Frente às evidências atuais, há indicação para hidroxicloroquina com ou sem a azitromicina na Covid-19? - PEBMED
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Frente às evidências atuais, há indicação para hidroxicloroquina com ou sem a azitromicina na Covid-19?
Desde o surgimento da pandemia por Covid-19, tem ocorrido uma busca desenfreada por um tratamento específico que modificasse o prognóstico da doença.
Óbvio que num curto espaço de tempo não seria possível a realização de um ensaio clínico randomizado, duplo cego, que seguisse todo o rigor metodológico habitualmente requerido antes da liberação das medicações.
Com base em evidências de estudos realizados in vitro que mostraram a supressão da atividade do coronavírus (SARS-CoV-2) e outras cepas de coronavírus, houve um aumento do interesse no uso da hidroxicloroquina e da cloroquina com a possível adição da azitromicina para o tratamento da Covid-19.
No início, surgiram estudos observacionais, pequenos, com diversos vieses metodológicos, sugerindo benefícios com o uso da hidroxicloroquina, associada ou não à azitromicina. Por um tempo, fizemos uso experimental de tais medicações, em especial nos casos mais graves da doença, baseando-se na relação risco/benefício; o que é totalmente justificável pela emergência da situação que estamos vivendo.
Entretanto, mais recentemente, vêm surgindo trabalhos mais robustos mostrando ausência de benefícios de tais medicações.
Nesse mês de maio, foram publicados os resultados de um estudo observacional envolvendo 1.376 pacientes com Covid-19 admitidos no hospital. Esse estudo mostrou que a administração da hidroxicloroquina não foi associada a um risco reduzido ou aumentado do desfecho composto de intubação ou morte.
Partindo do princípio básico da medicina: Primum non nocere (ou seja, "primeiro, não prejudicar") e, de posse desses resultados, precisamos avaliar com muita parcimônia a indicação dessas medicações, cujos efeitos colaterais estão bem estabelecidos, enquanto os benefícios continuam bem questionáveis.
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Resumiremos agora os achados de um dos estudos mais recentes e com tamanho amostral considerável, intitulado:
"Associação do tratamento com hidroxicloroquina ou azitromicina com mortalidade hospitalar em pacientes com Covis-19 no estado de Nova York".
Objetivo: Compreender os padrões de prescrição de hidroxicloroquina e azitromicina em pacientes hospitalizados com Covid-19 e a associação desses fármacos com mortalidade e possíveis eventos adversos.
Metodologia: Tratou-se de estudo de coorte multicêntrico, retrospectivo, de uma amostra aleatória de todos os pacientes admitidos com Covid-19 confirmado em laboratório em 25 hospitais de Nova York.
Os pacientes foram classificados em quatro grupos de tratamento: (1) hidroxicloroquina com azitromicina, (2) somente hidroxicloroquina (3) somente azitromicina (4) nenhum medicamento
Os desfechos analisados foram:
Desfecho primário: mortalidade hospitalar.
Desfechos secundários: parada cardíaca e achados anormais no eletrocardiograma (arritmia ou prolongamento do intervalo QT).
Análise estatística: Um modelo de riscos proporcionais de Cox foi desenhado para avaliar o tempo até a morte, controlando para o grupo de tratamento e possíveis fatores confundidores (idade ≥65 anos, sexo, diabetes, doença pulmonar crônica, doença cardiovascular [incluindo hipertensão, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva], frequência respiratória > 22/min, saturação de O2 <90%, achados anormais de imagem torácica, [AST]> 40 U/L e níveis elevados de creatinina).
Dentre os 1.438 pacientes hospitalizados com diagnóstico de Covid-19, 858 [59,7%] eram do sexo masculino, idade média de 63 anos. Aqueles que receberam hidroxicloroquina, azitromicina ou ambos apresentaram maior probabilidade do que aqueles que não receberam nenhum medicamento para ter diabetes, obesidade, frequência respiratória > 22/min, achados anormais nos exames de imagem torácica, saturação de O2 menor que 90% e aspartato aminotransferase maior que 40 U/L.
Os pacientes que receberam hidroxicloroquina isoladamente apresentaram maior prevalência de doença pulmonar crônica (25,1%) e doenças cardiovasculares (36,5%).
Os pacientes nos grupos de tratamento, particularmente hidroxicloroquina + azitromicina, apresentaram doença clinicamente mais grave.
A mortalidade hospitalar geral foi de 20,3%.
Na análise primária, após o ajuste para características demográficas, hospitalares específicas, condições preexistentes e gravidade da doença, não foram encontradas diferenças significativas na mortalidade entre os pacientes que receberam hidroxicloroquina + azitromicina, hidroxicloroquina sozinha ou azitromicina sozinha, em comparação com nenhum dos medicamentos.
Nos modelos de regressão logística para análise dos achados anormais de ECG, não houve diferenças significativas entre os grupos que não receberam nenhum medicamento e cada um dos grupos de tratamento. Em se tratando do evento de parada cardíaca, a mesma foi mais provável em pacientes que receberam hidroxicloroquina + azitromicina comparado aos demais grupos; e também em pacientes que tomaram hidroxicloroquina isoladamente vs apenas azitromicina.
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A ausência de benefício observado com o uso da hidroxicloroquina na mortalidade hospitalar, após o ajuste para doenças preexistentes e gravidade da doença na admissão, é consistente com os dados relatados recentemente de outros estudos observacionais.
Este é o maior relato de efeitos adversos da hidroxicloroquina entre pacientes com Covid-19. A parada cardíaca foi mais frequente nos pacientes que receberam hidroxicloroquina com azitromicina, em comparação com os pacientes que não receberam nenhum medicamento, mesmo após o ajuste para possíveis confundidores. Isso ocorre no contexto de níveis semelhantes de doença arterial coronariana preexistente e hipertensão, embora os pacientes que receberam hidroxicloroquina com ou sem azitromicina estivessem realmente mais doentes na apresentação.
Os resultados deste estudo também confirmam o que outros estudos mostraram sobre a história natural da infecção por Covid-19 nos EUA: piores desfechos foram associados ao sexo masculino; condições preexistentes como hipertensão, obesidade e diabetes; e apresentar achados como enzimas hepáticas elevadas e função renal anormal.
Entre os pacientes hospitalizados na região metropolitana de Nova York com Covid-19, o tratamento com hidroxicloroquina, azitromicina, ou ambas, em comparação com nenhum dos tratamentos, não foi associado a diferenças significativas na mortalidade hospitalar. No entanto, a interpretação desses achados pode ser limitada pelo desenho observacional do estudo.
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Rosenberg ES et al. Association of treatment with hydroxychloroquine or azithromycin with in-hospital mortality in patients with COVID-19 in New York State. JAMA 2020 May 11
LiuJ,CaoR,XuM,etal.Hydroxychloroquine, a less toxic derivative of chloroquine, is effective in inhibiting SARS-CoV-2 infection in vitro. Cell Discov. 2020;6(1):16.
ChenZ,HuJ,ZhangZ,etalEfficacyof hydroxychloroquine in patients with COVID-19: results of a randomized clinical trial. medRxiv. Preprint posted April 10, 2020.
Geleris J et al. Observational study of hydroxychloroquine in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med 2020 May 7