Implementação de um Caso Prático Lean Parque de Equipamentos no Centro Hospitalar de Setúbal, EPE. Relatório do Projeto - PDF
Implementação de um Caso Prático Lean Parque de Equipamentos no Centro Hospitalar de Setúbal, EPE. Relatório do Projeto
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Nathan Laranjeira Amaro
1 , EPE José Carlos Freixinho Relatório do Projeto Orientador Professor Doutor Pedro Cunha 2012 Janeiro 08
2 Resumo O presente trabalho pretende apresentar uma solução para o problema da subutilização de alguns tipos de equipamento médico disperso pelos serviços promovendo a sua melhor rentabilização e utilização imediata quando e se necessário, promovendo-se a sua gestão de forma centralizada através da criação de um Parque de Equipamentos no Centro Hospitalar de Setúbal EPE. Numa perspetiva Lean, visa reduzir-se desperdícios (Muda) aqui identificados, como: - Excesso de inventário excessivo número de equipamentos dispersos nos serviços, mas ainda assim incapazes de dar resposta no momento da utilização, por inoperacionalidade; - Defeitos muitas vezes e quando necessário utilizar o equipamento parado e em stand by, o mesmo não consegue arrancar porque não está em perfeitas condições de utilização; - Excesso de Processamento casos em que o número e custo das reparações são desajustados à baixa utilização dos equipamentos em presença. O trabalho partiu da constatação de que determinados equipamentos têm uma baixa taxa de utilização. Foi feito o levantamento dos equipamentos existentes, sua tipologia, custos associados à utilização, identificação das necessidades desse equipamento nos serviços, bem como se tentou chegar a uma taxa de utilização que fosse credível. Com base no que foi exposto, concluiu-se que a criação deste Parque de Equipamentos irá permitir atingir os objetivos de redução do número de equipamentos dispersos nos Serviços, bem como uma gestão centralizada desses equipamentos de forma a melhorar a sua performance e operacionalidade, reduzindo-se assim custos de manutenção e investimento. Utilizou-se a metodologia PDCA A3 para identificação do problema e apresentação de soluções que permitiram alcançar o referido resultado, conforme evidenciado no Quadro 10. Página 2 de 56
3 Agradecimentos Os meus agradecimentos vão para o Serviço de Instalação e Equipamentos do Centro Hospitalar de Setúbal EPE, na pessoa da Engenheira Alexandra Elias, pelo apoio no levantamento e recolha de dados da que será a responsável pela implementação do Parque de Equipamentos. Ao Engenheiro Mário Oliveira que, enquanto Diretor dos Serviços de Instalações e Equipamentos (SIE), deu todo o apoio. Aos Srs. Enfermeiros Chefes e Responsáveis de Serviços que colaboraram na identificação e perceção do problema, sua extensão e que se mostraram disponíveis para contribuir para a implementação futura desse Parque de Equipamentos. Ao orientador do Projeto Final, Sr. Professor Doutor Pedro Cunha, que deu todo o apoio necessário ao desenvolvimento do trabalho. Página 3 de 56
4 Índice 1. Introdução Projeto de Implementação de um Parque de Equipamentos no CHS EPE Metodologia seguida no projeto Conclusões e perspetivas de trabalho futuro Bibliografia ANEXO I ANEXO I (detalhe A) ANEXO I (detalhe B) ANEXO II ANEXO III ANEXO IV Página 4 de 56
5 1. Introdução Os Hospitais são organizações de mão-de-obra intensiva e grande componente tecnológica. Um hospital de média dimensão (200 a 400 camas) tem, habitualmente e de acordo com a sua diferenciação, uma plataforma tecnológica que pode ir desde o mais simples, como um autoanalisador de hemograma ou aparelho de medição de tensão arterial, até à muito sofisticada Ressonância Magnética, passando pelo Tomógrafo Computorizado. Isto sem falar da parafrenália de equipamento existente no Bloco Operatório e Unidades de Cuidados Intensivos. De referir a quantidade de equipamento que é necessária para monitorização, estabilização e tratamento de doentes durante o período de internamento, desde os monitores de parâmetros vitais (TA, CO2 etc.), passando pelas bombas e seringas infusoras, até à ventilação não invasiva. Estes equipamentos existem em quantidades elevadas e têm uma baixa frequência de utilização, pelo que se torna extremamente dispendioso ter equipamento de valor significativo mas com baixa utilização. É certo que o mesmo deverá ser e estar ready to use, e por isso os diferentes serviços têm esse equipamento na sua posse, de forma a garantir a sua utilização quando necessário. Acresce a isto que os equipamentos em questão são em número considerado para uma utilização quase em full capacity, ou seja, existem em quantidade, como se a taxa de ocupação dos serviços fosse de 100% e a sua utilização em 100%. O projeto de criação de um Parque de Equipamentos de Saúde passa pela avaliação e perceção da existência de equipamentos que tendo uma taxa de utilização baixa, representam um valor quer de investimento quer de custos de exploração e manutenção significativo. Esta avaliação teve por base reuniões com responsáveis dos Serviços envolvidos que de uma forma estruturada identificaram os problemas e as soluções possíveis. Através das ferramentas do Lean, aplicadas neste caso concreto aos Serviços, mais concretamente a um hospital, identificaram-se ganhos a obter, como se verá mais à frente. Com a aplicação do Lean aos Serviços (Lean Services) e também mais recentemente aos hospitais, Lean Healthcare, a visão exclusiva da qualidade dos atributos relacionados ao custo, conforme a conveniência da empresa, dá lugar à conveniência do cliente, seja ele interno ou externo. O pensamento Lean aplicado à Saúde coloca o Cliente (paciente/utente) em primeiro lugar: Define-se o valor em termos do Cliente (paciente/utente); Identificam-se os tipos de desperdícios; Aponta-se para a necessidade de fazer mais com menos deixando de fazer na perfeição o que não necessita de ser feito. Página 5 de 56
