CHEST 2021: Principais Artigos do Ano – Pneumologia e Terapia Intensiva - PEBMED
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Nessa sessão do congresso da CHEST 2021, foram discutidos os artigos mais importantes do ano, em diversas áreas da terapia intensiva. Apresentarei aqui um breve resumo dos principais textos em cuidados intensivos dentro da Pneumologia. Se você quiser se atualizar sobre esse tema, aproveite para ler esses trabalhos, listados nas referências.
Revisão de Fístula Aérea1
A fístula aérea é comum após episódios de pneumotórax, especialmente em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Essa revisão publicada no Critical Care Medicine, aborda desde a fisiopatologia, até o manejo das fístulas pleurais, de forma concisa, porém abrangente. São discutidos os possíveis ajustes na ventilação mecânica (VM), o manejo broncoscópico, quando indicar ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), entre outras terapias.
Revisão de Manejo de Via Aérea Difícil2
Essa revisão publicada recentemente no New England Journal of Medicine, é fundamental para todo médico que lida com pacientes graves. Ela aborda a identificação e manejo da via aérea difícil, de forma sistematizada. Ao final, os autores sugerem um interessante "passo a passo" para a posterior extubação desses pacientes de forma segura.
Leia também: O que é via aérea fisiologicamente difícil e o que fazer?
Uso de Cateter Nasal de Alto Fluxo nas Exacerbações de DPOC3
A ventilação não invasiva (VNI) é uma terapia fundamental nas exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), na vigência de acidose respiratória ou desconforto respiratório. No entanto, alguns pacientes não toleram a VNI em função de mal adaptação da interface, dificuldade na manipulação das secreções, claustrofobia, ou por assincronias.
Esse RCT (randomized controlled trial), multicêntrico, de não inferioridade buscou avaliar se o cateter nasal de alto fluxo (CNAF) seria uma opção nessa situação. Foi selecionada uma população de pacientes com DPOC exacerbado leve-moderado com acidose respiratória, sendo avaliado como desfecho primário o pCO2 médio em 2 horas (um desfecho substituto, ao invés de um desfecho clínico centrado no paciente). O CNAF foi não inferior a VNI, porém 32% dos pacientes ainda precisaram de VNI de resgate em até 6 horas. Assim, até a realização de estudos de superioridade, a VNI continua sendo o standard of care nessa situação.
Usar ou não Fio Guia na Intubação Orotraqueal – STYLETO trial4
Esse RCT multicêntrico, envolvendo 32 UTIs, randomizou 999 pacientes com indicação de intubação orotraqueal (IOT) para usar ou não fio guia durante o procedimento. Os pacientes do grupo onde foi utilizado fio guia obtiveram maior taxa de sucesso na primeira tentativa de IOT (diferença absoluta de risco 6,7; IC95% 1,4-12,1; P=0,01). Não houve diferença estatisticamente significativa na taxa de complicações entre os grupos.
Qual PEEP usar em Pacientes em Ventilação Mecânica sem SDRA?5
Apesar de diversos estudos avaliarem a melhor PEEP em pacientes com SDRA, não sabemos qual parâmetro usar em pacientes sem essa condição. Esse RCT multicêntrico de não inferioridade randomizou 980 pacientes em ventilação mecânica (VM), sem previsão de extubação nas próximas 24 horas, para o uso de PEEP baixa (0 a 5 cmH2O) ou habitual (8 cmH2O). O desfecho primário foi "dias-livres de VM" em 28 dias. O uso de PEEP baixa foi não inferior a PEEP de 8 cmH2O nessa população de pacientes sem SDRA.
Apesar de promissor, esses resultados ainda precisam de confirmação em um RCT com desenho de superioridade.
Devemos realizar Teste de Respiração Espontânea com PSV ou tubo T?6
A taxa esperada de reintubação em pacientes submetidos a extubação, dentro da UTI, gira em torno de 10% a 20%. Na tentativa de predizer quais pacientes estão aptos para a extubação, realizamos sistematicamente um teste de respiração espontânea (TRE), com uso de tubo T ou PSV (ventilação com pressão de suporte). Foi feita uma análise post-hoc de um RCT prévio 7, para avaliar de forma retrospectiva qual seria a melhor forma de realizar o TRE.
O uso de TRE com PSV, em comparação com tubo T, foi associado à maior sucesso da extubação, de forma significativa (Odds Ratio ajustado, 1,60; IC95%, 1,30 a 2,18; p=0,0061). Esses resultados ainda precisam ser confirmados em um RCT prospectivo, porém sinalizam uma magnitude de efeito importante do PSV nesse desfecho. O estudo FAST (NCT02969226) está em andamento para responder a essa dúvida.
Devemos usar CNAF, VNI, ou Oxigenioterapia convencional após a Extubação?8
Após a extubação, diferentes estratégias têm sido usadas na tentativa de prevenir insuficiência respiratória, com falha do procedimento. Essa metanálise buscou comparar o CNAF com o uso de VNI, ou oxigenioterapia, para prevenção de falência respiratória e necessidade de reintubação após a extubação.
Comparada com a oxigenioterapia convencional, o CNAF reduziu as taxas de reintubação (risco relativo 0,46; IC95% 0,30-0,70) e falência respiratória (risco relativo 0,52; IC95% 0,30-0,91), de forma significativa.
Comparada à VNI, a CNAF não teve impacto na redução de reintubação ou falência respiratória. Assim, o CNAF e VNI são superiores à oxigenoterapia convencional, e equivalentes entre si, para uso em pacientes após a extubação, na tentativa de prevenir reintubação ou falência respiratória.
Saiba mais: Poder preditivo da tosse para falha de extubação
Devemos expandir os critérios de Berlim para SDRA?9
Os critérios de Berlim originais, publicados no JAMA, definem que para o diagnóstico de SDRA o paciente deve ter lesão pulmonar com insulto agudo (há < 7 dias), com infiltrado pulmonar bilateral, não explicado exclusivamente por edema cardiogênico, com relação PaO2/FiO2 ≤ 300, com uma PEEP de pelo menos 5 cmH2O. Essa definição permite que o diagnóstico seja dado com uso de PEEP através ventilação não invasiva (VNI). No entanto, não foram contemplados os pacientes em uso de cateter nasal de alto fluxo (CNAF) nesses critérios.
O uso do CNAF aumentou exponencialmente nos últimos 6 anos, especialmente após a pandemia por Covid-19. Esse trabalho propôs a expansão dos critérios de Berlim para incluir pacientes que estejam em uso de CNAF com fluxos ≥ 30 L/min, que atendam aos demais critérios de SDRA. O objetivo seria o diagnóstico precoce de SDRA, mesmo antes da necessidade de ventilação mecânica invasiva.
Prona Acordado na SDRA por Covid-1911
Apesar de estudos retrospectivos ou observacionais sugerirem benefício da posição prona em pacientes acordados com SDRA por Covid-19, esse foi o maior RCT prospectivo a estudar o assunto. Foi um trabalho do tipo meta-trial (quando RCT 's com desenho pareado são conduzidos em paralelo, com realização de metanálise definida a priori, antes da divulgação dos resultados dos RCT individuais).
Esse estudo multicêntrico, multinacional, randomizou 1126 pacientes com SDRA por Covid-19 e necessidade de CNAF, para realização de sessões de posição prona acordados ou cuidado habitual. O desfecho primário foi composto: necessidade de intubação ou morte em 28 dias após a inclusão (definidos arbitrariamente como "falência de tratamento").
Os pacientes do grupo intervenção permaneceram em posição prona em média por 5 horas ao dia (IQR 1,6-8,8h). O grupo submetido a sessões de posição prona obteve uma redução significativa na incidência do desfecho primário (risco relativo 0.86; IC95% 0,75-0,98; p=0,02).
Mechanical Power e Lesão Pulmonar induzida pela Ventilação12
A mortalidade de pacientes em ventilação mecânica reduziu substancialmente após a adoção de medidas de ventilação protetora. Estudos prospectivos já definiram a necessidade de manter volume corrente entre 6-8 ml/Kg, com uma pressão de platô ≤ 30 cmH2O 13. Após um estudo retrospectivo 14, a driving pressure também tem sido proposta como uma variável associada a mortalidade, no entanto esses dados precisam ser confirmados em estudos prospectivos. O trabalho STAMINA (NCT04972318) está em andamento para avaliar essa dúvida.
A titulação de PEEP é um assunto ainda mais controverso, que abordamos em um artigo específico aqui no portal. Além desses fatores, é discutida se a frequência respiratória também teria influência na indução de VILI, pela transferência de energia para o parênquima pulmonar, ciclo a ciclo.
Uma teoria, chamada "mechanical power" propõe unificar todos esses fatores envolvidos na taxa de transmissão de energia do ventilador para o pulmão do paciente. Essa energia seria a principal causadora de VILI, sendo calculada a partir de diversos parâmetros do ventilador mecânico.
O autor deste trabalho juntou um banco de dados com seis RCT prévios e uma coorte observacional, envolvendo pacientes com SDRA em ventilação protetora. O objetivo foi analisar se diversas variáveis ventilatórias e/ou o mechanical power tinham relação com a mortalidade dos pacientes em 28 dias ou 60 dias (desfechos primários).
Dos fatores avaliados, o driving pressure, a frequência respiratória (FR), e o mechanical power foram preditores independentes de mortalidade. Após essa avaliação foi deduzido um modelo matemático para predição de mortalidade, onde apenas o driving pressure e a FR foram necessários. O impacto da driving pressure nesse desfecho foi 4 vezes maior que o da FR. O trabalho deve ser visto como gerador de hipóteses, porém levanta um importante ponto para ser estudado em RCT posteriores.
A terapia intensiva, e em especial o cuidado de pacientes com doença pulmonar grave em ventilação mecânica é uma área de intenso estudo, em constante mudança. Os trabalhos apresentados representam os principais pontos de discussão no momento. Sua repercussão irá moldar o cuidados dos nossos pacientes, porém muitas polêmicas estão longe de serem resolvidas por completo.
Grotberg JC, Hyzy RC, De Cardenas J, Co IN. Bronchopleural Fistula in the Mechanically Ventilated Patient: A Concise Review. Crit Care Med. 2021 Feb 1;49(2):292-301. doi: 10.1097/CCM.0000000000004771.
Heidegger T. Management of the Difficult Airway. N Engl J Med. 2021 May 13;384(19):1836-1847. doi: 10.1056/NEJMra1916801.
Cortegiani A, Longhini F, Madotto F, Groff P, Scala R, Crimi C, Carlucci A, Bruni A, Garofalo E, Raineri SM, Tonelli R, Comellini V, Lupia E, Vetrugno L, Clini E, Giarratano A, Nava S, Navalesi P, Gregoretti C; H. F.-AECOPD study investigators. High flow nasal therapy versus noninvasive ventilation as initial ventilatory strategy in COPD exacerbation: a multicenter non-inferiority randomized trial. Crit Care. 2020 Dec 14;24(1):692. doi: 10.1186/s13054-020-03409-0.
Jaber S, Rollé A, Godet T, Terzi N, Riu B, Asfar P, Bourenne J, Ramin S, Lemiale V, Quenot JP, Guitton C, Prudhomme E, Quemeneur C, Blondonnet R, Biais M, Muller L, Ouattara A, Ferrandiere M, Saint-Léger P, Rimmelé T, Pottecher J, Chanques G, Belafia F, Chauveton C, Huguet H, Asehnoune K, Futier E, Azoulay E, Molinari N, De Jong A; STYLETO trial group. Effect of the use of an endotracheal tube and stylet versus an endotracheal tube alone on first-attempt intubation success: a multicentre, randomised clinical trial in 999 patients. Intensive Care Med. 2021 Jun;47(6):653-664. doi: 10.1007/s00134-021-06417-y.
Writing Committee and Steering Committee for the RELAx Collaborative Group, Algera AG, Pisani L, Serpa Neto A, den Boer SS, Bosch FFH, Bruin K, Klooster PM, Van der Meer NJM, Nowitzky RO, Purmer IM, Slabbekoorn M, Spronk PE, van Vliet J, Weenink JJ, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ, Paulus F. Effect of a Lower vs Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Ventilator-Free Days in ICU Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Dec 22;324(24):2509-2520. doi: 10.1001/jama.2020.23517.
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Thille AW, Muller G, Gacouin A, Coudroy R, Decavèle M, Sonneville R, Beloncle F, Girault C, Dangers L, Lautrette A, Cabasson S, Rouzé A, Vivier E, Le Meur A, Ricard JD, Razazi K, Barberet G, Lebert C, Ehrmann S, Sabatier C, Bourenne J, Pradel G, Bailly P, Terzi N, Dellamonica J, Lacave G, Danin PÉ, Nanadoumgar H, Gibelin A, Zanre L, Deye N, Demoule A, Maamar A, Nay MA, Robert R, Ragot S, Frat JP; HIGH-WEAN Study Group and the REVA Research Network. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Oct 15;322(15):1465-1475. doi: 10.1001/jama.2019.14901.
Granton D, Chaudhuri D, Wang D, Einav S, Helviz Y, Mauri T, Mancebo J, Frat JP, Jog S, Hernandez G, Maggiore SM, Hodgson CL, Jaber S, Brochard L, Trivedi V, Ricard JD, Goligher EC, Burns KEA, Rochwerg B. High-Flow Nasal Cannula Compared With Conventional Oxygen Therapy or Noninvasive Ventilation Immediately Postextubation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2020 Nov;48(11):e1129-e1136. doi: 10.1097/CCM.0000000000004576.
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