CAPÍTULO 2 A INSTITUCIONALIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA NO CONTEXTO MATO- GROSSENSE - PDF
CAPÍTULO 2 A INSTITUCIONALIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA NO CONTEXTO MATO- GROSSENSE
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Martín Gusmão Maranhão
1 CAPÍTULO 2 A INSTITUCIONALIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA NO CONTEXTO MATO- GROSSENSE
2 2.1 - O alienismo na sociedade mato-grossense A exemplo do que ocorria no Rio de Janeiro sede do governo brasileiro e em outras capitais da região Sudeste e Nordeste do País, algumas medidas de higiene que denotavam preocupação com a saúde pública também se fizeram presentes em Cuiabá no século XIX. Dentre essas medidas destaca-se a fundação da Santa Casa de Misericórdia de Cuiabá, primeira instituição médica de Mato Grosso, fundada em 1816 (Silva, 1996). À época, a capital da Capitania de Mato Grosso (desmembrada em 1748 a partir da Capitania de São Paulo) era Vila Bela da Santíssima Trindade, escolhida capital pela Coroa Portuguesa para garantir a segurança da área de fronteira no extremo oeste do território. Cuiabá, localizada na região central, era o centro de maior importância e densidade populacional. A região de Cuiabá continuou a desenvolver-se, através de atividades agrícolas e comerciais, enquanto a do Vale do Guaporé, onde se situava a capital, continuou escassamente povoada. A partir de 1812, por pressões da elite cuiabana e por razões de comércio e insalubridade, os Capitães Generais da Capitania passaram a permanecer em Cuiabá, trazendo alguns órgãos administrativos e, em 1821, Cuiabá foi declarada capital. Houve uma acentuada disputa política em torno desta mudança da capital, entre as elites políticas das duas cidades, sendo vitoriosa a cuiabana. Em meio a essa disputa e buscando o reconhecimento pelo Governo Imperial, Cuiabá recebeu no dia 05 de janeiro de 1823 a notícia da Independência do Brasil (Siqueira et al, 1990). Foi, portanto, neste contexto de disputa política pela fixação da capital que ocorreu a decisão de fundação da Santa Casa, como primeira medida de institucionalização de práticas de assistência à saúde em Mato Grosso. O centro urbano mais desenvolvido da região, que se destacava pela densidade populacional, produção agrícola e comércio, reclamava já a existência de alguma assistência (naquele momento, de característica caritativa-religiosa) num conjunto estratégico-político de organização da cidade. A situação econômica de Mato Grosso, na primeira metade do século XIX, era crítica, segundo Siqueira, et al (1990), principalmente pela decadência da atividade de mineração aurífera. 77
3 A partir de 1856 ocorreu uma mudança significativa da rota de comércio da Província de Mato Grosso, que deixou de acontecer pelo norte do Estado e apresentavase agora, como rota de comércio nacional e internacional, via Rio Paraguai, Rio da Prata, Oceano Atlântico, litoral brasileiro, Europa. Esse novo roteiro inseriu Mato Grosso no circuito do grande capital e essa inserção esteve entrelaçada na origem do conflito regional - reflexo de interesses internacionais - conhecido como a Guerra do Paraguai ( ). Paraguai e Brasil tinham modelos de desenvolvimento e alinhamentos internacionais diferentes; o modelo de desenvolvimento do Paraguai desagradava às potências capitalistas européias - principalmente a Inglaterra - pois não se integrava ao sistema capitalista mundial. Mato Grosso dependia da navegação em terras paraguaias para o comércio e integração nacional e internacional; com as crescentes hostilidades na região, os mato-grossenses corriam o risco de isolamento geográfico, pois, se o Paraguai dominasse a região sul da Província (região atualmente ocupada pelo Estado de Mato Grosso do Sul), isolaria o norte (hoje Estado de Mato Grosso) do restante do País (Siqueira, et al, 1990; Volpato,1993; Chiavenatto, 1988). Findo o conflito, os Aliados - o Império do Brasil, a República da Argentina e a República Oriental do Uruguai - trataram de se apoderar da presa de guerra, cada qual se preocupando em solucionar os problemas que o haviam envolvido na disputa. Para o Brasil, as questões de real importância, que o haviam feito participar do conflito, eram a definição de limites entre os dois países, discussão pendente desde o século XVIII, e a garantia da livre navegação na Bacia do Prata (Volpato, 1993, p. 83). A delimitação geográfica da Província de Mato Grosso e a sua integração no processo político-econômico brasileiro estiveram, portanto, no centro desse conflito. O projeto de uma nova Nação - desenvolvida, civilizada, tendo como modelo as potências capitalistas européias - almejado por segmentos representativos da classe dominante brasileira, vinha sendo estruturado e difundido no território nacional a partir do final da guerra. Neste novo desenho de Nação, o trabalho estava devidamente reabilitado e redimido sob a ótica capitalista, ao contrário do regime de escravidão vigente no País. Discursos dos Presidentes da Província de Mato Grosso em 1872 e 1878 são ilustrativos dessa "função libertadora [do trabalho], pois apenas através dele o indivíduo pode criar e acumular bens e, a partir daí, superar sua própria condição social" (Volpato, 1993, p.86). Seguindo o movimento das mercadorias no comércio, novas idéias que compunham esse novo ideal de Nação laboriosa, ordeira e civilizada penetravam na 78
