Coronavírus: o que se sabe, como identificar casos suspeitos e como abordar? [podcast] - PEBMED
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Preparamos um podcast especial para hoje! Diante do surto de coronavírus, que começou na China e já alcança 16 países, nossas editoras médicas de Clínica, Dayanna Quintanilha, e de Infectologia, Isabel Mendes, conversaram um pouco sobre isso.
Entre os tópicos falados estão: o que se sabe até o momento sobre o novo tipo de coronavírus, a transmissão e a doença; como identificar casos suspeitos; como abordar esses pacientes; como notificar e tudo o que o profissional de saúde precisa saber sobre o assunto. Ouça no player abaixo:
Veja mais atualizações do surto de coronavírus aqui!
Acesse também o nosso texto sobre identificação dos casos e abordagem do paciente!
Confira abaixo a transcrição do conteúdo:
Hoje a gente vai falar sobre um tema que está aí em alta e que apesar de estar todo mundo falando muito sobre ele, o conhecimento que em geral as pessoas têm é pequeno por falta de experiência. Então a gente vai falar hoje sobre o coronavírus, e trazer os highlights de tudo que a gente conseguiu reunir dos artigos mais atuais, das notícias mais atuais. Talvez daqui a pouquinho já estejam desatualizadas porque está atualizando a cada minuto, a gente sentou aqui agora e boa parte dos dados acabaram de mudar, então ouçam logo esse podcast, pode ser que amanhã tudo mude.
O coronavírus apesar de ter esse "bambambã" todo nesses últimos anos, a doença pelo coronavírus não é exatamente nova. São vírus que causam infecções respiratórias desde a década de 60, se acredita que cerca de 15% até dos casos que a gente acha que é um resfriado comum de gripe sejam na verdade coronavírus. Mas o que aconteceu nos últimos anos é que a gente tem uma evolução de novas espécies, não exatamente espécies porque são vírus das novas cepas virais que tem aparecido que são capazes de causar doenças graves que podem ter potencial de pandemias que nem o que está acontecendo agora com esse novo coronavírus, o COVID-19 que apareceu lá na China.
Esse novo é aparentado com os que já apareceram nos últimos anos, inclusive o Sars e o Mers, aí eu não sei se vocês lembram, mas em 2002-2003 teve uma grande epidemia de Sars que era uma síndrome respiratória aguda grave viral com letalidade altíssima, chegada há dez por cento, que depois de muitos esforços em comum de vários países, OMS, conseguiram controlar toda a transmissão do vírus, e desde dois mil e quatro não tem transmissão nenhuma. E aí depois ficou um tempo sem nada, em 2012 ressurgiu um novo coronavírus, o Mers na Arábia Saudita que ficou pela península da Arábia mesmo causando algumas mortes também. E agora em 2019 que a gente apareceu na China agora com o alerta que surgiu agora em janeiro desse novo coronavírus que aparentemente é um coronavírus completamente novo, mas aparentado com os anteriores.
A Organização Mundial de Saúde alterou a sua posição com relação ao coronavírus, agora ela considera como sendo um nível elevado, ainda não é uma emergência de saúde global mas está em um nível elevado e esses níveis estão subindo bem rapidinho o que é preocupante, e agora eu vou falar um pouquinho dos dados que a gente tem mais recente de número de infectados de óbitos.
Hoje a gente está gravando, 28 de janeiro, 19h42, então esses números são de agora, a gente acabou de acessar o John Hopkins que é um site bem bacana de acompanhar que ele está colocando as atualizações em tempo real. A gente tem um dado aqui de quatro mil seiscentos e noventa infectados e cento e seis mortes, é o que a gente tem de mais atual aí. E aqui no Brasil a gente acabou de checar também no site do ministério da saúde, a gente tem três casos suspeitos, um em Belo Horizonte, um em Curitiba e um em Porto Alegre, inclusive esse caso de Minas que foi o primeiro que foi dado como caso suspeito é de uma jovem de vinte e dois anos que está em isolamento, está sendo investigado e foi um dos motivos também para que o Brasil elevasse o nível de alerta.
Quando suspeitar do coronavírus?
Vamos falar um pouquinho mais da doença e de quando suspeitar, do manejo, porque a gente que dá plantão. Eu dou plantão em emergência e no próximo que eu for já vou começar prestar um pouco mais de atenção, fazer algumas perguntas que normalmente eu não faria para uma pessoa que chegasse com sintomas suspeitos, com sintomas mais dispneia, tosse, perguntar se a pessoa viajou para algum lugar, essa pergunta vai acabar virando uma pergunta essencial na nossa anamnese.
