REME - Revista Mineira de Enfermagem - Situação vacinal das mães de crianças que morreram por tétano neonatal em Minas Gerais, Brasil (1997-2002)
Lúcio José Vieira2; Maria Helena Pessini de Oliveira3; Fernando Lefévre4
1Artigo extraído da tese "Reconstruindo a trajetória de mães de crianças que morreram por tétano neonatal em Minas Gerais", defendida em 27/04/05 junto ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem de Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - EERP, da Universidade de São Paulo. Financiamento FAPESP
2Enfermeiro. Professor Adjunto da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Doutor pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem de Saúde Pública pela EERP-USP
3Orientador. Professor Doutor da EERP-USP, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em Enfermagem
4Professor Doutor da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
Escola de Enfermagem da UFMG - Av. Alfredo Balena,190, Sala 505. CEP: 30.130-100. Belo Horizonte - MG. E-mail: vieira@ufmg.br
Recebido em: 14/02/2006
Aprovado em: 06/03/2006
Palavras-chave: Mães, Recém-Nascido, Tétano, Toxóide Tetânico, Cuidado Pré-Natal, Mortalidade Neonatal
O tétano neonatal se mantém como um dos grandes problemas de saúde pública na maioria dos países em desenvolvimento e subdesenvolvidos, sendo a doença, em muitos países das Américas, responsável pela metade de todas as mortes neonatais e por 25% da mortalidade infantil.(1-3)
A ocorrência da doença está intimamente relacionada às condições socioeconômicas, acometendo principalmente as populações que não possuem acesso aos serviços obstétricos e pré-natais e, sobretudo, as crianças nascidas de partos domiciliares realizados por parteiras e curiosas.(4-5)
Observa-se que a extensão de cobertura da vacina Dupla Adulto (dT) nem sempre tem alcançado as gestantes e as mulheres na idade fértil e, apesar das campanhas, as ações têm sido insuficientes para que as mães protejam seus filhos da doença por meio da vacinação.
Segundo dados da Coordenação de Doenças Transmissíveis e Imunização, em Minas Gerais, observa-se a diminuição da incidência de tétano neonatal, embora ainda seja preocupante, pois está acima dos valores encontrados no País. A taxa de incidência no Estado, em 1998, foi de 1.85/100.000 habitantes, maior do que o registrado para todo o País em 1982: 0.4 para 100 mil habitantes.(6-7)
Apesar das falhas existentes na sistematização dos dados registrados nos arquivos, estudo realizado em Minas Gerais revelou a presença do tétano neonatal tanto em áreas rurais como em áreas urbanas, com predomínio de casos de procedência rural (59,4%). Dos 70 casos estudados, ficou evidente o predomínio da ocorrência de óbitos em municípios das regiões norte e nordeste do Estado de Minas Gerais, áreas mais pobres e desprovidas de recursos, correspondendo a 63,5% do total dos casos. A maioria dos partos (65,3%) ocorreu no domicílio e 60,8% foram assistidos por pessoa sem qualificação profissional, predominando as parteiras tradicionais, tendo 75,4% das mães informado não terem freqüentado o pré-natal.(8)
Este trabalho apresenta os achados das entrevistas realizadas com mães de crianças que morreram por tétano neonatal em Minas Gerais de 1997 a 2002, no que diz respeito às medidas de proteção adotadas e às representações sociais que as sustentam.
Realizamos um estudo quantitativo e qualitativo, no qual o dado numérico foi extraído das fichas de notificação, cadernetas de vacinação e cartões das gestantes, contribuindo com elementos importantes para a visualização do cenário da pesquisa e a melhor compreensão das falas das mães.
A pesquisa qualitativa permitiu indagar a realidade das mães que representaram o processo de adoecer dos seus filhos pelo tétano neonatal, de modo a compreender melhor esse problema e trazer contribuições para o controle da doença.(9)
O trabalho foi realizado em municípios das Diretorias de Ações Descentralizadas de Saúde de Minas Gerais, área onde se encontram 60% dos casos notificados de tétano-neonatal da Região Sudeste.
Para o período 1997-2002, foram notificados 26 casos de crianças que evoluíram para óbito por tétano neonatal. Foram entrevistadas 19 mães, pois 6 não foram localizadas e 1 criança não havia evoluído para óbito, ao contrário do que constava na ficha de notificação.
