Prevenção de Úlcera por Pressão em Pacientes Hospitalizados
A Úlcera por Pressão (UP) têm uma representação significativa nos pacientes com restrição de mobilidade, que associada à predisposição em adquiri-la e ao tempo de permanência no leito, retardam o processo de recuperação do paciente, aumentando o risco de desenvolver complicações. Este estudo teve como objetivo identificar os fatores de risco para úlcera por pressão e reconhecer quais são as condições profiláticas e terapêuticas mais usadas pela equipe de enfermagem em pacientes com úlceras de pressão, classificar as lesões por pressão de acordo com seu estágio de desenvolvimento. A metodologia utilizada foi à revisão bibliográfica de literatura nacional e internacional, utilizando também sites como: Lilacs, Scielo, Biremi, onde os artigos foram criteriosamente selecionados conforme as pretensões dos objetivos propostos no estudo, que resultou na identificação dos principais fatores de risco para UP, e no reconhecimento de medidas preventivas frente ao surgimento da lesão por meio da classificação dos estágios evolutivo da UP. Concluiu-se que a identificação precoce e a implementação de medidas preventivas adotadas pela equipe de enfermagem não só reduzem tempo e custos com a hospitalização como melhora a sobrevida do paciente. Palavras chave: Prevenção, Úlcera por Pressão, Cuidado de Enfermagem.
Muitos termos são usados com o sinônimo de úlcera por pressão (UP) como escara, úlcera de decúbito e ferida de pressão, mas por ser a pressão o fator etiológico mais importante na formação dessas lesões, a denominação úlcera por pressão foi recomendada como a mais adequada, por Bereck em 1975. A Úlcera por pressão e definidas pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) como áreas localizadas de tecido necrótico que tendem a se desenvolver quando um tecido é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período de tempo prolongado (NETTO & BRITO, 2001).
Smeltzer e Bare (2004) definida UP como lesões de pele ou partes moles, superficiais ou profundas de etiologia isquêmica, originadas pelo colapso local da microcirculação e do sistema linfático, secundário a um aumento da pressão externa, usualmente presente sobre uma proeminência óssea.
Potter e Perry (2004) relatam que úlceras de pressão são complicações em pacientes com curto ou longo tempo de internação na unidade hospitalar com maior incidência em clientes submetidos procedimentos cirúrgicos, pois a imobilidade e o surgimento da umidade pelo uso de drenos, secreção de feridas e transpiração, são fatores de risco para o surgimento da UP atingindo o índice de 17%, até o quinto dia de pós-operatório em clínica cirúrgica. O paciente hospitalizado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) a incidência de UP e maior entre todas as outras unidades, pois segundo Bergstron et al. (1999), 33% dos doentes internados na UTI desenvolvem úlcera por pressão, em outros setores do hospital onde o paciente permanece por período inferior a 48 horas como na emergência, centro obstétrico e cirúrgico a incidência de UP e considerada baixa.
Os fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera por pressão em paciente hospitalizado se dividem em: Intrínseco e Extrínseco, sendo o primeiro relacionado aos seguintes aspectos incontinência urinaria, imobilidade, tabagismo, doenças crônicas degenerativo; já os fatores extrínseco se contextualizam pela relação paciente e o ambiente hospitalar que se dar pela pressão sobre a pele em contato com uma superfície dura, o cisalhamento e a fricção são outros fatores de risco quando o paciente e mau posicionado no leitoa, sendo a principal forma de combate a manutenção da integridade da pele dos pacientes acamados, durante a hospitalização são consideradas uma das atividades básicas da enfermagem e o aparecimento de úlcera por pressão tem sido apresentada como falha de assistência ou assistência inadequada do serviço de enfermagem (FREITAS, 2006).
A pergunta de pesquisa do estudo buscou respostas; sobre quais são os principais fatores de risco para o surgimento da UP e qual o papel da equipe de enfermagem frente à prevenção e tratamento da lesão? . Utilizando para isso os seguintes os objetivos que foram alcançados o de identificar os fatores de risco para desenvolvimento úlcera por pressão em pacientes hospitalizados; reconhecer quais são as condições profiláticas e terapêuticas que pode ser adotada pela equipe de enfermagem.
