Rev. bras. epidemiol. v.1 n.3 São Paulo dez. 1998
http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X1998000300004
HIV-infection among injecting drug users: analysis of risk factors in Rio de Janeiro City, Brazil
Paulo Roberto TellesI; Renan Moritz R. Varnier-AlmeidaII; Francisco Inácio BastosIII
IPrograma de Engenharia Biomédica COPPE-UFRJ e Núcleo de Estudos em Atenção ao Uso de drogas (NEPAD-UERJ). Endereço para correspondência: NEPAD/UERJ, R. Fonseca Teles, 121, 4º andar, 20940-200 Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIPrograma de Engenharia Biomédica COPPE-UFRJ Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIIDepartamento de Informações para a Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (DIS/CICT/FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ - Brasil
O trabalho visa a determinar os fatores de risco para a infecção pelo HIV (Human Immunodeficiency Virus - vírus da aids) entre usuários de drogas injetáveis (UDI), no Município do Rio de Janeiro. Os entrevistados foram recrutados em centros de tratamento para usuários de drogas e nas "cenas de uso" ("ruas"). Foram utilizados três questionários: um destinado a colher informações mais gerais acerca dos UDI, adaptado de estudo anterior da Organização Mundial da Saúde (OMS); um segundo voltado para a pesquisa de informações suplementares sobre conhecimentos, comportamentos e atitudes em relação à aids; além de um terceiro instrumento destinado a avaliar níveis de disfunção psicológica. O estudo consistiu de 110 entrevistados que voluntariamente realizaram testes laboratoriais para a presença do HIV, além de outros agentes infecciosos de transmissão sangüínea (HBV, HCV, HDV, HGV/GBV-C, HTLV-I/II). A soroprevalência para o HIV-1 foi de 28,7%. Utilizando-se um modelo de regressão logística múltipla (Estatística de Hosmer-Lemeshow, c2 = 1,89; p=0,98), foram identificados como fatores de risco para a infecção pelo HIV: "local de moradia de baixa renda" (OR=5,57; IC 95%: [1,39 - 22,27]), "fonte de renda irregular" (OR=3,26; IC 95%: [1,01 - 10,51]), "menor idade de início quando do consumo de drogas injetáveis" (OR=2,50; IC: 90%: [0,99 - 6,28]), "local de recrutamento nos centros de tratamento para uso de drogas" (vs. recrutamento nas "ruas") (OR=7,91; IC 95%: [2,03 - 30,87]) e "maior freqüência de compartilhamento do material de injeção nos 6 meses anteriores à entrevista" (OR=4,41; IC 95%: [1,33 - 14,64]).
Palavras-chave: Infecções por HIV. Usuários de drogas injetáveis. Fatores de risco. Abuso de substâncias por via endovenosa. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida.
The objective of the present paper is to identify risk factors for HIV infection among injecting drug users in the City of Rio de Janeiro. A survey was carried out with volunteers selected from (drug use) treatment centers and from street based drug users of the city. Three questionnaires were used: the first one addressed information on general aspects of the population of injecting drug users; the second one asked for additional information on HIV-related knowledge and behavior; and a third one was designed to assess psychological dysfunction. The sample consisted of 110 respondents, who volunteered for HIV-infection and other blood-borne pathogens (HBV, HCV, HDV, HGV/GBV-C, HTLV-I/II) laboratory testing. In the sample, HIV-1 point seroprevalence was 28.7%. A logistic regression model (Hosmer-Lemeshow statistics, c2 = 1.89; p=0.98) identified the following variables as risk factors for HIV infection: "low-income residence" (OR=5.57; 95% CI: [1.39 - 22.27]), "uncertain income sources" (OR=3.26; 95% CI: [1.01 - 10.51]), "early onset of drug consumption" (OR=2.50; 90% CI: [0.99 - 6.28]), "recruitment from street based drug users" (OR=7.91; 95% CI: [2.03 - 30.87]), and "high frequency of needle-sharing during the prior 6 months" (OR=4.41; 95% CI: [1.33 - 14.64]).
Keywords: HIV-infections. Risk factors. Substance abuse, intravenous. Acquired Immunodeficiency Syndrome.
