PARECER CREMEC Nº 09/2009
PROCESSO-CONSULTA PROTOCOLO CREMEC Nº 4882/03
INTERESSADO: Sociedade Cearense de Ginecologia e Obstetrícia (SOCEGO)
ASSUNTO: PRÉ-NATAL POR ENFERMAGEM
EMENTA: A realização da assistência pré-natal exclusiva pelo profissional de enfermagem colide com o estabelecido na Lei no 7.498/86 e Decreto no 94.406/87, além de, potencialmente, adicionar risco ao desfecho gestacional.
A Comissão de Ética Médica e Defesa Profissional da Sociedade Cearense de Ginecologia e Obstetrícia (SOCEGO) dirige-se a este egrégio Conselho solicitando "uma posição oficial em relação à atividade dos profissionais de enfermagem no pré-natal no Estado do Ceará, onde as enfermeiras realizam todo o acompanhamento sem supervisão médica, sendo prescritas medicações e exames solicitados com análise de seus resultados, sem participação médica".
O objetivo básico da assistência pré-natal consiste em promover a saúde e o bem-estar das grávidas, de seus filhos (fetos e recém-nascidos) e de suas famílias, iniciando-se na fase pré-concepcional, estendendo-se até o primeiro ano de vida, de acordo com o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos (1989). Consiste em exercício da Medicina Preventiva, visando a preservar a saúde física e mental da grávida e identificar as alterações próprias da gravidez que possam alterar o seu curso ou repercutir nocivamente sobre o concepto. Sinteticamente, eis o que visa a assistência pré-natal: orientar os hábitos de vida (dieta, atividade física, vestuário, esporte, etc.), que constitui a higiene pré-natal; assistência psicológica, ajudando a resolver conflitos e problemas; preparação para a maternidade, tanto no sentido da formação para o parto (métodos psicossomáticos) como ensinando noções de puericultura; diagnóstico e tratamento de doenças pré-existentes e que complicam ou agravam a gravidez e o parto; profilaxia, diagnóstico e tratamento de patologias próprias da gravidez (BELFORT, P. Assistência Pré-Natal. In: REZENDE, J. Obstetrícia. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p.269).
A Lei no 7.498/86, que dispõe sobre a regulamentação do exercício de enfermagem, estabelece:
i - Consulta de Enfermagem;
j - Prescrição da assistência de Enfermagem;
c- Prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde;
g - Assistência de Enfermagem à gestante, parturiente e puérpera;
h - Acompanhamento da evolução e do trabalho de parto;
i - Execução do parto sem distocia;
O Decreto No 94.406/87 que regulamenta a Lei 7.498/86, estabelece:
"Art. 8º Ao Enfermeiro incumbe:
II - como integrante de equipe de saúde:
l) execução e assistência obstétrica em situação de emergência e execução do parto sem distocia;
A Resolução CFM no 1.627/2001, que dispõe sobre o Ato Médico, estabelece:
"Art. 1º - Definir o ato profissional de médico como todo procedimento técnico-profissional praticado por médico legalmente habilitado e dirigido para:
I. a promoção da saúde e prevenção da ocorrência de enfermidades ou profilaxia (prevenção primária);
II. a prevenção da evolução das enfermidades ou execução de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos (prevenção secundária);
III. a prevenção da invalidez ou reabilitação dos enfermos (prevenção terciária).
Portanto, de acordo com a Resolução CFM no 1.627/2001, as atividades de prevenção secundária, bem como as atividades de prevenção primária e terciária que envolvam procedimentos diagnósticos de enfermidades ou impliquem em indicação terapêutica, são atos privativos do profissional médico. É o médico o único profissional habilitado e preparado para exercer tais funções, além do odontólogo em sua área de atuação.
O Manual "Assistência Pré-natal: manual técnico", do Ministério da Saúde (2000), estabelece que: "Ao Ministério da Saúde compete estabelecer políticas e normas técnicas para a atenção pré-natal de boa qualidade. Além dos equipamentos e instrumental necessários, deve-se levar em conta a capacitação da equipe de saúde". Ainda no mesmo Manual: "O diagnóstico da gravidez pode ser feito pelo médico ou pelo enfermeiro da unidade básica..."(pág. 17). "De acordo com a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem – Decreto no 94.406/87 – , o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira" (pág. 18). "As secretarias estaduais e municipais de saúde devem adaptar, colocar em prática e avaliar a aplicação destas normas, visando à melhoria da qualidade do pré-natal em todo o país".
