Synapse I HIPOTIREOIDISMO
ESTADO MIXEDEMATOSO
Tireoide: do grego "Thyreos", que significa escudo. Você com certeza sabe o quanto a função da tireoide é importante para o corpo humano. Mas e quando esse escudo não funciona o suficiente? Neste caso, então, estaremos diante do hipotireoidismo!
Pois bem… os hormônios tireoidianos (T3 e T4) são regulados pelo eixo hipotalâmico-hipofisário e desempenham funções importantes no corpo humano, sobretudo no metabolismo, sistema cardiovascular e desenvolvimento fetal.
Com base nisso, caso o indivíduo apresente uma síntese/secreção insuficiente ou ação inadequada dos hormônios tireoidianos, ele vai apresentar a síndrome clínica do hipotireoidismo! A grande repercussão disso é um estado de hipoatividade do metabolismo, resultando em uma lentificação generalizada do metabolismo.
A prevalência desta doença varia de 0,1 a 2% da população, acometendo, principalmente, indivíduos > 65 anos e do sexo feminino (em uma proporção 8:1). A presença de história familiar e doenças autoimunes são importantes marcadores de risco, uma vez que grande parte das etiologias de hipotireoidismo ocorre por mecanismos autoimunes. Pacientes que realizam dieta pobre em iodo, assim como aqueles que tomam drogas como amiodarona, lítio e tionamidas, também apresentam uma maior susceptibilidade ao hipotireoidismo.
CLASSIFICAÇÃO​
Assim como o Hipertireoidismo, o Hipotireoidismo é classificado conforme o órgão acometido: tireoide, hipófise ou hipotálamo.
No hipotireoidismo primário (> 90%), há uma falência tireoidiana. Já no secundário, o órgão acometido é a hipófise (secreta TSH) e, no terciário, há uma deficiência hipotalâmica (secreta TRH). Quando estamos falando de hipotireoidismo secundário ou terciário, trata-se de um hipotireoidismo central.
ETIOLOGIAS​
Com base nessa classificação, podemos definir as principais etiologias causadoras de hipotireoidismo.
A tireoidite de Hashimoto, em locais onde não há a deficiência de Iodo, corresponde à grande maioria dos casos (> 90%). A deficiência de iodo é uma causa comum desta síndrome, bem como as iatrogenias, a exemplo da radioablação da tireoide com iodo, tireoidectomia e irradiação cervical.
O uso de algumas drogas, como drogas anti-tireoidianas (Metimazol e Propiltiouracil), litium e amiodarona, também é uma causa conhecida. As principais etiologias estão resumidas abaixo.
Na maioria das vezes, os pacientes apresentam quadros leves e oligossintomáticos inespecíficos. No entanto, as alterações básicas ocorrem pela lentificação generalizada do metabolismo e pelo acúmulo de glicosaminoglicanos no interstício de órgãos e tecidos. Dessa forma, diversos sistemas são acometidos no hipotireoidismo, muitas vezes com sintomas inespecíficos.
Estas são algumas das principais manifestações do metabolismo lentificado: fadiga, lentificação da voz e dos movimentos, intolerância ao frio e ganho de peso discreto. A rouquidão pode ocorrer pelo acúmulo de glicosaminoglicanos nas cordas vocais.
MANIFESTAÇÕES TIREOIDIANAS
Logicamente, podemos encontrar alterações na tireoide ao exame físico, sendo a principal delas o bócio, que está presente, principalmente, em pacientes com tireoidite de Hashimoto e deficiência de Iodo. Parece contraditório haver um aumento da glândula com o hipotireoidismo não é? Mas o que acontece é justamente um aumento compensatório devido ao funcionamento inadequado dela.
Aqui podemos encontrar pele fria e pálida; edemas facial e de mãos e pés; hipoidrose; queda de cabelo; discromias e mixedema (edema sem cacifo presente na derme devido à deposição de mucopolissacarídeos).
Considerando que os hormônios tireoidianos têm efeitos inotrópico e cronotrópico positivos, pode-se observar queda do débito cardíaco devido a bradicardia e hipocontratilidade. Eventualmente, um derrame pericárdico pode estar presente.
A deposição de glicosaminoglicanos na paredes dos vasos sanguíneos aumenta a resistência vascular periférica, fazendo com que o hipotireoidismo seja uma causa de Hipertensão Arterial Sistêmica Secundária.