6 O Lean Healthcare é uma abordagem que permite desenvolver, melhorar e manter um processo excelente. O Lean Healthcare traz consigo para o setor da saúde métodos e ferramentas que tem sido usadas, refinadas e comprovadas por mais de 50 anos de uso na indústria e no setor de serviços. Os resultados obtidos geralmente implicam um aumento da capacidade de oferecer os serviços, com custos menores, qualidade superior, garantindo assim uma maior rentabilidade e eficiência à organização. Womack (2005) introduziu o conceito de Lean Consumption, que fomenta atitudes simples, mas de vital importância para o resultado da organização: resolver o problema do cliente completamente e da primeira vez; não desperdiçar o tempo do cliente; fornecer exatamente o que o cliente quer, onde e quando ele queira (Just in Time para a área de serviços) e agregar continuamente soluções para reduzir o tempo do cliente. Com base no que foi dito identificaram-se os desperdícios, Muda, envolvidos tal como referido no resumo (Excesso de inventário, Defeitos, Excesso de Processamento) e, através da Metodologia PDCA Plan, Do, Check, Adjust que é uma metodologia de resolução de problemas A3, baseada em oito passos propõem-se soluções, para os mesmos. (Anexo I) O que se pretende é reduzir os desperdícios, Muda, e desde logo os custos, evitando quer o excesso quer o deficit de utilização. A existência deste equipamento disperso pelos diferentes serviços Internamento, Consulta Externa, Unidades de Cuidados Intensivos, Urgência, Hospitais de Dia implica que a sua utilização, quando necessária, deva ser feita sem qualquer dificuldade ou obstáculo, preenchendo assim as suas funções sem qualquer dificuldade. Acontece porém que, muitas vezes, quando se precisa desse equipamento ele não está em disponibilidade imediata (ready to use) ou porque: ou porque esteve parado e em stand by, e não teve a necessária manutenção antes de uma futura utilização; não houve o necessário cuidado ou condições, no serviço utilizador para o manter utilizável, ou por falta de acessórios ou por falta de carregamento de baterias, ou por qualquer outra quebra de condição para a funcionalidade imediata. Estas situações acarretam imprevisibilidade e descontinuidade no tratamento dos doentes provocando situações não aceitáveis em instituições de saúde. Página 6 de 56
7 A criação deste Parque de Equipamentos pode contribuir para diminuir esta imprevisibilidade e aleatoriedade, uma vez que o simples facto de se concentrarem os equipamentos proporcionará uma gestão mais adequada e com benefícios, conforme se explicará mais adiante. Os custos aqui têm de ser decompostos em: 1. De aquisição; 2. De não utilização (baixa eficiência) 3. De manutenção quer preventiva quer curativa (1); 4. Consumíveis; 5. De plano de manutenção. 1 O que se pretende é: 1. Ter um mínimo de equipamento disponível por serviço, tendo em conta as necessidades dos serviços, de acordo com o número de doentes atendidos; 2. Disponibilizar o equipamento em condições de utilização corretas sempre que haja necessidade; 3. Criação de um parque de equipamento que o mantenha em estado ready to use (prontidão), sempre que seja necessário; 4. A criação deste parque de equipamento permitirá: a. Reduzir o número de equipamentos dispersos pelos serviços e em circulação (ver quadros 1,2,3 abaixo); b. Manter o estado de prontidão do equipamento, para que possa ser utilizado quando necessário; c. Reduzir os custos de investimento pois, se existe equipamento disponível num serviço mas não em outro, pode mobilizar-se esse equipamento para utilização onde é necessário, evitando-se assim aquisições supérfluas; 1 NP EN 13306:2007 Terminologia da Manutenção Norma Portuguesa editada que especifica termos genéricos e definições para as áreas técnica, administrativa e de gestão da manutenção. Não se aplica aos termos usados para a manutenção de aplicações informáticas. Manutenção Preventiva é a realizada a intervalos de tempo pré determinados ou de acordo com critérios prescritos, com a finalidade de reduzira probabilidade de avaria ou degradação de funcionamento de um bem. Página 7 de 56
8 d. Maior controlo da manutenção deste equipamento, pois ele sempre que não está em uso, está em condição de ser verificado em termos de manutenção preventiva e curativa; e. Uniformização do equipamento evitando, assim, a proliferação de tipologias de equipamento para o mesmo fim, obrigando a que os profissionais tenham maior dificuldade de utilização sempre que necessitem. É sabido que a aquisição deste equipamento representou um milhão, seiscentos e noventa e quatro mil euros ( euros), o que para um hospital com de euros de orçamento representa 1.7 por cento. (ver quadro 4, abaixo). Este valor de equipamento representa, por ano, uma taxa de amortização de 25 por cento, que significa euros. Para além destes, temos anualmente uma despesa de cerca de euros (nos últimos três anos: euros) de custos de manutenção deste conjunto alargado de equipamentos, sendo que essencialmente são custos com manutenção curativa (ver Anexo II). O Parque de Equipamentos terá uma localização acessível dentro do Hospital de S. Bernardo