Dormonid® Maleato de midazolam Agente indutor do sono
Forma farmacêutica e apresentação - Comprimidos de 15 mg: Caixas com 20 e 30.
Composição - Ingrediente ativo: 1 comprimido de Dormonid® (Maleato de midazolam) contém 20,40 mg de maleato de midazolam, que corresponde a 15 mg de 8-cloro-6-(2-fluorofenil)-1-metil-4H-imidazo[1,5a][1,4] benzodiazepina (midazolam). Excipientes: Lactose, celulose microcristalina, amido de milho, estearato de magnésio, hidroxipropilmetilcelulose, copolímero do ácido metacrílico, polietilenoglicol 6000, polietilenoglicol 400, talco, dióxido de titânio, carboximetilcelulose e índigo carmim.
Características químicas e farmacológicas - Dormonid® (Maleato de midazolam) é um indutor de sono, caracterizado por rápido início e curta duração de ação. Também exerce efeito ansiolítico, anticonvulsivante e relaxante muscular.
Farmacocinética - Absorção: O midazolam é absorvido rápida e completamente após administração oral. Após dose de 15 mg, concentrações plasmáticas máximas de 70 a 120 ng/ml são atingidas em uma hora. Alimentos prolongam em uma hora o tempo para a concentração máxima, indicando redução na velocidade de absorção do midazolam. Sua meia-vida de absorção é de 5 a 20 minutos. Em razão de substancial eliminação pré-sistêmica, sua biodisponibilidade absoluta é de 30% a 50%. A farmacocinética do midazolam é linear no nível de doses orais entre 7,5 e 15 mg. Distribuição: A distribuição tecidual do midazolam é muito rápida e, na maioria dos casos, uma fase de distribuição não é evidente ou é essencialmente terminada 1 a 2 horas após administração oral. O volume de distribuição na concentração de equilíbrio é de 0,7 a 1,2 l/kg. O teor de ligação a proteínas plasmáticas é de 96% a 98%, sendo a maior fração ligada à albumina. Há passagem lenta e insignificante para o liquor. Em humanos, foi demonstrado que o midazolam atravessa lentamente a placenta e entra na circulação fetal. Pequenas quantidades de midazolam são encontradas no leite humano. Biotransformação: O midazolam é quase completamente eliminado por biotransformação. Menos de 1% da dose é recuperado intacto na urina. O midazolam é hidroxilado pela fração 3A4 do citocromo P450, sendo o a-hidroximidazolam o principal metabólito urinário e plasmático. Sessenta a 80% da dose administrada são excretados na urina como conjugado glicuronado. As concentrações plasmáticas do a-hidroximidazolam correspondem a 30%-50% das concentrações do fármaco original. Após administração oral, ocorre substancial eliminação pré-sistêmica de 30% a 60%. A meia-vida de eliminação do metabólito é 1 hora mais curta. O a-hidroximidazolam é farmacologicamente ativo e contribui significantemente (cerca de 34%) para os efeitos do midazolam oral. Não há evidência de polimorfismo genético no metabolismo oxidativo do midazolam. Eliminação: Em voluntários sadios jovens, a meia-vida de eliminação é de 1,5 a 2,5 horas. O midazolam não se acumula, quando administrado em dose única diária. A administração repetida de midazolam não produz indução de enzimas de biotransformação. Farmacocinética em populações especiais - Idosos: Não há evidência de alteração na farmacocinética do midazolam oral em pacientes com mais de 60 anos. Pacientes com insuficiência hepática: Cirrose hepática pode aumentar a biodisponibilidade absoluta do midazolam, por redução da biotransformação.
Indicações - Tratamento de curta duração da insônia. Os benzodiazepínicos são indicados apenas quando o transtorno submete o indivíduo a extremo desconforto, é grave ou incapacitante. Sedação, antecedendo procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos.
Contra-indicações - Insuficiência respiratória grave; insuficiência hepática grave; síndrome de apnéia do sono; crianças; pacientes com hipersensibilidade conhecida a benzodiazepínicos ou a qualquer componente do medicamento; miastenia gravis.
