Assistência de enfermagem em cenário com múltiplas vítimas - Cursos Aprendiz
Vivemos em um mundo onde acidentes, catástrofes e violências são constantes em nosso cotidiano, seja de causas naturais ou provocadas. Quando algo assim ocorre, temos situações de risco às pessoas, que consequentemente necessitam de atendimento especializado, conhecido como atendimento pré-hospitalar. (MINAYO E DESLANDES, 2009).
Antes de abordar como deve ser a assistência prestada a várias vitimas precisa-se compreender e identificar o que é um Acidente com Múltiplas Vitimas (AMV). Segundo a Organização Mundial de Saúde são aqueles que apresentam desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades, e que, apesar disso, podem ser atendidos com eficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada. Como parâmetro de magnitude, consideramos AMV aqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco) vítimas graves. (PARANÁ, 2006).
De acordo com a organização mundial de saúde catástrofe é um fenômeno ecológico súbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa já os desastre são acidentes provocados pelo homem.
De acordo Paraná (2006), atendimento a AMV é um desafio no qual os serviços de atendimentos pré-hospitalares e os hospitais se deparam com frequência. Diariamente temos em nosso país acidentes dos mais variados tipos com número de vítimas superiores a cinco. Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse problema, havendo, desta forma, necessidade de se estar preparado e treinado para atender esses acidentes.
Apesar de não haver estatísticas que revelem a proporção real dos Incidentes com Múltiplas Vítimas no nosso cenário sanitário, fica explícito que esses se apresentam atualmente como problemas frequentes, em que os acidentes de trânsito, somados aos desastres naturais, configuram-se como importantes etiologias desses eventos de consequências significativas para o Sistema Único de Saúde brasileiro, tanto do ponto de vista de recursos humanos e materiais, quanto de recursos financeiros. Essa realidade exige, assim, estudos mais aprofundados, que possam elucidar as proporções reais dos Incidentes com Múltiplas Vítimas no panorama sanitário do Brasil (SALVADOR, 2012).
No Brasil alguns Eventos de massa como a Copa das Confederações Brasil 2013, Jogos Mundiais Militares 2013, Copa do Mundo FIFA Brasil 2014 e dos Jogos Olímpicos e Paraolímpicos Rio 2016 e tantos outros eventos de importante magnitude, requerem profissionais de saúde treinados para atuarem de forma ideal nas diversas situações que possam vir a acontecer, como até mesmo um AMV. Entendendo-se como atendimento ideal aquele que busca salvar o maior número possível de vítimas, no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível. Neste tipo de situação, alguns procedimentos são necessários para atendimento às vítimas, como a triagem dos pacientes.
Segundo Alcântara et al. (2005), a assistência em situações de emergência e urgência se caracterizam pela necessidade de um cliente ser atendido em um curtíssimo espaço de tempo, não podendo haver uma protelação no atendimento, devendo o mesmo ser imediato.
Para que as ações sejam rápidas e precisas na triagem é necessário um método pratico. No Brasil utiliza-se o START (Simple Triage And Rapid Treatment), onde é avaliado a respiração, perfusão e nível de consciência. As vítimas são identificadas por grau de comprometimento sendo usados fitas, etiquetas, lonas coloridas ou cartão de triagem. As cores correspondentes em ordem de prioridade são: vermelho, amarelo, verde e preto. (TEIXEIRA, 2007).
A relevância desse trabalho para a enfermagem consiste na qualificação da assistência de enfermagem em cenário com múltiplas vítimas, promovendo um atendimento integral as vítimas de acidente.
A motivação para desenvolver esta pesquisa surgiu pelo grau de afinidade no tema proposto além da pouca literatura encontrada o que chamou atenção e despertou interesse por parte da autora.
Diante do interesse em estudar o exposto busca-se saber: qual a assistência de enfermagem em um AMV?. Objetiva-se com este estudo analisar a assistência de enfermagem prestada em um cenário com múltiplas vítimas.
Trata-se de uma revisão de literatura acerca da assistência de enfermagem em cenário com múltiplas vítimas. Segundo Gil (2010) a revisão de literatura, se caracteriza por suprimir dúvidas a partir de pesquisas em documentos. Isso implica no esclarecimento das pressuposições teóricas que fundamentam a pesquisa e das contribuições proporcionadas por estudos já realizados com uma discussão crítica.
Foi realizado um levantamento de dados em bancos: Lilacs, Scielo, biblioteca virtual em saúde e Bireme. Assim foram encontrados 09 artigos onde após uma leitura seletiva, foram descartadas 03 publicações por não tratar especificamente do tema proposto para o estudo, restando 06 para análise e discussão dos dados.
