Efeito da utilização de 2 mg.kg-1 de lidocaína endovenosa na latência de duas doses diferentes de rocurônio e na resposta hemodinâmica à intubação traqueal
IAnestesiologista; Pós-Graduando da FMRP
IIProfessor-Assistente Doutor; Professor da Disciplina de Anestesiologia da FMRP
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A lidocaína potencializa o efeito dos bloqueadores neuromusculares e atenua a resposta hemodinâmica à intubação. O objetivo do presente estudo foi testar o efeito da lidocaína sobre a latência de duas doses diferentes do rocurônio e sobre a resposta hemodinâmica à intubação orotraqueal (IOT).
MÉTODO: 80 pacientes foram distribuídos em quatro grupos: os dos Grupos 1 e 2 receberam 0,6 mg.kg-1 de rocurônio, sendo que os do Grupo 2 receberam também 2 mg.kg-1 de lidocaína antes da indução; os dos Grupos 3 e 4 receberam 1,2 mg.kg-1 de rocurônio, sendo que os do Grupo 4 receberam 2 mg.kg-1 de lidocaína. A latência do bloqueio neuromuscular foi medida por meio da aceleromiografia. A avaliação hemodinâmica foi feita no momento basal, imediatamente antes e um minuto depois da IOT.
RESULTADOS: Não se encontrou diferença estatística significativa entre a latência do rocurônio nas doses de 0,6 mg.kg-1 e 1,2 mg.kg-1 nos pacientes que receberam ou não a lidocaína antes da indução. A latência dos pacientes que receberam rocurônio 0,6 mg.kg-1 com lidocaína foi estatisticamente igual à dos pacientes que receberam 1,2 mg.kg-1de rocurônio, independentemente da administração ou não de lidocaína. Os pacientes que não receberam lidocaína antes da indução apresentaram aumento dos valores de pressão arterial sistólica, diastólica e média e da frequência cardíaca após a IOT, o que não ocorreu nos que receberam lidocaína.
CONCLUSÕES: Assim, a lidocaína por via venosa antes da indução anestésica foi capaz de atenuar a resposta hemodinâmica associada às manobras de IOT, mas não de diminuir a latência do bloqueio neuromuscular produzido por duas doses diferentes de rocurônio.
Unitermos: ANESTESICO, Local: lidocaína; BLOOQUEADOR NEUROMUSCULAR: Rocurônio; INTUBAÇÃO TRAQUEAL; FISIOLOGIA, Transmissão neuromusculares;TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: hemodinâmica.
Os anestésicos locais têm sido utilizados pela via venosa durante a indução de anestesia geral com o intuito de reduzir a hipertensão e a taquicardia decorrentes da intubação orotraqueal 1-4. Diversos autores conseguiram demonstrar esse efeito protetor da lidocaína quando utilizada sozinha ou em associação com betabloqueadores 5,6, bloqueadores de canal de cálcio 7 e anestésicos inalatórios 8. A atenuação da resposta hemodinâmica pode ser benéfica e prevenir complicações, em especial nos portadores de doença isquêmica coronariana 9. Quando utilizada por via sistêmica, ela diminui a reatividade das vias aéreas sendo útil nos portadores de asma 10-12 , diminui o consumo de anestésicos no período intraoperatório 13,14 o bloqueio da resposta inflamatória sistêmica cirúrgica 15,16, diminui a dor pós-operatória 13,14,17 e favorece a alta hospitalar precoce 18.
O uso de anestésicos locais por via sistêmica e via peridural diminui a latência e aumenta a duração farmacológica dos bloqueadores neuromusculares 19-21. A interação dos anestésicos locais com receptores nicotínicos pré e os sinápticos na junção neuromuscular é a explicação para esse fenômeno 22-24.
O rocurônio, um bloqueador neuromuscular adespolarizante de latência curta, vem sendo utilizado para a intubação de pacientes em sequência rápida, como uma alternativa à succinilcolina 25. Mesmo quando utilizado em altas doses, sua latência é maior do que a da succinilcolina 26.
A utilização de altas doses de rocurônio é recomendada para se encurtar a latência, embora isso aumente sobremaneira sua duração. O presente estudo pretende testar o efeito da utilização de uma dose de 2 mg.kg-1 sobre duas doses diferentes de rocurônio no tocante à latência e verificar se existe ou não a necessidade de se usarem altas doses de rocurônio quando se aplica lidocaína. O estudo também pretende confirmar o efeito protetor da lidocaína na resposta hemodinâmica a IOT.