de forma a garantir acessibilidade fácil e rápida a todos os Serviços e o modelo de funcionamento terá as seguintes regras: 1. O Parque de Equipamentos funcionará 24 h por dia, e terá um responsável alocado para esse período de acordo com uma escala; 2. O levantamento de equipamento do Parque será sempre registado verificando-se antes da entrega, o estado de prontidão do mesmo que é da responsabilidade do Parque; 3. Os Serviços responsabilizar-se-ão pela entrega do equipamento depois de usado, verificando o Parque o seu estado, e caso haja necessidade de manutenção curativa, os custos serão imputados ao Serviço utilizador; 4. Sempre que um equipamento requisitado ao Parque tenha de ser utilizado por um período superior a 15 dias deverá ser avaliada a possibilidade de esse Serviço dever ter um equipamento daquela tipologia permanentemente. Estas são as regras principais de funcionamento do Parque de Equipamentos que deverá ser sempre da responsabilidade dos SIE (Serviços de Instalações e Equipamentos). Página 8 de 56
9 Quadro 1 Distribuição de equipamento selecionado por Serviços Serviços Equipamento UCICOR UNIR Anestesiol ogia Bloco Partos Med Interna UCI urg Pediátrica subtotal Bombas Infusoras Seringas Perfusoras Bombas Perfusoras Monitor Desfibrilhador 1 1 Monitores Sinais Vitais Monitor SPO subtotal 282 Fonte: SIE CHS Equipamento Quadro 2 Distribuição de equipamento selecionado por Serviços MFR Neonatolo gia Oncologia Serviços Tec Gastro U Amb Pneumolog ia Hemodiáli se Infecciolog ia / Pneumolog subtotal Bombas Infusoras Seringas Perfusoras Bombas Perfusoras 0 Monitor Desfibrilhador 0 Monitores Sinais Vitais Monitor SPO subtotal 164 Fonte: SIE CHS Equipamento Quadro 3 Distribuição de equipamento selecionado por Serviços Serviços Especialid ades Cirurgicas Especialid ades Médicas Anestesiol ogia Cirurgia II Mulheres Ginecologi a/obstetri cia Bombas Infusoras Seringas Perfusoras Bombas Perfusoras Monitor Desfibrilhador Monitores Sinais Vitais Monitor SPO/2MP Fonte: SIE CHS subtotal Pediatria subtotal 129 Página 9 de 56
10 Quadro 4 Valor total do equipamento selecionado distribuído por Serviços Equipamento total valor em equipamento Bombas Infusoras ,00 Seringas Perfusoras ,00 Bombas Perfusoras ,00 Monitor Desfibrilhador ,00 Monitores Sinais Vitais ,00 Monitor SPO/2MP ,00 total ,00 Fonte SIE CHS Quadro 5 Valor médio, máximo e mínimo do equipamento selecionado distribuído por Serviços Equipamento valor máximo do equipamento valor minimo do equipamento média Bombas Infusoras 2867,5 1379,5 2287,5 Seringas Perfusoras 1606,5 968,0 1381,8 Bombas Perfusoras 3200,0 Monitor Desfibrilhador 8137,5 6355,0 7249,0 Monitores Sinais Vitais 8557,0 1324,0 4127,0 Monitor SPO/2MP 3700,0 Fonte SIE CHS Para se perceber a razão da existência de tanta complexidade e profusão de equipamento, importa no capítulo seguinte perceber a complexidade e diferenciação do Centro Hospitalar de Setúbal. Página 10 de 56
11 1.1 Apresentação do Centro Hospitalar de Setúbal EPE. O Centro Hospitalar de Setúbal (CHS) trabalha para ser reconhecido como uma instituição de referência no desenvolvimento de técnicas eficientes, diferenciadas e inovadoras, no tratamento em ambulatório e internamento. Pretende diferenciar-se pela sua especificidade e acessibilidade, pelo compromisso com o doente, assumindo-se como um centro de elevada competência na organização assistencial e no desenvolvimento e inovação na prestação de cuidados de saúde. O CHS tem como missão a promoção da saúde a todos os cidadãos no âmbito das responsabilidades e capacidades dos hospitais que o compõem, prestando cuidados de saúde especializados, com respeito pela dignidade dos doentes, e estimulando o desenvolvimento profissional dos seus colaboradores, num quadro de qualidade, eficiência e eficácia organizativa. O CHS intervém de acordo com as áreas de influência e redes de referenciação, cumprindo os contratos programa celebrados, em articulação com as instituições integradas na rede de prestação de cuidados de saúde. O CHS desenvolve ainda um conjunto de atividades complementares, entre as quais se salientam as de ensino pré e pós graduado, investigação e formação. O Centro Hospitalar de Setúbal, EPE está integrado na Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo. A sua área de influência abrange os concelhos de Palmela, Setúbal, Alcácer do Sal, Grândola, Santiago do Cacém e Sines. No âmbito da Psiquiatria e Saúde Mental, abrange, ainda, os concelhos de Sesimbra e Odemira; no âmbito da Ortopedia compreende todo o distrito de Setúbal, bem como os distritos de Portalegre, Évora, Beja, Faro e Lisboa. O CHS trabalha em articulação estreita com os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) de Setúbal-Bonfim, Setúbal-São Sebastião e Palmela e também o ACES de Alentejo Litoral, desenvolvendo a sua atividade numa perspetiva de complementaridade. Os dados disponibilizados pelo Instituto Nacional de Estatística na sua mais recente atualização (02 de outubro de 2009) referentes às estimativas de População de 2008, indicam que a população residente na área de influência é de habitantes e abrange os concelhos de Palmela (24,4%), Setúbal (48,3%), Alcácer do Sal (5,1%), Grândola (5,4%), Santiago do Cacém (11,5%) e Sines (5,3%). No âmbito da Psiquiatria e Saúde Mental, abrange, ainda, os concelhos de Sesimbra e Odemira somando um total de habitantes. Página 11 de 56
