A Tuberculose é uma pandemia mundial que já afeta um terço da população do planeta. É uma infecção respiratória, mas que pode ter um acometimento em todo o organismo. Está intimamente ligada à pobreza, aglomeração, condições precárias de saúde e nutrição deficiente. A doença é transmitida através de aerossois e gotículas de um indivíduo infectado; seus sinais e sintomas são insidiosos. A pessoa tuberculosa apresenta tosse improdutiva ou com escarro mucopurulento persistente, sudorese noturna, fadiga e perda de peso. O tratamento da tuberculose pulmonar é realizado com agentes quimioterápicos antituberculosos. No entanto, além da terapia medicamentosa, um local de tratamento onde predominem medidas adequadas de higiene, tranquilidade, luz, calor e uma dieta adequada são componentes que favorecem o restabelecimento da saúde.
Tuberculosis is a worldwide pandemic that now affects one third of the population of the planet. It is a respiratory infection, but that may have an involvement in the whole organism. It is closely linked to poverty, overcrowding, poor conditions and poor health and nutrition. The disease is transmitted through aerosols and droplets from an infected person, their signs and symptoms are insidious. The person has tuberculosis or unproductive cough with purulent sputum persistent night sweats, fatigue and weight loss. The treatment of pulmonary tuberculosis is performed with antituberculosis chemotherapy agents. However, in addition to drug therapy, a treatment site where proper hygiene measures predominate, peace, light, heat and a proper diet are components that favor the restoration of health.
Palavras-Chave: tuberculose pulmonar, pandemia, teoria ambiental
Revisão de material científico para esclarecimento e orientações acerca da assistência de saúde prestada pela enfermagem na tuberculose pulmonar.
Utilizou-se, para a elaboração deste trabalho, uma revisão da literatura através de livros, revistas científicas e sites, de modo a buscar novas atualizações e conhecimentos no processo do cuidado do indivíduo portador de tuberculose pulmonar na profissão da enfermagem.
Apresentar a assistência de enfermagem ao paciente com tuberculose pulmonar com base na teoria ambiental de Florence Nightingale. Evidenciar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) no processo do cuidar e informar o impacto desta patologia na população mundial.
Segundo SMELTZER et al. (2009), a tuberculose (TB) é uma doença infecciosa que afeta predominantemente o parênquima pulmonar, mas que também pode acometer órgãos como as meninges, os rins, os ossos e os linfonodos. O principal agente causador da infecção é o Mycobacterium tuberculosis, bastonete aeróbico ácido-resistente que tem lento crescimento. A TB é uma questão de saúde pública mundial, uma vez que é indicada como a principal causa de morte por doença infecciosa no mundo. Ainda, a TB está diretamente relacionada à pobreza, subnutrição, condições de aglomeração e condições precárias de cuidados de saúde. De acordo com FERREIRA et al. (2005), a TB é uma das causas de morte mais evidentes em regiões tropicais, assim como as diferenças sociais entre países desenvolvidos e em desenvolvimento contribuem para que essa situação aumente. A Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta que um terço da população mundial está infectada com o bacilo da TB. Em 2009, as mortes decorrentes desta doença chegaram a 1,7 milhões de pessoas e neste mesmo ano 9,4 milhões contraíram o bacilo. A TB é uma pandemia mundial; dos 15 países com as taxas de incidência mais altas, 13 encontram-se no continente africano e as formas resistentes da TB não respondem ao tratamento de primeira linha.
