Caso clínico: dermatite atópica em adolescente
A dermatite atópica (DA) é uma doença inflamatória crônica da pele caracterizada por prurido, disfunção da barreira cutânea e inflamação do tipo 2.1,2 Embora uma parcela significativa dos casos evolua com a remissão da DA, existe maior probabilidade de persistência, na adolescência e na idade adulta, das formas moderadas e graves da doença.3
Dra. Ariana Yang CRM-SP 95.235 | RQE 43.453 Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). Alergista, coordenadora dos ambulatórios de Dermatite Atópica, Alergia Alimentar e Esofagite Eosinofílica do Serviço de Alergia e Imunologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP). Assistente com função docente da Disciplina de Alergia e Imunologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP)
A prevalência mundial de DA em adolescentes é bastante variável: conforme a população, estima-se que seja de 0,2% a 24,6%.2,4,5 Os adolescentes com DA sofrem com o impacto negativo na qualidade de vida, sendo observada alta prevalência de depressão e de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.6,7 Além disso, existe forte associação com outras doenças atópicas, como asma, rinite alérgica e alergia alimentar.2,8-12
O tratamento da DA envolve uma soma de ações direcionadas, basicamente, ao controle do prurido, da xerose e da inflamação.2 As terapias tópicas, incluindo-se corticosteroides tópicos e inibidores tópicos de calcineurina, têm sido o centro do tratamento da DA.2,12,13 No entanto, quanto maior a gravidade da DA, maior a chance de refratariedade ao tratamento tópico, justificando-se a escolha de terapia sistêmica na busca de resultados satisfatórios no controle da doença.14
Embora os agentes imunossupressores sistêmicos não sejam aprovados para uso em adolescentes com DA – à exceção de corticosteroides sistêmicos e ciclosporina em pacientes com idade ≥16 anos, em determinados países –, esses agentes têm sido utilizados para DA grave refratária à terapia tópica.2 Entretanto, os corticoides sistêmicos são contraindicados como terapia de manutenção, em virtude dos conhecidos efeitos colaterais.2,15
Por outro lado, tanto a ciclosporina quanto outros agentes imunossupressores sistêmicos, como azatioprina, metotrexato e micofenolato, que também têm sido utilizados na DA refratária, têm recomendação apenas para uso no curto prazo devido ao risco de eventos adversos, os quais são dose e tempo-dependentes.2,15-17 Portanto, fica evidente a necessidade de tratamentos seguros e eficazes, considerando-se que se trata de uma doença crônica de grande impacto negativo na qualidade de vida, especialmente quando se apresenta na forma moderada ou grave.2
Essa necessidade começou a ser atendida com a evolução da medicina, que permitiu o desenvolvimento de moléculas que atuam nas bases imunológicas da DA.2 Uma dessas moléculas de ação em alvo específico, o dupilumabe (anticorpo monoclonal que inibe a sinalização de IL-4/IL-13), já está disponível e aprovada para uso em adolescentes com idade ≥12 anos e controle inadequado da DA de moderada a grave.2
Relato um caso de adolescente, com DA moderada tratada com dupilumabe.
Paciente do sexo feminino, de 16 anos de idade, branca. Tem DA desde os primeiros meses de vida. Na infância, as lesões eram mais localizadas e respondiam bem à terapia tópica (hidratação e cremes de corticoide). Na adolescência houve agravamento da DA, há três anos. A paciente refere que desde então "nunca mais" teve pele "normal".
Inúmeras abordagens terapêuticas foram tentadas (mudanças de potência de corticoide tópico e terapias alternativas sem comprovação científica), todas sem sucesso.
Há dois anos vinha fazendo uso intermitente de corticoide oral (cursos de cinco dias a cada dois meses). Relatou que, após a retirada do corticoide oral, algumas vezes evoluiu com exacerbação do eczema, necessitando então da retirada gradual e da associação de antibioticoterapia em duas ocasiões.
Como manutenção diária, faz uso de anti-histamínico oral (de duas a quatro vezes ao dia), aplicação de loção hidratante duas vezes ao dia e creme de mometasona duas vezes ao dia nas lesões (sob demanda). Apresenta história de alergia alimentar IgE-mediada a peixe (anafilaxia) e rinite alérgica (tratada com fluticasona nasal). Está em tratamento psiquiátrico por depressão.
Ao exame, áreas de eczema em flexuras, face (Imagem 1), colo (Imagem 2) e abdome, pele xerótica e escoriada, e o escore de avaliação da gravidade DA (SCORAD) foi de 38 (portanto, considerada DA moderada no momento). Rinoscopia anterior com hipertrofia e palidez de conchas nasais.
Motivo da consulta: queixa de prurido intenso e constante. Busca de tratamento que alivie a coceira e lhe permita dormir. A família, frustrada com tratamentos anteriores, relatou explicitamente que deseja tratamento que concilie boa relação de eficácia e segurança.
Hemograma com eosinofilia (650 eosinófilos).
IgE total: 2.700.
IgE específico positivo para ácaros (Der p>100 kUA/L, Blo t 25,9 kUA/L), cão (19,1 kUA/L), gato (2 kUA/L), peixe (56,8 kUA/L).
Cortisol sérico: 5,5 g/dL.
DA moderada, resistente à terapia tópica.
Rinite alérgica.
Alergia alimentar a peixe.
Avaliação das opções terapêuticas
Otimizar a terapia tópica. Diferentes técnicas podem auxiliar na restauração da barreira cutânea, como a hidratação com a pele molhada e as bandagens úmidas (wet wrap). Além disso, a utilização de tratamento anti-inflamatório, com corticoides ou inibidores de calcineurina, segundo método proativo de aplicação, poderia ser mais eficiente do que o uso reativo.
Considerando-se o elevado grau de sensibilização a ácaros e a relevância clínica desse alérgeno na DA, a indicação de imunoterapia alérgeno-específica seria uma possibilidade. Entretanto essa alternativa apresenta benefícios somente de médio e longo prazo. Tratando-se de uma doença multifatorial, o efeito clínico dependeria da relevância clínica do alérgeno escolhido, pois não é possível realizar imunoterapia para todos os alérgenos.
Segundo os consensos nacionais e internacionais, a refratariedade à terapia tópica é um critério para iniciar a terapia sistêmica com imunossupressores. Entretanto, é necessário pesar riscos e benefícios, e especialmente em casos como esse, de DA moderada, a segurança ganha um peso relativo a mais.
O surgimento de imunobiológicos, que atuam de forma altamente específica na inflamação tipo 2, gênese da DA, traz uma opção que se mostra mais adequada em termos de eficácia e segurança. No Brasil, o dupilumabe é o único imunobiológico registrado e aprovado para casos de DA de moderada a grave a partir dos 12 anos de idade.
Após discutir todas as possibilidades com a paciente e a família, optou-se pela indicação do dupilumabe.
Foram otimizados a terapia tópica com bandagens úmidas e o tratamento proativo com inibidor de calcineurina, mantendo-se o reativo com mometasona creme.
Houve melhora parcial com a terapia tópica otimizada, porém a paciente tinha prurido constante e recidiva frequente do eczema.
A paciente foi tratada de acordo com o esquema posológico recomendado para o dupilumabe: para adolescentes com peso ≥60 kg e adultos, é administrada uma dose inicial (2 injeções subcutâneas com 300 mg), seguida pela dose de manutenção (300 mg a cada duas semanas, por via subcutânea). Assim, ela recebeu a primeira dose em agosto de 2019 e, a seguir, passou a receber 300 mg a cada duas semanas.
Teve alívio importante do prurido após a segunda dose de dupilumabe apesar de redução mínima no SCORAD (32).
Após a quarta dose de dupilumabe, evoluiu com conjuntivite por sete dias, tratada com colírio anti-inflamatório e lubrificante. Não precisou interromper as aplicações do imunobiológico. Referiu que, após algumas aplicações subsequentes, apresentou leve sensação de olho seco e desde então faz uso de lubrificante ocular.
Relatou controle total da dermatite após a quinta aplicação de dupilumabe e desde então vem fazendo manutenção da medicação de 15 em 15 dias (300 mg) e hidratação da pele após o banho.
Está em seguimento após um ano de uso de dupilumabe. (Imagem 3) Não teve mais eczema. Referiu ter alcançado seu objetivo de conseguir dormir a noite inteira, referiu que o prurido ocorre esporadicamente, quando fica muito suada, porém é passageiro. Os pais referem melhora do humor e da autoestima. O SCORAD atual é de 4.
DUPIXENT® é indicado para o tratamento das seguintes doenças inflamatórias do tipo 2:
Dermatite atópica: DUPIXENT® (dupilumabe) é indicado para o tratamento de pacientes de 6 a 11 anos com dermatite atópica grave e pacientes a partir de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. DUPIXENT® pode ser utilizado com ou sem tratamento tópico. Asma: DUPIXENT® é indicado para pacientes com idade a partir de 12 anos como tratamento de manutenção complementar para asma grave com inflamação tipo 2 caracterizada por eosinófilos elevados no sangue e/ou FeNO aumentada, que estão inadequadamente controlados, apesar de doses elevadas de corticosteroide inalatório, associado a outro medicamento para tratamento de manutenção. DUPIXENT® é indicado como terapia de manutenção para pacientes com asma grave e que são dependentes de corticosteroide oral, independentemente dos níveis basais dos biomarcadores de inflamação do tipo 2. Rinossinusite Crônica com Pólipo Nasal (RSCcPN) DUPIXENT® é indicado como tratamento complementar para rinossinusite crônica grave com pólipo nasal (RSCcPN) em adultos que falharam à tratamentos prévios, ou que são intolerantes ou com contraindicação à corticosteroides sistêmicos e / ou cirurgia. CONTRAINDICAÇÕES: DUPILUMABE É CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA AO DUPILUMABE OU A QUALQUER EXCIPIENTE. Advertências e Precauções: Hipersensibilidade: Caso ocorra uma reação de hipersensibilidade sistêmica, a administração de dupilumabe deve ser descontinuada imediatamente, e terapia apropriada iniciada. Um caso de reação semelhante à doença do soro e um caso de reação de doença do soro, ambas consideradas graves foram reportadas no programa de desenvolvimento clínico da dermatite atópica após administração de dupilumabe. Infecções helmínticas: Pacientes com infecções helmínticas conhecidas foram excluídos da participação dos estudos clínicos de dupilumabe. Os pacientes com infeções helmínticas preexistentes devem ser tratados antes de iniciarem o uso do DUPIXENT®. Se os pacientes contraírem a infecção durante o tratamento com DUPIXENT® e não responderem ao tratamento anti-helmintíco, o tratamento com DUPIXENT® deve ser descontinuado até resolução da infecção. Dermatite atópica ou RSCcPN em pacientes com asma como comorbidade: Os pacientes tratados com DUPIXENT® para dermatite atópica moderada a grave ou RSCcPN grave que também têm asma como comorbidade não devem ajustar ou parar os tratamentos para a asma sem consultar os respectivos médicos. Os pacientes com asma como comorbidade devem ser cuidadosamente monitorados após a descontinuação de DUPIXENT®. Conjuntivite e ceratite: Ocorreram com maior frequência em pacientes que receberam tratamento com dupilumabe nos estudos de dermatite atópica, o mesmo não foi observado nos estudos de asma. Nos estudos de RSCcPN a frequência foi baixa, embora maior no grupo com DUPIXENT® em relação ao grupo placebo. Aconselhe os pacientes a informarem um novo aparecimento ou a piora dos sintomas oculares. CATEGORIA DE GRAVIDEZ: B. ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA. Atenção diabéticos: contém açúcar. Reações Adversas: Em ≥1% dos pacientes com dermatite atópica tratados com dupilumabe em monoterapia: Reação no local da injeção 10% , Conjuntivite 10% , Blefarite <1% , Herpes oral 4% ,Ceratite <1% , Coceira ocular 1% , Outras infecções virais por Herpes simples 2% , Olho seco <1% ; Em ≥1% dos pacientes com dermatite atópica tratados com dupilumabe + corticosteroides tópicos Reação no local da injeção 10% , Conjuntivite 9% , Blefarite 5% , Herpes oral 3% ,Ceratite 4% , Coceira ocular 2%, Outras infecções virais por Herpes simples 1%, Olho seco 2%. Interações medicamentosas: vacinas com vírus vivo não devem ser administradas concomitantemente com DUPIXENT®. Posologia: Dermatite atópica: dupilumabe deve ser administrado através de injeção subcutânea. A dose recomendada de dupilumabe em pacientes adultos (maiores de 18 anos, independente do peso) é uma dose inicial de 600 mg (duas injeções de 300 mg), seguido de 300 mg administrados uma vez a cada duas semanas. Em pacientes pediátricos e adolescentes de 6 a 17 anos, a dose recomendada varia de acordo com a faixa de peso: de 15Kg até menos de 30 Kg, uma dose inicial de 600 mg (2 injeções de 300 mg), seguido de 300 mg administrados uma vez a cada quatro semanas; de 30kg até menos de 60Kg, uma dose inicial de 400 mg (2 injeções de 200 mg), seguido de 200 mg uma vez a cada 2 semanas; a partir de 60 Kg, uma dose inicial de 600 mg (2 injeções de 300 mg), seguido de 300 mg uma vez a cada duas semanas. Asma: Em pacientes com asma grave e que estão fazendo uso de corticosteroide oral ou pacientes com asma grave e dermatite atópica moderada a grave como comorbidade, ou adultos com rinossinusite crônica grave com pólipo nasal como comorbidade, uma dose inicial de 600 mg (duas injeções de 300 mg), seguida de 300 mg administrada a cada duas semanas. Para todos os outros pacientes, uma dose inicial de 400 mg (duas injeções de 200 mg), seguida de 200 mg administradas a cada duas semanas sob a forma de injeção subcutânea. Rinossinusite Crônica com Pólipo Nasal (RSCcPN): A dose recomendada de DUPIXENT® para pacientes adultos é uma dose inicial de 300 mg seguida de 300 mg administrado a cada duas semanas.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO (A PARTIR DE 6 ANOS). VIDE INDICAÇÕES. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS nº 1.8326.0335. IB280520A. Leia atentamente a bula.