O esvaziamento gástrico e a insuficiência renal crônica
https://doi.org/10.1590/S0034-70942007000400011
O esvaziamento gástrico e a insuficiência renal crônica*
Vaciamiento gástrico y la insuficiencia renal crónica
Eunice Sizue Hirata, TSAI; Maria Aparecida MesquitaII; Gentil Alves FilhoIII; Cecilia Hirata TerraIV
IIProfessora Doutora da Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica da FCM/UNICAMP
IVAcadêmica de Medicina da FCM/USP
INTRODUÇÃO E OBJETIVOS: A primeira referência de retardo no esvaziamento gástrico (EG) foi feita por Grodstein em 1979. Outros estudos foram publicados posteriormente, nem sempre confirmando essa observação. A importância do EG em anestesia pode ser resumida em um de seus aspectos principais, o jejum pré-operatório. O retardo no esvaziamento pode causar estase e aumentar o risco de vômito e aspiração pulmonar. A possibilidade de existir retardo do esvaziamento em urêmicos é atraente. Queixas dispépticas são comuns nesses pacientes e poderiam ser explicadas pela dificuldade de esvaziamento gástrico. Apesar das evidências, a literatura é muito controversa nesse aspecto. Não há consenso quanto aos resultados obtidos. Diferenças no método de estudo utilizado poderiam explicar esses resultados, observados em estudos clínicos e experimentais. O objetivo desse estudo foi rever alguns aspectos importantes da síndrome dispéptica em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) terminal, com ênfase no retardo do EG.
CONTEÚDO: Serão abordados os aspectos básicos relacionados com a fisiologia do EG, os métodos mais empregados para o estudo do EG, a síndrome dispéptica e a uremia e o esvaziamento gástrico na insuficiência renal crônica.
CONCLUSÕES: O EG é um processo fisiológico complexo de transferência do alimento do estômago para o duodeno, cujos mecanismos ainda não estão devidamente esclarecidos. A cintilografia, utilizando refeições acrescidas de radiofármacos, é o exame mais utilizado para o estudo do EG. Uma porcentagem expressiva de pacientes com IRC terminal apresenta retardo no EG. Possivelmente outros mecanismos, além da uremia que participa da função motora gástrica, estão envolvidos nesta disfunção.
Unitermos: DOENÇAS, Renal: insuficiência renal crônica; FISIOLOGIA, Gastrintestinal: esvaziamento gástrico.
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: La primera referencia de retardo en el vaciamiento gástrico (EG) fue hecha por Grodstein en 1979. Otros estudios fueron publicados posteriormente, y no siempre confirmando esa observación. La importancia del EG en anestesia puede ser resumida un uno de sus aspectos principales, el ayuno preoperatorio. El retardo en el vaciamiento puede causar estasis y aumentar el riesgo de vómito y aspiración pulmonar. La posibilidad de existir retardo del vaciamiento en urémicos nos atrae. Quejas dispépticas son comunes en estos pacientes y podrían ser explicadas por la dificultad de vaciamiento gástrico. A pesar de las evidencias, la literatura es muy controvertida en este aspecto. No existe un consenso en cuanto a los resultados obtenidos. Diferencias en el método de estudio utilizado podrían explicar esos resultados, observados en estudios clínicos y experimentales. El objetivo de este estudio fue ver nuevamente algunos aspectos importantes del síndrome dispéptico en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) terminal, con énfasis en el retardo del EG.
CONTENIDO: Se abordarán los aspectos básicos relacionados a la fisiología del EG, los métodos más empleados para el estudio del EG, el síndrome dispéptico y la uremia y el vaciamiento gástrico en la insuficiencia renal crónica.
CONCLUSIONES: El EG es un proceso fisiológico complejo de transferencia del alimento del estómago para el duodeno, cuyos mecanismos todavía no se conocen bien. La cintilografía, utilizando comidas con radio fármacos, es el examen más utilizado para el estudio del EG. Un porcentaje expresivo de pacientes con IRC terminal presenta retardo en el EG. Posiblemente otros mecanismos, además de la uremia, involucrando la función motora gástrica, están involucrados en esta disfunción.
Não é necessário enfatizar a importância do esvaziamento gástrico (EG) em anestesia. Sua relevância pode ser avaliada em um de seus aspectos, o jejum pré-operatório. Há um consenso quanto ao tempo mínimo de jejum necessário no período pré-operatório. As recomendações, no entanto, são válidas para pessoas em que se supõe que o EG seja normal 1. Entretanto, são muitos os fatores fisiológicos e fisiopatológicos que alteram a motilidade gástrica e o trânsito gastrintestinal 2.