A despeito do preconizado pelo manual técnico "Assistência Pré-natal" do Ministério da Saúde (2000), a Lei no 7.498/86, que disciplina o exercício da profissão de enfermagem, e o Decreto no 94.406/87, que regulamenta a referida Lei, dão guarida à assistência pré-natal pelo profissional de enfermagem apenas quando o referido profissional está integrando uma equipe de saúde, e não privativamente. Fica implícita a presença do médico na composição da equipe de saúde, caso contrário não faria sentido a restrição legal. Dizer que o profissional de enfermagem pode acompanhar privativa e isoladamente a gestante na assistência pré-natal é distorcer a interpretação e exorbitar a competência legal.
Vale ressaltar que o Manual acima referido encerra não só aspectos técnicos, mas políticos e ideológicos, verificando-se que a sua elaboração foi inclusive coordenada por um profissional de enfermagem. Não cabe aqui qualquer desapreço ou desmerecimento à citada categoria profissional ou à qualidade do Manual, mas não fica clara a participação da classe ou das entidades médicas representativas (FEBRASGO/AMB/CFM) na sua elaboração, ou a avalizar a sua implementação.
Como ficou esclarecido no início deste parecer, a assistência pré-natal comporta além de medidas educativas, o diagnóstico e tratamento de doenças pré-existentes ou próprias da gravidez. Ressalte-se que a gravidez, pelas modificações fisiológicas que lhe são inerentes, propicia o agravamento ou as primeiras manifestações clínicas de diversas entidades mórbidas, mormente as cardiopatias, o diabetes pré-gestacional, as infecções do trato urinário, as colagenoses, as trombofilias hereditárias e adquiridas, dentre outras. Enfatize-se também o aparecimento corriqueiro de entidades clínicas que são específicas da gravidez, valendo citar pré-eclâmpsia/eclâmpsia, o diabetes gestacional e a cardiomiopatia periparto, além das patologias obstétricas propriamente ditas (alterações de crescimento/ desenvolvimento e da vitalidade fetal, malformações fetais, alterações do líquido amniótico e placentárias). Estas situações, dentre muitas outras, exigem semiótica adequada, que implica em rastreamento clínico e uso dos métodos propedêuticos direcionados e indicados a cada caso. Somente o profissional com habilitação que englobe o domínio da clínica e da propedêutica subsidiária poderá rastrear adequadamente tais complicações clínicas e obstétricas, além de conduzi-las.
A classificação do risco gestacional implica em avaliação criteriosa, com base em amplo conhecimento clínico e obstétrico e deve ser realizada em cada consulta, pois em qualquer momento da gravidez, podem surgir complicações clínico-obstétricas, sutis ou veladas, que alteram o risco. Portanto, o profissional cuja formação não contemple tal profundidade de conhecimento, não está apto a avaliar tal risco. Em síntese, o estabelecimento definitivo do risco gestacional é retrospectivo e a detecção oportuna de várias complicações potencialmente ominosas para o binômio materno-fetal é de importância vital para o sucesso da gravidez. Por esses motivos, entendemos que a assistência pré-natal não pode prescindir da figura do médico.
A Lei no 7.498/86, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da profissão de enfermagem, e o Decreto no 94.406/87 que a regulamenta, estabelecem que o profissional de enfermagem pode prestar assistência pré-natal apenas como integrante da equipe de saúde, e não privativamente, independente do risco gestacional. A Resolução CFM no 1.627/2001, cujas determinações nós nos alinhamos obrigatoriamente, deixa claro que as atividades de prevenção secundária, bem como as atividades de prevenção primária e terciária que envolvam procedimentos diagnósticos de enfermidades ou impliquem em indicação terapêutica, são atos privativos do profissional médico.
Em síntese, a posição deste Conselho é a de que a assistência pré-natal não pode prescindir da participação do médico na equipe assistencial. A assistência pré-natal exclusiva pelo profissional de enfermagem não encontra guarida na legislação pátria e pode incorrer em risco adicional para o binômio materno-fetal.