Dr. Fábio Sinisgalli Romanelo Campos
é residente em Psiquiatria (R2) ano de 2001, pelo Hospital
Universitário de Presidente Prudente e Hospital São João.
HISTÓRICO: Encontrados relatos e descrições em textos hindus e gregos em séculos antes de Cristo; porém foram encontradas descrições mais precisas a partir do século XIX d.C.
Kraepelin, Bleuler, Schneider – Cada um enriqueceu o conceito da doença enfatizando um aspecto.
· 1896 : Emil Kraepelin : Dementia praecox; doença que tendia a começar relativamente cedo e a produzir um prejuízo pervasivo e persistente em aspectos das funções cognitivas e comportamentais. No início ele considerava a doença, de ter curso crônico e desfecho pobre, porém no decorrer de sua vida profissional, acompanhou uma grande amostra de pacientes e observou que 12,5% se recuperaram. Em conseqüência disto, acabou concordando com Bleuler no sentido de que alguns pacientes podiam se recuperar.
· 1908 : Eugen Bleuler : Esquizofrenia (gr. Schizo=cindido, phrén=mente); para ele, o sintoma mais importante era a fragmentação na formulação e expressão do pensamento – "afrouxamento de associações". Identificou os 4 "As" bleurianos (na verdade são 6): associações (dissociações) no processo do pensamento, ambivalência, autismo, afeto embotado, avolição, atenção prejudicada.
· Kurt Schneider: Interessado em identificar sintomas patognomônicos, como Bleuler. Ele estabeleceu uma hierarquia de sintomas, de acordo com sua importância para o diagnóstico da esquizofrenia – Sintomas de 1ª Ordem (considerados bastante sugestivo de esquizofrenia) e Sintomas de 2ª Ordem (com menor valor para o diagnóstico da doença). Ele dizia que a presença de sintomas de 1ª Ordem não era obrigatória para o diagnóstico de esquizofrenia.
1ª Ordem: Percepção delirante, alucinações auditivas (vozes que fazem comentários e/ou vozes que dialogam entre si), sonorização do pensamento, roubo do pensamento, vivências de influência sobre o pensamento, difusão do pensamento.
2ª Ordem: Outros distúrbios sensoperceptivos, intuição delirante, perplexidade, disposições de ânimo depressivos ou maníacos, vivência de empobrecimento afetivo.
Estas concepções descritas anteriormente influenciaram as classificações e os critérios atuais como o DSM IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) e a CID 10 (Classificação internacional das doenças).
Mais recentemente, Crow (1980) classificou esquizofrenia com Tipo I (com sintomas positivos – delírios, alucinações) e Tipo II (com sintomas negativos – embotamento afetivo, pobreza de discurso).
EPIDEMIOLOGIA: Estuda a distribuição de transtornos mentais em populações bem definidas; meta-identificar fatores de risco que expliquem por que algumas populações encontram-se sob maior risco para as doenças psiquiátricas que outras.
· Prevalência: nº de casos (novos ou antigos) para cada 1000 pessoas investigadas em 1 ano. Atualmente a prevalência em 1 ano = 0,5% da população; a mais elevada foi 17 para cada 1000, em 1978 no norte da Suécia.
· Incidência: nº de casos novos que aparecem durante um período de tempo especificado, para cada população de 100.000 habitantes. Atualmente as taxas de incidência variam de um mínimo de 10 a um máximo de 70.
· Esquizofrenia é uma doença de distribuição universal;
· É de maior prevalência no sexo masculino;
· A idade de "alto risco" = 20 a 39 anos;
· Nos homens tendem a ser mais cedo e mais grave que em mulheres, nas mulheres tendem a desenvolver mais sintomas afetivos, paranóia e alucinações auditivas;
· Risco de morbidade é igual em ambos os sexos;
· História familiar: 5,6% (pais); 10,1% (irmãos); 4,2% (parentes de 2º grau); 2,4% (tios).
QUADRO CLÍNICO: Quadro bastante polimorfo e heterogêneo; não há manifestações patognomônicas.