Os chamados fatores fisiológicos não estão associados a doenças, causam habitualmente desconforto e mal-estar e regridem de forma espontânea. Os mais importantes estão relacionados com o tipo de dieta 3, exercício 4, estresse 5 e fumo 6.
Anormalidades no EG podem estar presentes em distúrbios específicos do trato gastrintestinal ou serem complicações de doenças sistêmicas, como o diabete melito. Entretanto, outras, como o lúpus eritematoso sistêmico, a esclerose sistêmica progressiva e a uremia, têm merecido citações freqüentes. A gastroparesia diabética é uma complicação associada com a freqüência ao diabete insulinodependente de longa duração, com disfunção autonômica e neuropatia periférica 2. As alterações do EG comprometem líquidos e sólidos e têm pouca relação com sinais e sintomas de dispepsia gástrica. Ao contrário, pode ocorrer com alguma freqüência em pacientes assintomáticos. Refinamentos técnicos na aquisição de imagens por cintilografia têm permitido demonstrar que esses pacientes também apresentam anormalidades na distribuição intragástrica de alimentos e diminuição da motilidade do antro 7. Na esclerose sistêmica, a dismotilidade gástrica não é tão freqüente quanto a do esôfago e intestino delgado. Além da atrofia muscular e deposição de colágeno no trato gastrintestinal, o distúrbio motor parece estar associado a um componente neurogênico. A ausência de sinais e sintomas dispépticos não exclui a disfunção, uma vez que retenção gástrica já foi observada em pacientes assintomáticos 4.
Durante o período perioperatório, o EG é importante por três motivos principais. Primeiro, porque as drogas administradas por via oral podem não ter o efeito esperado quando o EG está comprometido, já que a velocidade de absorção de uma substância no intestino é diretamente influenciada pela velocidade de EG. Segundo, pelo que ocorre com a eficácia terapêutica de um fármaco instável no suco gástrico; pode-se esperar que ela esteja diminuída, se o fármaco permanecer no estômago mais tempo do que o esperado 8. E terceiro porque um retardo no esvaziamento pode resultar em estase, aumentando o risco de náusea e vômito no período pós-operatório. Esta, embora considerada uma complicação menor sob o ponto de vista de morbidade, é freqüente, desagradável e representa uma causa importante de aumento de tempo de permanência hospitalar em pacientes cirúrgicos 9.
Uma das complicações mais temidas em anestesia é a síndrome de Mendelson, pneumonia química decorrente da aspiração pulmonar silenciosa do suco gástrico 10. Dentre os muitos fatores associados a essa síndrome estão as cirurgias de caráter emergencial, aquelas realizadas na região superior do abdome e naqueles pacientes com histórico sugestivo de retardo no EG, como úlcera péptica, gravidez, obesidade, diabete melito, estresse e dor 1.
O estudo do EG em pacientes portadores de insuficiência renal crônica (IRC) tem importância particular em anestesia, porque não é incomum a necessidade de se realizar um procedimento anestésico-cirúrgico nesses pacientes. Neste aspecto, o transplante renal é a cirurgia que tem exigido do anestesiologista uma maior reflexão por causa da sua crescente aceitação como tratamento de escolha para o paciente portador de IRC terminal.
FISIOLOGIA DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
O EG é um processo fisiológico de controle complexo e aprimorado, adaptado às condições digestivas e absortivas do indivíduo, e que tem por finalidade a transferência do conteúdo alimentar do estômago para o duodeno 11. Primordialmente, ele depende da função motora coordenada do estômago, do piloro e do duodeno 12. Os mecanismos envolvidos ainda não estão bem definidos, principalmente em virtude da ausência de técnicas que permitam a avaliação simultânea de todos os eventos participantes do processo.
O estômago está longe de ser apenas um reservatório de alimentos. Após uma refeição, ele expande-se de acordo com a quantidade de alimentos ingerida, mistura, tritura e separa as partículas menores que serão esvaziadas no duodeno a uma velocidade compatível com a capacidade de digestão do pâncreas e absorção do intestino e, também, de acordo com o estado físico e emocional do indivíduo 13. Do ponto de vista funcional, ele é dividido em segmento proximal, que abrange o fundo e o terço proximal do corpo gástrico, e segmento distal, que compreende o restante do corpo gástrico e o antro 2. Essa divisão se adapta melhor à atividade eletromecânica e muscular do órgão, mas também pode ser estendida em menor grau à atividade secretora 14.
