» Miomas uterinos
Miomas uterinos são tumores benignos formados por células musculares do útero que se multiplicam e crescem, podendo atingir grandes dimensões. Os miomas são classificados de acordo com a região em que se desenvolvem, o que também interfere na fertilidade.
Quando crescem dentro da cavidade uterina, por exemplo, aumentam o risco de abortamento, uma vez que podem bloquear a entrada das tubas uterinas, dificultando a implantação do embrião.
São também chamados de leiomiomas e acometem mulheres de diferentes faixas etárias, com uma prevalência expressiva desde a menarca, além de taxas que aumentam com o avançar da idade. Mulheres negras apresentam uma propensão até três vezes maior para o desenvolvimento deles, em comparação com as brancas.
Este texto aborda os fatores de risco para o desenvolvimento de miomas uterinos, os sintomas provocados, como é feito o diagnóstico e o tratamento recomendado para cada tipo.
Fatores de risco para o desenvolvimento de miomas uterinos
Os miomas uterinos podem ser causados por diversos fatores, embora a etiologia e a patogênese deles ainda permaneçam desconhecidas. Alguns mecanismos pelos quais os miomas podem causar redução da fertilidade também têm sido sugeridos:
Os fatores de risco para o desenvolvimento dos miomas são diversos:
Estrogênio e progesterona: os hormônios que estimulam o desenvolvimento do revestimento uterino a cada ciclo menstrual em preparação para a gravidez podem também provocar o crescimento de miomas, por isso eles tendem a retroceder após a menopausa;
Menstruação precoce: há maior risco para o desenvolvimento de miomas associado à menarca precoce;
Idade: há um aumento da prevalência de miomas com o avanço da idade, principalmente em mulheres na faixa dos 40 anos;
Obesidade: mulheres obesas têm mais chances de desenvolver miomas uterinos;
Raça: mulheres negras apresentam uma propensão até três vezes maior para o desenvolvimento deles, em comparação com as brancas;
Fatores genéticos: o histórico familiar aumenta as chances de desenvolver miomas;
Alimentação: alguns alimentos, como carnes vermelhas, também aumentam a possibilidade de desenvolvimento deles, ao mesmo tempo que o alto consumo de vegetais verdes pode ter um efeito protetor;
Cafeína e álcool: o surgimento de miomas uterinos é ainda associado à ingestão em excesso de álcool e cafeína.
Mecanismos que podem provocar infertilidade
Alguns mecanismos podem ser responsáveis pela condição de infertilidade:
Alteração do contorno endometrial, interferindo na implantação;
Aumento, deformação e contrações da cavidade uterina, comprometendo o transporte dos espermatozoides;
Sangramento ou coágulos intrauterinos, dificultando a implantação;
Distorção ou obstrução das tubas uterinas;
Anormalidades da vascularização uterina;
Inflamação crônica na cavidade uterina.
Tipos de miomas uterinos, sintomas, diagnóstico e tratamentos indicados para cada um deles
Classificados de acordo com a localização, o que também interfere nos sintomas provocados por eles, cada tipo de mioma é ainda diagnosticado e tratado de forma particular.
Para todos os tipos, entretanto, é indicado o tratamento hormonal, embasado no fato de que os miomas tendem a se desenvolver na presença de estímulos de estrogênio e progesterona e a diminuir sob a ação de androgênios.
A terapia é realizada com moduladores do receptor da progesterona, antagonistas da progesterona e agonistas do GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina), que, ao regularem os receptores de GnRH da hipófise, consequentemente atuam na redução do estrogênio e da progesterona, induzindo a uma diminuição significativa das dimensões dos miomas.
O tratamento e diagnóstico por vídeo-histeroscopia também é direcionado para todos os miomas. Esse tipo de prática é conhecido como see and treat (ver e tratar). Ou seja, diagnóstico e tratamento são feitos sem dor para a paciente e com solução da enfermidade.
O procedimento permite a exploração visual das partes internas do sistema reprodutor feminino, por meio de um histeroscópio: tubo ótico, com sistema de iluminação e câmera acoplada, que transmite as imagens para um monitor, permitindo o acompanhamento em tempo real.
