ConJur - Golden Cross é condenada por negar cobertura
Golden Cross é condenada por negar cobertura de prótese
23 de fevereiro de 2007, 12h46 Imprimir Enviar
A Golden Cross foi condenada a pagar indenização no valor de R$ 20 mil por ter se recusado a pagar os materiais necessários para a cirurgia de um segurado. O entendimento da 11ª Vara Cível de Brasília foi mantido pelos desembargadores da 5ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal. Cabe recurso.
Os autores da ação, pai e filho, são associados da Golden Cross desde 1987. O autor dependente do plano necessitou de uma cirurgia com conseqüente colocação de prótese. Com o paciente já internado, a cirurgia foi adiada por três dias por falta de autorização da Golden Cross.
Segundo os segurados, apesar de o contrato de Plano de Saúde Integral prever expressamente a cobertura de despesas com medicamentos e material cirúrgico, a operadora não autorizou o procedimento. De acordo com os autos, a recusa da Golden Cross trouxe transtornos e angústia aos autores. Se a cirurgia não fosse feita, poderia deixar seqüelas definitivas no paciente.
Para se defender, a Golden Cross alegou que segue estritamente o contratado com seus segurados-associados. Segundo a empresa, a cláusula contratual exclui de forma expressa a cobertura da utilização de órtese ou prótese e isso é previamente informado ao contratante de forma clara.
Para a juíza que condenou a Golden Cross em primeira instância, há manifesta incompatibilidade entre a cláusula que dispõe sobre a cobertura do tratamento de determinada doença e outra que prevê limite de cobertura das despesas decorrentes do tratamento. Segundo ela, a cláusula que exclui a cobertura de próteses e órteses é abusiva.
"Considerando que normalmente tais próteses são de elevado valor no mercado, a cláusula contratual que dispõe que a seguradora não pagará o valor de toda e qualquer prótese é especialmente gravosa ao consumidor, podendo inviabilizar a realização do procedimento cirúrgico e tornar impraticável o objeto do contrato celebrado", registrou a primeira instância. A Justiça ressaltou, ainda, que a prótese do autor não tem função estética. Os desembargadores mantiveram na íntegra a sentença.