Fraturas do cotovelo infantil – Traumatologia e Ortopedia
Conhecimentos Pediátrica Fraturas do cotovelo infantil
EpidemiologiaClassificação de MilchFraturas do côndilo lateralFraturas fisárias do côndilo medialFraturas apofisárias epicondilares mediaisFraturas apofisárias epicondilares lateraisFraturas do capiteloFratura intercondiliana em TFraturas da cabeça do rádioFraturas do olécrano
Fraturas do cotovelo infantil
8-9% de todas fraturas nos MMSS.
Fraturas do cotovelo: 55-75% supracondilianas, 86% úmero distal.
5-10 anos, meninos, verão.
Classificação de Milch
Classificação Milch
Côndilo lateral:
Tipo I: linha de fratura faz um trajeto lateral à tróclea e para dentro do sulco capitulotroclear. Salter-Harris (SR) IV. Cotovelo estável. Menos comum.
Tipo II: linha de fratura estende-se para dentro do ápice da tróclea. SR tipo II. Cotovelo instável. Mais comum.
Côndilo medial:
Tipo I: linha de fratura atravessando pelo ápice da tróclea. SR II. Mais comum.
Tipo II: linha de fratura através do sulco capitulotroclear. SR IV.
Fraturas do côndilo lateral
17% de todas fraturas umerais distais.
Idade de pico: 6 anos.
Resultados menos satisfatórios (diagnostico menos óbvio, intra-articular, incidência de distúrbios do crescimento é maior).
Centro de ossificação estende-se até a crista lateral da tróclea.
Tipicamente acompanhadas por ruptura do tecido mole entre as origens do músculo extensor radial longo do carpo e do braquiorradial.
As rupturas da crista lateral da tróclea (Milch II) resultam em subluxação póstero-lateral do rádio e da ulna proximais com conseqüente cúbito valgo.
Tração: lesão por avulsão pela origem do extensor comum devido a um estresse em varo exercido sobre o cotovelo estendido.
Empurrão: uma queda sobre o MS estendido resulta na transmissão de uma carga axial através do antebraço, levando a cabeça radial a comprimir-se contra o côndilo lateral.
Pouca distorção visível (diferente da supracondiliana) do cotovelo, edema discreto.
Percebe-se crepitações associadas a movimentos de prono-supinação.
Edema, dor à palpação, mobilização dolorosa e dor à extensão do punho contra resistência.
AP, perfil e obliqua.
Em criança pequena, cujo côndilo lateral ainda não se ossificou, pode ser difícil distinguir entre uma fratura fisaria condilar lateral e umeral distal completa. Em tais casos, utiliza-se a artrografia. (côndilo lateral – altera a relação normal com o desvio do rádio proximal lateralmente. Úmero distal – relação entre o côndilo lateral e o rádio proximal estão íntegros).
TC, RM (direção, padrão da fratura).
Tipo I: linha de fratura faz um trajeto lateral à tróclea e para dentro do sulco capitulotroclear. Salter-Harris IV. Cotovelo estável. Menos comum.
Tipo I: fratura incompleta e sem desvio, com superfície articular integra.
Tipo II: fratura completa que se estende até a superfície articular
Tipo III: desvio completo e fragmento rodado lateralmente.
Fraturas sem desvio ou com desvio mínimo (< 2mm – 40%) – tratadas com imobilização simples em um imobilizador posterior ou gesso axilopalmar, por 3-4 semanas.
Redução fechada: (Jakob II) pode ser realizada com o cotovelo estendido e o antebraço em supinação.
Redução a céu aberto nas instáveis (Jakob II e III – 60%). 2 fios de kirschner cruzados lisos que divergem dentro da metáfise. Cuidado com o aspecto posterior do fragmento condilar lateral (suprimento vascular). Pos-op, gesso longo de braço por 4-6 semanas.
Se tratamento adiado (mais de 3 semanas), considerar o tratamento fechado devido a elevada incidência de osteonecrose do fragmento condilar com a redução a céu aberto tardia.
– crescimento condilar lateral excessivo com formação de esporão;
– consolidação tardia ou pseudartrose (mais de 12 semanas): causada por tração dos extensores e má circulação metafisária do fragmento condilar lateral;
– deformidade angular: cúbito valgo mais freqüente, devido à parada de crescimento;
– comprometimento neurológico: raro quando agudo. Paralisia tardia do nervo ulnar;
– osteonecrose: em geral, iatrogênica.
Fraturas fisárias do côndilo medial
Menos de 1% das fraturas do úmero distal.
Idade típica: 8-14 anos. SR tipo IV.
– Direto: traumatismo da ponta do cotovelo, como uma queda sobre o cotovelo flexionado.
– Indireto: queda sobre a mão estirada com um esforço em valgo sobre o cotovelo resulta em uma lesão por avulsão com a linha de fratura começando na metáfise e propagando-se distalmente através da superfície articular.
Dor e edema à palpação, mobilização dolorosa, em especial com a flexão do punho contra resistência.
