Aspectos clínicos e nutricionais da doença de Gaucher:
estudo prospectivo de 13 crianças em um único centro
Clinical and nutritional aspects of Gaucher disease:
prospective study of 13 children at a single center
Maria Christina L.A. Oliveira, Benigna M. Oliveira, Elisa Queirós,
J Pediatr (Rio J) 2002;78(6):517-22
A doença de Gaucher (DG) é a mais comum das doenças de depósito lisossomal (1), ocorrendo com uma freqüência estimada de 1 em cada 40.000 a 60.000 pessoas na população geral (2). É mais comum entre as populações judias, sendo considerada como a doença genética mais comum entre os judeus Ashkenazi (3).
Trata-se de uma doença genética autossômica recessiva, causada por mutações do gene GBA (gene da glucocerebrosidase), localizado no braço longo do cromossomo 1. Esse gene codifica a enzima beta-glucocerebrosidase, sendo que mutações genéticas determinam deficiência de sua atividade (4). Dessa maneira, a DG caracteriza-se pelo acúmulo intralisossomal de glucocerebrosídeo, um glicolipídio derivado de membranas celulares fagocitadas em macrófagos, nos tecidos do sistema reticuloendotelial (5,6). Essas células carregadas de lipídeos são conhecidas como células de Gaucher.
É uma doença multissistêmica, associada com grande variação em suas manifestações clínicas, na sua gravidade e evolução. Manifesta-se através de anemia, hepatoesplenomegalia e lesões ósseas. Acometimento pulmonar e envolvimento do sistema nervoso central (SNC) são menos freqüentes (7). É classificada em três tipos, de acordo com a presença, ou ausência de doença primária no SNC: tipo 1 é não neuropática, sendo esta a forma mais comum, responsável por 99% dos casos ;tipo 2 (tipo infantil) com comprometimento grave do SNC na infância; e o tipo 3 com comprometimento leve do SNC, na adolescência ou no adulto jovem (8,9).
Antes da introdução da terapia de reposição enzimática, no início dos anos 90, havia somente tratamento paliativo para a morbidade associada à DG, além do aconselhamento genético (10). Esplenectomia era realizada para aliviar sintomas de compressão abdominal, citopenias e retardo do crescimento. Com a disponibilidade da terapia enzimática, criou-se a perspectiva de melhor qualidade de vida para os pacientes, com a reversão de muitos sintomas (11).
Com o objetivo de avaliar as características clínicas e bioquímicas dos pacientes com DG acompanhados em nosso serviço, realizamos um estudo prospectivo e observacional, consistindo a amostra estudada de pacientes admitidos de 1986 a 2000.
Foram acompanhados os pacientes admitidos na unidade de hematologia pediátrica do Hospital das Clínicas-UFMG, com sinais sugestivos de doença de depósito (hepatomegalia e/ou esplenomegalia e/ou hiperesplenismo). O diagnóstico de DG foi confirmado em todos os pacientes através da determinação da atividade enzimática leucocitária da enzima beta-glucocerebrosidase e/ou pelo genótipo.
As características estudadas tiveram como base os dados obtidos na admissão dos pacientes na unidade, em um protocolo específico, que consistia de dados demográficos, clínicos, nutricionais e laboratoriais.
Avaliação enzimática
A determinação da atividade enzimática da beta-glucocerebrosidase foi realizada em 12 pacientes, sendo em 11 pela dosagem leucocitária e, em um paciente, pela dosagem em cultura de fibroblastos. Essa análise foi realizada no laboratório de erros inatos do metabolismo (Hospital de Clínicas de Porto Alegre), utilizando-se 10 ml de sangue total em EDTA. Os pacientes que apresentavam atividade de beta-glucocerebrosidase abaixo dos valores de referência (atividade leucocitária entre 10-45 nanomoles/hora/mg de proteína e, em cultura de fibroblastos, entre 350-1.100 nanomoles/hora/mg de proteína) foram considerados portadores de DG12.
O estudo genético foi realizado em sete pacientes pelo laboratório clínico Lachtermacher (Rio de Janeiro). Foram pesquisadas as quatro mutações mais freqüentes para o gene GBA, N370S, 84GG, L444P e IVS2+1, sendo utilizada a técnica de PCR-RFLP (Polymerase Chain Reaction; Restricted Fragment Length Polymorphism).
O banco de dados foi desenvolvido no programa de domínio público Epi-Info, versão 6 (13). Trata-se de um estudo descritivo no qual foi utilizada apenas distribuição de freqüência. Para os fatores nutricionais, foi calculado o escore z de peso e estatura para a idade e sexo à admissão e ao final do seguimento. O cálculo foi obtido do programa EPINUT, incluído no Epi-Info. A prevalência padronizada de desnutrição foi calculada pelo método de Mora (14).
