Estatinas afetam o desempenho muscular esquelético mesmo em pacientes assintomáticos - PEBMED
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Sendo assim, pacientes com dislipidemia costumam receber, além da prescrição de medicamentos hipolipemiantes, orientação para a prática de exercícios físicos. O que pode atrapalhar esse plano terapêutico é o fato de que cerca de um terço dos pacientes em uso de estatinas apresenta queixas musculares que podem ser exacerbadas por exercícios físicos.
O reconhecimento e manejo adequado dessa entidade clínica pode evitar a interrupção desnecessária do uso de estatinas, especialmente em pacientes com alto risco cardiovascular. Conheça a terminologia utilizada para identificar os distúrbios musculares relacionados ao uso de estatinas:
– Desconforto muscular generalizado, frequentemente descrito como "sintomas de gripe", com nível normal de creatinoquinase (CK)
– Dor, sensibilidade ou rigidez muscular, câimbras durante ou logo após o exercício (mas não câimbras noturnas)
Inflamação muscular determinada por biópsia do músculo esquelético e / ou
Elevação das enzimas musculares ou da CK:
– Leve: CK >3 vezes os níveis basais ou o limite superior do método
– Moderada: CK >10 vezes os níveis basais ou o limite superior do método
– Grave: CK > 50 vezes os níveis basais ou o limite superior do método
Rabdomiólise clínica
Forma grave de mionecrose com mioglobinúria e / ou
Insuficiência renal aguda (aumento na creatinina sérica acima de 0,5mg/dL)
Adaptado de: An assessment by the Statin Muscle Safety Task Force: 2014 update
Os mecanismos que levam a essas desordens musculares ainda não foram totalmente elucidados, mas as estatinas parecem reduzir a capacidade oxidativa e o conteúdo mitocondrial muscular, além de prejudicar as adaptações mitocondriais exercício-mediadas no músculo esquelético.
Poucos estudos avaliaram os efeitos das estatinas na função muscular contrátil e no desempenho do exercício, especialmente em usuários com queixas musculares. Allard et al. publicaram recentemente no JCEM os resultados de um estudo que teve como objetivo avaliar se existem diferenças no desempenho do exercício aeróbio, função muscular contrátil, conteúdo e capacidade oxidativa mitocondrial muscular entre usuários sintomáticos e assintomáticos de estatinas a longo prazo, e um grupo controle que não usou estatinas.
Fizeram parte das ferramentas de investigação:
– Índice clínico de mialgia por estatina (Statin Muscle Safety Task Force), questionário de dor de McGill e níveis plamáticos de CK.
– Questionários foram aplicados para determinar os níveis de atividade física dos participantes, a intensidade e a localização da dor muscular e seu impacto funcional no dia a dia.
– Dosagens séricas: perfil lipídico, CK, gama-GT, creatinina, transaminases e vitamina D.
– Teste intervalado aeróbico máximo para avaliação do desempenho do exercício.
– Contrações musculares isométricas involuntárias foram obtidas por eletroestimulação do quadríceps e permitiram avaliar função contrátil e fatigabilidade muscular. Esta abordagem não depende do esforço e motivação dos participantes, o que a torna ideal para medir a função muscular de forma objetiva em pacientes com distúrbios musculares.
– Biópsia do músculo vasto lateral para avaliações quantitativas e metabólicas.
Mais da autora: 'Perda de peso pode levar ao controle do DM2 e suspensão dos medicamentos'
Foram avaliados 10 pacientes em cada grupo (usuários de estatinas assintomáticos, usuários sintomáticos e grupo controle sem estatinas). Os pacientes tinham cerca de 60 anos. O tempo de uso de estatinas foi de 5 ± 3 anos nos pacientes sintomáticos e 9 ± 6 anos nos assintomáticos.
O uso de antiplaquetários foi mais frequente no grupo estatina que no grupo controle, havendo também uma tendência maior ao uso de betabloqueadores naquele grupo. Não houve diferenças no tipo ou na dose de estatinas entre usuários de estatinas sintomáticos e assintomáticos.