A parte clínica não muda, então qualquer pessoa que tenha um sintoma respiratório, febre, tosse, falta de ar, que tenha uma evolução mais aguda e que tenha procurado a sua emergência, sua clínica, seu ambulatório qualquer serviço de saúde; ou quadros respiratórios graves de pneumonia que tenham procurado o serviço de saúde que precisem ser internados. E a isso você tem que somar o critério epidemiológico, que é esse que vai acabar mudando.
Quando começou toda a divulgação dos casos suspeitos de coronavírus, a parte epidemiológica era restrita a província inicial de Wuhan, na China, que foi onde começou o grande surto, então o curitário epidemiológico era a pessoa que tinha clínica compatível e que tenha viajado para lá nos últimos 14 dias, duas semanas, ou que tenha tido contato com caso comprovado de coronavírus ou então profissional de saúde que tenha tido contato com casos suspeitos também nesses 14 dias. O que agora com a disseminação da doença vai mudar essa parte da epidemiologia, então deixa de ser alguém que tenha viajado especificamente para a província de Wuhan, mas alguém agora que tenha viajado para a China nos últimos 14 dias.
Eles trazem três critérios epidemiológicos, você vai ter o critério clínico, mas também entra como critério epidemiológico porque no caso você, desses três que a gente vai falar agora você tem que ter obrigatoriamente o clínico e pelo menos um desses três. Então desses três são:
Ter viajado para a China;
A doença ocorrer em um profissional de saúde que trabalhe em um ambiente em que pacientes estejam sendo investigados/tratados, principalmente tratados, já confirmados, independentemente do local de residência ou histórico de viagens;
Paciente desenvolver um curso clínico incomum ou inesperado, especialmente com deterioração súbita, apesar do tratamento, independentemente do local de residência, histórico de viagem, mesmo que outra etiologia tenha sido identificada, e acaba explicando a apresentação clínica.
Falando um pouquinho do diagnóstico, porque a gente pode pensar, inicialmente nós temos os casos prováveis, confirmados ou então se o caso for descartado depois da sua suspeita. Então, quanto lá o material os casos lá prováveis, são aqueles em que o caso suspeito tenha um teste inconclusivo para a nova cepa do vírus, o COVID-19, ou que tenha um teste positivo em um ensaio que pegue coronavírus no geral, que a gente fala que é o pan coronavírus.
Ele vai detectar que tem um coronavírus lá no material na amostra clínica que você examinou, mas não necessariamente esse coronavírus é o em questão. Os casos confirmados, você tem confirmação laboratorial mesmo da cepa nova independente de ter sinal ou sintoma, independentemente de você considerar como carreador ou não.
Os casos descartados são aqueles em que o resultado laboratorial foi realmente negativo ou então que você acabou confirmando algum outro agente, lembrando que mesmo no meio das pandemias as pessoas têm gripe, as pessoas têm rinovírus, as pessoas têm milhares de outras coisas.
Importante: ajudem a vigilância epidemiológica! Suspeitou? Notificou. Viu que o paciente é suspeito, tem história epidemiológica, tem os sintomas prováveis, notifica porque vai ser muito importante para a gente poder controlar a disseminação do vírus no nosso território.
Vocês vão ter que notificar os casos suspeitos, prováveis e confirmados de forma imediata, notificação imediata dentro de 24 horas, e é o próprio profissional que faz essa notificação, então se você não pensar em notificar ninguém vai notificar, então pense nisso, lembre-se disso e você vai ter que entrar em contato com o centro de vigilância epidemiológica, e esse contato pode ser telefônico ou por e-mail.
O telefone é: 0800-6446-645 e o e-mail é notifica@saude.gov.br. As informações vão ser inseridas na ficha de notificação como as outras notificações que já estão acostumados a fazer, e o CID-10 que você vai utilizar é o B 34.2, que é infecção por coronavírus de localização não especificada.
Importante lembrar que essa parte da notificação, principalmente notificar o centro de vigilância, é muito importante para botar as medidas de proteção em voga, porque aí vai alertar a secretaria de vigilância que ele vai começar a rastrear as pessoas, vai começar botar a galera em precaução, vai começar fazer quarentena, o que for necessário. Então, naquela correria do plantão pega o telefone, liga para o SIVIS primeiro, depois você preenche a papelada, mas importante lembrar que tem que preencher a papelada.
