Como avaliar a ingestão de cálcio nos pacientes: uma abordagem prática
Assim, o planejamento não só da suplementação de cálcio, como também da oferta de estratégias para a melhora da simbiose intestinal (com prebióticos e probióticos), torna-se um manejo essencial na conduta clínica.16
Dra. Bianca Naves CRN-SP 13.593 Nutricionista Especialista em Medicina do Estilo de Vida pelo International Board of Lifestyle Medicine. Especialista em Nutrição em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Nutrição Esportiva pela Escola de Educação Física e Esporte (EEFE) da USP. Colaboradora do programa jornalístico Hoje em Dia, transmitido pela Record. Sócia-diretora da Clínica de Nutrição Nutrioffice em São Paulo, SP
O cálcio é um dos minerais da natureza de extrema importância para o ser humano, não só pela função que desempenha, como também por estar em maior abundância dentro do corpo. Cerca de 1,0% a 2,0% do peso corporal total corresponde a esse mineral, e 99% do cálcio do organismo é encontrado nos ossos e nos dentes.1,2
As fontes alimentares de cálcio de maior biodisponibilidade são os produtos lácteos e seus derivados, como iogurtes e queijos, mas o cálcio é também encontrado em outros alimentos vegetais, representados pelas folhas verdes (agrião, couve, espinafre, alface, salsa), além de salsão, cebola, brócolis, beterraba, laranja, milho, batata-doce e aveia.3 Mas a biodisponibilidade desse mineral nos alimentos vegetais nem sempre é alta, portanto a avaliação dos hábitos alimentares é fundamental para a adequação da ingestão desse nutriente tão essencial.3
O cálcio é um elemento fundamental, e sua ingestão regular contribui efetivamente na mineralização óssea, desde a formação (crescimento ósseo de crianças e adolescentes), a manutenção e a rigidez do esqueleto até a renovação dos tecidos esqueléticos, tornando-se essencial em uma sociedade em que os indivíduos apresentam maior expectativa de vida.1,4,5 Além de sua atividade nos tecidos, sua ação está envolvida no processo de mitose e de coagulação do sangue, atuando em conjunto com a vitamina K, e também no envio e no recebimento de sinais nervosos ou sinápticos, coordenando também as ações da bomba de sódio e de potássio, responsável pela contração e recuperação muscular, e pela liberação de hormônios e de outros produtos químicos.1,6 Sua ausência dentro do organismo abre um precedente para a osteoporose, condição na qual os ossos se tornam frágeis e quebradiços. Esta, por sua vez, pode causar fraturas (especialmente nos ossos do quadril).4,6
Diversos autores já apontam uma relação real da baixa ingestão de cálcio com o surgimento de doenças crônicas (hipertensão, diabetes, obesidade e alguns tipos de câncer),1,4 e elevam os riscos de fraturas e de limitação da mobilidade, prejudicando os índices de qualidade de vida.4,6
Há estudos científicos que defendem a teoria de que o aumento da ingestão de cálcio pode atenuar a sensibilidade ao sal e reduzir a pressão sanguínea, principalmente em indivíduos hipertensos, trazendo, assim, benefícios cardiovasculares.7
A relação do cálcio versus obesidade versus emagrecimento é explicada pela presença desse mineral dentro do adipócito, o que resulta no aumento da lipogênese e na inibição da lipólise.7,8 O aumento da ingestão de cálcio levaria, portanto, à redução da massa de gordura corporal.7,8
Quanto à prevenção do câncer de cólon, o mais relacionado ao consumo de cálcio, as evidências indicam que a bile e os ácidos graxos não absorvidos irritam a mucosa intestinal, propiciando a proliferação de células cancerígenas. Nesse contexto, o cálcio pode formar complexos tanto com a bile quanto com os ácidos graxos, tornando-os inofensivos ao organismo.9
Na tabela 1 estão as recomendações nutricionais de ingestão de cálcio, que varia durante a vida conforme a faixa etária, devendo ser maior em períodos de rápido crescimento, como a infância e a adolescência, e também no envelhecimento, em razão do reparo e da manutenção celular.2,5,6
O Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, o Food and Nutrition Board e o Institute of Medicine (National Academy of Science) estabeleceram recomendações dietéticas baseadas em três indicadores: risco de fratura, medidores de massa muscular e retenção máxima de cálcio.2,5
Todas as tabelas mundiais atuais que estabelecem valores de recomendação de cálcio baseiam-se em dados sobre a população branca de países desenvolvidos, desconsiderando as diversas etnias, bem como os hábitos alimentares, os fatores culturais e os geográficos.5 Por isso, é importante que haja uma avaliação criteriosa da ingestão (quantidades e tipos de alimentos-fonte) de cálcio com base no relato sobre a alimentação (por recordatório de 24 horas ou por diário alimentar).5
Entretanto, ainda que o indivíduo atinja a recomendação de ingestão por dia proposta para sua idade, não necessariamente esses mesmos valores ficarão disponíveis para uso em seu organismo, já que a biodisponibilidade do cálcio oferecido pela dieta depende de outros fatores internos (eventos metabólicos; digestibilidade, solubilização, absorção, retenção e utilização pelo organismo; transformação enzimática; secreção e excreção), da interação com outras vitaminas e minerais (como a vitamina D) e de fatores externos.5 Além dos fatores endógenos (idade, condições fisiológicas e regulação hormonal), os fatores exógenos, como os citados na tabela 2, podem influenciar a absorção.5