A metodologia utilizada foi à revisão bibliográfica de literatura nacional e internacional, pois quando feita de forma sistemática, permite descrever e equiparar o estado atual de conhecimento produzido relacionado à prevenção de úlcera por pressão em pacientes hospitalizados utilizando livros e sites como: Lilacs, Scielo, Biremi, onde os artigos em português publicados no período entre 1997 a 2009 foram criteriosamente selecionados conforme as pretensões dos objetivos propostos no estudo.
As úlceras por pressão são provocadas por fatores extrínsecos e intrínsecos ao paciente.
Como fatores extrínsecos que atuam na formação das úlceras por pressão podem citar: pressão, cisalhamento, fricção e umidade, tornando-se necessário à investigação da influência de outros fatores além desses, para melhor compreensão do problema (HUDAK & GALLO, 1997).
A pressão é o fator mais importante no desenvolvimento das úlceras. Quando o tecido mole do corpo e comprimido entre uma saliência óssea e uma superfície dura provocando uma pressão maior que a do interior dos capilares, ocorre isquemia localizada, a resposta normal do organismo a esse tipo de pressão é mudar a posição do corpo de forma que a pressão seja distribuída. Quando a pressão é aliviada surge uma região avermelhada sobre a saliência óssea, que é uma hiperemia reativa conseqüente de um aumento temporário do fornecimento de sangue para a região, que remove detritos e traz oxigênio e nutrientes, sendo uma resposta fisiológica do organismo. Se a pressão não for aliviada persistir por um longo período de tempo haverá necrose tecidual. Pois a pressão prolongada provoca alterações dos tecidos moles e resulta na destruição do tecido próximo ao osso. Cria-se uma úlcera em forma de cone, com parte mais larga do cone próximo ao osso e a mais estreita na superfície do corpo, portanto, a úlcera visível não revela a extensão real da lesão do tecido (BRYANT, 2001).
A força de cisalhamento pode deformar e destruir tecidos e conseqüentemente, lesar os vasos sanguíneos. O cisalhamento pode ocorre se o paciente escorregar da cama, quando a cabeceira elevada em um ângulo acima de 30 graus, o tronco e os tecidos mais próximos se movimentam, mas a pele da região sacral e do cóccix permanece imóvel. Cadeiras que não mantenham uma boa postura também podem intensificar a ação da força de cisalhamento que sempre ocorre simultaneamente com força de fricção no caso do paciente mal posicionado desliza sobre o leito. A umidade é um fator que contribui para o agravamento da fricção, já que a pele fica macerada e propensa à ruptura tecidual frente ao atrito. Outros fatores que também contribuem para exposição do paciente à umidade são as secreções dos drenos, drenagens de feridas e restos alimentares (POTTER & PERRY, 2004).
Dentre os fatores intrínsecos ao surgimento da UP, o estado nutricional do paciente e reflexo do seu padrão alimentar habitual, principalmente na deficiência de proteínas, vitaminas e sais minerais que comprometem a qualidade e integridade dos componentes dos tecidos moles, particularmente do colágeno.A vitamina C tem um papel muito importante na formação e manutenção do colágeno, uma estrutura presente dos vasos sangüíneos de tecidos fibrosos duros, como osso e cartilagens, o déficit de vitamina C é um fator que dificulta a cicatrização das feridas, assim como a ingestão reduzida de vitamina A e E, que participa da reepitelização, síntese de colágeno e adesão celular, Vale ressaltar que a deficiência de ferro por anemia pode levar ao desenvolvimento de úlceras por pressão como também a úlcera por pressão podem ser um fator de risco para o desenvolvimento da anemia. Já que a anemia ocasiona a diminuição do oxigênio levado pelas hemoglobinas, levando a lesão tissular que quando provocada leva ao extravasamento sanguíneo (IRION, 2005).
Robbins (2006) relata que medida em que as pessoas vão envelhecendo, a pele fica mais fina e menos elástica devido ao colágeno da derme diminui em quantidade e qualidade, o colágeno atua como amortecedor que ajuda a impedir a interrupção da microcirculação, ocorre diminuição da massa corporal, o que leva a exposição das proeminências ósseas e reduzindo a capacidade dos tecidos em resistir à pressão, também aumenta de condições de comorbidade e do tempo do processo de cicatrização, o que contribui significativamente para o aumento do trauma tissular; propiciando o desenvolvimento de úlceras por pressão em pacientes idosos (FILHO & NETTO, 2006).