Como conduzir os pacientes suspeitos?
Agora a gente vai falar um pouquinho de como que você deve conduzir os pacientes suspeitos no plantão, a gente vai falar bastante do boletim que o ministério da saúde divulgou para a gente com as orientações, e algumas coisas que a OMS divulgou, e na abordagem de um paciente suspeito, eu sei que o plantão vai ser corrido, que tem muitas fichas na fila, mas a gente precisa dar uma atenção especial ao paciente que chegue com os sintomas e que se torne um caso suspeito.
A primeira coisa que você deve pensar é no isolamento. Esse paciente precisa ser isolado, ele vai receber máscara cirúrgica assim que ele for colocado como suspeito e vai ser mantido preferencialmente em um quarto privativo. A gente tem que usar as medidas de precaução padrão, tem que colocar máscara também, se eu não me engano a N95.
Isso é uma disputa, porque desconta do coronavírus, Influenza, isso sempre foi uma disputa de qual tipo de precaução respiratória você bota. Se só por gotícula já está bom ou se tem que ser por aerossol. A princípio a primeira recomendação era fazer precaução só por gotícula, então profissional de saúde usa máscara cirúrgica, paciente usa máscara cirúrgica em todos os momentos, mas agora a ressalva que tinha que se você vai fazer um procedimento que gere aerossol, você tem que usar a N95, então vai entubar, vai fazer nebulização, vai aspirar, qualquer coisa assim N95 no profissional de saúde. Provavelmente, isso vai acabar mudando para a recomendação de fazer tudo com proteção de aerossol, o que na verdade acho que é até mais prática na vida real.
A gente vai coletar as amostras respiratórias, eles orientam coletar uma aspirada na faringe, swabs nasal, oral, e também tem que ter a secreção do trato respiratório inferior, escarro ou lavado, lavado traqueal ou lavado broncoalveolar. A gente precisa coletar duas amostras caso suspeito do novo coronavírus. E assim durante a avaliação você já vai começar a prestar os primeiros cuidados, se o paciente estiver hipoxêmico, se tiver que colocar no oxigênio, se precisar de monitorização já vai monitorizar e assim por diante.
O cuidado em si com o paciente que esteja infectado com o coronavírus não tem nada de muito específico, é mais tratamento de suporte, então hipoxemia, corrige com oxigênio, entuba, alguns casos graves podem até acabar precisando de ECMO, e se o paciente está chocado, amina, por aí vai. É uma coisa boa e importante lembrar que até nos alertas da OMS de pacientes graves ele fala para evitar hiper-hidratação pelo caso de síndrome de angústia respiratória. Corticoide não é recomendado, mesmo como adjuvante e todos os restos de medidas de suporte que precisar.
Ainda dentro daquele fluxograma, a gente vai precisar também ver a questão do encaminhamento desse paciente para um hospital de referência. O paciente já vai estar isolado e provavelmente caso aconteça no Brasil de a gente ter algum caso confirmado os hospitais de referência serão divulgados e a ideia será concentrar o máximo dos pacientes em um centro de referência. E os casos leves podem ser até acompanhados pela atenção primária e com precaução domiciliar. Inclusive a paciente de Minas Gerais que está sob suspeita, os 14 contatos mais próximos dela também estão sob investigação.
Isso é uma coisa que também reforça a questão da notificação, porque tudo isso, todo esse fluxo vai ser gerido pelo centro de vigilância e eles precisam saber que os casos estão ocorrendo ou não. Outra coisa que eu acho legal é que uma parte importante desse fluxo é a triagem, se você tem uma triagem que funcione bem, que perceba o caso suspeito lá na porta você já consegue botar esse fluxo para a frente. Já chega um paciente, já bota máscara cirúrgica, já isola, já leva para um cantinho, já dá preferência para aquele paciente para você saber se vai precisar internar ou não, liberar ou não e deixar separado dos outros.
O tempo hábil para fazer treinamento de pessoal e tudo mais é muito curto, agora o que eu particularmente pretendo fazer, cheguei no plantão, conversar com a equipe que está na triagem, falar, chegou um caso assim põe a máscara, isola, me avisa, eu acho que a gente não consegue mudar toda a estrutura de uma vez, mas com pequenas conversas já podem ser determinantes para a gente conseguir isolar melhor paciente, atender mais rápido e tudo mais, e tirar ele dali do meio que está todo mundo junto, fechados em uma sala esperando o atendimento.
