Sistematizamos as principais questões enviadas pelos usuários do Portal durante Encontro com a Especialista Zaira Custódio, psicóloga do Hospital Universitário da UFSC e consultora da Coordenação Geral de Saúde da Criança e Aleitamento Materno do Ministério da Saúde para a Atenção Humanizada ao Recém Nascido de Baixo Peso – Método Canguru.
Em sua abordagem inicial, a especialista faz uma ampla reflexão sobre a organização da unidade neonatal para receber pais e familiares, considerando o tema complexo e ainda um grande desafio diante das adequações que devem ser feitas nas unidades.
A Política Nacional de Humanização (PNH) propõe a visita aberta aos pacientes internados com o objetivo de ampliar o contato do paciente com sua rede social imediata, com a comunidade e sua família. Nesse sentido, a Política de Atenção Humanizada ao recém-nascido: Método Canguru, desde a sua normatização já recomendava em suas diretrizes que o acesso e a permanência dos pais nas unidades neonatais fossem livres e sem restrições de horários. Portanto, os pais não são visitas, eles podem entrar em qualquer horário do dia e as unidades neonatais e suas equipes devem se preparar para a atender a esse direito.
Abaixo a gravação do Encontro na íntegra dividido em dois vídeos.
Como pode ser organizada a visita dos avós na unidade neonatal?
Já destacamos o quão relevante e importante é essa visita, que não é uma visita simplesmente social, ela é primordial nesse espaço e deve ser pensada de maneira muito carinhosa e afetiva para poder colher essas pessoas. Então os avós poderão ter acesso livre na unidade neonatal, ou a partir de dias e horários marcados. Isso vai depender de como a unidade se configura, como se organiza com relação, inclusive, a espaço, a contingente de recursos humanos e de equipes de profissionais de saúde que possam acompanhar essa visita. O que se recomenda, preferencialmente, é que eles possam ser acompanhados por alguém da equipe, por alguém da psicologia, da assistência social ou, na falta desses profissionais, por qualquer outro membro da equipe que tenha habilidade e disponibilidade para colher essa família. De qualquer modo, é importante que todos os membros estejam abertos para isso, porque a visita pode acontecer a qualquer hora, não apenas em horários previstos de rotina de visitas, assim todos precisam saber que os avós poderão chegar e passar orientações com relação à segurança, durante a visita, não somente para eles como também para o recém-nascido. Os avós tendem a se tornar importantes parceiros da equipe; de um modo geral, eles propiciam um cuidado integral ao bebê a aos seus pais. Então, estimular essa presença é fundamental; os avós podem ajudar nos cuidados do recém-nascido. Eles podem e devem ajudar a cuidar, pois na medida em que a mãe está regredida, vivendo um puerpério com crise aguda, e vislumbra que a sua mãe, a avó do bebê, está ali oferecendo algum tipo de cuidado para ele, seja trocar a fralda, pegar no colo ou conversar com o bebê, esse é o modelo de maternidade que ela passa a incorporar para depois oferecer para o seu recém-nascido. Então, podemos, com certeza, colocar o bebê no colo dos avós, embrulhado nos panos e cobertores, mas, em hipótese alguma, fazer o contato pele a pele na posição canguru, pois isso é feito exclusivamente com os pais. Contudo, os avós podem oferecer os cuidados que forem possíveis, sempre guiados e orientados pela equipe de enfermagem.
Outra atividade interessante, que tem se mostrado nos serviços com bastante sucesso, é a realização de reuniões, de rodas de conversa com os avós. Então, de acordo com o número de bebês internados na unidade neonatal, pode-se pensar também em fazer uma reunião semanal/ quinzenal com os avós na perspectiva de compartilhar com eles sobre a questão da internação de seus netos e a questão do acompanhamento deles na unidade neonatal. É importante a troca de experiência, a orientação em relação à participação dos avós, o que pode e o que não pode ser feito, a organização da rotina para que a visita seja realmente plena de cuidados para os pais e também para o recém-nascido. Assim, no dia da formação desses grupos, existe a possibilidade de alguém da equipe acompanhar a visita à beira do leito, ou agendar visitas separadamente para os que não podem comparecer à roda de conversa. Existe também a possibilidade da visita aberta, ou seja, quando pai ou mãe estiverem na unidade, os avós possam também comparecer e estar junto aos seus filhos.
Em UTI de adultos também são permitidas visitas diárias de outros parentes e amigos? Qual é o benefício? As informações clínicas continuam sendo dadas apenas para os pais ou seus representantes legais?
