Síndrome coronariana aguda e doença multiarterial: e agora?
Recentemente foi publicado no EuroIntervention, artigo sobre o Estado da Arte da revascularização na síndrome coronária aguda em pacientes multiarterias. Doença coronária multiarterial está presente em até 50% dos pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) Com ou Sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA com SST ou SCA sem SST).
Na SCA com SST e doença multiarterial, está bem estabelecido que os pacientes devem receber revascularização completa baseado em diversos estudos randomizados como CVLPRIT, PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, COMPARE-ACUTE, e no maior e que definiu o assunto: estudo COMPLETE. Nesse cenário, o objetivo primário é restabelecer o fluxo sanguíneo na artéria culpada e as demais lesões devem ser tratadas em segundo tempo. O benefício em termos de mortalidade cardiovascular foi confirmado em uma meta-análise recente com base em 10 estudos randomizados com 7.030 pacientes.
Na SCA complicada com choque cardiogênico, deve ser tratada apenas a lesão culpada conforme dados do estudo CULPRIT-SHOCK que estabeleceu novo entendimento sobre o tema. A intervenção coronária percutânea (ICP) multiarterial em pacientes com SCA e choque cardiogênico está associada a um risco significativamente maior de morte e insuficiência renal grave, levando à terapia substitutiva renal.
No cenário de SCA sem SST e doença multiarterial, evidência indireta suporta o benefício da revascularização completa proporcionando diminuição da mortalidade e readmissão hospitalar por infarto e nova revascularização. É importante observar que os pacientes com SCA sem SST em comparação a SCA com ST, apresentam idade mais avançada, mais frequentemente diabéticos e apresentam doença coronária difusa, incluindo mais revascularizações prévias e, frequentemente, sem uma lesão claramente culpada. Observa-se que a taxa de cirurgia de revascularização do miocárdio vem diminuindo (cerca de 7-12%), possivelmente devido à avanços tecnológicos dos stents, possibilidade de ICP estagiada (em 2 tempos) e crescente experiência dos centros em ICP complexa e tratamento de oclusões coronárias crônicas.
Em relação a avaliação das lesões não culpadas, o estudo FLOWER-MI falhou em demonstrar a superioridade da reserva de fluxo fracionada (FFR) sobre a revascularização completa guiada por angiografia em pacientes com SCA com SST e doença multiarterial. Esse ainda é um ponto em aberto, sendo que as lesões não culpadas podem ser avaliadas através da angiografia, imagem intravascular (IVUS/OCT) ou fisiologia invasiva (iFR/FFR). Deve-se levar em consideração que o infarto agudo leva a valor subestimado da FFR e valor superestimado da iFR. Os métodos de imagem intravascular podem fornecer informações adicionais sobre a morfologia da placa e suas características de alto risco.
Dica – na síndrome coronariana aguda com doença multiarterial…
Orienta-se que todos os pacientes com SCA, exceto aqueles com choque cardiogênico, devem receber revascularização completa para o tratamento de doença coronária multiarterial, ou seja, ICP da lesão culpada seguida de ICP das lesões não culpadas no mesmo procedimento, antes da alta ou no primeiro mês após o procedimento índice.
Na prática clínica diária, uma abordagem individualizada é preferida, devendo ser levada em consideração os fatores do paciente (comorbidades, fragilidade, risco cirúrgico, aderência medicamentosa), achados anatômicos (oclusões crônicas, calcificação, envolvimento do tronco) e experiência institucional (ICP complexa, suporte circulatório, cirurgia). Apesar da ICP ser o tratamento preferencial na SCA, o espectro de tratamento na SCA abrange desde o tratamento clínico à cirurgia de revascularização miocárdica. Os casos complexos devem sempre ser avaliados pelo Heart Team, podendo ser adotadas as seguintes estratégias: revascularização completa percutânea ou cirúrgica, revascularização incompleta percutânea ou cirúrgica e tratamento clínico. Uma estratégia híbrida também pode ser escolhida (Clínico + ICP ou ICP + Cirurgia, etc…).