O segmento proximal tem como função principal o armazenamento de quantidades variáveis de alimentos. Isso é possível graças a fenômenos de relaxamento receptivo e adaptativo, que permitem ao estômago receber grandes quantidades de alimentos, sem aumento significativo da pressão intragástrica 2. Ele também participa do processo de esvaziamento gástrico por responder pelo controle do gradiente de pressão entre o estômago e o duodeno 15.
O segmento distal apresenta uma atividade cíclica e é responsável pela trituração e pelo esvaziamento do alimento no duodeno. Movimentos peristálticos, que se iniciam nas células musculares lisas da porção superior do corpo gástrico, na grande curvatura, realizam propulsão, fragmentação e retropulsão repetidas vezes, reduzindo o tamanho das partículas de alimento a dimensões suficientes para ultrapassar o piloro 2,12.
Atualmente, está bem estabelecido que após uma refeição os nutrientes distribuem-se entre a região proximal e a região distal do estômago. Inicialmente em maior proporção na região proximal e, à medida que o esvaziamento progride, na região distal 16.
As características do EG para líquidos e sólidos são diferentes. Os alimentos sólidos são esvaziados de forma linear. Após uma fase quiescente inicial, em que não ocorre esvaziamento, os alimentos são triturados, alteram sua viscosidade e são redistribuídos do estômago proximal para o distal. Os alimentos líquidos deixam o estômago em jatos, devido ao movimento coordenado das contrações antro-piloro-duodenais. Nessas contrações, o líquido é varrido através do piloro em direção ao duodeno 13. O esvaziamento de líquidos ocorre de forma exponencial 4 e depende da diferença de pressão entre o estômago e o duodeno. Como a magnitude dessa diferença varia com a pressão intragástrica, que é determinada pelo tônus do estômago proximal, considera-se essa região a principal responsável pelo esvaziamento de líquidos 12.
O controle do EG é exercido por uma complexa integração do sistema nervoso central, inervação intrínseca e extrínseca e peptídeos que agem como hormônios ou neurotransmissores. A inervação intrínseca é constituída pelo plexo mioentérico e apresenta um conteúdo de neurotransmissores e hormônios muito diversificados. A inervação extrínseca é representada pelo vago e pelo plexo celíaco e é evidente sua maior importância no controle da motilidade gástrica 14,17.
A via aferente extrínseca é constituída de fibras vagais e esplâncnicas que recebem estímulos de receptores químicos e mecânicos existentes na mucosa gástrica. A via eferente é composta por fibras colinérgicas, adrenérgicas e não-adrenérgicas e não-colinérgicas. Toda a atividade excitatória motora gástrica é uma resposta à estimulação de fibras colinérgicas. Já a atividade inibitória é uma resposta à estimulação de fibras adrenérgicas e de fibras não-adrenérgicas e não-colinérgicas 18. Há evidências de que o óxido nítrico tenha participação na mediação da atividade inibitória das fibras não-adrenérgicas e não-colinérgicas 19.
O processo de EG inicia-se com a chegada do alimento ao estômago. A distensão do órgão ativa mecanorreceptores presentes na mucosa e musculatura gástricas 2,12 que, por mecanismo vagal não-adrenérgico e não-colinérgico, produz relaxamento da porção proximal do estômago 20. As contrações do estômago distal são controladas por sinais elétricos gerados no marca-passo situado na grande curvatura 21. A continuidade do processo depende da atividade muscular que passa a receber influências neuronais e hormonais de quimiorreceptores localizados no intestino delgado que, sensíveis aos constituintes da refeição, passam a controlar a taxa de esvaziamento, de acordo com a substância liberada 14.
São vários os peptídeos intestinais que têm ação sobre a atividade motora gástrica nos períodos digestivo e interdigestivo. A colecistocinina, a motilina, o peptídeo intestinal vasoativo, a substância P, entre outros, não têm um papel bem estabelecido no processo fisiológico do EG 17.
A velocidade de EG também é influenciada pelas características químicas e físicas da refeição, como pH 22, volume 23, temperatura 23,24 e osmolaridade 25.