O estudo foi aprovado pela comissão de Ética da UFMG.
Foram acompanhados 13 pacientes (11 famílias), sendo que havia duas famílias nas quais mais de um membro estava afetado (Tabela1). História de consangüinidade esteve presente em duas famílias (três pacientes). Não foi identificada etnia judaica nas famílias estudadas; uma família era de origem libanesa. A idade, ao diagnóstico, das 13 crianças (nove do sexo masculino e quatro do feminino) variou de 1,9 a 10 anos, sendo a mediana de 5,8 anos. Em relação às manifestações clínicas ao diagnóstico, hepatoesplenomegalia, geralmente de grandes proporções, ocorreu em todos os pacientes. As alterações ósseas ocorreram em cinco pacientes, incluindo crises dolorosas, fratura espontânea, desabamento vertebral, osteomielite e necrose asséptica de cabeça de fêmur. Neuropatia e pneumopatia não foram detectadas em nenhum paciente. Ao diagnóstico, nove pacientes apresentavam plaquetopenia (variando de 18.000 a 148.000/mm3) e seis encontravam-se anêmicos (8,6 a 9,9 g/dl); nenhum estava leucopênico. Em relação às provas de função hepática, não foram encontradas alterações bioquímicas. Nove pacientes foram submetidos ao mielograma, sendo que em oito foram encontradas células de Gaucher (Figura 1). De acordo com o tipo clínico da doença, todos os pacientes foram classificados como portadores do tipo 1. A atividade da beta-glucocerebrosidase leucocitária variou de 0,14 a 2,1 nanomoles/hora/mg de proteína. A atividade em fibroblastos foi de 9,3 nanomoles/hora/mg de proteína no paciente número 12 (Tabela 1).
Dados clínicos e laboratoriais em 13 pacientes com Doença de Gaucher do tipo 1
Fotomicrografia de célula de Gaucher na medula óssea. May-Grünwald-Giemsa, aumento de 1.000X
O estudo genético foi realizado em sete pacientes. No total de 14 cromossomos estudados, a mutação mais freqüente foi a N370S, encontrada em seis cromossomos, seguida da 84GG, que ocorreu em três cromossomos, e pela L444P encontrada em dois cromossomos. Foram identificados 4 pacientes heterozigotos compostos. Em três pacientes, foi identificada heterozigose para apenas uma mutação dentre as pesquisadas.
Curso clínico e tratamento
A mediana de seguimento dos 13 pacientes foi de 64 meses (3 - 166 meses). Durante o período de acompanhamento, cinco pacientes foram submetidos à esplenectomia, sendo que em um caso a esplenectomia foi parcial. A mediana de idade na ocasião da esplenectomia foi de 7,2 anos. Destes pacientes, um evoluiu para o óbito, devido à septicemia. Atualmente 10 pacientes (77%) estão em uso da terapia de reposição enzimática, fornecida regularmente pela Secretária de Saúde do Estado de Minas Gerais. Devido ao alto custo, o fornecimento do medicamento se fez de forma irregular no período estudado, o que não permite a análise adequada da resposta terapêutica.
A distribuição do escore z do peso, ao diagnóstico, para as 13 crianças, ficou entre -2,10 e +1,98, sendo a média de -0,71. Apenas dois pacientes apresentavam-se com escore z menor ou igual a -2,00. A distribuição do escore z de peso ao término do seguimento variou entre -2,21 a +1,16, sendo a média de -0,97; três crianças (23%) apresentavam-se, ao final do seguimento, com escore z menor que -2,00.
A distribuição do escore z da estatura ao diagnóstico variou de -3,39 e +2,64, sendo a média de -1,18; quatro pacientes apresentavam-se com escore z de estatura menor que -2,00. O escore z para a estatura no final do seguimento ficou entre -3,98 e +1,39, sendo a média de -0,91; três pacientes (23%) apresentavam-se com escore z de estatura menor que -2,00.
A prevalência padronizada de desnutrição, calculada pelo método de Mora, demonstrou um percentual de 26% de desnutridos, considerando-se o peso de admissão. Ao final do seguimento, a prevalência padronizada de desnutrição, considerando-se o peso final, foi de 48%.
O conhecimento do curso clínico da DG torna-se particularmente importante em relação às decisões quanto à melhor abordagem para os pacientes afetados pela doença. Dois aspectos relevantes são fundamentais na compreensão das questões da abordagem atual da DG. Primeiro, a marcante heterogeneidade da doença em relação à apresentação, ao curso clínico e ao prognóstico. O segundo aspecto é o desenvolvimento de novas terapêuticas de custo elevado, como a terapia de reposição enzimática e o transplante de medula óssea.
