Poderão compor os Consultórios na Rua as seguintes profissões constantes do Código Brasileiro de Ocupações – CBO: Enfermeiro; Psicólogo; Assistente Social, Terapeuta Ocupacional, Médico, Agente Social, Técnico ou Auxiliar de Enfermagem e Técnico em Saúde Bucal. A composição de cada modalidade deve ter no máximo dois profissionais da mesma profissão seja ele de nível superior ou médio. O Agente Social, quando houver, será considerado equivalente ao profissional de nível médio.
MODALIDADE I – 4 PROFISSIONAIS ( 2 NívEL SUPERIOR )+ ( 2 NívEL MÉDIO) MODALIDADE I – 6 PROFISSIONAIS ( 3 NívEL SUPERIOR )+ (3 NívEL MÉDIO) MODALIDADE I – MODALIDADE I + PROFISSIONAL MÉDICO
Entende-se por agente social o profissional que desempenha atividades que visam garantir a atenção, a defesa e a proteção às pessoas em situação de risco pessoal e social, assim como aproximar as equipes dos valores, modos de vida e cultura das pessoas em situação de rua. É necessário que este profissional tenha habilidades e competências para: trabalhar junto a usuários de álcool, crack e outras drogas, agregando conhecimentos básicos sobre Redução de Danos, quanto ao uso, abuso e dependência de substâncias psicoativas; realizar atividades educativas e culturais; dispensação de insumos de proteção à saúde; encaminhamentos/mediação para Rede de Saúde e intersetorial; acompanhar o cuidado das pessoas em situação de rua. Recomenda-se ainda que este profissional tenha preferencialmente, experiência prévia em atenção a pessoas em situação de rua e/ou trajetória de vida em situação de rua.
O técnico em Saúde Bucal da equipe do consultório na rua deverá ser supervisionado por um
Cirurgião-Dentista vinculado a equipe de Saúde da Família (ESF) da área correspondente à área de atuação do consultório na rua ou da UBS mais próxima da área de atuação, conforme definição do gestor local. Esta equipe deverá também se responsabilizar pelo atendimento da população e programar atividades em conjunto com o Técnico em Saúde Bucal da equipe do consultório na rua. A supervisão direta do cirurgião-dentista será obrigatória em todas as atividades realizadas pelo técnico em saúde bucal.
As equipes dos Consultórios na Rua deverão atender de oitenta a mil pessoas em situação de rua, cumprindo Carga Horária mínima semanal de 30 horas, tendo horário de funcionamento adequado às demandas das pessoas em situação de rua, podendo ocorrer em período diurno e noturno e em qualquer dia da semana. Todas as modalidades de equipes dos Consultórios na Rua poderão agregar Agentes Comunitários de Saúde, complementando suas ações.
Frente a essa realidade, o MS, por meio deste manual, busca instrumentalizar os profissionais de saúde da atenção básica, na perspectiva da promoção do cuidado à população em situação de rua no cotidiano da sua prática profissional, para a ampliação e construção de novas formas de atuação frente aos problemas de saúde dessa população.
17Manual sobre 0 Cuidado à saúde junto a PoPulação eM situação de rua popUlAção em SitUAção de rUA: contexto HiStórico e político
Casa é uma experiência existencial primitiva, ligada ao que há de mais precioso na vida humana, que é a relação afetiva entre os que a habitam.
A construção de propostas para o cuidado da população em situação de rua (PSR) no Brasil tem um longo histórico de intersetorialidade. Na década de 1970 e 1980, a Pastoral do Povo da Rua, da Igreja Católica, inicia movimento de organização de pessoas em situação de rua, com destaque para os municípios de São Paulo e Belo Horizonte. Tais iniciativas religiosas foram responsáveis por implantar casas de assistência aos então moradores de rua, organizar movimentos de representação popular, sobretudo em relação aos catadores de material reciclável, e realizar eventos e comemorações de mobilização social de cunho local (BASTOS, 2003; CANDIDO, 2006).
