Homem de 66 anos com antecedente de adenocarcinoma de cólon com metástases hepáticas (T3N2M1), foi submetido à hemicolectomia em abril de 2009, sem tratamento quimioterápico até o momento. Encaminhado ao Atendimento Rápido do Instituto do Câncer de São Paulo (ICESP) em 29 de junho de 2009, pelo ambulatório da Oncologia, após constatação de plaquetopenia nos exames laboratoriais solicitados rotineiramente antes do início de quimioterapia.
Paciente negava epistaxe, hematúria, hematêmese, enterorragia ou melena, referindo apenas raros episódios de sangramento gengival ao uso do fio dental.
Exames laboratoriais mostraram trombocitopenia de 10.000 (em queda e confirmada por contagem manual).
Paciente ex-tabagistao.
Bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril.
MV (+) sem ruídos adventícios.
BRNF em 2T sem sopros.
Abdome: RHA (+), indolor à palpação.
Sem sinais de hematomas ou petéquias
Púrpura trombocitopênica imune paraneoplásica?
Pseudoplaquetopenia?
Hemogramas Anteriores
1. 25/6/2009
Hb = 15,2/ Ht = 44,4%;
8.620 leucócitos;
10 mil plaquetas.
Plaquetas, sangue (EDTA)
10 mil/mm3
Brecher e Cronkite
OBS.: exame realizado pelo Laboratório de Hemostasia do Serviço de Hematologia - 1º andar do PAMB.
2. 26/6/2009
140 a 450 mil/mm3
Automatizado / Fônio
6,5 a 12,5 fL
* Presença de plaquetas agregadas; exame liberado após revisão microscópica.
3. 27/6/2009
4. 27/6/2009
28 mil/mm3
10,1 fL
5. 28/6/2009
Presença de plaquetas agregadas; exame liberado após revisão microscópica.
Foram verificados os exames do dia anterior:
sem sinais laboratoriais de hemólise em 28/6/2009: BI = 0,37 mg/dL; haptoglobina = 75,60 (30 a 200 mg/dL); Hb = 14,1; Ht = 42,6%; DHL = 258;
TP/ INR = 0,95;
TTPA/ R = 0,90;
28 mil plaquetas, mas presença de plaquetas agrupadas;
dímero-D = 296 (normal); fibrinogênio = 296 (normal).
Paciente assintomático e sem sinais de sangramento ou hematomas. Solicitado hemograma completo e dosagem de plaquetas em tubo de citrato (tubo azul) para afastar pseudoplaquetopenia (situação em que as plaquetas se agregam devido a anticorpos anti-EDTA, anticoagulante padrão do tubo roxo do hemograma), pois a clínica era incompatível e havia a presença de plaquetas agrupadas em vários hemogramas.
1. 29/6/2009 18:55:53 – Plaquetas coletadas em tubo de EDTA (roxo)
2. 29/6/2009 19:51:21 – Plaquetas coletadas em tubo de citrato (azul)
292 mil/mm3
Contagem manual (câmara de Neubauer)
Pseudoplaquetopenia. Paciente recebe alta do atendimento rápido com carta ao oncologista e orientação sobre o diagnóstico. Caso necessite de nova coleta de plaquetas, a orientação é que seja feita em tubo azul (de citrato) para evitar enganos de diagnóstico.
Portanto, ao se deparar com um paciente com plaquetopenia, é sempre necessário afastar pseudoplaquetopenia, pois trata-se de um artefato laboratorial causado por anticorpos contra o EDTA (anticoagulante do tubo de hemograma padrão – tubo roxo) e sem implicações clínicas para o doente, mas que pode causar investigação laboratorial desnecessária e levar a confusão diagnóstica. O esfregaço costuma dar pistas do diagnóstico, pois mostra plaquetas agrupadas, e o diagnóstico é confirmado coletando-se as plaquetas em tubo com citrato (tubo azul).