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Veias - Dor nas pernas �
Veias - Dor nas pernas�
AS VEIAS E SUAS FUN��ES
Durante anos, as veias foram consideradas como n�o sendo nada mais que vias de passagem do fluxo sangu�neo at� o cora��o, mas rapidamente vem se tornando evidente que elas executam muitas fun��es necess�rias para a opera��o da circula��o. S�o aspectos particularmente importantes sua capacidade de contrair-se e dilatar-se, de armazenar grandes quantidades de sangue e tornar este sangue dispon�vel quando for necess�rio ao restante da circula��o, de impelir de fato o sangue adiante por meio da denominada bomba venosa e, at� mesmo, de ajudar a regular o d�bito card�aco, fun��o extremamente importante.
PRESS�ES VENOSAS - PRESS�O ATRIAL DIREITA (PRESS�O VENOSA CENTRAL)�
E PRESS�ES PERIF�RICAS
Para compreender as diversas fun��es das veias, � necess�rio primeiro conhecer algo a respeito das press�es nas veias e como elas s�o reguladas. O sangue de todas as veias sist�micas flui para o �trio direito e, por esta raz�o, a press�o no �trio direito � freq�entemente denominada press�o venosa central. Evidentemente, qualquer coisa que afete a press�o atrial direita em geral afeta a press�o venosa em todo o corpo.
A press�o atrial direita � regulada pelo equil�brio entre a capacidade do cora��o para bombear sangue para fora do �trio direito e, segundo, pela tend�ncia do sangue a fluir dos vasos perif�ricos de volta ao �trio direito.
Quando o cora��o est� bombeando fortemente, a press�o atrial direita tende a diminuir. Por outro lado, o enfraquecimento do cora��o tende a elevar a press�o atrial direita. Assim, qualquer efeito que cause influxo r�pido de sangue das veias para o �trio direito tende a elevar a press�o atrial direita. Alguns dos fatores que aumentam essa tend�ncia ao retorno venoso (e tamb�m tendem a aumentar a press�o atrial direita) s�o (1) aumento do volume sangu�neo, (2) aumento do t�nus dos grandes vasos em todo o corpo, com o conseq�ente aumento das press�es venosas perif�ricas, e (3) dilata��o das arter�olas, que diminui a resist�ncia perif�rica e possibilita o fluxo r�pido do sangue das art�rias para as veias.
Os mesmos fatores que regulam a press�o atrial direita tamb�m participam da regula��o do d�bito card�aco, pois a quantidade de sangue bombeada pelo cora��o depende tanto da capacidade de bombeamento do cora��o como da tend�ncia do sangue a fluir dos vasos perif�ricos para o cora��o.�
A press�o atrial direita normal � de cerca de 0 mm Hg, aproximadamente igual � press�o atmosf�rica em torno do corpo. Ela pode, por�m, elevar-se at� 20 a 30 mm Hg em condi��es muito anormais, tais como (1) grave insufici�ncia card�aca ou (2) ap�s transfus�o maci�a de sangue, que faz com que quantidade excessiva de sangue tenda a fluir dos vasos perif�ricos para o cora��o.
O limite inferior da press�o atrial direita � geralmente de cerca de - 3 a -5 mm Hg, que � a press�o na cavidade tor�cica que circunda o cora��o. A press�o atrial direita aproxima-se desses valores muito baixos quando o cora��o bombeia de forma excepcionalmente vigorosa ou quando o fluxo sangu�neo dos vasos perif�ricos para o cora��o fica muito diminu�do, tal como ap�s hemorragia grave.