Após o aumento da representatividade da população em situação de rua potencializada por essas iniciativas, os gestores públicos dos municípios de maior porte começam a delinear estratégias de identificação e abordagem junto às demandas desse grupo social. Em Belo Horizonte, por exemplo, a Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social assume a agenda política das ações voltadas a essa parcela da população em 1993, por meio do Programa de População em Situação de Rua, e fomenta a realização do Fórum da População em Situação de Rua. Tal iniciativa veio, então, desempenhar o papel de integrar vários segmentos sociais na tarefa de discutir e elaborar políticas públicas capazes de reverter o quadro de exclusão que se impunha cada vez mais crítico. Entre os seus objetivos, destacou-se o de conhecer a realidade da rua e caracterizar o perfil desse grupo social; identificar as diversas instituições que atuavam com essa população; e implementar, com ela, programas de apoio; bem como capacitar tecnicamente os seus membros na busca de alternativas às demandas apresentadas (BELO HORIZONTE, 1998a).
A partir das constatações do Fórum, foi proposto e realizado um censo específico para a população em situação de rua (BELO HORIZONTE, 1998b), que reorientou a conformação dos serviços de saúde dirigidos a ela. Nesse contexto, percebeu-se que o processo de trabalho das equipes de Saúde da Família (eSF) implantadas, caracterizado pela responsabilização por uma área geográfica fixa e uma população adscrita, não era apropriado para incluir os moradores de rua, pela sua carac-
Antonio Garcia Reis Junior (L. Boff)
MINISTÉRIO DA SAÚDE18 terística migratória, o que gerava uma exclusão da PSR da rede assistencial.
Assim, em 2002, a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte implanta a primeira equipe de
Saúde da Família específica e exclusiva para o atendimento da PSR, sem território de abrangência fixo, que passa a ser o equipamento de saúde de referência para essa população, e assume a vocação de matriciar as demais eSF do município na sensibilização do cuidado à PSR eventualmente presente nos territórios dessas equipes, de forma transversal (REIS JUNIOR, 2011).
Pouco tempo depois, o município de São Paulo, com histórico semelhante, implanta suas primeiras equipes de Saúde da Família para população em situação de rua, por meio do Programa A Gente na Rua (CANONICO et al., 2007), e aprofunda o paradigma semântico de certas abordagens de equipes à PSR, em que visita domiciliar passa a ser "visita de rua"; domicílio, "o lugar em que se costuma ficar na rua"; e família aquela "constituída por indivíduos declarados no momento do cadastro" (CARNEIRO JUNIOR; JESUS; CREvELIM, 2010).
Outras experiências de centros de saúde com equipes de atenção básica tradicional também começam a sistematizar ações para a população em situação de rua, porém não de modo exclusivo como as eSF referidas (CARNEIRO JUNIOR et al., 2006). Mais tarde, outros municípios como Rio de Janeiro, Porto Alegre e Curitiba implantam suas primeiras equipes de Saúde da Família para população em situação de rua. Além do município de Belo Horizonte, os municípios de São Paulo, Porto Alegre e Recife também realizam censos municipais específicos para contagem e estudo desse grupo social.
Em 2007, o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome realizou censo para PSR, que procedeu à contagem de todas as pessoas em situação de rua acima de 18 anos, em um universo de 71 municípios com população total superior a 300 mil habitantes à época, e reconheceu os quatro censos realizados autonomamente pelos municípios citados (BRASIL, 2009).
Foram identificadas 31.922 pessoas, o que equivale a 0,061% dessas cidades. Tais dados, oriundos do Sumário Executivo do Censo (BRASIL, 2009), ainda que desatualizados por terem sido levantados em 2007, constituem referência nacional para se compreender um pouco melhor as características da população em situação de rua nos grandes centros urbanos e serviram como referência para o governo federal reformular e sistematizar políticas públicas intersetoriais para a inclusão de pessoas em situação de rua. Também serviram para estimular a realização de outros censos municipais e distritais e induzir novos caminhos de entendimento e abordagem dos problemas sociais inerentes.