CHAIMOWICZ (2010) explica que quando o indivíduo é contaminado, partículas contendo o bacilo são carregadas até os alvéolos e lá são fagocitadas pelos macrófagos. Os locais mais acometidos dos pulmões são as regiões média e inferior, isso devido serem mais ventilados. Os bacilos não fagocitados multiplicam-se lentamente e destroem os macrófagos tomando todo o tecido pulmonar. O processo continuará por semanas, com multiplicação logarítmica dos bacilos. Ocorrem metástases após três semanas de inalação dos bacilos. Ao alcançarem os linfonodos e a corrente sanguínea, afetarão outros órgãos. Nos ambientes ricos em oxigênio, como áreas superiores dos pulmões, rins, extremidades dos ossos longos e cérebro, os bacilos se multiplicam até que a imunidade específica aconteça. Junto com a imunidade celular, o organismo desenvolve a chamada hipersensibilidade do tipo retardado (HTR); tal hipersensibilidade elimina macrófagos que não foram ativados e que contêm bacilos. A HTR possibilita sua destruição no meio extracelular. Segundo SMELTZER et al. (2009), granulomas contendo massas de bacilos vivos são convertidos em uma massa de tecido fibroso que tem sua porção central denominada tubérculo de Ghon. Essa massa evolui para forma necrótica podendo ficar calcificada; nesse estágio, as bactérias ficam latentes e não há progresso da doença ativa. Uma resposta errada do sistema imunitário pode desenvolver a doença ativa, assim como uma reinfecção; o tubérculo de Ghon ulcera levando para os brônquios material infectado. Há, então, uma disseminação adicional da doença.
3. Imunobiologia
Conforme TARANTINO et al. (2008), a TB não é uma doença hereditária, embora já houvesse descrito na literatura raros casos congênitos. A resistência natural diz respeito da seleção natural durante milênios em contato com o M. tuberculosis. O contato por um longo tempo com o bacilo selecionou no meio populações relativamente resistentes à tuberculose na espécie humana. A ação secular do bacilo seleciona populações cada vez mais resistentes e capazes de se protegerem. Logo, aqueles que nunca entraram em contato com a doença e chegam a locais onde existam tuberculosos são vitimados pela doença. A imunidade adquirida refere-se aos infectados pelo bacilo que desenvolvem processo imune que lhes proporcionam maior resistência a novas infecções. A vacina BCG é uma forma de conferir processo imunitário de variados graus. Tal imunidade, porém, pode ser quebrada por fatores que deprimem o organismo, tais como estresse, estafa devido a excesso de trabalho, silicose, diabetes, alcoolismo, tabagismo, e, ultimamente, epidemias de HIV. Em relação ao sexo e à idade, nos adultos a doença é predominante nos homens.
4. Transmissão e Fatores de Risco
BERTAZONE (2003) aponta que a transmissão se dá por aerossois e gotículas, por meio de contato próximo com a pessoa infectada através da fala, tosse e espirro. As partículas eliminadas através desses meios ressecam e ficam suspensas no ar podendo ser inaladas por uma pessoa suscetível. No entanto, a probabilidade de uma pessoa ser contaminada está relacionada à concentração de partículas suspensas no ar e ao tempo de exposição a esse ambiente. Segundo TARANTINO et al. (2008), as formas extrapulomonares não são transmissíveis.
Os fatores de risco incluem, conforme SMELTZER et al. (2009):
Contato aproximado com alguém que tem a doença ativa.
Função imunológica comprometida (p.ex., aqueles infectados por HIV, portadores de câncer).
Pessoas que não possuem moradia.
Portadores de patologias como o diabetes, insuficiência renal crônica, subnutrição.
Imigrantes de países onde haja grande prevalência de TB.
Condições de institucionalização (p.ex., asilos, prisões, hospitais psiquiátricos).
Condições de vivência subumanas e de aglomeração.
Profissionais de saúde que exercem atividades de alto risco (p.ex., procedimentos de indução de escarro, broncoscopia, aspiração, cuidado domiciliar).
FERREIRA et al. (2005) afirmam que as diferenças sociais entre países desenvolvidos e em desenvolvimento contribuem em alto índice para a disseminação da doença.
5. Quadro Clínico e Complicações da Tuberculose Pulmonar
Segundo SMELTZER et al. (2009), os sinais e sintomas são insidiosos. A febre baixa está presente, assim como tosse persistente, sudorese noturna, fadiga e perda de peso. A tosse pode ser tanto improdutiva quanto com escarro mucopurulento. HINRICHSEN et al. (2005) referem que as complicações mais frequentes devido à tuberculose são a hemoptise, o hemotórax e o empiema pleural. Quando há colonização fúngica nas grandes cavidades como nos lobos superiores, ocorre a formação de micetomas que provocam grandes hemoptises.