Avaliar neurovascular (neurite ulnar).
Diferencia de fratura epicondilar medial (associadas a luxações do cotovelo). Sinal do coxim gorduroso positivo indica uma fratura intra-articular.
AP, perfil, obliqua e com estresse.
Artrografia (diferenciar fratura epicondilar medial, em crianças pequenas, cujo centro de ossificação condilar medial ainda não está presente).
KILFOYLE – SIMILAR A JACKOB
I: incompleta, com superfície articular integra.
II: linha de fratura se estende até a superfície articular, porém o fragmento não apresenta desvio acentuado.
III: desvio completo com rotação do fragmento pela tração da massa flexora.
Fraturas sem desvio ou desvio mínimo, tratadas com gesso axilopalmar 3-4 semanas.
Redução fechada: cotovelo estendido e o antebraço pronado.
Fraturas irredutíveis ou instáveis (II e III). Abordagem medial com identificação e proteção do nervo ulnar. Evitar superfície posterior do fragmento condilar e o aspecto medial da crista medial da tróclea. Fios de kirschner lisos em paralelo estendendo-se até as metáfises ou a fixação de um parafuso esponjoso em adolescentes próximos à maturidade do esqueleto. Imobilização pos-op por 3-4 semanas.
Ausência do diagnóstico, pseudartrose, deformidade angular, osteonecrose, neuropatia ulnar.
Fraturas apofisárias epicondilares mediais
14% das fraturas umerais distais.
50% associadas a luxações.
Pico de incidência: 11-12 anos.
4H:1M.
O epicôndilo medial é uma apófise de tração para o LCM e para os flexores do punho. As forças através dessa fise são tênseis.
– O fragmento em geral está desviado distalmente.
– Freqüente associação com fraturas do rádio proximal, olécrano, coronóide.
– direto: trauma do aspecto posterior ou póstero-medial do epicôndilo medial.
– indireto: secundária a uma luxação do cotovelo. Lesão por avulsão pelos músculos flexores.
– crônica: relacionada com lesões por excesso de uso, jogadas repetitivas.
Dor e edema medialmente, sintomas exacerbados pela flexão do punho contra resistência. Neurovascular (ulnar), redução da mobilidade, bloqueio mecânico (encarceramento do fragmento epicondilar). Avaliar instabilidade em valgo (teste estresse com cotovelo flexionado 15º).
RX AP, perfil, obliqua, estresse. Avaliar apófise postero-medial.
Artrografia, TC, RM.
– sem desvio;
– com desvio mínimo;
– com desvio significativo (>5mm) e um fragmento proximal a articulação;
– fragmento encarcerado intra-articular;
– fratura através ou fragmentação da apófise epicondilar medial.
– lesões por estresse secundário a tensão.
Maioria. Fraturas sem desvio ou com desvio mínimo e para aquelas com desvio significativo em pacientes mais velhos ou com baixo nível de esforço. Imobilização posterior com o cotovelo flexionado 90º. 3-4 semanas. Após, mobilização.
– Absoluta: Fragmento irredutível encarcerado dentro da articulação do cotovelo. Manipulação fechada (antebraço colocado em decúbito dorsal e aplica-se um estresse em valgo ao cotovelo, seguido pela dorsoflexão do punho e dos dedos para estirar os flexores).
– Relativa: disfunção nervo ulnar, instabilidade em valgo em um atleta ou fraturas com desvio significativo em pacientes mais jovens com alta demanda.
– – Incisão longitudinal anterior ao epicôndilo medial, fixação com fios de kirschner.
Encarceramento intra-articular, disfunção nervo ulnar (10%), pseudartrose, perda extensão, miosite ossificante.
Fraturas apofisárias epicondilares laterais
Raras em crianças.
Classificação descritiva: avulsão, cominuição, desvio.
Tratamento: Sem encarceramento -> imobilização simples para conforto
Fraturas do capitelo
31% associadas a lesões do rádio proximal.
Raras em crianças, 1:2000 fraturas na região do cotovelo.
– força indireta pela transmissão axial de carga da mão através da cabeça radial, que leva a atingir o capitelo;
– presença de curvatura ou cúbito valgo que predispõe a esse padrão de fratura.
Edema, mobilização dolorosa, flexão limitada pelo fragmento, estresse em valgo e prono-supinação podem acentuar a dor.
RX AP, perfil.
Tipo I: fragmento de Hahn-Steinthal: grande componente ósseo do capitelo, frequentemente envolvendo a crista lateral da tróclea.
Tipo II: fragmento de Kocher-Lorenz: cartilagem articular com quantidade mínima de osso subcondral aderido.
Conservador: fraturas sem desvio – gesso e cotovelo em hiperflexão 3-4 semanas.
Cirúrgico: redução fechada colocando-se um fio de steinmann dentro do fragmento. Excisão do fragmento é indicado nas fraturas em que o fragmento é pequeno, cominuido, antigo (> 2 sem) ou não passível de redução anatômica. RAFI com parafusos ou fios de kirschner. Imobilização pos-op com gesso com cotovelo em hiperflexão por 2-4 semanas.
