A influência de sintomas da disfunção temporomandibular na força máxima de mordida em indivíduos com deformidade dentofacial
http://dx.doi.org/10.1590/2317-6431-2016-1736
Dannyelle Christina Bezerra de Oliveira Freitas Passos1
Daniela Galvão de Almeida Prado2
Hugo Nary-Filho3
(1) Fonoaudióloga clínica, Rio Branco (AC), Brasil.
(2)Fonoaudióloga clínica, Piracicaba (SP), Brasil.
(3) Universidade do Sagrado Coração – USC – Bauru (SP), Brasil.
(4) Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo – USP – Bauru (SP), Brasil.
Indivíduos com deformidade dentofacial (DDF) apresentam comprometimento na oclusão, que pode alterar o desempenho mastigatório e, consequentemente, a força de mordida, não tendo sido encontrados estudos que considerassem a relação entre disfunção temporomandibular (DTM) e força de mordida, nessa população.
Verificar se a presença de sintomas de DTM influencia a força máxima de mordida (FMM) em indivíduos com DDF.
Participaram do estudo 60 indivíduos, 30 com DDF (GDDF) e 30 com oclusão normal (GC). Para avaliação da DTM, foi aplicado um questionário anamnésico (QA), contendo 10 questões que permitem a classificação quanto à presença e grau de sintomas da DTM. A FMM foi avaliada utilizando-se um transdutor de força mandibular, integrado ao eletromiógrafo EMG System 810c. Foram realizados três registros da força de mordida, com duração de 10 segundos cada. Foi aplicado o coeficiente de correlação de Spearman, com nível de significância de 5%.
Os resultados do QA demonstraram que, no GDDF, houve maior ocorrência de sintomas de DTM, em relação ao GC. Foi observado menor FMM em indivíduos com DDF, comparativamente ao GC. Além disso, foram constatadas correlações negativas e significantes entre os escores obtidos na aplicação do QA e a FMM, ou seja, quanto maior a gravidade dos sintomas da DTM, menor o valor da força de mordida.
A presença e gravidade dos sintomas da DTM influenciaram a FFM nos individuos com DDF, demonstrando a necessidade de atuação interdisciplinar durante todas as fases do tratamento ortocirúrgico.
Palavras-Chave: Deformidades dentofaciais; Força de mordida; Transtornos da Articulação Temporomandibular; Má oclusão; Sistema estomatognático
A deformidade dentofacial (DDF) é definida como uma desproporção facial e dentária, suficientemente grave para afetar a qualidade de vida de um indivíduo, e cuja correção implica a realização do tratamento ortodôntico, seguido da cirurgia ortognática1,2.
As alterações musculares e funcionais orofaciais são comuns em indivíduos com DDF3,4. A função mastigatória é uma das funções do sistema estomatognático mais prejudicada, pois há, nos indivíduos com DDF, um prejuízo na oclusão, que altera o desempenho mastigatório e, consequentemente, a força de mordida5,6. Associados à presença de desequilíbrio dento-oclusal podem ser encontrados quadros de disfunção temporomandibular (DTM)7,8, termo genérico para o conjunto clínico de sinais e sintomas envolvendo os músculos mastigatórios, a própria articulação e as estruturas relacionadas9.
Diferentes autores observaram predomínio dos sinais e sintomas de DTM em indivíduos com DDF, no período ortodôntico pré-cirúrgico, quando comparados ao grupo controle10,11,12.
A literatura demonstra valores reduzidos de força de mordida em indivíduos com DDF, no tratamento ortodôntico pré-cirúrgico, quando comparados ao grupo controle com oclusão normal e ausência de sinais e sintomas de DTM5,13,14,15.
A relação entre a dor e o controle dinâmico da força de mordida em indivíduos com DDF ainda não é clara, pois não há consenso de como a disfunção influencia este aspecto. Assim, faz-se necessária a realização de estudos que demonstrem os resultados dessas avaliações nessa população, com utilização de métodos válidos, que possam servir de medida efetiva para a melhora no atendimento clínico e na qualidade de vida dos indivíduos.
