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Valdomiro Alencastre Avelar
1 /98/74 - Supl.1/S59 Jornal de Pediatria Copyright 1998 by Sociedade Brasileira de Pediatria Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 S59 ARTIGO DE REVISÃO Asma aguda grave na criança Severe acute asthma in the child Jefferson P. Piva 1, Simone F. Canani 2, Paulo M.C. Pitrez 2, Renato T. Stein 3 Resumo Objetivo: Apresentar uma revisão de diagnóstico e manejo de asma aguda grave em Pediatria, baseado em revisão da literatura e experiência dos autores. Métodos: Foram revisadas as publicações mais relevantes sobre o assunto e apresentada uma revisão sobre asma aguda grave. Resultados: A asma aguda grave é uma situação clínica freqüente na prática pediátrica, variando de quadros mais leves até progressão que pode levar à insuficiência respiratória. Atualmente, os critérios diagnósticos (clínicos e de função pulmonar) e tratamento (oxigênio, broncodilatadores e corticóide) são bem definidos pela literatura, sendo essenciais para a boa evolução de cada paciente. Conclusões: Essa condição clínica de alta prevalência em salas de emergência e unidades de terapia intensiva Pediátricas exige do pediatra uma capacidade de identificação precoce desse quadro. Neste artigo revisamos esse processo diagnóstico e sugerimos que o uso precoce de oxigênio, medicações broncodilatadoras e corticoicosteróides é fundamental para o manejo adequado de asma aguda grave. J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74 (Supl.1): S59-S68: asma, criança. Abstract Objective: To present a current review about diagnosis and treatment of severe acute asthma, based on the reviewed publications and the authors personal experience. Methods: We reviewed the most relevant articles about diagnosis and management of severe acute asthma. Results: Severe acute asthma is an important cause of morbidity in children and it can usually lead to respiratory failure. The diagnostic (clinical manifestations and lung function tests) and treatment (oxygen, bronchodilators and steroids) are now well determined by the literature, and are very important for a good prognosis of every patient. Conclusions: Considering severe acute asthma a prevalent condition in pediatric emergency room and intensive care unit, the ability to make an early diagnosis of this condition, associated with a prompt treatment, are essential for an effective reduction in morbimortality rates. J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74 (Supl.1): S59-S68: asthma, child. Introdução Ao pediatra experiente é comum a vivência dos consultórios ou salas de emergência lotados com crianças com quadro de dificuldade respiratória, por broncoespasmo, o qual é refletido clinicamente por dificuldade respiratória (i.e. aumento na freqüência respiratória e/ou tiragem). O manejo inadequado desses quadros em seus estágios iniciais, ou ainda a severidade da agressão viral, muitas 1. Prof. assistente dos Departamentos de Pediatria das Faculdades de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). 2. Médico do Serviço de Pneumologia Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RS. Aluno do Curso de Doutorado em Pneumologia, UFRGS. 3. Chefe do Serviço de Pneumologia Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RS. Doutor em Pneumologia, UFRGS. das vezes levam a uma grande morbidade com admissões hospitalares, inclusive em Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas (UTIP). A crise de asma aguda grave pode ser definida como um episódio agudo de broncoespasmo, acompanhado de hipoxemia, manifestando-se por dificuldade respiratória importante, com fadiga respiratória ou alteração de consciência, conseqüente à ausência ou má resposta à terapêutica inicial com oxigênio, broncodilatadores e corticóide 1. A imediata identificação dessa situação e o início precoce com a terapêutica broncodilatadora e antiinflamatória contribuem para uma menor morbimortalidade. Existe uma série de fatores no paciente com crise de asma aguda grave que se relacionam com o aumento da morbimortalidade. Dentre eles, destacam-se os seguintes 1-5 : S59
2 S60 Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 Asma aguda grave na criança - Piva JP et alii a) subestimação da gravidade da crise (i.e. subtratamento): a maior mortalidade por asma observada em alguns países está relacionada à inabilidade em reconhecer e tratar precocemente essa situação, seja pela família ou mesmo pela equipe médica. Por essa razão, mesmo crises leves de asma devem ser tratadas como se fossem progredir rapidamente para uma crise mais intensa e refratária; b) pacientes com internações anteriores em UTI e em salas de emergência, tendem a rescidivar essas crises mais graves. Esse é, pois, um grupo de pacientes que merece atenção especial mesmo quando apresenta crises leves; c) crianças menores de 3 anos apresentam vias aéreas de menor calibre gerando uma obstrução e uma resistência maior, produzindo um fluxo aéreo turbulento e, conseqüentemente, crises mais refratárias ao tratamento. Esse grupo, portanto, pode apresentar menor aproveitamento dos broncodilatadores inalados quando comparados com crianças maiores; d) pacientes