21Manual sobre 0 Cuidado à saúde junto a PoPulação eM situação de rua cArActerizAção dA popUlAção em SitUAção de rUA
Em relação ao termo "população em situação de rua" (PSR), as classificações são heterogêneas, sobretudo se comparadas diferentes realidades internacionais (ADORNO; WARANDA, 2004). No Brasil, o termo consolidado expressa mais a situação do sujeito em relação à rua, e não apenas como "ausência de casa", como outros países tendem a classificar. Autores como Escorel (1999), por exemplo, discutem a exclusão social como sendo um "processo no qual – no limite – os indivíduos são reduzidos à condição de animal laborans, cuja única atividade é a sua preservação biológica, e na qual estão impossibilitados de exercício pleno das potencialidades da condição humana". Já Castell (1997) prefere o termo "desfiliação" para designar o processo pelo qual as pessoas adotam as ruas. Além desses e de outros autores que adotam conceitos específicos para a PSR, já há muitos estudos socioetnográficos institucionais considerando bases municipais (BRASIL, 2006) e nacionais (BRASIL, 2009). Ferreira lembra a definição do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome ao analisar a população em situação de rua de Belo Horizonte: "Grupo populacional heterogêneo constituído por pessoas que possuem em comum a garantia da sobrevivência por meio de atividades produtivas desenvolvidas nas ruas, os vínculos familiares interrompidos ou fragilizados, e a não referência de moradia regular" (FERREIRA, 2005).
O censo para população em situação de rua realizado pelo governo federal em 2007 oferece várias informações para melhor compreensão a respeito das características desse grupo social em 71 municípios brasileiros.
O perfil socioeconômico encontrado pela pesquisa sugere que a população em situação de rua em 2007 era predominantemente masculina (82%), mais da metade (53%) possuía entre 25 e 4 anos, aproximadamente 69% se declararam afrodescendentes (29,5% se declararam pretas e 39,1%
Antonio Garcia Reis Junior 2
MINISTÉRIO DA SAÚDE22 Gráfi co 1 – Perfi l
Gráfi co 2 – Escolaridade gênero pardas) e que a maioria (52,6%) recebia entre R$ 20,0 e R$ 80,0 semanais.
Em relação à formação escolar, 74% dos entrevistados sabiam ler e escrever; 17,1% não sabiam escrever; 8,3% apenas assinavam o próprio nome; e a imensa maioria não estudava por ocasião da pesquisa (95%).
23Manual sobre 0 Cuidado à saúde junto a PoPulação eM situação de rua Gráfi co 3 – Principais motivos de saída para rua
Os principais motivos pelos quais essas pessoas passaram a viver e morar na rua se referiam aos problemas de alcoolismo e/ou drogas (35,5%); desemprego (29,8%); e desavenças com pai/mãe/irmãos (29,1%); e, dos entrevistados no censo, 71,3% citaram pelo menos um desses três motivos, que a pesquisa destaca que podem estar correlacionados entre si ou um ser consequência do outro.
Sobre a trajetória, 45,8% dos entrevistados sempre viveram no município em que moravam; 56% vieram de municípios do mesmo Estado de moradia à época; e 72%, de áreas urbanas. Dos que já moraram em outra(s) cidade(s), 45,3% se deslocaram em função da procura de oportunidades de trabalho e o segundo principal motivo foram as desavenças familiares (18,4%). Do total de indivíduos pesquisados, 48,4% estavam há mais de dois anos dormindo na rua ou em albergue.
