A ancoragem óssea e a correção do apinhamento dentário - Revista OrtodontiaSPO
A ancoragem óssea e a correção do apinhamento dentário
Mauricio Cardoso e convidados apresentam caso clínico com queixa de apinhamento dentário severo e desejo de melhorar a harmonia entre o lábio superior e inferior.
Ao longo deste ano, vamos destacar a Ortodontia com base em diagnósticos 3D que envolvam desde a ATM até as relações de todos os ossos da face. Esses ossos, especialmente os maxilares, são reformatáveis se a remodelação óssea for direcionada após um diagnóstico adequado em 3D e seguido de um planejamento consciente de que a Ortodontia não corrige apenas posições e relações dentárias, mas todo o contexto funcional e estético da face que envolve tecidos moles e ossos.
Por muitos anos, a Ortodontia elegeu a extração de pré-molares, molares e incisivos inferiores para o tratamento de apinhamentos moderados e graves, baseando-se apenas no tamanho dos dentes. Com o surgimento da ancoragem esquelética, mais especificamente das miniplacas, foi instituída uma alternativa para o tratamento dessa má-oclusão, possibilitando mecânicas com controle tridimensional e tempo de tratamento reduzido, a partir de modificações e remodelações na forma e no volume ósseo. O caso clínico apresentado a seguir exemplifica esse protocolo terapêutico.
Paciente do sexo feminino, com 30 anos de idade, apresentava como queixa principal um apinhamento dentário severo e ressaltou o desejo de melhorar a harmonia entre o lábio superior e inferior, pois o inferior encontrava-se evertido (à frente do lábio superior). De fato, o apinhamento anteroinferior é uma das principais queixas que motivam o tratamento ortodôntico em pacientes adultos, devido à maior exposição dos incisivos inferiores no sorriso com o evolver da idade1.
Na análise da face, observou-se as seguintes características no frontal: simetria, boa projeção zigomática e AFAI aumentada, com presença de selamento labial passivo. Na avaliação frontal, com a paciente sorrindo, a linha de sorriso apresentava exposição do terço médio dos incisivos superiores. Na avaliação lateral, observou-se um perfil reto, boa projeção zigomática, lábio inferior evertido, sulco mentolabial e linha queixo-pescoço normais, com ângulo queixo-pescoço prejudicado pelo acúmulo de tecido gorduroso (Figuras 1A a 1C).
A avaliação da oclusão mostrou uma relação de Classe I de Andrews bilateral, com boa forma dos arcos dentários, apinhamento inferior severo e simplificação morfológica nos dentes 12, 22 e 25. Foi possível observar ainda trespasses vertical e horizontal diminuídos, desgaste na cúspide do dente 14, abfrações nos dentes 33, 34 e 44, além da presença dos dentes 28 e 38 (Figuras 1D e 1H).
Entre as possibilidades terapêuticas para o tratamento do apinhamento, as mais frequentemente utilizadas são: exodontias de pré-molares2-5, desgastes interproximais6 e exodontias de incisivos inferiores7-8.
A reconstrução panorâmica, gerada a partir da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), confirmou a presença de angulação mesial aumentada das coroas dos dentes posteriores em ambos os arcos dentários, além da presença dos dentes 28 e 38 (dentes 18 e 48 já haviam sido extraídos), Figura 2A. A análise craniométrica tridimensional, realizada com base na TCFC, permitiu avaliar medidas angulares e lineares, assim como as características morfofuncionais da má-oclusão e ATMs.
As imagens evidenciaram que a paciente apresentava simetria esquelética, linhas médias dentárias superior e inferior coincidentes em relação ao PSM (Figura 2B), biprotrusão dentoalveolar (Figuras 2C e 2D), planos oclusais simétricos (Figura 2E), côndilos concêntricos com presença de osteófitos na vertente anterior e pontos radiolúcidos na cortical superior de ambos compatíveis com processo erosivo (Figuras 2F e 2G). Foram realizadas avaliações volumétricas nos côndilos direito e esquerdo, com valor de 1.120,64 mm3 e 1031,17 mm3, respectivamente9 (Figuras 2H e 2I).
Planejou-se uma mecânica ortodôntica assistida pela ancoragem esquelética absoluta, com a instalação de quatro miniplacas para correção do apinhamento severo, biprotrusão, melhora do perfil, adequação dos espaços para cosmética dentária e harmonia do sorriso.
