Paciente do sexo masculino, 47 anos de idade, em situação de rua e tabagista (20 anos-maço), admitido em Pronto Atendimento com hemoptise maciça. Refere tuberculose pulmonar tratada há 8 anos. Realizada broncoscopia rígida de urgência, evidenciando saída de sangue pelo óstio do brônquio lobar superior direito. Após estabilização do quadro, foi solicitada tomografia computadorizada de tórax e, posteriormente, lobectomia superior direita por toracotomia posterolateral direita.
Com base na história clínica e nas imagens apresentadas, qual o diagnóstico do paciente?
a)	Aspergilose pulmonar angioinvasiva
c) Cisto hidático pulmonar
d)	Bola fúngica (aspergiloma)
Imagem 1: Tomografia computadorizada (TC) do tórax, corte axial ao nível dos ramos supra-aórticos, após administração intravenosa de meio de contraste iodado, fase arterial, janela de pulmão. Lesão escavada no lobo pulmonar superior direito, com parede espessa (seta branca), contendo acúmulo de material com densidade de partes moles e acaptante de meio de contraste (seta amarela). Presença de ar interposto entre o conteúdo e a parede da cavidade - sinal do crescente aéreo (seta vermelha).
Imagem 2: Corte sagital da peça cirúrgica: lobo pulmonar superior direito com presença de cavidade (seta branca) contendo emaranhado de restos celulares - bola fúngica (seta amarela).
A bola fúngica é um emaranhado de hifas fúngicas, fibrina, muco e restos celulares que colonizam uma cavidade pulmonar pré-existente, comumente de origem tuberculosa. Principal etiologia de nódulos intracavitários, apresenta-se à TC como nódulo móvel com sinal do crescente aéreo e espessamento focal da parede da cavidade e da pleura adjacente. A apresentação clínica varia de assintomática até hemoptise maciça.
A aspergilose pulmonar angioinvasiva é a infiltração do tecido pulmonar por Aspergillus com invasão de pequenas artérias, necrose e hemorragia do parênquima. Acomete imunocomprometidos, levando a tosse, febre e dispneia. Sua apresentação clássica à TC é de nódulos circundados por halo de atenuação em vidro fosco (fase inicial) e nódulos escavados com sinal do crescente aéreo (fase tardia).
A pneumonia necrotizante é uma complicação rara da pneumonia bacteriana, caracterizada pela desvitalização do tecido pulmonar e aparecimento de focos de necrose em áreas consolidadas. Leva ao comprometimento do estado geral, febre elevada e leucocitose acentuada. À TC, áreas de menor densidade e cavidades múltiplas, com ou sem nível hidroaéreo, que podem coalescer.
O cisto hidático pulmonar é oriundo do contato com cães, água e alimentos contaminados pela larva do Echinoccocus sp.. Geralmente assintomático, pode ocasionar tosse e discreta hemoptise. À TC, corresponde a cistos de paredes finas, repletos de líquido, com coeficientes de atenuação em torno de 0 UH.
Imagem 3: A) Aspergilose pulmonar angioinvasiva: TC de tórax, janela de pulmão, corte axial demonstrando nódulo em lobo inferior direito circundado por halo de atenuação em vidro fosco (seta vermelha). B) Pneumonia necrotizante: TC de tórax, janela de pulmão, corte axial evidenciando pneumonia necrotizante posterobasal direita, com múltiplas cavitações no interior do parênquima (seta azul). C) Cisto hidático pulmonar: TC de tórax, janela de pulmão, corte axial com cisto de paredes finas (seta amarela). Fontes: A) Chabi M, Goracci A, Roche N, Paugam A, Lupo A, Revel M. Pulmonary aspergillosis. Diagnostic and Interventional Imaging. 2015. 435-442;B) Carpio-Orantes L D. Necrotizing pneumonia or pulmonary gangrene. Community Acquir Infect. 2017;4:56-8;C) Hosn S. Pulmonary hydatid cyst | Radiology Case | Radiopaedia.org [Internet]. Radiopaedia.org. 2017 [citado em 30 de Outubro de 2018]. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/pulmonary-hydatid-cyst-1.
A bola fúngica ou aspergiloma pulmonar consiste em um emaranhado de hifas fúngicas, fibrina, muco e restos celulares resultante da colonização de bronquiectasias ou cavidades pulmonares pré-existentes. O agente etiológico mais comum é o Aspergillus fumigatus, um fungo saprofítico. O sítio de colonização mais frequente é associado à tuberculose, embora sarcoidose, granulomatose de Wegener e pneumoconioses também sejam condições predisponentes. Acomete, sobretudo, indivíduos imunocompetentes, com intervalo de 1 até 30 anos entre o diagnóstico da tuberculose e o desenvolvimento da bola fúngica.