Os aspectos essenciais da Esquizofrenia são um misto de sinais e sintomas característicos (tanto positivos quanto negativos) que estiveram presentes por um período de tempo significativo durante 1 mês (ou por um tempo menor, se tratados com sucesso), com alguns sinais do transtorno persistindo por pelo menos 6 meses. Esses sinais e sintomas estão associados com acentuada disfunção social ou ocupacional. A perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Esquizoafetivo ou Transtorno do Humor Com Características Psicóticas nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. Em indivíduos com um diagnóstico prévio de Transtorno Autista (ou outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento), o diagnóstico adicional de Esquizofrenia aplica-se apenas se delírios ou alucinações proeminentes estão presentes por pelo menos 1 mês. Os sintomas característicos de Esquizofrenia envolvem uma faixa de disfunções cognitivas e emocionais que acometem a percepção, o pensamento inferencial, a linguagem e a comunicação, o monitoramento comportamental, o afeto, a fluência e produtividade do pensamento e do discurso, a capacidade hedônica, a volição, o impulso e a atenção. Nenhum sintoma isolado é patognomônico de Esquizofrenia; o diagnóstico envolve o reconhecimento de uma constelação de sinais e sintomas associados com prejuízo no funcionamento ocupacional ou social.
Os sintomas característicos podem ser conceitualizados como enquadrando-se em duas amplas categorias — positivos e negativos. Os sintomas positivos parecem refletir um excesso ou distorção de funções normais, enquanto os sintomas negativos parecem refletir uma diminuição ou perda de funções normais. Os sintomas positivos incluem distorções ou exageros do pensamento inferencial (delírios), da percepção (alucinações), da linguagem e comunicação (discurso desorganizado) e do monitoramento comportamental (comportamento amplamente desorganizado ou catatônico). Esses sintomas positivos podem compreender duas dimensões distintas, que, por sua vez, podem estar relacionadas a diferentes mecanismos neurais e correlações clínicas subjacentes: a "dimensão psicótica" inclui delírios e alucinações, enquanto a "dimensão da desorganização" inclui o discurso e comportamento desorganizado. Os sintomas negativos incluem restrições na amplitude e intensidade da expressão emocional (embotamento do afeto), na fluência e produtividade do pensamento (alogia) e na iniciação de comportamentos dirigidos a um objetivo (avolição).
Os delírios são crenças errôneas, habitualmente envolvendo a interpretação falsa de percepções ou experiências. Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas (por ex., persecutórios, referenciais, somáticos, religiosos, ou grandiosos). Os delírios persecutórios são os mais comuns; neles a pessoa acredita estar sendo atormentada, seguida, enganada, espionada ou ridicularizada. Os delírios de referência também são comuns; neles a pessoa crê que certos gestos, comentários, passagens de livros, jornais, letras de músicas ou outros indicadores ambientais são dirigidos especificamente a ela. A distinção entre um delírio e uma idéia vigorosamente mantida às vezes é difícil, e depende do grau de convicção com o qual a crença é mantida, apesar de evidências nitidamente contrárias.
Embora os delírios bizarros sejam considerados especialmente característicos da Esquizofrenia, pode ser difícil avaliar o grau de "bizarria", especialmente entre diferentes culturas. Os delírios são considerados bizarros se são claramente implausíveis e incompreensíveis e não derivam de experiências comuns da vida. Um exemplo de delírio bizarro é a crença de uma pessoa de que um estranho retirou seus órgãos internos e os substituiu pelos de outra, sem deixar quaisquer cicatrizes ou ferimentos. Um exemplo de delírio não-bizarro é a falsa crença de estar sob vigilância policial. Os delírios que expressam uma perda de controle sobre a mente ou o corpo (isto é, aqueles incluídos na lista de "sintomas de primeira ordem" de Schneider) geralmente são considerados bizarros; eles incluem a crença da pessoa de que seus pensamentos foram retirados por alguma força externa ("extração de pensamentos"), que pensamentos estranhos foram colocados em sua mente ("inserção de pensamentos") ou que seu corpo ou ações estão sendo manipulados por alguma força externa ("delírios de controle"). Se os delírios são considerados bizarros, este sintoma isolado já basta para satisfazer o Critério A para Esquizofrenia.
