Mestra em Medicina Interna pela Universidade Federal da Bahia. Diretora-fundadora do Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da Bahia (SESAB/CEDEBA). Endocrinologista do Serviço de Endocrinologia e Diabetes (SEND) - Centro Médico do Hospital Aliança. Salvador - Bahia.
Ludmila Chaves Fonseca
Curso de Medicina da Faculdade de Tecnologia e Ciências. Salvador - Bahia.
Av. Juraci Magalhães Júnior, 2.096
CMA - Sala 302 - Rio Vermelho
CEP 40140-240 - Salvador - Bahia.
Indexado na Lilacs sob nº: S0034-72642008001300010
Unitermos: diabetes, hiperglicemia
Unterms: diabetes, hyperglycemia.
Numeração de páginas na revista impressa: 85 à 93
O pré-diabetes é uma condição clínica caracterizada por alteração na glicemia de jejum e/ou na tolerância a glicose. Indivíduos com intolerância à glicose são considerados de alto risco para o desenvolvimento do diabetes e têm 34% mais chance de desenvolver doença cardiovascular que indivíduos sadios. Portanto, a identificação de pré-diabéticos é de fundamental importância e a intervenção terapêutica precoce pode reverter esta condição ao estado de tolerância normal à glicose, prevenindo ou retardando a evolução para o diabetes. Modificação do estilo de vida, buscando hábitos alimentares saudáveis, perda ponderal e incorporação de atividade física devem ser sempre estimulados. O uso de drogas anti-hiperglicemiantes pode ser considerado nos indivíduos que não conseguem obter êxito com as medidas não farmacológicas instituídas.
A glicose é o principal combustível utilizado pelo organismo humano e a principal fonte de energia para o cérebro. Desse modo, os níveis de glicose no sangue são estritamente controlados, mantendo-se em condições normais, na faixa de 70 a 99 mg/dL estando o paciente em jejum(1-4).
O pré-diabetes é uma condição clínica caracterizada por uma alteração da glicemia de jejum e/ou alteração da tolerância à glicose, podendo ser classificado como uma condição intermediária entre níveis normais de tolerância à glicose e o diabetes tipo 2(3). Glicemia de jejum alterada (GJA) é, atualmente, definida por uma concentração de glicose no sangue maior ou igual a 100 mg/dL e menor que 126 mg/dL estando o paciente em jejum. Tolerância à glicose diminuída (TGD) caracteriza-se por uma glicemia elevada (³ 140 e < 200 mg/dL) duas horas após o teste oral de tolerância à glicose (TOTG), e a tolerância normal à glicose é estabelecida com a constatação de uma glicemia de jejum menor que 100 mg/dL e pós-prandial menor que 140 mg/dL após 120 minutos de sobrecarga de glicose(4). O pré-diabético pode ser considerado, portanto, um indivíduo com glicemia de jejum elevada e resposta normal à sobrecarga de glicose ou um indivíduo com glicemias pós-prandiais aumentadas, mas com glicemias normais em jejum ou, ainda, ambas as condições associadas (15% a 20% de todos os casos de pré-diabetes)(1-4).
Indivíduos com intolerância à glicose são considerados de alto risco para desenvolver diabetes, sendo que 70% deles podem desenvolver a doença se não houver intervenção no estilo de vida, sendo em alguns casos a abordagem farmacológica adicional pertinente(2,4,5).
A progressão do pré-diabetes para o diabetes tipo 2 é lenta e insidiosa, contribuindo para o aumento da prevalência de casos subdiagnosticados de diabetes tipo 2(6) e aumento da prevalência das complicações da doença, principalmente o risco de doença cardiovascular(7).
Estima-se que em 2025, 5,4% da população adulta mundial será atingida pelo diabetes, sendo que o aumento maior de prevalência deverá ocorrer nos países em desenvolvimento na faixa etária de 45 a 64 anos, estimando-se, ainda, que cerca de 472 milhões de pessoas terão pré-diabetes(7).
No Brasil, no final da década de 1980, estimou-se a prevalência de diabetes tipo 2 em 8% da população com mais de 30 anos, e a tolerância à glicose diminuída foi igualmente observada em 8% desta população, variando entre 6% e 11%. Em 2005, o Ministério da Saúde estimou que 11% da população igual ou superior a 40 anos teria diabetes mellitus do tipo 2 no Brasil(8). Este número tende a aumentar(9-11), devido ao crescimento e ao envelhecimento populacional, alteração dos hábitos alimentares e a crescente prevalência da obesidade, que associados ao sedentarismo e nível de estresse aumentado, levam ainda a dislipidemia e hipertensão e desenvolvimento do diabetes em indivíduos com predisposição genética para a doença(10).