12 Em relação às especialidades médicas de Cardiologia e Nefrologia, a sua área de influência, corresponde à sua área de influência direta e também aos concelhos de Alcochete, Barreiro, Moita e Montijo, no total de habitantes. Relativamente à área específica da Ortopedia, servida pelo Hospital Ortopédico Sant Iago do Outão, hospital especializado, a população da área de influência compreende todo o distrito de Setúbal, bem como os distritos de Portalegre, Évora, Beja, Faro e Lisboa num total de habitantes (Zona Sul do País). Quadro 6 Área de Influencia e População abrangida pelo Centro Hospitalar de Setúbal Concelhos/Freguesia Habitantes Concelhos/Freguesia Habitantes Total Habitantes Área de Influencia Direta Setubal Alcacer do Sal Palmela Grandola Santiago do Cacém Sines Área de Psiquiatria e Saude Mental: Area de Influencia Direta e Concelhos de Sesimbra e Odemira Sesimbra Odemira Área de Cardiologia e Nefrologia: Area de Influencia Direta e Concelhos de Alcochete, Barreiro e Montijo Alcochete Moita Barreiro Montijo Área de Ortopedia: Distrito de Setúbal, Portalegre, Évora, Beja e Faro Fonte: INE O CHS presta cuidados de saúde numa área geográfica que ocupa a parte sudoeste litoral da Península de Setúbal e litoral alentejano, abrangendo uma área urbana de grande densidade populacional e uma zona rural dispersa que apresenta algumas dificuldades em termos de acessibilidades. O CHS encontra-se implantado na interseção de um conjunto de meios de circulação viária e ferroviária de grande tráfego e próximo de um dos principais portos de mar do país. Observa ainda, na sua área de influência, a existência de um parque industrial, em que as indústrias química e de construção naval assumem particular relevo. Numa outra vertente, a área de influência do CHS é também caracterizada por constituir um pólo de forte atração turística, gerador de um enorme afluxo de pessoas e bens, em particular nos meses de primavera e verão. Em termos populacionais caracteriza-se por um envelhecimento acentuado, o que gera necessidades de saúde acrescidas, englobando doenças neurológicas, cardiovasculares, oncológicas e osteoarticulares. Página 12 de 56
13 A envolvente social é constituída por algumas bolsas urbanas com problemas de desemprego, exclusão, toxicodependência e patologias associadas (HIV/SIDA, tuberculose). Tendo em conta a envolvente externa sumariamente descrita, é nítida a necessidade de assegurar a prestação de cuidados de saúde em urgência médico-cirúrgica com inclusão de valências diferenciadas ortotraumatológica, com reanimação cardiorespiratória e de suporte de vida, hemodinâmica, obstetrícia e pediatria 2, que o CHS já dispõe localmente ou em articulação com o Hospital Garcia d'orta e hospitais de Lisboa. O CHS dispõe de serviços com elevada diferenciação técnica que otimizam os recursos existentes em especial ao nível da neurologia (Via Verde AVC), cardiologia (Via Verde Coronária), sendo de destacar o protocolo existente com o Hospital do Barreiro na hemodinâmica com encaminhamento dos doentes urgentes e programados para o CHS. Salientam-se igualmente os seguintes serviços que incorporam elevada diferenciação técnica: ortopedia, infeciologia, oncologia médica, nefrologia com hemodiálise, gastrenterologia, cirurgia plástica reconstrutiva e imunoalergologia, que dispõe do único laboratório de biologia molecular a Sul do Tejo. Prevê-se reforçar a complementaridade com o Hospital do Barreiro e com o Hospital Garcia d'orta ao nível da urgência em algumas especialidades, designadamente urologia, otorrinolaringologia e oftalmologia, possibilitando dispor de oferta num ou noutro hospital em todos os dias da semana. Com o Hospital do Litoral Alentejano, pretende-se desenvolver complementaridades e parcerias ao nível da prestação de serviços, em áreas consideradas prioritárias e fixando os doentes ao seu hospital, sempre que possível. Ao nível da rede de cuidados de saúde primários, é essencial fortalecer a comunicação e o estabelecimento de protocolos que promovam o acesso às consultas hospitalares, e simultaneamente desenvolver metodologias inovadoras de ação através da implementação de tecnologias de informação facilitadoras em consultadoria e ligação à comunidade, tal como já acontece nas especialidades de psiquiatria, cardiologia INR (telemedicina), interrupção voluntária da gravidez (IVG) e gastrenterologia. A nível dos cuidados continuados está-se a desenvolver um trabalho de articulação interna e externa, comprometendo-se o CHS na gestão das altas dos doentes. Neste sentido, foi criada uma Equipa de Gestão Altas e foi aprovado o projeto de instalação de uma Unidade de Convalescença no Hospital Ortopédico Sant Iago do Outão, através da reconversão de camas de agudos em camas de cuidados continuados, projeto cofinanciado pela ARS-LVT. O CHS aposta na partilha com todos os níveis de saúde da responsabilidade dos aspetos da medicina preventiva de acordo com a especificidade de meios (em relação a 2 Cumprindo critérios de Hospital de Apoio Perinatal HAP Página 13 de 56
