Angiotomografia pelo plano de saúde: conheça seu direito - Elton Fernandes - SP
Angiotomografia pelo plano de saúde: conheça seu direito
Angiotomografia deve ser paga por todos os planos de saúde
Advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes explica como obter o exame Angiotomografiapelo plano de saúde
Saiba como é possível obter o exame Angiotomografia por meio do seu plano de saúde!
O que é o exame Angiotomografia?
É um exame rápido e não invasivo que usa a tomografia computadorizada para avaliar os vasos sanguíneos que suprem o músculo cardíaco (as artérias coronarianas), ou seja, um exame de diagnóstico que busca avaliar as placas de gordura e de cálcio no interior das veias do corpo. O exame angiotomografia tem por objetivo avaliar se há alguma doença, como por exemplo a doença coronariana isquêmica.
Esse exame é considerado um exame menos invasivo por conta da sua tecnologia avançada.
O advogado especialista em ação contra planos de saúde Dr. Elton Fernandes explica que os planos de saúde costumam recuar ilegalmente o exame de sequenciamento do Exoma, alegando por vezes que não este exame não está no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O exame de Angiotomografia está presente na ANS?
Não, ainda não. Contudo, como explicao advogado Elton Fernandes, o fato de não estar no rol da ANS nada significa, pois a lei garante o seu direito para este procedimento.
O rol de procedimentos da ANS nada mais é do que uma lista exemplificativa que contém exames, medicamentos, cirurgias dentre outros procedimentos que os planos de saúde devem fornecer aos pacientes. Entretanto, essa lista é exemplificativa, sendo o mínimo obrigatório que uma operadora de saúde deve fornecer aos pacientes.
Portanto, mesmo que o plano de saúde recuse este direito, é possível e mais comum do que se imagina, ingressar com ação judicial a fim de obter na Justiça o direito ao exame.
Mesmo que seu plano de saúde seja antigo, ainda assim o convênio médico deve custear a angiotomografia?
Sim, mesmo o convênio médico sendo antigo é possível obter a cobertura pelo seu plano de saúde se você entrar com uma ação na Justiça. A Justiça tem diversas decisões condenando planos de saúde a custear o exame de angiotomografia, mesmo no caso do consumidor tem um plano de saúde antigo.
Para a Justiça, o simples fato de um plano ser "antigo" não autoriza o plano de saúde a deixar de custear um exame tão essencial ao tratamento como é o exame de angiotomografia.
Onde faço o exame de Angiotomografia caso consiga-o na Justiça?
O advogado Elton Fernandes explica que, caso o plano de saúde não tenha ninguém que faça o exame em sua rede credenciada, o plano de saúde deverá pagar o exame em um hospital ou laboratório ainda que não seja credenciado ao seu plano de saúde para que, deste jeito, o paciente possa fazer a Angiotomografia. A obrigação em fornecer o exame necessário ao paciente permanece com o plano de saúde, ainda que não haja prestador em sua rede!
Qual médico pode solicitar o exame Angiotomografia?
O advogado explica que TODO e QUALQUER médico poderá indicar este exame se julgar necessário para diagnosticar o paciente. Deste modo, não há como o plano de saúde SIMPLESMENTE negar cobertura a este exame.
O plano de saúde deverá custear o exame e para tanto, a indicação médica deverá conter o motivo pelo qual o médico entende que o exame de Angiotomografia se faz necessário e qual o risco de não realizá-lo com brevidade.
Qual plano de saúde deve cobrir o Angiotomografia?
Todos, sem exceção. O advogado especialista em plano de saúde Dr. Elton Fernandes aduz ainda que, todo e qualquer plano de saúde possui a obrigação contratual em custar a angiotomografia, ainda que o seu tipo de contrato seja especial, exclusivo ou básico pois a lei determina que os pacientes possuem o direito de realizar exames mais modernos e, quer seja para detectar e tratar uma doença, quer seja para a prevenção ou descoberta de alguma patologia.
Logo, ainda que o seu plano de saúde seja coletivo por adesão, empresarial, familiar ou individual, a obrigação contratual permanece a mesma pois a lei impõe a cobertura sendo possível obter na Justiça o exame Angiotomografia.
O que a Justiça pensa sobre a negativa dos planos de saúde sobre o exame Angiotomografia?
A Justiça tem entendido com frequência que as operadoras de saúde agem ilegal e abusivamente negando os exames ou qualquer outro procedimento aos pacientes uma vez que, o plano de saúde possui obrigação contratual com os beneficiários ao passo que seriaabusivo o paciente precisar de um exame (indicado pelo médico) e a operadora de saúde simplesmente se afastar da obrigação, como se não a tivesse. Deste modo, o especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes separou algumas decisões que comprovam o entendimento favorável para o consumidor e desfavorável aos planos de saúde.