Estudos epidemiológicos sugerem que também a prevalência de TGD e GJA varia com o grupo étnico e a idade do paciente, sendo a idade fator decisivo para uma maior prevalência. A TGD é mais freqüente em mulheres com idade menor que 55 anos e GJA é duas vezes mais freqüente em homens. Trata-se, então, de duas entidades com prevalências distintas que, quando associadas, oferecem risco maior de desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)(1,6) .
Estudos têm revelado que a TGD isoladamente constitui um fator de risco para doença cardiovascular (DCV), maior que a GJA. Contudo, a presença de diabetes por si só aumenta o risco de DCV de duas a três vezes, comparado aos não diabéticos. Além disso, o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) é cinco vezes maior em mulheres diabéticas(39) e a doença arterial coronariana (DAC) é a maior causa de morbidade/mortalidade e custos médicos nos diabéticos. Sendo assim, o diagnóstico precoce é importante na evolução e prevenção deste tipo de evento clínico, uma vez que indivíduos com pré-diabetes têm 34% mais chance de morrer de DCV que indivíduos sadios(7).
A relação entre hiperglicemia e doença cardiovascular vem sendo alvo de vários estudos clínicos e epidemiológicos.
Contudo, recentemente, três grandes trabalhos correlacionaram os estados de intolerância à glicose - chamados também de "disglicemia" com a doença cardiovascular(12-14). Estes estudos conduziram a reflexão da necessidade de novas diretrizes para o manejo do pré-diabetes. No estudo DIGAMI - Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction(12), tolerância anormal à glicose foi constatada em 66% de indivíduos admitidos em Unidade de Terapia Intensiva em decorrência de doença coronariana aguda destes, cerca de 35% foram diagnosticados como pré-diabéticos em decorrência de TGD, admitindo os autores que as alterações no metabolismo da glicose podem significar sintomas de uma disfunção metabólica no paciente com doença cardiovascular.
No Euro Heart Survey Diabetes and The Heart, desenvolvido em 110 centros de 25 países europeus, evidenciou-se que alteração na tolerância à glicose estava presente em 37% dos indivíduos com doença arterial coronariana (DAC), sendo que TGD foi constatado em 32% deles, e apenas 50% dos pacientes admitidos para tratamento de DAC tinham teste normal de tolerância à glicose(13).
Conclusões semelhantes foram constatadas no China Heart Survey, no qual a disglicemia foi uma evidência em dois terços dos pacientes com DCV quando submetidos ao TOTG. Dos pré-diabéticos, 87% não teriam sido diagnosticados sem o teste de tolerância à glicose(14).
Os dois principais estudos levaram à EASD (European Association for The Study of Diabetes) e a ESC (European Society of Cardiology) a recomendarem novas diretrizes para disglicemia e DCV, admitindo que os estados de pré-diabetes devem ser considerados como níveis de risco para complicações cardiovasculares, devendo ser rastreados em pacientes assintomáticos através do TOTG.
Embora existam avanços no tratamento da hiperglicemia, da doença cardiovascular e de outras complicações do diabetes, o DM2 continua sendo uma condição crônica e degenerativa cujo controle ideal é por vezes difícil de ser alcançado(6,7,9), levando à elevada morbimortalidade(15). Por isso, a prevenção do diabetes é considerada de suma importância, especialmente considerando-se que a pandemia do diabetes está diretamente relacionada ao estilo de vida contemporâneo.
Contudo, estudos randomizados já evidenciam que a progressão da TGD e GJA para o diabetes tipo 2 e suas complicações pode ser prevenida através de mudanças de estilo de vida (dieta e exercício físico) e/ou com associação de drogas anti-hiperglicemiantes.
Fisiopatologia do pré-diabetes: caracterização metabólica dos estados de pré-diabetes
A resistência à insulina, base patológica do DM2, é caracterizada por alterações em diversos pontos da via de transmissão do sinal de insulina, com redução da concentração, fosforilação e da atividade dos receptores de insulina (IR-1 e IR-2), da translocação dos transportadores de glicose (GLUT 4) e da atividade das enzimas intracelulares(16). Danos causados aos receptores de insulina levam a resistência à insulina importante nos tecidos hepático, adiposo e muscular e suas repercussões clínicas subseqüentes.