14 tabagismo e outras dependências, doenças sexualmente transmissíveis, disponibilizar apetência a planeamento familiar, diagnóstico/tratamento oncológicos precoces e na reabilitação). Pretende continuar a contribuir para um tratamento da informação fidedigna que possa ser útil e eficaz para os diferentes estudos epidemiológicos, científicos e de planeamento e desenvolver uma política de formação que responda às necessidades científicas, organizacionais e de satisfação dos seus profissionais. O CHS é um dos maiores empregadores da região com mais de dois mil e duzentos funcionários e um orçamento global superior a cem milhões de euros. Quadro 7 Evolução do Quadro de Pessoal do Centro Hospitalar de Setúbal Evolução do Numero de Efectivos por Grupo Profissional 2009 % 2010 % Dirigente 16 0,8 16 0,8 Médico , ,0 Enfermagem , ,8 Tecnico Seuperior de Saude 8 0,4 8 0,4 Tecnico Superior 50 2,5 55 2,6 Técnico de Diagnóstico e Terapeutica 150 7, ,2 Informática 8 0,4 8 0,4 Docente 2 0,1 2 0,1 Assistente Técnico , ,0 Assistente Operacional , ,5 Policia de Segurança Publica 3 0,1 3 0,1 Outro Pessoal 2 0,1 2 0,1 Total , ,0 Fonte: SGPRH CHS Acreditação em Qualidade O Centro Hospitalar de Setúbal é constituído pelos Hospitais de S.Bernardo, acreditado pelo CHKS (CASPE HEALTH KNOWLEDGE SYSTEMS) desde Abril de 2010 e pelo Hospital de Sant Iago do Outão, acreditado desde Julho 2008, também pelo CHKS (CASPE HEALTH KNOWLEDGE SYSTEMS). Está em processo de conclusão o processo de Certificação dos Serviços Farmacêuticos através da norma ISO. Está atribuída já a certificação através da norma ISO 9001 de 2008 aos Laboratórios. Página 14 de 56
15 Estrutura Organizacional O CHS está organizado, à semelhança de outros hospitais, de acordo com o organograma (Anexo III), em: Serviços de Ação Médica; Serviços de Suporte à Ação Médica; Serviços de Apoio Geral e Logística. 1.2 Projeto de Implementação de um Parque de Equipamentos no CHS EPE Conforme foi referido anteriormente, este projeto partiu da perceção e verificação da necessidade de se racionalizar a utilização de equipamento necessário ao funcionamento dos Serviços, pelo que, através da criação de grupos de reflexão e avaliação se chegou à formulação do PDCA, A3, com a avaliação efetuada tal como se refere na metodologia utilizada. Partindo destes pressupostos, foi necessário proceder-se ao levantamento do equipamento existente (que consta do Anexo IV). A escolha do tipo de equipamento para fazer parte do Parque de Equipamentos, não decorre de uma qualquer condição ou perspetiva meramente académica ou teórica, insere-se antes e também, numa perspetiva de ordem prática pois visa a sua implementação a médio prazo no CHSEPE. A implementação só não acontece de imediato apenas porque a área onde se localizará o futuro Parque está em uso com outras atividades que têm de ser deslocalizadas, aguardando-se a sua disponibilização. Por outro lado, a escolha destes equipamentos situa-se no âmbito de uma classificação de equipamentos médicos que passamos a descrever. Os dispositivos médicos, de acordo com a Diretiva Comunitária DIR.93/42/CEE e DL 145/2009 de 17 de junho, que a transpôs, têm a seguinte definição: Dispositivo médico é, de acordo com a referida regulamentação, qualquer instrumento, aparelho, equipamento, material ou artigo utilizado isoladamente ou combinado, incluindo os suportes lógicos necessários para o seu bom funcionamento, destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos, para os seguintes fins: - diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, de uma lesão ou de uma deficiência, - estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico, - controlo de conceção, Página 15 de 56
16 e cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios. Objetivos: Prevenção, controlo, tratamento, atenuação de uma doença ou lesão, deficiência, estudo, substituição ou alteração de anatomia ou processo fisiológico e controlo de conceção: Classificação: 1- Dispositivos médicos ativos; 2- Dispositivos médicos implantáveis, ativos; 3- Para investigação clínica; 4- Uso único; 5- Feitos por medida; 6- Sistemas e Conjuntos de dispositivos médicos para intervenção. Critérios de Classificação:. Fim a que se destinam, Risco inerente à conceção e fabrico, anatomia afetada. Invasibilidade. Dispositivos médicos de classe I - baixo risco Dispositivos médicos de classe IIa - médio risco Dispositivos médicos classe IIb - médio risco Dispositivos médicos classe III - alto risco Classes: Classe I Classe I com função de medição Classe I estéril Classe II a Classe II b Classe III Dispositivos feitos por medida Sistemas e Conjuntos Página 16 de 56
17 De acordo com esta classificação, estamos a falar de equipamentos integrados na classe I e classe IIa, pois trata-se de instrumentos de medição e monitorização e, por outro lado, são dispositivos médicos cujo funcionamento depende de uma fonte de energia elétrica, ou outra não gerada diretamente pelo corpo humano ou pela gravidade, e que atua por conversão dessa energia. Para além desta classificação temos uma outra que se prende com o princípio físico de funcionamento: Ótica, Eletrónica, Mecânica, Eletromecânica. Por exemplo: grupo de equipamentos que emitem radiação, ionizante ou não (raio X, tomógrafo, Ecógrafo, etc.); Grupo de equipamentos de mecânica (congeladores, frigoríficos, ar condicionado, bebedouros, autoclaves, balanças, mesa cirúrgica, etc.); Grupo de equipamentos eletromecânicos (serras de gesso, equipas de odontologia, ventiladores, estufas, etc.); Grupo de equipamentos eletrónicos (monitores cardíacos, eletrocardiógrafos, eletroencefalógrafos, desfibrilhadores, etc.), Grupo de ótica (microscópio cirúrgico, microscópio de bancada, microscópio, lâmpada de fenda, laser, etc.). Existem também outras classificações que se prendem com: Agrupamento por utilização médico-hospitalar, ou seja, equipamentos de imagem, diagnóstico, terapia, laboratório, apoio, infra-estrutura. Agrupamento por sistema fisiológico, ou seja, equipamentos destinados ao tratamento ou diagnóstico de sistemas fisiológicos: cardiovascular, pulmonar, nervoso, endócrino, etc. Agrupamento por especialidade clínica, ou seja, equipamentos utilizados em serviços médicos tais como: pediatria, obstetrícia, cardiologia, radiologia, etc. Página 17 de 56