com doenças pulmonares crônicas (fibrose cística), com seqüelas broncopulmonares (displasia broncopulmonar, bronquiolite obliterante, etc.) apresentam, freqüentemente, associada ao seu quadro básico, uma hiperreatividade brônquica muito semelhante à encontrada na asma. Em um grande número desses pacientes, o broncoespasmo associado será o responsável pela descompensação do quadro clínico, apresentando-se de forma muito semelhante e até indistinguível de uma crise aguda de asma; e) não aderência a tratamentos prévios (situação freqüentemente encontrada entre adolescentes); f) uso corrente ou recente suspensão de corticoterapia. Fisiopatologia Na população pediátrica, principalmente nos lactentes, o fato de a via aérea ser de menor calibre faz com que esse grupo seja mais suscetível à obstrução por processos inflamatórios do que a observada em crianças maiores ou adultos. Nesse grupo etário, o pequeno calibre e paredes mais grossas da via aérea, a ausência de poros de Kohn e canais de Lambert e o número proporcional de glândulas mucosas aumentadas são alguns dos principais fatores responsáveis por esse maior risco de sintomas respiratórios severos 6. Além disso, estudos recentes indicam que um grande grupo de crianças com sibilância nos primeiros anos de vida apresenta vias aéreas de calibre pequeno (provavelmente desde o nascimento), sendo, portanto, mais suscetível à sibilância severa quando infectadas por vírus (sendo o mais comum o Vírus Sincicial Respiratório) 7. Esses achados recentes tornam o diagnóstico precoce de asma ainda mais complexo, porém, em termos práticos, neste artigo, trabalharemos com uma conduta única, que abranja distintos fenótipos de asma. Nos quadros de broncoespasmo que evoluem para asma aguda, existe uma alteração estrutural básica nas vias aéreas de pequeno calibre, capaz de alterar profundamente as trocas gasosas, que, de maneira rápida e evolutiva, podem levar a quadros variados de insuficiência respiratória (Tabela 1). Tabela 1 - Insuficiência respiratória hipoxêmica e hipercápnica Tipo de insuficiência PaO 2 PaCO 2 P(A-a)O 2 respiratória Hipoxêmica (Tipo I) N ou - Hipercápnica (TipoII) - N Combinada - - A principal expressão clínica de todas essas anormalidades é a sibilância. A sibilância é um ruído musical, contínuo e alto, mais comumente ouvido durante a expiração. Resulta de uma turbulência devido à redução do fluxo aéreo em vias aéreas de grande e médio calibre, que tem o seu padrão modificado, ao passar através de uma via aérea estreitada. Ao contrário do que se pode imaginar, essa mudança de velocidade não ocorre fundamentalmente nas vias aéreas de pequeno calibre, mas sim em brônquios principais e traquéia 8. Até os 5 anos de idade, a resistência das vias aéreas está relacionada quase que exclusivamente com o diminuto diâmetro das pequenas vias aéreas inferiores. Dessa forma, na crise de asma, quando ocorre broncoespasmo, edema de mucosa e hipersecreção, ocorrerá um aumento exagerado dessa resistência ao fluxo aéreo. Para manter o volume corrente é necessário que a criança produza uma grande pressão negativa intratorácica, através do aumento da utilização da musculatura acessória. A medida que evolui o quadro obstrutivo ocorre uma progressiva diminuição do volume corrente. Muitas vezes, apesar de todo o esforço da criança para gerar grandes pressões inspiratórias negativas e compensar a insuficiência respiratória, esse mecanismo falha em razão da maior complacência torácica, da fadiga muscular ou do fluxo turbulento nas vias aéreas. Como conseqüência, observa-se, com a evolução da crise de asma, uma progressiva diminuição do volume corrente. Nessa tentativa de compensação, visando manter o mesmo volume minuto, essas crianças com crise de asma grave também aumentam sua freqüência respiratória, hiperventilando áreas não obstruídas 9. O comprometimento pulmonar de crianças com crise de asma grave não se apresenta de forma homogênea. Existem áreas parcialmente obstruídas e, portanto, parcialmente ventiladas. Nessas áreas, durante a inspiração, por tração da caixa torácica, aumenta o diâmetro da via aérea, permitindo uma pequena entrada de ar. Entretanto, durante a expiração, quando cessa a tração da caixa torácica, ocorre diminuição da via aérea, dificultando a
3 Asma aguda grave na criança - Piva JP et alii saída de ar dos alvéolos, gerando aumento da capacidade residual funcional e enfisema (áreas de hipoventilação). Ocorrem ainda áreas com obstrução completa (atelectásicas), que não são ventiladas e apresentam efeito shunt. Por outro lado, existem áreas ainda não comprometidas que são hiperventiladas no sentido de compensar a hipoxemia e tentar manter o volume minuto. O produto final desse desarranjo na relação da ventilação/ perfusão manifesta-se através de hipoxemia acompanhada de níveis variáveis de pco 2, dependendo da predominância de áreas hipoventiladas ou de atelectasias 9. O aporte sanguíneo para a via aérea é mantido pela circulação brônquica, enquanto a artéria pulmonar é a responsável pela circulação pulmonar propriamente dita, fornecendo todo o suprimento sangüíneo envolvido nas trocas gasosas. A distribuição regional do fluxo sangüíneo