http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.190014
Marcos Aurélio Perciano Borges1
Palavras-chave: insuficiência renal; diálise renal; variação anatômica; embriologia; ultrassonografia
A veia jugular interna (VJI) é de suma importância como acesso venoso central para diversos propósitos, por exemplo a hemodiálise (HD). A VJI e as outras veias cefálicas apresentam uma história complicada de evolução embrionária, com inúmeras oportunidades para desenvolvimento anormal, regressões ou anastomoses, gerando diversas variações anatômicas1.
Antes de se realizar a punção da VJI, é imperativo o reconhecimento das estruturas anatômicas específicas do paciente visando evitar complicações, tais como: punção arterial inadvertida, pneumotórax, hemotórax, quilotórax, hematoma, lesão de plexo braquial, embolia gasosa, nó do cateter, arritmia, fístula arteriovenosa, ruptura do átrio direito, paralisia de corda vocal e obstrução respiratória severa. Todas essas complicações contribuem para o aumento da morbidade, o prolongamento da internação e o aumento dos custos hospitalares2-5.
As variações de posicionamento dos vasos comumente utilizados para fornecer acesso aos cateteres são uma armadilha que aumenta os índices de complicações2,3. Por isso, a detecção das variações anatômicas da VJI por meio da ultrassonografia vascular com Doppler (USD) resulta em taxas maiores de sucesso do implante, sendo amplamente recomendada pela National Kidney Foundation (NKF KDOQI)™ desde 19976.
A VJI é responsável pela drenagem da maior parte das estruturas da cavidade craniana e das porções profundas da face e do pescoço7. Origina-se na base do crânio, no compartimento posterior do forâmen jugular, seguindo distalmente em sentido vertical na bainha carotídea. Durante seu curso, localiza-se lateralmente ao ramo carotídeo interno e à ACC7.
A VJI é a maior veia da região da cabeça e do pescoço e sua continuação do seio sigmoide drena as estruturas intracranianas, orbitais e superficiais da face e do pescoço8,9.
Com o desenvolvimento do crânio, o primeiro vaso identificado é a veia faríngea ventral, que drena a maior parte do osso da mandíbula e do arco hioide para a veia cardinal comum. À medida que o pescoço cresce longitudinalmente, sua drenagem deriva para a porção cranial das veias pré-cardinais, também denominadas de veias cardinais anteriores. Essas, por sua vez, se tornarão as veias jugulares internas direita e esquerda8,10.
A literatura médica é escassa em estudos que avaliem as variações anatômicas da VJI, principalmente com amostra em fetos. Pillay et al.9 descreveram os resultados da dissecção de 80 fetos, demonstrando que 1/80 (1%) dos espécimes apresentavam a VJI em formato de "Y"; 2/80 (3%) dos espécimes apresentavam a VJI dividida em duas e sendo tributária da veia jugular externa superior e inferiormente.
Mumtaz e Singh11, em uma revisão que analisou 1.197 casos, cita as seguintes variações da VJI: bifurcação (4 casos), duplicação (14), fenestração (16), trifurcação (1) e tributária posterior (5). Contudo, não se verifica relato de variações quanto à lateralidade da veia jugular em relação à ACC.
Na maioria das condições clínicas, o acesso à VJI é facilmente obtido utilizando as referências anatômicas externas, técnica considerada segura e fácil, com taxa de sucesso de 85% a 99%, sendo por isso utilizada por médicos de várias especialidades. Entretanto, pode ocorrer dificuldade em um percentual significativo dos casos. A taxa de falha de punção desse acesso varia de 7% a 19,4%, a depender da experiência do operador5,12.
Um estudo realizado em julho de 2016 mostra que o Brasil contabiliza um número total estimado de 122.825 pacientes em diálise, sendo que 92% deles estão em HD e 8% em diálise peritoneal. O cateter venoso central é utilizado em 20,5% dos casos13.
As variações anatômicas são causas potenciais de complicações mecânicas, sendo identificadas em 30% dos casos, segundo Gallieni12. Na população ocidental, têm sido reportadas taxas superiores a 12% de pacientes com variações anatômicas, principalmente diâmetros venosos reduzidos. Habitualmente, a VJI apresenta pelo menos o dobro do tamanho da ACC, com cerca de 9,1 mm a 10,2 mm.
A avaliação anatômica da VJI em pacientes urêmicos pode ser realizada pela USD, na qual são analisados: diâmetro da veia, considerando-se adequado ≥ 5 mm; localização habitual em relação à ACC, ou seja, superficial e lateral com distância máxima entre elas de 10 mm; ocorrência uni ou bilateral2.
A USD adiciona segurança e eficiência à técnica da canulação percutânea da VJI, podendo guiar a agulha de punção e rapidamente estabelecer a sua razão de falha, diminuindo o risco e o desconforto do paciente. Essa técnica é boa quando a referência anatômica está distorcida ou não evidente, como ocorre em pacientes com pescoço curto, obesos, com histórico de punções prévias ou submetidos a radioterapia e cirurgia na região do pescoço5.
No estudo de Denys e Uretsky5, que analisou 200 pacientes, 5,5% deles apresentavam a VJI não correspondente ao local predito pela marcação externa. Em 3%, a VJI estava na posição esperada, porém com calibre reduzido, tornando-se um alvo difícil. Em 8,5% dos casos, a anatomia da VJI era suficientemente aberrante para complicar o acesso por meio de método às cegas. Esses achados podem contribuir para a taxa de falha de 10% mesmo entre operadores experientes, quando a técnica de punção por reparos anatômicos é empregada. O risco aumenta quanto mais medial for a punção.
No estudo de Prasad et al.14, a VJI encontrava-se em posição lateral e anterolateral em 86,66% dos casos à direita e em 85% à esquerda, correspondendo à posição segura para punção baseada em referenciais anatômicos. Em um levantamento realizado por Maecken e Grau15, o achado de VJI medial à ACC em estudos que usavam o exame ultrassonográfico variou de 0 a 5,5%, conforme ilustrado na Figura 3. Lim et al.16, ao analisarem imagens tomográficas, identificaram VJI medial à ACC em 1,1% dos casos, corroborando a raridade do achado da veia completamente medial à artéria.
A Figura 3 ilustra as possíveis variações anatômicas da VJI, no caso representada à esquerda como em nosso relato de caso, bem como a frequência de seus achados conforme revisão realizada por Maecken e Grau15. Os casos em que a VJI não era visualizada ou apresentava-se trombosada chegavam a até 18% do total.
As diretrizes KDOQI mais recentes preconizam como objetivo o emprego de 65% de acessos autógenos entre os pacientes de diálise, com taxa de utilização de cateteres menor que 10% na ausência de um acesso autógeno satisfatório. Os índices de permeabilidade para acessos protéticos devem ser superiores a 2 anos, com taxa de trombose inferior a 0,5 episódio/paciente ao ano e taxa de infecção inferior a 10% ao longo da vida útil do acesso17.
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