Unimed de Maringá é condenada a indenizar usuário
Postado em 01 de Agosto de 2012 - 13:20 - Lida 654 vezes
A Unimed deverá indenizar moral e materialmente mais de R$ 19 mil reais o usuário, cujo tratamento foi negado sob alegação de que se tratava de procedimento experimental
A Unimed Regional Maringá – Cooperativa de Trabalho Médico foi condenada a pagar R$ 4.520,00, a título de danos materiais, e R$ 15.000,00, por dano moral, a um usuário de seu plano de saúde cujo tratamento (cirurgia para implantar um Anel de Ferrara) não foi autorizado. Ao negar o custeio do tratamento, a Unimed argumentou que não havia cobertura contratual porque se tratava de procedimento experimental.
O relator do recurso de apelação, desembargador D'Artagnan Serpa Sá, registrou em seu voto: "[...] cumpre afastar integralmente a alegação da recorrente adesiva, justamente tendo em vista que o Conselho Federal de Medicina não mais considera como experimental o procedimento cirúrgico efetuado pelo autor, conforme se observa da cópia da Resolução do CFM nº 1.762/2005, às 161 dos autos".
"Acrescenta-se, ainda, o posicionamento deste Tribunal deJustiça quanto às cláusulas contratuais que excluem da cobertura tratamentos por serem experimentais: 'A cláusula que prevê a exclusão da cobertura para tratamentos experimentais deve ser considerada nula por sua abusividade, ferindo o disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, quando deixa a critério do Plano de Saúde, a interpretação do termo 'tratamento experimental', configurando desvantagem exagerada ao consumidor.' (TJPR. IX CCv. Apelação Cível nº 0728985-0. Relatora: Des.ª Rosana Amara Girardi Fachin. DJ: 12/04/2011)"
"O segurado, ao contratar com o plano de saúde não pode ser surpreendido com a notícia de que não tem direito a realizar o tratamento quando pensava estar coberto pelo plano, tendo em vista a ausência de informação clara no momento da contratação."
"Portanto, a exclusão da cobertura, conforme previsto na cláusula 10.1.1 do plano contratado é nula de pleno direito, pois não atende aos fins do contrato e da boa- fé."
Palavras-chave: Indenização; Danos morais; Plano de saúde; Recusa; Tratamento; Procedimento experimental