Consumidor: Procon orienta sobre a adaptação e migração de contratos de planos de saúde | Governo do Estado de São Paulo
Página Inicial / Eventos / Consumidor: Procon orienta sobre a adaptação e migração de contratos de planos de saúde
Consumidor: Procon orienta sobre a adaptação e migração de contratos de planos de saúde
Fundação é vinculada à Secretaria da Justiça e Defesa da Cidadania do Estado de São Paulo
ter, 18/05/2004 - 18h00 | Do Portal do Governo
A Fundação Procon-SP, órgão vinculado à Secretaria da Justiça e Defesa da Cidadania do Estado de São Paulo, informa aos consumidores que, a partir de maio, as operadoras de planos privados de assistência à saúde iniciarão o envio de propostas de adaptação ou migração dos contratos antigos, anteriores à Lei 9.656/98, criada em 3 de junho de 1998.
O consumidor terá três opções: manter o seu contrato antigo (firmado até dezembro de 1998), adaptá-lo ou migrar do contrato antigo para um novo contrato, já adaptado às regras atuais do setor.
A fim de esclarecer como as disposições contidas na Lei 10.850, de 25/03/04, e Resolução Normativa 64, da ANS (de 22/12/03), que dispõe sobre o Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos, podem afetar a vida dos consumidores de planos de saúde a Fundação Procon-SP divulga os principais pontos desta questão.
Programa de incentivo à adaptação de contratos
O que é adaptação do contrato?
O consumidor é obrigado a adaptar ou migrar para um novo contrato?
Quais os tipos de contratos que poderão ser adaptados ou migrados por decisão do usuário final?
Caso o consumidor opte pela adaptação ou migração, qual o prazo para sua manifestação?
O oferecimento, por parte da operadora, da adaptação e da migração é obrigatório? Há exceções?
A proposta de adaptação (aditamento contratual) poderá não ser mantida pela operadora?
O valor da mensalidade muda com a adaptação do contrato?
O que fazer com as carências já cumpridas? Quais são os prazos para as novas carências?
Quais regras devem ser consideradas na elaboração da proposta de adaptação (aditamento contratual) relativas ao PAC?
Quais regras devem ser consideradas na elaboração da proposta de migração?
Como e quais informações as empresas deverão comunicar aos consumidores quanto à proposta de adaptação e migração?
A adaptação de contratos é prevista na Lei 9.656/98, sendo assegurado a todos os consumidores com contratos celebrados antes de sua vigência, o direito de optar pelo novo contrato ou pela permanência na contratação anterior, nos termos do disposto no artigo 35 da referida lei.
É importante frisar que a adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de carência já cumpridos, não podendo ocorrer de forma unilateral.
A própria Resolução Normativa 64, em seu artigo 2º, § 1º, garante a manutenção dos contratos para os consumidores que não aderirem às propostas oferecidas dentro do Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos, bem como mantém garantida a possibilidade de adaptação aos consumidores que não aderirem às propostas oferecidas, conforme dispõe o artigo 35 da Lei 9.656/98.
A Lei 10.850/04, que fixa diretrizes e define normas de adaptação e migração dos contratos antigos, convalidou a Resolução Normativa 64, da Agência Nacional de Saúde (ANS), editada em 22 de dezembro de 2003, instituindo o Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos (PAC).
O PAC tem por objetivo estimular a adequação dos contratos de planos de assistência à saúde firmados até 2 de janeiro de 1999 (contratos antigos) à atual regulamentação do setor, consistindo na apresentação, pelas operadoras de planos de saúde, de propostas especiais de adaptação e migração de contrato, seguindo regras estabelecidas na RN 64.
Dentre estas regras, são estabelecidos na Resolução prazos máximos de carência, limites para reajuste das mensalidades, prazo para apresentação das propostas, informações obrigatórias, entre outros pontos. A seguir, abordamos alguns dos principais aspectos desse programa:
1) O que é adaptação do contrato?
A adaptação do contrato consiste na adequação deste às disposições da Lei 9.656/98, de 1998, e às demais normas que regulamentam o setor, quanto ao reajuste e coberturas de procedimentos devendo atender as exigências mínimas, de acordo com o segmento do plano contratado, e limites de cobertura definidos na Lei 9.656/98, além de revisões. A ampliação de cobertura, não implica alteração das condições originais dos contratos com relação aos procedimentos já cobertos e às demais cláusulas que sejam compatíveis com a legislação em vigor, devendo ser estabelecida através de aditamento contratual. Fica também mantida a rede credenciada.
