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Artigo Comentado - Julho/2013
DESCOLONIZAÇÃO UNIVERSAL NA UTI – REDUZINDO AS INFECÇÕES NOSOCOMIAIS OU CRIANDO GERMES MAIS RESISTENTES?
Huang SS, Septimus E, Kleinman K, et al. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. N Engl J Med. 2013 Jun 13;368(24):2255-65.
A infecção relacionada à assistência à saúde (infecção nosocomial) é uma das principais causas evitáveis de óbito, e geralmente resulta da presença de bactérias multirressistentes que ultrapassam as defesas do organismo, notadamente em pacientes críticos, sujeitos à imunossupressão. Estudos demonstram que após 3 dias de permanência na UTI, as bactérias normalmente constituintes da nossa flora começam a ser substituídas por bactérias resistentes de origem hospitalar. Entre os principais patógenos, um dos mais importantes é o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), ao qual tem sido dada prioridade como alvo dos esforços de redução por causa de sua virulência e espectro da doença, seu perfil multirresistente, e o aumento da sua prevalência em ambientes de cuidados de saúde, particularmente entre pacientes na UTI. Esse microrganismo é uma causa comum de infecção nosocomial, incluindo pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), infecção de sitio cirúrgico e infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central. Nesse sentido, a descolonização tem sido discutida como uma das formas de se reduzir a transmissão dessa e de outras bactérias, contudo preocupações como a possibilidade de indução de resistência com essas abordagens ainda impede sua utilização disseminada.
Em junho de 2013, Huang et al publicaram um estudo randomizado por clusters, multicêntrico, no NEJM onde avaliaram 3 tipos de estratégia para controle de infecções nosocomiais (principalmente causadas por MRSA). O primeiro grupo (controle) utilizou apenas pesquisa de colonização por MRSA nas narinas dos pacientes à admissão na UTI seguido de isolamento de contato para os pacientes MRSA positivos. O grupo 2 (descolonização seletiva) utilizou as mesmas estratégias do grupo 1 seguidas de descontaminação seletiva, ou seja, os pacientes MRSA (+) eram submetidos a um regime de 5 dias de mupirocina intra-nasal (2 vezes ao dia) e banhos diários com vestes impregnadas de clorexidina. Já no grupo 3 (descolonização universal), todos os pacientes admitidos na UTI (e não só os MRSA +) receberam mupirocina nasal por 5 dias associados a banhos com clorexidina durante toda a sua permanência na UTI.
O desfecho primário do estudo foi a presença de culturas positivas para MRSA. Foram incluídas 74 UTIs em 45 hospitais americanos, com mais de 70000 pacientes apenas no período de 18 meses pós-intervenção, tornando este provavelmente o maior estudo em medicina intensiva já publicado.
Em termos de resultados, os autores observaram que com essa estratégia houve diminuição do número de culturas positivas para MRSA na sua casuística, bem como diminuição no numero de infecções relacionadas a cateter por qualquer microrganismo (não só por MRSA), com beneficio estatisticamente significante. Interessantemente, a melhora desses parâmetros foi obtida nos dois grupos de intervenção, tanto no que usou descolonização seletiva quanto universal, embora a descolonização universal tenha sido associada a um maior tamanho de efeito.
As principais limitações deste estudo dizem respeito ao fato de que os autores só analisaram um desfecho infeccioso, no caso a infecção relacionada a cateter. Assim, não temos como saber o efeito dessa intervenção em outras condições como infecção cirúrgica ou PAV. Do mesmo modo, esta estratégia não foi testada em termos de indução de resistência bacteriana. Existem estudos demonstrando resistência à mupirocina, a qual tende a ser maior com seu uso indiscriminado. Do mesmo modo, resistência à clorexidina em vitro foi documentada, embora a significância clinica desta última não esteja totalmente esclarecida. Assim, apesar da descolonização ser uma prática possivelmente importante, notadamente nas UTIs brasileiras (associadas com elevados índices de infecção), estudos avaliando o potencial malefício dessa prática em termos de indução de resistência precisam ser realizados antes de sua adoção disseminada.