pulmonar na infância é regulado pela musculatura lisa vascular, a qual aumenta ou diminui a resistência vascular pulmonar de acordo com modificações na concentração de oxigênio alveolar, tentando, dessa forma, manter um adequado balanço entre a ventilação alveolar e a perfusão. É freqüente encontrar desequilíbrios importantes na relação ventilação-perfusão, muitas vezes, potencializados por uma exagerada resposta vascular à hipóxia alveolar. À medida que progride a obstrução e piora a hipoxemia, ocorrerá um aumento progressivo do trabalho muscular, podendo ocorrer acidose metabólica a qual poderá associar-se a possível retenção de CO 2 e levar à acidose mista, que tem um prognóstico pior e exige medidas mais agressivas 9 (veja Tabela 1). A progressão da hipóxia (associada ou não a hipercapnia) pode levar a alterações da consciência (agitação/ prostração), resposta cardiovascular com taquicardia inicial e posterior bradicardia e hipotensão, com conseqüente choque e parada cardiorrespiratória. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 S61 Avaliação clínica e laboratorial A avaliação continuada e a quantificação da gravidade são fundamentais para acompanhar a evolução do tratamento e a instituição de medidas mais agressivas. Não existem critérios únicos ou escores com poder preditivo que sejam seguros e aplicáveis em todos os pacientes. Assim é aconselhável que se utilize um conjunto de dados (Tabela 2), e, em função dos achados, se classifique a crise como leve, moderada ou grave 10. Alguns achados de exame físico apresentam um boa correlação com a gravidade do quadro: o uso da musculatura acessória correlaciona-se muito bem com o grau de obstrução da via aérea (PEFR e VEF1 ao redor de 50% do previsto para a idade). O estado de consciência está diretamente relacionado ao grau de fadiga e hipoxemia, em que confusão mental e obnubilação são dados de avaliação tardia e estão associados a quadros de extrema gravidade. O uso da musculatura acessória, principalmente do esternocleidomastóide, é o item isolado que melhor se correlaciona com a gravidade da crise, estando associado a níveis de Volume Expiratório Forçado em 1 segundo (VEF1) menores que 50% do previsto para idade. A saturação da hemoglobina, obtida por oximetria de pulso, é a melhor medida objetiva, podendo algumas situações ser utilizada como fator preditivo de gravidade e critério indicativo de internação O pulso paradoxal, embora pouco usado no Brasil, oferece um dado clínico importante, e, quando aferido, valores superiores a 20 mmhg estão associados a crises de grave intensidade, entretanto a ausência de pulso paradoxal não exclui gravidade da crise. A medida do pulso paradoxal no paciente pediátrico taquipnêico é difícil de ser obtida com o uso de esfigmomanometria convencional. O artifício utilizado por alguns para superar essa dificuldade é fazer uso de uma palpação suave no arco arterial palmar profundo. Se é sentida uma pulsação irregular, com diferença de intensidade entre uma pulsação e outra, um pulso paradoxal maior do que 20 mmhg estará presente. Sensação subjetiva de dispnéia, sibilância, aumento de tempo expiratório e roncos na ausculta pulmonar não têm valor na tentativa de diferenciação de quadros graves, daqueles com mínima repercussão na função pulmonar. A avaliação laboratorial pode ser realizada através de testes funcionais, para quantificar o grau de obstrução (FEV1 e PEFR) ou através da quantificação do grau de hipoxemia e/ou ventilação pela avaliação da saturação de hemoglobina e/ou gasometria arterial 10. Idealmente, todos os locais que prestam assistência a pacientes asmáticos, em crise aguda, deveriam dispor de testes funcionais. Entretanto, nem todos pacientes estão familiarizados ou treinados para realizar tal procedimento, o que inviabiliza, sob o ponto de vista prático, a realização dessa medida durante a crise aguda. Em crianças, a mensuração da saturação da hemoglobina (oximetria de pulso) tem se mostrado útil e segura na avaliação e acompanhamento da gravidade da crise. Saturações de hemoglobina em ar ambiente inferiores a 91-93% sugerem crises mais graves, necessitando de um acompanhamento mais cuidadoso e um tratamento mais agressivo 9. Nos casos de sofrimento respiratório mais intenso, associados ou não a hipoxemia, impõe-se a avaliação através da gasometria arterial (ph, pco 2, po 2 e bicarbonato). A avaliação da oxigenação pode ser melhor realizada através da relação pao 2 /FiO 2 (quando inferior a 250 reflete grave comprometimento na relação ventilação: perfusão). Na asma aguda grave, nenhum teste substitui ou é superior à gasometria arterial para avaliação da gravidade, devendo ser realizada em todos esses pacientes, em que um manejo terapêutico mais agressivo faz-se necessário. Em pacientes críticos com asma aguda grave, preconiza-se também a mensuração sérica dos eletrólitos (especialmente potássio em razão da possível utilização de grandes doses de beta adrenérgicos), da taxa de hemoglobina (que deve estar acima de 10g% nesses pacientes, com
