Das situações de emergência no prazo de carência dos planos de saúde - Jus.com.br | Jus Navigandi
A Lei 9.656, de 03 de junho de 1998, apesar de não ser reconhecida como um dos grandes avanços para o consumidor, tal como se deu com o advento do Código de Defesa do Consumidor, é um texto legal que tem elevada importância para todos nós cidadãos brasileiros, especialmente aqueles que possuem planos de saúde privados ou públicas com essa finalidade, como é o caso das Caixas de Assistência à Saúde de servidores públicos.
O inciso I, do artigo 1º, é claro ao dispor:
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede
credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
Verifica-se, portanto, que a finalidade dos planos de saúde não são apenas a captação de recursos pré-estabelecidos para custear um limite de tratamentos disponíveis e/ou contratados mas, sim, uma verdadeira apólice de assistência médica, hospitalar e odontológica que é justamente a justificativa para um cidadão optar por pagar mensalmente um plano de saúde para ter recursos médicos e tecnológicos para possíveis agravos à saúde, agravos esses muitas das vezes impossíveis de se prever.
Mas, então, o que é carência? Pelo sentido sistemático da lei ora em comento, observa-se que é um prazo mínimo para utilização dos serviços disponíveis pelo plano de saúde, tal como uma garantia para o plano que o associado não ingresse no plano somente nos casos de necessidade de atenção imediata à saúde, sob pena de perder seu equilíbrio financeiro.
Tais períodos são elencados em vários artigos da Lei 9.656/98, como é o caso da cobertura do recém-nascido durante os trinta primeiros dias após o parto (artigo 12, inciso III, alínea "a"), assim como a vedação de recontagem dos períodos de carência quando ocorrem adaptações nos contratos em vigência (artigo 35, §3º). Tal assunto é de tamanha importância que a própria lei, a despeito dos direitos do consumidor elencados no artigo 6º, do CDC, define expressamente que é obrigatória a disposição expressa e clara dos períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames, conforme disposição do inciso III, do seu artigo 16.
Pontuada a questão da carência, vem o seguinte questionamento: as carências valem também para os casos de urgência e emergência? A resposta é: sim, valem; porém, o prazo é reduzido para 24 (vinte e quatro) horas (alínea "c", inciso V, artigo 12). Convém, portanto, realizar a distinção entre urgência e emergência para saber se determinada ocasião pode ou não ser enquadra nessa definição.
O artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 11.935, de 11 de maio de 2009, assim define:
Assim, na ocorrência de um agravo à saúde do segurado que o médico assistente ateste que há risco iminente à saúde do mesmo, assim como nos acidentes e complicações no processo gestacional são todos os eventos que se enquadram na diminuição para 24 (vinte e quatro) horas da carência dos planos de saúde contratados, independentemente de previsão diversa no contrato assinado, visto que a Lei n. 9.656/98 é de observância obrigatória por todos os planos de saúde e, por isso, sua interpretação deve prevalecer.