Artigos Originais • Rev. Latino-Am. Enfermagem 23 (6) • Nov-Dec 2015 • https://doi.org/10.1590/0104-1169.0478.2663 copiar
Uso de drogas, saúde mental e problemas relacionados ao crime e à violência: estudo transversal1 1 Artigo extraído da tese de doutorado "Validação do Instrumento 'Avaliação Global das Necessidades Individuais - Inicial'", apresentada à Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brasil, processos nº 2012/123873-7 e 2010/20741-7.
Doutoranda, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Bolsista da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brasil.
PhD, Pesquisador, Lighthouse Institute, Chestnut Health Systems, Bloomington, IL, Estados Unidos.
PhD, Professor Adjunto, Centro de Engenharia, Modelagem e Ciências Sociais Aplicadas, Universidade Federal do ABC, São Bernardo do Campo, SP, Brasil.
Pós-doutoranda, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Mestranda, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) Brasil.
O uso de álcool resulta na morte de 2,5 milhões de pessoas por ano, tem papel causal significativo na ocorrência de 60 tipos diferentes de doenças, além de causar danos ao bem-estar e à saúde de pessoas de convívio do usuário(11. WHO. Global status report on alcohol and health. Geneva: World Health Organization; 2011. 286 p.). O peso global dos problemas de saúde, relacionados ao consumo de álcool, atingiu, em 2000, o equivalente a 4% de toda a morbidade e mortalidade ocorrida no planeta naquele ano, indicando, ainda, tendência de ascensão - levando-se em conta o valor estimado em 1990 (3,5%)(11. WHO. Global status report on alcohol and health. Geneva: World Health Organization; 2011. 286 p.).
Estima-se que, no Brasil, 7,3% do Produto Interno Bruto (PIB) sejam gastos anualmente com problemas relacionados ao álcool. Para o PIB brasileiro, do ano 2010, de R$3.439,997 bilhões, o custo social referente a problemas devido ao abuso de álcool atingiria a cifra de R$251,119 bilhões por ano(22. Gallassi AD, Alvarenga PGd, Andrade AGd, Couttolenc BF. The cost of problems caused by alcohol abuse. Rev Psiquiatr Clín. 2008;35(supl 1):6.).
Dados do Global Status Report on Alcohol and Health de 2011, da Organização Mundial da Saúde - OMS, revelam que 18,7% da população do Brasil é composta por pessoas que nunca consumiram álcool e drogas, 31,8% de pessoas que consomem álcool regularmente e 50,5% de pessoas que não fazem uso de álcool há mais de um ano. Nos Estados Unidos da América - EUA, dados do mesmo relatório mostram que 17,7% da população é composta por pessoas que nunca consumiram álcool e drogas, 16,9% - quase a metade da porcentagem brasileira - são pessoas que consomem álcool regularmente e 34,6% são pessoas que não fazem uso de álcool há mais de um ano(11. WHO. Global status report on alcohol and health. Geneva: World Health Organization; 2011. 286 p.).
No Brasil, aproximadamente 12,3% da população pode ser considerada dependente de álcool, de acordo com os critérios do Código Internacional de Doenças-10 e do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-IV, sendo que a prevalência é de 17,1% entre a população masculina e 5,7% na população feminina, possuindo alta prevalência quando comparada com outras condições de saúde(22. Gallassi AD, Alvarenga PGd, Andrade AGd, Couttolenc BF. The cost of problems caused by alcohol abuse. Rev Psiquiatr Clín. 2008;35(supl 1):6.-33. Carlini E, Galduróz J, Noto A, Carlini C, Oliveira L, Nappo A. II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil: Envolvendo as 108 maiores cidades do país. Brasília - Distrito Federal: Centro Brasileiro de Informação sobre Drogas - CEBRID; 2005.).