Mesmo que haja implicações na absorção, conforme o aumento da ingestão de cálcio (>500 mg/dia), ocorre também a melhora da eficiência da difusão passiva, que se torna o mecanismo predominante de absorção de grandes doses de cálcio, uma vez que o transporte ativo já está saturado.10 Fatores antinutricionais, como fosfatos, oxalatos e fitatos, tornam o cálcio insolúvel em pH neutro, dificultando a absorção passiva no íleo.10
A absorção de cálcio no intestino se modifica de acordo com as condições fisiológicas dos indivíduos.11 Nos casos em que há necessidades maiores do mineral, a absorção intestinal se torna mais eficiente.11 Nas crianças e nos adolescentes em fase de crescimento, no período de gravidez ou de lactação e nos indivíduos que praticam atividades físicas de alta intensidade, há aumento das demandas de cálcio e, consequentemente, potencialização de seu processo absortivo.11
Na gravidez, por exemplo, a absorção é maior do que no período anterior à concepção ou posterior ao parto, fator que ressalva a importância desse micronutriente na dieta das gestantes.11
Mas a pesquisa da Fundação Internacional de Osteoporose (IOF, na sigla em inglês) chamada Mapa do Cálcio e mostrada na figura 1 compilou dados já conhecidos de 74 países para fazer uma análise mundial.12 Nesse ranking, o Brasil aparece na 47ª posição, com consumo inadequado e a média de 505 miligramas de cálcio por dia, quando o ideal são 1.000 miligramas.12
Hoje há uma "demonização" (não comprovada ainda pela comunidade científica) dos produtos lácteos, o que pode elucidar e justificar a posição do Brasil, acima citada, no consumo de cálcio. Outro ponto importante que vale considerar é o fato de que grande parte da população tem, como estrutura alimentar, somente três refeições por dia (café da manhã, almoço e jantar), e isso resultaria em menores oportunidades de aumentar o consumo de alimentos ricos em cálcio nos lanches intermediários.
O consumo de cálcio pode ser otimizado de três maneiras:
1. Mudanças do comportamento alimentar, incluindo aumento do consumo de alimentos naturalmente ricos em cálcio.13
2. Consumo de alimentos fortificados com cálcio.13
3. Utilização de suplementos.13
A alimentação deve ser priorizada para a adequação da ingestão de cálcio. Entretanto, é um desafio concretizar mudanças do comportamento alimentar em grandes populações.13 Algumas estratégias podem ser utilizadas, como melhorar a difusão de conhecimento sobre a importância do consumo de cálcio para a saúde, bem como sobre as principais fontes alimentares desse nutriente.13 (Tabela 3)
Para um melhor controle diário do cálcio adicional necessário à dieta, a National Osteoporosis Foundation disponibiliza uma tabela para auxiliar o cálculo de ingestão de cálcio obtido por meio dos alimentos.14 (Tabela 4)
Como utilizar a tabela:14
• Etapa 1: Calcule o número de porções para cada tipo de alimento.
• Etapa 2: Liste o número estimado de porções de cada alimento em "porções por dia".
• Etapa 3: Multiplique o número de "porções por dia" pelo número de miligramas (mg) em cálcio.
• Etapa 4: Após calcular a quantidade total de cálcio para cada produto, adicione esses totais na coluna da direita para obter a "ingestão diária total de cálcio".
• Etapa 5: Subtraia o total diário de cálcio ingerido da quantidade recomendada de cálcio necessária por dia. Esse número é o cálcio adicional necessário para cada dia, que pode ser obtido adicionando alimentos ricos em cálcio à dieta e/ou utilizando um suplemento de cálcio.
Em atenção a alguns casos de ressalva em que a recomendação nutricional e terapêutica pode necessitar de exclusão parcial ou total de alguns alimentos-fonte, como nos casos de intolerância à lactose, alergia alimentar à proteína do leite ou veganismo, e em outras situações de baixo consumo de folhas, frutas e legumes, deve-se considerar a suplementação como alternativa válida de adequação da ingestão de cálcio.13 Vale lembrar que o maior fracionamento da dose do suplemento melhora a absorção de cálcio, por isso deve ser ingerido ao longo do dia em doses máximas de 500 mg cada uma e associado a refeições para otimizar a absorção, especialmente no caso do carbonato de cálcio.15
Por fim, é preciso evidenciar que, para alcançar a eficácia da suplementação de cálcio e da adequação alimentar, é necessário modular o funcionamento absortivo e melhorar a qualidade da microbiota intestinal, considerando-se que distúrbios bacterianos como os encontrados na disbiose, condição cada vez mais frequente na população, prejudicam significativamente a absorção de cálcio e de outros minerais importantes.16 Assim, o planejamento não só da suplementação de cálcio, como também da oferta de estratégias para a melhora da simbiose intestinal (com prebióticos e probióticos), torna-se um manejo essencial na conduta clínica.16
Tratamento e prevenção da osteoporose; Complementação das necessidades de cálcio no organismo, em estados deficientes; Tratamento de hipocalcemia
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