Precauções - Tolerância: Pode ocorrer perda de eficácia do efeito hipnótico de benzodiazepínicos de curta duração de ação, após uso repetido por algumas semanas. Dependência: O uso de benzodiazepínicos e agentes similares pode levar ao desenvolvimento de dependência física e psicológica desses produtos. O risco de dependência aumenta com a dose e a duração do tratamento; é maior também em pacientes com história de abuso de álcool ou drogas. Uma vez desenvolvida dependência, a interrupção abrupta do tratamento será acompanhada de sintomas de abstinência. Estes podem consistir em cefaléia, mialgia, extrema ansiedade, tensão, inquietação, confusão mental e irritabilidade. Em casos graves, os seguintes sintomas podem ocorrer: desrealização, despersonalização, hiperacusia, amortecimento e parestesia de extremidades, hipersensibilidade à luz, ruído e contato físico, alucinações e convulsões. Insônia rebote, uma síndrome transitória, onde sintomas que levaram ao tratamento com benzodiazepínico ou agentes similares reincidem em forma aumentada, pode ocorrer na interrupção do tratamento hipnótico. Pode ser acompanhada de outras reações, incluindo alterações do humor, ansiedade e inquietação. Como o risco de fenômenos de abstinência ou rebote é maior após descontinuação abrupta do tratamento, recomenda-se redução gradual da dose. Duração do tratamento - A duração do tratamento com hipnóticos benzodiazepínicos deve ser a mais curta possível (ver Posologia) e não deve exceder 2 semanas. Manutenção por tempo superior não deve ocorrer sem reavaliação da condição do paciente. O processo de redução gradual deve ser ajustado individualmente. Pode ser útil informar ao paciente, no início do tratamento, de que este terá duração limitada, e explicar precisamente como a dose será progressivamente diminuída. Sobretudo, é importante que o paciente tenha conhecimento da possibilidade de sintomas rebote, minimizando, desta forma, ansiedade decorrente de tais sintomas, caso eles se manifestem na descontinuação do medicamento. Há evidências de que, no caso de benzodiazepínicos de curta duração de ação, sintomas de abstinência podem ocorrer nos intervalos interdose, especialmente quando se utiliza dose elevada. Amnésia: Dormonid® (Maleato de midazolam) pode causar amnésia anterógrada. A condição ocorre mais freqüentemente nas primeiras horas após a ingestão do produto e, portanto, para reduzir o risco, os pacientes devem se assegurar de que poderão ter um período ininterrupto de sono de 7 a 8 horas. Efeitos paradoxais e psiquiátricos: Efeitos paradoxais como inquietação, agitação, irritabilidade, agressividade, e, mais raramente, delírios, acessos de raiva, pesadelos, alucinações, psicose, comportamento inadequado e outros efeitos comportamentais adversos podem ocorrer quando se utilizam benzodiazepínicos ou agentes similares. Neste caso, o uso do medicamento deve ser descontinuado. A ocorrência destes efeitos é mais provável em idosos. Grupos específicos de pacientes: Benzodiazepínicos não são recomendados como tratamento principal de transtornos psicóticos. Benzodiazepínicos não devem ser utilizados isoladamente para tratar depressão ou ansiedade associada à depressão, pois podem facilitar impulso suicida em tais pacientes. Benzodiazepínicos devem ser utilizados com extremo cuidado em pacientes com história de abuso de álcool ou drogas. A eliminação do medicamento pode ser retardada em pacientes em uso de fármacos que inibam ou induzam certas enzimas hepáticas, particularmente do citocromo P450-3A4 (ver Interações). Não se recomenda associação de midazolam por via oral com cetoconazol, itraconazol ou fluconazol (ver Interações). Não se recomenda administração oral concomitante de midazolam e eritromicina. Se inevitável, deve-se reduzir a dose do midazolam (ver Interações). Recomenda-se reduzir a dose oral de midazolam, quando associado a diltiazem, verapamil ou saquinavir (ver Interações). Recomenda-se aumentar a dose oral de midazolam, quando associado à carbamazepina, fenitoína ou rifampicina (ver Interações). Efeitos na capacidade de dirigir e operar máquinas: Sedação, amnésia, redução da capacidade de concentração e da força muscular podem prejudicar a capacidade de dirigir ou operar máquinas. Se a duração do sono for insuficiente, é maior a probabilidade de redução da atenção (ver Interações).