Resist�ncia venosa e press�o venosa perif�rica
As grandes veias quase n�o apresentam resist�ncia quando est�o distendidas. Entretanto, como � mostrado na Fig. 15.9, muitas das grandes veias que entram no t�rax s�o comprimidas em muitos pontos pelos tecidos circunvizinhos, de modo que o fluxo sangu�neo fica prejudicado. As veias dos bra�os, por exemplo, s�o comprimidas por sua angula��o aguda por sobre a primeira costela. Segundo, a press�o no pesco�o freq�entemente cai a n�vel t�o baixo que a press�o atmosf�rica do lado de fora do pesco�o faz com que elas colapsem. Por fim, as veias que atravessam o abdome s�o freq�entemente comprimidas por �rg�os diferentes e pela press�o intra-abdominal, de modo que se encontram em geral pelo menos parcialmente colapsadas a um estado ov�ide ou estreitado como uma fenda. Por essas raz�es, as grandes veias geralmente oferecem consider�vel resist�ncia ao fluxo sangu�neo e, devido a isto, a press�o nas veias perif�ricas � em geral 4 a 7 mm Hg maior que a press�o atrial direita.
Efeito da press�o atrial direita elevada sobre a press�o venosa perif�rica. Quando a press�o atrial direita se eleva acima de seu valor normal de 0 mm Hg, o sangue come�a a refluir para as grandes veias e a distend�-las. A press�o nas veias perif�ricas n�o se eleva sen�o ap�s todos os pontos colapsados entre as veias perif�ricas e as grandes veias terem sido abertos.
Veja na Figura AcimaFatores tendendo a colapsar as veias que entram no t�rax.
Isto ocorre, geralmente, quando a press�o atrial direita se eleva a aproximadamente + 4 a 6 mm Hg. Quando a press�o atrial direita se eleva ainda mais, o aumento adicional dessa press�o � refletido, ent�o, por eleva��o correspondente da press�o venosa perif�rica. Como o cora��o tem de estar muito enfraquecido para ocasionar eleva��o da press�o atrial direita at� 4 a 6 mm Hg, verifica-se com freq��ncia que a press�o venosa perif�rica n�o est� elevada nas fases iniciais da insufici�ncia card�aca.
Efeito da press�o abdominal sobre as press�es venosas da perna. A press�o normal na cavidade peritoneal � de cerca de 2 mm Hg, em m�dia, mas, por vezes, ela pode elevar-se at� 15 a 20 mm Hg, como conseq��ncia de gravidez, grandes tumores ou ac�mulo excessivo de l�quido (denominado "ascite") na cavidade peritoneal. Quando isso acontece, a press�o nas veias das pernas tem de elevar-se acima da press�o abdominal antes que as veias abdominais se distendam e deixem o sangue fluir das pernas para o cora��o. Assim, se a press�o intra-abdominal for de 20 mm Hg, a mais baixa press�o poss�vel nas veias femorais � de 20 mm Hg.
Efeito da press�o "hidrost�tica" sobre a press�o venosa
Em qualquer volume de �gua, a press�o na sua superf�cie � igual � press�o atmosf�rica, mas a press�o sobe 1 mm Hg para cada 13,6 mm de dist�ncia abaixo da superf�cie. Essa press�o decorre do peso da �gua e �, portanto, denominada press�o hidrost�tica.
Veja na Figura Acima os Efeito da press�o hidrost�tica sobre as press�es venosas em todo o corpo
A press�o hidrost�tica tamb�m ocorre no sistema vascular dos seres humanos, devido ao peso do sangue nos vasos, como � mostrado na Fig. 15.10. Quando uma pessoa est� de p�, a press�o no �trio direito permanece em aproximadamente 0 mm Hg porque o cora��o bombeia para as art�rias qualquer sangue em excesso que tenda a se acumular nesse ponto. Entretanto, no adulto que est� de p� absolutamente im�vel, a press�o nas veias dos p�s � de aproximadamente + 90 mm Hg, simplesmente devido ao peso do sangue nas veias entre o cora��o e os p�s. As press�es venosas em outros n�veis do corpo situam-se proporcionalmente entre 0 e 90 mm Hg.
Nas veias dos bra�os, a press�o ao n�vel da costela mais superior � geralmente de cerca de + 6 mm Hg, devido � compress�o da veia subcl�via em sua passagem por sobre essa costela. A press�o hidrost�tica ao longo do bra�o �, ent�o, determinada pela dist�ncia abaixo do n�vel dessa costela. Assim, se a diferen�a hidrost�tica entre o n�vel da costela e a m�o � de 29 mm Hg, essa press�o hidrost�tica � somada aos 6 mm Hg de press�o causados pela compress�o da veia ao passar pela costela, dando o total de 35 mm Hg de press�o nas veias da m�o.