O Brasil é um dos países com o maior número de casos notificados de aids no mundo. Dos mais de 120.000 casos de aids registrados até maio de 1998, pouco menos de um quarto ocorreu entre usuários de drogas injetáveis (UDI)1. Os UDI também têm um importante papel na transmissão sexual e vertical do HIV, observando-se que 23% dos casos de aids entre mulheres nos cinco últimos anos têm o uso de drogas injetáveis como categoria de exposição e que, dentre as infecções secundárias à transmissão heterossexual, 33% delas tiveram um UDI como parceiro sexual2, 3. Além da transmissão do HIV, as práticas de injeção de drogas facilitam a difusão de outras doenças infecciosas e problemas clínicos, como as hepatites virais (B, C, a recém identificada hepatite G, além da hepatite delta, presente em UDI americanos e europeus4, mas ainda não identificada no país); as infecções pelo HTLV-I/II e a tuberculose5, 6.
O Rio de Janeiro é o segundo estado brasileiro em número de casos notificados de aids1. Estudos realizados especificamente com UDI na cidade do Rio de Janeiro7-10 mostraram taxas de soroprevalência para o HIV em torno de 30%, com pequenas variações, exceção feita à amostra do Projeto coordenado pelo NEPAD-UERJ/Universidade de Miami que, recrutando apenas amostras oriundas das "cenas de uso" ("ruas"), em áreas de baixa renda distribuídas por todo o município do Rio de Janeiro, encontrou uma prevalência significativamente menor - 14%11. Também foram encontrados em todos os estudos elevados índices de comportamentos de risco, tais como o compartilhamento de seringas e o sexo não protegido9, 10.
A fundamentação de estratégias de prevenção para a infecção pelo HIV, assim como sua adequada avaliação, seja entre UDI, ou em outras populações, se baseia, de um modo geral, em dados empíricos obtidos por meio da análise de inquéritos populacionais ("surveys") realizados nas populações-alvo. Devido ao fato dos principais fatores de risco conhecidos serem de ordem comportamental, tais levantamentos constam de extensos questionários, cujas questões (variáveis) aferem múltiplos aspectos (conhecimentos, práticas, atitudes e crenças) das populações estudadas.
O presente trabalho tem como objetivo analisar os padrões comportamentais e elementos que compõem o perfil psicológico de uma população de UDI, procurando identificar aqueles fatores associados a um aumento no risco de infecção pelo HIV, a partir de dados levantados no segmento regional (desenvolvido no Rio de Janeiro) de um Estudo Multicêntrico (Projeto Brasil), apoiado e parcialmente financiado pelo Ministério da Saúde. Os resultados obtidos visam a auxiliar a seleção das estratégias de prevenção entre UDI, assim como estimar o impacto daquelas já implementadas, como os programas de troca de seringas e agulhas.
Foram analisados dados obtidos a partir da aplicação de três questionários a uma amostra de 110 UDI. Os critérios de inclusão no estudo foram o uso de drogas injetáveis nos 6 meses que antecederam a data da entrevista e ter mais de 16 anos de idade, sendo, portanto o(a) entrevistado(a) capaz de assinar termo de consentimento informado, prévio à inclusão do(a) entrevistado(a) no estudo. O termo de consentimento informado foi desenvolvido segundo as normas éticas adotadas no Brasil e EUA para pesquisas realizadas em seres humanos, ressaltando ser esta uma pesquisa voluntária, podendo o participante desistir da mesma em quaisquer de suas etapas.
O recrutamento foi realizado no período de 1994 a 1996, como parte de um Projeto Multicêntrico, encerrado em dezembro de 1996. Foi utilizada uma estratégia mista de recrutamento, incluindo usuários de drogas provenientes das "ruas" (não-institucionalizados), e de centros de tratamento para o uso de drogas. Os usuários das "ruas" foram recrutados de diversas fontes, incluindo locais públicos, clubes noturnos e bares, distribuídos por várias regiões do Município do Rio de Janeiro. Recrutadores foram especialmente treinados para esta tarefa, sendo o preenchimento do questionário realizado de modo a preservar a privacidade dos participantes. Os UDI provenientes de centros de tratamento foram recrutados basicamente de três unidades de tratamento para usuários de drogas: o "Centro de Recuperação de Dependência Química (CREDEQ)" (localizado em Campo Grande, Zona Oeste do Rio de Janeiro), a "Unidade Certa" (Seção Paracambi, município vizinho, mas com clientela basicamente proveniente do Município do Rio de Janeiro) e o "Núcleo de Estudos e Pesquisas em Atenção ao Uso de Drogas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NEPAD/UERJ)" (São Cristovão, Zona Norte do Rio de Janeiro). Ofereceu-se uma pequena ajuda financeira aos participantes (R$ 6,00) para cobrir despesas de transporte e um lanche. Foi colhida uma amostra de sangue, de 20 ml, para posterior testagem sorológica para o HIV e demais patógenos de transmissão sangüínea. Exceção feita a dois entrevistados, todos os demais concordaram em ser testados.
