https://doi.org/10.1590/S0102-311X2003000500019
Ana Maria Campos MarquesI; Rivaldo Venâncio da CunhaII
IDepartamento de Tecnologia de Alimentos, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Rua Enramada 39, Campo Grande, MS 79022-450, Brasil. dra.ana@uol.com.br
IIDepartamento de Clínica Médica, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Rua Dr. Armando da Cunha 483, Campo Grande, MS 79051-040, Brasil. rivaldo_venancio@uol.com.br
Palavras-chave: Tuberculose; Índios Sul-Americanos; Tratamento Domiciliar
Key words: Tuberculosis; South American Indians; Residential Treatment
A tuberculose, doença infecto-contagiosa, acomete o homem há milênios, como demonstram os esqueletos fósseis de seres humanos com lesões ósseas compatíveis com essa enfermidade encontrados em várias regiões e datados até de 5 mil a.C.
Hoje, considera-se que são responsáveis pelo aumento da endemia tuberculosa no mundo a infecção pelo HIV, o uso de drogas injetáveis, o aumento da pobreza, o aumento do número de desabrigados, a migração, a má nutrição, a urbanização e a perda da qualidade dos programas de controle da tuberculose (Narain et al., 1992; Natal, 1998).
No mundo, são registrados cerca de 8 milhões de casos novos de tuberculose por ano (OPS, 2000). O Brasil concorre com 90 mil casos e o Estado de Mato Grosso do Sul notifica em média mil casos por ano, o que representa uma taxa de incidência de 49/100 mil habitantes (MS, 1997).
A população indígena no Brasil está estimada em aproximadamente 350 mil indivíduos, com maiores concentrações nos Estados do Amazonas, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso e Roraima (MS, 2000).
A progressão da integração dos povos indígenas à sociedade nacional faz com que a incidência da tuberculose entre os índios seja significativamente maior do que a encontrada na população não índia (Amarante & Costa, 2000). De fato, a população indígena do Estado de Mato Grosso do Sul contribui com cerca de 30% dos casos de tuberculose, sendo que a etnia com maior incidência é a dos Guaraní-Kaiwá, moradores da região sul do Estado, com uma população estimada de 22.600 indivíduos e 160 casos por ano em média, o que significa uma taxa de incidência anual de 700 casos de tuberculose/100 mil habitantes.
As características culturais dos indígenas exigem que o tratamento da tuberculose nessas populações mereça cuidados especiais, dado o risco elevado de abandono e, conseqüentemente, de aumento das taxas de prevalência da doença e de surgimento de casos de tuberculose multiresistente (TBMR).
Os Kaiwá são atendidos no Hospital Porta da Esperança da Missão Caiuá (HPE), localizado no Município de Dourados, Mato Grosso do Sul, desde 1961. A estratégia de tratamento antituberculose adotada pelo hospital consistia na administração dos medicamentos em regime de internação hospitalar por vários meses, até complementar o tratamento.
Essa estratégia de tratamento oferecida pelo HPE, associada a outros fatores culturais próprios da população indígena, era causa de desagregação familiar e sócio-econômica, contribuindo para a ocorrência de elevadas taxas de evasão hospitalar ­ com conseqüente abandono do tratamento ­ e para a alta incidência de tuberculose nessa população.
Em 1998, o HPE, em parceria com o Município de Dourados e a FUNASA, adotou a estratégia de medicação domiciliar assistida por agentes indígena de saúde (AIS).
O objetivo geral do estudo foi verificar se a mudança de estratégia no tratamento ­ de tratamento integral em regime de internação hospitalar para tratamento domiciliar assistido ­ teve algum impacto nas taxas de abandono e de cura da tuberculose entre os índios atendidos pelo HPE.
Foi realizado um estudo retrospectivo de todos os casos de tuberculose em indígenas da região sul do Estado de Mato Grosso do Sul, que receberam diagnóstico e tratamento no HPE da Missão Caiuá, Dourados, Mato Grosso do Sul, no período de janeiro de 1996 a dezembro de 1999, em regime de internação e/ou assistidos pelos AIS em seu domicílio, sob a supervisão da equipe de saúde do hospital e registrados no livro Registro e Controle do Tratamento dos Casos de Tuberculose, conforme as normas do Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde (PNCT/MS).
• Grupo I: pacientes que iniciaram o tratamento no período de janeiro de 1996 a dezembro de 1997, tendo como estratégia completar o tratamento em regime de internação hospitalar.
• Grupo II: pacientes que iniciaram o tratamento no período de janeiro de 1998 a dezembro de 1999 em regime de internação ou não (hospital) e que, em sua maioria, completaram o tratamento em regime domiciliar ou ambulatorial, assistidos pelos AIS, sob a supervisão da equipe de saúde do HPE.
Foram incluídos todos os casos de tuberculose que receberam alta ao completar o tratamento ou que tiveram alta por abandono, conforme os critérios de cura e abandono definidos no PNCT/MS.
Os dados obtidos tiveram a significância estatística verificada por meio do programa Epi Info versão 6. 04b. Foram aceitos como significativos os resultados com risco inferior a 0,05, utilizando-se a análise bivariada (qui-quadrado de Mantel-Haenszel).
No período de janeiro de 1996 a dezembro de 1999, no HPE, foram diagnosticados e tratados 670 pacientes com tuberculose, todos registrados no livro Registro e Controle do Tratamento dos Casos de Tuberculose, permanecendo no estudo um total de 594 casos. Desses, 291 iniciaram o tratamento no período de janeiro de 1996 a dezembro de 1997, em regime hospitalar, sendo incluídos no Grupo I. Os demais 303 casos preenchiam os critérios para inclusão no Grupo II, tendo iniciado o tratamento entre janeiro de 1998 e dezembro de 1999, na maioria dos casos, em regime domiciliar ou ambulatorial, supervisionados diretamente pelos AIS. Em ambos os grupos houve predomínio de pacientes do sexo masculino.
A Tabela 1 mostra a distribuição dos pacientes nos Grupos I e II segundo faixa etária. Nos dois grupos observamos um maior percentual de tuberculose entre os pacientes das faixas etárias de menores de 15 anos e de 20 a 34 anos.
Entre os pacientes do Grupo II, 39 (13%) iniciaram o tratamento em regime ambulatorial assistidos pelos AIS, 264 (87%) iniciaram o tratamento em regime hospitalar e, desses, apenas 72 (27%) permaneceram internados para completar o tratamento (Tabela 2).
A Figura 1 ilustra a situação de encerramento nos dois grupos.
Comparando o resultado do tratamento entre os anos de 1996, 1997, 1998 e 1999 (Figura 2), observamos uma diminuição significativa no percentual de abandono do tratamento no ano de 1999 em relação aos anteriores.
Distribuindo os pacientes dos Grupos I e II, que receberam alta por abandono segundo o sexo, verificamos que no Grupo I o abandono por parte dos pacientes de sexo masculino é altamente significativo. Esse predomínio não ocorre no Grupo II.
Os resultados do presente estudo permitem reafirmar que a tuberculose ainda é um agravo importante à saúde da população indígena Guaraní-Kaiwá da região sul do Estado de Mato Grosso do Sul.
Em quatro anos, foram diagnosticados e tratados no HPE 670 casos de tuberculose nos índios da região. Considerando que a média da população anual é de 22.600 indígenas e que todos os casos que ocorreram nessa população receberam diagnóstico e tratamento no HPE, pode-se inferir uma taxa anual de incidência de todas as formas em torno de 740 casos por 100 mil habitantes. Assim, apesar da existência, desde 1961, de atendimento médico regular com um hospital especializado no diagnóstico e tratamento da tuberculose (HPE), a taxa de incidência permaneceu nos mesmos patamares de 1967 (Czeresnia, 1987), apontando para um baixo rendimento das ações de controle da doença.
O quadro atual da tuberculose entre os índios dessa região não difere em muito da situação dos indígenas de outras regiões do País, onde as taxas de incidência são semelhantes às encontradas na população por nós avaliada (Amarante & Costa, 2001; Baruzzi et al., 2001; Buchillet & Gazin, 1998; Escobar et al., 2001).