A maioria dos pacientes é assintomática, mas, dentre os sintomas, a hemoptise é o mais comum. Sua gravidade, todavia, não está relacionada ao tamanho da bola fúngica. Perda de peso, tosse crônica, dispnéia e pneumotórax também podem ocorrer. O aspergiloma pode se estabilizar ou crescer, o que pode resultar em pneumonia, fibrose pulmonar ou disseminação da infecção.
Dentre os achados em exames de imagem estão: massa/nódulo no interior de uma cavidade pulmonar; bronquiectasia ou cisto que muda de posição em imagens obtidas em diferentes decúbitos (Imagem 4); sinal do crescente aéreo ou sinal de Monod (espaço aéreo que separa a massa/nódulo da parede da cavidade); espessamento focal da parede de uma cavidade e espessamento pleural adjacente à cavidade. Os achados radiológicos e a evidência sorológica de Aspergillus determinam o diagnóstico.
Embora o aspergiloma seja a causa mais comum de nódulo intracavitário, é importante considerar como diagnósticos diferenciais: as neoplasias, especialmente o carcinoma brônquico, a aspergilose angioinvasiva em fase de recuperação, o aneurisma de Rasmussen e os coágulos. Alternativas mais raras incluem corpos estranhos, pus espesso, material caseoso desidratado, teratoma e hidatidose.
O tratamento com agentes anti-fúngicos não se mostrou eficaz e a embolização da artéria brônquica nos casos de hemoptise é uma medida temporária, uma vez que logo há desenvolvimento de vascularização colateral. O tratamento é cirúrgico e tem como objetivos o manejo efetivo da hemoptise, a prevenção do crescimento da bola fúngica, a preservação do parênquima pulmonar e a erradicação do componente piogênico. Podem ser realizadas: a ressecção anatômica pulmonar, padrão-ouro que inclui a segmentectomia, a lobectomia e a pneumonectomia, ou a cavernostomia, a depender da extensão da lesão e da reserva funcional pulmonar.
Imagem 4: Demonstração da mobilidade da bola fúngica (seta preta). TC de tórax, janela de pulmão, corte axial ao nível dos grandes vasos, após administração intravenosa de meio de contraste iodado em (A) posição supina e (B) posição prona. Fonte: Passera E, Rizzi A, Robustellini M, Rossi G, Della Pona C, Massera F et al. Pulmonary Aspergilloma. Thoracic Surgery Clinics. 2012;22(3):345-361.
- A bola fúngica é a colonização de uma cavidade pulmonar prévia, comumente de origem tuberculosa;
- A espécie causadora mais comum é Aspergillus fumigatus;
- A maioria dos pacientes é assintomática, mas, dentre os sintomas, a hemoptise é o mais comum;
- Nódulo intracavitário móvel, sinal do crescente aéreo e sorologia para Aspergillus firmam o diagnóstico;
- O tratamento é cirúrgico, sendo a ressecção anatômica o padrão-ouro.
- S. Silva C, L. Müller N. Tórax - Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 1st ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda.; 2011;
- Passera E, Rizzi A, Robustellini M, Rossi G, Della Pona C, Massera F et al. Pulmonary Aspergilloma. Thoracic Surgery Clinics. 2012;22(3):345-361;
- Marchiori E, Hochhegger B, Zanetti G. Intracavitary nodule. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2016;42(5):309-309;
- Moodley L, Pillay J, Dheda K. Aspergilloma and the surgeon. Journal of Thoracic Disease. 2014;6(3):202-209;
- Ruiz Júnior R, Oliveira F, Piotto B, Muniz F, Cataneo D, Cataneo A. Tratamento cirúrgico de aspergiloma pulmonar. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2010;36(6):779-783.
Dr. Roberto Gonçalves, cirurgião torácico do Hospital Santa Isabel e professor instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
E-mail: bobtorax[arroba]gmail.com
Gabriel Santos, Elaine Iwayama, Fernando Amorim, William Alves, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profª. Viviane Santuari Parisotto Marino.
[Prova Residência Médica 2012- Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro] O sinal radiológico conhecido com sinal de Monod é encontrado na seguinte enfermidade: