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Rafael Custódio Amaro
1 Lição 04 RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR OBJETIVOS: Ao final desta lição os participantes serão capazes de: 1. Descrever as principais causas de obstrução das vias aéreas; 2. Demonstrar os passos da assistência respiratória pré-hospitalar em adultos, crianças e lactentes, com e sem obstrução por corpo estranho; 3. Explicar e demonstrar os passos da ressuscitação cardiopulmonar em adultos, crianças e lactentes; 4. Explicar e demonstrar os passos da ressuscitação cardiopulmonar em adultos, em equipe, com e sem DEA. 27
2 INTRODUÇÃO Em dezembro de 2010, a Associação Americana do Coração (AHA) liberou as novas recomendações para a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP). As novas diretrizes foram anunciadas em uma conferência realizada nos EUA e publicadas na introdução do Jornal Circulation da AHA. Pode-se afirmar que este novo trabalho, escrito após dois anos de debates e rigorosa avaliação científica, representa o concenso mundial para ressuscitação. A partir de agora os manuais de treinamento estarão sendo distribuídos e isso implica em dizer que todos aqueles que foram treinados em RCP deverão ser submetidos a uma recertificação. O texto a seguir foi reescrito em conformidade com as novas diretrizes da American Heart Association para o atendimento cardíaco de emergência. ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA PRÉ-HOSPITALAR REVISÃO DA ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO O sistema respiratório compreende o nariz, a boca, a faringe, a laringe, a epiglote, a traqueia, a árvore brônquica, os pulmões e os músculos respiratórios. REVISÃO DA FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO Fisiologia da respiração A respiração é essencial para a vida porque permite: Suprir as células com oxigênio; Eliminar o dióxido de carbono das células. Os músculos respiratórios são o diafragma (que separa as cavidades torácica e abdominal) e os músculos intercostais. Quando o diafragma e os músculos intercostais se contraem, produz-se uma pressão negativa na cavidade torácica e o ar externo entra nos pulmões. Isto é chamado de. Quando os músculos se relaxam, produzem uma pressão positiva na caixa torácica e o ar é forçado a sair dos pulmões. Isto é a. 28
3 SINAIS DA RESPIRAÇÃO Vítima que respira: Vítima que não respira: Vítima com respiração anormal/irregular: CONCEITOS IMPORTANTES: Parada respiratória: Supressão súbita dos movimentos respiratórios, que poderá ou não, ser acompanhada de parada cardíaca. Cianose: Coloração azulada da pele e das mucosas, causada pela falta de uma adequada oxigenação nos tecidos. É um sinal de insuficiência respiratória, mas se observa também em doenças cardíacas e em intoxicação. TÉCNICAS DE ABERTURA DAS VIAS AÉREAS ADVERTÊNCIA! Antes de realizar uma manobra: 1. Em pacientes que respiram, ainda que com dificuldade, não aplicar nenhuma manobra, deve-se apenas estimulá-los a tossir. 2. Assumir lesões associadas de cervical em todos os casos de trauma. 3. Evitar a hiperextensão do pescoço ou qualquer movimento da cabeça e pescoço com a finalidade de prevenir maior dano à coluna vertebral. 4. O empurre mandibular (manobra modificada) é a única manobra recomendada para ser realizada em paciente inconsciente com possibilidade de lesão na coluna. Manobra de extensão da cabeça ou elevação mandibular: 1. Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal e posicionar-se ao seu lado, na altura dos ombros; 2. Colocar uma das mãos na testa, para estender a cabeça para trás, e a ponta dos dedos indicador e médio da outra mão por baixo da mandíbula para levantá-la. Manobra de impulsão/empurre mandibular ou manobra modificada: 1. Colocar o paciente em decúbito dorsal e posicionar-se de joelhos, alinhado acima da parte superior da cabeça do paciente; 29