A tolerância à glicose diminuída e a glicemia de jejum alterada descrevem estados em que a resistência à insulina se evidencia e refletem distúrbios patológicos diferentes na homeostase da glicose quando apresentados de forma isolada(17).
Acredita-se que pacientes com GJA apresentam, predominantemente, resistência à insulina hepática e sensibilidade à insulina normal em nível muscular. Já indivíduos que apresentam TGD isolada, apresentam sensibilidade hepática à insulina normal ou levemente reduzida enquanto a resistência à insulina nos músculos se mostra moderada à severa. Pacientes com ambas as condições associadas apresentam, então, resistência à insulina em nível hepático e muscular(4).
O padrão de secreção de insulina também é diferente nos dois grupos. Os pacientes com GJA isolada apresentam um decréscimo na primeira fase (0-10 min) da secreção de insulina quando submetidos à glicose endovenosa. Contudo, a resposta tardia à secreção de insulina durante o Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) é menos alterada do quem nos pacientes com TGD isolada que apresentam alterações na secreção de insulina tanto na primeira fase quanto na fase tardia(1-4).
A primeira fase de secreção de insulina é importante na inibição da produção endógena de glicose no tecido hepático durante o TOTG ou após uma refeição. Portanto, uma alteração na primeira fase de secreção de insulina em pacientes com GJA e TGD leva a uma diminuição na supressão da produção da glicose hepática e contribui para o aumento excessivo da glicemia durante os primeiros 60 minutos do TOTG(18).
Em pacientes com TGD, a associação entre a alteração da secreção tardia de insulina e a resistência à insulina no músculo resulta numa disponibilidade de glicose menos eficiente durante o TOTG. Como resultado, a glicemia continua a aumentar depois de 60 minutos e mantém-se alta aos 120 minutos(1).
Os pacientes que possuem ambas as condições associadas (GJA+TGD) apresentam hiperinsulinemia de jejum, redução da sensibilidade à insulina (resistência muscular), índice HOMA-IR elevado (resistência hepática) e evidência de redução na secreção de insulina durante o TOTG. Estes indivíduos têm duas vezes maior risco de desenvolver diabetes tipo 2 do que os portadores de uma condição isolada(4).
O diagnóstico de pré-diabetes pode ser feito através da glicemia de jejum (no caso dos pacientes com GJA) ou a partir do teste oral de tolerância à glicose (TOTG). Este teste é um método laboratorial, cujo fundamento se baseia em avaliar à capacidade pancreática de liberação de insulina mediante sobrecarga de glicose.
Para realizar o teste o paciente deve estar em jejum por no mínimo 8 horas, quando terá sua glicemia de jejum dosada. Após este procedimento, o paciente deverá ingerir uma solução contendo 75g de glicose e a glicemia é medida então 120 minutos após, sendo os resultados avaliados conforme descrição na Tabela 1.
É importante ressaltar que as características metabólicas de pacientes com TGD e GJA são melhor estudadas com TOTG do que com o TTG EV (teste de tolerância à glicose endovenoso). No TTG EV, as glicemias variam muito rapidamente e não se observa o efeito incretina mediado pelo GLP1 e GIP que ainda necessita de melhor caracterização nos estados de pré-diabetes(1-19).
Na maioria dos estudos epidemiológicos, contudo, a sensibilidade à insulina tem sido testada através do índice Homa-IR e, em ambas as condições, TGD e GJA, este índice encontra-se aumentado (30% e 40%, respectivamente)(15).
* Critérios adotados pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).
O tratamento do pré-diabetes se baseia na adoção de medidas que busquem a prevenção do DM2.
Os desafios no tratamento do pré-diabetes consistem, primariamente, na identificação dos indivíduos suscetíveis, uma vez que um terço dos casos subdiagnosticados poderá evoluir para o diabetes(6). A garantia de que as intervenções intensivas no estilo de vida, a serem implementadas pelo paciente, reflete um destes grandes desafios.