As alucinações podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (por ex., auditivas, visuais, olfativas, gustativas e táteis), mas as alucinações auditivas são, de longe, as mais comuns e características da Esquizofrenia, sendo geralmente experimentadas como vozes conhecidas ou estranhas, que são percebidas como distintas dos pensamentos da própria pessoa. O conteúdo pode ser bastante variável, embora as vozes pejorativas ou ameaçadoras sejam especialmente comuns. Certos tipos de alucinações auditivas (duas ou mais vozes conversando entre si ou comentando os pensamentos ou o comportamento da pessoa) têm sido considerados particularmente característicos da Esquizofrenia e foram incluídos na lista de sintomas de primeira ordem de Schneider. Se esses tipos de alucinações estão presentes, então basta apenas este sintoma isolado para satisfazer o critério A. As alucinações devem ocorrer no contexto de um sensório claro; aquelas que ocorrem enquanto o indivíduo adormece (hipnagógicas) ou desperta (hipnopômpicas) são consideradas parte da faixa de experiências normais. Experiências isoladas de ouvir o próprio nome sendo chamado ou experiências que não possuem a qualidade de uma percepção externa (por ex., zumbidos na própria cabeça) também não são consideradas alucinações características da Esquizofrenia. As alucinações podem ser também um componente normal de uma experiência religiosa, em certos contextos culturais.
A desorganização do pensamento ("transtorno do pensamento formal", "afrouxamento de associações") é defendida por alguns autores (Bleuler, em particular) como o aspecto mais importante da Esquizofrenia. Em vista da dificuldade inerente ao desenvolvimento de uma definição objetiva de "transtorno do pensamento", e uma vez que em um contexto clínico as inferências sobre o pensamento estão baseadas primariamente no discurso do indivíduo, o conceito de discurso desorganizado foi salientado na definição de Esquizofrenia usada neste manual. O discurso dos indivíduos com Esquizofrenia pode ser desorganizado de variadas maneiras. A pessoa pode "sair dos trilhos", saltando de um assunto para outro ("descarrilamento" ou "associações frouxas"); as respostas podem estar obliquamente relacionadas ou não ter relação alguma com as perguntas ("tangencialidade"); raramente, o discurso pode estar desorganizado de forma tão severa, que é praticamente incompreensível e se assemelha à afasia receptiva em sua desorganização lingüística ("incoerência", "salada de palavras"). Uma vez que um discurso ligeiramente desorganizado é comum e inespecífico, o sintoma deve ser suficientemente severo para prejudicar substancialmente a comunicação efetiva. Um pensamento ou discurso desorganizado em um nível menos severo pode ocorrer durante o pródromo e períodos residuais da Esquizofrenia.
Um comportamento amplamente desorganizado pode manifestar-se de variadas maneiras, indo desde o comportamento tolo e pueril até a agitação imprevisível. Podem ser notados problemas em qualquer forma de comportamento dirigido a um objetivo, acarretando dificuldades no desempenho de atividades da vida diária, tais como organizar as refeições ou manter a higiene. A pessoa pode parecer mostrar-se acentuadamente desleixada, vestir-se de modo incomum (por ex., usar casacos sobrepostos, cachecóis e luvas em um dia quente), pode exibir um comportamento sexual nitidamente inadequado (por ex., masturbar-se em público) ou uma agitação imprevisível e sem um desencadeante (por ex., gritar ou praguejar). O profissional deve ter o cuidado de não aplicar este critério de um modo demasiadamente amplo. O comportamento muito desorganizado deve ser diferenciado de um comportamento meramente desprovido de objetivos e do comportamento organizado motivado por crenças delirantes. Similarmente, alguns casos de comportamento inquieto, irado ou agitado não devem ser considerados evidência de Esquizofrenia, especialmente se a motivação for compreensível.
Os comportamentos motores catatônicos incluem uma diminuição acentuada na reatividade ao ambiente, às vezes alcançando um grau extremo de completa falta de consciência (estupor catatônico), manutenção de uma postura rígida e resistência aos esforços de mobilização (rigidez catatônica), resistência ativa a instruções ou tentativas de mobilização (negativismo catatônico), adoção de posturas inadequadas ou bizarras (postura catatônica), ou excessiva atividade motora sem propósito e não estimulada (excitação catatônica). Embora a catatonia tenha sido historicamente associada à Esquizofrenia, o clínico não deve esquecer que os sintomas catatônicos são inespecíficos e podem ocorrer em outros transtornos mentais, em condições médicas gerais e Transtornos do Movimento Induzidos por Medicamentos.