2) O que é a migração?
A migração é a contratação de um novo plano, da mesma operadora, registrado na ANS, adequado à Lei 9.656/98. Neste caso, passam a valer integralmente as condições do contrato novo, inclusive quanto à rede credenciada, não sendo mantida nenhuma referência ao contrato anterior. Neste momento de transição, as operadoras deverão oferecer planos de preços e carências especiais para seus clientes.
3) O consumidor é obrigado a adaptar ou migrar para um novo contrato?
A adesão do consumidor às propostas apresentadas é facultativa, sendo garantida a manutenção das condições do contrato em vigor, respeitando-se o artigo 35 da Lei 9656/98.
4) Quais os tipos de contratos que poderão ser adaptados ou migrados por decisão do usuário final?
Somente os planos de pessoas físicas: contratos individuais e familiares. Nos planos que tenham pessoas jurídicas como titulares (coletivos e empresariais), os usuários finais serão informados da transição (ou não) pelos contratantes, que negociarão diretamente com as operadoras.
5) Caso o consumidor opte pela adaptação ou migração, qual o prazo para sua manifestação?
Os consumidores terão prazo de 90 dias, a contar do recebimento da proposta de alteração contratual, para manifestar sua opção. Nas regras definidas pela ANS consta que a empresa deverá informar o prazo (de até 90 dias) e a forma para adesão. Algumas operadoras estão enviando um boleto adicional para pagamento da adaptação, caso seja esta a opção do consumidor, observando que, caso o percentual mínimo de adesões – de 35% – não seja atingido, os valores serão devolvidos na próxima mensalidade, devidamente corrigidos. Já outras empresas estão enviando correspondência solicitando a manifestação de opção do consumidor. Observamos, entretanto, que após 10 dias do encerramento do prazo de opção, as empresas deverão comunicar à ANS e aos consumidores optantes do resultado das adesões.
6) O oferecimento, por parte da operadora, da adaptação e da migração é obrigatório? Há exceções?
O oferecimento da adaptação é obrigatório a todos os contratos firmados antes de 2 de janeiro de 1999, ainda não adaptados à Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, devendo ser oferecidas as mesmas opções e condições contratuais a todos os contratos de um mesmo plano.
É facultado o oferecimento da proposta de migração como alternativa à proposta de adaptação, desde que apresentadas em conjunto.
Autogestões patrocinadas – (empresas que possuam gestão própria e que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos, responsabiliza-se pelo plano de saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados) e operadoras de produtos exclusivamente odontológicos não são obrigadas a oferecer a adaptação.
A apresentação de proposta de aditamento pelo PAC também é facultada aos planos que apresentem índice de utilização (IU) maior que 0,9. O índice de utilização é específico de cada plano e reflete a utilização pelo conjunto de usuários que contrataram o plano. O índice é calculado pela operadora e deverá ser informado aos consumidores quando for superior e não houver apresentação de proposta de aditamento. Neste caso, se torna obrigatório o oferecimento de proposta de migração a esses planos.
7) A proposta de adaptação (aditamento contratual) poderá não ser mantida pela operadora?
A manutenção da proposta de aditamento contratual, pela operadora, poderá ser condicionada a um percentual mínimo de adesões não superior a 35% (trinta e cinco por cento) dos titulares dos contratos. Ou seja, caso a proposta apresentada seja vinculada a um limite de adesão pela operadora, e não seja atingido o percentual indicado, dentro da carteira de associados, a operadora poderá não efetivar a proposta de aditamento.
O resultado das adesões ao PAC deverá ser comunicado, por carta, a todos os consumidores.
Detalhe: a própria operadora divulgará se o mínimo de 35% de adesões foi alcançado.
8) O valor da mensalidade muda com a adaptação do contrato?
A adaptação do contrato implica aumento no valor da mensalidade, pois leva à extensão das coberturas previstas no contrato inicial. A RN 64 estabelece um índice geral de 15%, podendo sofrer um ajuste de 2/3 em pontos percentuais; com isso, o aumento não poderá exceder a 25% ao que o consumidor paga atualmente.
Contudo, a operadora poderá solicitar a aplicação de um Índice Próprio (IP), quando o ajuste calculado pela operadora resultar em percentual de aumento superior ao Índice Geral, devendo submeter o IP pretendido à aprovação prévia da ANS.