Estudos têm demonstrado que as intervenções intensas no estilo de vida do paciente com TGD podem levar à redução de incidência de DM2 de forma importante(2-5). A modificação do estilo de vida deve ser considerada o passo inicial para prevenção do DM, visto que a perda ponderal, associada à prática regular de exercícios físicos também o levarão a perda ponderal, redução de lípides e pressão arterial, diminuindo o risco cardiovascular(20).
Com a modificação no padrão alimentar e incorporação de no mínimo quatro horas de atividade física por semana, houve uma redução de 58% do risco de diabetes durante cinco anos do estudo Finish Diabetes Prevention Study. A avaliação desta mesma população mostrou que o efeito da redução de risco se manteve após quatro anos do termino do estudo com redução de 35% de novos casos de DM2 em indivíduos com TGD(21).
A atividade física tem o potencial de prevenir e/ou adiar a progressão para DM2 em muitos indivíduos. Acredita-se que este tipo de intervenção tem o potencial de aumentar em cerca de 60% os níveis de transportadores de glicose no músculo (GLUT 4), de acordo com Hughes e cols.(22), e este aumento é associado a uma melhora na tolerância à glicose no TOTG. Deste modo, a atividade física torna a fibra muscular mais responsiva à insulina melhorando a sensibilidade, reduzindo a insulino-resistência, além de promover a redução de gordura visceral e IMC (índice de massa corpórea) do paciente. Acredita-se que exercícios aeróbicos e também os isométricos de intensidade leve (exercícios de resistência) podem aumentar a sensibilidade à insulina. A orientação para prática de exercícios de resistência pode ser uma estratégia nos pacientes com obesidade, cardiopatia e doenças osteoarticulares(23).
Os indivíduos com diagnóstico de TGD podem evitar o início do diabetes através da mudança dos hábitos alimentares. Alguns estudos epidemiológicos sugerem a hipótese de que uma dieta rica em carboidratos poderia contribuir para o desenvolvimento do DM2, contudo, existe pouca evidência que a ingestão de carboidratos esteja diretamente associada ao desenvolvimento do diabetes. Uma associação mais forte foi observada entre a ingestão de gorduras saturadas e desenvolvimento de DM2(24). Além disso, dois estudos de coorte, prospectivos, não evidenciaram riscos de DM2 associado ao consumo exacerbado de açúcar(25-26). Deste modo, não seria a quantidade elevada de carboidratos na dieta que aumentaria a incidência do diabetes e sim, o maior consumo de gorduras saturadas e trans que poderiam aumentar o risco relativo de desenvolvimento de DM2(27). Contudo, a elevada carga glicêmica promovida pela ingestão de carboidratos durante as refeições pode agravar a resistência à insulina contribuindo para o quadro de pré-diabetes e favorecendo a obesidade e suas comordidades. Então, a manutenção de um peso saudável é fortemente recomendada como um meio de prevenção da doença. Recentemente, alguns autores têm recomendado uma ingestão mínima de 130 g de carboidrato por dia para adultos(24). Tuomilehto et al.(5) recomendam, ainda, que os pacientes sejam orientados a aumentar o consumo diário de carboidratos para 50% da energia total ingerida, associado ao consumo de 15 g de fibras para cada 1.000 kcal por dia, com redução das gorduras para menos de 30%, com menos de 10% de gordura saturada.
Portanto, na abordagem do paciente com pré-diabetes, o estímulo à perda ponderal deve ser uma constante, com metas realísticas como objeto a ser pactuado com o paciente. A perda de 5% a 7% do peso (geralmente 5 a 7 kg) pode levar à redução média de uma a duas unidades no IMC, e as dietas "milagrosas" voltadas para rápida perda ponderal devem ser sempre substituídas por planos alimentares, em que a dimunuição gradual de peso (0,5 a 1 kg/semana) seja o alvo a ser incorporado na rotina de vida do indivíduo(28). A ajuda de um profissional de nutrição pode ser necessária para um planejamento alimentar que inclua alimentos mais saudáveis, porém do agrado do indivíduo, e que possa ser adaptado aos hábitos alimentares da família e as ocasiões sociais eventuais. O fracionamento das refeições, com inclusão de grãos integrais, fibra e vegetais e restrição de gorduras deve ser sempre encorajado, valorizando-se a substituição de açúcares e grãos refinados por alimentos com baixo índice glicêmico e com mais de 2 g de fibra por porção. Em alguns casos, a sugestão de programas especiais de suporte para perda de peso devem ser considerados e apoio psicoterápico pode ser necessário (casos de transtornos de compulsão alimentar).
