6 Dicas: Auditando uma conta hospitalar
por Luciane Mandia Grossi
Muitos profissionais querem entrar na área de auditoria de contas, ou até conseguem entrar na área, mas não sabem muito bem como auditar uma conta hospitalar. Surgem muitas dúvidas: por onde começar, o que deve ser checado, há um check list ?
Acompanhando alunos no estágio prático de auditoria, o personal auditor, e ministrando aulas em pós-graduações sinto esta dificuldade e foi assim que crie meu próprio método de ensino para orientar o aluno neste momento de auditoria.
Um dia desses, uma enfermeira recém admitida na área de auditoria em enfermagem, me pediu ajuda, pois não sabia contar as horas de oxigênio que estavam sendo cobradas na conta hospitalar.
Em meio a todas estas dúvidas resolvi escrever esta matéria para direcionar você profissional que não sabe como se deve auditar uma conta hospitalar ou gostaria de aprimorar sua análise.
Então ai vai 6 dicas para auxiliar na auditoria de uma conta hospitalar:
1º Dica: Checar o nome do paciente apresentado na conta hospitalar com o prontuário que será auditado.
Considero este o primeiro passo para iniciar sua auditoria porque muitas vezes perdemos tempo até descobrir que aquele prontuário não corresponde a conta que eu devo auditar. Quantas vezes verifiquei que tinha algo estranho, pois os dados da cobrança não tinham nada a ver com a informação do prontuário que eu estava lendo e quando pulava esta etapa percebia que se tratava de outro paciente. Pode ser uma dica boba, mas na correria se não se habituar a fazer isso vai perder seu tempo precioso.
2º Dica: Checar o período da internação da conta que irá auditar com o prontuário
Considero este o segundo passo, pois vai poupar muito tempo na sua análise. Nem sempre o prontuário esta separado no periodo correspondente a conta hospitalar e identificando isso você não perderá tempo auditando um periodo errado. Importante dizer para quem não conhece o processo de cobrança das contas hospitalares que temos dois tipos: as contas cobradas no período todo da internação do paciente e as contas cobradas por períodos devido a longa permanência do paciente e são chamadas de parciais.
3º Dica: Checar as autorizações de diárias e dos procedimentos do paciente
Considero este o terceiro passo, também necessário antes de começar a auditar a conta porque nem sempre as autorizações das diárias, procedimentos cirúrgicos, exames etc estão anexados na conta. Quando temos uma demanda muito grande de contas a serem auditadas, essa etapa irá te poupar tempo também, pois acabamos perdendo muito tempo nestas contas sendo que poderíamos estar auditando outras que estão com as autorizações anexadas. Pode acontecer de precisar auditar estas contas para adiantar o processo, mas já as separando das demais irá te poupar tempo e priorizar o que já pode ser auditado antes.
As diárias independente do contrato do prestador com a operadora necessitam de autorização, mas como saber quais procedimentos, exames, medicamentos, materiais precisam de autorização? Estas informações você irá encontrar nos contratos e aditivos. Fundamental conhecer isto também antes de começar a auditar a conta.
4º Dica: Conhecer a tabela hospitalar negociada entre o prestador e a operadora de saúde
Antes de começar a auditar a conta você precisa ter em mãos a tabela hospitalar, que nada mais é que a descrição de tudo que poderá ser cobrado na conta hospitalar e os valores correspondentes. Sempre digo para meus alunos, que antes de ir realizar a auditoria devemos estudar esta tabela de cabo a rabo para quando iniciar a análise já vai ter "decorado" boa parte dela e assim otimizar seu tempo. Auditando uma conta com ou sem prontuário esta etapa é essencial. Para quem nunca viu uma tabela hospitalar também não há um padrão, cada uma será de um jeito, por isso esta etapa de "estudo" dela é tão importante.
5º Dica: Há uma ordem para começar a auditar
Esta talvez seja a maior dúvida : por onde começar?
A maior parte das contas são divididas por centro de custos e a sequência pode variar, não seguir necessariamente esta ordem e podendo também não ter a cobrança de todos estes itens : diárias, taxas diversas, medicamentos e materiais, honorários médicos e exames. O importante nesta etapa é seguir uma ordem de racíocínio e saber como é o processo de cobrança do prestador. Por exemplo, tem prestador que cobra numa outra conta os honorários médicos e exames e se não souber disso vai achar que não foi cobrado na conta que esta auditando. Assim como há itens inclusos nas diárias como taxas de equipamentos, por isso conhecer a tabela hospitalar é fundamental.
Quando digo seguir uma ordem de raciocínio me refiro a auditar por centro de custos. Começou a análise por exemplo pelo centro cirúrgico veja as taxas, materiais e medicamentos deste centro de custos e só depois audite a unidade de internaçao por exemplo.
6º Dica: Atenção para os apontamentos na conta hospitalar
Na auditoria das contas hospitalares você irá confrontar a informação do prontuário do paciente com a conta e com a tabela hospitalar. E como "escrever" esta sua análise na conta?
Também não há um padrão para inclusão e exclusão de itens, o mais importante é que fique claro a ação que está pedindo para executar. Por exemplo : você verificou que houve um lançamento de 1 dipirona na conta, em que não há prescrição e evidência de uso, você pode apontar neste item -1, bolar o item todo ou riscar. Formas diferentes de se apontar, mas que querem dizer a mesma coisa: exclusão total do item.
Na pré-anáise em que há o "preparo" da conta hospitalar para a operadora é onde percebo grandes erros de lançamento ou falta de lançamento por má interpretação do item apontado. Por isso preste muita atenção como você aponta os itens na conta para ficar claro para todos os envolvidos no processo.
A Auditoria de contas hospitalares vai muito além de tudo isso que compartilhei com vocês, somente a prática, muita atenção e ampliar o conhecimento nos torna cada vez melhores nesta análise. Por isso tenho ministrado cursos e acompanhado alunos no personal auditor com a intenção de demonstrar todo este universo tão vasto.
Lembrando que também há a auditoria de conta sem a análise com prontuário, e esta exige muito mais experiência, outros detalhes devem ser analisados. Quem sabe escrevo uma matéria sobre isso também.
Para ser um bom auditor de contas hospitalares a experiência assistencial é importante, mas precisa ter um olhar diferenciado. Inclusive já até pensei em fazer um estudo sobre isso. Nem sempre ser um enfermeiro com muito tempo de experiência assistencial o fará ter esse olhar diferenciado. Há competências na auditoria de contas que só com a prática mesmo se adquire, porém vai depender muito também da sua capacidade de ir além em conhecimento, pois também conheço auditores com anos de experiência nesta área, mas que não desenvolveram esse olhar.
Acredito que ser um auditor curioso, prestar atenção a detalhes e buscar mais e mais conhecimentos desenvolverá este olhar diferenciado.
Auditar uma conta hospitalar em que possa identificar erros de processo aliado a sua melhoria e poder ampliar cada vez mais seu conhecimento em diversas áreas da assistência pode ser um trabalho apaixonante, assim como é pra mim. Espero ter ajudado com estas dicas!