O primeiro questionário, básico, abrangia dados sócio-demográficos, padrões de consumo de drogas, hábitos sexuais, conhecimentos acerca da aids e resultados de teste(s) anterior(es) para o HIV. Aplicado em todas as cidades que integraram o Estudo Multicêntrico Brasileiro, este questionário foi desenvolvido pela equipe do Projeto Brasil, a partir de experiência anterior no âmbito do Estudo Multicêntrico da OMS (Multi-City Study on Drug Injecting and Risk of HIV infection)9.
O segundo, desenvolvido por um dos Autores do presente trabalho (PRT), em cooperação com o "Center for AIDS Prevention Studies", de São Francisco, visava obter informações complementares ao primeiro questionário, sobre os hábitos de vida dos entrevistados, especialmente aqueles vinculados ao consumo de drogas (detalhes acerca dos padrões de uso injetável, motivações para o compartilhamento do equipamento de injeção, forma como cada UDI avalia sua vulnerabilidade); hábitos sexuais (parceiros sexuais, comportamentos de risco com parceiros sexuais, motivações com relação ao uso de preservativos); além de outros conhecimentos, atitudes e comportamentos frente ao risco de infecção pelo HIV.
O terceiro e último questionário utilizado foi o GHQ-12 - General Health Questionnaire, versão com 12 perguntas12. Trata-se de um questionário de rápida aplicação e já validado em nosso meio13. O GHQ-12 tem como propósito avaliar o grau de disfunção psicológica (sem, contudo, caracterizar a natureza desta disfunção) em entrevistados inseridos em contextos comunitários ou em serviços de atenção primária e outras unidades de saúde não especializadas (não-psiquiátricas)12. A partir de cada questionário preenchido obtém-se uma pontuação que pode variar de 0 a 12. Maiores pontuações sugerem maiores chances de estarem presentes distúrbios psicológicos no entrevistado. Também é possível o emprego de diferentes pontos de corte (limiares) nestas pontuações, para que os entrevistados possam ser separados em dois grupos, um com maior e outro com menor chance de possuir distúrbios psicológicos. Neste trabalho foram definidos 5/6 pontos como ponto de corte, agrupando os entrevistados com pontuações maiores que cinco (supostamente, portadores de disfunção psicológica), e comparados àqueles com pontuações menores ou iguais a cinco. O método de pontuação e determinação de limiares segue metodologia sugerida pelos autores do questionário12.
As amostras de sangue foram testadas para a presença de anticorpos para o HIV pelo laboratório de Imunologia do IOC, FIOCRUZ. Seguiu-se o algoritmo de teste definido pelo Ministério da Saúde14, com a realização de testes Elisa (Abbott HIV-1 recombinant EIA, 3rd gen., Abbott Laboratories, Diagnostic Division North Chicago, USA) e dois testes confirmatórios, de Imunofluorescência (Biomanguinhos, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil) e Western Blot (Cambridge Biotech. Corp., Worcester, MA, USA).
Inicialmente, estabeleceu-se a associação individual (análise univariada, teste c2) entre a sorologia para o HIV e as demais variáveis demográficas e comportamentais coletadas. Todas as variáveis foram dicotomizadas antes da aplicação do teste. A seguir, foi desenvolvido um modelo de regressão logística para explorar os preditores da sorologia para o HIV, utilizando a sorologia (positiva/negativa) como variável dependente. A seleção das variáveis independentes a serem preliminarmente incluídas no modelo se baseou em dois critérios: a) variáveis que apresentaram associações estatisticamente significantes (nível de significância considerado de 0,10) na análise univariada (Tabela 2); e b) variáveis tradicionalmente associadas à sorologia positiva para o HIV, ou seja, que apresentaram associações estatisticamente significantes em estudos semelhantes7, 10, 15. Tais variáveis em geral representavam comportamentos de risco diretamente ligados à infecção, como compartilhamento do equipamento de injeção, hábitos sexuais de risco, idade do início do uso e tempo de uso de drogas injetáveis.