A prática de atividade física deve ser vigorosamente estimulada, contudo, impõe-se uma avaliação cardiovascular criteriosa prévia.
A incorporação de exercícios físicos aos hábitos de vida pode ser uma estratégia importante, tais como subir escadas em vez de utilizar elevadores para pequenas distâncias andar pequenos percursos estacionando veículos com distância maior do acesso ao local do destino e, para usuários de transportes coletivos, descer um a dois pontos antes do previsto com o objetivo de andar até o destino, visando estimular uma prática cotidiana de atividade física, com a vantagem de não trazer custo adicional com impacto no orçamento familiar.
A Tabela 2 demonstra opções de Programas de Atividade Física - Aeróbicos e de Resistência - que poderão ser recomendados.
No estudo Diabetes Prevention Program(29) se observou que a intervenção no estilo de vida foi mais efetiva na prevenção do DM2 (58% dos casos), sendo constatada a perda de cerca de 5% do peso corporal total nos indivíduos que aderiram tanto à mudança de hábito alimentar quanto à prática de atividades físicas. Esta intervenção foi particularmente efetiva na prevenção de uma em cada sete pessoas tratadas por três anos, especialmente nos indivíduos com menos índice de massa corpórea (IMC). A intervenção na mudança do estilo de vida tem melhor custo-benefício do que o uso da terapia farmacológica(29). Contudo, a adesão a este tipo de intervenção se torna menor a longo prazo, tornando a terapia farmacológica uma importante opção para a prevenção do DM2 nos pacientes em que as mudanças dos hábitos de vida falham ou não são suficientes para prevenir a evolução para o diabetes.
Adaptado de SDM, 4ª edição revisado - versão português - 2008 (IDC - USA)(28).
Figura 1 - Princípios básicos para o tratamento farmacológico do pré-diabetes.
A Figura 1 demonstra esquematicamente as bases para o tratamento farmacológico no pré-diabetes.
Drogas anti-hiperglicemiantes
Segundo Padwal(2), alguns estudos analisaram o efeito dos anti-hiperglicemiantes orais na prevenção do desenvolvimento de DM2.
No Diabetes Prevention Program (DPP) foram randomizados 2.155 indivíduos com TGD para uso de metformina ou placebo. Observou-se como resultado que o uso da metformina foi associado a perda de 2 kg (95% CI 0.8-3.2) comparado com o placebo, constatando-se a redução da incidência de diabetes em 31% do grupo que fez uso da droga metformina foi mais eficaz nos indivíduos com maior IMC e glicemia de jejum. O uso da metformina deve ser considerado em pacientes com IMC > 35 kg/m², idade < 55 anos e com glicemias de jejum entre 120 e 125 mg/dL, numa dose inicial de 250-500 mg/dia até 2 g/dia, conforme tolerância à droga(28).
O estudo STOP-NIDDM demonstrou a possibilidade de redução de incidência do DM2 em 24,8% dos pacientes em uso de acarbose em um ano e redução do risco absoluto de 9,1% em 3,3 anos(40).
Adicionalmente, o uso da acarbose melhorou a tolerância à glicose em 35,3% dos indivíduos tratados, com retorno a situação de tolerância normal à glicose em 29,5% dos casos. Numa análise adicional, foi observado que a acarbose reduziu em 91% o risco de infarto do miocárdio e em 49% o risco de qualquer evento cardiovascular.
A acarbose, inibidor da enzima alfa-glicosidase, retarda a absorção de carboidratos no intestino delgado, evitando desta forma a hiperglicemia pós-prandial evidenciada nos estados iniciais do pré-diabetes em função das alterações na primeira fase de secreção de insulina.
Com a redução da hiperglicemia pós-prandial observa-se também diminuição da resistência à insulina, da atividade pró-inflamatória(30-31), da atividade do fibrinogênio(32), traduzindo-se numa redução do risco cardiovascular.
Estudos em população asiática(33) e no EDIT - Early Diabetes Intervention Trial(34) também observou-se redução do risco relativo de DM2 em cerca de 88% e 34%, respectivamente, dos pacientes com TGD, tratados com acarbose.