Osteonecrose, osteoartrite, rigidez (perda da extensão).
Fratura intercondiliana em T
Rara. Pico aos 12-13 anos.
– Linha de fratura: origem na fossa central da tróclea e cruza proximalmente para a fossa do olécrano e do coronóide onde se divide e separa das colunas medial e lateral do úmero distal
Flexão (margem anterior da incisura semilunar é impulsionada contra a tróclea por uma queda sobre o aspecto posterior do cotovelo em flexão > 90º, desvio anterior), extensão (incomum, queda sobre o MS esticado, processo coronóide é impulsionado contra a tróclea, desvio posterior).
– fulcro do olécrano e processo coronóide na tróclea
Classificação para crianças
Tipo I: sem desvio ou desvio mínimo.
Tipo II: com desvio, sem cominuição metafisária.
Tipo III: com desvio, com cominuição metafisária.
Conservador: tipo I, com imobilização
Cirúrgico: redução fechada e fixação percutânea, RAFI (restauração da congruência articular)
Perda de ADM, lesão neurovascular, interrupção do crescimento, osteonecrose da tróclea.
90% acometem a fise ou o colo; a cabeça raramente é envolvida devido à espessa capa cartilaginosa.
5-8,5% das fraturas do cotovelo.
Pico aos 9-10 anos.
Associa-se a fraturas do olécrano, coronóide, epicôndilo medial.
Angulação normal da cabeça do rádio em relação ao colo, varia entre 0-15º lateralmente, 10º anteriormente a 5º posteriormente.
Agudos: indireto (mais comum, queda sobre a mão estirada, com transmissão de carga axialmente através do rádio proximal com traumatismo contra o capitelo) e direto (incomum, devido a massa de tecido mole sobrejacente).
Crônicos: podem ocorrer por estresses repetitivos e estresse em valgo pode levar a lesão osteocondral.
Edema lateral do cotovelo, com dor a mobilização (pp prono-supinação), crepitações, dor no punho (criança pequena).
RX AP, perfil, obliqua, greenspan, contralateral.
Artrografia: quando se suspeita de um fratura através de regiões não-ossificadas da cabeça do rádio.
O´BRIEN – baseia-se no grau de angulação.
Tipo I: < 30º.
Tipo II: 30-60º.
Tipo III: >60º.
Tipo A: lesão fisária de SR tipo I ou II.
Tipo B: lesão intra-articular de SR tipo III ou IV.
Tipo C: linha de fratura completamente dentro da metáfise.
Tipo I – imobilização por 7-10 dias.
Tipo II – redução fechada e manipulação (tração distal com o cotovelo em extensão e o antebraço em supinação; aplica-se um estresse em varo para superar o desvio ulnar do fragmento distal e abrir o aspecto lateral da articulação – Patterson). Após redução, imobilização com cotovelo em flexão de 90º e antebraço em pronação, 10-14 dias.
Tipo II instáveis após redução fechada.
RAFI: fraturas irredutíveis, tipo III, > 4mm de translação, desvio medial.
Contra-indicado fios transcapitelares.
Excisão da cabeça: péssimos resultados, devido a alta incidência de cúbito valgo e desvio radial do punho.
15-23% apresentarão péssimos resultados.
Prognóstico favorável: menor de 10 anos, lesão isolada, lesão mínima de tecidos moles, boa redução da fratura, angulação inicial < 30º, desvio inicial < 3mm, tratamento fechado e precoce.
redução na mobilização, crescimento excessivo da cabeça do rádio (20-40%), fechamento fisário prematuro, osteonecrose da cabeça do rádio (10-20%), neurológicas (neuropraxia do interosseo posterior), sinostose radioulnar, miosite ossificante (32%).
5% de todas fraturas do cotovelo.
Pico entre 5-10 anos.
20% apresentam uma fratura ou luxação associadas (rádio proximal é o mais comum).
– lesões por flexão: com o cotovelo em posição semiflexionada, a tração dos músculos tríceps e braquial coloca o córtex posterior em tensao; essa força pode levar o olécrano a ceder. Fratura transversal.
– lesões por extensão: com o braço estendido, o olécrano fica travado em sua fossa; se então uma força for aplicada em varo ou valgo, o estresse fica concentrado no aspecto distal do olécrano. Galho verde.
– lesões por cisalhamento: força direta é aplicada ao olécrano posterior, levando o córtex anterior a ceder sob tensão. Diferenciado da lesão em flexão por um periósteo posterior integro.
Edema, abrasão, contusão – lesão flexão.
Grupo A: lesões em flexão.
Grupo B: lesões em extensão.
– Tipo I: valgo.
– Tipo II: varo.
Grupo C: lesões por cisalhamento.
– Flexão sem desvio: imobilização em flexão por 3 semanas. Lesões em extensão que necessitam correção do varo, valgo. Lesões por cisalhamento se periósteo posterior estiver integro.