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Diagnóstico e manejo clínico
PublicouJonatas Silano Alterado mais de 3 anos atrás
Apresentação em tema: "Diagnóstico e manejo clínico"— Transcrição da apresentação:
1 Diagnóstico e manejo clínico
Atualização do manual
3 Introdução - Protocolos
Dengue é uma doença que evolui com diferentes níveis de gravidade. Na prática clínica, sistematização de condutas comprovadamente impacta sobre a morbi-letalidade. A OMS em 1997 publicou diretrizes e classificação de casos Esta classificacao tem a finalidade de permitir a comparacao da situacao epidemiologica da dengue entre os paises, nao sendo util para o manejo clinico.
4 Introdução - Protocolos
A classificação epidemiológica é feita habitualmente após desfecho clínico, na maioria das vezes é retrospectiva e depende de informações clínicas e laboratoriais disponíveis ao final do acompanhamento médico. Brasil publicou em 2002 manual de condutas e implantou um tratamento baseado em estadiamento dos casos em quatro níveis: A, B, C, D. Esta classificacao tem a finalidade de permitir a comparacao da situacao epidemiologica da dengue entre os paises, nao sendo util para o manejo clinico.
5 Protocolo MS Protocolo para casos suspeitos de dengue, que independe da discussão de classificação final de caso. (Protocolo MS 2007). "na prática clínica (em diferentes condições clínicas) o paciente primeiro é avaliado clinicamente e é tratado de acordo com estágio clínico, independente de classificação que pode ser feita posteriormente". Recorte de publicação do grupo de estudos DENCO (Santamaria R, 2009).
6 Protocolo MS Modelo e Objetivos
"Nele, propõe-se uma abordagem clinico – evolutiva, baseada no reconhecimento de elementos clínico - laboratoriais e de condições associadas que podem ser indicativos de gravidade, com o objetivo de orientar a conduta terapêutica adequada para cada situação" Orientar: local de atendimento, solicitação de exames, conduta, seguimento, etc
7 Elementos norteadores
Protocolo MS Elementos norteadores Utiliza elementos clínicos norteadores da doença e gravidade (sinais de alarme). "Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a apresentar sinais de alarme da dengue" Define como elemento de importância a fisiopatogênese relacionada ao choque e não a hemorragia. "É importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrágica da dengue é o extravasamento plasmático"
8 Dengue no Brasil Apesar da existência desta ferramenta validada para condução de casos, a letalidade pela dengue permanece elevada no Brasil Letalidade aceitável segundo a OMS < 1% O tipo de vírus, a característica do hospedeiro, acessibilidade e estrutura de serviços de saúde não explicam a letalidade elevada no Brasil. Óbitos por dengue como evento sentinela para avaliação da qualidade da assistência aos pacientes no serviço público de saúde (aceito publicação CSP) Figueiró AC, Hartz ZMA, Brito C, Siqueira Filha NT, Cazarin G, Samico I, Cesse EP
9 Dengue no Brasil Os autores concluem: "o que parece influenciar diretamente a ocorrência do óbito é o manejo clínico dos casos. Verificou-se que a assistência aos pacientes não alcançou o nível de adequação esperada em nenhum dos serviços avaliados e que as recomendações do Ministério da Saúde para o manejo dos casos de dengue não estão sendo seguidas".
10 Resultado da avaliação dos óbitos
Os sinais de alarme e choque para dengue não são pesquisados rotineiramente; Os profissionais não têm utilizado o estadiamento clínico preconizado pelo MS; A hidratação dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual; Os exames laboratoriais, como hematócrito, necessário para adequada hidratação e dosagem de plaquetas não foram solicitados com a freqüência recomendada; O tempo de entrega de resultados pelo laboratório foi inadequado para seguimento de pacientes com dengue; O tipo de assistência (supervisionada) e o intervalo de reavaliação foram inferiores ao estabelecido. Lembrar que para o grupo A (Prova do laço negativa, ausência de sinais de alarme, ausência de manifestações hemorrágicas espontânea), que representa a grande maioria dos pacientes atendidos na urgência o protocolo autoriza a não realizar exames complementares, a orientação de hidratação é para a casa e lembrar de orientar sobre sinais de alarme para o paciente.
