O hábito intestinal é bastante variável entre as pessoas, dependendo de vários fatores e dificultando a definição do que poderia ser considerado normal. O número e a freqüência das evacuações dependem de vários fatores, como a dieta, a ingestão de líquidos e características específicas dos indivíduos. De qualquer forma, considera-se normal a ocorrência de duas evacuações por dia, embora essa não seja uma regra fixa”.
Introdução
Os movimentos dos intestinos são de extrema importância na impulsão do bolo fecal, favorecendo a eliminação das fezes. A freqüência desses movimentos depende do conteúdo dos intestinos, em relação à presença de água, restos de alimentos e outros componentes.
A constipação intestinal (“prisão de ventre”) é uma das queixas mais freqüentes em consultórios médicos. Poderíamos defini-la de maneira bem simples, como a evacuação em freqüência inferior a três vezes por semana. No entanto, algumas pessoas com constipação apresentam freqüência de evacuações normal, mas relatam dificuldade para evacuar (sendo necessário esforço excessivo), fezes endurecidas, sensação de evacuação incompleta. Vemos, assim, que o hábito intestinal de cada pessoa deve ser analisado como um todo e não apenas com relação à freqüência de evacuações.
Sabe-se que a constipação é mais freqüente nas mulheres, mas ainda não se encontrou uma razão para isso. É também mais comum em idosos do que nos indivíduos mais jovens.
O que causa a constipação?
A constipação intestinal pode ser classificada como aguda (início recente, abrupto) ou crônica (progressiva, que existe há muito tempo).
A causa mais comum de constipação crônica é a baixa ingestão de fibras. Esses componentes dietéticos são encontrados principalmente em frutas, verduras e grãos. As fibras não são digeridas em nosso organismo e podem ser divididas em dois grupos: solúveis e insolúveis. As fibras solúveis formam uma espécie de gel no intestino e as insolúveis passam intactas. O efeito delas é aumentar o volume das fezes e reter líquido nas mesmas, fazendo com que elas fiquem mais pastosas e fáceis de eliminar. A quantidade recomendada para ingestão diária é de 25-30g/dia.
Outro fator importante no desenvolvimento da constipação crônica é a baixa ingestão de líquidos. Eles hidratam as fezes e facilitam sua eliminação. Recomenda-se a ingestão de aproximadamente 2 litros de água por dia. Uma ressalva: o álcool tem efeito desidratante, ou seja, retira água das fezes fazendo com que elas fiquem endurecidas. Assim, ele piora a constipação, devendo ser evitado.
Outro componente que contribui para a constipação é o sedentarismo. Fato observado especialmente nos pacientes acamados, após cirurgias, etc. Não se sabe exatamente por que isso ocorre.
Uma condição fisiológica que está associada à constipação é a gravidez. Nessa fase, o organismo da mulher produz substâncias que fazem com que o intestino mova-se mais devagar. Outro fator que contribui é a compressão do intestino pelo útero aumentado.
Uma causa social é quando o indivíduo, por motivos sociais ou de higiene, ignora o desejo de evacuar, retendo as fezes. É bastante comum encontrarmos pessoas que só conseguem evacuar em casa. Esse adiamento constante da evacuação reduz a sensibilidade do intestino, e como as fezes permanecem mais tempo no intestino, ocorre maior absorção de água, levando ao seu ressecamento.
Existem medicamentos que têm efeito constipante, devendo-se ficar atento ao seu uso. São eles:
• Analgésicos potentes (morfina e derivados);
• Suplementos de ferro, usados para tratar anemia;
• Alguns medicamentos para tratamento da hipertensão, como nifedipina, verapamil, diltiazen, e diuréticos;
• Alguns antiácidos;
• Uso inadequado de hormônio da tireóide;
• Medicamentos para tratamento da Doença de Parkinson;
• Antidepressivos, como a amitriptilina, nortriptilina, imipramina;
• Medicamentos para tratamento de epilepsia (convulsões);
• Laxantes: embora sejam usados para tratar a constipação, o uso contínuo “vicia” o intestino e prejudica sua movimentação, levando à necessidade de quantidade cada vez maior de medicamento, até que o mesmo não mais faz efeito e contribui para o desenvolvimento de constipação. Por isso, esses remédios não devem ser usados indiscriminadamente e sem orientação médica!
São várias as doenças que podem causar constipação. Aquelas que alteram a movimentação intestinal:
• Metabólicas: diabetes, hipotireoidismo (redução de hormônio da tireóide), intoxicação com metais pesados;
• Neurológicas: doença de Parkinson, lesão de medula espinhal, esclerose múltipla, acidente vascular encefálico (“derrame”);
• Síndrome do intestino irritável;
• Depressão;
• Doença cardíaca.
Algumas doenças levam a obstrução do intestino, podendo ser causas de constipação aguda/subaguda:
• Câncer de cólon (intestino grosso);
• Compressão do intestino por alguma estrutura ou tumor fora dele;
• Estreitamento da luz do intestino;
• Doença de Chagas (na verdade causa uma pseudo-obstrução, não é uma obstrução de verdade).
Existem algumas doenças proctológicas que levam ao desenvolvimento de constipação intestinal como fissuras anais e doença hemorroidária.
Como é feito o diagnóstico?