O EG tem sido objeto de muitas pesquisas clínicas e experimentais. É necessário ressaltar que muitos desses mecanismos são estudados de forma isolada e não de forma integrada como ocorre fisiologicamente. A ausência de um método que contemple de forma conjunta todos os aspectos que compõem o fenômeno do EG tem imposto limitações a uma compreensão mais adequada do processo. A variedade de técnicas existentes reflete, de certa forma, essa dificuldade 26.
MÉTODOS DE ESTUDO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
Todos os métodos empregados para estudo do EG em seres humanos apresentam aspectos positivos e negativos. Intubação, aspiração e medida fracionada do conteúdo gástrico já foram muito utilizadas, sendo sua maior contribuição o fato de que, a partir delas, foi possível compreender melhor a fisiologia do EG em seres humanos. Hoje, é um método de pesquisa experimental importante, porque muito do que se conhece sobre as variações na taxa de EG produzidas por refeições de diferentes características físicas e componentes nutricionais, foi obtido a partir de estudos utilizando esse método de investigação 26.
O teste da ingestão e absorção do paracetamol tem a vantagem de poder ser realizado no leito do paciente e não necessitar de equipamentos especiais. Foi muito utilizado no estudo do EG no período perioperatório e em pacientes grávidas, mas o aparecimento de técnicas mais acuradas têm levado ao seu abandono. Entretanto, ainda não existe um substituto adequado para ser empregado nesse período crítico, e possíveis alterações produzidas pelos agentes anestésicos e anestesia no EG permanecem desconhecidas 26.
O estudo do EG utilizando os recursos oferecidos pelas técnicas de diagnóstico por imagem são, na atualidade, os meios mais empregados. O ultra-som permite não apenas o estudo da velocidade de esvaziamento, como também possibilita a visualização do conteúdo e das contrações da região antro-piloro-duodenal. Ela é útil na investigação da região antral e parece bem indicada no estudo do esvaziamento de líquidos 26, mas exige, contudo, um equipamento dispendioso e um profissional habilidoso. A ressonância magnética talvez represente o futuro no estudo do EG, porque são grandes as evidências de que o exame permitirá a análise simultânea da motilidade e das secreções gástricas, oferecendo a possibilidade de se estudar a função gástrica de forma integrada e mais próxima da fisiologia normal 27.
O estudo do esvaziamento pela cintilografia, com incorporação de um radioisótopo a um componente da refeição, é hoje o método mais simples de que se dispõe para medida do EG na prática clínica e na pesquisa 26. A ingestão de alimento, com material radioativo, seguida da obtenção de imagens sucessivas do estômago, permite medir o EG e acompanhar a quantidade de alimento presente no estômago, no decorrer do tempo.
A utilização de refeições-teste adequadas, o aperfeiçoamento das técnicas de aquisição de imagens, a introdução de câmaras de cintilação de duplo cabeçote e a possibilidade de se empregar substâncias radiofarmacêuticas, não-absorvíveis, no trato gastrintestinal é que tornaram possível a ampla difusão do método. A cintilografia pode medir o tempo de esvaziamento de uma refeição líquida e sólida, a distribuição intragástrica de alimentos, além de ser possível determinar a quantidade de alimento que deixa o estômago em um determinado período de tempo 26.
O parâmetro mais usado no estudo do esvaziamento para sólidos é o T1/2, que representa o tempo necessário para que 50% do conteúdo radioativo de uma refeição deixem o estômago 3,16.
O estudo do esvaziamento pela cintilografia está sujeito a erros, que podem ser minimizados pelo refinamento da técnica e pela obtenção simultânea de imagens anteriores e posteriores. Mais recentemente, a cintilografia dinâmica gástrica, em que as imagens são adquiridas a cada segundo, tornou possível o estudo da contratilidade do antro, antes restrito às técnicas de manometria intragástrica 15.
A SÍNDROME DISPÉPTICA E A INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Sintomas dispépticos são freqüentes, em pacientes sob tratamento clínico conservador, em diálise e mesmo após transplante renal. As queixas mais comuns são anorexia, náusea e vômito, seguidas de dor epigástrica e queimação. Esses problemas, associados aos distúrbios nutricionais e endócrinos, à osteodistrofia renal e à anemia são responsáveis pelo retardo no crescimento e desenvolvimento observados nas crianças com doenças renais 28.