Os autores concluíram que os usuários de estatinas passam para o metabolismo anaeróbio mais cedo durante o desempenho máximo do exercício, são mais propensos à fatigabilidade muscular durante as repetidas contrações musculares e têm uma capacidade oxidativa mitocondrial muscular reduzida quando se compara ao grupo sem estatinas. Sugerem que distúrbios na capacidade de oxidação mitocondrial ocorrem com o uso de estatinas mesmo em pacientes sem queixas musculares.
E na prática clínica? Como avaliar os distúrbios musculares associados ao uso de estatinas?
Dentre os efeitos colaterais das estatinas, os musculares são os mais comuns e podem surgir em semanas ou até mesmo anos após o início do tratamento.
A principal limitação no diagnóstico e tratamento de sintomas musculares associados à estatina (SAMS) é a falta de critérios para diferenciar a verdadeira SAMS da dor muscular não relacionada ao uso da estatina. Uma parte substancial dos SAMS provavelmente se deve a sintomas musculoesqueléticos inespecíficos não relacionados ao uso de estatinas. Rosenson et al propõem o uso de um algoritmo que pode facilitar o manejo clínico desses pacientes (Figura 1).
O algoritmo estabelece como ação inicial a determinação do Índice clínico de sintomas musculares associados a estatinas (SAMS-CI), que pontua diversos tópicos referentes aos detalhes do tratamento com estatinas e aos sintomas musculares. Um escore é obtido com base nessas informações, indicando a probabilidade dos sintomas musculares estarem associados ao uso de estatinas.
Fazem parte das instruções para o uso do algoritmo:
– Deve ser aplicado a pacientes com sintomas musculares novos ou que pioraram após o início do tratamento com estatinas.
– O escore deve ser interpretado à luz de outras causas possíveis para os sintomas musculares, como: esforço físico recente, mudança nos padrões de exercício, hipotireoidismo, interações medicamentosas, doenças concomitantes e doenças musculares subjacentes.
O procedimento completo está resumido na figura abaixo:
Figura 1: Optimizing Cholesterol Treatment in Patients With Muscle Complaints. Journal of the American College Of Cardiology, 2017
O passo inicial na avaliação do SAMS é a descontinuação da medicação até o alívio dos sintomas. O período necessário é variável de acordo com cada indivíduo. Depois disso o tratamento deve ser reiniciado com outra estatina, ou com a mesma estatina em dose mais baixa do que a anterior.
O perfil farmacocinético e as concentrações plasmáticas diferem entre as estatinas e entre os pacientes tratados com a mesma estatina, sendo assim os pacientes podem tolerar uma estatina alternativa com características farmacocinéticas diferentes. Pelo menos duas estatinas deveriam ser testadas antes de se definir o diagnóstico de intolerância às estatinas.
A ilustração abaixo resume como deve ser a abordagem a pacientes com sintomas musculares atribuídos ao uso de estatinas.
Rosenson, R.S. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;70 (10): 1290-301
Como a dosagem de CK pode auxiliar no seguimento dos pacientes em uso de estatinas?
– A Dosagem de CK deve ser realizada no início do tratamento, principalmente em indivíduos de alto risco para eventos musculares adversos (pacientes com antecedentes de intolerância à estatina, antecedentes familiares de miopatia, ou uso concomitante de fármacos que aumentem o risco de miopatia).
Limitações do método: As elevações de CK podem ocorrer na ausência de SAMS. CK varia de acordo com a idade, sexo, etnia, exercício recente e uso de medicamentos.
A dosagem rotineira de CK não é recomendada em pacientes já em uso de estatina, exceto se ocorrerem sintomas musculares, na introdução de fármacos que possam interagir com a estatina, ou quando se eleva a dose desta.
SAMS são a causa mais comum de redução da dose ou descontinuação do tratamento com estatinas. Estudos mostram que após avaliação detalhada a maioria dos pacientes com sintomas musculares pode continuar a terapia com estatinas. É importante lembrar que a descontinuação da terapia hipolipemiante resulta em um aumento do risco de doenças cardiovasculares, especialmente em pacientes de alto risco.
Statins Affect Skeletal Muscle Performance: Evidence for Disturbances in Energy Metabolism. Allard et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018.
An assessment by the Statin Muscle Safety Task Force: 2014 update. Journal of Clinical Lipidology.
Optimizing Cholesterol Treatment in Patients With Muscle Complaints. Rosenson et al. Journal of the American College of Cardiology. 2017.