As representações sociais dos trabalhadores sobre o cuidado à saúde da população indígena Mbyá-Guarani
Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.25 Ribeirão Preto 2017 Epub 06-Fev-2017
http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1505.2846
As representações sociais dos trabalhadores sobre o cuidado à saúde da população indígena Mbyá-Guarani1
Mirian Benites Falkenberg2
Ximena Pamela Díaz Bermudez4
2MSc, Pesquisador, Secretaria Executiva do Conselho Nacional de Saúde, Ministério da Saúde, Brasília, DF, Brasil.
3PhD, Professor Associado, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília, Brasilia, DF, Brasil.
4PhD, Professor Adjunto, Departamento de Saúde Coletiva, Universidade de Brasília, Brasilia, DF, Brasil.
analisar as representações sociais do cuidado em saúde entre trabalhadores que atuam em equipes multidisciplinares no Distrito Sanitário Especial Indígena Litoral Sul do Rio Grande do Sul, junto à etnia Mbyá-Guarani.
utilizou-se método qualitativo, fundamentado na teoria das Representações Sociais. Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas com 20 trabalhadores e da observação participante. As entrevistas analisadas com o software ALCESTE, o qual realiza a análise lexical de conteúdo por meio de técnicas quantitativas de tratamento de dados textuais.
verificou-se que existe tensão entre as concepções e práticas de cuidado da medicina tradicional e da biomedicina, mas observam-se alguns avanços na perspectiva da intermedicalidade. Fronteiras étnicas estabelecidas entre os trabalhadores e os indígenas, baseadas em suas representações de cultura e família, da mesma maneira que a falta de infraestrutura e os modos de organização do trabalho em saúde são percebidos como fatores que dificultam o cuidado em contextos de interculturalidade.
é preciso estabelecer novas bases para o processo de cuidar em saúde indígena, a partir da compreensão das necessidades representadas, negociadas entre sujeitos individuais e coletivos e os profissionais nas instituições de saúde em um diálogo intercultural de múltiplas vozes.
Descritores: Saúde de Populações Indígenas; Assistência à Saúde Culturalmente Competente; Medicina Tradicional
A atenção à saúde indígena no Brasil se dá no âmbito do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, criado pela Lei nº 9.836/1999, articulado ao Sistema Único de Saúde (SUS). O Subsistema está estruturado em 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), modelo de organização de serviços que contempla tanto atividades técnicas como administrativo e gerenciais, com controle social, e têm enfrentado diversos desafios para a prestação dos cuidados à população indígena1.
O cuidado em saúde indígena no nível de atenção primária é praticado por integrantes das Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI), em sua maioria, profissionais de saúde não indígenas, médicos, enfermeiros, odontólogos, nutricionistas, técnicos de enfermagem, entre outros. Além disso, são compostas por trabalhadores denominados Agentes Indígenas de Saúde (AIS) e Agentes Indígenas de Saneamento (AISAN), selecionados e/ou indicados por suas comunidades e capacitados para atuarem em apoio às ações de saúde. Uma das principais atribuições destes trabalhadores propicia a tradução/interpretação da língua e dos conhecimentos tradicionais junto aos profissionais não indígenas. O AIS tem sido o elo principal de articulação do saber científico e do saber popular das comunidades indígenas.
As práticas de cuidado em saúde indígena junto às diferentes etnias que compõem o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena têm se caracterizado pelo uso simultâneo de diversas práticas de saúde, a denominada pluralidade terapêutica, cuja articulação tem ficado a cargo de cada profissional de saúde envolvido2. Os indígenas responsáveis pelos cuidados em saúde recebem as mais variadas denominações: pajés, curandeiros, xamãs, rezadores, kuiãs, karaís, entre outros. Geralmente essas lideranças acumulam também atribuições políticas e religiosas. Os cuidados em saúde por eles operados envolvem práticas diversas, como o uso de plantas medicinais e diferentes rituais de cura que refletem as concepções de saúde envolvidas em complexos sistemas configurados no símbolo polissêmico denominado medicina tradicional indígena3. Desde 2002, a Organização Mundial da Saúde (OMS) vem incentivando os países a incorporarem as Medicinas Tradicionais (MT), sobretudo na atenção primária, para ampliar o acesso às populações que apresentam diferenças culturais3-4. A MT faz parte dos vários sistemas sociais de cura que podem ser denominados de medicina: em sentido amplo, são práticas de saúde instituídas de maneira holística, como respostas socialmente organizadas frente à doença3,5.