11 Resultado da avaliação dos óbitos
Conclusão: os elevados índices de letalidade estão relacionados ao não atendimento das normas técnicas para o diagnóstico e tratamento de casos de dengue, preconizados pelo MS Lembrar que para o grupo A (Prova do laço negativa, ausência de sinais de alarme, ausência de manifestações hemorrágicas espontânea), que representa a grande maioria dos pacientes atendidos na urgência o protocolo autoriza a não realizar exames complementares, a orientação de hidratação é para a casa e lembrar de orientar sobre sinais de alarme para o paciente.
12 Protocolo Brasileiro – MS
Manual 4° edição Atualizar o manual e uniformizar os protocolos no país; Construir um algoritmo simplificado, que contenha informações necessários para condução de casos aplicados em folder, a exemplo dos existentes em alguns estados, que possa ser colocada em locais de atendimento;
13 Protocolo Brasileiro – MS
Manual 4° edição Destacar a importância de co-morbidades (subgrupo de doentes); Ampliar condutas em situações especiais ou risco: a) co-morbidades –DM/HAS/ICC/IRC; b) grávidas; c) indicações de transfusões; Definir posição (parecer) em práticas clínicas sem respaldo científico: a) homeopatia; c) uso de imunoglobulina; c) outras terapias alternativas.
14 Protocolo Brasileiro – MS
Documentos norteadores: Guia OMS 1997 Manual do MS (3 edição), Manual de pediatria do MS, Protocolo do Rio de Janeiro (2010), Protocolo Belo Horizonte (2011/2012), Guia OPAS (2010); Handbook on clinical management of dengue (2010),
15 Conteúdo dos protocolos
Pontos principais abordados a partir dos documentos selecionados: Classificação principal (estadiamento) e de subgrupos. a)	técnicos definiram por manter classificação brasileira, realizando atualização c)	uniformizar e ajustar classificação atual d) destacar no algoritmo: sinais de alarme Volume de líquidos infundidos Tempo para reavaliações Seguimento Critérios de alta
16 Conteúdo do Manual 1. c)	diferenças na classificação do MS para adultos e crianças Adultos
17 Conteúdo do Manual 1. c)	diferenças na classificação do MS para adultos e crianças Crianças
18 Conteúdo do Manual Adultos
1. c)	diferenças na classificação do MS para adultos e crianças Adultos
19 Crianças Conteúdo do Manual
1. c)	diferenças na classificação do MS para adultos e crianças Crianças
20 Conteúdo do Manual 1. c)diferenças na classificação do MS para adultos e crianças: subgrupos Grupo B: subgrupo 1.	Dois subgrupos no algoritmo para adulto: Ht aumentado até 10% e Ht em mais de 10% 2.	Um único grupo na pediatria > 10% Argumento: para hidratação o grupo <10% é considerado igual a Grupo A . Sugestão: retirar em até 10% do algoritmo, aceitar sugestão de pediatria.
21 Conteúdo do Manual 1. c)diferenças na classificação do MS para adultos e crianças: subgrupos Grupo B: subgrupo
22 a) Presença de algum sinal de alarme.