Gravidez e lactação - Não há dados suficientes de midazolam para avaliar sua segurança durante a gravidez. Os benzodiazepínicos devem ser evitados durante a gravidez, a não ser que não haja alternativa mais segura. Se o produto for prescrito a mulher em idade fértil, ela deve ser avisada de procurar seu médico para descontinuar o medicamento, em caso de pretender engravidar ou suspeitar de estar grávida. Se, excepcionalmente, se considerar essencial a administração de benzodiazepínico durante os 3 últimos meses de gravidez ou durante o trabalho de parto, podem-se esperar efeitos no recém-nascido, como hipotermia, hipotonia, redução da sucção e depressão respiratória moderada, atribuíveis à ação farmacológica do medicamento. Sobretudo, bebês filhos de mulheres que fizeram uso crônico de benzodiazepínicos durante os últimos estágios da gravidez podem ter desenvolvido dependência física, com risco de apresentar sintomas de abstinência no período neonatal. Como o midazolam passa para o leite, Dormonid® (Maleato de midazolam) não deve ser administrado a mulheres que estejam amamentando.
Interações medicamentosas - A biotransformação do midazolam é mediada predominantemente pelo citocromo P450 3A4. Aproximadamente 25% do total de enzimas hepáticas do sistema citocromo P450 em adultos correspondem à subfamília 3A4. Inibidores e indutores dessa isoenzima podem produzir interações farmacológicas com o midazolam (ver Precauções). Estudos de interações com Dormonid® (Maleato de midazolam) Comprimidos - Inibidores do CYP 3A4: Cetoconazol: A administração concomitante de Dormonid® (Maleato de midazolam) e cetoconazol aumentou 16 vezes a exposição sistêmica (área sob a curva) ao midazolam. A interação farmacocinética e farmacodinâmica entre ambos os fármacos é clinicamente significante. Portanto, não se recomenda o uso oral concomitante de midazolam e cetoconazol (ver Precauções). Itraconazol: A administração concomitante de midazolam e itraconazol aumentou 6 a 11 vezes a exposição sistêmica (área sob a curva) ao midazolam. A interação farmacocinética e farmacodinâmica é clinicamente significante. Portanto, não se recomenda o uso oral concomitante de midazolam e itraconazol (ver Precauções). Fluconazol: A administração concomitante de midazolam e fluconazol aumentou 3 a 4 vezes a exposição sistêmica (área sob a curva) ao midazolam. A interação farmacocinética e farmacodinâmica entre midazolam e fluconazol é clinicamente significante. Portanto, não se recomenda o uso oral concomitante de midazolam e fluconazol (ver Precauções). Eritromicina: A administração concomitante de midazolam e eritromicina aumentou 3 a 4 vezes a exposição sistêmica (área sob a curva) ao midazolam. Resultados de testes psicomotores também demonstraram interação clinicamente significante entre esses fármacos. Não se recomenda a prescrição de midazolam a pacientes em uso de eritromicina. Se utilizado, deve-se reduzir a dose de midazolam em 50% a 75% (ver Precauções). Roxitromicina: A administração concomitante de midazolam e roxitromicina aumentou a exposição sistêmica (área sob a curva) ao midazolam em aproximadamente 50%. Portanto, é improvável que a fraca interação farmacocinética e farmacodinâmica seja clinicamente significante e não deve impedir o uso terapêutico seguro do midazolam. Azitromicina: A administração concomitante de midazolam e azitromicina não teve efeito na exposição sistêmica (área sob a curva) ao midazolam. É improvável que o pequeno efeito da azitromicina na taxa de absorção do midazolam seja clinicamente significante. Estes fármacos podem ser administrados