4 2. Com uma mão de cada lado da cabeça do mesmo, colocar as pontas dos dedos indicador e médio sob o ângulo da mandíbula; 3. Com os dedos posicionados, impulsionar a mandíbula para cima, mantendo a cabeça estabilizada com a palma das mãos. Não elevar ou realizar rotação da cabeça do paciente, pois a proposta desta manobra é manter a via aérea aberta sem mover a cabeça e o pescoço. Use sempre EPIs Se você for realizar uma abertura de VA, use a manobra correta: Em caso clínico = manobra de extensão da cabeça/elevação mandibular; Em caso de trauma = manobra da impulsão da mandíbula. VENTILAÇÃO DE RESGATE O ar atmosférico possui 21% de oxigênio. Dos 21% inalados, uns 5% são utilizados pelo corpo e os 16% restantes são exalados, quantidade suficiente para manter viva uma vítima. As técnicas de ventilação de suporte são: Boca-máscara, Boca-a-boca, Boca-nariz, e Boca-estoma. Método boca-máscara: 1. Abra as VA empurrando a mandíbula do paciente; 2. Posicione a máscara sobre a face do paciente, com o ápice sobre a ponte do nariz e a base entre os lábios e o queixo; 3. Inspire e ventile através da abertura da máscara. Os dedos mínimo, anular e médio de cada mão seguram a mandíbula do paciente em extensão, enquanto os indicadores e polegares são colocados sobre a parte superior da máscara. A pressão firme dos dedos mantém a máscara bem selada à face; 4. Retire a boca e deixe o ar sair livremente. O tempo de cada ventilação é o mesmo descrito na técnica de boca a boca. Método boca-a-boca: 1. Abra as vias aéreas; 2. Feche as narinas do paciente com seus dedos (indicador e polegar); 3. Inspire o ar e coloque sua boca com firmeza sobre a boca do paciente e ventile lentamente (1 segundo) seu ar para dentro dos pulmões da vítima; 4. Retire sua boca e deixe o ar sair livremente; 30
5 5. Repita a ventilação artificial a cada 5 segundos (12 por minuto) no socorro de adultos, e a cada 3 segundos (20 por minuto) no socorro de crianças e lactentes. Método boca-nariz: Utilizada em crianças e lactentes (bebês). A técnica segue os mesmos passos da ventilação de boca a boca, incluindo no item 3 a colocação da boca do socorrista sobre a boca e o nariz do paciente e em seguida uma ventilação bem lenta. Use sempre EPIs Método boca-estoma: Nesta técnica cumprem-se os mesmos passos da técnica boca-a-boca, colocando-se a boca diretamente sobre o estoma do paciente. Estoma é uma abertura permanente no pescoço que conecta a traqueia diretamente à pele (laringectomia). Considerar os seguintes parâmetros da Associação Americana do Coração (AHA): Lactente: de 0 a 1 ano Criança: de 1 a 8 anos Adulto: todos os maiores de 8 anos PRINCIPAIS RISCOS E COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO ARTIFICIAL Infecções: Intoxicações: Lesão cervical: Distensão gástrica: Obs. A experiência assinala que o fato de tentar aliviar a distensão gástrica com uma pressão manual sobre a parte superior do abdômen do paciente, quase certamente provocará regurgitação (vômito), se o estômago estiver cheio. Portanto, continue ventilando de forma lenta e contínua para evitar a ocorrência de distensão e nunca comprima o abdômen do vitimado. 31