Alguns processos patológicos para NETTINA (2004) são tidos como fatores de risco para o surgimento da UP que no caso da hipotensão arterial sistêmica, onde a diminuição da pressão arterial diastólica (menor ou igual a 60 mmHg) reduz a tolerância da pele a pressões externas, favorecendo o risco de isquemia tecidual, a diminuição do fluxo sanguíneo aos órgãos vitais, promovendo o fechamento dos capilares. A incontinência urinária e outro agravo que contribui para maceração da pele e, conseqüentemente, aumenta o risco de fricção, a lavagem constante removem óleos naturais do corpo, ressecando a pele. Entre os fatores associados à incontinência está o uso de diuréticos ou sedativos. Sendo que a imobilidade do paciente no leito em situações de coma patológico ou induzido potencializa ainda mais o desenvolvimento da UP.
A condição de tabagista é outro fator que expõe o paciente ao risco de úlceras de pressão, já que os efeitos da nicotina no organismo interferem no fluxo sanguíneo devido seu efeito vasoconstritor, favorecendo a diminuição do aporte de oxigênio e nutrientes para os tecidos e o aumento da adesão de plaquetas (SMELTIZEN & BARE, 2004).
Para explicar a associação de doenças crônicas e degenrativas como o diabetes e a úlcera por pressão Maklebust e Magna(2004) dizem que o aumento dos níveis de glicose provoca uma interferência no transporte celular de acido ascórbico no interior das células. Relatam ainda que o diabetes possa facilitar a formação de úlcera por pressão por provocar alterações no fluxo sanguíneo periférico e diminuir a percepção sensorial em algumas regiões do corpo, devido à neuropatia. O câncer é também um fator de risco, o qual ocorre afecção de vários sistemas, principalmente o imunológico, deixando o organismo, mais susceptível a infecções. Quando associado a alterações neurológica, pode ocorrer diminuição da percepção sensorial, levando o individuo à formação de úlceras por pressão e conseqüente, a manifestações infecciosas, locais e sistêmicas.
Filho e Netto (2006), após uma ampla revisão de literatura, construiram um modelo conceitual, onde afirmam que os determinantes críticos das úlceras por pressão são a intensidade e duração da pressão sobre a região do corpo e a capacidade de pele e tecidos subjacentes para tolerá-los. No esquema conceituam os fatores de risco determinantes para o desenvolvimento de úlceras por pressão.
A intensidade da pressão em determinada área do corpo quando exagerado, faz com que pressão dos capilares aumente, causando o que chamada "oclusão capilar" acarretando na diminuição do suprimento sanguíneo, de nutrientes e de oxigênio dos tecidos. Persistindo a pressão, ocorre à isquemia que pode envolver a pele, tecido subcutâneo, a quantidade de pressão externa necessária para causar o colapso capilar deve exceder a pressão do capilar (FREITAS, 2006).
A duração da pressão é um fator de significância, pois quanto maior o tempo de exposição à pressão, maior será o dano aos tecidos, à relação tempo/duração da pressão é muito importante na determinação das úlceras dos tecidos, pois baixas pressões aplicadas em determinadas áreas de tecido por um longo período de tempo é mais significante na formação de úlceras por pressão que em altas pressões aplicadas por curto período de tempo (GRAVE & HIRNE, 2003).
Smeltzer e Bare (2004) definem o déficit tolerância tissular como sendo um fator que descreve a condição ou integridade da pele, estruturas de suporte que influenciam a capacidade da pele para redistribuição e aplicar pressão, a tolerância tissular pode ser alterada por fatores extrínsecos e intrínsecos ao paciente. Os fatores extrínsecos referem-se a nutrição, idade e pressão arteriolar. Fatores intrínsecos hipotéticos que são: edema, estresse, tabagismo e temperatura da pele.
A obstrução de capilares, ocasionada por aplicação de pressões externas, desencadeia a isquemia tissular. Se a pressão é removida em um curto período de tempo, o fluxo sanguíneo é reativado no local, pode-se observar a formação de hiperemia que é chamada de "hiperemia reativa". Se a pressão não for aliviada, a oclusão capilar e isquemia tissular levam os tecidos à privação de oxigênio e os restos metabólicos são acumulados. Os capilares lesados tornam-se mais permeáveis, fazendo com que os líquidos sejam transferidos para o espaço intersticial causando edema que depois de instalado, dificulta a perfusão sanguínea conseqüentemente, acentua o quadro de hipoxia, e a inflamação tissular exacerbada consolidando o início da úlcera por pressão, podendo ser classificada no estágio I de desenvolvimento da UP (NETTINA, 2004).