A rede de apoio para os pais é aquela que eles elegem como o mais importante para eles. Então, de modo geral, essa família ampliada é a de nossos consanguíneos, que tem uma relação intrageracional de outra ordem e que também tem valor específico. Quando a gente fala, na visita, em abrir espaço para outras pessoas na unidade, temos que considerar que essas pessoas também possuem um lugar importante na história desse bebê, desse casal, desse pai ou dessa mãe. Então, favorecer que as pessoas possam compartilhar essa internação com os pais, significa fortalecer também de alguma maneira o potencial que esses têm no cuidado com o recém-nascido. Esses outros membros que os pais elegem como a sua rede de apoio significativa podem e devem ter acesso à unidade neonatal. De um modo geral, as unidades, com essa categoria de visita, costumam formular um período diário para a entrada de uma quantidade determinada de pessoas, acompanhadas pelo pai ou pela mãe. Especialmente quando os pais, que moram nas grandes metrópoles, não têm essa família ampliada próxima deles; sabemos que, às vezes, há uma distância geográfica entre a família ampliada, os avós e os pais. Assim, nesse caso, entra a importância também dessa rede de apoio de outros membros da equipe que a família elege para assegurar e proteger essa relação dos pais com o recém-nascido. Com a ausência da família e dos avós, esses membros poderão ter acesso à unidade, respeitando toda a rotina de lavagem de mãos, etc.
Agora, sobre se eles receberão também informações clínicas sobre o bebê. Certamente, as unidades neonatais têm organizado que qualquer informação clínica sobre o recém-nascido é de competência médica passar apenas para os pais. Estes, por sua vez, estarão repassando para a família ampliada, para os amigos e para outros parentes. A função principal desses parentes e amigos é compartilhar esse nascimento, compartilhar, muitas vezes, esse sofrimento que estão vivenciando por ter um bebê doente, um bebê prematuro que ficará internado por algum tempo; e não só isso, a gente percebe também que essas pessoas podem se organizar, como membros da rede, em várias funções, em especial quando os pais têm outros filhos e os membros podem oferecer cuidados a estes, permitindo que os pais fiquem mais tempo na unidade neonatal.
A presença constante dos pais num ambiente de grande complexidade é um desafio imenso. Recentemente, recebi pais muito questionadores das intervenções que fazíamos no bebê e em outros bebês também. Como lidar com isso? Existe algo que você nos recomende?
Realmente, esse é um dos grandes desafios que a equipe de profissionais enfrenta todos os dias, quando abre espaço para outras pessoas, em especial os pais. Eles ficam muito vigilantes, observadores, principalmente quando ocorre algum procedimento que não entendem do que se trata, que acontece de maneira muita rápida por alguma intercorrência do bebê e não há tempo de explicar. Às vezes, costumam questionar durante o procedimento, o que se torna complicado para a equipe, e percebemos que ocorre ambivalência da equipe em relação à percepção dessa presença materna/paterna que, em algum momento, pode sim atrapalhar o desempenho de alguma tarefa e a realização de um cuidado tão específico como esse.
Como comentamos anteriormente, o diálogo, o acolhimento e a empatia é o carro chefe de qualquer intervenção de qualquer membro da equipe junto a esses pais. Então, logicamente, durante um procedimento invasivo, a gente pode, havendo tempo, explicar para os pais que vai ocorrer tal procedimento, que no momento não será possível falar sobre ele, que os pais fiquem observando ou, se preferirem, que aguardem em outro lugar, mas não convidar para que eles se retirem, porque aí sim pode se instaurar uma grande fantasia. Quanto mais transparentes puderem estar essas questões que envolvem os procedimentos da equipe é importante para minimizar conflitos internos com a própria família.
Além desse contato prévio, outro momento importante é, depois da realização do procedimento, algum membro da equipe conversar com os pais, explicar o que aconteceu e o motivo de tal procedimento. Mas também a gente percebe, em nosso dia a dia, em muitos serviços, que o momento privilegiado para trabalhar essas questões e até para organizar essas questões durante a rotina, é a realização de reuniões sistemáticas com os pais da unidade neonatal. Sempre que a gente consegue, semanalmente pelo menos, agrupar esses pais nas reuniões, esse é um espaço privilegiado para além de expressão emocional, de trocas, informar sobre as rotinas que acontecem no dia a dia; informar o motivo de muitas vezes não é possível comunicarmos de pronto aos pais o que está acontecendo; o porquê muitas vezes os pais são convidados a se retirar, se for a sua escolha, durante o procedimento. Então, a gente recomenda muito que essas reuniões sejam uma atividade a ser incorporada como uma boa prática na unidade neonatal, porque, com certeza, ela reduz de maneira muito significativa os ocorridos de comunicação e de conflito na unidade.
