Considerando-se que a qualidade de vida da população deve ser uma preocupação de todos os setores produtores de políticas públicas e de que é sua tarefa precípua investir na sua melhoria, a intersetorialidade apresenta-se como ferramenta fundamental. O esforço para que os diferentes setores gestores das políticas públicas desenvolvam ações que ocorram de forma sinérgica, coordenada e, quando possível, integrada pode e deve ter no Sistema Único de Saúde (SUS) um ator protagonista.
O SUS, a partir do conceito ampliado de saúde que o embasa e que se expressa na Constituição Federal de 1988 e no seu marco legal, é comprometido com a criação de estratégias intersetoriais, o que incentiva todos os setores organizados da sociedade a adotar políticas públicas que assegurem a oferta de bens, ambientes e serviços saudáveis. Cabe ao sistema de saúde brasileiro, pois, conforme ratifi cado na Política Nacional de Promoção da Saúde, estimular e desencadear ações que favoreçam o compromisso da sociedade e de seus dirigentes com a ampliação da autonomia de sujeitos e coletividades, fortalecendo sua capacidade crítica de análise do seu contexto sociocultural e econômico e, conseqüentemente, propiciando e facilitando o acesso às escolhas mais saudáveis (BRASIL, 2006d).
Além de trabalhar na produção de informações que subsidiem a organização do cuidado integral de DCNT e seus fatores de risco e de protagonizar ações que modifi quem os determinantes sociais de saúde, reduzindo a carga de doenças, ao SUS também compete favorecer a autonomia de sujeitos que já desenvolveram quadros de adoecimento. É sua tarefa o ato de cuidar, entendido como ação sanitária de atenção integral aos usuários dos serviços de saúde que pressupõe a criação de vínculos de co-responsabilidade entre o sujeito trabalhador e aquele que busca seu saber técnico específi co para alívio de um sofrer.
Cuidar é parte do cotidiano humano e refere-se a um agir de respeito e responsabilização, constituindo uma "atitude interativa que inclui o envolvimento e o relacionamento entre as partes, compreendendo acolhimento, escuta do sujeito" (VALLA; LACERDA, 2004).
Estudos mostram (LUZ, 1997; VASCONCELOS, 1998) que os sujeitos desejam mais do que diagnósticos precisos para que possam se sentir acolhidos em suas demandas e necessidades. O desejo de sentir-se cuidado é particularmente importante quando os problemas de saúde são complexos demais para a construção de uma cura. Nessa perspectiva, o maior ou menor grau de cuidado pode implicar a redução ou o aumento do impacto do adoecimento na vida dos sujeitos.
No entanto, é fundamental ter claro que a inclusão do acolhimento, da escuta dos sujeitos e dos vínculos entre profi ssionais e usuários dos serviços de saúde – ou seja, a centralidade do cuidado como dimensão da integralidade nas práticas de saúde – não signifi ca adiar problemas e soluções. Ao contrário, trata-se de se ocupar do processo saúdeadoecimento na existência concreta de sujeitos e comunidades. Assim, um cuidado integral não elimina o sofrimento, porém pode removerlhe os motivos e as condições de produção, alterando-lhe as formas e o peso nos modos de viver de sujeitos, famílias e comunidades (VALLA; LACERDA, 2004).
Tradicionalmente, os trabalhadores e os serviços de saúde estão estruturados para atender aos sujeitos em um momento ou instante de sofrimento, quando este ocorre de forma aguda, demandando respostas imediatas e com grande chance de solução rápida. No entanto, quando falamos de DCNT, trata-se de abordar quadros de sofrimento que se prolongam por muito tempo, que alteram a vida cotidiana dos sujeitos e suas relações e requerem medicamentos de uso continuado e mudanças nos modos de se viver. Assim, são necessárias determinadas formas de se organizar o processo de trabalho e de aproximação dos usuários que estejam orientados para abordar um processo contínuo de atenção, em que, por vezes, há momentos de sofrimento agudo, quando do diagnóstico ou nos casos de intercorrências.