4 S62 Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 Asma aguda grave na criança - Piva JP et alii Tabela 2 - Classificação da intensidade das crises de asma* LEVE MODERADA GRAVE Dispnéia Ausente ou leve; Moderada, frases incompletas /parciais; Severa; fala frases curtas/ fala frases completas, Lactente: choro curto, monosílabos; posição semisentada, deambula dificuldade alimentar > dificuldade alimentar Consciência Normal Normal ou excitado Excitado ou deprimido Freqüência Desde normal Aumentada até 2DP/idade Aumentada e > 2DP Respiratória ** à >1DP/idade Uso musculatura Leve ou nenhuma Moderadas retrações Retrações intensas e Batimento acessória retração intercostal Subcostais e Esternocleidomast de Asas Nasais-BAN Ausculta Sibilos fim Sibilos ins e expiratórios Murmúrio inaudível da inspiração Pobre entrada /ar Pulso paradoxal < 10 mmhg mmhg mmhg PEF 70-90% 50-70% <50% Saturação de O2 >95% 91-95% <90% em ar ambiente po2 (ar ambiente) Normal) ~ 60 mmhg < 60 mmhg pco2 < 40 mmhg ~ 40 mmhg > 45 mmhg * Apresença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indicam a classificação geral da crise aguda ** Tabela de freqüência respiratória em crianças normais insuficiência ventilatória). O leucograma tem pouco valor nessa situação em razão do stress e do uso de adrenérgicos e corticóides, sendo então a leucocitose um achado comum 13. O raio X de tórax apresenta pouca relação com a gravidade da crise de asma. Pode ser realizado para excluir outros diagnósticos (corpo estranho, etc), avaliar a presença de pneumotórax (incomum em crianças) ou detectar complicações bacterianas, tais como pneumonias (achado infreqüente em associação com crise de asma aguda). Áreas mal ventiladas com formação de atelectasias são achados freqüentes e, algumas vezes, difíceis de serem diferenciadas de processos infecciosos. Ao se indicar a investigação radiológica, deve-se tomar o cuidado que esse procedimento não venha acarretar atraso ou suspensão da terapêutica e da monitorização. Medidas gerais no paciente com dificuldade respiratória Oxigênio O oxigênio deve ser administrado a todo o paciente com hipoxemia. O oxímetro de pulso é útil na determinação da concentração necessária de oxigênio. Como regra geral, a saturação deve ser mantida acima de 93% 14, porém todo paciente com sibilância e dificuldade respiratória que chega a uma sala de emergência ou unidade de terapia intensiva deve receber suplementação de oxigênio. Recomenda-se o uso de oxigênio umidificado, optando pela forma de administração que seja a mais confortável para o paciente (máscara ou cateter nasal). Idealmente, as nebulizações com broncodilatadores devem ser realizadas com oxigênio, uma vez que o uso de broncodilatadores em crises graves pode causar uma transitória queda da saturação 15. Hidratação Alguns poucos pacientes com asma aguda grave apresentam-se desidratados em razão de vômitos, febre, recusa alimentar e aumento das perdas insensíveis decorrentes da taquipnéia 16,17. Nesses casos, é comum a infusão de soro glicosado 5% ou soro glicofisiológico, numa velocidade de infusão de 10 a 20 ml/kg/h, conforme o grau de desidratação e perdas, o qual é administrado por período de uma a quatro horas, seguido de uma fluidoterapia de manutenção para suplementação da ingesta oral e para manutenção
5 Asma aguda grave na criança - Piva JP et alii do acesso para as medicações. No esquema de hidratação, incluir suplementação de potássio uma vez que o uso continuado de broncodilatadores e corticóides está associado a hipopotassemia. A maioria das crianças com asma aguda severa que chega à sala de emergência não necessita instalação de acesso venoso. Em geral, elas encontram-se hidratadas adequadamente e podem receber medicações por via inalatória ou oral, com vantagens iguais à via endovenosa. Medicamentos usados em asma aguda severa Broncodilatadores inalatórios Os ß2 agonistas constituem-se na primeira linha de tratamento nos pacientes com asma aguda grave 18. Vários trabalhos têm demonstrado a eficácia e a segurança do uso de doses elevadas e freqüentes dessas medicações na asma aguda. Os simpaticomiméticos produzem relaxamento do músculo liso, aumentam a contratilidade diafragmática, melhoram o clearance ciliar e inibem os mediadores broncoconstritores. Os broncodilatadores inalatórios mais utilizados são o salbutamol e o fenoterol. A dose recomendada de Salbutamol é de 0,15 mg/kg/dose (0,03 ml/kg/ dose até o máximo de 5 mg/dose ou 20 gotas), diluídos em 4 ml de soro fisiológico, com fluxo de oxigênio de 6 a 8 l/ min, podendo ser administrados até a cada 20 minutos. A freqüência das nebulizações dependerá da intensidade da crise e da resposta do paciente à terapêutica administrada. Em um grande número de pacientes obtém-se a estabilização do quadro após algumas horas, podendo-se gradativamente espaçar o intervalo das nebulizações. A utilização de 4 ml de SF é conduta recente e visa diminuir o percentual de volume morto, ou seja, o volume da solução (geralmente 0,5-1,0 ml) que fica dentro do nebulizador e não é aerossolizado 18. Tem sido utilizada também a nebulização com volumes fixos de Salbutamol: pacientes de até 10kg utilizariam 0,25 ml; pacientes com 10 a 20 kg, 0,5 ml; e acima de 20 kg, 0,75 ml, até uma dose máxima de 1,0 ml em pacientes maiores. Recomenda-se, como anteriormente mencionado, a