Após a análise e a aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, 80 pacientes foram selecionados para o estudo. Os pacientes foram casualisados pelo método descrito por Doig e Simpson 27 e divididos em quatro grupos. Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: idade entre 18 e 50 anos, estado físico ASA I ou II, índice de massa corporal (IMC) entre 18 e 27 kg.m-2, ausência de utilização de medicamentos que pudessem influenciar no bloqueio neuromuscular, ausência de disfunção hepática, renal ou doença neuromuscular. Os pacientes dos Grupos 1 (Roc 0,6) e 2 (Lido + Roc 0,6) receberam na indução anestésica rocurônio na dose 0,6 mg.kg-1, sendo que a administração de lidocaína ocorreu apenas no Grupo 2. Já nos Grupos 3 (Roc 1,2) e 4 (Lido + Roc 1,2), a dose de rocurônio foi de 1,2 mg.kg-1 e apenas nos pacientes do Grupo 4 foi administrada lidocaína. Quando utilizada, a lidocaína a 2%, na dose de 2 mg.kg-1, foi administrada durante cinco minutos antes da indução anestésica. Para a realização da anestesia geral, foi padronizada a técnica de anestesia venosa total. Midazolam 0,05 mg.kg-1 era administrado na chegada dos pacientes à sala de operação. Foi utilizado propofol em infusão alvo-controlada e remifentanil em infusão contínua. A indução anestésica foi feita com dose-alvo de propofol de 4 µg.mL-1 e infusão de remifentanil 0,5 µg.kg-1.min-1, ambos em 5 minutos. O bloqueador neuromuscular foi o rocurônio, cuja dose variou de acordo com o grupo de estudo. A função neuromuscular foi avaliada por meio do monitor TOF Watch SX (Organon), pelo método da acelerometria. Foi realizada estimulação supramáxima do nervo ulnar (60 mA) e avaliada a contração do músculo adutor do polegar no braço oposto à punção venosa. O monitor foi instalado na chegada do paciente à sala de cirurgia. Após a administração do agente indutor e a perda da consciência, o aparelho foi calibrado por meio do sistema automático do monitor para a detecção do estímulo supramáximo. Após a calibração, um estímulo simples a cada segundo foi utilizado por 5 minutos até a estabilização do sinal. Quando necessário, esse tempo foi estendido. O sinal era considerado estável quando a variação era inferior a 5% durante 1 minuto. O bloqueador foi administrado em injeção de 5 segundos e o tempo para a determinação da latência foi marcado a partir do início da injeção. A monitoração foi realizada através de um estímulo simples de 0,1 Hz até a resposta do adutor do polegar diminuir a 5% da resposta inicial quando, então, era anotado o valor da latência.
Os pacientes também foram avaliados através de monitor multiparamétrico Dixtal 2010 com eletrocardiografia de cinco vias, pressão arterial não invasiva pelo método da oscilometria, saturação arterial de oxigênio com pletismografia, capnografia e temperatura esofágica. As variáveis hemodinâmicas: pressão arterial sistólica, diastólica e média (mmHg), e a frequência cardíaca (batimentos/minuto) foram registradas e anotadas em três momentos distintos: 2 minutos após a administração de midazolam (Basal), pouco antes da intubação (antes de IOT) e 1 minuto após a intubação traqueal (após IOT).
A análise estatística foi realizada com a ajuda do programa Graphpad Prism 3.0. As variáveis categóricas (sexo e estado físico ASA) foram descritas sob a forma de proporções e, para a análise estatística, utilizou-se o teste Qui-quadrado para amostras independentes em análise intergrupos. As variáveis quantitativas foram descritas sob a forma de média ± desvio-padrão. A normalidade das distribuições foi testada para todas as variáveis, em cada um dos grupos, utilizando-se o teste não paramétrico de Kolmogorov-Smirnov. Recorreu-se à Análise de Variância (ANOVA) para a comparação intergrupos, com pós-teste de Newman-Keuls para comparações múltiplas. Na comparação intragrupos das variáveis pressão arterial média, sistólica e diastólica e frequência cardíaca, utilizou-se a análise da variância para medidas repetidas com pós-teste de Newman-Keuls para comparações múltiplas. O nível de significância crítico foi de 5%.
Com relação aos dados demográficos dos pacientes, não se encontrou diferença estatística significativa entre os grupos em todas as variáveis analisadas. Não houve diferença significativa entre os grupos para a variável temperatura tenar (Tabela I).
A Figura1 mostra a média e a distribuição dos valores da variável latência para os quatro grupos. Não foi encontrada diferença significativa entre os Grupos 1 e 2 ou entre os Grupos 3 e 4, ou seja, a adição de lidocaína não diminuiu a latência das doses de 0,6 mg.kg-1 e 1,2 mg.kg-1 de rocurônio. Houve diferença estatística quando se comparou o Grupo 1 com os Grupos 3 e 4, ou seja, o aumento da dose de 0,6 mg.kg-1 para 1,2 mg.kg-1 diminuiu a latência do rocurônio. Não houve diferença estatística entre o Grupo 2 e os Grupos 3 e 4, ou seja, a associação de lidocaína ao rocurônio na dose de 0,6 mg.kg-1 produziu latência semelhante à produzida pela dose maior de rocurônio.
