Invega Sustenna: plano de saúde Amil deve custear? Saiba! - Elton Fernandes - SP
Invega Sustenna: plano de saúde Amil deve custear? Saiba!
O plano de saúde Amil deve custear Invega Sustenna, remédio utilizado no tratamento da esquizofrenia, aos segurados sempre que houver indicação médica. A Justiça tem concedido aos pacientes esse direito, embora o plano tenha negado a solicitação do beneficiário.
O advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, recomenda que se procure ajuda especializada para ingressar na Justiça e obter sucesso:
"Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, porque este advogado poderá entrar com a ação judicial e buscar que a Justiça lhe conceda inclusive uma ordem em caráter liminar, uma tutela de urgência", explica.
O que a Lei garante nesse caso?
Se você é um dos segurados do plano que necessitam dessa medicação, cujo princípio ativo é a paliperidona (50 mg/0,5 ml, 75 mg/0,75 ml, 100 mg/1,0 ml e 150 mg/1,5 ml), veja de que maneira é possível obter o Invega Sustenna pela Amil. Prossiga na leitura.
O que diz a Lei sobre a cobertura de Invega Sustenna pela Amil?
A Lei determina que o plano de saúde Amil deve custear Invega Sustenna, assim como outros planos de saúde, porque esse medicamento preenche um critério fundamental, como explica o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde e liminares:
"A lei garante aos pacientes que medicamento de alto custo deve ser fornecido sempre que esse remédio tiver registro sanitário na Anvisa", ressalta o advogado.
Isso quer dizer que todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser fornecido pelo plano ao segurado sempre que houver prescrição médica para o uso do medicamento.
O plano alegou que o medicamento está fora do Rol da ANS. É possível obter o custeio?
Sim, é plenamente viável conseguir o custeio do Invega Sustenna pela Amil, ou por qualquer outro convênio médico, porque o medicamento possui registro pela Anvisa, como dissemos.
"Sempre que um medicamento tiver registro na Anvisa é possível processar o seu plano de saúde, para pedir que eles forneçam o remédio a você. Então esqueça Rol de Procedimentos da ANS, esqueça se o contrato prevê ou não prevê", enfatiza o advogado Elton Fernandes.
Desse modo, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não pode ser superior à Lei, o que leva a Justiça a determinar que o plano de saúde Amil deve custear Invega Sustenna assim como outros planos de saúde, como ocorreu nas duas sentenças transcritas a seguir:
Plano de saúde. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico Relativização da 'pacta sunt servanda'. Obrigação de fazer. Segurado portador de Esquizofrenia. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento Paliperidona (Invega Sustenna). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de de haver exclusão contratual e de o fármaco não constar no rol da ANS. Impostura evidenciada. Conduta da seguradora que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Necessidade de preservação da saúde do paciente. Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito por força da desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido
Veja que, em ambas as sentenças, a alegação de ausência do medicamento no Rol da ANS é considerada abusiva, assim como a exclusão de cobertura contratual. Isso confirma que a Justiça costuma decidir a favor do usuário do plano e determinar o custeio do Invega Sustenna pelo plano de saúde (seja pela Amil ou qualquer outro).
A liberação de medicamentos fora do rol da ANS é bastante recorrente na Justiça, uma vez que o rol da ANS é uma norma inferior à lei e corresponde ao mínimo, de medicamentos e procedimentos, que os planos de saúde são obrigados a custear aos clientes.
É bastante comum que se consiga o acesso ao medicamento rapidamente, já que a Lei assegura esse custeio. Havendo a comprovação da necessidade e urgência do tratamento, não há razões para a Justiça não decidir a favor do segurado.
"O juiz, ao analisar o seu caso, pode deferir a liminar, e permitir que antes mesmo do final da ação judicial você já consiga acesso a um medicamento de alto custo pelo seu plano de saúde mesmo que esse remédio esteja disponível no SUS, e você, por exemplo, prefira fazer acesso dele pelo seu plano de saúde", afirma Elton Fernandes.
Assim, é possível, como tantos outros pacientes já obtiveram em muitos casos, conseguir uma liminar no prazo máximo de 48 horas, de modo que o plano costuma ser obrigado a pagar a medicação em prazos de até 15 dias, inclusive. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Para conseguir uma liminar determinando que o plano de saúde Amil deve custear Invega Sustenna você deve solicitar que seu médico lhe forneça um bom e completo relatório sobre seu caso, seu histórico clínico, descrevendo, também, a urgência do tratamento.
"Peça que seu médico faça um bom relatório clínico. Este bom relatório clínico vai conter as razões pela qual este medicamento pode ser útil ao seu caso, e, claro, um pouco do teu histórico de saúde e quais são as consequências que podem advir se você não realizar o tratamento com esse medicamento de alto custo", ressalta Elton Fernandes, especialista em plano de saúde.
Após isso, você deve pedir que o plano de saúde lhe envie a negativa documentada por escrito. Com esses dois documentos em mãos, você poderá ingressar na Justiça e obter a liminar. E, ainda, se você não tem certeza se tem direito ao Invega Sustenna pela Amil, fale conosco. Podemos te orientar e esclarecer suas dúvidas.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos que envolvem erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, casos de reajuste abusivo no plano de saúde e demais questões relacionadas aos Direitos dos Pacientes e consumidores.