O presente estudo buscou verificar se a presença e a gravidade de sintomas sugestivos de DTM influenciam a força máxima de mordida (FMM) em indivíduos com deformidade dentofacial.
Este estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (processo 049/2009) e todos os indivíduos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os indivíduos foram previamente diagnosticados por um cirurgião dentista bucomaxilofacial, que utilizou análise facial e oclusal, cefalometria e exames por imagem, para definir o tipo de má oclusão. Todos os procedimentos foram realizados como parte do protocolo prévio à realização da cirurgia ortognática.
Foram incluídos no estudo 60 indivíduos, com idade entre 18 e 40 anos (média 27,27 anos). Os participantes foram divididos em dois grupos: grupo com DDF (GDDF) e grupo controle (GC). O GDDF foi constituído por 30 sujeitos (média 27,27 anos) em fase final do tratamento ortodôntico preparatório para cirurgia ortognática, sendo 19 do gênero feminino e 11 do gênero masculino. Destes indivíduos, 18 apresentaram Padrão facial III (12 do gênero feminino e seis do gênero masculino) e 12, Padrão facial II (sete do gênero feminino e cinco do gênero masculino). Os critérios de inclusão foram: estar em tratamento ortodôntico pré-cirúrgico e apresentar DDF diagnosticada por um cirurgião dentista bucomaxilofacial.
Os indivíduos podem ser classificados como Padrão I, II ou III. O Padrão I é identificado pela normalidade facial; a má oclusão, quando presente, é apenas dentária, não associada a qualquer discrepância esquelética sagital ou vertical. Os Padrões II e III são caracterizados pelo degrau sagital respectivamente positivo e negativo entre a maxila e a mandíbula16.
O grupo controle sem deformidade (GC) foi constituído por 30 indivíduos, pareados segundo o gênero e a idade com o GDDF. Esses participantes foram submetidos a entrevistas e avaliação miofuncional orofacial, para verificar se atendiam também aos seguintes critérios de inclusão: apresentar bom estado geral de saúde, ausência de DDF, boa relação entre os arcos dentários, com trespasse vertical e horizontal entre 1 mm e 3 mm, elementos dentários naturais, no mínimo até o segundo molar, tipo facial médio e respiração nasal.
Os critérios de exclusão do GDDF e do GC foram: distúrbios neurológicos, psiquiátricos e/ou síndromes, fissura labiopalatina, ausência parcial ou total de dentes, trauma de face ou cirurgia ortognática prévia.
Para avaliação da DTM, foi aplicado um questionário anamnésico (QA)17 por um único pesquisador, contendo 10 questões que permitem a classificação em relação à presença e grau dos sintomas da DTM.
Para as perguntas do questionário, são oferecidas três possibilidades de respostas: "sim", "não" e "às vezes". Para cada resposta, é atribuído um valor. A somatória dos valores obtidos (escores) permite a classificação da amostra, em relação aos sintomas da DTM. Valores de 0 a 3 indicam ausência (0); valores de 4 a 8, presença leve; 9 a 14, presença moderada; presença grave, quando a somatória dos valores das respostas resulta nos valores entre 15 e 23.
A FMM foi avaliada utilizando-se um transdutor de força mandibular, integrado ao eletromiógrafo EMG System 810c. A placa de mordida foi posicionada entre as superfícies oclusais mandibular e maxilar dos indivíduos, os quais foram orientados a morder a placa o mais forte possível. Foram realizados três registros da força de mordida, com duração de 10 segundos cada, em quilograma força (Kgf), com descanso de um minuto entre os exames. Em seguida, foi obtida a média desses registros, para posterior análise.
Os resultados da aplicação do QA foram analisados, considerando-se os valores obtidos a partir da somatória das respostas (escores). Para a FMM, foi calculada a média dos valores obtidos nos três registros coletados, expressos em Kgf. A comparação com o grupo controle, tanto para os dados do QA, quanto para a FMM, foi realizada utilizando-se o teste t de Student. Para verificar a correlação entre presença e gravidade da DTM (QA) e a média da FMM entre os grupos (GDDF e GC), foi aplicado o coeficiente de correlação de Spearman, com nível de significância de 5%.