Pelo exposto, sustenta-se que a integralidade do cuidado em saúde junto a populações indígenas envolve uma dimensão de interculturalidade, que traz implícita a ideia de pluralidade cultural em contato, algum tipo de relação entre culturas diferentes ou, mais especificamente, entre indivíduos pertencentes a culturas diferentes6.
A interculturalidade em uma perspectiva crítica6 requer ser compreendida como um constante movimento em busca de relações sociais, econômicas, políticas e, porque não, étnicas, mais justas, respeitosas, éticas e, sobretudo, humanas. Desafio complexo de ser alcançado, mas que precisa ser exercitado como um processo permanente nas relações entre pessoas, conhecimentos, saberes e práticas culturalmente diferentes, principalmente, entre os grupos étnicos historicamente subalternizados, como indígenas e negros.
Existem fundamentos legais que garantem a atenção e o cuidado integral à saúde dos povos indígenas, contemplando sua diversidade social, cultural, geográfica, histórica e política. A Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (Pnaspi), aprovada pela Portaria/MS nº 254, de 31/1/2002, preconiza o reconhecimento da eficácia de sua medicina e o direito desses povos à sua cultura. Entre suas diretrizes a Pnaspi refere a preparação de recursos humanos para atuação em contexto intercultural e a articulação dos sistemas tradicionais indígenas, como forma de garantir o acesso dos povos indígenas a esta atenção integral1.
Apesar dos avanços normativos da Pnaspi, na prática, ainda não se conseguiu promover a consolidação de abordagens que valorizem a diversidade de interpretações e modos de atenção em saúde observando categorias de etnicidade e cultura7. Sobretudo reconhece-se que implementar os princípios da atenção diferenciada, tão bem definidos nos documentos oficiais, demandam dos trabalhadores das equipes multidisciplinares o conhecimento sobre o modo de vida dos indígenas, sua organização social, suas representações sobre o processo saúde-doença, suas especificidades culturais, entre outros8.
Além disso, sabe-se que a prática de organização de serviços de saúde ainda relega a segundo plano a participação social, o que aponta para a perda da oportunidade de diálogo, entre a prática médica ocidental e a medicina tradicional, que poderia contribuir para o desenvolvimento de um sistema local de saúde adequado à realidade dos povos indígenas8-9.
O despreparo dos gestores que estabelecem as políticas e dos profissionais de saúde para abordar a temática indígena na perspectiva da interculturalidade é sobressalente10-12. Uma das causas decorre do modelo universitário que forma profissionais no modelo biomédico e medicalizado, que é tido como hegemônico, superior, única alternativa13-14.
Na perspectiva de contribuir para a reflexão sobre as distintas concepções de saúde, doença e cuidados na saúde indígena, desejou-se, neste estudo, abordar como os trabalhadores formados na perspectiva biomédica, tendo a doença como centro orientador de suas práticas, e auxiliado por trabalhadores indígenas, representam o cuidado em saúde na intersecção entre dois sistemas médicos distintos: a biomedicina e a medicina tradicional indígena Mbyá-Guarani.
Ademais, levanta-se a hipótese de que, se conhecendo as representações sociais do cuidado entre esses trabalhadores, poder-se-ia aprofundar a reflexão sobre o trabalho das equipes de saúde indígena, a fim de sugerir caminhos que valorizem suas potencialidades e ajudem a vencer suas limitações.
Este estudo tem como objetivo analisar as representações sociais do cuidado em saúde entre trabalhadores que atuam em equipes multidisciplinares no DSEI Litoral Sul/RS, junto à etnia Mbyá-Guarani, com o propósito de verificar as potencialidades e limitações das práticas de cuidado na atenção à saúde indígena.