administração do broncodilatador com oxigênio sempre que o intervalo das nebulizações for menor do que 3 horas, devido ao risco de indução de vasodilatação maior do que broncodilatação, resultando em desequilíbrio na ventilação-perfusão e piora da hipóxia 19. Nos pacientes necessitando nebulizações em intervalos menores do que 1 hora, cuja PaCO 2 > 45 mmhg, podese utilizar a nebulização contínua. Para tanto, adapta-se ao nebulizador convencional uma peça em T, conectada entre a fonte de oxigênio e o reservatório do nebulizador em seus ramos principais. Nos ramos acessórios conecta-se uma bomba de infusão com a solução a ser administrada. Utiliza-se uma solução com salbutamol na dose de 0,5 mg/kg/h e soro fisiológico, na proporção de 1:1, para manter uma taxa de infusão de 12 ml/h. As soluções devem ser trocadas a cada 4 a 6 horas 20,21. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 S63 Dados recentes têm sugerido que o uso de ß2 agonista, via aerossol dosimetrado e espaçador, confere um efeito broncodilatador semelhante ao aerosol administrado via nebulização 22. Entretanto, o papel dos aerosóis dosimetrados na asma aguda grave, especialmente do paciente pediátrico, ainda não está definido. Corticóides É fundamental entender que a obstrução da via aérea que ocorre na asma é causada não somente pelo espasmo da musculatura lisa brônquica mas também por edema da mucosa, acúmulo de secreção e inflamação da via aérea. Portanto, corticóides sistêmicos são mandatórios em toda criança com episódio agudo grave, especialmente em pacientes que apresentam discreta resposta inicial ao broncodilatador ou com uso prévio de corticóides em crise de asma 23. Essas medicações representam um importante recurso terapêutico em associação com a terapia broncodilatadora, uma vez que potencializam a ação broncodilatadora dos beta-agonistas 4 a 6 horas após a sua administração, e apresentam ação específica em vários mediadores envolvidos no processo inflamatório da asma. Além disso, diminuem a permeabilidade vascular e a produção de muco. Dependendo da situação, o corticóide sistêmico pode ser administrado por via oral (prednisona ou prednisolona 1-2 mg/kg/dia) ou intravenosa (hidrocortisona 4-6 mg/kg ou metilprednisolona 1-2 mg/kg a cada 4-6 horas). A via oral sempre deve ser a preferencial, uma vez que não existe diferença em termos de eficácia ou rapidez de ação, quando comparada com a via parenteral. Toda a criança que chega à sala de emergência e tem diagnóstico de asma aguda severa deve receber corticóide por via oral e manter esse tratamento por 3-7 dias, independentemente da resposta clínica inicial. Xantinas Embora ainda seja prática comum em alguns hospitais, o uso de aminofilina como droga usual no tratamento da crise aguda de asma tem sido questionado As xantinas têm sido utilizadas em associação com simpaticomiméticos nos pacientes com evolução clínica desfavorável ou naqueles que não toleram nebulizações freqüentes. Elas podem sustentar a resposta broncodilatadora nos intervalos dos simpaticomiméticos, muitas vezes permitindo a redução daqueles. Quando utilizada, a aminofilina pode ser administrada em bolo a cada seis horas (infusão de minutos) ou continuamente. A dose de ataque recomendada é de 7 mg/kg/dose, devendo ser administrada aos pacientes que não estavam em uso de teofilina em casa, seguido da dose de manutenção 5 mg/kg/dose de 6/6h ou 0,9 mg/kg/h. Recomenda-se monitorização dos níveis séricos das xantinas visando valores entre 10 a 20 µg/dl, quando usada como droga de manutenção da asma a
6 S64 Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 Asma aguda grave na criança - Piva JP et alii domicílio, o nível sérico pode ser menor 5-10µg/dl. As vias oral e endovenosa são igualmente eficazes considerando- se o mesmo nível sérico. Atenção para a interação da aminofilina com outras drogas, para o ajuste da dose em função da idade do paciente e da presença de insuficiência hepática ou descompensação cardiovascular 27. Brometo de Ipatrópio O brometo de ipatrópio é um derivado atropínico aprovado para uso como broncodilatador. O início de ação é relativamente longo (~ 20 min), e o efeito máximo ocorre em 60 min 28. Diferentemente da atropina, a sua absorção através das membranas mucosas é pobre e sua toxicidade, na dosagem recomendada, é baixa. Apesar de ser empregado para tratamento da asma há mais de uma década, ainda hoje, a sua eficácia é discutida 29. Quando usado isoladamente a sua ação broncodilatadora é fraca, por isso recomenda-se a sua associação com os simpaticomiméticos a cada 4 horas na asma aguda grave ou até a cada hora em alguns casos A dose recomendada é de 125 a 250 µg/dose em crianças abaixo de quatro anos e 250 a 500µg em crianças acima de quatro anos ou 5-7 µg/kg (1 ml da solução tem 250 µg) 33. A associação de brometo de ipatrópio está indicada naquelas situações em que a resposta aos simpaticomiméticos associados a corticóides não for satisfatória. Beta adrenérgicos endovenosos Estão indicados no tratamento de asma aguda grave quando a) há retenção progressiva de pco 2 (hipoventilação); b) não se observa melhora clínica com o tratamento conservador e há pouco aproveitamento