Insônia e o risco de doenças cardiovasculares
O artigo fala sobre a insônia, seu tratamento e sua relação com o aumento de mortalidade geral e de eventos cardiovasculares.
Dr. Julio F. Marchini CRM-SP 112.651 RQE 50.373 Médico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)
A insônia é uma das queixas mais comuns da população geral. Em estudos transversais, a prevalência varia entre 9,5% e 15%,1,2A prevalência é maior em mulheres e pacientes com comorbidades. Vários fatores são descritos como fator de risco como morar sozinho e ter antecedente de insônia e doenças psiquiátricas. No entanto, na maioria dos casos, não há relação causal comprovada. Por um lado, quase metade dos pacientes que se queixam de insônia tem alteração psiquiátrica, seja de ansiedade ou humor. Por outro lado, 80% dos depressivos apresentam insônia.3
A insônia acarreta consequências graves para o paciente, sua família e a sociedade em geral. A privação prolongada de sono é associada com sofrimento, perda de funcionalidade e redução da qualidade de vida.4 A insônia dobra o risco do desenvolvimento de depressão.5 Existe aumento de absenteísmo, bem como de acidentes de trabalho e até de lesões fatais.4,6 Sintomas de insônia também são fatores de risco independente para suicídio.5
A insônia é associada a alterações metabólicas, endócrinas e imunológicas. A perda de sono acarreta a diminuição de IL-2 sérico e de células circulantes com CD3+, CD4+, e CD8+.7,8 Foram constatados diminuição de células natural killers e aumento da citocina pró-inflamatória IL-6.9 Em modelo de insônia em camundongos, foi constatada a associação com disfunção endotelial e hipertensão arterial sistêmica (HAS).10 Os insones têm aumento de atividade simpática, constatado por aumento das dosagens de noradrenalina e adrenalina durante o sono.11 A insônia aumenta a fome e diminui a tolerância à glicose.12,13 Há aumento do nível de ACTH14 e de cortisol, mesmo quando comparado a grupos controlados por idade e por índice de massa corporal.15 O insone tem aumento do ritmo metabólico, do consumo de oxigênio corporal total e da frequência cardíaca.16
Essa constelação de alterações endócrinas e metabólicas prediz uma ligação da insônia com HAS. De fato, a insônia é associada com HAS, e o sono menor que seis horas é associado ao aumento de incidência diabetes mellitus do tipo 2.17,18 As relações aqui apresentadas são representadas na figura 1.8-19
Desfechos cardiovasculares em pacientes insones
A insônia é associada a aumento de mortalidade geral e de eventos cardiovasculares.20 Estudos dos países nórdicos das últimas décadas estabeleceram essa ligação. Na Noruega, foram avaliados 52.610 pacientes durante 11,4 anos.21 Dessa população, 3,3% dos pacientes tinham dificuldade de iniciar o sono praticamente todos os dias. A probabilidade de ter um infarto agudo do miocárdio (IAM) nesses pacientes foi 58% (intervalo de confiança [IC] de 95%: 34% a 87%) mais alta do que nos demais pacientes. O ajuste para diferenças de fatores de risco cardiovascular entre os grupos diminuiu em grau leve a associação, mas continuou significativa.21
Uma avaliação de um banco de dados do Reino Unido com 461.347 pacientes encontrou probabilidade 20% maior de IAM em pacientes que dormem menos de seis horas.22 Foi realizado um estudo em Taiwan com 21.438 pacientes insones pareados com 64.314 não insones para um seguimento de quatro anos.23 A insônia aumentou a probabilidade ajustado por fatores de risco de acidente vascular cerebral (AVC) em 54% (IC de 95%: 38% a 72%).23
Reversibilidade da associação com IAM com o tratamento da insônia
O manejo da insônia envolve uma abordagem passo a passo. Devem ser identificados fatores de predisposição, precipitantes e de perpetuação. A terapia cognitivo-comportamental é efetiva, produzindo melhora do sono em 70% a 80% dos pacientes.24,25
A insônia aguda geralmente resulta de um estresse psicológico ou fisiológico identificado pelo paciente. O manejo clínico envolve tratar diretamente esse estresse e o uso de terapia farmacológica. Medicações podem reduzir os danos associados à insônia, como estresse psicológico e físico por não conseguir dormir. Pode também reduzir comportamentos disfuncionais associados à permanência da insônia.24
Na insônia crônica, está indicada a terapia cognitivo-comportamental e farmacoterapia. A terapia cognitivo-comportamental isolada ou em conjunto à farmacoterapia é superior à farmacoterapia isolada. Múltiplas classes de medicações podem ser indicadas para a insônia crônica. A primeira linha de medicações inclui: agonistas de receptor benzodiazepínicos, antagonistas de receptor histamínico, agonista de receptor de melatonina e antagonista duplo de receptor de orexina. A escolha deve ser individualizada de acordo com a necessidade de melhora mais rápida, idade do paciente, comorbidades, tipo de insônia, perfil de efeitos colaterais e preferência do médico e do paciente.24
No momento, não há estudo na literatura demonstrando que há reversibilidade do risco cardiovascular em pacientes que realizaram tratamento para a insônia. No entanto, com melhor informação disponível atualmente, essa hipótese é plausível. O tratamento da insônia teria benefício, portanto, não apenas na reabilitação funcional do paciente e na melhora de sua qualidade de vida, como também potencialmente reduziria seu risco individual de apresentar IAM ou AVC no futuro.