Com relação ao tratamento, já comentamos que é basicamente suporte, mas tem algumas pesquisas que falam de alguns medicamentos mais específicos, alguns antirretrovirais.
Os antirretrovirais que o pessoal está estudando, que parece que tiveram alguns benefícios ao lopinavir e ritonavir, nosso velho kaletra, usado no tratamento de HIV que tem uma combinação com Interferon beta-1a que aparentemente tem um efeito benéfico em outros casos. Foi tudo feito nos casos primeiros com SARS e Mers aí a gente extrapola para o novo coronavírus já que eles são parentes mesmo. Tem ensaios clínicos rolando com essa combinação para ver se é efeito ou não. Além disso tem uma galera também os ensaios clínicos rolando em relação a vacina e é um outro antirretroviral, rendesivir que também é a mesma coisa em alguns poucos estudos, alguns poucos casos mostraram que tem benefícios. Ainda nada tem recomendação de verdade, mas quem sabe em um futuro próximo a gente já não tenha um medicamento específico para o coronavírus.
De resto, ainda não tem nada de muito certo, e tem uma observação que é bem bacana. Tem que tratar para as outras etiologias prováveis, então não é porque você suspeitou de coronavírus que você vai deixar passar uma pneumonia, não é porque suspeitou de coronavírus que vai deixar passar uma influenza, então se está ali na dúvida começa o oseltamivir, começa o antibiótico, como se fosse um tratamento de um agente que você ainda não confirmou.
E essa questão dos corticoides também, evita usar corticoide a não ser que você tenha respaldo ali em uma síndrome respiratória, alguma coisa mais específica que você precise usar, a não ser que você tenha um motivo para usar, não saia dando corticoide para todo mundo, o que a gente sabe que é muito comum nas emergências, o paciente chegou, está com dispneia, vai lá faz uma hidrocortisona e acho que agora a gente tem que pensar um pouquinho mais antes de fazer, cuidado com o corticoide, não haja assim tão sem pensar.
E fique atento porque esse paciente ele pode deteriorar a qualquer momento, ele pode desenvolver um quadro séptico, então você precisa dar uma atenção especial para ele e avaliar se ele tem alguma comorbidade alguma coisa que possa surgir como um fator de complicação, algum motivo pré-imune supressão, alguma comorbidade que venha a contribuir para um desfecho pior.
Como a gente pode prevenir essa parte toda de se espalhar principalmente dentro do ambiente hospitalar que é mais difícil, a gente já viu que tem transmissão pessoa a pessoa e sempre que tem uma doença que tem transmissão pessoa a pessoa que é preocupante o hospital é um grande foco de disseminação.
Então é tudo um pouco do que a gente já falou: identificar precocemente os casos, falar com o pessoal da triagem para fazer uma boa triagem, já identificar, já botar as medidas de precaução em dia, botar as medidas de precaução para a frente, colocar máscara cirúrgica, um ambiente separado, lembrar que o ambiente tem que ser corretamente higienizado já que as partículas do vírus ficam no ambiente, lembrar sempre das precauções, teve contato precaução é sempre, luva, higienização das mãos, isso é para qualquer atendimento, agora mais ainda além disso caso suspeito botar precaução de contato, então usar luva em todo momento, usar o avental, óculos de proteção se você for acabar tendo contato com alguma secreção do paciente e a questão das máscaras cirúrgicas ou N95 recomendação oficial é usar máscara cirúrgica por enquanto mas na dúvida a gente acha que não é exagero usar N95.
Os principais pontos que nós avaliamos com relação ao coronavírus. O primeiro é a gente precisa pensar no coronavírus no plantão, então chegou no plantão? Deixa essa luzinha ali acesa, essa preocupação ali em mente, considere ele no seu diagnóstico diferencial.
Ponto número dois, acho que vale a pena questionar sobre viagens recentes, chegou paciente com sintomas gripais, dispneia, tosse, lembre-se de colocar essa pergunta na sua anamnese, você viajou? Agora China, talvez daqui a poucas horas vá se estender para outros países, a gente está vendo muitos casos confirmados em outros países.
Terceiro, precaução de isolamento. Isole os pacientes suspeitos, converse com a equipe de enfermagem, faça o isolamento precoce na sua unidade, isso é bom para você inclusive, é bom para os pacientes que estão lá e vai ser um processo para a gente conseguir segurar se chegar de fato aqui no Brasil, segurar a disseminação do vírus. E não deixe de tratar as outras etiologias possíveis, bacterianas, influenza e tudo mais. Não esqueça de notificar.