A coleta de informações foi feita por meio de entrevista semi-estruturada, realizada individualmente, constando de cinco questões abertas, norteadoras sobre o assunto. As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas. Sabe-se que esse tipo de instrumento proporciona ao entrevistado a livre expressão de suas representações.(10) Foram respeitadas as disposições contidas na Resolução n.º196/96, do Conselho Nacional de Saúde, sobre pesquisas com seres humanos.
Antes da transcrição dos discursos, as 19 fitas foram ouvidas várias vezes, visando à melhor compreensão das falas. Cada uma das entrevistas recebeu um código (E), ficando assim denominadas: E1 = entrevista 1, E2 = entrevista 2 e assim ucessivamente.
Utilizou-se para a organização dos dados a proposta metodológica do Discurso do Sujeito Coletivo, uma nova abordagem na pesquisa qualitativa.(11) Esses autores afirmam que a soma de Discursos Individuais oferece como resultado um ou vários Discursos do Sujeito Coletivo, que, agregados, resultam na somatória do pensamento coletivo, representando o discurso da coletividade, o imaginário social, as representações sociais e o pensamento preexistente.
O Discurso do Sujeito Coletivo visa, antes de tudo, fazer as devidas correlações que a coletividade traz nos seus discursos, além de carregar os valores intrínsecos próprios da cultura que está presente no cotidiano dos sujeitos sociais.(11)
O Discurso do Sujeito Coletivo é, assim, uma estratégia metodológica com vista a tornar mais clara dada representação social e o conjunto das representações que conformam um dado imaginário.
As informações quantitativas coletadas nos registros e fichários fundamentaram a compreensão das falas das mães com relação à idade, ao número de filhos, à situação vacinal e a consultas de pré-natal antes e depois da criança que morreu por tétano neonatal. Os dados obtidos pelo pesquisador não coincidiam com as informações das mães, demonstrando dificuldade, que pode estar relacionada às condições da baixa escolaridade ou do pouco domínio na memorização dos fatos. Os dados foram aferidos com documentos de registro, identificação ou equivalente para confirmar as informações fornecidas.
Das 19 mães entrevistadas, 6 não tinham nenhuma escolaridade, 11 estudaram entre 1 e 4 anos e 2 estudaram entre 5 e 8 anos. Do total das entrevistadas, 14 residem na zona rural e 5 na zona urbana.
Com relação à ocupação, 11 mães exerciam atividades do lar, além de cuidar de pequenos animais e da agricultura de subsistência, sendo o excedente da produção trocado por outras mercadorias para a sobrevivência da família. Uma dessas mães exercia também a atividade de catadora de papel. As outras sete mães, além de serem do lar, trabalhavam como diarista, sendo seis trabalhadoras rurais, principalmente no plan
io e na colheita da cana-de-açúcar, do feijão e do café, e uma como ajudante de carvoaria.
Quanto ao número de gravidezes, apenas uma mãe era primípara na época do nascimento da criança que morreu por tétano neonatal; as demais eram multíparas, com uma média atual de 4,8 filhos vivos. A idade média das mulheres foi de 33 anos, sendo que 17 mães se encontravam na idade fértil, uma tinha 51 anos e a outra havia feito laqueadura de trompas.
Apenas duas mães possuíam o cartão de gestante relativo ao pré-natal da criança que morreu por tétano neonatal; em ambos os casos só constava o registro de uma consulta entre o 6° e o 8º mês. Uma das mães afirmou ter queimado seu cartão com todos os documentos da criança na ocasião do óbito, alegando ter consultado o médico somente uma vez.
A situação vacinal das entrevistadas no momento da ocorrência do caso de tétano neonatal demonstrou que 11 mães não haviam tomado nenhuma dose da vacina Dupla Adulto e 3 tomaram apenas uma dose, portanto, insuficiente para proteger o recém-nascido contra o tétano neonatal. Havia 2 mães que tomaram duas doses de Dupla Adulto e 3 mães que tomaram três doses; neste caso, suspeita-se que pode ter ocorrido problema com relação à cadeia de frio ou quanto à técnica de aplicação da vacina, comprometendo o processo de imunidade do recém-nascido (TAB. 1).
Durante a entrevista, verificou-se que 4 mães permaneciam sem vacinas, 3 haviam tomado apenas uma dose e 5 tomaram duas doses de Dupla Adulto, portanto permaneciam sem cobertura vacinal contra o tétano acidental, e 7 delas sem proteção para futuras gestações. Vale lembrar que a maioria das mulheres encontrava-se em idade fértil.
É importante ressaltar que, em ambos os momentos, os dados apontam para a ocorrência de oportunidades perdidas de vacinação (OPV) *, pois essas mulheres, sendo a maioria multíparas, provavelmente tiveram contato com os serviços de saúde em algum momento anterior.
O instrumento de análise de discurso descreve as idéias centrais que cada um dos indivíduos apresentou em seus relatos e as expressões-chave para cada resposta às perguntas individuais. A localização das expressões-chave demandou várias releituras das entrevistas, já que, em muitas ocasiões, pensamentos que respondiam a determinadas questões achavam-se inseridos ao longo das falas das mães. O passo seguinte foi reunir em torno de uma ou mais "idéias centrais" esses pensamentos expressos, buscando sempre preservar a fidelidade a eles.
Este artigo apresenta a análise relativa à questão referente às medidas de proteção adotadas pela mãe durante a gestação.
Das idéias centrais agrupadas, resultantes das falas heterogêneas das mulheres que compõem o grupo que não teve acompanhamento de pré-natal, obtivemos os seguintes Discursos dos Sujeitos Coletivos:
1. Eu nunca fiz pré-natal de nenhum dos meus filhos. Não tomei nenhuma vacina. A dificuldade é por causa da distância e das nossas condições. Para gente que é pobre, fica muito difícil se deslocar, mas eu cuidava muito bem de mim.
2. Eu não fazia pré-natal porque a gente passava muita dificuldade nessa época. Quando tive esse menino que morreu, não tomei nenhuma vacina, mas elas lá do posto é que são culpadas, porque não passaram.
3. Eu fui saber de pré-natal este ano. Na gravidez do meu filho que morreu, quando fui tomar vacina, disseram que eu não precisava. Eu trabalhei na roça até na hora de ganhar a criança.
4. Eu não tomei vacina porque eu tinha medo de agulha. Antigamente aqui não tinha vacina. Só recentemente é que comecei a tomar vacina, inclusive estou com o retorno marcado.
5. Eu comparecia no médico para ver se a criança estava bem. Quando tive esse que morreu, eu não tomei vacina. Disseram que eu não precisava tomar. Eu me esqueci para que serve a vacina.
6. Eu só fiz uma consulta e não cheguei a tomar nenhuma vacina. A distância até o posto de saúde é muito grande e não há condução.
7. Eu não quis fazer o pré-natal da criança. Mas eu tomei as vacinas.
Os motivos apontados pelas mães que não fizeram o pré-natal consistiram na dificuldade de deslocamento por causa da distância e na falta de recursos. Algumas mulheres não desconheciam o procedimento do controle do pré-natal e outras alegaram que tinham medo de tomar injeção.
Estudos anteriores comprovaram a influência dos determinantes socioeconômicos na qualidade do acesso aos serviços e assistência à saúde das mulheres e das crianças.(12-13)
A escassez de recursos, a dificuldade de acesso e de transporte e a falta de atendimento nos serviços de saúde favorecem a procura por parteiras, que omitem orientações, seja por falta de conhecimento, seja porque não acreditam nos serviços prestados às parturientes, seja por falta de iniciativa delas mesmas. Elas dizem: "Não adianta, a gestante não vai mesmo, tudo é muito difícil."(14 )
Os serviços de saúde no Brasil tendem a se concentrar nos grandes centros e na área urbana, distanciados da zona rural e áreas mais pobres e periféricas da cidade, onde a densidade populacional é menor. Entretanto, essa desigualdade da oferta dos serviços de saúde dificulta o acesso a eles.(14-16 ) A acessibilidade e os recursos de saúde são situações que interferem no processo de busca e obtenção à saúde da população.(17)
As mulheres que não tiveram inserção no pré-natal, embora fizessem menção à vacinação, parecem desconhecer qual vacina é indicada nesse período e para que serve. Outras informaram que o serviço de saúde não indicou a vacina.
Em relação a essa modalidade, mulheres que tiveram acompanhamento pré-natal, foram identificados os seguintes Discursos dos Sujeitos Coletivos:
1. Eu consultava quase todo mês. Não me lembro de quando começou e nem se deram orientação. Tomei uma dose da vacina que tem de tomar aos oito meses, mas eu não sei se é a de tétano. Diz que quando a pessoa toma do primeiro não precisa mais tomar.