Um achado que pode ocorrer no hipotireoidismo é a PA convergente. Isso porque há menos receptores beta sendo estimulados no coração, enquanto que há maior "responsividade" dos receptores alfa periféricos (o que aumenta a PAD). Reduz-se, assim, a diferença entre a PAS e PAD, justamente o contrário do hipertireoidismo.
No sistema respiratório, a rinite crônica apresenta uma associação com o hipotireoidismo e uma eventual miopatia torácica pode levar à hipoventilação. Pode estar presente também derrame pleural e apneia obstrutiva do sono.
Pela lentificação do organismo, é muito comum ocorrer hipoperistalse, levando a constipação. Hipogeusia também está associado a esta síndrome. Uma manifestação rara mas possível é a presença de ascite.
MANIFESTAÇÕES REPRODUTIVAS
Os pacientes podem apresentar redução da libido, disfunção erétil, ejaculação retardada e oligoespermia, tudo isso refletindo uma lentificação do metabolismo. Em mulheres, é bem comum ciclos menstruais irregulares, com amenorreia e problemas na fertilidade, já que a maior secreção de TSH leva a uma maior secreção de prolactina.
Pacientes com hipotireoidismo estão em um estado de hipocoagulação, apresentando, portanto, um maior risco a sangramentos.
Pode ocorrer redução da taxa de filtração glomerular, com discreto aumento da creatinina sérica e, em formas graves, hiponatremia.
No sistema osteomuscular, podemos encontrar artralgia, rigidez articular, mialgia, cãibra e fraqueza muscular.
As manifestações do sistema neurológico são comuns e acometem o sistema nervoso central e periférico. As mais comuns são déficit cognitivo, lentificação dos reflexos tendinosos profundos, ataxias cerebelares e síndrome do túnel do carpo. O humor deprimido também pode ocorrer, sendo importante avaliarmos a função tireoidiana em um paciente com depressão.
Lembrem-se de que, em um paciente com quadro de demência, sempre devemos solicitar exames de função tireoidiana, pois o déficit cognitivo que pode ocorrer no hipotireoidismo pode levar a uma demência reversível.
LABORATÓRIO INESPECÍFICO
O Hipotireoidismo pode cursar com Anemia Normocítica/Normocrônica por conta da hipoproliferação das células sanguíneas devido ao hipometabolismo generalizado. A anemia pode ser Macrocítica quando há gastrite atrófica e má absorção de B12 associada ou Microcítica/Hipocrômica por menorragia.
Frequentemente, há Dislipidemia, por aumento de LDL (redução na expressão do receptor hepático de LDL) e de Triglicerídeos (redução na expressão de lipase proteica).
Devido à Miopatia, pode haver elevação de enzimas musculares, como CPK, Aldolase, LDH e AST.
O TRH, por ter estrutura semelhante a outros fatores liberadores hipotalâmicos, quando muito aumentado, pode estimular a secreção de hormônios hipofisários além do TSH, como Prolactina e as Gonadotrofinas (FSH e LH).
Pelas suas manifestações predominantemente inespecíficas, o diagnóstico do hipotireoidismo é baseado primariamente em testes laboratoriais: TSH e T4 Livre.
A dosagem de TSH é simples de entender, já que ele é o hormônio que estimula a produção e secreção dos hormônios tireoidianos. Mas e o T4 Livre? Por que ele e não o T3? E por que a forma livre?
Apesar de corresponder apenas a uma pequena fração do total, é a forma livre que possui importância fisiológica, uma vez que são seus níveis séricos que são regulados pelo eixo hipotálamo-hipófise-tireoide. Nos distúrbios tireoidianos, a fração livre hormonal se altera, refletindo sobre a fração ligada e, consequentemente, sobre a concentração total.
Além disso, no hipotireoidismo, o TSH influencia mais na produção de T3 do que o T4, de tal modo que o T3 pode estar normal nesta situação, enquanto que o T4 Livre está nitidamente reduzido.
Com as dosagens de TSH e T4 Livre, podemos determinar qual a classificação do hipotireoidismo, como vemos a seguir.
No Hipotireoidismo Primário, devido ao T4L baixo, a Hipófise responde aos baixos níveis do hormônio tireoidiano, secretando mais TSH para que a tireoide seja mais estimulada.