4 longínqua Província, "embora a modernização de Cuiabá se desse de forma bastante lenta se comparada às regiões mais dinâmicas do País" (Volpato, 1993, p.90). Em decorrência desse processo de urbanização e modernização da cidade que, embora lento, iniciava-se em Cuiabá, houve um empenho dos responsáveis pela administração pública em influir nas condições sanitárias, através de denúncia e tentativas de controle de condições insalubres e surtos epidêmicos (em 1870 um surto de varíola assolou Cuiabá). Entretanto, a disciplinarização da camada mais pobre da população, necessária para a sujeição dos trabalhadores ao capital, só ocorreu, como em outras regiões brasileiras, mediante um longo e penoso processo, no qual os "homens livres e pobres resistiram como puderam" (Volpato, 1993, p.92). Volpato (1993) apresenta alguns exemplos das iniciativas governamentais na implementação da modernidade capitalista e da resistência da classe pobre de sujeitarse ao trabalho assalariado em Cuiabá, entre os anos : implementação de projeto político-pedagógico para capacitar a elite para dirigir a sociedade e as camadas populares a submeterem-se ao capital (criação do Liceu Cuiabano, Escola Normal e Companhias de Aprendizes para o ensino profissional); repressão policial a atividades de lazer e ociosidade; reeducação dos presos pelo trabalho e pela religião; e a moralização dos hábitos e costumes (como exemplo dessa necessidade a elite apontava que a roda dos expostos - "instrumento de descarte das crianças indesejadas" era muito pouco utilizada pois, as mulheres pobres cuiabanas não se envergonhavam de criar seus filhos bastardos). A exploração das minas de ouro predominava no contexto econômico matogrossense desde o início do século XIX e já se desenvolviam alguns passos na organização do capital, na medida em que surgiram, nesse período (a partir de 1815), as primeiras Companhias de Mineração formadas com capital sob a forma de ações e com o objetivo de modernizar as técnicas mineradoras que tinham apoio do governo imperial. Ao lado da exploração mineral, surgiu a necessidade de produção de alimentos; assim, na segunda metade do século XIX, já existia na região, alguma agricultura de subsistência e plantação de cana-de-açúcar (primeiro produto sistematicamente plantado no Brasil Colonial) e, junto com ela, o surgimento das primeiras usinas que produziam açúcar e aguardente (Siqueira et al, 1990). 7 Segundo o Anuário Estatístico do Brasil (IBGE, 1998), a população de Cuiabá no ano de 1872 era de habitantes e, em 1890, habitantes. Houve, nesse período, uma redução da população em mais de 50% em relação à década anterior devido, principalmente, ao esgotamento da atividade de exploração de ouro na região. 79
5 Uma outra característica do contexto social cuiabano no final do século XIX é analisada por Volpato (1993): a crítica ao regime de escravidão e a solicitação de investimento na colonização pelo imigrante branco, sonhada pela elite, aconteceu de forma muito reduzida, sem repercussão no cenário regional. Entretanto, aconteceu uma significativa imigração guarani, composta por paraguaios pobres fugindo da miséria em seu País ao final da guerra, diametralmente oposta aos interesses da classe dominante. Apesar dos esforços da elite e da classe política na construção de uma cidade moderna, inspirada no modelo de urbanização e higiene que se implantava na Corte Volpato (1993, p.106), afirma que, principalmente pela distância imposta geograficamente em relação à Corte, No final do século XIX, a capital de Mato Grosso continuava sendo uma cidade do interior, pequena e pacata [...]. Apesar da preocupação expressa em muitos discursos sobre a necessidade de proceder à urbanização e saneamento da cidade, as ruas e praças continuavam sem adornos, ajardinamento ou arborização. O lixo continuava sendo jogado nas ruas, a roda dos expostos continuava sendo desprezada e as mulheres do povo continuavam sem ter vergonha de criar seus filhos bastardos. Uma cidade pequena, pacata e pobre. Nesse cenário físico, político e social, na virada do século XIX-XX e, portanto, quase um século depois da inauguração da Santa Casa (1816), pode-se inferir que, em relação ao tratamento dispensado aos loucos, a sociedade mato-grossense adotava os mesmos procedimentos que outras comunidades que ainda não haviam incorporado o louco/alienado como objeto da medicina - deixava-os a perambular pelas ruas, caso fossem inofensivos, ou, eram recolhidos em casa pela família, caso a possuíssem, ou, eram presos quando ameaçavam a ordem pública (Oliveira,1998). O projeto de modernização do Estado Nacional, implantado no Brasil com os primeiros governos republicanos, influenciou as propostas de governo do Estado de Mato Grosso. Antonio Paes de Barros, governador do Estado na época do governo Rodrigues Alves, cercou-se de intelectuais neste projeto de modernização para tornar Mato Grosso conhecido nacional e internacionalmente. Entretanto, isso não se dava de forma pacífica ou harmônica, visto que duas coligações oligárquicas disputavam e se alternavam no governo do Estado de Mato Grosso. A cada conquista, sempre obtida de maneira sangrenta, seguia-se um acordo com o Presidente da República, com a finalidade de implementar o plano nacional de modernização do país. Esta "disputa pelo poder entre as oligarquias regionais colaborou para aprofundar ainda mais o fenômeno 80