O Consenso da Federação Internacional de Diabetes(35) recomenda a acarbose como opção farmacológica para prevenção do DM2 nos pacientes com pré-diabetes, em que modificações no estilo de vida não foram capazes de promover a perda ponderal desejada e/ou a melhora da tolerância à glicose.
O estudo Troglitazone Prevention of Diabetes (TRIPOD) revelou uma diminuição da incidência de DM2 de 45% a 20% (RR 0.45, 95% CI 0,25-0,83) com o uso da troglitazona. Oito meses após a interrupção do tratamento, a incidência de diabetes foi notada em um paciente do grupo troglitazona para seis pacientes do grupo placebo. Contudo, o estudo foi descontinuado devido à hepatoxicidade da droga(36).
Tem sido demonstrado experimentalmente que os análogos do GLP-1 podem estimular a neogênese e proliferação de células produtoras de insulina em animais(32), daí uma possível indicação no futuro para o tratamento do pré-diabetes.
No estudo Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) se observou que o orlistate reduziu a incidência de DM2 de 9% a 6% com redução ponderal de cerca de 2,8 kg (95% CI 1.1-4.5)(36).
Uma revisão sistemática recente envolvendo 24 estudos demonstrou que o uso de diuréticos tiazídicos, b-bloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensinogênio (IECA), bloqueadores de canal de cálcio e bloqueadores de receptores de angiotensinogênio (BRA) não exerceram efeitos sobre a incidência do DM2(28). Alguns estudos ainda afirmam que o uso de tiazídicos pode aumentar a incidência de DM2(2). De acordo com o estudo HOPE, os IECAs reduziram a incidência de DM2 em 5,4% a 3,6% (0.66, 0.51-0.85). A terapia com BRA reduziu a incidência de DM2 de 7% a 6% no estudo CHARM (0.77, 95% CI 0.69-0.86).
De maneira geral, a influência de anti-hipertensivos na incidência do DM2 não foi esclarecida nestes estudos. O que se recomenda é que os indivíduos em risco de desenvolver DM2 façam uso de drogas anti-hipertensivas para controle da hipertensão arterial(36).
Os estudos feitos até os dias atuais mostram resultados conflitantes no que diz respeito à relação entre a maior incidência do DM2 e o uso de estatinas. De acordo com o estudo WOSCOPS, a incidência do diabetes foi significativamente menor em pacientes em uso de provastatina (RR O.70, 95% CI 0.50-0.99).
No estudo ASCOT-LLA a incidência do DM2 foi de 3% no grupo tratado com atorvastatina e 2,6% no grupo placebo (1.15, 0.91-1.44)(36).
Em uma análise de 303 pacientes usuários de fibratos, pelo estudo BIP, foi relatada associação entre uma menor incidência de DM2 e o uso do fibrato de 54% a 42% quando comparado com o placebo (HR 0.70, 95% CI 0.49 - 0.99)(36).
O estudo HERS demonstrou que a combinação de estrógeno e progesterona reduziu a incidência de DM2 de 9,5% para 6,2% comparado com placebo (RR 0.65, 95% CI 0.48-0.89). Também foi demonstrado que a incidência de diabetes em pacientes que já haviam usado estrógeno em algum momento da vida não foi diferente do que em pacientes que nunca fizeram uso do hormônio. Contudo, estes estudos não avaliaram co-fatores para o desenvolvimento do diabetes nos pacientes avaliados, como: história familiar, peso ou curva glicêmica(36) (Tabelas 3 e 4).
Em resumo, a prevenção de 25% a 60% de novos casos de diabetes nos estudos de prevenção com fármacos tem evidenciado que dificilmente se sustenta o estado de melhora da tolerância à glicose após a suspensão das medicações, de modo que alguns autores já se referem a este tipo de abordagem como "tratamento antecipado" e não como "preventivo"(38). Porém, o tratamento antecipado do DM2 irá adiar suas conseqüências em relação a complicações micro e macrovasculares através do controle glicêmico precoce.
O pré-diabetes é uma condição clínica que requer atenção especial dos profissionais de saúde.
A identificação de indivíduos no estado de tolerância anormal à glicose requer intervenção terapêutica precoce, visando a prevenção do diabetes e de doença cardiovascular.
Modificações de estilo de vida, com adoção de hábitos alimentares saudáveis e prática de exercícios físicos rotineiros, deve ser sempre recomendado prioritariamente. A redução de 5% a 7% do peso deve ser estimulada. A Tabela 5 define as metas a serem alcançadas no tratamento do pré-diabetes.