As variáveis foram mantidas no modelo a partir do julgamento de sua importância e adequação como preditores da variável dependente e seu nível de significância estatística no modelo final. Foi utilizado como nível de significância estatística para manutenção das variáveis no modelo, p=0,05; exceção feita a uma variável - "início do consumo de drogas injetáveis antes dos 18 anos de idade", onde se utilizou p=0,10 (ver discussão). Como as variáveis "local de moradia de baixa renda" e "não ter fonte de renda regular" referem-se a conceitos semelhantes (ambos apontando para o nível sócio-econômico do entrevistado), e apresentaram associação estatisticamente significante, foi testada no modelo logístico a inclusão de um termo de interação entre eles, o qual não apresentou associação com a variável dependente (p=0,95), não sendo, portanto, incluído no modelo final. A estatística de Hosmer-Lemeshow foi utilizada para análise de adequação do modelo logístico final16. O programa estatístico utilizado foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 7.517.
A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas e comportamentais (uso de drogas e hábitos sexuais) observadas na amostra. Deve ser assinalado o elevado índice de comportamentos de risco encontrado. As amostras de sangue para os testes sorológicos foram obtidas de 108 entrevistados, com uma soroprevalência para o HIV de 28,7%.
Na Tabela 2, apresentam-se as principais associações individuais entre a sorologia para o HIV e as variáveis sociodemográficas e comportamentais. As variáveis consideradas como apresentando associação estatisticamente significante (valores-p em negrito na tabela) foram: "local de recrutamento"; "situação conjugal", "residência em local de baixa renda", "fonte de renda regular/autônomo", "compartilhamento de seringas e agulhas nos últimos 5 anos" e "tem parceiro sexual principal".
A Tabela 3 apresenta o modelo de regressão logística obtido, os Odds ratios ajustados e intervalos de confiança, além dos Odds ratios da análise univariada para cada uma das variáveis independentes. O teste de Hosmer-Lemeshow para a adequação do modelo forneceu c2 = 1,89; p=0,98 (Ho: o modelo se ajusta perfeitamente aos dados), implicando a aceitação do modelo.
Algumas características socioeconômicas e comportamentais encontradas (Tabela 1), como, por exemplo, a distribuição por sexo, estrato social, nível de escolaridade, hábitos e comportamentos de risco, são comparáveis às encontradas em outros estudos realizados no Brasil6, 7, 9, e em pesquisas realizadas em outros países8, 9, 18.
A população estudada referiu altos níveis de comportamentos de risco. Por exemplo, o compartilhamento de seringas e o sexo sem preservativos foram freqüentemente citados, apesar de os UDI revelarem um bom conhecimento acerca dos mecanismos de transmissão da AIDS - 93,3% tinham conhecimento da possibilidade de transmissão do HIV por intermédio do compartilhamento de seringas e agulhas e, 98,1%, através das relações sexuais.
Conhecer a dinâmica de transmissão do HIV, incluindo seus fatores de risco mais relevantes, mesmo que em populações selecionadas, constitui mais uma peça na elaboração e implementação de medidas preventivas. Certas limitações de estudos desta natureza, são muito dificilmente contornáveis, pois envolvem o consumo de substâncias ilegais e têm como alvo uma população extremamente marginalizada, discriminada até mesmo por outros usuários de drogas (não injetáveis). Isto importa em uma grande dificuldade de localização, recrutamento e envolvimento dos participantes na pesquisa. Tais dificuldades são citadas na ampla maioria dos estudos com UDI19.
A despeito da elevada freqüência observada de práticas sexuais de risco, elas não se mostraram relevantes como fatores de risco no modelo final. Isto possivelmente se deveria à maior eficiência da transmissão do HIV pela via sangüínea, "encobrindo" os riscos adicionais de natureza sexual20, ou à relativa limitação dos instrumentos utilizados em captar a real dimensão dos riscos secundários às práticas sexuais, algo freqüentemente mencionado pela literatura relativa à população dos UDI21.