6 do coronelismo, somente extirpado, parcialmente, pós 1930" (Siqueira et al, 1990, p.158). Neste projeto de modernidade nacional, a relação da sociedade com os loucos vinha sendo modificada/medicalizada, particularmente no Rio de Janeiro (o Hospício Pedro II foi fundado em 1852) e em São Paulo (no mesmo ano foi fundado o Asilo Provisório de alienados da cidade de São Paulo) há várias décadas, mas, na distante e escassamente povoada Província de Mato Grosso, esses avanços da ciência ainda não eram visíveis. Somente no ano de 1905 foi inaugurada a Enfermaria de Alienados na Santa Casa de Misericórdia de Cuiabá, primeira iniciativa local de atendimento médico aos alienados. Esta, em 1908 já necessitava ser transformada em enfermaria prisão onde possam ser recolhidos os enfermos sujeitos às perturbações mentais, pois em enfermaria livre torna-se difícil evitar a fuga (Cruz, 1995 p.16). A partir da criação da Enfermaria de Alienados na Santa Casa evidencia-se, nos discursos políticos da época, uma preocupação freqüente com a organização de espaços destinados a conter os loucos em Cuiabá, juntamente com uma preocupação com outras questões de saúde da população, como a lepra e a sífilis (Cruz, 1995). Embora situando-se perifericamente no eixo de desenvolvimento científico da capital do País, impôs-se, com mais de meio século de diferença/ "atraso", em Cuiabá, a preocupação governamental com questões sanitárias, higiênicas e de disciplinarização do espaço urbano, oriundas do saber médico da época. Chamando a atenção para as condições desumanas dos loucos, junto com criminosos nas prisões ou perambulando pelas ruas, vários discursos políticos se fizeram ouvir nas décadas de , conclamando para a necessidade de um local adequado ao seu recolhimento; local este que impedisse a fuga dos alienados, ao mesmo tempo em que possibilitasse condições dignas de vida (Cruz, 1995). Podemos considerar, portanto, que as condições geográficas, políticas e sociais do contexto cuiabano, determinaram um período de cerca de meio século de "atraso científico", no que se refere à incorporação das medidas de higiene e controle social surgidas no meio intelectual e político do Rio de Janeiro e em São Paulo. A medicina social, que se apresentava ao pensamento científico brasileiro desde a metade do século XIX e que tinha na organização dos centros urbanos seu objeto de intervenção privilegiado, segundo Machado et al (1978), embora desse alguns sinais de aproximação 81
7 com o meio político mato-grossense, ainda não se fazia presente de modo inequívoco neste território longínquo, até a primeira década do século XX. 82
8 2.2 - A loucura na agenda estatal Para situar a assistência psiquiátrica no contexto das políticas sociais do Estado brasileiro e, conseqüentemente, compreender a inserção da assistência psiquiátrica como uma questão de saúde pública em Mato Grosso, seria necessário iniciar pela análise dessas políticas no Brasil, desde o seu surgimento. Como o objetivo é analisar o período recente, de Reforma Psiquiátrica, apenas será assinalada a necessidade de compreender esse processo numa perspectiva histórica em relação às políticas nacionais de saúde desde o seu surgimento, ou seja, a partir do momento em que o Estado incorporou as políticas de saúde, e de saúde mental, como de sua responsabilidade. Braga & Paula (1981) consideram que a partir do decênio 1920, ao nível do discurso, a atenção à saúde no Brasil passou a ser uma atribuição do Estado Nacional, embora reconheça que, na prática, as questões sociais continuassem a ser tratadas mais como caso de polícia. A ascensão de Vargas ao poder representou a derrota parcial das oligarquias e do modelo econômico primário-exportador [...]. A indústria de bens de consumo foi se concentrando no Sudeste e constituiu-se no carrochefe que impulsionou a economia brasileira do período (Piaia, 1999, p. 28). Nesse período, Mato Grosso era escassamente povoado (sob o aspecto do "homem civilizado", pois havia a população indígena originária), principalmente ao norte, na região que hoje compreende o Estado de Mato Grosso; na região sul, hoje Estado de Mato Grosso do Sul, existia uma atividade primária bem desenvolvida. A política de colonização do Centro-Oeste, através de iniciativas públicas e por empresas colonizadoras privadas com incentivo governamental, teve início nessa época (Piaia, 1999). A "Marcha para o Oeste", empreendida por Getúlio Vargas, estimulou o estabelecimento de núcleos de colonização a partir da mobilização de migrantes do sul do Brasil, principalmente para a região sul do Estado (hoje Estado de Mato Grosso do Sul). A região norte (atualmente Estado de Mato Grosso) continuava a não ser atrativa para o capital, devido ao fato de o "governo federal não adotar uma política de incentivo às regiões consideradas distantes e inacessíveis" (Siqueira et al, 1990). Foi somente, após 1960, que o governo brasileiro estimulou a colonização da região norte do Estado, em circunstâncias que serão abordadas adiante. 83