Ciente do tamanho dos esforços necessários para o cuidado integral de DCNT e de seus fatores de risco, bem como de proteção no SUS, ratifi cando sua preocupação em realizar a cooperação técnica necessária à consolidação do Pacto pela Saúde, o Ministério da Saúde realizou um processo coletivo de construção das diretrizes que compõem esse documento. Tal processo esteve dirigido e fundamentou as diretrizes elaboradas num conjunto de pressupostos.
4.1 Fortalecimento dos Sistemas de Vigilância em
Saúde para o Cuidado Integral de DCNT
O objetivo da análise da situação de saúde é entender o tamanho, a natureza e a severidade da DCNT. A análise da situação constitui-se em processos analíticos sintéticos que incluem diversos tipos de análises e permitem caracterizar, medir e explicar o perfi l de saúde-doença de uma população, incluindo os danos e os problemas de saúde, assim como seus determinantes, sejam estes de competência do setor saúde ou de outros setores (DUARTE, 2003).
prospectivos e a avaliação de ações, programas e políticas de saúde
A análise da situação torna-se útil para o apoio à tomada de decisões e o desenvolvimento de ações em saúde, em especial para a defi nição de necessidades e prioridades, a construção de cenários (DUARTE, 2003).
Torna-se importante para os países a medida de avançar na coleta de dados, procedendo à sua análise, transformando-os em informação, para que possa ser compreendida, ampliando o conhecimento sobre os problemas de saúde e facilitando sua aplicação no processo de tomada de decisão/ação. Torna-se também necessário investir na instrumentalização das equipes de trabalho para a coleta e a análise de dados, qualifi cando o processo, bem como investir em modernização, informatização e agilização.
Outros componentes de análise da situação consistem na avaliação e no monitoramento dessas ações, possibilitando a retroalimentação do processo de tomada de decisões.
As informações utilizadas no setor saúde podem ser obtidas por intermédio: (a) dos dados censitários; (b) dos dados dos serviços de saúde referentes à produção de serviços ambulatoriais e hospitalares; (c) dos dados de morbidade e mortalidade, tais como: dados referentes aos registros de câncer, dados relacionados aos inquéritos de saúde (fatores de risco, morbidade referida, PNAD, etc.); (d) dados clínicos (resultantes de registros de prontuários, laboratórios), entre outros (VIACAVA, 2002).
O SUS dispõe de diversos sistemas de informação em saúde, entre eles o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), criado em 1975, que possibilita a obtenção regular de dados sobre mortalidade de forma abrangente e confi ável. O sistema proporciona a produção de estatísticas de mortalidade e a construção dos principais indicadores de saúde, permitindo estudos não apenas do ponto de vista estatístico epidemiológico, mas também sociodemográfi co. Mediante grandes esforços e investimentos do Ministério da Saúde e das secretarias estaduais e municipais de saúde, o SIM tem ampliado sua cobertura e qualidade nos últimos anos, mas ainda existem estados e regiões com coberturas insufi cientes para o cálculo direto das taxas de mortalidade. Em função disso, ainda são adotados métodos indiretos, com utilização das estimativas do IBGE para o cálculo das taxas em determinadas localidades. Outro problema em determinadas regiões refere-se à qualidade dos dados, que contêm grande percentual de variáveis ignoradas, refl etindo na maioria das vezes difi culdades de acesso aos serviços de saúde. A melhoria dos sistemas de informação tem uma perspectiva estratégica na estrutura organizacional, na avaliação e no monitoramento da qualidade dos serviços.
Para estudos da morbidade, o SUS dispõe de sistemas administrativos que gerenciam diversas modalidades assistenciais, tornando possível a obtenção de informações sobre as doenças que motivaram a procura pelo serviço. Entre estes, o mais importante é o Sistema de Informações Hospitalares (SIH), que gerencia as internações realizadas em toda a sua rede hospitalar conveniada ao SUS, o que corresponde a aproximadamente 80% do movimento hospitalar do País. Mesmo não abrangendo a totalidade das internações, os dados desse sistema permitem que se conheça, de forma indireta, o comportamento temporal da ocorrência das doenças no País. O Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) coleta informações sobre atendimentos em ambulatórios. O Sistema de Autorização de Procedimentos de Alta
Complexidade (APAC) registra a realização de procedimentos ambulatoriais de diagnóstico e terapias de alta complexidade (por exemplo: quimioterapia e radioterapia, terapia renal substitutiva, exames de tomografi a, entre outros). O País dispõe ainda dos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP), implantados em 19 cidades, e dos Registros de Câncer de Base Hospitalar (RCH), coordenados pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), que produzem informações sobre a ocorrência de casos dessas doenças e subsidiam a produção de estimativas futuras de incidência de câncer.