Outra possibilidade prevista na RN 64 é a oferta de uma segunda alternativa de preço, com o percentual de ajuste reduzido e introdução de cláusula de co-participação ou franquia para as novas coberturas. Neste caso, o consumidor passa a arcar com parte do pagamento dos procedimentos (consultas, exames, etc.), dividindo os custos com a operadora.
Nos casos em que o consumidor optar pela migração do contrato, a base da mensalidade adotada será o valor de mercado do plano contratado, devendo ser ofertadas, pela operadora, condições especiais de preço dentro do PAC.
9) O que fazer com as carências já cumpridas? Quais são os prazos para as novas carências?
As carências já cumpridas deverão ser consideradas, entretanto, poderão ser aplicadas carências para novas coberturas ficando limitadas a:
a) 90 dias para procedimentos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia;
b) 30 dias para os demais procedimentos.
10) Quais regras devem ser consideradas na elaboração da proposta de adaptação (aditamento contratual) relativas ao PAC?
As coberturas deverão ser ampliadas, com garantia da cobertura das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no artigo 12 da Lei 9.656/98 e exceções definidas no artigo 10 da mesma lei.
A ampliação da cobertura assistencial não pode implicar redução nas coberturas não obrigatórias atualmente previstas em contrato; por exemplo, o artigo 10 da Lei 9656/98 não obriga cobertura de fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Contudo, se o contrato original prevê cobertura para tal, esta não pode ser suprimida.
Podem ser aplicadas carências para novas coberturas ficando limitadas a:
Fica proibida a aplicação de restrição de cobertura a doença ou lesão preexistente, bem como aplicação de prazos de carência diferenciados. Especificamente quanto a doença preexistente, ainda que exista exclusão contratual, fica proibido o estabelecimento de carências relativas à sua cobertura.
Importante: a data base para fins de reajustes não deve ser modificada.
11) Quais regras devem ser consideradas na elaboração da proposta de migração?
O oferecimento da proposta de migração deverá abranger todos os contratos; dispensar as carências já cumpridas no contrato anterior; oferecer condições especiais em relação às condições de preço, carência para novas coberturas e enquadramento em faixa etária previstas em condições normais de comercialização (contratos comercializados a época da oferta).
12) Como e quais informações as empresas deverão comunicar aos consumidores quanto à proposta de adaptação e migração?
A oferta do PAC deverá ser feita através de correspondência, com proposta redigida de forma clara e precisa devendo conter as seguintes informações:
Para a adaptação
Percentual adotado para ajuste da mensalidade e o novo valor;
Se oferecida proposta com redução do percentual, com franquia ou co-participação, a indicação do percentual reduzido de ajuste deverá ser apresentada com condições e valores de franquia ou co-participação, indicando o novo valor da mensalidade;
Indicação da data base de reajuste prevista no contrato (esta não poderá ser alterada em caso de adesão ao PAC);
Ampliação de cobertura assistencial decorrente da adesão ao PAC, indicando procedimentos cobertos e relacionando-os à rede prestadora;
Garantia da manutenção, após o aditamento, das condições originais do contrato com relação à cobertura anteriormente disponível e às cláusulas que sejam compatíveis com a legislação em vigor;
Indicação do percentual de adesões a que a proposta está condicionada (observar que o limite máximo é de 35%, e os consumidores deverão ser informados do percentual de adesão atingido após concluído prazo para sua manifestação).
Encaminhamento de quadro comparativo de preços da contraprestação, considerando o preço atualmente pago e todas as propostas apresentadas, com as respectivas datas-base para reajuste;
Quadro comparativo indicando pontualmente todas as mudanças que as cláusulas contratuais irão sofrer a partir da alteração contratual;
Prazo e forma para adesão;
Prazo para comunicação por carta, aos consumidores, dos resultados das adesões, quando for estipulado limite.
Preços dos planos apresentados para alternativa de migração, informando que o primeiro reajuste se dará após 12 meses de vigência do novo contrato;
Demonstrativo comparando as condições da proposta de migração e condições normais de venda quanto ao preço, carência para novas coberturas e enquadramento em faixa etária;
Quadro comparativo do contrato atual com as opções de plano oferecidas, indicando, em cada um, todas as mudanças que irão decorrer da opção. Deve haver detalhamentos relativos a: cobertura assistencial, rede de serviços, datas de reajuste, condições de cumprimento de carências, preço e todas as demais cláusulas contratuais a serem alteradas.