A gente quer os pais na unidade, mas algumas vezes sentimos que eles perguntam muito, que podem atrapalhar, mas é importante essa percepção de que o trabalho dos pais é fluído e colaborador dos procedimentos que tenham a ver com o seu recém-nascido.
Vocês possuem grupo de pais em UTI neonatal? Como funciona? E a visita dos irmãos menores de idade, a psicóloga acompanha de uma maneira diferenciada?
Sim, e nas reuniões com grupo de pais a gente sempre recomenda um representante de cada categoria profissional, sempre que possível. Sabemos que nem sempre é possível que o enfermeiro, o pediatra neonatologista estejam presentes, mas, de um modo geral, vamos garantir que estejam nesse grupo porque podem surgir demandas de várias ordens. Assim, a equipe, de maneira integrada, consegue conversar e resolver questões de relacionamento interno, informar, orientar sobre o que se passa na unidade. Então, fica a dica e o estímulo para as pessoas que ainda não tenham o grupo de pais possam criá-los com reuniões sistemáticas, porque isso beneficia muito os cuidados do dia a dia da nossa unidade neonatal.
Em relação à segunda pergunta, os irmãos fazem parte da família ampliada desse recém-nascido e destacamos a importância que é para esses irmãos adentraram nesse universo, que parece ser um outro planeta para eles. A gente sempre recomenda que os irmãos, de todas as idades, tenham acesso livre à unidade neonatal; eles não fazem parte desse rol de visitas que são marcadas num horário prescrito diariamente, podem entrar em outros horários a combinar com a equipe.
Os pais, desde o começo da internação do seu filho, devem ser orientados e estimulados a trazer seus filhos à unidade neonatal para que eles possam realmente aprender o que ali acontece. Essa visita pode ser feita por meio da organização de um grupo, isso vai depender muito de como é a característica da unidade neonatal; muitas vezes, no universo de internação daquela unidade, existem bebês recém-nascidos com pouquíssimos irmãos, assim podemos agendar individualmente essa visita. Quando existe um número maior de irmãos, é super importante (como vemos em programas de grande sucesso em nosso país) a eficácia do acompanhamento desses grupos. Sabemos que eles vêm com fantasias, não devemos impor a visita de imediato, no primeiro dia que eles chegam; precisamos observar o seu comportamento físico inicial e se ele demonstra interesse real de entrar na unidade para conhecer o seu irmão, por mais que ele tenha vindo justamente para isso. Então sugerimos que esses irmãos, quando chegam em grupo, sejam acompanhados preferencialmente por um profissional da psicologia; mas sabemos que, nem sempre, podemos contar com esse profissional, especialmente nas doze horas do dia, por isso a equipe precisa identificar algum membro, além do psicólogo, que tenha habilidade interacional com criança e de comunicação para poder receber essas crianças e prepará-las para a visita.
Os programas já existentes em nosso país têm nos relatado que é muito importante haver uma conversa antes, numa sala separada, com esses irmãos de modo a prepará-los para a visita. Posso utilizar a criatividade por meio de desenhos, de brinquedos lúdicos que representem uma internação hospitalar, por meio de bonecos, caixas plásticas, algodão molhado para passar na mão deles. Com essa brincadeira lúdica, eles vão dramatizando e vivenciando o que poderão encontrar logo durante a visita. Por esse motivo, é importante que esse profissional tenha essa disponibilidade, esse preparo e habilidade comunicacional com as crianças para levá-los à beira do leito, ao seu irmão. Também se recomenda que um dos pais possa estar presente, até porque os menores de idade não irão sozinhos à unidade.
Às vezes fica uma preocupação real entre os membros da equipe do quanto isso vai transmitir infecção para os bebês, por isso é importante a gente se assegurar de que os irmãos que estão visitando não estejam doentes, com problemas de pele ou com algum tipo de virose. Se, por ventura, estiverem com alguma virose que for classificada como simples, até poderão entrar com máscaras para a proteção de ambos.
Destacamos, então, que essa visita é muito importante não só para esse irmão mais velho garantir seu espaço no mundo familiar, mas também para começar a incluir o recém-nascido como um bebê real, que está ali. O que mais percebemos no nosso dia a dia é que, quando esses filhos vêm à unidade neonatal e concretizam a visão de que existe um bebê na incubadora, e não mais na barriga da sua mãe, eles conseguem compreender e aceitar melhor a ausência materna. Este é um dos grandes pontos que provoca problemas de comportamentos nessas crianças em casa, existem relatos de mais agressividade, mais hostilidade, de comportamentos mais infantilizados como tentativas de demonstrar que sentem medo de perderem espaço e lugar na família. Então, essa é mais uma boa prática a ser perseguida nas unidades neonatais.