Os pacientes devem ser avaliados de acordo com as características do ferimento local e separados em grupos de tratamento conservador ou cirúrgico. A classificação proposta por Shea dividiu todos os tipos de lesão em cinco grupos, e quatro deles referentes a úlceras e o último às fistulas, ou seja, úlceras por pressão fechadas, que se comunicam com a superfície através de um trajeto fistuloso (MAKLEBUST & MAGNAN, 2004)
Clinicamente, é uma área mal definida de tecido endurecido associado a calor e eritema sobre uma proeminência óssea; a lesão atinge apenas a epiderme e aparentado um discreto abrasão, o diagnóstico precoce nesta fase é muito importante, pois a lesão é totalmente reversível com cuidados de natureza clinica (POTTER & PERRY).
Se o mecanismo que deu origem à úlcera de grau I persistir a lesão, até então epidérmica, tenderá a se tornar mais profunda, atingindo a derme até o limite da camada subcutânea de gordura, as margens da lesão tornam-se mais espessas e elevadas, envolvidas por pigmentação sanguinolenta formando uma área de endurecida por fibrose (SMETTZER; BARE, 2006).
O diagnóstico tardio ou a inobservância das medidas adequadas no controle terapêutico das úlceras graus I e II leva a uma lesão mais importante, que atinge camadas mais profundas. A úlcera por pressão grau III e a perda da pele na sua espessura total, envolvendo danos ou uma necrose do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, atingindo tecido celular subcutâneo e por esta característica, pode tornar-se infectada é limitada pela fáscia muscular. A úlcera se apresenta clinicamente como uma cratera profunda (BERGSTOM et al. 1999).
Caracteriza-se pela perda da pele na sua total espessura com extensa destruição e profundidade, ocorrendo necrose dos tecidos ou danos aos músculos, ossos ou estruturas de suporte como tendões ou cápsulas das juntas, potencializando o estado de imobilidade do paciente (GRAVE & HIRNE, 2003).
A prevenção é claramente o modo mais fácil, mais barato e mais bem sucedido de terapia, os elementos essenciais de um programa efetivo de prevenção incluem uma abordagem e tratamento por uma equipe integrada, enfatizando bons cuidados médicos e de enfermagem, treinamento apropriado e orientação dos pacientes, incentivo da colaboração do paciente a estas recomendações e prescrição adequada e dispositivo de alívio à pressão local (NETTO & BRITO, 2001).
As orientações para o tratamento da úlcera por pressão são muito diversas, vários produtos são utilizados no sentido de se obter uma cicatrização mais rápida e eficiente, sendo importante citar que as causas que contribuíram para o aparecimento das úlceras por pressão sejam eliminadas, para que se tenha êxito no tratamento. Alguns tipos de curativos podem ser implementados no tratamento da UP, principalmente os de Alginado de cálcio, Cavãoativado e Hidrocolóide por apresentarem bons resultados junto à terapêutica. O procedimento cirúrgico é outra forma de tratamento, através do enxerto cutâneo, indicado em úlceras profundas de estágio quatro (ROGENSKI, 2002).
Irio (2005) demonstrou que com a terapia do meio úmido, as enzimas como as colagenases e proteínas capacitam as células para que migrem através da ferida para as áreas úmidas onde há fibrina. Como epitelização significa migração celular, o meio úmido favorece as condições fisiológicas para a cicatrização, quando permitimos que uma ferida seque e forme uma crosta, as células epiteliais necessitam penetrar mais profundamente na lesão para encontrar um plano de umidade que permita sua proliferação, sendo assim uma ferida seca exigirá uma maior atividade metabólica e necessitará de mais tempo para a cura.
O tratamento tópico da lesão pela utilização de curativos, e preconizada pela limpeza da ferida com solução salina a 0,9% (soro fisiológico) ou água destilada, cuja eficiência vai depender da força hidráulica ou pressão do jato para que haja a possibilidade de diminuir a quantidade de colônias de bactérias do leito da ferida (SMELTEZER & BARE, 2004).