Conteúdo do Manual c)	propostas de ajustes na classificação Classificação MS 2007 Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D a) Prova do laço negativa e ausência de sangramento espontâneo b) Sem sinais de alarme a) Prova do laço positiva ou sangramento espontâneo sem repercussão hemodinâmica b) Sem sinais de alarme a) Presença de algum sinal de alarme. b) Manifestação hemorrágica presentes ou ausentes Choque b) Manifestação hemorrágica presentes ou ausentes Classificação MS 2011 (Ajustes) Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D a) Prova do laço negativa e ausência de sangramento espontâneo b) Sem sinais de alarme c) Sem condições especiais, sem risco social e sem comorbidade Com sangramento de pele espontâneo ou induzida (prova do laço +) b) Com condição clínica especial ou risco social ou comorbidades c) Sem sinais de alarme Presença de algum sinal de alarme. c) Manifestação hemorrágica presentes ou ausentes a) Com sinais de choque. Desconforto respiratório; hemorragia grave; disfunção grave de órgãos b) Manifestação hemorrágica presentes ou ausentes
23 Conteúdo do Manual
24 Conteúdo do Manual Volume de líquidos infundidos: Grupo C
Hidratação expansão Protocolo Rio (20ml/kg 30'); MS adulto (25ml/kg 4h); OPAS(10 ml/kg/h, equivalente a 20ml/kg em 2h). Criança MS 20ml/kg/h Sugestão 20ml/kg/h. Tempo de reavaliação: Reavaliação: MS em 4 horas para adulto, Criança 2h. Rio 2 horas. = Mudar para 2h
25 Conteúdo do Manual Volume de líquidos infundidos: Grupo C
Hidratação Manutenção Adulto: Rio (25ml/kg 6 ou 8 ou 12). MS 25ml/kg 8 e depois 12h. OPAS redução escalonada (passo a passo) Sugestão: a) 25ml/kg em 6h. b) Se melhora clínica e laboratorial = 25ml/kg por 8 horas. c) Reavaliar: se melhor clínica reduzir volume (grupo B) Criança: Holliday-Segar
26 Conteúdo do Manual Volume de líquidos infundidos: Grupo D
Hidratação expansão: Rio (20ml/kg 30'), MS (20ml/kg 20'), OPAS(20ml/kg 15-30'). Repetir 3 x. MS não difere para criança. Manual da criança o mesmo. Sugestão= inalterada (20ml/kg em 20') Seguimento Resposta adequada = voltar para fase de expansão do Grupo C
27 Conteúdo do Manual Volume de líquidos infundidos
Tempo para reavaliações Seguimento Critérios de alta Manter do MS e modificar ausência de febre por 48h (MS 24h, Rio >24h e OPAS 48h)
28 Conteúdo do Manual ALGORITMO
29 Algoritimo - Protocolo Brasileiro – MS
Conceitos para a construção: Definição: algoritmo é uma seqüência finita de ações que descrevem como um problema pode ser resolvido. Tipo: a)fluxograma; b) Processamento Seqüencial: as instruções do algoritmo são executadas uma após a outra, sem que haja desvios na seqüência das instruções. Qualidades: a) Perfeitamente Definido: deve descrever exatamente quais são as instruções que devem ser executadas e em que seqüência; b) Não Ambíguo: não deve deixar dúvidas sobre o que deve ser feito; c) eficaz; d) eficiente
30 Conteúdo do Manual
32 Algoritimo - Protocolo Brasileiro – MS
33 Conteúdo do Manual Informações adicionais:
8.	Protocolo de investigação de óbito suspeito de Dengue. Reforçar a obrigatoriedade de aplicar o formulário de investigação de óbitos, em momento oportuno, cuja finalidade é a sistematização na investigação dos óbitos suspeitos e principalmente identificar não conformidades na condução de casos e desencadear imediata correção nos processos nos diferentes níveis de assistência a saúde.
34 Conteúdo do Manual 8.1 Objetivos específicos do protocolo de investigação • Instrumentalizar a vigilância epidemiológica no processo de investigação de casos suspeitos de Dengue que evoluíram para óbito; • Identificar fatores relacionados à assistência do paciente com Dengue que evoluíram para o óbito; • Determinar o grau de evitabilidade dos óbitos por Dengue; • Subsidiar a adequação imediata dos processos de trabalho envolvidos no atendimento do paciente com Dengue.
35 Conteúdo do Manual 8.2 Metodologia
A investigação deve ser conduzida imediatamente apos a notificação do óbito. Utilizar questionário padronizado As ações corretivas devem ser implantadas dentro de sete dias, evitando-se repetição das não conformidades na mesma epidemia. Orientações completas:
36 Conteúdo do Manual Informações adicionais:
37 Classificação revisada WHO/OPAS
38 Classificação clínica de Dengue
Brasil OPAS Grupo A Grupo B Grupo C Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D
39 O Ministério da Saúde reuniu, em junho de 2010, uma equipe de técnicos, referencia em Dengue no pais, para avaliar a classificação revisada. Conclusões: O Brasil possui um eficiente modelo de classificação de risco para a dengue, estadiando o paciente em quatro grupos, com sistematização da assistência, que independe da discussão de classificação final de caso. Literatura reforça o conceito: Denco (2009) "na prática clínica (em diferentes condições clínicas) o paciente primeiro é avaliado clinicamente e é tratado de acordo com estágio clínico, independente de classificação que pode ser feita posteriormente". Não há evidência científicas que a atual classificação Brasileira em quadro estágios leve a desfechos desfavoráveis Não há evidências científicas que demonstre que a classificação revisada tem superioridade nos desfechos clínicos quando comparado com a atualmente existente.
