Terapia Intensiva Moderna
O Ventilador Mecânico Microprocessado está sempre indicado em IRPA ou Distúrbio Ventilatório Momentâneo (DVM). É, sem dúvida, considerado "o mal necessário", haja vista proporcionar interrupção da fisiologia Ventilatória e Respiratória. Corretamente designado Ventilador, proporcionando a manutenção do Volume Corrente, não efetua troca gasosa, portanto incorretamente designado Respirador.
Evoluiu sistematicamente, desde o início do Pulmão de Aço ou Iron Lung projetado em 1927 por PHILIP DRINKER nos EUA na Crise da Poliomielite. Hoje incorpora sistema valvular mecatrônico e microprocessado permitindo segurança e baixa resistência para o paciente.
Composto de válvula Inspiratória e Expiratória e respectivos circuitos, apresenta gráfico de leitura ( Manômetro de Pressão ) para leitura e controle das pressões Inspiratórias, sistema este independente do monitor de ventilação. A umidificação pode ser feita em sistema convencional ( aquecida ) ou através de filtros específicos trocados a cada 24 horas.
Como e Quem Ventilar
O Ventilador Mecânico pode ser utilizado para ventilação Invasiva (VMI) ou Não Invasiva (VNI). A decisão depende do nível do consciência, contra-indicando em pacientes com GLASGOW menores que 8 ou pneumotórax não drenado. A decisão da VNI prévia fica a critério do intensivista, porém sugerimos os Índice IVM Ferrari-Briceno e IVN . Padrões ventilatórios, oximetria, gasometria e clínicos servirão para análise terapêutica adequada.
Parâmetros da Ventilação Invasiva
Para iniciar a VMI, é necessário reconhecer o tipo de paciente e causa da IRpA. Podemos dividir em cinco categorias de pacientes e necessidades:
Normais ou Fisiológicos (AVC, PO, BCP );
Altas complacências (DPOC)
Altas Resistências ( Mal Asmático, EAP )
Baixas complacências ( SARA )
A decisão dos parâmetros depende de cada situação acima citada. Inicialmente deve ser discutida a ventilação Fisiológica, já que a maioria dos pacientes internados na UTI mantém parâmetros de complacência e Resistência em níveis aceitáveis, seja através de adaptação ou efeito medicamentoso, incluindo sedação-analgesia. A melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo ( "Estratégia Protetora" ).
Evitar o maior dano pulmonar inevitável: Ponto fundamental na VM em UTI
Ventilação Protetora no paciente Fisiológico na Ventilação Invasiva
1- Modo: A primeira escolha deve ser sempre o modo ser ventilado, mantendo-se restrições de volumes ou pressões. A distensão alveolar rápida e abrupta é fator predominante na lesão alveolar, modos pressóricos devem ser evitados, mantendo-se ventilações com aporte volumétrico quando possível. Restrições de volumes de 7 a 8 ml/kg são suficientes para boa manutenção das trocas gasosas, todavia o critério de peso é discutível, devendo observar estados de hipo ou hiperventilação vendo, ouvindo e sentindo. Após trinta minutos de ventilação está indicada a gasometria arterial, mantendo controle diário, a cada 24 horas. No modo pressórico, manter níveis que proporcionem a manutenção do Volume Minuto maior que 5 a 6l/minuto, na dependência do peso, com níveis médios de pico em torno de 22 a 25 cm/h2O.
2: Modalidade: É fundamental reconhecer o nível de dependência do VM. De modo geral o ciclo ventilatório é passivo ( controlado - do Ventilador ) e ativo ( Assistido - do paciente ) com ciclos A/C respectivamente. Denominações modernas foram ampliadas:
- Controladas: VCV ( Ventilação Controlada a Volume ) e PCV ( Ventilação Controlada a Pressão ).
- Assistidas: SIMV ( Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada ), sendo a Volume ( SIMV/V) ou Pressão (SIMV/P).
Todas outras modalidade derivam da A/C.
3: FiO2: A Fração Inspirada de Oxigênio ( FiO2 ) deve ser controlada e mantida em níveis entre 40% a 60%. Frações superiores a 60% são deletérias e estão na dependência do tempo e níveis mais elevados. A FiO2 a 100% é permitida em período curto, 30 minutos, após início da ventilação, onde gradativamente a cada 5 a 10 minutos, reduzi-la até manutenção de PaO2 e saturação favoráveis para idade, o que em geral ocorre em 40%. A redução abaixo de 40% só deverão ser efetuadas em retentores de CO2.
4: PEEP: Designada de Pressão Expiratória Final Positiva, é responsável para manutenção da distensão alveolar no final da expiração, evitando o colabamento e atelectasias. A peep ideal fisiológica não é consensual, trabalhos recentes demonstram níveis médios entre 5 a 8 cm/h2O. É consensual a utilização de 5cm/H2O. Distúrbio hemodinâmicos podem ocorrer com níveis de PEEP maiores que 12 cm/H2O ou menos.
5: Pressão de Suporte: A PS é pressão auxiliar para utilização nas ventilações exclusivamente assistidas. Inicialmente utilizada para romper a Resistência dos Circuitos e Válvulas, hoje é amplamente empregada em desmames difíceis, possibilitando a adaptação do paciente ao ventilador, objetivando principalmente a manutenção do drive ventilatório neurológico e com consequente manutenção do comando do paciente. Níveis iniciais preconizados: 10 cm/H2O.
6: Frequência Respiratória e Sensibilidade: Deve ser mantida entre 10 a 14 ciclos por minuto. Para manutenção, o controle da sedação e analgesia é fundamental, evitando-se retenções ou altas liberações de CO2 da corrente sanguínea. Frequências altas podem também gerar o auto-peep. A sensibilidade é medida em valores de pressão negativa, ou seja, na pressão necessária efetuada pelo paciente na inspiração para disparo do ciclo ventilatório. O valor médio deve ser mantido em torno de - 2cm/H2O ( 2 cm/H2O no display).
7: Fluxos, relação I:E: Depende de vários fatores relacionados e interativos. O fluxo deverá ser mantido entre 30 a 40 l/min, ou 5 vezes o Volume Minuto. A relação I:E é 1:2, na dependência da dinâmica ventilatória.
Fatores diferenciais em Doenças específicas:
SARA: Elevação da PEEP, níveis de 12 a 16 cm/H2O, e manutenção de altas pressões na necessidade da oximetria, restringir FiO2 ao máximo;
DPOC: Diminuição da PEEP, em torno de 4 cm/H2O e limitações de Volumes e/ou pressões na dependência do estágio clínico;
EAP: Restrição de Pressões, manutenção do aumento da PEEP em níveis não superiores a 10 cm/H2O, analisar o quadro clínico e necessidade de incremento da peep conforme troca gasosa e saturação de O2. É conveniente a monitorizção do Débito Cardíaco.
Pediatria: Modo Pressórico, manutenção de volumes entre 6 a 10 ml/Kg. Evitar pressões de pico inferiores a 10cm/H2O e superiores acima de 20 cm/H2O. Iniciar paulatinamente, incrementando a pressão conforme dinâmica ventilatória e oximetria. PEEP: Entre 3 a 4 cm/H2O.
A Intubação Orotraqueal ( IOT )
Após decisão do início e indicação inclusive preventiva da Ventilação Mecânica Invasiva, a IOT deve ser efetuada com critério e extremo cuidado. Protocolo-SATI para IOT ( SATI-IOT ) :