Diante da queixa de constipação, o médico deve realizar uma entrevista bem detalhada. Pesquisa sobre os hábitos alimentares da pessoa, a ingestão de líquidos e medicamentos, além de detalhar o hábito intestinal antes e depois do desenvolvimento da constipação. É de extrema importância que o médico pergunte sobre o aspecto das fezes, se são endurecidas, se saem em “bolinhas”, se vêm acompanhadas de sangue e/ou pus, se há dor durante a evacuação, e outras questões específicas. Investiga-se também a existência de doenças prévias e na família, principalmente problemas intestinais.
O exame físico deve incluir uma avaliação da região anal e um toque retal, que vão permitir a análise de algumas características do ânus e da ampola retal, e também informará sobre a presença de fezes ressecadas, com sangue, etc. Esses exames também permitem diagnosticar condições como fissuras anais e doença hemorroidária. Os exames complementares serão realizados em casos selecionados, pois na maioria das vezes a constipação é funcional, ou seja, relacionada a hábitos alimentares inadequados ou a alentecimento da movimentação intestinal, sem doença associada. Alguns exames que podem ser utilizados são:
• Hemograma, hormônios tireoideanos, glicose, potássio, cálcio;
• Sangue oculto nas fezes: especialmente importante nos indivíduos com idade acima de 50 anos e com história de câncer de cólon na família. Porém, nem sempre a presença de sangue nas fezes indica câncer.
• Radiografia de tórax e de abdômen: bastante úteis no paciente com quadro de constipação intestinal de início recente, principalmente acompanhada de dor abdominal, febre e outros sintomas.
• Enema opaco: exame radiológico com contraste no intestino;
• Colonoscopia: preferível ao enema opaco, nos últimos tempos. É como se fosse uma endoscopia, só que do intestino, feita sob anestesia. Permite a visualização direta da parede intestinal e a coleta de biopsia;
• Defecograma: pouco usado; avalia o ato da defecação, após injeção de contraste no reto (parte terminal do intestino grosso);
• Trânsito intestinal: avalia a movimentação do intestino.
O uso de cada exame será definido de acordo com o caso clínico em questão.
Como é feito o tratamento?
Descartada doença grave ou que necessite de tratamento específico ou cirúrgico, recomenda-se o tratamento clínico. Ele deve priorizar mudanças na dieta e estilo de vida, e não o uso de laxantes, enemas e supositórios.
O ponto crucial para o tratamento da maioria dos pacientes com constipação intestinal crônica é corrigir os vícios alimentares. Isso envolve o aumento da ingestão de fibras e de líquidos e redução do consumo de agentes constipantes, como café, leite, chá e álcool. Com relação às fibras, preferimos que o indivíduo aumente a ingestão de fontes naturais, como frutas, verduras, cereais, na quantidade média de 25-30g/dia, que são nutricionalmente superiores às fibras purificadas e vendidas. Quando o paciente não consegue atingir essa meta, podemos prescrever suplementos de fibras: trigo, psyllium, metilcelulose e outras.
Embora não esteja plenamente estabelecido, recomenda-se que o paciente realize atividades físicas regularmente. Isso ajudará não apenas no tratamento da constipação, mas também levará a um benefício em outros campos da saúde.
Em muitos casos, as medidas dietéticas e as mudanças de comportamento não atingem efeito satisfatório, porque implicam em mudanças de hábitos já estabelecidos, aos quais o paciente freqüentemente retorna após a normalização do hábito intestinal. Nesses casos, o próximo passo no tratamento da constipação é o uso de laxantes. São contra-indicados na presença de dor abdominal cuja causa ainda não foi determinada; constipação súbita associada a náuseas/vômitos; suspeita de obstrução ou perfuração do tubo digestivo. Eles podem ser de vários tipos:
• Formadores de massa ou fibras: são substâncias que retém água, aumentando o volume das fezes, diminuindo sua consistência e facilitando a evacuação. Pertencem a esse grupo as fibras alimentares, naturais e sintéticas.
• Osmóticos: são substâncias que o intestino não absorve e, por isso, “puxam” a água dos vasos sanguíneos da parede do intestino e a retém. São eles: sais de magnésio, açúcares e álcoois não-absorvíveis, polietilenoglicol.
• Emolientes/Lubrificantes: facilitam o deslizamento do bolo fecal, pelo intestino, podendo interferir na absorção dos alimentos. Seu uso deve ser por curto período de tempo.
• Estimulantes/Irritantes: irritam a parede do intestino, fazendo com que ela se movimente e expulse o bolo fecal. São eles: sene, ruibarbo, cáscara sagrada e óleo de rícino.
A cirurgia é reservada para os pacientes com doenças agudas que necessitam de intervenção, como obstrução intestinal, apendicite, perfuração de tubo digestivo, doenças inflamatórias intestinais complicadas, e outros. Geralmente envolve a retirada de uma parte do intestino e correção da causa básica, quando possível.
Como prevenir a constipação intestinal?
• Alimente-se em horários regulares;
• Mastigue bem os alimentos;
• Prefira refeições mais variadas, ricas em frutas, verduras e cereais;
• Reduza a quantidade de gordura ingerida;
• Evite bebidas alcoólicas, chocolate, café, e alimentos que levem a produção excessiva de gases, como: brócolis, cebola, couve-flor, feijão;
• Beba bastante líquido, mais ou menos 2 litros por dia;
• Tente determinar um horário específico para evacuação;
• Obedeça, sempre que possível, à vontade de evacuar;
• Evitar distrações durante a evacuação, como ler revistas, jornais, falar ao telefone, etc;
• Pratique exercícios regularmente;
• Não utilize laxantes por conta própria. Se você não consegue evacuar sem o uso desses medicamentos, procure um médico!