Ainda segundo HINRICHSEN et al., o diagnóstico é feito realizando-se o isolamento do M. tuberculosis. Coleta-se escarro para baciloscopia, inicialmente três amostras (pela manhã, antes da higiene oral) por três dias consecutivos. Esse escarro é corado pelo método de Ziehl-Neelsen para pesquisa direta de bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR). A cultura para o bacilo é um método eficaz para o diagnóstico da tuberculose. A biópsia pulmonar a céu aberto ou a videotoracoscopia são condutas de exceção, utilizadas somente quando outros métodos não foram eficazes. O PPD, ou teste tuberculíneo, é um teste cutâneo realizado com a injeção da tuberculina. Segundo SMELTZER et al. (2009), a reação cutânea é uma pápula semelhante à urticária. A reação ao teste acontece quando estão presentes a induração (enrijecimento) e o eritema.
7. Tratamento da Tuberculose Pulmonar
Conforme SMELTZER et al. (2009), a TB é tratada com agentes quimioterápicos antituberculosos por 6 a12 meses. A terapia inclui quatro medicamentos de primeira linha: INH, rifampicina, pirazinamida e etambutol. Medicamentos adicionais incluem outros aminoglicosídeos, quinolonas, rifabutina, clofazimina e combinações medicamentosas. SANTOS (2008) ressalta que um indivíduo é considerado não infeccioso depois de 2 a 3 semanas de terapia farmacológica contínua.
8. Processo do Cuidado com Base na Teoria Ambientalista de Florence Nightingale
CARRARO (2004) afirma que as primeiras práticas para o controle de infecções tiveram início no século XVIII, época em que foram criados os primeiros hospitais. Ressalta-se a atuação de Florence Nightingale por elaborar práticas de controle epidemiológico na prevenção e controle das doenças infecciosas. Implementaram-se, já nesta época, os procedimentos de assepsia, antissepsia, desinfecção, esterilização e antibioticoterapia; procedimentos tais que perduram até os dias atuais. A observação e atenção ao estado emocional do ser humano, as relações interpessoais, o conforto e bem-estar e as condições oferecidas pelo meio ambiente são componentes imprescindíveis para a recuperação e promoção do indivíduo que requer cuidados de saúde. Fatores como medo, dor, procedimentos, individualidade, falta de privacidade e falta de diálogo são exemplo de relações interpessoais negativas que interferem na energia e esgotam o indivíduo dando sensação de solidão e mutilação. Segundo ROZARIO et al. (2005), fatores ambientais como o tratamento em local adequado, tranquilo, limpo e fresco são fatores que estimulam positivamente a promoção e recuperação da saúde. O conforto e bem-estar devem sempre ser priorizados pela equipe que presta os cuidados de saúde. Segundo BOCK et al. (2009), luz, calor, quietude e a adequada escolha e administração da dieta também compreendem fatores que implicam diretamente na saúde do indivíduo. Os autores explicam que Nightingale prestava o ambiente físico por exercer influência crítica no equilíbrio do organismo.
9. Processo de Enfermagem no Tratamento da Tuberculose Pulmonar – A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
Segundo SMELTZER et al. (2009), é importante fazer um levantamento da história completa do indivíduo acometido com TB, assim como o exame físico. Observar manifestações de febre, anorexia, perda de peso, sudorese noturna, fadiga, tosse e produção de escarro. Avaliar os pulmões e os sons respiratórios e palpar linfonodos.
9.2. Diagnóstico de Enfermagem
SILVA et al. (2007) ressaltam os seguintes diagnósticos através das manifestações clínicas do paciente:
Nutrição alterada relacionada à ingestão abaixo das necessidades corporais.
Déficit do conhecimento relacionado à falta de orientação acerca da doença.
SMELTZER et al. (2009) observam que complicações potenciais podem advir desta doença, tais como desnutrição, efeitos colaterais da terapia medicamentosa, resistência a múltiplas drogas e disseminação da infecção tuberculosa.
9.3. Planejamento e Metas
Para SMELTZER et al. (2009), as metas para o cuidado do indivíduo acometido por TB incluem a permeabilidade das vias aéreas, maior conhecimento sobre a doença e regime de tratamento, a adesão ao tratamento medicamentoso, maior tolerância à atividade e ausência de complicações.