A mecânica ortodôntica ancorada em miniplacas possibilita movimentos anteroposteriores de grande magnitude, diminuindo consideravelmente a porcentagem de extrações de pré-molares10. Os precursores11 expuseram ao meio científico a possibilidade de realizar um movimento de distalização no arco inferior para abrir espaço no arco dentário. A partir de então, diversos métodos e mecânicas apoiados no uso de miniplacas têm sido sugeridos para o tratamento ortodôntico10,12-21.
Pode-se realizar a distalização e o ganho de espaço nas arcadas dentárias quando as coroas dos dentes posteriores se encontram anguladas para mesial e há presença de espaço entre a face distal dos segundos molares e a borda anterior do ramo mandibular ou a distal dos segundos molares e o túber da maxila19.
Iniciou-se o tratamento com a instalação do aparelho fixo no arco superior, prescrição Ricketts Standard, slot 0.018" x 0.028" (Forestadent – Pforzheim, Alemanha). A seguir, realizou-se a exodontia dos dentes 28 e 38, e no mesmo ato cirúrgico foram instaladas duas miniplacas em forma de "T" na região dos pilares zigomáticos direito e esquerdo. O último elo situou-se entre os primeiros e segundos molares, posicionado a 4 mm de altura do tubo do molar e distância transversal de 2 mm em relação à margem gengival. Planejou-se o posicionamento sagital das miniplacas de acordo com magnitude de distalização e intrusão desejada (Figura 3A). A distância transversal da margem gengival relaciona-se à quantidade de expansão necessária, de maneira a permitir a higienização das ancoragens esqueléticas e dos acessórios usados nesta mecânica ortodôntica. O primeiro fio de nivelamento utilizado foi o 0.012" de níquel titânio, conectando-se os molares e pré-molares às miniplacas por meio de ligaduras elastoméricas com espessura 0.030" e superfície rugosa (Dentsply GAC International – Islandia/NY, EUA), com força de 450 g e angulação de 45º. Desta forma, foi possível realizar, simultaneamente, o alinhamento, o nivelamento, a correção da inclinação dentária e a remodelação óssea intrusiva22 obtida com o controle vertical proporcionado pelas ligas elásticas.
No mês seguinte, um aparelho fixo com a mesma prescrição do arco antagonista foi instalado no arco inferior e a paciente foi novamente encaminhada para o cirurgião, para que as duas miniplacas inferiores fossem instaladas na região posterior da mandíbula (em forma de "T" na cortical externa, bilateralmente), entre os primeiros e segundos molares inferiores, com o mesmo posicionamento anteroposterior e transversal das miniplacas superiores. Utilizou-se a mesma mecânica com ligaduras elastoméricas da arcada superior. Nesta fase inicial, os incisivos inferiores não foram incluídos na mecânica devido ao grande apinhamento presente (Figuras 3B a 3D).
Após cinco meses de mecânica, obteve-se o espaço no arco inferior e procedeu-se à colagem dos braquetes nos incisivos inferiores. Para a distalização, na sequência, utilizou-se os fios 0.016" x 0.016" Titanol Low Force 80 g (Forestadent – Pforzheim, Alemanha) associados aos cursores, confeccionados com fio de aço 0,60 mm (Dentaurum GmbH & Co.KG – Ispringen, Alemanha), que foram ativados às miniplacas com ligaduras elastoméricas E-Links Modules (TP Orthodontics – La Porte/IN, EUA) com intensidade de força entre 300 g e 400 g.
Nesta fase, o movimento de distalização foi potencializado mantendo-se as ligas elastoméricas de 450 g (Dentsply GAC International – Islandia/NY, EUA) para um controle vertical efetivo (Figuras 4). A força exercida pelos E-Links associados às ligas elastoméricas para controle vertical foi entre 750 g e 850 g – magnitude suficiente para proporcionar remodelação óssea, movimentação dentária, controle vertical efetivo e para anular os possíveis efeitos colaterais da perda de trespasse vertical observados nos casos de distalização extensa de dentes posteriores.
No vigésimo mês após o início do tratamento, a mecânica de distalização foi finalizada e foram instalados fios ideais 0.016" x 0.022" Blue Elgiloy (Rocky Mountain Orthodontics – Denver/CO, EUA), juntamente com molas de secção fechada, entre os caninos e incisivos laterais superiores e entre os dentes 24 e 25, mantendo-se os espaços para cosmética dentária (Figuras 5A e 5E).