concomitantemente, sem necessidade de ajuste de dose do midazolam. Diltiazem: A administração concomitante de midazolam e diltiazem aumentou quase 4 vezes a exposição sistêmica (área sob a curva) ao midazolam. A interação farmacocinética e farmacodinâmica é clinicamente significante. Portanto, não se recomenda o uso oral concomitante de midazolam e diltiazem; entretanto, se isto não puder ser evitado, a dose de midazolam deve ser reduzida em, no mínimo, 50% (ver Precauções). Verapamil: A administração concomitante de midazolam e verapamil aumentou quase 3 vezes a exposição sistêmica (área sob a curva) ao midazolam. As alterações farmacocinéticas foram clinicamente significantes; portanto, a dose usual de midazolam deve ser reduzida em no mínimo 50% durante tratamento concomitante com verapamil (ver Precauções). Saquinavir: A administração concomitante de dose única oral de 7,5 mg de midazolam após 3 a 5 dias de tratamento com saquinavir (1.200 mg t.i.d.) em 12 voluntários sadios aumentou a exposição ao midazolam em concentrações mais de 2 vezes maiores. O saquinavir aumentou a meia-vida de eliminação do midazolam de 4,3 para 10,9 horas e, a biodisponibilidade absoluta de 41% para 90%. O aumento das concentrações plasmáticas do midazolam durante o tratamento com saquinavir intensificaram os efeitos sedativos; portanto, durante tratamento com saquinavir, a dose oral de midazolam deve ser reduzida em 50%(ver Precauções). Cimetidina: A administração concomitante de midazolam e cimetidina aumentou cerca de um terço a exposição sistêmica (área sob a curva) ao midazolam ou não teve efeito na farmacocinética do midazolam. Os achados não indicam uma interação clinicamente significante entre midazolam e cimetidina. Ambos os fármacos podem ser administrados concomitantemente sem necessidade de ajuste de dose do midazolam. Ranitidina: A administração concomitante de midazolam e cimetidina aumentou a exposição sistêmica (área sob a curva) ao midazolam em 23% a 66% ou não teve efeito na farmacocinética do midazolam. Os achados sugerem que uma interação clinicamente significante entre midazolam e ranitidina é improvável na prática clínica e que não é necessário ajuste de dose do midazolam. Terbinafina: A administração concomitante de midazolam e terbinafina não teve efeito na farmacocinética ou farmacodinâmica do midazolam. Indutores do CYP3A4: Carbamazepina e fenitoína: Em pacientes com epilepsia, em uso de carbamazepina e/ou fenitoína, a exposição sistêmica (área sob a curva) ao midazolam foi de apenas 6% em relação à observada em voluntários sadios e efeitos sedativos foram mínimos ou ausentes. Os resultados demonstram uma interação clinicamente significante entre o midazolam e fármacos anticonvulsivantes. Doses maiores de midazolam são necessárias em pacientes em uso de carbamazepina ou fenitoína (ver Precauções). Rifampicina: A administração concomitante de midazolam e rifampicina reduziu a exposição sistêmica (área sob a curva) ao midazolam em 96%. Durante tratamento concomitante, os efeitos farmacodinâmicos foram consideravelmente menores que os verificados com o midazolam em monoterapia. Os resultados demonstram uma interação clinicamente significante entre midazolam e rifampicina. Portanto, em pacientes em tratamento com rifampicina, são necessárias doses mais elevadas de midazolam para produzir sedação suficiente (ver Precauções). Etanol: Deve-se evitar o uso concomitante com álcool. O efeito sedativo pode ser aumentado quando Dormonid® (Maleato de midazolam) for utilizado em associação a álcool. Isto afeta a capacidade de dirigir ou operar máquinas.