9.4. Prescrições de Enfermagem
Ainda segundo SMELTZER et al. (2009), as prescrições de enfermagem devem incluir a promoção da depuração das vias aéreas, defesa de adesão ao regime de tratamento, promoção à atividade e nutrição adequada, monitoração e tratamento das complicações potenciais. Deve-se incentivar a ingestão de líquidos para a hidratação sistêmica de forma a promover expectoração efetiva. Compreender o regime medicamentoso, planejar um esquema de atividades que focalize a tolerância à atividade e força muscular e o incentivo de pequenas refeições com maior frequência são fatores importantes que devem ser rigorosamente seguidos.
9.5. Evolução
SMELTZER et al. (2009) ressaltam que os resultados esperados do indivíduo acometido pela TB devem ser: uma via aérea permeável, um nível de conhecimento adequado acerca da doença, aderência ao regime medicamentoso conforme as prescrições médicas, participação nas medidas de prevenção, manutenção dos horários de atividade, ausência de complicações e empreendimento de etapas para minimizar os efeitos colaterais da terapia medicamentosa.
Por ser a TB uma infecção respiratória com grande mortalidade, observa-se a necessidade de maior esforço das autoridades sanitárias para levar informação e esclarecimento acerca desta doença. Observa-se que a literatura mostra uma enorme disparidade social, fato que aumenta e favorece a disseminação da TB. Há uma necessidade de empenho de políticas sociais para que se alcance um maior controle da enfermidade. A enfermagem desempenha papel indispensável no ensino, na promoção, na prevenção e no cuidado da doença. A literatura evidencia pouco material disponível na assistência ao paciente tuberculoso no que diz respeito ao processo de enfermagem. Deve-se, desta forma, empenhar-se em mais pesquisas de maneira a otimizar a assistência prestada pelos profissionais da enfermagem.
BERTAZONE, E. C. et al. Situações vivenciadas pelos trabalhadores de enfermagem na assistência ao portador de tuberculose pulmonar. 2005. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692005000300012&lng=pt&nrm=iso Acesso em 05/05/2011.
BOCK, L. F. et al. A teoria ambientalista de Florence Nightingale: reflexo nas práticas de cuidado na atualidade. 2009. Disponível em: http://www.abeneventos.com.br/anais_61cben/files/00900.pdf Acesso em 08/05/2011.
CARRARO, T. E. Os postulados de Nightingale e Semmelweis: poder/vital e prevenção/contágio como estratégias para a evitabilidade das infecções. 2004. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692004000400011&lng=pt&nrm=iso Acesso em 07/05/2011.
CHAIMOWICZ, F. Tuberculose pulmonar em idosos. Parte I: Epidemiologia e patogênese. 2010. Disponível em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=2005 Acesso em 06/05/2011.
FERREIRA, A. A. A. et al. Os fatores associados à tuberculose pulmonar e à baciloscopia: uma contribuição ao diagnóstico nos serviços de saúde pública. 2005. Disponível em: http://www.scielosp.org/pdf/rbepid/v8n2/06.pdf Acesso em 05/05/2011.
HINRICHSEN, S. L. et al. Doenças Infecciosas e Parasitárias. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 2005. Págs. 281-284-291.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Disponível em: http://www.who.int/es/
Acesso em 07/05/2011.
ROZARIO, S. et al. O ambiente terapêutico e a teoria de Florence Nightingale. 2005. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/57cbe/resumos/2043.htm Acesso em 08/05/2011.
SILVA, A. A. et al. Tuberculose: identificação de diagnósticos de enfermagem da NANDA em indivíduos acometidos. 2007. Disponível em: http://www.prac.ufpb.br/anais/IXEnex/iniciacao/documentos/catalogoresumo/6.SAUDE/6CCSDEMCAMT07.pdf Acesso em 06/05/2011.
SMELTZER, S. C. et al. Brunner & Suddarth Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Vol. 1. 11ª Edição. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 2009. Págs. 541-548.
TARANTINO, A. B. et al. Doenças Pulmonares. 6ª Edição. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 2008. Págs. 271-272.