Síndrome Metábolica | Francoerizzi
Síndrome Metábolica e a Cirurgia da Diabetes
Verdades sobre a "Cirurgia para a Diabetes"
Um hormônio chamado insulina (produzido nas células Beta do pâncreas) encarrega-se de empurrar a glicose para dentro das células onde ela será utilizada para produzir energia para que a célula continue viva e desempenhando suas funções como produção de substancias, reprodução, etc. A glicose não consegue entrar na célula sem a colaboração da insulina. Algumas células podem eventualmente utilizar outras matérias primas para produzir energia como proteínas ou gorduras, mas as células do tecido nervoso só conseguem usar a glicose como fonte de combustível, e por isso, se faltar insulina podemos ter danos irreversíveis nos nervos e no cérebro. Por isso a insulina é de importância vital. Não existe saúde sem insulina.
Existem 2 tipos de Diabetes: Tipo 1 e Tipo 2
A Diabetes tipo 1 é caracterizada pela " total falência pancreática na produção de insulina". A causa dessa falência é autoimune , ou seja, o paciente produz anticorpos que destroem as células Beta (fabrica de insulina) do próprio pâncreas. Em outras palavras, o paciente produz um anticorpo que ataca o próprio corpo.
A Diabetes tipo 2 é uma outra doença completamente diferente. Nesse caso o pâncreas funciona e produz insulina porém não consegue "dar conta do recado" nesse momento (Ex-obesidade ou outras situações nas quais existe maior resistência periférica à insulina). Se o paciente emagrecer o pâncreas dará conta do recado e haverá, as vezes, a cura da diabetes tipo 2 desse paciente. São pacientes que laboratorialmente apresentam Peptídeo C maior que 1 e pró-insulina normal. Nesses casos, existe a possibilidade de estimularmos a produção pancreática de insulina ou ainda de tornar as células do corpo mais sensíveis a ação dessa insulina.
Dessa forma, percebe-se que, quando a comida percorre todo o intestino e atinge a porção final do intestino delgado, ocorre a liberação de hormônios que inibem a alimentação, ou seja, emagrecem por diminuição de ingesta, melhoram a produção de insulina pelo pâncreas e também melhoram a ação dessa insulina nas células do corpo. Trata-se de uma "dupla vantagem" para os pacientes diabéticos tipo 2 . O problema é que a comida moderna não tem fibras, e por isso, é de rápida e fácil absorção no intestino delgado inicial e, assim, o resto do intestino não recebe nutrientes e por isso esses hormônios não são produzidos em quantidade suficiente para inibir a Diabetes tipo 2. Além disso, sabemos que obesos e diabéticos tipo 2 tem menor quantidade de GLP1 e PYY que magros não diabéticos. Esboça-se assim a noção que se conseguirmos "Nutrição ileal " ( Hindgut Theory ) teremos resposta hormonal do intestino (ação incretinica) e assim aliviar a Diabetes tipo 2.
Desde a década de 1970, a cirurgia bariátrica mais realizada no mundo é o Bypass Gástrico. Essa técnica faz a exclusão duodenal, ou seja, a comida não passa por grande parte do estômago, nem pelo duodeno e nem pelo início do intestino delgado. O duodeno e o jejuno inicial tem uma enorme capacidade de absorver alimentos para o sangue (comparado a um mata-borrão) e quando fazemos sua exclusão nós indiretamente nutrimos o íleo, pois os alimentos ao invés de serem absorvidos, continuarão no intestino e serão conduzidos até o intestino distal desencadeando a produção das incretinas. Logo, o Bypass Gástrico exclui o duodeno e nutre o íleo ao mesmo tempo. Conseqüentemente o Bypass Gástrico aumenta muito a produção de incretinas e bloqueia a produção de anti-incretinas. Por isso, a Diabetes 2 tem grande melhora, e as vezes cura , poucos dias após o Bypass Gástrico.
Desde a década de 1970, percebeu-se que ao realizar um Bypass Gástrico em obesos mórbidos com diabetes tipo 2 ocorria rapidamente melhora da diabetes tipo 2 mesmo antes da perda de peso em alguns pacientes. Na teoria a cirurgia bariátrica melhoraria a diabetes tipo 2 porque o paciente emagrece, mas na prática essa melhora, e às vezes até a cura, já ocorria logo após a cirurgia independentemente da perda de peso. A partir dessa observação cientistas descobriram as incretinas e as antiincretinas e assim a Cirurgia Bariátrica que visava tratar a obesidade ganhou cunho endocrinológico e hoje a tratamos como "Cirurgia Bariátrica e Metabólica".
A Diabetes acarreta danos nas artérias e com isso diminui o aporte de sangue arterial a todas as células do corpo e por isso causa hipóxia celular (má oxigenação) e conforme aforismo milenar o "O homem tem a idade de suas artérias ". Além disso, a entrada de glicose nas células é dificultada, e assim, ocorre mal funcionamento celular por falta de energia. E ainda por cima a diabetes causa a produção de toxinas como o sorbitol que causa danos gerais. Esse acumulo de consequências acarreta "danos cardiovasculares" e esses danos acabam por diminuir a qualidade e quantidade de vida do diabético. Existe um exame de sangue que indica qual o grau de acometimento cardiovascular do diabético chamado "Hemoglobina Glicada". Se acima de 7 é preocupante. Níveis acima de 7,5 indicam risco cardiovascular gravíssimo. Esses danos cardiovasculares são irreversíveis e freqüentemente são causa da mortalidade (infartes, derrames cerebrais , etc), por isso o tratamento da diabetes "tem pressa".
A grande pergunta é "Quando indicar o tratamento cirúrgico para a Diabetes tipo 2?". A resposta está sendo elaborada e só o tempo, talvez alguns anos, a trará. O fato é que sabemos que o Bypass Gástrico pode ajudar esse paciente. Também sabemos que a diabetes lesa o sistema cardiovascular de forma irreversível e que precisamos "fazer algo logo" antes que seja tarde demais. A melhor resposta que temos, em 2007, é que o tratamento da diabetes é clinico, mas em alguns casos selecionados indicamos a cirurgia (Bypass Gástrico).
1- Ser Diabetes tipo 2, logo com Peptídeo C maior que 1 e Pró-insulina normal
2- Insucesso do tratamento clínico por 3 a 5 anos com elevação da Hg Glicada
3- Hemoglobina Glicada maior que 7,5 (mesmo sob tratamento clinico adequado)
4- Indícios clínicos de lesão vascular sistêmica
5- Presença de Síndrome Metabólica
6- Peso ???. Essa é a grande dúvida.
O Bypass Gástrico desde a década de 1970 alivia e geralmente cura a Diabetes tipo 2 em pacientes obesos com IMC > 35. Isso é um fato indiscutível em qualquer idade, sexo, país ou condição social. Também sabemos que esse beneficio é muito duradouro. Sabemos que uma parte desse beneficio é devido as incretinas e outra parte é devida ao emagrecimento. Será que a ação das incretinas seja a responsável pela cura da Dibetes tipo 2 nos primeiros meses após a cirurgia e depois desse período o emagrecimento passa a ser o grande agente de cura? Não temos essas respostas porque o Bypass Gástrico nunca foi feito em Diabéticos tipo 2 magros.
O endocrinologista americano Lee Kaplan indica cirurgia nos diabéticos tipo 2 quando o tratamento clínico não é eficaz após 3 a 5 anos com elevação de Hg glicada. Ele acha que alguns diabéticos tipo 2 não respondem bem a medicação. A decisão é individualizada caso a caso.