com as nebulizações em razão do diminuto volume corrente; c) há sinais iminentes de fadiga respiratória que, se progredirem, levarão a exaustão e necessidade de ventilação mecânica. Existem três tipos de solução de beta adrenérgicos para infusão endovenosa: isoproterenol (mais antiga e com maior ação beta1), salbutamol e terbutalina. Como na maioria de outros centros, damos preferência ao emprego de salbutamol e à terbutalina por terem ação seletiva beta 2, causando menos taquicardia e fenômenos vasomotores. Todos os beta-adrenérgicos têm como um de seus paraefeitos a capacidade de produzir queda acentuada nos níveis séricos de potássio, que devem, então ser mantidos sob monitorização rigorosa. Outra preocupação, quando da utilização dessa terapêutica é a sua influência sobre a freqüência e o ritmo cardíaco. Espera-se que, após a infusão inicial (dose de ataque), haja uma elevação da freqüência cardíaca de 10 a 15%, e, posteriormente, mesmo com aumentos progressivos da droga, essa freqüência cardíaca mantenha-se estável. À medida que vai ocorrendo a broncodilatação, há uma melhora do volume corrente, do volume minuto, da oxigenação, da diminuição do esforço respiratório e, conseqüentemente, de diminuição da taquicardia mesmo que ainda em uso de salbutamol ou terbutalina endovenoso 14, As doses dessas drogas utilizadas em nossos serviços têm sido as seguintes: a) Salbutamol (amp. 1ml/500mcg): uma dose de ataque de 10mcg/k em 10 minutos, seguida de uma manutenção de 0,6-0,8 mcg/kg/min, com aumento de 0,2mcg/kg/ min a cada 15 a 20 minutos, até o máximo de 4 a 8 mcg/kg/ min; b) Terbutalina (amp. 1ml/500mcg): uma dose de ataque de 10 mcg/kg/min em 10 minutos, seguida de uma manutenção de 0,4 a 0,6 mcg/kg/min até o máximo de 4 a 8 mcg/kg/min. Tanto com o salbutamol, como com a terbutalina, temos iniciado com doses de manutenção superiores às descritas inicialmente na literatura, em função de observações prévias, em que constatamos que a dose eficaz em um grande número de pacientes situava-se em torno de 0,8 a 1,2 mcg/k/min 14, A rigor, o aumento das taxas de infusão deve ser dinâmico e sob monitorização rigorosa. A dose a ser atingida deve ficar mais centrada na obtenção do efeito clínico desejado ou ao aparecimento de efeitos colaterais indesejáveis (freqüência cardíaca bpm) do que a limites máximos de infusão. Tanto, que em alguns centros, há referência à utilização de doses muito maiores que essas citadas como limite 1,34. Assim que houver melhora da função ventilatória (reversão do broncoespasmo), o beta-2 agonista intravenoso deve ser diminuído lentamente para que se reinicie com o uso de broncodilatadores inalatórios. Temos utilizado como critério, para reiniciar a utilização da via inalatória, uma melhora clínica e, conseqüentemente, uma estabilização nas taxas de infusão da droga, mantidas por um período mínimo de 4 horas. Excepcionalmente realizamos a retirada dessas drogas nas primeiras 24 horas de uso. No caso do paciente apresentar melhora importante, reduzimos a sua infusão até próximo de 1,0 mcg/k/min e a mantemos assim, associada com nebulizações com beta-adrenergicos a cada hora, por um período mínimo de 12 a 24 horas. De uma maneira mais prática, o preparo das soluções a serem infundidas podem ser obtidas por cálculo, através da utilização de uma fórmula padrão para cálculos de infusão contínua de drogas, ou pela utilização de diluições padrões estabelecidas pelo serviço (Tabela 3). Tratamento na sala de emergência A maioria dos pacientes com crise de asma aguda é inicialmente avaliadas na sala de emergência. A seguir, apresentaremos uma sugestão para rotina de atendimento 14,36. Todos os recursos terapêuticos apresentados nesse item já foram previamente discutidos.
7 Asma aguda grave na criança - Piva JP et alii Tabela 3 - Administração de beta-adrenérgicos endovenoso a. Fórmula para cálculo de infusão contínua de drogas Volume = Tempo x Peso x Infusão / Concentração onde: Volume = volume final (ml) de broncodilatador a ser utilizado na solução; Tempo = tempo (em minutos) programado para durar a solução; Peso = peso do paciente expresso em kg; Infusão = dose em micrograma/kg/min a ser infundida na solução; Concentração = concentração (micrograma /ml) do broncodilatador utilizado. Exemplo: infusão inicial desejada de 1 mcg/kg/min, para correr em 12 horas (720 minutos) em um paciente de 10 kilos. Tanto Salbutamol, quanto a Terbutalina têm, no momento, apresentações de frasco-ampolas na concentração de 0,5mg/ml (500mcg). Volume = 720 x 10 x 1 / 500 Volume = 14,4 ml * *Volume final de broncodilatador a ser acrescentado em um volume qualquer de soro glicosado 5%, a ser estabelecido pelo médico assistente, para correr em 12 horas. Importante lembrar que o volume obtido pelo cálculo para 12 horas é apenas para o estabelecimento da solução, já que aumentos nas taxas de infusão reduzirão o tempo inicialmente programado. b. Solução padrão SALBUTAMOL/TERBUTALINA (1 ampola = 1ml = 500 mcg) Solução padrão inicial: Soro Glicosado 5% ou NaCl 0,9% 100 ml Terbulalina ou Salbutamol 4,8 ml (2.400 mcg) onde 1 microgota = 0,4 mcg Avaliação inicial - História da doença atual e medicações utilizadas. - Exame físico rápido e relevante (observar cianose, retrações, alterações do murmúrio vesicular, nível de consciência) - taquicardia, taquipnéia, bradicardia e hipotensão sugerem asma grave. - Medir, se possível o pico de fluxo expiratório (PFE). - Oximetria de pulso- saturação < 90% em ar ambiente sugere asma grave. - Radiografia de tórax quando existe suspeita de pneumotórax, desde que o exame não retarde o tratamento. Tratamento (Fazer um Fluxograma) - Oxigênio por máscara facial para manter saturação > 95%. - Nebulizar 3 vezes, com intervalo inicial de 20 minutos com ß2 agonista (0,15 mg/kg/ dose). Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 S65 - Associar brometo de ipatrópio conforme a evolução clínica. - Prednisolona ou prednisona oral se a criança estiver em condições de engolir medicamentos ou - Metilprednisolona ou hidrocortisona via endovenosa. Se resposta clínica satisfatória (PFE > 70% do basal, FC e FR, sibilância, dispnéia mínima ou ausente, saturação de oxigênio > 95%): - utilizar oxigênio conforme necessidade; - repetir broncodilatador a cada 2-4 horas; - corticóides por via oral 1X/dia; - monitorização de freqüência cardíaca, respiratória e saturação. Se continuar melhorando: - suspender medicações endovenosas; - manter uso de ß2 regularmente; - corticóides via oral; - considerar alta e modificações das medicações que estavam sendo utilizadas antes da internação ou o início da profilaxia em pacientes que não vinham em acompanhamento. Se resposta clínica insatisfatória após abordagem inicial (PFE < 40% do valor basal, - FC e FR, alteração do murmúrio vesicular, uso de musculatura acessória, dispnéia e saturação oxigênio < 91%): - adicionar anticolinérgico se ainda não estiver sendo utilizado; - nebulizações com broncodilatadores a cada 20 minutos; - considerar aminofilina endovenosa; - considerar ß2 agonistas via endovenosa. Tratamento na UTI Crianças com asma aguda grave necessitam um atendimento rápido e sistemático, com rigorosa observação do paciente visando detectar precocemente sinais de piora clínica. Considerar transferência para a UTI quando - mostrar sinais de falência respiratória iminente (já discutidos anteriormente); - PO 2 arterial < 60 mmhg ou saturação < 90% com uma fração inspirada de O 2 > 60%; - PCO 2 arterial > 45 mmhg ou subindo. Os objetivos do tratamento da asma aguda são resolver a hipoxemia, reverter a obstrução das vias aéreas através do uso de broncodilatadores e corticóides sistêmicos e prevenir o aparecimento precoce de nova crise. O uso das medicações acima descritas deve ser adequado à severidade dos casos internados em UTI e seu uso, otimizado.
8 S66 Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 Asma aguda grave na criança - Piva JP et alii Ventilação Mecânica Aproximadamente 5 a 6 % dos pacientes com asma aguda grave evoluem para falência respiratória, a sua maioria, no início do tratamento. A falta de um manejo clínico inicial mais agressivo e/ou mais precoce são os principais responsáveis por esse quadro. Os objetivos da ventilação mecânica são promover oxigenação adequada do paciente até que as medicações broncodilatadoras e antiinflamatórias exerçam seu efeito, aliviar a fadiga muscular e compensar a acidose, utilizando os menores níveis pressóricos possíveis. Não existem valores laboratoriais precisos para a indicação de ventilação mecânica na crise aguda de asma, e sua indicação deve ser individualizada para cada situação. É importante observar que se trata de um procedimento de alto risco uma vez que a estimulação vagal decorrente pode potencializar o broncoespasmo e piorar a hipoxemia e a acidose subjacentes. As indicações clínicas clássicas de ventilação mecânica na asma aguda grave são: alterações do nível de consciência, exaustão, tórax silencioso a despeito de disfunção respiratória grave e retenção progressiva de CO 2. A entubação deve ser realizada por um profissional experiente, com o paciente adequadamente sedado e, em algumas situações, paralisado. Normalmente utiliza- se o midazolam 0,1 a 0,2 mg/kg (máx. 3mg) associado ou não com o pancurônio 0,1 mg/kg. Idealmente, o tubo endotraqueal deve ter um diâmetro interno 0,5 mm maior do que o recomendado para a idade para prevenir o escape de ar e maximizar a remoção de secreções. Uma vez entubado, é importante que o paciente permaneça sedado e, em algumas situações, paralisado nas primeiras horas de tratamento para diminuir o barotrauma. O esquema mais comumente utilizado para sedação é o uso de benzodiazepínico, geralmente midazolam, em bolus a cada 4 horas, ou em infusão contínua 0,5 mg/kg/h, intercalado com hidrato de cloral 20% 40 mg/kg/dose a cada 4 horas, por sonda nasogástrica. Muitas vezes é necessário associar uma segunda droga contínua como o fentanil, por exemplo, na dose de 2-10 µg/kg/min. Anestésicos como o halotano e especialmente a ketamina podem ser de utilidade nos casos graves, em função de promover broncodilatação associada a potentes efeitos amnésicos e sedativos. Quando for utilizada, é importante que se mantenha uma associação com benzodiazepínicos, visando a diminuir o aparecimento dos efeitos colaterais relacionados a sua utilização. Taxas de infusão