STJ 21/02/2020 - Pg. 2592 | Superior Tribunal de Justiça | Diários Jusbrasil
Andamento do Processo n. 1.553.126 - Agint no Agravo em Recurso Especial - 21/02/2020 do STJ
AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.553.126 - RJ (2019/0221292-7)
AGRAVANTE : J P DE J A (MENOR)
REPR. POR : L O A
ADVOGADOS : LUCIANO OLIVEIRA ARAGÃO - RJ083650 ROBSON DOMINGUES DE OLIVEIRA - RJ076481 TATIANY SALES MAIA BARRETO - RJ149433
AGRAVADO : BRADESCO SAÚDE S/A
ADVOGADOS : FELIPE AFFONSO CARNEIRO - DF022593 MICHEL DUTRA BELTRÃO - RJ135405 GUSTAVO SICILIANO CANTISANO - RJ107157 BRUNO FORTUNATO BRASIL DE CARVALHO - RJ168727 FLAVIA DA COSTA SEIXAS - RJ159323
Trata-se de agravo interno contra decisão da Presidência desta Corte, que inadmitiu agravo em recurso especial por intempestividade (fls. 567/568 e-STJ).
Em suas razões (e-STJ fls. 572/733), o agravante sustenta ter comprovado todos os feriados locais quando da interposição do recurso especial.
Tendo em vista a manifestação do recorrente, faz-se imperiosa a reconsideração da decisão agravada, pois, verifica-se que, efetivamente, a existência dos feriados locais foi comprovada no ato da interposição do recurso (fls. 408/410 e-STJ).
Assim, ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial.
No caso, o recurso especial, interposto com base no artigo 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, insurge-se contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro assim ementado:
"APELAÇÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTOR, PORTADOR DE AUTISMO. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE COM MÉDICOS E HOSPITAIS CREDENCIADOS BEM COMO REEMBOLSO, NOS LIMITES DO CONTRATO, DE DESPESAS DE MÉDICOS E HOSPITAIS DA LIVRE ESCOLHA. PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS COM TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO MULTIDISCIPLINAR REALIZADOS POR PROFISSIONAIS NÃO CONVENIADOS DA RÉ, CONSISTENTES EM TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL, TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM GRUPO, TERAPIA DE ATIVIDADE DA VIDA DIÁRIA, MEDIAÇÃO ESCOLAR, PSICOPEDAGOGIA E EDUCAÇÃO FÍSICA ADAPTADA. OPERADORA DO PLANO QUE NÃO ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR NA ÍNTEGRA TRATAMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS QUE NÃO INTEGRAM A REDE CREDENCIADA. RÉ
QUE OFERECE, EM SUA REDE, SERVIÇOS DE PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. NÃO OBRIGATORIEDADE DA RÉ EM TER EM SEU ROL DE CONVENIADOS ESPECIALISTAS EM DETERMINADAS TERAPIAS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL NESTE SENTIDO. DECLARAÇÃO DE PRE-EXISTÊNCIA DO AUTISMO QUE NÃO IMPLICA NA CONCESSÃO DE COBERTURAS ESPECÍFICAS E IRRESTRITAS NÃO PREVISTAS NO CONTRATO. GENITOR DO AUTOR QUE TINHA CIÊNCIA DA ÁREA DE ATUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA, TENDO OPTADO POR PLANO TAMBÉM DE REEMBOLSO NOS LIMTES DO CONTRATO PARA DESPESAS DE MÉDICOS E HOSPITAIS DA SUA ESCOLHA, DEVENDO SER ESTE, PORTANTO, OBSERVADO NA ESPÉCIE. DESPROVIMENTO DO RECURSO" (fls. 345/346 e-STJ).
As razões do recurso sustentam a violação dos arts. 47 do CDC, arts. 3º e 4º do ECA, art. 458 do Código Civil.
Aduzem que os riscos atuariais foram calculados porque a condição de autismo do autor foi declarada quando da contratação do plano de saúde. Afirmam que devem ser cobertas integralmente as despesas com terapias de mediação escolar e atividades da vida diária, além das terapias com profissionais de psicologia.
Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial.
O acórdão impugnado pelo presente recurso especial foi publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
A insurgência não merece prosperar.
Verifica-se que as matérias versadas nos artigos indicados no recurso especial não foram objeto de debate pelas instâncias ordinárias, sequer de modo implícito, e não foram opostos embargos declaratórios com a finalidade de sanar vício porventura existente.
Assim, ausente o requisito do prequestionamento, incide o disposto na Súmula nº 282/STF: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada.".
Ainda que superado esse óbice, observa-se que o acórdão está de acordo com a jurisprudência desta Corte ao entender que não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde.
"DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REGIME FAMILIAR COM COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO EMERGENCIAL.
