http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962006000300011
Corticosteróide tópico oclusivo no tratamento de manifestações gengivais de doenças vesicobolhosas auto-imunes*
Ana Carolina Fragoso MottaI; Marilena Chinali KomesuII; Márcio Fernando de Moraes GrisiIII; Cacilda da Silva SouzaIV; Ana Maria Ferreira RoselinoV; Dante Antonio MigliariVI
ICirurgiã-dentista, Doutora em Diagnóstico Bucal pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – USP - São Paulo (SP), Brasil
IIProfessora Associada do Departamento de Morfologia, Estomatologia e Fisiologia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIIProfessor Associado do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil
IVProfessor Doutor do Departamento de Clínica Médica, Divisão de Dermatologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil
VProfessor Associado do Departamento de Clínica Médica, Divisão de Dermatologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil
VIProfessor Associado do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil
Palavras-chave: Corticosteróides; Dermatopatias vesiculobolhosas; Doenças auto-imunes; Gengiva; Manifestações bucais
O tratamento das manifestações gengivais de doenças vesicobolhosas auto-imunes é um dos grandes desafios da estomatologia, primariamente pela natureza crônica dessas doenças.1-3 O tratamento dessas lesões usualmente requer corticosteróides tópicos ou outras drogas com ação antiinflamatória. O tratamento sistêmico é requerido em lesões mais graves, especialmente nos pênfigos. Entretanto, quando possível, o uso dos corticosteróides tópicos é preferível devido aos efeitos adversos do tratamento sistêmico.4-6 Alguns estudos relataram bons resultados em pacientes com lesão oral tratados com corticosteróides tópicos sob a forma de enxaguatórios bucais,4 e pomadas com ou sem veículo adesivo.5-8 Entretanto, pode ser difícil aplicar e manter o corticosteróide em lesões gengivais extensas e profundas. Além disso, movimentos fisiológicos da cavidade bucal podem deslocar o corticosteróide de sua localização inicial, reduzindo o tempo de contato entre a droga e as lesões. A utilização de moldeiras com pomada corresponde a uma solução para esse problema, pois mantém o corticosteróide no tecido lesado e provê uma terapia oclusiva.9,10
Este artigo descreve uma técnica de corticoterapia tópica oclusiva em paciente de 36 anos que compareceu à clínica de Diagnóstico Oral da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, para avaliação de lesões gengivais dolorosas, ulceradas e descamativas com 12 anos de evolução, sem resposta a tratamentos anteriores com antifúngicos e antibióticos. A história médica não revelou achados relevantes. Ao exame físico, a paciente apresentou bom estado geral, sem evidências de outras lesões no tegumento. O exame intrabucal demonstrou inflamação gengival difusa com edema e evidência de bolha íntegra, especialmente na porção vestibular dos tecidos gengivais (Figura 1).
A paciente foi encaminhada à Divisão de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP, para avaliação de possível envolvimento em outros sítios. Não foram detectadas lesões cutâneas, genitais ou oculares, e a paciente permanece livre dessas alterações até o momento.
Biópsia de lesão gengival foi então obtida para análise em microscopia de luz e imunofluorescência direta. O exame histopatológico demonstrou vesícula subepitelial separando o tecido epitelial do tecido conjuntivo na zona da membrana basal. Um moderado infiltrado inflamatório crônico foi verificado subjacente à área de clivagem. A imunofluorescência direta demonstrou deposição linear de IgG na zona da membrana basal. Após a revisão de todos os achados foi estabelecido o diagnóstico de penfigóide das membranas mucosas.
Inicialmente, foi realizado o tratamento periodontal, já que a paciente apresentava gengivite, o qual consistiu de controle de biofilme dentário e raspagem e polimento coronário. Após o tratamento periodontal, corticoterapia tópica foi instituída por meio de moldeiras individuais de silicone, maxilares e mandibulares, fabricadas a partir de modelos de estudo (Figura 2A, B, C e D) similares às descritas por Aufdemorte et al.10
A paciente foi instruída a preencher as superfícies internas das moldeiras com propionato de clobetasol a 0,05% em pomada† e inserir as moldeiras três vezes ao dia (após o café da manhã, após o almoço e após o jantar), durante 20 minutos, após a higiene bucal. Foi também orientada a expectorar o excesso de saliva e não ingerir qualquer alimento por pelo menos uma hora após cada aplicação.
Todas as áreas de ulceração cicatrizaram após duas semanas (Figura 3). O corticosteróide foi gradualmente reduzido na semana seguinte e então descontinuado. A paciente foi orientada a continuar aplicando o corticosteróide (ciclo de três semanas) se necessário.
O seguimento da paciente foi conduzido inicialmente a cada mês pelo período de três meses, e a cada três meses até o momento.
Este artigo descreve uma técnica oclusiva para o tratamento de lesões gengivais de doenças vesicobolhosas auto-imunes. Devido ao padrão localizado das lesões no presente caso, a corticoterapia tópica oclusiva foi considerada o tratamento de escolha. O uso de moldeira com corticosteróide tópico de alta potência, como o utilizado neste estudo, tem sido sugerido no controle da doença, uma vez que mantém maior tempo de contato entre a pomada e a lesão gengival.10 Ênfase especial deve ser dada à higiene oral, pois o biofilme dentário freqüentemente agrava os sintomas das lesões. Dessa forma, a necessidade de controle da saúde oral deve ser constantemente reforçada ao paciente, e o tratamento periodontal deve ser instituído sempre que necessário.9,10
Enfatiza-se o fato de que pacientes com manifestações gengivais de doenças vesicobolhosas requerem atenção interdisciplinar, bem como que a técnica descrita pode ser usada em pacientes com lesões exclusivamente gengivais e pode ainda ser uma terapia adjuvante ao tratamento sistêmico em pacientes com lesões cutâneas e orais.
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Recebido em 18.05.2004.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 03.04.2006.
*Trabalho realizado na Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - USP (Campi São Paulo e Ribeirão Preto); Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.