Como diz o Princípio da Hipótese Nula, uma conduta se justifica pela demonstração de sua eficácia. Na ausência desta demonstração, não devemos adotar a conduta. Mas precisamos do julgamento clínico para identificar a exceção ao Princípio da Hipótese Nula. Precisamos do julgamento clínico para identificar quando estamos nas raras situações de Plausibilidade Extrema, onde o tratamento deve ser adotado a despeito da ausência de evidências.
Precisamos também do julgamento baseado em experiência clínica para reconhecer que o paciente em questão é o tipo de paciente que foi representado por um dado ensaio clínico. Sei que um anticoagulante deve ser usado em síndromes coronarianas agudas, por evidências científicas. Porém preciso do julgamento clínico para avaliar se realmente aquele caso se trata de uma síndrome coronariana aguda. Ou é uma elevação de marcador de necrose circunstancial, secundário a aumento de consumo ou redução de oferta por hipotensão, hipoxemia? O edema agudo de pulmão foi conseqüência de um infarto ou foi o edema agudo que causou a elevação de troponina. Isto é julgamento clínico.
Percebam em todos estes exemplos que utilizamos as duas ferramentas cognitivas e em nenhum caso confundimos as suas funções. Não devemos achar que é o julgamento ou experiência clínica que determina a verdade sobre eficácia, nem sobre acurácia. Mas não é apenas a evidência que determinará a conduta médica final.
Evidência científica precisa de médico para beneficiar o paciente. E o bom médico é aquele que se utiliza do conhecimento científico como premissa básica para seu julgamento clínico. O mau médico é aquele que acha que pode gerar conhecimento baseado no achismo ou em sua anedótica experiência médica. Experiência médica boa é a resultante do treinamento em alinhar o conhecimento científico com o julgamento clínico.
Temos dois cérebros, o esquerdo (racional) e o direito (intuitivo, emocional, criativo). Precisamos utilizar os dois cérebros da decisão médica e não apenas um deles, como se tivéssemos tido um AVC hemisférico. Não podemos ser médicos sequelados, sem o hemisfério esquerdo (sem evidências) ou sem o hemisfério direito (julgamento). Estes dois devem se complementar, como em tudo na vida.
Falamos em postagem recente da Magia no NNT. Mas devo confessar que me precipitei com o termo magia. Magia mesmo ocorre quando nosso processo mental de decisão permite a sinergia da evidência com o julgamento clínico da tomada de decisão médica. Neste momento, a medicina baseada em evidência ganha outra dimensão, a dimensão de beneficiar o paciente. A dimensão médica, que vai além da ciência.