A remoção dos aparelhos realizou-se no 21º mês após o início do tratamento e a paciente foi encaminhada para a remoção das miniplacas (Figuras 6).
As alterações craniométricas obtidas confirmaram os efeitos esperados da mecânica realizada, com controle vertical posterior, manutenção do ângulo interincisivo e perfil facial (Figuras 7 e 8).
Para potencializar os resultados estéticos e funcionais do tratamento, a paciente foi orientada a realizar clareamento dentário, reconstrução mesiodistal com resina composta dos dentes 12, 22 e 25, e da cúspide vestibular do dente 14, que estava desgastada (Figuras 6). Como resultado, observou-se um equilíbrio entre dentes/osso, além de um sorriso harmônico com a face, lábios e tecidos gengivais (Figuras 8).
A avaliação frontal da reconstrução em 3D mostrou que as linhas médias superior e inferior estavam coincidentes com o crânio (Figura 9A). Na avaliação da radiografia panorâmica, observou-se a correção da mesialização das coroas dos dentes posteriores e a ocupação dos espaços dos terceiros molares, reflexo do movimento distal permitido pelas miniplacas (Figura 9B). Os côndilos permaneceram concêntricos e verificou-se corticalização em ambos (Figuras 9C e 9D). Também observou-se aumento do volume condilar ao final do tratamento: o direito com 1.134,92 mm3 e o esquerdo com 1.162,76 mm3 (Figuras 9E e 9F).
A correção do apinhamento dentário tem sido amplamente discutida na literatura, e a exodontia de pré-molares é a terapia mais frequentemente indicada5. Ao definir que a paciente apresentava uma boa harmonia facial, consideração confirmada pela análise clínica e pelos dados obtidos com a TCFC, optou-se por preservar suas características faciais e manter a posição dos incisivos no sentido anteroposterior, sem extrações de pré-molares ou desgastes interproximais. No protocolo de tratamento com ancoragem absoluta (miniplacas), o controle vertical e a precisão dos movimentos são fundamentais.
Neste caso, outras condutas para ancoragem poderiam ter sido adotadas, como a utilização de dispositivos de ancoragem temporários (DATs) extra-alveolares, considerados ancoragem semiabsoluta23. Contudo, as miniplacas (ancoragem absoluta) foram as escolhidas para este tratamento por permitirem: a) o controle vertical, neutralizando os efeitos colaterais do movimento distal dos dentes posteriores, uma vez que a paciente configurava-se como dolicofacial e apresentava grande demanda deste movimento; b) a preservação de espaços para a reconstrução dos dentes 12, 22 e 25, devolvendo forma, estética e função; c) a adoção de forças de grande magnitude, permitindo alterar o design ósseo (remodelação óssea).
Ficou evidente neste caso clínico que as miniplacas permitiram movimentos ortodônticos de grande magnitude e precisão, sem a necessidade de exodontias de pré-molares, desgastes interproximais, vestibularizações dos incisivos ou expansões excessivas19. Além disso, o trespasse horizontal foi corrigido e o vertical foi mantido. Houve corticalização e aumento volumétrico dos côndilos, além de melhora no perfil da paciente – com harmonização da relação interlabial em razão da manutenção do ângulo interincisivo –, mostrando-se como uma opção de tratamento nos casos de apinhamentos severos, além de possibilitar o refinamento na finalização ortodôntica com fins estéticos.
O manuseio da remodelação óssea possibilita a reformatação óssea e permite uma readequação dentária funcional associada a um redirecionamento da estética facial simultaneamente, ampliando os efeitos da Ortodontia.
1. Motta AFJ, Souza MMG, Bolognese AM, Guerra CJ, Mucha JN. Display of the incisors as functions of age and gender. Aust Orthod J 2010;26(1):27-32.
2. Baumrind S, Molthen R, West EE, Miller DM. Mandibular plane changes during maxillary retraction. Am J Orthod 1978;74(6):603-20.
3. Baumrind S, Korn EL, Boyd RL, Maxwell R. The decision to extract: part II. Analysis of clinicians' stated reasons for extraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109(4):393-402.
4. Bishara SE, Peterson LC, Bishara EC. Changes in facial dimensions and relationships between the ages of 5 and 25 years. Am J Orthod 1984;85(3):238-352.