A estimativa precisa da freqüência da DG é difícil de ser obtida, sendo que poucas informações são disponíveis sobre populações não judias. Entretanto, registros da DG, em vários países, estimam que a doença tem uma freqüência que varia de 1 para 40.000 a 1 para 200.000 na população geral não-judia. Assim, acredita-se que aproximadamente 30.000 pessoas são portadoras de DG em todo o mundo (9). A DG não é comum em nosso meio. O mais abrangente estudo é originado de um centro de referência para detecção de erros inatos do metabolismo (15). Nesse estudo, a DG foi responsável por 3,6% de uma população de 10.000 crianças com sinais e sintomas sugestivos de erros inatos do metabolismo.
A partir de 1995, foi criado o International Collaborative Gaucher Group (ICGG), o maior banco de dados do mundo de pacientes portadores de DG. Foi estabelecido, assim, o primeiro passo na melhor compreensão da história natural da doença, o que permitirá o desenvolvimento de medidas de monitorização e tratamento adequados (16).
Neste registro, foram compilados dados de 1.698 pacientes de aproximadamente 38 países. O Brasil participa com menos de 1% da amostra, referente a um único centro. Assim, comparar dados de registros multicêntricos com dados de casuística de um único centro, com menor número de pacientes, pode ser inapropriado. Mas não se pode deixar de comentar que alguns dados, como a freqüência das mutações entre os pacientes observados em nosso serviço, estão próximos daqueles detectados nas séries de outros centros especializados.
O curso clínico da DG pode variar consideravelmente, mesmo dentro de uma mesma família, compartilhando o mesmo genótipo (17). Essa heterogeneidade observada na manifestação clínica inicial, idade ao diagnóstico e posterior progressão da doença, tem sido atribuída, pelo menos em parte, ao tipo de mutação observada. Desse modo, tem sido proposto o conceito de mutações leves e graves, para explicar a heterogeneidade clínica da doença. A correlação do genótipo com o fenótipo permanece obscura. Entretanto, pacientes homozigotos para a mutação N370S são diagnosticados mais tardiamente e apresentam a doença do tipo 1. Já os pacientes que apresentam um fenótipo mais grave, com comprometimento neurológico, em geral são homozigotos para a mutação L444P, e diagnosticados mais precocemente (16). Além disso, fatores ambientais desconhecidos parecem ser críticos para a expressão da doença (9).
Desde que o gene da DG foi identificado, aproximadamente 109 mutações foram relatadas (18). Entre os judeus Ashkenazi, quatro mutações são responsáveis por 90% dos casos, N370S, 84GG, L444P, e IVS2+1. Na população não-judia, a doença apresenta baixa prevalência, e as mutações mais comumente identificadas são as L444P, N370S, D409H, R463C, e IVS2+1 (19). No nosso estudo, nenhum dos sete pacientes analisados era homozigoto para as mutações pesquisadas. Dos 14 alelos (7 pacientes) analisados, a mutação mais freqüente foi a N370S (42%), seguida pela mutação 84GG (21%) e pela L444P (14%). Esses dados são semelhantes aos encontrados em uma série no Canadá, na qual, após a análise de 6 pacientes, as mutações mais freqüentemente encontradas foram a N370S (42%) e a L444P (58%) (20). No Gaucher Registry, dentre os 1.528 cromossomos analisados, a mutação mais comum identificada foi a N 370S (53%), seguida pela L444P (18%), a 84GG (7%), e IVS2+1 (2%) (16).
A média de idade ao diagnóstico para os nossos pacientes foi de 5,8 anos, sendo bem mais jovem que a relatada em outras séries. Entre os pacientes cadastrados no ICGG, a média de idade ao diagnóstico foi de 17,4 anos, variando do nascimento a 81 anos. Contudo, no registro internacional, mais da metade dos pacientes foi diagnosticada antes dos dez anos de idade. Essa amplitude pode refletir a heterogeneidade dos métodos de diagnóstico utilizados nos diversos países que participam do registro.
Em relação às manifestações clínicas, como anemia e plaquetopenia, sua freqüência foi relevante em nossa série, acometendo 43% e 64% dos pacientes, respectivamente. Esses dados são comparáveis aos encontrados no ICGG, no qual a freqüência alcança até 2/3 dos pacientes (16).