Os sintomas negativos da Esquizofrenia respondem por um grau substancial da morbidade associada ao transtorno. Três sintomas negativos — afeto embotado, alogia e avolição — estão incluídos na definição da Esquizofrenia. O embotamento afetivo é especialmente comum e se caracteriza pelo fato de o rosto da pessoa mostrar-se imóvel e irresponsivo, com pouco contato visual e linguagem corporal reduzida. Embora uma pessoa com afeto embotado possa ocasionalmente sorrir e demonstrar algum calor humano, sua faixa de expressão emocional está claramente diminuída na maior parte do tempo. Pode ser útil observar a interação do indivíduo com outros, para determinar se o embotamento afetivo é suficientemente persistente para satisfazer o critério. A alogia (pobreza do discurso) é manifestada por respostas breves, lacônicas e vazias. O indivíduo com alogia parece ter uma diminuição dos pensamentos, refletida em uma redução da fluência e produtividade do discurso. A alogia deve ser diferenciada da recusa a falar, um discernimento clínico que pode exigir uma observação prolongada em uma variedade de situações. A avolição caracteriza-se por incapacidade de iniciar e persistir em atividades dirigidas a um objetivo. A pessoa pode ficar sentada por longos períodos de tempo e demonstrar pouco interesse em participar de atividades profissionais ou sociais.
Embora freqüentemente presentes na Esquizofrenia, os sintomas negativos são difíceis de avaliar porque ocorrem em uma linha contínua com a normalidade, são inespecíficos e podem decorrer de uma variedade de outros fatores (por ex., em conseqüência de sintomas positivos, efeitos colaterais de medicamentos, Transtorno do Humor, subestimulação ambiental ou desmoralização). O isolamento social ou a pobreza do discurso podem ter uma compreensão melhor do que como sintomas negativos, se ocorrerem como conseqüência de um sintoma positivo (por ex., um delírio paranóide ou uma alucinação proeminente). Por exemplo, o comportamento de um indivíduo que apresenta a crença delirante de estar em perigo se deixar seu quarto ou falar com qualquer pessoa pode imitar a alogia ou avolição. Os medicamentos neurolépticos freqüentemente produzem efeitos colaterais extrapiramidais que se assemelham muito ao embotamento afetivo ou à avolição. A distinção entre os verdadeiros sintomas negativos e os efeitos colaterais de medicamentos depende de um discernimento clínico envolvendo a gravidade dos sintomas negativos, a natureza e tipo de medicamento neuroléptico, os efeitos de um ajuste da dosagem e os efeitos de medicamentos anticolinérgicos. A difícil distinção entre sintomas negativos e sintomas depressivos pode ser assessorada pela presença de outros sintomas concomitantes e pelo fato de que os indivíduos com sintomas depressivos tipicamente experimentam um efeito doloroso intenso, enquanto aqueles com Esquizofrenia têm uma diminuição ou ausência total de afeto. Finalmente, a subestimulação ambiental crônica ou a desmoralização podem resultar no aprendizado da apatia e avolição. Ao estabelecer a presença de sintomas negativos, talvez o melhor teste seja sua persistência por um período considerável de tempo, apesar dos esforços dirigidos para a resolução de cada uma das causas potenciais antes descritas. Foi sugerido que os sintomas negativos persistentes sejam chamados de sintomas "deficitários". A presença desta constelação relativamente severa de sinais e sintomas é chamada de "fase ativa". Nas situações em que os sintomas da fase ativa apresentam remissão dentro de 1 mês em resposta ao tratamento, o Critério A ainda pode ser considerado como satisfeito, caso o clínico considere que os sintomas teriam persistido por 1 mês na ausência de um tratamento efetivo. Em crianças, a determinação dos sintomas característicos precisa considerar devidamente a presença de outros transtornos ou dificuldades do desenvolvimento. Por exemplo, o discurso desorganizado em uma criança com um Transtorno da Comunicação não deve contar para um diagnóstico de Esquizofrenia, a menos que o grau de desorganização seja significativamente maior do que o esperado com base apenas no Transtorno da Comunicação.