Em relação à presença e gravidade de sintomas de DTM, os resultados obtidos no QA demonstraram predomínio da ausência ou grau leve de sintomas da DTM no GC. Já no GDDF, observou-se presença de grau leve, seguida dos graus moderado e grave (Figura 1).
Legenda: GDDF = grupo com deformidade dentofacial; GC = grupo controle
Figura 1 Porcentagem de indivíduos, de acordo com a presença e gravidade dos sintomas de disfunção temporomandibular
Quanto aos escores do QA e valores da força de mordida máxima (FMM), verificou-se diferença significativa na comparação entre a média dos escores do GDDF e do GC, com maior presença de sinais e sintomas de DTM no grupo com DDF, bem como menores valores estatisticamente significativos de FMM para o GDDF, em relação ao GC (Tabela 1).
Tabela 1 Valores de média e desvio padrão da força máxima de mordida e dos escores do questionário anamnésico para os indivíduos dos grupos com deformidade dentofacial e grupo controle
QA 8.50±4.45 2.83 ±2.97 <0,01*
FMM 17,56 ± 4,75 23,80±4,93 <0,01*
*Valores significantes (p<0,05) – Teste t de Student
Legenda: GDDF = grupo com deformidade dentofacial; GC = grupo controle; QA = questionário anamnésico; FMM = força máxima de mordida
Os resultados da aplicação do teste de correlação de Spearman indicaram que houve correlação negativa e significante entre os escores do QA e os valores da FMM, quando analisados os grupos GDDF e GC juntos, especificamente no grupo GDDF, verificando-se que quanto maior a gravidade dos sintomas da DTM, menor o valor da força de mordida, tanto nos grupos GDDF e GC. Contudo, não houve correlação entre os resultados do QA e a FMM para o grupo GC (Tabela 2).
Tabela 2 Correlação entre o escore do QA e a prova da FMM nos grupos com deformidade dentofacial e grupo controle
QA (GC+GDDF) x FMM (GC+GDDF) -0,53 <0,01*
QA (GC) x FMM (GC) -0,31 0,09
QA (GDDF) x FMM (GDDF) -0,40 0,03*
Legenda: QA = questionário anamnésico; GC = grupo controle; GDDF = grupo com deformidade dentofacial; FMM = força máxima de mordida
A importância da oclusão e da sua relação com a causa ou a manutenção dos quadros de DTM tem sido vastamente discutida na literatura, especificamente em indivíduos com DDF1,2,8.
Recentemente, as teorias aceitas sobre a etiologia multifatorial da DTM têm resultados com menor ênfase na consideração da oclusão como um fator preditor18. Apesar disso, não há um consenso entre os investigadores. Alguns autores ainda consideram que a alteração oclusal contribui para o início dos sintomas da DTM19, enquanto outros sugerem que os fatores oclusais são um dos inúmeros fatores que podem estar relacionados à DTM20.
No presente estudo, foi verificado que 97% dos indivíduos com DDF apresentaram algum sintoma de DTM, enquanto no GC, a porcentagem de ocorrência foi de 33%. Foi identificado, também para o GC, predomínio da ausência ou grau leve de sintomas de DTM. No GDDF, observou-se apenas um indivíduo com ausência destes sintomas, enquanto os demais apresentaram sintomas de DTM em grau leve, seguido dos graus moderado e grave.
A diferença estatística observada na comparação dos escores do QA entre o GDDF e o GC vai ao encontro de alguns estudos que observaram predomínio dos sinais e sintomas de DTM nos indivíduos com DDF no período ortodôntico pré-cirúrgico, quando comparados ao grupo controle1,11,12. Cabe salientar que nenhum dos estudos utilizou o questionário anamnésico aplicado nesta pesquisa, porém, fizeram uso do exame clínico da ATM, escala visual analógica, índice anamnésico e de disfunção de Helkimo21, ou aplicaram o protocolo RDC/DTM22.