HOSPITAL DE REFERÊNCIA E DE ALTO CUSTO EM OUTRA CAPITAL. PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REVISÃO DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO.
3. Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.
4. Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos planos de saúde (art. 35-G, da LPS), toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, § 4º, do CDC).
5. O beneficiário de plano de saúde familiar com coparticipação, que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.
7. Recurso especial conhecido e não provido."
(REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018)
"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DOS EXAMES E TRATAMENTOS NECESSÁRIOS NA ÁREA GEOGRÁFICA DO PLANO. DESPESAS COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS E TABELAS EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM O PLANO DE SAÚDE.
1. Em casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso.
2. O reembolso, nessas circunstâncias, é limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, não sendo abusiva cláusula contratual que preveja tal restrição.
(AgInt no AgRg no REsp 1567310/MS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2017, DJe 12/12/2017)
"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. DESPESAS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO. CONTRATO. NÃO PROVIMENTO.
1. Em que pese ser devido o atendimento de urgência ou emergência em entidade não credenciada pelo plano de saúde, é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98.
(AgInt no AREsp 929.402/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 27/04/2017, DJe 04/05/2017)
"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. ESTADO DE SAÚDE GRAVE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. INVIÁVEL MODIFICAR AS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições.
2. Tribunal estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou configurada a situação de excepcionalidade para reembolso das despesas efetuadas em hospital de rede não credenciada ao plano de saúde. A revisão de tal entendimento não está ao alcance desta Corte, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta instância especial, nos termos da Súmula 7/STJ.
3. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde
(AgInt no AREsp 986.571/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2017, DJe 16/03/2017)
"EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. 1. ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO/OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. 2. TRATAMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. DEVER LEGAL DE REEMBOLSO, LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. IRRELEVÂNCIA. 3. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS.
1. A contradição que tem o condão de acoimar o julgado de nulidade é a interna, em que se constata uma inadequação lógica entre a fundamentação posta e a conclusão adotada.
2. Sem encerrar o apontado vício de julgamento, o aresto embargado, com lastro na lei de regência e nos termos expressamente pactuados pelas partes, reconheceu que nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados tal como ora sustentam os embargantes , a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo
respectivo produto.
3. Conforme consignado no julgado impugnado, a vinculação do usuário à rede credenciada do plano de saúde contratado é absolutamente consentânea a esta espécie contratual, cuja contraprestação a ela é proporcional, a respeitar o sinalagma do ajuste sob comento. Com o mesmo norte, nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o Plano de Saúde.
4. Embargos de declaração rejeitados." (EDcl no REsp 1286133/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/08/2016, DJe 22/08/2016)
Por fim, ressalte-se que o acórdão afirma ter o autor escolhido, dentre outras opções, um plano que acolhesse suas necessidades, optando pela modalidade de reembolso, com amplo conhecimento dos limites de cobertura e da área de atuação da rede credenciada. Lê-se no acórdão:
"De ressaltar que embora o genitor do autor tenha declarado a pré-existência do autismo, o certo é que, no contrato por ele assinado, não há qualquer previsão sobre o fornecimento de tratamento multidisciplinar específico e irrestrito para tal transtorno. E tanto era conhecedor da área de atuação da rede credenciada que optou por um plano de reembolso, nos limites do contrato, de despesas médico-hospitalares, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, já que compreensivelmente procurava o melhor e mais aprimorado tratamento para seu filho" (fls. 350/351 e-STJ).
Conforme se vê, o acórdão decidiu de acordo com a interpretação do contrato e das provas constantes dos autos, e sua modificação é medida inviável no recurso especial (Súmulas nºs 5 e 7/STJ).
"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE HOME CARE. PACIENTE COM AUTISMO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DE AMPLIAÇÃO DO ESPECTRO CONTRATADO. CONCLUSÃO COM BASE NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO E NOS ELEMENTOS DE PROVA. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. O Tribunal de origem julgou a lide à luz das cláusulas contratuais firmadas entre as partes, com a convicção formada pelos elementos fático-probatórios existentes nos autos, ressaltando que, no caso, não havia previsão de cobertura na apólice para o tratamento de home care, destacando, ainda, a impossibilidade de se ampliar o espectro de cobertura definido no normativo do plano de saúde contratado.
2. A alteração do quadro fático delineado pelo acórdão não prescindiria da análise das cláusulas pactuadas e do reexame do conjunto probatório, providências vedadas no âmbito do recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.
3. Agravo interno improvido." (AgInt no REsp 1.763.694/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/05/2019, DJe 24/05/2019)
Ante o exposto, reconsidero a decisão de fls. 567/568 (e-STJ), e conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.
Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, os quais devem ser majorados para o patamar de 12,5% (doze e meio por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso.