Do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da USP – Av. Dr. Arnaldo, 715 – 01255 – São Paulo, SP, – Brasil
Buscando contribuir ao estudo da relação evolução da mortalidade infantil – evolução da qualidade de vida, foram examinadas no município de São Paulo as correlações existentes nas três últimas décadas entre as séries históricas da mortalidade e as séries históricas do valor do salário mínimo e da cobertura do abastecimento público de água. Estes dois últimos, salário e água, entendidos como fatores de maior e menor abrangência para o conjunto das condições de vida da população. O descenso da mortalidade na década de 50 e o ascenso da mesma na década de 60 estiveram significativamente relacionados à evolução do salário-mínimo real. Entretanto, a evolução da mortalidade na década de 70, com importante queda a partir de 1974, esteve relacionada especificamente à evolução do abastecimento de água. Conclui-se que no período 1950-1979 são diferentes as implicações para a qualidade de vida que podem ser tiradas a partir da evolução da mortalidade infantil e que parece equivocado afirmar-se que a reversão das altas mortalidades a partir de 1974 tenha significado idêntica reversão na deterioração das condições de vida que ensejaram o ascenso da mortalidade no período anterior.
The possible correlations between infant mortality statistics and those, first, on the real value of the legal minimum salary and, sencondly, on the extent of the public water-supply system, for the city of S. Paulo (Brazil) over the last three decades, were studied with a view to determining the relationship between the historical trends in the infant mortality rates and in the quality of life. The abovementioned factors – salary and water-supply – are taken as factors of greater and lesser relevance, respectively, for the overall picture of the living conditions of the population. The mortality decline in the 50s and its increase in the 60s were found to be related, significantly, to the trends in the real value of the legal minimum salary. However, the trend in mortality in the 70s, with a notable fall as from 1974, was found to be related specifically to the trends in water-supply extension. One may conclude that in the period 1950-1979 the implications, relating to the quality of life, to be drawn from infant mortality trends are diverse. It would seem to be mistaken to affirm that the reversal of the high mortality rate as from 1974 might signify an identical reversal of the deterioration of living conditions which led to the increase of mortality in the preceding period.
O coeficiente de mortalidade infantil – número de óbitos de menores de um ano para cada mil nascimentos vivos – apesar de sua especificidade, freqüentemente é considerado como medida sintetizadora da qualidade de vida de uma dada população e, portanto, do seu nível de desenvolvimento 6,12.
A justificativa teórica para a elevada "sensibilidade social" do coeficiente de mortalidade infantil tem repousado na inconteste e ampla influência que os principais determinantes do nível de vida – alimentação, moradia, acesso a serviços de saúde, entre outros – exercem sobre a probabilidade de sobrevivência no primeiro ano. Sua comprovação empírica, por outro lado, freqüentemente é buscada seja ao nível da relação inversa que a evolução secular do coeficiente manteve com o progredir da industrialização 5,16, seja ao nível dos estudos transversais de distribuição de taxas de mortalidade segundo classes sociais1.
Indícios de predomínio progressivo de fatores menos abrangentes em relação à qualidade de vida podem ser detectados no acompanhamento secular da evolução dos coeficientes de mortalidade dos países europeus e dos EUA. Nestes países, na segunda metade do século passado, a importante redução da mortalidade teria sido devida basicamente à melhoria nas condições gerais de vida – alimentação, moradia, higiene – provenientes dos avanços obtidos na agricultura e do advento da revolução industrial14. Já neste século, a seqüente e não menos importante redução de mortalidade teria sido devida menos à continuada melhoria nas condições gerais de vida do que ao progressivo emprego e aperfeiçoamento de específicos recursos médicos e de saúde pública 14.
Outra ainda parece ter sido a composição dos fatores – e, portanto, o significado – da redução dos níveis de mortalidade dos países não desenvolvidos. Não participantes da revolução industrial do século passado, estes países reduziram sensivelmente seus níveis de mortalidade apenas neste século. Estas reduções, que se processaram inclusive em um prazo de tempo relativamente curto, teriam sido creditadas, entretanto, muito mais a algumas ações de saúde pública, principalmente na forma de campanhas de saneamento impulsionadas por financiamento e tecnologia procedentes dos países desenvolvidos, do que propriamente a mudanças substanciais havidas nas condições gerais de vida de suas populações 2,19. Mais recentemente, a revisão acurada dos resultados de dez projetos de extensão de cuidados de saúde por pessoal auxiliar, conduzidos nas três últimas décadas em diferentes localidades pobres do mundo, permitiu a seus autores sustentarem a hipótese de que "pacotes simplificados de saúde", inteligentemente concebidos, que privilegiem o grupo materno-infantil e as atividades de imunização e vigilância nutricional, possam por si, e em um prazo de um a cinco anos, reduzir de um terço à metade a mortalidade infantil vigente em regiões atrasadas 7.
O estudo do significado que no município de São Paulo tem assumido a relação evolução da mortalidade infatil – evolução da qualidade de vida se afigura promissor em função de três razões básicas: a) a condição singular do município de ser uma localidade de um país não desenvolvido com um sistema razoável de registro de estatísticas vitais; b) o caráter hegemônico da economia de São Paulo diante do processo nacional de desenvolvimento; c) a inusitada evolução de sua mortalidade infantil em declínio na década de 50, em intensa elevação na década de 60 e novamente em declínio acentuado na década de 70.
Por ser fato muito recente, a redução da mortalidade na década de 70 ainda não mereceu estudos mais aprofundados. Há especulações que vão da negação pura e simples da confiabilidade dos dados – o que, diga-se de passagem, não procede – a conclusões apressadas e absolutamente não fundamentadas dos que, fazendo uma leitura inversa da década de 60, sustentam que as condições gerais de vida da população, de fato, teriam melhorado sobremaneira ao final dos anos 70.
Os coeficientes de mortalidade infantil utilizados neste estudo, até 1970, são procedentes do então Departamento de Estatística do Estado de São Paulo (Leser9, 1975); a partir de 1971 procedem da Central de Dados e Referências da Fundação SEADE (Sistema Estadual de Análise de Dados). Para manter a homogeneidade da série histórica foram utilizados os coeficientes segundo local de ocorrência, os únicos disponíveis para todo o período. Estes coeficientes se baseiam no total de nascimentos vivos e óbitos menores de um ano registrados no município de São Paulo em um determinado ano. Com isto, óbitos e nascimentos de residentes fora do município, que ali acorrem, em geral, à procura de serviços de saúde, são computados no coeficiente de São Paulo. Tal fato, por ser mais freqüente no caso de óbitos, superestima a real mortalidade do município. Entretanto, há evidências de que o fenômeno de invasão de registros tem estado presente no município por todo o período 3,4,8, sem modificações que possam de "per si" ter alterado de forma sensível a evolução do coeficiente. Quanto ao não registro, em São Paulo, de nascimentos e óbitos de seus residentes – porque tenham ocorrido em outros municípios, ou porque não tenham sido de fato registrados, ou porque se trate de recém-nascidos vivos que morrem logo após o parto e são erroneamente classificados como natimortos – sua proporção é relativamente pequena8, não havendo igualmente, neste caso, evidências de que o fenômeno venha se alterando de forma importante no período.
Em trabalho anterior11, referente a meados da década de 70, constatou-se que na periferia do município de São Paulo havia elevada mortalidade infantil cujo coeficiente excedia em cerca de duas vezes o coeficiente encontrado nas áreas mais centrais da cidade. Além da maior concentração de famílias com baixa renda, notou-se que naquelas áreas periféricas da cidade encontravam-se as mais baixas coberturas de determinados serviços públicos essenciais como os centros de saúde e o abstecimento de água. Todas estas informações sugeriam que tanto alterações ao nível da elevação global do poder aquisitivo – principalmente da população mais pobre – como a melhoria de determinados serviços públicos essenciais, poderiam exercer grande influência sobre os níveis da mortalidade infantil do município.
Apoiado nos resultados do referido estudo e objetivando a contribuição à reflexão sobre a relação mortalidade infantil – qualidade de vida no contexto do município de São Paulo, procurou-se inicialmente estabelecer a evolução do coeficiente de mortalidade nas três últimas décadas. Ao lado deste, então, foram identificadas as evoluções de duas variáveis cuja ação sobre a mortalidae fosse, em ambos os casos, indiscutível, porém cuja relação com as condições gerais de qualidade de vida da população fosse, respectivamente, de maior e de menor abrangência.
Na década de 50, tem-se que a evolução da mortalidade está significativamente correlacionada à evolução do fator de maior abrangência – o valor do salário-mínimo real – levando a crer que o restante das condições de vida, do mesmo modo como a mortalidade infantil, deva ter melhorado no período. É inexpressiva, nesta década, a correlação entre a mortalidade infantil e o fator de menor abrangência, a cobertura do abastecimento de água, que permanece estagnada no período.
– Em São Paulo, como em outras localidades, a interpretação da relação mortalidade infantil – qualidade de vida como uma relação simplesmente linear e de natureza inversa é extremamente perigosa, quando não, contraproducente.
– Recursos de saúde pública, que no passado exerceram importante papel na redução da mortalidade como as companhas de erradicação de vetores e outras campanhas sanitárias, ainda tem um potencial muito expressivo para a diminuição dos níveis de mortalidade infantil de localidades como São Paulo, desde o momento que sejam desenvolvidos de forma a se contraporem especificamente aos fatores de maior peso na mortalidade.
– A concomitância da implementação de recursos mais específicos de combate à mortalidade infantil, como no caso de São Paulo o abastecimento de água, com a melhoria das condições gerais de vida proporcionada por um poder aquisitivo crescente da população, é a situação que reúne o maior potencial para a redução do coeficiente de mortalidade infantil, e, em São Paulo, pode-se perfeitamente supor, com grande probalidade de acerto, que o encontro do salário-mínimo de 1959 com a cobertura do abastecimento de água de 1979, que nunca existiu na prática, teria sido capaz de propiciar condições para que a mortalidade infantil do município nunca tivesse interrompido sua tendência secular de queda e atingisse níveis realmente compatíveis com a magnitude do seu desenvolvimento econômico.
3. BARBOSA, V. Estudo comparativo entre os óbitos "de fato" e "de direito" no município de São Paulo. São Paulo, 1967. [Tese de Livre-Docência – Faculdade de Saúde Pública da USP]. [ Links ]
13. MORRIS, W.M. et al. Shifting age – parity distribution of births and the decrease of infant mortality. Amer. J. publ. Hlth, 65:359-62, 1975. [ Links ]