Monitoramento para detectar precocemente a evolução para DM2 deve ser feito a cada um ou dois anos, e atenção deve ser dada à presença de outros fatores de risco cardiovascular que deverão motivar uma intervenção terapêutica mais contundente.
Maiores estudos se tornam necessários para constatar se o tratamento precoce do pré-diabetes poderá adiar ou minimizar as complicações micro e macrovasculares relacionadas ao diabetes.
Finalizando, enfatizamos que, embora não exista consenso, ao tratarmos o pré-diabetes, estaremos prevenindo ou retardando o diagnóstico de Diabetes Mellitus, a importância de intervir precocemente neste estado metabólico poderá evitar que "o doce açúcar possa amargar o coração"(41).
1.	Abdul-Ghani A, Tripathy D, DeFronzo R. Contributions of b-cell disfuntion and insulin resistance to the pathogenesis of impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Diabetes Care. 2006 29:1130-1139.
2.	Padwal R, Majumdar S, Varney J, McAlister F. A systematic review of drug therapy to delay to prevent type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005 Mar 28(3):736-44.
3.	Aroda VR, Ratner R. Approach to the pacient with prediabetes. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2008 93(9):3259-65.
4.	Nathan D, Davidson M, DeFronzo R, Heine R, Henry R, Pratley R, Zinman B. Impaired fasting Glucose and impaired Glucose Tolerance Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance - Implicaton for care. Diabetes care. 2007 30:753-759.
5.	Tuomilehto J, Lindtrom J, Ericsson J, Valle T, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, Keinanen S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusituupa M. The finish Diabetes prevention study group: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. New England Journal of Medicine. 2001 344:1343-1350.
6.	Cowie C, Rust K, Byrd-Holt D, Eberhardt M, Flegal K, Engelgau M, Saydah S, Williams D, Geiss L, Gregg E. Prevalence of Diabetes and Impaired Fasting glucose in adults in U.S. - National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2002. Diabetes Care. 2006 29:1263-1268.
7.	Rijkelijkhuizen J, Nijpels G, Heine R, Bouter L, Stehouwer C, Dekker J. High risk of cardiovascular mortality in individuals with impaired fasting glucose is explained by conversion to diabetes. Diabetes care. 2007 30:332-336.
8.	Brasil. Diabetes Mellitus / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica - Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 56 p.il. (Cadernos de Atenção Básica, n. 16). (Série A. Normas e Manuais Técnicos, 2006).
9.	Benjamin S, Valdez R, Geiss L, Rolka D, Narayan K. Estimated number of adults with prediabetes in U.S. in 2000. Diabetes Care. 2003 26:645-649.
10.	Franco L., Diabetes: aspectos epidemiológicos in Diabetes mellitus, Lyra R.: Editora: diagraphic, Rio de Janeiro - RJ 2006. Capítulo 5. 61p.
11.	Narayan K, Gregg E, Engelgau M, Moore B, Thompson T, Williamson D, Vinicor F. Translation research for chronical disease: the case of diabetes. Diabetes care. 2000 23:1794-1798.
12.	Norhammar A. GAMI - Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial infarction Lancet - 2002 3959: 2140-44.
13.	Bartnik M - Euro Heart Survey Diabetes and The Heart. Eur. Heart J 2004 25: 1990-7.
14.	HUDY, China Heart Survey. Eur. Heart J. 2006 27:2573-9.
15.	Malecki M.T. Genetics of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice 2005, 68S1:S10-S21.
16.	Rhodes C. Type 2 diabetes - A matter of b-cell life and death? Science 2005 vol 307
17.	Yates T, Khunti K, Gorely T, Davies M. The role of physical activity in the management of impaired glucose tolerance : a systematic review. Diabetologia. 2007 50:1116-1126.
18.	DeFronzo R, Ferrannini E, Simmonson D. Fasting hyperglicemiain non-insulin-dependent diabetes mellitus: contributions of excessive hepatic glucose production and impaired tissue glucose uptake. Metabolism. 1989 38:387-395.
19.	Weyer C, Bogardus C, Pratley R. Metabolic characteristics of individuals with impaired fasting glucose and/or impaired glucose tolerance. Diabetes. 1999 Nov 48(11):2197-203.