A distribuição da tuberculose por sexo mantém uma relação entre sexos masculino e feminino de 1,6:1, semelhante à da população geral (Beltran et al., 1983; MS, 1993; Natal et al., 1999).
Na distribuição da variável faixa etária (Tabela 1), não houve diferença entre os Grupos I e II. No entanto, encontramos um percentual elevado de casos de tuberculose em menores de 15 anos (40%) e na faixa de 20 a 30 anos (21%). Esses números diferem da população geral do Brasil, que apresenta uma concentração maior de casos na faixa etária de 20 a 49 anos, ficando os menores de 15 anos com, em média, 15% do total de casos (Diniz et al., 1995; MS, 1992; Hijjar, 1992). Além disso, existem evidências de que, na população geral do Brasil, a incidência da tuberculose começa a se deslocar para os idosos, segundo estudo de avaliação da transição etária de incidência e mortalidade da tuberculose no período de 1986 a 1996 (Chaimowicz, 2001).
O deslocamento da curva de incidência de tuberculose para as faixas etárias mais jovens e para as crianças, conforme observado neste estudo, deve ser visto como um evento sentinela em saúde coletiva. Isso denota que está ocorrendo infecção recente por contato com tuberculosos bacilíferos, evidenciando que o controle de contatos não está sendo eficaz (Alland et al., 1994; Alves et al., 2000; Natal, 2000).
Esse processo, na verdade, ocorre desde o início da colonização do Brasil e ainda é observado em alguns grupos de índios isolados, que, ao entrar em contato com a população não índia, são infectados pelo bacilo de Koch. Um caso recente, em que a epidemia de tuberculose acometeu predominantemente menores de 15 anos, ocorreu com a etnia Yanomámi (Buchillet & Gazin, 1998). No entanto, em relação à população indígena em estudo, o contato com o bacilo é antigo, pois apresenta padrão endêmico alto desde de 1961. Portanto, devemos buscar outras razões, destacando-se:
a) Historicamente, uma taxa elevada de abandono de tratamento (> 20%) nos últimos 40 anos;
b) Diagnóstico realizado apenas em função da demanda, sem busca ativa;
c) Omissão de exame dos sintomáticos respiratórios como rotina;
d) Ausência de busca do contatos;
e) Tratamento em regime hospitalar como única estratégia, às vezes internando toda a família, independentemente de doença;
f) Baixo retorno de casos de abandono de tratamento.
Fatores que não podem ser esquecidos no perfil da população estudada ­ e que, na verdade, podem ser os mais importantes ­ são os relacionados à extrema pobreza em que vivem esses indígenas. Em todo o mundo, o mapa da prevalência tuberculosa se adapta perfeitamente ao mapa da miséria. A desnutrição, deprimindo o mecanismo da imunidade celular, justifica o maior adoecimento. Por si só, as condições de moradia promíscuas, em cômodos únicos e sem ventilação, propiciam uma maior carga infectante, que também condiciona o maior adoecimento por primo-infecção ou por reinfecção exógena.
A situação até agora descrita configurava um quadro alarmante em relação ao controle da tuberculose na população indígena da região sul do Estado de Mato Grosso do Sul. Medidas urgentes de controle deveriam ser implementadas, além de diagnóstico e tratamento. Por essa razão, no início de 2000, antes da conclusão do presente estudo, os resultados preliminares foram repassados às instituições responsáveis pelo controle da tuberculose no Estado. Vale citar que algumas providências foram adotadas e hoje existe o Projeto de Implementação do Controle da Tuberculose na População Indígena de Mato Grosso do Sul, cujo objetivo é aumentar a captação de casos e garantir suplementação alimentar a todos os indígenas doentes de tuberculose e seus contatos, respeitando sua cultura alimentar. As ações tiveram início no Município de Dourados, contando com um Plano de Busca Ativa de Contatos de doentes por tuberculose nos últimos dois anos e priorizando os contatos dos casos pulmonares positivos ­ essencial para prevenir novos adoecimentos, principalmente em crianças, como recomendado nos trabalhos sobre o tema (Chin, 2000; Dye, 2000; Enarson et al., 1978; Kuaban et al., 1996; Murray et al., 1990; OPS, 1998; Rodrigues & Smith, 1990).
