Qual cirurgia é mais indicada para a colecistite aguda de alto risco? - PEBMED
Comparação entre a cirurgia e a drenagem por ultrassonografia endoscópica na colecistite
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Qual cirurgia é mais indicada para a colecistite aguda de alto risco?
Para os que trabalham diariamente nas emergências do nosso país, os sinais e sintomas da colecistite aguda são velhos conhecidos, e, quem sabe, já podem até caracterizar detalhadamente o paciente típico. Dados dos EUA, revelam um crescimento importante em 15 anos de quase 70 mil casos em admissões hospitalares por esse diagnóstico.
Sabe-se que o tratamento padrão-ouro é a colecistectomia, preferencialmente videolaparoscópica (CVL). Entretanto, em pacientes de alto risco, a escolha pela abordagem ideal se torna controversa por aumentar morbimortalidade consideravelmente. É nesse contexto que a drenagem percutânea -colecistostomia- tornou-se uma alternativa, com taxas crescentes de realização. Isso se deve à possibilidade de se resolver, mesmo que temporariamente, a inflamação local e sistêmica sem os riscos que uma cirurgia de maior porte implicaria. Guidelines internacionais preconizam sua realização mediante quadros moderados a severos.
Cabe ressaltar que este procedimento não é um tratamento definitivo, podendo levar à colecistites recorrentes e outras complicações biliares com implicações clínicas graves.
Até o momento, não havia estudos randomizados comparando os tratamentos supracitados, de forma que ainda não estaria claro qual o procedimento de eleição em casos mais graves. Porém, Loozen CS et al realizou um ensaio randomizado, chamado CHOCOLATE, comparando tais estratégias em pacientes de alto risco.
Leia mais:Colecistostomia percutânea: uma alternativa à cirurgia de urgência para colecistite?
Este é um estudo controlado e multicêntrico. Foram selecionados de 11 hospitais universitários da Holanda, adultos com diagnóstico de colecistite aguda + alto risco cirúrgico. Os critérios para definição do risco foram baseados na escala de APACHE II, sendo necessário mais de sete pontos para definir algum paciente como de alto risco.
Pacientes com pontuação acima de 15 foram excluídos do estudo pela elevada taxa de mortalidade desse grupo, mesmo antes de se pensar na adoção de alguma terapêutica específica, seja qual for. Outros critérios de exclusão foram: cirrose hepática/doença psiquiátrica de base, admissão no CTI durante o período de investigação da colecistite, gestação e quadro clínico sustentado por mais de sete dias desde o aparecimento.
Pacientes foram selecionados aleatoriamente para serem submetidos a colecistectomia ou drenagem percutânea, procedimentos realizados nas primeiras 24 horas após transcorrida a seleção.
Como os procedimentos foram realizados?
Colecistectomia laparoscópica – Foi realizada por cirurgiões experientes na realização do procedimento. Os pacientes receberam uma única dose de antibioticoprofilaxia.
Drenagem Percutânea – Foi realizada com anestesia local e guiada por imagem (USG e TC) com auxílio de um radiologista. A punção foi ora transhepática, ora transperitoneal, dependendo da preferência do operador e da localização da vesícula. Para posicionamento do pigtail, foram utilizados a técnica com trocarte ou a de Seldinger. Paciente recebia alta hospitalar com dreno, o qual era mantido por três semanas. Antes da sua retirada, foi realizada colangiografia anterógrada para verificar fluxo até o duodeno e patência do canal cístico. Em casos de piora clínica, febre persistente, aumento da leucocitose e PCR após 48 horas de colocação do cateter, era realizada colecistectomia.
Entre 23 de fevereiro e 30 de janeiro, foram avaliados 790 pacientes com colecistite aguda, 648 foram excluídos. Os 142 restantes foram aleatoriamente divididos em dois grupos: 71 seriam submetidos a colecistectomia videolaparoscópica (ocorreram 11 conversões) e os 71 restantes à drenagem percutânea. Mais alguns foram excluídos ao longo do processo de maneira que, ao final, 66 foram avaliados no primeiro grupo e 68 no segundo grupo.
A leitura do trabalho permitiu concluir que os piores resultados estavam relacionados com a realização da drenagem percutia, com taxas de:
Complicações após procedimento (65%)
c Necessidade de rebordargem (66%)
Colecistite recorrente
CVL eletiva por colecistite
Custo quase 2x maior
Taxa de mortalidade em 30 dias
A taxa de mortalidade após drenagem foi de 9%, valor não muito discrepante dos encontrado dentre os pacientes submetidos a CVL.
Mais de 50% dos pacientes submetidos à drenagem percutânea evoluíram com colecistite recorrente, valores ainda maiores que os já demostrados pela literatura. Tal incidência poderia ser resolvida se esses pacientes fossem submetidos, posteriormente, à CVL eletiva. Os critérios de elegibilidade poderiam ser definidos com a realização de colangiografia anterógrada após a drenagem percutânea.
Apesar de alguns estudos relatarem aumento significativo das taxas de morbimortalidade (41% e 5%) com a realização da CVL em pacientes de alto risco, pode-se concluir com esse ensaio que a realização da colecistectomia é segura, com taxas de complicação de 8%, valor 'compreensível' entre pacientes tão graves clinicamente.
Essa abordagem é definitiva, diminui os custos em 30%, evita recidivas e demais intervenções que alterem qualidade de vida dos pacientes. Cabe a ressalva de que se o paciente tem uma contraindicação formal à realização da cirurgia laparoscópica, pode-se lançar mão da drenagem percutânea.
Conclui-se que a colecistectomia videolaparoscópica é superior à colecistostomia como tratamento de pacientes de alto risco cirúrgico portadores de colecistite aguda. Procedimento de eleição após avaliação de critérios clínicos e econômicos.
Loozen CS et al. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter drainage foi acute cholecystitis in high risk patients (chocolate): multicentre randomised clinical trial. BMJ 2018; 363.