6 OBSTRUÇÕES DAS VIAS AÉREAS POR CORPO ESTRANHO Conceito de OVACE: É a obstrução súbita das VA superiores causada por corpo estranho. A OVACE em adultos geralmente ocorre durante a ingestão de alimentos e, em crianças, durante a alimentação ou a recreação (sugando objetos pequenos). As causas de obstrução das VA superiores podem incluir obstruções: pela língua; pela epiglote; por corpos estranhos; por danos aos tecidos; por patologias (enfermidades). Tipos de obstruções: A obstrução poderá ser parcial, quando a passagem de ar encontra-se diminuída; ou total, quando o ar não passa. Obstrução pela língua; Obstrução pela epiglote; Obstrução por corpos estranhos; Obstrução por danos aos tecidos; Obstrução por enfermidades. COMO REALIZAR AS MANOBRAS DE DESOBSTRUÇÃO A manobra de compressão subdiafragmática (manobra de Heimlich) é recomendada para o tratamento pré-hospitalar de uma OVACE. Ao elevar o diafragma, esta manobra força o ar dos pulmões a criar uma tosse artificial capaz de expelir o corpo estranho, que está obstruindo as VA. A manobra poderá ser realizada com o paciente de pé ou deitado. Seu instrutor demonstrará cada uma das técnicas e como realizar uma varredura digital. Compressão abdominal administrada em vítima consciente Compressão torácica administrada em vítima inconsciente 32
7 Obs. Sob nenhuma hipótese, os participantes devem praticar a manobra de Heimlich real uns nos outros durante o treinamento. Os participantes devem apenas simular a compressão sobre o abdômen ou executar as manobras reais em manequins. O CONCEITO DA CADEIA DA SOBREVIVÊNCIA DA AHA O sucesso na recuperação de uma parada cardíaca depende de uma série de intervenções, pré e intra hospitalares. Se uma dessas ações é negligenciada, retardada ou mesmo esquecida, a recuperação da vítima poderá não acontecer. O conceito da Cadeia da Sobrevivência é uma metáfora criada pela Associação Americana do Coração para informar a importância da interdependência dessas ações. A cadeia tem 4 anéis interdependentes, que são: 1º anel: Acesso rápido 2º anel: RCP rápida 3º anel: Desfibrilação rápida 4º anel: Suporte avançado rápido Cada conjunto de ações ou elos dessa cadeia devem ser realizados o mais rápido possível. Se algum anel for fraco, demorado ou faltar, as chances de sobrevida e recuperação do paciente estarão diminuídas. OS FATORES DE RISCO DAS DOENÇAS CARDÍACAS O risco de um ataque cardíaco aumenta de acordo com o número de fatores apresentado pelo paciente. Os indivíduos que apresentam mais de um fator de risco podem ter muito mais chances de desenvolver uma doença vascular. Fatores que podem ser alterados: 33
8 Fatores que não podem ser alterados: Herança Sexo Idade Fatores que contribuem: Obesidade Diabetes Estresse excessivo REVISÃO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA CIRCULATÓRIO: O sistema circulatório compreende o coração, as artérias, as veias e os capilares. Coração: é um órgão muscular oco que pode ser grosseiramente comparado, no adulto, ao tamanho da sua própria mão fechada. Artérias Veias Capilares REVISÃO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO DO CORAÇÃO As paredes musculares do coração são chamadas de miocárdio. A maior parte do miocárdio é formada pelo tecido muscular, responsável pelo formato do coração e pelo bombeamento do sangue para o restante do corpo. Algumas partes do miocárdio são modificadas e formam o sistema de condução do coração. Estas células são responsáveis pela atividade elétrica do coração. O estímulo para o batimento cardíaco se inicia em uma pequena região do miocárdio, chamada de nódulo sinusal ou sinoatrial. A onda elétrica sai deste local em intervalos de aproximadamente 0,8 segundo para uma pessoa adulta, em repouso. Espalha-se para as câmaras superiores do coração (átrios) e, em seguida, faz uma pequena pausa, antes de continuar o caminho e estimular as câmaras mais baixas (ventrículos). Esta pausa ocorre em um segundo ponto, denominado nódulo átrioventricular (AV). O impulso enviado para as câmaras ventriculares passa por um septo que as separam. Em seguida, pelos ramos direito e esquerdo chegam aos dois ventrículos. 34