Ficou claro as limitações para execução deste trabalho devido escassez de trabalhos publicados, sendo encontrado principalmente manuais disponibilizados pelo Ministério da Saúde ou corpo de bombeiros e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU).
A seleção dos estudos foi realizada criteriosamente contendo informações sobre a assistência de enfermagem em cenário com múltiplas vitimas.
Os aspectos éticos foram respeitados na medida em que os autores das obras utilizadas foram devidamente referenciados no decorrer do trabalho de acordo a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). Os direitos autorais foram respeitados de acordo a Lei de Direitos autorais 9610/98 (BRASIL,1998).
O atendimento pré-hospitalar e hospitalar promove uma diversidade de ocorrências de trauma e situações clínicas, pois, da mesma forma que podemos ter um acidente individualizado, comprometendo uma única vítima, como nos casos de queda de moto em dias chuvosos, também podemos ter a presença significativa de vítimas, oriundas de um mesmo fenômeno quando ocorre uma colisão de dois ônibus, com isso, teremos uma quantidade maior de vítimas, resultado da mesma cinemática. Sob a ótica clínica, podemos ter eventos epidemiológicos de doenças infecto-contagiosas que podem produzir múltiplas vítimas (FERNANDES, 2010).
Um AMV tem como pilar fundamental o princípio da triagem como forma de garantir uma assistência significativa às vítimas. A educação permanente dos profissionais de saúde é o norte desse processo, possibilitando a edificação de protocolos, normas assistenciais e espaços de reflexão profissional como meio de promover ações de saúde sistematizadas e, portanto, eficazes (SALVADOR et al., 2012). Nesses casos, há necessidade de uma sistematização de atendimento por uma equipe multiprofissional que atenda prioritariamente os pacientes com maior risco de morte.
Para Valentim et. al. (2014) triagem é a classificação das vítimas em categorias, não exclusivamente em relação à gravidade, mas sim às situações em que mais se beneficiarão do socorro prestado. O objetivo é otimizar a ação de socorro, salvando o maior número possível de vítimas. A partir da triagem, as vítimas recebem o socorro no local e depois são transportadas para o atendimento hospitalar. Em qualquer tipo de ambiente, pré ou intra-hospitalar, existem divergências e adaptações no processo de triagem que variam de acordo com o cenário e a preparação dos profissionais que a executam. Portanto, não existe um critério perfeito de triagem, ele varia de um sistema para outro, e dependem de fatores como magnitude, tipo e área de abrangência do desastre.
É possível observar uma mudança no princípio de atendimento das vítimas de um desastre. Quando se trata do atendimento de um indivíduo vítima de um trauma isoladamente, tem-se que é primordial fazer o melhor para aquele indivíduo, inclusive utilizando todos os recursos disponíveis para tratá-lo da melhor forma. Já no atendimento de múltiplas vítimas o princípio chave da resposta médica é fazer o melhor para o maior número de pacientes, já que há a necessidade de se estabelecer prioridades para o atendimento adequado (ATLS, 2008).
Fernandes (2010) aborda que desastres é a falta de recursos humanos e materiais, portanto há que se fazer o melhor para o maior número possível de vítimas. Se não nos preparamos, discutimos ou planejamos como atender a vítimas do fenômeno desastres, certamente teremos mais perdas de vidas, sequelas temporárias ou definitivas do que ganhos de vidas e recuperações.
O profissional de enfermagem tem sua atuação frente a um AMV respaldada na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem nº. 7.498 de 25 de junho de 1986, no seu artigo 11º, está determinado como privativo do enfermeiro no item I, inciso 1: " cuidados direto de enfermagem a paciente grave com risco de vida; e no inciso m – cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas".
De acordo Salvador et al. (2012) um fator essencial ao profissional de enfermagem que atua em uma situação emergencial é o conhecimento teórico, a articulação dos saberes como forma de conduzir práticas de saúde fundamentadas. É imperativo ao profissional de enfermagem, do ponto de vista integral de sua formação acadêmica, estar preparado para atuar em práticas acumuladoras de saúde frente a um AMV, evento de importância epidemiológica indiscutível no atual panorama sanitário, o que requer uma formação educativa permanente.
Quando buscamos compreender quais as competências e habilidades necessárias ao enfermeiro para atuar de forma eficaz frente a um AMV, estamos inserindo-o no contexto generalista, que visa à edificação de uma formação integral, pautada na criticidade, na autonomia, no conhecimento científico, sem negligenciar a ética e a humanescência (SALVADOR et al. 2012).
Em múltiplas vítimas é primordial a abordagem de um fluxograma de atendimento para, justamente, priorizar o cuidado ao paciente mais viável, o que difere de um atendimento individualizado e a capacidade de tomada de decisão através da triagem, visando o melhor atendimento ao maior número de pessoas possíveis (VALENTIM et al,2014).
Fernandes (2010) chama atenção para que o profissional realize uma triagem adequada, isto é, seleção por prioridade, dando importância ao quadro clínico e constante monitorização, para não haver avaliação errada quanto à gravidade das vítimas causando iatrogenia.
É essencial que as instituições possuam um plano de ação para situações Desastres, Catástrofes e Múltiplas Vítimas, um eficiente sistema de controle que não transfira o caos do local para o hospital o que é muito comum em eventos dessa magnitude, é importante também um eficiente processo de triagem que priorize quais vítima necessitam de atendimento imediato e quais podem aguardar um tratamento posterior, sempre com o objetivo de salvar o maior número possível de vidas no menor espaço de tempo, oferecendo o melhor cuidado médico para o maior numero possível de vítimas (TEIXEIRA E OLCERENKO, 2007).
A triagem pelo método START (Simple Triage And Rapid Treatment; Triagem Simples e Tratamento Rápido) é uma técnica simples usada para triagem rápida de um grande número de pacientes e deve ser utilizada em situações em que a triagem deve ser dinâmica, como no AMV. (SIMÔES et al, 2012).
O START (simples triagem e rápido tratamento) se baseia na avaliação da respiração, circulação e nível de consciência, dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. A Prioridade de Atendimento às Vítimas obedece a seguinte ordem: a) Cartão Vermelho são as Vítimas que apresentam risco imediato de vida, apresentam respiração somente após manobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos respiratórios por minuto, necessitam de algum tratamento médico antes de um transporte rápido ao hospital; necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia;b) Cartão Amarelo são as Vítimas que não apresentam risco de vida imediato, necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital; c) Cartão Verde Vítimas com capacidade para andar, não necessitam de tratamento médico ou transporte imediato, possuem lesões sem risco de vida; e d) Prioridade Preto Vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver; não respiram, mesmo após manobras simples de abertura da via aérea (PARANÁ, 2006).
Valentim et al. (2014) afirma que o método S.T.A.R.T foi desenvolvido em 1983 no Hoag Hospital localizado na cidade de Newport Beach- Califórnia (E.U.A.) para viabilizar uma rotina sistemática de atendimento, sendo um método de triagem simples e rápido. Este método foi atualizado em 1994 e passou a ser usado no Brasil em 1999. A triagem é o foco central da aplicabilidade do S.T.A.R.T. É um processo reiterativo em que vítimas são priorizadas para tratamento e evacuação, feita repetidamente em todos os níveis de atenção. Triar consiste numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas para estabelecer prioridades de tratamento médico. É uma tática que determina prioridades de ação que, quando bem utilizada, determinam sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das vítimas de acidentes coletivos.
Sendo assim é primordial que não só a equipe de enfermagem, mas toda a equipe multiprofissional busque cursos preparatórios para estar atuando nestas situações.
De acordo com Morton e Fontaine (2011, p.213), na ocorrência de um desastre, o papel da enfermagem nos cuidados críticos é fundamental. Ressalta a dependência deste em relação ao impacto do desastre sobre as estruturas das instituições, o meio ambiente e o número de profissionais disponíveis. Com base no pensamento crítico, as competências fundamentais da enfermagem em incidentes com vítimas em massa incluem: "a) usar uma abordagem ética e aprovada em nível nacional para suporte de tomada de decisões e priorização necessárias em situações de desastres; b) utilizar competência de julgamento clínico e tomada de decisão na avaliação do potencial para o cuidado individual adequado após um incidente com vítimas em massa (IVM); c) descrever os cuidados de enfermagem de emergência essenciais nas fases pré e pós desastres para indivíduos, famílias, grupos especiais (p.ex. crianças, idosos, gestantes) e comunidades; d) descrever os princípios de triagem específicas que são aceitos para IVM (p.ex. Sistema de Triagem Simples e Tratamento Rápido [START]".
Finalmente, o transporte das vítimas deve ser realizado segundo as necessidades estabelecidas. Esse deverá ser feito de maneira organizada através de um fluxo de tráfego para evitar congestionamentos e acidentes (SALVADOR et al. 2012).
O destino final de um atendimento pré-hospitalar é o hospital, que é o local que terá condições de avaliar com maior propriedade e intervir nas necessidades orgânicas das vítimas afetadas pelas lesões traumáticas e distúrbios orgânicos. Por isso, é importante que as instituições hospitalares estejam familiarizadas com os protocolos de triagem, reconhecendo a classificação feita pelo atendimento pré-hospitalar, dando continuidade a assistência para estabelecer uma ação interna, a fim de reduzir a morbi-mortalidade das lesões e descompensações, com o aproveitamento dos recursos humanos e materiais já existentes em seu ambiente (FERNANDES, 2010).
Diante desses ares, percebemos a complexidade dos cuidados frente a um AMV, os quais devem estar pautados na sistematização do atendimento, somando os esforços de todos os capacitados para atuarem nesses eventos, visando evitar o agravamento das vítimas ou o surgimento de outras (SALVADOR et al., 2012).
De acordo os artigos selecionados e pesquisados foi possível destacar com facilidade a grande e fundamental importância que se tem em prestar um atendimento com qualidade às vítimas expostas a algum tipo de acidente. Ficou evidente não só nos artigos selecionados para análise, mas também nos manuais do MS que o método START apresenta vantagens em incidentes com múltiplas vítimas por ser simples e rápido.
Diante desse prisma de relevância epidemiológica dos Incidentes com Múltiplas Vítimas, é enfático que a assistência prestada às vítimas de tais eventos é um fator decisivo para minimizar as consequências catastróficas desses eventos, estabelecendo um aumento nos índices de sobrevida das vítimas. É nesse sentido que a educação do enfermeiro, bem como de toda a equipe multiprofissional de saúde, edifica-se como fator essencial, uma vez que o processo educativo configura-se como uma ferramenta de treinamento e de fomento de protocolos, tendo por escopo o contínuo aperfeiçoamento dos profissionais de saúde.
Ficou claro as limitações para execução deste trabalho devido escassez de trabalhos publicados, sendo encontrado principalmente manuais disponibilizados pelo Ministério da Saúde ou corpo de bombeiros e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Mas pode-se evidenciar que no âmbito do AMV o enfermeiro pode atuar no cenário de Classificação de triagem, como o START, que se baseia na capacidade de andar, avaliação da respiração, circulação e nível de consciência. Após este passo há urgência na transferência para um hospital para continuidade do atendimento às vítimas que necessitam de uma assistência precisa e de qualidade, rápida, porém eficaz.
ALCÂNTARA LM et al. Enfermagem operativa: uma nova perspectiva para o cuidado em situações de "crash". Rev. Latino-Am. Enfermagem 2005;13 (3): 322- 331. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v13n3/v13n3a06.pdf. Acessado em: 09 de junho de 2014.
ATLS: Advanced Trauma Life Support Program for Doctors (8th ed.). Chicago: American College of Surgeons. ISBN 978-1-880696-31-6. OCLC OL22228190M.
BRASIL, LEI Nº 9.610, DE 19 DE FEVEREIRO DE 1998. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/. Acessado em: 13 de junho de 2014.
FERNANDES V C. Acidente com Múltiplas Vítimas: uma análise do planejamento e preparação do cuidado de enfermagem na sala de emergência. / Vladimir Chaves Fernandes – Rio de Janeiro: UFRJ, EEAN, 2010.
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 5.ed. São Paulo: Atlas, 2010. 175p.
Lei nº. 7.498/86 de 25 de junho de 1986.
MINAYO. M. C. S, Deslandes SF. Análise da implantação da rede de atenção às vítimas de acidentes e violências segundo diretrizes da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade sobre Violência e Saúde. Ciência e Saude Coletiva. 2009; 14(5):1641-49.
PARANÁ (Estado). Manual de Atendimento Pré-hospitalar. Manual do Corpo de Bombeiros Militar do Paraná , SIATE. Curitiba 2006.
SALVADOR PTCO, Dantas RAN, Dantas DV, Torres GV. A formação acadêmica de enfermagem e os incidentes com múltiplas vítimas: revisão integrativa. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(3):742-51.
SIMÕES R L, et al. Atendimento pré-hospitalar à múltiplas vítimas com trauma simulado.Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(3): 230-237.
TEIXEIRA, W. A. OLCERENKO, D.R. A Utilização do Método S.T.A.R.T. em acidentes com múltiplas vítimas. Trabalho publicado no 10º Congresso de Iniciação Científica, 4ª mostra de Pós-Graduação e 1ª Mostra do Ensino Médio.
TEIXEIRA. EV. Trauma: atendimento pré-hospitalar. São Paulo: Atheneu; 2007. p. 497-506.
VALENTIM ALE, Paes GO, Carvalho SM. Utilizando serviços de emergência do sistema único de saúde mediante simple triage and rapid treatment. Rev. Enf. Profissional 2014. jan/abr, 1(1):194-204.