Em relação ao local onde dormiam, a maioria costumava dormir na rua (69,6%); um grupo relativamente menor (2,1%), em albergues ou outras instituições; e apenas 8,3% costumavam alternar, ora dormindo na rua, ora em albergues. Entre aqueles que manifestaram preferência por dormir em albergue, 69,3% apontaram a violência como o principal motivo da não preferência por dormir na rua e o segundo principal motivo foi o desconforto (45,2%). Entre aqueles que manifestaram preferência por dormir na rua, 4,3% apontaram a falta de liberdade como o principal motivo da não preferência por dormir em albergue. O segundo principal motivo foi o horário (27,1%) e o terceiro a proibição do uso de álcool e drogas (21,4%), ambos igualmente relacionados com a falta de liberdade. Sobre os vínculos familiares, 51,9% dos entrevistados possuíam algum parente residente na cidade
MINISTÉRIO DA SAÚDE24 Gráfi co 4 – Costumam dormir
onde se encontravam, porém 38,9% deles não mantinham contato com esses parentes e 14,5% mantinham contato em períodos espaçados (de dois em dois meses até um ano); 39,2% consideram como bom ou muito bom o relacionamento que mantinha com os parentes que viviam na mesma cidade, enquanto 29,3% consideravam esse relacionamento ruim ou péssimo.
Sobre o trabalho e renda, a população em situação de rua é composta, em grande parte, por trabalhadores, já que 70,9% exerciam alguma atividade remunerada. Dessas atividades, destacavam-se: catador de materiais recicláveis (27,5%), fl anelinha (14,1%), construção civil (6,3%), limpeza (4,2%) e carregador/estivador (3,1%). Apenas 15,7% das pessoas pediam dinheiro como principal meio para a sobrevivência. Esses dados são importantes para desmistifi car o fato de que a PSR é composta por "mendigos" e "pedintes" (BRASIL, 2009).
Em relação à alimentação, a maioria (79,6%) conseguia fazer ao menos uma refeição por dia, sendo que 27,4% destes compravam comida com seu próprio dinheiro. Contudo, 19% não conseguiam se alimentar todos os dias (ao menos uma refeição por dia).
Sobre suas condições de saúde, 29,7% dos entrevistados afi rmaram ter algum problema de saúde, cujos problemas mais prevalentes foram: hipertensão (10,1%), problema psiquiátrico/mental (6,1%), HIV/aids (5,1%) e problemas de visão/cegueira (4,6%). Dos entrevistados, 18,7% faziam uso de algum medicamento. Postos/centros de saúde eram as prin-
25Manual sobre 0 Cuidado à saúde junto a PoPulação eM situação de rua Gráfi co 5 – Declaração de problemas de saúde
cipais vias de acesso a esses medicamentos. Daqueles que os utilizavam, 48,6% afi rmaram consegui- -los por esse meio. Quando doentes, 43,8% procuravam em primeiro lugar o hospital/emergência. Em segundo lugar, 27,4% procuravam o posto de saúde. Esse dado demonstra o quanto os Consultórios de Rua e outras estratégias de atenção primária devem se aproximar do usuário em situação de rua.
Sobre os hábitos de higiene, os principais locais utilizados por esse público para tomar banho foram a rua (32,6%), os albergues/abrigos (31,4%), os banheiros públicos (14,2%) e a casa de parentes ou amigos (5,2%). Os principais locais utilizados para fazer suas necessidades fi siológicas foram a rua (32,5%), os albergues/abrigos (25,2%), os banheiros públicos (21,3%), os estabelecimentos comerciais (9,4%) e a casa de parentes ou amigos (2,7%).
Sobre a posse de documentação, 24,8% das pessoas em situação de rua não possuíam quaisquer documentos de identifi cação, o que difi culta a obtenção de emprego formal, o acesso aos serviços e programas governamentais e o exercício da cidadania. A grande maioria não era atingida pela cobertura dos programas governamentais: 8,5% afi rmaram não receber qualquer benefício dos órgãos governamentais.
Em relação às discriminações sofridas, as pessoas citaram, em ordem de prevalência, serem impedidas de entrar em estabelecimento comercial, shopping center, transporte coletivo, bancos, órgãos públicos, receber atendimento na rede de saúde e tirar documentos.