No Hipotireoidismo Central, por outro lado, o problema está na hipófise ou hipotálamo, de forma que não há TSH secretado o suficiente para estimular a tireoide de forma adequada.
O Hipotireoidismo Subclínico corresponde a situação na qual o TSH está elevado com a finalidade de manter os níveis de T4L dentro da normalidade, mas não chega a ser hipotireoidismo primário pelo fato dos níveis de T4L ainda estarem adequados.
Uma vez identificado o estado de hipotireoidismo, devemos prosseguir com a investigação etiológica através de outros exames laboratoriais, como a dosagem de autoanticorpos característicos de doença autoimune.
Apesar de o hipotireoidismo ser uma síndrome com diferentes causas, grande parte das suas etiologias não possuem um tratamento específico para elas, sendo tratada, portanto, somente a síndrome do hipotireoidismo.
No entanto, quando a causa base é uma condição tratável, deve ser feito o tratamento específico para ela, juntamente com o tratamento para o hipotireoidismo.
Os objetivos do tratamento incluem melhora dos sintomas, normalização da secreção de TSH e redução do tamanho do bócio, nos pacientes que o apresentam. É importante a atenção quanto a um possível overtreatment, provocando tireotoxicose. O contrário também deve ser evitado (undertreatment), pois dessa forma teremos um maior risco cardiovascular e possíveis sinais e sintomas persistentes.
A droga utilizada para tratar o hipotireoidismo é a Levotiroxina, que corresponde ao T4! A Levotiroxina é superior à Liotironina (T3) para reposição pelo fato da meia-vida do T4 ser de 7 dias, comparado a 24 horas do T3. Além disso, o corpo tem a capacidade de transformar T4 e T3 a depender da necessidade fisiológica.
A dose inicial de Levotiroxina deve ser 1,6 mcg/Kg/dia, VO, 1 hora antes do café da manhã.
No entanto, após o início do tratamento, os níveis hormonais devem ser reavaliados em 6 semanas, ajustando a dose da Levotiroxina usada para tratamento, podendo aumenta-la ou reduzi-la. Uma vez estabelecida a dosagem adequada, a avaliação após 6 meses é necessária e, então, anualmente.
O parâmetro de tratamento para o hipotireoidismo primário é o TSH (0,5 - 5 mU/L), enquanto que no hipotireoidismo central é o T4 Livre (0,7 - 1,8 ng/dL).
Em pacientes que apresentam má absorção ao hormônio tireoidiano ou que estão em uso de drogas que reduzem a absorção de T4L ou que aumentam o metabolismo do T4L, podem ser necessárias maiores doses de Levotiroxina, bem como em pacientes durante a gravidez ou que apresentem maior excreção do hormônio tireoidiano (síndrome nefrótica, por exemplo).
Já nos pacientes com doença coronariana, pelo fato deles estarem acostumados ao estado hipometabólico, se oferecermos doses altas de levotiroxina abruptamente, haverá uma maior contratilidade miocárdica e frequência cardíaca, aumentando a demanda miocárdica por oxigênio. Isso pode acabar provocando uma situação de isquemia progressiva (síndrome coronariana aguda). Dessa forma, as doses iniciais usadas nesse tipo de paciente costumam ser 12,5 - 25 mcg / dia, podendo aumenta-las gradualmente se necessário.
O Hipotireoidismo Subclínico nem sempre deve ser tratado, já que ele costuma ser assintomático. Portanto, o tratamento está indicado em situações de maior risco de complicações, como TSH > 10 mU/L, gravidez, crianças, cardiopatas e em sintomáticos.
Agora que você já entendeu o hipotireoidismo, é importante conhecer o Estado Mixedematoso (também chamado de coma mixedematoso)!
O Estado Mixedematoso consiste na expressão mais grave do hipotireoidismo, levando depressão do status mental e outras manifestações relacionadas à lentificação do funcionamento de múltiplos órgãos, como a descompensação cardiovascular e respiratória.
Essa é uma emergência médica com alta mortalidade, logo, seu reconhecimento e tratamento precoce são essenciais. O tratamento deve ser iniciado baseado na suspeita clínica, sem depender do resultado de exames laboratoriais. Importantes pistas de que se trata de um Coma Mixedematoso são: história de hipotireoidismo ou sintomas antecedentes.