Listamos os principais tipos de miomas, exames diagnósticos e tratamentos indicados para cada um, de acordo com sua localização. Confira!
Localização: localizados no interior da cavidade uterina, frequentemente causam sangramento entre os períodos menstruais, além de cólicas severas.
Sintomas: podem também provocar menorragia – aumento excessivo da quantidade do fluxo menstrual – e ao mesmo tempo causar infertilidade, abortos espontâneos e partos prematuros. A perda de sangue em maior quantidade aumenta, ainda, a possibilidade de desenvolver anemia.
Diagnóstico: se houver sangramento menstrual anormal, devem ser realizados exames para revelar se ele provocou anemia, além de medir os níveis do hormônio estimulador da tireoide (TSH) e verificar se há distúrbios hemorrágicos, para descartar outras causas.
A ultrassonografia transvaginal deverá ser realizada para determinar a localização e tamanho dos miomas. O exame detecta com bastante precisão miomas menores.
Já a histerossonografia utiliza soro fisiológico para expandir a cavidade uterina, facilitando a obtenção de imagens de miomas submucosos e do endométrio, e a histerossalpingografia, um exame de raio-X com a utilização de contraste, é recomendada principalmente se a infertilidade for uma preocupação.
Tratamento cirúrgico: a miomectomia é indicada para pacientes inférteis ou sintomáticas que desejem engravidar ou conservar o útero. Melhora significativamente a fertilidade.
Outros procedimentos não cirúrgicos também podem ser uma alternativa, incluindo a ultrassonografia focada guiada por MRI, uma modalidade terapêutica recente para miomas que apresentam sintomas como sangramento e dor, embora não tenha nenhuma eficácia para infertilidade.
Outra opção é a embolização da artéria uterina (EAU), ideal para pacientes que não querem cirurgia ou não podem sofrer cirurgia e que não têm a intenção de garantir a fertilidade.
Técnicas de reprodução assistida (TRA): para mulheres que não obtiveram sucesso em engravidar com o tratamento hormonal e miomectomia, a principal indicação é FIV (fertilização in vitro), pois é a mais complexa técnica de reprodução assistida e apresenta os maiores índices de sucesso.
Miomas intramurais
Localização: localizados na parede do útero, podem ser microscópicos ou maiores do que uma laranja.
Sintomas: a maioria não causa sintomas até atingir um tamanho crítico. Porém, por crescerem dentro da parede uterina, têm espaço limitado e, portanto, a possibilidade de expandir para outras direções. Em alguns casos, também podem provocar sangramento menstrual intenso e aumentar as chances de infertilidade e abortamento.
Diagnóstico e tratamento: são os mesmos indicados para os miomas submucosos, inclusive a utilização da FIV (fertilização in vitro), uma vez que os miomas intramurais também podem interferir na fertilidade.
Localização: localizados na parede externa do útero, crescem predominantemente na cavidade abdominal ou pélvica. Como todos os miomas, eles tendem a variar de tamanho, porém, como na cavidade abdominal há mais espaço, podem atingir grandes dimensões.
Sintomas: na maioria dos casos, os miomas subserosos são assintomáticos. Quando há sintomas, eles geralmente causam inchaço e compressão da bexiga, provocando maior frequência urinária, e do intestino, ocasionado quadros também frequentes de constipação.
Diagnóstico: os principais procedimentos para diagnosticar os miomas subserosos são a ultrassonografia abdominal e a vídeo-histeroscopia ambulatorial (também chamada diagnóstica).
Tratamento: além do tratamento hormonal, a cirurgia é indicada quando os miomas subserosos atingem grandes dimensões, provocando sintomas. Os procedimentos recomendados são a miomectomia e a vídeo-histeroscopia cirúrgica.
Para mulheres com sintomas graves que desejam tratamento definitivo e que não pretendem mais engravidar, é indicada, ainda, a histerectomia, retirada total ou parcial do útero, tubas uterinas e ovários. Eles interferem na qualidade de vida das mulheres portadoras e podem impactar as relações pessoais e atividades do dia a dia.
Já para as que não apresentam nenhum sintoma, a recomendação é de que o comportamento dos miomas seja apenas periodicamente observado, independentemente do tamanho ou velocidade do crescimento.