O prognóstico dos pacientes com DG tem melhorado nos últimos anos. Isto tem sido atribuído ao diagnóstico mais precoce e à terapia de suporte instituída. O prognóstico depende das complicações hematológicas, viscerais, ósseas ou infecciosas. O estado nutricional ainda não tem sido abordado na literatura. Em nossa série, foi demonstrada uma piora do parâmetro nutricional, avaliado ao longo do seguimento. Esse fato pode ser secundário à falta de tratamento regular, ou inerente à própria doença, sendo necessários estudos com maior amostragem, para que sejam obtidas evidências mais conclusivas.
Embora as anormalidades hematológicas e viscerais possam ser graves e potencialmente fatais, é o acometimento ósseo, em geral, o principal determinante da morbidade e incapacidade a longo prazo (21). Há um amplo espectro de complicações esqueléticas relacionadas à DG, variando de osteopenia assintomática à osteonecrose com degeneração articular secundária (22). Apesar de muitas lesões ósseas responderem ao tratamento de reposição enzimática, a osteonecrose, a osteoesclerose e a compressão vertebral parecem ser irreversíveis (23). Em nossa série, não foi possível a avaliação sistemática do sistema esquelético, embora fratura espontânea e desabamento vertebral tenham sido observados.
Septicemia é uma causa proeminente de morte na DG. Pode ser conseqüência da esplenectomia, de um defeito qualitativo e reversível na migração de neutrófilos e de outros fatores predisponentes à doença séptica (24). Observa-se, também, déficit na quimiotaxia dos neutrófilos, aumentando o risco de infecção (25). A atividade enzimática, entretanto, não é um fator prognóstico da gravidade da doença (26). Em nossa série, no período de seguimento, houve um óbito secundário à septicemia, pós-esplenectomia.
A terapia de reposição enzimática para DG tem provado ser segura e efetiva, após quase uma década de uso em mais de 2.500 pacientes em todo o mundo (27). Indicadores de boa resposta ao tratamento incluem aumento no nível de hemoglobina e da contagem de plaquetas e diminuição na hepatoesplenomegalia. Entretanto, a melhora dos sintomas ósseos pode levar anos para se tornar evidente (28). Aqueles portadores de doença de Gaucher tipo 1 apresentam boa resposta ao tratamento enzimático. Existem poucos dados na literatura sobre o tratamento da doença de Gaucher tipo 2 e 3 (29).
Ainda não está claro como a terapia de substituição enzimática seria efetiva na situação de comprometimento do SNC, uma vez que a enzima penetra mal na barreira hematoencefálica. A redução do depósito da substância no organismo poderia, entretanto, ajudar a prevenir o acúmulo no cérebro (30). Dados recentes do International Collaborative Group relatam que a freqüência da crise de infarto ósseo é reduzida em 90% a 95% dos pacientes recebendo terapia de substituição enzimática.
Todas as evidências sugerem que a terapia enzimática tem o potencial de prolongar a vida dos pacientes com DG, diminuindo as complicações que causam risco de vida (31). Evidências de que a terapia enzimática também melhora o defeito qualitativo na quimiotaxia dos neutrófilos e corrige as alterações de coagulação que ocorrem na DG tipo I proporcionam motivos adicionais de otimismo (24). A casuística apresentada no presente estudo não permite conclusões sobre a eficácia da terapêutica, pois, conforme já exposto, o uso da reposição enzimática foi irregular no período de estudo, o que, com certeza, compromete a resposta clínica e a qualidade de vida dos pacientes.
Quanto ao transplante de medula óssea, não é recomendado para os pacientes com DG tipo 1. Para aqueles pacientes com o tipo 3, após serem submetidos ao transplante, apresentam remissão dos sintomas, e existem indícios de que a progressão da doença neurológica possa ser interrompida (32).
Somente a partir de um acompanhamento clínico e laboratorial, com a participação de equipe multidisciplinar e grupos cooperativos multicêntricos, será possível avaliar a contribuição do genótipo, de fatores ambientais e étnicos e de outras variáveis na história natural da doença, bem como a eventual interferência da terapêutica específica na evolução de determinados sinais e sintomas.
Os autores agradecem ao Dr. Roberto Giugliani, coordenador do Laboratório de Erros Inatos do Metabolismo (Hospital de Clínicas de Porto Alegre) e à sua equipe pela determinação da atividade enzimática leucocitária da beta-glucocerebrosidase, e ao Laboratório Clínico Lachtermacher e à Genzyme do Brasil, pela realização do estudo genético. A aluna E. Queirós recebeu bolsa de iniciação científica do CNPq.
Maria Christina L.A. Oliveira - Professor Adjunto, Doutor - Dep. Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG.
Benigna M. Oliveira - Professor Adjunto, Doutor - Dep. Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG.
Elisa Queirós - Bolsista de iniciação científica - CNPq, Dep. Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG.