Análise tomográfica dos parâmetros anatômicos do áxis de crianças
Alessandro Gonzalez Torelli; Rafael Bellucci Kohlmann; Olavo Letaif Biraghi; Alexandre Sadao Iutaka; Alexandre Fogaça Cristante; Raphael Martus Marcon
Grupo de Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil
OBJETIVO: Estudo anatômico do áxis através de tomografia computadorizada (TC) em crianças de dois a dez anos de idade, mensurando a angulação das lâminas, espessura e comprimento de lâminas e pedículos e espessura da massa lateral.
MÉTODOS: Estudou-se 64 TCs da coluna cervical de indivíduos com idades entre 24 e 120 meses, de ambos os sexos e sem deformidades cervicais. Correlacionaram-se as variáveis estudadas com os grupos etários e sexo dos pacientes. A análise estatística foi realizada por meio do teste t.
RESULTADOS: Verificou-se que na faixa etária entre 24-48 meses, 5,5% das lâminas e 8,3% dos pedículos possuem espessura menores do que 3,5mm, espessura necessária para colocação de um parafuso. Entre 49-120 meses não há lâminas com espessuras menores do que 3,5mm e 1,2% dos pedículos possuem espessura menor do que 3,5mm. Em ambos os grupos etários não há comprimento de lâminas e pedículos menores do que 12 mm e massas laterais maiores do que 12 mm.
CONCLUSÃO: A análise das dimensões obtidas no estudo permite, na maioria dos casos, a colocação de parafusos de 3,5mm nas lâminas e pedículos do áxis de crianças. Nível de Evidência II, Desenvolvimento de critérios diagnósticos em pacientes consecutivos.
Descritores: Áxis. Parafusos ósseos. Tomografia. Fusão espinhal.
A região cervical superior é composta pelo occipício, atlas e áxis. Nesta região ocorre metade do movimento de flexão cervical (entre o occipício e C1) e metade do movimento de rotação cervical (C1-C2). A vértebra C1 apresenta uma forma anelar, duas massas laterais, com faces articulares e corpo vertebral ausente.
As vértebras C1 e C2 são estabilizadas por estruturas ósseas (processo odontóide) e ligamentares (ligamento transverso e ligamento alar).
Um dos aspectos principais em relação à anatomia de C1-C2 é a localização da artéria vertebral,1 que passa pelo forame transverso de C1, curvando-se em ambos os lados na direção póstero-medial até sua entrada no forame occipital. Esta estrutura, portanto, encontra-se em risco durante a passagem de parafusos em ambas as vértebras.1,2
Sabe-se que a região cervical superior é acometida frequentemente por patologias que demandam algum tipo de tratamento
cirúrgico, tais como artrite reumatóide, síndrome de Down, fraturas, luxações e lesões ligamentares. Inúmeras técnicas foram descritas para fixação da região cervical alta visando a fusão estável entre as vértebras. As técnicas de amarrilho com fios como Brooks ou Gallie, apesar de serem procedimentos relativamente simples, possuem o inconveniente de necessitarem imobilização rígida no pós-operatório, como também apresentam altas taxas de pseudoartrose (até 30%).2,3 Com o desenvolvimento dos materiais de síntese, surgiram técnicas que permitem fixação mais estável. Os dois métodos mais utilizados hoje são: a técnica de fixação transarticular com parafuso de Jeannert e Magerls4 e a técnica de massa lateral de C1 e pedículo de C2 de Harms e Melcher5 Ambas as técnicas, do ponto de vista biomecânico, são superiores à técnica de amarrilho e também envolvem a colocação de parafusos nos pedículos ou pela pars articular de C2, com risco significante para a artéria vertebral, podendo ocorrer hemorragias, seqüelas neurológicas e até óbito.1,4-7
Wright e Lauryssen6 descreveram uma nova técnica de fixação em C2 em dez casos. A técnica consiste na passagem de parafusos nas lâminas de C2 e obteve segundo outro trabalho do mesmo autor estabilidade semelhante à das técnicas de Magerl e Magerl4 e Harms e Melcher5 sem as complicações vasculares e neurológicas associadas.
