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Construindo o Futuro da Fisioterapia com o RNPF
Construção Do Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos no modelo da Classificação Internacional de Funcionalidade, Saúde e Incapacidade: semelhanças e diferenças conceituais.
Izabella de Oliveira Vieiraa, Thiago Pinheiro Vaz de Carvalhob, Walderi Monteiro da Silva Juniorc, Jader Pereira de Farias Netod
Vieira IO; Carvalho TPV; Junior WMS; De Farias Neto JP
a Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju-Se-Bra, izabella.vieira@yahoo.com.br
bUFS,Aracaju-Se, Brasil, ticopvc@hotmail.com
cUFS, Aracaju-Se, Brasil, walderim@yahoo.com.br
cUFS , endereço, jaderneto@ufs.br
Revisado em 05/03/2014 e submissão em 09/03/2014.
A CIF foi criada em 2001 pela OMS objetivando definir uma linguagem padrão acerca dos determinantes e das condições relacionadas à saúde e teve sua instauração sugerida nos países membros da organização. Atendendo a tal diretriz, o COFFITO adotou a classificação como linguagem base para a criação do RNPF. Objetivo: verificar a existência de uma relação terminológica e conceitual entre a CIF e RNPF. Métodos: Foram realizadas buscas nas bases MedLine, Scielo e nos sites do COFFITO e da OMS para identificar informações acerca do modelo de saúde e dos conceitos definidos pela CIF, estas foram analisadas e interpretadas e o enquadramento no RNPF investigado por dois pesquisadores, resultando este trabalho do consenso dos mesmos. Resultados: Foi observada a não inclusão no referencial de conceitos de desempenho e de participação da CIF, além disso, foi observada discordância entre os procedimentos, divisão dos capítulos, classificação do nível de dependência, entre outros, contidos no RNPF em relação à CIF e ao modelo multidirecional. Conclusão: Sugere-se a necessidade de uma re-avaliação entre os conceitos propostos pelo RNPF e a CIF, dessa forma a inclusão do desempenho, da participação social e do modelo biopsicossocial poderia facilitar sua implementação na prática clínica do fisioterapeuta.
Palavras-chave: funcionalidade humana, saúde funcional, CIF, referencial de procedimentos, honorários, fisioterapia.
Reduções das taxas de mortalidade e o aumento progressivo da expectativa de vida vem sendo observados desde a segunda metade do século XIX nos países desenvolvidos. No Brasil, essas mudanças começaram a ser notadas nas áreas mais desenvolvidas por volta de 1960, caracterizada pelo estreitamento da pirâmide etária ocasionado pela queda das taxas de fecundidade e rápido envelhecimento da população. No período de 1970 a 1991, foi constatado uma redução de 50% da taxa de fecundidade, paralelamente, o índice de envelhecimento da população, sofreu um aumento superior a 100% entre 1960 e 1991, saltando de 6,4 para 13,9, respectivamente (Chaimowiscz, 1997). Associado ao aumento deste, os dados mais recentes demonstram um aumento da expectativa de vida que passou de 69,8 anos em 2000 para 74,5 anos em 2012 (Brasil 2012a).
Esse processo de transição demográfica ocorreu de maneira conjunta à transição epidemiológica, que passa de uma redução das taxas de mortalidade por doenças infectocontagiosas numa população mais jovem para o aparecimento de doenças crônico-degenerativas associadas ao envelhecimento desta parcela populacional caracterizando uma redução progressiva da capacidade funcional. Nota-se então, que o envelhecimento populacional e o acréscimo observado na expectativa de vida são concomitantes ao crescimento da carga destas enfermidades e do impacto social das mesmas, o que acarreta em mudanças na utilização dos serviços de saúde onerando-os (Chaimowiscz, 1997; Omram, 2001; Barros & César, 2006; Costa, 2006).