de 40 µg/kg/min têm sido utilizadas em alguns centros para obtenção desses objetivos. Assim como na bronquiolite, é fundamental que se considerem as alterações fisiopatológicas da doença e suas influências na mecânica pulmonar. Antes de ajustar os parâmetros de ventilação ou discutir as vantagens de regimes ventilatórios, é fundamental que se estabeleça uma estratégia ventilatória, que será ajustada conforme os recursos tecnológicos de que venhamos a dispor. Os ventiladores ciclados a volume são os ideais nestes pacientes uma vez que eles mantêm um volume de ar corrente constante a despeito de modificações na resistência das vias aéreas. Iniciamos a ventilação mecânica utilizando freqüências respiratórias baixas (geralmente entre 15 e 20 mrpm), tempos inspiratórios em torno de 0,9 a 1,2 segundos e tempos expiratórios em torno de 2 a 2,5 segundos (podendo a relação I/E chegar a 1:4). Nos ventiladores ciclados a volume, empregamos volumes correntes quase que fisiológicos para que se proceda a ventilação (8-10 ml/ kg). No caso de utilizarmos ventiladores ciclados a tempo, limitados por pressão, também podemos oferecer um regime ventilatório satisfatório para estes pacientes, desde que se obedeçam os mesmos princípios. Por não possuírem medidas dos volumes correntes administrados e exalados, o ajuste da pressão nestes respiradores se fará por monitorização clínica (expansibilidade torácica e ausculta pulmonar). Embora sabendo que nem toda a pressão administrada na fase inspiratória do ciclo chegará ao alvéolo, dentro do possível, devemos procurar não exceder níveis pressóricos de 45 cmh 2 O. Independentemente do regime de ventilação utilizado, devemos procurar ofertar concentrações de oxigênio suficientes para restabelecer o equilíbrio nos distúrbios da relação V/Q. A pressão expiratória positiva final também deve ficar limitada a níveis fisiológicos, tanto nos regimes limitados a pressão quanto nos a volume. É importante ressaltar que mesmo na presença de uma pco 2 elevada, não se deve tentar utilizar pressões excessivamente elevadas, pelos riscos de baro e volutrauma, ou aumentar a freqüência respiratória que pode levar ao alçaponamento de ar (air trapping). Estratégias ventilatórias denominadas de hipoventilação controlada ou hipercapnia permissiva toleram níveis elevados de pco 2 desde que o ph arterial se mantenha acima de 7,25, com oxigenação adequada, e o paciente se mantenha estável hemodinamicamente 34. A diminuição desses níveis elevados de pco 2 para níveis fisiológicos ocorrerá gradualmente, à medida que se promova a broncodilatação. Na asma aguda grave, a ventilação mecânica funciona como uma terapêutica de suporte. Durante todo o tempo que estes pacientes permanecem em ventilação mecânica, são mantidos sob infusão contínua de beta-adrenérgicos, os quais somente serão suspensos após a extubação. Didaticamente poderíamos definir dois grupos de pacientes com asma que acabam necessitando de ventilação mecânica: a) um grupo constituído por pacientes que apresentam uma crise aguda seguida de hipoxemia secundária ao broncoespasmo; geralmente, estes pacientes têm reversão rápida de seu quadro quando instituída a ventilação mecânica e beta-adrenérgicos EV, sendo que a maioria dos pacientes iniciará o processo de desmame em 72 horas 35 ; b) um segundo grupo constituído por pacientes com quadro crônico de broncoespasmo, estando aí incluídos pacientes com displasia broncopulmonar, pneumopa-
9 Asma aguda grave na criança - Piva JP et alii tia do refluxo, entre outros. Este grupo apresenta baixa reversibilidade, necessitando de longos períodos em ventilação mecânica e desmame lento. O desmame é feito de acordo com a reversibilidade do processo. à medida que se obtém o alívio do broncoespasmo, melhora a entrada de ar (volume corrente), diminui a resistência e observa-se um progressivo aumento da expansão torácica com as mesmas pressões inspiratórias. Neste momento, diminui-se progressivamente a freqüência respiratória, a FiO 2, e o PIP. Quando se atinge uma freqüência igual ou inferior a 6-8 mpm, com PIP igual ou inferior a 25 cmh 2 O e FiO 2 igual ou inferior a 40%, e com mínima sedação, o paciente está apto a ser extubado. Entretanto, naqueles pacientes com baixa reversibilidade (crônicos), sugerimos um desmame lento (dias a semanas), quando mantemos um PIP elevado (em torno de 30 cmh 2 O), e diminuímos primeiramente a FiO 2 até próximo de 40-50%, e a seguir de forma muito lenta diminuímos a FR de 1 a 2 mrpm por dia, de forma a permitir a readaptação à ventilação espontânea desses pacientes. Alternativas terapêuticas para pacientes refratários às medidas usuais Uma alternativa ainda em estudo é a utilização de uma mistura de oxigênio e hélio (este substituindo o ar comprimido) durante a ventilação mecânica. Esta mistura tem menor densidade, ultrapassa com mais facilidade as vias aéreas parcialmente obstruídas (broncoespasmo, edema e secreções), de modo a facilitar a ventilação permitindo a utilização de PIP menores e FiO 2 também menores 37. Referências bibliográficas 1. Piva JP, Amantéa S, Garcia S. Treatment of severe acute asthma in the child. 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