Palivizumabe - Plano de saúde deve fornecer terapia imunoprofilática - Elton Fernandes - SP
Palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde: direito à terapia imunoprofilática
Pacientes têm recorrido à Justiça para conseguir acesso ao Palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde, que segundo a bula apresenta atividade contra o vírus sincicial respiratório (VSR). O vírus que causa doenças graves do trato respiratório inferior em lactentes e crianças.
Embora esteja no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), os planos de saúde costumam recusar dizendo que o paciente não atende aos critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT).
Continue a leitura deste artigo e saiba mais sobre a cobertura de palivizumabe pelo plano de saúde e descubra se é possível ter acesso ao medicamento pelo SUS (Sistema Único de Saúde).
Para que serve a vacina Palivizumabe?
A vacina do Palivizumabe 15mg/kg é destinada a prevenir doença grave do trato respiratório inferior e, segundo o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, a aplicação do Palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde deve ser custeada por todos os convênios médicos, mesmo que o paciente não atenda às diretrizes estabelecidas.
O que estabelece a Diretriz de Utilização Técnica (DUT) do rol de procedimentos da ANS sobre Palivizumabe?
Esta Diretriz é utilizada pelos planos de saúde para custearem o procedimento apenas em alguns casos e somente na Justiça pacientes tem conseguido obrigar os planos de saúde a cobrir o Palivizumabe em outras situações.
Veja o que consta na DUT da ANS sobre a cobertura da aplicação de Palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde:
"124. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR)
1. Cobertura obrigatória para prematuros e crianças quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Crianças com menos de 1 ano de idade e que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas;
b. Crianças com até dois anos com doença pulmonar crônica;
c. Crianças com até dois anos com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada.
Obs.: Segundo o protocolo de uso do Palivizumabe definido pelo Ministério da Saúde, a posologia recomendada de palivizumabe é 15 mg/kg de peso corporal, administrados uma vez por mês durante o período de maior prevalência do VSR previsto na respectiva comunidade, no total de, no máximo, cinco aplicações mensais consecutivas, dentro do período sazonal, que é variável em diferentes regiões do Brasil. A primeira dose deve ser administrada um mês antes do início do período de sazonalidade do VSR e as quatro doses subseqüentes devem ser administradas com intervalos de 30 dias durante este período no total de até 5 doses. Vale ressaltar que o número total de doses por criança dependerá do mês de início das aplicações, variando, assim, de 1 a 5 doses, não se aplicando após o período de sazonalidade do VSR.
A administração de palivizumabe deverá ser feita em recém-nascidos ou crianças que preenchem um dos critérios de inclusão estabelecidos nesta diretriz de utilização, inclusive para as que se encontram internadas, devendo neste caso ser administrado no ambiente hospitalar e respeitado o intervalo de doses subseqüentes intra-hospitalar e pós-alta hospitalar."
Esta Diretriz da ANS para aplicação do Palivizumabe é legal?
Não. De acordo com o advogado Elton Fernandes, professor de Direito e especialista em Direito à Saúde, havendo prescrição médica determinando a aplicação do Palivizumabe a outros casos, é irrelevante o fato do paciente atender ou não aos critérios do rol da ANS, já que o rol é apenas uma referência do que deve ser coberto.
Desta forma, mesmo fora do rol da ANS, se houver indicação médica sobre a necessidade do Palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde, o paciente pode conseguir na Justiça este direito.
"O fato de um medicamento não constar do rol da ANS não impede seu fornecimento pelo plano de saúde. Recusar o fornecimento do medicamento significa recusar o próprio tratamento médico prescrito ao paciente, colocando a saúde do doente em risco e descumprindo o objetivo do contrato", explica o profissional, responsável por dezenas de ações para fornecimento do remédio.
Meu filho nasceu com 35 semanas de gestação e preciso do Palivizumabe, posso conseguir na Justiça?
Sim. Você pode conseguir acesso ao Palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde na Justiça mesmo sem atender ao critério da ANS de que a criança tem que ter nascido com menos de 28 semanas de gestação.
Peça que o médico faça um bom relatório justificando a necessidade e descrevendo os riscos da não utilização do Palivizumabe e procure um advogado especialista e ação contra plano de saúde.
Existem jurisprudências sobre a obrigação do plano de saúde em cobrir o Palivizumabe?
Sim. Em inúmeros processos a Justiça tem seguido este entedimento e determinado o custeio do medicamento Palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde, como podemos ver:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de Fazer – Plano de Saúde – Negativa de fornecimento do medicamento Synagis (Palivizumab) – Tutela antecipada deferida – Presença dos requisitos legais – Autoras prematuras extremas, com indicação médica para uso do medicamento – Aplicação da Súmula nº. 102, deste E. TJSP – Dano que eventualmente possa ser causado à ré pela improcedência da ação seria meramente patrimonial e reparável – Valor da multa diária para o caso de descumprimento bem fixado – Decisão mantida. Recurso Improvido.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Medicamento "Synagis Palivizumabe". Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à moléstia que o acomete. Restrição à cobertura de medicamentos apenas para pacientes internados em ambiente hospitalar. Cláusula abusiva que ofende os objetivos inerentes à própria natureza do contrato. Cobertura obrigatória. Recurso não provido.
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da autora. Bebê prematuro. Indicação médica para a internação em UTI neonatal com uso da medicação "Palivizumab". Negativa de cobertura sob a alegação de exclusão contratual abusiva, além de colocar em risco a saúde da autora, gerou constrangimento e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento. Danos morais configurados, fixados em R$ 10.000,00. Sentença modificada. Sucumbência carreada à ré. Recurso a que se dá parcial provimento.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de Fazer – Plano de Saúde – Negativa de fornecimento do medicamento Synagis (Palivizumab) – Tutela antecipada deferida – Autor prematuro extremo, com indicação médica expressa para uso do medicamento – Presença dos requisitos legais – Aplicação da Súmula nº. 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano que eventualmente possa ser causado à ré pela improcedência da ação seria meramente patrimonial e reparável – Fixação de multa diária para o caso de descumprimento em R$ 10.000,00 – Razoável a fixação de um teto – Irresignação recursal parcialmente acolhida apenas para fixar o teto em R$ 100.000,00. Recurso Parcialmente Provido.
O preço do Palivizumabe é alto, mesmo assim o plano de saúde deve pagar?
Sim, o preço Palivizumabe é bem acima da média para o que se considera como uma vacina, mas é bem por isto que consumidores pagam plano de saúde, que pode ser condenado a pagar o tratamento ainda que o paciente não atenda os critérios da DUT do rol da ANS e que seja um medicamento de alto custo.
Mas uma ação judicial não vai demorar muito?
Via de regra, não. Geralmente decisões judiciais sobre o tema podem ser concedidas em até 48 horas, podendo garantir desde logo o início do tratamento do paciente, pois estas ações judiciais são elaboradas com pedido de liminar.
Desta forma, a liminar pode permitir que acesso ao Palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde mesmo para casos fora do rol da ANS. Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Assista ao vídeo abaixo:
Tem carência para conseguir o Palivizumabe pelo plano de saúde?
Se você incluir o bebê no seu plano de saúde dentro dos 30 primeiros dias de vida após o nascimento, neste caso não haverá qualquer carência. Tome cuidado porque 30 dias pode não ser igual a "um mês" e a regra determina que a inclusão do recém-nascido no plano de saúde dos pais dentro dos 30 primeiros dias de vida impede a carência.
Estas regras citadas acimas sobre o Palivizumabe valem para todos os planos de saúde?
Sim, valem para todos os planos de saúde. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Continue a leitura e entenda como obter palivizumabe pelo SUS!
Não tenho plano de saúde. Posso ter acesso ao palivizumabe pelo SUS?
Sim. O acesso ao Palivizumabe (Synagis) pelo SUS também pode ser obtido caso o paciente não tenha plano de saúde, tampouco condições financeiras de custear a aplicação do medicamento prescrito.
Nesse caso, reúna documentos que comprovem que você não pode pagar pelo medicamento. Além disso, será necessário justificar que outros medicamentos e tratamentos disponibilizados pelo Sistema não apresentam a mesma recomendação. Consulte um especialista!
Reúna a documentação necessária e fale com um especialista. Ficou com alguma dúvida sobre o fornecimento do Palivizumabe pelo plano de saúde? O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência nesse tipo de ação.
Além disso, nossa equipe jurídica possui experiência em ações contra SUS e seguros, casos de erro médico e erro odontológico e reajustes abusivos no plano de saúde.