9 A rede de Purkinje ajuda na propagação rápida do estímulo para todas a partes dos ventrículos. O sistema de condução estimula o batimento do coração e coordena o tempo de enchimento das câmaras superiores até que fiquem prontas para a contração. Após a contração dos átrios ocorre uma pausa, permitindo o enchimento total dos ventrículos para a posterior contração destes. CONCEITOS IMPORTANTES: PARADA CARDÍACA: Supressão súbita e inesperada dos batimentos cardíacos. MORTE CLÍNICA: Uma vítima está clinicamente morta, quando cessa a respiração e o coração deixa de bater. MORTE BIOLÓGICA: Uma vítima esta biologicamente morta, quando as células do cérebro morrem. Corresponde a morte encefálica. SÃO SINAIS EVIDENTES DE MORTE: Livor mortis: Corresponde a uma coloração azulada que se estende por debaixo da pela na parte mais baixa do corpo. Rigor mortis: Corresponde a uma rigidez muscular que inicia-se pelos músculos da mastigação e avança da cabeça aos pés. Putrefação: Corresponde a uma decomposição do corpo, acompanhada de odor fétido. Outras situações que indicam evidência de morte são os casos de decapitação, desmembramento ou mutilação grave que descarte qualquer possibilidade de vida (morte óbvia). Recordar que só um profissional médico poderá atestar legalmente que uma pessoa está morta! SINAIS E SINTOMAS DE UMA PARADA CARDíACA ; ;. 35
10 MANOBRAS PARA REALIZAR UMA RCP: 1) Verificar o estado de consciência; 2) Pedir ajuda (acionar o SEM); 3) Posicionar o paciente adequadamente; 4) Posicionar-se ao lado do paciente; 5) Verificar sinais de circulação (pulso carotídeo, respiração, movimento ou tosse); 6) Localizar o ponto para iniciar as compressões torácicas; 7) Posicionar adequadamente as mãos e o corpo e iniciar a RCP; 8) Assegurar a permeabilidade das vias aéreas; 9) Verificar a respiração; 10)Ventilar, se for o caso; 11) Reavaliar ao final do ciclo completo. REFERÊNCIAS PARA AS COMPRESSÕES TORÁCICAS Adulto: Comprima o esterno cerca de 4 a 5 cm Crianças/Lactentes: Comprima o esterno cerca de 3 a 4 cm MANOBRAS INADEQUADAS DE RCP O paciente não está posicionado sobre uma superfície rígida. O paciente não está em posição horizontal. Não se executa adequadamente a manobra de extensão da cabeça. A boca ou máscara não está perfeitamente selada e o ar escapa. As narinas do paciente não estão fechadas. As mãos estão posicionadas incorretamente ou em local inadequado. As compressões estão sendo realizadas muito profundas ou demasiadamente rápidas. A razão entre as ventilações e compressões está incorreta. A RCP deixa de ser executada por mais de 5 segundos. A RCP DEVERÁ CONTINUAR ATÉ QUE: Ocorra o retorno espontâneo da circulação (retorno do pulso). Não esquecer de continuar ventilando; Ocorra o retorno da respiração e circulação; Pessoal mais capacitado chega ao local da ocorrência a assume o socorro; O socorrista está completamente exausto e não consegue mais realizar as manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). DESFIBRILAÇÃO NO AMBIENTE PRÉ-HOSPITALAR É um fato real que a maioria das mortes súbitas por problemas cardíacos acontecem longe dos hospitais e este é o principal motivo para a existência dos cursos de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e Programas de Desfibrilação Automática por Pessoal Leigo (não médico). 36
11 Um procedimento importante, que salva a vida de alguns pacientes e pode ser feito no âmbito pré-hospitalar é chamado de desfibrilação. COMO FUNCIONA A DESFIBRILAÇÃO EXTERNA AUTOMÁTICA? Os desfibriladores são projetados para proporcionar um choque elétrico que interrompe a atividade elétrica anormal do coração doente. Não se pretende com esse processo parar o coração, mas sim eliminar certos ritmos letais e possibilitar as condições para que o coração retorne ao ritmo normal, espontaneamente. Este processo é chamado desfibrilação. Atualmente, a maioria dos serviços de