Adenomiose e Infertilidade. Dr. Roberto Didier. Fertibaby Ceará
A adenomiose é uma patologia caracterizada por uma invasão de endométrio (tecido que reveste internamente o útero) na musculatura do útero (miométrio). O endométrio infiltra no miométrio, consequente a uma rotura da Zona Juncional (ZJ). A Zona Juncional é definida como uma linha que determina o limite entre o miométrio e o endométrio e, por isso é considerada um barreira que separa essas duas camadas. A adenomiose é uma patologia apesar de benigna pode levar a impacto negativo na qualidade de vida de nossas mulheres, ocasionando dismenorreia intensa, ciclos menstruais irregulares e intensos, dor pélvica crônica, dispaurenia e sintomas compressivos extrínsecos em decorrência do aumento do volume uterino, sendo, no entanto, até 50% das mulheres acometidas serem assintomáticas ou oligossintomáticas. A associação entre adenomiose e infertilidade está presente em até 15% dos casais que procuram o consultório de infertilidade. As mulheres de 40 a 50 anos são as principais acometidas e geralmente tem história de cirurgias uterinas, como curetagem ou miomectomias, assim como pacientes acometidas por níveis estrogênicos aumentados, como a própria obesidade, nuliparidade e menarca precoce.
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A adenomiose apresenta aspectos patogênicos, imunológicos e hormonais em comum com a endometriose, sendo até considerada a adenomiose como um tipo de endometriose. Atualmente a maioria dos autores consideram a adenomiose como uma doença independente e que ambas são dependentes de estrogênio e caracterizam-se pela presença de endométrio fora de seu local original, podendo aparecer isoladas ou associadas
A adenomiose ainda é muito subdiagnosticada, porém pode ser suspeitada através do quadro clínico e ultrassonografia transvaginal de rotina, sendo a ressonância magnética de pelve o exame "gold standard". Os achados indicativos de adenomiose na ressonância são o útero globoso, espessamento assimétrico das paredes miometriais, espessamento da zona juncional acima de 12 mm e focos com sinal de alta intensidade lateral ao endométrio. E na ultrassonografia transvaginal, os sinais ecográficos são divididos em direitos, como presença de microcistos anecóicos subendometriais no miométrio, estrias lineares hiperecóicas e junção endométrio-miometrio mal definida, e indiretos, como útero globoso e de contornos regulares, assimetrias entre as paredes uterinas. Ainda podemos fazer uso de outros métodos complementares para auxilio diagnóstico como tomografia pélvica, histeroscopia, histerossonografia e exames laboratoriais como o CA125.
É grande o impacto negativo da adenomiose sobre a fertilidade e pode, até mesmo, comprometer resultados dos tratamento de alta complexidade em reprodução assistida. A explicação para isso seria o comprometimento do transporte dos espermatozoides devido a desorganização da musculatura uterina, ou mesmo, alterações da vascularização do endométrio, falha de implantação, transporte dos óvulos pelas tubas, dentre outras alterações. A adenomiose está ainda associado a maior taxa de abortamento e trabalho de parto prematuro.
O tratamento da dificuldade de engravidar em mulheres com essa patologia é um grande desafio e vai desde o tratamento hormonal com uso do DIU de levonogestrel, agonistas de GnRh, progestagênios, anticoncepcionais orais e métodos não hormonais, como antiinflamatórios, antioxidantes e até cirúrgicos. Em caso de falhas do tratamento clínico, opta-se pelas técnicas de reprodução assistida, sendo o protocolo mais indicado o de fertilização in vitro em 3 etapas, em que a etapa 1 é Estimulação dos ovários, fertilização e vitrificação dos oócitos ou embriões, a etapa 2 o tratamento da adenomiose com agonista GnRH por pelo menos 3 meses, e a etapa 3 a transferência dos embriões.
Texto escrito pelo Dr. Roberto Didier, especialista em Medicina Reprodutiva, membro da Fertibaby Ceará. Responsável Técnico pela Unidade Sobral.
Professor da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia do Curso de Medicina das Faculdades INTA
Residência Médica em ginecologia e obstetrícia pelo Hospital Geral Cesar Calls de Oliveira Fortaleza – CE
Pós-graduação em infertilidade conjugal e reprodução assistida – SANTA CASA DE SÃO PAULO
Pós-graduação em ultrassonografia em ginecologia e obstétrica – CETRUS – SÃO PAULO
Médico do corpo clínico de ginecologia e obstétrica do Hospital Regional Norte e Santa Casa de Misericórdia de Sobral