Ocasionalmente, pacientes com hipotireoidismo podem ser expostos a fatores que precipitam um estado severo de hipotireoidismo, que é o estado mixedematoso. Dentre os principais fatores precipitantes, estão as infecções respiratórias e do trato urinário, administração de sedativos, AVE e agravamento de alguma condição clínica pré-existente.
Com a redução importante dos níveis de hormônios tireoidianos, há uma tendência das duas marcas registradas do estado mixedematoso: redução do estado mental e hipotermia.
Vale ressaltar que nem sempre a hipotermia vai se manifestar com redução da temperatura corporal abaixo do limite normal. Mas de que outra forma então a hipotermia se manifesta? O que acontece é que, pelo fato de grande parte dos estados mixedematosos serem precipitados por infecções, essa hipotermia pode contrabalancear a febre que o paciente evoluiria com a infecção.
Manifestações Neurológicas: Apesar de ser chamado por muitos de coma mixedematoso, os pacientes frequentemente não se apresentam em coma, apenas rebaixamento de consciência. E, por esse fato, especialistas começaram a dar o nome de estado mixedematoso. Além do rebaixamento de consciência, o paciente pode apresentar convulsões, epilepsia e arreflexia.
Alguns pacientes podem, ainda, apresentar-se mais ativos, com manifestações psicóticas, sendo essa apresentação chamada de loucura mixedematosa.
Hiponatermia: Cerca de 50% dos pacientes em estado mixedematoso apresentam hiponatremia, que pode contribuir para o rebaixamento de consciência. Ela ocorre devido ao dano na excreção de água por conta do excesso inapropriado de vasopressina ou disfunção renal.
Manifestações Respiratórias: A manifestação desse sistema mais grave é a redução do drive ventilatório, com uma baixa responsividade à hipoxemia e hipercapnia, levando a hipoventilação. Outros fatores que contribuem para o prejuízo na função ventilatória são fraqueza muscular torácica e edema mixedematoso das vias aéreas superiores.
Manifestações Cardiovasculares: Logicamente, o hipotireoidismo severo leva a bradicardia, hipocontratilidade miocárdica, com redução do débito cardíaco e, algumas vezes, hipotensão.
O diagnóstico do coma mixedematoso é inicialmente baseado na história clínica, no exame físico e na exclusão de outras causas do quadro.
Nos pacientes onde há a suspeita clínica, testes laboratoriais confirmam o diagnóstico: T4 e T3 francamente reduzidos e TSH elevado (pode estar normal ou reduzido no hipotireoidismo central).
Se houver a suspeita de coma mixedematoso, o tratamento deve ser iniciado antes da confirmação laboratorial. Ele consiste em (1) hormônio tiroidiano; (2) glicocorticoide; (3) medidas de suporte e (4) manejo de problemas coexistentes.
A escolha de tratamento é controversa, uma vez que não há evidências comparando a terapia com Levotiroxina (T4) versus Liotironina (T3) versus terapia combinada de Levotiroxina (T4) e Liotironina (T3). Portanto, há divergência entre os autores e literaturas quanto ao melhor tratamento.
Independentemente do tratamento escolhido, a droga deve ser administrada via endovenosa, com a monitorização de T3 e T4 para confirmar que a terapia está funcionando e evitar o overtreatment.
Até que a possibilidade da coexistência de insuficiência adrenal seja excluída, deve-se administrar Hidrocortisona via EV a cada 6 ou 8 horas.
O surgimento de uma crise renal pode ocorrer devido ao aumento do metabolismo com a reposição hormonal em pacientes com insuficiência adrenal subclínica. Deve-se realizar, portanto, a dosagem de cortisol antes e depois da administração da hidrocortisona, porém não devemos esperar o resultado para iniciar o tratamento.
As medidas de suporte são extremamente importantes no paciente no estado mixedematoso. Essas medidas podem incluir o manejo da volemia, suporte respiratório, hipotensão, hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e hipoglicemia.
Neste post, pudemos ter uma grande noção do hipotireoidismo! Fiquem ligados, pois em breve teremos posts sobre etiologias específicas dessa síndrome, como tireoidite de Hashimoto.
Diretrizes Clínicas Práticas para o Manejo do Hipotireoidismo da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2013;