18 Pode-se notar que, em qualquer modo de divisão adotado, vários equipamentos se encaixam em mais de um grupo, como é o caso de equipamentos de raio X, que se encaixam tanto no grupo de imagem como no grupo de diagnóstico. Assim e de acordo com as metodologias de classificação acima descritas, temos que os equipamentos que irão integrar o Parque se enquadram na seguinte classificação: Dispositivos médicos de classe IIa - médio risco Dispositivos médicos classe IIb - médio risco Equipamentos eletromecânicos Equipamentos eletrónicos e mais importante dentro do grau de classificação abaixo descrito podemos dizer que são equipamentos, com nível tecnológico moderno /state of the art; e agora o mais importante quanto à intensidade de uso (Médio e por vezes Alto) (ver Quadro 8) Exemplos de equipamentos com alta intensidade de uso são os monitores nas unidades de cuidados intensivos (UCI) do hospital, que operam de forma ininterrupta, ou aqueles instalados no setor de Anestesiologia, que funcionam durante uma fração considerável do tempo. Como exemplos de dispositivos com intensidade média de uso, pode-se citar os do setor de emergência, usados constantemente (por períodos pequenos de cada vez), ou o sistema operacional ECG na UTI, que também é usado diariamente, por curtos períodos de cada vez. Os dispositivos de backup ou os dispositivos que operam em setores com menor procura (por exemplo Neurocirurgia), são exemplos de equipamentos com baixa intensidade de uso (ver Quadro 8). Esta classificação permite-nos por um lado, garantir que o equipamento escolhido é um equipamento que tem importância no contexto da tecnologia do hospital e, por outro lado, permite que esse equipamento possa estar fora dos serviços e ser centralizado sem por em causa a vida dos utentes se não estiver de imediato à cabeceira do doente. Os equipamentos que enquadramos nestas categorias são: Bombas Infusoras Seringas Perfusoras Bombas Perfusoras Monitor Desfibrilhador Monitores Sinais Vitais Página 18 de 56
19 Monitor SPO2 Este equipamento existe distribuído pelos diferentes Serviços do Centro Hospitalar de Setúbal, documentado nas figuras 1, 2, 3 e 4, e é objeto de utilização, ficando disponível para qualquer eventualidade e sendo objeto das necessárias manutenções. Ainda assim e porque existe uma descentralização e dispersão, não se consegue garantir a necessária prontidão (ready to use) de todo o equipamento como seria desejável, bem como não se consegue garantir de forma institucionalizada a utilização de equipamento em estado de não uso por serviços que dele precisem. A existência deste equipamento disperso implica por outro lado que haja a necessidade de mais equipamento, diminuindo assim a sua taxa de utilização e mais custos com manutenção curativa, quando o que se pretende é reduzir custos nessas áreas promovendo a manutenção preventiva. Figura 1 Monitores Desfibrilhadores Página 19 de 56
20 Figura 2 Seringas e Bombas Perfusoras Figura 3 Monitores Sinais Vitais Figura 4 Monitores Muliparametros e SPO2 Página 20 de 56
21 Quadro 8 Grelha de Classificação de Equipamento segundo vários critérios Nível de Tecnologia Categoria Definição State of the art Moderna Média Antiga Obsoleta ex tecnologia lcd,laser óptico ex ecrã a cores,touch teclado tecnologia digital não muito antiga tecnologia antiga basicamente analógica tecnologia muito antiquada Intensidade de Uso Categoria Definição Desactivado Pouco Médio Alto Equipamento parado Pouco uso Frequente apesar de não diário Uso repetitivo mesmo dia, ligado 24h/dia Uso em Stress Categoria Definição Normal Uso esporádico sem uso intensivo ou função terapeutica Repetitivo Uso constante nos setores hospitalares sem uso de emergencia ou pressão de terapias Uso em Emergencia Uso em área de emergència Uso em Pressão Baixo Uso em área de emergència, sob constante pressão Pouca utilização Importancia Categoria Definição Baixa Média Alta Não necessário para rotina diária, não suporte de vida Essencial para a rotina diária, mas sem importancia diaria para suporte de vida Essencial para a rotina de emergencia,fundamental para suporte de vida A criação de um Parque de Equipamentos incide sobre equipamento utilizado pelos serviços de Ação Médica e, como tal, são equipamentos que servem para tratar e ou monitorizar o estado de saúde dos doentes internados ou na Consulta Externa ou na Urgência. Página 21 de 56
22 1.3 Metodologia seguida no projeto Como se referiu anteriormente na Introdução, a metodologia usada neste trabalho foi a aplicação da resolução de problemas PDCA, e a folha A3 que se descreve: O ciclo PDCA é todo incluído numa folha A3, conforme figura a seguir, em que cerca de 80% do tempo deve ser usado na completa compreensão do problema (Plan). E que consiste em: (1) Identificar e Descrever o Problema. Definição de problema com identificação do desvio em relação a uma norma (standard). A descrição do problema deve ser clara, concisa, mensurável, incluir a norma e o desvio. Problemas são oportunidades (2) Perceber o processo (problema). Observar o problema, perguntar aonde, quando, o quê, como, quanto, etc. (3) Objetivo. Deve ser claro, conciso, mensurável, data para completamento, usar a mesma medida que a da descrição do problema. (4) Perceber as causas. Usar as técnicas de análise de causa e efeito e métodos de brainstorming para identificar todas as causas possíveis do problema, usando as ideias de todos os membros da equipa, recolher dados e usar a regra dos cinco porquês para aprovar ou rejeitar possíveis causas (5W1H What, Where, When, Who, Why, How much; depois 5 Whys Why? Why? Why? Why? Why?). As causas principais observadas não deverão ser mais de três. No quadro a seguir apresentam-se as diferentes ferramentas a usar na análise do problema: (5) Tarefas (DO). As melhores tarefas a implementar são as de mais baixo custo, fácil aceitação, impacto directo nas causas sustentáveis e de implementação rápida. Outra sessão de brainstorming deve ser conduzida para determinar as tarefas para cada causa identificada. Depois da lista das tarefas estar completa, a equipa e o responsável decidirá quais os membros da equipa que serão responsáveis para implementar as Página 22 de 56