Em relação à variável história de tratamento anterior nos dois grupos, 92% dos casos foram classificados como tratamento inicial e 8% como tratamento por recidiva, demonstrando que praticamente não existe retorno dos abandonos ao serviço de saúde, apesar de o índice de abandono nessa população, ao longo de muitos anos, se manter em patamares elevados. As implicações epidemiológicas dessa situação já foram discutidas acima, a respeito dos casos de tuberculose em menores de 15 anos de idade.
Os resultados positivos da nova estratégia terapêutica podem ser observados na Figura 2, notadamente quanto ao ano de 1999, quando o índice de cura foi de 91% ­ bem acima da meta do PNCT (85%) ­ e a taxa de abandono, que era em média de 20%, caiu para 9%.
Observamos que no Grupo I ocorre uma maior taxa de abandono na população masculina e que essa diferença desaparece totalmente no Grupo II (p < 0,05). A variável sexo masculino representando risco de abandono é um dado conhecido na literatura (van der Werf et al., 1990; Chuah, 1991; Ribeiro et al., 2000). Gonçalves et al. (1999), em estudo realizado na cidade de Pelotas (Rio Grande do Sul) sobre adesão à terapêutica de tuberculose na perspectiva do doente, observaram que o momento de vida em que cada paciente se encontra e as características sociais imputadas aos gêneros podem afetar diretamente a forma de lidar com a doença e com o tratamento.
No caso da população estudada, a justificativa para o fenômeno observado pode residir nas implicações sócio-econômicas que o confinamento de um chefe de família ocasionava, já discutidas acima. Premido pela necessidade de manter seu papel de provedor, o paciente tenderia a evadir-se e retornar às suas atividades economicamente produtivas.
Em outras palavras, a estratégia de impor a internação hospitalar por um período de seis meses, adotada anteriormente, tinha um objetivo correto, que seria a garantia de um tratamento completo e adequado. Uma de suas conseqüências mais visíveis, porém, era o desastre financeiro, social e familiar que o afastamento do chefe de família provocava ­ e que freqüentemente era a causa da evasão. A internação trazia também o estigma da doença difundido na comunidade e a perda de postos de trabalho na usina de cana, grande empregadora dos indígenas da região.
Essa política também pode ser interpretada como uma atitude autoritária que tentou solucionar uma dificuldade cultural impondo um confinamento prolongado, desprezando o indígena enquanto ser humano que necessita de tratamento e não de prisão. Dessa forma, estariam sendo violados os princípios éticos de beneficência e de autonomia do paciente. Sob esse prisma, portanto, tal estratégia não deveria ser utilizada, mesmo que proporcionasse um bom resultado terapêutico.
No entanto, é preciso ponderar que o HPE enfrentava uma realidade adversa, atuando de forma isolada, sem nenhum apoio das autoridades de saúde. Tendo assumido voluntariamente a tarefa de tratar os indígenas, o HPE também recebia pacientes tuberculosos de diversos outros municípios. Some-se a isso a situação econômica de extrema miséria da população indígena dessa região e tem-se um quadro que explica a política adotada.
O presente estudo evidencia que a estratégia de um tratamento completo em regime de internação não atinge os objetivos almejados. Com a indispensável parceria com as autoridades sanitárias do município e a formação de agentes indígenas de saúde, foi possível realizar o tratamento ambulatorial ou domiciliar assistido. A Figura 1 demonstra que essa estratégia proporcionou resultados altamente significativos em relação à maior taxa de cura e à menor taxa de abandono relativamente ao tratamento hospitalar. Assim, este estudo confirma que, na população indígena, o regime de tratamento ambulatorial ou domiciliar assistido apresenta também os bons resultados alcançados na população em geral (Davidson, 1999; Frieden, 1995; Morrone et al., 1999; OMS, 1996).
A justificativa para a persistência de abandono, mesmo no programa de tratamento domiciliar assistido, foge ao escopo deste trabalho, mas sem dúvida deve ser objeto de estudos para aprimoramento da estratégia.
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