Cerca de uma em cada cinco pessoas que faz uso de drogas ilícitas possui critério para diagnóstico de dependência, e essas substâncias afetam a percepção, humor e consciência de seus usuários, o que pode influenciar a capacidade dos usuários em exercer controle sobre o uso de drogas. O resultado pode levar à dependência, provocando o uso contínuo, apesar dos prejuízos causados. Além de profunda incapacidade e perda da saúde física, as pessoas com transtornos causados pelo uso de Álcool e Outras Drogas (AOD) podem sofrer gravemente com problemas psicológicos e psicossociais, problemas interpessoais, perda de emprego, dificuldades de aprendizado, além de problemas legais(22. Gallassi AD, Alvarenga PGd, Andrade AGd, Couttolenc BF. The cost of problems caused by alcohol abuse. Rev Psiquiatr Clín. 2008;35(supl 1):6.,44. Paglione HB, Claro HG, Oliveira MAF, Titus J, Lima M, Pereira TC. Contribuições do instrumento "Global Appraisal of Individual Needs" para a assistência e pesquisa: revisão da literatura. Rev Terap Ocup Univ de São Paulo. 2012;23(1):81-8.).
Investigações epidemiológicas recentes demonstram que os transtornos mentais são a principal causa de mais de 10% dos anos perdidos de vida saudável e mais de 30% de todos os anos vividos com incapacidade, transtornos esses que têm prevalência elevada e muitas vezes natureza crônica. Baixas taxas de reconhecimento de casos e tratamento eficaz agravam o problema, especialmente nos países pobres ou em desenvolvimento, como no Brasil(55. Chisholm D, Saxena S, Ommeren Mv, World Health Organization. Dept. of Mental Health and Substance Abuse. Dollars, DALYs and decisions : economic aspects of the mental health system. Geneva: World Health Organization; 2006. 56 p.-66. Funk M, Drew N, Freeman M, Faydi E, World Health Organization. Mental health and development : targeting people with mental health conditions as a vulnerable group. Geneva: World Health Organizations; 2010. 74 p.).
A OMS estima que, atualmente, no mundo, 350 milhões de pessoas sofrem de depressão (Marcus M, 2012), 26 milhões de pessoas sofrem com esquizofrenia e 125 milhões de pessoas são afetadas por uso de AOD. Aproximadamente 844 mil pessoas morrem por suicídio a cada ano(55. Chisholm D, Saxena S, Ommeren Mv, World Health Organization. Dept. of Mental Health and Substance Abuse. Dollars, DALYs and decisions : economic aspects of the mental health system. Geneva: World Health Organization; 2006. 56 p.).
Quando os usuários são abordados e encaminhados para tratamento, em fases iniciais do consumo de drogas, a redução de custos pode refletir até mesmo nos gastos com a justiça criminal, como custo de detenção e prejuízos outros resultantes de ações criminais na sociedade. Estudo mostra que o mercado de drogas ativo ocasiona ineficiência de custo, favorecendo outros delitos como crimes contra o patrimônio, poder paralelo, mortes e execuções, mercados secundários de receptação, desagregação familiar entre outros(77. Santos MJD, Kassouf AL. Uma Investigação Econômica da Influência do Mercado de Drogas Ilícitas Sobre a Criminalidade Brasileira. Rev EconomiA. 2007;8(2):187-210.-88. Pereira OA Filho, Tannuri-Pianto ME, Sousa MdCSd. Medidas de custo-eficiência dos serviços subnacionais de segurança pública no Brasil: 2001-2006. Econo Apl. 2010;14:313-38.).
As consequências do uso indevido de álcool e drogas vão além daquelas relacionadas ao prejuízo à saúde dos indivíduos abusadores (conforme a situação clínica se agrava mais serviços são utilizados e mais intervenções de saúde são realizadas), também se refere às consequências de impacto público, como, por exemplo, o uso dos impostos pagos pela sociedade para financiar as ações de tratamento e prevenção ao abuso do álcool, e também a perda de produtividade que essa mesma sociedade sofre, como consequência dos agravos na saúde dos indivíduos acometidos por essa problemática, já que uma de suas consequências é o abandono do trabalho, acidentes que podem levar a deficiências físicas e morte precoce(22. Gallassi AD, Alvarenga PGd, Andrade AGd, Couttolenc BF. The cost of problems caused by alcohol abuse. Rev Psiquiatr Clín. 2008;35(supl 1):6.).
No presente estudo, o instrumento Avaliação Global das Necessidades Individuais - Rastreamento Rápido (AGNI-RR) foi utilizado para mensuração dos sintomas ou problemas emocionais e comportamentais relacionados ao uso de substâncias e envolvimento em crimes e violência. Os resultados da avaliação nessas dimensões fornecem diretrizes de apoio à decisão clínica sobre as necessidades do paciente, bem como diagnóstico e possibilidades de tratamento(99. Dennis M, Feeney T, Stevens L, Bedoya L. Global Appraisal of Individual Needs - Short Screener (GAIN-SS): Administration and Scoring Manual. Normal - Illinois: Chestnut Health Systems; 2008.).
Os resultados desta pesquisa mostraram que o instrumento é validado pelo modelo de Rasch, possui consistência interna e performance compatíveis com a versão americana. O instrumento mensura 23 sintomas e quando foi a última vez que aconteceram (nunca, há mais de um ano, de 4 a 12 meses atrás, de 2 a 3 meses atrás, ou no último mês), fornecendo um escore de gravidade do indivíduo nas 5 áreas: sintomas de internalização, sintomas de externalização (que compõe a área de saúde mental), uso de substâncias, crime e violência e gravidade total). Uma vez que o instrumento é válido para uso no Brasil, e mensura as necessidades do indivíduo em todas as áreas de interesse, justifica-se o seu uso no presente estudo(1010. Claro HG. Validação dos Instrumentos "Avaliação Global das Necessidades Individuais - Inicial e Rastreio Rápido". [Tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 2015.).
Sintomas de internalização são definidos pela literatura consultada como aspectos relacionados à depressão, ansiedade, estresse traumático e suicídio. Sintomas de externalização são definidos como déficit de atenção, distúrbio de hiperatividade e desvio de conduta(1111. Dennis M, Chan Y, Funk R. Development and validation of the GAIN Short Screener (GSS) for internalizing, externalizing and substance use disorders and crime/violence problems among adolescents and adults. Am J Addict. 2006;15 Suppl 1:80-91.).
As entrevistas** foram conduzidas num CAPSad da região sul do município de São Paulo, SP, em ambiente confortável, sem interrupções, preservando a privacidade do indivíduo (sem possibilidade de outros escutarem a entrevista), com a presença apenas do entrevistador e do sujeito. Os CAPSads oferecem assistência integral, com atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação e outros) e em grupo (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte e social), atendimentos em oficinas terapêuticas, visitas e atendimentos domiciliares, atendimento à família, atendimento de desintoxicação e atividades comunitárias, enfocando a integração e a inserção familiar e social(1212. Ministério da Saúde (BR). Portaria GM n. 336, de 19 de fevereiro de 2002. Dispõe sobre a constituição dos Centros de Atenção Psicossocial. 4ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.).
Realizou-se a coleta de dados por meio do sistema Global Appraisal of Individual Needs - GAIN Assessment Building System, o GAIN ABS, aplicativo on-line para inserção de dados coletados no momento da aplicação do instrumento AGNI-RR, o que facilita a geração de relatórios clínicos, diagnósticos e exportação dos dados coletados para posteriores análises estatísticas(1313. Dennis M, White M, Titus J, Unsicker J. Global Appraisal of Individual Needs: Administration Guide for the GAIN and related Measures [Internet]. [Acesso 15 dez 2013]; Bloomington (IL) 2003. Disponível em: http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/AssessingAlcohol/InstrumentPDFs/37_GAIN.pdf
http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/A... ). Os relatórios clínicos e diagnósticos gerados pelo sistema foram impressos e anexados aos prontuários dos entrevistados, como forma de retorno imediato da realização do estudo aos entrevistados e prestação de auxílio para elaboração do projeto terapêutico singular pelos profissionais do CAPSad. Os dados coletados pelo GAIN ABS foram exportados para o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão Statistics 20.
Para verificar as associações entre as variáveis de sintomas e problemas relatados nas áreas de uso de AOD, saúde mental e crime e violência, foram realizados modelos de regressão de mínimos quadrados ordinários (Ordinary Least Squares - OLS) univariadas e múltiplas. O objetivo de uma regressão OLS é traçar uma linha que tem como objetivo prever uma variável de resposta (variável dependente), a partir de uma ou mais variáveis explicativas (variáveis independentes) que minimize a soma do quadrado dos erros(1414. Baldi B, Moore DS. The practice of statistics in the life sciences. WH Freeman; 2014.).
Uma das condições necessárias para uma análise de regressão OLS é a existência de uma relação linear representada por y_i=(+(x_i+ e_i, que mostra como uma resposta média (variável dependente y_i) varia de acordo com um vetor de variáveis independentes x_i com intercepto (, vetor de inclinação (slope) ( e termo de erro e_i(1414. Baldi B, Moore DS. The practice of statistics in the life sciences. WH Freeman; 2014.).
- Caracterização dos sujeitos da pesquisa. São Paulo, SP, Brasil, 2014
- Modelos univariados para sintomas relacionados ao uso de AOD (variável dependente). São Paulo, SP, Brasil, 2014
- Modelo múltiplo para correlação entre sintomas relacionados ao uso de AOD (variável dependente), sintomas de internalização, externalização, problemas relacionados ao crime e à violência. São Paulo, SP, Brasil, 2014
A correlação entre a vivência de indivíduos com distúrbios de internalização e diferentes níveis e efeitos de consumo do uso de AOD, já é conhecida pela literatura enfatizando, inclusive, a importante associação de transtorno bipolar, por exemplo, a uso de AOD e tabagismo(1515. Sher KJ, Martinez JA, Littlefield AK. Alcohol Use and Alcohol Use. Oxford Handbook of Clinical Psychology: Updated Edition. Oxford; 2014. p. 410.-1616. Wilens TE, Zulauf CA. Substance use in youth with bipolar disorder [Internet]. Clin Insights: Mental Health Adolesc: Bipolar Disorder. [Acesso 16 jun 2014]. Boston; 2014 Feb. p. 57-74. Disponível em: http://www.futuremedicine.com/doi/abs/10.2217/ebo.13.557. Doi: 10.2217/ebo.13.557
Quadros de maior gravidade, que resultam em internações significativamente mais longas, são encontrados em indivíduos que apresentam sintomas relacionados à culpa, baixa autoestima e vergonha, compatíveis com os sintomas de internalização, e que realizam tratamento para o uso abusivo de AOD(1717. Luoma JB, Kulesza M, Hayes SC, Kohlenberg B, Larimer M. Stigma predicts residential treatment length for substance use disorder. Am J Drug Alcohol Abuse. 2014;40(3):206-12.).
Os adultos usuários de AOD, descritos nos estudos em que o GAIN-I (avaliação completa biopsicossocial) foi utilizado, apresentaram maior propensão a comorbidades, como tendência a sintomas de internalização e diagnóstico de dependência de substâncias(44. Paglione HB, Claro HG, Oliveira MAF, Titus J, Lima M, Pereira TC. Contribuições do instrumento "Global Appraisal of Individual Needs" para a assistência e pesquisa: revisão da literatura. Rev Terap Ocup Univ de São Paulo. 2012;23(1):81-8.,1111. Dennis M, Chan Y, Funk R. Development and validation of the GAIN Short Screener (GSS) for internalizing, externalizing and substance use disorders and crime/violence problems among adolescents and adults. Am J Addict. 2006;15 Suppl 1:80-91.), corroborando os resultados da presente pesquisa, que correlacionam o aumento dos sintomas de internalização e dos sintomas relacionados ao uso de AOD, e que utilizaram o instrumento GAIN RR.
A correlação entre sintomas de externalização, como desvio de conduta, por exemplo, e uso de AOD também já foi mencionada na literatura(1818. King SM, Iacono WG, McGue M. Childhood externalizing and internalizing psychopathology in the prediction of early substance use. Addiction. 2004;99(12):1548-59.). Nesse estudo, apesar de mostrar-se significante na análise univariada, os sintomas de externalização não mostraram efeito significante independente dos sintomas de internalização e problemas relacionados ao crime e à violência.
Portanto, pode-se inferir que os problemas relacionados ao uso de substâncias e a sua associação com transtornos psiquiátricos é comum. Os transtornos do humor, como a depressão, os transtornos de ansiedade (sintomas de internalização) e os transtornos de conduta, déficit de atenção e hiperatividade (sintomas de externalização) são as comorbidades mais comuns associadas ao abuso de substâncias psicoativas(1919. Borowsky IW, Ireland M, Resnick MD. Adolescent suicide attempts: risks and protectors. Pediatrics. 2001;107(3):485-93.).