Tais mudanças epidemiológicas demandaram a necessidade de criação de novos indicadores de saúde voltados para morbidade e não para mortalidade, contemplando outras dimensões relacionadas à saúde, como o bem-estar individual e coletivo e o desempenho nas atividades e na participação social, de modo que a funcionalidade humana pudesse ser identificada (Baristela & Brito, 2002; Bispo Junior, 2010). Neste contexto, no ano de 2001, foi publicada e aprovada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), através da Resolução OMS 54.21/2001, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Saúde e Incapacidade (CIF) (World Health Organization, 2002). Tal classificação tem por objetivo proporcionar uma linguagem padrão, por meio de códigos, possibilitando uma base cientifica que permita a compreensão, o estudo e a comparação dos determinantes de saúde e das condições relacionados a ela (Organização Mundial de Saúde, 2003).
O modelo proposto pela CIF é denominado biopsicossocial e tem como base a união do modelo biomédico, linear, onde a incapacidade é vista como consequência biológica do funcionamento anormal do organismo, e do social, unidirecional, em qual é considerada uma forma de opressão, discriminação e exclusão social. Dessa forma, tanto fatores biológicos como extrabiológicos são relacionados aos estados de saúde dos indivíduos contemplando assim variadas dimensões da saúde - biológica, social e individual (OMS, 2003; Farias & Buchalla, 2005; Sampaio & Madel, 2009; De Araújo, 2013).
Esse modelo multidirecional rejeita a ocorrência exclusiva de uma condição de linearidade, na qual a restrição de participação social resultaria da incapacidade, decorrente de uma deficiência que teria como causa a doença de maneira que considera, também, a possibilidade de que a doença seja resultado de mudanças na funcionalidade. Assim, o contexto tem papel de fundamental importância no desempenho das atividades e participação social, podendo ser o foco de intervenção para melhora da função (Farias& Buchalla, 2005; Sampaio & Madel, 2009; Araújo, 2013).
Portanto, a CIF objetiva dar visibilidade às informações de funcionalidade e incapacidade, podendo ser utilizada como ferramenta estatística, capaz de criar um banco de dados que justifique a construção de políticas públicas de saúde voltadas para os problemas encontrados/codificados. No entanto, para que a aplicabilidade da CIF consiga penetração e construa a base interprofissional, é necessário que o modelo conceitual da OMS seja utilizado de forma assertiva e segura na prática profissional (Araújo, 2013; De Araújo & Buchalla, 2011). Dessa forma, a compreensão e domínio por parte do fisioterapeuta, acerca do modelo adotado pela CIF, auxilia na compreensão dos fatores determinantes e condicionantes da saúde por este profissional.
A adoção dos conceitos definidos pela CIF pode estreitar ou facilitar a compreensão e a implementação da classificação na prática profissional, por isso, uma das formas que as profissões de nível superior possuem de garantir a qualidade da prestação de serviço profissional e de garantir as prerrogativas da OMS são por meio das resoluções de suas autarquias federais, no caso da fisioterapia, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO). Os referenciais de honorários, garantidos por meio de resolução, tem a função de conciliar dados sobre a vivência prática do profissional a valores que deverão ser por eles praticados, se tornando assim uma importante ferramenta para implementação do modelo linear e codificações sobre a funcionalidade humana.
Nesta condição, o COFFITO publicou, através da Resolução Nº367 de 20 de maio de 2009, a 2ª edição do Referencial Nacional de Honorários Fisioterapêuticos (RNHF) que teve como linguagem base o modelo da CIF, e em 6 de novembro deste ano foi publicada, também, a resolução Nº370 que dispõe sobre a adoção da CIF na prática profissional dos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, seguindo assim, as diretrizes de instauração desta classificação da OMS em seus países membros (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, 2009a; Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, 2009b).
Resultado de um trabalho de mais de dez anos com envolvimento de Entidades Representativas, a publicação do RNHF teve por objetivo fazer deste um parâmetro mínimo deontológico e econômico, tendo como fundamento a remuneração de acordo com as complexidades das alterações funcionais e incapacidade, não visando a descrição das técnicas e procedimentos. O RNHF foi substituído pelo Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) (Res. Nº428/2013 COFFITO) que, apesar de manter no escopo a utilização da linguagem da CIF, passou por mudanças no texto que interrogam e conflitam seus conceitos.
Diante da necessidade de utilização de indicadores de saúde que tornem visíveis as condições de saúde das populações, da capacidade da CIF em codificar a funcionalidade humana e da necessidade de uma estreita relação entre a prática profissional do profissional fisioterapeuta e a saúde funcional, este trabalho teve como objetivo verificar a inclusão conceitual da CIF no RNPF, avaliando a existência de conformidades entre o modelo multidirecional da CIF e verificar as descrições e códigos do RNPF, assim como a existência de correlação terminológica e conceitual entre essas ferramentas para estruturação do referencial assemelha-se ao da CIF.
