TRT - Terapia de Reposição de Testosterona - Clínica de Urologia
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TRT – Terapia de Reposição de Testosterona
By Charles Rosenblatt
A testosterona é o principal andrógeno produzido pelos testículos e sua deficiência resulta em sintomas e sinais predominantemente na esfera sexual. Entre os sintomas mais característicos estão a redução ou perda da libido e do vigor sexual, diminui- ção das ereções espontâneas, disfunção erétil, ginecomastia e diminuição dos pelos corpóreos.
O tratamento com testosterona melhora a função sexual e restaura a libido em homens hipogonádicos já nos primeiros meses de tratamento . A testosterona ainda aumenta o fluxo arterial peniano e melhora a resposta aos inibidores da fosfodiesterase tipo 5 no corpo cavernoso humano
A diminuição da SHBG, por sua vez, pode estar associada à presen-ça de obesidade, resistência insulínica, diabetes mellitus e hipotireoidismo.
Com o aumento na expectativa de vida e sobrevida do câncer prostático (CaP), espera-se um número maior de diagnósticos de hipogonadismo em homens submetidos ao tratamento potencialmente curativo do CaP. Apesar da contraindicação clássic a do emprego de terapia de reposição com testosterona (TRT) em homens com diagnóstico ou suspeita de CaP, não há evidência convincente de que a normalização dos níveis de testosterona séricos em homens com baixos níveis seja deletéria.
Os idosos, necessariamente são portadores de múltiplas comorbidades. Hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, osteoartrose, osteoporose, depressão, demências e outras doenças neurodegenerativas, distúrbios do sono, alterações visuais e auditivas – dentre muitas outras – são as condições crônicas que não são curáveis, mas sim passíveis de controle. A gestão dessas comorbidades através de mudanças de estilo de vida, fisioterapia e tratamentos medicamentosos em como objetivo evitar o declínio funcional. O objetivo do trabalho do médico e de toda a equipe multiprofissional encarregada do tratamento de pessoas idosas é contribuir para uma vida longa e livre de incapacidades, zelando para que se mantenham autônomas pelo maior tempo possível, abreviando ao máximo o período de dependência que frequentemente antecede o óbito.
Hipogonadismo masculino: O homem idoso hipogonádico se apresenta ao médico queixando-se de queda de libido e/ou disfunção erétil, queixa-se também de fraqueza, com alteração da mobilidade, insônia, com memória fraca, perda de massa muscular e dos pelos corpóreos e mostram que o envelhecimento se acompanha de redução da testosterona sérica, do aumento da globulina ligadora do hormônio sexual (SHBG) e do consequente declínio da testosterona livre.
O Baltimore Longitudinal Study of Aging mostrou uma porcentagem crescente de indivíduos hipogonádicos (definidos com aqueles com testosterona total .a ponto de nos fazer crer que o hipogonadismo do idoso seja somente por declínio da função testicular. Mais razoável é supor que ele seja de causa primária (testicular) e secundária (hipofisária).
A reposição hormonal: Ela deve ser sempre considerada diante de um homem idoso em quem o hipogonadismo é entendido como um dos fatores implicados no distúrbio androgênico do envelhescimento.
Os potenciais efeitos adversos dessa terapia devem ser observados, sobretudo o agravamento de patologias prostáticas (câncer e hiperplasia benigna), apneia do sono e eritrocitose. As evidências dos benefícios da reposição hormonal em homens idosos hipogonádicos mostram aumento da densidade óssea e da massa muscular ,aumento de força muscular e da performance física geral e melhora do humor e da qualidade de vida.
A administração da testosterona se dá comumente por via intramuscular ou transdérmica.
A preferência à testosterona tópica sob a forma de gel, na dose inicial diária de 25mg, chegando a 50mg a depender da resposta terapêutica e dos efeitos secundários e diferente da via intramsucular, o gel transdérmico permite a interrupção imediata do tratamento diante de efeitos adversos.