A Esquizofrenia envolve disfunção em uma ou mais áreas importantes do funcionamento (por ex., relações interpessoais, trabalho, educação ou higiene). Tipicamente, o funcionamento está claramente abaixo daquele que havia sido atingido antes do aparecimento dos sintomas. Se a perturbação começa na infância ou adolescência, entretanto, pode haver um fracasso em conquistar o que seria esperado do indivíduo, ao invés de uma deterioração no funcionamento. A comparação entre o indivíduo e seus irmãos não-afetados pode ser útil para esta determinação. O progresso educacional freqüentemente está perturbado, podendo o indivíduo ser incapaz de terminar a escolarização. Muitos indivíduos são incapazes de manter um trabalho por períodos prolongados de tempo e estão empregados em um nível inferior ao de seus pais ("mudança descendente"). A maioria (60-70%) dos indivíduos com Esquizofrenia não se casa, e a maior parte mantém contatos sociais relativamente limitados. A disfunção persiste por um período substancial durante o curso do transtorno e não parece ser o resultado direto de qualquer aspecto isolado. Por exemplo, se uma mulher pede demissão de seu emprego em razão de um delírio bem delimitado de que seu chefe está tentando matá-la, isto, apenas, não é evidência suficiente para este critério, a menos que haja um padrão mais abrangente de dificuldades (geralmente em múltiplos domínios do funcionamento).
Alguns sinais da perturbação devem persistir por um período contínuo de pelo menos 6 meses. Durante este período, deve haver pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos de 1 mês, se os sintomas são tratados com sucesso) que satisfazem o Critério A para Esquizofrenia (fase ativa). Sintomas prodrômicos freqüentemente estão presentes antes da fase ativa, e os sintomas residuais podem segui-la. Alguns sintomas prodrômicos e residuais são formas relativamente leves ou subliminares dos sintomas positivos especificados no Critério A. Os indivíduos podem expressar uma variedade de crenças incomuns ou estranhas que não possuem proporções delirantes (por ex., idéias de referência ou pensamento mágico); eles podem ter experiências perceptuais incomuns (por ex., sentir a presença de uma pessoa ou força invisível na ausência de alucinações constituídas); seu discurso pode ser geralmente compreensível, porém digressivo, vago ou demasiadamente abstrato ou concreto; seu comportamento pode ser peculiar, mas não amplamente desorganizado (por ex., resmungar para si mesmo, colecionar objetos estranhos e visivelmente sem valor). Além desses sintomas positivos, os sintomas negativos são particularmente comuns nas fases prodrômica e residual e podem em geral ser bastante severos. Os indivíduos que eram socialmente ativos podem tornar-se retraídos, perder o interesse em atividades com as quais anteriormente sentiam prazer, tornar-se menos falantes e curiosos, e passar a maior parte de seu tempo na cama. Esses sintomas negativos com freqüência são o primeiro sinal, para a família, de que algo está errado; os membros da família podem, por fim, relatar a sensação de que o indivíduo estava "indo embora aos pouquinhos".
SUBTIPOS CLÍNICOS :Tanto na CID 10 como no DSM IV, estão descritos alguns subtipos clínicos :
- 295.30 Tipo Paranóide
- 295.10 Tipo Desorganizado
- 295.20 Tipo Catatônico
- 295.90 Tipo Indiferenciado
- 295.60 Tipo Residual
F20.9 Esquizofrenia, não especificada
Esquizofrenia paranóide : A característica essencial da Esquizofrenia, Tipo Paranóide, é a presença de delírios ou alucinações auditivas proeminentes no contexto de uma relativa preservação do funcionamento cognitivo e do afeto. Os delírios são tipicamente persecutórios ou grandiosos, ou ambos, mas delírios envolvendo outros temas (por ex.: ciúme, religiosidade ou somatização) também podem ocorrer. As alucinações também são tipicamente relacionadas ao conteúdo do tema delirante, principalmente auditivas.