A diferença estatisticamente significante das taxas de infecção pelo HIV, encontradas segundo os diferentes locais de recrutamento ("ruas" vs. centros de tratamento), também foi encontrada em outros estudos7, 9, indicando a importância de um recrutamento específico para a população das "ruas", de acesso mais difícil e com características comportamentais menos conhecidas. Este fato talvez constitua uma das explicações para uma soroprevalência para o HIV significativamente mais elevada encontrada na cidade de Santos, em uma amostra composta exclusivamente por entrevistados recrutados nas "ruas" 6. Paradoxalmente, uma amostra de UDI de Projeto coordenado pelo NEPAD-UERJ/Universidade de Miami, no Município do Rio de Janeiro, que recrutou apenas amostras oriundas das "ruas", pertencentes aos estratos sociais mais pobres (residentes em favelas), encontrou uma soroprevalência para o HIV significativamente menor - 14%11. Ainda são desconhecidas as razões dessa discrepância, podendo ser decorrentes de variações da soroprevalência para o HIV de acordo com a região de moradia no Estado, aliada à possibilidade de existirem diferentes velocidades de propagação do HIV nos diversos estratos socioeconômicos2.
Conforme esperado, dada a natureza dos riscos intrínsecos a que está sujeito este segmento e a eficácia da transmissão sangüínea do HIV, uma "freqüência maior de compartilhamento" de apetrechos de injeção nos 6 meses anteriores à entrevista foi um dos preditores de sorologia positiva para o HIV (Tabela 3).
Entre os UDI estudados, aqueles que se iniciaram mais precocemente no uso de drogas injetáveis apresentaram maior probabilidade de se infectarem pelo HIV (variável "início do consumo…"). Optou-se por manter esta variável no modelo, mesmo tendo ela apresentado significância estatística marginal (nível de significância de 0,10), uma vez que em trabalhos semelhantes22, realizados em amostras maiores de UDI, este foi considerado um comportamento de risco associado de forma significativa à infecção pelo HIV.
Uma possível explicação para o impacto desta variável seria a menor quantidade de informações sobre prevenção e a menor maturidade entre os mais jovens e, conseqüentemente, um maior risco de infecção pelo HIV nesta fase23. Cabe ressaltar que a idade média de início de uso para o grupo de indivíduos infectados pelo HIV foi de 18,1 anos, e que usuários de drogas mais jovens, em outros estudos, haviam referido mais freqüentemente o hábito do compartilhamento de agulhas e seringas (10).
A taxa de infecção pelo HIV foi mais baixa entre os usuários que dispunham de uma fonte de renda regular (emprego fixo ou autônomo), e entre aqueles que residiam em áreas de renda mais elevada. Explicações para este resultado emergem tanto da tendência epidemiológica mais geral, descrita em outros trabalhos24,25 - o "empobrecimento" da epidemia de AIDS no Brasil -, como do mesmo fenômeno, visto sob uma perspectiva micro-social - a maior vulnerabilidade de indivíduos e grupos pouco assistidos, providos de menores recursos (inclusive para adquirir preservativos e seringas estéreis) e alvo de estigma e discriminação. A epidemia se iniciou no País nas classes média e média-alta, movendo-se gradualmente para classes com ocupações menos especializadas, com menor nível de instrução, vivendo em regiões de renda mais baixa das grandes cidades brasileiras (e, mais recentemente, nas cidades de médio e pequeno porte). Diversos trabalhos, inclusive aqueles especificamente desenvolvidos entre UDI, apontam para uma maior vulnerabilidade de indivíduos e grupos com inserção social mais precária26,27.
Um outro achado importante refere-se aos escores encontrados no questionário que avaliou o estado psicopatológico dos entrevistados. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes nos escores do GHQ entre os infectados e não infectados. Com isso, o emprego do GHQ-12 não se mostrou eficaz como estratégia de "screening" entre os UDI infectados e não-infectados neste segmento populacional. Porém, o que chama, de fato, a atenção, são os escores elevados encontrados de uma maneira geral, muito superiores aos encontrados em outras populações12,13, indicando elevados níveis de disfunção psicológica entre os UDI, com repercussões, uma vez mais, sobre as estratégias de prevenção.