Nos Estados Unidos a prescrição de testosterona cresceu de 25% a 30% na década passada, principalmente após a introdução da testosterona transdérmica, apesar da não modificação da prevalência do hipogonadismo nesse mesmo período, mostrando com isso o aumento do uso dessa reposição hormonal no grupo de pacientes com redução das concentrações de testosterona relacionadas à senescência.
As recomendações atualmente mais aceitas são as elaboradas por um comitê de especialistas da Endocrine Society em 2010 e que sugerem que o diagnóstico de hipogonadismo seja restrito àqueles homens que apresentem sinais e sintomas consistentes com o quadro de deficiência hormonal e exames laboratoriais com padrão inequívoco de baixa concentração sérica de testosterona.
A recomendação é que seja realizada a dosagem da testosterona só em indivíduos com queixas clínicas compatíveis com hipogonadismo e não está indicada a realização de screening populacional.
Algumas condições clínicas podem apresentar redução dos níveis séricos de testosterona e efeitos positivos com a reposição hormonal tais como: indivíduos que apresentaram doença ou lesão em região de sela túrcica, uso de medicações como opióides e glicocorticoides, perda de peso associada a infecção pelo HIV, doença renal em estágio avançado e hemodiálise de manutenção, doença pulmonar obstrutiva crônica moderada ou grave, diabetes melittus do tipo 2, infertilidade e indivíduos jovens com osteoporose ou fratura por trauma de baixa intensidade.
Outros sinais menos específicos são: alterações de humor (depressão), fadiga, redução do vigor físico, perda de memória, alterações do padrão de sono, anemia discreta, diminuição de massa muscular, aumento da gordura corporal e do índice de massa corpórea (IMC).
Em estudos populacionais com indivíduos de meia-idade e idosos, a presença de redução de libido, disfunção erétil e fogachos associaram-se à redução da concentração de testosterona, com uma prevalência de deficiência androgênica sintomática nessas populações ao redor de 6%. Outros fatores importantes associados ao hipogonadismo foram obesidade e diabetes.
Para a avaliação da concentração sérica de testosterona, a recomendação é a realização da dosagem da testosterona total pela manhã (devido ao ritmo circadiano), caso sejam detectados valores baixos de testosterona, a confirmação com um novo teste deve ser feita, devido à possibilidade de ocorrência de valores transitoriamente abaixo do limite inferior da referência, mesmo em indivíduos saudáveis. Importante lembrar que a coleta do exame deve ser evitada durante a ocorrência de doenças agudas ou subagudas. A avaliação dos níveis séricos de SHBG e da testosterona livre também devem ser realizadas em indivíduos com concentrações de testosterona total no limite inferior da normalidade e em quem se suspeita de alterações da SHBG, que podem ocorrer na obesidade, no envelhecimento, diabetes, hipo e hipertireoidismo, acromegalia e com o uso de algumas medicações.
Dependendo da gravidade dos sintomas apresentados, pode-se usar como parâmetro inferior de normalidade o usado para o adulto jovem, como já citado anteriormente, ou valores até mais baixos, como 200ng/mL.
A avaliação clínica dos indivíduos com suspeita de hipogonadismo deve também incluir um exame clínico geral para descartar doenças sistêmicas, uso de medicações e drogas que afetem a síntese e o metabolismo dos andrógenos como opioides, glicocorticoides e metadona, desordens alimentares e exercício excessivo, pois essas condições podem levar à redução transitória dos níveis de testosterona. Uma vez estabelecido o diagnóstico de baixos níveis de testosterona, outros exames como dosagens de LH e FSH devem ser realizados, para distinguir entre hipogonadismo primário testicular (hipogonadismo hipergonadotrófico) e hipogonadismo secundário, de origem hipofisária-hipotalâmica (hipoganadismo hipogonadotrófico). A partir dessa determinação outras avaliações serão necessárias para definir o diagnóstico etiológico, tais como cariótipo, ressonância magnética de sela túrcica, dosagem de prolactina e outros exames para avaliação de função hipofisária.