Trata-se de estudo qualitativo em que foi utilizado o referencial da Teoria das Representações Sociais (TRS) de Serge Moscovici. As representações sociais são conhecimento do senso comum que orientam as ações individuais e grupais15-16. Elas são sempre um produto da interação e da comunicação e tomam forma e configuração específicas a qualquer momento, como resultado do equilíbrio específico desses processos de influência social. Comumente têm como propósito tornar algo não familiar em algo familiar, um processo construtivo de ancoragem e objetivação15. A ancoragem corresponde à incorporação de novos elementos de um objeto a um sistema de categorias familiares e funcionais aos indivíduos e a objetivação visa tornar concreto aquilo que é abstrato, isto é, transformar um conceito em imagem de uma coisa, retirando-o de seu quadro conceitual científico15.
Nesta pesquisa focou-se a análise nos conteúdos das representações sociais trazidas pelos trabalhadores e na identificação, quando possível, dos processos de ancoragem e objetivação considerados fundamentais na formação de uma representação social.
Os dados foram coletados no Estado do Rio Grande do Sul, que possui uma população de 2.321 indígenas das etnias Guarani, Mbyá-Guarani e Kaingang. Elegeu-se para este estudo apenas a população que se autodeclara Mbyá-Guarani, composta por 1.015 indígenas. A seleção dos participantes foi intencional e teórica. Foram participantes da pesquisa 20 trabalhadores que compõem as três EMSI dos polos-base, assim distribuídos: Polo-base Barra do Ribeiro: 1 dentista, 1 enfermeiro, 2 técnicos de enfermagem, 1 AIS e 1 AISAN, totalizando 6 trabalhadores; Polo-base Viamão: 1 dentista, 1 enfermeiro, 2 técnicos de enfermagem, 3 AIS, 2 AISAN, totalizando 9 trabalhadores; Polo-base Osório: 1 dentista, 1 enfermeiro, 2 técnicos de enfermagem, 1 AIS, totalizando 5 trabalhadores. A coleta de dados ocorreu no período de janeiro a março de 2014.
Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com o seguinte roteiro: 1. como você se sente trabalhando com a população indígena da etnia Mbyá-Guarani? 2. conte um pouco de sua experiência profissional. 3. como você descreve o povo Mbyá-Guarani? 4. na sua visão, quais são as necessidades de saúde dessa população? 5. como você entende/pensa uma atenção à saúde indígena que promova a articulação dos sistemas tradicionais indígenas, conforme preconiza a Pnaspi? 6. você conhece e pode me descrever algumas práticas da MT Mbyá-Guarani? 7. você já presenciou ou viveu, em seu cotidiano de trabalho, alguma dificuldade para realizar essa articulação prevista na Política? 8. que facilidades e que dificuldades você encontra no seu dia a dia, no trabalho com essa população indígena?
As entrevistas foram realizadas durante expediente dos trabalhadores de saúde nas aldeias visitadas, buscando-se não alterar a rotina das equipes. Ao chegar nas aldeias, de imediato contatava-se o Cacique (liderança política) para explicar a presença da pesquisadora, os objetivos da pesquisa e para solicitar autorização, por escrito, para proceder às entrevistas e a observação participante. O tamanho da amostra foi baseado na saturação dos depoimentos contidos nas entrevistas.
A técnica de observação participante foi utilizada como estratégia complementar às entrevistas, mas de fundamental importância, uma vez que buscava subsidiar a compreensão das práticas de cuidado em saúde, a partir das representações sociais identificadas. O processo de observação foi realizado nas aldeias, dos fatos cotidianos: da alimentação, do lazer, do cuidado dos adultos e das crianças, entre outros, que foram registrados em diário de campo, privilegiando as impressões da pesquisadora sobre os contextos de interculturalidade e seu entorno, sobre as pessoas com as quais conversou de maneira informal, sobre sentimentos seus e interpretações do que viu, ouviu e falou, bem como sobre a recepção das pessoas às colocações da entrevista.
As entrevistas foram gravadas e transcritas pela pesquisadora e, posteriormente, utilizou-se como apoio à análise de conteúdo dos dados o software ALCESTE (Analyse Lexicale par Contexte d'um Ensemble de Segments de Texte), Versão 4.10. Este software, de origem francesa, desenvolvido por Max Reinert, em 1990, realiza a análise estatística de dados textuais escritos. Cada uma das vinte entrevistas constituiu uma Unidade de Contexto Inicial - UCI. O conjunto de UCI constituiu o corpus do estudo.
