Operadora de Saúde: como otimizar a troca de informações com a rede credenciada
Integrar sistemas de tecnologia ajuda a agilizar autorizações e saber exatamente os procedimentos que foram prestados ao beneficiário
Formulários, fichas e guias impressas ainda fazem parte da rotina da comunicação entre operadoras de Saúde e a rede credenciada. De ambos os lados, essas organizações já possuem sistemas informatizados, mas tornar a operação totalmente sem papel - e, com isso, adicionar agilidade e qualidade ao atendimento - ainda é um desafio. Para ser, de fato, uma operadora paperless, é preciso alterar a forma como a troca de informações com os parceiros é feita.
Uma das maneiras de facilitar esse processo é a integração do sistema utilizado pela operadora de Saúde aos softwares dos hospitais, laboratórios e centros de medicina diagnóstica que prestam serviço aos beneficiários. Com a interoperabilidade, é possível agilizar o processo de autorização de procedimentos e, ainda, monitorar com mais eficiência os serviços prestados ao beneficiário e o pagamento realizado aos prestadores. E, no caso de operadoras verticalizadas, é preciso que as informações sobre o beneficiário/paciente estejam disponíveis em todas as organizações de Saúde pelas quais ele passa. Sem essa integração, não é possível que a operadora autorize um exame para ser realizado em um laboratório terceirizado sem fazer uso do papel, por exemplo.
De acordo com Neuza Pellizzer, gerente de Promoção à Saúde da Associação Brasileira dos Empregados em Telecomunicações (Abet), a tecnologia é fundamental para o relacionamento de operadoras com a sua rede credenciada. "As ferramentas informatizadas ajudam a automatizar, agilizar e dar confiabilidade aos processos, de forma a gerar rapidez nas operações. Isso melhora o atendimento aos beneficiários, bem como as atividades operacionais, exatamente pela integração que a tecnologia possibilita."
Neuza acredita que o maior impacto a todos os envolvidos é representado pela eficiência na qualidade do serviço, o que influencia diretamente na avaliação do beneficiário. "A eficiência é fundamental para gerar satisfação dos clientes e economia na gestão das operações", afirma. E satisfação dos beneficiários ajuda a manter alta a nota do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para regular a qualidade das operadoras de Saúde do País, incentivando o constante aperfeiçoamento das organizações.
A implantação de um sistema de autorização eletrônica com controle biométrico ou facial - disponibilizado nos hospitais, laboratórios e demais prestadores da rede credenciada e integrado ao sistema de gestão da operadora de Saúde - também ajuda a melhorar a troca de informações. Dessa forma, evita-se a necessidade de impressão de guias e coleta de assinaturas, além de se elevar exponencialmente os critérios de segurança nas autorizações. A informação é acessada em tempo real e registrada pelo sistema, otimizando o tempo gasto com cadastramento e autorização para a realização dos procedimentos.
Obrigações da ANS
A gerente da Abet lembra ainda que a tecnologia é fator essencial para atender aos requisitos legais estabelecidos pela ANS, entre eles o padrão Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS). "Sem a tecnologia, as trocas de informações não seriam possíveis e a padronização dos processos não poderia ser atingida", comenta Neuza.
O padrão TISS monitora de forma mais apurada informações que vão desde a quantidade de eventos autorizados e cobrados até informações sobre localidade do prestador ou beneficiário e, também, eventos específicos que a agência deseja monitorar (como um procedimento que necessite de atenção epidemiológica específica, por exemplo).
Para cumprir a obrigação, a operadora precisa enviar mensalmente diversas informações como recebimento de lotes XML de guias, demonstrativos de pagamento, demonstrativo de análise de contas, recursos de glosa, entre outras, que podem ser mais facilmente obtidas quando há integração entre seus sistemas e os da rede credenciada.
O descumprimento no envio desses dados pode culminar com a suspensão compulsória de comercialização de produtos, além de multas cabíveis e outros processos administrativos.