23 tarefas, listando os diferentes passos, quando devem ser feitos, com calendário para execução, datas de início e de fim (o desenvolvimento desta fase é mera gestão de projetos). O plano de implementação esboça claramente os passos que devem ser completados para se atingir o estado futuro. (6) Resultados (Check). Depois das tarefas estarem completas, a equipa avaliará os resultados recolhendo dados nos atuais processos e comparando-os com os dados mostrados antes das tarefas terem sido implementadas. Devem usar-se gráficos para mostrar situação na condição inicial, norma, objetivo e após resultados. (7) Estandardizar e treinar os membros das equipas (Act). Estandardizar o processo de forma escrita, implementar o novo processo de trabalho standard e treinar todos os membros da equipa afetados para assegurar que todos que fazem o trabalho com o processo percebem as novas instruções de trabalho. (8) Reconhecer e partilhar o sucesso. O último passo é a celebração do sucesso que deve incluir todos os que contribuíram. Com base nesta metodologia e após a criação do grupo de trabalho que analisou o problema e os dados constantes da recolha de toda a informação que se descreve, obteve-se o resultado constante no Anexo I. Esta pesquisa teve por base o levantamento da informação infra referida: a) Número de equipamentos, sua tipologia e classificação, nos diferentes serviços; trata-se de equipamentos que são suscetíveis de poderem integrar este parque. O CHS tem uma quantidade maior de equipamento instalado nos Serviços (Anexo IV); b) Identificação do equipamento que poderá integrar o parque de equipamentos; c) Identificação do estado de prontidão desse equipamento; d) Identificação do número mínimo de equipamentos em cada serviço, tendo em conta o rácio doentes/equipamento/taxa de utilização; Através dos anexos referidos, pode aferir-se que: com as taxas de utilização dos equipamentos, que andam na ordem dos 80 a 90% (de acordo com um a pesquisa efetuada pelos diferentes serviços e junto dos seus responsáveis) através da taxa de ocupação média dos internamentos, que ronda os 75% (ver Quadro 9) bem como a gravidade dos doentes internados e equipamentos existentes distribuídos nos Serviços. é aceitável o valor de redução de 10% do equipamento existente para colocação no Parque a instalar. Página 23 de 56
24 Esta redução significa retirar dos serviços cerca de 60 equipamentos que estarão disponíveis permanentemente no Parque de Equipamentos, para poderem ser usados pelos diferentes serviços que deles necessitem. O método mais correto, a poder ser utilizado para validação futura, poderá ser o de ligar os equipamentos através de chip rfid e aferir a sua utilização efetiva. Este método tem custos elevados dada a tecnologia envolvida e, como se disse atrás, esta gama de equipamento apesar de valor significativo deverá, por uma questão de avaliação custobenefício, ser aplicada a equipamento de maior porte e com outro valor. Página 24 de 56
25 Especialidade Lotação camas Doentes Saídos por Serviço* Quadro 9 Estatística Assistencial INTERNAMENTO 2010 CHS Doentes Tratados por Serviço* Dias de Internamento Doentes Saídos Dias de Internamento Doentes Tratados Demora Média Taxa de Ocupação Saídos (%) ocupação média diária Taxa de Ocupação Tratados (%) Cardiologia Geral ,9 0,7 6,7 75,7% Cardiologia - Ucicor ,4 57,7% 3,5 58,1% Cirurgia Geral ,9 81,5% 47,3 79,9% Cirurgia Pediátrica ,6 4,1% 0,2 4,1% Cirurgia Plástica e Reconstrutiva ,5 60,0% 3,6 61,0% Estomatologia ,1 22,7% 0,2 22,7% Gastrenterologia ,4 72,7% 10,2 72,8% Ginecologia ,4 49,3% 4,4 49,5% Infecciologia ,6 81,1% 8,9 84,8% Medicina Interna ,7 101,5% 46,7 101,3% Nefrologia ,9 82,0% 4,9 85,3% Neurologia ,0 75,7% 6,1 77,8% Unidade de AVC ,7 69,3% 2,8 69,5% Obstetrícia ,9 73,6% 19,1 73,8% Oftalmologia ,2 61,2% 4,3 64,7% Oncologia Médica ,4 104,4% 6,3 104,7% Ortopedia ,9 64,5% 48,4 63,1% Otorrinolaringologia ,3 26,7% 1,6 26,7% Pediatria Médica ,8 50,1% 9,5 49,1% Pediatria Médica - U.C.E.N ,3 52,5% 5,3 53,5% Pneumologia ,5 86,3% 7,8 89,7% Psiquiatria Agudos ,3 80,6% 14,5 83,8% U.C.I ,0 88,9% 5,3 89,7% U.C.M ,7 65,1% 6,5 65,0% Urgencia Geral / So ,0 155,6% 18,7 158,0% Urgencia Pediátrica / So ,6 28,9% 1,4 29,0% Urologia ,6 72,2% 5,8 74,4% Total CHS de Doentes Saídos (sem Berçário) ,5 75,2% 75,3% Pediatria Médica - Berçário , , , Total CHS de Doentes Saídos (com Berçário) ,9 74,6% 74,7% *Os doentes saídos e tratados por serviço incluem os doentes saídos por transferência interna no hospital. O total do CHS (com e sem Berçário) diz respeito aos doentes saídos da instituição e aos doentes tratados da instituição (não sendo contabilizadas as transferências internas entre serviços). Página 25 de 56