e o Sistema de Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos
Existem outros, como o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), que coleta informações do Programa Saúde da Família (PSF), o Sistema de Informações do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) (HIPERDIA), que possibilitam o monitoramento de determinadas populações de risco, o planejamento de ações e o cálculo do consumo de medicamentos. Para a vigilância do estado nutricional, o Brasil possui o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), fonte contínua de informações sobre a situação alimentar e nutricional da população brasileira.
O Brasil tem ainda organizado inquéritos de fatores de risco e protetores de DCNT, destacando-se o Inquérito Nacional de Fatores de Risco para Doenças Crônicas e Violências, realizado em parceria entre a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e o Instituto Nacional de Câncer (INCA), em 18 capitais, de 2002 a 2005, que constitui a linha de base do País no monitoramento de questões como sedentarismo, tabaco, alimentação, uso de álcool, entre outras. Foi implantado, em 2006, o sistema Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) em todas as 27 capitais do País. Foram realizadas 54 mil entrevistas e os dados possibilitam o monitoramento rotineiro das prevalências dos fatores de risco de DCNT nas capitais, facilitando a avaliação de políticas públicas (MALTA et al., 2006). Em 2008, a PNAD irá incorporar um módulo específi co sobre fatores de risco em DCNT.
4.2 Fortalecimento das Ações de Promoção da
Saúde no Cuidado Integral de DCNT
Compreendendo-se que as ações em saúde tomam como foco privilegiado para seu planejamento e gestão o espaço do território nas suas múltiplas dimensões e baseando-se no conceito ampliado de saúde, deve-se reconhecer que as ações de promoção da saúde para o cuidado integral são marcadas pela necessidade de articulação intersetorial.
A articulação intersetorial, processo nem sempre fácil, requer que os distintos setores trabalhem juntos na construção de estratégias, políticas e planos de ação locais, bem como no estabelecimento de redes de co-responsabilização entre sujeitos e coletivos pela defesa e promoção de melhores condições de vida e saúde. Ampliar as redes de compromisso e co-responsabilidade signifi ca, também, aumentar a participação comunitária e a ação coletiva local, envolvendo organizações não-governamentais, o setor privado e as instituições de ensino e pesquisa, para que todos sejam partícipes na construção de modos de viver saudáveis.
Promover modos de viver saudáveis signifi ca priorizar medidas que reduzam a vulnerabilidade em saúde por meio de intervenções sobre os condicionantes e determinantes sociais e econômicos do processo saúde-adoecimento.
Ao se tomar como foco o cuidado integral das DCNT, entende-se que o eixo da promoção da saúde é fundamental para a construção de intervenções que atuem nos fatores de risco e proteção. Assim, por exemplo, considerando-se como fator de risco o sedentarismo, trata-se de prover informação qualifi cada à população quanto aos benefícios das práticas corporais, garantir acesso à orientação de profi ssionais da saúde e, ao mesmo tempo, trabalhar intersetorialmente pela existência de espaços públicos acessíveis e seguros para a prática de atividades físicas e do lazer. De igual forma, pode implicar o debate sobre os processos de urbanização e de organização da mobilidade urbana, transformando a estrutura de transportes públicos de modo a facilitar o envolvimento da população em uma vida mais ativa.
O planejamento e a gestão de estratégias de promoção da saúde, notadamente aquelas marcadas pela intersetorialidade, alcançam maior potência e maior efetividade à medida que promovem a autonomia e o envolvimento de sujeitos e coletivos, para que todos sejam protagonistas e identifi quem-se com as propostas desenvolvidas. A construção coletiva é fundamental para que as ações de promoção da saúde tenham maior sustentabilidade e reduzam o investimento necessário em arranjos curativos e farmacêuticos, reduzindo os riscos de adoecimento e as intercorrências clínicas.