9 A partir da década de 30, emergiu e tomou forma uma política nacional de saúde nesse contexto de mudanças profundas no Estado, com o rompimento da estrutura de poder da Primeira República. Em 1930 foi criado o Ministério da Educação e da Saúde e, a partir daí, o caráter predominante na área da saúde foi o de campanhas sanitárias, com ações coordenadas centralmente, à maneira militar, com características nacionais /centralizadoras (Braga & Paula, 1981). Nesse contexto nacional de incipientes políticas sociais e de saúde, na década de 30, observava-se em Mato Grosso e, especificamente em Cuiabá, uma distante localidade do interior do País, uma insuficiência da Enfermaria de Alienados da Santa Casa para atender à demanda de atendimento aos alienados/ loucos da região. Embora não tenha identificado documentos ou estudos relativos à assistência psiquiátrica nesse período, alguns relatos 8 dão conta de que começou-se a utilizar, para abrigo e reclusão dos loucos de Cuiabá e da região, uma chácara localizada às margens do rio Coxipó da Ponte, distante aproximadamente 10 quilômetros da cidade àquela época, que havia sido anteriormente destinada a prisioneiros da Guerra do Paraguai. A Chácara dos loucos, como ficou conhecida, era mantida pelo governo do Estado e havia, além da guarda feita por policiais, atendimento médico e de enfermagem esporádico e voluntário aos loucos abrigados num precário casarão (Oliveira, 1998). Em 1953, como uma das medidas de ampla reformulação administrativa no governo federal, foi criado o Ministério da Saúde incorporando vários serviços, entre eles o de Assistência a Psicopatas. Segundo Braga & Paula (1981), a política de saúde nacional organizou-se em dois sub-setores: o de saúde pública e o de medicina previdenciária, sendo o primeiro predominante até a década de 60. A incipiente organização do sistema previdenciário no Brasil não incorporou a assistência psiquiátrica como um de seus benefícios, o que denota, segundo Resende (1994, p.56), que a sociedade esperava que à psiquiatria coubesse somente o papel de recolher e excluir as sobras humanas de cada organização social, de cada momento histórico, além do que, era necessário que a psiquiatria desse provas de sua eficiência, mas as condições dos hospitais psiquiátricos da época eram provas do contrário. 8 Documento sem data e sem autoria, divulgado pela diretoria do Hospital Adauto Botelho na década de 1970, que apresenta algumas afirmações sobre a "História do Hospital Adauto Botelho" e, nesta, a sua forma preliminar - "Chácara dos loucos". É a partir deste documento que extraímos os dados referentes ao período
10 Decorridos quase cem anos das denúncias a respeito das condições desumanas dos loucos no Rio de Janeiro, que originaram a construção dos primeiros hospícios organizados a partir dos princípios da ciência moderna e sob coordenação médica, a situação da assistência psiquiátrica, ao final da década de 50, em todo o País, era caótica. Superlotação, deficiência de pessoal, maus tratos, condições de hotelaria tão más ou piores do que nos piores presídios caracterizavam, segundo Resende (1994, p.55), as condições dos hospitais psiquiátricos brasileiros, inclusive da Chácara dos loucos do Coxipó da Ponte, em Cuiabá, que oferecia o mais lúgubre cenário aos olhos das desalentadas autoridades que sofrem verdadeiros arrepios ante as cenas medievais ali existentes" (Lopes Rodrigues Apud Resende, 1994, p. 55). Em 1955, o governo do Estado de Mato Grosso e o Serviço Nacional de Doenças Mentais, firmaram um convênio para a construção de um hospital psiquiátrico em Cuiabá que foi inaugurado em 1957, o Hospital Adauto Botelho, no mesmo local onde existia a Chácara dos loucos. Até 1960 a região Centro-Oeste do Brasil era escassamente povoada; durante e após a década de 60 ocorreu um intenso processo de transformação econômica nessa região, com a incorporação desses novos espaços ao processo produtivo e ao mercado nacional. Essa região, nesse período, era considerada no cenário nacional, a fronteira capitalista recente, a merecer investimentos e a receber um intenso fluxo migratório das regiões Nordeste (que vivia um período de estagnação econômica), Sudeste e Sul (que sofriam as conseqüências do processo de modernização agrícola e expulsava os agricultores da terra) e pela influência da construção de Brasília que deslocava os movimentos migratórios para a região Centro-Oeste do País (Piaia, 1999). A tendência predominante na assistência psiquiátrica brasileira, a partir de 1964, foi conseqüência do modelo privativista/ modernizante do setor saúde implantado no País àquela época. A política nacional de saúde e, conseqüentemente, a assistência psiquiátrica, foi orientada para o privilegiamento da prática médica curativa, individual, especializada, em detrimento de medidas preventivas e de interesse coletivo. Alessi (1982), ao analisar as políticas de saúde mental brasileiras, nesse período, afirma que após um período marcado pela segregação e isolamento dos doentes mentais nos anos 60, na década de 70 essa tendência é questionada pelo saber médico e até pela burocracia estatal. 85
11 A crise financeira da Previdência, na década de 70, provocou reformas no sistema, com a conseqüente criação do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) em 1974, e várias outras medidas que visavam racionalizar custos, sem haver, entretanto, uma reformulação do sistema. Dentre as publicações que propunham essas medidas racionalizadoras, destacamos a Portaria N.º 32/74 do Ministério da Saúde (Brasil, 1974) e o Manual de Assistência Psiquiátrica na Previdência Social do MPAS/75 (Brasil, 1975). O Estado de Mato Grosso contava, em meados da década de 70, com um único hospital psiquiátrico, o Adauto Botelho, hospital público com aproximadamente 500 pacientes internados e com capacidade instalada de aproximadamente 250 leitos. A assistência era precária - como era em praticamente todos os hospitais psiquiátricos brasileiros - não havia sequer condições de abrigo razoáveis, uma vez que o número de leitos era de aproximadamente a metade do número de pacientes internados, o número de médicos muito reduzido (em torno de quatro), o pessoal de enfermagem era escasso e despreparado, composto somente por atendentes de enfermagem sem nenhuma formação escolar que, muitas vezes, "ingressavam na carreira" a partir do desempenho de atividades de limpeza e higiene no hospital. Na década de 70, o governo Médici implementou o Plano de Integração Nacional que tinha por objetivos a ocupação da região amazônica e o esvaziamento das graves situações de conflito social na região Sudeste. As obras de infra-estrutura necessárias a essa ocupação tiveram então um grande incremento no Estado e, ao longo das rodovias implantadas, foram surgindo núcleos de exploração agrícola, pecuária, madeireiras e outras atividades. Os graves conflitos entre os proprietários de terras que vieram ocupálas e os posseiros - pessoas que, sem condição de adquirir terra, nelas habitavam ilegalmente - marcaram de forma sangrenta a maioria desses embrionários centros urbanos. A este respeito, Siqueira et al (1990, p.257) afirmam que esses posseiros eram os que, na frente, iam desbravando e criando condições para que os pioneiros chegassem. Os posseiros representavam a fronteira do capital. Não só os posseiros foram expulsos das terras mas também os índios. Na medida em que os capitalistas iam chegando, para ocupar suas terras, exigiam, para nelas permanecer, a construção de estradas, sistemas de comunicações e outros benefícios que lhes garantisse o investimento. Assim, os interesses do capital foram superiores aos interesses dos grupos indígenas que, fixados por todo território mato-grossense, viram suas terras serem invadidas pelo capital: construção de estradas, desvios de cursos de rios, abertura e derrubada de matas, etc. Uma vez desmantelada sua tribo, restava-lhes trabalharem como assalariados, junto às empresas 86
12 construtoras, ou então, vagar pelas estradas em estado de extrema miséria, buscando alguma cidade para se afavelar. As empresas colonizadoras particulares recebiam do governo estadual terras devolutas. Órgãos públicos estaduais também vendiam terras e isso constituía um negócio bastante lucrativo. Apesar de, em sua maioria, esses núcleos urbanos desenvolvidos pelas empresas colonizadoras, funcionarem de forma desorganizada, sem nenhum planejamento que garantisse educação, assistência à saúde, transporte e outros meios de fixação das famílias à terra, os mesmos constituíram-se em atrativo para um grande número de migrantes pobres que, oriundos das regiões Nordeste, Sul e Sudeste, dirigiam-se à região do Cerrado com o objetivo de melhorar de vida. Esse processo, iniciado nos anos 30/40, aliado ao incentivo dado a partir dos anos 60 à ocupação de terras mato-grossenses por grandes latifundiários, com crédito facilitado e incentivos fiscais, repercutiu num evidente crescimento populacional (Piaia, 1999). Isso pode ser observado pelos dados da população do Estado de Mato Grosso e de Cuiabá, conforme a Tabela 1, abaixo. Tabela 1 - População do Estado de Mato Grosso e do Município de Cuiabá, no período Ano População de Mato Grosso População de Cuiabá * * ** * * * * Fonte: IBGE, Censos Demográficos (1920, 1930, 1940, 1950, 1960, 1970, 1980, 1991 e 2000) e Anuário Estatístico (1998). * Esses dados referem-se à população dos atuais Estados de Mato Grosso (MT) e Mato Grosso do Sul (MS) que, até 1978, formavam um único Estado. ** Não há dados referentes a essa data nos documento consultados. Embora o Estado atravessasse um período de grande crescimento populacional, graças à migração, deve-se ressaltar, entretanto, que esse aumento populacional, principalmente entre as décadas de , concentrou-se na região sul, hoje Estado 87
13 de Mato Grosso do Sul, como pode ser observado na Tabela 1, nesse mesmo período, pela evolução dos dados populacionais da capital do Estado, Cuiabá. Portanto, compreende-se que a demanda por serviços psiquiátricos em Cuiabá ainda podia ser absorvida pelo único hospital público existente, ainda que já se observasse a necessidade de outras ações de saúde na área, como pode ser evidenciado nos documentos da Secretaria Estadual de Saúde, a partir dessa época. Conforme Relatório da Secretaria de Estado da Saúde de Mato Grosso do ano de 1975 (Mato Grosso, 1975), o Serviço de Saúde Mental no Estado foi iniciado em 07 de Outubro de 1975, depois da publicação da Portaria n.º 108/75 em que o Senhor secretário designa o primeiro responsável pelo Setor. O mesmo relatório menciona o fato de que o Estado de Mato Grosso era, nessa época, um dos únicos da Federação que não dispunha de um órgão de coordenação das atividades de Saúde Mental, fato que confirma a história desse Estado de incorporar tardiamente as tendências políticas centrais, devido à sua situação periférica no contexto político e científico nacional. Nesse relatório observa-se ações relacionadas à estruturação do serviço, como elaboração do regimento interno do mesmo e a necessidade de conscientizar todos os setores ligados aos problemas de Saúde Mental, estaduais, federais e municipais e os meios de comunicação da existência desse novo órgão. Relaciona a necessidade desse serviço no Estado às deficiências do sistema assistencial, aumento da clientela e ao desenvolvimento sócio-econômico por que passa Mato Grosso. Dentre as ações do recém criado Serviço de Saúde Mental, observa-se a solicitação de ampliação do Hospital Adauto Botelho para o abrigo de 250 pacientes excedentes da capacidade de leitos do referido hospital e também a necessidade de que a Central de Medicamentos (CEME) participasse desse serviço, dada à estrita dependência desse órgão para a expansão da prestação dos serviços médicos psiquiátricos. Observa-se, nitidamente, nesse relatório, uma intenção de reorientação da assistência psiquiátrica no Hospital Adauto Botelho, citando a necessidade de uma mudança radical nos aspectos técnicos e administrativos e enumerando, entre as ações neste sentido, um projeto para a realização de um censo no hospital, visando diagnosticar psico-socialmente os pacientes internados e treinar um técnico do mesmo, na Faculdade de Santo Amaro, em São Paulo, para criar o Setor de Praxiterapia (Mato Grosso, 1975). 88
14 Observa-se, também nesse relatório, uma preocupação relativa à organização das ações de saúde mental no Estado, com a elaboração do Plano Integrado de Saúde Mental - Área regional de Mato Grosso e uma adequação, desde a própria criação do Serviço de Saúde Mental, às recomendações emanadas do governo federal, haja vista a publicação do Plano Nacional de Saúde Mental (Portaria Nº 32 do Ministério da Saúde) em 1974, que recomendava às Secretarias Estaduais de Saúde, sob a coordenação da Divisão Nacional de Saúde Mental (Dinsam) do Ministério da Saúde, a elaboração de Programas de Saúde Mental com ações de nível primário, secundário e terciário na assistência psiquiátrica. Destacando a necessidade de incorporação de uma nova concepção oriunda da Psiquiatria Social, o Serviço de Saúde Mental da Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso estava, portanto, coerente com a corrente teórica denominada Preventivismo, originária dos Estados Unidos da América na década de 60, que influenciou a reorganização da política nacional de saúde mental ao final da década de 70. A Psiquiatria Preventiva, construída a partir da crítica às estruturas asilares, deslocou o objeto de intervenção da psiquiatria tradicional para a sociedade; o objetivo da intervenção deixa de ser a terapêutica e passa a ser a prevenção da doença; portanto, amplia-se o campo de atuação da psiquiatria, cujo objeto, doença mental amplia-se para saúde mental, mantendo-se, entretanto, a mesma racionalidade médica intervencionista (Birman, 1982). Esse processo teve, entretanto, uma peculiaridade em Cuiabá e no Estado de Mato Grosso. Aqui, ao contrário da tendência nacional anterior de privatização, a partir da qual clamava-se pela necessidade de prevenção como medida necessária para a redução das internações psiquiátricas (principalmente em instituições privadas), a assistência aos doentes mentais, mesmo aos contribuintes da Previdência Social, até essa época (anos 70 e até o final dos anos 80, como se verá adiante), era de responsabilidade do único hospital público existente. Não houve portanto, em Cuiabá, nas décadas de 60/70, o processo denominado de Indústria da Loucura, ocorrido em grande parte do território nacional, nessa época. Esta discrepância em relação à tendência nacional provavelmente se deu em decorrência do descompasso entre a modernização das regiões Sul e Sudeste do País e do Estado de Mato Grosso, pois este só veio sofrer as conseqüências deste impulso modernizante a partir da década de 80 (Oliveira, 1998). 89
15 As recomendações constantes da Portaria Nº 32/1974, do Ministério da Saúde foram, portanto, no Estado de Mato Grosso, as estratégias utilizadas para resolver a situação de superlotação do Hospital Adauto Botelho, ao contrário de outras regiões do País, onde essa Portaria pretendia influir diretamente no processo de compra de serviços psiquiátricos dos hospitais privados, embora se possa questionar esse objetivo quando se consideram os dados relacionados à destinação de verbas públicas aos atendimentos psiquiátricos neste período 9. Em Mato Grosso, graças a uma política de interiorização de serviços baseada no modelo preventivista, como referido anteriormente, foram descentralizadas algumas ações e tentou-se o estabelecimento de uma rede hierarquizada de serviços articulada com a rede básica de saúde, principalmente no interior do Estado, que demandava a maioria dos pacientes internados. Entretanto, isso se reduziu ao treinamento de médicos generalistas dos Postos de Saúde do interior do Estado, que assumiram a responsabilidade de drenar a demanda por atendimento psiquiátrico que, até então, era direta ao hospital psiquiátrico; do mesmo modo, após a alta, os pacientes egressos da internação psiquiátrica eram referenciados aos Postos de Saúde de origem para a continuação do tratamento medicamentoso. Esse processo, aliado a uma decisão política do Serviço de Saúde Mental do Estado, de redução dos pacientes internados no Hospital Adauto Botelho a partir da identificação das raízes familiares dos pacientes crônicos internados, foi responsável pela redução do número desses pacientes em aproximadamente 50%. Importantes decisões relacionadas à descentralização administrativa da Secretaria de Estado da Saúde de Mato Grosso ocorreram no período compreendido entre 1979 e 1982, quando foram implementados cinco Pólos Regionais de Saúde, a saber: Pólo de Cáceres, Barra do Garças, Rondonópolis, Diamantino e Cuiabá. Conforme consta do Relatório de Atividades da Secretaria de Saúde (Mato Grosso, 1982) deste período, estas Regionais de Saúde passaram a contar com uma infra-estrutura mínima necessária para o atendimento das Unidades de Saúde dos municípios que compõem cada Pólo, a fim de desenvolver as atividades de distribuição de material e medicamentos, supervisão, bem como participação no treinamento de pessoal. 9 Ao analisar a realidade do atendimento psiquiátrico neste período, Alessi (1982) afirma que, em 1973, 90% do orçamento total da área de saúde mental foram gastos no setor privado e, destes, 80% em hospitalização. 90