Igualmente freqüentes são as doenças do aparelho digestivo em pacientes portadores de IRC 29,30. Alterações anatômicas do trato gastrintestinal em pacientes com IRC foram descritas inicialmente por Jaffé e Laing 31 em 1934, em 136 pacientes cuja causa da morte foi a uremia. Os autores descreveram lesões pseudomembranosas e hemorragias difusas na mucosa gastrintestinal. Com a introdução da diálise que aumentou a sobrevida dos doentes, e com o aperfeiçoamento dos métodos de diagnóstico, o padrão, a natureza e a distribuição das alterações gástricas associadas à IRC sofreram modificações. Gastrite e duodenite diagnosticadas por endoscopia digestiva são alterações mais freqüentes em pacientes mantidos em diálise 30. A incidência de gastroduodenite atinge valores próximos de 50% em pacientes em diálise ou não, quando o diagnóstico é feito por exame histopatológico 29.
A prevalência da úlcera péptica em pacientes em diálise já foi considerada mais elevada. Esses valores diminuíram quando esse diagnóstico passou a ser feito por endoscopia digestiva. A incidência de hemorragia digestiva não está bem estabelecida, porém a mortalidade associada a essa complicação é elevada 32.
O RETARDO NO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO E A INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
A possibilidade de também existir alteração do EG na insuficiência renal crônica é atraente. Causas que poderiam justificar essa disfunção não faltam ao paciente urêmico, pois a anemia, a acidose metabólica 28, a neuropatia urêmica 33, tão freqüentes nesses doentes, teoricamente podem interferir no ritmo de EG. Seria possível explicar os sinais e sintomas como náusea, vômito, plenitude gástrica, saciedade precoce e dor epigástrica, muito freqüentes entre os indivíduos urêmicos 29,34,35.
A primeira referência de retardo no EG em pacientes urêmicos foi feita por Grodstein 36 em 1979, que registrou um tempo de EG de 700 minutos. Somente a partir de 1984, novos estudos foram publicados contestando esses dados. Inicialmente por Wright e col. 34 e depois por Soffer e col. 35, que estudaram pacientes com IRC em tratamento hemodialítico com e sem sintomas de náusea e vômito. O resultado dos dois estudos foi muito semelhante. Não houve diferença entre o T1/2 de EG do grupo de pacientes com doença renal e de sujeitos-controle. Também não houve diferença entre doentes com sintomas de náusea e vômito e pacientes assintomáticos. Novas dúvidas surgiram com McNamee e col. 37, que estudando pacientes em tratamento com hemodiálise e pacientes em tratamento clínico conservador, observaram que existiam diferenças no T1/2 e na curva de EG apenas entre os pacientes em tratamento clínico conservador e indivíduos sadios. Nos pacientes em hemodiálise o comportamento do EG foi semelhante aos controles. Freeman e col. 38 não confirmaram as observações de McNamee e col., estudando dez pacientes em tratamento clínico e seis indivíduos sadios não encontraram diferença no EG de sólidos e líquidos entre os dois grupos.
Estudos mais recentes mostraram, entretanto, que alguns pacientes com IRC apresentaram EG mais lento. Ravelli e col. 39, estudando o EG através de tomografia computadorizada em 12 crianças com IRC terminal, mostraram que cinco apresentavam retardo no EG para refeições líquidas padronizadas. Dumitrascu e col. 33 estudaram um grupo de 15 pacientes com IRC submetidos a diferentes tipos de tratamento dialítico e conservador. A técnica empregada foi a ultra-sonografia e a refeição padronizada foi semi-sólida. Observaram retardo apenas naqueles pacientes em que havia simultaneamente comprometimento das funções autonômicas simpática e parassimpática. Finalmente, Kao e col. 40 constataram alta incidência de pacientes com retardo no EG e uma baixa freqüência de sinais e sintomas de dispepsia em uma população de 40 chineses com IRC terminal. Não foi constatada nenhuma correlação entre retardo no EG e sinais e sintomas de dispepsia. O estudo foi realizado com a técnica de radionuclídeo acrescido à refeição sólida.
O estudo do EG em animais merece destaque, pela possibilidade de se produzir IRC no rato pela nefrectomia prévia. Rigatto 41 observou que o EG após refeições líquidas e sólidas em ratos com IRC moderada não diferiu do grupo-controle.