A partir da entrada dos dados o programa realiza quatro etapas de análise (A, B, C, D), sendo as três primeiras etapas (A, B, C) constituídas de três operações, e a quarta (D), de cinco operações, a saber: Etapa A - leitura do texto e cálculo dos dicionários: A1 - reformatação e divisão do texto em segmentos de tamanho similar; A2 - pesquisa do vocabulário e redução das palavras com base em suas raízes; A3 - criação do dicionário de formas reduzidas; Etapa B - cálculo das matrizes de dados e classificação das Unidades de Contexto Elementar (UCE): B1 - seleção das UCE a serem consideradas e cálculo da matriz: formas reduzidas X UCE; B2 - cálculo das matrizes de dados para a Classificação Hierárquica Descendente (CHD); B3 - Classificação Hierárquica Descendente (CHD); Etapa C - descrição das classes de UCE: C1 - definição das classes escolhidas; C2 - descrição das classes; C3 - Análise Fatorial de Correspondência (AFC); Etapa D - Cálculos complementares: D1 - seleção das UCE mais características de cada classe; D2 - pesquisa de segmentos repetidos por classe; D3 - Classificação Hierárquica Ascendente (CHA); D4 - seleção de palavras mais características das classes para apresentação em um índex de contexto de ocorrência; D5 - exportação para outros programas de sub-corpus de UCE por classe.
As UCE são segmentos de texto, em média de três linhas, divididos pelo próprio programa em função do tamanho do corpus. Essas UCE correspondem à ideia de frase mais calibrada em função do tamanho do texto e da pontuação. As UCE são classificadas na Etapa B do processo, conforme explicitado no parágrafo anterior, e dessa classificação obtém-se as classes, que representam temas extraídos do texto. As classes apresentam vocabulário semelhante entre si, mas diferente das UCE das outras classes. O teste do qui-quadrado é utilizado, então, para verificar a associação das formas reduzidas e das UCE às classes. Nesta etapa o software oferece ao pesquisador uma de suas particularidades mais úteis, a organização dos dados fornecidos em uma CHD, que permite uma análise lexicográfica do material textual, introduzindo contextos que são caracterizados pelo seu vocabulário e pelos segmentos de textos que compartilham este vocabulário. Essa primeira classificação dada pelo programa calcula as partições do corpus em classes lexicais e revela suas oposições, em uma forma característica denominada Dendograma. Este expressa, de forma gráfica, as Classes, que exprimem temas extraídos do texto, que podem ser descritos, principalmente pelo seu vocabulário característico.
Estudos em representações sociais têm usado o apoio deste software, pois ele permite conhecer as ideias e significados compartilhados por determinado grupo sociais, que orientam a análise qualitativa dos significados e sentidos produzidos dentro de um determinado contexto12.
O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília (CEP/FS-UnB), sendo aprovada sob o Parecer nº 313.588 e, por tratar-se de estudo envolvendo populações indígenas, foi também apreciado na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), do Ministério da Saúde (MS), sendo aprovada sob o Parecer nº 518.681. Todos os participantes da pesquisa receberem uma codificação para preservar o anonimato das suas identidades.
A análise do corpus obteve os seguintes resultados gerais: 20 UCI; 4 classes estáveis; 50.467 palavras analisadas; 1.444 UCE classificadas; porcentagem de UCE classificadas: 63%. Os conteúdos das representações sociais do cuidado em saúde podem ser elucidados no Dendograma de Classes Hierarquicamente Descendentes (CHD), conforme Figura 1.
Figura 1 As representações sociais do cuidado aos Mbyá-Guarani
O primeiro eixo, constituído pelas classes 1 e 3, revelou conteúdos relacionados à tensão entre o uso de práticas de cuidado da medicina tradicional e da biomedicina inseridas no universo cultural Mbyá-Guarani. O segundo eixo, definido pela classe 4, revelou que a categoria grande família Mbyá-Guarani está na centralidade do cuidado em saúde. E o terceiro eixo, formado pela classe 2 mostrou como os modos de organização do trabalho e a falta de infraestrutura são fatores que dificultam o cuidado intercultural.
