangiografia de artérias renais). Os métodos mais utilizados na prática clínica são a Cintigrafia renal e o Doppler de artérias renais.
Cintigrafia renal com e sem captopril:
Sensibilidade: 51 - 96% - Especificidade: 77%.
Sensibilidade diminui em pacientes com disfunção renal.
Rim isquêmico: fluxo sangüíneo renal (FSR) depende da vasoconstricção da arteríola eferente mediada pela angiotensina II.
IECA –  angiotensina II –  FSR –  captação e excreção do radiofármaco.
Assimetria no fluxo e diferença entre a cintigrafia basal e com captopril apontam para estenose artéria renal funcionalmente significativa.
Doppler de artérias renais:
Sensibilidade: 84 – 98% Especificidade: 90 - 98%.
Aumento da velocidade do fluxo sangüíneo pela artéria renal mostra a presença de estenose significativa.
Trata-se de um método exclusivamente de imagem, porém atualmente existem vários critérios que apontam para uma estenose funcionalmente importante, como por exemplo: velocidade do pico sistólico > 180cm/s, relação pico sistólico renal/aórtico > 3,5.
Arteriografia renal convencional ou angiografia digital por subtração:
Indicada quando os exames anteriores são sugestivos de HA renovascular ou inconclusivos.
Identifica a lesão anatômica porém não mostra a sua importância funcional.
Complicações: nefropatia induzida pelo contraste, pseudo-aneurisma, hematomas, dissecção aórtica ou renal.
Objetivo: controle da PA e preservar a função renal.
Formas de tratamento: medicamentoso, angioplastia percutânea com stent ou revascularização cirúrgica.
Deve ser o tratamento de escolha sempre que a função renal estiver preservada e seja possível controlar os níveis tensionais com esquemas anti-hipertensivos habituais.
Angioplastia percutânea:
Displasia fibromuscular: 40-50% cura da HA e 40-50% com melhora do controle da PA.
Doença aterosclerótica:
Sucesso da técnica: 90% / Patência do enxerto em 5 anos: 86%.
Cura da HA: 0-16% / Melhor controle da PA: 47-85%.
Função renal: 1/3 melhora, 1/3 não altera e 1/3 piora.
Critérios que sugerem uma má resposta à PTCA, levando portanto à indicação cirúrgica:
Rim < 8 cm.
Creatinina sérica > 3,0mg/dL.
Causas associadas de disfunção renal (DM).
HA longa data.
Disfunção renal de longa data.
Doença aterosclerótica grave disseminada.
Disfunção de VE.
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