16 Essa tendência em descentralizar as ações de saúde, no Estado de Mato Grosso, reflete as tentativas de reformulação da política nacional de saúde, conseqüência da falência do modelo privatizante anterior. Reflete, também, uma necessidade de racionalizar custos num momento em que a sociedade brasileira enfrentava sério declínio das atividades econômicas. O processo que teve início ao final da década de 70 e início dos anos 80, com a organização do Movimento Nacional dos Trabalhadores de Saúde Mental, marcadamente na região Sudeste, e que se pode apontar como a fase inicial da Reforma Psiquiátrica, ocorreu em Mato Grosso, de uma forma bastante peculiar e, aparentemente divergente, a ser posteriormente apresentado. Portanto, a assistência psiquiátrica em Mato Grosso, nas décadas de 70 e 80, apresentava como característica o fato de que, ao contrário de outras regiões brasileiras, era unicamente pública. Ou seja, enquanto em outras regiões o processo de Reforma Psiquiátrica organizou-se inicialmente como um movimento de oposição à política de compra de leitos no setor privado e de denúncia das más condições de assistência psiquiátrica nos hospitais públicos (Amarante, 1995), em Mato Grosso não havia setor hospitalar psiquiátrico privado a ser combatido. Devido à peculiar situação de desenvolvimento político-econômico do Estado no cenário nacional, ou seja, um atraso neste desenvolvimento, havia igualmente um descompasso no que se refere à implantação do sistema hospitalar psiquiátrico privado, reafirmando a manutenção de uma assistência centralizada em um único hospital público do tipo colônia ou asilo (Oliveira, 1998). Em 1978 aconteceu a divisão do Estado de Mato Grosso, mantendo-se a região norte com essa mesma denominação, permanecendo Cuiabá como a capital, e a região sul passou a denominar-se Mato Grosso do Sul e, a capital, Campo Grande. A partir daí, houve um incremento do desenvolvimento econômico, principalmente no Estado criado ao norte. Teve um grande impulso então, no Estado de Mato Grosso, a política de ocupação das fronteiras ao norte, desencadeada pelo governo federal e houve um grande aumento populacional, como mostrado na Tabela 1 e nas taxas de crescimento anual das décadas , comparadas às de outras regiões brasileiras, conforme mostra a Tabela 2. 91
17 Tabela 2 Taxas médias geométricas de crescimento anual (%) da população residente do Estado de Mato Grosso e do Município de Cuiabá, no período 1980/1991, comparadas às taxas de crescimento brasileira, da região Centro Oeste e Sudeste, no mesmo período. LOCALIDADE 1980/1991 (%) BRASIL 1,93 REGIÃO SUDESTE 1,77 REGIÃO CENTRO-OESTE 3,01 ESTADO DE MATO GROSSO 5,38 CUIABÁ 5,96 Fonte: Anuário Estatístico do Brasil (IBGE, 1998), Censo Demográfico (IBGE, 1980; 1991) 92
18 2.3 A Reforma Psiquiátrica em Cuiabá no contexto do Sistema Único de Saúde Antes de contextualizar as origens do movimento da Reforma Psiquiátrica em Cuiabá, apresento brevemente a organização dos serviços de saúde do município, uma vez que a Reforma Psiquiátrica Brasileira, movimento iniciado ao final dos anos 70, tinha como correspondência, em Mato Grosso, a assistência à saúde mental totalmente centralizada num único hospital público estadual. Até 1988, as ações de saúde no município de Cuiabá (e no Estado de Mato Grosso) estavam referenciadas às três esferas de governo, assim distribuídas (Cuiabá, 1999a): - Federal: Através da Fundação Serviços de Saúde Pública (SESP) (ações de controle de doenças endêmicas e algumas ações de assistência terapêutica em doenças tropicais, principalmente no interior do Estado) e do Instituto Nacional de Previdência e Assistência Social (INAMPS) (atenção à saúde e serviços de apoio diagnóstico terapêutico em clínicas especializadas; controle das internações hospitalares nos serviços privados contratados ou conveniados, na capital e no interior). - Estadual: Gerenciamento de Postos e Centros de Saúde (no interior e na capital), um serviço de diagnóstico: Laboratório Central do Estado (LACEN), localizado em Cuiabá, ações de assistência terapêutica geral e especialidades no Centro de Saúde Regional, situado em Cuiabá e assistência no único hospital público psiquiátrico, o Adauto Botelho, também localizado em Cuiabá. - Municipal: Gerenciamento de alguns Postos e Centros de Saúde através da Secretaria Municipal de Saúde e atendimento da demanda de serviços de urgência, emergência e pronto-atendimento em traumatologia no Pronto Socorro Municipal, gerenciado pela FUSC. Decorrente do processo de Reforma Sanitária em curso no País e da implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), a partir de 1988, se esboçou em Cuiabá, uma rede assistencial de saúde que tinha por princípio a regionalização e a hierarquização. Através da Resolução CIMS Nº 40/88, foram criados cinco Distritos Sanitários (Centro, Norte, Sul, Leste e Oeste) para gerirem as unidades de saúde locais e 93