Apesar dessas considerações, os estudos sobre EG na IRC são escassos, e os resultados, controversos. São estudos com número reduzido de pacientes e entre grupos com poucas variáveis de controle, como tempo de evolução da insuficiência renal; tipo de tratamento – se por hemodiálise, diálise peritoneal ou tratamento clínico conservador – ; método de avaliação empregado para o estudo do EG; tipo de refeição-teste utilizada. Não são todos os estudos que excluem da casuística pacientes que evoluem para a insuficiência renal crônica por doença que também está associada ao retardo no esvaziamento – como o diabete melito e o lúpus eritematoso sistêmico. Esses tornam penosa qualquer tentativa de análise e comparação dos resultados já existentes. A maioria dos estudos realizados em pacientes com IRC utiliza como indicador da taxa de EG o T1/2. Não há referências de adoção de outros parâmetros empregados no estudo da motilidade gástrica, como a distribuição intragástrica de alimentos, um parâmetro importante uma vez que, em algumas situações clínicas, como na dispepsia funcional, o T1/2 de EG pode estar normal e a distribuição intragástrica de alimentos encontrar-se alterada 16.
A cintilografia gástrica tem sido ao longo dos últimos 25 anos o método mais utilizado para a avaliação do EG em pacientes com disfunção da motilidade gástrica e para estudo da farmacodinâmica dos fármacos pró-cinéticos gástricos. Apresenta restrições quando se buscam informações mais detalhadas sobre fisiologia e fisiopatologia gástricas 15. Entretanto, tem a vantagem de ser um exame seguro se utilizado com marcador adequado, como o tecnécio-99m 2. Exceto em grávidas, não apresenta restrições, sendo por isso considerado o método mais confiável e sensível para o estudo do EG 42,43.
A maioria das pesquisas envolvendo a medida do EG em pacientes com IRC utiliza o T1/2 como parâmetro principal, porque poucas, à época de sua realização, puderam utilizar-se dos recursos técnicos que as recentes aquisições no campo da imagem têm oferecido para estudo das funções gástricas. Esses avanços permitiram que em algumas circunstâncias, como na dispepsia funcional e na gastroparesia diabética, fosse possível observar alterações na distribuição intragástrica de alimentos, que refletiriam distúrbios de acomodação dos alimentos no estômago proximal ou de contratilidade do estômago distal, em pacientes com T1/2 de EG normal.
Em estudo mais recente, Hirata e col. 44 mediram o T1/2 de EG e introduziram o estudo da distribuição intragástrica proximal, distal e total de uma dieta sólida-padrão, em pacientes com IRC terminal em tratamento clínico conservador e em pacientes com IRC em hemodiálise. O método de estudo utilizado foi a cintilografia. As curvas de EG obtidas nos dois grupos foram semelhantes ao grupo de indivíduos sadios, não sendo encontrados dados que pudessem sugerir distúrbios parciais ou totais do EG. Mecanismos de compensação adquiridos durante a evolução da doença renal talvez expliquem os resultados encontrados, uma vez que já foi observado retardo no EG na insuficiência renal aguda, induzida por nefrectomia bilateral em ratos 45. A possibilidade de se obter também a IRC em animais tem sido de grande valia no estudo do EG, uma vez que em pesquisas experimentais as variáveis, tão difíceis de serem limitadas em estudos clínicos, podem ser mais facilmente controladas 41.
É importante ressaltar que não é incomum observar-se na literatura T1/2 de EG mais elevados em pacientes com IRC 35,38,40. Hirata e col. 44 identificaram em nove dos 30 pacientes estudados; Alimchandani e Pai-dhungat 46 observaram em 22 de 32 pacientes; e Strid e col. 47 em 14 de 39 pacientes. Percebe-se em outros estudos essa mesma tendência: apresentar-se elevado em grupos isolados de pacientes portadores de IRC. Esses pacientes tendem a aumentar a média de T1/2 do grupo, mas não de forma suficiente para serem significativas nos testes estatísticos utilizados. Um estudo detalhado desses pacientes, dos pontos de vista nutricional, neuroendócrino e histopatológico, poderá ser esclarecedor, no sentido de identificar entre os urêmicos e não na uremia algum fator de risco que predisponha ao retardo no EG.
O EG é um processo fisiológico complexo de transferência do alimento do estômago para o duodeno, cujos mecanismos ainda não estão devidamente esclarecidos. A cintilografia, utilizando refeições acrescidas de radiofármacos, é o exame mais utilizado para o estudo do EG. Uma porcentagem expressiva de pacientes com IRC terminal apresenta retardo no EG. Possivelmente outros fatores, além da uremia envolvendo a função motora gástrica, estão envolvidos nessa disfunção.