Vejo muitas mães participando dos cuidados na unidade de terapia intensiva e os demais familiares não, principalmente o pai. Acho que falta muito ainda para as equipes entendem os ganhos relacionados a isso. Já trabalhei em um programa de fortalecimento da presença do pai e vi o quanto isso é importante para o bebê durante a internação, depois da alta também e para a família se sentir segura nos cuidados. É muito difícil convencer os meus colegas disso, existem evidências científicas?
Temos vários trabalhos que apontam a importância desse pai presente e temos, ainda, a legislação que fortalece a importância do pai na unidade neonatal de maneira livre e com acesso livre, porque sabemos que esse pai, não só enquanto pai, está se organizando na sua paternalidade para poder investir nesse bebê, como um projeto vivo para ele, mas também representa um potencial muito grande de apoio e amparo para a sua companheira, que também está tentando enfrentar desafios e medos que se formam dentro da unidade de terapia intensiva neonatal.
Sem sombra de dúvidas, concordo que no Brasil há ainda muitos serviços que não privilegiam esse pai presente, há muitos serviços, inclusive, que têm horário para o pai entrar na unidade neonatal como um todo, não apenas na terapia intensiva. Isso realmente é lamentável; a literatura, em vários periódicos, aponta como o pai é importante nesse processo; a legislação também fortalece essa importância. O pai deve permanecer na unidade o quanto tempo for possível, sabemos que, no dia a dia, muitos acabam voltando ao trabalho muito mais cedo do que também é previsto, do tempo que poderiam voltar; o ideal seria que o pai tivesse mais tempo para acompanhar esses dias iniciais da internação junto a sua esposa e seu filho.
O pai tem uma função importante porque ele é o duplicador dos cuidados maternos, em especial quando está na unidade de terapia intensiva neonatal e a mãe, por sua vez, está descansando, no hotelzinho ou na casa de repouso, dentro do próprio hospital. Estamos falando da primeira etapa do método canguru com bebês de baixo peso, mas mesmo os pais de recém-nascidos internados por outras questões, em que a mãe, provavelmente, está por mais tempo acompanhando o filho, pernoitando no hospital, quando ela tem assegurada a presença e a permanência do seu companheiro, se sentirá mais amparada, protegida e fortalecida, inclusive, na realização dos cuidados com seu filho. Isso nós percebemos muito, especialmente, na unidade de cuidados intermediários canguru, porque nessa unidade observamos que, muitos serviços, restringem a permanência do pai.
Já vimos, anteriormente, que esse direito está assegurado pela lei; está nas diretrizes das políticas públicas a sua permanência livre. Por que o pai, na unidade de cuidado intermediário canguru (UCINCa), tem o acesso restrito e não pode permanecer nas últimas 24 horas? Na prática, sabemos que são raras as unidades que o pai permanece, por causa do seu trabalho. Mas ele pode permanecer o tempo que for possível; se ele trabalha durante o dia, pode chegar depois do seu horário de trabalho e ficar até a hora que entender ser necessário. A equipe precisa se adaptar, adequar o espaço físico, seja com uma cadeira, para que esse pai fique. Ora, no alojamento conjunto nas nossas maternidades já não é garantido o acompanhante nas 24 horas, seja esse acompanhante da escolha dela e que, de modo geral, é o pai do bebê? Por que, então, na unidade neonatal os pais têm que ter acesso restrito? E, além do acesso restrito, por que não é incluído também nos cuidados com o seu bebê? A gente observa que existe uma cultura muito grande ainda de que os cuidados com recém-nascidos, cuidados com crianças estão ligados à figura feminina. Ainda bem que já existem muitos trabalhos que apontam para isso e a nossa prática vem demonstrando isso também. O pai pode trocar fralda do bebê, pode e deve realizar a posição canguru, no contato pele a pele, na unidade de terapia intensiva ou na UCINCa; isso tudo é uma série de quesitos, de arranjos e de procedimentos que vai desenvolvendo no pai a habilidade para, quando a criança for para casa, não ser um estranho para ele.
O que se via na Neonatologia de anos atrás é que o bebê ia para casa e era um estranho para o pai; então quando se falava em vínculo afetivo, em estabelecer laços de amor, isso ficava realmente difícil. Por isso, a equipe precisa se preocupar muito em criar, em suas rotinas, esse espaço para o pai permanecer na unidade, com uma cadeira, para pegar o seu bebê, fazer o contato pele a pele durante o período que for prazeroso para ele e para o recém-nascido. Com isso, ele fará revezamento dos cuidados com a mãe, além de fortalecer e apoiá-la nesse cuidado. Não temos observado ao longo da nossa experiência, nesses anos todos em que trabalhamos com as boas práticas, dificuldades com a presença do pai por parte de demais mães e familiares na unidade neonatal como um todo, desde que esse pai, com certeza, respeite as regras de boa convivência que a equipe orienta. Considero que a postura criteriosa da equipe, ressaltando toda a importância dos cuidados do pai e do envolvimento afetivo seja fundamental para autorizá-lo enquanto homem, figura masculina, a permanecer, sentir-se útil e ver que é relevante o seu papel como pai e companheiro da sua esposa (inclusive nas reuniões semanais que fazemos com a família e com a equipe multiprofissional).
Quando o pai está ausente no processo de internação do seu filho, como organizar o apoio para a mãe?
A mulher está extremamente regredida, vulnerável emocionalmente, e nem sempre as mulheres estão numa relação estável com seu companheiro ou realmente o pai do bebê seja ausente por várias razões. Essa mãe vai apontar para a equipe, quando formos mapear sua rede de apoio, com quem que ela pode contar; quem pode cuidar dela nesse período. É uma mãe que está sem a figura paterna do bebê, então essa pessoa que ela eleger, de referência afetiva e de continente emocional, será a que incluiremos como "papel" do pai na unidade e que entrará com ela em todos os horários. Essa pessoa terá livre acesso e permanência na unidade neonatal, dando amparo, proteção e ajuda na superação dos desafios com a internação do bebê.
É fundamental levarmos em conta que a mãe mulher não está sozinha; assim como o bebê é uma parte de uma relação, essa mulher, para ser a mãe que precisa ser, tem que ter em torno dela pessoas importantes que a capacite para esse cuidado neonatal. Assim, sem sombra de dúvidas, precisamos abrir espaços, não fechar; não são apenas mãe e pai que têm acesso livre, a ideia não é essa. Devemos garantir o acesso de outras pessoas que entendemos que sejam pessoas que irão apoiar e fortalecer a mulher durante a internação de seu filho.
Antes de finalizarmos esse encontro, existe uma questão que considero importante ressaltar, que muitas vezes tem sido o grande fantasma para as equipes se organizarem e buscarem estratégias de acesso, permanência e de ocorrência da visita ampliada. Essa questão diz respeito aos cuidados de higienização e como proceder para isso; muitas vezes respondem para as famílias que não pode entrar irmão porque vai contaminar o bebê, vai levar infecção para a unidade. Na verdade, esse argumento não se justifica; a presença da família na unidade neonatal já está comprovada que não aumenta o risco de infecção. Não há indicação, inclusive, para uso de gorros, de aventais, de luvas, etc; somente a lavagem de mãos e a retirada de qualquer tipo de pertence das mãos (anel e pulseira). Obviamente, quando for identificada a presença de um quadro infeccioso viral, solicitar, então, que essa visita retorne quando estiver curada. Caso os pais, por sua vez, estejam com algum quadro também, orienta-se o uso de máscara e reforça-se ainda mais a higiene das mãos. Ainda vale à pena ressaltar que é preciso, nessas épocas de circulação do vírus da gripe, procurar sempre vacinar as mães, caso não tenham ainda sido vacinadas durante a gestação e, com certeza, todos os membros da equipe já sabem que é recomendado que também sejam vacinados.
A mensagem final que gostaria de deixar para todos que estão acompanhando esse encontro é para que persigam essa boa prática, persigam para que esse acesso e essa permanência dos pais possam ser realidade em suas unidades neonatais, nos seus serviços; que possam garantir também o acesso das visitas dos avós, dos irmãos (não como uma visita social, mas como figuras importantes dessa trama familiar que se desconstruiu abruptamente devido à internação da criança).
Essas ações que a gente entende serem de boa prática funcionam como fator de proteção para as relações afetivas, para os vínculos que estão se formando e se fortalecendo nesse contexto. Essa é uma ação profilática e terapêutica para o desenvolvimento do recém-nascido e das relações dessa trama familiar. Então, cabe a nós, profissionais de saúde, cabe à equipe de saúde das unidades neonatais, favorecer essas ações e incluí-las numa boa prática no dia a dia da unidade. Existem várias evidências científicas disponíveis e vasta literatura sobre isso; não podemos deixar de estudar e continuar o nosso aperfeiçoamento, entendendo que precisamos mudar a rotina neonatal, fazer de maneira diferente o que já fazíamos há muito tempo.