Além disso, é de suma importância que sejam realizadas ações de sistematização, monitoramento e avaliação das experiências em promoção da saúde, com o desenvolvimento de tecnologias de intervenção próprias aos diferentes territórios, de forma a assegurar a difusão de práticas exitosas. Nesse sentido, a parceria entre instituições de ensino e pesquisa e gestores públicos da saúde envolve a consolidação de uma abordagem metodológica e prioritariamente dirigida a cenários estratégicos para a promoção da saúde: unidades de saúde, escolas, locais de trabalho e territórios (comunidades).
Como parte das ações da PNPS (instituída pela Portaria nº 687, de 30 de março de 2006), os gestores do SUS deliberaram e construíram uma agenda de ações específi cas e prioritárias para a primeira fase de implementação da promoção da saúde no SUS. Das ações priorizadas para os anos de 2006 a 2008, quatro estão diretamente relacionadas ao cuidado integral para as DCNT: 1ª) alimentação saudável; 2ª) atividade física/práticas corporais; 3ª) prevenção e controle do tabagismo; 4ª) redução da morbimortalidade decorrente do uso abusivo de álcool e outras drogas.
Vê-se que a consolidação da promoção da saúde no cuidado integral para DCNT é marcada pelo debate acerca da determinação social da saúde e da garantia de direitos de cidadania que facilitem o acesso a opções saudáveis para o viver, reforçando o compromisso do setor Saúde com a produção da eqüidade e de políticas públicas integradas e intersetoriais.
Neste sentido, da adoção de um planejamento em saúde que se centre na busca pelas articulações de atores sociais, pela ampliação da autonomia e pelo foco na consolidação de sinergias a partir de dado território sanitário e/ou região de saúde, há que se considerar a importância da atenção básica para a promoção da saúde.
Na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) afi rma-se que os sujeitos devem ser considerados em sua singularidade, complexidade, integralidade e inserção sociocultural (BRASIL, 2006e). Há, pois, grande identidade entre a PNPS e a PNAB, reforçando um vínculo há muito identifi cado por suas próprias equipes de profi ssionais e gestores na abordagem dos condicionantes do processo saúde-doença e nas maiores ou menores possibilidades de se viver de um modo mais saudável.
A atuação das equipes de saúde da família é essencial para o fortalecimento das ações de promoção da saúde no cuidado integral das DCNT, pois o desenvolvimento de suas atividades tem como fundamentos a efetivação da integralidade, o estímulo à participação popular e ao controle social, as relações de vínculo e responsabilização e, principalmente, a promoção da eqüidade.
Os processos de trabalho das equipes já incorporam, em suas práticas, as características de respeito à territorialidade, ao trabalho interdisciplinar, ao diagnóstico, à programação e à implementação das atividades segundo critérios de risco à saúde, bem como a valorização de saberes e práticas para a abordagem integral e resolutiva e a promoção ao desenvolvimento de ações intersetoriais. Esse escopo de atuação possibilita o desenvolvimento de ações de promoção da saúde, prevenção e atenção às DCNT na busca de reduzir a prevalência dos principais fatores de risco.
4.3 Fortalecimento e Reorientação dos Sistemas de
Reorientar os modelos de atenção à saúde requer a compreensão da situação de saúde de determinado local para se poder atuar na realidade de saúde. Em se tratando das DCNT, elas têm sua especifi cidade, especialmente no que diz respeito à qualidade de vida das pessoas e de suas famílias. Portanto, nessa perspectiva, há de se destacar o controle integrado e a tomada de decisão baseada em evidências científi cas.
4.3.1 O controle integrado
Uma das maneiras de organizar o processo de atenção é pensar e planejar intervenções nos chamados grupos de risco, considerando que a atenção se volta para grupos populacionais, gerando ações mais efetivas.