Esquizofrenia hebefrênica : Neste subtipo está alterado principalmente a afetividade do paciente, com delírios e alucinações fragmentários, comportamento bizarro ou pueril e maneirismos; o afeto é superficial com risos imotivados; o pensamento é desorganizado, e o discurso, fragmentário. Essa forma se instala usualmente entre os 15 e os 25 anos de idade.
Esquizofrenia catatônica : O quadro é dominado por transtornos da psicomotricidade; um ou mais dos seguintes sintomas deve dominar o quadro clínico : estupor ou mutismo, excitação, posturas bizarras ou inapropriadas, negativismo, rigidez, flexibilidade cérea, perseveração de palavras ou frases.
Esquizofrenia indiferenciada : Reservado para aqueles pacientes que não se enquadram em nenhum dos subtipos descritos ou apresentam sintomas de mais de um dos subtipos, sem predominância de nenhum deles.
Depressão pós-esquizofrênica : Consiste em um episódio depressivo que pode ser prolongado e ocorre ao fim de um surto esquizofrênico. Podem estar presentes alguns sintomas psicóticos, porém não dominam o quadro.
Esquizofrenia residual : Consiste no estágio crônico da esquizofrenia, em que houve progressão clara de um quadro inicial para um quadro tardio em que ocorrem predominantemente sintomas negativos.
Esquizofrenia simples : Considerada pouco comum, é de início insidioso, porém progressivo, havendo o desenvolvimento de excentricidades de conduta, inabilidade para cumprir demandas da sociedade e declínio da performance.
Outras esquizofrenias : Classifica quadros que não têm aceitação uniforme da literatura.
Esquizofrenia não especificada : Utilizada quando não foi possível classificar o paciente em nenhuma das demais categorias anteriormente citadas.
DIAGNÓSTICO : É feito através do quadro clínico e anamnese bem detalhada, a partir dos critérios do CID 10 e do DSM IV. Critérios Diagnósticos para Esquizofrenia (DSM IV):
(3) discurso desorganizado (por ex.: freqüente descarrilamento ou incoerência);
(5) sintomas negativos, isto é, embotamento afetivo, alogia ou avolição;
Nota: Apenas um sintoma do Critério "A" é necessário se os delírios são bizarros ou as alucinações consistem de vozes que comentam o comportamento ou os pensamentos da pessoa, ou duas ou mais vozes conversando entre si.
B. Disfunção social/ocupacional: Por uma porção significativa do tempo desde o início da perturbação, uma ou mais áreas importantes do funcionamento, tais como trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais, estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início dá-se na infância ou adolescência, fracasso em atingir o nível esperado de aquisição intrpessoal, acadêmica ou ocupacional).
FASE AGUDA : Pode ser feito em regime ambulatorial ou de internação (Hospital dia ou integral), sendo que esta se torna necessária quando o paciente apresenta risco de auto ou heteroagressividade. A internação tem por objetivo proteger o paciente, propiciando-lhe um ambiente tranqüilo e com pouca estimulação sensorial; ela deve ter a menor duração possível, tendo em vista minimizar o afastamento do paciente de seu meio sociofamiliar. O objetivo primordial do tratamento na fase aguda é a diminuição da sintomatologia do paciente.
O tratamento neuroléptico está indicado a todos os pacientes na fase aguda da doença. Todos os neurolépticos são igualmente efetivos, desde que utilizados em doses equipotentes; eles diferem em relação à sua afinidade aos diferentes receptores cerebrais, seus efeitos colaterais e sua potência (incisivos).
O efeito terapêutico manifesta-se de forma gradual, em média de 4 a 6 semanas, devido à lenta readaptação dos receptores aos neurolépticos.
FASE DE MANUTENÇÃO : O resultado obtido na fase aguda da doença determina o planejamento e as expectativas do tratamento de manutenção do paciente. Nesta fase, as metas principais são a profilaxia de recidivas ou novos surtos (através da farmacoterapia) e a reabilitação do paciente (abordagens psicossociais).
A duração do tratamento medicamentoso na fase de manutenção deve ser de pelo menos 2 anos após o primeiro surto, e de pelo menos 5 anos para pacientes com mais de um surto.