Foi observada redução na FMM em indivíduos com DDF, comparativamente ao GC, achado que concorda com os resultados descritos na literatura5,6,13,14,15. Deve-se considerar que as deformidades dentofaciais acarretam modificações importantes na fisiologia do sistema mastigatório, especificamente na fase de tratamento ortodôntico pré-cirurgio, em que ocorre piora na oclusão, com perda dos ajustes fisiológicos adquiridos ao longo da vida14.
Em relação à comparação dos dados do QA com a FMM, foram constatadas correlações negativas e significantes entre os escores obtidos na aplicação do QA e a FMM, quando analisados os grupos GDDF e GC juntos, especificamente no grupo GDDF, ou seja, quanto maior a gravidade dos sintomas da DTM, menor o valor da força de mordida. No entanto, não houve correlação entre os resultados do QA e a FMM para o grupo GC, provavelmente devido à homogeneidade do grupo com relação aos escores do QA, uma vez que a maioria dos indivíduos apresentou ausência ou grau leve de sintomas de DTM.
Alguns autores relataram existir correlação entre a DTM e a FMM, quando realizada avaliação em indivíduos com sinais e sintomas desta disfunção e com ausência de problemas oclusais23,24. Contrariamente, outros pesquisadores não observaram diferença significativa entre o grupo com DTM e o grupo sem disfunção, em relação à FMM. Esses autores mensuraram a FMM na região dos incisivos centrais e primeiros molares, unilateralmente, de acordo com a preferência mastigatória25, sendo importante considerar a diferença metodológica em relação aos estudos. Porém, a relação entre a FMM e a DTM não foi encontrada na literatura estudada em indivíduos com DDF, demonstrando o caráter inédito da presente pesquisa.
A presença de dor muscular durante a mastigação, dor nos músculos ou na articulação temporomandibular (ATM) e/ou inflamação na ATM, pode desempenhar a redução na força máxima de mordida dos pacientes com DTM24. Assim, a avaliação da força de mordida é relevante no diagnóstico e plano de tratamento, uma vez que a redução da força é um fator importante na sobrecarga e hiperatividade dos músculos mastigatórios e uma característica comum em pacientes com DTM26. De acordo com um estudo, uma das causas mais frequentes para a redução da força de mordida é a dor na ATM26, sugerindo que a dor articular leva a uma atividade protetora, que controla a contração dos músculos elevadores.
Sabe-se que a DTM não é inerente da fase de tratamento pré-cirurgico. Alguns estudos mostram que o quadro de disfunção pode se manter, mesmo após cirurgia27,28. Assim, salienta-se a importância de estudos futuros, que relacionem as alterações esqueléticas e funcionais presentes na fase pré-cirurgica, por meio de avaliações da ATM e função mastigatória, que sirvam de medida efetiva para melhora no tratamento pós-cirurgico.
No presente estudo, foi possivel observar a relação entre a presença de sintomas de DTM e a redução da força de mordida em indivíduos com DDF, mostrando que, além da má oclusão, a presença de sinais de DTM também pode ter contribuído para a redução da força muscular. Porém, estudos envolvendo um número maior de individuos são indicados para que se possa verificar a influência da má oclusão como fator agravante da DTM e, assim, colaborar com a investigação na área, contribuindo para a avaliação e tratamento de indivídos com DDF.
A presença e gravidade dos sintomas da disfunção temporomandibular influenciaram a força máxima de mordida nos individuos com deformidade dentofacial, demonstrando a necessidade de atuação interdisciplinar durante o tratamento ortocirúrgico.
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Fonte de auxílio: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo 2009/04621-4.
Recebido: 15 de Julho de 2016; Aceito: 19 de Dezembro de 2016
Autor correspondente: Giédre Berretin Felix. E-mail: gfelix@usp.br
Contribuição dos autores: DCBOFP e DGAP realizaram as avaliações dos sujeitos da pesquisa, tabulação e análise dos dados; HNF participou do delineamento do estudo, diagnosticou os pacientes quanto ao tipo de má oclusão e aprovou a versão final do estudo; GBF orientou o estudo, participou da análise e interpretação dos dados, da redação do artigo e aprovação da versão final a ser publicada.