Devido ao menor risco de complicações associadas a essa técnica e a maior taxa de sucesso da artrodese, ela torna-se uma opção atraente de tratamento.
Ferri de Barros et al.2, realizaram um estudo tomográfico comparando a adequação de parafusos de fixação nos pedículos e lâminas de C2 em crianças de dois a onze anos de idade, obteve dados que possibilitam inferir que a lâmina de C2 representa um ponto viável de fixação para artrodeses C1-C2 e crânio-cervical em crianças,6 o que permitiria a aplicação da técnica de Wright em crianças.
Este trabalho tem como objetivos avaliar as dimensões das seguintes estruturas anatômicas na população pediátrica brasileira: lâmina, pedículo e massa lateral de C2; e validar para nossa população os dados obtidos com este estudo.
Foram analisadas retrospectivamente 64 tomografias cervicais adquiridas durante o atendimento de rotina ambulatorial e de pronto socorro no complexo do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
Foram selecionados pacientes entre dois e 10 anos de idade e coletados dados referentes à idade e sexo dos pacientes. Os pacientes foram divididos em dois grupos etários: de 24 a 48 meses e de 49 a 120 meses, denominados respectivamente grupo 1 (18 casos) e grupo 2 (43 casos). Excluíram-se os casos que apresentaram anormalidades anatômicas na coluna cervical ou fratura do nível estudado (três casos).
Por meio do programa de imagem ImageJ® , as dimensões e angulações das lâminas, pedículos e massas laterais foram avaliadas em um corte axial de C2 correspondente ao ponto médio da altura da lâmina (corte parassagital). A espessura da lâmina de C2 foi medida em milímetros (mm). A medida foi realizada no ponto de menor espessura entre as camadas corticais internas. Cada medida será realizada de modo específico para cada lado da lâmina. (Figura 1) O comprimento (mm) das lâminas foi medido neste mesmo corte axial. A medida foi realizada desde a cortical externa contralateral à lâmina até o limite do comprimento visível naquele corte. (Figura 2)
O ângulo espino-laminar foi traçado para ambos os lados, com uma das linhas no interior da lâmina de C2 paralela às corticais desta lâmina, e outra linha passando pelo centro do processo espinhoso e processo odontóide dividindo a vértebra em duas hemi-vértebras. (Figura 2)
A espessura do pedículo foi medida nesse mesmo corte axial, no seu ponto mais estreito. (Figura 3) O comprimento no mesmo corte, foi medido do ponto de entrada na cortical lateral até a cortical anterior no corpo vertebral. (Figura 3) O comprimento da massa lateral foi medida da transição da lâmina com a massa até a cortical oposta. (Figura 3)
Foi realizada análise estatística utilizando o programa SPSS 13.0 for Windows, sendo utilizado o teste t. Obtiveram-se dados de média, desvio padrão, valores mínimos e máximos. Foram combinados os dados relativos à idade, sexo e lateralidade (direita e esquerda) com as medidas anatômicas supracitadas.
Das 64 tomografias analisadas, 45 eram do sexo masculino e 16 do feminino. Três foram excluídas do estudo por conterem fratura no nível analisado. A média de idade do grupo total de pacientes foi de 66,83 ± 28,93 meses; a média de idade do grupo 1 foi de 32,16 ± 9,06 meses e do grupo 2 de 81,34 ± 20,79 meses.
Como não se observou diferença significativa (p>0,05) das medidas em relação à lateralidade, os resultados apresentados correspondem as medidas obtidas sem considerar os lados.
As Tabelas 1, 2 e 3 apresentam respectivamente os valores médios com o desvio padrão e os valores mínimos e máximos das medidas anatômicas da lâmina, pedículo e da massa lateral de acordo com grupos etários e gênero.
No grupo 1 observou-se que 5,5% das laminas e 8,3% dos pedículos possuem espessura menores do que 3,5mm. No grupo 2 não há laminas com espessuras menores do que 3,5 mm e apenas 1,2% dos pedículos possuem espessura menor do que 3,5mm. A frequência das espessuras da lâmina e pedículo encontram-se representadas nas Figuras 4 e 5.
Em ambos os grupos etários não há comprimento de lâminas e pedículos menores do que 12mm.
O ângulo espino-laminar, medida próxima ao ângulo de posicionamento do parafuso laminar, teve apenas 5% dos valores abaixo de 41°, e 90% esta abaixo de 51,8° graus.
Em ambos grupos etários não registramos comprimentos de massas laterais maiores do que 12mm.
Analisando-se os dados obtidos foi possível observar que em ambos os grupos, para todas as medidas realizadas, não houve diferenças estatisticamente significantes (p>0,05) quanto à lateralidade. A diferença observada entre os sexos não foi estatisticamente significante.
No grupo 1 observou-se que apenas 5,5% das laminas possuem espessura menor que 3,5mm. No grupo 2 não há laminas com espessura menor do que este valor. Em ambos os grupos não há comprimento de lâminas menor do que 12mm. O menor e maior valor de espessura da lâmina obtido foi 3,3 e 5,4mm, respectivamente. Pode-se concluir que a passagem de parafusos através da lamina é factível em ambos os grupos estudados, uma vez que em geral os menores parafusos comercialmente disponíveis para essa finalidade têm diâmetro da rosca com 3,5mm e comprimento de 12mm.
O ângulo espino-laminar, em ambos os grupos, teve apenas 5% dos valores abaixo de 41° e 90% estava abaixo de 51,8° graus. O menor ângulo encontrado foi 40° e o maior 53°. A média do ângulo espino-laminar foi de 45° no grupo1 e 47,1° no grupo 2, sendo essa informação de uso prático na técnica cirúrgica. Os dados obtidos nos dois grupos considerando-se o sexo como variável não foram estatisticamente significantes (p> 0,05).
No grupo 1, observou-se que 8,3% dos pedículos possuem espessura menor do que 3,5mm, enquanto esse valor foi de apenas 1,2% no grupo 2. Em ambos os grupos não há comprimento de pedículos menor do que 12mm. O menor e maior valor de espessura do pedículo obtido foi 3,1 e 5,6mm, respectivamente. Apesar dos dados obtidos mostrarem ser anatomicamente possível a colocação de parafuso no pedículo da população pediátrica estudada, deve-se considerar o alto risco de lesão da artéria vertebral5 com essa técnica, sendo pequena a margem de erro.
Para fixação da região cervical alta visando a fusão estável entre as vértebras temos várias técnicas disponíveis. As técnicas de amarrilho com fios como Brooks ou Gallie, apesar de serem procedimentos relativamente simples, possuem o inconveniente de necessitarem imobilização rígida no pós-operatório, como também apresentam altas taxas de pseudoartrose.2,3 A técnica de fixação transarticular com parafuso de Jeannert e Magerls4 e a técnica de massa lateral de C1 e pedículo de C2 de Harms e Melcher5 são hoje mais utilizadas. Do ponto de vista biomecânico, as técnicas com uso de parafusos são superiores à técnica de amarrilho mas tem como inconveniente o risco de lesão da artéria vertebral, da medula e das raízes.1,4-7
Em comparação com os dados obtidos por Ferri et al.2 em 2010 onde 24% dos pedículos de C2 e 65% de lâminas C2 foram considerados aptos para a colocação de parafusos de 3,5mm, tivemos uma porcentagem maior de casos em que tal passagem seria anatomicamente possível.
O comprimento da massa lateral em ambos os grupos esta em torno de 9mm, não sendo portanto, a técnica de fixação com parafuso de massa lateral em C2, na população pediátrica estudada, uma opção segura de tratamento.
A análise tomográfica do áxis na população pediátrica de 2 a 10 anos de idade mostrou que as dimensões anatômicas estudadas permitem, na maioria dos casos, a colocação de parafusos nas laminas e pedículos, levando-se em conta os materiais disponíveis no mercado de 3,5mm de diâmetro.
Na prática cirúrgica com relação ao ângulo espino-laminar um valor basal ao redor de 45° pode ser adotado como referência na colocação de parafusos na lamina de C2.
O diminuto comprimento da massa lateral de C2 observado no estudo não permite a colocação do menor parafuso disponível no mercado para essa finalidade.