Reações adversas - Os seguintes efeitos adversos podem ocorrer em associação a Dormonid® (Maleato de midazolam) Comprimidos: Sonolência diurna, embotamento emocional, redução da atenção, confusão mental, fadiga, cefaléia, tontura, fraqueza muscular, ataxia ou diplopia. Estes fenômenos ocorrem predominantemente no início do tratamento e em geral desaparecem com a continuação da administração. Outros eventos adversos, como distúrbios gastrintestinais, alteração da libido ou reações cutâneas têm sido relatados ocasionalmente. Quando utilizado como pré-medicação, este medicamento pode contribuir para sedação pós-operatória. Reações de hipersensibilidade podem ocorrer em indivíduos suscetíveis. Amnésia: Amnésia anterógrada pode ocorrer em doses terapêuticas, com risco aumentado em doses maiores. Efeitos amnésticos podem estar associados a comportamento inadequado (ver Precauções). Depressão: Depressão preexistente pode ser agudizada com o uso de benzodiazepínicos. Efeitos paradoxais e psiquiátricos: Efeitos paradoxais como inquietação, agitação, irritabilidade, agressividade, e, mais raramente, delírios, acessos de raiva, pesadelos, alucinações, psicose, comportamento inadequado e outros efeitos comportamentais adversos podem ocorrer quando se utilizam benzodiazepínicos ou agentes similares. Neste caso, o uso do medicamento deve ser descontinuado. A ocorrência destes efeitos é mais provável em idosos. Dependência: Mesmo em doses terapêuticas pode haver desenvolvimento de dependência: a descontinuação do tratamento pode resultar em sintomas de abstinência ou rebote (ver Precauções). Dependência psicológica pode ocorrer. Abuso tem sido relatado em pacientes com história de abuso de múltiplas drogas.
Posologia - O tratamento deve ser o mais curto possível. Em geral, a duração do tratamento varia de poucos dias ao máximo de 2 semanas. O processo de retirada gradual deve ser ajustado individualmente. Em certos casos, a continuação além do período máximo de tratamento pode ser necessária; nesta eventualidade, não se deve prosseguir, sem reavaliação da condição do paciente. Devido a seu rápido início de ação, Dormonid® (Maleato de midazolam) deve ser ingerido imediatamente antes de deitar, com um pouco de água, sem mastigar o comprimido.
Dose padrão - Adultos: Entre 7,5 e 15 mg. Em pacientes idosos e debilitados, a dose recomendada é 7,5 mg . Uma dose mais baixa também é recomendada para pacientes com insuficiência respiratória crônica, em razão do risco de depressão respiratória. O tratamento deve ser iniciado com a menor dose recomendada. A dose máxima não deve ser excedida, em razão do aumento do risco de efeitos adversos sobre o sistema nervoso central. Instruções posológicas especiais - Em pacientes com insuficiência hepática, a dose recomendada é 7,5 mg. Dormonid® (Maleato de midazolam) pode ser tomado em qualquer horário, desde que se assegure que o paciente terá no mínimo 7 a 8 horas de sono não-interrompido.
Medicação pré-operatória - No período pré-operatório, Dormonid® (Maleato de midazolam) deve ser administrado 30 a 60 minutos antes do procedimento.
Superdose - Sintomas: Superdose de benzodiazepínicos em geral se manifesta por depressão do sistema nervoso central, em graus variáveis, de sonolência a coma. Os sintomas de superdose com Dormonid® (Maleato de midazolam) se apresentam principalmente como intensificação de efeitos farmacológicos como sonolência, confusão mental, letargia ou excitação paradoxal. Como com outros benzodiazepínicos, superdose não apresenta ameaça à vida, a não ser que associada a outros depressores do sistema nervoso central (incluindo álcool). Em casos brandos, os sintomas incluem sonolência, confusão mental e letargia; em casos mais graves, os sintomas podem incluir ataxia, hipotonia, hipotensão, arreflexia, depressão cardiorrespiratória, apnéia e, raramente, coma. Tratamento: No tratamento de superdose com qualquer produto medicinal, deve-se considerar que múltiplos agentes podem ter sido ingeridos. Em seguida à superdose oral de benzodiazepínicos, deve-se induzir vômito (em 1 hora), se o paciente estiver consciente, ou realizar lavagem gástrica com proteção de vias aéreas, se o paciente estiver inconsciente. Se não houver vantagem no esvaziamento gástrico, deve-se administrar carvão ativado para reduzir a absorção. Especial atenção deve ser dada às funções respiratória e cardíaca, em cuidado intensivo. O antagonista específico de benzodiazepínico, flumazenil pode ser útil. Recomenda-se cuidado ao se administrar flumazenil em casos de intoxicação exógena mista e em pacientes epilépticos em uso de benzodiazepínicos.