40 "Alta letalidade no país"
Conclusões: O cenário atual brasileiro, com risco elevado de epidemias, associado a alta letalidade para casos graves, requer direcionamento de esforços prioritariamente para reverter este quadro. "Alta letalidade no país" A solução para redução da letalidade parece não estar relacionada a qualidade do protocolo, e sim ao não seguimento das atuais diretrizes. Estudo de óbitos: 1.	Figueiro A et al. (2011), os autores concluem: "o que parece influenciar diretamente a ocorrência do óbito é o manejo clínico dos casos. Verificou-se que a assistência aos pacientes não alcançou o nível de adequação esperada em nenhum dos serviços avaliados e que as recomendações do Ministério da Saúde para o manejo dos casos de dengue não estão sendo seguidas". 2. Ministério da Saúde em 2010, investigação de 94 óbitos, "revelou que aspectos relacionados a organização dos serviços, tais como baixa participação da atenção primaria como porta preferencial do sistema, a procura de atendimento em mais de duas unidades de saúde e o não reconhecimento dos sinais de alarme, parecem ser determinantes para a ocorrência dos óbitos"
41 Conclusões O momento consiste em direcionar os esforços, revendo as formas de treinamentos e de disseminação da informação já existente e amplamente difundida, ampliando o foco na sistematização de conduta a partir do estadiamento clinico preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil
42 Conteúdo do Manual Informações adicionais:
11.	Parecer técnico científico para situações especiais 11.1	Provado laço 11.2	Comorbidades 11.3	Gestação e dengue 11.4	Uso de imunoglobulina e corticóide 11.5	Homeopatia
43 Protocolo Brasileiro – MS
Prova do laço Para a revisão do tema foram utilizadas as seguintes ferramentas: Pubmed. Entrar no site: e pesquisar o tema Bireme. Entrar no site: no link LILACS Descritores: dengue and tourniquet test Artigos: 48. Artigos de revisão Considerados para a análise: Clinical Trial, Case Reports, Comparative Study, Controlled Clinical Trial . Selecionados: 15 artigos Será selecionado um relator que na reunião de consenso apresentará os resultados dos estudos (15') com posterior discussão com a plenária para aprovação final (15'). O profissional deve, de preferência, ter a anuência das sociedades médicas para opinar sobre o tema, ou estar filiada a mesma.
44 População e desenho do estudo
Há uma grande variação da população estudada e na metodologia aplicada o que dificulta comparação entre os estudos. Variações como: a) número da amostra com estudos envolvendo 34 pacientes (Faridi MM, 2008) à 905 casos (Phuong C, 2002); b) faixa etária, com nove estudos envolvendo apenas crianças, três com adultos e outros dois com ambas as faixas etárias, o que poderia interferir no resultado de positividade ou facilidade na aplicação do teste (kapra SK, 1999);
45 c) desenho do estudo; d) diferentes grupos de comparação; e) desfecho a ser avaliado; f) momento e freqüência da realização do teste: uma única medida na entrada no estudo (Phuong, 2004; Dìaz-Quijano FA, 2006) ou varias medidas durante curso da doença (Norlijah O, 2005, Brito C, 2008).
46 PL pouco útil = *02 estudos N:185
Prova do laço A revisão dos estudos permitiu identificar uma freqüência de positividade que variou de 0% (Pushpa V, 1998) a 82% de pacientes com FHD (Norlijah O, 2005). Agrupando os oito estudos que consideraram a prova do laço útil, e que classificavam os pacientes em DC e FHD, positividade para PL foi de 50% (419/832). Dois estudos com grupos de comparação DC e FHD, consideraram a PL pouco útil e a positividade para FHD foi de apenas (38/185) 20% (Pushpa V, 1998; Lucas GN, 2000). PL útil = *08 estudos N: 832 PL pouco útil = *02 estudos N:185 Agrupado + 419 (50%) 38 (20%) Máximo + 82% 27% Mínimo + 36% 0%
47 Prova do laço Os resultados com maior freqüência de PL positivo foram os estudos que não se limitaram a realizar o teste em momento único, mais durante o curso da doença com positividades de 52% no estudo de Kalaynarooj et al (1997), 82% com Norlijah O et al (2005) e 83% na coorte do estudo de Brito C et al (2008), sugerindo que o paciente deve realizar o teste a cada reavaliação.
48 PL pouco útil = *01 estudos N:177
Prova do laço Alguns estudos tentaram associar a PL como preditor de FHD. Pacientes com DC tinham uma positividade que variou de (29/170) 17% (Brito C, 2008) a 84% (Norlijah O, 2005). Quando agrupados a positividade foi de 34% (317/925) em DC. Em virtude do alto percentual de positividade entre casos com DC, muitos autores concluem que o teste não ajuda a diferenciar casos de dengue e FHD. DC PL útil = *08 estudos N: 925 PL pouco útil = *01 estudos N:177 Positivo 317 (34%) 21 (12%) Máximo 84% Mínimo 17%
49 Prova do laço Cinco estudos (Lucas GN, 2000; Phuong C, 2002; Phuong C, 2004; Brito C, 2008; Mayxay M, 2011), incluíram um terceiro grupo de comparação de pacientes com doença febril aguda negativos para dengue e mostraram uma positividade de 12%, 5,6%, 5%, 3% e 15,5% respectivamente. Ao agrupar os casos a positividade foi de 9% (42/479).
50 Prova do laço Apesar do teste ser positivo também em casos de dengue e em outras doenças febris, há uma evidente maior freqüência em casos de FHD, com uma diferença estatisticamente significativa quando comparado com os grupos de comparação (p < 0,01). No estudo de Dìaz-Quijano FA (2006) uma analise multivariada o fator independente capaz de predizer o diagnostico de dengue foram PL positiva, exantema, plaquetopenia, e leucopenia <
51 Manifestações hemorrágicas
Manifestações hemorrágicas em adultos com DC, FHD e IDL Manifestação hemorrágica N (%) FHD DC IDL Induzida 30 170 93 Prova do laço 25 (83)# 29 (17)* 3 (3) Espontânea 181 Petéquias 2 (7) 13 (7) 1 (1) Gengivorragia 5 (17) 16 (9) 4 (4) Hemoptoicos 5 (3) 2 (2) Hematemese 1 (3) 0 (0) Enterorragia Melena 2 (1) Metrorragia Hematúria Sangramento nasal Um estudo realizado no Recife identificou uma alta positividade da prova do laço entre casos de FHD (83%), apesar de sua presença não ser específica, serve como um sinal de alerta e deve ser realizada rotineiramente como uma triagem em todos os pacientes com suspeita de dengue. A presença da mesma alerta o médico para o risco do paciente vir a desenvolver FHD e, portanto, necessitando de um maior monitorização clinico-laboratorial. # p<0,0001; OR: 24,31; IC 95%: 7,49-79,63 *p=0,003; OR: 6,17; IC 95%: 1,73-26,22 Cordeiro M, Brito C, Am J Trop Med Hyg. 2007, 77: 1128:34
52 Prova do laço Conclusão: A PL deve ser utilizada na pratica clinica como um dos elementos de triagem na suspeita de dengue. A PL positiva e uma manifestação freqüente nos casos de dengue, principalmente nas formas graves (FHD), e apesar de não ser especifica, serve como alerta para o risco de evolução para as formas graves, necessitando o paciente de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito.
53 Conteúdo do Manual Informações adicionais: Novas tabelas:
54 Conteúdo do Manual Informações adicionais: Protocolos adicionais:
Uso de antiagregantes plaquetários e antitrombóticos em pacientes adultos com dengue Hidratação venosa em pacientes adultos cardiopatas com dengue Tratamento da hipertensão arterial durante infecção pelo vírus da dengue
55 "O treinamento é o aprendizado das regras
"O treinamento é o aprendizado das regras. A experiência é o aprendizado das exceções." (Kathy Wagoner)