Nessa dimensão está a importância de se integrar os diversos níveis de atenção do sistema de saúde, no qual acesso e resolutividade são palavras-chave e no qual ganham espaço as chamadas linhas de cuidado. Tais linhas constituem-se em políticas de saúde matriciais que integram ações de proteção, promoção, vigilância, prevenção e assistência, voltadas para as especifi cidades de grupos ou às necessidades individuais, permitindo não só a condução oportuna dos pacientes pelas diversas possibilidades de diagnóstico e terapêutica, mas também uma visão global das suas condições de vida.
A adoção das linhas de cuidado como organizadoras do trabalho sanitário pressupõe a vinculação das equipes de saúde à população da região de saúde em que se situam e agem. Além disso, são imprescindíveis o apoio e o investimento dos gestores em processos de gestão coletivos e participativos que favoreçam a melhor interação entre os trabalhadores das equipes e o estabelecimento de co-responsabilidades entre os atores envolvidos no ato de cuidar.
O Brasil é caracterizado por possuir uma política de saúde de Estado que sustenta um sistema de saúde estruturado na defesa dos direitos de cidadania. O SUS, como um movimento vivo, tem progredido por intermédio da melhoria de suas ferramentas de planejamento e gestão e de sua capacidade de responder às necessidades de saúde específi cas de cada parcela da população, mantendo-se fi el ao princípio da universalidade e, ao mesmo tempo, atento à eqüidade.
Assim, diante da epidemia de DCNT, cabe aos gestores do SUS agregar tecnologias orientadas e preparadas para a abordagem de processos de adoecimento de mais longo prazo e de causalidade complexa, para os quais se articulam diferentes fatores individuais, coletivos, sociopolíticos, culturais, históricos e econômicos.
4.3.2 A ação integrada com outros setores
A análise da situação de saúde envolvida com as DCNT e seus fatores de risco e proteção exige tecnologias de organização do processo de trabalho que retomam o protagonismo do setor sanitário no debate das políticas de desenvolvimento e organização econômica e social do País, destacando o seu papel de advocacy na garantia de direitos de cidadania à população. Dessa forma, como exemplo, o debate acerca da redução do sedentarismo desloca-se do foco exclusivo no desejo e na decisão individuais de envolver-se em práticas corporais para a análise das condições que facilitam ou não a eleição de um modo de viver mais ou menos sedentário – a existência de espaços públicos disponíveis, adequados e seguros, a organização do espaço urbano quanto às possibilidades de deslocamento a pé e/ou em bicicletas, o clima na região, a disponibilização de banheiros e bebedouros públicos, o investimento em segurança pública e iluminação, entre outros aspectos relativos ao planejamento urbano.
Da mesma forma, o acesso à alimentação saudável implica não somente a opção por escolhas individuais, mas implica o investimento em políticas públicas integradas, que constam de ações educativas, acesso à merenda escolar saudável, incentivos para a produção, a distribuição e a comercialização de alimentos saudáveis, legislação oportuna quanto aos teores de sal, açúcar e gorduras nos alimentos industrializados, informações nutricionais em produtos industrializados, conteúdo das propagandas que atingem públicos específi cos, tais como, por exemplo, as crianças.
No caso do tabagismo, já existem evidências da importância da ação integrada do Estado na regulação da propaganda, no controle dos pontos de venda e na taxação de produtos do cigarro, entre outras medidas que resultaram em evidente redução na venda de produtos, declínio da prevalência de tabagistas no País e diminuição nas taxas de mortalidade por câncer de pulmão entre homens com menos de 65 anos de idade (MONTEIRO et al., 2007; MALTA et al., 2007).
Evidencia-se que, ao se tratar de condicionantes e determinantes de saúde, temos de reconhecer que muitos recursos humanos e fi nanceiros, bem como a governabilidade em vários temas e momentos, extrapolam ao SUS. No entanto, esse cenário destaca a necessidade da otimização de recursos públicos e de capital humano das regiões de saúde, possibilitando a construção de ações integradas e participativas que produzam a autonomia de sujeitos e coletividades.
Nessa perspectiva, a opção pelo autocuidado e a tomada individual de decisões voltadas para a melhoria da qualidade de vida tornam-se possíveis, melhorando os resultados das políticas de controle.