Problemas relacionados a crimes e violência também são, constantemente, associados ao uso de AOD(2020. Clements K, Schumacher JA. Perceptual biases in social cognition as potential moderators of the relationship between alcohol and intimate partner violence: A review. Aggress Violent Behav. 2010;15(5):357-68.-2121. Montalvo JF, Goñi JJL, Arteaga A. Tratamiento de agresores contra la pareja en programas de atención a drogodependientes: un reto de futuro. Adicciones: Rev Socidrogalcohol. 2011;23(1):5-9.). Em estudo com amostra de 1.114 usuários de drogas, 70% das mulheres e 66% dos homens relataram algum tipo de agressão em um estudo de follow-up por um período de 5 anos(2222. Marshall BD, Fairbairn N, Li K, Wood E, Kerr T. Physical violence among a prospective cohort of injection drug users: a gender-focused approach. Drug and Alcohol Dependence. 2008;97(3):237-46.).
A relação entre a violência e transtornos relacionados ao uso de substâncias é discutida há mais de duas décadas, e um dos contribuintes mais significativos para a violência é o uso abusivo de AOD. Além da agressão interpessoal, comportamentos prejudiciais dirigidos contra si (por exemplo, a ideação suicida, tentativas de suicídio, suicídios etc.) também estão associados a transtornos psiquiátricos(1919. Borowsky IW, Ireland M, Resnick MD. Adolescent suicide attempts: risks and protectors. Pediatrics. 2001;107(3):485-93.,2323. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry. 1997;170(3):205-28.), seja com sintomas de internalização ou externalização, demonstrando a importante correlação entre as sintomatologias de internalização, externalização, transtorno do uso de AOD e problemas relacionados ao crime e à violência.
Fatores como maior agressividade, impulsividade e hostilidade aumentaram a probabilidade de que os transtornos relacionados ao uso de substâncias estariam associados com o suicídio, entre pacientes com diagnóstico de transtorno bipolar, e com os relacionados ao uso de substâncias, quando comparados com aqueles que não têm esses transtornos(2424. Dennis M, Dawud-Noursi S, Muck R, McDermeit M. The need for developing and evaluating adolescent treatment models. Adolescent substance abuse treatment in the United States: Exemplary Models from a National Evaluation Study. Binghamton, NY: Haworth Press; 2002. p. 3-34.).
Há um grande número de usuários de AOD que possui como comorbidades transtornos mentais. Essa associação é pesquisada ao longo do tempo, tanto que a comorbidade entre transtorno mental e transtornos relacionados ao uso de substâncias aumenta o risco de conduta violenta. Indivíduos com múltiplos diagnósticos são, em razão do uso de substâncias, mais propensos a possuir problemas com o tratamento, não aderência à medicação, maior período de permanência no serviço, menor qualidade de vida e piores resultados no tratamento(44. Paglione HB, Claro HG, Oliveira MAF, Titus J, Lima M, Pereira TC. Contribuições do instrumento "Global Appraisal of Individual Needs" para a assistência e pesquisa: revisão da literatura. Rev Terap Ocup Univ de São Paulo. 2012;23(1):81-8.,1111. Dennis M, Chan Y, Funk R. Development and validation of the GAIN Short Screener (GSS) for internalizing, externalizing and substance use disorders and crime/violence problems among adolescents and adults. Am J Addict. 2006;15 Suppl 1:80-91.).
Esses resultados são relevantes, porque a violência interpessoal pode interferir no progresso do tratamento e na manutenção da abstinência de substâncias(2525. Schneider R, Timko C. Does a history of violence influence treatment, self-help, and 1-year outcomes in substance use disorder patients? J Addict Dis. 2009;28(2):171-9.). Assim como a presença de comorbidades psiquiátricas pode aumentar o uso de AOD.
Artigo extraído da tese de doutorado "Validação do Instrumento 'Avaliação Global das Necessidades Individuais - Inicial'", apresentada à Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brasil, processos nº 2012/123873-7 e 2010/20741-7.
Versão em Português AGNI-RR pode ser acessada, como exemplo, em: http://goo.gl/28BP2c
Os indivíduos foram entrevistados pelos pesquisadores em um tempo médio de 12 minutos, com tempo mínimo de 3 minutos; 50% das entrevistas foram realizadas em menos de 10 minutos.