Na Figura 2, estão os valores de pressão arterial sistólica (A), diastólica (B) e média (C) e de frequência cardíaca (D) dos pacientes que não receberam lidocaína (Grupos 1 e 3 juntos) e dos pacientes que receberam lidocaína antes da indução anestésica (Grupos 2 e 4 juntos). A comparação intragrupos mostrou que há diferença estatística significativa entre os valores médios das quatro variáveis estudadas antes e depois da intubação quando os pacientes não receberam lidocaína (sem lido), com aumento dos valores médios de pressão e frequência cardíaca. Já nos pacientes que receberam lidocaína (com lido), os valores de todas as variáveis, antes e depois da IOT, foram estatisticamente iguais.
A injeção sistêmica de lidocaína antes da IOT é usada na prática clínica, na tentativa de reduzir a resposta cardiovascular à manipulação das vias aéreas. Hamaya e Dohi 28 demonstraram que o uso de lidocaína por via venosa é capaz de atenuar o aumento de frequência cardíaca e pressão arterial após a estimulação táctil das vias aéreas. Yorukoglu e col. 1 mostraram prevenção do aumento da frequência cardíaca após a IOT em pacientes que receberam lidocaína sistêmica. No presente estudo, fez-se uma análise dentro dos grupos para detectar diferenças nos valores médios das variáveis hemodinâmicas nas três fases de medida (basal, antes da IOT e depois da IOT). Para essa análise, os 80 pacientes foram divididos em dois grupos, independentemente da dose de rocurônio utilizada, uma vez que o rocurônio não provoca alterações hemodinâmicas importantes, mesmo em doses elevadas 29. Os pacientes que receberam lidocaína apresentaram significativa atenuação da taquicardia e não tiveram aumento dos valores pressóricos após a IOT. Nesses pacientes, os valores médios de frequência cardíaca foram estatisticamente iguais antes e depois da IOT. Nos pacientes que não receberam lidocaína, houve aumento significativo dos valores de pressão arterial e da frequência cardíaca. Esse efeito foi demonstrado mesmo com a utilização de doses elevadas de propofol e remifentanil na indução anestésica, as quais, por si, já são capazes de bloquear parte dessa resposta 30,31. O grau de bloqueio dos reflexos e tosse está associado à concentração plasmática de lidocaína. Sabe-se que a lidocaína tem ação sedativa e analgésica no sistema nervoso central, 32-34 sendo usada como adjunto anestésico durante anestesia geral 13,14,17,18. Dessa forma, atribui-se a mecanismos centrais da lidocaína esse efeito de bloqueio dos reflexos da tosse e atenuação da resposta hemodinâmica à IOT.
Para estudar a latência do rocurônio, procuramos seguir os princípios descritos no Good clinical research practice in pharmacodynamics studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision 35. Essa revisão é um guia com os principais cuidados a serem tomados para garantir a confiabilidade dos resultados no estudo de bloqueadores neuromusculares. Seguindo essas recomendações, foi possível a distribuição homogênea dos pacientes nos grupos de estudo.
A ideia de reduzir a latência de um bloqueador neuromuscular se faz realmente importante quando o anestesiologista se defronta com a necessidade de intubação em sequência rápida 36,37. A principal indicação desse procedimento é a prevenção de broncoaspiração em pacientes com o estômago cheio, a chamada Síndrome de Mendelson 38. Os bloqueadores neuromusculares mais indicados na intubação em sequência rápida são a succinilcolina e o rocurônio, devido às baixas latências 26. A interação entre os anestésicos locais e os bloqueadores neuromusculares é conhecida e demonstrada em diferentes modelos 19,23,24,39,40. Os anestésicos locais têm a grande capacidade de inibir vários subtipos de receptores nicotínicos de acetilcolina, inclusive os musculares 22,41-43. A hipótese de que a lidocaína pudesse potencializar o bloqueio neuromuscular do rocurônio, reduzindo sua latência, não foi demonstrada no presente estudo. Os resultados conseguiram demonstrar significância estatística na comparação entre as latências das duas diferentes dose de rocurônio utilizadas, 0,6 mg.kg-1 e 1,2 mg.kg-1, como já é amplamente difundido na literatura 29,44. Utilizando a dose de 1,2 mg.kg-1, indicada para intubação em sequência rápida, as latências obtidas foram de 47,40 segundos para o grupo que não recebeu lidocaína e 48,60 segundos para o grupo que recebeu lidocaína, ou seja, valores quase idênticos. Para a dose 0,6 mg.kg-1, apesar da diferença de médias constatada entre os Grupos 1 (Roc 0,6) e 2 (Lido + Roc 0,6) de 59,30 e 55,30 segundos, respectivamente, não foi encontrada significância