26 2. Conclusões e perspetivas de trabalho futuro Pode concluir-se que a criação deste Parque de Equipamento permite: a) Proporcionar uma utilização mais correta do equipamento existente, permitindo uma segurança e estabilidade acrescida aos utilizadores, que sabem que quando vão utilizar aquele equipamento ele estará em condição de ser usado de forma efetiva, sem que haja qualquer avaria; b) Reduzir os custos operacionais do hospital na área da manutenção, pois tal permite que se faça uma programação para manutenção PREVENTIVA E PLANEADA, minimizando-se a utilização de manutenção corretiva sempre mais dispendiosa. Ao implementar-se um programa de manutenção preventiva dos equipamentos pretende-se alcançar vários objetivos, tal como refere Bronzino: 1. Aumento da segurança para pacientes e utilizadores, através da redução do tempo de paralização redução do downtime do equipamento; 2. Aumento de vida útil do equipamento; 3. Garantia da exatidão dos valores obtidos nas medições e diagnósticos efetuados; 4. Redução dos custos de manutenção corretiva; 5. Diminuição de chamadas para consertos urgentes e imprevistos; c) Reduzir os custos com consumíveis dos equipamentos em questão, uma vez que uma melhor e planeada manutenção preventiva permite um melhor controlo e favorece uma melhor utilização diária do equipamento; d) Reduzir os custos com investimento, uma vez que uma utilização mais correta e centralizada do equipamento permitirá que se utilize o equipamento apenas e quando seja necessário, pelo que não é necessário espalhar um número elevado de equipamento e portanto poupa-se na aquisição de mais equipamentos; e) Podem considerar-se ainda outros benefícios como a estandardização e uniformização gradual de todo o equipamento em causa, o que em última análise poderá ter benefícios quer: para os profissionais que utilizarão sempre equipamento que conhecem e com o qual estão familiarizados, permitindo-se assim uma melhor gestão dos recursos humanos, que poderão rodar entre serviços sem ter quaisquer problemas de adaptação aos equipamentos; para os doentes, pois ocorrerão menos erros médicos associados aos equipamentos decorrentes de falhas de equipamentos uma vez que estão sob Página 26 de 56
27 maior vigilância técnica e de falhas de utilização devido à maior familiaridade que os profissionais terão com os equipamentos. Tal como se referiu no capítulo da Metodologia, de futuro, poderá alargar-se a tipologia e quantidade de equipamentos a colocar no parque obtendo-se, assim, maiores ganhos de eficiência na utilização dos mesmos, com os benefícios já anteriormente referidos. Apresenta-se abaixo a matriz de resultados que se esperam obter com a criação deste Parque de Equipamentos de Saúde. Quadro 10 Matriz de resultados de Implementação do Parque de Equipamentos Equipamentos nos Serviços custo atual manutenção/ano situação atual situação futura variação Resultado % euros euros 10% euros Disponibilidade Incerta Garantida 100% Garantida Necessidades de Reposição de Equipamentos Necessidades de Garantir acesso 24h aos Equipamentos Entre 15 a 20 Equipamentos Ano Não SIM 100% 0 100% 2946,5X euros Alteração organizacional que evitará custos Importa destacar que a contabilização que é feita da redução dos custos de manutenção apenas leva em conta 10% de redução. Esta percentagem está em linha com a redução do número de equipamentos distribuídos aos serviços. Facilmente se consegue melhorar este resultado com a centralização e melhor controlo deste equipamento bem como a possibilidade de implementar uma manutenção preventiva efetiva, que terá sempre menores custos que os atuais (ver Anexo III). O mesmo se passa com a estimativa de redução de custos de investimento em equipamentos de substituição, pois estamos a considerar preços médios sabendo-se que há equipamentos neste grupo cujo custo é mais elevado. Outra mais valia que se pretende retirar deste projeto e referida anteriormente tem a ver com a uniformização futura deste tipo de equipamento, passando da multiplicidade de Página 27 de 56
28 marcas e modelos (ver Anexo IV) para uma estandardização com os benefícios inerentes. Finalmente, a não contabilização da incerteza da disponibilidade do equipamento deverá ser considerada como um dos aspetos de melhoria a verificar, pois a diminuição da incerteza junto dos utilizadores deverá ser valorizada de forma efetiva, como uma mais valia deste projeto. Página 28 de 56
29 3. Bibliografia Aherne, John: Whelton, John., Applying Lean in Healthcare A collection of International Case Studies, CRC Press Taylor &Francis Group Boca Raton,London,New York. Amaral, Vanessa., Os Equipamentos Médicos e o Erro em Medicina in Tecno hospital nº 41 - Revista de engenharia e gestão da saúde setembro / outubro Carrasqueiro, Sara., Ciclo de Vida dos Equipamentos Médicos in Tecno hospital nº 41 - Revista de engenharia e gestão da saúde setembro / outubro Figueiredo, Lígia M.J., Modelo Multicritério de Apoio à substituição de equipamentos Médicos Hospitalares in Tecno hospital nº 41 - Revista de engenharia e gestão da saúde setembro / outubro Morais, Vivian Cardoso de., Metodologia de priorização de equipamentos médicohospitalares em programas de manutenção preventiva. Dissertação de Mestrado. Biblioteca da Área de Engenharia. BAE UNICAMP. Salvada, Pedro A., Metodologia A3PDCA Plan, Do, Check, Adjust in Pós- Graduação Lean Operations Management (1ª Edição), Instituto Politécnico de Setúbal - CENI 2011 Centro Hospitalar de Setúbal EPE, PLANO DE ATIVIDADES E ORÇAMENTO, novembro Página 29 de 56