As substanciais mais indicadas para o curativo de lesão por pressão segundo Irion (2005), e o Alginato de Cálcio derivado das algas marinhas marrons, estes curativos são comercializados em embalagens individuais e estéreis e são especialmente indicados para feridas cavitárias altamente exsudativas, devido ao seu elevado poder de absolvição, e eficiente estimulo a granulação tecidual. Para Fernandes (2000), o curativo com carvão ativado estéril e indicado principalmente para lesões infectadas com odor fétido devido ao alto poder de absorção e controle do crescimento de colônias de bactérias estimula a granulação. O mesmo autor relata a importância do curativo com Hidrocolóide que atua como barreira térmica e microbiana tendo a capacidade absorção de exsudato, manutenção do pH ácido e manutenção de ambiente úmido estimulando a angiogênese e o desbridamento autolítico, aliviado a dor através da proteção das terminações nervosas e não aderência ao leito da ferida e auto-aderente, dispensando a utilização de curativos secundários (STOTTS, 1999).
Em situações de não cicatrização da lesão por presença de placas necróticas onde e necessário a realização do debridamento cirúrgico, que até pode ser realizado no leito de internação do paciente, desde que o sangramento seja pequeno, e a área a ser debridada não seja externa ou se houver a possibilidade de um grande sangramento deve-se realizar o debridamento no centro cirúrgico. Neste caso o paciente deve ser monitorizado, bem como ter reservado um concentrado de hemácias para uma possível transfusão (IRION, 2005).
Localização Anatômica da Úlcera por Pressão
A distribuição da úlcera por pressão no corpo paciente vai depender do seu posicionamento no leito e do tempo de imobilização. Nos pacientes acamados com ou sem lesão medular as úlceras sacrais são as mais freqüentes levando em media 48 horas para se desenvolver, trazendo desconforto extremo ao paciente pela dor e sua localização que aumenta ainda mais a imobilidade no leito, o tratamento com curativo Hidrocolóide e Alginato de Cálcio são indicado em estágios iniciais da lesão. Os retalhos cutâneos da região glútea podem ser utilizados em lesões sagrais de grande profundidade. A úlcera trocantérica que recebe esta intitulação por ser uma tuberosidade apresentada no fêmur que segundo Filho e Mateus (2006) caracteriza-se tipicamente por apresentarem o mínimo de envolvimento da pele, mas um extenso comprometimento dos tecidos profundos desta região (bolsa sinovial trocantérica subcutânea, trato iliotibial e músculo glúteo máximo), são afetados devido à mobilidade natural do trocanter. Desta forma, o tratamento conservador e até mesmo o enxerto de pele é de pouca aplicabilidade nas úlceras trocantéricas.
O termo isquiático e relativo ao osso ísquio que ajuda a compor a cintura pélvica, sendo o prepusor para o desenvolvimento da úlcera isquiática que ocorre principalmente no posicionamento do paciente no leito em um ângulo igual ou superior a 30°C e em cadeirantes. O tratamento indicado e a utilização de curativos com Hidrogel ou Papina protease encontrada na planta Carica Papaya. O enxerto com os músculos posterior da coxa e glúteo mínimo pode ser utilizado para fechamento da lesão. Outras regiões corpo podem apresentar úlcera por pressão como: occipital, escapular, calcanhar e cotovelos (NETTO & BRYTO, 2001).
Com o fim deste artigo cientifico foi possível constatar os objetivos do estudo que demonstraram a existência de dois grupos de risco para o desenvolvimento da úlcera por pressão que são fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente, sendo o primeiro caracterizado pelo estado fisiopatológico do organismo humano como: incontinência urinaria imobilidade, tabagismo, doenças crônicas degenerativo. Os fatores extrínsecos mais atuantes na lesão cutânea e a pressão que ocorre pelo contato prolongado da pele com uma superfície dura. Pode se constatar que atuação da equipe de enfermagem frente à prevenção da lesão por pressão, atraves da implementação dos cuidados de enfermagem ao paciente com risco de úlcera por pressão se mostra eficaz, assim como o tratamento com o curativo a base de Álginato de Cálcio, Carvão Ativado, Papaína, Hidrocolóide e Hidrogel, onde cada um pode utilizado de acordo com as características da lesão.
Outra contribuição importante do estudo foi sua reprodutibilidade, em identificar os fatores risco da lesão uma ferramenta eficaz na prevenção das úlceras por pressão e a literatura ressalta a importância desse tipo de instrumento para nortear as ações de enfermagem no que desrespeita ao uso racional das medidas preventivas, redução do tempo de hospitalização dos custos com o tratamento e sobre tudo a diminuição do sofrimento e da dor do paciente.
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