Paciente que se submeteu a transplante de fígado em Junho de 2011, evoluiu com diagnóstico de rejeição celular, sendo necessário remédio de uso domiciliar para o tratamento com aumento da dose dos medicamentos imunossupressores sob pena de agravamento irreversível e perda do enxerto.
Para continuidade adequada do tratamento, foi prescrito pelo médico assistente do requerente o uso contínuo do medicamento Everolimo, considerado imprescindível para o controle da condição em questão.
Contudo, o plano de saúde do paciente se negou a garantir a cobertura da medicação argumentando “exclusão contratual“.
Segundo o convênio, a legislação isenta a operadora de custeio do remédio de uso domiciliar administrada em ambiente domiciliar, o que levou o paciente a discutir a questão na Justiça.
O advogado Luciano Correia Bueno Brandão, do escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado em Direito à Saúde, esclarece que este tipo de negativa é abusivo.
O advogado explica que “o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento pacificado no sentido de que o local da administração da medicação é irrelevante para definir o dever de cobertura pelo plano de saúde. Coberta a doença, o tratamento, incluindo a medicação necessária, deve ser garantido, sendo que o Código de Defesa do Consumidor permite concluir pela nulidade de eventual cláusula contratual em sentido contrário“.
A Juíza Andrea de Abreu e Braga, da 10ª Vara Cível de São Paulo entendeu que “Mostra-se abusiva a recusa da ré em custear o tratamento prescrito pelo médico assistente.Isto porque, estando a moléstia de que padece o autor coberta pela apólice de seguro, todo o procedimento prescrito pelo médico assistente deve ser autorizado e custeado pela seguradora, independentemente de expressa exclusão em contrato.Ora, negar o procedimento curativo ou que traga maior qualidade de vida ao paciente é o mesmo que retirar a cobertura da moléstia, o que se mostra abusivo“.
Com base em tal entendimento, a magistrada julgou pela procedência da ação, no sentido de “condenar o plano de saúde a arcar com as despesas relacionadas ao tratamento do autor, em particular o fornecimento do medicamento EVEROLIMO, pelo período e dosagem que se fizerem necessários“.
Fonte: Bueno Brandão Advocacia
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