5. Ruellas ACO, Ruellas RMO, Romano FL, Pithon MM, Santos RL. Tooth extraction in orthodontics: an evaluation of diagnostic elements. Dental Press J Orthod 2010;15(3):134-57.
6. Almeida NV, Silveira GS, Pereira DMT, Mattos CT, Mucha JN. Interproximal wear versus incisors extraction to solve anterior lower crowding: a systematic review. Dental Press J Orthod 2015;20(1):66-73.
7. Valinot JR. Mandibular incisor extraction therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;105(2):107-16.
8. Kokich VG, Shapiro PA. Lower incisor extraction in orthodontic treatment. Angle Orthod 1984;54(2):139-53.
9. Méndez-Manjón I, Haas OL, Guijarro-Martínez R, Oliveira RB, Valls-Ontañón A, Hernández-Alfaro F. Semi-automated three-dimensional condylar reconstruction. J Craniofac Surg 2019;30(8):2555-9.
10. Silva E, Meloti F, Pinho S, Cardoso MA, Consolaro A. Biomecânica com miniplacas. Rev Clín Ortod Dental Press 2018;17(3):17-34.
11. Jenner JD, Fitzpatrick BN. Skeletal anchorage utilizing bone plates. Aust Orthod J 1985;9(2):231-3.
12. Beycan K, Erverdi N. Anterior open-bite treatment by means of zygomatic miniplates: a case report. J Istanbul Univ Fac Dent 2017;51(1):52-6.
13. Iwasa A, Horiuchi S, Kinouchi N, Izawa T, Hiasa M, Kawai N et al. Skeletal anchorage for intrusion of bimaxillary molars in a patient with skeletal open bite and temporomandibular disorders. J Orthod Sci 2017;6(4):152-8.
14. Seo KW, Iskenderoglu NS, Hwang EH, Chung KR, Kim SH. Miniplate with a bendable C-tube head allows the clinician to alter biomechanical advantage in extremely complicated anatomic structure. J Craniofac Surg 2017;28(3):817-20.
15. Ohura R, Kuroda S, Takahashi T, Tomita Y, Tanaka E. Efficient usage of implant anchorage to treat over erupted maxillary first molar and mesially inclined mandibular molars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139(1):113-22.
16. Kilkis D, Bayram M, Celikoglu M, Nur M. Unilateral maxillary molar distalization with zygoma-gear appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142(2):e1-7.
17. Nelson G, Ahn HW, Jeong SH, Kim JS, Kim SH, Chung KR. Threedimensional retraction of anterior teeth with orthodontic miniplates in patients with temporomandibular disorder. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142(5):720-6.
18. Kassem HE, Marzouk ES. Prediction of changes due to mandibular autorotation following miniplate-anchored intrusion of maxillary posterior teeth in open bite cases. Prog Orthod 2018;19(1):13.
19. Silva E, Pinho S, Meloti F, Milki Neto J, Pinho C. Ortodontia, Cirurgia e Estética: a importância da abordagem multidisciplinar. Rev Clin Ortod Dental Press 2012;11(5):68-77.
20. Sousa RLS, Silva E, Portes MIP, Lemos F, Meloti F, Cardoso MA. Transdisciplinary treatments – Orthodontics integrated with oral rehabilitation for the benefit of adult patients: case report. Clin Orthod 2021;20(5):115-29.
21. Sousa RLDS, Ertty E, Portes MIP, Meloti F, Cardoso MA. Miniplate anchorage for correction of skeletal anterior open bite in an adult. J Clin Orthod 2021;55(3):175-84.
22. Neves AM, Nascimento MCC, Cardoso MA, Meloti F, Silva E, An Tien-Li. Finite element analysis of a new designed miniplate for orthodontic anchorage in the maxillary anterior region. Am J Orthod Dentofacial Orthop. No prelo.
23. Consolaro A. Mini-implants and miniplates generate sub-absolute and absolute anchorage. Dental Press J Orthod 2014;19(3):20-3.
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Alexandre Magno de Negreiros Diógenes
Mestre em Ortodontia – Faculdade São Leopoldo Mandic; Especialista em Ortodontia pela ABO-RN.
Orcid: 0000-0001-7837-3622.
Professor titular da FOB-USP; Professor do programa de pós-graduação da Forp-USP.
Orcid: 0000-0002-5902-5646.
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