https://doi.org/10.1590/S0365-05962003000600008
Lipoidoproteinose - relato de dois casos*
IEstagiária
IIMédicas Dermatologistas
IIIProfessor Assistente do Serviço de Dermatologia
IVProfessor Adjunto do Serviço de Anatomopatologia
Palavra-chave: lipoidoproteinose.
A lipoidoproteinose, também denominada doença de Urbach-Wiethe, hialinose cutâneo-mucosa, lipoidose cutânea e mucosa, lipoproteinose, lipoglicoproteinose, foi descrita pela primeira vez em 1908 por Seibenmann,1,2 mas o primeiro relato detalhado foi feito por Urbach e Wiethe em 1929.1,2,3 É dermatose autossômica recessiva rara, côngenita ou de aparecimento precoce na infância, caracterizada pela deposição progressiva de uma substância hialina amorfa de constituição glicoprotéica na pele e em membranas mucosas (boca, faringe, laringe). Envolvimento visceral generalizado também tem sido relatado.4,5 Clinicamente, caracteriza-se por lesões papulosas, que podem agrupar-se em placas, de coloração amarelada, localizadas principalmente na face, no pescoço e em áreas sujeitas a atrito, além de rouquidão causada pelo envolvimento mucoso. O curso da doença é geralmente benigno e crônico, a patogênese não é bem conhecida, e o tratamento, pouco efetivo.1,4,5
O objetivo deste trabalho é descrever dois casos dessa entidade rara, pouco relatada, sendo encontrados aproximadamente 250 casos na literatura médica.5, 6
Paciente de 31 anos, do sexo masculino, branco, casado, lavrador, natural e procedente de Pitanga - PR.
Desde a infância apresenta rouquidão e "pele frágil", com formação de úlceras aos pequenos traumas, de difícil cicatrização. Há 20 anos, surgimento de lesões papulosas nas mãos, nos punhos e cotovelos, com piora progressiva lenta. Atualmente o quadro está estável. Piora das lesões no verão e com exposição solar.
Refere vários internamentos durante a infância pelo aparecimento de quadro bolhoso na pele e mucosa oral. É portador de úlcera péptica há quatro anos, fazendo uso de cimetidine 400mg ao dia.
Bisavô paterno e irmã com lesões de pele semelhantes. Não há história de consangüinidade.
Ao exame dermatológico, apresenta pequenas pápulas hiperceratósicas coalescentes, localizadas no dorso das mãos e nas faces laterais dos punhos; lesões verrucosas nos cotovelos (Figura 1) e pele xerótica nos membros inferiores.
O estudo histopatológico evidenciou epiderme com focos de hiperceratose compacta, acantose regular e espongiose focal. Derme com deposição superficial, perivascular e perianexial de material PAS-positivo e diástase-resistente (Figuras 2 e 3).
À videolaringoscopia, presença de língua rígida, infiltrada, de aspecto amilóide; parede da faringe com infiltração irregular e granulada; corpo da laringe com presença de granulações.
Iniciado creme de uréia a 20%, duas vezes ao dia, com discreta melhora.
Paciente de 35 anos, do sexo feminino, branca, separada, trabalha com serviços gerais, natural de Pitanga - PR e procedente de Curitiba - PR.
Desde o nascimento, os pais notaram "vermelhidão na pele". Na infância, aparecimento de lesões papulosas, pruriginosas, localizadas na face, no pescoço e nos cotovelos, além de lesões ulceradas na mucosa oral. Faz uso, sem prescrição médica, de neomicina tópica e tetraciclina via oral, sem melhora significativa do quadro.
Há 23 anos, episódios de convulsões, com diagnóstico de epilepsia. Atualmente, em uso de fenobarbital 100mg ao dia.
Ao exame dermatológico, múltiplas lesões papulosas, pequenas, amareladas, na região frontal e nas bordas palpebrais inferiores (Figura 4) e, em menor quantidade, lesões papulosas no pescoço e no dorso das mãos.
Ao exame anatomopatológico da pele, derme com deposição superficial, perivascular e perianexial de material PAS-positivo e diástase-resistente. À videolaringoscopia mostrava língua rígida, infiltrada e infiltração do corpo da laringe. Tomografia computadorizada de crânio (TAC) com calcificações grosseiras na região para-selar bilateralmente (Figura 5).