estatística. Cardoso e col. 19 também não encontraram diferença na latência do rocurônio na dose de 0,6 mg.kg-1 após o uso de lidocaína. Esses resultados confrontam o estudo realizado por Nonaka e col. 20 o que demonstraram redução de cerca de 35% na latência do vecurônio de 174 para 115 segundos após um pré-tratamento com 1,5 mg.kg-1 de lidocaína por via venosa. A explicação para a diferença de latência entre o rocurônio e o vecurônio ainda não foi totalmente estabelecida. Acredita-se que a menor latência do rocurônio esteja relacionada à sua baixa potência; dessa forma, quando usado em altas doses, gera-se um importante gradiente entre o plasma e a biofase, levando a uma difusão mais rápida das moléculas de rocurônio para a junção neuromuscular 45,46. Diferenças farmacocinéticas entre os dois bloqueadores, como menor volume de distribuição, menor ligação proteica e maior Keo do rocurônio em relação ao vecurônio, também explicariam essa menor latência, pelo mesmo motivo já citado. Especula-se, então, que a baixa latência do rocurônio esteja associada à rápida ocupação de 100% dos receptores nicotínicos, devido à difusão rápida de um grande número de moléculas do anestésico, pelo gradiente excessivamente alto 45,46. Esse mecanismo pode tornar difícil uma maior diminuição da já baixa latência. O uso de menores de doses de rocurônio poderia detectar uma diferença significativa, uma vez que o gradiente seria menor. No estudo, a latência dos pacientes em que foram administrados 0,6 mg.kg-1 de rocurônio (menor dose) associado à lidocaína (Grupo 2) foi estatisticamente igual à dos pacientes que receberam a dose de 1,2 mg.kg-1 do bloqueador, sem e com a lidocaína (Grupos 3 e 4, respectivamente). Esse resultado mostra que a dose menor pode ter sua latência mais próxima à dose maior quando usada a lidocaína, o que não demonstra - mas pode indicar - potencialização do bloqueador pela lidocaína. Outro fator associado a essa diferença pode ser o grupo muscular envolvido. O músculo adutor do polegar é mais sensível aos bloqueadores neuromusculares do que o diafragma ou os laríngeos 47-49, por exemplo. Nessa musculatura mais resistente, maior quantidade absoluta de receptores nicotínicos precisa ser bloqueada e é possível que nesses grupos musculares a diminuição da latência com o uso da lidocaína possa ser detectada pela necessidade de maior difusão de moléculas do anestésico. Yorukoglu e col. 1 sem monitorar o bloqueio neuromuscular, compararam as condições de intubação de pacientes que receberam 0,6 mg.kg-1 rocurônio com ou sem lidocaína com as de pacientes que receberam succinilcolina. Demonstraram que o uso de lidocaína antes do rocurônio oferece condições para IOT comparáveis à da succinilcolina em 60 segundos, o que não ocorreu nos pacientes que não receberam lidocaína 1. Embora o bloqueador neuromuscular não seja o único fator responsável pelas boas condições de intubação, um relaxamento muscular mais adequado em outros músculos que não o adutor do polegar pode ter contribuído para esse resultado. As condições de intubação traqueal após uma dose baixa de rocurônio (0,3 mg.kg-1) associado à lidocaína também foram comparadas às condições obtidas após a succinilcolina, com resultados equivalentes, porém a intubação era realizada em 90 segundos com a combinação rocurônio-lidocaína e 60 segundos com a succinilcolina 50.
Algumas limitações podem ser encontradas no presente estudo. As condições de intubação e laringoscopia não foram testadas. É possível que o uso de lidocaína pudesse ter facilitado a IOT, independentemente da latência do rocurônio no adutor do polegar. Outro fator limitante foi que a latência do bloqueador neuromuscular também não foi avaliada em outros grupos musculares mais resistentes aos bloqueadores neuromusculares, cujo relaxamento muscular poderia estar envolvido na facilitação das manobras de IOT.
Dessa maneira, os resultados obtidos permitem concluir que a lidocaína na dose de 2 mg.kg-1 por via venosa, antes da indução anestésica, é capaz de atenuar a resposta hemodinâmica de taquicardia e hipertensão associadas às manobras de IOT. Entretanto, essa dose de lidocaína não é capaz de potencializar o efeito do rocurônio nas doses de 0,6 mg.kg-1 e 1,2 mg.kg-1 ou de diminuir sua latência, embora a latência dos pacientes que receberam 0,6 mg.kg-1 de rocurônio com lidocaína seja igual à daqueles que receberam 1,2 mg.kg-1 de rocurônio com ou sem lidocaína.
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14090-042 - Ribeirão Preto, SP
Submetido em 19 de abril de 2010
Recebido do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - FMRP.