2. Eu consultei duas vezes, mas não estou lembrada quando começou. Eu peguei meus papéis, pois se precisasse internar já estava encaminhada. Eu tomei a vacina depois do parto, porque o médico disse que ela é boa para o sangue.
3. Fiz o pré-natal direitinho. Todos os meses eu consultava. Eu não me lembro de quando começou. Tomava as vacinas direitinho, principalmente contra o tétano no umbigo.
Percebe-se, por parte das mulheres, falta de compreensão sobre a importância do pré-natal. De modo geral, a visão fica restrita ao ato da consulta médica. Há falta de clareza, por parte das mulheres, quanto ao mês de gestação em que devem iniciar o pré-natal, qual a periodicidade das consultas, as vacinas que devem tomar e cuidados gerais com o recém-nascido. A maioria tem dúvidas quanto às vacinas, à importância delas, ao número de doses e ao tempo de validade para futuras gestações.
Para a mulher no ciclo gravídico-puerperal, a assistência no pré-natal, no parto e no puerpério, bem como as relações entre elas estão intimamente interligadas e a falta de acesso às informações, de forma contínua e integral, em qualquer desses momentos, fragiliza a assistência, expondo a mulher e o recém-nascido a risco de morte.
Compreender que a saúde das pessoas e de uma comunidade não depende apenas das ações de saúde é fundamental, tanto da parte dos profissionais de saúde, bem como da população.
Desde que conte com a compreensão, a motivação e os conhecimentos necessários, a própria população poderá refletir sobre a sua saúde, adotar medidas práticas para a sua manutenção ou melhoria, propor e realizar mudanças para a solução de seus problemas.(18)
Parece que, na percepção das gestantes, manter algum vínculo com o pré-natal, independentemente da sua qualidade e da sua freqüência, garante o seu encaminhamento ao parto hospitalar. Nas camadas populares, é muito forte o simbolismo do papel assinado, principalmente por alguém que detêm algum tipo de poder, no caso, o médico.
Por ocasião do início desta pesquisa, a pergunta que se fazia era sobre as possíveis medidas de proteção que as mães utilizaram na prevenção do tétano neonatal. Queria-se, portanto, refletir sobre as representações em torno da doença e dos limites de risco que levam ou não as mulheres a buscar proteção.
Ao analisar seus relatos, enfocando a trajetória relativa ao acontecimento "tétano neonatal" na vida de seus filhos, verificou-se que as mães não escolhem o risco deliberadamente, mas são expostas a ele nas circunstâncias do cotidiano da vida.
Uma vez que tiveram experiências anteriores ao adoecimento de filhos que não tiveram essa doença, as falas apontam a existência de um imaginário sociocultural que mantém a idéia de que nunca se pensa que o filho possa ser acometido de tal moléstia, portanto não se observou nos relatos das gestantes um comportamento ativo para buscar a prevenção pela vacina, mesmo que informadas a respeito.
É necessário buscar estratégias nos municípios para que todas as gestantes sejam cadastradas e acompanhadas durante o pré-natal e o puerpério, de modo que se desenvolvam ações previstas, entre elas a vacinação antitetânica, para possibilitar o bom desenvolvimento da gravidez, do parto e o acompanhamento do recém-nascido.
Faz-se necessário melhor preparo dos profissionais de saúde durante a sua formação e durante a sua atividade profissional, no sentido de abordar os pacientes com atenção, de forma gentil e usando uma linguagem clara, simples e compreensível em todos os momentos do atendimento.
Além de ter proporcionado uma oportunidade de reflexão para nós, profissionais e docentes da área de saúde pública, esta pesquisa possibilitou também esclarecer dúvidas, permitindo a compreensão das representações que permeiam o imaginário social de mães que experienciaram o adoecimento de seus filhos por tétano neonatal, apontando uma nova possibilidade de se praticar a prevenção dessa doença que considere a visão de mundo que o sujeito tem em relação a esse objeto.
Agradecemos à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior pela bolsa CAPES / PICDT. Agradecemos à Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo auxílio pesquisa, o qual garantiu a realização do trabalho de coleta de dados.
1. Boletin informativo del Programa Ampliado de Inmunizacion. La mortalidad por tétanos neonatal. OPAS. 1991;13 (2):5-7.
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