As veias do pesco�o colapsam quase que totalmente em todo o trajeto at� o cr�nio, devido � press�o atmosf�rica do lado de fora do pesco�o. Esse colapso faz a press�o nessas veias permanecer nula em toda sua extens�o. A raz�o disso � que qualquer tend�ncia da press�o a elevar-se acima desse n�vel abre as veias e possibilita que a press�o caia novamente a zero, e qualquer tend�ncia da press�o a cair abaixo desse n�vel colapsa ainda mais as veias, o que aumenta sua resist�ncia e, novamente, faz a press�o retornar a zero.
As veias dentro do cr�nio, por�m, est�o numa c�mara n�o colaps�vel, e n�o colapsam. Por conseguinte, podem existir press�es negativas nos seios durais da cabe�a; na posi��o ereta, a press�o venosa no seio sagital � de aproximadamente -10 mm Hg, devido � suc��o "hidrost�tica" entre a parte superior do cr�nio e sua base. Assim sendo, caso o seio sagital seja aberto durante uma cirurgia, o ar pode ser imediatamente sugado para dentro da veia; ele pode at� mesmo descer e ocasionar embolia gasosa no cora��o, de modo que as v�lvulas card�acas n�o funcionam satisfatoriamente e pode sobrevir a morte.
Efeito da press�o hidrost�tica sobre a press�o arterial e outras press�es. O fator hidrost�tico tamb�m afeta as press�es perif�ricas nas art�rias e capilares, assim como nas veias. Por exemplo, uma pessoa de p� que tem press�o arterial de 100 mm Hg ao n�vel do cora��o tem press�o arterial de cerca de 190 mm Hg nos p�s. Portanto, sempre que se diz que a press�o arterial � de 100 mm Hg isso significa, geralmente, que esta � a press�o ao n�vel hidrost�tico do cora��o.
V�lvulas venosas, a "bomba venosa" e a press�o venosa. Se n�o fosse pelas v�lvulas das veias o efeito da press�o hidrost�tica faria a press�o venosa nos p�s ficar sempre em torno de +90 mm Hg no adulto em p�. Entretanto, a cada vez que se move as pernas, retesa-se os m�sculos e comprime-se as veias contra os m�sculos ou adjacentes a eles, e isto lan�a o sangue para adiante nas veias. As v�lvulas das veias, ilustradas na Fig. 15.11, s�o dispostas de tal forma que a dire��o do fluxo sangu�neo s� pode ser no sentido do cora��o. Como conseq��ncia, a cada vez que a pessoa movimenta as pernas, ou at� mesmo retesa os m�sculos, certa quantidade de sangue � impelida em dire��o ao cora��o e a press�o nas veias diminui. Esse sistema de bombeamento � conhecido como a "bomba venosa" ou a "bomba muscular", sendo eficiente o bastante para que, em circunst�ncias normais, a press�o nos p�s de um adulto andando permane�a abaixo de 25 mm Hg
Veja na figura acima as v�lvulas venosas da perna.
Caso o indiv�duo permane�a perfeitamente im�vel, a bomba venosa n�o funciona e as press�es venosas na parte inferior das pernas elevam-se, em aproximadamente 30 s, at� o valor hidrost�tico integral de 90 mm Hg. As press�es nos capilares tamb�m aumentam muito, ocasionando o vazamento de l�quido do sistema circulat�rio para os espa�os teciduais. Como conseq��ncia, as pernas incham e o volume sangu�neo diminui. Na verdade, at� 15 a 20% do volume sangu�neo s�o freq�entemente perdidos pelo sistema circulat�rio dentro dos 15 minutos em que se permanece de p� absolutamente im�vel, como ocorre freq�entemente quando um soldado � obrigado a ficar na posi��o de sentido.