01. Kallar SK, Everett LL – Potencial risks and preventive measures for pulmonary aspiration: new concepts in preoperative fasting guidelines. Anesth Analg, 1993;77:171-182. [ Links ]
02. Minami H, Mccallum RW – The physiology and pathophysiology of gastric emptying in humans. Gastroenterology, 1984;86:1592-1610. [ Links ]
03. Edelbroek M, Horowitz M, Maddox A et al. – Gastric emptying and intragastric distribution of oil in the presence of liquid or a solid meal. J Nucl Med, 1992;33:1283-1290. [ Links ]
04. Cammack J, Read NW, Cann PA et al. – Effect of prolonged exercise on the passage of a solid meal through the stomach and small intestine. Gut, 1982;23:957-961. [ Links ]
05. Thompson DG, Richelson E, Malagelada JR – Perturbation of upper gastrointestinal function by cold stress. Gut, 1983;24:277-283. [ Links ]
06. Scott AM, Kellow JE, Shuter B et al. – Effects of cigarette smoking on solid and liquid intragastric distribution and gastric emptying. Gastroenterology, 1993;104:410-416. [ Links ]
07. Urbain JL, Vekemans MC, Bouillon R et al. – Characterization of gastric antral motility disturbances in diabetes using a scintigraphic technique. J Nucl Med, 1993;34:578-581. [ Links ]
08. Levine RR – Factors affecting gastrointestinal absorption of drugs. Am J Dig Dis, 1970;15:171-188. [ Links ]
09. Watcha MF, White PF – Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment and prevention. Anestesiology, 1992;77:162-184. [ Links ]
10. Mendelson CL – The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obst Gynecol, 1946; 52:191-204. [ Links ]
11. Horowitz M, Dent J, Fraser et al. – Role and integration of mechanisms controlling gastric emptying Dig Dis Sci, 1994; 39(suppl):7S-13S. [ Links ]
12. Read NW, Houghton L – Physiology of gastric emptying and pathophysiology of gastroparesis. Gastroenterol Clin North Am, 1989;18:359-373. [ Links ]
13. Read NW – The stomach and duodenum: a functional emptying unit. Motility, 1989;8:10-13. [ Links ]
14. Malagelada JR – The Overview of the Physiology of Gastric Modility, em: Kamm MA, Lennard JJ Gastrointestinal Transit: Pathophysiology and Pharmacology. Petersfield, Wrightson. Biomedical, 1991;13-19. [ Links ]
15. Urbain JL, Charkes ND – Recent advances in gastric emptying scintigraphy. Sem Nucl Med, 1995;25:318-325. [ Links ]
16. Troncon LE, Bennett RJ, Ahluwalia NK et al. – Abnormal intragastric distribution of food during gastric emptying in functional dyspepsia patients. Gut, 1994;35:327-332. [ Links ]
17. Bueno L, Fioramonti J – Cerebral e Spinal Control of Gastointestinal Transit, em: Kamm MA, Lennard JJ Gastrointestinal Transit: Pathophysiology and Pharmacology. Petersfield, Wrightson Biomedical, 1991;13-19. [ Links ]
18. Weisbrodt NW – Gastric Motility, em: Johnson LR Gastrointestinal Physiology. St Louis, CV Mosby, 1984;22-29. [ Links ]
19. Stark ME, Szurszewski JH – Role of nitric oxide in gastrointestinal and hepatic function and disease. Gastroenterology, 1992;103:1928-1949. [ Links ]
20. Azpiroz F – Control of gastric emptying by gastric tone. Dig Dis Sci, 1994;39(suppl):18S-19S. [ Links ]
21. Horowitz M, Fraser RJL – Gastroparesis: diagnosis and management. Scand J Gastroenterol, 1995;30(suppl):7-16. [ Links ]
22. Hunt JN, Knox MT – The slowing of gastric emptying of four strong acids and three weak acids. J Physiol, 1972;222:187-208. [ Links ]
23. Collares EF, Brasil MR – Esvaziamento gástrico em crianças. I. Influência da temperatura de uma solução hidratante de uso oral. Arq Gastroenterol, 1981;18:123-126. [ Links ]
24. Sun WM, Houghton LA, Read NW et al. – Effect of meal temperature on gastric emptying of liquids in man. Gut, 1988;29: 302-305. [ Links ]