19 assegurar a efetivação do modelo assistencial; a rede foi organizada por níveis de atenção; foram construídos vários Centros de Saúde e quatro Policlínicas Distritais, instituições de atendimento secundário em saúde (Cuiabá, 1999a). Pela dinâmica própria das forças políticas locais na sua relação com o processo nacional de implantação do SUS, a partir daquela época até hoje esse modelo de atenção à saúde municipal que se esboçava, sofreu avanços em alguns períodos - no sentido da sua implementação com incentivos maiores para que os Distritos funcionassem como unidades gerenciais e orçamentárias e que respondessem pela atenção à saúde da população dos respectivos territórios - e retrocessos, no sentido de centralizar as ações, tendência que predomina atualmente e que será retomada adiante. Elaborado esse esboço do processo de organização dos serviços públicos de saúde do Município de Cuiabá situamos, ao final de 1989, e, conforme apontado anteriormente, num contexto local de incipiente organização descentralizada de assistência à saúde e de intenso crescimento populacional, a inauguração do primeiro hospital psiquiátrico privado de grande porte em Cuiabá, o Instituto de Neuropsiquiatria. Inicialmente com capacidade para 150 leitos, no primeiro ano de funcionamento foi ampliado e, cerca de um ano e meio depois, chegou a ter capacidade para 500 leitos, dos quais 483 eram contratados pelo SUS. Esse hospital foi conveniado à rede pública de atendimento psiquiátrico de Cuiabá, a partir do dia 22 de Outubro de 1990, conforme Processo n.º 00472/90, da Secretaria de Estado da Saúde (SES) (Mato Grosso, 1990). O longo período de tramitação, considerando que a solicitação de credenciamento deu-se ainda no final de 1989, segundo uma conselheira daquela época, foi decorrente dos conflitos gerados no transcorrer desse processo, no Conselho Estadual de Saúde (CES). Ainda, segundo essa conselheira, vários deles manifestavam-se contrários à assinatura do convênio, argumentando que o hospital era do tipo manicomial, mantinha práticas "terapêuticas" ultrapassadas como cela-forte, camisa de força, longos períodos de internação, proibição de visitas familiares e, portanto, a sua incorporação na rede pública de atendimento significaria estimular um movimento que já estava sendo criticado em outras regiões brasileiras e já era questionado como prática terapêutica em âmbito nacional. Entretanto, afirma a conselheira, sistematicamente, os membros do Conselho eram advertidos pelo presidente de que a não assinatura do convênio repercutiria em retaliações de ordem financeira por parte do Ministério da Saúde (MS). Há registros 94
20 esparsos sobre a tramitação desse processo nas atas das reuniões do CES, em junho de 1990, quando o então Presidente afirmava inclusive que o proprietário desse hospital citado no processo é muito bem relacionado com o MS. Entretanto, não se identifica nessas atas nenhum parecer formal sobre o credenciamento desse hospital na rede pública de atendimento. O Extrato de Convênio entre a SES e o Instituto de Neuropsiquiatria de Cuiabá foi publicado no Diário Oficial do Estado de Mato Grosso do dia 29/10/1990, obtendo do Secretário de Estado da Saúde, ad referendum do CES, parecer favorável ao credenciamento (Oliveira, 1998). A instalação deste hospital caracteriza um movimento, aparentemente contrário ao processo de Reforma Psiquiátrica e Sanitária em curso no País. Entretanto, como afirma Alessi (1982, p.221), toda e qualquer referência à estrutura das práticas em saúde mental ou aos projetos políticos norteadores das mesmas, deve considerar a lógica inerente ao processo de constituição e de desenvolvimento de uma formação social concreta. Portanto, tento uma aproximação mais detalhada desta situação, para compreender as suas determinações específicas. A década de 80 foi marcada, no Brasil, pela reorganização social em direção a um Estado de direito. No setor saúde houve um confronto explícito entre interesses políticoeconômicos divergentes, buscando a ocupação de espaços em todos os níveis. Sem pretender analisar em profundidade as complexas relações sociais deste período devese, entretanto ressaltar pelo menos alguns resultados dessas lutas entre interesses díspares na saúde: a unificação institucional dos serviços de saúde, cabendo ao MS ser o gestor e principal executor da política de saúde; a descentralização dos serviços de saúde, a busca da participação popular nestes serviços; e a hierarquização dos atos e serviços de cuidados médicos (Luz, 1991). Apesar da intensa participação política de setores organizados da sociedade, na década de 80, a abertura democrática permitiu um realinhamento de forças conservadoras e moderadas, apesar da expressiva participação de setores de esquerda, como afirma Luz (1991). Considerando que a mobilização de setores conservadores da sociedade acontece de forma mais acentuada em contextos onde os mecanismos de organização da sociedade se apresentam frágeis, assim, este re-alinhamento (ocorrido no final da década de 80 e início da de 90) foi provavelmente mais marcante em regiões alinhadas perifericamente em relação ao centro do processo de desenvolvimento sócio- 95