A paciente foi encaminhada ao Serviço de Neurologia para acompanhamento do quadro de epilepsia. O quadro cutâneo mantém-se estável clinicamente.
A lipoidoproteinose é doença autôssomica recessiva rara, tendo aproximadamente 250 casos descritos na literatura, com maior prevalência na África do Sul e na Suécia.5,6 Caracteriza-se pela deposição de um material hialino amorfo de constituição glicoprotéica na pele, em mucosas e órgãos internos. A etiopatogênese da lipoidoproteinose não é ainda completamente conhecida, mas parece estar relacionada a uma alteração da síntese e do metabolismo do colágeno, levando a aumento na produção de colágeno tipos IV e V pelas células endoteliais dos vasos sangüíneos, diminuição da produção de colágeno tipos I e II, e aumento na síntese de uma substância glicoprotéica pelos fibroblastos.5,7,8
Clinicamente, caracteriza-se por lesões papulonodulares, ceratósicas, de coloração amarelada, localizadas principalmente na face, no pescoço e em áreas submetidas a trauma mecânico como cotovelos e joelhos. Lesões verrucosas podem aparecer nos locais submetidos a atrito. Pequenas lesões freqüentemente aparecem nas margens das pálpebras ("blefarose moniliforme"); essa distribuição pode ser útil no diagnóstico.1,4,5 Usualmente, a manifestação clínica inicial é a rouquidão, devida à infiltração da laringe, que pode estar presente desde o nascimento. Nos casos familiares, a mãe reconhece o filho acometido pelo choro rouco.6,7 Os casos aqui descritos apresentam lesões características, o primeiro nas mãos, nos punhos e nos cotovelos, e o segundo na face, no pescoço e nas bordas palpebrais; os dois apresentavam rouquidão desde a infância.
Outras manifestações clínicas são a alopecia, a hipo-hidrose, o crescimento ungueal lento e as anormalidades dentárias.3,5 Não foram encontradas essas alterações nos casos apresentados.
O sistema nervoso central pode ser acometido. Calcificações intracerebrais bilaterais são freqüentemente encontradas na lipoidoproteinose e, às vezes, são responsáveis por distúrbios de comportamento e epilepsia.3,9,10 Envolvimento visceral generalizado tem sido relatado, porém, como é assintomático, é usualmente achado de necrópsia.1,4,5 No segundo caso relatado, a paciente apresentava crises convulsivas tônico-clônicas, apresentando, na TAC, calcificações grosseiras na região para-selar bilateralmente.
Em relação ao estudo histopatológico, há extensa deposição de substância eosinofílica amorfa ao redor dos capilares, das glândulas sudoríparas e na derme papilar; deposição focal pode ser encontrada na derme profunda. Essa substância hialina é PAS-positivo e diástase-resistente. Ambos os casos descritos apresentaram derme com deposição superficial, perivascular e perianexial de material PAS-positivo e diástase-resistente, que é característica da doença.1,2,5,8
À microscopia eletrônica, três alterações principais podem ser notadas na derme: considerável adelgaçamento da lâmina basal; deposição extensa de material hialino amorfo, predominantemente na derme superficial e ao redor dos vasos sangüíneos, e significativa redução do número e tamanho das fibras colágenas.1,2
O diagnóstico diferencial dessa entidade patológica deve ser feito com protoporfiria eritropoiética, cujas lesões são restritas a áreas expostas ao sol, não havendo envolvimento de mucosas. Outros diagnósticos diferenciais são a mucinose papular, a hanseníase, a amiloidose e a xantomatose cutânea.4,11
O curso da lipoidoproteinose é geralmente benigno e crônico.1,4 Quanto ao tratamento, dermoabrasão, peeling químico e etretinato já foram utilizados como tentativas terapêuticas para as lesões cutâneas com resultados não satisfatórios.10,11 Há relato de um caso em que houve melhora das lesões com o uso de dimetil-sulfóxido via oral,2 e de outro com resultados satisfatórios a longo prazo em lesões faciais com uma combinação de métodos cirúrgicos como dermoabrasão, esfoliação química, blefaroplastia e transplante de sobrancelhas.13 Tratamentos específicos e efetivos ainda não estão disponíveis.10,11,14 Este trabalho tem como objetivo salientar, especialmente aos dermatologistas, otorrinolaringologistas e pediatras, a importância da lipoidoproteinose como causa de alterações cutâneas e mucosas na infância.