Incompet�ncia das v�lvulas venosas e veias varicosas. As v�lvulas do sistema venoso freq�entemente tornam-se "incompetentes" ou, por vezes, s�o at� destru�das. Isto ocorre particularmente quando as veias foram distendidas em excesso por press�o venosa excessiva durando semanas ou meses, como ocorre na gravidez ou quando se fica de p� a maior parte do tempo. A distens�o das veias aumenta sua �rea de se��o transversa, mas as v�lvulas n�o aumentam de tamanho. Por esta raz�o, a v�lvulas das veias n�o mais se fecham totalmente. Quando isso ocorre, a press�o nas veias das pernas aumenta ainda mais devido � insufici�ncia da bomba venosa; isso aumenta mais ainda o tamanho das veias e acaba por destruir por completo a fun��o das v�lvulas. A pessoa passa, ent�o, a apresentar as "veias varicosas", que se caracterizam por grandes protrus�es bulbosas das veias por sob a pele de toda a perna, sobretudo de sua parte inferior. As press�es venosas e capilares ficam muito elevadas e o vazamento de l�quido dos capilares causa edema constante nas pernas sempre que essas pessoas ficam de p� por mais que alguns minutos. O edema, por sua vez, impede a difus�o adequada de materiais nutricionais dos capilares para as c�lulas musculares e cut�neas, de modo que os m�sculos ficam doloridos e fracos e a pele fica muitas vezes gangrenada e ulcerada. Evidentemente, o melhor tratamento para essa condi��o � a eleva��o cont�nua das pernas a um n�vel pelo menos t�o alto quanto o do cora��o, mas meias apertadas nas pernas alem da Drenagem Linf�tica (massagem) tamb�m representam aux�lio consider�vel na preven��o do edema e de suas seq�elas.
Estimativa cl�nica da press�o venosa. A press�o venosa pode ser freq�entemente estimada pela simples observa��o do grau de disten��o das veias perif�ricas - especialmente as veias do pesco�o. Na posi��o sentada, por exemplo, as veias do pesco�o nunca ficam distendidas em pessoas normais. Por�m, quando a press�o atrial aumenta at� 10 mm Hg, as veias inferiores do pesco�o come�am a fazer protrus�o e, a 15 mm Hg, praticamente todas as veias do pesco�o ficam distendidas.
Medida direta da press�o venosa e da press�o atrial direita. A press�o venosa pode ser facilmente medida pela inser��o da agulha de uma seringa diretamente na veia, ligando-a a um aparelho de registro de press�o.
O �nico meio pelo qual a press�o atrial direita pode ser medida com precis�o � pela inser��o de um cateter pelas veias at� o �trio direito. Press�es medidas por esses "cateteres venosos centrais" s�o utilizadas quase que de rotina em pacientes card�acos hospitalizados, para permitir avalia��o constante da capacidade de bombeamento do cora��o.
N�vel de refer�ncia da press�o para a medida da press�o venosa e outras press�es circulat�rias
Nas discuss�es at� este ponto, falamos freq�entemente da press�o atrial direita como sendo de 0 mm Hg e da press�o arterial como sendo de 100 mm Hg, mas n�o dissemos qual o n�vel hidrost�tico do sistema circulat�rio ao qual se referem essas press�es. H� um ponto no sistema circulat�rio em que os fatores da press�o hidrost�tica causados por altera��es na posi��o corporal geralmente n�o afetam a medida da press�o em mais de 1 mm Hg. Este � o n�vel da v�lvula tric�spide, como � mostrado pelos eixos cruzados. Portanto, todas as medidas da press�o discutidas neste texto referem-se a esse n�vel, que � denominado n�vel de refer�ncia para a medida da press�o.
A raz�o dessa aus�ncia de efeitos hidrost�ticos na v�lvula tric�spide � que o cora��o impede automaticamente altera��es hidrost�ticas significativas da press�o nesse ponto, como se segue.
Quando a press�o na v�lvula tric�spide se eleva ligeiramente acima do normal, o ventr�culo direito enche-se mais do que o habitual, fazendo o cora��o bombear sangue mais rapidamente, trazendo, portanto, a press�o na v�lvula tric�spide de volta ao valor m�dio normal. Por outro lado, quando a press�o cai, o ventr�culo direito n�o se enche adequadamente, seu bombeamento diminui e o sangue se acumula no sistema venoso at� a press�o tric�spide subir novamente at� o valor normal. Em outras palavras, o cora��o age como um regulador por feedback da press�o na v�lvula tric�spide.
Quando um indiv�duo est� deitado de costas, a v�lvula tric�spide est� localizada a quase 60% da espessura tor�cica adiante das costas. Este �, pois, o n�vel zero de refer�ncia da press�o.
FUN��O DE RESERVAT�RIO DE SANGUE DAS VEIAS
Foi dito que mais de 60% de todo o sangue no sistema circulat�rio est�o nas veias. Por esta raz�o e tamb�m por serem as veias t�o complacentes, diz-se frequentemente que o sistema venoso serve como reservat�rio de sangue para a circula��o.
Quando h� perda de sangue pelo corpo e a press�o arterial come�a a cair, reflexos de press�o s�o evocados pelos seios carot�deos e outras �reas da circula��o sens�veis � press�o. Esses reflexos, por sua vez, enviam sinais nervosos simp�ticos para as veias, fazendo-as contra�rem-se, e isto tira grande parte da folga da circula��o causada pela perda de sangue. De fato, mesmo ap�s at� 20% do volume sangu�neo terem sido perdidos, o sistema circulat�rio funciona, muitas vezes, quase que normalmente devido a esse sistema de reservat�rio vari�vel das veias.
Reservat�rios sangu�neos espec�ficos. Certas partes do sistema circulat�rio s�o t�o amplas e t�o complacentes que s�o denominadas reservat�rios sangu�neos espec�ficos. Elas incluem (1) o ba�o, que pode, por vezes, diminuir suficientemente de tamanho para liberar at� 100 ml de sangue em outras �reas da circula��o; (2) o f�gado, cujos sinus�ides podem liberar v�rias centenas de mililitros de sangue para o restante da circula��o; (3) as grandes veias abdominais, que podem contribuir com at� 300 ml; e (4) o plexo venoso por sob a pele, que tamb�m pode contribuir com v�rias centenas de mililitros. O cora��o e os,pulm�es, embora n�o fa�am parte, do sistema de reservat�rio venoso sist�mico, tamb�m devem ser considerados como reservat�rios de sangue. O cora��o, por exemplo, tem seu tamanho reduzido durante a estimula��o simp�tica, podendo, deste modo, contribuir com cerca de 50 a 100 ml de sangue, e os pulm�es podem contribuir com outros 100 a 200 ml quando as press�es pulmonares caem a um valor baixo.
O ba�o como reservat�rio para o armazenamento de hem�cias. O ba�o tem duas �reas distintas para armazenar sangue: os seios venosos e a polpa. Pequenos vasos fluem diretamente para os seios venosos e eles podem dilatar-se tanto quanto qualquer outra parte do sistema venoso e armazenar sangue total.
Na polpa espl�nica, os capilares s�o t�o perme�veis que o sangue total vaza pelas paredes capilares at� a rede trabecular que forma a polpa vermelha. As hem�cias ficam presas nas trab�culas, enquanto o plasma retorna aos seios venosos e, da�, � circula��o geral. Como conseq��ncia, a polpa vermelha da polpa espl�nica � um reservat�rio especial contendo grande quantidade adicional de hem�cias que s�o expelidas para a circula��o geral quando o sistema nervoso simp�tico � excitado e contrai o ba�o ou seus vasos. Em animais inferiores, esse armazenamento extra de hem�cias � muito maior que nos seres humanos, mas, at� mesmo nestes �ltimos, possivelmente at� 50 ml de hem�cias concentradas podem ser liberados na circula��o, aumentando em at� 1 a 2% o hemat�crito.
Em outras �reas da polpa espl�nica encontram-se ilhas de leuc�citos, que s�o coletivamente denominadas polpa branca. A� s�o formadas c�lulas linf�ides semelhantes �s formadas nos linfonodos.