25. Collares EF, Souza NM – Esvaziamento gástrico em crianças. II. Influência da osmolaridade da solução hidratante de uso oral. Arq Gastroenterol, 198219:83-86. [ Links ]
26. Vantrappen G – Methods to study gastric emptying. Dig Dis Sci, 1994;39(Suppl):91S-94S. [ Links ]
27. Fried M – Methods to study gastric emptying. Dig Dis Sci, 1994; 39(Suppl):114S-115S. [ Links ]
28. Ravelli AM – Gastrointestinal function in chronic renal failure. Pediatr Nephrol, 1995;9:756-762. [ Links ]
29. Margolis DM, Saylor JL, Geisse G et al. – Upper gastrointestinal disease in chronic renal failure. A prospective evaluation. Arch Intern Med, 1978;138:1214-1217. [ Links ]
30. Milito G, Taccone-Gallucci M, Brancaleone C et al. – Assessment of the upper gastrointestinal tract in hemodialysis patients awaiting renal transplantation. Am J Gastroenterol, 1983;78: 328-331. [ Links ]
31. Jaffé RH, Laing DR – Changes of the digestive tract in uremia. Arch Int Med, 1934;53:851-864. [ Links ]
32. Branicki FJ, Boey J, Fok PJ et al. – Bleeding duodenal ulcer. A prospective evaluation of risk factors for rebleeding and death. Ann Surg, 1990;211:411-418. [ Links ]
33. Dumitrascu DL, Barnert J, Kirschner T et al. – Antral emptying of semisolid meal measured by real-time ultrasonography in chronic renal failure. Dig Dis Sci, 1995;40:636-644. [ Links ]
34. Wright RA, Clement R, Wathen R – Gastric emptying in patients with chronic renal failure receiving hemodialysis. Arch Intern Med, 1984;144:495-496. [ Links ]
35. Soffer EE, Geva B, Helman C et al. – Gastric emptying in chronic renal failure patients on hemodialysis. J Clin Gastroenterol, 1987; 9:651-653. [ Links ]
36. Grodstein GP (1979) apud Graybar GB, Tarpey H – Kidney Transplantation, em: Gelman S – Anesthesia and Organ Transplantation. Philadelphia, WB Saunders, 1987;61-110. [ Links ]
37. McNamee PT, Moore GW, McGeown MG et al. – Gastric emptying in chronic renal failure. Br Med J (Clin Res Ed), 1985;291:310-311. [ Links ]
38. Freeman JG, Cobden I, Heaton A e al – Gastric emptying in chronic renal failure. Br Med J (Clin Res Ed), 1985;291:1048. [ Links ]
39. Ravelli AM, Ledermann SE, Bisset WM et al. – Foregut motor function in chronic renal failure. Arch Dis Child, 1992;67:1343-1347. [ Links ]
40. Kao CH, Lai TL, Wang SJ et al. – Infuence of age on gastric empying in healthy Chinese. Clin Nucl Med, 1994;19:401-404. [ Links ]
41. Rigatto SZP – Estudo do esvaziamento gástrico na insuficiência renal crônica moderada em ratos. Campinas, 1996. [Tese de Doutorado – Universidade Estadual de Campinas] [ Links ]
42. Collins PJ, Horowitz M, Chatterton BE – Proximal, distal and total stomach emptying of a digestible solid meal in normal subjects. Br J Radiol, 1988;61:12-18. [ Links ]
43. Akkermans LM, van Isselt JW – Gastric motility and emptying studies with radionuclides in research and clinical settings. Dig Dis Sci, 1994;39(suppl):95S-96S. [ Links ]
44. Hirata ES, Mesquita MA, Alves Filho G et al. – O estudo do esvaziamento gástrico na insuficiência renal crônica. Campinas, 1997. [Tese de Doutorado – Universidade Estadual de Campinas] [ Links ]
45. Belangero VMS, Collares EF – Esvaziamento gástrico de refeições líquidas em ratos com insuficiência renal aguda, em: Jornada Brasileira de Nefrologia Pediátrica, 7, 1993, Fortaleza. Anais...;88. [ Links ]
46. Alimchandani A, Pai-dhungat JV – A study of gastric emptying in chronic renal failure. J Assoc Physicians India, 1997;45:835-838. [ Links ]
47. Strid H, Simren M, Stotzer PO et al. – Delay gastric emptying in patient with chronic renal failure. Scand J Gastroenterol, 2004; 39:516-520. [ Links ]
Rua Dona Presciliana Soares, 195/71, 7° andar – Cambuí
13025080 Campinas, SP
Aprovado para publicação em 27 de abril de 2007
* Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP (FCM/UNICAMP), Campinas, SP