Trata-se de um estudo documental e de revisão. Inicialmente foi realizada uma pesquisa bibliográfica utilizando bases de dados Lilacs, MedLine e Scielo, além dos sites da, Organização Mundial da Saúde e Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no período compreendido entre janeiro de 2013 a janeiro de 2014, como critério de coleta das referencias foi realizada uma busca nos últimos doze anos, de artigos contendo as palavras chaves: funcionalidade humana, CIF, saúde funcional, honorários, referencial de procedimentos, fisioterapia. O intervalo de tempo escolhido como base para seleção dos dados foi definido em virtude da data de publicação da CIF pela OMS em 2001 para que os conceitos de saúde funcional e sua intima relação com a classificação fossem melhor identificados e um embasamento teórico para analise das ferramentas fosse adquirido. Após o levantamento bibliográfico, a análise documental foi realizada e a interpretação dos conceitos referentes à saúde funcional e definidos pela CIF e do devido enquadramento destes no RNPF foi realizada por dois pesquisadores e os resultados foram obtidos através do consenso entre os mesmos.
A descrição dos resultados está apresentada no seguinte formato: breve descrição dos documentos, identificação dos contra pontos entre os documentos analisados seguido pela discussão conceitual respectiva.
Em sua estrutura, a CIF divide-se em duas partes: funcionalidade e contexto. A primeira possui três componentes que são: Funções do Corpo, Estruturas do Corpo e Atividades e Participação, codificados enquanto que o segundo em dois: Fatores Ambientais e Pessoais. Os componentes são codificados por meio do uso de qualificadores, para Funções do Corpo tem-se apenas um qualificador genérico que também é utilizado para Estruturas do Corpo e indica o estado de integridade dos seus elementos, para Estruturas do Corpo faz-se o uso ainda de mais dois qualificadores diferentes: um equivalente à natureza da alteração da estrutura, como desvio de posição ou descontinuidade, e outro à localização, direita, esquerda ou ambos os lados, por exemplo. O componente de Atividade e Participação possui dois qualificadores, os quais são capazes de representar as perspectivas social e biomédica da CIF, são eles: capacidade, que corresponde ao que o individuo consegue realizar sem influencia dos fatores contextuais e desta maneira representa a condição biológica do ser, e desempenho, que se transcreve no que ele faz sob a influência do contexto, considerando uma interação entre os fatores pessoais e ambientais, ou seja, a condição social. Dentro da parte do contexto, os fatores pessoais não são codificados em virtude da grande variabilidade sociocultural, apesar da sua influência sobre a funcionalidade ser admitida, já os ambientais são qualificados de acordo com sua interação positiva ou negativa na realização das atividades e participação, sendo denominados como facilitadores e barreiras, respectivamente (Organização Mundial de Saúde, 2003).
O RNHF estrutura-se em 11 capítulos que compreendem o nível de atuação de cada área da fisioterapia: o capitulo I refere-se à consulta, o II aos exames e testes utilizados pelo profissional, o III ao IX às diferentes áreas de atuação e seus graus de complexidade, o X à assistência domiciliar e o XI aos serviços de consultoria, ergonomia e saúde do trabalhador. Em Julho de 2013, o RNHF foi reformulado passando a se chamar Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) (Res.Nº428/13 COFFITO.
Os termos utilizados nesta nova edição, em sua maior parte, foram contemplados pela Terminologia Unificada de Saúde Suplementar (TUSS) seguindo a Resolução Normativa Nº305, de 17 de Outubro de 2012, da Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Embora os capítulos referentes à consulta fisioterapêutica e a divisão dos atendimentos nas disfunções dos variados sistemas nos âmbitos ambulatorial, hospitalar e domiciliar ainda não possuam terminologia própria no TUSS (Brasil, 2012b).