Do primeiro eixo, a classe 1 demonstrou a concepção predominante das práticas tradicionais no cotidiano das aldeias, que gera a necessidade de processos de negociação permanente entre os trabalhadores com as lideranças espirituais de cada comunidade, os karaí, na definição do processo terapêutico. Às vezes tu falas com eles que estão doentes, eles dizem: não! Mas não adianta dar o teu remédio, porque o espírito dele não está aqui. O espírito dele saiu do corpo. Enquanto o espírito não voltar aqui o pajé, o karaí que eles chamam, não trouxer o espírito de volta, não adianta tu dares remédio que ele não vai ficar bom! (TNI 10).
Destarte, identificou-se que a medicina tradicional é representada pelos trabalhadores, enquanto um mundo bem diferente, difícil de ser adentrado pela biomedicna. E é complicado, porque são dois mundo diferente, vivendo junto. É uma dificuldade! (TI 8).
A classe 3 trouxe conteúdos ligados à cultura, com ênfase no modo de ser Guarani, que envolve a sua interação orgânica com a natureza e, na tensão, que se coloca entre a manutenção deste sistema cultural, promovida pelos líderes, velhos e mulheres, frente às inevitáveis mudanças introduzidas ao modo de vida do povo Mbyá-Guarani, pelo contato interétnico.
Ressalta-se, que o modo de ser Guarani gera admiração e angústia aos trabalhadores, pois ao mesmo tempo em que defendem a manutenção do sistema cultural, percebem que as mudanças resultantes do contato interétnico, trazidas de fora, têm sido agressivas. No almoço, se tu conseguires observar tu vais ver. Eles estão comendo salgadinho e tomando refrigerante. Todas as refeições, todas! Aí eu digo: tem que escovar e distribuo escovinha, passo flúor, mas é o mínimo que eu consigo fazer! Porque a alimentação não está ajudando! (TNI 20).
O segundo eixo, constituído pela classe 4, revelou que a categoria família está na centralidade do cuidado em saúde. Ou seja, as práticas de cuidado acontecem e se justificam na família, para a família e pela família Mbyá-Guarani. Entretanto, a concepção de família entre os trabalhadores é diferente, pois está relacionado a coletivos maiores e o cuidado em saúde é referido como trabalho comunitário, na qual todos se integram a um objetivo comum.
A classe 4 trouxe também conteúdos associadas às más condições de vida dos Mbyá-Guarani, que em algumas das aldeias visitadas, convivem com falta de água potável, ausências de saneamento básico e de energia elétrica, todos fatores determinantes do surgimento de doenças e agravos que incidem na família Mbyá e, principalmente, nas suas crianças.
O terceiro eixo, constituído pela classe 2, explorou a falta de infraestrutura e os modos de organização do trabalho em saúde, evidenciando dificuldades que os trabalhadores enfrentam, como a precarização dos vínculos empregatícios, baixas remunerações em face à dedicação exigida neste tipo de trabalho, infraestrutura precária para atendimento nas aldeias (transporte, instalações e insumos) e falta de projetos de capacitação, o que impacta mais aos trabalhadores novos, recém-contratados nas equipes, pois os que conseguem permanecer por mais tempo adquirem experiência prática, o que lhes ajuda a se fixar. E é uma coisa que, como profissional, eu gostaria que tantas coisas saíssem do papel e fossem para a realidade do indígena. E gostaria muito que lá, na ponta superior, que nós somos a ponta inferior. Que a ponta superior tivesse, que conseguisse ver esse caminho (TNI 17).
Os conteúdos das falas acima demonstraram que há grande incompatibilidade entre os modelos ideais de organização dos serviços, instituídos desde a criação do Subsistema e a implantação da Pnaspi, e os modelos reais vividos nos cotidianos de trabalho.
As representações sociais do cuidado entre trabalhadores das EMSI vinculam fortemente a medicina tradicional à cultura Mbyá-Guarani, representada considerando-se o mundo espacialmente bem delimitado. O mundo Mbyá promove um modo de ser diferente, uma medicina diferente, uma forma de interpretação da vida e da morte, da saúde e dos cuidados, singulares. É referido como o mundo do outro, o mundo à parte, o mundo deles, colocando-se, portanto, no centro do processo.
