Drogas vasoativas: 10 dicas para uso no paciente grave com hipotensão - PEBMED
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Hipotensão é uma das condições mais comuns no paciente grave, além de estar associada a maior mortalidade e morbidade. Em uma parcela desses pacientes, a terapia com drogas vasoativas (catecolaminas ou inotrópicos) será necessária. Nesse contexto, foi publicado na Intensive Care Medicine o artigo "Ten tips to optimize vasopressors use in the critically ill patient with hypotension", em maio de 2022.
1) Estabeleça metas para as pressões MÉDIA e DIASTÓLICA
A pressão arterial média (PAM) está relacionada à pressão de perfusão orgânica (PPO = PAM – PVC*);
A pressão arterial diastólica é peça-chave na perfusão coronariana;
A pressão arterial sistólica é impactada pela complacência de grandes vasos e não é um dos principais fatores na pressão de perfusão orgânica;
Definir um alvo pressórico (PAM e PA diastólica) ajuda a prevenir a hipoperfusão orgânica e evita exposição desnecessária aos vasopressores.
OBS: Quando indicar a punção de uma linha arterial para monitorização invasiva da pressão arterial?
Considere em pacientes com necessidade de vasopressores por mais de algumas horas ou que demandem altas doses de vasopressores.
*PVC = pressão venosa central
2) Individualize os alvos de pressão arterial
Podemos adotar um "trial de PAM elevada" através do uso de vasopressores em pacientes com suspeita persistente de hipoperfusão (insuficiência renal progressiva, tempo de enchimento capilar prolongado, alteração do nível de consciência);
– SEPSISPAM trial: pacientes com hipertensão arterial prévia apresentaram menor incidência de injúria renal aguda com alvo de PAM mais elevado;
– 65 trial: pacientes com hipertensão arterial prévia apresentaram menor mortalidade no grupo de PAM menor (65 mmHg);
Recomenda-se reavaliar os alvos de PAM de forma regular (a cada quatro a seis horas), evitando exposição desnecessária a altas doses de vasopressores.
3) Vasopressores induzem recrutamento endógeno de fluidos e podem limitar o balanço hídrico positivo
O efeito vasoconstrictor no sistema venoso contribui para aumento no retorno venoso (através do aumento no "stressed volume", aumentando a pressão venosa sistêmica);
A utilização do vasopressor pode estimular um bolus de fluido através do recrutamento endógeno hídrico;
A recomendação é iniciar vasopressor precoce (em conjunto com fluidos) nos casos de hipotensão severa (PAM < 50-55 mmHg);
4) Reavalie o status volêmico e débito cardíaco após início dos vasopressores
Altas doses de vasopressores podem gerar vasoconstrição excessiva, resultando em isquemia mesentérica, coronariana e digital;
Altas doses de vasopressores também podem alterar o débito cardíaco devido à perfusão miocárdica reduzida ou aumento da pós-carga;
Assim, recomenda-se reavaliar a função cardíaca e o débito cardíaco em pacientes com hipotensão sob uso de vasopressores.
5) Considere drogas com mecanismos de ação diferentes como agente de segunda linha
Em pacientes com sepse ou choque distributivo, a noradrenalina é a primeira escolha;
Ao adicionar um segundo agente vasopressor, importante levar em consideração mecanismo de ação diferente, visando atenuar os efeitos adversos das catecolaminas;
Baixas doses de vasopressina reduzem o risco de fibrilação atrial e podem melhorar a função renal em pacientes com choque vasoplégico;
– Na sepse, geralmente se associa vasopressina quando a dose de noradrenalina está entre 0.25-0.5 mcg/kg/min.
6) Considere acrescentar hidrocortisona em pacientes com altas doses de vasopressores
Em pacientes com choque séptico progressivo em uso de noradrenalina ≥ 0,25 mcg/kg/min e disfunção de múltiplos órgãos, a associação de hidrocortisona e fludrocortisona reduziu a dose de vasopressores.
7) Vasopressina para pacientes com disfunção ventricular direita
Devido a ausência de receptores V1 na circulação arterial pulmonar, a vasopressina não aumenta a resistência vascular pulmonar;
Existe evidência que a noradrenalina aumente levemente a resistência vascular pulmonar e melhore a função cardíaca direita;
Portanto, em pacientes com vasodilatação sistêmica e função ventricular direita alterada, noradrenalina representa a primeira de vasopressores, mas a utilização da vasopressina com inotrópicos é uma alternativa.
8) Não há dose máxima de vasopressores
Algumas instituições estabelecem valores máximos de drogas vasoativas;
Isso pode gerar menor probabilidade de sobrevida ("não intensificação do suporte uma vez que o paciente está muito grave") ou levar a tolerarmos valores menores de pressão arterial;
9) Nutrição enteral pode ser iniciada mesmo em uso de vasopressores
A administração de nutrição enteral é segura em pacientes recebendo menos de 0,3 mcg/kg/min de noradrenalina;
Em maiores doses, o risco de isquemia mesentérica aumenta, no entanto permanece em níveis baixos.
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10) Vasopressores podem ser administrados de forma segura por um cateter venoso periférico
A obtenção de um acesso venoso central não deve retardar o início de vasopressores em pacientes graves!
Tanto dados observacionais quanto dados de trials randomizados evidenciam que é seguro administrar vasopressores por um cateter venoso periférico normofuncionante.
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