Estimulação magnética transcraniana pelo plano de saúde - Elton Fernandes - SP
Estimulação magnética transcraniana pelo plano de saúde
A cobertura da estimulação magnética transcraniana pelo plano de saúde deve ser garantida para todo paciente que apresentar prescrição médica. O tratamento costuma ser indicado para quadros de depressão, transtorno bipolar, epilepsia e alucinações.
"Qualquer que seja a razão da negativa pelo plano de saúde, saiba que o custeio do tratamento prescrito pelo médico por razões clínicas é obrigatório e sua recusa fere o objeto principal do contrato que é cuidar a saúde do paciente", ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde e professor de Direito.
A estimulação magnética transcraniana promove a emissão de pulsos magnéticos que atuam de maneira focalizada sobre o cérebro. Esse estímulo aumenta ou diminui a atividade da área cerebral atingida e pode ser fundamental no tratamento dos pacientes.
Em quais casos o plano de saúde deve cobrir EMT?
O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?
O que fazer caso o custeio da EMT seja negado pelo plano?
Prossiga na leitura deste artigo para entender melhor esses e outros aspectos relacionados ao custeio de EMT pelo plano de saúde. Clique no botão abaixo para conhecer seus direitos e saiba como agir em caso de negativa de cobertura!
Mesmo fora do rol da ANS, a EMT deve ser coberta pelo plano de saúde?
Sim, é direito de todo paciente receber a cobertura da estimulação magnética transcraniana pelo plano de saúde ainda que o procedimento não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
"Sendo um tratamento ambulatorial para uma doença contratualmente coberta pelo plano de saúde, deixar o paciente à mercê da própria sorte é absolutamente ilegal, fere o contrato, a Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor", destaca o advogado Elton Fernandes.
O especialista em plano de saúde e liminares ressalta que o rol da ANS é uma norma inferior à Lei. Além disso, deve ser entendido como o MÍNIMO e não como tudo o que os planos de saúde são obrigados a fornecer aos clientes que necessitam de tratamento.
O que diz a Justiça sobre a cobertura de estimulação magnética transcraniana pelo plano de saúde?
A Justiça se mostra favorável à cobertura da estimulação magnética transcraniana pelo plano de saúde. Corroborando com este entendimento, o Tribunal de Justiça de São Paulo proferiu decisão benéfica ao paciente portador de transtorno de humor orgânico:
"Plano de saúde – Autor portador de "transtorno de humor orgânico"– Negativa de procedimento nomeado "estimulação magnética transcraniana" – Inadmissibilidade – Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" – Reembolso integral dos valores pagos – Adequação. Recurso da ré não provido, provido o do autor.
(...) Na inicial, diz o autor que sofre de transtorno de humor orgânico e foram tentados diversos tratamentos sem resultados satisfatórios. Foi prescrito tratamento de estimulação magnética transcraniana, porém, a ré indeferiu o pedido. Há relatório médico indicando o tratamento e comprovantes de pagamentos.
Presente a indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura, pois se aplica ao caso o Enunciado nº 102 do Tribunal de Justiça: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Ademais, já se decidiu que cabe ao médico especialista eleger o tratamento mais conveniente à cura do paciente e não ao plano: "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura".
Além da cobertura do procedimento, a Justiça pode determinar o reembolso integral dos valores gastos, caso o paciente tenha decidido custear por conta própria a realização do procedimento prescrito, como é possível observar no caso descrito acima.
Meu plano de saúde não tem rede credenciada para realização da EMT. O que fazer?
Mesmo que o plano de saúde não possua hospitais em sua rede credenciada que realizem o tratamento, a Justiça tem entendido que o procedimento deve ser custeado, pois o paciente não pode deixar de ter acesso a métodos modernos de tratamento por essa razão.
Sendo assim, não havendo hospital que realize o tratamento na rede credenciada, é dever do plano de saúde garantir o atendimento fora da rede credenciada. Via ação judicial com pedido liminar a cobertura do procedimento pode ser determinada em pouco tempo.
"Se você teve uma recusa do plano de saúde, peça que o seu médico faça um excelente relatório clínico, descrevendo o seu caso, os tratamentos que você já fez, os medicamentos que você já realizou e agora não fazem efeito. Tudo isso pode compor um bom relatório clínico para que o juiz, olhando para essas razões, entenda o quão urgente é que você inicie o seu tratamento", orienta Elton Fernandes.
Muitos planos de saúde negam a cobertura de medicamentos e procedimentos de maneira ilegal e abusiva, prejudicando os consumidores e, muitas vezes, colocando a saúde dos pacientes em risco. Lute pelo seu direito!
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.