20.	Touyz R, Campbell N, Logan A Gledhill N, Petrella R, Padwal R: The 2004 Canadian recommendations for the management of hypertension. III. Lifestyle modifications to prevent and control hypertension. Can J Cardiol. 2004 20:55-59.
21.	Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Erikson J, Hemio K, Hamalainen H, Harkonen P, Keinanen-kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Mannelin M, Paturi M, Sundval J, Valle T, Uusitupa M, Tuomilehto J. Finish Diabetes Prevention Study Group. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finish Diabetes Preventions Study. Lancet. 2006 11 368:1673-9.
22.	Hughes V, Fiatarone M, Fielding R, Kahn B, Ferrara C, Shepard P, Fisher E, Wolfe R, Elahi D, Evans W. Exercice increases muscle GLUT4 levels and insulin action in subjects with impaired glucose intolerance. Am J Physiol 1993 264: E862.
23.	Widley KA, Singer MAF: Battling insulin resistance in elderly obese people with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2003, 26:1580-8.
24.	Sheard N, Clark N, Brand-Miller J, Franz M, Pi-Sunyer F, Mayer-Davis E, Kulkarni K, Geil P. Dietary Carbohydrate (Amount and Type) in the prevention and management of diabetes. Diabetes Care. 2004 27: 2266-2271.
25.	Janket S, Manson J, Sesso H, Buring J, Liu S. A prospective study of sugar intake and risk of type 2 diabetes in women. Diabetes Care. 2003 26: 1008-1015.
26.	Colditz G, Manson J, Stampfler M, Rosner B, Willet W, Speizer F. Diet and risk of clinical diabetes in women. Am J Clin Nutr. 1992 55:1018-1023.
27.	Van Dam R, Willet W, Rimm E, Stampfer M, Hu F. Dietary fat and meat intake in relation to risk of type 2 diabetes in men. Diabetes Care. 2002 25(3):417-24.
28.	Mazee R, Strock E, Simonson G, Bergenstal RM, Costa e Forti, A Chaves-Fonseca, RM Leite, SD. SDM - Staged Diabetes Management - Atenção Programada ao Diabetes. 4ª edição revisada, 2008.
29.	NIH Tecnology Assessment Conference Panel: Methods for voluntary weight loss and control. Ann Intern Med.1993 199: 764-770.
30.	Hanefeld M, Chiasson JL, Koehler C, Henkel E, Schaper F, Temelkova-Kurktschiev T. Acarbose slows progression of intima-media thickness of the carotid arteries in subjects with impaired glucose tolerance. Stroke. 2004 May 35(5):1073-8.
31.	Ruddsky G et al Newer therapeutic options for children with diabetes mellitus: theoretical and practical considerations. Horm. Metab. Res. 2004 36p.
32.	Drucker, DJ. Diabete Care 2003, 26 20292940. Fireman MS et al. Diabetes Care 2003: 26:2370-2377.
33.	Du BM, Lu ZL, Chen Z, Wu YF, Zhao WD, Huang TG Collaborative Group of China Coronary Secondary Prevention Study. China coronary secondary prevention study: analysis of patients with different myocardial infarction history. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2006 Jan 45(1):21-4.
34.	Ito H. Japanese Elderly Diabetes Intervention Trial (J-EDIT). Nippon Rinsho. 2006 Jan 64(1):21-6.
35.	IDF Consensus on Type 2 diabetes prevention. Alberth KGGM et al. Diabet Med. 2007 24 451-63.
36.	Durbin RJ: Thiazolidinedione therapy in the prevention/delay of type 2 diabetes in patients with impaired glucose tolerance and insulin resistance. Diabetes Obes Metab 2004 6:280-285.
37.	Padwal R, Laupacis A. Antihypertensive therapy and incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes care. 2004 27:247-255.
38.	Geloneze B. Pré-diabetes: Tratar ou não tratar? Magazine Cardiometabolismo. 2007 N1, 12-13.
39.	Whiteley L, Padmanabhan S, Hole D, Isles C. Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent?: results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey. Diabetes Care. 2005 28(7):1588-93.
40.	Chiasson J, Josse R, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM reandomized trial. Lancet. 2002 359:2072-2077.
41.	Wajchenberg B, Betti R, Lerário A, Ferri L, Garcia R, Oliveira S, Nery M, Silva M. Macroangiopatia do Diabetes Mellitus. AC Farmacêutica. 2006.