Nessa perspectiva, a cultura é entendida como relações das práticas embasadas na experiência social, onde se manifestam e se interpretam subjetividades como a afetividade e as emoções, da mesma maneira que uma dimensão cognitiva, que se utiliza de categorias socialmente dadas. Por outro lado, a cultura, nessa perspectiva, remete à metáfora do texto geertziana, que não somente é construída socialmente, mas significada na ação da vida social16-17. E a experiência social toma existência na medida em que é reconhecida, compartilhada, confirmada pelo outro em seus quadros de enunciação e comunicações. Tem, portanto, um caráter intersubjetivo e socializado16. Enquanto experiência humana, a cultura participa na construção do mundo, trazendo um elemento de transformação.
Todos os subsistemas que circulam e se entrelaçam em um sistema cultural complexo, entre eles os sistemas médicos tradicionais, estão relacionados à uma visão de mundo como visto neste estudo, e à um correspondente ethos de seu povo17. Nesse sentido, a visão de mundo é um atributo cognitivo, existencial, que faz com que determinado povo elabore um quadro das coisas como elas são na simples realidade, seu conceito da natureza, de si mesmo, da sociedade. Já o ethos é um atributo moral e estético que evidencia o caráter e a qualidade da vida de um povo, e sua disposição é a atitude subjacente em relação a ele mesmo e ao seu mundo que a vida reflete17.
Outra objetivação identificada na formação das representações sociais da medicina tradicional foi como uma religião. Geertz17 afirma que a religião funde o ethos e a visão de mundo de um povo, dando ao conjunto de valores sociais aquilo que eles talvez mais precisam para ser coercitivos: a aparência de objetividade. A língua e a religião são os elementos unificadores do povo Mbyá, que contém informações e explicações sobre os métodos milenares de promoção, proteção e recuperação da saúde7.
A ancoragem do cuidado em saúde na categoria cultura, objetivada como mundo, evidenciou limites étnicos, que gera movimentos contínuos de tensão entre concepções e práticas nos contextos de interculturalidade estudados18. Esta foi, portanto, uma representação social classificada na esfera de intersubjetividade, elaborada por meio da comunicação verbal e a partir de negociações entre trabalhadores e os indígenas. Por isso, as práticas de cuidado tradicionais e biomédicas são representadas de formas diferentes, pois pertencem a mundos diferentes: o mundo Mbyá ou o mundo dos juruá (homens brancos). Contudo, percebe-se que esta forma de classificar, particularizado, aumenta a distância entre os dois mundos, quando o que se esperaria no trabalho de cuidado em saúde na perspectiva da interculturalidade, seria sua aproximação.
Nesse contexto, ou seja, no mundo dos Mbyá, os trabalhadores e suas práticas de cuidado são os elementos estranhos, que adentram investidos do poder da biomedicina, ou seja, com o saber com mais valor, em detrimento dos saberes indígenas, considerados como crenças ineficazes18. Essa experiência sucita sentimentos de tensão nos tabalhadores, pois sentem-se culpados por interferirem nesse mundo, mas também gratifcados por ajudar a quem precisa. A tentativa de encontrar um ponto de equilíbrio é constante: tentar não interferir tanto mas, por outro lado, ter que cumprir suas tarefas enquanto trabalhadores da biomedicina.
Nessa perspectiva, cada um dos sistemas médicos em foco, a medicina tradicional e a biomedicina, está inserido em uma dimensão cultural própria, mas em coexistência dentro do mundo Mbyá, o que conduz a um tipo de relação que entendemos aqui como o elemento desencadeador dos processos de formação e compartilhamento de representações sociais do cuidado entre os trabalhadores das EMSI. O mundo consensual localizado e re-apresentado15 do cuidado em saúde.
Ademais, verificou-se também neste estudo que a coexistência de dois sistemas médicos, a medicina tradicional e a biomedicina, vêm obrigando, ao longo dos tempos, às equipes trabalharem o cuidado em saúde de maneira negociada, buscando soluções para questões práticas, do dia a dia. Trata-se da ocorrência do que tem sido denominado de intermedicalidade que propicia a interação entre os saberes com base na biomedicina e saberes não médicos2. São competências culturais necessárias aos trabalhadores, que ajudam a minimizar os conflitos para lidar com o diferente13.