emergências, utiliza aparelhos desfibriladores externos do tipo semi-automático chamados de. Eles são relativamente simples de operar e o ensino do seu manuseio está lentamente sendo incorporado nos cursos de formação e treinamentos de atualização do pessoal da saúde e dos serviços de emergência. Os DEA são programados para reconhecer um ritmo anormal do coração que requer um choque, carregar e transmitir o choque (modelo automático) ou aconselhar ao socorrista o acionamento do dispositivo que transmite o choque (modelo semi-automático). As limitações do equipamento estão mais relacionadas aos tipos de problemas cardíacos do que às dificuldades de manuseio. OS PRINCIPAIS PROBLEMAS DE CORAÇÃO INCLUEM: Ritmo desorganizado chamado de ou FV: É um estado de intensa, descontrolada e desorganizada atividade elétrica dos ventrículos. Com este ritmo desordenado o coração não consegue bombear o sangue. A maioria dos casos de FV pode ser corrigida através do emprego rápido de um desfibrilador. O tempo da emergência cardiológica é um fator muito importante, quanto mais rápido é executado o choque, maior é a chance de sobrevivência e recuperação do paciente. Ritmo organizado, porém o coração bate muito rápido, : Este problema está associado à rapidez dos batimentos das câmaras inferiores e conseqüentemente à freqüência aumentada do coração. Em alguns casos, a velocidade é tão rápida que o coração não consegue encher-se e bombear um volume adequado de sangue. O uso do DEA também auxilia na conversão desse ritmo para uma situação de normalidade. Ritmo organizado, porém o coração bate muito lentamente, atividade elétrica sem pulso: Nesses casos, também conhecidos por dissociação eletro-mecânica, a atividade elétrica do coração está dentro do normal, mas o músculo cardíaco está muito fraco para bombear sangue. Assim a atividade elétrica do coração está dissociada da ação mecânica de bombear. Estes não podem ser ajudados pela desfibrilação. 37
12 Nenhum impulso elétrico ou assistolia: Sem impulsos elétricos, o músculo cardíaco não é estimulado a contrair-se. A desfibrilação não tem finalidade nestes casos que devem ser atendidos com RCP e deslocamento rápido para uma unidade hospitalar a fim de receber atendimento de suporte avançado de vida. COMO OPERAR UM DEA: Todos os aparelhos desfibriladores externos podem ser operados a partir de quatro medidas simples: 1. Posicionar o aparelho ao lado do paciente e ligar o mesmo; 2. Conectar os eletrodos autocolantes no paciente e depois no próprio aparelho; 3. Aguardar as orientações do DEA ou iniciar a análise do ritmo cardíaco; 4. Aplicar o choque caso seja indicado e seguro fazê-lo. OBSERVAÇÃO: As várias marcas e modelos de DEAs apresentam algumas diferenças em suas características e controles. Os operadores devem estar habilitados para compreender as variações de cada marca e modelo para os quatro medidas a serem tomadas. A DIMENSÃO HUMANA DA RCP Mesmo no melhor sistema de APH, os socorristas que são treinados para salvar vidas têm insucesso e falham em realizar sua tarefas de ressuscitação, em aproximadamente quatro de cada cinco tentativas. Sintomas emocionais (ansiedade, depressão) e mesmo sintomas físicos (cansaço, estafa) podem ocorrer nos socorristas que realizam uma RCP sem sucesso. Recomenda-se que para permitir que os socorristas trabalhem seus sentimentos e medos, deva ser realizada uma reunião para discussão deste assunto. Estas reuniões podem ser realizadas após qualquer tentativa de RCP sem sucesso. Com conhecimento apropriado destes fatos e intervenções, tanto profissionais, como suas famílias, estarão preparados para pensar no processo angustiante, que faz parte da morte e das doenças críticas. A dimensão humana da RCP deve ser incorporada no seu treinamento! 38