Como mostram outros estudos28, intervenções preventivas entre UDI podem ser eficazes na redução de comportamentos de risco, especialmente aquelas relativas aos hábitos de injeção. Infelizmente, o Rio de Janeiro só muito recentemente passou a dispor de um programa de prevenção sistemático para a AIDS entre UDI. O Ministério da Saúde vem implementando um programa de redução de danos no Município do Rio de Janeiro, junto com outras cidades brasileiras29. Esses programas têm encontrado uma substancial oposição política. Os achados neste estudo enfatizam que a implementação plena de tais programas é urgente, de modo a prevenir a disseminação do HIV entre os usuários de drogas e o restante da população. Cabe ressaltar que, apesar da importância do hábito do uso de drogas injetáveis com relação à dinâmica da epidemia pelo HIV/AIDS em nosso País, ainda são poucos os trabalhos sobre este tema em nosso meio, sendo necessários estudos mais aprofundados para que, a partir deles, sejam desenhadas estratégias de prevenção mais eficazes.
Injecting drug users (IDUs) play a very significant role in the dynamics of Brazilian HIV/AIDS epidemic, and this exposure category was responsible for almost 25% of the Brazilian AIDS cases registered as of May 1998. IDUs also play a central role in the further sexual spread of HIV to the general population. IDUs also comprise a population specially affected by other blood borne infections.
The objective of the present paper is to identify risk factors for HIV infection among injecting drug users in the City of Rio de Janeiro. A survey was carried out with volunteers selected from (drug use) treatment centers and from the "street based drug users" of the city. Three questionnaires were used: the first one addressed information on general aspects of the population of injecting drug users; the second one asked for additional information on HIV-related knowledge and behavior; and a third one called GHQ-12, a questionnaire specifically designed to assess psychological dysfunction in non-psychiatric settings. The sample consisted of 110 respondents, who volunteered for HIV-infection and other blood-borne pathogens (HBV, HCV, HDV, HGV/GBV-C, HTLV-I/II) laboratory testing. In the sample, HIV-1 point seroprevalence was 28.7%.
Contingency tables were built, assessing univariate associations between socio-demographic variables and HIV serostatus. The selection of independent variables to be included in the logistic multivariate analyses followed two complementary criteria: variables that had shown to be statistically associated with HIV infection in the univariate analysis (considering p<0.10), as well as variables formerly described in the international literature to be associated with HIV infection in this population.
A logistic regression model (Hosmer-Lemeshow statistics, c2 = 1.89; p=0.98) identified the following variables as risk factors for HIV infection: "low-income residence" (OR=5.57; 95% CI: [1.39 - 22.27]), "uncertain income sources" (OR=3.26; 95% CI: [1.01 - 10.51]), "early onset of drug consumption" (OR=2.50; 90% CI: [0.99 - 6.28]), "recruitment from street based drug users" (streets) (OR=7.91; 95% CI: [2.03 - 30.87]), and "high frequency of needle-sharing during the prior 6 months" (OR=4.41; 95% CI: [1.33 - 14.64]).
Despite the fact that the substantial majority of the sample had shown a sound knowledge on HIV transmission routes and ways to prevent HIV infection, most of them still engaged in high risk behavior. IDUs here analyzed presented high levels of sexual risk behavior, although none of these variables remained in the final logistic model. This seems to be secondary to the also high levels of risk behaviors associated with injection habits, and the greater efficiency of parenteral route in the transmission of HIV.
Preventive measures are needed urgently, addressing sexual risks, injecting risk behaviors, transmission of HIV and other blood borne infections in this population, their non-injecting sexual partners and offspring.
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Ministério da Saúde/Coordenação Nacional de DST/AIDS e Programa de AIDS da Fundação Oswaldo Cruz (PIAFI/FIOCRUZ)
Testes laboratoriais realizados no Departamento de Imunologia, Fundação OswaIdo Cruz (IOC/FIOCRUZ), sob a responsabilidade da Dra. Mariza G. Morgado. Apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio de Janeiro - FAPERJ (PRT) e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq (FIB).