Casos clínicos: dermatite atópica moderada em pacientes adolescentes
Confira três casos clínicos de adolescentes com DA grave, refratária à terapêutica tópica.
Dra. Renata Rodrigues CRM-PB 5244 – RQE 2927 Dermatologista. Especialista e membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e da Associação Médica Brasileira (AMB).
A dermatite atópica (DA) é a doença inflamatória cutânea mais prevalente em nosso meio.1 Caracteriza-se pela presença de eczema pruriginoso de caráter crônico e recidivante e pela associação com outras manifestações de atopia (rinossinusite e conjuntivite alérgica).2 Tem prevalência estimada de 25% na população pediátrica e de 7% na população adulta.1-3
Trata-se de doença sistêmica, de patogenia complexa, na qual fatores genéticos e ambientais se somam, ocasionando disfunções de barreira, desregulação imune e alterações do microbioma cutâneo.4 Apesar de haver participação de citocinas das vias Th1, Th22 e Th17 em sua imunopatogênese, a DA tem sua etiologia primariamente explicada pela inflamação tipo 2, sendo as interleucinas IL-4 e IL-13 suas principais citocinas.4,5
O impacto da DA na qualidade de vida dos pacientes pode ser devastador.1 Observam-se altos níveis de ansiedade, distúrbios do sono e até ideação suicida nos indivíduos afetados.1 Na população pediátrica, em especial, tem sido observada uma estreita associação entre a DA e prejuízos à saúde mental, havendo correlação com a gravidade da doença.6
Existem vários instrumentos de avaliação da gravidade e do impacto psicossocial da DA. O Dermatology Life Quality Index (DLQI) é um método simples e rápido de mensurar o impacto de doenças dermatológicas na vida dos pacientes.7
O tratamento da DA tem como objetivos: controle do prurido e da inflamação, restauração da barreira cutânea e prevenção da recorrência de novas crises.5 Dentre as medidas gerais, são indicados banhos rápidos com sabonetes suaves, uso adequado de emolientes e afastamento de fatores externos que funcionem como gatilho das crises.2,5
A terapêutica anti-inflamatória com corticoides tópicos é o padrão-ouro do controle da inflamação e do prurido.2,5 Entretanto, nos casos moderados a graves, a terapia tópica pode não ser suficiente para o controle da doença.2,5
Os inibidores de calcineurina (tacrolimo e pimecrolimo) podem ser utilizados em áreas de pele sensível para minimizar os efeitos colaterais do uso de corticoides tópicos.2,3,5
A terapia proativa, que consiste no uso de corticoides tópicos ou de inibidores de calcineurina duas vezes por semana, representa uma ferramenta eficaz e segura no controle da inflamação subclínica.2,5
Se a despeito da instituição de regime terapêutico otimizado, afastados os diagnósticos diferenciais e os fatores complicadores, não se alcançar o controle satisfatório da doença, deve-se lançar mão de tratamentos sistêmicos.2,5,8
A ciclosporina A (CSA), o metotrexato (MTX), a azatioprina (AZA) e o micofenolato de mofetila (MMF) são drogas utilizadas com esse propósito, das quais apenas a CSA tem uso aprovado no Brasil para tratamento de DA moderada ou grave em adultos.5,8,9
A terapia com esses agentes é limitada pelos frequentes efeitos colaterais, por contraindicações e pela impossibilidade de manutenção de tratamento a longo prazo.3,8
As novas moléculas imunomoduladoras alvo-específicas representam recursos de relevância no manejo das doenças inflamatórias cutâneas.1
O dupilumabe é um anticorpo monoclonal que inibe a transdução de sinal das interleucinas IL-4 e IL-13 através da ligação competitiva à subunidade α do receptor de IL-4, subunidade comum ao receptor de IL-13.1 Trata-se de medicamento aprovado em bula para tratamento de DA moderada a grave em adultos e adolescentes a partir dos 12 anos de idade e também para tratamento de DA grave em crianças a partir dos 6 anos de idade, em casos não responsivos à terapia tópica ou quando esta não é aconselhada.1,10-13
A medicação é eficaz e segura, o que já foi comprovado em diversos estudos de fase 3 e estudos de extensão a longo prazo para as diferentes faixas etárias.11
A figura 1 apresenta o algoritmo sugerido pela Sociedade Brasileira de Dermatologia para manejo da DA.