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE CUSTEIO DO EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA E DA CIRURGIA DE IMPLANTAÇÃO DE STENT – PREEXISIÊNCIA NÃO CARACTERIZADA – URGÊNCIA ATESTADA PELO PROFISSIONAL QUE ATENDEU A AUTORA NA UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO - COBERTURA DEVIDA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL DEVIDO – INDENIZAÇÃO FIXADA A CONTENTO – JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA INCIDENTES A PARTIR DO ARBITRAMENTO – ARTIGO 407 CÓDIGO CIVIL - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ NÃO PROVIDOS.
Apelação cível. Plano de saúde. Autogestão. Negativa de cobertura. Exame denominado Angiotomografia de coronárias. 1. Cobertura. Ré alega que exame foi solicitado em hipótese não contemplada pelas diretrizes de utilização emitidas pela ANS. Não comprovação. Anexo II da Resolução 338 da ANS prevê que o exame tem cobertura obrigatória para descartar doença coronariana isquêmica. Solicitação médica fundada nessa hipótese de diagnóstico. Exame complementar anteriormente realizado. 2. Rol da ANS. Ainda que o exame não estivesse no rol da ANS, o recurso comportaria provimento. Relação de consumo não configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Entretanto, a cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente com o intuito de salvar-lhe a vida, fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas médicas. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 3. Pedido subsidiário. Reembolso limitado às disposições contratuais. Inaplicabilidade dos limites de reembolso previstos em contrato, quando se trata de negativa ilegal. Ré deveria ter dado cobertura ao exame desde logo. Apelação não provida.
Inúmeros pacientes procuram este esritório de advocacia após a negativa do plano de saúde a fim de processá-los e deparam-se com dúvidas sobre o que fazer quando aparecer a negativa do plano de saúde e, bem por isso que o Dr. Elton Fernandes separou algumas questões para responder neste artigo. Confira.
Posso fazer uma reclamação junto a ANS pelo plano de saúde recusar o exame de Angiotomografia?
Sim. Você até pode reclamar junto a ANS ou até mesmo solicitar novamente o exame ao plano de saúde. Contudo, estas atitudes não resultaram na cobertura do exame sem uma ordem judicial, haja vista que a operadora de saúde já negou uma vez o procedimento e bem provavelmente o fará novamente.
O caminho é sempre procurar um advogado especialista em plano de saúde e ingressar com ação judicial para eventualmente obter uma decisão favorável e conseguir realizar o exame desde logo.
O que peço para o médico dizer no meu relatório clínico?
Peça que o médico descreva o problema de saúde de forma bastante didática e as razões pela qual ele acredita que o exame de angiotomografia ajudará no caso clínico do paciente.
Quanto mais claro seu médico for relatando a urgência desse procedimento, melhor será para que você consiga o exame na Justiça. É preciso que esteja claro a urgência em realizar o exame angiotomografia.
O plano deve entregar a negativa por escrito o exame de angiotomografia?
Sim, exiga isto deles, é seu direito solicitar que o plano de saúde entregue a negativa por escrito a recusa em custear o exame de angiotomografia. Há uma regra na ANS que exige que toda vez que um plano de saúde recusar o custeio de um exame, ele deve fornecer por escrito a recusa.
Se seu plano recusou o exame de angiotomografia, exija deles as razões pela qual eles entendem que você não tem direito e leve ao seu advogado especialista em plano de saúde.
A ANS diz que eu não tenho direito ao exame de angiotomografia. É mesmo possível conseguir?
Sim, como já demonstrado, a Justiça tem entendido que os planos de saúde devem custear o exame de angiotomografia, mesmo fora do rol da ANS, mesmo que o plano de saúde seja antigo e POUCO IMPORTA o tipo do contrato (se for um plano empresarial, individual, familiar, coletivo por adesão, básico ou executivo, pouco importa).
Você tem chance de conseguir este direito na Justiça.
Se eu processar o plano de saúde, eles poderão futuramente me prejudicar?
Não, nenhum plano de saúde pode cancelar contrato e tampouco perseguir clientes. Este tipo de coisa não acontece, até porque um contrato só pode ser cancelado por fraude ou inadimplência maior que 60 dias.
A ação judicial não costuma demorar pois ela é formulada com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida por liminar. A liminar é uma peça muito importante no processo, pois é ela quem caracteriza urgência no processo, de modo que o pedido costuma ser analisado em 48 horas em São Paulo, por exemplo. Desta forma, caso o juiz defira a liminar o plano de saúde terá que custear o procedimento indicado pelo médico, não sendo necessário esperar até o final da ação judicial para realizar o exame.
Posso pedir ressarcimento do exame angiotomografia que paguei?
Sim, caso seu plano de saúde tenha recusado o custeio do exame angiotomografia e você deseja realizar o procedimento sem nem ao menos procurar um advogado especialista em plano de saúde antes para entrar com ação na Justiça, você pode custear o exame e, posteriormente, em posse da negativa do plano de saúde e da nota fiscal do exame, entrar com ação judicial pleiteando o ressarcimento dos gastos.
O valor poderá retornar à você com juros e correção monetária ao final do processo, mas lembre-se: é possível conseguir rapidamente uma ordem judicial para obrigar o plano de saúde a cobrir o exame diretamente, sem que você precise gastar com o exame para depois de uma ação judicial obter o ressarcimento dos gastos.