A nova edição divide-se em 17 capítulos que inclui, além das diversas áreas de atuação da fisioterapia distribuídas nas esferas ambulatorial, hospitalar e domiciliar, novos procedimentos, como Reeducação Postural Global (RPG) e Acupuntura, antes contemplados apenas através de uma complementação de honorários, e de outros não inclusos na edição anterior, a exemplo de Quiropraxia, Osteopatia e Pilates. Nesta versão, o Coeficiente Nacional de Honorários (CHF), utilizado como valor base para descrição dos valores do referencial ficou definido em R$:0,39 (Trinta e Nove Centavos de Real).
No RNPF, em todos os capítulos referentes às alterações de sistemas, a determinação dos honorários fisioterapêuticos está relacionada ao nível de atenção, que foi considerada apenas em ambulatorial, hospitalar e domiciliar. A CIF preconiza que a mensuração da severidade envolve a avaliação da funcionalidade humana que contempla a estrutura, função, atividade e participação, além, dos fatores contextuais, portanto a subdivisão dos capítulos do RNPF não reproduz os elementos considerados na CIF no que tange à funcionalidade (OMS, 2003).
Os capítulos III e IV, do RNPF, referentes às alterações de função do sistema nervoso central e/ou periférico e do musculoesquelético, têm o grau de complexidade dos indivíduos determinados pelo nível de dependência para realização de atividades, para isso utilizam-se os termos "total ou parcialmente dependentes e independentes". Na CIF, esse nível de dependência proposto pelo RNPF, é relacionado à capacidade, que significa o ato de executar uma tarefa, o que é determinado pelos qualificadores que expressam o grau de dificuldade: nenhuma, ligeira, moderada, grave e completa (COFFITO, 2013; OMS, 2003). Sendo assim podemos evidenciar uma incompatibilidade entre os termos utilizados por ambos, mesmo que considerando descrições de situações similares.
No âmbito do domínio "Atividade e Participação", a CIF utiliza dois qualificadores: um de capacidade – aptidão para executar uma tarefa- e outro de desempenho – o que o individuo faz em seu ambiente de vida habitual, incluindo assim um contexto social representando assim o envolvimento em uma situação da vida. Desta maneira, observa-se que o desempenho sofre influencia dos fatores ambientais, sejam eles de caráter atitudinal, físico e social e que coexiste uma necessidade de intervenção do fisioterapeuta nos ambientes de dificuldade de desempenho do individuo (Sampaio et al, 2005; Di Nubila & Buchalla, 2008; De Araújo, 2013). Pode-se ser observado que no RNPF o desempenho não é contemplado, para a inclusão do mesmo, um aditivo de deslocamento externo acompanhado do devido honorário, poderia permitir a intervenção do fisioterapeuta in loco, esse aditivo possibilitaria a avaliação e tratamento do indivíduo no(s) seus ambientes de rotina, possibilitando assim melhores resultados sobre a sua funcionalidade. A criação desta complementação de honorários para o deslocamento externo poderia, então, substituir o capítulo XIV referente ao atendimento domiciliar.
Os capítulos V, VI e IX – sistema respiratório, cardiovascular e endócrino-metabólico, respectivamente – elencam os graus de complexidade do indivíduo de acordo com o quantitativo de pessoas atendidas em um determinado horário, se em grupo ou individual, assim como, classificando os também em relação ao local de internamento, dessa forma os graus de complexidade não foram divididos pelo grau de funcionalidade classificado pela CIF, não corroborando o modelo multidirecional (OMS, 2003; Farias & Buchalla, 2005; Sampaio & Madel, 2009). Ainda em relação ao capítulo IX, o grau de complexidade também foi definido tendo em consideração o nível de assistência prestado, sendo preventivo (primário) ou programa de reabilitação (terciário) desconsiderando novamente os níveis funcionais.
Apesar do RNPF ter sido construído tendo como linguagem base a CIF, pode-se observar a necessidade de reafirmar o enquadramento do modelo biopsicossocial, proposto pela CIF, assim como da classificação dos estados de saúde dos sujeitos como parâmetros de definição dos graus de complexidade dentro do RNPF. Portanto, Sugere-se a necessidade de uma reavaliação entre os conceitos propostos pelo RNPF e a CIF, dessa forma a inclusão do desempenho, da participação social e do modelo biopsicossocial poderia facilitar sua implementação na prática clínica do fisioterapeuta.
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