Relato em seguida três casos de adolescentes com DA grave, refratária à terapêutica tópica.
Figura 1. Recomendações baseadas em consenso sobre tratamento tópico e sistêmico de pacientes com dermatite atópica (DA)
Paciente do sexo masculino, de 16 anos de idade, com história de eczema desde os 7 anos. Apresentou piora da doença aos 14 anos, quando recebeu diagnóstico de DA. Teve duas internações hospitalares nesse período em decorrência da doença, sendo tratado durante meses com medicações tópicas e imunossupressores sistêmicos (CSA e MTX) sem melhora. Em maio de 2020 apresentava-se eritrodérmico, com prurido intenso, Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) 77.26 e DLQI 23, iniciando-se tratamento com dupilumabe. Após a dose
de indução, o paciente foi infectado por COVID-19 e suspendeu o imunobiológico por um mês, sem prejuízo da melhora do quadro cutâneo. Teve evolução satisfatória da COVID-19 e mantém o uso de dupilumabe.
Apresentou em seguida dois episódios de conjuntivite, tratada satisfatoriamente com pomada de tacrolimo, não sendo necessária a descontinuação do tratamento com o dupilumabe. No momento, com SCORAD 23 e DLQI 2, demonstra melhora significativa da DA e da qualidade de vida. (Figura 2)
Figura 2. Paciente 1 no pré e no pós-tratamento com dupilumabe
Paciente do sexo masculino, de 17 anos de idade, com DA grave de apresentação atípica, do tipo eczema numular. A doença teve início na primeira infância, com episódios leves de eczema flexural. Houve agravamento em janeiro de 2019, com o surgimento de eczema agudo em membros inferiores (MMII), face e mamilo esquerdo, além de prurido insuportável. O paciente fez diversos tratamentos, inclusive com CSA e MTX, mas a resposta foi insatisfatória. Com SCORAD 53.6 e DLQI 24, apresentava DA grave e forte impacto psicossocial. Diante do exposto, iniciamos terapia imunobiológica com dupilumabe em outubro de 2020 e houve resolução do quadro clínico em apenas um mês e meio. (Figura 3)
Figura 3. Paciente 2 no pré e no pós-tratamento com dupilumabe
Os índices SCORAD e DLQI pontuaram em zero na última avaliação. Como o paciente apresenta acne de grau III,
iniciamos o uso de isotretinoína oral no início de fevereiro de 2021, e o paciente segue com os dois tratamentos, sem intercorrências.
Paciente do sexo masculino, de 17 anos de idade, portador de DA desde os 3 meses de idade, com agravamento no primeiro ano de vida. Fez diversos tratamentos, inclusive com drogas imunossupressoras
(CSA e MTX), alcançando melhora parcial da doença. Em outubro de 2019, porém, passou a apresentar exacerbações frequentes, SCORAD 77.6 e DLQI 24, e optamos por iniciar o uso de dupilumabe. Começamos o tratamento em março de 2020, mas após a segunda dose houve problemas de dispensação da medicação,
e o paciente passou cerca de seis meses recebendo o fármaco de forma irregular, com piora do quadro, além de depressão e ansiedade.
Em janeiro de 2021, o tratamento foi regularizado, com a melhora do quadro cutâneo e emocional (SCORAD 14.4 e DLQI 2). (Figura 4)
Figura 4. Paciente 3 no pré e no pós-tratamento com dupilumabe
O dupilumabe (Dupixent®) é um imunobiológico aprovado pela ANVISA para tratamento de DA moderada a grave em adultos e adolescentes a partir dos 12 anos de idade e de DA grave em crianças a partir dos 6 anos de idade, em casos não responsivos às terapias tópicas ou quando estas não são aconselhadas.13 O uso de dupilumabe promove o controle da DA e melhora a qualidade de vida dos pacientes, é seguro, de fácil aplicação e pode ser usado em concomitância com as terapias tópicas de base recomendadas pelas diretrizes de manejo da doença.10-13