A ancoragem do cuidado em saúde na categoria família evidenciou o papel central dos sujeitos do cuidado, os Mbyá-Guarani, para as práticas de cuidado. Destarte, a família é uma categoria central do cuidado em saúde junto aos integrantes das EMSI. Entretanto, a familia é diferente, pois trata-se do coletivo. A organização social dos Guarani se baseia na família-grande, na qual as crianças crescem em meio a muitas pessoas, não fixando ou focalizando suas emoções e expectativas de recompensa e punições em poucas ou determinadas pessoas19.
Para os trabalhadores, a família é representada em coletivos maiores de pessoas, suas comunidades como um todo, que sucita, de um lado, sentimentos de satisfação e consquistas quando o trabalho comunitário conduz à melhorias na saúde do grupo: cuidados com a água, mutirões de limpeza, recolhimento de lixo, sempre em grupos. E, de outro lado, gera sofrimento por representarem as famílias, sobretudo as crianças como vítimas de formas de cuidado consideradas por eles inadequadas, principalmente com relação à higiene e alimentação.
Há contradições reveladas nas formas como representam a família Mbyá, ora com admiração, ora com discriminação, mormente quando referem-se a cuidados dos pais com a alimentação e com a higiene de suas crianças. Estas representações, podem ser responsáveis, em parte, pelas dificuldades que os trabalhadores tem para desenvolver trabalhos educativos no sentido da promoção da saúde. Ademais, podem camuflar a percepção de um contexto social, econômico e político mais amplo de violência estrutural, ligada à pobreza e à discriminação étnica, que leva as famílias à viverem em péssimas condições de vida, sem terras, sem água potável, sem energia elétrica, sem saúde19.
É resultado da agressividade cada vez mais acentuada do contato interétnico, denominado de fricção interétnica, que tem resultado na supressão e/ou diminuição das terras indígenas, morosidade em sua demarcação. Essa condição também tem levado as famílias à perda de seus hábitos tradicionais19, sobretudo da alimentação e a adotarem, por influências externas, os produtos industrializados.
A ancoragem das representações sociais do cuidado na categoria trabalho reiterou a complexidade do trabalho na atenção à saúde indígena. Além disso, revelou a precariedade das condiçoes de trabalho, o que demonstra que há ainda grande distância entre o modelo ideal de organização dos serviços, instituído desde a criação do Subsistema e a implantação da Pnaspi, e o mundo real vivido nos cotidianos de trabalho, reafirmando junto com outros estudos7,13,20 o precário investimento na formação dos trabalhadores para que desenvolvam competências necessárias pra o exercício profissional em contextos interculturais18.
Uma das limitações do estudo advém do método qualitativo, que não permite a generalização dos resultados, mas possibilitou o aprofundamento do conhecimento do processo de formação das representações sociais do cuidado aos Mbyá em um contexto específico, que sugere a necessidade de mudanças nas práticas de atenção à saúde, sobretudo a necessidade de ampliar a utilização do conceito de intermedicalidade pelas equipes multiprofissionais, particularmente, pela enfermagem, que é responsável pela grande parcela desse cuidado.
O estudo das representações sociais do cuidado entre os trabalhadores da EMSI expressam tensão entre as práticas de cuidado da medicina tradicional e da biomedicina, a despeito das aproximações à perspectiva da intermedicalidade. Todavia, é preciso estabelecer novas bases para o processo de cuidar em saúde indígena, a partir da compreensão das necessidades representadas, negociadas entre sujeitos individuais e coletivos e os profissionais nas instituições de saúde em um diálogo intercultural de múltiplas vozes.
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1Artigo extraído da dissertação de mestrado "Representações sociais do cuidado entre trabalhadores que atuam em contextos de interculturalidade na atenção à saúde indígena", apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil.
Recebido: 28 de Fevereiro de 2016; Aceito: 22 de Setembro de 2016
Correspondência: Helena Eri Shimizu Universidade de Brasília. Faculdade de Ciências da Saúde Asa Norte CEP: 70910-000, Brasília, DF, Brasil E-mail: shimizu@unb.br